vernetzte Versorgung aus einer Hand Conny Trippel, Nürnberg

Optimierte Versorgungsqualität durch
Case Management –
Vernetzte Gesundheitsversorgung
aus einer Hand
Conny Trippel, Regensburg-2009-10-02Copyright und Autorenschaft: TEAM SMP
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Versorgungsregion:
Stadtgebiet mit ca.
120.000 Einwohnern
¾ Gründung 1997
¾ Mitglieder: ca. 170 Arztpraxen aller Fachrichtungen PNN als
e.V.
¾ seit 2000 HCN mit ärztlich induzierter CM Funktion und
sektorenübergreifenden Kooperationen
¾ seit 2004 Vertrag nach § 140 SGB V mit AOK und KV
¾ Seit 2005 QuE als Genossenschaft mit aktuell 89 Haus- und
Fachärzten
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Die Prozessketten unserer CM Dienstleistungen
greifen immer noch zu kurz „lose Enden“ bestanden / bestehen zu:
¾Pflege (ambulant/stationär)
¾Leistungserbringern aus dem HH-Bereich
¾Kliniken
¾Rehabilitation
Æmangelnde Erschließung von Ressourcen
und Kooperationen
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Die Lösung: ÆVerknüpfung der „losen“
Enden…
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¾ Gründung SMP GmbH, Mai 2008
¾ Gesellschafter: Ärztegenossenschaft QuE
evangelischer Gemeindeverein Nürnberg-Mögeldorf
¾ derzeit GF Günter Beucker, Leitung CM Mona Frommelt
¾ 2 TZ CM‘s Jutta Krönert, 1 VZ-Verwaltungskraft
¾ seit 2008 vertraglich geregelte Kooperationen mit 3
Dienstleistern
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Die Gesellschaft SMP nimmt die bisherigen Aufgaben des
früheren HCN wahr, in Erweiterung der aktuellen gesetzlichen
Rahmenbedingungen zur Optimierung der
Patientenversorgung in der Dienstleistungskette
Medizin/Pflege.
SGB V §11 Abs. 4, § 140 u.ä.
¾Leistungserbringer und Kostenträger aus Medizin und Pflege, Kliniken,
sowie SAPV (§§ 37b + 132d SGB V) Æ …“Versicherte haben Anspruch
auf ein Versorgungsmanagement….“
PfWG §§ 7a + 92c SGB XI
¾richtet sich
an das Schnittstellenmanagement zwischen den Sektoren und
Bereichen (präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ)
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Die Ziele von SMP
¾ Umsetzung von ärztlich induziertem Case Management in
refinanzierbaren Strukturen
¾ bedarfsorientierte, qualitätsgesicherte und wirtschaftliche
Behandlung der Patienten
¾ messbarer Mehrwert für alle an der Versorgung Beteiligten
¾ Überlegenheit in medizinischen, pflegerischen,
ökonomischen und Service-Aspekten gegenüber der
Regelversorgung
¾ intensivierte Information, Beratung und Begleitung der
Patienten
¾ Entwicklung markenbildender Versorgungskonzepte
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Palliative Care
Elder Care Team (SAPV)
Case Management
KH
Überleitung
Mathilden-Haus
Häusliche Pflege
und Versorgung
Tagespflege
Kurzzeitpflege
Betreutes Wohnen
Ziegenstraße
Dauerpflege Seniorenbegegnungsstätte
Mögeldorfer Oase
Niedergelassene
Haus- und FachÄrzte
PNN + QuE
Altenfurt
Fischbach
Zerzabelshof
Mögeldorf
Laufamholz
Moorenbrunn
Hospiz
AHPBD (Brückenarbeit)
Ambulanter Hospizund palliativer Beratungsdienst
Bethesda
Ökumenischer
Hospizkreis Mögeldorf
Rehhof
Trauercafé
Einzel- + Gruppenberatung
Seepark Mögeldorf
Pflegeheim mit 63 Plätzen
in 5 Wohngruppen
Eröffnung: Okt 2009
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CM-Dienstleistungen :
1) Information / Beratung von Klienten
2) Unterstützung des Klienten bei der passgenauen individuellen
Auswahl von Dienstleistungen / Dienstleistern
3) Plausibilitätsprüfung von Einzelmaßnahmen bezüglich des ärztlichen
Gesamttherapieplanes und der Pflegeplanung (z.B. Einsatz von HHMitteln)
4) Einweisung der Klienten in die Handhabung von Heil- und Hilfsmittel,
Patientenedukation, Angehörigenberatung (§ 45 SGB XI)
5) Betreuung der Klienten: Problemanalyse, Bedarfserfassung /
Screening
6) Hilfeplanung für Klienten: Erstellung eines Hilfe-/Versorgungsplans
(Assessment, Zielsetzung, Maßnahmenplanung, Monitoring,
Evaluation)
7) Unterstützung des Klienten bei der Koordination von Dienstleistungen
8) Unterstützung des Arztes bei Gutachten, Beantragungen von Pflege
und Rehabilitation
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Nutzerprofil
Für die erbrachten Dienstleistungen entstehen Nutzen für
verschiedene Nutzer- bzw. Nutzergruppen:
¾unmittelbare Nutzer:
Patient / Klient / Angehörige
¾mittelbare Nutzer:
kooperierende Dienstleister:
KH, Pflege (ambulant, stationär), Heilmittelerbringer ,
Hilfsmittellieferanten, gesetzliche Betreuer, Ärzte, u.a.
