Kehren die Seuchen zurück? WissenschaftsForum Band 3

BUNDESVERWALTUNGSAMT
WissenschaftsForum – Kehren die Seuchen zurück? (Workshop II.)
Zentralstelle für Zivilschutz
Kehren die Seuchen zurück?
(Neue) Gefahren durch biologische Kampfstoffe
Workshop II.
Akademie für
Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz
3
Schriftenreihe: WissenschaftsForum
Band 3
1
Bundesverwaltungsamt
Akademie für Krisenmanagement,
Notfallplanung und Zivilschutz
AKNZ
und
Deutsche Gesellschaft für Katastrophenmedizin e.V.
DGKM e.V.
Workshop
„Kehren die Seuchen zurück? –
(Neue) Gefahren durch biologische Kampfstoffe“
II.
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INHALTSÜBERSICHT:
Vorwort ................................................................................. 3
Programm Workshop II. ....................................................... 5
Workshop II. (18./19.05.2001)
- Moderatoren und Referenten .............................................. 6
- Dr. Bartels: Geleitwort und Zusammenfassung................... 8
- Stemmler: Bioterroristische Aktivitäten ............................ 19
- LtCol Christopher: Readiness in Cities and Hospitals:
Examples from America..................................................... 28
- Informationshinweise LtCol Christopher .......................... 40
- Brandamtmann Wiese: Seuchenvorbereitung –
Beispiel einer Berufsfeuerwehr.......................................... 41
- Dipl.-Ing. Erbe: Körper- und Atemschutz bei Infektionsgefahr im präklinischen Einsatz (Rettungsdienst) ............. 46
- Dr. May: Umgang mit infizierten Personen – Verhalten
und Schutzmöglichkeiten ................................................... 54
- Gruppenarbeiten 1 und 2:
Wie können sich Krankenhäuser auf den Massenanfall von Infektionspatienten vorbereiten?
Wie bereitet sich das öffentliche Gesundheitswesen
auf den Massenanfall von Infektionspatienten vor?
Mit Listen zur Infektionsprävention und
Herrichten eines KTW-4 für den Transport von
Infektionspatienten ......................................................... 59
- Teilnehmerliste ................................................................. 87
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Vorwort
Im Jahr 2000 fand an der Akademie für Notfallplanung und
Zivilschutz (AkNZ) ein Workshop zu biologischen
Gefahren in Zusammenarbeit mit der Deutschen
Gesellschaft für Katastrophenmedizin (DGKM e.V.) statt.
Auf diesen ersten Workshop aufbauend veranstaltete die
AkNZ und die DGKM e.V. im darauffolgenden Jahr einen
zweiten, bei dem es wieder um biologische Gefahren ging,
aber andere Schwerpunkte gesetzt wurden.
Im Vordergrund standen die Vorbereitungen der Krankenhäuser auf einen Massenanfall von infizierten Patienten
oder Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Infektion,
ausgelöst durch biologische Waffen besteht sowie die
Möglichkeiten des Rettungsdienstes, eine Vielzahl von
Patienten transportieren zu müssen.
Wie schon bei der ersten Veranstaltung trugen fachlich
herausragende Referenten zu den Themenschwerpunkten
vor und in verschiedenen Arbeitsgruppen wurden anschließend zu ausgesuchten Fragestellungen Arbeitsergebnisse produziert. Diese Arbeitsergebnisse sowie die
Fachreferate sind in diesem Band dokumentiert.
Alles dies geschah vor dem 11.September 2001 und den
daran anschließenden Terrorangriffen mit biologischen
Waffen in den Vereinigten Staaten sowie der Vielzahl der
Trittbrettfahrer in Deutschland. Die AkNZ und die DGKM
e.V. haben frühzeitig auf die Gefahren hingewiesen, die
durch biologische Waffen drohen. Inzwischen ist zur
Prävention und zur Abwehr solcher schrecklichen
Drohungen in Deutschland einiges geschehen.
Erinnert sei nur an die Beschaffung von Pockenimpfstoff
durch die Bundesregierung oder die vielfältigen Hilfestellungen für die verantwortlichen Gefahrenabwehrbehörden durch das Robert-Koch-Institut in Berlin.
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Im Frühjahr 2002 hat die AkNZ eine Reihe von acht
Fachtagungen in Bad Neuenahr-Ahrweiler für Führungskräfte der Feuerwehren, der Polizei, der Rettungsdienste und der Gesundheitsverwaltungen durchgeführt, in
denen flächendeckend für Deutschland Informationen zum
B- und C-Terrorismus gegeben werden konnten.
Es ist die Verantwortung aller Stellen, die mit der
Gefahrenabwehr befasst sind, dass in Bezug auf biologische
und chemische Gefahren unsere Aufmerksamkeit nicht
nachlässt. In diesem Sinne soll dieser zweite Band der
Schriftenreihe der AkNZ dazu dienen, Wissen zu transportieren und Hilfestellungen für die Praxis zu geben.
Die Akademie wird auch in Zukunft ihren Beitrag dazu
leisten.
Dietrich Läpke
Leiter der Akademie für Notfallplanung und Zivilschutz
Mitte 2002 wurde die AkNZ zur Akademie für
Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz (AKNZ).
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WORKSHOP II.
18./19. Mai 2001
Seminarnummer: 01/20-11
PROGRAMM:
Freitag, 18. Mai 2001
14:00 Uhr
14:45 Uhr
15:15 Uhr
16:20 Uhr
16:50 Uhr
17:20 Uhr
17:50 Uhr
Begrüßung und Einführung. Ziele des Workshops,
Ablauf, Formalitäten
Moderation: Bartels (DGKMe.V.), Schauwecker (DGKM
e.V.), Franke (AKNZ), Peter (AKNZ)
Problemstellung – relevante Seuchen? (Überblick und
Einführung in die Problemstellung)
Bioterroristische Aktivitäten
Neue Erkenntnisse (Stemmler)
Vorbereitung der Krankenhäuser
Beispiel aus Amerika (Christopher)
Seuchenvorbereitungen Beispiel einer Berufsfeuerwehr
(Wiese)
Schutzmöglichkeiten bei Seuchenbedrohung
Körperschutz und Atemschutz (Erbe)
Kontakt mit infizierten Personen
Verhalten und Schutzmöglichkeiten (May)
Tagesbilanz und Diskussion
Samstag, 19. Mai 2001
08:30 Uhr
10:50 Uhr
12:50 Uhr
Arbeitsgruppen zu zwei Themenbereichen
- Vorbereitung der Krankenhäuser
- Vorbereitung von Rettungsdienst und Hilfsorganisationen für den Massenanfall von Infektionspatienten
(Bartels, Bubser, Breidert, Manger, Obladen, Peter,
Schauwecker, Wagner)
Präsentation der Ergebnisse Diskussion im Plenum
Verabschiedung
(Dr. Bartels, Präsident der DGKMe.V.)
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Referenten und Moderatoren:
Dr. med. Friedhelm Bartels
Präsident der DGKMe.V. 2001/2002
Keltenstraße 40
67105 Schifferstadt
Oberstarzt Dr. med. Hanspeter Bubser
Ltd. Arzt – Abt. X Anaesthesiologie/Intensivmedizin des
Bundeswehrkrankenhauses
Scharnhorststraße 13
10115 Berlin
Harald Breidert
Branddirektion – Sachgebiet Umweltschutz
Tituscorso 9
60439 Frankfurt/Main
Lt.-Colonel Dr. George W. Christopher
US-Army Regional Medical Center
66859 Landstuhl – Kirchberg
Dipl.-Ing. Rolf-Dieter Erbe
Berliner Feuerwehr
Abteilung Aus- und Fortbildung
Ruppiner Chaussee 268
13503 Berlin
Dr. med. Jürgen May
Institut für Tropenmedizin Berlin
Spandauer Damm 130
14050 Berlin
M.A. phil. Rolf Obladen
Postfach 1753
83267 Traunstein
Oberregierungsrat Hanno F. Peter
Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz
Ramersbacher Straße 95
53474 Bad Neuenahr-Ahrweiler
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Privatdozent Dr. med. Heinz Helge Schauwecker
Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie,
DRK-Kliniken Westend
Spandauer Damm 130
14050 Berlin
Oberststabsarzt Markus Stemmler
Bereich Studien und Wissenschaft – IBM –
Sanitätsakademie der Bundeswehr
Neuherbergstraße 11
80937 München
Wolfgang Wagner
Apotheker für Klinische Pharmazie
Schanzenstraße 21
40549 Düsseldorf
Brandamtmann Peter Wiese
Branddirektion – Sachgebiet Umweltschutz –
Tituscorso 9
60439 Frankfurt/Main
Detailinformation:
Generalsekretariat der Deutschen Gesellschaft für Katastrophenmedizin
e.V. (DGKM e.V.)
– Geschäftsstelle – c/o Frau Billi Ryska
Kafkastraße 62
81737 München
Telefon: +49-89-4147-209
Telefax: +49-89-4147-831
E-Mail: [email protected]
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Dr. med. Friedhelm Bartels
Geleitwort und Zusammenfassung des Workshops
Noch zu Beginn der 80er Jahre war vorherrschende Meinung in der
Öffentlichkeit und sogar zum Teil in Fachkreisen, dass Infektionskrankheiten ihre ursprünglichen Schrecken verloren hätten. Die Gründe für
diese Zuversicht lagen in den erheblichen Fortschritten in der privaten und
öffentlichen Hygiene, in den Erfolgen der Impfstoffentwicklung und in der
Antibiotikatherapie. Das Auftreten von AIDS zu diesem Zeitpunkt führte
zu einem radikalen Umdenken und zur Erkenntnis, dass nicht nur AIDS,
sondern Infektionskrankheiten allgemein weltweit hinsichtlich Morbidität
und Mortalität wieder an Bedeutung gewinnen.
Die Gründe hierfür sind mannigfaltig und in erster Linie durch die
Bevölkerungsexplosion, die Verarmung in vielen Teilen der Welt und
durch Handlungsweisen der Menschen erklärbar. Hinzu kommt die früher
in diesem Ausmaß nicht erkennbare Fähigkeit zur Mutation von
Mikroorganismen, wie Bakterien und insbesondere Viren, bei denen durch
zunehmendem Selektionsdruck jetzt häufiger Therapieresistenz beobachtet
werden kann. An Beispielen kann gezeigt werden, wie die Erreger von
großen Seuchen des Mittelalters sich heute verhalten und welche neu
entdeckten oder neuartigen Erreger das größte für den Menschen pathogene
Potential besitzen. Der Mensch muss versuchen, durch ausreichende
Präventionsmaßnahmen, durch frühe und spezifische Diagnostik und durch
Therapiefortschritte der weiteren Ausbreitung insbesondere von Bakterien
und Viren entgegenzusteuern, damit die medizinischen Erfolge dieses
Jahrhunderts nicht in weiten Teilen der Welt wieder verloren gehen.
Seit vielen Jahren analysieren Terrorismusexperten schreckliche Szenarien,
wie sich der Einsatz von nuklearen, chemischen und biologischen Massenvernichtungswaffen an empfindlichen und symbolischen Knotenpunkten
unserer Zivilisation auswirkt. Dabei stehen biologische und chemische
Waffen den nuklearen in ihrem tödlichen Potenzial kaum nach - zumindest
theoretisch. Hundert Kilogramm des Erregers von Milzbrand (Anthrax)
könnten bei „optimaler“ Verteilung drei Millionen Menschen töten. Der
Irak hatte weit größere Mengen von dieser Biowaffe erzeugt.
In den vergangenen Jahrzehnten sind die Zahlen terroristischer Anschläge
und von deren Opfern weltweit massiv gestiegen: Starben in den siebziger
Jahren bei 8100 Attentaten etwa 4800 Menschen, waren in den achtziger
Jahren bei 31 400 Anschlägen fast 71 000 Tote zu beklagen - mit weiterhin
steigender Tendenz. Dabei wächst die religiös-radikale Motivation und
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überlagert zunehmend die politischen Beweggründe. Diese Verschiebung
ins Irrationale verschärft die Situation: Statt gezielt Exponenten des
politischen Gegners zu töten, werden in selbstmörderischen Aktionen
größtmögliche Schäden angestrebt mit hoher symbolischer und psychologischer Wirkung, die jüngsten Anschläge zeigen es.
Dennoch gibt es bei all dem Grauen auch beruhigende Erkenntnisse der
Terrorismus-Forschung, zumindest was den Einsatz von Massenvernichtungswaffen angeht. So dürfte die Vorstellung, ein kleines, gut
ausgerüstetes Team könnte sich ohne weiteres eine Atombombe basteln, in
das Reich der Legenden gehören. Zwar haben einige Staaten wie Israel
oder Pakistan es geschafft, Atomwaffen herzustellen, doch Libyen oder
dem Irak gelang dies trotz Milliardeninvestitionen und dem Einsatz
Tausender Wissenschaftler nicht.
Aber auch beim Einsatz biologischer und chemischer Massenvernichtungswaffen lassen sich Horrorszenarien nicht ausschließen. Der Tod
käme zunächst langsam und leise. Ein Beispiel: In Münchner und
Hamburger Praxen kreuzen Patienten mit unauffälligen Symptomen auf.
Fieber, Muskelschmerzen, Husten. Die Mediziner tippen auf Grippe und
schicken die Kranken ins Bett. Nach wenigen Tagen steigt in allen Fällen
das Fieber, die Haut wird blau, ein Patient nach dem anderen stirbt.
Nur langsam fügt sich das Bild zusammen, die Diagnose für die ersten
Todesfälle trifft ein: Lungenmilzbrand. Eine äußerst seltene Krankheit.
Verzweifelt suchen Epidemiologen die Ursache der Todeswelle.
Schließlich drängt sich ein grauenvoller Verdacht auf: Ein Terrorangriff bei
einem Bundesligaspiel. Ein Sportflugzeug kreiste kaum beachtet über dem
Olympiastadion und verbreitete tödliche Fracht: getrocknete Bakteriensporen. Zwei Wochen danach sind 40 000 Stadionbesucher und 30 000
Bewohner aus der Umgebung tot. Massenpanik herrscht, die Spitäler sind
überlastet.
Schwer zu glauben, aber realistisch: Die Zerstörung des World Trade
Centers hat längst nicht das Höchstmaß an Verheerung erreicht, die ein
terroristisches Attentat an diesem Ort hätte anrichten können. Schon vor
acht Jahren, als einer der Türme Ziel eines (weitgehend fehlgeschlagenen)
Anschlages war, hätten Attentäter mit einem anderen Sprengsatz eine
beispiellose Katastrophe verursachen können. In „The ultimate Terrorists“
beschreibt die Terrorismusforscherin Jessica Stern, was geschähe, wenn
eine vergleichsweise kleine Atombombe mit einer Kilo-Tonne Sprengkraft
- ein Tausendstel der Sprengkraft strategischer Geschosse - in einem
Wolkenkratzer gezündet würde.
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Ziel des Anschlages ist in ihrem Buch das Empire State Building. Ein
großer Teil des Gebäudes und alle 20 000 in ihm arbeitenden Menschen
verdampfen blitzartig in einem gewaltigen Feuerball. Kein Schuttberg
bleibt, sondern ein 40 Meter großer Krater. Die Druckwelle zerstört im
Umkreis von 200 Metern alle Gebäude. Nicht verdampfte Teile des Empire
State Building bilden einen Hagelsturm aus Beton-, Glas- und Stahlgeschossen, die kilometerweit fliegen. Die Infrastruktur im Untergrund
kollabiert: U-Bahnen, Leitungen und Gasrohre, was zu ausgedehnten
Bränden führt. Die Hitze tötet oder verstümmelt Menschen im Abstand von
bis zu 400 Metern, ihre Kleidung geht in Flammen auf. Die Strahlung wirkt
selbst in doppelt so großer Entfernung rasch tödlich.
Ein Rauchpilz steigt Tausende Meter hoch und trägt, je nach Wind,
tödlichen Fall-out bis in eine Entfernung von 15 Kilometern. Wer damit in
Berührung kommt, stirbt innerhalb von zwei Wochen. In noch größerer
Distanz steigen später die Krebsraten. „Allein der Fall-out könnte bis zu
100 000 Menschen töten“, schreibt Stern. Die gesamte Opferzahl könne
leicht doppelt so hoch liegen.
Lange hielten viele Biowaffenspezialisten ein solches Szenario für
unwahrscheinlich. Die nötige Expertise, um die Mikroben in sprühbare
Pulverform zu bringen, sei außer Reichweite von Terrorgruppen, hieß es.
Nicht umsonst habe die Sowjetunion Milliarden Rubel und 60 000
Menschen für die Biowaffenentwicklung eingesetzt. "Die erstaunliche
Logistik der Anschläge in New York und Washington zeigt nun, wie real
eine solche Gefahr ist", warnt Donald Henderson vom Center for Civilian
Biodefense Studies der Johns-Hopkins-Universität in Baltimore. Seit 1995
durch missglückte Anthrax-Anschläge der japanischen Sekte Aum
Shinrikyo Biowaffen auf dem Radarschirm der Sicherheitsdienste
auftauchten, geben die USA dreistellige Millionenbeträge für die Abwehr
aus. Unter dem Eindruck der jüngsten Anschläge wurden die Mittel
aufgestockt.
Eine Reihe von Indizien deutet darauf hin, dass der Bau von Biowaffen für
eine Terrororganisation vom Schlage eines Osama bin Laden vielleicht
doch möglich ist. Fachkräfte sind nach dem Zusammenbruch der
Sowjetunion für Geld zu haben.
Anthrax, neben Pockenviren der beliebteste waffenfähige Keim, lässt sich
aus dem Boden isolieren und mit einigem Aufwand in großen Mengen
züchten. Sprühbares Keimpulver könnte einfacher zu produzieren sein als
gedacht.
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Die CIA hat heimlich eine Produktions- und Bombenattrappe gebaut. Eine
Million Dollar und handelsübliche Teile hätten angeblich dafür gereicht.
Die Bastler der Aum-Sekte waren jedoch gescheitert. Sie züchteten im
Keller eines Hauses im Zentrum von Tokio Anthraxsuppe und versprühten
sie über ein Röhrensystem vom Dach aus. Niemand erkrankte.
Allerdings fanden US-Forscher in der versprühten Flüssigkeit kürzlich
zahlreiche lebende Keime. Offenbar blieb die Katastrophe nur deshalb aus,
weil die gezüchteten Mikroben einem harmlosen Anthraxstamm angehörten. Russische Forscher hätten ihnen wesentlich gefährlichere Stämme
liefern können: Sie hatten Anthraxkeime erzeugt, gegen die sogar ihr
Impfstoff wirkungslos blieb.
