Fisioterapia_2001 - Faculdade Montenegro

Transcrição

Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 1
Janeiro / Fevereiro de 2001
ISSN 1518-9740
Biomecânica
Orientação espacial e recrutamento muscular
Hidroterapia
Controle do estresse pela técnica de Watsu
Neurologia
Alterações respiratórias na doença de Parkinson
Terapia de dança
Melhora do equilíbrio do tronco
em portadores de lesão medular
Pós-graduação
Reconhecimento dos diplomas
www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 2
Março / Abril de 2001
ISSN 1518-9740
Pesquisa
Iº Congresso Brasileiro de Pesquisa em Fisioterapia
Terceira Idade
•Programa terapêutico em mulheres
com incontinência urinária
•Impacto no desempenho funcional
de um programa fisioterapêutico interdisciplinar
Biomecânica
•Métodos de mensuração de equilíbrio
•Avaliação da eficácia da técnica
cirúrgica de Cavalier
Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 3
Maio / Junho de 2001
ISSN 1518-9740
Gravidez
•Avaliação cinesiológica das curvaturas lombar
e torácica das gestantes
Laserterapia
•Uso do laser no tratamento das úlceras de decúbito
Biomecânica
•Análise da pressão plantar
•Estudo do equilíbrio em idosos
Atualização
•Análise das técnicas de tratamento da lombalgia
Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 4
Julho / Agosto de 2001
ISSN 1518-9740
Laserterapia
•Princípios de laserterapia
Neurologia
•Técnicas de relaxamento e seqüelas de acidente
vascular cerebral
Esporte
•Cinesiologia do movimeto do ataque no voleibol
Caso Clínico
•Estudo sobre o pé equino
Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 5
Setembro / Outubro de 2001
ISSN 1518-9740
Pneumo funcional
•Tratamento da fibrose cística
Anatomia
•Músculos isquiorretais no posicionamento do quadril
Cinesiologia
•Estudo sobre a preensão palmar
Caso clínico
•Reabilitação vestibular em duas pacientes com
vertigem posicional paroxística benigna
Fisioterapia
Brasil
o
ano 2 - n 6
Novembro / Dezembro de 2001
ISSN 1518-9740
Laserterapia
•Princípios de laserterapia - Parte 2
Efeitos sobre os tecidos biológicos
Performance
•Aspectos centrais e periféricos da fadiga
Biomecânica
•Implicação dos músculos espinhais na escoliose
Hidroterapia
•Histórico e princípios da hidroterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 5 Setembro / Outubro 2001
269
Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº5 set/out 2001 - 269~328)
EDITORIAL
Um ano de muitos trabalhos, os editores ......................................................................................... 271
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ......................................................................... 272
ARTIGOS CIENTÍFICOS E REVISÕES
Fisioterapia
Avaliação
de prática
crianças com fibrose cística após 12 meses de fisioterapia respiratória,
Juliana de F. Fracon, Maria J. J. Sologuren, Ada C. Gastaldi, Mário Antônio Baraúna ......... 289
Estudo sobre a realização da preensão palmar com a utilização do dinamômetro:
Considerações anatômicas e cinesiológicas, Demóstenes Moreira,
José Roberto Pimenta de Godoy, Watercides Silva Junior ............................................................ 295
A importância dos músculos isquiorretais no posicionamento do quadril, sob uma
visão anatômica, José Antônio SFA Pinna Cabral, Fernando Pinna Cabral, Renato
Guimarães Loffi, Robson Ines Moreira da Rocha, Renata Carolina de Pinna Cabral ............. 301
A importância da avaliação multidisciplinar da articulação temporomandibular
em uma faixa etária de 10 a 12 anos,
Marcus Vinícius de Mello Pinto, Giselle Oliveira de Souza, Marcelly Pedroni ......................... 309
Ginástica
Laborativa
Caso
clínico:
Reabilitação vestibular em duas pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna, André Luís Santos Silva, Silmar Silva Teixeira,
João Soares Moreira, Simone Fernandes .......................................................................................... 313
Normas de publicação ......................................................................................................................... 324
EVENTOS ............................................................................................................................................. 328
A equipe editorial da Fisioterapia Brasil parabeniza seus leitores
pelo dia do Fisioterapeuta.
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Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília)
Grupo de assessores (2000-2001)
Dra. Albernice Ma de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Recife)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro)
Dr. José Euclides Poubel e Silva (CREFITO9 – Campo Grande)
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. José Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Fernando A. de M. Prati (CREFITO5 – Porto Alegre)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Profa. Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dra. Regina Maria de Figuerôa (CREFITO2 - Rio de Janeiro)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Dr. Hildeberto Lopes do Santos (CREFITO4 – Belo Horizonte)
Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)
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Revista FFisioterapia
isioterapia Brasil
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Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na
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Editorial
Um ano de muitos trabalhos
Um ano. Pois é, já estamos fazendo nosso primeiro aniversário e
podemos festejar como um projeto bem sucedido. Uma revista é
sempre uma criança para seus editores, e a cada novo número existe a preocupação de melhora-la em relaçao ao anterior. Como periódico científico o compromisso é de estar trazendo a seus leitores
uma atualização permanente dos trabalhos e pesquisas desenvolvidos no Brasil, o que temos feito como ninguém até hoje na Fisioterapia. E quando falamos do Brasil é porque, por não estarmos
ligados a qualquer instituição, podemos ter uma independência editorial quanto aos trabalhos submetidos sem nos preocuparmos em
privilegiar um ou outro pesquisador, recebendo material de todos
os centros de pesquisa brasileiros. Na seleção do que vai ser publicado é que é feita a peneira com muito critério do conselho científico da Fisioterapia Brasil.
Podemos destacar trabalhos originais de grande importância científica que equipes de fisioterapêutas desenvolveram em centros
de pesquisa reconhecidos nacionalmente, tal como a FIOCRUZ-RJ,
a UFSCAR-SP e UNIT-MG entre outros. Pesquisadores que outrora
somente buscavam publicar em periódicos estrangeiros começaram a mandar seus trabalhos para a Fisioterapia Brasil entendendo
que a revista, embora muito nova, já estava fadada a ser uma referência para o meio acadêmico. Foram mais de 25 artigos publicados
neste primeiro ano.
Agradecemos a todos que neste primeiro ano colaboraram com a
revista e convocamos quem queira colaborar que se apresente, pois
será muito bem vindo. Aproveitamos também para dar nossos parabéns pelo dia 13 de outubro, dia do Fisioterapeuta, que é o motivo
da existência deste periódico.
Boa leitura, parabéns e obrigado por este nosso primeiro aniversário,
Os editores.
Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 5 - Setembro / Outubro 2001
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Resumos do XV Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Trabalhos apresentados no XV Congresso Brasileiro de Fisioterapia, 10 a 14 de outubro de 2001, São Paulo - SP
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Juliana Tieppo*, Eder Marcolin*,
Iara Schneider**, Adriane
Bertotto**, NP Nora***
Condutas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema no
pós-operatório do câncer de mama
*Acadêmica Fisioterapia ULBRACanoas-RS, **Profª.ULBRA-IPA/
POA/RS - Mestra p/UCES-ARG,
***Fisioterapeuta Hospital São
Lucas-PUC- POA/RS
Introdução
Este estudo investiga as mulheres que desenvolveram Edema
Linfático no membro superior ao lado ipsilateral do local da
abordagem cirúrgica do câncer de mama. O objetivo é investigar a eficácia da bandagem compressiva funcional e da drenagem linfática manual na recuperação dessas pacientes.
Metodologia
A pesquisa tem caráter de estudo observacional exploratório
de grupo, tendo sido realizado uma ficha de avaliação e um protocolo de tratamento fisioterapêutico, constando de drenagem
linfática e bandagem compressiva funcional. O método da pesquisa seguiu-se de avaliação inicial e reavaliações semanais
(anamnese, registro fotográfico, mensurações perimétricas);
drenagem linfática manual por 30 minutos e aplicação da
bandagem funcional por 24 horas; freqüência de seis atendimentos semanais, por um período de quatro semanas.
Resultados
Foram atendidas sete pacientes mulheres, com idade entre
46 e 79 anos, sendo que quatro foram submetidas à
quadrantectomia com esvaziamento axilar total e as outras três
à mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar. Todas as pacientes do grupo submeteram-se à radioterapia póscirúrgica. O tempo de instalação do linfedema foi em torno do
sexto mês de pós-cirúrgico nas sete mulheres. Nos resultados
obtidos até o presente, observou-se uma média de redução na
perimetria do antebraço em torno de 1,5 cm, com relatos significativos a respeito da qualidade vida: diminuição da sensação
de peso, melhora na execução das atividades de vida diária, sensação de bem-estar e conforto.
Conclusão
Com isso, concluímos que o tratamento fisioterapêutico colabora de maneira importante na recuperação funcional e na reintegração dessas mulheres ao meio familiar, emocional, social e
cultural, bem como na ajuda de seu reconhecimento pessoal,
resgatando a sua imagem e integridade corporal.
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Waldemar A. das Neves
Jr*,Laís Záu Serpa de Araújo**
A fisioterapia em relação aos pacientes terminais
*Acadêmico do Curso de
Fisioterapia da UNCISAL, Maceió
– AL, **Professora de Bioética da
UNCISAL, Mestre em Patologia
pela UFF
Introdução
Os fisioterapeutas que trabalham nas Unidades de Terapia
Intensiva cotidianamente cuidam de pacientes em condições
clínicas graves, alguns casos, inclusive, em situações de risco
de vida. Por esta razão, é extremamente importante que o profissional esteja preparado, tanto técnica como eticamente para
enfrentar essa difícil tarefa. Este trabalho teve como objetivo
traçar um perfil dos profissionais da fisioterapia e conhecer sua
opinião sobre questões que envolvem os pacientes terminais.
Material e métodos
O universo pesquisado foram os fisioterapeutas que trabalham
em Unidades de Tratamento Intensivo nos Hospitais de Alagoas.
Foi aplicado um questionário para obter informações sobre a formação técnica do profissional e sua opinião sobre pacientes terminais, autonomia do paciente, eutanásia e distanásia.
Resultados
Obtivemos um total de 54 profissionais que atuam no Estado
de Alagoas, sendo 22 que trabalham nas Unidades de Tratamento Intensivo, distribuídos entre os 8 hospitais que oferecem este
tipo de serviço no Estado de Alagoas. Mais de 60% dos profissionais têm herança religiosa católica. Todos entrevistados responderam que explicam os procedimentos aos seus pacientes. Em
relação à eutanásia ativa, 5,5% são a favor e 94,5% são contra.
Eutanásia passiva 73,5% são contra e 26,5% são a favor. Sobre a
autonomia do paciente terminal quando consciente, 58% dos fisioterapeutas responderam que têm autonomia e 42% que não.
Conclusão
É evidente a importância das informações prestadas aos pacientes, mesmo quando na condição terminal; identificou-se a
influência da herança religiosa na opinião dos profissionais
quando se trata de eutanásia; e, a maioria absoluta dos fisioterapeutas entrevistados é contra a eutanásia ativa ou passiva.
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Pantaleão C, Caixeta F,
Fulgêncio G, Sade I, Gouveia J,
Ferraz J, Pires M, Scárdua M,
Malta P, Diniz T, Seabra V,
Abrunhosa A, Campos F, Frigeri
F, UCP, Petrópolis – RJ
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A fisioterapia respiratória em UTI na síndrome de Guillain
Barré
O objetivo deste trabalho é mostrar como a fisioterapia previne
complicações respiratórias na SGB durante a hospitalização do
paciente e facilita a reabilitação pós-ventilação mecânica. Esta
síndrome é uma inflamação das raízes nervosas, levando a alterações da sensibilidade e da motricidade, provocada pela
desmielinização da bainha, que impede os impulsos
274
neuromusculares e o arco reflexo. A principal manifestação clínica é a fraqueza muscular, que evolui com caráter progressivo e
crescente, começando nos pés, podendo progredir para paralisia
motora total com morte, devido à insuficiência respiratória, pelo
acometimento de diafragma e intercostais, em poucos dias. Até a
terceira semana tem-se a máxima evolução, regredindo com melhora dos sintomas ao longo de alguns meses. O fisioterapeuta atua
durante a permanência do paciente sob assistência ventilatória
onde são observadas alterações como a degradação da função
muscular, por redução da força, tônus e trofismo; que são visíveis
quando há insucesso no desmame ventilatório. Uma das técnicas
utilizadas é a aplicação da pressão positiva em dois níveis,
BILEVEL (IPAP – Pressão positiva inspiratória, EPAP - pressão
positiva expiratória) que incrementa a endurance da musculatura
respiratória promovendo melhor performance. Estes níveis
pressóricos quando superior a 10 cm H2O, proporcionam a abertura das vias aéreas reduzindo o trabalho muscular respiratório. A
cinesioterapia respiratória enfatiza as manobras de reexpansão,
desobstrução pulmonar e higienização brônquica, evitando complicações como atelectasias, infecções respiratórias, barotrauma.
O trabalho mostra, portanto, de forma clara e científica, a importância do treinamento muscular respiratório para uma readaptação
progressiva aos esforços e aceleração do processo de desmame.
Continuação
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Layla Bandeira Arruda, Thaís
Amanda Monteiro Nobre
Universidade da Amazônia, Belém –
Pará, Orientação: Prof. Ms Renato
Teixeira, Prof. Mestrando Nelson
Higino de Oliveira Filho
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Análise do músculo tríceps sural em adolescentes que usam
calçado de salto alto
Introdução
O objetivo da pesquisa foi verificar as conseqüências que o
uso do salto alto traz para musculatura tríceps sural.
Método
O estudo foi feito nas dependências de três escolas da rede
particular na cidade de Belém com 50 adolescentes de faixa
etária entre 13 e 18 anos que usam salto alto há pelo menos 5
anos. O instrumento utilizado na pesquisa foi o goniômetro e os
testes musculares foram do tipo passivo nas posições sentado
em decúbito dorsal com pernas estendidas e decúbito ventral
com joelhos fletidos a 90º, segundo preconizado por Palmer.
Resultados
Os resultados revelaram diminuição da amplitude de movimentação de 92,85% dos testes para o gastrocnêmio e em 59,18%
dos testes para o sóleo.
Conclusão
Os dados da pesquisa dentro das condições utilizadas, evidenciaram que a utilização do uso de salto alto traz como uma
conseqüência, a contratura da musculatura tríceps sural, principalmente, dos gastrocnêmios.
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Carla Domingues, Ligia Veronica
Aita, Michele Forgiarini Saccol
Análise postural em atletas femininas de handebol
Universidade Federal de Santa
Maria – UFSM - RS
A prática de esportes pode ser o fator desencadeante de alterações posturais que levam a limitações na amplitude de movimento e que, futuramente, poderão desenvolver dores e desconfortos, além de afetar o desempenho esportivo. O handebol
é um esporte de grande contato corporal, requerendo ações
repetitivas, saltos, corrida e movimentos complexos, além da
solicitação assimétrica da musculatura de tronco e braços. Dessa forma, alterações clínicas no sistema locomotor e na postura
podem ocorrer, sendo necessário uma avaliação fisioterápica
global, identificando assimetrias corporais desencadeadas ao
longo da prática do desporto.
A população alvo deste estudo foram as 22 atletas da Seleção
Brasileira Adulta Feminina de Handebol convocadas para a fase
de treinamentos em Santa Maria (RS), visando os Jogos Olímpicos de Sidney. A ficha de avaliação postural utilizada foi a do
Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Universitário da UFSM,
sendo realizada a análise visual de assimetrias e desequilíbrios
corporais, além do registro fotográfico.
Em 63,6% das atletas a anteversão pélvica pode ser observada,
sendo que 50% dos casos em combinação com a lordose lombar.
Quanto aos desvios na coluna, estes existiam em toda população
sendo a lordose lombar (68,18%) mais comum. As assimetrias no
ombro e escápula também apresentaram frequência elevada com
alterações em 100% das atletas: anteriorização de ombros em
95,4% e 90,9% das escápulas com abdução isolada ou combinações de desvios (abdução e elevação, p.ex).
As assimetrias observadas e aqui relatadas não podem ser
caracterizadas como estruturais, tendo em vista a forma subjetiva da análise. Os desequilíbrios musculares encontrados e a
alta frequência de alterações na coluna revelam a carência de
estudos na área da fisioterapia desportiva, bem como a importância da avaliação e acompanhamento dos atletas por este profissional.
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Anahi F. N. Pereira, Daniela
Costa, Simone M. Macêdo, Solange T. Silva
Centro Universitário do Triângulo,
Uberlândia - MG
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Autismo: Uma abordagem fisioterápica
O autismo é uma inadequação do desenvolvimento que se
manifesta de maneira grave durante toda a vida (Grünspun, 78)
com alterações presentes desde idades muito precoces e que se
caracteriza, sempre, pela presença de desvios nas relações
interpessoais, linguagem/comunicação e comportamento, com
duas características cardinais: isolamento extremo e um desejo
ansiosamente obsessivo de preservação da rotina, e da mesmice
276
(Molfetta, 97). Segundo o livro “Autismo e psicose infantil”, autismo
traduzido literalmente significa viver em termos do próprio eu, ou
seja, uma criança centrada em si mesma (Moreira, 96).
O diagnóstico é baseado no quadro clínico e não poderá, portanto, ser feito puramente com base em testes e algumas escalas de avaliação (Lippi, 99). Com isso, vemos a necessidade de
esclarecer melhor a patologia e seu quadro clínico, facilitando o
diagnóstico para os profissionais da área de saúde bem como os
pais destas crianças, e dando uma abordagem multidisciplinar
com ênfase nos benefícios do tratamento fisioterápico, para que
elas não sejam prejudicadas com um tratamento iatrogênico e
tardio, pois o autismo pode passar desconhecido ou mal diagnosticado por meses ou, em alguns casos, até anos.
Essa pesquisa utiliza revisões bibliográficas, dando ênfase
principalmente no diagnóstico, manifestações clínicas do
Autismo Infantil Precoce, nos permitindo elaborar as possíveis
formas de tratamento fisioterápico.
O estudo nos permitiu facilitar o diagnóstico e traçar um tratamento fisioterápico adequado capaz de atuar dentro de todo
quadro clínico da criança com Autismo Infantil Precoce.
Continuação
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Cristine Hermann Nodari,
Anelise Raupp, Bianca
Ghiraldello, Tania Maria
Zambon, Alexandre Simões Dias,
Marcelo Rieder
Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre ISCMPA e Faculdade de Fisioterapia
do Instituto Porto Alegre – IPA, Porto
Alegre - RS
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Fisioterapia no transplante hepático
Introdução
Cerca de dois terços dos órgãos transplantados são acometidos por pelo menos um episódio de rejeição, muitas vezes pela
decorrência da heterogeneidade da doença hepática. A fisioterapia é medida integrante do suporte terapêutico dos pacientes
transplantados, fornecendo uma contribuição expressiva para
esta parcela da população. O objetivo desse trabalho foi descrever uma série com cinco pacientes que realizaram transplante
hepático e receberam tratamento fisioterapêutico.
Pacientes e métodos
Foram incluídos no estudo os pacientes, que realizaram transplante hepático, entre o período de fev/2001 a abril/2001. Verificouse na avaliação, a procedência, idade, sexo, cor, profissão, renda
mensal, o total de dias de internação até o momento da pesquisa,
número de atendimentos prestados pela fisioterapia, complicações
no pós-operatório, medicação utilizada, bem como, as técnicas
aplicadas. Os pacientes receberam 3 atendimentos diários.
Resultados
A média de idade foi de 40,2 anos (± 10,7), sendo 2 pacientes
masculinos, 4 pacientes brancos e 1 pardo. A renda mensal média, foi de 4,04 salários mínimos (± 2,1). As doenças hepáticas
foram: cirrose alcoólica (2 casos), cirrose por vírus hepatite C
(2 casos e 1 fulminante). O período médio de internação foi de
59,4 dias (± 22,9). Os pacientes receberam 429 atendimentos
277
da fisioterapia, sendo que a média foi de 85,8 (± 30,9). As complicações no pós-operatório foram: derrame pleural bilateral e
infecções oportunistas em 4 casos. Ocorreu óbito em 1 caso,
por rejeição aguda. A medicação controle para todos os pacientes foi o Ácido ursodesoxicólico, Ciclosporina A, Omeprazol,
Prednisona e Nistatina. Foram aplicadas manobras manuais
desobstrutivas, exercícios de expansão pulmonar, máscara de
EPAP (Pressão Positiva Expiratória) e recondicionamento físico global.
Continuação
Conclusão
A descrição da série de cinco casos, mostrou-nos que a avaliação geral desse pacientes é satisfatória e importante para a
execução da conduta fisioterapêutica, visando assim, o retorno precoce às atividades de vida diária, buscando uma melhor qualidade de vida.
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Marcelo Pires Prado, Maíra
Andressa Malvezzi Valenzi,
Leandro Siqueira Simões,
Alberto Abussamra Moreira
Mendes, Sérgio Luiz Jeremias
Junior
Centro de Ortopedia e Reabilitação
no Esporte do Hospital do Coração –
CORE - SP
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Reabilitação pós tratamento cirúrgico para lesões condrais
da tróclea do tálus com mosaicoplastia
A lesão condral do tálus é, em sua grande maioria, associada a entorses de tornozelo. O diagnóstico é baseado na interpretação de imagens radiológicas, ressonância magnética e
tomografia computadorizada. A classificação radiológica da
lesão, segundo Bernt e Harty (1959), é a mais utilizada até
hoje. O tratamento cirúrgico é o mais indicado devido a evolução para osteoartrose precoce. Este trabalho reuniu 5 pacientes do sexo masculino com lesão osteocondral do tálus, idade média de 32,7 anos, acometimento lateral em 2 casos, 3
lesões do lado esquerdo e tempo médio de evolução das dores após o trauma inicial de 12,7 meses. A técnica cirúrgica
foi a mosaicoplastia com utilização de enxerto osteocondral
autógeno da crista troclear lateral do joelho. A reabilitação
precoce foi baseada na mobilização passiva e ativa de tornozelo e joelho no pós-operatório imediato, com crioterapia após
os exercícios. Os exercícios foram intensificados após 5-7 dias
com estimulação elétrica para minimizar a atrofia muscular.
A carga foi permitida após 4 semanas nos pacientes com lesão lateral e com lesão medial pura, e após 6 semanas no paciente com lesão dupla. Inicia-se então fortalecimento muscular e exercícios de propriocepção até a reabilitação completa. Todos os pacientes retornaram ao mesmo nível de atividade que tinham antes da lesão, sendo a média de pontuação da AOFAS 94,5. O retorno as AVDs ocorreu após o retorno
da marcha (16 semanas após a cirurgia). A técnica de
mosaicoplastia e um programa de reabilitação baseado na
mobilização e descarga de peso precoce, otimizaram os resultados obtidos.
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Camila M. Chaves, Tânia M.F.
Zambon, Taise C. Tessari,
Cristine H. Nodari, Dr. Isidoro D.
Papadopol
Hospital Nossa Senhora da
Conceição-HNSC- Faculdade de
Fisioterapia do IPA, Porto Alegre RS
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Intervenção da fisioterapia na incontinência urinária e a
repercussão na relação sexual
Introdução
A incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de
urina que representa um problema social e higiênico para o
paciente. O impacto da perda de urina na qualidade de vida
do paciente, restringe-o social e sexualmente, uma vez que
a maioria dos pacientes reclusam-se e afastam-se dos parceiros.
Objetivo
Analisar a intervenção da fisioterapia em pacientes com diagnostico de IU e os resultados da aplicação da escala análogo
visual quanto ao grau de satisfação sexual no início e final do
tratamento fisioterapêutico.
Através do serviço de Urologia do HNSC, foram encaminhadas 58 pacientes ao ambulatório de fisioterapia, (durante o ano
de 2000) para a realização de fisioterapia pélvico-vesicoesfincteriana, Foram submetidas a avaliação, exame físico, explanação anatômica, calendário miccional e aplicação de exercícios fisioterapêuticos. Concomitante ao tratamento (início,
meio e fim), aplicou-se uma escala análogo visual (de 0 a 10)
onde a paciente assinalava o seu grau (de melhora ou não) da
condição sexual.
Resultados
Das 58 pacientes do estudo, 9 (20%) não apresentavam vida
sexual ativa. A média de idade foi de 44,2 anos (25-71), e duração
dos sintomas era de 5,5 anos, onde 24 (53,3%) das pacientes já
realizaram 1 ou mais intervenções para IU. O grau da musculatura pélvica inicial foi de 2,4 (na escala de 0-5) e após 4,3 meses
(em média) atingiu-se um grau de musculatura de 4,14. Usavam em média de 5,6 forros/dia inicialmente e nenhum forro ao
final do tratamento. O grau quanto à melhora da qualidade sexual, inicialmente, era 1,61 (escala de 0-10) e ao final do tratamento foi de 8,25.
Conclusão
Através deste estudo, observamos que a implementação das
atividades fisioterapêuticas, contribuíram para a recuperação
da continência urinária e da melhora considerável quanto à
relação sexual das pacientes. Concluímos que, o reforço da
musculatura do assoalho pélvico e a recuperação da
neuroplasticidade sinérgica vésicoesfincteriana em pacientes
com IU refletem na melhora da qualidade da relação sexual e
auto-estima da paciente
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Camilla Valladão Fernandes,
Evelyn Regina Couto
Unicamp, Campinas - São Paulo
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Fisioterapia respiratória no paciente hospitalizado por
tétano grave: relatos de dois casos
Introdução
O tétano é uma doença infecciosa, não contagiosa,
freqüentemente fatal, causada pela ação do Clostridium tetani
sobre as células do SNC. Devido suas características (hipertonia
da musculatura estriada), observam-se: trismo, opistótono, rigidez abdominal e rigidez de nuca. Os espasmos são violentas
exacerbações paroxísticas da hipertonia e levam o paciente a
um quadro asfíxico, com cianose e parada respiratória. Nem
sempre o uso de drogas músculo-relaxadoras cessam os espasmos, sendo então administrados bloqueadores da junção
mioneural. Neste momento a fisioterapia tem o importante papel de manter as vias aéreas permeas, adequadamente ventiladas e higienizadas através da instituição de manobras terapêuticas e adequação de parâmetros da ventilação mecânica. O presente trabalho tem como objetivo observar a evolução pneumofuncional de pacientes internados com tétano grave, submetidos à ventilação mecânica e tratamento fisioterápico.
Metodologia
Foram observados dois casos de tétano grave internados no
HC-UNICAMP durante 28 dias. Foram realizadas sessões de fisioterapia respiratória durante todos os dias de internação, incluindo técnicas de higiene brônquica, aspiração, reexpansão
pulmonar e adaptação de parâmetros ventilatórios. Durante o
acompanhamento dos pacientes foram avaliados a ausculta pulmonar e os radiogramas de tórax.
Resultados
Durante os 28 dias de tratamento fisioterápico em cada paciente, foram observados: melhora da ausculta pulmonar quanto
ao desaparecimento de ruídos adventícios e aumento na ventilação pulmonar basal no paciente 1 em 71,4% dos dias de atuação fisioterapêutica, e no paciente 2, em 75% dos dias. Quanto
ao acompanhamento do radiograma de tórax, foi observado que,
entre a imagem do 1º dia de internação e do 28º dia, não houve
alteração volumétrica, mantendo-se a expansibilidade.
Conclusão
Através dos resultados obtidos, concluímos que o tratamento fisioterápico foi eficaz na maior parte dos dias de atendimento, perfazendo um total de melhora na ausculta pulmonar pela anamnese em 73,2% dos dias.
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Universidade do Sagrado Coração –
Bauru – São Paulo)
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Ana Clara Bonini Rocha
Centro Universitário Feevale – NH/RS
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Peso corporal e peso do material escolar transportado por
crianças em idade escolar
Cynthia Madrigal, Vanessa Silva
Sales, Alberto de Vitta
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O conhecimento da quantidade de material escolar transportado pelos escolares e relacionando-o ao seu peso corporal é importante para uma atuação preventiva no sentido de impedir ou
minimizar as possíveis alterações na postura e nas estruturas da
coluna vertebral das crianças, além de ampliar a atuação do fisioterapeuta na área escolar. Dessa forma, o objetivo do presente
estudo foi quantificar o peso absoluto do material escolar relacionando-o com o peso corporal dos escolares das escolas particulares de Bauru. Foram sujeitos 116 meninos e 124 meninas, com
idades entre 11 e 14 anos, de 5a e 6a séries da rede de ensino particular de Bauru, no período de outubro de 2000 a março de 2001.
Para a consecução do objetivo proposto foram realizados os seguintes passos: coleta de dados, junto à secretária de educação,
do número de alunos matriculados nas escolas particulares da
cidade de Bauru; identificação das séries escolares em que é
exigida maior quantidade de material escolar; dados específicos
sobre o tipo de equipamento, peso do material transportado e
peso dos sujeitos da amostra. Foram feitas análises estatísticas
descritivas, testes de hipótese (Mann-Whitney), teste Kruskal –
Wallis e de correlação (Pearson). Os resultados indicaram que: 1)
Os escolares do sexo masculino transportam maior quantidade
de material escolar comparados aos do sexo feminino; 2) Os escolares que utilizam “carrinho” como equipamento para transporte do material escolar transportam maior peso comparados
aos que utilizam mochila de fixação escapular e mochila de fixação dorsal; 3) Há relação inversa entre a idade e o peso do material escolar; 4) 30% dos alunos transportam material escolar com
peso igual ou acima de 4kg; 5) 29,5% da amostra transportam
peso acima de 10% do peso corporal e 10% estão acima de 15% do
seu peso corpóreo. Pode-se concluir que os estudantes analisados estão sendo submetidos a peso de material escolar excessivo,
expondo-os a um maior risco de lesões nas estruturas músculoesqueléticas da coluna vertebral.
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Elogio da ação sensível - projeto de extensão em fisioterapia
neurofuncional domiciliar
O Projeto de Extensão em Fisioterapia Neurofuncional Domiciliar acontece no Bairro Canudos, periferia da cidade de Novo
Hamburgo, região do Vale dos Sinos de Porto Alegre, 60.000 habitantes, desde setembro do ano de 1999. Veio propor uma Fisioterapia que vai ao encontro das necessidades dos alunos e da
população, porque se volta para valores de manutenção e de
prevenção da saúde. Seus principais objetivos são de proporcionar ação de qualidade, sensível e técnica, para um recorte
populacional carente e excluído, que desconhece a Fisioterapia
autônoma e científica, e de possibilitar ao agente de saúde, aluno de Fisioterapia, uma ação humanista como valor profissional, o que os conduzirá a um salto em direção a qualidade profissional e para a conquista de uma identidade de ética social. O
egresso terá tido todos os subsídios para produção de conhecimento específico na área da fisico-função da mais alta qualidade técnica e conhecerá os seus compromissos para com a sociedade. Os objetivos específicos são de proporcionar um campo
para produção científica de projetos e trabalhos de conclusão
de curso nas áreas preventiva, recuperativa, curativa, e social;
Proporcionar um olhar para toda a dimensão da saúde que transcende a lógica da doença; Formar profissionais que se diferenciem por sua visão global do ser humano; Popularizar a Fisioterapia. Quer ser uma contribuição para a sociedade, uma intervenção profissional de Fisioterapia e de docência fundamentada nas
relações interpessoais, científicas e fraternas, que
complementem as limitações do conhecimento. A triagem é feita através do preenchimento de Ficha de Inscrição no Posto de
Saúde Municipal, e a avaliação e reavaliação fisioterapêutica
neurofuncional possui critérios da Medida de Independência
Funcional, da Prova de Funcionalidade, da Tabela de Held, e do
Controle Motor (Ashburn). São 30 alunos e 80 pacientes (crianças, adultos e idosos) sendo atendidos em 20 horas semanais
por voluntários, supervisor e assessores de ensino. Desnuda-se
uma demanda até então escondida pela pobreza e pelo isolamento, e que precisa ser atendida em nome da responsabilidade que tem uma ação fisioterapêutica de saúde, fazendo da Fisioterapia do século XXI uma realidade: uma terapia para a vida.
Continuação
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Nadia Fernanda Marconi*,
Maira Lícia Foresti**, Gil Lucio
Almeida*.
*Universidade Estadual de
Campinas, São Paulo e
Universidade de Ribeirão Preto São Paulo, ** Universidade de
Ribeirão Preto -São Paulo
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Ordem de recrutamento muscular em movimentos de
apontar e sua relação com as forças geradas nas
articulações
Introdução
Para alguns autores a ordem de recrutamento muscular seria função da orientação do braço no espaço. Para outros autores, a ordem de recrutamento muscular obedeceria à demanda
mecânica da tarefa. Neste estudo testamos a hipótese de que a
mudança na ordem de recrutamento seria conseqüência dos
torques de interação, gerados pelo movimento da articulação
focal, na articulação não-focal.
Métodos
Os movimentos do ombro, cotovelo e dedo indicador foram
reconstruídos no espaço, utilizando um sistema óptico de análi-
282
se tridimensional (Optotrak). Os movimentos foram realizados
em cinco orientações espaciais diferentes (180°, 135°, 90°, 45° e
0°). As tarefas realizadas nas orientações espaciais de 180°, 135°
e 90° foram executadas com adução do ombro e as tarefas realizadas nas orientações de 45° e 0° foram executadas com abdução.
Em todas as orientações, o cotovelo sempre moveu em extensão. A partir destes dados, calculamos os torques musculares e
de interação nestas articulações. Simultaneamente, registramos
a atividade eletromiográfica (EMG) de cinco músculos (deltóide
anterior, deltóide posterior, bíceps braquial, braquioradial e
tríceps lateral). Esses dados foram utilizados para o cálculo da
ordem de recrutamento muscular.
Resultados
A ordem de recrutamento muscular muda com a orientação
espacial. Embora o cotovelo tenha movido em extensão em todas as orientações espaciais, o bíceps braquial (antagonista) foi
ativado antes do tríceps braquial (agonista), em duas orientações espaciais em que o braço moveu em adução (180º e 135º).
No entanto, o braquioradial comportou-se como antagonista em
todas as orientações espaciais. Por outro lado, não houve uma
relação entre a ordem de recrutamento da musculatura do membro superior e os torques de interação.
Discussão
Os resultados deste estudo revelam que a mudança na ordem de recrutamento do bíceps, em algumas orientações espaciais, deve ser atribuída à sua atuação bi-articular. Essa mudança na ordem de recrutamento atende à demanda mecânica da
tarefa, em termos da geração de força muscular na articulação
do ombro. Estes achados indicam que devemos ser cautelosos
ao utilizarmos a terminologia agonista-antagonista para descrever a ação da musculatura, em tarefas motoras mais complexas.
Continuação
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Cristina Faria Westphal, Simone
Farhat Moujaes, Nelcy Vera Nunes
Simões, Aguinaldo Gonçalves
A fisioterapia participando da recuperação da corporeidade
e auto-estima de idosos - estudo de caso
Grupo de Saúde Coletiva/
Epidemiologia e Atividade Física –
FEF/Unicamp, Campinas - SP
O envelhecimento representa etapa do desenvolvimento individual, com perdas gradativas da capacidade física e intelectual
e menor expectativa de vida. De posse do conhecimento do método proposto por Kelder (1985), sugerindo cinco exercícios
tibetanos, com finalidade de postergar o envelhecimento, optouse pela aplicação e verificação de seus efeitos numa Instituição
Asilar, na cidade de São Carlos, SP. Os objetivos da presente comunicação consistem em apresentar e descrever estudo de quatro idosos (uma mulher e três homens, 69, 60, 64 e 78 anos respectivamente), submetidos a exercícios da referida técnica, diariamente, durante seis meses consecutivos. Foram realizados antes
e ao final da intervenção, exames laboratoriais (hemograma, dosagens hormonais de T3, T4, TSH), testes complementares
283
(Barthel e “Minimal Memorial Test”), avaliação fisioterápica e
geriátrica. No inicio, observou-se presença de rigidez articular,
referência de dor, déficit de coordenação motora, fadiga, indisposição, pele ressecada, máculas senis e dificuldade de memorização
para todos os exercícios. No final, houve recuperação acentuada
de memória, diminuição da queixa de dores, da rigidez articular,
melhora significativa das manchas senis (40%); as taxas hormonais
elevaram-se em 20% e houve, ainda, melhora na ventilação pulmonar. Registra-se, assim, situação que pessoas da Terceira Idade, podem ganhar condições mais dignas de vida, de imagem
corporal e de bem-estar físico-emocional em procedimentos
terapêuticos que incluam, destacadamente, a Fisioterapia.
Continuação
Referência: Kelder P. A fonte da juventude. Editora Best Seller: São Paulo, 1989.
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Fonocardioamplicador com análise gráfica - um recurso
didático para aulas de ausculta cardíaca
Will Hernane Pereira Costa,
Giane Amorim Ribeiro, Lívia
Ribeiro Borges Lazzarotto,
Juliana Magalhães Machado
Barbosa
Centro Universitário de Belo
Horizonte - UNI-BH – Belo
Horizonte - MG
Introdução
A ausculta cardíaca constitui um dos itens do exame físico
fisioterápico que exige do profissional uma interpretação do som
auscultado com a fisiopatologia do quadro clínico. O aprendizado é difícil e deve ser utilizado ainda na graduação.
Objetivos
Facilitar o aprendizado da ausculta cardíaca de modo a tornar o
estudo mais interessante e agregador. Demonstrar formas de utilização da informática como meio didático simples e de baixo custo.
Metodologia
Através de um estetoscópio comum, que teve sua parte
auricular retirada restando-lhe apenas a campânula e o segmento cilíndrico foi adicionado um microfone capacitivo de eletreto,
componente comum em rádio-gravadores. A cápsula foi soldada ao tubo do estetoscópio com algodão embebido em cola para
evitar perda de som e interferências do ambiente. Através de
fio e plugues apropriados o conjunto foi conectado a uma placa
de som de computador. O sinal recolhido recebe tratamento através de um programa de som como o Cool Edit 96ä ou similar
que possibilita amplificação e análise ondulatória do som.
Resultados
Aumento do interesse dos alunos e da interatividade do grupo. Maior assimilação do conteúdo e maior facilidade de interpretação dos sons cardíacos.
Conclusão
O fonocardioamplificador pode ser usado como mais um
recurso didático nas aulas de ausculta cardíaca por ser um
equipamento de simples montagem, de baixo custo e portátil. Permite a criação de uma fonoteca com diferentes sons
cardíacos, nas mais variadas situações.
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Resumos de congressos e trabalhos
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Ana Cristina C. Pons*, Gesilani J.
da Silva*, Joel Steinman**
*Acadêmicas do curso de
Fisioterapia do Centro de Educação
Física, Fisioterapia e Desportos,
Universidade do Estado de Santa
Catarina, Florianópolis SC,
*Médico Pediatra
Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Respiratória, Gramado - RS - 2000
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Descrição de um projeto de hidroterapia pediátrica em
Florianópolis
O projeto em análise consiste em um programa de
hidroterapia realizado na piscina do Centro de Educação Física,
Fisioterapia e Desportos (CEFID), da Universidade do Estado
de Santa Catarina (UDESC) em uma parceria entre esta instituição de ensino e o Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG)
de Florianópolis. O projeto é coordenado por um médico do
HIJG, e executado por acadêmicos de Fisioterapia da UDESC.
As atividades iniciaram em 1996, atendendo crianças com diversas patologias crônicas, que chegam ao ambulatório do HIJG
com a necessidade da prática de atividade física. O programa é
ministrado através de duas sessões semanais durante o ano letivo da Universidade. O objetivo principal deste estudo é o de
descrever o projeto de hidroterapia pediátrica realizado em parceria com o CEFID-UDESC e o HIJG de Florianópolis. Os dados foram obtidos através de uma análise retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes que participaram deste projeto,
desde março do ano de 1996 até dezembro de 1999. Os pacientes
foram subdivididos conforme suas patologias em 4 grandes grupos: “patologias ortopédicas” (problemas posturais, legg-calvèperthes, osteogênese imperfecta, etc), “neurológicas” (distrofias,
paralisia cerebral, mielomeningocele, etc), “respiratórias” (asma,
bronquite e mucoviscidose) e “outras” (obesidade, baixa estatura, puberdade precoce, etc). No período do estudo, foram atendidas em média 50 crianças, com idades variando entre 3 e 14
anos. Foram classificadas 8 crianças no grupo das patologias
ortopédicas, 20 no grupo das neurológicas, 16 com patologias
respiratórias e 6 com outras doenças. A média de atendimento
diário foi de 20 crianças. Conclui-se que o projeto em questão
atende crianças com as mais diversas doenças, sendo que as
patologias neurológicas, nestes 3 anos, se mostraram em maior
número de ocorrências, seguidas de perto pelas patologias respiratórias. Graças aos efeitos benéficos da água, foram obtidos
grandes resultados no tratamento destas crianças, principalmente no que diz respeito à independência no meio aquático. Pelo
fato de não ter havido nenhuma espécie de acidente na vigência das sessões, verifica-se a segurança do projeto.
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Hospital de Clínicas da
Universidade Estadual de
Campinas, Serviço de Fisioterapia
Pediátrica. Campinas - SP
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Síndrome de Guillain–Barré tipo Aman e fisioterapia: relato
de caso
G. Cecílio, R. Grande
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A Síndrome de Guillain–Barré (neuropatia desmielinizante
inflamatória aguda), é descrita por acometimento de nervos
periféricos e cranianos. Compreende variantes conhecidas em
literatura, sendo o tipo Aman caracterizado pelo envolvimento
axonal sensório–motor agudo, comprometendo adolescentes
entre 10 e 15 anos (aproximadamente), e acometendo região
superior do corpo (cabeça, pescoço, membros superiores, tórax,
e músculos respiratórios). Esta variante é de caráter extremamente rara e de difícil diagnóstico.
W.A.S., 9 anos, sexo masculino, internado por faringite, apresentou insuficiência respiratória aguda grave e paralisia acometendo a região superior do corpo. O diagnóstico de AMAN foi
definido 30 dias após a internação. Evoluiu com ventilação mecânica prolongada (70 dias), fraqueza muscular respiratória e
difícil desmame. Não houve necessidade de traqueostomia.
A fisioterapia proposta deu enfoque à higiene brônquica,
reexpansão pulmonar e treinamento muscular. Iniciou-se o trabalho imediatamente após a internação e evoluiu com acompanhamento intensivo ininterrupto, complementando-se em ambulatório pós alta hospitalar.
As condições atuais do paciente mostram recuperação total
da função respiratória e leve comprometimento postural, ainda
em acompanhamento fisioterapêutico.
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B. Daniela, M. Edna
Hospital Português, Instituto do
Coração de Pernambuco, Recife PE
Fisioterapia respiratória em pós-operatório de cirurgia
cardíaca pediátrica: influência do modo de tratamento com
Sato2 e estabilidade hemodinâmica
Nos últimos anos a Fisioterapia Respiratória tem tido grande
indicação em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, com a
finalidade de prevenir e tratar complicações pulmonares no pósoperatório.
Com o objetivo de avaliar os efeitos de técnicas específicas
de fisioterapia com a Saturação de Oxigênio (SATO2) e a estabilidade hemodinâmica (onde avaliamos a Freqüência Cardíaca
(FC) e a Pressão Arterial média (PAm) e comparar qual das técnicas levou a maior alteração dos parâmetros analisados, este
trabalho foi desenvolvido.
Foi utilizado o monitor SIEMENS SC 6002 para análise da
FC,SATO2 e PAm. As três condutas utilizadas foram:1-Manobras de desobstrução brônquica (MDB) , de Reexpansão Pul-
286
monar (RP)e Posicionamento. 2-MDB,RP. 3-MDB, Posicionamento e Aspiração.
Vinte crianças entre 5 m a 15 a, em pós-operatório de cirurgia
cardíaca, com indicação de fisioterapia foram incluídas. A escolha da conduta a ser aplicada foi baseada nos achados clínicos
(Ausculta Pulmonar (AP) e Rx do dia) e comentários do corpo
de enfermagem. A FC, SATO2 e PAm, foram analisadas antes,
durante e após cada procedimento.
Resultados: Em relação a FC houve diferença estatisticamente significativa entre a FC antes e após nas condutas 1 e 3. Em
relação a SATO2 e PAm não houve diferença estatisticamente
significativa antes e após o procedimento nem entre as três condutas.
Concluímos que condutas que incluem posicionamento e
aspiração de secreções causam maiores alterações na
hemodinâmica em relação a condutas na quais estas técnicas
não estão incluídas.
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B. Daniela, M. Edna
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Fisioterapia respiratória na síndrome deprune belly
A síndrome de Prune Belly ou da “barriga em ameixa seca” é
congênita e se manifesta em recém-nascido do sexo masculino.
Caracteriza-se por paredes abdominais finas e flácidas, de aspecto ruguso com hipoplasia ou agenesia dos musculos da parede abdominal, criptorquidia bilateral e anomalias das vias
urinárias. L.A.S., 6 meses de idade, deu entrada na unidade pacientes graves do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ em
11/05/98, proveniente do lar, com quadro de IRA, anemia, sepse,
diarréia, distúrbio de coagulação, choque e infecção urinária.
Foi intubado, ventilado mecanicamente por 18 dias, sendo 16
dias em VMI e 02 dias em CPAP traqueal. Neste período ocorreu
um episódio de PCR por extubação acidental. O acompanhamento fisioterápico foi de forma descontínua, ora por apresentar labilidade clínica, ora por intolerância às tentativas de desmame, necessitando inclusive de parâmetros agressivos. Após
desmame da prótese ventilatória, o RX imediato do tórax mostrava atelectasia do LSD.A postura do paciente no leito era de
hiperextensão da coluna vertebral, discreta retração do esterno,
elevação das costelas e dos ombros e encurtamento da musculatura do pescoço. O aspecto geral do tórax era de deformidade
em sino (redução do diâmetro apical e aumento do diâmetro
diafragmático. O tratamento fisioterápico instituído incluiu a
colocação de uma cinta abdominal, posicionamento em prono
com retroversão de pelve e foi utilizado o método RTAReequilíbrio Tóraco Abdominal, como terapêutica de primeira
287
escolha e, em seguida, aspiração naso-faríngea. O manuseio incluiu alongamento passivo de toda a musculatura paravertebral
e de cintura escapular, enfatizando o alongamento dos músculos peitorais. O RX de tórax após conduta, mostrou recrutamento alveolar da área comprometida. Concluímos que o apoio adequado da parede abdominal, através do uso da cinta e postura
prona, associado aos alongamentos descritos e maior estabilidade da caixa torácica fez com que houvesse melhora significativa do padrão respiratório com repercussão clínico funcional.
Atualmente o paciente segue acompanhamento sistematizado
de fisioterapia respiratória ambulatorial no IFF- FIOCRUZ .
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Rafaela Mendes, Marcia de
Castro
IFF-FIOCRUZ Rio de Janeiro RJ
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Linfangiectasia pulmonar congênita – serviço de
atendimento domiciliar as crianças cronicamente enfermas
do IFF-Fiocruz
ASO, 1a, masculino, foi encaminhado ao IFF aos 12 dias de
vida com quadro de taquidispnéia e cianose persistentes, esforço respiratório acentuado, ausculta pulmonar com diminuição
do murmúrio vesicular e broncoespasmo. Rx de tórax
inexpressivo. Após biópsia, foi diagnosticado como portador de
Linfangiectasia Pulmonar Congênita, um raro distúrbio congênito caracterizado por dilatação excessiva dos ductos linfáticos
por todo pulmão. Apresentando-se em 03 diferentes tipos quanto
sua extensão e gravidade, a LPC, na maioria dos casos, manifesta um quadro clínico de angústia respiratória com cianose
logo após o nascimento, progredindo com piora do quadro em
geral. Está associada a outras anormalidades em 50% dos casos;
seus estudos de imagem mostram hiperinsuflação e padrão
reticular difuso, e seu diagnóstico é feito através de biópsia pulmonar, apresentando dilatações císticas dos linfáticos nas regiões subpleural e intralobular e nos espaços perivasculares, dando aos pulmões um padrão reticulado subpleural de finas linhas
brancas interconectadas com áreas císticas de aprisionamento
aéreo. Durante o período de admissão, necessitou de O2 suplementar (oxyhood), e suporte pressórico (CPAP-nasal), posteriormente adaptado a um Bipap através de máscara nasal. Atualmente, é dependente de O2 e Bipap noturno. Apresenta uma
frequência respiratória média de repouso entre 35-45 irpm, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído globalmente
e broncoespasmo persistente (faz uso de salbutamol 4/4 h), esforço respiratório moderado com tiragem costal, uso excessivo
de musculatura acessória com consequente abaulamento
torácico, aletas nasais aladas, com padrão radiológico de
hiperinsuflação generalizada. É acompanhado 2 vezes por semana, com a finalidade de minimizar a morbi-mortalidade. Até
288
o momento, o paciente parece responder bem ao tratamento, o
qual consiste em manuseios do método RTA (Reequilíbrio
Tóraco-Abdominal), apresentando melhora na ventilação e na
mecânica respiratória, com diminuição de FR e menor solicitação da musculatura acessória, após terapêutica.
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K. Scaramussa, V.Rech
Universidade Luterana do Brasil,
Canoas - RS
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O vínculo mãe-bebê em prematuros que foram submetidos à
ventilação mecânica e a relação com seu comportamento
motor
Sabemos que o bebê prematuro, que necessita de ventilação
mecânica ao nascimento, sofre uma separação abrupta da mãe
logo após o parto, também observamos que com o advento dos
Centros de Terapia Intensiva Neonatais hoje sobrevivem crianças que anteriormente não teriam possibilidade de vida. Analisando estas questões, surge na área de estudo da Fisioterapia a
necessidade de pesquisarmos mais sobre todas as possibilidades que levem estas crianças a terem maior qualidade de vida.
O objetivo de nossa investigação é relacionar a interação da mãe
com seu bebê prematuro, que foi submetido à ventilação mecânica (VM), com os transtornos de comportamento motor no período de internação hospitalar. A pesquisa foi realizada no Centro de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Conceição da Criança, em Porto Alegre, no ano de1999. A coleta de dados foi realizada através de revisão de prontuários médicos, entrevistas
semi-estruturadas às mães, observações sistemáticas das visitas das mães aos bebês e avaliação do comportamento motor
através da escala de Brazelton. Participaram deste estudo 14
mães e seus bebês. Os dados das entrevistas foram agrupados,
conforme as respostas similares, em categorias e analisados de
forma qualitativa. Os achados das observações foram relacionados com o encontrado no comportamento dos bebês, através
de análise estatística, utilizando o Coeficiente de Correlação de
Pearson. Encontramos várias correlações significativas, destacamos: correlação inversa entre exagero de estimulação da mãe
e maturidade motora do bebê (-0,612), correlação direta entre
calor e emoção maternal com habituação à luz (0,875), entre
verbalização da mãe e habituação à luz (0,704), entre interação
positiva da díade e habituação à luz (0,763) e entre interação
positiva da díade e habituação ao som de chocalho (0,539). Concluímos afirmando que é necessária a atuação da Fisioterapia,
de forma preventiva, nas alterações do desenvolvimento motor
destes prematuros submetidos a VM.
289
Artigo original
Avaliação de crianças com fibrose cística após 12 meses
de fisioterapia respiratória
Evaluation of children with cystic fibrosis after 12 months of
respiratory physiotherapy
Juliana de F. Fracon*, Maria J. J. Sologuren**, Ada C. Gastaldi***, Mário Antônio Baraúna****
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*Mestre em Fisioterapia, **Livre Docente em Pediatria, ***Doutora em Reabilitação Pulmonar, ****Doutor em
Motricidade Humana, Centro Universitário do Triângulo – UNIT
Palavraschave: Fibrose
cística,
Fisioterapia
respiratória,
Avaliação
Resumo
Objetivos: Avaliar o crescimento pondero estatural, o estado
nutricional, a freqüência de pneumonias e a tolerância ao exercício, em crianças com fibrose cística, após associação de fisioterapia
respiratória tradicional ao tratamento farmacológico.
Métodos: Foram avaliadas 7 crianças com fibrose cística comprovada, do Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. A fisioterapia
respiratória foi realizada de novembro de 1997 a outubro de 1998,
em sessões de 1 hora, 3 vezes por semana.
Os parâmetros avaliados no início e ao final da pesquisa foram
peso e altura, pela tabela do National Center for Health Statistics;
estado nutricional, segundo o escore de Waterlow; freqüência de
pneumonias em relação aos 12 meses anteriores; tolerância ao exercício, pelo teste de caminhada de 6 minutos.
A análise estatística utilizou a prova de Wilcoxon, com nível de
significância em 0,05.
Resultados: O crescimento pondero estatural estava comprometido no início e ao final da pesquisa, embora houvesse ganho significativo de peso e estatura ao final. O estado nutricional, previamente comprometido, assim se manteve. Os episódios de pneumonia diminuíram significativamente (p < 0,05). Não ocorreram alterações significativas no teste de caminhada de 6 minutos.
Conclusão: O grupo teve crescimento pondero estatural significativo e diminuiu a freqüência de pneumonias. No entanto, manteve-se desnutrido e com tolerância ao exercício inalterada.
Endereço para correspondência: Maria José Junho Sologuren, Rua Guaicurus, 270 Bairro Saraiva, 38408-394 Uberlândia – MG, Tel: (34) 3214-2914, Fax: (34) 3239-9617,
290
Key words:
Cystic fibrosis;
Respiratory
physiotherapy,
Evaluation
Abstract
Objectives: To evaluate weight and height growth, nutritional
status, frequency of pneumonia episodes, and tolerance to exercise,
in children with cystic fibrosis after the association of traditional
respiratory physiotherapy with pharmacological treatment.
Methods: Seven children with confirmed cystic fibrosis seen at
the Pediatric Pulmonology outpatient clinic of the Federal
University of Uberlandia were evaluated. Respiratory physiotherapy
was performed from November 1997 to October 1998 in 1 hour
sessions three times a week.
The parameters evaluated at the beginning and at the end of the
study were weight and height according to the National Center for
Healt Statistics; table, nutritional status, frequency of pneumonia
during the previous 12 months, and tolerance to exercise
determined by the 6 minute walk test.
Data were analyzed statistically by the Wilcoxon test, with the
level of significance set at 0.05.
Results: Weight and height growth was impaired both at the
beginning and at the end of the study, although a significant weight
gain had occurred by the end of the study. The previously
compromised nutritionsl status continued to be so at the end of the
study. The episodes of pneumonia decreased significantly (p < 0.05).
There were no alterations in the 6 minute walk test.
Conclusion: The group had a significant weight and height
growth and a decreased frequency of pneumonia. However, it
continued to be malnourished, with inaltered tolerance to exercise.
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Introdução
A fibrose cística (FC) é a mais comum das
doenças genéticas potencialmente letais da
raça
branca
[1,2].
Embora
seja
multissistêmica, a doença pulmonar
obstrutiva crônica e a desnutrição são suas
manifestações mais exuberantes [3]. Entre
caucasianos, sua incidência estimada é de 1
em 2.500 nascidos vivos [4].
A doença respiratória progressiva é a principal responsável pela morbi-mortalidade,
embora sua severidade seja muito variável [5].
Em 1938, 80% dos doentes morriam no primeiro ano de vida [6]. Contudo, o diagnóstico
e o tratamento precoces têm permitido um
aumento na sobrevida, nos países desenvolvidos. A média de sobrevida esperada para os
nascidos em 1990 é de 40 anos [7].
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No Brasil, porém, a sobrevida ainda é pequena. Em Minas Gerais, a média de sobrevida
relatada por Reis et al. (1998) foi de 12,6 anos,
semelhante à observada em países desenvolvidos em 1970. Estes autores relacionaram a
curta sobrevida à organização do sistema de
saúde e às condições sócio-econômicas desfavoráveis nos países em desenvolvimento [8].
No tratamento, destacam-se os antibióticos
para combater as inúmeras infecções pulmonares que são, na maioria dos casos, responsáveis pelo rápido declínio na função pulmonar [9]; a reposição de enzimas pancreáticas e
a melhora no estado nutricional [10,11] e a eliminação das secreções pulmonares [12].
Fisioterapia respiratória é suporte imprescindível no tratamento da doença pulmonar
[12]. A fisioterapia respiratória tem como objetivo remover o muco viscoso e o exsudato
causado pelas infecções pulmonares, sendo o
principal tratamento não farmacológico. Deve
ser iniciada desde o diagnóstico e continuada
regular e rotineiramente até o fim da vida,
independente do grau de comprometimento
pulmonar. Há controvérsias a respeito de quais
técnicas fisioterápicas devem ser utilizadas,
porém Thomas et al. (1995), em meta análise
a respeito, relataram que a fisioterapia tradicional resulta em uma eliminação
significantemente maior de secreção [12].
Para a fisioterapia respiratória não há um
protocolo a ser seguido. Devido à variação no
quadro clínico, cabe ao fisioterapeuta julgar as
técnicas mais eficientes para cada paciente [13].
Este trabalho teve por objetivo avaliar o
crescimento pondero-estatural, o estado
nutricional, a freqüência dos episódios de
pneumonia e a tolerância ao exercício, em crianças com FC, após associação de fisioterapia
respiratória tradicional ao tratamento
farmacológico.
Participaram do estudo 7 crianças com diagnóstico comprovado de FC através da dosagem, em duplicata, de cloro no suor, com valores iguais ou superiores a 60mEg/L. Estas
eram todas as crianças em acompanhamento
no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia (HC/UFU). As mesmas faziam
uso rotineiro de enzimas pancreáticas; eram
medicadas com antibióticos quando ocorriam
infecções pulmonares. Em novembro de 1997,
foi acrescentado, a este esquema terapêutico,
fisioterapia respiratória tradicional, 3 vezes
por semana, em sessões de 1 hora, durante 12
meses.
Os procedimentos fisioterápicos para crianças maiores de 5 anos de idade foram drenagem postural brônquica, percussão,
vibrocompressão e exercícios respiratórios e
posturais; em crianças menores de 5 anos,
além destes procedimentos, foi feita aspiração de secreções, quando necessário.
No início e ao término do acréscimo do tratamento fisioterápico, as crianças foram avaliadas nos seguintes parâmetros: crescimento pondero-estatural; estado nutricional; fre-
291
qüência de episódios de pneumonia e tolerância ao exercício.
Peso e altura foram avaliados segundo os
critérios do National Center for Health
Statistics (NCHS) para idade e sexo [14].
A avaliação do estado nutricional utilizou o
escore de Waterlow [15].
A freqüência dos episódios de pneumonia
considerou os episódios ocorridos nos 12 meses anteriores à introdução do tratamento fisioterápico e os episódios ocorridos nos 12 meses de associação de tratamento fisioterápico
ao tratamento farmacológico que era utilizado.
O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado como preconizado por Gulmans et al.
(1996) [16]. Durante todo o teste, foi
monitorada a saturação arterial de oxigênio
(SaO2), oferecendo-se oxigênio por cateter
nasal quando a saturação baixava para valores inferiores a 90%.
A SaO2 foi determinada por oximetria digital, utilizando-se oxímetro Resmed, modelo
305A. Valores iguais ou superiores a 90% foram considerados normais [17].
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Humanos do Centro
Universitário do Triângulo (Unit) e foi realizada com autorização da direção geral do HC/
UFU e após consentimento informado assinado pelas mães.
Para análise estatística foi aplicada a prova
de Wilcoxon, com nível de significância estabelecido em 0,05.
Resultados
Dos 7 pacientes estudados, 4 eram meninos e 3 eram meninas. Todos eram de cor branca. Pertenciam a famílias com renda inferior
a 4 salários mínimos, tratando-se em hospital
público.
O início dos sintomas de FC ocorreu, em
média, com 11 meses e 15 dias de idade e a
média de idade do diagnóstico foi de 2,8 anos.
A média de idade no início do tratamento fisioterápico foi de 5,9 anos, com idade variando
de 1 a 11 anos.
Todas as crianças tinham comprometimento pulmonar; duas tinham bronquiectasia,
comprovada por tomografia computadorizada
de tórax (Tabela 1).
292
Tabela 1- Caracterização da amostra de sete pacientes
portadores de fibrose cística.
Média de idade do início dos sintomas
Média de idade do diagnóstico de FC
Média de idade no início da pesquisa
Presença de comprometimento pulmonar
Presença de bronquiectasia
11 meses e 15 dias
2,8 anos
5,9 anos
7 crianças
2 crianças
O crescimento ponderal estava comprometido em 5 pacientes (71,4%) ao início da pesquisa e em 4 (57,1%) no final. O crescimento
estatural estava comprometido nos 7 pacientes no início da pesquisa, mantendo-se comprometido em 4 (57,1%) ao final (Tabelas 2 e
3). Embora houvesse ganho estatisticamente
significante em peso e altura, não ocorreu repercussão significante no estado nutricional.
A avaliação do estado nutricional evidenciou que todos os 7 pacientes eram desnutridos no início da pesquisa e que 6 se mantiveram desnutridos ao final (Tabela 3).
Nos 12 meses anteriores à introdução da
fisioterapia respiratória, a média de episódios
de pneumonia no grupo foi de 2,8 e nos 12
meses de acompanhamento foi de 1,8. A diferença entre as freqüências dos episódios de
pneumonia foi estatisticamente significante
(Tabela 3).
O teste de caminhada de 6 minutos não
apresentou alteração estatisticamente
significante após os 12 meses de acompanhamento. Não foi feito por 1 criança, em virtude
da idade (Tabela 4).
