Guia de Benefícios para Funcionários

Transcrição

Planos de Saúde Internacionais
Guia de Benefícios para Funcionários
Válido a partir de 1º de Novembro de 2011
Bem-vindo(a) à Allianz Worldwide Care
Este guia descreve
detalhadamente como lhe
oferecemos acesso ao
atendimento médico sempre
que você precisar. Ele
estabelece os benefícios
básicos e as regras referentes
à apólice de seguro-saúde de
seu grupo. Recomendamos
que você leia o Guia de
Benefícios para Funcionários
juntamente ao seu Certificado
de Seguro e a Tabela de
Benefícios de forma a garantir
um completo entendimento
da sua cobertura. Para obter
mais informações sobre o seu
contrato de seguro, informe-se
com o administrador do
esquema de grupo de sua
empresa.
Graças a um acordo negociado pela sua empresa, você e sua família podem agora depender da Allianz
Worldwide Care como sua seguradora de saúde para ter acesso ao melhor atendimento médico possível em
qualquer lugar do mundo.
Como nossa especialização é o seguro-saúde internacional e temos o respaldo dos recursos e da experiência
da Allianz SE, uma das companhias de seguro mais importantes do mundo, você pode contar com um
serviço rápido, flexível e de total confiança.
Este documento é uma tradução em português do “Employee Benefit Guide". A versão original inglesa deste documento é a versão
autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é
legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à
regulamentação do “Central Bank of Ireland”. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda.
Número de Registro: 310852
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Sumário
Serviços aos segurados
Central de Atendimento
Serviço de Atendimento a Emergências
MediLine - Serviço de Aconselhamento
Médico
Pacote do Segurado
Serviços On-line
Buscador de Hospitais, Médicos e
Profissionais de Saúde
11
Sua cobertura
Limites dos benefícios
Necessidade médica
Quadros crônicos
Doenças preexistentes
Período de carência
Co-pagamentos ou franquias
Sua área de cobertura
Seu Plano Principal
Outros benefícios do Plano Principal
Seu Plano Ambulatorial
Seu Plano Odontológico
Seu Plano de Repatriação
12-34
12
13
14
14
15
15
16
16
18
29
32
32
4
5-11
5
6
6
7
10
O que não está coberto pelo seu plano de
saúde
35-43
Pagamento de prêmios e informações
gerais
Pagamento de prêmios
Eventos importantes
Informações gerais
44-55
44
46
51
Como solicitar reembolso
Reembolso para tratamento hospitalar
Reembolso para tratamento
odontológico ou ambulatorial
Pedido de Indenização de Óbito
Acidental
Autorização para Tratamento
Tratamento nos EUA
56-69
56
61
62
66
Perguntas frequentes
70
Fazendo uma reclamação
71
Definições
72-84
Termos e condições adicionais da apólice
85-86
57
Segue detalhes dos nossos serviços aos segurados.
As ligações para a Central de
Atendimento serão gravadas e
poderão ser monitoradas por
razões regulamentares ou
para fins de treinamento e
qualidade.
A equipe de profissionais multilíngues da Allianz
Worldwide Care está disponível 24 horas por dia,
sete dias por semana para lidar com qualquer
dúvida e/ou pergunta referente à sua apólice. A
equipe da nossa Central de Atendimento tem
acesso aos detalhes da sua apólice e ao histórico de
todas as suas comunicações conosco, o que nos
permite ajudar-lhe sempre que necessário. Alguns
exemplos dos serviços oferecidos são: a
confirmação de sua cobertura ou atualização do
andamento do seu pedido de reembolso. Você pode
nos contatar por e-mail, telefone ou fax:
Email: [email protected]
Português:
+ 353 1 645 4040
Inglês:
+ 353 1 630 1301
Alemão:
+ 353 1 630 1302
Francês:
+ 353 1 630 1303
Espanhol:
+ 353 1 630 1304
Italiano:
+ 353 1 630 1305
Fax:
+ 353 1 630 1306
Para consultar a lista completa de nossos números
gratuitos, acesse:
www.allianzworldwidecare.com/toll-freenumbers. É importante ressaltar que em certas
ocasiões não será possível utilizar os números
gratuitos pelo telefone celular. Em casos como esse,
utilize um dos números da nossa Central de
Atendimento indicados acima.
5
Allianz Worldwide Care
|
Serviço de Atendimento a
Emergências
Caso necessite de tratamento médico de
emergência em um hospital ou clínica, você deverá
entrar em contato com a nossa Central de
Atendimento o mais rápido possível. Nosso serviço
de atendimento a emergências está disponível 24
horas por dia, 365 dias ao ano, para fornecer-lhe
uma ampla variedade de serviços, como, por
exemplo, providências para evacuação médica.
Em casos de emergência, não é necessário que a
Autorização para Tratamento nos seja enviada com
antecedência para tratamento hospitalar.
Entretanto, deveremos ser contatados em até 48
horas seguintes ao evento e a nossa Central de
Atendimento poderá receber as informações para a
Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos
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possibilitará fazer, sempre que possível, o
pagamento direto de suas contas hospitalares e
assegurará que seu pedido de reembolso seja
processado sem atrasos.
MediLine - Serviço de
Aconselhamento Médico
Este serviço oferecido por uma equipe de médicos
experientes, de língua inglesa, que fornece
aconselhamento em ampla escala de tópicos
incluindo, mas não limitado a, pressão arterial,
controle de peso, doenças contagiosas, primeiros
socorros, assistência odontológica, vacinações,
oncologia, deficiência, fala, fertilidade, pediatria,
saúde mental e a saúde em geral. Você tem acesso
a este serviço 24 horas por dia, 365 dias ao ano pelo
Tel: + 44 (0) 208 416 3929.
Para consultas sobre sua apólice ou pedidos de
reembolso, entre em contato diretamente com a
Central de Atendimento da Allianz Worldwide
Care.
Observe que o objetivo da MediLine e de seu serviço de
informações sobre saúde não é substituir o
aconselhamento médico profissional, nem o
atendimento que os pacientes recebem de seus médicos.
A MediLine não se destina a ser usada para diagnósticos
ou tratamentos, e as informações não são fornecidas
para essa finalidade. Procure sempre o conselho de seu
médico antes de iniciar um tratamento ou se tiver
dúvidas em relação a questões médicas. Você
compreende e concorda que a Allianz Worldwide Care
não é responsável por reclamações, perdas ou danos
diretamente ou indiretamente resultantes do uso que
você fizer desta linha de ajuda ou das informações
obtidas por meio deste serviço. As ligações para a
MediLine serão gravadas e poderão ser monitoradas
para fins de treinamento, qualidade e regulamento.
Pacote do Segurado
Assim que sua empresa e a Allianz Worldwide Care
assinarem um contrato de seguro garantindo a
cobertura do seguro-saúde para você e seus
dependentes (se for o caso), você receberá o Pacote
do Segurado completo. O Pacote do Segurado, que
pode ser obtido tanto em cópia eletrônica como em
papel (dependendo da opção selecionada por sua
empresa), contém os seguintes itens:
•
Sua carteirinha personalizada de
segurado
A Allianz Worldwide Care envia carteirinhas
personalizadas a todos os segurados, que
contêm nossos números de contato e
endereços. Sugerimos que sempre as
mantenha com você. Caso você a perca ou se
alguma alteração na mesma for requerida (ex:
7
|
correção de um nome), não se preocupe, pois
basta entrar em contato com nossa Central de
Atendimento por e-mail ou telefone e
providenciaremos o envio de uma nova
carteirinha. Como alternativa você pode baixar
uma cópia eletrônica de sua carteirinha, caso
tenha acesso aos nossos Serviços On-line.
•
•
Sua Tabela de Benefícios
Sua Tabela de Benefícios detalhará os planos
disponíveis a você como também especificará
quais benefícios necessitam de aprovação
prévia através do preenchimento do Formulário
de Autorização para Tratamento.
Recomendamos que você leia sua Tabela de
Benefícios juntamente a este guia e o
Certificado de Seguro de forma a garantir um
completo entendimento da sua cobertura.
Seu Certificado de Seguro
O Certificado de Seguro indica o plano que a
sua empresa escolheu para você e seus
dependentes (se relevante) assim como
também menciona a data de início e o prazo de
validade de sua cobertura (e as datas em que a
adição dos dependentes passou a vigorar). Para
apólices sujeitas à avaliação médica, o
Certificado de Seguro também indicará
quaisquer endossos ou condições especiais
únicas de sua cobertura. É importante que você
8
verifique se as informações estão corretas.
Informe-nos o mais rápido possível, caso seja
necessário fazer alguma correção em seus
dados.
•
Seu Guia de Benefícios para Funcionários
Este guia estabelece os benefícios e as normas
de seu plano de saúde. O Guia de Benefícios
para Funcionários deve ser lido em conjunto
com o seu Certificado de Seguro e a Tabela de
Benefícios. Para saber mais detalhes do contrato
de seguro, refira-se a sua empresa.
•
Formulário de Autorização para
Tratamento
É importante que as seções pertinentes deste
formulário sejam preenchidas por você e seu
médico, e que ele seja enviado para aprovação
antes de qualquer tratamento que requeira a
Autorização para Tratamento. A Autorização
para Tratamento é necessária para todos os
tratamentos listados na página 64 deste
documento e marcados com um número 1 ou
2 em sua Tabela de Benefícios. Observe que o
Formulário de Autorização para Tratamento está
disponível também em nosso site.
•
Formulário de Pedido de Reembolso
Os Formulários de Pedido de Reembolso
completamente preenchidos são processados e
as instruções de pagamento são enviadas para o
seu banco no prazo de 48 horas. Caso sejam
necessárias mais informações para concluir o
reembolso, você/seu provedor médico serão
notificados por e-mail ou por correio no prazo
de 48 horas da data de recebimento do
Formulário de Pedido de Reembolso. Um e-mail
é enviado a você automaticamente (se o
endereço de e-mail nos foi informado) para lhe
informar sobre o processamento do seu pedido.
Observe que o Formulário de Pedido de
Reembolso está disponível em nosso site.
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•
|
Seu nome de usuário e senha dos
Serviços On-line
Se esta opção tiver sido selecionada por sua
empresa, você receberá um nome de
usuário e senha que o permitirá acessar nossa
base de Serviços On-line.
Serviços On-line
Se a sua empresa tiver solicitado esta opção, você
poderá acessar os Serviços On-line através de nosso
site: www.allianzworldwidecare.com/members.
Simplesmente utilize os detalhes de login enviados
em uma carta incluída no seu Pacote do Segurado.
Alternativamente, caso não tenha recebido seus
detalhes de login, você pode acessar sua conta online clicando no link “Registre-se” na seção dos
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segurados de nosso site. Digite o número da sua
apólice, sobrenome e data de nascimento,
exatamente como aparecem nos documentos
recebidos no Pacote do Segurado. Um e-mail
automático com os detalhes de seu login será,
então, enviado para o seu endereço de e-mail que
está em nossos registros (caso tenha nos fornecido
seu endereço de e-mail).
Os Serviços On-line lhe permitem:
•
•
•
Verificar e alterar seus dados pessoais on-line
(se seu grupo não possuir um endereço
coletivo).
Recuperar, de maneira segura, nome de usuário
ou senha perdidos ou esquecidos.
Baixar o Certificado de Seguro e o Guia de
Benefícios para Funcionários. A carteirinha
eletrônica do segurado também pode ser
•
•
•
baixada em formato PDF (para grupos que
foram criados a partir de 2007).
Consultar sua Tabela de Benefícios e verificar o
saldo pagável de cada limite de benefício.
Confirmar o status dos pedidos de reembolso
que nos foram enviados e exibir a
correspondência relativa a tais pedidos.
Membros associados responsáveis em efetuar o
pagamento de seus próprios prêmios, podem
efetuá-los, assim como visualizar transações e
mudar seus detalhes de cartão de crédito.
Para obter assistência nos Serviços On-line, entre
em contato com a nossa Central de Atendimento.
Buscador de Hospitais, Médicos
e Profissionais de Saúde
Nosso Buscador de Prestador de Serviços Médicos
está disponível no site da Allianz Worldwide Care:
www.allianzworldwidecare.com/members. Este
catálogo on-line permitirá que você procure
hospitais, clínicas, médicos e especialistas
selecionando o país onde você deseja que a busca
seja feita, com o recurso de restringir a busca a
regiões e cidades específicas. Os usuários também
podem fazer a busca por área médica, como
Medicina Interna, ou também por especialidades
médicas, como Cirurgia Geral, Neurocirurgia,
Traumatologia, etc. Você não está restrito a usar os
provedores médicos listados nesse diretório.
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Sua cobertura
Segue uma visão geral da cobertura do seu plano de saúde.
Sua Tabela de Benefícios indica o(s) plano(s)
selecionado(s) pela sua empresa. Este pode ser um
de nossos Planos Principais, combinados com um de
nossos planos como: Plano Ambulatorial, Plano
Odontológico ou Plano de Repatriação. Por outro
lado, seu plano pode ter sido feito sob medida para
sua empresa.
Esta seção descreve em linhas gerais a cobertura
correspondente a cada plano. É importante ressaltar
que esta cobertura está sujeita às nossas definições,
exclusões e limitações da apólice. Para os grupos
sujeitos a avaliação médica, a cobertura estará
condicionada a qualquer condição especial indicada
no Certificado de Seguro (e no Formulário de
Condições Especiais emitidos anteriormente ao
início de sua apólice). Se tiver alguma dúvida com
relação à cobertura fornecida pelo seu plano, entre
12
em contato com nossa Central de Atendimento para
a confirmação da sua cobertura.
Limites dos benefícios
A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites
dos benefícios. O limite máximo do plano, aplicável
a determinados planos, é o máximo que pagaremos
pela totalidade dos benefícios por segurado, por ano
de vigência do seguro, de acordo com o plano.
Alguns dos benefícios têm também um limite de
benefício específico, como “Cuidados de
enfermagem domiciliar ou em clínica de
convalescença”. Os limites de benefício específicos
poderão ser fornecidos “por ano de vigência do
seguro”, “ao longo de toda a vida” ou “por evento”,
assim como, por viagem, por consulta ou por
gravidez. Em algumas situações, pagaremos uma
porcentagem dos custos relativos ao benefício
específico, como “65% de reembolso, até £4.150/
€5.000/US$7.100/CHF 7.500”. Observe que o valor
de reembolso está sujeito ao limite máximo do
plano (caso algum se aplique ao(s) seu(s) plano(s)),
mesmo nos casos em que o termo “Reembolso
total” aparecer ao lado de determinados benefícios.
Todos os limites são por membro, por ano de
vigência do seguro, a menos que seja indicado em
outra forma na sua Tabela de Benefícios.
Necessidade médica
Como empresa de seguro, nossos clientes esperam
que nós, sempre que possível, controlemos os custos
médicos para mantermos os prêmios de segurosaúde acessíveis. Para isto, nossos profissionais
médicos altamente qualificados garantem que as
intervenções médicas planejadas sejam apropriadas
e medicamente necessárias. Entendemos por
medicamente necessário o tipo de tratamento mais
apropriado e o nível de serviço requerido para tratar
os sintomas, doenças ou lesões de um paciente.
