mikrobiologe

Transcrição

mikrobiologe

DER
MIKROBIOLOGE
MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES
DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V.
16. Jahrgang, Heft 6
Dezember 2006
EDITORIAL ........................................................................................................................................ 207
TAGUNGSANKÜNDIGUNG
16. Frühjahrstagung
des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
Donnerstag, 26. April bis Samstag, 28. April 2007, Kloster Banz, Bad Staffelstein
PROGRAMM ............................................................................................................................... 209
ANMELDEBOGEN ....................................................................................................................... 211
AUS DEM BERUFSVERBAND
Gemeinsame Stellungnahme
des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und
des Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
(BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik.................. 243
Landesgruppe Sachsen - Jährliches Treffen .................................................................................. 244
Das komplette Inhaltsverzeichnis finden Sie auf Seite 206
INHALTSVERZEICHNIS
EDITORIAL .................................................................................................................................................. 207
TAGUNGSANKÜNDIGUNG
Programm ................................................................................................................................................ 209
Anmeldebogen ......................................................................................................................................... 211
ÜBERSICHT
M. Dalitz, M. Borneff-Lipp, G. Ockert
Globale Klimaerwärmung und zunehmender Fernreiseverkehr –
Ursachen für die Entstehung malariogener Potentiale in Mitteleuropa?
Teil II: Herleitung einer Formel zur Berechnung der Plasmodium-Sporozoitenreifungszeit ................... 212
W. Handrick, C. Tauchnitz, F. Berthold
Infektionen im Alter – eine Übersicht ........................................................................................................ 217
KASUISTIK
Roger Hillert, Angelika Fichtner
Nachweis von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur bei einem Dialysepatienten........................... 226
QUALITÄTSSICHERUNG
S. Suerbaum, S. Ziesing und G. Rademacher, Medizinische Hochschule Hannover
Mikrobiologischer Ringversuch 411 - A1/2006
Abschließende Ergebnismitteilung und Besprechung ............................................................................... 228
BUCHBESPRECHUNG ................................................................................................................................... 216
MITTEILUNGEN ............................................................................................................................................ 238
AUS DER DDG - DEUTSCHE DIAGNOSTIKA GRUPPE E.V......................................................................... 240
FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ........................................................................................................ 240
des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und
des Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
(BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik ............................... 243
Landesgruppe Sachsen - Jährliches Treffen................................................................................................ 244
BEZUGSQUELLEN ....................................................................................................................................... 244
TAGUNGSKALENDER ................................................................................................... ............................ 244
IMPRESSUM .................................................................................................................. dritte Umschlagseite
206
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
EDITORIAL
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
Vorhersagen sind schwierig, besonders für
die Zukunft…. Dieses Bonmot kommt mir
in den Sinn, wenn ich mir die diesjährigen
Entwicklungen in unserem Gesundheitssystem und den Fortgang im Entscheidungsprozess anschaue: Ärztestreik an den
Unikliniken und kommunalen Krankenhäusern, demonstrative Praxisschließungen
bei den Niedergelassenen, Klagen der Apotheker, der Krankenkassen, der KVen, und
über allem schwebt das Damoklesschwert
der Gesundheitsreform. Wer Anfang dieses
Jahres eine Prognose gewagt hat, wird sich
verwundert die Augen reiben: man hat den
Eindruck wir Ärzte sind ein Spielball der Politik geworden. Was hat der Ärztestreik mit seiner Forderung nach 30% Gehaltserhöhung gebracht? Ein Grossteil der Assistenzärzte wird weniger verdienen
als zuvor. Immerhin wurden die Fächer der mittelbaren Patientenversorgung in dem neuen Tarifvertrag
berücksichtigt und blieben nicht, wie zum Beispiel die nichtmedizinischen Akademiker, außen vor.
Was haben die Groß-Demos der Niedergelassenen gebracht? Nichts, man hat das Gefühl, diese für
unser Land einmalige Solidarisierung der Ärzteschaft lief ins Leere. Wie geht es weiter? Vorhersagen
sind schwierig …
Was hat sich in unserem Gebiet getan? Die mit einem unglaublichen Energieaufwand gemeinsam
überarbeitete GOÄ liegt seit Oktober 2005 bei der Bundesärztekammer und liegt und liegt und
liegt….Zumindest hat man gerüchteweise vernommen, dass an der GOÄ im Prinzip nicht gerührt werden soll, zumindest soll keine Absenkung auf EBM-Niveau vorgesehen sein. Wie geht es weiter? Vorhersagen sind, na ja, das kennen Sie schon.
Thema RiLiBÄK, ebenfalls ein unendliches Thema. Nur gehen hier die Fronten quer durch die theoretischen Fächer, und es ist den Mikrobiologen nur mit Mühe gelungen, den Fuß in die Tür zu kriegen.
Dank des großen Engagements der Gruppe um Herrn Schoerner, aber auch der virologischen Kollegen
um Herrn Zeichhardt werden wir keine nicht-ärztliche und rein laborchemische Richtlinie bekommen.
Es ist unglaublich mit welcher Chuzpe bestimmte Interessengruppen diese Richtlinie für die eigenen
nicht-ärztlichen Interessen instrumentalisieren wollen. Erschreckend für mich persönlich ist allerdings,
dass dies unter dem Dach der Bundes-Ärzte-Kammer geschieht. Wie geht es weiter? Nun, hier wage
ich die Prognose, dass unsere spezifischen mikrobiologischen Interessen nicht ohne weiteres unter den
Teppich gekehrt werden können.
207
Ein letztes Ärgernis – zumindest aus der Sicht der Mikrobiologie - kam einer Reihe von Kollegen diesen Monat in den Briefkasten geflattert: Das von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische
Chemie und Laboratoriumsmedizin geleitete Referenzinstitut für Bioanalytik bietet ab 2007 Ringversuche in der Bakteriologie an. Als Ringversuchsleiter firmieren 3 Kollegen, die sich bislang wahrhaftig
nicht durch besondere Kenntnisse auf dem Gebiet der Mikrobiologie ausgezeichnet haben. Wahrscheinlich stellt dies ja auch kein großes Problem dar, denn der Kollege Kleesiek hat ja bereits im
Rahmen seines Common-Trunc-Modells die Mikrobiologie unter dem großen Dach der Laboratoriumsmedizin vereinnahmt.
In einer gemeinsamen offiziellen Stellungnahme des BÄMI und der DGHM äußern wir unser Befremden und empfehlen unseren Mitgliedern, weiterhin an den von Prof. Suerbaum in Hannover in Kooperation mit der INSTAND e.V. in hervorragender Weise organisierten bakteriologischen Ringversuche
teilzunehmen. Wir sind der Überzeugung, dass es nicht getan ist, einen Ringversuch zusammenzustellen und zu verschicken, sondern dass hierzu auch ein Sachverstand gehört, der auf eigener langjähriger
Erfahrung basiert.
Doch genug der Klagen. Ich möchte daran erinnern, dass unser Berufsverband im Oktober sein 25jähriges Bestehen beging, was uns Anlass ist, dies bei der nächsten Frühjahrstagung in Banz vom 26.29. April 2006 gebührend zu feiern. Es wäre schön, wenn wir das gemeinsam mit vielen Teilnehmern
in festlichem Rahmen tun könnten. Ich hoffe, es bleibt im nächsten Jahr für uns Mikrobiologen nicht
der einzige Grund zum Feiern, sondern dass es doch wieder mehr Anlässe gibt, optimistisch in die
Zukunft zu blicken.
In diesem Sinne möchte ich Ihnen und Ihren Familien eine besinnliche Adventszeit, einen ruhigen
Jahresausklang und einen guten Jahresbeginn wünschen.
Mit herzlichen Grüssen, Ihr
H.K. Geiss
208
Programm
Donnerstag, 26. April 2007
Nicht-öffentliche Sitzungen:
14.00
15.00 – 16.00
16.00
Fachgespräche Zertifikat Krankenhaushygiene
Sitzung ResiNet (M. Kist, Freiburg)
Vorstandssitzung mit Landesobleuten
18.00 – 19.00
ABENDESSEN
20.00
Prof. Ringelmann, Karlsruhe
1981 – 2006: 25 Jahre Berufsverband der Ärzte für
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V. (BÄMI)
Wissenschaftliches Programm:
Freitag, 27. April 2007
1. Sektion: Vom mikrobiologischen Schnelltest zu POCT
8.30 – 9.00
9.00 – 9.30
9.30 – 10.00
C. Schoerner, Erlangen
A. Hartinger, München
N.N.
10.00 – 10.30
PAUSE
POCT Theorie - DIN 22870
Mikrobiologische Schnellteste
Molekularbiologische Schnellteste
209
Freitag, 27. April 2007 (Fortsetzung)
2. Sektion: Klinisch-mikrobiologische Diagnostik
10.30 – 11.00
11.00 – 11.30
11.30 – 12.00
K. Hunfeld, Frankfurt
G. Funke, Weingarten
W.D. Splettstößer, München
12.00 – 14.00
MITTAGSPAUSE
„Schnelle“ Blutkulturdiagnostik
Corynebakterien
Tularämie (Diagnostik & Epidemiologie)
3. Sektion: Virologie
14.00 – 14.30
H. Einsele, Würzburg
Adaptive Immuntherapie bei Virusinfektionen
Interferon bei Virusinfektionen
Denguefieber
14.30 – 15.00
15.00 – 15.30
F. Weber, Freiburg
Schmitz, Hamburg
15.30 – 16.00
PAUSE
16.00 – 17.00
Mitgliederversammlung mit Vorstandswahl
18.00
Festabend zum 25-jährigen Bestehen des BÄMI
Musikalische Umrahmung: M. Trautmann und Frau Trucksäß
Festvortrag: Prof. Dr. G. Neubauer, München
„Gesundheitsreform und das Arztbild der Zukunft“
anschließend festliches Abendessen
Samstag. 28. April 2007
4. Sektion: Hygiene
9.00 – 9.30
9.30 – 10.00
10.00 – 10.30
V. Hingst, Erlangen
M. Kist, Freiburg
I. Johnscher, Nürnberg
10.30 – 11.00
PAUSE
Lebensmittelhygiene
Epidemische Clostridium difficile
Hygienisch-mikrobiologische Kontrolle
der Instrumenten- und Geräteaufbereitung
5. Sektion: Klinische Mikrobiologie
11.00 – 11.30
W. Pfister, Jena
Mikrobiologische Paradontitis
11.30 – 12.00
S. Rüsch-Gerdes, Borstel
Immunologische TB-Diagnostik
12.00 – 12.30
Gemeinsame Abschluss-Evaluation
Für die Veranstaltung sind Fortbildungspunkte bei der Bayerischen Ärztekammer beantragt.
Alle wissenschaftlichen Veranstaltungen finden im großen Sitzungssaal von Kloster Banz statt.
Von Donnerstag bis Samstag wird die Tagung im Foyer vor dem großen
Sitzungssaal von einer Fachausstellung der Industrie begleitet.
210
A N M E L D E B O G E N:
Büro-, Verlags- und Tagungsservice
Dagmar Strebel
Belfortstraße 10
76133 Karlsruhe
Fax: 0721 - 920 34 37
bei Anmeldung
T A G U N G S G E B Ü H R E N:
inklusive Seminargetränken und Pausensnacks
bis zum 25. Feb. 2007
EUR
90,00
ab dem 26. Feb. 2007
EUR 110,00
Hiermit melde ich mich verbindlich für die 16. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie im Kloster Banz, Bad Staffelstein, vom 26. - 28. April 2007
an.
ZIMMERRESERVIERUNG: Hiermit buche(n) ich/wir im Kloster Banz, Bad Staffelstein:
Einzelzimmer, Dusche/WC:
EUR 90,00 pro Nacht
Übernachtung für eine Person im Einzelzimmer, inklusive reichhaltigem Frühstücksbüfett, 1 Mittagessen,
1 Abendessen, kostenfreie Nutzung des Schwimmbades.
Doppelzimmer, Dusche/WC
EUR 155,00 pro Nacht
Übernachtung für zwei Personen im Doppelzimmer, inklusive reichhaltigem Frühstücksbüfett, für 2 Personen, Mittagessen, für 2 Personen Abendessen, kostenfreie Nutzung des Schwimmbades.
26. / 27. April 2007
27. / 28. April 2007
Die Kosten für die Teilnahme am Festabend mit Festbüfett (20,00 Euro)
sind in der Übernachtungsgebühr enthalten.
Ich / Wir sind an einer Verlängerung unseres Aufenthalts in Kloster Banz interessiert.
Herr
Frau
Prof.
PD
Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse/ Institut
Dr.
...........................
Vorname ............................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Straße, Nr.
PLZ . . . . . . . . . .
............................................................................................................................................
Ort ................................................................................................................................
Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax: .......................................................................
Email-Adresse: ...............................................................................................................................................
Bitte überweisen Sie die Tagungsgebühr und Ihre Logiskosten auf das Konto Nummer. 0002647044 bei der
Deutschen Apotheker- und Ärztebank München (BLZ 70090606).
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterschrift .............................................................................................................
211
ÜBERSICHT
Globale Klimaerwärmung und zunehmender Fernreiseverkehr –
Ursachen für die Entstehung malariogener Potentiale in Mitteleuropa?
Teil II: Herleitung einer Formel zur Berechnung der Plasmodium-Sporozoitenreifungszeit
M. Dalitz, M. Borneff-Lipp, G. Ockert
Institut für Hygiene, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)
Einleitung
Das Vorkommen der Malaria im deutschen Raum ist seit
der Zeit der römischen Besetzung überliefert (1). Bis auf
endemische Herde in Schleswig-Holstein und Schlesien
war die Malaria jedoch bis zum Ende des 19. Jahrhunderts
aus Deutschland verschwunden (19). Nach dem 1. und 2.
Weltkrieg kam es dann stellenweise zu einem eindrucksvollen Wiederauftreten einheimischer Malaria (9, 16, 18).
So wurden 1945-1948 allein in der sowjetischen Besatzungszone etwa 10.000 Malariafälle registriert, wovon
mindestens 2.800 als autochthon anzusehen sind (17). Seit
1950 gilt Deutschland als frei von endemischer Malaria
(5).
Entwicklungsdauer
in Tagen
Im Zuge der globalen Klimaerwärmung ist nun eine Wiederausbreitung der Malaria bis nach Mittel- und sogar
Nordeuropa denkbar (10,14), wobei die temperaturabhängige Dauer der Reifung der Plasmodium-Sporozoiten in
der Überträgermücke eine wichtige Rolle spielt (15). Dass
die Malaria, insbesondere die Tertiana in Gebieten gemäßigten Klimas, so auch im deutschen Raum, heimisch
werden kann, zeigen insbesondere die epidemiologischen
Verhältnisse im 2. Weltkrieg und in den Jahren danach.
Als Folge von Malaria-Importen durch Einreise infizierter
Personen, vorwiegend ehemaliger Kriegsgefangener, aus
Malaria-Endemiegebieten war es damals z. T. weit verbreitet zur Entstehung von Herden autochthoner Malaria
gekommen, die den einheimischen Gesundheitsdiensten
besondere Probleme und Aufgaben stellten. Die gegen-
wärtige Situation zeigt Parallelen durch den zunehmenden
Ferntourismus, der zu einem Anstieg der Malaria„Vulnerabilität“ geführt hat. Außerdem besteht die Frage
hinsichtlich einer möglichen Steigerung des malariogenen
Potentials durch die fortschreitende Klimaerwärmung.
Aktuelle Messwerte zur Reifungszeit von Sporozoiten bei
hiesigen Temperaturen gibt es nicht, so dass zunächst
versucht wurde, mit einer speziellen mathematischen
Methode hierzu eine Aussage zu gewinnen. Zur Berechnung der Reifungszeit in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur wurde eine Funktionsgleichung hergeleitet. Zur Abschätzung des gegebenen Malariaübertragungsrisikos wurden dann aktuelle Klimadaten in diese
Gleichung eingesetzt.
Material und Methoden
Für die Herleitung wurden historische Messwerte herangezogen, die von dem ungarischen Arzt Nikolaus Jancsó
ermittelt wurden. Im Rahmen einer Malariaendemie untersuchte er die Dauer der Sporozoitenreifung in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur (11). Er verwendete
dabei ungarische Malaria-Plasmodien und ungarische
Anophelesmücken, so dass seine Untersuchungen hiesigen
Verhältnissen näherkommen als Versuche mit tropischen
Plasmodien und tropischen Mücken. Seine Ergebnisse
sind im folgenden dargestellt:
40
Pl. vivax
30
Pl. falciparum
20
10
0
20
24
30
Temperatur in °C
35
Abbildung 1: Abhängigkeit der Sporozoitenreifungszeit in Tagen von der Umgebungstemperatur in Grad Celsius für Plasmodium vivax und Plasmodium falciparum 1
1
In einer jüngeren Arbeit wurde für Pl. vivax-Sporozoiten bei Umgebungstemperaturen von 20 – 24°C eine Reifungszeit von 16
– 18 Tagen gefunden (13).
