so white, so gut - Zahnheilkunde.de

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Dr. Aneta PecanovSchröder: Ein Gespräch mit Prof. Dr. Thomas Attin über Blondiermethoden der Zähne
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SO WHITE, SO GUT
So heißt es in der Internet-Beschreibung für eine Hamburger „Wellness-Lounge für Zähne“: Lavendelkissen auf die Augen, Carbamidperoxid-Gel in den
Mund, ein paar Hundert Euro auf dem Tisch – und zwei Stunden später Zähne,
die um sieben bis acht Farbstufen heller sind. Sieht so die Zukunft des „Bleaching-Business“ aus? Auf den Spuren des hellen Trends sprach das Dental
Magazin mit Prof. Dr. Thomas Attin, Direktor der Abteilung Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie an der Universität Göttingen. Er ist
ausgewiesener Experte zum Thema Bleaching in der Zahnheilkunde und referierte darüber unter anderem während der ConsEuro-Tagung in München.
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Vom Powerbleaching hält der Hochschullehrer
nicht viel. „Baik et al. haben in einer Studie aus
dem Jahr 2001 gezeigt“, führt Professor Attin
aus, „dass Bleichen mit hochkonzentrierten Präparaten plus Applikation von Licht oder Lasern,
also Powerbleaching, zu einer Erhöhung der Pulpatemperatur von bis zu 5° bis 8°C führen kann.
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Das ist bekanntlich für die Pulpa ein kritischer
Bereich.“ Außerdem gebe es zum Powerbleaching
zu wenige Studien, merkt der Wissenschaftler kritisch an: „Zum Beispiel gibt es keine in anerkannten Fachjournalen publizierten Studien über Einflüsse des Powerbleachings auf die Zahnhartsubstanz.“
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Bleaching steigert
Motivation zur Mundhygiene
Obgleich Attin Powerbleaching ablehnt, begrüßt er
grundsätzlich den gegenwärtigen Ästhetik-Trend in
der Zahnmedizin, „denn er führt dazu, dass die
Leute auch mehr auf ihre Zähne achten.“ Das Aufhellen wird Teil eines Wellness-Feelings und sensibilisiert den Patienten für die Gesunderhaltung
ihrer Zähne. „Bleichmaßnahmen können die individuelle Motivation zur Mundhygiene steigern. Denn
um den Status zu erhalten, müssen sie ihre Zähne
weiter pflegen.“
„Praxen für Dentalkosmetik“ sprießen derzeit aus
dem Boden und bieten Zahnaufhellung, Zahnweißung, Zahnpflege und mehr an. Und nicht immer
sind Zahnärzte die Ansprechpartner der blondierungswilligen Patienten. „Bleaching ist sowohl eine
kosmetische Anwendung als auch eine Rehabilitationsform und sollte grundsätzlich in der Hand des
Zahnarztes verbleiben. Denn nur er kann adäquat
beurteilen, ob Bleaching für den Patienten geeignet ist und ob es zu Problemen kommen kann, zum
Beispiel auf Grund insuffizienter Restaurationen,
Karies u.ä.“, betont Attin und bezieht eindeutig
Stellung.
spiel mit Hilfe von Kofferdam, ab und lässt höher
konzentriertes Bleichmittel – in der Regel 35-prozentiges Carbamidperoxid-Gel oder 30-prozentiges
Wasserstoffperoxid – 15 bis 30 Minuten auf die
Zähne einwirken. Beim Homebleaching trägt der
Patient dann die Schiene, in die er weniger konzentrierten Bleichmittel einfüllt, in der Regel 10-prozentige bis 15-prozentige Carbamidperoxid-Gele
aber auch weniger konzentriert, etwa eine Woche
lang nachts oder einige Stunden am Tag.
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Lesetipp: Die persönliche
Seite des gebürtigen
Esseners zeigte das Dental Magazin in Ausgabe
2/2002, Seite 122.
