Guia de Benefícios para Funcionários
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Guia de Benefícios para Funcionários
Planos de Saúde Internacionais Guia de Benefícios para Funcionários Válido a partir de 1º de Novembro de 2011 Bem-vindo(a) à Allianz Worldwide Care Este guia descreve detalhadamente como lhe oferecemos acesso ao atendimento médico sempre que você precisar. Ele estabelece os benefícios básicos e as regras referentes à apólice de seguro-saúde de seu grupo. Recomendamos que você leia o Guia de Benefícios para Funcionários juntamente ao seu Certificado de Seguro e a Tabela de Benefícios de forma a garantir um completo entendimento da sua cobertura. Para obter mais informações sobre o seu contrato de seguro, informe-se com o administrador do esquema de grupo de sua empresa. Graças a um acordo negociado pela sua empresa, você e sua família podem agora depender da Allianz Worldwide Care como sua seguradora de saúde para ter acesso ao melhor atendimento médico possível em qualquer lugar do mundo. Como nossa especialização é o seguro-saúde internacional e temos o respaldo dos recursos e da experiência da Allianz SE, uma das companhias de seguro mais importantes do mundo, você pode contar com um serviço rápido, flexível e de total confiança. Este documento é uma tradução em português do “Employee Benefit Guide". A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do “Central Bank of Ireland”. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de Registro: 310852 3 Sumário Serviços aos segurados Central de Atendimento Serviço de Atendimento a Emergências MediLine - Serviço de Aconselhamento Médico Pacote do Segurado Serviços On-line Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde 11 Sua cobertura Limites dos benefícios Necessidade médica Quadros crônicos Doenças preexistentes Período de carência Co-pagamentos ou franquias Sua área de cobertura Seu Plano Principal Outros benefícios do Plano Principal Seu Plano Ambulatorial Seu Plano Odontológico Seu Plano de Repatriação 12-34 12 13 14 14 15 15 16 16 18 29 32 32 4 5-11 5 6 6 7 10 O que não está coberto pelo seu plano de saúde 35-43 Pagamento de prêmios e informações gerais Pagamento de prêmios Eventos importantes Informações gerais 44-55 44 46 51 Como solicitar reembolso Reembolso para tratamento hospitalar Reembolso para tratamento odontológico ou ambulatorial Pedido de Indenização de Óbito Acidental Autorização para Tratamento Tratamento nos EUA 56-69 56 61 62 66 Perguntas frequentes 70 Fazendo uma reclamação 71 Definições 72-84 Termos e condições adicionais da apólice 85-86 57 Serviços aos segurados Segue detalhes dos nossos serviços aos segurados. As ligações para a Central de Atendimento serão gravadas e poderão ser monitoradas por razões regulamentares ou para fins de treinamento e qualidade. Central de Atendimento A equipe de profissionais multilíngues da Allianz Worldwide Care está disponível 24 horas por dia, sete dias por semana para lidar com qualquer dúvida e/ou pergunta referente à sua apólice. A equipe da nossa Central de Atendimento tem acesso aos detalhes da sua apólice e ao histórico de todas as suas comunicações conosco, o que nos permite ajudar-lhe sempre que necessário. Alguns exemplos dos serviços oferecidos são: a confirmação de sua cobertura ou atualização do andamento do seu pedido de reembolso. Você pode nos contatar por e-mail, telefone ou fax: Central de Atendimento Email: [email protected] Português: + 353 1 645 4040 Inglês: + 353 1 630 1301 Alemão: + 353 1 630 1302 Francês: + 353 1 630 1303 Espanhol: + 353 1 630 1304 Italiano: + 353 1 630 1305 Fax: + 353 1 630 1306 Para consultar a lista completa de nossos números gratuitos, acesse: www.allianzworldwidecare.com/toll-freenumbers. É importante ressaltar que em certas ocasiões não será possível utilizar os números gratuitos pelo telefone celular. Em casos como esse, utilize um dos números da nossa Central de Atendimento indicados acima. 5 Allianz Worldwide Care | Serviços aos segurados Serviço de Atendimento a Emergências Caso necessite de tratamento médico de emergência em um hospital ou clínica, você deverá entrar em contato com a nossa Central de Atendimento o mais rápido possível. Nosso serviço de atendimento a emergências está disponível 24 horas por dia, 365 dias ao ano, para fornecer-lhe uma ampla variedade de serviços, como, por exemplo, providências para evacuação médica. Em casos de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência para tratamento hospitalar. Entretanto, deveremos ser contatados em até 48 horas seguintes ao evento e a nossa Central de Atendimento poderá receber as informações para a Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos 6 possibilitará fazer, sempre que possível, o pagamento direto de suas contas hospitalares e assegurará que seu pedido de reembolso seja processado sem atrasos. MediLine - Serviço de Aconselhamento Médico Este serviço oferecido por uma equipe de médicos experientes, de língua inglesa, que fornece aconselhamento em ampla escala de tópicos incluindo, mas não limitado a, pressão arterial, controle de peso, doenças contagiosas, primeiros socorros, assistência odontológica, vacinações, oncologia, deficiência, fala, fertilidade, pediatria, saúde mental e a saúde em geral. Você tem acesso a este serviço 24 horas por dia, 365 dias ao ano pelo Tel: + 44 (0) 208 416 3929. Para consultas sobre sua apólice ou pedidos de reembolso, entre em contato diretamente com a Central de Atendimento da Allianz Worldwide Care. Observe que o objetivo da MediLine e de seu serviço de informações sobre saúde não é substituir o aconselhamento médico profissional, nem o atendimento que os pacientes recebem de seus médicos. A MediLine não se destina a ser usada para diagnósticos ou tratamentos, e as informações não são fornecidas para essa finalidade. Procure sempre o conselho de seu médico antes de iniciar um tratamento ou se tiver dúvidas em relação a questões médicas. Você compreende e concorda que a Allianz Worldwide Care não é responsável por reclamações, perdas ou danos diretamente ou indiretamente resultantes do uso que você fizer desta linha de ajuda ou das informações obtidas por meio deste serviço. As ligações para a MediLine serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento, qualidade e regulamento. Pacote do Segurado Assim que sua empresa e a Allianz Worldwide Care assinarem um contrato de seguro garantindo a cobertura do seguro-saúde para você e seus dependentes (se for o caso), você receberá o Pacote do Segurado completo. O Pacote do Segurado, que pode ser obtido tanto em cópia eletrônica como em papel (dependendo da opção selecionada por sua empresa), contém os seguintes itens: • Sua carteirinha personalizada de segurado A Allianz Worldwide Care envia carteirinhas personalizadas a todos os segurados, que contêm nossos números de contato e endereços. Sugerimos que sempre as mantenha com você. Caso você a perca ou se alguma alteração na mesma for requerida (ex: 7 Allianz Worldwide Care | Serviços aos segurados correção de um nome), não se preocupe, pois basta entrar em contato com nossa Central de Atendimento por e-mail ou telefone e providenciaremos o envio de uma nova carteirinha. Como alternativa você pode baixar uma cópia eletrônica de sua carteirinha, caso tenha acesso aos nossos Serviços On-line. • • Sua Tabela de Benefícios Sua Tabela de Benefícios detalhará os planos disponíveis a você como também especificará quais benefícios necessitam de aprovação prévia através do preenchimento do Formulário de Autorização para Tratamento. Recomendamos que você leia sua Tabela de Benefícios juntamente a este guia e o Certificado de Seguro de forma a garantir um completo entendimento da sua cobertura. Seu Certificado de Seguro O Certificado de Seguro indica o plano que a sua empresa escolheu para você e seus dependentes (se relevante) assim como também menciona a data de início e o prazo de validade de sua cobertura (e as datas em que a adição dos dependentes passou a vigorar). Para apólices sujeitas à avaliação médica, o Certificado de Seguro também indicará quaisquer endossos ou condições especiais únicas de sua cobertura. É importante que você 8 verifique se as informações estão corretas. Informe-nos o mais rápido possível, caso seja necessário fazer alguma correção em seus dados. • Seu Guia de Benefícios para Funcionários Este guia estabelece os benefícios e as normas de seu plano de saúde. O Guia de Benefícios para Funcionários deve ser lido em conjunto com o seu Certificado de Seguro e a Tabela de Benefícios. Para saber mais detalhes do contrato de seguro, refira-se a sua empresa. • Formulário de Autorização para Tratamento É importante que as seções pertinentes deste formulário sejam preenchidas por você e seu médico, e que ele seja enviado para aprovação antes de qualquer tratamento que requeira a Autorização para Tratamento. A Autorização para Tratamento é necessária para todos os tratamentos listados na página 64 deste documento e marcados com um número 1 ou 2 em sua Tabela de Benefícios. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento está disponível também em nosso site. • Formulário de Pedido de Reembolso Os Formulários de Pedido de Reembolso completamente preenchidos são processados e as instruções de pagamento são enviadas para o seu banco no prazo de 48 horas. Caso sejam necessárias mais informações para concluir o reembolso, você/seu provedor médico serão notificados por e-mail ou por correio no prazo de 48 horas da data de recebimento do Formulário de Pedido de Reembolso. Um e-mail é enviado a você automaticamente (se o endereço de e-mail nos foi informado) para lhe informar sobre o processamento do seu pedido. Observe que o Formulário de Pedido de Reembolso está disponível em nosso site. 9 Allianz Worldwide Care • | Serviços aos segurados Seu nome de usuário e senha dos Serviços On-line Se esta opção tiver sido selecionada por sua empresa, você receberá um nome de usuário e senha que o permitirá acessar nossa base de Serviços On-line. Serviços On-line Se a sua empresa tiver solicitado esta opção, você poderá acessar os Serviços On-line através de nosso site: www.allianzworldwidecare.com/members. Simplesmente utilize os detalhes de login enviados em uma carta incluída no seu Pacote do Segurado. Alternativamente, caso não tenha recebido seus detalhes de login, você pode acessar sua conta online clicando no link “Registre-se” na seção dos 10 segurados de nosso site. Digite o número da sua apólice, sobrenome e data de nascimento, exatamente como aparecem nos documentos recebidos no Pacote do Segurado. Um e-mail automático com os detalhes de seu login será, então, enviado para o seu endereço de e-mail que está em nossos registros (caso tenha nos fornecido seu endereço de e-mail). Os Serviços On-line lhe permitem: • • • Verificar e alterar seus dados pessoais on-line (se seu grupo não possuir um endereço coletivo). Recuperar, de maneira segura, nome de usuário ou senha perdidos ou esquecidos. Baixar o Certificado de Seguro e o Guia de Benefícios para Funcionários. A carteirinha eletrônica do segurado também pode ser • • • baixada em formato PDF (para grupos que foram criados a partir de 2007). Consultar sua Tabela de Benefícios e verificar o saldo pagável de cada limite de benefício. Confirmar o status dos pedidos de reembolso que nos foram enviados e exibir a correspondência relativa a tais pedidos. Membros associados responsáveis em efetuar o pagamento de seus próprios prêmios, podem efetuá-los, assim como visualizar transações e mudar seus detalhes de cartão de crédito. Para obter assistência nos Serviços On-line, entre em contato com a nossa Central de Atendimento. Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde Nosso Buscador de Prestador de Serviços Médicos está disponível no site da Allianz Worldwide Care: www.allianzworldwidecare.com/members. Este catálogo on-line permitirá que você procure hospitais, clínicas, médicos e especialistas selecionando o país onde você deseja que a busca seja feita, com o recurso de restringir a busca a regiões e cidades específicas. Os usuários também podem fazer a busca por área médica, como Medicina Interna, ou também por especialidades médicas, como Cirurgia Geral, Neurocirurgia, Traumatologia, etc. Você não está restrito a usar os provedores médicos listados nesse diretório. 11 Sua cobertura Segue uma visão geral da cobertura do seu plano de saúde. Sua Tabela de Benefícios indica o(s) plano(s) selecionado(s) pela sua empresa. Este pode ser um de nossos Planos Principais, combinados com um de nossos planos como: Plano Ambulatorial, Plano Odontológico ou Plano de Repatriação. Por outro lado, seu plano pode ter sido feito sob medida para sua empresa. Esta seção descreve em linhas gerais a cobertura correspondente a cada plano. É importante ressaltar que esta cobertura está sujeita às nossas definições, exclusões e limitações da apólice. Para os grupos sujeitos a avaliação médica, a cobertura estará condicionada a qualquer condição especial indicada no Certificado de Seguro (e no Formulário de Condições Especiais emitidos anteriormente ao início de sua apólice). Se tiver alguma dúvida com relação à cobertura fornecida pelo seu plano, entre 12 em contato com nossa Central de Atendimento para a confirmação da sua cobertura. Limites dos benefícios A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites dos benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios por segurado, por ano de vigência do seguro, de acordo com o plano. Alguns dos benefícios têm também um limite de benefício específico, como “Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença”. Os limites de benefício específicos poderão ser fornecidos “por ano de vigência do seguro”, “ao longo de toda a vida” ou “por evento”, assim como, por viagem, por consulta ou por gravidez. Em algumas situações, pagaremos uma porcentagem dos custos relativos ao benefício específico, como “65% de reembolso, até £4.150/ €5.000/US$7.100/CHF 7.500”. Observe que o valor de reembolso está sujeito ao limite máximo do plano (caso algum se aplique ao(s) seu(s) plano(s)), mesmo nos casos em que o termo “Reembolso total” aparecer ao lado de determinados benefícios. Todos os limites são por membro, por ano de vigência do seguro, a menos que seja indicado em outra forma na sua Tabela de Benefícios. Necessidade médica Como empresa de seguro, nossos clientes esperam que nós, sempre que possível, controlemos os custos médicos para mantermos os prêmios de segurosaúde acessíveis. Para isto, nossos profissionais médicos altamente qualificados garantem que as intervenções médicas planejadas sejam apropriadas e medicamente necessárias. Entendemos por medicamente necessário o tipo de tratamento mais apropriado e o nível de serviço requerido para tratar os sintomas, doenças ou lesões de um paciente. Além disso, nossa especializada equipe responsável pelo pagamento dos pedidos de reembolso se encarregará em efetuar o pagamento de reembolsos apenas a provedores médicos cujas faturas forem razoáveis e levem em conta os valores atuais do mercado. Por razoáveis e que levem em conta os valores atuais do mercado consideramos os custos que vão de acordo com os procedimentos médicos padrão e geralmente aceitos. Quando o pedido de reembolso for julgado inapropriado, nós nos reservaremos o direito de reduzir o montante a ser pago. 13 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Quadros crônicos Doenças preexistentes Um quadro crônico é uma doença ou lesão com uma ou mais das seguintes características: As doenças preexistentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independentemente de já terem sido medicamente tratadas ou não. Qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes estão, estivessem ou pudessem estar cientes será considerada preexistente. • • • • • • É de natureza recorrente. Não tem uma cura conhecida e geralmente aceita. De maneira geral, não responde bem a tratamentos. Requer tratamento paliativo. Requer supervisão ou monitoramento prolongado. Leva à deficiência permanente. Veja a seção de “Notas” na Tabela de Benefícios para confirmar se os quadros crônicos estão cobertos dentro dos limites do seu plano. 