Antragsformular für Mitgliedschaft

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Antragsformular für Mitgliedschaft
Tierschutzverein
Arche Noah Teneriffa e.V. Bensheim
Im Deutschen Tierschutzbund
Anerkannt als gemeinnützig und besonders förderungswürdig
Antrag auf Mitgliedschaft
Name, Vorname:
Straße / Hausnummer:
PLZ / Ort:
Telefon / Mobil / Fax:
E-Mail:
Ich beantrage hiermit, als Mitglied in den Tierschutzverein Arche Noah Teneriffa e. V.
aufgenommen zu werden.
(bitte auswählen/ankreuzen)
Beitrag für Jugendliche unter 18 Jahren, Studenten,
Wehrpflichtige und Rentner (jährlich)
Mindestbeitrag für Einzelmitglieder (jährlich)
Mindestbeitrag für Familien (jährlich)
Falls Ihr gewünschter Beitrag (jährlich) höher sein soll – bitte eintragen
Beitrag monatlich
20,00 EURO
30,00 EURO
50,00 EURO
,
EURO
,
EURO
(monatlich)
(monatliche Mindestbeiträge: 2,50 EURO für Einzelmitglieder
und 4,50 EURO für Familien)
Unsere Bankverbindung: IBAN: DE80 5095 0068 0001 0108 00 BIC: HELADEF1BEN
Bezirkssparkasse Bensheim / (Verwendungszweck ”Mitgliedschaft”, Vor-/Nachname bitte angeben)
Ort, Datum:
Unterschrift:
(Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
Einzugsermächtigung
Mein Jahres-Mitgliedsbeitrag in EURO ist jeweils im
einzuziehen.
Mein Mitgliedsbeitrag in EURO
einzuziehen.
(Monat) eines Jahres
ist jeweils monatlich ab
(Monat/Jahr)
Geldinstitut:
IBAN (22-stellig)
BIC:
(Diese Vollmacht für den Bankeinzug kann jederzeit widerrufen werden.)
Ort, Datum:
Unterschrift:
Bitte senden Sie diesen Mitgliedsantrag ausgefüllt per Fax od. Post an:
Arche Noah Teneriffa e.V. / Obergasse 10 / 64625 Bensheim / Fax : 06251 66111
Geworben von:
Arche Noah Teneriffa e.V.  Obergasse 10  64625 Bensheim
Tel.: +49 6251 66117  Fax: +49 6251 66111  Mobil: +49 170 2133999  [email protected]  www.archenoah.de