¾indirekte Nutzer:
GKV, PKV; PflK; die Solidargemeinschaft der Versicherten10
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Klienten
¾ Telefonische Beratung (Erstberatung) oder im persönlichen
Gespräch bei einem Hausbesuch (zugehendes
Angebot).
¾ Entwickeln eines Hilfe- und Versorgungsplan auf der
Grundlage der persönlichen Bedürfnisse und Wünsche
des Klienten in enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt
(QuE /PNN/Andere)
¾ Ziel ist die Lebensqualität in der eigenen Häuslichkeit
solange wie es geht zu erhalten oder zu verbessern.
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¾ Strukturierter, schneller Zugang zu den vielfältigen, örtlich
vorhandenen Angeboten Æpassgenau , individuell
¾ Neutralität!!
¾ Kontakte zu allen gewünschten Dienstleistern,
Koordinierung. SMP bleibt der erste Ansprechpartner
(ÆSteuerung!)
¾ Qualität und guter Service über alle beteiligten
Dienstleister hinweg
¾ Hochqualifizierte CM‘s langjährig erfahren in Pflege,
Beratung, Koordination, Patientenbegleitung und im Case
Management
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Ärzte
¾ Koordination der von den Ärzten gewünschten Dienstleister
und Dienstleistungen (Zeit!!)
¾ Unterstützen der Verordnungshoheit (!) der Ärzte und das
Gate-Keeping durch unser Case Management
¾ Kontinuierliche Qualitätsüberprüfung der beteiligten
Dienstleister
¾ Einbindung von ambulanten und stationären Pallitiv Care
Teams, Koordinierung von spezialisierten Dienstleistern
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¾
Zeitnah und umfassende Rückmeldung über alle
versorgungsrelevanten „Vorgänge“ um den jeweiligen
Patienten /Klienten
¾
Gemeinsam abgestimmter stets aktueller Hilfeplan für die
jeweilige Lebenssituation des Patienten
¾
Erhöhte Therapie Compliance / Patientenbindung durch
erweiterten Beratungsansatz Case Management
¾
Begleitetes Einweisungs- und Entlassungsmanagement
in und aus dem stationären Bereich, koordinierte
Sicherung der Versorgungspfade
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Kliniken
¾ Koordination von KH, Niedergelassenen Ärzten und
Pflege
¾ Verknüpfung der Case Management Schnittstellen in
und außerhalb der Klinik zugunsten der (nachhaltigen)
Versorgungsqualität für den Patienten, das verhindert
den „Drehtürffekt“
¾ Einbindung von ambulanten und stationären Palliativ
Care Teams, Koordinierung von spezialisierten
Dienstleistern
¾ Systemebene: entwickeln von innovativen
„Entlastungsangeboten“ im Netzwerk (Bsp.KHVerhinderungspflege o.ä.)
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Dienstleister
¾
Kundenbindung
¾
effizienter Mitteleinsatz
¾
enge Kooperation zwischen Medizin, Pflege und
Hilfsmittel-Versorgern (Hersteller/ Händler)
nahtlose Versorgung über alle Bereiche und
Sektoren
¾
¾
Einpassung von Einzelmaßnahmen in einen
Gesamtversorgungsplan
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Fallbeispiel : Frau Müller
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• Klientin, 70 Jahre, lebt zuhause mit ihrem Ehemann, der
sie versorgt. Ehemann ist noch berufstätig. Die
räumliche Situation beengt, Wohnung nicht
rollstuhlgerecht, kein Aufzug vorhanden, 3. Stock.
• Neurologische Grunderkrankung, eingeschränkte
Mobilität, selbständige RS-Benutzung in der Wohnung
bisher möglich, Transfers weitgehend selbständig, nach
weiterem Sturz mit komplizierter Fraktur vollständig
bettlägerig. Steht vor der Entlassung aus der Klinik, darf
das operierte Bein 6 Wochen nicht belasten. Bisherige
Selbständigkeit und Mobilität stark reduziert (Probleme
beim Sitzen,Rumpfstabilität..) Stimmung gedrückt.
