Anmeldung zur Stadtranderholung 2016
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Anmeldung zur Stadtranderholung 2016
Anmeldung zur Stadtranderholung 2016 wird vom Fachbereich Jugend und Schule ausgefüllt (Bitte sorgfältig in Druckbuchstaben ausfüllen!) Maßnahme: Eingang: Fachbereich Jugend und Schule - Abteilung 51/2 Osterfelderstr. 27 46236 Bottrop Hiermit melde ich folgendes Kind zur Stadtranderholung des Fachbereichs Jugend und Schule auf dem Gelände des Hofladens Janinhoff, Zum Kletterpoth 43, in 46244 Bottrop-Kirchhellen an. Buchbar sind eine, zwei oder drei Wochen, einzeln oder zusammenhängend. Bitte entsprechend ankreuzen. 01.08. – 05.08.2016 08.08. – 12.08.2016 15.08. – 19.08.2016 (ACHTUNG: Altersbegrenzung 6 – 12 Jahre!) Name, Vorname des Kindes Geb.-Datum Anschrift: Straße/Haus-Nr. PLZ/Ort Krankenkasse des Kindes Bitte Krankheiten, Unverträglichkeiten sowie die Einnahme von Medikamenten nachfolgend aufführen: __________________________________________________________________________________ Verantwortliche Kontaktperson während der Maßnahme: Tel.-Nr./Handy-Nr. Personalien der Eltern/Erziehungsberechtigten: Mutter Name: Vorname: Geb.-Datum: Anschrift (Straße /PLZ/Ort): Tel.-Nr./Handy-Nr. Vater Angaben zum Jahreseinkommen Grundlage ist die Höhe des Bruttojahreseinkommens 2015 abzüglich der Werbungskosten. Maßgebend ist das Einkommen der Eltern bzw. des Elternteils, bei dem das Kind lebt. Bruttojahreseinkommen 2015 (EURO) bis 25.000 € Teilnahmewoche Höhe des Elternbeitrages 1. Kind (Bitte ankreuzen) Geschwisterkind/er (Bitte ankreuzen) 1. Woche 12,50 € 12,50 € „ 2. Woche 25,00 € 25,00 € „ 3. Woche 37,50 € 37,50 € 1. Woche 60,00 € 35,00 € „ 2. Woche 120,00 € 70,00 € „ 3. Woche 180,00 € 105,00 € 1. Woche 85,00 € 47,50 € „ 2. Woche 170,00 € 95,00 € „ 3. Woche 255,00 € 142,50 € 1. Woche 100,00 € 55,00 € „ 2. Woche 200,00 € 110,00 € „ 3. Woche 300,00 € 165,00 € 25.001 bis 45.000 € 45.001 bis 75.000 € mehr als 75.000 € Zu zahlender Elternbeitrag (EURO) Wir/Ich bzw. unser/mein Kind erhalten/erhält folgende Transferleistungen: - Beitrag für dasGeschwisterkind Wohngeld Leistungen nach SGB II Leistungen nach SGB XII Kinderzuschlag KIZ Leistungen nach BuT sind bzw. werden beantragt Vollmacht wird nachgereicht Hiermit versichern wir/versichere ich, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden und der Wahrheit entsprechen. Die Prüfung des Einkommens ist vorgeschrieben. Deshalb bitte ich Sie, zur Überprüfung der Einkommensangaben, die entsprechenden Unterlagen zum Jahreseinkommen 2015 bei der Antragstellung bereit zu halten. Eine Teilnahme an der Maßnahme/den Maßnahmen ist nur nach rechtzeitigem Eingang des Teilnehmerbeitrages möglich. Ist ein Kind zur Stadtranderholung angemeldet, so muss grundsätzlich auch dann der volle Elternbeitrag bezahlt werden, wenn das Kind nicht an der Ferienmaßnahme teilnimmt. Erfolgt eine Abmeldung des Kindes aus wichtigen Gründen (z.B. Krankheit/Vorlage eines ärztlichen Attests), so wird über die Erstattung der Beiträge im Einzelfall gemäß der Entgeltordnung des Jugendamtes der Stadt Bottrop, in der zurzeit gültigen Fassung, entschieden. Bottrop, den ____________ ________________________________________ (Unterschrift der Eltern/ des Erziehungsberechtigten)