Além disso, nossa especializada equipe responsável
pelo pagamento dos pedidos de reembolso se
encarregará em efetuar o pagamento de
reembolsos apenas a provedores médicos cujas
faturas forem razoáveis e levem em conta os valores
atuais do mercado. Por razoáveis e que levem em
conta os valores atuais do mercado consideramos os
custos que vão de acordo com os procedimentos
médicos padrão e geralmente aceitos. Quando o
pedido de reembolso for julgado inapropriado, nós
nos reservaremos o direito de reduzir o montante a
ser pago.
13
|
Sua cobertura
Quadros crônicos
Doenças preexistentes
Um quadro crônico é uma doença ou lesão com
uma ou mais das seguintes características:
As doenças preexistentes são aquelas doenças ou
qualquer condição relativa às mesmas cujos
sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos
anteriores ao início da cobertura,
independentemente de já terem sido medicamente
tratadas ou não. Qualquer doença ou condição a
essa relacionada que você ou seus dependentes
estão, estivessem ou pudessem estar cientes será
considerada preexistente.
•
•
•
•
•
•
É de natureza recorrente.
Não tem uma cura conhecida e geralmente
aceita.
De maneira geral, não responde bem a
tratamentos.
Requer tratamento paliativo.
Requer supervisão ou monitoramento
prolongado.
Leva à deficiência permanente.
Veja a seção de “Notas” na Tabela de Benefícios para
confirmar se os quadros crônicos estão cobertos
dentro dos limites do seu plano.
14
Veja a seção de “Notas” na Tabela de Benefícios para
confirmar se as doenças preexistentes estão
cobertas dentro dos limites do seu plano.
Para grupos sujeitos a avaliação médica, doenças
preexistentes que não forem declaradas no
Formulário de Solicitação ou Formulário de
Declaração de Saúde (posteriormente referidos
como formulário relevante) não estão cobertas por
nós. As doenças que surjam entre a assinatura do
Formulário relevante e a confirmação de aceitação
por parte do Departamento de Subscrição Médica
da Allianz Worldwide Care, também serão
igualmente consideradas preexistentes, e se não
forem declaradas, não serão cobertas.
Período de carência
O período de carência é o período contado a partir
da data do início da sua apólice (ou da data de
adição no caso de um dependente) durante o qual
você e/ou seus dependentes não estão habilitados à
cobertura em um benefício específico. Consulte a
sua Tabela de Benefícios para confirmar se existem
períodos de carência aplicáveis à sua cobertura. É
importante ressaltar que caso solicite um
aprimoramento do plano ou da região de cobertura
na renovação da apólice, o período de carência
poderá será reforçado.
Co-pagamentos ou franquias
A franquia é o montante que você deve pagar e que
será deduzido por nós da soma que se qualifica para
reembolso. Já o co-pagamento é um percentual dos
custos qualificáveis incorridos, cujo pagamento cabe
a você. Alguns planos podem incluir um copagamento máximo por segurado, por ano de
vigência do seguro. Neste caso, o limite máximo que
deverá ser pago por você estará determinado na sua
Tabela de Benefícios. Quando forem aplicados, os copagamentos e as franquias devem ser pagos por
segurado, por ano de vigência do seguro (a menos
que esteja indicado em outra forma na sua Tabela de
Benefícios).
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|
Sua cobertura
Consulte a Tabela de Benefícios para determinar os
casos em que os co-pagamentos ou as franquias se
aplicam a certos benefícios de seu plano. Os copagamentos e franquias podem ser aplicados
separadamente aos Planos Principais, Ambulatoriais,
Odontológicos ou de Repatriação, como também ao
conjunto desses planos.
Sua área de cobertura
Sua empresa deve ter especificado a área geográfica
particular de cobertura. Consulte o seu Certificado
de Seguro para confirmar a sua área de cobertura.
Seu Plano Principal
A seção a seguir fornece o sumário das variedades
de benefícios que oferecemos. É importante lembrar
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que os benefícios referentes a você estarão
disponíveis em sua Tabela de Benefícios.
Benefícios de internação hospitalar
Em casos de tratamentos com internação hospitalar,
você será reembolsado dentro dos limites de sua
cobertura pelos benefícios incluídos em seu Plano
Principal. Nestes benefícios estão incluídos:
acomodação hospitalar, anestesia e custos de centro
cirúrgico, implantes cirúrgicos, próteses e exames
para diagnósticos. Consulte sua Tabela de Benefícios
para obter mais informação em relação aos
benefícios de internação hospitalar disponíveis a
você. O envio antecipado da Autorização para
Tratamento é necessário para todos os benefícios de
internação hospitalar indicados na sua Tabela de
Benefícios.
Internações psiquiátricas e psicoterapia
hospitalar
Se estiver incluída em seu plano, a cobertura para
psiquiatria e psicoterapia, esta será fornecida
somente em casos de internação, salvo
especificação em contrário na Tabela de Benefícios.
Aplica-se um período de carência de 10 meses, salvo
acordo em contrário entre a sua empresa e nós.
Despesas de acomodação hospitalar para um
dos pais acompanhando um dependente
menor de 18 anos
Se um segurado menor de 18 anos precisar de
hospitalização, os custos da acomodação do pai ou
mãe que o acompanhar serão cobertos enquanto
durar a internação hospitalar. Caso não haja
acomodação disponível no hospital, cobriremos o
equivalente a uma diária de hotel três estrelas, a
menos que seja acordado o contrário entre sua
empresa e nós. Consulte a Tabela de Benefícios para
se informar sobre o nível de cobertura disponível no
seu plano.
Tratamento odontológico hospitalar de
emergência
Se estiver incluído em seu plano o benefício da
cobertura para tratamento odontológico hospitalar
de emergência, você e seus dependentes serão
reembolsados, até o montante indicado na sua
tabela de benefícios, pelo tratamento odontológico
emergencial prestado devido a um acidente grave
que requeira hospitalização, até o limite indicado em
sua Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura
deste benefício não se estende a acompanhamento
de tratamento odontológico, cirurgia dentária,
17
|
Sua cobertura
próteses dentárias, ortodontia ou periodontia. Se
esses benefícios forem amparados pela cobertura,
eles serão indicados separadamente em sua Tabela
de Benefícios.
Outros benefícios do Plano
Principal
Sua empresa poderá ter incluído alguns ou todos os
benefícios a seguir em seu plano. É importante
lembrar que os benefícios referentes a você estarão
disponíveis em sua Tabela de Benefícios.
até o valor estabelecido em sua Tabela de Benefícios.
Observe que a Autorização para Tratamento é
obrigatória para este beneficio.
Cirurgia ambulatorial
Caso esteja incluído no seu Plano Principal, você terá
cobertura até o valor especificado em sua Tabela de
Benefícios em caso de procedimentos cirúrgicos em
hospitais, clínicas ou consultórios. Observe que a
Autorização para Tratamento é obrigatória para este
beneficio.
Tratamento hospitalar sem internação
Cuidados de enfermagem domiciliar ou em
clínica de convalescença
Se este benefício estiver incluído no seu Plano
Principal, você terá cobertura para tratamentos
hospitalares planejados quando não houver a
necessidade de internação, em hospitais ou clínicas
Caso faça parte de seu Plano Principal, você estará
habilitado ao pedido de reembolso por cuidados de
enfermagem recebidos em casa ou em clínicas de
18
convalescença, se os serviços de enfermagem forem
prestados imediatamente após ou em lugar da
hospitalização, salvo acordo em contrário entre sua
empresa e nós. O montante máximo disponível para
este benefício estará indicado na Tabela de
Benefícios. Observe que a Autorização para
Tratamento é obrigatória para este benefício. Deve
ser observado também que esse benefício não é
reembolsável nos casos de atendimento paliativo ou
tratamentos de longo prazo, os quais, quando
fornecidos, são cobertos por um benefício distinto.
Benefícios. Observe que a Autorização para
Tratamento é obrigatória para este benefício.
Ambulância local
Caso esteja incluído no seu Plano Principal, a
cobertura é proporcionada para o transporte de
ambulância, necessário em casos de emergência ou
devido à necessidade médica, para o hospital mais
próximo e apropriado ou clínica médica licenciada
disponível, até o valor especificado em sua Tabela de
Benefícios.
Tratamento de reabilitação
Quando fornecida nos termos do seu plano, a
cobertura será para tratamento recebido em um
centro de reabilitação, imediatamente após o
tratamento médico agudo terminar. O nível da
cobertura fornecida é indicado na Tabela de
Tratamento de emergência fora da área de
cobertura
Se este benefício tiver sido selecionado por sua
empresa, você e seus dependentes terão a cobertura
para emergências somente nas viagens de negócios
19
|
Sua cobertura
e de férias fora de sua área de cobertura (quando
pertinente). A cobertura é fornecida pelo período
máximo de seis semanas por viagem dentro do
limite máximo do benefício. Você não terá cobertura
para tratamentos curativos ou de acompanhamento
não-emergenciais, mesmo que seja considerado
incapaz de viajar para um país em sua área
geográfica de cobertura. Se você se deslocar para
fora de sua área de cobertura por mais de seis
semanas, você deverá contatar o administrador do
esquema de grupo de sua empresa.
Você estará coberto não apenas no caso de acidente,
mas também devido ao surgimento súbito ou à
piora de uma doença grave resultante de um quadro
médico que apresente uma ameaça imediata para a
sua saúde. Para ser considerado tratamento
emergencial e, portanto, coberto por este benefício,
lembre-se de que o tratamento médico por meio de
20
um clínico geral, médico ou especialista, deverá
começar dentro de 24 horas do evento da
emergência.
Cobranças referentes à maternidade, gravidez, parto
ou quaisquer complicações na gravidez ou parto são
excluídas deste benefício.
Evacuação médica
Este benefício oferecerá transporte em ambulância,
helicóptero ou avião até o centro médico apropriado
mais próximo (que pode se localizar ou não no seu
país de origem), caso o tratamento necessário para o
qual você está coberto não esteja disponível no local,
ou se não houver disponibilidade de sangue que
tenha passado por triagem no ato da emergência. Se
este benefício estiver incluído no seu Plano Principal,
você estará coberto até o valor indicado na sua
Tabela de Benefícios.
A evacuação médica será realizada da maneira mais
econômica, levando-se em consideração o quadro
médico do segurado. Observe que seu médico deve
solicitar a evacuação médica e que a Autorização
para Tratamento é obrigatória para este benefício.
Se após receber alta em um episódio de internação
hospitalar o membro segurado não puder, por
restrições médicas, ser transportado, nós cobriremos
por até sete dias os custos razoáveis de um quarto
de hotel, uma vez que esses sejam quartos
particulares com banheiro. Não cobrimos os custos
para suítes de hotel, acomodação em hotel de
quatro ou cinco estrelas nem acomodação para
acompanhantes.
Nos casos de membros segurados transportados
para o centro médico mais próximo para
tratamento continuado, cobriremos também custos
razoáveis de acomodação de hotel de um quarto
particular com banheiro. O custo dessa acomodação
deverá ser mais econômico que os custos sucessivos
de transporte de/para o centro médico apropriado
mais próximo e o país principal de residência. A
cobertura da acomodação em hotel não inclui
acompanhantes. Observe que a Autorização para
Tratamento é obrigatória para este benefício.
Caso não exista no local sangue que tenha passado
pelo processo de triagem, nós, quando apropriado,
nos comprometemos em localizar e transportar
sangue previamente testado e equipamento
esterilizado de transfusão, quando isso for
aconselhado pelo médico que está realizando o
tratamento. Nos empenharemos em fazer o mesmo
21
|
Sua cobertura
quando os nossos especialistas assim aconselharem.
A Allianz Worldwide Care e seus agentes não
assumem responsabilidade no caso de nossos
esforços falharem ou de a autoridade clínica utilizar
sangue ou equipamentos contaminados.
Despesas de um acompanhante do paciente
evacuado/repatriado
Se essa cobertura estiver disponível no seu plano,
uma pessoa estará habilitada a viajar com o paciente
evacuado ou repatriado. Se não for possível ambos
viajarem pelo mesmo meio de transporte, será
providenciado o transporte de ida e volta na tarifa
econômica disponível. Pode existir um valor máximo
que pode ser reclamado no âmbito deste benefício,
e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de
Benefícios. Observe que a acomodação em hotel ou
22
outras despesas associadas não estão cobertas e que
é necessária a Autorização para Tratamento.
Despesas de viagem para acompanhantes do
segurado evacuado
Se esta cobertura estiver disponível no seu plano,
todos os membros segurados da família do paciente
estarão habilitados a viajar com o segurado
evacuado. Se não for possível ambos viajarem pelo
mesmo meio de transporte, será providenciado o
transporte de ida e volta na tarifa econômica
disponível. Pode existir um valor máximo que pode
ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste
caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios.
Observe que a cobertura não inclui acomodação em
hotel ou outras despesas associadas e que a
Autorização para Tratamento é necessária.
Repatriação de restos mortais
Quando houver cobertura, no caso de morte,
proveremos uma quantia máxima conforme
indicado na Tabela de Benefícios para cobrir os
custos de transporte dos restos mortais do segurado
do país de residência principal para o país de
sepultamento. São exemplos das despesas cobertas:
embalsamamento, um recipiente legalmente
apropriado para o transporte, custos de envio e das
autorizações governamentais pertinentes. Os custos
de cremação só poderão ser cobertos no caso de ela
ser legalmente necessária. Os custos inerentes aos
acompanhantes não são cobertos, a menos que um
benefício específico para tais despesas esteja
indicado na sua Tabela de Benefícios. Todas as
despesas relacionadas com a repatriação de restos
mortais deverão ser aprovadas previamente por nós
com o uso do Formulário de Autorização para
Tratamento, portanto a Autorização para Tratamento
se faz necessária.
Despesas de viagem para acompanhantes em
casos de repatriação dos restos mortais de
segurados
Se este benefício pertencer ao seu plano, nós
ofereceremos a cobertura para os custos razoáveis
de transporte para qualquer membro segurado que
vivia no exterior com o segurado falecido, para que
este possa retornar ao país de origem/país de
sepultamento do segurado falecido. Pode existir um
valor máximo que pode ser reclamado no âmbito
deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na
Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não
inclui acomodação em hotel ou outras despesas
associadas e que é necessária a Autorização para
Tratamento.
23
|
Sua cobertura
Exames de Ressonância Magnética, CT, PET e
CT-PET
Salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós,
os exames CT (Tomografia Computadorizada),
Ressonância magnética e PET (Tomografia por
Emissão de Pósitrons), bem como os exames CTPET, realizados em pacientes internados ou não, são
plenamente cobertos dentro dos limites do seu
Plano Principal. A Autorização para Tratamento não é
necessária para os exames CT; contudo, é necessária
para Ressonância Magnética, PET e CT-PET.
Oncologia
Se este benefício tiver sido selecionado pela sua
empresa, você terá a cobertura dos honorários de
especialistas, exames para diagnósticos, radioterapia,
quimioterapia e custos hospitalares incorridos em
24
relação ao planejamento e realização de tratamento
de câncer desde o diagnóstico até o valor indicado
na sua Tabela de Benefícios. A Autorização para
Tratamento será apenas necessária para tratamento
hospitalar (com internação) ou em centro de
cuidados diários.
