HauptvorlesungNetzhaut2 Skript.pptx

Netzhaut II
R. Guthoff
Gliederung
Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut
• Degenerative Erkrankungen
• Gefäßerkrankungen der
Netzhaut
• Entzündungen
• Erkrankungen der Makula
• Netzhautdystrophien
Netzhaut II
• Erkrankungen der Makula
–
–
–
–
Altersgebundene Makuladegeneration
Retinopathia centralis serosa
epiretinale Gliose
Makulaforamen
• Netzhautdystrophien
– Retinopathia pigmentosa
– M. Stargardt
Aderhautkapillaren zur
Nährstoffversorgung der Photorezeptoren
Aufgaben des retinalen Pigmentepithels
•
•
•
•
•
•
Phagozytose
Recycling
Netzhaut-Haftung
Blut-Aderhautschranke
Lichtabsorption & Radikalfang
Immunmodulation
Altersveränderungen
• Hypertrophie von RPE-Zellen
• Lipofuszin-Einlagerung im RPE
• Verlust von RPE-Zellen
• Verdickung der Bruchschen Membran
• Verdünnung der Choriokapillaris
Altersgebundene Makuladegeneration
(AMD)
•
häufigste Erblindungsursache in Deutschland
(4.000 Neuerblindungen p.a.)
•
jährlich 50.000 Neuerkrankungen an feuchter AMD,
etwa 1mio Pat. in Deutschland
•
fortgeschrittene AMD bei etwa 3.6% der über 65-jährigen
•
behandlungsbedürftige Patienten
2005
270.000
2020
430.000
Altersgebundene Makuladegeneration
• Degenerative Erkrankung bei Pat. >50.LJ
• frühe ARM (Age-Related Maculopathy)
weiche Drusen >63µm
Pigmentveränderungen des RPE
• späte ARM=AMD
– 80% trocken
geographische Atrophie des RPE
– 20% feucht
Gefäßneubildung
RPE-Abhebung
periretinale Blutungen
periretinale Vernarbung
Trockene AMD
67 J w
•Areoläre Atrophie
•Drusen
•harte
•weiche
Feuchte AMD
Choroidale Neovaskularisation (CNV)
VEGF
Symptome der AMD
• verminderte Sehschärfe
• Verzerrtsehen (Metamorphopsie)
• "grauer Fleck" in der Bildmitte
• oft rasche Verschlechterung
Nachweis von Metamorphopsie im
Amsler-Netz
Risikofaktoren für AMD
•
•
•
•
•
•
hellhäutige Ethnien
Sonnenexposition
art. Hypertension
Rauchen
Alter (>70.LJ)
Familienanamnese
1,5 - 3,9
1,1 - 2,2 (?)
0,6 - 6,1
0,6 - 4,0
1,5 - 5,1
2,1 - 14,3
Arch Ophthalmol 116:1646-51,1998; Ophthalmology 107:2224-32, 2000.
Risikofaktoren und Pathophysiologie
• Complement-Faktor H
Tyr402His Mutation
2,1-3,6 (heterozygot)
3,3-7,4 (homozygot)
• 10 Packungsjahre Zigaretten
und CFH-Mutation
144
• Mutationen in CFH, CFB und C2-Genen
sollen bei 75% der AMD relevant sein
Arch Ophthalmol 116:1646-51,1998; Ophthalmology 107:2224-32,2000.
Prognose
• Risiko für Befall des Partnerauges
bei einseitiger fortgeschrittener AMD
43% in 5 Jahren
• Risiko für beidseitige Erblindung
bei einseitiger feuchter AMD mit Visusabfall
12% in 5 Jahren
Arch Ophthalmol 115:741-7,1997
Behandlung der AMD: Prävention
• nicht Rauchen
• ggf. Gewichtsreduktion
• antioxidantienreiche Ernährung
Gemüse, Vollkorn, Fisch und Nüsse
• Vitaminsubstitution
Behandlung der AMD: Prävention
Vitamin C
Vitamin E
Beta-Carotin
Zinkoxid
Kupferoxid
500mg
400IE
15mg
80mg
2mg
25% weniger Progression
von früher zu später AMD
über 5 Jahre
Arch Ophthalmol 119:1417-36, 2001
aber:
Beta-Carotin erhöht Risiko für Lungen-Ca bei Rauchern um 17%
erhöhte Mortalität unter Vitamin E
bei trockener AMD
• Cave: 20% der Patienten entwickeln CNV, daher:
Anzeichen für Übergang zur feuchten Form frühzeitig
erkennen!
