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Ready for take off
BBT
Treuhandstelle des Verbandes Berliner und
Brandenburgischer Wohnungsbauunternehmen
Berlin
23. September 2015
Risikomanagement in der Aviation Eine Option für andere Branchen?
BBT
AMC Aviation Management Contor
HUMAN FACTORS
MANAGEMENT
Kann die Luftfahrt branchenfremden
Organisationen Orientierungshilfe zum Thema
Risk- & Safety-Management bieten?
BBT
12. Februar 2015
Berlin
AMC Aviation Management Contor GmbH
Cpt. Jens Olthoff
Hamburg
Lufthansa, Singapore Airlines und Quantas
gemeinsam ~ 5000 Flüge täglich
gemeinsam ~ 1.800.000 Flüge im Jahr
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten:
NASA Space Shuttle
Nasa fordert einen Safety Level von: 96%
Konsequenzen für Lufthansa
2100 Flüge täglich  84 Zwischenfälle jeden Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten:
Industrieprodukte
Industrieprodukte wie Autos, Elektronik, Maschinenbau
Tolerierte Fehlerrate: 1%
Konsequenz für Singapore Airlines
1.800 tägliche Flüge  18 Zwischenfälle jeden Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten:
Intensivstation eines Krankenhauses
Geschätzte Fehlerquote: 1‰
Konsequenz für Qantas
1.100 Flüge täglich  ~1 Zwischenfall pro Tag
Würden Sie bei einer dieser
renommierten Airlines einsteigen?
Ziel der vorgenannten Airlines:
Möglichst nur ein Totalverlust pro 100 Millionen Flüge
1:100.000.000=10-8
>99,99999999%
Ziel der vorgenannten Airlines:
Wer ist der Branchen Primus?
Der Airline Primus mit 100% ist:
Warum ist fliegen so sicher?
Flugunfälle
verursacht durch technisches Versagen und menschliche Faktoren
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
1910
heute
Welche Ursachen hat die Luftfahrt identifiziert?
Kein ausreichendes, pro-aktives Quality Management- und Safety- /
Fehlerkultur. Bis dato starke reaktive Ausrichtung
Reduziertes Teambewusstsein, mangelnde Teamfähigkeit und geringe
Teamorientierung
Unzureichendes Risikobewusstsein und keine hinreichende Awareness für
die Human Factors
Keine Berücksichtigung der Human Factors und des Resource
Management in den Prozessen
„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren
Eine Kette von
„unglücklichen
Umständen“ hat dazu
geführt, dass sich das
Flugzeug selbständig
gemacht hat. Keiner
der beteiligten
Mechaniker dachte
daran, die Parkbremse
zu setzen oder
Bremsklötze
anzubringen.
Hawaii 1988
Boeing B-737
95 Menschen an Bord
24000 Fuß Flughöhe
18 Fuß von der Struktur
verloren
Kurz zuvor fand eine eingehende Inspektion von 1300
Nieten statt.
Der Prüfer hatte 22 Jahre Berufserfahrung
Prüfleiter hatte 33 Jahre Berufserfahrung
Im Rahmen der Inspektion wurden keine Risse gefunden.
Nach dem Unfall wurde festgestellt, dass mindestens 240 Risse
vorhanden gewesen waren
Optimum Team-Performance
Was sind Human Factors?
Human Factors = Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale
Einflussfaktoren, die zwischen menschlichen und
technischen Systembestandteilen wirken
Wahrnehmungsfähigkeit – Stressresistenz – Dominanzverhalten
Anpassungsbereitschaft - Teamfähigkeit
Einflussfaktoren
Mensch
Qualifikation,
Milieu
Umgebung,
Maschine
Handhabung, Schwierigkeitsgrad,
Genauigkeit der Maschine
.
Arbeitsprozess,
Methode
Material
Ausbildung, Zuverlässigkeit, Kenntnisse.
menschliche Faktoren,
örtliche Faktoren, Arbeitsatmosphäre.
Schwierigkeitsgrad, Toleranzen.
Eigenschaften, Bearbeitung,
Schwierigkeitsgrad, Zugänglichkeit.
Murphys Law
Verkettung unglücklicher Umstände
Wenn etwas schief gehen kann,
dann wird es auch schiefgehen !
Human Factors im persönlichen Umfeld
Verantwortungsbewusstsein
Stress und Arbeitsbelastung
Unterforderung
Motivation
Human Factors im sozialen Umfeld
Kommunikation
Teamwork
Führung
Druck
Unternehmenskultur
Human Factors im physischen Arbeitsumfeld
Personalkapazität
IT-Infrastruktur
Räumlichkeiten
Zeit & Geld
Lärm und Abgase
Beleuchtung
Klima und Temperatur
Bewegung und Vibration
Arbeitsumgebung
Human Factors - das „Dirty Dozen“
Wie berücksichtigen Sie die
Human Factors in Ihrer Fehlerkultur?
