Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung gem. § 10 g des

Antrag und Rechnungen bitte einsenden an:
vgl. Liste der Adressaten auf Seite 4
Antrag
auf Ausstellung einer Bescheinigung gem. § 10 g des Einkommensteuergesetzes (EStG)
Eigentümer:
Name, Vorname
Anschrift
Telefon
Vertreter/Bevollmächtigter des Eigentümers
1. Die Maßnahmen sind durchgeführt worden an
Mobiliar, Kunstgegenständen, Kunstsammlungen, wissenschaftlichen Sammlungen, Bibliotheken und Archiven,
die in das Verzeichnis national wertvollen Kulturguts oder
das Verzeichnis national wertvoller Archive eingetragen sind oder
die sich seit mindestens 20 Jahren im Familienbesitz befinden und deren Erhaltung im
öffentlichen Interesse liegt.
Genaue Bezeichnung des Gegenstandes (z.B. des Möbelstücks, Bildes, Buches usw.), an
dem die Maßnahmen durchgeführt worden sind.
zutreffendes bitte ankreuzen
2. Das unter 1. bezeichnete Kulturgut
wird der wissenschaftlichen Forschung oder der Öffentlichkeit wie folgt zugänglich gemacht:
wird nicht zugänglich gemacht, weil folgende Gründe des Denkmal- oder Archivschutzes dem
entgegenstehen:
3. Bezeichnung der Maßnahmen
4. Die oben bezeichneten Maßnahmen sind mit der Bescheinigungsbehörde am
abgestimmt worden.
5. Dauer
Begonnen (Jahr)
Beendet (Jahr)
zutreffendes bitte ankreuzen
6. Aufstellung der Rechnungen
– Die Originalrechnungen sind beigefügt. Bei Bedarf bitte weitere Blätter beifügen. –
lfd.
Nr.
Ausführende Firma
Kurzbezeichnung der Leistung
Rechnungsdatum
Rechnungsbetrag / Euro
Gesamt
ggf. Übertragung aus zusätzlichen beigefügten Blättern
Gesamt
7. Zuwendungen aus öffentlichen Mitteln
Falls Zuschüsse von einer für die Denkmalpflege zuständigen Behörde oder vom Landesarchiv
Baden-Württemberg gewährt worden sind, bitte hier auflisten:
Zuwendungsgeber
Bewilligungsdatum
Gesamt
Summe der Rechnungen (Nr. 6)
Summe der Zuwendungen (Nr. 7)
Differenz (Netto-Aufwand)
Ort, Datum
Unterschrift
Betrag / Euro
Zuständige Bescheinigungsbehörde
für Archive i.S. des § 10 g Abs. 1 Nr. 4 EStG
im Regierungsbezirk Freiburg:
Landesarchiv Baden-Württemberg Abt. Staatsarchiv Freiburg
Colombistraße 4, 79098 Freiburg im Breisgau
Telefon 0761/38060-11, Telefax 0761/38060-13
E-Mail: [email protected]
im Regierungsbezirk Karlsruhe:
Landesarchiv Baden-Württemberg Abt. Generallandesarchiv Karlsruhe
Nördliche Hildapromenade 2, 76133 Karlsruhe
Telefon 0721/926-2254, Telefax 0721/926-2231
E-Mail: [email protected]
im Regierungsbezirk Stuttgart:
Landesarchiv Baden-Württemberg Abt. Staatsarchiv Ludwigsburg
Arsenalplatz 3, 71638 Ludwigsburg
Telefon 07141/18-6316, Telefax 07141/18-6311
E-Mail: [email protected]
im Regierungsbezirk Tübingen:
Landesarchiv Baden-Württemberg Abt. Staatsarchiv Sigmaringen
Karlstraße 1–3, 72488 Sigmaringen
Telefon 07571/101-554, Telefax 07571/101-552
E-Mail: [email protected]
Aufstellung der Rechnungen
Anlage zum Antrag vom ......................
Blatt: ............
Objekt
Eigentümer
lfd.
Nr.
Ausführende Firma
Kurzbezeichnung der Leistung
Rechnungsdatum
Übertrag
Rechnungsbetrag / Euro