212
Entwicklungsdauer in Tagen
40
20
0
10
15
20
25
30
Temperatur in °C
Abbildung 2:
Graphische Darstellung des Zusammenhangs von Temperatur und Entwicklungsdauer
a) Sporozoitenreifung bei konstanter Umgebungstemperatur
Dabei sei:
Fasst man diesen Zusammenhang als Zeit-TemperaturFunktion auf, so ergeben sich an den Graphen dieser
Funktion folgende Anforderungen:
-
-
=
=
=
=
Mindestentwicklungszeit in Tagen
Schwellenwerttemperatur in °C
Zeitkonstante in Tagen
Exponent
Werte für die unbekannten Größen ϑ0, t0, k und c wurden
mit Hilfe des Solvers von Microsoft Excel ermittelt.
Für Temperaturen nahe dem Schwellenwert ϑ0, unter
dem die Sporozoitenreifung stagniert, strebt die Entwicklungsdauer gegen +∞ und
Für Pl. falciparum ergibt sich so die Formel:
mit steigenden Temperaturen strebt die Entwicklungsdauer gegen einen Wert t0, der nicht unterschritten
werden kann (Mindestentwicklungszeit).
t (ϑ ) =
489,32d
+ 7,42d
(ϑ ⋅ °C −1 − 15,47) 2, 07
(I)
bzw. für Pl. vivax:
Diese Forderungen werden durch eine Potenzfunktion mit
negativem reellen Exponenten erfüllt (6, 8). Bei der gesuchten Zeit-Temperatur-Abhängigkeit liegt die Polstelle
der Funktion bei der Schwellenwerttemperatur ϑ0, und die
Asymptote bei der Mindestentwicklungszeit t0. Die gesuchte Funktionsgleichung ist also eine Potenzfunktion
der Form
t − t 0 = k (ϑ − ϑ 0 ) − c
t0
ϑ0
k
c
t (ϑ ) =
499,59d
+ 7,95d
(ϑ ⋅ °C −1 − 13,95) 2,13
(II)
Zum Vergleich werden die Graphen der Funktionen (I)
und (II) mit ihren zugehörigen Messpunkten von Jancsó
in jeweils einem Koordinatensystem dargestellt:
(c ∈ R+ ).
Entwicklungsdauer in Tagen
Pl. falciparum
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
berechnete Werte
gemessene Werte
19
21
23
25
27
29
31
33
35
Temperatur in °C
Abbildung 3:
Darstellung der Messergebnisse von Jancsó zusammen mit dem Graph der Funktion (I)
213
Entwicklungsdauer in
Tagen
Pl. vivax
berechnete Werte
gemessene Werte
60
50
40
30
20
10
0
17
19
21
23
25
27
29
31
Temperatur in °C
Abbildung 4:
Darstellung der Messergebnisse von Jancsó zusammen mit dem Graph der Funktion (II)
In beiden Fällen wird deutlich, dass die ermittelten Funktionen die gewonnenen Messwerte gut abbilden.
geteilt, innerhalb derer die Lufttemperatur als konstant
angesehen werden kann.
b) Sporozoitenreifung bei wechselnder Umgebungstemperatur
Intervall
In weiteren Versuchen verglich Jancsó die Dauer der Sporozoitenreifung bei konstanter Umgebungstemperatur von
30°C mit der bei aller zwölf Stunden zwischen 30°C und
8-10°C wechselnden Umgebungstemperatur. Dies kam
tatsächlichen Verhältnissen im Freiland näher und zeigte,
dass die Plasmodien offensichtlich Schwankungen der
Außentemperatur “puffern” können: Obwohl für die Hälfte der Zeit eine Temperatur herrschte, bei der die Entwicklung hätte stagnieren müssen, verlängerte sich die
Entwicklungszeit der Sporozoiten nicht auf das Doppelte,
sondern nur auf das 1,4fache der Zeit bei konstant hoher
Umgebungstemperatur. Nach einem hohen Temperaturniveau konnte also die zugehörige Entwicklungsgeschwindigkeit noch für einige Zeit aufrechterhalten werden, bei
Abkühlung unter Schwellenwert stagnierte die Entwicklung nicht sofort. Beim Wechsel zur höheren Temperatur
hingegen wurde die Entwicklung rasch wieder beschleunigt. Zur genaueren Eingrenzung der Zeit, über die die
Sporozoiten nach Abkühlung die höhere Entwicklungsgeschwindigkeit beibehalten können, wären weitere Untersuchungen notwendig; als erster Ansatz wird eine “Pufferzeit” von sechs Stunden angenommen 2.
Berechnungsbeispiel
Zur Abschätzung des gegebenen Malariaübertragungsrisikos werden aktuelle Klimadaten 3 zur Berechnung der
Sporozoitenreifungszeit verwendet. Um den Einfluss der
Temperaturschwankungen im Tagesverlauf berücksichtigen zu können, wird der Tag in Sechsstundenintervalle
2
Bei konstant 30°C Umgebungstemperatur dauerte die
Sporozoitenreifung 10 Tage.
Rechnerisch ergäbe sich unter Annahme einer sechsstündigen
Pufferzeit für zwölfstündliche Temperaturwechsel zwischen
4
4
30°C und 8 – 10°C:
t30°C/8-10°C = t30°C = 10d = 13,3d
3
3
(im Versuch t 30°C / 8−10°C = 14d )
3
Daten der Wetterstation Potsdam aus den Jahren 2000-2003
für Durchschnittswerte der Lufttemperatur im Tagesverlauf
eines Augusttages (4)
214
Dauer
Temperatur
in °C
I
II
III
IV
5.00-11.00 11.00-17.00 17.00-23.00 23.00-5.00
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
16,32
24,14
20,39
20,39
Für das vierte Intervall liegt leider kein Messwert vor.
Unter Annahme einer etwa sechsstündigen Pufferzeit bei
zu erwartendem nächtlichen Absinken der Umgebungstemperatur, wird der Wert des dritten Intervalls verwendet, da die Sporozoitenreifung dann ohnehin mit der dem
Vorgängerintervall zugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeit fortgeführt wird.
Für Pl. vivax-Sporozoiten ergeben sich mit der eingangs
vorgestellten Funktionsgleichung (II) folgende Werte für
die Entwicklungszeit t(ϑ) im Tagesverlauf:
Intervall
I
II
III
IV
Temperatur
in °C
16,32
24,14
20,39
20,39
t(ϑ) in d
87,84
11,52
17,44
17,44
Der Bruchteil der Entwicklung, der absolviert werden
würde, wenn einen ganzen Tag lang die intervalleigene
Temperatur herrschte, berechnet sich als Quotient aus
100% und Entwicklungszeit t(ϑ). Dieses Maß für die
Entwicklungsgeschwindigkeit innerhalb des Intervalls,
wird mit v(ϑ) bezeichnet:
Intervall
100%
v(ϑ) =
in%d −1
t (ϑ)
I
II
III
IV
1,14
8,68
5,73
5,73
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Entwicklung bei sinkender Temperatur für etwa sechs Stunden mit
der dem höheren Temperaturwert des vorangegangenen
Intervalls zugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeit
fortgesetzt wird, finden sich am ersten Entwicklungstag
diese tatsächlichen Entwicklungsgeschwindigkeiten:
Intervall
I
II
III
IV
Temperatur in °C
16,32
24,14
20,39
20,39
100%
v(ϑ) =
in%d −1
t (ϑ)
1,14
8,68
8,68
5,73
Ausblick
(erster Tag)
Ab dem zweiten Entwicklungstag hat auch das erste Intervall des Tages ein Vorgängerintervall, so dass sich für
alle folgenden Tage analog diese Werte ergeben:
Intervall
Temperatur in °C
v(ϑ) =
100%
in%d −1
t (ϑ)
I
II
III
IV
16,32
24,14
20,39
20,39
5,73
8,68
8,68
5,73
(ab zweitem Tag)
Durch Bildung des Mittelwertes aus den vier intervallzugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeiten erhält man die
mittlere Entwicklungsgeschwindigkeit an diesem Tag, die
zugleich den an diesem Tag bewältigten Bruchteil der
Gesamtentwicklung v~ (ϑ ) darstellt:
Am ersten Entwicklungstag also v~ (ϑ )1 = 6,06%d-1 , an
jedem weiteren v~ (ϑ ) = 7,21%d-1.
1
Die Entwicklung ist abgeschlossen, wenn die Summe der
absolvierten Entwicklungsbruchteile 100% ergibt:
T=
Berlin-Spandau und das Gebiet um den Tegeler See
(2,12).
100% − ~
v (ϑ ) ⋅1d
+ 1d
v(ϑ )
1
Autochthone Malariaerregerübertragung ist in unseren
Breiten möglich, klimabedingt wird es sich dabei am ehesten um Malaria tertiana handeln. Die Wahrscheinlichkeit
endemischer Malariaerregerübertragung bleibt jedoch eng
an die vorgenannten Grundvoraussetzungen gekoppelt.
Sie nimmt zu durch Renaturierung von Feuchtgebieten,
zunehmenden Ferntourismus in Malariaendemiegebiete
bei gleichzeitig nachlassender Disziplin der Reisenden bei
der Malariaprophylaxe und die globale Klimaerwärmung
mit erhöhter Wahrscheinlichkeit der Sporozoitenausreifung in der Überträgermücke. Entsprechend nimmt sie ab
durch Mückenbekämpfung, Mückenschutz, effektive
Malariaprophylaxe bei Fernreisen sowie die rasche und
erfolgreiche Behandlung Malariaerkrankter.
Risikogebiete für das Auftreten endemischer Malaria sind
Feuchtgebiete, Großstädte und die Umgebung von Großflughäfen mit Direktflugverbindungen in tropische Endemiegebiete sowie die genannten historischen Endemiegebiete in Berlin und Brandenburg.
Um autochthone Malaria möglichst zu verhindern und
gegebenenfalls rasch zu erkennen ergeben sich folgende
Konsequenzen für das Gesundheitswesen:
-
Umfassende Aufklärung Tropenreisender und anderer
gefährdeter Personengruppen
Engmaschige ärztliche Nachbetreuung von Reiserückkehrern bis zum Ausschluss einer Malaria und
möglichst rasche Diagnosestellung durch Einbeziehung der Malaria in die Differentialdiagnostik jedes
unklaren Fieberstatus.
-
n
T=
100% − 6,06%d ⋅1d
+ 1d
7,21%d
−1
−1
T = 14,03d
Bei mittleren Augusttemperaturen beträgt die berechnete
Sporozoitenreifungszeit für Pl. vivax also 14 Tage und für
Pl. falciparum analog 17,5 Tage.
Bei intakter Infrastruktur und einem funktionierenden
Gesundheitswesen kann die autochthone Malaria in unseren Breiten nicht zu einer solchen Bedrohung werden, wie
sie es in den Endemiegebieten der Dritten Welt ist (14).
Literaturverzeichnis 4
1)
Ackerknecht EH: Zur Geschichte der Malaria. Ciba-Zeitschrift 6
(1953) 2058-2065
2)
Anders W: Zur epidemiologischen Entwicklung und Bekämpfung
der Malaria in Berlin 1945-1950. Ärztl Wochenschr 6 (1950) 11201124
3)
Baer HW: Anopheles und Malaria in Thüringen. Parasitologische
Schriftenreihe 12
Diskussion
Die vorgestellten Ergebnisse belegen, dass die Ausreifung
von Pl. vivax- und Pl. falciparum-Sporozoiten im deutschen Raum nach wie vor möglich ist, klimabedingt sind
Vivax-Sporozoiten allerdings im Vorteil (15). Das Zustandekommen endemischer Malariaerregerübertragung
bzw. die Entstehung epidemiologisch wirksamer malariogener Potentiale ist jedoch auch an das Vorhandensein von
Gametozytenträgern und Überträgermücken gebunden (3,
7, 20). Als Risikogebiete für das Auftreten autochthoner
Malaria in Deutschland sind zu nennen:
Feuchtgebiete durch hohes Mückenaufkommen, Großstädte durch vermehrtes Auftreten eingeschleppter Malariaerkrankungen und die Umgebung von Großflughäfen mit
Direktflugverbindungen in tropische Malariaendemiegebiete durch Import infektionstüchtiger Anophelesmücken.
Schließlich sind noch die historischen Endemiegebiete zu
erwähnen, wie z.B. das Brandenburger Seengebiet (17),
4)
Deutscher Wetterdienst, Homepage: http://www.dwd.de
5)
Eichenlaub D: Malaria in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 22
(1979) 8-13
6)
Gellert W, Kästner H, Neuber S (Hrsg): Lexikon der Mathematik,
Bibliographisches Institut Leipzig, 1981, S. 427-428
7)
Grober JA: Die deutsche Malaria. Naturwissenschaftliche Wochenschrift 18 (1903) 601 603
8)
Hilbert A: Mathematik. 1.Aufl. Fachbuchverlag Leipzig, 1987, S.
247-256
9)
Hormann H: Malaria in Deutschland 1945-1947. Z Tropenmed
Parasitol 1 (1949) 31-91
10) Hunter PR: Climate change and waterborne and vector-borne disease. J Appl Microbiol 94 (2003) 37S-46S
4
Zeitschriftenabkürzungen lt. Index Medicus 2001
215
11) Jancsó N: Experimentelle Untersuchungen über die die Malariainfektion des Anopheles und des Menschen beeinflussenden Umstände. Beihefte zum Archiv für Schiffs- und Tropenhygiene 25 (1921)
Beiheft 2
12) Klose F, Eisentraut M: Autochthone Malariaerkrankungen in der
Provinz Brandenburg in den Jahren 1939-1944 mit besonderer Berücksichtigung eines Herdes am Tegeler See. Ärzt Wochenschr 1
(1946) 279-283
13) Lee HW, Cho SH, Shin EH, Lee JS, Lee JS, Chai JY, Lee SH, Kim
TS: Experimental infection of Anopheles sinensis with Korean isolates of Plasmodium vivax. Korean J Parasitol 39 (2001) 177-183
14) Lindsay SW, Thomas CJ: Global warming and risk of vivax malaria
in Great Britain. Global change & Human Health 2 (2001) 80-84
15) Martini E: Lehrbuch der Medizinischen Entomologie. 4. Aufl.
Gustav Fischer Verlag, Jena, 1952, S. 420-454
16) Merkel H: Über die einheimische endogene Malaria in Deutschland.
Diss. Erlangen 1949
17) Schroeder W: Malariaepidemien in Norddeutschland nach dem
zweiten Weltkrieg unter besonderer Berücksichtigung der auto-
chthonen Malaria. Diss. Hamburg 1948
18) Schroeder W: Malariaepidemien im östlichen Norddeutschland nach
dem zweiten Weltkriege. Z Tropenmed Parasitol 1 (1950) 488-511
19) Trautmann A: Die Verbreitung der einheimischen Malaria in
Deutschland in Vergangenheit und Gegenwart. Arch Hyg Bakteriol
80 (1913) 84-108
20) Weyer F: Bemerkungen zur gegenwärtigen Malarialage in Deutschland. Ärztl Wochenschr 3 (1948) 56-59
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Margot Kathrin Dalitz
Geschwister-Scholl-Straße 8
06268 Obhausen
Tel.: 034771/25320
Fax: 034771/41585
e-mail: [email protected]
BUCHBESPRECHUNG
Medizinische Mikrobiologie
Taschenlehrbuch : Verstehen – Lernen - Nachschlagen
herausgegeben von Fritz H. Kayser, Eric C. Böttger, Rolf M.
Zinkernagel, Otto Haller, Johannes Eckert, Peter Deplazes. 11.
überarbeitete und erweiterte Auflage. XXXII, 765 Seiten mit
Farbabbildungen. Taschenbuch 19 cm. Thieme Verlag, Stuttgart, 2005. ISBN 3-13-444811-4. Euro 29,95.
Vier Jahre nach Erscheinen der 10. Auflage wurde die umfangreich überarbeitete, aktualisierte und an die neue Approbationsordnung von 2002 angepasste Auflage dieses bekannten und
bewährten Lehrbuches im Taschenbuchformat vorgelegt. Es
umfasst dementsprechend die Gebiete Bakteriologie, Virologie,
Mykologie und Parasitologie sowie die Immunologie im Sinne
der Infektionsabwehr. Außerdem werden Aspekte der Epidemiologie und der Hygiene und Umweltmedizin dargestellt. Ein
Kapitel über wichtige Infektionssyndrome soll die Verbindung
zur klinischen Infektiologie herstellen. Auch an dieser Neubearbeitung haben wie bisher Autoren von Rang und Ruf mitgewirkt,
die neben ihrer wissenschaftlichen Expertise über umfangreiche
Erfahrungen in der studentischen Ausbildung in der Medizin,
Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Pharmazie und Biologie verfügen. Darüber hinaus will das Buch auch Ärzte und Ärztinnen in
Klinik und Praxis ansprechen.
Inhaltlich gliedert sich das Buch in folgende Hauptkapitel: I
Grundlagen der medizinischen Mikrobiologie und Immunologie
(S. 2 – S. 160), II Bakteriologie (S. 162 – S. 357), III Mykologie
(S. 360 – S. 387), IV Virologie (S. 390 – S. 553), V Parasitologie (S. 556 – S. 679), VI Organsysteme, Übersicht über wichtige
Infektionen und ihre Ursachen. Es schließen sich ein Verzeichnis
weiter führender Literatur, eine Liste nützlicher Internetadressen
und ein umfangreiches Sachverzeichnis an.
Den einzelnen Abschnitten innerhalb der genannten Hauptkapitel
sind in einheitlicher Struktur Zusammenfassungen vorangestellt.