Selbstuntersuchung mit Amsler-Netz
Behandlung der feuchten AMD
• Laserkoagulation
• chirurgische Entfernung der CNV
• Makularotation
• Photodynamische Therapie (PDT)
• VEGF-Inhibitoren
Laserkoagulation bei feuchter AMD
• früher übliche Standardtherapie
(bei ca. 10% der CNV möglich)
• nur bei extrafoveolärer Lokalisation und
umschriebener CNV
• erzeugt retinale Narben
• Gefahr von Rezidiven
Konventioneller Netzhautlaser
Prinzip: Laser zerstört CNV
•früher übliche Standardtherapie
(bei ca. 10% der CNV möglich)
•nur bei extrafoveolärer Lokalisation und umschriebener CNV
Konventioneller Netzhautlaser
Prinzip: Laser zerstört CNV
• erzeugt retinale Narben
• Gefahr von Rezidiven
Subretinale Membranextraktion
• Stabilisierung nur bei bereits schlechtem
Ausgangsvisus
• erzeugt RPE-Defekte und Narben
• Rezidive möglich
• Komplikationen (Netzhautablösung) nicht selten
Makulatranslokation
• technisch sehr anspruchsvoll
• Komplikationen nicht selten
• kurzfristige Visusbesserung beschrieben
• bei Binokularsehen problematisch
• Rezidive
Photodynamische Therapie
(Therapieprinzip)
phototoxische Substanz Verteporfin i.v.
Verteprofin bindet an neovaskuläres Endothel
"kalte" Laserbeleuchtung (689nm) zur Aktivierung
nicht bei CNV unter dem RPE (okkulte CNV)
Photodynamische Therapie
(Therapieprinzip)
Thrombose der CNV-Gefäße
CNV rekanalisiert, wiederholte Behandlung nötig
verlangsamt den Visusabfall
kurzfristige Photosensitivität nach Behandlung
Intraokuläre Injektion von Angiostatika
•
Anecortave-Acetat (Steroid): Zulassungsverfahren abgebrochen
•
anti-VEGF Aptamer (Pegaptanib - Macugen)
Wirksamkeit wie PDT
• anti-VEGF Antikörper
– Ranibizumab - Lucentis
– Bevacizumab - Avastin
€1400/Injektion
zugelassen für feuchte AMD,
diabetisches Makulaödem
€30/Injektion
zugelassen für Tumoren
Visussteigerung möglich
"loading dose" 3 x 1Injektion/Monat
Kosten €1400-1700/ Injektion
GefäßwachstumsfaktorHemmer
• LucentisR
– feuchte altersabhängige
Makuladegeneration:
Sehschärfeverbesserung
– LucentisR: 2007
zugelassen
GefäßwachstumsfaktorHemmer
• Ambulant
• nicht nüchtern
• Tropfenbetäubung
• Kontrollen
GefäßwachstumsfaktorHemmer
• Sehschärfe
• stabil: 90%
• verbessert: 30%
• Standardtherapie
Vergrößernde Sehhilfen
AMD
• Alterserkrankung  Häufigkeit steigt
• Genetik  Pathophysiologie
• Grundlagenforschung  neue Therapie
• Chirurgie  "Biologicals" (Antikörper)
• Therapiekosten  sozioökonomische
Probleme
• noch keine kausale Therapie
andere Ursachen für Metamorphopsie
• Chorioretinopathia centralis serosa
• epiretinale Gliose
• Makulaforamen
Chorioretinopathia centralis serosa
34 J.a. männl.
Chorioretinopathia centralis serosa
•
•
•
•
•
•
•
meist Männer im 20.-50.LJ
Stress
lokale "Undichtigkeit" des RPE/ Aderhaut
Mikropsie, Hyperopisierung, Metamorphopsie
spontane Besserung nach 1-6 Mon.
Rezidive bei ca. 40%
keine Steroide geben!
• Lasertherapie nur bei langem Verlauf (>6Mon.)