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Wie funktioniert
externes Bleaching?
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Beim Bleichen mit Hilfe einer Schiene wird 10 bis
15-prozentiges Carbamidperoxid verwendet. 10-prozentiges Carbamidperoxid zerfällt in 3,4-prozentiges
Wasserstoffperoxid und 6,6 Prozent Harnstoff. Die
Zerfallsprodukte von Wasserstoffperoxid, wie Radikale, Hydroxyl- oder Perhydroxylionen, stellen die
aktive Bleichsubstanz dar. Diese Substanz dringt bis
in das Dentin vor und zerstört dort vorhandene
Farbpigmente durch Oxidation. Nach der Vita-Farbskala ist eine Aufhellung der Zähne in der Regel von
drei bis sechs Farbstufen möglich. Der pH-Wert der
angebotenen Carbamidperxidgele schwankt zwischen
4,4 und 7.2.
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In-office-Bleaching
und Homebleaching
Nicht festgelegt ist er bei der Frage, welchem Verfahren der Vorzug zu geben ist, dem Homebleaching oder dem Bleaching „in-office“: „Nach dem
momentanen Stand der Wissenschaft würde ich aber
keinem der beiden Verfahren den Vorzug gegenüber
dem anderen geben.“ Der Hauptunterschied zwischen Homebleaching und dem Bleaching „in-office“ liegt in der Anwendung und in der Konzentration des Bleichmediums. Beliebt ist eine Kombination von Office- und Homebleaching, wobei das
initiale Bleichen vitaler Zähne der Zahnarzt der Praxis (in office) durchführt und den Patienten für das
Bleichen zu Hause (Homebleaching) instruiert.
Hierzu werden Gele verwendet, die der Patient zu
Hause in eine individuell gefertigte Zahnscheine
gibt, welche über die Zähne gestülpt wird.
Zunächst wird in der Praxis eine Kunststoffschiene
als Tray für das Bleichgel angepasst. Beim In-officeBleaching deckt der Zahnarzt die Gingiva, zum Bei-
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Wasserstoff-Peroxid zerfällt in Sauerstoff-Radikale, die in
den Zahn eindringen. Eingelagerte Farbstoffe werden
dadurch zu farblosen Spaltprodukten reduziert.
(gelb: Dentin, weiß: Schmelz, rosa: Farbpartikel)
Die Initiative proDente
stellt Zahnärzten
Informationsflyer zum
Thema Bleaching” als
“
Gesprächsunterstützung
in der Kommunikation mit
dem Patienten bereit.
50 Exemplare sind
kostenfrei.
Der Flyer kann
telefonisch unter
01805-55 22 55
oder über das Internet
(www.prodente.de)
bestellt werden.
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Prof. Attin: „Homebleaching gilt als das schonendere
Verfahren, aber so einfach scheint es nicht zu sein.
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In-office-Verfahren zur der Frontzähne Aufhellung mit einem H2o2-abspaltendem Präparat. Die Gingiva ist zum Schutz mit
einem fließfähigen, aushärtenden Material als Kofferdamersatz abgedeckt. Fotos: Prof. Attin
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In drei Studien zur Mikrohärte bzw. Abrasions- und
Frakturstabilität haben wir entdeckt, dass ein Bleichen in der Praxis zu weniger Auffälligkeiten am
Zahnschmelz führt als eine Homebleaching-Therapie.“
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Was waren das für Auffälligkeiten?
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Zahnaufhellungspräparate sind Medizinprodukte
im Sinne des §3 Medizinproduktegesetzes (MPG)
sowie Art. 1 Abs. 2 Medizinprodukterichtlinie der
EU. Diese Einordnung
unterstreicht die zahnärztliche Verantwortung
für zahnaufhellende
Maßnahmen und erteilt
einer unkontrollierten
Selbstanwendung eine
Absage.