14 Veja a seção de “Notas” na Tabela de Benefícios para confirmar se as doenças preexistentes estão cobertas dentro dos limites do seu plano. Para grupos sujeitos a avaliação médica, doenças preexistentes que não forem declaradas no Formulário de Solicitação ou Formulário de Declaração de Saúde (posteriormente referidos como formulário relevante) não estão cobertas por nós. As doenças que surjam entre a assinatura do Formulário relevante e a confirmação de aceitação por parte do Departamento de Subscrição Médica da Allianz Worldwide Care, também serão igualmente consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas. Período de carência O período de carência é o período contado a partir da data do início da sua apólice (ou da data de adição no caso de um dependente) durante o qual você e/ou seus dependentes não estão habilitados à cobertura em um benefício específico. Consulte a sua Tabela de Benefícios para confirmar se existem períodos de carência aplicáveis à sua cobertura. É importante ressaltar que caso solicite um aprimoramento do plano ou da região de cobertura na renovação da apólice, o período de carência poderá será reforçado. Co-pagamentos ou franquias A franquia é o montante que você deve pagar e que será deduzido por nós da soma que se qualifica para reembolso. Já o co-pagamento é um percentual dos custos qualificáveis incorridos, cujo pagamento cabe a você. Alguns planos podem incluir um copagamento máximo por segurado, por ano de vigência do seguro. Neste caso, o limite máximo que deverá ser pago por você estará determinado na sua Tabela de Benefícios. Quando forem aplicados, os copagamentos e as franquias devem ser pagos por segurado, por ano de vigência do seguro (a menos que esteja indicado em outra forma na sua Tabela de Benefícios). 15 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Consulte a Tabela de Benefícios para determinar os casos em que os co-pagamentos ou as franquias se aplicam a certos benefícios de seu plano. Os copagamentos e franquias podem ser aplicados separadamente aos Planos Principais, Ambulatoriais, Odontológicos ou de Repatriação, como também ao conjunto desses planos. Sua área de cobertura Sua empresa deve ter especificado a área geográfica particular de cobertura. Consulte o seu Certificado de Seguro para confirmar a sua área de cobertura. Seu Plano Principal A seção a seguir fornece o sumário das variedades de benefícios que oferecemos. É importante lembrar 16 que os benefícios referentes a você estarão disponíveis em sua Tabela de Benefícios. Benefícios de internação hospitalar Em casos de tratamentos com internação hospitalar, você será reembolsado dentro dos limites de sua cobertura pelos benefícios incluídos em seu Plano Principal. Nestes benefícios estão incluídos: acomodação hospitalar, anestesia e custos de centro cirúrgico, implantes cirúrgicos, próteses e exames para diagnósticos. Consulte sua Tabela de Benefícios para obter mais informação em relação aos benefícios de internação hospitalar disponíveis a você. O envio antecipado da Autorização para Tratamento é necessário para todos os benefícios de internação hospitalar indicados na sua Tabela de Benefícios. Internações psiquiátricas e psicoterapia hospitalar Se estiver incluída em seu plano, a cobertura para psiquiatria e psicoterapia, esta será fornecida somente em casos de internação, salvo especificação em contrário na Tabela de Benefícios. Aplica-se um período de carência de 10 meses, salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós. Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos Se um segurado menor de 18 anos precisar de hospitalização, os custos da acomodação do pai ou mãe que o acompanhar serão cobertos enquanto durar a internação hospitalar. Caso não haja acomodação disponível no hospital, cobriremos o equivalente a uma diária de hotel três estrelas, a menos que seja acordado o contrário entre sua empresa e nós. Consulte a Tabela de Benefícios para se informar sobre o nível de cobertura disponível no seu plano. Tratamento odontológico hospitalar de emergência Se estiver incluído em seu plano o benefício da cobertura para tratamento odontológico hospitalar de emergência, você e seus dependentes serão reembolsados, até o montante indicado na sua tabela de benefícios, pelo tratamento odontológico emergencial prestado devido a um acidente grave que requeira hospitalização, até o limite indicado em sua Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura deste benefício não se estende a acompanhamento de tratamento odontológico, cirurgia dentária, 17 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura próteses dentárias, ortodontia ou periodontia. Se esses benefícios forem amparados pela cobertura, eles serão indicados separadamente em sua Tabela de Benefícios. Outros benefícios do Plano Principal Sua empresa poderá ter incluído alguns ou todos os benefícios a seguir em seu plano. É importante lembrar que os benefícios referentes a você estarão disponíveis em sua Tabela de Benefícios. até o valor estabelecido em sua Tabela de Benefícios. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este beneficio. Cirurgia ambulatorial Caso esteja incluído no seu Plano Principal, você terá cobertura até o valor especificado em sua Tabela de Benefícios em caso de procedimentos cirúrgicos em hospitais, clínicas ou consultórios. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este beneficio. Tratamento hospitalar sem internação Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença Se este benefício estiver incluído no seu Plano Principal, você terá cobertura para tratamentos hospitalares planejados quando não houver a necessidade de internação, em hospitais ou clínicas Caso faça parte de seu Plano Principal, você estará habilitado ao pedido de reembolso por cuidados de enfermagem recebidos em casa ou em clínicas de 18 convalescença, se os serviços de enfermagem forem prestados imediatamente após ou em lugar da hospitalização, salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós. O montante máximo disponível para este benefício estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este benefício. Deve ser observado também que esse benefício não é reembolsável nos casos de atendimento paliativo ou tratamentos de longo prazo, os quais, quando fornecidos, são cobertos por um benefício distinto. Benefícios. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este benefício. Ambulância local Caso esteja incluído no seu Plano Principal, a cobertura é proporcionada para o transporte de ambulância, necessário em casos de emergência ou devido à necessidade médica, para o hospital mais próximo e apropriado ou clínica médica licenciada disponível, até o valor especificado em sua Tabela de Benefícios. Tratamento de reabilitação Quando fornecida nos termos do seu plano, a cobertura será para tratamento recebido em um centro de reabilitação, imediatamente após o tratamento médico agudo terminar. O nível da cobertura fornecida é indicado na Tabela de Tratamento de emergência fora da área de cobertura Se este benefício tiver sido selecionado por sua empresa, você e seus dependentes terão a cobertura para emergências somente nas viagens de negócios 19 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura e de férias fora de sua área de cobertura (quando pertinente). A cobertura é fornecida pelo período máximo de seis semanas por viagem dentro do limite máximo do benefício. Você não terá cobertura para tratamentos curativos ou de acompanhamento não-emergenciais, mesmo que seja considerado incapaz de viajar para um país em sua área geográfica de cobertura. Se você se deslocar para fora de sua área de cobertura por mais de seis semanas, você deverá contatar o administrador do esquema de grupo de sua empresa. Você estará coberto não apenas no caso de acidente, mas também devido ao surgimento súbito ou à piora de uma doença grave resultante de um quadro médico que apresente uma ameaça imediata para a sua saúde. Para ser considerado tratamento emergencial e, portanto, coberto por este benefício, lembre-se de que o tratamento médico por meio de 20 um clínico geral, médico ou especialista, deverá começar dentro de 24 horas do evento da emergência. Cobranças referentes à maternidade, gravidez, parto ou quaisquer complicações na gravidez ou parto são excluídas deste benefício. Evacuação médica Este benefício oferecerá transporte em ambulância, helicóptero ou avião até o centro médico apropriado mais próximo (que pode se localizar ou não no seu país de origem), caso o tratamento necessário para o qual você está coberto não esteja disponível no local, ou se não houver disponibilidade de sangue que tenha passado por triagem no ato da emergência. Se este benefício estiver incluído no seu Plano Principal, você estará coberto até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios. A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica, levando-se em consideração o quadro médico do segurado. Observe que seu médico deve solicitar a evacuação médica e que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este benefício. Se após receber alta em um episódio de internação hospitalar o membro segurado não puder, por restrições médicas, ser transportado, nós cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel de quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Nos casos de membros segurados transportados para o centro médico mais próximo para tratamento continuado, cobriremos também custos razoáveis de acomodação de hotel de um quarto particular com banheiro. O custo dessa acomodação deverá ser mais econômico que os custos sucessivos de transporte de/para o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura da acomodação em hotel não inclui acompanhantes. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este benefício. Caso não exista no local sangue que tenha passado pelo processo de triagem, nós, quando apropriado, nos comprometemos em localizar e transportar sangue previamente testado e equipamento esterilizado de transfusão, quando isso for aconselhado pelo médico que está realizando o tratamento. Nos empenharemos em fazer o mesmo 21 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura quando os nossos especialistas assim aconselharem. A Allianz Worldwide Care e seus agentes não assumem responsabilidade no caso de nossos esforços falharem ou de a autoridade clínica utilizar sangue ou equipamentos contaminados. Despesas de um acompanhante do paciente evacuado/repatriado Se essa cobertura estiver disponível no seu plano, uma pessoa estará habilitada a viajar com o paciente evacuado ou repatriado. Se não for possível ambos viajarem pelo mesmo meio de transporte, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a acomodação em hotel ou 22 outras despesas associadas não estão cobertas e que é necessária a Autorização para Tratamento. Despesas de viagem para acompanhantes do segurado evacuado Se esta cobertura estiver disponível no seu plano, todos os membros segurados da família do paciente estarão habilitados a viajar com o segurado evacuado. Se não for possível ambos viajarem pelo mesmo meio de transporte, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que a Autorização para Tratamento é necessária. Repatriação de restos mortais Quando houver cobertura, no caso de morte, proveremos uma quantia máxima conforme indicado na Tabela de Benefícios para cobrir os custos de transporte dos restos mortais do segurado do país de residência principal para o país de sepultamento. São exemplos das despesas cobertas: embalsamamento, um recipiente legalmente apropriado para o transporte, custos de envio e das autorizações governamentais pertinentes. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ela ser legalmente necessária. Os custos inerentes aos acompanhantes não são cobertos, a menos que um benefício específico para tais despesas esteja indicado na sua Tabela de Benefícios. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós com o uso do Formulário de Autorização para Tratamento, portanto a Autorização para Tratamento se faz necessária. Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de segurados Se este benefício pertencer ao seu plano, nós ofereceremos a cobertura para os custos razoáveis de transporte para qualquer membro segurado que vivia no exterior com o segurado falecido, para que este possa retornar ao país de origem/país de sepultamento do segurado falecido. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que é necessária a Autorização para Tratamento. 23 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Exames de Ressonância Magnética, CT, PET e CT-PET Salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós, os exames CT (Tomografia Computadorizada), Ressonância magnética e PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons), bem como os exames CTPET, realizados em pacientes internados ou não, são plenamente cobertos dentro dos limites do seu Plano Principal. A Autorização para Tratamento não é necessária para os exames CT; contudo, é necessária para Ressonância Magnética, PET e CT-PET. Oncologia Se este benefício tiver sido selecionado pela sua empresa, você terá a cobertura dos honorários de especialistas, exames para diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares incorridos em 24 relação ao planejamento e realização de tratamento de câncer desde o diagnóstico até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios. A Autorização para Tratamento será apenas necessária para tratamento hospitalar (com internação) ou em centro de cuidados diários. Rotinas de maternidade Se este benefício estiver previsto no seu plano, a cobertura inclui todo custo médico necessário incorrido durante a gravidez e o parto, incluindo custos hospitalares, honorários de especialistas, cuidados médicos da mãe antes e depois do parto, honorários de obstetra (apenas durante o parto), bem como cuidados médicos do recémnascido. Qualquer cesárea mesmo que não seja clinicamente necessária, ou seja, por opção, terá sua cobertura até o valor de um parto normal no mesmo hospital e estará sujeita aos limites dos benefícios em vigor. Os custos relacionados a complicações na gravidez e no parto não são pagáveis nos termos das rotinas de maternidade. Observe que será aplicado o período de carência de 10 meses, salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós. Observe que poderá ser aplicado um limite de benefício. O pagamento de limites de benefício relacionados a rotinas de maternidade é efetuado tanto “por gravidez” quanto “por ano de vigência do seguro”. