Endokrinologie - Universitätsklinikum Münster
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Endokrinologie - Universitätsklinikum Münster
Endokrinologie D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Diagnostik der Nebennieren D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Nebenniere - Funktion Radiologische Differenzierung nicht möglich Radiologische Diagnostik der Nebenniere Typische Indikationen • Tumorlokalisation bei endokrinologischen Störungen • DD von NN-Tumoren bei onkologischen Patienten • Einteilung von Zufallsbefunden (Inzidentalome) Anatomie der Nebennieren CT Normalbefund Anatomie der Nebennieren Rechte Nebenniere dreieckig (3%) Linke Nebenniere vförmig (5050%) linear (9%) deltaförmig (32%) linear (3687%) dreieick (9-40%) v-förmig (9-52%) aus Wegener Normalmaße der Nebenniere links (mm) ± SD rechts (mm) ± SD Schenkellänge Karstaedt 21,5 ± 4,6 22,8 ± 6,3 Montagne 21,5 ± 3,2 22,1 ± 4,6 Heuck 24,3 ± 7,9 26,8 ± 6,4 Karstaedt 6,7 ± 1,7 5,1 ± 1,1 Montagne ~ 10 ~ 10 Heuck 5,7 ± 1,2 5,5 ± 1,0 Schenkeldicke Diagnostische Methoden • Spiral-Computertomographie •ubiquitär verfügbar, kostengünstig • Magnetresonanztomographie •teurer, keine Strahlenexposition • Sonographie •ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar Bewertungskriterien • Lokalisation • Begrenzung • Größe • Dichte Morphologie (Myelolipom/Zyste/Einblutung) • KM-Verhalten Funktion Nebennieren: Sonographie Z.n. Op eines Bronchialkarzinoms CT der Nebennieren Indikationen • inzidentelle NN-Raumforderungen • • werden bei CT-Abdomen festgestellt Charakterisierung von NN-RF anhand der Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika Operationsplanung bei NN-Karzinomen MR der Nebennieren Indikationen • Charakterisierung • • • inzidenteller NN-Raumforderungen Lokalisation von Phäochromozytomen Operationsplanung bei NN-Karzinomen Patienten mit allergoider KM-Reaktion oder eingeschränkter Nierenfunktion Nebenniere - Signalverhalten im MR • • ohne Fettsättigung T1 iso- oder hypointens zum Lebergewebe T2 iso- oder hypointens zum Lebergewebe mit Fettsättigung T1 hyperintens zum Lebergewebe T2 hyperintens zum Lebergewebe Normalbefund T2 T1 SPIR Nebenniere - Raumforderungen • häufig Adenome Hyperplasien Metastasen • selten Phäochromozytome Myelolipome Zysten Blutungen NN-Karzinome Adrenales Inzidentalom: Radiologie Hintergrund Zunahme der Schnittbilduntersuchungen verbesserte Technik mehr Zufallsbefunde fragliche klinische Relevanz Adrenales Inzidentalom: Radiologie Klassische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Auffälligkeiten DD von Nebennierentumoren bei onkologischen Patienten Adrenales Inzidentalom: Radiologie Problem Beim Inzidentalom wird das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt: Erst das Bild und dann die Fragestellung!!! Einordnung von Zufallsbefunden Adrenales Inzidentalom: Radiologie Aufgaben der Radiologie 1. 2. Artdiagnostische Einordnung Sicherer Ausschluss eines Malignoms Die Methoden, die die Probleme schaffen, lösen sie auch Computertomographie Magnetresonanztomographie Adrenales Inzidentalom: Radiologie Differentialdiagnosen des Inzidentaloms Maligne • Metastase • Phäochromozytom • Karzinom • Neuroblastom Benigne • Adenom • Angiomyolipom • Zyste • Blutung Adrenales Inzidentalom: Radiologie Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT maligne versus benigne Malignitätskriterien • Grösse (> 3 cm) • • • • Einblutung • • starkes Enhancement Nekrose Verkalkungen Inhomogene Binnenstruktur langsamer wash out Benignitätskriterien • Grösse (< 3 cm) • Homogene Binnenstruktur • glatt begrenzt • Dichte < 10 HE • Signalabfall out of phase • schneller wash out Adrenales Inzidentalom: Radiologie Untersuchungstechnik CT / MR • Spiral CT (Single- oder Multisclice) • • • Schichtdicke 3mm (höchstens 5 mm) Dichtemessung nativ < 10 HE KM-Gabe: delayed scan 15 min nach KM Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller wash out • MR • i.v. KM nicht notwendig Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale: Adenome