Discussão
Os pacientes estudados apresentaram crescimento pondero estatural significante após
12 meses, mas, tanto em peso quanto em altura continuaram abaixo do esperado para sexo
e idade, segundo a Tabela do NCHS [14]. Nestes pacientes, portanto, é evidente o compro-
Tabela 3- Distribuição da amostra de sete pacientes
portadores de fibrose cística, segundo seu peso e altura
no início e após 12 meses de tratamento fisioterápico.
Amostra
Peso (kg)
Altura (cm)
No início
Após
12 meses*
No início
Após
12 meses*
27,100
21,200
16,700
16,600
14,000
11,500
8,840
30,400
21,600
18,700
19,000
15,700
12,800
11,500
128
127
111
101
93
84
75
135
133,5
114
109
102
94
86
1
2
3
4
5
6
7
* p < 0,05
Tabela 4- Distribuição da amostra de seis* pacientes
portadores de fibrose cística, segundo o resultado do teste
de caminhada de seis minutos no início e após 12 meses
de tratamento fisioterápico.
Amostra
Teste de caminhada de seis minutos (metros)
1
2
3
4
5
6
média
No início
564,1
570,3
574,2
417,6
511,5
406,1
507,3
Após 12 meses
478,4
511,0
477,0
378,3
460,0
366,5
445,2
* Um dos pacientes não realizou o teste de caminhada por ser
lactente.
metimento no crescimento pondero estatural.
Estes resultados são concordantes com os relatados por outros autores, segundo os quais
na FC há grave comprometimento no crescimento pondero estatural [18-21].
O comprometimento do estado nutricional,
observado em 7 pacientes no início do tratamento e que persistiu em 6 pacientes após 12
meses, é concordante com o relatado por inúmeros autores [18-21].
A diminuição dos episódios de pneumonia
evidenciou a eficácia da fisioterapia respiratória; a limpeza brônquica, provocando a eliminação da secreção espessa que há nos paci-
Tabela 2- Distribuição da amostra de sete pacientes portadores de fibrose cística, no início e após 12 meses de tratamento
fisioterápico.
Parâmetros avaliados
Comprometimento do crescimento ponderal
Comprometimento do crescimento estatural
Desnutrição
Episódios de pneumonias (média anual)
Teste de caminhada de 6 minutos (média em metros)
* p < 0,05
Tratamento fisioterapeutico
Antes
5 crianças (71,4%)
7 crianças (100%)
7 crianças (100%)
2,8
507,3
Ao término
4 crianças (57,1%)
4 crianças (57,1%)
6 crianças (85,7%)
1,8*
445,2
entes com FC, pode ter dificultado a proliferação dos microorganismos responsáveis pelas pneumonias.
No teste de caminhada de 6 minutos não
ocorreu alteração significante ao final da pesquisa. Como este teste avalia tolerância ao
exercício [16], podemos afirmar que a introdução da fisioterapia respiratória não contribuiu para melhorar esta tolerância. No entanto, Gordon et al. (1999) [22] relataram que obtiveram melhora no desempenho do teste de
caminhada de 6 minutos em crianças com FC,
utilizando fisioterapia com “Flutter” e não fisioterapia respiratória tradicional, que foi o
procedimento por nós utilizado. Crianças com
FC submetidas, além da fisioterapia respiratória, a programas de condicionamento físico,
adequados para sua idade e gravidade da FC,
apresentaram melhor desempenho nos teste
de caminhada [23.24].
Esta pesquisa nos leva a concluir que a introdução da fisioterapia respiratória tradicional ao esquema farmacológico foi eficiente na
diminuição da freqüência dos episódios de
pneumonia. Também permitiu a estas crianças manterem seu crescimento pondero
estatural ao longo dos 12 meses, porém não
determinou recuperação do crescimento pondero estatural e do estado nutricional esperados para idade e sexo. Também não alterou o
desempenho no teste de caminhada de 6 minutos. Estas conclusões nos levam a sérias
reflexões: tratava-se de um grupo que iniciou
seus sintomas precocemente, como ocorre
com a maioria das crianças com FC [25]. O diagnóstico foi mais tardio que nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, 70% dos
casos têm diagnóstico no primeiro ano de vida
[25]. No Brasil, o diagnóstico tem sido mais
tardio a média de idade do diagnóstico, em
pesquisas apresentadas por 3 diferentes autores, variou de 1,6; 4,7 e 9,6 anos [8, 26,27].
As crianças que participaram da presente
pesquisa não tiveram oportunidade de tratamento por equipe multiprofissional por ocasião do diagnóstico. Este fato, a nosso ver, é o
responsável pelo comprometimento apresentado já no início da pesquisa; a introdução,
ainda que tardia, do tratamento fisioterápico
respiratório, pode ter contribuído para que os
pacientes tivessem um ritmo menos acelera-
293
do de deterioração.
A falta de oportunidade para realizar tratamento adequado e precoce por equipe
multiprofissional deve ter sido a principal responsável pela evolução destes pacientes, que
pertenciam à classe social pouco favorecida e
faziam uso de sistema público de saúde, pois
é relatado que serviços de saúde com equipe
multiprofissional e pacientes com situação
sócio-econômica adequada são fatores responsáveis por uma melhor evolução da FC [28].
Reis et al. (1998) [8] também relataram que a
baixa sobrevida de crianças com FC em Minas Gerais pode estar relacionada à organização do sistema de saúde e à condição sócioeconômica desfavorável.
Esta pesquisa sugere que as crianças com
FC sejam atendidas, tão logo se faça o diagnóstico, por equipe multiprofissional, com participação de médico, fisioterapeuta, nutricionista,
educador físico, entre outros; sugere, também,
que o tratamento global seja assumido pelo sistema público de saúde. A adoção destas sugestões poderá permitir que a criança brasileira
com FC tenha menor e menos precoce repercussão na sua qualidade de vida.
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295
Artigo original
Estudo sobre a realização da preensão palmar com a
utilização do dinamômetro: Considerações anatômicas e
cinesiológicas
Study about the accomplishment of palmar grip strength using
the dynamometer : Anatomical and kinesiological considerations
Demóstenes Moreira*, José Roberto Pimenta de Godoy**, Watercides Silva Junior***
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*Professor e Coordenador do curso de fisioterapia da UNIP-Brasília; Docente da FARPLAC e Faculdade
Alvorada; Mestre e Doutorando em Ciências da Saúde pela UnB, **Professor de Anatomia da UNIP;
UniCEUB e FARPLAC, ***Professor de Anatomia da UNIP e FARPLAC, Doutor em Anatomia
Palavras-chave:
Preensão palmar,
dinamômetro,
força.
Resumo
Trata-se de um estudo de caráter transversal, cujo objetivo foi
verificar a força de preensão palmar entre os acadêmicos do curso
de fisioterapia da Universidade Paulista/UNIP, com sede em Brasília/
DF. Os sujeitos deste estudo foram 30 indivíduos jovens com faixa
etária que variou de 18 a 22 anos (15 do sexo masculino e 15 do sexo
feminino), sem histórico de lesão nos membros superiores. O instrumento utilizado no estudo foi o dinamômetro hidráulico Jamar.
Comparando-se os resultados obtidos para a força de preensão e
levando-se em consideração a mão direita e esquerda para as três
medidas na amostra estudada, foi verificado que houve diferença
estatisticamente significativa (p < 0,05). Os autores concluem que
existe um predomínio da força de preensão palmar nos homens em
relação às mulheres. É importante que sejam considerados os aspectos anátomo-cinesiológicos para uma melhor compreensão do
mecanismo de preensão palmar.
Endereço para correspondência:
Prof. Ms. Demóstenes Moreira, SHCES, Quadra 1.505, bloco D, apto 201, Cruzeiro Novo, 70658-554,
Brasília – DF, Tel: (61) 363-3123/ 938-9157, E-mail: [email protected]
296
Abstract
The purpose of this study was verify the palmar grip strength
among physiotherapy academics at the University Paulista/UNIP,
in Brasília/DF. The subject of this study were 30 young individuals
aged 18 to 22 years (15 male and 15 female), without injury report
upper extremity. The instrument used was the hydraulic
dynamometer Jamar. The grip strength results obtained were
compared being taken into account the right and left hand for three
trials performed in the studied sample, it was verified statistically
significant difference (p < 0,05). The authors conclude that exists
prevalence of palmar grip strength correlated to the gender, men
are stronger than women. It is considered important the anatomicalkinesiological aspects for a better comprehension of the palmar grip
strength mechanism .
Key -words: Palmar grip, dynamometer, strength.
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Introdução
Napier em 1956 [10] definiu duas posturas
básicas da mão humana: a preensão de força
e a preensão de precisão. Ele definiu preensão
de força, usada quando é necessária força completa, como sendo atividades de força dos dedos e polegar agindo contra a palma da mão,
com propósito de transmitir força para um
objeto. Cada dedo deve acomodar-se em posição para aplicar força a fim de conter as forças externas impostas pelo objeto, desta forma o polegar é aduzido e posicionado para
opor-se à polpa dos dedos. Na preensão de precisão o objeto é pinçado entre as superfícies
flexoras de um ou mais dedos com o polegar
em oposição, sendo usada quando necessárias exatidão e refinamento de tato [7,11].
A posição dos dedos nas duas posturas diferem consideravelmente. O estudo em questão visa mensurar a força de preensão utilizando o dinamômetro Jamar na 2ª posição,
bem como identificar através de revisão bibli-
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ográfica, análise cinesiológica e anátomo-funcional dos músculos envolvidos. O
dinamômetro Jamar tem sido considerado o
aparelho hidráulico mais aceito para medir a
força de preensão desde 1954 e a 2ª posição é
indicada pela Sociedade Americana dos
Terapeutas de Mão [1,3,5].
Os dedos se posicionam aduzidos, fletidos,
lateralmente rodados e inclinados em direção
ao lado ulnar da mão. As elevações tenar e
hipotenar oferecem importante base de apoio
[10]. O polegar encontra-se flexionado, aduzido
tanto em sua articulação metacarpo-falângica
como na carpo-metacárpica e opondo-se à
polpa dos dedos [12].
O movimento de preensão provoca intensa
atividade dos músculos flexor superficial e
profundo dos dedos e dos interósseos, bem
como nota-se atividade de músculos que realizam o movimento de contrapressão observado pelo polegar através do músculo flexor longo do polegar, de músculos tenares (oponente
do polegar, adutor do polegar e flexor curto do
polegar), hipotenar (flexor curto do dedo mínimo) e do 4º lumbrical, estes agindo como
agonistas e contraindo-se isotonicamente.
O músculo flexor superficial dos dedos fixase na base da falange média e movimenta a
articulação interfalângica proximal, enquanto o flexor profundo dos dedos após perfurar
o tendão superficial, fixa-se na base da falange
distal e movimenta a articulação interfalângica distal e também a proximal, sendo estes
os músculos que imprimem maior potência no
movimento de preensão [7]. A flexão dos dedos é quase simultânea nas articulações dos
dedos, sendo o movimento iniciado a partir
das articulações interfalângicas distais, porém
a maior quantidade de movimento é realizada pelas articulações interfalângicas
proximais e metacarpofalângicas.
Os músculos interósseos palmares e
lumbricais se localizam na face palmar do eixo
de flexão e extensão das articulações
metacarpofalângicas, portanto são mecanicamente capazes de produzir flexão, porém pelo
fato das fixações proximais dos lumbricais se
encontrarem nos tendões do músculo flexor
profundo dos dedos, suas contrações são incapazes de tracionar significativamente as fixações distais movimentando as articulações
metacarpofalângicas a menos que se anule a
ação do músculo flexor profundo dos dedos,
portanto os lumbricais se tornam ineficientes
no movimento de preensão com exceção do
4º, que apresenta atividade eletromiográfica
na preensão [7]. Os interósseos participam
como rotação e flexão das falanges proximais,
rodando-as para acomodá-las e oferecer maior contato com o dinamômetro. Todos os
interósseos participam da flexão das articulações metacarpofalângicas, especialmente o 1º
interósseo dorsal e 1º interósseo palmar [7].
Os músculos flexor superficial e profundo
dos dedos movem as articulações
interfalângicas do 2º ao 5º dedos e como seus
tendões correm na face palmar pelas articulações do punho e metacarpofalângicas, suas
contrações produziriam também flexão destas articulações. Como na preensão a flexão
das articulações metacarpofalângicas e
interfalângicas são necessárias, enquanto que
a flexão do punho é indesejável pelo fato de
diminuir a força exercida pelos flexores dos
297
dedos, torna-se importante a ação sinérgica
dos músculos extensores do punho (m.
extensor radial longo e curto do carpo, m.
extensor ulnar do carpo) que contraem-se
isométricamente. A força de contração dos
extensores do punho está diretamente relacionada com o esforço de preensão.
O principal músculo que atua para realizar
o movimento de semi-pronação do antebraço
é o pronador quadrado, outros músculos participantes são o pronador redondo, o flexor
radial do carpo, o palmar longo e o extensor
radial longo do carpo.
Os principais músculos flexores do cotovelo são o braquial, bíceps braquial e
braquiorradial. Participam com menor importância o pronador redondo e os extensores radiais longo e curto do carpo. Todos os músculos que atravessam a articulação do cotovelo,
contribuem para fixação e manutenção da
posição em 90º.
Em movimentos de força todos os músculos da extremidade superior podem contrairse para estabilizar e fixar a articulação
glenoumeral (ombro), tornando difícil a análise da atividade muscular. Para manutenção
da posição podemos citar a importante ação
dos músculos do manguito rotador, do
trapézio, do deltóide, do bíceps braquial (cabeça curta), do tríceps braquial (cabeça longa)
e coracobraquial.
Material e métodos
Trata-se de um estudo de caráter transversal, cujo objetivo foi verificar a força de
preensão palmar entre os acadêmicos do curso de fisioterapia da Universidade Paulista/
UNIP, com sede em Brasília/DF. Os sujeitos
deste estudo foram 30 indivíduos jovens com
faixa etária que variou de 18 a 22 anos (15 do
sexo masculino e 15 do sexo feminino), sem
histórico de lesão nos membros superiores. A
coleta de dados foi realizada no laboratório de
cinesiologia da UNIP/DF. O instrumento utilizado no estudo foi o dinamômetro hidráulico
Jamar, com a manopla posicionada na 2ª posição. O dinamômetro Jamar tem sido considerado o aparelho hidráulico mais aceito para
medir a força de preensão desde 1954 e a 2ª
posição é indicada pela Sociedade Americana
298
dos Terapeutas de Mão - SATM [1,3,4,5,11].
Durante a realização do exame com a utilização do dinamômetro Jamar, os sujeitos foram orientados a ficarem na posição sentada
em um banco regulável de acordo com a altura de cada acadêmico, de tal maneira que os
quadris e joelhos permanecessem a 90º, estando os pés apoiados no chão. Com relação ao
posicionamento do membro superior, tem-se
que o ombro manteve-se em posição aduzida
junto ao tronco, o cotovelo a noventa graus
com o antebraço em posição neutra (entre a
pronação e supinação) e o punho na posição
neutra sem que houvesse desvios, enquanto
o examinador sustentava o dinamômetro, seguindo a recomendação da SATM (Fig. 1).
Os sujeitos foram orientados a realizar o
movimento de preensão palmar para cada tentativa após o comando verbal do examinador,
que consistiu na pronúncia da seguinte frase
“um, dois, três e já”. Foi realizado três repeti-
ções com a manopla colocada na posição dois
(preconizada no aparelho), alternando a movimentação para o teste, sendo inicialmente
testada a mão direita e logo em seguida a mão
esquerda, seguindo criteriosamente a
instrumentação do aparelho. O intervalo de
tempo entre uma tentativa e outra foi de um
minuto a fim de que não houvesse fadiga
muscular durante o teste. As informações
coletadas durante cada tentativa foram
registradas em kilogramas-força, de acordo
com as especificações verificadas no dial do
mostrador do dinamômetro. Todos os acadêmicos que participaram do estudo foram orientados a preencherem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O tratamento estatístico utilizado foi considerado mediante utilização de médias, desvio padrão e teste t de Student.
Fig. 1 – Avaliação individual com o uso do dinamômetro
Jamar. Brasília/DF – 2001.
Verificou-se que a média de idade entre os
grupos foram bem próximas, favorecendo com
isso a confiabilidade das informações obtidas
(Fig. 2). Embora a faixa etária média da população estudada tenha sido inferior aos vinte
anos de idade, observa-se em estudos prévios
que os maiores valores para a força de
preensão são obtidos na faixa etária entre 20
e 40 anos, estando o dinamômetro na segunda posição [5].
Comparando-se os resultados obtidos para
a força de preensão e levando-se em consideração a mão direita e esquerda para as três
medidas na amostra estudada (Tabela 1), foi
verificado que houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Concordando
com vários autores, existe um predomínio da
força de preensão palmar em homens quando
comparados com mulheres da mesma faixa
etária [8,9], desta forma, nota-se que a força
Fonte: Pesquisa dos autores
Resultados e discussão
Tabela 1 – Valores médios e desvio padrão entre homens e mulheres submetidos ao teste de preensão palmar.
Brasília/DF – 2001.
Medidas em kg/força
Homens
Mulheres
“t”
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
1ª Medida
2ª Medida
3ª Medida
Média geral
55,67 ± 7,16
54,60 ± 9,04
53,67 ± 9,28
53,12 ± 6,74
51,07 ± 5,52
50,60 ± 6,18
47,47 ± 6,69
51,48 ± 6,80
* Valores estatisticamente significativos (p < 0,05)
30,80 ± 7,42
30,47 ± 7,32
29,93 ± 6,41
29,52 ± 6,09
28,20 ± 5,86
28,20 ± 5,48
27,33 ± 5,79
29,20 ± 5,95
* 0,000
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de preensão nos homens é superior a das mulheres em todas as medidas obtidas.
Considerando os dados obtidos apresentados em termos de mão direita e mão esquerda
para homens e mulheres (Figs 3 e 4), tem-se
que houve um predomínio da força na mão direita. Desta forma especula-se que a mão direita é mais forte que a esquerda, em função
dos indivíduos terem de se adaptar para viverem em uma sociedade organizada para pessoas destras. Apesar de termos tido apenas três
indivíduos sinistros, não houve predomínio da
força de preensão nestas pessoas [6].
Em concordância com Teraoka [13], no sexo
masculino houve índices de força mais elevados para ambas as mãos do que observado no
sexo feminino. Crosby [5] afirma que cerca de
60% dos pacientes conseguem a força de
preensão máxima na segunda posição e em
geral o lado dominante apresenta em média
10% de força a mais em relação ao lado não
dominante. No presente estudo os índices de
força foram considerados em relação à mão
direita e esquerda. Como demostrado no estudo de Hanten et al. [6], não houve predomínio
da força com relação ao padrão de dominância
da mão, apesar de termos tido apenas três indivíduos do sexo masculino sinistros.
A SATM, recomendou em 1981 que a força
de preensão palmar deveria ser mensurada
com o sujeito em posição sentada, ombro
aduzido, cotovelo em flexão de 90º e o antebraço em posição neutra. Balogum et al. [2],
encontrou valores maiores com o cotovelo em
extensão, e valores significativamente mais
altos foram encontrados com o sujeito estando em pé com o cotovelo em extensão total
299
para ambos os sexos, esses valores estão em
discrepância com os achados de Mathiowetz
et al. [8,9].
É importante enfatizar que a amostragem
selecionada para estudo foi composta por indivíduos jovens e que não se encontravam em
processo de declínio da força de preensão
palmar [6,9].
Conclusões
Considerando-se os resultados obtidos e levando-se em consideração os achados descritos na literatura mundial, pode-se concluir que:
1- Existe um predomínio da força de preensão
palmar nos homens em relação às mulheres;
2- A padronização da utilização do
Dinamômetro
deve
ser
seguida
criteriosamente, a fim de que as informações possam ser consideradas de forma fidedigna;
3- É importante que outros trabalhos sejam
realizados, levando-se em consideração o
índice de massa corporal, atividade profissional, atividades desportivas, dentre outros;
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4- Existe um predomínio da força de preensão
da mão direita em relação à mão esquerda,
independente do padrão de dominância;
5- É importante que seja considerado os aspectos anátomo-cinesiológicos para uma
melhor compreensão do mecanismo de
preensão palmar;
6- O Dinamômetro Jamar, é um instrumento
confiável e de fácil manuseio, leitura direta, podendo ser utilizado em qualquer ambiente, inclusive em nível ambulatorial
e com resultados confiáveis, sendo recomendado pela SATM.
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Aging. Kobe J Med Sci 1979;25:1-17.
301
Revisão
A importância dos músculos isquiorretais no
posicionamento do quadril, sob uma visão anatômica
José Antônio SFA Pinna Cabral*, Fernando Pinna Cabral**, Renato Guimarães Loffi***
Robson Ines Moreira da Rocha****, Renata Carolina de Pinna Cabral*****
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*Professor Adjunto de Anatomia, Universidade Católica de Petrópolis, Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Petrópolis, **Chefe do Setor de Cirurgia do Quadril do Hospital Traumato-Ortopédico
MS-INTO-RJ, ***Fisioterapeuta , Ex-monitor da disciplina de Anatomia UCP, ****Aluno de fisioterapia
UCP, *****Aluna de medicina UNIG
Resumo
Formado pelos músculos bíceps da coxa, semitendíneo e
semimembranáceo, os isquiotibiais (ou músculos do jarrete) atuam nos movimentos de anteroversão e retroversão pélvica, tendo
também a ação de flexionar a perna sobre a coxa, estender a coxa
sobre a pelve, de acordo com seu ponto de fixação, intervindo ativamente na marcha e na manutenção da posição ereta. A paralisia
dos isquiotibiais provoca o movimento de báscula para frente
(anteroversão).
Na anteroversão da pelve os músculos isquiotibiais estão alongados e na retroversão os isquiotibiais estão encurtados ou em
retração. O seu posicionamento influencia diretamente no movimento por eles realizados.
A fixação dos músculos do jarrete está na porção superior do túber
isquiático, na qual está subdividida.
As pelves masculina e feminina diferem em aspectos gerais, bem
como características relativas à conexão da pelve feminina com o
José Antonio de Pinna Cabral, Rua Marechal Deodoro, 79 sala 105,
Centro 25620-150 Petrópolis - RJ, E-mail: [email protected]
302
canal pélvico. A pelve masculina tende a ser maior, mais pesada,
mais grosseiramente demarcada por fixações ligamentosas e musculares. A pelve projeta-se mais anteriormente que a feminina.
A pelve feminina é mais leve, delicada em seu arcabouço ósseo e
também mais rasa. O contorno da cavidade pélvica é redondo ou
oval. O sacro e o cóccix são mais planos, menos salientes anteriormente para não angustiar o canal pélvico De acordo com o tamanho, peso, profundidade das expressões, seremos capazes de diferenciar a pelve feminina da pelve masculina. O centro de gravidade esta diretamente relacionado com a posição pélvica.
O objetivo desta trabalho é fazer uma revisão dos aspectos
anatômicos importantes para a prática e abordagem do fisioterapeuta principalmente nas situações em que os músculos
isquiotibiais possam influenciar os movimentos de anteroversão e
retroversão pélvica.
Abstract
The hamstrings are formed by the muscles biceps, semitendinous
and semiembranaceo wich acts in the movement of anteversion
and retroversion of the pelvis, besides the function of flexing the
knee, extending the hip according to the fixation point, and
participating actively during walking in the upright position. Palsy
of the hamstring leads to waddling of the pelvis.
During antiversion the hamstrings are elongated and in
retroversion they are shortened or retracted. Its position acts directly
in the movement realized by them. The male and female pelvis has
different general aspects, chiefly regarding the connection between
the female pelvis and birth delivery trajectory. The male pelvis is
bigger, heavier and more demarcated due to ligamentous and
tendinous fixations, wich are stronger in males. The pelvis is also
more anteriorly projected than the female.
The female pelvis is lighter, thinner in its architectural bone
matrix and shallower. Its internal shape is oval or round. The sacrum
and coccyx are more flat, less protruded anteriorly to avoid
narrowing of the pelvic trajectory. According to its size, weight and
bone demarcation we are able to diferrentiate between male and
female pelvis. The gravity center is directly correlated with the
pelvic position.
The aim of this article is to make a revision on anatomical aspects,
wich are very important to the physiotherapists, chiefly in situation
where the hamstring may affect the movements of antiversion or
retroversion of the pelvis.
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Introdução
Os músculos isquiotibiais atuam de forma
significativa nos movimentos de anteroversão
e retroversão pélvica. A anteroversão ocorre a
partir do alongamento e a retroversão ocorre
com a retração ou encurtamento dos
isquiotibiais.
Além da importância clínica em virtude do
encurtamento ou alongamento destes músculos aspectos estéticos também são observados e cobrados, em virtude principalmente da
nossa cultura.
Resolvemos fazer uma revisão dos aspectos anatômicos importantes tentando
correlacioná-los com a clínica e terapêutica de
pontos considerados importantes para a prática diária na área de fisioterapia..
Aspectos anatômicos
O cíngulo do membro inferior que é formado pelos ossos do quadril (ílio, ísquio e pube)
une-se, anteriormente, na sínfise da pube, articulando-se cada um posteriormente, com a
porção superior do sacro, formando a articulação sacro-ilíaca e lateralmente, com o fêmur,
através da fusão dos três ossos ao nível do
acetábulo. O osso do quadril ao unir-se com o
sacro e o fêmur forma uma conexão entre o
tronco e o membro inferior. Já no feto é constituído por três peças ósseas distintas: púbis
na frente; ílio súpero-lateralmente; e ísquio
ínfero-posteriormente [1].
O ílio forma dois quintos do acetábulo, consistindo em um corpo e uma asa ou ala que
forma a porção superior do osso do quadril. O
corpo e a asa são separados um do outro, na
face interna do osso, pela porção inferior da
borda medial. Esta porção inferior da borda é
uma crista romba e lisa que constitui a parte
ilíaca da linha arqueada. Na parte externa do
osso, não existe demarcação visível. Uma linha tênue que se estende posteriormente, das
margens do acetábulo, marca a união do ílio
com o ísquio. A eminência iliopúbica marca a
união do ílio com a pube. A extremidade superior que se expande do ílio é a crista ilíaca a
qual pode ser palpada no indivíduo vivo por
toda a sua extensão. A crista é um tanto arqueada, também curvada lado a lado, sendo
303
côncava para dentro atrás, sendo convexa para
fora na frente. A espinha ilíaca ântero-superior é o seu limite superior, nesta esta fixada o
ligamento inguinal, e a espinha ilíaca pósterosuperior é seu limite superior. A maior parte
da crista apresenta lábios internos e externos,
que envolvem a linha intermédia rugosa. O
espessamento ou a projeção do lábio externo,
cerca de 5 cm atrás da espinha ilíaca ânterosuperior (ao nível da quinta vértebra lombar)
é o tubérculo da crista.
A asa do ílio apresenta as faces glútea e
sacropélvica, a fossa ilíaca e três bordas anterior, média e posterior. A face glútea do ílio é
uma ampla superfície entre as bordas posterior e anterior. É cruzada por três cristas curvas que variam em proeminência de acordo
com o desenvolvimento muscular do indivíduo. Inicia-se na crista, cerca de 5 cm da espinha ilíaca póstero-superior e curva-se para
baixo em direção a incisura isquiática maior a
linha glútea posterior. Já a linha glútea anterior inicia-se junto ao tubérculo da crista e arqueia-se através da superfície glútea em direção a incisura isquiática maior. A linha glútea
inferior começa acima da espinha ilíaca
ântero-superior e curva-se, para baixo e para
trás 2 a 3 cm acima do acetábulo, em direção a
incisura isquiática maior. É a mais distinta das
três linhas glúteas.
Situada entre as bordas anterior e medial,
a fossa ilíaca está limitada em cima pela crista ilíaca em baixo pelas porções inferiores da
borda medial. A fossa é lisa e côncava e geralmente contém um forame nutrício. A borda
posterior e medial da face sacropélvica é limitada em cima e em baixo pela crista ilíaca, ela
inclui a face auricular e a tuberosidade ilíaca.
A face auricular está localizada diretamente
atrás da fossa ilíaca. O sulco pré-auricular, em
geral é encontrado somente na mulher, localizado na frente e embaixo da face auricular. A
tuberosidade ilíaca é a área rugosa acima e
atrás da face auricular.
A borda anterior da asa do ílio estende-se
da espinha ilíaca ântero-superior ao acetábulo.
Inferiormente apresenta a espinha ilíaca
ântero-inferior, uma projeção áspera pouco
acima do acetábulo. Um sulco raso, abaixo e
medial à espinha ântero-inferior, aloja o
iliopsoas. A borda posterior inicia-se na espi-
304
nha ilíaca póstero-superior. Estende-se para
baixo em direção à espinha ilíaca póstero-inferior, e então, faz uma curva brusca para adiante e se torna contínua com a borda posterior do ísquio. Ela forma, com esta borda, a
incisura isquiática maior.
A borda medial da asa do ílio começa na
crista ilíaca e estende-se para baixo, primeiro
como uma linha áspera e depois como uma
borda cortante, limitando a face auricular na
frente. Volta-se então, abruptamente para frente e continua como uma linha curva em direção à eminência iliopúbica. É essa metade inferior curva que forma a porção ilíaca na linha arqueada.
O ísquio forma a porção póstero-inferior do
osso do quadril, consistindo em um corpo e
um ramo. O corpo tem extremidade superior
e inferior. A superior funde-se com a pube e o
ílio e forma parte do acetábulo. A inferior livre e a inferior áspera da face dorsal formam
o túber isquiático. O ramo projeta-se da extremidade inferior e funde-se com o ramo inferior da pube, abaixo do forame obturado. O corpo apresenta faces femoral, pélvica e dorsal
para a coxa. A pelvina ajuda a formar a parede óssea da fossa ísquiorretal. Ela é contínua
em cima, como a face glútea do ílio. Embaixo
continua na extremidade inferior livre do
ísquio e com ela forma o túber isquiático. A
borda lateral do ísquio separa as faces femural
e dorsal, a borda posterior separa as faces
pelvina e dorsal. EA porção superior do túber isquiático é subdividida para a fixação dos músculos do jarrete. O ramo do ísquio estende-se para cima e
medialmente e une-se ao ramo inferior da
pube. Os ramos unidos do ísquio e da pube
formam uma barra óssea com duas faces e
duas bordas.
A pube é dividida em um corpo, e dois ramos um inferior e o outro superior. O corpo
une-se ao corpo da pube do lado oposto, no
plano mediano, para formar a sínfise púbica.
A borda anterior áspera é a crista púbica e a
porção lateral inferior é o proeminente tubérculo púbico. O tubérculo é um ponto de reparo na porção inferior da parede abdominal,
cerca de 3 cm do plano mediano. É um guia
para o ânulo inguinal, o ânulo femoral e o hiato safeno. O ramo superior estende-se para
cima, para trás e lateralmente a acetábulo,
onde se funde com o ílio e o ísquio. O ramo
superior apresenta as faces pectíneas, pelvinas
e obturatória e bordas posterior, anterior e inferior. A borda anterior é a linha pectínea e a
crista obturatória. A borda posterior é a margem do forame obturado. O forame obturado
é limitado pela pube e pelo ísquio e seus respectivos ramos. É fechado, exceto no sulco
obturatório, por uma membrana obturatória
que esta fixada às margens do forame, alojando os nervos e vasos obturatórios e convertendo o sulco em canal obturado. O ramo inferior
se une com o ramo do ísquio.
O acetábulo é uma grande cavidade
crateriforme do lado externo do osso do quadril que articula com a cabeça do fêmur para
formar a juntura do quadril. O acetábulo é incompleto embaixo onde se forma a incisura
do acetábulo. A fossa do acetábulo é a depressão áspera no assoalho do acetábulo. A fossa
é, algumas vezes, fina e transparente em sua
porção superior. O restante, a face semilunar,
é lisa e se articula com a cabeça do fêmur. O
lábio acetabular é ligado a sua margem periférica.
As pelves masculinas e femininas diferem
em aspectos gerais, bem como por características relativas à conexão da pelve feminina
com o canal do parto [2].
A pelve masculina tende a ser maior, mais
grosseiramente marcada por fixações
ligamentosas e musculares e mais pesada. A
cavidade pélvica é mais funda, suas faces laterais são mais planas estando o sacro e o cóccix mais anteriormente que a pelve feminina.
A pelve feminina é mais leve, delicada em
seu arcabouço ósseo e também mais rasa. O
contorno da cavidade pélvica é redondo ou
oval. O sacro e o cóccix são mais planos e menos salientes anteriormente, para não angustiar canal do parto (canal pélvico). As paredes
laterais são mais afetadas pelo desvio lateral
das tuberosidades isquiáticas, dos ramos
ísquiopubicos mais longos e do arco púbico
ter um ângulo mais aberto.
O fêmur, ou osso da coxa é o mais longo e
mais pesado do corpo, seu comprimento oscila entre ¼ e 1/3 do comprimento do corpo. Na
posição ereta o fêmur transmite o peso do osso
do quadril para a tíbia [1]. O fêmur possui uma
diáfise e duas extremidades superior e inferior. A superior é constituída de uma cabeça,
um colo, dois trocânteres, o maior e o menor.
A inferior consiste em 2 côndilos recurvados
em espiral o medial e o lateral. O plano do colo
do fêmur fica geralmente um pouco na frente
do plano dos côndilos, na posição antevertida.
O pequeno ângulo agudo entre os dois planos
é denominado de ângulo de torção femoral.
Nos adultos o ângulo de torção tem cerca de
15 graus e nas crianças bem maior que 31
graus. O grau de anteversão pode ser alterado
em condições patológicas. O ângulo de inclinação é o ângulo que o eixo longitudinal do
colo faz com o eixo longitudinal da diáfise,
variando com a idade, sexo, e desenvolvimento do esqueleto ósseo. Quando o ângulo de
inclinação está aumentado chamamos de coxa
valga e coxa vara quando está diminuído.
Na diáfise do fêmur a curvatura é mais
acentuada na porção superior. A cabeça do
fêmur forma cerca de 2/5 de uma esfera. Uma
depressão, ou fóvea, a qual está preso o ligamento da cabeça do fêmur, acha-se localizado
abaixo e atrás do seu centro. O colo une a cabeça à diáfise na região dos trocânteres. Um
sulco sagital que aparece freqüentemente na
face anterior do colo corresponde ao lábio
acetabular. Na frente, o colo e a diáfise são separados pela linha intertrocantérica, que torna-se contínua com uma linha espiral pouco
marcada, curvando-se para o dorso do osso
abaixo do trocanter menor indo então se unir
ao lábio medial da linha áspera.
A crista intertrocantérica une o dorso do
trocanter maior ao menor. Uma elevação arredondada na crista é denominada de tubérculo quadrado O trocanter maior pode ser
palpado na face lateral da coxa. Na posição
ereta este se encontra no mesmo plano horizontal do tubérculo púbico, da cabeça do
fêmur e do cóccix. O trocanter maior apresenta faces; laterais e mediais, margens superior,
anterior e posterior. A lateral tem uma crista
para a inserção do glúteo médio. A margem
posterior continua embaixo com a crista
intertrocantérica que termina no trocanter
menor. A face medial apresenta uma depressão áspera, a fossa trocantérica. A “coxa vara
funcional” é medida pelo relacionamento com
o trocanter maior [3]. A retroversão e a coxa
305
vara devem ser diagnosticados logo após o
nascimento, e tão logo começar o tratamento
para o crescimento se normalizar o mais cedo
possível [4]. O trocanter menor estende-se
medialmente da porção póstero-medial da
junção do colo com a diáfise. O trocanter menor é indistintamente palpável acima da extremidade lateral da prega glútea quando a
coxa gira medialmente. O corpo mostra bordas medial e lateral mal definidas, mas no terço médio possui uma proeminente borda posterior, a linha áspera, que apresenta lábios
medial e lateral. A linha pectínea estende-se
do dorso do trocanter menor até a linha áspera. A linha supracondilar medial é interrompida por uma área lisa relacionada à artéria
femoral e termina no tubérculo adutório. A
extremidade distal consiste em dois côndilos
recurvados em espiral que são separados posteriormente e inferiormente pela fossa
intercondilar. Anteriormente aos côndilos encontramos a face patelar. A face medial do
côndilo medial é áspera e convexa. Sua porção mais proeminente é o epicôndilo medial.
O tubérculo adutório é palpável e pode ser localizado seguindo-se o tendão do adutor magno. O epicôndilo lateral é uma proeminência
da face lateral do côndilo lateral. A fossa
intercondilar é separada da face poplítea do
corpo pela linha intercondilar.
A articulação do quadril (acetábulo femural) é uma articulação sinovial do tipo
esferóide formada pela cabeça do fêmur e o
acetábulo. É forte e estável [5]. A amplitude
de movimento é um pouco reduzida com a finalidade de proporcionar mais estabilidade e
força. Sua amplitude de movimento é resultado do colo do fêmur ser mais estreito que o
diâmetro da cabeça.
Os movimentos da coxa na articulação do
quadril são: flexo-extensão, abdução-adução,
rotação medial e lateral e circundação. A flexão
e extensão da coxa ocorrem através da cabeça
do fêmur. A cápsula é afrouxada quando o quadril é fletido. Se o joelho estiver fletido (para
relaxar os músculos jarrete) a coxa pode ser
trazida contra a parede do abdome. Esse movimento não ocorre somente na juntura do
quadril, podendo em parte ser feita pela flexão
da coluna [6]. Durante a extensão, o ligamento iliofemoral torna-se tenso, sendo o quadril
306
geralmente estendido apenas um pouco além
da vertical. A extensão combinada com a
adução moderada e rotação medial, fecham a
juntura do quadril. A abdução e a adução ocorrem ao redor de um eixo ântero-posterior através da cabeça do fêmur. A abdução é um pouco mais livre que a adução.
Já a rotação ocorre ao redor de um eixo vertical, que se estende da cabeça do fêmur e através do centro do côndilo femoral medial. A
rotação pode ser conseguida, por 1/6 do círculo, quando a coxa está estendida, e um pouco
mais quando está fletida. Na circundação, o
membro gira ao redor de um cone, cujo ápice
está na cabeça do fêmur. Outra razão para a
articulação sacroilíaca ser mais estável no homem relaciona-se com as diferenças de
posicionamento do centro de gravidade. Na
posição em pé, o peso corporal força o sacro
para baixo, tensionando os ligamentos posteriores e forçando-o contra o ílio, dando com
isso estabilidade para a articulação. Essa posição ortostática é a que mantém tencionada
a articulação sacroilíaca [7].
Em mulheres, o centro de gravidade localiza-se no mesmo plano que o sacro, sendo nos
homens mais anteriorizado.
Os músculos isquiotibiais ou do jarrete são
formados pelos músculos bíceps da coxa,
semitendíneo e semimembranáceo [8].
O músculo bíceps femoral é formado por
uma porção longa e uma curta. A porção curta
origina-se na linha áspera do fêmur e inserese na cabeça da fíbula, enquanto que a porção
longa tem a sua origem na tuberosidade
isquiática e inserção se também na cabeça da
fíbula. A inervação do bíceps femoral provém
do nervo isquiático (L5, S1, S2, S3). A
inervação da cabeça longa a aborda pelo terço
médio de sua face anterior e a destinada à cabeça curta por seu terço superior [9].
O semitendinoso origina-se na tuberosidade
isquiática e se insere por meio de um tendão
longo na parte superior da face medial do corpo da tíbia [8]. Recebe um nervo superior, que
pode ser comum com a cabeça longa do bíceps
da coxa, inserindo-se no músculo por seu terço superior, e um nervo inferior que chega por
seu terço inferior, sendo ambos ramos
colaterais do nervo isquiático (S1, S2) [9].
O semimembranoso tem origem na
tuberosidade isquiática se inserindo em um
sulco na face póstero-medial do côndilo
medial da tíbia. Ele envia uma expansão fibrosa para cima e lateralmente, que reforça a
cápsula no dorso da articulação do joelho [8].
Em sua inervação existe um ramo colateral e
às vezes dois, que se origina no nervo
isquiático (L5, S1, S2) [9].
Os músculos semitendinoso, semimembranáceo, e bíceps da coxa têm como ação
flexionar a perna sobre a coxa e estender a coxa
sobre a pelve. O semitendíneo determina a rotação da coxa de lateral para medial. O músculo bíceps da coxa também determina a rotação,
só que de medial para lateral. Estes três músculos por serem flexores da perna e flexores
da coxa intervêm ativamente na marcha.
Em relação aos movimentos pélvicos podemos dizer que: o ângulo de torção em adultos normalmente é em torno de 150º e que
um aumento neste ângulo é considerando
como indicativo de anteroversão do colo
femoral [10]. Ele geralmente é maior em crianças podendo resultar em uma marcha com
antepés invertidos. Tem sido especulado que
uma anteroversão femoral infantil persistente possa contribuir para a osteoartrite em idade mais avançada, sendo resultado de um
aumento do desgaste rotacional e do aumento das forças musculares que atravessam a
articulação do quadril para realizar a
desrotação da cabeça, ou até mesmo de uma
diminuição da congruência levando a áreas
de maior pressão com pouca ou nenhuma
pressão. Ao permitir que a cabeça do fêmur
coloque mais pressão contra as partes superior e anterior do acetábulo, o ângulo aumentado também pode causar displasia do
acetábulo, resultando em um maior potencial de luxação anterior de fêmur.
Os movimentos da pelve são descritos observando-se o ílio e, especificamente, as espinhas
ilíacas anteriores, superior e inferior na frente
do ílio [7]. A inclinação anterior da pelve ocorre
quando o tronco é flexionado ou as coxas são
estendidas observando-se uma inclinação para
frente e para baixo do movimento da pelve. Essa
inclinação anterior pode ser oriunda da protusão
do abdome criando um posicionamento para
trás na coluna lombar, fato observado
comumente nas mulheres grávidas [13].
A inclinação posterior é criada pela extensão do tronco e achatamento da coluna lombar ou pela flexão da coxa na medida em que
a pelve se move posteriormente.
Estudo clínico
Na anteroversão da pelve os músculos
isquiotibiais estão alongados, estando encurtados na retroversão. A anteroversão também
pode ser chamada de movimento de nudação
limitado pela tensão do grande e do pequeno
ligamento sacro-isquiáticos. E a retroversão
também pode ser denominada de contranudação estando limitada pela tensão dos ligamentos ílio-sacrais superficiais e profundos [14].
A anteroversão de fêmur será geralmente
verificada quando se avalia a marcha. É caracterizada principalmente por uma marcha
em anteroversão com inversão de antepés e
um aumento do ângulo “Q” ocasionado por
uma elevação da torção tibial externa e dos
pés pronados, na tentativa de compensar a
torção. Pode ocorrer um aumento da lordose
lombar, em função de uma pequena curvatura da cabeça femoral anteriormente, dando
origem a quadros álgicos na região lombar.
Se a condição é unilateral, a pronação compensatória poderia levar a uma aparente diferença do comprimento nos membros inferiores, possivelmente também provocando uma
disfunção da região sacroilíaca ou até mesmo
um quadro álgico.
A gonalgia pode ser a queixa principal do
paciente com anteroversão femoral, já que
pode levar a uma síndrome de mau alinhamento patelar, ou subluxações patelares. O
paciente com anteroversão femoral também
pode se queixar de dor no pé, causada por
pronação excessiva. O achado mais importante relacionado com o quadril é o dramático
aumento na rotação interna de 60 para 90º e
uma diminuição da rotação externa. Os pés
do paciente na postura supina relaxada serão
visualizados em uma posição rotacional neutra, apesar da eversão normal em torno de 45º.
A prevenção de patologias tardias de quadril ou relacionadas na coluna, joelho, pé ou
tornozelo exige um tratamento continuado
precoce da anteversão femoral. O tratamento
fisioterápico deve incorporar principalmente
307
exercícios para aumentar a rotação externa,
em um programa cinesioterápico domiciliar.
A mobilização para aumentar a rotação externa pode ser utilizada na clínica [7].
O ângulo de versão pode distinguir prontamente a anteroversão da retroversão. Quando o ângulo do colo diafisário, no plano transverso está muito diminuído, ocorre a
retroversão. A marcha divergente indica a
possibilidade de quadris retrovertidos. Ela
também pode aumentar o desgaste rotacional
e contribuir para uma maior torção tibial e
pé supinados. O aumento das forças no quadril causado pelo esforço dos músculos para
rodar internamente o quadril, não será eficiente como força de desrotação na anteversão,
em função da relativa fraqueza dos rotadores
internos [11].
A marcha divergente pode ser a primeira
indicação para o fisioterapeuta, de que existe
uma retroversão femoral. Um aumento da torção tibial interna, diminuição do ângulo “Q”,
e/ou pés supinados, também podem ser observados. A retroversão unilateral resultante do
aumento unilateral da supinação pode levar a
uma aparente discrepância no comprimento
dos membros inferiores. As compensações
podem causar na região lombar inferior, dor
ou, na articulação sacroilíaca em direção aos
pés, um aumento da rotação externa, observado no quadril acometido.
Assim como na anteversão, a patomecânica
deve ser tratada tão logo quanto possível. O
tratamento direto do quadril envolve exercícios de rotação interna, alongamento dos
rotadores internos tensos em um programa de
exercícios domiciliares, bem como mobilizações nas rotações internas nos serviços de reabilitação [7].
A displasia congênita do quadril, termo que
se refere à má formação da articulação do quadril é uma das deformidades congênitas mais
comuns. Ela será aparente no caso de
subluxação ou de luxação. Entretanto, a
displasia acetabular que não resulta em
subluxação luxação pode não ser aparente, até
que seja tardiamente revelada pela marcha
patológica e/ou radiografias. Quando não é
reconhecida e nem tratada precocemente,
pode levar a um quadro de osteoartrite na vida
adulta [12].
308
A paralisia dos isquiotibiais provoca uma
báscula de tronco para frente: o paciente compensa através de uma extensão do tronco se
apoiando sobre um plano fibroso anterior, com
diminuição do passo anterior durante a marcha, flexão exagerada do quadril e do pé. Ele
não pode andar rápido e nem saltar [15].
Referências
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movimento. 1ª edição. São Paulo. Manole Ltda;
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8- Snell R. O membro inferior. In: Anatomia clínica para estudantes de medicina. 5ª edição. Rio
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9- Latarjet M.. Anatomia humana. 2ª edição. São
Paulo. Atheneu: 1993. p. 723-65.
10- Kim HT, Wenger DR. Functional retroversion of
the femoral head in Legg-Calve-Perthes disease
and epiphyseal dysplasia: analysis of head-neck
deformity and its effect on limb position using
three-dimensional computed tomography. J
Pediatr Orthop 1997;17(2):240-6.
11- Symeonides PP, Hatzokos I, Christoforides J,
Poumaras J. Humeral head torsion in recurrent
anterior dislocation of the shoulder. J Bone
Joint Surg Br 1995;77(5): 687-90.
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radiograph. Clin Orthop 1995;(316):106-11.
13- Gould JA. O quadril. In: Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2ª edição. São
Paulo. Manole Ltda 1993. p. 345-374.
14- Kapandji IA. O membro inferior. In: Fisiologia
articular. Volume 3. São Paulo. Manole 1990. p.
53-71.
15- Lacôte M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP,
Slevenin P. Isquiotibiais. In: Avaliação clínica
da função. 1ª edição. São Paulo. Manole 1987
p.352-367.
309
Artigo original
A importância da avaliação multidisciplinar da articulação
temporomandibular em uma faixa etária de 10 a 12 anos
The importance of evaluation multidisciplinary of
temporomandibular joint in 10 to 12 years old people
Marcus Vinícius de Mello Pinto*, Giselle Oliveira de Souza**, Marcelly Pedroni***
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*Fisioterapeuta, Prof. da Disciplina de Fisioterapia Orofacial da Faculdade Salesiana de Vitória – ES,
Coordenador do Laboratório de Fisioterapia Orofacial e Dor da Faculdade Salesiana de Vitória – ES, **Fisioterapeuta, Laboratório de Fisioterapia Orofacial e Dor da Faculdade Salesiana de Vitória – ES,
***Odontologa, Colaboradora do Laboratório de Fisioterapia Orofacial e Dor da Faculdade Salesiana
de.Vitória - ES
Palavras-Chave:
Avaliação,
articulação
temporomandibular,
faixa etária de 10 a
12 anos
Resumo
Este trabalho tem por objetivo ressaltar a importância da avaliação multidisciplinar da articulação temporomandibular na fase de
desenvolvimento da criança. Enfatiza-se a contribuição do
fisiodiagnóstico precoce sobre as alterações no eixo do desenvolvimento facial que pode, na fase adulta, ser fonte geradora de dor,
transtorno da fala e do aparelho mastigatório.
Key-Words:
Evaluation physical
therapy,
Temporomandibular
Joint, 10 to 12
years old People
Abstract
This study has a purpose to stand out the importance of
evaluation multidisciplinary of temporomandibular joint in growing
and developing of the child. Emphasize the contribution of the
early diagnose physical therapy about the alterations and variations
in facial development’s axis which may result pain and disturbs in
speech and masticatory function in the adult phase.
Prof. Marcus Vinicius de Mello Pinto, Av. Vitória, 950, Forte São João 29040-330
Vitória – ES, Tel: (27) 3331-8558, E-mail: [email protected]
310
Introdução
Assim como em outras áreas da saúde, a
base da fisioterapia orofacial é a avaliação meticulosa do paciente [11]. A intervenção terapêutica deve-se basear em uma avaliação englobando todos os elementos da história clínica, exame físico e exames complementares
para todos os casos [6, 8, 9, 10, 11]. Grieve [5],
relatou que a partir do exame objetivo, o fisioterapeuta deve estar alerta para uma possível causa músculo-esquelética dos sintomas
da articulação temporomandibular. O autor
revelou que os objetivos compreendem testes
específicos para estas estruturas, tais como:
Eletromiografia, eletrognatografia, sensores
de célula de carga, goniometria digital,
dinamometria de mordida e biofeedback [5].
Estes instrumentos de medida visam confirmar ou excluir precisamente cada estrutura
acometida na articulação temporomandibular
[12]. O presente estudo visa ressaltar a importância da avaliação multidisciplinar da articulação temporomandibular, em uma população
em fase de desenvolvimento facial, facilitando assim a compreensão das alterações patológicas que possam advir.
Material e métodos
A amostra proposital estudada [4] foi de 24
crianças na faixa etária de 10 a 12 anos de idade, sendo 14 do sexo masculino e 10 do sexo
feminino. Todos eram filhos de brasileiros com
ascendência mediterrânea: espanhóis, italianos e portugueses. A seleção da amostra foi
feita em alunos da 5o e 6o série ginasial do colégio Salesiano de Vitória no Espírito Santo.
A metodologia empregada foi a avaliação deste universo amostral, classificando as etapas
da avaliação fisioterápica. Utilizamos como
instrumento, um questionário de avaliação
epidemiológica autorizado pelos pais dos menores. Nesta pesquisa descritiva os pontos
avaliados foram os seguintes :
1. Postura de cabeça em posição ortostática,
mantendo o olhar em um ponto fixo.
2. Antropometria facial (mensuração da
face que tem como referência o tragus da mandíbula à região mentoniana).
3. Abertura de boca com goniometria.
4. Palpação bilateral intra-oral do músculo
masseter.
Resultados
As respostas dos questionários de avaliação
epidemiológica, que estão listadas nas tabelas de 1 a 5, mostram suas respectivas representações gráficas com valores estatísticos
medido pelo teste t de Student. Os dados estatísticos mostraram que 58% das crianças
apresentavam normalidade de postura da cabeça, 42% apresentavam a cabeça projetada à
frente e nenhuma criança avaliada apresentou hipercifose. A antropometria facial revelou que apenas 4% das crianças apresentaram
alterações faciais.
A prevalência de normalidade no movimento de abertura de boca foi maior do que a de
restrição. Cerca de 75% executaram o movimento sem dificuldade e 25% apresentaram
restrição no movimento. Os valores relativos à
palpação do músculo masseter podem ser visto nas Tabelas 4 e 5. Foi observado dor em 29%
das crianças, sendo 21% na hemiface direita e
8% na hemiface esquerda. A presença de incômodo foi observada em 50% dos avaliados, onde
33% sentiram incômodo à palpação da
hemiface esquerda e 17% na hemiface direita.
Discussão dos resultados
Os achados deste estudo são claros na confirmação da existência de incômodo na
palpação do músculo masseter e na alteração
de postura de cabeça, o que nos leva a estabelecer uma relação entre alteração postural e
miofuncional oral [3].
A Tabela 1 mostra a análise da avaliação da
postura da cabeça. A Tabela 2 mostra a análise da antropometria facial. A Tabela 3 exibe a
análise da abertura de boca. A Tabela 4 mostra a análise da palpação do músculo masseter
direito. A Tabela 5 reflete a análise do músculo masseter esquerdo.
Tabela 1 - Avaliação da postura da cabeça.
Sexo
Projetada à Frente
Normal
Hipercifose
Feminino
Masculino
Total
4
6
10
7
7
14
0
0
0
Gráfico 1 – Representação gráfica do percentual da
postura da cabeça.
311
Tabela 4 - Palpação do músculo masseter direito.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Normal
Dor
Incômodo
3
12
15
3
2
5
3
1
4
Gráfico 4 – Representações gráfica do percentual da
palpação do músculo masseter direito.
Tabela 2 - Antropometria facial.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Apresentou alteração
Não apresentou alteração
0
1
1
10
13
23
antropometria facial de acordo com o sexo.
Tabela 5 - Palpação do músculo masseter esquerdo.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Normal
Dor
Incômodo
3
11
14
1
1
2
5
3
8
palpação do músculo masseter esquerdo.
Tabela 3 - Análise da abertura de boca.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Normal
Restritiva
6
12
18
4
2
6
Gráfico 3 – Representação gráfica do percentual do
movimento de abertura da boca.
Conclusão
Este estudo preliminar proporcionou a investigação das relações morfofuncionais da
articulação temporomandibular em crianças.
Assim, verificou-se a alteração postural da
cabeça, com projeção à frente, e o incômodo
no músculo masseter, evidenciando a presença de desordens temporomandibular. Entretanto, consideramos que existe uma necessidade de mais estudos controlados e com número maior de participantes sobre este assun-
312
to, bem como um instrumento clínico
multidisciplinar, para que possamos chegar a
um consenso diagnóstico e de tratamento.
Visamos, neste trabalho, identificar a precocidade de vários acometimentos da articulação temporomandibular em uma faixa etária
de 10 a 12 anos.
Referências
1. Bhaskar WS. Histologia e Embriologia oral de
Orban. Rio de Janeiro Artes Médicas 1978.
2. Carlson BM Embriologia Humana e Biologia
do Desenvolvimento. Rio de Janeiro. Ed.
Guanabara Koogan, 1996.
3. Cohen MM. Ortodondia Pediátrica Preventiva.
Ed. Interameriacana, Rio de Janeiro, 1977.
4. Pereira MG. Epidemiologia teórica e prática.
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313
Caso clínico
Reabilitação vestibular em duas pacientes com
vertigem posicional paroxística benigna
Vestibular rehabilitation in two patients with benign
paroxysmal positional vertigo
André Luís Santos Silva*, Silmar Silva Teixeira**, João Soares Moreira***, Simone
Fernandes****
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Fisioterapeuta, Laboratório de Biomecânica Clínica, Hospital Geral de Ipanema, Rio de Janeiro, **Fisioterapeuta, UVA, ***Médico-Otoneurologista, CPqHEC-FIOCRUZ, ***Médica-Neurologista, Hospital
Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro
*
Palavras-chave:
Fisioterapia,
equilíbrio,
reabilitação
vestibular, vertigem
posicional paroxística
benigna, controle
postural.
Resumo
O Tratamento fisioterapêutico de duas pacientes com Vertigem
Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é descrito. A primeira paciente é do sexo feminino, 79 anos, com história de 5 anos de vertigem intermitente e instabilidade postural. A outra paciente, também do sexo feminino, com 83 anos, apresentava queixa de dificuldade progressiva na deambulação e importante vertigem decúbitodependente há 01 mês. Uma paciente foi tratada no período da crise com manobra de reposicionamento e a outra com manobra
liberatória. Ambas realizaram exercícios de habituação de BrandtDaroff. Foram acompanhadas por três, seis e doze meses após a
crise de vertigem. O programa fisioterapêutico enfatizava a prática
de atividades que alteravam a estabilidade. Elas realizaram
cinesioterapia ativa livre com coordenação cabeça-olhos sentadas,
de pé e deambulando. A freqüência era de 01 a 02 vezes por semana
no consultório, associado a exercícios diários de habituação de
Brandt-Daroff e treinamento da marcha a nível domiciliar. As
mensurações foram obtidas antes e após o tratamento para cada
André Luís Santos Silva, Rua Visconde de Silva, 292/605, Humaitá, 22271-090
Rio de Janeiro– RJ, Tel/Fax: (21) 2554-5959, E-mail: [email protected]
314
paciente, incluindo um acompanhamento diário de auto-relato sobre a intensidade da vertigem, efeitos positivos da cinesioterapia
vestibular ou se havia piora dos sintomas como efeito dos exercícios. As pacientes relataram melhora das queixas, com indicadores
positivos baseados no Inventário das Deficiências da Vertigem (IDV),
na manobra de Dix-Hallpike, no Teste do Levante e Siga
Cronometrado (Timed Up and Go Test), na Prova dos Passos de
Fukuda e no Teste do Alcance de Duncan. Esse estudo de casos descreve um programa de tratamento fisioterapêutico individualizado
e documenta a melhora funcional dessas pacientes com diferentes
estágios, duração e apresentação clínica de VPPB. Os resultados
sugerem que pacientes com disfunção vestibular periférica, VPPB
aguda ou crônica, podem ser capazes de melhorar seus quadros de
vertigem e estabilidade postural.
Key-words:
Balance, vestibular
rehabilitation,
physical therapy,
benign paroxysmal
positional vertigo,
postural control.
Abstract
The treatment of two patients with Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV) is described. One patient was 79-year-old woman
with a 5-years history of dizziness and postural unsteadiness. The
other patient was 83-year-old with 1-month history of progressive
difficulties for ambulation and vertigo dependent-posture. One
patient was treated in acute stage with the canalith repositioning
procedure, and other patient was treated with a liberatory maneuver.
Both was performed the habituation exercises. The follow-up was
of the 3-months, 6-months and 12-months after the crisis. The course
of physical therapy emphasized the practice of activities that
challenge stability. They had realized active kinesiotherapy with
exercises of coordination head-eyes. Each patient had weekly
therapy and performed selected balance retraining and habituation
exercises on a daily basis at home. Measurements taken before and
after treatment for each patient included self-perception and
intensity of symptoms, positive effects of the exercises and gait
activities or if had worse of the symptoms. Both patients reported
improvements in symptoms and demonstrated similar
improvements on several indicators such as Dizziness Handicap
Inventory (DHI), on the Dix-Hallpik Maneuver, on the Timed Up
and Go Test (TUG), Fukuda’s Stepping Test and The Standing
Duncan Reach Test. This case report describes two individualized
treatment programs and documents functional improvements in
two patients with different onset, durations, and clinical
presentations of BPPV. The outcomes suggest that patients with
peripheral vestibular dysfunction, acute or chronic BPPV, may be
able to learn improve their vertigo and postural stability.
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Introdução
Muitos pacientes procuram hospitais e consultórios com queixa de tontura ou de instabilidade postural. A tontura é um sintoma
inespecífico, que pode ser resultante de qualquer desordem orgânica. A vertigem é uma
sensação ilusória de movimento da própria
pessoa ou do ambiente que a cerca, e pode ser
uma componente da tontura [1-4]. O diagnóstico diferencial é amplo e deve incluir causas
clínicas, neurológicas e otoneurológicas [4-7].
A nível nacional, entretanto, chama atenção o
número de pacientes com quadro de tontura
do tipo rotatória (vertigem), onde, após exames clínico e complementares, são classificados de forma genérica como portadores de
“labirintite” ou de causa “possivelmente” localizada na região cervical [8-10]. Estudos recentes [11] da dinâmica circulatória cerebral
com ultra-sonografia por efeito Doppler, conduzidos pelos Drs. Bertora, Bergmann,
Claussen e Claussen, do Grupo de Investigação Otooftalmológica da Argentina e Alemanha, demonstraram que, em 52% dos pacientes que os consultam por vertigem com diagnóstico prévio atribuído a problemas na região
cervical, apenas 5% apresentam realmente
vertigem de causa cervical por variações de
fluxo de artérias vertebrais [11]. Esses autores consideram a osteoartrite de coluna
cervical de baixo valor clínico como fator causal de disfunções otoneurológicas, contudo,
acreditam que os transtornos hemodinâmicos
capilares (circulação cerebral terminal) sejam
de grande importância, pelas trocas metabólicas que realizam entre as células cerebrais.
Os sistemas vestibular e visual possuem
receptores especializados, axônios de nervos
cranianos em suas periferias, núcleos específicos no tronco encefálico e área no córtex
encefálico dedicadas aos seus funcionamentos. O sistema vestibular orienta a informação de movimentos da cabeça e dos olhos, e
desta em relação à gravidade e ao corpo, participa dos controles de ajustes posturais e antecipação e exerce influência sobre informações autonômicas e na consciência [12-15].
Consultar Herdman (2002) para uma ampla
abordagem sobre neurofisiologia e a Reabilitação Vestibular [16].