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. A apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento é necessária em casos de hospitalização. Complicações na gravidez e no parto Caso esteja indicado na sua Tabela de Benefícios, complicações na gravidez se referem à saúde da mãe. Apenas as seguintes complicações que surgirem durante o estágio pré-natal da gravidez terão cobertura: gravidez ectópica, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, aborto natural, ameaças de aborto, natimorto e mola hodaforme. Complicações no parto referem-se às situações surgidas durante o parto que requeiram procedimentos obstétricos reconhecidos, como: hemorragia pós-parto e retenção placentária. Quando o plano do segurado incluir o benefício das rotinas de maternidade, as complicações no parto também se referem às cesarianas medicamente necessárias. 25 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Um período de carência de 10 meses aplica-se à cobertura das complicações na gravidez e no parto, exceto acordo em contrário entre sua empresa e nós. A apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento é necessária em casos de hospitalização. Parto domiciliar Se o benefício do parto domiciliar tiver sido selecionado pela sua empresa, será pago um valor fixo conforme indicado na Tabela de Benefícios. Cobertura para recém-nascidos Salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós, serão aplicadas as seguintes disposições: 26 Para grupos que não estão sujeitos a avaliação médica, os recém-nascidos serão aceitos para cobertura a partir do nascimento, contanto que este seja notificado dentro de quatro semanas da data do evento. Para incluir uma criança recém-nascida em sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido, por escrito, para o contato habitual da Allianz Worldwide Care. A notificação do nascimento após quatro semanas resultará na aceitação da criança para cobertura desde a data dessa notificação. O tratamento hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/ CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. Para grupos sujeitos a total avaliação médica, os recém-nascidos (com exceção de partos múltiplos) só serão aceitos para a cobertura a partir do nascimento sem avaliação médica, se formos notificados dentro de quatro semanas da data do nascimento e se a mãe tiver sido nossa segurada por seis meses consecutivos. Para incluir um recémnascido em sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido, por escrito, e o envie por e-mail para nosso Departamento de Subscrição Médica: [email protected]. A notificação do nascimento após quatro semanas resultará que a criança seja submetida a uma avaliação médica e a cobertura apenas será válida após a data de aceitação. O tratamento hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. Além disso, nos partos múltiplos, os bebês estarão sujeitos à total avaliação médica. Benefício pago em dinheiro ao paciente internado Se este benefício estiver indicado na sua Tabela de Benefícios, um valor especificado lhe será pago por cada noite passada no hospital, até um número máximo de noites por ano de vigência do seguro. O benefício só será pagável quando o tratamento for recebido gratuitamente e for relacionado a um tratamento que estiver contemplado nos termos do seu plano. O valor pagável por noite e o número máximo de noites estarão indicados na sua Tabela de Benefícios. 27 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Tratamento ambulatorial de emergência Caso tenha sido selecionado por sua empresa, este benefício inclui a cobertura por tratamento recebido em um pronto-socorro ou sala de emergência, em seguida a um acidente ou doença súbita. Para ser considerado emergência, o tratamento deverá ser recebido em até 24 horas do evento da emergência. Você terá cobertura até o valor especificado na Tabela de Benefícios. Contudo, se a sua empresa tiver selecionado para você a cobertura ambulatorial, você também terá cobertura, nos termos deste plano, para tratamento ambulatorial além do limite do benefício da cobertura de emergência. 28 Tratamento ambulatorial odontológico de emergência Se selecionada pela sua empresa, esta cobertura incluirá o tratamento recebido em um centro cirúrgico odontológico ou hospitalar de emergência para alívio imediato de dor dentária. A cobertura é estendida a obturações temporárias, limitadas a três obturações por ano de vigência do seguro, e/ou ao reparo dos danos causados em um acidente. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Observe que a cobertura não se estende a próteses dentárias nem a tratamento de canais. Contudo, se a sua empresa tiver selecionado a cobertura odontológica, você também terá cobertura, nos termos deste plano, para tratamento odontológico além do limite do benefício da cobertura de emergência. Atendimento paliativo e tratamento de longo prazo Se o seu Plano Principal inclui tais benefícios, arcaremos com os custos do tratamento continuado que visa amenizar o sofrimento físico/psicológico causado por enfermidades progressivas e incuráveis e manter a qualidade de vida do paciente. Observe que a cobertura se restringe ao limite do benefício declarado na sua Tabela de Benefícios, sendo necessário o envio do Formulário de Autorização para Tratamento tanto nos casos de atendimento paliativo como de tratamento de longo prazo. idade entre 18 e 70 anos. A Tabela de Benefícios indicará o valor desta quantia. Membros segurados desejando nominar um beneficiário que não esteja indicado na seção “Formulário de Pedido de Indenização de óbito acidental” deste guia (pág. 62) podem fazê-lo pela nossa Central de Atendimento. Seu Plano Ambulatorial Óbito Acidental A Allianz Worldwide Care oferece diversos Planos Ambulatoriais, cada um dos quais proporciona diferentes níveis de reembolsos, franquias e copagamentos. Seu Plano Ambulatorial, caso um tenha sido selecionado para você, inclui alguns ou todos os seguintes benefícios: Caso este benefício faça parte de seu Plano Principal, uma quantia será paga na eventualidade de morte por acidente para um dos membros adultos com • • • Honorários médicos. Medicamentos prescritos. Honorários de especialista. 29 Allianz Worldwide Care • • • • • • • • • | Sua cobertura Exames para diagnósticos. Vacinações. Tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia, medicina herbal chinesa e acupuntura. Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia oculomotora e terapia ocupacional prescritas. Exames de rotina incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial (encontram-se abaixo informações sobre este benefício). Tratamento contra a infertilidade (encontram-se abaixo informações sobre este benefício). Psiquiatria e psicoterapia. Equipamentos médicos prescritos. Óculos e lentes de contato prescritos. Consulte a Tabela de Benefícios para confirmar os benefícios do Plano Ambulatorial cabíveis a você. A 30 Autorização para Tratamento é necessária para a terapia ocupacional (apenas para tratamento ambulatorial), a menos que seja indicado o contrário. Período de carência se aplica para certos benefícios. Exames de rotina incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial A menos que haja um acordo entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care especificando o contrário, seu plano oferecerá a cobertura para exames de rotina, consultas e testes em um intervalo de tempo apropriado para a detecção prematura de doenças ou enfermidades. Tais testes e exames incluem: • • Exame cardiovascular. Exame neurológico. • • Exames para a detecção de câncer: - Preventivo Anual (Papanicolau). - Mamografia (para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família). - Exame da próstata (para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família). Exames pediátricos de rotina (para crianças com até seis anos de idade, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida). Tratamento contra a infertilidade Salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós, seu plano fornecerá cobertura para as pesquisas não-invasivas sobre a causa da infertilidade, dentro dos limites do nosso Plano Ambulatorial, se tiver sido selecionado. Se a sua Tabela de Benefícios incluir o benefício para tratamento contra a infertilidade, você também terá a cobertura para os procedimentos adicionais de pesquisa necessários para se estabelecer a causa da infertilidade, como histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia. Observe que será aplicado o período de carência de 18 meses, salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós. O tratamento hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. Para grupos com 31 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura plena avaliação médica, essas crianças estarão sujeitas à plena avaliação médica. Seu Plano Odontológico Caso sua empresa tenha selecionado cobertura odontológica para você, esta estará indicada na sua Tabela de Benefícios junto ao benefício associado, nível de reembolso e qualquer período de carência aplicável. É importante ressaltar que seu Plano Odontológico pode possuir um limite máximo do plano. Seu Plano de Repatriação Trata-se de um plano opcional que, quando vigente, estará indicado na Tabela de Benefícios. 32 Repatriação médica Se o tratamento necessário para o qual você está coberto não estiver disponível localmente, seu Plano de Repatriação lhe dará o direito de retornar ao país de origem para tratamento em vez de lhe encaminhar ao centro médico mais próximo. Isso só se aplicará quando o seu país de origem estiver localizado dentro da sua área geográfica de cobertura. Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país de residência do segurado desde que a viagem seja feita no mês de conclusão do tratamento. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este beneficio. Despesas de um acompanhante do paciente repatriado Despesas de viagem para acompanhantes do segurado repatriado Se essa cobertura estiver disponível no seu plano, uma pessoa estará habilitada a viajar com o paciente repatriado. Se não for possível que ambos viajem no mesmo meio de transporte, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a acomodação em hotel e outras despesas associadas não estão cobertas e que a Autorização para Tratamento é necessária. Se esta cobertura estiver disponível no seu plano, todos os membros segurados da família do paciente estarão habilitados a viajar com o segurado repatriado. Se não for possível que ambos viajem no mesmo meio de transporte, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que a Autorização para Tratamento é necessária. 33 Allianz Worldwide Care | Sua cobertura Despesas de viagens dos segurados no caso de falecimento ou de perigo de morte de um dos membros de sua família Se este benefício for oferecido em seu plano, nós cobriremos as despesas razoáveis de transporte (até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios) para que os membros segurados de uma família possam viajar até a localização onde um parente de primeiro grau tenha falecido ou estela em perigo de morte. Os pedidos de reembolso devem ser enviados juntamente com a certidão de óbito ou uma declaração médica. A cobertura deste benefício será limitada a um pedido ao longo de toda a vida. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 34 O que não está coberto pelo seu plano de saúde Nossa cobertura abrange a maioria das doenças. Todavia, as despesas incorridas nos tratamentos, quadros médicos e procedimentos listados a seguir não são cobertas por esta apólice, a menos que sejam confirmadas do contrário na Tabela de Benefícios ou em algum endosso da apólice por escrito. 1. Tratamento fora da área geográfica de cobertura, a não ser em casos de emergência ou autorizados por nós. 2. As doenças preexistentes (incluindo quaisquer quadros crônicos preexistentes) estão cobertas por esta apólice, a não ser que esteja especificado o contrário no Formulário de Condições Especiais emitido antes do início da apólice, se relevante. Observe que se você fizer parte de um grupo que requeira avaliação médica, nenhuma doença preexistente que não tiver sido declarada por você no formulário relevante terá cobertura por esse contrato. As doenças que surjam entre a assinatura do formulário relevante e a confirmação de aceitação por parte de nosso Departamento de Subscrição Médica serão igualmente consideradas preexistentes, e caso não forem declaradas, não estarão cobertas. 3. Produtos classificados como vitaminas ou minerais (exceto durante a gravidez ou no tratamento de síndromes de deficiência de vitaminas clinicamente diagnosticadas e significativas), consultas e suplementos nutritivos ou dietéticos, como comida especial para bebê e produtos cosméticos, mesmo que medicamente recomendados ou prescritos ou de reconhecidos efeitos terapêuticos. 4. Produtos que podem ser comprados sem prescrição médica. 35 Allianz Worldwide Care | O que não está coberto pelo seu Plano de Saúde 5. A menos que a Tabela de Benefícios inclua um benefício para tratamento contra a infertilidade, a cobertura está limitada a pesquisas não-invasivas sobre a causa da infertilidade, dentro dos limites do seu Plano Ambulatorial. 6. A menos que a Tabela de Benefícios declare o contrário, pesquisas para descobrir causas, tratamento e complicações decorrentes de esterilização, disfunção sexual e contracepção, inclusive inserção e remoção de aparelhos contraceptivos e todos os outros contraceptivos, mesmo quando prescritos por razões médicas. A única exceção é a prescrição de anticoncepcionais para o tratamento de acne, quando prescrito por um dermatologista. 36 7. Interrupção de gravidez, exceto no evento de perigo de vida para a mulher grávida. 8. Tratamento com internação hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida está limitado a £24.900/€30.000/ US$42.500/CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. 9. Qualquer tratamento realizado por um cirurgião plástico, ainda que seja por razões médicas/psicológicas e nenhum tratamento cosmético ou estético com o objetivo de melhorar a sua aparência, mesmo se prescritos por um médico. A única exceção são as cirurgias reparadoras para restaurar a função física ou a aparência após um acidente que tenha desfigurado o paciente ou após uma cirurgia de câncer. Note que sua apólice deve estar ativa no momento do acidente ou cirurgia. 10. Estada em centros de cura, balneários, spas, resorts para tratamento de saúde e centros de recuperação, mesmo que a estada seja medicamente prescrita. 11. Atendimento e/ou tratamento de doenças causadas intencionalmente ou lesões autoinfligidas, inclusive tentativas de suicídio. 12. Atendimento e/ou tratamento de dependência de drogas ou alcoolismo. 13. Cuidados ou tratamento de doenças, acidentes ou morte causados pelo abuso de álcool ou drogas pelo segurado. 