KLINISCHE LEITLINIE Hautschutz und Hautpflege beim

K LIN ISCHE L EITL IN IE
Hautschutz und Hautpflege beim
Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen
Abgrenzung:
Neugeborene > 32 Schwangerschaftswochen
Wundbehandlung
Chronische Hauterkrankungen
Temperaturmanagement
AUTORINNEN:
Stoffel Lilian, Pflegeexpertin HöFa II, Universitäts- Kinderklinik, Inselspital Bern, cand. MNSc
(Leitung)
Dinten-Schmid Barbara, Pflegeexpertin HöFa II, Universitätsspital Zürich
Körner Astrid, FA Intensivpflege, Pflegeexpertin HöFa II, Universitäts-Kinderspital beider
Basel
Schütz Natascha, BScN, cand. MNS, FA Intensivpflege, Universitäts-Kinderkliniken Zürich
ERWEITERTE ARBEITSGRUPPE:
Burgermeister Carole, HöFa I, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern
Emmenegger Ulrike, cand. BScN, FA Intensivpflege, Universitäts-Kinderspital beider Basel
Nicolai Heide, FA Intensivpflege, Stationsleitung Universitätsspital Zürich
Schlüer Anna Barbara, MScN, cand. PhD, Universitäts-Kinderkliniken Zürich
KONSULTATIVE MITARBEIT:
Hygiene: M. Thür, Beraterin für Infektionsprävention und Spitalhygiene, UKBB
Apotheke: Dr. phil. nat. R. Buxtorf, Institut für Spitalpharmazie, Universitätsspital Basel
Apotheke: Dr. pharm. P. Vonbach, Universitäts-Kinderkliniken Zürich
Dermatologe: Dr. med. J. Izakovic, Dermatologische Praxis, Konsiliararzt im UKBB
Rechtsdienst Bern: Frau Andrea Eicher, Rechstanwältin
Neonatologie: PD Dr. med. M. Nelle, Abteilungsleiter, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital
Bern
Neonatologie: Prof. Dr. med. C. Bührer, Universitäts- Kinderklinik beider Basel
ERSTELLUNGSDATUM:
EVALUATION 1:
11.05.2009
01.07.2010
1
1. VERNEHMLASSUNG (20.10.2008):
Bucher U., Prof. Dr. med. Chefarzt, Universitätsspital Zürich
Draber S., Leitende Pflegefachfrau, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
Faucheré J.- C., PD Dr. med. Leitender Arzt, Universitätsspital, Zürich
Ferdico S., Dipl. Pflegefachfrau, Universitätsspital, Zürich
Feuz I., Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich
Grossen I., FA Intensivpflege, Instruktionspflegefachfrau, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
Hirscher A., FA Intensivpflege, Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich
Nelle M., PD Dr. med. Abteilungsleiter, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
Pfeifer E.M., Leitung Pflegedienst, Universitäts-Kinderspital beider Basel
Schneckenburger V., HöFa I, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
Schöpflin D., Ausbildnerin, Universitäts-Kinderspital beider Basel
Viljanen M., FA Intensivpflege, Universiäts-Kinderspital beider Basel
Von Arx F., Pflegeexpertin BScN, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich
Zandee J., Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich
Zimmermann C., FA Intensivpflege, Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
2. VERNEHMLASSUNG (30.11.2008)
Bossart S.; Pflegeexpertin HöFa II, Kantonsspital Chur
Brunner C., Pflegeexpertin BScN, cand. MSN, Kinderspital Triemli, Zürich
Flury M., Pflegeexpertin MScN, Kinderspital, Luzern
Grädel B., Pflegeexpertin MScN, Universitäts-Kinderkliniken, Bern
Herzog S., Pflegeexpertin, MNS, Kantonsspital Winterthur
Ullmann F., Pflegeexpertin Höfa II, Kantonsspital Baden
Verdan C., Pflegeexpertin Höfa II, Kantonsspital Aarau
Weber V., Pflegeexpertin, Höfa II, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
DANKSAGUNG:
Wir danken den Leitungen des Pflege- und medizinischen Dienstes für ihre Unterstützung.
2
INHALTSVERZEICHNIS
1.
EINLEITUNG
4
Ziel der klinischen evidenz-basierten Leitlinie
4
Hintergrund und Problembeschreibung
4
2.
METHODE DER ENTWICKLUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE
6
3.
MASSNAHMEN ZUR EFFEKTIVEN HAUTPFLEGE / -SCHUTZ
8
Einschätzung des Hautzustandes
8
Öl- und Emulsionstherapie
9
Hautschutzverbände und Pflasterprodukte
11
Transepidermaler Wasserverlust (TEWL)
13
Bade- und Waschpraxis
14
4.
5.
ÜBERPRÜFUNG DER KLINISCHEN EVIDENZ-BASIERTEN
LEITLINIE
15
LITERATUR
15
ANHANG 1 – 3
-
Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) (Anhang 1)
-
Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator (Anhang 2)
-
Kurzversion Klinische Leitlinie „Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen
< 32 Schwangerschaftswochen“ (Anhang 3)
3
1.
EINLEITUNG
1.1
Ziele der klinischen evidenz-basierten Leitlinie
•
Das Pflege- und Ärzteteam verfügt über die theoretischen Kenntnisse zum Thema
Hautschutz und Hautpflege bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen.
•
1.2
Sie unterstützt eine evidenz-basierte und einheitliche Hautpflegepraxis.