315
Furman e Cass [5], em recente revisão de
literatura, relataram que a VPPB é um dos tipos mais comuns de vertigem. Baloh et al. [17],
em um coorte de 240 pacientes, com uma variação de 11 a 84 anos de idade, demonstraram que a média de idade para apresentar a
VPPB era de 54 anos [17]. Froehling et al. [18]
estimaram que a incidência de VPPB era alta,
com 107 casos a cada 100.000 pessoas ao ano.
Esta condição patológica surge repentinamente (episódica) como uma tontura ou uma vertigem provocada por certas posições da cabeça. Entre os movimentos mais freqüentes estão o rolar na cama, olhar para cima e inclinar
a cabeça. Apesar de existir há muito tempo,
somente recentemente [19, 20], que a
fisiopatologia da VPPB tornou-se mais substancialmente compreendida. Partículas de
cristais de carbonato de cálcio (otolitos) livres
e flutuando no canal semicircular posterior
(CSP) do labirinto vestibular tem sido observadas in vivo em vários pacientes com esta
desordem [5, 19, 20]. Antecedentes comuns da
VPPB incluem neuronite vestibular e
traumatismo craniano [5, 8]. Estes achados
permitiram o desenvolvimento de tratamento inovador à beira do leito, no qual as partículas são movidas do CSP para dentro do vestíbulo (região central do labirinto), onde se
localiza o utrículo, uma das duas estruturas
sensíveis à gravidade presentes na orelha interna. Essas manobras geralmente oferecem
uma melhora imediata e duradoura da vertigem [21-23]. No entanto, a recidiva nessa enfermidade ocorre com certa freqüência [5].
Epley [22], reportou uma recidiva em torno de
30% em um período de 30 meses de acompanhamento. Apesar da aparente simplicidade
da fisiopatologia da VPPB, o diagnóstico e o
tratamento desta patologia pode variar. Os
pacientes podem apresentar alguns, mas não
todos os sinais e sintomas característicos da
VPPB típica, o que demonstra a existência de
variantes e, consequentemente, diversas manobras e condutas terapêuticas para o seu controle. Um sinal objetivo característico é o
nistagmo. Em sua forma mais comum, a VPPB
apresenta um nistagmo com componentes
vertical e torsional [1, 2, 5]. Alguns autores
denominam de nistagmo posicional
paroxístico benigno [14-16].
316
De acordo com a fisioterapeuta norte-americana Susan Herdman [16], as limitações
cinético-funcionais observadas em pacientes
com disfunção labiríntica (vestibular) são instabilidade postural, associadas à manifestações neurovegetativas [2], alteração de marcha
[6, 8], fatigabilidade [12, 16] e indisposição [14,
18], resultando em dificuldades para as atividades de vida diária (AVD’s).
Procedimento e método
Em nosso estudo de casos de duas pacientes com história de vertigem e instabilidade
postural, descrevemos a fase, baseada na intervenção a nível ambulatorial e domiciliar, que
promoveu o incremento das alterações positivas para vertigem e estabilidade corporal na
posição ortostática e deambulando. As pacientes tinham diferentes etiologias, duração e
apresentação clínica de VPPB (Tabela 1).
O programa de tratamento é baseado nas
recentes abordagens relacionadas à reabilitação do equilíbrio, sugerindo que atividades
que acionam os mecanismos de controle
neural e postural podem ser mais efetivas para
alcançar um controle postural global [13]. Tais
mecanismos podem incluir a integração de
informações sensoriais ou estratégias alternadas de controle motor a fim de se conseguir
uma estabilidade postural [1, 3, 16]. Nós relatamos dados sobre as respostas das pacientes
ao tratamento baseados em instrumentos de
avaliação clínica do equilíbrio, auto-relato de
acompanhamento, análise da qualidade do
movimento corporal e análise das respostas
sobre dificuldades do paciente através do Inventário das Deficiências da Vertigem –
IDV[16], adaptado do Dizziness Handicap
Inventory – DHI [24].
A avaliação médica para cada paciente ratificando a indicação de fisioterapia consistia
de exames e testes realizados e julgados apropriados por um otoneurologista ou neurologista.
Considerações éticas
As pacientes concordaram em participar da
pesquisa e assinaram um consentimento informado sobre a publicação do presente trabalho.
Relato de caso
Paciente 1 – Recidiva de VPPB após 05
anos. CSP à esquerda.
Paciente do sexo feminino, 79 anos, encaminhada ao setor de fisioterapia. Queixava-se
de tontura e náusea ao mudar de posição em
sua cama (rolar ou passar de sentada para
decúbito lateral esquerdo) e instabilidade
postural, há aproximadamente 01 mês. Há 05
anos, ela referia os mesmos sinais e sintomas,
onde foi constatado VPPB-CSP à esquerda,
confirmada pela manobra de Dix-Hallpike [25]
e exames otoneurológicos. Na ocasião, foi
acompanhada pela fisioterapia através de
manobra de reposição canalítica (02 execuções) [22] e cinesioterapia ativa com exercícios de Habituação de Brandt-Daroff [21], de
motilidade óculo-cefálica e exercícios de condicionamento geral [14, 26]. Após acompanhamento de 03 anos e meio, a paciente relatava
100% de melhora dos sintomas, o que
correspondia com os bons resultados apresentados na reavaliação do equilíbrio em
ortostatismo e durante a marcha. [14].
Achados pré-fisioterapia
Uma semana antes de comparecer à fisioterapia, a paciente foi examinada por um médico otoneurologista. Este encontrou uma paciente lúcida e cooperativa. Apresentava movimentos extra-oculares com nistagmo espontâneo, e ao acompanhar um alvo móvel, havia
incapacidade de suprimir o Reflexo vestíbulo-ocular (RVO) por apresentar nistagmo durante o teste. Sensibilidades superficial e profunda, e movimentos faciais, de tronco e membros sem alterações. Membranas timpânicas
íntegras e exame de fundo-de-olho normal.
Tabela 1 -História dos casos
Sujeito
1
2
Sexo
F
F
Idade
79
83
Etiologia
Desconhecida
Desconhecida
Orelha afetada
Esquerda
Direita
tratamento prévio
Sim
Não
Início da crise
há 05 anos
há 01 mês
Romberg positivo à esquerda. Provas do dedonariz, rechaço e diadococinesia normais. Foi
submetida à testes vestibulares que demonstraram nistagmo vertical para cima e rotatório anti-horário, pelo monitor da
Vectoeletronistagmografia (VENG), no
posicionamento lateral esquerdo à prova de
Dix-Hallpike, e vertical para baixo e rotatório
horário, pelo monitor, ao sentar-se, sugerindo
vertigem posicional paroxística benigna por
canalitíase do canal semicircular posterior
esquerdo (CSPe) [1, 3, 19, 23].
Durante avaliação fisioterapêutica, a paciente precisava do apoio de acompanhante para
deambular, havia amplitude normal de movimento para todas as extremidades. A mobilidade da coluna cervical e lombar eram compatíveis com a idade e sem dor. Os testes de
força muscular manual estavam normais (5/
5) para todos os grupos musculares dos
quadrantes superior e inferior. Provas de coordenação (dedo-nariz e calcanhar-tíbia) apresentavam boa velocidade, acurácia e suavidade, bilateralmente. Sensibilidade superficial
e propriocepção estavam normais. Tônus
muscular compatível com a idade. A manobra posicional de Dix-Hallpike [25], ainda positiva para o lado esquerdo com vertigem e
nistagmo vertical e rotatório batendo
ipsilateral. Ela era incapaz de fixar visualmente um alvo quando realizava movimentos de
rotação da cabeça com freqüências moderadas. O Teste do Alcance de Duncan [27], com
inclinação para esquerda foi de 03 cm; para
direita 04 cm; para frente 02 cm. Havia importante limitação funcional. A marcha encontrava-se em bloco –sem dissociação de cinturasbase de suporte aumentada, com passos lentos e com oscilação. A marcha sensibilizada
era instável com tendência à queda à esquerda. As noções de freqüência e intensidade da
vertigem foram avaliadas usando-se um ques-
317
tionário padronizado, o Inventário das Deficiências da Vertigem –IDV- (Tabela 2), onde para
a paciente 01 apresentou um total de 64/100.
Ambas as pacientes foram avaliadas e tratadas pelo mesmo fisioterapeuta. A avaliação
do equilíbrio foi baseada nos aspectos de organização sensorial e motora do controle
postural de cada paciente, assim como as respostas posturais automáticas. Os testes foram
selecionados de acordo com a história e patologia de cada enferma, e a necessidade de
identificar (para a proposta de planejamento
do tratamento) os aspectos fundamentais do
controle postural, que era o ponto mais problemático das pacientes. Seja de pé ou andando, a paciente tinha uma tendência a se
posicionar mais lateralmente à esquerda. Foi
solicitado que ficasse em pé com os pés juntos (Romberg) por 60 segundos (mensurado
com cronômetro digital). Quando solicitavase que girasse a cabeça de um lado para o outro, apresentava um aumento importante da
oscilação postural. Ela era capaz de manter-se
de pé sobre uma almofada de 10 cm de espessura com os olhos abertos por 20 segundos e
com os olhos fechados por 2,5 segundos, sugerindo que tinha dificuldade com o controle
postural quando a informação visual era removida e o ingresso somatossensitivo era alterado. Ela era capaz de manter-se na posição
de Romberg sensibilizado com olhos abertos
por 45 segundos. Na posição de pé sobre a perna dominante (a direita, determinado pela
pergunta sobre qual perna ela usaria para chutar uma bola), ela conseguia permanecer por
25 segundos com olhos abertos e 1,5 segundos com olhos fechados, sugerindo dificuldade com o controle postural quando as informações visuais eram removidas e necessitava manter seu centro de gravidade (CG) sobre
uma estreita base de suporte.
Havia aumento da oscilação postural para
Tabela 02 - Resultado global pré-fisioterapia do inventário das deficiências da vertigem das 2 pacientes
Comprometimento
Funcional (38)
Orgânico (36)
Emocional (28)
Total:
Sim(x4)
PAC. 01
Não(x0)
4
4
6
14(x4)+
3
3
1
7(x0) +
às vezes(x2)
2
2
4(x2) = 64/100 6
Sim(x4)
PAC. 02
Não(x0)
2
3
1
(x4) +
6
2
8
16(x0) +
às vezes(x2)
1
2
3(x2) = 30/100
318
a esquerda durante os testes de marcha, especialmente quando a base de suporte era estreitada ou quando o ingresso sensorial visual era removido. Estes achados sugeriram que
ela tinha dificuldade em selecionar uma informação sensorial apropriada para o controle postural. A estratégia do passo (para recuperação da estabilidade) era atrasada e com
tendência à esquerda em resposta a uma perturbação inesperada do equilíbrio. A Prova dos
Passos de Fukuda foi positiva para o lado esquerdo [16]. O Teste do Levante e Siga
Cronometrado –Timed Up and Go Test [16],
realizado sobre uma superfície de 12,5 metros,
apresentou um tempo de 17 segundos sem o
uso de suporte. A marcha era realizada de forma insegura, e tornava-se mais lenta ao realizar a curva de 180º. A marcha com os olhos
fechados sobre uma superfície de 6 metros foi
realizada em 8 segundos, mas com uma vacilação para o lado direito, o que sugere dificuldade para o controle postural durante a marcha quando a referência visual era retirada.
Ela era capaz de realizar a deambulação sensibilizada de olhos abertos, porém com lentidão e 02 interrupções. Mas era incapaz de realizar essa tarefa com os olhos fechados, o que
indica dificuldade sobre o controle postural
quando deambula com a base de suporte estreitada e com necessidade de manter o CG
dentro de uma pequena área. Ao andar sobre
uma superfície de 6 metros com a cabeça girando de uma lado para o outro, a paciente
realizava em 7 segundos, mas com dois cruzamentos das pernas, indicando dificuldade para
integrar informações relacionadas ao movimento da cabeça com outras informações sensoriais durante a atividade.
Os objetivos da fisioterapia para a paciente
incluíam diminuir as sensações de vertigem
decúbito-dependente e torná-la capaz para
caminhar independentemente sem apoio e
poder aumentar sua participação em atividades sociais, com possível melhora do aspecto
emocional.
Fisioterapia – Caso 01
O Programa de fisioterapia vestibular e
para o equilíbrio foi delineado baseado nas
seguintes interpretações das condições da
paciente:
1. Sua vertigem era relacionada a disfunção
vestibular periférica (VPPB) por canalitíase,
deflagrada na mudança de posição da cabeça.
Esta disfunção possui alta incidência em pessoas idosas e problemas de equilíbrio também
são comuns associados à VPPB (16);
2. Ela estava muito dependente das informações visuais e somatossensitivas para o
equilíbrio dinâmico;
3. Apresentava atraso nas respostas de recuperação da estabilidade postural após perturbação do equilíbrio;
4. Apresentava dificuldade na fixação visual durante atividades funcionais;
Nosso programa de tratamento incluiu:
Fase 1 - Utilização de manobra de reposição
canalítica para o CSP esquerdo, ficando com
colar cervical por 7 dias e permaneceu sentada nos dois primeiros dias após o procedimento [16, 22].
Fase 2 - Relatou 60% de melhora da vertigem decúbito-dependente. Foi realizado novo
teste de Dix-Hallpike à esquerda e a paciente
apresentava nistagmo “batendo para baixo” e
vertigem. Foi realizada mais uma manobra de
reposição canalítica para CSPe, com resultado positivo, ou seja, não apresentou nistagmo
ou vertigem quando retornou à posição sentada. Na semana seguinte, iniciou-se a
cinesioterapia ativa livre, através de exercícios de Habituação de Brandt-Daroff [21] por 5
semanas, associada a exercícios coordenação
cabeça-olhos com estimulação vestibular e
interação vestíbulo-visual, nas posições sentada, de pé em superfície plana e sobre uma
almofada de 10 cm de espessura [16].
Fase 3 - Realizou, durante mais 7 semanas
o programa da fase 2 associado a exercícios
de equilíbrio e marcha. A paciente comparecia às sessões de fisioterapia uma vez por semana com duração de 45 minutos, durante a
qual era reavaliada e trazia o questionário de
auto-relato que preenchia toda noite antes de
dormir (ferramenta padrão de aderência ao
tratamento utilizado em nosso serviço – consiste de 03 questões sobre a) Intensidade da
vertigem, b) Alívio da vertigem com a
cinesioterapia, c) Efeitos secundários positivos ou negativos da cinesioterapia). Sempre
era instruída à progressão dos exercícios a
nível domiciliar. Excetuando a semana inicial
do programa, não relatava dificuldade com a
progressão semanal da cinesioterapia domiciliar. Realizava pelo menos duas vezes ao dia,
durante os 7 dias da semana com tempo de
aproximadamente 45 minutos. Após 14 semanas, ela foi reavaliada no laboratório de
biomecânica clínica com as mesmas
mensurações iniciais.
Achados pós-fisioterapia
Após 14 semanas de tratamento, a paciente relatou uma diminuição importante na freqüência e na intensidade do desequilíbrio. Não
apresentava vertigem nem nistagmo à manobra de Dix-Hallpike. Os pontos no Inventário
das Deficiências da Vertigem (IDV) passaram
de 64/100 da avaliação inicial para 34/100. Relatou melhora em 05 itens do aspecto emocional e melhora em 05 itens das atividades funcionais. Não houve relato de piora em nenhum
item do IDV.
Ela era capaz de fixar visualmente um alvo
quando realizava movimentos de rotação da
cabeça com freqüências moderadas. Ao girar
a cabeça de um lado para o outro, apresentou
uma diminuição da oscilação postural. Houve
melhora no Teste do Alcance de Duncan, onde
a inclinação para esquerda foi de 08 cm; para
a direita de 09 cm e 06 cm para frente. Ela conseguiu manter-se de pé sobre a almofada de
10 cm de espessura com os olhos abertos por
40 segundos e com os olhos fechados por 10
segundos. Na posição de pé sobre a perna dominante, ela conseguiu permanecer por 28
segundos com olhos abertos e 5 segundos com
olhos fechados. A Prova de Fukuda estava nos
padrões da normalidade. Houve melhora da
Teste do Levante e Siga Cronometrado (Timed
Up and Go Test-TUG), que passou de 17 segundos para 12 segundos. A marcha com os olhos
fechados reduziu de 8 segundos para 5,5 segundos com discretas vacilações à direita. A
marcha sensibilizada com olhos abertos pôde
ser realizada apenas com uma interrupção,
comparada às duas da avaliação inicial. Conseguiu realizar a marcha sensibilizada com os
olhos fechados, porém com duas interrupções.
Ao andar sobre a superfície de 6 metros com a
cabeça girando de uma lado para o outro, a
319
paciente realizava em 7 segundos e dois cruzamentos das pernas, porém na reavaliação,
ela conseguiu realizar em 4,5 segundos com
apenas 01 cruzamento.
Não havia atraso na estratégia do passo para
recuperação de estabilidade com uma perturbação repentina do equilíbrio. Após seis e doze
meses de acompanhamento, a paciente relatou
que estava 100% melhor dos sinais e sintomas.
Após um ano o IDV era de 08/100 (Tabela 3).
Tabela 3 - Resultado do inventário de desvantagens da
vertigem da paciente 01 após um ano.
Comprometimento
Sim(x4)
PAC. 01
Não(x0)
Às vezes(x2)
Funcional (38)
Orgânico (36)
2
Emocional (28)
Total:
8(x4)+
9
5
9
23(x0) +
0(x2) =
08/100
Paciente 2 – VPPB há 01 mês. CSP à direita
Paciente do sexo feminino, 83 anos, encaminhada ao setor de fisioterapia. Queixava-se
de vertigem objetiva (“o ambiente girava em
torno dela”), náusea ao mudar de posição em
sua cama (rolar ou passar de sentada para
decúbito lateral direito) e instabilidade
postural, há aproximadamente um mês. Não
havia história de queda.
Achados pré-fisioterapia
Uma semana antes de comparecer à fisioterapia, a paciente foi examinada por uma
médica neurologista. Esta encontrou uma paciente lúcida e cooperativa. Ao exame apresentou nistagmo com a fase rápida “batendo
para cima” e torsional à direita quando movia
a cabeça até a posição de Dix-Hallpike à direita. A latência e duração do nistagmo, e a vertigem concorrente, eram consistentes com
cupulolitíase do canal semicircular posterior
direito CSPd [8, 9, 10]. Apresentava as sensibilidades superficial e profunda, os movimentos faciais, de tronco e membros sem alterações. Membranas timpânicas íntegras e exame de fundo-de-olho normal. Romberg positivo à direita. Provas do dedo-nariz, rechaço e
diadococinesia normais.
Durante avaliação fisioterapêutica, a paciente precisava do apoio de acompanhante para
320
deambular, havia amplitude normal de movimento para todas as extremidades. A mobilidade da coluna cervical e lombar eram compatíveis com a idade e sem dor. Os testes de
força muscular manual estavam normais (5/
5) para todos os grupos musculares dos
quadrantes superior e inferior. Tônus muscular compatível com a idade. A Manobra
Posicional de Dix-Hallpike mostrou-se positiva para o lado direito com vertigem e nistagmo
vertical “batendo” ipsilateral, com duração
acima de 60 segundos. Ela era incapaz de fixar visualmente um alvo quando realizava
movimentos de rotação da cabeça com freqüências moderadas. O Teste do Alcance de
Duncan, com inclinação para esquerda foi de
08 cm, para a direita foi 06 cm e para a frente
foi 10 cm. Havia limitação funcional moderada. A marcha encontrava-se com dissociação
de cinturas, com base de suporte normal, passos lentos e com oscilação. A marcha sensibilizada era instável com tendência à queda à
direita. As noções de freqüência e intensidade da vertigem foram avaliadas usando-se o
Inventário das Deficiências da Vertigem (IDV),
onde para a paciente 2 apresentou um total
de 28/100. A avaliação do equilíbrio foi baseada conforme a paciente 01. Foi solicitado que
ficasse na posição de Romberg por 60 segundos (mensurado com cronômetro digital).
Quando solicitava-se que girasse a cabeça de
um lado para o outro, apresentava um aumento importante da oscilação postural. Ela era
capaz de manter-se de pé sobre uma almofada de 10 cm de espessura com os olhos abertos por 15 segundos e com os olhos fechados
por 3,0 segundos, sugerindo que tinha dificuldade com o controle postural quando a informação visual era removida e o ingresso somatossensitivo era alterado. Ela era capaz de
manter-se na posição de Romberg sensibilizado com olhos abertos por 20 segundos. Na posição de pé sobre a perna dominante (a direita,
determinado pela pergunta sobre qual perna
ela usaria para chutar uma bola), ela conseguia
permanecer por 20 segundos com olhos abertos e 1,0 segundo com olhos fechados, sugerindo dificuldade com o controle postural quando
as informações visuais eram removidas e necessitava manter seu centro de gravidade (CG)
sobre uma estreita base de suporte.
Não havia aumento da oscilação postural
durante os testes de marcha, especialmente
quando a base de suporte era estreitada ou
quando o ingresso sensorial visual era removido. Não apresentava estratégia do passo para
recuperação da estabilidade em resposta a
uma perturbação inesperada do equilíbrio. A
Prova dos Passos de Fukuda foi positiva para
o lado direito. O Teste do Levante e Siga
Cronometrado –Timed Up and Go Test (realizado sobre uma superfície de 12,5 metros),
apresentou um tempo de 16 segundos sem o
uso de suporte. A marcha era realizada de forma segura, e tornava-se mais lenta ao realizar
a curva de 180º. A marcha com os olhos fechados sobre uma superfície de 6 metros foi realizada em 7 segundos sem vacilação. Era capaz de realizar a deambulação sensibilizada
de olhos abertos, porém com lentidão e 02 interrupções. E conseguia com os olhos fechados, com maior lentidão e com 04 paradas, o
que indica dificuldade sobre o controle
postural quando deambula com a base de suporte estreitada e com necessidade de manter o CG dentro de uma pequena área. Ao andar sobre uma superfície de 6 metros com a
cabeça girando de uma lado para o outro, a
paciente realizava em 9 segundos e com 03
cruzamentos das pernas, indicando dificuldade para integrar informações relacionadas ao
movimento da cabeça com outras informações
sensoriais durante a atividade.
Os objetivos da fisioterapia para a paciente
incluiu diminuir as sensações de vertigem
decúbito-dependente, melhorar a postura e
diminuir o risco e o medo de queda.
Fisioterapia – Caso 02
O Programa de fisioterapia vestibular e
para o equilíbrio foi delineado baseado nas
seguintes interpretações das condições da
paciente:
1. Sua vertigem era relacionada a disfunção
vestibular periférica (VPPB) por cupulolitíase,
deflagrada na mudança de posição da cabeça.
Esta forma de VPPB é relativamente
incomum [16];
2. Ela estava muito dependente das informações visuais e somatossensitivas para o
equilíbrio dinâmico;
3. Apresentava atraso nas respostas de recuperação da estabilidade postural após perturbação do equilíbrio;
Nosso programa de tratamento incluiu:
Fase 1 - Utilização da manobra liberatória de
Sémont para o CSP direito [2], ficando com
colar cervical por 7 dias e permaneceu sentada
nos dois primeiros dias após o procedimento.
Fase 2 - Relatou 100% de melhora da vertigem decúbito-dependente. Foi realizado novo
teste de Dix-Hallpike e a paciente não apresentava nistagmo ou vertigem para ambos os
lados. Na semana seguinte, iniciou-se a
cinesioterapia ativa livre, através de exercícios de Habituação de Brandt-Daroff por 4 semanas associado a exercícios coordenação cabeça-olhos com estimulação vestibular e
interação vestíbulo-visual, nas posições sentada, de pé em superfície plana e sobre uma
almofada de 10 cm de espessura. Realizou,
também, exercícios terapêuticos de integração
sensorial com degrau e bola, associado a movimentação da cabeça [16].
Fase 3 - Realizou, durante mais 4 semanas
o programa da fase 2 associado a exercícios
de equilíbrio e marcha com obstáculos. A paciente comparecia às sessões de fisioterapia
uma vez por semana com duração de 45 minutos, durante a qual era reavaliada e trazia o
questionário de auto-relato que preenchia
toda noite antes de dormir. Como na paciente
1, era instruída à progressão dos exercícios a
nível domiciliar. Não relatava dificuldade com
a progressão semanal da cinesioterapia domiciliar. Realizava pelo menos duas vezes ao dia,
durante os 7 dias da semana com tempo de
aproximadamente 45 minutos. Após 12 semanas, ela foi reavaliada no laboratório de
biomecânica clínica com as mesma
mensurações iniciais.
Achados pós-fisioterapia
Após 12 semanas de tratamento, a paciente relatou uma diminuição importante na freqüência e na intensidade do desequilíbrio. Não
apresentava vertigem nem nistagmo à manobra de Dix-Hallpike. Os pontos no Inventário
das Deficiências da Vertigem (IDV) passaram
de 28/100 da avaliação inicial para 00/100. Re-
321
gistrou melhora em todos os itens.
Ela era capaz de fixar visualmente um alvo
quando realizava movimentos de rotação da
cabeça com freqüências moderadas. Ao girar
a cabeça de um lado para o outro, apresentou
uma diminuição da oscilação postural. Houve
melhora no Teste do Alcance de Duncan, onde
a inclinação para esquerda foi de 10 cm; para
a direita de 10 cm e 13 cm para frente. Ela conseguiu manter-se de pé sobre a almofada de
10 cm de espessura com os olhos abertos por
40 segundos e com os olhos fechados por 15
segundos. Inclusive, realizou tarefas de
integração sensorial, como realizar passos em
cima da almofada ao mesmo tempo que recebia uma bola do fisioterapeuta, e a devolvia,
com a cabeça girando ou não. Na posição de
pé sobre a perna dominante, ela permanecia
por 28 segundos com olhos abertos e 15 segundos com olhos fechados. A Prova dos Passos de Fukuda estava nos padrões da normalidade. Houve melhora da Teste do Levante e
Siga Cronometrado (Timed Up and Go TestTUG), que passou de 16 segundos para 09 segundos. A marcha com os olhos fechados reduziu de 7 segundos para 5,5 segundos com
discretas vacilações à direita. A marcha sensibilizada com olhos abertos pôde ser realizada sem interrupção, comparada às duas da
avaliação inicial. Conseguiu realizar a marcha
sensibilizada com os olhos fechados, porém
com duas interrupções. Ao andar sobre a superfície de 6 metros com a cabeça girando de
uma lado para o outro, a paciente conseguiu
realizar em 7 segundos e sem cruzamentos das
pernas.
Não havia atraso na estratégia do passo para
recuperação de estabilidade com uma perturbação repentina do equilíbrio. Houve acompanhamento seis e doze meses depois, com
relato de 100% de melhora. Após um ano, o
IDV continuou em 00/100 (Tabela 4).
Tabela 4 - Resultado do inventário das deficiências da
vertigem da paciente 02 após 01 ano.
Comprometimento
PAC. 01
Sim(x4)
Não(x0)
Às vezes(x2)
Funcional (38)
Orgânico (36)
Emocional (28)
Total:
0(x4)+
9
7
9
25(x0)+
0(x2)=
00/100
322
Discussão
Ambas as pacientes demonstraram melhora do quadro de vertigem e da estabilidade
postural, após o acompanhamento de 14 semanas para o caso 1 e 12 semanas para o caso
02, de um programa racional e individualizado de fisioterapia. Houve reavaliação seis e
doze meses depois, com relato de melhora de
100% nos dois casos. A paciente 1 apresentava um quadro crônico de VPPB, que culminou com uma recidiva 5 anos após o último
tratamento [29]. Conforme dados da literatura, os casos de longa história de VPPB podem
criar uma ansiedade quanto às posições de
provocação dos sintomas [1, 2, 3, 8, 13, 16] e
isto pode afetar a adesão do paciente ao tratamento e aumentar o grau de comprometimento cinético-funcional global. Uma explicação
cuidadosa sobre os testes e o tratamento que
serão aplicados são imprescindíveis. Neste
primeiro caso, o nistagmo “batendo para baixo” após a manobra significa que o resíduo
otolítico não se moveu além da junção do CS
Posterior e CS Anterior (cruz comum) até o
vestíbulo, mas voltou para o CSP. Isto pode
ocorrer pela variação na orientação dos canais
ou por uma posição cefálica imprópria durante a manobra [1, 8, 16]. Por esta razão, o tratamento de reposição foi repetido até não apresentar mais o nistagmo. Esta paciente resistiu a realização do programa domiciliar da fase
2. Após explicação cuidadosa à paciente e aos
parentes, houve uma adequada adesão ao tratamento. A paciente 2 apresentava um quadro mais recente, o que significa uma melhora mais rápida e consistente dos sintomas [16,
21, 26]. Esta apresentou uma melhora mais
marcante de sua capacidade funcional nos
achados pós-fisioterapia. Ela demostrou, também, maior estabilidade postural sobre superfícies macias com excelente habilidade para
atividades de integração sensorial combinadas [16]. O programa de fisioterapia para as
pacientes incluiu atividades nas posições sentada, de pé e durante a marcha, associada a
alteração da estabilidade postural. Estas experiências foram provavelmente instrumentos na melhora da habilidade para utilizarem
efetivamente
as
informações
somatossensoriais para modificar a magnitu-
de das respostas posturais. Cabe lembrar que
o uso de drogas supressoras da atividade vestibular podem interferir nos mecanismos compensatórios centrais dos pacientes
vestibulopatas [28]. Futuras pesquisas
prospectivas e com grupo-controle são necessárias, para fortalecer a veracidade dos achados.
Conclusão
Esse estudo de casos descreve um programa de tratamento fisioterapêutico individualizado e documenta a melhora funcional de
pacientes com diferentes estágios, duração e
apresentação clínica de VPPB. Uma interpretação apropriada dos sinais e sintomas, oferecem um terreno seguro para o desenvolvimento de um plano de tratamento fisioterapêutico.
A associação dos conhecimentos de compensação central e dos mecanismos de antecipação e predição, estratégias motoras alteradas,
substituição sensorial e os fatores cognitivos
e emocionais são relevantes para o entendimento do processo adaptativo. Os resultados
sugerem que pacientes com disfunção vestibular periférica, VPPB aguda ou crônica, podem ser capazes de melhorar seus quadros de
vertigem e estabilidade postural.
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Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 3 - Maio / Junho 2001
324
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326
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grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
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Laragh
JH,
editor.
Hypertension:
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2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do
volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou
itálicos.
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé –
Prevenção e tratamento do pé diabético. Diabetes Clínica 2000; 4:137-144.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
tel: (21) 2244 6471
I
Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 4 - Julho / Agosto 2001
Congresso Brasileiro de Terapia Manual
Congresso Brasileiro On-Line
327
7 à 10 de novembro 2001
Centro de Convenções, Fortaleza - CE
Informações: Prática Eventos - Tel.: (85) 224-0638 / 261-3531 / 261-9667
www.terapiamanual.fst.br
Programação confirmada
Data
07
07
07
07
07
07
07
Horário
8:30
11:15
14:00
14:30
15:00
15:30
16:10
Palestrante
Tema
Marcel Bienfati
Fisiologia da globalidade da função locomotora
Maria Luiza Nogueira
Respiração no trabalho postural
Regina Coeli V. Gomes
Facilitação neuromuscular proprioceptiva
Rubia Marcia Benatti Fuchs Influência do desiquilíbrios da pelve na patelo-femural
Isidro Marques
Terapia manual sub-aquática
Debate com os dois palestrantes acima
Ângela Santos
Diagnóstico postural clínico - Ponto de partida
para todas as abordagens em terapia manual
Afonso Salgado
Medicina ortopédica de Cyriax
07
17:10
08
8:30
08
08
08
08
08
08
08
9:00
9:30
10:00
10:35
11:30
14:30
15:20
08
08
16:20
17:10
09
09
09
09
09
8:30
9:00
9:30
10:10
10:30
09
09
09
09
09
09
11:25
14:30
15:10
15:50
16:30
17:25
Helder Montenegro
Fisioterapia manual nas complicações de joelho
Palmiro Torrieri
Tratamento da cefaléias cervicogênicas pelo conceito Mulligan
Michael Dufresne
Técnicas de Mullicgan no tornozelo - Mobilização com movimento
Gordon Cumming
Cinemática da articulação glenoumeral:
Novas visões que todo terapeuta que faz mobilização passiva deve saber
Leopold Busquet
Cadeias musculares: Apresentação
Rogério Augusto Queiroz
O tratamento osteopático em cervicobraquialgias aguda e crônica
François Ricard
Apresentação da osteopatia através da neurofisiologia
Leopold Busquet
Cadeias musculares: Influências na bacia e no joelho
Oldack Borges de Barros
As Posturas da RPG e suas Aplicações
10
10
10
10
10
10
10
10
10
08:30
09:20
10:25
11:05
11:50
14:30
15:10
16:00
16:30
Celso Luís Dias
Trabalho de modelagem manual para as diversas topografias da escoliose Idiopática
José Liberato Jr.
Método McKenzie
Elena Nartinez Loza Tratamento osteopático de Whiplash cervical
François Ricard
Estatísticas comparativas nos tratamentos de lombociáticas por hérnias discais
Debate com o dois palestrantes acima
Julles Boone
Crochetagem mioaponeurótica nas lesões do ombro
Dominique Lippens
Reequilíbrio postural através da osteopatia
Philippe E. Souchard
Escoliose
Rodrigo Luiz L. Juca
Mecanismos lesionais das disfunções somáticas
vertebrais lombares e suas possibiliades de tratamento
Palmiro Torrieri
Terapia manual integrada e Trigger points
Helder Montenegro
Uma visão holística nas lesões musculares do atleta
Ângela Santos
Fisioterapia estática - Definindo um campo de trabalho em fisioterapia
Mauro Pedroni Jr.
Diagnóstico ascendente através da pdoposturologia
Afonso Salgado
Terapia manual na cefaleia de tensão
Gordon Cumming
Rigidez da torácica alta como causa da síndrome do impacto do
ombro e da crepitação escapular
Alberto Vianna da Silveira
Princípios fundamentais da RPG
Michael Dufresne
O conceito Mulligan
328
Calendário de eventos
Outubro
1º Encontro de FFisioterapia
isioterapia e TTerapia
erapia Ocupacional do
CREFIT
O-5
CREFITO
5-6 de outubro
Porto Alegre – RS
Informações: (51) 3334-6586
isioterapia
XVo Congresso Brasileiro de FFisioterapia
VIIIo Congresso PPaulista
aulista de FFisioterapia
isioterapia
IXo Expofisio Brasil 2001
10 a 14 de outubro
Pq Anhembi, São Paulo – SP
Secretaria: Rua Carneiro da Cunha, 354
Informações: (11) 5584-8969 ou 5071-0011
Annual Congress of the Chartered Society of Physiotherapy
19-21 de outubro
International Convention Centre, Birmingham, UK
informações: www.csphysio.org.br
Novembro
Io Búzios in fitness
02-04 de novembro
Búzios - RJ
Informações: MetA Produções e Eventos
(21) 3707-0189 / 7840-8617
Io Congresso brasileiro de TTerapia
erapia manual
Io Congresso brasileiro online
7-10 de novembro
Fortaleza, Ceará
Informações: (85)224-0638
IVo Simpósio da SOFIT
OERJ
SOFITOERJ
10 e 11 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
Informações: (21) 2451 1043
Io Congresso de FFisioterapia
isioterapia Ciência em Movimento
-alunos de Especialização em FFisioterapia
isioterapia
Ex-alunos
Io Encontro de Ex
15 a 18 de novembro
SENAI/FIRJAN, Rua Mariz e Barros, 678 - Tijuca
Rio de Janeiro, RJ
Infs.: (21) 2288-5079
www.cienciaemmovimento.com.br
2002
Junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American Physical
Therapy Association
5-8 de junho
Cincinnati, Ohio, EUA
Informações: www.apta.org
Agosto
2nd International Symposium on R
ehabilitation and Physical
Rehabilitation
Therapy in V
eterinary Medicine
Veterinary
10-14 de agosto
Knoxville, Tennessee
Informações: www.utc.edu/~vetpt/
Novembro
8th General Assembly of Asian Confederation for Physical
Therapy
17-20 de novembro
Central Grand Plaza Hotel
Bangkok, Thailand
Informações: [email protected]
European Congress on PPrevention
revention of Diseases Through
Physiotherapy
27-30 de novembro
Vienna, Áustria
Informações: www.physio.at/congress/2002.htm
2002
Junho
World Confederation for Physical Therapy
14th International Congress and 15th General Meetin
Meeting
7-12 de junho
Barcelona, Espanha
Informações: www.wcpt.org
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Fisioterapia
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Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2001
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº1, jan/fev 2001 - 1~68)
EDITORIAL
Uma nova perspectiva para o Lato Sensu, Marco Antonio Guimarães da Silva .......................... 3
OPINIÃO
Resposta do COFFITO ao Editorial “Da fisioterapia que temos para a fisioterapia que
necessitamos: um novo paradigma?” de Marco Antonio Guimarães da Silva
e ao artigo “Uma agenda para a fisioterapia do terceiro milênio no Brasil”, de
Gil Lúcio Almeida (Fisioterapia Brasil, vol 1, no 2, nov/dez 2000) ................................................... 5
Fisioterapia prática
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ............................................................................. 7
Ordem de recrutamento muscular em movimentos de reversão do braço
em diferentes regiões espaciais, Gil Lúcio Almeida, Nadia Fernanda Marconi,
Sandra MS Ferreira................................................................................................................................ 23
Análise dos efeitos fisiológicos em pacientes com estresse submetidos à técnica Watsu,
Rosângela Maria Borges, Nivaldo Antonio Parizotto ....................................................................... 33
Análise funcional da complacência torácica na doença de Parkinson,
Sônia Regina Cardoso, João Santos Pereira ...................................................................................... 41
Dança e equilíbrio de tronco em pessoas com lesão medular: Um estudo preliminar,
Marta Simões Peres, Carlos Alberto Gonçalves, Claudia Barata ................................................... 49
Ginástica Laborativa
CARTA AO EDITOR
A ginástica laboral na prevenção da LER/DORT: solução ou paliativo ?
Luís Guilherme Barbosa ........................................................................................................................ 54
INFORMAÇÃO PROFISSIONAL
A pós-graduação em fisioterapia e terapia ocupacional: reconhecimento e registros
de certificados, diplomas e títulos, João Marinonio Aveiro Carneiro ........................................... 58
RESUMOS DE DISSERTAÇÕES E TESES ...................................................................................... 64
EVENTOS ................................................................................................................................................ 68
Na proxima edição de Fisioterapia Brasil estarão detalhados os
CD-roms disponíveis aos nossos assinantes
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Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Gil Lúcio de Almeida (Univ.de Ribeirão Preto - UNARP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA - Argentina)
Prof. Dr. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Dra. Albernice M de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Pernambuco)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Fernando A. de M. Prati (CREFITO5 – Rio Grande do Sul)
Dr. Hildeberto Lopes do Santos (CREFITO3 – Minas Gerais)
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Editor executivo
René Caldeira Delpy Jr. (Rio de Janeiro)
Maurício G. Costa Anderson (São Paulo)
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Assinaturas
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isioterapia Brasil
ISSN 1518-9740
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São Paulo: Maurício Galvão C. Anderson
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Ilustração da capa: Gino Severini, Dinamismo de um dançarina, 1912, óleo sobre tela 60x45, Milano, PPinacoteca
inacoteca di Brera
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saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
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Editorial
Uma nova perspectiva para o
Lato Sensu
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A crescente oferta de cursos pós-graduação lato sensu nas diversas áreas do saber, parece ter estabelecido as bases de um novo
código comportamental para o recém-graduado. Existe atualmente uma alta oferta que ainda está longe da saturação e que não
consegue atender a elevadíssima procura pelos chamados MBAs,
na área de Administração e Direito, e Lato Sensu nas outras áreas. É bem possível que, pelo menos em parte, esta alta demanda
seja uma busca da satisfação não encontrada no curso de graduação, encerrando um processo de transição esperada, que
viabiliza um novo código, reformulando critérios para compor
um novo imaginário sócio cultural. Um imaginário que se estrutura de modo a aumentar a confiança e a elevar a auto-estima do
recém-graduado.
Se bem organizada, uma pós-graduação lato sensu pode ser
um valioso instrumento que complementa a formação profissional do aluno e o introduz de fato, e não apenas de direito, na vida
acadêmica. Com uma proposta inovadora para a área, a Atlântica Editora estabeleceu parceria com a Universidade Castelo Branco do Estado do Rio de Janeiro, para promover cursos Lato Sensu
de fisioterapia em diversas cidades do país. A Universidade em
questão é possuidora de mestrado acadêmico recomendado pela
CAPES, o que lhe permite emitir certificado de especialização
acadêmica e profissional. Os cursos com disciplinas amparadas
numa larga experiência profissional de seus professores permitem um casamento perfeito entre teoria e prática. A tecnologia
educacional adotada baseia-se na educação problematizadora,
que busca desenvolver a capacidade reflexiva dos participantes
e que considera que o aprendizado ocorre no aluno, pelo aluno e
com o aluno. Enfim, trata-se de uma visão pedagógica que entende que o professor não ensina, mas ajuda o aluno a aprender,
como preconizava o educador Lauro de Oliveira Lima.
*Coordenador científico
de Fisioterapia Brasil
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Como coordenador acadêmico nessa parceria, propus uma modificação radical nos conteúdos da disciplina Métodos e Técnicas da
Pesquisa, buscando equivalência com a Metodologia científica ministrada em cursos Stricto Sensu, da área de saúde. Através de tais
medidas, espero que o aluno, ao final do curso, seja capaz, com muita precisão, de: conhecer todas as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de delineamentos da investigação científica na área
de saúde; identificar e neutralizar todos os vieses de seu estudo;
deixar claro o(s) fator(es) em estudo (variável independente) e o(s)
desfecho(s) medido(s) (variável dependente); conhecer suficiente
estatística para formular suas hipóteses e entender as medidas da
força de associação (odds ratio, redução de riscos, razão de verossimilhança), com sua significância estatística (intervalo de confiança,
p de alfa, p de beta); selecionar a melhor opção entre ensaio clínico
randomizado, revisão sistemática, caso-controle, transversal
(prevalência, diagnóstico), coorte (incidência), experimental, relato
de casos, estudo qualitativo; analisar uma artigo científico, sugerindo correções, quando pertinentes.
A preocupação em introduzir mudanças na metodologia foi estimulada após a minha participação, como examinador, em diversas
bancas de Doutorado e de Mestrado no país e no exterior. A partir
dessa experiência, notei que em sua grande maioria as teses e dissertações apresentam delineamentos com forte influência das áreas
humanas, o que não constituiria fato grave se as mesmas não estivessem na área de saúde e não apresentassem alguns
equívocos.Esperamos que essa iniciativa da Atlântica Editora em
promover cursos diferenciados efetivamente contribua para mudar
o perfil dos cursos Lato Sensu e para aprimorar o quadro profissional e acadêmico da Fisioterapia.
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Opinião
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Por determinação da Diretoria do COFFITO, em reunião ocorrida na Secretaria-Executiva, em 17 de janeiro, deste ano, em
São Paulo, SP, estamos apresentando comentários ao Editorial,
de autoria do Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva e ao artigo
Uma agenda para a fisioterapia do terceiro milênio no Brasil, de
autoria do Dr. Gil Lúcio Almeida, ambos publicados na Revista
Fisioterapia Brasil, ano 1, no 2.
Carta do COFFITO em
resposta ao Editorial
“Da fisioterapia que
temos para a
fisioterapia que
necessitamos: um novo
paradigma ?” de Marco
Antonio Guimarães da
Silva (Fisioterapia
Brasil, vol1, no 2, pg. 5354) e ao artigo “Uma
agenda para a
fisioterapia do terceiro
milênio no Brasil”de Gil
Lúcio Almeida
(Fisioterapia Brasil,
vol1, no 2, pg. 55-64)
Inicialmente abordaremos a temática do citado Editorial.
O referido Editorial engloba aspectos que perpassam desde a
pesquisa em fisioterapia, em que não se deve substituir a qualidade do trabalho produzido em pesquisa pela quantidade de
papers trazidos a público, até a existência de um periódico que
de alguma forma se destinaria a publicá-los.
Em tese tal afirmativa é extremamente válida, ocorre entretanto que os parâmetros e mesmo paradigmas norte-americanos
não são significativos à luz da sociedade brasileira, que requer
antes de mais nada, que uma redução sociológica se realize para
que o entendimento e sua aplicabilidade aos brasileiros se realize de forma a trazer a resolutividade em saúde pública.
A bem de verdade seria extremamente interessante que se
percebesse que o maior importador de fisioterapeutas, hoje no
mundo são os Estados de Flórida e de Califórnia, onde visitamos
mais de trinta clínicas, e que tem no fisioterapeuta brasileiro a
alavanca maior no tratamento dos que, de todos os Estados Unidos, demandam a este estado e suas clínicas.
Temos fisioterapeutas brasileiros como professores em universidades americanas e que passam, isto sim, seu feeling, sua
competência e principalmente a capacidade de criar, assunto não
muito próprio do profissional norte-americano.
Desta maneira, entendemos que as providências a serem tomadas aí estão esboçadas e se tornando realidade, a saber: novas Diretrizes Curriculares, que aguarda a aprovação do Conselho Nacional
de Educação, CNE; os Referenciais de Honorários que desatrela o
fisioterapeuta da AMB e um repertório de Legislação, dos mais
adiantados do mundo e que necessita ser do conhecimento dos futuros profissionais enquanto acadêmicos o que exige de seus professores a capacitação real para exercita-los, de forma plena.
6
É claro que tudo isso perpassa pela criação indiscriminada,
com apoio do MEC, de Cursos de Fisioterapia, sem que tenhamos, de forma lúcida, Corpo Docente para tanto.
Em relação ao artigo expresso como Opinião, Uma Agenda
para o fisioterapeuta do terceiro milênio no Brasil, o autor deveria, s.m.j., estudar mais a legislação do COFFITO para evitar
assertivas descabidas e sem amparo legal.
Parte dos argumentos acima apresentados cabem ao artigo em
questão, quando o autor se volta o fisioterapia nos Estados Unidos como comparação com a fisioterapia no Brasil.
Existem mitos e verdades a respeito da Fisioterapia no Brasil,
que outra oportunidade abordaremos.
A Academia Brasileira de Fisioterapia – ABFT, na proposta
apresentada, em todos os seus tópicos, contraria a legislação existente, do MEC e do COFFITO, e mais não tem eco em nenhuma
das profissões regulamentadas no país, justamente por falta de
amparo legal.
Percebe-se uma incoerência e o desconhecimento do autor
quando no final do último parágrafo da folha 58 tece comentários, dizendo que o COFFITO aprova Cursos de Especialização o
que não ocorreu em nenhum momento, até o presente momento, cabendo as IES, por força da resolução CES/CME 908/98 e 3/
99, os critérios para que tais cursos possam ter validade para o
mercado de trabalho e para a academia. Tais posicionamentos
desfavoráveis, aos Cursos de Especialização, “Lato Sensu”, Especialização, posiciona o autor numa contradição, quando em seu
final assevera: “É acertada a atitude do COFFITO de acatar as
decisões do MEC no que diz respeito aos critérios para a aprovação dos cursos de especialização” (grifamos).
A Academia Brasileira de Fisioterapia apontada e descrita às
fls., 59 pelas razões já aludidas não merece mais nenhum comentário.
Quanto ao Credenciamento Profissional III. III.1,2,3,4 e 5, nem
o Estado nem o COFFITO delegaria competência a quem que
fosse para exercer suas prerrogativas emanadas de lei.
Em referência a Titulação Profissional tratada no tópico IV, o
COFFITO, o Crefito2 e o Crefito 4 baixaram recomendação para
não renunciar a isonomia de tratamento dada aos demais profissionais de saúde.
No tópico VI Do Exercício Profissional, VI.1 e 2, o tópico X. Da
conscientização do aluno, XI. Dos convênios de saúde e XII. Do
credenciamento de cursos, apresenta propostas descabidas que
não resistiriam, sequer, a um simples mandado de segurança. O
conhecimento mínimo legal é necessário para o exercício de qualquer profissão, principalmente as de nível superior e especial
em Saúde. Eram estes os comentários que me permito fazer dos
temas em questão.
Dr. João Marinônio Aveiro Carneiro
Vice-presidente do COFFITO
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Gerson Cipriano Jr,
Graziella França B,
Instituto do Coração/Santa
Casa da Misericórdia,
Presidente Prudente SP,
Universidade do Oeste
Paulista, Presidente
Prudente SP, LVo Congresso
da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de
Janeiro, RJ, junho de 2000
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Avaliação quanto a eficácia da estimulação elétrica
transcutânea na produção de analgesia no pós-cirúrgico
cardiovascular
A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é uma
corrente de baixa freqüência, utilizada pela fisioterapia visando
produzir analgesia através de modulações no sistema
neurofisiológico, chamado “controle das comportas”, descrito por
Melzack e Wall desde 1965. O objetivo da pesquisa foi comprovar
a eficácia do TENS quanto à produção de analgesia e suas interferências no quadro disfuncional. Foram analisados 11 indivíduos submetidos à cirurgia cardiovascular, via esternotomia mediana, sem contra-indicação para utilização do TENS, que foi utilizado do 1o ao 5o dia pós-operatório, por um período diário de 4
horas. A amostra foi dividida em três grupos, o grupo 1, controle,
não submetido à aplicação do TENS (n = 3), grupo 2, que utilizou TENS em modalidade contínua (n= 4) e grupo 3, em modalidade BURST (n = 4), sendo todos avaliados diariamente quanto
à dor, através das escalas Análogo Visual e Quantitativa Verbal.
Os procedimentos cirúrgicos tiveram duração média de 5 horas
e 20 minutos. A análise quantitativa de dor sobre a amostra geral
demonstrou como resultado médio dos 3 primeiros dias pós-operatórios que 54% dos indivíduos relataram dor em intensidade
fraca, 18% moderada, 9% forte e 9% permaneceram sem dor desde o primeiro dia pós-operatório. O grupo 2 teve como resultado
médio pós-terapêutico ausência de dor em 50% dos indivíduos,
persistência de dor, em intensidade fraca, em 25% e os demais
25% permaneceram sem dor desde o início. No grupo 3, reportamos ausência de dor em 100% dos indivíduos como resultado
médio pós-terapêutico. A regressão do quadro álgico no grupo
controle foi em média dois dias mais tardia em relação aos demais grupos. Concluímos que os resultados da pesquisa sugerem a adoção do TENS como terapêutica analgésica aos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardiovascular.
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Denis TS Dias, Maria Ignês
Z Feltrim, Antonio P
Mansour, Instituto do
Coração (InCor) HC-FMUSP,
São Paulo, SP, LVo Congresso
da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de Janeiro,
RJ, junho de 2000
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Robert S. Wainner et al,
Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy
2000;30(12):. 728–744,
dezembro de 2000
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A inserção da fisioterapia em um programa multiprofissional
de orientação ao paciente coronariopata
O programa multiprofissional de orientação ao paciente
coronariopata (PamCor) visa a orientação sobre os fatores de risco relacionados à doença coronariana e estratégias para mudança de hábitos. O programa se desenvolve integrando as diferentes áreas de atuação multiprofissional, sendo a Fisioterapia parte integrante, objetivando influenciar mudanças nas atividades
físicas de corporais. Este trabalho objetiva mostrar o resultado
do relato dos pacientes frente às orientações realizadas.
No período de outubro 1998 a dezembro 1999 foram orientados 135 pacientes, divididos em 35 grupos, que receberam 3 sessões de orientações sobre atividade física, postura corporal e tabagismo, com duração de 20 minutos cada sessão.
No grupo de 135 pacientes, 51% eram de sexo feminino, e 78%
dos pacientes relatavam a prática de algum tipo de atividade física, sendo a caminhada a modalidade de maior freqüência, presente em 88%. 22% dos demais eram sedentários. Após as sessões de orientação fisioterápica, 46% dos pacientes que já praticavam atividade física, apresentou aumento na freqüência de
realização de exercício e mesmo incorporação de alguma nova
modalidade. Dos pacientes sedentários, 12% iniciou atividade
física, sendo a modalidade predominante a caminhada.
Concluímos que um programa educativo e de esclarecimento
da doença cardiovascular e seus fatores de risco, acompanhado
de orientações sobre meios de combate-los, traz benefícios aos
pacientes que uma vez motivados, passam a praticar regularmente atividade física e a cuidar melhor do próprio corpo, melhorando seu bem-estar e sua qualidade de vida.
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Diagnóstico e tratamento não-cirúrgico da radiculopatia
cervical
Objetivo: Revisar a literatura científica atual sobre o acompanhamento dos pacientes apresentando radiculopatia cervical. A
radiculopatia cervical é uma lesão da raiz do nervo espinhal
cervical, com uma prevalência de 3,3/1000 casos; o pico de incidência anual é de 2,1/1000 casos e ocorre na quarta ou quinta
década da vida. A lesão da raiz nervosa é responsável de limitações e incapacidade funcionais significativas.
Métodos e medições: Uma pesquisa nos bancos de dados
Medline, Cinahl e Web of Science para os períodos 1966, 1982 e
1996, respectivamente, até dezembro de 1999, foi realizada usando palavras-chave selecionadas. A bibliografia de todos os artigos selecionados foi procurada e todos os artigos pertinentes obtidos. O banco de dados Cochrane Database of Systematic
Reviews foi também usado. Literatura sobre o diagnóstico, prog-
9
nóstico e tratamento da radiculopatia cervical foi revisada e resumida usando um método crítico.
Resultados: Embora que a radiculopatia cervical seja na maioria dos casos um diagnóstico clínico, a real exatidão do exame
clínico fica desconhecida. Testes de imagens e eletrofisiológicos
podem detectar problemas clinicamente significativos em inúmeros pacientes e cada técnica apresenta forças e fraquezas; fatores técnicos e práticos afetam a escolha do procedimento. O
curso natural da radiculopatia cervical é geralmente favorável,
mas nenhum prognóstico nem fatores de risco foram claramente estabelecidos e a eficácia de vários tratamentos não-cirúrgicos é desconhecida.
Conclusão: Uma definição clara dos conceitos e pesquisas é
necessária para estabelecer definitivamente os critérios diagnósticos e o tratamento efetivo dos pacientes apresentando uma
radiculopatia cervical.
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Jan MA Mens, Chris J Snijders,
and Henk J Stam, Physical
Therapy 2000;80(12):1164-1173,
December 2000
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Exercícios dos músculos diagonais do tronco no tratamento
da dor pélvica do pós-parto: estudo clínico randomizado
Objetivo: Exercícios para dores pélvicas e lombares aumentam supostamente a força muscular pra diminuir os sintomas,
mas poderiam também exacerbar os sintomas por sobrecarregar
as estruturas pélvicas e espinhais. O objetivo do estudo foi investigar o valor de exercícios graduados sobre os sistemas de
músculos diagonais do tronco.
Material e métodos: 44 mulheres com dores pélvicas persistentes pós-parto (idade média = 31,7 anos, DP = 3,2, intervalo =
23,6 – 37,5; período médio pós-parto = 4,1 meses, DP = 2,2, intervalo = 1,7 – 5,6). As mulheres foram randomizadas para 3 grupos: (1) grupo efetuando exercícios para aumentar a força dos
sistemas de músculos diagonais do tronco; (2) grupo efetuando
exercícios dos sistemas musculares longitudinais do tronco; (3)
grupo que foi mantido sem exercícios. As medições finais foram
dores, cansaço, percepção geral do estado de saúde, mobilidade
das articulações pélvicas, medidas por radiografias.
Resultados: Após 8 semanas, nenhuma diferença foi observada entre os três grupos.
Discussão e conclusão: Em pacientes com dores pélvicas persistentes, o treinamento dos músculos diagonais do tronco, sem
acompanhamento profissional, não tem valor adicional ao uso
de uma cinta pélvica sem exercícios. O desenho do estudo não
permitiu determinar se o tratamento é ineficaz ou se a exacerbação dos sintomas causada pela sobrecarga das estruturas
pélvicas e espinhais esconde o benefício potencial do aumento da força muscular.
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Contribuições dos músculos da extremidade inferior na
marcha em indivíduos saudáveis
Heydar Sadeghi, Paul
Allard, and Morris Duhaime
Physical Therapy
2000;80(12): 1188-1196,
dezembro de 2000
Objetivo: Apesar de que a assimetria da marcha em reabilitação seja documentada, pouco é conhecido sobre os papeis de propulsão e controle realizados por cada membro e como essas tarefas são repartidas entre as extremidades inferiores. O objetivo
do estudo era testar a hipótese que o membro dominante contribui principalmente a incentivar a progressão, enquanto que o
membro dominado fornece controle e propele a extremidade inferior com extensão menor.
Material e métodos: 19 homens com idade média 26,2 anos
(DP = 3,2, intervalo = 21 – 34) e sem histórico ortopédico participaram do estudo. A potência muscular foi determinada usando
um sistema vídeo de alta velocidade com câmera 8, sincronizado
com dois laminas de força. O método de análise do componente
principal foi aplicado para reduzir e classificar 53 variáveis da
marcha par cada membro, e as correlações de Pearson foram usadas para determinar as interações dentre os conjuntos de dados
para cada membro.
Resultados: A propulsão da marcha é iniciada pelo quadril do
membro dominante e é mantida durante a fase de posição. O
controle é a tarefa principal do membro secundário, como demonstra os picos de absorção de força ao nível do quadril e do
joelho.
Conclusão: A interação dentro do membro ressalta a relação funcional entre a progressão e as tarefas de controle e realça a importância das ações no plano frontal e transversal durante a marcha.
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Med Sci Sports Exerc
2000;32(11):1919-26,
novembro de 2000
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Efeitos de superfície sobre as forças de reação do solo e
cinemática das extremidades inferiores em corredores
Introdução: Apesar de que a dureza da pista de corrida tinha
sido associada com lesões de cansaço, a evidência para comprovar esta sugestão é circunstancial. No estudo, foi investigada a
resposta de atletas à mudança de material de superfície da pista.
Métodos: 6 corredores efetuaram ensaios par experimentar três
tipos de material: asfalto convencional, asfalto modificado com
borracha, e material esportista acrílico. Os materiais foram classificados em função da capacidade de absorção do impacto, usando os testes padrão de medição do impacto (BS 7044).
Resultados: O asfalto modificado com borracha mostrou a
melhor taxa de absorção do impacto mecânico, e o asfalto con-
11
vencional a menor. A comparação dos valores da força no pico do
impacto entre os materiais não mostrou diferença significativa
da magnitude da força. Mas uma diminuição significativa da taxa
de carga do pico de impacto foi detectada para o asfalto modificado em comparação com o asfalto convencional (p < 0,1). Enquanto que a análise dos dados dos grupos não revelou diferenças significativas nas variáveis cinemáticas quando correr em
superfícies diferentes, uma resposta variada à modificação do
material foi notada entre os corredores, com diferenças marcadas
no ângulo inicial da articulação, no ângulo do pico e nas velocidades angulares das articulações.
Discussão: Para alguns indivíduos, a manutenção de forças de
impacto similares em função da superfície da pista pode ser
explicada por ajustes cinemáticos. Por exemplo, quando a absorção do impacto é menor, foi observado um aumento da flexão inicial do joelho, sugerindo um aumento da compliança da extremidade inferior. Mas, para outros indivíduos, os dados cinemáticas
no plano sagital não são suficientes para explicar os resultados do
pico do impacto. O mecanismo de adaptação é variável segundo o
corredor, necessitando análises individualizadas.
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J Biomech 2000;33(11):1377-85,
novembro de 2000
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Efeitos de cargas externas sobre a estabilidade da coluna
lombar
A estabilidade da coluna lombar é um fator importante para
determinar a resposta espinhal à carga súbita. Utilizando dois
métodos diferentes, o estudo avaliou como várias cargas em
magnitudes e direções afetam a estabilidade da coluna lombar.
O primeiro método era um procedimento no qual a dureza e a
estabilidade da coluna foram calculadas a partir da resposta
cinemática a uma força. O segundo método combinou os dados
do EMG troncular com um modelo biomecânico para calcular a
estabilidade espinhal. 12 indivíduos foram testados em flexão,
extensão e movimentos laterais sob 9 permutações da carga do
tronco em vertical ou horizontal. Os valores da carga vertical eram
0, 20 e 40% do peso corporal do sujeito. As cargas horizontais
eram 0, 10 e 20% do peso corporal. A estabilidade espinhal efetiva como obtida da primeira experiência aumentou significativamente (p < 0,01) com o aumento da carga horizontal ou vertical.
O intervalo foi de 785 (DP = 580) Nm/rad sem carga até 2200 (DP
= 1015) Nm/rad quando as cargas máximas horizontais e verticais foram aplicadas simultaneamente sobre o tronco. A estabilidade da coluna lombar efetiva antes do esforço e estimada a partir do modelo biomecânico, explicou aproximadamente 50% da
variância da estabilidade espinhal efetiva obtida a partir dos ensaios em extensão e flexão lateral (0,53 < R(2) < 0,63). Não foi
observada essa correlação nos exercícios de flexão. Em conclusão, a estabilidade da coluna lombar aumentou com a magnitu-
12
de da carga do tronco na medida que esta carga aumentou a ativação muscular. Indiretamente, nossos dados sugerem que a resposta muscular reflexa à carga súbita pode aumentar o nível de
estabilidade da coluna lombar obtido imediatamente antes o
evento de carga súbita.