14. Atraso no desenvolvimento, a menos que a criança não tenha atingido as marcas do desenvolvimento esperadas para uma criança da mesma idade, no desenvolvimento cognitivo ou físico. Não cobrimos situações em que uma criança esteja ligeiramente ou temporariamente atrasada no desenvolvimento. O atraso no desenvolvimento deve ser medido quantitativamente por pessoal qualificado e deve ser documentado como um atraso de 12 meses no desenvolvimento cognitivo ou físico. 15. Não cobrimos o tratamento de quadros como transtorno de conduta, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno do espectro do autismo, transtorno desafiador e de oposição, comportamento anti-social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos de apego, transtornos de ajuste, disfunções 37 Allianz Worldwide Care | O que não está coberto pelo seu Plano de Saúde alimentares bem como todos os tratamentos que estimulem relações sociais/emocionais positivas, como terapias da comunicação, terapias floortime e terapia de família. receberam o diagnóstico de um médico psiquiatra e foram encaminhados a um psicólogo clínico para tratamento. 16. A fonoaudiologia só se qualifica para reembolso no contexto de uma impossibilidade física diagnosticada, como obstrução nasal, deficiência neurogênica (como língua presa, lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (como paladar fendido). Não custeamos a fonoaudiologia quando relacionada a atrasos no desenvolvimento, dislexia, dispraxia ou desordens da linguagem expressiva. 18. Quando coberto, o tratamento ambulatorial de psicoterapia é inicialmente limitado a 10 sessões por quadro, posteriormente, o tratamento deverá ser reavaliado pelo psiquiatra que fez o encaminhamento. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de evolução e detalhes da necessidade da continuação do tratamento deverá nos ser encaminhado. Os custos relacionados a terapeutas ou consultores familiares não têm cobertura. 17. O tratamento psicoterapêutico, em regime hospitalar ou ambulatorial, só tem cobertura se você ou seus dependentes inicialmente 19. Quaisquer despesas relacionadas ao tratamento de quaisquer doenças ou lesões resultantes de participação ativa em guerra, levantes 38 populares, perturbações da ordem pública, terrorismo ou atos contra qualquer força beligerante estrangeira, quer a guerra tenha sido declarada ou não. 20. Tratamento de qualquer quadro médico decorrente diretamente ou indiretamente de contaminação química, radioatividade ou qualquer material nuclear, inclusive a combustão de combustível nuclear. 21. Pesquisas ou tratamento de transtornos de sono, inclusive insônia. 22. Despesas para a aquisição de um órgão, incluindo, de forma não limitativa, custos com a busca do doador, tipificação, transporte e administração. 23. Tratamento ou procedimentos de diagnóstico de lesões decorrentes do envolvimento em esportes profissionais. 24. Qualquer forma de tratamento ou terapia com medicamentos que, em nossa razoável opinião, seja considerada como experimental ou não comprovado com base na prática médica normalmente aceita. 25. Tratamento ortomolecular (consulte a definição 1.77). 26. Consultas realizadas e qualquer medicamento ou tratamento prescrito, por você, seu cônjuge, pais ou filhos. 27. Honorários pagos para o preenchimento do Formulário de Pedido de Reembolso ou outros encargos administrativos. 39 Allianz Worldwide Care | O que não está coberto pelo seu Plano de Saúde 28. Visitas médicas em domicílio, a menos que sejam necessárias em seguida ao surgimento de uma emergência que incapacite o segurado de ir a seu médico assistente, clínico ou terapeuta. 29. Quaisquer despesas relacionadas a testes genéticos, exceto testes de DNA quando diretamente vinculados a uma amniocentese qualificável, ou seja, no caso de mulheres com 35 anos ou acima dessa idade. 33. Pesquisa e tratamento para a queda de cabelo e qualquer substituto do cabelo, a menos que tal perda seja devida a tratamento de câncer. 34. Tratamento complementar, com exceção dos tratamentos indicados na Tabela de Benefícios. 35. Tratamento necessário como resultado da falha em procurar ou seguir a orientação médica. 36. Tratamento necessário como resultado de erro médico. 30. Aulas pré e pós natal. 31. Testes triplo/de Bart, quádruplo ou espinha bífida, exceto para mulheres com 35 anos ou acima dessa idade. 32. Pesquisa e tratamento de obesidade. 40 37. Tratamento para mudar a refração de um ou de ambos os olhos (correção da visão a laser). 38. Operações de mudança de sexo e tratamentos relacionados. 39. Não haverá cobertura para tratamento nos EUA se descobrirmos ou suspeitarmos que esta foi adquirida com o intuito de viajar para os EUA a fim de obter tratamento relacionado a determinado quadro clínico, sendo que os sintomas deste quadro já eram evidentes para o segurado antes da aquisição da cobertura. 40. Custos de transporte para ir a uma unidade médica ou dela voltar (incluindo custos de estacionamento) para tratamento qualificado, com exceção de quaisquer custos cobertos pelos benefícios de ambulância local, evacuação médica e repatriação médica. 41. Despesas incorridas em função de complicações causadas diretamente por uma doença, lesão ou tratamento para o qual a cobertura seja excluída ou limitada nos termos do seu plano. 42. O tratamento diretamente relacionado à maternidade por substituição, caso esteja atuando como mãe substituta ou como mãe final. 43. O pagamento do benefício por óbito acidental* não será efetuado quando a morte do membro segurado for causada diretamente ou indiretamente por: 43.1 Acidentes causados enquanto o membro segurado estiver engajado em atividades aéreas de qualquer tipo, incluindo o embarque e o pouso de uma aeronave, a menos que seja um passageiro pagando passagem em uma aeronave padrão de motores múltiplos, operada por companhia aérea reconhecida. 43.2 Participação em provas de velocidades ou corridas de qualquer tipo. 41 Allianz Worldwide Care | O que não está coberto pelo seu Plano de Saúde 43.3 Participação em motoesporte de qualquer tipo, incluindo a navegação de barcos designados a viajar em velocidades superiores a 30 nós. 43.4 Montanhismo incluindo cavernismo que requer o uso de cordas e guias. 43.5 Rafting e canoagem em água-doce, mergulho e iatismo ou a navegação fora de águas litorais (12 milhas ou mais da costa). * Nossas condições, exclusões e limitações padrões também se aplicam ao benefício de Óbito Acidental. 44. Os tratamentos a seguir, quadros médicos ou procedimentos ou quaisquer consequências adversas deles decorrentes não têm cobertura, exceto quando indicado em outra forma na Tabela de Benefícios: 42 44.1 Tratamento odontológico, cirurgia dentária, periodontia, tratamento ortodôntico e próteses dentárias, com exceção dos procedimentos cirúrgicos odontológicos, que têm cobertura dentro do limite total de seu Plano Principal. 44.2 Tratamento ambulatorial. 44.3 Tratamento odontológico de emergência. 44.4 Rotinas de maternidade. 44.5 Parto domiciliar. 44.6 Óculos e lentes de contato prescritos. 44.7 Equipamentos médicos prescritos. 44.8 Vacinações. 44.9 Tratamento preventivo. 44.10 Exames de rotina incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial. 44.11 Psiquiatria e psicoterapia hospitalar. 44.12 Psiquiatria e psicoterapia ambulatorial. 44.13 Tratamento contra a infertilidade. 44.14 Tratamento de reabilitação. 44.15 Repatriação médica. 44.16 Despesas de um acompanhante do paciente evacuado/repatriado. 44.17 Despesas de viagem para acompanhantes do segurado evacuado. 44.18 Despesas de viagem para acompanhantes do segurado repatriado. 44.19 Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de segurados. 44.20 Despesas de viagens dos segurados no caso de falecimento ou de perigo de morte de um dos membros de sua família. 44.21 Transplante de órgãos. 43 Pagamento de prêmios e informações gerais A seção seguinte traz informações gerais sobre o pagamento de prêmios e detalha outros aspectos importantes do seu seguro. Pagamento de prêmios Se sua empresa for responsável pelo pagamento do prêmio do seu seguro Na maioria dos casos, sua empresa é a responsável pelo pagamento de prêmios à Allianz Worldwide Care pela sua filiação e a de seus dependentes (se aplicável) cobertos pelo contrato empresarial (Acordo da Empresa), juntamente com todos os outros pagamentos devidos (como Imposto de Prêmio de Seguro) com relação à sua filiação e à deles. Observe, porém, que você pode ser o responsável pelo pagamento dos impostos relacionados com os prêmios pagos pela sua empresa. Para mais detalhes, consulte sua empresa. 44 Se for você o responsável pelo pagamento do prêmio do seu seguro Se for o responsável pelo pagamento de seus prêmios à Allianz Worldwide Care, você deverá pagar o prêmio devido antecipadamente enquanto durar sua filiação. Os prêmios para cada ano de vigência do seguro foram acordados entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care. O valor acordado pela sua empresa e o método de pagamento escolhido por você aparecem no Certificado de Seguro. O prêmio inicial ou a primeira parcela do prêmio deverá ser pago imediatamente após a nossa aceitação da sua solicitação. Os prêmios subsequentes terão como vencimento o primeiro dia do período escolhido de pagamento. Você pode optar entre pagamentos mensais, trimestrais, semestrais ou anuais, dependendo do método de pagamento escolhido. Observe que, caso haja diferenças entre o orçamento acordado e a Carta de Detalhes de Pagamento/ fatura, você deve contatar-nos imediatamente. Não somos responsáveis pelos pagamentos feitos por meio de terceiros. O seu prêmio deverá ser pago na moeda em que você escolheu pagar ao fazer a solicitação de cobertura. Se tiver algum impedimento para pagar o seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos pelo telefone: + 353 1 645 4040. Alterações nas condições de pagamento poderão ser feitas na renovação da apólice e mediante instruções enviadas por escrito, que devem ser recebidas por nós no prazo de 30 dias da data da renovação. A falta de pagamento do prêmio inicial ou de um prêmio subsequente dentro do prazo resultará na perda da cobertura do seguro. Pagamento de outros encargos Além do pagamento de prêmios, você também deverá nos pagar o valor de qualquer Imposto de Prêmio de Seguro (IPS) e quaisquer novos impostos, taxas ou encargos que possam ser exigidos após o início de sua filiação e que nós sejamos obrigados a pagar ou a recolher de você. O valor de todos os IPS ou impostos, taxas e encargos que você deve pagar aparecem na sua Carta de Detalhes de Pagamento/ fatura. Você está obrigado a nos pagar esses IPS, impostos, taxas ou encargos ao pagar os seus prêmios, salvo disposição legal em contrário. 45 Allianz Worldwide Care | Pagamento de prêmios e informações gerais Alterações de prêmios e outros encargos Durante a renovação, poderemos alterar a forma de calcular e determinar os prêmios a serem pagos, bem como a forma de pagamento. No entanto, as alterações feitas só entrarão em vigor a partir da data de renovação. Poderemos alterar o valor que você deve pagar com relação ao IPS ou a outros impostos, taxas e encargos a qualquer momento se houver mudança na alíquota do IPS ou de qualquer outro imposto, taxa ou encargo; se algum novo imposto, taxa ou encargo for introduzido; ou se houver alguma mudança na alíquota de qualquer desses impostos, taxas ou encargos. Se fizermos qualquer alteração nos prêmios ou no valor que você deve pagar com relação ao IPS ou 46 outros impostos, taxas ou encargos, nós lhe notificaremos por escrito sobre as mudanças. Caso não aceite alguma de nossas alterações, você poderá terminar sua filiação e tais alterações não entrarão em vigor se você terminar seu seguro com 30 dias da data no qual tais mudanças entrariam em efeito, ou em até 30 dias da data em que o informamos de tais alterações, prevalecendo a data mais tardia. Eventos importantes Ao longo deste guia, haverá referências a eventos importantes, como início, renovação e término de sua filiação e a inclusão de seus dependentes. Esta seção explica exatamente quando e como esses eventos acontecem. Nosso objetivo é melhorar constantemente os serviços que prestamos aos nossos segurados. Para nos ajudar a atingir esse objetivo, caso resolva cancelar sua filiação, por favor, não deixe de nos informar os motivos. Início da filiação A cobertura do contrato será válida a partir da data de início conforme estipulado no Certificado de Seguro. A cobertura continuará até a data de renovação do grupo, conforme detalhado no Certificado de Seguro. Geralmente, ela terá a duração de um ano de vigência do seguro, salvo acordo em contrário entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care ou no caso de você começar sua apólice durante o ano do contrato. No final desse período, sua empresa poderá renovar o seguro com base nos termos e condições aplicáveis naquele momento. Você estará obrigado ao cumprimento dessas cláusulas. Quando a cobertura se inicia e termina para dependentes incluídos na sua filiação Caso outras pessoas sejam incluídas como dependentes sob sua filiação, suas coberturas terão início na data de efetivação do Certificado de Seguro. Este certificado lista essas pessoas como dependentes, conforme acordado entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care. A filiação de seus dependentes poderá continuar enquanto você permanecer como o membro do esquema de grupo da empresa (e enquanto os filhos dependentes permanecerem dentro dos limites definidos de idade, se relevante). Inclusão de dependentes Você pode solicitar a inclusão de qualquer membro de sua família no seu plano como um dependente, desde que esteja autorizado a fazê-lo nos termos do 47 Allianz Worldwide Care | Pagamento de prêmios e informações gerais acordo entre sua empresa e nós. A notificação do acréscimo de dependentes deverá ser feita por meio da sua empresa, salvo declaração em contrário. Para grupos que não estão sujeitos a avaliação médica, os recém-nascidos serão aceitos para cobertura a partir do nascimento, contanto que este seja notificado dentro de quatro semanas da data do evento. Para incluir uma criança recém-nascida em sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido por escrito, para o contato habitual da Allianz Worldwide Care. A notificação do nascimento após quatro semanas resultará na aceitação da criança para cobertura desde a data dessa notificação. O tratamento hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida será coberto até £24.900/€30.000/US$42.500/ CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos 48 ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. Para grupos sujeitos a total avaliação médica, os recém-nascidos (com exceção de partos múltiplos) só serão aceitos para a cobertura a partir do nascimento sem avaliação médica, se formos notificados dentro de quatro semanas da data do nascimento e se a mãe tiver sido nossa segurada por seis meses consecutivos. Para incluir um recémnascido em sua apólice, você deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido, por escrito, e o envie por e-mail ou para nosso Departamento de Subscrição Médica: [email protected]. A notificação do nascimento após quatro semanas resultará que a criança seja submetida a uma avaliação médica e a cobertura será apenas válida após a data de aceitação. O tratamento hospitalar para partos múltiplos resultantes da reprodução assistida será coberto até £24.900/€30.000/ US$42.500/CHF45.000 por criança