Hintergrund und Problembeschreibung
Die Haut ist das Haus, in dem wir leben. Sie dient als schützendes Element und
muss ihrerseits geschützt werden, wenn alle Funktionen erhalten bleiben sollen
(Sparshott, 2000). Sie ist das grösste Organ des Menschen und hat eine Vielzahl
wichtiger Aufgaben zu erfüllen. Als Barriere schützt sie vor Infektionen, Schmutz,
chemischen Substanzen, UV-Strahlung und vor mechanischer Belastung. Sie dient
der Temperaturregulierung, hat eine Isolationsfunktion, reguliert die Wasser- und
Elektrolytbalance und fungiert als Tastorgan (Houska-Lund & Durand, 2002).
Beim anatomischen Aufbau der reifen Haut werden drei Hautschichten unterschieden: die Epidermis (Oberhaut) ist die äusserste Grenzschicht der Haut, die eigentliche Schutzhülle gegenüber der Umwelt. Sie besteht von innen nach aussen aus dem
Stratum basale, dem Stratum spinosum, dem Stratum granulosum und dem Stratum
corneum. Die Nachfolgende Dermis (Coreum, Lederhaut) setzt sich aus dem Bindegewebe, dem Stratum papillare und dem Stratum reticulare zusammen. Die Subcutis
(Unterhautfettgewebe) besteht aus läppchenförmig aufgebautem Fettgewebe (Mach,
1995).
Ungefähr 9% aller Geburten (Bundessamt für Statistik, 2008) erfolgen vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW). Bei circa 1,5% der zu frühgeborenen Kinder handelt es sich um unreife Frühgeborene mit einem Gestationsalter unter der
vollendeten 32. SSW (Bundessamt für Statistik, 2008). Die hohe Überlebenschance
dieser unreifen Frühgeborenen ist unter anderem auf die Fortschritte in der neonatalen Intensivpflege und Intensivmedizin zurück zuführen. Dennoch bleibt das Grundproblem unreifer Frühgeborener die Unreife von Organsystemen und Organfunktionen (Koletzko, 2000). Die Haut des Frühgeborenen weist physiologische und anatomische Besonderheiten auf, die mit Risiken verbunden sind. Sie ist das grösste Organ des Frühgeborenen und macht ca. 13% des Körpergewichtes aus, im Gegensatz
zu 3% beim Erwachsenen (Klaus & Fanaroff, 1987 zit. in Houska-Lund & Durand,
2002).
4
Es werden vier Besonderheiten der Haut des Frühgeborenen beschrieben: Die Unterentwicklung des Stratum corneum, die dermale Instabilität, der hohe pH-Wert in
der postnatalen Phase und der ernährungsbedingte Mangel an z.B. Zink (HouskaLund & Durand, 2002).
Circa ab der 27. – 29. SSW sind alle anatomischen Strukturen der Haut angelegt,
aber noch nicht ausgereift. Erst in der 34. SSW und der anschliessend weiteren intrauterinen Reifung bis zum regulären Geburtstermin bildet das Stratum corneum einen ausreichenden Schutz. Nach der Geburt findet ein beschleunigter Reifungsprozess der Haut statt, so dass ungefähr zwei bis vier Wochen postnatal, ungeachtet
des Grades der Frühgeburtlichkeit, die Epidermisschutzfunktion gewährleistet ist
(Rutter, 1996).
Die Folgen der unreifen Epidermis, insbesondere des Stratum corneums sind vielfältig. Es besteht ein unzureichender Schutz vor Toxinen und Infektionen durch Bakterien, Viren und Pilze (Houska-Lund & Durand, 2002). Inhaltsstoffe der örtlich angewandten Substanzen, z.B. Medikamente, Desinfektionsmittel, Pflegeprodukte und
Pflasterprodukte können perkutan absorbiert werden und toxische Reaktionen hervorrufen.
Die dermale Instabilität vergrössert die Verletzungsgefahr. Daher kann es beim Zug
auf die Epidermis, z.B. beim Entfernen von Pflaster oder Verbänden, zum Lösen der
Epidermis von der darunter liegenden Dermis kommen (Houska-Lund & Durand,
2002).
Der physiologische mittlere pH-Wert bei einem reifen Neugeborenen ist 6,34. Innerhalb der ersten drei bis vier Lebenstage, während der Körper einen Säureschutzmantel entwickelt, fällt der pH-Wert auf etwa 4,95. Diese Entwicklung kann beim Frühgeborenen bis zu 3 Wochen dauern (Fox et al., 1998).
Rutter (1996) beschreibt die Haut des unreifen Frühgeborenen folgendermassen: Die
Haut erscheint rot und glänzend. Die Rötung stammt von der blutreichen Dermis, die
leicht und offensichtlich durch die wenig entwickelte Epidermis durchscheint. Venen
und Venolen sind prominent. Das Glänzen kommt durch den hohen transepidermalen
Wasserverlust (TEWL), der zu einer feuchten Hautoberfläche führt. Innerhalb der ersten zwei Wochen postnatal verändern sich dieses Erscheinungen der Haut. Durch die
rasche Entwicklung der Epidermis kommt es zu einer Zunahme der Hautblässe weil
die Venen in der Dermis verdeckt werden und der sinkende TEWL führt zu einer tro-
5
ckenen Hautoberfläche. Einige Tage nach der Geburt ist oft ein Schälen der Haut und
eine Hautschuppung zu beobachten. Gelegentlich treten auch Hautschädigungen in
den Hautfalten, insbesondere der Fussknöchel und Handgelenke auf. Eine Hautschädigung wird definiert als Veränderung der Epidermis (Oberhaut) und/oder der
Dermis (Lederhaut) (NANDA International, 2005).
