Antragspaket inkl. Befundbericht

Wichtige Hinweise
zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
Die Antragsformulare finden Sie auch im Internet auf der Homepage der Knappschaft-Bahn-See
unter „www.deutsche-rentenversicherung-knappschaft-bahn-see.de / Services / Formulare und
Anträge / Versicherte, Rentner, Selbständige / Rehabilitation / Antragspaket inkl. Befundbericht“.
Für Rückfragen stehen Ihnen unsere Mitarbeiterinnen / Mitarbeiter unter der
gebührenfreien Service-Rufnummer 0800 1000 480 80 zur Verfügung.
Montag - Donnerstag von 7.30 - 19.30 Uhr, Freitag von 7.30 - 15.30 Uhr
Sehr geehrte Versicherte, Sehr geehrter Versicherter,
Sie beabsichtigen einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe zu stellen. Von uns sind hierzu Feststellungen zu den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und über Ihren Gesundheitszustand - Ihre
Erwerbsfähigkeit - zu treffen.
Daher bitten wir Sie, die Fragen des nachfolgenden Antragsformulars
G0100
vollständig zu beantworten. Damit erübrigen sich Rückfragen, die die Bearbeitungszeit unnötig
verlängern­würden. Bitte unterschreiben Sie den Antrag persönlich. Ausführliche Erläuterungen zu den
einzelnen Leistungsarten können Sie dem gesondert verfügbaren Formular „Informationen“ G0103
entnehmen.
Beantragen Sie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation so ist in jedem Fall das Formular
G0110
sowie als freiwillige Angabe das Formular
G0115
auszufüllen. Beantragen Sie Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, dann sind die Fragen des
Formulars
G0130
zu beantworten.
Beantragen Sie Kraftfahrzeughilfe, dann sind die gesondert verfügbaren Formulare G0140, G0141
und G0142 auszufüllen.
Möchten Sie eine Befreiung von der Zuzahlung beantragen, so wird auf die Formulare
G0160, G0161 und G0162
verwiesen.
Der beiliegende Ärztliche Befundbericht - nicht für onkologische Leistungen - ist für
Ihren behandelnden Arzt (Hausarzt) oder Werksarzt bestimmt. Um Verwechslungen zu vermeiden,
tragen Sie bitte auf der ersten Seite des Anschreibens für den Arzt gleich Ihren Namen ein und übergeben ihm dann die Formularsätze. Am besten vereinbaren Sie dann auch einen Termin, an dem Sie die
ausgefüllten Formblätter wieder abholen können.
Bitte reichen Sie dann alle Unterlagen zusammen, auch den Befundbericht, bei der Hauptverwaltung der Knappschaft-Bahn-See in Bochum oder bei den örtlich zuständigen Regionaldirektionen
ein (Anschriften umseitig).
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See
Vordr. 8 11 19 a
01.16. – Dez. III.1 – 0 – 1439
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Abteilung III - Rehabilitation
Wasserstraße 217
44799 Bochum
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Dezernat III.2.6
Knappschaftsallee 1
50126 Bergheim
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Berlin
Wilhelmstraße 138-139
10963 Berlin
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Chemnitz
Jagdschänkenstraße 50
09117 Chemnitz
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Cottbus
Knappschaftsplatz 1
03046 Cottbus
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Frankfurt
Galvanistraße 31
60486 Frankfurt (Main)
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Nord
Millerntorplatz 1
20359 Hamburg
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Nord – Standort Hannover
Siemensstraße 7
30173 Hannover
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion München
Putzbrunner Straße 73
81739 München
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Regionaldirektion Saarbrücken
St. Johanner Straße 46/48
66111 Saarbrücken
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR Eingangsstempel der
Antrag aufnehmenden Stelle
Eingangsstempel des
Rentenversicherungsträgers
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte
- Rehabilitationsantrag
G0100
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund Sechstes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB VI und Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX von Ihnen einige wichtige Informationen
und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die
erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60-65 Erstes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB I ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer
Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder
teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
Handschriftliche Ergänzungen bitte in Blockschrift
(GROSSBUCHSTABEN) in schwarz oder blau
Hat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur für Arbeit oder das Jobcenter schriftlich aufgefordert, diesen
Antrag zu stellen?
nein
ja, die Krankenkasse
ja, die Agentur für Arbeit
ja, das Jobcenter
Aufforderungsschreiben bitte in Kopie beifügen!
1
Beantragte Leistung
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
(§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 folgende SGB IX)
stationär
ganztägig ambulant
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke
(§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 folgende SGB IX)
stationär
Anlage (Formular G0110)
bitte beifügen!
ganztägig ambulant
Anlage (Formular G0110)
bitte beifügen!
ambulant
Kombinationsbehandlungen
Leistungen zur onkologischen Rehabilitation
(§ 15 oder § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI)
Anlage (Formular G0110)
bitte beifügen, sofern Sie
keine Altersrente beziehen!
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
(Berufliche Rehabilitation - § 16 SGB VI in Verbindung mit § 33 folgende
SGB IX)
Anlage (Formular G0130)
bitte beifügen!
Kraftfahrzeughilfe
(§ 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX)
Anlagen (Formulare G0140,
G0141 und G0142) bitte
beifügen!
Anlagen (Formular G0133
Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zur
Berufsausübung erforderlich sind (§ 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) und gegebenenfalls G0134
oder G0136) bitte beifügen!
