Ratgeber Schutzimpfungenen (Mai 2008)

Transcrição

Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
R A T G E B E R Schutzimpfungen 2008
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Tersteegenstraße 9 · 40474 Düsseldorf
E-Mail [email protected]
Internet www.kvno.de
Telefon 0211 5970 0
Fax 0211 5970 8287
cyan magenta gelb schwarz HKS 16 Pantone CoolGray 7
8,5mm
R A T G E B E R
Schutzimpfungen 2008
RATGEBER
Schutzimpfungen
2008
Ausgabe: Mai 2008
Impressum Ratgeber Schutzimpfungen
Mai 2008
Herausgeber:
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf
Unternehmenskommunikation
Telefon 0211 5970 0
Telefax 0211 5970 8287
Satz und
Layout:
Studio Oberländer
Rubensstraße 33
60596 Frankfurt/Main
Druck:
Don Bosco Grafischer Betrieb, Ensdorf
Hauptstraße 2a
92266 Ensdorf
Wissenschaftliche Deutsches Grünes Kreuz e. V., Marburg
Dr. Sigrid Ley-Köllstadt, Dr. Ute Quast, Dr. Ute Arndt
Bearbeitung:
Aus den in diesem Ratgeber abgegebenen Empfehlungen können
gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein keine Rechtsansprüche geltend gemacht werden. Sie ersetzen nicht die Sorgfaltspflicht des Arztes im Einzelfall.
Wir danken Sanofi Pasteur MSD
für die Unterstützung bei der Erstellung der Broschüre.
2
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfberechtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Was gehört zur Impfleistung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impftechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Injektionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Rechtssicherheit durch Impfaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen zu Lasten der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Praxisgebühr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Arbeitsrechtliche Vorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Biostoff-Verordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– GBA Anlage 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Dokumentation von Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfbücher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Meldepflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfmanagement in der Arztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Öffentliche Empfehlung für Schutzimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versorgungsansprüche bei Impfungen außerhalb der Indikationen der STIKO . . . . . . .
Abrechnung und Vergütung von Schutzimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Wie wird die Impfleistung abgerechnet und vergütet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Bezug von Impfstoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Transport, Lagerung und normales Aussehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impfen als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impfpräventable Erkrankungen (Standardimpfungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Diphtherie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Haemophilus influenzae b (Hib) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Humane Papillomviren (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Masern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Meningokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mumps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Pertussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Pneumokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Poliomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Rotaviren (seit Januar 2008 Standardimpfung in Sachsen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Varizellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seite
5
6
6
6
6
7
9
10
11
11
11
13
29
29
30
30
31
32
33
34
38
39
40
44
44
45
46
47
49
51
52
53
54
55
57
58
59
60
61
3
Inhaltsverzeichnis
Fragen aus der Praxis zu den neuen Impfungen bzw. Empfehlungen der STIKO . . . . . .
Auslandsimpfungen (DTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reise-Impfempfehlungen nach Ländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empfehlungen zur Malariavorbeugung (DTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impfungen bei Risikopatienten und in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lebendimpfungen bei Kortikoidtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei Frühgeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei HIV-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Routineimpfungen bei Multipler Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen bei splenektomierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfen und Blutspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfung und Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfung und Hyposensibilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Impfung bei Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Gabe von Lebendimpfstoffen an Kontaktpersonen von Schwangeren . . . . . . . . . . . . . .
– Impfungen und Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
67
79
85
94
94
95
96
96
97
98
99
100
100
101
102
102
103
105
105
Anhang: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) Stand Juli 2007 . . . . . . . . . . . .
- Neuerungen in den aktuellen Empfehlungen der STIKO, Juli 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) für Mädchen von 12 bis 17 Jahren . . . .
- Empfehlung und Begründung, März 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Frage und Antwort zur Impfung von Kindern gegen Meningokokken der . . . . . . . . . . .
- Serogruppe C, Februar 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Fragen und Antworten zur Möglichkeit einer Impfung gegen
Rotaviruserkrankungen, Januar 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Begründung der STIKO-Empfehlung zu den Impfungen
gegen Pneumokokken und Meningokokken, Juli 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Empfehlung der STIKO zur Pertussisimpfung , Januar 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
106
144
156
157
171
171
173
179
205
Wichtige Adressen und Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Ansprechpartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4
Editorial
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Prävention statt Behandlung. Diese Maxime
gilt im Besonderen für die Schutzimpfungen. Den Menschen vermeidbare Behandlungen zu ersparen, gehört zu den herausragenden Pflichten aller Ärztinnen und
Ärzte. Schutzimpfungen zählen zu den
Präventionsleistungen, mit denen schon
viel erreicht werden konnte.
Manchmal denke ich, gerade dies ist heute
das, was in der Vorsorge Probleme bereitet:
Den jüngeren Generationen – Ärzten wie Eltern – ist das Szenario der
schlimmsten Infektionskrankheiten und ihrer Folgen nicht mehr bewusst. Diese Bedrohung existiert höchstens noch in Spielfilmen, nicht
mehr in den Köpfen der Bevölkerung.
Durch Schutzimpfungen konnten viele Infektionskrankheiten besiegt
werden, aber nur die Pocken gelten heute weltweit als ausgerottet.
Alle anderen Infektionsgefahren sind, wenn auch latent, immer noch
vorhanden und ein nicht zu unterschätzendes Bedrohungspotential.
Dies der Bevölkerung bewusst zu machen, ist unsere vordringlichste
Aufgabe. Wir Ärztinnen und Ärzte haben es in der Hand, unsere
Patienten, aber auch die gesunden Menschen, die noch nicht erkrankt sind, vor solchen Gefahren zu schützen. Wir müssen überzeugen, dass eine Schutzimpfung wichtiger ist denn je. Es liegt an uns
Ärzten, auf die Patienten zuzugehen und sie auf die einfache, aber
wirksame Möglichkeit einer Schutzimpfung aufmerksam zu machen.
Der Ratgeber Schutzimpfungen 2008 soll Sie dabei unterstützen und
Sie bei der Sensibilisierung Ihrer Patienten im Umgang mit Infektionskrankheiten und Vorsorgemaßnahmen bestärken. Der Ratgeber
enthält alle für Sie wichtigen Informationen rund um das Thema
Impfen. Er soll Ihnen den täglichen Umgang mit diesem Thema erleichtern und dazu beitragen, den Impfschutz in der Bevölkerung zu
verbessern.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. Leonhard Hansen
Vorsitzender der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
5
Allgemeines
Allgemeines
Impfberechtigung
Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte können im Rahmen ihrer berufsrechtlichen Zuständigkeit zu
Lasten der gesetzlichen Krankenkassen impfen, ebenso Ärzte mit
Nachweis einer anerkannten Fortbildungsqualifikation einer Ärztekammer. Darüber hinaus kann der Öffentliche Gesundheitsdienst
Schutzimpfungen durchführen.
Was gehört zur Impfleistung?
Neben der Verabreichung (bzw. Verordnung) des Impfstoffs umfasst
die Impfleistung, je nach Erfordernis, folgende Maßnahmen:
Informationen über den Nutzen der Impfungen
Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen
Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die
Impfungen
Aufklärung über Eintritt und Dauer der Schutzwirkung sowie über
das Erfordernis von Wiederholungs- bzw. Auffrischimpfungen
Erhebung der Impfanamnese, einschl. Befragung über das Vorliegen von Allergien
Erfragung der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter
Erkrankungen
Eintrag der erfolgten Impfung im Impfbuch bzw. Ausstellen einer
Impfbescheinigung (Impfdokumentation)
Impftechnik
Ruhige Atmosphäre, vor allem bei Kindern
Kontrolle des Verfalldatums und der Lagerungstemperatur
des Impfstoffs
Impfstoff auf Körpertemperatur bringen (in der Hand halten)
Alle Impfstoffe vor dem Aufziehen gut schwenken
Geöffnete Ampullen noch am gleichen Tag verbrauchen
(Totimpfstoffe), Lebendimpfstoffe sofort
Injektionsstelle geeignet?
Marcumar ausgeschlossen?
Nach Desinfektion der Injektionsstelle ca. 20–30 Sek. warten
Mit trockener, neuer Nadel (nicht die „Aufziehnadel“) impfen
Niemals intravenös impfen (Schockgefahr)
6
Allgemeines
Injektionstechniken
Impfort und Impftechnik für intramuskulär
anzuwendende Impfstoffe
Der Erfolg und die Akzeptanz einer Impfung hängen nicht unwesentlich von der korrekten Injektionstechnik ab. Für die sichere intramuskuläre Injektion ist eine ausreichende Muskelmasse erforderlich.
Daneben soll die Impfstelle sicher sein, d. h. das Risiko für eine
Verletzung von Nerven oder Gefäßen muss so gering wie möglich
gehalten werden. Es muss außerdem sichergestellt sein, dass der
Impfstoff nicht versehentlich im subkutanen Fettgewebe deponiert
wird.
i.m. Injektion in den Oberarm
(M. deltoideus)
Kanüle (Größe) 17–18
7
Allgemeines
Müller-Vahl hat in zwei Übersichtsarbeiten, 1985 im Deutschen Ärzteblatt und 1991 in der Zeitschrift „latrogenics“, dargestellt, dass die
intraglutäale Injektion mit erheblichen Sicherheitsproblemen belastet
ist. Er verweist auf die Arbeiten von Hochstetter, der schon in den
1950er- und 80er-Jahren forderte, dass intramuskuläre Injektionen nur
in den M. deltoideus oder den M. vastus lateralis erfolgen sollen.
Besonders wichtig ist der Hinweis zu werten, dass gerade bei Säuglingen der M. vastus lateralis zu bevorzugen sei, da die Glutäalmuskulatur sich erst im Alter von etwa zwei Jahren zu einer genügenden
Stärke entwickelt hat.
Auch die STIKO empfiehlt als bevorzugten Impfort den
M. deltoideus.
Wenn dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, soll die
Injektion in den M. vastus lateralis (in den anterolateralen Oberschenkel) erfolgen.
Bevorzugt bei Impfungen im Erwachsenenalter (Cave: Verletzungsgefahr
von Nerven und Gefäßen). Maximal
2 ml Injektionslösung. Keine öligen
Medikamente, Antibiotika oder kortikoidhaltigen Antirheumatika. Die
Injektion erfolgt 3 Querfinger unterhalb der Schulterhöhe senkrecht zur
Hautoberfläche in die höchster Erhebung des Deltamuskels (größte
Muskelmasse).
Quelle: Novartis
Wichtig: l
de
Neue Na
8
Damit die Impfung möglichst reaktionslos und schmerzfrei vertragen
wird, muss mit einer trockenen Nadel geimpft werden. Das Aufziehen der Impfstoffe aus den Ampullen soll mit separaten Nadeln
erfolgen, um sicherzustellen, dass kein Impfstoff die Injektionskanüle benetzt. Dies minimiert das Risiko lokaler Reizungen.
Nadelstärke und Nadellänge sind für eine optimale intramuskuläre
Injektion von ausschlaggebender Bedeutung. Bei Verwendung von
sehr dünnen Nadeln entwickelt sich an der Austrittstelle während
der Injektion ein unverhältnismäßig hoher Flüssigkeitsdruck, der zu
kleinen Gewebedefekten führen kann. Die Länge der Injektionsnadel
muss so gewählt sein, dass die Nadelspitze sicher und tief genug im
Muskelgewebe platziert werden kann. Diese Forderungen erfüllt z. B.
die Konfektionsgröße Luer 16, 23G x 1“, 0,6 x 25.
Allgemeines
Rechtssicherheit durch Impfaufklärung
Die wesentlichen Erkenntnisse aus der aktuellen Rechtsprechung
fasst ein Diskussionsbeitrag von A. Nassauer, S. Ley, U. Quast,
G. Maass und H. J. Schmitt zusammen, den wir Ihnen nachfolgend
auszugsweise bekannt geben:
1. Die aktuellen Empfehlungen der STIKO sind medizinischer
Standard.*
2. Die empfohlenen Schutzimpfungen im Säuglings- und Kleinkindalter sind Routinemaßnahmen, den Eltern ist der Entscheidungskonflikt durch die öffentlichen Empfehlungen weitgehend
abgenommen.
3. Den Eltern muss üblicherweise keine Bedenkzeit eingeräumt
werden.
4. Die Impfung muss deshalb auch nicht an einem gesonderten,
von der Aufklärung zeitlich getrennten Termin stattfinden.
5. Es muss über alle spezifischen Risiken der Impfung aufgeklärt
werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die möglichen
Risiken der Impfung häufig oder selten auftreten.
6. Zu Nebenwirkungen und Komplikationen genügt eine Aufklärung im Großen und Ganzen. Die Erläuterung einzelner
medizinischer Diagnosen ist nicht erforderlich.
7. Zur Aufklärung gehört auch die Beschreibung der impfpräventablen Erkrankungen.
8. Merkblätter zur Aufklärung sind üblich und haben für den Arzt
den Vorteil der späteren Beweisbarkeit.
9. Die alleinige Aufklärung durch ein Merkblatt ist nicht ausreichend. Es muss immer Gelegenheit zu einem Gespräch
angeboten werden.
10. Die Einwilligung zur Impfung kann mündlich erfolgen; eine
Unterschrift ist nicht notwendig.
11. Bei Routinemaßnahmen wie einer Impfung genügt die Einwilligung eines Elternteiles. Der Arzt kann in der Regel darauf
vertrauen, dass der andere Elternteil ebenfalls zustimmt.
12. Bei der zweiten Impfung mit dem gleichen Impfstoff im Rahmen einer Grundimmunisierung ist keine erneute Aufklärung
erforderlich.
Wichtig: ng
läru
Impfaufk
* Bitte beachten Sie auch auf S. 31 „Öffentliche Empfehlung für Schutzimpfungen“. Siehe auch
Epidemiologisches Bulletin Nr. 25, 22. 6. 2007, Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf über
mögliche unerwünschte Wirkungen bei Schutzimpfungen / Stand 2007. www.rki.de
9
Allgemeines
Impfungen zu Lasten der GKV
Zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können alle
Schutzimpfungen erbracht werden, die in der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 21. 6. 2007 in
der Anlage 1 aufgeführt wurden. Bitte beachten Sie die Hinweise zu
eventuellen Leistungsausschlüssen und Indikationen. Die Schutzimpfungs-Richtlinie orientiert sich an den Empfehlungen der Ständigen
Impfkommission des Robert Koch-Institutes (STIKO). Bei neuen
STIKO-Empfehlungen oder Änderungen hat der GBA eine Frist von
drei Monaten nach der Veröffentlichung, um eine Entscheidung zur
Aktualisierung zu treffen. Kommt eine Entscheidung des GBA nicht
fristgerecht zustande, dürfen die von der STIKO empfohlenen Schutzimpfungen bzw. deren Änderungen mit Ausnahme von so genannten
Reiseschutzimpfungen erbracht werden, bis die SchutzimpfungsRichtlinie aktualisiert worden ist.
Von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen sind Schutzimpfungen wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos durch einen nicht
beruflich bedingten Auslandsaufenthalt (Reiseschutzimpfungen).
Ausnahme: Es besteht zum Schutz der öffentlichen Gesundheit nach
Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie ein besonderes Interesse
daran, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen (§ 20d Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Eine erhöhte berufliche Gefährdung begründet in der Regel keinen
Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung.
Im Rahmen einer erhöhten beruflichen Gefährdung bzw. aufgrund
eines erhöhten Risikos greifen arbeitsrechtliche Vorschriften bzw. die
Biostoffverordnung. Zu den näheren Einzelheiten wird auf die
Schutzimpfungs-Richtlinie verwiesen.
Die postexpositionelle Gabe von Sera oder Chemotherapeutika sowie
Impfstoffen im Einzelfall sind nicht Gegenstand der SchutzimpfungsRichtlinie. Impfungen gegen z. B. Tetanus oder Tollwut im Verletzungsfall sind – soweit es die Applikationen im unmittelbaren zeitlichen
Zusammenhang der Verletzung bzw. Exposition betrifft – kurative
Leistungen und daher nicht Gegenstand der Schutzimpfungs-Richtlinie.
Der Anspruch auf Schutzimpfungen umfasst auch das Nachholen von
Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes, bei Jugendlichen spätestens bis zum Alter von 18 Jahren. Sofern der Beginn
einer Impfserie innerhalb des Zeitfensters der Tabelle 1 der STIKOEmpfehlungen stattfindet und der Abschluss dieser Serie erst nach
Vollendung des in der Tabelle genannten Alters des Impflings realisiert wird, können auch in diesen Fällen die restlichen Impfungen zu
Lasten der Krankenkasse durchgeführt werden.
10
Allgemeines
Praxisgebühr
Wenn in einem Quartal ausschließlich Impfleistungen und keine
kurativen Leistungen für den Patienten erbracht werden, wird für
den Patienten keine Praxisgebühr fällig.
Arbeitsrechtliche Vorschriften
Impfungen, die aufgrund von Unfallverhütungsvorschriften bzw. aus
gewerberechtlichen Gründen durchgeführt werden, können nicht zu
Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden.
Diese Impfungen müssen dem Patienten privat in Rechnung gestellt
werden, der die Kosten vom Arbeitgeber erstattet bekommt.
Impfungen, die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer
Verletzung oder Exposition liegen (z. B. Simultanprophylaxe nach Verletzungsfall bei Tetanus), stellen eine Krankenbehandlung dar und
gelten als kurative Leistung.
Nach einem BGH-Urteil aus dem Jahre 2000 sind die jeweils aktuellen STIKO-Empfehlungen medizinischer Standard. Auch hieraus ergeben sich rechtliche Konsequenzen für den Arzt. Der Arzt hat die
Verpflichtung, Patienten bzw. Sorgeberechtigte auf die Notwendigkeit und Möglichkeit von Impfungen gemäß STIKO-Empfehlung aufmerksam zu machen. Dies geht sowohl aus dem Behandlungsvertrag
(Pflicht zur Verhinderung des Krankheitsausbruchs), als auch aus
dem Strafrecht (geschütztes Rechtsgut Gesundheit, Unterlassung,
fahrlässige Nichtaufklärung) und dem Berufsrecht (Aufklärungspflicht über die Möglichkeit der Impfung) hervor.
Quelle: Prof. Dr. Dr. hc. mult. E. Deutsch: „Die Pflicht des Arztes, den Patienten auf eine Impfung
hinzuweisen“, Niedersächsische Gesellschaft für Impfwesen und Infektionsschutz e.V. NGI,
Mai 2003).
Biostoff-Verordnung
(BioStoffV)
Am 27.01.1999 trat die Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz in Kraft, letzte Novelle am 6. 3. 2006. Sie betrifft:
Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen
Diese enthält auch Verpflichtungen zur arbeitsmedizinischen Vorsorge bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen (Krankheitserregern) in der Human-, Zahn- und Veterinärmedizin, in der
Arzneimittelherstellung und Wohlfahrtspflege, in Land- und
Forstwirtschaft sowie Notfall- und Rettungsdiensten. Im Rahmen
der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist eine Impfung anzubieten,
sofern zur Verhütung der speziellen Gefährdung ein wirksamer
Impfstoff zur Verfügung steht (Anhang IV der BioStoffV).
Eine arbeitsmedizinische Vorsorge durch Impfungen wäre
(in sinnvoller Auslegung des Anhangs IV der BioStoffV)
bei folgenden bestehenden Gefährdungen anzubieten:
11
Allgemeines
Tätigkeiten in
Impfungen gegen
Human-, Zahnmedizin, Wohlfahrtspflege sowie in Notfall- und Rettungsdiensten
Hepatitis B
Kinderabteilungen (zusätzlich)
Pertussis, Diphtherie, Hepatitis A,
Masern, Mumps, Röteln,
Varizellen
Infektionsstationen und
Stuhllaboratorien
Hepatitis A
S. typhi
Tuberkuloseabteilungen und anderen
pulmologischen Einrichtungen
(zusätzlich)
BCG-Impfung (in Deutschland
nicht mehr empfohlen),
alternativ bei Erfordernis:
Tuberkulintestung
Pathologie
BCG-Impfung (in Deutschland
nicht mehr empfohlen),
alternativ bei Erfordernis:
Tuberkulintestung
Hepatitis B
Bereichen, die mit der Herstellung von
Blutprodukten verbunden sind
Hepatitis B
Bereichen, die mit der Herstellung von
Arzneimitteln auf der Grundlage
bestimmter Biostoffe (Erreger)
verbunden sind oder in
Forschungslaboratorien
Krankheiten, die durch die
Erreger hervorgerufen
werden können
Veterinärmedizin, bei Tätigkeiten mit
tollwutverdächtigen Tieren
Tollwut
Endemiegebieten, Land-, Forst- und
Holzwirtschaft, Gartenbau, Tierhandel,
der Jagd und Bereichen mit tierischen
und pflanzlichen Rohstoffen
Tollwut, FSME
Die wesentlichen Inhalte der BioStoffV hinsichtlich impfpräventabler
Erkrankungen finden sich auch in den Empfehlungen der STIKO zu
Indikationsimpfungen wieder.
nach: BDA-Manual Impfmanagement und Reisemedizin.
12
Allgemeines
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 SGB V
(Schutzimpfungs-Richtlinie/SiR)
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
zu den Schutzimpfungen
Cholera
Keine WHO-Empfehlung, nur im
Ausnahmefall, auf Verlangen
des Ziel- oder Transitlandes.
Für Reiseschutzimpfungen
besteht kein Leistungsanspruch.
Diphtherie
Zur Grundimmunisierung
Impfung im Alter von 2, 3 und
4 sowie zwischen dem 11. bis
14. Lebensmonat.
Die Impfung gegen
Diphtherie sollte in der
Regel in Kombination
mit der gegen Tetanus
(Td) durchgeführt
werden. Jede Auffrischimpfung mit Td (auch
im Verletzungsfall)
sollte Anlass sein, die
mögliche Indikation
einer Pertussis-Impfung
zu überprüfen und gegebenenfalls einen
Kombinationsimpfstoff
Tdap einzusetzen.
Auffrischimpfungen erfolgen im
Alter von 5 bis 6 Lebensjahren
und 9 bis 17 Lebensjahren.
Weitere Auffrischimpfungen
nach dem 18. Lebensjahr erfolgen jeweils 10 Jahre nach der
letzten vorangegangenen Dosis.
Alle Personen mit fehlender
oder unvollständiger Grundimmunisierung oder wenn die
letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als
10 Jahre zurückliegt.
FSME
Indikationsimpfung für Personen, die in FSME-Risikogebieten (entsprechend den
aktuellen Hinweisen zu FSMERisikogebieten, die im Epidemiologischen Bulletin des RKI
veröffentlicht sind) Zecken
exponiert sind.
Zeckenexposition in FSMERisikogebieten außerhalb
Deutschlands.
Anmerkungen
Für Reiseschutzimpfungen besteht kein Leistungsanspruch.
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch FSME begründet in
folgenden Bereichen keinen
Leistungsanspruch gegenüber
der GKV. Nach der Biostoffverordnung besteht ein spezieller
Anspruch gegen den Arbeitgeber aufgrund eines erhöhten
beruflichen Risikos. Das ist in
den folgenden in Anhang IV der
Biostoffverordnung genannten
Bereichen bei den aufgeführten
Expositionsbedingungen der
Fall:
1. Land-, Forst- und Holzwirtschaft, Gartenbau in Endemiegebieten (regelmäßige
13
Allgemeines
Anlage 1: zur Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20d
Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SiR)
Impfung
gegen
FSME
(Fortsetzung)
Indikation
Hinweise
Anmerkungen
Tätigkeiten in niederer
Vegetation und in Wäldern);
2. Tierhandel, Jagd in Endemiegebieten (Tätigkeiten mit regelmäßigem direkten Kontakt
zu freilebenden Tieren);
3. Forschungseinrichtungen/
Laboratorien (regelmäßige
Tätigkeiten mit Kontaktmöglichkeiten zu infizierten Proben oder Verdachtsproben
bzw. zu erregerhaltigen oder
kontaminierten Gegenständen oder Materialien, wenn
der Übertragungsweg gegeben ist).
Gelbfieber
Die Hinweise der WHO zu den
Gelbfieber-Infektionsgebieten
sind zu beachten; entsprechend
den Impfanforderungen der
Ziel- oder Transitländer sowie
vor Aufenthalt in bekannten
Endemiegebieten im tropischen
Afrika und in Südamerika.
Haemophilusinfluenzae
Typ b
(Hib)
Grundimmunisierung im Alter
von 2, 3 und 4 sowie zwischen
dem 11. bis 14. Lebensmonat.
Bei Kombinationsimpfstoffen
ohne Pertussiskomponente
kann die Dosis im vollendeten
3. Lebensmonat entfallen.
Hepatitis A
(HA)
Indikationsimpfung für Personen mit anatomischer oder
funktioneller Asplenie.
Indikationsimpfung für
1. Personen mit einem Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung
2. Personen mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen, z. B. Hämophilie oder
Krankheiten der Leber/mit
Leberbeteiligung
3. Bewohner in psychiatrischen
Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte
14
Die serologische Vortestung auf anti-HAV
ist nur bei den Personen erforderlich, die
länger in Endemiegebieten gelebt haben
oder in Familien aus
Endemiegebieten aufgewachsen sind oder
vor 1950 geboren
wurden.
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Hepatitis A
(HA)
(Fortsetzung)
Reisende in Regionen mit hoher
Hepatitis-A-Prävalenz.
Berufliche Indikationen:
HA-gefährdetes Personal* im
Gesundheitsdienst, z. B. Pädiatrie und Infektionsmedizin;
psychiatrische und Fürsorgeeinrichtungen, Asylbewerberheime;
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Hepatitis A begründet in folgenden Bereichen
keinen Leistungsanspruch gegenüber der GKV: Nach der Biostoffverordnung besteht ein
spezieller Anspruch gegen den
Arbeitgeber aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos. Das
ist in den folgenden in Anhang
IV der Biostoffverordnung genannten Bereichen bei den aufgeführten Expositionsbedingungen der Fall:
* Unter „Personal“ ist medizinisches
oder anderes Fach- und Pflegepersonal
sowie Küchen- und Reinigungskräfte
zu verstehen.
durch Kontakt mit möglicherweise infektiösem Stuhl
Gefährdete inkl. Auszubildende,
Studenten
Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kindertagesstätten,
Kinderheimen u. ä.
1. Behinderteneinrichtungen,
Kinderstationen (Tätigkeiten
mit regelmäßigem Kontakt
mit Stuhl im Rahmen der
Pflege von Kleinkindern oder
der Betreuung von behinderten Personen);
Anmerkungen
Bei Tätigkeiten in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. ä. ist die Gefährdungsbeurteilung
der Tätigkeit und nicht
der Beschäftigungsstatus
maßgeblich.
2. Stuhllaboratorien (regelmäßige Tätigkeiten mit
Stuhlproben);
3. Kläranlagen, Kanalisation
(Tätigkeiten mit regelmäßigem Kontakt zu fäkalienhaltigen Abwässern oder
mit fäkalienkontaminierten
Gegenständen);
Tätigkeiten mit Kontaktmöglichkeit zu infizierten Proben
oder Verdachtsproben bzw.
zu erregerhaltigen oder kontaminierten Gegenständen
oder Materialien).
Hepatitis B
(HB)
Bei monovalenter Anwendung
bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente kann die Dosis im vollendeten 3. Lebensmonat
entfallen.
Regelungen zur Immunprophylaxe Neugeborener
HBsAg-positiver Mütter
oder Mütter mit unbekanntem HBsAg-Status in
den Mutterschafts-Richtlinien.
15
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hepatitis B
(HB)
(Fortsetzung)
Grundimmunisierung aller noch
nicht geimpften Jugendlichen
bzw. Komplettierung eines
unvollständigen Impfschutzes
Impfung im Alter von 9 bis 17
Lebensjahren.
Indikationsimpfung für
1. Patienten mit chronischer
Nieren (Dialyse)/
Leberkrankheit/Krankheit
mit Leberbeteiligung/
häufiger Übertragung von
Blut(bestandteilen, z. B.
Hämophilie), vor ausgedehnten chirurgischen Eingriffen
(z. B. unter Verwendung der
Herz-Lungen-Maschine),
HIV-Positive
2. Kontakt mit HBsAg-Trägern
in Familie/
Wohngemeinschaft
3. Sexualkontakt zu HBsAgTräger bzw. Sexualverhalten
mit hoher Infektionsgefährdung
4. Drogenabhängigkeit, längerer
Gefängnisaufenthalt
5. Durch Kontakt mit HBsAgTrägern in einer Gemeinschaft (Kindergärten, Kinderheime, Pflegestätten,
Schulklassen, Spielgemeinschaften) gefährdete
Personen
6. Patienten in psychiatrischen
Einrichtungen oder Bewohnervergleichbarer Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder
Verhaltensgestörte sowie
Personen in Behindertenwerkstätten
Reisen in Regionen mit hoher
Hepatitis-B-Prävalenz bei
Langzeitaufenthalten mit
engem Kontakt zu Einheimischen.
16
Hinweise
Anmerkungen
Eine Wiederholungsimpfung 10 Jahre nach
Impfung im Säuglingsalter ist derzeit für
Kinder und Jugendliche
nicht generell empfohlen. Kinder und
Jugendliche, die einer
Risikogruppe angehören, erhalten
eine Wiederimpfung
entsprechend den
Regelungen in dieser
Richtlinie.
Für Reiseschutzimpfungen
besteht kein Leistungsanspruch.
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Anmerkungen
Hepatitis B
(HB)
(Fortsetzung)
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Hepatitis B begründet in folgenden Bereichen
keinen Leistungsanspruch gegenüber der GKV:
Für betriebliche
Ersthelfer ist die Gefährdungsbeurteilung
der Tätigkeit maßgeblich. Nach Bewertung
des Ausschusses für
biologische Arbeitsstoffe ist die Tätigkeit
betrieblicher Ersthelfer
i. d. R. der Schutzstufe 1
zuzuordnen, für die
keine Maßnahmen der
arbeitsmedizinischen
Vorsorge nach § 15 in
Verbindung mit § 9 der
Biostoffverordnung
gelten.
– Gesundheitsdienst (inkl.
Labor, technischer Reingungs-/Rettungsdienst) sowie
Personal psychiatrischer/
Fürsorgeeinrichtungen, Asylberwerberheime; durch Kontakt mit infiziertem Blut oder
infizierten Körperflüssigkeiten
Gefährdete, Auszubildende
und Studenten
– Möglicher Kontakt mit infiziertem Blut oder infizierten
Körperflüssigkeiten (Gefährdungsbeurteilung durchführen), z. B. Müllentsorger,
industrieller Umgang mit
Blut(produkten), ehrenamtliche Ersthelfer, Polizisten,
Sozialarbeiter, (Gefängnis)
personal mit Kontakt zu
Drogenabhängigen.
Nach der Biostoffverordnung
besteht ein spezieller Anspruch
gegen den Arbeitgeber aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos. Das ist in den
folgenden in Anhang IV der
Fall:
1. Einrichtungen zur medizinischen Untersuchung, Behandlung und Pflege von
Menschen und Betreuung
von Behinderten, einschließlich der Bereiche, die der
Versorgung bzw. der Aufrechterhaltung dieser Einrichtungen dienen (Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig
und in größerem Umfang zu
Kontakt mit Körperflüssigkeiten, -ausscheidungen oder
-gewebe kommen kann; insbesondere Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr
oder Gefahr von Verspritzen
und Aerosolbildung);
2. Notfall- und Rettungsdienste
(Expositionsbedingungen wie
vor);
3. Pathologie (Expositionsbedingungen wie vor);
oder Materialien).
17
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
HPV
Für Mädchen im Alter von
12-17 Jahren.
Influenza
Standardimpfung für Personen
über 60 Jahre.
Indikationsimpfung für Kinder,
Jugendliche und Erwachsene
mit erhöhter gesundheitlicher
Gefährdung infolge eines
Grundleidens – wie z. B. chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und
COPD), chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und andere
Stoffwechselkrankheiten, Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben,
Personen mit angeborenen oder
erworbenen Immundefekten
mit T- und/oder B-zellulärer
Restfunktion, HIV-Infektion –
sowie Bewohner in Alters- oder
Pflegeheimen.
Berufliche Indikationen: Personen mit erhöhter Gefährdung,
z. B. medizinisches Personal,
Personen in Einrichtungen mit
umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als
mögliche Infektionsquelle für
von Ihnen betreute ungeimpfte
Risikopersonen fungieren
können; Personen mit erhöhter
Gefährdung durch direkten
Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln.
18
Hinweise
Anmerkungen
Mit 3 Dosen innerhalb
von 6 Monaten
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Influenza begründet in folgendem Bereich keinen Leistungsanspruch
gegenüber der GKV:
gegen den Arbeitgeber aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos. Das ist in dem
Bereich bei den aufgeführten
Fall:
– Forschungseinrichtungen/
Referenzlaboratorien (regelmäßige Tätigkeiten mit Kontaktmöglichkeiten zu infizierten Tieren/Proben, Verdachtsproben bzw. krankheitsverdächtigen Tieren sowie zu
erregerhaltigen oder kontaminierten Gegenständen oder
Materialien, wenn dabei der
Übertragungsweg gegeben ist).
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Masern
Immunisierung beginnend mit
der 1. Impfdosis im Alter
zwischen dem 11. bis 14.
Lebensmonat und Abschluss
mit der 2. Impfdosis vor Ende
des 2. Lebensjahres vorzugsweise mit einem MMRVKombinationsimpfstoff.
Hinweise
Anmerkungen
Bei einer Aufnahme in eine
Gemeinschaftseinrichtungvor
dem o. g. Impftermin erfolgt
die Impfung mit 9 Monaten.
Ungeimpfte bzw. empfängliche
Personen im Gesundheitsdienst
(außer Personal in der Pädiatrie
– vgl. hierzu Hinweise in
Spalte 3) und bei der Betreuung
von Immundefizienten sowie
Personen in Gemeinschaftseinrichtungen und in Kinderheimen (außer Personal zur Betreuung und Pflege von Kindern
im Vorschulalter – vgl. hierzu
Hinweise in Spalte 3).
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Masern begründet
in folgenden Bereichen keinen
der GKV:
Fall:
Kindern sowie zur vorschulischen Kinderbetreuung
(regelmäßiger, direkter
Kontakt zu Kindern);
oder Materialien).
Meningokokken
Immunisierung im 2. Lebensjahr
mit einer Dosis Konjugatimpfstoff.
Nachholimpfungen
aller Jahrgänge bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr im Sinne einer
Catch-up-Strategie
wird von der STIKO
nicht empfohlen.
19
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Meningokokken
(Fortsetzung)
Indikationsimpfung für gesundheitlich Gefährdete: Personen
mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/
oder B-zellulärer Restfunktion,
insbesondere Komplement-/
Properdindefekte, Hypogammaglobulinämie, Asplenie.
Reisende in epidemische/hyperendemische Länder; Aufenthalte
in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und Impfempfehlung
für die einheimische Bevölkerung (WHO- und Länderhinweise beachten), vor Pilgerreise
(Hadj),
bei Schülern und Studenten vor
Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche
oder selektiver Impfung für
Schüler/Studenten.
Hinweise
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Meningokokken begründet in folgendem Bereich
Fall:
– Forschungseinrichtungen/
Referenzlaboratorien (regelmäßige Tätigkeiten mit Kontaktmöglichkeiten zu infizierten Tieren/Proben, Verdachtsproben bzw. krankheitsverdächtigen Tieren sowie zu
Materialien, wenn dabei der
Übertragungsweg gegeben
ist).
20
Anmerkungen
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Mumps
der 1. Impfdosis im Alter
zwischen dem 11. bis 14. Lebensmonat und Abschluss mit
der 2. Impfdosis vor Ende des
2. Lebensjahres vorzugsweise
mit einem MMRV-Kombinationsimpfstoff.
Berufliche Indikationen: Ungeimpfte bzw. empfängliche
Personen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, die dort nicht in einem Beschäftigungsverhältnis stehen
(außer Personal), und in Kinderheimen.
Hinweise
Anmerkungen
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Mumps begründet
der GKV:
gegen den Arbeitgeber aufgrund
eines erhöhten beruflichen Risikos. Das ist in den folgenden in
Anhang IV der Biostoffverordnung genannten Bereichen bei
den aufgeführten Expositionsbedingungen der Fall:
1. Einrichtungen zur medizinischen Untersuchung, Behandlung und Pflege von Kindern
sowie zur vorschulischen Kinderbetreuung (regelmäßiger,
direkter Kontakt zu Kindern);
oder Verdachtsproben bzw. zu
Materialien).
Pertussis
Die Auffrischung im
Vorschulalter kann mit
einer Kombinationsimpfung (DiphtherieTetanus-Pertussis) erfolgen.
Die Auffrischung zwischen 9 und 17 Jahren
kann mit einer Kombi21
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Pertussis
(Fortsetzung)
Anmerkungen
nationsimpfung (Diphtherie-Tetanus-PertussisPoliomyelitis) erfolgen.
Die Verwendung der
Vierfach-Kombination
bei Auffrischungen
zwischen 5 und 6 Lebensjahren ist unwirtschaftlich, da in diesem
Alter eine Poliomyelitis-Auffrischung nicht
empfohlen wird.
Sofern kein adäquater Immunschutz vorliegt, sollen
Da kein Monoimpfstoff
gegen Pertussis mehr zur
Verfügung steht, sind bei
vorliegender Indikation
Dreifach-Kombinationsimpfstoffe (DiphtherieTetanus-Pertussis) zu
verwenden, da eine routinemäßige Auffrischung
gegen Poliomyelitis nach
dem 18. Lebensjahr nicht
empfohlen wird
– Frauen mit Kinderwunsch
präkonzeptionell;
– Enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister) und
Betreuer (z. B. Tagesmütter,
Babysitter, ggf. Großeltern)
möglichst vier Wochen vor
Geburt des Kindes eine Dosis
Pertussis-Impfstoff erhalten.
Erfolgte die Impfung nicht vor
der Konzeption sollte die
Mutter bevorzugt in den ersten
Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden.
Personal in Einrichtungen der
Schwangerenbetreuungund der
Geburtshilfe sowie in Kinderheimen.
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Pertussis begründet
der GKV:
gegen den Arbeitgeber aufgrund
eines erhöhten beruflichen Risikos. Das ist in den folgenden in
Anhang IV der Biostoffverordnung genannten Bereichen bei
den aufgeführten Expositionsbedingungen der Fall:
1. Einrichtungen zur medizinischen Untersuchung, Behandlung und Pflege von Kindern
sowie zur vorschulischen Kinderbetreuung (regelmäßiger,
direkter Kontakt zu Kindern);
22
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Pertussis
(Fortsetzung)
Pneumokokken
Hinweise
Anmerkungen
oder Verdachtsproben bzw. zu
Materialien).
Neue Literatur wird
derzeit durch den
G-BA bewertet.
dem 11. bis 14. Lebensmonat
mit einem PneumokokkenKonjugat-Impfstoff.
Personen über 60 Jahre mit
Polysaccharid-Impfstoff.
Eine Impfung mit PolysaccharidImpfstoff; Wiederholungsimpfung
im Abstand von 6 Jahren.
Indikationsimpfung für Kinder
(ab dem vollendeten 2. Lebensjahr), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer
Grundkrankheit:
Bei weiterbestehender Indikation Wiederholungsimpfungen
mit Polysaccharid-Impfstoff im
Abstand von 6 (Erwachsene)
bzw. mindestens 3 Jahren
(Kinder unter 10 Jahren).
1. Angeborene und erworbene
Immundefekte mit Tund/oder B-zellulärer Restfunktion, wie z. B.:
Gefährdete Kleinkinder erhalten
eine Impfung mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff.
Personen mit fortbestehender
gesundheitlicher Gefährdung
können ab vollendetem
2. Lebensjahr PolysaccharidImpfstoff erhalten.
– Hypogammaglobulinämie,
Komplement- und Properdindefekte
– bei funktioneller oder anatomischer Asplenie
– bei Sichelzellenanämie
– bei Krankheiten der blutbildenden Organe
– bei neoplastischen Krankheiten
– bei HIV-Infektionen
– nach Knochenmarktransplantation
Lt. Fachinformation
sollten gesunde Erwachsene und Kinder
nicht routinemäßig erneut geimpft werden.
2. Chronische Krankheiten z. B.:
– Herz-Kreislauf-Krankheiten
– Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und
COPD)
– Diabetes mellitus oder andere
Stoffwechselkrankheiten
– chronische Nierenkrankheiten/
nephrotisches Syndrom
23
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Pneumokokken
(Fortsetzung)
– neurologische Krankheiten
z. B. Zerebralparesen oder
Anfallsleiden
– Liquorfistel
– vor Organtransplantation und
vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie.
Poliomyelitis
Bei monovalenter Anwendung
bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente
kann die Dosis im vollendeten
3. Lebensmonat entfallen.
Auffrischimpfung erfolgt im
Alter von 9 bis 17 Lebensjahren.
Eine routinemäßige Auffrischimpfung wird nach dem 18. Lebensjahr nicht empfohlen.
Alle Personen bei fehlender oder
unvollständiger Grundimmunisierung.
Erwachsene mit ≥ 4 dokumentierten OPV- bzw. IPV-Impfungen im Kindes-und Jugendalter
bzw. nach einer Grundimmunisierung im Erwachsenenalter
gelten als vollständig immunisiert.
Für folgende Personengruppen
ist eine Auffrischimpfung indiziert:
– Reisende in Regionen mit
Infektionsrisiko (die aktuelle
epidemiologische Situation
ist zu beachten, insbesondere
die Meldungen der WHO)
– Aussiedler, Flüchtlinge und
Asylbewerber, die in Gemeinschaftsunterkünften leben,
bei der Einreise aus Gebieten
mit Polio-Risiko.
Personal in Gemeinschaftsunterkünften für Aussiedler,
Flüchtlinge, Asylbewerber;
Medizinisches Personal, das
engen Kontakt zu Erkrankten
haben kann.
24
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Poliomyelitis begründet in folgendem Bereich
keinen Leistungsanspruch
gegenüber der GKV:
Anmerkungen
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Anmerkungen
Fall:
Poliomyelitis
(Fortsetzung)
– Forschungseinrichtungen/Referenzlaboratorien
(regelmäßige Tätigkeiten mit
Kontaktmöglichkeiten zu
infizierten Tieren/Proben,
Verdachtsproben bzw. krankheitsverdächtigen Tieren
sowie zu erregerhaltigen oder
kontaminierten Gegenständen oder Materialien, wenn
dabei der Übertragungsweg
gegeben ist).
Röteln
der ersten Impfdosis im Alter
2. Lebensjahres vorzugsweise
mit einem MMRV-Kombinationsimpfstoff.
Indikationsimpfung für seronegative Frauen mit Kinderwunsch.
Personen in Einrichtungen der
Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie Ungeimpfte bzw. empfängliche
Personen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, die dort nicht in einem
Beschäftigungsverhältnis
stehen (außer Personal), und
in Kinderheimen.
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Röteln begründet in
folgenden Bereichen keinen
der GKV:
Fall:
(regelmäßiger, direkter Kontakt zu Kindern);
25
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Zur Grundimmunisierung Impfung im Alter von 2, 3 und 4
sowie zwischen dem 11. bis
14. Lebensmonat.
Die Auffrischung im
Vorschulalter kann mit
einer Kombinationsimpfung (DiphtherieTetanus-Pertussis)
erfolgen. Die Auffrischung zwischen 9
und 17 Jahren kann
mit einer Kombinationsimpfung (Diphtherie-Tetanus-PertussisPoliomyelitis) erfolgen.
Die Verwendung der
Vierfach-Kombination
bei Auffrischungen
zwischen 5 und 6 Lebensjahren ist unwirtschaftlich, da in diesem
Alter eine Poliomyelitis-Auffrischung nicht
empfohlen wird.
Weitere Auffrischimpfungen
nach dem 18. Lebensjahr erfolgen jeweils 10 Jahre nach der
letzten vorangegangenen Dosis.
Alle Personen bei fehlender
oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn die letzte
Impfung der Grundimmunisierung oder letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre
zurückliegt. Eine begonnene
Grundimmunisierung wird vervollständigt, Auffrischimpfung
im 10-jährigen Intervall.
26
Anmerkungen
oder Materialien).
Röteln
(Fortsetzung)
Tetanus
Hinweise
Die Impfung gegen Tetanus
sollte in der Regel in Kombination mit der gegen Diphtherie
(Td) durchgeführt werden, falls
nicht bereits ein aktueller Impfschutz gegen Diphtherie besteht.
Jede Auffrischimpfung mit Td
sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer PertussisImpfung zu überprüfen und
gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen.
Da kein Monoimpfstoff
gegen Pertussis mehr
zur Verfügung steht,
sind bei vorliegender
Indikation DreifachKombinationsimpfstoffe
(Diphtherie-TetanusPertussis) zu verwenden, da eine routinemäßige Auffrischung
gegen Poliomyelitis
nach dem 18. Lebensjahr nicht empfohlen
wird
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Tollwut
Tollwutgefährdung.
Anmerkungen
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Tollwut begründet
der GKV:
Fall:
Laboratorien (Tätigkeiten mit
regelmäßigem Kontakt zu
erregerhaltigen oder kontaminierten Gegenständen,
Materialien und Proben oder
infizierten Tieren);
2. Gebiete mit Wildtollwut
(Tätigkeiten mit regelmäßigem Kontakt zu freilebenden
Tieren).
Die Impfung mit dem derzeitig
verfügbaren BCG-Impfstoff
wird von der STIKO nicht empfohlen.
Tuberkulose
Typhus
Bei Reisen in Endemiegebiete.
Varizellen
der ersten Impfdosis im Alter
2. Lebensjahres (vorzugsweise
mit einem MMRV-Kombinationsimpfstoff).
Standardimpfung mit einem
monovalenten Impfstoff für
ungeimpfte 9- bis 17-jährige
Jugendliche ohne VarizellenAnamnese.
27
Allgemeines
Impfung
gegen
Indikation
Hinweise
Varizellen
(Fortsetzung)
Indikationsimpfung mit einem
monovalenten Impfstoff für
Anmerkungen
1. Seronegative Frauen mit
Kinderwunsch
2. Seronegative Patienten vor
geplanter immunsuppressiver
Therapie oder Organtransplantation
3. Seronegative Patienten unter
immunsuppressiver Therapie
(vgl. hierzu Anmerkungen in
Spalte 4)
4. Empfängliche Patienten mit
schwerer Neurodermitis
5. Empfängliche Patienten mit
engem Kontakt zu den unter
Punkt 2. bis 5. Genannten.
Seronegatives Personal im Gesundheitsdienst, insbesondere
in den Bereichen Onkologie,
Gynäkologie/Geburtshilfe,
Intensivmedizin und im Bereich
der Betreuung von Immundefizienten.
Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch Varizellen begründet in folgenden Bereichen
Fall:
(regelmäßiger, direkter Kontakt zu Kindern);
oder Materialien).
Zur Impfung seronegativer Patienten unter
immunsuppressiver
Therapie sind die einschränkenden Hinweise
dem Epidemiologischen
Bulletin, Sonderdruck
November 2005, zu
entnehmen.
Empfängliche Personen
bedeutet: anamnestisch
keine Varizellen, keine
Impfung und bei serologischer Testung kein
Nachweis spezifischer
Antikörper.
II. Die Richtlinie tritt am 1. Juli 2007 in Kraft. Anlage 2 der Richtlinie tritt am 1. Juli 2008 in Kraft.
Siegburg, den 21. Juni 2007/18. Oktober 2007
Gemeinsamer Bundesausschuss
Der Vorsitzende
Hess
28
Allgemeines
Dokumentation von Impfungen
Die Dokumentation von Schutzimpfungen ist nach § 22 Infektionsschutz-Gesetz (IfSG) geregelt: Jede Verabreichung von Sera und
Impfstoffen ist zu bescheinigen. Hierfür steht das Internationale
Impfbuch zur Verfügung.
Impfbücher
Impfausweis mitbringen lassen!
Impfausweis auf Vollständigkeit überprüfen.
Notwendige Impfungen durchführen.
678
Impfung in den Impfausweis eintragen mit
– Datum
– Präparatenamen (oder Vignette einkleben)
– Chargennummer
– Name der Krankheit gegen die geimpft wird
– (oder entsprechende Spalte ankreuzen)
– Name, Anschrift und Unterschrift des impfenden Arztes.
Impfbücher können bezogen werden unter folgenden Adressen:
– Deutsches Grünes Kreuz
Schuhmarkt 4
35037 Marburg/Lahn
Tel. 0 64 21 / 2 93-0
Fax 0 64 21 / 2 29 10
Dokumentation der Impfung im Impfbuch (s. STIKO-Empfehlung S. 135)
Quelle: Chiron-Behring Impfcodex
29
Allgemeines
Meldepflicht
Laut Infektionsschutzgesetz (IfSG), § 6, ist der Verdacht einer über das
übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen
Schädigung vom impfenden Arzt/der impfenden Ärztin an das zuständige Gesundheitsamt zu melden, das seinerseits die Meldung an das
Paul-Ehrlich-Institut (PEI) weiterleitet. Beim PEI sind auch die Meldeformulare erhältlich (www.pei.de, Ärzte und Apotheker, Meldeformulare).
Impfmanagement in der Arztpraxis
Zu den wesentlichen Ursachen für die ungenügenden Durchimpfungsraten in Deutschland zählt das „Impfvergessen“. Von daher sollten Ärzte
und ihre Helferinnen ihre Patienten verstärkt auf die Notwendigkeit von
Schutzimpfungen aufmerksam machen. Nutzen Sie die Arzt/PatientenKontakte zur Überprüfung des Impf-Status (Anbietungspflicht).
Impfmanagement besteht also im Wesentlichen darin, entsprechende
Situationen zu nutzen, um die Patienten auf die notwendigen Impfungen hinzuweisen sowie die organisatorischen Voraussetzungen dafür in
der Praxis zu schaffen.
Anlässe zur Überprüfung des Impfstatus
neue Patienten
chronisch kranke Patienten (Case-Management)
Unfälle/Verletzungen
Eltern/Großeltern bei Impfung der Kinder/Enkelkinder ansprechen
Vorsorgeuntersuchungen
jahreszeitliche Anlässe (Influenza, FSME)
Reisevorbereitungen
Sportuntersuchungen
Tauglichkeitsuntersuchungen
spezifische praxiseigene, kommunale oder überregionale Impfaktionen
Erinnerung an Impftermine durch Recall
Termine für Folgeimpfungen werden vom Patienten oft vergessen. Der
Arzt hat die Möglichkeit, seine Patienten an die Impfung (oder auch
Untersuchungen) zu erinnern. Am einfachsten gestaltet sich ein Recall,
wenn der Patient sich schriftlich damit einverstanden erklärt. Liegt eine
solche Erklärung vor, kann der Patient mit einem Schreiben an den
Termin für Impfung oder Untersuchung erinnert werden.
Liegt keine Einverständniserklärung vor, kann der Patient im sogenannten nicht autorisierten Recall angeschrieben werden. Er wird auf den
anstehenden Impftermin aufmerksam gemacht und aufgefordert, einen
Arzt seiner Wahl aufzusuchen. Wichtig ist bei jedem Recall, dass der
Patient persönlich angeschrieben wird. Eine Postkarte zu benutzen, ist
nicht zulässig.
30
Öffentliche Empfehlung für Schutzimpfungen
Öffentliche Empfehlung für
Schutzimpfungen
RdErl. d. Ministeriums für Frauen, Jugend,
Familie und Gesundheit v. 7. 12. 2000
– III A 6 - 203.5 –
Gemäß § 20 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) werden hiermit alle Schutzimpfungen nach den jeweils gültigen Empfehlungen
der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO)
öffentlich empfohlen; Personen, die einen Impfschaden nach einer
dieser öffentlich empfohlenen und in Nordrhein-Westfalen vorgenommenen Impfungen erleiden, haben nach § 60 Abs. 1 Nr. 1 IfSG
Anspruch auf Versorgung.
Die öffentliche Empfehlung wird mit der Veröffentlichung der jeweiligen Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission im Epidemiologischen Bulletin des Robert Koch-Instituts wirksam.
Der RdErl. d. Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales
v. 21.8.1997 (SMBl. NRW. 21260) wird aufgehoben.
– Mbl. NRW. 2000 S. 1639 –
RdErl. d. Ministeriums für Arbeit, Gesundheit
und Soziales
v. 13. 10. 2005 – III 4 - 203.5 –
Gemäß § 20 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) werden hiermit alle Impfungen mit zugelassenem Impfstoff gegen Influenzaerkrankungen im Herbst mit aktueller von der WHO empfohlener
Antigenkombination öffentlich empfohlen. Personen, die einen Impfschaden nach einer dieser öffentlich empfohlenen und in NordrheinWestfalen vorgenommenen Influenza-Schutzimpfung erleiden, haben
nach § 60 Abs. 1 Nr. 1 IfSG Anspruch auf Versorgung. Davon unberührt bleibt die ärztliche Sorgfaltspflicht bei der Indikationsstellung
im Einzelfall der Impfung (Beachtung der Kontraindikationen) und
der Aufklärung.
Der RdErl. d. Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit v. 7. 12. 2000 (SMBl. NRW. 21260) im Hinblick auf die anderen
Impfungen bleibt unberührt
– MBl. NRW. 2005 S. 1261 –
31
Versorgungsansprüche bei Impfungen außerhalb der Indikationen der STIKO
Versorgungsansprüche bei
Impfungen außerhalb
der Indikationen der STIKO
Werden Impfungen außerhalb der Indikationen der STIKO durchgeführt, entfällt für den Patienten bei einem Impfschaden der Anspruch
auf Versorgung nach § 60 Abs. 1 Nr. 1 Infektionsschutz-Gesetz (IfSG).
Dies gilt für Impfungen in den Praxen der niedergelassenen Ärzte
wie auch zum Beispiel bei Impfaktionen, wo Impfungen durchgeführt
werden sollen, die für bestimmte Personengruppen außerhalb der
Indikationen der STIKO liegen.
Beispiel: die Hepatitis-B-Impfung bei einem gesunden 25-Jährigen,
auf den keine der Indikationen der STIKO zutrifft. Erleidet der Patient
einen Gesundheitsschaden durch die Hepatitis-B-Impfung, kann er
keinen Versorgungsanspruch nach dem IfSG geltend machen.
Sofern Sie in der Praxis eine solche Impfung auf Wunsch des Patienten durchführen, ist auf jeden Fall eine schriftliche Aufklärung des
Patienten erforderlich. Die Aufklärung sollte umfassen, dass es sich
nicht um eine öffentlich empfohlene Impfung handelt und ein Anspruch nach § 60 lfSG damit entfällt. In diesen Fällen empfiehlt sich
ein Hinweis auf dem Einverständnisblatt, das vom Patienten unterschrieben werden muss: „Es liegt keine öffentlich empfohlene Impfung vor, daher entfällt ein Anspruch nach § 60 des lnfektionsschutzGesetzes.“ Nach Einwilligung in die Impfung durch den Patienten
haftet dann bei einem evt. Impfschadensfall nicht der Arzt, sondern
der Patient selbst.
Das nordrhein-westfälische Ministerium für Arbeit, Gesundheit und
Soziales (MAGS) steht Impfungen grundsätzlich positiv gegenüber. In
Abstimmung mit der KV Nordrhein ist das Ministerium daher bereit
zu prüfen, ob die öffentlich empfohlenen Impfungen bei einzelnen
Impfaktionen für bestimmte Personenkreise ausgeweitet werden
können.
Wenn Sie in Ihrem regionalen KV-Bereich Impfaktionen planen,
wenden Sie sich bitte an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein,
die eine Abklärung mit dem MAGS vornehmen wird.
Ansprechpartner
Referat für gesundheitspolitische Grundsatzfragen
Dr. Heike Zimmermann
Telefon 0211 5970 8205
Fax
0211 5970 8100
32
Abrechnung und Vergütung von Schutzimpfungen
Abrechnung und Vergütung von
Schutzimpfungen
Die Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
enthält in der Anlage 2 die neuen Dokumentationsnummern für die
Abrechnung der Impfleistungen ab dem 1. Juli 2008. Mit diesen bundesweit einheitlichen Dokumentationsnummern ist es z. B. bei Impfserien möglich, den Grad der Durchimpfung bezogen auf den einzelnen Patienten festzustellen und ggf. den Patienten zu motivieren
auch die letzte, aber entscheidende Impfung für eine kompletten
Impfschutz wahrzunehmen.
Die Impfleistungen der Schutzimpfungs-Richtlinie mit den für die
Abrechnung notwendigen Dokumentationsnummern:
33
Dokumentationsschlüssel für Schutzimpfungen
Der Dokumentationsschlüssel gilt für Abrechnungen ab dem 1. Juli 2008 zur Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SiR)
Impfungen
Diphtherie (Standardimpfung)
– Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 17 Jahre
Diphtherie
– sonstige Indikationen
Frühsommermeningo-Enzephalitis (FSME)
Haemophilus influenzae Typ b (Standardimpfung)
– Säuglinge und Kleinkinder
Haemophilus influenzae Typ b
Hepatitis A
Hepatitis B (Standardimpfung)
Hepatitis B
Hepatitis B Dialysepatienten
Hepatitis A und Hepatitis B (HA - HB)
– nur bei Vorliegen der Indikationen für eine
Hepatitis A und eine Hepatitis B Impfung
Humane Papillomaviren (HPV)
– Mädchen und weibl. Jugendliche 12-17 Jahre
Influenza (Standardimpfung)
– Personen über 60 Jahre
Influenza
Masern (Erwachsene)
Meningokokken Konjugatimpfstoff (Standardimpfung)
– Kinder
Meningokokken