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Cristine Homsi Jorge Ferreira,
Ana Márcia Spanó Nakano,
Departamento de Enfermagem
Materno Infantil e Saúde
Pública da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo
Ribeirão Preto, SP, Congresso
Nacional de Fisioterapia,
Salvador, Bahia, 1999
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Recuperação acelerada em lesões traumáticas de joelho do
atleta ocasional
Marcelo Duarte, Univ. Estácio
de Sá, Univ. Grande Rio, Rio de
Janeiro, RJ, Congresso
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As lesões de joelho em atletas ocasionais (atleta de fim de semana), são as mais comuns, seja na área profissional ou não, devido a grande carga que essa articulação sofre e sendo ela também a
mais vulnerável em esporte de contato. Muitas das vezes o indivíduo retorna às atividades ocasionais (peladeiro) sem a total recuperação e com isso sofre uma nova lesão e em muito dos casos
abandonando sua rotina de lazer, devido ao tempo que o leva a
ficar afastado de suas atividades e o receio de voltar e lesionar-se
novamente. A recuperação acelerada nesse tipo de atleta, que, de
longe, é a grande maioria nos consultórios médicos, fisioterápicos
e academias, vem mostrar que através de um trabalho de
propriocepção articular, fortalecimento específico, e um treinamento desportivo adequado a essas lesões que acometem o joelho, como
lesões ligamentares, lesões meniscais, e lesões de patela, onde através do conhecimento da biomecânica e do tratamento clínico, esse
indivíduo estaria “curado” em 30 dias e pergunta-se: Porquê se a
clínica se restabelece rápido, como essa pessoa demora vários
meses a retornar suas atividades e quando o faz, não volta com a
mesma performance? Devido a não estimulação de receptores
articulares, musculares e peri-articulares pela imobilização prolongada que deve submeter-se, onde muitas vezes perde-se o arco
de movimento e conseqüente diminuição de força das musculaturas essenciais para estabilização da articulação do joelho. Realizando esse trabalho, desenvolvido em atletas de alta performance,
porém com um direcionamento exclusivo a esse pseudo-atleta,
conseguiremos readaptar o mais breve possível sem que com isso
leve a lesões reincidentes.
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Lombalgia na gestação: medidas preventivas
Introdução: Uma em cada duas gestantes sofrem de lombalgia.
Apesar da alta incidência, os estudos relacionados ao tema são
escassos e controversos. Devido à magnitude do problema, e suas
importantes conseqüências econômicas e sociais, a abordagem
preventiva se faz necessária.
Objetivo: Realizar uma análise sistemática da literatura de 1987
a 1997 acerca da lombalgia na gestação, com o intuito de identificar as medidas preventivas apontadas nestes estudos. Metodologia:
13
Foram incluídos 38 artigos indexados que tratam especificamente
de lombalgia mecânica na gestação, publicados em periódicos
nacionais e internacionais no período de 1987 à 1997. Depois de
identificados e obtidos os artigos, foram elaboradas fichas contendo referência bibliográfica e resumo de cada artigo e
identificadas as medidas preventivas propostas nos estudos.
Resultados: As medidas preventivas identificadas nos artigos
se dividem naquelas adotadas antes e durante a gestação e incluem o esclarecimento e tratamento da lombalgia em mulheres
em idade fértil, orientação postural e ergonômica individual no
início da gestação além de programas de exercícios de condicionamento físico e exercícios específicos para a região lombar.
Conclusão: As medidas de prevenção da lombalgia na gestação são nada mais do que ações de promoção à saúde da
mulher que deveriam ser elaboradas e aplicadas por equipes
multidisciplinares de saúde, com a importante participação do
fisioterapeuta, tendo em vista a redução dos altos índices desta morbidade, causadora de grandes prejuízos econômicos e
diminuição da qualidade de vida da mulher.
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Carlos Alberto Giglio, Mestrando
em Bioengenharia pela FMRP/
USP, Ribeirão Preto, SP, Elaine
Aparecida Del Bel, Departamento
de Fisiologia, FORP/USP, Ribeirão
Preto-SP, Helton Luís Aparecido
Defino, Departamento de
Cirurgia e Ortopedia, HC-FMRP/
USP, Ribeirão Preto-SP, Congresso
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Caracterização fisiopatológica de modelos de trauma
raquimedular
Introdução: Vários modelos de lesão medular têm sido desenvolvidos na tentativa de obtenção de dados que reproduzam a
lesão que ocorre em humanos. O objetivo do presente trabalho
foi o de estabelecer novos modelos para o estudo da lesão medular em diferentes níveis de intensidade.
Metodologia. O animal utilizado foi o rato Wistar albino adulto e os grupos experimentais (N = 4-8/grupo) foram: anestesia,
divulsionamento, laminectomia, lesão por secção total da medula espinhal, precedida ou não da aplicação local de xilocaína, lesão por hemissecção e lesão por compressão moderada. Analisamos a função motora, sensitiva e funcional dos animais pelas
diferentes lesões, 2 e 24 horas após a produção da mesma, a atividade reflexa da medula espinhal através do teste de retirada
da cauda, a integração dos circuitos medula espinhal-cérebro
através do teste da placa quente, a simetria do efeito do trauma
raquimedular através do teste de pinçamento da pata e o comportamento motor através da análise da locomoção do animal no
plano horizontal e em uma plataforma inclinada 30º em relação
ao solo e ainda a resposta global do comportamento de
autolimpeza, a exploração do plano vertical e do número de bolos fecais expelidos na unidade de tempo. Os resultados da análise sensório-motora mostraram que a secção total da medula
espinhal representou o nível mais elevado de trauma, seguida
pela hemissecção e pela compressão. O teste da placa quente e a
análise do comportamento de autolimpeza foram sensíveis para
14
detectar lesões de intensidade variada, em todos os grupos experimentais estudados, mostrando diferenças significativas em
relação aos grupos anestesia e divulsionamento da camada muscular. O comportamento de exploração no campo vertical mostrou evolução do trauma com o tempo, com uma perda maior de
índices funcionais.
Em conclusão, os resultados deste estudo mostram a validade da procura de diferentes modelos de trauma raquimedular
e de testes sensório-motores, com objetivo de avaliar o agravamento ou a recuperação do traumatismo raquimedular.
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Sheila Miranda Payno, Cristine
Homsi Jorge Ferreira, Débora
Dupas Gonçalves, Andréia
Carla de Oliveira, Faculdade de
Fisioterapia – Universidade de
Ribeirão Preto/SP; Escola de
Enfermagem, Universidade de
São Paulo/SP Ribeirão. Preto,
Congresso Nacional de
Fisioterapia, Salvador, Bahia,
1999
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O TENS como recurso fisioterapêutico de alívio da dor no
trabalho de parto.
Introdução: A atuação do fisioterapeuta junto à parturiente
amplia o campo de atuação da Fisioterapia Obstétrica. Um recurso importante que este profissional tem em mãos para o alívio da dor do parto é a estimulação elétrica transcutânea (TENS),
recurso este já bastante utilizado pela Fisioterapia nas algias crônicas, mas ainda pouco difundido e utilizado no campo da obstetrícia.
Objetivos: Explicitar os principais aspectos abordados na literatura sobre a utilização do TENS no trabalho de parto, refletindo seu uso dentro do contexto de atuação fisioterapêutica junto
à parturiente.
Metodologia: Foi realizado um levantamento bibliográfico de
artigos publicados em periódicos indexados no período de 1970
a 1998, que tratam da utilização do TENS para alívio de dor no
trabalho de parto. Foram identificados, categorizados e estudados os principais aspectos abordados sobre o tema.
Resultados: Os principais aspectos identificados foram a avaliação da efetividade do método, equipamentos utilizados, técnicas
de aplicação, efeitos indesejáveis e contra-indicações. Os resultados dos estudos demonstram que o TENS é um efetivo método
coadjuvante no alívio de dor no trabalho de parto, e indicam a
necessidade de aprimoramento dos equipamentos e técnicas para
a situação específica do trabalho de parto. Em relação a possíveis
efeitos indesejáveis, aponta-se para a interferência com o
cardiotocógrafo e indução de irregularidades da função cardíaca
fetal. Não foram encontradas contra-indicações específicas.
Conclusão: O TENS é um recurso promissor para o alívio de
dor no trabalho de parto, que contribui para ampliar o campo
de atuação da Fisioterapia na Obstetrícia, porém os estudos
sobre a temática são escassos, havendo necessidade de mais
pesquisas que venham elucidar diversos aspectos incluindo a
associação do TENS a outros recursos fisioterapêuticos com o
intuito de uma maior efetividade no alívio da dor.
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Luciana Falcão Marinho;
Anielle Araújo Nascimento;
Ana Cecília Ataíde Machado
Silva. Universidade Federal
da Paraíba (João Pessoa, PB,
Congresso Nacional de
Fisioterapia, Salvador,
Bahia, 1999
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Programa de adequação às condições de trabalho em uma
biblioteca
Edgar Ramos Vieira, Carlos
Alberto Fornasari, Maria
Imaculada de Lima Montebelo,
Universidade Metodista de
Piracicaba, SP, Congresso
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Este trabalho analisou a execução de uma intervenção
ergonômica, a instituição de um programa de atividade
cinesioterápica laboral e de um programa de treinamento para
utilização dos postos de trabalho na Biblioteca da Universidade
Metodista de Piracicaba, buscando desenvolver uma metodologia
para avaliar a eficácia das medidas e métodos de intervenção
adotados. O trabalho contou com o envolvimento dos 17 funcionários, 15 mulheres e 2 homens, com idade média de 35,8 anos, e
teve como objetivo minimizar os riscos ocupacionais relacionados às atividades realizadas e diminuir a sobrecarga gerada, prevenindo os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), sendo que para tanto foi realizada a adequação
ergonômica dos postos de trabalho, incluindo o mobiliário, aquisição de dispositivos para minimizar a sobrecarga e treinamento
dos funcionários para utilização dos novos dispositivos e mobiliário, bem como a introdução de exercícios específicos para preparação e compensação das atividades ocupacionais realizadas.
Aplicou-se questionários que avaliaram a sobrecarga gerada pela
jornada de trabalho e a dor presente nesta atividade ocupacional,
e a escala análogo visual. Os resultados indicam que o mobiliário é o principal componente gerador de sobrecarga acarretando
em necessidade de aquisição e treinamento para a utilização de
dispositivos específicos tais como: apoiadores para os punhos,
protetores para as telas, banquinhos para a alternância da descarga de peso entre outros; sendo que após a execução destas
medidas observou-se a diminuição da influência do mobiliário
na sobrecarga da jornada de trabalho. Os questionários se mostraram ferramentas eficazes para a determinação e acompanhamento dos pontos críticos de intervenção, a metodologia de
mensuração da dor por meio da escala análogo visual não se mostrou satisfatória para avaliar a dor acumulada na semana, e a
atividade cinesioterápica laboral propiciou uma maior integração
entre os funcionários.
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Fisioterapia em ATM
Estudo do caso da paciente do sexo feminino, de 21 anos, portadora de compressão dos discos articulares direito e esquerdo. No
exame clínico a paciente apresentou estalidos bilaterais durante a
abertura bucal, foi detectado também dor aguda espontânea e ao
toque nos músculos masseter, pterigóideo externo, temporal,
esternocleidomastóideo, trapézio e deltóide, dor na região das
ATM’s, todas bilateralmente, e desvio da cavidade oral para a direita nos movimentos de abertura bucal. No tratamento foi utilizado
16
moldagens das arcadas dentárias; confecção de uma placa
miorrelaxante de Michigan de descompressão; fisioterapia com
mentoneiras de tração para condicionamento dos músculos, ligamentos, discos articulares e cápsulas articulares; massagens musculares com vibrotermo para a eliminação do ácido láctico da musculatura facial; tração ortopédica com ligas de borracha; e ligamentos que compõe as ATMs durante oito meses. Na evolução do tratamento a aplicação da placa, juntamente com a fisioterapia, as
sintomatologias dolorosas foram desaparecendo gradativamente.
Foi feita a redução do uso da placa de Michigan para a aplicação da
tração ortopédica. O tratamento ainda se encontra em andamento,
faltando a aplicação da placa estabilizadora, o que eliminará a
sintomatologia dolorosa do músculo pterigóideo externo. Portanto,
a eliminação dos estalidos, zumbidos no ouvido e dores musculares em geral reforçam a eficácia da fisioterapia em ATMs.
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Andréa Diogo Sala, Karin
Von Zuben Durante, Carolina
Fu, Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP, Congresso
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Otimização da função pulmonar através da manobra de
recrutamento alveolar com pressão controlada e PEEP.
Relato de caso
Introdução: O recrutamento alveolar é um método de reexpansão
pulmonar utilizado em pacientes sob ventilação mecânica apresentando atelectasia. Este relato de caso objetiva demonstrar a eficácia
da manobra de recrutamento alveolar através da pressão controlada e PEEP associada à fisioterapia respiratória.
Metodologia: Paciente M.B., 56 anos, sexo masculino, 54 kg,
submetido à correção de aneurisma de aorta abdominal, evoluiu
no pós-operatório imediato com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica. No 4o dia de intubação apresentou
imagem radiológica de atelectasia em lobo inferior direito, sendo a partir daí aplicada a manobra de recrutamento alveolar com
pressão controlada e PEEP. Esta manobra consiste de duas fases:
na primeira fase mantém-se pressão controlada de 20 cmH2O e
eleva-se a PEEP em “degraus”, e na segunda fase limita-se a pressão controlada em 40 cmH2O, reduzindo a PEEP “descendo os
degraus”. Devido à ressecção prévia da 4a e 5a costelas esquerdas
(correção de aneurisma de aorta tóraco-abdominal em 1994), ocorreu herniação do parênquima e caixa torácica nesta região, e por
isso nossa conduta foi posicionar o paciente em decúbito lateral
esquerdo para restrição mecânica, do que resultou atelectasia
do ápice pulmonar esquerdo, sendo esta tratada com a manobra
de recrutamento alveolar descrita acima.
Resultado: Obtivemos melhora radiológica, gasimétrica e de
mecânica pulmonar deste paciente após a utilização do recrutamento alveolar durante as sessões de fisioterapia respiratória.
Conclusão: A manobra de recrutamento alveolar através da
pressão controlada e PEEP associada à fisioterapia respiratória mostrou-se eficaz na otimização da função pulmonar.
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FG Pereira, SJ Abreu, MG
Peixoto, AIM
Bromerschenckel, Setor de
Fisioterapia do Serviço de
Cirurgia Geral do Hospital
Universitário Pedro Ernesto,
UERJ, RJ, Congresso
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Alerta preventivo dos distúrbios corporais apresentados
pelos fisioterapêutas
Anielle Araújo Nascimento,
Ana Cecília Ataíde Machado
Silva, Luciana Falcão
Marinho, Universidade
Federal da Paraíba, João
Pessoa, PB, Congresso
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A biomecânica é um fator importante na atividade
fisioterapêutica. Porém, em alguma circunstância estes profissionais utilizam a dinâmica corporal de forma errônea levando não só
o aparecimento de algias, inflamações e outros distúrbios como também, diminuindo o aproveitamento do paciente perante o tratamento realizado. Diante deste quadro, vinte e cinco fisioterapeutas foram analisados através de um questionário contendo perguntas
sobre qual o tempo e área de atuação profissional; ambiente de trabalho; recursos fisioterapêuticos utilizados; e se a prática profissional lhe trouxe algum dano corporal e se para este foi realizado alguma terapêutica. Como resultados tivemos que o tempo médio de
atuação profissional foi de 8,32 anos. Apenas 8% destes profissionais atuam exclusivamente em CTIs, enquanto que 36% realizam
atendimentos a nível de enfermaria, e 56% atuam em clínicas particulares. A área de atuação onde existe maior número de profissionais é a Neurologia (68%) seguida pela Traumatologia (20%) e pela
Respiratória (12%). Dos profissionais que atuam na Neurologia, todos utilizam Cinesioterapia como principal recurso terapêutico.
Destes, 28% apresentam algias na coluna, 20% tendinite, 4%
discopatias, o que totaliza 52% de terapêuticas acometidas, visto
que os que atuam nas outras áreas relacionadas não apresentam
nenhum distúrbios corporais que possa está correlacionado com a
prática terapêutica. Destes profissionais afetados apenas 40% realizam fisioterapia adequada. A Cinesioterapia apareceu como marco
diferencial para o surgimento dos distúrbios. O modo como o
terapeuta dinamiza o seu corpo poderá prejudicá-lo, reduzindo o
seu desempenho profissional, ou até mesmo interrompê-lo.
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Reabilitação cárdio-respiratória em pré-operatório de
pneumectomia, via caminhada de 6 minutos
Introdução: Este trabalho foi realizado com o objetivo de colocar em programa cirúrgico paciente com contra-indicação cirúrgica por apresentar grande obstrução ventilatória, com baixa
Capacidade Vital e baixo VEF1. E também sendo contra-indicada,
no caso da realização da cirurgia, a extubação precoce (antes de
24 horas) e rápida retirada da prótese ventilatória, por causa de
prevista Insuficiência Respiratória Aguda.
Metodologia: Foi utilizado um protocolo de caminhada de 6
minutos adaptado. Com uma realização de pelo menos 5 vezes
por semana, 2 vezes ao dia. Com um percurso total de 32 metros
(ida e retorno). Cujo objetivo era percorrer uma maior distância
nos 6 minutos dentro do VO2máx. predito calculado para iniciar
18
em 60%, e terminar o período do programa em 85% do VO2 máx.
Antes do início do protocolo eram verificados os sinais vitais (PA,
FC, FR, SatO2 e AP), durante a caminhada era verificada no 2º,
4º e 6º minutos a FC e SatO2. Após a caminhada era verificado
no repouso durante o 1º minuto PA, FC, FR, SatO2 e AP, no 3º
minuto PA, FC e SatO2, e no 5º minuto PA, FC, FR e SatO2. O
repouso era feito após uma redução no ritmo da caminhada .
Resultados: Paciente participou do programa por 7 semanas,
apresentando melhora no VEF1, na Capacidade Vital, e houve
retirada da ventilação mecânica e extubação antes das 24 horas
de pós–operatório, com sucesso.
Conclusão: Apesar das limitações que existem dentro de um
serviço, principalmente quanto à presença de espaço físico e
material disponível, houve um grande empenho por parte da
equipe e da própria paciente, o que auxiliou junto com a reabilitação via a caminhada de 6 minutos a incluir um paciente
antes sem expectativa cirúrgica devido a restrição ventilatória
grave, num programa cirúrgico que foi efetuado com grande
sucesso. E também houve a tentativa de demonstrar que mesmo um trabalho por um curto período, se houver uma intensidade adequada, pode trazer algum benefício cárdio-respiratório, sem falar na questão mioarticular que também apresentou uma grande evolução. Ainda assim, existe um longo caminho a ser percorrido para mostrar que a eficácia não se encontra só na duração do esforço, e sim na sua intensidade. E, que
muito deve ser feito para aprimorar o protocolo para melhor
atendimento das necessidades no serviço.
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EM Pazzianotto-Forti, L
Ysayama, RC Coletti,
Universidade Metodista de
Piracicaba, UNIMEP / Hospital
dos Fornecedores de Cana de
Piracicaba, SP, Xo Simpósio
internacional de Fisioterapia
respiratória, IIIo Congresso
brasileiro de Fisioterapia
respiratória, 27 a 30 de setembro
de 2000, Gramado, RS
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Avaliação da função pulmonar e força muscular respiratória
em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio
As cirurgias cardíacas envolvem sérias complicações pulmonares como diminuição da atividade ciliar, diminuição do tônus muscular respiratório, aumento na produção de secreções,
hipoventilação, atelectasias, alterações de complacência e especialmente alterações dos volumes e capacidades pulmonares, relacionadas às manipulações torácicas, à anestesia geral, a fatores mecânicos entre outros. A proposta deste estudo foi avaliar o Volume
Corrente (VC), Volume Minuto (VM), Capacidade Vital (CV), Capacidade Inspiratória (CI) e as medidas de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) no pré-operatório e 3º dia pós-operatório em 8 sujeitos coronariopatas, do sexo
masculino, idade entre 44 e 67 anos (X = 55,75 e DP = 11,08), submetidos à revascularização do miocárdio. A mensuração dos volumes e das capacidades foi realizada através de um ventilômetro
(Ohmeda), contendo um ramo inspiratório pelo qual obteve-se a
19
medida da CI e um ramo expiratório pelo qual obteve-se as medidas de VC, VM e CV; e as pressões respiratórias foram obtidas através de um manovacuômetro (Record) com intervalo operacional de
0 a + 150 cm H2O para a PEmáx e de 0 a -150 cm H2O para a PImáx.
Os métodos estatísticos empregados foram o estudo de suposições
para dados pareados e o teste t com um nível de significância de 5%
(p < 0,05), e os resultados obtidos revelaram que a PI e PEmáx não
apresentaram diferença significativa quando comparados o pré e o
3º pós-operatório (p = 0,164 e p = 0,087, respectivamente), as medidas de VM apresentaram-se significativamente maiores (p = 0,025)
no 3º pós-operatório do que no pré operatório, a CI apresentou-se
significativamente maior no pré-operatório quando comparada ao
3º pós-operatório (p = 0,0054) e as medidas do VC e CV não mostraram diferença significativa quando comparados o pré e o 3º pósoperatório (p = 0,774 e p = 0,308). Pela evolução dos dados obtidos
foi possível observar que as medidas da Capacidade Inspiratória
decresceram significativamente no 3º pós-operatório em relação
ao pré-operatório, o Volume Minuto aumentou no pós operatório,
enquanto as medidas da PImáx, PEmáx, Volume Corrente e Capacidade Vital não apresentaram alterações significativas quando comparados o pré e o 3º pós-operatório.
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MS Nascimento, CPO Souza,
JES Lima, Hospital São PauloEPM, São Paulo, SP, Xo
Simpósio internacional de
Fisioterapia respiratória, IIIo
Congresso brasileiro de
Fisioterapia respiratória, 27 a
30 de setembro de 2000,
Gramado, RS
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Fisioterapia em pacientes com fratura de costela
As fraturas de costelas têm sido relatadas amplamente como
um contra-indicação de manobras fisioterápicas manuais, tais
como vibrocompressão e tapotagem tendo em vista um alto risco da ocorrência de pneumotórax.
Este trabalho tem como objetivo analisar a eficácia da fisioterapia respiratória em dois casos isolados de pacientes submetidos a toracotomia exploradora para correção de atresia de esôfago
que evoluiu com atelectasia a direita em virtude de fratura de
costelas e hipersecreção brônquica.
Foram estudadas duas crianças recém-nascidas com idade média de um mês, com peso médio de 2000 g, portadoras de atresia
de esôfago. A fisioterapia respiratória foi realizada com as crianças em decúbito lateral esquerdo utilizando-se respiração dirigida
por bloqueio em hemitórax esquerdo, manobras de
vibrocompressão leves a direita e manobras com ambu. Foram
realizadas análise de freqüência respiratória e imagem radiológica a cada 24 horas.
Nas duas crianças foram observadas melhora radiológica com
reversão da atelectasia. Com relação à freqüência respiratória,
esta foi reduzida de um valor inicial médio de 60 rpm para 35
rpm, com diminuição dos sinais clínicos de insuficiência respiratória.
Conclui-se através deste que, apesar de uma contra-indicação
existente com relação ao uso de manobras fisioterápicas manu-
20
ais neste tipo de paciente em específico, o uso das mesmas de
forma cuidadosa e acima de tudo coerente podem se mostrar eficazes na resolução de atelectasias, sendo necessário estudos mais
aprofundados que possam confirmar os resultados obtidos neste estudo.
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PC Teles. Centro de Saúde
Vila dos Comerciários,
Serviço Ambulatorial de
Fisioterapia Feevale, Novo
Hamburgo, RS, Xo Simpósio
internacional de
Fisioterapia respiratória,
IIIo Congresso brasileiro de
Fisioterapia respiratória, 27
a 30 de setembro de 2000,
Gramado, RS
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Fisioterapia preventiva e pública como um fator de
intervenção precoce da bronquiolite: análise do centro de
saúde Vila dos Comerciários em Porto Alegre
A Fisioterapia respiratória é uma área de atuação qualificada
para recuperar os pacientes com doenças respiratórias ou prevenir o aparecimento das mesmas. A faixa etária infantil é propensa a infecções respiratórias, a bronquiolite é uma destas doenças
de alta incidência.
Este trabalho relacionou vinte crianças atendidas na emergência do Centro de Saúde Vila dos Comerciários, onde foi realizado
o diagnóstico clínico de bronquiolite e o encaminhamento para
tratamento no serviço ambulatorial de fisioterapia respiratória,
tendo como objetivo a comparação dos efeitos da ação profilática
e da educação em saúde na progressão do quadro sintomatológico
da bronquiolite, no período de maio à outubro de 1999.
Os dados foram coletados junto aos boletins de atendimento
pediátrico (emergência), fichas de avaliação e evolução do serviço ambulatorial de fisioterapia, registro geral de pacientes da
central de computação da recepção da emergência, setor de estatística Centro de Saúde e um questionário realizado no período de janeiro e fevereiro de 2000 na residência das crianças estudadas. Os procedimentos utilizados para intervenção precoce
foram a lavagem simples das mãos, uso de anti-séptico, ausculta
pulmonar e aspiração de secreção. As técnicas específicas da fisioterapia utilizadas foram vibrações, compressão, tapotagem,
terapia manual passiva, drenagem postural, máscara de EPAP
(Pressão Positiva Expiratória). As medidas profiláticas utilizadas
foram fluidificação de secreções através de soro fisiológico e aspiração manual com “pêra”. A educação em saúde e o
aconselhamento dos pais foi fundamental para a extensão do tratamento no ambiente familiar.
Neste trabalho vários fatores identificaram que 50% dos pacientes que abandonaram o tratamento fisioterápico, 40% apresentaram recidivas com internações em instituições em saúde e os
pacientes que completaram o tratamento fisioterápico até sua
alta não apresentaram nenhuma recidiva sendo que os principais motivos do abandono foram os financeiros com 20% e familiares com 15%.
A fisioterapia preventiva é uma atuação indispensável para intervir nas complicações do quadro sintomatológico da bronquiolite,
evitando assim a super lotação das instituições de saúde.
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Status tabágico do paciente em clínica privada de doenças
respiratórias
Maria Stela Gonçalves, Sérgio
Ricardo Santos, Fábio Kawakama,
José Roberto Jardim, Disciplina de
Pneumologia e Centro de
Reabilitação Pulmonar da
UNIFESP, São Paulo, SP, Xo
Congresso brasileiro de Fisioterapia
respiratória, 27 a 30 de setembro de
2000, Gramado, RS
Introdução: Apesar dos inúmeros estudos epidemiológicos realizados com tabagistas e ex-tabagistas, existem poucos relatos da
análise do status tabágico em pacientes em atendimento privado.
Objetivo: Avaliar o status tabágico e fatores associados à cessação do tabagismo de um grupo de pacientes na sua avaliação
inicial em uma clínica privada de atendimento a doenças respiratórias em São Paulo.
Material e métodos: Inquérito epidemiológico entre pacientes
de uma clínica privada de pneumologia na cidade de São Paulo.
População total estudada: 1020 pacientes, atendidos em primeira consulta entre janeiro de 1995 e junho de 2000, sendo excluídos os menores de 15 anos e aqueles com dados de identificação
incompletos. Amostra final estudada: 906 pacientes, 467 homens
e 439 mulheres. Todos os pacientes respondiam a um inquérito
epidemiológico sobre o seu status tabágico.
Resultados: 420 pacientes nunca fumaram, 170 estavam fumando no período da consulta e 316 eram ex-fumantes. Entre os
fumantes o tempo de tabagismo era de 27,4 ± 14,2 anos, com 1,3
± 0,8 maços por dia; 43,7% deles já haviam tentado parar de fumar, com 1,7 ± 1,5 tentativas; a idade de início no vício foi de 18,8
± 7,1 anos. Entre os ex-fumantes a idade de início foi de 20,1 ±
9,1 anos, tendo fumado 1,4 ± 0,9 maços por dia; o tempo médio
de abandono era de 10,0 ± 10,0 anos, a decisão própria foi o principal motivo para deixar de fumar, em geral, desencadeado pela
presença de sintomas respiratórios; a interrupção do vício foi
abrupta em 78% dos casos, o número médio de tentativas prévias antes do abandono definitivo era igual a 1,2 ± 1,9; cerca de
51% dos ex-fumantes sentiram falta do cigarro logo após a interrupção, porém, apenas 22% persistiam sentindo.
Conclusões: Os tabagistas ou ex-tabagistas correspondiam
a mais da metade das consultas. O principal motivo do abandono foi a decisão própria e não o aconselhamento médico,
conforme já descrito na literatura. A motivação para tal geralmente ocorre pela presença de sintomas respiratórios.
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EA Giovanetti, CA Boueri, ALB
Nunes, E Koterba, AL Graças,
Hospital e Maternidade São
Camilo, São Paulo, SPl, Xo
Congresso brasileiro de
Fisioterapia respiratória, 27 a
30 de setembro de 2000,
Gramado, RS
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Sindrome do desconforto respiratório aguda após inalação de
“crack”
O consumo do “crack” tem se tornado comum em nosso meio,
assim como os sintomas e as disfunções pulmonares decorrentes do seu uso. Relatamos um caso de usuário de “crack” que
desenvolveu síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA),
revendo os aspectos clínicos e do tratamento. Realizada pesquisa bibliográfica e revisão de prontuário.
22
Jovem branco, masculino, 16 anos, com antecedente de utilização de drogas inalatórias, internado em uma instituição para
recuperação de drogados, foi encontrado em insuficiência respiratória, rebaixamento do nível de consciência e suspeita de
broncoaspiração, após medicação com haloperidol e diazepínicos.
Apresentava acidose respiratória hipoxêmica (pH 7,20; PCO2
56 mmHg e PO2 43 mmHg) e RX de tórax com infiltrado pulmonar bilateral heterogêneo. Hipótese diagnóstica: SDRA (PaO2/FiO2
= 54 e Murray 2,5). Recebeu suporte hemodinâmico, nutricional,
antibioticoterapia, pulso de corticóide, fisioterapia respiratória.
Ventilado com PEEP determinado pelo ponto de inflexão no ramo
ascendente da curva P x V, Vt 6 mL/Kg, f suficiente para manter
PaCO2 dentro da normalidade, sem gerar auto-PEEP, tolerando
hipercapnia se necessário. Recrutamento alveolar foi realizado
após desconexão do aparelho ou quando se observou queda da
SpO2, com 45 cmH2O por 30 segundos, 3 vezes, com intervalos
de 3 ciclos respiratórios. Evoluiu favoravelmente, sendo extubado
em 5 dias. O exame anátomo-patológico da biópsia pulmonar
mostrou hemorragia alveolar difusa, hiperplasia linfóide peribrônquica com eosinófilos, ausência de fibrose e a microscopia
óptica com luz polarizada foi positiva para material particulado,
compatível com inalação de material químico.
O pulmão é um dos principais órgãos acometidos pela combustão da droga, e o aumento do seu consumo e a quantidade de impurezas relacionam-se às complicações pulmonares agudas. As manifestações clínicas descritas ocorrem imediatamente ou semanas
após o uso. O tratamento descrito é paliativo, porém, apesar da gravidade com que se apresenta inicialmente, o suporte ventilatório
adequado parece influenciar positivamente na evolução.
23
Artigo original
reversão do braço em diferentes regiões espaciais
Gil Lúcio Almeida*, Nadia Fernanda Marconi*, Sandra MS Ferreira**
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*Laboratório de Pesquisas Clínicas em Fisioterapia, Universidade de Ribeirão Preto e Departamento de
Fisiologia e Biofísica, Universidade Estadual de Campinas, **Instituto de Biociências do Campus de Rio
Claro, Universidade Estadual Paulista
Resumo
Neste estudo testamos regras freqüentemente utilizadas para
descrever a seqüência em que o Sistema Nervoso ativa a musculatura. Em particular, testamos a existência das seqüências
proximal-distal e agonista-antagonista durante a execução de
movimentos complexos. Para tanto, oito indivíduos realizaram
movimentos planares de reversão em nove alvos colocados em
três orientações espaciais diferentes. Para cada um destes movimentos, foram reconstruídos os deslocamentos angulares do ombro e do cotovelo e o deslocamento linear do dedo indicador. Simultaneamente foi registrada a atividade eletromiográfica dos
músculos: bíceps braquial, tríceps cabeça lateral, deltóide anterior e deltóide posterior. Foi demonstrado que esses músculos
não foram ativados em uma seqüência proximal-distal e que esta
seqüência variou com a orientação espacial. Para uma das orientações espaciais, houve também uma reversão na seqüência
agonista-antagonista na qual os músculos do cotovelo foram
ativados. Os resultados são discutidos em termos da demanda
mecânica das tarefas.
24
Abstract
In this study we tested the rules usually used to describe the
sequence in which the Nervous System activated the muscles.
In special, we tested if there are the proximal-distal and the
agonist-antagonist sequences during the execution of complex
movements. Eight individuals performed planar reversal
movements towards nine targets placed in three special
orientations. The angular displacement of the shoulder and elbow
joints, and the linear displacement of fingertip was reconstructed,
using one 3D motion analysis system. We also recorded the
muscle activities of biceps, triceps, posterior and anterior deltoid
during each movement. It was showed that these muscles were
not activated in a proximal-distal sequence, and that this
sequence changed with the spatial orientation. For one spatial
orientation, there was a reversion in the agonist-antagonist
sequence in which the elbow muscles were activated. The results
are discussed in terms of the mechanic demand of the tasks.
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Endereço para correspondência: Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida, Curso de Fisioterapia da UNAERP,
Av. Constábile Romano, 2201, 14096-380 Ribeirão Preto - SP,
Tel: (16) 603-6774, Fax: (16) 603-7025 (geral), E-mail: [email protected]
Introdução
Para realizar movimento voluntário é necessário que o Sistema Nervoso (SN) envie comandos para os neurônios motores alfa, para
ativar a maquinaria contrátil e assim gerar as
forças musculares necessárias à execução do
movimento. As estratégias utilizadas pelo SN
para modular e controlar estes comandos, enviados na forma de potenciais de ação, são
objetos de inúmeros debates e estudos [1, 2, 3,
4]. Estas estratégias têm sido baseadas em
estudos biomecânicos e de controle motor altamente sofisticados e são utilizadas no entendimento de disfunções e adaptações que
acometem o sistema de controle motor [5, 6].
Por outro lado, existem muitas simplificações na descrição e caracterização dos mecanismos de controle motor dos movimentos
humanos. Um exemplo, desta simplificação é
a idéia, muito difundida, de que o SN primeiro
ativa a musculatura proximal e depois a distal.
Outra simplificação é o uso da terminologia
agonista e antagonista para descrever a ação
da musculatura. O uso da terminologia
agonista-antagonista, por sua vez, tem mais
suporte empírico e científico do que a idéia da
ativação preferencial da musculatura proximal.
Por exemplo, a execução de movimentos
uniarticulares simples, como a flexão do cotovelo, tem sido atribuída à geração de um padrão eletromiográfico (EMG) trifásico característico [7, 8]. Um primeiro envelope de atividade EMG agonista gera uma força muscular lançando o membro em direção ao alvo. Algumas
dezenas de milisegundos após o início deste
envelope agonista, um segundo envelope EMG
antagonista inicia a aplicação do freio no movimento. Este envelope antagonista desacelera
o membro em direção ao alvo. Finalmente um
segundo envelope de atividade EMG agonista
irá “travar” o membro ao alvo.
Para movimentos complexos, como o de
reversão, envolvendo uma [9, 10, 11] ou mais
articulações [12, 13] o padrão EMG é geralmente mais complexo do que o padrão trifásico
descrito para os movimentos uniarticulares.
Outros estudos têm também demonstrado,
que a seqüência em que os músculos são
ativados varia com a orientação espacial na
qual os movimentos são executados [14].
Aqui primeiramente demonstramos que a
ativação da musculatura não segue necessariamente, um padrão proximal-distal. Segundo, a ordem de recrutamento dos músculos
está associada com a demanda mecânica da
tarefa e não necessariamente com uma ação
agonista ou antagonista do músculo. Terceiro, discutimos as implicações clínicas da simplificação do conhecimento dos mecanismos
de controle motor dos movimentos.
Métodos
Sujeitos
Oito indivíduos neurologicamente normais,
quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino participaram deste estudo, após terem assinado um Termo de consentimento aprovado pelo
Comitê de Ética da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP). Todos os voluntários
eram destros e com idade entre 15 e 30 anos.
Tarefa
Cada voluntário realizou movimentos de reversão do braço, com envolvimento das articulações do ombro e cotovelo. As articulações
do punho e da mão foram imobilizadas por um
bracelete. Os movimentos foram divididos em
três tarefas que variaram de acordo com a orientação espacial (180º, 90º e 0º). A linha no plano sagital, cruzando a linha média do corpo
na direção ântero-posterior, definiu a orientação espacial de 90º. As linhas definindo a orientação espacial de 0º (direita) e 180º (esquerda) eram ortogonais à linha da orientação espacial de 90º (figura 1).
Para a realização da tarefa, os voluntários
permaneceram sentados em uma cadeira de
altura ajustável junto a uma mesa. Nesta
mesa, foram demarcadas as três orientações
espaciais mencionadas acima. Um cabo preso
ao teto da sala de experimento dava suporte a
25
Fig. 1
Figura 1: Ilustração da tarefa. Os movimentos
planares de reversão do braço foram realizados em três
orientações espaciais diferentes (180º, 90º e 0º). Para
cada uma destas orientações, foram colocados, três
alvos de forma a induzir uma amplitude angular
específica (18º- linha cheia, 36º-linha tracejada ou 54ºlinha pontilhada) na articulação do cotovelo, quando
o dedo indicador atingisse o alvo. Na posição inicial a
articulação do cotovelo permanecia à 90º de flexão. A
escala dos eixos x e y estão em milímetros.
parte proximal do antebraço, permitindo que
o braço movesse livremente dez centímetros
acima do topo da mesa.
A posição inicial foi definida como a
intersecção entre as linhas da orientação espacial de 90º e 0º. A ponta do dedo indicador
foi mantida sobre a posição inicial, com a articulação do cotovelo à 90º de flexão (figura 1).
Para cada orientação espacial, os voluntários
realizaram movimentos em três alvos diferentes. Os alvos foram definidos de forma a induzir uma amplitude angular específica (18º,
36º ou 54º) na articulação do cotovelo quando
o dedo indicador atingia o alvo.
Após ouvir um comando verbal, cada voluntário realizava movimentos planares, partindo da posição inicial, atingindo o alvo e
retornando imediatamente à posição inicial.
Foi solicitado aos voluntários que realizassem
os movimentos “o mais rápido possível” sem
enfocar o tempo de reação. Todas as tarefas
envolveram abdução (orientação espacial de
0°) ou adução (orientações espaciais de 90° e
180°) horizontal do ombro e o cotovelo sempre
moveu em extensão.
26
Registro e processamento dos dados EMGs
Registramos a atividade EMG dos seguintes músculos: bíceps cabeça longa, tríceps cabeça lateral, deltóide anterior e deltóide posterior. Para este registro foram utilizados amplificadores DELSYS (modelo DE2.2L) de sinais EMGs com eletrodos de superfície, com
um ganho total de 2000 e um filtro de 20450Hz. Todos os dados EMGs foram
digitalizados a uma freqüência de 1000 quadros/segundo usando software Optotrak e
unidade de sincronização.
Resultados
Registro e processamento dos dados cinemáticos
Foram fixadas LEDs (luzes com emissão de
diodo) no centro articular do ombro, cotovelo,
punho e na ponta do dedo indicador. As coordenadas X e Y destas LEDs foram registradas
utilizando um sistema óptico de análise de
movimento (Optotrak 3020) a uma freqüência
de 100 quadros/segundo. Essas coordenadas
foram utilizadas para reconstruir o deslocamento e a velocidade angular dos movimentos do ombro e cotovelo. A velocidade e o deslocamento linear do dedo indicador foram
obtidos das coordenadas X e Y da marca do
dedo indicador.
Fig. 2
Cálculo da ordem de recrutamento muscular
O início da atividade EMG de cada músculo foi identificada visualmente. Para esta identificação foi plotado num monitor de computador a atividade EMG de cada músculo juntamente com a velocidade linear do dedo indicador. O início da atividade EMG foi identificado como uma mudança abrupta e sustentada no envelope desta atividade. A velocidade do dedo indicador foi utilizada para guiar a
ocorrência da mudança abrupta na atividade
EMG. Esta mudança deveria ocorrer entre 100
milisegundos, antes do início do movimento
do dedo indicador, até o tempo em que o dedo
indicador atingisse o alvo.
A identificação do início das atividades
EMGs foram utilizadas para calcular as diferenças entre o início da atividade EMG dos
músculos deltóide anterior, deltóide posterior
e bíceps em relação ao início da atividade do
tríceps. Esta diferença definiu a ordem de recrutamento dos músculos.
Todos os sujeitos foram capazes de realizar as
tarefas nas três orientações espaciais e nas três
distâncias angulares conforme a instrução da
tarefa. Note na Figura 2 que o deslocamento linear do dedo indicador ocorreu, conforme esperado, na direção espacial da tarefa (180°, 90° e 0°).
A velocidade linear do dedo indicador apresentou um formato de sino duplo, nas três orientações espaciais e nos três alvos (Figura 2).
Figura 2: Trajetória linear do dedo indicador nos
planos X e Y e velocidade linear do dedo indicador. Os
movimentos são de um indivíduo realizando a tarefa
nas três distâncias angulares (18º- linha cheia, 36ºlinha tracejada ou 54º- linha pontilhada) e nas três
orientações espaciais (180º- dois painéis da esquerda,
90º- dois painéis do centro e 0º- dois painéis da
direita). A trajetória linear é dada em milímetros (mm)
e velocidade linear em milímetros por milisegundos
(mm/ms). O tempo é mostrado em segundos no eixo X.
O primeiro “sino” representa o movimento de
ida em direção ao alvo. Ao passo que o segundo sino representa o movimento de volta em
direção à posição inicial. O pico do primeiro
“sino” ocorreu aproximadamente no meio do
movimento de ida, quando o sujeito acelerou
o membro em direção ao alvo. O pico do segundo “sino” ocorreu aproximadamente no
meio do movimento de volta, quando o sujeito ainda estava acelerando o membro em direção à posição inicial. O menor valor da velocidade linear, durante o intervalo entre os dois
picos, representa o instante que ocorreu a reversão do dedo indicador no alvo. Note na FiFig. 3a
180 o
90 o
27
gura 2 que a velocidade linear do dedo indicador aumentou para as distâncias maiores, nas
três orientações espaciais.
Para todas as orientações espaciais, o cotovelo sempre moveu inicialmente em extensão
(Figura 3a). No entanto, na orientação espacial
de 180° e 90°, o ombro moveu inicialmente em
adução horizontal e na orientação espacial de
0° em abdução horizontal (Figura 3b). A amplitude angular do ombro e do cotovelo variou
com a orientação espacial e com a distância do
alvo. O aumento da distância do alvo resultou
no aumento do deslocamento e da velocidade
angular dos movimentos das duas articulações.
0o
Figura 3: Deslocamento angular, velocidade angular e registros EMGs dos músculos tríceps e bíceps para o
movimento do cotovelo (a) e deltóide anterior e deltóide posterior para o movimento do ombro (b). Os movimentos são
de um indivíduo realizando a tarefa nas três distâncias angulares (18º- linha cheia, 36º- linha tracejada ou 54º- linha
pontilhada) e nas três orientações espaciais (180º, 90º e 0º). Deslocamento angular dada em graus (º), velocidade
angular em graus por segundo (º/s), registros EMGs em Volts (V) e tempo em segundos (s).
28
Fig. 3b
180 o
90 o
O registro EMG mostra um padrão recíproco de ativação da musculatura anterior e posterior do membro superior. De um modo geral, o padrão recíproco foi caracterizado por
três envelopes de atividade EMG para a musculatura do ombro e do cotovelo. O primeiro
envelope gerou uma força muscular que acelerou o membro em direção ao alvo. Esse envelope foi produzido pela atividade do músculo agonista. Após o início deste envelope
agonista, a musculatura dita antagonista foi
ativada, gerando um envelope antagonista.
Esse envelope antagonista gerou uma força
muscular que foi responsável em frear o membro no alvo, revertendo a sua direção e o lançando de volta à posição inicial. Um segundo
0o
envelope de atividade EMG agonista gerou
uma força muscular que desacelerou o membro em direção à posição inicial.
Este padrão recíproco, agonista-antagonista-agonista, pode ser utilizado para explicar a
atividade EMG observada para a musculatura do ombro nas três orientações espaciais,
mas não para a do cotovelo. Note que na orientação espacial de 180°, o cotovelo moveu
inicialmente em extensão (figura 3a). No entanto, o bíceps, que seria o músculo antagonista, foi ativado antes do tríceps, o agonista
deste movimento. Por outro lado, nas orientações espaciais de 90° e 0°, o cotovelo também
moveu inicialmente em extensão, no entanto,
o bíceps foi ativado depois do tríceps.
A ordem de recrutamento da musculatura do
membro superior
A ordem de ativação destes músculos
variou com a orientação espacial. Na orientação espacial de 180° e 90°, o movimento do
ombro foi inicialmente em adução horizontal.
Nestas duas orientações espaciais o deltóide
anterior foi o músculo agonista e o deltóide
posterior o antagonista. Já na orientação espacial de 0°, o movimento da articulação do
ombro foi inicialmente em abdução horizontal. Nesta orientação, o deltóide posterior foi
o músculo agonista e o deltóide anterior o
músculo antagonista. Note na Figura 4 que o
deltóide anterior foi ativado antes do tríceps
e do deltóide posterior para as orientações de
180° e 90°. No entanto, este músculo foi ativado depois do tríceps e do deltóide posterior na
orientação espacial de 0°.
29
Em todas as tarefas, o movimento da articulação do cotovelo foi sempre em extensão e
teoricamente o agonista seria o tríceps e o
antagonista o bíceps. Esta afirmativa é verdadeira para as orientações espaciais de 90° e 0°,
mas não para a de 180°. Note na Figura 4 que o
bíceps é ativado depois do tríceps para as orientações de 90° e 0°, mas é ativado por volta
de 60 milisegundos antes do tríceps na orientação espacial de 180°. O resultado da ANOVA
mostra o efeito da ordem de recrutamento dos
músculos (bíceps, tríceps, deltóide anterior e
posterior) para cada uma das três orientações
espaciais (180°, 90° e 0°) estudadas. Este resultado comprova as observações citadas acima.
Não foi testado o efeito da orientação espacial
porque a ordem de recrutamento foi
quantitativamente diferente (ver Figura 4).
Tabela I: Resultado da ANOVA para o efeito da ordem de
recrutamento dos músculos.
Orientação espacial
F (3,23)
p
Fig. 4
180º
90º
0º
13.31
4.93
31.98
0.0001
0.0037
0.0001
Discussão
A ativação dos músculos não segue
necessariamente a seqüência proximal-distal
Figura 4: Ordem de recrutamento dos músculos
deltóide posterior (barra hachurada), deltóide
anterior (barra preta) e bíceps (barra branca)
alinhados em relação ao início da atividade
EMG do tríceps – “T”. O início da atividade do
tríceps - “T” é considerado aqui como tempo
zero. Os dados são as médias de oito indivíduos
para as três orientações espaciais (180º, 90º e
0º). O tempo é dado em milisegundos (ms).
Os dados apresentados aqui não dão suporte a idéia de que a ordem de recrutamento da
musculatura nos indivíduos normais segue
um padrão proximal-distal [15, 16, 17, 18]. Se
o Sistema Nervoso ficasse limitado à esta estratégia (proximal-distal) para recrutar a musculatura deveríamos observar uma antecipação da ativação da musculatura do ombro
(deltóide anterior e posterior) em relação à
musculatura do cotovelo. No entanto, em vários movimentos estudados a musculatura do
ombro foi ativada depois do tríceps (Figura 3
e 4). Logo podemos concluir que o Sistema
Nervoso não limita a sua estratégia de ativação da musculatura a uma seqüência
proximal-distal. Esta flexibilidade na seqüência de ativação da musculatura possibilita ao
SN inúmeras formas de modular a geração das
forças musculares.
30
A terminologia agonista-antagonista não é
apropriada para descrever alguns padrões de
atividade EMG.
Clinicamente identificamos a direção do
movimento e o mensuramos com um
goniômetro manual. Da direção do movimento, deduzimos então, a ação do músculo, se
agonista ou antagonista. Por exemplo, um movimento de extensão do cotovelo seria sempre
iniciado pelo tríceps (agonista neste caso) e freado pelo bíceps (antagonista neste caso). Neste estudo também aprendemos que devemos
ser cautelosos ao usar a terminologia agonista
e antagonista para caracterizar a ação de um
músculo. Por exemplo, na orientação espacial
de 180º existe uma atividade inicial no bíceps
que antecede a ativação do tríceps e mesmo da
musculatura do ombro (Figura 4). Esta antecipação da ativação do bíceps, mesmo com o cotovelo movendo em extensão, auxilia a atividade do deltóide anterior na geração de uma
força muscular em adução horizontal na articulação do ombro. Isto ocorre porque o bíceps
cabeça longa é um músculo bi-articular e cruza as articulações do ombro e do cotovelo. Logo,
a mudança na ordem de recrutamento observada na orientação espacial de 180° está relacionada à demanda mecânica da tarefa.
O achado de que a ordem de recrutamento
da musculatura é afetada pela orientação espacial em que o movimento é executado (Figura 4) confirma resultados de outros estudos
[14, 19, 20]. No entanto, de acordo com Hasan
& Karst [14], esta mudança na ordem de recrutamento estaria relacionado à orientação
espacial do antebraço no espaço. Como mencionado anteriormente, acreditamos que o SN
faz esta inversão quando é necessário atender
a demanda mecânica da tarefa.
A atividade EMG antecede o início do movimento [21]. Note na Figura 3a que o início
da atividade EMG do tríceps cabeça lateral é
antecipado em relação ao início do movimento de extensão do cotovelo nas orientações
espaciais de 0° e 90°. O tempo desta antecipação é necessário para que o músculo coloque
a sua maquinaria contrátil para funcionar, gerando uma força muscular que resista a inércia do membro. No entanto, na orientação de
180° a atividade do tríceps coincide com o início do movimento de extensão do cotovelo.
Logo, não houve tempo hábil para que o
tríceps cabeça lateral gerasse uma força muscular que pudesse iniciar o movimento de extensão do cotovelo. Neste caso, não se pode
descartar a possibilidade de que outros músculos não registrados (ancôneo e as cabeças
longa e medial do tríceps) tenham sido
ativados concomitantemente ou mesmo antes
que o bíceps na orientação espacial de 180°.
A terminologia do padrão trifásico pode encobrir a complexidade do controle da atividade EMG
As atividades EMGs dos movimentos
uniarticulares [7, 8, 9] e de reversão apresentados aqui e em outros estudos [10, 11, 12, 13],
podem ser descritas por um padrão trifásico.
Porém, existem similaridades e diferenças nas
funções dos envelopes agonista-antagonistaagonista entre estes movimentos. O primeiro
envelope agonista, de ambos os movimentos
(uniarticulares e de reversão) tem a função de
gerar uma força muscular que acelera o membro em direção ao alvo. No entanto, o primeiro envelope antagonista nos movimentos de
reversão tem três funções distintas. Primeiro, este envelope desacelera o membro em
direção ao alvo. Segundo, ele reverte a direção do movimento. Terceiro, ele acelera o
membro em direção à posição inicial. Em
movimentos uniarticulares, a função deste
envelope é de apenas desacelerar o movimento no alvo. O segundo envelope agonista, também difere entre os dois tipos de movimentos. Nos movimentos uniarticulares o segundo envelope agonista tem a função de “travar”
o membro na posição inicial. Já nos movimentos de reversão, o segundo envelope agonista
tem a função de desacelerar o membro na posição inicial [7, 8]. Dessa forma, podemos concluir que para movimentos de reversão, as
funções dos envelopes de atividade EMG são
mais complexas do que para movimentos simples de apontar.
Implicações práticas
Como explicar a diferença de resultados que
obtivemos, com os dados na literatura e nos inúmeros textos de Cinesiologia? Boa parte do que
é ensinado nas disciplinas de Cinesiologia é baseado em estudos envolvendo o registro EMG,
sem uma reprodução concomitante da
cinemática (ângulo, velocidade e aceleração) e/
ou da cinética (torques musculares e de
interação) dos movimentos. Existe uma relação causal fisiológica entre a geração da força
muscular (formação das pontes de actinamiosina) e o sinal EMG [22]. Desta forma, acreditamos que para o entendimento dos mecanismos de controle motor dos movimentos é
necessário o registro da atividade EMG dos
músculos, porém, é imperioso também a reconstrução cinemática e cinética do movimento gerado por estas atividades. Os dados apresentados aqui demonstram claramente que
teremos que estudar de forma bastante
criteriosa os mecanismos de geração dos movimentos, se quisermos construir uma
Cinesiologia mais sólida.
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pela Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo -FAPESP (processos 95/9608-1; 97/02769-5 e
97/02771-0).
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33
Artigo original
Análise dos efeitos fisiológicos em pacientes com
estresse submetidos à técnica Watsu
Physiological analysis in stressed patients submitted to
Watsu water therapy
Rosângela Maria Borges*, Nivaldo Antonio Parizotto**
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*Fisioterapeuta, especialista em fisioterapia traumatológica e ortopédica pela FUNEC/Santa Fé do Sul –
UFSCar, formação em Watsu. Fisioterapeuta da clínica HUNIFISIO – Fernandópolis (SP), **Fisioterapeuta, especialista em metodologia da educação superior (PUCCAMP), mestre em fisiologia pela faculdade de medicina de Ribeirão Preto –USP, Doutor em engenharia elétrica pela UNICAMP, docente do departamento de fisioterapia da UFSCar e do programa de pós-graduação em fisioterapia da UFSCar
Resumo
O estresse faz-se presente em todas as reações do organismo
desencadeadas por agressões de ordem física, psíquica ou infecciosa.
Situações de grande tensão pode provocar o estresse patológico, facilitando ou agravando distúrbios transitórios ou doenças graves. Verificaram-se os efeitos do Watsu em dezoito pacientes sob experimentação
com características de estresse, submetendo-os aos procedimentos
descritos pelos autores para a referida técnica hidroterápica. As diversas posições recomendadas pela técnica associadas aos benefícios da
água aquecida mostrou promover momentos de profundo relaxamento. Mais de 50% dos participantes já havia realizado tratamento fisioterápico clássico com resultados insatisfatórios. Com o Watsu®, além dos
pacientes relatarem melhoras das algias musculares, acrescentaram
que houve um aumento no rendimento do trabalho, maior disposição
para atividades da vida diária, mais flexibilidade e ponderação para
resolver situações conflitantes, enfim uma melhora na homeostase.
Pode-se concluir que é vantajosa a associação da hidroterapia com água
hipertérmica e o uso de exercícios e alongamentos pela técnica de Watsu
para controle do estresse.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto,
Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia –
UFSCar, Rodovia Washington Luiz, km 235 CP 676, 13565-905 – São Carlos SP,
Tel: (16) 260-8341 ramal 8704, E-mail: [email protected]
34
Introdução
Todos os dias somos advertidos pela mídia
sobre os perigos potenciais do estresse, alteração da pressão arterial, falta ou excesso de
apetite, irritabilidade, fadiga, dores generalizadas, alergias, problemas cardíacos e no extremo o câncer. A competitividade, jornada
dupla de trabalho, grandes mudanças, situações desagradáveis são fatores que contribuem para produzir ou aumentar o estresse
psicofísico dos indivíduos [1].
Para amenizá-lo deve-se excluir o agente causal, mas como na maioria dos casos isto não é
possível, busca-se técnicas alternativas como
massagens, caminhadas, medicamentos, terapias individuais ou em grupo que possam excluir
ou amenizar os sintomas ou efeitos do estresse.
Dentre estas técnicas, o Watsu [2] pareceu ser interessante para proporcionar este alívio e para a
análise das modificações fisiológicas proporcionados em pacientes sob situação de estresse. Originou-se na Califórnia onde Harold Dull utilizouse da milenar arte oriental de massagem - o
Shiatsu - aplicado na piscina, com pacientes em
flutuação. “Deixe-se flutuar e ser embalado numa
água aquecida. Deixe todo apoio e o calor da água
dissipar as tensões do seu corpo. Deixe-se conduzir para níveis mais e mais profundos de relaxamento, na medida em que seu corpo se alonga
livremente. Flutue para o estado de consciência
no qual traumas e tensões não tenha acesso. Flutue para o nível onde está que seja de tamanho
prazer, paz e totalidade, no qual nada poderá
dominar você. Isto é Watsu”. [2].
Estresse
Estresse é o conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica,
infecciosa, e outras capazes de perturbar a
homeostase (equilíbrio). O estresse pode ser
fisiológico, quando ocorre uma adaptação normal (chamado de estresse positivo), ou patológico em indivíduos mal adaptados (estresse
negativo). No do tipo fisiológico, predominam
as reações desencadeadas de luta ou fuga encarregadas de preparar o homem para enfrentar ou fugir. Estas reações são controladas pelo
hipotálamo. Em condição patológica registrase uma disfunção causando simples distúrbios transitórios até doenças graves [1].
O tônus muscular pode ser modificado pelo
estresse. Estados psíquicos anormais modificam consideravelmente o grau de estimulação
nervosa destinado à musculatura esquelética,
aumentando ou diminuindo o tônus muscular [3]. Situações estressantes que envolvam
o psiquismo, conflitos psicológicos, ansiedade e angústia causarão variações do tônus
muscular ou postural de ordem passageira ou
permanente.
O coração também pode ser vítima do
estresse. Uma ativação repetida e crônica do
sistema nervoso autônomo, numa pessoa que
já tenha problemas de lesão da camada interna das artérias coronárias pode provocar alterações como diminuição do fluxo sanguíneo,
ruptura da parede dos vasos enfraquecidos e
até arritmias [4].
Principais sintomas
A pessoa estressada encontra-se cronicamente tensa, cansada e irritada. Há um comprometimento da criatividade e da flexibilidade. É comum apresentar quadro de astenia,
tensão muscular elevada, com presença de
câimbras e formação de bandas tensas na
musculatura, lombalgias e braquialgias. A
expressão facial dos indivíduos mostra a testa franzida, há a presença de cefaléias constantes e as unhas são roídas. O estressado alimenta-se mal, apressadamente, apresenta
transtornos digestivos, pode dormir demais ou
ter insônia. Quanto ao aspecto sexual, acontece a falta de libido ou a hipersexualidade,
quando o indivíduo tenta descarregar sua tensão no ato sexual. É como uma reação em cadeia, em que os problemas vão gerando mais
problemas, e um aspecto da vida passa a interferir nos outros [5]. É importante lembrar
que o estresse não é uma doença, é um estado
de desequilíbrio corpo - mente que se instala
em uma pessoa quando seu organismo é submetido a uma série de tensões [6].
Relaxamento
O relaxamento é o que se sobrepõe ao
estresse, que reforça a homeostase, que diminui a angústia e a emotividade, que proporciona a harmonização dos elementos do organismo [6].
A reação relaxamento pode ser desen-
cadeada voluntariamente pelas técnicas de
relaxamento (Jacobson, Mitchell, Shultz,
Sandor, entre outros), provocando um
hipometabolismo, caracterizado pela diminuição da pressão arterial (quando elevada) e dos
batimentos cardíacos, assim como redução da
freqüência respiratória.
Utilização da água aquecida para obtenção de
relaxamento
Prolongada tensão muscular pode causar
disfunção articular. A articulação afetada entra num ciclo de dor, espasmo muscular,
estocagem de metabólicos e movimentos enfraquecidos.
A partir desses conceitos, elegeu-se a água
aquecida como alternativa de tratamento. A
água aquecida promove um relaxamento muscular, aumenta a circulação, reduz espasmos
e reduz efetivamente o nível de dor, interrompendo o ciclo da dor [7].
Técnicas para relaxamento na água
A aplicação de calor superficial ou profundo antes da sessão na piscina aumenta a
extensibilidade dos tecidos encurtados. Após
o término, auxilia a manutenção do relaxamento muscular.
Diversas técnicas de massagens podem ser
aplicadas. Pode-se trabalhar em pontos
enrijecidos, ou corpo todo com o paciente auxiliado por flutuadores. A flutuação diminui
o peso nas articulações consequentemente
amenizando as dores articulares, facilitando
o relaxamento.
Efeitos terapêuticos da água aquecida
O relaxamento muscular promove uma redução da tensão muscular, ajudando a prevenir restrições na mobilidade articular. Interrompido o ciclo da dor, promove-se o relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz
o tensionamento muscular através dos efeitos relaxantes da água aquecida [8]. O aumento da temperatura corporal subsequente à
imersão, reduz o tônus muscular anormal e
espástico, favorecendo ainda o fluxo sanguíneo periférico. Facilita-se a movimentação das
articulações doloridas, devido à diminuição da
compressão possibilitada pela propriedade de
flutuação promovida pela água [7].
35
Os fluxos do Watsu
O Watsu se desenvolve através de fluxos de
energia. O alongamento passivo, mobilização
articular e o deslocamento de Zen Shiatsu associados à respiração conduzem a um efeito
de relaxamento corporal e mental do paciente [2].
Fluxo Transicional: consiste nas transições,
meios de se movimentar de uma posição para
outra promovendo um senso de continuidade
auxiliando no relaxamento.
Fluxo Único: é indicado para pessoas que
não são flexíveis o suficiente para as posições
mais complexas do Watsu.
