Spende der Firma Konrad Hornschuch AG für Einwohner der

Spende der Firma Konrad Hornschuch AG für Einwohner der Gemeinde
Weißbach, welche stark vom Unwetter am 29./30.05.2016 geschädigt
wurden.
Bürgermeisteramt Weißbach
Niedernhaller Straße 5
74679 Weißbach
I. Anzeige von Unwetterschäden
1. Persönliche Verhältnisse/Haushaltsmitglieder (Ehegatte/Lebenspartner/Kind(er)/Mitbewohner)
Antragsteller
Folgende Personen sind im Haushalt gemeldet
Name
Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Straße
Hausnummer,
Stockwerk
PLZ, Ort
Telefon
Handy
Bankverbindung
Kontonummer:
Kontoinhaber:
IBAN:
BIC:
Bankleitzahl:
2. Schadensereignis
Der Schaden ist durch das Unwetterereignis am 29.05.2016/_________ in:
☐ siehe oben
☐ _______________________________________________________________
(Straße, Hausnummer, Stadt/Gemeinde)
entstanden.
3. Voraussichtlicher Schaden
Voraussichtlicher Schaden beträgt ca._________________________________ Euro
☐ Gebäude
☐ Hausrat
☐ Sonstiges _________________________
4. Erklärungen des Antragstellers
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Mir ist bekannt, dass die Spende für die Wiederbeschaffung verloren gegangener Gegenstände des täglichen Bedarfs eingesetzt werden soll.
Ich nehme davon Kenntnis, dass kein Rechtsanspruch auf einen Zuschuss der Spende der
Firma Konrad Hornschuch AG besteht.
Ich versichere, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht werden.
Ich nehme davon Kenntnis, dass im Fall unrichtiger Angaben strafrechtliche Konsequenzen
folgen könnten.
Die Angaben zu den Nrn. 1 - 3 sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für
die Gewährung einer Spende vorliegen. Mit der Verarbeitung der Daten zu diesem Zweck
bin ich einverstanden.
Mir ist bekannt, dass ich die Spende ggf. zurückzahlen muss, wenn ich entsprechende Versicherungsleistungen erhalte.
5. Voraussetzungen der Auszahlung
Ich versichere, dass
 ich die Spende nicht mehrfach beantragt habe.
 ich bevollmächtigt bin, für die im Antrag genannten Personen zu handeln.
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Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
II. Bearbeitungsvermerke
1.
Plausibel
ja ☐
nein ☐
2.
Personalausweis oder anderes Ausweisdokument vorgelegt
ja ☐
nein ☐
3.
Spende wird in Höhe von ________________________________ gewährt.
4.
Angewiesen durch __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dienstsiegel
Datum
Unterschrift des Bearbeiters
III. Empfangsbekenntnis
Hiermit bestätige ich, dass ich den Betrag von ____________________ € erhalten habe.
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Ort, Datum
Unterschrift (Antragsteller)