„Die Frakturstabilität, so das Ergebnis unserer Studien, ist leicht reduziert, wenn Homebleaching-Verfahren eingesetzt wurden. Ein Grund hierfür kann
sein, dass Sie beim Homebleaching über die Zeit
gesehen eine längere Exposition gegenüber dem
H2O2 haben, selbst bei 5- oder 10-prozentigem. In
der Praxis beträgt die Exposition – selbst bei hochprozentigem, z. B. 30-prozentigem H2O2, vielleicht
nur eine halbe Stunde. Ein Manko:
Leider haben wir die in den Studien verwendeten
Zähne nicht fluoridiert. Das hätte möglicherweise
den Effekt abgemildert. Derzeit laufen bei uns Studien, die das prüfen.“
Während der Bleichphase sollte lokal fluoridiert
werden, zum Beispiel mittels einer Fluorid-Mundspüllösung. Denn Studien haben gezeigt, dass die
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Zahnoberfläche durch eine Bleichtherapie geringfügig angegriffen wird. „Selbst bei elektronenmikroskopischen Untersuchungen wurden (wenn überhaupt) nur kleinere strukturelle Verändungen der
Zahnhartsubstanz nachgewiesen“, erklärt der Bleaching-Experte. „Diese konnten aber mit Hilfe von
Fluoridierungsmaßnahmen wieder remineralisieren.“
Weitere Punkte, auf die der Zahnarzt während der
Bleaching-Therapie zu achten hat: Ein zervikaler
Abschluss der Tiefziehschiene dient zur Vermeidung
von Irritationen der Gingiva. Kommt es zu Hypersensibilitäten, sollte der Zahnarzt die Therapie
absetzen.
Kontraindikationen
Auf eine Bleaching-Behandlung sollte verzichtet
werden bei Schwangerschaft, bei Allergie gegen
die Inhaltsstoffe, bei freiliegenden Zahnhälsen
oder auch bei tiefen Schmelzrissen und bei Kindern. Prof. Attin: „Beim jugendlichen Zahn ist auf
eine Bleaching-Therapie zu verzichten, denn hier
ist die Pulpa noch ausgedehnt. Dabei diffundieren
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Hi Lite, ein 35-prozentiges Wasserstoffperoxid, wirkt nach Angaben des Herstellers in Verbindung mit einer Polymerisationslampe innerhalb von acht bis zehn Minuten (ohne Lichtaktivierung ca. 20 Minuten). Der Oxidationsvorgang beginnt
unmittelbar nach dem Anmischen. Die Paste wird auf die Zähne auftragen, solange die Farbe blau/grün ist. Ein Farbumschlag zeigt den Abschluss des Oxidationsvorgangs an: Die Paste wird dann weiß.
Fotos: Shofu
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die in der Bleichtherapie verwendeten Peroxide
durch die Dentintubuli leichter und dringen verstärkt in pulpales Gewebe ein. Das kann zur Entzündungsreaktion führen. Hierzu bedarf es noch
weiterer Studien. Jedoch wäre ich bei jungendlichen Zähnen zurückhaltend.“ Der jüngste Bleaching-Patient des Göttinger Zahnmediziners ist 18
Jahre.
„Kontraindiziert ist Bleaching außerdem bei sehr
starken Verfärbungen, etwa Tetrazyklin-Verfärbungen und starken fluorotischen Veränderungen,
weil Aufhellungsmethoden dann nicht entsprechend wirken.“ Auch unregelmäßige Verfärbungen
in Verbindung mit Strukturanomalien können oft
nicht allein durch ein Bleichverfahren therapiert
werden.
Maßnahmen vor dem Bleachen
Kariöse Läsionen müssen vor einer Bleaching-Therapie natürlich suffizient versorgt sein. Restaurationen dürfen keine Randspalten aufweisen. Anderenfalls kann das Bleichmittel leichter durch die Dentintubuli diffundieren und eine entzündliche Reaktion der Pulpa auslösen. Freiliegende Dentinareale
sollten zur Vermeidung postoperativer Hypersensibilitäten mit einem Dentinhaftvermittler versiegelt
werden.