Regeln, Vorschriften und Appelle reichen nicht aus!
Proaktives Safety Management fördern!
Wachsamkeit für die Human Factors stärken!
Human Factor Aspekte in die Prozesse integrieren!
„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren
Human Factors Ziele
Verständnis von menschlichen Fehlern (Human Errors)
Betriebliche Fähigkeit, Fehler offen anzusprechen und
zu thematisieren
Von postaktivem zu proaktivem Fehlermanagement
Safety Management System / Organisation
Risiko Management für Human Factors
Professionelle Qualifikation durch Training
Schritte zur kontinuierlichen Safety Verbesserung
1. Bereitschaft zur ensthaften Auseinandersetzung mit Fehlern
=> (Company / Leadership Commitment)
2. Definition von Safety-Zielen
=> (Eindeutige Definition von Zielwerten)
3. Entwicklung einer Safety-Strategie
=> (Safety Management System)
4. Aufbau einer erweiterten Qualifizierungsinitiative
=> (Professional Team Training, etc.)
5. Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen
=> (Risiko- / Fehlermanagement- / Reporting-System)
Fehlermeldesystem
Strukturiertes Fehlermanagement
Reduktion von menschlichem Versagen
Welche Erfolge haben sich eingestellt?
Eindeutige Reduktion von Fehlern
Fehlerkostenreduktion
Erweiterte professionelle Qualifikation / Performance
Steigerung der Wachsamkeit / Awareness
Safety ist ein integrativer Part aller Produktionsprozesse
Proaktives HF Safety Management ist State of Art
Reporting System ermöglicht vorbeugende Maßnahmen
Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für Safety
Errichtung einer Non-punitiven Fehlerkultur
Stärkung der Company Reputation
And much more ………
Zum Abschluss ein Case Study zu Human Factors
Landing an Airbus A 320 on the Hudson River
US Air 1549, 15. Januar 2009
Cleared to land
You are now „Cleared to land“
Vielen
für Ihre
Aufmerksamkeit!
DankeDank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
Viel Erfolg bei ihrem Risiko- und Safety-Management!
Cleared to land
Backup
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Dirty Dozen - Stress
Lücke zwischen situativer Anforderung und
eigenem Wissen und Können
Abhängig von persönlichen
Wahrnehmung der Stressfaktoren ab.
Stress löst Tunnelblick aus
 abnehmenden Arbeitsqualität
 Gefahr für Human Errors steigt
 Aber: ein gewisser Grundstress ist sinnvoll
Dirty Dozen - Mangel an Teamwork
Teamwork ist gleichbedeutend mit Kooperation
und Gruppenverantwortung
Kooperation = gegenseitige Unterstützung.
Gruppenverantwortung = Bewusstsein jedes Einzelnen für
die Erfüllung der Gesamtaufgabe
Teamerfolg durch Zielorientierung, Reflektionsfähigkeit und
Teamharmonie
Dirty Dozen - Mangel an Kommunikation
Austausch von Informationen
Sachbotschaft - Motivation - Appell - Beziehungsebene
Einerseits:
mangelhafte Kommunikation eine
Hauptursache für Fehlverhalten
Andererseits:
Kommunikation als Voraussetzung für
optimale Leistungserbringung.
3 K's als Hauptprinzipien für jede Kommunikation:
Klar, Korrekt, Komplett
Dirty Dozen - Druck
Druck kann positiv, aber auch negativ sein
Druck entsteht durch Vorgesetzten, Team oder einen selbst
Druck ist unser täglicher Begleiter
Übermäßiger Druck ist ein erheblicher Risikofaktor
Druck nachgeben oder sich dem Druck widersetzen?
Dirty Dozen - Selbstgefälligkeit und Apathie
Apathie als Folge von Monotonie oder Ablenkung
Selbstgefälligkeit ein Indiz für übersteigertes
Selbstbewusstsein oder zu große Risikobereitschaft
Fehler drohen i. V. m. Ablenkung, fehlender Aufmerksamkeit oder
marginale Änderungen am standardisierten Verhalten.
Dirty Dozen - Soziale Normen
Normen = akzeptierte, i.d.R. nicht schriftlich fixierte Regeln
Normen machen Miteinander wird berechenbarer & einfacher
Normen wichtiger Bestandteil der Unternehmenskultur
Normen können fehlerverursachend sein
z.B. kein Widerspruch gegenüber Ranghöheren
Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit
• hilft dem Betrieb nicht
• sondern trägt zur Wiederholung von Fehlern bei!