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G0100-00 DRV
V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
2
MSAT / MSNR
Angaben zur Person
Name
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Vorname (Rufname)
Geburtsname
Namenszusatz zum Geburtsnamen (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Geburtsnamen (Beispiel: von, van, de)
frühere Namen
Staatsangehörigkeit
gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit
Tag
bis:
Geburtsdatum
Geschlecht
Geburtsort (Kreis, Land)
männlich
Straße
Hausnummer
Adresszusatz
Postleitzahl
Wohnort
telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig)
Telefax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
noch E-Mail (Angabe freiwillig)
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G0100-00 DRV
V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016
weiblich
Monat
Jahr
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
3
MSAT / MSNR
Angaben zum Familienstand und Beruf
3.1 Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des
Lebenspartnerschaftsgesetzes)
0
3.2
ledig
1 verheiratet
2 geschieden
3 verwitwet
Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung)
4
Derzeitige Stellung im Beruf / Erwerbsleben
(bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an)
0
nicht erwerbstätig (zum Beispiel
Hausfrau / Hausmann, Rentner)
1
Auszubildender (Anlernling,
Praktikant, Volontär, Student)
2
ungelernter Arbeiter (nicht
als Facharbeiter tätig)
3
angelernter Arbeiter in
anerkanntem Anlernberuf
(nicht als Facharbeiter tätig)
4
Facharbeiter
5
Meister, Polier
6
Angestellter
7
Beamter / DO-Angestellter,
Versorgungsempfänger im
Sinne des Beamtenrechts
8
Selbständiger
5
Arbeit vor Antragstellung oder vor aktueller Arbeitsunfähigkeit
0
nicht erwerbstätig (nicht
ankreuzen, wenn 6 oder 7
zutrifft)
1
Ganztagsarbeit ohne
Wechselschicht / Akkord /
Nachtschicht
2
Ganztagsarbeit mit
Wechselschicht / Akkord
3
Ganztagsarbeit mit
Nachtschicht
4
Teilzeitarbeit, weniger als
die Hälfte der üblichen
Arbeitszeit
5
Teilzeitarbeit, mindestens
die Hälfte der üblichen
Arbeitszeit
6
ausschließlich Tätigkeit als
Hausfrau / Hausmann
7
arbeitslos gemeldet
8
Heimarbeit
9
Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen
Strukturiertes Behandlungsprogramm - Disease-Management-Programm (DMP)
6
Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil?
0
nein
1
ja
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Versicherungsnummer
7
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
Krankenkasse
Name
Straße
Hausnummer
Adresszusatz
Postleitzahl
Ort
telefonisch tagsüber zu erreichen
Gesetzliche Krankenkasse
8
Private Krankenversicherung
Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt
Name
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Vorname (Rufname)
Straße
Hausnummer
Adresszusatz
Postleitzahl
Ort
telefonisch tagsüber zu erreichen
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Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
9
9.1
Beiträge zur Sozialversicherung
Haben Sie Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt?
nein
9.2
MSAT / MSNR
ja
Haben Sie Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt?
Staat
nein
ja
Tag
Monat
Jahr
vom
9.3
Monat
Jahr
bis
Zahlen Sie aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland?
nein
10
Tag
ja, Formular G0105 - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden
Fällen - bitte beifügen!
Bezug von Arbeitslosengeld II
Beziehen oder bezogen Sie im laufenden Kalenderjahr Arbeitslosengeld II?
nein
11
ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen!
Beamteneigenschaft
Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften
Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens
einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung?
nein
12
ja
Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung
Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt?
Name des Rentenversicherungsträgers
nein
13
ja
Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente
Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispiel
betriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Knappschaftsausgleichsleistung)?
Art der Leistung
nein
ja
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Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
14
MSAT / MSNR
Sonstige Angaben
14.1 Sind bei Ihnen Gesundheitsstörungen anerkannt worden als
- Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls,
- Berufskrankheit,
- Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung,
- Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist,
- Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten,
- Verfolgtenleiden,
- Impfschaden?
Von welcher Stelle?
nein
ja
Aktenzeichen
Welche Gesundheitsstörungen?
Haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt?
Bei welcher Stelle?
nein
ja
14.2 Ist die zum Rehabilitationsantrag führende Minderung oder erhebliche Gefährdung Ihrer
Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise Folge eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?
nein
ja, Formular R0870 - Ermittlungsfragebogen gemäß §§ 116 - 119 SGB X, §§ 1542, 640 RVO,
§ 110 SGB VII - bitte beifügen.
Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten
Versicherungsgesellschaften)?
Tag
nein
Monat
Jahr
ja am
Bei welcher Stelle?
Aktenzeichen
14.3 Haben Sie in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch anderer
Rehabilitationsträger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungsträger) erhalten?
Von welcher Stelle zuletzt?
nein
ja
Aktenzeichen
Tag
vom
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Monat
Jahr
Tag
bis
Monat
Jahr
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
MSAT / MSNR
14.4 Haben Sie unmittelbar vor diesem Rehabilitationsantrag bereits bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf
Mutter-Kind-Leistungen / Vater-Kind-Leistungen (Vorsorge oder Rehabilitation) gestellt beziehungsweise sind
solche Leistungen zuvor verordnet worden? (Vorhandene Unterlagen bitte beifügen!)
Tag
nein
Monat
Jahr
ja am
Name der Krankenkasse
Aktenzeichen
15
Antragstellung durch eine andere Person
Der Antrag wird in Vertretung gestellt von
Vollmacht oder Beschluss des
Gerichts bitte beifügen!
Name
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Vorname (Rufname)
Dienststelle
gegebenenfalls Aktenzeichen
in der Eigenschaft als
gesetzlicher Vertreter
Vormund
Straße
Hausnummer
Adresszusatz
Postleitzahl
Wohnort
telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig)
Telefax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
noch E-Mail (Angabe freiwillig)
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Betreuer
Bevollmächtigter
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
noch Ziffer 15
für die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht (Seite 10 Ziffer 20)
Nachweis über fehlende Einsichtsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit
der Versicherten / des Versicherten
ist beigefügt
wird nachgereicht
16
Bankverbindung
(die Angabe ist freiwillig, zugleich für eine Überweisung unverzichtbar)
IBAN (International Bank Account Number)
D E
Geldinstitut:
Name
Ort
Kontoinhaber, sofern vom Berechtigten abweichend:
Name
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Vorname (Rufname)
Straße
Hausnummer
Adresszusatz
Postleitzahl
Ort
17
Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel
Sind Sie auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter
Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel
(zum Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)?
nein
ja
Falls ja, ich bin angewiesen auf:
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Versicherungsnummer
18
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
Dokumentenzugang
18.1 Per De-Mail
Ich bitte ausschließlich um Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein De-Mail-Postfach.
Mit der Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form entfällt eine Übersendung der Dokumente in
Papierform.