Die Pflege auf einer neonatologischen Intensivstation
Ein Frühgeborenes erlebt in den ersten 14 Lebenstagen durchschnittlich 325 Interventionen (Cignacco et al., 2007). Um die lebensunterstützenden und –überwachenden Sensoren auf der Haut zu fixieren, benötigen unreife Frühgeborenen, obwohl sie
eine kleinere Hautoberfläche aufweisen, die gleiche Menge an Pflaster wie reife Neugeborene. Mit am weitesten verbreitet sind Verletzungen der Haut durch die Pflasterapplikation und -entfernung. Konsequenzen, die aufgrund der Verletzungen und der
Unreife der Haut entstehen, äussern sich durch Probleme in der Temperaturregulation und im Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht. Die mit der Ernährung zugeführten Kalorien werden für die Heilung des geschädigten Gewebes gebraucht. Die Kinder empfinden ein körperliches Unbehagen und Schmerzen. Es besteht eine potentielle Toxizität von absorbierten Substanzen (z.B. Alkohol, Chlorhexidin) sowie Irritationen durch Seifen, Badezusätze und Körperlotionen. Ausserdem stellt die geschädigte Haut eine Eintrittspforte für Bakterien, Viren und Pilze dar, welche zu lokalen oder
systemischen Infektionen führen können (Rutter, 1996; Houska-Lund & Durand,
2002).
2.
METHODE DER ENTWICKLUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE
Die Entwicklung dieser Klinischen Leitlinie basiert auf der klinischen Expertise der
Mitglieder dieser Arbeitsgruppe, vorhandenen Hautkonzepte und Evidence von systematischen Literaturreviews, Forschungsartikeln und Expertenberichten. Grundlage
für die vorliegende klinische Leitlinie ist die Evidence der systematischen Literaturreview zu den folgenden Themen: Assessment zur Erhebung der Hautbeschaffenheit,
Bade- und Waschpraxis, Emulsionstherapie, Hautschutzverbände/Pflasterprodukte
und verschiedene Forschungsartikel zum Thema Transepidermaler Wasserverlust
(TEWL). Die Suche dazu erfolgte über die Datenbanken MedLine, CINAHL und
Cochrane Library. Die Literatursuche in Deutsch, Englisch, Französisch und Italienisch umfasste die Periode von 1992–2008. Zudem wurde eine Literatursuche von
Hand in der Universitätsbibliothek Insel Bern vorgenommen.
6
Die Studienresultate wurden mit einer Peergruppe aus der Praxis im Hinblick auf die
Umsetzung der Resultate in die klinische Praxis diskutiert.
Zur Einteilung der Evidenzstufen wurde die Skala der US Agency for Health Care Policy and Research AHCPR (1992) verwendet.
Die Evidenzstufen wurden den Graden A, B und C zugeordnet und werden im nachfolgenden Text wieder verwendet.
Tabelle 1: Skala der Evidenzstufen der AHCPR
Stufen
Evidence- Typ
Ia
Evidence aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT)
Ib
Evidence aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie (RCT)
IIa
Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten , kontrollierten Studie
IIb
Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie
III
Evidence aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien (z.B.
Fall-Kontrollstudien
IV
Evidence aufgrund von Berichte, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten (ohne transparenten Beleg)
Grad
Entspricht
Evidence
Stufen
Empfehlung
A
Ia, Ib
Ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens
eine RCT enthält
B
IIa, IIb, III
Ist belegt durch gut durchgeführte, nicht randomisierte, klinische
Studien
C
IV
Ist belegt durch Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien
guter Qualität hin.
(übersetzt durch E. Wütrich, Inselspital Bern, 2006)
7
3.
MASSNAHMEN ZUR EFFEKTIVEN HAUTPFLEGE / -SCHUTZ
3.1
Einschätzung des Hautzustandes
Situationsbeschreibung:
Durch Anwendung eines Assessment-Instrumentes wird eine systematische Beurteilung der Haut gewährleistet, welche schneller zu präventiven Massnahmen führt
(Hawkins, 2003). Die Studie von Lund et al. (2001) zeigt deutlich, dass das Einschätzen wichtig ist, weil es die Veränderungen der Hautbeschaffenheit vor und nach den
einzelnen Interventionen beschreibt. Zudem zeigen die Ergebnisse einer Evaluationsstudie die Unerlässlichkeit einer evidenz-basierten Hautpflegerichtlinie für Frühgeborene mit integriertem Assessment-Instrument auf (Lund et al., 2001).
In der Literatur werden insgesamt vier Instrumente von Perez-Woods & Malloy
(1992), Lane & Drost (1993) Lund et al. (2001) und Houska-Lund & Osborne (2004)
vorgestellt. Davon sind zwei validiert (Perez-Woods & Malloy, 1992; Houska-Lund &
Osborne, 2004). Das Messinstrument von Perez-Wood & Malloy (1992) ist in der
Handhabung sehr aufwendig. Das Instrument, „Neonatal Skin Condition Score“
(NSCS) von Lund et al. (2001) und Houska-Lund & Osborne (2004) ist zwar valide
und reliabel, jedoch beachtet dieses Instrument nicht den Feuchtigkeitszustand der
Haut des extremen Frühgeborenen sondern nur die Trockenheit. Leider sind alle vier
Instrumente nur in englischer Sprache verfügbar. Aus diesem Grund verwendet die
neonatologische Intensivstation des Universitäts-Kinderspitals beider Basel (UKBB)
das modifizierte Instrument erstellt in Anlehnung an Lane & Drost (1993), Donahue et
al. (1996), Dollision & Beckstrand (1995) und Lund et al. (2001). Die Anwendung dieses adaptierten, nicht validierten Assessment-Instrumentes hat sich in der Praxis
sehr bewährt. Das Instrument ist in die deutsche Sprache übersetzt.
