Haltungsbogen/Selbstauskunft

HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Hundepfoten in Not e.V.
Amtsgericht Stuttgart
Vereinsregisternummer VR 103344
Vereinssitz: Bad Wimpfen
Web: www.hundepfoten-in-not.de
Lieber Tierfreund, liebe Tierfreundin,
herzlichen Dank, dass Sie sich für einen Hund aus dem Tierschutz interessieren und einer unserer
Schützlinge eventuell schon bald zu Ihnen auf Pflegestelle kommen darf oder sogar in sein neues
und endgültiges Zuhause.
Bevor es aber soweit ist, bitten wir Sie darum, uns diesen Haltungsbogen auszufüllen und per EMail zurückzusenden. Er dient einer Selbstauskunft und wird im Falle einer Vermittlung auch
Bestandteil des Vermittlungsvertrages werden. Der Haltungsbogen dient sozusagen einem ersten
Kennenlernen. Sicherlich verstehen Sie, dass wir unsere Schützlinge nicht in uns unbekannte
Verhältnisse geben wollen.
Nachdem wir den Bogen von Ihnen zurück erhalten haben, werden wir eine Beauftragte oder
einen Beauftragten aus dem Tierschutz zu einem Vorbesuch bei Ihnen Zuhause bitten. Den
Haltungsbogen werden wir der Kollegin oder dem Kollegen, die/der bei Ihnen den Vorbesuch
macht, zur Verfügung stellen. In einem Gespräch können auch weitere eventuelle Fragen die Sie
haben, erörtert werden.
Mit Rücksendung dieses Haltungsbogens per E-Mail oder auch per Post / Fax an
die Kontaktperson unseres Vereines
- Hundepfoten in Not e.V. erklären Sie sich gleichzeitig mit der Speicherung Ihrer Daten und Weitergabe
der an die Person, die den Vorbesuch vornehmen wird, einverstanden.
Ihre Daten werden ausschließlich für den nach dieser Erklärung genannten
Zweck genutzt werden.
Weiterhin erklären Sie ordnungsgemäß mit Abgabe des Haltungsbogens, dass
die gemachten Angaben vollständig, richtig und wahrheitsgemäß sind.
Der Haltungsbogen ist Bestandteil eines eventuell zustande kommenden
Vermittlungsvertrages.
Sie können den Bogen ganz einfach an den grau markierten Stellen ausfüllen bzw. auch Kreuze
setzen, abspeichern und uns dann als Mailanhang zurücksenden.
Das Team von Hundepfoten in Not e.V.
Seite 1
HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Ich interessiere mich für den Hund
/
Name / Rasse:
Geschlecht:
weibl.
männl.
Ich möchte eine Pflegestelle anbieten für:
Ich möchte den Hund „adoptieren“
Spezielle Rasse:
Möchten Sie das Tier für sich selbst?
Mischling
Ja
Nein für
Welpe
Egal
Größe:
Groß
Mittel
Klein
Geschlecht:
Männl.
Weibl.
Egal
Angaben zur Person
Anrede:
Vorname, Name:
Adresse:
Land /
Bundesland:
/
Geb. am:
Beruf:
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-Mail:
Ggfs. Name
Ehepartner /
Lebenspartner:
Ggfs.
abweichende
Anschrift:
Sind Sie
berufstätig?
Ist Ihr Partner
berufstätig?
Selbst:
Partner:
Ganztags
Halbtags
Schichtdienst
Stunden
Nein
Ich bin Single
Ganztags
Halbtags
Schichtdienst
Stunden
Nein
Seite 2
Egal
HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Angaben zur Wohnsituation
Wohnungssituation
Haus, m²
Garten ja
Falls Sie zur Miete wohnen:
Ist die Tierhaltung erlaubt?
Wohnung, m²
Schriftlich
Mündlich
Es sind weitere Tiere im Haus
Balkon/Terrasse ja
Ich wohne zur Miete.
Ich wohne im Eigentum
Ist der Garten / Terrasse / Balkon sicher eingezäunt?
Ja
Nein
Ich habe bereits ein Tier in dieser Wohnung
gehalten:
Ja
Wohnen Sie in einer Etagenwohnung?
Nein
Weitere Angaben:
Nein
Ja
wenn ja, in welchem Stockwerk?
Ist in der nächsten Zeit ein Wohnungswechsel
geplant?
