Stadtwerke Bad Langensalza GmbH Tel.: 03603 8508

Stadtwerke Bad Langensalza GmbH
Herr Weber
Illebener Weg 11a
99947 Bad Langensalza
Tel.: 03603 8508-40
E-Mail: [email protected]
Bonusformular zum Förderprogramm “Erdgas-KFZ"
l Zulassung bis zum 31.08.2012
l Bonusprogramm ist gültig von 01.10.2011 bis zum 31.08.2012 bzw. bis das Fördervolumen von 20 Fahrzeugen ausgeschöpft ist
l Zulasung im Unstrut-Hainich-Kreis durch Privatpersonen
Antragsteller
Vorname, Name, Tel.
Strasse, PLZ, Ort
Allgemeine Angaben zum Fahrverhalten
Durchschnittliche Jahreskilometerleistung
Wie wird das Fahrzeug überwiegend genutzt?
Stadt / Autobahn
Landstraße
gemischt
Altes Fahrzeug
Hersteller / Typ
Baujahr
KW
Diesel
Benzin
Neues Fahrzeug
Fördervoraussetzung ist der Fahrzeugschein. Bitte fügen Sie die gut leserliche Kopie des Fahrzeugscheins bei !
Welchen Motortyp hätten Sie gewählt, wenn Sie kein Erdgas-KFZ erworben hätten ?
Diesel
Benzin
Sonstiges
Die Bedingungen des Förderprogramms erkenne/n ich/wir an.
Ich/wir erkläre/n hiermit das Einverständnis, dass die durch dieses Formular und den beizufügenden
Unterlagen erhobenen personenbezogenen Daten den am Förderprogramm beteiligten Unternehmen
(örtliches Versorgungsunternehmen, E.ON Ruhrgas AG) und von diesen ausschließlich zur Abwicklung
des Förderprogramms verarbeitet und genutzt werden.
Ort, Datum
Vermerk des Energieversorgers
Förderbetrag des EVU
Ort, Datum
Unterschrift
(wird vom Energieversorger ausgefüllt)
kWh und / oder
Unterschrift
€.