haben in 70% hohen zytoplasmatischen Fettanteil Differenzierung von Strukturen mit hohem und niedrigem Lipidgehalt • CT: Dichtemessung nativ <10 HE • MR: chemical shift imaging Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98% Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT-Densitometrie Differenzierung NN-Metastase vs Adenom: CT-Densitometrie Nativ-CT > 20 HE Malignom 0 - 20 HE unsicher => MRT < 0 HE Adenom delayed-CT (1 h nach Routine KM-CT) > 30 HE Malignom < 30 HE Adenom McNicholas et al. 1995, Korobkin et al. 1996 Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Adenom Dichtewerte unter 10 HE 4 HE Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Metastsae BC Dichtewerte über 30 HE 32 HE Adrenales Inzidentalom: Radiologie Wash Out Rate HE KM venös (70s) - HE KM Spätphase (15 min) HE KM venös (70s) - HE nativ > 60%: wahrscheinlich benigne Ersatzweise: delayed scan < 30 HE . Scat terplot shows the percentage enhancement washout values for lipid-poor aden omas and nonadenomas . Nearl y all lipid-poor adenomas could be diagnosed with the 60% threshold Radiology: March 2002 Caoili et al Adrenales Inzidentalom: Radiologie Adrenales Inzidentalom: Radiologie • • Rationale der Wasser-Fett Bildgebung Adenome haben meistens einen hohen zytoplasmatischen Fettgehalt Ausgangspunkt: unterschiedliche Resonanzfrequenz der Wasser- und Fettprotonen Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: chemical shift imaging out of phase Wasser in phase Fett Wasser Fett 2,3 ms 2,3 ms (bei 1,5T) 4,6 ms (bei 1,5T) Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom Signalabfall out of phase in phase out of phase Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom KM-Anreicherung T1 nativ T1 KM Adrenales Inzidentalom: Radiologie Zusammenfassung Diagnostische Strategie Mach das Inzidentalom zum Adenom!!! Fettnachweis im Inzidentalom: CT (Dichte nativ) MRT (chemical shift imaging) Nicht fetthaltige Inzidentalome Funktionelle Kriterien (CT: wash out rate > 60%, delayed scan < 30 HE) Morphologische Kriterien Nebennierenadenom • glatte Begrenzung • homogene Binnenstruktur • isointens zur Leber im T1- und T2-Bild • mäßiges Enhancement und rasche KMElimination bei dynamischen Serien • Signalreduktion im Gegenphase-Bild Phäochromozytom • • • • • glatte Begrenzung typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten, Verkalkungen hohe Signalintensität im T2-Bild deutliches Enhancement und langsame KM-Elimination bei dynamischen Serien hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild Phäochromozytom: CT und MR CT: KM Dynamik MR: hyperintens T2 Phäochromozytom II Phäochromozytom Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: Conn-Syndrom T1 KM CT bei Conn-Syndrom Myelolipom • • • • • • • gut abgrenzbare Kapsel reife Fett- und hämatopoetische Zellen T1 und T2 hyperintens zur Leber Signalabnahme bei Fettsättigung CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE) deutliches Enhancement der myeloischen Gewebsanteile DD: retroperitoneales Lipom und Liposarkom, renales Angiomyolipom Neuroblastome • • • • • zweithäufigster abdomineller Tumor im Kindesalter Lokalisation: 50% Nebenniere 25% extraadrenal-intraabdominell Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer Degeneration, und Verkalkung frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen DD Wilms-Tumor Neuroblastom T2/FS T1W/GD Neuroblastom II T1W T1W/GD Nebennierenmetastasen CT-Carakteristika • tendenziell größer als Adenome • unscharfe Begrenzung • inhomogene Binnenstruktur • Dichte > 10 HE Nebennierenkarzinome CT-Carakteristika • > 5 cm • zentrale Nekrose • Tumorverkalkung • Metastasierung (Hepar, LK, Gefäße) Adrenokortikales Karzinom • • • • • typisch ausgedehnte Raumforderungen T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe zentrale Einblutung und Nekrose peripheres noduläres Enhancement Verkalkungen Zusammenfassung • CT-Abdomen erbringt Zufallsbefunde: = Inzidentalome • MDCT zum Nachweis kleiner, funktioneller adrenokortikaler Tumore (Cushing- oder