Fluxo Expandido: é um fluxo mais avançado, tem sua base nos alongamentos adicionais
e trabalho de pontos do Shiatsu (nos
meridianos) [9].
Paralelo a estes três fluxos, técnicas incluem o fluxo livre, que é composto por quietude
em movimento.
Posições do Watsu
Há dois tipos de posições no Watsu: simples
e complexas.
Os movimentos simples incluem os movimentos básicos e a flutuação livre. Outras posições simples são nomeadas pela parte do
corpo que é suportada pelo ombro do
terapeuta ou posição superior do braço, incluindo: acima da cabeça, abaixo do braço, abaixo do quadril e abaixo da perna.
As posições complexas são chamadas de
berço (do inglês, cradle) [2]. No berço, o
terapeuta captura ou embala o paciente entre
seu corpo e um de seus braços, assim libertando a outra mão para trabalhar o resto do
corpo do paciente. As sessões são
sequenciadas de maneira que cada berço seja
mais difícil que o anterior.
Antes de iniciar
O paciente deverá ser avaliado para excluir
qualquer condição onde pressão e estiramento
estejam contra indicados. A aceitação do meio
líquido e o conforto do paciente na posição
supina flutuando com o pescoço em extensão
devem ser questionados antes de iniciar a sessão.
Abertura
Abertura é a posição inicial da sessão de
36
Watsu. Caso a piscina apresente uma parede
onde o paciente possa se apoiar, a sessão iniciase na parede. Se a piscina não apresentar uma
parede adequada, o paciente poderá sentar-se
nos degraus ou nas margens. A sessão ainda
pode começar em pé no meio da piscina ou flutuando a partir da borda. Importante lembrar
que o Watsu deverá ser iniciado em um local para
o qual o paciente possa retornar ao final.
Começando na parede
Orienta-se o paciente para encontrar a posição mais confortável apoiando suas costas
contra a parede, pernas com base alargada e
concentração na retificação de sua coluna.
Deve-se sentir o suporte proporcionado pela
parede. Após endireitar-se, o paciente deverá
se afastar da parede com os olhos abertos, caminhando para o meio da piscina.
A sessão de Watsu estará concluída quando
retornar à posição inicial e sentir o suporte da
parede em suas costas novamente.
Entregando-se à água
O terapeuta mantém-se em frente ao paciente, longe o suficiente para que seus braços,
flutuando na sua frente, não toque os do paciente. As pernas do paciente devem permanecer estendidas e no mesmo lugar, deixa-se o
corpo afundar e levantar naturalmente com a
respiração. Quando parecer que o paciente rendeu-se o máximo possível para a água, deverá
ser orientado verbalmente para fechar os olhos
e permitir que a água, na expiração, o empurre
para cima. O terapeuta, então, caminhará em
direção ao lado direito da face do paciente, colocando seu braço esquerdo sobre o direito do
paciente permitindo-lhe flutuar. O antebraço
direito do terapeuta é colocado sob o cóccix do
paciente para elevar o corpo em direção à superfície enquanto inspira. Esta é a primeira
posição e o primeiro contato físico.
Pode-se iniciar o Watsu a partir da direita ou
esquerda, dependendo do seu lado dominante.
Nessa descrição as posições são realizadas primeiro à direita e então, alternadas com a esquerda.
Movimentos básicos
Dança respiratória na água
Mantém-se os antebraços em posição de
pronação relaxada, com o braço esquerdo sob
a cabeça do paciente e o antebraço direito sob
o cóccix, e não sob a coluna lombar, cuja pressão causaria aumento da extensão da coluna.
Em posição estática, promove-se um leve afundamento do paciente na expiração erguendoo na inspiração com o mesmo ritmo respiratório do paciente.
Quando trabalhar com alguém tão leve que
o corpo não afunde, pode-se colocar o antebraço sobre o abdômen para permitir que o paciente afunde a cada expiração. Caso as pernas
estejam rígidas coloca-se o braço sob os joelhos, encorajando-o a fletir e relaxar, e o suporte do braço pode retornar para a posição
sob o cóccix. Caso o paciente seja muito pesado, antes que o terapeuta entre em fadiga, o
próximo movimento básico, a sanfona (do inglês: accordion), poderá ser iniciado.
A Sanfona
Este movimento básico permite manuseio
mais fácil dependendo se o peso do paciente
é suficientemente baixo. Após completar a
dança respiratória (ou quando o braço direito
estiver cansado), o terapeuta lentamente abre
os braços do paciente, enquanto ambos participam da inspiração. Com o antebraço esquerdo no occipital, o paciente é puxado para longe do antebraço direito, o qual é colocado sob
os joelhos. Durante a expiração, o tronco do
paciente afunda um pouco. Repete-se o processo com a abertura dos braços na inspiração e fechamento na expiração. Os joelhos e o
tórax se aproximam gradualmente sem esforço. Entretanto se a resistência nos joelhos e
quadril restringir a flexão, o joelho pode ser
ressaltado gentilmente e o tronco manuseado
para um alinhamento mais vertical a cada
expiração, encorajando o paciente a ter os
quadris fletidos por favorecer a mudança do
peso. Enquanto os joelhos são trazidos mais
próximos do tórax, com a expiração, deve-se
aumentar o tempo em que os braços estão juntos, permanecendo mais longe do ápice da respiração. Similarmente, os braços abrem-se
mais a cada inspiração.
Sanfona em rotação
Uma vez que os joelhos do paciente tenham
se aproximado o máximo possível do tórax, a
abertura e fechamento da Sanfona se faz contínuo com a respiração. Após cada abertura
dos braços o terapeuta permanece mais alto e
apoiado na frente, estende o braço direito por
sob lado esquerdo do paciente, enquanto ambos expiram, permitindo ao quadril girar através do seu corpo. Após cada aproximação abrese os braços na inspiração, balançando as costas, promovendo uma balanço para o quadril
do paciente.
Rotação da perna próxima
Enquanto inicia-se o balanço das costas
para abrir os braços, permite-se que a perna
mais distante do paciente escorregue dos braços. Sem quebrar o ritmo, inclina-se para rodar a perna próxima através do ombro esquerdo, concomitante com a expiração. Os movimentos de balanço tornam-se progressivamente mais amplos, afundando as costas para
dentro da água na inspiração. Enquanto rodase a perna direita, apoiada pelo cotovelo direito, aplica-se um alongamento na perna mais
distante (esquerda) através da resistência da
água, enquanto movimenta-se o paciente em
torno do sentido horário. Se o joelho do paciente não aproximar o suficiente do tórax para
realizar o próximo “berço”, continue com o fluxo único ao invés do completo.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi investigar os efeitos que se poderia obter sob
ação da técnica de Watsu em pacientes sob
condição de estresse e com sintomas de dores
nas costas por tensão postural.
Material e métodos
Sujeitos experimentais
Realizaram-se sessões de Watsu em 18 pacientes com idade entre 20 e 60 anos, ambos
os sexos, profissões diversas e escolaridade
variando entre primeiro grau e curso superior, sofrendo sintomatologia de estresse
psicofísico com repercussões na tensão da
musculatura postural.
Descrição do local
Conduziu-se o experimento numa clínica
na cidade de Fernandópolis (SP), em piscina
coberta e aquecida. A dimensão da piscina
utilizada foi de oito metros de comprimento,
37
quatro metros de largura, um metro e quarenta centímetros de profundidade, bordas regulares, escada de alumínio com três degraus e
duas barras de alumínio de cada lado. Situada em ambiente totalmente fechado, com paredes pintadas de azul claro. A cobertura é de
telhas de zinco com refrigeração feita por dois
exaustores. Utilizou-se sistema elétrico para
aquecimento da piscina, sempre objetivandose temperaturas entre 34°C à 36°C.
Para melhores resultados, providenciou-se
pouca luminosidade durante as sessões experimentais, acompanhadas de músicas suaves
tocadas com volume baixo.
Procedimentos
Utilizaram-se flutuadores do tipo
tornozeleira para os paciente que apresentaram dificuldade em permanecer naturalmente na superfície da água.
Registrou-se ao início e ao final de cada sessão, parâmetros como pressão arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória.
Atentou-se para o monitoramento individualizado e evolução das sessões de Watsu através da utilização de questionário aplicado ao
início e final do tratamento.
O trabalho constituiu-se de cinco sessões
aplicadas por terapeuta treinado e com formação na técnica, individualmente. Cada sessão
teve a duração média de cinqüenta minutos,
sendo os primeiros quinze minutos destinados aos movimentos básicos, quinze minutos
seguintes para trabalho do lado direito, quinze minutos para o lado esquerdo e os cinco
minutos restantes para a finalização e retorno à parede.
Evoluiu-se de maneira a ajustar cada sessão às particularidades de cada paciente. Para
os de menor flexibilidade explorou-se as posições do fluxo único e fluxo livre. Para os mais
flexíveis, adicionou-se posições do fluxo expandido.
Verificou-se no acompanhamento das pressões arteriais, demonstrada pela Figura 1, que
poucas alterações ocorreram. Pelos dados anteriores de controle das pressões arteriais dos
pacientes, observa-se que o tratamento favo-
38
receu a aproximação aos valores de normalidade da pressão de cada paciente experimental, em alguns casos incentivando a
elevação para 120 mmHg a pressão sistólica
e 80 mmHg a pressão diastólica. Analisando os dados individualmente, observou-se
que nenhum dos participantes apresentava quadro de hipertensão, havendo um caso
com características de hipotensão, não observada alteração no decorrer do tratamento. Segundo Skinner [10], a água aquecida
a valores médios, pouco interfere na pressão arterial, podendo ocorrer variações em
casos de hipertensão.
Todavia, no acompanhamento das freqüências respiratórias, demonstrada na figura 2, observa-se a tendência de diminuição após as sessões de hidroterapia. Tal fato
pode ser justificado pelo trabalho respiratório realizado ao início das sessões, levando a uma vasodilatação produzida pela
imersão em água aquecida. A verificação
do ritmo respiratório era realizada dentro
da piscina, imediatamente após as sessões.
A freqüência cardíaca também apresentou alterações, reduzindo-se após o tratamento como se observa na Figura 3. A média inicial foi de 84 batimentos por minuto
(bpm) e a final de 78 bpm, o que eqüivale a
menos 6 bpm, representando uma redução
significativa. Os pacientes que apresentaram freqüências cardíacas acima de 90 bpm
eram fumantes e gestantes, tendo havido
alteração somente no caso dos fumantes.
O relaxamento muscular, associado à
vasodilatação e respirações profundas favorecem a diminuição da freqüência cardíaca [11].
Comparou-se o perfil dos pacientes e observou-se que 94% são do sexo feminino.
Segundo Witkin [12], as mulheres experimentam alguns estresses que pertencem
só a elas. Os homens não menstruam, não
ficam grávidos, não passam pela menopausa, não precisam justificar seu estado civil
ao empregador, nem seu comportamento
sexual à família. As
mulheres têm de lidar continuamente
com as mensagens conflitantes com as da
sociedade; espera-se que sejam atraentes,
mas não sexuais; que tenham filhos, mas
Fig. 1- Pressões Arteriais Médias (mmHg) tomadas no Início e ao
Término do Tratamento
Fig. 2 - Frequências Respiratórias Médias (RPM) tomadas no
Início e ao Término do Tratamento com a técnica de Watsu
Fig. 3 - Frequências Cardíacas Médias (BPM) tomadas no
Início e ao Término do Tratamento com a técnica de Watsu
Fig. 5 - Ilustração do momento de início do
estabelecimento do relaxamento com a técnica de Watsu
em pacientes com estresse
que permaneçam infantis; que sejam afirmativas, mas não agressivas; que tenham um emprego, mas não negligenciem a família. Estes
estresses especiais, fisiológicos e psicológicos,
inteiramente femininos, resultam em sintomas de tensões mais freqüentemente que nos
homens; sintomas que vão da falta de menstruação a incapacitantes crises de pânico; de
dores de cabeça passageiras a anorexias, que
constituem um risco de vida.
Os homens freqüentemente não buscam
recursos para aliviar sintomas do estresse;
acreditam ser auto-suficientes e acabam sofrendo cada vez mais com as situações de conflito, dificultando a abordagem terapêutica por
parte dos profissionais da saúde.
Dos pacientes, 72% não praticavam esportes e apresentavam uma carga horária de trabalho de no mínimo 8 horas. Leite [4] diz, segundo a teoria bioenergética, que o homem
necessita de trocas bioenergéticas dentro do
ambiente em que vive, às vezes, sob intenso
estresse e angústia. O exercício físico regular
e correto, principalmente os aeróbios, permitem estas trocas bioenergéticas, ou seja, trata-se de uma forma de extravasar a energia
acumulada e aliviar tensões. Além disso, há
provas que a beta-endorfina e serotonina melhoram o humor e podem ser secretadas pelo
cérebro em maior concentração sob ação da
atividade física regular [3].
Durante o trabalho, 50 % dos indivíduos
permanecem sentados a maior parte do tempo e 55 % queixam-se de dores na região
cervical acarretando limitações na rotação do
39
pescoço, abdução e rotação externa do ombro.
Segundo Gil-Coury [13], quando sentado o
esforço de compressão sobre o disco é maior,
diminuindo sua espessura, também sofre ação
do tônus dos músculos paravertebrais, necessário para manutenção da estática e da extensão do tronco. A posição sentada significa permanecer com o segmento cervical em
semiflexão exigindo grande esforço dos músculos paravertebrais. O excesso de tensão no
tônus muscular por tempo prolongado promove diminuição nutricional dos tecidos, espasmo muscular, rigidez articular, dor, limitação
articular, criando um ciclo de dor.
Queixaram-se de dor 94% dos pacientes
com intensidade variando de 4 à 10, cuja média foi de 6,9; 62 % deles já haviam procurado
recursos fisioterápicos, obtendo resultados
insatisfatórios. No questionário final, a dor foi
objeto de avaliação pela escala analógica visual, e na figura 4 nota-se uma diminuição significativa na intensidade da dor dos pacientes após o período de tratamento, variando de
0 à 5, cuja média foi de 2,2. Comparando a intensidade inicial de dor que alcançou a média
de 6,9 com a final de 2,2, nota-se um resultado
considerável na diminuição do quadro álgico.
O trabalho com Watsu não foi associado à fisioterapia clássica e muitos cessaram a utilização de fármacos (analgésicos e calmantes)
durante o período de tratamento
hidroterápico. Acredita-se que o relaxamento
promovido pela técnica de Watsu associados
outros fatores como o calor da água [11], a
mobilização em alongamentos [3], o alívio das
pressões discais sob a água [10] podem ter contribuído para a diminuição de 4,7 a intensidade de dor presente nos pacientes.
Após as sessões, os pacientes diziam sentir-se bem, com o corpo leve e uma sensação
de extrema tranqüilidade. Vários participantes comentaram que a harmonia sentida durante as sessões estendia-se para o dia seguinte, refletindo-se em maior ponderação nas
decisões relativas as situações conflitantes.
Obteve-se bons resultados na qualidade do
sono, dos quais 72% sentiram que melhorou e
23% continuou inalterado. Ao término de cada
sessão, os pacientes relatavam que estavam
com sono e que a vontade era de permanecer
na piscina até dormir.
40
A diminuição da dor associada às orientações da vida diária e ao equilíbrio emocional
contribuíram para um maior rendimento no
trabalho, como relatado por 95 % dos participantes.
Observou-se que os pacientes que apresentavam limitação articular relataram dores nas
mesmas durante as primeiras sessões, amenizada na quarta e quinta sessão. Ao término
das sessões experimentais, 45% dos participantes decidiram continuar o tratamento.
No questionário aplicado, observou-se,
além da diminuição da dor, informações como
o aumento do rendimento no trabalho e
melhoria do sono. O Watsu promove maior flexibilidade, serenidade, menos cansaço, alívio
das tensões, disposição para realizar atividades da vida diária, melhoria do humor, controle da irritabilidade, e alguns relataram verbalmente que o Watsu beneficia o corpo, a
mente e a alma.
Referências
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7.
8.
Conclusões
Pode ser concluído com os resultados deste trabalho que a atividade física programada
utilizando as técnicas de Watsu pode ser um
bom método para controle do estresse.
Outro dado importante foi a observação de
que o uso da hidroterapia em água aquecida
parece ser um bom auxiliar como agente de
controle do estresse, assim como no controle
das algias vertebrais e melhora no estado de
humor e desenvoltura para o trabalho de indivíduos que padecem deste mal que acomete o homem dos tempos modernos.
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41
Artigo original
Análise funcional da complacência torácica na doença
de Parkinson
Sônia Regina Cardoso*, João Santos Pereira**
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
*Mestre em Motricidade Humana pelo PROCIMH - Universidade Castelo Branco, Fisioterapeuta
**Doutor em Medicina pela UNIFESP, Neurologista
Palavras-chave:
musculatura
respiratória,
amplitude torácica,
doença de
Parkinson
Resumo
Foram selecionados 40 parkinsonianos nos estágios I a III de
Hohen-Yahr, na fase on e outro grupo controle com indivíduos
não parkinsonianos com as mesmas características. Mediram-se
tanto a amplitude torácica total, como a inspiratória e expiratória,
através da perimetria. Os resultados foram submetidos à análise
estatística, evidenciando-se diferença estatisticamente significativa, com p = 0,00001. Concluiu-se que a amplitude torácica
constitui um fator determinante nas alterações funcionais respiratórias do parkinsoniano, devendo ser valorizada no tratamento fisioterápico para melhora das condições físicas e qualidade
de vida.
Key-words:
respiratory muscle,
thoracic amplitude,
Parkinson's disease
Abstract
It was selected 40 Parkinson's patients with Hohen and Yahr
stages I-III, in the phase on and other group controls with
individuals without Parkinson's disease and with similar
characteristics. It was assessed the total, inspiratory and
expiratory thoracic amplitude through the thoracic perimeter.
The results were submitted the statistical analysis, being
evidenced difference significant, with p = 0,00001. It was ended
that the thoracic amplitude constitutes a decisive factor in the
breathing functional alterations of the Parkinson's patients so
should be valued in the physical therapy for improvement of the
physical conditions and life quality.
Sonia Regina Cardoso, Mestrado/Universidade Castelo
Branco, Avenida Santa Cruz, 1631
Realengo, 21710-250 - Rio de Janeiro - RJ
42
Introdução
A doença de Parkinson (DP) é uma patologia de característica progressiva que acomete
o Sistema Nervoso Central, envolvendo os
gânglios basais e ocasionando distúrbios motores com comprometimento do tônus muscular, da postura e da marcha, reduzindo a capacidade física e a qualidade de vida do indivíduo. Tendo como principal característica o
aparecimento da rigidez, da bradicinesia e do
tremor, observamos também o aparecimento
de distúrbios autonômicos e depressão psíquica. Ultimamente tem-se dado mais importância para outros distúrbios com igual importância na sintomatologia, como alterações na
fonação, na deglutição e na visão, assim como
os distúrbios respiratórios. O que se tem observado é que quanto maior for a complexidade da atividade a ser desenvolvida, mais difícil será a resposta motora, evidenciando-se
desta forma a lentidão e hesitação [3, 8, 10].
A mobilidade torácica nos parkinsonianos
encontra-se comprometida devido à rigidez da
musculatura intercostal, observando-se a postura encurvada e fixa, surgindo em decorrência disto contração seletiva dos músculos
flexores, adutores, pronadores, flexores plantares, cervicais e torácicos, ocasionando a diminuição ou ausência dos reflexos posturais,
tais como as reações de endireitamento, de
equilíbrio e de extensão protetora, alteração do
equilíbrio e alterações no processamento das
informações vestibulares e proprioceptivas. A
flexão persiste até mesmo em decúbito dorsal,
caracterizando-se o chamado "sinal do travesseiro", ou seja, a permanência da suspensão da
cabeça e posterior queda lenta quando a mesma é privada repentinamente de suporte [10].
Na coluna vertebral cervical e torácica, observa-se artrose e outras alterações como a
cifoescoliose, as quais reduzem a mobilidade
até mesmo para o movimento passivo da coluna vertebral e se relacionam com a presença
de restrição pulmonar [11].
Como a DP acomete indivíduos com idade
média acima de 50 anos, observa-se que a alteração morfológica, especialmente da configuração torácica, impede que se mantenha a
mecânica respiratória fisiológica. A
hipercifose torácica e a calcificação das carti-
lagens intercostais limitam a expansão do tórax, resultando na diminuição da complacência da parede torácica e da capacidade respiratória máxima. Percebe-se que os idosos não
conseguem realizar inspirações profundas,
observando-se ainda, o aumento da freqüência respiratória e a presença de tosse, dispnéia
e ruídos pulmonares anormais, como as crepitações nas bases pulmonares [7, 8].
A intercorrência de infecções respiratórias
não é rara nos parkinsonianos, sendo
favorecida pela progressiva inatividade somando-se a outras complicações como a
osteoporose,
alterações
vasculares,
contraturas e deformidades em partes moles,
úlceras de decúbito e distúrbios urinários [10].
Deste modo resolvemos realizar um estudo comparativo com intuito de analisar as diferenças da amplitude torácica em
parkinsonianos e sua influência nos distúrbios respiratórios.
Metodologia
Procedeu-se a seleção dos indivíduos
parkinsonianos, em acompanhamento no Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário
Pedro Ernesto (HUPE), nos estágios I a III da
Escala de Hohen-Yahr e sob o efeito da medicação, isto é, na fase "on".
Dos 100 pacientes atendidos, foram selecionados 40, com idade de 50 a 80 anos que preenchiam os critérios exigidos. Destes 21 eram
do sexo masculino e 19 do feminino. O grupo
controle era constituído por 40 indivíduos nãoparkinsonianos, que apresentavam características semelhantes aos parkinsonianos quanto
à idade, sexo e atividades funcionais desempenhadas.
A presença de doenças pulmonares,
cardiovasculares graves, psiquiátricas ou deficiências físicas que pudessem influenciar na
avaliação, assim como reações adversas às
drogas prescritas, foram consideradas critérios de exclusão.
A avaliação foi realizada regularmente, no
período da manhã, ocasião em que era explicado, verbal e individualmente aos paciente e
acompanhantes o objetivo da pesquisa. Após
tomarem ciência, os participantes assinaram
a Carta de Consentimento e prestaram, a seguir, as informações para o preenchimento da
Ficha de Anamnese ¾ identificação do indivíduo, quanto ao nome e idade, e investigação,
especialmente, da capacidade para atividades
funcionais, patologias apresentadas, tratamentos realizados e sintomatologia relacionados direta ou indiretamente com a função respiratória. Considerou-se, ainda, para os
parkinsonianos o início da doença e a medicação atualmente utilizada.
Para a medida da Amplitude Torácica empregou-se uma trena metálica Mabo, modelo
Simplix, medindo até 100 cm de circunferência e cuja precisão de medida é de 0,1 cm para
registrar, em centímetros (cm), o perímetro
torácico, no nível do apêndice xifóide, ao fim
de uma expiração normal, em uma inspiração
máxima e em uma expiração máxima, estando o indivíduo em pé.
43
TABELA 1. Características da amostra: grupo, sexo e faixa
etária
Fem
Grupo
NP
P
Geral
Faixa Etária Absoluto Relativo Absoluto Relativo Absoluto Relativo
A
5
13,2%
5
13,2%
10
26,3%
B
5
13,2%
5
13,2%
10
26,3%
C
9
23,7%
9
23,7%
18
47,4%
19
50,0%
19
50,0% 38
100,0%
Grupo
NP
Faixa Etária Absoluto Relativo
A
6
14,3%
B
8
19,0%
C
7
16,7%
21
50,0%
21
Masc.
P
Absoluto
6
8
7
50,0%
Relativo
14,3%
19,0%
16,7%
42
Geral
Absoluto Relativo
12
28,6%
16
38,1%
14
33,3%
100,0
FIG. 1. Características da amostra: grupo, sexo e faixa
etária
Resultados
Utilizou-se a estatística descritiva, no sentido de caracterizar o universo amostral
pesquisado e a estatística de inferência, com
o Teste ANOVA One way (Análise de Variância),
combinado com o Teste de Tukey, objetivandose,
a
comparação
inter- Grupos
(Parkinsonianos e Não-Parkinsonianos) das
médias encontradas na variável analisada. No
sentido de verificar as possíveis relações funcionais de proporcionalidade utilizou-se o Teste de correlação de Pearson. Foi considerado
como o nível de significância p < 0,05.
A amostra era constituída de 80 indivíduos, sendo 40 parkinsonianos (P) e 40 nãoparkinsonianos (NP). De cada grupo (Gr) participaram 21 do sexo masculino (Masc) e 19
do feminino (Fem). A idade, de 65,5 ± 9,3 anos,
também foi equivalente entre os grupos, classificada em três faixas etárias (fx Etária): de
50 a 59 anos (A), de 60 a 69 anos (B) e de 70 a 80
anos (C). Estes resultados se caracterizam na
Tabela 1 por valores absolutos e relativos e na
Figura 1 evidencia a representação gráfica da
amostra.
A avaliação das distribuições quanto aos
parâmetros discricionários Grupo, Sexo e Faixa etária, evidenciou diferenças significativas
(p = 0,00001), entre as médias das respectivas
faixas consideradas, A, B e C, distribuídas
nesta ordem ascendente. Para os demais
parâmetros e cruzamentos, não foram observadas diferenças significativas (p < 0,05) (Tabela 2).
TABELA 2. Análise quanto ao grupo, sexo e faixa etária
Idade
F
Geral
137,819
Grupo
0,000
Sexo
0,065
Fx Etária
273,580
2 - Interações
0,453
Gr Vs Sexo
0,000
Gr Vs Fx Eta
0,000
Sex Vs Fx Eta
1,132
p
Tukey
0,00001
1,0000
0,8023
0,00001
0,8099
1,0000
1,0000
0,3282
Existe Diferença
Iguais
Iguais
A<B<C
Iguais
Iguais
Iguais
Iguais
44
A amplitude torácica inspiratória, determinada pela perimetria inspiratória (PerimIF),
mediu 0,9 ± 0,5 cm nos P e 2,2 ± 0,6 cm nos
NP, caracterizando diferença entre as médias
dos grupos P e NP; a do grupo P era significativamente menor (p = 0,00001) que a do grupo NP. Os demais parâmetros e seus cruzamentos, não evidenciaram diferenças significativas entre as médias (Tabela 3 e Figura 2).
TABELA 4. Análise da PerimEF
PerimEF
F
p
Geral
31,374
Grupo
120,077
Sexo
0,154
Fx Etária
2,439
2 - Interações 3,064
Gr Vs Sexo
4,299
Gr Vs Fx Eta 0,369
Sex Vs Fx Eta 5,201
Tukey
0,00001
Existe Diferença
0,00001
P < NP
0,7000
Iguais
0,0947
Iguais
0,0147
Iguais
0,0418
PF=PM<NPF=NPM
0,6926
Iguais
0,0078 FA=FB=FC=MC<MA=MB
TABELA 3. Análise da PerimIF
PerimIF
Geral
Grupo
Sexo
Fx Etária
2 - Interações
Gr Vs Sexo
Gr Vs Fx Eta
Sex Vs Fx Eta
F
p
Tukey
40,263
150,238
3,897
2,900
1,510
1,704
0,107
2,828
0,0000
0,0000
0,0523
0,0616
0,1979
0,1960
0,8986
0,0659
Existe Diferença
P < NP
Iguais
Iguais
Iguais
Iguais
Iguais
Iguais
FIG. 3. Médias e DP da PerimEF
FIG. 2. Médias e DP da PerimIF
A amplitude torácica expiratória, determinada pela perimetria expiratória (PerimEF),
mediu 1,0 ± 0,4 cm nos P e 2,1 ± 0,5 cm nos
NP, demonstrando diferença entre as médias
dos grupos P e NP; a do grupo P se apresentou significativamente menor (p = 0,00001)
que a do grupo NP. Foram observadas, ainda,
diferenças significativas quanto ao grupo P do
sexo F e M, respectivamente menores (p =
0,0418) que as do grupo NP, de ambos os sexos; a média equivalente encontrada nos grupos do sexo F de faixa etária A, B, e C, e do
sexo M de faixa etária C, foi menor do que no
sexo M nas faixas A e B. Nos demais
parâmetros e seus cruzamentos, não se apresentaram diferenças significativas entre as
médias (Tabela 4 e Figura 3).
A amplitude torácica total (Ampl TOT), resultante do somatório da PerimIF com a
PerimEF, apresentou-se compatível com as médias das suas componentes; mediu 1,8 ± 0,8
cm nos P e 4,3 ± 1,0 cm nos NP, o que deixou
claro a diferença entre as médias dos grupos
P e NP; a do grupo P foi significativamente
menor (p = 0,00001) que a do grupo NP. Também constataram-se diferenças significativas
quanto aos indivíduos do sexo F de faixa etária
A, B, C, e do sexo M de faixa etária C, cujas
média foram menores (p = 0,0138) que as observadas nos indivíduos do sexo M, das faixas
etárias A e B. Quanto aos demais parâmetros
e seus cruzamentos, não foram caracterizadas
diferenças significativas entre as médias (Tabela 5 e Figura 4).
TABELA 5. Análise da Ampl TOT
Ampl TOT
F
Geral
41,933
Grupo
159,492
Sexo
1,753
Fx Etária
2,757
2 - Interações 2,486
Gr Vs Sexo
3,291
Gr Vs Fx Eta
0,050
Sex Vs Fx Eta
4,557
p
Tukey
0,00001
Existe Diferença
0,00001
P< NP
0,1898
Iguais
0,0704
Iguais
0,0394
Iguais
0,0739
Iguais
0,9510
Iguais
0,0138 FA=FB=FC=MC<MA=MB
FIG. 4. Médias e DP da Ampl TOT
Discussão
Considerando o processo normal de envelhecimento pulmonar, deve-se ressaltar a diminuição da elasticidade pulmonar, a redução
do estímulo neural para a musculatura respiratória, o enfraquecimento dos músculos intercostais e abdominais, o estreitamento das
pequenas vias aéreas e a dilatação alveolar,
especialmente nas porções periféricas do pulmão, diminuindo os controles automático e
mecânico da ventilação, acarretando a presença de um ritmo respiratório irregular ¾ como
o de Cheyne-Stokes e a apnéia do sono, assim
como alterações da expansibilidade, a capacidade e fluxos pulmonares, além de aumento
do volume residual e a da capacidade residual funcional. Em decorrência das alterações do
parênquima pulmonar, da rede alveolar e do
aumento do espaço morto pulmonar, estas passariam a ser mal perfundidas, acarretando em
distúrbios na troca gasosa alveolocapilar, ocasionando queda da tensão arterial de oxigênio (PaO2) e desequilíbrio na ventilaçãoperfusão, identificando-se hipoxemia, por diminuição de O2 e hipercapnia, por aumento
do CO2, na corrente sangüínea. Outras deficiências sistêmicas como a diminuição do débito cardíaco, a redução dos capilares e a fibrose
nas arteríolas e vênulas pulmonares, resultando em uma ventilação menos uniforme e
hipoventilação alveolar, também podem estar
presentes. Fatores ambientais, como a poluição e o tabagismo contribuem para prejudicar o mecanismo mucociliar de defesa da árvore brônquica, ocorrendo obstruções
brônquicas, agravadas pelo amortecimento do
45
reflexo tussígeno e enfraquecimento muscular. O fluxo expiratório deixa de ser eficiente,
pela anquilose das articulações costo-vertebrais e pelo aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, que tornam mais difícil a redução da caixa torácica [2, 5, 13].
Em nosso estudo a medida da amplitude
torácica
total
evidenciou-se
nos
parkinsonianos, significativamente menor
que a dos não-parkinsonianos. Tal resultado
caracteriza acentuada diminuição da mobilidade torácica nos parkinsonianos, durante a
respiração. Ao mesmo tempo, observou-se que
a amplitude torácica respiratória encontra-se
diminuída em todas as idades do sexo feminino e acima dos 60 anos no masculino. Proporcionalmente, a medida da amplitude torácica
inspiratória (PerimIF), mostrou-se nos
parkinsonianos, significativamente menor do
que nos não-parkinsonianos, demonstrando
acentuada diminuição da mobilidade torácica
dos parkinsonianos, durante a inspiração máxima, repercutindo no aumento do trabalho
muscular inspiratório e na diminuição da
expansibilidade pulmonar.
A medida da amplitude torácica expiratória
(PerimEF) revelou-se, nos parkinsonianos, notavelmente menor do que nos não parkinsonianos, caracterizando acentuada diminuição da mobilidade torácica nos
parkinsonianos durante a expiração máxima,
repercutindo no trabalho muscular expiratório
e na limitação da retração torácica. Ao mesmo tempo a PerimEF encontra-se especialmente diminuída em todas as idades do sexo
feminino e acima de 60 anos no masculino.
Na literatura consultada, não encontramos
este tipo específico de medida, não havendo,
portanto, como relacionar com os resultados
obtidos. Indiretamente, referindo-se à amplitude torácica, reconheceu-se que o tórax se
encontra rígido e torna-se especialmente resistente aos movimentos rápidos, o que acarreta uma limitação progressiva da ventilação
[9]. Observa-se uma limitação na amplitude
do torax. Tal limitação pode ser associada as
alterações posturais, por comprometimento
das estruturas ósteo-articulares que compõem
a caixa torácica, evidenciando-se a flexão
postural fixa e rigidez da musculatura intercostal [8, 10]. Segundo Sabaté et al. [12], a pre-
46
sença de artrose e outros distúrbios como a
cifoescoliose, reduziram a mobilidade da coluna vertebral e do tórax em 58
parkinsonianos, em acompanhamento
ambulatorial. Sabaté et al. [11] mediram a amplitude, concluindo por correlacionar as alterações da coluna cervical e torácica com as
disfunções pulmonares. Quantificaram a
artrose da coluna cervical em 79% da amostra, agravada por degeneração discal em 44,4%
e a artrose torácica em 47,3%, com degeneração discal em 21,8%, destacando a bradicinesia
como um dos fatores intereferênciais. Embora
haja limitações respiratórias, causadas pelas
alterações posturais típicas do parkinsoniano,
estas não estão diretamente ligadas à mortalidade por falência respiratória [6].
A bradicinesia e a rigidez na DP, além de
determinarem dificuldade na execução e na
repetição dos atos motores em geral, afetam
os músculos respiratórios, levando-os a fadiga e consequentemente limitando a ventilação
[15]. Desta mesma forma a disfunção respiratória na DP, contribui para os distúrbios da
fonação, surgindo a "voz monótona" com redução na intensidade, também por comprometimento da musculatura oral e facial, dificultando a comunicação do parkinsoniano [8, 10].
Outra observação que pode ser
correlacionada aos distúrbios respiratórios é
a inatividade e o sedentarismo dessa população, acarretando em hipotrofia ou atrofia muscular, inclusive dos músculos respiratórios,
traduzindo-se por diminuição da função fisiológica da mecânica tóraco-pulmonar. Embora possa estar sob controle volitivo, normalmente o ato respiratório se processa automaticamente, sem participação consciente do
indivíduo, através de impulsos nervosos gerados nos centros respiratórios. Durante a respiração, os mecanorreceptores proporcionam
informações sensoriais, inclusive aos fusos
musculares, conforme o comprimento e a tensão dos músculos respiratórios, sendo determinados a inibição da atividade muscular respiratória, tanto inspiratória quanto
expiratória, para a "apnéia"; a ativação dos
músculos inspiratórios e a inibição dos
expiratórios para a "inspiração" e a inibição dos
inspiratórios e ativação dos expiratórios para
a "expiração forçada". As pressões inspiratória
e expiratória, denominadas PImax e PEmax
representam a força dos músculos envolvidos
no processo respiratório, já que no seu mecanismo de contração a freqüência de impulsos
no motoneurônio alfa aumenta, sendo mais
neurônios recrutados, resultando no aumento da sua força. Este mecanismo pode estar
comprometido na DP [1, 10, 14]. Ocorre desorganização no controle da contração e relaxamento dos músculos com atividade muscular
intercostal e inspiratória simultânea [4].
Desta forma concluímos que a amplitude
torácica constituiu-se no fator determinante,
por excelência, da alteração funcional respiratória dos parkinsonianos, diminuída tanto
na inspiração quanto na expiração. A limitação nos movimentos de elevação das estruturas do tórax, demonstra menor amplitude
torácica na inspiração interferindo na ventilação fisiológica e acarretando a redução da
expansibilidade pulmonar. Assim, redução da
depressão do tórax, característica da limitação
da amplitude torácica na expiração, impede a
saída normal do fluxo expiratório. Tal diminuição da amplitude ocorre, apesar da evidencia de que os músculos inspiratórios e
expiratórios se apresentaram potentes. Devese considerar a resistência imposta à
mobilização do tórax tanto pela postura em
flexão, como pela presença de rigidez torácica,
típicas da DP, ao se iniciar um programa de
fisioterapia respiratória para esses pacientes,
contribuindo para melhorar sua qualidade de
vida.
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49
Artigo original
Dança e equilíbrio de tronco em pessoas com lesão
medular: Um estudo preliminar
Wheelchair dance and trunk balance in spinal cord
injured people: A pilot study
Marta Simões Peres*, Carlos Alberto Gonçalves**, Claudia Barata***
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*Mestre em Ciências da Saúde, **Prof. Adjunto, Departamento de Ciências Fisiológicas, CFS/IB/ UnB,
***Neurologista, Clínica SOS Neurológica, Hospital Santa Luzia, Brasília DF
Palavras-chave:
lesão medular,
dança, equilíbrio
de tronco, cadeira
de rodas
Key-words:
spinal cord
injury, dance,
trunk balance,
wheelchair
Resumo
O objetivo deste trabalho foi o de avaliar o efeito de um treinamento
baseado em dança no ganho de equilíbrio de tronco em um grupo de pessoas com lesão medular. Investigamos o equilíbrio de tronco em 4 sujeitos, homens, portadores de lesão medular torácica, moradores de Brasília/
DF, Brasil, a partir do preenchimento de um protocolo de avaliação de
atividades de vida diária aplicado antes e depois de um período de atendimento pela dança. Os dados do protocolo foram reduzidos a uma pontuação, através de um sistema de escalonamento pré-definido. A comparação das pontuações obtidas nos pré e pós-teste mostraram que houve um
ganho de equilíbrio significativo nos 4 sujeitos. Esses mesmos resultados
foram encontrados em estudo paralelo, no qual utilizou-se método
computadorizado de análise postural. O incremento do equilíbrio de tronco
após o treinamento por dança sugere que esta abordagem pode oferecer
uma valiosa contribuição na recuperação de pessoas com lesão medular.
Abstract
The purpose of this study was to assess the influence of a dance-based
treatment on the trunk balance of spinal cord injured people. Four
paraplegic volunteers participated in this study Their trunk balance was
assessed by daily life activities questionnaire answered before and after
eight wheelchair dance classes based on body awareness techniques and
lasting an average period of six weeks. Results showed significant balance improvement. A computer-based postural analysis, carried out in
parallel, corroborated these results. The increasing of trunk balance
after a dance-based treatment suggests that this can be an effective
approach in spinal cord injured people rehabilitation.
Endereço para correspondência: Marta Simões Peres, SHCES Qd 105 Bl B apto 403,
Cruzeiro Novo 70650-152 DF, E-mail: [email protected]
50
Introdução
Além de ser uma modalidade de expressão
artística, a dança também consiste numa atividade utilizada com fins terapêuticos. O crescente desenvolvimento das unidades de reabilitação de lesados medulares fez com que a
equipe interdisciplinar integre profissionais
de diversas especialidades, entre elas, o professor de dança em cadeira de rodas. Boswell
(1993) cita que a dança criativa melhorou o
equilíbrio dinâmico de crianças com retardo
mental. Deusen (1987) relata que após um treinamento por dança, ao exame de goniometria,
adultos com artrite reumatóide ganharam arco
de movimento em articulações comprometidas.
Ao longo de nossa prática profissional, foi
observado que, além de ser mais uma opção
de atividade física e de lazer para portadores
de lesão medular, a dança em cadeira de rodas
traz como benefício o ganho de equilíbrio de
tronco. Entretanto, não há estudos na literatura que avaliem, nessa população, a eficácia
da dança quanto à melhoria desta habilidade.
Ressalte-se que o equilíbrio de tronco é fundamental para usuários de cadeira de rodas,
durante seu manejo, na execução das atividades de vida diária e de posições de alívio de
pressão visando a prevenção de escaras. O
objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de um
treinamento baseado em dança no ganho de
equilíbrio de tronco em pessoas com lesão
medular.
Material e métodos
Sujeitos
Foram selecionados para este estudo 4 voluntários, homens, portadores de lesão medular torácica, moradores de Brasília, Brasil, com
idade entre 20 e 40 anos e tempo de lesão variando entre 3 meses e 18 anos, sendo que 2
agudos e 2 crônicos (considerando para os últimos um tempo de lesão superior a um ano).
Todos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Espontâneo aprovado pela Comissão de Ética da UnB.
Protocolo experimental
Os sujeitos responderam a um protocolo de
avaliação de atividades de vida diária nas
quais seu equilíbrio é requisitado. Esse consistiu numa ficha composta de 10 itens em que
questionava-se sua capacidade de realizar determinadas tarefas e cuja resposta poderia ser
NÃO ou, no caso afirmativo, graduada nos níveis REGULAR, BOM e MUITO BOM, ao que
foi atribuído, respectivamente, em nossa análise de resultados, os valores 0; 0,5; 1; e 2 pontos. Os itens variaram desde uma avaliação
global de seu equilíbrio até questões relativas
a apanhar objetos no chão e sobre um móvel,
realizar transferências, higiene, cuidado pessoal e execução de posições de alívio de pressão. As respostas foram totalizadas, portanto,
numa pontuação que poderia variar entre 0 e
20 pontos. Além disso, os voluntários foram
solicitados a dar um depoimento livre sobre a
experiência da dança em cadeira de rodas ao
final da pesquisa.
O protocolo de avaliação foi aplicado antes
(pré-teste) e depois (pós-teste) de 8 sessões de
dança, correspondentes a um período médio
de 6 ± 2 semanas.
Treinamento por dança
O treinamento consistiu em 8 sessões de
dança em cadeira de rodas, nas quais exercitaram-se movimentos globais, incluindo membros superiores, cabeça, auto-mobilização de
membros inferiores e orientações para execução de posições de alívio de pressão. A abordagem baseia-se em técnicas de consciência
corporal - Gerda Alexander, Rudolf Laban e
Angel Vianna - em que busca-se manter, durante os movimentos, o contato com o próprio
corpo adquirido no relaxamento. Além disto,
as aulas baseiam-se em atividades lúdicas que
visam oferecer imagens para o movimento,
aumentar a motivação e diminuir a
autocensura. Durante as atividades propostas
são trabalhados, principalmente, os grupos
musculares responsáveis pelos movimentos
de flexão, extensão e inclinação lateral do tronco, visando tanto o fortalecimento quanto o
alongamento.
Resultados
Os resultados, baseados na comparação dos
pré e pós-teste, mostraram ganho de equilí-
brio significativo nos 4 sujeitos As pontuações
obtidas no pré e pós-teste foram as seguintes:
Sujeito
pré
pós
v1
v2
v3
v4
8,5
6,5
5,5
1,0
17,0
16,0
12,0
11,0
Em sua avaliação global do equilíbrio, todos consideraram que houve ganhos importantes. Quanto às tarefas mais incrementadas,
devem ser ressaltadas as seguintes: apanhar
objeto no chão e sobre móvel, execução de
posições de alívio de pressão, para a frente e
para os lados. Não apresentaram diferenças
as tarefas de lavar a cabeça e empinar a cadeira de rodas.
Além disso, os depoimentos livres nos forneceram um rico material relativo ao aproveitamento que os participantes tiveram da atividade, do qual citaremos como exemplo: “O
equilíbrio ajuda muito a dar confiança no uso
da cadeira de rodas”; “Agora abaixo sozinho,
faço um bocado de coisa”; “Ganhei flexibilidade, equilíbrio na cadeira, confiança e bemestar. Quando a gente vê o que não fazia antes
e consegue fazer, vê a diferença e aonde nossa
capacidade pode chegar”; “Na realidade, o que
a gente pensava que era limitação não era”
(sic).
Discussão
Os resultados apresentaram um ganho
de equilíbrio satisfatório para os quatro participantes, confirmando as observações da prática profissional com essa atividade, o que
pode suscitar a realização de novos estudos
sobre seus benefícios, visando o maior aproveitamento da dança em cadeira de rodas.
No entanto, pode-se pensar nesse ganho
como fruto de um ‘progresso natural’, associado mais à passagem do tempo do que à dança. Nesse caso, basta frisar que dois sujeitos
possuíam lesão crônica, sendo, portanto, teoricamente bastante imunes a uma suposta
‘ação do tempo’. Estes achados foram confirmados por estudo paralelo, baseado em análise postural computadorizada (Peres, 2000).
Estes achados iniciais podem ser enrique-
51
cidos, num estudo futuro, com um aumento
do tamanho da amostra e da admissão de um
grupo controle. Trabalhamos com uma amostra reduzida devido a dificuldades tais como a
falta de disponibilidade, o desconhecimento
da abordagem proposta, até à falta de interesse, pois existe muito preconceito, no meio
masculino, contra uma atividade baseada em
dança. Este fator tem seu peso aumentado
quando os dados epidemiológicos evidenciam
que a maioria dos portadores de lesão medular traumática é do sexo masculino. O
estranhamento comum diante de um convite
à participação numa atividade de dança em
cadeira de rodas foi expresso em alguns dos
depoimentos.
Um estudo futuro pode buscar solucionar
algumas novas questões, tais como: qual seria o número mínimo de sessões necessário
para alcançar os objetivos e qual a importância da continuidade da prática dos exercícios
aprendidos.
Conclusão
Os resultados acima evidenciam a eficácia
do treinamento por dança sob o ponto de vista avaliado, pois os sujeitos apresentaram um
ganho no controle dos movimentos de tronco.
Portanto, além dos supostos benefícios emocionais decorrentes do prazer de dançar, o incremento do equilíbrio de tronco após essa
abordagem sugere que ela pode oferecer uma
valiosa contribuição na reabilitação de pessoas com lesão medular.
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53
Carta ao editor
A ginástica laboral na prevenção da LER/
DORT: solução ou paliativo ?
The strecht exercice in RSI/OOS prevention:
solution or palliative ?
Luís Guilherme Barbosa*
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*Mestre em Engenharia de Produção da UFRJ, Grupo de Engenharia e Novas Tecnologias da
COPPE/UFRJ, Professor Adjunto da Escola de Fisioterapia da UniGranRio, Professor Adjunto do
UniFOA, Professor Assistente do Curso de Fisioterapia da UNIG, Professor Assistente da UVA
Palavras-chave:
ginástica laboral,
qualidade de vida,
prevenção
Key-words:
stretch exercise,
life quality,
prevention
Resumo
A ginástica laboral vem sendo aplicada em grande escala nas
empresas. Nos últimos anos vários cursos rápidos de formação
surgiram no mercado, mercado esse ocupado por fisioterapeutas,
professores de educação física, terapeutas corporais, psicólogos,
entre outros. Geram uma atividade com bela plástica, muito
motivadora, em alguns casos, e com promessas enfáticas de prevenção das Lesões por Esforços Repetitivos / Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho. Essa atividade é importante para chamada qualidade de vida no trabalho, mas não
deve ser vista como a grande e, talvez única, solução de problemas que tendem a se apresentar com alto grau de complexidade.
Abstract
The stretch exercise techniques have been applied in the office
environment. There are several courses to prepare
physiotherapists, psychologists, physical education
professionals, body therapists and others professionals. These
physical activities promote a beautiful body expression and are
regarded to motivate employees. These activities emphasize a
preventive approach to Repetitive Strain Injuries / Overuse
Occupational Syndrome. These practices constitute an important
initiative to promote the quality life at work. Nevertheless, they
can’t be seen as the best solution or supposedly the main solution
to tackle the muscle-skeletal problems.
Luís Guilherme Barbosa, Av. Automóvel Clube, 63, Sala 106, 25520-000
São João de Meriti, RJ, Tel: (21) 99 54 41 50, Tel/Fax: (21) 756 42 65.
54
1 - Introdução
A Ginástica Laboral tem sido aplicada em
larga escala nas empresas há alguns anos.
Com a onda da qualidade de vida no trabalho
esta prática invadiu a vida do trabalhador, tornando-se, em alguns Estados, uma verdadeira febre. Conhecemos esta metodologia preventiva de intervenção denominada de Ginástica Laboral nos idos de 1982 quando, então
trabalhador nas plataformas de perfuração da
Petrobrás, fomos enviados ao Japão com a
missão de integrar a equipe de acompanhamento do transporte da Unidade de Perfuração Marítima 12 - UPM12, uma Sonda Semisubmersível de Perfuração Marítima
construída no estaleiro da Mitsui, na cidade
de Chiba. Durante os quinze dias que antecederam nossa viagem de retorno ficamos acompanhando os testes finais dos equipamentos,
prova de mar e outros inerentes a preparação
para entrega de uma embarcação. Foi nessa
oportunidade que tivemos a grata satisfação
de assistir, boquiabertos naquela época, à concentração de uma “micro cidade”, pois eram
8.000 empregados, para o acontecimento obrigatório de todas as manhãs, vinte minutos
antes do início do trabalho - a atividade de ginástica preventiva de aquecimento. Se considerarmos que a melhor temperatura de trabalho muscular está na faixa de 36º [1], o que
evita distensões e/ou dificuldades de resposta motora [2], responsáveis por tropeços, que
podem se transformar em acidentes numa atividade repleta de riscos físicos. Atualmente,
muitas empresas possuem academias em suas
instalações, com professores especializados
em trabalhos de capacitação física, prevenção
de doenças cardiovasculares e estresse, tão
como
fisioterapeutas-ergonomistas
especializados em prevenção de DORT’s, problemas posturais e respiratórios, todos se somando às atividades de saúde ocupacional.
Mas essa não é uma realidade na maior parte
das empresas, visto que estão lançando mãos
do recurso da chamada Ginástica Laboral isoladamente, onde os trabalhadores param sua
atividade de trabalho por alguns poucos minutos, em períodos pré-determinados, e realizam exercícios de alongamento, nos permitindo supor que o acompanhamento estreito e
sistemático deva ser um preciosismo suportado por empresas de grande porte, somente.
Será a Ginástica Laboral suficiente para conter o avanço das DORT’s, ou estará sendo usada apenas como um paliativo, ou ainda, estará sendo aplicada com o intuito de atender a
chamada - “para inglês ver?” Cabe ressaltar
que essa discussão não tem por objetivo invalidar a Ginástica Laboral ou qualquer atividade semelhante, mas avaliar, frontalmente, uma
prática antiga em nova denominação, afastando a mística das soluções mirabolantes e rápidas para problemas complexos.
2 - O modelo japonês
O modelo usado na Mitsui consistia em um
trabalho físico de aquecimento muscular, realizado durante vinte minutos por todos os trabalhadores, incluindo os contratados e fiscais
de outras empresas, sob orientação proveniente de alto-falantes e demonstradas por
monitores em patamares de madeira elevados
a um metro e meio de altura. Esses exercícios, que aconteciam nas ruas do estaleiro, ou
nos galpões, conforme as condições de tempo, tinham por objetivo aquecer e fortalecer a
musculatura dos trabalhadores, principalmente os que iriam trabalhar nas atividades de
instalação e manutenção a bordo das embarcações e oficinas. Se considerarmos que a temperatura no Japão é baixa, inclusive no verão,
esse tipo de atividade funciona preventivamente para a grande maioria das pessoas, pois
a demanda já começa no acesso às embarcações pelas “escadas de costado”. Os exercícios eram direcionados aos grupamentos musculares envolvidos, principalmente, nas atividades das pernas, dos ombros e do tronco.
Tempos depois, em 1986, já no Brasil, tivemos
a grata satisfação de participar da mesma atividade física, em missão semelhante, no estaleiro da Ishibras, no bairro do Caju, na cidade
do Rio de Janeiro. O modelo é o mesmo e, pelo
acesso que tivemos na época, os resultados
também eram muito positivos.
3 - O modelo, que conhecemos, praticado
no Brasil
Atualmente, dentro do que temos visto e
lido, adota-se um modelo de alongamento,
coordenação motora e fortalecimento muscu-
lar, com duração de até 12 minutos, como nos
apresenta o artigo publicado na Revista CIPA
[3]. Outros modelos não variam muito, apenas
aumentando ou diminuindo a duração ou a
freqüência da atividade. O SESI faz um trabalho muito bom nesse sentido, tão como
muitas outras empresas especializadas, que se
apresentam no mercado, demonstrando uma
plástica belíssima e passando uma imagem de
muito positivismo, o que deve ser considerado muito bom. Entretanto, analisando esse
modelo e comparando-os com outros modos
de intervenção desenvolvidos em empresas
outras, como Xerox, Faber-Castell, jornal O
Globo e Citibank, onde a ginástica laboral não
é o centro da atividade, mas um elemento
factível de ser aplicado, e como tem havido
uma maciça divulgação desta metodologia de
intervenção preventiva de modo tão independente, surgiram alguns questionamentos que
julguei pertinentes colocar em discussão.
3.1 - Pontos importantes para profissionais
e empresas, que aplicam esta prática
3.1.1. Os exercícios prescritos partem de
uma análise ergonômica detalhada da atividade realizada pelo indivíduo, ou apenas a
aplicação de algumas séries já tradicionais?
3.1.2. A duração de 12 minutos é suficiente para realizar alongamento de um grande
número de grupos musculares e, se houver
necessidade de aumentar a duração, não interfere na produtividade?
3.1.3. Os grupos são formados por pessoas da mesma faixa etária, ou ocorre a separação, que pode ser vista como segregação, mas
que na ausência pode por em perigo os mais
velhos ou não atingir os mais jovens, ou mesmo não atender a nenhum dos dois grupos?
3.1.4. A eficiência destas práticas, estando o indivíduo vestido para trabalhar, muitas
vezes em espaços inadequados é razoável?
3.1.5. Todos os trabalhadores participam
sem constrangimento, em presença de outras
pessoas muita gente fica tímida - é a questão
do ridículo social, que não pode ser substituído por um simples: - vamos lá, deixa de vergonha!
3.1.6. Auto-alongamento, do modo como
é praticado, é realmente produtivo? Nossos
clientes, em outras duas empresas, relatam,
55
constantemente, a dificuldade de realizarem
os alongamentos sozinhos, ou seja, o resultado dos alongamentos musculares com intervenção de um profissional é mais eficiente.
3.1.7. Em ergonomia aprendemos a personalizar as situações, individualizar é o verbo, pois que todos somos diferentes física,
psicológica e socialmente e vemos o
direcionamento para que os horários sejam os
mesmos, os exercícios idênticos, como se todos sentissem necessidade de alongar ao mesmo tempo, com mesma duração e os mesmos
grupamentos musculares.
3.1.8. E o trabalho de conscientização
postural inexiste, ou será que basta um pequeno número de exercícios, durante dez ou quinze minutos, para estimular a adoção de uma
postura mais adequada?
4 - Evoluindo na discussão
Os questionamentos anteriormente feitos
não invalidam a prática da atividade laboral,
entretanto é necessário deixar claro, muito claro, que a simples inserção da ginástica laboral,
por si só, não produz o efeito mágico de redução das LER/DORT’s, podendo transformar-se
em ação que mascará a identificação de sinais
e sintomas iniciais de surgimento de problemas. Uma contratura severa passa por uma
hipertonia leve, que gera um incômodo, que
pode ser aliviado pela ginástica laboral, não
sendo relatado e eclodir muito fortemente mais
adiante; ou mesmo agravar o problema rapidamente, transformando o incômodo em dor
aguda, provavelmente porque aquele exercício
não era indicado para aquele grupamento muscular naquela situação, ou simplesmente pela
realização errada do mesmo, gerando um acidente de trabalho [4].
É preciso focar na individualidade, trabalho que realizamos no Citibank e no Jornal O
Globo, no fato de que somos diferentes, na
questão de que as pessoas dentro das empresas são obrigadas, na maioria das vezes, a assumir posturas diferentes daquelas assumidas em uma academia de ginástica. Não pode
ser desprezado o fato de que é preciso muito
mais que uma simples atividade lúdica para
aliviar uma tensão muscular, que os incômodos devem ser tratados separadamente muito
antes de se tornarem dor efetiva.
56
A variáveis ligadas diretamente à
ergonomia merecem atenção cuidadosa, pois
que o correto entendimento da atividade do
indivíduo, suas tarefas, os esforços realizados,
as repetições de maior ou menor carga física,
de maior ou menor carga psicológica e a análise biomecânica dessas atividades devem fornecer a base para prescrição dos exercícios.
Permitem identificar as atividades físicas mais
adequadas para cada indivíduo, podendo ser
relaxamento e alongamento muscular [5], fortalecimento muscular [6], ou simples ajuste
adequado do “layout” do posto de trabalho. A
organização do trabalho não deve ser abandonada, em hipótese alguma, pois nela pode estar a chave para o insucesso de um programa
deste tipo, por exemplo, ao “impor” a atividade a desafetos, onde um deles ou os dois possuam relação ruim com o próprio corpo tenderá a atrapalhar o trabalho ou terá sua eficiência comprometida. Ou ainda, permitir a
demonstração de poder por parte de gerentes
do tipo X, visto que um programa deste tipo
não deve ter participação obrigatória, entretanto uma análise criteriosa possibilita a identificação das imposições tácitas praticadas em
algumas organizações nas trocas de olhares,
nas referências monossilábicas, nas
entonações especiais da voz e outros códigos
similares, característicos de cada organização,
de cada “modus” de gerenciamento. Entender
essas relações pode ser a chave para soluções
mais profundas, pois que muitas pessoas podem estar participando a contra gosto, ainda
que um sorriso, um tanto amarelo, esteja estampado no rosto. É fácil perceber que essas
pessoas irão combater o programa, podem ser
os que se afastam na primeira oportunidade,
não pelas características intrínsecas ao mesmo, mas pelo que ele está representando para
aquele determinado grupo. A própria insatisfação com a vida e com o trabalho que geram
estresse adicional significativo [7], podem significar “inimigos” desnecessários ao programa, existindo apenas por não terem sido observados e identificados anteriormente As
variáveis ligadas ao mobiliário devem ser contempladas fortemente, por serem elementos
de grande interferência para a manutenção ou
anulação do trabalho realizado. Não é preciso
transformar a cadeira em vilã [8], como fazem
os “cadeirologistas”, ou sair mudando tudo
que se veja pela frente, mas é possível, com o
correto critério, estabelecer os elementos ligados ao mobiliário que precisem de substituição imediata, ou os acessórios que facilitem
a “habitação” dessas verdadeiras “ilhas de trabalho” [8, 9].
5 - Conclusão
A introdução da ginástica laboral nas empresas representa mais um importante recurso de auxílio à saúde ocupacional, onde a medicina e a enfermagem do trabalho parecem
sobrecarregadas. Hoje, fisioterapeutas, educadores físicos e outros profissionais saem em
defesa da saúde do trabalhador somando esforços à prevenção e tratamento da temidas e
famigeradas DORT’s. É preciso, porém, estarmos certos de que somente uma intervenção
completa é capaz de gerar resultados positivos
e
significativos
pela
abrangência,
modificadores de culturas, possibilitando ações
mais contundentes dos chamados “donos do
dinheiro”, que beneficiarão empregados e empregadores, conseqüentemente a sociedade.
Por outro lado, se ficar determinada à fragilidade da intervenção, ainda que esta seja de
baixo custo, esta será nivelada nos modelos das
falácias, propiciando o descrédito, inimigo perene de toda e qualquer ação, principalmente,
das benéficas ações preventivas, até pelas dificuldades que possuímos em respalda-las em
fatos e dados. E, o que é pior, engessa a cultura,
fecha portas em todos os lugares onde as avaliações negativas possam ter acesso, portas essas que foram abertas com grandes sacrifícios
de profissionais sérios e dedicados.
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Revista
Fisioterapia Brasil
Assine, leia e faça sua contribuição com
artigos originais e revisões.
Tel.: (21) 244-6471
58
Informação profissional
A pós-graduação em fisioterapia e terapia ocupacional:
reconhecimento e registros de certificados, diplomas e
títulos
João Marinonio Aveiro Carneiro*
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*Mestre, Doutor e Livre-Docente em Educação, UFRJ; Ph.D. in Religious Studies, FICU, Mercedes, Cal.
USA, Mestre em Filosofia, UGF, Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais, UFRJ, Terapeuta Ocupacional,
FRASCE, RJ, Fisioterapeuta, CEUAM, RJ
Temos sido procurados por profissionais da
área da saúde com indagações sobre pós-graduação e, de forma singular, sobre a especialização e o que se percebe, nas mais das vezes,
é que estes profissionais se vêm envolvidos
por uma terminologia estranha à sua formação más que devem conhece-la, posto que este
desconhecimento pode vir a prejudicá-los na
sua busca pelo saber, ao matricular-se em cursos após a sua graduação, sem que na realidade estejam matriculando-se num curso de pósgraduação.
Os Cursos de Pós-graduação têm como finalidade precípua, o aprofundamento dos estudos realizados no Curso de Graduação, com
maior enfoque numa área de estudos específica.
Em 20 de dezembro de 1996 foi sancionada
pelo Presidente da República a Lei 9.394 – Diretrizes e Bases da Educação Nacional, que no
inciso III do art. 44, refere-se aos cursos e pro-
gramas de pós-graduação que são abrangidos
pela educação superior – “...programas de
mestrado e doutorado, cursos de especialização, aperfeiçoamento e outros, abertos a candidatos diplomados em cursos de graduação e
que atendam às exigências das instituições de
ensino.”