Meine De-Mail-Adresse lautet:
De-Mail
noch De-Mail
18.2 Für sehbehinderte Menschen
Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf,
Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten.
Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form
zuzusenden, und zwar
als Großdruck
in Braille (Kurzschrift)
in Braille (Vollschrift)
als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format)
als Hörmedium (CD-DAISY Format)
19
Erklärung und Information der Antragstellerin / des Antragstellers (nicht Zutreffendes streichen)
19.1 Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag
angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen
Untersuchungsunterlagen, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt, erhalten darf. Das schließt die
Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche
Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen
Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn
ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass der Rentenversicherungsträger auch die
Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen erhalten darf.
Ich willige ein, dass bereits vorhandene Entlassungsberichte über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation des
Rentenversicherungsträgers einem eventuell zu beauftragenden Gutachter übersandt werden dürfen.
Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach §§ 110, 111 Siebtes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB VII beziehungsweise der §§ 116, 119 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X die
angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den
Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden.
19.2 Information
Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer
obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für
Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung
eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen.
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G0100-00 DRV
V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
noch Ziffer 19.2
Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu
beauftragende Gutachter oder Rehabilitationseinrichtungen) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche
Grundlage hierfür ist § 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit § 69 SGB X.
Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann
allerdings dazu führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor
schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 66 SGB I).
Ich nehme zur Kenntnis, dass
- meine Krankenkasse dem Rentenversicherungsträger sämtliche Arbeitsunfähigkeitszeiten und die
dazugehörigen Diagnosen (einschließlich der Angaben zu Krankenhausaufenthalten beziehungsweise
Rehabilitationsaufenthalten) der letzten 3 Jahre übermittelt (AUD-Beleg).
- ich gegenüber meiner Krankenkasse der Übermittlung von Diagnosedaten jedoch widersprechen kann.
Dies gilt nicht für Mitglieder privater Krankenkassen.
19.3 Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass
wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können.
Ich verpflichte mich, jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen
(zum Beispiel Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung und
Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen.
20
Unterschrift
Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist folgende Unterschrift erforderlich:
- der Antragstellerin / des Antragstellers
oder
- des Betreuers (bei Geschäftsunfähigkeit beziehungsweise bei fehlender Einsichtsfähigkeit oder
Einwilligungsfähigkeit).
Die Unterschrift eines Bevollmächtigten genügt nicht.
Ort, Datum
Unterschrift
21
Angabe der gesetzlichen Krankenkasse
Sofern die Antragstellung auf Leistungen zur Teilhabe über die Krankenkasse erfolgt, benötigen wir das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse und das Formular G0120 - AUD-Beleg - von der Krankenkasse
auszufüllen - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation -.
21.1 Name der Krankenkasse
Institutionskennzeichen
21.2 AUD-Beleg ist beigefügt
nein
ja
Stempel der Krankenkasse, Unterschrift
Datum
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G0100-00 DRV
V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
MSAT/ MSNR
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation
G0110
Name, Vorname
Geburtsdatum
Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter,
damit wir uns ein Bild von Ihren Beschwerden, Krankheiten und beruflichen Belastungen machen können, bitten wir
Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Sie helfen uns damit bei der Entscheidung und können zum Erfolg
der Rehabilitation erheblich beitragen.
1
Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme
1.1
Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten arbeitsunfähig?
gar nicht
bis 6 Wochen
bis 3 Monate
von - bis
bis 6 Monate
mehr als 6 Monate
wegen
Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund?
1.2 Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung,
Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)?
nein
ja
Art der Gesundheitsstörung
Zeitangabe
1.3 Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen
gleichgestellt?
nein
ja
Art der Behinderung
2
Grad der Behinderung
Merkzeichen seit
Berufliche Zukunft
Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor? (Bitte kreuzen Sie alles für Sie Zutreffende an.)
Ich denke, dass ich in der nächsten Zukunft wahrscheinlich
Trifft zu
in meinem Beruf weiterhin arbeiten kann
in meinem Beruf nicht mehr arbeiten kann
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G0110-00 DRV
V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Trifft zu
überhaupt nicht mehr arbeiten kann
eine andere Arbeit suchen werde
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
3
MSAT/ MSNR
Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde)
Name und Anschrift des Arbeitgebers
beschäftigt seit
Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb
genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) - ausgeübt von - bis
Arbeitshaltung
Heben / Tragen
ständig überwiegend
zeitweise
stehend
gehend
sitzend
gebückt
Arme über Brusthöhe
kniend / hockend
auf Gerüsten / Leitern
Gewichte häufig bis
gelegentlich bis
kg
nein
ja, folgende
weitere Bemerkungen
Äußere Einflüsse
Stunden / Woche
Ganztagsarbeit
Teilzeitarbeit
andere Arbeitszeitmodelle
regelmäßige Frühschicht /
Spätschicht
regelmäßige Dreischicht
nur Nachtschicht
starrer maschinengebundener
Arbeitstakt
Einzelakkord
kg
Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden?
Arbeitsorganisation
Arbeitszeit:
Art der Lasten:
Gruppenakkord
Beschreibung
Kälte, Zugluft, Nässe
Hitze
starke Staubentwicklung
Rauchentwicklung
starker Lärm
Lärmschutz muss getragen
werden
Erschütterungen / Vibrationen
Gerüche, Gase, Dämpfe, welche?
hautreizende Stoffe, welche?
atemwegsreizende Stoffe, welche?
überwiegend im Freien
überwiegend in Rohbauten
überwiegend witterungsgeschützt
Bei welchen Tätigkeiten bestehen aktuell Einschränkungen?
Weitere Bemerkungen zum Arbeitsplatz
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G0110-00 DRV
V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Berufliches Kraftfahren
Pkw
Lkw
Baumaschinen /
sonstige Fahrzeuge
Personenbeförderung
Gefahrguttransport
Sonstiges
Publikumsverkehr
häufige Reisetätigkeit
Auswärts-Montage
Mitarbeiterführung
erhöhte Unfallgefahr
außerordentliche
Konzentration erforderlich
lange Anfahrtszeiten
Minuten
keine geregelten Pausen
überwiegend Bildschirmarbeit
besondere Anforderungen
an das Sehvermögen
(zum Beispiel Feinarbeit)
Versicherungsnummer
4
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT/ MSNR
Arztbehandlungen
Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung?