Conn-Syndrom) • MRT zur Einordnung raumfordernder NN-Befunde Zusammenfassung • Wasser-Fett-Bildgebung (Chemical Shift • imaging) zur Unterscheidung von NN-Adenomen und primären oder sekundären Malignomen höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim Adenom führt zum Signalabfall in Gegenphase Hypophyse D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Hypophyse: Anatomie und Physiologie Hypophyse: Anatomie und Physiologie Steuerhormone Effektorhormone •RH, Liberine •IH, Statine •TRH •CRH •Gn-RH •GH-RH •GH-IH •MSH-RH •MSH-IH •PRL-RH •PRL-IH •Adiuretin •Oxytocin Hypophyse: Anatomie Akromegalie Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ T1 post KM Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse MRT - Normalbefund • eine kranial-konvexe Vorwölbung der Hypophyse bei Frauen bis 10 mm, bei Männern bis 7 mm ist normal! • die Ursache der signalintensiven Darstellung der Neurohypophyse im T1-Bild bei 50-90% aller Untersuchungen ist kontrovers – wahrscheinlich ADH-Komplex – ein Fehlen ist kein Indikator für einen Diabetes Insipidus! • in bis zu 15% asymptomatischer Patienten findet man intrasellär fokale Signalminderungen nach KM (asympt. Mikroadenome – Zysten der Pars intermedia – Kolloidzysten) MRT der Hypophyse (Leitlinien der BÄK) • Lagerung und Einstellung: vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagitallen, erfoderlichenfalls auch axialen Schichten • Referenzstrukturen: Diff. Adeno-/Neurohypophyse, Infundibulum, Hypophysenstiel, Binnenstrukturen des Sinus cavernosus • KM-Gabe notwendig: eine schnelle Meßfolge für den Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer Meßzeit von höchstens 25 s muß durchgeführt werden können CT Normalbefund Häufigkeitsanalyse sellärer und iuxtasellärer Läsionen (n=450) Adenom 36 % Gliom 11 % Meningiom 10 % Kraniopharyngeom 9% Aneurysma 7% Empty Sella 3% Metastase 2% Arachnoidalzyste 2% Rathke´sche Tasche 2 % Hamartom 2% Hyperplasie 1% Hypoplasie 1% u.a. aus Osborn 1991 Hypophyse Intraselläre Raumforderungen ● typisch: physiologische Hyperplasie Mikroadenom nichtneoplast. Zysten ● ungewöhnlich: Kraniopharyngeom Metastase ● selten: Meningeom Epidermoid oder Dermoidzyste ● selten, aber wichtig: Aneurysma Hypophysenadenom • 6 – 7 % der intrakraniellen Tumoren. • Altersgruppe: Gipfel 20.-40. Lebensjahr, selten bei Kindern • Lokalisation: Mikroadenome (< 10mm) – sellär (meist endokrin aktiv: Prolaktin, ACTH, STH und andere). Makroadenome (>10 mm) – sellär und suprasellär (meist endokrin inaktiv, selten Prolaktinmakroadenom, selten Einbruch in die Keilbeinhöhle) • Bildgebung: scharf begrenzt. Rundlich, meist homogen. selten Zysten, Kalk oder Hämorrhagie wichtig: Beziehung zum Chiasma zum Sinus cavernosus und zur Keilbeinhöhle! MRT bei Hypophysenadenomen (~ 10% aller intrakraniellen Tumoren) Vorteile gegenüber der CT: • fehlende Knochenartefakte durch die Schädelbasis • übersichtliche Darstellung der anatomischen Strukturen (bes. Sinus cavernosus und Carotis) • saggitale und koronare Schichten! • ohne KM Nachweis indirekter Zeichen bei Mikroadenomen: konvexes Diaphragma sellae, schräger Boden der Sella turcica schhräg verläufender Hypophysenstiel Mikroadenom bei M. Cushing Prolaktinom Hypophysentumorrezidiv Nach 2 facher OP Tumorrezidiv Homonyme Hemianopsie Kraniopharyngeom • 2 – 3 % der intrakraniellen Tumoren. • Altersgruppe: 1. Gipfel 10.-20. Lebensjahr (50%) 2. Gipfel 40.-60. Lebensjahr • Lokalisation: intra-/suprasellär suprasellär 20% intrasellär 10% 3. Ventrikel <1% 70% •Bildgebung: scharf begrenzt und lobuliert, inhomogen, in bis zu 90% Kalk u. Zysten unterschiedlicher Zysteninhalt (z.B. Cholesterin) Kontrastmittelenhancement Kraniopharyngeom Meningeom Thrombosiertes Aneurysma der ACI intrasellär V.a. eingeblutute Zyste der Rathke Tasche Cerebrale Sarkoidose Mukozele Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse Zusammenfassung • MRT heute Verfahren der Wahl • CT Alternative • Angiographie (i.a. DSA) nur in Einzelfällen präoperativ • Schädel seitl. bzw. Sellazielaufnahme obsolet