Pertussis (Standardimpfung)
Pertussis
Pneumokokken Konjugatimpfstoff (Standardimpfung)
– Kinder bis 24 Monate
Pneumokokken Polysaccharidimpfstoff
(Standardimpfung)
– Personen über 60 Jahre
Pneumokokken
– Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung
infolge angeborener oder erworbener Immundefekte
mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion oder infolge
einer chronischen Krankheit
34
Dokumentationsnummer*
erste Dosen
letzte Dosis
eines Impfeines Impfzyklus, bzw.
zyklus, nach
unvollständige FachImpfserie
information
89100A
89100 B
Auffrischungsimpfung
89100 R
89101 A
89101 B
89101 R
89102 A
89103 A
89102 B
89103 B
89102 R
89104 A
89104 B
89105 A
89106 A
89105 B
89106 B
89105 R
89107 A
89107 B
89107 R
89108 A
89202 A
89108 B
89202 B
89108 R
89110 A
89110 B
89111
89112
89113
89114
89115 A
89115 B
89115 R**
89116 A
89116 B
89116 R
89117 A
89117 B
89118 A
89118 B
89119
89120
89120 R
Dokumentationsschlüssel für Schutzimpfungen
Der Dokumentationsschlüssel gilt für Abrechnungen ab dem 1. Juli 2008 zur Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SiR)
(Fortsetzung)
Impfungen
Poliomyelitis (Standardimpfung)
Poliomyelitis
Röteln (Erwachsene)
Dokumentationsnummer*
erste Dosen
letzte Dosis
eines Impfeines Impfzyklus, bzw.
zyklus, nach
unvollständige FachImpfserie
information
89121 A
89121 B
Auffrischungsimpfung
89121 R
89122 A
89122 B
89122 R**
89124 R
89123
Tetanus
89124 A
89124 B
Varizellen (Standardimpfung)
Varizellen
89125 A
89125 B
89126 A
89126 B
Diphtherie, Tetanus (DT) (Kinder)
Diphtherie, Tetanus (Td) (Erwachsene)
89200 A
89201 A
89200 B
89201 B
Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B
89203 A
89203 B
Diphtherie, Pertussis, Tetanus (DTaP)
89300 A
89300 B
Masern, Mumps, Röteln (MMR)
89301 A
89301 B
Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis (TdIPV)
89302
Diphtherie, Pertussis, Tetanus (Tdap)
89303
89303 R***
Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis (TdapIPV)
89400
89400 R***
Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (MMRV)
89401 A
89401 B
Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis,
Haemophilus influenzae Typ b (DTaP-IPV-Hib)
89500 A
89500 B
Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis,
Haemophilus influenzae Typ b,
Hepatitis B (DTaP-IPV-Hib-HB)
89600 A
89600 B
89201 R
89302 R***
* Bei der Dokumentation der Einzelimpfstoffe hat die Nummer der Standardimpfung Vorrang, wenn gleichzeitig weitere Indikationen
in Betracht kommen (Bsp.: Influenza-Impfung eines 60-jährigen Patienten mit Diabetes gilt als Standardimpfung -89111-;
Influenza-Impfung eines 50-jährigen Patienten mit Diabetes als Indikationsimpfung -89112-. Bei der Influenzaimpfung von Kindern
unter 36 Monaten ist die Ziffer 89112 zweimal zu dokumentieren.
** keine routinemäßige Auffrischung
*** Anmerkungen zur Pertussis-Impfung in der Anlage 1 Schutzimpfungs-Richtlinie beachten.
Bei der Anwendung von Kombinationsimpfstoffen sind ausschließlich die Dokumentationsnummern der
entsprechenden Kombinationen zu verwenden.
35
In Nordrhein werden die Impfleistungen mit den nachfolgenden
Pauschalen außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung honoriert:
g
Vergütun
Einfachimpfungen
Einfachimpfung Influenza
7,00 Euro
5,80 Euro
2- und 3-fach Impfungen
8,25 Euro
4- bis 6-fach Impfungen
15,00 Euro
HPV-Impfung – 1. u. 2. Impfung
HPV-Impfung – 3. Impfung
Jede weitere Impfung beim selben Arzt-Patienten-Kontakt
7,00 Euro
11,00 Euro
4,02 Euro
Zu den Impfleistungen gehören neben der Verabreichung (bzw.
Verordnung) des Impfstoffes (bzw. des Arzneimittels) folgende Aufklärungspflichten des impfenden Arztes:
– die Information über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit
– Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen, Komplikationen und
Kontraindikationen
– Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die
Impfung
– Informationen über Beginn und Dauer der Schutzwirkung
– Hinweise zu Auffrischimpfungen.
Die Impfleistung umfasst:
– Erhebung der Anamnese und der Impfanamnese einschließlich
Befragung über das Vorliegen von möglichen Kontraindikationen
– Festellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter
Erkrankungen.
Die Applikation eines Mehrfachimpfstoffes gilt als eine Leistung.
Sofern bei einem Arzt-Patienten-Kontakt nach der bereits absolvierten Impfung noch eine weitere durchgeführt wird, ist es nicht mehr
notwendig, diese Impfung separat mit einem Buchstaben zu kennzeichnen. Diese Impfung wird wie die erste Impfung bei einem ArztPatienten-Kontakt abgerechnet.
Von den Möglichkeiten der Mehrfach- und Simultan-Impfungen
sollte Gebrauch gemacht werden. Sind vor Impfungen gegen die in
der Schutzimpfungs-Richtlinie genannten Erkrankungen Antikörperbestimmungen zur Überprüfung der Immunitätslage erforderlich,
so sind diese Untersuchungen Gegenstand der vertragsärztlichen
Versorgung.
36
Impftermine
Ist eine notwendige Impfung nach dem Impfkalender der STIKO nicht
in dem vorgesehenen Zeitraum möglich, z. B. wegen Erkrankung des
Kindes zum geplanten Impfzeitpunkt, kann diese abweichend von
den Impftermin-Empfehlungen nachgeholt werden.
Impfungen, die nicht von der Schutzimpfungs-Richtlinie erfasst sind
Impfungen, die nicht in der Schutzimpfungs-Richtlinie aufgeführt
sind, können nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
abrechnet werden.
Sozialhilfeempfänger
Die ärztlichen Leistungen für Hilfeempfänger nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) sollen im gleichen Umfang gewährt werden,
wie sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung den GKVVersicherten zustehen. Dazu zählen auch die Schutzimpfungen.
Der überwiegende Teil der Sozialhilfeempfänger ist heute bei einer
gesetzlichen Krankenkasse versichert und im Besitz einer Krankenversichertenkarte (KVK). Bei den nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfängern, in der Regel Asylbewerber, gibt es zwei Unterscheidungen. Asylbewerber mit KVK sind den Sozialhilfeempfängern mit
KVK gleichgestellt. Das gilt auch für die Zuzahlungen.
Bei Sozialhilfeempfängern/Asylbewerbern mit vom zuständigen
Sozialhilfeträger ausgestelltem Behandlungsschein, erfolgt die Abrechnung der Impfleistung auf dem Behandlungsschein. Die Verordnung des Impfstoffes erfolgt auf einem Einzelrezept zu Lasten des
Sozialhilfeträgers mit Angabe der Personalien des Patienten. Eine
Verordnung des Impfstoffes als Sprechstundenbedarf oder die Verwendung von Impfstoffen aus dem Sprechstundenbedarf ist nicht
zulässig. Sozialhilfeempfänger mit Behandlungsschein müssen keine
Zuzahlung leisten, d. h. auch der Impfstoff ist für diesen Kreis der
Hilfeberechtigten zuzahlungsfrei.
Sonstige Kostenträger
Für die Sonstigen Kostenträger (Bundeswehr, Bundespolizei, Bundesamt für den Zivildienst und Postbeamtenkrankenkasse Mitglieder
Gruppe A) werden die Schutzimpfungen im gleichen Umfang wie für
GKV-Versicherte gewährt. Dies gilt auch für die Vergütung. Die Impfstoffe sind – bis auf die Postbeamtenkrankenkasse – über den
Sprechstundenbedarf zu beziehen. Für die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse gilt, dass hier der Impfstoff dem Bestand der Privatpatienten zu entnehmen ist. Die Ersatzbeschaffung ist auf den
Namen des Impflings zu Lasten der Postbeamtenkrankenkasse zu
verordnen.
37
Bezug von Impfstoffen
Impfstoffe werden grundsätzlich über Sprechstundenbedarf auf Vordruck Muster 16 (Rezept) zu Lasten der Barmer Ersatzkasse bezogen.
Nur bei Impfungen im Rahmen einer postexpositionellen Prophylaxe
sind die Verordnungen auf den Namen des Patienten und zu Lasten der
zuständigen Krankenkasse auszustellen.
Wichtig: Impfstoffe belasten nicht das Arzneimittelvolumen/
die Richtgrößen, wenn das Rezeptblatt korrekt ausgefüllt wird.
Hinweise zum Ausfüllen
wirtschaftliche Bezugsmöglichkeiten wahrnehmen
(z. B. Großpackungen)
Keine Mischverordnungen
(Arzneimittel und Impfstoffe auf einem Rezept)
Feld 8 (Impfstoff) und Feld 9 (Sprechstundenbedarf) kennzeichnen
Äußere Feldumrandung einhalten
Konstante Schreibdichte 10 Zeichen pro Zoll, Schriftart Courier
Rezept nur in schwarzer Farbe ausfüllen
Keine Kursiv- oder Fettschrift verwenden
Nicht mehr als drei verschiedene Artikel verordnen
Barmer Ersatzkasse Nordrhein
Sprechstundenbedarf
38
XX
Lagerung und Transport
Lagerung: Die richtige Lagerung des Impfstoffes bei +2° bis +8°C ist
ein absolutes Muss zur Erhaltung der Wirksamkeit. Aber auch für die
gute Verträglichkeit ist die Einhaltung der Lager- und Transportbedingungen notwendig. Während einer Impfsprechstunde sollen die
Impfstoffe nicht zu lange dem Licht ausgesetzt sein und nicht in der
Nähe einer Heizung abgelegt werden. Lebendimpfstoffe besitzen
eventuell keine ausreichende Vermehrungsfähigkeit mehr, wenn sie
höhere als die erlaubte Temperatur – also mehr als +8°C – erreichen.
Die Vermehrungsfähigkeit der Impfkeime ist jedoch die Voraussetzung für die ausreichende Wirksamkeit der Lebendimpfstoffe. Aber
auch Einfrieren eines Impfstoffes kann zu schlechterer Wirksamkeit
führen. Zudem wird vor allem bei Adsorbatimpfstoffen die lokale
Verträglichkeit nach versehentlichem Einfrieren deutlich schlechter.
Transport: Im Allgemeinen sorgt für den korrekten Transport die liefernde Apotheke. Dennoch soll, z. B. wenn geringere Impfstoffmengen
selbst abgeholt werden, Folgendes bedacht werden: Lebendimpfstoffe sind kühlkettenpflichtig, d. h. sie müssen in lückenloser Kühlkette transportiert werden. Der (vorübergehende) Transport der meisten inaktivierten Impfstoffe kann dagegen ungekühlt erfolgen;
Temperaturen von 15°C sollten jedoch möglichst nicht überschritten
werden.
Impfstoff
MMR, Varizellen
Typhus (oral), MMRV,
Rotavirus
Influenza
(ohne Adsorbens)
Td, Td-ap-IPV
u. a.
(mit Adsorbens)
Lagerung
in ° C
Kühlkette
(Transport)
Folge bei fehlerhafter Temperatur
2-8
ja
Zu warm: mangelnde Wirksamkeit
2-8
nein
Zu warm: eingeschränkte Wirksamkeit
2-8
nein
Zu warm: schlechtere Wirksamkeit
Zu kalt: schlechtere Verträglichkeit,
eingeschränkte Wirksamkeit
Tabelle: Beispiele für Lager- und Transportbedingungen einiger Impfstoffe und die möglichen
Folgen bei Fehlern, Quelle: DKG
39
Impfen als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL)
Impfen als Individuelle
Gesundheitsleistung (IGeL)
Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) und die
damit einhergehende Neufassung des § 20d Abs. 1 SGB V sind
Schutzimpfungen Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung geworden. Der mit der Umsetzung beauftragte Gemeinsame
Bundesausschuss (GBA) hat in Anlehnung an die Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO) die dazu notwendige Schutzimpfungs-Richtlinie umgesetzt. In dieser Richtlinie sind alle Schutzimpfungen aufgeführt, die als Pflichtleistung von den Krankenkassen
übernommen werden.
Ausgenommen davon sind Reiseschutzimpfungen, sofern kein öffentliches Interesse besteht, der Einschleppung einer übertragbaren
Krankheit vorzubeugen. Damit werden bestimmte private Risiken von
den durch die Solidargemeinschaft zu finanzierenden Pflichtleistungen ausgenommen. Der Gesetzgeber hat den Krankenkassen jedoch
die Möglichkeit gegeben, von den Pflichtleistungen nicht erfasste
Impfungen als freiwillige Satzungsleistungen anzubieten. Von dieser
Möglichkeit machen verschiedene Krankenkassen Gebrauch. Einige
Krankenkassen übernehmen die Kosten für Reiseschutzimpfungen
oder Malariaprophylaxe im Rahmen der Kostenerstattung. Andere
wiederum haben mit der KV Nordrhein Sonderverträge für Reiseschutzimpfungen, Malariaprophylaxe oder die HPV-Impfung für
18- bis 26-jährige Frauen abgeschlossen.
Unter www.kvno.de finden Sie eine aktuelle Übersicht der Krankenkassen, mit denen die KV Nordrhein Sonderverträge vereinbart hat.
Mit Ausnahme der Sonderverträge gilt für den überwiegenden Teil
der Krankenkassen, dass sie Reiseschutzimpfungen oder Malariaprophylaxe nicht übernehmen oder nur im Rahmen der Kostenerstattung. Hinzu kommen Impfungen auf Patientenwunsch, die nicht indiziert sind, oder Impfungen, die nicht in den Empfehlungen der STIKO
enthalten sind, aber für den Einzelnen aufgrund seiner individuellen
(gesundheitlichen) Situation sinnvoll sein können.
Diese Schutzimpfungen können Sie als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anbieten. Dabei ist darauf zu achten, dass alle GKVImpfleistungen in vollem Umfang angeboten werden. Kassenleistungen dürfen nicht privat in Rechnung gestellt werden.
40
Alle Rechnungen für Individuelle Gesundheitsleistungen sind nach
der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erstellen. Bitte
achten Sie darauf, dass Pauschalabrechnungen und Vorauskasse
nicht zulässig sind.
Als IGeL können Sie bei Schutzimpfungen folgende GOÄ-Nummern
ansetzen:
Nr.
Leistung
375
Schutzimpfung (intramuskulär,
subkutan) – ggf. einschließlich
Eintragung in den Impfpass
Schutzimpfung (oral) – einschließlich
beratendem Gespräch
Zusatzinjektion bei Parallelimpfung
Simultanimpfung (gleichzeitige
passive und aktive Impfung
gegen Wundstarrkrampf)
376
377
378
GOÄ
Punktzahl
GOÄ
1-fach
Euro
GOÄ
2,3-fach
Euro
80
4,66
10,72
80
4,66
10,72
50
120
2,91
6,99
6,70
16,09
– Die allgemeinen Bestimmungen besagen, dass als Behandlungsfall
für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum von drei
Monaten nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes gilt.
– Erforderliche Nachbeobachtungen am Tag der Impfung oder Testung sind in den Leistungsansätzen enthalten und nicht gesondert
berechnungsfähig.
– Neben den Leistungen nach den Nummern 376 bis 378 ist die ggf.
erforderliche Eintragung in den Impfpass nicht berechnungsfähig.
Quelle: GOÄ
41
Vor Durchführung einer Individuellen Gesundheitsleistung müssen
folgende Inhalte vermittelt werden:
– sachliche Information über Nutzen/Risiko der Leistung
– Information darüber, dass diese Leistung von der GKV nicht übernommen wird
– verbindliche Nennung des Preises der Leistung
Über die mit dem Patienten vereinbarte Leistung sollte eine entsprechende schriftliche Vereinbarung abgeschlossen werden.
42
Muster für eine Patienten-Erklärung inkl.
der erforderlichen Honorarvereinbarung
Name und Vorname der Patientin/des Patienten,
Anschrift
Ich wünsche, durch die/den behandelnde(n) Ärztin/Arzt die folgenden Leistungen
gemäß GOÄ in Anspruch zu nehmen:
Angabe der Einzelleistungen nach GOÄ-Ziffern,
Euro-Beträge
Ich vereinbare hierfür ein Honorar über voraussichtlich Euro
Es ist mit bekannt, dass die Krankenkasse, bei der ich versichert bin, eine im Sinne des
Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sichergestellt hat. Ich
wünsche dennoch die oben aufgeführten Leistungen.
Ich weiss, dass die Behandlung nicht erstattungsfähig ist und das der oben genannte
Betrag von mir selbst zu tragen ist.
Datum:
Datum:
Ort:
Ort:
Unterschrift
Ärztin/Arzt
Unterschrift
Patientin/Patient
Anhang zum
Wegweiser für gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten.
Die private Inanspruchnahme Individueller Gesundheitsleistungen (IGeL)
www.kvno.de
43
Impfpräventable Erkrankungen (Standardimpfungen)
Impfpräventable Erkrankungen
(Standardimpfungen)
(Reisemedizinisch wichtige Impfungen, auch die FSMEImpfung, finden sich im Kapitel Auslandsimpfungen ab S. 67)
Diphtherie
Erreger
Corynebacterium diphtheriae ist ein grampositives, unbewegliches
Stäbchen. Von Bedeutung sind die toxinbildenden Biovare C. mitis,
intermedius und gravis.
Übertragung
Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch, auch durch symptomlose
Keimträger. Bei Wunddiphtherie auch über Hautläsionen (in unseren
Breiten sehr selten).
Inkubationszeit
2 bis 5, maximal 8 Tage, bei toxischer Diphtherie auch wenige
Stunden.
Beginn/Dauer der Ansteckung
Solange Bakterien nachweisbar sind.
Krankheitsbild
Schwellung der Schleimhaut, Schluckbeschwerden und Halsschmerzen, festhaftende pseudomembranöse Beläge, Fieber, häufig typischer süßlicher Fötor ex ore. Bei der Kehlkopfdiphtherie gehen die
Membranen in den Kehlkopfbereich über, es kommt zu Atemnot
(Diphtheriekrupp) mit Erstickungsgefahr. Bei Schwellung der submandibulären und zervikalen Lymphknoten zeigt sich der typische
„Cäsarenhals“. Zeichen von Intoxikation („toxische Diphtherie“) sind
oft Dauerschäden am Herzen (toxische Myokarditis), Leber- oder
Nierenbeteiligung, Organversagen, Paresen. Die Letalität liegt bei
5 bis 10 Prozent, in höherem Alter bis 25 Prozent.
Immunität nach Erkrankung
Es besteht nur eine begrenzte antitoxische Immunität. Zweiterkrankungen oder symptomatisches Trägertum sind möglich. Auch wer die
Erkrankung durchgemacht hat, muss daher geimpft werden.
Impfung
Die Diphtherie-Impfung ist eine Standardimpfung für Säuglinge,
Kinder und Erwachsene.
Impfstoff
Diphtherietoxoid, adsorbiert; für Säuglinge und kleine Kinder mit
einer Dosierung von etwa 20 IE (D), für Impflinge ab 5 bis 6 Jahre
mit einer etwa um das 10-fache verringerten Dosierung (d). Die Impfung erfolgt im Allgemeinen mit Kombinationsimpfstoffen.
44
Impfschema
3 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen sowie 6 bis 12 Monaten. Bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen mit Pertussiskomponente im Säuglings- bzw. Kleinkindalter: 4 Impfungen nach
dem Schema: 0 – 4 Wochen – 4 Wochen – 6 Monate. Auffrischimpfungen mit 5 bis 6 Jahren sowie bei Jugendlichen je 1 Impfung mit
Kombinationsimpfstoff Td-ap bzw. Td-ap-IPV, dann für alle Altersgruppen alle 10 Jahre eine Impfung (Td oder ggf. Td-ap).
Schutzrate und -dauer
Der Impfschutz beginnt etwa 14 Tage nach der 2. Impfung. Die Serokonversion nach der 3. Impfung liegt bei mehr als 95 Prozent. Der
Schutz hält nach 3-maliger Impfung über mindestens 10 Jahre an.
Haemophilus influenzae b (Hib)
Erreger
Haemophilus influenzae sind gramnegative Stäbchen, meist mit einer
Polysaccharid-Kapsel. Man unterscheidet 8 Biotypen sowie 6 unterschiedliche Kapseltypen, wobei die meisten Erkrankungen beim Menschen dem Kapseltyp b zuzuschreiben sind.
Übertragung
Direkt oder als Tröpfcheninfektion.
Inkubationszeit
2 bis 5 (8) Tage.
Solange die Keime im Nasenrachenabstrich nachweisbar sind.
Krankheitsbild
Die Erkrankung betrifft überwiegend Kinder bis 5 Jahre. Es besteht
eine fieberhafte Erkrankung des Nasen-Rachenraumes, Epiglottitis,
Otitis media, Sinusitis, Bronchitis, Pneumonie. Gefürchtet sind neben
der Epiglottitis mit drohendem Erstickungstod vor allem die invasiven
Hib-Infektionen mit Meningitis, Sepsis, Perikarditis, Pyelonephritis,
Arthritis und Osteomyelitis. Die Letalität liegt zwischen 3 und 8 Prozent.
Typspezifische Immunität von nicht genau bekannter Dauer. Zweiterkrankungen bei kleinen Kindern, bei Immungeschwächten und Personen mit Asplenie-Syndrom sind möglich.
Impfung
Die Impfung ist bei uns als Standardimpfung im Kindesalter und bei
einigen Grundkrankheiten (z. B. nach Splenektomie) als Indikationsimpfung empfohlen.
Impfstoff
Polysaccharidkapsel konjugiert mit einem Protein (z. B. Tetanustoxoid). Die Impfung erfolgt mit Kombinationsimpfstoffen.
45
Impfschema
3 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen sowie eine weitere
nach 6 bis 12 Monaten. Bei Indikationsimpfung von älteren Kindern
und Erwachsenen ist nur eine Dosis (mit monovalentem Impfstoff)
notwendig. Hier ist nach einigen Jahren auch eine Auffrischimpfung
zu erwägen.
Schutzrate nach vollständiger Grundimmunisierung über 90 Prozent.
Bei gesunden Kindern ist von einem lebenslangen Schutz auszugehen, weil sich im Rahmen der Reifung des Immunsystems nach dem
5. Lebensjahr kaum noch Hib-Erkrankungen ereignen.
Hepatitis B
Erreger
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist ein umhülltes DNA-Virus (HepadnaVirus) mit 3 bedeutsamen Antigenstrukturen: HBsAg = surface-Antigen (Hülle), HBcAg = core-Antigen (bildet das Kapsid) und HBeAg =
sezernierte Form des core-Antigens, frühzeitig im Serum nachweisbar. Einziger Wirt ist der Mensch. Nach Schätzungen der WHO
kommt es jährlich zu 1 Million Todesfällen durch Hepatitis B.
Übertragung
Hepatitis-B-Virus kann in beinahe allen Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden. Das Virus wird aber in erster Linie durch Sexualkontakte übertragen. Die perinatale Infektion durch eine infizierte
Mutter ist in Entwicklungsländern häufig.
Inkubationszeit
40 bis 200, meist 60 bis 90 Tage.
Solange vermehrungsfähige Viren im Blut des Erkrankten oder
Trägers vorhanden sind.
Krankheitsbild
Meist unspezifische Prodromi, später schwere Erkrankung mit Erbrechen, Ikterus, hellem Stuhl, dunklem Urin, Pruritus, Gelenkschmerzen,
vergrößerter Leber, erhöhten Serumtransaminasen. Bis zu 60 Prozent
der Verläufe sind asymptomatisch bzw. anikterisch. Fulminante Erkrankungen in etwa 1 Prozent, Leberzirrhose, chronisches Trägertum
bei Erwachsenen in 5 bis 10 Prozent, bei Neugeborenen und Säuglingen in 90 Prozent, hepatozelluläres Karzinom in 1 Prozent.
Lebenslang, allerdings gibt es chronische Verlaufsformen.
Impfung
Die Impfung wird bei uns als Standardimpfung für Säuglinge, Kinder
und Jugendliche sowie als Indikations-, berufliche und Reiseimpfung
empfohlen.
46
Impfstoff
HBsAg, gentechnisch exprimiert in Hefezellen. Es gibt einen Kinderimpfstoff mit der halben Antigenmenge sowie bei besonderen Erkrankungen (Dialysepflichtige) mit der 4-fachen Dosierung.
Impfschema
3 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen sowie 6 bis 12 Monaten oder 4 Impfungen nach dem Schema: Tag 0 – 4 Wochen –
4 Wochen – 6 Monate (bei Kombinationsimpfstoffen mit Pertussiskomponente im Säuglingsalter). Auffrischimpfungen sind nur für
beruflich exponierte Personen und für Patienten mit chronischen
Nieren- und Leberkrankheiten, Neugeborene HBsAg-positiver Mütter
oder Kontaktpersonen zu HBsAg-Trägern empfohlen, nicht jedoch
nach Standardimpfungen im Kindes- und Jugendalter. „Non-Responder“ (Anti-HBs < 10 IE/l) nach 3 oder mehr Impfungen und andere
gesichert Anti-HBs-Negative erhalten nach Exposition unverzüglich
HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin. Eine Simultanprophylaxe
(postexpositionell) wird ebenso empfohlen bei Nadelstichverletzungen, Kontakt mit HBV-positivem Blut, Neugeborenen von HBsAgpositiven Müttern.
Der Impfschutz liegt bei gesunden Impflingen bis etwa 40 Jahre bei
über 95 Prozent. Bei Vorerkrankungen und in höherem Alter Geimpften kann er deutlich niedriger liegen. Liegt der nach einer Grundimmunisierung (Antikörper-Test nur bei den oben genannten Risikogruppen und eventuell über 40-Jährigen) erreichte Wert bei über
100 IE/l Serum, ist von einer belastbaren Immunität von 10 Jahren
auszugehen.
Humane Papillomviren (HPV)
Erreger
Humane Papillomviren (HPV) gehören zu den Papillomaviridiae; es
handelt sich um kleine doppelsträngige DNA-Viren ohne Hülle. Man
unterscheidet mehr als 100 Genotypen, darunter sogenannte Niedrigrisiko- und Hochrisikotypen. Häufige Niedrigrisikotypen sind HPV 6
und 11, die etwa 90 Prozent aller Kondylome auslösen. Die WHO hat
die Genotypen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 66
offiziell als onkogen eingestuft. Etwa 70 Prozent aller Zervixkarzinome werden durch die Hochrisikotypen 16 und 18 verursacht.
Übertragung
Die Übertragung erfolgt überwiegend durch direkten Kontakt, die
Hochrisikoviren werden vor allem über die Schleimhäute beim Sexualverkehr übertragen, oft bereits bei den ersten sexuellen Kontakten.
Außerdem kann eine HPV-Infektion der Mutter bei der Geburt an das
Neugeborene weitergegeben werden. Kondome schützen nicht sicher
vor Humanen Papillomviren.
47
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit ist für die einzelnen Genotypen unterschiedlich.
Warzen haben eine Inkubationszeit von 2 bis 4 Monaten, auch Krebsvorstufen können bereits wenige Monate nach Infektion entstehen.
Eine über ca. 10 bis 15 Jahre persistierende Infektion mit Hochrisikoviren kann zu einem Zervixkarzinom führen.
Dauer der Ansteckung
Die Infektion kann vom infizierten Gewebe aus so lange an andere
weitergegeben werden, wie sich dort aktive Viren finden.
Krankheitsbilder
Zervixkarzinome und weitere Karzinomformen (an Anus, Vulva,
Vagina, Penis, Kehlkopf, in der Mundhöhle, etc.), vulgäre Warzen,
Plantarwarzen, filiforme Warzen, Condylomata acuminata (Genitalwarzen), Kehlkopfpapillome, M. Bowen u. a.
Zervixkarzinom: Die Infektion verläuft weitgehend unerkannt, sie
heilt in den meisten Fällen spontan innerhalb etwa eines Jahres aus.
Monate nach der Infektion zeigen sich zunächst in der Zervix Zellatypien und intraepitheliale Neoplasien – nachweisbar im zytologischen Abstrich bei der gynäkologischen Krebsfrüherkennungsuntersuchung (Pap I-IV) oder der histologischen Untersuchung auf
cervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN I, II, III). Die niedriggradigen Veränderungen heilen in den meisten Fällen nach wenigen Monaten spontan wieder aus. Nur in wenigen Fällen kommt es zu einer
persistierenden Infektion, die dann nach einer Verlaufszeit von mindestens 7 bis 15 Jahren zum Zervixkarzinom führen kann.
In Deutschland erkranken so etwa 6.500 Frauen jedes Jahr an einem
Zervixkarzinom, 1.700 sterben jährlich daran. Genauso alarmierend
sind die Zahlen der Krebsvorstufen, die jährlich etwa 150.000 Mal
bei noch vor der Familienplanung stehenden jungen Frauen zur Behandlung am Gebärmutterhals Anlass geben.
Eine Infektion führt verzögert zur vorübergehenden Bildung von typspezifischen Antikörpern vor allem gegen die Viruskapside, die jedoch
verschwinden, wenn das Virus eliminiert ist, und wenn überhaupt nur
schlecht vor erneuten Infektionen schützen.
Impfung
Seit 2006 bzw. 2007 gibt es zwei gut verträgliche HPV-Impfstoffe. Es
stehen ein tetravalenter Impfstoff gegen die Typen 6, 11, 16 und 18
sowie ein bivalenter gegen die Typen 16 und 18 zur Verfügung. Die
Impfstoffe enthalten VLPs (virus like particles), den natürlichen Viren
sehr ähnliche, leere Kapside. VLPs enthalten keine HPV-DNA und
sind demnach weder infektiös noch onkogen. Die Impfstoffe sind ab
9 (10) Jahren zugelassen.
Indikation: Die STIKO empfiehlt die HPV-Impfung als Standardimpfung für junge Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren, möglichst vor
dem ersten Geschlechtsverkehr.
48
Auch ältere Frauen oberhalb des von der STIKO angegebenen Altersbereiches können von der Impfung profitieren. Dies gilt im Einzelfall
unter Berücksichtigung individueller Faktoren ebenso für Mädchen
unter 12 Jahre.
Impfschema
Die Impfstoffe werden insgesamt 3 Mal intramuskulär verabreicht,
wobei sich die Impfschemata geringfügig unterscheiden. Tetravalent:
0 – 2 Monate – 6 Monate (Mindestabstände: zwischen der 1. und
2. Impfung 4 Wochen, zwischen der 2. und 3. Impfung 3 Monate, alle
3 Dosen sind innerhalb von einem Jahr zu verabreichen).
Bivalent: 0 – 1 Monat – 6 Monate.
Die HPV-Serotypen 16 und 18 sind für ca. 75 Prozent der Zervixkarzinome verantwortlich. Sowohl der tetra- als auch der bivalente Impfstoff bieten einen nahezu vollständigen Impfschutz gegen Erkrankungen, die durch diese beiden Typen verursacht werden. Der tetravalente Impfstoff bietet zusätzlich noch einen fast vollständigen
Impfschutz vor Genitalwarzen, die durch die HPV-Serotypen 6 und 11
verursacht werden (ca. 90 Prozent der Genitalwarzen werden durch
HPV 6 oder 11 verursacht).
Bisher ist eine Schutzdauer von mindestens 5 Jahren nachgewiesen.
Krebsfrüherkennungsuntersuchung
Da die HPV-Impfung nicht alle Hochrisikotypen abdeckt, bleibt die
Krebsfrüherkennungsuntersuchung auch für geimpfte Frauen unverzichtbar.
Influenza
Erreger
Influenzaviren aus der Gruppe der Orthomyxoviren sind umhüllte
Viren mit segmentierter, einsträngiger RNA. Sie werden in die Gruppen A, B und C entsprechend ihren Ribonukleoproteinen unterteilt,
wobei Gruppe C selten von klinischer Bedeutung für den Menschen
ist. Influenzaviren besitzen in der Hülle Glykoproteine, die ihre Subtypen bestimmen: Haemagglutinin (H) und Neuraminidase (N).
Punktmutationen führen zur Influenzavirus-Drift, während bei
gleichzeitiger Infektion mit zwei verschiedenen Virusvarianten ein
Shift (Pandemiegefahr) eintritt.
Übertragung
Tröpfcheninfektion.
Inkubationszeit
1 bis 3 Tage.
Ansteckungsgefahr besteht schon während der Inkubationszeit und
dann 3 bis 5, maximal 7 Tage nach Ausbruch der Symptome.
49
Krankheitsbild
Die Erkrankung verläuft sehr unterschiedlich: subklinisch bis hin zu
schwersten Symptomen mit Todesfolge. Leitsymptome sind plötzlicher Beginn, schweres Krankheitsbild, Husten, hohes Fieber, oft mit
Schüttelfrost, starke Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen, bei Säuglingen und Kleinkindern auch unter dem Bild einer Enteritis; verzögerte Rekonvaleszenz, Infektanfälligkeit über Wochen und Monate
nach der Erkrankung. Als Komplikationen sind vor allem Pneumonien
(z. B. Pneumokokken) zu nennen. Die Übersterblichkeit gerade der
Älteren lässt sich statistisch nach jeder Influenza-Epidemie aufzeigen.
Lokale, zeitlich begrenzte und humorale Immunität gegen den jeweiligen Subtyp. Unterschiedlich ausgeprägte Kreuzimmunität gegen
verschiedene Antigenvarianten.
Impfung
Die Impfung ist der einzige verlässliche Schutz gegen eine Infektion,
allerdings muss der Impfstoff die gerade zirkulierenden Influenzastämme abdecken.
Für Deutschland überwacht die Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI)
die jeweilige epidemische Situation (http://influenza.rki.de). Ein nationaler Pandemieplan ist vom Robert Koch-Institut erarbeitet worden.
Die Impfung wird breit empfohlen, und zwar als Standardimpfung für
alle ab 60 Jahre, als Indikationsimpfung in jedem Lebensalter für
Personen mit bestimmten Grundleiden: Erkrankungen der Atmungsorgane inklusive Asthma und COPD, Herz-Kreislauferkrankungen,
Diabetes, andere Stoffwechselkrankheiten, Leber- und Nierenerkrankungen, Immundefekte, MS u. a., als berufliche Impfung bei Personen
mit erhöhtem Publikumsverkehr, bei Arbeiten im medizinischen oder
pflegerischen Bereich und im Einzelfall auch als Reiseimpfung.
Impfstoff
Polyvalenter Impfstoff (Spalt- oder Subunit-Impfstoff) mit in der
Regel zwei A-Komponenten und einer B-Komponente.
Impfschema
Jährlich eine Impfung mit dem jeweils aktuellen Impfstoff, am besten
vor Beginn der Grippesaison. Kinder im Alter von 6 bis 35 Monaten
erhalten eine Dosis mit 0,25 ml Impfstoff; Kinder ab 36 Monate, Jugendliche und Erwachsene erhalten eine Dosis mit 0,5 ml Impfstoff.
Bisher ungeimpfte Kinder erhalten zwei Impfungen im Abstand von
mindestens 4 Wochen.
Die volle Schutzwirkung tritt etwa 14 Tage nach der Impfung ein und
hält etwa 6 Monate, also über die jeweilige Saison, an. Die Schutzrate ist vom Alter und von eventuellen Grundkrankheiten der
Geimpften abhängig.
50
Masern
Erreger
Masernviren (Morbilliviren) sind einzelsträngige, umhüllte RNA-Viren
aus der Familie der Paramyxoviren. Sie sind ausschließlich humanpathogen, genetisch sehr stabil und bilden nur einen Serotyp.
Weltweit sind Masern in Entwicklungsländern, vor allem in Afrika,
noch sehr verbreitet. Auch in Deutschland kommt es immer wieder
zu Ausbrüchen. 2006 gab es in Nordrhein-Westfalen einen Ausbruch
mit 1.749 Meldungen, vorwiegend bei Jugendlichen.
Übertragung
Aerogen durch Exspirationströpfchen.
Inkubationszeit
Beginn der Prodromi nach 8 bis 10 Tagen. Das Exanthem tritt 3 bis
4 Tage später auf.
Die Ansteckung besteht bereits 5 Tage vor Ausbruch des Exanthems,
also noch vor einem Krankheitszeichen, und hält über etwa 9 Tage
an, also bis 4 Tage nach Exanthemausbruch. Masernviren sind hochinfektiös.
Krankheitsbild
Der Masernverlauf ist zweigipflig: Prodromalstadium mit hohem
Fieber, Schnupfen, Konjunktivitis und katarrhalischen Symptomen
sowie Koplikschen Flecken. Etwa nach 2 bis 3 Tagen Fieberabfall. Am
4. Tag erneut meist starker Fieberanstieg, auch Fieberkrämpfe. Dann
beginnt das Enanthem sowie das typische makulopapulöse Exanthem. Oft sind die Betroffenen auch nach unkomplizierten Masern
noch für viele Wochen gegenüber anderen Infektionen besonders
anfällig. Komplikationen können Superinfektionen (meist bakteriell),
z. B. Otitis media, Bronchitis, Pneumonie, sein.
Am gefürchtetsten sind die Enzephalitis/Enzephalomyelitis (nach
neueren Erhebungen bei Jugendlichen und Erwachsenen 1/250 bis
500, bei Säuglingen und Kleinkindern 1/10.000) mit bleibenden
Folgen bei etwa 30 Prozent der Betroffenen und häufig Todesfolge
sowie die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) bei 5 bis
10 pro 1 Million Masernfälle.
Lebenslange Immunität bei nahezu allen Erkrankten.
Impfung
Die 2-malige Masernimpfung ist Standardimpfung für alle Kleinkinder ab 11 Monaten, Nachimpfung bei unzureichend geimpften
Jugendlichen. Auch als berufliche Impfung, z. B. bei Tätigkeit in
Kindereinrichtungen, empfohlen.
51
Impfstoff (MMR oder MMRV): Vorzugsweise sollten Impfungen mit
dem Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff (MMR) oder (nur bei Kindern
bis 12 Jahre) mit Masern-Mumps-Röteln-Varizellen-Impfstoff
(MMRV) vorgenommen werden. Bei den Impfstoffen handelt es sich
um Lebendimpfstoffe. Die Masern-Impfviren sind nicht auf Kontaktpersonen übertragbar.
Impfschema
2-malige Impfung, die mit 11 bis 14 Monaten begonnen wird.
Die 2. Impfung soll entsprechend STIKO-Empfehlungen mit 15 bis 23
Monaten erfolgen, kann aber auch schon 4 Wochen nach der 1. Impfung gegeben werden. Im Kindes- und Jugendalter soll der Impfstatus
überprüft und ggf. ergänzt werden.
Die 1-malige Impfung hinterlässt eine Immunität in etwa 90 bis 95
Prozent gegen die Masern-, Mumps- und Rötelnkomponente. Eine
spätere 2. Impfung (Wiederimpfung zum Schließen der Impflücken)
senkt die Rate der Nichtimmunen auf unter 1 Prozent, womit im
Laufe der Zeit in der Gesamtbevölkerung eine belastbare Herdenimmunität ausgebildet wird.
Sonstiges
Für Deutschland überwacht die Arbeitsgemeinschaft Masern und
Varizellen (AGMV) die jeweilige epidemiologische Situation.
Meningokokken-Erkrankungen
Erreger
Neisseria meningitidis (Meningokokken) sind gramnegative, unbewegliche, semmelförmige bekapselte Diplokokken. Die Kapselpolysaccharide erlauben die Unterscheidung in 13 verschiedene Serogruppen. Die meisten Meningokokken-Erkrankungen werden durch die
Serogruppen A, B und C, weniger durch W135 und Y hervorgerufen.
In Deutschland sind zurzeit ca. 70 Prozent der Erkrankungsfälle durch
Erreger der Serogruppe B verursacht, etwa 20 bis 30 Prozent durch
Meningokokken der Serogruppe C.
Übertragung
Tröpfcheninfektion, selten auch durch direkten Kontakt.
Inkubationszeit
2 bis 5, maximal 7 Tage.
Meist nur wenige Tage.
Krankheitsbild
Das Krankheitsbild kann sehr unterschiedlich aussehen: leichte
Pharyngitis bis zum schweren, tödlichen Schock (z. B. beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Am häufigsten ist die lebensbedrohliche eitrige Meningitis. Sie beginnt meist akut mit hohem Fieber,
Erbrechen, starken Kopfschmerzen und deutlicher Nackensteifigkeit.
52
Meningitissymptome sind bei Säuglingen meist nicht vorhanden, es
fällt nur ein schlechter Allgemeinzustand oder eine gespannte Fontanelle auf. Weiterhin können Bewusstseinstrübungen, Krämpfe, Lähmungen und Hautblutungen vorkommen. Typischerweise ist das
Exanthem nicht wegdrückbar, oft sind nur einzelne Petechien sichtbar, nach denen gezielt gesucht werden sollte, um bei Kindern keine
Sepsis zu übersehen. Trotz guter Behandlung sterben auch bei uns
noch insgesamt ca. 10 Prozent der Erkrankten.
Die invasive Erkrankung hinterlässt eine humorale Immunität, individuelle Dauer unbekannt; Zweiterkrankungen mit derselben Serogruppe sind aber selten.
Impfung und Impfstoffe
Es gibt zwei Impfstoffe: einen Konjugatimpfstoff gegen Gruppe-CMeningokokken und einen Polysaccharidimpfstoff gegen Gruppe A, C,
W135, Y.
Die Meningokokken-C-Impfung (Konjugatimpfstoff) ist Standardimpfung im 2. Lebensjahr, Nachholen der Impfung bis 17 Jahre ist von
der STIKO empfohlen. Daneben ist die Impfung bei beruflicher Indikation, als Reiseimpfung (Impfstoff entsprechend der SerogruppenVerteilung und Empfehlung im Reiseland auswählen) oder bei lokalen
Ausbrüchen durch impfpräventable Serogruppen (in Deutschland
meist C) sinnvoll.
Impfschema
Konjugatimpfstoff: Bei Beginn im 1. Lebensjahr 2 Impfungen im 1.
und 1 Impfung im 2. Lebensjahr. Bei Kindern ab 12 Monaten, Jugendlichen und Erwachsenen ist nur noch 1 Impfdosis notwendig.
Polysaccharidimpfstoff: 1 Impfung ist im Allgemeinen für alle Altersgruppen ausreichend.
Konjugatimpfstoff: Nach Impfung entwickeln etwa 90 Prozent bakterizide Antikörper. Die exakte Dauer der Immunität ist noch nicht
untersucht, sie ist aber als sehr lang anzusetzen.
Polysaccharidimpfstoff: Die Schutzrate bei Impfung der entsprechenden Altersgruppe beträgt etwa 90 Prozent, die Schutzdauer 3 bis
5 Jahre.
Mumps
Erreger
Das Mumpsvirus ist ein einsträngiges, umhülltes RNA-Virus (Paramyxovirus parotitidis) aus der Familie der Myxoviridae. In Deutschland sind Kinder ab Ende des 1. Lebensjahres empfänglich gegenüber
Mumps. Der Mensch ist das einzige Virusreservoir.
Übertragung
Tröpfcheninfektion, seltener durch direkte Speichelkontakte.
53
Inkubationszeit
12 bis 25 Tage, meist 16 bis 18 Tage
Die Ansteckung beginnt bereits 7 Tage vor Beginn der Parotisschwellung und hält dann noch etwa weitere 8 Tage an. Die Ansteckungsgefahr ist 2 Tage vor bis 4 Tage nach Erkrankungsbeginn am größten.
Krankheitsbild
Die Erkrankung beginnt mit unspezifischen Prodromi. Bei etwa der
Hälfte der Fälle kommt es zu keiner weiteren klinischen Symptomatik. Bei 30 bis 40 Prozent der Betroffenen tritt innerhalb der folgenden zwei Tage eine ein- oder doppelseitige Parotitis auf; auch die
übrigen Speicheldrüsen und weitere Drüsen (Pankreatitis, Orchitis bei
jugendlichen und erwachsenen Männern) können befallen sein. Die
häufigsten Komplikationen sind die aseptische, oft asymptomatische
Meningitis (50 bis 70 Prozent), klinisch auffällig in 3 bis 10 Prozent,
und die Innenohrschwerhörigkeit/Taubheit.
Sehr lange Immunität, Zweiterkrankungen sind selten.
Impfung
Die 2-malige Mumpsimpfung ist als Standardimpfung für alle Kleinkinder empfohlen, ebenso die Nachimpfung bei unzureichend
geimpften Jugendlichen, im Einzelfall auch berufliche Impfung, z. B.
bei in Kindereinrichtungen Beschäftigten.
Impfstoff (MMR):
Monovalente Mumpsimpfstoffe sind bei uns nicht mehr verfügbar,
weshalb alle Impfungen mit dem Masern-Mumps-Röteln- (MMR)
oder Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff-Varizellen-Impfstoff (MMRV)
(Kinder bis 12 Jahre) vorgenommen werden. Weiteres s. unter
Masern S. 51.
Pertussis
Erreger
Bordetella pertussis ist ein gramnegatives, aerob wachsendes, unbewegliches, kokkoides Stäbchen, von einer Kapsel/Schleimschicht
umhüllt. Bordetellen heften sich an die Schleimhautepithelien der
Atemwege an. Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis.
Übertragung
Die Erreger werden durch Tröpfcheninfektion übertragen.
Inkubationszeit
Ab Stadium catarrhale (hier besonders hoch) bis 40 Tage.
Krankheitsbild
Die Erkrankung verläuft in 3 Stadien: Stadium catarrhale mit
Schnupfen, Abgeschlagenheit, Fieber; Dauer etwa 1 bis 2 Wochen.
54
Stadium convulsivum mit anfallsartigen, oft vor allem nächtlichen
Hustenattacken („paroxysmales Stadium“). Dem Husten folgt inspiratorisches Ziehen (Juchzen), häufig mit anschließendem Hervorwürgen zähen Schleims und/oder Erbrechen. Dauer dieses Stadiums
meist 4 bis 6 Wochen. Stadium decrementi: Das allmähliche Abklingen der Hustenanfälle zieht sich über 3 bis 6 Wochen und länger hin.
Komplikationen können Pneumonien, Otitis media Krampfanfälle und
Enzephalopathie (in etwa 0,5 Prozent, häufig mit Dauerschäden wie
Lähmungen, Krampfleiden) sein.
Erwachsene zeigen meist ein untypisches Krankheitsbild. Bei jedem
Erwachsenen, der länger als 14 Tage hustet, sollte Pertussis in die
Differenzialdiagnose genommen werden. Erwachsene sind häufig die
Infektionsquelle für ungeschützte Säuglinge.
Die Erkrankung hinterlässt eine Immunität für etwa 10 bis 15 Jahre,
Zweiterkrankungen sind danach in jedem Lebensalter möglich.
Impfung
Die Pertussisimpfung soll möglichst frühzeitig (ab 9. Lebenswoche)
begonnen werden, da besonders Säuglinge an Keuchhusten lebensbedrohlich erkranken können. Die Grundimmunisierung im Säuglingsalter besteht aus 4 Impfdosen. Ältere Kinder, Jugendliche und
Erwachsene benötigen nur eine Impfung (Td-ap oder Td-ap-IPVKombinationsimpfstoff, Mono-Impfstoffe stehen nicht zur Verfügung). Auffrischimpfungen werden für Kinder mit 5 bis 6 Jahren und
für Jugendliche empfohlen, Außerdem sollen laut STIKO Kontaktpersonen von Säuglingen zu deren Schutz geimpft werden. Dazu zählen
auch alle, die beruflich Kontakt zu Säuglingen haben.
Impfstoff
Die heutigen azellulären Impfstoffe enthalten verschiedene immunogene Bestandteile von Pertussisbakterien: Fimbrien-Agglutinogene,
Pertussistoxoid, filamentöses Hämagglutinin und Pertactin.
Schutzrate und –dauer
Die Schutzrate nach der Grundimmunisierung beträgt etwa 90 Prozent. Der Impfschutz hält bei Jugendlichen und Erwachsenen etwa
10 Jahre vor.
Pneumokokken
Erreger
Streptococcus pneumoniae (früher Diplococcus pneumoniae) sind
grampositive, unbewegliche, semmelförmige bekapselte Diplokokken.
Die Kapselpolysaccharide lassen die Unterscheidung in mehr als 90
verschiedene Serotypen zu, 23 von ihnen sind für 90 bis 95 Prozent
aller Infektionen beim Menschen verantwortlich. Pneumokokken
kommen ausschließlich beim Menschen vor. Asymptomatisches
Keimträgertum besteht bei bis zu 50 Prozent der Erwachsenen.
55
Übertragung
Aerogen oder endogen bei asymptomatischem Keimträgertum und
aktueller ungünstiger Immunitätslage.
Inkubationszeit
Nicht zu bestimmen, da nicht obligat pathogen.
Krankheitsbild
Die Erkrankung verläuft je nach Lebensalter und je nach Organbefall
mit unterschiedlichen Leitsymptomen: Pneumonie, Otitis media,
Sinusitis, otogene Meningitis sowie als invasive Form Sepsis, primäre
Meningitis, seltener Endokarditis, Peritonitis und Arthritis. Besonders
gefährdet sind Patienten mit Immundefekten oder mit organischer
oder funktioneller Asplenie.
Die Erkrankung hinterlässt eine humorale, serotypenspezifische
Immunität, einige wenige Kreuzimmunitäten sind möglich, z. B.
zwischen 6A und 6B.
Impfung
Es gibt zwei Impfstoffe, einen Konjugatimpfstoff gegen die 7 wichtigsten Kapseltypen, die im Kindesalter zu Erkrankungen führen, und
einen Polysaccharidimpfstoff gegen die 23 wichtigsten Kapseltypen
des Erwachsenenalters.
Die Impfung mit Konjugatimpfstoff ist eine Standardimpfung für
Kinder zwischen 2 Monaten und 2 Jahren (je nach Impfalter 2 bis 4
Impfungen). Bei gefährdeten Kindern bis 5 Jahre (59 Monate) wird
zunächst 1 Dosis Konjugatimpfstoff, nach 2 Monaten gefolgt von
eine Impfung mit Polysaccharidimpfstoff verabreicht.
Eine Impfung mit Polysaccharidimpfstoff (eine Impfdosis) wird als
Standardimpfung für Menschen ab 60 Jahre empfohlen sowie als
Indikationsimpfung bei bestimmten chronischen Erkrankungen, z. B.
bei bei chronischen Erkrankungen des Herzens, der Lunge, der Leber
oder der Niere, bei Asplenie-Syndrom, Sichelzellanämie, Krankheiten
der blutbildenden Organe, Neoplasie, HIV, Knochenmarktransplantation.
Konjugatimpfstoff: Nach altersgemäßer Impfung entwickeln etwa 80
Prozent der Geimpften bakterizide Antikörper gegen etwa 80 Prozent
der systemischen Infektionen. Die Immunität ist als sehr lang anzusetzen.
Polysaccharidimpfstoff: Die Schutzrate gegen invasive Erkrankungen
beträgt bei Gesunden bis 90 Prozent, bei chronisch Kranken liegt sie
niedriger (60 bis 90 Prozent). Die Schutzdauer hält bei Gesunden
mindestens 6 Jahre an, bei Erkrankungen mit Immundefizienz kürzer
(3 Jahre).
56
Poliomyelitis
Erreger
Polioviren, Familie der Enteroviren (Picornaviridae), sind einzelsträngige RNA-Viren ohne Hülle. Es werden 3 Typen unterschieden, der
Mensch ist das einzige Reservoir. Bis in die 1980er-Jahre war Poliomyelitis weltweit verbreitet. Dank der intensiven Impfkampagnen
ist sie aber in vielen Ländern verschwunden. Von der WHO für Poliomyelitis frei erklärt sind heute der amerikanische Kontinent (seit
1994), Europa (seit 2002), Australien mit Neuseeland, Melanesien
und Mikronesien einschließlich China.
Übertragung
Die Übertragung erfolgt fäkal-oral.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beträgt 3 bis 14 (bis 35) Tage, im Mittel 9 bis
12 Tage.
Die Virusausscheidung ist ab 2 bis 3 Tagen bis etwa 4 bis 6 Wochen
(bis 5 Monate) nach der Infektion möglich. Auch inapparent Infizierte scheiden Viren aus.
Krankheitsbild
Mehr als 90 Prozent der Infizierten machen eine inapparente Infektion durch, etwa 5 Prozent eine abortive Form mit Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, gelegentlich mit seröser Meningitis. In 0,1 bis
1 Prozent kommt es nach unspezifischen Prodromi wie bei der abortiven Form etwa 2 Tage später zur typischen Symptomatik der Poliomyelitis (akut eintretende schlaffe Lähmung einer oder mehrerer
Extremitäten ohne sensorische oder kognitive Defizite). Bleibende
Lähmungen können die Folge sein, viele Jahre nach der Infektion
kann ein so genanntes Post-Polio-Syndrom den Zustand verschlimmern.
Die Erkrankung hinterlässt eine lebenslange, typspezifische Immunität. Zweiterkrankungen mit einem anderen Serotyp sind möglich.
Impfung
Seit den frühen 60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurde
bei uns routinemäßig die Schluckimpfung mit abgeschwächten
Polio-Erregern (OPV) durchgeführt. Seit 1998 wird in Deutschland
nur noch mit dem injizierbaren Totimpfstoff (IPV) geimpft.
Die Polio-Impfung ist als Standardimpfung für alle Säuglinge und
Jugendlichen empfohlen. Erwachsene sollten mindestens 4 Impfungen mit OPV oder IPV dokumentiert haben, fehlende Impfungen sind
nachzuholen. Außerdem ist die Impfung beruflich indiziert sowie als
Impfung vor Reisen in Endemieländer (in Afrika, Asien), wenn die
letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Auffrischimpfungen
alle 10 Jahre sind nicht mehr generell empfohlen.
57
Impfschema
Je nach Impfstoff 3 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen
sowie 6 bis 12 Monaten oder 2 Impfungen im Abstand von 8 Wochen. Bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen mit Pertussiskomponente im Säuglings-und Kleinkindalter: 4 Impfungen. Auffrischimpfung für alle Jugendlichen sowie vor Reisen in ein Endemieland, wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Mehr als 90 Prozent der Geimpften entwickeln einen Schutz gegen
alle 3 Typen. Die Schutzdauer ist nach vollständiger Grundimmunisierung sehr lang (über 10 Jahre).
Röteln
Erreger und Reservoir
Das Rubivirus ist ein genetisch sehr stabiles, umhülltes RNA-Virus,
aus der Familie der Togaviridae. Es gibt nur einen Serotyp. Der
Mensch ist der einzige Wirt.
Übertragung
Aerogen durch Exspirationströpfchen.
Inkubationszeit
Die Ansteckung beginnt bereits 1 Woche vor Ausbruch des Exanthems
und hält noch 1 Woche nach Exanthemausbruch an.
Krankheitsbild
Die Erkrankung beginnt oft ohne Prodromi mit dem typischen Rötelnexanthem, leichten respiratorischen Symptomen, Schwellung der
(nuchalen) Lymphknoten, leichtem Fieber. Die komplikationslose
Erkrankung klingt nach wenigen Tagen ab.
Als Komplikationen können vor allem bei Erwachsenen Arthralgien,
seltener Arthritiden, vorkommen, thrombozytopenische Purpura
(1/3.000) und Enzephalitis (1/5.000, häufiger bei Erwachsenen als bei
Kindern). Bei Rötelninfektion der Mutter während der Schwangerschaft ist das kongenitale Rubellasyndrom (Gregg-Syndrom) des
Kindes die am meisten gefürchtete Komplikation. Am häufigsten sind
Schädigungen des Kindes bei Erkrankungen im ersten Trimenon.
Beobachtet werden z. B. intrauterine Dystrophie, Small-for-dateKinder, Augenschäden (Retinopathien, Katarakte, Glaukom), Taubheit,
Herzfehlbildungen, zerebrale Schäden, geistige Retardierung, Wachstumsstörungen.
Lang anhaltende Immunität bei nahezu allen Erkrankten, subklinische Zweiterkrankungen sind in Ausnahmefällen möglich. Üblicherweise wird eine Rötelnimmunität – z. B. im Rahmen der Schwangerenvorsorge – bei einem HHT von ≥ 1:32 angenommen.
58
Impfung
Die 2-malige Rötelnimpfung mit MMR- oder MMRV-Impfstoff ist als
Standardimpfung für alle Kleinkinder empfohlen, Nachimpfung bei
unzureichend geimpften Jugendlichen (MMR). Berufliche Impfung,
z. B. bei Tätigkeit in der Pädiatrie, Geburtshilfe und in Kindereinrichtungen. Postpartale Impfung bei Röteln-negativen Frauen.
Impfstoff (MMR)
Monovalente Rötelnimpfstoffe werden nur noch selten eingesetzt
und von der STIKO nicht mehr empfohlen. Deshalb sollen alle Impfungen mit Masern-Mumps-Röteln- (MMR) oder Masern-MumpsRöteln-Impfstoff-Varizellen-Impfstoff (MMRV) vorgenommen
werden. Weiteres s. unter Masern S. 51.
Rotavirus-Erkrankungen
(seit Januar 2008 Standardimpfung in Sachsen)
Erreger und Reservoir
Rotaviren aus der Familie der Reoviridae sind hüllenlose, doppelsträngige RNA-Viren mit radspeichenförmigem (rota = lat. Rad)
zweischaligem Kapsid. Anhand des Kapsids werden bei den Rotaviren
verschiedene Gruppen und Serotypen unterschieden. Von den verschiedenen zirkulierenden Rotavirus-Typen sind weltweit 5 humanpathogene für mehr als 90 Prozent der Rotavirus-Erkrankungen verantwortlich. In Europa und Deutschland verursachen diese Typen –
G1, G2, G3, G4 und G9 – mehr als 98 Prozent aller RotavirusErkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren. Rotaviren sind äußerst
kontagiös und sehr umweltresistent. Auf harten Gegenständen und
in Abwässern können sie wochenlang überleben.
Übertragung
Die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder über kontaminierte Gegenstände.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beträgt 24 bis 72 Stunden.
Beginn/Dauer der Virusausscheidung
2 Tage vor Symptombeginn, etwa 2 Wochen anhaltend, bei Frühgeborenen und Immungeschwächten jedoch auch über mehrere
Wochen.
Krankheitsbild
Rotaviren sind weltweit die Hauptursache von schweren Durchfallerkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren und tödlich verlaufender
Enteritiden im Kleinkindalter. Die höchste Inzidenz findet sich bei
Säuglingen und Kleinkindern zwischen 6 und 24 Monaten. Man geht
davon aus, dass nahezu alle Kinder bis zum Ende des 2. Lebensjahres
eine Rotavirus-Infektion durchgemacht haben.
59
Wässriger Durchfall (oft bis zu 20 Mal am Tag), Erbrechen, Fieber,
Bauchschmerzen, auch respiratorische Symptome in über 50 Prozent
der Fälle charakterisieren das Krankheitsbild, das über 2 bis 6 Tage
besteht. Eine Dehydratation muss sofort und in der Regel stationär
behandelt werden. Sie kann lebensbedrohlich sein. In Deutschland
treten zurzeit pro Jahr 4 bis 8 Sterbefälle (über alle Altersgruppen)
auf. Weltweit ist jährlich mit 400.000 bis 600.000 Todesfällen zu
rechnen.
Die Infektion hinterlässt nur eine Teilimmunität, Mehrfachinfektionen sind möglich, die jedoch in der Regel weniger schwer verlaufen.
Impfung
Seit 2006 gibt es für Säuglinge zwei gut verträgliche Impfstoffe. Es
stehen ein pentavalenter sowie ein monovalenter Impfstoff zur Verfügung. Beide Impfstoffe sind attenuierte Lebendimpfstoffe, die als
Schluckimpfstoff verabreicht werden.
Indikation: Es gibt noch keine generelle STIKO-Empfehlung. Die Impfung ist für Säuglinge ab einem Alter von 6 Wochen bis zur 24. bzw.
26. Lebenswoche (je nach Impfstoff) zu erwägen, zum Beispiel für
Kinder, die in Kindertagesstätten versorgt werden. In Sachsen ist die
Impfung seit 1. Januar 2008 als Standardimpfung für alle Säuglinge
ab vollendeten 6 Lebenswochen bis zum 6. Lebensmonat empfohlen.
Impfschema
Je nach Impfstoff werden Kindern ab 6 Wochen entweder 3 bzw. 2
Impfungen im Mindestabstand von je 4 Wochen verabreicht. Bis zur
der 26. bzw. 24. Woche sollte die Impfung abgeschlossen sein. Auffrischimpfungen sind nicht erforderlich.
Verhinderung einer schweren Rotavirus-Erkrankung: 96 bis 98 Prozent, Vermeidung von Krankenhausbehandlungen wegen RotavirusErkrankung: mehr als 90 Prozent, Reduzierung jeglicher RotavirusErkrankung: 74 bis 87 Prozent.
Tetanus
Erreger
Clostridium tetani ist ein obligat anaerober beweglicher Bazillus, der
sehr widerstandsfähige Sporen bildet. Von besonderer Bedeutung
sind die Exotoxine. Tetanussporen sind weltweit verbreitet und
finden sich überall im Erdreich sowie im Darm vieler Wild- und Haustiere (Weidetiere).
Übertragung
Tetanussporen dringen durch Hautverletzungen und Wunden ein,
wo sie unter Luftabschluss zu Bazillen ausreifen und nun ihr Toxin
freisetzen. Tiefe Verletzungen (Stich-, Quetsch-, Biss- oder Schusswunden) sind besonders gefährlich.
60
Inkubationszeit
3 Tage bis 3 (und mehr) Wochen, je nach Keimmenge und Lokalisation der Verletzung.
Krankheitsbild
Die typische Erkrankung beginnt mit Trismus, Risus sardonicus und
Opisthotonus. Kennzeichnend sind im Weiteren die tonisch-klonischen Krämpfe der gesamten Muskulatur, wobei die Stammmuskulatur besonders betroffen ist, auch die Interkostalmuskulatur, das
Zwerchfell sowie der Larynx. Die Krämpfe sind oft sehr schmerzhaft,
das Bewusstsein ist voll erhalten. Es kann zu Obstruktion der Atemwege, Pneumonie, Arrhythmien, Kammerflimmern, Herzstillstand und
toxische Organschädigung kommen. Die Letalität liegt trotz moderner Therapieverfahren noch bei 30 Prozent.
Es gibt nur eine begrenzte antitoxische Immunität. Zweiterkrankungen sind möglich.
Impfung
Die Tetanusimpfung gehört seit Jahrzehnten zu den allgemein
öffentlich empfohlenen Impfungen für Kinder, Jugendliche und
Erwachsene.
Impfstoff
Tetanustoxoid; für die Grundimmunisierung mit einer Dosierung von
mind. 40 IE, für die Boosterung mit 1 Dosis von mindestens 20 IE
Tetanustoxoid. Die Impfung sollte im Allgemeinen mit Kombinationsimpfstoffen erfolgen.
Impfschema
3 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen sowie 6 bis 12 Monaten (Kombinationsimpfstoffe mit Pertussis-Komponente für Säuglinge/Kleinkinder werden ingesamt 4 mal verabreicht). Auffrischimpfungen werden mit 5 bis 6 Jahren (Tdap) sowie für Jugendliche von
9 bis 17 Jahren empfohlen (kombiniert mit Diphtherie, Pertussis und
