docakutes Leberversagen - Uniklinik RWTH Aachen
download 
Denúncia Transcrição
akutes Leberversagen - Uniklinik RWTH Aachen
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Definition des akuten Leberversagens Plötzlicher Beginn eines Leberversagens bei einem Patienten ohne Hinweis für eine chronische Lebererkrankung Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ursachen des akuten Leberversagens virale virale Hepatitis Hepatitis ••A, A,B, B,D, D,E, E,(C) (C) ••HSV, HSV,EBV, EBV,CMV CMV ••andere andere toxisch toxisch ••Paracetamol Paracetamol ••Halothan Halothan ••Amanita-Toxine AmanitaToxine Amanita-Toxine ••Lösungsmittel Lösungsmittel ••andere andere kardio-vaskulär kardio-vaskulär ••Budd-Chiari-Syndrom BuddChiari-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom ••Portalvenenthrombose Portalvenenthrombose ••Schock Schock akutes akutes Leberversagen Leberversagen hereditär hereditär ••M. M.Wilson Wilson ••andere andere autoimmune autoimmune Hepatitis Hepatitis Malignome Malignome Schwangerschafts Schwangerschaftsfettleber fettleber idiopathisch idiopathisch Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Epidemiologie des akuten Leberversagens • in Deutschland geschätzte Häufigkeit 1-2 Fälle pro 6000 stationäre Aufnahmen • in USA 2000 Fälle/Jahr, 0.1% aller Todesfälle, 6% der Lebertodesfälle • etwa 8% aller Lebertransplantationen • Medikamente > Virushepatitis > andere Ursachen • Ursachen und Häufigkeit variieren regional (z.B. Paracetamol, akute Hepatitis A, AmanitaIntoxikation) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Erstdiagnose des akuten Leberversagen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Anamnese bei akutem Leberversagen • Virale Infektion (Drogenabusus, Auslandsaufenthalt) • Medikamente (Schmerzmittel, Leistungssport, Suizidalität, etc.) • Andere Toxine (Pilze, pflanzliche Produkte etc.) • Bei Bewußtseintrübung: Fremdanamese über Familienangehörige, Lebenspartner, Freunde etc. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Körperliche Untersuchung bei akutem Leberversagen • • • • Untersuchung des mentalen Status des Patient Hinweise für chronische Lebererkrankungen Ikterus Leberpalpation: vergrößert: virale Hepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, maligne Infiltration verkleinert: Hinweis für deutlich red. Lebervolumen bei massiver Apoptose Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Laboruntersuchungen bei akutem Leberversagen • • • • • • • • • Gerinnungsparameter „Leberwerte“ Glukose (Gefahr der Hypoglykämie) Arteriell: Blutgase, Laktat, Ammoniak Differentialblutbild Toxinspiegel (Paracetamol, bzw. andere Medikamente + Toxine) Hepatitisparameter Autoantikörper (ANA, LKM, SLA) Schwangerschaft, M. Wilson-Tests (Kupfer 24 hUrin) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikation zur Leberbiopsie bei akutem Leberversagen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Großzügige Indikation für: • Transfer auf Intensivstation • Transfer in Transplantzentrum Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Frühe Diagnose des ALV: Wichtige Punkte • Höhere Chance die Ätiologie rechtzeitig festzustellen • Chance rechtzeitig eine spezifische Therapie zu starten • Möglichkeit Faktoren zu blockieren, die den Verlauf des ALV negativ beeinflussen (z.B. Gabe von Paracetamol, Flüssigkeitsdefizit etc.) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Prognostische Faktoren des akuten Leberversagens • Metabolischen Konsequenzen des Verlust an Lebermasse • Freisetzung von Mediatoren und toxischen Metaboliten aus der zerstörten Leber • Fähigkeit der verbleibenden Hepatozyten die Leber zu regenerieren Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Pathogenese des Multiorganversagen bei akutem Leberversagen Akutes Leberversagen (ALV) Chronische Lebererkrank. (CL) normale Leber (NL) pos. cells Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Erhöhte IL-6 Expression in der Leber von Patienten mit akuten Leberversagen 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ALV CL NL Akutes Leberversagen (ALV) Chronische Lebererkrankung (CL) TNF positive Zellen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen TNF Expression in der Leber von Patienten mit fulminantem Leberversagen 30 20 10 0 Normale Leber (NL) ALV CL NL 0 Tag der Erholung oder des Todes 2 Tage vor Tod oder Erholung Aufnahme Kontrollen TNF (pg/ml) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Die TNF Serumwerte sind bei Patienten mit fulminantem Leberversagen erhöht 150 125 100 75 Erholung 50 25 Tod/LTx Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Pathogenese des Multiorganversagen bei akutem Leberversagen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Klinik