Amalgamrestaurationen sollten poliert sein. „Denn
unpoliertes Amalgam korrodiert unter Einfluss von
Peroxid schneller als poliertes“, erinnert Attin. „Die
Quecksilber-Konzentration an der Oberfläche von
Amalgam steigt nach Kontakt mit H2O2-abspaltenden Bleichpräparaten;das führt je nach Bleichpräparat und Amalgamtyp zu einer verstärkten Freisetzung von Quecksilber. Durch eine Versiegelung der
Amalgamoberfläche mit einem Lack, zum Beispiel
Copalite, kann die durch ein Bleichmittel induzierte
Quecksilberabgabe allerdings signifikant reduziert
werden.“
Kronen und Brückenmaterialien aus methacrylathaltigen Kunststoffen, neigen bei Kontakt mit einem
Bleichgel zu einer Gelblichverfärbung.
Orientierunghilfe im
Bleaching-Markt
Auf dem Markt befinden sich eine Vielzahl von Produkten: Visalys, VivaStyle, Opalescence, Illuminé,
HiLite Bleaching System, Perfect Bleach – um nur
einige zu nennen. Worin unterscheiden sie sich und
ist das überhaupt klinisch relevant? „Zum Beispiel
gibt es Wasser- und Glycerin-basierte Produkte“,
erklärt Attin und führt aus: „Ein auf Wasser basiertes Präparat trocknet die Zähne weniger aus. Austrocknung scheint zu Hypersensibilitäten führen zu
können. Ob das stimmt, ist noch unklar, aber es
wird diskutiert. Manche Präparate enthalten Carbopol als Verdicker. Dünnflüssige Präparate könnten
unter der Schiene durchquellen; das so verschluckte
Gel kann zu Irritationen des Magens führen.
Opalescence enthält Kaliumnitrat, das Hypersensibilitäten entgegenwirken soll. Die pH-Werte sind
unterschiedlich.“
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In neueren Studien ist
zusätzlich zur Bestimmung der Mikrohärte
auch eine Untersuchung
der Mikrostruktur
gebleichter Zahnproben
mittels der konfokalen
Laser-Raster-Mikroskopie erfolgt. Auch hierbei
konnten nach Anwendung von Bleichsystemen, wie Opalescense
(20-prozentiges oder 10prozentiges Carbamidperoxid) und Whitestrips
(seinerzeit 5,3-prozentiges H2O2), keine relevanten mikromorphologischen Veränderungen
von Schmelz und Dentin
nachgewiesen werden.
Quelle: A. Wiegand, T.
Attin in Oralprophylaxe
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VivaStyle Paint On mit Carbamidperoxid wird mit dem Pinsel auf die Zähne aufgetragen. Nach 20 Minuten wird der Lack
mit der Zahnbürste entfernt. Bei zweimaliger Applikation pro Tag kann die Behandlung bereits nach 7 Tagen beendet sein.