Wichtige Fakten, die den Text ergänzen, sind in „Boxen“ zusammengefasst. Bei der Durchsicht des Buches ergaben sich
einige Anmerkungen. Als inhaltlich und didaktisch sehr gelungen hervorzuheben ist der Abschnitt „Labordiagnostik von
Infektionen“, der häufig in anderen Lehrbüchern zu kurz ausfällt.
Im Abschnitt „Aktive Immunisierungen (S. 51) sollte deutlicher
ein Hinweis eingefügt werden, dass es dringend notwendig ist,
sich ständig über den neuesten Stand auf dem Gebiet der Impfungen zu informieren (Internet), da die nationalen Empfehlungen in relativ kurzen Abständen aktualisiert werden (z. B. die
neuen Empfehlungen zur Impfung gegen Pneumokokken, Varizellen und Meningokokken, Gruppe C durch die STIKO). Als
216
besonders eindrucksvoll ist der Abschnitt „Grundlagen der Immunologie“ zu bezeichnen, weil die doch z. T. recht komplexen
Sachverhalte verständlich und einprägsam aufbereitet werden
konnten.
Der Abschnitt Allgemeine Bakteriologie besticht durch seinen
gelungenen Überblick zur Struktur der Bakterien, die molekularbiologischen Grundlagen und die Bakterienphysiologie. Der
Abschnitt Grundlagen der Antibiotikatherapie fasst die wesentlichen Fakten in Tabellen zusammen, so dass der Leser u. U.
zwischen den Tabellen vor- und zurückblättern muss, bis er die
gewünschten Informationen erhalten hat. Dennoch wird ein
konzentrierter Überblick über grundlegende Fakten und Zusammenhänge geboten. Zumindest ungewöhnlich ist die Bezeichnung der Carbapeneme als „Penicilline“ (S. 202, Tab. 4.3).
Tigecyclin und Daptomycin waren zwar zur Zeit der Drucklegung formell noch nicht zugelassen, dies war aber doch wohl
absehbar, so dass man einen Hinweis hätte aufnehmen können.
Richtigerweise wird hier wie auch an anderer Stelle des Buches
darauf hingewiesen, dass Bücher auf den Gebieten der Infektiologie und Antibiotikatherapie wie auch die einschlägigen Leitlinien in der ärztlichen Praxis unbedingt konsultiert werden müssen. Die Hauptkapitel Mykologie, Virologie und Parasitologie
sind umfassend, einprägsam und insbesondere durch hervorragende Abbildungen (vierfarbige Graphiken, Originalfotografien)
für den studentischen Unterricht und die eigene Fortbildung sehr
gut geeignet.
Das Hauptkapitel Organsysteme; Übersicht über wichtig Infektionen und ihre Ursachen enthält eine Fülle von Informationen als
Grundlage für die spätere Facharztweiterbildung. Vielleicht wäre
es möglich, in einer späteren Auflage einen Abschnitt: „Infektionen in der Schwangerschaft“ aufzunehmen, weil gerade hier die
Unsicherheiten oft groß sind.
Die aufgeführten Internetadressen bieten einen guten Einstieg in
die dort schnell erreichbaren aktuellen Informationen.
Insgesamt kann das Buch dem anvisierten Leserkreis uneingeschränkt empfohlen werden. Auch Ärzte in Weiterbildung
einschl. zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie können mit diesem Buch mit Gewinn arbeiten.
Ausstattung, Druck und Papier sind von gewohnt hoher Qualität.
Das am Beginn des Buches erläuterte Farbleitsystem erleichtert
das schnelle Auffinden des gewünschten Abschnittes. Der Preis
ist als sehr günstig anzusehen.
F.- B. Spencker, Leipzig
ÜBERSICHT
Infektionen im Alter – eine Übersicht
W. Handrick 1, C. Tauchnitz 2, F. Berthold 1
1
Institut für Medizinische Diagnostik Oderland, Frankfurt (Oder)
2
Leipzig
Zusammenfassung
In einer Übersicht werden die wichtigsten Aspekte der
Epidemiologie, Pathogenese, Ätiologie, klinischen Symptomatik, Diagnostik, Antibiotika-Therapie und Prophylaxe von Infektionen im Alter dargestellt.
Ausführlicher eingegangen wird auf Pneumonien, Harnwegsinfektionen, Enteritiden, Haut-Weichteil-Infektionen,
Osteomyelitis, bakterielle Arthritis, Meningitis, Endokarditis sowie bakteriämische Infektionen bzw. Sepsis und
Tuberkulose.
Schlüsselwörter: Alter, Infektionen, Diagnostik, Therapie, Prophylaxe
So wie Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder im Vergleich zu älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen
Besonderheiten bezüglich Häufigkeit und Art der Infektionen aufweisen, trifft dies auch für Menschen im höheren
Alter zu.
Wenn ältere Menschen in eine Klinik eingewiesen werden, besteht bei ihnen ein erhöhtes Risiko, an einer nosokomialen Infektion zu erkranken (überwiegend handelt es
sich dabei um Harnwegsinfektionen).
2.
Pathogenese
Auch bei den Infektionen im Alter ist zwischen endogen
und exogen entstandenen Infektionen zu unterscheiden.
Dispositionsfaktoren sind für die Genese beider Infektionsformen wichtig.
Exogene Infektionen können sich (unabhängig davon, in
welchem Maße der Patient disponiert ist) aber nur dann
entwickeln, wenn der Patient gegenüber bestimmten Mikroorganismen exponiert wird.
Bei den Dispositionsfaktoren (Tab. 2) steht die altersbedingt nachlassende Immunabwehr im Vordergrund (Immunseneszenz).
In Anbetracht der Tatsache, dass die Lebenserwartung in
den entwickelten Ländern weiter steigt und der Anteil
älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung damit weiter
zunimmt, kommt der Problematik der Infektionen bei
älteren Menschen eine wachsende Bedeutung zu.
Dabei kommt es im Verlauf des Alterns zu größeren Einschränkungen auf dem Gebiet der zellulären, weniger auf
dem der humoralen Immunität.
1.
Es ist nicht so selten, dass z. B. ein Diabetes mellitus (als
infektdisponierende Erkrankung) erst festgestellt wird,
nachdem der Patient bereits mehrfach wegen Infektionen
beim Arzt vorstellig wurde.
Epidemiologie (Tab. 1)
Ältere Menschen erkranken insgesamt häufiger an Infektionen, weil das Alter eine Lebensphase erhöhter Infektanfälligkeit darstellt.
Dies wird u. a. deutlich an der Tatsache, dass Infektionen
zu den häufigeren Anlässen für Verlegungen von Patienten aus dem Pflegeheim in eine Klinik gehören.
In Alten- bzw. Pflegeheimen kann es auch zu Fallhäufungen von Infektionen kommen.
Tab. 1
Infektionen im Alter
Epidemiologie
•
•
Inzidenz
– ältere Menschen erkranken insgesamt häufiger an
Infektionen
Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen
kommen vor, z. B. durch
– A-Streptokokken, Staphylokokken (MRSA)
– Noro-, Rotaviren, Clostridium difficile, Salmonellen, Campylobacter spp., EHEC, Kryptosporidien
– Influenza-Viren
Daneben spielen noch verschiedene gerontologische bzw.
geriatrische Veränderungen eine Rolle bei der Entstehung
von Infektionen.
Tab. 2:
•
Pathogenese
Dispositionsfaktoren
– Nachlassende Immunabwehr (zellulär > humoral)
– dünnere Haut, verminderter Hustenreflex, vergrößerte Prostata, Inkontinenz, Immobilität, verminderte Reservekapazität der Organe (z. B. Herz,
Lunge), weniger Magensäure, verzögerte Wundheilung
– Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörungen, Malignome, Demenz
– Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva, Antibiotika, Sedativa, Antazida, H2-Antagonisten
– Fehl- bzw. Mangelernährung
217
Wichtige Expositionsfaktoren für Infektionen bei älteren
Menschen („Keimquellen“) sind aus Tab. 3 ersichtlich.
Tab. 5:
Klinische Symptome und Befunde
Tab. 3:
• Anamnese ist oft schwierig zu erheben
• Infektionen können sich atypisch manifestieren, z.
B. sind Fieber und Husten weniger ausgeprägt oder
fehlen, schwächere Abwehrspannung bei Peritonitis
• häufiger: Schwäche, Lethargie, Gewichtsabnahme,
Appetitlosigkeit, Tachypnoe, akute Verwirrtheit
• durch gleichzeitig vorhandene andere (meist chronische) Erkrankungen wird die Zuordnung der bestehenden klinischen Symptome erschwert
Pathogenese
•
Expositionsfaktoren
– Wartezimmer des Arztes
– Klinik
– Pflegeeinrichtung
– Genuss von Fertiggerichten
– Reisen (Tropen, Kreuzfahrten)
– Sport, Wandern, Garten, Jagd
Das erhöhte Risiko der Übertragung von Infektionserregern in einer Pflegeeinrichtung wird u. a. zurückgeführt
auf das Zusammenleben auf engem Raum, auf gemeinsame Aktivitäten der Bewohner und auf Speisen aus der
Gemeinschaftsküche.
3.
Ätiologie (Tab. 4)
Bei bakteriellen Infektionen im Alter kommen (im Unterschied zu Kindern und jüngeren Erwachsenen) gramnegative Erreger, Enterokokken und resistente Erreger sowie
Mischinfektionen häufiger vor.
5.
Diagnostik (Tab. 6)
In Anbetracht der oft nicht oder nur schwierig zu erhebenden Anamnese und der nicht selten atypischen Symptomatik werden Infektionen im Alter oft mit Verzögerung diagnostiziert.
In Anbetracht des erhöhten Anteils von Infektionen durch
Gramnegative und resistente Erreger sollte auf mikrobiologische Untersuchungen (und vor allem Blutkulturen)
nicht verzichtet werden.
Tab. 6:
Diagnostik
Die Inzidenz viraler Infektionen ist dagegen etwas niedriger als bei jüngeren Menschen.
•
Tab. 4:
Ätiologie
•
•
•
• Infektionen durch Gramnegative (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas u. a.) und Enterokokken
kommen häufiger vor
• es handelt sich öfter um Mischinfektionen
• der Anteil resistenter Erreger ist höher
4.
Anamnese, klinische Symptomatik (Tab. 5)
4.1. Anamnese
Es ist oft schwierig oder unmöglich, eine exakte Anamnese zu erheben, da die Patienten z. T. verwirrt, schwerhörig
oder taub sind bzw. krankheitsbedingt nicht sprechen
können.
4.2. Klinische Symptomatik (Tab. 5)
Im Gegensatz zu jüngeren Menschen können sich Infektionen im Alter atypisch manifestieren. So kann z. B. Fieber
fehlen, oder es kommt nur zu einem geringen Anstieg der
Körpertemperatur. Infektionen, die üblicherweise mit
Husten einhergehen, können sich im Alter ohne oder mit
nur geringem Husten manifestieren.
Erfahrungsgemäß gehen etwa 80% der Infektionen beim
alten Menschen von den Atemwegen (Lunge, Bronchien),
dem Harntrakt oder der Haut aus.
218
6.
In Anbetracht des besonderen Erregerspektrums
und erhöhter Resistenzraten sollte vor Beginn einer Antibiotika-Therapie möglichst eine bakteriologische Diagnostik (mit Antibiogramm) erfolgen
(gelingt aber oft nicht)
auf Blutkulturen sollte nicht verzichtet werden
Leukozytose ist weniger ausgeprägt oder fehlt
die Stellung der Diagnose erfolgt oft mit Verzögerung
Antibiotika-Therapie
6.1. Besonderheiten der Pharmakokinetik der Antibiotika
Tab. 7 listet einige Besonderheiten der Pharmakokinetik
der Antibiotika bei Patienten im höheren Alter auf.
Man kann sagen, dass die meisten Antibiotika verzögert
eliminiert werden. Im Vordergrund des Interesses steht
dabei die altersbedingte Funktionseinschränkung der Niere (die Kreatinin-Clearance gilt diesbezüglich als nützliches Kriterium für die Nierenfunktion). Im Zweifelsfall
sollten die Blutspiegel der Antibiotika bestimmt werden.
Tab. 7:
7.
Besonderheiten der Pharmakokinetik
Verlauf und Prognose
Infektionen verlaufen bei älteren Menschen insgesamt
schwerer, es kommt häufiger zu Komplikationen, und die
Letalitätsraten sind höher (Infektionen verursachen etwa
30% der Todesfälle in einer geriatrischen Population, sie
stehen an 3. Stelle der wichtigsten Todesursachen nach
Herz-Gefäß-Erkrankungen und Malignomen).
•
Resorption: vermindert
– altersbedingt
– durch gleichzeitige Gabe anderer Medikamente
•
Verteilung: modifiziert durch
– verminderte Herzleistung
– verminderte Muskelmasse
– Hypalbuminaemie
8.
Elimination: vermindert
– altersbedingte Funktionseinschränkung von Niere
und Leber
– krankheitsbedingt
– Interaktion mit anderen Medikamenten
Tab. 9:
•
6.2. Besonderheiten der Durchführung der AntibiotikaTherapie (Tab. 8)
Die wichtigsten Möglichkeiten zur Vermeidung von Infektionen im Alter sind aus Tab. 9 ersichtlich.
Prophylaxe
•
Expositionsprophylaxe
– persönliche Hygiene
– Beachtung hygienischer Regeln in Kliniken und
Pflegeeinrichtungen
•
Dispositionsprophylaxe
– adäquate Ernährung
– körperliches Training
– Dekubitus-Prophylaxe
– Schutzimpfungen (Influenza, Pneumokokken,
Tetanus)
– vernünftiger Einsatz von Antibiotika
– Tuberkulin-Testung
– möglichst wenig Sedativa
– möglichst kein Dauerkatheter
Ähnlich wie bei Kindern handelt es sich bei älteren Menschen meist um eine kalkulierte (empirische) Therapie, da
man in Anbetracht des erhöhten Risikos eines schweren
Verlaufs bzw. von Komplikationen der Infektion das Ergebnis mikrobiologischer Untersuchungen nicht abwarten
kann bzw. weil adäquates Untersuchungsmaterial nicht zu
gewinnen ist.
Auf Nebenwirkungen bzw. Interaktionen der Antibiotika
ist besonders zu achten, vor allem gilt dies für potentiell
nephrotoxische Mittel.
Aminoglykoside z. B. sollten möglichst gar nicht eingesetzt werden und falls doch, nur als Kombinationspartner
über max. 5 – 7 Tage.
Die Indikation zur stationären Aufnahme muss frühzeitig
gestellt werden.
Tab. 8:
Besonderheiten der Durchführung
•
Beginn, Applikation
– in Anbetracht des oft schwereren Verlaufs möglichst frühzeitiger Beginn
– meist empirische Therapie i. v. (oral: evtl. schlechte Compliance, unsichere Resorption)
•
Auswahl der Antibiotika und Dosierung
– Besonderheiten der Pharmakokinetik beachten
– strenge Indikationsstellung (z. B. Aminoglykoside,
Imipenem)
•
Überwachung
– klinisch (Risiko von Nebenwirkungen bzw. Interaktionen mit anderen Medikamenten ist erhöht)
– in manchen Fällen Kontrolle der Serumspiegel
(z. B. Aminoglykoside, Vancomycin)
Prophylaxe
Wenn möglich, sollten Klinikaufenthalte in Anbetracht
des Risikos von nosokomialen Infektionen vermieden
werden.
Ein negativer Tuberkulin-Test schließt eine Tuberkulose
nicht sicher aus.
Wichtig ist zweifellos auch eine regelmäßige ärztliche
Untersuchung.
9.
Wichtige Infektionen im Alter
9.1. Pneumonien
Die wichtigsten Aspekte der Pathogenese, Ätiologie und
klinischen Symptomatik von Pneumonien bei älteren
Menschen sind aus Tab. 10 ersichtlich.
Im Vordergrund des Interesses stehen bakterielle Pneumonien, Viruspneumonien kommen seltener vor.
219
Tab. 10:
Pneumonien (1)
•
Inzidenz
– steigt mit zunehmendem Alter
•
Pathogenese
– altersbedingte Lungenveränderungen
– schlechte Mundhygiene, Besiedlung des Oropharynx mit potenziell pathogenen Erregern
– Schluckstörungen, Aspirationen
– Sedativa, Alkohol, Nikotin
– disponierende Grundkrankheiten
•
•
Ätiologie
– Pneumokokken, H. influenzae
– Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Anaerobier, Chlamydien, Legionellen kommen häufiger
vor
– Influenza-, RS-Virus
Klinik
– oft atypische Symptomatik (Fieber, Husten können
fehlen, mentale Störungen sind dagegen häufiger)
– Tachypnoe und Verschlechterung des Allgemeinzustands können erste Hinweise sein
Leider sind manche Patienten nicht mehr in der Lage,
Sputum abzuhusten (und auf eine Bronchiallavage wird in
Anbetracht der damit verbundenen Belastung für den
Patienten oft verzichtet).
Die erhöhte Letalitätsrate ist wahrscheinlich auch durch den
oft zu späten Therapie-Beginn bedingt (infolge der atypischen klinischen Symptomatik der Pneumonie). Pneumonien zählen zu den häufigsten Todesursachen im Alter.