Ziele
•
Eine systematische Einschätzung der Hautbeschaffenheit in den ersten 28 Lebenstagen wird standardmässig durchgeführt und an der ärztlichen Visite thematisiert
•
Veränderungen der Hautbeschaffenheit werden erkannt und präventive als auch
therapeutische Interventionen werden eingeleitet
•
Die kontinuierliche Dokumentation ist gewährleistet.
8
Massnahmen
Mindestens ein Mal täglich oder bei Bedarf Einschätzung der Hautbeschaffenheit
•
mittels Score. Die Hautbeurteilung wird zusätzlich bezüglich Ausmass, Aussehen,
Lokalisation, ev. Geruch beschrieben C
Ist der Score ≥ 2, wird dieser 8-12 Stunden später wiederholt C
•
Tabelle 2: Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C
Kategorie
Indikator
0
Normale, intakte, feuchte Haut
1
Leichte, trockene Haut,
leichtes Erythem (= Hautrötung)
2
Trockene, schuppige Haut
Erythem
Rauhe Hautstruktur
Oberflächliche Fissuren (=Risse)
3
Sehr trockene, sehr schuppige Haut
Dermatitis (=Hautentzündung)
Tiefe Fissuren
Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005)
3.2
Öl- und Emulsionstherapie
Situationsbeschreibung:
Laut einer nationalen Umfrage werden in den schweizerischen Neonatologieabteilungen die verschiedensten Pflegeprodukte zur Hautpflege unsystematisch eingesetzt
(Nicolai, 2003). In der Literatur werden die Anwendung von Aquaphor ® und Eucerin ® sowie Sonnenblumenöl beschrieben. Aquaphor und Eucerin sind in Europa
nicht erhältlich und deren Anwendung ist umstritten.
In Bangladesh und Ägypten wurde die Anwendung des Sonneblumenöls bei Frühgeborenen <33 SSW erforscht (Darmstadt et al., 2004; Darmstadt et al., 2005; Darmstadt et al., 2007, Darmstadt et al, 2008). Diese Intervention bewirkte eine signifikante
Reduktion der Infektionsrate. Die Studien Darmstadt et al. (2005, 2007) weisen eine
hohe Evidenz auf und überzeugen durch die hohe Zahl des Samples und der durchgeführten Blut- und Hautkulturen. Zudem wird in der NICU des UniversitätsKinderspitals beider Basel seit vier Jahren zur Hautschutzpflege erfolgreich Sonnenblumenöl angewendet ohne Zunahme der Infektionsrate.
9
Ziel
Die Hautintegrität ist erhalten und Infektionseintrittspforten sind reduziert
•
Massnahmen
Bei der Planung des Einölens ist die Berücksichtigung der physiologischen Kon-
•
stitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig A
Einmal täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ (ohne Gesicht) einölen. Dosierung:
•
4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg A, C
Sonnenblumenöl wird mit den getränkten Händen der Pflegefachperson durch
•
Halten der zu ölenden Körperteile aufgetragen (keine streichenden Bewegungen)
C
•
Zwei Tage vor einer geplanten Operation das Einölen unterlassen C
•
Einhaltung des Konzeptes vom Minimal Handling C
Tabelle 3: Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C
Kategorie
Indikator
Massnahmen
0
Normale, intakte, feuchte Haut
Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich
mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“
einölen (4 g/kg Körper-Gewicht
entspricht 4,4 ml/kg) A
1
Leichte, trockene Haut,
leichtes Erythem (= Hautrötung)
Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich
mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“
einölen (4 g/kg Körper-Gewicht
entspricht 4,4 ml/kg) A
2
Trockene, schuppige Haut
Erythem
Rauhe Hautstruktur
Oberflächliche Fissuren (=Risse)
2x täglich mit Sonnenblumenöl
„Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg KörperGewicht entspricht 4,4 ml/kg) A
3
Sehr trockene, sehr schuppige 2-3x täglich mit Sonnenblumenöl
Haut
„Ph. Eur.“ einölen (4g/kg KörperGewicht entspricht 4,4 ml/kg) A
Dermatitis (= Hautentzündung)
Tiefe Fissuren
Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005), erweitert durch Autorinnen (2008)
Beachten:
•
Phototherapie ist keine Kontraindikation für die Ölapplikation
•
Bei Problemen mit der Haftung von Pflastern (Elektroden, Magensonden usw.)
diese Stellen beim Einölen aussparen
10
3.3
Hautschutzverbände und Pflasterprodukte
Situationsbeschreibung:
Verschiedene Hautschutzverbände und Pflasterprodukte werden zur Fixierung der
lebensunterstützenden und –überwachenden Sensoren, wie beispielsweise zentralvenöse Katheter, Ernährungssonde, Endotrachealtubus, Sauerstoffstättigungssensor
auf der Haut angewendet. Die Vielfalt der Materialien ist enorm gross, dagegen sind
die Kenntnisse über geeignete und weniger geeignete Pflasterprodukte, sowie deren
korrekte Applizierungs- und Entfernungstechnik weniger ausgeprägt. Häufig entstehen Hautirritationen und Hautverletzungen nach der Entfernung der Pflaster. Diese
können technisch bedingt sein, jedoch hängen sie auch wesentlich mit der Unreife
der Epidermis der kleinen Frühgeborenen zusammen. Gerade diese Verletzungen
können die Eintrittspforten für Infektionen sein.
Prinzipiell werden unter Berücksichtigung des Gestationsalters von allen Autoren die
Anwendung der beiden Pflasterprodukte semipermeable Pflaster und Hydrokolloid
zur präventiven und therapeutischen Anwendung empfohlen (Donahue, 1996, Mancini, 1994). Die Auswahl des geeigneten Pflasters ist genauso wichtig wie die Fachkenntnisse über das Vorgehen bei der Pflasterapplikation und dessen Entfernung.