Fotos: Ivoclar Vivadent AG
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Gibt es eine Orientierunghilfe, um das „richtige“
Produkt auszuwählen? „Wenn mit sehr niedrigen
pH-Werten, zum Beispiel bei einem pH von 4,5,
geworben wird, sollte der Zahnarzt dies kritisch
hinterfragen und Studien darüber einfordern.“
Sonst droht neben evetueller Austrocknung auch
eine Zerstörung der Zahnoberfläche. „Man weiß, ab
einem pH von 5,3 bis 5,7 beginnt der Auflösungs-
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Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde „Das Bleichen
verfärbter Zähne“:
www.dgzmk.de/set5.htm
sowie DZZ 56 (2001)
Der 41-Jährige leitet seit September 2000 die
Abteilung für Zahnerhaltung und präventive
Zahnheilkunde an der Universität Göttingen und
ist seit rund drei Jahren Geschäftsführender
Direktor des Zentrums Für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Georg-August-Universität Göttingen. Seine Habilitation schloss der Zahnmediziner
zum Thema „Einflussfaktoren auf die Remineralisation und Abrasion von erosiven Zahnschmelzdefekten“ ab. Attins Forschungsschwerpunkte liegen
in den Bereichen „Beeinflussung der De- und
Remineralisation von Schmelz und Dentin mit
Fluorid und alternativen Agentien“; „Ätiologie,
Pathogenese und Therapie von Zahnerosionen und
–abrasionen“; „Epidemiologische Untersuchungen
zur Prävalenz von Zahnerosionen und physikalische Eigenschaften von Füllungswerkstoffen für
den Front- und Seitenzahnbereich“.
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prozess des Zahnschmelzes.“ Zum Vergleich: Karies
beginnt ab einem pH von 5,4 und niedriger. „Die
Lösung kann ja abgepuffert sein, aber auf jeden
Fall sollte dieser Punkt abgeklärt werden.“
Polyethylenstreifen mit
Wasserstoffperoxid
Mit der Einführung des Produktes Whitestrips
kommt keine Schiene als Träger für das Bleichmittel
zum Einsatz. Nicht nur während der ConsEuro
gewann man den Eindruck, dass viele Zuhörer bei
Studien über Whitestrips regelrecht Kritik am Verfahren erwarteten.
Bei diesem Verfahren legt der Patient die für Oberbzw. Unterkiefer unterschiedlich geformten Polyethylenstreifen mit 6,5-prozentigem Wasserstoffperoxid-Konzentration oder mit 6,0-prozentiger
H2O2-Konzentration auf die mit Speichel angefeuchteten Zähne auf und drückt sie etwas an. Die
Inhaltstoffe der aktiven Belagsschicht sind Wasserstoffperoxid, Wasser, Glycerin, Carbopol, Natriumhydroxid, saures Natriumpyrophosphat und Natriumstannat. Beim Aufhellungsverfahren wird Wasserstoffperoxid nicht als Reinsubstanz verwendet wird,
sondern liegt in Gel-Matrices eingebettet vor.
Die so imprägnierten Polyethylenstreifen werden
vom Patienten zweimal täglich 30 Minuten auf die
zu bleichenden Zähne adaptiert. Unterschiedlichen
Studien zufolge, u. a. auch an der Göttinger Universität, schnitten Whitestrips gar nicht schlechter als
andere Bleichsysteme ab. Hinsichtlich der Wirksam-
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trèswhite by Opalescence mit 9-prozentigem Hydrogen-Peroxid-Gel ist ein neues vorgefülltes, adaptierbare Zahnaufhellungs-System zur Einmalverwendung. Die Herstellung individueller Schienen entfällt: Eine flexible Folie umschließt den
gesamten Zahnbogen und kann sich auch unregelmäßig stehenden Zähnen anlegen. Ein stabiles Außentray erleichtert
das Einsetzen im Mund und wird danach entfernt. Der Hersteller gibt das Zahnaufhellungssystem nur an Zahnarztpraxen
ab.
Fotos: UP Dental GmbH
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Bleichen avitaler Zähne
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Therapie einer internen Zahnverfärbung mittels so genannter Walking-bleach-Technik. Dabei wird nach Wiedereröffnung der endodondischen Zugangskavität ein Gemisch aus Natriumperborat/Wasser für wenige Tage (3 bis 5) in die
Kavität eingelegt. Die Wurzelkanalfüllung sollte koronal bis auf das Gingivaniveau reduziert werden, um den zervikalen
Bereich optimal aufhellen zu könenn. Die Höhe der Gingiva kann mit einer Parodontalsonde kontrolliert werden.
