Revista de Pediatria - SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado

Transcrição

Revista de Pediatria
Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro
Ano VII - N° 1 • abril 2006
ISSN 1676-1014
Revisões em Pediatria
Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática - revisão
Raphael F. Andrade e Ariana Paixão__________________________________________________ 4
Intercorrências no uso de antitireoidiano em crianças com Doença de Graves: descrição de três casos______________________________ 10
Relatos de Caso
Anel vascular: uma causa rara de estridor na infância
Elizabete V. Alves, Renata B. M. Valente, Eliane Lucas, Rosangela M. Almeida,
Beatriz A. Soffe, Andrea L. Teldeshi, Eliete Rodrigues e Francisco Chamiè_________________ 15
Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Síndrome de Waterhouse Friderichsen
Cideia F. Figueiredo, Ana P. Ynada, Carla B. G. Goulart e Juliana A. Sarubbi________________
20
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Ea
• Teores adequados de nutrientes
contribuindo para o crescimento
e desenvolvimento do lactente (3).
• Níveis ideais de micronutrientes
prevenindo o desenvolvimento de doenças
(ex.: anemia por deficiência de ferro) (4).
• Aporte adequado de ácidos graxos
essenciais contribuindo para
o desenvolvimento neurológico do lactente(5).
Fórmulas Infantis de Seguimento Nestlé.
Atendem às necessidades nutricionais
específicas do lactente
e dão a base para que ele cresça
e se desenvolva adequadamente.
AS FÓRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUÍDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE PÓ PARA CADA 30 ML DE ÁGUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A MÃE A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) American Academy of Pediatrics Comitee on Nutrition. The Use of Whole Cow's Milk in Infant. Pediatrics 1992;89:1105-1109. 2) Departamento de Gastroenterologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria. Reflexões sobre o consumo de leite de vaca integral pelo lactente. Documento Científico. Março/2003. 3) CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION. Joint FAO/WHO Food
Standards Programme. Codex Standard for Follow Up Formulae (Codex Stan 156-1987). In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994. 4) ESPGAN, COMMITTEE ON NUTRITION. Guidelines on
infant nutrition. II. Recomendations for the composition of follow-up formula and beikost. Acta Paediatr Scand 1981;(suppl)287:1-25. 5) Euclydes MP. Nutrição do Lactente: base científica para uma
alimentação adequada. 2ª- ed. Viçosa, MG. 2000:349-398.
NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR
NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERÍODO E QUANTO
À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À
DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS
IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ
NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS
ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA, É IMPORTANTE QUE SEJAM
FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO
FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.
WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº- 2051 – MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº- 222 – ANVISA – MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002.
www.nestle.com.br/nutricaoinfantil • Site de acesso restrito a profissionais de saúde por meio de senha • 0800 7701599
Revista de Pediatria SOPERJ
Sociedade de Pediatria
do Estado do Rio de Janeiro
Comitês Científicos da SOPERJ
TRIÊNIO 2004-2006
Adolescência
Presidente: Therezinha de Jesus Cruz
Membros:
Denise Fidry
Kátia Telles Nogueira
Márcia Antunes Fernandes
Maria Cristina Brito Faulhaber
Maria de Fátima Goulart Coutinho
Rachel Niskier Sanchez
Riva Rosenberg
Rosangela Rodrigues Magalhães
Tânia Maria Coscarelli Maio
Viviane Manso Castello Branco
Aleitamento Materno
Presidente: José Vicente de Vasconcellos
Membros: Ana Lúcia Martins Figueiredo
Antônio Carlos de Almeida Melo
Izabel Pirá Mendes
José Dias Rego
Lúcia Mendes de Oliveira Rolim
Maria da Conceição Monteiro Salomão
Mirian Torres Cordeiro
Paulo Roberto Alves Lopes
Rosane Siqueira Vasconcellos Pereira
Rosane Valéria Viana Fonseca Rito
Sergio Arino Marques dos Santos
Sheila Flamenbaum Hoineff
Walter Palis Ventura
Alergia e Imunologia
Presidente: Carlos Pinto Loja Neto
Membros: Aluce Loureiro Ouricuri
Celso Ungier
Ekaterini Simões Goudouris
Emmanuel Antonio Pedreira Reis Martins
Evandro Alves do Prado
Fábio Chigres Kuschnir
José Luiz de Magalhães Rios
Maria Cecília Aguiar
Mônica Soares de Souza
Neide Mª de M. Freire Pereira
Ney Bartolomeu Correa
Norma de Paula Motta Rubini
Solange Oliveira Rodrigues Valle
Atenção Integral ao
Desenvolvimento e
Reabilitação
Presidente: Viviane Mª R. Lanzelotte Lopes
Membros: Alice Maria do Carmo F. Coutinho
Alice Yuriko S. Hassano
Ana Paula Jorge Silva Maia
Dilma Gladys Silva de Medeiros
Inês da Cunha Seppi
Juçara Alves Dias dos Santos
Lílian Maria de Almeida Barca
Lívia Rangel Lopes Borgneth
Maria Amélia Coutinho S. C. Porto
Marcia Regina Gouvêa Figueira
Marcia Saldanha dos Santos Moura
Marise dos Passos Pereira
Maura Calixto C. de Rodrigues
Nilse Mª Martins Barbosa
Ricardo Nunes Moreira da Silva
Rosane de Senna Araújo
Tânia Mara Machado Alves
Cardiopediatria
Presidente: Maria de Fatima Monteiro P. Leite
Membros: Alan Eduardo da Silva
Anna Esther Araújo e Silva
Eliane Lucas
Fábio Bergman
Gesmar Volga Haddad Herdy
Luiz Alberto Christiani
Marcia Fernanda da Costa Carvalho
Maria de Marilacc Lima Roiseman
Maria Eulália Thebit Pfeiffer
Nadia Barreto Tenório Aoun
Paulo Martins Soares
Paulo Renato Figueiredo Travancas
Regina Elisabeth Muller
Cuidados Hospitalares
Genética
Perinatologia
Presidente: Maria Tereza Fonseca da Costa
Membros Antonio Flávio Vitarelli Meirelles
Carmen Lúcia Leal F. Elias
Carolina Maria M. de A. Martins
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Luciene Guardin Bastos Ferreira
Maria do Céu L. da R. Monteiro
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Wanderley Borges Presidente: Dafne Dain Gandelman Horovitz
Membros: Ana Luiza Pompeo G. Mariante
Ana Luiza Villaça Coelho
Antônio Abílio P. de Santa Rosa
Cecília Oliveira Barbosa
Gerson Carakushansky
Patrícia Santana Correia
Raquel Tavares Boy da Silva
Renata Zlot
Dermatologia
Infectologia
Presidente: Maria Teresa Campos Vieira
Presidente: Marcos Junqueira do Lago
Membros: Albino Moreira Torres
Denise Cardoso das N. Sztajnbok
Edimilson R. Migowski de Carvalho
Eduardo Pernambuco de Souza
Eliana Diniz Calasans
Erb Anesi Py
Glória Regina da Silva e Sá
José Gilberto de Sá
Marisa Aloe Capitanide C. e Silva
Meri Baran
Myrtes Amorelli Gonzaga
Paulo César Guimarães
Regina Célia de Souza Campos Fernandes
Reinaldo de Menezes Martins
Thalita Fernandes de Abreu
Presidente: José Roberto de Moraes Ramos
Membros: Adauto Dutra Moraes Barbosa
Ana Lúcia Alves dos Santos
Ana Lúcia Martins Figueiredo
Antonio Carlos de Almeida Melo
Arnaldo Costa Bueno
Carlos Alberto Bhering
Carmen Lúcia Leal F. Elias
Isaias Soares de Paiva
José Vicente de Vasconcellos
Laura de Fatima Afonso Dias
Miriam Perez F. de Andrade
Nicole Oliveira Mota Gianini
Paulo Roberto A. Lopes
Suzane Oliveira de Menezes
Walter Palis Ventura
Yone de Oliveira Di Sarli
Grupo
Consultor: Alzira Helena Gomes Lobo
Izabel Pirá Mendes
José Dias Rego
José Luiz Muniz Bandeira Duarte
José Maria de A. Lopes
Luis Eduardo Vaz Miranda
Maria Elisabeth L. Moreira
Membros:
Ana Maria Mosca Cerqueira
Elisa Fontenelle de Oliveira
Simone Saintive Barbosa
Wania Mara Del Favero Goes da Cruz
Doenças do Aparelho
Respiratório
Presidente: Sidnei Ferreira
Membros:
Andrea Lebreiro G. Teldeschi
Anna Machado Marques
Helena Mª de Souza e S. Riscado Dias
Helena Marinho Hinden
Laurinda Yoko S. Higa
Ludma Trotta Dallalana
Marcia Faria da Cunha
Maria Aparecida de Souza Paiva
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Marilene A. Rocha Crispino Santos
Paulo Dickstein
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Terezinha Martire
Vera Lúcia da S. Oliveira
Emergência e Tratamento
Intensivo
Presidente: Jesuino Ramos Filho
Membros: Adriana Proença de Oliveira Barros
Arnaldo Prata Barbosa
Maria Julia Barbosa da Silva
Solange Leal de Araújo Nunes
Sergio Augusto Cabral
Endocrinologia
Presidente: Cláudia Braga M. Abadesso Cardoso
Membros: Claudio Hoineff
Deise Mª Duarte Arantes Pires
Isabel Rey Madeira
Kassie Regina Neves Cargnin
Maria Alice Neves Bordallo
Maria Celia Marques da Fonseca
Maria Christina M. Kudian
Marilena de Menezes C. Afradique
Paulo Ferrez Collett Solberg
Rosangela Ribeiro de Paiva
Silvio Mandelbaum Voscaboinik
Ensino
Presidente: Luciano Abreu de Miranda Pinto
Membros: Albino Moreira Torres
Edna Ferreira da Cunha
Eloísa Grossman
Francisco Manoel da Mota Ferreira
Hélcio Villaça Simões
João Carlos dos S. Arieira Fernandes
Luiza Maria Calvano
Marcio Moacyr de Vasconcelos
Marcos Junqueira do Lago
Maria Marta Regal de Lima Tortori
Maria Valdilia Nogueira Torres
Naum Podkameni
Nelson Svaiter
Gastroenterologia
Presidente: Myrna Santos Rocha
Membros: Antônio Celso Calçado
Claire Felomena dos S. Tesch
Cláudio José de A. Tortori
Creuza Stockler C. Mesquita
Elvira Alonso Lago
Giuseppe Maria Santalucia
Helena Evangelho Buarque
José César da Fonseca Junqueira
Josther Gracia
Marise Elia de Marsillac
Sheila Nogueira Pércope R. Guerra
Simone Fernandes Valente
Verônica Santos Oliveira
Nefrologia
Presidente:
Membros:
Regina Helena Lemos Leite Novaes
Arnauld Kalfman
Christiano Guilherme Kuhl Leite
Claudia Najar Gonzales Mariz
Elisa Campos dos Santos
Franklin Prado Hernandez
Glaura Nisya de Oliveira Cruz
José Augusto Araújo de Montalvão
Luciana Matulevic Cabral
Luiz Afonso Henriques Mariz
Marcia de Sá Fortes Gullino de Faria
Maria Marta Monção Silva
Neurologia
Presidente: Lúcia Maria da C. Fontenelle
Membros: Alcir Francisco da Silva
Alexandra Prufer de Queiroz C. Araújo
Alexandre da Silva Costa
Eduardo Jorge C. da Silva
Eduardo José B. Zaeyen
Gustavo Adolfo R. Valle
Heber de Souza Maia Filho
Jair Luiz de Moraes
Lais de Carvalho Pires