Das Pflaster soll langsam und sorgfältig entfernt werden. Lund et al. (2001) empfehlen die Pflasterentfernung mittels einem mit warmem Wasser oder Natrium Chlorid
0,9% getränkten Baumwolltupfer oder Öl durchzuführen. Die prophylaktische Anwendung von Hydrokolloidverbänden im Genitalbereich zeigt zwar gute Resultate (Mahler
et al., 2004), erscheint jedoch fragwürdig in der praktischen Umsetzung.
Bei Frühgeborenen < 28. SSW ist eine stärkere Haftaffinität bekannt, deshalb wird
auf eine vorsichtige Anwendung von Pflasterprodukten hingewiesen (Hennik, et al.
2002). Für die gleiche Patientengruppe sollte keine Benzoe Tinktur zwecks Hautschutzes angewendet werden (McLean et al., 1992).
Auf Grund der genannten Erkenntnisse empfehlen die Autorinnen den Pflastergebrauch auf ein Minimum zu beschränken. Die korrekte Anwendung der Produkte
erfolgt gemäss der Herstelleranweisung.
11
Ziele
•
Die Hautintegrität wird erhalten
•
Bewusste Auswahl und korrekte Anwendung der Pflasterprodukte und Hautschutzverbände
Massnahmen
•
Keinen Alkohol und kein Benzin für die Hautreinigung verwenden. Sollte die Verwendung von Lösungsmitteln bei stark haftenden Pflastern trotzdem nötig sein, so
muss es nachfolgend mit sterilem oder unsterilem Wasser abgespült werden
(richtet sich nach der Intervention) B
•
Pflasteranwendung zur Fixierung von Sensoren, etc. über gestörten Hautarealen
vermeiden C
•
Nach jeglichen Blutentnahmen (kap. / venös BE) zur Blutstillung Tupfer anstatt
Pflaster verwenden B
•
Zur Pflasterentfernung warmes Wasser, NaCL 0,9%, oder wenig Sonnenblumenöl
„Ph. Eur.“ verwenden B, C
•
Bevorzugt EKG-Elektroden mit Hydrogelpflaster verwenden, z.B. Klear Trace ®;
Temperaturreflektoren, z.B. Neo Guard ® oder Hydrokolloidverband, z.B. Varihesive ® Extra dünn, als Schutz unter einem gewöhnlichen Pflaster B
•
Hydrokolloidverband zum Schutz der Haut unter einem gewöhnlichen Pflaster wie
z. B: Leukoplast ®, Fixomull ® Stretch oder als Wundverband verwenden. Bspw.
bei Ernährungssonden, Nabelvenenkathetern B
•
Ein transparenter elastischer polyurethaner Verband z.B. Opsite ® wird zum Fixieren und Schützen von zentralen Kathetern (ZVK, Silastic-Fadenkatheter) und
peripheren Kathtereinstichstellen, sowie über offene Hautläsionen benutzt A
•
Die Applikationsdauer der Opsite ® Folienverbände beträgt 7 – 10 Tage gemäss
Herstellerhinweis B
•
Entfernung des semipermeablen Verbandes, z. B: OpSite ® :einen Tupfer mit
warmem Wasser befeuchten, den Verband damit benetzen, diesen dann dehnen
und abziehen A
•
Die Verwendung von Haftmitteln (z.B. Benzoe Tinktur) vermeiden A, B
12
3.4
Transepidermaler Wasserverlust (TEWL)
Situationsbeschreibung
Es besteht ein Zusammenhang zwischen TEWL und Gestationsalter, insbesondere
während der ersten Lebenstage. Zum Beispiel beschreibt Marshall (1997), dass der
TEWL bei frühgeborenen Kindern der 25. SSW bis fünfzehn Mal höher sein kann als
bei einem Termingeborenen. Bei den extrem kleinen Frühgeborenen kann dieser
enorme Flüssigkeitsverlust zu schwerwiegenden Symptomen wie Dehydration, Elektrolytverschiebung und Temperaturinstabilität und damit zu ernsthaften Komplikationen führen.
Der wichtigste Einflussfaktor im Zusammenhang mit dem TEWL ist die relative
Feuchtigkeit der Umgebungsluft (Hammarlund 1982, zitiert in Marshall, 1997). Gaylord et al. (2001) und Flenady & Woodgate (2008) empfehlen die Pflege der Frühgeborenen in einem befeuchteten Doppelwandinkubator, da dadurch eine Reduktion
des zu Beginn sehr hohen TEWL und somit eine bessere Temperaturregulation stattfinden kann. Doch zu beachten ist, dass wiederum eine zu hohe Luftfeuchtigkeit die
Hautreife negativ beeinflusst (Agren et al, 2006), weshalb in den ersten 7 Tagen eine
hohe Luftfeuchtigkeit von 85-90 % eingestellt werden soll mit anschliessender Reduktion bis auf 50 % (Agren et al, 1998; Kjartansson, 1995).
Grundsätzlich reduzieren Polyurethanfolienverbände den TEWL (Bhandari et al,
2005; Mancini et al, 1994). Zurzeit wird die Praxistauglichkeit diskutiert und deshalb
noch nicht empfohlen.
Ziele
•
Der TEWL wird positiv beeinflusst.
•
Ein standardisiertes Befeuchtigkeitsmanagement der Umgebungsluft wird eingehalten.
