Vivantes Klinikum im Friedrichshain

UFH vs. NMH als
Antikoagulation von
Intensivpatienten:
Pro NMH
Prof. Dr. Christian von Heymann, DEAA
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie
Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin
Interessenkonflikt
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Bayer AG
Boehringer Ingelheim
Bristol-Myers-Squibb
CSL Behring
Daiichi Sankyo
Novo Nordisk
Pfizer
Sanofi Aventis
HICC GbR
-2-
Agenda
 Risiko der venösen Thromboembolie (VTE) auf der
Intensivstation
 Prophylaxe und Therapie der VTE: pro NMH
 VTE trotz medikamentöser Antikoagulation
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Venöse Thromboembolie auf der ITS
Ohne Prophylaxe
13-31% TVT bei internistischen und allgemeinchirurgischen Intensivpatienten (Geerts, WH 2004)
Traumapatienten bis 80% (Geerts WH 2008)
Trotz Prophylaxe
entwickeln 10-15% der Intensivpatienten eine VTE
(ACCP Guidelines 2012)
95% der TVT verlaufen klinisch stumm!
(Chan, CM 2010)
9th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy and Thrombolytic Therapy: Prevention of VTE in Non-Surgical
Patients CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S; Geerts WH et al. Prevention of venous Thrombembolism. American College
of Chest Physician Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; Jun;133(6 Suppl):381S-453S; Geerts WH
et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest. 2004 Sep;126 (3 Suppl):338S-400S; Chan CM et al. Venous thromboembolic disease in the intensive care unit. Semin
Respir Crit Care Med. 2010 Feb;31(1):39-46.
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Ursachen der VTE auf der ITS
Dispositionelles Risiko
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Z.n. VTE/LAE
Prothrombogene
Vorerkrankungen
Maligne Erkrankung
Lebensalter>60J.
Chron Herzinsuffizienz
Übergewicht
Schwangerschaft/Postpartalperiode
Expositionelles Risiko
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Ausmass des Traumas/Operation
Lokalisation Trauma/OP:
 Wirbelsäule
 Kopf
 Becken
 Extremitäten
Fremdkörper (Zentrale Katheter)
Immobilisation
Akute Infektion/Sepsis
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie, Version vom 18. März 2009 mit Addendum vom 8. Mai 2010;
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html
-5-
Dispositionelle Risikofaktoren
Odds Ratio Risikofaktoren
15-30
Thromboembolie in der Anamnese
2,5 – 20
5-7
Thrombophilie
(Heterozygote Faktor V-Mutation)
7
Malignome
6
Schwangerschaft
4
Hormonelle Kontrazeption
-6-
Agenda
 Risiko der venösen Thromboembolie (VTE) auf der
Intensivstation
 Prophylaxe und Therapie der VTE: pro NMH
 VTE trotz medikamentöser Antikoagulation
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Prinzipien der Thromboseprophylaxe
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
Frühmobilisation
Anleitung zu Eigenübungen (Muskelpumpe)
Verkürzung des Immobilisationszeitraums
Physikalische Therapie/ Krankengymnastik
Graduierte Kompressionsstrümpfe
Intermittierende pneumatische Kompression
Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe
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Antikoagulanzien auf der Intensivstation
 Unfraktioniertes Heparin (subcutan/intravenös)
 Niedermolekulares Heparin (subcutan/intravenös)
 Fondaparinux (subcutan)
Pharmakologische Daten
Halbwertszeit
Monitoring
Elimination
Antidot
Effektivität/
Nachteil
Unfraktioniertes
Heparin
90-120 Min.
aPTT
RES, Bindung
Plasmaproteine,
Heparinasen
Protamin
DosisWirkungsbeziehung,
Antithrombin,
HIT II
Niedermolekulares Heparin
3-4 h
FXaAktivität
RES Leber,
Niere, Lunge
Protamin
partiell
Antithrombin,
HIT II
Fondaparinux
17-20 h
FXaAktivität
Renal (~80%)
-
Antithrombin
-9-
UFH vs. NMH im Vergleich
UFH
 Langjährige klinische
NMH
 Langjährige klinische
Erfahrung
Erfahrung



Kurze Halbwertszeit mit
sehr guter Steuerbarkeit

Hohe Effektivität in der
Thromboseprophylaxe
Vollständige

Antagonisierung mit
Partielle Antagonisierung
mit Protamin möglich
Protamin möglich

Geringes Blutungsrisiko

Breite Zulassung
Individuelle Dosierung im
Einzelfall (Bridging)