Rotinas de maternidade
Se este benefício estiver previsto no seu plano, a
cobertura inclui todo custo médico necessário
incorrido durante a gravidez e o parto, incluindo
custos hospitalares, honorários de especialistas,
cuidados médicos da mãe antes e depois do parto,
honorários de obstetra (apenas durante o parto),
bem como cuidados médicos do recémnascido. Qualquer cesárea mesmo que não seja
clinicamente necessária, ou seja, por opção, terá sua
cobertura até o valor de um parto normal no mesmo
hospital e estará sujeita aos limites dos benefícios
em vigor. Os custos relacionados a complicações na
gravidez e no parto não são pagáveis nos termos das
rotinas de maternidade.
Observe que será aplicado o período de carência de
10 meses, salvo acordo em contrário entre sua
empresa e nós. Observe que poderá ser aplicado um
limite de benefício. O pagamento de limites de
benefício relacionados a rotinas de maternidade é
efetuado tanto “por gravidez” quanto “por ano de
vigência do seguro”. Consulte a Tabela de Benefícios
para obter mais informações. A apresentação do
Formulário de Autorização para Tratamento é
necessária em casos de hospitalização.
Complicações na gravidez e no parto
Caso esteja indicado na sua Tabela de Benefícios,
complicações na gravidez se referem à saúde da
mãe. Apenas as seguintes complicações que
surgirem durante o estágio pré-natal da gravidez
terão cobertura: gravidez ectópica, diabetes
gestacional, pré-eclâmpsia, aborto natural, ameaças
de aborto, natimorto e mola hodaforme.
Complicações no parto referem-se às situações
surgidas durante o parto que requeiram
procedimentos obstétricos reconhecidos, como:
hemorragia pós-parto e retenção placentária.
Quando o plano do segurado incluir o benefício das
rotinas de maternidade, as complicações no parto
também se referem às cesarianas medicamente
necessárias.
25
|
Sua cobertura
Um período de carência de 10 meses aplica-se à
cobertura das complicações na gravidez e no parto,
exceto acordo em contrário entre sua empresa e
nós. A apresentação do Formulário de Autorização
para Tratamento é necessária em casos de
hospitalização.
Parto domiciliar
Se o benefício do parto domiciliar tiver sido
selecionado pela sua empresa, será pago um valor
fixo conforme indicado na Tabela de Benefícios.
Cobertura para recém-nascidos
serão aplicadas as seguintes disposições:
26
Para grupos que não estão sujeitos a avaliação
médica, os recém-nascidos serão aceitos para
cobertura a partir do nascimento, contanto que este
seja notificado dentro de quatro semanas da data do
evento. Para incluir uma criança recém-nascida em
sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que
submeta um pedido, por escrito, para o contato
habitual da Allianz Worldwide Care. A notificação do
nascimento após quatro semanas resultará na
aceitação da criança para cobertura desde a data
dessa notificação. O tratamento hospitalar para
partos múltiplos resultantes da reprodução assistida
será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/
CHF45.000 por criança para os primeiros três meses
que se seguirem ao nascimento. Tratamentos
ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano
Ambulatorial.
Para grupos sujeitos a total avaliação médica, os
recém-nascidos (com exceção de partos múltiplos)
só serão aceitos para a cobertura a partir do
nascimento sem avaliação médica, se formos
notificados dentro de quatro semanas da data do
nascimento e se a mãe tiver sido nossa segurada por
seis meses consecutivos. Para incluir um recémnascido em sua apólice, você deve solicitar a sua
empresa que submeta um pedido, por escrito, e o
envie por e-mail para nosso Departamento de
Subscrição Médica:
[email protected]. A
notificação do nascimento após quatro semanas
resultará que a criança seja submetida a uma
avaliação médica e a cobertura apenas será válida
após a data de aceitação.
O tratamento hospitalar para partos múltiplos
resultantes da reprodução assistida será coberto até
£24.900/€30.000/US$42.500/CHF45.000 por criança
para os primeiros três meses que se seguirem ao
nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos
nos termos do Plano Ambulatorial. Além disso, nos
partos múltiplos, os bebês estarão sujeitos à total
avaliação médica.
Benefício pago em dinheiro ao paciente
internado
Se este benefício estiver indicado na sua Tabela de
Benefícios, um valor especificado lhe será pago por
cada noite passada no hospital, até um número
máximo de noites por ano de vigência do seguro. O
benefício só será pagável quando o tratamento for
recebido gratuitamente e for relacionado a um
tratamento que estiver contemplado nos termos do
seu plano. O valor pagável por noite e o número
máximo de noites estarão indicados na sua Tabela de
Benefícios.
27
|
Sua cobertura
Tratamento ambulatorial de emergência
Caso tenha sido selecionado por sua empresa, este
benefício inclui a cobertura por tratamento recebido
em um pronto-socorro ou sala de emergência, em
seguida a um acidente ou doença súbita. Para ser
considerado emergência, o tratamento deverá ser
recebido em até 24 horas do evento da emergência.
Você terá cobertura até o valor especificado na
Tabela de Benefícios.
Contudo, se a sua empresa tiver selecionado para
você a cobertura ambulatorial, você também terá
cobertura, nos termos deste plano, para tratamento
ambulatorial além do limite do benefício da
cobertura de emergência.
28
Tratamento ambulatorial odontológico de
emergência
Se selecionada pela sua empresa, esta cobertura
incluirá o tratamento recebido em um centro
cirúrgico odontológico ou hospitalar de emergência
para alívio imediato de dor dentária. A cobertura é
estendida a obturações temporárias, limitadas a três
obturações por ano de vigência do seguro, e/ou ao
reparo dos danos causados em um acidente. O
tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas
após o evento da emergência. Observe que a
cobertura não se estende a próteses dentárias nem a
tratamento de canais.
Contudo, se a sua empresa tiver selecionado a
cobertura odontológica, você também terá
cobertura, nos termos deste plano, para tratamento
odontológico além do limite do benefício da
cobertura de emergência.
Atendimento paliativo e tratamento de longo
prazo
Se o seu Plano Principal inclui tais benefícios,
arcaremos com os custos do tratamento continuado
que visa amenizar o sofrimento físico/psicológico
causado por enfermidades progressivas e incuráveis
e manter a qualidade de vida do paciente. Observe
que a cobertura se restringe ao limite do benefício
declarado na sua Tabela de Benefícios, sendo
necessário o envio do Formulário de Autorização
para Tratamento tanto nos casos de atendimento
paliativo como de tratamento de longo prazo.
idade entre 18 e 70 anos. A Tabela de Benefícios
indicará o valor desta quantia. Membros segurados
desejando nominar um beneficiário que não esteja
indicado na seção “Formulário de Pedido de
Indenização de óbito acidental” deste guia (pág. 62)
podem fazê-lo pela nossa Central de Atendimento.
Seu Plano Ambulatorial
Óbito Acidental
A Allianz Worldwide Care oferece diversos Planos
Ambulatoriais, cada um dos quais proporciona
diferentes níveis de reembolsos, franquias e copagamentos. Seu Plano Ambulatorial, caso um
tenha sido selecionado para você, inclui alguns ou
todos os seguintes benefícios:
Caso este benefício faça parte de seu Plano Principal,
uma quantia será paga na eventualidade de morte
por acidente para um dos membros adultos com
•
•
•
Honorários médicos.
Medicamentos prescritos.
Honorários de especialista.
29
•
•
•
•
•
•
•
•
•
|
Sua cobertura
Exames para diagnósticos.
Vacinações.
Tratamento quiroprático, osteopatia,
homeopatia, medicina herbal chinesa e
acupuntura.
Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia oculomotora
e terapia ocupacional prescritas.
Exames de rotina incluindo exames para a
detecção de doenças em sua fase inicial
(encontram-se abaixo informações sobre este
benefício).
Tratamento contra a infertilidade (encontram-se
abaixo informações sobre este benefício).
Psiquiatria e psicoterapia.
Equipamentos médicos prescritos.
Óculos e lentes de contato prescritos.
Consulte a Tabela de Benefícios para confirmar os
benefícios do Plano Ambulatorial cabíveis a você. A
30
Autorização para Tratamento é necessária para a
terapia ocupacional (apenas para tratamento
ambulatorial), a menos que seja indicado o
contrário. Período de carência se aplica para certos
benefícios.
Exames de rotina incluindo exames para a
detecção de doenças em sua fase inicial
A menos que haja um acordo entre sua empresa e a
Allianz Worldwide Care especificando o contrário,
seu plano oferecerá a cobertura para exames de
rotina, consultas e testes em um intervalo de tempo
apropriado para a detecção prematura de doenças
ou enfermidades. Tais testes e exames incluem:
•
•
Exame cardiovascular.
Exame neurológico.
•
•
Exames para a detecção de câncer:
- Preventivo Anual (Papanicolau).
- Mamografia (para mulheres com idade igual
ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando
houver casos de câncer de mama na
família).
- Exame da próstata (para homens com idade
igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo
quando houver casos de câncer de próstata
na família).
Exames pediátricos de rotina (para crianças com
até seis anos de idade, até um máximo de 15
consultas nesse período de vida).
Tratamento contra a infertilidade
seu plano fornecerá cobertura para as pesquisas
não-invasivas sobre a causa da infertilidade, dentro
dos limites do nosso Plano Ambulatorial, se tiver sido
selecionado.
Se a sua Tabela de Benefícios incluir o benefício para
tratamento contra a infertilidade, você também terá
a cobertura para os procedimentos adicionais de
pesquisa necessários para se estabelecer a causa da
infertilidade, como histerossalpingografia,
laparoscopia ou histeroscopia. Observe que será
aplicado o período de carência de 18 meses, salvo
acordo em contrário entre sua empresa e nós.
O tratamento hospitalar para partos múltiplos
resultantes da reprodução assistida será coberto até
£24.900/€30.000/US$42.500/CHF45.000 por criança
para os primeiros três meses que se seguirem ao
nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos
nos termos do Plano Ambulatorial. Para grupos com
31
|
Sua cobertura
plena avaliação médica, essas crianças estarão
sujeitas à plena avaliação médica.
Seu Plano Odontológico
Caso sua empresa tenha selecionado cobertura
odontológica para você, esta estará indicada na sua
Tabela de Benefícios junto ao benefício associado,
nível de reembolso e qualquer período de carência
aplicável. É importante ressaltar que seu Plano
Odontológico pode possuir um limite máximo do
plano.
Seu Plano de Repatriação
Trata-se de um plano opcional que, quando vigente,
estará indicado na Tabela de Benefícios.
32
Repatriação médica
Se o tratamento necessário para o qual você está
coberto não estiver disponível localmente, seu Plano
de Repatriação lhe dará o direito de retornar ao país
de origem para tratamento em vez de lhe
encaminhar ao centro médico mais próximo. Isso só
se aplicará quando o seu país de origem estiver
localizado dentro da sua área geográfica de
cobertura. Após a conclusão do tratamento,
custearemos também as despesas da viagem de
retorno, em classe econômica, para o país de
residência do segurado desde que a viagem seja
feita no mês de conclusão do tratamento. Observe
que a Autorização para Tratamento é obrigatória
para este beneficio.
repatriado
segurado repatriado
Se essa cobertura estiver disponível no seu plano,
uma pessoa estará habilitada a viajar com o paciente
repatriado. Se não for possível que ambos viajem no
Observe que a acomodação em hotel e outras
despesas associadas não estão cobertas e que a
Se esta cobertura estiver disponível no seu plano,
todos os membros segurados da família do paciente
estarão habilitados a viajar com o segurado
repatriado. Se não for possível que ambos viajem no
Observe que a cobertura não inclui acomodação em
hotel ou outras despesas associadas e que a
33
|
Sua cobertura
Despesas de viagens dos segurados no caso
de falecimento ou de perigo de morte de um
dos membros de sua família
Se este benefício for oferecido em seu plano, nós
cobriremos as despesas razoáveis de transporte (até
o valor indicado na sua Tabela de Benefícios) para
que os membros segurados de uma família possam
viajar até a localização onde um parente de primeiro
grau tenha falecido ou estela em perigo de morte.
Os pedidos de reembolso devem ser enviados
juntamente com a certidão de óbito ou uma
declaração médica. A cobertura deste benefício será
limitada a um pedido ao longo de toda a vida. A
cobertura não inclui hospedagem em hotel ou
outras despesas relacionadas.
34
O que não está coberto pelo seu plano de saúde
Nossa cobertura abrange a maioria das doenças. Todavia, as despesas
incorridas nos tratamentos, quadros médicos e procedimentos listados a
seguir não são cobertas por esta apólice, a menos que sejam confirmadas do
contrário na Tabela de Benefícios ou em algum endosso da apólice por escrito.
1. Tratamento fora da área geográfica de
cobertura, a não ser em casos de emergência
ou autorizados por nós.
2. As doenças preexistentes (incluindo quaisquer
quadros crônicos preexistentes) estão cobertas
por esta apólice, a não ser que esteja
especificado o contrário no Formulário de
Condições Especiais emitido antes do início da
apólice, se relevante.
Observe que se você fizer parte de um grupo
que requeira avaliação médica, nenhuma
doença preexistente que não tiver sido
declarada por você no formulário relevante
terá cobertura por esse contrato. As doenças
que surjam entre a assinatura do formulário
relevante e a confirmação de aceitação por
parte de nosso Departamento de Subscrição
Médica serão igualmente consideradas
preexistentes, e caso não forem declaradas,
não estarão cobertas.
3. Produtos classificados como vitaminas ou
minerais (exceto durante a gravidez ou no
tratamento de síndromes de deficiência de
vitaminas clinicamente diagnosticadas e
significativas), consultas e suplementos
nutritivos ou dietéticos, como comida especial
para bebê e produtos cosméticos, mesmo que
medicamente recomendados ou prescritos ou
de reconhecidos efeitos terapêuticos.
4. Produtos que podem ser comprados sem
prescrição médica.
35
|
O que não está coberto pelo seu Plano de Saúde
5. A menos que a Tabela de Benefícios inclua um
benefício para tratamento contra a
infertilidade, a cobertura está limitada a
pesquisas não-invasivas sobre a causa da
infertilidade, dentro dos limites do seu Plano
Ambulatorial.
6. A menos que a Tabela de Benefícios declare o
contrário, pesquisas para descobrir causas,
tratamento e complicações decorrentes de
esterilização, disfunção sexual e contracepção,
inclusive inserção e remoção de aparelhos
contraceptivos e todos os outros contraceptivos,
mesmo quando prescritos por razões médicas.
A única exceção é a prescrição de
anticoncepcionais para o tratamento de acne,
quando prescrito por um dermatologista.
36
7. Interrupção de gravidez, exceto no evento de
perigo de vida para a mulher grávida.
8. Tratamento com internação hospitalar para
partos múltiplos resultantes da reprodução
assistida está limitado a £24.900/€30.000/
US$42.500/CHF45.000 por criança para os
primeiros três meses que se seguirem ao
nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão
pagos nos termos do Plano Ambulatorial.
9. Qualquer tratamento realizado por um
cirurgião plástico, ainda que seja por razões
médicas/psicológicas e nenhum tratamento
cosmético ou estético com o objetivo de
melhorar a sua aparência, mesmo se prescritos
por um médico. A única exceção são as
cirurgias reparadoras para restaurar a função
física ou a aparência após um acidente que
tenha desfigurado o paciente ou após uma
cirurgia de câncer. Note que sua apólice deve
estar ativa no momento do acidente ou cirurgia.
10. Estada em centros de cura, balneários, spas,
resorts para tratamento de saúde e centros de
recuperação, mesmo que a estada seja
medicamente prescrita.