Massnahmen
•
Pflege der Frühgeborenen <32. SSW in einem doppelwandigen Inkubator A, B
•
Die Umgebungsluft in einem doppelwandigen Inkubator wird wie folgt befeuchtet
A, B, C:
13
Tabelle 4: Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator A und C
Lebenstage
Umgebungsfeuchtigkeit in %
1-7
85 – 90 A
8 - 11
80 C
Ab dem 12. Lebenstag
tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50%
C
Erstellt durch Autorinnen (2008)
Beachten:
•
Die Umgebungstemperatur im Inkubator steht im engen Zusammenhang mit der
Umgebungsfeuchtigkeit und muss ev. angepasst werden.
•
Die Umgebungsfeuchtigkeit im Inkubator muss ebenfalls individuell angepasst
werden, wenn erkennbar ist, dass das Frühgeborene sich nicht mehr in seiner
Thermoneutralzone befindet.
Als Thermoneutralzone bezeichnet man jenen Bereich der Umgebungstemperatur, in dem der Organismus den kleinsten Energieumsatz und damit den geringsten Sauerstoffverbrauch hat.
•
Die Feuchtigkeitseinstellung kann durch das verwendete Inkubatormodell
und/oder vom Raumklima beeinflusst sein.
3.5
Bade- und Waschpraxis
Situationsbeschreibung
Bis anhin wurden aus hygienischen Aspekten und um das vermeintliche Wohlbefinden des Kindes zu steigern, die Kinder täglich gebadet / gewaschen. Die Studienergebnisse bestätigen diese Ausführungen jedoch nicht (Franck et al., 2000; Quinn et.
al., 2005). Die Keimbesiedelung nimmt nicht zu, auch wenn das Reinigungsintervall
auf 4 Tage ausgedehnt wird.
Aus Stressstudien von Black und Murray (2002, zitiert in Liaw et al., 2006) ist bekannt, dass Kinder Energie- und Wärmeverlust aufweisen (Horns & Smith, 2001),
was sich negativ auf das Wachstum und auf den Genesungsprozess auswirkt. Peters
(1998), Lee (2002) und Liaw et al. (2006) zeigen in ihren Ergebnissen eine Stresszunahme: die Kinder erschöpfen sich und benötigen zusätzlichen Sauerstoff.
14
Ziele:
•
Schutz und Aufrechterhaltung der intakten Haut
•
Stressreduktion/ Minimal Handling
•
Stabilität des Wärmehaushaltes
Massnahmen:
•
Bei der Planung des Badens / Waschens ist die Berücksichtigung der physiologischen Konstitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen
wichtig A
•
Baden /Waschen im Intervall von vier Tagen durchführen A
•
Generell keine Reinigungszusätze verwenden A; bei starker Verschmutzung oder
trockener Haut einige Tropfen Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ dem Waschwasser beifügen C
•
Einhaltung des Konzeptes vom Minimal Handling C
Beachten:
•
Die Kontrolle von gefährdeten Hautarealen (wie Hautfalten) muss täglich durchgeführt werden und entsprechend gepflegt werden
4.
ÜBERPRÜFUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE
Die Leitlinie „Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswoche“ wird alle 5 Jahre durch die Pflegeexpertinnen der an der Leitlinie beteiligen Kliniken überprüft und allenfalls den neuesten Erkenntnissen angepasst.
5.
LITERATUR
Agren, J.; Sjörs, G.; Sedin, G.: Transepidermal water loss in infants born at 24 and 25 weeks
of gestation. Acta Paediatr 1998; 87: 1185-90.
Agren, J.; Sjörs, G.; Sedin, G.: Ambient humidity influences the rate of skin barrier maturation
in extremely preterm infants. Pediatrics 2006; May: 613-17.
15
Bhandari, V.; Brodsky, N.; Porat, R.: Improved Outcome of Extremely Low Birth Weight Infants with Tegaderm® Application to Skin. J of Perinatology 2005; 25: 276-281.
Bundesamt für Statistik: Studie über Mineralöle in Humanmilch und Brustsalben. Bulletin
2004; 1 / 2: 8.
Bundesamt für Statistik (2008) Ermittlung der Geburtenzahl 1970 – 2007, Neuchâtel
Campbell, J. R.; Zaccaria, E.; Baker, C. J.: Systemic Candidiasis in Extremely Low Birth
Weight Infants Receiving Topical Petrolatum Ointment for Skin Care: A Case-Control
Study. Pediatrics 2000; 105 (5), 1041–1045.
Chollopetz da Cunha, M.; Procianoy, R.: Effect of bathing on skin flora of preterm newborns.
J of Perinatol 2005; 25: 375-379.
Cignacco, E.; Hamers, J.; van Lingen, R.; Stoffel, L.; Büchi, S.; Müller, R.; Schütz, N.;
Zimmermann, L.; Nelle, M.: Neonatal procedural pain exposure and pain management in
ventilated preterm infants during the first 14 days of life. Manuscript in press, 2007.
Darmstadt, G.; Badrawi, N.; Law, P.; Ahmed, S.; Bashir, M.; Iskander, I.; Al Said, D.; El
Kholy, A.; Husein, M.; Alam, A.; Winch, P.; Gipson, R.; Santosham, M.: Topically applied
sunflower seed oil prevents invasive bacterial infections in preterm infants in Egypt. A randomised, controlled clinical trial. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004; 23 (8):
719-725.
Darmstadt, G.; Saha, S.; Ahmed, A.; Chowdhury, M.; Law, P.; Ahmed, S.; Alam, M.; Black,
R.; Santosham, M: Effect of topical treatment with skin barrier-enahncing emollients on
nosocomial infections in preterm infants in Bangladesh. A randomised, controlled trial. The
Lancet 2005; March 19: 1039-1045.