Maria Regina Augusto de Andrade
Milton Genes
Rosiane da Silva Fontana
Silvia Bento de M. Miranda
Nutrição
Presidente: Célia Ruth Berditchevski
Membros: Cléa Maria Pires Ruffier
Hélio Fernandes da Rocha
Jean Guerreiro Ruffier
Lívia Frankenfeld de Mendonça
Maria Elizabeth Lopes Moreira
Naylor Alves L. de Oliveira
Nicole Oliveira Mota Gianini
Verônica Santos de Oliveira
Walter Taam Filho
Oncohematologia
Presidente: Paulo Ivo Cortez de Araújo
Membros: Cristiane de Sá Ferreira Pinto
Luis Fernando da Silva Bouzas
Marcelo Gerardin Poirot Land
Maria Cristina Pessoa dos Santos
Maria Elisabeth Frossard Rodrigues
Mônica Godinho Lankszner
Patrícia Gomes Moura
Patrícia Olga Souza Sergio
Rafaela Rangel Marins
Pediatria Ambulatorial
Presidente: Sandra Vieira Senna
Membros: Ana Lúcia Ferreira
Elisabeth Mª de Souza C. de Melo
Isabel Rey Madeira
Leda Amar de Aquino
Martha Andrade Vilela e Silva
Peter Abram Liquornik
Reumatologia
Presidente: Katia Lino Baptista M. Rocha
Membros: Andréa Valentim Goldenzon
Blanca Elena Rios G. Bica
Christianne Costa Diniz
Flavio Roberto Sztajnbok
Marta Cristine Felix Rodrigues
Neusa Maria de Barros
Sheila Knupp Feitosa de Oliveira
Saúde Escolar
Presidente: Abelardo Bastos Pinto Júnior
Membros: Carlos dos Santos Silva
Christine Nunes
Daniella Santini de Souza Lemos
Isabella de Assis M. Ballalai
Jair Luiz de Moraes
Joel Conceição Bressa da Cunha
Olga Oliveira Passos Ribeiro
Paulo Cesar de A. Mattos
Silvia Coelho Camara
Saúde Mental
Presidente: Roberto Santoro P. de C. Almeida
Membros: Adriana Gonzaga Maria Lucia Moreira
Rossano Cabral Lima
Grupo de Trabalho de Febre
Reumática
Presidente: Regina Elizabeth Muller
Membros: Andrea Valentim Goldenzon
Christianne Costa Diniz
Flavio Roberto Sztajnbok
Kátia Lino Baptista M. Rocha
Márcia Fernanda da Costa Carvalho
Maria de Marilacc Lima Roiseman
Marta Cristine Felix Rodrigues
Mônica Celente
Neusa Maria de Barros
Pierangela Franci da Costa
Rachel Ellis
Sheila Knupp F. de Oliveira
Grupo de Trabalho de
Segurança e Direitos da Criança e Adolescente
Presidente: Aramis Antonio Lopes Neto
Membros: Ana Lúcia Ferreira
Anna Tereza Soares de Moura
José Dias Rego
Luciana Barreto Phebo
Mario José Ventura Marques
Rachel Niskier Sanchez
Editorial
Caro colega pediatra,
Este primeiro número de 2006 da Revista SOPERJ,
conforme já anunciado na edição anterior, dá início ao
Programa de Educação Continuada da SOPERJ (PECSOPERJ) atendendo a Resolução do Conselho Federal
de Medicina nº 1772/2005. Trata-se de uma atividade
não presencial dirigida a todos os pediatras do Estado
do Rio de Janeiro.
A partir de agora, ao fim de cada número, encontra-se um teste de aproveitamento baseado nos temas
apresentados sob forma de casos clínicos ou de revisões de literatura. Ao término do preenchimento do
teste, este deverá ser destacado e enviado à SOPERJ
por correspondência. Para os associados existe, ainda,
a possibilidade de respostas diretamente em nosso site
(www.soperj.org) clicando no setor de Educação Continuada, posteriormente no segmento PEC-SOPERJ e
finalmente em Revista SOPERJ.
Cada teste consta de uma ficha de identificação
seguida de no mínimo 10 questões de múltipla escolha. A correção de cada um dos testes prevê o pagamento de R$20,00 para os pediatras não associados.
Os associados quites estarão isentos dessa taxa. A
cópia do comprovante de depósito deverá ser enviada
juntamente com o formulário preenchido.
A correspondência deverá ser endereçada à SOPERJ:
Rua da Assembléia 10, sala 1812. CEP: 20011-901.
Centro. Rio de Janeiro. O depósito deverá ser feito no Banco Bradesco –
Agência 2756-1– Conta 1274-2.
Esperando contribuir no aprimoramento profissional, através de mais uma atividade atual e dinâmica,
desejamos que os temas de revisão e os casos clínicos
aqui apresentados sejam de grande interesse prático e
realmente úteis para a sua vivência profissional.
Marilene Crispino Santos
Presidente da SOPERJ
Expediente
Diretoria da SOPERJ
TRIÊNIO 2004-2006
Presidente
Marilene Augusta Rocha Crispino Santos
Vice-Presidente
Clemax Couto Sant’Anna
Secretário Geral
1º Secretário
Edson Ferreira Liberal
2º Secretário
Sheila Souza Muniz Tavares
1º Tesoureiro
Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias
2º Tesoureiro
Marcia Garcia Alves Galvão
Diretora de Cursos e Eventos
Diretoria dos Direitos da Criança
e do Adolescente
Aramis Antonio Lopes Neto
Luciana Barreto Phebo
Diretoria de Integração com a
Comunidade
Joel Conceição Bressa da Cunha
Julia Blanco Ferreiro
Maria de Fátima Epaminondas Emerson
Alice Yuriko Shinohara Hassano
Maria Nazareth Ramos Silva
Conselho Fiscal
Hélcio Villaça Simões
José Augusto da Silva
Ricardo do Rego Barros
Diretoria Interinstitucional
Lauro Freitas Felício
Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes
Viviane Manso Castello Branco
Sidnei Ferreira
Coordenação Adjunta de Comitês
Isabel Rey Madeira
Diretoria de Divulgação e Publicação
Ana Lúcia Ferreira
Alexandra Prufer de Q. C. Araújo
Fábio Chigres Kuschnir
Diretoria de Ética e Valorização
Profissional
Neide Maria de Macedo Freire Pereira
Silviano Figueira de Cerqueira
Sandra Vieira Senna
Kátia Farias e Silva
Comissão de Sindicância
Naum Podkameni
Leda Amar de Aquino
Izabel Pirá Mendes
Coordenação de Comitês Científicos
Coordenação do Curso de Atualização em Pediatria
Ana Alice Amaral Ibiapina Parente
Coordenação do Curso PALS
(Pediatric Advanced Life Support)
Adriana Proença de Oliveira Barros
Arnaldo Costa Bueno
Coordenação do Curso de
Reanimação Neonatal
José Dias Rego
Ana Lúcia Martins Figueiredo
Diretoria de Coordenação
das Regionais
Paulo César Guimarães
Presidentes Regionais
Médio Paraíba: Carlos Alberto Bhering
Norte Fluminense: Regina Célia de Souza
Campos Fernandes
Lagos: Luiz Cavalcante Lopes
Sul Fluminense: Teresa Cristina Sampaio de
Barros Leite
Baixada Fluminense: Marcia Ramos Madella
Zona Oeste: Sérgio Elias Estefan
Niterói: Adauto Dutra Moares Barbosa
Serrana: Sergio Vilhena Coutinho
Grupo de Consultoria Técnica
Ana Alice Amaral Ibiapina Parente
Evandro Alves do Prado
Hélio Fernandes da Rocha
Luciano Abreu de Miranda Pinto
Marilene Augusta Rocha Crispino Santos
Myrtes Amorelli Gonzaga
Sidnei Ferreira
Terezinha Martire
Wania Mara Del Fávero Goes da Cruz
SOPERJ
Rua da Assembléia, 10 sala 1812 - Rio de
Janeiro - RJ
www.soperj.org.br
Tel.: 21 2531-3313
Projeto gráfico: Celso Pupo
Diagramação: DoisC Editoração Eletrônica e
Fotografia.
Revisão: DB Press
Impressão e fotolito: Leograf
Tiragem: 6.700 exemplares
Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas
no tratamento da criança asmática - revisão
The main techniques used in treatment
of asthmatic child – Review
Raphael F. Andrade1
Resumo
Ariana Paixão2 Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro/RJ; raphandrade@
gmail.com
2
Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro/RJ
1
Objetivo: Descrever as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma
e demonstrar seus efeitos na redução dos sintomas desta doença.
Método: Revisão da literatura (1998 a 2005) através do banco de dados do PubMed, Cochrane Review e literatura impressa.
Conclusão: Existem, atualmente, diversas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento
da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a redução dos sintomas da doença,
outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questões correspondentes à aplicabilidade clínica e os efeitos terapêuticos de cada técnica.
Endereço específico para correspondência:
Raphael Ferreira Andrade
Rua Lauro Muller, 56/1103
Botafogo, Rio de Janeiro/RJ
CEP: 22.290-160
Tel: (21) 2542-7506 / 9935-4477
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
Objective: To describe the main physiotherapeutic techniques used for asthma treatment
and to show its effects in asthma symptoms decrease.
Method: Review of literature (1998 to 2005), through database of PubMed, Cochrane
Review and printed literature.
Conclusion: There are, eventually, several physiotherapeutic techniques used for asthma
treatment. Despite of obtaining results wich can decrease asthma symptoms, other studies
should be developed to asnwer the questions concerning the clinical applicability and the
therapeutic effects of each technique.
Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006
INTRODUÇÃO
A Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite e pela manhã,
ao despertar. Resulta de uma interação
entre genética, exposição ambiental e
outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos
sintomas(1).
Segundo o DATASUS, do Ministério
da Saúde do Brasil, anualmente ocorrem, em média, 300.000 a 350.000
internações por asma, constituindo-se
na terceira ou quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde. No estado do Rio de Janeiro, entre
Abril de 2000 e Abril de 2005 ocorreram 79.571 internações pelo SUS e 29
óbitos, com uma taxa de mortalidade
de 0,04% de crianças asmáticas entre
0 e 14 anos. Em todo o país, no mesmo período e na mesma faixa etária,
ocorreram 1.053.599 internações, 705
óbitos, com taxa de mortalidade de
0,07%(2). A mortalidade por asma ainda
é baixa, mas apresenta uma magnitude
crescente em diversos países e regiões.
Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos
últimos 10 anos, correspondendo a 510% das mortes por causa respiratória,
com elevada proporção de óbitos domiciliares(3).
Segundo relatório divulgado pelo
GINA - Comitê Global de Iniciativa contra a Asma, em 04 de maio de 2004, o
Dia Mundial da Asma, o Brasil ocupa
o 14° lugar no ranking mundial, estimando-se a incidência da doença em
19 milhões de brasileiros(4).
A evolução da asma é variável segundo a idade de início dos sintomas e o
fator etiológico implicado. Em geral, 30
a 80% das crianças asmáticas iniciam
seus sintomas durante os primeiros três
anos de vida(1).
Dentre os principais fatores de risco
desencadeadores da doença, citamos a
Atopia, cujos fatores desencadeantes
são os ácaros domiciliares, os alérgenos
de animais – cães e gatos, entre outros,
a prematuridade, o sexo – com maior
incidência no masculino, a fumaça do
tabaco e infecções respiratórias(3).