Name, Vorname und Anschrift
5
Fachrichtung
Erkrankung
Begutachtungen
Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder
von einer anderen Stelle begutachtet worden?
nein
ja
Wann?
6
6.1
Von welcher Stelle?
Betriebsarzt / Personalarzt
Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil?
nein
ja
Falls ja, wegen:
6.2
Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden?
nein
ja
Name des Betriebsarztes / Personalarztes
Telefon
Anschrift
Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger und / oder der Arzt der
Rehabilitationseinrichtung mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des
Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese
Erklärung kann jederzeit widerrufen werden).
nein
ja
Hinweis: Damit wir uns ein möglichst umfassendes Bild von Ihren Gesundheitsstörungen machen können, haben
Sie die Möglichkeit, Ihre persönliche Einschätzung im Formular G0115 einzubringen.
Ort, Datum
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G0110-00 DRV
V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Unterschrift
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
MSAT/ MSNR
G0115
Selbsteinschätzungsbogen
Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter,
als Ärzteteam Ihres Rentenversicherungsträgers haben wir im Rahmen der Bearbeitung Ihres Antrags die Aufgabe,
uns ein möglichst umfassendes Bild von Ihren Gesundheitsstörungen zu machen. Es ist uns daher wichtig, dass Sie
bereits zu Beginn des Verfahrens eine Gelegenheit finden, Ihre persönliche Einschätzung einzubringen. Wir würden
uns darüber freuen, wenn Sie uns einige Fragen beantworten, die uns einen Eindruck geben, wie sich Ihre
Gesundheitsstörungen oder Beschwerden in Ihrem Alltag und in Ihrem Berufsleben auswirken. Diese Angaben
sind freiwillig. Wenn Sie Fragen nicht beantworten wollen, entstehen Ihnen daraus keine Nachteile.
Sofern der Raum für die Beantwortung einer Frage nicht ausreicht, bitte ein zusätzliches Blatt verwenden.
Name, Vorname
Geburtsdatum
1
Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an eine Rehabilitation?
2
Wünschen Sie Unterstützung bei:
Bluthochdruck
Stress
Zuckerkrankheit
Alkoholproblem
Gewichtsproblem
Nikotinproblem
Sonstiges:
3
Glauben Sie, dass sich Ihr Gesundheitszustand bessern wird, so dass Sie weiter oder wieder
beruflich tätig sein können? (Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an.)
ja
eher ja
Seite 1 von 2
G0115-00 DRV
V002 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
weiß nicht
eher nein
nein
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
MSAT/ MSNR
4
Über Ihre gesundheitlichen Beschwerden hinaus: Sind Sie durch irgendetwas besonders belastet?
(zum Beispiel Pflege oder Krankheit von Angehörigen, Belastungen in Partnerschaft oder Familie)
5
Uns interessiert, welche Erfahrungen Sie in den letzten 2 Jahren mit Behandlungen gemacht haben.
(zum Beispiel Krankengymnastik, Spritzen, Medikamente, Operationen, Gespräche, Psychotherapie, alternative
Heilmethoden) Welche Behandlungen haben Ihnen gut geholfen?
6
Gab es in den letzten 2 Jahren Tage, an denen Sie sich arbeitsunfähig gefühlt haben und Sie trotzdem
arbeiten gegangen sind?
nein
ja
Wenn ja, bitte erläutern:
7
Zum Schluss noch eine allgemeine Frage:
Wie schätzen Sie im Großen und Ganzen Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ein?
(Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an.)
sehr gut
eher gut
durchschnittlich
eher schlecht
Wir danken Ihnen sehr herzlich für Ihre Mitarbeit.
Das Ärzteteam Ihrer Deutschen Rentenversicherung
Ort, Datum
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G0115-00 DRV
V002 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Unterschrift
sehr schlecht
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
(Berufliche Rehabilitation)
Name, Vorname
1
G0130
Geburtsdatum
Schulausbildung
Schuljahre von - bis
Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen)
Schuljahre von - bis
Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen)
Schuljahre von - bis
Gymnasium / Erweiterte Oberschule
Schuljahre von - bis
Gesamtschule
Art der Schule
Schuljahre von - bis
Sonstige Schule
Schuljahre oder Semester von - bis
Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule
Schuljahre oder Semester von - bis
Fachschule
Schuljahre oder Semester von - bis
Fachoberschule
Schuljahre oder Semester von - bis
Fachhochschule
Schuljahre oder Semester von - bis
Hochschule / Universität
Erreichte Schulabschlüsse oder Art der abgelegten Prüfungen
2
2.1
Berufsausbildung
Welche Berufsausbildung haben Sie?
Berufsausbildung als
von - bis
Art der abgelegten Prüfung
Berufsausbildung als
von - bis
Art der abgelegten Prüfung
2.2
Abgebrochene Berufsausbildung
als
Seite 1 von 5
G0130-00 DRV
V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015
warum abgebrochen?
am
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
2.3
Anlernberuf
als
von - bis
Art der abgelegten Prüfung
als
von - bis
Art der abgelegten Prüfung
2.4
Sind Sie schon einmal umgeschult worden?
Umschulungsberuf
nein
von - bis
ja
Aus welchen Gründen erfolgte die Umschulung?
Wurde die Umschulung erfolgreich beendet?
nein
ja
Wer war Kostenträger (zum Beispiel Agentur für Arbeit)?
Aktenzeichen
Wo erfolgte die Umschulung (zum Beispiel Berufsförderungswerk)?
2.5
Haben Sie an Lehrgängen, Fernlehrgängen oder Kursen teilgenommen?
Art und Zeitraum
nein
ja
Wurden die Lehrgänge, Fernlehrgänge oder Kurse erfolgreich beendet?
nein
ja
2.6
Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse?