Poliomyelitis), dann alle 10 Jahre eine Impfung (Td oder ggf. Td-ap).
Postexpositionell ist eine Simultanprophylaxe bei nicht oder nicht
ausreichend Geimpften abhängig vom Impfstatus notwendig (s. auch
STIKO-Empfehlungen im Anhang, S. 140).
Der Impfschutz beginnt etwa 10 bis 14 Tage nach der 2. Impfung. Die
Serokonversion nach der 3. Impfung liegt bei nahezu 100 Prozent.
Der Schutz hält nach 3-maliger Impfung über mindestens 10 Jahre an.
Varizellen
Erreger
Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) aus der Gruppe der Herpesviren, ein
DNA-Virus, ist der Erreger von Varizellen und Zoster. Die Erstinfektion
äußert sich als Windpocken. Charakteristisch für das VZV ist die
61
Fähigkeit, lebenslang in Neuronen, spinalen und zentralen Ganglien
des Menschen zu persistieren und später einen Zoster auszulösen.
Einziger Wirt ist der Mensch.
Übertragung
Aerogen durch Exspirationströpfchen oder direkt durch virushaltiges
Bläschensekret bzw. Krustenmaterial.
Inkubationszeit der Varizellen
14 bis 16 (8 bis 23) Tage.
Varizellen: Die Ansteckung beginnt bereits 1 bis 2 Tage vor Ausbruch
des Exanthems und hält noch 1 Woche nach Exanthemausbruch an.
Zoster: Hier besteht eine geringe Kontagiosität über virushaltige
Bläschenflüssigkeit, d. h. etwa für 1 Woche. Empfängliche erkranken
demnach an Windpocken und nicht an Zoster.
Krankheitsbild
Varizellen und Zoster sind verschiedene Verlaufsformen einer Erkrankung durch den gleichen Erreger.
Varizellen: Nach dem Prodromalstadium kommt es zum Varizellenexanthem und/oder -enanthem: Aus makulopapulösen Effloreszenzen
entwickeln sich mit klarer Flüssigkeit gefüllte, linsengroße Bläschen,
die nach etwa 5 Tagen eintrocknen und verkrusten. Die Krusten
fallen nach ca. 1 Woche ab. An Komplikationen werden bakterielle
Superinfektionen der Haut, selten Zerebellitis, Enzephalitis, interstitielle Pneumonie, Thrombozytopenie gesehen. Komplikationen nehmen
mit dem Alter zu. Varizellen können in der Schwangerschaft zu
schweren Schädigungen des ungeborenen Kindes führen. Erkrankt die
Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an Windpocken, kann
es beim Neugeborenen zu lebensbedrohlichen Varizellen kommen.
Die Letalität beim Neugeborenen liegt dann bei 30 Prozent.
Zoster: Die Erkrankung beginn meist mit brennendem neurologischem
Schmerz. Innerhalb von 48 Stunden kommt es zu typischen Zostereffloreszenzen im Bereich eines oder mehrerer Dermatome. Die
Bläschen bilden nach dem Eintrocknen Krusten. Gefürchet ist die
langanhaltende, sehr schmerzhafte postherpetische Neuralgie.
Langanhaltende humorale Antikörper bei nahezu allen Varizellenerkrankten, die jedoch nicht vor einem späteren Zoster schützen.
Impfung
Die Varizellenimpfung wird seit 2004 für alle Kleinkinder (ab 11 Monaten) von der STIKO empfohlen und ist eine Standardimpfung für
ungeschützte Jugendliche ohne Varizellenanamnese. Außerdem wird
die Impfung varizellennegativen Frauen mit Kinderwunsch sowie
Risikopatienten z. B. mit schwerer Neurodermitis oder vor/unter immunsuppressiver Therapie empfohlen sowie als berufliche Impfung
z. B. für seronegatives Personal im Gesundheitsdienst.
62
Impfstoff
Bei dem Varizellenimpfstoff handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, der attenuiertes VZV vom Stamm OKA enthält und auf humanen diploiden Zellen (HDC bzw. MRC-5) gezüchtet wird. Es gibt
monovalente Impfstoffe und einen Kombinationsimpfstoff gegen
Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (MMRV).
Impfschema
Für Säuglinge ab 11 Monaten und Kinder bis 12 Jahre 1-malige Gabe,
am besten parallel zur 1. MMR-Impfung. Jugendliche ab 13 Jahre
und Erwachsene erhalten 2 Impfungen im Mindestabstand von 4 bis
6 Wochen je nach Impfstoff. Der MMRV-Impfstoff wird zweimal
verabreicht und ist zugelassen ab vollendetem 11. Monat bis zum
vollendeten 13. Lebensjahr.
Die Impfung hinterlässt bei Gesunden eine Immunität in mehr als
95 Prozent, bei Risikopatienten liegt sie zwischen 80 und 90 Prozent.
Die Schutzdauer wird bei Gesunden zur Zeit mit mindestens 10 Jahren angegeben.
Sonstiges
In sehr seltenen Einzelfällen kann das Impfvirus von einem Geimpften mit „Impfkrankheit“ auf enge Kontaktpersonen übertragen werden. Schwere Erkrankungen wurden dabei jedoch nicht beobachtet,
dennoch sollte dies beachtet werden, wenn Schwangere oder Immunsupprimierte im Haushalt leben.
Für Deutschland überwacht die Arbeitsgemeinschaft Masern und
Varizellen (AGMV) seit April 2005 die jeweilige epidemische Situation.
Ausblick in die Zukunft:
Ein spezieller Zoster-Impfstoff für Menschen ab 50 Jahre, der in den
USA und einigen europäischen Ländern, z. B. Österreich und der
Schweiz, bereits verfügbar ist, wird 2009 auch in Deutschland eingeführt. Der Impfstoff ist ein Lebendimpfstoff, der jedoch 14-mal so
hoch dosiert ist wie der Varizellen-Impfstoff. Er schützt vor allem vor
den schweren Ausprägungen der Zoster-Erkrankung, insbesondere
der postherpetischen Neuralgie.
63
Fragen aus der Praxis zu den neuen Impfungen bzw. Empfehlungen der STIKO
Fragen aus der Praxis
zu den neuen Impfungen bzw.
Empfehlungen der STIKO
Soll nach einer im Kindesalter durchgemachten Pertussis-Erkrankung später eine Auffrischimpfung gegen Pertussis erfolgen?
Auch nach durchgemachtem Keuchhusten ist eine Pertussis-Auffrischimpfung empfohlen, denn der Schutz nach Erkrankung hält nach
heutigen Erkenntnissen nur etwa 10 bis 15 Jahre an. So erhalten
Jugendliche, die als Kind Keuchhusten hatten, eine Auffrischimpfung
gegen Pertussis mit einem Kombinationsimpfstoff, in der Regel mit
Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Poliomyelitis-Impfstoff. Diese Kombinationsimpfung ist im Alter von 9 bis 17 Jahren ohnehin als Auffrischimpfung von der STIKO empfohlen. Eine weitere Auffrischimpfung gegen Keuchhusten ist seit 2006 empfohlen: Alle Kinder mit
5 bis 6 Jahren sollen zusammen mit den Impfungen gegen Tetanus
und Diphtherie nun auch gegen Pertussis geimpft werden.
Ältere Kinder und Jugendliche, die weder geimpft wurden noch die
Erkrankung durchgemacht haben, werden ebenfalls nur einmal gegen
Keuchhusten geimpft. Eine Grundimmunisierung mit vier Impfungen
ist lediglich im Säuglingsalter erforderlich.
Immer wieder einmal kommen Kinder bzw. Jugendliche in meine
Praxis, die einen Schüleraustausch planen. In diesem Zusammenhang wird auch die Frage nach einer Meningokokkenimpfung
aufgeworfen. Ist diese Impfung sinnvoll, und welchen Impfstoff
soll ich verwenden?
Ja, die Impfung gegen Meningokokken Typ C (mit Konjugatimpfstoff)
ist sinnvoll und wird von der STIKO seit Sommer 2006 generell für
alle Kinder ab zwölf Monaten empfohlen. Nachholimpfungen sollen
bis zum 18. Geburtstag im Rahmen der routinemäßigen Jugendimpfungen verabreicht werden.
Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Meningokokken außerdem
explizit für Schüler und Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern, in denen entweder die Meningokokkenimpfung allgemein oder
selektiv für Schüler und Studenten empfohlen ist. Es gelten dabei die
Empfehlungen der Zielländer, danach richtet sich die Wahl des Impfstoffes:
Das bedeutet z. B. für England, Irland, Spanien oder die BeneluxLänder, dass die Jugendlichen eine Impfung mit Meningokokken-CImpfstoff (Konjugatimpfstoff) erhalten, wenn sie nicht bereits routinemäßig geimpft wurden. Weil die impfpräventable Serogruppe C in
einigen dieser Länder bereits bis zu 40 Prozent ausmachte, wurden
dort schon vor Jahren Meningokokken-C-Impfprogramme ins Leben
64
gerufen. In den USA findet man eine ganz andere Zusammensetzung
der Serogruppen, nämlich 41 Prozent Serogruppe C, 29 Prozent Serogruppe Y und 26 Prozent Serogruppe B. Folglich werden Austauschschüler und -studenten, die die USA besuchen werden, einen Vierfach-Polysaccharid-Impfstoff gegen die Serogruppen A, C, W135 und
Y erhalten. Da der Schutz dabei nur etwa drei Jahre anhält, ist eine
Ergänzung mit Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff (im Mindestabstand von sechs Monaten) sinnvoll.
Welchen Pneumokokken-Impfstoff nehme ich genau für welche
Patienten?
Für Kinder von 2 bis 24 Monaten wird seit Juli 2006 die routinemäßige Impfung gegen Pneumokokken mit Konjugatimpfstoff empfohlen. Die Anzahl der Impfdosen richtet sich dabei nach dem Alter
des Kindes bei der ersten Impfung.
Besteht bei einem Kind über dieses Alter hinaus noch ein erhöhtes
Risiko, schwer und komplikationsreich an einer Pneumokokkeninfektion zu erkranken, z. B. weil Herz- oder Lungenkrankheiten vorliegen,
wird empfohlen, im Mindestabstand von zwei Monaten zur Ergänzung des Impfschutzes eine Impfdosis des 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffes zu verabreichen. Da durch den Konjugatimpfstoff ein immunologisches Gedächtnis aufgebaut wird,
können die in diesem Impfstoff enthaltenen Serotypen durch den
Polysaccharid-Impfstoff geboostert werden.
Der Konjugatimpfstoff ist für Kinder bis zum vollendeten fünften
Lebensjahr zugelassen, d. h. Kinder mit chronischen Krankheiten, die
in den beiden ersten Lebensjahren noch nicht gegen Pneumokokken
geimpft wurden, können bis zu diesem Alter eine Konjugatimpfung
erhalten, gefolgt von einer Polysaccharidimpfung nach zwei Monaten.
Chronisch kranke Patienten, z. B. mit Diabetes, mit Lungenerkrankungen wie Asthma oder COPD oder mit Nierenkrankheiten, sowie Menschen ab 60 Jahre erhalten routinemäßig eine Pneumokokken-Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff.
Wie impfe ich meine jungen Patientinnen gegen HPV, wenn sie
die Termine für die drei Impfdosen nicht eingehalten haben und
die Abstände jetzt nicht stimmen?
Wird die Impfserie nach der ersten Impfdosis unterbrochen, sollte die
zweite so schnell wie möglich verabreicht werden. Zwischen der
zweiten und dritten Impfdosis ist dann der Mindestabstand von drei
Monaten (tetravalenter Impfstoff) bzw. fünf Monaten (bivalenter
Impfstoff) einzuhalten. Fehlt nur die dritte Impfung, sollte sie ebenfalls schnellstmöglich nachgeholt werden. Vor allem gilt es, die Mindestabstände zu berücksichtigen: Zwischen der ersten und zweiten
Dosis sind dies für beide Impfstoffe vier Wochen, zwischen der zwei65
ten und dritten müssen mindestens drei bzw. fünf Monate liegen
(s. o.). Die Mindestabstände sollten nicht unterschritten werden.
Grundsätzlich sollte der Impfzyklus innerhalb eines Jahres abgeschlossen sein. Bei Schwangerschaft wird der Impfzyklus für die
Dauer der Schwangerschaft unterbrochen. Eine versehentliche Impfung in der Schwangerschaft hat keine Konsequenz.
Ist bei der HPV-Impfung irgendwann eine Auffrischimpfung
nötig?
Ob eine Auffrischimpfung irgendwann nötig sein wird, kann man
noch nicht sagen, da die Beobachtungszeit noch nicht lang genug
ist. Man überblickt bisher einen Zeitraum von fünf Jahren, so lange
hält der Schutz auf jeden Fall. Neue Studien werden darüber Auskunft geben, ob und wann eine Auffrischimpfung erforderlich sein
könnte. Nachgewiesen ist aber bereits beim tetravalenten Impfstoff,
dass mit einer Impfdosis nach fünf Jahren ein starker Anstieg der
Antikörperkonzentration erzielt werden konnte (Nachweis eines
Immungedächtnisses).
Kann bei gegen HPV geimpften Frauen die Krebsfrüherkennungsuntersuchung entfallen?
Ein klares Nein. Auch wenn ein junges Mädchen bzw. eine junge Frau
geimpft wurde, muss sie weiterhin regelmäßig an den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen teilnehmen, auf die jede junge Frau ab
dem 20. Geburtstag jährlich Anspruch hat. Da die Impfstoffe zwar
die Typen 16 und 18 abdecken, die für mehr als 70 Prozent der Zervixkarzinome verantwortlich sind, aber eben nicht alle, ist die Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach wie vor extrem wichtig.
Kann ein Säugling, der bereits eine nachgewiesene RotavirusErkrankung durchgemacht hat, dennoch von der Impfung profitieren?
Da es unterschiedliche Rotavirus-Typen gibt und nach durchgemachter Erkrankung lediglich eine Teilimmunität besteht, können jederzeit
Zweitinfektionen auftreten. Diese verlaufen aber in der Regel milder
als die Erstinfektion. Ob die Impfung also nach einer nachgewiesenen(!) Rotavirusinfektion noch sinnvoll ist, kann derzeit noch nicht
abschließend beantwortet werden. Die Impfung sollte aber auch
dann auf jeden Fall spätestens im Lebensalter von 26 (24) Lebenswochen – je nach angewendetem Impfstoff – abgeschlossen sein.
66
Auslandsimpfungen
Auslandsimpfungen
Empfehlungen zu Reiseimpfungen
Stand: März 2006, aktualisiert vom DGK 2008
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit
(DTG e. V.); www.dtg.org/impfungen.html
Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 Hambur
Impfungen gehören zu den wirksamsten Schutzmaßnahmen in der
Medizin. Das gilt besonders für Auslandsreisende, die im Vergleich
zum Aufenthalt in Deutschland möglicherweise zusätzlichen Infektionsrisiken bei unzureichender medizinischer Versorgung ausgesetzt
sind.
Diese DTG-Empfehlungen basieren auf den aktuellen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO),
den internationalen Impfvorschriften, den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), auf aktuellen Meldungen zum Auftreten von impfpräventablen Infektionen und weiteren reisemedizinischen Informationen. Die Empfehlungen der WHO werden jährlich
aktualisiert und in Buchform „International Travel and Health“ publiziert (ISBN: 9241580283, beziehbar über jede Buchhandlung bzw. im
Internet unter www.who.int/ith/).
Bei speziellen Fragen zu Impfungen empfehlen wir die Beratung
durch einen reise- oder tropenmedizinisch fortgebildeten Arzt oder
durch eine tropenmedizinische Einrichtung.
Die DTG kann selbst keine Beratungsaufgaben übernehmen!
Allgemeine Informationen zu Impfungen
Reiseimpfungen
Der Begriff „Reiseimpfungen“ ist nicht definiert. Im Allgemeinen zählt
man dazu Impfungen, die anlässlich einer Reise überprüft, empfohlen
bzw. gegeben werden.
Für praktische Belange unterscheidet man
• 1. Impfungen, die evtl. vorgeschrieben sind
• 2. Impfungen, die generell empfohlen sind
• 3. Impfungen, die bei Risiko empfohlen sind
Impfplan und Zeitabstände
Die Aufstellung des Impfplanes erfolgt nach Indikation und Zeit bis zur
Abreise, ggf. unter Beachtung von Ausschlussfristen und Prioritäten.
Das Impfprogramm soll möglichst 10 bis 14 Tage vor Reiseantritt
abgeschlossen sein. Diese Zeit wird zum Aufbau des Impfschutzes
benötigt (sofern es sich nicht um eine Boosterung handelt).
67
Auslandsimpfungen
Außerdem sind eventuelle Impfreaktionen in aller Regel auf diesen
Zeitraum begrenzt. Sind zum Aufbau einer Grundimmunisierung
mehrere Einzelimpfungen erforderlich, dürfen die hierfür vorgesehenen Mindestabstände nicht unterschritten werden; dagegen gibt es
keine unzulässigen Maximalabstände. Jede dokumentierte Impfung
zählt! (STIKO)
Impfungen mit inaktivierten Erregern, Antigenbestandteilen oder
Toxoiden (sog. „Totimpfstoffe“) erfordern untereinander oder zu
Lebendimpfungen keine Zeitabstände.
Impfungen mit attenuierten viralen „Lebendimpfstoffen“ wie Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen können simultan verabreicht werden, andernfalls ist ein Mindestabstand von 4 Wochen
einzuhalten (siehe Tabelle).
Nach homologen Immunglobulinen (wie auch nach Bluttransfusionen)
ist zu parenteralen Lebendvirusimpfstoffen ein Mindestabstand von
3 Monaten einzuhalten, bei umgekehrter Reihenfolge in der Regel
2 Wochen.
Bei der oralen (Lebend-)impfung gegen Typhus sind keinerlei Zeitabstände erforderlich (cave: Antibiotika, Malariamittel!). Für alle Zeitabstände gilt der Grundsatz, dass die Reaktion der vorangegangenen
Impfung vollständig abgeklungen ist und Komplikationen nicht aufgetreten sind.
Zeitabstände (in Tagen) für Lebendimpfstoffe, wenn sie nicht
simultan gegeben werden, sowie für Immunglobuline
Gelbfieber
Masern Varizellen
(MMR)
Typhus
(oral)
Immunglobulin
Gelbfieber
–
28
28
–
14
Masern (MMR)
28
28
28
–
14
Varizellen
28
28
28
–
14
Typhus (oral)
–
–
–
–
-
Immunglobulin
90
90
90
–
–
Reiseimpfungen und Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft sollten Impfungen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und bei eindeutiger Indikation durchgeführt werden. Lebendimpfstoffe sind im Allgemeinen kontraindiziert, eine Ausnahme ist die Gelbfieberimpfung. Sie sollte jedoch
möglichst nicht im 1. Trimenon verabreicht werden. Bei formaler
Indikation (Impfpflicht bei Einreise) Impfung vermeiden, evtl. Impfbefreiungszeugnis; bei medizinischer Indikation (Exposition im Endemiegebiet) Reise möglichst vermeiden, ansonsten Impfung unter Risiko68
Auslandsimpfungen
abwägung. Eine versehentlich in der Schwangerschaft durchgeführte
Impfung mit einer Lebendvakzine ist generell keine Indikation für
einen Schwangerschaftsabbruch.
Reiseimpfungen bei Kindern
Prinzipiell soll ein Kind auf einer Reise den gleichen Impfschutz haben
wie ein Erwachsener. Die Reiseimpfempfehlungen für Kinder orientieren sich daher an den gleichen Kriterien. Dabei müssen altersbedingte
Zulassungsbeschränkungen, Nebenwirkungen, Impfantworten und
Gefährdungen berücksichtigt werden, so dass eine alterspezifische
Nutzen-Risiko-Analyse erforderlich ist.
Generell sollte jedes Kind alle nach dem aktuellen Impfkalender der
STIKO für sein Alter vorgesehenen Impfungen haben. Eventuelle
Impflücken sind im Rahmen der Reisevorbereitungen zu schließen.
Auf fällige Boosterungen während der Reise ist besonders bei Langzeitaufenthalten hinzuweisen.
Mindestalter bei Impfungen für Kinder
Impfstoff
Standardimpfstoffe gemäß STIKO
D, T, aP, Hib, IPV, HB, Pneumokokken
(Konjugatimpfstoff)
Cholera (oral)
Gelbfieber
Influenza
Meningokokken
Polysaccharid
Konjugat
Masern
FSME
Hepatitis A
Japanische Enzephalitis
Typhus (oral)
Typhus (parenteral)
Pneumokokken
Polysaccharid
Konjugat (s.o.)
Varizellen
Mindestalter
2 Monate*
2 Jahre
6 (9) Monate**
6 Monate
6 Monate***
2 Monate
9 (6) Monate****
1 Jahr
1 Jahr
1 Jahr
1 Jahr
2 Jahre
2 Jahre
2 Monate
9(12)/12 Monate*****
*
**
***
****
Ausnahme: Hepatitis B-Simultanprophylaxe bei exponierten Neugeborenen
nach WHO sollte erst ab 9. Monat geimpft werden; ggf. Risikoabwägung
Wirksamkeit und Schutzdauer ist bei Kindern <2 Jahren unsicher
nach WHO evtl. schon ab 6. Monat, dann aber Nachimpfung termingerecht gemäß STIKOImpfkalender
***** je nach Impfstoff (s. Fachinformationen)
69
Auslandsimpfungen
Impfungen bei HIV-Infektion
(nach Empfehlungen der STIKO, Juli 2007)
HIV-Infizierte sind aufgrund ihrer möglichen Immunschwäche besonders gefährdet.
Impfstoff
HIV-Infektion
asymptomatisch
HIV-Infektion
symptomatisch
Inaktivierte Impfstoffe,
Toxoide
empfohlen
empfohlen
Masern-Impfstoff
empfohlen
nicht empfohlen*
Gelbfieber u.a.
Lebendvirusimpfstoffe
empfohlen
nicht empfohlen
Varizellen
möglich**
kontraindiziert
* Masern können bei HIV-Infizierten einen besonders schweren Verlauf nehmen. Bei erhöhter
Masern-Gefährdung ist deshalb eine Masern-Impfung indiziert. Eine gleichzeitig durchgeführte
IgG-Substitution kann den Impferfolg in Frage stellen. Eine Kontrolle des Impferfolges ist in
diesen Fällen angeraten. Im Falle einer akuten Masern-Exposition ist bei bestimmten Personen
eine IgG-Gabe zu erwägen.
** Die Varizellen-Schutzimpfung kann bei Varizellen-empfänglichen HIV-infizierten Personen mit
noch funktionierender zellulärer Abwehr (altersentsprechende CD4+-Zellzahl mit einem Anteil
der CD4+-Zellen an den Gesamtlymphozyten von ≥ 25 %) erwogen werden.
Es ist darauf hinzuweisen, dass Impfschutzraten und -zeiten generell
bei Impflingen mit HIV-Infektion reduziert und bei fortgeschrittener
Immunschwäche unsicher sind, so dass Kontrollen der Impftiter und
ggf. die Gabe einer zusätzlichen Impfung oder von Immunglobulinen
erwogen werden sollten.
Die nachfolgenden Hinweise zu einzelnen Impfungen sollen
dem beratenden Arzt als einfache Orientierungshilfe dienen.
Dabei sind die reisemedizinischen Aspekte besonders berücksichtigt. Die Einschätzung der Wirksamkeit erfolgt approximativ und
undifferenziert (z. B. Alter, Immunkompetenz) unter Verwendung
vorhandener Daten, wobei >90 % mit zuverlässig, >70 % bis 90 %
mit gut und >50 % bis 70 % mit befriedigend gekennzeichnet sind.
Zur weitergehenden Information, speziell zu Applikation, Kontraindikationen, Wechsel- und Nebenwirkungen wird auf die Fachinformationen der jeweiligen Hersteller sowie auf die entsprechenden Publikationen der STIKO, des PEI, des RKI, der WHO und die
einschlägige Fachliteratur verwiesen.
70
Auslandsimpfungen
Empfehlungen zu einzelnen Impfungen
Cholera
Indikation:
„Erwägung“ für Reisende in endemische Gebiete,
„Empfehlung“ für Einsätze bei Katastrophen und
Flüchtlingssituationen in endemischen Gebieten
(WHO), speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen bei aktuellen Ausbrüchen.
Impfstoff:
Totimpfstoff; inaktivierte V. cholerae Serovar O1 +
rekombinant hergestelltes Toxin Untereinheit B;
Zusätze: Salze, Aromastoffe (s. Hersteller-Info)
Applikation:
Erwachsene und Kinder ab 6 Jahre 2 Dosen oral,
Kinder von 2 bis 6 Jahren 3 Dosen oral im Abstand
von mindestens 1, maximal 6 Woche(n) Gebrauchsanweisung beachten!
1 Stunde vor und nach Einnahme nicht essen und
trinken und Einnahme von Arzneimitteln vermeiden.
Wirksamkeit:
gut
Beginn ca. 1 Woche nach 2. Dosis, abnehmend auf
60 % nach ca. 2 Jahren, bei Kleinkindern bereits
nach 6 Monaten
Auffrischimpfung:
mit einer Dosis nach 6–12 Monaten (WHO) bzw.
Erwachsene/Kinder nach 2 Jahren, Kleinkinder nach
1/2 Jahr (Hersteller).
Nebenwirkungen:
siehe Packungsbeilage bzw. Fachinformation!
Kontraindikation:
akute fieberhafte oder gastro-intestinale Erkrankungen; Allergie gegen Impfstoff oder Zusätze
Schwangerschaft:
keine ausreichenden Daten, Anwendung während
Schwangerschaft und Stillzeit allenfalls unter
strenger Risikoabwägung (siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Zeitabstand zu anderen Impfungen nicht erforderlich.
• Die Impfung ersetzt nicht die gebotenen Maßnahmen zur Nahrungs- und Trinkwasserhygiene.
• Zur Wirksamkeit bei Immundefizienten und Personen > 65 Jahren gibt es keine ausreichenden
Daten.
• Die impfinduzierten antitoxischen Antikörper im Darm können teilweise auch eine Schutzwirkung
gegen das „cholera-like-Toxin“ enterotoxischer E. coli (ETEC), dem häufigen Erreger der Reisediarrhoe, vermitteln. Insgesamt errechnet sich für die ätiologisch nicht differenzierte Reisediarrhoe eine Wirksamkeit von 15–40 %, laut WHO von bis zu 60 %. Die Anwendung sollte auf Personen beschränkt werden, für die eine Reisediarrhoe ein erhöhtes Risiko darstellt. Obwohl der im
Handel befindliche Impfstoff für diese Indikation nicht zugelassen ist, kann sein Einsatz im sog.
„Off-Label-Use“ für folgende Risikogruppen in Betracht gezogen werden:
• Reisende mit Prädisposition:
Fehlende Magensäurebarriere (langfristige Einnahme von Säurehemmern, Zustand nach Magenresektion); Immunsuppression; Neigung zu rezidivierenden Episoden von Reisediarrhoe.
• Reisende mit der Gefahr schwerer Verläufe:
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn); chronische Erkrankungen mit erhöhtem Komplikationsrisiko durch Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen (z. B. chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Diuretika-Einnahme); Kleinkinder.
71
Auslandsimpfungen
Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME)
Indikation:
Aufenthalte mit Zeckenexposition in FSME- und
RSSE-Risikogebieten
Impfstoff:
Totimpfstoff; formol-inaktivierte FSME-Viren
Wirtssystem: Hühnerfibroblastenkultur bzw.
Hühnerembryonalzellen
Zusätze: Aluminiumhydroxid, div. Salze, Spuren
von Formaldehyd; diverse Antibiotika oder Humanalbumin (je nach Hersteller)
Applikation:
0,5 ml i. m. (Erwachsene) bzw. 0,25 ml i. m. (Kinder)
Grundimmunisierung besteht aus 3 Dosen, je nach
Hersteller:
• 2 Dosen im Abstand von 1–3 Monaten,
3. Dosis 9–12 Monate nach 2. Impfung oder
2 Dosen im Abstand von 1–3 Monaten,
3. Dosis 5(9)–12 Monate nach der 2. Impfung
• Schnellimmunisierung möglich, Herstellerangaben
beachten.
Wirksamkeit:
zuverlässig; Beginn ca. 2 Wochen nach der
2. Teilimpfung,
Dauer mindestens 3 Jahre nach vollständiger
Grundimmunisierung.
Auffrischimpfung:
1. Auffrischimpfung nach 3 Jahren,
danach je nach Alter und verwendetem Impfstoff
alle 3-5 Jahre eine Dosis
Nebenwirkungen:
s. Packungsbeilage bzw. Fachinformation!
Lokal- und/oder Allgemeinreaktionen vor allem nach
der 1. Teilimpfung und bei Kleinkindern
Kontraindikation:
akute, behandlungsbedürftige Krankheiten;
Allergien gegen Impfstoffbestandteile;
evtl. Hühnereiweißallergie
Schwangerschaft:
Anwendung während Schwangerschaft unter
strenger Risikoabwägung (siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Für Kinder vom vollendeten 1. bis 12. (bzw. 16.) Lebensjahr (je nach Hersteller) gibt es eine spezielle Darreichungsform mit verringerter Dosis. Kinder bis zum vollendeten 3. Lebensjahr sollten
wegen eines erhöhten Impfrisikos nur nach strenger Nutzen- Risikoabwägung geimpft werden.
Gleiches gilt auch bei Vorerkrankungen im ZNS-Bereich und Autoimmunerkrankungen.
• Für FSME-Immunglobulin gibt es keine Indikation mehr, es ist auch nicht mehr erhältlich.
• Die handelsüblichen Impfstoffe schützen auch gegen den östlichen Subtyp (RSSE – Russische
Frühsommer-Meningoenzephalitis) und den fernöstlichen Subtyp des Erregers. Gegen andere
zeckenübertragene Erkrankungen wie bestimmte Borreliosen oder Rickettsiosen ist diese Impfung
naturgemäß unwirksam.
72
Auslandsimpfungen
Gelbfieber
Indikation:
Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete (tropisches
Afrika und Südamerika, nicht Asien) – medizinische
Indikation
Vorschrift bei Einreise, insbesondere aus Endemiegebieten (Länderbestimmungen beachten) - formale
Indikation
Impfstoff:
attenuiertes GF-Virus Stamm 17D; Wirtssystem
Hühnerembryonen
Zusätze: Aminosäuren, Lactose, Sorbit, Salze
Applikation:
1 x 0,5 ml i. m.
Wirksamkeit:
zuverlässig
Beginn ca. 10 Tage nach Impfung, Dauer > 10 Jahre
Wiederimpfung:
alle 10 Jahre (nach internationalen Gesundheitsbestimmungen)
Nebenwirkungen:
Packungsbeilage bzw. Fachinformation!
In den letzten Jahren wurden in einer Größenordnung von 0,04 – 3 auf 1 Million verabreichte Dosen
schwere neuro- und viszerotrope Nebenwirkungen
mit einzelnen Todesfällen in Zusammenhang mit der
Impfung beschrieben, wahrscheinlich ausgelöst
durch Wirtsfaktoren.
Dieses Risiko steigt für die Erstimpfung im höheren
Lebensalter (ab 60. Lj) signifikant an. Trotzdem ist
bei medizinischer Indikation das Infektionsrisiko
immer wesentlich höher als das Impfrisiko.
Kontraindikation:
akute, behandlungsbedürftige Krankheiten; Unverträglichkeit vorangegangener Gelbfieberimpfungen;
Immundefekte oder -suppression; Thymuserkrankungen, Thymektomie; progrediente maligne Erkrankungen; Allergie gegen Impfstoffbestandteile, z. B.
Hühnereiweiß
Schwangerschaft:
möglichst nicht im 1. (nach WHO 1. und 2.)
Trimenon, strenge Indikationsstellung unter Risikoabwägung (siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Zeitabstand zu anderen Impfungen
• Impfung nur durch zugelassene Ärzte bzw. Institutionen
• Die formale Gültigkeit beginnt 10 Tage nach der Impfung und endet nach 10 Jahren.
• Bei medizinischer Kontraindikation besteht die Möglichkeit einer Impfbefreiung. Für Reisen in
Gelbfiebergebiete muss dabei eine strenge Risikoabwägung erfolgen. Das „exemption certificate“
ist in englisch oder französisch im internationalen Impfpass einzutragen. Vorschlag zur Formulierung: „Mrs./Mr. …. can not be vaccinated against yellow fever for medical reasons“. Die Länder,
für die Impfpflicht besteht, sind zur Anerkennung dieses Zeugnisses nicht verpflichtet.
Im Extremfall kann bei Einreise Nachimpfung, Quarantäne oder Zurückweisung erfolgen.
73
Auslandsimpfungen
Hepatitis A
Indikation:
Impfstoff:
Reisen in Länder mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz
(Reiseimpfung nach STIKO)
Personen mit erhöhtem persönlichen oder beruflichen Risiko (Indikationsimpfung nach STIKO)
Totimpfstoff; inaktiviertes HA-Virus; Wirtssystem
humane diploide Zellkulturen
Zusätze: Adjuvantien, Spuren von Formaldehyd und
Antibiotika, diverse Salze, Aminosäuren,
ggf. Konservierungsmittel (je nach Hersteller)
Applikation:
0,5 bzw. 1,0 ml i. m. (je nach Hersteller)
1. Dosis am Tag 0, 2. Dosis nach 6–18 Monaten
(je nach Impfstoff)
Wirksamkeit:
zuverlässig; Beginn ca. 2 Wochen nach der ersten
Dosis, Dauer > 10 Jahre nach vollständiger Grundimmunisierung
Auffrischimpfung:
nicht vor 10 Jahren
Nebenwirkungen:
Kontraindikation:
Unverträglichkeit vorangegangener Hepatitis-AImpfungen; Allergie gegen Impfstoffbestandteile
Schwangerschaft:
Anwendung während Schwangerschaft nach
Risikoabwägung möglich (siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Für Kinder bzw. Jugendliche vom 2. bis zum vollendeten 15. bzw. 17. Lebensjahr gibt es
Darreichungsformen mit reduzierter Dosis.
• Bei vor 1950 Geborenen, bei Personen, die aus Endemiegebieten stammen oder sich lange dort
aufgehalten haben, sowie bei anamnestisch durchgemachter Hepatitis ist eine Anti-HAV-Testung
vor der ersten Impfung sinnvoll; bei positivem Befund ist eine Hepatitis-A-Impfung auch künftig
überflüssig.
• Bei gleichzeitiger Indikation für Hepatitis A+B sowie für Hepatitis A+Typhus sind Kombinationsimpfstoffe verfügbar.
• Passive Immunisierung mit Standard-Immunglobulin (Gammaglobulin) isoliert oder simultan
mit der 1. aktiven Impfung ist nur noch in Ausnahmefällen indiziert (die Simultanimpfung z. B.
lt. STIKO bei aktueller Exposition von Personen, für die eine Hepatitis A ein besonderes Risiko
darstellt). Zeitabstand zu parenteralen Lebendvirusimpfstoffen sowie die besondere Dokumentationspflicht nach dem Transfusionsgesetz ist zu beachten.
• Für Last-Minute-Reisen reicht in der Regel die aktive Impfung aus.
74
Auslandsimpfungen
Japanische Enzephalitis
Indikation:
Risiko-Reisende in Endemiegebiete (SO-Asien) bei
Übernacht-Aufenthalten von mindestens 2 Wochen
(WHO), speziell in ländlichen Regionen,
mit unzureichendem Mückenschutz
Impfstoff:
Totimpfstoff; inaktiviertes JE-Virus, z. B. Stamm
Nakayama-NIH; Wirtssystem Mäusehirn.
Zusätze: Thiomersal, Gelatine, Spuren von
Formaldehyd und Protein
Applikation:
1,0 ml (Kinder von 1 – 3 Jahren 0,5 ml) subcutan.
Grundimmunisierung: je 1 Dosis am Tag 0, 7, 30
Schnellimmunisierung: je 1 Dosis am Tag 0, 7, 14
Wirksamkeit:
zuverlässig
Beginn ca. 10 Tage nach der 2. Dosis,
Dauer 1–4 Jahre
Wiederimpfung:
bei anhaltendem Risiko 1 Dosis nach jeweils
3 Jahren (Hersteller);
nach WHO erster Booster bereits nach 1 Jahr,
danach alle 3 Jahre
Nebenwirkungen:
Häufigkeit von Nebenwirkungen nimmt statistisch
im Verlauf der Impfserie zu, ihre Abstände von
der Impfung werden länger (z. B. allergische Spätmanifestationen bis zu 10 Tagen)
Kontraindikation:
Unverträglichkeit vorangegangener JE-Impfungen;
Allergie gegen Impfstoffbestandteile, speziell gegen
Neuro- und Nagerproteine
Schwangerschaft:
Anwendung während Schwangerschaft allenfalls
unter strenger Risikoabwägung (siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Personen mit Allergien in der Vorgeschichte haben erfahrungsgemäß ein höheres Risiko für allergische Nebenwirkungen. Es wird empfohlen, dass alle Impflinge nach jeder Teilimpfung jeweils
30 Min. unter Beobachtung und möglichst 10 Tage im Bereich medizinischer Versorgung bleiben.
• Impfstoff in Deutschland nicht zugelassen (Stand Mai 2008)! Import über Apotheken mit entsprechender Erfahrung möglich. Spezielle Aufklärungshinweise beachten.
• Es gibt mehrere ähnliche Impfstoffe auf Mäusehirnbasis. In Europa und den USA ist der von
Biken in Japan entwickelte Impfstoff am gebräuchlichsten; auf ihn beziehen sich die obigen
Angaben.
75
Auslandsimpfungen
Tollwut
Indikation:
Reisemedizin: Reisende in Länder mit hohem Tollwutaufkommen speziell bei Langzeitaufenthalten,
unzureichender ärztlicher Versorgung vor Ort, Mangel
an modernen Impfstoffen und Immunglobulin, einfachen Reise-/Aufenthaltsbedingungen, Umgang mit
Tieren
sonstige (Inland): Gefährdete Berufsgruppen (z. B.
Jäger, Forstarbeiter, Laborpersonal) sowie ähnliche
Risikogruppen (z. B. enger Kontakt zu Fledermäusen)
Impfstoff:
Totimpfstoff; inaktivierte Tollwutviren, Wirtssystem:
diverse Gewebekulturen (in D: HDC-human diploid
cells oder PCEC-Hühnerfibroblasten)
Zusätze: div. Salze, Zucker, Polygelin oder Humanalbumin, Spuren div. Antibiotika (je nach Hersteller)
Applikation:
1,0 ml i.m. nach Restitution mit beigefügtem
Lösungsmittel. Grundimmunisierung (präexpositionell):
jeweils 1 Dosis an den Tagen 0, 7, 21 oder 0, 7, 28
Grundimmunisierung (postexpositionell):
jeweils 1 Dosis an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28
evtl. eine weitere Dosis nach 1 Jahr (je nach Hersteller)
Wirksamkeit:
zuverlässig; Beginn ca. 2 Wochen nach der zweiten
Dosis, Dauer 2–5 Jahre (nach Herstellerangaben)
Auffrischimpfung:
bei anhaltendem Risiko alle 2–5 Jahre eine Dosis
oder wenn möglich (speziell bei erhöhtem Expositionsrisiko) in Abhängigkeit von Antikörperbestimmungen alle 6 Monate bis 2 Jahre (je nach Risikograd); bei Unterschreiten des Grenzwertes von
0,5 I. E./ml im Neutralisationstest eine Dosis; nach
tollwutverdächtiger Bissverletzung 2 (bis 3) Dosen
je nach Abstand der vorangegangenen Impfung
(Herstellerangaben beachten). In diesen Fällen kein
Immunglobulin!
Nebenwirkungen:
Kontraindikation:
Präexpositionell: akute, behandlungsbedürftige
Krankheiten, Allergie gegen Impfstoffbestandteile;
Postexpositionell: keine
Schwangerschaft:
präexpositionelle Anwendung während Schwangerschaft nach Risikoabwägung möglich
(siehe Schwangere)
Bemerkungen:
• Bei Immuninkompetenz ist der Impferfolg fraglich; Antikörperbestimmung, wenn Titer unter
0,5 I.E./ml liegt, ggf. Nachimpfung. Herstellerangaben beachten. Diese Angaben gelten nur für
die prophylaktische Impfung!
• Vorgehen im Expositionsfall s. Packungsbeilage, ggf. zusätzlich Tollwut-Immunglobulin.
• Eine Tollwuterkrankung beim Menschen endet praktisch immer tödlich! Bei Reisen mit den o.g.
Risikokriterien ist die Indikation entsprechend großzügig zu stellen.
76
Auslandsimpfungen
Typhus
Indikation:
Reisen in endemische Gebiete mit niedrigem
Hygiene-Standard unter einfachen Reise-, Aufenthalts- bzw. Arbeitsbedingungen (z. B. Trekking,
Hilfseinsätze), speziell bei aktuellen Ausbrüchen
und Katastrophen
Impfstoff:
a) Totimpfstoff; Vi-Kapselpolysaccharid von S. typhi
b) Lebendimpfstoff; apathogene und inaktivierte
Keime von S. typhi 21a Berna
Zusätze: Salze, Phenol (a); Salze, Vitamine, Zucker (b)
Applikation:
a) 1 x 0,5 ml i. m.
b) je eine Kapsel oral an den Tagen 1, 3 und 5,
jeweils nüchtern eine Stunde vor einer Mahlzeit
(Schluckimpfstoff)
Wirksamkeit:
befriedigend
Beginn etwa 14 Tage nach der Impfung;
Dauer im Endemiegebiet mehrere Jahre, außerhalb
endemischer Gebiete nicht bekannt.
Auffrischimpfung:
bei anhaltendem Risiko gemäß Empfehlung des
Herstellers
a) nach 3 Jahren
b) bei Aufenthalt im Endemiegebiet nach 3 Jahren,
sonst nach 1 Jahr.
Nebenwirkungen:
Kontraindikation:
akute, behandlungsbedürftige Krankheiten; Unverträglichkeit vorangegangener Impfungen mit dem
betreffenden Impfstoff; Allergie gegen Impfstoffbestandteile; Immundefizienz (nur für b).
Schwangerschaft:
Anwendung nach Risikoabwägung möglich
(siehe Schwangere).
Bemerkungen:
Bei gleichzeitiger Indikation für Typhus + Hepatitis A sind parenterale Kombinationsimpfstoffe
verfügbar.
• Für den parenteralen Polysaccharidimpfstoff (a) ist eine Immunogenität bei Kindern unter 2 Jahren sowie eine Schutzwirkung gegen Vi-negative Stämme nicht zu erwarten, für den oralen
Impfstoff (b) ist sie bei Kindern unter 5 Jahren nicht ausreichend dokumentiert.
• Bei Immundefizienz ist der Impferfolg fraglich; unter einer immunsuppressiven Therapie kann es
bei (b) zu einer Impfkrankheit kommen.
• Unmittelbar vor, während und 3 Tage nach der Schluckimpfung (b) dürfen keine Antibiotika,
Sulfonamide oder Malariamittel gegeben werden. Abführmittel sind während der Impfzeit zu
vermeiden.
• Gegen Paratyphus und Erkrankungen durch enteritische Salmonellosen sind beide Typhus-Impfstoffe unwirksam.
77
Auslandsimpfungen
Muster zur Dokumentation einer Aufklärung bei Anwendung
eines in Deutschland nicht zugelassenen Impfstoffes
Muster:
Impfung mit einem in Deutschland nicht zugelassenen Impfstoff
Über die Indikation zur Impfung mit dem Impfstoff
...........................................................................................................................................
des Herstellers ...............................................................................................................
Impfschema, Dosis, ......................................................................................................
Chargennummer ...................................................................................., sowie über
mögliche Unverträglichkeit und den Nebenfolgen wurde ich im Rahmen
eines persönlichen Aufklärungsgespräches umfassend informiert. Mit der
Impfung bin ich einverstanden. Ich weiß, dass dieser Impfstoff in Deutschland nicht zugelassen ist und ich damit gegen den Impfstoffhersteller und
gegen den Staat keinen gesetzlichen Entschädigungsanspruch im Falle
impfstoffbedingter Gesundheitsstörungen habe. Davon unberührt bleibt
der Haftungsanspruch wegen schuldhafter Verletzung ärztlicher Sorgfaltspflichten.
.........................................
Datum
.................................................................................
Unterschrift
Eine aktuelle Broschüre Empfehlungen zur Malariavorbeugung der
Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit
e.V. (DTG) ist jetzt erhältlich.
Bei Interesse können Sie die Broschüre online als PDF-Dokument lesen.
In Papierform erhalten Sie sie, eine Adressenliste sowie Empfehlungen
zu Reiseimpfungen unter Einsendung eines frankierten und adressierten
Briefumschlags bei
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin
und Internationale Gesundheit (DTG) e.V.
Infoservice
Postfach 400466
80704 München
78
Jap. Encephalitis
Men C
FSME
Cholera*
Men A, C, W, Y
Tollwut
Hepatitis B
Malaria
Typhus
Land
Afghanistan
Ägypten
Albanien
Algerien
Andorra
Angola
Antigua/Barbuda
Argentinien
Armenien
Aserbaidschan
Äthiopien
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien-Herzegowina
Botsuana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caiman
Chile
China
Cook Inseln
Costa Rica
Dänemark
Hepatitis A
Immer altersgemäße Standardimpfungen
überprüfen, z. B. Diphtherie und Tetanus
und ggf. Kinderimpfungen
Poliomyelitis
Reise-Impfempfehlungen
Gelbfieber
+
Legende:
empfohlen für alle Reisenden
empfohlen für bestimmte Gebiete oder Jahreszeiten
empfohlen für Trekkingreisende
+ bei Schüler- und Studentenaustausch o. Ä.
bei der Einreise generell verlangt
bei der Einreise aus Infektionsgebieten verlangt
empfohlen für Trekkingreisende in best. Gebiete und/oder in bestimmten Jahreszeiten
* laut WHO gewisser Schutz auch gegen ETEC, vor allem für Trekkingreisende und Katastrophenhelfer empfohlen
** verlangt von allen Kindern bis 15 Jahre
Quelle: Deutsches Grünes Kreuz
79
Men A, C, W, Y
Cholera*
Jap. Encephalitis
Tollwut
Hepatitis B
Men C
Malaria
FSME
Typhus
Land
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominik. Republik
Ecuador
El Salvador
Elfenbeinküste
Eritrea
Fidschi-Inseln
Finnland
Frankreich
Franz. Guyana
Franz. Polynesien
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Grenada
Griechenland
Großbritannien
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Israel
Hepatitis A
Poliomyelitis
Gelbfieber
Legende:
+
+
+
+
80
Jap. Encephalitis
Cholera*
Men A, C, W, Y
Tollwut
Hepatitis B
Men C
FSME
Malaria
Typhus
Land
Italien
Jamaica
Japan
Jemen
Jordanien
Jungferninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Kenia
Kirgisistan
Kiribati
Kolumbien
Komoren
Kongo, Dem. Republik
Kongo
Korea (Nord)
Korea (Süd)
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland/Estland/Litauen
Libanon
Liberia
Libyen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Hepatitis A
Poliomyelitis
Gelbfieber
+
Legende:
81
Jap. Encephalitis
Cholera*
Men A, C, W, Y
Tollwut
Hepatitis B
Men C
Malaria
FSME
Typhus
Land
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mazedonien
Mexiko
Moldavien
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar (Birma)
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederl. Antillen
Niederlande
Niger
Nigeria
Norwegen
Oman
Osterinseln (Chile)
Österreich/Liechtenstein
Osttimor
Pakistan
Panama
Papua Neuguinea
Paraguay
Peru
Hepatitis A
Poliomyelitis
Gelbfieber
+
Legende:
82
Cholera*
Jap. Encephalitis
Men A, C, W, Y
Tollwut
Hepatitis B
Men C
Malaria
FSME
Typhus
Land
Philippinen
Polen
Portugal
Puerto Rico
Réunion
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Sambia
Samoa
Sansibar
Sao Tomé
Saudi Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakische Republik
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts
St. Lucia
St. Vincent
Südafrika
Sudan
Suriname
Swasiland
Syrien
Tadschikistan
Hepatitis A
Poliomyelitis
Gelbfieber
** +
Legende:
+
83
Jap. Encephalitis
Tollwut
Hepatitis B
Men C
FSME
Malaria
Cholera*
Men A, C, W, Y
Typhus
Land
Taiwan
Tansania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad/Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
USA
Usbekistan
Venezuela
Vereinigte Arab. Emirate
Vietnam
Weißrussland
Zentralafr. Republik
Zimbabwe
Zypern
Hepatitis A
Poliomyelitis
Gelbfieber
+
Stand Mai 2008; Grundlage: Daten der WHO. Bitte stets auch aktuelle Empfehlungen beachten.
Legende:
84
Empfehlungen zur Malariavorbeugung
Empfehlungen
zur Malariavorbeugung:
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und
Internationale Gesundheit (DTG)
Stand: März 2008
Das Risiko einer Malaria hängt von vielen Faktoren ab, wie z. B.
vorherrschende Plasmodienarten, Häufigkeit infizierter Vektoren
(Anophelesmücken), Vorkommen von Resistenzen, Jahreszeit, Aufenthaltsdauer und Reiseart. Empfehlungen, die für alle Reisenden
gelten, sind daher nur bedingt möglich. Auch das konsequente Einhalten der hier genannten Empfehlungen kann keinen absolut sicheren Schutz vor einer Malaria bieten, jedoch das Infektions- und Erkrankungsrisiko erheblich senken.
1. Malariavorbeugung
Um das Risiko einer Malaria und ggf. die möglichen Komplikationen
einer Infektion so gering wie möglich zu halten, müssen Reisende in
Endemiegebiete auf die Möglichkeit der Malariaübertragung deutlich hingewiesen werden. Der Reisende sollte wissen, dass die Erkrankung bedrohlich und tödlich verlaufen kann. Reisende sollten
zudem informiert sein, dass auch noch Monate nach Rückkehr bei
Fieber oder anderen unklaren Krankheitssymptomen unbedingt und
unverzüglich ärztlicher Rat gesucht werden muss.
Wesentliche Schutzmaßnahmen vor Malaria bestehen in:
der Vermeidung vor Insektenstichen (Expositionsprophylaxe) und
der Einnahme von Malaria-Medikamenten (Chemoprophylaxe).
1.1. Vermeidung von Insektenstichen (Expositionsprophylaxe):
Die konsequente Anwendung der Maßnahmen zur Vermeidung von
Insektenstichen kann das Risiko einer Malaria, aber auch von anderen durch Arthropoden übertragenen Erkrankungen (z. B. DengueFieber) erheblich verringern:
Anwendung von Moskitonetzen
Einreiben unbedeckter Hautstellen mit mückenabweisenden
Mitteln (Repellents mit den Wirkstoffen DEET [z.B. Nobite Haut]
oder Icaridin [z.B. Autan oder Nobite Haut Sensitive]).
Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung
Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter)
85
Die zusätzliche Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insektiziden) in Aerosolen, Verdampfern, Räucherspiralen („mosquito
coils“) u. ä. sowie zur Imprägnierung von Moskitonetzen und Kleidungsstücken bietet einen zusätzlichen Schutz.
Die Kombination von imprägnierter Kleidung (Wirkstoff Permethrin
z. B. in Nobite® Kleidung) mit einem Repellent bietet den höchstmöglichen Schutz gegen Moskitos und Zecken.
Die Expositionsprophylaxe gegen die vorwiegend nacht- und dämmerungsaktiven Anophelesmücken ist angesichts der Resistenzentwicklung bei der Chemoprophylaxe besonders wichtig. Vor allem bei
Säuglingen und Kleinkindern ist sie sehr effektiv durchführbar (z. B.
Moskitonetz über dem Bett).
1.2. Medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe)
Die medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe) der Malaria ist
erschwert durch die Verbreitung von Resistenzen, die – nach Region
und Ausmaß unterschiedlich – bereits gegen jedes der zur Verfügung stehenden Antimalariamittel möglich sind. Von besonderer
Bedeutung ist die Resistenz von Plasmodium falciparum, dem Erreger der Malaria tropica, gegen Chloroquin (z. B. Resochin®), die vor
allem in Asien sowie in Afrika südlich der Sahara und im Amazonasbecken vorkommt.
Auch Resistenzen gegen Sulfonamid/Pyrimethamin-Kombinationen
(z. B. Fansidar®) und andere Mittel (häufig als sog. „Multiresistenzen“) haben erheblich zugenommen; gegen Chinin, Mefloquin,
Atovaquon und Artemisinine sind sie noch selten. Einige Antimalariamittel sind jedoch nicht zur Prophylaxe geeignet oder mit dem
Risiko erheblicher Nebenwirkungen belastet.
Eine Chemoprophylaxe ist bei Reisen in Malariagebiete mit hohem
Übertragungspotential grundsätzlich empfehlenswert und kann das
Risiko auch in Regionen mit multiresistenten Malaria tropica-Erregern nach wie vor wesentlich reduzieren. Wenn in Gebieten mit
niedrigem oder mittlerem Malariarisiko keine regelmäßige Chemoprophylaxe durchgeführt wird, sollte die therapeutische Dosis eines
Reservemittels mitgeführt werden, das bei malariaverdächtigen
Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen
wird (notfallmäßige Selbstbehandlung oder „Standby“). Dies sollte
jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe
darstellen.
Die Entscheidung über die Art der Malariaprophylaxe muss anhand
des konkreten Reisezieles sowie der Reisezeit, der Reisedauer und
des Reisestils vom Arzt individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung von Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme u. a. m.
86
2. Medikamente gegen Malaria
2.1. Artemether/Lumefantrin
Die fixe Kombination Artemether/Lumefantrin (Riamet®) kann zur
Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung von
unkomplizierten Infektionen durch P. falciparum eingesetzt werden;
zur Prophylaxe ist das Mittel ebenso wenig geeignet wie zur Therapie der Malaria tertiana. An Nebenwirkungen wurden in erster Linie
Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen und Schwindel beobachtet.
Bei QT-Verlängerungen im EKG ist das Mittel kontraindiziert. Die
europäische Zulassung war bis November 2006 auf Patienten beschränkt, die mindestens 12 Jahre alt sind und mindestens 35 kg
wiegen. Seitdem ist die Substanz für Kinder ab 5 kg Körpergewicht
in England und damit in der EU zugelassen. Weitere Angaben zu
Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen sind der Gebrauchsinformation bzw. Packungsbeilage zu entnehmen.
2.2. Atovaquon/Proguanil
Die fixe Kombination Atovaquon/Proguanil (Malarone®) kann zur
Prophylaxe und Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung von unkomplizierten Infektionen durch P. falciparum
eingesetzt werden. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen sind leicht und temporär. Da es bereits auf die Leberschizonten wirkt, beginnt die Einnahme 1-2 Tage
vor Betreten und endet 7 Tage nach Verlassen des Malariagebietes.
Es ist besonders geeignet bei Last-Minute- und Kurzzeitreisen in
Gebiete mit einem Malaria tropica-Risiko. Die europäische Zulassung für die Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil ist derzeit auf
einen Aufenthalt von 28 Tagen begrenzt. In anderen Ländern (z. B.
USA, Australien, Kanada) besteht diese Anwendungsbefristung nicht.
Weitere Angaben zu Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen sind der Gebrauchsinformation bzw. Packungsbeilage zu
entnehmen.
2.3. Chloroquin
Chloroquin (Resochin®, Weimerquin®, Chlorochin®) kann in Gebieten
ohne Chloroquin-Resistenz zur Prophylaxe und Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung eingesetzt werden. Eventuelle Nebenwirkungen sind in der Regel leicht und temporär; am
häufigsten ist Schlaflosigkeit. Augenschäden mit Netzhautbeteiligung sind in der Malariavorbeugung sehr selten und bei regelmäßiger Einnahme in prophylaktischer Dosis (300 mg Base pro Woche)
nicht vor 5 Jahren zu erwarten. Weitere Angaben zu Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen sind der Gebrauchsinformation bzw. Packungsbeilage zu entnehmen.
87
2.4. Chloroquin + Proguanil
Die Kombination von Chloroquin (s. o.) mit Proguanil (Paludrine®)
verspricht eine bessere Schutzwirkung in Gebieten mit partieller
Chloroquinresistenz. Die Wirksamkeit ist, u. a. durch eine schlechte
Compliance, deutlich geringer als bei anderen Mitteln. Darüber
hinaus zeigte die Kombination in mehreren Vergleichsstudien die
schlechteste Verträglichkeit: Zu den o. g. Chloroquin-Nebenwirkungen kommen verstärkte Beschwerden im Bereich von Magen-Darm
sowie Haut und Schleimhaut.
Nachdem andere Mittel mit einem besseren Nutzen-Risiko-Verhältnis verfügbar sind, wird diese Kombination von der DTG generell
nicht mehr empfohlen. Die formale Zulassung sowie die WHO-Empfehlung haben sich dadurch nicht geändert. Für besondere Personengruppen, für die andere Mittel kontraindiziert sind (z. B. Schwangere, Säuglinge unter 5 kg KG), kann Chloroquin + Proguanil bei
notwendigen Reisen in Gebiete mit Chloroquin-resistenten Falciparum-Malariastämmen auch weiterhin verordnet werden.
2.5. Doxycyclin
Doxycyclin allein ist zur Therapie nicht geeignet. Zur Prophylaxe
kann es alternativ zum Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil eingesetzt werden. Auf Nebenwirkungen (z. B. phototoxische Reaktionen
von belichteten Hautarealen, Verdauungsstörungen, bei Frauen auch
Vaginalmykosen) und Kontraindikationen (u. a. Kinder unter 8 Jahren, Schwangere, Stillende) ist zu achten. Eine sehr seltene Nebenwirkung scheint die Begünstigung einer kraniellen Hypertension zu
sein. Doxycyclin sollte daher Frauen im gebärfähigen Alter, die übergewichtig sind oder eine idiopathische intrakranielle Hypertension
in der Vorgeschichte haben, nur mit Vorsicht verordnet werden.
Weitere Angaben zu Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen sind der Gebrauchsinformation bzw. Packungsbeilage zu
entnehmen. Doxycyclin wird in zwei verschiedenen galenischen
Formen produziert, als Monohydrat (1 H20) und Hyclat (HCl). Bei
gleicher Wirksamkeit scheint das Monohydrat weniger Nebenwirkungen insbesondere in Bezug auf die Magen-Darm-Beschwerden
aufzuweisen. Um Ösophagusirritationen zu vermeiden, sollte Doxycyclin mit reichlich Flüssigkeit, vorzugsweise während einer Mahlzeit, eingenommen werden.
Doxycyclin ist in Deutschland als Mittel zur Malariaprophylaxe nicht
zugelassen, obwohl es von der WHO und von anderen Ländern (z. B.
USA, Australien) zur Prophylaxe empfohlen wird. Da die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des Mittels durch zahlreiche Studien
belegt wird, ist ein „off-label-use“ prinzipiell möglich, vor allem,
wenn hierfür Gründe vorliegen (z. B. Unverträglichkeit oder Kontraindikationen anderer Mittel). In jedem Fall ist der Reisende auf die
Tatsache der Nichtzulassung für diese Indikation hinzuweisen.
88
2.6. Mefloquin
Mefloquin (Lariam®) kann in Gebieten mit hohem Malariarisiko, wo
überwiegend Mefloquin-sensible Falciparum-Malariastämme vorkommen, zur Prophylaxe und Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung eingesetzt werden.
Nebenwirkungen werden häufig im psycho-vegetativen Bereich,
selten als epileptische Anfälle und psychotische Symptome, beobachtet. Sie sind dosisabhängig und können bei Therapie und höherer
„loading dose“ vor Last-Minute-Reisen häufiger und stärker auftreten als bei der Regelprophylaxe. Personen mit bestimmten Vorerkrankungen oder Einnahme von Medikamenten können dafür besonders prädestiniert sein. An weiteren Nebenwirkungen kommen öfter
Verdauungsstörungen, seltener allergische Hautreaktionen vor.
Reisende mit Aktivitäten, die eine ungestörte Aufmerksamkeit, räumliche Orientierung und Feinmotorik erfordern, sollten möglichst kein
Mefloquin nehmen. Wenn es zu Nebenwirkungen kommt, treten
diese häufig schon nach der ersten oder zweiten Einnahme auf.
Deshalb sollte mit der Mefloquin-Prophylaxe bei erstmaliger Anwendung bereits 2 - 3 Wochen vor der Abreise begonnen werden.
Eine Alternative kann dann noch vor Reiseantritt gesucht werden.
Bei erwiesener Unverträglichkeit sollte künftig auf die Einnahme des
Mittels verzichtet werden. Weitere Angaben zu Kontraindikationen,
Neben- und Wechselwirkungen sind der Gebrauchsinformation bzw.
Packungsbeilage zu entnehmen.
2.7. Andere Malariamedikamente
Primaquin ist geeignet zur Verhinderung eines Rückfalls durch Hypnozoiten bei Malaria tertiana, aber auch zur Prophylaxe. Allerdings
muss ein Glukose-6-Phospatdehydrogenase-Mangel ausgeschlossen
sein. Weitere Kontraindikationen sind eine Therapie mit anderen
potenziell hämolytischen Medikamenten, Lupus erythematodes und
rheumatische Arthritis. Primaquin ist in Deutschland als Mittel zur
Malariaprophylaxe nicht zugelassen und muss aus dem Ausland
bezogen werden.
Chinin, meist kombiniert mit einem Tetracyclin, wird zur Therapie
der komplizierten Malaria tropica eingesetzt. Zur notfallmäßigen
Selbstbehandlung wird es nur in Ausnahmefällen mitgegeben.
Sulfadoxin-Pyrimethamin (Fansidar®) ist zur Prophylaxe nicht geeignet; zur Therapie kommt es vor allem in Afrika noch zum Einsatz.
Es ist in Deutschland nicht mehr zugelassen und sollte zur notfallmäßigen Selbstbehandlung nicht mehr benutzt werden.
2.8 Gewichtsadaptation
Alle Medikamente sollen nach Möglichkeit mit einer Mahlzeit eingenommen werden. Bei übergewichtigen Reisenden ist die Dosierung
89
Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung
Medikament