O diagnóstico clínico é feito segundo
o relato de um ou mais dos seguintes
sintomas: dispnéia, tosse crônica, aperto
no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. Outras ferramentas podem auxiliar no diagnóstico funcional,
como os testes de Espirometria (Prova
de Função Pulmonar) e o Pico do Fluxo
Expiratório (PFE), entre outros(1).
Segundo o III Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma, esta doença pode ser
classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente leve, moderada
e grave, e sua avaliação é feita segundo
a freqüência e intensidade dos sintomas
e a função pulmonar(1).
São objetivos do tratamento da asma
na intercrise controlar sintomas, prevenir exacerbações agudas, manter
provas de função pulmonar, a prática
de exercícios, evitar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para
o seu tratamento, prevenir o desenvolvimento de obstrução irreversível das
vias aéreas e prevenir a mortalidade por
asma(3).
A FISIOTERAPIA E A ASMA
A fisioterapia respiratória se constitui
num valioso método coadjuvante no
tratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos
episódios agudos através da busca do
reequilíbrio físico, contribuindo para a
sua recuperação e reabilitação(4).
A avaliação e o tratamento fisioterapêutico da criança com asma é baseado na
situação clinica do momento. Dentre os
principais pontos a serem considerados
na avaliação, devem-se determinar o
padrão ventilatório e a expansibilidade
torácica, investigar a presença ou acúmulo de secreções brônquicas, observar os distúrbios posturais e investigar
a qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5).
Há pouco fundamento para a fisioterapia na criança em estado asmático
ou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritas
pela literatura, porém poucos estudos
têm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os
objetivos gerais das principais técnicas
utilizadas são a desobstrução brônquica,
a melhora da expansibilidade torácica,
a reeducação postural, o re‑equilíbrio
muscular e a reabilitação e o condicionamento físico.
TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO
BRÔNQUICA E EXPANSÃO PULMONAR
Terapia de Higiene Brônquica
A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de
depuração das vias aéreas destinadas a
auxiliar na mobilização e remoção de
secreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).
Drenagem Postural
A drenagem postural utiliza a lei da
gravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentos pulmonares distais a vias aéreas
centrais, de onde podem ser removidas
através da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique em
posição vertical em relação à gravidade
e mantido por 3 a 15 minutos, tempo
variável segundo a condição e tolerância do paciente(6).
Tosse Dirigida
A tosse assistida manualmente ou “compressão torácica” é a aplicação externa
de pressão sobre a caixa torácica ou
sobre a região epigástrica, coordenada
com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,
o terapeuta exerce uma pressão sobre a
margem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão
durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar um
aumento da velocidade do ar expirado
e pode ser útil na mobilização das secreções em direção a traquéia(6).
Técnica da Expiração Forçada (TEF)
É uma modificação da tosse dirigida
normal. Consiste em uma ou duas expirações forçadas de volume pulmonar
médio a baixo sem fechamento da glote,
seguidas por um período de respiração
diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação
de secreções com menos alteração da
pressão pleural e menor possibilidade
de colapso bronquiolar(6).
Percussão e Vibração
A percussão e a vibração envolvem a
aplicação de energia mecânica sobre a
parede torácica utilizando as mãos ou
vários dispositivos elétricos ou pneumáticos, com o objetivo de aumentar a
depuração da secreção. A eficácia destas
técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa.
Isto se deve em parte ao fato de que não
existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas
destas técnicas e que não há conclusões
sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em
associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).
Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4)
relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 para
o grupo de tratamento aumentou em
10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição
dos valores de VEF1 durante o mesmo
período do tratamento.
Asher (1990) apud Hondras e cols.(6)
verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagem postural). Trinta e oito crianças
com idade entre 6 e 13 anos com asma
grave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min,
duas vezes por dia, durante dois dias.
A Prova de Função Pulmonar (PFP) foi
avaliada antes do primeiro e depois do
último atendimento. Não houve diferença significante dos resultados obtidos
na PFP nos grupos de estudo e controle,
embora o primeiro tivesse demonstrado
melhora no fluxo expiratório(7).
Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapia respiratória em casos de asma
grave, um grupo de pediatras da Nova
Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e
manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume
pulmonar e fluxo expiratório, medidos
por pletismografia. Relataram, também,
que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar
da criança asmática(8).
Ciclo Ativo da Respiração
Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica e
técnica de expiração forçada. O controle
respiratório envolve a respiração diafragmática suave de volumes correntes
normais com relaxamento da região to-
rácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a
inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada
por percussão, vibração ou compressão.
A técnica da expiração forçada (TEF)
subseqüente move as secreções para as
vias aéreas centrais(6).
Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização desta
técnica no tratamento fisioterapêutico
da asma.
Válvula de Flutter
Originalmente desenvolvida na Suíça,
a válvula de Flutter combina as técnicas da EPAP – Expiratory Positive Airways
Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. A
válvula é composta por um dispositivo
em forma de cachimbo com uma bola
de aço pesada localizada numa “cabeça” angulada. A cabeça do cachimbo
é coberta por uma tampa perfurada.
Quando o paciente expira ativamente no interior do cachimbo, a bola cria
uma pressão expiratória positiva de 10
a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulo do cachimbo faz com que a válvula
tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula é
utilizada adequadamente, as oscilações
que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório,
promovendo mobilização da secreção
para as vias aéreas centrais. A remoção
da secreção pode ser feita através da tosse ou da TEF(6).
Terapia de Expansão Pulmonar
As técnicas de expansão pulmonar aumentam o gradiente de pressão transpulmonar, seja pela diminuição da
pressão pleural ou aumento da pressão
alveolar.
Espirometria de incentivo
O paciente é estimulado a realizar ins-
pirações lentas e profundas, através de
dispositivos que fornecem informações
visuais de que foi atingido o fluxo ou
volume desejado, pré-estabelecidos pelo
fisioterapeuta. O volume inspirado alvo
e o número de repetições são definidos
baseando-se nos valores preditos ou nas
observações do desempenho inicial(5).
Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização desta
técnica no tratamento fisioterapêutico
da asma.
Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP®
– Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva - VNI)
Estas técnicas são bastante eficazes no
tratamento da atelectasia(6) e têm sido
grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória
Aguda(9). A ventilação não-invasiva é
aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação
orotraqueal, o que geralmente traz
complicações ao paciente com alta taxa
de morbi-mortalidade(10).
A CPAP mantém uma pressão préestabelecida nas vias aéreas durante a
inspiração e a expiração, que acaba por
aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. A BiPAP® se diferencia da
CPAP pela possibilidade de se aumentar
o valor da pressão inspiratória, o que,
teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência
respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração.
Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar,
a prevenção de colapso das vias aéreas
durante a expiração e a melhora das
trocas gasosas(9).
O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado
contra um resistor de entrada com as
pressões sendo mantidas entre 5 e 20
cm H2O. O paciente inspira e expira
através de uma peça conectora “T” não
valvulada, conectada a uma máscara
orofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença
entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)
decorrente de uma Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC), quando
utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101
pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não
houve diferença nos dois grupos quanto
ao tempo de tratamento da agudização
da DPOC. Este estudo não foi suficiente
também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos, já que estes representavam apenas
1% do número da amostra(9).
Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a
aplicação de VNI com pressão positiva
em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicação tenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando
aplicada em pacientes portadores de
DPOC.
Terapias Posturais
Reeducação Postural Global – RPG
A Reeducação Postural Global – RPG é
um método fisioterapêutico criado em
1981 pelo francês Philippe Souchard
que trata de desordens musculares e
posturais. Segundo a visão do criador
desta técnica, o sistema musculo-esquelético pode ser divido em grandes
cadeias musculares, entre elas a cadeia
inspiratória, cadeia mestra anterior e
cadeia mestra posterior.
O paciente asmático apresenta encurtamento da cadeia inspiratória, em
decorrência da grande utilização dos
músculos acessórios da respiração, principalmente durante as crises de asma.
Esse encurtamento muscular determina
um padrão respiratório diafragmático
deficiente e, com o passar dos anos, o
paciente poderá apresentar deformidades torácicas, como cifoescoliose, hiperlordose lombar e cervical, anteriorização dos ombros, entre outras.
O objetivo da RPG é proporcionar ao
paciente alongamento e relaxamento
muscular, ao mesmo tempo em que
busca orientá-lo quanto à sua consciência corporal e respiratória. Para isso,
utiliza-se de várias posturas estáticas
que são mantidas pelo paciente ao longo de uma sessão, sob instrução do fisioterapeuta. Espera-se que, corrigindo
a estrutura corporal que foi modificada pelas posturas viciosas do paciente
asmático, este possa realizar de forma
mais consciente e harmônica o ato da
respiração, melhorando o trabalho diafragmático e promovendo, assim, uma
melhor troca gasosa(11).
Reequilíbrio Tóraco-abdominal - RTA
Este método visa a incentivar a ventilação pulmonar e a desobstrução
brônquica, através da normalização
do tônus, comprimento e força dos
músculos respiratórios. O RTA entende
que as disfunções e doenças respiratórias apresentam seqüelas musculares,
posturais, ocupacionais e sensório-motoras. Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas
resultantes de doenças pulmonares
demonstram desequilíbrio de forças
entre músculos inspiratórios e expiratórios, os músculos da caixa torácica e
abdominais.
As técnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinâmicos sobre o
tronco, que visam a restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Desta forma, o RTA proporciona ao
diafragma melhora dos componentes
justaposicional e insercional através
de alongamento, fortalecimento e esti-
mulação proprioceptiva adequada. Um
trabalho de alongamento e fortalecimento também dos músculos acessórios
da respiração poderá inibir sua atuação
excessiva durante a inspiração(12).
Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização da RPG
ou do RTA tratamento fisioterapêutico
da asma.
Treinamento Muscular Inspiratório - TMI
O TMI é indicado quando se necessita
aumentar a força e/ou endurance dos
músculos respiratórios(13). Dentre as técnicas existentes, destacam-se a Inspiração com carga alinear pressórica (Inflex®
e Pflex®) e a Inspiração com carga linear
pressórica (Threshold®).
A primeira técnica utiliza um dispositivo
específico cuja resistência inspiratória é
dependente do fluxo inspiratório do paciente e será obtida através de orifícios
com diâmetros variados (resistores de
fluxo), realizando-se 10-20 inspirações
lentas e profundas por minuto. Iniciase utilizando películas com orifício de
maior diâmetro, evoluindo-se para os
de menor diâmetro.
Na segunda técnica, a resistência inspiratória é obtida por válvulas e molas
(resistor spring-loaded) e é fixa, independentemente do fluxo inspiratório do
paciente, oferecendo um controle total
da sobre a carga inspiratória. A carga
inicial é calculada entre 30 a 50% da
Pressão Inspiratória Máxima (PiMax),
medida através de manuvacuometria.
Ram e cols. (14) concluíram que há
poucas evidências de que o TMI traga
benefícios para o paciente asmático.
Existem poucos estudos que mostram
que o TMI pode elevar significantemente a PiMax sendo necessários, portanto,
outras abordagens para o assunto.
Treinamento Físico
Exercícios físicos podem provocar um
aumento da resistência das vias aéreas,
levando a broncoconstricção induzida
por exercícios (BIE). Por outro lado,
uma atividade física regular pode ser
considerada uma importante ferramenta para o manuseio da asma. Nos pacientes asmáticos, o treinamento físico
pode melhorar a função cardio-respiratória, mas sem ocasionar mudanças na
função pulmonar. Não se tem informações suficientes sugerindo que o condicionamento físico aumenta a qualidade
de vida do paciente asmático(15).