Darmstadt, G.; Saha, S.; Ahmed, A.; Choi Y.; Chowdhury, MA.; Islam M.; Law, PA.; Ahmed,
S.: Effect of topical emollient treatment of preterm neonates in Bangladesh on invasion of
pathogens into the bloodstream. Pediatr Res 2007; May 61 (5pt 1): 588-93.
Darmstadt, G.; Saha, S.; Ahmed, AS.;Ahmed;S; Chowdhury, MA.; Law, PA.; Rosenberg, R.;
Black, R.; Santosham, M.: Effect of scin barrier therapy on neonatal mortality rates in preterm infants in Bangladesh: A randomized, controlled clinical trial. Ediatrics 2008; Mar; 121
(3): 522-9.
Donahue, ML.; Phelps, DL.; Richter, SE.; Davis, JM.: A semipermeable skin dressing for extremely low weight infants. J of Perinatology 1996; 16 (1): 20-26.
Flenady, VJ. & Woodgate, PG.: Radiant warmers versus incubators for regulation body temperature in newborn infants (Review). The Cochrane Collaboration 2008; 2: 1-33.
16
Fox, C.; Nelson, D; Wareham, J.: The Timing of Skin Acidification in Very Low Birth Weight
Infants. J of Perinatol 1998; 18 (4): 272-275.
Franck, L. S.; Quinn, D.; Zahr, L.: Effect of Less Frequent Bathing of Preterm Infants on Skin
Flora and Pathogen Colonization. JOGNN 2000; 29 (6), 584-589.
Furdon, SA.; Lapitzky, J.; Diven, S.; Horgan, MJ.: Effect of standardized approache to the
care of extremely low birth weight infant. J Nurse Care Qual 1997; 11 (6): 42-51.
Gaylord, M.; Wright, K.; Lorch, K.; Lorch, V.; Walker, E.: Improved Fluid Management Utilizing Humidified Incubators in Extremely Low Birth Weight Infants. J of Perinatology, 2001;
21: 438-443.
Gordon, M. & Montgomery, LA.: Minimizing epidermal stripping in the very low birth weight
infant: Integrating research and practice to affect infant outcome. Neonatal Network 1996;
15 (1): 37-44.
Hawkins, S.: For neonates, beauty is only skin deep. Neonat Intensiv Care 2003; 16(4):1721.
Hennick-Seck, B.; Linderkamp, O.; Mahler, C.; Plodek, I.; Schneider, R.; Tegtmeyer, K.; Verveur, D.; Villhauer, E.: Einsatz der Hydrokolloidplatte zur hautschonenden Fixierung eines
nasalen
Tubus
bei
Rachen-CPAP.
Studienbericht
23.07.02.
www.ub.uni-
heidelberg.de/archiv/2457.
Horns, K.; Smith, S.: Physiological stability: Bathing in the first 24 hours in VLBW infants.
Communicating Nursing Research 2001; 34 330.
Houska-Lund, C.; Durand, D. J.: Skin and Skin Care. In G. B. Merenstein & S. L. Gardner
(Eds.): Handbook of Neonatal Intenisve Care. Mosby, St. Louis 2002. 5 th ed.: 358-367.
Houska Lund, C.; Osborne, J. W.: Validity and Reliability of the Neonantal Skin Condition
Score. JOGNN 2004; 33 (3). 320 -327.
Kjartansson, S.; Arsan, S.; Hammerlund, K.; Sjörs, K. Sedin, G.: Water loss from the skin of
term and preterm infants nursed under radiant heater. Pediatr Res 1995; 37 (2): 233-38.
Koletzko, B. (Hrsg.): Kinderheilkunde. 11. vollst. überarb. und teilw. neu verf. Aufl.. Springer,
Berlin 2000.
Körner, A.: Hautpflege und Hautschutz beim Frühgeborenen und reifen Neugeborenen. Das
Konzept. Hausinternes Dokument 2005.
Körner, A.: Die Haut des Frühgeborenen braucht Schutz. Literaturarbeit. Höhere Fachausbildung in Pflege, Stufe II. Weiterbildungszentrum für Gesundheitsberufe Aarau 2004.
17
Lane, A.T.; Drost, S.S.: Effects of Repeated Application of Emoillent Cream to Premature
Neonates´ Skin. Pediatrics 1993; 92 (3), 415-419.
Lee, H.: Effects of sponge bathing on vagal tone and behavioural responses in premature
infants. J of Clinical Nursing 2002; 11 (4): 510-519.
Liaw, J.; Yang, L.; Yuh, Y.; Yin, T.: Effects of tub bathing procedure on preterm infants behavior. J of Nursing Research 2006; 14 (4): 297-304.
Lund, C. H.; Osborne, J. W.; Kuller, J.; Lane, A. T.; Lott, J. W.; Raines, D. A.: Neonatal Skin
Care: Clinical Outcomes of the AWHONN / NANN Evidence-Based Clinical Practice
Guidline. J Obstet Gynecol 2001; Neonatal Nurs, 30 (1), 41-51.
Mach, K: Dermatologie. Enke, Stuttgart, 1995, S. 89.
Mahler, C.; Schmidt, A.; Verveur, D.: Einsatz der Hydrokolloidplatte bei Wundsein im Genitalbereich bei Frühgeborenen. Pflege 2004; 17: 395-401.
Mancini, A.J.; Sookdeo-Drost, S.; Madison, K.C.; Smoller, B.R.; Lane, A.T.: Semipermeable
Dressing Improve Epidermal Barrier Function in Premature Infants. Pediatric Research
1994; 36 (3), 306-314.
Marshall, A.: Humidifying the environment fort he premature neonate: Maintenance of a
thermoneutral environment. J of neonatal nursing 1997; January: 32-36.