para os primeiros três meses que se seguirem ao nascimento. Tratamentos ambulatoriais serão pagos nos termos do Plano Ambulatorial. Além disso, nos partos múltiplos, os bebês estarão sujeitos à total avaliação médica. Renovação da filiação se sua empresa for responsável pelo pagamento do prêmio do seu seguro A renovação de sua filiação (e de seus dependentes, quando aplicável) está sujeita à renovação de sua filiação por sua empresa nos termos do Acordo da Empresa. Se sua empresa renovar o contrato com a Allianz Worldwide Care, você receberá um novo Certificado de Seguro que o cobrirá (e seus dependentes, quando aplicável) até a próxima data da renovação. Renovação da filiação se for você o responsável pelo pagamento do prêmio do seu seguro Se sua empresa renovar sua filiação (e de seus dependentes, quando aplicável) nos termos do Acordo da Empresa, sua apólice será automaticamente renovada pelo próximo ano de vigência do seguro, desde que todos os prêmios a nós devidos tenham sido pagos e que os dados de pagamento relacionados a você em nosso poder ainda sejam válidos na data de renovação da apólice. Por exemplo, seria necessário termos detalhes atualizados de seu cartão de crédito caso utilize este método de pagamento. Observe que ao receber um novo cartão de crédito com uma nova data de 49 Allianz Worldwide Care | Pagamento de prêmios e informações gerais validade, você deverá informar-nos sobre esta mudança. • Término da filiação Sua empresa pode terminar sua filiação ou a de qualquer um de seus dependentes mediante notificação por escrito. Não podemos retroceder o cancelamento da sua filiação ao início da apólice. Sua filiação terminará automaticamente: • • • 50 No final do seu ano de vigência do seguro, se o acordo entre a Allianz Worldwide Care e sua empresa for rescindido. Se sua empresa decidir terminar a cobertura ou não renovar sua filiação. Se sua empresa não pagar os prêmios ou não fizer qualquer outro pagamento devido nos • • termos do Acordo da Empresa com a Allianz Worldwide Care. Se você for um pagador individual e não pagar os prêmios ou não fizer qualquer outro pagamento devido nos termos do Acordo da Empresa com a Allianz Worldwide Care. Quando você parar de trabalhar para a empresa. Caso o principal segurado venha a falecer. A Allianz Worldwide Care poderá rescindir a filiação de uma pessoa e de todas as outras pessoas listadas no Certificado de Seguro se houver evidência razoável de que a pessoa envolvida nos enganou ou tentou nos enganar. Por isso, entendemos o fornecimento de informações falsas, a omissão de informações necessárias ou a associação a terceiros para nos fornecer informações falsas, intencional ou inadvertidamente a fim de influenciar nossa decisão sobre: • • • A aprovação de sua adesão ao plano (ou à deles). Os prêmios que sua empresa tem a pagar. O direito a receber qualquer reembolso. Solicitação de cobertura se a filiação de grupo terminar Se sua cobertura, nos termos do Acordo da Empresa terminar, você poderá solicitar sua transferência para um de nossos planos de saúde individuais. Porém, note que sua apólice pode estar sujeita a uma avaliação médica. Reservamo-nos o direito de decidir sobre a aceitação da sua solicitação. Informações gerais Tabela de Benefícios A sua Tabela de Benefícios será emitida na moeda acordada com sua empresa (ou com você, no caso de você mesmo pagar o prêmio do seguro). Alterações à sua cobertura Os termos e condições de sua filiação podem ser alterados de tempos em tempos por acordo entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care. Alterações de dados na sua filiação A solicitação deverá ser enviada no prazo de um mês contado da saída do esquema de grupo. A data de início, se aceita para cobertura, será o primeiro dia após a saída do esquema de grupo. Nós lhe enviaremos um novo Certificado de Seguro na ocorrência de qualquer das seguintes situações: 51 Allianz Worldwide Care • • | Pagamento de prêmios e informações gerais Se, com a aprovação da sua empresa, você acrescentar outro dependente, como um filho recém-nascido, à sua filiação. Se precisarmos registrar alguma outra alteração solicitada pela sua empresa ou que estejamos habilitados a fazer. O seu novo Certificado de Seguro substituirá a versão anterior que está em sua posse a partir da data inicial que aparecer no novo Certificado de Seguro. Terceiros Nenhuma outra pessoa poderá fazer ou confirmar quaisquer alterações à sua filiação em nosso nome nem decidir não exercer qualquer dos nossos direitos. Nenhuma alteração à sua filiação será válida 52 a menos que seja especificamente acordada entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care. Expiração da apólice Observe que, quando a cobertura do seu seguro expirar, o seu direito de reembolsos terminará. Todas as despesas cobertas pela apólice do seguro e incorridas durante o período da cobertura serão reembolsadas em até seis meses após o fim da cobertura do seguro. Contudo, os tratamentos continuados ou necessários após a data de expiração da nossa apólice não serão mais cobertos. Se o seu tratamento for necessário devido à ação de terceiros Você deverá nos informar por escrito com a maior brevidade possível quando estiver solicitando tratamento que é necessário como resultado da falha de alguma outra pessoa. Por exemplo, se você precisar de tratamento por lesão sofrida em um acidente de trânsito em que você foi vítima. Se este for o caso, você terá de tomar todas as providências cabíveis que lhe solicitarmos para obter detalhes do seguro da pessoa que causou a negligência, de modo que podemos recuperar, da outra seguradora, o custo do tratamento pago por nós. Se conseguir recuperar o custo de qualquer tratamento pelo qual tenhamos pagado, você deverá repassar o montante (e qualquer juro relacionado) à Allianz Worldwide Care. Se você tiver cobertura de outro esquema de seguro Você deverá nos escrever se tiver a cobertura de outro seguro para o custo do tratamento ou benefício que nos tiver solicitado. Se você tiver cobertura de outro seguro, nós pagaremos apenas nossa parcela do custo do tratamento. Se você mudar de endereço residencial ou de e-mail Qualquer alteração em seu endereço residencial, comercial e de e-mail deverá ser comunicada a Equipe de Atendimento ao Cliente o quanto antes. 53 Allianz Worldwide Care | Pagamento de prêmios e informações gerais Correspondência Cancelamento e fraude Toda correspondência que nos for enviada deverá vir pelo correio (com postagem paga) ou por e-mail. Geralmente não devolvemos documentos originais. Entretanto, se nos for solicitada a devolução dos documentos originais, teremos satisfação em devolvê-los. a) Para grupos sujeitos a avaliação médica, informações incorretas ou omissão de informações referentes a qualquer material factual, sobre você ou seus dependentes que podem afetar nossa avaliação de risco, incluindo, mas não se limitando aos materiais factuais declarados no formulário relevante, resultarão na anulação do contrato, a menos que nós o confirmemos o contrário por escrito. As doenças que surjam entre a assinatura do formulário relevante e a confirmação de aceitação por parte do nosso Departamento de Subscrição Médica serão igualmente consideradas preexistentes, e caso não forem declaradas, não estarão cobertas. Caso não tenha certeza se algo é relevante, você tem a obrigação de nos informar. Lei aplicável Sua condição de membro é regida pela legislação irlandesa. Qualquer disputa que não puder ser resolvida de outra maneira será submetida aos tribunais da Irlanda. 54 b) Se um pedido de reembolso for falso, fraudulento, intencionalmente exagerado ou se você, seus dependentes ou terceiros que ajam em seu nome usarem meios ou dispositivos fraudulentos para obter benefícios com base nesta apólice, não pagaremos nenhum benefício relativo a tal pedido. O valor de qualquer pagamento de reembolso feito a você antes da descoberta de tal ação ou omissão fraudulenta nos será imediatamente revertido e devido. 55 Como solicitar reembolso Antes de fazer um pedido de reembolso, verifique se seu plano oferece cobertura para o tratamento que está procurando. Consulte a sua Tabela de Benefícios e ligue para nossa Central de Atendimento caso tenha dúvidas. Reembolso para tratamento hospitalar Em caso de hospitalização, adotaremos, sempre que possível (contanto que nos notifique com antecedência) as providências para o pagamento direto aos prestadores de serviços médicos, sujeitos a quaisquer co-pagamentos, franquias e limitações de benefício, assim sendo, a Allianz Worldwide Care fará por você o acerto de contas diretamente com o hospital. Nos casos de tratamento com internação, é necessário o envio da Autorização para Tratamento antes que este seja iniciado. Informações importantes sobre a Autorização para Tratamento poderão ser encontradas nas páginas 62 a 66. 56 Para as providências de pagamento direto, podemos prestar-lhe assistência de forma mais rápida e eficiente se as etapas a seguir forem executas: Para tratamento planejado: 1. Baixe o formulário de Autorização para Tratamento em nosso site: www.allianzworldwidecare.com. Você e seu médico precisarão completar as seções relevantes no Formulário de Autorização para Tratamento. 2. Uma vez que tenha completado o Formulário de Autorização para Tratamento, envie-nos dentro do prazo de cinco dias úteis anteriores ao tratamento, para que possamos assegurar que nenhum atraso ocorra em sua admissão. Endereço: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Parkwest Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda O formulário pode ser enviado das seguintes maneiras: • • • • Digitalize o formulário e envie-o por e-mail para: [email protected] Fax para: + 353 1 653 1780 ou Envie por correio para o endereço indicado no Formulário de Autorização para Tratamento. Se o tratamento estiver programado para se iniciar em 72 horas, nossa Central de Atendimento poderá receber informações referentes ao Formulário de Autorização para Tratamento por telefone caso você tenha em mãos as informações necessárias. Para tratamento de emergência: Apesar de não se exigir a Autorização para Tratamento antecipadamente em casos de emergência, você ou seu médico, ou ainda um de seus dependentes ou um colega terão de nos informar sobre a internação no prazo de 48 horas. Dentro dessas circunstâncias, nós poderemos receber a Autorização para Tratamento por telefone na nossa Central de Atendimento. Isso nos dará a oportunidade de acertar o pagamento direto de suas despesas hospitalares, sempre que possível. Reembolso para tratamento odontológico ou ambulatorial Para tratamento odontológico ou ambulatorial, a menos que tenha sido informado sobre outro procedimento de pagamento, você terá de arcar 57 Allianz Worldwide Care | Como solicitar reembolso com os custos do prestador de serviços médicos no momento da realização do tratamento e posteriormente nos solicitar o reembolso, que estará sujeito aos limites de benefício do seu plano. Sempre que visitar um médico, clínico, dentista ou especialista como paciente ambulatorial, leve um Formulário de Pedido de Reembolso (que pode ser baixado no nosso site: www.allianzworldwidecare.com) e siga as etapas abaixo: 1. Você deverá obter uma fatura do médico/ provedor de serviços médicos declarando o diagnóstico ou o quadro clínico tratado, a natureza do tratamento e os valores cobrados. 2. Você deverá preencher as seções 1 a 5 do Formulário de Pedido de Reembolso. Seu 58 médico deverá completar completamente as seções 6 e 7. 3. Ao enviar-nos o Formulário de Pedido de Reembolso, anexe toda a documentação original, as faturas e recibos, isto é: as faturas do clínico/médico e os recibos de compra de medicamentos com as devidas receitas (se disponível). Você receberá uma resposta de e-mail automática (caso nos tenha fornecido seu endereço de e-mail) informando-o sobre quando o pedido de reembolso foi processado. Se em nossos registros não constar nenhum endereço de e-mail em seu nome, entraremos em contato pelo endereço de correspondência para informá-lo de quando seu pedido foi processado. O Formulário de Pedido de Reembolso e o Formulário de Autorização para Tratamento podem ser baixados do nosso website: www.allianzworldwidecare.com Pontos Importantes: 1. É sua responsabilidade manter cópias de todas as correspondências que nos for enviada (especialmente cópias do Formulário de Pedido de Reembolso e recibos médicos). Não podemos nos responsabilizar por correspondência extraviada no correio. 2. Os Formulários de Pedido de Reembolso completamente preenchidos são processados e as instruções de pagamento são enviadas para o seu banco no prazo de 48 horas. Caso seja necessário obter mais informações para concluir o reembolso, você e seu médico serão automaticamente notificados por e-mail ou por correio no prazo de 48 horas após o recebimento do Formulário de Pedido de Reembolso. 3. Se o valor do pedido for inferior a franquia de seu plano, lembre-se de guardar os Formulários de Pedido de Reembolso e recibos - não os destrua nem os jogue fora. Junte todos os recibos para tratamentos em regime ambulatorial e Formulários de Pedido de Reembolso até atingir um valor superior à franquia estabelecida pelo seu plano. Envie-nos, então, os Formulários de Pedido de Reembolso preenchidos juntamente com as receitas e notas fiscais/recibos originais. 4. Será necessário um Formulário de Pedido de Reembolso distinto para cada pessoa e para cada quadro clínico que esteja motivando tal pedido. 5. Especifique no Formulário de Pedido de Reembolso a moeda em que deseja ser 59 Allianz Worldwide Care | Como solicitar reembolso reembolsado, caso o contrário, o benefício devido a você será pago na moeda da fatura. Nas raras ocasiões em que as regulamentações bancárias internacionais não nos permitirem efetuar o pagamento na moeda em que você o solicitou, o benefício devido lhe será pago na moeda da sua fatura (quando possível). Se for necessário fazer a conversão de moedas, usaremos a taxa de câmbio vigente na data de emissão das faturas, ou usaremos o câmbio aplicável na data do pagamento do reembolso. 6. Assegure-se de que as informações de pagamento fornecidas no Formulário de Pedido de Reembolso estejam corretas de modo a evitar atrasos no pagamento dos pedidos. 60 7. Observe que alguns tratamentos ambulatoriais requerem o envio da Autorização para Tratamento antes que se iniciem. Consulte a Tabela de Benefícios para verificar quais benefícios requerem a Autorização para Tratamento. 8. Observe que apenas os custos de tratamentos incorridos serão reembolsados dentro dos limites da sua apólice, após levarmos em consideração a Autorização para Tratamento necessária e a dedução de todas as franquias ou co-pagamentos mencionados na Tabela de Benefícios. 9. Quando a cobertura do seu seguro expirar, o seu direito a reembolso findará (para obter mais informações, consulte a seção relativa à “Expiração da apólice” na página 52). 