Ja
Wohnen Kinder in Ihrem Haushalt?
Ja
Nein
Nein
Seite 3
Anzahl
Alter
HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Angaben zur Haltung
Wie oft & wie lange können Sie täglich mit
dem Hund spazieren gehen?
Wie viele Stunden ist das Tier täglich
alleine?
Ca.
Wie viel Zeit haben Sie für die Eingewöhnung
des Hundes eingeplant bzw. können Sie
aufbringen?
Stunden
Haben Sie eine Zwischenlösung, falls das Tier
anfänglich nicht alleine bleiben kann?
Nein
Ja, folgende:
Welche Beschäftigung wollen Sie mit dem
Hund vornehmen?
Hundeschule
Schutzdienst
Breitensport / Agility
Gehorsam
Keine besondere
Kann der Hund Kontakt zur Artgenossen
haben?
Nein
Ja, in Form von:
Sonstiges
Wo soll der Hund überwiegend leben?
Was geschieht im Urlaub mit dem Hund?
Wohnung
Wohnung und Zwinger
Haus
Haus und Zwinger
Haus / Wohnung und Keller
Zwinger
Hundehütte mit Kette
Als Wachhund
Sonstiges:
Wer wird sich überwiegend um den Hund
kümmern?
Für Niedersachsen:
Für Nordrheinwestfalen:
Erforderlicher Nachweis lt. Niedersächsischem Nötige Sachkunde nach §11 LHundG NRW
Gesetz über das Halten von Hunden (NHundG) vorhanden?
vorhanden?
Ja
Nein
Ja
Seite 4
Nein
HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Angaben zu Erfahrungen / Vorstellungen
Haben Sie Erfahrung im Umgang mit Tieren?
Hatten Sie bereits früher ein Tier / Tiere?
Nein
Nein
Ja, folgende:
Ja, folgende
Ist das Tier / sind die Tiere:
Haben Sie zurzeit Tiere?
Nein
Ja, folgende:
entlaufen
abgegeben worden
natürlich gestorben
vom Tierarzt eingeschläfert worden
Wenn Hund, ist Ihr Hund kastriert?
Grund:
Nein
Ja
Sonstiges:
Wenn Sie Interesse an einer ganz bestimmten Welche Kosten haben Sie
Hunderasse haben (Jagdhund/
einkalkuliert?
Herdenschutzhund usw.), konnten Sie dann
mit dieser Hunderasse schon Erfahrungen
Tierärztliche Behandlung bei Krankheit
sammeln?
Impfungen
Operationen
Ja
ggf. Kastration
Nein
Hundesteuer
Keine Erfahrung, habe mich aber informiert
Versicherung
Ich habe Kontakt mit Hunden dieser Rasse
Fühlen Sie sich in der Lage genügend
Geduld/Zeit bei Problemen aufbringen?
Ja
Nein
Was wäre für Sie ein Grund zur Abgabe des
Hundes?
Weiß nicht
Gibt es eine Lösung für den Hund im Falle Sie
sich längere Zeit nicht um ihn kümmern
können?
Haben Sie sich bereits über die
Mittelmeerkrankheiten informiert?
Ja
Nein
(wir informieren Sie gerne)
Seite 5
HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT
Sonstige Angaben
Reagiert jemand in Ihrem Haushalt
allergisch auf Tiere / Tierhaare?
Ja
Sind die Kinder, falls vorhanden, an Tiere
gewöhnt?
Nein
Ja
Nein
An welche Tiere ?
Sind Sie Jäger?
Ja
Wollen Sie mit dem Hund züchten?
Nein
Ja
Nein
Vielleicht
Falls ja, soll der Hund jagdlich geführt werden?
Ja
Nein
bei Eignung
Hatten Sie schon einen Hund aus dem
Tierschutz?
Ja
Haben oder hatten Sie bereits einen Hund von
unserem Verein?
Nein
Ja
Nein
Wenn ja, von welchem Verein:
Sind alle im Haushalt lebenden Personen mit
einem Hund einverstanden?
Ja
Nein
Ja, beim Verein
Nein
Zu welcher Zeit kann am besten eine
Vorkontrolle erfolgen?
Datum
Haben Sie sich auf weitere Hunde
beworben?
Raum für sonstige Angaben
Ort
Unterschrift oder Name
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