9.2. Harnwegsinfektionen
Die erhöhte Inzidenz der Harnwegsinfektionen im Alter
ist auf verschiedene pathogenetische Faktoren zurückzuführen (Tab. 12).
Tab. 12:
Harnwegsinfektionen (1)
•
Inzidenz
– deutlich erhöht
•
Pathogenese
– Prostata-Hypertrophie, Strikturen der Harnröhre
– Harn- und Stuhlinkontinenz
– Katheterismus, Stents, Operationen, Endoskopie
– Steine
– Diabetes, Malignome, Immunsuppression
– geringe Flüssigkeitszufuhr (verminderter Spüleffekt)
– verminderte protektive Faktoren (Abnahme
bakterizider Sekrete der Prostata, Östrogenmangel
bei der Frau)
Insbesondere Patienten im Alter von ≥ 75 Jahren werden
häufig wegen einer Pneumonie hospitalisiert.
Die Pneumonie-Inzidenz bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen ist deutlich höher als älteren Menschen, die zu
Hause wohnen.
Bei bis zu 30% dieser Patienten kann das Fieber ausbleiben, auch pleuritische Schmerzen können fehlen.
Tab. 11 enthält Hinweise zur Diagnostik, Therapie, zum
Verlauf und zur Prophylaxe der Pneumonie im Alter.
Tab. 11:
Pneumonien (2)
•
Diagnostik
– Sputumkultur (wenn möglich)
– Blutkulturen sind besonders wichtig
– Leukozytose kann fehlen
•
Therapie
– Antibiotika: meist i. v., an gramnegative, atypische
und anaerobe Erreger denken
– Virostatika (Influenza)
•
Verlauf
– schwererer Verlauf
– erhöhte Letalitätsrate
•
220
Prophylaxe
– Grippe-, Pneumokokken- Impfung
– Expositionsprophylaxe (Influenza!)
– Mundhygiene
– Vermeidung von Sedativa
– Mobilisation, Atemgymnastik
Es handelt sich in den meisten Fällen um aszendierende
Infektionen. Der Blasenkatheter gilt dabei als wichtigster
Risikofaktor.
Auch bezüglich der Ätiologie der Harnwegsinfektionen
beim älteren Menschen gibt es einige Besonderheiten
(Tab. 13). Letztere betreffen insbesondere Bewohner von
Pflegeheimen.
Tab. 13:
•
Ätiologie
– E .coli ist der wichtigste Erreger
– die Rate der Infektionen durch Klebsiella, Enterobacter, Proteus sp., Pseudomonas, Enterokokken, KNS,
S. aureus, Candida ist erhöht (verändertes Keimspektrum vor allem bei Patienten in Pflegeheimen)
– häufiger polymikrobielle Infektionen (bis 25%)
– höhere Rate resistenter Erreger
•
Klinik
– atypische (unspezifische) klinische Symptomatik
•
Diagnostik
– auf die Urin-Kultur darf nicht verzichtet werden
– die Differenzierung zwischen Infektion und
asymptomatischer Bakteriurie kann schwierig sein
– Leukozyturie gilt nicht als verlässlicher Hinweis
auf eine Harnwegsinfektion
Der Anteil grampositiver Erreger ist vor allem bei älteren
Männern erhöht.
In Anbetracht der nicht immer typischen Symptomatik
kann es in manchen Fällen schwierig sein, zwischen einer
Harnwegsinfektion und einer asymptomatischen Bakteriurie zu unterscheiden.
Hinweise zur Therapie und zum Verlauf sind aus Tab. 14
ersichtlich.
Auf andere intraabdominelle Infektionen (Appendizitis,
Peritonitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Cholangitis, Leber- bzw. Milzabszesse) wird hier nicht näher eingegangen.
Das Spektrum der potentiellen Enteritis-Erreger ist breit.
Neben sporadischen Fällen kommt es zu KleinraumEpidemien (Tab. 16).
Tab. 16:
Tab. 14:
•
Therapie
– Antibiotika-Therapie (10 – 28 Tage), oft i. v.
– Beseitigung von Dispositionsfaktoren
•
Verlauf
– erhöhtes Bakteriämie –Risiko (Sepsis, Organinfektionen)
•
Prophylaxe
– Beseitigung von Dispositionsfaktoren
– Östriol intravaginal
– Antibiotika
– Vermeidung von Katheterismus, wann immer
möglich
Symptomatische Harnwegsinfektionen bei älteren Menschen sollten immer mit Antibiotika behandelt werden
(bei älteren Männern auch asymtomatische Infektionen).
Eine Reinfektionsprophylaxe mit Antibiotika kommt nur
ausnahmsweise in Betracht.
9.3. Enteritiden
Auch die Inzidenz von Enteritiden ist im Alter erhöht.
Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen kommen vor (z. B.
durch Rota- oder Noroviren).
Die wichtigsten Dispositions- und Expositionsfaktoren für
infektiös bedingte Enteritiden im Alter sind in Tab. 15
aufgeführt.
Tab. 15:
•
•
Enteritis (1)
Epidemiologie
– Inzidenz erhöht
– Fallhäufungen in Pflegeheimen
Pathogenese
– Dispositionsfaktoren
▪ verminderte Produktion von Magensäure bzw.
Therapie mit Antazida
▪ verminderte Darmmotilität
▪ häufige Antibiotikagaben
▪ verminderte homoeostatische Balance
– Expositionsfaktoren
▪ Verzehr erregerhaltiger Lebensmittel
▪ Kontakt zu Erkrankten
▪ Hygienefehler beim Personal
Enteritis (2)
•
Ätiologie
– Salmonellen, Campylobacter spp, Clostridium
difficile, EHEC, Yersinien
– Noro-, Rotaviren
•
Therapie
– Antibiotika-Therapie bei bakterieller Enteritis ist
häufiger indiziert
– supportive Therapie ist sehr wichtig
•
Verlauf
– höhere Komplikations- und Letalitätsraten
Während bei älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen
bakterielle Enteritiden nur selten mit Antibiotika behandelt werden müssen, ist dies bei älteren Menschen häufiger notwendig. Am ehesten kommen Chinolone in Betracht.
9.4. Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen
Auch Haut-Weichteil-Infektionen kommen im Alter häufiger vor als in jüngeren Jahren. In Pflegeeinrichtungen
kann es auch zu Fallhäufungen kommen (z. B. durch AStreptokokken).
Wichtige Hinweise zur Pathogenese, Ätiologie und klinischen Symptomatik finden sich in Tab. 17.
Tab. 17:
•
Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen (1)
Inzidenz
– häufig, insbesondere in Pflegeeinrichtungen
•
Pathogenese
– dünnere, weniger elastische Haut
– verminderte Durchblutung
• Druck (Immobilität)
• Arteriosklerose
• Diabetes
•
Ätiologie
– Staphylococcus aureus, A-Streptokokken
– Enterobakterien, Pseudomonas
– Cl. tetani (selten)
klinisches Bild
– infiziertes Hautulkus
– Phlegmone
– Erysipel (rezidivierend)
•
221
Tetanus-Fälle kommen in den Industrieländern zweifellos
selten vor, sie betreffen vor allem ältere Menschen (ausgehend von Hautwunden nach Verletzungen oder Dekubitalulzera).
Auf Virusinfektionen (z. B. Herpes zoster) wird nicht
näher eingegangen.
Tab. 18 enthält Hinweise zum Verlauf, zur Diagnostik,
Therapie und Prophylaxe dieser Infektionen.
Die Interpretation der Ergebnisse von Abstrichkulturen ist
schwierig, da es sich dabei oft um Mischkulturen handelt.
Eine sichere Unterscheidung zwischen Infektionserregern
und Vertretern der Besiedlungsflora ist kaum möglich.
Tab. 18:
Die gestörte Durchblutung des Knochens spielt bei der
Entstehung der Knocheninfektion eine Rolle. Sie kann
durch Immobilisation und / oder Arteriosklerose bedingt
sein.
Bei Osteomyelitiden, die von chronischen Ulzera ausgehen, handelt es sich oft um Mischinfektionen (Staphylococcus aureus, A-Streptokokken, Enterobakterien u. a.).
Bezüglich Klinik, Diagnostik und Therapie gibt es kaum
alterstypische Besonderheiten (Tab. 20).
Tab. 20:
Osteomyelitis (2)
•
Klinik
– akute Symptomatik
oder
– chronische Symptomatik (Fistelung)
•
Diagnostik
– Blutkulturen (akute O.)
– Biopsie (chronische O.)
– bildgebende Verfahren
•
Therapie
– Antibiotika
– chirurgisches Debridement
Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen (2)
•
•
•
•
Verlauf
– oft chronischer Verlauf
– Komplikationen: Bakteriämie bzw. Sepsis, Arthritis, Osteomyelitis u. a.
Diagnostik
– Abstriche: meist Mischkulturen (Interpretation
schwierig)
– Punktate
– Blutkultur: bei Verdacht auf Bakteriämie
– bildgebende Diagnostik (Osteomyelitis)
Therapie
– Antiseptika, Entfernung von Nekrosen
– systemische Antibiotika bei invasiven Infektionen
Prophylaxe
– Dekubitus-Prophylaxe
– Therapie der Ulzera
9.6. Bakterielle Arthritis
Die bakterielle („septische“) Arthritis kommt im Alter
deutlich häufiger vor als bei jüngeren Menschen. Die
dafür verantwortlichen Dispositionsfaktoren sind aus Tab.
21 ersichtlich.
Tab. 21:
Bakterielle Arthritis (1)
9.5. Osteomyelitis
Während es sich bei Kindern und jüngeren Erwachsenen
überwiegend um hämatogen oder posttraumatisch entstandene Osteomyelitiden handelt, kommen bei älteren Menschen noch weitere pathogenetische Mechanismen in
Betracht (Tab. 19).
•
Inzidenz
– erhöht (ca. 25% aller Fälle betreffen Personen im
Alter von > 65 Jahren)
•
Dispositionsfaktoren
– Rheumatoidarthritis
– Arthrose
– Gelenkimplantat
– Diabetes, Malignome
– Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva
•
Ätiologie
– Staphylococcus aureus
– Enterobakterien
Tab. 19:
Osteomyelitis (1)
•
•
•
222
Inzidenz
– erhöht
Pathogenese
– Infektionswege: per contiguitatem (Ulzera) oder
hämatogen (z. B. Wirbelkörper)
• Durchblutungsstörung, Diabetes, Karies
• Operationen (Herz-OP, Gelenkimplantation)
• Traumata
Ätiologie
– von Ulzera ausgehend: oft Mischinfektionen
– hämatogen: Staphylococcus aureus, aber auch
Enterobakterien
Bei der klinischen Symptomatik kann es im Einzellfall
schwierig sein zwischen Symptomen durch die eitrige
Arthritis und evtl. vorbestehender Symptomatik (z. B.
Arthrose) zu unterscheiden (Tab. 22).
Tab. 22:
Bakterielle Arthritis (2)
•
Klinik
– am häufigsten ist das Kniegelenk betroffen (aber
auch Hand- und Schultergelenke)
– Abgrenzung zwischen infektionsbedingter und
vorbestehender Symptomatik kann schwierig sein
len zu den Meningitiden bei Neugeborenen bzw. jungen
Säuglingen erkennen (Listerien, B-Streptokokken, Escherichia coli).
Differenzialdiagnostisch abzutrennen sind u. a. die tuberkulöse Meningitis, virale Meningitiden (relativ selten) und
nicht infektiös bedingte ZNS-Erkrankungen.
Die kalkulierte Therapie muss das alterstypische Erregerspektrum berücksichtigen.
•
Diagnostik
– Blutkulturen
– Gelenkpunktat-Kultur
In Anbetracht des erhöhten Risikos einer ListerienMeningitis sollte bei der kalkulierten Therapie auf die
Zugabe von Ampicillin nicht verzichtet werden (Alternative: Cotrimoxazol i. v.) (Tab. 24).
•
Therapie
– Antibiotika i. v.
– chirurgische Maßnahmen
Die Letalitätsrate bakterieller Meningitiden ist im Alter
erhöht, sie ist z. B. bei Pneumokokken-Meningitiden etwa
doppelt so hoch wie bei Jüngeren.
•
Verlauf
– höhere Komplikations- und Letalitätsraten
– bleibende Funktionseinschränkungen
Tab. 24:
Zu den chirurgischen Maßnahmen, die evtl. in Betracht
kommen, zählen Punktion, Arthrotomie, Spülung,
Arthroskopie.
Bei den möglichen Komplikationen ist z. B. an einen
Übergang in eine Osteomyelitis zu denken.
Bakterielle Meningitis (2)
•
Therapie (kalkuliert)
– Ceftriaxon oder Cefotaxim + Ampicillin
(Listerien!)
– Dauer: 7 – 28 Tage (je nach Erreger)
•
Verlauf
– höhere Komplikationsrate
– höhere Letalitätsrate
•
Prophylaxe
– Impfung (Pneumokokken)
– Ernährung (Listerien)
9.7. Bakterielle Meningitis
Die bakterielle Meningitis ist heute in zunehmendem
Maße eine Erkrankung der Erwachsenen, insbesondere der
älteren Menschen.
Bezüglich der klinischen Symptomatik gibt es altersspezifische Besonderheiten (Tab. 23).
Tab. 23:
Bakterielle Meningitis (1)
•
Inzidenz
– erhöht
•
klinische Symptome und Befunde
– meningitische Zeichen weniger ausgeprägt
– geringeres oder fehlendes Fieber
– oft beeinträchtigtes Bewusstsein
•
Ätiologie
– Pneumokokken
– höhere Rate an Infektionen durch
• Listerien
• Escherichia coli, Klebsiellen
• B-Streptokokken
Differentialdiagnostisch ist zu beachten, dass Nackensteife
und Bewusstseinsstörungen bei älteren Menschen auch
durch andere, oft vorbestehende Zustände bedingt sein
können.
Während Meningokokken und Haemophilus influenzae
selten als Meningitis-Erreger vorkommen, lassen die neben den Pneumokokken vorkommenden Erreger Paralle-
9.8. Bakterielle Endokarditis
Mehr als 50% aller Patienten mit bakterieller Endokarditis
sind älter als 60 Jahre.
Im Unterschied zu Kindern und jüngeren Erwachsenen ist
der Anteil der Patienten mit erworbenen HerzklappenVeränderungen bzw. Kunstklappen deutlich höher (Tab.
25).
Tab. 25:
Bakterielle Endokarditis (1)
•
Inzidenz
– deutlich erhöht
•
Pathogenese
– Dispositionsfaktoren (Thrombenbildung)
▪ veränderte Herzklappen
▪ Kunstklappen, andere Implantate
▪ Gefäßkatheter (ZVK)
– Bakteriämie
•
Ätiologie
– Enterokokken und Streptococcus bovis (KolonCa) kommen häufiger vor
– bei implantierten Klappen meist Staphylokokken
223
Bezüglich der Ätiologie fällt der erhöhte Anteil von Infektionen durch Streptococcus bovis (Kolon-Karzinom ausschließen!) und Enterokokken auf.
Die wichtigste diagnostische Maßnahme besteht im Anlegen von Blutkulturen.
Da sich auch die bakterielle Endokarditis im Alter atypisch manifestieren kann (Tab. 26), kommt es u. U. durch
Fehldeutung der Symptome zu einer verzögerten Stellung
der Diagnose. So können z. B. Konfusion, Gewichtsabnahme und allgemeine Schwäche (obwohl Endokarditisbedingt) als altersbedingt angesehen und pathologische
Herzgeräusche mit verkalkten Herzklappen erklärt werden.
Tab. 28:
Tab. 26:
Bakteriämische Infektionen (2)
•
Klinik
– oft atypische Symptome (z. B. kann Fieber fehlen)
– Schwäche und Verwirrtheit können im Vordergrund stehen
•
Diagnostik
– Blutkulturen!
– Leukozytose und Neutrophilie können ausbleiben
Bakterielle Endokarditis (2)
•
Klinik
– oft atypische Symptomatik (vaskuläre Befunde
und Splenomegalie kommen seltener vor)
– Fieber kann fehlen
•
Therapie
– Antibiotika: frühzeitiger Beginn, parenteral, breites Wirkspektrum
– supportive Maßnahmen
•
Therapie
– je nach vermutetem Erreger
•
•
Verlauf
– oft kardiale und extrakardiale Komplikationen
– höhere Letalitätsrate
Verlauf
– Organinfektionen, evtl. mit Abszedierung
– beträchtliche Letalität
An kardialen Komplikationen sind z. B. Myokard-Infarkt,
Myokarditis bzw. Myokard-Abszess und Rhythmusstörungen zu nennen. Es kann zum kongestiven Herzversagen kommen.
Bei der Auswahl der Antibiotika sollte eine sichere bzw.
wahrscheinliche Eintrittspforte der Erreger berücksichtigt
werden.
So wird die Urosepsis überwiegend durch Gramnegative
(vor allem Enterobakterien, evtl. auch Pseudomonas aeruginosa) verursacht.
9.9. Bakteriämische Infektionen / Sepsis
9.10. Tuberkulose
Hauptsächlich durch die altersbedingt nachlassende Immunabwehr und durch verschiedene chronische Krankheiten (z. B. Diabetes) kommt es im Alter häufiger zu bakteriämischen Infektionen bzw. Sepsis.