10. Todos os pedidos de reembolso nos deverão ser enviados com a documentação de apoio original, notas fiscais e recibos, em no máximo seis meses após o fim do ano de vigência do seguro ou, se a cobertura tiver sido cancelada dentro do ano de vigência do seguro, no máximo seis meses após o término da cobertura do seguro. Após esse período, estaremos desobrigados a efetuar o pagamento do reembolso. Você e seus dependentes concordam em nos auxiliar na obtenção de todas as informações necessárias para o processamento de um pedido. Temos o direito de acessar todos os registros médicos e de discutir diretamente com o prestador de serviços médicos ou com o médico. Poderemos também, quando julgarmos necessário e ao nosso custo, solicitar a realização de uma examinação médica por nosso representante médico. Todas as informações terão caráter estritamente confidencial. Nossa empresa se reserva o direito de não prestar benefícios se você ou seus dependentes falharem no cumprimento dessas obrigações. Você pode rastrear seus pedidos de reembolso por meio da seção Serviços On-line do nosso site, caso sua empresa tenha selecionado essa opção. Pedido de Indenização de Óbito Acidental Se o plano selecionado para você incluir esse benefício, qualquer pedido de indenização deve ser enviado em até 90 dias úteis após a morte do segurado e os seguintes documentos devem nos ser enviados: • • O atestado de óbito. Um relatório médico indicando a causa da morte. 61 Allianz Worldwide Care • • | Como solicitar reembolso Uma declaração por escrito especificando a data, local e circunstâncias do acidente. Documentos oficiais que comprove a composição da família do segurado e para os beneficiários, um documento de identidade assim como uma prova de relacionamento entres os membros segurados. Os beneficiários, a menos que o segurado especifique de outra forma, são: • • • 62 O cônjuge do segurado, a não ser que este esteja separado legalmente. Na ausência de um cônjuge, os filhos vivos do segurado (incluindo enteados e filhos adotivos) e filhos nascidos até 300 dias da data da morte do segurado, com divisão igual entre eles. Na ausência de filhos, os pais do segurado, com divisão igual entre eles, ou se pagará o valor total àquele que estiver vivo. • Na ausência destes, os herdeiros diretos do membro segurado. Se você desejar nomear um beneficiário que não esteja listado acima, entre em contato com nossa Central de Atendimento. Observe que no caso específico de morte do segurado e de um ou todos os beneficiários na mesma ocorrência, o segurado será considerado o último a falecer. Autorização para Tratamento Consulte sua Tabela de Benefícios para verificar se a Autorização para Tratamento se aplica a algum dos benefícios que lhe estão disponíveis. O que é Autorização para Tratamento? A Autorização para Tratamento se determina quando certos tratamentos e custos requerem uma autorização antecipada. Após aprovação da Allianz Worldwide Care, a cobertura para esses tratamentos ou custos exigidos poderá, então, ser concedida. Na Tabela de Benefícios, os benefícios que requerem pré-aprovação por meio do envio do Formulário de Autorização para Tratamento são indicados pelos números 1 ou 2. Quando necessário, as seções pertinentes do Formulário de Autorização para Tratamento deverão ser preenchidas por você e seu médico e enviadas a nós para aprovação antes que o tratamento se inicie. Entre em contato conosco com pelo menos cinco dias úteis antes de iniciar o tratamento para que possamos garantir que não haja atrasos na hora da admissão no hospital. Responderemos no prazo de 24 horas após o recebimento do formulário totalmente preenchido. Observe que se você ligar para a nossa Central de Atendimento, poderemos aceitar solicitações de Autorização para Tratamento por telefone, caso o tratamento esteja programado para se iniciar no prazo de 72 horas. Quando a Autorização para Tratamento é necessária? A Autorização para Tratamento é necessária para os seguintes benefícios, que podem ou não fazer parte de seu plano de cobertura: 63 Allianz Worldwide Care • • • • • • • • • • 64 | Como solicitar reembolso Todos os benefícios de assistência hospitalar. Exames de Ressonância Magnética, PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) e exames PET-CT. Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença. Rotinas de maternidade, inclusive complicações na gravidez e no parto (somente tratamento hospitalar). Oncologia (somente tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários). Cirurgia ambulatorial. Tratamento hospitalar sem internação. Terapia ocupacional (somente tratamento ambulatorial). Tratamento de reabilitação. Atendimento paliativo e tratamento de longo prazo. • • • • • • Evacuação médica (ou repatriação, onde houver cobertura). Despesas de viagem para acompanhantes do segurado evacuado (ou repatriado, quando houver cobertura). Despesas de um acompanhante do paciente evacuado ou repatriado. Repatriação de restos mortais. Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de segurados. Despesas de viagens dos segurados no caso de falecimento ou de perigo de morte de um dos membros de sua família. Sua Tabela de Benefícios indicará os benefícios que requerem o envio do Formulário de Autorização para Tratamento antes do início do tratamento. tranquila e, quando possível, providenciar o pagamento direto, oferecendo a você acesso sem pagamento em dinheiro a hospitais para tratamentos com internação. Por que a Autorização para Tratamento é necessária? Como acontece com todas as apólices de seguro, seu plano feito conosco cobrirá apenas os tratamentos medicamente necessários e as despesas normais e costumeiras. Portanto, é vital que você nos contate antes de iniciar o tratamento para que possamos confirmar a necessidade do tratamento e se os custos relativos ao mesmo são apropriados. Além disso, a Autorização para Tratamento nos ajudará a oferecer-lhe um melhor atendimento das seguintes maneiras: • No caso de tratamento planejado, teremos tempo hábil para entrar em contato com o hospital a fim de providenciar uma internação • Seu tratamento será supervisionado por nosso Departamento Médico. • Em caso de evacuação/repatriação, poderemos organizar e coordenar esse transporte em seu nome. O que acontecerá se eu não obtiver a Autorização para Tratamento? Salvo acordo em contrário entre seu empregador e nós, serão aplicadas as seguintes disposições: 65 Allianz Worldwide Care | Como solicitar reembolso Se a Autorização para Tratamento não for obtida e for provado posteriormente que o tratamento recebido era desnecessário, nós nos reservaremos o direito de declinar o seu pedido. Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 1 na sua Tabela de Benefícios, nós nos reservaremos o direito de declinar seu pedido. Se for provado que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 80% dos benefícios qualificáveis. Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 2 na sua Tabela de Benefícios, nós nos reservaremos o direito de declinar seu pedido. Se for provado que o respectivo tratamento era medicamente 66 necessário, pagaremos apenas 50% dos benefícios qualificáveis. Apesar de não se exigir o envio antecipado do Formulário de Autorização para Tratamento em casos de emergência, nós deveremos ser informados sobre a emergência ocorrida no prazo de 48 horas do evento. Para ajudá-lo nos casos de tratamento de emergência, se você ligar para a nossa Central de Atendimento, poderemos receber informações da Autorização para Tratamento por telefone. Este procedimento nos dará a oportunidade de acertar o pagamento direto de suas despesas hospitalares, sempre que possível. Tratamento nos EUA Para lhe proporcionar um serviço local e eficiente, nós selecionamos Olympus Managed Healthcare para administrar sua apólice de saúde nos EUA, para membros com cobertura “Mundial”. A Olympus vai lidar diretamente com os médicos para coordenar os pagamentos de todos os seus tratamentos médicos elegíveis. Para localizar um prestador de serviços médicos nos EUA, simplesmente visite: www.allianzworldwidecare.com/olympus. Depois de ter selecionado o hospital/ clínica/ médico mais conveniente, ligue para a Olympus, que marcará a consulta para você. Como alternativa, você pode entrar em contato com a Olympus que poderá ajudá-lo com qualquer dúvida em relação a escolha de um provedor de saúde. A Allianz Worldwide Care possui uma Central de Atendimento dedicada a Olympus, disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana: (+1) 800 541 1983 (número gratuito para os EUA). Este número também está indicado no verso de sua carteirinha de segurado. Sua empresa pode ter selecionado por obter uma carteirinha da rede farmacêutica Caremark (96% das farmácias nos EUA fazem parte da rede Caremark). Quando você apresentar a carteirinha nas farmácias, as informações de seus medicamentos prescritos poderão ser acessadas pela internet e assim a farmácia poderá investigar se algum limite de cobertura se aplica ao seu plano e então fornecer seu medicamento. Caso seja necessário que algum pagamento seja feito por você, a farmácia irá confirmar esta informação. É importante ressaltar que os medicamentos apresentados devem ter a data de nascimento da pessoa para o qual o medicamento é referente. Se tiver alguma pergunta em relação ao uso da 67 Allianz Worldwide Care | Como solicitar reembolso carteirinha Caremark, o número da linha gratuita estará indicado no verso da mesma. Você também pode ter optado por receber um cartão-desconto farmacêutico da Olympus, que pode ser usado no evento em que seus medicamentos não forem cobertos por sua apólice de seguros. Para se inscrever e obter seu cartão de desconto na farmácia, simplesmente acesse: www.omhc.com/pharmacy e clique em “Print Your Card Now” (“Imprima Seu Cartão Agora”). Através da Olympus, você também terá acesso ao StandbyMD, se estiver situado nos EUA ou viajando a negócios ou a passeio. Estes serviços estão disponíveis para membros com cobertura “Mundial” ou caso possua o benefício de “Emergência para tratamentos fora da área de cobertura”. A StandbyMD oferece acesso imediato a médicos 68 qualificados durante a noite, nos finais de semana ou em suas viagens, evitando idas desnecessárias ao centro hospitalar de emergência (pronto atendimento, pronto-socorro) ou a possibilidade de longas esperas. Os serviços incluem consulta por telefone com um médico qualificado, substituição de receitas perdidas/esquecidas, encaminhamento médico para especialistas, quiropráticos e dentistas, 24 horas por dia, 7 dias por semana, como também triagem rápida no pronto-socorro ou em caso de internação hospitalar. Para acessar a StandbyMD gratuitamente ligue: (+1) 800 649 7119 e tenha o número de sua apólice em mãos (este número esta disponível em sua carteirinha de segurado ou ecard). Os serviços da StandbyMD são disponíveis somente nos EUA, tendo como base o pagamento direto ao provedor médico (sem que haja a necessidade que você efetue nenhum pagamento ao hospital), que está sujeito aos limites de sua cobertura. Esses serviços são oferecidos para tratamento médico requerido fora das horas úteis de trabalho e/ou quando em viagem. Observe que o tratamento eletivo nos EUA não será coberto se soubermos ou suspeitarmos que a apólice foi comprada com o propósito de se fazer tratamento para qualquer condição médica nos EUA quando os sintomas da condição eram aparentes antes e/ou durante o momento da compra da apólice. 69 Perguntas frequentes Selecionamos algumas perguntas que podem ser do seu interesse. Caso tenha mais dúvidas, não hesite em nos contatar. P. R. Em quais países posso receber tratamento? Se o tratamento médico necessário para o qual você tem cobertura não estiver disponível localmente, você poderá beneficiar do tratamento em qualquer país dentro de sua área geográfica de cobertura (a região está indicada no seu Certificado de Seguro). Para solicitar o reembolso do tratamento médico e das despesas de viagem, você precisará apresentar um Formulário de Autorização para Tratamento anteriormente a sua viagem. Se o tratamento médico necessário estiver disponível no local onde você mora, mas você optar por viajar para outro país dentro de sua área geográfica de cobertura, reembolsaremos todos os custos médicos qualificados incorridos nos termos de seu plano, contudo, não pagaremos as despesas de viagens. P. R. 70 O que acontecerá quando eu retornar ao meu país de origem? Salvo acordo em contrário entre o seu empregador e nós, quando você retornar ao seu país de origem para torná-lo seu principal país de residência, nossa apólice poderá continuar, desde que seu país de origem esteja dentro da sua área geográfica de cobertura. Observe que a cobertura em alguns países está sujeita a regulamentação das seguradoras de saúde locais, em particular para os cidadãos desse país. É sua responsabilidade se assegurar que a cobertura é legalmente apropriada e nós recomendamos que você procure conselho legal independente sobre este assunto. P. R. A que hospitais posso ir? Você pode usar nosso Buscador de Prestador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde on-line para procurar prestadores de serviços médicos em todo o mundo. Contudo, sua cobertura não está restrita aos provedores indicados neste diretório. Observe que a Autorização para Tratamento é necessária para todos os tratamentos com internação hospitalar, assim como para certos benefícios indicados em sua Tabela de Benefícios. Tentaremos, sempre que possível, providenciar o pagamento direto de suas despesas hospitalares ao prestador de serviços médicos. Para obter mais informações visite: www.allianzworldwidecare.com Fazendo uma reclamação Segue uma visão geral dos procedimentos para se fazer reclamações. Sempre ouviremos com satisfação sua opinião sobre os aspectos preferidos de sua filiação ou com os quais está tendo problemas. Caso não esteja satisfeito por algum motivo, apresentamos aqui um procedimento simples para assegurar que suas questões sejam lidadas de maneira rápida e eficaz. Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda A Central de Atendimento da Allianz Worldwide Care (+ 353 1 645 4040) é sempre o primeiro número a ser contatado se você tiver sugestões ou quiser fazer uma reclamação. Caso não possamos resolver seu problema por telefone, nos envie um e-mail, fax ou correspondência: Fax: + 353 1 630 1306 E-mail: [email protected] Se não conseguirmos resolver o problema de maneira satisfatória e você preferir encaminhar sua queixa a instâncias superiores, escreva para o Gerente Geral no endereço acima. 71 Definições Estas definições se aplicam aos benefícios incluídos em seu conjunto de planos. Consulte a sua Tabela de Benefícios para conhecer os benefícios que se aplicam a sua cobertura. Sempre que aparecerem na documentação da sua apólice, as seguintes palavras ou frases terão o sentido definido abaixo. Se algum benefício feito sob medida for aplicável ao(s) seu(s) plano(s), a definição do mesmo estará na seção “Notas” que se encontra no fim de sua Tabela de Benefícios. 1.1 1.2 Acidente é um dano resultante de um evento inesperado, independente da vontade do segurado e que resulta de uma causa fora do controle do indivíduo. A causa e os sintomas devem ser clínicos e objetivamente definíveis por forma a permitir um diagnóstico e requerer terapia. Acomodação hospitalar refere-se a um quarto padrão, particular ou semi-particular como indicado na Tabela de Benefícios. Quartos de luxo, executivos e suítes não têm cobertura. 