Wie von Aum Shinrikyo vorgeführt, würden Terrorgruppen ihre Keime in
Ballungszentren verbreiten. Stadien, Stadtzentren oder Lüftungssysteme
von Konferenzzentren wären gefährdete Ziele. Da Lungenanthrax kaum
ansteckend ist, beträfe ein Anschlag wenigstens nur jene, die direkten
Kontakt mit den Mikroben hatten. Ansteckende Pockenviren hingegen
könnten via Reiseverkehr eine globale Seuche verursachen. Zum Glück ist
es ungleich schwieriger, an Pockenviren zu gelangen.
Was Biowaffen anrichten können, zeigte ein Unfall in einer sowjetischen
Fabrik 1976 in Swerdlowsk (heute Jekaterinenburg). Arbeiter der Abfüllanlage für Anthraxpulver vergaßen, einen Luftfilter einzusetzen. Der Wind
trieb die tödlichen Sporen durch die Stadt und ins Umland. Obwohl der
Unfall in der Nacht passierte, starben mindestens 66 Menschen.
Einerseits warnen Experten zu Recht vor riesigen Arsenalen chemischer
und biologischer Waffen, vor allem in der ehemaligen Sowjetunion.
Andererseits zeigt die Geschichte der Aum-Sekte aber auch, dass die
Gefahr nicht überschätzt werden sollte. Dem Sektenführer Shoko Asahara
standen zeitweise fast 300 Wissenschaftler und mehr als eine Milliarde
Dollar zur Verfügung. Seine Anhänger haben mehrfach versucht, von
Fahrzeugen aus Anthrax und das ebenfalls hoch gefährliche Botulinusgift
zu versprühen. Im März 1995 kamen in der Tokyoter U-Bahn drei zum
Freisetzen von Botulinusgift präparierte Aktenkoffer zum Einsatz. Alle
Anschläge mit Biowaffen scheiterten. Schließlich griffen die Sektierer
deshalb zum chemischen Kampfstoff Sarin. Zwölf Menschen starben in der
Tokyoter U-Bahn, mehr als tausend wurden verletzt.
Der Terrorismusforscher Jonathan B. Tucker vom kalifornischen Monterey
Institute of International Studies analysiert im Buch Toxic Terror die
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Einsätze chemischer und biologischer Waffen seit 1945. Das Ergebnis ist
erstaunlich: Solche Waffen wurden bei Anschlägen sehr selten verwendet;
die Zahl der Opfer ist gering. Die Aum-Sektierer verursachten mit Sarin in
der Tokyoter U-Bahn den größten Schaden. Das Sarin war von miserabler
Qualität, die Verteilung mittels angestochener Plastiktüten dilettantisch.
Tuckers Analyse zeigt, dass bevorzugt Sektierer mit paranoiden und
apokalyptischen Vorstellungen zum Einsatz solcher Waffen neigen.
Politisch motivierte Terroristen griffen nie zu diesen schwer kontrollierbaren Mitteln mit diffuser Wirkung. Sie bevorzugen Sprengstoffe
mit besser planbaren Folgen. Auch bei den aktuellen Anschlägen war das
Bemühen um Präzision auffällig.
In Fortführung des ersten Workshops vom 25. und 26.2.2000 fand an der
Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz (AKNZ)
in Ahrweiler ein weiterer interessanter Workshop statt. Keiner der
Teilnehmer hätte erwartet, dass viele der angedeuteten Szenarien schon
bald Realität werden könnten.
Oberststabsarzt Markus Stemmler von der SanAkBw in München
berichtete über die Struktur des San-Dienstes und die Überlegungen und
Vorbereitungen zur Abwehr bioterroristischer Angriffe.
Jetzt befürchten Sicherheitsexperten, dass die schon ausgerotteten PockenViren mit verheerenden Folgen wieder auftauchen - durch terroristische
Anschläge.
Der Grund für die Sorge: In Labors der früheren Sowjetunion wurden
entgegen der internationalen Vereinbarung von 1972, biologische Waffen
zu verbieten, bis in die 90er Jahre heimlich riesige Mengen Pockenviren
produziert - als todbringende biologische Waffe. Und kein Mensch im
Westen weiß, wo die Bestände geblieben sind. Von den Wissenschaftlern,
die daran beteiligt waren, fehlt ebenfalls jede Spur.
In der Sowjetunion wurden neben den Pockenviren auch andere Viren und
Bakterien mit einem im Westen nicht für möglich gehaltenen Aufwand
erforscht und gezüchtet, wie Anthrax-Bakterien, also die Milzbranderreger.
Ebenso Pest und Hasenpest, Cholera und Botulismus - im Prinzip alle
krankheitserregenden Mikroben, die für einen biologischen Krieg tauglich
schienen. Der Westen erfuhr davon ausführlich erst 1992.
Damals flüchtete der frühere stellvertretende Direktor des Biologischen
Waffenprogramms, Kanatjan Alibekov, heute Ken Alibek, in die USA. Er
habe über eine ziemlich lange Zeit Erfahrungen gesammelt in der eigenen
Entwicklung von biologischen Waffen, und er kenne viele Techniken, die
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weltweit entwickelt wurden: Gentechnische Manipulationen, Techniken für
die Produktion von Mikroorganismen, Technologien für die Gewinnung
hochreiner Substanzen, einige biosynthetische Ansätze. Und alle können
für die Herstellung hochwirksamer Waffen benutzt werden.
Die sowjetischen Wissenschaftler und Techniker wurden Meister darin, die
giftigen Wirkstoffe bzw. Bestandteile der Mikroben zu isolieren und so zu
verarbeiten, dass sie sich als feinstes Pulver mit Granaten verschießen oder
vom Flugzeug aus als Aerosol versprühen lassen. In soeben erschienenen
Büchern haben Ken Alibek und andere Experten die Entwicklung und
immer noch große Gefahr solcher biologischen Waffen beschrieben. Für
sie steht fest: Regierungen, aber auch Terroristen in aller Welt, können
heute solche Mikroben produzieren und einsetzen.
Am Beispiel der in Hannover 1972 aufgetretenen Smallpox erläuterten sie
Diagnose, Ablauf, Impfaktionen und stellten die Gesamtkosten für 75000
Personen mit 1,5 Millionen DM dar.
Lt.Col. Dr. George W. Christopher vom US Army Regional Medical
Center in Landstuhl
sprach über Vorbereitungen in Städten und
Krankenhäusern mit Beispielen aus Amerika.
In den USA war die offizielle Sorge vor bioterroristischen Anschlägen
jedenfalls so groß, dass Präsident Clinton in seiner Amtszeit den jährlichen
Etat für den Bereich „Abwehr biologischer Angriffe“ von wenigen
Millionen Mark auf über eine halbe Milliarde aufstocken ließ. Fast jede
Woche finden irgendwo in den USA Konferenzen statt, die Bioterrorismus
mindestens als Teilthema behandeln.
Das zivile nationale Notfall Team demonstriert die Erstversorgung von
verseuchten Opfern: Seit zwei Jahren ist das Team auf Anschläge mit
biologischen Waffen vorbereitet. Ziel ist es, Mikroben und Gifte möglichst
rasch zu entdecken und zu identifizieren. Für einige bakterielle Gifte gibt
es bereits Detektoren, etwa für Anthrax, also Milzbrand und Botulismus.
Sie zeigen nach etwa 15 bis 30 Minuten an, ob die nähere Umgebung
tatsächlich verseucht ist. Unterstützt werden sie vom Militär.
„Wir haben ein umfangreiches Trainingsprogramm“, so Dr. Christopher
von der US Army. „Und zwar nicht nur für militärisches Personal, sondern
auch für zivile Ärzte und Schwestern im ganzen Land. Wir stellen unser
Wissen zur Verfügung, falls es in einer Stadt zu einem Krankheitsausbruch
kommt und die zuständigen Stellen nicht wissen, wie sie damit umgehen
sollen. Um welche Erreger handelt es sich? Auf welche Weise wurden die
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Menschen infiziert? Für aktuelle Fragen haben wir eigens eine Hotline
eingerichtet.“
Politiker und Wissenschaftler in den USA scheinen vornehmlich
verheerende Großanschläge zu fürchten, mit mindestens einigen tausend
Toten als Folge. Andere rechnen eher mit kleinen Anschlägen. Aber selbst
für kleine Anschläge müssen Biogifte erst einmal transport- und
verteilungsfähig gemacht werden, wenn sie denn Wirkung erzielen sollen.
Manche Experten glauben, dass dies nur Spezialisten in Hochsicherheitslabors leisten können.
Dr. Christopher setzte sich in seinem Referat mit einzelnen Szenarien
auseinander und sprach sehr ausführlich über die Guidelines von 1998 zur
Abwehr von Anthrax Anschlägen. Sein Fazit: Alle Vorbereitungen müssen
koordiniert und zentral über die FEMA gesteuert werden.
Brandamtmann Peter Wiese stellte das für die Stadt Frankfurt am Main
durch das Stadtgesundheitsamt und die Branddirektion erarbeitete Konzept
für den Transport hoch kontagiöser Patienten vor, das auf den Erfahrungen
aus Realeinsätzen und Übungen beruht und auch darauf ausgerichtet ist,
dass in Frankfurt am Main eines der geplanten nationalen Kompetenzzentren vorgesehen ist.
Hoch kontagiöse Erkrankungen erfordern neben der medizinischen
Betreuung die konsequente Isolierung des Patienten zum Schutz der
Kontaktpersonen und zur Vermeidung der weiteren Ausbreitung des
Erregers. Der Transport des Patienten in ein Behandlungszentrum stellt
eine zusätzliche Belastung für den Patienten dar, da die Isolierungsmaßnahmen zum Eigenschutz des eingesetzten Personals auch während des
Transportes konsequent angewendet werden müssen. Um die Sicherheit
des Personals zu gewährleisten, bedarf es bereits im Vorfeld dieser
Einsätze einer detaillierten Vorplanung.
Die gesamte Logistik basiert auf der Überlegung, vorhandene Fahrzeuge
und Gerätetechniken einzusetzen und leicht handhabbare, handelsübliche
Verbrauchsmaterialien für lagebedingte Spezial-Maßnahmen zu verwenden.
Die wichtigste Vorbereitungsmaßnahme dient nach der Alarmierung der
Vorbereitung des Rettungswagens, der für den Patiententransport zum
Einsatz kommen soll. Dazu werden mit Klebeband und Baufolie alle
schwer zugänglichen Stellen sowie alle technisch bedingten Öffnungen im
Innenraum abgeklebt. Alle nicht benötigten Geräte, Einrichtungen und
Materialien werden vorher soweit möglich entfernt. Deshalb wird im
Bedarfsfall auf den zweiten Rettungswagen als Materialdepot zurückgegriffen.
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Vor der Übernahme des Patienten legt die Fahrzeugbesatzung die bei der
Berufsfeuerwehr übliche Körperschutzkleidung (z. B. geeignete Einmalschutzanzüge) und Atemschutz an.
Nach der Übergabe des Patienten an die aufnehmende Klinik erfolgt die
Desinfektion des Fahrzeuges in der Desinfektion der Feuer- und
Rettungswache 5. Die Fahrzeugbesatzung unterzieht sich den Reinigungsabläufen, wie sie auch bei anderen Infektionstransporten üblich sind. Das
verwendete Material und Gerät gilt als kontaminiert und wird für die
Entsorgung verpackt.
Der Transport hoch kontagiöser Patienten ist mit erheblichem personellem
und gerätetechnischem Aufwand verbunden und erfordert eine intensive
Zusammenarbeit der beteiligten Fachämter und Institutionen.
Dipl. Ing. Rolf-Dieter Erbe sprach ausführlich über Schutzmöglichkeiten
bei Seuchenbedrohung. Leider kommen diese Themen viel zu kurz und
auch kompetente Ausbilder für diese Fragen sind selten. Wie können sich
Einsatzkräfte in der Praxis schützen? Welche Schutzausrüstung steht
überhaupt zur Verfügung? Bietet die Dienstkleidung ausreichend Schutz?
Was tun bei bekannter Infektionsgefahr?
Die gemeinsame Aufgabe von Feuerwehr und Rettungsdienst in einer
Einheit, wie bei der Berliner Feuerwehr, bietet im Bedarfsfall die
günstigste Voraussetzung zum Einsatz von bedarfsgerechtem Infektionsschutz. Hier sind durch Arbeitsanweisungen, Ausrüstung und Ausbildung
gute Grundlagen für den effektiven Infektionsschutz gebeben.
Das Problem im gesamten Rettungsdienst ist, dass Infektionsgefahren oft
nicht bekannt sind. Es fehlt an Professionalität im Umgang mit
Infektionsgefahren. Aufgaben und Tätigkeiten konzentrieren sich auf
andere Arbeiten. Hygieneregeln sind oft missverständlich oder fehlen.
Der Rettungsdienst, insbesondere bei den Hilfsorganisationen, verfügt in
der Regel nicht über eine besondere Schutzausrüstung. Die Infektionsschutzausrüstung ist in DIN/EN oder UVV nur unzureichend
berücksichtigt. Für Krankenfahrzeuge ist das Mitführen von
Infektionsschutzkleidung in der DIN EN 1789 vorgeschrieben.
Infektionsschutzsets (Overall, Mund-, Augen- und Handschutz) werden oft
auf RTW mitgeführt. Bezüglich Atemschutz fehlt es an geeigneten
Geräten, arbeitsmedizinischer Untersuchung (G 26), Ausbildung und
Routine im Umgang mit Atemschutz (ausgenommen bei FeuerwehrRettungsdiensten). Dennoch erscheint hier weiterer Handlungsbedarf,
besonders in der Aus- und Fortbildung und Zusammenarbeit mit den
Fachleuten.
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Dr. Jürgen May vom Institut für Tropenmedizin in Berlin konnte wichtiges Grundlagenwissen zum Kontakt mit infizierten Personen vermitteln.
Erkennen der Gefahr, Risikoabschätzung, konkrete Schutzmassnahmen und
Prä– und Postexpositionsmassnahmen zeigen den medizinischen Handlungsbedarf auf.
Er berichtete über die wichtigsten Übertragungswege und Infektiosität von
Lassa-Fieber, Ebola-Fieber, Marburg-Krankheit, Krim-Kongo-Fieber, Pest
und Affenpocken. Der Vortrag befasste sich weiter mit konkreten
Schutzmaßnahmen, die sehr übersichtlich in Kontaktpersonen mit und ohne
Symptome gegliedert wurden.
Ergänzt wurde die Vortragsveranstaltung um zwei Arbeitsgruppen mit der
Fragestellung:
a) Wie können sich Krankenhäuser auf den Massenanfall von
Infektionspatienten vorbereiten?
b) Wie bereitet sich das öffentliche Gesundheitswesen auf den
Massenanfall von Infektionspatienten vor?
Oberstarzt Dr. Hanspeter Bubser, Facharzt für Anästhesie fasst die
Arbeitsgruppenergebnisse zusammen, die für die beteiligten Institutionen
einen Rahmen für zukünftige Planungen darstellen.
Insgesamt wurde auch dieser Workshop von allen Teilnehmern als sehr
informativ und lehrreich beurteilt. Die Tatsache, dass ein ganz erhebliches
Defizit bei biologischen Gefahrenlagen festgestellt wurde, zeigt die
Notwendigkeit einer solchen Veranstaltung auf.
Das ganz erhebliche „Know how“, das in verschiedenen Instanzen,
Einrichtungen und Organisationen vorhanden ist, muss unbedingt
zusammengeführt und die Zusammenarbeit intensiviert werden. Dies gilt
insbesondere für alle an Prävention und Schadensbekämpfung Beteiligte.
Zusammenfassend kann festgestellt werden:
Rettungsdienste, Feuerwehren, Katastrophenschutz sind gut vorbereitet,
wenn es um größere Schadensereignisse, auch mit einem so genannten
Massenanfall von Verletzten, geht. Ich spreche hier von Größenordnungen,
die jedoch weit unter 1 000 Verletzten oder Erkrankten liegen. Wir bekämen derzeit ganz sicherlich Probleme bei der Rettung und Erstversorgung
sowie bei der klinischen Weiterversorgung, wenn wir Schadensszenarien
unterstellen, die von mehreren tausend Verletzten oder Erkrankten
ausgehen und die vielleicht eine Teilzerstörung von Infrastrukturen, unter
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anderem der Gefahrenabwehr selbst, beinhalten. Ganz sicher würde uns
derzeit ein „erfolgreicher“ Terroranschlag mit B- oder C-Kampfstoffen in
Ballungszentren vor gravierende Probleme stellen.
Stichworte für diese Probleme sind unter anderem die unzureichende
Verknüpfung von Rettungsdiensten, Katastrophenschutz und öffentlichem
Gesundheitsdienst, die defizitären Vorbereitungen auf einen Bio-Hazard
sowie auch vielfach fehlende Evakuierungspläne für sehr viele Menschen
in und aus Ballungsräumen.
Notfallpläne und interne Katastrophenschutzpläne gibt es nicht in allen
Kliniken und Krankenhäusern. Ein großer Teil der existierenden Pläne
wurde in der Vergangenheit weder fortgeschrieben noch den aktuellen
Gegebenheiten angepasst. Auch entsprechend Beauftragte hierfür sind
benannt. Das Problem ist, dass wir uns schnell auf mögliche neue Lagen
einstellen müssen. Dies setzt eine umfassende Überarbeitung und
Aktualisierung dieser Pläne voraus. Gleiches gilt für die Anlage von Impfund Medikamentendepots in Deutschland.
Weiterhin ist durch Neuordnung der Krankenhausfinanzierung und die
Einführung von DRG’s alles darauf orientiert, Gewinne zu erzielen oder
auch die GKV zu entlasten. Damit fehlen Bettenkapazitäten für eine
katastrophenmedizinische Versorgung der Bevölkerung, weil deren
Vorhaltung in diesem System nicht budgetiert werden kann.
Die Bevölkerung sollte grundsätzlich sehr sachlich und leicht verständlich
über tatsächliche Bedrohungen und Gefahren aufgeklärt und darüber
informiert werden, wie sie sich im Fall der Fälle selbst schützen und selbst
helfen kann, bis die organisierte Hilfe zur Stelle ist. Darüber hinaus sorgt
Klarheit in den Aussagen immer für mehr Sicherheit als vage Aussagen
und ständig korrigierte Vermutungen. Nur mit klaren Aussagen und klaren
Verhaltenshinweisen, die natürlich rechtzeitig gegeben werden müssen,
lässt sich Panik und Hysterie bekämpfen.