Mit dem Alter steigt das Risiko, an einer Tuberkulose zu
erkranken. In Pflegeeinrichtungen kann es auch zu Kontaktinfektionen, u. U. auch zu Fallhäufungen kommen
(Tab. 29).
Die wichtigsten Eintrittspforten (bzw. Streuherde) sind
Urogenitaltrakt, Darm, Gallenblase, Haut, Atemwege und
Venenkatheter (Tab. 27).
Tab. 29:
Tab. 27:
Bakteriämische Infektionen (1)
•
Inzidenz
– im Alter häufiger
•
Pathogenese
– nachlassende Immunabwehr, chronische Krankheiten
– Eintrittspforten: Harntrakt, Darm, Gallenblase,
Haut, Atemwege, Venenkatheter, HarnblasenKatheter
•
Ätiologie
– unterschiedliche Erreger (je nach Eintrittspforte),
hoher Anteil Gramnegativer (Urosepsis)
Auch diese Infektionen können sich klinisch atypisch
manifestieren (in manchen Fällen fehlt sogar bei der ausgeprägten Sepsis das Fieber) (Tab. 28).
224
Tuberkulose
•
Epidemiologie
– erhöhte Inzidenz
– Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen
•
Pathogenese
– Reaktivierung oder Neuinfektion
• nachlassende zelluläre Immunität
• Komorbidität (z. B. Diabetes)
• Fehl- bzw. Mangelernährung
• Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva
– Expositionsfaktoren
• Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung
•
Klinik
– oft atypische Symptomatik
– häufiger disseminierte Infektionen
•
Therapie
– immer Kombinationstherapie mit 3 oder 4
Substanzen
– Resistenzen ausschließen
Pathogenetisch kann es sich um eine Reaktivierung oder
eine Neuinfektion handeln. Die Faktoren, die für eine
Tuberkulose disponieren, entsprechen denen, die bei den
anderen Infektionen bereits genannt wurden.
Unerklärlicher Gewichtsverlust, gelegentliche Fieberschübe, Pleuraergüsse sowie ein verschlechterter Allgemeinzustand können Ausdruck einer Tuberkulose sein.
Nachtschweiß, Husten, Fieber und Hämoptysen kommen
im Vergleich zu jüngeren Patienten dagegen weniger
häufig vor.
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Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. W. Handrick, Dr. F. Berthold
Institut für Medizinische Diagnostik Oderland
Am Kleistpark 1
15230 Frankfurt (Oder)
Prof. Dr. C. Tauchnitz
Gotenstraße 1a
04299 Leipzig
Prof. Dr. W. Handrick
Institut für Medizinische Diagnostik
Am Kleistpark 1
15230 Frankfurt (Oder)
Tel.: (0335) 5581-100 oder 101
Fax: (0335) 5581-178
E-Mail: [email protected]
225
KASUISTIK
Nachweis von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur
bei einem Dialysepatienten
Roger Hillert, Angelika Fichtner
Medizinisches Labor Ostsachsen, Mikrobiologie Görlitz
Zusammenfassung
Wir berichten über den vermutlich ersten Fall eines
Nachweises von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur in Deutschland. Es handelte sich um einen Dialysepatienten, der ein septisches Krankheitsbild ohne enteritische
Symptomatik entwickelte. Ein Auslandsaufenthalt bestand
nicht, in der Vorgeschichte ist eine Therapie mit einem
Eisenpräparat erfolgt. Konsequenzen für die mikrobiologische Diagnostik werden diskutiert.
Kasuistik
Der Dialysepatient stellte sich in der Notfallambulanz vor,
nachdem übers Wochenende zahlreiche Fieberschübe
aufgetreten waren. Außer den Fieberschüben konnte der
Patient keine weitere Symptomatik angeben, die klinische
Untersuchung blieb ebenfalls ohne Befund. Eine Enteritis
bestand nicht. Unter der Diagnose unklares Fieber wurden
Blutkulturen entnommen, unmittelbar danach erfolgte der
Beginn einer antibiotischen Therapie mit Ceftriaxon. Unter der Therapie, die über eine Woche fortgeführt wurde,
kam es zur sofortigen Entfieberung, der Patient wurde
beschwerdefrei entlassen.
In den letzten Monaten hielt sich der Patient nicht im
Ausland auf, enge Kontakte zu Personen mit Auslandsaufenthalt, insbesondere in den USA, sind nicht bekannt.
Kontakt zu Wild oder Verzehr von Wild wird nicht angegeben, allerdings besitzt der Patient zu Hause ein Kaninchen.
Bedeutsam für den Krankheitsverlauf ist noch die Gabe
eines Eisenpräparates. Der Patient erhielt ca. 4 Wochen
vor der Erkrankung insgesamt 6 mal je eine Ampulle
FerrlecitR 5 ml (entspricht jeweils 62,5 mg Eisen) nach
jeder Dialyse i.v.
Die Blutkulturen (BacTAlert, BioMerieux) waren bereits
innerhalb der ersten 24 Stunden positiv, das zur Differenzierung eingesetzte API ID 32 E (BioMerieux) ergab
zweifelsfrei Yersinia enterocolitica. In unserem Labor
sind die Anti-Yersinia enterocolitica Antiseren O3, O5,
O8 und O9 ständig verfügbar. Die Serotypisierung mit
diesen Antiseren ergab eindeutig Yersinia enterocolitica
O8 und damit einen für Deutschland sehr ungewöhnlichen
Serovar.
Wir führten daraufhin den Nachweis des Virulenzplasmids
mittels Autoagglutination durch (2). Der Stamm wurde in
MR-VP-Bouillon (Sifin) eingerieben und 24 Stunden bei
25°C und 36°C bebrütet. Der Pathogenitätsnachweis wurde durch die Bildung stabiler Agglutinate bei 36°C und
einer homogenen Trübung bei 25°C erbracht (s. Abb).
226
Abbildung: Nachweis des Virulenzplasmids mittels Autoagglutination nach Wachstum bei 36°C (rechtes
Röhrchen) und homogener Trübung nach
Wachstum bei 25°C (linkes Röhrchen)
Diskussion
Im Jahr 2001 wurde erstmals in Deutschland eine Infektion mit einem pathogenen Y. enterocolitica O8-Stamm
nachgewiesen. Obwohl das betroffene Kind aus Weißrussland stammte, war dieser Fall sehr ungewöhnlich(4).
Y. enterocolitica O8 war in seiner pathogenen Variante bis
dahin im Wesentlichen nur in den USA und vereinzelt in
Japan vorgekommen. Seit einigen Jahren haben die Isolate
von Y. enterocolitioca O3 in den USA stark zugenommen
(1), es darf darüber spekuliert werden, ob im Gegenzug
der Serovar O8 in Mitteleuropa eingeschleppt wird. Zwei
weitere Krankheitsfälle aus dem Jahr 2004 mit Nachweis
von Y. enterocolitica im Stuhl (3) untermauern diese Spekulation.
Wir berichten hier über den wahrscheinlich ersten Fall in
Deutschland mit Nachweis von Y. enterocolitica O8 in der
Blutkultur. Da der Patient keinen Auslandsaufenthalt hatte
und keinerlei Kontakte zu kürzlich aus den USA eingereisten Personen angeben konnte, muss davon ausgegangen werden, dass die Infektion hier erworben wurde.
Wie auch die anderen berichteten Y. enterocolitica O8Infektionen verlief die Erkrankung hochfieberhaft und
ging mit einem schweren Krankheitsgefühl einher. Allerdings wurde über keine enteritische Symptomatik berichtet, vielmehr stand ein septisches Geschehen im Vordergrund. Die Ursache für den septischen Verlauf ist einmal
in der Abwehrlage des Patienten zu sehen (Dialysepatient)
sowie andererseits in der Gabe von Eisenpräparaten. Gerade unter der Therapie mit Eisen kommt es relativ häufig
zu einer Yersinien-Sepsis, da die Yersinien diese Medikamente als Eisenquelle benutzen(1).
Die mikrobiologischen Laboratorien sollten auf jeden Fall
zunehmend mit dem Auftauchen von Y. enterocolitica O8
rechnen. Zum einen sollten die entsprechenden Antiseren
verfügbar sein. Gleichzeitig muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass in Europa gelegentlich Stämme des Biovars 1A mit dem O-Antigenfaktor 8 nachgewiesen werden
(Serogruppe O7,8) die über kein Virulenzplasmid verfügen und dementsprechend als apathogen gelten.
Bei der Kultivierung solcher Stämme sollte also stets ein
Pathogenitätsnachweis geführt werden. Der phänotypische
Nachweis mittels Autoagglutination ist in jedem bakteriologischen Labor möglich, sollte aber unbedingt sofort
durchgeführt werden, da das Virulenzplasmid durch Kulturpassagen leicht verloren gehen kann.
Wir danken Herrn Prof. Kist, Universität Freiburg, Abteilung Mikrobiologie und Hygiene, für die Zusammenarbeit
bei diesem Fall.
Literatur:
1.
Köhler W. et al. (Herausgeber) 2001. Medizinische Mikrobiologie
8.Auflage. Urban&Fischer Verlag München Jena
2.
Murray P.R. et al. (editors). 2003. Manuel of Clinical Microbiology
8th Edition. ASM Press
3.
Robert Koch Institut Fallberichte: Enteritis durch Yersinia enterocolitica, Serogruppe O:8, Biovar 1B Epid Bull 2004; 43: 369-70
4.
Robert Koch Institut Fallbericht: Enteritis durch Yersinia enterocolitica, Serogruppe O:8, Biovar 1B Epid Bull 2002; 27: 221-22
Dr. med. Roger Hillert
Medizinisches Labor Ostsachsen, Mikrobiologie Görlitz
Alfred-Fehler-Straße 18
02827 Görlitz
Tel. 03581 – 315313, Fax 03581 – 315315
Mail: [email protected]
QUALITÄTSSICHERUNG
Mikrobiologischer Ringversuch 411
A1/2006
Abschließende Ergebnismitteilung und Besprechung
S. Suerbaum, S. Ziesing und G. Rademacher, Medizinische Hochschule Hannover
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
dies ist der ausführliche Kommentar für den ersten von
uns organisierten Ringversuch der Reihe A. Unser Ziel ist
es, die Kommentare so zu formulieren, dass sie die relevanten Informationen enthalten und auf besondere
Schwierigkeiten hinweisen, damit Sie und Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus Ringversuch und Studium des
Kommentars den größten möglichen Nutzen für die Qualitätssicherung bzw. –verbesserung erzielen können. Sie
sollen aber nicht die mikrobiologische Standardliteratur
ersetzen.
356 Kolleginnen und Kollegen haben an dem Ringversuch
A1-2006 teilgenommen.
Die Probenzustellung erfolgte in der Regel am 08.02.06.
Letzter Rücksendetag der Ergebnisse war Freitag, d.
17.02.06. Entsprechend gelten Poststempel vom 17.02.
oder 18.02.06 als Beleg der rechtzeitigen Absendung der
Protokollbögen. Die ausgefüllten Protokollbögen gingen
alle rechtzeitig bei INSTAND ein.
Die Sollwertermittlung der Empfindlichkeitsprüfung der
Ringversuchstämme gegen die vorgegebenen Antibiotika
erfolgte wie üblich mit Hilfe der Ergebnisse von 18 Referenzlaboratorien (mikrobiologischen Fachlaboratorien mit
besonderer Erfahrung auf diesem Gebiet). Wir möchten
Ihren Leiterinnen und Leitern sehr herzlich für ihre unverzichtbare Hilfe danken. Diese Laboratorien sind in der
Teilnehmergesamtzahl enthalten.
Auswertungsmodus
Für die Ermittlung der Richtigkeitsquoten gilt:
a) bei der Identifizierung der Stämme:
•
Richtige Bestimmung der Spezies (oder
Subspezies oder Sero- oder Pathovar, falls
für eine verwertbare diagnostische Aussage
erforderlich) ergibt....................................... 2 Punkte.
•
Richtige Bestimmung des Genus ergibt....... 1 Punkt.
•
Für den Stamm 3 wurden neben der richtigen Identifizierung Streptococcus constellatus auch die beiden anderen Spezies der
Anginosus-Gruppe (S. anginosus und S. intermedius) mit 2 Punkten bedacht.
Bei Nichtanzüchtung oder bei unklarer bzw. nicht eindeutig auswertbarer Benennung oder Codenummer sowie bei
Verdachtsdiagnosen (z. B. mit “?“ bezeichnet) oder bei
zwei oder drei Alternativdiagnosen für denselben Stamm
228
gilt die Aufgabe als nicht gelöst (0 Punkte). Maximal sind
bei der Identifizierung (5 x 2 =) 10 Punkte zu erzielen,
entsprechend einer prozentualen Richtigkeitsquote von
100 %.
Alle Protokollbögen, für die die Auswertung Fehler in der
Identifikation auswies, wurden von der RV-Leitung
durchgesehen. Bei falschen Codes, aber richtigem handschriftlichen Ergebniseintrag wurden die Codes korrigiert
und die entsprechenden Punkte vergeben. Leider finden
sich immer noch zahlreiche Fälle mit fehlerhafter Codierung. Da der Zeitaufwand für diese Korrekturen erheblich
ist, verzögern diese Fehlcodierungen die Ergebnismitteilung erheblich. Wir möchten Sie daher noch einmal bitten,
die Codierung mit größter Sorgfalt durchzuführen.
b) bei der Sensibilitätsprüfung:
•
Identität der Ergebnisse mit dem Sollwert ergibt.................................................... 1 Punkt.
•
Unterschiede "sensibel/mäßig sensibel"
oder "mäßig sensibel/resistent" (und
umgekehrt) gegenüber dem Sollwert ergeben.......................................................0,5 Punkte.
•
Volle Abweichung vom Sollwert ("sensibel" statt "resistent" oder umgekehrt)
ergibt ........................................................ 0 Punkte.
Soweit Teilnehmer Zwischenwerte der drei Sensibilitätsstufen angegeben haben (0-1 oder 1-2), wurde jeweils der
erste der beiden Werte für die Evaluierung zugrunde gelegt. Andere als die im Protokollbogen angegebenen Kodierungen (0 = resistent; 1 = intermediär; 2 = sensibel, 3 =
Testung nicht bewertbar, „/“ = Substanz nicht getestet) für
das Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung mussten mit 0
Punkten bewertet werden, da sie nicht eindeutig zuzuordnen waren. Weiterhin gilt die Regel, dass mindestens
sechs der acht in der Ringversuchsankündigung genannten
Antibiotika vollständig, d. h. gegenüber allen drei Ringversuchstämmen, zu testen sind. Soweit die Wirkung von
Antibiotika nicht gegen alle drei Stämme geprüft wurde wenn also (etwa wegen Ablese- oder Bewertungsschwierigkeiten) nur ein oder zwei Stämme gegen gewisse Antibiotika getestet wurden - waren die fehlenden Untersuchungen als Fehlbestimmung zu werten.
An dieser Stelle möchten wir die Verwendung des Codes
„3“ erläutern. Dieser sollte dann Verwendung finden,
wenn eine Substanz für einen RV-Stamm zwar getestet
wurde, das Ergebnis aus diagnostischen Erwägungen
jedoch nicht bewertet werden kann. Dies ist z.B. der Fall
bei der Testung von Cotrimoxazol auf bluthaltigen Medien. Ein resistentes Testungsergebnis kann in dieser Situ-
ation nicht bewertet werden. Vom Teilnehmer explizit
nicht untersuchte Substanzen sind weiterhin mit „/“ zu
kodieren!
durch auch multiple Abszedierungen und hohe Rezidivneigung auszeichnen. Der im RV versandte Stamm weist
allerdings das pvl-Gen nicht auf.
Kultur und Identifizierung:
Regeln für die Erteilung des Zertifikates
Der Ringversuch gilt als bestanden, wenn
1. in beiden Ringversuchaufgaben die geforderte Mindestrichtigkeitsquote erzielt wurde,
2. die zuvor genannten Anforderungen hinsichtlich Art
und Zahl der zu testenden Antibiotika erfüllt wurden,
S. aureus ist leicht zu kultivieren. Auf bluthaltigem Medium zeigen sich recht große, kompakte Kolonien zumeist
mit gelblichem Pigment, häufig mit Beta-Hämolyse. Der
Einsatz von Selektivmedien, z.B. NaCl-Mannit-Agar hilft
bei der Isolierung aus Mischkulturen.
Stamm 1
Staphylococcus aureus (MRSA)
Stamm 2
Bacteroides fragilis
Die Identifikation im Labor erfolgt zumeist mit einer Katalase- und einer Koagulase-Testung. Es ist gängige Praxis, die Koagulase-Reaktion als „Clumpingfaktortest“,
also als Nachweis der zellgebundenen Koagulase durchzuführen, deren Sensitivität bei den meisten kommerziell
erhältlichen Produkten zumeist noch durch die Kombination mit dem Protein A-Nachweis gesteigert ist. Der
Nachweis der „freien“ Koagulase oder Röhrchenkoagulase sollte in jedem Fall durchgeführt werden, wenn bei
einem Clumpingfaktor-negativen Stamm weiterhin Verdacht auf S. aureus besteht (Koloniemorphologie, Krankheitsbild, alleiniger Nachweis aus entsprechendem Material). Außerdem können chromogene Medien zum Nachweis von S. aureus eingesetzt werden. Für den Nachweis
von MRSA aus Nasen-, Rachen- oder Analabstrichen ist
der Einsatz von Selektivmedien, insbesondere im Rahmen
von Screeninguntersuchungen, unbedingt zu empfehlen.