1.3 Acordo da Empresa é o acordo que temos com o seu empregador, o qual permite que você e seus dependentes sejam nossos segurados. O acordo estabelece quem pode ter cobertura, quando a cobertura tem início, como ela é renovada e como os prêmios são pagos. 1.4 Ambulância local é o transporte de ambulância necessário para uma emergência ou por necessidade 72 médica, até o próximo hospital, ou estabelecimento médico licenciado, disponível e apropriado. 1.5 Ano de vigência do seguro aplica-se a partir da data de vigência do seguro, como indicado no Certificado de Seguro, e termina na data de expiração do Acordo da Empresa. O ano de vigência do seguro seguinte coincide com o ano definido no Acordo da Empresa. 1.6 Atendimento paliativo refere-se à internação hospitalar ou tratamento ambulatorial após um diagnóstico de condição terminal em que o tratamento não resultará na cura de tal condição. Está incluído neste benefício, o pagamento de cuidados físicos, psicológicos, assim como despesas hospitalares ou de casa de repouso, cuidados de enfermagem e medicamentos prescritos. 1.7 Atendimento pré-natal inclui os exames comuns e os testes de acompanhamento requeridos durante a gravidez. Para mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, isso inclui testes triplo/de Bart, quádruplo ou espinha bífida, amniocêntese e análise de DNA, quando diretamente vinculada a uma amniocêntese qualificável. 1.8 1.9 Benefício pago em dinheiro ao paciente internado é o valor em dinheiro pagável quando o tratamento e a acomodação devidos a um quadro médico, que de outra maneira estaria coberto nos termos do plano do segurado, são fornecidos em um hospital em que as despesas não são faturadas. A cobertura está limitada ao valor especificado na Tabela de Benefícios e é pagável após a alta do hospital. Certificado de Seguro é o documento emitido por nós que delineia os detalhes de sua cobertura. Confirma a existência de um vínculo contratual entre nós e a sua empresa. 1.10 Cirurgia ambulatorial é o procedimento cirúrgico executado em uma clínica, hospital ou consultório médico que não requer a estada noturna do paciente por necessidade médica. 1.11 Cirurgia dentária inclui extrações dentárias, apicectomia e o tratamento de outros problemas orais, como deformações congênitas da mandíbula (ex: mandíbula prognata), fraturas e tumores. A cirurgia dentária não cobre nenhum tratamento cirúrgico relacionado a implantes dentários. 1.12 Complicações no parto referem-se às situações surgidas durante o parto que requeiram procedimentos obstétricos reconhecidos, como hemorragia pós-parto e retenção placentária. Quando o plano do segurado incluir o benefício das rotinas da maternidade, as complicações no parto também se referem às cesarianas medicamente necessárias. 1.13 Complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe. Apenas as seguintes complicações que surgirem durante o estágio pré-natal da gravidez terão cobertura: gravidez ectópica, diabetes gestacional, préeclâmpsia, aborto natural, ameaças de aborto, natimorto e mola hodaforme. 1.14 Co-pagamento é a percentagem dos custos que o segurado deve pagar. 1.15 Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença referem-se aos cuidados de enfermagem recebidos imediatamente após o tratamento hospitalar ou ambulatorial, ou em substituição a esses tratamentos. Somente pagaremos 73 Allianz Worldwide Care | Definições o benefício listado na Tabela de Benefícios em casos indicados pelo médico (e autorizados pelo nosso diretor médico) confirmando que é medicamente necessário que o segurado permaneça em uma clínica de convalescença ou receba o atendimento de um enfermeiro em domicílio. Não oferecemos cobertura para spas, centros de cura e resorts de saúde ou em relação ao atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo. (consulte as Definições 1.6 e 1.72). 1.16 Cuidados de recém-nascidos incluem os exames de rotina requeridos para avaliar a integridade e funções básicas dos órgãos da criança e sua estrutura óssea. Esses exames essenciais são feitos imediatamente após o parto. Procedimentos adicionais de diagnóstico preventivo, como coleta de amostras para exames de rotina, classificação do tipo sanguíneo e testes de audição, não estão cobertos. Todas as pesquisas de acompanhamento e tratamento medicamente necessárias são cobertas pela apólice do recémnascido. 1.17 Cuidados pós-natal referem-se aos cuidados médicos de rotinas pós-parto recebidas pela mãe, até seis meses após o nascimento da criança. 74 1.18 Dependente é o cônjuge ou parceiro (inclusive parceiro do mesmo sexo) e/ou filhos não casados (inclusive enteados, tutelados ou adotivos) financeiramente dependentes do associado principal e até o dia antes do seu décimo oitavo aniversário de nascimento; ou até o dia antes do seu vigésimo quarto aniversário de nascimento, quando se dedicam em tempo integral à sua educação e também estão nomeados no Certificado de Seguro como seus dependentes. 1.19 Despesas de acomodação para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos referem-se aos custos das acomodações hospitalares para um dos pais pelo tempo de internação do menor para tratamento elegível. Caso um leito não estiver disponível no hospital, nós contribuiremos o equivalente a uma diária de hotel três estrelas para despesas incorridas no hotel. Todavia, não cobriremos despesas diversas, como refeições, chamadas telefônicas ou jornais. 1.20 Despesas de um acompanhante do paciente evacuado/repatriado referem-se ao custo de uma pessoa viajando com o paciente transportado ou repatriado. Se não for possível que ambos sigam no mesmo veículo, o transporte classe econômica será pago. Após a conclusão do tratamento, cobriremos também os custos da viagem de retorno, em classe econômica, para que o acompanhante retorne ao país de onde foi feita a transferência. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 1.21 Despesas de viagem dos segurados no caso de falecimento ou perigo de morte de um dos membros de sua família referem-se aos custos razoáveis de transporte (até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios) para que os segurados possam viajar até o local onde um parente de primeiro grau tenha falecido ou esteja em perigo de morte. Define-se como parente de primeiro grau o cônjuge, pai, mãe, irmãos ou filhos, incluindo filhos adotivos ou enteados. Os pedidos de reembolso devem ser enviados juntamente com a certidão de óbito ou uma declaração médica, que justifique a razão da viagem, assim como cópias das passagens. A cobertura deste benefício será limitada a um pedido ao longo de toda a vida. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 1.22 Despesas de viagem para acompanhantes do segurado evacuado/repatriado referem-se aos custos de transporte para todos os membros segurados da família do segurado evacuado ou repatriado, incluindo menores de idade que, ao contrário, ficariam sem a supervisão de um adulto. Se não for possível que todos sigam no mesmo veículo, os custos de transporte em classe econômica serão pagos. Nos casos de repatriação, os custos de transporte para acompanhantes do segurado repatriado serão cobertos apenas se o benefício de repatriação pertencer ao conjunto de benefícios de sua apólice. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 1.23 Despesas de viagem para acompanhantes no caso de repatriação dos restos mortais de segurados referem-se aos custos razoáveis de transporte de qualquer segurado que more no exterior com o segurado falecido, para que este possa retornar ao país de origem ou país do sepultamento. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 1.24 As doenças preexistentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa à mesma cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independentemente de já terem sido medicamente tratadas ou não. Qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes estão, estivessem ou pudessem estar 75 Allianz Worldwide Care | Definições cientes será considerada preexistente. As doenças que surjam entre a assinatura do Formulário de Solicitação e a confirmação de aceitação por parte do Departamento de Subscrição Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas preexistentes e não terão cobertura se não forem declaradas. 1.25 Emergência constitui o aparecimento de uma condição médica repentina e imprevista que requer assistência médica urgente. Somente o tratamento que iniciar dentro de 24 horas do evento da emergência terá cobertura. 1.26 Empresa é o seu empregador, cujo nome é mencionado no Acordo da Empresa. 1.27 Equipamentos médicos prescritos referem-se a qualquer instrumento, aparatos ou aparelhos médicos prescritos como suporte a uma função ou capacidade da pessoa segurada, como aparelhos auditivos, aparelhos de suporte a fala (electronic larynx), muletas ou cadeiras de rodas, suporte ortopédico/ atadura, membros artificiais, suprimento do Estômato, meias de compressão graduadas assim como arco de suporte ortopédico. Os custos para equipamentos médicos pertencentes ao atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo (veja Definições 1.6 e 1.72) não estão cobertos. 76 1.28 Especialista é um médico qualificado e licenciado que possui as qualificações adicionais e perícia necessárias para exercer como especialista as técnicas de diagnóstico, tratamento e prevenção em um campo particular da medicina. Este benefício não cobre custos relativos à psiquiatra ou psicoterapia. Quando cobertos, um benefício separado para psiquiatra ou psicoterapia irá aparecer na Tabela de Benefícios. 1.29 Evacuação médica aplica-se quando o tratamento necessário para o qual o segurado tem cobertura não está disponível localmente ou quando não existe sangue comprovadamente seguro no caso de uma emergência. A evacuação médica, que faz parte da cobertura oferecida em nossos Planos Principais, significa que nós removeremos o segurado para o centro médico apropriado mais próximo (que pode não estar localizado no país de origem do segurado). A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica, levando-se em consideração o quadro médico. Em seguida à conclusão do tratamento, também cobriremos os custos da viagem de retorno, em tarifa econômica, para o segurado evacuado retornar ao seu país de residência. Se o membro segurado for impedido por necessidade médica de submeter-se ao transporte ou evacuação em seguida à alta de um episódio de internação hospitalar, nós cobriremos os custos razoáveis de acomodação em hotel até o máximo de sete dias para instalações de quarto particular com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel de quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Nos casos de membros segurados transportados para o centro de excelência mais próximo para tratamento continuado, nós também cobriremos os custos razoáveis de acomodação em hotel em quarto privado com banheiro. O custo dessa acomodação deverá ser mais econômico que os custos sucessivos de transporte de/para o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura da acomodação em hotel não inclui acompanhantes. 1.30 Exames de saúde de rotina, incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial são testes ou exames realizados sem a presença de sintomas clínicos. Esses testes incluem os seguintes exames, a serem realizados a intervalos etários apropriados: • Exames para a detecção de câncer. - Preventivo anual (Papanicolau). - Mamografia (para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família). - Exame da próstata (para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família). • Exames pediátricos de rotina para crianças até seis anos, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida. 1.31 Exames para diagnósticos: são exames como Raios-X ou exames de sangue, feitos para determinar a causa de sintomas declarados pelo paciente. 1.32 Fisioterapia prescrita refere-se ao tratamento feito por um fisioterapeuta registrado, quando encaminhado por um médico. A fisioterapia é inicialmente restrita a 12 sessões por quadro clínico. Ao fim do tratamento deverá ser feita uma reavaliação médica. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de evolução e detalhes da necessidade da continuação do tratamento deverá nos ser encaminhado. Fisioterapia não inclui terapias como Rolfing, massagem, Pilates, Fango e Milta. • Exame cardiovascular. • Exame neurológico. 77 Allianz Worldwide Care | Definições 1.33 Fonoaudiologia refere-se a tratamentos realizados por um fonoaudiólogo qualificado para o tratamento de incapacidades físicas, incluindo, mas não limitado a, obstrução nasal, comprometimentos neurogênicos (ex: paralisia lingual, lesão cerebral) ou desordem de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: lábio leporino). 1.39 Hospital é um estabelecimento licenciado como centro médico ou hospital cirúrgico no país onde opera e onde o paciente é permanentemente supervisionado por um médico. Os seguintes estabelecimentos não são considerados hospitais: casas de repouso e enfermagem, spas, centros de cura e resorts para o cuidado de saúde. 1.34 Franquia é a parte do custo que você deve pagar e que é deduzida da soma reembolsável. 1.35 Gravidez refere-se ao período de tempo que vai da data do primeiro diagnóstico ao parto. 1.40 Implantes cirúrgicos e próteses referem-se a partes artificiais do corpo ou aparelhos que são parte integrante de um procedimento cirúrgico ou parte de um tratamento medicamente necessário em seguida a uma cirurgia. 1.36 Honorários de especialista referem-se ao tratamento não-cirúrgico executado ou ministrado por um especialista. 1.41 Medicamente necessário refere-se aos serviços médicos ou suprimentos determinados como clinicamente necessários e apropriados. Devem ser: 1.37 Honorários de obstetra referem-se aos honorários de um obstetra ou assistente de parto, o qual, de acordo com as leis do país em que o tratamento é feito, recebeu a formação necessária e submeteu-se aos exames necessários naquele país. 1.38 Honorários médicos referem-se ao tratamento nãocirúrgico executado ou ministrado por um médico. 78 (a) Essenciais para identificar ou tratar as condições, doença ou lesão do paciente. (b) Coerentes com os sintomas, diagnóstico e tratamento da condição do paciente. (c) De acordo com a prática e os padrões médicos profissionais normalmente aceitos no atendimento da área de saúde. (d) Requeridos por motivos outros que não o conforto ou conveniência do paciente ou de seu médico. (e) De valor médico comprovado e demonstrado. (f) Considerados como serviços ou suprimentos de tipo ou nível mais apropriados. (g) Proporcionados em um estabelecimento apropriado, com instrumental apropriado e com o nível de cuidados apropriado para o tratamento das condições médicas do paciente. h) Fornecidos somente por um período apropriado. Conforme usado nesta definição, o termo “apropriado” significará levar em consideração a segurança do paciente e a efetividade do custo. Quando especificamente aplicado ao tratamento hospitalar, “medicamente necessário” também significa que não se pode fazer o diagnóstico ou que o tratamento não pode ser fornecido de maneira segura e eficaz na forma ambulatorial. 