A natação tem sido freqüentemente
prescrita para o paciente asmático, por
parecer ser menos precipitadora dos
sintomas da asma, induzidos por exercícios físicos. Matsumoto e cols.(16) estudaram os efeitos do condicionamento
físico através da natação em 16 crianças,
sendo oito submetidas ao tratamento
e 8 constituindo o grupo-controle. A
prescrição da natação foi feita de forma
individualizada, respeitando-se a intensidade inicial de 125% da capacidade
aeróbica de cada criança, com aumento
semanal gradativo. Após seis semanas
de tratamento, com sessões de 15 minutos por dia e 6 dias por semana, observou-se um aumento importante da capacidade aeróbica das crianças do grupo
de tratamento. A natação proporcionou
proteção contra a broncoconstricção
induzida por exercício, porém não foi
acompanhada por uma diminuição da
resposta histamínica.
Fitch e cols. (1976) Apud Tecklin(5)
conduziram um estudo de um programa de natação de cinco meses em 46
crianças asmáticas comparadas com um
grupo-controle de 10 crianças. Incluídos nos parâmetros de testes estavam a
pontuação da asma (baseada no chiado,
na tosse e no catarro), a capacidade física de trabalho em uma freqüência cardíaca de 70 bpm, pontuação de drogas
(baseada na quantidade de medicação),
níveis de VEF1 e resposta ao exercício
em uma esteira. Uma notável melhora
na pontuação da asma, na pontuação de
drogas e na capacidade física de trabalho acompanharam o período de treinamento. Uma concomitante melhora na
postura foi observada. Nenhuma mudança foi relatada no VEF1 ou na gravidade da asma induzida pelo exercício.
Os autores concluíram que a natação é
um método bastante efetivo de treinamento físico em crianças asmáticas.
CONCLUSÃO
Existem, atualmente, diversas técnicas
fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem
resultados que favorecem a redução dos
sintomas da doença, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais
bem elucidadas as questões correspondentes à aplicabilidade clínica e os efeitos terapêuticos de cada técnica.
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Avaliação
1. A respeito da percurssão e vibração na
criança asmática é correto dizer-se que:
a) Normaliza a função pulmonar na asma
b) Serve para aumentar a endurance dos músculos respiratórios
c) A melhora dos volumes e fluxos medidos pela
pletismografia não foi comprovada
d) Ambas as técnicas associadas a drenagem postural permitem a eliminação de secreções na
asma moderada e grave
2. Assinale a afirmativa ERRADA
a) A Fisioterapia é recomendada na crise asmática moderada
b) O treinamento muscular inspiratório não é
recomendado na asma grave
c) A reeducação postural global é metodo questionavel na asma moderada
d) A natação é bem tolerada nos quadros de
broncoconstricção induzida por exercício
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Intercorrências no Uso de Antitireoidiano
em Crianças com Doença de Graves:
Descrição de Três Casos
Pitfall in Use of Antithyroid Drug at Children:
Three Case Reports
Domício Antônio da Costa Júnior1
Leila Warszavski2
Vera Leal3
Resumo
A doença de Graves (DG) é a responsável por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo
em crianças. Os tratamentos com drogas antitireoidianos (DAT) são os mais utilizados, porém
a incidência de efeitos adversos nessa faixa etária é maior que nos adultos e não se obtém
remissão da doença na maioria dos casos. Este artigo descreve as dificuldades no manejo
do hipertireoidismo em crianças com DG e discute as opções terapêuticas atuais.Os mais
temíveis efeitos adversos das drogas antitireoidianas são ilustrados com três casos clínicos. Os
casos se referem a crianças com hipertireoidismo por DG que apresentaram intercorrências
relacionadas ao uso de DAT. O primeiro caso se refere a uma criança de nove anos que apresentou febre e dor de garganta durante o uso de metimazol, no segundo caso, a criança tem
10 anos quando desenvolve elevação significativa das enzimas hepáticas com a utilização de
propiltiouracil, enquanto, o último caso, relaciona hipoacusia ao uso de metimazol em criança
de oito anos. Os casos representam, respectivamente, o risco de agranulocitose, hepatite e
vasculites desencadeados pelo uso de DAT.Todas as crianças descritas tiveram resolução do
quadro com a suspensão da DAT. Concluímos ser necessário alto nível de suspeição, para
efeitos adversos potencialmente graves, em crianças utilizando DAT.
1
Residência Médica - Residente de
Endocrinologia
2
Mestre em Endocrinologia - Médica da
enfermaria de Endocrinologia do IEDE
3
Endocrinologista - Chefe do Serviço de
Endocrinologia do IEDE
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia
Luiz Capriglione
Palavras chaves: Doença de Graves;
Hipertireoidismo; Iodoradioterapia;
Drogas antitireoidianas.
Abstract
Graves’ disease (GD) is responsible for more than 90% of all cases of hyperthyroidism in
children. Patients are usually treated with antithyroid drug (ATD), although side effects are
more frequent than in adults, relapse rate is high, and the remission rate is low. In this article,
we describe how difficult can be the management of GD in children. We discuss the current
options for treatment of hyperthyroidism in such patients. Three clinical cases illustrate the
most fearsome adverse effects of the ATD. The cases concern to pitfall in the use of DAT in
children with hyperthyroidism due to DG.The first case, a nine year-old child that presented
fever and sore throat during the methimazole use, in the second case, the child is 10 years
old when she develops significant elevation of the hepatic enzymes with the propiltiouracil
use, while, the last case, relates hearing loss link to the methimazole use in eight year-old
child. The agranulocytosis, hepatitis and vasculitis risks due to the use of DAT are described,
respectively. The immediate cessation of DAT resulted in clinical improvement in all of the
children. We concluded to be necessary high suspicion level, for adverse effects potentially
serious, in children using DAT.
10
KEYWORDS: Graves’ disease; yperthyroidism;
Radioiodine therapy; Anti-thyroid drugs.
INTRODUÇÃO
A Doença de Graves (DG) é responsável
por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianças. Na DG, o hipertireoidismo é causado por anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor
do TSH (TRAb), resultando em excessiva
produção e secreção de hormônio tireoidiano e aumento do volume glandular(1,
2)
. As manifestações do hipertireoidismo nesta faixa etária podem ser leves e
imperceptíveis, como hiperatividade e
prejuízos no aprendizado, ou intensas,
como as relacionadas às manifestações
cardiovasculares e musculo-esquelética. As opções terapêuticas para crianças
com DG são as drogas antitireoidianas
(DAT), cirurgia e iodoradioterapia. Não
há consenso sobre a melhor opção, mas
as drogas antitireoidianas geralmente
são preferidas no tratamento inicial(3,
4)
. Os efeitos adversos das DAT são mais
comuns nas crianças que em adultos,
podendo ser leves como as reações cutâneas, artralgia ou dispepsia, ou graves
e até mesmo fatais como a agranulocitose, vasculite ou hepatite(5-7). Crianças
que utilizam DAT, freqüentemente,
necessitam de tratamento prolongado,
sendo que apenas 25% delas alcançam
remissão do hipertireoidismo a cada
dois anos de tratamento(8). A cirurgia
e iodoradioterapia são opções para os
casos refratários ao tratamento medicamentoso, sendo que o tratamento com
iodo radioativo é cada vez mais aceito(9,
10)
. Descrevemos neste artigo o relato de
três crianças com hipertireoidismo por
DG que apresentaram intercorrências
relacionadas ao uso de DAT.
PACIENTES
Caso 1:
Criança com 9 anos, sexo feminino,
branca, , natural e residente no Rio de
Janeiro, RJ, foi atendida no Ambulatório
de Endocrinologia Pediátrica (AEP) do
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) em novembro de 2004,
com relato de ter iniciado há quatro meses proptose bilateral. Negava qualquer
outra queixa ocular, bem como taquicardia, tremor, ansiedade, alterações
comportamentais, alterações no hábito
intestinal ou emagrecimento.
Segundo relatos, a criança nasceu
de parto normal, a termo, com 2840g
e 48cm. Tanto o nascimento quanto o
desenvolvimento ocorreu de forma normal. Como patologia pregressa relatava
apenas celulite facial não complicada
aos 15 dias de vida e alguns episódios de
crises leves de asma brônquica. A história familiar era isenta de patologias
tireoidianas, havendo apenas o relato
de acometimento da mãe pela doença
de Crohn.
No exame físico inicial, a criança
apresentava-se impúbere, com peso
de 30 kg e altura 132,8 cm, ambos no
percentil 50. Como síntese de dados
positivos, apresentava: taquicardia ao
repouso, com freqüência cardíaca (FC)
de 120 batimentos por minuto (BPM);
pele quente; reflexo aquileu exaltado;
proptose bilateral discreta, sem sinais
inflamatórios; glândula tireóide aumentada em duas vezes o volume normal,
de consistência fibroelástica e sem nódulos.
Exames iniciais mostravam: T4L 3,25
ng/dl (valor de referência: 0,8-1,8); TSH
< 0,01µU/ml (VR: 0,35-5,5); anti-TPO
>1000 U/ml (VR: até 35); Leucograma
com 7500 leucócitos/mm3 e 47% de
neutrófilos; enzimas hepáticas sem alterações; tomografia computadorizada
de órbita confirmava a proptose discreta bilateral, sem comprometimento do
nervo óptico, e com espessamento dos
músculos retos inferiores e medial bilateralmente.
Foi iniciado metimazol (MTZ), na
dose de 10 mg/dia (0,33 mg/kg/dia),
quando a criança apresentou, após um
mês, quadro de febre e dor de garganta.
O antitireoidianto foi suspenso imediatamente e solicitado exames laboratoriais de urgência, que mostravam leucócitos de 3000/mm3 e neutrófilos de
1350/mm3. A criança foi então mantida
sem antitireoidiano e aguardado a elevação dos neutrófilos.
Em cinco dias, a criança apresentavase com sinais de tireotoxicose, sendo a
FC de repouso 120 BPM, e hemograma
mostrava 6900 leucócitos/mm3 e 4140
neutrófilos/mm3, quando foi reiniciado
metimazol em dose baixa (0,1 mg/kg/
dia). Conforme orientações recebidas,
a criança é trazida pelos familiares, em
cinco dias, por estar apresentando quadro febril novamente. Ao exame físico
apresentava furúnculos no braço direito. O leucograma não demonstrava
sinais de gravidade, mas como as infecções estavam recorrentes, foi decidido,
mais uma vez, pela suspensão do antitireoidiano.
Apesar de ser oligossintomática, a
criança apresentava freqüência cardíaca de repouso elevada necessitando do
uso de propranolol para o controle. No
entanto, o propranolol recrudescia na
criança crises asmáticas de difícil controle, somada a intensa taquicardia com
o uso de beta-agonista para o controle
do broncoespasmo. Foi então decidido
pela administração de propiltiouracil
(PTU), devido às limitações do tratamento com iodo radioativo em pacientes com oftalmopatia.
Nove meses após o início do uso de
PTU, a criança apresentava com adequado controle da tireotoxicose e sem
apresentar alterações hematológicas
ou intercorrências infecciosas, o quadro de oftalmopatia regrediu espontaneamente.