Die Fort- und Weiterbildung von Ärzten ist nicht von heute auf morgen zu
lösen. Einerseits müssen katastrophenmedizinische Themen in die
Curricula der Ärzteaus- und -fortbildung überhaupt, beziehungsweise
verstärkt aufgenommen werden. Dies kann dauern. Andererseits sollte man
für diese Thematik, die hoffentlich kaum für jede Stadt und jeden Kreis
tatsächlich zum Problem wird, so genannte Kompetenzzentren für die
ABC-Problematik schaffen. Diese Kompetenzzentren müssten vor allem in
Ballungsgebieten mit den bekanntermaßen hohen Verletzlichkeiten und
den hohen Gefährdungsrisiken angesiedelt sein.
Die Berufsverbände und Vertretungen der Ärzteschaft haben meiner
Meinung nach die Pflicht, über ihre vom Fach her möglichen speziellen
Fortbildungsangebote nachzudenken, diese zu konzipieren und anzubieten.
18
Die Palette kann vom speziellen Trauma-Management bei den Chirurgen,
über das Seuchen-Management bei den Epidemiologen und Immunologen
bis hin zur Panik-Prophylaxe und Panikbekämpfung bei klinischen
Psychologen und Psychiatern gehen.
Die EU spielt eine immer größere Rolle in unserem Leben, weshalb man
gerade bei Themen der Sicherheit und des Katastrophenmanagements nicht
an der EU vorbeigehen darf. In Europa müssen Algorithmen und
Guidelines für ein vergleichbares, jedoch nicht zwingend einheitliches
Katastrophenmanagement entwickelt werden. Es kann zu Ereignissen
kommen, bei denen grenzüberschreitende Zusammenarbeit notwendig
wird. Da helfen dann diese Guidelines. Des Weiteren kann ich mir
vorstellen, dass innerhalb der EU spezielle Task-Forces, zum Beispiel für
ABC-Bedrohungslagen, aufgebaut und vorgehalten werden, da vielleicht
nicht jedes Land eine eigene hoch spezialisierte und mit Hightech ausgerüstete Einsatzgruppe vorhalten kann. Auch ein EU-weites Informationszentrum, das auch Koordinierungsaufgaben bei Staaten übergreifenden
Ereignissen übernehmen kann, halte ich für sinnvoll.
Die Ergebnisse dieses Workshops, die auch von der Projektgruppe der
Ständigen Konferenz für Katastrophenvorsorge und Katastrophenschutz
weiter bearbeitet werden, haben uns ermutigt, dieses wichtige Thema in
Workshops fortzuführen, um damit auch die politischen Ebenen zu adäquatem Handeln zu ermutigen.
Dr. med. Friedhelm Bartels
Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Katastrophenmedizin e.V. (DGKM e.V.)
19
Oberststabsarzt Markus Stemmler
Bioterroristische Aktivitäten
(Der Beitrag lag zur Veröffentlichung als Foliensatz vor. Um eine eigene
Interpretation zu vermeiden, wird vom Herausgeber ausschließlich der
Inhalt der Folien als Textbeitrag abgedruckt.)
Bioterrorismus
Die Drohung mit oder der Einsatz von biologischen Agenzien durch
Einzelpersonen oder Gruppen, die durch politische, religiöse, ökonomische
oder andere ideologische Beweggründe motiviert sind.
Wann ist ein B-Terrorangriff zu vermuten?
· Nachrichtendienstliche/kriminalistische Hinweise
· plötzliches Auftreten von Patienten mit
- uniformen unspezifischen Allgemeinsymptomen
- häufig folgende pulmonale Symptomatik
- rasche Progredienz mit hoher Morbidität/Letalität
- auffälliger geographischer Verteilung
· Fehlen typischer Vektoren/Reservoire
· Fehlen „natürlicher“ Ursachen
· Massensterben von Tieren
Epidemiologische Merkmale, die für einen B-Angriff sprechen
· Epidemie mit gleichen/ähnlichen Symptomen
· unerklärbare Krankheits-/Todesfälle
· schwerere Krankheitsverläufe als anzunehmen
· Pathogen untypischer Transmissionsweg
· Ungewöhnliche geographische Distribution
· Vektorübertragene Erkrankung, bei Abwesenheit des Vektors in der
entsprechenden Region
· für das Pathogen untypische Antibiotikaresistenzen
· gleiche Gensequenzen, obwohl zeitlich und örtlich unterschiedlich
isoliert
· Auffinden technischer Mittel zum Ausbringen von B-Agenzien
B-Kampfmittel
B-Kampfmittel sind zu nicht-friedlichen Zwecken produzierte vermehrungsfähige Mikroorganismen und Gifte biologischen Ursprungs, die durch
20
ihre Wirkung auf Lebensvorgänge den Tod, eine vorübergehende Handlungsunfähigkeit oder eine Dauerschädigung herbeiführen können.
Eignungsmerkmale als potentieller B-Kampfstoff
· Einsatz als Aerosol (inhalativ/pulmonal)
· kurze Inkubationszeit
· hohe Morbidität/Letalität
· leichte Kultivierbarkeit
· eigener Impfstoff vorhanden
Potentielle B-Kampfstoffmittel
-
Bakterien
Milzbrand
Pest
Tularämie
Rotz/Meliodose
Brucellose
Q-Fieber
-
-
Viren
Pocken
Virales
hämorrhagisches
Fieber
VirusEncephalitiden
Möglichkeiten der Agensaufnahme
· Einatmen biologischer Kampfstoff-Aerosole
- biologischer Angriff
- Bioterrorismus
- akzidentielle Freisetzung
· Trinkwasser und Nahrung
- Sabotage
- krimineller Akt
· Haut/Schleimhautverletzungen
Bio-Terroristen
· Staatlich geförderte und gelenkte Kräfte
- Motivation: politisch
- Verhalten: kalkulierbar
· Terroristische Gruppierungen
- Motivation: politisch oder fanatisch
- Verhalten: wenig kalkulierbar
· Terroristische Einzelpersonen
- Motivation: fanatisch
- Verhalten: nicht kalkulierbar
-
Toxine
Botulinum
Rizin
SEB
Saxitoxin
21
Motivationen B-terroristischer Angriffe
· Durchsetzung nationalistischer/separatistischer Forderungen
· Rache wegen eines vermeintlichen oder tatsächlich erfahrenen
Unrechts
· Protest gegen die gegenwärtige Regierungspolitik
· Durchsetzung von Tierrechten
· Angriff gegen einzelne Industriebereiche/-vertreter
· Apokalyptische Prophezeiung
· Abtreibungsgegner
Mögliche Ziele B-terroristischer Anschläge
· Großstädte (Hauptstädte)
· Areale mit großen Menschenansammlungen (Sportstadien, Messegelände, Flughäfen)
· Große, künstlich belüftete Gebäude oder einzelne Räume (U-Bahnsystem)
· Einzelpersonen
Management bei angedrohtem/erfolgtem B-Terrorangriff
· Nachrichtendienste
- führen aufgrund gewonnener Informationen eine Risikobewertung
präventiv durch
· Einsatzleitung
- mit klar definierten Verantwortlichkeiten und Vollmachten
· Technische Warnsysteme
- stehen derzeit nicht zu Verfügung
· Nachweis eines B-Angriffes
- InstMikroBio, zivile Experten
· Medizinische Versorgung
- Diagnostik, Therapie, Prophylaxe
· Lagebeurteilung
- Absperren, Markieren, Bewachung kontaminierter Areale
· Einzelschutz
- für Kräfte, die im kontaminierten Gebiet arbeiten
· Sammelschutz
- „Sauberer“ Bereich in kontaminierter Umgebung
· Dekontamination
- von Räumlichkeit, Wetterlage und eingesetztem Erreger abhängig
22
Biologisches Frühwarnsystem
(Artikel über getötete Krähen als frühes Anzeichen des Auftretens des Westnil-Virus)
Staatlich gesteuerte Produktion von B-Kampfmitteln
· 1928 Entwicklung eines Fleckfieber-Kampfstoffes in der Sowjetunion
· 1941 Einsatz von F. tularensis, 1943 Einsatz von C. burnetii während
des II. Weltkrieges durch Sowjettruppen
· Japan setzt im II. Weltkrieg Ruhr-, Cholera-, Typhus- und Pesterreger
in China ein
· England, Kanada und USA besaßen einsatzfähige Milzbrandsporen
und Botulinumtoxin während des II. Weltkrieges
· 1979 wurden versehentlich Anthraxsporen aus einem militärischmikrobiologischen Labor der Sowjetunion in Sverdlovsk freigesetzt:
- 66 von 77 Personen starben, die in einem ca. 4 km großen Bereich
windabwärts wohnten
· 1978 wurde der in London lebende Exilbulgare Georgi Markov mit einer als Regenschirm getarnten, Rizingetränkten Lanze verletzt, woran
er einige Tage später verstarb.
· Seit 1991 UNSCOM-Inspektionen im Irak
- 1990/91 wurden durch den Irak 6.000 bzw. 8.000 Liter Milzbrandsporen und 19.000 Liter Botulinumtoxin aufmunitioniert
- umfassendes B-Programm mit Rota-, Entero- und Kamelpockenviren, Pest- und Gasbranderregern, Rizin, Mykotoxinen und
Aflatoxinen
- B-Aktivitäten anderer Staaten ???
23
Einsatz/Produktion von B-Kampfstoffen durch terroristische
Gruppierungen
· 80er Jahre Enttarnung einer von der RAF benutzten Pariser Wohnung
in der C. botulinum kultiviert wurde
· 1984 ausbringen von Salmonellen in einem Restaurant durch Sektenmitglieder in Oregon
· 1993 Versuch 130 gr Rizin von den USA nach Kanada zu schmuggeln
· 1995 bezog ein wegen rechtsextremer Aktivitäten entlassener Angestellter lyophilisierte Pestbakterien von der American Type Culture
Collection
· Aum-Sekte bereitete Anschläge mit Milzbrandsporen und Botulinumtoxin vor
BND (Bundesnachrichtendienst) sammelt Informationen über:
· Entwicklung und Forschung an ABC-Waffen und Trägern
· Errichtung von Produktionsstätten
· Know how-Transfer relevanter Technologien
· Einkäufe von Produktionsanlagen und Materialien zur Produktion von
ABC-Waffen/Trägersystemen
„Epidemiologie“ von B-Terrorangriffen in den USA
· 66 kriminelle und 55 terroristische Aktivitäten von 1960 – 1999
· 8 kriminelle Angriffe führen zu 31 Erkrankten und 29 Todesfällen
· 1 terroristischer Angriff führte zu Erkrankungsfällen
Bioangriff?
· 1999 wurde ein 80-jähriger Mann mit Kopfschmerz, Fieber und Desorientierung in ein New Yorker Krankenhaus eingeliefert
· wenige Tage später verstarb er im komatösen Zustand
· 50 Personen erkrankten mit ähnlichen Symptomen, 4 verstarben
· Westnil-Virus wurde isoliert, ein zuvor niemals in den USA aufgetretener Stamm
· Monate zuvor drohte Sadam Hussein seinen Feinden mit der Freisetzung eines modifizierten Westnil-Virus
24
Übereinkommen über das Verbot biologischer Waffen (BWÜ)
· Genfer Protokoll vom 17.06.1925: „Verwendung biologischer Waffen
untersagt“.
· Beitritt Deutschlands 1954 zur WEU: „Verzicht auf die Herstellung
biologischer Waffen“.
· BWÜ 10.04.1972: „Übereinkommen über das Verbot der Entwicklung, Herstellung und Lagerung biologischer Waffen“.
- Stand 1999: 143 Staaten, 18 Staaten unterzeichnet, aber nicht
ratifiziert
B-Bedrohung und Risiken
· B-Waffen-Übereinkommen schwer durchsetzbar
· Streben von ca. 11 Staaten nach B-Waffenfähigkeit
· „Dual use“ Agenzien und Technologien
· Möglichkeiten der Gen- und Biotechnik
Beispiel Pockenfall Hannover 1972:
· Tag 0: „Windpocken“ bei einem Albaner
· Tag 2: hohes Fieber, Überweisung in eine Hautklinik
· Tag 6: Smallpox vermutet
· Tag 7: Smallpox Diagnose bestätigt
· Tag 7-28: Patientenisolation, Quarantäne für Kontaktpersonen, Riegelimpfungen
· Keine letalen Ausgänge
· 678 Kontaktpersonen wurden für 17 Tage unter Quarantäne gestellt
· 78.528 Personen wurden geimpft
· damalige Gesamtkosten für Desinfektion, Impfung etc.: 1,5 Millionen
DM
Tatsachen schafft man nicht dadurch aus der Welt, dass man sie ignoriert.
(Aldous Huxley)
25
Übersicht über Vorräte an Pockenimpfstoff (Stand März 1999)
Land
Einwohner (in Millionen)
ID (in Millionen)
Indien
USA
Japan
Deutschland
Iran
Great Britain
Südafrika
Kanada
NL
Schweiz
Norwegen
WHO
988
270
126
81
64
58
39
29
16
7
4
5.900
6,4
13,0
0,3
Kein Impfstoff
1,5
6,5
30,0
0,3
3,0
5,0
0,6
0,5
Anthrax Angriffe in den USA (1992 – 1999)
Tablo. Anthrax Incidents in the United States, 1992-1999
1992
1997
No. Incidents
No. Persons affected
Persons decontaminated, treated,
or quarantined
1992
1997
Targets
Residence
Religious
organization
Purported
motivators
Malicious
Dissemina- Splattering
tion
technique(s)
Responses
Perimeter
sealed,
medical
treatment
1
20
20
1
100
30
1998
37
5.529
1.202
1998
Government buildings and officials,
individuals, clinics, religious institutions, antiabortion activists, financial
institutions, schools, retail establishments, office buildings, media, nightclub
Anti-Semitian Antigovernment, alleged research,
antiabortion, prochoice retaliation,
student
pranks,
delay
court
appearance
Mail
Disperal on premises, modified
cigarette lighter, moist towlettes, mail
(envelope),
explosive
device,
ventilation systems
Perimeter
On-site
inspection,
evaluation,
sealed,
perimeter
sealed,
pamphlets
decontaminaprovided, quarantine, decontamition,
medical nation, medical treatment
treatment
26
Tablo. Biological agents involved in bioterrorism or biocrimes 1
Traditional biological
warfare agents
Agents associated with biocrimes
and bioterrorism
Pathogens
Bacillus anthraxis,
Brucella suis,
Coxiella burnetii,
Francisella tularensis,
Smallpox,
Viral encephalitides,
Viral hemorrhagic fever,
Yersinia pestis.
Toxins
Botulinum,
Ricin,
Staphylococcal
enterotoxin B
Ascaris suum,
Bacillus anthraxis,
Coxiella burnetii,
Giardia lamblia,
HIV,
Rickettsia prowazekii (typhus),
Salmonella Typhimurium,
Salmonella typhi,
Shigella species,
Schislosoma species,
Vibrio cholerae,
Viral hemmorhagic fevers
(Ebola),
Yellow fever virus,
Yersinia pestis,
Yersinia enterocolitica
Botulinum,
Cholera endotoxin,
Diphteria toxin,
Nicotine,
Ricin,
Snake toxin,
Tetrodotoxin
Anti-crop
agents
Rico blast,
Rye stem rust,
Wheat stem rust
1
Includes agents which were used, acquired, attemted to acquire, involved
in a threat of use or an expressed interest in using (Source: Carus WS).
27
ABC-Programme verschiedener Staaten
Land
NuklearWaffen
Biologische Chemische
Waffen
Waffen
Irak (bis
Golfkrieg)
In Entwicklung
ja
Weiterreichende
Scud-Raketen
Irak (danach)
Nein,
z.T. ungeklärt
Iran
Entwicklung
wahrscheinlich
Produktion,
erhebliche
Bestände
Verbleib der
Bestände
ungeklärt
vermutlich
Evtl. weitere
versteckte
Bestände
ja
Syrien
nein
vermutlich
ja
Lybien
Kein Fortschritt
ja
Ägypten
nein
Versuchter
Kauf von
Produktionsanlagen
Vermutlich,
eingestellt
SaudiArabien
Indien
nein
nein
nein
ja
ungeklärt
Pakistan
ja
möglicherweise
Nordkorea
In Entwicklung
vermutlich
Mögl.
Produktionsanlagen
im Aufbau
Vermutlich
Produktionsanlagen
im Aufbau
ja
Insgeheim
Fortführung der
Programme
Scud-C von
Nordkorea; evtl.
eigene Produktion.
Entwicklung einer
2000-km-Rakete
(Shahab-3)
Scud-C aus
Nordkorea,
Produktionsanlagen
im Aufbau
Vermutlich ScudProgramm mit
nordkoreanischer
Hilfe
Scud-Technologie
aus Nordkorea,
Produktion im
Aufbau
CSS-2-Rakete aus
China
Prichvi-Raketen,
Agesi-Raketen
eingestellt
TrägerTechnologie
M-II-Technologie
Baut ScudModifikationen
28
Lieutenant-Colonel George W. Christopher
Readiness in Cities and Hospitals: Examples from
America
Biological terrorism is the deliberate use or threat to use microorganisms or
toxins to cause disease or death. Biological attacks can be directed against
people, against livestock, and food crops to disrupt the food supply.
A well-executed attack at a specific location is a low probability event with
potentially devastating consequences, similar to natural disasters such as
earthquakes or floods. Hundreds or thousands of victims could be generated.
Civilian preparedness is important , due to perceived threats from criminals
and terrorist organizations, possibly sponsored by unfriendly governments,
and finally, from state sponsored biological weapons programs.
The most successful biological terrorism attack in the United States was the
contamination of salad buffets with Salmonella typhimurim in 1984, by the
Rajneeshee cult in Oregon. This caused an epidemic of over 300 cases of
enteritis. The local and state health departments and the federal Centers for
Disease Control and Prevention-the CDC-used state-of-the-art epidemiology and microbiology to describe a food-borne outbreak due to an usual
epidemic strain of Salmonella. However, the origin of the epidemic as a
deliberate biological attack could not be determined until a member of the
cult admitted the crime to the police over a year later. This episode
demonstrated that biological attacks can be delivered covertly, and can be
difficult to detect. The Aum Shin Rikyo, the perpetrators of the 1995
chemical attack in the Tokyo subway system allegedly attempted
unsuccessful biological attacks using aerosolized anthrax spores and
botulism toxin. One of the more notorious bio-criminals in the United
States is Larry Wayne Harris, who was arrested in 1995 after obtaining
Yersinia pestis, the etiologic agent of plague, by mail fraud, and again in
1998 after violating the terms of his parole by conducting experiments with
attenuated anthrax vaccine.