Sprache und Beherrschungsgrad
nein
3
ja
Bisher ausgeübte Tätigkeiten
von - bis
4
Art der Tätigkeit (kurze Beschreibung) Aufgegeben wegen (zum Beispiel Krankheit oder Kündigung)
Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde)
Name und Anschrift des Arbeitgebers
beschäftigt seit
Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb
Art des Betriebes (zum Beispiel Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel)
genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester)
ausgeübt von - bis
beendet wegen
Arbeit suchend gemeldet?
bei welcher Agentur für Arbeit?
nein
ja, am
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G0130-00 DRV
V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
noch Ziffer 4
Arbeitslos gemeldet?
nein
bei welcher Agentur für Arbeit?
ja, am
Wird eine Weiterbeschäftigung oder Wiederbeschäftigung beim derzeitigen oder letzten Arbeitgeber gewünscht?
nein
ja, gegebenenfalls Wünsche zur innerbetrieblichen Umsetzung:
Arbeitshaltung
Heben / Tragen
ständig
überwiegend
stehend
gehend
sitzend
gebückt
Arme über Brusthöhe
kniend / hockend
auf Gerüsten / Leitern
Art der Lasten:
Gewichte häufig bis
kg
gelegentlich bis
kg
Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden?
nein
ja, folgende
weitere Bemerkungen
Arbeitsorganisation
Arbeitszeit:
zeitweise
Äußere Einflüsse
Stunden / Woche
Ganztagsarbeit
Teilzeitarbeit
andere Arbeitszeitmodelle
Kälte, Zugluft, Nässe
Hitze
starke Staubentwicklung
Rauchentwicklung
starker Lärm
Lärmschutz muss getragen
werden
Erschütterungen / Vibrationen
Gerüche, Gase, Dämpfe,
welche?
regelmäßige Frühschicht /
Spätschicht
regelmäßige Dreischicht
nur Nachtschicht
starrer maschinengebundener
Arbeitstakt
hautreizende Stoffe,
welche?
Einzelakkord
atemwegsreizende Stoffe,
welche?
Gruppenakkord
Beschreibung
G0130-00 DRV
V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015
Pkw
Lkw
Baumaschinen /
sonstige Fahrzeuge
Personenbeförderung
Gefahrguttransport
Sonstiges
Publikumsverkehr
häufige Reisetätigkeit
Auswärts-Montage
Mitarbeiterführung
erhöhte Unfallgefahr
außerordentliche
Konzentration erforderlich
lange Anfahrtszeiten
überwiegend im Freien
überwiegend in Rohbauten
überwiegend witterungsgeschützt
Seite 3 von 5
Berufliches Kraftfahren
Minuten
keine geregelten Pausen
überwiegend Bildschirmarbeit
besondere Anforderungen
an das Sehvermögen
(zum Beispiel Feinarbeit)
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
noch Ziffer 4
Warum glauben Sie, die bisherige Arbeit nicht mehr verrichten zu können - gesundheitliche beziehungsweise
andere Gründe -? Bitte Beschwerden angeben.
Mit welchen Leistungen könnte die Deutsche Rentenversicherung Ihnen nach Ihrer Meinung helfen?
5
Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme
Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate arbeitsunfähig?
von - bis
nein
wegen
ja
Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund?
Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung,
Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)?
nein
ja, Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe:
Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen
gleichgestellt?
nein
ja
Art der Behinderung
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G0130-00 DRV
V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015
Grad der Behinderung
Merkzeichen
seit
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
6
Arztbehandlungen
Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung?
Name, Vorname und Anschrift
Fachrichtung
Erkrankung
7
Begutachtungen
Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder
von einer anderen Stelle begutachtet worden?
nein
8
ja, wann und von welcher Stelle?
Betriebsarzt / Personalarzt
Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil?
nein
ja, wegen
Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden?
Name, Anschrift und Telefon des Betriebsarztes / Personalarztes
nein
ja
Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder
dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener
Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden).
nein
9
ja
Bereits gestellte Anträge
Haben Sie aktuell einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem anderen Leistungsträger
gestellt (zum Beispiel Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft)?
Name und Anschrift des Leistungsträgers
nein
ja
Ort, Datum
Seite 5 von 5
G0130-00 DRV
V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015
Unterschrift
Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
G0162
Sehr geehrte Antragstellerin / Sehr geehrter Antragsteller,
Sie haben grundsätzlich für jeden Kalendertag der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation eine
Zuzahlung in Höhe von 10 EUR zu leisten, längstens jedoch für 42 Tage im Kalenderjahr.
Schließt die stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung an
(zum Beispiel Anschlussrehabilitation), haben Sie für längstens 14 Tage eine Zuzahlung zu leisten. Als unmittelbar
gilt dabei auch, wenn die Rehabilitationsleistung innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser
Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich.
Wir prüfen, ob von Ihnen im Kalenderjahr bereits geleistete Zuzahlungen an eine gesetzliche Krankenkasse oder
an einen Rentenversicherungsträger auf Ihre Zuzahlung angerechnet werden können. Die Tage eines
vorhergehenden Krankenhausaufenthaltes werden auch dann angerechnet, wenn Sie wegen Erreichens der
Belastungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung oder wegen einer an die gesetzliche Krankenkasse
geleisteten (Zuzahlungs-)Vorauszahlung von der Zuzahlung für den Krankenhausaufenthalt befreit waren. Bitte
reichen Sie entsprechende Nachweise ein.
Sind Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse von der Zuzahlung befreit, führt dies nicht automatisch zu einer
Befreiung von der Zuzahlung in der Rentenversicherung.
Bei ambulanten (auch ganztägigen) Rehabilitationsleistungen, Rehabilitationsleistungen für Kinder und Leistungen
zur Teilhabe am Arbeitsleben besteht keine Zuzahlungspflicht.
Die Zuzahlungspflicht entfällt außerdem,
- wenn Sie bei der Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
- für die Tage, für die Sie Übergangsgeld erhalten, sofern Sie nicht neben dem Übergangsgeld zusätzlich
Erwerbseinkommen beziehen,
- wenn Sie Arbeitslosengeld II, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei
Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialhilfe (SGB XII) - erhalten.
Werden Sie durch die Zuzahlung unzumutbar belastet, können wir Sie auf Antrag vollständig oder teilweise von der
Zuzahlung befreien.