O caminho que leva a obtenção do Certificado de Aperfeiçoamento e de Especialização
abrigava-se, até o advento do Parecer nº CES
617/99, de 08/06/99 e do Parecer nº 968/98 e da
Resolução nº 3/99, de 05/10/99.
A segunda vertente, teve início através de
Residências, atendendo ao que foi deliberado
pela IXª Conferência Nacional de Saúde (1992)
que propôs, e obteve-se aprovação da Plenária em seu Relatório Final, o tópico nº 279 “manutenção de programas de residência
médica pelas unidades do SUS, e ampliação
do número de vagas, contemplando também
outras categorias profissionais”. ( grifamos)
Rua CônegoTobias, 140, Meier, 20725-010 Rio de Janeiro RJ, Telefax: 21 269-3771
A Residência, enquanto visa a
complementação do curso de graduação com
vistas exclusivamente ao exercício melhor
qualificado, constitui-se um equivalente a
Especialização, trata-se de “treinamento em
serviço”, outorgando o título de Especialista.
Como ainda não existem na maioria das
profissões de saúde uma Comissão Nacional
de Residências, tal como existe para a medicina e como os certificados a serem emitidos
pelas Residências, são passíveis de registro
nos Conselhos Federais das Profissões Regulamentadas de Saúde cabe a cada Conselho
Federal normatizar as Residências para suas
profissões.
No caso específico da fisioterapia e da terapia ocupacional, corresponde ao - COFFITO,
via Conselhos Regionais - CREFITOS, os Projetos de Residência em Fisioterapia e de Terapia Ocupacional devem ser submetidos ao
COFFITO para análise e parecer, a fim de que
o mesmo possa ter seus certificados
registrados no mesmo.
Ocorre que em 9 de dezembro de 1998 foram publicadas as Resoluções COFFITO 186,
COFFITO 187, COFFITO 188, COFFITO 189,
que dispõem sobre o reconhecimento de Certificados, Diplomas e Títulos conferidos a Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais; reconhecendo as Especialidades de Fisioterapia
Pneumo-Funcional e Fisioterapia Neuro-Funcional que desta forma superam o vazio existente até então, apontando normas e procedimentos, de cumprimento obrigatório por Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais.
Em 02/12/98 o Conselho Nacional de Educação – CNE, aprova o Parecer nº CES 908/98
que assim se expressa:
“Assim sendo, a formação pós-graduada de
caráter profissional, que pressupõe necessariamente o exercício, sob supervisão, da prática
profissional, poderá ser oferecida tanto por
instituição de ensino superior com atuação
tradicional em uma área específica como em
ambientes de trabalho dotados de corpo técnico-profissional possuidor de titulação profissional ou acadêmica reconhecida e de instalações apropriadas ou por Sociedade Nacional Especializada ou, ainda, mediante a celebração de convênios ou acordos entre instituições de ensino superior e estas sociedades.
59
O valor do título obtido, entretanto, variará
segundo as situações a seguir descritas:
1) Curso de especialização oferecido por instituição de ensino superior: o título tem reconhecimento acadêmico, e para o exercício do
magistério superior, mas não tem necessariamente valor para o exercício profissional sem
posterior manifestação dos conselhos, ordens
ou sociedades nacionais profissionais respectivos, nas áreas da saúde e jurídica;
2) Curso de especialização realizado em
ambientes de trabalho qualificados,
credenciados por IES que possuam pós-graduação stricto sensu na área ou em área
correlata ou autorizado pelo CNE ou, por sua
delegação, pelos CEE: os títulos terão reconhecimento profissional e acadêmico;
3) Curso oferecido mediante celebração de
convênios ou acordos entre instituições de
ensino, ordens ou sociedades, conselhos nacionais ou regionais com chancela nacional
profissional: os títulos, neste caso, terão tanto
reconhecimento acadêmico como profissional;
4) Cursos oferecidos por instituições profissionais mediante convênio com ordens, sociedades nacionais, ou conselho:. o título tem
reconhecimento profissional, mas não será reconhecido para fins acadêmicos sem a expressa manifestação de uma instituição de ensino
superior.
Em qualquer um dos casos mencionados,
os títulos profissional ou acadêmico reconhecidos terão validade nacional.” (grifamos)
Conforme acima citamos a Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – CAPES encaminhou projeto
de Resolução que fixa “condições de validade
dos certificados de cursos de especialização”
e que o aprovou através do Parecer nº CES 617/
99, de 03/09/99, do Parecer nº 968/98 e da Resolução nº 3/99, 05/10/99 deram uma nova roupagem a Resolução 12/83 CFE, sendo pois o
que deve observado na organização dos Cursos de Pós-graduação “Lato Sensu”, Especialização e que oferece os seguintes elementos:
Os cursos serão abertos à matrícula de portadores de diplomas de curso superior que
cumpram as exigências de seleção que lhe são
próprias e poderão ser oferecidos por instituições de ensino desse nível que ministrem curso de graduação ou pós-graduação stricto
60
sensu reconhecido na grande área a que se
vincula a proposta. (Art 2º)
As instituições previstas no Parecer nº 908/
98, da Câmara de Educação Superior do CNE,
poderão, a critério do Conselho Nacional de
Educação, ser autorizadas a oferecer os cursos de que trata a presente Resolução, observadas as exigências nela estabelecidas.
A qualificação mínima exigida do corpo
docente é o título de Mestre, obtido em curso
reconhecido pelo MEC. (Art. 3º)
Quando, no entanto, existirem áreas profissionais em que o número de mestres seja
insuficiente para atender à exigência de qualificação anteriormente prevista, poderão lecionar profissionais de alta competência e experiência em áreas específicas do curso, desde que aprovados pelo Conselho de Ensino e
Pesquisa, no caso das universidades e centros
universitários, ou pelo colegiado equivalente,
no caso das demais instituições de educação
superior.
A apreciação da qualificação dos não portadores do título de Mestre levará em conta o
curriculum vitae do professor e sua adequação ao plano geral do curso e ao programa da
disciplina pela qual ficará responsável.
Em qualquer hipótese, o número de docentes sem título de Mestre não poderá ultrapassar 1/3 (um terço) do corpo docente, salvo em
casos especiais previamente aprovados pela
Câmara de Educação Superior do CNE.
Nenhum curso poderá iniciar seu funcionamento sem os requisitos especificados neste artigo.
As instituições deverão assegurar aos professores e alunos as condições de infra-estrutura física, biblioteca, equipamentos e laboratórios adequados ao curso proposto.
A carga horária mínima permanece a exigência de 360 (trezentas e sessenta) horas, não
computado o tempo de estudo individual ou
em grupo sem assistência docente e o destinado à elaboração de monografia ou trabalho
de conclusão do curso (Art. 5º).
Quanto se tratar de curso destinado à qualificação de docentes para o magistério superior do Sistema Federal de Ensino, deve-se assegurar, na carga horária, além do conteúdo
específico do curso, o indispensável enfoque
pedagógico. Sendo que os mesmos poderão
ser ministrados em uma ou mais etapas respeitado um prazo mínimo de 6 (seis) meses.
Caberá à instituição responsável pelo curso emitirá certificado de especialização a que
farão jus os alunos que tiverem tido aproveitamento e freqüência, segundo critério de avaliação estabelecido pela instituição, assegurada a presença mínima de 75% (setenta e cinco
por cento) (Art. 6º).
Nos certificados expedidos deverão mencionar claramente a área específica do conhecimento a que corresponde o curso oferecido e
conter obrigatoriamente:
a) a relação das disciplinas, sua carga horária, a nota ou conceito obtido pelo aluno, e
o nome e a titulação do professor por elas responsável;
b) o período em que o curso foi ministrado
e sua duração total em horas;
a) a declaração de que o curso cumpriu todas as disposições da Resolução que teve
como origem o Parecer nº CES nº 617/99.
Os estudantes de programas de pós-graduação stricto sensu reconhecidos pelo MEC poderão requerer, a critério da Instituição que
os ofereceu, a validação dos estudos realizados, como de especialização, desde que preencham pelo menos os seguintes requisitos
(Art. 7º):
a) tenham sido aprovados em disciplinas
correspondentes a uma carga horária programada de, no mínimo, 360 (trezentas e sessenta) horas, observado o disposto no Art. 5º;
b) requeiram o certificado antes de terem
defendido dissertação ou tese.
A grande inovação fica por conta da avaliação da Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES.
(Art. 8º)
Já Resolução CES nº 3, de 05/10/99 veio fixar
condições de validade dos certificados de cursos presenciais de especialização, sendo os mesmos abertos à matrícula de portadores de diplomas de curso superior que cumpram as exigências de seleção que lhe são próprias e poderão
ser oferecidos por instituições de ensino desse
nível que ministrem curso de graduação ou pósgraduação stricto sensu reconhecido na grande
área a que se vincula a proposta. (art. 2º). As instituições previstas no Parecer 908/98, CES/CNE,
poderão, a critério do CNE, ser autorizadas a
oferecer os cursos de que trata a presente Resolução, observadas as exigências nela
estabelecidas (Parágrafo único do art 2º).
A qualificação mínima exigida do corpo docente é ainda o título de Mestre, obtido em
curso reconhecido pelo MEC (art. 3º), sendo
que nas áreas profissionais em que o número
de mestres seja insuficiente para atender à
exigência de qualificação prevista no referido
artigo, poderão lecionar profissionais de alta
competência e experiência em áreas específicas do curso, desde que aprovados pelo Conselho de Ensino e Pesquisa, no caso das universidades e centros universitários, ou pelo
colegiado equivalente, no caso das demais instituições de educação superior. (§ 1º do Art 3º)
A apreciação da qualificação dos não portadores do título de Mestre levará em conta o
curriculum vitae do professor e sua adequação
ao plano geral do curso e ao programa da disciplina pela qual ficará responsável. (§ 2º do art 3º)
61
O número de docentes sem título de Mestre não poderá ultrapassar 1/3 (um terço) do
corpo docente, salvo em casos especiais previamente aprovados pela Câmara de Educação Superior do CNE. (§ 3º do Art 3º)
É impositivo que nenhum curso poderá iniciar seu funcionamento sem os requisitos especificados no art 3º. (§ 4º do Art 3º)
Caberá às instituições assegurar aos professores e alunos as condições de infra-estrutura física, biblioteca, equipamentos e laboratórios adequados ao curso proposto. (Art. 4º)
Os cursos amparados por esta Resolução
terão a duração mínima de 360 (trezentas e
sessenta) horas, não computado o tempo de
estudo individual ou em grupo sem assistência docente e o destinado a elaboração de
monografia ou trabalho de conclusão do curso. (Art. 5º)
Quanto se tratar de curso destinado à qualificação de docentes para o magistério supe-
62
rior do Sistema Federal de Ensino, deve-se assegurar, na carga horária, além do conteúdo
específico do curso, o indispensável enfoque
pedagógico.(§ 1º Art. 5º)
Os cursos poderão ser ministrados em uma
ou mais etapas respeitado um prazo mínimo
de 6 (seis) meses.(§ 2º Art. 5º)
É a instituição responsável pelo curso quem
emitirá o certificado de especialização a que
farão jus os alunos que tiverem tido aproveitamento e freqüência, segundo critério de avaliação estabelecido pela instituição, assegurada a presença mínima de 75% (setenta e cinco
por cento). (Art. 6º)
Os certificados expedidos deverão mencionar claramente a área específica do conhecimento a que corresponde o curso oferecido e
conter obrigatoriamente:
a) a relação das disciplinas, sua carga horária, a nota ou conceito obtido pelo aluno, e o
nome e a titulação do professor por elas responsável;
b) o período em que o curso foi ministrado
e sua duração total em horas;
c) a declaração de que o curso cumpriu todas as disposições da presente Resolução.
(Parágrafo único do Art 6º)
Os estudantes de programas de pós-graduação stricto sensu reconhecidos pelo MEC poderão requerer, a critério da Instituição que
os ofereceu, a validação dos estudos realizados, como de especialização, desde que preencham pelo menos os seguintes requisitos:
a) tenham sido aprovados em disciplinas
correspondentes a uma carga horária programada de, no mínimo, 360 (trezentas e sessenta) horas, observado o disposto no Art. 5º;
b) requeiram o certificado antes de terem
defendido dissertação ou tese. (Art. 7º)
A Resolução repete a inovação do Parecer
968/98 quando nos diz ser avaliação do curso
ser da competência da Fundação Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. (Art. 8º)
Uma pergunta que tem sido lugar comum
quando falamos em pós-graduação, é a que
trata do valor acadêmico dos denominados
Cursos de Aprimoramento, principalmente,
no Estado de São Paulo, onde os mesmos têm
sido oferecidos por mais de oitenta e seis (86)
instituições quer sejam de ensino ou não.
Muito embora não esteja previsto, em ne-
nhum diploma legal, a nível acadêmico, é necessário que constatemos a existência de cursos denominados de aprimoramento. Desta
maneira o COFFITO, em muito boa hora, resolveu criar uma certificação de Qualidade de
Ensino para os Cursos de Aprimoramento profissional na Área da Fisioterapia, o que foi feito através da Resolução COFFITO 209, de 17/
08/2000.
Não possuindo valor acadêmico, os referidos cursos se revestem, formalmente, como
“treinamento em serviço”, com validade profissional a critério do próprio profissional que
está sendo treinado, não podendo, sob nenhuma hipótese, ser este “treinamento” aproveitado em Cursos de Pós-graduação “Lato
Sensu” - Aperfeiçoamento, Especialização, ou
“Stricto Sensu” - Mestrado e Doutorado ou
mesmo para a obtenção do título de especialista o que é possível via Residência ou aprovação em provas teórico-práticas nos termos
da Resolução COFFITO-188.
A instituição que ofereça Curso de Aprimoramento deverá submeter seu Projeto Pedagógico ao COFFITO exigindo-se uma carga
horária mínima de 90 horas/aula com um mínimo de 40% de aulas práticas, devendo seu
corpo docente deverá cumprir os mesmos re-
63
quisitos exigíveis pela Lei nº 9394, de 20 de
12/1996. Os referidos cursos serão reavaliados
a qualquer tempo e no caso de perda de qualidade perderão o mérito outorgado. Os custos
decorrentes das avaliações dos projetos, correrão a conta dos interessados.
Como se depreende do que foi escrito há
uma distinção entre os títulos que derivam de
“treinamento em serviço” – Residência – Especialista, os que emergem dos Cursos de
Aperfeiçoamento e de Especialização – Aperfeiçoamento em... / Especialização em..., realizado em IES e aqueles que resultam de um
Curso de Aprimoramento”.
O primeiro voltado, tão somente, ao trato
clínico, o segundo ao trato clínico e Magistério Superior e o terceiro como um “plus” buscado pelo profissional.
Do exposto, só após o deferimento de seu
registro pelo COFFITO, poderá o profissional,
já então devidamente registrado, apresentarse à sociedade com a titulação que lhe cabe
por direito – Especialista, Aperfeiçoamento em
..., Especialização em..., Mestre em..., Doutor
em ..., Livre-Docente em...., cabendo, aos
CREFITOS efetuarem tais registros na Carteira de Identidade (tipo livro) de Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais.
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Resumos de dissertações e teses
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Cecília Barros Carvalho,
Dissertação de Mestrado em
Educação/Ensino na Educação
Brasileira, Julho de 1997,
Universidade Estadual Paulista/
UNESP, Campus de Marília,
Marília-SP, Endereço para
correspondência: Cecília Barros
Carvalho, Rua Goiás, 145 apto
1001, 17509-140, Marília-SP
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Reabilitação profissional: análise do preparo do
fisioterapeuta para atuação e intervenção na área
Este estudo avaliou o preparo do fisioterapeuta para atuar e
intervir em uma equipe interdisciplinar que trabalha com Reabilitação Profissional, relacionando este preparo às ações curriculares
oferecidas durante a sua graduação. A preocupação com este tema
surgiu a partir da constatação assistemática de que o fisioterapeuta não tem, em sua formação, a exposição adequada a abordagens e intervenções na área de Reabilitação Profissional.
Os objetivos deste trabalho foram a identificação de pareceres de fisioterapeutas que atuam na área da Reabilitação Profissional, o levantamento das atividades curriculares dos cursos
de formação de fisioterapeutas no Estado de São Paulo e, ainda,
a análise do significado destes dados para a formação de um profissional apto a atuar e intervir na Reabilitação Profissional.
Participaram deste estudo Chefes de Departamento e Coordenadores dos cursos de Fisioterapia do Estado de São Paulo
que atenderam à nossa solicitação e nos enviaram a estrutura
curricular dos cursos sob sua responsabilidade.
Também foram contatados fisioterapeutas que atuam em
Serviços de Fisioterapia de Instituições ou Centros voltados para
a Reabilitação Profissional, também no Estado de São Paulo, os
quais responderam questionários que investigavam o perfil desses profissionais e o seu conhecimento acerca do processo que
visa reinserir, no mundo do trabalho, a pessoa com deficiência.
Os dados resultantes da pesquisa mostraram que 85,72%
dos fisioterapeutas não se sentiram preparados para a sua atuação inicial com Reabilitação Profissional a partir da sua formação na graduação, tendo eles adquirido a sua experiência atual
no próprio trabalho.
Dentre muitos resultados relevantes também observou-se
que 92,86% dos sujeitos não consideram suficiente, para a intervenção na Reabilitação Profissional, o embasamento teórico-prático oferecido pelo currículo mínimo preconizado pelo MEC.
Os profissionais envolvidos na pesquisa sugeriram medidas que possam viabilizar, já na formação do profissional, um
envolvimento com equipes e/ou serviços que trabalham com a
Reabilitação Profissional. Sugeriram também a inserção de conteúdos específicos do tema na grade curricular, para preparar o
fisioterapeuta para atuação e intervenções na área. Este, enfim,
o objetivo maior do estudo.
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Prevalência de linfedema subsequente a tratamento
cirúrgico para câncer de mama
Anke Bergmann,
Dissertação de Mestrado
em Saúde Pública - subárea Epidemiologia
Geral, Escola Nacional de
Saúde Pública /
FIOCRUZ, dezembro de
2000
Introdução: O linfedema é a principal complicação decorrente do tratamento cirúrgico para câncer de mama, acarretando importantes alterações físicas, psicológicas e sociais, que comprometem a qualidade de vida das mulheres.
Objetivo: Estimar a prevalência de linfedema em mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama.
Metodologia: Foi realizado um estudo seccional com 394 mulheres em acompanhamento médico no Hospital Luiza Gomes
de Lemos / INCa III, no período de abril a agosto de 2000. Os
dados foram obtidos através de uma entrevista semi-estruturada,
exame físico e complementados pela análise do prontuário. Foram coletadas variáveis relacionadas a características: da paciente, do tratamento realizado, do tumor, e das complicações pósoperatórias.
Resultados: A prevalência de linfedema variou de 16,2 % a 30,7
% dependendo do critério utilizado para diagnóstico. Os critérios
de diagnóstico objetivos apresentaram melhor confiabilidade. Na
análise bivariada, as variáveis que se mostraram positivamente
associadas (p < 0,05) com o linfedema foram: IMC, número total
de dias com dreno, radioterapia, radioterapia axilar, comprometimento ganglionar, estadiamento tumoral, relato de sintomatologias
sugestivas de edema precoce, relato de edema precoce, infecção
no membro superior homolateral ao câncer de mama, limitação
no movimento de alcance global da mobilidade, e limitação articular no movimento de abdução e rotação externa.
Conclusões: A prevalência de linfedema obtida neste estudo
foi elevada, estando de acordo com a literatura. A perimetria
ou o volume estimado do membro foram os critérios que apresentaram melhor confiabilidade. Estudos prospectivos são necessários para que se possa estabelecer os fatores de risco mais
relevantes na etiologia do linfedema.
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Joani A. Nogueira,
dissertação de Mestrado
em Saúde Pública,
Escola Nacional de
Saúde Pública/
FIOCRUZ, fevereiro de
2000, Tel. para contato:
(27) 329-4802 - 381-9100
(CREFES)
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Fisioterapia no contexto da assistência domiciliar
terapêutica: Estudo de pacientes com Aids
O presente estudo objetivou analisar o atendimento
fisioterapêutico realizado ao doente de Aids no que se refere ao
contexto da Assistência Domiciliar Terapêutica – ADT - bem como
(a) apontar a importância da atenção fisioterapêutica nos programas da ADT realizados por diversos serviços públicos de saúde
(b) propor um protocolo de conduta fisioterapêutica domiciliar
ao doente de Aids.
O trabalho de campo foi efetivado no primeiro semestre de
1999 - na cidade de Vitória, ES, onde seis pacientes adultos, de
ambos os sexos, foram avaliados e acompanhados por meio de
66
uma conduta fisioterapêutica feita em uma ou duas visitas semanais, tendo como referência a metodologia de estudo de caso.
Destacou-se, nessa dinâmica domiciliar, o papel do cuidador
que, geralmente, é uma mulher, sem a qual, seria difícil executar
uma ADT eficaz.
A pesquisa encontra-se estruturada em três pontos importantes, abrangendo: a dinâmica da ADT, o contexto da Fisioterapia e
seu desenvolvimento e o estudo com os pacientes assistidos em
seus domicílios. Foi então, que possibilitou traçar os procedimentos básicos da referida conduta, contribuindo, assim, tanto para
a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, quanto para esta
área de conhecimento.
O estudo apresentou resultados positivos tanto para os pacientes assistidos, reforçando a importância desta forma de atendimento, no caso de pessoas doentes portadores do vírus HIV/
Aids, quanto a contribuição oferecida às novas reflexões para a
prática das equipes multiprofissionais que atuam na área da saúde coletiva.
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Ronaldo Castrioto
Lemos, dissertação de
Mestrado em Ciências
da Motricidade
Humana março de
1999 – Universidade
Castelo Branco – Rio
de Janeiro RJ, março
de 1999
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A atividade aeróbica contra-resistência como atenuadora dos
fatores de risco associados das doenças coronarianas:
hipertensão e hiperlipidemias
Este estudo teve como objetivo investigar os aspectos relacionados à repercussão das modificações orgânicas sobre as variações qualitativas e quantitativas do desempenho motor em grupos com riscos associados. A amostra teve a participação de vinte (n = 20) sujeitos, divididos por dois grupos em dois tempos
em um universo amostral estatisticamente pequeno. O primeiro
grupo denominou-se Controle, formado por dez (n = 10) indivíduos inativos fisicamente de ambos os sexos (05 = feminino e 05
= masculino) entre 25 e 51 anos; estatura entre 169 e 192 cm;
peso atual entre 52,3 e 114,7 kg e dobras cutâneas entre 36,0 e
73,3 cm, portadores de hipertensão arterial e hiperlipidemias. O
segundo, denominado grupo Experimental, formado por dez (n
= 10) indivíduos de ambos os sexos (06 = feminino e 04 = masculino), entre 21 e 54 anos; estatura entre 156 e 184 cm, peso atual entre 72,40 e 93,20 kg e dobras cutâneas entre 32,10 e 43,50 cm,
com as mesmas características tensionais e bioquímicas do grupo Controle sendo que, sofriam ao longo da pesquisa a influência da prática regular de exercícios aeróbicos contra-resistência
de forma controlada. O primeiro instrumento que é o Questionário de Histórica Médica (The Aerobic Center, Dallas, 1986) foi utilizado para seleção de amostra. O segundo instrumento foi a Avaliação funcional biológica verificando a idade, sexo, estatura, peso
atual e somatório de dobras cutâneas. O terceiro instrumento
foram os Testes bioquímicos sangüíneos (índice de Castelli),
Lipidograma completo verificando o colesterol total, as
lipoproteínas de alta densidade (HDL), as lipoproteínas de baixa
67
densidade (LDL), as lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL) e triglicerídeos sangüíneos. O quarto instrumento foi o
Mapeamento ambulatorial de pressão arterial (Mapa de 24 horas) e o quinto instrumento foi o Teste progressivo de resistência
ao esforço (ergometria) utilizando-se o Protocolo de Bruce com
12 derivações de Mason e Likar. Para a programação individual
foi utilizado o método de sistemas de trabalho com exercícios
aeróbicos contra-resistência. A frequência dos exercícios foi de
cinco (05) vezes por semana, em um período total de 30 a 60 minutos diários. Foram utilizadas a Estatística descritiva e a Análise de Variância One Way. Face às limitações inerentes ao Universo amostral, foi empregado o Teste de Inferência (t) e o Coeficiente de correlação de Person. Ocorreram melhoras de 50% das
variáveis analisadas pela avaliação funcional biológica com referência às dobras cutâneas; ocorreram melhoras de 25% na variável Colesterol Total; de 35% no HDL-Colesterol; de 32% no LDLColesterol; de 28% no VLDL-Colesterol e de 41% nos Triglicerídeos
totais (índice de Castelli). No teste de resistência progressiva ao
esforço (ergometria), ocorreram melhoras de 66,67% das variáveis analisadas pelo protocolo de Bruce em condições basais e
hiperventilatórias. Os valores também demonstraram que ocorreram melhoras significativas em condições de esforço
(ergometria) em 83,33% das variáveis analisadas. Ocorreram
melhoras significativas também no período de recuperação em
83,33% das variáveis analisadas. Ocorreram melhoras significativas em 100% das variáveis analisadas (mapa de 24 horas). Estatisticamente podemos concluir que o método proposto, quando
realizado de forma sistemática proposta pelo design da pesquisa
no capítulo da Metodologia, foi capaz de melhorar significativamente em 83,33% das variáveis analisadas, 35 das 42 investigadas
nesta pesquisa.
68
Abril
Io Congresso Brasileiro de PPesquisa
esquisa em FFisioterapia
isioterapia e suas
Aplicações
Xo Simpósio de FFisioterapia
isioterapia da UFSCAR
27 de abril – 1 de maio
São Carlos, São Paulo
Tel: (16) 260-8341
IIo Congresso Internacional de Educação Física e Motricidade
Humana
VIIIo Simpósio paulista de Educação Física
Rio Claro, São Paulo
Tel: (19) 526-4160
Site: www.igce.unesp.br/ib/simposio
Maio
IXo Congresso Brasileiro de Biomecânica
29 de maio - 1 de junho
Gramado – RS
Realização: Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS, Escola de Educação Física – ESEF, Centro INDESP/
UFRGS de Excelência Esportiva - CENESP
Tel: (51) 316-5817, Fax: (51) 316-5811
Io Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico
Funcional
30 de maio – 1 de junho
Guanabara Palace Hotel, Rio de Janeiro RJ
Informações: IBRAFA - Instituto Brasileiro de Fisioterapia
Aplicada
Tel: (21) 275-2595
Junho
PT 2001- The Annual Conference & Exposition of the American
Physical Therapy Association
20-23 de junho
Anaheim, California
Julho
VIII international symposium on Computer Simulation in
Biomechanics
4-6 de julho
Milan, Italy
Prof. Federico Casolo
Politecnico di Milano - Dipartimento D.S.T.M.
P.za Leonardo da Vinci n.32
20133 Milano, Itália
tel: (+39) 02 2399 6706
fax: (+39) 02 2399 6720
2001 FFootwear
ootwear Symposium
5–7 de julho
Zuerich, Switzerland
Informações: www.ethz.ch
XVIIIo Congress International Society of Biomechanics
8-13 de julho
Zurich, Switzerland
Laboratorey for Biomechanics
Wagistr. 4
CH-8952 Schlieren
Switzerland
Tel: +41 1 633 61 17
Fax: +41 1 633 11 24
Agosto
1st International Conference on Movement Dysfunction –
Integrating Approaches
21-23 de setembro
Shirley McGill, Conference Organiser
Kinetic Control, Mede House
Salisbury Street, Southampton, Hants SO15 2TZ UK
Tel: +44 (0) 8451 300 808
Fax: +44 (0) 2380 248 533
Email: [email protected]
Site: www.kineticcontrol.com
IIo Jornada Brasileira de FFisioterapia
isioterapia R
espiratória em PPediatria
ediatria
Respiratória
28-29 de setembro
Costão do Santinho Resort, Florianópolis - SC
Informações: Sul 21 – Eventos e Produções, rua Bento Gonçalves, 183/104, 88010-080, Florianópolis – SC Tel: (48) 2253778, fax (48) 225-3775
E-mail [email protected].
Fisioterapia Brasil - Volume 2 - Número 2 - Março / Abril 2001
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº2, mar/abr 2001 - 69~132)
EDITORIAL
De pesquisa e pesquisadores, Marco Antonio Guimarães da Silva .............................................. 71
OPINIÃO
Um futuro legal para a agenda da fisioterapia do terceiro milênio no Brasil
Resposta de Gil Lúcio Almeida à resposta do COFFITO
(Fisioterapia Brasil, vol 2, no 1, jan/fev 2001) ao artigo Uma agenda para a
fisioterapia do terceiro milênio no Brasil de Gil Lúcio Almeida
(Fisioterapia
Brasil, vol 1, no 2, nov/dez 2000) .................................................................................... 74
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS
Trabalhos apresentados no Io Congresso Brasileiro de Pesquisa em Fisioterapia,
São Carlos, abril/maio de 2001 ............................................................................................................ 77
Efeitos de atividades físicas e terapêuticas em adultos maduros e idosos,
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Laila Daniela dos Santos, Fátima Goulart,
Janine Gomes Cassiano, Tânia Lúcia Hirochi ................................................................................. 99
A eficácia de um programa cinesioterapêutico para mulheres idosas com
incontinência urinária,
Marilia Isabel Winter Hughes Leon ................................................................................................... 107
Avaliação pré e pós-operatória em crianças submetidas a tratamento
cirúrgico mediante a técnica de Cavalier,
Elaine Fátima Manfio, Ovídio S. Mayer, Aluisio O.V. Ávila .......................................................... 116
Equilíbrio de tronco em pessoas com lesão medular: como mensurar?
Marta Simões Peres, Carlos Alberto Gonçalves ............................................................................... 124
EVENTOS ............................................................................................................................................. 132
Para publicação de trabalhos leia as normas de publicação
no site www.atlanticaeditora.com.br
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Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Gil Lúcio de Almeida (Univ.de Ribeirão Preto - UNAERP – São Paulo)
Dra. Albernice Ma de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Pernambuco)
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saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
71
Editorial
De pesquisas e pesquisadores
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Marco Antonio
Guimarães da Silva*
Ainda que tenha iniciado as minhas atividades de pesquisa
em meados da década de 70, somente no início dos anos 80 as
vinculei aos órgãos oficiais de fomento à pesquisa, especificamente o CNPq. Eram, então, muito poucos os que faziam pesquisa naquela época, e o referido órgão admitia, para as áreas
ditas carentes, que professores de universidades federais, com
alguma experiência em pesquisa, orientassem professores de
outros estados. Tal fato deu-me a grata oportunidade de manter contatos com colegas de algumas regiões do país, que buscavam iniciar-se na pesquisa e que haviam me convidado para
orientá-los. Os anos passaram, a estrutura do CNPq sofreu
mudanças e atualmente, para sorte nossa, podemos contar com
inúmeros órgãos de apoio, dentre os quais vale a pena citar a
CAPES, a FINEP, o CNCT e, principalmente, os sistemas estaduais de amparo à pesquisa (FAPERJ, FAPESP, FAPERG, etc).
Todos esses órgãos contam com assessores externos que julgam os projetos de pesquisa, as solicitações de bolsa para cursos de pós-graduação no país e exterior e diversos outros tipos
de auxílio financeiro. Ao proceder a análise e julgamento dos
processos que lhe chegam às mãos, um assessor externo pode
conhecer melhor o perfil daqueles que fazem pesquisa no país.
*Editor científico de Fisioterapia Brasil
72
O tema pesquisa leva-me a mencionar a excelente iniciativa
da Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - que está
organizando o Io Congresso Brasileiro de Pesquisa em Fisioterapia, em abril/maio de 2001, sendo que alguns trabalhos a Revista Fisioterapia Brasil se encarrega de publicar neste número. Minha maior expectativa em relação ao evento é que as discussões sobre os rumos da pesquisa em fisioterapia, que efetivamente serão debatidas em duas mesas redondas, sejam amplamente divulgadas e sirvam de premissas para novas discussões ainda mais amplas. Não posso deixar de mencionar,
contudo, minha surpresa por não ter encontrado entre os participantes nenhum daqueles colegas do norte-nordeste que há
quase vinte anos me haviam convidado, através do CNPq, para
orientar seus trabalhos de investigação. Também senti falta de
colegas de outras regiões do país, cujos trabalhos científicos
julguei como assessor externo, podendo, portanto, atestar a
qualidade de suas produções. Tenho certeza de que a UFSCAR
tentou trazê-los e que, talvez, por compromissos já assumidos,
eles não tenham podido comparecer. Oxalá os encontre no segundo Congresso.
Tudo isso me fez refletir sobre os critérios e procedimentos
que devem ser adotados para julgar os projetos de pesquisa
dos colegas, ou para incluir este ou aquele pesquisador na lista
dos conferencistas de nossos congressos. Não resta dúvida de
que a isenção e a imparcialidade são a única resposta a essas
reflexões. Mas a questão maior é saber se esses preceitos estão
sendo respeitados. Vejamos. Há alguns anos atrás, chegou-me
às mãos para julgamento um projeto de pesquisa de pós-doutorado no exterior, cujo autor solicitava auxilio a um órgão de
fomento. O projeto em questão, sob meu ponto de vista, não
poderia ser aprovado. Fiz contato com a agência financiadora,
que me sugeriu que revisse o meu julgamento; é importante
ressaltar que houve apenas uma sugestão (felizmente todos os
órgãos são imparciais e aceitam a posição do assessor), sob a
alegação de que a nossa área apresentava pouca massa crítica,
de que se tratava de uma área carencial, com poucas solicitações de apoio à pesquisa. Sensibilizado pelas colocações feitas,
fiz as modificações que achava pertinentes e que possibilitariam a execução do projeto e aprovei a pesquisa. Por coincidência, enquanto realizava este julgamento, um projeto meu de
pesquisa estava, no mesmo período, sendo avaliado por assessores externos. Minha solicitação, entretanto, foi negada com
o argumento de que não alcançara a prioridade para sua execução. Espantou-me tal decisão, uma vez que eu tinha, naquele mesmo período, como acabo de relatar, recebido informações
de que havia poucas solicitações na área. Pedi, portanto, explicações, e o órgão em questão disse-me que haviam discutido
meu caso e que se eu fizesse uma carta, reconsiderariam e aprovariam o meu projeto. Não fiz a carta, porque sabia que o plano
de trabalho que apresentara estava, sob o ponto de vista
73
cientifico, correto e conseguiria atingir os objetivos propostos.
Contudo, o projeto em questão, sem o apoio solicitado, foi executado e concluído, acabando por ganhar um prêmio de U$
5.000,00 como melhor trabalho de pesquisa apresentado a um
Simpósio Internacional de Dor, no ano de 1999 (julgamento cego
com júri composto por 6 médicos professores doutores da USP,
professores Doutores da Escola Paulista de Medicina e professores Doutores da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo).
Os fatos parecem evidenciar que estavam equivocados o órgão
fomentador e os assessores que emitiram seus pareceres. O
desdobramento do projeto executado acabou ainda por receber uma bolsa de U$15.000,00 do exterior, tendo concorrido com
projetos de todo o mundo. Tais equívocos lamentavelmente
ocorrem, tanto na fisioterapia quanto nas outras áreas, mostrando que a imparcialidade e a isenção não são via de regra.
No que se refere à inclusão de nomes de conferencistas para
os nossos congressos, além da natural isenção e imparcialidade na escolha dos nomes, os critérios podem variar, pois devem
ser consideradas as circunstâncias temáticas relacionadas à
natureza do evento. Com relação ao Congresso de pesquisa que
a UFSCAR promove, vale a pena ressaltar que as contribuições seriam ainda maiores se a comissão organizadora tivesse
formalizado convite a todos os pesquisadores Doutores que trabalham como docentes em cursos de mestrado recomendados
pela CAPES ou àqueles que efetivamente apresentam produção cientifica. A referência a professor doutor e a mestrado recomendado pela CAPES ampara-se na seguinte argumentação:
a) o objetivo do doutorado é o de participar do ciclo formativo
do pesquisador, entendendo-se desta forma que somente após
o seu doutoramento estaria o professor apto à pesquisa; b) as
exigências impostas pela CAPES para recomendar um curso
de Mestrado levam o professor doutor a ter uma produção científica ativa bastante significativa.
Espero que o próximo Congresso Brasileiro sobre pesquisa
esteja atento a esse fato e busque as sugestões e as experiências de todos aqueles fisioterapeutas efetivamente responsáveis
pela pesquisa no país.
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ERRA
TA
ERRAT
Fisioterapia Brasil 2000, volume 1, número 2, novembro/dezembro de 2000:
Página 85: No artigo “Determinação da histamina no coração de ratos
das áreas das secções transversais das fibras musculares, leia-se µm2.
exercitados”, precisa-se fazer as correções seguintes:
- na página 88, na Tabela 2 onde lê-se mg/g, com respeito as unidades
- na página 85, no resumo e no abstract onde lê-se mg/g, com respeito
dos valores da histamina cardíaca, leia-se µg/g.
as unidades dos valores da histamina (HA) cardíaca, leia-se µg/g.
- na página 89, na discussão da Concentração de HA no coração
Onde lê-se p < 0,05, leia-se p ≤ 0,05. O critério de significância
onde lê-se mg/g, com respeito as unidades dos valores da histamina
estatística adotado foi de p ≤ 0,05 como descrito na página 87.
cardíaca, leia-se µg/g.
- na página 87, em Procedimento e técnica histológica onde lê-se 07
Página 101: O artigo Morbidade após o tratamento para câncer de
mm, com respeito as unidades dos cortes transversais das fibras
mama, de Anke Bergmann, Inês Echenique Mattos, Rosalina Jorge
musculares, leia-se 07 µm.
Koifman, Sérgio Koifman é um artigo original e não um artigo de
- na página 88, na Tabela 1 onde lê-se mm2, com respeito as unidades
revisão.
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74
Nota do editor
Esclarecemos que a seção “Opinião”
é uma tribuna livre para se expor idéias, comentários ou críticas que possam interessar ao leitor e, também,
como forma de contribuição do livre
pensar da profissão. Entretanto as
idéias, pensamentos ou conceitos publicados nesta seção são de responsabilidade exclusiva do(s) autor(es),
e a editora se resguarda do direito ou
não de sua aceitação e publicação.
Opinião
Um futuro legal para a agenda da
fisioterapia do terceiro milênio no
Brasil
Gil Lúcio Almeida, Prof. Dr. - UNAERP
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Este artigo é a resposta à
resposta do COFFITO ao
artigo “Üma agenda para
a fisioterapia do terceiro
milênio no Brasil”, FB
V1n2 nov/dez 2000: 55-64
e jan/fev 2001:5-7.
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Uma velha tática daqueles que se recusam a enfrentar o debate democrático é tentar desacreditar o interlocutor e rotular
as suas idéias. O teor da resposta do COFFITO ao artigo
(Almeida, 2000) parece usar desta tática. Primeiro, insinua que
o autor não tem conhecimento da legislação. Em seguida, tenta
vincular a proposta a uma suposta comparação com a fisioterapia nos Estados Unidos.
Vejamos os fatos. O objetivo da agenda apresentada no artigo
é oferecer uma opinião sobre os caminhos que deveríamos trilhar, enquanto fisioterapeutas, para sintonizar a nossa profissão aos avanços científicos, tecnológicos e culturais do terceiro
milênio. Não é porque a agenda ainda não pode ser
implementada legalmente hoje, que as suas idéias sejam “descabidas”, condenadas ao ostracismo e ameaçadas com mandado de segurança. Seria uma arrogância muito grande querer aprisionar as idéias pelo simples fato de que elas ainda não têm
amparo legal.
As regras e as leis, feitas pelos homens, não são imutáveis
como gostariam alguns. Se o consumidor entender que a legislação em vigor não é adequada para lhe garantir o acesso aos
serviços de fisioterapia de alta qualidade, a constituição lhe faculta o direito de lutar para mudá-la. A Constituição Federal
garante o direito ao profissional de ir e vir e de se organizar
para mudar a legislação, dentro da lei e da ordem. Para tanto,
basta o desejo e a disposição dos envolvidos.
75
Publicaremos oportunamente um artigo intitulado “Pós-graduação em fisioterapia: leis e interpretações” onde serão analisadas as prerrogativas legais, do ponto de vista do MEC e do
COFFITO, sobre os cursos ditos de especialização. Neste artigo também analisaremos as interpretações que têm sido dadas para pós-graduação em fisioterapia (ver homepage
www.fisioterapia.com.br - link forum). Esperamos deixar bem
claro a diferença entre apoiar, aprovar e reconhecer um curso
de Pós-Graduação. Em especial, mostraremos quando um Conselho Federal e Regional deveria ou não deixar, por princípio
ético e legal, que o seu nome fosse veiculado a um curso dito
de Pós-Graduação.
A tentativa do autor em rotular a agenda com um modelo
Norte Americano de Fisioterapia não procede. No modelo educacional americano não existirá a graduação em fisioterapia,
enquanto no Brasil preconizo a permanência da graduação. Isto
cria um fosso acadêmico e legal entre os dois modelos. A luta
pela responsabilidade e qualidade profissional e pelo direito do
consumidor é uma invenção da humanidade e não somente dos
norte-americanos. Dentro desta concepção de responsabilidade
profissional deve-se evitar o ufanismo exagerado para se justificar um status quo. A frase de que os fisioterapeutas brasileiros atuando nos Estados Unidos passam o seu “feeling, sua competência e principalmente a sua capacidade de criar, assunto não
muito próprio do profissional norte-americano (grifo meu)” é
preconceituosa e errada. Esta frase nunca deveria ser atribuída
ao COFFITO. Mesmo que se tratasse de uma nação emergente
na área do conhecimento científico, devemos evitar estas comparações. No mínimo, acho que o COFFITO deveria se desculpar publicamente pela improbidade das palavras citadas acima. Vale lembrar que a Lei n.6.316/75 que cria o COFFITO e os
CREFITOS diz que “por falta de decoro ou conduta incompatível com a dignidade do órgão (Art. 4 item V)”, poderá haver perda de mandato de seus membros.
Uma breve leitura das artigos científicos publicados em revistas científicas (ver lista completa destes artigos no site
www.ncbi.nlm.nih.gov.PubMed) irá revelar que, a maioria destes conhecimentos, foram gerados pelos nossos colegas de profissão norte-americanos. Não temos conhecimento de capacidade de criar maior do que esta na área da fisioterapia. Pessoalmente, ficarei muito feliz quando tivermos 5% da produção científica dos fisioterapeutas americanos. Portanto, enquanto brasileiros, não estamos numa posição de julgar a capacidade criadora do fisioterapeuta americano. Não se pode também confundir capacidade de improvisação com necessidade de improvisação. A primeira pode agregar produtividade e avançar na qualidade dos serviços de fisioterapia oferecidos ao consumidor. A
segunda, pode apenas demonstrar a falta de planejamento adequado que gera a necessidade do improviso. Porém, temos que
manter sempre em mente que o corpo humano não é lugar para
“feeling”, experimentalismo e pesquisação. O improviso só deve
76
ser tolerado se feito dentro dos princípios científicos e éticos
que norteiam a profissão e a pesquisa científica com humanos.
O número de fisioterapeutas brasileiros que foram aprovados no rigoroso exame da National Physical Therapy Exam (ver
o site www.fsbpt.org) dos Estados Unidos para trabalharem no
mercado americano é muito pequeno comparado com o número de fisioterapeutas americanos e de outros países como o Canadá. A bem da verdade, o brasileiro com apenas graduação em
fisioterapeuta não poderá a partir de 2002, sequer prestar o exame da National Physical Therapy Exam, se não tiverem pelo
menos um mestrado profissionalizante. Isto não quer dizer em
hipótese alguma que o fisioterapeuta brasileiro não tem talento
e valor. Faço parte daqueles que acreditam na capacidade clínica e científica de nosso profissional fisioterapeuta, sejam eles
graduados, especialistas, mestres ou doutores. Apenas creio que
o ufanismo não ajuda a chegarmos aonde deveríamos estar.
Por uma questão ética e até mesmo legal, sou dos que acredita que devemos utilizar apenas os títulos que conquistamos,
por mérito e não por decreto como estabelece resoluções dos
conselhos sobre o uso de doutor. Sugiro uma leitura atenta de
meu artigo intitulado “ Um doutor se forma dentro do mérito
acadêmico e não no decreto”.
Pessoalmente, acredito que devemos lutar para fortalecer o
COFFITO e municiá-lo com uma legislação moderna. Isto não
quer dizer que devamos reformular totalmente a legislação vigente do COFFITO. Acredito que várias resoluções do COFFITO
são modernas e avançadas. A agenda não pretende ser uma proposta acabada e imutável para a profissão. Cabe aos fisioterapeutas a decisão de lutar para modificar algumas resoluções dos
conselhos e de leis federais. Devemos lembrar sempre que as
prerrogativas emanadas de lei foram criadas pelos homens e
portanto passíveis de serem anuladas ou modificadas. Para tanto, conclamo ao COFFITO a tomar uma atitude construtiva e
democrática no que diz respeito à discussão do futuro de nossas profissões.
Dentro desta civilidade deve-se evitar agredir aqueles que
pensam a profissão além da ótica legal vigente. Pessoalmente,
continuarei me reservando o direito constitucional de ousar lutar para mudar o que acredito que deva ser mudado. A Lei
n.6.316/75 que cria o COFFITO e os CREFITOS diz que compete aos conselhos “estimular a exação no exercício da profissão,
velando pelo prestígio e bom conceito dos que a exercem” (Art 5
e 6, itens XII).
Referência
Almeida G L. Uma agenda para a fisioterapia do terceiro milênio no
Brasil. Fisioterapia Brasil 2000;1(2):55-64.
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Trabalhos apresentados no Io Congresso Brasileiro de Pesquisa em
Fisioterapia, São Carlos, abril/maio de 2001
Ana Paula Urdiales Garcia*,
Fernanda R. Moraes*,
Cristiano S. Silva**,
Lilian C.A. Teixeira**,
Tatiane F. Ribeiro*,
Vera R. Marães*,
Luís A. Milan***,
Ester da Silva*,
Aparecida Maria Catai*
Laboratório de Fisioterapia
Cardiovascular – DeFisio –
UFSCar – São Carlos, SP,
**
Bioengenharia–EESC/FMRP–
USP – São Carlos,
***
Departamento de Estatística–
UFSCar – São Carlos, SP
*
Análise da capacidade funcional de voluntárias jovens –
estudo de caso
Resumo
O objetivo do presente estudo foi determinar o limiar de
anaerobiose (LA), por meio da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC), em duas mulheres jovens sendo, uma atleta de 23
anos e uma sedentária de 21 anos, que foram submetidas a um
teste de esforço físico dinâmico com protocolo descontínuo
(TEFD-D), realizado em cicloergômetro. A freqüência cardíaca
(FC) foi registrada batimento a batimento, em tempo real e os
dados analisados a partir de um modelo estatístico semiparamétrico. Os resultados mostraram que a atleta atingiu o L.A.
em valores de FC e níveis de esforço superiores à voluntária
sedentária, sugerindo assim que o treinamento físico aeróbio
pode alterar a capacidade funcional aeróbia.
Introdução
No exercício físico dinâmico (EFD) há um desencadeamento
de ajustes hemodinâmicos e metabólicos, com a participação
de todos os sistemas que compõe o organismo. As variáveis
cárdio-respiratórias se modificam para aumentar o transporte
de oxigênio e nutrientes aos músculos em atividade contrátil,
manter a formação de ATP e/ou restaurar as suas reservas
consumidas durante fases de contração anaeróbia [1, 2, 3]. Se o
EFD for realizado em nível submáximo, ocorre uma condição
de equilíbrio metabólico, causado pelo predomínio da produção energética aeróbia. O LA, por sua vez, ocorre quando a demanda metabólica excede a produção energética da via aeróbia
e existe o predomínio do metabolismo anaeróbio acompanhado
de modificação de respostas de inúmeras variáveis, como as
respostas ventilatórias e de FC, durante o EFD [4, 5]. O LA é de
78
fundamental importância na determinação de capacidade física e sua identificação pode ser realizada por métodos diretos e
indiretos [4]. Recentemente muitos estudos têm sido
direcionados na análise da resposta da FC para detecção do LA,
pois é uma variável relevante no diagnóstico funcional de um
indivíduo, fornecendo através de sua observação informações
que podem determiná-lo por uma mensuração indireta do transporte de oxigênio pelo sistema cardiovascular [3, 6]. Assim o
objetivo do presente estudo foi determinar e comparar o LA,
através da VFC, em duas mulheres jovens.
Materiais e métodos
Voluntárias: uma atleta de 23 anos, praticante de triatlon há
4 anos e 6 meses e uma sedentária de 21 anos, com características antropométricas semelhantes, não fazendo uso de medicamentos, não fumantes e em fase folicular do ciclo menstrual.
Ambas concordaram em assinar um termo de consentimento
formal. O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da
UFSCar, processo n° 36.
Protocolo experimental: TEFD-D individualizado, programado de acordo com o nível de atividade física de cada voluntária.
A atleta foi submetida a protocolo de potências crescentes de 20
em 20 watts, a partir de 40 watts, e a sedentária foi submetida a
um protocolo com potências crescentes de 5 em 5 watts, a partir
de 35 watts. Os testes foram realizados em cicloergômetro de
frenagem eletromagnética (Quinton – Corival 400), a FC foi captada batimento a batimento, em tempo real, a partir do
eletrocardiograma registrado na derivação bipolar (MC5 modificada), em um monitor cardíaco de 1 canal (ECAFIX TC500) e
processado por meio de um conversor analógico digital Lab. PC+
(National Instruments, CO.), que constitui uma interface entre
o monitor cardíaco e o microcomputador Pentium II [7].
Os dados foram analisados através de um modelo estatístico
semi-paramétrico, utilizando-se o aplicativo S-PLUS 2000
Professional. Tal modelo identifica a desestabilização da FC que
é coincidente com o início do incremento lento da mesma sugerindo a ocorrência do LA [3, 4].
Os resultados mostram que a voluntária atleta atingiu o LA
entre as potências de 150 e 160 Watts, com FC média de 132 e
133 bpm, respectivamente, enquanto que a voluntária sedentária apresentou o LA entre as potências de 35 e 40 Watts, com FC
média de 111 e 115 bpm, respectivamente. A maior capacidade
funcional aeróbia da voluntária atleta pode ser devida ao intenso programa de treinamento físico que a mesma se submete,
pois a modalidade executada pela voluntária requer muito do
seu sistema aeróbio. Já a voluntária sedentária apresentou pequeno desempenho durante o teste, atingindo o LA em cargas
baixas, pois o sedentarismo afeta a capacidade funcional avaliada pelo LA [1, 2, 3].
79
Figura 1 - Comportamento da freqüência cardíaca nos níveis de esforço entre os
quais o LA foi determinado em ambas voluntárias estudadas.
Conclusão
Os nossos resultados sugerem que a capacidade funcional
da atleta pode ser atribuída ao treinamento físico aeróbio a
que é submetida.
Referências
1. Gallo Jr L., Maciel BC, Marin Neto JA, Martins LEB. Ajustes
cardiovasculares ao exercício físico. Efeitos do treinamento aeróbio.
Medicina, Ribeirão Preto 1990; 23(2):101-106.
2. Catai AM. Estudo da capacidade aeróbia e da variabilidade da freqüência cardíaca em homens jovens e de meia-idade submetidos a
treinamento físico aeróbio. Tese de Doutorado, Instituto de Biologia, Universidade Estadual de Campinas, 1999.
3. Marães VRFS. Estudo da variabilidade da freqüência cardíaca durante exercício físico dinâmico em voluntários sadios. Dissertação
de Mestrado, Instituto de Biologia. Universidade Estadual de Campinas, 1999.
4. Wasserman K., Hansen JE., Sue D, Whipp BJ. Principles of exercise
testing and interpretation. Lea & Febiger, Philadelphia, USA, 1986.
5. Baldissera W. Estudo da variabilidade do limiar de anaerobiose e
freqüência cardíaca de indivíduos sedentários e atletas durante exercício físico dinâmico em cicloergômetro, utilizando rampas
corrigidas. Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1992.
6. Silva E, Catai AM, Trevelin LC, Guimarães J, Silva Jr L, Oliveira L,
Milan LA, Martins LEB, Gallo Jr L. Design of computerized system
to evaluate the cardiac function during dinamic exercise. Med Phys
Biom Engin 1994:409.
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Robison José Quitério*,
Ester da Silva* (O),
Lílian Cristine Teixeira*(CO)
*Laboratório de Fisioterapia
Cardiovascular,
Programa de Pós-graduação
em Fisioterapia,
UFSCar, São Paulo
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Variabilidade da freqüência cardíaca em atleta e em
sedentário em repouso nas posições supina e sentada –
estudo de caso
Resumo
O objetivo deste trabalho foi estudar a variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) em 2 jovens saudáveis, sendo um sedentário e outro atleta, em repouso, na posição supina e sentada. Os voluntários foram submetidos a um eletrocardiograma
(ECG) em repouso, na derivação MC5 modificada, nas posições
supina e sentada, por seis minutos em cada uma. A freqüência
cardíaca (FC) foi processada por meio de um conversor analógico
digital e registrada no computador, batimento a batimento, em
tempo real. A VFC foi analisada a partir dos índices RMSM (raiz
quadrada da somatória do quadrado das diferenças dos valores
individuais em relação ao valor médio dividido pelo número de
intervalos R-R) e RMSSD (raiz quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os intervalos R-R divididos pelo número de intervalos R-R, em milisegundos). O atleta apresentou
maiores índices nas duas posições. Os 2 voluntários apresentaram VFC maior na posição supina.
Introdução
A literatura tem reportado que o treinamento físico regular
pode ser capaz de modificar o controle autonômico cardíaco
(Goldsmith et al., 1992; Shin et al.,1997). Robinson (1966) refere
que na posição supina ocorre um predomínio da atividade do
parassimpático na modulação da FC e Gallo Jr (1995) menciona
que na mudança de posição corporal ocorre uma série de alterações hemodinâmicas no organismo. A observação de uma FC fixa
quando da mudança da posição corporal revela uma disfunção
na alça reflexa envolvida com a regulação cronotrópica, mais
comumente, neuropatia autonômica (Castro, 1992).
Objetivo
O objetivo deste trabalho foi estudar a variabilidade da freqüência cardíaca em 2 jovens saudáveis, sendo um sedentário e
outro atleta, em repouso; na posição supina e sentada.
Foram estudados dois voluntários do sexo masculino; sendo
um sedentário e outro atleta (corredor de longas distâncias), não
fumantes, não obesos, nem usuários de drogas ou medicamentos, considerados saudáveis após avaliação clínica, exames
laboratoriais e ECG convencional. Este trabalho foi aprovado
pela Comissão de Ética da UFSCar, processo 057/2000. Os voluntários permaneceram em repouso na posição supina por 20
minutos e após foi realizado o ECG de repouso na posição supina
81
e sentada, na derivação MC5 modificada, com monitor cardíaco
de um canal (ECAFIX TC500), por seis minutos em cada postura (supina e sentada), processado por meio de um conversor
analógico digital Lab.PC+ (National Instruments, Co.), que constitui a interface entre o monitor cardíaco e o microcomputador,
e registrado batimento a batimento, em tempo real através de
software específico para captação do ECG e cálculos dos intervalos R-R (Silva, 1994). A temperatura ambiente foi mantida
entre 23 e 24º C e a umidade relativa do ar entre 46 e 60%. Os
testes foram realizados no período da tarde. A VFC foi calculada a partir dos índices RMSM e RMSSD dos intervalos R-R, em
milisegundos (Antila, 1979), para cada voluntário, em cada uma
das posições. Quanto maior o valor dos índices, maior é a VFC.
A tabela 1 apresenta os dados da análise da VFC, a partir dos
índices de RMSM e RMSSD dos intervalos R-R, obtidos dos dois
voluntários, na condição de repouso, onde observamos que o
atleta apresentou os maiores valores, nas duas formas de análise, tanto na posição supina quanto na sentada. Estes achados
estão de acordo com Goldsmith et al. (1992) e Shin et al. (1997)
que citam que o treinamento físico regular pode ser capaz de
modificar o controle autonômico cardíaco. Em relação a mudança de postura, ambos os voluntários apresentaram maiores índices, tanto de RMSM quanto de RMSSD, na posição supina,
estando de acordo com Robinson (1966) que refere que na posição supina ocorre um predomínio da atividade parassimpática
na modulação da FC.
Tabela1 - Valores dos índices RMSM e RMSSD para os intervalos R-R (ms), obtidos
em repouso, na posição supina e sentada, durante período de 6 minutos em
cada posição.
RMSM dos IRR (ms)
RMSSD dos IRR (ms)
Voluntário Nível atividade
física
Supino
Sentado
Supino
Sentado
NLVC
URS
41,86
45,54
37,61
43,76
33,16
53,09
26,62
43,34
Sedentário
Atleta
Conclusão
A maior VFC apresentada pelo atleta sugere que o treinamento aeróbio modifica a modulação autonômica do coração.
E ainda que a maior VFC apresentada pelos dois voluntários
na posição supina em relação à sentada pode ser influenciada
por uma maior atuação do sistema parassimpático naquela
posição (supina).
Referências
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Luis Ferreira M. Neto
(O), Anderson Luiz de
Oliveira Nunes, Fábio
Teodoro Coelho
Lourencin
Curso de Fisioterapia,
Faculdades Salesianas
de Lins, São Paulo
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Atuação da fisioterapia através de medidas preventivas
laborais dentro da empresa
Introdução
A fisioterapia vem nos últimos anos conquistando um espaço importante no meio industrial e empresarial, atuando muitas vezes diretamente no combate aos DORT, na tentativa de
amenizar os danos causados pelo trabalho excessivo e repetitivo
a que são submetidos funcionários. Em decorrência da falta de
preparação por parte destes quanto a sua estrutura
osteomuscular, a fisioterapia chega para orientar e melhorar as
condições musculares e posturais, prevenindo assim, as lesões
durante o trabalho.
Objetivos
O objetivo dessa pesquisa foi desenvolver atividades dentro
da empresa, favorecendo o bem-estar do funcionário, e a questionar a relevância dessa empreitada para empresa. A ginástica
laboral associada a folhetos contendo orientações posturais tem
como função primeira uma melhor preparação do funcionário
da empresa para sua jornada de trabalho, assim como a sua
conscientização quanto à necessidade de melhores posturas
dentro e fora do ambiente de trabalho. Dessa nova visão em relação a si mesmo advém melhoria na auto-estima, tornando o
ambiente de trabalho mais descontraído e agradável.
Materiais e Métodos
A ginástica laboral, os folhetos orientativos e o programa de
orientações posturais foram os recursos escolhidos para se iniciar um trabalho preventivo na Empresa de Refrigerantes ArcoÍris Ltda, localizada na rua Felício Ferreira, 63, na cidade de São
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José do Rio Preto-SP, nos setores de produção, carga/descarga e
entrega de mercadorias. Durante um período de três meses, foram eram realizadas visitas diárias a esses setores, e assim realizada a ginástica laboral e as orientações posturais. As sessões de ginástica laboral foram implementadas diariamente, antecedendo o
início da jornada diária de trabalho, onde todos os exercícios eram
baseados em séries de relaxamento, aquecimento e alongamento. Além disso, foram entregues roteiros de entrevistas aos funcionários, ao médico do trabalho e ao técnico em segurança do trabalho. Estes roteiros eram constituídos de perguntas subjetivas.
Resultados
Com as respostas obtidas pelos roteiros de entrevistas, observou-se uma melhora subjetiva, por parte dos funcionários,
no ambiente de trabalho e durante a realização de suas atividades. Os outros profissionais, médico do trabalho e técnico em
segurança, se conscientizaram dos benefícios de um programa
preventivo para a empresa e apoiaram a continuidade das atividades realizadas pela equipe.
Conclusão
Com isso, a realização da ginástica laboral, orientações
posturais e folhetos orientativos favoreceram o bem-estar e
incorreram na aceitação reflexionada e inteligente de posturas mais adequadas durante as atividades e fora do ambiente
de trabalho, o que pode, indubitavelmente, auxiliar o funcionário para uma melhor realização de suas atividades durante
a jornada de trabalho. Os reflexos disso são constatados na
produtividade da empresa. As atividades descritas, podem dar
início a um trabalho preventivo em empresas onde os funcionários desempenham esforços de carga/ descarga, de entregas e outros. Diante de pressupostos teóricos e práticos deste
trabalho, conclui-se que a fisioterapia, atuando de forma preventiva, através da ginástica laboral, orientações posturais e
folhetos orientativos, torna-se um importante recurso a ser
desenvolvido plenamente dentro do ambiente de trabalho.