(Handelsname)
Prophylaxe
Notfallmäßige
Selbstbehandlung
Artemether/
Lumefantrin
(Riamet®)
nicht geeignet
80 mg/480 mg (= 4 Tbl.) initial, nach 8 h
weitere 4 Tbl., dann zweimal tgl. je 4 Tbl.
an Tag 2 und 3 (entspricht insgesamt
24 Tbl.)
Atovaquon/
Proguanil 1
(Malarone®)
250 mg/100 mg (= 1 Tbl.) pro Tag,
1–2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt
im Malariagebiet
(Erwachsene mit KG > 40 kg;
max. Aufenthaltsdauer: 28 Tage)
1000 mg/400 mg (= 4 Tabl.) als Einmaldosis an drei aufeinanderfolgenden Tagen
bei KG > 40 kg
Atovaquon/
Proguanil
(Malarone®
Junior)
62,5 mg/25 mg (= 1 Tbl.) Kinder ab
11–20 kg KG: 1 Tbl. pro Tag,
max. Aufenthaltsdauer: 28 Tage
Kinder > 5 kg KG:
siehe Packungsbeilage
Chloroquin
(Resochin®,
Weimerquin®,
Chlorochin®)
300 mg Chloroquin-Base
(= 2 Tbl. Resochin®) pro Woche;
bei über 75 kg KG: 450 mg pro Woche
(Kinder: 5 mg/kg KG pro Woche),
1 Woche vor bis 4 Wochen nach
Aufenthalt im Malariagebiet
600 mg Base (= 4 Tbl. Resochin®)
(Kinder: 10 mg/kg KG), 6 Stunden
nach Therapiebeginn sowie 24 und 48
Stunden nach Therpiebeginn: je 300 mg,
(Kinder: je 5 mg/kg KG)
Doxycyclin
(diverse Monohydrat-1H2OPräparate)
100 mg pro Tag (Kinder ab 8 Jahren:
1,5 mg Salz/kg KG pro Tag),
1–2 Tage vor bis 4 Wochen nach
nicht geeignet
Mefloquin 2
(Lariam®)
250 mg (= 1 Tbl.) pro Woche
(Kinder ab 3. Lebensmonat über
5 kg KG: 5 mg/kg KG pro Woche),
1–3 Wochen vor bis 4 Wochen nach
initial 750 mg (= 3 Tbl.), nach 6–8 Stunden
weitere 500 mg (= 2 Tbl.); falls KG über
60 kg: nach weiteren 6–8 Stunden weitere
250 mg (= 1 Tbl.); (Kinder ab 3. Lebensmonat über 5 kg KG: 15 mg/kg KG und
6–24 Stunden später 10 mg/kg KG)
Primaquin
30 mg/Tag (Kinder: 0,5 mg/kg KG/Tag)
1 Tag vor bis 1 Woche nach
nicht geeignet
Proguanil 3
(Paludrine®)
200 mg pro Tag
(Kinder: 3 mg/kg KG pro Tag)
nicht geeignet
1
Einnahme mit Mahlzeit oder Milchprodukten zur jeweils gleichen Tageszeit
Bei erstmaliger Mefloquin-Prophylaxe kann auch 2–3 Wochen vor Abreise begonnen werden (siehe oben)
3
Nur in Kombination mit Chloroquin für besondere Personengruppen empfohlen
2
90
für alle Präparate individuell anzupassen, obwohl diesbezüglich nur
spärliche Angaben und keine pharmakokinetischen Daten in der
Literatur vorliegen. Für Mefloquin empfehlen Experten ab 90 kg KG
1,5 Tabletten und ab 120 kg 2 Tabletten wöchentlich zu verschreiben, zum Beispiel an den Tagen 1 und 4 der Woche. Zu Atovaquon/
Proguanil und Doxycyclin gibt es von den Herstellern keine Empfehlungen zu einer höheren Tagesdosis, doch ist auch bei diesen Medikamenten eine Erhöhung zu erwägen.
3. Verhalten im Erkrankungsfall
Symptome einer Malaria sind Fieber, schweres Krankheitsgefühl,
Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost u. a. m. Durch die Krankheitserscheinungen kann die Diagnose „Malaria“ weder sicher gestellt noch ausgeschlossen werden. Dies ist nur möglich durch den
Nachweis von Parasiten oder Parasitenbestandteilen im Blut. Die
Zeit zwischen Einreise ins Malariagebiet und einer möglichen Malaria beträgt mindestens 5 Tage (Inkubationszeit).
Jedes unklare Fieber in den Tropen ab dem 6. Tag nach erstmaligem
Betreten eines Malariagebietes und auch lange Zeit nach Rückkehr
ist solange verdächtig auf Malaria, bis das Gegenteil erwiesen ist.
Ca. 80 % aller Malariaattacken nach einer Tropenreise treten innerhalb von 3 Monaten nach der Rückkehr auf. Dem behandelnden Arzt
sind immer Hinweise auf vorangegangene Tropenreisen zu geben.
Bei Verdacht auf Malaria sollte sofort und in aller Regel noch im
Reiseland ein Arzt aufgesucht werden. Nur wenn kein Arzt innerhalb
von 24 Stunden nach Beginn der malariaverdächtigen Symptome
erreichbar ist, kann eine Selbstbehandlung gegen Malaria durchgeführt werden, wenn keine Gegenanzeigen vorliegen (Dosierungsrichtlinien: s. Tabelle S. 90, Packungsbeilage beachten):
In Regionen der Zone CT (siehe Karte S. 93):
Chloroquin (Resochin®, Weimerquin®, Chlorochin®)
In Regionen der Zonen T (siehe Karte):
Mefloquin (Lariam®) oder Atovaquon/Proguanil (Malarone®) oder
Artemether/Lumefantrin (Riamet®)
Bei Aufenthalten in bestimmten Gebieten Südostasiens (Zone
APT/ALT) (siehe Karte):
Atovaquon/Proguanil (Malarone®) oder Artemether/Lumefantrin
(Riamet®)
Nach jeder, auch erfolgreichen Selbstbehandlung ist eine ärztliche
Kontrolle dringend anzuraten!
Die verfügbaren Malaria-Schnelltests haben eine rasche, aber eingeschränkte Aussagekraft. Für Reisende wird der Malaria-Schnelltest
daher aus folgenden Gründen grundsätzlich nicht empfohlen (Ausnahmen sind möglich bei Personen mit ausreichenden Kenntnissen
und geübter, sicherer Handhabung):
91
Anwendungsfehler sind möglich und können ein falsches Ergebnis nach sich ziehen.
Ein negatives Ergebnis schließt eine Malaria nicht aus.
Der Test muss daher (spätestens im Abstand von 24 - 48 Std.)
wiederholt werden. Das verspätete Aufsuchen eines Arztes, weil
man sich aufgrund eines falsch negativen Testergebnisses in Sicherheit wiegt, kann lebensgefährlich sein.
Bei jedem Malariaverdacht, unabhängig von einem Testergebnis,
sollte ärztlicher Rat in Anspruch genommen werden.
Malaria-Empfehlungen nach Reisegebieten
Die Beschreibung der regionalen Besonderheiten der Art des Malariavorkommens stellen ebenso wie die Beschreibung der Resistenzlage
hinsichtlich einzelner Medikamente eine Momentaufnahme in einem
dynamischen Geschehen dar. Die Genauigkeit und Verlässlichkeit der
zugrunde liegenden Daten kann aufgrund lokaler Gegebenheiten
schwanken.
Zeitnahe Aktualisierungen der weltweiten Malariasituation erfolgen
in zahlreichen Internet-Seiten.
dtg.org
www.who.int
www.cdc.gov
92
93
Impfungen bei Risikopatienten und in der Schwangerschaft
Impfungen bei Risikopatienten
und in der Schwangerschaft
(nach: Schwierige Impffragen – kompetent beantwortet, Ute Quast,
Sigrid Ley-Köllstadt, Ute Arndt, Deutsches Grünes Kreuz e.V.)
Allergien
Können Impfungen Allergien auslösen oder bei allergiegefährdeten Kindern eine allergische Disposition verstärken?
Allergien nehmen zu, vor allem bei Kindern. Ursache sind jedoch eindeutig nicht die Impfungen, wie oftmals behauptet. Dazu ein Beispiel: In der DDR wurden wegen der bestehenden Impfpflicht viel
mehr Kinder geimpft als in Westdeutschland. Zahlreiche Untersuchungen haben aber gezeigt, dass Allergien dort sehr viel seltener
waren als in der damaligen Bundesrepublik. Nach 1989 wurde auch
in der ehemaligen DDR weniger geimpft, gleichzeitig nahmen Allergien deutlich zu.
Meist werden die (überwiegend lokalen) allergischen Reaktionen
nach einer Impfung im Rahmen einer bereits bestehenden Allergie
beobachtet. Als eigentliches Allergen – also der Stoff, der eine Allergie entstehen lässt – kommt im Allgemeinen nur das Konservierungsmittel in Frage. Allerdings sind erfreulicherweise heute viele Impfstoffe konservierungsmittelfrei.
Inzwischen gibt es eine sehr umfangreiche retrospektive Studie des
Landesgesundheitsamtes Brandenburg zur Verträglichkeit von MMRImpfstoffen: Hier wurden standardisiert alle Eltern von etwa 25.000
Einschulkindern befragt, ob ihr Kind
a) unter Neurodermitis, allergischer Rhinitis oder Asthma bronchiale
leidet und
b) ob es gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft wurde.
Dabei zeigte sich sehr eindeutig, dass geimpfte Kinder etwa ein
Drittel weniger allergische Krankheitssymptome aufwiesen als ungeimpfte. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kam eine Studie der
Charité bei Neugeborenen/Säuglingen. In letzter Zeit haben weitere
internationale Studien diese Befunde bestätigt.
Die oft geäußerte These, dass die MMR-Impfung oder andere Impfstoffe in der frühen Kindheit später zu gehäuften allergischen Affektionen führe, ist damit mehrfach eindeutig widerlegt.
94
Lebendimpfungen bei Kortikoidtherapie
Immer wieder wird darauf hingewiesen, dass eine Therapie mit
Kortikosteroiden eine Kontraindikation für Impfungen darstellt.
Wie hoch müssen die Kortikosteroide dosiert sein, wenn diese
Kontraindikation zu berücksichtigen ist?
Nur Lebendimpfstoffe sind bei systemischer hochdosierter Kortikosteroidtherapie kontraindiziert. Bei Erreichen der Cushing-Schwelle ist
immer auch mit einer Immunsuppression – und gegebenenfalls mit
Nebenwirkungen durch die ungezielte Vermehrung der Impfkeime –
zu rechnen. Wenn also Cushing-Symptome beim Patienten auftreten,
sollten Sie keine Lebendimpfstoffe verabreichen. Allerdings ist nicht
jede Kortison-Gabe eine Kontraindikation für Lebendimpfungen.
Topische Anwendung braucht nicht berücksichtigt zu werden
(Ausnahmen s. unten).
Therapien von weniger als 14 Tagen müssen ebenfalls nicht
berücksichtigt werden.
Eine Dosierung ab einer Menge, die 2 mg/kgKG oder 20 mg pro
Tag Prednisolon entspricht, lässt eine Immunsuppression erwarten.
Deshalb sollten Lebendimpfstoffe vermieden werden.
Nach Beendigung einer solchen Therapie sollte vor Gabe eines
Lebendimpfstoffes ein Intervall von 3 Monaten eingehalten
werden.
Problematisch kann es im Ausnahmefall bei Anwendung von
Augentropfen mit hohem Hydrocortison-Anteil wegen der guten
Resorption werden oder auch beim kleinen Kind bei topischer
Anwendung über die gesamte Haut, die über mehrere Wochen
vorgenommen wird (was aber sehr ungewöhnlich ist) wegen der
vergleichsweise großen Körperoberfläche.
Totimpfstoffe dürfen durchaus gegeben werden, allerdings ist nach
der Gabe von Totimpfstoffen bei Immunsupprimierten gegebenenfalls
mit einer schlechteren Wirkung der Impfung zu rechnen, nicht jedoch mit unerwarteten Nebenwirkungen. Dies ist einer der seltenen
Fälle, wo eine Titerbestimmung sinnvoll sein kann.
95
Impfungen bei Frühgeborenen
Eine Mutter möchte ihr heute zwei Monate altes Frühgeborenes
gegen Pertussis impfen lassen. Ist dies indiziert?
Ja, Frühgeborene werden entsprechend ihrem kalendarischen Alter
geimpft. Eine möglichst frühzeitige Impfung ist für sie um so wichtiger, da der Nestschutz, den Mütter an ihre Kinder weitergeben und
der sie in den ersten Lebenswochen vor einigen Infektionskrankheiten schützen kann, bei Frühgeborenen geringer ist.
Es steht jetzt also nicht nur die Pertussisimpfung an (gegen Pertussis
gibt es übrigens keinerlei Nestschutz), sondern auch die gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Hib, Hepatitis B und Pneumokokken.
Es gibt viele Studien, die zeigen, dass Frühgeborene auf Impfungen
ausreichend immunologisch reagieren. Sie haben eventuell nach der
ersten Impfung etwas niedrigere Titer als termingerecht geborene
Säuglinge; dieses Defizit gleicht sich aber bei den späteren Impfungen wieder aus. Dies wurde vor allem bei der Diphtherie-, Pertussisund Tetanusimpfung beobachtet.
Da Frühgeborene – besonders bei anfänglicher Unreife der Lunge –
während der Säuglingszeit zu schweren Erkrankungen der Atemorgane neigen, sind bei ihnen zusätzliche Impfungen indiziert, die
gegen respiratorische Erkrankungen schützen. Hierzu gehört neben
der routinemäßigen Hib-, Pertussis- und Pneumokokkenimpfung
auch die gegen Influenza. Vor allem Frühgeborene, die beatmet
wurden, sollten zusätzlich gegen Influenza geimpft werden, sobald
dies möglich ist, da sie erfahrungsgemäß sehr schwer an Influenza
erkranken. Der Impfstoff gegen Influenza ist für Kinder ab sechs
Lebensmonaten zugelassen.
Impfungen bei HIV-Patienten
Wie impfe ich meine HIV-positiven Patienten? Darf ich sie überhaupt impfen und wogegen?
Grundsätzlich muss unterschieden werden zwischen HIV-positiven
Patienten mit und ohne klinische Symptomatik.
HIV-positive Patienten ohne klinische Symptomatik können geimpft
werden wie alle anderen gesunden Personen. Das heißt, dass alle
Routine-Impfungen, aber auch Sonder- und Indikationsimpfungen
vorgenommen werden können. Besondere Komplikationen nach den
Impfungen sind nicht zu erwarten. Allerdings ist bei der Varizellenimpfung darauf zu achten, dass der Patient noch über ausreichend
viele CD4-positive Lymphozyten (≥ 25 Prozent der Gesamtlymphozytenzahl) verfügt.
96
Bei Patienten mit Symptomen von Aids sollte die Indikation jedoch
vorsichtiger gestellt werden. Sie dürfen grundsätzlich keine Lebendimpfstoffe erhalten. Allerdings macht die STIKO dabei eine Einschränkung: Wegen des schweren Verlaufs der Masern-Erkrankung
bei HIV-Erkrankten sollten Patienten mit einem erhöhten Infektionsrisiko geimpft werden.
Zusammengefasst ergibt sich folgende Empfehlung für HIV-positive
Patienten (nach STIKO):
HIV-Infektion
Impfstoffe
asymptomatisch
symptomatisch
Inaktivierte Impfstoffe/Toxoide
Masern-Impfstoff
empfohlen
empfohlen
empfohlen
nicht empfohlen
(Ausnahme:
erhöhte Maserngefährdung)
Mumps-, Röteln- und andere
Lebendimpfstoffe
Varizellen
empfohlen
möglich
nicht empfohlen
kontraindiziert
(bei Varizellenempfänglichen
mit funktionierender
zellulärer Abwehr)
(BCG)
kontraindiziert
kontraindiziert
Impfungen bei Chemotherapie
Mein Patient bekommt wegen einer malignen hämatologischen
Erkrankung eine Chemotherapie; nun stehen einige Impfungen
an. Wogegen kann ich impfen?
Die Gabe von Totimpfstoffen ist unbedenklich, allerdings ist aufgrund
der Chemotherapie die spezifische Immunantwort unsicher. Wenn
möglich sollte man drei Monate nach der Chemotherapie abwarten,
bevor eine Impfung erfolgt.
Lebendimpfstoffe sind wegen der Immunsuppression durch die
Chemotherapie kontraindiziert. Die STIKO empfiehlt die Varizellenimpfung bei seronegativen Patienten vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie und bei bereits in Therapie befindlichen Leukämiepatienten nach Abschluss der immunsuppressiven Therapie und
vollständiger klinischer Remission frühestens nach 12 Monaten und
bei vollständiger hämatologischer Remission (Gesamtlymphozytenzahl ≥ 1.500 µl).
97
Im Übrigen sollten Krebspatienten die notwendigen Standardimpfungen erhalten. Außerdem ist es sinnvoll, dass immunsupprimierte
Patienten zusätzlich gegen Krankheiten geschützt werden, gegen die
sie besonders anfällig sind. Dies bedeutet im Einzelnen:
Standardimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis
Indikationsimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken
Sollten weitere Indikationen bestehen, können Totimpfstoffe problemlos gegeben werden. Ist aufgrund der Erkrankung eine Splenektomie notwendig, sollten zusätzlich zur schon genannten Pneumokokkenimpfung auch die Impfungen gegen Meningokokken und Hib
verabreicht werden, da Infektionen mit bekapselten Bakterien
gehäuft schwer verlaufen (OPSI-Syndrom). Durch die Immunsuppression kann jedoch bei allen Totimpfstoffen der Impferfolg eingeschränkt und daher eine Titerbestimmung sinnvoll sein.
Monovalenten Hib-Impfstoff kann man eventuell aus dem Ausland
beziehen.
Impfungen bei Gerinnungsstörungen
Wie kann ich Marcumar-Patienten im Notfall gegen Tetanus
impfen? Was muss ich berücksichtigen? Gibt es einen Quickwert
und wie sicher kann ich sein, wenn der Patient mir den Quickwert nennt? Hier interessiert mich auch die rechtliche Seite.
Patienten mit Gerinnungsstörungen, also auch solche, die Marcumar
erhalten, sollen alle Routine-Impfungen erhalten. Bei Erwachsenen
sind das also Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie (ggf. auch Poliomyelitis, falls der Impfschutz unvollständig ist) und – da diese Personen durch chronische Erkrankungen Risikopatienten sind – auch
gegen Influenza und Pneumokokken. Patienten, die häufig Blutbestandteile substituiert bekommen, z. B. Patienten mit Hämophilie,
sollten zusätzlich gegen Hepatitis B geimpft werden.
Man impft am Oberarm in der Regio deltoidea, wo notfalls auch
leicht ein Druckverband angelegt werden kann. Am besten benutzt
man eine relativ dünne und lange Nadel und spritzt möglichst langsam. Bei Impfstoffen wie beispielsweise gegen Tetanus, die sehr viel
Antigen enthalten, sowie bei allen Impfstoffen, bei denen laut Hersteller eine subkutane Gabe möglich ist, kann der Impfstoff sicherheitshalber subkutan verabreicht werden. Impfstoffe, wo dies zu
einem möglichen Wirksamkeitsverlust führt – wie Impfstoffe gegen
Hepatitis B, Hepatitis A und Tollwut – können auch vorsichtig intramuskulär gegeben werden.
Im übrigen sollten bei allen Personen, und besonders bei solchen mit
Gerinnungsstörungen, nach Möglichkeit immer Kombinationsimpfstoffe angewendet werden, um die Zahl der Injektionen zu minimieren. Die STIKO empfiehlt, grundsätzlich statt einer monovalenten
98
Tetanusimpfung eine kombinierte Diphtherie-Tetanusimpfung zu verabreichen. Es wäre bei einem Marcumar-Patienten also immer eine
Td- oder ggf eine Td-IPV-Impfung oder Td-IPV-ap-Impfung angebracht.
Erfahrungsgemäß werden auch bei Marcumar-Patienten Impfungen
gut vertragen. Bei der subkutanen Gabe von Adsorbatimpfstoffen
kann es zu etwas verstärkten Lokalreaktionen kommen, worauf man
die Betroffenen aufmerksam machen sollte.
Der Quickwert bei Marcumar-Patienten sollte im therapeutischen
Bereich liegen (INR 2,5 - 4,5). Es ist im Ermessen des Impfenden, ob
er sich im Einzelfall auf die Kontrollen, denen der Patient regelmäßig
unterzogen wird, sowie auf eine bekannte Anamnese verlassen will
und ohne vorherige Testung impft. Wenn man – auch aus juristischer
Sicht – ganz sicher gehen will, sollte der Quickwert vor der Impfung
überprüft werden.
Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen
Ich betreue einige Patienten mit rheumatoider Arthritis. Darf ich
sie mit den Standardimpfungen wie z. B. Tetanus oder Influenza
versorgen?
Sie sollten Ihre Patienten sowohl gegen Tetanus/Diphtherie als auch
gegen Influenza und Pneumokokken impfen, da sie generell durch Infektionen besonders gefährdet sind. Bei den genannten Impfstoffen
handelt es sich um Totimpfstoffe, die bei diesen Patienten auch unter
Basistherapie (z. B. Methotrexat, Leflunomid) als sicher angesehen
werden können.
Bei Rheumapatienten werden in der Basistherapie in der Regel niedrige Dosierungen der Immunsuppressiva eingesetzt, was nicht als
Kontraindikation für Impfungen gesehen wird (s. auch Frage Lebendimpfungen bei Kortikoidtherapie). Möglicherweise muss aber mit
einer abgeschwächten Immunantwort gerechnet werden.
Lebendimpfstoffe können bei vorliegender Indikation angewendet
werden, wenn keine Immunsuppression aufgrund der Rheumatherapie vorliegt.
Diskutiert wird, ob bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, die auf einer Immunpathogenese beruhen, durch Impfungen eine Schubauslösung oder Verschlechterung des Krankheitsbildes
verursacht werden könnte. Bisher fehlen eindeutige Hinweise für
einen solchen Zusammenhang, so dass Routineimpfungen empfohlen
werden können. Sie sollten bei diesen Patienten zudem eine ausreichende Durchimpfung der engen Kontaktpersonen empfehlen.
99
Routineimpfungen bei Multipler Sklerose
Als Neurologe behandele ich mehrere Patienten mit Multipler
Sklerose (MS). Darf ich diese Patienten impfen?
Ja, das dürfen Sie. Auch Patienten mit Multipler Sklerose sollten über
einen guten Impfschutz verfügen. Entsprechend nationaler und internationaler Empfehlungen, etwa von der Nationalen Multiple SkleroseGesellschaft der USA und der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (www.dmsg.de), sollten Patienten mit MS die Standard- und
notwendigen Indikationsimpfungen mit Totimpfstoffen erhalten,
selbstverständlich im schubfreien Intervall. Es gibt inzwischen eine
Vielzahl von Studien, die die Verträglichkeit von Impfungen bei Patienten mit Encephalitis disseminata belegen.
Die Ständige Impfkommission STIKO empfiehlt die Impfung gegen
Influenza z. B. seit einigen Jahren explizit für alle MS-Patienten, bei
denen Schübe durch Infektionen getriggert werden. Auch bei vielen
anderen Impfungen ist der Nutzen der Impfungen für die Patienten
erwiesen. Eine gute Risiko-Nutzenabwägung ist jedoch bei Lebendimpfstoffen, z. B. gegen Masern, Mumps und Röteln oder gegen
Varizellen geboten. Da Infektionen häufiger MS-Schübe auslösen,
wird theoretisch nicht ausgeschlossen, dass dies auch durch eine
Lebendimpfung geschehen könnte.
Impfungen bei splenektomierten Patienten
Sollten Patienten mit einer Splenektomie die PneumokokkenImpfung erhalten und wenn ja, wann ist der beste Zeitpunkt?
Wenn der Eingriff planbar ist, am besten zwei bis drei Wochen vor
der Operation, weil dann mit einer besseren Immunantwort zu rechnen ist. Wird die Milz nach einem Unfall entfernt, ist das Verabreichen der Impfung im Mindestabstand von drei Tagen (s. auch Impfung und Operationen) nach dem Eingriff optimal. Patienten nach
Milzexstirpation gleich welcher Ursache leiden gehäuft unter schwer
verlaufenden bakteriellen Infektionen mit hoher Todesrate (OPSISyndrom = overwhelming postsplenectomy infection). Zu den wichtigsten Erregern zählen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae. Alle drei sind impfpräventabel. Splenektomierte
Patienten sollten daher vor diesen drei bekapselten Bakterienarten
durch Impfungen geschützt sein.
Die Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken müssen
regelmäßig aufgefrischt werden, damit der Schutz erhalten bleibt.
Der Pneumokokken-Konjugatimpfstoff ist nur für Kinder bis zu fünf
Jahren zugelassen, splenektomierte Kinder in diesem Alter erhalten
daher diesen Impfstoff gefolgt von einem Polysaccharidimpfstoff
nach frühestens acht Wochen. Ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene werden nur mit dem Polysaccharidimpfstoff geimpft. Bei
100
der Meningokokkenimpfung geht man im Idealfall folgendermaßen
vor: Zunächst erhalten die Patienten eine Meningokokken-C-Konjugatimpfung; nach sechs Monaten wird sie durch einen Polysaccharidimpfstoff (4-valent) ergänzt. Die Hib-Impfung wird nur einmal gegeben; ob sie jemals aufgefrischt werden muss, wird noch geprüft.
Außerdem sollen Splenektomierte – zur Vermeidung unnötiger bakterieller Superinfektionen – regelmäßig gegen Influenza geimpft
werden.
Impfen und Blutspenden
Einige meiner Patienten sind regelmäßige Blutspender. Welche
Zeitabstände müssen zu Impfungen eingehalten werden?
Das hängt von der Impfung ab. Bei Lebendimpfstoffen ist im Allgemeinen ein Abstand von vier Wochen einzuhalten, bei Totimpfstoffen
ist – mit einigen Ausnahmen – kein Abstand erforderlich.
Die Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen sowie
zur Anwendung von Blutprodukten (Bundesärztekammer) legen die
Abstände für Blutspenden nach Impfungen exakt fest. Dies dient dem
Schutz des Empfängers vor der theoretisch möglichen Übertragung
von Impf- oder anderen Keimen. Im einzelnen gelten die folgenden
Bestimmungen zum Ausschluss von der Blutspende:
Nach Gelbfieber-, Röteln-, Masern- und Mumpsimpfungen,
Typhus- und Cholera-Lebendimpfungen darf vier Wochen lang
kein Blut gespendet werden. Dasselbe dürfte für die Varizellenimpfung gelten.
Nach den Impfungen mit Totimpfstoffen gegen Hepatitis A,
Diphtherie, Tetanus, Influenza, Poliomyelitis (IPV), FSME, dem
Typhus- und Cholera-Totimpfstoff sowie den Impfungen gegen
Pneumokokken und Meningokokken muss kein Zeitabstand eingehalten werden.
Nach Hepatitis-B-Impfung ist ein Zeitabstand von einer Woche
erforderlich (um diagnostische Unsicherheit mit einer frischen
Hepatitis B zu vermeiden).
Nach postexpositioneller Tollwutimpfung darf für ein Jahr nicht
gespendet werden (damit ganz sicher ist, dass der Spender nicht
eventuell mit Tollwut infiziert ist).
101
Impfung und Operationen
Muss zwischen Impfungen und Operationen ein Zeitabstand
eingehalten werden?
Ja. Bei Wahleingriffen sollte nach der Gabe von Totimpfstoffen ein
Mindestabstand von drei Tagen und nach Verabreichen von Lebendimpfstoffen ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden.
Bei dringender Indikation kann ein operativer Eingriff natürlich jederzeit durchgeführt werden, auch wenn eine Impfung kurz vorher
gegeben wurde.
Diese Empfehlung hat praktische Gründe: Der Mindestabstand wird
empfohlen, um mögliche Impfreaktionen, z. B. Fieber, von Komplikationen nach der Operation unterscheiden zu können. Diese möglichen Impfnebenwirkungen sind bei Totimpfstoffen innerhalb von
drei, bei Lebendimpfstoffen innerhalb von 14 Tagen zu erwarten.
Weder klinische Beobachtungen noch theoretische Erwägungen
geben Anlass zu der Befürchtung, dass Impfungen und Operationen
inkompatibel sind.
Diese Mindestabstände gelten im übrigen auch für Impfungen nach
operativen Eingriffen. Ausgenommen sind natürlich auch hier Impfungen aus vitaler Indikation, z. B. Tetanus-, Tollwut- oder HepatitisImpfung), die jederzeit gegeben werden müssen.
Impfung und Hyposensibilisierung
Bei einem meiner Patienten wird derzeit eine Hyposensibilisierung
bei Heuschnupfen durchgeführt. Nun stehen aber dringend ein
paar Auffrischimpfungen an; kann ich impfen oder muss ich
warten, bis die Hyposensibilisierung abgeschlossen ist?
Nein, Sie können auch während einer Hyposensibilisierung impfen.
Bei postexpositionellen Impfungen bleibt auch gar nichts anderes
übrig. Wenn genügend Zeit verfügbar ist, kann zwischen Hyposensibilisierung und Impfung bzw. Impfung und Hyposensibilisierung ein
Intervall von ein bis zwei Wochen eingeschoben werden. Sie sollten
vielleicht nicht gerade die Hyposensibilisierungsdosis gleichzeitig zur
Impfung erhöhen.
102
Impfung bei Schwangeren
Eine meiner Patientinnen fragte nach ihrem Impfstatus, allerdings ist sie im vierten Monat schwanger. Einige Impfungen
fehlen. Welche kann ich bedenkenlos geben?
Für Impfungen in der Schwangerschaft gibt es einen Leitsatz: Soviel
wie nötig und so wenig wie möglich. Die meisten Totimpfstoffe sind
für die Schwangere und ihr Ungeborenes ungefährlich, Lebendimpfstoffe wie die gegen Masern, Mumps und Röteln oder Varizellen sind
jedoch kontraindiziert, denn es kommt temporär zu einer Virämie.
Obwohl bisher niemals Fruchtschäden nach versehentlichen Impfungen während der Schwangerschaft auftraten, besteht ein zumindest
theoretisches Risiko.
Die folgende Tabelle stellt die einzelnen Impfstoffe und die Möglichkeit, sie in der Schwangerschaft zu verabreichen, noch einmal zusammen. Dabei wird von einer „normalen” endemischen Situation
ausgegangen. Bei Eintreten einer epidemischen Ausbreitung bestimmter Erkrankungen, zum Beispiel der Diphtherie in Russland und
anderen GUS-Staaten, der Poliomyelitis-Ausbreitung in Holland
1992/93 oder auch bei beginnenden Influenza-Epidemien, wird man
auch verschiedene Impfungen, die hier nur als „nicht kontraindiziert”
aufgenommen sind, eher als „indiziert” ansehen.
Im übrigen besteht kein Grund, andere Familienmitglieder nicht zu
impfen, nur weil eine Schwangere in der Wohngemeinschaft lebt:
Totimpfstoffe und die attenuierten Keime der Lebendimpfstoffe
werden nicht von Mensch zu Mensch übertragen (Ausnahme: Varizellen in extrem seltenen Fällen, ansteckend sind nur die gelegentlich auftretenden Bläschen). Ein Kind gegen Masern, Mumps, Röteln
oder Varizellen zu impfen, wenn die Mutter wieder schwanger ist, ist
also problemlos möglich.
103
Impfung
gegen
Cholera
Diphtherie
FSME
Gelbfieber
Hib
Hepatitis A
Hepatitis B
HPV
Influenza
Jap. Enzephalitis
Masern
Meningokokken
Mumps
Pertussis
Pneumokokken
Poliomyelitis
Röteln
Tetanus
Tollwut
(vor Exposition)
Tollwut
(nach Exposition)
Typhus
(oral, parenteral)
Varizellen
indiziert
nicht
kontraindiziert
vermeiden
*
* indiziert bei entsprechender epidemiologischer Situation, bevorzugt ab 2. Trimenon
104
kontraindiziert
Gabe von Lebendimpfstoffen
an Kontaktpersonen von Schwangeren
Bei der kleinen Tochter einer Frau, die zum zweiten Mal
schwanger und nicht gegen Röteln immun ist, steht eine MMRImpfung an. Darf ich das Kind impfen?
Sie können das Kind sofort impfen; die Impfviren werden nicht übertragen. Selbst wenn im Abstand von etwa zehn Tagen eine „Impfkrankheit“ bei dem geimpften Mädchen auftritt, also ein abgeschwächtes Masern- oder Rötelnexanthem oder eine Schwellung der
Parotis, ist dies kein Grund zur Besorgnis: die Impfkrankheit ist nicht
ansteckend. „Schwangerschaft der Mutter des Impfling“ führt die
STIKO daher als eine der falschen Kontraindikationen auf.
Lediglich bei der Impfung gegen Varizellen wurde in bisher weltweit
drei Fällen eine Übertragung von Impfviren aus „Impfpusteln“ auf
Kontaktpersonen beschrieben, ohne dass dies jedoch bei diesen zu
schweren Erkrankungen geführt hätten. Bei der Varizellenimpfung
von Familienmitgliedern sollte eine schwangere Frau auf diese –
wenn auch extrem seltene Möglichkeit – hingewiesen werden. Wenn
beim Geimpften tatsächlich ein Impfexanthem auftritt, sollte sie den
direkten Kontakt mit den Pusteln meiden. Dies gilt im übrigen nicht
nur für Schwangere, sondern auch für immunsupprimierte Kontaktpersonen.
Impfungen in der Stillzeit
Gibt es Impfungen, die während der Stillzeit kontraindiziert sind?
Nein. In der Stillzeit ist die immunologische Reaktion auf ein Antigen
nicht verändert. Alle Impfungen dürfen bei entsprechender Indikation
gegeben werden.
Manche Impfungen sind in dieser Zeit besonders wichtig, zum Beispiel die Pertussisimpfung. Seit Juli 2004 ist die Impfung für alle
engen Kontaktpersonen des Neugeborenen – in erster Linie natürlich
die Eltern – empfohlen. Im Idealfall erhält die Frau die Impfung bereits vor Beginn der Schwangerschaft; wurde dies versäumt, sollte
die Impfung möglichst in den ersten Tagen nach der Geburt nachgeholt werden. Der Säugling verfügt über keinerlei Nestschutz und
kann sofort an Keuchhusten erkranken. Um dies zu verhindern, empfiehlt die STIKO die „Kokonstrategie“: Durch die Impfung der engen
Kontaktpersonen wird das Neugeborene geschützt.
105
Anhang
Impfempfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO)
am Robert Koch-Institut
Stand: Juli 2007
Die neu gefassten Impfempfehlungen der STIKO wurden auf der 55.
und 56. Sitzung verabschiedet und gelten nach Eingang der Stellungnahmen ab Juli 2007 als bestätigt. Sie ersetzen die im Epidemiologischen Bulletin des RKI (Epid. Bull.) 30/2006 veröffentlichten Impfempfehlungen der STIKO/Stand: Juli 2006. Erläuterungen zu den
Änderungen der STIKO-Empfehlungen ab Juli 2007 werden in Kürze
im Epidemiologischen Bulletin 31/2007 und auf den Internetseiten
des RKI (www.rki.de) verfügbar sein.
Änderungen gegenüber 2006 sind farblich gekennzeichnet.
Vorbemerkungen
Impfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven
Maßnahmen auf dem Gebiet der Medizin. Moderne Impfstoffe sind
gut verträglich; bleibende unerwünschte gravierende Arzneimittelwirkungen werden nur in ganz seltenen Fällen beobachtet. Unmittelbares Ziel der Impfung ist es, den Geimpften vor einer Krankheit
zu schützen. Bei Erreichen hoher Durchimpfungsgrade ist es möglich, einzelne Krankheitserreger regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten. Die Eliminierung der Masern und der Poliomyelitis ist erklärtes und erreichbares, für die Poliomyelitis in Europa
ein (im Juni 2002) bereits erreichtes Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik.
In der Bundesrepublik Deutschland besteht keine Impfpflicht. Impfungen von besonderer Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung
und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe sollen von den
obersten Gesundheitsbehörden der Länder auf der Grundlage der
STIKO-Empfehlungen entsprechend § 20 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) „öffentlich empfohlen“ werden. Versorgung bei
Impfschäden durch „öffentlich empfohlene“ Impfungen leisten die
Bundesländer.
106
Anhang
Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten
Personen zu sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies
bedeutet, die Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern
frühzeitig zu beginnen, ohne Verzögerungen durchzuführen und
zeitgerecht abzuschließen. Nach der Grundimmunisierung ist bis
zum Lebensende ggf. durch regelmäßige Auffrischimpfungen
sicherzustellen, dass der notwendige Impfschutz erhalten bleibt
und – wenn indiziert – ein Impfschutz gegen weitere Infektionskrankheiten aufgebaut wird. Arztbesuche von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollten dazu genutzt werden, die Impfdokumentation zu überprüfen und im gegebenen Fall den
Impfschutz zu vervollständigen.
Die Impfleistung des Arztes umfasst neben der Impfung:
Informationen über den Nutzen der Impfung und die zu
verhütende Krankheit,
Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen,
Erhebung der Anamnese und der Impfanamnese einschließlich der
Befragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen,
Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter
Erkrankungen,
Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die
Impfung,
Aufklärung über Beginn und Dauer der Schutzwirkung,
Hinweise zu Auffrischimpfungen,
Dokumentation der Impfung im Impfausweis bzw. Ausstellen einer
Impfbescheinigung.
107
Anhang
Impfkalender
Der Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene
(Tabelle 1) umfasst Impfungen zum Schutz vor Diphtherie (D/d),
Pertussis (aP/ap), Tetanus (T), Haemophilus influenzae Typ b (Hib),
Hepatitis B (HB), humanen Papillomaviren (HPV), Poliomyelitis (IPV),
Pneumokokken, Meningokokken, Masern, Mumps, Röteln sowie gegen
Varizellen und für Senioren gegen Influenza und Pneumokokken
(s. auch www.rki.de).
Die Standardimpfungen des Impfkalenders (S, SM, A) sind von hohem
Wert für den Gesundheitsschutz des Einzelnen und der Allgemeinheit
und deshalb für alle Angehörigen der jeweils genannten Alters- oder
Bevölkerungsgruppen empfohlen. In Tabelle 1 sind den empfohlenen
Impfungen die Impftermine zugeordnet. Abweichungen vom empfohlenen Impfalter sind möglich und unter Umständen notwendig. Die
angegebenen Impftermine berücksichtigen die für den Aufbau eines
Impfschutzes notwendigen Zeitabstände zwischen den Impfungen.
Die Früherkennungsuntersuchungen für Säuglinge und Kinder, die
Schuleingangsuntersuchung, Schuluntersuchungen, die Jugendgesundheitsuntersuchungen sowie die Untersuchungen nach dem
Jugendarbeitsschutzgesetz sollen für die Impfprophylaxe genutzt
werden. Die im Impfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten
auch alle Personen mit chronischen Krankheiten erhalten, sofern
keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen.
Ein vollständiger Impfschutz ist nur dann gewährleistet, wenn
die vom Hersteller angegebene Zahl von Einzeldosen verabreicht
wurde (Packungsbeilage/Fachinformationen beachten).
Die Erfahrung zeigt, dass Impfungen, die später als empfohlen
begonnen oder für längere Zeit unterbrochen wurden, häufig nicht
zeitgerecht fortgesetzt werden. Bis zur Feststellung und Schließung
von Impflücken, z. B. bei der Schuleingangsuntersuchung, verfügen
unzureichend geimpfte Kinder nur über einen mangelhaften Impfschutz. Wegen der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit
muss es daher das Ziel sein, unter Beachtung der Mindestabstände
zwischen den Impfungen möglichst frühzeitig die empfohlenen Impfungen durchzuführen und spätestens bis zum Alter von 14 Monaten
die Grundimmunisierungen zu vollenden. Noch vor dem Eintritt
in eine Gemeinschaftseinrichtung, spätestens aber vor dem Schuleintritt, ist für einen vollständigen Impfschutz Sorge zu tragen.
Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d. h. bis zum Tag vor
dem 18. Geburtstag) sind bei Jugendlichen versäumte Impfungen
nachzuholen.
Unabhängig von den in Tabelle 1 genannten Terminen sollten,
wann immer eine Arztkonsultation erfolgt, die Impfdokumentation überprüft und fehlende Impfungen nachgeholt werden.
108
Anhang
Tabelle 1: Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche
und Erwachsene
Empfohlenes Impfalter und Mindestabstände zwischen den Impfungen
Impfstoff/
Antigenkombinationen
Alter in Monaten
Geburt
2
3
4
Alter in Jahren
11–14 15–23
siehe a)
5–6
siehe a)
9–11
siehe a)
12–17
siehe a)
ab 18
≥ 60
T*
1.
2.
3.
4.
A
A
A******
D/d * siehe b)
1.
2.
3.
4.
A
A
A******
aP/ap *
1.
2.
3.
4.
A
A
Hib *
1.
2. c)
3.
4.
IPV *
1.
2. c)
3.
4.
1.
2. c)
3.
4.
1.
2.
3.
4.
A
HB *
Pneumokokken **
d)
G
S
Meningokokken
1. e) ab
12 Monate
MMR ***
1.
2.
Varizellen
1.
f)
s. Tab. 2
S
Influenza ****
HPV*****
SM
Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet
werden. Impfstoffe mit unterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP/ap, HB, Hib, IPV sind verfügbar. Bei
Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Angaben des Herstellers zu den Impfabständen zu beachten. Zur
gleichzeitigen Gabe von Impfstoffen sind die Angaben der Hersteller zu beachten. Der Zeitpunkt der empfohlenen
Impfungen wird in Monaten und Jahren angegeben. Die Impfungen sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Die untere Grenze bezeichnet vollendete Lebensjahre bzw. Lebensmonate. Die obere Grenze ist definiert durch
den letzten Tag des aufgeführten Alters in Jahren/Monaten. Beispiel: 12–17 Jahre: Vom vollendeten 12. Lebensjahr
(12. Geburtstag) bis zum Ende des 18. Lebensjahres (letzter Tag vor dem 18. Geburtstag).
A
Auffrischimpfung: Diese sollte möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden letzten Dosis
erfolgen (s. a. Epid. Bull. 32/2006, S. 274 f)
G
Grundimmunisierung aller noch nicht geimpften Jugendlichen bzw. Komplettierung eines unvollständigen Impfschutzes
S
Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung = Regelimpfungen
SM
Standardimpfungen für Mädchen
a)
Zu diesen Zeitpunkten soll der Impfstatus unbedingt überprüft und gegebenenfalls vervollständigt werden.
b)
Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet.
c)
Bei monovalenter Anwendung bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente kann diese
Dosis entfallen.
d)
Siehe Anmerkungen „Postexpositionelle Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen“ (S. 110)
e)
Zur Möglichkeit der Koadministration von Impfstoffen sind die Fachinformationen zu beachten.
f)
Bei Anwendung des Kombinationsimpfstoffes MMRV sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Entsprechend den Fachinformationen ist die Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich. Zwischen beiden
Dosen sollten 4 bis 6 Wochen liegen.
*
Abstände zwischen den Impfungen mindestens 4 Wochen; Abstand zwischen vorletzter und letzter Impfung mindestens 6 Monate
**
Generelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr
mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff; Standardimpfung für Personen ≥ 60 mit Polysaccharid-Impfstoff und Wiederimpfung im Abstand von 6 Jahren
***
Mindestabstand zwischen den Impfungen 4 Wochen
****
jährlich mit dem von der WHO empfohlenen aktuellen Impfstoff
*****
Grundimmunisierung mit 3 Dosen für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren
******
Jeweils 10 Jahre nach der letzten vorangegangenen Dosis
109
Anhang
Anmerkungen zu den im Impfkalender aufgeführten Impfungen
Diphtherie: Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren (je nach Angaben
des Herstellers) wird bei Auffrischimpfungen und zur Grundimmunisierung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet, in der Regel kombiniert mit Tetanustoxoid und Pertussis oder
weiteren indizierten Antigenen.
Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Ab einem Alter von 5 Jahren ist
eine Hib-Impfung nur in Ausnahmefällen indiziert (s. Tab. 2, z. B. funktionelle oder anatomische Asplenie).
Für die einzelnen Impfungen der Grundimmunisierung sollte – wenn
möglich – ein Impfstoff mit gleichem Trägerprotein verwendet werden.
Wenn jedoch nicht bekannt ist, mit welchem Impfstoff zuvor geimpft
worden ist, weil der Handelsname nicht – wie erforderlich – dokumentiert wurde, dann muss die Grundimmunisierung nicht erneut begonnen werden, sondern kann mit jedem Hib-Impfstoff fortgesetzt
werden.
Hepatitis B (HB): Serologische Vor- bzw. Nachtestungen zur Kontrolle des Impferfolgs sind bei der Regelimpfung im Kindes- und
Jugendalter nicht erforderlich. Eine Wiederimpfung 10 Jahre nach
Impfung im Säuglingsalter ist derzeit für Kinder und Jugendliche
nicht generell empfohlen. Kinder und Jugendliche, die einer Risikogruppe angehören, erhalten eine Wiederimpfung entsprechend
Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen (s. a. Epid. Bull. 31/2007).
Postexpositionelle Hepatitis-B-Prophylaxe bei Neugeborenen von
HBsAg-positiven Müttern bzw. von Müttern mit unbekanntem
HBsAg-Status: Entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien ist bei
allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst
nahe am Geburtstermin, das Serum auf HBsAg zu untersuchen. Ist
das Ergebnis positiv, dann ist bei dem Neugeborenen unmittelbar
post partum, d. h. innerhalb von 12 Stunden, mit der Immunisierung
gegen Hepatitis B zu beginnen. Dabei werden simultan die erste
Dosis HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin verabreicht. Die begonnene
HB-Grundimmunisierung wird einen Monat nach der 1. Impfung
durch eine 2. und sechs Monate nach der 1. Impfung durch eine
3. Impfung vervollständigt.
Bei Neugeborenen inklusive Frühgeborenen von Müttern, deren
HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort
nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird
unabhängig vom Geburtsgewicht ebenfalls unmittelbar post partum
die Grundimmunisierung mit HB-Impfstoff begonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-Positivität der Mutter kann beim
Neugeborenen innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden.
Nach Abschluss der Grundimmunisierung von Neugeborenen ist eine
serologische Kontrolle erforderlich (s. a. Epid. Bull. 10/2000 und
8/2001).
110
Anhang
Humane Papillomaviren (HPV): Die STIKO empfiehlt zur Reduktion
der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die Einführung
einer generellen Impfung gegen humane Papillomaviren (Typen HPV
16, 18) für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Impfung mit 3 Dosen sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Die genaue Dauer der Immunität nach Verabreichung
aller Impfstoffdosen ist derzeit noch nicht bekannt. Es konnten
stabile Antikörpertiter nach 3 Dosen der Impfung für etwa 5 Jahre
nachgewiesen werden. Die Frage der Notwendigkeit einer Wiederimpfung kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Über die
epidemiologische Wirksamkeit der Immunisierung von Jungen und
Männern zur Verhinderung der Infektion bei Frauen liegen keine
ausreichenden Daten vor.
Die wirksame Umsetzung einer generellen Impfempfehlung für
Mädchen und junge Frauen erfordert ein strukturiertes, mit allen
Akteuren abgestimmtes Impfprogramm für Jugendliche, das die Gabe
von 3 Dosen eines HPV-Impfstoffs vor Beginn der sexuellen Aktivität
sichert. Die Impfung gegen HPV sollte auch als Gelegenheit genutzt
werden, andere für Jugendliche von der STIKO empfohlene Impfungen zu vervollständigen. Die zeitgleiche Gabe anderer Impfstoffe
wurde bisher nur für rekombinante Hepatitis-B-Impfstoffe untersucht. Diese beeinflussten die Immunantwort auf die HPV-Typen
nicht. Bei der zeitgleichen Gabe beider Impfstoffe wurden niedrigere
Antikörperkonzentrationen gegen Hepatitis B beobachtet. Die klinische Relevanz dieser Befunde ist unklar.
Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes
(Alter 12–17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben,
können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. Es liegt
in der Verantwortung des betreuenden Arztes, nach individueller
Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf
der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.
Geimpfte Personen sind darauf hinzuweisen, dass die Impfung mit
einem Impfstoff gegen humane Papillomaviren gegen die Typen 16
und 18 nicht gegen Infektionen mit anderen Typen schützt und dass
deshalb die Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs
unverändert in Anspruch genommen werden müssen. Die ausführliche wissenschaftliche Begründung der STIKO-Empfehlung zur HPVImpfung ist im Epidemiologischen Bulletin 12/2007 veröffentlicht
worden.
Masern, Mumps, Röteln (MMR): Die Impfung gegen Masern,
Mumps und Röteln sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMRImpfstoff) durchgeführt werden, in der Regel im Alter von 11 bis 14
Monaten. Bis zum Ende des 2. Lebensjahres soll auch die 2. MMR-Impfung erfolgt sein, um den frühestmöglichen Impfschutz zu erreichen.
Steht bei einem Kind die Aufnahme in eine Kindereinrichtung an, kann
die MMR-Impfung auch vor dem 12. Lebensmonat, jedoch nicht vor
111
Anhang
dem 9. Lebensmonat erfolgen. Sofern die Erstimpfung vor dem 12.
Lebensmonat erfolgte, muss die 2. MMR-Impfung bereits zu Beginn
des 2. Lebensjahres erfolgen, da persistierende maternale Antikörper
im 1. Lebensjahr die Impfviren neutralisieren können.
Die Eliminierung der Masern ist ein erklärtes Ziel der deutschen Gesundheitspolitik. Masern können eliminiert werden, wenn der Durchimpfungsgrad gegen Masern bei Kindern mehr als 95 % erreicht.
Diesem Ziel sind bisher die Länder nahe gekommen, die eine zweimalige Impfung im Kindesalter empfehlen und dabei hohe Durchimpfungsgrade realisieren, wie die skandinavischen Länder, Großbritannien, die Niederlande und die USA.
Die STIKO empfiehlt eine 2. MMR-Impfung seit 1991. Mit der
2. MMR-Impfung sollen Immunitätslücken geschlossen werden. Die
2. MMR-Impfung kann bereits 4 Wochen nach der 1. MMR-Impfung
erfolgen. Bei Mädchen wird mit der zweimaligen MMR-Impfung
auch der unverzichtbare Schutz vor einer Rötelnembryopathie weitgehend gesichert. Auch bei anamnestisch angegebener Masern-,
Mumps- oder Rötelnerkrankung sollte die 2. MMR-Impfung durchgeführt werden. Anamnestische Angaben über eine Masern- oder
Rötelnerkrankung sind ohne mikrobiologisch-serologische Dokumentation der Erkrankungen unzuverlässig und nicht verwertbar. Es gibt
in der Fachliteratur keine Hinweise auf vermehrte Nebenwirkungen
nach mehrmaligen Masern-, Mumps- oder Rötelnimpfungen. Eine
Altersbegrenzung für die MMR-Impfung besteht nicht. Sie kann in
jedem Alter erfolgen. Empfohlen wird die MMR-Impfung auch für alle
ungeimpften bzw. empfänglichen Personen im Gesundheitsdienst, und
bei der Betreuung von Immundefizienten sowie in Gemeinschaftseinrichtungen und in Kinderheimen (s. Tabelle 2).
Eine zusätzliche monovalente Rötelnimpfung für Mädchen ist nicht
erforderlich, wenn bereits zwei Impfungen mit MMR-Impfstoff dokumentiert sind. Wenn nur eine MMR-Impfung vorausgegangen ist,
dann ist die 2. MMR-Impfung möglichst frühzeitig bei allen Kindern
und Jugendlichen nachzuholen; bei der Jugendgesundheitsuntersuchung ist sicherzustellen, dass alle Jugendlichen zwei MMR-Impfungen erhalten haben.
Meningokokken: Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-CImpfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Primäres Impfziel ist es, die Morbidität invasiver Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe C und die resultierenden Folgen
wie Hospitalisierung, schwere Komplikationen, Behinderung und Tod
zu reduzieren. Von der Impfung aller Kinder im 2. Lebensjahr ist entsprechend den bestehenden Erfahrungen aus anderen Ländern (u. a.
England, Niederlande, Spanien, Belgien) auch eine Wirkung auf die
Häufigkeit der Erkrankung in anderen Altersgruppen zu erwarten.
Ein zweiter niedrigerer Inzidenzgipfel der Erkrankung besteht in
Deutschland für Jugendliche. Eine ausführliche Begründung der
112
Anhang
Impfempfehlung findet sich im Epidemiologischen Bulletin 31/2006
und unter www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen.
Die Grundimmunisierung von Kindern im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken erfolgt mit einer Impfstoff-Dosis. Zur gleichzeitigen Gabe
mit anderen Impfstoffen verweist die STIKO auf die jeweiligen Fachinformationen.
Zusätzlich zu diesen Hinweisen sind die Empfehlungen zur Impfung
von Risikopersonen (siehe Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen)
zu beachten.
Pertussis: In Anbetracht der epidemiologischen Pertussis-Situation
in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs einer Pertussis im Säuglingsalter ist es dringend geboten, die Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder zum frühestmöglichen Zeitpunkt,
d. h. unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats, zu beginnen
und zeitgerecht fortzuführen. Empfohlene Auffrischimpfungen sollen
mit 5 bis 6 Jahren und 9 bis 17 Jahren durchgeführt und bestehende
Impflücken besonders bei Jugendlichen abgeschlossen werden. Empfohlen werden je eine Impfung mit einem Impfstoff, der PertussisAntigene (aP/ap) enthält, im Alter von 2, 3 und 4 Monaten, eine
weitere Impfung im Alter zwischen 11 und 14 Monaten sowie eine
erste Auffrischung (Tdap) mit 5 bis 6 Jahren (s. a. Epid. Bull. 3/2006)
und eine weitere Dosis zwischen 9 und 17 Jahren (s. a. Epid. Bull.
17/2000). Da ein monovalenter Pertussis-Impfstoff nicht mehr zur
Verfügung steht, wird die Gabe von Kombinationsimpfstoffen zu den
jeweiligen Impfterminen empfohlen. Bei der Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Indikationen und Impfabstände der anderen im Impfstoff enthaltenen Antigene zu berücksichtigen. Eine
Impfung sollte möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der zuletzt
verabreichten Dosis (TD, Td) erfolgen, um das vermehrte Auftreten unerwünschter Lokalreaktionen zu minimieren (s. a. Epid. Bull. 32/2006,
S. 274 f).
Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen kann auch
bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen
eine Impfung erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger als
5 Jahre zurückliegt.
Speziell vor Geburt eines Kindes bzw. für Frauen mit Kinderwunsch
sollte überprüft werden, ob ein adäquater Immunschutz (Impfung
oder mikrobiologisch bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre) gegen Pertussis für enge Haushaltskontaktpersonen
und Betreuer des Neugeborenen (s. Tab. 2) besteht. Dieser sollte ggf.
mit einem Kombinationsimpfstoff (Tdap) unter Berücksichtigung der
Indikation der anderen im Impfstoff enthaltenen Antigene aktualisiert
werden. Jede Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall)
sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussis-Impfung
zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff
(Tdap) einzusetzen.
113
Anhang
Bei Kindern und Jugendlichen (Personen mit engem Kontakt im
Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen) sollte die Komplettierung einer unvollständigen Immunisierung erfolgen.
Pneumokokken: Primäres Impfziel einer generellen Impfung gegen
Pneumokokken für alle Kinder bis 24 Monate ist es, die Morbidität
invasiver Pneumokokken-Infektionen (IPD) und die daraus entstehenden Folgen wie Hospitalisierung, Behinderung und Tod zu reduzieren. Eine ausführliche Begründung der Impfempfehlung findet sich
im Epidemiologischen Bulletin 31/2006 und unter www.rki.de.
Die Grundimmunisierung gegen Pneumokokken mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff soll zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen,
in der Regel zeitgleich mit den anderen im Säuglingsalter empfohlenen Impfungen. Altersentsprechende Modifikationen der notwendigen Impfdosen zur Vervollständigung einer Grundimmunisierung
sind entsprechend den Fachinformationen des Herstellers zu beachten
(Einzelheiten dazu auch in Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen,
S. 126).
Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen Impfstoffen verweist die STIKO
auf die jeweiligen Fachinformationen.
Zusätzlich zu diesen Hinweisen sind die Empfehlungen zur Impfung
von Risikopersonen (s. Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen) zu beachten.
Poliomyelitis: Der Polio-Lebendimpfstoff, orale Polio-Vakzine (OPV),
wird wegen des – wenn auch sehr geringen – Risikos einer Vakzineassoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) nicht mehr empfohlen.
Zum Schutz vor der Poliomyelitis wird ein zu injizierender Impfstoff,
inaktivierte Polio-Vakzine (IPV), mit gleicher Wirksamkeit empfohlen.
Im Alter von 9 bis 17 Jahren wird für Jugendliche eine Auffrischimpfung mit einem Impfstoff, der IPV enthält, empfohlen. Eine mit OPV
begonnene Grundimmunisierung wird mit IPV komplettiert.
Varizellen: Die Impfung gegen Varizellen wird in der Regel im Alter
von 11 bis 14 Monaten durchgeführt, entweder simultan mit der
1. MMR-Impfung oder frühestens 4 Wochen nach dieser. Bei Anwendung des Kombinationsimpfstoffes MMRV sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Entsprechend den Fachinformationen ist die
Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich. Zwischen beiden
Dosen sollten 4 bis 6 Wochen liegen.
Indikations- und Auffrischimpfungen
Zur Erfüllung des Impfplanes für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und
Erwachsene (Tabelle 1, S. 109) sollte der Impfstatus gegen bestimmte
Infektionskrankheiten regelmäßig überprüft und ggf. aufgefrischt
werden; jede Arztkonsultation sollte dafür genutzt werden.
114
Anhang
Andere Impfungen können bei besonderer epidemiologischer Situation
oder Gefährdung für Kinder, Jugendliche und Erwachsene indiziert
sein (Indikationsimpfungen). Zu den Indikationsimpfungen gehören
auch Reiseimpfungen. Sie können aufgrund der internationalen Gesundheitsvorschriften (Gelbfieber-Impfung) erforderlich sein oder sie
werden zum individuellen Schutz dringend empfohlen.
Die Empfehlung über Art und zeitliche Reihenfolge der Impfungen obliegt dem Arzt, in jedem Einzelfall unter Abwägung der Indikation und
gegebenenfalls bestehender Kontraindikationen.
Neben den von der STIKO empfohlenen Impfungen sind auf der
Basis der existierenden Impfstoff-Zulassungen weitere „Impfindikationen“ möglich, auf die nachfolgend nicht weiter eingegangen wird, die aber für den Einzelnen seiner individuellen
(gesundheitlichen) Situation entsprechend sinnvoll sein können.
Es liegt in der Verantwortung des Arztes, seine Patienten auf
diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen.
Insofern hindert auch eine fehlende STIKO-Empfehlung den
Arzt nicht an einer begründeten Impfung.
Wenn die individuell gestellte Impfindikation jedoch nicht Bestandteil
einer für Deutschland gültigen Zulassung und der Fachinformation des
entsprechenden Impfstoffes ist, erfolgt die Anwendung außerhalb
