Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
Name und Anschrift des Kontoinhabers
Warenempfänger
Trigomed GmbH
Wichertstr. 16/17
10439 Berlin
Pat.nr.
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden
Zahlungen wegen
Hilfsmittelzuzahlung für Heil-und Hilfsmittel, Privatrechnungen
bei Fälligkeit einzuziehen, zulasten meines/unseres Kontos mit der
Kto.Nr.
Bankleitzahl
Kontoführendes Kreditinstitut
Bei nicht richtiger Angabe der Kontonummer oder der Bankleitzahl kann der Betrag
nicht abgebucht werden und es wird von der Bank ein Bearbeitungsentgelt erhoben,
das wir Ihnen dann in Rechnung stellen müssen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Auftraggeber(s)
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
Name und Anschrift des Kontoinhabers
Warenempfänger
Trigomed GmbH
Wichertstr. 16/17
10439 Berlin
Pat.nr.
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden
Zahlungen wegen
Hilfsmittelzuzahlung für Heil-und Hilfsmittel, Privatrechnungen
bei Fälligkeit einzuziehen, zulasten meines/unseres Kontos mit der
Kto.Nr.
Bankleitzahl
Kontoführendes Kreditinstitut
Bei nicht richtiger Angabe der Kontonummer oder der Bankleitzahl kann der Betrag
nicht abgebucht werden und es wird von der Bank ein Bearbeitungsentgelt erhoben,
das wir Ihnen dann in Rechnung stellen müssen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Auftraggeber(s)
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
Name und Anschrift des Kontoinhabers
Trigomed Gmbh
Strelitzer Str. 72
10115 Berlin
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden
Zahlungen wegen
Hilfsmittelzuzahlung für Inkontinenzmaterial max. 10,-€ monatlich
bei Fälligkeit zulasten meines/unseres Kontos mit der
Kto.Nr.
Bankleitzahl
Kontoführendes Kreditinstitut
Wir wünschen den Einzug:
monatlich
quartalsweise
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Auftraggeber(s)
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