Referências
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Jarussi GO, Neto LFM,
Koeke PU, Moreno BGD,
Sauro EE, Cirillo FP,
Semençato Jr AH,
Soares NC, Ogata G
Faculdades Salesianas de Lins,
Curso de Fisioterapia, Setor de
Fisioterapia aplicada à
Ortopedia e traumatologia,
Lins, São Paulo
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Estudo dos efeitos da NMES sobre o tecido adiposo e
muscular do abdômen
Resumo
Com a intenção de amenizar a ptose abdominal, a gordura
localizada e a flacidez, este trabalho vem propor a utilização da
NMES na região abdominal para avaliar os seus efeitos no tecido muscular e adiposo local. Na pesquisa, foram utilizados dois
canais promovendo a eletro -estimulação no abdômen,
posicionados na forma cruzada. A pesquisa envolveu dezesseis
sujeitos, divididos aleatoriamente em quatro grupos distintos,
classificados segundo a freqüência de pulso do aparelho, não
sendo associados exercícios físicos e controle alimentar. Após a
análise dos exames de ultra-sonografia, observou-se que não
houve mudanças significativas no diâmetro dos tecidos musculares e adiposos do abdômen. Portanto, a NMES mostrou-se ineficaz com os parâmetros descritos.
Objetivo
A eletro-estimulação neuro-muscular (NMES) é a aplicação
de uma corrente elétrica visando a um fortalecimento, hipertrofia
e treinamento muscular. A ptose abdominal, a gordura localiza-
85
da e a flacidez são as principais problemáticas que afligem a
população atualmente, principalmente o público feminino, o que
leva ao grande aumento na procura por tratamentos proporcionados pela fisioterapia estética que, por esse motivo, vem aumentando também a sua área de atuação e, da mesma maneira,
incentivando novos avanços tecnológicos. Levando em consideração a tentativa de amenizar tal problemática, esse trabalho
vem propor a utilização da NMES na região abdominal com o
objetivo de avaliar os seus efeitos no tecido muscular e adiposo
local.
Os experimentos foram realizados no Centro de Reabilitação
Física Dom Bosco, na cidade de Lins (SP) e na Clínica Densimed,
na cidade de Lins (SP).
Para a realização deste estudo, a amostra experimental foi
composta por 16 sujeitos, voluntárias do sexo feminino com idade variando entre 18 e 21 anos, divididos aleatoriamente em
quatro grupos distintos, classificados segundo a freqüência de
pulso do aparelho. Todos os sujeitos, sedentários, durante o experimento não praticaram nenhuma atividade física associada,
assim como nenhum controle alimentar. Na pesquisa, foram
utilizados dois canais promovendo a eletro-estimulação da musculatura abdominal, posicionados na forma cruzada, obedecendo a os seguintes parâmetros: 2.500Hz de freqüência do aparelho; freqüência de pulso dividida em 30, 50, 80, e 100Hz, com
tempo on de 9s e tempo off de 27s, totalizando quinze minutos
de eletro-estimulação por um período de quinze sessões, utilizando intensidades superiores a 100 ma respeitado o limiar doloroso de cada indivíduo. Um exame foi selecionado para controle e mensuração do diâmetro do tecido muscular e adiposo
dos sujeitos da pesquisa, sendo usado para tal o ultra-som linear de imagens.
Resultados
Após a análise dos exames de ultra-sonografia, chegou-se aos
seguintes resultados. No grupo de 30 Hz, os tecidos musculares
e adiposos não apresentaram resultados significativos quanto a
mudanças de diâmetro do tecidos. No grupo de 50Hz, o tecido
muscular não apresentou resultados significativos, em relação
ao tecido adiposo. Resultados significativos quanto à diminuição do diâmetro desse tecido pode ser observada com aumento
do peso corpóreo. No grupo de 80 Hz, a musculatura abdominal
não apresentou resultados significativos. Já em relação ao tecido adiposo, notou-se uma diminuição significativa no diâmetro, sem alterações quanto ao aumento do peso corpóreo. O grupo de 100 Hz, em que também observamos os seus efeitos sobre
os o tecido muscular abdominal, não demonstrou nenhum resultado significativo, mas o tecido adiposo teve diminuição significativa em seu diâmetro.
86
Conclusão
Após o desenvolvimento do trabalho e dos resultados obtidos, chegamos às seguintes conclusões: a NMES mostra-se
ineficaz pois, na área em que foi estimulada com os parâmetros
descritos, não ocorreram respostas satisfatórias em ambos os
tecidos.
Apoio financeiro: Faculdades Salesianas de Lins, Curso de Fisioterapia
Referências
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Íris R. S. Rotger*,
Ana Assumpção*,
Maria Clara D. S. de Moura*,
Isabel C.N. Sacco
*Alunos de I.C, Faculdade de
Medicina, USP, Curso de
Fisioterapia, São Paulo
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Análise cinesiológica e mecânica do petit sauté no ballet e
implicações para a fisioterapia
Resumo
Este trabalho consiste na análise das sobrecargas no aparelho locomotor durante o movimento petit sauté sem plie, em
primeira posição, à dehors. Para isso foram tiradas fotos em quatro fases, e a partir delas, foram encontrados os C.G.’s, feitas
figuras de palito e nelas determinamos os ângulos articulares.
Sendo o movimento um salto, realizado com extensão dos joelhos durante a queda, a sobrecarga nos membros inferiores é
muito grande.
Objetivos
Foi selecionado para a análise um movimento do ballet clássico por ser ainda executado diariamente por bailarinos profissionais em coreografia e em treinamento, mesmo quando apresentam coreografias modernas. O movimento petit sauté sem
plie, em primeira posição, à dehors, consiste em um salto a partir de uma posição de rotação lateral dos quadris com estes e
joelhos estendidos, tornozelos fletidos e pés apoiados no chão.
Durante o salto, a rotação é mantida, os pés saem do chão e o
corpo se eleva em aproximadamente 10 cm. No ar o tornozelo
deve ser estendido ao máximo. Na volta do salto, a recepção de
carga é feita sem a flexão dos joelhos. Os membros inferiores
devem retornar à posição inicial do movimento. Embora este
movimento seja realizado em freqüência menor do que outros
passos e não seja presente em coreografias, foi escolhido por
ser executado em treinamento e por proporcionar uma grande
sobrecarga nos membros inferiores. Quando é solicitado, pedese, no mínimo, 32 repetições. Este número pode ser dobrado,
triplicado ou mais dependendo do condicionamento físico e da
presença ou não de pausa entre as seqüências. O intuito maior
deste movimento é o fortalecimento dos pés.
O movimento realizado foi didaticamente dividido em 4 fases. A fase 1 consiste na posição estática do sujeito estudado.
Este se encontra em bipedestação e rotação lateral máxima dos
quadris e joelhos. A fase 2 é a propulsão do corpo do sujeito
para a realização do salto. Nesta posição ele mantém a rotação
lateral dos quadris e dos joelhos e a postura ereta. A impulsão é
realizada pela flexão plantar dos tornozelos mantendo ainda a
ponta dos pés em contato com o solo. Na fase 3, o sujeito atinge
a altura máxima do salto retirando por completo os pés do chão,
consistindo a fase aérea do movimento. A rotação lateral dos
quadris e dos joelhos se mantém e a flexão plantar atinge seu
limite. Por último, a fase 4 é a recepção da carga pelos artelhos,
88
pelos metatarsos e pela articulação do joelho como conseqüência da queda do corpo. A rotação lateral dos quadris e dos joelhos se mantém e a flexão plantar diminui. As fotos foram tiradas no plano perpendicular ao do movimento analisado. A máquina utilizada foi uma Cássio, digital Cásio QV-11, Liquid
Crystal Digital Camera. Foram identificados superficialmente e
marcados os pontos anatômicos de interesse para este movimento estudado nos membros inferiores e nos quadris, no próprio
corpo do sujeito. As referências anatômicas identificadas, bilateralmente, foram as seguintes: espinha ilíaca ântero-superior,
trocânter maior do fêmur, espaço interarticular medial do joelho, maléolo medial e cabeça do primeiro metatarso. Para se
poder visualizar todos os pontos no plano frontal, realizou-se a
projeção anterior: do trocânter maior do fêmur e do espaço
interarticular medial do joelho. A partir dessas referências
anatômicas e de suas projeções, elaboramos as figuras de palito
para futura análise dos ângulos articulares envolvidos. Foi identificado também, em cada uma das fases, o centro de gravidade
(CG) do corpo. Para isso utilizamos o Método Segmentar de cálculo do CG (Hall, 1993).
Resultados
Pelas Figuras de Palitos, observamos que no quadril, o ângulo se mantém em 180o em ambos os lados durante todo o movimento. O mesmo acontece com a articulação do joelho, que durante as quatro fases se mantém em 178o no membro direito e
180o no esquerdo, demostrando uma extensão permanente. Já
na articulação do tornozelo a alteração angular é grande, já que
é onde se origina o movimento. O ângulo inicial é de 110o, já
atingindo a angulação máxima de 180o no membro direito e 175o
no membro esquerdo na fase 2, mantendo-se esta angulação na
fase 3, e sofrendo leve redução na fase 4, em que o pé retorna
em contato com o chão. Quanto ao CG do corpo, este se mantém
aproximadamente na mesma altura em todas as fases, apenas
acompanhando o corpo em sua subida vertical, elevando-se assim alguns milímetros na foto, mas mantendo-se em ponto constante no corpo. Na fase 1, ocorre maior apoio no bordo lateral
nos pés acontecendo porém, um deslocamento do centro de pressão constantemente, os tornozelos estão em posição neutra, os
joelhos encontram-se estendidos ao máximo. O quadril na fase
1 encontra-se em rotação lateral, pela ação do Glúteo Máximo e
feixes posteriores dos Glúteos Médio e Mínimo (Smith et al.,
1997). Os ligamentos anteriores estão muito tensos, como o feixe superior do Ílio-femoral e Pubo-femoral. Na fase 2, os tornozelos fazem flexão plantar até o máximo. Os dedos ficam fletidos,
com apoio todo sobre as articulações metatarso-falangianas e
sobre os artelhos. O músculo mais atuante nesta fase é o tríceps
da perna (Smith et al., 1997), já os joelhos apresentam-se estendidos, assim como na fase 3. Durante a fase 2, a rotação lateral
do quadril se mantém, assim como a tensão dos ligamentos.
Ocorre uma pequena abdução do quadril realizada principal-
89
mente pelos músculos Glúteo Médio, Glúteo Mínimo e Tensor
da Fáscia Lata. Já na fase 3, os dedos estão estendidos e os tornozelos em flexão plantar. A abdução de quadril é um pouco
maior, pela ação dos mesmos músculos já especificados. A rotação lateral de quadril aparentemente mantém-se. Na fase 4, ocorre a recepção de carga sobre os artelhos e a e as articulações
metatarso-falangianas. O tríceps da perna faz ação excêntrica
controlando a queda a partir do primeiro contato (Smith et al.,
1997). Ocorre sobrecarga também no calcanhar quando este
encosta no chão, pois não há flexão dos joelhos. É na fase 4 que
ocorre grande sobrecarga nos joelhos pois são mantidos em extensão. Se houvesse a flexão, o quadríceps iria controlar a queda por uma ação excêntrica, amortecendo a queda. Com os saltos repetidos, aumenta a produção de líquido sinovial. Como
isto não ocorre nos primeiros saltos, há grande sobrecarga nos
meniscos e cartilagens articulares (Frankel & Nordin, 1980). No
movimento de quadril, ocorre adução até que os membros inferiores encontrem-se, pela ação dos músculos Adutores Longo,
Curto e Magno, Grácil e Pectíneo. Se não houvesse a ação destes músculos, a queda não ocorreria com os membros unidos
(Smith et al., 1997).
Conclusão
Esta sobrecarga excessiva especialmente nos pés e joelhos,
poderia acarretar a médio-longo prazo para a bailarina, lesões
recorrentes de estruturas articulares, tais como discos
fibrocartilaginosos e cartilagem articular; ou ainda artroses
oriundas destas lesões recorrentes na região e com isso provocando muita dor e deformação das estruturas articulares.
Desta forma, o estudo recomenda outro tipo de fortalecimento para os pés, algo que sobrecarregue menos os joelhos.
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Denise de Souza Rolim,
Gil Kiyoshi Konno,
Isabel de Camargo Neves
Sacco
Faculdade de Medicina
da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP
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Ánalise biomecânica de posturas adotadas para o estudo
Resumo
Este trabalho tem como objetivo avaliar as variações das solicitações em alguns segmentos do aparelho locomotor na postura sentada. Foram analisadas três diferentes posturas, que se
diferem pela posição do membro inferior e posicionamento do
tronco. Fotos foram tiradas para cálculos dos centros de gravidade de cada postura e os torques articulares gerados na colu-
90
na, nos segmentos cervical e lombar. Para medir os ângulos articulares dos segmentos cervical, torácico e lombar foram feitas
figuras de palito utilizando pontos anatômicos previamente
marcados. Todas as posturas estudadas apresentam desvantagens quanto a sua posição articular, o que geram uma sobrecarga na articulação, que se mantida por muito tempo, pode originar um stress nos músculos do segmento.
Objetivos
A postura sentada é muito utilizada em tarefas profissionais
e acadêmicas e muitas vezes estas posturas podem ser alteradas em função do mobiliário escolar, da empresa ou ainda em
função da adequação do aparelho locomotor à tarefa a ser executada. Devido a grande variação de posturas adotadas na posição sentada, há o interesse em se avaliar a mecânica destas posturas e a conseqüente solicitação e sobrecarga mecânica dos segmentos envolvidos. Neste trabalho, foram estudadas três posturas na posição sentada em uma carteira escolar de forma a
avaliar as variações das solicitações e sobrecargas em alguns
segmentos do aparelho locomotor. Estas três diferentes posturas foram escolhidas porque, além de serem muito freqüentes,
após um longo período nestas posições, sentimos dores localizadas nas costas; o que acredita-se serem causadas pela longa
permanência nestas posturas e pela inadequação das mesmas.
Na primeira postura o sujeito está sentado na ponta da cadeira,
com os joelhos flexionados e os pés apoiados no chão. Seus braços estão levemente flexionados e apoiados nas coxas, seu tronco está ligeiramente inclinado para frente e sua cabeça está um
pouco flexionada, para possibilitar a leitura. A segunda postura
retrata o sujeito sentado na mesma cadeira, mas agora ele está
sentado um pouco mais para trás. Seus joelhos estão flexionados
e seus pés estão apoiados a 15,39 cm do chão. Seu tronco está
um pouco flexionado e inclinado para frente, seus braços estão
apoiados nas coxas. Na terceira postura o sujeito está sentado
na mesma cadeira, com apenas a região da coluna torácica apoiada no encosto da cadeira, sendo que o quadril está na ponta da
cadeira. Os joelhos estão flexionados e os pés estão apoiados a
41,45 cm do chão, em outra cadeira localizada logo a sua frente.
Seus braços estão apoiados nas coxas, e a cabeça está levemente flexionada para permitir a leitura.
Foram tiradas fotos das posturas e marcamos no corpo do
sujeito pontos de interesse a partir de referências anatômicas.
A partir desses pontos elaboramos as figuras de palito que foram utilizadas para o cálculo dos ângulos formados pelos segmentos cervical, torácico e lombar. Foi calculado o Centro de
Gravidade (CG) através do método segmentar. O torque articular foi calculado nos segmentos cervical e lombar, e para tanto,
foram adotados como eixo dessas articulações o processo
mastóide e a quarta vértebra lombar, respectivamente.
91
Resultados
O maior ângulo de flexão medido no segmento cervical foi
igual a 160o, encontrado na terceira postura. O maior ângulo de
flexão referente ao segmento torácico foi igual a 157o, medido
na primeira postura, e o referente ao segmento lombar foi de
115o, também na primeira postura. No segmento cervical, o maior
torque articular encontrado foi igual a 4,51 N. m presente na
primeira postura. Quanto ao segmento lombar, o maior torque
encontrado foi equivalente a 49,23 N. m na terceira postura. Através desses resultados concluímos que a musculatura
suboccipital, responsável pela estabilidade do segmento cervical,
é mais solicitada na primeira postura. E a terceira postura exige
muito da musculatura abdominal, já que não é oferecido nenhum apoio para a região da coluna lombar.
Conclusão
Todas as posturas estudadas apresentam desvantagens
quanto à sua posição articular. Essas desvantagens geram
grande solicitação muscular, que se mantidas por muito tempo ou com uma grande freqüência, podem gerar stress. Com
o passar do tempo, esse stress irá provocar fortes dores musculares, podendo acarretar grandes problemas na coluna e se
a musculatura suboccipital permanecer tensionada com muita freqüência, provoca fortes dores de cabeça. Além do grande incômodo gerado por dores nas costas e na cabeça, muitas
vezes essas dores acabam impossibilitando as pessoas de executarem suas tarefas cotidianas. Todos esses problemas podem ser evitados adotando-se uma melhor postura, que não
sobrecarregue tanto as articulações.
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Daniel Müller Martins Pardal,
Isabel de C. N. Sacco
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP
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Análise biomecânica do movimento de “ginga” na capoeira
Resumo
A Capoeira tem evoluído nos últimos cinqüenta anos, saiu
das sendas da marginalidade e passou a ser praticada em academias, e com isso está sendo cada vez mais praticada no Brasil. A ginga é um dos movimentos base da capoeira e foi selecionado para este estudo.
Objetivos
Este trabalho teve por objetivo descrever a anatomia funcional e a biomecânica da “ginga” na capoeira, dividindo-a em 4
fases, analisando as articulações envolvidas com ênfase nos MMII,
a musculatura mais utilizada, a sobrecarregada em cada fase e as
conseqüências crônicas da prática regular deste movimento.
O método de medição em biomecânica utilizado foi a
cinemática, através de fotografias digitais (câmera Cássio, Cásio
QV-11, Liquid Crystal Digital) tiradas no plano perpendicular
ao do movimento. Nesta câmera as imagens são gravadas em
um disquete e podem ser abertas diretamente no computador.
Na fase I fotografou-se o sujeito no plano frontal e sagital, fase
esta na qual o membro inferior direito encontra-se com o tornozelo estendido (com uma ligeira abdução); joelho estendido e
quadril estendido; o membro inferior esquerdo encontra-se com
o tornozelo fletido; joelho fletido; quadril fletido com ligeira rotação lateral e o tronco encontra-se fletido. Na fase II fotografou-se o sujeito no plano frontal, e esta fase é o início da transferência de peso, onde o membro inferior direito encontra-se com
o tornozelo indo de eversão para inversão e posição neutra entre flexão e extensão, joelho estendido e quadril indo de extensão para abdução e ligeira flexão; o membro inferior esquerdo
encontra-se com o tornozelo fletido, joelho fletido e quadril
fletido com ligeira rotação lateral e o tronco fletido com inclinação para a esquerda. Na fase IV fotografou-se o sujeito no plano
frontal e sagital, fase esta caracterizada pela transferência de
peso já completa e o capoeirista está pronto para dar continuidade ao movimento. Os pontos marcados no capoeirista para
análise das fotos não foram ao acaso, foram pontos anatômicos
que foram julgados importantes para analisar o movimento: o
quinto metatarso, o maléolo lateral e medial e suas projeções
para a parte anterior do corpo, a patela e sua projeção para a
porção lateral do corpo, o trocânter maior do fêmur e sua projeção para a porção anterior do corpo, as espinhas ilíacas ânterosuperiores e suas projeções para a porção lateral do corpo, C7 e
suas projeções para a porção lateral do corpo, L2 e sua projeção
lateral do corpo, acrômio, olecrano, parte distal do rádio e da
ulna. No cálculo do Centro de Gravidade (CG), nas diversas posições da ginga, utilizou-se o método segmentar (Hall, 1993).
93
Discussão e resultados
Em todas as fases do movimento da ginga analisado, há uma
solicitação grande dos tornozelos, dos joelhos e do tronco, especialmente da coluna lombar. As grandes solicitações dos tornozelos e dos joelhos ocorrem principalmente na fase de transferência do peso de um membro inferior para o outro (fases II e
III), onde a sobrecarga no membro inferior que está recebendo
a carga dinamicamente irá facilitar torções e outras lesões nessas articulações. A grande utilização dos tornozelos leva a uma
grande solicitação dos ligamentos laterais e mediais, e a possibilidade de entorse é grande (Smith et al., 1997). A grande sobrecarga nos joelhos pode, com o tempo, causar dores, já que na
ginga e durante a prática da capoeira ocorre muito a lateralização
da perna. Na fase de transferência de peso, essa lateralização do
corpo ocorre com uma certa carga (o próprio peso do corpo sendo sustentada por apenas uma perna) o que pode prejudicar os
ligamentos colaterais do joelho, tornozelo e pé. Com a flexão de
tronco durante a Ginga, podendo até mesmo ser mais exagerada do que nas posições estudadas, o CG é deslocado anteriormente; assim, para evitar queda, há uma solicitação grande dos
paravertebrais, principalmente da região lombar, o que, com o
tempo, acarreta dores nessa região, fato este bem comum entre
capoeiristas. No cálculo do CG, podemos notar sua localização
exata no indivíduo e como isso interfere na ação muscular naquela posição. Na fase I do movimento, o centro de gravidade
está centralizado no tronco, próximo da cicatriz umbilical, mas
está ligeiramente lateralizado para a esquerda (na vista frontal), sendo assim há uma sobrecarga dos músculos que proporcionam ou sustentam uma inclinação do tronco, tais como os
abdominais oblíquos interno, externo e transversos, além dos
músculos responsáveis pela sustentação do peso na perna esquerda, principalmente a ação excêntrica do quadríceps da coxa
(Moore, 1994). Em uma vista sagital, podemos perceber que o
centro de gravidade é deslocado anteriormente, sendo que normalmente ele se projeta para fora do corpo do indivíduo, pois
na “ginga” dinâmica é comum o capoeirista fletir ainda mais o
tronco solicitando assim, ainda mais, a ação da musculatura
eretora da espinha (paravertebrais) para que sustente o tronco
naquela posição. Essa solicitação é muito intensa e é a principal
causa de Lombalgia muitas vezes referida pelos capoeiristas
após a prática da capoeira. Na fase II, o tronco se encontra inclinado para a esquerda e o peso do corpo está sendo sustentado
pela perna esquerda (na fase seguinte o peso do corpo é
transferida para a perna direita), com isso, o resultado obtido
pelo cálculo das coordenadas do centro de gravidade já era esperado: o centro de gravidade se localiza lateralizado para a esquerda; com isso os músculos que são mais solicitados são os
músculos responsáveis pela sustentação da lateralização do tronco (como os músculos abdominais e paravertebrais
contralaterais) (Moore, 1994) e também os músculos da perna
que está sustentando o corpo, principalmente a ação excêntrica
94
do quadríceps da coxa (Smith et al, 1997). Na fase IV, o centro de
gravidade do corpo localiza-se de maneira idêntica à encontrada na fase I, tendo assim as mesmas conseqüências musculares, só que contralaterais à fase I.
Conclusão
O movimento de Ginga sobrecarrega principalmente o
quadríceps da coxa (sustentação do peso) e os paravertebrais,
o que é a causa da lombalgia reclamada pelos capoeiristas;
além disso, há uma solicitação grande dos tornozelos, dos joelhos e do tronco, especialmente da coluna lombar o que pode
facilitar a lombalgia, torções e outras lesões no joelho e tornozelo; esse movimento não pode ser evitado na capoeira, já que
ele é básico para a prática da mesma, o capoeirista deve tentar fletir menos o tronco e fazer alongamento adequado, antes e depois da prática da capoeira.
Referências
Moore KL. Anatomia orientada para a clínica. 3a ed. Guanabara Koogan,
Rio de janeiro, 1994.
Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia Clínica de
Brunnstrom. 5a ed. Ed. Manole, São Paulo, 1997.
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Semençato Jr. AH, Silva AMP,
Sauro EE, Cirillo FP, Neto
LFM, Soares NC, Ogata G,
Souza KF, Koeke PU
Fisioterapia aplicada à
Ortopedia e traumatologia
(Hidroterapia), Lins, São
Paulo
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Avaliação das condições sanitárias de água de piscina
terapêutica
Resumo
As diversas utilidades que a piscina terapêutica proporciona
para o fisioterapeuta torna-se um elemento de incontestável
importância; e que a água utilizada nesses tanques permanecem armazenadas podendo veicular agentes etiológicos de doenças microbianas, procurou-se avaliar as condições sanitárias
desta piscina de uso terapêutico. Através de análises físico-químicas e bacteriológicas para coliformes fecais e totais, bactérias
heterotróficas e fungos foram obtidos oito amostras de águas
coletadas da piscina terapêutica da Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco, no período de cinco dias consecutivos e mais
duas posteriores que foram submetidas a análises em laboratório especializado. Nos resultados obtidos, constatou-se que a
quantidade de cloro é suficiente para promover a desinfecção
hídrica. Em uma amostra foi registrado alto índice de bactérias
heterotróficas. Nas demais, todos testes realizados comprova-
95
ram índices compatíveis com a potabilidade, parâmetros estes
que evidenciaram condições favoráveis ao uso.
Objetivo
O presente trabalho tem como objetivo, avaliar a qualidade
sanitária de uma piscina terapêutica, ressaltando a necessidade
do monitoramento físico-químico e microbiológico, além de evidenciar a importância da educação em saúde de usuários, operadores e responsáveis administrativos das piscinas, alertando para
a necessidade de operadores devidamente preparados.
Foram realizadas 3 análises físico-químicas (FQ) e 8 bacteriológicas (B) da piscina terapêutica da Clínica de Reabilitação Física “Dom Bosco”, Lins-SP, sendo as (B) em dias consecutivos e
as (FQ) em dias alternados, seguindo horário e local fixos para
as coletas. Após o término das análises constatou-se crescimento de bactérias heterotróficas em uma das coletas, sendo executadas 2 análises adicionais, no 6º e 7º dias após o último exame.
As coletas e análises foram realizadas pelo Laboratório de Análises Química e Controle Industrial (LACI), da Fundação Paulista
de Tecnologia e Educação, Lins-SP, seguindo parâmetros preconizados pela Standard Methods for the Examination of Water
and Wastewater, 20th edition.
Resultados
Durante a realização desta pesquisa foi observado que tanto
a temperatura da água, como a temperatura do ar manteve-se
dentro dos padrões para terapias; a turbidez da água manteve
níveis abaixo dos limites preconizados; o cloro residual mostrou-se acima da normalidade em uma das amostras, e o pH se
manteve em boas condições dentro da faixa permitida. Os indicadores biológicos não apresentaram presença de coliformes
fecais e totais, sendo que o crescimento de leveduras mantevese dentro dos limites da normalidade, enquanto que em uma
das amostras para estudo de bactérias heterotróficas observouse crescimento de colônias.
Conclusão
Conclui-se que a operação e manutenção da piscina terapêutica estudada estão sendo adequadas. A dosagem de cloro
manteve-se elevada apenas uma das amostras, podendo ser
prejudicial à pele dos usuários; todas as outras análises mantiveram-se normais. Os valores do pH mostraram-se
satisfatórios. Os microrganismos estiveram dentro dos limites para a água ser considerada potável. Demonstrando assim a importância da execução adequada no tratamento da
água, treinamento especializado de operadores e práticas de
princípios básicos de educação e saúde, além de investigação
96
quanto à disposição geral do setor, bem como os seus vestiários, chuveiros, vasos sanitários, além da conscientização por
parte de pacientes e fisioterapeutas quanto ao estabelecimento
de normas de higienização de suas vestes e de seu corpo antes de iniciarem tratamento hidroterápico, além da avaliação
médica criteriosa antes de fazer uso da piscina terapêutica.
Apoio financeiro: Faculdades Salesianas de Lins - Curso de Fisioterapia
Apoio na isenção de taxas dos exames: executados pelo Laboratório de
Análises Química e Controle Industrial (LACI), da Fundação Paulista de
Tecnologia e Educação, Lins-SP.
Referências
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BNH/ABES/CETESB, 1975
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Trabulsi LR, Alterthum F, Gompertz OF. et al. Microbiologia. 3a ed. São
Paulo: Atheneu, 1999.
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Moreno BGD*, Santos LR*,
Neto LFM**, André JC***,
Sauro EE**, Cirillo FP**
*Faculdades Salesianas de
Lins – Acadêmicos do curso
de Fisioterapia
**Faculdades salesianas de
Lins – Docentes do curso de
Fisioterapia
***FAMERP – Departamento
de Morfologia – Docente do
curso de Medicina
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Estudo experimental da aplicação do ultra-som terapêutico
contínuo e pulsado nos modos 16hz, 48hz, e 100hz sobre
epífise de crescimento de coelhos
Resumo
Este trabalho tem o objetivo de observar possíveis alterações na
cartilagem de crescimento quando estimulado com ondas ultrasônicas .Foram utilizados 12 coelhos da raça Califórnia com idade de
120 dias, subdivididos em quatro grupos sendo utilizados os seguintes parâmetros: grupo 1 de 16 Hz, grupo 2 de 48 Hz, grupo 3 de 100Hz,
sendo estes no modo pulsado a 20%, o grupo 4 utilizou o modo contínuo. Para estimulação foi utilizada um transdutor de 1 MHz, com
intensidade de 1W/cm². Foi estimulada a epífise proximal da tíbia da
pata direita de cada animal, durante dois minutos, por dez dias consecutivos, a pata esquerda foi usada como controle. Após o procedimento experimental os animais foram sacrificados e procedeu-se a
excisão de ambas as patas posteriores, tratada e controle, para analise histológica. Após analise, a morfometria da extensão da cartilagem de crescimento mostra ligeiro aumento nos tratados dos três
primeiros grupos, em relação ao controle. Apenas o 4º grupo apresentou ligeira redução. A análise da espessura das trabéculas ósseas,
bem como da quantidade de colágeno não mostrou diferenças, entre
tratada e controle dos quatro grupos. Há ausência na redução da extensão do disco epifisário de crescimento, é favorável a idéia de que o
ultra- som não atua como acelerador no fechamento desta, a ligeira
redução observada no grupo tratado com modo contínuo, por si só,
não conta indica o uso deste modo. Não houve alteração da espessura
das trabéculas ósseas, nem da quantidade de colágeno nelas depositadas. Assim sendo pode-se concluir, pelo menos em relação aos
parâmetros aqui observados, que o ultra-som não interfere no tempo
de existência, nem na qualidade do osso produzido.
Objetivo
Quando uma patologia situa-se nas proximidades da região da cartilagem de crescimento, há consenso, entre os profissionais fisioterapeutas, de contra-indicação da aplicação de ultra-som por se temer
possíveis alterações morfológicas na cartilagem de crescimento. Este
trabalho teve por objetivo observar, comparativamente, possíveis alterações morfológicas na região do disco epifisário de crescimento quando estimulado com ondas ultra- sônicas.
Foram utilizados 12 coelhos da raça Califórnia com idade de 120
dias, divididos em 4 grupos utilizando o modo pulsado a 20% e a
técnica sub-aquática. O grupo1 com freqüência de 16hz, no grupo 2
uma freqüência de 48hz, o grupo 3 uma freqüência de 100hz e no
grupo 4 foi utilizado o modo contínuo. Foi estimulada a face medial
da epífise proximal da tíbia na pata direita de cada animal por 2
minutos, durante 10 dias consecutivos, a pata esquerda foi utilizada
como controle. O ultra-som foi utilizado com um transdutor de
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1MHZ, com ERA de 3,98cm² e intensidade de 1 w/cm², e aparelho utilizado foi da marca KLD. Após o procedimento experimental, todos os
animais foram sacrificados e procedeu-se à excisão das tíbias de ambas
as patas posteriores, direita e esquerda (tratada e controle respectivamente). As peças inteiras foram fixadas em formol neutro a 10%, posteriormente acondicionadas em álcool 70% até a descalcificação. A
descalcificação se fez por ácido nítrico e, após a mesma as peças foram
reduzidas à metade proximal. Desidratados e diafanizadas as peças
foram incluídas em parafina. Da microtomia, resultaram secções de 5
micrometros de espessura que foram coradas por hematoxilina-eosina
e picrosirius hematoxilina. As secções foram analisadas em microscopia
de luz, com e sem polarização. As regiões da cartilagem de crescimento foram medidas, em extensão, nas secções coradas em HE e uma
análise quantitativa da espessura das trabéculas ósseas e da quantidade de colágeno nelas existentes foi realizado, por simples observação,
em secções coradas com picrosirius hematoxilina sob luz polarizada.
Resultados
A morfometria da extensão da cartilagem de crescimento mostrou ligeiro aumento nos tratados, de 3 dos 4 grupos, em relação ao controle.
Apenas o grupo tratado com o modo contínuo apresentou ligeira redução.
A análise por simples observação, da espessura das trabéculas ósseas,
bem como da quantidade de colágeno evidenciado pela polarização, não
mostrou diferenças entre os tratados e contra-lateral dos 4 grupos.
Conclusão
Uma redução na extensão da cartilagem de crescimento nos casos
tratados em relação aos controles poderia evidenciar um fechamento
precoce da mesma. A ausência desta redução, como pode ser visto
neste trabalho, é favorável a idéia de que o ultra-som não atua como
acelerador do fechamento da cartilagem de crescimento. A ligeira redução observada no grupo tratado pelo modo contínuo não contraindica, por si só, o uso deste modo. A não alteração da espessura das
trabéculas ósseas, nem da quantidade de colágeno nelas depositadas,
também corrobora a idéia de que o ultra-som não interfere não processo fisiológico de ossificação. Assim sendo pode-se concluir pelo
menos em relação aos parâmetros aqui observados, que o uso do ultrasom nas proximidades da cartilagem de crescimento de coelhos não
interfere no tempo de existência do mesmo ou na qualidade do osso
produzido a partir daí.
Apoio financeiro: Faculdades Salesianas de Lins - Curso de fisioterapia
Referências
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disorders. Acta Chirurgiral Plastical 1976;18(4).
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/ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de são Paulo, 1987.
Kitchen SS, Partridge CJ. Physiotherapy 1990;76(10):593-600.
99
Artigo original
Efeitos de atividades físicas e terapêuticas em
adultos maduros e idosos
The effects of physical and laboral activities in
mature adults and elderly subjects
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela*, Laila Daniela dos Santos**, Fátima
Goulart*, Janine Gomes Cassiano***, Tânia Lúcia Hirochi****
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*PhD, **Fisioterapeuta, ***Mestre, ***Terapeuta Ocupacional, Universidade Federal de
Minas Gerais
Resumo
Palavras-chave:
Idosos, atividade
física, desempenho
funcional, qualidade
de vida
O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto de um programa
interdisciplinar baseado em condicionamento físico e atividades
terapêuticas no desempenho funcional e na qualidade de vida
de indivíduos adultos maduros e idosos da comunidade de Belo
Horizonte/MG. Vinte indivíduos saudáveis de ambos os sexos
com média de 63,6 ± 6,3 anos participaram das atividades propostas durante 10 semanas. Para serem aceitos no programa, os
indivíduos apresentaram atestado médico de aptidão física. Cada
participante completou um programa de condicionamento físico (2 vezes/semana) e atividades laborativas e sociais baseadas
no interesse do grupo (1 vez/semana). O Perfil de Atividade Humana, a velocidade da marcha e a habilidade para subir e descer
escadas foram utilizadas para avaliar o desempenho funcional;
o Perfil de Saúde de Nottingham foi utilizado para avaliar a qualidade de vida e o Índice de Custo Fisiológico obtido durante a
caminhada de 6 minutos foi utilizado para investigar o nível de
aptidão física. Cada variável foi determinada antes e imediata-
Profa Dra Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Depto. de Fisioterapia da UFMG, Av. Presidente Antônio Carlos, 6627,
Campus Pampulha, 31270-010 Belo Horizonte – MG, Tel: (31) 3499-4782, Fax: (31) 3499-4790, E-mail:
[email protected]
100
mente após o programa proposto. Estatística descritiva foi calculada para todas as variáveis investigadas e o Teste-t pareado foi
utilizado para avaliar a eficácia do programa. Foram encontradas
melhoras significativas (p < 0,01) na qualidade de vida e na
performance funcional. Nenhuma alteração significativa foi observada em relação ao escore obtido no Índice de Custo Fisiológico. Os achados do presente estudo indicaram que o programa baseado em condicionamento físico e atividades terapêuticas resultou em melhoras da qualidade de vida e do desempenho funcional. A participação de indivíduos adultos maduros e idosos nesse
tipo de programa favorece a independência funcional e a participação ativa na comunidade.
Abstract
Key words:
Elderly, physical
activity,
functional
performance,
quality of life
The purpose of this study was to evaluate the impact of an
interdisciplinary program based on physical conditioning and
therapeutic activities on the functional performance and on the
quality of life in mature adults and elderly individuals from a
community of Belo Horizonte/MG. Twenty healthy individuals of
both sexes with mean age of 63,6 ± 6,3 years participated on the
proposed activities during 10 weeks. To be accepted in the
program, the individuals had to present a medical certificate of
physical aptitude. Each participant completed a program of
physical conditioning (twice/week), laboral and social activities
based on the group interests (once/week). The Human Activity
Profile, the gait speed, and the ability to ascend and descend stairs
were as outcome measures to evaluate the functional performance;
the Nottingham Health Profile to evaluate the quality of life; and
the Physiologic Cost Index, obtained during the 6 minute-walk,
was used to investigate the level of physical fitness. Each outcome
measure was determined before and immediately after the
proposed program. Descriptive statistics were calculated for all
the variables and paired t-tests with Bonferroni correction were
used to evaluate the program efficacy. There were found significant
improvements (p < 0,01) in all measures of quality of life and
functional performance. However, no significant differences were
observed on the Physiologic Cost Index. The findings of the
present study indicated that the program based on physical
conditioning and therapeutic activities resulted in improvements
of quality of life and functional performance. The enrolment of
mature and elderly individuals in this sort of program appears to
favor functional independence and an active community
participation.
Introdução
Com o desenvolvimento tecnológico, a expectativa de vida da população vem crescendo sensivelmente nas últimas décadas, caracterizando uma população envelhecida pelas
baixas taxas de fecundidade e mortalidade. No
Brasil, estima-se que hoje a população de idosos corresponda a 7% da população, mas a projeção para 2020 é de que esta percentagem
deva triplicar, colocando o país em sexto lugar
com relação ao número de idosos em âmbito
mundial [1]. A tendência, em nosso país, é o
crescimento da população idosa que, embora
destinada a viver cerca de 20 anos mais, encontra-se funcionalmente incapacitada e com
uma saúde precária [2].
O envelhecimento possui peculiaridades
que devem ser consideradas. O indivíduo idoso passa por um declínio funcional devido à
diminuição de sua reserva fisiológica. A partir de então, o risco de quedas, fraturas e dependência funcional é aumentado [3, 4].
A atividade física tem sido comprovada
como eficaz em minimizar tal declínio e, portanto, em manter o condicionamento
cardiorrespiratório, o desempenho e independência funcional dos idosos [3, 4, 5]. Além disto, a prática controlada de exercícios físicos também pode reduzir quedas, fraturas e acidentes
[3]. São preconizados programas de atividade
física com duração mínima de duas vezes por
semana, intensidade de 70 a 80% da frequência
cardíaca máxima (Fcmáx); priorizando atividades aeróbias e exercícios de fortalecimento e
alongamento muscular [4, 6, 7, 8].
Os benefícios da atividade física não apenas
melhoram a saúde do indivíduo idoso mas contribuem para a diminuição dos custos da sociedade envelhecida, uma vez comprovados os
menores custos da prevenção de morbidades e
da mortalidade entre os idosos [3, 6, 9].
Portanto, torna-se promissora a implantação de programas de treinamento visando a
manutenção de uma população idosa funcionalmente saudável e com melhor qualidade
de vida. Diante disto, os objetivos desse trabalho foram promover e avaliar o impacto de
um programa interdisciplinar de condicionamento físico e atividades terapêuticas na melhora da função e da qualidade de vida em
adultos maduros e idosos da comunidade.
101
Metodologia
Sujeitos
Indivíduos aparentemente saudáveis foram
recrutados na comunidade através de divulgação nos meios de comunicação. Como critérios
de inclusão foram utilizados: idade superior a
55 anos, não ser institucionalizado, apresentação de atestado médico de aptidão para atividade física e assinatura do termo de consentimento autorizando a divulgação dos resultados
sem a identificação dos participantes.
Delineamento do estudo
Este estudo foi um experimento clínico,
utilizando um grupo único pré e pós-teste.
Procedimento
Dados demográficos foram coletados de 20
idosos saudáveis, os quais foram submetidos
a avaliações antes e após uma média de 22
sessões, considerando-se o desempenho funcional, avaliado através da velocidade da marcha, habilidade para subir escadas, Perfil de
Atividade Humana (PAH) e endurance, e a
qualidade de vida, avaliada através do Perfil
de Saúde de Nottingham (PSN).
Avaliação funcional
Para obter a velocidade da marcha (m/s), os
indivíduos foram orientados a deambularem
no ritmo habitual num percurso demarcado
[10]. Desprezou-se os dois metros iniciais e finais, que representaram os períodos de aceleração e desaceleração e o tempo gasto para
percorrer um trecho central de doze metros
foi registrado com um cronômetro digital.
Medidas de velocidade apresentam alto índice de fidedignidade entre examinadores, tanto em ambientes domésticos, quanto clínicos
e laboratoriais, como demonstrado através de
teste-reteste [10, 11]. Dentre os testes de desempenho físico, a velocidade da marcha é um
item preditivo do nível funcional. Uma vez que
este teste é de fácil e rápida aplicação, esta
medida deve ser sempre utilizada para auxiliar na avaliação funcional de idosos independentes [12].
A habilidade para subir escadas foi determinada solicitando aos indivíduos que subissem um lance de escadas com 5 degraus de
aproximadamente 15 cm cada, em uma velo-
102
cidade confortável, sendo permitido o uso do
corrrimão, se necessário. Foram realizadas três
medidas com um cronômetro digital e a média de tempo gasto foi utilizada para calcular
a cadência (número de degraus/min), seguindo o protocolo descrito por Olney et al. [13],
que apresenta índice de fidedignidade entreexamindores de 0.90 com indivíduos saudáveis. A habilidade para subir escadas é uma
medida importante da capacidade funcional,
e o tempo utilizado para subir um lance de
escadas tem demonstrado ser eficaz na determinação da mesma [13].
O nível geral de atividade física foi investigado através do Perfil de Atividade Humana
(PAH), um questionário com 94 atividades graduadas de acordo com equivalente metabólico que inclui cuidados pessoais, tarefas domésticas, transporte, atividades sociais, de
lazer e exercícios físicos e apresenta índice de
fidedignidade obtido através do teste-reteste
de 0,79 - 0,94 [14]. Os procedimentos para administração e pontuação seguiram protocolos
sugeridos pelo manual. O questionário apresenta 3 opções de respostas: ainda faço, parei
de fazer e nunca fiz. O resultado do PAH apresenta duas pontuações: uma máxima que
corresponde ao último item que o indivíduo
ainda é capaz de realizar e outra ajustada obtida subtraindo-se da medida máxima o número de itens que o indivíduo parou de realizar.
A endurance foi avaliada através do teste
de caminhada de 6 minutos, no qual os indivíduos foram solicitados a deambularem o
mais rápido possível numa pista de 15
metros, durante 6 minutos, seguindo o protocolo descrito por Steele [15]. Através de um
cardiofrequencímetro,
obteve-se
a
frequência cardíaca em repouso e ao final
do teste, sendo o Índice de Custo Fisiológico (ICF) calculado através da seguinte fórmula (FC final – FC inicial)/velocidade e expresso em batidas/minuto [16]. A percepção
subjetiva do esforço foi avaliada através da
escala de Borg, antes do início do teste e ao
final de 6 minutos [17].
Avaliação da qualidade de vida
O Perfil de Saúde de Nottingham (PSN), um
indicador simples e direto da percepção do
indivíduo com relação a sua saúde física, emo-
cional e social, foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. Os itens são baseados na classificação de graus de incapacidade da Organização Mundial de Saúde. Constitui-se em
um questionário de 38 questões, com alternativas de respostas sim/não, envolvendo 6 domínios: nível de energia, dor, habilidade física, reações emocionais, isolamento social e
qualidade de sono. Quanto menor a pontuação (1 ponto para cada resposta “sim”), melhor a percepção do indivíduo de sua qualidade de vida, sendo o escore 0 indicador de saúde perfeita. O instrumento apresenta um alto
índice de fidedignidade obtido através do teste-reteste (0,75 - 0,88) em indivíduos portadores de doenças crônicas [18].
Programa de treinamento
O programa de treinamento físico seguiu
protocolo recomendado para idosos [3] e consistiu de sessões de exercícios supervisionados por docentes e acadêmicos de Fisioterapia, conduzidas 2 vezes por semana. Todas as
atividades foram acompanhadas por música
relevante à atividade e ao interesse do grupo.
Cada sessão teve duração de 60 minutos e incluiu 20 minutos de exercícios de aquecimento (alongamentos, exercícios de coordenação
motora e fortalecimento muscular), 30 minutos de atividades aeróbias (caminhada,
“stepping”, exercícios com bastões), e 10 minutos de resfriamento (alongamentos, exercícios de retorno venoso e relaxamento). As atividades aeróbias foram graduadas de forma a
elicitar 70 a 80% da freqüência cardíaca máxima – FCmax (calculada através da fórmula 220
– idade), monitorizada através de
cardiofrequencímetros individuais. A pressão
arterial (PA) foi monitorizada antes e após cada
sessão. As figuras 1a, 1b e 1c retratam algumas das atividades físicas desenvolvidas.
As atividades laborativas foram planejadas
pelos docentes e acadêmicos de Terapia
Ocupacional. Foram realizadas atividades
manuais e lúdicas 2 vezes por semana. Tais
atividades tiveram como objetivos o treinamento da coordenação motora global e da habilidade manual; estimulação sensorial e
estimulação cognitiva (memória, atenção concentração), visando proporcionar tanto a melhora da auto-estima quanto da socialização.
103
Figura 1 - Atividades Físicas Desenvolvidas no Treinamento:
1c - Caminhada com Obstáculos
1a - Fortalecimento Muscular
1b - Stepping
Análise dos dados
Estatística descritiva e testes de normalidade (teste de Shapiro-Wilk) foram calculados
para todas as variáveis. Testes t pareados com
correção de Bonferroni foram utilizados para
avaliar a eficácia do programa [19]. O nível de
significância estabelecido foi de p < 0,01.
Resultados
Dados demográficos
Participaram deste estudo 20 idosos hígidos
(14 do sexo feminino e 6 do sexo masculino)
da comunidade de Belo Horizonte, com média de idade de 63,6 anos (DP = 6,3).
Desempenho funcional
Todas as medidas avaliadas antes e após o
treinamento, bem como a percentagem de
ganhos estão dispostos na Tabela 1 e Figuras
2a, 2b e 2c. Como pode ser notado, houve melhoras significativas em todas as medidas de
desempenho funcional avaliadas, exceto no
Índice de Custo Fisiológico (ICF), que não
apresentou melhora significativa.
Qualidade de vida
O índice PSN apresentou melhora de 50%
após o treinamento (p < 0,000) (Tabela 1 e Figura 2c).
Tabela 1 - Variáveis analisadas no estudo antes e após o treinamento (n=20)
Variáveis
Velocidade da marcha (m/s)
Subir escadas (degraus/min.)
Descer escadas (degraus/min.)
PAH máximo
PAH ajustado
PSN
ICF (batidas/min.)
* NS = não significativo
Início
1,15 ± 0,23
73,3 ± 17,6
88,3 ± 24,8
81,7 ± 5,2
75,7 ± 0,7
8,5 ± 7,2
0,49 ± 0,17
Após
1,41 ± 0,21
93,0 ± 23,8
109 ± 34
87,1 ± 6,6
82,9 ± 10,9
4,2 ± 6,6
0,46 ± 0,17
Ganhos
Significância (p<)
25%
23%
24%
10%
10%
50%
——
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
NS*
104
Figura 2 - Média e Desvio Padrão das Variáveis
Analisadas Antes e Após o Treinamento
2a - Velocidade da Marcha
2b - Desempenho Funcional
2c - Qualidade de Vida
Discussão
A percentagem de indivíduos do sexo feminino neste estudo foi de 70% e a de indivíduos do sexo masculino, 30%. Isso demonstra
uma maior aderência das mulheres ao programa de treinamento e contradiz o estudo realizado por Chandler et al. [4], do qual participaram homens e mulheres, ambos na percentagem de 50%. A diferença sócio-cultural dos
participantes brasileiros em relação aos americanos talvez justifique a diferença
percentual em relação à aderência a este tipo
de abordagem.
Todas as medidas de desempenho funcional avaliadas neste estudo apresentaram melhoras significativas, exceto o Índice de Custo Fisiológico (ICF).
A velocidade da marcha tem sido reconhecida como um indicador da performance na
marcha [20], da auto-percepção da função física [5], independência [21], atividade social
[22] e saúde funcional [10]. Ganhos na velocidade da marcha associados com o treinamento físico têm sido observados tanto em indivíduos idosos [23, 24], quanto em indivíduos
portadores de disfunções neurológicas [10, 25].
Neste estudo, a velocidade da marcha mostrou
melhora significativa após o programa de treinamento, com um ganho percentual de 25%.
Esses ganhos foram maiores que os demonstrados por Sauvage et al. [24]. Como suportado pelo princípio da especificidade [26], para
alcançar ganhos numa determinada tarefa
funcional, o treinamento deve estar diretamente relacionado com as demandas específicas. No presente estudo, a atividade de caminhada numa velocidade capaz de elicitar 7080% da FCmáx foi incluida em todas as sessões.
Connely & Vandervoort [27] não observaram
melhoras significativas na velocidade da marcha após 8 semanas de fortalecimento do
quadríceps em idosas institucionalizadas.
Nossos resultados sugerem que um programa
de fortalecimento muscular associado com
condicionamento aeróbio pode ter auxiliado
a potencializar os ganhos observados. Com o
treino funcional, observaram-se resultados
positivos em relação à velocidade da marcha,
refletindo em ganhos na qualidade de vida dos
participantes e comprovando a atribuição de
item preditivo do nível funcional dada a este
parâmetro físico.
A habilidade para subir e descer escadas
também tem se mostrado um indicador efetivo do desempenho funcional em diferentes
populações [25, 28] além de uma medida sensitiva em detectar mudanças associadas ao
treinamento de idosas [29, 30] e pacientes
hemiplégicos [10]. Os resultados desse estudo demonstraram aumento percentual de 23%
e 24% na habilidade para subir e descer escadas, respectivamente, refletindo um ganho
significativo nestas medidas. Fiatarone et al.
[29] também reportaram ganhos de 28% na
habilidade de subir escadas após um programa de fortalecimento dos extensores dos quadris e joelhos em nonagerianas. Entretanto,
Skelton & Maclaughlin [30] observaram ganhos de apenas 12% após um programa de atividade física moderada num grupo de mulheres idosas. Tarefas funcionais exigem vários
componentes que requerem força muscular,
equilíbrio e coordenação. Nossos resultados
suportam a hipótese que atividades aeróbias
como o stepping associadas com o fortalecimento de músculos envolvidos na tarefa funcional, melhoram a habilidade de realizar a
atividade determinada.
O treinamento aeróbio tem de mostrado
efetivo em melhorar o desempenho funcional
em indivíduos idosos [31] e nossos resultados
suportam essa teoria. O PAH máximo e ajustado apresentaram ambos ganho percentual
de 10%, refletindo melhora significativa no
nível geral de atividade física dos participantes. A média do escore ajustado de 75,9 observado antes do treinamento correspondeu a
atividade de cavar com uma pá durante 5 minutos sem parar enquanto o escore de 82,9
obtido após o treinamento correspondeu a atividade de correr meio quarteirão. Os ganhos
observados nos escores de atividade funcional são clinicamente significativos uma vez
que indicam que os indivíduos se tornaram
mais capazes de realizar tarefas domésticas e
atividades recreativas após o treinamento, o
que pode ter contribuído para um melhor percepção da qualidade de vida. As implicações
clínicas óbvias são que atividades aeróbias
resultam num melhor desempenho funcional
através de um melhor condicionamento físico e, assim, permitem que as atividades de
vida diária sejam realizadas em percentagens
mais baixas da capacidade aeróbia máxima e
com maior segurança.
Não houve melhora significativa com relação ao ICF após o treinamento. O ICF representa o gasto energético do indivíduo para
realização de determinada tarefa. Houve uma
variação de 0,49 (DP = 0,17) antes do treinamento a 0,46 (DP = 0,17) após as 22 sessões.
Isso pode ser devido a um aumento na velocidade da marcha máxima solicitada no teste
da caminhada dos 6 minutos requerendo um
maior gasto energético dos participantes. Tal-
105
vez, um experimento clínico realizado num
período de tempo maior demonstre melhora
significativa no ICF devido a um tempo adequado à adaptação do sistema cardiovascular
dos participantes ao treinamento.
O NHP mostrou aumento percentual de
50% após o treinamento refletindo um ganho
significativo na percepção de qualidade de
vida dos participantes. É esperado que programas de treinamento melhorem os níveis
de energia e os participantes experimentem,
então, mais oportunidades de socialização.
Divertimento e socialização têm sido reconhecidos como essenciais no sucesso de programas de treinamento e a aderência aumenta
porque a atividade é compartilhada com outros [32]. As interações sociais proporcionam
maiores níveis de estimulação mental e intelectual [32]. Uma vez estando com percepção
da saúde física, emocional e social melhoradas, a população idosa passa a experienciar
melhor qualidade de vida.
Finalmente, os ganhos constatados no desempenho funcional (10-25%) refletiram ganhos substanciais na percepção da qualidade
de vida dos participantes (50%). Considerando-se que a população idosa está sujeita a
declínios no contexto geral da vida prática,
qualquer percentual mínimo de ganho funcional parece ter uma representação importante na saúde desses indivíduos.
Como demonstrado por Luukinen et al. [5],
parece haver uma íntima relação entre a capacidade física e os aspectos psicossociais. Na
medida em que há ganhos na velocidade da
marcha, por exemplo, o indivíduo terá maior
autonomia para atravessar uma rua com segurança, fazer compras, realizar visitas sociais e tomar para si a responsabilidade da sua
vida econômica e outras atividades que venham ampliar sua rede de convívio social possibilitando, assim, uma melhor auto-estima.
Conclusão
A promoção de programas incluindo atividades físicas e laborativas pode interferir no
processo de envelhecimento melhorando não
só a saúde funcional, mas efetivamente a qualidade de vida de indivíduos idosos. Portanto
programas dessa natureza devem ser implantados na atenção da saúde ao idoso.
106
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107
Artigo original
A eficácia de um programa cinesioterapêutico para
mulheres idosas com incontinência urinária
The effectiveness of a kinesitherapy program for
old women with urinary incontinence
Marilia Isabel Winter Hughes Leona
○
a
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○
Ft, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Petrópolis
Palavras-chave:
incontinência urinária,
educação em saúde,
idosas
Resumo
O objetivo do estudo foi verificar, a eficácia da cinesioterapia
associada a um programa de educação em saúde, para prevenção e tratamento das incontinências urinárias. Estudadas 50 mulheres, com idade média 72 (±11anos), que apresentavam incontinência urinária, de esforço, de urgência e mista. Randomizados
2 grupos: experimental (n = 30) e grupo controle (n = 20). Aplicado um pré-teste e um pós-teste, avaliou-se as condições das perdas urinárias, a freqüência miccional e o grau de desconforto
devido à incontinência. Associou-se um programa de educação
em saúde a exercícios para os músculos do assoalho pélvico,
durante três meses. Os resultados mostraram uma diferença significativa para o nível de significância adotado (p = 0,000001 <
0,05); no grupo experimental 50% (n = 14), relataram estar curadas, 46,4% (n = 13), melhoram e 3,6% (n = 1), manteve-se sem
modificações. Conclusão: um programa de educação em saúde
associado ao exercício pode ser uma alternativa eficaz; menos
onerosa e menos invasiva, para a prevenção e tratamento da incontinência urinária.
Marilia Isabel Winter Hughes Leon, rua Paris, 1500, bloco 1, apto 202, Chacra das rosas,
25680-320 Petrópolis RJ, Tel (24) 248 5110, E-mail: [email protected]
108
Key-Words:
incontinence
urinary, health
education, old
women
Abstract
The aim of the research is verify the efficacy of a program of
special physical activities for prevention and handling of urinary
incontinence. Fifty women, with average age 72 (±11 years), that
presented stress, urgency or mixed urinary incontinence were
studied. They were randomized in 2 groups: experimental (n =
30) and control group (n = 20). After a pre-test and an after-test
be applied, the conditions of the urinary losses, the urinary
frequency and the degree of discomfort due to incontinence were
evaluated. A program of health education had been associated
to pelvic floor exercises during three months. The results had
shown a significant difference for the adopted level of
significance (p = 0,000001 < 0,05) in the experimental group, 50%
(n = 14) reported to be cured, 46,4% (n = 13) reported an
improvement and 3,6% (n = 1) reported no changes. Conclusion:
a program of health education associated with exercises can be
an efficient alternative, less onerous and less invasive for the
prevention and handling of the urinary incontinence.
Introdução
Estudos teóricos demonstram que existe
uma relação linear entre o envelhecimento e
o surgimento da incontinência urinária. À luz
dessa idéia, as pesquisas contemporâneas no
mundo têm sugerido a adoção de técnicas
educativas de caráter preventivo, para incentivar as pessoas idosas a participarem de forma ativa no processo de manutenção de uma
vida independente e autônoma. Acredita-se
que, com estas medidas, é viável o crescimento na participação da população idosa nas
medidas de auto-cuidado, podendo-se esperar, por conseguinte, um nível mais elevado
de vida saudável.
Com efeito, depois de uma prolongada etapa, na qual a base doutrinária do tratamento das
incontinências urinárias esteve constituída por
ações cirúrgicas e medicamentosas, foi dada
mais atenção à morbidez ligada a cirurgia. Assim técnicas conservadoras, como o exercício,
que, combinado com ações integradas para a
promoção de saúde, surgem como uma estratégia inovadora que permitem modificações no
conceito de saúde. A ênfase destes trabalhos
centra-se na detecção precoce da perda urinária
involuntária, bem como a idealização de estratégias, que visam o acompanhamento regular
para evitar o processo de deterioração das capacidades funcionais, ligadas, em particular, ao sistema esfincteriano das pessoas idosas.
Paralelamente, os estudos demográficos
apontam para um aumento da população idosa e como conseqüência deste crescimento tem
sido exigida uma mudança na estrutura social
e política, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento [1].
Esta orientação implica também no reconhecimento de que com o envelhecimento
populacional, aumentam as necessidades de
serviços voltados para as pessoas idosas.
No que diz respeito à incontinência urinária,
este é um problema que afeta milhares de pessoas no mundo, em especial as pessoas com mais
idade. O grande número de trabalhos publicados para o tratamento da incontinência nos últimos anos tem demonstrado contribuições de
grande interesse e multidisciplinariedade, com
abordagem das áreas das ciências biológicas,
ciências humanas e ciências físicas.
Segundo o Urinary Incontinence Guideline
Panel [2], publicado pela Agency for Health
Care Policy and Research (AHCPR), os tratamentos da incontinência urinária devem incluir técnicas de educação e exercícios para a
reabilitação dos músculos pélvicos. Nesse sentido os exercícios têm surgido como tratamento de primeira linha, que antecede às medidas
medicamentosas e cirúrgicas para a prevenção
e tratamento da incontinência urinária.
A perda de urina afeta muitas mulheres no
mundo, existindo alguns mitos populares difundidos sobre a incontinência urinária, tais
como “faz parte da maturidade”, muita destas mulheres têm atitudes conformistas diante de tal situação. Com conseqüência desta
atitude passiva, as pacientes com incontinência urinária muitas vezes se adaptam a incontinência, alterando o seu estilo de vida [3].
Embora a incidência de incontinência
urinária seja subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência
médica, ou por se sentirem constrangidas, ou
por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de tratamento, os estudos identificam conseqüências que
podem ser devastadoras na vida destas mulheres [4, 5].
Continência é descrito como a “capacidade normal de uma pessoa para acumular urina e fezes, com controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar e defecar” [6].
A bexiga tem funções de estocar e expelir
urina. O ato miccional sempre foi considerado evento natural e inerente ao indivíduo. Entretanto, trata-se de um fenômeno extremamente complexo e requer perfeita coordenação de grupos musculares [7].
Perder o controle e liberar urina
involuntariamente caracteriza incontinência
urinária, que é definada pela Internacional
Continence Society; “como a perda
involuntária de urina, objetivamente
demonstrável, que cause problema higiênico
ou social à mulher” [8].
Paralelamente, julga-se que promover saúde é obrigação de todos os fisioterapeutas, no
entanto, os profissionais precisam de uma
definição clara de promoção de saúde, bem
como dos vários modelos que se prestam para
tanto. É preciso também que se conheçam os
109
pontos de vista filosóficos nos quais se baseia
a promoção de saúde [9].
A intervenção primária, através de uma
abordagem educacional que valoriza a promoção da saúde, é uma nova concepção de atendimento ao idoso, onde o profissional passa a
atuar em consonância com a Organização
Mundial de Saúde (OMS), que em 1986 divulgou a Carta de Ottawa, Canadá, para a promoção de saúde [10].
A promoção de saúde é o processo que permite às pessoas melhorar seu estado de saúde e aumentar o controle sobre este [11].
Desordens dos músculos pélvicos incluem
problemas de incontinência urinaria, relaxamento pélvico levando ao prolapso e incontinência fecal. Fora da cirurgia que já existe há
muitos anos para o tratamento da incontinência, novas terapias têm sido desenvolvidas
para as disfunções do assoalho pélvico. Os
exercícios são uma opção de baixo risco, não
invasiva e deve ser considerada como tratamento de primeira linha [3].
Dentre os vários fatores postulados por serem responsáveis como causa da incontinência urinária, os músculos pélvicos são importantes na causa da perda ou ineficiência no
mecanismo do esfíncter distal [12].