11. Atendimento e/ou tratamento de doenças
causadas intencionalmente ou lesões autoinfligidas, inclusive tentativas de suicídio.
12. Atendimento e/ou tratamento de dependência
de drogas ou alcoolismo.
13. Cuidados ou tratamento de doenças, acidentes
ou morte causados pelo abuso de álcool ou
drogas pelo segurado.
14. Atraso no desenvolvimento, a menos que a
criança não tenha atingido as marcas do
desenvolvimento esperadas para uma criança
da mesma idade, no desenvolvimento cognitivo
ou físico. Não cobrimos situações em que uma
criança esteja ligeiramente ou
temporariamente atrasada no desenvolvimento.
O atraso no desenvolvimento deve ser medido
quantitativamente por pessoal qualificado e
deve ser documentado como um atraso de 12
meses no desenvolvimento cognitivo ou físico.
15. Não cobrimos o tratamento de quadros como
transtorno de conduta, transtorno do déficit
de atenção e hiperatividade, transtorno do
espectro do autismo, transtorno desafiador e
de oposição, comportamento anti-social,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos
de apego, transtornos de ajuste, disfunções
37
|
alimentares bem como todos os tratamentos
que estimulem relações sociais/emocionais
positivas, como terapias da comunicação,
terapias floortime e terapia de família.
receberam o diagnóstico de um médico
psiquiatra e foram encaminhados a um
psicólogo clínico para tratamento.
16. A fonoaudiologia só se qualifica para reembolso
no contexto de uma impossibilidade física
diagnosticada, como obstrução nasal,
deficiência neurogênica (como língua presa,
lesão cerebral) ou transtornos de articulação
envolvendo a estrutura oral (como paladar
fendido). Não custeamos a fonoaudiologia
quando relacionada a atrasos no
desenvolvimento, dislexia, dispraxia ou
desordens da linguagem expressiva.
18. Quando coberto, o tratamento ambulatorial de
psicoterapia é inicialmente limitado a 10
sessões por quadro, posteriormente, o
tratamento deverá ser reavaliado pelo psiquiatra
que fez o encaminhamento. Caso sejam
necessárias mais sessões, um relatório de
evolução e detalhes da necessidade da
continuação do tratamento deverá nos ser
encaminhado. Os custos relacionados a
terapeutas ou consultores familiares não têm
cobertura.
17. O tratamento psicoterapêutico, em regime
hospitalar ou ambulatorial, só tem cobertura se
você ou seus dependentes inicialmente
19. Quaisquer despesas relacionadas ao tratamento
de quaisquer doenças ou lesões resultantes de
participação ativa em guerra, levantes
38
populares, perturbações da ordem pública,
terrorismo ou atos contra qualquer força
beligerante estrangeira, quer a guerra tenha
sido declarada ou não.
20. Tratamento de qualquer quadro médico
decorrente diretamente ou indiretamente de
contaminação química, radioatividade ou
qualquer material nuclear, inclusive a
combustão de combustível nuclear.
21. Pesquisas ou tratamento de transtornos de
sono, inclusive insônia.
22. Despesas para a aquisição de um órgão,
incluindo, de forma não limitativa, custos com a
busca do doador, tipificação, transporte e
administração.
23. Tratamento ou procedimentos de diagnóstico
de lesões decorrentes do envolvimento em
esportes profissionais.
24. Qualquer forma de tratamento ou terapia com
medicamentos que, em nossa razoável opinião,
seja considerada como experimental ou não
comprovado com base na prática médica
normalmente aceita.
25. Tratamento ortomolecular (consulte a
definição 1.77).
26. Consultas realizadas e qualquer medicamento
ou tratamento prescrito, por você, seu cônjuge,
pais ou filhos.
27. Honorários pagos para o preenchimento do
Formulário de Pedido de Reembolso ou outros
encargos administrativos.
39
|
28. Visitas médicas em domicílio, a menos que
sejam necessárias em seguida ao surgimento
de uma emergência que incapacite o segurado
de ir a seu médico assistente, clínico ou
terapeuta.
29. Quaisquer despesas relacionadas a testes
genéticos, exceto testes de DNA quando
diretamente vinculados a uma amniocentese
qualificável, ou seja, no caso de mulheres com
35 anos ou acima dessa idade.
33. Pesquisa e tratamento para a queda de cabelo
e qualquer substituto do cabelo, a menos que
tal perda seja devida a tratamento de câncer.
34. Tratamento complementar, com exceção dos
tratamentos indicados na Tabela de Benefícios.
35. Tratamento necessário como resultado da falha
em procurar ou seguir a orientação médica.
36. Tratamento necessário como resultado de erro
médico.
30. Aulas pré e pós natal.
31. Testes triplo/de Bart, quádruplo ou espinha
bífida, exceto para mulheres com 35 anos ou
acima dessa idade.
32. Pesquisa e tratamento de obesidade.
40
37. Tratamento para mudar a refração de um ou de
ambos os olhos (correção da visão a laser).
38. Operações de mudança de sexo e tratamentos
relacionados.
39. Não haverá cobertura para tratamento nos EUA
se descobrirmos ou suspeitarmos que esta foi
adquirida com o intuito de viajar para os EUA a
fim de obter tratamento relacionado a
determinado quadro clínico, sendo que os
sintomas deste quadro já eram evidentes para o
segurado antes da aquisição da cobertura.
40. Custos de transporte para ir a uma unidade
médica ou dela voltar (incluindo custos de
estacionamento) para tratamento qualificado,
com exceção de quaisquer custos cobertos
pelos benefícios de ambulância local, evacuação
médica e repatriação médica.
41. Despesas incorridas em função de
complicações causadas diretamente por uma
doença, lesão ou tratamento para o qual a
cobertura seja excluída ou limitada nos termos
do seu plano.
42. O tratamento diretamente relacionado à
maternidade por substituição, caso esteja
atuando como mãe substituta ou como mãe
final.
43. O pagamento do benefício por óbito acidental*
não será efetuado quando a morte do membro
segurado for causada diretamente ou
indiretamente por:
43.1 Acidentes causados enquanto o membro
segurado estiver engajado em atividades
aéreas de qualquer tipo, incluindo o
embarque e o pouso de uma aeronave, a
menos que seja um passageiro pagando
passagem em uma aeronave padrão de
motores múltiplos, operada por
companhia aérea reconhecida.
43.2 Participação em provas de velocidades ou
corridas de qualquer tipo.
41
|
43.3 Participação em motoesporte de
qualquer tipo, incluindo a navegação de
barcos designados a viajar em
velocidades superiores a 30 nós.
43.4 Montanhismo incluindo cavernismo que
requer o uso de cordas e guias.
43.5 Rafting e canoagem em água-doce,
mergulho e iatismo ou a navegação fora
de águas litorais (12 milhas ou mais da
costa).
* Nossas condições, exclusões e limitações padrões
também se aplicam ao benefício de Óbito Acidental.
44. Os tratamentos a seguir, quadros médicos ou
procedimentos ou quaisquer consequências
adversas deles decorrentes não têm cobertura,
exceto quando indicado em outra forma na
Tabela de Benefícios:
42
44.1 Tratamento odontológico, cirurgia
dentária, periodontia, tratamento
ortodôntico e próteses dentárias, com
exceção dos procedimentos cirúrgicos
odontológicos, que têm cobertura dentro
do limite total de seu Plano Principal.
44.2 Tratamento ambulatorial.
44.3 Tratamento odontológico de
emergência.
44.4 Rotinas de maternidade.
44.5 Parto domiciliar.
44.6 Óculos e lentes de contato prescritos.
44.7 Equipamentos médicos prescritos.
44.8 Vacinações.
44.9 Tratamento preventivo.
44.10 Exames de rotina incluindo exames para
a detecção de doenças em sua fase
inicial.
44.11 Psiquiatria e psicoterapia hospitalar.
44.12 Psiquiatria e psicoterapia ambulatorial.
44.13 Tratamento contra a infertilidade.
44.14 Tratamento de reabilitação.
44.15 Repatriação médica.
44.16 Despesas de um acompanhante do
paciente evacuado/repatriado.
44.17 Despesas de viagem para
acompanhantes do segurado evacuado.
acompanhantes do segurado
repatriado.
acompanhantes em casos de
repatriação dos restos mortais de
segurados.
44.20 Despesas de viagens dos segurados no
caso de falecimento ou de perigo de
morte de um dos membros de sua
família.
44.21 Transplante de órgãos.
43
Pagamento de prêmios e informações gerais
A seção seguinte traz informações gerais sobre o pagamento de prêmios e
detalha outros aspectos importantes do seu seguro.
Pagamento de prêmios
Se sua empresa for responsável pelo
pagamento do prêmio do seu seguro
Na maioria dos casos, sua empresa é a responsável
pelo pagamento de prêmios à Allianz Worldwide
Care pela sua filiação e a de seus dependentes (se
aplicável) cobertos pelo contrato empresarial
(Acordo da Empresa), juntamente com todos os
outros pagamentos devidos (como Imposto de
Prêmio de Seguro) com relação à sua filiação e à
deles.
Observe, porém, que você pode ser o responsável
pelo pagamento dos impostos relacionados com os
prêmios pagos pela sua empresa. Para mais
detalhes, consulte sua empresa.
44
Se for você o responsável pelo pagamento do
prêmio do seu seguro
Se for o responsável pelo pagamento de seus
prêmios à Allianz Worldwide Care, você deverá
pagar o prêmio devido antecipadamente enquanto
durar sua filiação. Os prêmios para cada ano de
vigência do seguro foram acordados entre sua
empresa e a Allianz Worldwide Care. O valor
acordado pela sua empresa e o método de
pagamento escolhido por você aparecem no
Certificado de Seguro. O prêmio inicial ou a primeira
parcela do prêmio deverá ser pago imediatamente
após a nossa aceitação da sua solicitação.
Os prêmios subsequentes terão como vencimento
o primeiro dia do período escolhido de pagamento.
Você pode optar entre pagamentos mensais,
trimestrais, semestrais ou anuais, dependendo do
método de pagamento escolhido. Observe que, caso
haja diferenças entre o orçamento acordado e a
Carta de Detalhes de Pagamento/ fatura, você deve
contatar-nos imediatamente. Não somos
responsáveis pelos pagamentos feitos por meio de
terceiros.
O seu prêmio deverá ser pago na moeda em que
você escolheu pagar ao fazer a solicitação de
cobertura. Se tiver algum impedimento para pagar o
seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos pelo
telefone: + 353 1 645 4040. Alterações nas
condições de pagamento poderão ser feitas na
renovação da apólice e mediante instruções
enviadas por escrito, que devem ser recebidas por
nós no prazo de 30 dias da data da renovação. A falta
de pagamento do prêmio inicial ou de um prêmio
subsequente dentro do prazo resultará na perda da
cobertura do seguro.
Pagamento de outros encargos
Além do pagamento de prêmios, você também
deverá nos pagar o valor de qualquer Imposto de
Prêmio de Seguro (IPS) e quaisquer novos impostos,
taxas ou encargos que possam ser exigidos após o
início de sua filiação e que nós sejamos obrigados a
pagar ou a recolher de você. O valor de todos os IPS
ou impostos, taxas e encargos que você deve pagar
aparecem na sua Carta de Detalhes de Pagamento/
fatura.
Você está obrigado a nos pagar esses IPS, impostos,
taxas ou encargos ao pagar os seus prêmios, salvo
disposição legal em contrário.
45
|
Alterações de prêmios e outros encargos
Durante a renovação, poderemos alterar a forma de
calcular e determinar os prêmios a serem pagos,
bem como a forma de pagamento. No entanto, as
alterações feitas só entrarão em vigor a partir da
data de renovação.
Poderemos alterar o valor que você deve pagar com
relação ao IPS ou a outros impostos, taxas e encargos
a qualquer momento se houver mudança na
alíquota do IPS ou de qualquer outro imposto, taxa
ou encargo; se algum novo imposto, taxa ou
encargo for introduzido; ou se houver alguma
mudança na alíquota de qualquer desses impostos,
taxas ou encargos.
Se fizermos qualquer alteração nos prêmios ou no
valor que você deve pagar com relação ao IPS ou
46
outros impostos, taxas ou encargos, nós lhe
notificaremos por escrito sobre as mudanças. Caso
não aceite alguma de nossas alterações, você poderá
terminar sua filiação e tais alterações não entrarão
em vigor se você terminar seu seguro com 30 dias
da data no qual tais mudanças entrariam em efeito,
ou em até 30 dias da data em que o informamos de
tais alterações, prevalecendo a data mais tardia.
Eventos importantes
Ao longo deste guia, haverá referências a eventos
importantes, como início, renovação e término de
sua filiação e a inclusão de seus dependentes. Esta
seção explica exatamente quando e como esses
eventos acontecem. Nosso objetivo é melhorar
constantemente os serviços que prestamos aos
nossos segurados. Para nos ajudar a atingir esse
objetivo, caso resolva cancelar sua filiação, por favor,
não deixe de nos informar os motivos.
Início da filiação
A cobertura do contrato será válida a partir da data
de início conforme estipulado no Certificado de
Seguro. A cobertura continuará até a data de
renovação do grupo, conforme detalhado no
Certificado de Seguro. Geralmente, ela terá a
duração de um ano de vigência do seguro, salvo
acordo em contrário entre sua empresa e a Allianz
Worldwide Care ou no caso de você começar sua
apólice durante o ano do contrato. No final desse
período, sua empresa poderá renovar o seguro com
base nos termos e condições aplicáveis naquele
momento. Você estará obrigado ao cumprimento
dessas cláusulas.
Quando a cobertura se inicia e termina para
dependentes incluídos na sua filiação
Caso outras pessoas sejam incluídas como
dependentes sob sua filiação, suas coberturas terão
início na data de efetivação do Certificado de Seguro.
Este certificado lista essas pessoas como
dependentes, conforme acordado entre sua
empresa e a Allianz Worldwide Care. A filiação de
seus dependentes poderá continuar enquanto você
permanecer como o membro do esquema de grupo
da empresa (e enquanto os filhos dependentes
permanecerem dentro dos limites definidos de
idade, se relevante).
Inclusão de dependentes
Você pode solicitar a inclusão de qualquer membro
de sua família no seu plano como um dependente,
desde que esteja autorizado a fazê-lo nos termos do
47
|
acordo entre sua empresa e nós. A notificação do
acréscimo de dependentes deverá ser feita por meio
da sua empresa, salvo declaração em contrário.
Para grupos que não estão sujeitos a avaliação
médica, os recém-nascidos serão aceitos para
cobertura a partir do nascimento, contanto que este
seja notificado dentro de quatro semanas da data do
evento. Para incluir uma criança recém-nascida em
sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que
submeta um pedido por escrito, para o contato
habitual da Allianz Worldwide Care. A notificação do
nascimento após quatro semanas resultará na
aceitação da criança para cobertura desde a data
dessa notificação. O tratamento hospitalar para
partos múltiplos resultantes da reprodução assistida
será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/
CHF45.000 por criança para os primeiros três meses
que se seguirem ao nascimento. Tratamentos
48
ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano
Ambulatorial.