Gut geeignet scheinen hierfür kommerziell erhältliche
chromogene Medien, die mit Oxacillin, bzw. besser Cefoxitin supplementiert wurden.
Stamm 3
Streptococcus constellatus
Antibiotikaresistenz:
Stamm 4
Streptococcus pyogenes
Stamm 5
Hafnia alvei
In unserem Fall handelt es sich um einen Methicillinresistenten S. aureus (MRSA). Die Resistenz des Isolates
konnte leicht per Agardiffusion, MHK-Bestimmung in der
Mikrodilutionsmethode oder E-Test gegenüber Oxacillin
getestet werden. Als Referenzverfahren zur Überprüfung
dient der Nachweis des Penicillinbindeproteins 2a
(PBP2a) mittels Latexagglutination oder des mecA-Gens
direkt mit Hilfe molekularbiologischer Methoden.
3. das für die Untersuchung vorgegebene Zeitlimit eingehalten wurde.
Mindestrichtigkeitsquoten:
•
für die Identifizierung der Stämme 70% der maximalen Punktzahl;
•
für die Empfindlichkeitsprüfung 85% der maximalen
Punktzahl.
A. Identifizierung der Stämme
Es wurden bei diesem Ringversuch folgende Mikroorganismen verschickt:
Charakterisierung der Stämme
Stamm 1:
Staphylococcus aureus (MRSA)
Quelle:
Blutkulturlabor, Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Krankenhaushygiene,
Med. Hochschule Hannover
Untersuchungsmaterial: Blutkultur
Beschreibung der Gattung: Bakterien, die zur Gattung
Staphylococcus gehören, stellen sich im Grampräparat als
grampositive Kokken dar, die in Haufen, Paaren oder
Kurzketten gelagert sind. Sie sind unbeweglich, wachsen
falkultativ anaerob und sind Katalase positiv (Ausnahme:
S. saccharolyticus und S. aureus, subspecies anaerobius
wachsen obligat anaerob und sind Katalase negativ).
Klinische Bedeutung: S. aureus wird häufig als opportunistischer Erreger beim Menschen gefunden. Er ist gefürchtet als Ursache von ambulant und nosokomial erworbenen Infektionen. Auf eine vollständige Beschreibung
der Bedeutung von S. aureus als Pathogen verzichten wir
bei dieser allen Teilnehmern bestens bekannten Spezies.
In jüngerer Vergangenheit ist im Zusammenhang mit bei
ambulant erworbenen S. aureus-Infektionen isolierten
Methicillin-resistenten Stämmen ein bereits seit den 30er
Jahren des vergangenen Jahrhunderts bekannter Pathogenitätsfaktor aufgefallen: das Panton-Valentine-Leukozidin
(PVL). PVL begünstigt S. aureus-Infektionen, die sich
Die Empfindlichkeitstestung musste für alle BetalactamAntibiotika als resistent interpretiert werden.
Der Hinweis auf eine Besiedlung / Infektion mit MRSA
sollte auf dem Protokollbogen mit befundet werden (über
Zusatzinfo Code 4).
Literatur:
•
Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th
ed.“, Washington, 2003
•
Perry J. D. et al. 2004 „Development and evaluation of a chromogenic agar medium for methicillin-resistant Staphylococcus
aureus“, J. Clin. Microbiol. 42:4519-4523.
•
Geiss H., Mack D., Seifert H.: “Konsensuspapier zur Identifizierung
von speziellen Resistenzmechanismen zur Interpretation von Ergebnissen der Antibiotikaempfindlichkeit bei grampositiven und gramnegativen Erregern”, Heidelberg, 2002
355 (99,7 %) der 356 Teilnehmer erhielten 2 Punkte für
das richtige Identifizierungsergebnis Staphylococcus aureus. Die wichtige Zusatzinformation „MRSA/ORSA“
wurde von 307 (86,2 %) Teilnehmern gesetzt. Für die
Vergabe der beiden Punkte war die Zusatzangabe noch
nicht zwingend nötig.
Erfreulicherweise gab es nur ein falsches Identifizierungsergebnis (siehe nachfolgende Tabellen).
229
HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN
Stamm 1: Staphylococcus aureus (MRSA)
Pathovar
Genus
Spezies
Staphylococcus
aureus
MRSA
Staphylococcus
aureus
ohne
Staphylococcus
xylosus
n
Insgesamt
%
Bewertung
(Punkte)
307
86,2
2
48
13,5
2
1
0,2
1
356
100
STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)I
ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN
2 Punkte
1 Punkt
n
%
0 Punkte
n
Zahl der Benutzer
System
n
%
%
n
ID 32 STAPH
82
100,0
82
API STAPH
81
100,0
81
VITEK 2
57
100,0
57
Vitek
35
100,0
35
Slidex
28
100,0
28
Mehrfachnennungen möglich
SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG
Antibiotika / Chemotherapeutika
Stamm 1 Staphylococcus aureus
Cotrimoxazol
sensibel
Tetracyclin
sensibel
Ampicillin
resistent
Mezlocillin
resistent
Piperacillin
resistent
Cefazolin
resistent
Ofloxacin
resistent
Gentamicin
sensibel
Stamm 2:
Bacteroides fragilis
Klinische Bedeutung:
Quelle:
Varialabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med.
Hochschule Hannover
Bakterienstämme, die zur Bacteroides fragilis-Gruppe
gehören, sind die am häufigsten isolierten Erreger aus der
Gruppe der Anaerobier. Innerhalb der Bacteroides fragilis-Gruppe haben B. fragilis und B. thetaiotaomicron die
größte klinische Bedeutung. Sie sind ein Hauptbestandteil
der normalen Darmflora, werden aber in geringer Zahl
auch im weiblichen Genitaltrakt, üblicherweise aber nicht
im oberen Respirationstrakt gefunden. Sie sind die am
häufigsten bei intraabdominellen Infektionen nachgewiesenen gramnegativen Anaerobier. Obwohl bei diesen
Infektionen meistens mehrere Erreger gefunden werden,
können Bacteroides-Arten auch in Reinkultur nachweisbar
sein. Die besondere Virulenz von B. fragilis-Stämmen ist
auf das Vorkommen bekapselter Stämme sowie auf Neuraminidase- und Fibrinolysin-Aktivität zurückzuführen.
Untersuchungsmaterial: Leberbiopsie
Beschreibung der Gattung: Die Gattung Bacteroides beinhaltet die Spezies der Bacteroides fragilis Gruppe (B.
fragilis, B. caccae, B. distasonis, B. eggerthii, B. merdae,
B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. stercoris
und B. vulgatus) und weitere Bacteroides-Arten. Zu nennen sind B. splanchnicus (früher der B. fragilis-Gruppe
zugeordnet), B. tectum, B. pyogenes und B. urealyticus.
230
lassen keine adäquate Untersuchung von Anaerobiern zu.
Zum einen ist die Vorgabe der Antibiotika unpassend,
zum anderen ist nach DIN keine Testung mittels Agardiffusion zulässig.
Die Produktion verschiedener Enterotoxine von B. fragilis-Stämmen ist beschrieben, ihre Bedeutung aber nicht
abschließend geklärt. Bacteroides-Arten zeichnen sich
darüber hinaus durch, im Vergleich zu anderen Anaerobiern, häufige Antibiotikaresistenzen aus.
Bei Nachweis von Bacteroides fragilis als einzigem Infektionserreger sollte die Testung von therapierelevanten
Antibiotika erfolgen. Die Empfindlichkeitstestung von
Metronidazol, Mittel der Wahl bei Infektionen mit Bacteroides, sollte immer durchgeführt werden, da Resistenzen
beobachtet wurden. Die Wirksamkeit von ß-LactamAntibiotika wird durch die häufige ß-LactamaseProduktion begrenzt, deren Aktivität durch ß-LactamaseInhibitoren nicht in allen Fällen aufgehoben werden kann.
Die Vertreter der B. fragilis-Gruppe sind nicht selten resistent gegenüber Breitspektrum Cephalosporinen (einschließlich β-Lactamase resistenten Wirkstoffen wie Cefoxitin) und Clindamycin. Ebenso wurden Resistenzen
gegenüber Imipenem berichtet.
Kultur und Identifizierung:
B. fragilis ist leicht auf den üblichen Anaerobiermedien
(z.B. Schädler-Agar) in einer anaeroben Atmosphäre bei
36°C innerhalb von 2 Tagen anzuzüchten. Hilfreich, besonders bei der Isolierung des Erregers aus einer Mischflora, ist die Verwendung von Selektivmedien, wie GalleEsculin- oder Kanamycin-Vancomycinagar. Bacteroides
zeigt kein Wachstum unter mikroaerophilen Kulturbedingungen (5% CO2). Im Grampräparat zeigen sich typischerweise gramnegative, häufig kurze, z.T. pleomorphe
Stäbchen. Die Zuordnung zur B. fragilis-Gruppe wird
üblicherweise durch Wachstum des Stammes auf GalleEskulin-Agar und der Resistenz gegenüber Vancomycin,
Kanamycin und Colistin geführt. Allerdings weisen auch
weitere Bacteroides-Arten (z.B. B. splanchnicus) und
Bilophila wadsworthia eine Resistenz gegenüber Galle
auf.
Der Ringversuchsstamm wies ein unauffälliges Antibiogramm auf: Penicillin und Amoxycillin waren resistent (ßLactamasebildung), ß-Lactamase-Inhibitorkombinationen,
Cefoxitin, Imipenem, Clindamycin sowie Metronidazol
sensibel.
Die Identifizierung der Spezies erfordert weitere Untersuchungen. Neben der Katalase-Reaktion (mit 15% H2O2)
und der Prüfung der Indolproduktion führt die Auswertung einer „Bunten Reihe“, auch in geeigneten kommerziellen Systemen, zur genauen Identifizierung.
Literatur
•
MIQ 13 „Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege“, 2000
•
Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“,
Washington, 2003
Die Identifizierung von Anaerobiern wird heute in den
meisten Labors mit Hilfe von kommerziellen MiniaturMehrkammersystemen durchgeführt. Die Identifizierung
von Bacteroides fragilis stellte für diese Systeme kein
Problem dar.
•
Schapiro, J. M. et al. 2004. Isolation of metronidazole-resistant
Bacteroides fragilis carrying the nimA nitroreductase gene from a
patient in Washington State. Journal of Clinical Microbiology
42:4127-4129
Gaschromatographische Verfahren zur Darstellung von
Mustern akkumulierter kurzkettiger Fettsäuren als Methode der Anaerobieridentifizierung sind in der Regel Speziallaboratorien vorbehalten.
339 (95,2 %) der 356 Teilnehmer erhielten 2 Punkte für
das richtige Identifizierungsergebnis Bacteroides fragilis.
8 (2,2 %) Teilnehmer identifizierten den Stamm als andere
Bacteroides spp.. 6 (1,7 %) Teilnehmer identifizierten
auch Stamm 2 als S. aureus. Eine Kontamination der RVProbengefässe ist nach Kontrolluntersuchungen der RVLeitung auszuschließen. Zudem wurden die Stämme separat in großem zeitlichen Abstand lyophilisiert.
Die derzeit gültigen Vorgaben zu im Rahmen der Ringversuche durchzuführenden Empfindlichkeitstestungen
TABELLE : HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN
Stamm 2: Bacteroides fragilis
Genus
Spezies
n
%
Bewertung (Punkte)
Bacteroides
Bacteroides
fragilis
Fragilis-Gruppe
339
0
95,2
2
2
Bacteroides
Bacteroides
Bacteroides
Bacteroides
Bacteroides
species
thetaiotaomicron
capilosus
distasonis
1
3
2
1
1
0,3
0,8
0,6
0,3
0,3
1
1
1
1
1
Prevotella
Veillonella
Staphylococcus
Staphylococcus
buccalis
species
aureus
saccarolyticus
1
1
6
1
0,3
0,3
0,3
0,3
0
0
0
0
356
100
Insgesamt
231
BACTEROIDES FRAGILIS
2 Punkte
System
1 Punkt
0 Punkte
n
Zahl der Benutzer
n
%
n
%
%
n
rapid ID 32 A
185
99,5
1
0,5
API 20 A
64
97,0
1
1,5
IDS RapID ANA II
39
100,0
BBL Crystal ANR
25
86,2
2
6,9
2
6,9
29
- keine Angabe -
21
84,0
3
12,0
1
4,0
25
186
1
1,5
66
39
Da nach den Vorgaben zur Empfindlichkeitsprüfung im Rahmen des bakteriologischen Ringversuchs keine normgerechte
Testung möglich ist, wurden alle Ergebnisse der Empfindlichkeitsprüfung als richtig mit einem Punkt bewertet.
Stamm 2 Bacteroides fragilis
Cotrimoxazol
nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel /
Tetracyclin
Ampicillin
Mezlocillin
Piperacillin
Cefazolin
Ofloxacin
Gentamicin
Stamm 3
Streptococcus constellatus
Quelle:
Prof. Dr. R. Lütticken, Nationales Referenzzentrum für Streptokokkken, Institut
für Medizinische Mikrobiologie des Universitätsklinikums Aachen
Untersuchungsmaterial: Blutkultur bei Endocarditis
Beschreibung der Gattung: Streptokokken sind grampositive, Katalase-negative, fakultativ anaerob wachsende
Kettenkokken mit einem Durchmesser kleiner als 2µm.
Sie benötigen zum Wachstum zumeist Blut- oder Serumhaltige Nährmedien und werden durch eine Atmosphäre
mit erhöhtem CO2-Anteil im Wachstum gefördert.
Klinische Bedeutung: S. constellatus-Stämme gehören wie
auch S. intermedius und S. anginosus zur Anginosus
Gruppe, früher auch als Streptococcus milleri-Gruppe
bezeichnet. Diese sind Teil der physiologischen Flora des
Respirations- und des Urogenitaltraktes. Sie können Erreger von Endokarditiden und eitrigen Infektionen innerer
Organe sein.
232
Kultur und Identifizierung: S. constellatus wächst auf
bluthaltigen Medien, z.B. Columbia-Blut mit 5% Schafblut bei 36° C in sehr kleinen Kolonien (< 0,5 mm im
Durchmesser). Das Wachstum wird durch die Inkubation
unter mikroaerophilen Bedingungen (5 % CO2) gefördert.
S. constellatus-Stämme weisen nicht selten eine Betahämolyse auf und besitzen zudem häufig das LancefieldGruppenantigen F. Gelegentlich können sie auch keines
oder die Antigene C, G oder, wie bei unserem Stamm, A
aufweisen. Die letztgenannten Stämme können im bakteriologischen Labor fälschlich als pyogene Streptokokken
(z.B. S. pyogenes, S. dysgalactiae) identifiziert werden.
Bei Nachweis des Gruppenantigens „F“ ist die Diagnose
„Streptokokken der Anginosus-Gruppe“ gegeben. Bei
betahämolysierenden Streptokokken mit den Lancefieldgruppen-Antigene A, C, oder G leitet die Koloniegröße den Verdacht auf „Streptokokken der AnginosusGruppe“. Im Zweifelsfall sollte eine weiterführende Identifizierung angeschlossen werden.
DIFFERENZIERUNG HUMANPATHOGENER β-HÄMOLYSIERENDER STREPTOKOKKEN a
Spezies
S. pyogenes
S. agalactiae
S. dysgalactiae,
subsp. equisimilis
Streptokokken der
d
Anginosus-Gruppe
Koloniegröße
b
≥ 0,5-mm
+
+
c
CAMP-Test
Gruppenantigen
PYRase
A
B
+
-
+
+
C/G
-
-
-
A/C/G/F/-
-
-
a
nach K.L. RUOFF, R.A. Whiley und D. Beighton: in Murray (Hrsg.) Manuel of Clinical Microbiology, Washington 2003; b nach 1824-stündiger aerober Inkubation auf gewöhnlichem Blutagar, c Pyrrolidonyl-arylamidase, d auch als S.-milleri-Gruppe bezeichnet
cherweise auf Müller-Hinton-Medium mit Blutzusatz. Bei
Untersuchung auf bluthaltigen Medien kann ein resistentes
Testergebnis für Cotrimoxazol nicht bewertet werden
(DIN) und ist auf dem Protokollbogen mit dem Code 3 =
„nicht zu bewerten“ zu dokumentieren.
S. constellatus ist üblicherweise gegen Penicillin G empfindlich. Nur vereinzelt finden sich in der Literatur Hinweise auf eine verminderte Penicillin-Empfindlichkeit.