des akuten Leberversagens Allgemeinsymptome Komplikationen • Übelkeit, Inappetenz • Enzephalopathie, Koma • Schwäche, Abgeschlagenheit • Niereninsuffizienz • Fieber • Ikterus • Spontanblutungen (z. B. gastrointestinal) • Kreislaufversagen • Verbrauchskoagulopathie • Sepsis • Lungenfunktionsstörungen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Therapieziele des akuten Leberversagens • Ätiologie-spezifische Therapie • Hirnödem-Monitoring und -Therapie • Kreislauf und Gerinnung stabilisieren • Infektionsprophylaxe • Korrektur von Stoffwechselstörungen • Transplantationsvorbereitung Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Charakteristika des Paracetamolinduzierten akuten Leberversagens • Häufigstes Toxin in der Klinik • > 10g /Tag gefährlich • Ab 3-4g /Tag kann es zum ALV kommen Ursache: veränderter Metabolismus, infolge z.B. Alkoholmissbrauch, mehrere Dosen über die Zeit, längeres Hungern • Hohe Transaminasen (> 3500 IU/L) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen Paracetamol N-Acetyl-pBenzochinon-Imin (NAPQI) HN-CO-CH 3 HN-CO-CH 3 N-CO-CH3 Glutathion CYP p450 IIE1 OH bei hoher Anflutung oder Enzyminduktion GlutathionS-Transferase O OH S-Glutathion Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen Paracetamol N-Acetyl-pBenzochinon-Imin N-Acetylcystein (NAPQI) HN-CO-CH 3 N-CO-CH3 HN-CO-CH 3 Glutathion CYP p450 IIE1 OH bei hoher Anflutung oder Enzyminduktion GlutathionS-Transferase O OH S-Glutathion kumulatives Überleben [%] Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Akutes Leberversagen durch Paracetamol Intervall zwischen Überdosis und NAC 100 80.1% 79.6% 72.0% 50 < 12 h 12-24 h > 24 h **p=0.0001 erst bei etabliertem 48.4% Leberversagen n=560 12 24 36 Zeit [h] Makin AJ et al. Gastroenterology 1995 Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikation zu N-Acetylcystein (NAC) bei Paracetamolintoxikation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen N-Acetylcystein bei Paracetamolintoxikation Loading Dose bei 75 kg KG 150 mg/kg KG i.v. 11.25 g über 15-30 Minuten Perfusor 5 g/50 ml 113 ml/h für 30 Minuten danach 50 mg/kg KG i.v. über 4 Stunden 3.75 g 7-8 ml/h für 4 Stunden danach 100 mg/kg KG i.v. 7.50 g 3 ml/h bis zur deutlichen Besserung der Leberfunktion Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberversagen durch Pilzintoxikation • Amanita phalloides und virosa • häufig osteuropäische Einwanderer • durch a-Amanitin direkt hepatotoxisch • Hemmung der mRNA-Polymerase B • Letaldosis 0.1 mg Amanitin/kg KG • Datenpool aus 452 Pat.: Silibinin-Antidot Mortalität 8,3% vs 15.2% (Strenge-Hesse, 1996) • Meist Indikation zur Lebertransplantation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Symptome bei Amanitaintoxikation • • • • Übelkeit Erbrechen Durchfälle Abdominelle Krämpfe Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Therapie der Amanitaintoxikation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Medikamenten-induziertes Leberversagen • Ausschlußdiagnose • Häufige Medikamente: Antibiotika, antientzündliche und anti-konvulsive Medikamente • Medikamente von Relevanz, deren Beginn nicht länger als 6 Monate datiert • Alle Medikamente sollten abgesetzt werden, die nicht überlebensnotwendig sind. • Es sind keine spezifischen Antidots bekannt. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Viral-induziertes akutes Leberversagen • Rückläufige Bedeutung des Virus-bedingten akutem Leberversagen (USA: 8% HBV, 4% HAV) • HCV ohne Relevanz für die Pathogenese des ALV • Herpes Virus seltene Ursache (Schwangere, Immunsupprimierte) • Spezifische Therapie: HBV Lamivudin HSV + Varizella Acyclovir Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Hepatitis B Virus und Immunsystem Funktion des Immunsystems akutes Leberversagen HBV akute Hepatitis chronische Hepatitis Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen HBV Replikation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Therapie zur Prophylaxe der HBV-Reinfektion bei HBV-bedingtem Leberversagen • Einschlußkriterium: HBV-bedingtes akutes Leberversagen • Therapie: Lamivudin 100 mg/Tag • Zeitpunkt: sofort nach Aufnahme in die Klinik • Endpunkt: HBV-Reinfektion nach Lebertransplantation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ansprechen auf Lamivudin bei HBV-bedingtem ALV 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 140 120 100 80 60 40 20 0 600 500 400 300 200 100 0 Start Lamivudin ALT -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Tage 7 8 9 10 11 12 13 14 Quick -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Tage 7 8 9 10 11 12 13 14 Bilirubin -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