Eine unzumutbare Belastung liegt nach den Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung in folgenden
Fällen vor:
1. Sie haben weder Erwerbseinkommen noch Erwerbsersatzeinkommen (zum Beispiel Krankengeld,
Arbeitslosengeld, Rente, Pension). In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten (bitte beachten Sie aber
nachfolgende Ziffer 4).
2. Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen liegt unter dem Betrag von 1.163 EUR
(Wert des Jahres 2016) oder unter 1.191 EUR (Wert des Jahres 2017). Erwerbseinkommen und
Erwerbsersatzeinkommen werden zusammengerechnet. In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten.
3. Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen erreicht oder übersteigt allein oder
zusammen den Betrag von 1.163 EUR (Wert des Jahres 2016) oder 1.191 EUR (Wert des Jahres 2017) und
- Sie haben ein leibliches Kind, ein Adoptivkind, ein Pflegekind oder ein Stiefkind unter 18 Jahren (nicht Enkel oder
Geschwister, auch wenn diese im Haushalt aufgenommen sind) oder
- Sie haben eines der oben genannten Kinder, welches das 18. Lebensjahr vollendet hat und für das noch
Anspruch auf Kindergeld besteht oder
- Ihr Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, mit dem Sie in häuslicher
Gemeinschaft leben, kann eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben, weil er Sie pflegt oder selbst der Pflege bedarf
und kein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht.
In diesem Fall kann der tägliche Zuzahlungsbetrag je nach Höhe Ihres monatlichen Nettoerwerbseinkommens und
Erwerbsersatzeinkommens entsprechend der nachfolgenden Tabelle ermäßigt werden.
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G0162-00 DRV
Version 03003 - AGDR 1/2015 - Stand 01.01.2017
Zuzahlungstabelle bei Antragstellung im Jahr 2016
Monatliches
Nettoeinkommen
Tägliche Zuzahlung
unter 1.163 EUR
ab
1.163 EUR
ab
1.200 EUR
keine Zuzahlung
9,50 EUR
10
EUR
Zuzahlungstabelle bei Antragstellung im Jahr 2017
Monatliches
Nettoeinkommen
unter 1.191 EUR
ab
1.191 EUR
ab
1.200 EUR
Tägliche Zuzahlung
keine Zuzahlung
9,50 EUR
10
EUR
4. Sofern Sie eine stationäre Leistung zur onkologischen Rehabilitation aus der Versicherung Ihres Ehegatten oder
Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes erhalten, sind die Einkommensverhältnisse Ihres
Ehegatten oder Lebenspartners für die Entscheidung über die Befreiung von der Zuzahlung ausschlaggebend.
Erläuterungen zum Antragsformular G0160 - Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Ziffer 2 Angaben zu Kindern
Anzugeben sind Kinder im Sinne des § 32 Absatz 1 und 3 bis 5 Einkommensteuergesetz (EStG) sowie Stiefkinder.
Anzugeben sind somit
- leibliche Kinder (eheliche, nichteheliche Kinder),
- Adoptivkinder,
- Pflegekinder (Personen, mit denen der Versicherte durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes
Band verbunden ist, sofern er sie nicht zu Erwerbszwecken in seinen Haushalt aufgenommen hat und das
Obhutsverhältnis und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht) und
- Stiefkinder, wenn sie in den Haushalt der Versicherten / des Versicherten aufgenommen wurden.
Enkel und Geschwister des Versicherten, auch wenn sie in dessen Haushalt aufgenommen sind und ein
Betreuungsverhältnis und Erziehungsverhältnis familienhafter Art besteht, werden den in § 32 Absatz 1 EStG
genannten Kindern nicht gleichgestellt.
Ziffern 3.2 und 3.3 Nachweis der Pflegebedürftigkeit
Die Pflegebedürftigkeit ist in jedem Einzelfall nachzuweisen. Die Pflegebedürftigkeit wird insbesondere
nachgewiesen durch Vorlage eines
- Bescheides über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung des Elften Buches
des Sozialgesetzbuches - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) -,
- Bescheides über die Bewilligung von Pflegezulage oder Pflegegeld zum Beispiel nach dem
Bundesversorgungsgesetz oder dem SGB XII,
- Schwerbehindertenausweises mit der Zusatzbezeichnung "H" (hilflos) oder "Bl" (blind),
- amtsärztlichen Gutachtens.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Deutsche Rentenversicherung
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G0162-00 DRV
Version 03003 - AGDR 1/2015 - Stand 01.01.2017
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation
G0160
Bitte diesen Antrag möglichst zusammen mit dem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
einreichen.
Name, Vorname
Geburtsdatum
Die hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz von
Sozialdaten nach dem Zehnten Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialverwaltungsverfahren und
Sozialdatenschutz (SGB X) - erhoben; ihre Kenntnis ist zur Entscheidung über den Antrag erforderlich. Die
erhobenen Sozialdaten werden an Dritte nur übermittelt, soweit es im Rahmen der gesetzlichen
Vorschriften zulässig ist.
Ich beantrage die Befreiung von der Zuzahlung für die stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
1
Angaben zu Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen
Anzugeben sind das Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen, das Sie im Kalendermonat vor
Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation erzielt haben. Sollten sich Ihre
Einkommensverhältnisse bis zum Beginn der stationären Leistung verschlechtert haben (zum Beispiel
Einkommensminderung, Arbeitslosigkeit, Krankheit), so ist das Einkommen im Kalendermonat vor Beginn der
Leistung anzugeben.
Im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation habe ich erhalten:
als Arbeitnehmer Entgelt
1.1
Die Höhe des Entgeltes ist im Formular G0161 von meinem Arbeitgeber bescheinigt. Bei mehreren
- auch geringfügigen - Beschäftigungsverhältnissen sind Bescheinigungen aller Arbeitgeber erforderlich.
Fordern Sie bitte in diesem Fall weitere Formulare G0161 bei uns an.