Although the frequency of biological incidents has increased, most have
been hoaxes, usually threatening the use of anthrax spores. The Federal
Bureau of Investigation is investigating over 200 cases.
29
Why would terrorists be interested in biological agents? They are easy to
obtain-from the environment, from clinical or research laboratories.
Some are easy to mass-produce. Bacteria can be mass-produced in fermenters or culture systems that are commonly used in the pharmaceutical and
food industries. Botulism toxin, the most potent biological toxin known, is
mass-produced by the pharmaceutical industry for the treatment of
neuromuscular disorders, and could be used for malicious purposes if
significant quantities fell into the wrong hands.
Aerosols of biological agents or deliberate contamination of food can be
difficult or impossible to detect. Because the incubation time for infections
can take several days, the perpetrators could escape before the onset of the
epidemic.
A well-executed attack could generate an overwhelming number of
victims. Aerosol delivery could potentially produce the largest number of
casualties.
In addition, the psychological impact of bioterrorism can outweigh the
morbidity and mortality from infectious diseases. Even the possibility of
a biological attack can cause fear, terror and panic among a population,
which can degrade the response, and amplify the potential impact as a
terror weapon.
However, there are technical barriers to delivering a large-scale attack.
While it may be easy to mass produce organisms or toxins, the generation
of an aerosol with the physical characteristics necessary to deliver an attack
is technically very difficult. In order to deliver a cloud of biological agent
as a weapon of mass destruction, it would be necessary to create an aerosol
with particles in the range of 1 to 5 microns in diameter. These particles
will remain suspended due to Brownian motion and would be carried by
the wind over a long distance, and would be deposited into the lower
respiratory tract. Larger particles would settle out on environmental surfaces or the upper respiratory tract and would be removed by mucocilliary
clearance. Fortunately, the generation of such an aerosol is technically
difficult, and represents a technical challenge that the Aum Shin rykio was
fortunately unable to overcome.
Only a small number of microbes can survive the effects of aerosolization
long enough to pose an inhalation threat. Most can only travel for short
distances before being inactivated by solar ultraviolet radiation,
desiccation, or oxidation. So while aerosols could potentially generate the
largest number of casualties, they are technically difficult to generate. The
30
most effective bioterrorism attack in the USA to date was the
contamination of food. The most successful terrorist attacks-the Oklahoma
City, World Trade Center bombings-have utilized explosives.
These are potential bioterrorism agents. Some were studied for aerosol
delivery. Others would more likely be delivered by contaminated food.
Let’s review potential modes of delivery. Again, an aerosol attack would
potentially generate the largest number of casualties, but is technically
diffcult. The modification of agricultural or industrial sprayers, or the
construction of a home-made device is unlikely to be successful and
beyond the technical capabilities of most terrorist organizations. However,
this is a potential concern for state-sponsored programs.
Foodborne attack is easier, but less likely than an aerosol attack to generate
massive numbers of casualties. The contamination of water supplies is not
likely to be effective, due to the effect of dilution, and because of water
treatment methods, which have been developed specifically to remove
microorganisms.
An important difference between biological and chemical agents is that
intact skin provides an effective barrier against biological agents. Toxic
projectiles have been used for assassinations, but would be impractical as
weapons of mass destruction.
Another contrast to chemical agents, environmental contamination is not
likely to present a significant health hazard. Since particles in the 1 to 5
micron size range remain suspended due to Brownian motion, they would
eventually inactivated by solar ultraviolet radiation, oxidation, desiccation
and other environmental stressors while suspended. There would be very
little residue deposited on people or environmental surfaces. Even if
organisms are deposited, they would face ecological pressures from
competing soil microflora. Finally, they would not spontaneously reaerosolize. Experiments at the Dugway Proving Ground using Bacillus
subtilis spores as an anthrax simulant show that significant secondary reaerosolization does not occur after contamination of runways, even with
aircraft sorties and vehicular traffic. This is an important difference
between biological agents and volatile chemical agents, which can persist
in the environment, and which evaporate to pose vapor hazards.
Biological preparedness in the United States is organized into two aspects.
Crisis management focuses on planning, preparation, and preventing
incidents. The emphasis is on law enforcement, and is the responsibility of
the Federal Bureau of Investigation (FBI). Consequence management
31
limits the effects of an attack-with emphasis on public health and medical
aspects. The Federal Emergency Management Agency (FEMA) is responsible, in cooperation with the US Department of Public Health, which
includes the Centers for Disease Control and Prevention – the CDC.
Crisis
Management
Consequence
Management
• FBI
• FEMA
• Focus is on Causes • Focus is on Effects
• Identify, acquire, and • Protect public health and
plan the use of
safety, restore essential
resources
government services, and
provide emergency relief
• Anticipate, prevent,
to affected governments,
and/or resolve a
businesses, and
threat or act of
individuals
terrorism
A successful response will require coordination between local and federal
law enforcement and public health agencies, and local preparedness among
the health care community-health care professionals, hospitals, and the
emergency response community. The National Domestic Preparedness
Office of the Department of Justice, is responsible to coordinate these
efforts.
The CDC has developed four major strategies for biological preparedness.
The first is preparedness and prevention-coordinating plans and protocols
among local, state, and federal agencies. An education and training network utilizing television broadcasts, videotapes, and rigorous local training
32
exercises and computer-based training for local public health and medical
personnel, and public health guidelines and performance standards for state
and local health teams. Training programs for local emergency responders,
hospitals, and health care professionals have been developed by the federal
government, and implemented through the Nunn-Lugar-Domenici legislation, in over 125 cities. In addition, the American College of Emergency
Physisiciains has convened a task force to develop an effective and
sustainable training strategy for emergency personnel, including physicians
and nurses.
The second strategy is detection and surveillance. Strengthening local epidemiologic surveillance through local health departments to quickly
recognize epidemics, and the development of criteria for investigating
suspicious outbreaks and notifying law enforcement agencies.
The third strategy is rapid diagnosis. Rapid tests using genetic methods
and antigen detection are being supplied to local and state public health
agencies. A network between local and federal laboratories is being established. In addition, a portable rapid diagnostic laboratory is planned.
The fourth strategy is response. This will be accomplished by enhancing
local hospital preparedness through training and education programs,
including rigorous exercises, and by developing local and federal response
teams that can be mobilized on short notice. Training exercises emphasize
the treatment of massive numbers of casualties, with coordination between
numerous hospitals in a metropolitan area, and between the hospitals,
health departments, and law enforcement agencies. The strategy calls for
the development of a large central stockpile of antibiotics, vaccines, and
medical supplies that can be rapidly transported. Educational materials for
the public during and after an attack will be essential to minimize panic and
enhance a rational response.
Plans must include a clearly defined chain of command to consolidate
multiple agencies. This chain of command and hospital networks may be
developed from existing disaster plans-designed for earthquakes, aircraft or
train accidents, or other mass casualty disasters. The plans must coordinate
multiple agencies on local, state and federal levels.
Logistical plans must provide infrastructure to secure and distribute
supplies, to provide security and crowd control.
33
Countermeasures against biological weapons will include environmental
detection, epidemiologic assessment, prophylaxis, therapy, infection
control, and quarantine.
The New York City Office of Emergency Management has adapted
these concepts to develop seven strategies:
site management,
threat response,
recognition,
identification,
casualty management,
logistics,
and public information.
There are 2 potential biological scenarios. The worst case is a covert, well
executed attack, causing a large epidemic of an unknown illness. The
second scenario is the “announced” attack, for example, the delivery of a
package or letter with a threat that the package contains a biological agent.
Let’s examine the approaches to the two scenarios-first for the covert
attack.
The challenge would be to rapidly identify an epidemic as a biological
attack, to identify people at risk, to distribute prophylaxis, and to manage
large numbers of casualties, to prepare for large numbers of fatalities, and
to plan for security operations and logistics coordination. This would
would require well developed epidemiologic surveillance, the distribution
of prophylaxis, and augmentation existing medical capabilities to handle
mass casualties. The attack might be detected by environmental sampling,
or more likely, identification of a disease outbreak by epidemiologic
surveillance. It would be up to the clinical and public health sectors to
arrive at an etiologic diagnosis. The public health sector would identify
those at risk and provide prophylaxis. Hopefully, disease would be
prevented. Unfortunately, no medical measure is 100% effective; there
would be prophylaxtic failures resulting in cases. The clinical community
would treat cases. Quarantine issues will be necessary following attacks
with smallpox or plague.
34
Let’s examine each step in detail.
Environmental detection: This is the Portal Shield - an air sampler which
extracts suspended particles. When a particle concentration threshold is
reached, the suspended organism or toxin is identified using PCR or ELISA
tests. These are in very short supply, and must be pre-positioned before a
possible attack. Portal shield was used during the NATO summit in
Washington DC in 1999. A military version has been fielded using ELISA
technology.
Portal Shield
Epidemiologic surveillance to recognize a possible biological attack, the
New York City Office of Emergency Management monitors daily the
number of calls to emergency medical services for selected illness, the
number of emergency admissions at sentinal hospitals, and the number of
deaths reported to the Medical Examiners Office, and the number of cases
of influenza like illness in nursing homes.
It is important to recognize disease outbreaks among animals, since many
of the biological threat agents are zoonotic pathogens. In addition, livestock
or other animals of economic importance could be specifically targeted.
An epidemic of viral encephalitis in humans occurred in New York City
during 1999, after thousands of crows had died of an unexplained disease.
Dr. MacNamara, pathologist at the Bronx Zoo suggested that the outbreaks
were related, but it took months to coordinate the veterinary and human
public health investigations to identify West Nile Virus as the etiology of
both the human and animal diseases.
Epidemiologic indicators include a steep epidemic curve, high attack rates,
a novel pathogen, or a pathogen outside of its normal geographic range.
35
Rapid etiologic diagnosis will be enhanced by the use of PCR and ELISA
tests. Reagents are being distributed to local health departments.
Postexposure prophylaxis-depending on the agent, either vaccine and/or
antibiotic. Stockpiles of antibiotics, vaccine, and medical equipment are
too expensive for hospitals and communities to afford. So the strategy is
for the federal government to develop a large stockpile that can be rapidly
transported. Prophylaxis could be accomplished by setting up points of
distribution versus delivery of the medication directly to each household.
New York City modeled these strategies, and concluded that the use of
distribution points would be far more efficient.
These centers can also be used to conduct clinical screening, and provide
in-depth information to large groups about the biological agent, symptoms
to look for, and what to do if symptoms develop. It still may be necessary
to deliver the medications to the elderly, chronically ill, or homeless.
Social agencies, the post office, and the national guard could be recruited to
reach these groups.
Decontamination: In contrast to chemical agent or industrial hazardous
material accidents, decontamination would play a minor role. Environmental decontamination would be limited to special case situations-focal
areas of high density contamination-due to a spill of agent, possibly in the
immediate area of a release, from an inefficient aerosol generator.
Standard bleach solution or other disinfectants would be suitable.
Personnal decontamination would also be a minor issue, and could be
easily accomplished by changing clothes and taking a soap and water
shower. Systematic decontamination of all patients entering a hospital
would not be necessary. Residue on the skin is unlikely, and even if
present, would not pose a health risk to other patients or health care
providers. An excellent discussion is in the August 1999 Annals of
Emergency Medicine.
Strategies to treat mass casualties include setting up mass casualty
collection points. Security, crowd control, and patient traffic flow will be
essential to maintain order. Hospitals will need to convert non-clinical
areas such as cafeterias and administrative areas into patient care areas.
It will be necessary to go beyond the hospital-to use schools, gymnasiums
and other large public buildings for patient care. It may be necessary to
transport patients to hospitals outside the region.
36
Therapies will vary from agent to agent. The challenges here will be the
availability of stockpiled medications and equipment, and training and
education for health care professionals. Accurate information packages
that can be distributed in the hospital and through the media will be
important to minimize terror and panic.
Fortunately, the main bioterrorism threat agents-anthrax, botulism, etc. are not transmitted person to person, so the approach to hospital infection
control would be relatively simple. However, smallpox, plague, and some
of the viral hemorrhagic fevers could pose special challenges. A summary
of guidelines can be obtained on the website of the Association for
Practicioners for Infection Control. If smallpox or hemorrhagic fevers are
used, there will not be enough isolation rooms. Entire wards or buildings
would have to be declared as isolation or quarantine areas.
It will be important to consider the handling of large numbers of human
remains.
For smallpox, plague, and some of the viral hemorrhagic fevers quarantine
will be necessary for cases, and, depending on the disease, for contacts of
cases including health care workers, and for all those potentially exposed in
the attack. Quarantine includes legal as well as public health issues, which
should be considered in detail well in advance.
So much for an unannounced release. Let’s examine the approach to an
announced release-for example the week of 17-23 December, 1998, in Los
Angeles. Three telephone calls alleged that anthrax spores had been
aerosolized in the ventilation systems of three buildings-biologically
plausible attacks-potentially exposing 1800 people.
Law enforcement and public health agencies at local, state, and federal
levels were notified and coordinated.
Information was obtained from contacts-names, addresses-phone numbersto enable follow-up. Contacts were given information about symptoms and
signs to look out for, and what to do and where to receive care if they
became ill.
Environmental samples were taken from the air vents at 2 of the 3 sites and
tested negative for Bacillus anthracis spores.
At one of the locations, contacts were advised to disinfect the interior of
their cars because the parking garage was allegedly attacked. The decision
to disinfect the building ventilation systems was deferred pending the
microbiology results.
37
Contacts were advised to go home, take a shower with soap and water, and
place clothing in a plastic bag until microbiology results were available.
Chemoprophylaxis was offered to contacts in the first incident.
Most biological incidents have been threats or hoaxes of low credibility-for
example the delivery of a letter that claims to contain anthrax spores. A
package containing a culture plate labeled “plague” was delivered to the
mail room of the Bnai Brith Organization, in Washington, DC, in 1997.
The police and fire department responded as if it was a chemical hazardous
materials accident. Several city blocks were closed off, large city streets
were blocked, traffic was disrupted, the fire department came and forced
the people in the building to undergo decontamination. None of that was
necessary. Even if Yersinia pestis was present on the plate, it would not
spontaneously aerosolize, to pose an inhalation threat, and would not pose
a public health threat. The terrorists disrupted Washington, DC; they had
attained their goals.
A rational approach is to alert the law enforcement and public health
agencies at local, state, and federal agencies.
Law enforcement agencies will coordinate collection of evidence, and
deliver materials for laboratory evaluation. Public health agencies will obtain contact information, determine if there is a need for decontamination
or prophylaxis, and educate contacts on symptoms and signs, and how to
arrange follow-up. This approach minimizes unnecessary disruption following a low credibility threat or hoax.
There are important differences between the responses to biological as
opposed to chemical incidents. Chemical agents are active on intact skin,
volatile chemicals will evaporate and pose a vapor hazard, and environmental contamination will pose a continuing health risk. Some toxic
chemicals can exert their effects within minutes, as opposed to days for
biological agents, so the approach to environmental and personal
decontamination, and the role of emergency services will be different. A
chemical incident is more likely to involve emergency services and
hazardous materials teams-the fire department-at the time of the incident.
In contrast, a biological incident would be first recognized by the health
department days after the release. The first responders will be primay care
health care professionals seeing patients with vague symptoms.
38
The key to success will be teamwork-robust local capabilities with
enhanced epidemiologic surveillance, rapid diagnostic microbiology, and
robust plans to implement mass prophylaxis and treatment of victims,
taking into account security and crowd control, and public information.
Rigorous local training exercises must emphasize the treatment of massive
numbers of patients, and educating health care professionals on the medical
management of biological casualties, and educating potential victims about
the attack, rational prophylaxis, symptoms, and what to do if they become
ill. Local medical resources will be quickly exhausted, so it will be
essential for the federal government to provide stockpiles of antibiotics and
other medical supplies, as well as expertise, and possibly manpower. A
successful response will depend on local preparedness, augmented by
federal resources
George W. Christopher, Lt.Col., USAF, MC
US Army Regional Medical Center
66859 Landstuhl-Kirchberg
Civilian Preparedness for Biological Terrorism
CDC. Biological and Chemical Terrorism: Strategic Plan for Preparedness
and Response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR 2000;49:RR-4
Availble: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4904a1.htm
CDC. Bioterrorism Alleging Use of Anthrax and Interim Guidelines for
Management-United States, 1998. MMWR 1999;48:69-73.
Available: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056353.htm
Infection Control Reference for Biological Weapon Agents; available
http://www.apic.org/bioterror/
CDC. Use of Anthrax Vaccine in the United States. Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
2000;49;RR-15.
Available: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4915a1.htm
39
Macintyre AG, Christopher GW, Eitzen EM Jr., Gum R, Weir S, DeAtley
C, Tonat K, Barbera JA. Weapons of mass destruction events with
contaminated casualties: effective planning for health care facilities. JAMA
2000;283:242-9.
Availble:http://jama.ama-assn.org/issues/v283n2/toc.html
Wackerle, JF, Domestic Preparedness for Events Involving Weapons of
Mass Destruction (Editorial). JAMA 2000; 283:252-254.
Availble:http://jama.ama-assn.org/issues/v283n2/toc.html
Biological Weapons: Limiting the Threat. Lederberg J (ed.). Cambridge,
Massachusetts, USA; London, England. The MIT Press:1999.
Chemical and Biological Terrorism: Research and Development to
Improve Civilian Medical Response. Institute of Medicine and National
Research Council. Washington, DC, USA. National Academy Press,
1999.
FM 8-284 Working Group. Field Manual 8-284, AFJMAN 44-156,
NAVMED P-5042, MCRP 4-11.1C. Treatment of Biological Warfare
Agent Casualties. Fort Sam Houston, TX; U.S. Army Medical Department
Center and School: 17 July 2000. Available www.nbc-med.org
Medical apsects of chemical and biological warfare (TMM series. Part I.
Warfare, weaponry, and the casualty). Sidell FR, Takafuji ET, Franz DR
(eds). Office of the Surgeon General at TMM Publications, Borden
Institute, Washington, DC, 1997
Medical Management of Biological Casualties Handbook (3rd ed.). Fort
Detrick Frederick, MD, US Army Medical Research Institute of Infectious
Diseases; 1998.