Para grupos sujeitos a total avaliação médica, os
recém-nascidos (com exceção de partos múltiplos)
só serão aceitos para a cobertura a partir do
nascimento sem avaliação médica, se formos
notificados dentro de quatro semanas da data do
nascimento e se a mãe tiver sido nossa segurada por
seis meses consecutivos. Para incluir um recémnascido em sua apólice, você deve solicitar a sua
empresa que submeta um pedido, por escrito, e o
envie por e-mail ou para nosso Departamento de
Subscrição Médica:
[email protected]. A
notificação do nascimento após quatro semanas
resultará que a criança seja submetida a uma
avaliação médica e a cobertura será apenas válida
após a data de aceitação. O tratamento hospitalar
para partos múltiplos resultantes da reprodução
assistida será coberto até £24.900/€30.000/
US$42.500/CHF45.000 por criança para os primeiros
três meses que se seguirem ao nascimento.
Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos
do Plano Ambulatorial. Além disso, nos partos
múltiplos, os bebês estarão sujeitos à total avaliação
médica.
Renovação da filiação se sua empresa for
responsável pelo pagamento do prêmio do
seu seguro
A renovação de sua filiação (e de seus dependentes,
quando aplicável) está sujeita à renovação de sua
filiação por sua empresa nos termos do Acordo da
Empresa. Se sua empresa renovar o contrato com a
Allianz Worldwide Care, você receberá um novo
Certificado de Seguro que o cobrirá (e seus
dependentes, quando aplicável) até a próxima data
da renovação.
Renovação da filiação se for você o
responsável pelo pagamento do prêmio do
seu seguro
Se sua empresa renovar sua filiação (e de seus
dependentes, quando aplicável) nos termos do
Acordo da Empresa, sua apólice será
automaticamente renovada pelo próximo ano de
vigência do seguro, desde que todos os prêmios a
nós devidos tenham sido pagos e que os dados de
pagamento relacionados a você em nosso poder
ainda sejam válidos na data de renovação da apólice.
Por exemplo, seria necessário termos detalhes
atualizados de seu cartão de crédito caso utilize este
método de pagamento. Observe que ao receber um
novo cartão de crédito com uma nova data de
49
|
validade, você deverá informar-nos sobre esta
mudança.
•
Término da filiação
Sua empresa pode terminar sua filiação ou a de
qualquer um de seus dependentes mediante
notificação por escrito. Não podemos retroceder o
cancelamento da sua filiação ao início da apólice.
Sua filiação terminará automaticamente:
•
•
•
50
No final do seu ano de vigência do seguro, se o
acordo entre a Allianz Worldwide Care e sua
empresa for rescindido.
Se sua empresa decidir terminar a cobertura ou
não renovar sua filiação.
Se sua empresa não pagar os prêmios ou não
fizer qualquer outro pagamento devido nos
•
•
termos do Acordo da Empresa com a Allianz
Worldwide Care.
Se você for um pagador individual e não pagar
os prêmios ou não fizer qualquer outro
pagamento devido nos termos do Acordo da
Empresa com a Allianz Worldwide Care.
Quando você parar de trabalhar para a empresa.
Caso o principal segurado venha a falecer.
A Allianz Worldwide Care poderá rescindir a filiação
de uma pessoa e de todas as outras pessoas listadas
no Certificado de Seguro se houver evidência
razoável de que a pessoa envolvida nos enganou ou
tentou nos enganar. Por isso, entendemos o
fornecimento de informações falsas, a omissão de
informações necessárias ou a associação a terceiros
para nos fornecer informações falsas, intencional ou
inadvertidamente a fim de influenciar nossa decisão
sobre:
•
•
•
A aprovação de sua adesão ao plano (ou à
deles).
Os prêmios que sua empresa tem a pagar.
O direito a receber qualquer reembolso.
Solicitação de cobertura se a filiação de grupo
terminar
Se sua cobertura, nos termos do Acordo da Empresa
terminar, você poderá solicitar sua transferência para
um de nossos planos de saúde individuais. Porém,
note que sua apólice pode estar sujeita a uma
avaliação médica. Reservamo-nos o direito de decidir
sobre a aceitação da sua solicitação.
Informações gerais
Tabela de Benefícios
A sua Tabela de Benefícios será emitida na moeda
acordada com sua empresa (ou com você, no caso
de você mesmo pagar o prêmio do seguro).
Alterações à sua cobertura
Os termos e condições de sua filiação podem ser
alterados de tempos em tempos por acordo entre
sua empresa e a Allianz Worldwide Care.
Alterações de dados na sua filiação
A solicitação deverá ser enviada no prazo de um mês
contado da saída do esquema de grupo. A data de
início, se aceita para cobertura, será o primeiro dia
após a saída do esquema de grupo.
Nós lhe enviaremos um novo Certificado de Seguro
na ocorrência de qualquer das seguintes situações:
51
•
•
|
Se, com a aprovação da sua empresa, você
acrescentar outro dependente, como um filho
recém-nascido, à sua filiação.
Se precisarmos registrar alguma outra alteração
solicitada pela sua empresa ou que estejamos
habilitados a fazer.
O seu novo Certificado de Seguro substituirá a
versão anterior que está em sua posse a partir da
data inicial que aparecer no novo Certificado de
Seguro.
Terceiros
Nenhuma outra pessoa poderá fazer ou confirmar
quaisquer alterações à sua filiação em nosso nome
nem decidir não exercer qualquer dos nossos
direitos. Nenhuma alteração à sua filiação será válida
52
a menos que seja especificamente acordada entre
sua empresa e a Allianz Worldwide Care.
Expiração da apólice
Observe que, quando a cobertura do seu seguro
expirar, o seu direito de reembolsos terminará. Todas
as despesas cobertas pela apólice do seguro e
incorridas durante o período da cobertura serão
reembolsadas em até seis meses após o fim da
cobertura do seguro. Contudo, os tratamentos
continuados ou necessários após a data de expiração
da nossa apólice não serão mais cobertos.
Se o seu tratamento for necessário devido à
ação de terceiros
Você deverá nos informar por escrito com a maior
brevidade possível quando estiver solicitando
tratamento que é necessário como resultado da
falha de alguma outra pessoa. Por exemplo, se você
precisar de tratamento por lesão sofrida em um
acidente de trânsito em que você foi vítima. Se este
for o caso, você terá de tomar todas as providências
cabíveis que lhe solicitarmos para obter detalhes do
seguro da pessoa que causou a negligência, de
modo que podemos recuperar, da outra seguradora,
o custo do tratamento pago por nós.
Se conseguir recuperar o custo de qualquer
tratamento pelo qual tenhamos pagado, você deverá
repassar o montante (e qualquer juro relacionado) à
Allianz Worldwide Care.
Se você tiver cobertura de outro esquema de
seguro
Você deverá nos escrever se tiver a cobertura de
outro seguro para o custo do tratamento ou
benefício que nos tiver solicitado. Se você tiver
cobertura de outro seguro, nós pagaremos apenas
nossa parcela do custo do tratamento.
Se você mudar de endereço residencial ou de
e-mail
Qualquer alteração em seu endereço residencial,
comercial e de e-mail deverá ser comunicada a
Equipe de Atendimento ao Cliente o quanto antes.
53
|
Correspondência
Cancelamento e fraude
Toda correspondência que nos for enviada deverá vir
pelo correio (com postagem paga) ou por e-mail.
Geralmente não devolvemos documentos originais.
Entretanto, se nos for solicitada a devolução dos
documentos originais, teremos satisfação em
devolvê-los.
a) Para grupos sujeitos a avaliação médica,
informações incorretas ou omissão de
informações referentes a qualquer material
factual, sobre você ou seus dependentes que
podem afetar nossa avaliação de risco, incluindo,
mas não se limitando aos materiais factuais
declarados no formulário relevante, resultarão
na anulação do contrato, a menos que nós o
confirmemos o contrário por escrito. As doenças
que surjam entre a assinatura do formulário
relevante e a confirmação de aceitação por
parte do nosso Departamento de Subscrição
Médica serão igualmente consideradas
preexistentes, e caso não forem declaradas,
não estarão cobertas. Caso não tenha certeza se
algo é relevante, você tem a obrigação de nos
informar.
Lei aplicável
Sua condição de membro é regida pela legislação
irlandesa. Qualquer disputa que não puder ser
resolvida de outra maneira será submetida aos
tribunais da Irlanda.
54
b) Se um pedido de reembolso for falso,
fraudulento, intencionalmente exagerado ou se
você, seus dependentes ou terceiros que ajam
em seu nome usarem meios ou dispositivos
fraudulentos para obter benefícios com base
nesta apólice, não pagaremos nenhum benefício
relativo a tal pedido. O valor de qualquer
pagamento de reembolso feito a você antes da
descoberta de tal ação ou omissão fraudulenta
nos será imediatamente revertido e devido.
55
Antes de fazer um pedido de reembolso, verifique se seu plano oferece
cobertura para o tratamento que está procurando. Consulte a sua Tabela de
Benefícios e ligue para nossa Central de Atendimento caso tenha dúvidas.
hospitalar
Em caso de hospitalização, adotaremos, sempre que
possível (contanto que nos notifique com
antecedência) as providências para o pagamento
direto aos prestadores de serviços médicos, sujeitos
a quaisquer co-pagamentos, franquias e limitações
de benefício, assim sendo, a Allianz Worldwide Care
fará por você o acerto de contas diretamente com o
hospital.
Nos casos de tratamento com internação, é
necessário o envio da Autorização para Tratamento
antes que este seja iniciado. Informações
importantes sobre a Autorização para Tratamento
poderão ser encontradas nas páginas 62 a 66.
56
Para as providências de pagamento direto, podemos
prestar-lhe assistência de forma mais rápida e
eficiente se as etapas a seguir forem executas:
Para tratamento planejado:
1. Baixe o formulário de Autorização para
Tratamento em nosso site:
www.allianzworldwidecare.com. Você e seu
médico precisarão completar as seções
relevantes no Formulário de Autorização para
Tratamento.
2. Uma vez que tenha completado o Formulário
de Autorização para Tratamento, envie-nos
dentro do prazo de cinco dias úteis anteriores
ao tratamento, para que possamos assegurar
que nenhum atraso ocorra em sua admissão.
Endereço:
18B Beckett Way
Parkwest Business Campus
Nangor Road
Dublin 12
Irlanda
O formulário pode ser enviado das seguintes
maneiras:
•
•
•
•
Digitalize o formulário e envie-o por e-mail
para:
[email protected]
Fax para: + 353 1 653 1780 ou
Envie por correio para o endereço indicado
no Formulário de Autorização para
Tratamento.
Se o tratamento estiver programado para
se iniciar em 72 horas, nossa Central de
Atendimento poderá receber informações
referentes ao Formulário de Autorização
para Tratamento por telefone caso você
tenha em mãos as informações necessárias.
Para tratamento de emergência:
Apesar de não se exigir a Autorização para
Tratamento antecipadamente em casos de
emergência, você ou seu médico, ou ainda um de
seus dependentes ou um colega terão de nos
informar sobre a internação no prazo de 48 horas.
Dentro dessas circunstâncias, nós poderemos
receber a Autorização para Tratamento por telefone
na nossa Central de Atendimento. Isso nos dará a
oportunidade de acertar o pagamento direto de
suas despesas hospitalares, sempre que possível.
odontológico ou ambulatorial
Para tratamento odontológico ou ambulatorial, a
menos que tenha sido informado sobre outro
procedimento de pagamento, você terá de arcar
57
|
com os custos do prestador de serviços médicos no
momento da realização do tratamento e
posteriormente nos solicitar o reembolso, que
estará sujeito aos limites de benefício do seu plano.
Sempre que visitar um médico, clínico, dentista ou
especialista como paciente ambulatorial, leve um
Formulário de Pedido de Reembolso (que pode ser
baixado no nosso site:
www.allianzworldwidecare.com) e siga as etapas
abaixo:
1. Você deverá obter uma fatura do médico/
provedor de serviços médicos declarando o
diagnóstico ou o quadro clínico tratado, a
natureza do tratamento e os valores cobrados.
2. Você deverá preencher as seções 1 a 5 do
Formulário de Pedido de Reembolso. Seu
58
médico deverá completar completamente as
seções 6 e 7.
3. Ao enviar-nos o Formulário de Pedido de
Reembolso, anexe toda a documentação
original, as faturas e recibos, isto é: as faturas do
clínico/médico e os recibos de compra de
medicamentos com as devidas receitas (se
disponível).
Você receberá uma resposta de e-mail automática
(caso nos tenha fornecido seu endereço de e-mail)
informando-o sobre quando o pedido de reembolso
foi processado. Se em nossos registros não constar
nenhum endereço de e-mail em seu nome,
entraremos em contato pelo endereço de
correspondência para informá-lo de quando seu
pedido foi processado.
O Formulário de Pedido de
Reembolso e o Formulário de
podem ser baixados do nosso
website:
www.allianzworldwidecare.com
Pontos Importantes:
1. É sua responsabilidade manter cópias de todas
as correspondências que nos for enviada
(especialmente cópias do Formulário de Pedido
de Reembolso e recibos médicos). Não
podemos nos responsabilizar por
correspondência extraviada no correio.
2. Os Formulários de Pedido de Reembolso
completamente preenchidos são processados e
as instruções de pagamento são enviadas para o
seu banco no prazo de 48 horas. Caso seja
necessário obter mais informações para
concluir o reembolso, você e seu médico serão
automaticamente notificados por e-mail ou por
correio no prazo de 48 horas após o
recebimento do Formulário de Pedido de
Reembolso.
3. Se o valor do pedido for inferior a franquia de
seu plano, lembre-se de guardar os Formulários
de Pedido de Reembolso e recibos - não os
destrua nem os jogue fora. Junte todos os
recibos para tratamentos em regime
ambulatorial e Formulários de Pedido de
Reembolso até atingir um valor superior à
franquia estabelecida pelo seu plano. Envie-nos,
então, os Formulários de Pedido de Reembolso
preenchidos juntamente com as receitas e
notas fiscais/recibos originais.
4. Será necessário um Formulário de Pedido de
Reembolso distinto para cada pessoa e para
cada quadro clínico que esteja motivando tal
pedido.
5. Especifique no Formulário de Pedido de
Reembolso a moeda em que deseja ser
59
|
reembolsado, caso o contrário, o benefício
devido a você será pago na moeda da fatura.
Nas raras ocasiões em que as regulamentações
bancárias internacionais não nos permitirem
efetuar o pagamento na moeda em que você o
solicitou, o benefício devido lhe será pago na
moeda da sua fatura (quando possível). Se for
necessário fazer a conversão de moedas,
usaremos a taxa de câmbio vigente na data de
emissão das faturas, ou usaremos o câmbio
aplicável na data do pagamento do reembolso.
6. Assegure-se de que as informações de
pagamento fornecidas no Formulário de
Pedido de Reembolso estejam corretas de
modo a evitar atrasos no pagamento dos
pedidos.
60
7. Observe que alguns tratamentos ambulatoriais
requerem o envio da Autorização para
Tratamento antes que se iniciem. Consulte a
Tabela de Benefícios para verificar quais
benefícios requerem a Autorização para
Tratamento.
8. Observe que apenas os custos de tratamentos
incorridos serão reembolsados dentro dos
limites da sua apólice, após levarmos em
consideração a Autorização para Tratamento
necessária e a dedução de todas as franquias ou
co-pagamentos mencionados na Tabela de
Benefícios.
9. Quando a cobertura do seu seguro expirar, o
seu direito a reembolso findará (para obter
mais informações, consulte a seção relativa à
“Expiração da apólice” na página 52).