1.2
als Selbständiger Erwerbseinkommen in Höhe von
EUR
Erzielen Sie Erwerbseinkommen, so ist es unerheblich, ob das Arbeitseinkommen durch persönliche Betätigung
oder etwa nur aus der Weiterführung des Betriebes durch andere Personen (zum Beispiel Ehegatten,
Geschäftspartner, Mitarbeiter) erzielt wird. Es ist eine Bescheinigung Ihres Steuerberaters über die Höhe oder
voraussichtliche Höhe des im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation
erzielten Erwerbseinkommens beizufügen. Lassen sich die genauen Einkünfte nicht feststellen, wird für die
Ermittlung des Einkommens hilfsweise der für das letzte Kalenderjahr vor Beginn der Rehabilitationsleistung
erteilte Einkommensteuerbescheid zugrunde gelegt. Das anzurechnende Arbeitseinkommen ergibt sich aus dem
Einkommen abzüglich der durch den Betrieb bedingten Ausgaben (zum Beispiel für eingesetzte Waren oder
Material, anteilige Kosten für Kraftfahrzeuge) sowie der Löhne. Wird das Jahresarbeitseinkommen angegeben, so
gilt für die Befreiung 1/12 des Jahresbetrages als monatliches Einkommen.
1.3
Erwerbsersatzeinkommen in Höhe von netto
(bitte entsprechende Nachweise beifügen)
EUR
Krankengeld
Krankentagegeld einer privaten Versicherung
Leistungen der Agentur für Arbeit (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld)
Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (ohne Hinterbliebenenrente), Altersgeld, Pension
Seite 1 von 3
G0160-00 DRV
V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
noch Ziffer 1.3
Einkünfte aus betrieblicher oder privater Versicherung (zum Beispiel Betriebsrente, Rente aus privaten
Lebensversicherungen oder Rentenversicherungen, Renten der privaten Unfallversicherung,
öffentlich-rechtliche Zusatzversorgungen)
Elterngeld
Sonstiges (zum Beispiel Verletztenrente der gesetzlichen Unfallversicherung)
1.4
Leistungen zur Grundsicherung nach dem Zweiten Buch des Sozialgesetzbuches - Grundsicherung für
Arbeitsuchende (SGB II) - zum Beispiel Arbeitslosengeld II (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht
erforderlich)
1.5
Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei
Erwerbsminderung nach dem SGB XII (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich)
1.6
kein Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht
erforderlich)
2
2.1
Angaben zu Kindern
Ich habe ein
leibliches Kind / Adoptivkind.
Pflegekind / Stiefkind und lebe mit ihm in häuslicher Gemeinschaft.
Name, Vorname des jüngsten Kindes
2.2
Geburtsdatum
Für mein Kind / eines meiner Kinder besteht ein Anspruch auf Kindergeld:
Zahlstelle
nein
ja
Aktenzeichen
Voraussichtliches Ende des Kindergeldanspruches
Bei volljährigen Kindern bitte Nachweis über den Anspruch auf Kindergeld beifügen.
3
Angaben zur Pflegebedürftigkeit
(Angaben sind nicht erforderlich, wenn Ziffer 2.2 mit "ja" beantwortet wurde)
3.1 Ich lebe mit meinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes in häuslicher
Gemeinschaft
nein
ja
3.2 Weil ich pflegebedürftig bin, kann mein Ehegatte / Lebenspartner eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben
(bitte entsprechende Nachweise beifügen)
nein
ja
3.3 Mein Ehegatte / Lebenspartner bedarf selbst der Pflege
(bitte entsprechende Nachweise beifügen)
nein
3.4
ja
Mein Ehegatte / Lebenspartner hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung
nein
ja
Seite 2 von 3
G0160-00 DRV
V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Versicherungsnummer
4
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Angaben zu bereits geleisteten Zuzahlungen
4.1 Ich befand mich in diesem Kalenderjahr in Krankenhausbehandlung und / oder nahm an einer stationären
Rehabilitationsleistung teil
vom - bis
nein
ja
4.2 Ich habe für die zuvor genannten Aufenthalte eine Zuzahlung geleistet
(bitte entsprechende Nachweise beifügen)
vom - bis
nein
ja
4.3 Ich hatte für die zuvor genannten Aufenthalte keine Zuzahlung zu leisten, weil die Belastungsgrenze in der
gesetzlichen Krankenversicherung erreicht wurde oder wegen einer bereits geleisteten Vorauszahlung
(bitte entsprechende Nachweise beifügen)
nein
ja
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe.
Ort, Datum
Seite 3 von 3
G0160-00 DRV
V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
Bescheinigung des Arbeitgebers zum Antrag auf Befreiung
von der Zuzahlung
Versicherte / Versicherter (Name, Vorname)
G0161
Geburtsdatum
Im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation wurde folgendes
Nettoarbeitsentgelt (einschließlich Kurzarbeitergeld) ausgezahlt:
vom - bis
Betrag in EUR
Das Nettoarbeitsentgelt ist das um die gesetzlichen Abzüge (Lohnsteuer und Kirchensteuer, Solidaritätszuschlag
sowie Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung) verminderte Bruttoarbeitsentgelt einschließlich der Sachbezüge,
jedoch ohne einmalig gezahltes Arbeitsentgelt und ohne gegebenenfalls gezahltes und in der
Lohnsteueranmeldung abgesetztes Kindergeld.
Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und bei privat Krankenversicherten sind
außerdem die Beiträge der Arbeitnehmer zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung (vermindert um den
Beitragszuschuss des Arbeitgebers) vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen.
Ort, Datum, Unterschrift, Stempel des Arbeitgebers
Seite 1 von 1
G0161-00 DRV
V008 - AGRHAQ 1/2016 - Stand: 12.01.2016
Telefonnummer für eventuelle Rückfragen
Name, Vorname:
Bitte oben Namen eintragen und zusammen mit der Liquidation und dem Befundbericht
dem behandelnden Arzt übergeben
Ärztlicher Befundbericht
- nicht für onkologische Leistungen -
Sehr geehrte Frau Doktor,
sehr geehrter Herr Doktor,
Ihre Patientin / Ihr Patient beabsichtigt, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation zu stellen. In diesem Zusammenhang erbitten wir von Ihnen einen ärztlichen
Befundbericht. Damit wollen wir Sie als behandelnden Arzt in den Entscheidungs- und Gestaltungsprozess einbeziehen – insbesondere bei der Einleitung, Durchführung und Nachsorge –.