Available: www.usamriid.detrick.army.mil/html/publications
Journal Theme Issues: Containing numerous in-depth articles re biological defense:
Journal of the American Medical Association 1997;278:5 (6 August 1997)
Annals of Emergency Medicine 1999;34:2 (August 1999)
Emerging Infectious Diseases 1999;5:4 (July-August 1999)
Available: www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no4/contents.htm
40
Additional Websites:
www.hopkins-biodefense.org
www.oep-ndms.dhhs.gov
www.sandia.gov
www.anthrax.osd.mil
Anthrax:
Abramove FA, Grinberg LM, Yampolskaya OV, Walker DH. Pathology
of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979.
Proc Natle Acad Sci USA 1993;90:2291-4.
Meselson M, Guillemin JG, Hugh-Jones et al. The Sverdlovsk anthrax
outbreak of 1979. Science1994;226:1202-7.
Pile JC, Malone JD, Eitzen EM, Friedlander AM. Anthrax as a potential
biological warfare agent. Arch Intern Med 1998;158;429-34
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological
weapon: Medical and public health management. JAMA 1999;281:173545
41
Brandamtmann Peter Wiese,
Seuchenvorbereitung –
Beispiel einer Berufsfeuerwehr
Für die Stadt Frankfurt am Main wurde durch das Stadtgesundheitsamt und
die Branddirektion ein Konzept für den Transport hochkontagiöser
Patienten erarbeitet, das auf den Erfahrungen aus Realeinsätzen und
Übungen beruht und auch darauf ausgerichtet ist, dass in Frankfurt am
Main eines der geplanten nationalen Kompetenzzentren vorgesehen ist.
Hochkontagiöse Erkrankungen erfordern neben der medizinischen
Betreuung die konsequente Isolierung des Patienten zum Schutz der Kontaktpersonen und zur Vermeidung der weiteren Ausbreitung des Erregers.
Der Transport des Patienten in ein Behandlungszentrum stellt eine zusätzliche Belastung für den Patienten dar, da die Isolierungsmaßnahmen
zum Eigenschutz des eingesetzten Personals auch während des Transportes
konsequent angewendet werden müssen. Um die Sicherheit des Personals
zu gewährleisten, bedarf es bereits im Vorfeld dieser Einsätze einer
detaillierten Vorplanung.
Nach dem Eingang eines entsprechenden Hilfeersuchens bei der „Leitfunkstelle Frankfurt“ erfolgt die Alarmierung der Amtsleitung des Stadtgesundheitsamtes und des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst (ÄLRD), die
Kontakt mit der anfordernden Stelle (Klinik oder Gesundheitsamt) aufnehmen, um die erforderlichen Maßnahmen mit der abgebenden und aufnehmenden Klinik abzustimmen.
Bei gesichert vorliegender Transportindikation werden die erforderlichen
Führungskräfte und Einsatzmittel alarmiert:
-
Technischer Einsatzleiter
Desinfektor
Zugführer Atem- und Umweltschutzzug
RTW (Patiententransport)
RTW (Material und Logistik)
ELW
NEF
Sonderfahrzeuge (Atem- und Körperschutz)
42
Die gesamte Logistik basiert auf der Überlegung, vorhandene Fahrzeuge
und Gerätetechniken einzusetzen und leicht handhabbare, handelsübliche
Verbrauchsmaterialien für lagebedingte Spezial-Maßnahmen zu verwenden.
Die wichtigste Vorbereitungsmaßnahme dient nach der Alarmierung der
Vorbereitung des Rettungswagens, der für den Patiententransport zum
Einsatz kommen soll. Dazu werden mit Klebeband und Baufolie alle
schwer zugänglichen Stellen sowie alle technisch bedingten Öffnungen im
Innenraum abgeklebt. Alle nicht benötigten Geräte, Einrichtungen und
Materialien werden vorher soweit möglich entfernt. Deshalb wird im
Bedarfsfall auf den zweiten Rettungswagen als Materialdepot zurückgegriffen.
Vor der Übernahme des Patienten legt die Fahrzeugbesatzung die bei der
Berufsfeuerwehr übliche Körperschutzkleidung (z. B. geeignete Einmalschutzanzüge) und Atemschutz an.
Nach der Übergabe des Patienten an die aufnehmende Klinik erfolgt die
Desinfektion des Fahrzeuges in der Desinfektion der Feuer- und Rettungswache 5. Die Fahrzeugbesatzung unterzieht sich den Reinigungsabläufen,
wie sie auch bei anderen Infektionstransporten üblich sind. Das verwendete
Material und Gerät gilt als kontaminiert und wird für die Entsorgung
verpackt.
Der Transport hochkontagiöser Patienten ist mit erheblichem personellem
und gerätetechnischem Aufwand verbunden und erfordert eine intensive
Zusammenarbeit der beteiligten Fachämter und Institutionen.
Begleitfolien des Beitrags:
Quelle: Dr. med. Stefan Kortüm, Stadt Frankfurt/Main
Folie: Spezielle Probleme:
· Vitale Bedrohung des Patienten
· Infektionsgefahr für Kontaktpersonen
· Gefährdung der Bevölkerung
· hohes Angstpotential
· hohes Medieninteresse
· Beunruhigung der Bevölkerung
· Schnittstellenproblematik
43
Folie: Spezielle Anforderungen:
· Fahrzeuge
· Personal
· Schutzausrüstung
· Logik
· Disziplin
· Führung und Kommunikation
· Desinfektion
· Entsorgung
Folie: Fahrzeuge:
· 1 „entkernter“ RTW, Flächen abgeklebt
· 1 RTW als Material- und Logistiksystem
· 1 Führungsfahrzeug
· 1 Notarztsystem (ggf. nur Personal)
· Atemschutzlogistik
· Gefahrstoffzug (Dekontamination)
· Transportfahrzeuge
Folie: Personal:
· 2 Rettungsassistenten (Atemschutztauglich)
· 2 Rettungsassistenten (Logistik-RTW)
· 1 Desinfektor
· 1 Notarzt (Atemschutztauglich?)
· Ärztlicher Leiter RD, Einsatzleiter
· Amtsarzt
· Technischer Einsatzleiter (Berufsfeuerwehr)
· weitere Fachkräfte („vor-Ort-Service“)
Folie: Schutzkleidung:
· Rettungsdienstkleidung
· Schutzanzug (Einmalmaterial oder Chemievollschutz)
· Atemschutz mit ABEK-P3-Filter
· OP-Handschuhe
· Überhandschuhe
· Gummistiefel
· Überschuhe
44
Folie: Atemschutz:
· Maske mit ABEK-P3-Filter (Umgebungsluftabhängig) oder
· Respirator (Umgebungsluftabhängig) oder
· Pressluftatmer (Umgebungsluftunabhängig)
· Problem: Das Tragen dieser Ausrüstungen erfordert spezielle Untersuchungen (G 26) und Ausbildungen
Folie: Logistik:
· Einsatzorganisation und Führung über eine Leitstelle
· Nachschub sicherstellen (Sauerstoff, Atemluft etc.)
· exakte Einsatzplanung (Fahrtroute)
· Vorbereitung der Fahrzeuge (lange Transportzeit)
· Schnittstellen sicherstellen
· Fachdienste hinzuziehen
Folie: Disziplin:
· Jedes Risiko für Patient, Personal und Umwelt vermeiden
· Handeln strikt nach Anweisung der Einsatzleitung
· strengste Beachtung der hygienischen Regeln
· sichere statt schnelle Fahrt
· wenn möglich keine Sonderrechte
· ständige Kommunikation mit Einsatzleitung und externen Fachdiensten
· Zahl der Kontaktpersonen so gering wie möglich!
Folie: Führung und Kommunikation:
· Einsatzführung nur über zentrale Leitstelle
· taktische Weisungsbefugnis: Technische Einsatzleitung
· fachliche Weisungsbefugnis: Amtsarzt!
· fachübergreifend: Ärztlicher Leiter RD
· Kommunikationsmittel müssen vorhanden und betriebsbereit sein
(Funk, Telefon, Fax)
· Planungen für besondere Vorkommnisse!
Folie: Desinfektion:
· staatlich geprüfter Desinfektor
· Raumbegasungen nach TRGS 522
· Desinfektionsanlage mit Fahrzeughalle
· VDV-Anlage
· Einrichten einer geeigneten Schleuse
45
·
·
·
Desinfektion von Material und Personal
ggf. Entsorgung von Geräten und Material
Amtsarzt beendet Einsatz
Quellenverweis des Beitrages:
Vortragsskript Dr. med. Stefan Kortüm, ÄLRD,
Branddirektion Frankfurt am Main
46
Dipl.-Ing. Rolf-Dieter Erbe
Berliner Feuerwehr, Rettungsdienstschule
Körper- und Atemschutz bei Infektionsgefahr
im präklinischen Einsatz (Rettungsdienst)
Der Rettungsdienst kommt immer dann zum Einsatz, wenn schnelle
medizinische Hilfe in oft lebensbedrohlichen Situationen benötigt wird.
Dabei steht der Patient natürlich im Mittelpunkt des Geschehens. Wie sieht
es aber mit der Gefahr für die Einsatzkräfte aus? Meist sind Gefahren nicht
sofort zu erkennen oder müssen bewusst in Kauf genommen werden.
Werden Einsatzkräfte ausreichend in Aus- und Fortbildung darauf
vorbereitet? Leider kommen diese Themen viel zu kurz und auch
kompetente Ausbilder für diese Fragen sind selten. Wie können sich
Einsatzkräfte in der Praxis schützen? Welche Schutzausrüstung steht
überhaupt zur Verfügung? Bietet die Dienstkleidung ausreichend Schutz?
Was tun bei bekannter Infektionsgefahr?
Schutzausrüstung im Rettungsdienst
Die Kleidung im Rettungsdienst wird bezeichnet als Berufskleidung,
Einsatzkleidung oder Schutzkleidung. Berufskleidung ist ein Begriff für
eine Standeskleidung oder Uniform und hat in der Regel keinerlei
Schutzfunktion. Sie ist ähnlich wie eine Tracht von der Art und
Ausführung eine berufstypische Bekleidung. Einsatzkleidung ist ein im
Bereich Rettungsdienst eigens geprägter Begriff geworden. Sie ist ebenfalls
eine typische Berufskleidung, hat uniformartige Beschaffenheit, eventuelle
Funktionskennzeichnungen, vor allem aber einen Wiedererkennungswert.
Auch die Einsatzkleidung kann aber muss nicht Schutzfunktionen
beinhalten. Erst Schutzkleidung ist ein Begriff aus der Normung und erfüllt
unter der Angabe einer DIN EN-Nummer bestimmte Schutzfunktionen.
Schutzkleidung hat ggf. die gleichen Merkmale wie Einsatzkleidung. Sie
bietet aber Schutz gegen bestimmte schädigende Einwirkungen und muss
als Schutzkleidung entsprechend gekennzeichnet sein.
Der Unternehmer oder Behördenleiter ist in der Verantwortung, für die
Arbeitssicherheit im Betrieb zu sorgen. In allen neuen Vorschriften zur
Unfallverhütung und im Arbeitsschutzgesetz wird ausdrücklich diese
Verantwortung herausgestellt. Eine Gefährdungsanalyse ist schriftlich zu
erstellen. Danach richtet sich die Auswahl und der mögliche Einsatz von
Schutzkleidung und weiterer persönlicher Schutzausrüstung (PSA).
47
Schutzkleidung muss zur Verfügung gestellt werden und eventuelle
Tragevoraussetzungen sind zu erfüllen. Nach dem Dienst muss Schutzkleidung an der Arbeitsstelle verbleiben oder entsorgt werden. Die
Mitnahme von Einsatz-(Dienst-)kleidung nach Hause ist eine verbreitete
Unsitte und sicher nicht im Sinn von Infektionsschutz.
PSA im Rettungsdienst:
· Schutzhelm
· Schutzschuhe
· Schutzhandschuhe
· Schutzkleidung
-Warnschutzkleidung
-Wetterschutzkleidung
-Infektionsschutzkleidung (ohne besondere Norm)
Die Unfallstatistiken im Rettungsdienst weisen keine besondere Statistik
hinsichtlich Infektionen aus. Dies liegt sicher auch an der Schwierigkeit
eines Nachweises und der Anerkennung als Berufskrankheit. Auch die
relativ wenigen Einsätze zum Transport von Infektionspatienten tragen
dazu bei, dass keine Auseinandersetzung mit dieser Problematik im
Vorfeld erfolgt. Beim Körperschutz und der Schutzkleidung für den
Rettungsdiensteinsatz steht daher immer der Wetterschutz, Warnschutz und
Flammschutz zur Diskussion. Vorschriften und Normen, sofern sie
detailliert über den Rettungsdienst überhaupt vorliegen, erwähnen den
Infektionsschutz nur beiläufig. Insbesondere das Arbeitsschutzgesetz
verpflichtet zu einer Gefährdungsanalyse und überträgt die Verantwortung
für individuelle Schutzmaßnahmen auf den Unternehmer oder Behördenleiter.
Infektionsschutzkleidung
Das Merkblatt „Persönliche Schutzausrüstung im Rettungsdienst“ (GUV
27.10) bezeichnet analog zur Unfallverhütungsvorschrift „Gesundheitsdienst“ die möglicherweise erforderliche Schutzausrüstung.
Wenn die Gefahr der Verschmutzung mit Krankheitskeimen besteht, muss
darüber oder anstelle von Einsatzkleidung Schutzkleidung getragen werden. Diese Kleidung soll die Verschleppung von Krankheitskeimen verhindern. Sie muss in ausreichender Stückzahl, in Abhängigkeit von
Verschmutzung und Reinigungszeit, gestellt werden. Sie muss die Vorderseite des Rumpfes bedecken, desinfizierbar sein (ausgenommen Einmalkleidung), mind. Brennklasse S-e entsprechen (Einmalkleidung einer
48
niedrigeren Brennklasse ist geeignet, wenn sie über Kleidung der Brennklasse S-e getragen wird) und darf elektrostatische Aufladungen nicht
begünstigen. Offen getragene Kittel, Trachten und Uniformen erfüllen im
Allgemeinen die Anforderungen an Schutzkleidung nicht. Als Schutzkleidung (allgemeine Anforderungen DIN EN 340) kann z.B. eine Schürze
oder Overall, zusätzlich ggf. auch Mund- oder Gesichtsschutz verwendet
werden, wenn sie die vorstehenden Eignungsvoraussetzungen erfüllt. Die
Verwendung von Einmalkleidung ist möglich.
Die bisher benutzten Baumwollkittel sind bezüglich eines Infektionsschutzes vollkommen ungeeignet, da sie die Krankheitskeime leicht
aufnehmen und nicht flüssigkeitsdicht sind. Neue Richtlinien und eine
Norm für die Barrierewirkung als Infektionsschutz sind in Vorbereitung.
Eine spezielle gültige Norm für Infektionsschutzkleidung gibt es in
Deutschland bisher nicht!
Die übliche Rettungsdienstkleidung (Einsatzkleidung genannt), erfüllt
daher keine Schutzfunktion im Sinn dieser Richtlinien. Daher ist zum
Schutz immer eine Kontaminationsschutzkleidung, je nach Gefährdung
flüssigkeitsdicht und ggf. in Kombination mit Gesichts- und Atemschutz zu
tragen. Die heute übliche Feuerwehr-Einsatzkleidung (flammhemmendes
Gewebe, Isolierschichten, flüssigkeitsdichte Klimamembran) kann bei
entsprechendem Material der Membran einen Viren- und Bakterienschutz
bewirken. In den USA gibt es Normen zum Infektionsschutz und nach
Auskunft des Handels sind auch bestimmte Klimamembranen zugelassen.
Nur ist die Verwendung eines „dicken“ Feuerwehrschutzanzuges und ggf.
die Dekontamination und Desinfektion ein verhältnismäßig ungeeignetes
Mittel.
Einmal-Handschuhe als Infektionsschutz sind bereits seit Jahren selbstverständlich und in der DIN EN 455 Teil 1 beschrieben. Durch fehlende
„genaue“ Vorschriften und Regeln und wenig Einsatzerfahrung im
Umgang mit Infektionspatienten stellt sich die Frage nach einem
Körperschutz im Einsatz immer wieder überraschend. Für Krankenfahrzeuge ist allerdings schon lange das Mitführen von Infektionsschutzkleidung, auch nach der neuen DIN EN 1789, vorgeschrieben.
Bei der Berliner Feuerwehr gibt es neben den Einmal-Handschuhen auf
jedem RTW ein Infektionsschutz-Set bestehend aus Overall, Mundschutz,
Überschuhen und Schutzbrille.
49
Einmaloveralls haben sich für diesen Bereich als sehr gut geeignet
erwiesen. Durch platzsparendes Unterbringen, einfache Entsorgung und
den relativ geringen Anschaffungspreis sind ideale Vorraussetzungen für
das Vorhalten auf RTW gegeben. Overalls gibt es inzwischen in leichten
reißfesten und flüssigkeitsdichten Ausführungen, die Anforderungen an
den Infektionsschutz erfüllen. „Entstanden“ sind die Overalls aus
Schutzoveralls gegen Flüssigkeiten und feste Stoffe mit flüssigkeitsdichter
Beschichtung. Sie sind wesentlich wirkungsvoller als bisherige (Plastik-)
Schutzschürzen oder die erwähnten Baumwollkittel.
Infektionsschutzkleidung im Rettungsdienst
· Einmalhandschuhe
· Überschuhe
· Kittel, flüssigkeitsdichte Schürzen (Baumwolle / normale Stoffe ungeeignet)
· Overall, flüssigkeitsdicht (Schutzanzug)
Atemschutz im Rettungsdienst
Der Körperschutz als Kontaminationsschutz muss unter bestimmten
Umständen durch Atemschutz ergänzt werden. Nahrungsaufnahme und
Rauchen verbietet sich selbstverständlich bei Einsätzen mit Infektionsgefahr. Kontaminationsschutzmaßnahmen (Schutzkleidung) müssen daher
ggf. durch Maßnahmen zur Verhinderung der Inkorporation ergänzt
werden. Hier gibt es verschiedene Stufen.
Ein (OP)Mundschutz oder ein Schutzvisier bzw. eine Schutzbrille wären
einfache Maßnahmen. Weiterhin stehen Atemschutzgeräte zur Verfügung.