Caso 2:
Criança de 10 anos e 8 meses, sexo feminino, branca, natural e residente no Rio
11
de Janeiro, RJ. Foi admitida em agosto
de 2004 no AEP-IEDE, com relato de ter
iniciado há aproximadamente um ano,
quadro de: emagrecimento, tremores de
extremidade bilateral, nervosismo, bócio difuso e movimentos involuntários
em membro superior direito (coreoatetose). Os movimentos coréicos que
apresentava, tinham levado a criança a
utilizar extraordinariamente a mão esquerda para suas atividades diárias.
Antecedentes patológicos foram negados quanto à febre reumática ou infecção recorrente de orofaringe, apenas
referia cirurgia para hérnia umbilical e
doenças comuns da infância. Na história
familiar havia relato de hipertireoidismo por doença de Graves acometendo
a mãe e tia (materna).
Ao exame físico, a criança apresentava com peso de 26,5 kg (percentil 25) e
altura 143,4 cm (percentil 50). Os olhos
não demonstravam oftalmopatia, a pele
apresenta-se quente e úmida e a tireóide estava aumentada difusamente
em duas vezes, sem nódulos. Não demonstrava sinais de desenvolvimento
puberal. Na avaliação cardiorrespiratória havia apenas taquicardia (FC 104).
Os sinais de tireotoxicose também eram
evidenciados pelo tremor de extremidade e reflexo aquileu exaltado. Como
já descrito, no membro superior direito apresentava, de forma intermitente,
movimentos coréicos.
Os exames laboratoriais mostravam:
TSH 0,01µU/ml; T4L >12 ng/dl; TRAb
306 U/l (VR: até 10); hepatograma
normal, hemograma com leucometria
normal e série vermelha mostrando
anemia hipocrômica e microcítica (hemoglobina 10,5 g/dl), diagnosticada
como anemia ferropriva.
Foi iniciado sulfato ferroso e 200 mg/
dia de PTU (7,5 mg/kg/dia). Durante
o controle clínico, a paciente já apresentava melhora gradual dos sintomas
adrenérgicos, quando apresentou no
12
controle laboratorial, após 2 meses de
antitireoidiano, elevação significativa
das enzimas hepáticas (7 a 10 vezes a
referência), elevação de bilirrubina (bilirrubina total 1,3 mg/dl, VR até 1,0 mg/
dl), com proteínas plasmáticas, fosfatase alcalina e atividade de protrombina
normal. Ao exame físico apresentava-se
sem sinais de tireotoxicose ou encefalopatia hepática. O exame do aparelho
cardiovascular mostrava sopro mitral
(+++/6) apenas.
Diante deste quadro de hepatite por
PTU, foi suspenso o antitireoidiano e
a criança foi internada para avaliação
clínica.
A suspensão do antitireoidiano provocou recidiva da tireotoxicose, com
aumento da freqüência cardíaca. O
ecocardiograma, na ocasião, mostrava
função sistólica normal, aumento de
cavidades esquerdas e presença de prolapso de valva mitral, com regurgitação
mitral de moderada a grave. Foi então
diagnosticado cardiotireotoxicose e iniciado captopril e beta-bloqueador.
Com apenas sete dias de internação
hospitalar, o hepatograma já apresentava valores próximos aos normais,
quando foi realizado iodoradioterapia
com 12 mCi de 131I.
No controle ambulatorial apresentou
progressiva remissão da tireotoxicose e
da coreo-atetose. Após 3 meses da iodoradioterapia desenvolveu hipotireoidismo, que foi adequadamente controlado
com o uso de levotiroxina.
Caso 3:
Criança de 8 anos e 9 meses, sexo masculino, branco, natural e residente em
São João do Meriti, R.J.
Paciente portador de síndrome de
Down, foi admitido no AEP-IEDE em
dezembro de 2004 com relato de ter
apresentado há dois anos, história de
agitação psicomotora, tremores e diarréia, quando foi feito diagnóstico de hi-
pertireoidismo e iniciado o uso de MTZ.
Após 11 meses de uso do antitireoidiano, necessitou da associação de levotiroxina em esquema de bloqueio/reposição. O ajuste de dose das medicações
era freqüente devido à flutuação entre
o quadro de hipertireoidismo e hipotireoidismo. Em janeiro de 2005 estava
em uso apenas de MTZ, quando sua responsável relatou que a criança estava
apresentando hipoacusia progressiva.
A hipótese de surdez neurosensorial
aguda (SNSA) pelo antitireoidiano foi
suspeitada e, após suspensão da droga, a
criança foi internada para avaliação.
Na história pessoal da criança, havia
o relato de parto vaginal a termo e necessidade de cirurgia para refluxo gastroesofágico com 1 mês de vida, além
disto, fazia uso de carbamazepina para
epilepsia. Negava cardiopatia ou qualquer outra patologia, bem como doenças entre os familiares.
Ao exame físico, no momento da
suspensão da DAT, apresentava-se hiperativo, com pele quente e úmida.
A ausculta cardiorespiratória não demonstrava alterações e não havia sinais
de oftalmopatia. A palpação da tireóide
mostrava uma glândula aumentada difusamente, com superfície irregular e
sem nódulos.
Os exames laboratoriais, realizados
três dias após suspensão da DAT, mostravam: hemograma, urinálise e bioquímica completa normal; ultra-sonografia de tireóide afastava a presença de
nódulos; TSH 0,01; T4L 3,71; Anti-TPO
169 UI/ml; TRAb 150,0 UI/l e anticorpo
anticitoplasma neutrofílico (ANCA) não
reativo.
A criança evoluiu com melhora espontânea da surdez logo após a suspensão da medicação e a audiometria realizada não confirmou a hipótese de surdez neurosensorial. Devido às grandes
dificuldades encontradas no tratamento
desta criança, foi optado pelo tratamen-
to definitivo com iodo radioativo (8 mCi
de 131I).
No acompanhamento ambulatorial a
criança evoluiu com hipotireoidismo e
necessidade de uso de levotiroxina, a
queixa de hipoacusia não foi mais referida.
Discussão:
Os três casos apresentados demonstram
dificuldades no manejo de crianças com
hipertireoidismo por doença de Graves.
O primeiro caso se refere a uma queixa comum entre as crianças, que é a
febre e dor de garganta. Entretanto, no
caso das crianças que utilizam DAT este
relato faz pensar no mais temível efeito
adverso das DAT que é a agranulocitose.
Dai et al.(11) demonstraram a presença
precoce de febre e dor de garganta em,
respectivamente, 100% e 72% dos
adultos estudados, outros sintomas ou
sinais foram: mialgia (35%), rash cutâneo (22%) e diarréia (6%). No caso
relatado, a DAT foi suspensa imediatamente à apresentação de febre e sintomas infecciosos, sendo iniciado, em
seguida, rigoroso controle laboratorial
da série branca. O hemograma inicial
mostrava 3000/mm3 leucócitos e 1350/
mm3 neutrófilos, que demonstraram
serem os menores valores alcançados.
Akamizu et al.(12) descreve a evolução
de neutropenia leve para agranulocitose em paciente que mantém uso de
DAT, enquanto Cooper(7), sugere 3000/
mm3 leucócitos como valor mínimo
para se manter o uso da DAT. Daí a opção de manter suspensa a DAT apesar
dos valores iniciais de neutrófilos não
estarem abaixo de 1000/mm3, como
sugerido em outras referências(5, 13). O
controle da tireotoxicose em pacientes
que têm a DAT suspensa pode ser feito
com beta-bloqueadores, contraste iodado ou solução de Lugol(7,13,14). No caso
apresentado, o diagnóstico de agranu-
locitose não ficou estabelecido e como a
criança apresentou crises asmáticas com
o uso de beta-bloqueador, optou-se por
reiniciar a DAT, com extrema vigilância,
tendo em vista que as tionamidas têm
reação cruzada entre si, não devendo
ser reutilizadas no caso de agranulocitose(7). Assim, inicialmente foi utilizado pela segunda vez o MTZ, que teve
que ser suspenso devido à recidiva do
quadro febril, e posteriormente prescrito PTU, tendo a paciente se mantido
eutireoidiana e sem reações adversas.
A utilização da iodoradioterapia neste
caso foi evitada devido ao risco de piora da oftalmopatia(5). Bartalena et al.(15)
demonstrou a segurança da utilização
profilática de doses moderadas de prednisona em adultos com oftalmopatia,
no entanto, esta conduta é evitada em
crianças. A utilização crônica de prednisona em crianças é associada a ganho
de peso, imunossupressão e atraso no
crescimento, devendo sua utilização ser
reservada para casos de oftalmopatia
muito grave(13).
O hipertireoidismo é freqüentemente
acompanhado por sintomas neurológicos como irritabilidade, labilidade emocional e hipercinesia. O segundo caso
citado teve durante sua apresentação
inicial uma rara manifestação do hipertireoidismo que é a Coréia, associada a
outras manifestações comuns do hipertireoidismo que são o emagrecimento,
tremores, bócio difuso e regurgitação
mitral à ecocardiografia(16, 17). Diante de
toda a exuberância do quadro clínico
e laboratorial foi iniciado tratamento
com propiltiouracil, quando a criança
apresentou um outro efeito adverso
das DAT que é a hepatotoxicidade. No
caso relatado a elevação das enzimas
hepáticas foi descoberta em exames de
rotina após dois meses de uso de PTU.
Williams et al.(18), em sua casuística, que
incluiu adultos e crianças, descreve um
tempo médio de 3,6 meses de utilização
do PTU para o início da hepatotoxicidade, no entanto, variações de 2 dias a um
ano têm sido encontradas(7). Segundo
Malik & Hodgson(19) todos os pacientes
devem ser submetidos à avaliação da
função hepática nos três primeiros meses de uso da DAT. Outros autores consideram que os benefícios desta avaliação
não compensam os custos, e que a avaliação da função hepática seria realizada
apenas diante de apresentação clínica
sugestiva de hepatotoxicidade(5,7).
Assim como no caso apresentado, a
maioria dos pacientes com hepatite pelo
PTU apresentam resolução espontânea
da função hepática com a suspensão da
DAT e início de terapia de suporte(18).
Neste caso, esta foi baseada na utilização de beta-bloqueador e no tratamento definitivo do hipertireoidismo com
iodoradioterapia. A iodoradioterapia
é uma opção freqüentemente utilizada nos casos de hepatotoxicidade pelo
PTU, inclusive em séries que incluíram
crianças(18), sendo sua utilização precoce
relacionada a uma suposta redução na
mortalidade(7,18).
O terceiro caso apresentado se refere a uma criança em uso de metimazol há aproximadamente dois anos
que apresentou hipoacusia progressiva. Apesar da surdez neurosensorial
aguda (SNSA) só ter sido descrita em
usuários PTU(20), acreditamos que poderia ser uma conseqüência da baixa
prevalência de vasculite em usuários de
MTZ(21), não justificando a manutenção
da droga diante da gravidade do caso. A
SNSA pode ter remissão completa com
a suspensão da DAT ou após o uso de
metilprednisolona, nos casos resistentes. No caso apresentado, a referência à
melhora da sintomatologia foi posterior
à suspensão da DAT. Questionamos a
validade da audiometria em paciente
portador de síndrome de Down, pois
é um exame que exige concentração
e perspicácia para avaliar os diferentes
13
timbres sonoros propostos. Apesar de
não ser confirmado a SNSA por DAT,
apresentamos este caso para que este
efeito adverso à DAT possa ser lembrado, pois ele freqüentemente não consta
na listagem de efeitos adversos descritos
na literatura.
O assunto abordado alerta para a necessidade de rigoroso controle clínico e
laboratorial de crianças em uso de DAT.