der zugelassenen Indikation. Das hat im Schadensfall Folgen für Haftung und Entschädigung und bedingt besondere Dokumentationsund Aufklärungspflichten des impfenden Arztes. Versorgungsansprüche
wegen eines Impfschadens gemäß § 60 IfSG werden nur bei den von
den Landesgesundheitsbehörden öffentlich empfohlenen Impfungen
gewährt.
Die in Tabelle 2 genannten Impfungen sind sowohl hinsichtlich ihrer
epidemiologischen Bedeutung als auch hinsichtlich ihrer Kostenübernahme unterschiedlich (siehe Hinweise zur Kostenübernahme
von Schutzimpfungen, S. 137); sie werden in folgende Kategorien
eingeteilt:
115
Anhang
S
SM
A
I
B
R
P
116
Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung =
Regelimpfungen (siehe auch Tabelle 1, Impfkalender)
Standardimpfung für Mädchen
Auffrischimpfungen
Indikationsimpfungen für Risikogruppen bei individuell
(nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder
Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter
Impfungen auf Grund eines erhöhten beruflichen Risikos,
z. B. nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend der
Biostoffverordnung und dem G 42 und aus hygienischer Indikation
Impfungen auf Grund von Reisen
Postexpositionelle Prophylaxe/Riegelungsimpfungen bzw.
andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (Immunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in
Familie und Gemeinschaft
Anhang
Tabelle 2: Indikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der
spezifischen Prophylaxe
Impfung gegen
Kategorie
Cholera
R
Auf Verlangen des Ziel- oder Transitlandes; nur im Ausnahmefall;
WHO-Empfehlung besteht nicht.
Nach Angaben des Herstellers
Diphtherie
S/A
Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung oder
wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Die Impfung gegen Diphtherie sollte in
der Regel in Kombination mit der gegen
Tetanus (Td) durchgeführt werden. Jede
Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall, siehe Tabelle 4) sollte Anlass
sein, eine mögliche Indikation einer
Pertussis-Impfung zu überprüfen und
gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff Tdap einzusetzen.
Indikation bzw. Reiseziel
Anwendungshinweise (Packungsbeilage/Fachinformationen beachten)
Bei bestehender Diphtherie-Impfindikation und ausreichendem TetanusImpfschutz sollte monovalent gegen
Diphtherie geimpft werden.
Ungeimpfte oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten 2 Impfungen
im Abstand von 4 – 8 Wochen und eine
3. Impfung 6 – 12 Monate nach der
2. Impfung erhalten.
Eine Reise in ein Infektionsgebiet sollte
frühestens nach der 2. Impfung angetreten werden.
FSME
(Frühsommermeningoenzephalitis)
P
Bei Epidemien oder regional erhöhter
Morbidität
Entsprechend den Empfehlungen der
Gesundheitsbehörden
P
Für Personen mit engem (face to face)
Kontakt zu Erkrankten, Auffrischimpfung 5 Jahre nach der letzten
Impfung
Chemoprophylaxe
Unabhängig vom Impfstatus präventive
antibiotische Therapie, z. B. mit Erythromycin (s. „Ratgeber Diphtherie“
www.rki.de > Infektionskrankheiten von
A–Z > Diphtherie)
I
Personen, die in FSME-Risikogebieten
Zecken exponiert sind oder
Personen, die durch FSME beruflich
gefährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten z. B.
Forstarbeiter und Exponierte in der
Landwirtschaft)
Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen mit einem für Erwachsene
bzw. Kinder zugelassenen Impfstoff
nach Angaben des Herstellers
B
Saisonalität beachten:
April – November
Entsprechend den Empfehlungen der
Gesundheitsbehörden; Hinweise zu
FSME-Risikogebieten – veröffentlicht im
Epidemiologischen Bulletin des RKI,
Ausgabe 15/2007 – sind zu
beachten.
117
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
FSME
(Frühsommermeningoenzephalitis)
(Fortsetzung)
Risikogebiete in Deutschland sind
zurzeit insbesondere:
Baden-Württemberg
Bayern (außer dem größten Teil
Schwabens und dem westlichen Teil
Oberbayerns und dem Landkreis (LK)
Rhön-Grabfeld in Unterfranken)
Hessen (LK Odenwald, LK Bergstraße,
LK Darmstadt-Dieburg, Stadtkreis
(SK) Darmstadt, LK Groß-Gerau, LK
Offenbach, LK Main-Kinzig-Kreis, LK
Marburg-Biedenkopf)
Rheinland-Pfalz (Landkreis
Birkenfeld)
Thüringen (SK Jena, SK Gera, LK
Saale-Holzland-Kreis, LK SaaleOrla-Kreis, LK SaalfeldRudolstadt, LK Hildburghausen,
LK Sonneberg)
R
Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands
P
Siehe Epidemiologisches Bulletin
15/2007, S. 136
Gelbfieber
R/B
Entsprechend den Impfanforderungen
der Ziel- oder Transitländer sowie
vor Aufenthalt in bekannten Endemiegebieten im tropischen Afrika und in
Südamerika; die Hinweise der WHO zu
Gelbfieber-Infektionsgebieten sind zu
beachten.
Haemophilus
influenzae
Typ b
(Hib)
I
Personen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie
P
Nach engem Kontakt zu einem
Patienten mit invasiver Haemophilusinfluenzae-b-Infektion wird eine
Rifampicin-Prophylaxe empfohlen:
118
Einmalige Impfung in den von den Gesundheitsbehörden zugelassenen Gelbfieber-Impfstellen; Auffrischimpfungen
in 10-jährigen Intervallen
Dosierung Rifampicin:
ab 1 Monat: 20 mg/kg/Tag (maximal
600 mg) in 1 ED für 4 Tage;
Erwachsene: 600 mg p. o. in 1 ED für
4 Tage
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Haemophilus
influenzae
Typ b
(Hib)
(Fortsetzung)
für alle Haushaltsmitglieder
(außer für Schwangere), ab einem
Alter von 1 Monat, wenn sich dort
ein ungeimpftes oder unzureichend
geimpftes Kind im Alter bis zu
4 Jahren oder aber eine Person
mit einem relevanten Immundefekt
befindet,
Da bei Schwangeren die Gabe von
Rifampicin und Gyrasehemmern
kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur
Prophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage.
für ungeimpfte exponierte Kinder
bis 4 Jahre in Gemeinschaftseinrichtungen.
Falls eine Prophylaxe indiziert ist, sollte
sie zum frühestmöglichen Zeitpunkt,
spätestens 7 Tage nach Beginn der
Erkrankung des Indexfalls, begonnen
werden.
Hepatitis A
(HA)
I
1. Personen mit einem Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung
Grundimmunisierung und Auffrischimpfung nach Angaben des Herstellers
2. Personen mit häufiger Übertragung
von Blutbestandteilen, z. B.
Hämophile, oder Krankheiten der
Leber/mit Leberbeteiligung
Die serologische Vortestung auf antiHAV ist nur bei den Personen erforderlich, die länger in Endemiegebieten
gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder
vor 1950 geboren wurden.
3. Bewohner von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte
B
4. Gesundheitsdienst (inkl. Küche,
Labor, technischer und Reinigungsbzw. Rettungsdienst, psychiatrische
und Fürsorgeeinrichtungen, Behindertenwerkstätten, Asylbewerberheime)
Durch Kontakt mit möglicherweise
infektiösem Stuhl Gefährdete inkl.
Auszubildende, Studenten
5. Kanalisations- und Klärwerksarbeit
mit Abwasserkontakt
R/B
6. Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. ä.
119
Anhang
Impfung gegen
Hepatitis A
(HA)
(Fortsetzung)
Hepatitis B
(HB)
Kategorie
P
Kontakt zu Hepatitis-A-Kranken
(Riegelungsimpfung vor allem in
Gemeinschaftseinrichtungen; s. a.
„Ratgeber Hepatitis A“, www.rki.de >
Infektionskrankheiten von A–Z >
Hepatitis A
Nach einer Exposition von Personen, für
die eine Hepatitis A eine besonders
große Gefahr darstellt, (z. B. chronisch
HBV- oder HCV-Infizierte), sollte simultan mit der ersten Impfung ein Immunglobulin-Präparat gegeben werden.
R
Hepatitis-A-Prävalenz
I
1. Patienten mit chronischer Nieren(Dialyse)/Leberkrankheit/Krankheit
mit Leberbeteiligung/häufiger
Übertragung von Blut(bestandteilen,
z. B. Hämophile), vor ausgedehntem
chirurgischem Eingriff
(z. B. unter Verwendung der HerzLungen-Maschine), HIV-Positive
2. Kontakt mit HBsAg-Träger in
Familie/Wohngemeinschaft
3. Sexualkontakt zu HBsAg-Träger
bzw. Sexualverhalten mit hoher
Infektionsgefährdung
4. Drogenabhängigkeit, längerer
Gefängnisaufenthalt
B
120
Hepatitis-B-Impfung nach serologischer
Vortestung (Indikationen 1–4,
6, 7, anti-HBc-Test negativ); Impferfolgskontrolle erforderlich (Indikationen
1, 2, 7, 8: anti-HBs-Test 4–8 Wochen
nach 3. Dosis) bzw. sinnvoll bei über
40-Jährigen/anderen Personen mit
möglicher schlechter Ansprechrate
(z. B. Immundefizienz).
Bei Anti-HBs-Werten < 100 IE/l sofort
Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle;
bei erneutem Nichtansprechen Wiederimpfungen mit in der Regel max.
3 Dosen wiederholen
5. Durch Kontakt mit HBsAgTrägern in einer Gemeinschaft
(Kindergärten, Kinderheime,
Pflegestätten, Schulklassen,
Spielgemeinschaften) gefährdete
Personen
Bei erfolgreicher Impfung
(anti HBs > 100 IE/l)
Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis)
6. Patienten in psychiatrischen Einrichtungen oder Bewohner vergleichbarer Fürsorgeeinrichtungen für
Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte sowie Personen in
Behindertenwerkstätten
Bei in der Kindheit Geimpften mit neu
aufgetretenem HB-Risiko (z. B. Indikation
1–8) eine Dosis HB-Impfstoff mit anschließender serologischer Kontrolle
(anti-HBs- und anti-HBc-Bestimmung)
4–8 Wochen nach Wiederimpfung für
die Indikation 1, 2, 7, 8.
7. Gesundheitsdienst (inkl. Labor, technischer Reinigungs-/Rettungsdienst
sowie Personal psychiatrischer/
Fürsorgeeinrichtungen/
Behindertenwerkstätten,
Asylbewerberheime)
Anhang
Impfung gegen
Hepatitis B
(HB)
(Fortsetzung)
Kategorie
I
8. Durch Kontakt mit infiziertem Blut
oder infizierten Körperflüssigkeiten
Gefährdete, Auszubildende und
Studenten
8. Möglicher Kontakt mit infiziertem
Blut oder infizierten Körperflüssigkeiten (Gefährdungsbeurteilung
durchführen), z. B. Müllentsorger,
industrieller Umgang mit
Blut(produkten), ehrenamtliche
Ersthelfer, Polizisten, Sozialarbeiter,
(Gefängnis)personal mit Kontakt zu
Drogenabhängigen
R/B
Hepatitis-B-Prävalenz bei Langzeitaufenthalt mit engem Kontakt
zu Einheimischen
P
Verletzungen mit möglicherweise HBV- Siehe Immunprophylaxe bei Exposition
haltigen Gegenständen, z. B. Nadelstich – S. 139
Neugeborene HBsAg-positiver Mütter
oder von Müttern mit unbekanntem
HBsAg-Status (unabhängig vom Geburtsgewicht)
Frauen, die zum von der STIKO empfohlenen Zeitpunkt (12–17 Jahre) keine
Impfung gegen HPV erhalten haben,
können ebenfalls von einer Impfung
gegen HPV profitieren. Es liegt in der
Verantwortung des Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko
der Impfung seine Patientinnen auf der
Basis der Impfstoffzulassung darauf
hinzuweisen.
Humane
Papillomaviren
(HPV)
Influenza
Siehe Anmerkungen zum Impfkalender
– S. 110
S
Personen über 60 Jahre
I
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit
erhöhter gesundheitlicher Gefährdung
infolge eines Grundleidens – wie z. B.
chronische Krankheiten der
Atmungsorgane (inklusive Asthma und
COPD),
Jährliche Impfung im Herbst mit einem
Impfstoff mit aktueller von der WHO
empfohlener Antigenkombination
121
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Influenza
(Fortsetzung)
122
chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und
Nierenkrankheiten,
Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten,
Multiple Sklerose mit durch Infektionen
getriggerten Schüben,
Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/
oder B-zellulärer Restfunktion,
HIV-Infektion
sowie Bewohner von Alters- oder
Pflegeheimen
B/I
Personen mit erhöhter Gefährdung, z. B.
medizinisches Personal, Personen in
Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als
mögliche Infektionsquelle für von ihnen
betreute ungeimpfte Risikopersonen
fungieren können
I/B
Eine Impfung mit dem aktuellen
Personen mit erhöhter Gefährdung
durch direkten Kontakt zu Geflügel und saisonalen humanen Influenza-Impfstoff bietet keinen direkten Schutz vor
Wildvögeln
Infektionen durch den Erreger der
aviären Influenza, sie kann jedoch
Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden Influenzaviren verhindern
Für Reisende aus den unter S (Stan(für Beschäftigte s. auch: TRBA 608 des
dard-) und I (Indikationsimpfung)
ABAS unter www.baua.de > Themen
genannten Personengruppen, die nicht
von A–Z > Biologische Arbeitsstoffe >
über einen aktuellen Impfschutz verAusschuss für Biologische Arbeitsstoffe
fügen, ist die Impfung generell empfeh> Aktuell > Beschluss)
lenswert, für andere Reisende ist eine
Influenza-Impfung nach Risikoabwägung entsprechend Exposition und
Impfstoffverfügbarkeit sinnvoll.
R/I
Masern
I
Wenn eine intensive Epidemie aufgrund Entsprechend den Empfehlungen der
Gesundheitsbehörden
von Erfahrungen in anderen Ländern
droht oder nach deutlicher Antigendrift
bzw. einer Antigenshift zu erwarten ist
und der Impfstoff die neue Variante
enthält
B
Ungeimpfte bzw. empfängliche Perso- Einmalige Impfung, vorzugsweise mit
MMR-Impfstoff (s. a. Epid. Bull.
nen im Gesundheitsdienst und bei der
Betreuung von Immundefizienten sowie 29/2006, S. 230–231)
in Gemeinschaftseinrichtungen und in
Kinderheimen
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Masern
(Fortsetzung)
P
Ungeimpfte oder einmal geimpfte Personen oder Personen mit unklarem Immunstatus mit Kontakt zu Masernkranken; möglichst innerhalb von 3 Tagen
nach Exposition
MeningokokkenInfektionen
(Gruppen A, C,
W 135, Y)
I
Bei Kindern unter 2 Jahren konjugierter
MenC-Impfstoff (dabei Empfehlungen
des Herstellers zum Impfschema
beachten), nach dem vollendetem
2. Lebensjahr im Abstand von
6–12 Monaten durch 4-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PS-Impfstoff)
ergänzen. Bei Personen nach dem vollendeten 2. Lebensjahr eine Impfung
mit konjugiertem MenC-Impfstoff,
gefolgt von einer Impfung mit
4-valentem PS-Impfstoff im Abstand
von 6 Monaten.
Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten Impfung mit konjugiertem MenC-Impfstoff, gefolgt von einer Impfung mit
mit dem Risiko eines N.-meningitidis4-valentem PS-Impfstoff im Abstand
Aerosols!)
von 6 Monaten; bei bereits mit PSImpfstoff geimpften Personen ist auch
die Nachimpfung mit dem Konjugatimpfstoff nach 6 Monaten sinnvoll.
Reisende in epidemische/hyperendeBei Säuglingen, Kindern, Jugendlichen
mische Länder, besonders bei engem
und Erwachsenen eine Impfung mit epiKontakt zur einheimischen Bevölkerung; demiologisch indiziertem A-, C-, oder
Entwicklungshelfer; dies gilt auch für
A,C,W135,Y-Polysaccharid-Impfstoff
Aufenthalte in Regionen mit Krankheits- (für den afrikanischen Meningitis-Gürausbrüchen und Impfempfehlung für die tel wird wegen der Zirkulation der Seroeinheimische Bevölkerung (WHO- und
gruppe W135 in einigen Ländern derzeit
Länderhinweise beachten)
der A, C, W135, Y-Impfstoff bevorzugt).
Der Impferfolg ist bei Kindern unter
2 Jahren vor allem für die Serogruppen
C, W135 und Y deutlich schlechter
als bei Erwachsenen; es kann für diese
Altersgruppe jedoch zumindest ein
kurzfristiger Schutz gegen die Serogruppe A erreicht werden. Für Kinder
unter 1 Jahr steht eine Impfprophylaxe
mit konjugiertem Impfstoff zur Verfügung, wenn vor einer Krankheit durch
die Serogruppe C geschützt werden
soll.
B
R
Impfung vorzugsweise mit MMR-Impfstoff. Eine Immunglobulingabe ist zu
erwägen für gefährdete Personen mit
hohem Komplikationsrisiko und für
Schwangere (s. a. Epid. Bull. 29/2001,
S. 223).
Gesundheitlich Gefährdete: Personen
mit angeborenen oder erworbenen
Immundefekten mit T- und/oder Bzellulärer Restfunktion, insbesondere
Komplement-/Properdindefekte,
Hypogammaglobulinämie; Asplenie
123
Anhang
Impfung gegen
MeningokokkenInfektionen
(Gruppen A, C,
W 135, Y)
(Fortsetzung)
Kategorie
R
Vor Pilgerreise (Hadj)
Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder
selektiver Impfung für Schüler/
Studenten
I/P
P
Impfung mit 4-valentem PolysaccharidImpfstoff (Einreisebestimmungen beachten) entsprechend den Empfehlungen der Zielländer. Bei fortbestehendem
Infektionsrisiko Wiederimpfung für alle
oben angegebenen Indikationen nach
Angaben des Herstellers, für PS-Impfstoff im Allgemeinen nach 3 Jahren.
Bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der
Gesundheitsbehörde (s. Abschnitt
„Spezielle Hinweise zur Durchführung
von Schutzimpfungen“, S. 130)
Für Personen mit engem Kontakt zu
einem Erkrankten mit einer invasiven
Meningokokken-Infektion (alle Serogruppen) wird eine RifampicinProphylaxe empfohlen (außer für
Schwangere; s. dort)
Hierzu zählen:
alle Haushaltskontaktmitglieder
Personen mit Kontakt zu
oropharyngealen Sekreten eines
Patienten
Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren
(bei guter Gruppentrennung nur die
betroffene Gruppe)
Personen mit engen Kontakten in
Gemeinschaftseinrichtungen mit
haushaltsähnlichem Charakter
(Internate, Wohnheime sowie
Kasernen)
Dosierung:
Rifampicin:
Neugeborene: 10 mg/kg/Tag in
2 ED p. o. für 2 Tage
Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis
60 kg: 20 mg/kg/Tag in 2 ED p. o. für
2 Tage (max. ED 600 mg)
Jugendliche und Erwachsene
ab 60 kg: 2 x 600 mg/Tag für 2 Tage
Eradikationsrate: 72 – 90 %
ggf. Ceftriaxon:
bis 12 Jahre: 125 mg i.m.
ab 12 Jahre: 250 mg i.m. in einer ED
Eradikationsrate: 97 %
ggf. Ciprofloxacin:
ab 18 Jahre: einmal 500 mg p. o.
Eradikationsrate: 90 – 95 %
Da bei Schwangeren die Gabe von
Rifampicin und Gyrasehemmern
kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur
Die Chemoprophylaxe ist indiziert, falls Prophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage.
enge Kontakte mit dem Indexpatienten Der Indexpatient mit einer invasiven
in den letzten 7 Tagen vor dessen ErMeningokokken-Infektion sollte nach
krankungsbeginn stattgefunden haben. Abschluss der Therapie ebenfalls
Sie sollte möglichst bald nach der
Rifampicin erhalten, sofern er nicht
Diagnosestellung beim Indexpatienten intravenös mit einem Cephalosporin
erfolgen, ist aber bis zu 10 Tage nach
der 3. Generation behandelt wurde.
letzter Exposition sinnvoll.
124
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Mumps
B
Personen in Einrichtungen der
Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und
Kinderheimen
Einmalige Impfung, vorzugsweise mit
MMR-Impfstoff
P
Ungeimpfte oder einmal geimpfte
Personen und Personen mit unklarem
Immunstatus mit Kontakt zu
Mumpskranken; möglichst innerhalb
von 3 Tagen nach Exposition
Vorzugsweise mit MMR-Impfstoff
I
Sofern kein adäquater Immunschutz
vorliegt, sollen
Definition – adäquater Impfschutz:
Impfung oder mikrobiologisch
bestätigte Erkrankung innerhalb
der vergangenen 10 Jahre
Pertussis
Frauen mit Kinderwunsch
präkonzeptionell;
enge Haushaltskontaktpersonen
(Eltern, Geschwister) und Betreuer
(z. B. Tagesmütter, Babysitter, ggf.
Großeltern) möglichst vier Wochen
vor Geburt des Kindes eine Dosis
Pertussis-Impfstoff erhalten.
Einmalige Impfung mit Kombinationsimpfstoff (Tdap, TdapIPV) möglichst
nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden Dosis der anderen im
Impfstoff enthaltenen Antigene (Td).
Erfolgte die Impfung nicht vor der
Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt
in den ersten Tagen nach der Geburt
geimpft werden.
B
Personal in Einrichtungen der Pädiatrie,
der Schwangerenbetreuung und der
Geburtshilfe sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter
und in Kinderheimen sollte über einen
adäquaten Immunschutz (s. o.) gegen
Pertussis verfügen.
P
In einer Familie bzw. Wohngemeinschaft
oder einer Gemeinschaftseinrichtung für
das Vorschulalter ist für Personen mit
engen Kontakten ohne Impfschutz eine
Chemoprophylaxe mit einem Makrolid
empfehlenswert (s. a. „Ratgeber Pertussis“ unter: www.rki.de > Infektionskrankheiten von A– Z > Pertussis).
125
Anhang
Impfung gegen
PneumokokkenKrankheiten
Kategorie
S
Personen über 60 Jahre
Eine Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff; Wiederholungsimpfung im Abstand von 6 Jahren nach Angaben der
Hersteller für Personen mit erhöhtem
Risiko für schwere Pneumokokken-Erkrankungen (Risiko-Nutzen-Abwägung
beachten)
I
Kinder (ab vollendetem 2. Lebensjahr),
Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge
einer Grundkrankheit:
Gefährdete Kleinkinder (vom vollendeten 2. Lebensjahr bis zum vollendeten 5. Lebensjahr) erhalten eine
Impfung mit PneumokokkenKonjugatimpfstoff
1. Angeborene oder erworbene
Immundefekte mit T- und/oder
B-zellulärer Restfunktion, wie z. B.:
Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekte
bei funktioneller oder
anatomischer Asplenie
bei Sichelzellenanämie
bei Krankheiten der
blutbildenden Organe
bei neoplastischen Krankheiten
bei HIV-Infektion
nach Knochenmarktransplantation
2. Chronische Krankheiten, wie z. B.:
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Krankheiten der Atmungsorgane
(inklusive Asthma und COPD)
Diabetes mellitus oder andere
Stoffwechselkrankheiten
chronische Nierenkrankheiten/
nephrotisches Syndrom
neurologische Krankheiten, z. B.
Zerebralparesen oder Anfallsleiden
Liquorfistel
vor Organtransplantation
und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie
126
Personen mit fortbestehender gesundheitlicher Gefährdung können ab vollendetem 2. Lebensjahr PolysaccharidImpfstoff erhalten. Bei den – wie
empfohlen – zuvor mit Konjugatimpfstoff geimpften Kindern (s. o.)
beträgt der Mindestabstand
zur nachfolgenden Impfung mit
Polysaccharid-Impfstoff 2 Monate.
Bei weiterbestehender Indikation
Wiederholungsimpfungen mit Polysaccharid-Impfstoff im Abstand von
6 (Erwachsene) bzw. mindestens
3 Jahren (Kinder unter 10 Jahren).
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Poliomyelitis
S
I
B
P
Röteln
Erwachsene mit ≥ 4 dokumentierten
OPV- bzw. IPV-Impfungen im Kindesund Jugendalter bzw. nach einer Grundimmunisierung im Erwachsenenalter
gelten als vollständig immunisiert.
Ungeimpfte Personen erhalten IPV entFür folgende Personengruppen ist eine
sprechend den Angaben des Herstellers.
Auffrischimpfung indiziert:
Ausstehende Impfungen der Grundim Reisende in Regionen mit Infektions- munisierung werden mit IPV nachgerisiko (die aktuelle epidemische Situa- holt. Eine routinemäßige Auffrischimption ist zu beachten, insbesondere
fung wird nach dem vollendeten
die Meldungen der WHO)
18. Lebensjahr nicht empfohlen.
Aussiedler, Flüchtlinge und AsylImpfung mit IPV, wenn die Impfungen
bewerber, die in Gemeinschaftsder Grundimmunisierung nicht vollunterkünften leben, bei der Einreise
ständig dokumentiert sind oder die
aus Gebieten mit Polio-Risiko,
letzte
Impfung der Grundimmunisies. S. 138
rung bzw. die letzte Auffrischimpfung
Personal der oben genannten
länger als 10 Jahre zurückliegen.
Einrichtungen
Medizinisches Personal, das engen
Personen ohne Nachweis einer GrundKontakt zu Erkrankten haben kann
immunisierung sollten vor Reisebeginn
Personal in Laboratorien mit
wenigstens 2 Dosen IPV erhalten.
Poliomyelitis-Risiko
unvollständiger Grundimmunisierung
Bei einer Poliomyelitis-Erkrankung soll- Sofortige umfassende Ermittlung und
ten alle Kontaktpersonen unabhängig
Festlegung von Maßnahmen durch die
vom Impfstatus ohne Zeitverzug eine
Gesundheitsbehörde
Impfung mit IPV erhalten.
Ein Sekundärfall ist Anlass für
Riegelungsimpfungen.
Bei Auftreten wenigstens eines Sekundärfalles Impfung der Kontaktpersonen
mit IPV; Riegelungsimpfung mit OPV und
Festlegung weiterer Maßnahmen durch
Anordnung der Gesundheitsbehörden
I
Seronegative Frauen mit Kinderwunsch
B
Ungeimpfte bzw. empfängliche Personen in Einrichtungen der Pädiatrie,
der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter
und in Kinderheimen
Einmalige Impfung – vorzugsweise mit
MMR-Impfstoff – bei Frauen mit nachfolgender Kontrolle des Röteln-Impferfolgs
P
Ungeimpfte oder einmal geimpfte
Personen und Personen mit unklarem
Immunstatus mit Kontakt zu Rötelnkranken; möglichst innerhalb von
3 Tagen nach Exposition
Vorzugsweise mit MMR-Impfstoff
127
Anhang
Impfung gegen
Kategorie
Tetanus
S/A
Tollwut
unvollständiger Grundimmunisierung,
wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre
zurückliegt. Eine begonnene Grundimmunisierung wird vervollständigt,
Auffrischimpfung in 10-jährigem
Intervall.
P
Siehe Tabelle 4 (S. 140)
B
Tierärzte, Jäger, Forstpersonal u. a.
Personen bei Umgang mit Tieren in
Gebieten mit Wildtiertollwut sowie
ähnliche Risikogruppen (z. B. Personen
mit beruflichem oder sonstigem
engen Kontakt zu Fledermäusen)
Personal in Laboratorien mit
Tollwutrisiko
R
Tollwutgefährdung (z. B. durch
streunende Hunde)
P
Siehe Tabelle 5 (S. 141)
Tuberkulose
Die Impfung gegen Tetanus sollte in der
Regel in Kombination mit der gegen
Diphtherie (Td) durchgeführt werden,
falls nicht bereits ein aktueller Impfschutz gegen Diphtherie besteht. Jede
Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall, siehe Tabelle 4) sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer
Pertussis-Impfung zu überprüfen und
gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen.
Dosierungsschema nach Angaben des
Herstellers
Personen mit weiter bestehendem Expositionsrisiko sollten regelmäßig eine
Auffrischimpfung entsprechend den
Angaben des Herstellers erhalten.
Mit Tollwutvirus arbeitendes Laborpersonal sollte halbjährlich auf neutralisierende Antikörper untersucht werden.
Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5
IE/ml Serum indiziert.
Die Impfung mit dem derzeit verfügbaren BCG-Impfstoff wird nicht empfohlen.
Typhus
R
Bei Reisen in Endemiegebiete
Varizellen
S
Ungeimpfte 9- bis 17-jährige Jugendliche ohne Varizellen-Anamnese
I
1. Seronegative Frauen mit Kinderwunsch
2. Seronegative Patienten vor geplanter
immunsuppressiver Therapie oder
Organtransplantation
128
1 Dosis bei Kindern vor dem vollendeten 13. Lebensjahr;
2 Dosen im Abstand von mindestens
6 Wochen bei Kindern ab
13 Jahren, Jugendlichen und
Erwachsenen
Anhang
Impfung gegen
Varizellen
(Fortsetzung)
Kategorie
I
3. Die einschränkenden Hinweise zur
Impfung seronegativer Patienten
unter immunsuppressiver Therapie
sind den Hinweisen im Epidemiologischen Bulletin, Sonderdruck
November 2005, zu entnehmen.
4. Empfängliche Patienten mit schwerer
Neurodermitis
5. Empfängliche Personen mit engem
Kontakt zu den unter Punkt 2 bis 5
Genannten
„Empfängliche Personen“ bedeutet:
anamnestisch keine Varizellen, keine Impfung und bei serologischer Testung kein
Nachweis spezifischer Antikörper
B
Seronegatives Personal im Gesundheitsdienst, insbesondere in den
Bereichen Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und
im Bereich der Betreuung von Immundefizienten sowie bei Neueinstellungen
in Gemeinschaftseinrichtungen für das
Vorschulalter
P
Empfehlungen zur postexpositionellen
Varizellen-Prophylaxe durch Inkubationsimpfung:
Bei ungeimpften Personen mit negativer
Varizellen-Anamnese und Kontakt zu
Risikopersonen ist eine postexpositionelle Impfung innerhalb von 5 Tagen
nach Exposition* oder innerhalb von
3 Tagen nach Beginn des Exanthems
beim Indexfall zu erwägen. Dies ist
jedoch keine ausreichende Begründung
für den Verzicht auf die Absonderung
gegenüber Risikopersonen.
Durch passive Immunisierung mit
Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG): Die
postexpositionelle Gabe von VZIG wird
empfohlen innerhalb von 96 Stunden
nach Exposition*, sie kann den Ausbruch
einer Erkrankung verhindern oder deutlich
abschwächen.
* Exposition heißt:
immundefiziente Patienten mit
unbekannter oder fehlender VarizellenImmunität
1 Stunde oder länger mit infektiöser
Person in einem Raum
face-to-face-Kontakt
Haushaltskontakt
Sie wird empfohlen für Personen mit erhöhtem Risiko für Varizellen-Komplikationen, dazu zählen:
ungeimpfte Schwangere ohne
Varizellen-Anamnese
Neugeborene, deren Mutter 5 Tage vor
bis 2 Tage nach der Entbindung an
Varizellen erkrankte
Für Applikation und Dosierung von VZIG
sind die Herstellerangaben zu beachten!
129
Anhang
Spezielle Hinweise zur Durchführung von
Schutzimpfungen
Impfungen bei gehäuftem Auftreten oder Ausbrüchen von
Meningokokken-Erkrankungen
Unter einem „Ausbruch von Meningokokken-Erkrankungen“
versteht man 2 oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe
binnen 4 Wochen in einer Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe, einer Gemeinschaftseinrichtung mit haushaltsähnlichem
Charakter (Wohnheim, Internat, Kasernenstube u. a.);
unter „regional gehäuftem Auftreten“ versteht man 3 oder mehr
Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen 3 Monaten
– in einem begrenzten Alterssegment der Bevölkerung
(z. B. Jugendliche) eines Ortes oder
– in einer Region mit einer resultierenden Inzidenz von 10/100.000
der jeweiligen Bevölkerung.
In Ergänzung zur Antibiotikaprophylaxe für enge Kontaktpersonen
(siehe Tabelle 2 sowie Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für
Pädiatrische Infektiologie – DGPI – oder des Nationalen Referenzzentrums Meningokokken sowie Ratgeber des RKI) können die zuständigen Gesundheitsbehörden zusätzlich eine Impfprophylaxe empfehlen, sofern das gehäufte Auftreten oder der Ausbruch durch einen
impfpräventablen Stamm hervorgerufen wurde. Begründet ist die
Impfprophylaxe dadurch, dass die Möglichkeit des Auftretens weiterer
Erkrankungen bis zu einigen Monaten nach Beginn der ersten Erkrankungen besteht.
Einbeziehen kann man bei einem Ausbruch in Analogie zur Antibiotikaprophylaxe die engen Kontaktpersonen in den Haushalten
der Erkrankten sowie deren Intimpartner und die engen Kontaktpersonen in Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe sowie in
Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter.
Bei regional gehäuftem Auftreten ist die Entscheidung der zuständigen Gesundheitsbehörden in Abwägung von epidemiologischen
und zeitlichen Zusammenhängen der Erkrankungen, ihrer Altersverteilung, dem Grad der öffentlichen Besorgnis und der Machbarkeit der Maßnahmen zu treffen.
Zur Impfung können die mit der den Ausbruch verursachenden
Meningokokken-Serogruppe korrespondierenden zugelassenen Polysaccharid- oder konjugierten Impfstoffe (1 Impfung) eingesetzt werden,
für Kinder unter 2 Jahren kommen gegen MenC-Erkrankungen nur
konjugierte Impfstoffe in Frage.
Bei jedem Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis sollte deshalb
umgehend Material zur Erregerisolierung an ein geeignetes Labor gesendet werden. Das Gesundheitsamt sollte auf die möglichst schnelle
130
Anhang
Übersendung der isolierten Meningokokken an das NRZ dringen, um
deren Feintypisierung zu gewährleisten und bei einer Häufung eine
Impfprävention empfehlen zu können.
Impfung gegen FSME für Kinder
FSME-Erkrankungen bei Kindern verlaufen im Allgemeinen leichter als
beim Erwachsenen, vorwiegend unter dem Bild einer Meningitis,
seltener unter dem Bild einer Enzephalitis. Nur in Einzelfällen sind
neurologische Restschäden berichtet worden. Da Fieberreaktionen von
> 38 °C bei 1- bis 2-jährigen geimpften Kindern in 15 % beobachtet
wurden (gegenüber 5 % bei 3- bis 11-jährigen Kindern), wird vor der
Impfung von Kindern unter 3 Jahren gemeinsam mit den Eltern eine
besonders sorgfältige Indikationsstellung empfohlen. Im Übrigen
gelten für den Kinder-Impfstoff wie für den Erwachsenen-Impfstoff
die in Tabelle 2 dargelegten Grundsätze einer Indikationsimpfung
einschließlich der in der Tabelle enthaltenen Hinweise zu Risikogebieten und zur Saisonalität der Erkrankung.
Aufklärungspflicht vor Schutzimpfungen
Die Aufklärung ist ein wichtiger Teil der Impfleistung des Arztes
(s. Vorbemerkung). Vor Durchführung einer Schutzimpfung hat der
Arzt die Pflicht, den Impfling oder den anwesenden Elternteil bzw.
Sorgeberechtigten über die zu verhütende Krankheit und die Impfung
aufzuklären, damit sie über die Durchführung der Impfung entscheiden können. Die Aufklärung sollte umfassen: Informationen über die
zu verhütende Krankheit und den Nutzen der Impfung, die Kontraindikationen, Durchführung der Impfung, den Beginn und die Dauer des
Impfschutzes, das Verhalten nach der Impfung, mögliche Nebenwirkungen und Impfkomplikationen (s. Epid. Bull. 25/2007; www.rki.de >
Infektionsschutz > Epidemiologisches Bulletin > Archiv > 2004/06)
sowie die Notwendigkeit und die Termine von Folge- und Auffrischimpfungen.
Für öffentliche Impftermine wird eine vorherige Aufklärung in schriftlicher Form empfohlen. Eine Gelegenheit zu weitergehenden Informationen durch ein Gespräch mit dem Arzt muss aber gegeben sein. Aufklärungsmerkblätter für Impfungen durch die niedergelassenen Ärzte
sind z. B. verfügbar beim Deutschen Grünen Kreuz, Schuhmarkt 4,
35037 Marburg, und beim proCompliance Verlag GmbH, Weinstraße 70,
91058 Erlangen. Außerdem stehen Aufklärungsmerkblätter über die
Homepage des „Forum impfende Ärzte“ (www.forum-impfen.de) mit
Passwort unentgeltlich zur Verfügung.
Die Merkblätter enthalten auch einen der jeweiligen Impfung adäquaten Fragebogen zum Gesundheitszustand des Impflings und zu vorausgegangenen Schutzimpfungen. Ergeben sich bei der Beantwortung
Unklarheiten, ist in jedem Fall ein Gespräch mit dem Impfling oder
131
Anhang
den Eltern bzw. Sorgeberechtigten erforderlich. Die Merkblätter enthalten eine Einwilligungserklärung. Bei Minderjährigen ist regelmäßig die
Einwilligung der Eltern bzw. Sorgeberechtigten einzuholen. Jugendliche
können selbst einwilligen, wenn sie die erforderliche Einsichts- und
Entscheidungsfähigkeit besitzen; das ist in der Regel mit 16 Jahren
der Fall.
Bei Einzelimpfungen ist die mündliche Form der Aufklärung ausreichend. Es bedarf zur Einwilligung auch keiner Unterschrift. Die
durchgeführte Aufklärung ist durch den impfenden Arzt in den
Patientenunterlagen zu dokumentieren. Wird der Aufklärung ein
entsprechendes Aufklärungsmerkblatt zugrunde gelegt, sollte der
impfende Arzt in seiner Dokumentation darauf verweisen. Auch in
diesem Fall ist dem Impfling bzw. dem Sorgeberechtigten Gelegenheit
für gezielte Nachfragen zu geben.
Kontraindikationen
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit akuten behandlungsbedürftigen
Erkrankungen sollten frühestens 2 Wochen nach Genesung geimpft
werden (Ausnahme: postexpositionelle Impfung).
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im zeitlichen Zusammenhang
mit einer Impfung müssen in Abhängigkeit von der Diagnose keine
absolute Kontraindikation gegen eine nochmalige Impfung mit dem
gleichen Impfstoff sein.
Impfhindernisse können Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs
sein. In Betracht kommen vor allem Neomycin und Streptomycin
sowie in seltenen Fällen Hühnereiweiß. Personen, die nach oraler Aufnahme von Hühnereiweiß mit anaphylaktischen Symptomen reagieren,
sollten nicht mit Impfstoffen, die Hühnereiweiß enthalten (Gelbfieber-, Influenza-Impfstoff), geimpft werden.
Im Fall eines angeborenen oder erworbenen Immundefekts sollte vor
der Impfung mit einem Lebendimpfstoff der den Immundefekt behandelnde Arzt konsultiert werden. Die serologische Kontrolle des Impferfolgs ist bei Patienten mit Immundefizienz angezeigt.
Nicht dringend indizierte Impfungen sollten während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden, dies gilt vor allem für Impfungen mit Lebendimpfstoffen gegen Gelbfieber, Masern, Mumps,
Röteln, Varizellen.
Falsche Kontraindikationen
Häufig unterbleiben indizierte Impfungen, weil bestimmte Umstände
irrtümlicherweise als Kontraindikationen angesehen werden. Dazu
gehören zum Beispiel:
Banale Infekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen
(≤ 38,5 °C) einhergehen
132
Anhang
Ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden
Krankheiten
Krampfanfälle in der Familie
Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings (Da fieberhafte
Impfreaktionen einen Krampfanfall provozieren können, ist zu
erwägen, Kindern mit Krampfneigung Antipyretika zu verabreichen:
z. B. bei Totimpfstoffen zum Zeitpunkt der Impfung und jeweils
4 und 8 Stunden nach der Impfung sowie bei der MMR-Impfung
zwischen dem 7. und 12. Tag im Falle einer Temperaturerhöhung.)
Ekzem u. a. Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen
Behandlung mit Antibiotika oder mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendeten steroidhaltigen Präparaten
Schwangerschaft der Mutter des Impflings (Varizellenimpfung
nach Risikoabwägung, s. u. *)
Angeborene oder erworbene Immundefekte bei Impfung mit
Totimpfstoffen
Neugeborenenikterus
Frühgeburtlichkeit: Frühgeborene sollten unabhängig von ihrem
Reifealter und aktuellen Gewicht entsprechend dem empfohlenen
Impfalter geimpft werden.
Chronische Krankheiten sowie nicht progrediente Krankheiten des
ZNS
Indizierte Impfungen sollen auch bei Personen mit chronischen Krankheiten durchgeführt werden, da diese Personen durch schwere Verläufe
und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten besonders gefährdet sind. Personen mit chronischen Krankheiten sollen über den Nutzen der Impfung im Vergleich zum Risiko der Krankheit aufgeklärt
werden. Es liegen keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, dass
eventuell zeitgleich mit der Impfung auftretende Krankheitsschübe
ursächlich durch eine Impfung bedingt sein können.
*
Derzeit ist das Risiko für ein konnatales Varizellensyndrom bei einer seronegativen Schwangeren
mit Kontakt zu ihrem ungeimpften und damit ansteckungsgefährdeten Kind höher als das Risiko
einer solchen Komplikation durch die Impfung und ggf. die Übertragung von Impfvarizellen durch
ihr Kind.
133
Anhang
Impfabstände
Die sich aus den Tabellen 1 und 2 und den entsprechenden Fachinformationen ergebenden Impfabstände sollten in der Regel
eingehalten und weder unter- noch überschritten werden. Bei
dringenden Indikationsimpfungen wie beispielsweise der postexpositionellen Tollwutprophylaxe oder der postnatalen Immunprophylaxe der
Hepatitis B des Neugeborenen ist das empfohlene Impfschema strikt
einzuhalten. Mindestabstände sollten nur im dringenden Ausnahmefall (z. B. kurzfristige Auslandsreise) unterschritten werden. Für einen
lang dauernden Impfschutz ist es von besonderer Bedeutung, dass
bei der Grundimmunisierung der empfohlene Mindestzeitraum
zwischen vorletzter und letzter Impfung nicht unterschritten wird.
Andererseits gilt für die Mehrzahl der Impfschemata, dass es
keine unzulässig großen Abstände zwischen den Impfungen gibt.
Jede Impfung zählt! Auch eine für viele Jahre unterbrochene
Grundimmunisierung oder nicht zeitgerecht durchgeführte Auffrischimpfung, z. B. gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Hepatitis B
muss nicht neu begonnen werden, sondern wird mit den fehlenden
Impfstoffdosen komplettiert. Dies gilt im Ausnahmefall auch im Säuglings- und Kleinkindalter. Im Interesse eines frühestmöglichen Impfschutzes sollten Überschreitungen der empfohlenen Impfabstände beim
jungen Kind jedoch vermieden werden.
Für Abstände zwischen unterschiedlichen Impfungen gilt:
Lebendimpfstoffe (attenuierte, vermehrungsfähige Viren oder
Bakterien) können simultan verabreicht werden; werden sie nicht
simultan verabreicht, ist bei viralen Lebendimpfstoffen in der Regel
ein Mindestabstand von 4 Wochen einzuhalten.
Bei Schutzimpfungen mit Totimpfstoffen (inaktivierte Krankheitserreger, deren Antigenbestandteile, Toxoide) ist die Einhaltung von
Mindestabständen zu anderen Impfungen, auch zu solchen mit
Lebendimpfstoffen, nicht erforderlich. Impfreaktionen vorausgegangener Impfungen sollten vor erneuter Impfung vollständig abgeklungen sein.
Zeitabstand zwischen Impfungen und Operationen
Bei dringender Indikation kann ein operativer Eingriff jederzeit durchgeführt werden, auch wenn eine Impfung vorangegangen ist. Bei
Wahleingriffen sollte nach Gabe von Totimpfstoffen ein Mindestabstand von 3 Tagen und nach Verabreichung von Lebendimpfstoffen
ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden.
Weder klinische Beobachtungen noch theoretische Erwägungen geben
Anlass zu der Befürchtung, dass Impfungen und operative Eingriffe
inkompatibel sind. Um aber mögliche Impfreaktionen und Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird empfohlen,
zwischen Impfungen und Operationen diese Mindestabstände einzuhalten.
134
Anhang
Diese Mindestabstände gelten, mit Ausnahme von Impfungen aus
vitaler Indikation (z. B. Tetanus-, Tollwut-, Hepatitis-B-Schutzimpfung),
auch für die Durchführung von Impfungen nach größeren operativen
Eingriffen. Nach Operationen, die mit einer immunsuppressiven Behandlung verbunden sind, z. B. Transplantationen, sind Impfungen in
Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt zu planen.
Umgang mit Impfstoffen und Vorgehen bei der Impfung
Impfstoffe sind empfindliche biologische Produkte und müssen vor
allem vor Erwärmung geschützt werden. Besonders empfindlich sind
Impfstoffe, die vermehrungsfähige Viren enthalten. Alle Impfstoffe
sollen im Kühlschrank bei 2 – 8 °C gelagert werden. Die Lagertemperatur muss regelmäßig überprüft werden. Impfstoffe, die versehentlich falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen.
Impfstoffe dürfen nicht mit Desinfektionsmitteln in Kontakt kommen.
Durchstechstopfen müssen trocken sein!
Die Injektionskanüle sollte trocken sein, insbesondere sollte Impfstoff
die Kanüle außen nicht benetzen. Dies macht die Injektion schmerzhaft und kann zu Entzündungen im Bereich des Stichkanals führen.
Nach Aufziehen des Impfstoffs in die Spritze und dem Entfernen evtl.
vorhandener Luft sollte eine neue Kanüle für die Injektion aufgesetzt
werden. Vor der Injektion muss die Impfstelle desinfiziert werden. Bei
der Injektion sollte die Haut wieder trocken sein.
Für intramuskulär zu injizierende Impfstoffe ist die bevorzugte Impfstelle der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler
Oberschenkel) zu injizieren. Hier ist die Gefahr einer Verletzung von
Nerven oder Gefäßen gering. Bei Injektion von Adsorbatimpfstoffen in
das subkutane Fettgewebe kann es zu schmerzhaften Entzündungen
und zur Bildung von Granulomen oder Zysten kommen. Darüber hinaus
ist bei Injektion in das Fettgewebe der Impferfolg in Frage gestellt.
Dokumentation der Impfung
Im Impfausweis und in der Dokumentation des impfenden Arztes
müssen den Vorgaben des IfSG § 22 entsprechend die ChargenNummer, die Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname), das Impfdatum sowie die Krankheit, gegen die geimpft wurde, eingetragen
werden. Ebenfalls zur Impfdokumentation gehören Stempel und
Unterschrift des Arztes. Dies gilt für alle Impfstoffe und kann retrospektive Ermittlungen erleichtern, wenn Fragen zu Wirksamkeit und
Sicherheit bestimmter Impfstoffe oder einzelner Impfstoffchargen
aufkommen sollten. Als Impfausweis kann jedes WHO-gerechte Formular, das die Vorgaben des IfSG berücksichtigt, wie z. B. „Internationale
Bescheinigungen über Impfungen und Impfbuch“, benutzt werden.
Die Anlage 2 der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA (Gemeinsamer
Bundesausschuss) weist einen einheitlichen Dokumentationsschlüssel
135
Anhang
aus, der ab 01. Juni 2008 bei der Abrechnung mit den gesetzlichen
Krankenkassen verwendet werden soll.
Fehlende Impfdokumentation: Häufig ist der Arzt damit konfrontiert, dass Impfdokumente fehlen, nicht auffindbar oder lückenhaft
sind. Dies ist kein Grund, notwendige Impfungen zu verschieben, fehlende Impfungen nicht nachzuholen oder eine Grundimmunisierung
nicht zu beginnen. Von zusätzlichen Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz geht kein besonderes Risiko aus. Dies gilt auch für
Mehrfachimpfungen mit Lebendvirusimpfstoffen. Serologische Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes sind nur in Ausnahmefällen
angezeigt (z. B. anti-HBs bei Risikopersonen, Röteln-Antikörper bei
Frauen mit Kinderwunsch); zum Nachweis vorausgegangener Impfungen, z. B. unter dem Aspekt „unklarer Impfstatus“, sind serologische
Kontrollen ungeeignet.
Impfreaktionen
Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit
im Bereich der Injektionsstelle oder Allgemeinreaktionen wie z. B.
Fieber (≤ 39,5 °C), Kopf- und Gliederschmerzen, Unwohlsein werden im
Allgemeinen innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Impfung beobachtet. 1 bis 4 Wochen nach der MMR-Impfung kann es zu einer
leichten „Impfkrankheit“ kommen, z. B. mit masern- oder mumpsähnlicher Symptomatik (Impfmasern, leichte Parotisschwellung) und
erhöhten Temperaturen. Die prophylaktische Gabe von Antipyretika
für den Zeitraum möglicher fieberhafter Impfreaktionen ist zu erwägen.
Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach Impfungen sind
äußerst selten. Zeitgleich mit der Impfung auftretende Erkrankungen
anderer Genese können als unerwünschte Arzneimittelwirkungen
imponieren, deshalb ist ein über die normale Impfreaktion hinausgehendes Vorkommnis unverzüglich differenzialdiagnostisch abzuklären.
Vorgehen bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen
Der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion
hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung ist umgehend an das
Gesundheitsamt zu melden (Meldepflicht nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG;
Meldeformular beim Gesundheitsamt anfordern oder im Internet
unter www.pei.de/uaw/ifsg.htm). Über unerwünschte Arzneimittelwirkungen ist auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
zu unterrichten. Die für diese Meldungen benötigten Formblätter
werden regelmäßig im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. Ebenso
kann der Hersteller informiert werden. Die für die Klärung einer unerwünschten Arzneimittelwirkung relevanten immunologischen (z. B. zum
Ausschluss eines Immundefektes) oder mikrobiologischen Untersuchun136
Anhang
gen (z. B. zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer interkurrenten Infektion) sollten unverzüglich eingeleitet werden. Dafür notwendige Untersuchungsmaterialien, z. B. Serum oder Stuhlproben,
sind zu asservieren. Der Impfling oder seine Eltern bzw. Sorgeberechtigten sind auf die gesetzlichen Bestimmungen zur Versorgung nach
Impfschäden hinzuweisen (IfSG §§ 60–64). Der Antrag auf Versorgung
ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.
Hinweise zur Kostenübernahme von Schutzimpfungen
Für die Kostenübernahme von Schutzimpfungen kommen verschiedene
Träger in Frage. Welche Impfungen als Pflichtleistung von allen gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, ist 2007 neu geregelt worden. Nach §20d SGBV haben Versicherte Anspruch auf Leistungen für
Schutzimpfungen im Sinne des §2 Nr.9 des Infektionsschutzgesetzes.
Die Einzelheiten zur Leistungspflicht für Schutzimpfungen (Voraussetzungen, Art und Umfang) hat der Gemeinsame Bundesausschuss auf
der Basis der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim
Robert Koch-Institut (STIKO) in einer Schutzimpfungs-Richtlinie festzulegen (www.g-ba.de). Dabei soll die besondere Bedeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit berücksichtigt werden. Von
diesem Anspruch ausgenommen sind Schutzimpfungen, die wegen
eines durch einen nicht beruflichen Auslandsaufenthalt erhöhten Gesundheitsrisikos indiziert sind, es sei denn, dass zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik
Deutschland vorzubeugen (Reiseimpfungen). Kommt eine Entscheidung
nicht innerhalb von 3 Monaten nach Veröffentlichung der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission zustande, dürfen die von der
Ständigen Impfkommission empfohlenen Schutzimpfungen von den
Krankenkassen erbracht werden, bis die Richtlinie vorliegt.
Die Krankenkassen können außerdem in ihren Satzungsleistungen
die Kostenübernahme weiterer Schutzimpfungen vorsehen, die nicht
Bestandteil der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses sind.
Außerdem haben die Krankenkassenverbände auf Landesebene gemeinsam und einheitlich Vereinbarungen mit den für die Durchführung von Impfungen zuständigen Behörden der Länder zu treffen,
in denen die Förderung der Schutzimpfungen und die Erstattung von
Impfstoffkosten geregelt wird.
Für die Kostenübernahme von Schutzimpfungen kommen außer den
Krankenkassen weitere Träger in Frage. Zu diesen zählen der öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) für Schutzimpfungen nach § 20 Abs. 5
des Infektionsschutzgesetzes sowie weitere auf Grund gesetzlicher
Vorschriften benannte Stellen (z. B. Arbeitgeber). So darf z. B. ein Arbeitgeber nach § 3 Abs. 3 Arbeitsschutzgesetz die Kosten für Arbeitsschutzmaßnahmen nicht dem Beschäftigten auferlegen. Zu den Arbeitsschutzmaßnahmen gehören Impfungen, die auf der Grundlage
137
Anhang
der Biostoffverordnung anzubieten sind. Nach der Biostoffverordnung
muss der Arbeitgeber dem Beschäftigten im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung ein Impfangebot machen, wenn der
Beschäftigte eine der in Anlage IV der Biostoffverordnung genannten
Tätigkeiten ausübt und dabei durch einen impfpräventablen biologischen Arbeitsstoff erhöht infektionsgefährdet ist. Dies hat der Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu überprüfen.
Die in den STIKO-Empfehlungen mit „B“ gekennzeichneten Impfungen
umfassen aber nicht nur solche, die auf der Grundlage der Biostoffverordnung anzubieten sind, sondern benennen auch Berufsgruppen,
die dieser Verordnung nicht unterliegen. Ebenso werden in dieser
Kategorie auch Impfungen aufgeführt, die vorrangig zum Schutz Dritter indiziert sind. Selbst wenn die Biostoffverordnung in diesen Fällen
nicht greift, sollte der betroffene Arbeitgeber diese Impfungen in
seinem eigenen Interesse anbieten, da er hierdurch evtl. Regressansprüchen entgegenwirken bzw. sich Kosten für Ausfallzeiten seiner
Beschäftigten ersparen kann. Die Kostenübernahme für von der STIKO
empfohlene aber nicht durch den Arbeitgeber übernommene Impfungen können die Krankenkassen im Rahmen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses regeln.
Inwieweit die mit „B“ gekennzeichneten Empfehlungen eine Pflichtleistung der GKV sind, richtet sich nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA. Diese sieht derzeit dort, wo entsprechend der Biostoffverordnung der Arbeitgeber in der Pflicht ist, regelmäßig keinen
GKV-Leistungsanspruch vor. Für von der STIKO empfohlene, aber nicht
durch den Arbeitgeber zu übernehmende Impfungen sieht die Schutzimpfungs-Richtlinie dagegen in vielen Fällen Leistungen der GKV vor.
Impfempfehlungen für Aussiedler, Flüchtlinge oder
Asylbewerber in Gemeinschaftsunterkünften
Es wird empfohlen, Schutzimpfungen bei Bewohnern von Gemeinschaftsunterkünften möglichst frühzeitig durch den öffentlichen
Gesundheitsdienst oder durch vom ÖGD beauftragte Ärzte zumindest zu
beginnen. Die Vervollständigung der Grundimmunisierung sollte nach
dem Verlassen der Gemeinschaftsunterkünfte durch die am späteren
Aufenthaltsort niedergelassenen Ärzte oder durch den ÖGD erfolgen.
Vorliegende Impfdokumentationen sollten nach Möglichkeit berücksichtigt werden; die Empfehlungen der STIKO sollten dem Vorgehen
zugrunde gelegt werden.
Bei Erwachsenen sollten Impfungen gegen Diphtherie und Tetanus
(Td-Impfstoff), gegen Poliomyelitis sowie bei seronegativen Personen gegen Hepatitis B durchgeführt werden.
Bei Kindern sollten Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus und
Pertussis sowie gegen Poliomyelitis, Masern, Mumps, Röteln,
Varizellen und gegen Hepatitis B, Meningokokken und HPV, bei
Säuglingen und Kleinkindern auch gegen Haemophilus influenzae
Typ b und Pneumokokken durchgeführt werden.
138
Anhang
Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Exposition
mit HBV-haltigem Material
(Als HBV-haltig gilt: HBsAg-positives Material – z. B. Blut oder Material, bei dem eine Kontamination wahrscheinlich, eine Testung aber
nicht möglich ist – z. B. Kanüle im Abfall. Empfehlungen dazu auch im
Epidemiologischen Bulletin des RKI, 1/2000, S. 1– 2.)
Für geimpfte Personen gilt generell:
Keine Maßnahmen notwendig,
wenn bei der exponierten Person Anti-HBs nach Grundimmunisierung ≥ 100 IE/l betrug und die letzte Impfung nicht länger als
5 Jahre zurückliegt oder
wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert von
≥ 100 IE/l gemessen wurde (unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung).
Sofortige Verabreichung einer Dosis Hepatitis-B-Impfstoff
(ohne weitere Maßnahmen),
wenn die letzte Impfung bereits 5 bis 10 Jahre zurückliegt – selbst
wenn Anti-HBs direkt nach Grundimmunisierung ≥ 100 IE/l betrug.
Sofortige Testung des „Empfängers“ (des Exponierten),
wenn Empfänger nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder
wenn Empfänger „Low-Responder“ ist (Anti-HBs nach Grundimmunisierung < 100 IE/l) oder
wenn der Impferfolg nie kontrolliert wurde oder
wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Das weitere Vorgehen ist in diesem Fall vom Testergebnis abhängig
und in der nebenstehenden Tabelle 3 dargestellt. „Non-Responder“
(Anti-HBs < 10 IE/l nach 3 oder mehr Impfungen) und andere gesichert
Anti-HBs-Negative erhalten nach Exposition unverzüglich HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin.
Tabelle 3:
Hepatitis-B-Prophylaxe nach Exposition
Aktueller Anti-HBs-Wert
Erforderlich ist die Gabe von
HB-Impfstoff
HB-Immunglobulin
≥ 100 IE/l
≥ 10 bis < 100 IE/l
< 10 IE/l
Nicht innerhalb von
48 Stunden zu bestimmen
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
139
Anhang
Tabelle 4:
Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall
Vorgeschichte
der TetanusImmunisierung
(Anzahl der
Impfungen)
Saubere,
geringfügige Wunden
Alle anderen Wunden1
Td 2
TIG 3
Td 2
TIG3
Unbekannt
Ja
Nein
Ja
Ja
0 bis 1
Ja
Nein
Ja
Ja
2
Ja
Nein
Ja
Nein 4
3 oder mehr
Nein5
Nein
Nein6
Nein
1 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von
Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden)
• schwere Verbrennungen und Erfrierungen
• Gewebsnekrosen
• septische Aborte
2 Kinder unter 6 Jahren T, ältere Personen Td (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt). Jede Auffrischimpfung mit Td sollte Anlass sein, eine mögliche
Indikation einer Pertussis-Impfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen.
3 TIG = Tetanus-Immunglobulin, im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf
500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/T-Impfstoff angewendet.
4 Ja, wenn die Verletzung länger als 24 Stunden zurückliegt.
5 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind.