Atemschutzgeräte werden unterteilt in umluftabhängige und umluftunabhängige Atemschutzgeräte. Zur ersten Gruppe gehören Atemschutzmasken („besserer Mundschutz“) und Halb- oder Vollmasken mit Atemfilter. Während der „normale“ (OP)Mundschutz keinen sicheren Schutz
bietet, erfüllen Atemschutzhalb- oder Vollmasken mit Feinstaub- oder
Kombinationsfiltern (P3) eine sichere Schutzfunktion vor Bakterien und
Viren, sind jedoch von der Beschaffenheit der Umgebungsluft abhängig.
Filter haben nur begrenzte Standzeiten und sind nach Gebrauch grundsätzlich zu entsorgen.
Bei den umluftunabhängigen Atemschutzgeräten gibt es Behältergeräte
(Pressluftatmer), Langzeitatemschutzgeräte und bei den Feuerwehren nicht
50
vorhandene Schlauchgeräte. Zu berücksichtigen ist hierbei die zusätzliche
körperliche Belastung und der beschränkte Atemluftvorrat.
Der Einsatz von Atemschutzfiltern und Atemschutzgeräten ist aufgrund des
erhöhten Atemwiderstandes an arbeitsmedizinische Vorschriften (entsprechend der medizinischen Vorsorgeuntersuchung (G 26), Ausbildung und
Übung) gebunden und sicher bis auf wenige Ausnahmen auf Rettungsdienste bei den Feuerwehren (multifunktionale Ausbildung) beschränkt.
Bei Arbeiten in Gefahrenbereichen sind einsatztaktische Maßnahmen zu
beachten (z.B. Atemschutzüberwachung, Rettungstrupp etc.)!
Umluftabhängige Atemschutzgeräte
(Bedingungen: Sauerstoff vorhanden, bei Gefahrstoffen muss Schadstoff
und Konzentration bekannt sein)
Atemschutzmasken
· Halbmasken
· Vollmasken
Atemschutzfilter
· Partikelfilter
· Gasfilter
· Kombinationsfilter
Bei den Atemschutzfiltern gibt es viele Variationsmöglichkeiten und
Filterklassen. Als Viren- und Bakterienschutz kommen ausschließlich
Partikel- oder Kombinationsfilter der Klasse P3 in Betracht.
Umluftunabhängige Atemschutzgeräte
·
·
Behältergeräte
Regenerations-/Kreislauf-/(Langzeit)geräte
Ergänzender (vollständiger) Körperschutz
Zu einem vollständigen Körper- und Atemschutz gehört auch der Schutz
von Schleimhäuten. Im Vordergrund steht neben dem Mundschutz der
Augenschutz. Dazu eigen sich entsprechende Schutzbrillen. Beim Einsatz
von Atemschutz ist die Verwendung einer Vollsichtmaske mit Atemfilter
oder Behältergerät der optimale Schutz (Gesicht, Mund, Augen, Atemwege).
51
Im Extremfall ist der Einsatz von Chemikalien-Schutzanzügen, sogenannten Vollschutzanzügen (flüssigkeits- und gasdicht) unter Atemschutzgeräten denkbar. Jedoch ist die Beweglichkeit in diesen Anzügen und die
Einsatzdauer von 20 Minuten erheblich eingeschränkt und sicher nicht
praktikabel. Anzüge, wie sie auf Infektionsstationen vorhanden sind
(flüssigkeits- und gasdicht, gefilterte automatische Belüftung), gibt es bei
den Feuerwehren und Rettungsdiensten nicht.
Die unterschiedlichen Schutzmöglichkeiten bei Infektionstransporten im
Rettungsdienst können wie folgt dargestellt werden:
Schutzmittelstufen
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Rettungsdiensteinsatzkleidung
Schutzkittel
Overall (flüssigkeitsdicht)
zusätzlich Mund-/Nasenschutz für Personal und Patient
zusätzlich Augenschutz
Schutzanzug (Overall o.a.), Atemfilter und Augenschutz
Vorsorge bei der Berliner Feuerwehr
Wenn der Rettungsdienst wie in Berlin von einer Feuerwehr durchgeführt
wird, stehen in der Regel maximale Schutzmöglichkeiten zur Verfügung.
In einer Arbeitsanweisung über Hygieneanforderungen bei der Berliner
Feuerwehr werden allgemeine Maßnahmen und einsatzbezogene Tätigkeiten (Desinfektion) definiert. In einer Infektionskrankheitenliste sind
beschrieben:
Erforderliche Maßnahmen bei Infektionsgefahr
· Patienten Mund-/Nasenschutz anlegen, wenn zumutbar
· Schutzkleidung (Overall, Handschuhe, Mund-/Nasenschutz) tragen
· Maßnahmen zur Entsorgung, Reinigung und Desinfektion durchführen
· ggf. Gesundheitsvorsorgemaßnahmen (Untersuchungen) treffen
Für Einsätze in Anlagen mit besonderen Gefahren z.B. Labors und
Versuchsanstalten gibt es noch weitergehende Richtlinien.
52
Maßnahmen in Anlagen mit biologischen Arbeitsstoffen
· persönliche Gegenstände aus Einsatzkleidung nehmen
· nicht Essen, Trinken, Rauchen
· Dekontamination organisieren und durchführen
· besondere Hinweise berücksichtigen (z.B. Verletzungen der Einsatzkräfte)
· Schutzausrüstung, Einsatzkleidung, umluftunabhängiger Atemschutz
(wenn nicht sofort verfügbar, Atemschutzmaske und Filter) tragen
· Overall (Infektionsschutzset), feste Schuhe, Gummihandschuhe tragen
Interessant ist hierbei, dass erst durch die Aktualität und Diskussionen über
Gefahren in Biolaboren, über die erweiterten Maßnahmen nachgedacht und
diese geregelt wurden.
Bei der Berliner Feuerwehr gibt es für Transporte von Krankenhausbetten
einen Bettentransportwagen. Dieses Fahrzeug verfügt über ein Schienensystem zur Bettenbefestigung und eine stationäre Druckluft- und Sauerstoffanlage. Aufgrund seiner glatten Wände ist das Fahrzeug einfach zu
reinigen oder zu desinfizieren. Hiermit ist der Transport mit besonderem
Equipment, Ausrüstung und transportablen Schutzmöglichkeiten für
Patienten und Personal möglich.
Fazit
Die gemeinsame Aufgabe von Feuerwehr und Rettungsdienst in einer
Einheit, wie bei der Berliner Feuerwehr, bietet im Bedarfsfall die
günstigste Voraussetzung zum Einsatz von bedarfsgerechtem Infektionsschutz. Hier sind durch Arbeitsanweisungen, Ausrüstung und Ausbildung
gute Grundlagen für den effektiven Infektionsschutz gegeben.
Das Problem im gesamten Rettungsdienst ist, dass Infektionsgefahren oft
nicht bekannt sind. Es fehlt an Professionalität im Umgang mit
Infektionsgefahren. Aufgaben und Tätigkeiten konzentrieren sich auf
andere Arbeiten. Hygieneregeln sind oft missverständlich oder fehlen.
Der Rettungsdienst, insbesondere bei den Hilfsorganisationen verfügt in
der Regel nicht über besondere Schutzausrüstung. Die Infektionsschutzausrüstung ist in DIN/EN oder UVV nur unzureichend berücksichtigt. Für
Krankenfahrzeuge ist das Mitführen von Infektionsschutzkleidung in der
DIN EN 1789 vorgeschrieben. Infektionsschutzsets (Overall, Mund-,
Augen- und Handschutz) werden oft auf RTW mitgeführt. Bezüglich
53
Atemschutz fehlt es an geeigneten Geräten, arbeitsmedizinischer Untersuchung (G 26), Ausbildung und Routine im Umgang mit Atemschutz
(ausgenommen bei Feuerwehr-Rettungsdiensten). Dennoch erscheint hier
weiterer Handlungsbedarf, besonders in der Aus- und Fortbildung und
Zusammenarbeit mit den Fachleuten.
Dipl.-Ing. Rolf-Dieter Erbe
Berliner Feuerwehr
Rettungsdienstschule
54
Dr. med. Jürgen May
Institut für Tropenmedizin Berlin
Umgang mit infizierten Personen Verhalten und Schutzmöglichkeiten
Relevante Erkrankungen
Erkrankungen von besonderer Bedeutung:
§ VHF
§ Lassa-Fieber
§ Ebola-Fieber
§ Marburg-Fieber
§ hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber
· „südamerikanische“ hämorrhagische Fieber
· Hämorrhagisches Rifttal-Fieber
§ Pest
§ Pocken/humane Affenpocken
Kontakt mit infizierten Personen
1. Erkennen der Gefahr
- Kenntnis der Symptomatik
2. Risikoabschätzung
- Kenntnis der Infektionswahrscheinlichkeit
3. Konkrete Schutzmaßnahmen
- Kenntnis der Übertragungswege
4. Prä- und Postexpositionsmaßnahmen
- Kenntnis der Interventionsmöglichkeiten
1. Erkennen der Gefahr
Verdacht auf VHF
Febriler ( > 38,5° C) Patient mit oder ohne weitere Symptome,
§ der sich bis zu drei Wochen vor Erkrankungsbeginn in einem
bekannten Endemiegebiet oder in einem Gebiet aufgehalten hat, in
dem in den vorausgegangenen zwei Monaten bestätigte oder vermutete
Fälle von VHF aufgetreten sind,
und
§ dort möglicherweise unmittelbaren Kontakt mit Blut oder anderen
Körperflüssigkeiten an VHF erkrankter lebender oder verstorbener
Personen oder VHF-infizierter Tiere (z.B. Affen, Nagetiere, Fleder-
55
§
mäuse) hatte, oder an einer hämorrhagischen Diathese oder einem
ungeklärten Schock leidet
der im In- oder Ausland in einem Labor oder in einer sonstigen
Einrichtung gearbeitet hat, in der ein Umgang mit VHF-Erregern,
erregerhaltigem Material, VHF-infizierten Tieren oder VHFerkrankten Personen möglich ist.
Differentialdiagnose VHF
§ Malaria,
§ (Meningokokken-)Sepsis, Gelbfieber, Dengue-Fieber, Hanta-VirusInfektion,
§ Rickettsiosen, Leptospirose, Typhus abdominalis, Intoxikation (!);
§ bei immundefizienten Patienten auch:
§ Herpes-simplex- oder Varicella-Zoster-Zweiterkrankung
2. Risikoabschätzung
Kategorie Ia: Kontaktpersonen mit hohem Risiko
§ Personen, die direkten Schleimhaut- oder invasiven Hautkontakt mit
Blut, anderen Körperflüssigkeiten oder Geweben des Patienten hatten
(z.B. durch eine Nadelstichverletzung, bei einem invasiven Eingriff, einer
Reanimation oder einer Autopsie).
Kategorie Ib: Kontaktpersonen mit erhöhtem Risiko
§ Personen, die Kontakt mit Blut, anderen Körperflüssigkeiten oder
Geweben des Patienten auf intakter Haut oder als Aerosol hatten
(z.B. Krankenpflege- oder ärztliches Personal, Labormitarbeiter, Reinigungspersonal in vorbehandelnden Einrichtungen, ggf. Mitarbeiter externer
Untersuchungslabors),
§ Personen, die mit dem Blut, Exkreten, Geweben oder dem Kadaver
eines Tieres, das nachweislich mit VHF infiziert war, in Berührung
gekommen sind.
Kategorie II: Kontaktpersonen mit mäßigem Risiko
§ Personen, die den Patienten gepflegt oder Untersuchungsproben von
ihm bearbeitet haben
(z.B. Mitglieder einer Lebens- oder Wohngemeinschaft, betreuende Freunde oder Nachbarn, ggf. vor der Krankenhausaufnahme konsultierte Ärzte,
Krankentransportpersonal, betreuendes Krankenhauspersonal einschl.
Ärzten, Reinigungspersonal etc.).
56
§
§
§
Personen, die unmittelbaren Kontakt mit der Leiche eines an VHF
verstorbenen Patienten oder der VHF-Infektion Verdächtigen hatten,
bevor der Sarg verschlossen wurde,
Personen, die Kontakt zu einem Tier hatten, das mit VHF infiziert war,
Personen, die z. B. während eines längeren Fluges in unmittelbarer
Nachbarschaft des Indexpatienten gesessen haben, sofern dieser bereits
symptomatisch war,
Personen, die direkten Kontakt mit der Kleidung, dem Bettzeug oder
anderen Gegenständen hatten, die mit Blut, Urin oder anderen
Körperflüssigkeiten des Patienten kontaminiert gewesen sein könnten.
Kategorie III: Kontaktpersonen mit geringem Risiko
§ jegliche andere Art von Kontakten zum Indexpatienten
(z.B. Aufenthalt im gleichen Raum, Benutzung der gleichen öffentlichen
Transportmittel, allgemeine soziale Kontakte)
§ medizinisches Personal, sofern intakte Schutzanzüge und Respiratoren
getragen wurden
Übertragungswege
Lassa-Fieber
Ebola-Fieber
Marburg-Krankheit
Krim-Kongo-Fieber
Pest
Affenpocken
Infektiosität
Lassa-Fieber
Ebola-Fieber
Marburg-Krankheit
Krim-Kongo-Fieber
Pest
Affenpocken
-
Tierkontakt, Patientenkontakt
Patientenkontakt
Tierkontakt, Patientenkontakt
Zecken, Patienten-/Tierkontakt
Flöhe, Tröpfchen
Tierkontakt, Tröpfchen
- akute Fieberphase, Urin 3-9 Wochen nach
Erkrankungsbeginn
- akute Fieberphase
- akute Fieberphase
- akute Fieberphase
- akute Fieberphase
- bis zum Abfallen der Krusten (2-3 Wochen)
57
3. Konkrete Schutzmaßnahmen
Praktischer Infektionsschutz
· Patienten-Isolatoren
· Versorgungsschleusen
· Negativdruck-Luftzirkulation
· Laborisolatoren
· Gesichtsgummimasken
· Spezieller Probenversand
Maßnahmen bei Kontaktpersonen ohne Symptome
Kategorie
Beobachtung, Körpertemperatur
Tätigkeitsverbot in „Risikobereichen“
allgemeines Tätigkeitsverbot
Absonderung zu Hause
Absonderung im Krankenhaus
Abnahme einer Blutprobe (zur evtl. späteren
Verlaufsuntersuchung)
Virologische Diagnostik (PCR etc.)
Postexpositionsprophylaxe (z.B. Ribavirin)
(* = Einzelfallentscheidung)
Ia
+
+
+
Entf.
+
+
Ib
+
+
*
*
+
II
+
*
-
III
+
-
*
+
+
-
-
Ib
+
+
+
+
+
+
II
+
+
*
*
*
+
*
III
+
+
*
*
*
+
*
Maßnahmen bei Kontaktpersonen mit Symptomen
Kategorie
Beobachtung, Körpertemperatur
Tätigkeitsverbot in „Risikobereichen“
allgemeines Tätigkeitsverbot
Absonderung zu Hause
Absonderung im Krankenhaus
Virologische Diagnostik (PCR etc.)
Postexpositionsprophylaxe (z.B. Ribavirin)
Ermittlung der Kontaktpersonen
Quarantäne von Kontaktpersonen
Ia
+
+
+
+
+
+
58
4. Prä- und Postexpositionsmaßnahmen
Postinfektionsschutz
Lassa-Fieber
Pest
- (Ribavirin, Immunplasma)
- Doxycyclin
Präinfektionsschutz
Pest
Affenpocken
- Doxycyclin
- Pockenimpfung
Dr. med. Juergen May
Institut für Tropenmedizin
Tel. +49 (0)30 30116-815
[email protected]
59
Arbeitsgruppen des Workshop II.
Gruppe 1, Dr. Bubser,
Gruppe 2, Dr. Manger,
Gruppe 3, Dr. Bartels,
Gruppe 4, Dr. Schauwecker:
1. Wie bereitet sich das öffentliche Gesundheitswesen auf
den Massenanfall von Infektionspatienten vor?
2. Wie können sich die Krankenhäuser auf den Massenanfall von Infektionspatienten vorbereiten?
Gruppe 5, Herr Wagner:
Welche Schutzausrüstung benötigt der Rettungs- Sanitätsdienst beim Massenanfall von Infektionspatienten?
Gruppe 6, Herr Obladen:
Herrichten eines KTW-4 (Krankentransportwagen) für
den Transport von Infektionspatienten – Möglichkeiten und
Probleme
60
Ergebnisse der Arbeitsgruppe 1,
Dr. Hanspeter Bubser:
1.
Wie bereitet sich das öffentliche Gesundheitswesen auf den
Massenanfall von Infektionspatienten vor?
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Festlegung eines Krisenstabes (Kreisebene, Einbeziehung RKI/Kompetenzzentren),
Vorhaltung infektiologischer Informationen (z.B. für Krankenhäuser
auf CD); dazu lokale Informationen über Ansprechpartner im öffentlichen Gesundheitswesen, Kompetenzzentren, Speziallabore, Leitstellen etc.,
Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung,
Angebot von Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und pflegerisches
Personal,
Vorbereitung von Isolierungsmaßnahmen,
Überwachung der Einhaltung gesetzlicher Vorgaben durch Gesundheitsämter (z.B. Einhaltung der laut Infektionsschutzgesetz vorgeschriebenen Meldungen),
Vorgaben zur Vorhaltung speziellen Materials (Personenschutzanzüge,
Atemschutz, Bevorratung von Medikamenten und medizinischen
Artikeln),
Vorbereitung eines Krisentelefons für die Bevölkerung,
Qualitätsmanagement.
2.
Wie können sich Krankenhäuser auf den Massenanfall von Infektionspatienten vorbereiten?
a)
Erstellen eines Einsatzplanes „Massenanfall von infektiösen Patienten“
(z.B. im Rahmen eines Katastrophenplanes),
b) Bildung einer Einsatzleitung „Massenanfall von infektiösen Patienten“:
Mögliche Mitglieder:
- Angehörige der Katastropheneinsatzleitung,
- zuständiger Amtsarzt,
- Infektiologe,
- Hygienebeauftragter.