Deve-se estar atento para as intercorrências leves, como dispepsia, cefaléia ou
rash cutâneo, enquanto os efeitos adversos potencialmente graves merecem alto
nível de suspeição. Neste artigo, chamamos a atenção para efeitos adversos que
devem ser cuidadosamente observados,
como a hepatite, a granulocitopenia com
risco de evolução para agranulocitose e
as vasculites. A monitorização das enzimas hepáticas demonstrou valor no diagnóstico e tratamento precoce da hepatite
pelo PTU. A realização de leucogramas
seriados, propiciou a tentativa de evitar
a agranulocitose, quando se trocou o
antitireoidiano. A hipoacusia, apesar de
ser um efeito adverso raro, foi destacada
neste texto, por se tratar de um sintoma
muito pouco divulgado entre os efeitos
adversos do uso de DAT.
Acreditamos que a gravidade de tais
efeitos adversos justifica um controle
mais estrito destas crianças, com realização de exames laboratoriais preventivos e a suspensão imediata da DAT
diante de qualquer suspeita.
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2. Dentre as afirmativas abaixo, selecionar
a CORRETA:
a) Labilidade emocional e hiperatividade são
sinais tardios
b) A dosagem de TSH apresenta-se caracteristicamente elevada
c) Exoftalmia discreta é um sinal freqüente
d) Fibrilação atrial é complicação usualmente
encontrada
3. Em relação ao tratamento do hipertireoidismo em paciente asmático, qual das
substâncias abaixo listadas pode desencadear um episódio agudo de boncoespasmo :
a) Propranolol
b) Propiltiouracil
c) Metimazol
d) Iodo
2. CHUTHAM, T. D. et al. Treatment of hyperthyroidism in young people. Arch. Dis.
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emphasis on radiodine treatment. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 83:3767-3776, 1998.
Avaliação
1. Cerca de 5% dos pacientes com hipertireoidismo tem idade inferior a 15 anos
e o pico de incidência nestas crianças
ocorre durante a fase de:
a) Lactente
b) Pré-escolar
c) Escolar
d) Adolescente
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14
Relatos de Casos
Anel Vascular: Uma Causa Rara de Estridor
na Infância
Vascular Ring: A Rare Cause of Stridor in Infantss
Resumo
Objetivo: Relatar o caso de um lactente internado no setor de Pediatria do Hospital
Municipal da Piedade (HMP) com história de estridor respiratório desde o nascimento e
pneumopatias de repetição, sendo diagnosticado o anel vascular tipo duplo arco aórtico
(DAA). O DAA é uma anomalia do arco aórtico, definido como um anel vascular completo,
onde a aorta se bifurca formando dois arcos. O arco direito surge como persistência do arco
aórtico direito e o arco esquerdo, que geralmente permanece atrésico; abraçam a região
traqueoesofágica. Geralmente estas crianças apresentam sintomas inespecíficos desde o
nascimento relacionados principalmente ao trato respiratório. Assim sendo, muitas vezes
esses lactentes são classificados genericamente como “bebês chiadores” ou confundidos com
afecções pulmonares ou com refluxo gastroesofágico, retardando o tratamento definitivo e
aumentando a morbidade destas crianças.
Descrição: Sexo masculino, 2 meses, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando desde
o nascimento estridor respiratório e pneumonias de repetição. Foi encaminhado ao nosso
Hospital para investigação do estridor pelo serviço de pneumologia infantil, sendo indicada
internação. Ao exame físico notava-se a hiperextensão do pescoço adotada pelo lactente,
estridor e o déficit pondero-estatural. Mãe informava dificuldades na alimentação, visto que
o menor apresentava vômitos freqüentes. Seguindo os critérios de investigação de bebê
chiador e estridor respiratório foram solicitados os exames como radiografia simples de
tórax e ecocardiograma ,que foram normais.A broncoscopia evidenciou uma compressão
extrínseca antero-posterior. O esofagograma com bário mostrou compressão bilateral do
esôfago torácico, ao nível de T4-T5 . O estudo angiográfico por cateterismo diagnosticou o
anel vascular tipo DAA.
Comentários: O presente relato tem o objetivo de alertar os pediatras quanto à dificuldade do diagnóstico de anel vascular e ressaltar a importância deste diagnóstico diferencial
na investigação de crianças com sintomas respiratórios crônicos classificados como bebês
chiadores.
Elizabete V. Alves1
Renata B. M. Valente2
Eliane Lucas3
Rosangela M. Almeida4
Beatriz A. Soffe5
Andrea L. Teldeshi6
Eliete Rodrigues6
Francisco Chamiè7
1
2
3
4
5
6
7
Hospital Municipal da Piedade (HMP) e
CARPE / RJ.
Médica residente de 2o ano de Pediatria do
Hospital Municipal da Piedade (HMP)
Médica residente de 2o ano de Anestesiologia
do Hospital Souza Aguiar (HSA)
Médica cardiopediatra do HMP e Hospital
Geral de Bonsucesso
Médica cardiopediatra do HMP
Médica pediatra e chefe do Centro de Estudos
do HMP
Médica pneumologista infantil do HMP
Médico cardiopediatra da CARPE
Endereço específico para correspondência:
Elizabete Vilar Alves
Rua Voluntários da Pátria 266/501, Botafogo
22270-010 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: [email protected]
Tel.: (21) 2539-4905
Palavras-chave: Anel Vascular; Anomalias do Arco Aórtico; Estridor; Bebê Chiador
15
Summary
Objective: The authors reported a case of an infant admited in the department of Pediatrics
of the Hospital Municipal da Piedade (HMP) with history of respiratory stridor from the birth
and recurrent pneumopathies, being diagnosed the ring vascular type double aortic arch
(DAA). DAA is an anomaly of the aortic arch, defined as a complete vascular ring, where the
aorta forks forming two arches.The right arch appears as persistence of the right aortic arch
and the left arch, that atresic usually stays; they hug the area tracheoesophagy.These children
usually present non-specific symptoms from the birth related mainly to the respiratory tract.
Those infants are generical classified as “wheezing babies” or confused with lung affections or
with gastroesophageal reflux, delaying the definitive treatment and increasing these children’s
morbidity.
Description: Male, 2 months, white, natural of Rio de Janeiro, with stridor and recurrent
pneumonias. It was directed to our Hospital for investigation of the stridor when was admited.
Physical exam: hyperextension of the neck adopted by the infant, the stridor and the deficit
statural. Mother refered difficulty feeding him because the infant presented frequent vomits.
Following the criteria of investigation of wheezing baby and respiratory stridor was requested the following exams: Chest X-ray and Echocardiography were normal, Bronchoscopy
evidenced a antero-posterior compression; oesophagography with Barium showed bilateral
compression at the thoracic esophagus, to the level of T4-T5 and the angiography for catheterize that diagnosed the ring vascular DAA type.
Comments: The present report aims to alert the pediatricians to the difficulty of the
diagnosis of vascular ring and to point out the importance of this differential diagnosis in the
children with chronic respiratory symptoms classified as wheezing babies.
Key-words: Vascular Ring; Anomalies of the Aortic Arch; Stridor; Wheezing Baby
16
INTRODUÇÃO
Os anéis vasculares são malformações
raras do arco aórtico que causam compressão do esôfago e/ou da traquéia,
sendo responsáveis por sintomas respiratórios e digestivos. São subdivididos em anéis completos, onde circundam toda a região traqueoesofágica,
levando à compressão da via aérea,
como o duplo arco aórtico e o arco aórtico direito com persistência do ducto
arterioso; e anéis incompletos ou slings,
que apenas comprimem uma porção
esofágica ou traqueal, como a artéria
subclávia anômala (artéria inominada)
e o sling pulmonar(1,2,12). As manifestações clínicas são freqüentemente inespecíficas e iniciadas no período neonatal
e podem se caracterizar por disfagia,
tosse, estridor respiratório, pneumonias
de repetição, sibilância crônica, vômitos
e cianose exacerbada pelo choro ou pela
alimentação(3,4,13). Dependendo do tipo
e da localização do anel, estes sintomas
podem ser mais intensos ou até mesmo
não existirem, sendo apenas um achado
acidental. Assim sendo, o duplo arco
aórtico e o arco aórtico à direita são as
mais comuns anomalias sintomáticas,
enquanto que a artéria inominada se
constitui na mais comum lesão assintomática. O diagnóstico geralmente é
tardio, devido ao baixo índice de suspeita e confusão com outras patologias (refluxo gastroesofágico, afecções
pulmonares)(1,2,3,5,6). O principal exame
diagnóstico é o estudo angiográfico
que proporciona dados sobre o tipo e a
anatomia do anel, sua associação com
outras cardiopatias congênitas e a simulação cirúrgica; sendo o esofagograma
e a broncoscopia exames apenas muito
sugestivos. Radiografias, tomografias
computadorizadas (TC), ressonância
magnética (RNM) e ecocardiograma
somente auxiliam no diagnóstico de
outras malformações cardíacas associadas e podem ser normais. Atual-
mente os métodos tridimensionais vêm
ganhando espaço neste contexto, com
melhores imagens e menor exposição
radiativa(7,8). O tratamento definitivo e
curativo é a cirurgia. A via de acesso,
na maioria dos casos de anel vascular é
a toracotomia póstero-lateral esquerda,
reservando-se a esternotomia mediana
para os portadores de sling pulmonar(1,2). No pós-operatório, a traqueomalácia e as pneumopatias crônicas são
as principais causas da manutenção dos
sintomas respiratórios. A mortalidade
intra-operatória é quase nula, enquanto
que após o ato cirúrgico ela se deve à
estenose traqueal ou a traqueomalácia.
RELATO DO CASO
D.S.J., 2 meses, sexo masculino, branco,
natural do Rio de Janeiro, apresentando
história de estridor respiratório desde
o nascimento, principalmente após as
mamadas e ao choro intenso, acompanhado de tosse seca. Há 20 dias o
estridor respiratório ficou mais intenso
e persistente associado à tosse produtiva e cansaço, sem febre. Ficou internado neste período no Hospital Getúlio
Vargas por 2 semanas com o diagnóstico
de bronquiolite e pneumonia. Após alta
hospitalar foi encaminhado ao nosso
serviço de Pneumologia Infantil onde
foi solicitada a internação para investigação do estridor respiratório.Ao exame
físico notava-se estridor inspiratório,
taquidispnéia com retração subdiafragmática e intercostal moderada, batimento de aletas nasais e hiperextensão
do pescoço. À ausculta respiratória, o
murmúrio vesicular era rude com estertores e roncos difusos bilateralmente e
sibilos esparsos. À ausculta cardíaca, o
ritmo era regular, em dois tempos, sem
sopros. À palpação abdominal, não foi
observada visceromegalia. Exame neurológico sem alterações. Medidas antropométricas: peso – 3700g (p5); compri-
mento – 55 cm (p10); perímetro cefálico
– 39cm (p50).
As avaliações laboratorial e radiológica
obtiveram os seguintes resultados:
Hm: 3.690.000 Hb: 11,1g/dl Ht:
33,3% Leucócitos: 18.100
(0/1/0/0/7/52/23/17) VHS:
38mm
RX de tórax: infiltrado para-hilar à
esquerda.
Hemocultura: negativa
EAS: sem alterações
Broncoscopia: Laringomalácia discreta,
cordas vocais normais. Terço médio
de traquéia há compressão ânteroposterior sem alterações de mucosa.
Não foi possível observar pulsação,
devido à dificuldade respiratória da
criança durante o exame. Impressão: anel vascular e traqueomalácia
por malformação.
Esofagograma: Compressão bilateral
do esôfago torácico ao nível de T4
– T5, compatível com anel vascular
(Fig. 1).
