Spende der Firma Konrad Hornschuch AG für Einwohner der
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Spende der Firma Konrad Hornschuch AG für Einwohner der
Spende der Firma Konrad Hornschuch AG für Einwohner der Gemeinde Weißbach, welche stark vom Unwetter am 29./30.05.2016 geschädigt wurden. Bürgermeisteramt Weißbach Niedernhaller Straße 5 74679 Weißbach I. Anzeige von Unwetterschäden 1. Persönliche Verhältnisse/Haushaltsmitglieder (Ehegatte/Lebenspartner/Kind(er)/Mitbewohner) Antragsteller Folgende Personen sind im Haushalt gemeldet Name Vorname Geburtsdatum Beruf Straße Hausnummer, Stockwerk PLZ, Ort Telefon Handy Bankverbindung Kontonummer: Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bankleitzahl: 2. Schadensereignis Der Schaden ist durch das Unwetterereignis am 29.05.2016/_________ in: ☐ siehe oben ☐ _______________________________________________________________ (Straße, Hausnummer, Stadt/Gemeinde) entstanden. 3. Voraussichtlicher Schaden Voraussichtlicher Schaden beträgt ca._________________________________ Euro ☐ Gebäude ☐ Hausrat ☐ Sonstiges _________________________ 4. Erklärungen des Antragstellers Mir ist bekannt, dass die Spende für die Wiederbeschaffung verloren gegangener Gegenstände des täglichen Bedarfs eingesetzt werden soll. Ich nehme davon Kenntnis, dass kein Rechtsanspruch auf einen Zuschuss der Spende der Firma Konrad Hornschuch AG besteht. Ich versichere, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht werden. Ich nehme davon Kenntnis, dass im Fall unrichtiger Angaben strafrechtliche Konsequenzen folgen könnten. Die Angaben zu den Nrn. 1 - 3 sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung einer Spende vorliegen. Mit der Verarbeitung der Daten zu diesem Zweck bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass ich die Spende ggf. zurückzahlen muss, wenn ich entsprechende Versicherungsleistungen erhalte. 5. Voraussetzungen der Auszahlung Ich versichere, dass ich die Spende nicht mehrfach beantragt habe. ich bevollmächtigt bin, für die im Antrag genannten Personen zu handeln. ___________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers II. Bearbeitungsvermerke 1. Plausibel ja ☐ nein ☐ 2. Personalausweis oder anderes Ausweisdokument vorgelegt ja ☐ nein ☐ 3. Spende wird in Höhe von ________________________________ gewährt. 4. Angewiesen durch __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Dienstsiegel Datum Unterschrift des Bearbeiters III. Empfangsbekenntnis Hiermit bestätige ich, dass ich den Betrag von ____________________ € erhalten habe. ___________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (Antragsteller)