10. Todos os pedidos de reembolso nos deverão ser
enviados com a documentação de apoio
original, notas fiscais e recibos, em no máximo
seis meses após o fim do ano de vigência do
seguro ou, se a cobertura tiver sido cancelada
dentro do ano de vigência do seguro, no
máximo seis meses após o término da
cobertura do seguro. Após esse período,
estaremos desobrigados a efetuar o pagamento
do reembolso.
Você e seus dependentes concordam em nos auxiliar na
obtenção de todas as informações necessárias para o
processamento de um pedido. Temos o direito de acessar
todos os registros médicos e de discutir diretamente com
o prestador de serviços médicos ou com o médico.
Poderemos também, quando julgarmos necessário e ao
nosso custo, solicitar a realização de uma examinação
médica por nosso representante médico. Todas as
informações terão caráter estritamente confidencial.
Nossa empresa se reserva o direito de não prestar
benefícios se você ou seus dependentes falharem no
cumprimento dessas obrigações.
Você pode rastrear seus pedidos de reembolso por
meio da seção Serviços On-line do nosso site, caso
sua empresa tenha selecionado essa opção.
Pedido de Indenização de Óbito
Acidental
Se o plano selecionado para você incluir esse
benefício, qualquer pedido de indenização deve ser
enviado em até 90 dias úteis após a morte do
segurado e os seguintes documentos devem nos
ser enviados:
•
•
O atestado de óbito.
Um relatório médico indicando a causa da
morte.
61
•
•
|
Uma declaração por escrito especificando a
data, local e circunstâncias do acidente.
Documentos oficiais que comprove a
composição da família do segurado e para os
beneficiários, um documento de identidade
assim como uma prova de relacionamento
entres os membros segurados.
Os beneficiários, a menos que o segurado
especifique de outra forma, são:
•
•
•
62
O cônjuge do segurado, a não ser que este
esteja separado legalmente.
Na ausência de um cônjuge, os filhos vivos do
segurado (incluindo enteados e filhos adotivos)
e filhos nascidos até 300 dias da data da morte
do segurado, com divisão igual entre eles.
Na ausência de filhos, os pais do segurado, com
divisão igual entre eles, ou se pagará o valor
total àquele que estiver vivo.
•
Na ausência destes, os herdeiros diretos do
membro segurado.
Se você desejar nomear um beneficiário que não
esteja listado acima, entre em contato com nossa
Central de Atendimento.
Observe que no caso específico de morte do
segurado e de um ou todos os beneficiários na
mesma ocorrência, o segurado será considerado o
último a falecer.
Consulte sua Tabela de Benefícios para verificar se
a Autorização para Tratamento se aplica a algum
dos benefícios que lhe estão disponíveis.
O que é Autorização para Tratamento?
A Autorização para Tratamento se determina
quando certos tratamentos e custos requerem uma
autorização antecipada. Após aprovação da Allianz
Worldwide Care, a cobertura para esses
tratamentos ou custos exigidos poderá, então, ser
concedida.
Na Tabela de Benefícios, os benefícios que
requerem pré-aprovação por meio do envio do
Formulário de Autorização para Tratamento são
indicados pelos números 1 ou 2. Quando
necessário, as seções pertinentes do Formulário de
Autorização para Tratamento deverão ser
preenchidas por você e seu médico e enviadas a nós
para aprovação antes que o tratamento se inicie.
Entre em contato conosco com pelo menos cinco
dias úteis antes de iniciar o tratamento para que
possamos garantir que não haja atrasos na hora da
admissão no hospital. Responderemos no prazo de
24 horas após o recebimento do formulário
totalmente preenchido.
Observe que se você ligar para a nossa Central de
Atendimento, poderemos aceitar solicitações de
Autorização para Tratamento por telefone, caso o
tratamento esteja programado para se iniciar no
prazo de 72 horas.
Quando a Autorização para Tratamento é
necessária?
A Autorização para Tratamento é necessária para os
seguintes benefícios, que podem ou não fazer parte
de seu plano de cobertura:
63
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
64
|
Todos os benefícios de assistência hospitalar.
Exames de Ressonância Magnética, PET
(Tomografia por Emissão de Pósitrons) e
exames PET-CT.
Cuidados de enfermagem domiciliar ou em
clínica de convalescença.
Rotinas de maternidade, inclusive complicações
na gravidez e no parto (somente tratamento
hospitalar).
Oncologia (somente tratamento hospitalar e
em centro de cuidados diários).
Cirurgia ambulatorial.
Tratamento hospitalar sem internação.
Terapia ocupacional (somente tratamento
ambulatorial).
Tratamento de reabilitação.
Atendimento paliativo e tratamento de longo
prazo.
•
•
•
•
•
•
Evacuação médica (ou repatriação, onde houver
cobertura).
segurado evacuado (ou repatriado, quando
houver cobertura).
evacuado ou repatriado.
Repatriação de restos mortais.
Despesas de viagem para acompanhantes em
casos de repatriação dos restos mortais de
segurados.
Despesas de viagens dos segurados no caso de
falecimento ou de perigo de morte de um dos
membros de sua família.
Sua Tabela de Benefícios indicará os benefícios que
requerem o envio do Formulário de Autorização
para Tratamento antes do início do tratamento.
tranquila e, quando possível, providenciar o
pagamento direto, oferecendo a você acesso
sem pagamento em dinheiro a hospitais para
tratamentos com internação.
Por que a Autorização para Tratamento é
necessária?
Como acontece com todas as apólices de seguro,
seu plano feito conosco cobrirá apenas os
tratamentos medicamente necessários e as
despesas normais e costumeiras. Portanto, é vital
que você nos contate antes de iniciar o tratamento
para que possamos confirmar a necessidade do
tratamento e se os custos relativos ao mesmo são
apropriados.
Além disso, a Autorização para Tratamento nos
ajudará a oferecer-lhe um melhor atendimento das
seguintes maneiras:
•
No caso de tratamento planejado, teremos
tempo hábil para entrar em contato com o
hospital a fim de providenciar uma internação
•
Seu tratamento será supervisionado por nosso
Departamento Médico.
•
Em caso de evacuação/repatriação, poderemos
organizar e coordenar esse transporte em seu
nome.
O que acontecerá se eu não obtiver a
Autorização para Tratamento?
Salvo acordo em contrário entre seu empregador e
nós, serão aplicadas as seguintes disposições:
65
|
Se a Autorização para Tratamento não for obtida e
for provado posteriormente que o tratamento
recebido era desnecessário, nós nos reservaremos
o direito de declinar o seu pedido.
Se a Autorização para Tratamento não for obtida
para os benefícios indicados pelo número 1 na sua
Tabela de Benefícios, nós nos reservaremos o
direito de declinar seu pedido. Se for provado que
o respectivo tratamento era medicamente
necessário, pagaremos apenas 80% dos benefícios
qualificáveis.
Se a Autorização para Tratamento não for obtida
para os benefícios indicados pelo número 2 na sua
Tabela de Benefícios, nós nos reservaremos o
direito de declinar seu pedido. Se for provado que
o respectivo tratamento era medicamente
66
necessário, pagaremos apenas 50% dos benefícios
qualificáveis.
Apesar de não se exigir o envio antecipado do
Formulário de Autorização para Tratamento em
casos de emergência, nós deveremos ser
informados sobre a emergência ocorrida no prazo
de 48 horas do evento. Para ajudá-lo nos casos de
tratamento de emergência, se você ligar para a
nossa Central de Atendimento, poderemos receber
informações da Autorização para Tratamento por
telefone. Este procedimento nos dará a
oportunidade de acertar o pagamento direto de
suas despesas hospitalares, sempre que possível.
Tratamento nos EUA
Para lhe proporcionar um serviço local e eficiente,
nós selecionamos Olympus Managed Healthcare
para administrar sua apólice de saúde nos EUA, para
membros com cobertura “Mundial”. A Olympus vai
lidar diretamente com os médicos para coordenar
os pagamentos de todos os seus tratamentos
médicos elegíveis.
Para localizar um prestador de serviços médicos nos
EUA, simplesmente visite:
www.allianzworldwidecare.com/olympus. Depois
de ter selecionado o hospital/ clínica/ médico mais
conveniente, ligue para a Olympus, que marcará a
consulta para você. Como alternativa, você pode
entrar em contato com a Olympus que poderá
ajudá-lo com qualquer dúvida em relação a escolha
de um provedor de saúde. A Allianz Worldwide Care
possui uma Central de Atendimento dedicada a
Olympus, disponível 24 horas por dia, 7 dias por
semana: (+1) 800 541 1983 (número gratuito para
os EUA). Este número também está indicado no
verso de sua carteirinha de segurado.
Sua empresa pode ter selecionado por obter uma
carteirinha da rede farmacêutica Caremark (96%
das farmácias nos EUA fazem parte da rede
Caremark). Quando você apresentar a carteirinha
nas farmácias, as informações de seus
medicamentos prescritos poderão ser acessadas
pela internet e assim a farmácia poderá investigar
se algum limite de cobertura se aplica ao seu plano
e então fornecer seu medicamento. Caso seja
necessário que algum pagamento seja feito por
você, a farmácia irá confirmar esta informação. É
importante ressaltar que os medicamentos
apresentados devem ter a data de nascimento da
pessoa para o qual o medicamento é referente. Se
tiver alguma pergunta em relação ao uso da
67
|
carteirinha Caremark, o número da linha gratuita
estará indicado no verso da mesma.
Você também pode ter optado por receber um
cartão-desconto farmacêutico da Olympus, que
pode ser usado no evento em que seus
medicamentos não forem cobertos por sua apólice
de seguros. Para se inscrever e obter seu cartão de
desconto na farmácia, simplesmente acesse:
www.omhc.com/pharmacy e clique em “Print Your
Card Now” (“Imprima Seu Cartão Agora”).
Através da Olympus, você também terá acesso ao
StandbyMD, se estiver situado nos EUA ou viajando a
negócios ou a passeio. Estes serviços estão
disponíveis para membros com cobertura “Mundial”
ou caso possua o benefício de “Emergência para
tratamentos fora da área de cobertura”. A
StandbyMD oferece acesso imediato a médicos
68
qualificados durante a noite, nos finais de semana
ou em suas viagens, evitando idas desnecessárias ao
centro hospitalar de emergência (pronto
atendimento, pronto-socorro) ou a possibilidade de
longas esperas. Os serviços incluem consulta por
telefone com um médico qualificado, substituição
de receitas perdidas/esquecidas, encaminhamento
médico para especialistas, quiropráticos e dentistas,
24 horas por dia, 7 dias por semana, como também
triagem rápida no pronto-socorro ou em caso de
internação hospitalar. Para acessar a StandbyMD
gratuitamente ligue: (+1) 800 649 7119 e tenha o
número de sua apólice em mãos (este número esta
disponível em sua carteirinha de segurado ou ecard). Os serviços da StandbyMD são disponíveis
somente nos EUA, tendo como base o pagamento
direto ao provedor médico (sem que haja a
necessidade que você efetue nenhum pagamento
ao hospital), que está sujeito aos limites de sua
cobertura. Esses serviços são oferecidos para
tratamento médico requerido fora das horas úteis
de trabalho e/ou quando em viagem.
Observe que o tratamento eletivo nos EUA não será
coberto se soubermos ou suspeitarmos que a
apólice foi comprada com o propósito de se fazer
tratamento para qualquer condição médica nos EUA
quando os sintomas da condição eram aparentes
antes e/ou durante o momento da compra da
apólice.
69
Perguntas frequentes
Selecionamos algumas perguntas que podem ser do seu interesse. Caso tenha
mais dúvidas, não hesite em nos contatar.
P.
R.
Em quais países posso receber tratamento?
Se o tratamento médico necessário para o qual você tem
cobertura não estiver disponível localmente, você poderá
beneficiar do tratamento em qualquer país dentro de sua
área geográfica de cobertura (a região está indicada no
seu Certificado de Seguro). Para solicitar o reembolso do
tratamento médico e das despesas de viagem, você
precisará apresentar um Formulário de Autorização para
Tratamento anteriormente a sua viagem.
Se o tratamento médico necessário estiver disponível no
local onde você mora, mas você optar por viajar para
outro país dentro de sua área geográfica de cobertura,
reembolsaremos todos os custos médicos qualificados
incorridos nos termos de seu plano, contudo, não
pagaremos as despesas de viagens.
P.
R.
70
O que acontecerá quando eu retornar ao meu país de
origem?
Salvo acordo em contrário entre o seu empregador e nós,
quando você retornar ao seu país de origem para torná-lo
seu principal país de residência, nossa apólice poderá
continuar, desde que seu país de origem esteja dentro da
sua área geográfica de cobertura. Observe que a
cobertura em alguns países está sujeita a regulamentação
das seguradoras de saúde locais, em particular para os
cidadãos desse país. É sua responsabilidade se assegurar
que a cobertura é legalmente apropriada e nós
recomendamos que você procure conselho legal
independente sobre este assunto.
P.
R.
A que hospitais posso ir?
Você pode usar nosso Buscador de Prestador de Hospitais,
Médicos e Profissionais de Saúde on-line para procurar
prestadores de serviços médicos em todo o mundo.
Contudo, sua cobertura não está restrita aos provedores
indicados neste diretório. Observe que a Autorização para
Tratamento é necessária para todos os tratamentos com
internação hospitalar, assim como para certos benefícios
indicados em sua Tabela de Benefícios. Tentaremos,
sempre que possível, providenciar o pagamento direto de
suas despesas hospitalares ao prestador de serviços
médicos.
Para obter mais informações
visite:
Fazendo uma reclamação
Segue uma visão geral dos procedimentos para se fazer reclamações.
Sempre ouviremos com satisfação sua opinião
sobre os aspectos preferidos de sua filiação ou com
os quais está tendo problemas. Caso não esteja
satisfeito por algum motivo, apresentamos aqui um
procedimento simples para assegurar que suas
questões sejam lidadas de maneira rápida e eficaz.
18B Beckett Way
Park West Business Campus
Nangor Road
Dublin 12
Irlanda
A Central de Atendimento da Allianz Worldwide
Care (+ 353 1 645 4040) é sempre o primeiro
número a ser contatado se você tiver sugestões ou
quiser fazer uma reclamação. Caso não possamos
resolver seu problema por telefone, nos envie um
e-mail, fax ou correspondência:
Fax: + 353 1 630 1306
E-mail: [email protected]
Se não conseguirmos resolver o problema de
maneira satisfatória e você preferir encaminhar sua
queixa a instâncias superiores, escreva para o
Gerente Geral no endereço acima.
71
Definições
Estas definições se aplicam aos benefícios incluídos em seu conjunto de planos.
Consulte a sua Tabela de Benefícios para conhecer os benefícios que se aplicam
a sua cobertura. Sempre que aparecerem na documentação da sua apólice, as
seguintes palavras ou frases terão o sentido definido abaixo. Se algum benefício
feito sob medida for aplicável ao(s) seu(s) plano(s), a definição do mesmo
estará na seção “Notas” que se encontra no fim de sua Tabela de Benefícios.
1.1
1.2
Acidente é um dano resultante de um evento
inesperado, independente da vontade do segurado e
que resulta de uma causa fora do controle do indivíduo.
A causa e os sintomas devem ser clínicos e
objetivamente definíveis por forma a permitir um
diagnóstico e requerer terapia.
Acomodação hospitalar refere-se a um quarto
padrão, particular ou semi-particular como indicado na
Tabela de Benefícios. Quartos de luxo, executivos e
suítes não têm cobertura.
