Antrag auf Erteilung der Approbation als

Antrag auf Erteilung der Approbation als
Psychologische(r) Psychotherapeut(in) - PP/ oder als
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in) - KJP
An das
Hessische Landesprüfungsund Untersuchungsamt im Gesundheitswesen
Walter-Möller-Platz 1
60439 Frankfurt am Main
Servicezeiten:
Montag – Freitag 09.00-12.00 Uhr
Telefonzentrale:
069/ 1567-712
Hiermit beantrage ich nach § 2 Psychotherapeutengesetz ( P s y c h T h G ) i.V.m. § 19 der Ausbildungs- und
Prüfungsverordnung für PP bzw. für KJP die Erteilung der Approbation als
Psychologische(r) Psychotherapeut(in)
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in).
Familienname
- Bitte nicht ausfüllen Vorname/n (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)
ggf. Geburtsname
Fehlende Nachweise zu Nr.:
ggf. akademische/r Titel und Grad/e
Antrag geprüft/ Approbationsdatum:
Staatsangehörigkeit
GZ:
Geburtsdatum
Geburtsort (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)
Anschrift, an die die Approbation zugestellt werden soll (nur Inland)
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl
Telefon
Ort
Diesem Antrag sind beigefügt:
Haben Sie Fragen? Weitere Hinweise finden Sie auf der nächsten Seite.
1.
Lebenslauf (lückenlos, tabellarisch und unterschrieben)
2.
Geburtsurkunde und im Falle einer Namensänderung auch Familienbuchauszug, Heiratsurkunde
oder sonstige Urkunden, sofern nicht vorliegend (vgl. „Hinweise zum Antrag“ - Nr. 2)
3.
Identitätsnachweis (siehe bitte unter „Hinweise zum Antrag“ unter Nr. 3)
4.
Gesundheitszeugnis / Ärztliche Bescheinigung (Vordruck liegt bei)
5.
Amtliches Führungszeugnis der Belegart "O" an die Adresse des Landesprüfungsamtes
habe ich fristgemäß veranlasst
werde ich fristgemäß veranlassen
Promotionsurkunde, etc. (siehe bitte unter „Hinweise zum Antrag“ unter Nr. 6)
6.
Mit nachstehender Unterschrift erkläre ich, dass gegen mich weder ein gerichtliches Strafverfahren noch ein
staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist. Ich habe den Antrag auf Erteilung der Approbation in keinem
anderen Bundesland gestellt. Die vorstehenden Angaben habe ich unter Beachtung der Folgen vorsätzlich falscher Angaben
wahrheitsgemäß und vollständig gemacht.
(Ort, Datum)
(Eigenhändige Unterschrift)
Prüfungszeugnis („Fachkundenachweis“)
und Approbationsurkunde
Das Prüfungszeugnis wird von hier zusammen mit der Approbationsurkunde versandt; sofern Ihnen bekannt ist,
dass Sie die Approbation, z. B. aus Gründen der persönlichen Lebensführung, nicht innerhalb eines Monats
nach bestandener Staatlicher Prüfung beantragen werden, können Sie hiesige Dienststelle gern hierüber
informieren; Sie erhalten Ihr Prüfungszeugnis dann zeitnah gesondert zugesandt - andernfalls geht Ihnen das
Prüfungszeugnis nach Ablauf einer Frist von etwas über einem Monat automatisch, an die hier vorliegende Anschrift,
zu.
Achtung: Nach abgeschlossener Ausbildung benötigen Sie für die Ausübung psychotherapeutischer Tätigkeit
unbedingt eine Legitimation (Approbation); die Ausbildung schließt gemäß § 5 Abs. 1 PsychThG mit dem Bestehen
der Staatlichen Prüfung ab.
Die Zustellung der Approbationsurkunde mit Kostenbescheid erfolgt per Einschreiben/eigenhändig nur an eine
inländische Anschrift. Ein Briefkasten mit Ihrem Namen muss unter der von Ihnen umseitig angegebenen Anschrift
vorhanden sein.
H i n w e i s e zum Antrag
Der Antrag ist kostenpflichtig.
Die Antragsstellung wird Ihnen frühestens 2 Wochen vor Ihrem mündlichen Prüfungstermin empfohlen.
Anerkannt werden ausschließlich amtliche Beglaubigungen folgender Stellen:
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♦
Gemeinde-/Stadtverwaltung
Ortsgericht
Notar
inländische Stelle, die das Zeugnis/die Urkunde ausgestellt hat
deutsche Botschaft
zu Nr. 1:
Der Lebenslauf darf keine Zeitlücken von mehr als 3 Monaten aufweisen.
zu Nr. 2:
Haben Sie in diesem Jahr die Staatliche Prüfung absolviert, so liegen hiesiger Dienststelle die
unter Nr. 2 genannten Urkunden noch vor; sollten seit der Meldung zur Prüfung Änderungen in
der Namensführung (z. B. durch Heirat etc.) eingetreten sein, so ist die weitere Urkunde, aus der
die Namensführung ersichtlich ist, in amtlich beglaubigter Kopie, dem Antrag ggf. noch
beizufügen.
zu Nr. 3:
Als Identitätsnachweis dient die amtlich beglaubigte Fotokopie des gültigen
Bundespersonalausweises (Vorder- und Rückseite) oder die amtlich beglaubigte Fotokopie
des gültigen Reisepasses. Eine Meldebescheinigung ist nicht ausreichend.
zu Nr. 4:
Die ärztliche Bescheinigung muss aktuell sein (nicht älter als 4 W ochen) und im Original
vorgelegt werden.
zu Nr. 5:
Das amtliche Führungszeugnis (Belegart "O") muss bei dem/der für den Wohnsitz zuständigen
Bürgeramt/Meldestelle beantragt werden. Als Verwendungszweck bitte „PT-Approbation“ und als
Empfängerbehörde das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im
Gesundheitswesen, Walter-Möller-Platz 1 in 60439 Frankfurt am Main anzugeben. Hiesiger
Dienststelle geht das Führungszeugnis ca. 10 Tage nach der Beantragung durch Sie direkt zu.
Das Führungszeugnis muss aktuell sein (nicht älter als 4 W ochen).
zu Nr. 6:
Akademische Titel oder Grade sind, sofern diese in der Approbationsurkunde angeführt
werden sollen, im Antrag mit anzugeben und durch amtlich beglaubigte Fotokopie der sie
verleihenden Urkunden zu belegen.
Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage
beim Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im
Gesundheitswesen
Hiermit bescheinige ich, dass bei Herrn/Frau
geb. am
in
keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass er/sie wegen eines körperlichen Gebrechens oder
wegen Schwäche seiner/ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur
Ausübung des Berufs als Psychotherapeut/in unfähig oder ungeeignet ist.
Ort, Datum
Arztstempel / Arztunterschrift
Name der/s unterschreibenden Ärztin/Arztes in
Druckbuchstaben