Fotos: Prof. Attin
Prof. Attin: „Bei endodontisch behandelten avitalen Zähnen ist das interne Bleichen indiziert.
Zum Einsatz kommt die so genannte Walking-Bleach-Methode. Dabei wird zunächst die Wurzelkanalfüllung bis 2 mm unter die Schmelz-ZementGrenze reduziert und eine randdichte Unterfüllung appliziert.
Dann wird eine aufhellende Substanz in die
Zugangskavität für drei bis fünf Tage eingelegt.
Eingesetzt wird eine sahnig angerührte Mischung
aus Natriumperborat und Wasser (Verhältnis 2 g :
1 ml). Im Verlauf der nächsten Stunden kommt es
zu einem Anstieg des pH-Wertes auf neun bis elf.
Informationen zum Thema
Bleaching und Filme der
American Dental Association:
http://www.ada.org/public/
media/videos/vnr/index.a
sp#whiter
Ein entscheidender Tipp: Der Verschluss sollte
in Schmelz-Ätz-Technik erfolgen und dicht sein
(zum Beispiel Komposit oder Kompomer). Dann
reicht meiner Erfahrung nach eine einzige Einlage über mehrere Tage. Anderenfalls drückt der
Sauerstoff die provisorische Füllung heraus, so
wirkt natürlich das Perborat nur eine kurze
Zeit.
Damit das interne Bleaching längerfristig erfolgreich ist, wird die Zugangskavität zwei
Wochen nach Abschluss der Therapie mit einer
adhäsiv befestigten Kompositfüllung definitiv
versorgt.
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keit gibt es keinen Unterschied zwischen einer konventionellen Schienentherapie mit 10-prozentigem
Carbamidperoxid und dem Einsatz von Whitestrips.
Prof. Attin: „Ungewohnt ist für den Patienten vielleicht, ein Stück Plastikfolie im Mund zu haben.
Bleichen mittels Schiene ist weniger ungewohnt,
weil es an eine kieferorthopädische Spangen-Therapie aus der Jugend erinnert. Allerdings ist das in
unseren Studien mit Vergleichsgruppen nicht negativ aufgefallen.“ Der Göttinger Experte, der zunächst
betont, dass auch bei diesem Verfahren eindeutig
der Zahnarzt Supervisor sein müsse, sieht einen Vorteil: „Man setzt die Folie bequem auf dem Weg zur
Arbeit ein. Der Patient hat keine Schiene in der
Hand, in die er erst mühsam das Bleichmittel füllen
muss und ggf. die Überschüsse wieder entfernt.“ Ein
Nachteil könne aber sein, dass die Folie den Zähnen
nicht gleichmäßig anliegt und sie eventuell nicht
gleichmäßig aufgehellt werden. „Allerdings haben
die Studien das nicht gezeigt.“
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Nach dem Bleichen
Drei Wochen nach Absetzen der Bleichtherapie sei
die Helligkeitsstufe stabil, gibt Attin seine Erfahrung
wieder. „Vorher sind die Zähne heller, das hängt mit
Austrocknungsphänomenen zusammen. In diesem
stabilen Zustand besagen Studien ganz unterschiedliches: Leonard et al. zeigten in einer neuen Studie
zum Beispiel, dass nach sieben Jahren 35 Prozent
der untersuchten Zähne hatten die Farbe, die nach
der Bleichtherapie erreicht wurde.“ Welche Frist sollte nach dem Bleichen eingehalten werden, bevor
eine Komposite-Füllung gelegt wird? „Mindestens 14
Tage sollten abgewartet werden. Aus zwei Gründen:
Zum einen fällt die Farbe nach der initialen Aufhellung doch etwas ab und wird erst nach rund 14
Tagen stabil. Außerdem ist die Haftkraft von adhäsiv
verankerten Restaurationen an gebleichten Schmelzoberflächen verringert; nach zwei Wochen haben
sich die Peroxide aber herausgelöst.“