Neben der natürlichen Resistenz der Streptokokken gegen
die Aminoglykoside finden sich keine weiteren Berichte
zu epidemiologisch relevanten Antibiotikaresistenzen. Die
Empfindlichkeitstestung von S. constellatus gelingt übli-
Literatur:
Washington, 2003
Stamm 3: Streptococcus constellatus
Genus
Spezies
n
%
Bewertung (Punkte)
Streptococcus
constellatus
334
93,8
2
Streptococcus
anginosus
5
1,4
2
Streptococcus
intermedius
1
0,3
2
Streptococcus
Anginosus-Gruppe
0
2
Streptococcus
Milleri-Gruppe
0
2
Streptococcus
pyogenes
5
1,4
1
Streptococcus
Gordonii
2
0,6
1
Streptococcus
dysgalactiae
1
0,3
1
Streptococcus
Mitis
1
0,3
1
Streptococcus
propinquum
1
0,3
1
Gemella
hämolysans
2
0,6
0
Gemella
morbilorum
1
0,3
0
Aerococcus
Urinae
1
0,3
0
Corynebacterium
Species
1
0,3
0
Propionibacterium
propionicum
1
0,3
0
356
100
Insgesamt
233
STREPTOCOCUUS CONSTELLATUS
2 Punkte
System
1 Punkt
0 Punkte
Zahl der Benutzer
n
%
n
%
n
%
n
API 20 STREP
162
98,2
2
1,2
1
0,6
165
rapid ID32 STREP
93
94,9
4
4,1
1
1,0
98
VITEK 2
38
97,4
0
0
1
2,6
39
BBL Crystal GP
28
90,3
1
3,2
2
6,4
31
- keine Angabe -
18
85,7
3
14,3
0
0
21
Antibiotika/Chemotherapeutika
Cotrimoxazol
Stamm 3 Streptococcus constellatus
Tetracyclin
sensibel
Ampicillin
sensibel
Mezlocillin
sensibel
Piperacillin
sensibel
Cefazolin
sensibel
Ofloxacin
intermediär/ sensibel
Gentamicin
Der S. constellatus-Stamm weist ein unauffälliges Antibiogramm auf. Die Ergebnisse für Ofloxacin lassen auf
einen nahe den Breakpoints der Substanz gelegenen
MHK-Wert schließen. Die Ergebnisse für das Aminoglykosid Gentamicin sollten die natürliche Resistenz ausweisen. Allerdings streuten die Ergebnisse auch bei den Sollwertlaboratorien über alle Bewertungsstufen, so dass alle
Ergebnisse mit einem ganzen Punkt bewertet wurden.
Möglicherweise ist ein suboptimales Wachstum des
Stammes, je nach eingesetztem Medium, für dieses Ergebnis verantwortlich.
Stamm 4
Streptococcus pyogenes
Quelle:
Varialabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med.
Hochschule Hannover
Untersuchungsmaterial: Rachenabstrich
Beschreibung der Gattung: siehe Stamm 3
Klinische Bedeutung: Streptococcus pyogenes nimmt als
Erreger in der bakteriologischen Praxis wegen seiner Pathogenität und der Vielzahl der durch ihn verursachten
Infektionen eine wichtige Rolle ein. Besonders bei Nachweis in Wundmaterialien, aber auch aus Rachenabstrichen
bei V. a. Tonsillitis/Scharlach, ist eine schnelle und korrekte Identifizierung wichtig.
Kultur und Identifizierung: Im Grampräparat zeigen sich
grampositive Kokken in Kettenlagerung. S. pyogenes lässt
sich leicht auf Schafbluthaltigen Medien, z.B. Columbia-
234
resistent/ intermediär/ sensibel
Blut mit 5% Schafblut, in einer mikroaerophilen Atmosphäre (5 % CO2) bei 36°C anzüchten (Koloniedurchmesser nach 18-24-stündiger Inkubation: >0,5 mm). Üblicherweise wird eine deutliche ß-Hämolyse ausgebildet.
Manchmal zeigt sich unter aeroben Bedingungen nur eine
α-Hämolyse, oder in der Kultur wachsen Kolonien mit ßHämolyse neben solchen mit einer Vergrünung.
Die Identifizierung von Streptococcus pyogenes erfolgt
durch die Katalasetestung (Katalase negativ) und den
Nachweis des Lancefieldgruppen-Antigens A. Hilfreich ist
auch die positive PYRase-Testung.
Die Identifizierung in miniaturisierten kommerziell erhältlichen Bunten Reihen erscheint nicht sinnvoll.
S. pyogenes ist üblicherweise gegen Penicillin G empfindlich. Zurecht ist Penicillin das Mittel der Wahl für eine
Behandlung schwerer S. pyogenes Infektionen. Da weltweit keine Penicillin-Resistenzen festgestellt werden, ist
eine Sensitivitätstestung nur notwendig, wenn andere
Antibiotika verwendet werden sollen. Während Tetracyclin-Resistenzen schon länger verbreitet sind, wird weltweit
eine zunehmende Makrolid-Resistenz beobachtet. Vor
kurzem wurde zudem in Europa der erste gegen Chinolone hoch-resistente S. pyogenes-Stamm gefunden. Gegen
die Aminoglykoside findet sich eine natürliche Resistenz.
Die Empfindlichkeitstestung auf Müller-Hinton-Medium
mit Blutzusatz musste im Falle eines resistenten Ergebnisses für Cotrimoxazol als „nicht zu bewerten“ = Code „3“
interpretiert werden.
Literatur:
•
MIQ 13 „Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege“, 2000
•
Washington, 2003
•
Sauermann R. et al. 2003. Phenotypes of macrolide resistance of
group A streptococci isolated from outpatients in Bavaria and susceptibility to 16 antibiotics: J. Antimicrob. Chemother. 51:53-7
•
Reinert R. R., Lutticken R., Al-Lahham A. 2004 High-level fluoroquinolone resistance in a clinical Streptoccoccus pyogenes isolate in
Germany. Clin. Microbiol. Infect. 10:659-62
Stamm 4: Streptococcus pyogenes
n
%
Bewertung
(Punkte)
352
98,9
2
anginosus
1
0,3
0
Streptococcus
constellatus
1
0,3
0
Streptococcus
hämolyticus
1
0,3
0
Streptococcus
intermedius
1
0,3
0
Streptococcus
morbillorum
1
0,3
0
356
100
Genus
Spezies
Streptococcus
pyogenes/Gruppe A
Streptococcus
Insgesamt
STREPTOCOCCUS PYOGENES
2 Punkte
n
%
System
1 Punkt
n
%
0 Punkte
n
%
Zahl der Benutzer
n
API 20 STREP
143
100
0
0
0
0
143
rapid ID32 STREP
88
96,7
3
3,3
0
0
91
VITEK 2
44
100
0
0
0
0
44
BBL Crystal GP
32
100
0
0
0
0
32
- ohne Angabe -
22
95,7
1
4,3
0
0
23
Antibiotika/Chemotherapeutika
Cotrimoxazol
Stamm 4 Streptococcus pyogenes
Tetracyclin
sensibel
Ampicillin
sensibel
Mezlocillin
sensibel
Piperacillin
sensibel
Cefazolin
sensibel
Ofloxacin
Gentamicin
Hinsichtlich der Sollwerte der Empfindlichkeitsprüfung gelten die Aussagen zu Stamm 3 in gleicher Weise.
Stamm 5:
Hafnia alvei
Untersuchungsmaterial: Blutkultur
Quelle:
Blutkulturlabor, Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Krankenhaushygiene,
Med. Hochschule Hannover
Beschreibung der Familie: Enterobacteriaceae sind gramnegative, Katalase-positive, Oxidase-negative, fakultativ
anaerob wachsende Stäbchenbakterien. Sie sind zumeist
biochemisch aktiv, fermentieren immer Glucose und
wachsen gut auf MacConkey-Agar.
235
Die Gattung Hafnia wurde zuerst von Moeller vor etwa 50
Jahren beschrieben. Die Gattung enthält nur eine einzige
Spezies, H. alvei.
Klinische Bedeutung:
H. alvei ist ubiquitär verbreitet, die klinische Relevanz ist
auch gegenwärtig noch unklar. Besonders im nosokomialen Umfeld kann es bei geschwächten Patienten zu Wund-,
Harnwegs- und Atemwegsinfektionen sowie Abszessen
kommen. Unklar ist die Bedeutung atypischer Varianten
für gastrointestinale Infektionen.
Hafnia alvei ist typischerweise empfindlich gegenüber
Carbapenemen, Monobactamen, Quinolonen und Cotrimoxazol und resistent gegenüber Ampicillin, Erst- und
verschiedenen Zweitgenerations-Cephalosporinen. Hafnia-Stämme tragen eine chromosomal-codierte und induzierbare ampC-ß-Lactamase. Daher sind breit gegen Penicilline und Cephalosporine resistente Isolate in der Praxis
nicht selten anzutreffen.
Die Empfindlichkeit für Tetracyclin ist variabel.
Kultur und Identifzierung:
Literatur:
Üblicherweise wachsen Hafnia-Stämme gut auf Standardmedien, z.B. Columbia-Blutagar und Selektivmedien
für gramnegative Stäbchen (z.B. MacConkey-Agar) an.
Die gängigen kommerziell verfügbaren „Bunten Reihen“
sind in der Lage, diesen biochemisch eindeutigen Hafnia
alvei-Stamm korrekt zu identifizieren.
•
MIQ 9: “Infektionen des Darms“, 2000
•
Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th
ed.“, Washington, 2003
•
Janda, J. M., Abbott, S. L. 2006. The Genus Hafnia: from Soup to
Nuts, Clin. Microbiol. Rev. 19:12-28
Stamm 5: Hafnia alvei
Genus
Spezies
Hafnia
alvei
Enterobacter
gergoviae
Insgesamt
n
%
Bewertung
(Punkte)
355
99,7
2
1
0,3
0
356
100
HAFNIA ALVEI
2 Punkte
n
%
System
1 Punkt
n
%
0 Punkte
n
%
1
Zahl der Benutzer
n
API 20 E
114
99,1
0,9
VITEK 2
56
100
56
Vitek
50
100
50
ID 32 E
36
100
36
BBL Crystal E/NF
32
100
32
Cotrimoxazol
Stamm 5 Hafnia alvei
sensibel
Tetracyclin
intermediär/ sensibel
Ampicillin
resistent/ intermediär
Mezlocillin
sensibel
Piperacillin
sensibel
Cefazolin
resistent
Ofloxacin
sensibel
Gentamicin
sensibel
236
115
torien auf zwei benachbarte Empfindlichkeitsstufen verteilt, gelten beide Stufen als Sollwerte.
Der Hafnia alvei-Stamm weist ein unauffälliges WildtypAntibiogramm auf. Es findet sich die typische Resistenz
gegen Ampicillin und Cefazolin.
Bei Ergebnissen unter 90% für zwei benachbarte Empfindlichkeitsstufen gilt die Bestimmung als nicht auswertbar. Für die betreffende Antibiotikum-Stamm-Kombination werden in diesem Fall alle Ergebnisse als richtig
anerkannt.
B. Prüfung der Stämme auf Empfindlichkeit für
Chemotherapeutika
Die Sollwerte wurden mit Hilfe der Referenzlaboratorien
festgelegt. An drei aufeinander folgenden Tagen wurde
die Empfindlichkeit der Stämme mittels Agardiffusionstest nach DIN 58940 bestimmt. Sollwert ist diejenige
Empfindlichkeitsstufe (resistent, intermediär oder resistent), die von mindestens 90% der Referenzlaboratorien
bestätigt wurde.
Der neu eingeführte Bewertungscode 3 wird dann als SollParameter vergeben, wenn eine Resistenztestung nach den
Vorgaben der DIN 58940 nicht zu bewerten ist (s. oben
unter Besprechung der einzelnen Stämme).
Die Richtigkeitsquoten über alle Empfindlichkeitstestungen sind insgesamt gut. Nur 2 von 356 (0,6%) Teilnehmern haben diesen Aufgabenteil nicht bestanden.
Sind mindestens 90% der Ergebnisse der Sollwertlabora-
RICHTIGKEITSQUOTEN DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG
Richtigkeitsquote (%)
Gesamt
%
Stamm 1
Staph. aureus
Stamm 2
Bacteroides
fragilis
Stamm 3
Streptoc.
constellatus
Stamm 4
Streptoc.
pyogenes
Stamm 5
Hafnia
alvei
100
95 – 99
90 – 94
85 – 89
80 – 84
75 – 79
70 – 74
65 – 69
60 – 64
55 – 59
50 – 54
30 – 49
6 – 29
1–5
0
58,1
36,8
3,1
1,4
0,3
90,4
99,7
80,9
86,2
74,7
5,6
3,4
0,3
5,6
10,4
1,4
0,6
7,3
4,5
0,6
0,3
13,5
5,3
3,9
1,7
0,6
0,6
0,6
0,3
0,3
Insgesamt haben 4 Teilnehmer (1,1%) den Ringversuch
A1-2006 nicht bestanden
Zahl
Mangel lag in
2
Identifizierungsergebnis
1
Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung
1
Durchführung von weniger als 30 AntibiotikaTests
0
verspätete Absendung der Protokollbögen
0
Identifizierungsergebnis und Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung
4
Teilnehmer
Hinweis zur Probenverarbeitung:
Die zu prüfenden Kulturen wurden zur Konservierung
gefriergetrocknet. Die Änderung des Probenproduktions-
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
verfahrens ermöglicht die Einbeziehung von Bakterienspezies in die Ringversuche, die mit dem bisher verwendeten Trocknungsverfahren nicht als Ringversuchsproben
ausgesandt werden konnte (z. B. Anaerobier). Bei dem
neuen Produktionsverfahren werden die Röhrchen nach
der Gefriertrocknung unter Vakuum verschlossen. Es ist
daher nicht auszuschließen, dass beim Abnehmen des
Gummistopfens Aerosole entstehen können. Die Proben
sollten daher unter einer Sicherheitswerkbank geöffnet
und verarbeitet werden, dabei sollten Einmalhandschuhe
getragen werden. Als weiterer Schutz bietet es sich an,
beim Abnehmen des Stopfens ein desinfektionsmittelgetränktes Zellstofftuch über das Röhrchen zu halten.
Um Kreuzkontaminationen zu vermeiden, sollte jede RVProbe einzeln geöffnet, rekonstituiert und abgeimpft werden.
Für die ständige Anpassung der Ringversuche an die Erfordernisse der Qualitätssicherung im mikrobiologischen
Labor ist ein Austausch zwischen Teilnehmern und Ring-
237
versuchsleitung essentiell. Anregungen für Verbesserungen und konstruktive Kritik sind daher jederzeit sehr willkommen.
Wir möchten die Gelegenheit nutzen, um dem langjährigen Leiter der Ringversuche Bakteriologie, Herrn Prof.
Dr. med. Klaus Peter Schaal, Bonn, herzlich für die gute
Zusammenarbeit bei der Übergabe der Ringversuchsleitung zu danken.
Prof. Dr. med. S. Suerbaum
Medizinische Hochschule Hannover
Institut für Medizinische Mikrobiologie
und Krankenhaushygiene Carl-Neuberg-Str. 1
D-30625 Hannover
Tel.: 49 511/532 6769 oder +49 511/532 6770
Fax: 9 511/532 4355
Email: [email protected]
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. S. Suerbaum
OA Dr. med. S. Ziesing
Ltd. MTA G. Rademacher
MITTEILUNGEN
Nationale Referenzlaboratorien: Ein wichtiges
wissenschaftliches Instrument im gesundheitlichen
Verbraucherschutz
Acht von insgesamt 16 Referenzlaboratorien am Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) neu ernannt
Referenzlaboratorien sind für den gesundheitlichen
Verbraucherschutz von zentraler Bedeutung. Gemeinsam
mit den Behörden der Länder werden hier die Standards
erarbeitet, nach denen die in der Lebensmittelüberwachung tätigen Untersuchungslaboratorien arbeiten. Referenzlaboratorien fungieren auch als Schiedsstelle im Falle
unklarer oder strittiger Befunde. Neue Untersuchungsmethoden werden entwickelt und validiert, mit denen schädliche Stoffe und Mikroorganismen in Lebensmitteln, Bedarfsgegenständen und Produkten zuverlässig und gerichtsfest nachgewiesen werden können. Fachkompetenz
und hohe wissenschaftliche Qualität in der experimentellen Arbeit sind daher die Grundvoraussetzung, um ein
Labor in einer wissenschaftlichen Einrichtung zum Referenzlaboratorium zu ernennen. „Dass inzwischen 16 der
35 Nationalen Referenzlaboratorien in Deutschland am
Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) angesiedelt
sind, zeugt von der hohen wissenschaftlichen Qualität
unserer Arbeit“, erklärt BfR-Präsident Professor Dr. Dr.
Andreas Hensel.
Nationale Referenzlaboratorien (NRL) im Bereich der
Lebensmittelsicherheit werden vom Bundesminister für
Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz auf der
Grundlage europäischer Rechtsvorschriften ernannt und
der Europäischen Kommission gemeldet. Der Ernennung
geht ein Bewerbungsverfahren voraus, in dem die nach
Ansicht von Experten für die Referenztätigkeit qualifizierten Teilnehmer ausgewählt werden. Anfang November
2006 teilte Bundesminister Horst Seehofer der Europäischen Kommission mit, welche Institutionen in Deutschland künftig die Funktion von Nationalen Referenzlaboratorien wahrnehmen werden.
Neben der Entwicklung von Analysemethoden und der
Schiedsfunktion gehören auch die Aus- und Weiterbildung von Fachleuten aus den Überwachungsbehörden der
Bundesländer und die Bereitstellung von Referenzmaterial
zu den Aufgaben von Referenzlaboratorien. Als Referenzmaterial bezeichnet man Proben mit bekannten Gehalten an zu untersuchenden Stoffen oder Mikroorganismen.