1.3
Acordo da Empresa é o acordo que temos com o seu
empregador, o qual permite que você e seus
dependentes sejam nossos segurados. O acordo
estabelece quem pode ter cobertura, quando a
cobertura tem início, como ela é renovada e como os
prêmios são pagos.
1.4
Ambulância local é o transporte de ambulância
necessário para uma emergência ou por necessidade
72
médica, até o próximo hospital, ou estabelecimento
médico licenciado, disponível e apropriado.
1.5
Ano de vigência do seguro aplica-se a partir da data
de vigência do seguro, como indicado no Certificado de
Seguro, e termina na data de expiração do Acordo da
Empresa. O ano de vigência do seguro seguinte
coincide com o ano definido no Acordo da Empresa.
1.6
Atendimento paliativo refere-se à internação
hospitalar ou tratamento ambulatorial após um
diagnóstico de condição terminal em que o tratamento
não resultará na cura de tal condição. Está incluído
neste benefício, o pagamento de cuidados físicos,
psicológicos, assim como despesas hospitalares ou de
casa de repouso, cuidados de enfermagem e
medicamentos prescritos.
1.7
Atendimento pré-natal inclui os exames comuns e os
testes de acompanhamento requeridos durante a
gravidez. Para mulheres com idade igual ou superior a
35 anos, isso inclui testes triplo/de Bart, quádruplo ou
espinha bífida, amniocêntese e análise de DNA, quando
diretamente vinculada a uma amniocêntese
qualificável.
1.8
1.9
Benefício pago em dinheiro ao paciente internado
é o valor em dinheiro pagável quando o tratamento e a
acomodação devidos a um quadro médico, que de
outra maneira estaria coberto nos termos do plano do
segurado, são fornecidos em um hospital em que as
despesas não são faturadas. A cobertura está limitada
ao valor especificado na Tabela de Benefícios e é
pagável após a alta do hospital.
Certificado de Seguro é o documento emitido por nós
que delineia os detalhes de sua cobertura. Confirma a
existência de um vínculo contratual entre nós e a sua
empresa.
1.10 Cirurgia ambulatorial é o procedimento cirúrgico
executado em uma clínica, hospital ou consultório
médico que não requer a estada noturna do paciente
por necessidade médica.
1.11 Cirurgia dentária inclui extrações dentárias,
apicectomia e o tratamento de outros problemas orais,
como deformações congênitas da mandíbula (ex:
mandíbula prognata), fraturas e tumores. A cirurgia
dentária não cobre nenhum tratamento cirúrgico
relacionado a implantes dentários.
1.12 Complicações no parto referem-se às situações
surgidas durante o parto que requeiram procedimentos
obstétricos reconhecidos, como hemorragia pós-parto e
retenção placentária. Quando o plano do segurado
incluir o benefício das rotinas da maternidade, as
complicações no parto também se referem às
cesarianas medicamente necessárias.
1.13 Complicações na gravidez relacionam-se com a
saúde da mãe. Apenas as seguintes complicações que
surgirem durante o estágio pré-natal da gravidez terão
cobertura: gravidez ectópica, diabetes gestacional, préeclâmpsia, aborto natural, ameaças de aborto,
natimorto e mola hodaforme.
1.14 Co-pagamento é a percentagem dos custos que o
segurado deve pagar.
1.15 Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica
de convalescença referem-se aos cuidados de
enfermagem recebidos imediatamente após o
tratamento hospitalar ou ambulatorial, ou em
substituição a esses tratamentos. Somente pagaremos
73
|
Definições
o benefício listado na Tabela de Benefícios em casos
indicados pelo médico (e autorizados pelo nosso diretor
médico) confirmando que é medicamente necessário
que o segurado permaneça em uma clínica de
convalescença ou receba o atendimento de um
enfermeiro em domicílio. Não oferecemos cobertura
para spas, centros de cura e resorts de saúde ou em
relação ao atendimento paliativo ou tratamento de
longo prazo. (consulte as Definições 1.6 e 1.72).
1.16 Cuidados de recém-nascidos incluem os exames de
rotina requeridos para avaliar a integridade e funções
básicas dos órgãos da criança e sua estrutura óssea.
Esses exames essenciais são feitos imediatamente após
o parto. Procedimentos adicionais de diagnóstico
preventivo, como coleta de amostras para exames de
rotina, classificação do tipo sanguíneo e testes de
audição, não estão cobertos. Todas as pesquisas de
acompanhamento e tratamento medicamente
necessárias são cobertas pela apólice do recémnascido.
1.17 Cuidados pós-natal referem-se aos cuidados médicos
de rotinas pós-parto recebidas pela mãe, até seis meses
após o nascimento da criança.
74
1.18 Dependente é o cônjuge ou parceiro (inclusive
parceiro do mesmo sexo) e/ou filhos não casados
(inclusive enteados, tutelados ou adotivos)
financeiramente dependentes do associado principal e
até o dia antes do seu décimo oitavo aniversário de
nascimento; ou até o dia antes do seu vigésimo quarto
aniversário de nascimento, quando se dedicam em
tempo integral à sua educação e também estão
nomeados no Certificado de Seguro como seus
dependentes.
1.19 Despesas de acomodação para um dos pais
acompanhando um dependente menor de 18 anos
referem-se aos custos das acomodações hospitalares
para um dos pais pelo tempo de internação do menor
para tratamento elegível. Caso um leito não estiver
disponível no hospital, nós contribuiremos o
equivalente a uma diária de hotel três estrelas para
despesas incorridas no hotel. Todavia, não cobriremos
despesas diversas, como refeições, chamadas
telefônicas ou jornais.
1.20 Despesas de um acompanhante do paciente
evacuado/repatriado referem-se ao custo de uma
pessoa viajando com o paciente transportado ou
repatriado. Se não for possível que ambos sigam no
mesmo veículo, o transporte classe econômica será
pago. Após a conclusão do tratamento, cobriremos
também os custos da viagem de retorno, em classe
econômica, para que o acompanhante retorne ao país
de onde foi feita a transferência. A cobertura não inclui
hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas.
1.21 Despesas de viagem dos segurados no caso de
falecimento ou perigo de morte de um dos
membros de sua família referem-se aos custos
razoáveis de transporte (até o valor indicado na sua
Tabela de Benefícios) para que os segurados possam
viajar até o local onde um parente de primeiro grau
tenha falecido ou esteja em perigo de morte. Define-se
como parente de primeiro grau o cônjuge, pai, mãe,
irmãos ou filhos, incluindo filhos adotivos ou enteados.
Os pedidos de reembolso devem ser enviados
juntamente com a certidão de óbito ou uma declaração
médica, que justifique a razão da viagem, assim como
cópias das passagens. A cobertura deste benefício será
limitada a um pedido ao longo de toda a vida. A
cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras
despesas relacionadas.
1.22 Despesas de viagem para acompanhantes do
segurado evacuado/repatriado referem-se aos
custos de transporte para todos os membros segurados
da família do segurado evacuado ou repatriado,
incluindo menores de idade que, ao contrário, ficariam
sem a supervisão de um adulto. Se não for possível que
todos sigam no mesmo veículo, os custos de transporte
em classe econômica serão pagos. Nos casos de
repatriação, os custos de transporte para
acompanhantes do segurado repatriado serão cobertos
apenas se o benefício de repatriação pertencer ao
conjunto de benefícios de sua apólice. A cobertura não
inclui hospedagem em hotel ou outras despesas
relacionadas.
1.23 Despesas de viagem para acompanhantes no caso
de repatriação dos restos mortais de segurados
referem-se aos custos razoáveis de transporte de
qualquer segurado que more no exterior com o
segurado falecido, para que este possa retornar ao país
de origem ou país do sepultamento. A cobertura não
inclui hospedagem em hotel ou outras despesas
relacionadas.
1.24 As doenças preexistentes são aquelas doenças ou
qualquer condição relativa à mesma cujos sintomas
tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao
início da cobertura, independentemente de já terem
sido medicamente tratadas ou não. Qualquer doença
ou condição a essa relacionada que você ou seus
dependentes estão, estivessem ou pudessem estar
75
|
Definições
cientes será considerada preexistente. As doenças que
surjam entre a assinatura do Formulário de Solicitação e
a confirmação de aceitação por parte do Departamento
de Subscrição Médica da Allianz Worldwide Care
também serão consideradas preexistentes e não terão
cobertura se não forem declaradas.
1.25 Emergência constitui o aparecimento de uma
condição médica repentina e imprevista que requer
assistência médica urgente. Somente o tratamento que
iniciar dentro de 24 horas do evento da emergência
terá cobertura.
1.26 Empresa é o seu empregador, cujo nome é
mencionado no Acordo da Empresa.
1.27 Equipamentos médicos prescritos referem-se a
qualquer instrumento, aparatos ou aparelhos médicos
prescritos como suporte a uma função ou capacidade
da pessoa segurada, como aparelhos auditivos,
aparelhos de suporte a fala (electronic larynx), muletas
ou cadeiras de rodas, suporte ortopédico/ atadura,
membros artificiais, suprimento do Estômato, meias de
compressão graduadas assim como arco de suporte
ortopédico. Os custos para equipamentos médicos
pertencentes ao atendimento paliativo ou tratamento
de longo prazo (veja Definições 1.6 e 1.72) não estão
cobertos.
76
1.28 Especialista é um médico qualificado e licenciado que
possui as qualificações adicionais e perícia necessárias
para exercer como especialista as técnicas de
diagnóstico, tratamento e prevenção em um campo
particular da medicina. Este benefício não cobre custos
relativos à psiquiatra ou psicoterapia. Quando cobertos,
um benefício separado para psiquiatra ou psicoterapia
irá aparecer na Tabela de Benefícios.
1.29 Evacuação médica aplica-se quando o tratamento
necessário para o qual o segurado tem cobertura não
está disponível localmente ou quando não existe
sangue comprovadamente seguro no caso de uma
emergência. A evacuação médica, que faz parte da
cobertura oferecida em nossos Planos Principais,
significa que nós removeremos o segurado para o
centro médico apropriado mais próximo (que pode não
estar localizado no país de origem do segurado). A
evacuação médica será realizada da maneira mais
econômica, levando-se em consideração o quadro
médico.
Em seguida à conclusão do tratamento, também
cobriremos os custos da viagem de retorno, em tarifa
econômica, para o segurado evacuado retornar ao seu
país de residência.
Se o membro segurado for impedido por necessidade
médica de submeter-se ao transporte ou evacuação em
seguida à alta de um episódio de internação hospitalar,
nós cobriremos os custos razoáveis de acomodação em
hotel até o máximo de sete dias para instalações de
quarto particular com banheiro. Não cobrimos os
custos para suítes de hotel, acomodação em hotel de
quatro ou cinco estrelas nem acomodação para
acompanhantes.
Nos casos de membros segurados transportados para o
centro de excelência mais próximo para tratamento
continuado, nós também cobriremos os custos
razoáveis de acomodação em hotel em quarto privado
com banheiro. O custo dessa acomodação deverá ser
mais econômico que os custos sucessivos de transporte
de/para o centro médico apropriado mais próximo e o
país principal de residência. A cobertura da
acomodação em hotel não inclui acompanhantes.
1.30 Exames de saúde de rotina, incluindo exames para
a detecção de doenças em sua fase inicial são testes
ou exames realizados sem a presença de sintomas
clínicos. Esses testes incluem os seguintes exames, a
serem realizados a intervalos etários apropriados:
• Exames para a detecção de câncer.
- Preventivo anual (Papanicolau).
- Mamografia (para mulheres com idade igual ou
superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver
casos de câncer de mama na família).
- Exame da próstata (para homens com idade igual
ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando
houver casos de câncer de próstata na família).
• Exames pediátricos de rotina para crianças até seis
anos, até um máximo de 15 consultas nesse período
de vida.
1.31 Exames para diagnósticos: são exames como Raios-X
ou exames de sangue, feitos para determinar a causa
de sintomas declarados pelo paciente.
1.32 Fisioterapia prescrita refere-se ao tratamento feito
por um fisioterapeuta registrado, quando encaminhado
por um médico. A fisioterapia é inicialmente restrita a
12 sessões por quadro clínico. Ao fim do tratamento
deverá ser feita uma reavaliação médica. Caso sejam
necessárias mais sessões, um relatório de evolução e
detalhes da necessidade da continuação do tratamento
deverá nos ser encaminhado. Fisioterapia não inclui
terapias como Rolfing, massagem, Pilates, Fango e
Milta.
• Exame cardiovascular.
• Exame neurológico.
77
|
Definições
1.33 Fonoaudiologia refere-se a tratamentos realizados por
um fonoaudiólogo qualificado para o tratamento de
incapacidades físicas, incluindo, mas não limitado a,
obstrução nasal, comprometimentos neurogênicos (ex:
paralisia lingual, lesão cerebral) ou desordem de
articulação envolvendo a estrutura oral (ex: lábio
leporino).
1.39 Hospital é um estabelecimento licenciado como centro
médico ou hospital cirúrgico no país onde opera e onde
o paciente é permanentemente supervisionado por um
médico. Os seguintes estabelecimentos não são
considerados hospitais: casas de repouso e
enfermagem, spas, centros de cura e resorts para o
cuidado de saúde.
1.34 Franquia é a parte do custo que você deve pagar e que
é deduzida da soma reembolsável.
1.35 Gravidez refere-se ao período de tempo que vai da
data do primeiro diagnóstico ao parto.
1.40 Implantes cirúrgicos e próteses referem-se a partes
artificiais do corpo ou aparelhos que são parte
integrante de um procedimento cirúrgico ou parte de
um tratamento medicamente necessário em seguida a
uma cirurgia.
1.36 Honorários de especialista referem-se ao tratamento
não-cirúrgico executado ou ministrado por um
especialista.
1.41 Medicamente necessário refere-se aos serviços
médicos ou suprimentos determinados como
clinicamente necessários e apropriados. Devem ser:
1.37 Honorários de obstetra referem-se aos honorários de
um obstetra ou assistente de parto, o qual, de acordo
com as leis do país em que o tratamento é feito,
recebeu a formação necessária e submeteu-se aos
exames necessários naquele país.
1.38 Honorários médicos referem-se ao tratamento nãocirúrgico executado ou ministrado por um médico.
78
(a) Essenciais para identificar ou tratar as condições,
doença ou lesão do paciente.
(b) Coerentes com os sintomas, diagnóstico e
tratamento da condição do paciente.
(c) De acordo com a prática e os padrões médicos
profissionais normalmente aceitos no atendimento
da área de saúde.
(d) Requeridos por motivos outros que não o conforto
ou conveniência do paciente ou de seu médico.
(e) De valor médico comprovado e demonstrado.
(f) Considerados como serviços ou suprimentos de
tipo ou nível mais apropriados.
(g) Proporcionados em um estabelecimento
apropriado, com instrumental apropriado e com o
nível de cuidados apropriado para o tratamento
das condições médicas do paciente.
h) Fornecidos somente por um período apropriado.
Conforme usado nesta definição, o termo “apropriado”
significará levar em consideração a segurança do
paciente e a efetividade do custo. Quando
especificamente aplicado ao tratamento hospitalar,
“medicamente necessário” também significa que não
se pode fazer o diagnóstico ou que o tratamento não
pode ser fornecido de maneira segura e eficaz na forma
ambulatorial.