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Service-/ Hilfeplan (mit allen Beteiligten entwickelt und abgestimmt)
Name
_Frau Müller___
Case Managerin:
C.Trippel
Datum
__18.04.09____________________
Reassessment
Datum:
Ende Mai 09
Ziel 1: Sicherung der häuslichen Situation für Frau Müller Pflegebett organisiert, Pflegedienst eingeschaltet
Ziel 2: Termin mit Beratungsstelle vereinbart, Klärung Rentenansprüche erfolgt
Ziel 3: Pflegeeinstufungsbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen-Termin begleitet, Einstufung
Pflegestufe erfolgt
Ziel 4: Termin für ambulante Rehabilitation mit Dr. X festgelegt, Wunsch-Reha-Einrichtung: XYZ
Ziel 1
bis
verantwortlich
erreicht am
Pflegebett organisiert, Verordnung organisiert,
Lieferung koordiniert (diese Woche)
19.04.09
Die Case Managerin
20.04.09
(provisorisch) Platz schaffen für Pflegebett
Vor Lieferung
Familie Müller
Pflegedienst informiert und eingeschaltet, Termin
vereinbart diese Woche
19.04.09
Die Case Managerin/
Familie MÜller
19.04.09
Kostenvoranschlag von Pflegedienst eingeholt
20.04.09
Familie
22.04.09
Maßnahmen
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Pflege
Hausarzt
Ambulante Pflege
Facharzt
Stationäre Pflege
Pflegeheim
Palliativmediziner
Case Management
Tagespflege
Krankenhaus
Rehabilitation
Kurzzeitpflege
Sozialarbeit
Hospiz
Ehrenamtliche
Hospizhelfer
Offene Seniorenbegegnungsstätte
Service Dienstleister
• Wohnraumgestaltung
• Garten- und Winterdienst
• Hauswirtschaftliche Leistungen
Beratungsstellen
SAPV
Sonstige Hilfsdienste
• Essen auf Rädern
• Hausnotruf
• Fahrdienst
• Besuchsdienst
Seelsorger
Trauercafé
Selbsthilfegruppen
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Therapeuten
• Logopäden
• Ergotherapeuten
• Physiotherapeuten
Sanitätsfachhandel
Sämtlicher Hilfsmittelbedarf
Kostenträger
• Krankenkasse
• Pflegekasse
• Sozialhilfeträger
• Eingliederungshilfe
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Leistungsprofil
von SMP
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Case Management und
Pflegeberatung für die
Gesellschafter des SMP
- QuE
- Gemeindeverein Mögeldorf
und Externe
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CM-Fälle bis Mitte September 2009
¾ CM –Ebene I : Information+ Beratung
(I= 445 Klienten)
¾ CM-Ebene II: Beratung mit Umsetzung
¾ CM-Ebene III : vollumfängliches CM
(II+III= 172 Klienten)
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Patientenüberleitung aus der
Klinik in die eigene
Häuslichkeit
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Vertragliche Kooperation bezüglich CM und
Dienstleistungen seit 01.06.2009 mit einer Klinik,
3-Stufiger Aufbau:
ÆUnterstützung KH-Sozialdienst (1/2 Stelle)
ÆOptimierung der Überleitung von Patienten in
die eigene Häuslichkeit
ÆCM-Strukturen als Leitmodell der Überleitung
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ELDER CARE
Eine Initiative von SMP für Unternehmen und
Einrichtungen in Nürnberg und Umgebung
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¾SMP hat einen ersten Vertrag für Elder Care in
Nürnberg abgeschlossen.
¾Das Angebot gilt für die aktiv Beschäftigten der
Sparkasse Nürnberg, die Informations-, Beratungsund Case Managementleistungen für sich persönlich
oder zur Regelung der Pflege- oder
Betreuungssituation von Kindern, Partner/Partnerin,
Eltern und unter Absprache auch Großeltern in
Anspruch nehmen wollen.
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SMP - Palliative Care Team
Ein integriertes Konzept zur kontinuierlichen,
qualitätsgesicherten Versorgung
von palliativ-onkologischen Patienten
mit einem komplexen Versorgungsbedarf
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¾ Die Konzeption sowie der Kooperationsvertrag für das
Palliative Care Team Nürnberg-Ost liegen bei den
Kostenträgern und dem MDK zur Prüfung vor.
¾ Die Begleitung von Palliativpatienten zu Hause durch das
SAPV-Team wird bereits umgesetzt.
¾ Ab dem 10.10.09 startet ein Probelauf mit 4
niedergelassenen Hausärzten mit (Palliativärzte)
„Hintergrund bzw. Bereitschaftsdienst“
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Ärzte und Pflege
schnüren ein
gemeinsames
Versorgungsnetz
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Netzwerke und innovative Konzepte
Im Gesundheitswesen
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Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit
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