6 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.
Die Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen.
Fehlende Impfungen der Grundimmunisierung sind entsprechend den
für die Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen.
Die STIKO-Empfehlungen zur Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall wurden den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirates
der Bundesärztekammer angeglichen.
140
Anhang
Tabelle 5:
Postexpositionelle Tollwut-Immunprophylaxe
Art der Exposition
Grad der
Exposition
durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges
Wild- oder Haustier**
durch einen
Tollwut-Impfstoffköder
Immunprophylaxe*
(Beipackzettel beachten)
I
Berühren/Füttern von Tieren,
Belecken der intakten Haut
Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut
Keine Impfung
II
Knabbern an der unbedeckten
Haut, oberflächliche, nicht
blutende Kratzer durch ein Tier,
Belecken der nicht
intakten Haut
Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten
Impfstoffköders mit nicht
intakter Haut
Impfung
III
jegliche Bissverletzung oder
Kratzwunden, Kontamination
von Schleimhäuten mit
Speichel (z. B. durch
Lecken, Spritzer)
Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders
Impfung und einmalig
simultan mit der ersten
Impfung passive Immunisierung mit TollwutImmunglobulin
(20 IE/kg Körpergewicht)
* Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren.
** Als tollwutverdächtig gilt auch eine Fledermaus, die sich anfassen lässt oder sonstiges auffälliges oder aggressives Verhalten zeigt
oder tot aufgefunden wurde.
Anmerkungen zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe:
Möglicherweise kontaminierte Körperstellen und alle Wunden sind
unverzüglich und großzügig mit Seife oder Detergenzien zu reinigen, mit Wasser gründlich zu spülen und mit 70 %igem Alkohol
oder einem Jodpräparat zu behandeln; dies gilt auch bei einer
Kontamination mit Impfflüssigkeit eines Impfstoffköders.
Bei Expositionsgrad III wird vom Tollwut-Immunglobulin soviel
wie möglich in und um die Wunde instilliert und die verbleibende
Menge intramuskulär verabreicht. Wunden sollten möglichst nicht
primär genäht werden.
Bei erneuter Exposition einer Person, die bereits vorher mit TollwutZellkulturimpfstoffen geimpft wurde, sind die Angaben des Herstellers zu beachten.
Bei Impfanamnese mit unvollständiger Impfung oder Impfung mit in
der EU nicht zugelassenen Impfstoffen wird entsprechend Tabelle 5
eine vollständige Immunprophylaxe durchgeführt.
Bei gegebener Indikation ist die Immunprophylaxe unverzüglich durchzuführen; kein Abwarten bis zur Klärung des Infektionsverdachts
beim Tier. Wird der Tollwutverdacht beim Tier durch tierärztliche
Untersuchung entkräftet, kann die Immunprophylaxe abgebrochen
oder als präexpositionelle Impfung weitergeführt werden.
Zu beachten ist die Überprüfung der Tetanus-Impfdokumentation
und ggf. die gleichzeitige Tetanus-Immunprophylaxe (siehe Tabelle 4).
141
Anhang
Tabelle 6:
Impfung bei HIV-Infektion
HIV-Infektion
Impfstoff
asymptomatisch
symptomatisch
Inaktivierte Impfstoffe/Toxoide
Empfohlen
Empfohlen
Masern-Impfstoff
Empfohlen
Nicht empfohlen*
Mumps-, Röteln- und andere
Lebendimpfstoffe
Empfohlen
Nicht empfohlen
Varizellen
Möglich**
Kontraindiziert
(BCG)
Kontraindiziert
Kontraindiziert
* Masern können bei HIV-Infizierten einen besonders schweren Verlauf nehmen. Bei erhöhter Masern-Gefährdung ist deshalb eine
Masern-Impfung indiziert. Eine gleichzeitig durchgeführte IgG-Substitution kann den Impferfolg in Frage stellen. Eine Kontrolle
des Impferfolgs ist in diesen Fällen angeraten. Im Falle einer akuten Masern-Exposition ist bei nichtimmunen Personen eine IgGGabe zu erwägen.
** Die Varizellen-Schutzimpfung kann bei Varizellen-empfänglichen HIV-infizierten Personen mit noch funktionierender
zellulärer Abwehr (altersentsprechende CD4+-Zellzahl mit einem Anteil der CD4+-Zellen an den Gesamtlymphozyten
von ≥ 25 %) erwogen werden.
142
Anhang
Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut
Vorsitzender:
Herr Prof. Dr. H.-J. Schmitt, Kinderklinik der Johannes GutenbergUniversität, Mainz
Stellvertretender Vorsitzender:
Herr Dr. J. Leidel, Gesundheitsamt, Köln
Anschrift des Sekretariats der STIKO:
Frau Dr. Christiane Meyer, MPH
c/o Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie
Seestraße 10, 13353 Berlin
Impfberatung des Sekretariats der STIKO am RKI (nur für Ärzte!)
Tel.: 0 3018.754-35 39, Montag und Donnerstag von 9.30 –11.30 Uhr
Bezugsmöglichkeiten der Empfehlungen der Ständigen
Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut
Einzelexemplare können beim RKI zu folgenden Bedingungen angefordert
werden:
kostenfrei bis zu 3 Exemplare nach Einsenden eines adressierten und
mit 1,45 € frankierten Rückumschlages für das Format A4
4 – 20 Exemplare gegen Rechnung zum Stückpreis von 0,50 €,
21– 50 Exemplare gegen Rechnung zum Stückpreis von 0,40 €,
mehr als 50 Exemplare gegen Rechnung zum Stückpreis von 0,35 €.
Bei der Aussendung können Wartezeiten eintreten.
Wir bitten, zur Bestellung folgende Adresse zu verwenden:
Robert Koch-Institut
Kennwort „STIKO-Empfehlungen“
Nordufer 20
13353 Berlin
Die Impfempfehlungen sind auch im Internet abrufbar unter:
www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen
Bei Verbreitung dieser Ankündigung wird gebeten, die Bezugsbedingungen
korrekt wiederzugeben. Falls ein Nachdruck in anderen Zeitschriften
gewünscht ist, wird gebeten, die Redaktion des Epidemiologischen
Bulletins zu kontaktieren.
143
Anhang
Neuerungen in den aktuellen
Empfehlungen der Ständigen
Impfkommission (STIKO) am RKI
Stand: Juli 2007
Die STIKO hat im Epidemiologischen Bulletin 30/2007 die aktualisierten Impfempfehlungen (Stand: Juli 2007) veröffentlicht.
In der Vergangenheit haben sich als Arbeitsgrundlage die Veröffentlichung der Begründungen der aktualisierten Empfehlungen und eine
zusammenfassende Darstellung der Neuerungen für die Praxis bewährt. Die Veröffentlichung der Empfehlung und Begründung der
STIKO zur Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen
von 12 bis 17 Jahren erfolgte bereits am 23. März 2007 im Epidemiologischen Bulletin 12/2007. Im Folgenden sind spezielle Hinweise und
Erläuterungen zu den wichtigsten Änderungen in den STIKO-Empfehlungen des Jahres 2007 abschließend zusammengefasst.
Folgende Abkürzungen werden für Bestandteile der Impfstoffe entsprechend internationaler Vereinbarungen verwendet: T – Tetanus
(unabhängig von der Antigen-Konzentration), D – Diphtherie mit
hoher Toxinkonzentration, d – Diphtherie mit niedriger Toxinkonzentration, aP – azellulärer Pertussis-Impfstoff mit hoher Antigen-Konzentration, ap – azellulärer Pertussis-Impfstoff mit niedriger AntigenKonzentration, Hib – Haemophilus influenzae Typ B, HB – Hepatitis B,
HPV – humane Papillomaviren, IPV – Poliomyelitis (inaktivierter Impfstoff), MMR – Masern, Mumps und Röteln, MMRV – Masern, Mumps,
Röteln, Varizellen, V – Varizellen.
In Tabelle 2 der Empfehlungen der STIKO besteht eine Aufteilung in
folgende Kategorien: S = Standardimpfung, SM = Standardimpfung
für Mädchen, I = Indikationsimpfung für Risikogruppen, B = Impfung
aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos, R = Impfung aufgrund
von Reisen und P = postexpositionelle Prophylaxe bzw. Riegelungsimpfung.
Der neue Impfkalender der STIKO
Die STIKO empfiehlt seit längerem für Kinder und Jugendliche (9 bis
17 Jahre) die Auffrischimpfung gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis
und Poliomyelitis (mit Tdap-IPV), das Nachholen bisher nicht erfolgter Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Meningokokken
der Serogruppe C sowie im Sinne einer „catch-up“-Strategie die
Grundimmunisierung gegen Hepatitis B und Varizellen – wenn gegen
diese Erkrankungen noch kein Schutz besteht.
144
Anhang
Zusätzlich zu diesen bereits bestehenden Empfehlungen zur Impfung
Jugendlicher empfiehlt die STIKO seit März 2007 eine generelle
Impfung gegen humane Papillomaviren (Typen HPV 16, 18) für alle
Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Impfung mit 3 Dosen
sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein
(s. Abschnitt: Impfung gegen humane Papillomaviren).
Anmerkungen zum Impfkalender der STIKO
Im Impfkalender (Tabelle 1 der STIKO-Empfehlungen) werden die
Altersangaben des empfohlenen Impfalters in Monaten und Jahren
angegeben. Die Streichung des Zusatzes „vollendet“ in den Altersangaben stellt einzig eine redaktionelle Änderung dar, die dazu dient,
wiederkehrende Missverständnisse und unterschiedliche Interpretationen zu vermeiden. Die Empfehlungen für Impfungen für Säuglinge,
Kinder und Jugendliche gelten bis zum Alter von 17 Jahren (bis zum
letzten Tag vor dem 18. Geburtstag). Angaben zu unteren Altersgrenzen im Impfkalender beziehen sich auf den Geburtstag des Impflings,
z. B. können Impfungen, die im Alter von 9 bis 17 Jahre empfohlen
sind, ab dem 9. Geburtstag des Kindes begonnen werden. Für die
Impfungen im Säuglingsalter gilt außerdem, dass die Impfungen
möglichst frühzeitig während des empfohlenen Zeitraums erfolgen
sollen (im Alter von 2 Monaten meint ab Vollendung von 2 Lebensmonaten).
Das Hinzufügen weiterer empfohlener Antigene in den Impfkalender
hat die Frage nach der Möglichkeit der gleichzeitigen Gabe der Impfstoffe (Koadministration) aufgeworfen. In der Fußnote des Impfkalenders (Tabelle 1) wird deshalb darauf hingewiesen, dass zur
Koadministration der unterschiedlichen Impfstoffe grundsätzlich die
Fachinformationen zu beachten sind. Dieser Hinweis gilt besonders
für die Möglichkeit einer Koadministration von MeningokokkenSerogruppe-C-Konjugatimpfstoffen mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen oder mit MMR- und Varizellen-Impfstoffen oder mit
MMRV-Impfstoffen; diesbezüglich wird in der Fußnote e) darauf hingewiesen, dass die Hinweise in der jeweiligen Fachinformation zu
berücksichtigen sind (s. Abschnitt: Impfung gegen Meningokokken
der Serogruppe C und gegen Pneumokokken).
Impfung gegen humane Papillomaviren
Zur Einführung einer generellen Impfung gegen humane
Papillomaviren (HPV) für alle Mädchen im Alter von
12 bis 17 Jahren (seit März 2007)
Die ausführliche Begründung der STIKO zur Einführung der generellen Impfung gegen HPV für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren einschließlich Literaturangaben ist auf der Internetseite des RKI
unter www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen > Empfehlungen >
Begründungen bzw. im Epidemiologischen Bulletin 12/2007 veröffentlicht worden.
145
Anhang
Die STIKO weist in ihrer Empfehlung explizite darauf hin, dass die
Impfung gegen HPV auch als Gelegenheit genutzt werden sollte,
andere für Jugendliche von der STIKO empfohlene Impfungen zu
vervollständigen (z. B. Hepatitis B, Varizellen, Pertussis, Meningokokken der Serogruppe C). Die STIKO betont deshalb in ihren Empfehlungen, dass die Umsetzung der Empfehlung zur Impfung gegen HPV
davon abhängen wird, inwieweit es in der Praxis gelingt, ein strukturiertes, mit allen Akteuren abgestimmtes Impfprogramm für Jugendliche zu initiieren. Dies ist auch unter dem Aspekt zu berücksichtigen, dass alle Mädchen unabhängig von deren Zugangswegen zum
Gesundheitswesen oder deren sozialer Stellung mit einem Impfangebot erreicht werden sollen.
Da der Nutzen für bereits infizierte bzw. sexuell aktive Frauen derzeit
noch nicht ausreichend untersucht ist, hat die STIKO die betreuenden
Ärzte zur Impfung von Frauen jenseits des empfohlenen Impfzeitpunkts auf die individuelle Prüfung des potenziellen Nutzens unter
Berücksichtigung von Anamnese und Gefährdung hingewiesen.
Die Impfung gegen HPV ist nicht alternativ, sondern ergänzend zum
Früherkennungsprogramm zur Erkennung des Gebärmutterhalskrebses
zu sehen. Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs
sollten auch von HPV-geimpften Frauen weiterhin in Anspruch genommen werden. Inwieweit Veränderungen des Früherkennungsprogramms zum Gebärmutterhalskrebs nach Einführung einer generellen
Impfung gegen HPV möglich und notwendig sind, sollte an zuständiger Stelle geprüft werden.
Zur Kostenübernahme der seit März 2007 empfohlenen Impfung:
s. Abschnitt Kostenübernahme.
Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln
Präzisierung der Empfehlungen der STIKO zur Masernimpfung bei
erhöhtem beruflichen Risiko
Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln
(MMR) für jedes Kind im 2. Lebensjahr mit 2 Dosen MMR-Impfstoff
bzw. als Kombination mit Varizellen (MMRV). Ein Nachholen der Impfung gegen MMR und Varizellen sollte nach den Empfehlungen der
STIKO bei fehlendem Schutz bis zu einem Alter von 17 Jahren (bis
zum letzten Tag vor dem 18. Geburtstag) erfolgen.
Eine generelle Masernimpfung für alle Erwachsenen ohne Impfschutz
wird von der STIKO bisher nicht empfohlen. Die STIKO hat – auch
nach den Erfahrungen des Masernausbruchs in NRW im Jahr 2006 –
die Indikationen für eine Impfung gegen Masern im Erwachsenenalter in Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen präzisiert.
Die Empfehlung zur einmaligen Masernimpfung bei empfänglichen
Personen, wie unter B in Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen (Epid.
Bull. 30/2006) aufgeführt, wurde von der STIKO erweitert. Demnach
sollten ungeimpfte bzw. empfängliche Personen im Gesundheits146
Anhang
dienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen und in Kinderheimen
einmalig gegen Masern geimpft werden. Vorzugsweise sollte MMRImpfstoff eingesetzt werden.
Die Erweiterung der beruflichen Indikation auf die Nennung des Gesundheitsdienstes berücksichtigt, dass ein Risiko bei der derzeitigen
epidemiologischen Situation nicht nur innerhalb der Pädiatrie und
Onkologie zu erwarten ist; die Empfehlungen waren zuvor auf diese
Bereiche beschränkt gewesen. Bezogen auf Gemeinschaftseinrichtungen wurde der Zusatz „für das Vorschulalter“ gestrichen. Damit
wird das Auftreten von Masernausbrüchen jenseits des Vorschulalters
– wie dies 2006 in NRW beobachtet werden konnte – berücksichtigt.
Präzisierung der Empfehlungen der STIKO zur postexpositionellen
MMR-Impfung
Die unterschiedlichen Empfehlungen zur postexpositionellen Impfung
gegen Masern, Mumps und Röteln bei Kontakt zu entsprechend
Erkrankten sind in der Vergangenheit aus verschiedenen Gründen
unzureichend umgesetzt worden. Eine Vereinheitlichung der Empfehlungen berücksichtigt die Realität der Impfstoffverfügbarkeit (Kombinationsimpfstoff MMR) und dient der vereinfachten Anwendung.
Zudem wurde die Einschränkung der postexpositionellen Impfungen
auf Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen aufgehoben und
damit berücksichtigt, dass auch für Erwachsene außerhalb von Gemeinschaftseinrichtungen ein Erkrankungs- sowie ein erhöhtes Komplikationsrisiko bestehen. Durch Impfungen von sämtlichen Kontaktpersonen zu Masern-, Mumps- bzw. Rötelnkranken können Dritte
geschützt werden, die aus medizinischen Gründen keine Impfung
gegen MMR erhalten können (z. B. schwangere Frauen).
In Tabelle 2 wird unter P aktuell für die postexpositionelle MMRImpfung empfohlen, ungeimpfte oder einmal geimpfte Personen und
Personen mit unklarem Immunstatus mit Kontakt zu Masern-,
Mumps- bzw. Rötelnkranken einmalig vorzugsweise mit MMR zu
impfen. Die Impfung sollte möglichst innerhalb von 3 Tagen nach
Exposition erfolgen.
Die STIKO sieht für ungeimpfte oder einmal geimpfte Personen mit
Kontakt zu Masern-, Mumps- oder Rötelnkranken ein erhöhtes Erkrankungs- und (insbesondere für Erwachsene) ein erhöhtes Komplikationsrisiko. Für ungeimpfte oder einmal geimpfte Personen kann
nach Kontakt zu Erkrankten nicht automatisch von einer ausreichend
schützenden Immunität ausgegangen werden. Die postexpositionelle
Impfung dient dem Schutz des Einzelnen und dem von Dritten sowie
der Verhinderung der Weiterverbreitung des Erregers. Wirksamkeit
und Sicherheit der postexpositionellen Impfung sind für Masern,
Mumps und Röteln ausreichend belegt.
Es sollte außerdem berücksichtigt werden, dass die Elimination von
Masern und Röteln erklärtes gesundheitspolitisches Ziel der Bundes147
Anhang
republik Deutschland ist und dass deshalb die Möglichkeit der Unterbrechung von Infektketten bei jeder Gelegenheit wahrgenommen
werden sollte.
Kontrolle des Impferfolgs nach Impfung gegen Röteln
Die STIKO empfiehlt seit längeren die einmalige Impfung gegen
Röteln seronegativen Frauen mit Kinderwunsch und ungeimpften
bzw. empfänglichen Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, der
Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und in Kinderheimen. Die
STIKO hat 2007 diese Anwendungshinweise in Tabelle 2 präzisiert
und empfiehlt für die Kategorien I und B die nachfolgende Kontrolle
des Röteln-Impferfolgs bei geimpften Frauen.
Impfung gegen FSME
FSME-Risikogebiete
Im April 2007 erfolgte die Veröffentlichung der aktualisierten Darstellung der Risikogebiete der Frühsommer-Meningoenzephalitis
(FSME) in Deutschland im Epidemiologischen Bulletin 15/2007. Die
mit der STIKO abgestimmte neue Bewertungsgrundlage für die Einteilung in Kreisgebiete mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten
von FSME-Erkrankungen beruht erstmals ausschließlich auf den
gemäß IfSG dem RKI übermittelten FSME-Erkrankungsdaten aus den
Jahren 2002 bis 2006. Für die Risikoeinschätzung wird statt absoluter Fallzahlen (wie in den Vorjahren) die Fünfjahresinzidenz der
FSME-Erkrankungen auf Kreisebene verwendet; dies sichert auch die
Vergleichbarkeit unterschiedlicher Regionen. Die Unterscheidung in
Hochrisiko- und Risikogebiete entfällt. Daten zur Durchimpfung der
Bevölkerung, der Durchseuchung der Zecken mit FSME-Erregern oder
Daten zur Seroprävalenz in Tieren könnten bei der Bewertung des
Risikomaßes Einfluss nehmen. Erhebungen zu diesen Daten liegen
jedoch in Deutschland allenfalls punktuell und unter Verwendung
unterschiedlicher Methodik vor. Schwierigkeiten bei der Interpretation der Ergebnisse ergeben sich aus den hierbei regional bekannten,
so genannten „hot spots“. Für ehemalige Risikogebiete wurde vereinbart, diese Gebiete als Risikogebiet für die nächsten 5 Jahre fortzuführen („Bestandsschutz für 5 Jahre“).
Die aktuellen Empfehlungen in Tabelle 2 (Epid. Bull. 30/2007) wurden
den im Epidemiologischen Bulletin 15/2007 veröffentlichten Risikogebieten angepasst.
Impfung gegen FSME nach Zeckenstich
In der Fachöffentlichkeit wird der Nutzen einer postexpositionellen
FSME-Impfung nach Zeckenstich diskutiert. Die STIKO hatte hierzu
bereits in einer früheren Sitzung beraten und darauf hingewiesen,
dass der Nutzen einer postexpositionellen Impfung nach Zeckenstich
zwar nicht ausreichend belegt ist, dass aber Situationen vorstellbar
148
Anhang
sind, die eine postexpositionelle Impfung individuell sinnvoll erscheinen lassen können. Die STIKO hat diesbezüglich eine Frage und
Antwort der STIKO „Zur aktiven Impfung gegen FSME nach einem
Zeckenstich“ im Epidemiologischen Bulletin 15/2007 veröffentlicht.
Impfung gegen Hepatitis A und Hepatitis B
Zur redaktionellen Überarbeitung in Tabelle 2 der STIKOEmpfehlungen zu Hepatitis A und Hepatitis B
Die Indikationslisten (Kategorien) für eine Impfung gegen Hepatitis A
oder B wurden in Tabelle 2 redaktionell überarbeitet und präzisiert.
Im Folgenden werden die Erweiterungen bzw. Präzisierungen der
Empfehlungen dargelegt.
Zu Hepatitis A:
Bei I wird darauf hingewiesen, dass nicht nur homosexuell aktive
Männer, sondern alle Personen mit einem Sexualverhalten mit
hoher Infektionsgefährdung geimpft werden sollten. Unter B wurden
die einzelnen Punkte zu einer Indikationsgruppe Gesundheitsdienst
zusammengefasst. Unter B wurde beim Personal in Kindertagesstätten präzisiert, dass zur Gefährdungsbeurteilung die Tätigkeit und
nicht der Beschäftigungsstatus in einer Kindertagesstätte zu
berücksichtigen ist.
Zu Hepatitis B:
Hier ergeben sich Neuerungen hinsichtlich der Anwendungshinweise
in Tabelle 2. Wie in Tabelle 2 aufgeführt, bestehen Indikationen, den
Impferfolg 4 bis 8 Wochen nach der letzten Dosis HB-Impfstoff zu
kontrollieren. Sollte bei der Kontrolle des Impferfolgs der anti-HBsWert < 100 IE/l liegen, wird empfohlen, eine weitere Dosis HB-Impfstoff zu geben und den Impferfolg wiederum 4 bis 8 Wochen später
zu kontrollieren. Bei erneutem Nichtansprechen auf die Impfung kann
die HB-Impfung mit bis zu maximal 3 Dosen wiederholt werden.
Bei Personen, die in der Kindheit gegen Hepatitis B geimpft wurden,
sollte eine HB-Auffrischimpfung durchgeführt werden, wenn für
diese Person ein neu aufgetretenes Hepatitis-B-Risiko besteht (z. B.
Aufnahme einer Beschäftigung im Gesundheitsdienst). Die nachfolgende serologische Kontrolle sollte zum Nachweis des Impferfolges
und des Infektionsstatus die Bestimmung von anti-HBs und anti-HBc
umfassen.
Impfung gegen Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter
Hinweise zur Notwendigkeit der Wiederimpfung 10 Jahre nach
erfolgter Grundimmunisierung gegen Hepatitis B (HB) im Säuglings- bzw. Kindesalter
Die Surveillancedaten am RKI lassen einen deutlichen Rückgang der
HB-Fallzahlen von 1997 bis 2006 erkennen.1 Der Anteil von Kindern,
149
Anhang
Jugendlichen und jungen Erwachsenen an den HB-Fällen ist rückläufig. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung zeigen sich abnehmende
HB-Inzidenzen, wobei weiterhin hohe Inzidenzen in einigen wenigen
Risikogruppen bestehen.2 Hier sollten bestehende Impflücken konsequent geschlossen werden.
Seit 1996 besteht die Empfehlung, alle Kinder gegen HB zu impfen.
10 Jahre nach Einführung der generellen Impfung aller Säuglinge
gegen HB stellt sich die Frage, ob für die im Säuglingsalter geimpften Kinder eine Auffrischimpfung nach 10 Jahren – wie für Risikopersonen empfohlen notwendig ist.
Alle bisher verfügbaren Daten sprechen dafür, dass die Schutzwirkung
nach Impfung im Säuglingsalter länger als 10 Jahre anhält. Eine Auffrischimpfung nach 10 Jahren erscheint daher derzeit nicht notwendig. Eine vor kurzem veröffentlichte Studie aus Italien konnte zeigen,
dass 62 % aller als Säuglinge geimpften Kinder nach 10 Jahren noch
Antikörper im schützenden Bereich (> 10 IU/l) aufwiesen.3 Eine
Wiederimpfung der Kinder, deren anti-HBs-Titer unter diese Grenze
abgesunken war, führte in 97 % zu einem Anstieg der Antikörper
über 10 IU/l, 86 % erreichten Werte über 100 IU/l. Diese Kinder zeigten also eine anamnestische Reaktion als Zeichen eines trotz Verschwindens spezifischer Antikörper noch vorhandenen immunologischen Gedächtnisses. In zahlreichen Untersuchungen konnte gezeigt
werden, dass dieses immunologische Gedächtnis über die Anwesenheit von anti-HBs hinaus persistiert.4 Das immunologische Gedächtnis kann zwar Infektionen nicht verhindern, wohl aber Erkrankungen
und speziell eine Chronifizierung; einziger Hinweis auf eine unter
diesen Umständen erworbene Infektion ist eine (klinisch stumme)
Serokonversion zu anti-HBc.
Analysen in Hochendemiegebieten wie Gambia5,6 und Taiwan7 zeigen
eine gute Schutzwirkung der Vakzine über 15 Jahre. „Durchbruchsinfektionen“ verlaufen klinisch inapparent, allerdings kommt es in
einem sehr geringen Prozentsatz auch bei erfolgreich Geimpften zu
chronischem Trägertum. Diese Studien lassen auch eine Abnahme
der Schutzwirkung mit zunehmendem zeitlichem Abstand von der
Grundimmunisierung erkennen und liefern erste Hinweise auf ein
Nachlassen des immunologischen Gedächtnisses.
Daraus ergibt sich momentan aber noch keine Notwendigkeit für
eine Auffrischimpfung der als Säuglinge geimpften Kinder, die jetzt
10 bis 12 Jahre alt sind. Aktuell werden Daten erhoben, anhand derer
man entscheiden muss, ob nach der 15-Jahres-Grenze eine BoosterDosis sinnvoll ist.
Literatur:
1. Robert Koch-Institut: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2006: Hepatitis B. 1. März 2007: S. 94–97
2. Walter J, Radun D, Claus H, Hamouda O: Risikofaktoren der Hepatitis B
und C in Deutschland – Ergebnisse der bundesweiten Surveillance.
Gesundheitswesen 2005; 67: 441–447
150
Anhang
3. Zanetti AR, Mariano A, Romano L, D'Amelio R, Chironna M, Coppola RC,
Cuccia M, Mangione R, Marrone F, Negrone FS, Parlato A, Zamparo E,
Zotti C, Stroffolini T, Mele A; Study Group: Long-term immunogenicity of
hepatitis B vaccination and policy for booster: an Italian multicentre
study. Lancet 2005; Oct 15–21; 366(9494): 1379–1384
4. Fitzsimons D, Francois G, Hall A, et al.: Long-term efficacy of hepatitis B
vaccine, booster policy, and impact of hepatitis B virus mutants. Vaccine
2005; 23: 4158–4166
5. Whittle H, Jaffar S, Wansbrough M, Mendy M, Dumpis U, Collinson A, Hall
A: Observational study of vaccine efficacy 14 years after trial of hepatitis
B vaccination in Gambian children. BMJ 2002; Sep 14; 325(7364): 569
6. van der Sande MA, Waight P, Mendy M, Rayco-Solon P, Hutt P, Fulford T,
Doherty C, McConkey SJ, Jeffries D, Hall AJ, Whittle HC. Long-term pro
tection against carriage of hepatitis B virus after infant vaccination.
J Infect Dis 2006; Jun 1; 193(11): 1528–1535. Epub 2006 Apr 25
7. Lu CY, Chiang BL, Chi WK, Chang MH, Ni YH, Hsu HM, Twu SJ, Su IJ,
Huang LM, Lee CY: Waning immunity to plasma-derived hepatitis B
vaccine and the need for boosters 15 years after neonatal vaccination.
Hepatology 2004; Dec; 40(6): 1415–1420
Impfungen gegen Meningokokken der Serogruppe C
Zum Juli 2006 erfolgte die Einführung einer generellen Impfung
für alle Kinder im 2. Lebensjahr mit konjugiertem MeningokokkenImpfstoff der Serogruppe C sowie die Impfung aller Kinder im
1. und 2. Lebensjahr gegen Pneumokokken mit PneumokokkenKonjugatimpfstoff.
Die ausführliche Begründung der STIKO zur Einführung einer generellen Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C für alle
Kinder im 2. Lebensjahr mit Konjugatimpfstoff und der Impfung
gegen Pneumokokken ebenfalls mit Konjugatimpfstoff im 1. und
2. Lebensjahr einschließlich Literaturangaben ist auf der Internetseite des RKI unter Infektionsschutz > Impfen > Empfehlungen der
STIKO > Begründungen bzw. im Epidemiologischen Bulletin 31/2006
veröffentlicht worden.
Untersuchungen haben gezeigt, dass der konjugierte Impfstoff gegen
Meningokokken der Serogruppe C ohne Immunitätsverlust zeitgleich
mit T-D-aP-Hib-IPV-, T-D-aP-Hib-IPV-HB- sowie MMR-Kombinationsimpfstoffen gegeben werden kann. In einigen Studien wurde eine
möglicherweise verminderte Immunantwort bei gleichzeitiger Gabe
verschiedener Konjugatimpfstoffe im 1. Lebensjahr beobachtet. Die
Grundimmunisierung von Kindern im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken der Serogruppe C erfolgt mit einer Impfstoff-Dosis. Erfahrungen zur gleichzeitigen Gabe von MMR- und Varizellen- bzw. MMRVImpfstoff und Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff liegen nicht vor.
Die gleichzeitige Gabe von Meningokokken-C- und MMR-Impfstoff
ist hinsichtlich Sicherheit und Immunogenität geprüft. Über die
gleichzeitige Gabe von konjugiertem Meningokokken-C- und
151
Anhang
7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen lagen bis 2007 nur
begrenzte Erfahrungen für die in Deutschland verwendeten Produkte
vor. Wegen Hinweisen auf eine möglicherweise bestehende Verminderung der Immunogenität bei gleichzeitiger Gabe beider Konjugatimpfstoffe aus anderen Ländern (England) war empfohlen, die
gleichzeitige Verabreichung möglichst zu vermeiden. Neuere
Änderungen der Fachinformationen machen die gleichzeitige
Anwendung eines Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffes und des
7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffes im 1. Lebensjahr
möglich. Diesbezügliche Daten für das 2. Lebensjahr liegen nicht
vor. Für die Koadministration von Impfstoffen sind deshalb
grundsätzlich die Hinweise in den Fachinformationen zu beachten.
Literatur:
11. Black SB, Cimino CO, Hansen J et al.: Immunogenicity and Safety of
Measles-Mumps-Rubella, Varicella and Haemophilus influenzae Type b
Vaccines Administered Concurrently With a Fourth Dose of Heptavalent
Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With the Vaccines Administered Without Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatr
Infect Dis J 2006; 25: 306–311
12. Borkowski A, Asensi F et al.: Meningococcal C Conjugate Vaccine Given
Concomitantly With Pneumococcal Conjugate Vaccine and Hexavalent
Vaccine in Infants – Safety and Immunogenicity. Poster auf der 14. Jahrestagung der DGPI, 27.–29. April 2006, München
13. Bramley JC, Hall T et al: Safety and immunogenicity of three lots of
meningococcal serogroup C conjugate vaccine administered at 2, 3
and 4 months of age. Vaccine 2001; 19: 2924–2931
14. Buttery JP, Riddell A, McVernon J et al.: Immunogenicity and Safety of a
Combination Pneumococcal-Meningococcal Vaccine in Infants. JAMA
2005; 293: 1751–1758
15. Buttery JP, Bar-Zeev N: Combination conjugate vaccines. Expert Opin
Drug Saf 2006; 5(3): 315–360
16. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of
Meningococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committee in
Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005; 54 (No. RR–7): 1–21
17. Collins CL, Ruggeberg JU et al.: Immunogenicity and Immunologic
Memory of Meningococcal C Conjugate Vaccine in Premature Infants.
Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 966–968
18. Halperin SA, McDonald J, Samson L et al.: Simultaneous administration
of meningococcal C conjugate vaccine and diphtheria-tetanus-acellular
pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children: a randomized double-blind study. Clin Invest
Med 2002; 25 (6): 243–251
19. MacLennan JM, Shackley et al.: Safety, Immunogenicity, and Induction
of Immunologic Memory by a Serogroup C Meningococcal Conjugate
Vaccine in Infants: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283(21):
2795–801
152
Anhang
10. Public Health Laboratory Service. Guidelines for Public Health Management of Meningococcal Disease in the UK. Commun Dis Public Health
2002; 5 (3): 187–207
11. Purcell B, Samuelsson S et al.: Effectiveness of Antibiotics in Preventing
Meningococcal Disease After a Case: Systematic Review. BMJ 2004; 328
(7452): 1339–1340
12. Snape MD, Pollard AJ: Meningococcal polysaccharide-protein conjugate
vaccines. The Lancet Infectious Diseases 2005; 5 (1): 21–30
13. Tejedor JC, Omenaca F, Garcia-Sicilia J et al.: Immunogenicity and Reacto
genicity of a Three-Dose Primary Vaccination Course With a Combined
Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis-Hepatitis-B-Inactivated PolioHaemo philus-influenzae-Type-b-Vaccine Coadministered With a Meningococcal-C-Conjugate-Vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 1109–1115
14. Fachinformationen Menjugate® Kit. Novartis Behring. Stand Oktober
2006
Impfung gegen Meningokokken aufgrund von Reisen
Präzisierung der Anwendungshinweise bei Impfung gegen
Meningokokken
Bezüglich der R-Indikation (R = Impfung aufgrund von Reise) für
eine Meningokokken-Impfung in Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen
wurden die Anwendungshinweise präzisiert. Die STIKO empfiehlt
Reisenden in epidemische/hyperendemische Länder (besonders bei
engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung) sowie Entwicklungshelfern die Impfung gegen Meningokokken. Diese Empfehlung gilt
auch für Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und
Impfempfehlung für die einheimische Bevölkerung (WHO und Länderhinweise beachten).
Nach den Anwendungshinweisen für eine Meningokokken-Impfung
bei obiger Reiseindikation sollten bei Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen eine Impfung mit epidemiologisch indiziertem A-, C- oder A,C,W135,Y-Polysaccharidimpfstoff durchgeführt
werden. Für den afrikanischen Meningitisgürtel wird wegen der
Zirkulation der Serogruppe W135 in einigen Ländern derzeit der
A,C,W135,Y-Impfstoff bevorzugt. Der Impferfolg nach Gabe des Polysaccharidimpfstoffs ist bei Kindern unter 2 Jahren vor allem für die
Serogruppen C, W135 und Y deutlich schlechter als bei Erwachsenen.
Es kann jedoch für diese Altersgruppe zumindest ein kurzfristiger
Schutz gegen die Serogruppe A erreicht werden, so dass auch Kinder
unter 2 Jahren von dieser Impfung profitieren können. Für Kinder
unter 1 Jahr steht eine Impfprophylaxe mit konjugiertem Impfstoff
zur Verfügung, wenn vor einer Krankheit durch die Serogruppe C
geschützt werden soll.
153
Anhang
Impfung gegen Pneumokokken
Wiederimpfung mit dem Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff
Für Personen 욷 60 Jahre empfiehlt die STIKO die Impfung gegen
Pneumokokken mit einem Polysaccharidimpfstoff. Dem Paul-EhrlichInstitut (PEI) liegen vermehrt Verdachtsmeldungen zu ausgeprägten
Lokalreaktionen nach Impfung vor, wobei eine Assoziation mit der
Wiederimpfung des Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff derzeit
nicht ausgeschlossen werden kann. Allerdings wurden nach den Angaben des PEI auch aus EU-Ländern, in denen eine „allgemeine“
Wiederimpfung nicht empfohlen ist, häufigere Lokalreaktionen nach
Impfung mit dem Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff berichtet.
Analysierende Untersuchungen und Studien werden aktuell durchgeführt.
Für die Anwendung des Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoffs
empfiehlt die STIKO aktuell, diese Impfung als Standardimpfung bei
Personen 욷 60 Jahre durchzuführen. Eine Wiederimpfung im Abstand von 6 Jahren sollte nach den Angaben des Impfstoffsherstellers für Personen mit erhöhtem Risiko für schwere Pneumokokkenerkrankungen erfolgen. Hierbei ist die Gefährdung des Impflings durch
eine invasive Pneumokokkenerkrankung bzw. die Erhöhung des Erkrankungsrisikos gegen die Möglichkeit einer ggf. verstärkten Lokalreaktion nach Wiederimpfung gegen Pneumokokken abzuwägen.
Impfung gegen Poliomyelitis
Impfung gegen Poliomyelitis bei Auftreten eines PoliomyelitisSekundärfalls
In Tabelle 2 der STKO-Empfehlungen wird unter P aufgeführt, dass
ein Sekundärfall von Poliomyelitis Anlass für Riegelungsimpfungen
darstellt. Bisher wurde empfohlen, Riegelungsimpfungen mit OPV
(oraler Impfstoff gegen Poliomyelitis) durchzuführen. Da dieser Impfstoff ggf. nicht in ausreichendem Maße bzw. nicht zeitnah zur Verfügung stehen kann, sollten Impfungen von Kontaktpersonen bei
Auftreten wenigstens eines Sekundärfalls ggf. mit IPV durchgeführt
werden. Weitere bevölkerungsbezogene Riegelungsimpfungen
werden unverändert mit OPV empfohlen.
Impfung gegen Varizellen
Zu den Indikationen (I) für eine Impfung gegen Varizellen zählen
nach Tabelle 2 der STIKO-Empfehlungen seronegative Patienten
unter immunsuppressiver Therapie. Einschränkende Hinweise zur
Impfung gegen Varizellen bei dieser Personengruppe sind der Veröffentlichung der STIKO im Epidemiologischen Bulletin, Sonderdruck
November 2005, „Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz“ zu entnehmen (abrufbar im Internet: www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen > Empfehlungen der STIKO > weitere Mitteilungen > Immundefizienz).
154
Anhang
Sonstiges
Neues Aufklärungsmerkblatt
Die STIKO hat die „Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf über
mögliche unerwünschte Wirkungen bei Schutzimpfungen/Stand:
2004“ überarbeitet und aktualisiert. Im Juni 2007 wurden diese
Hinweise im Epidemiologischen Bulletin 25/2007 veröffentlicht.
Kostenübernahme
Durch Neufassung des § 20 d SGBV im April 2007 werden Schutzimpfungen zu Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen.
Außerdem werden Krankenkassen ermächtigt, Kostenübernahmeregelungen mit dem ÖGD zu vereinbaren (§ 20 d Abs. 3 SGBV). Die ergänzende Kostenübernahme durch Satzungsleistungen der Krankenkassen ist möglich (§ 20 d Abs. 2 SGB V).
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat demgemäß am 21.
Juni 2007 erstmals eine Richtlinie über Schutzimpfungen nach § 20 d
Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie) beschlossen, die nach Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit in Kraft treten
wird. Aus der Schutzimpfungs-Richtlinie ist im Einzelnen ersichtlich,
welche Schutzimpfungen Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen sind. Die Regelungen der Schutzimpfungs-Richtlinie stimmen
bis auf wenige kleinere Abweichung mit den seit Juli 2006 gültigen
STIKO-Empfehlungen (einschließlich der Empfehlung einer generellen
Impfung gegen HPV vom März 2007) überein. Über die neuen Empfehlungen der STIKO, veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin
30/2007, wird der G-BA entsprechend der gesetzlichen Vorgaben neu
entscheiden. Kommt eine Entscheidung nicht innerhalb von 3 Monaten nach Veröffentlichung der Empfehlungen der STIKO zustande,
dürfen die von der STIKO neu empfohlenen Schutzimpfungen solange
zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden, bis die
Richtlinie vorliegt.
Die Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA, die auch Vorgaben zur Dokumentation von Impfungen enthält, ist unter www.g-ba.de einzusehen.
Impfempfehlungen für Aussiedler, Flüchtlinge oder Asylbewerber
in Gemeinschaftsunterkünften
Den empfohlenen Schutzimpfungen für Aussiedler, Flüchtlinge oder
Asylbewerber in Gemeinschaftsunterkünften wurde die Impfempfehlung gegen HPV für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren hinzugefügt.
155
Anhang
Impfung gegen humane
Papillomaviren (HPV) für Mädchen
von 12 bis 17 Jahren –
Empfehlung und Begründung
Stand: 21. März 2007
Die Ständige Impfkommission hat auf ihrer 56. Sitzung am 27. und
28. Februar 2007 nach Abstimmung mit den Bundesländern und unter
Berücksichtigung der Stellungnahmen weiterer betroffener Kreise
eine Empfehlung zur generellen Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren verabschiedet.
Dieser Beschluss und die wissenschaftliche Begründung aus epidemiologischer Sicht werden auf Grund des großen öffentlichen Interesses und des Wunsches nach Standards für die Anwendung dieses
Impfstoffes im Folgenden ausnahmsweise vorab veröffentlicht. Der
reguläre Termin der Veröffentlichung des Impfkalenders und der
weiteren Empfehlungen der STIKO im Juli des Jahres 2007 bleibt
unverändert bestehen.
Die STIKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die Einführung einer generellen Impfung gegen
humane Papillomaviren (Typen HPV 16, 18) für alle Mädchen im
Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Impfung mit 3 Dosen sollte vor
dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Die genaue Dauer
der Immunität nach Verabreichung aller Impfstoffdosen ist derzeit
noch nicht bekannt. Es konnten stabile Antikörpertiter nach 3 Dosen
der Impfung für etwa 5 Jahre nachgewiesen werden. Die Frage der
Notwendigkeit einer Wiederimpfung kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Über die epidemiologische Wirksamkeit der Immunisierung von Jungen und Männern zur Verhinderung der Infektion bei
Frauen liegen keine ausreichenden Daten vor.
Die wirksame Umsetzung einer generellen Impfempfehlung für Mädchen und junge Frauen erfordert ein strukturiertes, mit allen Akteuren abgestimmtes Impfprogramm für Jugendliche, das die Gabe von
3 Dosen eines HPV-Impfstoffs vor Beginn der sexuellen Aktivität
sichert. Die Impfung gegen HPV sollte auch als Gelegenheit genutzt
werden, andere für Jugendliche von der STIKO empfohlene Impfungen zu vervollständigen. Die zeitgleiche Gabe anderer Impfstoffe
wurde bisher nur für rekombinante Hepatitis-B-Impfstoffe untersucht. Diese beeinflussten die Immunantwort auf die HPV-Typen
nicht. Bei der zeitgleichen Gabe beider Impfstoffe wurden niedrigere
Antikörperkonzentrationen gegen Hepatitis B beobachtet. Die klinische Relevanz dieser Befunde ist unklar.
156
Anhang
Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes
(Alter 12–17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben,
können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. Es liegt
in der Verantwortung des betreuenden Arztes, nach individueller
Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf
der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.
Geimpfte Personen sind darauf hinzuweisen, dass die Impfung mit
einem Impfstoff gegen humane Papillomaviren gegen die Typen 16
und 18 nicht gegen Infektionen mit anderen Typen schützt und dass
deshalb die Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs
unverändert in Anspruch genommen werden müssen.
Begründung der Empfehlung der STIKO
Ziel der Impfung
Primäres Impfziel ist eine Reduktion der Krankheitslast durch den
Gebärmutterhalskrebs.
Hintergrund
In Deutschland erkranken derzeit jährlich ca. 6.500 Frauen an Gebärmutterhalskrebs. Im Jahr 2004 sind nach der Todesursachenstatistik
des Statistischen Bundesamtes 1.660 Frauen an dieser Erkrankung
in Deutschland gestorben. Die Erkrankungshäufigkeit variiert stark
mit dem Alter: Ein erster Gipfel ist zwischen 35 und 55 Jahren zu
beobachten, ein zweiter Anstieg wird ab etwa 60 Jahren beobachtet.1 Gebärmutterhalskrebs wird durch bestimmte Genotypen der
humanen Papillomaviren verursacht. In unterschiedlichen Studien
konnte HPV-DNA in mehr als 90 % der bösartigen Tumore des Gebärmutterhalses nachgewiesen werden.2,3
Erreger: Papillomaviren sind kleine, unbehüllte DNA-Viren, die weltweit verbreitet sind. Sie können bei Menschen, zahlreichen Säugetieren und bestimmten Vögeln Warzen, Papillome und maligne Tumore
der Zervix, der Haut und des Enddarms hervorrufen.
Epidemiologische und molekularbiologische Untersuchungen belegen
die kausale Rolle dieser Viren für die Entstehung des Zervixkarzinoms
bei Frauen.2– 4 Die zahlreichen Genotypen des humanen Papillomavirus sind für den Menschen unterschiedlich pathogen. Verantwortlich
für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses sind sog. HochrisikoTypen (high-risk-Typen; HR-HPV). Dazu gehören HPV 16, 18, 31
und 45. HPV 16 ist in 50–60 %, HPV 18 in 10 - 20 % der bösartigen
Tumore des Gebärmutterhalses nachweisbar.2,5
Die eigentlichen Wirtszellen von HPV sind Keratinozyten. Während
der Virusreplikation halten virale E6- und E7-Proteine den programmierten Zelltod (Apoptose) des Keratinozyten auf. Erst nach Abschluss der Virusreplikation geht die Wirtszelle in den programmierten Zelltod. Viruspartikel werden dann frei und können regional neue
Zellen infizieren. Für das menschliche Immunsystem sind diese Vor157
Anhang
gänge schwer detektierbar, da es weder zu einer lokalen Entzündungsreaktion noch zu einer Virämie kommt. Gelangen Viren in die
Zellen der Transformationszone des Gebärmutterhalses, können auch
diese infiziert werden. Zellen der Transformationszone mit hohem
Proliferationspotenzial scheinen für eine Infektion mit HPV besonders empfänglich zu sein, da eine reduzierte lokale Immunaktivität
angenommen wird.6–8
Pathogenese und Klinik: Im Laufe ihres Lebens infizieren sich ca.
70 % der sexuell aktiven Frauen mit HPV.9–12 Bei der Mehrheit der
infizierten jungen Frauen (70–90 %) ist nach 1 bis 2 Jahren keine
HPV-DNA mehr nachweisbar, ohne dass es zu einer Erkrankung gekommen wäre.9,13 Wenn durch zelluläre Immunmechanismen keine
Viruselimination gelingt,14 kann HPV Monate oder Jahre in den Wirtszellen persistieren und Dysplasien und Neoplasien der Zellen verursachen. Die Schwere der Dysplasien und Neoplasien der Zellen des
Gebärmutterhalses werden in CIN I–III (CIN = zervikale intraepitheliale Neoplasie) eingeteilt. Bei CIN handelt es sich um Vorstufen in
der Entstehung des Gebärmutterhalskrebses, der im Verlauf von
Monaten oder Jahren nach einer HPV-Infektion entstehen kann. Bei
Frauen, bei denen die Viren persistieren, beträgt die Dauer vom Zeitpunkt der Infektion bis zum Auftreten einer präkanzerösen Läsion
CIN III 1 bis 10 Jahre.15
Weitere seltenere HPV-bedingte Erkrankungen sind neben den CIN
und dem Gebärmutterhalskrebs u. a. Analkarzinome und
dysplastische Veränderungen der Vulva.
Epidemiologie: Die Prävalenz von HPV-Infektionen mit DNA-Nachweis in Abstrichuntersuchungen wird für Europa auf 8 bis 15 % geschätzt.16 Die Prävalenz ist unter jungen Frauen am höchsten und
fällt mit dem Alter. 74 % der Infektionen werden bei Frauen im Alter
von 15 bis 24 Jahren gesehen.17 Schätzungen in den USA gehen von
einer Lebenszeitprävalenz von 80 % für 50-jährige Frauen aus.18 Bevölkerungsbezogene Studien in den USA zeigen bei 18 bis 25 Jahre
alten Frauen eine Prävalenz für die sog. Hoch-Risiko-Typen 16 und
18 von 7,8 %,19 für 14 bis 59 Jahre alte Frauen wird eine Prävalenz
für die Typen 16 und 18 von 2 % angegeben20. Diese Angaben zur
Prävalenz von HPV-Infektionen mit DNA-Nachweis können die Tatsache nicht berücksichtigen, dass bei einem großen Teil (70 - 90 %)
der infizierten Frauen und Mädchen 1 bis 2 Jahre nach Infektion
keine HPV-DNA mehr nachweisbar ist.
25 % von 20 bis 29 Jahre alten Frauen in den USA sind seropositiv
für HPV 16.21 Die Seroprävalenz eines ausgewählten Kollektivs junger
sexuell aktiver Frauen (16 - 24 Jahre) mit höchstens 4 Sexualpartnern
(Median 2) in den Zulassungsstudien zu Gardasil® wird mit 24 % angegeben.22 Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass nur etwa 60 %
aller infizierten Frauen nachweisbare Serumantikörper aufweisen,23
so dass die wirkliche Prävalenz unterschätzt werden kann.
158
Anhang
Daten zur Seroprävalenz von HPV-Infektionen oder zur Prävalenz von
HPV-DNA-Nachweisen liegen in Deutschland für keine Altersgruppe
vor. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit HPV ist abhängig von
der Anzahl und dem Verhalten der Sexualpartner und vom Immunstatus.11
Zur Häufigkeit von CIN aus Krebsfrüherkennungsuntersuchungen liegen
wenige Daten aus Deutschland vor. In einem Kollektiv von 4.761
Frauen wurden in einer Studie bei 42 (0,9 %) Frauen auffällige Befunde erhoben.24 Innerhalb von 5 Jahren wurden von 2.980 initial
negativen Frauen dieser Studie 6 (0,2 %) zytologisch auffällig.25 In
einer Untersuchung in Mecklenburg-Vorpommern wurden bei 2,5
Millionen zytologischen Untersuchungen innerhalb von 6 Jahren
1,3 % auffällige Befunde erhoben.26
Zu den Impfstoffen
Impfstoffe gegen HPV enthalten sog. virus-like particles (VLPs), die
aus dem Hauptkapsidprotein L1 der Papillomaviren bestehen. Die
Impfstoffe enthalten keine virale DNA und besitzen damit kein onkogenes Potenzial. Durch eine intramuskulär verabreichte Impfung wird
die Bildung neutralisierender Antikörper induziert. Antikörper im
Serum nach Impfung mit einem VLP-HPV-Impfstoff werden zunächst
in 100- bis 1.000-fach höherer Konzentration als nach einer natürlichen Infektion gebildet. Der protektive Mechanismus der Impfung
entsteht nicht ausschließlich durch im Serum messbare zirkulierende
Antikörper. Durch Sekretion von Antikörpern direkt in das Vaginalsekret und durch Transsudation von Antikörpern aus dem mesenchymalen Gewebe in die unteren Schichten des Epithels am Gebärmutterhals kann die Neutralisierung von HPV-Partikeln vor der Infektion
der Zelle erfolgen.
Der Impfstoff Gardasil® ist zur Prävention von hochgradigen Dysplasien der Gebärmutter, des Gebärmutterhalskarzinoms, hochgradiger
dysplastischer Läsionen der Vulva sowie von äußeren Genitalwarzen
(condylomata acumina ta), die durch die Typen 6, 11, 16 und 18 des
humanen Papillomavirus (HPV) verursacht werden, seit September
2006 zugelassen und in Deutschland verfügbar. Für einen weiteren
Impfstoff, Cervarix®, dieser enthält VLPs der HPV-Typen 16 und 18,
ist die Zulassung beantragt. Beide Impfstoffe richten sich gegen die
onkogenen HPV-Typen 16 und 18, Gardasil® zusätzlich gegen die
genitale Warzen verursachenden HPV-Typen 6 und 11. Von beiden
Impfstoffen werden jeweils 3 Dosen verabreicht. Die Wirksamkeit von
Gardasil® wurde in placebokontrollierten, doppelblinden, randomisierten klinischen Studien der Phasen II und III mit über 20.000 Frauen
im Alter von 16 bis 26 Jahren bewertet. Bei HPV-negativen Probanden lag die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen HPV-16- bzw. 18assoziierte CIN I - III und Karzinoma in situ in der kombinierten Auswertung der Studien bei 95,2 % (95 %; KI: 87,2 - 98,7). Die Ergebnisse
einer modifizierten Probandengruppe von Frauen, die ohne Berück159
Anhang
sichtigung des HPV-Status vor Impfung mindestens 1 Dosis von
Gardasil® erhalten haben, zeigten eine Wirksamkeit gegen CIN I - III
und Karzinoma in situ von 46,4 % (95 %; KI: 35,2-55,7).27- 30
Für Cervarix® zeigten Studienergebnisse der Phase II, dass eine
Impfung zu annähernd 100 % vor einer persistierenden Infektion
schützt. Bei keiner der geimpften, vor Impfung HPV-negativen
Frauen (n = 560) konnte im Beobachtungszeitraum (18 - 27 Monate)
eine persistierende HPV-Infektion mit HPV-Typ 16 oder 18 oder eine
schwerwiegende pathologische Veränderung des Gebärmutterhalses
mit Nachweis eines HPV-Genotypen 16 oder 18 nachgewiesen
werden.31
Über die Dauer der Immunität nach Impfungen liegen Ergebnisse
über 3 bzw. 5 Jahre vor. Die Effektivität gegen HPV-Infektion wird
mit 95,8 % (95 %; KI: 83,8 - 99,5) angegeben.32 Bei der Bewertung der
Studienergebnisse gilt es zu berücksichtigen, dass Unklarheit darüber
besteht, ob die Höhe des postvakzinalen Serumantikörpertiters oder
der aktuelle Serumantikörpertiter als Korrelat eines Immunschutzes
nach Impfung zu werten ist und inwieweit eine nachlassende Immunität zu beobachten bzw. zu erwarten ist. Weitere Ergebnisse zur
Dauer der Immunität werden aus den aktuell durchgeführten Studien
in Nordeuropa erwartet.33
Nur wenige Probandinnen (0,2 %) brachen die Studienteilnahme
aufgrund von Nebenwirkungen ab. Schwerwiegende Reaktionen, die
auf die getesteten Impfstoffe zurückzuführen waren, sind bislang
nicht beobachtet worden.31,34,35 Als unerwünschte Wirkungen der Impfung mit Gardasil® wurden sehr häufig (≥ 1/10) Fieber, Schmerzen,
Rötung und Schwellung an der Injektionsstelle genannt. Häufig
(< 1/10, ≥ 1/100) traten Juckreiz und Blutungen an der Injektionsstelle auf. Sehr selten (< 1/10.000, einschließlich Einzelfälle) wurde
ein Bronchospasmus beobachtet. Urtikaria wurde selten (≥ 1/10.000,
< 1/1.000) sowohl in der Behandlungs- als auch in der Placebogruppe registriert. In beiden Gruppen wurden über einen Beobachtungszeitraum von 4 Jahren sehr selten Fälle einer unspezifischen
Arthritis beschrieben (6 Fälle in der Gardasil®-Gruppe [n = 11.813],
2 Fälle in der Placebogruppe [n = 9.701]).
Die Daten, die zur Anwendung von Gardasil® in der Schwangerschaft
vorliegen, geben keinen Hinweis auf eine mangelnde Sicherheit bei
der Anwendung des Impfstoffes bei schwangeren Frauen. Die vorliegenden Daten reichen jedoch nicht aus, die Anwendung von Gardasil®
während der Schwangerschaft als bedenkenlos einzustufen. Gardasil®
kann stillenden Frauen verabreicht werden.36
Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen Impfstoffen (an unterschiedlichen Injektionsstellen) liegen lediglich Daten mit rekombinanten
Hepatitis-B-Impfstoffen vor. Die geometrischen Mittelwerte der
anti-HBs-Antikörperkonzentrationen waren bei der zeitgleichen
Verabreichung niedriger. Ob dies klinisch von Bedeutung ist, ist nicht
bekannt.36 Zur Effektivität der Impfung zur Verhinderung anderer
160
Anhang
HPV-assoziierter seltenerer Krebserkrankungen oder HPV-assoziierter
Erkrankungen (z. B. Analkarzinom, Papillomatosen) liegen bisher
keine Erfahrungen vor.
Impfstrategien
Die vorliegenden Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit von HPVImpfstoffen begründen ein öffentliches Interesse an der HPV-Impfung, um die Gesundheit von Mädchen und Frauen zu verbessern. Zur
Prävention von HPV-Infektionen und HPV-Folgeerkrankungen ist eine
abgeschlossene Grundimmunisierung (3 Dosen) der Mädchen vor
dem ersten Geschlechtsverkehr wegen der guten und nachgewiesenen Wirksamkeit der Impfung in dieser Zielgruppe sinnvoll. Auch
nach Aufnahme des Geschlechtsverkehrs könnte im Einzelfall eine
Impfung möglicherweise noch sinnvoll sein, auch wenn die Wirksamkeit der Impfung für Personen mit nicht abgeschlossener Grundimmunisierung sowie nach Beginn der Aufnahme der sexuellen Aktivität bzw. bei bereits erfolgter Infektion mit einem HR-HPV reduziert
ist. Valide, umfassende Modellrechnungen zur Wirkung auf Bevölkerungsniveau (Herdenimmunität, Verminderung der Übertragungswahrscheinlichkeit durch die verminderte Inzidenz von HR-HPVInfektionen) können wegen der derzeit noch unvollständigen Datenlage zur Wirksamkeit der Impfung in dieser Zielgruppe und zur Epidemiologie der HPV-Infektion bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Deutschland nicht durchgeführt werden. Es ist deshalb nicht
möglich, eine allgemeine Impfempfehlung für alle Altersgruppen im
Rahmen der Zulassung zu begründen und eine vollständige epidemiologische Risiko-Nutzen-Abwägung für weitere möglichen Zielgruppen vorzunehmen.
Eine Impfempfehlung wird deshalb zunächst mit dem individuellen
Schutz vor einer Infektion mit HR-HPV und mit der möglichen Verringerung der Wahrscheinlichkeit, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, begründet. Mit einer Impfempfehlung der STIKO sollen zum
einen möglichst umfassend alle potenziell sinnvollen Zielgruppen
einer Impfung benannt sein (auch aus Gründen der Regelung der
Versorgungsleistungen nach §§ 60 - 66 IfSG). Auf der anderen Seite
ist das optimale Impfalter (untere und obere Grenze) an Hand von
epidemiologischen Überlegungen und Ergebnissen der im Rahmen
der Zulassung durchgeführten Studien und weiteren Studien zum
Sexualverhalten von Mädchen und jungen Frauen in Deutschland zu
definieren und zu begründen. Dieses begründete optimale Impfalter bildet die Grundlage der Ausgestaltung von Impfstrategien
und deren Umsetzung durch die unterschiedlichen Akteure. Das von
der STIKO empfohlene Impfalter berücksichtigt deshalb zusätzlich zu
den altersspezifischen Expositions- und Erkrankungsrisiken, Wirksamkeits- und Sicherheitsüberlegungen auch bestehende Strukturen
zur Umsetzung entsprechender Empfehlungen.
Die STIKO hat ausführlich und differenziert über die untere und
obere Altersgrenze der Zielgruppe einer Impfempfehlung diskutiert:
161
Anhang
Zum Alter des ersten Geschlechtsverkehrs und zur sexuellen Aktivität
Jugendlicher in Deutschland liegen die Ergebnisse der seit 25 Jahren
von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
durchgeführten Studie zur Jugendsexualität vor. Diese wurde zuletzt
2005 aktualisiert.37
Das Alter der ersten Menstruation wird für 34 % der Mädchen mit
12 Jahren, für weitere 30 % mit 13 Jahren angegeben. 81 % aller
Mädchen geben an, bis zum Alter von 13 Jahren die erste Regelblutung gehabt zu haben. 12 % der Mädchen und 10 % der Jungen
geben an, mit 14 Jahren ersten Geschlechtsverkehr zu haben;
23 % der Mädchen und 20 % der Jungen geben dies mit 15 Jahren
an. Mit 16 Jahren sind es 47 % der Mädchen und 35 % der Jungen,
mit 17 Jahren sind es 73 % der Mädchen und 66 % der Jungen. Die
Daten zeigen weiterhin, dass nach dem ersten Geschlechtsverkehr
bei mehr als 70 % der Mädchen und Jungen regelmäßige Sexualkontakte folgen. Das Alter beim ersten Geschlechtsverkehr ist abhängig
von der Schulbildung und dem Vorliegen eines Migrationshintergrundes. Mädchen, die eine Hauptschule besuchen, erleben den ersten
Geschlechtsverkehr in der Regel früher als der Durchschnitt, Mädchen
aus Familien mit Migrationshintergrund später. Nur 2 % der
Mädchen sind bei erstem Geschlechtsverkehr jünger als 12 Jahre,
7 % jünger als 13 Jahre.
71 % der Jugendlichen geben an, beim ersten Geschlechtsverkehr
ein Kondom benutzt zu haben. 37 % der Jungen und 24 % der
Mädchen berichten darüber, vom Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs völlig überrascht gewesen zu sein. Je jünger die Mädchen
beim ersten Geschlechtsverkehr waren, desto größer war der prozentuale Anteil von Mädchen, für die dieser völlig überraschend und ungeplant erfolgte (33 % der Mädchen mit Geschlechtsverkehr jünger
als 14 Jahre).
Die Sexualaufklärung von Mädchen erfolgt zum größten Teil über
die Mütter (70 % Mütter, 31 % Schule, 44 % beste Freundin, 12 %
Vater). 90 % aller befragten Mädchen berichten, dass sie in der
Schule Sexualkundeunterricht erhalten haben. Besonders bei älteren
Schülerinnen (> 9. Klasse) wird angegeben, dass dieser länger
zurückliegt und dass weiterer Informationsbedarf besteht, insbesondere auch zu Infektionskrankheiten, die durch Geschlechtsverkehr
übertragen werden.
Die erste Regelblutung wird als ein Grund für eine Vorstellung beim
Frauenarzt genannt (45 %). 47 % geben das Thema Verhütung als
Grund für den ersten Frauenarztbesuch an. Das Alter des ersten
Frauenarztbesuchs liegt bei 16 % der Mädchen bei 14 Jahren, bei
15 % bei 15 Jahren und bei 10 % bei 16 Jahren. Mit 17 Jahren haben
87 % der Mädchen und auch 76 % der Mädchen aus Familien mit
Migrationshintergrund einen Frauenarzt konsultiert.
In Bezug auf die Altersgrenzen einer Impfempfehlung sollte deshalb
Folgendes berücksichtigt werden: Es könnte sinnvoll sein, die für eine
162
Anhang
Impfung empfohlene Altersgruppe analog zu bereits bestehenden
Impfempfehlungen der STIKO zu wählen, um Synergieeffekte bei der
Inanspruchnahme nutzen zu können (derzeit: Alter in Jahren 9 -17
für die 2. Auffrischungsimpfung für Diphtherie, Tetanus, Pertussis, die
1. Auffrischungsimpfung gegen Poliomyelitis, Pertussis und für die
Nachholimpfungen gegen Varizellen, Hepatitis B, MMR).
Einerseits könnte eine Empfehlung der Impfung ab dem 9. Lebensjahr
den frühzeitigen Beginn der Impfung ermöglichen und für eine
hohe Durchimpfung förderlich sein. Andererseits finden erste sexuelle Kontakte hauptsächlich nach dem 12. Lebensjahr statt, nur vereinzelt erfolgt der erste Geschlechtsverkehr vor 12 Jahren (2 %), so
dass für die Mehrzahl der Mädchen zwischen 9 und 12 Jahren noch
kein Expositionsrisiko besteht. Zusätzlich berichten Eltern von Kindern in diesem Alter über eine geringe Bereitschaft zur Aufklärung
über sexuell übertragbare Erkrankungen und eine fehlende Akzeptanz
der HPV-Impfung für diese jungen Mädchen.38-40 Da außerdem die
Frage der Notwendigkeit einer Wiederimpfung und die Dauer des
Impfschutzes nicht geklärt sind, sollte die Impfung möglichst zeitnah
zu einer ersten möglichen Exposition erfolgen. Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass in Einzelfällen einer individuellen Risiko-NutzenAbwägung folgend auch die Gabe bei Mädchen jünger als 12 Jahre
sinnvoll sein kann.22,33
In Bezug auf die obere Altersgrenze gelten folgende Überlegungen:
Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffs liegen derzeit aus den Zulassungsstudien für Mädchen und Frauen im Alter
von 16 bis 26 Jahren vor.27- 30,32 Studien zur Immunogenität liegen
auch für jüngere Mädchen und Jungen (9 -15 Jahre)35 bzw. ältere
Frauen (Cervarix®) vor. Die Tatsache, dass Schutzeffekte gegenüber
einer HPV-Infektion für Frauen mit vorangegangener oder persistierender Infektion mit mindestens einem der HPV-Impfgenotypen zwar
möglich erscheinen,28 derzeit aber bezüglich der Wirksamkeit auf die
Zielkrankheit bzw. für entsprechende Surrogatendpunkte (CIN II/III)
nicht gesichert sind, lässt eine allgemeine Impfempfehlung für alle
Geburtskohorten von Mädchen und Frauen im Rahmen der Zulassung
nur schwer begründen. Da die Altersspanne der Aufnahme der sexuellen Aktivität jedoch mehrere Jahre umfasst und es auch Mädchen
gibt, die mit 17 Jahren sexuell noch nicht aktiv sind (27 %), nicht
jedes sexuell aktive Mädchen infiziert wird, in 65 % der sexuell aktiven Jugendlichen in Deutschland die sexuelle Aktivität auf 1 bis 2
Personen beschränkt bleibt und einige sexuell aktive Mädchen einen
zumindest teilweise geschützten Kontakt hatten,37 wird es eine nicht
unerhebliche Anzahl junger Mädchen und Frauen geben, die auch
nach Aufnahme der sexuellen Aktivität noch von einer Impfung profitieren können. Wie hoch dieser Anteil sein könnte, ließe sich näherungsweise durch die Zahl der Neuinfektionen pro Jahr abschätzen.
Daten zu HPV-Neuinfektionen bei Mädchen und Frauen in Deutschland fehlen jedoch. In einer in den USA durchgeführten Studie wird
bei 18 bis 20 Jahre alten Studentinnen die kumulative HPV-16- und
163
Anhang
-18-Neuinfektionsrate pro Jahr mit ca. 7 % angegeben.11 In einer Population von überwiegend schwarzen, 14 bis 17 Jahre alten Mädchen
in den USA, von denen 49 % über mindestens 3 Sexualpartner berichteten, betrug die kumulative Inzidenz von HPV-16/18-Nachweisen über einen Zeitraum von 2,2 Jahren 32 % bzw. 20,0 %.12 Diese
Zahlen lassen sich nur bedingt auf die Situation in Deutschland
übertragen.
Wird außerdem berücksichtigt, dass 87 % aller Mädchen mit 17 Jahren einen Frauenarzt aufgesucht haben, besteht in Deutschland eine
realistische Chance, durch eine Impfung von Mädchen mit 12 bis 17
Jahren einen relevanten Teil der Mädchen zu erreichen, die von einer
Impfung gegen HPV profitieren können. Die Koppelung einer Impfempfehlung an bestehende oder auszubauende Zugangswege für
Jugendliche im Gesundheitswesen ist anzustreben. Die J1-Untersuchung findet zwar zu einem für die Verhinderung von HPV-Infektionen günstigen Zeitpunkt statt, sie wird jedoch bisher nur von ca.
35 % der Jugendlichen in Anspruch genommen und erreicht deshalb
nur ein Drittel der Zielgruppe. In einigen Bundesländern werden
Jugendliche auch durch den ÖGD in der Schule bezüglich ihres Impfstatus untersucht und ggf. auch geimpft, dies könnte Anlass sein, auf
die Notwendigkeit von HPV-Impfungen hinzuweisen. Derzeit liegen
jedoch keine Bestrebungen zur Etablierung eines harmonisierten,
bevölkerungsbezogenen Schulprogramms durch den ÖGD vor. Maßnahmen, die Zugangswege zu Jugendlichen erleichtern und die verschiedenen Akteure in der Jugendgesundheit (Kinder- und Jugendarzt, ÖGD, Gynäkologie, Allgemeinmedizin usw.) bündeln, könnten
auch für die Erhöhung der Inanspruchnahme der anderen im Jugendlichenalter empfohlenen Impfungen bzw. zum Schließen von Impflücken bei Jugendlichen genutzt werden. Der Erfolg einer Impfstrategie zur Verhinderung der HPV-Infektion bei Mädchen wird deshalb
auch davon abhängen, inwieweit es gelingt, unterschiedliche Akteure
in der Impfprävention bei der Umsetzung der Impfempfehlung zusammenzuführen. Eine gemeinsame Strategie ist auch deshalb von
herausragendem Interesse, um Effekte der sozialen Ungleichheit bei
der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch Jugendliche ausgleichen zu können. Jugendliche mit den größten Risiken
(früher Sexualkontakt, mehrere Sexualpartner)37 und aus Gruppen
sozial Benachteiligter nehmen die bisher angebotenen Gesundheitsleistungen im Jugendalter seltener in Anspruch.
Mögliche Auswirkungen einer Impfung gegen HPV
Zur Abschätzung der Wirksamkeit der HPV-Impfung gilt es zu beachten, dass die derzeit vorliegenden Daten zur Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses und damit zur Krankheitslast in Deutschland demographische Entwicklungen (sinkende Geburten), verändertes Sexualverhalten und Implementation eines wirksamen Screeningprogramms
nicht ausreichend berücksichtigen. Um eine realistische Abschätzung
der zu verhindernden Fälle vorzunehmen, hat die STIKO (persönliche
164
Anhang
Anzahl der Erkrankungen
4.000
3.728
3.500
3.174
3.000
2.700
1.833
2.000
1.321
1.500
841
1.000
0
2.917
2.409
2.500
500
3.943
3.460
359
15-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
Altersgruppen in Jahren
Abb. 1: Erwartete kumulierte Anzahl von Gebärmutterhalserkrankungen nach Alter bei einer
Kohorte von 360.000 10-jährigen Mädchen ab dem Jahr 2006
(Persönliche Mitteilung Prof. v. Kries)
Mitteilung Prof. von Kries) versucht, die zu erwartenden Fälle für
eine Geburtskohorte (1996) zu berechnen, die aktuell 10 Jahre alt
ist. Grundlage der Berechnungen waren die alterspezifischen Erkrankungsraten1 und die Abschätzung der Lebenserwartung anhand
der Sterbetafeln 2002/2004 des Statistischen Bundesamtes. Abbildung 1 zeigt die zu erwartenden Fälle von Gebärmutterhalskrebs für
eine Kohorte von 10-jährigen Mädchen.
Hieraus ergibt sich, dass bei einer Lebenszeitinzidenz von 1.100/
100.000 (3.943 Fälle bei 360.000 Mädchen) und einer angenommen
lebenslangen Impfeffektivität von 92,5 % etwa 98 Mädchen geimpft
werden müssen, um einen Fall an Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. Berücksichtigt man eine mögliche Durchimpfung von 70 %,
würde etwa jedes 140. Mädchen einer Geburtskohorte von der Impfung profitieren.
Modellierungen zur Wirksamkeit der Impfstrategie (effectiveness) für
eine Kohorte 12-jähriger Mädchen liegen aus den USA vor.41 Es wird
eine Reduktion des Lebenszeiterkrankungsrisikos bei Annahme
einer 95 %-igen Impfeffektivität und einer lebenslangen Immunität
von 21 % (80 %; KI 17- 29) für HPV-Infektionen, von 24 % (80 %; KI
17- 31) für CIN-I-Läsionen, von 49 % (80 %; KI 36 - 60) für CIN-II-IIILäsionen und 61 % (80 %; KI 47-73) für Gebärmutterhalskrebs errechnet. Die Wirksamkeit in diesen Modellierungen ist besonders
abhängig von den Faktoren der Effektivität des Impfstoffes und der
Dauer der Immunität.
Für die Reduktion der Infektionsgefährdung und der Übertragungswahrscheinlichkeit (Unterbrechung von Infektketten) könnte es auch
sinnvoll sein, die männliche Population zu impfen. Studien zur Immunogenität des Impfstoffs bei Jungen zwischen 9 und 15 Jahren
liegen vor.35 Ob die Impfung von Jungen, die asymptomatisch infiziert
sein können, eine Übertragung wirksam verhindert und Infektketten
unterbrochen werden, ist derzeit Gegenstand weiterer Forschungen.
165
Anhang
Gesundheitsökonomische und infektionsepidemiologische Modelle
zeigten bei Einbeziehung von männlichen Jugendlichen in ein Impfprogramm eine zusätzliche Möglichkeit der Reduktion der Fälle von
Gebärmutterhalskrebserkrankungen um 2,2 % (Reduktion von 61,8 %
der Fälle bei Impfung der Mädchen). Dies ist mit einer entsprechend
geringeren Kosten-Nutzen-Effektivität verbunden.42,43
Für ein Replacement durch andere pathogene HPV-Genotypen nach
Impfung gegen die Typen 16 und 18 konnten bisher keine Hinweise
gefunden werden. Wegen des ubiquitären Auftretens der Papillomaviren scheint keine Konkurrenz zwischen den unterschiedlichen
Genotypen zu bestehen. Im Langzeitverlauf von ca. 5.800 Frauen der
FUTURE-II-Zulassungsstudie von Gardasil® in Nordeuropa (Nordic
Cancer Registry Programme) wird diese Frage weiter untersucht
werden.
Impfung gegen HPV und Früherkennungsuntersuchungen gegen
Gebärmutterhalskrebs
Die in Deutschland durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen
gegen den Gebärmutterhalskrebs haben zu einem deutlichen Rückgang der Erkrankungs- und Todeszahlen geführt. Eine Impfung kann
die bestehenden Früherkennungsuntersuchungen nicht ersetzen. Zur
Verhinderung des Gebärmutterhalskrebses muss eine generelle Impfung aller 12- bis 17-jährigen Mädchen ergänzend zu den bestehenden Früherkennungsuntersuchungen eingesetzt werden. Nicht im
Impfstoff enthaltene HPV-Typen, unvollständig geimpfte Personen
und seltene Impfversager erfordern auch bei Erreichen einer hohen
Durchimpfung in der Zielgruppe die Fortführung der Früherkennungsuntersuchungen. Für die Ausgestaltung eines Früherkennungsprogramms gilt es außerdem zu berücksichtigen, dass der positive
prädiktive Wert der verwendeten diagnostischen Maßnahmen mit
abnehmender Häufigkeit der Erkrankung sinken wird. In geimpften
Kohorten wird deshalb der Anteil der im Screening falsch Positiven
deutlich zunehmen. Ein qualitativ hochwertiges Screening zur
Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses ist entscheidend für eine
zielgerichtete Evaluation der Impfstrategie.
Impfung und Früherkennung ergänzen sich. Impfstrategien und
Screeningstrategien sollten miteinander verzahnt werden. Die Abschätzung entsprechender Synergien und die Ausgestaltung der
entsprechenden verzahnten Strategien sollten Gegenstand von Forschung und Entwicklung von Gesundheitsprogrammen in Deutschland sein.
Ausblick
Die aktuelle epidemiologische Risiko-Nutzen-Abwägung der STIKO
begründet eine generelle Impfempfehlung für Mädchen im Alter von
12 bis 17 Jahren. Da es sich um einen neuen Impfstoff handelt, sind
166
Anhang
in Zukunft weitere Daten u. a. zur Dauer der Immunität, zur Wirksamkeit bei jungen Frauen, zur Wirksamkeit bei bereits mit einem
HPV-Typ infizierten Frauen, zur Wirksamkeit der Impfung von Jungen
und Männern, zur Wirksamkeit auf andere im Zusammenhang mit
HPV 16 und 18 beobachtete Krebsarten sowie zur möglichen Definition von Risikopopulationen zu erwarten. Die STIKO wird diese neuen
Erkenntnisse verfolgen und – soweit diese neue Bewertungen ermöglichen – die Impfempfehlungen entsprechend anpassen.
Literatur
11. Bertz J, Giersiepen K, Haberland J, Hentschel S, Kaatsch P, Katalinic A,
Stabenow R, Stegmaier C, Ziegler H: Krebs in Deutschland. 5. überarbeitete, aktualisierte Ausgabe. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. und das RKI. Saarbrücken, 2006
12. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV,
Snijders PJ, Meijer CJ; International Agency for Research on Cancer
Multicenter Cervical Cancer Study Group: Epidemiologic classification of
human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J
Med 2003; 348: 518-527
13. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV,
Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Muñoz N: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189:
12-19
14. zur Hausen H: Papillomaviruses causing cancer: Evasion from host-cell
control in early events in carcinogenesis.
J Natl Cancer Inst 2000; 92: 690-698
15. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D,
Shah KV, Meijer CJ: Against which human papillomavirus types shall we
vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004;
111: 278-285
16. zur Hausen H: Condylomata acuminata and human genital cancer.
Cancer Res 1976; 36: 794
17. Von Knebel Doeberitz M, Oltersdorf T, Schwarz E, Gissmann L: Correlation
of modified human papilloma virus early gene expression with altered
growth properties in C4-1 cervical carcinoma cells. Cancer Res 1988; 48:
3780-3786
18. Delvenne P, Hubert P, Jacobs N: Epithelial metaplasia: an inadequate environment for antitumour immunity? Trends Immunol 2004; 25: 169-173
19. Ho GYF, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD:
Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young
women. N Engl J Med 1998; 338: 423-428
10. Bosch FX, de Sanjosé S: Chapter 1: Human papillomavirus and cervical
cancer – burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr
2003; 31: 3-13
11. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA: Genital
human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of
female university students. Am J Epidemiol 2003; 157: 218-226
167
Anhang
12. Brown DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargas M, Tu W, et al.: A
longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort
of closely followed adolescent women. J Infect Dis 2005; 191: 182-192
13. Evander M, Edlund K, Gustafsson A, Jonsson M, Karlsson R, Rylander E,
wadell G: Human papillomavirus infection is transient in young women:
a population-based cohort study. J Infect Dis 1995; 171: 1026-1030
14. Scott M, Stites DP, Moscicki AB: Th1 cytokine patterns in cervical human
papillomavirus infection. Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6: 751-755
15. Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL: Chapter 5: Updating the
natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006; 24 Suppl 3:
S42-51
16. Bosch FX, de Sanjosé S, Castellsagué X, Moreno V, Muñoz N: Chapter 3:
Epidemiology of human papillomavirus infections and associations with
cervical cancer: New opportunities for prevention. In: Papillomavirus Research: From Natural History To Vaccines and Beyond. Caister Academic
Press, 2006
17. Weinstock H, Berman S, Cates W: Sexually transmitted diseases among
American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex
Reprod Health 2004; 36: 6-10
18. Myers ER, McCroy DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB: Mathematical
model for the natural history of human papillomavirus infection and
cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol 2000; 151: 1158-1171
19. Manhart LE, Holmes KK, Koutsky LA, et al.: Human papillomavirus infection among sexually active young woman in the United States: implications for developing a vaccination strategy. Sex Transm Dis 2006; 33:
502-508
20. Dunne EF, Unger ER, Sternberg MR, et al.: Prevalence of HPV infection
among females in the United States. JAMA 2007; 297: 813-819
21. Stone KM, Karem KL, Sternberg MR, et al.: Seroprevalence of human
papillomavirus type 16 infection in the United States. J Infect Dis 2002;
186: 1396-1402
22. CDC: Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization practices (ACIP). MMWR Early
Release 2007; 56: 1-24
23. Carter JJ, Koutsky LA, Hughes JP, et al.: Comparison of human papillomavirus types 16, 18, and 6 capsid antibody responses following incident
infection. J Infect Dis 2000; 181: 1911-1919
24. Schneider A, Hoyer H, Lotz B, Leistritza S, Kuhne-Heid R, Nindl I, Muller
B, Haerting J, Durst M: Screening for high-grade cervical intra-epithelial
neoplasia and cancer by testing for high-risk HPV, routine cytology or
colposcopy. Int J Cancer 2000; 89: 529-534
25. Hoyer H, Scheungraber C, Kuehne-Heid R, Teller K, Greinke C, Leistritz S,
Ludwig B, Durst M, Schneider A: Cumulative 5-year diagnoses of CIN2,
CIN3 or cervical cancer after concurrent high-risk HPV and cytology
testing in a primary screening setting. Int J Cancer 2005; 116: 136-143
26. Marquardt K, Büttner HH, Broschewitz U, Barten M: Die Restinzidenz des
Zervixkarzinoms in Deutschland. Frauenarzt 2004; 45: 812-815
168
Anhang
27. Koutsky L, et al.: Prophylactic Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV)
(Types 6, 11, 16, 18) L1 Virus-Like Particle (VLP) Vaccine (Gardasil TM)
Reduces Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) 2/3 Risk. Abstract IDSA
2005, San Francisco
28. Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, Wheeler
CM, Koutsky LA, Malm C, Lehtinen M, Skjeldestad FE, Olsson SE, Steinwall M, Brown DR, Kurman RJ, Ronnett BM, Stoler MH, Ferenczy A,
Harper DM, Tamms GM, Yu J, Lupinacci L, Railkar R, Taddeo FJ, Jansen
KU, Esser MT, Sings HL, Saah AJ, Barr E: Prophylactic quadrivalent human
papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in
young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271-278
29. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, Alvarez
FB, Bautista OM, Jansen KU, Barr E: Efficacy of human papillomavirus-16
vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 107: 18-27
30. Sattler C, et al.: Efficacy of a Prophylactic Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV) (Types 6, 11, 16, 18) L1 Virus-Like Particle (VLP) Vaccine
for Prevention of Cervical Dysplasia and External Genital Lesions (EGL).
Abstract ICAAC 2005, Washington
31. Harper D, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, Zahaf T,
Innis B, Naud P, De Carvalho NS, Roteli-Martins CM, Teixeira JH, Blatter
MM, Korn AP, Quint W, Dubin G; GlaxoSmithKline HPV Vaccine Study
Group: Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention
of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young
women: a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1757-1765
32. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al.: High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus like
particle vaccine through 5 years of follow up. Br J Cancer 2006; 95:
1459-1466
33. Saslou D, Castle PE, Cox JT, Davey DD, Garcia F: American Cancer Society
Guideline for HPV vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin 2007; 57: 7-28
34. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Barr E, Alvarez FB,
Chiacchierini LM, Jansen KU; Proof of Principle Study Investigators: A
controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med
2002; 347: 1645-1651
35. Block SL, Nolan T, Sattler C, Barr E, Giacoletti KE, Marchant CD, Castellsagué X, Rusche SA, Lukac S, Bryan JT, Cavanaugh PF Jr, Reisinger KS;
Protocol 016 Study Group: Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,
11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006; 118(5): 2135-2145
36. Fachinformation Gardasil. Merck Co., inc., Whitehouse station, NJ 08889,
USA, 2006
37. Heßling A: Jugendsexualität. Wiederholungsbefragung von 14- bis 17Jährigen und ihren Eltern, Ergebnisse der Repräsentativbefragung 2005.
Hrsg.: BZgA Köln, 2006 (http://www.sexualaufklaerung.de/index.
php?docid=962)
169
Anhang
38. Brabin L, Roberts StA, Farzaneh F, Kitchener HC: Future acceptance of
adolescent human papillomavirus vaccination:
A survey of parental attitudes. Vaccines 2006; 24: 3087-3094
39. Dempsey MD, Gregory DZ, Davis RL, Koutsky L: Factors that are Associated with Parental Acceptance of Human Papillomavirus Vaccines:
A randomized Intervention Study of Written Information About HPV.
Pediatrics 2006; 117: 1486-1493
40. Marlow LA, Waller J, Wardle J: Parental attitudes to pre-pubertal HPV
vaccination, Vaccine 20007; 25: 1945-1952
41. Van de Velde N, Brisson M, Boily MC: Modeling human papillomavirus
vaccine effectiveness: quantifying the impact of parameter uncertainty.
Am J Epidemiol 2007; 165: 762-775
42. Taira AV, Neukermans CP, Sanders GD: Evaluating human papillomavirus
vaccination programs. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1915-1923
43. Elbasha EH, Dasbach EJ, Insinga RP: Model for Assessing Human papillomavirus vaccination strategies. EID 2007; 13: 28-41
Wissenschaftliches Sekretariat der STIKO:
Dr. Christiane Meyer, MPH
c/o Robert Koch-Institut,
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Seestraße 10, 13353 Berlin
Impfberatung des Sekretariats der STIKO am RKI
(nur für Ärzte!):
Tel.: 030 18 754-35 39,
Montag und Donnerstag von 9.30 - 11.30 Uhr
Die Impfempfehlungen der STIKO sind auch
im Internet abrufbar:
www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen
170
Anhang
Frage und Antwort zur Impfung
von Kindern gegen
Meningokokken der Serogruppe C
Stand: Januar 2007
Die STIKO nimmt in der Rubrik „Häufig gestellte Fragen (FAQ)“ ergänzend zu ihren Empfehlungen, Begründungen und Hinweisen zu Sachverhalten von allgemeinem oder aktuellem Interesse Stellung.
Im Epidemiologischen Bulletin 30/2006 erfolgte die Empfehlung zur
Impfung aller Kinder im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken der Serogruppe C. Im Zusammenhang mit dieser Empfehlung und der Begründung wurde der STIKO mehrfach die folgende Frage gestellt:
Sollten auch Kinder, die älter als 2 Jahre sind, gegen Meningokokken der Serogruppe C geimpft werden?
Antwort der STIKO: Die STIKO empfiehlt seit Juli 2006 die Imfpung
gegen Meningokokken der Serogruppe C für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühstmöglichen Zeitpunkt. Im Epidemiologischen Bulletin
30/2006 weist die STIKO darauf hin, dass „unabhängig von den in
Tabelle 1 genannten Terminen, wann immer eine Arztkonsultation
erfolgt, die Impfdokumentation überprüft und fehlende Impfungen
nachgeholt werden sollten“ (S. 237).
Der Impfkalender definiert den optimalen Zeitpunkt der Impfung. Für
Impfungen, die zu diesem Zeitpunkt nicht verabreicht werden, gilt
bis auf wenige genau definierte Ausnahmen* die oben aufgeführte
Regel der STIKO, dass Impfungen zu jedem möglichen Zeitpunkt nachgeholt werden sollen. Bei den Meningokokken wird im Epidemiologischen Bulletin 31/2006 (S. 265) ausdrücklich auf die Notwendigkeit
des Nachholens der Impfung hingewiesen:
„Zum Erreichen eines individuellen Schutzes wird von der STIKO das
Nachholen nicht erfolgter Impfungen jenseits des 2. Lebensjahres
entsprechend den allgemeinen Regeln der STIKO – frühzeitiges
Schließen von Impflücken – empfohlen.“
Insofern empfiehlt die STIKO das Nachholen der Impfung gegen
Meningokokken C jenseits des vollendeten 23. Lebensmonats für alle
Kinder und Jugendlichen (vollendete 17 Jahre) zum Erreichen eines
individuellen Schutzes gegen Meningokokken C.
Eine explizite Catch-up-Strategie (wie bei Hepatitis B für Kinder und
Jugendliche im Alter von 9–17 Jahren) hat die STIKO für Meningokokken trotz eines weiteren Inzidenzgipfels bei Jugendlichen wegen
des fehlenden Zuganges zu Jugendlichen im Gesundheitswesen bisher nicht empfohlen, sondern eher auf die Umsetzung der allgemeinen Regel des Nachholens von Impfungen vertraut. Die Begründung
171
Anhang
der Impfempfehlung der STIKO bezieht sich auf die Erfahrungen aus
Ländern, in denen mit einer Impfdosis im 2. Lebensjahr und einer
Nachholimpfung bei bisher nicht geimpften Kindern und Jugendlichen eine hohe Effektivität gezeigt werden konnte.
* Impfung mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (generelle Impfempfehlung nur für das 1. und 2.
Lebensjahr (dann nur noch Risikogruppen) und gegen Hämophilus influenzae Typ b (ab einem Alter
von 5 Jahren ist eine Impfung nur in Ausnahmefällen indiziert)
172
Anhang
Fragen und Antworten zur
Möglichkeit einer Impfung gegen
Rotaviruserkrankungen
Stand: Januar 2007
Die STIKO nimmt in der Rubrik „Häufig gestellte Fragen (FAQ)“ ergänzend zu ihren Empfehlungen, Begründungen und Hinweisen zu Sachverhalten von allgemeinem oder aktuellem Interesse Stellung.
Seit Sommer 2006 sind in Deutschland zwei orale Impfstoffe gegen
Rotaviren verfügbar. Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat sich mit
der Frage einer Impfung gegen Rotaviruserkrankungen beschäftigt,
diese aber bisher nicht generell empfohlen. Innerhalb der Ärzteschaft
sind seit. Zulassung der Impfstoffe zunehmend Fragen zu deren Anwendung entstanden. Die STIKO möchte mit den folgenden Ausführungen
einige dieser Fragen beantworten. Zur Anwendung der beiden Impfstoffe
sind die Fachinformationen der Hersteller zu beachten. Zur weiteren
Information wird auf die dazu vorliegenden wissenschaftlichen Publikationen (auch aus dem RKI) und auf die Stellungnahme der Kommission
für Infektionskrankheiten und Impffragen der Deutsche Akademie für
Kinder- und Jugendmedizin e.V. (www.dakj.de) hingewiesen.
Wer ist in Deutschland von Infektionen durch Rotaviren
betroffen? Welche Krankheit wird durch den Erreger ausgelöst?
Rotaviren sind in Deutschland – neben den Noroviren – häufig nachgewiesene Erreger von akuten Durchfallerkrankungen. Der Erkrankungsgipfel einer Infektion mit Rotaviren liegt in den ersten Lebensjahren. Bis zum 3. Lebensjahr sind über 90 % der Kinder infiziert, bis
zum 5. Lebensjahr ist in der Regel bei allen Kindern eine Rotavirusinfektion abgelaufen. Reinfektionen oder Infektionen mit anderen
Serotypen sind möglich, verlaufen in der Regel jedoch klinisch weniger schwer. Infektionen können alle Altersgruppen betreffen, jedoch
werden Krankheitsverläufe, die eine Krankenhausbehandlung notwendig machen, vorwiegend bei Säuglingen und Kleinkindern sowie
bei älteren Personen beobachtet. Erkrankungen durch Rotaviren
verlaufen in Deutschland aufgrund der gesicherten medizinischen
Versorgung nur selten tödlich.
Für wen ist eine Impfung gegen Rotaviren sinnvoll?
Die in Deutschland zugelassenen Impfstoffe gegen Rotaviren sind
nur für Säuglinge bis zur 24. bzw. 26. Lebenswoche zugelassen
(produktspezifische Zulassung beachten), so dass nur junge Säuglinge geimpft werden können. Da Kinder in der Regel spätestens bis
zum 5. Lebensjahr mit Rotavirus infiziert werden, können unter den
Kindern nur unzureichend Risikogruppen definiert werden, die ein
173
Anhang
erhöhtes Risiko für eine Rotavirusinfektion aufweisen. Es ist zu erwägen, Säuglinge unter Berücksichtigung ihrer individuellen sozialen und gesundheitlichen Situation durch eine Impfung vor einer
Rotavirusinfektion zu schützen. Zum Beispiel können Säuglinge, die
in Kindertagesstätten o. ä. versorgt werden, von einer Impfung
gegen Rotaviren profitieren.
Wie ist die Wirksamkeit der beiden in Deutschland zugelassenen
Impfstoffe gegen Rotaviren zu beurteilen?
Die Wirksamkeit (Effektivität) beider Rotavirusimpfstoffe ist hoch. In
den Zulassungsstudien konnte für die Verhinderung einer schweren
Rotaviruserkrankung eine Effektivität von 96 – 98 % nachgewiesen
werden. Über 90 % aller Krankenhausbehandlungen wegen Rotavirusinfektionen können durch die Impfung gegen Rotaviren verhindert werden. In den Zulassungsstudien wurde eine Reduktion von
74 – 87 % aller Rotaviruserkrankungen – unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung – durch die Impfung beschrieben.
Wie lange hält der Schutz an, der durch eine Impfung gegen
Rotaviren aufgebaut wird?
Die derzeit vorliegenden Daten aus den Zulassungsstudien lassen
eine Bewertung der Dauer des Impfschutzes nicht zu. Es liegen Hinweise dafür vor, dass nach einer vollständigen Immunisierung gegen
Rotaviren ein Schutz für 2 bis 3 Jahre besteht.
Was ist bei der Gabe der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe
gegen Rotaviren zu beachten?
Für beide in Deutschland zugelassenen Rotavirusimpfstoffe konnten
in umfangreichen Zulassungsstudien (> 130.000 Studienteilnehmer)
eine gute Wirksamkeit und geringe Nebenwirkungen nachgewiesen
werden. Beide Impfstoffe werden – je nach Impfstoff in 2 bzw. 3
Dosen – oral verabreicht. Die erste Gabe des Impfstoffs erfolgt ab
der 6. Lebenswoche, die letzte Dosis sollte entsprechend des zugelassenen Impfschemas vor Vollendung der 24. bzw. 26. Lebenswoche
verabreicht werden. Der eng umschriebene Zeitraum für eine Immunisierung gegen Rotaviren soll die Gefahr einer Invagination (Darmeinstülpung) minimieren. Invaginationen wurden im Zusammenhang
mit der Gabe eines Rotavirusimpfstoffs beschrieben, der 1998 in den
USA zugelassen war und nach wenigen Monaten wegen der vermehrt
beobachteten Invaginationen wieder vom Markt genommen wurde.
In den Zulassungsstudien der aktuell in Deutschland zugelassenen
Rotavirusimpfstoffe konnte wissenschaftlich valide gezeigt werden,
dass das Risiko einer Invagination nach Gabe der Impfstoffe nicht
erhöht ist (s. u.).
174
Anhang
Zum aktuellen Auftreten von Rotavirusinfektionen in Deutschland
Daten zu Rotaviruserkrankungen in Deutschland liegen dem Robert Koch-Institut seit Einführung
des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahr 2001 vor. Nach IfSG § 7 Absatz 1 sind alle labordiagnostisch gesicherten Nachweise von Rotaviren meldepflichtig. Für das Jahr 2005 wurden 54.240
Erkrankungen auf dem Meldeweg übermittelt, für 2006 (bis zur 50. Woche) 65.785.
Die Meldedaten spiegeln nur einen kleinen Teil der tatsächlichen Morbidität wider (Diagnostik in
der Regel nur bei schweren Verläufen u. a.). Es wird eine typische Saisonalität mit einem Gipfel in
den Monaten März/April beobachtet. Die Meldeinzidenz ist in den neuen Bundesländern deutlich
höher (vermutlich unterschiedliches Diagnose- und Meldeverhalten).
Die höchste altersspezifische Inzidenz findet sich bei unter 5-Jährigen (75 % aller Rotavirus-Infektionen) mit einer besonderen Beteiligung der Kinder im 1. und 2. Lebensjahr.
Im Jahr 2005 betrafen aber immerhin auch rund 8% der übermittelten Erkrankungen Personen im
Alter von über 60 Jahren. Nach aktuellen Schätzungen werden in Deutschland jährlich zwischen
13.000 und 24.000 Kinder unter 5 Jahren wegen einer Rotaviruserkrankung in einem Krankenhaus
behandelt. Vorwiegend Kleinkinder bedürfen einer stationären Behandlung. Nosokomiale Rotaviruserkrankungen besitzen eine erhebliche praktische Bedeutung. Die Letalität von Rotaviruserkrankungen ist in entwickelten Ländern wie Deutschland sehr gering (0,1 %). In Deutschland wurden im Jahr
2004 sechs und im Jahr 2005 vier Sterbefälle aufgrund einer RV-Infektion gemeldet.
9.000
8.000
7.000
männlich
weiblich
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
0
1
2
3
4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >69
Abb. 1: Dem RKI für das Jahr 2005 übermittelte Rotaviruserkrankungen nach Alter und Geschlecht
(n = 54.222; Fälle mit Angaben zur Erkrankung, zum Geburtsdatum und Geschlecht; Datenstand: November 2006)
Liegen Unterschiede zwischen den beiden in Deutschland
zugelassenen Impfstoffen gegen Rotaviren vor?
Bei beiden Impfstoffen gegen Rotaviren handelt es sich um Lebendimpfstoffe. Der eine Impfstoff enthält ein lebendes humanes Rotavirus, Stamm RIX 4414, Serotyp G1/P[8]. Der andere beinhaltet
lebende human-bovine Rotavirus-Reassortanten der Serotypen G1,
G2, G3, G4 und P[8]. Beide Impfstoffe sind vergleichbar bezüglich
ihrer Wirksamkeit, ihrer Sicherheit und Verträglichkeit. Unterschiedliche Impfstoffschemata (2 bzw. 3 Dosen) sind zu beachten.
175
Anhang
Welche Nebenwirkungen können im Zusammenhang mit einer
Impfung gegen Rotaviren beobachtetet werden?
In den Fachinformationen der beiden verfügbaren Rotavirusimpfstoffe sind folgende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) als
„sehr häufig“ oder „häufig“ aufgeführt: Reizbarkeit, Appetitverlust,
Durchfall, Erbrechen, Blähungen, Bauchschmerzen, Fieber und
Müdigkeit, Infektionen der oberen Luftwege.
In den Zulassungsstudien beider in Deutschland zugelassenen Rotavirusimpfstoffe wurde untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen
Gabe des Impfstoffs und einer Invagination festgestellt werden kann.
Dazu wurde die Häufigkeit von aufgetretenen Invaginationen nach
Impfstoffgabe und nach Placebogabe miteinander verglichen. In den
Studien lag das Relative Risiko (RR) für das Auftreten einer Invagination nach Gabe von Impfstoffen gegen Rotaviren unter oder um 1
(RR nach der 1. Dosis des einen in Deutschland zugelassenen Impfstoffes RR = 0,5, 95% Konfidenzintervall (KI) 0,07–3,8; nach der
2. Dosis RR = 0,99, 95% KI 0,3–3,2; RR nach Gabe des anderen in
Deutschland zugelassenen Impfstoffes RR = 0,8, 95% KI 0,3–1,8). Die
europäische Zulassungsbehörde hat derzeit keinen Hinweis auf ein
vermehrtes Auftreten von Invaginationen im Zusammenhang mit der
Impfung gegen Rotaviren.
Können die in Deutschland zugelassenen Impfstoffe gegen Rotaviren gleichzeitig mit anderen Impfstoffen verabreicht werden?
Eine gleichzeitige Gabe der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe
gegen Rotaviren mit Impfstoffen gegen Tetanus, Diphtherie, Polio,
Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B – entweder
monovalent gegeben oder mit hexavalenten Kombinationsimpfstoffen – ist möglich (s. Fachinformationen). Der Rotavirusimpfstoff kann
gleichzeitig mit dem siebenvalenten konjugierten Pneumokokkenimpfstoffe verabreicht werden.
Werden die Impfviren der Rotavirusimpfstoffe im Stuhl der
Säuglinge ausgeschieden?
Da es sich bei den Impfstoffen gegen Rotavirus um Lebendimpfstoffe
handelt, können die Impfviren im Stuhl des Impflings ausgeschieden
werden. Eine Ausscheidung des Impfvirus tritt zumeist in den ersten
sieben Tagen nach der 1. Dosis der Impfung auf. Bei beiden in Deutschland zugelassenen Impfstoffen gegen Rotaviren werden Impfviren
im Stuhl bei 9–17 % der Impflinge nachgewiesen. Eine Übertragung
des ausgeschiedenen Impfvirus auf Kontaktpersonen kann beobachtet werden, verläuft aber in der Regel ohne klinische Symptome.
Trotzdem sollten Impfstoffe gegen Rotaviren bei Säuglingen, die
Kontakt zu immunsupprimierten Personen haben, nur mit Vorsicht
angewendet werden.
176
Anhang
Immunsupprimierte Personen sollten bei Kontakt mit gegen Rotaviren geimpften Säuglingen besondere Hygienemaßnahmen beachten
(z. B. ihre Hände waschen, wenn sie die Windel des Säuglings gewechselt haben).
Übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Impfung gegen
Rotaviren bei Säuglingen?
Die Erstattung der Kosten von Impfungen sind Satzungsleistungen
der Krankenkassen. In der Regel werden die von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen von den Kassen übernommen. Derzeit ist die
Impfung gegen Rotaviren nicht als Standardimpfung von der STIKO
empfohlen. Eltern sollten bei ihrer Krankenkasse prüfen, ob die Impfung gegen Rotavirus durch die Krankenkasse übernommen wird oder
nicht.
Zur aktuellen Bedeutung der Erkrankungen durch Rotaviren
Hinweise auf ausgewählte Literatur:
1. Soriano-Gabarro M, Mrukowicz J, Vesikari T, Verstraeten T: Burden of
rotavirus disease in European Union countries. Pediatr Infect Dis J 2006;
25 (1 Suppl): S. 7–S. 11
2. RKI: Infektionsepidemiologische Jahrbücher 2001–2005, Berlin.
www.rki.de > Infektionsschutz > Jahrbuch und > SurvStat@RKI
3. Frühwirth M, Heininger U, Ehlken B et al.: International variation in
disease burden of gastroenteritis in children with community and nosocomially acquired infection. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 784–791
4. Ehlken B, Laubereau B, Karmaus W et al.: Prospective populationbased
study on rotavirus disease in Germany. Acta Paediatr 2002; 91769–775
5. Oh DY, Gaedicke G, Schreier E: Viral agents of acute gastroenteritis in
German children: prevalence and molecular diversity. J Med Virol 2003;
71: 82–93
6. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 55 (RR-12), August 11, 2006
7. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P et al., and the Rotavirus Efficacy and
Safety Trial (REST) Study Team: Safety and efficacy of a pentavalent
human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;
354(1): 23–33
8. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Raul Velazquez I et al., and the Human
Rotavirus Vaccine Study Group: Safety and efficacy of an attenuated
vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006;
354(1): 11–22
9. Simonsen L, Viboud C, Elixhauser A et al.: More on RotaShield and intussusception: the role of age at the time of vaccination. J Infect Dis 2005;
192 Suppl 1: S. 36–43
177
Anhang
10. Rothman KJ, Young-Xu Y, Arellano F: Age dependence of the relation
between reassortant rotavirus vaccine (RotaShield) and intussusception.
J Infect Dis 2006; 193(6): 898; author reply 898–899
11. Desselberger U, Bosch J, Wolleswinkel-van den J et al.: Rotavirus types in
Europe and their significance for vaccination. Pediatr Infect Dis J 2006;
25 (1 Suppl): S. 30–S. 41
12. Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e. V.: Stellungnahme
der Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen. Empfehlung
zur Rotavirusimpfung vom Juni 2006. Einsehbar unter: www.dakj.de.
Für diese Literaturauswahl danken wir Frau Dr. med. Miriam Wiese-Posselt,
Abteilung für Infektionsepidemiologie des RKI.
178
Anhang
Begründung
der STIKO-Empfehlungen zur
Impfung gegen Pneumokokken
und Meningokokken
Stand: Juli 2006
Die STIKO gibt nach § 20 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Empfehlungen
zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer
Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten
heraus. Diese bilden die Grundlage der Impfempfehlungen der Länder.
Die Impfempfehlungen der STIKO werden regelmäßig angepasst, wenn
neue wissenschaftliche oder epidemiologische Erkenntnisse zum Einsatz etablierter Impfstoffe oder neu entwickelte Impfstoffe dies erfordern. Im Jahr 2006 wird von der STIKO erstmals eine allgemeine Empfehlung für die generelle Impfung gegen Pneumokokken und Meningokokken im Säuglings- und Kindesalter ausgesprochen. Nachfolgend
werden die wissenschaftlichen Erkenntnisse aufgeführt, die diese Empfehlungen begründen.
Pneumokokken-Impfung mit 7-valentem
Konjugatimpfstoff für Kinder unter 2 Jahren
Empfehlung
Die STIKO empfiehlt die Einführung einer generellen Impfung gegen
Pneumokokken für alle Kinder bis 24 Monate.
Primäres Impfziel ist es, die Morbidität invasiver PneumokokkenErkrankungen (IPD) und die daraus entstehenden Folgen wie Hospitalisierung, Behinderung und Tod zu reduzieren. Die Empfehlung zur
Impfung wurde mit betroffenen Kreisen und Fachgesellschaften abgestimmt. Die vorliegende Begründung berücksichtigt die Stellungnahmen der betroffenen Kreise und Fachgesellschaften.
Begründung
Hintergrund
Nach dem Zurückdrängen invasiver Infektionen durch Haemophilus
influenzae Kapseltyp b durch eine generelle Impfung aller Säuglinge
und Kinder in den frühen 1990er Jahren ist heute Streptococcus
pneumoniae vor Neisseria meningitidis der häufigste Erreger schwer
verlaufender invasiver bakterieller Infektionen bei Säuglingen und
Kleinkindern.13 Das einzige bekannte Reservoir von S. pneumoniae ist
der besiedelte Nasopharynx des Menschen, von dem ausgehend
179
Anhang
Pneumokokken invasive Infektionen verursachen können.5 Ein Kapseltypenspezifischer Konjugatimpfstoff mit dokumentierter Wirksamkeit
bereits in den ersten zwei Lebensjahren ist seit dem Jahr 2001 auch
in Europa zugelassen.
Inzwischen liegen längerfristige Erfahrungen mit der Einführung
dieses Impfstoffes in nationale Impfprogramme vor (z. B. USA, Kanada
u. a.). Wegen der auch für Europa relevanten Krankheitslast und einer
positiven epidemiologischen Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgte die
Einführung dieses Impfstoffes in die Standard-Impfprogramme derzeit in vielen Ländern Europas (UK, Norwegen, Schweden, Schweiz,
Niederlande).
Erreger
Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) gehören zum Genus
Streptococcus. Sie haben eine charakteristische Morphologie (ovoide
bis lanzettförmige Diplokokken), sind grampositiv und von einer
Kapsel umgeben. Die Kapsel enthält Polysaccharide, deren unterschiedliche Antigeneigenschaften eine Differenzierung in verschiedene Serotypen erlauben. Bisher werden gemäß dem dänischen
Klassifizierungssystem ca. 90 Serotypen unterschieden, von denen
nur ein Teil invasive Erkrankungen verursacht. Partiell kreuzreagierende Serotypen werden in Serogruppen zusammengefasst (z. B. 6A
und 6B, 19A und 19F).
Klinik
Pneumokokken sind in jeder Altersgruppe die häufigsten bakteriellen
Erreger lokaler Infektionen wie Otitis media, Sinusitis und Pneumonie. Gemeinsam mit den Meningokokken sind die Pneumokokken
auch die häufigsten Erreger einer eitrigen Meningitis; Pneumokokken-Erkrankungen sind mit einer hohen Komplikationsrate assoziiert.
Weitere Krankheitsbilder im Rahmen einer invasiven PneumokokkenErkrankung sind eitrige Arthritis, eitrige, primäre Peritonitis, hämolytisch-urämisches Syndrom, Pneumonien mit und ohne Bakteriämie
und Sepsis. Invasive Pneumokokken-Erkrankungen wiesen nach der
Erfassung der „Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland“ (ESPED) im Zeitraum von 1997 bis 1998 eine
Letalität von 9,8 % (Meningitiden) bzw. 1,2 % (nicht Meningitiden)
auf.13 Bei 15 % der Erkrankungen wurde über Folgeschäden berichtet,
darunter Hörstörungen (8%) und zerebrale Residuen (6 %), wie z. B.
Hydrozephalus, Hirnatrophie, Hygrom, Empyem, Anfallsleiden, Hemiparese und Entwicklungsverzögerung.
Epidemiologie
Daten zu invasiven Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern aus
Deutschland liegen durch das Erfassungssystem zu Pneumokokken
der ESPED, das RKI-Laborsentinel für ausgewählte bakterielle Erreger
im Kindes- und Jugendalter sowie aus dem Nationalen Referenzzen180
Anhang
trum für Pneumokokken vor. Diese Daten sind in den letzten Jahren
bezüglich Qualität und Validität weiter verbessert worden und zeigen
eine stabile epidemiologische Situation. Die folgenden Angaben beziehen sich daher auf Ergebnisse aus der gemeinsamen Auswertung
der verschiedenen Meldesysteme.14
Tabelle 1 präsentiert Daten aus dieser gemeinsamen Auswertung und
erlaubt sichere Abschätzungen zur Krankheitslast invasiver Pneumokokken-Erkrankungen für Kinder in Deutschland. Wegen der vermutlich erheblichen Untererfassung (Beginn einer antibiotischen Therapie ohne vorherige Entnahme von Blutkulturen) im deutschen
Gesundheitswesen ist möglicherweise sogar von einer etwa 3fach
höheren Erkrankungshäufigkeit insbesondere bei Bakteriämien auszugehen.9
Alter
Invasive Pneumokokken-Erkr./
Meningitiden/
100.000 der Altersgruppe pro Jahr
0 bis 5 Monate
6 bis 11 Monate
1 Jahr
2 bis 4 Jahre
5 bis 15 Jahre
17,3
29,4
16,3
5,4
1,1
8,5
12,6
4,6
1,8
0,4
unter 5 Jahren
11,1
4,1
Tab. 1: Inzidenz invasiver Pneumokokken-Erkrankungen in Deutschland im Zeitraum von 1/1997
bis 6/2003. ESPED-Studie, Inzidenzschätzungen pro Jahr nach Capture-Recapture-Analyse (CRC)
der Fallmeldungen aus Klinik- und Laborerhebung7; Quelle: ESPED14 und RKI-Laborsentinel für ausgewählte bakterielle Erkrankungen für Kinder und Jugendliche
Die Inzidenz von IPD ist stark altersabhängig und weist Gipfel in den
ersten beiden Lebensjahren sowie bei älteren Personen auf. Kinder
unter zwei Jahren zeigen die höchste Inzidenz (im Alter von 1–5 Monaten: 17,3/100.000 d. Altersgruppe, 6–11 Monate: 29,4/100.000
d. Altersgruppe, 1– unter 2 Jahre: 16,3/100.000 d. Altersgruppe). Die
Inzidenz der Pneumokokken-Meningitis beträgt bei Kindern unter
2 Jahren 7,6 pro 100.000 der Altersgruppe. Zwei- bis vierjährige
Kinder zeigen Inzidenzen von 5,4 IPD bzw. 1,8 Meningitiden pro
100.000 der Altersgruppe .14
Die Inzidenz für IPD bei Kindern unter 5 Jahren zeigt sich mit 11,1
Erkrankungen pro 100.000 der Altersgruppe in den letzten Jahren
stabil. Insgesamt erkranken in Deutschland jährlich etwa 430 Kinder
an einer IPD, davon 270 an einer Pneumokokken-Bakteriämie und
160 an Meningitis. Unter Berücksichtigung der besonderen Untererfassung von Bakteriämien wegen nicht durchgeführter Blutentnahmen (um den Faktor 3, s. o.) ergeben sich stabile Schätzungen von
etwa 970 invasiven Pneumokokken-Erkrankungen pro Jahr für Kinder
unter 5 Jahren, von denen etwa 680 pro Jahr durch die im Impfstoff
enthaltenen Serotypen verursacht werden (s. Tab. 2).
181
Anhang
Alter
Invasive PneumokokkenErkrankungen (IPD)
(inkl. Meningitis)
Meningitiden
Verursachte Fälle pro Jahr durch
im Impfstoff enthaltene Serotypen
Alle IPD
Meningitiden
n (inkl. 6A*)
n (inkl. 6A*)
0 bis 5 Monate
6 bis 11 Monate
1 Jahr
2 bis 4 Jahre
5 bis 15 Jahre
65
110
125
130
110
35
50
35
40
40
30 (30)
70 (80)
90 (95)
95 (100)
30 (35)
unter 5 Jahren
430
160
285 (305)
15
35
25
30
15
(15)
(40)
(30)
(30)
(15)
105 (115)
Tab. 2: Absolute Erkrankungszahlen pro Jahr in Deutschland 1/1997 bis 6/2003; ESPED-Studie, Fallzahlschätzungen pro Jahr
nach Capture-Recapture-Analyse (CRC) aus Klinik- und Laborerhebung7; Quelle: ESPED14 und RKI-Laborsentinel für ausgewählte
bakterielle Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen
* Nicht im Impfstoff enthalten
Für Kinder unter 2 Jahren werden entsprechend 660 invasive Pneumokokken-Erkrankungen pro Jahr, davon 420 durch Impfstoff abgedeckte Serotypen geschätzt. Durch IPD sterben den Erhebungen durch
die ESPED zufolge 19 Kinder unter 5 Jahren (14 unter 2 Jahre) pro
Jahr; 38 (29) Kinder pro Jahr erleiden bleibende Sekundärschäden.
Auch die Serotypenverteilung der Pneumokokken-Erkrankungen ist
altersabhängig. Die Abdeckung der Serotypen durch den Impfstoff
liegt bei 67 %, in der besonders interessierenden Altersgruppe unter
2 Jahren bei 72% (Tab. 2).
Die jährlichen Fallzahlabschätzungen aus Capture-Recapture-Analysen waren bis zum Ende der Erhebung der klinischen Erkrankungen
im Juni 2003 stabil. Der Vergleich der Fallzahlen über die Zeit aus der
seit 1997 unverändert durchgeführten Laborerhebung zeigt, dass
auch für das Jahr 2004 die Fallzahlen und ihre Verteilung bezüglich
der Altersgruppen unverändert geblieben sind (s. Tab. 3).
Daten zur Häufigkeit von Erkrankungen jenseits des Kindes- und
Jugendalters fehlen.
Alter
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
0 bis 5 Monate
6 bis 11 Monate
1 Jahr
2 bis 4 Jahre
5 bis 15 Jahre
47
77
91
80
77
49
79
93
79
68
58
75
78
64
65
40
78
118
91
60
47
66
90
106
82
56
79
99
106
66
46
68
87
91
71
40
78
105
103
64
unter 5 Jahren
295
300
275
327
309
340
292
326
Tab. 3: Anzahl invasiver Pneumokokken-Erkrankungen (IPD) in Deutschland bei Kindern unter 16 Jahren; Quelle: RKI-Laborsentinel
für ausgewählte bakterielle Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
182
Anhang
Auswirkungen der bisherigen Impfstrategie
Die STIKO hatte im Jahr 2001 eine Impfung gegen Pneumokokken
für Kinder 욷 24 Monate mit erhöhtem Erkrankungsrisiko empfohlen und diese Empfehlung im Jahr 2005 entsprechend der Zulassungserweiterung des Impfstoffes auf Kinder bis zum vollendeten
5. Lebensjahr ausgedehnt.
Diese Empfehlung zur Impfung von Risikogruppen führte weder zu
einer Verringerung der Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kindern noch zu einem Rückgang
der Erkrankungsraten in den die Indikation erfüllenden „Risikogruppen“ (Ausnahme Frühgeborene; s. Tab. 4).15 Da die „Risiko-Indikationen“ für eine Pneumokokken-Impfung häufig erst im Verlauf der
ersten 2 Lebensjahre erkennbar werden, bietet die derzeit empfohlene Risikostrategie kaum Möglichkeiten, neben Frühgeborenen andere Kinder mit hohem Erkrankungsrisiko zu erreichen. Des Weiteren kann mit dieser Strategie kein Effekt auf Bevölkerungsniveau
erreicht werden.
Erhebungszeitraum
Fälle gesamt
7/2000–6/2001
N = 238
n
% (95%-CI)
7/2001–6/2003
N = 489
n
% (95%-CI)
Angeborener Herzfehler
2
0,8 (0,1; 3,0)
10
2,0 (1,0; 3,7)
Angeborener Immundefekt
(V. a.)
2
0,8 (0,1; 3,0)
7
1,4 (0,6; 2,9)
Erworbener Immundefekt
(auch ALL)
3
1,3 (0,3; 3,6)
7
1,4 (0,6; 2,9)
0
0 (0,0; 1,5)
4
0,8 (0,2; 2,1)
Neurologische Erkrankung
6
2,5 (0,9; 5,4)
14
2,9 (1,6; 4,8)
Fehlbildungssyndrome
1
0,4 (0,0; 2,3)
6
1,2 (0,5; 2,7)
Sonstiges
12
5,0 (2,6; 8,6)
7
1,4 (0,6; 2,9)
Mehrere Risikofaktoren
4
1,7 (0,5; 4,3)
6
1,2 (0,5; 2,7)
30
12,6 (8,7; 17,5)
61
12,5 (9,7; 15,7)
Risiko:
Asplenie
Gesamt
Tab. 4: Anzahl und Anteil von Risikokindern (ohne Frühgeborene) an allen Patienten mit invasiven
Pneumokokken-Infektionen (IPD) unter 16 Jahren (n = 727) im Zeitraum 7/2000 bis 6/2001
(vor der Risikogruppen-Impfempfehlung) im Vergleich zum Zeitraum 7/2001 bis 6/2003 (nach
Einführung der Impfempfehlung); Quelle: ESPED14
183
Anhang
Aktuelle Untersuchungen zeigen ferner relevante Inzidenzunterschiede invasiver Pneumokokken-Erkrankungen zwischen alten (ABL)
und neuen Bundesländern (NBL). Die Inzidenz liegt bei Kindern im
Alter von 1 bis 2 Jahren in den NBL höher als in den ABL: 15,8
(95 %-CI: 13,7–18,8) versus 11,0 Erkrankungen pro 100.000 der Altersgruppe (95 %-CI: 10,3–11,7), wohingegen insgesamt im Alter von
0 bis 15 Jahren die Inzidenz in den ABL höher (4,1/100.000; 95 %-CI:
4,0–4,3) als in den NBL ist (3,0/100.000; 95 %-CI: 2,7–3,3). Dieser
Unterschied könnte im Zusammenhang mit dem in den NBL häufigeren und früheren Besuch von Kindertageseinrichtungen und der
damit verbundenen höheren Wahrscheinlichkeit der Erregerbesiedlung und größeren Übertragungsmöglichkeit in den ersten Lebensjahren stehen.11
Diese genannten Aspekte bleiben durch Strategien der ausschließlichen Impfung von Risikogruppen unberücksichtigt. Das unterstreicht die Notwendigkeit einer generellen Impfempfehlung, um
relevante Auswirkungen auf die Erkrankungshäufigkeit sowohl bei
Risikogruppen als auch bei Gesunden erreichen zu können.
Der Freistaat Sachsen hat seit dem Jahr 2003 die Impfung gegen
Pneumokokken mit einem Konjugatimpfstoff (in Ergänzung zur Impfung der Risikopersonen) für alle Säuglinge öffentlich empfohlen.
In zunehmendem Umfang wird die generelle Impfung dort von den
Kassen finanziell getragen.
Antibiotikaresistenz
Antibiotika gegen Pneumokokken stehen seit Jahrzehnten zur Verfügung. Sie können bei rechtzeitiger Behandlung in vielen Fällen den
Schweregrad der Erkrankung mindern und die Prognose der IPD verbessern. Sie haben aber keinen Einfluss auf die Inzidenz von IPD. Die
in den letzten Jahren in Deutschland im Vergleich zu den USA zu
verzeichnende geringere Zunahme von Isolaten, gegen die Penicilline
oder Makrolide nur noch eingeschränkt wirksam oder die gar resistent sind, vermindert auch in Deutschland die Behandlungsoptionen.
Waren von den in der ESPED-Studie untersuchten PneumokokkenStämmen im Jahr 1997 noch 1,4 % nur eingeschränkt gegen Penicillin empfindlich und keiner resistent, so erhöhte sich dieser Anteil im
Jahr 2004 bis auf 9 % (darunter 6 resistente Stämme).14 Ein weiteres
relevantes, deutlich zunehmendes Problem stellt die Makrolidresistenz dar. Im Untersuchungszeitraum stieg die Resistenz gegenüber
Erythromycin von 13 % im Jahr 1997 bis auf 33 % (2003) an und lag
2004 bei 31 %.