Ecocardiograma: Situs solitus. Concordância átrio-ventricular e ventrículo-arterial. Septos interatriais e
interventricular íntegros. Doppler
em válvulas átrio-ventricular e
ventrículo-arterial normal. Diâ-
metros cavitários normais para a
idade. Função de VE preservada.
Arco aórtico livre e a esquerda. Drenagem venosa pulmonar normal.
Visualiza-se imagem de arco aórtico à esquerda e imagem suspeita
em aorta descendente.
Realizado a cateterismo cardíaco
(Fig.2) Aortografia panorâmica em PA,
PA caudal, OAE 30, OAE 60, OAD e
OAD caudal mostraram valva aórtica
tricúspide e competente. As artérias
coronárias têm origem e trajeto normal
até onde visualizadas. Observa-se a presença de duplo arco aórtico com ambos
os arcos patentes. Do arco direito se originam a carótida e a subclávia direitas,
enquanto que do arco esquerdo nascem
a subclávia e a carótida esquerdas. A
aorta descendente é normal.
Injeção seletiva em ambos os arcos
mostra a continuidade da aorta descendente com a ascendente através de
ambos os arcos. Conclusão: Anel vascular tipo duplo arco aórtico.
Foi indicado o tratamento cirúrgico,
por se tratar de uma criança sintomática e com evidências radiográficas de
compressão do esôfago e da traquéia.
O acesso cirúrgico foi através de toracotomia esquerda onde se fez a divisão
Fig. 1 – Radiografia de tórax em PA e perfil com
esofago contrastado demonstra compressões
lateral e posterior
Fig. 2 – Cateterismo cardíaco demonstra o duplo
arco aórtico,o direito dando origem a carótida
e subclávia direitas, enquanto do arco esquerdo
nascem a carótida e subclávia esquerdas
17
do arco esquerdo.
A criança continua em acompanhamento e atualmente está bem, apresentando discreto estridor respiratório
devido a traqueomalácia.
DISCUSSÃO
Uma significativa porção da população
apresenta anomalias envolvendo os
grandes vasos do mediastino, o equivalente a 3%, e apenas um pequeno número resulta em compressão sintomática das vias aéreas. A incidência de anel
vascular varia de 0,8 a 1,3% em pacientes diagnosticados com doença cardíaca
congênita após o nascimento, demonstrando a raridade de tal doença(2,8).
O anel vascular tipo duplo arco aórtico
(DAA), resulta do não-desaparecimento
da porção distal da aorta dorsal direita.
Em conseqüência, as croças direita e
esquerda nascem da aorta ascendente.
Geralmente, a croça direita é maior, e
passa posteriormente à traquéia e ao
esôfago(9). Existem, porém, cinco variações descritas de DAA: ambos os arcos
patentes (nosso caso); hipoplasia de um
arco (normalmente o esquerdo); atresia
de um arco (normalmente o esquerdo,
e a mais comum variação); presença de
um ligamento arterial; e, o arco direito
localizado tipicamente mais superior.
Raramente o DAA está associado a cardiopatias congênitas(4).
As manifestações clínicas do DAA
segundo a literatura, estão relacionadas
com a tensão do anel. Quando ambos os
arcos são patentes, os anéis são tipicamente apertados e provocam sintomas
nas primeiras semanas de vida como o
estridor, observado em nosso caso. É
comum o surgimento de sintomas entre
os 3 a 6 meses de idade ou mais tardiamente. Com o arco esquerdo duplo e
18
atrésico, os anéis são mais frouxos.
Apesar dos sintomas precoces, na
maior parte dos casos o diagnóstico de
compressão por anel vascular somente
é estabelecido tardiamente. Isto se
deve ao baixo índice de suspeição pelos
pediatras e especialmente pelos sintomas inespecíficos que são confundidos
com outras doenças facilmente. Nos
casos de DAA, os achados radiológicos
que podem ser visualizados são:
• Radiografia de tórax em PA: indentação da coluna de ar da traquéia
pelo arco mais superior à direita e
pelo arco esquerdo mais inferior; indentação da traquéia posteriormente pelo arco direito,no perfil(2,6).
• Esofagograma: todos os achados acima podem ser mais evidentes, além
de demonstrar a compressão posterior do esôfago presente em todos
os anéis vasculares, exceto no sling
pulmonar(10).
• Traqueobroncoscopia: impressão
pulsátil anormal e a traqueomalácia
muito comum.
• TC e RNM: o corte coronal revela o
arco aórtico direito dominante com
calibre maior e a localização mais
cefálica relativa do arco aórtico esquerdo não-dominante (situação
mais comum) e o corte trasaxial nos
mostra a constrição traqueal e esofágica e o sinal do “U” invertido(11).
• Cateterismo cardíaco: é o método
invasivo e de certeza diagnóstica(2),
que demonstra o duplo arco aórtico
com ambos os arcos e com a caracterização das suas patencias.
O tratamento é cirúrgico, sendo indicado nos casos onde a sintomatologia de
compressão de via aérea está presente
ou quando a malformação vascular está
associada a cardiopatia congênita.
Devido à baixa suspeição clínica de
anel vascular e a sua diversidade de
sintomas, o tratamento definitivo acaba
sendo realizado tardiamente. Segundo
alguns autores1, a idade por ocasião da
cirurgia variou de 21 dias a 4 anos, com
pico de incidencia em torno de 1 ano
na literatura.
A via de acesso cirúrgico na maioria
dos casos de anel vascular é a toracotomia póstero-lateral esquerda ou direita
transpeural e, em alguns poucos casos,
a esternotomia mediana. A toracotomia
póstero-lateral é preferida por permitir
uma excelente exposição das estruturas
vasculares e mediastinais, possibilitando
a definição da anatomia e da tática cirúrgica adequada para a correção. Além
de permitir a liberação das aderências
fibrosas que podem persistir após a ligadura vascular, evitando a manutenção
de sintomas compressivos.
Nos casos de DAA, realiza-se a ligadura do arco não dominante, seguida de
ligadura do ducto arterioso fibrosado.
No pós-operatório, a traqueomalácia e
as pneumopatias crônicas são as causas
mais freqüentes da manutenção de
sintomas respiratórios. O estridor pode
permanecer por alguns meses ou anos.
Esses sintomas residuais podem ser
relacionados a alterações na dinâmica
traqueal, lesões crônicas do parênquima
pulmonar, hiper-reatividade crônica de
vias aéreas e infecções de repetição. Por
todos estes fatores é de suma importância a fisioterapia respiratória e a antibioticoprofilaxia no pós-operatório para o
tratamento a longo prazo.
A mortalidade intra-operatória é
quase nula, enquanto que a mortalidade após o ato cirúrgico está diretamente relacionada à estenose traqueal
(sling pulmonar) ou à traqueomalácia.
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6. Moes F C A, Freedom R M. Rare types of
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7. Kawano T, Ishii M, Takagi J, Maeno Y, Eto G,
Sugahara Y, Toshima T, Yasunaga H, Kawara
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complex congenital heart disease. Am. Heart
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9. Moore & Persaud, 1994. Cap. 14. In: Embriologia Clínica, pp 312-318. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S. A., 5a edição.
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13. Nelson, 2000. Part xix, Chapter 439. In: Textbook of Pediatrics, pp 1405-1406. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill,13a edição.
Avaliação
1. A respeito do anel vascular do tipo duplo
arco aórtico é CORRETO dizer que:
a) Geralmente está associado a cardiopatias congênitas
b) A croça direita é maior que a esquerda e à
frente da traquéia e do esôfago.
c) O aparecimento de estridor nas primeiras semanas de vida está associado à maior tensão
do anel
d) A mortalidade pós operatória está geralmente
associada à hipoplasia pulmonar
2. O diagnóstico diferencial do estridor
causado por anel vascular pode ser feito
com:
a) Refluxo gastro-esofágico
b) Laringite viral
c) Tetralogia de Fallot
d) Enfisema lobar congênito
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19
Relatos de Casos
Meningococcemia em lactente de 2 meses
associada a todos os sinais de mau prognostico
e a Síndrome de Waterhouse Friderichsen
Meningococcal in a two months old baby
associated to all bad prognosis signs and to
Waterhouse Friderichsen Syndrome
Resumo
Objetivo: Descrição de caso de meningococcemia em faixa etária não habitual, diferente
daquela descrita na literatura, com complicações graves e potencialmente fatais, o que reforça
a importância desse patógeno em grupos mais susceptíveis.
Descrição: Lactente de 2 meses, sexo masculino, negro, natural do Rio de Janeiro, residente
em um único cômodo com 6 pessoas, previamente hígido, iniciou durante a madrugada quadro
de gemência, febre não mensurada e abalos musculares ao manuseio. Foi trazido ao pronto
atendimento pela manhã, quando apresentou um episódio de convulsão durante o exame.
Internado, evoluiu com prostração, gemência, irritabilidade, taquidispnéia, respiração irregular,
anúria, má perfusão periférica, lesões cutâneas difusas compatíveis com púrpura, sangramento
espontâneo, desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, com instabilidade hemodinâmica,
evoluindo para óbito 15 horas após o início do quadro.
Comentários: Lactente apresentou quadro de meningococcemia com todos os sinais de
mau prognóstico, inclusive ausência de comprometimento meníngeo.
Cideia F. Figueiredo1
Ana P. Ynada2
Carla B. G. Goulart3
Juliana A. Sarubbi4
Hospital da Piedade - Rio de Janeiro, RJ
1
Professora Especialista de Pediatria da
Universidade Gama Filho.
2
Médica Residente de Pediatria do Hospital
Municipal da Piedade.
3
Doutoranda pela Universidade Gama Filho.
4
Doutoranda pela Universidade Gama Filho.
Abstract
Objective: description of a meningococal septicaemia case in a non common age range, other
that described in medical literature, with severe and potentially fatal complicatios, which reinforces
the importance of this patogen in succetable groups.
Description: infant two months old, male, black, born in Rio de Janeiro, lives in one room with
six other people, previously healthy, became woan through the night with high temperatures (not
mensured) and muscle spasms when handled ( as was informed). He was brought to the emergency
room in the morning and during examination presented seizure. During admission evolued with
malaise, wailing, irritability, tachydyspnea, irregular breathing, anuria, peripheral circulatory failure,
skin lesions compatible with purpura, spontaneously bluding, disturbances of water and electrolyte
balance and acid-base balance, hemodynamically instable, evoluing to death fifteen hours after
the beginning of the symptons.
Comments: infant presented meningococcal septicaemia with all signs of bad prognosis, including
abssence of meningeal irritation.
20
Introdução:
A Neisseria meningitidis (meningococo)
é um diplococo gram negativo adquirido por via respiratória1. A colonização da nasofaringe pelo meningococos
geralmente leva ao estado de portador
assintomático, e raramente ocorre disseminação hematogênica2. Em condições de aglomeração, as taxas de estado
do portador assintomático, atingem os
níveis mais altos. Caso a pessoa seja
susceptível, o meningococo dissemina-se a partir do trato respiratório superior através da corrente sanguínea,
desencadeando o processo de adoecimento1.
Os recém nascidos possuem anticorpos, que são principalmente Imunoglobulina G de origem materna e a partir
dos 6 meses de idade há uma queda
acentuada dessas imunoglobulinas, o
que torna os lactentes dessa faixa etária
mais susceptíveis. Contudo, a incidência mais alta da doença meningocócica
ocorre dos 3 aos 24 meses1-3.