61
c)
Personal
-
d) Material:
e)
Einsicht in die Notwendigkeit der Vorbereitung auf einen
Massenanfall infektiöser Patienten erzeugen,
Training für diese spezielle Situation (Arbeiten in
Schutzanzügen und unter Atemschutz),
Umverteilung von Aufgaben (Konzentration auf Kernaufgaben des ärztlichen und pflegerischen Personals),
Ermittlung und Isolierung von Kontaktpersonen regeln,
Einplanung von Ersatzpersonal, ggf. auch von außen
(Hilfsorganisationen),
Arbeitsmedizinische Besonderheiten bedenken,
Fürsorge für Angehörige „internierten“ Personals,
Kontinuierliche Fortbildung im Bereich Infektiologie
Einplanung speziellen Materials (Personenschutzanzüge,
Atemschutz),
Verbund mehrerer Krankenhäuser oder von Kompetenzzentren in die Materialplanung aus Kostengründen;
Standarisierung hierbei erforderlich,
Versorgung mit speziellem oder in großer Menge
benötigtem medizinischem Material regeln,
Entsorgung infektiösen Materials regeln,
Transportlogistik für infektiöses Material (z.B. Blut,
Faeces, andere Körperflüssigkeiten) regeln bei Untersuchungen außerhalb des Krankenhauses,
Laboruntersuchungen möglichst direkt dort, wo infektiöse Patienten versorgt werden (mobile Laboreinheit
erforderlich),
Erforderliche Kommunikationssysteme vor Ort: Telefon,
Fax, Internetzugang.
Infrastruktur:
- Wenn möglich, Festlegung eines Bereiches im Krankenhaus zur Versorgung von infektiösen Patienten bei Massenanfall,
- Planung von möglichst ortsveränderlichen Barrieresystemen/Schleusen,
- Einplanung von Personalaufenthalts- und Ruheräumen,
- Vorbereiten eines Krisentelefons für Angehörige.
62
f)
Einbindung in Planung von:
- Rettungsdienst/Krankentransport,
- öffentlichem Gesundheitsdienst,
- überregionalen Kompetenzzentren
Ergebnisse der Arbeitsgruppe 2,
Dr. Andreas Manger:
Ergebnisse:
Probleme, einen Massenanfall zu bewältigen
·
·
·
·
·
·
·
Information der Bevölkerung, Reisende
Richtiger Ansatz: Kompetenzzentrum (5), Erstversorgung in den
Regionen sicherstellen
Alarmpläne
Erreichbarkeiten
Transport
Definitive Behandlung
Koordination des Ablaufes
Fazit: Zusammenarbeit verbessern
·
·
·
zwischen den Ländern
- z.B. Infektionsbettenübersicht, Betten für Schwerbrandverletzte
mit dem Bund
- zentrale Koordination der Information zwischen den Ländern
zivil-militärischen Stellen
- z.B. Dekontamination und Containerunterbringung
Vorbereitung im Krankenhaus
·
·
Personal
- Personalschulung, Gefahrenidentifikation, Toxikologie,
Eigenschutz, Dekontamination, Kommunikation
Patientenmanagement
- Katastrophenplan, Abteilungen vorbereiten, Wege festlegen,
Information Patient/Presse, Dekontamination, Behandlung
63
Zum Schluss
·
Krisenmanagement ist für die Seuchenbekämpfung unerlässlich
Ergebnisse der Arbeitsgruppe 3,
Dr. Friedhelm Bartels:
Wie bereitet sich der Gesundheitsdienst vor?
·
·
·
·
Besonderheiten bei B-Problematik: Maßnahmen die der Unterbrechung der Infektionen dienen, sind zu planen bzw. zu ergreifen
(Folgeinfektionen)
Seuchen-Alarmpläne in aktualisierter Form sind ständig vorzuhalten
- bei Gesundheitsämtern und Leitstellen müssen Ablaufpläne
hinterlegt sein (Ressourcen)
- die Abstimmung muss mindestens auf Landesebene organisiert
sein
- die Betroffenheit von mehreren Bundesländern kann gegeben sein
Verschiedene Szenarien
- abhängig von jeweiligen Erregern und Therapiechancen bedarf es
abgestimmter Szenarien
Fortbildung der Mediziner, Pflegepersonal, adäquate Therapien
- Ausbildung und Einweisung im Eigenschutz
Ablauf
- beim Massenanfall von Infizierten: Isolierung in öffentlichen
Gebäuden (Schulen pp.) und nicht Krankenhaus (zentrale
Sammlung)
Wie bereiten sich Krankenhäuser vor?
·
·
·
Katastrophenschutzpläne sollten vorhanden sein
- aktualisiert und erweitert um B-Problematik
- abhängig von der Infektionskette
- wie viele Betten belegt?
- wie Kapazität?
- welche Aufnahmekapazität?
- welche Alternativen?
Im laufenden medizinischen Betrieb einzelne Patienten aufnehmen
- unter Beachtung des Infektionsschutzes
- Ablauf der Behandlung
Alternativ (Masseninfektionen):
64
-
Krankenhaus sollte Teams und Equipment vorhalten
Patienten in z.B. Turnhallen auslagern
Isolierräume, Auffangräume schaffen
Ergebnisse der Arbeitsgruppe 4,
Dr. Heinz Helge Schauwecker:
Folie 1: Aufgabenstellung:
·
·
Wie bereitet sich das öffentliche Gesundheitswesen auf den
Massenanfall von Infektionspatienten vor?
Wie können sich die Krankenhäuser auf den Massenanfall von
Infektionspatienten vorbereiten?
Folie 2:
·
·
·
Land Berlin / Brandenburg
- Regelungen gemäß SeuchenalarmplanVerdacht eines außergewöhnlichen Seuchengeschehens
Info von feststellendem / vermutendem Arzt an:
- zuständiges Gesundheitsamt oder (falls nicht direkt erreichbar)
- über (Rettungs-) Leitstelle (Meldung)
Folie 3:
·
·
·
·
Amtsarzt (Prüfung des Einzelfalles), ggf. Konsultation von (internen
und/oder externen) Experten
- Infektiologe
- Tropenmediziner
Ggf. Meldung an oberste Landesgesundheitsbehörde (§12 IfSG)
Ggf. Meldung an RKI (§12 IfSG)
Gemeinsame Einsatzleitung bei Seuchenreferent/in des Landes
Folie 4:
·
·
·
·
Kleiner Krisenstab in Fach-Landesbehörde zur Unterstützung der
örtlich zuständigen Gesundheitsämter
Informationen an die jeweils zuständigen politischen Ebenen
Ggf. Katastrophenstab
Ggf. Krisenstab
65
·
Unterstützung der Logistik durch individuelle AktivitätsHandlungspläne
Folie 5:
·
·
·
·
·
Massenanfall in Abhängigkeit der Bettenkapazitäten:
Krankenhäuser / Fachabteilungen (Sonderisolierstation)
Krankenhäuser / Isolierungsmöglichkeiten
Ggf. andere Massenunterkünfte
Festlegung der Kooperationspartner
Folie 6:
·
·
·
·
·
Informationen fürs Personal:
- Rettungsdienst / Krankentransport
- Ärztinnen / Ärzte
- Pflegepersonal (Medizinal- und Medizinalfachpersonal)
Fortbildung - intern / extern –
Sensibilisierung
RKI-Steckbriefe
Checkliste (z.B. May, 2001)
Folie 7:
·
·
·
·
Frühzeitiger Ausschluss von hochkontagiösen übertragbaren Erkrankungen durch frühzeitige begründete Verdachts-Diagnose, gezielte
Probeentnahme, Probentransport, Differenzial-Diagnose...
Vermeidung der Verbreitung in der Klinik
- interner Seuchenalarmplan der Klinik
Isolierung Patient
Personalschutz / Arbeitsschutz
Folie 8:
·
·
Lieber eine Verdachtsmeldung zuviel, als auch nur eine Meldung
zuwenig
Hinweis JAMA 2000; 283: 242 – 249;
66
Ergebnisse der Arbeitsgruppe 5,
Herr Wagner:
INFEKTIONSPRÄVENTION
Schutzbekleidung und Atemschutz
Welche Schutzausrüstung benötigt der Sanitäts- und Rettungsdienst beim
Massenanfall von Patienten ?
Kriterien zur Auswahl
1. INFEKTIONSPRÄVENTION
1.1 Schutzbekleidung und Atemschutz
Gefahren
Multiresistente
Keime*
„alte“ Infektionskrankheiten
Seuchen (inkl. BWaffen) z.B.:
Notfallvorsorge
Bereiche
Schutz
- Ansteckung
- Keimverschleppung
Mitarbeiter
Patienten
ESBL, DRSP, MRSA,
VISA, VRE, VRSA
Tuberkulose
Cholera, Virale hämmoraghische Fieber, Dengue,
Ebola, Gelbfieber, Lassa,
Marburg
Rettungsdienst, Zivil- und
Katastrophenschutz, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, medizinische
Zentren, z.B. Flughäfen
Rettungsdienst,
Gesundheitsdienst,
Katastrophenschutz
* ESBL: Expended Spectrum ß-Lactamase-Keimresistenz DRSP: Drug Resistent Staph. aur.
MRSA: multiresistenter Staph. aur. VISA: Vancomycin-intermed.-resistenter Staph. aur.
VRE: Vancomycin-res. Enterokokken VRSA: Vancomycin-resistenter Staph. aur.
67
1.2 Richtlinien für persönliche Schutzausrüstung
(national)
Arbeitsschutzgesetz
Chemikaliengesetz
TRGS 525
Umgang mit Gefahrstoffen
in Einrichtungen zur humanmedizinischen Versorgung
TRBA 500
Technische Regeln für
biologische Arbeitsstoffe
BioStoffV
Biostoffverordnung
BG-Regeln
Regeln für den Einsatz von
Schutzausrüstungen
3.5
Persönliche Schutzausrüstung
5.1
Einsatz von persönlicher
Schutzausrüstung;
Persönliche Schutzausrüstung
Persönliche Schutzausrüstung,
geeignete Schutzkleidung
Persönliche Schutzausrüstung
Einsatz von Atemschutzgeräten
Benutzung persönlicher
Schutzausrüstung bei der
Arbeit
5.4
§ 11 (1)
ZH 1/700
ZH 1/701
GUV 20.X
PSA-BV
1.3 Schutzbekleidung und Atemschutz
- Verantwortung als Arbeitgeber (EU-Rili 89/656 EEC)
Gefährdungsanalyse Arbeitsumfeld
Schutzkleidung Bereitstellung
- risikogerecht
Anforderungen
- darf die Gefahr nicht
erhöhen
- passende Größen
- Tragekomfort
- Kategorie 3: CE-Zeichen
- Gebrauchsinformation
Unterweisung Tragen der Schutzkleidung
68
Wer ist Unternehmer im Bereich Notfallvorsorge:
Rettungsdienst - Zivil- und Katastrophenschutz ?
Bund - Länder - Kommunen - Hilfs- u. Rettungsorganisationen.
Jeder ist Unternehmer im Sinne der Gesetzgebung
und somit verantwortlich für den Personalschutz !
1.4 INFEKTIONSSCHUTZ-SET
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene
(DGKH)
Schutzanzug
Mund- und Nasenschutz
Schutzhandschuhe
Kopfhaube, Schutzbrille,
Überziehschuhe
Entsorgungsbeutel
Penetrationsschutz gegen virulente Substanzen, flüssigkeitsabweisend, atmungsaktiv,
wasserdampfdurchlässig
partikelfiltrierende Halbmaske nach europäischer Norm EN I49, mindestens Schutzstufe
FFP 2, besser FFP 3, mit oder ohne Ventil
- keine herkömmliche OP-Maske! „Schutz vor
dem Mund“ Dichtigkeit Zertifikat DIN EN 455-I
Kennzeichnung Abfallgruppe C
69
1.5 SCHUTZBEKLEIDUNG
EU-Richtlinie für Persönliche Schutzausrüstung (1992)
PSA-Richtlinie für Schutzanzüge mit begrenzter Lebensdauer
Qualität
Klassifizierung
CE-Konformitätsverfahren
CE Einfach (für geringe Gefahren, nur
Schutz vor Staub!)
CE Mittel
Einsätze zwischen Kat. 1 und 3
Anforderungen:
EG-Baumusterprüfung,
EG-Baumusterprüfbescheinigung
Kategorie CE Komplex
Für gesundheitsgefährdende oder
3
lebensbedrohende Gefahren
Anforderungen:
EG-QM-Normen ISO 9000 ff.,
interne und externe Zertifizierung
Kategorie
1
Kategorie
2
1.6 TYPISIERUNG für Schutzanzüge mit begrenzter
Lebensdauer innerhalb der Kategorie 3
Typ 1
Typ 2
Typ 3
Typ 4
Typ 5
Typ 6
P
gasdicht
nicht gasdicht
flüssigkeitsdicht
sprühdicht
Partikeldicht,
Staubrückhaltevermögen 3-5 µg (z.B. Asbeststaub)
begrenzt sprühdicht
partieller Körperschutz
wichtig: Bestätigung durch den Hersteller !
70
1.7 Persönliche Schutzausrüstung
- Anforderungen an den Hersteller
Schutzkleidung
entspricht
Typisierung
Konformitätsbewertung
Informationen
Qualitätssicherung
· Schutzanforderungen
· Schutzklassen
· Schutzstufen
Bewertung durch akkreditierte Prüfstelle
· CE-Zertifizierung z.B. CE OI 20
· EN-Zertifizierung z.B. EN I49
· DIN EN-Zertifizierung z.B. DIN EN 455-I
· Produkt
· Prüfungen (z.B. Nahtbereiche)
a) Basismaterial
b) Konfektionierung
Zertifizierung z.B. ISO 9000 ff.
1.8 Schutzanzüge mit begrenzter Lebensdauer
- Produkt-Anforderungen
Qualität
Informationen
Material
Ökologie
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
EU-Norm
CE-Ratifizierung
ISO-Zertifizierung
Material
Prüfungen
Farbkodierungen
Gebrauch
Penetrationsschutz
Tragekomfort
Atmungsaktivität
Wasserdampfpenetration
Reißfestigkeit
Antistatik EN II49-1 : 1996
Entsorgung
Müllverbrennung
71
2. INFEKTIONSPRÄVENTION
- Präventiver Atemschutz
2.1 ATEMSCHUTZMASKEN
Anforderungen an die Produkte 1
OP-Masken
Breslau, 1897: Chirurg Johann von
Mikulicz-Radecki: „Schutz des
offenen Bauchraumes vor oral
abgegebenen Keimen“
Atemschutz-Masken
- filtrierende Halbmasken -
·
·
·
·
·
·
·
·
·
kein Infektionsschutz für
Personal
60-90% Luftstrom von der Seite
her
„Schutz vor Mund und Nase“
Filtermaterial
dichter Abschluss des Gesichtes
vor der Umgebungsluft durch
- vorgeformten
Maskenkörper,
- gute Passform,
- Nasenbügel
Ausatemventil
möglichst geringer
Atemwiderstand
(Anwendungstest!)
faltbar
hygienisch einzeln verpackt
72
Anforderungen an die Produkte 2
Zertifizierung gemäß Verwendung und Schutz gegen:
EN 149
· Staub,
· Rauch,
· Nebel,
· Aerosole
Keinesfalls gegen Gase!
Filtering Face Piece
maximaler Filterdurchlass:
FFP
FFP 1S
FFP 2S
FFP 3S
S
L
V
20 %
6%
3%
= solid / feste Partikel
= liquid / flüssige Partikel
= Ventil
Anforderungen an die Produkte 3
FFP 1
FFP 2
FFP 3
Ideal:
FFP 3S/L/V
kein Einsatz bei:
· Tröpfchenaerosolen
· krebserzeugenden Stoffen
· radioaktiven Stoffen
· Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilzen und
Sporen)
Schutz vor mindergiftigen Stoffen
kein Einsatz bei:
· radioaktiven Stoffen
· Viren und Enzymen
Schutz vor giftigen Stoffen
Einsatz bei:
· Tröpfchenaerosolen
· krebserzeugenden Stoffen
· radioaktiven Stoffen
·
Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilzen und deren
Sporen)
73
3. SCHUTZBEKLEIDUNG UND ATEMSCHUTZ
Infektionsschutz-Set
Schutzanzug
Mund-Nasenschutz
Kopfhaube,
Einmalschutzbrille
Schutzhandschuhe
Überziehschuhe
Entsorgungsbeutel
Verpackung
Einmal-Overall mit Haube mit
Penetrationsschutz
partikelfiltrierende Halbmaske EN I49
FFP 2S/L FFP 3S/L m/o Ventil
kann entfallen bei Overall-Haube!
Vinyl
Dichtigkeit gem. DIN EN 455-I
Folienschutzbeutel mit Snapverschluss
Auswahlkriterien
Hersteller · Zertifizierung (extern durch akkreditierte Institute)
· Informationen
· Demonstrationen
Produkte · Informationen
· Qualität
· Komfort
· Ökologie
Hersteller Bringschuld für Produktinformationen und Aussagen
Beschaffer Holschuld für Hersteller- und Produktinformationen
74
Empfehlungen
Deutsche Gesellschaft für Katastrophenmedizin e.V.
Malteser Hilfsdienst e.V.
Rettungsdienst
Individualtransporte
kontagiöser Patienten
SEG
Katastrophenschutz
Massenanfall
kontagiöser Patienten
Normierung
Ausstattung
RKI-Empfehlung
3-5 Infektionsschutz-Sets pro Einsatzfahrzeug
Lagerbevorratung mit Schutzbekleidung und
Atemschutz in verschiedenen Größen
für Rettungsfahrzeuge
Zivil- und Katastrophenschutz
Verstärkung in der Umsetzung
4. SCHUTZBEKLEIDUNG MIT BEGRENZTER
LEBENSDAUER
Vorauswahl-Kriterien
·
·
·
Reißfestigkeit
Dehnfestigkeit
Nähte
·
Penentrationstest
für Flüssigkeiten
·
Reißverschluss
·
Tragekomfort
Stabilität ?
Rückgang in die Ausgangsform ?
genäht ?
verschweißt !!
getaped ?
mit roter Tinte oder Farblösung
kurzfristig:
unter Druck
langfristig:
12 – 24 h
hoher Verschluss am Hals
durch ca. 6 cm längere Reißverschlüsse ?