1.42 Medicamentos prescritos referem-se a produtos, incluindo, mas não se limitando a, insulina, agulhas hipodérmicas ou seringas, que requerem prescrição para o tratamento de um diagnóstico confirmado ou condição médica, ou para compensar substâncias vitais do organismo. A eficácia dos medicamentos prescritos deve ser clinicamente comprovada e reconhecida pelo órgão farmacêutico regulamentador do país. 1.43 Médico é a pessoa habilitada pela legislação do país no qual o tratamento é fornecido, a exercer medicina dentro dos limites de sua habilitação. 1.44 Nós/Nosso referem-se à Allianz Worldwide Care. 1.45 O diagnóstico de obesidade é confirmado quando o indivíduo possui um IMC (Índice de Massa Corporal) maior ou igual a 30 (a calculadora de IMC, encontra-se em nosso site: www.allianzworldwidecare.com). 1.46 O valor referente à indenização por óbito acidental indicado na sua Tabela de Benefícios será pagável caso o membro segurado (idade entre 18 a 70 anos) venha a falecer durante o período do seguro como resultado de um acidente (incluindo lesão industrial). 1.47 Ortodontia é o uso de aparelhos para corrigir a maloclusão e restabelecer a função e o alinhamento correto dos dentes. 1.48 Óculos e lentes de contato prescritos referem-se à cobertura de exame oftalmológico realizado por um optometrista ou oftalmologista (um por ano de vigência do seguro) e a lentes ou óculos para corrigir a visão. 79 Allianz Worldwide Care | Definições 1.49 Oncologia refere-se aos honorários de especialista, testes diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares incorridos em relação ao planejamento e à execução de tratamento de câncer, desde o diagnóstico. 1.50 País de origem é aquele em que o segurado possui um passaporte válido em vigor e para o qual gostaria de ser repatriado. 1.51 País principal de residência é o país em que o segurado e seus dependentes moram por mais de seis meses ao ano. 1.52 Período de carência refere-se ao período começando na data inicial de sua apólice (ou data efetiva se você for um dependente), o qual não oferecemos cobertura para certos benefícios. Consulte a sua Tabela de Benefícios para confirmar se existem períodos de carência aplicáveis à sua cobertura. 1.53 Periodontia refere-se ao tratamento de doenças gengivais. 1.54 Procedimentos cirúrgicos odontológicos referem-se a procedimentos cirúrgicos, como a remoção do dente do siso impactado, quando realizados em um hospital por um cirurgião dentário ou maxilofacial. Não inclui-se 80 a cobertura para procedimentos que possam ser realizados por dentistas, a menos que o benefício odontológico apropriado faça parte de sua cobertura, e neste caso, a cobertura estará sujeita aos limites de seus benefícios odontológicos. 1.55 Próteses dentárias incluem coroas, blocos, incrustações, reconstruções/restaurações internas e externas e adesivas, pontes, dentaduras e implantes, bem como todos os tratamentos resultantes necessários. 1.56 Psiquiatria e psicoterapia referem-se ao tratamento de um transtorno mental, nervoso ou alimentar realizado por um psiquiatra clínico ou psicólogo clínico. O transtorno deve estar associado a um sofrimento atual ou à deterioração substancial da habilidade do indivíduo para realizar uma importante atividade da vida (como trabalhar). O quadro acima mencionado deve ser clinicamente significativo e não desencadeado por um evento em particular, como o luto, problemas de relacionamento, acadêmicos ou de aculturação. O transtorno deve coincidir com os critérios de classificação internacional em sistemas internacionais de classificação, como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-IV) ou a Classificação Internacional de Doenças (ICD-10). 1.57 Quadros crônicos são definidos como doenças, enfermidades ou lesões que tiverem uma ou mais das seguintes características: • • • • • • É de natureza recorrente. Não tem uma cura conhecida e geralmente aceita. De maneira geral, não responde bem ao tratamento. Requer tratamento paliativo. Requer supervisão ou monitoramento prolongado. Leva à deficiência permanente. 1.58 Reabilitação é o tratamento que visa à restauração de uma forma e/ou função normal após uma doença ou lesão aguda. Esse benefício só será pagável quando o tratamento se iniciar imediatamente após a cessação do tratamento médico da crise aguda. 1.59 Repatriação de restos mortais é o transporte dos restos mortais do falecido para o país do enterro. São exemplos das despesas cobertas: embalsamamento, um recipiente legalmente apropriado para o transporte, custos de envio e das autorizações governamentais pertinentes. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ela ser legalmente necessária. Os custos inerentes aos acompanhantes não são cobertos, a menos que sua Tabela de Benefícios apresente um benefício específico para esse tipo de cobertura. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós com o uso do Formulário de Autorização para Tratamento. 1.60 Repatriação médica é um nível opcional de cobertura e, quando fornecida, constará na Tabela de Benefícios. Esse benefício significa que, caso o tratamento necessário amparado por sua cobertura não estiver disponível na sua localidade, você poderá optar pela repatriação médica de volta ao seu país de origem, em vez de se locomover a um centro médico apropriado mais próximo. Isso só se aplicará quando o seu país de origem estiver localizado dentro da sua área geográfica de cobertura. Finalizado o tratamento, ofereceremos também cobertura para a viagem de volta, em transporte de classe econômica, para o seu país principal de residência. A viagem de volta deverá ser feita no prazo de um mês após a finalização do tratamento. 1.61 Rotinas de maternidade referem-se aos custos medicamente necessários ocorridos nas rotinas de gravidez e parto, inclusive custos hospitalares, honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (durante o parto somente) e cuidados do recém-nascido. Os custos 81 Allianz Worldwide Care | Definições relacionados a complicações na gravidez e no parto não são pagáveis nos termos das rotinas de maternidade. Os partos via cesariana não medicamente necessárias serão cobertos até o valor do custo de um parto normal no mesmo hospital, sujeito a qualquer limite de benefícios aplicáveis à sua cobertura. 1.62 Segurado refere-se a você e a seus dependentes, conforme declarado no seu Certificado de Seguro. 1.63 Terapeuta é um quiroprático, osteopata, herbalista chinês, homeopata, acupunturista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou terapeuta óculo-motora (optometrista), que seja qualificado e habilitado pela legislação do país no qual o tratamento está sendo ministrado. 1.64 Terapia ocupacional refere-se ao tratamento voltado para o desenvolvimento de habilidades motoras, integração sensorial, coordenação, equilíbrio e outras habilidades (como vestir-se, comer, asseio, etc.) com vista a ajudar o paciente em seu dia-a-dia e em suas interações com o mundo físico e social. A terapia ocupacional ambulatorial requer Autorização para Tratamento. 82 1.65 Transplante de órgãos é o procedimento cirúrgico para transplantar os seguintes órgãos e/ou tecidos: coração, coração/válvula, coração/pulmão, fígado, pâncreas, pâncreas/rim, rim, medula óssea, paratireóide, muscular/esquelético e transplante de córnea. As despesas incorridas na aquisição de órgãos não são reembolsáveis. 1.66 Tratamento refere-se ao procedimento médico necessário para curar ou aliviar uma doença ou lesão. 1.67 Tratamento ambulatorial refere-se ao tratamento fornecido no consultório de um médico, terapeuta ou especialista que não requer que o paciente dê entrada no hospital. 1.68 Tratamento ambulatorial de emergência é o tratamento recebido em um pronto-socorro/sala de emergência em seguida a um acidente ou doença súbita, durante o qual o segurado não é obrigado por necessidade médica a ocupar o leito de um hospital. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. 1.69 Tratamento ambulatorial odontológico de emergência é o tratamento recebido em consultório de cirurgião dentista/emergência hospitalar para o alívio imediato da dor, incluindo obturações temporárias, limitadas a três obturações por ano de vigência do seguro e/ou o reparo de danos causados em um acidente. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Não inclui nenhuma forma de prótese dentária e tratamento de canal. 1.70 Tratamento complementar refere-se ao diagnóstico e tratamento terapêutico existente fora de instituições em que a medicina convencional ocidental é ensinada. Essa medicina inclui tratamento quiroprático, osteopatia, medicina herbal chinesa, homeopatia e acupuntura, praticados por terapeutas habilitados. 1.71 Tratamento contra a infertilidade refere-se a tratamento para ambos os sexos que inclui todos os procedimentos de pesquisa invasivos necessários para se estabelecer a causa da infertilidade, como histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia. No caso de fertilização In vitro (FIV), a cobertura é limitada ao valor especificado na Tabela de Benefícios. 1.72 Tratamento de longo prazo refere-se ao tratamento prolongado por um período de tempo posterior à finalização do tratamento agudo, geralmente resultante de um quadro crônico ou deficiência, que requer tratamento periódico intermitente ou contínuo. O tratamento de longo prazo pode ser aplicado na residência, na comunidade, em um hospital ou em uma casa de repouso. 1.73 Tratamento hospitalar refere-se ao tratamento recebido em um hospital e em que a estada noturna é medicamente necessária. 1.74 Tratamento hospitalr sem internação é o tratamento planejado recebido em um hospital ou em uma unidade de atendimento diário durante o dia, o que inclui quartos hospitalares e atendimento de enfermagem que não requerem medicamente a permanência noturna do paciente e em que se emite uma notificação de alta. 1.75 Tratamento odontológico inclui uma avaliação anual, obturações simples relacionadas a cáries ou desgaste e tratamento de canal. 1.76 Tratamento odontológico hospitalar de emergência refere-se ao tratamento de casos agudos que requeiram atendimento de emergência dentária devido a acidentes graves, sendo necessária a hospitalização. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Observe que a cobertura deste 83 Allianz Worldwide Care | Definições benefício não se estende a acompanhamento de tratamento odontológico, cirurgia dentária, próteses dentárias, ortodontia ou periodontia. Caso você tenha cobertura a esses benefícios, esta estará indicada na sua Tabela de Benefícios separadamente. 1.77 Tratamento ortomolecular refere-se ao tratamento que visa restabelecer o ambiente ecologicamente ótimo para as células do corpo, corrigindo deficiências no nível molecular baseado na bioquímica individual. Utiliza substâncias naturais como vitaminas, minerais, enzimas, hormônios e etc. 1.78 Tratamento preventivo refere-se ao tratamento feito sem a apresentação de sintomas clínicos no momento do tratamento. Um exemplo desse tratamento é a remoção de um nódulo pré-cancerígeno (como uma verruga na pele). 1.79 Vacinas referem-se a todas as imunizações básicas e injeções de apoio obrigatórias pela regulamentação do país em que o tratamento está sendo feito e a qualquer vacinação de viagem necessária e à profilaxia da malária. São cobertos os custos da consulta para aplicação da vacina e o custo do medicamento. 84 1.80 Você/Seu refere-se empregado elegível citado no Certificado de Seguro. Termos e condições adicionais da apólice Seguem alguns termos adicionais importantes que se aplicam à sua apólice conosco. 1. Elegibilidade: Somente os empregados e seus dependentes como descrito no Acordo da Empresa. 2. Responsabilidade: Nossa responsabilidade com o segurado está limitada aos valores indicados na Tabela de Benefícios e a qualquer endosso subsequente à apólice. Em nenhum caso, o valor do reembolso, quer nos termos desta apólice, de esquema médico público ou de qualquer outro seguro, excederá o valor da fatura. 3. Responsabilidade de terceiros: Se você ou algum de seus dependentes se qualificarem para os benefícios de reembolso nos termos de um esquema público ou de outra apólice de seguro relativos a um pedido de reembolso que nos for apresentado, nós nos reservaremos o direito de declinar o pagamento dos benefícios. O segurado deverá nos informar e fornecer todos os dados necessários, se e quando estiver habilitado à solicitação de reembolso de terceiros. O segurado e o terceiro não podem concordar com algum acerto final ou com a renúncia ao nosso direito de recuperar gastos sem o nosso acordo prévio por escrito. Em caso contrário, estamos habilitados a recuperar os valores pagos do segurado e a cancelar a apólice. Temos plenos direitos de sub-rogação e podemos abrir processos em seu nome para recuperar, em nosso benefício, o valor de qualquer pagamento realizado sob outra apólice, sendo que seremos nós (o segurador) a suportar os custos. 4. Proteção de dados: Allianz Worldwide Care, membro do grupo Allianz, é uma empresa irlandesa autorizada a vender produtos de não vida. Nós recebemos e processamos informações com a finalidade de preparar cotações, apólices subscritas, recebimento de prêmio, pagamento de pedidos de reembolso e qualquer outro propósito diretamente relacionado à administração das apólices de acordo com o contrato de seguro. A confidencialidade das informações de pacientes e segurados da Allianz Worldwide Care é da mais absoluta importância. Atuamos em total conformidade com a legislação européia sobre a proteção de dados e as diretrizes internacionais sobre a confidencialidade médica. Você tem o direito de acessar os dados pessoais armazenados a seu respeito. Você também tem o direito de solicitar que quaisquer informações que considere inexatas ou obsoletas sejam alteradas ou apagadas. Nós não teremos essas informações em nosso banco de dados por mais tempo do que necessário para os propósitos pelos quais as informações foram obtidas. 85 Allianz Worldwide Care 5. 86 | Termos e condições adicionais da apólice Entrando em contato com os dependentes: Para administrar sua apólice de acordo com o contrato do seguro, haverá circunstâncias em que precisaremos obter informações adicionais. Se precisarmos entrar em contato em relação a um de seus dependentes na apólice (ex: caso informações adicionais sejam necessárias para processarmos um reembolso), o membro principal, atuando em nome do dependente, será contatado por nós e pediremos para fornecer as informações relevantes. Similarmente, todas as informações necessárias para qualquer pessoa coberta dentro da apólice de seguro, para propósitos de administração de pedidos de reembolso, serão enviadas diretamente ao membro principal. Para obter mais informações, entre em contato conosco: [email protected] www.allianzworldwidecare.com Central de Atendimento Português: + 353 1 645 4040 Inglês: + 353 1 630 1301 Alemão: + 353 1 630 1302 Francês: + 353 1 630 1303 Espanhol: + 353 1 630 1304 Italiano: + 353 1 630 1305 Fax: + 353 1 630 1306 Para consultar a lista completa de nossos números gratuitos, acesse: www.allianzworldwidecare.com/ toll-free-numbers Este documento é uma tradução em português do “Employee Benefit Guide”. A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do “Central Bank of Ireland”. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de Registro: 310852 DOC-EBG-PT-1111 Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda
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