Verminderte Penicillin-Empfindlichkeit und Antibiotika-Resistenzen
zeigten sich besonders häufig bei den Serotypen 14, 23F und 6B, die
ihrerseits häufige Auslöser von invasiven Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern sind.8 Diese Serotypen sind im 7-valenten Konjugatimpfstoff enthalten.
184
Anhang
Impfstrategien
Primäres Ziel einer allgemeinen Impfempfehlung für Kinder ist die
Reduktion der Morbidität und der damit verbundenen Folgen wie
Hospitalisierung, Behinderung und Tod.
Die STIKO diskutierte 3 verschiedene Impfstrategien:
A: 3 Dosen im 1. Lebensjahr und 1 Boosterimpfung im 2. Lebensjahr,
B: wie A und Nachholimpfungen für alle Kinder bis 24 Monate,
C: wie A und Nachholimpfungen für alle Kinder bis 59 Monate.
Erwartete Auswirkungen einer generellen
Pneumokokken-Impfung
Bei Einführung der Strategie B und einer angenommenen Durchimpfung von 80 % sowie einer Impfstoffwirksamkeit von 97 % gegen die
im Impfstoff enthaltenen Serotypen (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) ist
unter Berücksichtigung der Epidemiologie und der Serotypenverteilung (coverage) für Deutschland ein Rückgang aller IPD in den ersten
2 Lebensjahren um 53 % (58 % mit Berücksichtigung von kreuzreaktiven Serotypen) zu erwarten. Auch bei einem Durchimpfungsgrad
von 50 % könnten noch 34 % aller IPD bei Kindern unter 2 Jahren
verhindert werden. Diese Berechnungen sind konservativ und lassen
eine mögliche Herdenimmunität außer Acht. Aktuelle Daten und
Studien aus den USA belegen einen ausgeprägten Effekt der Impfung
von Kindern unter 2 Jahren auf die Erkrankungshäufigkeit in der
ungeimpften Bevölkerung:4 Dort ist aktuell neben der Reduktion der
Erkrankungshäufigkeit in der Gruppe der Kinder < 5 Jahren um 94 %
auch ein Rückgang der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen, die
durch im Konjugatimpfstoff enthaltene Serotypen verursacht werden,
für alle ungeimpften Altersgruppen jenseits des 5. Lebensjahres um
62 % (95 % CI: 59 %–66 %) zu beobachten. Dies wird durch Ergebnisse von Lexau und Mitarbeitern6 bestätigt, die bei der Surveillance
von IPD unter knapp 19 Millionen US-Einwohnern vor und nach Einführung der allgemeinen Impfung mit dem 7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff für Kinder bis zum Alter von 2 Jahren auch
deren Effektivität auf die Erwachsenenbevölkerung im Sinne einer
Herdenimmunität darstellen konnten.6 So sank die Inzidenz der IPD
bei Erwachsenen ab dem Alter von 50 Jahren von 40,8 auf 29,4 Erkrankungen pro 100.000 der Altersgruppe (–28 %). Die Inzidenz der
IPD, die durch Serotypen verursacht werden, die im 7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff enthalten sind, sank von insgesamt
22,4 Erkrankungen auf 10,2 Erkrankungen pro 100.000 der Altersgruppe (– 55 %). Die gleichzeitig zu beobachtende Zunahme von
invasiven Pneumokokken-Erkrankungen, die auf nicht im Impfstoff
enthaltene Serotypen zurückzuführen waren, von 6,0 pro 100.000
auf 6,8 pro 100.000 ist demgegenüber geringfügig. In den USA ist in
geringem Umfang seit der Einführung der Impfung ein Replacement
von im Impfstoff enthaltenen Serotypen durch nicht im Impfstoff
enthaltene Serotypen bei Kindern mit invasiver Pneumokokken185
Anhang
Erkrankung beobachtet worden. Allerdings überwiegt bis heute die
Zahl der insgesamt durch Impfung verhinderten Fälle bei weitem die
Zahl der Fälle, die durch nicht im Impfstoff enthaltene Kapseltypen
ausgelöst wurde.4
Die Analyse der US-amerikanischen Surveillancedaten zeigt, dass in
allen Altersgruppen seit Einführung der generellen PneumokokkenImpfung für Kinder bis zum Alter von 2 Jahren ein signifikanter
Rückgang invasiver Pneumokokken-Erkrankungen zu verzeichnen
war.
Herdeneffekte werden in Abhängigkeit vom erreichten Durchimpfungsgrad auch in Deutschland eine Rolle spielen. Hierbei sind die
unterschiedliche Bevölkerungsstruktur gegenüber den USA und die
geringere Serotypen-Abdeckung durch den Impfstoff in Deutschland
zu berücksichtigen. Indirekte Effekte des Schutzes ungeimpfter Personen durch die Impfung von Kindern unter 2 Jahren sind aber auch
für Deutschland zu vermuten, wobei deren Ausmaß derzeit nicht in
Prozentzahlen abzuschätzen ist, da hierzu auch Ausgangsdaten über
die Erkrankungen in anderen Altersgruppen als bei Kindern fehlen.
Erst mit der dringend auszubauenden Surveillance könnten die quantitativen Effekte einer allgemeinen Impfempfehlung auch in Bezug
auf die Wirkung auf Bevölkerungsniveau valide erhoben werden.
Diese sind jedoch auch für Deutschland wahrscheinlich, ohne dass
derzeit eine quantitative Schätzung auf Grund gesicherter Daten
möglich ist. Diese Effekte sind zum Erreichen des individuellen Impfzieles – Verminderung der Erkrankungslast und gesundheitlicher
Folgeschäden durch IPD bei Kleinkindern – jedoch unerheblich und
deshalb nicht Schwerpunkt der Begründung der Impfempfehlung.
Die Ausführungen belegen aber, dass es wünschenswert ist, gleichzeitig mit der Einführung der allgemeinen Pneumokokken-Impfung
für Kinder unter 2 Jahren ein adäquates Surveillance-System zu
installieren bzw. das bestehende so auszubauen, dass die Auswirkungen der Impfung auf die Epidemiologie von invasiven PneumokokkenErkrankungen der Allgemeinbevölkerung beobachtet werden können.
Eine generelle Impfempfehlung für Säuglinge und Kinder bis zum
2. Lebensjahr wird vermutlich auch in Deutschland weitere Effekte
erzielen. In diesem Zusammenhang sind der mögliche Rückgang von
Antibiotikaresistenten Pneumokokken-Isolaten sowie die Reduktion
von lokalen Infektionen wie Otitis media oder Pneumonie zu nennen.
Diese differenzierte Betrachtungsweise der möglichen Wirkung der
Impfung und die Ergebnisse der neueren nationalen und internationalen Studien sowie Daten aus den Impfprogrammen waren in einem
2003 durchgeführten HTA-Bericht1 noch nicht berücksichtigt, weshalb der Bericht zu anderen Schlussfolgerungen kommt. Die in der
Begründung aufgeführten Ergebnisse und aktuellen Studien belegen
die ausgeführte positive epidemiologische Risiko-Nutzen-Abwägung,
die zu der veränderten Gesamtbewertung durch die STIKO geführt
hat.
186
Anhang
Sicherheit der Impfung
Nach Anwendung des bisher einzig verfügbaren Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs in den USA sind bisher nur sehr selten oder in Einzelfällen schwerwiegende Arzneimittelnebenwirkungen bekannt geworden, so dass auch nach langjähriger Erprobung im Impfprogramm mit
mehreren Millionen verimpften Dosen keine Sicherheitsbedenken für
die Anwendung des Impfstoffes bestehen.16 Untersuchungen der Postmarketing-Überwachung während der ersten beiden Jahre nach Einführung der allgemeinen Impfung in den USA ergaben bei geschätzten 31,5 Millionen verkauften Impfstoffdosen 1 Nebenwirkungsmeldung pro 7.576 Impfungen. Es handelt sich bei mehr als der Hälfte
der Fälle um Lokalreaktionen und/oder Fieber. Als schwere unerwünschte Nebenwirkungen wurden unter anderem allergische Reaktionen (1 pro 25.000), Fieberkrämpfe (1 pro 100.000), hypoton-hyporesponsive Episoden (1 pro 650.000), anaphylaktische Reaktionen
(1 pro 2.500.000) und Thrombozytopenie (1 pro 2.500.000) in zeitlichem Zusammenhang zur Impfung gemeldet.
Synchrone Verabreichung von Pneumokokken-Konjugatimpfstoff
und anderen Impfstoffen
Die gleichzeitige Gabe ist für einen Teil der in Deutschland derzeit
zur Verfügung stehenden Impfstoffe bezüglich Immunogenität und
Sicherheit geprüft.
Bei synchroner Anwendung von Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen
mit hexavalenten Impfstoffen in den ersten beiden Lebensjahren
wurde in zwei Studien eine Zunahme von Fieberreaktionen verzeichnet.12 Die vermehrten Fieberreaktionen betreffen fast ausschließlich
den Temperaturbereich unter 39 °C und gehen mit einem erhöhten
Antipyretikaverbrauch für die gleichzeitig mit hexavalenten DTaPKombinationen und Pneumokokken-Konjugatimpfstoff geimpften
Kinder einher (hexavalent allein: bis 10 % der Impflinge, bei gleichzeitiger Gabe von konjugiertem Pneumokokken-Impfstoff: 13 bis
19 % der Impflinge).
Die gleichzeitige Anwendung von Impfstoffen sollte grundsätzlich
nur dann erfolgen, wenn diese durch klinische Studien belegt ist
und die gleichzeitige Gabe in die Fachinformation aufgenommen
wurde. Die jeweiligen Fachinformationen der verwendeten Impfstoffe sind deshalb dringend zu beachten.
Ergänzende Ausführungen zur gleichzeitigen Gabe sind klinischen
Studien zu entnehmen.2,3,10 Erläuterungen zur synchronen Gabe von
Pneumokokken-Konjugatimpfstoff und anderen Impfstoffen sind im
Epidemiologischen Bulletin 32/2006 publiziert.
Schlussfolgerung
Die Risiko-Nutzen-Abwägung einer generellen Impfung gegen Pneumokokken in den ersten beiden Lebensjahren ist insgesamt positiv.
187
Anhang
Durch eine entsprechende Empfehlung lassen sich schwere Erkrankungsverläufe mit bleibenden Gesundheitsschäden und Todesfälle in
beträchtlicher Anzahl verhindern. Dies wird schnell zur Akzeptanz
der Empfehlung bei Ärzten und Eltern führen. Es konnte gezeigt
werden, dass mit der bestehenden Risikoempfehlung weder eine
Reduktion der Krankheitslast in der Risikogruppe zu erzielen noch
das Erreichen eines Herdeneffektes möglich ist. Ein solcher konnte in
den USA als Folge der Einführung einer generellen Impfung aller
Kinder unter 2 Jahren eindrucksvoll belegt werden. Die derzeitig
gültige Risikostrategie begegnet außerdem nicht dem zunehmenden
Problem der Antibiotika-Resistenz. Die STIKO empfiehlt auf Grund
der ausführlich dargestellten epidemiologischen Risiko-NutzenAbwägung die Erweiterung der bisherigen Indikationsimpfempfehlung mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff hin zu einer generellen
Impfempfehlung für Kinder im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren.
Literatur
1. Antony K; Pichlbauer E; Stürzlinger H: Medizinische und ökonomische
Effektivität der Pneumokokkenimpfung für Säuglinge und Kleinkinder, HTA
Bericht 21 1. Auflage 2005 DAHTA@DIMDI
2. Black SB, Cimino CO, Hansen J et al.: Immunogenicity and safety of
measles-mumps-rubella, varicella and haemophilus influenza Type b
vaccines administered concurrently with a fourth dose of heptavalent
pneumococcal conjugate vaccine compared with the vaccines administered without heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect
Dis J 2006; 25: 306–311
3. Buttery JP, Riddell A, McVernon J et al.: Immunogenicity and safety of a
combination pneumococcal-meningococcal vaccine in infants. JAMA
2005; 293: 1751–1758
4. CDC: Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7valent pneumococccal conjugate vaccine and incidence of invasive pneumococcal disease United States 1998–2003. MMWR 2005; 54: 893
5. Granoff DM, Feavers IM, Borrow R: Pneumococcal conjugate vaccines.
In: Plotkin SA, Orenstein WA (Hrsg.). Vaccines. 4. Ausgabe, Pennsylvania:
Elsevier; 2004, S. 589–624
6. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam R, Farley MM, Harrison
LH, Schaffner W, Reingold A, Bennett NM, Hadler J, Cieslak PR, Whitney
CG: Active Bacterial Core Surveillance Team. Changing epidemiology of
invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric
pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2005; 294: 2043–2051
7. McCarty DJ, Tull ES, Moy CS, Kwoh CK, LaPorte RE: Ascertainment corrected rates: applications of capture-recapture methods. Int J Epidemiol 1993;
22: 559–65
8. Reinert RR, van der Linden M, Al-Lahham A, Siedler A, Toschke M, von
Kries R: Molecular epidemiology of penicillin-resistant Streptococcus
pneumoniae isolated from children with invasive pneumococcal disease in
Germany, submitted CID 2006
188
Anhang
9. Rüggeberg JU, Ketteler K, MacKenzie CR, Von Kries R, Reinert RR,
Schroten H.: Blood culture sampling rates at a German pediatric university hospital and incidence of invasive pneumococcal disease. Infection
2004; 32: 78–81
10. Schmitt HJ, Faber J, Lorenz I, Schmole-Thoma B, Ahlers N: The safety of a
7-valent pneumococcal conjugate vaccine (7VPnC) concurrently administered with a combination DTaP-IPV-Hib vaccine. Vaccine 2003; 21
(25–26): 3653–3662
11. Siedler A, Reinert RR, Toschke M, Al-Lahham A, von Kries R and the
ESPED Clinic and Laboratory Study Group. Regional Differences in the
epidemiologiy of invasive pneumococcal disease in toddlers in Germany.
Pediatric Infect Dis J 2005; 24: 1114–1115
12. Tichmann I, Preidel H, Grunert D, Habash S, Schult R, Maier R, Gildberg
PK, Sengespeik HC, Meurice F, Sanger R: Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of two commercially available hexavalent vaccines administered as a primary vaccination course at 2, 4 and 6 months
of age. Vaccine 2005; 23: 3272–3279.
13. von Kries R, Siedler A, Schmitt HJ: Epidemiologie von PneumokokkenInfektionen bei Kindern. Kinderärztliche Praxis 2000; 71: 435–438
14. von Kries R Toschke M , Siedler A, Reinert R: Final Report: Populationbased Nationwide Study on Invasive Pneumococcal Infections among
Children in Germany (1997–2004), Aachen, Dezember 2005
15. von Kries R, Reinert RR, Siedler A, Arenz M, Toschke M, Kalies H: 7-valent
pneumococcal vaccination: impact of the German at risk strategy.
Abstract und Poster zur ESPID 2005
16. Wise RP, Iskander J, Pratt RD, Campbell S, Ball R, Pless RP, Braun MM:
Postlicensure safety surveillance for 7-valent pneumococcal conjugate
vaccine. JAMA 2004; 292: 1702–1710
Impfung der Kinder im 2. Lebensjahr mit
konjugiertem Meningokokken-Impfstoff der
Serogruppe C
Empfehlung
Die STIKO empfiehlt die Einführung einer generellen Impfung von
Kindern im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken-Erkrankungen der
Serogruppe C.
Primäres Impfziel ist es, die Morbidität invasiver MeningokokkenErkrankungen der Serogruppe C und die resultierenden Folgen wie
Hospitalisierung, schwere Komplikationen, Behinderung und Tod zu
reduzieren. Die Empfehlung zur Impfung wurde mit betroffenen Kreisen und Fachgesellschaften abgestimmt. Die vorliegende Begründung
berücksichtigt die Stellungnahmen der betroffenen Kreise und Fachgesellschaften.
189
Anhang
Begründung
Hintergrund
Die Entwicklung und Einführung konjugierter Impfstoffe gegen invasive bakterielle Erkrankungen (Haemophilus influenzae Typ b, Pneumokokken- und Meningokokken-Erkrankungen) stellt einen Meilenstein der Impfstoffentwicklung dar. In den 1990er Jahren haben
generelle Impfprogramme für Säuglinge und Kinder in den industriell
entwickelten Ländern Haemophilus-influenzae-Typ-b-Erkrankungen
erfolgreich zurückgedrängt. Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) und Meningokokken (Neisseria meningitidis) sind seitdem die
häufigsten Erreger invasiver bakterieller Erkrankungen bei Säuglingen jenseits der Neugeborenenperiode und bei Kleinkindern. Für
Meningokokken-Erkrankungen besteht zusätzlich ein zweiter, kleinerer Krankheitsgipfel im Jugendalter. Anders als Haemophilus influenzae und Pneumokokken können Meningokokken zu ausgedehnten
und protrahiert verlaufenden Epidemien führen. Global am häufigsten sind diesbezüglich Meningokokken der Serogruppe A (neuerdings
auch der Serogruppe W135), die vor allem im afrikanischen Meningitisgürtel für große Epidemien verantwortlich sind. Dort erkranken
bis zu 1 % der Bevölkerung.14 Bestimmte Feintypen der Serogruppe B
haben jedoch auch in westlichen Ländern, wie z. B. den Niederlanden6
in den 1980er und -90er Jahren sowie in Neuseeland seit Anfang der
1990er Jahre21 zu ausgedehnten Epidemien geführt. Ein hyperendemischer Serogruppe-C-Klon des Sequenztyps (ST) 11 führte in Kanada und nachfolgend in einigen europäischen Ländern, darunter
Großbritannien, Irland und den Niederlanden, zu einer erhöhten
Krankheitslast an Meningokokken-Erkrankungen der Gruppe C.11,29
Ein konjugierter Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe C
wurde erstmals 1999 in Großbritannien zugelassen. Zulassungen für
andere Länder der europäischen Union und für außereuropäische
Regionen bestehen seit mehreren Jahren. In Deutschland sind konjugierte Meningokokken-C-Impfstoffe seit 2001 zugelassen. Im Jahr
2005 wurde ein konjugierter Meningokokken-Impfstoff gegen die
Serogruppen A, C, W135, Y in den USA lizenziert. Ein Impfstoff gegen
Meningokokken der Serogruppe B steht bisher nicht kommerziell zur
Verfügung.
Die im November 1999 erfolgte Einführung der allgemeinen Impfung
gegen Meningokokken der Serogruppe C in Großbritannien hat zu
einem Rückgang der Inzidenz von 2,9 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner auf 0,2 Erkr. pro 100.000 Einwohner im Jahr 20039 bzw. auf
0,12 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner im Jahr 2004 (vorläufige
Daten, siehe unter: ttp://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/
meningo/data_quarters.htm) geführt. Allgemeine Impfprogramme in
Belgien, Holland, Irland, Island und Spanien verlaufen ebenfalls erfolgreich.29 Inzwischen wurde die Impfung auch in die Impfkalender
Australiens, Griechenlands, Luxemburgs, Portugals, der USA, verschiedener Provinzen Kanadas1 und seit Anfang des Jahres 2006 auch
190
Anhang
der Schweiz aufgenommen, wo die Inzidenz etwas höher liegt als in
Deutschland. In Deutschland hat die STIKO bisher Impfungen gegen
Meningokokken als Indikationsimpfung für Risikopersonen empfohlen. Nachfolgend wird die Einführung der Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-CImpfstoff für Kinder im 2. Lebensjahr in den Impfkalender begründet.
Erreger
Meningokokken-Erkrankungen werden durch Neisserien (Neisseria
meningitidis) verursacht, die unter dem Mikroskop als gramnegative
Diplokokken sichtbar gemacht werden können. Meningokokken sind
unbeweglich und bilden keine Sporen. Sie wachsen aerob und besitzen eine Polysaccharidkapsel. Die Familie Neisseria unterteilt sich in
mehr als 10 Spezies. Von klinischer Bedeutung ist neben N. meningitidis nur noch N. gonorrhoea, der Erreger der Gonorrhoe.3,4,13,14 Eine
dritte Species, N. lactamica, kann im Ausnahmefall eine Meningitis
hervorrufen. Wesentlicher dürfte aber deren Rolle bei der Entstehung
einer natürlichen Immunität gegen Meningokokken-Infektionen
sein.24 Die unterschiedliche Struktur der Kapselpolysaccharide erlaubt
die Unterscheidung in mindestens 13 verschiedene Serogruppen: A,
B, C, D, E29, H, I, K, L, W135, X, Y, Z. Die Mehrzahl der klinischen Erkrankungen wird durch die Serogruppen A, B, C sowie in geringerem
Umfang durch die Serogruppen W135 und Y verursacht. Bisher wurden Epidemien nur mit den Serogruppen A, B, C und W135 bekannt.
Die Immunität nach Impfung – wie auch nach Erkrankung – ist Serogruppen-spezifisch.
Klinik
Die Meningokokken-Infektion verläuft häufig asymptomatisch, der
Erreger bleibt auf den besiedelten Nasopharynx begrenzt (asymptomatischer Keimträger). Wird jedoch die Schleimhautbarriere durchbrochen und breitet sich der Erreger auf dem Blutweg aus, so resultieren in Abhängigkeit vom befallenen Organsystem unterschiedliche
klinische Bilder. Das Spektrum der invasiven Meningokokken-Erkrankungen variiert von vorübergehenden Bakteriämien bis zu akuten
Erkrankungen, die binnen weniger Stunden zum Tode führen können.
Klinisch bedeutsam sind die Meningokokken-Sepsis und die Meningokokken-Meningitis. 1,3–5,13,14,17,20,22,28,34
Bei oftmals fehlenden Prodromi tritt eine Meningokokken-Sepsis
akut, meist aus völliger Gesundheit, auf und führt zu einem schweren
klinischen Krankheitsbild. Die Letalität der Meningokokken-Sepsis ist
hoch, die Angaben schwanken zwischen 18 und 53 %. Fünf bis zehn
Prozent aller invasiven Meningokokken-Erkrankungen verlaufen als
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, eine fulminante Sepsisform.
Spätschäden septischer Erkrankungen reichen von begrenzten Nekrosen bis zu ausgedehnter Gangrän der Akren und Gliedmaßen, die eine
191
Anhang
Amputation des befallenen Körperteils nötig machen können, mit
nachfolgenden schweren Behinderungen. Auch Knochenschäden und
Störungen des Skelettwachstums werden beobachtet.1,3,5,14,17,28
Die Meningokokken-Meningitis verläuft etwas weniger dramatisch
und ist therapeutisch besser beeinflussbar. Unbehandelt ist die Letalität der Meningokokken-Meningitis aber ebenfalls hoch. Rechtzeitige Diagnostik und Therapie verringert die Letalität im Kindesalter
auf 1 bis 3 %, im Erwachsenenalter und besonders beim alten Menschen steigt die Letalität deutlich an. Bei etwa 10% der MeningitisErkrankungen kommt es zu zentralnervösen Spätschäden (1 bis 10 %
psychosomatische Entwicklungsstörungen, 1% Hirnnervenlähmungen, ferner Hemiplegie, Krampfanfälle, Hydrozephalus, Einschränkungen des Intellekts und Lernschwierigkeiten) sowie bei etwa 3 % zu
Schädigungen des Innenohrs mit resultierender Taubheit.3,4,14,19,20,22
Seltenere Manifestationen einer Meningokokken-Erkrankung sind die
chronische Bakteriämie sowie eine meist im Rahmen einer meningitischen oder septischen Erkrankung auftretende Arthritis, Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis, Pneumonie, Vaskulitis, Urethritis, Endophthalmitis, Hautgangrän oder ein akutes Nierenversagen.3–5,14,17
Auch in Deutschland ist die Letalität der invasiven MeningokokkenErkrankung trotz moderner Behandlungsmethoden noch immer sehr
hoch. Die durch die gegenwärtig zirkulierenden Meningokokkenstämme der Serogruppe C verursachten Erkrankungen weisen eine
Letalität von durchschnittlich 11 % auf, bedingt durch den gegenüber
Erkrankungen durch die Serogruppe B (Letalität 8,0 %) höheren
Anteil schwerer septischer Verlaufsformen.26 Abbildung 1 zeigt die
höhere Letalität durch Serogruppe-C- im Vergleich zu Serogruppe-BErkrankungen. Die im Erwachsenen- und Seniorenalter deutlich
höhere Letalität bei Meningokokken-Erkrankungen muss im Kontext
der sehr viel niedrigeren Morbidität in diesen Altersgruppen betrachtet werden.
Letalität
Serogruppe B
Serogruppe C
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
18
7
30
56
25
25
10
0
1-4
10
5-14
24
9
29
188
40
15-24
25-49
>49
94
Gesamt
Abb. 1: Letalität invasiver Meningokokken-Erkrankungen nach Alters- und Serogruppen (B/C),
IfSG-Daten, Deutschland 2001–2005
192
Anhang
900
Inzidenzspanne
0,73–0,94/100.000 Einw. (IfSG)
Inzidenzspanne
0,75–1,10/100.000 Einw. (BSeuchG)
1.000
877
810
818
814
796
800
732
705
700
651
740
756
782
735
773
744*
687
599
623
600
500
400
300
200
100
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Abb. 2: Meningokokken-Erkrankungen, Deutschland 1990–2005; Quelle: BSeuchG-Daten (1990–2000), IfSG-Daten (ab 2001)
* Durchschnittliche Anzahl der Erkrankungen in den Jahre 1990–2005
Therapie
Antibiotika gegen Meningokokken-Erkrankungen stehen seit Jahrzehnten zur Verfügung. Die Möglichkeit zur Auswahl wirksamer
Antibiotika hat sich durch moderne Präparate erweitert. Antibiotika
tragen zur Verminderung der Schwere insbesondere meningitischer
Verlaufsformen und zur Verbesserung der Prognose der Erkrankungen
wesentlich bei. Zwar werden Isolate mit einer verminderten Penicillin-Empfindlichkeit auch in Deutschland beobachtet (2005: 10 % der
am Nationalen Referenzzentrum für Meningokokken untersuchten
Isolate); ein Behandlungsproblem ergibt sich daraus bisher jedoch
nicht, da alternative Behandlungsmöglichkeiten für den Einzelfall
(z. B. Cephalosporine der 3. Generation) zur Verfügung stehen. Von
Bedeutung ist der Umstand, dass die septischen Verläufe der Erkrankung häufig foudrouyant sind und trotz unverzüglicher intensivmedizinischer Behandlung tödlich verlaufen können. Einen bevölkerungsmedizinisch relevanten Einfluss auf die Inzidenz der Erkrankungen
haben Antibiotika nicht. Eine solche Wirkung ist nur von einer vorbeugenden Impfung zu erwarten. Antibiotika haben außerdem eine
Bedeutung für die Durchführung der postexpositionellen Chemoprophylaxe (s. a. Epid. Bull. 30/06, S. 244).
Epidemiologie
Daten zu invasiven Meningokokken-Erkrankungen in Deutschland
liegen aus zwei Quellen vor:
• Einzelfallmeldungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (invasive Meningokokken-Erkrankungen) bzw. bis zum Jahr 2000 aus
dem Bundesseuchengesetz (BSeuchG) (Meningokokken-Meningitis)
193
Anhang
1
0,9
N=773 (68)
N=778 (53)
N=734 (67)
0,8
0,7
0,19; 20,0%
0,26; 28,1%
N=600 (47)
0,25; 27,8%
0,6
0,20; 27,6%
N=624 (44)
nicht serogruppierbar
Serogruppe Z
0,15; 20,2%
0,5
Serogruppe Y
Serogruppe X
0,4
Serogruppe W135
0,3
0,63; 66,8%
0,56; 63,1%
0,62; 65,7%
0,49; 67,1%
0,56; 74,0%
Serogruppe A
0,2
Serogruppe C
0,1
0
Serogruppe B
2001
2002
2003
2004
2005
Zahl in Klammern = Anzahl Verstorbener.
%-Werte in den Balken stellen Prozent der Fälle der jeweiligen Serogruppe an allen Fällen dar.
Abb. 3: Inzidenz invasiver Meningokokken-Erkrankungen nach Serogruppen (hochgerechnet), IfSGDaten, Deutschland 2001–2005
• Informationen über Labormeldungen aus dem Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Meningokokken (mit Materialeinsendungen verbundene Einzelfalldaten)
Anzumerken ist zum einen, dass nach IfSG im Gegensatz zum
BSeuchG nicht nur Meningitiden, sondern auch septische Verläufe
gemeldet werden und zum anderen, dass nach Schätzungen aus
Deutschland und anderen industriell entwickelten Staaten etwa
20 % der Erkrankungen nicht zur Meldung gelangen (fehlende
Meldung der behandelnden Ärzte, fehlende ätiologische Abklärung
septischer oder meningitischer Krankheitsbilder). Fallmeldepflicht
und Erfassung der Labordaten gestatten dennoch eine gute Bewertung der epidemiologischen, klinischen und mikrobiologischen Situation von Meningokokken-Erkrankungen in Deutschland.
Im Durchschnitt der Jahre 1990 bis 2005 lag die gemeldete Inzidenz
aller invasiven Meningokkokken-Erkrankungen bei 0,9 Erkrankungen
pro 100.000 Einwohner (s. Abb. 2), die Inzidenz der MeningokokkenC-Erkrankungen bei 0,2 bis 0,3 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.
Mehr als 90 % der Erkrankungen waren durch N. meningitidis der
Serogruppen B und C bedingt; auf Meningokokken-B-Erkrankungen
entfielen im Durchschnitt der Jahre 2001 bis 2005 67 % der Erkrankungen, auf die prinzipiell impfpräventablen Meningokokken-CErkrankungen durchschnittlich 25 % (s. Abb. 3). 77% der in den
Jahren 2001 bis 2005 gemeldeten Meningokokken-C-Erkrankungen
traten bei Kindern und Jugendlichen unter 19 Jahren auf. Ähnlich
wie bei Meningokokken-B-Erkrankungen (s. Abb. 4) ist die Inzidenz
von Meningokokken-C-Erkrankungen (s. Abb. 5) am höchsten bei den
sehr jungen Kindern (3 Erkr./100.000 Einw.) und zeigt einen zweiten,
niedrigeren Gipfel bei den Jugendlichen im Alter von 15 bis 19 Jahren
(1 Erkr./100.000 Einw.).
194
Anhang
Anzahl der Erkrankungen/100.000 Bevölkerung
12
2001
2002
2003
2004
2005
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59 60-69
>69
Abb. 4: Invasive Erkrankungen durch Meningokokken der Serogruppe B nach Alter, IfSG-Daten, Deutschland 2001–2005
Fasst man die dargelegten Daten zusammen, so sind folgende Aussagen hinsichtlich der Bedeutung impfpräventabler Meningokokken-CErkrankungen zu machen:
• Seit dem Jahr 2001 werden an das RKI jährlich etwa 702 invasive
Meningokokken-Erkrankungen gemäß IfSG übermittelt, davon entfallen etwa 176 auf Meningokokken-C-Erkrankungen; eine Untererfassung von etwa 20% berücksichtigend, kann eine jährliche
Erkrankungszahl von etwa 211 Meningokokken-C-Erkrankungen
(0,26 Erkr./100.000 Einw.) geschätzt werden. Nahezu alle Fälle invasiver Erkrankungen werden hospitalisiert (schwere und lebensbedrohliche Krankheitsbilder, die überwiegend intensivmedizinische
Anzahl der Erkrankungen/100.000 Bevölkerung
12
2001
2002
2003
2004
2005
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59 60-69
>69
Abb. 5: Invasive Erkrankungen durch Meningokokken der Serogruppe C nach Alter, IfSG-Daten, Deutschland 2001–2005
195
Anhang
Behandlung erfordern), einzelne Patienten mit besonders fulminanten Verläufen versterben bereits vor der Krankenhausaufnahme.
• Die Letalität der Meningokokken-C-Erkrankungen liegt gegenwärtig
bei 10 bis 12 %, das entspricht 21 bis 25 Todesfällen mit Meningokokken-C-Erkrankungen pro Jahr (s. Abb. 1).
• Folgeschäden invasiver Meningokokken-C-Erkrankungen (ZNS,
Taubheit, Amputationsfolgen) sind in etwa genauso häufig wie
Todesfälle (s. o.).
Bisherige Impfstrategien und ihre Auswirkungen
Deutschland
In Deutschland wurde 1988 erstmals die Impfung mit Polysaccharidimpfstoffen gegen Meningokokken für bestimmte Risikogruppen
(Reisende, Beschäftigte in bestimmten Laboratorien) empfohlen. Mit
der Zulassung von konjugierten Impfstoffen gegen Meningokokken
der Serogruppe C im Jahr 2001 wurden die Impfindikationen erweitert. Dabei wurde berücksichtigt, dass konjugierte Impfstoffe gegenüber Polysaccharidimpfstoffen drei wesentliche Vorteile aufweisen:
Die Immunität und Wirksamkeit ist auch bei sehr jungen Kindern
vorhanden, die Induktion eines immunologischen Gedächtnisses wird
erreicht und das sogenannte hyporesponsiveness-Phänomen fehlt
(bei Verwendung von Polysaccharidimpfstoff ungenügende Immunantwort bei Wiederimpfung).
Die bisherige STIKO-Empfehlung (zuletzt vom Juli 2005) sah die
Anwendung von Impfstoffen gegen Meningokokken für bestimmte
gesundheitlich Gefährdete, für Reisende in gefährdete Länder und
Regionen, für Pilger sowie für Studenten und Austauschschüler in
Länder mit entsprechender Impfempfehlung und für gefährdete
Mitarbeiter von Laboratorien vor. Ferner können die zuständigen
Gesundheitsbehörden bei Krankheitsausbrüchen Impfkampagnen
empfehlen.
Der leichte Rückgang der gemeldeten Erkrankungszahlen in den
letzten beiden Jahren ist am ehesten auf natürliche Schwankungen
zurückzuführen. Die geringe Umsetzung der Impfempfehlung für
Risikopersonen kann diesen Rückgang nicht erklären. Auch die
durchgeführten Impfkampagnen im Landkreis Unna in NordrheinWestfalen und im Landkreis Oberallgäu in Bayern im Jahr 2004
können für einen entsprechenden Rückgang nicht verantwortlich
sein.16 Die niedrigen Verkaufszahlen von Meningokokken-Impfstoffen
(im Jahr 2005 laut Angaben der drei Herstellerfirmen insgesamt ca.
100.000 Impfdosen, in den Vorjahren niedriger) schließen einen wesentlichen Effekt der Impfung auf die Inzidenz der letzten Jahre aus.
Der Freistaat Sachsen hat seit 2003 die Meningokokken-C-Impfung
(in Ergänzung zur Impfung der Risikopersonen) für alle Kinder und
Jugendlichen vom vollendeten 2. Lebensmonat bis zum 18. Lebens196
Anhang
jahr öffentlich empfohlen. In zunehmendem Umfang wird die generelle Impfung dort von den Kassen finanziell getragen.
Erfahrungen aus anderen Ländern
Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Zulassung konjugierter
Meningokokken-Impfstoffe bisher zur Einführung genereller Impfprogramme in acht Mitgliedsländern der Europäischen Union sowie
in Island, Australien, der Schweiz, den USA und einigen Provinzen
Kanadas führte.
In den USA wird aufgrund der dortigen altersgruppen- und serogruppenspezifischen Epidemiologie eine Impfung von Jugendlichen mit
einem konjugierten ACW135Y-Impfstoff empfohlen. Die Programme
der anderen genannten Länder beginnen entweder nach dem vollendeten 2. Lebensmonat (z. B. Großbritannien, Irland, Island, Portugal,
Spanien) oder im 2. Lebensjahr (z. B. Belgien, Holland, Schweiz). Die
Impfungen wurden zu Beginn der Programme meist bis zum Jugendalter empfohlen, und nicht erfolgte Impfungen wurden für alle Altersgruppen nachgeholt.29 Sowohl die Programme mit einem Beginn im
1. als auch Programme mit Beginn im 2. Lebensjahr führten binnen
1 bis 2 Jahren zu einem dramatischen Absinken der MeningokokkenC-Erkrankungen. Bemerkenswert ist der Umstand, dass Erkrankungen
im Säuglingsalter auch durch Impfstrategien mit im 2. Lebensjahr
beginnenden Programmen deutlich verringert werden konnten, insbesondere, wenn auch ältere Kinder zu Beginn des Programms
geimpft wurden. Dies wird als Hinweis auf eine Herdenimmunität
(Schutz der Ungeimpften unter dem Schirm der geimpften Population) gewertet.29
Bei Kindern, die zum Zeitpunkt der Impfung älter als ein Jahr waren,
konnte noch mehr als 1 bis 3 Jahre nach Beginn der Impfkampagne
in Großbritannien eine hohe Impfeffektivität festgestellt werden; ein
Verlust der Impfeffektivität bereits nach einem Jahr wurde hingegen
beobachtet, wenn ausschließlich im Säuglingsalter (mit 3 Dosen im
Alter von 2,3,4 Monaten) geimpft worden war.31 Dies hat in England
zu einer Anpassung der Impfstrategie mit Empfehlung einer weiteren
Impfung im 2. Lebensjahr geführt.8
Untersucht wurden im Zusammenhang mit der Einführung von Impfprogrammen in anderen Ländern auch Fragen eines eventuellen
Serogruppen-Replacements (Führt der Rückgang von Meningokokken
der Serogruppe C eventuell zu einem Anstieg anderer Serogruppen
von N. meningitidis, insbesondere von Meningokokken der Serogruppe B?), eines Kapselwechsels von ‚C’ nach ‚B’ (capsule switching),
der Induktion einer Herdenimmunität und der Reduktion des Keimträgerrtums. In keinem Land wurde bislang nach Einführung der Impfung ein signifikantes Serogruppen-Replacement beobachtet. Das
capsule switching wurde bis auf eine Ausnahme bei einem Ausbruch
197
Anhang
in Spanien im Jahr 200223 ebenfalls nicht beobachtet. Ein Beleg für
einen bedeutsamen Rückgang des Keimträgertums bei Jugendlichen
liegt aus England vor. Das Keimträgertum bei 15- bis 17-jährigen
Jugendlichen ging von 0,45 % auf 0,15% im 1. Jahr nach Einführung
der Impfung zurück.18 Ebenfalls aus England liegen Hinweise für die
Induktion einer Herdenimmunität vor.25,29 So war die Inzidenz invasiver Meningokokken-Erkrankungen 2 Jahre nach Einführung der Impfung auch bei nicht geimpften Kindern um 67% niedriger als vorher.
Impfstrategien für Deutschland
Zum Erreichen eines Impfschutzes im 1. Lebensjahr sind deutlich
mehr Impfdosen als bei einer Impfung im 2. Lebensjahr notwendig.
Ein vollständiger Impfschutz wird nach Gabe von 3 bzw. 2 Dosen im
Säuglingsalter frühestens im Alter von 5 bis 6 Monaten erreicht. Die
erneute Applikation einer Dosis im 2. Lebensjahr ist bei Impfschemata im Säuglingsalter zur Sicherung der Effektivität der Impfung
notwendig. Damit könnte selbst bei optimaler, rechtzeitiger Durchimpfung in den ersten Lebensmonaten maximal nur die Hälfte der
auftretenden Fälle im ersten Lebensjahr verhindert werden. Ab dem
Alter von einem Jahr kann bereits mit einer Impfdosis eine ausreichende Immunität erreicht werden. Ungeschützte Personen werden
bei einem hohen Durchimpfungsgrad wahrscheinlich durch eine
Herdenimmunität in einem gewissen Ausmaß mit geschützt (z. B.
Säuglinge in Krippen oder Kindertagesstätten). Die STIKO begründet
die Einführung der Standardimpfung gegen Meningokokken C ab
vollendeten 12 Lebensmonaten im 2. Lebensjahr mit einer Impfung
wie folgt:
Das Erreichen des Impfzieles – Reduktion der individuellen Morbidität invasiver Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe C und
deren Folgen, schwere Komplikationen, Behinderung und Tod sowie
Reduktion von Hospitalisierung – erscheint durch eine Impfung der
Altersgruppe im 2. Lebensjahr, in der zusammen mit den Säuglingen
der höchste Inzidenzgipfel beobachtet wird, möglich. Wünschenswert wäre zusätzlich die gleichzeitige Einführung einer Standardimpfung bei Jugendlichen gewesen, da in dieser Altersgruppe die Inzidenz (zwar in geringerem Ausmaß) ebenfalls erhöht ist, besonders
aber, da diese wegen ihres hohen Trägertums eine wichtige Rolle bei
der Verbreitung spielen.
Welche Rolle eine solche Impfstrategie für das Erreichen einer Herdenimmunität und die Wirksamkeit auf Bevölkerungsniveau spielen
könnte, zeigen Modellrechnungen basierend auf britischen Daten.32
Unabhängig von Fragen der Kostenübernahme durch die Krankenkassen und damit der Realisierung von Impfempfehlungen fehlen in
Deutschland für die Impfung von Jugendlichen jedoch vorerst die
logistischen Voraussetzungen (unzureichender Zugang zu Jugendlichen im Gesundheitssystem). Die epidemiologische Auswirkung einer
198
Anhang
Standardimpfung für alle Kinder im 2. Lebensjahr gilt es sorgfältig zu
überwachen und ggf. die Empfehlung zur Impfung neueren epidemiologischen Entwicklungen anzupassen. Im Rahmen der Evaluationen der Impfstrategie wird die Notwendigkeit weiterer Impftermine
gegen Meningokokken C im Impfkalender für Deutschland zu prüfen
sein. Da die Impfung mit einem Konjugatimpfstoff erfolgt, ist von
einer lang dauernden Immunität auszugehen. Studien aus England
haben vor allem bei Kindern, die im Alter von unter einem Jahr, aber
auch zu einem geringeren Grad bei Kindern, die im Alter von 1 bis 2
Jahren geimpft wurden, eine Abnahme der Impfeffektivität beobachtet. 31 Weitere Studien und Langzeitbeobachtungen aus den
Ländern mit etablierten Impfprogrammen sind erforderlich, um die
Notwendigkeit und ggf. den Zeitpunkt für Auffrischimpfungen zu
bestimmen.12,33
Die STIKO empfiehlt die Impfung möglichst zu Beginn des 2. Lebensjahres. Zur zeitgleichen Gabe anderer Impfstoffe sind die entsprechenden Hinweise in den Fachinformationen zu berücksichtigen. Zum
Erreichen eines individuellen Schutzes wird von der STIKO das Nachholen nicht erfolgter Impfungen jenseits des 2. Lebensjahres entsprechend den allgemeinen Regeln der STIKO – frühzeitiges Schließen
von Impflücken – empfohlen.
Erwartete Auswirkungen einer Standardimpfung gegen Meningokokken der Serogruppe C im 2. Lebensjahr
Bei Einführung der Standardimpfung im 2. Lebensjahr und einem
angenommenen Durchimpfungsgrad von ca. 80 % sowie einer Impfstoffwirksamkeit von mindestens 90 % würden 72 % der binnen
3 Jahren bei den geimpften Jahrgängen zu erwartenden ca. 98 Fälle,
also 71 Fälle, und knapp 8 Todesfälle verhindert werden können.
Von den in allen Altersgruppen in diesem Zeitraum insgesamt ca. 633
zu erwartenden Meningokokken-C-Erkrankungen und etwa 69 Todesfällen in den ersten 3 Jahren nach Einführung der Impfung würden
demnach 11 % (insgesamt 71 Erkrankungen bzw. knapp 8 Todesfälle)
durch eine Impfung der Kinder im 2. Lebensjahr verhindert werden
können. Diese Modellrechnungen berücksichtigen ausschließlich
direkte Wirkungen. Betrachtet man einen Zeitraum von 20 Jahren, so
werden ohne Impfung ca. 4.200 invasive Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe C erwartet. Bei einer Impfung der 12 Monate
alten Kinder unter den gleichen Annahmen würden 1.164 oder 28 %
dieser Fälle, darunter 127 Todesfälle, verhindert werden. Ein Rückgang der Folgeschäden ist in etwa gleichem Umfang wie bei den
Todesfällen zu erwarten.
199
Anhang
Diese Berechnungen sind konservativ und lassen eine wahrscheinliche
Herdenimmunität vollständig außer Acht. Diese wird sich ohne das
Nachholen der Impfung bei älteren Kinder in Deutschland jedoch
voraussichtlich erst nach einigen Jahren etablieren.
Surveillance-System
Wie bereits ausgeführt, besteht in Deutschland ein gutes Surveillance-System für Meningokokken-Erkrankungen, welches eine etwa
80 %ige Erfassung aller Erkrankungen gewährleistet. Die auch international sehr gut vernetzte Arbeit des NRZ Meningokokken an der
Universität Würzburg garantiert die notwendige Überwachung eines
allgemeinen Impfprogramms hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen
durch eventuelle Replacement- oder capsule switching-Phänomene.
Differenzierte Erfassungen zum Durchimpfungsgrad bei Schuleingang
und im Jugendlichenalter, aber auch zu früheren Zeitpunkten wie bei
Aufnahme in eine Kindertagesstätte und zum Impfstatus bei Erkrankten gehören ebenfalls zur Routinesurveillance einer solchen Impfstrategie in Deutschland.
Sicherheit der Impfung
Nach Anwendung von etwa 50 Millionen Dosen von konjugiertem
Meningokokken-Impfstoff der Serogruppe C sind bisher keine
schwerwiegenden Sicherheitsbedenken bekannt geworden. Klinische
Studien im Rahmen der Zulassungsverfahren und die PostmarketingÜberwachung ergaben beispielsweise in England und Wales in Häufigkeit und Ausprägung der DPT-, und HB-Impfung vergleichbare
Lokal- und Allgemeinreaktionen.27 Basierend auf der Surveillance der
ersten 18 Millionen verabreichten Impfdosen in Großbritannien10
wurde 1 Fieberkrampf pro 60.000 Dosen sowie 1 anaphylaktoide
Reaktion pro 500.000 Dosen berichtet. Es wurden keine Todesfälle
in ursächlichem Zusammenhang mit der Impfung berichtet. Im Jahr
2003 wurde erstmalig aus England2 berichtet, dass bei gegen Meningokokken C geimpften Kindern mit nephrotischem Syndrom mehr
Rückfälle bei geimpften als bei ungeimpften Kindern auftraten; die
Kausalität dieser Beobachtung ist fraglich.
200
Anhang
Synchrone Verabreichung konjugierter
Meningokokken-C-Impfstoffe und anderer Impfstoffe
Studien in Spanien und Kanada weisen aus, dass der Meningokokken-C-Impfstoff mit guter Immunogenität und ohne wesentliche
Reaktogenitätszunahme mit 5- und 6-fach-Impfstoffen15,30 sowie
MMR-Impfstoffen (Fachinformationen der in Deutschland erhältlichen Meningokokken-C-Impfstoffe) zeitgleich verabreicht werden
kann. Eine Studie mit gleichzeitiger Gabe eines in Entwicklung
befindlichen 9-valenten Pneumokokken- mit einem konjugierten
Meningokokken-C-Impfstoff zeigte eine verminderte Immunogenität
des Pneumokokken-Impfstoffs bei einigen Serotypen.7 Die Relevanz
der beobachteten erniedrigten Antikörpertiter auf den Impfschutz
ist unklar. Eine Übertragung dieser Ergebnisse auf in Deutschland
verwendete Impfstoffe kann daher nicht ohne weiteres vorgenommen werden. Größere Untersuchungen zur gleichzeitigen Gabe von
Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffen und dem verfügbaren 7valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff liegen noch nicht abschließend vor. Erfahrungen über die gleichzeitige Gabe mit Varizellen-Impfstoff liegen ebenfalls noch nicht vor, da in keinem anderen
Land mit genereller Meningokokken-Impfung die Varizellen-Impfung
allgemein empfohlen ist. Erfahrungen zur gleichzeitigen Gabe des
konjugierten Meningokokken-C-Impfstoffs mit MMR- und monovalentem Varizellen- bzw. MMRV-Impfstoff fehlen.
Schlussfolgerung
Die STIKO befürwortet auf Grund der dargestellten Fakten die Einführung der Meningokokken-Impfung mit konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff in den Impfkalender als einmalige Impfung im
2. Lebensjahr. Die Impfung sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt
erfolgen. Die hohe Wirksamkeit und Sicherheit der Impfung wurde in
mehreren westeuropäischen Ländern nachgewiesen. Es handelt sich
um eine Impfung, die schwere Erkrankungen, schwere Krankheitsfolgen und tödliche Verläufe verhindert. Die Einführung der Impfung
zu Beginn des 2. Lebensjahrs berücksichtigt die Altersgruppe mit der
höchsten Krankheitslast und stellt wegen der Notwendigkeit von nur
einer Impfung eine gut umzusetzende und kostengünstige Strategie
dar. Die Versorgung mit Impfstoff ist in Deutschland mit drei Anbietern gesichert. Eine Akzeptanz bei Eltern und Ärzten dürfte auf
Grund der bekannten Schwere der Erkrankung und der Möglichkeit
ihrer Verbreitung auf Kontaktpersonen gewährleistet sein.
201
Anhang
Literatur
1. 6th meeting of the International Scientific Working Group on Meningococcal Vaccination, May 15–17, 2005, Valencia, Spain
2. Abeyagunawardena AS, Goldblatt D, Andrews N, Trompeter RS: Risk of
relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome.
Lancet 2003; 362: 449–450
3. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. In: Pickering
LK, ed. Red Book. Elk Grove Village: Academy of Pediatrics, p. 30–436,
2003
4. American Public Health Association. Meningococcal Infection. In: Chin J,
ed. Control of Communicable Diseases Manual. Washington, DC: American
Public Health Association, p. 340, 2000
5. Bannister B: Clinical aspects of meningococcal disease. J Med Microbiol
1988; 26: 161–163
6. Bart A, Dankert J, van der Ende A: Antigenic Variation of the Class I Outer
Membrane Protein in Hyperendemic Neisseria meningitidis Strains in The
Netherlands. Infect Immun 1999; 67: 3842–3846
7. Buttery JP, Riddell A, McVernon J, Chantler T, Lane L, Bowen-Morris J,
Diggle L, Morris R, Harnden A, Lockhart S, Pollard AJ, Cartwright K, Moxon
ER: Immunogenicity and Safety of a Combination Pneumococcal-Meningococcal Vaccine in Infants: A Randomized Controlled Trial. JAMA: 2005;
293: 1751–1758
8. Cameron C, Pebody R: Introduction of pneumococcal conjugate vaccine to
the UK childhood immunisation programme, and changes to the meningitis C and Hib schedules. Eurosurveillance 2006; 11: E060302.4.
9. Campbell H, Ramsay M, Gungabissoon U, Miller E, Andrews N, Mistry A,
Mallard R, Gray S, Ward C, Kaczmarski EB: Impact of the meningococcal C
conjugate vaccination programme in England. Summary surveillance
report from the Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre Immunisation Division. 2004
10. Committee on Safety of Medicines Expert Working Group on Meningococcal Group C Conjugate Vaccines. Report of the Committee on Safety
of Medicines Expert Working Group on Meningococcal Group C Conjugate Vaccines. 2002. London, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. 26-1-2006
11. de Greeff SC, de Melker HE, Spanjaard L, Schouls LM, van DA: Protection
from routine vaccination at the age of 14 months with meningococcal
serogroup C conjugate vaccine in the Netherlands. Pediatr Infect Dis J
2006; 25: 79–80
12. De Wals P, Trottier P, Pepin J: Relative efficacy of different immunization
schedules for the prevention of serogroup C meningococcal disease: A
model-based evaluation. Vaccine. 2006 24(17): 3500–3504
13. Dittmann S: Meningokokkenerkrankungen. Thieme Verlag Stuttgart 2003.
S. 2–3; S. 32–38; S. 21–29
202
Anhang
14. Granoff DM, Feavers IM, Norrow R: Meningococcal Vaccines. In: Plotkin
SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. Philaldelphia: W. B. Saunders Company,
2004
15. Halperin SA, McDonald J, Samson L, Danzig L, Santos G, Izu A, Smith B,
MacDonald N: Simultaneous administration of meningococcal C conjugate vaccine and diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated
poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children:
a randomized double-blind study. Clin Investig Medicine 2002; 25:
243–251
16. Hautmann W, Harms I, Vogel U, Wildner M: Cluster von Meningokokkenerkrankungen im Allgäu – Interventionsstrategien. Gesundheitswesen
2005; 67: 853–857
17. Kaczmarski EB, Cartwright KAV: Control of meningococcal disease:
guidance for microbiologists. CDR 1995; 13R: 196–198
18. Maiden MC, Stuart JM: Carriage of serogroup C meningococci 1 year
after meningococcal C conjugate polysaccharide vaccination. Lancet
2002; 359: 1829–1831
19. National Advisory Committee on Immunization: Canadian immunization
guide. Sixth edition ed. Canadian Medical Association, 2005
20. Noack R: Meningokokken- und Pneumokokken-Meningitiden bei Kindern.
Kinder und Jugendmedizin 2001; 1: 161–164
21. O’Hallahan J, Lennon D, Oster Ph, Lane R, Reid St, Mulholland K, Stewart
J, Penney L, Percival T, Martin D: From secondary prevention to primary
prevention: a unique strategy that gives hope to a country ravaged by
meningococcal disease. Vaccine. 2005 23(17-18): 2197–2201
22. Peltola H: Meningococcal disease: Still with us. Rev Infect Dis 1983; 5:
71–91
23. Perez-Trallero E, Vicente D, Montes M, Cisterna R: Positive effect of
meningococcal C vaccination on serogroup replacement in Neisseria
meningitidis. Lancet 2002; 360: 953
24. Pollard AJ, Frasch C: Development of natural immunity to Neisseria
meningitidis. S92 19: 1327–1346, 2001
25. Ramsay ME, Andrews NJ, Trotter CL, Kaczmarski EB, Miller E: Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England:
database analysis. BMJ 2003; 326: 365–366
26. Robert Koch-Institut: Zur Situation bei ausgewählten Infektionkrankheiten in Deutschland: Invasive Meningokokken-Erkrankungen im Jahr 2004.
Epid Bull 2005; 34: 307–313
27. Rueggeberg J, Heath PT: Safety and efficacy of meningococcal group C
conjugate vaccines. Expert opinion on drug safety 2003; 2: 7–19
28. Schroten H, Ehrhard I, Frosch M, Guggenbichler JP, Meyer TF, Noack R,
Sonntag H-G, Spencker F-B: Meningokokkeninfektionen. In: Deutsche
Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie, ed. Handbuch Infektionen bei
Kindern und Jugendlichen. München: Futuramed Verlag, p. 437–442,
2005
203
Anhang
29. Snape MD, Pollard AJ: Meningococcal polysaccharide-protein conjugate
vaccines. Lancet Infect Dis 2005; 5: 21–30
30. Tejedor JC, Omenaca F, Garcia-Sicilia J, Verdaguer J, Van ED, Esporrin C,
Molina V, Muro M, Mares J, Enrubia M, Moraga F, Garcia-Corbeira P,
Dobbelaere K, Schuerman L: Immunogenicity and reactogenicity of a
three-dose primary vaccination course with a combined diphtheriatetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated polio-haemophilus
influenzae type b vaccine coadministered with a meningococcal C
conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 1109–1115
31. Trotter CL, Andrews NJ, Kaczmarski EB, Miller E, Ramsay ME: Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. Lancet 2004; 364: 365–367
32. Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ: Dynamic Models of Meningococcal
Carriage, Disease, and the Impact of Serogroup C Conjugate Vaccination.
Am J Epid 2005; 162: 89–100
33. Vu DM, Kelly D, Heath PT, McCarthy ND, Pollard AJ, Granoff DM: Effectiveness Analyses May Underestimate Protection of Infants after Group C
Meningococcal Immunization. J Inf Dis 2006; 194: 231–237
34. World Health Organization: Control of epidemic meningococcal disease.
WHO practical guidelines. WHO/EMC/BAC/98.3. 1998
204
Anhang
Empfehlung der
Ständigen Impfkommission (STIKO)
am Robert Koch-Institut zur
Pertussis-Schutzimpfung
Stand: Januar 2006
Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut:
Die STIKO hat in ihrer 53. Sitzung auf Grund der aktuellen epidemiologischen Situation bei Pertussis in Deutschland und im Zusammenhang mit dem Wegfall des monovalenten Impfstoffes die folgende
Änderung der Empfehlungen zur Impfung gegen Pertussis vorgenommen. Diese wird als Ausnahme vom üblichen jährlichen Veröffentlichungsturnus der Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission
(STIKO) am RKI – im Juli des jeweiligen Jahres – auf Grund der epidemiologischen Situation vorab veröffentlicht.
Die STIKO empfiehlt, die Auffrischimpfung gegen Tetanus und Diphtherie (Td) im Alter von 5 bis 6 Jahren durch eine Auffrischimpfung
gegen Tetanus-Diphtherie-Keuchhusten (TdaP) zu ersetzen. Der Zeitpunkt für die TdaP-IPV-Auffrischung mit 9 bis 17 Jahren soll erhalten
bleiben.
Bei der Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Indikationen und Impfabstände der anderen im Impfstoff enthaltenen Antigene zu berücksichtigen. Eine Impfung sollte möglichst nicht früher
als 5 Jahre nach der zuletzt verabreichten Dosis (TD, Td) erfolgen,
um das vermehrte Auftreten unerwünschter Lokalreaktionen zu minimieren.
Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen kann auch
bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten in Haushalt oder Gemeinschaftseinrichtungen
eine Impfung erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger als
5 Jahre zurückliegt. Speziell vor Geburt eines Kindes bzw. für Frauen
mit Kinderwunsch sollte überprüft werden, ob ein adäquater Immunschutz (Impfung oder mikrobiologisch bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre) gegen Pertussis für enge Haushaltskontaktpersonen und Betreuer des Neugeborenen (s. Tab. 2 der
STIKO-Empfehlungen, Epid. Bull. 30/2005) besteht. Dieser sollte ggf.
mit einem Kombinationsimpfstoff (TdaP) unter Berücksichtigung der
Indikation der anderen im Impfstoff enthaltenen Antigene aktualisiert werden.
205
Wichtige Adressen und Links
Wichtige Adressen und Links
206
Adresse
Homepage im Internet
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf
Tel. 0211 59700
www.kvno.de
Serviceteam Düsseldorf
Tel. 0211 5970 8888
Fax 0211 5970 8889
E-Mail
[email protected]
Serviceteam Köln
Tel. 0221 7763 6666
Fax 0221 7763 6450
E-Mail
[email protected]
Ärztekammer Nordrhein
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf
Tel. 0211 43020
www.aekno.de
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin
und Internationale Gesundheit (DTG) e. V.
Info Service
Postfach 40 04 66
80704 München
Tel. 089 2180 3830
Fax 089 33 6038
Deutsches Grünes Kreuz e.V.
Schuhmarkt 4
35037 Marburg
Tel. 06421 2930
Fax 06421 2 2910
Paul-Ehrlich-Institut
Paul-Ehrlich-Str. 51-59
63225 Langen
Tel. 06103 770
Fax 06103 77 1234
Robert Koch-Institut
Nordufer 20
13353 Berlin
Tel. 01888 7540
Fax 01888 754 2328
Bundesministerium für Gesundheit
Wilhelmstraße 49
Am Propsthof 78a
10117 Berlin (Mitte)
53121 Bonn
Tel. 01888 4410
Tel. 01888 4410
Fax 01888 441 1830
Fax 01888 441 4900
Ministerium für Arbeit,
Gesundheit und Soziales (MAGS)
des Landes Nordrhein-Westfalen
Fürstenwall 25
40219 Düsseldorf
Tel. 0211 8555
Fax 0211 855 3211
Sanofi Pasteur MSD GmbH
Paul-Ehrlich-Straße 1
69181 Leimen
Tel. 06224 59 40
Fax: 06224 59 433
www.dtg.org
www.dgk.de
www.pei.de
www.rki.de
www.bmg.bund.de
www.mags.nrw.de
www.spmsd.de
Ansprechpartner
Fragen
e
i
S
n
n
e
W
a
zum Them enden Sie
en, w
b
a
h
n
e
g
voll an
Impfun
s
n
e
u
a
r
t
r
gung
i
n
i
sich ve
e
r
e
V
rztliche
ä
n
e
s
s
a
K
n!
Ihre
Nordrhei
Ansprechpartner
Serviceteam Düsseldorf
Telefon 0211 5970 8888
Telefax 0211 5970 8889
Serviceteam Köln
Sedanstraße 10-16 · 50668 Köln
Telefon 0221 7763 6666
Telefax 0221 7763 6450
Sie erreichen die Serviceteams:
Mo bis Do 8.00 bis 17.00 Uhr
Fr
8.00 bis 13.00 Uhr
207
R A T G E B E R Schutzimpfungen 2008
Telefon 0211 5970 0
Fax 0211 5970 8287
Körperschaft des öffentlichen Rechts
cyan magenta gelb schwarz HKS 16 Pantone CoolGray 7
8,5mm
R A T G E B E R
Schutzimpfungen 2008

Ratgeber Schutzimpfungenen (Mai 2008)

Transcrição

Documentos relacionados

Neuer Impfschutz für Säuglinge und Kleinkinder gegen Rotaviren

FSME- Impfung

FSME - Impfung / Zeckenimpfung

Schutzimpfungen bei Cochlear

TK PDF Vorlage - Tierklinik Kaisereiche

Individueller Impfentscheid Information zur Polioimpfung

Die Grippe (Influenza) - Impfung

IPV-Virelon - Impfkritik.de

Impfungen beim Hund

Gründe, die gegen eine HPV- Impfung sprechen