Bewegung
Dampfpenetration
75
5. CHECKLISTEN
5.1 Schutzbekleidung mit begrenzter Lebensdauer
Hersteller
Artikel
1
2
3
4
5
6
P
gasdicht
nicht gasdicht
flüssigkeitsdicht
sprühdicht
partikeldicht
begrenzt sprühdicht
partieller Körperschutz
Schutzanforderungen
ja
nein
Schutzklassen
ja
nein
Schutzstufen
ja
nein
Typisierung Bewertung durch akkreditierte Prüfstelle ja
ja
Zertifikation CE 0120
ja
ISO9000 ff
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
Farbkodierungen
Gebrauch
ja
ja
nein
nein
Kopfhaube integriert
Penetrationsschutz
Nähte
verschweißt genäht getapet
Dehn- und Reißfestigkeit ”gut”
Atmungsaktivität
Wasserdampfpenetration
Tragekomfort
Reißverschluss-Überlänge ca. 6 cm
Antistatik gem. EN 1149-1 1996
Gewicht
Volumen
ja
ja
ja
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
nein
Schutzanzug
entspricht
Infos
Material
Ökologie
Kategorie C
Produkt
Prüfungen
Material
Prüfungen
Prüfungsart
ASTM F 1760
Entsorgung
Müllverbrennung
Typ
F 1761
76
5.2 Atemschutzmasken
Hersteller
Atemschutzmaske
Kategorie
FFP 3
filtrierende
Halbmaske
entspricht
Artikel
Typ
S / L / V
Typ S solid feste Partikel
Typ L liquid
flüssige Partikel
Typ V Ventil
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Bewertung durch akkreditierte Prüfstelle
EN 149
ISO9000 ff
CE-Kennzeichnung
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
Produkt
Material
Prüfungen
Prüfungsart
Gebrauch
ja
ja
ja
nein
nein
nein
ja
nein
Reißfestigkeit
Penetrationsschutz
Nähte
verschweißt
genäht
getapet
dichter Abschluss des Gesichtes
geringer Atemwiderstand
vorgeformten Maskenkörper
Nasenbügel
Passform ”gut”
Tragekomfort ”gut”
faltbar
hygienisch einzeln verpackt
Entsorgung
Müllverbrennung
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
nein
Schutzanforderungen
Schutzklassen
Schutzstufen
Typisierung
Zertifizierung
Infos
Filtermaterial
Ökologie
77
5.3 Einmalhandschuhe
Hersteller
Artikel
Kategorie
Einmalhandschuhe Latex
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
ja
nein
nein
Produkt
Prüfungen
Material
Prüfungen
Prüfungsart
Gebrauch
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
Material
Dichtigkeit
Dehnfähigkeit ”gut”
Reißfestigkeit
Passform ”gut”
Tragekomfort ”gut”
einzeln verpackt
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Grössen
mittel (M)
gross (L)
ja
ja
nein
nein
FFP
Vinyl
entspricht
Schutzanforderungen
Typisierung Bewertung durch
akkreditierte Prüfstelle
ZertifiDIN EN 455-1
zierung
ISO9000 ff
CE Kennzeichung
Infos
78
Arbeitsgruppe 6,
Herr Rolf Obladen:
Herrichten eines KTW-4
für den Transport von Infektionspatienten
Möglichkeiten und Probleme
Mitglieder der Arbeitsgruppe: Hr. Woick, Hr. Sykora, Hr. Ruetter, Hr.
Köhler, Hr. Preis, Hr. Poppelbaum, Hr. Kämmerling, Hr. Dieing
Moderation: Hr. Breitert, Hr. Obladen (Bericht, Fotos)
1. Das Frankfurter Modell
(Kurzdarstellung in Bezug auf den Transport von Patienten): Ist ein an
einer hochkontagiösen Infektion (z.B. VHF) Erkrankter zu transportieren,
so wird für diesen Transport ein Rettungswagen (RTW) vorbereitet: Das
Fahrzeug wird entkernt, d.h. bis auf die zur Durchführung des Transportes
notwendigen Dinge ausgeräumt, und mit Folie sorgfältig abgeklebt, so dass
weder Keime noch Desinfektionsmittel den so abgeschirmten Fahrgastraum des RTW verlassen können. Das Personal trägt die erforderliche persönliche Schutzausrüstung. Ein Notarzt und das medizinische Equipment
folgen in einem zweiten RTW, bei Bedarf steigt der ebenfalls in
Schutzausrüstung gekleidete Notarzt zu, das Material wird durch das
Fenster der Fahrgastraumseitentüre eingeschleust. Nach dem Transport
wird der Innenraum des abgeklebten RTW von einem staatlich geprüften
Desinfektor desinfiziert (Raumbegasung mit Formaldehyd). Danach kann
die Folie abgenommen und den Herstellerangaben entsprechend entsorgt
werden. Nach einer Schlussdesinfektion, Grundreinigung und der notwendigen Aufrüstung des entkernten RTW wird das Fahrzeug wieder in Dienst
gestellt.
2. Aufgabenstellung:
Wäre ein Massenanfall von an einer hochkontagiösen Infektion Erkrankten
zu bewältigen, so ergibt sich strategieabhängig daraus auch der Transport
dieser Patienten zwischen verschiedenen Versorgungsinfrastrukturen.
Dieser Transport könnte von Fahrzeugen des Katastrophenschutzes durchgeführt werden, wenn z.B. die dort vorgehaltenen KTW-4 entsprechend des
Frankfurter Modells hergerichtet und in diesen entkernten und abgeklebten
Fahrzeugen bis zu vier Patienten gleichzeitig transportiert werden könnten.
Die Arbeitsgruppe hatte die Aufgabe, einen KTW-4 älterer Bauart
(Fahrzeugbasis Ford Transit, Ausstattung nach StAN) entsprechend den
79
Vorgaben des Frankfurter Modells für den Transport mehrerer an ein und
derselben Infektion erkrankter Patienten herzurichten.
3. Durchführung:
Die Durchführung erfolgte unter der fachlichen Anleitung von Herrn
Breitert (BF Frankfurt am Main), bereitgestellt wurden: PE-Folie aus dem
Baumarkt (0,4 mm dick), verschiedene Klebebänder (braunes Paketklebeband, weißes Textilklebeband (Tesa), Kreppklebeband), teilweise auf Kleberoller, Schere, Messer.
Nach kurzer Darstellung des Vorhabens entschied sich die Arbeitsgruppe,
das zur Verfügung gestellte Fahrzeug (Abb. 1) für den Transport von zwei
liegenden Patienten (links) vorzubereiten.
(Abb. 1:
Fahrgastraum des zur
Verfügung gestellten
KTW-4 älterer Bauart)
3.1 Ablauf: Der KTW-4 wurde vollständig ausgeräumt (Abb. 2). Aus der
zur Verfügung gestellten PE-Folie wurden nach und nach verschiedene
Stücke ausgeschnitten und an die Fahrgastinnenraum-Konturen
angepasst.
80
(Abb. 2: Entkernter
Fahrgastraum, die
Trage wird für d.
Patienten benötigt)
3.2 Begonnen wurde mit der Trennwand Fahrgastraum/Fahrerraum, es
folgten die rechte Fahrgastrauminnenseite, verschiedene kleinere Stellen im Bereich der Ablagefächer und schließlich der Fahrzeughimmel.
Das Ergebnis ist in den Abbildungen 3 bis 6 dargestellt. Parallel
wurden auf der linken Seite des Innenraumes Fenster und Fahrzeugfugen mit weißem Textilklebeband abgeklebt (Abb. 6 und 7). Die
Innenseite der Fahrgastraumseitentüre wurde ebenso wie die der Heckklappe mit Folie abgeklebt.
(Abb. 3: Mit Folie abgeklebte Trennwand
zwischen Fahrgastraum und Fahrerraum.)
81
(Abb. 4:
Mit Folie abgeklebte
Trennwand und
Staufächer)
(Abb. 5: Blick durch die geöffnete
Seitentür des Fahrgastraumes. Der
Tragestuhl wurde nicht abgedeckt, er
dient dem Helfer als Sitzgelegenheit.)
82
(Abb. 6: Fertig
abgeklebter
Fahrgastraum)
(Abb. 7: Mit weißem Textilklebeband
abgeklebtes Fenster und abgeklebte
Fugen des Fahrgastraums.)
83
3.3 Zeitaufwand:
9:00 Uhr
9:15 Uhr
10:15 Uhr
10:30 Uhr
Beginn Entkernen mit drei Helfern
Beginn des Abklebevorgangs (Trennwand, eine
Seitenwand mit Folie, eine mit Klebeband)
Beginn Abkleben des Himmels
Fahrzeug „abgeklebt” einsatzbereit (Frankfurter
Modell)
4. Probleme:
Bereits während der Arbeiten traten Probleme auf, die den Arbeitsablauf
sowohl zeitlich wie sachlogisch beeinträchtigten und gleichzeitig die
Diskussion von Alternativen förderte.
Ÿ Beim Abkleben darf kein braunes Paketklebeband verwendet werden,
dieses Band hinterlässt beim Abziehen Rückstände.
Ÿ Der in diesem speziellen Fahrzeug eingebaute Himmel (schaumstoffartiges, poriges Gewebe) nahm keines der zur Verfügung gestellten
Klebebänder an. Dies hatte zur Folge, dass der Fahrzeughimmel nicht wie
vorgesehen als zweites abgeklebt werden konnte und deshalb erst am
Schluss bearbeitet wurde. Das mit dieser Beschränkung erzielbare Ergebnis
ist in Abb. 8 dargestellt: Der zur Verfügung stehende Freiraum für den auf
der oberen Trage liegenden Patienten wird drastisch reduziert.
(Abb. 8: Darstellung der Platzverhältnisse
für den Patienten auf der oberen Trage im
Vergleich zur unteren Trage)
84
Ÿ
Die Heizungs- und Belüftungseinrichtung des Fahrzeuges musste
ebenfalls abgeklebt werden, dabei müssen die Steuerungselemente der
Aggregate in der AUS-Stellung gesichert werden; die Belüftung des
Fahrzeuginnenraumes ist unklar.
Ÿ Die BF Frankfurt am Main hält für das Abkleben der eigenen
Fahrzeuge Schablonen vor, die die Arbeitsvorbereitung deutlich beschleunigen.
Ÿ Der Innenraum eines modernen RTW mit Kofferaufbau ist deutlich
besser für das Abkleben geeignet als der mit vielen Ablagefächern,
Lüftungsschlitzen und Versteifungen versehene Innenraum eines KTW-4
älterer Bauart.
Ÿ Die Dicke der Folie behindert freies Arbeiten ohne Schablonen, auch
die BF Frankfurt am Main wird in Zukunft eine PE-Folie, 0,2 mm dick,
verwenden.
Ÿ Trotz sorgfältigster Arbeitsweise bleiben Stellen zurück, die weder mit
Klebeband noch mit Folie abgeklebt werden können:
- Die Trittbrett-Steuerung der Fahrgastraumseitentüre reißt die angebrachte
Folie an dieser Türe ab (Abb. 9).
(Abb. 9: Aufreißen der abgeklebten
Folie an der Trittbrett-Steuerung der
Fahrgastraumseitentür.)
85
-
Die Öffnungen für die Scharniere der Heckklappe können nicht
abgeklebt werden, ebenso die Kabeldurchführungen und
Kontaktschalter (Abb. 10).
(Abb. 10: Nicht abdichtbare
Öffnungen im Bereich des Heckklappenscharnieres. Die formaldehydhaltigen Gase und Dämpfe
gelangen durch diese Öffnungen in
schwer zugängliche Fahrzeugbereiche. Ein weiteres Problem stellen
die Kabeldurchführungen und der
abgebildete Kontaktschalter dar.)
Im Ergebnis bleiben Öffnungen bestehen, durch die formaldehydhaltige Desinfektionsmittel in Bereiche des Fahrzeuges gelangen
können, die messtechnisch nicht erreichbar sind und über deren
Aufbau der Arbeitsgruppe nichts bekannt war. Bedeutsam sind hier
Materialien, die die Gase oder Dämpfe aufnehmen und verzögert
wieder abgeben.
5. Ergebnis und Diskussion:
Vor allem drei Probleme bestimmten die Diskussion:
Ÿ Die durch die Beschaffenheit des Fahrzeughimmel erzwungene Art
und Weise der Abdeckung reduziert den für die auf den beiden oberen
Tragen liegenden Patienten zur Verfügung stehenden Freiraum.
86
Ÿ
Durch konstruktive Merkmale an der Heckklappe kann der
Fahrgastraum nicht vollständig abgeklebt werden, bleibt also undicht - im
Widerspruch zur in Abschnitt 1 dargestellten Bedingung.
Ÿ Die nach dem Abklebevorgang fehlende Belüftungsmöglichkeit des
Fahrgastinnenraums mit der Folge wetterabhängiger arbeitsplatzklimatischer Extreme.
Auch ohne Abklebung mit Folien entsteht in einem KTW-4 älterer Bauart
beim Transport von vier Patienten ein erheblicher Platzmangel, der eine
individuelle Versorgung oder Betreuung eines Patienten während des
Transportes sehr erschwert. Diese Überlegung führte zu Beginn der
Arbeitssitzung zu der Entscheidung, den zur Verfügung gestellten KTW-4
für den Transport von nur zwei Patienten vorzubereiten. Die im Fortschritt
der Arbeiten identifizierten Probleme, insbesondere die drei zuletzt
genannten, bewogen die Mitglieder der Arbeitsgruppe festzustellen, dass
ein KTW-4 älterer Bauart nicht geeignet ist, einen Transport von mehreren,
an ein und derselben Infektion erkrankten Patienten nach dem Frankfurter
Modell durchzuführen.
Damit ist zwar ein Transportmittel, die Notwendigkeit des Transportes aber
noch nicht in Frage gestellt. Ist die Transportnotwendigkeit zu einem
bestimmten Zeitpunkt im Versorgungsablauf gegeben, muss nach weiteren
adäquaten Möglichkeiten der Transportdurchführung gesucht werden.
Einerseits könnten hierfür andere Rettungsmittel als der KTW-4 zum
Einsatz kommen, andererseits wäre zu überlegen, ob es die spezielle
Situation des Patienten (Erkrankung an einer hochkontagiösen Infektion)
zulässt, ihn in einer Art Schutzanzug zu transportieren.
Unmittelbar nach dem Eintreten eines Massenanfalles von Verletzten
(MANV) wird vom ersteintreffenden Notarzt i.d.R. aus einsatzstrategischen Überlegungen ein Transportstop verfügt. Diesen Gedanken kann
man aufnehmen und untersuchen, welchen Wert hinsichtlich der
Transportdurchführung ein frühzeitig verfügter Transportstop beim
Massenanfall von an einer hochkontagiösen Infektion erkrankter Patienten
hat. Ist es in diesem Falle nicht sinnvoller, die Erkrankten möglichst lange
vor Ort, z.B. in einer „Notklinik”, zu versorgen und somit den Transport
der Betroffenen in einen Versorgungsabschnitt zu legen, in dem der
Transport einer Vielzahl von Patienten nicht mehr nahezu gleichzeitig
erfolgen muss oder die Anzahl der in einem bestimmten Sicherheitsregime
zu transportierenden Patienten exakter bestimmt werden kann und sich
damit die Verwendung der KTW-4 des Katastrophenschutzes erübrigt?
87
Teilnehmerliste II. Workshop
01. Dr. med. Bartels, Friedhelm
München
02. Becker, Bernd
Neuwied
[email protected]
03. Bergholz, Andreas
Berlin
04. Dr. Braun, Karin
St. Augustin
05. Breidert, Harald
Langen
[email protected]
06. Brodesser, Christoph
Nordwalde
[email protected]
07. Bubser, Florian
Berlin
08. Dr. med. Bubser, Hanspeter
Berlin
09. Christian, Helmut
Wadern
10. Lt. Col. Dr.Christopher, George W.
Landstuhl- Kirchberg
11. Crespin, Udo Bernd
Euskirchen
12. Demirdag, Yasar
Rottenburg
[email protected]
13. Derra, Hans-Joachim
Bad Neuenahr-Ahrweiler
14. Dr. med. Dieing, Wolfgang
Isny/Allgäu
15. Dr. Dietrich, Dagmar
Schwepnitz
16. Engelmann-Renner, Margit
Berlin
17. Erbe, Rolf-Dieter
Berlin
[email protected]
18. Dr. med. Faust, Hans-Georg
Bad Harzburg
19. Frühauf, Carsten
Berlin
20. Hader, Elfriede
Pfeffenhausen
21. Hader, Georg
Pfeffenhausen
22. Dr. med. Heyl, Gerhard
Bonn
[email protected]
23. Höchstetter, Renate
Düsseldorf
24. Kämmerling, Patrick
Mönchengladbach
25. Kaspari, Thomas
Köln
[email protected]
26. Dr. med. Koch, Joachim
Berlin
27. Köhler, Steffen
Berlin
28. Dr. König, Silke
Staig
29. Krabs-Höhler, Hartmut
Dortmund
[email protected]
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30.
31.
32.
33.
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35.
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37.
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59.
60.
61.
Dr. Krüger, Harald
Berlin
Kühne, Rainer
Bienstädt
Maier, Klaus
Rheinbach
Dr. med. Manger, Andreas
Tübingen
[email protected]
Dr. Marzi, Willi
Bonn
Dr. med. May, Jürgen
Berlin
[email protected]
Meyer, Thomas
Koblenz
Dr. med. Morawski, Klaus
Berlin
Müller, Christoph
Altötting
Dr. med. Neff, Gisela
Euskirchen
Obladen, Rolf
Bielefeld
Oczlon, Edeltraud
Berlin
Oczlon, Reinhold
Berlin
Dr. med. Opitz, N.
Berlin
Pechmann, Gerd-Detlef
Meerbusch
[email protected]
Pellnitz, Wolfgang
Berlin
[email protected]
Prof. Dr. med. Pfenninger, Ernst
Kötz
Dr. med. Pietsch, Peter
Jever
Pietsch, Renate
Jever
Dr. med. Poppelbaum, Dietrich
Berlin
[email protected]
Poser, Holger
Hamburg
Dr. med. Pruckner, Ursula
Berlin
Dr. med. Richter, Sigrid
Erkner
Dr. med. Ruetter, Gunter H.
Münster
[email protected]
Ryska, Sybille
München
Sagstetter, Bernd-Udo
Schriesheim
[email protected]
Schaefer, Olaf
Magdeburg
Dr. med. Schauwecker, Heinz Helge
Berlin
Dr. med. Schneppenheim, Ulrich W.
Berlin
[email protected]
Scholz, Gottfried
Altenberge
Dr. Schöttler, Horst
Kaiserslautern
Schreiber, Jürgen
Bremen
[email protected]
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63.
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65.
66.
67.
68.
69.
Dr.med. Schuá, Rainer
Seiwert, Bernfried
Stemmler, Markus
Dr. Steppuhn, Sigrun
Sykora, Roman
Dr. Voigt, Ute
Vollandt, Marietta
Wagner, Wolfgang
[email protected]
70. Wiese, Peter
[email protected]
71. Woick, Wilfried
Würzburg
Meckenheim
München
Berlin
Wien
Berlin
Weimar
Düsseldorf
Schöffengrund
Schwerin