238
Derartige Proben dienen der Überprüfung der angewandten Methode und sind damit für die Qualitätssicherung
unverzichtbar. In einigen mikrobiell ausgerichteten Nationalen Referenzlaboratorien (z.B. im NRL für Salmonella
sowie im NRL für Escherichia coli und verotoxinbildende
E. coli) werden die von den Überwachungsbehörden der
Bundesländer eingesandten, aus Lebensmittel- oder Umweltproben isolierten Keime (Isolate) mit modernen serologischen und molekularbiologischen Methoden analysiert
und charakterisiert. Dies dient dem Nachweis der möglichen Gefährlichkeit der Keime und ihrer Fähigkeit, beim
Menschen über die Aufnahme von Lebensmitteln Erkrankungen auszulösen.
Die Ernennung zum Nationalen Referenzlaboratorium ist
widerrufbar. Daher wird regelmäßig überprüft, ob die
damit verbundenen Aufgaben mit kontinuierlicher Qualität erfüllt werden. „Ein Referenzlaboratorium setzt immer
den Qualitätsmaßstab für alle anderen“, sagt Professor Dr.
Dr. Andreas Hensel. „Die Ernennungen sind für uns daher
Verpflichtung und Ansporn zugleich, zu den Besten in
Deutschland und Europa zu gehören.“
Folgende Nationale Referenzlaboratorien sind nunmehr
im BfR angesiedelt:
•
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•
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•
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•
•
•
•
•
•
•
•
NRL für Salmonellen
NRL zur Überwachung von marinen Biotoxinen
NRL für die Überwachung von Viren und Bakterien
in zweischaligen Weichtieren
NRL für Listeria monocytogenes
NRL für Koagulase-positive Staphylokokken einschließlich Staphylococcus aureus
NRL für Escherichia coli einschließlich verotoxinbildende E. coli
NRL für Campylobacter
NRL für Trichinellen
NRL für Antibiotikaresistenz
NRL für tierisches Protein in Futtermitteln
NRL für Zusatzstoffe zur Verwendung in der Tierernährung
NRL für Materialien, die dazu bestimmt sind, mit
Lebensmitteln in Berührung zu kommen
NRL für Mykotoxine
NRL für Dioxin und PCB in Futtermitteln und Lebensmitteln
NRL für die Epidemiologie der Zoonosen
Obergutachterstelle für die Auslandsweinkontrolle
Pressemitteilung des BfR 31, 07.12.2006
AUS DER DDG
DEUTSCHE DIAGNOSTIKA GRUPPE E.V.
Laborparameter, unabhängig davon, wo sie erbracht werden, den gleichen Qualitätsmindestanforderungen genügen
und vergleichbar sein müssen. Der regelmäßigen Kontrolle kommt daher eine bedeutende Rolle zu.
Kurzprotokoll über die 45. Mitgliederversammlung der Deutschen Diagnostika Gruppe e. V. am
7. November 2006 in Berlin
Unter dem Arbeitstitel soll eine Stellungnahme erarbeitet
werden.
1. Ringversuchsdurchführung, schnelle Klärung von
Problemen
Die Lösung von Problemen, die bei der Durchführung von
Ringversuchen auftreten, gestaltet sich oft als komplex
und langwierig.
Die DDG konnte in einem speziellen Fall einen positiven
Beitrag leisten.
Da jeder Fall jedoch anders liegt, war die übereinstimmende Meinung, individuell vorzugehen und kein generelles Prozedere festzuschreiben.
2. Qualität und Transparenz in der Laboratoriumsmedizin
In der Diskussion bestand Einigkeit darüber, dass alle
3. Diagnostische Pfade
Von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische
Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V. (DGKL) ist eine
Arbeitsgruppe gegründet worden, die wissenschaftlich
fundierte Leitlinien für die tägliche Praxis erarbeiten soll.
Vom Verband der Diagnostica-Industrie e. V. (VDGH)
wurde im Rahmen der MEDICA 2006 ein Symposium
„Anspruch und Realität der diagnostischen Pfade“ durchgeführt. Die DDG unterstützt diese Aktivitäten.
4. Nächster Termin
Die nächste Mitgliederversammlung findet am 30. Oktober 2007 in Berlin statt.
gez. Dr. Jürgen Knoop
Frankfurt am Main, den 22. November 2006
FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN
KISS-Einführungskurs „Surveillance von nosokomialen Infektionen“
• Modul „Nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen“,
Modul „Postoperative Wundinfektionen“:
Montag, den 12.02.07 (9.00 – 17.15 Uhr) und
Dienstag, den 13.02.07 (8.00 –12.30 Uhr)
• Modul „Nosokomiale Infektionen auf Neonatologischen Intensivstationen“:
Dienstag, den 14.02.06 (13.00 – 16.00 Uhr)
Veranstalter:
Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen /
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Gemeinsame Einrichtung von Freier
Universität Berlin und Humboldt-Universität zu Berlin (Prof. Dr. Henning Rüden)
mit den Kooperationspartnern:
Prof. Dr. Franz Daschner, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Freiburg,
Prof. Dr. Petra Gastmeier, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene der Medizinischen Hochschule Hannover
Der Einführungskurs ist kostenfrei. Vorherige Anmeldungen (jede Anmeldung wird bestätigt) sind erforderlich an:
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Ursula Gebhardt
Heubnerweg 6 – Haus II
14059 Berlin
Tel: 030/450 570 022
Fax: 030/450 570 904
Email: [email protected]
Nähere Informationen und Anmeldeformular siehe www.nrz-hygiene.de unter VERANSTALTUNGEN.
240
DGHM-Fachgruppe Krankenhaushygiene
11. Berliner Workshop
„Evidence meets Eminence“
am Freitag, den 23.03. und Sonnabend, den 24.03.2006
Die meisten von uns wünschen sich Präventionsempfehlungen, für die gut belegt ist, dass ihre konsequente
Umsetzung zu niedrigeren Infektionsraten führt. Leider gibt es viele Gebiete, auf denen die Studienlage es nicht
hergibt, ganz eindeutige und allgemeingültige Empfehlungen zu geben. Deshalb ist es wichtig, dass auf unserem Fachgebiet viele Kolleginnen und Kollegen arbeiten, die aufgrund ihrer guten Ausbildung, ihrer Kenntnisse
und Erfahrungen in der Lage sind, dennoch für die konkrete Situation, unter den konkreten Bedingungen und
bei der spezifischen Patientengruppe „gute“ Präventionsempfehlungen zu geben.
Ziel des Workshops ist es deshalb vor allem,
• zu einem konsequenten Ausnutzen der vorhandenen Evidenz anzuregen,
• Hinweise für die Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu geben und
• auch die Rolle der Persönlichkeit in der Infektionsprävention zu beleuchten
Wissenschaftliche Leitung:
Institut für Hygiene und Umweltmedizin,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
und Nationales Referenzzentrum
für die Surveillance von nosokomialen Infektionen
Heubnerweg 6, 14059 Berlin
Arbeitsbereich Krankenhaushygiene
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
Ansprechpartner:
Ursula Gebhardt
Tel: (030) 450 570 022
Fax: (030) 450 570 904
E-mail: [email protected]
Veranstaltungsort:
Hörsaal des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin
Hindenburgdamm 27 (Ecke Krahmerstraße)
12203 Berlin (Zehlendorf)
Der Workshop findet am 23.03.2007 von 14.00 bis 21.00 Uhr und am 24.03.2007 von 8.30 bis 12.45 Uhr statt.
Das vorläufige Programm und die Möglichkeit der Online-Anmeldung finden Sie im Internet unter
www.nrz-hygiene.de bei VERANSTALTUNGEN.
Letzter Termin für die Anmeldung von Kurzvorträgen ist der 15. Januar 2007.
Die Teilnehmergebühr beträgt 60,00 Euro; sie schließt warme und kalte Getränke und Imbiss ein.
Organisatorische Rückfragen beantwortet Ihnen unter der angegebenen Telefonnummer Frau Gebhardt.
Petra Gastmeier
242
Henning Rüden
des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und des
Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
(BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik
Von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL)
wird über das Referenzinstitut für Bioanalytik ab 2007 Ringversuche-Bakteriologie angeboten. Das
Präsidium der DGHM und der Vorstand des BÄMI missbilligen diese neue Ringversuchsinitiative, da
sie der Optimierung und Vereinheitlichung der Qualitätssicherung nicht förderlich ist. Bereits seit
1974 wurden unter der Leitung von Herrn Professor Burkhardt, Erlangen, in Zusammenarbeit mit der
DGHM und ab 1985 gemeinsam mit INSTAND e.V. Ringversuche in der Bakteriologie in Anlehnung
an die Vorgaben der RiLiBÄK durchgeführt. Die Leitung der bakteriologischen Ringversuche ging in
den 90-er Jahren an Herrn Professor Schaal in Bonn und ist seit diesem Jahr bei Herr Professor Suerbaum in Hannover. Diese langjährige Erfahrung bei der zweimal jährlich stattfindenden Durchführung
der bakteriologischen Ringversuche hat zu einer stetigen Verbesserung und Anpassung an die Entwicklung in der klinisch-mikrobiologischen Diagnostik geführt. Vier mikrobiologische Ringversuche
pro Jahr, wie von der DGKL basierend auf den Erfahrungen im Bereich der klinisch-chemischen Analytik (Automatenkontrolle) vorgeschlagen, halten wir nicht für sinnvoll.
Wir waren immer überzeugt, dass fachspezifische Ringversuche der Kontrolle der jeweiligen Fachgesellschaften unterliegen sollten. So können die Ringversuche am besten dem technischen Standard und
dem aktuellen Erregerspektrum unter Berücksichtigung des jeweiligen Gesundheitssystems und den
bevölkerungsspezifischen Parametern angepasst sowie der Qualitätsstandard des mikrobiologischen
Labors überprüft und gesichert werden.
Aus diesen Gründen sprechen sich das Präsidium der DGHM und der Vorstand des BÄMI einmütig
für die bisherige Regelung zur Durchführung der Ringversuche Bakteriologie in Zusammenarbeit mit
der INSTAND e.V. aus.
München, den 4.12.2006
Karlsruhe, den 4.12.2006
Prof. Dr. Dr. J. Heesemann
Präsident der DGHM
Prof. Dr. H. K. Geiss
Bundesvorsitzender des BÄMI
243
Landesgruppe Sachsen
Jährliches Treffen
TAGUNGSKALENDER
Das traditionelle Treffen der sächsischen Mikrobiologen
fand in diesem Herbst am 28.11.2006 in Dresden statt.
Die von den Landesobleuten vorbereitete, von Herrn Prof.
Jacobs perfekt organisierte und von der Firma BioMerieux unterstützte Veranstaltung hatte mit über 30 Teilnehmern wieder einen würdigen Rahmen.
Hannover: 7. bis 9. März 2007 – 5. Chlamydienworkshop.
Auskunft: http://www.microbial-ecology.de/dcw/
Schwerpunkt bildete die Diskussion um die EUCASTNorm. Frau Kaehler (BioMérieux) stellte dabei sehr kompetent den aktuellen Stand dar. In der Diskussion wurde
deutlich, dass man mit der gegenwärtigen Entwicklung
nicht zufrieden sein kann. Die Labore stellen die Diagnostik zunehmend auf CLSI-Norm um, ab 2007 dürfte die
Mehrzahl der Resistenztestungen in Sachsen nach CLSI
erfolgen.
Die übrigen Beiträge rundeten das gelungene Programm
ab (Anwenderbericht Vitek, Ackermann, Leipzig; virale
Gastroenteritiden, Rohayem, Dresden; Legionellendiagnostik, Lück, Dresden). Hervorzuheben sei noch der
Beitrag von Frau Kerkmann, Chemnitz zum finanziellen
Ertrag der Erregercodierung am Beispiel eines 700Bettenhauses (Ein Beitrag für den Mikrobiologen ist in
Vorbereitung).
Roger Hillert, Görlitz
Seeon, Chiemsee: 21. bis 23. März 2007 – 9. Fachsymposium Lebensmittelmikrobiologie – Tagung der gemeinsamen Fachgruppe Lebensmittelmikrobiologie und -hygiene der DGHM und der VAAM.
Auskunft: http://www.dghm.de
Osnabrück: 1. bis 4. April 2007 – Jahrestagung der VAAM.
Auskunft: http://www.conventus.de/vaam2007
München: 31. März bis 3. April 2007 – 17th ECCMID – European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Auskunft: http://www.eccmid-icc.org/
Wildbad Kreuth: 9. bis 11. Mai 2007 – 2. EHEC-Workshop.
Antalya (Türkei) : 13. bis 16. Mai 2007 – 1st Congress of Innate
Immunology.
Auskunft: http://www.society-innateimmunity.org/
Weimar: 13. bis 16. Juni 2007 – 2nd World Congress on WorkRelated and Environmental Allergy (WOREAL)
Auskunft: http://www.woreal.de
Lemgo: 27. bis 29. Juni 2007 – Schnellmethoden und Automatisierung
in der Lebensmittel-Mikrobiologie.
Göttingen: 30. September bis 04. Oktober 2007 – 59. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)
Themenschwerpunkte: Themenschwerpunkte: Grundlagen- und Klinische
Forschung in den Bereichen Mikrobiologie, Hygiene und Infektiologie.
- Prävention und Epidemiologie, - Molekulare Schnelldiagnostik, - Anaerobier und Kommensale, - Nosokomiale Infektionen, - Management
multiresistente Erreger, - Pneumonie und Mukoviszidose, - Neue Antibiotika, - Bakterielle Zellhülle, - Zelluläre Mikrobiologie, - Infektionsimmunologie, - DFG-Schwerpunkt "Infektionen des Endothels", - FEMSSymposium und DFG-Schwerpunktprogramm "Life inside cells"
Auskunft: Weitere Informationen siehe www.DGHM.org
Goslar: 7. bis 11. Oktober 2007 – World Federation of Culture Collections - ICCC 11 meeting.
Auskunft: http://www.iccc11.de/
BEZUGSQUELLEN
244
BERUFSVERBAND DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V.
Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, e-mail: [email protected]
Postanschrift: BÄMI e.V., c/o Büro-, Verlags- und Tagungsservice Strebel, Belfortstraße
10, 76133 Karlsruhe
Stellv. Vorsitzende: Prof. Dr. med. Gottfried Mauff, LADR GmbH, Medizinisches Versorgungszentrum,
Labor Dr. Kramer und Kollegen, Lauenburger Strasse 67, 21502 Geesthacht, Tel. 04152
- 803 147, Fax: 04152 - 803 347, e-mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dieter Neumann-Haefelin, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene,
Abteilung Virologie, Hermann-Herder-Str. 11, 79008 Freiburg, Tel.: 0761 - 203-6600,6601, Fax: 0761 - 203-6626, email: [email protected]
Schriftführerin:
Dr. med. Waltraud Römmler, Gemeinschaftspraxis Dr. I. Kragenings, Dr. W. Römmler
und Koll., Sonnenstraße 19, 80331 München, Tel.: 089 - 55 143-0, Fax: 089 - 55 143240, e-mail: [email protected]
Schatzmeister:
Dr. med. Dr. rer. nat. Anton Hartinger, Institut für Med. Mikrobiologie, Klinikum
Schwabing, Kölner Platz 1, 80804 München, Tel.: 089 - 3068 2495, Fax: 089 - 3068
3914, e-mail: [email protected]
Impressum:
DER MIKROBIOLOGE
Herausgeber:
Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V.
Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, e-mail: [email protected]
Postanschrift: BÄMI e.V., c/o Büro-, Verlags- und Tagungsservice Strebel, Belfortstraße
10, 76133 Karlsruhe
Schriftleiter:
Prof. Dr. F.- B. Spencker, Scheffelstraße 31a, 04277 Leipzig, Tel.: 0341 - 3012523, Fax:
0341 - 3081640, e-mail: [email protected]
Redaktionsmitglieder: Dr. med. Frank Berthold, Frankfurt/Oder; Prof. Dr. med. Holger Blenk, Fürth; Prof. Dr.
med. vet. Roswitha Füssle, Gießen; Dr. Anton Hartinger, München; Prof. Dr. med. Manfred Kist, Freiburg; Dr. med. Eberhard Kniehl, Karlsruhe; Dr. med. Paul C. Lück, Dresden; Prof. Dr. med. A. Schmidt, Witten/Herdecke
Verlagsservice:
Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe
Tel.: 0721 - 920 3436, Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected]
Die namentlich gekennzeichneten Beiträge, geben nicht unbedingt die Meinung des Berufsverbandes wieder.
Die Zeitschrift und alle in ihr veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt.
Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der Redaktion und mit Quellenangabe gestattet.
Erscheinungsweise: Zweimonatlich (6 Hefte jährlich)
Bezugsbedingungen: Bezugspreis ab 01.01.2002 jährlich 30,- Euro, Einzelpreis 6,50 Euro einschl. Versandkosten und MWSt. Für Mitglieder des Berufsverbandes ist der Bezugspreis im Mitgliedsbeitrag enthalten.
Bestellungen:
Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe
Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected]
Das Abonnement verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern nicht eine Abbestellung bis
zum 30. September des laufenden Jahres erfolgt.
ISSN 0943-674X

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