Die Rehabilitation der Rentenversicherung wendet sich an Personen mit krankheitsbedingter
erheblicher Gefährdung oder bereits bestehender Minderung der Erwerbsfähigkeit, an Patienten mit malignen Erkrankungen und an Personen mit besonderen beruflichen Belastungen.
Das Konzept dieser Behandlung ist auf eine aktive Mitwirkung des Patienten ausgerichtet.
Für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen bietet die Rentenversicherung spezielle Entwöhnungsbehandlungen an, in denen Alkohol-, Medikamenten- oder Drogensucht gezielt
behandelt werden.
Entwöhnungsbehandlungen
Um prüfen zu können, ob und welche Rehabilitationsleistungen in Betracht kommen, benötigen wir Angaben zu Art und Ausmaß der rehabilitationsbedürftigen Erkrankungen und zum
allgemeinen Gesundheitszustand Ihrer Patientin / Ihres Patienten. Aus den Befunden und
Diagnosen sollten die Funktionseinschränkungen ersichtlich werden.
Befundbericht
Ihre Anregungen werden nach Möglichkeit berücksichtigt, ohne dass dies in jedem Fall
garantiert werden kann (z. B. problematische Diagnosekombinationen).
Anregungen
Bitte teilen Sie uns unter „Bemerkungen“ mit, wenn wir weitere relevante Informationen von
anderen Kollegen erhalten können, Sie eine spezielle Diagnostik für erforderlich halten oder
eine sozialmedizinische Begutachtung empfehlen.
Bemerkungen
Sofern Ihnen Facharzt- oder Krankenhausberichte neueren Datums vorliegen, wären wir für
die Übersendung von Fotokopien dankbar. Sollten Sie es vorziehen, uns die Originale zur
Einsicht zu überlassen, sichern wir Ihnen umgehende Rücksendung zu.
vorhandene
Befunde und
Berichte
Für den vollständigen ärztlichen Bericht vergüten wir 28,44 EUR (einschl. Porto und Kosten
für Fotokopien) als Honorar. Bitte verwenden Sie die anhängende Honorarabrechnung (Formular G0600). Weitere Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Antrag auf medizinische
Rehabilitation (z. B. für zusätzliche Untersuchungen) können vom Rentenversicherungsträger
nicht erstattet werden. Wenn ohne neue Befunderhebung kein Befundbericht erstellt werden
kann, bitten wir Sie, auf das Ausfüllen des Formulars zu verzichten. In diesem Fall wird der
Rentenversicherungsträger selbst in medizinische Ermittlungen eintreten.
Honorar
Wir bedanken uns für Ihre Mitwirkung
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See
Vordr. 81121
allgemeine
Information
Nach Erstellung bitte der / dem Versicherten
aushändigen bzw. übersenden, da dieser den
Befundbericht zusammen mit dem Antragsformular der DRV Knappschaft-Bahn-See zu
übermitteln hat.
Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe der Rentenversicherung
Versicherungsnummer
2
Familienname, Vorname
3
Anschrift
4
Zurzeit arbeitsunfähig?
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer med. Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen)
Geburtsdatum
nein
ja, seit: _____________
(kann entfallen bei Angabe
der Versicherungsnummer)
wegen ______________________________
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
1.
2.
3.
4.
6
Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen
Taubheit
Blindheit
wesentliche Gehbehinderung
Rollstuhl
Sonstige Behinderung: ______________________________________________________________________
7
Krankheitsvorgeschichte
8
Risikofaktoren/Gefährdung durch
Alkohol
Drogen
Medikamente
Nikotin
sonstige __________________________________________________________________________________
Befundbericht
9
Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren
Blatt 1
Fortsetzung Blatt 2
10
Familienname, Vorname
11
Untersuchungsbefund
Geburtsdatum
*
o. B.
Atemwege Herz/Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem u. Psyche
von der Norm abweichende Befunde:
12
Gewicht: _______kg
Größe _______cm
RR: __________mm Hg
Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)
13
Anregung spezieller Maßnahmen
Puls: _________
Krankengymnastik
Ernährungsberatung
Nichtrauchertraining
Bewegungs- /Sporttherapie
Diätschulung
Entspannungstherapie
Rückenschule
Diabetikerschulung
Psychotherapie
Gefäßtraining
Hirnleistungstraining
Inhalationen
Logopädie
Atemgymnastik
Entwöhnungsbehandlung
Ergotherapie
sonstige: ___________________________________________________________________________________
14
15
Verständigung in deutscher Sprache möglich?
ja
nein, in welcher
Ist Belastbarkeit für Rehabilitation gegeben?
ja
nein
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel
ja
nein
Besteht eine Schwangerschaft
ja
nein
Bemerkungen:
Erbitte Rückruf
durch den Ärztlichen Dienst des RV-Trägers
16
Antrag erfolgte auf meine Anregung
17
Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen:
Ort, Datum
Befundbericht
Bemerkung:
Blatt 2
ja
durch den zuständigen Arzt der Reha-Klinik
nein
Stempel mit Telefonnummer
Unterschrift des Arztes
Versicherungsnummer (ggf. der Person, aus
deren Versicherung die Leistung beantragt wird)
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSAT / MSNR
Honorarabrechnung zum ärztlichen Befundbericht
G0600
Ärztlicher Befundbericht (einschließlich Schreibgebühren, Portokosten und Kosten für beigefügte Kopien):
28,44 EUR
Die Bezahlung ist nur möglich, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut
leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes versehen sind.
Personalien der Patientin / des Patienten
Geburtsdatum
Name, Vorname
Personalien der Versicherten / des Versicherten (falls abweichend von der Patientin / dem Patienten)
Geburtsdatum
Name, Vorname
Geschäftskonto der Zahlungsempfängerin / des Zahlungsempfängers
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
D E
Geldinstitut (Name, Ort)
Kontoinhaberin / Kontoinhaber
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Rechnungsnummer
Rechnung vom
Bitte unbedingt angeben:
Ort, Datum
Name und Anschrift des Rentenversicherungsträgers
Deutsche Rentenversicherung
Seite 1 von 1
G0600-00 DRV
Version 06006 - AGRHAQ 2/2016 - Stand 01.01.2017
Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)