McLean, S.; Kirchhoff, K.; Kriynovich, J.; VonDerAhe, L.: Three methods of securing endotracheal tubes in neonates: a comparison. Neonatal Network: J of Neonatal Nursing
1992; 11 (3): 17-20.
Munson, K.; Bare, D.; Hoath, S.; Visscher, M.: A Survey of Skin Care Practices for Premature Low Birth Weight Infants. Neonatal Network 1999; 18 (3): 25-31.
NANDA International: NANDA Pflegediagnosen. Definition und Klassifikation 2005-2006,
Verlag Hans Huber Bern, 2005, S. 105.
Nicolai, H.: Welche Pflegeprodukte werden in schweizerischen Neonatologie-Abteilungen
eingesetzt? Interne Weiterbildung Universitätsspital Zürich, 2003. Unveröffentlichtes Dokument.
Nopper, A.J.; Horii, K.A.; Sookdeo-Drost, S.; Wang, T.H.; Mancini, A.J.; Lane, A.T.: Topical
ointment therapy benefits premature infants. J of Pediatrics 1996; 128 (5), 660-669.
Perez-Woods, R.; Malloy, M.: Positioning and Skin Care of the Low-Birth-Weight Neonate.
NAACOG`s Clinical Issues in Perinatal and Women`s Health Nursing 1992; 3 (1): 97-113.
18
Peters, K.: Bathing premature infants: Physiological and behavioral consequences. American
J of critical care 1998; 7 (2): 90-100.
Quinn, D.; Newton, N.; Piecuch, R.: Effect of less frequent bathing on premature infant skin.
JOGNN 2005; 34 (6): 741-746.
Rutter, N.: The immature skin. Eur Journal Pediatric 1996; 155 (2): 18-20.
Sparshott, M.: Früh- und Neugeborene pflegen. Stress- und schmerz- reduzierende, entwicklungsfördernde Pflege. Hans Huber, Bern, 2000.
Strickland, ME.: Evaluation of bacterial growth with occlusive dressing use on excoriated skin
in the premature infant. Neonatal Network 1997; 16 (2): 29-35.
19
Anhang 1
Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C
Kategorie
Indikator
Massnahmen
0
Normale, intakte, feuchte Haut
Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich
mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“
einölen (4 g/kg Körper-Gewicht
entspricht 4,4 ml/kg) A
1
Leichte, trockene Haut,
leichtes Erythem (= Hautrötung)
Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich
mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“
einölen (4 g/kg Körper-Gewicht
entspricht 4,4 ml/kg) A
2
Trockene, schuppige Haut
Erythem
Rauhe Hautstruktur
Oberflächliche Fissuren (=Risse)
2x täglich mit Sonnenblumenöl
„Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg KörperGewicht entspricht 4,4 ml/kg) A
3
Sehr trockene, sehr schuppige 2-3x täglich mit Sonnenblumenöl
Haut
„Ph. Eur.“ einölen (4g/kg KörperGewicht entspricht 4,4 ml/kg) A
Dermatitis (= Hautentzündung)
Tiefe Fissuren
Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005), erweitert durch Autorinnen (2008)
20
Anhang 2
Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator A und C
Lebenstage
Umgebungsfeuchtigkeit in %
1-7
85 – 90 A
8 - 11
80 C
Ab dem 12. Lebenstag
tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50%
C
Erstellt durch Autorinnen (2008)
21
Datum:
11.05.2009
Autorin:
AG „Hautschutz und Hautpflege Basel, Bern, Zürich“
Anhang 3
Kurzversion Klinische Leitlinie
„Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen“
THEM A
INTERVENTIO NEN
Einschätzung des Hautzustandes
S. 8
1x tgl. Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) bis zum 28. LT; ist der Score ≥ 2, Wiederholung nach 8-12
Stunden
Öl- und Emulsionstherapie
S. 9
1x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen (4g = 4,4 ml/kg Körpergewicht)
Bei SNSS ≥ 2: 2x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen
Bei SNSS ≥ 3: 2-3x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen
Cave: Bei der Planung des Einölens ist die Berücksichtigung der physiologischen Konstitution und des
psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig
2 Tage vor OP das Einölen unterlassen
Hautschutzverbände und Pflasterprodukte
S.10
Entfernung polyurethaner Verband (Opsite) mit warmem Wassertupfer und Dehnung
Pflasterentfernung mit Wasser, NaCl 0,9%, Sonnenblumenöl, kein Alkohol/ Benzin (falls Verwendung
unumgänglich, mit Wasser nachreinigen)
Blutstillung nach ven./ kap. Blutentnahmen mit Tupfer statt Pflaster
Hydrokolloidverband (Varihesive, Comfeel) unter Pflaster kleben
Transparenter, elastischer polyurethaner Verband (Opsite) zum Fixieren/ Hautschutz von zentralen
und peripheren Kathetern
Haftmittel vermeiden (Benzoe Tinktur)
Transepidermaler Wasserverlust (TEWL)
S. 12
Verwendung doppelwandiger Inkubator
Befeuchtung 1. -7. Lebenstag 85% - 90%
Befeuchtung 8.- 11. Lebenstag 80%
Ab 12. Lebenstag tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50%
Bade- und Waschpraxis
S.14
Intervall von 4 Tagen
Keine Reinigungszusätze
Bei starker Verschmutzung, trockener Haut einige Tropfen Sonnenblumenöl in Wasser
Cave: Bei der Planung des Baden /Waschen ist die Berücksichtigung der physiologischen Konstitution
und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig
Alle Interventionen sind im Protokoll klar ersichtlich und nachvollziehbar