1.42 Medicamentos prescritos referem-se a produtos,
incluindo, mas não se limitando a, insulina, agulhas
hipodérmicas ou seringas, que requerem prescrição
para o tratamento de um diagnóstico confirmado ou
condição médica, ou para compensar substâncias vitais
do organismo. A eficácia dos medicamentos prescritos
deve ser clinicamente comprovada e reconhecida pelo
órgão farmacêutico regulamentador do país.
1.43 Médico é a pessoa habilitada pela legislação do país no
qual o tratamento é fornecido, a exercer medicina
dentro dos limites de sua habilitação.
1.44 Nós/Nosso referem-se à Allianz Worldwide Care.
1.45 O diagnóstico de obesidade é confirmado quando o
indivíduo possui um IMC (Índice de Massa Corporal)
maior ou igual a 30 (a calculadora de IMC, encontra-se
em nosso site: www.allianzworldwidecare.com).
1.46 O valor referente à indenização por óbito acidental
indicado na sua Tabela de Benefícios será pagável caso
o membro segurado (idade entre 18 a 70 anos) venha a
falecer durante o período do seguro como resultado de
um acidente (incluindo lesão industrial).
1.47 Ortodontia é o uso de aparelhos para corrigir a
maloclusão e restabelecer a função e o alinhamento
correto dos dentes.
1.48 Óculos e lentes de contato prescritos referem-se à
cobertura de exame oftalmológico realizado por um
optometrista ou oftalmologista (um por ano de
vigência do seguro) e a lentes ou óculos para corrigir a
visão.
79
|
Definições
1.49 Oncologia refere-se aos honorários de especialista,
testes diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos
hospitalares incorridos em relação ao planejamento e à
execução de tratamento de câncer, desde o
diagnóstico.
1.50 País de origem é aquele em que o segurado possui
um passaporte válido em vigor e para o qual gostaria de
ser repatriado.
1.51 País principal de residência é o país em que o
segurado e seus dependentes moram por mais de seis
meses ao ano.
1.52 Período de carência refere-se ao período começando
na data inicial de sua apólice (ou data efetiva se você
for um dependente), o qual não oferecemos cobertura
para certos benefícios. Consulte a sua Tabela de
Benefícios para confirmar se existem períodos de
carência aplicáveis à sua cobertura.
1.53 Periodontia refere-se ao tratamento de doenças
gengivais.
1.54 Procedimentos cirúrgicos odontológicos referem-se
a procedimentos cirúrgicos, como a remoção do dente
do siso impactado, quando realizados em um hospital
por um cirurgião dentário ou maxilofacial. Não inclui-se
80
a cobertura para procedimentos que possam ser
realizados por dentistas, a menos que o benefício
odontológico apropriado faça parte de sua cobertura, e
neste caso, a cobertura estará sujeita aos limites de seus
benefícios odontológicos.
1.55 Próteses dentárias incluem coroas, blocos,
incrustações, reconstruções/restaurações internas e
externas e adesivas, pontes, dentaduras e implantes,
bem como todos os tratamentos resultantes
necessários.
1.56 Psiquiatria e psicoterapia referem-se ao tratamento
de um transtorno mental, nervoso ou alimentar
realizado por um psiquiatra clínico ou psicólogo clínico.
O transtorno deve estar associado a um sofrimento
atual ou à deterioração substancial da habilidade do
indivíduo para realizar uma importante atividade da
vida (como trabalhar). O quadro acima mencionado
deve ser clinicamente significativo e não desencadeado
por um evento em particular, como o luto, problemas
de relacionamento, acadêmicos ou de aculturação. O
transtorno deve coincidir com os critérios de
classificação internacional em sistemas internacionais
de classificação, como o Manual de Diagnóstico e
Estatística (DSM-IV) ou a Classificação Internacional de
Doenças (ICD-10).
1.57 Quadros crônicos são definidos como doenças,
enfermidades ou lesões que tiverem uma ou mais das
seguintes características:
•
•
•
•
•
•
É de natureza recorrente.
Não tem uma cura conhecida e geralmente aceita.
De maneira geral, não responde bem ao tratamento.
Requer tratamento paliativo.
Requer supervisão ou monitoramento prolongado.
Leva à deficiência permanente.
1.58 Reabilitação é o tratamento que visa à restauração de
uma forma e/ou função normal após uma doença ou
lesão aguda. Esse benefício só será pagável quando o
tratamento se iniciar imediatamente após a cessação
do tratamento médico da crise aguda.
1.59 Repatriação de restos mortais é o transporte dos
restos mortais do falecido para o país do enterro. São
exemplos das despesas cobertas: embalsamamento,
um recipiente legalmente apropriado para o transporte,
custos de envio e das autorizações governamentais
pertinentes. Os custos de cremação só poderão ser
cobertos no caso de ela ser legalmente necessária. Os
custos inerentes aos acompanhantes não são cobertos,
a menos que sua Tabela de Benefícios apresente um
benefício específico para esse tipo de cobertura. Todas
as despesas relacionadas com a repatriação de restos
mortais deverão ser aprovadas previamente por nós
com o uso do Formulário de Autorização para
Tratamento.
1.60 Repatriação médica é um nível opcional de cobertura
e, quando fornecida, constará na Tabela de Benefícios.
Esse benefício significa que, caso o tratamento
necessário amparado por sua cobertura não estiver
disponível na sua localidade, você poderá optar pela
repatriação médica de volta ao seu país de origem, em
vez de se locomover a um centro médico apropriado
mais próximo. Isso só se aplicará quando o seu país de
origem estiver localizado dentro da sua área geográfica
de cobertura. Finalizado o tratamento, ofereceremos
também cobertura para a viagem de volta, em
transporte de classe econômica, para o seu país
principal de residência. A viagem de volta deverá ser
feita no prazo de um mês após a finalização do
tratamento.
1.61 Rotinas de maternidade referem-se aos custos
medicamente necessários ocorridos nas rotinas de
gravidez e parto, inclusive custos hospitalares,
honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal
para a mãe, honorários de parteira (durante o parto
somente) e cuidados do recém-nascido. Os custos
81
|
Definições
relacionados a complicações na gravidez e no parto não
são pagáveis nos termos das rotinas de maternidade. Os
partos via cesariana não medicamente necessárias
serão cobertos até o valor do custo de um parto normal
no mesmo hospital, sujeito a qualquer limite de
benefícios aplicáveis à sua cobertura.
1.62 Segurado refere-se a você e a seus dependentes,
conforme declarado no seu Certificado de Seguro.
1.63 Terapeuta é um quiroprático, osteopata, herbalista
chinês, homeopata, acupunturista, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou terapeuta
óculo-motora (optometrista), que seja qualificado e
habilitado pela legislação do país no qual o tratamento
está sendo ministrado.
1.64 Terapia ocupacional refere-se ao tratamento voltado
para o desenvolvimento de habilidades motoras,
integração sensorial, coordenação, equilíbrio e outras
habilidades (como vestir-se, comer, asseio, etc.) com
vista a ajudar o paciente em seu dia-a-dia e em suas
interações com o mundo físico e social. A terapia
ocupacional ambulatorial requer Autorização para
Tratamento.
82
1.65 Transplante de órgãos é o procedimento cirúrgico
para transplantar os seguintes órgãos e/ou tecidos:
coração, coração/válvula, coração/pulmão, fígado,
pâncreas, pâncreas/rim, rim, medula óssea,
paratireóide, muscular/esquelético e transplante de
córnea. As despesas incorridas na aquisição de órgãos
não são reembolsáveis.
1.66 Tratamento refere-se ao procedimento médico
necessário para curar ou aliviar uma doença ou lesão.
1.67 Tratamento ambulatorial refere-se ao tratamento
fornecido no consultório de um médico, terapeuta ou
especialista que não requer que o paciente dê entrada
no hospital.
1.68 Tratamento ambulatorial de emergência é o
tratamento recebido em um pronto-socorro/sala de
emergência em seguida a um acidente ou doença
súbita, durante o qual o segurado não é obrigado por
necessidade médica a ocupar o leito de um hospital. O
tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após
o evento da emergência.
1.69 Tratamento ambulatorial odontológico de
emergência é o tratamento recebido em consultório
de cirurgião dentista/emergência hospitalar para o
alívio imediato da dor, incluindo obturações
temporárias, limitadas a três obturações por ano de
vigência do seguro e/ou o reparo de danos causados
em um acidente. O tratamento deve ser recebido
dentro das 24 horas após o evento da emergência. Não
inclui nenhuma forma de prótese dentária e tratamento
de canal.
1.70 Tratamento complementar refere-se ao diagnóstico e
tratamento terapêutico existente fora de instituições
em que a medicina convencional ocidental é ensinada.
Essa medicina inclui tratamento quiroprático,
osteopatia, medicina herbal chinesa, homeopatia e
acupuntura, praticados por terapeutas habilitados.
1.71 Tratamento contra a infertilidade refere-se a
tratamento para ambos os sexos que inclui todos os
procedimentos de pesquisa invasivos necessários para
se estabelecer a causa da infertilidade, como
histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia.
No caso de fertilização In vitro (FIV), a cobertura é
limitada ao valor especificado na Tabela de Benefícios.
1.72 Tratamento de longo prazo refere-se ao tratamento
prolongado por um período de tempo posterior à
finalização do tratamento agudo, geralmente resultante
de um quadro crônico ou deficiência, que requer
tratamento periódico intermitente ou contínuo. O
tratamento de longo prazo pode ser aplicado na
residência, na comunidade, em um hospital ou em uma
casa de repouso.
1.73 Tratamento hospitalar refere-se ao tratamento
recebido em um hospital e em que a estada noturna é
medicamente necessária.
1.74 Tratamento hospitalr sem internação é o tratamento
planejado recebido em um hospital ou em uma
unidade de atendimento diário durante o dia, o que
inclui quartos hospitalares e atendimento de
enfermagem que não requerem medicamente a
permanência noturna do paciente e em que se emite
uma notificação de alta.
1.75 Tratamento odontológico inclui uma avaliação anual,
obturações simples relacionadas a cáries ou desgaste e
tratamento de canal.
1.76 Tratamento odontológico hospitalar de emergência
refere-se ao tratamento de casos agudos que
requeiram atendimento de emergência dentária devido
a acidentes graves, sendo necessária a hospitalização. O
tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após
o evento da emergência. Observe que a cobertura deste
83
|
Definições
benefício não se estende a acompanhamento de
tratamento odontológico, cirurgia dentária, próteses
dentárias, ortodontia ou periodontia. Caso você tenha
cobertura a esses benefícios, esta estará indicada na sua
Tabela de Benefícios separadamente.
1.77 Tratamento ortomolecular refere-se ao tratamento
que visa restabelecer o ambiente ecologicamente
ótimo para as células do corpo, corrigindo deficiências
no nível molecular baseado na bioquímica individual.
Utiliza substâncias naturais como vitaminas, minerais,
enzimas, hormônios e etc.
1.78 Tratamento preventivo refere-se ao tratamento feito
sem a apresentação de sintomas clínicos no momento
do tratamento. Um exemplo desse tratamento é a
remoção de um nódulo pré-cancerígeno (como uma
verruga na pele).
1.79 Vacinas referem-se a todas as imunizações básicas e
injeções de apoio obrigatórias pela regulamentação do
país em que o tratamento está sendo feito e a qualquer
vacinação de viagem necessária e à profilaxia da
malária. São cobertos os custos da consulta para
aplicação da vacina e o custo do medicamento.
84
1.80 Você/Seu refere-se empregado elegível citado no
Certificado de Seguro.
Seguem alguns termos adicionais importantes que se aplicam à sua apólice conosco.
1.
Elegibilidade: Somente os empregados e seus
dependentes como descrito no Acordo da Empresa.
2.
Responsabilidade: Nossa responsabilidade com o
segurado está limitada aos valores indicados na Tabela
de Benefícios e a qualquer endosso subsequente à
apólice. Em nenhum caso, o valor do reembolso, quer
nos termos desta apólice, de esquema médico público
ou de qualquer outro seguro, excederá o valor da
fatura.
3.
Responsabilidade de terceiros: Se você ou algum de
seus dependentes se qualificarem para os benefícios de
reembolso nos termos de um esquema público ou de
outra apólice de seguro relativos a um pedido de
reembolso que nos for apresentado, nós nos
reservaremos o direito de declinar o pagamento dos
benefícios.
O segurado deverá nos informar e fornecer todos os
dados necessários, se e quando estiver habilitado à
solicitação de reembolso de terceiros. O segurado e o
terceiro não podem concordar com algum acerto final
ou com a renúncia ao nosso direito de recuperar gastos
sem o nosso acordo prévio por escrito. Em caso
contrário, estamos habilitados a recuperar os valores
pagos do segurado e a cancelar a apólice.
Temos plenos direitos de sub-rogação e podemos abrir
processos em seu nome para recuperar, em nosso
benefício, o valor de qualquer pagamento realizado sob
outra apólice, sendo que seremos nós (o segurador) a
suportar os custos.
4.
Proteção de dados: Allianz Worldwide Care, membro
do grupo Allianz, é uma empresa irlandesa autorizada a
vender produtos de não vida. Nós recebemos e
processamos informações com a finalidade de preparar
cotações, apólices subscritas, recebimento de prêmio,
pagamento de pedidos de reembolso e qualquer outro
propósito diretamente relacionado à administração das
apólices de acordo com o contrato de seguro. A
confidencialidade das informações de pacientes e
segurados da Allianz Worldwide Care é da mais
absoluta importância. Atuamos em total conformidade
com a legislação européia sobre a proteção de dados e
as diretrizes internacionais sobre a confidencialidade
médica. Você tem o direito de acessar os dados
pessoais armazenados a seu respeito. Você também
tem o direito de solicitar que quaisquer informações
que considere inexatas ou obsoletas sejam alteradas ou
apagadas. Nós não teremos essas informações em
nosso banco de dados por mais tempo do que
necessário para os propósitos pelos quais as
informações foram obtidas.
85
5.
86
|
Entrando em contato com os dependentes: Para
administrar sua apólice de acordo com o contrato do
seguro, haverá circunstâncias em que precisaremos
obter informações adicionais. Se precisarmos entrar em
contato em relação a um de seus dependentes na
apólice (ex: caso informações adicionais sejam
necessárias para processarmos um reembolso), o
membro principal, atuando em nome do dependente,
será contatado por nós e pediremos para fornecer as
informações relevantes. Similarmente, todas as
informações necessárias para qualquer pessoa coberta
dentro da apólice de seguro, para propósitos de
administração de pedidos de reembolso, serão enviadas
diretamente ao membro principal.
Para obter mais informações, entre em contato conosco:
[email protected]
Português:
+ 353 1 645 4040
Inglês:
+ 353 1 630 1301
Alemão:
+ 353 1 630 1302
Francês:
+ 353 1 630 1303
Espanhol:
+ 353 1 630 1304
Italiano:
+ 353 1 630 1305
Fax:
+ 353 1 630 1306
Para consultar a lista completa de nossos
números gratuitos, acesse:
www.allianzworldwidecare.com/
toll-free-numbers
Este documento é uma tradução em português do “Employee Benefit Guide”. A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir
discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited,
parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do “Central Bank of Ireland”. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor
Road, Dublin 12, Irlanda. Número de Registro: 310852
DOC-EBG-PT-1111
18B Beckett Way
Park West Business Campus
Nangor Road
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