• sehr selten CNV
Epiretinale Gliose
Epiretinale Gliose
Epiretinale Gliose
•
•
•
•
meist > 50.LJ (Prävalenz 6%)
nach hinterer Glaskörperabhebung
bes. bei Z.n. Netzhautablösung, Entzündung, Trauma
fibrozelluläre Membran durch ausgewanderte
Gliazellen
• Therapie bei Visusabfall oder Metamorphopsie:
Vitrektomie und Membranentfernung
Makulaforamen
• Durchgreifendes Loch in der Stelle des schärfsten
Sehens
• Zugkräfte des Glaskörpers
• Idiopathisch, altersbedingt, nach Trauma
• Sehverschlechterung, Metamorphosien
Makulaforamen
• Therapie:
• Vitrektomie
Erbliche Netzhauterkrankungen
• Retinitis pigmentosa
• M. Stargardt
Retinitits Pigmentosa
• Mutationen von Genen der Phototransduktion
(Rhodopsin, Phosphodiesterase, Transducin) oder in
Strukturgenen (RDS/Peripherin)
• Spontan oder hereditär
• 1:4000 häufigste Dystrophie
• Untergang der Photorezeptoren
• fortschreitende periphere tapetoretinale Degeneration
• knochenbälkchenartige Pigmentierung
Retinitis pigmentosa
Retinitits Pigmentosa
• Beginn im Jugendalter, Verlauf über Jahrzehnte
• fortschreitende Gesichtsfeldausfälle
• verzögerte Dunkeladaptation, Nachtblindheit, Blendung
– Probleme im Zwielicht (Treppenhaus, Restaurant, Theater)
– angeschlagene Schienbeine (Gesichtsfeld)
– Röhrenförmiges Gesichtsfeld
Retinitits Pigmentosa
•
•
ERG erloschen, Visus lange 0,4, mit 60 Jahren meist < 0,1
Katarakt und Makulaödem
Retinitits Pigmentosa
Systemische Assoziationen:
• Usher-Syndrom (AR)
• Refsum-Syndrom (Phythansäure-AlphaHydroxylase-Mangel, AR)
• Bassen-Kornzweig-Syndrom (Beta-Lipo- proteinMangel mit Malabsorption, AD)
• Kearns-Sayre-Syndrom (mitochondriale Myopathie,
meist Neumutation)
• Bardet-Biedl-Syndrom (AR)
Retinitits Pigmentosa
• Therapie: keine
–
–
–
–
vergr. Sehhilfen
Evtl. Vitamin A
Gentherapeutische Ansätze
Retina-Implantat
• Mikrochip 3mm Durchmesser,
50µm Dicke
• 1500 Pixelfelder a 2 Photozellen
• 12°Gesichtsfeld
• Elektrische Reizung der intakten
Rezeptoren
• Externe
Energieversogung/Signalverstärku
ng
• Sehfähigkeit ohne Brille HBW, evtl.
Gesichter
Therapie
• Konservativ
vergrößernde Sehhilfen, Kantenfiltergläßer
bei erhöhter Blendungsempfindung
evtl. Vitamin A in geringen Dosen zur
Verlangsamung des Krankheitsverlaufs
Patienten-/Familienberatung (Prognose/
Schule/Beruf/Blindengeld)
Betreuung durch Selbsthilfegruppen und
Institutionen für Blinde und Sehbehinderte
Vergrößernde Sehhilfen
Lupen
Lupenbrillen
Bildschirmlesegerät
Erbliche Netzhauterkrankungen
• Retinitis pigmentosa
• M. Stargardt
M. Stargardt
• Selten, ca. 8000 Betroffene in Deutschland
• Visusabfall in oft bereits der Kindheit bis 0,1-0,3
• Zentral- oder Parazentralskotom
• 60% mit Mutation in ABCR-Gen (aut-rez)
M. Stargardt
•zunächst Fundus
unauffällig
•Fundus flavimaculatus:
helle "Flecken"
•Lipofuszin-Ablagerung
im RPE
10 J.a. Mädchen
M. Stargardt
•Lipofuszin-Ablagerung
im RPE
•"dark choroid" im
Angiogramm
•Elektroretinogramm
spät pathologisch