-10-
Breites Indikationsgebiet
Auswahl der Antikoagulanzien auf der ITS
 Blutungsrisiko
 Geplante invasive/operative Maßnahmen
 Organfunktion/insuffizienz (Niere)
 Erfahrung
 Spezielle Indikationen (z.B. HIT II)
 Zulassung (?)
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Thromboseprophylaxe auf der ITS reduziert VTE
Alhazzani W, et al.. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2088-98.
-12-
UFH vs. NMH auf der ITS?
PROTECT Studie (5.000 IE Dalteparin s.c. vs. 2x5.000 IE UFH s.c.)
Cook D, et al. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients.-13N Engl J Med. 2011 Apr 7;364(14):1305-14
NMH ist UFH bei Intensivpatienten überlegen
Alhazzani W, et al.. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis
-14of randomized trials. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2088-98.
Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe
6.5.1. Für allgemeinchirurgische und Beckenoperationen
mit einem hohen VTE-Risiko, die kein erhöhtes
Blutungsrisiko haben, empfehlen wir eine medikamentöse
Prophylaxe mit NMH (Grad 1B) oder niedrig dosiertem UFH (Grad 1B) gegenüber keiner Prophylaxe.
Eine mechanische Prophylaxe mit Kompressionsstrümpfen
oder intermittierender pneumatischer Kompression sollte
ergänzt werden (Grad 2C). (S. 12S)
Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.
-15-
Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe auf der ITS
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett
überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92
-16-
NMH oder UFH auf der ITS ? - Pro NMH
Schlussfolgerung
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92
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NMH sind in den meisten Situationen dem UFH hinsichtlich
Wirksamkeit überlegen (schwache Empfehlung bei
numerisch geringem Vorteil)
Bessere Dosis-Wirkungsbeziehung für NMH.
NMH: Bei „stabilen“ ITS-Patienten KEIN Monitoring
erforderlich. Antithrombin? Aber ........
-17-
VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ?
Risikofaktoren bei Patienten auf der ITS
(internistisch/chirurgisch)
3.746 Patienten mit NMH oder UFH
289 (7,7%) Patienten mit VTE trotz medikamentöser
Prophylaxe!!
Risikofaktoren
 Thromboseanamnese
 Übergewicht
 Katecholamingabe assoziiert mit mehr LAE
 Weniger LAE mit NMH im Vergleich zu UFH
Lim W et al. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med. 2015
-18Feb;43(2):401-10.
VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ?
Mögliche Gründe:
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
Verminderte Bioverfügbarkeit von s.c. LMWH durch Schock
Ödeme
Niedrige AT-Spiegel
Keine Anpassung an Körpergewicht
Verabreichung von Katecholaminen
Periphere Vasokonstriktion
Pharmakodynamische Rationale:
In mehreren Studien waren aXa-Spiegel nach s.c. Gabe bei
Intensivpatienten unter dem Zielbereich:
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aXa-Spiegel bei ITS-Patienten unter s.c. NMH
Normalstation
ICU ohne Vasopressor
ICU mit Vasopressor
Je 15 Patienten pro Gruppe (Internistisch.chirurgische ICU // Chir. Normalstation)
Nadroparin 2.950 E s.c. 1x tgl.
Mittlere aXa-Aktivität der Vasopressorpatienten sign. erniedrigt.
Dörffler-Melly J et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet. 2002 Mar
-209;359(9309):849-50.
Subkutanes UFH: subtherapeutische aXa
3x5.000 IE s.c. vs. aPTT-gesteuerte iv-Gabe (40-45‘‘)
Cheng S et al. Standard subcutaneous dosing of unfractionated heparin for venous thromboembolism prophylaxis in surgical
ICU patients leads to subtherapeutic factor Xa inhibition. Intensive Care Med.-212012 Apr;38(4):642-8.
VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ?
Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz oder unsicherer Resorption
kann
alternativ die intravenöse Verabreichung von UFH in niedriger Dosierung („low-dose“) erfolgen. ⇔
-22- überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett
Wie machen wir es?

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


Generell kein subcutanes UFH auf der ITS
Standardthromboseprophylaxe mit NMH
Anpassung NMH an die Nierenfunktion
Monitoring des anti-Xa Spiegels bei ausgewählten Patienten
(Niereninsuffizienz, SHT, VHF, etc.)
UFH intravenös nur bei .....
 schwerer Sepsis
 Großen Wundflächen (Blutungsneigung)
 hohem Katecholaminbedarf unter der Annahme einer
unzureichenden Resorption nach s.c. Gabe
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Therapie der akuten LAE (trotz Prophylaxe)
Therapeutische Optionen
 Chirurgische Therapie (TrendelenburgOperation)
 Selektiv-pulmonale Thrombendarteriektomie
 Thrombolytische Therapie (postop?)
Therapeutische Antikoagulation
 UFH* (initial, aPTT-Steuerung) z.B. postop,
große Wundflächen
 NMH (2x100 IE/kg/d)
wenn keine Blutungsgefahr)
 *Cave HIT II !
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Antikoagulation auf der Intensivstation


VTE-Prophylaxe reduziert LAE-Raten und ist in Abwägung
zum Blutungsrisiko indiziert
NMH hat kleinen Effektivitäts- und Sicherheitsvorteil
gegenüber UFH
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Vielen Dank!
[email protected]
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