Descreve-se o caso de um lactente
com 2 meses de vida, alimentado exclusivamente ao seio materno, que desenvolveu meningococcemia na ausência de sinais de irritação meníngea ou
evidências laboratoriais de meningite,
com evolução fulminante. O objetivo
dos autores é destacar a rapidez de instalação e gravidade do quadro clínico
num lactente jovem, fora da faixa etária
habitual de acometimento do referido
patógeno.
Descrição do Caso:
J.V.S., 2 meses de idade, pesando 8.620
gramas, previamente hígido, procedente da cidade do Rio de Janeiro, residente
em um único cômodo com outras 6 pessoas, foi atendido no serviço de pronto
atendimento de pediatria do Hospital
Municipal da Piedade, com queixa de
febre não mensurada, prostração e gemência com 6 horas de instalação do
quadro. Ao exame clínico encontravase hipoativo, hipocorado, hidratado,
acionótico, anictérico, taquipnéico, taquicárdico, com fontanela anterior normotensa e exame neurológico duvidoso
para irritação meníngea.
Após internação no referido nosocômio, foi colhido sangue e líquor para
exames complementares, foram iniciados dexametasona, antimicrobianos,
hidratação venosa, medicamentos sintomáticos e cuidados gerais, além de saturímetro e monitorização cardíaca. A
punção lombar revelou líquor normotenso, com aspecto de água de rocha.
A investigação laboratorial sanguínea
revelou:
• Hemograma: hemácias 3,44; hemoglobina 8,74%; hematócrito 27,5;
plaquetas 28.000; leucócitos 3.210
(0/0/0/0/12/40/30/8) granulações
grosseiras nos neutrófilos;
• Líquor: celularidade zero, bacterioscopia e látex negativo.
• VHS: 1mm;
• Provas de coagulação: PTT incoagulável; TAP 36,2; INR 3,4;
• Bioquímica: sódio 123; potássio
3,3; creatinina 0,8; uréia 32; glicose
190.
• Fosfatase alcalina 1013; TGO 48;
TGP 16
administrado anti-convulsivante com
resposta satisfatória. Após dez horas
dos primeiros sintomas evoluiu com
petéquias, púrpuras disseminadas pelo
corpo5 (Fig. 1) e hipotermia. Permaneceu anúrico e hipotenso, apesar da
terapêutica adequada.
Após 14 horas de evolução, apresentou parada cardio-respiratória irreversível às manobras de ressuscitação.
Antes mesmo da confirmação do patógeno, foi instituído a quimioprofilaxia
com rifampicina para todos os contactantes domiciliares e os profissionais
envolvidos.
Quarenta e oito horas após o óbito
foi isolado meningococo tipo B na hemocultura.
Durante evolução do quadro, foi possível observar que o paciente apresentou todos os sinais de mau prognóstico
relativos à meningococcemia descritos
na literatura médica:
• Hipotermia
• Hipotensão
• Púrpura fulminante
• Convulsões`a apresentação
• Leucopenia e trombocitopenia
• Petéquias com menos de 12 horas
de internação
• Hiperpirexia
• Ausência de meningite
Nove horas após o início do quadro
apresentou crise convulsiva, tendo sido
É importante destacar que através dos
dados clínicos apresentados, pode-se
caracterizar a síndrome de Waterhouse
Friderichsen, desencadeada pela intensa
bacteremia. Consiste em manifestações
hemorrágicas intensas, especialmente em pele e mucosas e nas glândulas
supra-renais (Fig. 2). Na evolução do
quadro, surge um estado de choque e se
estabelece uma coagulopatia de consumo (coagulação intravascular disseminada). O que ocorre é um mecanismo
imuno-alérgico: uma reação do organismo à presença das endotoxinas bacterianas6.
Fig. 1 – Lesões cutâneas purpúricas, iniciadas
em menos de 12h de evolução.
21
Discussão:
A doença meningocócica apresenta um
curso altamente imprevisível. Antes da
era dos antibióticos, a doença costumava ser fatal. Após a introdução dos
antibióticos, a mortalidade geral declinou para 10 a 15 %, tendo permanecido em torno dos 10% apesar do uso
precoce da farmacoterapia apropriada
e dos avanços na terapia intensiva, em
virtude do processo inflamatório envolvido3.
Desta forma, o desenvolvimento da
doença meningocócica ocorre quase
1. BCHERMAN MB, Richard E.; KLEEGMAN
MB, Robert M.; JENSON MB, Hal B. .Tratado
de Pediatria, 17 edição, Rio de Janeiro ed.
Guanabara Koogan SA, 2004.
2. FARHAT, Cahl Rairalla . Infectologia Pediátrica, 2ª edição, S Paulo, Atheneu, 1998.
3. HARRISON. Principles of Internal Medicine,
14ª edição – Mograw – Hill Interamericana do
Brasil, 1998.
4. Site da FCM Unicamp: Necrose e Hemorragia
Fig. 2 – Histopatológico de glândula Supra
Renal, evidenciando hemorragia decorrente da
síndrome de Waterhouse Friderichsen.
que exclusivamente em indivíduos carentes de anticorpos protetores contra
a cepa infectante.
No relato de caso acima mostramos
a gravidade e a rapidez da evolução do
quadro infeccioso causada pela Neisseria meningitidis, principalmente numa
faixa etária tão susceptível, como lactentes menores de 5 meses de vida7-8-9.
O fato epidemiológico que nos chama
atenção é relativo à história social, que
apesar de pobre, nos sugere a existência
de um portador assintomático no ambiente domiciliar.
da Supra-Renal no estado de choque.
5. MEIKANE, KS; RYDEN, TB; JOHNSON, RA;
BADIN, H. Dermatologia Pediátrica: Texto e
Atlas, ed. Artmed, 2004.
6. MILHEM, AR; SOVIERO, BM, Artigo da
Biblioteca Digital da PUCRS.
7. PIVA, JP; GARCIA, PR. Medicina Intensiva em
Pediatria, Rio de Janeiro, Revinter, 2005.
8. NACIEL, Flávio Eduardo. Medicina Intensiva,
Rio de Janeiro, Revinter, 2004.
9. CARCELLO, Joseph A.; FIELDS, Alan. Parâmetro de Prática Clínica para Suporte Hemodinâmica a Pacientes Pediátricos e Neonatais
em Choque Séptico j. Pediat. (Rio J), 2002;
78(6): 449-66.
2. Sobre a vacina conjugada anti-meningococo A/C, respeitando-se os critérios
epidemiológicos locais, é correto afirmar
que:
a) por falta de indução de memória imunológica
aplicar somente após os dois anos de idade
b) é aplicada em dose única, independentemente da faixa etária
c) persistindo o risco de infecção, revacinar a
cada 3 a 5 anos
d) é comum a ocorrência de hipersensibilidade
3. Podemos afirmar que em paciente com
meningococcemia apresentando artrite
monoarticular:
a. trata-se de complicação tardia, responsiva a
antiinflamatórios não-hormonais
b. caracteriza-se por efusão sinovial purulenta
c. resulta freqüentemente em deformidade permanente
d. recrudescência da infecção é a causa mais comum
10. MORAES, Mauro Batista; CAMPOS, Sandra
de Oliveira; SILVESTRINE, Wagner Sérgio.
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
– Unifesp / Escola Paulista de Medicina, ed.
Serie Nestor Schor Moditora Manole, 2005.
Avaliação
1. Em relação à profilaxia da meningococcemia podemos afirmar:
a) é rotineiramente recomendada para toda a
equipe de saúde, independentemente do
tipo de contato
b) o tratamento com penicilina é suficiente para
erradicar o meningococo do orofaringe
c) o caso-índice deve receber rifampicina antes
da alta hospitalar
d) a rifampicina é a droga de eleição na profilaxia
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22
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científica da Sociedade de Pediatria do Rio
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(j) nome, endereço, telefone, fax e ende-
Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, abr. 2006
23
reço eletrônico do autor responsável
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Abaixo do resumo, fornecer três a seis
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adequada do resumo nos bancos de dados
bibliográficos. Empregar descritores integrantes da lista de “Descritores em Ciências
da Saúde”, elaborada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas. Somente
quando não houver descritores adequados
na referida lista, usar termos novos.
Resumo em inglês (abstract):
O “abstract” deve ser uma versão exata do
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devem fazer parte da lista de “Medical Subject Headings”, publicado pela U.S. National
Library of Medicine, do National Institutes
of Health.
Corpo do artigo de revisão
O texto de artigos de revisão não obedece
a um esquema rígido de seções, pois varia
muito de acordo com o tema. Sugere-se:
Introdução: breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para
a prática pediátrica, à luz da literatura médica.
Objetivo: Informar por que a revisão da
literatura foi feita, indicando se ela enfatiza
algum fator em especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes da
pesquisa, definindo as bases de dados e os
anos pesquisados. Informar sucintamente
os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade
das informações.
Síntese dos dados: Informar os principais
resultados da pesquisa bibliográfica
Conclusões: Correlacionar as idéias principais da revisão com as possíveis aplicações
clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.
Ficha de Avaliação – Respostas
I) Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática
- revisão
1. a) M b) M c) M d) M
2. a) M b) M c) M d) M
II) Intercorrências no uso de
antitireoidiano em crianças
com Doença de Graves: descrição de três casos
1. a) M b) M c) M d) M
2. a) M b) M c) M d) M
3. a) M b) M c) M d) M
III) Anel vascular: uma causa
rara de estridor na infância
1. a) M b) M c) M d) M
2. a) M b) M c) M d) M
IV) Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a
todos os sinais de mau prognostico e a Síndrome de
Waterhouse Friderichsen
1. a) M b) M c) M d) M
2. a) M b) M c) M d) M
3. a) M b) M c) M d) M
Sócios: respostas no site www.soperj.org.br
Não sócios: enviar à SOPERJ (R da Assembléia, 10, g 1812 - Centro - Rio
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24
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tema do artigo
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de Saúde. Resolução no 196 de 10/10/96
sobre pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996 Out 16; no 201, seção
1:21082-21085.
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Medicus, numeradas por ordem de aparecimento
• Tabelas numeradas por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo
anexado, em caso de e-mail)
• Gráficos numerados por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail)
• Figuras (original e 2 cópias) identificadas
• Legendas das figuras
Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, abr. 2006
A intolerânodcieaesàt lactose
ar pr es ente
p
ma is d o s ca so s
u
o
%
0
5
em
de diarréia aguda (1,2).
NAN Sem Lactose:
a primeira escolha
na intolerância à lactose.
• Maltodextrina como a única fonte
de carboidratos, bem absorvida por
lactentes que sofrem de diarréia(3),
contribuindo para a sua
rápida recuperação.
• Baixa osmolalidade, contribuindo
para a melhora
da diarréia osmótica .
(4)
• Ótimos teores de oligominerais
e vitaminas, proporcionando
a recuperação do estado
nutricional do lactente.
Fórmulas Infantis
Especiais Nestlé.
Atendem às necessidades
específicas decorrentes de alterações
fisiológicas ou patológicas,
temporárias ou permanentes,
do lactente.
AS FÓRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUÍDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE PÓ PARA CADA 30 ML DE ÁGUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A MÃE A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA.
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Nutrição do recém-nascido. Editora Atheneu 280-299. 2003.
NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR
NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERÍODO E QUANTO À
MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS
DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE
DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE
MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS
E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA
LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ.
CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA, É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS
MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM
CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA
Nº- 2051 – MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº- 222 – ANVISA – MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002.
www.nestle.com.br/nutricaoinfantil – Site de acesso restrito a profissionais de saúde por meio de senha – 0800 7701599

Revista de Pediatria - SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado

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