Os exercícios pélvicos melhoram a resistência uretral e o suporte visceral pélvico por aumento dos músculos periuretrais pélvicos.
Exercícios pélvicos mudam a atividade do
mecanismo de fechamento, modificam a
transmissão das taxas de pressão [13].
No entanto a falta de conhecimento sobre
as estruturas e funcionamento dos músculos
pélvicos torna a percepção da sensação da contração dificultada. Durante a contração dos
músculos do assoalho pélvico, pacientes demonstram falta de propriocepção, porque estes músculos não se contraem voluntariamente durante as atividades diárias. Estes músculos são anatomicamente escondidos, a maioria
das mulheres não são capazes de contrai-los
mesmo depois de terem recebido instrução [14].
Um programa de educação em saúde através de exercícios especiais, incluiria informações sobre o processo de envelhecimento e
suas relações com o sistema miccional, exercícios específicos junto com informações sobre o funcionamento dos músculos do
110
assoalho pélvico e o modo mais eficiente de
realizá-los. As possibilidades dos contatos sociais pela participação dos programas em grupo funcionariam com um estímulo para continuar a participar [15].
Dessa forma o trabalho buscou determinar
a significância de um programa de exercícios
especiais através de um programa educacional,
na prevenção e no tratamento da incontinência urinária, em mulheres idosas. Objetivouse ainda verificar as repercussões de um programa de exercícios no desconforto causado
pela incontinência e freqüência urinária .
Material e métodos
A pesquisa desenvolvida foi analítica, caracterizada como um estudo clínico
randomizado prospectivo.
Seleção dos sujeitos
Neste estudo, optou-se pelo processo de
randomização simples por sorteio. O grupo das
participantes ficou constituído por cinqüenta
mulheres com incontinência urinária, na faixa de 72 (±11 anos), sendo que 30 participantes ficaram no grupo experimental e 20 participantes no grupo controle. Foram excluídas
do estudo mulheres com doenças neurológicas, psiquiátricas, condição de dependência
para locomoção, uso concomitante de medicamento ou outras intervenções para o tratamento da incontinência.
O estudo foi realizado na cidade de
Petrópolis, com um grupo integrante do Programa do Idoso do Município de Petrópolis.
Todas as participantes foram avaliadas pelo
serviço de geriatria do referido programa e
consideradas aptas a participarem das atividades físicas do programa.
Foram empregados os seguintes instrumentos:
a- Avaliação da incontinência urinária, associada à escala analógica visual para avaliar
o grau de desconforto causado pelos vazamentos involuntários, segundo modelo proposto
International Continence Society (ICS).
b- Diário urinário, realizado por 3 dias, para
medir a freqüência de esvaziamento, determinar causas dos vazamentos; registrar os vazamentos; se as bebidas ingeridas continham
cafeína; comentários.
c- Teste da almofada associado ao esforço
para avaliar os vazamentos.
d- O material utilizado no estudo constou
de material didático, que incluíram álbum
seriado, transparências para retroprojetor, e
uma cartilha com informações sobre a incontinência urinária bem com os exercícios para
sua prevenção e tratamento.
Os exercícios foram introduzidos um a um
em cada sessão, num total de dez exercícios,
durante os meses de agosto a novembro, numa
freqüência de duas vezes por semana e num
total de 30 sessões. Inicialmente os exercícios
tiveram como objetivo facilitar e aumentar o
grau de percepção dos músculos do assoalho
pélvico, posteriormente melhorar a capacidade funcional do mesmo grupo muscular, seguido de reforço da musculatura e treinamento da resistência muscular em situações que
desencadeavam os vazamentos involuntários.
A auto-percepção, por sua vez, pode auxiliar o idoso, contribuindo no sentido de modificar a sua imagem corporal, auxiliando as possibilidades do uso do corpo [16]. Através da
aprendizagem e da auto-educação, as pessoas
podem ser direcionadas ao entendimento das
causas dos seus problemas físicos e serem levadas a decidiram mudar suas atitudes, incorporando hábitos saudáveis.
As pacientes foram orientadas a realizarem
os exercícios, em seus lares, 3 vezes ao dia,
fazendo 20 contrações a cada vez, totalizando
60 contrações por dia. Além disso foram instruídas a realizarem os exercícios em diferentes posições, ou nas situações que normalmente ocorriam os vazamentos.
Resultados
Utilizou-se as Técnicas da Estatística
inferencial. Para os dados de natureza não
paramétrica, aplicou-se o teste Qui-Quadrado
objetivando fazer uma análise comparativa
entre as Distribuições de Freqüências observadas nos dois Grupos nos dois estratos temporais, Pré e Pós, dentro uma abordagem
intra-análise, Pré x Pós (dentro do Grupo) e
ainda, numa perspectiva inter-análise, Ctrl x
Exp (entre Grupos}. Para os valores de natureza contínua, utilizou-se o teste t de Student,
no sentido de comparar os valores médios.
A analise das mudanças adotadas pelas
mulheres incontinentes, revelou que o mais
freqüente é a utilização de forro tipo papel
higiênico como parte das estratégias adotadas
para controlar as perdas urinárias, veja-se na
tabela 1.
111
Fig. 3 – Compara as notas do grupo experimental pré e pós.
Tabela 1 - Mudanças mais freqüentes adotadas pelas
portadoras de incontinência urinária.
Mudança Pré
Ctrl
Abs
Rel
Banheiro Público
1 5,0%
Forro
8 40,0%
Forro & Banh.Púb
1 5,0%
Forro & Muda roupa
1 5,0%
Fralda
2 10,0%
Muda Roupa
1 5,0%
Não
0 0,0%
Tem medo
6 30,0%
Total
20
Abs
Exp
Rel
0 0,0%
15 50,0%
2 6,7%
1 3,3%
0 0,0%
0 0,0%
11 36,7%
1 3,3%
30
Total
Abs
Rel
1 2,0%
23 46,0%
3 6,0%
2 4,0%
2 4,0%
1 2,0%
11 22,0%
7 14,0%
50
Observamos diferenças significativas (p =
0,0035 < 0,05) entre as Distribuições de Freqüências dos Grupos estudados. As principais
diferenças manifestam-se na resposta “Sem
forro”, onde o Grupo Controle tem uma freqüência de 0% e o Experimental de 50%, ao
contrário do que fora observado no estrato Pré,
onde para ambos os Grupos a freqüência era
zero. Este resultado dá um indicativo de maior confiança por parte dos pacientes do Grupo experimental, face à opção pelo uso de roupa sem forro (Tabela 2).
Tabela 2 – Mudanças dos grupos controle e experimental
no pós.
Mudança Pós
Ctrl
Abs
Rel
Banheiro Público
1
Forro
7
Forro & Banh.Púb
2
Forro & Muda roupa
1
Fralda
2
Muda Roupa
1
Não
6
Sem forro
0
Tem medo
0
Total
20
5,0%
35,0%
10,0%
5,0%
10,0%
5,0%
30,0%
0,0%
0,0%
Abs
Exp
Rel
0 0,0%
5 17,9%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
9 32,1%
14 50,0%
0 0,0%
28
Total
Abs
Rel
1 2,1%
12 25,0%
2 4,2%
1 2,1%
2 4,2%
1 2,1%
15 31,3%
14 29,2%
0 0,0%
48
As notas revelam o desconforto causado pelos vazamentos acidentais, observar figura 3
(grupo experimental) e figura 4 (grupo controle). As notas podem ser utilizadas como uma
das mais apropriadas medidas para expressar
o incomodo causado pela incontinência.
Fig. 4 – Compara as notas do grupo controle pré e pós
Na variável Freqüência de micção diurna,
o Grupo Controle apresenta uma média de 7,15
vezes, ao contrário do Grupo Experimental,
com uma média de 5,43 vezes, tem-se que os
valores médios calculados para o Grupo Controle é significativamente maior que o do Grupo Experimental (p < 0,001 < 0,05).
Seguindo, o mesmo processo comparativo
fora feito com a freqüência de micção noturna, observado que, também no estrato temporal Pré, fora feito um estudo comparativo
que denotou inexistência de diferenças significativas entre as médias dos dois grupos para
esta variável. Novamente, para esta variável
também, igualmente a anterior, observa-se
diferenças significativas entre os valores médios dos dois Grupos, sendo o Controle (3 vezes) e o Experimental (0,57 vezes), pois o Controle apresenta novamente um valor médio
significativamente superior ao do Experimental. Veja-se figura 5 e figura 6.
112
Fig. 5 – Compara a freqüência diurna e noturna do grupo
controle pré e pós
Fig. 6 – Compara as freqüências diurna e noturna do
grupo experimental no pré e pós
Fig. 7 – Compara os eventos precipitantes dos vazamentos com o esforço no pré e pós.
Fig. 8 - Compara o status de melhora dos grupos
A analise do teste da almofada compara os
grupos no pré e no pós, não sendo observado
diferenças no grupo controle. Ao contrário, no
grupo experimental observou-se diferença significativa (p = 0,0009 < 0,05), sendo a mais
contundente a observada no item “não vaza”
no qual o estrato pré tinha-se 13,3% e no estrato pós, 78,6%. Observar figura 7.
Na análise das alterações observadas pelas
pacientes, congregando de forma qualitativa,
todos os resultados anteriormente observados
e analisados, observa-se que houve diferenças significativas entre as distribuições das
freqüências dois grupos (p = 0,0000001 < 0,05).
No grupo controle 95% das pacientes ou ficaram sem alteração (igual) ou pioraram (10%),
ao contrário do que foi observado no grupo
experimental, no qual 96,4% das pacientes ou
ficaram curadas (50%) ou melhoraram (46,4%).
Veja-se figura 8
Discussão
Encontrou-se na população estudada, que
das 91,6% pacientes tiveram filhos de parto normal, em contraste com 8,4% de parto cirúrgico
(cesariana). Isso corrobora os dados da literatura onde o parto normal é considerado como um
evento precipitante de incontinência [3].
Identificamos, no estudo, que as pacientes
apresentavam em média 12,2 anos desde o
início do vazamento, o que evidencia a tendência de adaptação das pacientes aos seus
vazamentos, relatado por 78% das mesmas que
adotaram alguma mudança, contra 22% que
não lançaram mão de nenhuma estratégia
para controlar os vazamentos.
Das estratégias, a mais utilizada pelas mulheres do grupo estudado, foi uso de forro,
como papel higiênico. 46% confirmaram o uso
de forro, corroborando os achados [17], nos
quais 55% das mulheres revelaram uso de absorvente como papel higiênico; no estudo ora
em discussão, a segunda estratégia mais relatada foi o medo, revelando a insegurança diante da possibilidade de um vazamento; embora nos trabalhos de Herzog a referência do
segundo lugar seja a localização de banheiros
públicos, que pode ser entendido também
como medo, utilizada como parte das estratégias na eminência de poder ocorrer uma perda de urina involuntária, demonstrando tam-
bém a preocupação das mulheres com o risco
de um “acidente”; mais uma vez corrobora-se
a definição da ICS, quanto à definição de incontinência [... condição que cause problema
higiênico ou social] [8].
O desconforto causado pelos episódios de
incontinência foi confirmado pelas notas atribuídas a este parâmetro, notas mais altas foram encontradas na avaliação inicial em contraste com notas mais baixas atribuídas após a
intervenção no grupo experimental, evidenciando uma diferença significativa (p = 0,0009 <
0,05) entre os dois grupos, após a intervenção.
As notas atribuídas podem revelar o quanto à incontinência é problemática na vida diária e podem ser utilizadas como uma das mais
apropriadas medidas de cura no tratamento.
Não nos surpreende que da população estudada 68%, eram de viúvas, este achado está
em conformidade com os relatos de Veras onde
o número de mulheres viúvas é maior que o
de homem [18].
No que se refere ao tipo de incontinência,
foi encontrado uma maior prevalência de incontinência urinária de esforço 48%, seguida
de 30% de incontinência mista e de 22% de incontinência de urgência; os estudos de Dioknos
[19] relatam 55,3% de incontinência mista contra 26,7% de incontinência de esforço.
A diferença dos achados se deve ao tipo de
estudo, ao modo de estudo, à população estudada (institucionalizados, da comunidade), o
que torna quase impossível realizarmos comparações entre a prevalência dos diferentes
tipos de incontinência. Devemos ter em mente, também, que o critério na definição de um
sintoma, mais liberal, pode fazer com que este
esteja mais presente ou menos presente, porém não se podem desprezar os achados.
Dos eventos precipitantes da incontinência
observou-se que a tosse surge como o evento
mais freqüente, sendo referenciado por 75%
das pacientes, seguida de espirro para 50% das
pacientes; neste sentido não se encontrou esta
analise na literatura, embora os fatores
precipitantes sejam os mesmos. Com a manobra de Valsalva, este fator confirmou-se quando induzido o aumento da pressão intra-abdominal.
Quanto à eficácia dos exercícios para mulheres incontinentes, o estudo demonstrou
113
que 50% sentiram-se curadas, 46,4 melhoraram e 3,6% ficaram inalteradas. Estes resultados são próximos aos achados de Joleys onde
41% das pacientes ficaram curadas e 46% melhoraram com o programa de exercícios; enquanto só 2% do grupo controle curou-se [20].
No estudo de Lagro-Janssen [21] encontrouse uma taxa um pouco menor: 85% entre as
pacientes ficaram curadas ou melhoraram e
9% no grupo controle. As diferenças encontradas nos estudos podem ser atribuídas à subjetividade das respostas.
Conclusões
A incontinência urinária, em todo o mundo, tem ocasionado um grande interesse e
desafio para estudiosos, na busca do maior
entendimento e de soluções terapêuticas para
o tratamento desta condição, em particular nas
pessoas idosas.
Embora não levem à morte, a incontinência pode trazer transtornos à capacidade de
viver de forma independente Os tratamentos
da incontinência, nas suas manifestações mais
leves, têm sido desconsiderados e quando considerados, as opções cirúrgicas são as mais
usuais.
Desta forma, os tratamentos não invasivos
devem ser pensados como primeira opção,
especialmente para as mulheres mais idosas,
visto que incontinência é altamente
prevalente neste segmento da população.
Os resultados deste estudo indicam que
programas de educação em saúde, para a prevenção e para o tratamento de incontinências
urinárias, são eficazes e deveriam ser avaliados para serem oferecidos rotineiramente
como opção de primeira linha, para o tratamento das incontinências.
Assim, programas com estas características têm possibilidade de serem amplamente
difundidos e podem ser facilmente
implementados em locais menos convencionais, como possibilidade terapêutica menos
onerosa de atenção à saúde do idoso, garantindo-lhes uma melhor qualidade de vida.
O envelhecimento populacional tem ocasionado uma preocupação constante com o atendimento do idoso. Novos modelos de atenção
têm sido propostos a este segmento da sociedade, no entanto não se constatou, no Brasil,
114
ações em níveis de saúde pública que revelassem qualquer direcionamento neste sentido,
em particular para a incontinência urinária.
A grande perspectiva para as pessoas idosas e portadoras de incontinência urinária, na
virada do milênio, é o desenvolvimento de
competências para se gerar uma nova forma
de pensar as questões relacionadas a elas. Para
tanto, alguns níveis de investimento podem
ser propostos: a oportunidade de ações educacionais às pessoas idosas, a definição de caminhos que possibilitem o desenvolvimento
de uma competência cientificamente
embasada, capaz de contrapor as ações
intervencionistas, tais como as cirurgias, não
que as mesmas não sejam indicadas, mas que
os exercícios sejam considerados antes das
ações invasivas.
A busca da qualidade por meio da educação e da informação, certamente, configurará
o objeto de trabalho do novo milênio. Assim,
em termos de política de saúde, o planejamento estratégico para os serviços de atendimento às pessoas idosas não poderá ser pautado
pela ótica exclusivista e limitada de ações
intervencionistas. A principal questão reside
no fato da educação consistir no elemento central para a consolidação do projeto nos próximos anos.
A qualificação de profissionais que trabalhem no tema deverá ser uma prioridade para
o novo milênio, pois será por intermédio deles que se consolidará o caminho para a construção de núcleos de excelência em atendimento à pessoa idosa.
Cabe ressaltar que a assistência à portadora de incontinência urinária não deve apenas
pautar no atendimento do fenômeno incontinência. O sentido do atendimento, precisa,
portanto, ser aclarado num movimento constante constituído a partir do olhar atentivo e
não apenas da observação.
A ajuda pretendida às pessoas idosas, no
modo positivo de cuidado, não implica em fazer pelo outro e sim levar o outro a assumir o
seu próprio fazer, considerando o modo de ser
do outro e não o modo de fazer do profissional.
Todavia, acredita-se que as melhoras funcionais constatadas ocorreram em função das
pacientes terem compreendido as metas do
plano de exercícios, o que lhes permitiu in-
corporarem os conselhos as suas rotinas diárias, além do contato social do grupo que gerou motivação, garantindo a adesão do grupo
ao estudo.
O crescimento rápido da população idosa,
no Brasil, tem levado os órgãos públicos, responsáveis pelas ações de saúde à criação de
políticas públicas como o Programa Nacional
do Idoso.
A ênfase tem sido dada as ações
interdisciplinares, levando a pratica da atividade física a um reposicionamento conceitual
e a uma ampliação no seu campo de atuação
na atenção primária e secundária à saúde.
Sendo a incontinência urinária uma condição crônica, das mais prevalentes nas mulheres idosas, a aplicação de programa de exercícios para incontinência deve ser incorporado
à vida diária das mulheres, não só as idosas,
mas também as mulheres mais jovens, devendo ser instituídos em nível primário o mais
precoce possível, através de programas de
educação básica em saúde.
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Women with urinary incontinence: selfperceived worries and general practitioner’s
knowledge of problem. Br J Gen
Pract1990;40:331-34.
Revista Fisioterapia Brasil
Assinatura por 6 edições R$ 90,00
116
Artigo original
Avaliação pré e pós-operatória em crianças submetidas
a tratamento cirúrgico mediante técnica de Cavalier
Pre and postoperative evaluation in children treated
with Cavalier’s surgical technique
Eliane Fátima Manfio*, Ovidio S. Mayer** , Aluisio O. V. Ávila***
○
○
○
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* Laboratório de Biomecânica (LABBIO) - Curso de Fisioterapia - UNESA
** Ortopedista do Hospital da Brigada Militar - Santa Maria
*** Laboratório de Biomecânica - CEFID - UDESC
Palavras-chave:
Pé plano,
distribuição de
pressão plantar,
técnica cirúrgica de
Cavalier
Resumo
O objetivo deste estudo foi o de verificar a eficácia da Técnica
Cirúrgica de Cavalier, descrita por Judet (1966), empregada para corrigir a deformidade do pé plano flexível. A amostra foi composta por
8 crianças portadoras da patologia “pé plano flexível”, entre 9 a 13
anos (11,96 ± 0,97). Sendo avaliada sob três aspectos: exame clínico:
a manobra de correção identificou os pés planos flexíveis; exame radiológico: radiografias de perfil com carga, onde mediu-se o ângulo
de Costa-Bartani e o ângulo astrágalo-metatarsal; e, análise da distribuição de pressão plantar: realizada com o Sistema F-Scan
(palmilhas sensorizadas). A técnica cirúrgica de Cavalier consiste na
colocação de um parafuso para osso esponjoso ou cortical no colo do
astrágalo, no sentido do calcâneo com inclinação posterior (aproximadamente 30º). Analisou-se as avaliações realizadas no pré e pósoperatório (sem parafuso), com intervalo de aproximadamente 18 meses. Os resultados mostraram que nos dados radiológicos, quando
comparados com um pé normal, a correção média foi aproximada-
Eliane Fátima Manfio, Laboratório de Biomecânica (LABBIO), Clinica Fisiobarra,
Universidade Estácio de Sá (UNESA), Av. Prefeito Dulcídio Cardoso, 2900 - Cep: 22631-052
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ
FISIOBARRA: (21) 3325-1990 fax: 325-6876, LABBIO: (21) 3325-3553 / 3325-2072
ramal 228, E-mail: [email protected]
117
mente 74%, chegando em alguns casos atingir 100%. Os dados
de distribuição de pressão plantar mostram que esta técnica corrige o alinhamento do pé, provocando com isso uma aumento da
área de contato do pé, a qual diminui a pressão plantar em determinadas regiões, como no meio do pé e na parte anterior, principalmente na cabeça do metatarso I e II. Verificou-se ainda que existe uma relação entre os resultados clínicos, radiológicos e de distribuição de pressão plantar e quando necessário tratamento cirúrgico a Técnica de Cavalier é recomendada pela sua eficiência.
Key-words:
flat foot,
foot pressure
distribution,
Cavalier’s surgical
technique
Abstract
This study investigated the effectiveness of Cavalier’s surgical
technique, described by Judet et al. (1966), used to correct the
“flexible flat foot” deformity. The sample was composed of eight
“flexible flat foot” children, aged between 9 and 13 (11,96 ± 0,97),
analyzed with two methods: radiological exam: burden profiled
X-ray, to measure the Costa-Bartani angle and the talusmetatarsal angle; and foot pressure distribution analysis: using
the F-Scan system (sensorized insoles). Pre and post-operative
exams (without screw) were analyzed, with the approximate
interval of 18 months. The results indicate that in the radiological
data, in comparison with a normal foot, the average correction
was approximately 74%, and in some cases could reach 100%.
This technique is able to correct the foot alignment. An
enlargement of the foot contact area reduces the foot pressure
in certain regions, mainly in the metatarsal I and II head. A
relationship exists between radiological and foot pressure
distribution analysis results. When the surgical intervention is
necessary, Cavalier’s technique is indicated by its efficiency.
Introdução
Existem na criança muitas alterações ortopédicas e/ou biomecânicas que são consideradas normais dentro de uma determinada
faixa etária. Uma das alterações mais freqüentes é o pé plano flexível, que, segundo Viladot
[1] é aquele que apresenta uma diminuição
exagerada ou o desaparecimento do arco longitudinal-medial, causando uma rotação da
parte anterior externamente. A ausência do
arco reduz as propriedades de absorção de
impactos do pé causando algum desconforto.
Os pés planos flexíveis são aqueles em que a
deformidade consegue ser reduzida com manobras de correção.
.De acordo com Carranza-Bencano et al. [2],
uma pequena porcentagem de casos requer o
tratamento cirúrgico para evitar o desenvol-
vimento de um pé plano doloroso na idade
adulta. Autores como Viladot [2], Edmonson
& Crenshan [3], Stewart apud Edmonson &
Crenshan [3], Bruschini [4], salientam que tratamentos conservadores que possam fortalecer as estruturas músculo-ligamentares do pé,
devem ser indicados até mais ou menos 8 anos
de idade. Após esta idade, se não houver correção do pé plano, deve ser orientado o tratamento cirúrgico, indicado para crianças em
torno de 10 anos de idade, as quais apresentam pés sintomáticos. Bruschini [4] salienta
que até os três anos o pé da criança tem um
grau maior de mobilidade que o pé do adulto,
devido à maior elasticidade ligamentar peculiar ao início da vida. Este fato, aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no
118
inicio da marcha, facilita a queda do calcâneo
em valgo, fazendo com que o arco longitudinal desapareça. De acordo com Hennig &
Rosenbaum [5], em torno dos 6 anos a maioria das mudanças estruturais já foram completadas, e a aparência é similar ao pé adulto.
As medidas de distribuição de pressão plantar fornecem informações sobre os padrões de
distribuição de pressão e força sob o pé durante a posição em pé equilibrada e durante o
andar. De acordo com NIGG [6], o esforço para
quantificar a distribuição de pressão começou
a ser realizado no final do século XIX, porém
progressos significativos no desenvolvimento de sistemas de medição disponíveis, comercialmente, só foram feitos a partir de 1980. O
grande interesse na medida da distribuição de
pressão plantar é demonstrado pelos diferentes métodos projetados e testados. Mais de 40
diferentes sistemas têm sido documentados.
Por causa desse grande número, poucos centros operam com equipamentos similares, e a
comparação dos resultados dessas diferentes
técnicas de medidas é difícil [7]. Muitas dessas técnicas e dos dispositivos empregados,
inicialmente, só possibilitavam a realização de
medição estática, sem chegar a obter dados
dinâmicos do movimento, isto é, do andar.
Com o avanço da tecnologia, foram desenvolvidos determinados dispositivos que possibilitaram a medição dessa variável durante o
caminhar. Essas técnicas são classificadas,
segundo Lord [8], em três abordagens: a partir da superfície plantar do pé descalço e o
solo, entre a sola do sapato e o solo e entre a
superfície plantar do pé e a palmilha do sapato, sendo que cada método tem as suas
vantagens em certas áreas de estudo. Padrão
descalço é a mais relevante representação
para cirurgiões ortopedistas que desejam
avaliar os resultados da cirurgia do pé, enquanto calçado no chão e pé nas impressões
das palmilhas são apropriados para revelar a
redistribuição de cargas causadas pelo uso de
um tipo particular de calçado ou palmilha.
Hennig [9], coloca que as diferentes conformações dos pés (normais, cavos e planos) apresentam um comportamento mecânico no contato com o solo bastante diferenciado. O comportamento da distribuição de pressão comprova que o pé cavo apresenta-se com uma
forma de pé pouco flexível. Por outro lado o
pé plano demonstra ter uma fraca estrutura,
o que se revela principalmente abaixo e ao
longo do arco do pé e na região da cabeça do
primeiro metatarso.
Autores como Cavanagh et al. [10] e Viladot
Pericé [11], colocam que elevadas pressões
embaixo da parte anterior de um pé com características normais estão geralmente localizadas sob as cabeças dos metatarsos II e III e
não sob a cabeça do metatarso I. Isto está de
acordo com os resultados obtidos por Grieve
& Rashdi [12], Hughes et al. [13], Manfio et al.
[14] e Manfio [15]. O objetivo deste estudo foi
verificar a eficácia da técnica cirúrgica de
Cavalier descrita por Judet et al. [16], empregada para corrigir a deformidade do pé plano
flexível, utilizando como método de avaliação
o comportamento da distribuição de pressão
plantar na posição em pé equilibrado e dinamicamente, durante a marcha.
A amostra deste estudo foi 8 crianças de
ambos os sexos, portadoras da patologia “pé
plano flexível”, na faixa etária de 9 a 13 anos
(idade média de 11,96 ( 0,97 anos), totalizando
15 pés planos, sendo 7 cirurgias bilaterais e 1
cirurgia unilateral (pé esquerdo). CarranzaBencano et al. [2], consideram que a melhor
idade para realizar a cirurgia é entre 9 e 12
anos de idade, quando o pé já está desenvolvido e não são esperadas alterações bruscas
no crescimento. Os pacientes foram analisados sob dois aspectos: radiológico e análise da
distribuição de pressão plantar.
Exame radiológico: Sob o ponto de vista radiológico, mediu-se o ângulo de Costa Bartani
e o ângulo astrágalo-metatarsal (ou talometatarsal). Ambos foram medidos na radiografia do pé em perfil e com carga. O ângulo
de Costa Bartani, conforme Viladot-Pericé [11],
é formado pela união de três pontos: os pontos mais baixos do primeiro metatarsiano, do
astrágalo e do calcâneo. O valor desse ângulo
em um pé normal é aproximadamente 130º.
Foi usado como ângulo complementar o ângulo astrágalo-metatarsal, que num pé normal
é 0º, num pé plano severo é maior do que 40º
e num pé plano intermediário é aproximadamente 15º.
Avaliação da distribuição de pressão plantar: Para a realização da coleta de dados foi
selecionado o sistema F-Scan, que consiste de
um sensor flexível (palmilhas) para avaliar a
pressão plantar dos indivíduos, descalço e com
calçado (sensor dentro do calçado). O sistema
consiste de 2 sensores (palmilhas), circuitos
de coleta de dados e software. O sensor é formado, em seu tamanho original, por 960 pontos sensíveis, localizados sobre sua superfície
(Fig. 1). Esse caracteriza-se por uma fina grade de linhas e colunas, formada por deposição de tinta condutiva à base de prata. Esse
sensor (palmilha) é o coração do sistema e
pode ser cortado para ajustar-se aos diferentes tamanhos de pés e de sapatos. Os circuitos eletrônicos, para medir o sinal do sensor
F-Scan, consistem de dois componentes (cuff
- unidades de tornozelo). Estes controlam a
varredura da grade do sensor e a conversão A/
D das resistências medidas. Os dados digitais
são então, arranjados de forma serial e transmitidos através de cabos coaxiais ao resto dos
circuitos, localizados em uma placa de expansão em um computador. O software do F-Scan
é projetado para demonstrar, comparar, armazenar e imprimir os dados coletados a partir
dos sensores.
Fig. 1 - Palmilha do sistema F-Scan
119
As coletas foram realizadas na posição em
pé, equilibrada, e durante o caminhar. Na posição em pé, equilibrada, o sujeito foi instruído a distribuir o peso igualmente sobre os dois
pés, com ambos os pés descalços, sobre os
sensores. As medições foram realizadas três
vezes, durante 1s, numa freqüência de 165 Hz.
Durante o caminhar, os participantes da amostra foram instruídos a caminhar com velocidade normal. As medições também foram realizadas três vezes, durante 8s, na mesma freqüência. Para a interpretação dos
plantigramas gerados pelo sistema F-Scan, os
pés foram divididos em três regiões distintas:
região do calcanhar, que representa a pressão
exercida principalmente pelo calcâneo; região
do meio do pé, que representa os apoios exercidos geralmente pela parte externa do arco
do pé; e região anterior do pé, que representa
os apoios exercidos principalmente pelas cabeças dos cinco metatarsos e pelos dedos.
Técnica cirúrgica empregada: Foi utilizada
a técnica de Cavalier descrita por Judet et al.
[16]. Nesta técnica faz-se uma incisão lateral
transversal ao colo do astrágalo e ao seio do
tarso. Visualiza-se o colo do astrágalo, corrigese a deformidade pé plano com as manobras
de correção e coloca-se um parafuso para osso
esponjoso ou cortical no colo do astrágalo, no
sentido do calcâneo, com inclinação posterior
de aproximadamente 30º, atingindo a segunda cortical do calcâneo na face plantar (Fig. 2).
Fig. 2 - Técnica de Cavalier descrita por Judet et al. (1966)
120
O tratamento dura aproximadamente 1 ano
e 6 meses depois da colocação dos parafusos
quando os mesmos são retirados. A lise óssea
ao redor do parafuso é um sinal radiológico
que o mesmo já cumpriu sua função e pode
ser retirado.
As coletas pré-operatórias com o sistema FScan e as radiografias foram realizadas no dia
anterior à cirurgia. Foram feitas novas avaliações no período entre as cirurgias de colocação e retirado do parafuso, para controle. Neste estudo foram analisados o pré-operatório
(PRE) (avaliação realizada no dia anterior à
cirurgia), pós-operatório com parafuso (POS1)
(avaliação realizada no dia da cirurgia de retirada do parafuso, cerca de 1 ano e 6 meses após
a cirurgia) e pós-operatório sem parafuso
(POS2) (avaliação realizada 60 dias após a retirada do parafuso).
Os resultados dos ângulos de Costa-Bartani
(CB) e astrágalo-metatarsal (AM), constam na
Tabela 1, com a estatística descritiva correspondente.
Analisando estas alterações angulares, em
relação a um pé normal, ângulo em torno de
130º, segundo Viladot-Pericé [11], verifica-se
que os valores dos ângulos na situação pósoperatória com e sem parafuso aproximaramse do valor do ângulo de um pé normal. Ocorreu uma alteração média de aproximadamente 9 graus da fase pré-operatória para a fase
pós-operatória. Observa-se que ocorreu uma
evolução favorável com relação a média do
grupo, no ângulo de Costa Bartani, de 74%,
sendo que a correção mínima ocorrida no grupo foi de 31% e a máxima de 100%. Para o ângulo astrágalo-metatarsal, os valores foram
semelhantes ao ângulo de Costa-Bartani. Esta
correção, demonstrada pelos ângulos de Costa-Bartani e astrágalo-metatarsal, que ocorreu
no pé plano (pré-operatório) para um pé com
características normais (pós-operatório) esta
melhor demonstrada nas Fig. 3 e 4.
Na análise do nível das alterações dos ângulos de Costa-Bartani (CB) e astrágalometatarsal (AM), verifica-se que ocorreram
diferenças estatisticamente significativas entre os resultados dos ângulos obtidos no PRE
e no POS1 (t = 10,16; p = 0,000) e entre o PRE
e POS2 (t = 6,40; p = 0,000) para ângulo de
Costa-Bartani. Entre as avaliações o POS1 e o
POS2 não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (t = 0,21; p = 0,841)
para o ângulo de Costa-Bartani. O mesmo ocorreu para o ângulo astrágalo-metatarsal. Isso
demonstra que após a retirada do parafuso não
ocorreram alterações significativas nos valores destes ângulos, ou seja, os mesmos permaneceram praticamente iguais.
Fig. 3 - Gráfico dos dados referente ao ângulo de
Costa-Bartani
Tabela 1 - Dados referente aos ângulos de Costa-Bartani e
astrágalo-metatarsal nos três períodos.
Ângulo de Costa-Bartani
metatarsal
Ângulo astrágalo-
n
1
2
2
1
3
3
1
2
-X
n
1
1
1
2
1
5
2
1
1
X
PRE
POS1
POS2
152
138
-146
136/130
136/ -145
140
137
142
132
-141 138/135/130 138/135/130
140 132/130/128 132/130/130
139
130
130
138
130/
130/ ----142,3
133,1
133,2
PRE POS1
POS2
30
16
-16
0
-15
0
-13
10/6
8/6
11
2
2
10 6/3/2/1/1 4/3/2/1/1
9
5/0
5/1
8
0
0
5
0
-11,9
3,5
3,0
Fig. 4 - Gráfico dos dados referente ao ângulo
astrágalo-metatarsal
Dados de distribuição de pressão plantar:
Com relação aos dados de distribuição de pressão plantar, foram analisados somente o PRE
e POS2. Na posição em pé equilibrada verificaram-se diferenças estatisticamente significativas na localização do Centro de Força entre o PRE e POS2 (t = -5,40; p = 0,001), demonstrando que ocorreu um deslocamento do
mesmo. No PRE o Centro de Força localizouse na região do calcanhar, enquanto que no
POS2 localizou-se na região do meio do pé.
Com isso observa-se que no POS2 ocorreu
uma melhor distribuição das cargas na região
plantar, principalmente na região anterior e na
região do meio do pé. Na maioria dos casos no
PRE ocorreu apoio no calcanhar e na cabeça
dos metatarsos I e II e a ausência de apoio na
região do meio do pé. Isto está associado a um
tornozelo valgo mais pronunciado, o que provoca um apoio medial do pé.
O padrão de distribuição de pressão plantar na região anterior no PRE foi o padrão
medial/central, ou seja, pressões elevadas sob
a cabeça dos metatarsos I e II. No POS2 foi o
padrão central, ou seja, pressões elevadas sob
a cabeça dos metatarsos II e III (Fig. 5). Os
resultados do POS2 estão de acordo com os
resultados encontrados por Grieve & Rashdi
[12], Cavanagh et al. [10], Hughes et al. [13],
Manfio et. al. [14] e Manfio [15], que encontraram que elevadas pressões embaixo da parte
anterior do pé, para um pé normal, estão geralmente localizadas sob a cabeça dos
metatarsos II e III (padrão central).
Com relação à área de contato do pé (área
total), foram encontradas diferenças estatisticamente significativa entre o PRE e o
POS2 (t = 4,19; p = 0,014). A área de contato
no PRE foi menor do que no POS2. Isto é,
no pós-operatório ocorreu uma melhor dis-
121
tribuição das cargas, evitando desta maneira sobrecarga em determinadas regiões.
Analisando as alterações durante o caminhar descalço, com relação à área de contato do pé (Fig. 6), nas diferentes regiões do
pé foram encontradas diferenças significativas entre PRE e POS2 para a região anterior (t = -3,23; p = 0,008), calcanhar (t = 2,36; p = 0,038) e toda a região plantar (t = 2,36; p = 0,038). Observa-se que ocorreu um
aumento na área de contato do pé na situação pós-operatória em todas as regiões do
pé (calcanhar, meio, parte anterior e toda a
região plantar).
Com relação a pressão plantar média (Fig.
7), foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o PRE e POS2 somente na região do calcanhar. Verifica-se que
ocorreu uma diminuição na pressão média na
região do calcanhar, parte anterior e toda a
região plantar, provocada pelo aumento da
área de contato nas regiões. Na região do meio
do pé ocorreu um aumento da pressão, relacionado à alteração do apoio do pé durante a
marcha após a realização da cirurgia. Em alguns casos no PRE, durante o caminhar, observou-se ausência total de apoio na região do
meio do pé. Isto está associado a um tornozelo valgo mais pronunciado, que provoca um
hiperapoio na região medial do pé (principalmente na cabeça dos metatarsos I e II). No
POS2 ocorreu a correção do alinhamento do
pé, provocando contato desta região durante
o caminhar (Fig. 8). Isto também acontece na
situação em pé, equilibrada.
Fig. 5 - Distribuição de pressão plantar na posição em pé, equilibrado no PRE e POS2
PRÉ
PÓS
122
Fig. 6 - Área de contato do pé direito nas diferentes
regiões
Fig. 7 - Pressão plantar média nas diferentes regiões do
pé
Fig. 8 - Distribuição da pressão plantar durante o caminhar
no pré-operatório e pós-operatório sem parafuso
caminhar, verifica-se que foi semelhante ao
padrão encontrado na posição em pé equilibrado. No PRE foi encontrado o padrão
medial/central, com pressões elevadas sob a
cabeça dos metatarsos I e II e no POS2 foi
encontrado o padrão central, com elevadas
pressões sob a cabeça dos metatarsos II e III.
PRÉ
PÓS
A análise da trajetória do centro de força
mostra que na situação pré-operatória ocorreu um deslocamento das forças mais no sentido medial, caracterizando um pé plano, enquanto que na situação pós-operatória o deslocamento das forças ocorreu mais no sentido
central do pé, caracterizando um pé normal,
estando os resultados de acordo com
Cavanagh [17] e Manfio [14], que estudaram o
comportamento dos diferentes tipos de pés
(planos, normais e cavos).
Analisando o padrão de distribuição de
pressão plantar na região anterior, durante o
Conclusões
Analisando os resultados podemos concluir
que as crianças com pés planos, submetidas ao
tratamento cirúrgico mediante a técnica de
Cavalier, praticamente em todos os casos evoluíram para pés com características normais.
Sendo assim, esta técnica é recomendada para
a correção do pé plano flexível, mostrando-se
eficaz do ponto de vista radiológico e do comportamento da distribuição de pressão plantar.
Nos dados radiológicos, quando comparados
com um pé normal, a correção média foi aproximadamente 74%, chegando em alguns casos
atingir 100%. Os dados de distribuição de pressão plantar mostram que esta técnica corrige o
alinhamento do pé, provocando com isso um
aumento da área de contato, a qual diminui a
pressão plantar em determinadas regiões, principalmente na cabeça dos metatarsos I e II.
Verificou-se ainda que existe uma relação entre os resultados radiológicos e de distribuição
de pressão plantar. Quando necessário tratamento cirúrgico, a técnica de Cavalier é recomendada pela sua eficiência.
O sistema F-Scan apresenta claramente as
alterações do comportamento da distribuição
de pressão e força dos pés em situação em pé
equilibrado e dinâmica, na situação pré e pósoperatória, evidenciando a melhora obtida
com a cirurgia.
Acredita-se que não há necessidade de associar outra técnica cirúrgica à Técnica de
Cavalier, uma vez que ela, isoladamente, é capaz de corrigir o comportamento biomecânico
do pé.
Recomenda-se a continuidade do estudo,
com o objetivo de aumentar a amostra de crianças e que seja realizado um acompanhamento destas crianças até a fase adulta. Verificando assim, possíveis alterações no alinhamento do pé após encerrado o período de tratamento.
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123
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Pförringer, W. (ed.). The shoe in sport. Year Book
Medical Publishers, Inc. Chicago, 1989. 271 p.7
124
Revisão
Equilíbrio de tronco em pessoas com lesão medular:
como mensurar?
Thoracic balance control in people with spinal cord
injury: how can it be measured?
Marta Simões Peres*, Carlos Alberto Gonçalves**
○
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* Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde
**Engenheiro, Doutor em Engenharia Biomédica, Prof. Adjunto, Departamento de Ciências Fisiológicas,
CFS/Instituto de Ciências Biológicas, UnB
Palavras-chave:
Avaliação de equilíbrio,
controle de tronco,
registro em vídeo,
biomecânica,
lesão medular
Resumo
O controle do equilíbrio é considerado uma habilidade fundamental, pois constitui um pré-requisito para se iniciar qualquer
movimento. Lesões ao Sistema Sensorial, ao Sistema Nervoso
Central e ao Sistema Músculo-Esquelético podem afetar essa habilidade, daí a importância de medidas de estabilidade postural
em estudos ligados à fisiologia, geriatria, neurologia e
traumatologia. A Biomecânica é a área do conhecimento que nos
fornece as ferramentas para avaliar diversos parâmetros do movimento e do equilíbrio. Este estudo norteou a opção pela
cinemetria como um método eficiente de avaliação de equilíbrio
de tronco em pessoas com lesão medular. Deste modo, a partir da
exposição de conceitos, bases fisiológicas e evolução histórica
das técnicas, este trabalho revê os principais métodos de
mensuração do equilíbrio, a fim de oferecer um leque de possibilidades a futuras pesquisas sobre o tema.
Endereços para correspondência:
Marta Simões Peres: SHCES Qd 105 Bl ‘B’ apto 403 Cruzeiro Novo DF 70650-152 tel (61)3633181 e-mail [email protected]
Carlos Alberto Gonçalves: Cond. Solar de Atenas D27 Grande Colorado
Sobradinho/DF 73.070-014 tel (61) 4858192 e-mail [email protected]
Key-words:
Balance evaluation,
thoracic control,
video recording,
biomechanics,
spinal cord injury
125
Abstract
Balance control is viewed as a fundamental ability, inasmuch
as it constitutes a prerequisite for movement initiation. Lesions
to the Sensory Systems, the Central Nervous System, and the
Skeletal-Muscle System may hinder such ability, indicating the
importance of postural balance measures in studies related to
physiology, geriatrics, neurology and traumatology. Biomechanics
is the field which provides the necessary tools to evaluate various
movement and balance-related parameters. In this investigation,
cinemetry was employed as an efficient mode for appraising
thoracic balance in spinal cord injuried patients. Therefore,
through an analysis of the theoretical framework, physiological
basis and historical evolution of techniques, this study reviews
the main methods for measuring balance, in order to offer a broad
range of possible topics for future research.
Introdução
Este estudo foi motivado pela necessidade
de escolhermos um método adequado para
avaliar, em posição sentada, o ganho de equilíbrio de tronco em pessoas com lesão medular após treinamento por atividade de dança.
Esta revisão bibliográfica serviu de suporte
para primeiros testes, no Laboratório de
Biomecânica da Universidade de Brasília
(UnB), que nos levaram à elaboração de um
método de avaliação do controle dos movimentos de tronco por aqueles sujeitos (Peres, 2000).
Conceituação
Equilíbrio é definido como “o estado de um
corpo em que as diversas forças de gravidade
formam uma cadeia fechada, anulando-se”
(Fraccaroli, 1991) ou como a “habilidade em
manter o centro de massa do corpo sobre sua
base de suporte com uma oscilação postural
mínima” (Shumway-Cook et al, 1988).
A habilidade funcional para o equilíbrio
abrange dois tipos, o estático e o dinâmico. O
primeiro relaciona-se à capacidade de manterse em determinada posição e o segundo, à capacidade de controle ao longo de um movimento. O equilíbrio estático, por sua vez, pode
ser dividido em três tipos: estável, quando
para causar-lhe uma mudança de posição é
necessária aplicar uma força considerável, por
exemplo, quando nos encontramos deitados;
neutro, quando o corpo muda de uma posição
para outra, mas seu centro de gravidade permanece no mesmo nível, tal como uma bola
girando sobre uma superfície plana; instável,
quando a base de suporte é mínima e a energia potencial é máxima, de forma que apenas
uma pequena força é necessária para mover a
linha de gravidade, como quando, sentado
num banco de base pequena, alguém é empurrado, então, recupera seu equilíbrio ou cai,
atingindo uma situação estável.
Bases fisiológicas
O controle do equilíbrio é considerado uma
habilidade fundamental, pois constitui um prérequisito para se iniciar qualquer movimento.
Em termos fisiológicos, “o equilíbrio consiste
na resposta biomecânica do sistema músculoesquelético quando o indivíduo encontra-se de
pé, sentado, deambulando ou executando algum outro movimento” (Theasaurus Medline,
1998). As teorias de controle motor preconizam
que essa resposta neuro-motora depende da
atuação de vários sistemas que se integram por
mecanismos de retro-alimentação, sendo que
os principais são: 1) sistema sensorial, compos-
126
to pelo visual, cutâneo, proprioceptivo e vestibular; 2) sistema motor, cuja função é criar o
movimento e manter a postura; 3) sistema
biomecânico, constituído pela estrutura dos
ossos e das articulações.
Portanto, o controle do equilíbrio depende,
basicamente, da integração entre a organização sensorial, a coordenação motora dos componentes do sistema neurológico e da
biomecânica do sistema músculo-esquelético.
Isto se dá de forma que as informações recebidas pelo Sistema Nervoso Central e as reações
daí decorrentes, em termos de contrações musculares necessárias, dependem da acurácia da
entrada e da integração de informação nesses
sistemas, visando estabilizar a postura ou prevenir uma mudança indesejada. Isso ocorre por
meio da escolha de respostas rápidas correspondentes às modificações ambientais internas
e externas requisitadas. Segundo Wooley e
Armstrong (1993), o componente motor do controle postural depende das estratégias de movimento evocadas na musculatura das extremidades e do tronco.
Considerando-se que lesões ao Sistema Sensorial, ao Sistema Nervoso Central e ao Sistema Músculo-Esquelético podem afetar o controle postural, é grande o interesse relativo a
este assunto. Diversos campos de pesquisa voltam-se para o estudo do equilíbrio e da postura, enfocando tanto indivíduos ‘normais’ quanto portadores de patologias variadas. Medidas
de estabilidade postural são úteis na caracterização de mudanças ligadas à idade, doenças
neurológicas e trauma. Particularmente entre
idosos, a perda de força muscular e déficits sensoriais leva à diminuição do controle postural,
o que traz a essa população, quedas freqüentes, lesões e custos hospitalares.
É obrigatório, portanto, recorrer aos métodos de avaliação do equilíbrio, a fim de investigar os efeitos da reabilitação e de outras intervenções, em campos tais como a geriatria,
a neurologia, a ortopedia, a traumatologia, a
obstetrícia, entre outros, com sujeitos adultos
e crianças, portadores ou não de deficiências.
1
Métodos de mensuração do equilíbrio
Histórico
Murray (1975) classifica os métodos de avaliação da postura ortostática em três grupos:
1) mensuração do movimento do centro de
pressão; 2) mensuração da atividade muscular responsável pela manutenção da postura;
3) mensuração do deslocamento do segmento
corporal durante a posição ortostática.
A Biomecânica, que vem a ser a área do
conhecimento que nos fornece as ferramentas para avaliar o equilíbrio, divide-se em quatro ramos principais: a antropometria 1, a
dinamometria, a eletromiografia e a
cinemetria, sendo que os três últimos estão
respectivamente relacionados aos métodos
citados por Murray.
Com base nisso, a análise do equilíbrio tem
sido um importante instrumento ao fisioterapeuta para avaliar desordens do Sistema Nervoso Central.
As observações subjetivas de Romberg, um
neurofisiologista alemão, sobre as oscilações
de sujeitos portadores de tabes dorsalis em
1853, consistiram num marco inicial. Seus
achados o permitiram desenvolver um teste
para a avaliação do equilíbrio, que até hoje é
utilizado em exames físicos de rotina de avaliações neurológicas, conhecido como “teste
de Romberg”. Ele representa a forma mais
simples de exame de equilíbrio e consiste na
observação visual da habilidade ou tendência
ao desequilíbrio do paciente em manter-se na
posição ortostática, com os pés unidos, de
olhos abertos e de olhos fechados.
Algumas décadas depois, Mitchell e Lewis
(1886) posicionaram sujeitos em frente a uma
parede quadriculada e observaram excursões
máximas de oscilação em direções lateral e
sagital (Oliveira, 1993). Em 1887, Hinsdale utilizou um “ataxiógrafo”, instrumento constituído por uma agulha estacionária que registrava oscilações sobre um disco plano preso à
cabeça do sujeito. Nas décadas de 20 e 30, buscando-se cada vez mais a quantificação destas oscilações, foram desenvolvidos instru-
Antropometria: processo ou técnica de mensuração do corpo humano ou de suas
várias partes (Ferreira, 1986)
mentos como a “cefalografia”, o “ataxiômetro”
e balanças especiais. Estes exames, no entanto, ainda apresentavam precisão deficiente,
grande demanda operacional, tal como a necessidade de fixar transdutores no corpo do
paciente. Tudo isto “impedia a aplicação, em
larga escala, destas técnicas na área clínica,
as quais permaneceram a nível experimental”
(Oliveira, 1993).
Nos anos 50, Babinski e seus colaboradores desenvolveram a estabilografia, técnica de
medição aperfeiçoada por Terekov (1976). Este
passou a utilizar circuitos eletrônicos, e nos
anos 70 implantou, em plataformas fixas,
transdutores de carga (strain-gauges). Bizzo
(1985) publicou especificações para a construção de uma plataforma de força vertical projetada para a estabilometria clínica (idem).
Dinamometria
A dinamometria2 utiliza-se do instrumental
de uma plataforma apoiada sobre transdutores
de força, que fornece o registro contínuo da
amplitude e freqüência dos deslocamentos
ântero-posteriores e laterais do Centro de Pressão3. Ao registrar quantitativamente oscilações
posturais, consiste num método de avaliação
do desempenho do sistema de controle
postural, em ortostatismo, com fins diagnósticos. Nas últimas décadas, o desenvolvimento
tecnológico da construção de plataformas de
força e a grande sofisticação do processamento
de sinais levaram ao uso corrente deste instrumento para quantificar a oscilação postural contínua do corpo na postura de pé. Estas têm sido
usadas para examinar sujeitos sem deficiência
e populações portadoras de limitações diversas
devido à doença ou à lesão.
O exame da estabilidade postural pode incluir testes de olhos abertos e fechados para
estimar o papel do sistema visual na manutenção do equilíbrio, técnica cuja origem é o
já mencionado teste de Romberg. Outra possível situação de instabilidade pode ser proposta solicitando-se ao sujeito ficar sobre um
pé só, a fim de avaliar a estabilidade sob condições que desafiam o sistema de controle
2
3
127
postural e comparar com os dois pés apoiados.
Na posturografia estática, o movimento do
centro de pressão é mensurado enquanto o
sujeito fica de pé, procurando manter-se imóvel, sobre a plataforma. Presume-se que uma
estabilidade postural diminuída, ou um equilíbrio precário, leve a uma área aumentada da
trajetória do centro de pressão. Como a plataforma de força mede também a aceleração do
centro de pressão, um aumento da mesma
pode indicar um déficit no controle postural
ou a adoção de uma estratégia de controle
postural diferente.
Estudos relativos à quantificação dos mecanismos responsáveis pelo equilíbrio, após distúrbios externos, originaram a posturografia
dinâmica. Em outras palavras, esta refere-se
aos métodos que medem a performance do sistema de controle postural quando este responde a uma perturbação do ambiente. Os agentes externos geradores de desequilíbrio evoluíram desde pequenos empurrões até plataformas que se inclinam ou vibram de maneira
programada (Oliveira, 1993).
Com a utilização da informática e da eletrônica digital, as técnicas de estabilometria
avançaram de forma a tornar-se possível a
quantificação precisa das oscilações posturais.
Portanto, embora seja utilizada como método
de pesquisa, o caráter aplicativo desta técnica
na clínica vem se expandindo em diversas instituições do mundo.
Deste modo, esta técnica oferece algumas
vantagens, pelo fato de ser padronizada e fornecer valores precisos.
Eletromiografia (EMG)
A atividade elétrica de um músculo pode
ser registrada e medida através da
eletromiografia. A instrumentação necessária
a esta técnica é disponível há algumas décadas. Um sistema típico de registro
eletromiográfico consiste numa aparelhagem
de eletrodos de superfície ou de agulha
posicionados sobre, ou próximos, ao ponto
motor, que vem a ser o local onde o nervo principal chega ao músculo.
Também chamada de estabilometria ou estatocinesiografia computadorizada.
Centro de pressão é a localização do vetor vertical nas direções médio-lateral e ântero-posterior da
superfície da plataforma de força.
128
Harbourne et al. (1992) analisaram e
correlacionaram, com programa computadorizado, dados eletromiográficos e variáveis cinemáticas, para descrever o desenvolvimento de bebês quanto ao controle da postura sentada e das respostas a perturbações
externas. Estas pesquisadoras concluíram que
as crianças diminuem a velocidade e o deslocamento do tronco gradualmente à medida
que adquirem controle da posição sentada e
ressaltaram a importância dos músculos
paraespinhais, isquiotibiais, e quadríceps no
sentido de atuarem em sinergia para manter
a estabilidade da pelve sobre a base de suporte dos membros inferiores. Além disto, observaram que as sinergias musculares mais bem
sucedidas na manutenção da estabilidade do
conjunto pelve/fêmur são selecionadas a partir de tentativas e erros.
Seelen (1998) relata estudos sobre a postura de sujeitos com lesão medular. A partir da
análise eletromiográfica de músculos
posturais e não posturais de sujeitos portadores de lesão medular, este autor observou o
desenvolvimento de padrões de ativação muscular específica. Concluiu que sujeitos
paraplégicos apresentaram uma restauração
de função dos eretores espinhais e os
tetraplégicos apresentaram um uso compensatório dos músculos grande dorsal, trapézio
e peitoral maior.
Cinemetria
A cinemetria consiste no registro do movimento através de imagens, possibilitando avaliar visualmente o deslocamento de um segmento corporal, ou do corpo como um todo.
Este método está diretamente relacionado ao
desenvolvimento das técnicas fotográficas,
cinematográficas e videográficas.
O trabalho do fotógrafo inglês Muybridge
(1872) consiste num relevante marco inicial
quanto aos estudos do movimento por imagens. Ele executou uma experiência na qual
atravessou uma pista com fios, presos a 24
aparelhos fotográficos. À medida que o cavalo passava pela pista, eram disparadas as
câmeras. Deste modo, ele conseguiu fazer com
que o milionário americano, por quem havia
sido contratado, ganhasse uma aposta, na qual
havia afirmado que no decurso de um galope,
haveria um instante em que nenhum dos cascos do cavalo tocaria a terra. Através de outras inúmeras seqüências fotográficas, ele registrou o movimento de humanos e animais
em situações diversas, resultando num trabalho que, por sua beleza, pertence aos campos
da ciência e da arte. Uma década depois,
Marey desenvolveu uma série de dispositivos
de mensurações por cine-fotografia, e é por
isto considerado o pioneiro na quantificação
da locomoção. Ele criou o primeiro “Laboratório de Marcha” de que se tem notícia
(Challier et col., 1995).
A propósito, com a invenção do cinema, as
pesquisas em biomecânica receberam um forte impulso, já que muitas seqüências de movimento podem ser gravadas e examinadas quadro a quadro. Deste modo, atualmente, a
cinemetria é vastamente utilizada, especialmente no campo da análise de marcha, a fim
de aumentar a precisão dos julgamentos dos
especialistas em relação à avaliação de seus
pacientes e aos efeitos de seus procedimentos.
Em geral, nos exames de marcha são empregados métodos simplificados, nos quais das
imagens são extraídos traços representando
os segmentos corporais, a fim de estudar os
ângulos entre os mesmos. Pela utilização de
marcas reflexivas sobre determinados pontos
anatômicos, o registro das imagens é transformado em gráficos que descrevem os movimentos das articulações durante um intervalo de tempo.
Além de suas aplicações no estudo da marcha, a cinemetria é utilizada em investigações
sobre o movimento de qualquer segmento do
corpo.
Bennett (1994) avaliou sujeitos idosos em
tarefas de tentar alcançar e pegar objetos e os
comparou a sujeitos jovens. Os movimentos
foram gravados em vídeo e foram utilizadas
marcas sobre os punhos e as mãos. Concluiuse que sujeitos idosos mostravam movimentos
mais lentos, mas que a padronização e coordenação dos mesmos eram semelhantes em ambos os grupos. Myhr (1995) registrou por vídeo
e fotografia 10 crianças com paralisia cerebral,
a partir da introdução de uma posição que foi
chamada de “sentada funcional”. Observou-se,
comparando-se mensurações realizadas com
cinco anos de intervalo, que as 8 crianças com
a qual utilizou-se a referida posição apresentaram um leve ganho em termos de utilização
dos membros superiores, enquanto as outras
duas pioraram. Jonsdottir (1997) investigou os
efeitos de duas diferentes intervenções terapêuticas, a partir da análise, por vídeo, do controle postural de crianças portadoras de paralisia cerebral. Não foram encontradas diferenças em termos do controle, sendo que as crianças atendidas pelo “tratamento baseado no
neurodesenvolvimento” apresentaram um
melhor alinhamento postural. Bernhardt (1998)
utilizou o vídeo para registrar o desempenho
de sujeitos com comprometimentos neurológicos devidos a acidente vascular cerebral em
tarefas com os membros superiores. A partir
das imagens obtidas, foram analisadas as respectivas velocidades, direções e descontinuidades de seus movimentos, a fim de comparar os julgamentos feitos a partir das imagens em vídeo com a observação visual dos
terapeutas, e chegou-se à conclusão de que a
última, desde que tratem-se de terapeutas experientes, avalia de forma confiável o desempenho destes sujeitos.
Em relação à análise da postura e dos movimentos, a definição de pontos anatômicos
onde são colocadas marcas para orientar o
processamento de imagens é mais um tema
de interesse.
Discussão
Como foi exposto acima, os métodos de
mensuração sofreram uma evolução ao longo
da História, no sentido de permitir avaliações
mais precisas e objetivas, visando tanto fins
diagnósticos, quanto responder às questões
relativas à eficácia de tratamentos e à pesquisa de modo geral.
Este estudo teve como objetivo rever, dentre as ferramentas oferecidas pela
Biomecânica, qual seria a mais adequada para
a avaliação do ganho de controle dos movimentos de tronco em pessoas com lesão medular (Peres, 2000).
Embora consista numa técnica padronizada e precisa, a dinamometria não se mostrou
adequada para avaliar o grau de controle dos
movimentos de tronco em sujeitos sentados.
Experimentos preliminares, realizados no
Laboratório de Biomecânica da Universidade
129
de Brasília, nos mostraram que a plataforma
de força piezoelétrica não tem sensibilidade
para detectar as pequenas extensões de movimento de tronco que os sujeitos de nossa
pesquisa são capazes de realizar, gerando
consequentemente pequenos componentes de
força, cujos registros se sobrepõem durante o
exame, dificultando a análise.
A EMG é útil para verificar a atuação e
acompanhar a evolução de determinados grupos musculares, no entanto, esta medida não
é um bom parâmetro para avaliar especificamente o ganho em termos espaciais de controle dos movimentos de tronco, ou seja, de
equilíbrio dinâmico. É um método focalizado,
que pode servir como um excelente complemento, no sentido de definir a musculatura
que está atuando em cada situação, passível
de utilização em novos estudos.
Finalmente, optamos pela cinemetria, por
meio de um sistema video-computadorizado
de análise postural (Da Vinci, Micromed, 1999),
pois ela se mostrou a técnica mais adequada
para a visualização e mensuração dos ângulos de movimentos de tronco dos sujeitos avaliados.
Agradecimentos
Micromed Engenharia Biomédica
QE 40/conj A/ lote 4, Guará II/DF CEP71070-012
Referências
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132
Abril
Io Congresso Brasileiro de PPesquisa
esquisa em FFisioterapia
isioterapia e suas
Aplicações
Xo Simpósio de FFisioterapia
isioterapia da UFSCAR
São Carlos, São Paulo
Tel: (16) 260-8341
IIo Congresso Internacional de Educação Física e Motricidade
Humana
VIIIo Simpósio paulista de Educação Física
Rio Claro, São Paulo
Tel: (19) 526-4160
Site: www.igce.unesp.br/ib/simposio
Maio
IXo Congresso Brasileiro de Biomecânica
29 de maio - 1 de junho
Gramado – RS
Realização: Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS, Escola de Educação Física – ESEF, Centro INDESP/
UFRGS de Excelência Esportiva - CENESP
Tel: (51) 316-5817, Fax: (51) 316-5811
Io Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico
Funcional
30 de maio – 1 de junho
Guanabara Palace Hotel, Rio de Janeiro RJ
Informações: IBRAFA - Instituto Brasileiro de Fisioterapia
Aplicada
Tel: (21) 275-2595
Junho
PT 2001- The Annual Conference & Exposition of the American
Physical Therapy Association
20-23 de junho
Anaheim, California
Julho
VIII international symposium on Computer Simulation in Biomechanics
4-6 de julho - Milan, Italy
Prof. Federico Casolo
Politecnico di Milano - Dipartimento D.S.T.M.
P.za Leonardo da Vinci n.32
20133 Milano, Itália
tel: (+39) 02 2399 6706
fax: (+39) 02 2399 6720
2001 FFootwear
ootwear Symposium
5–7 de julho
Zuerich, Switzerland
Informações: www.ethz.ch
XVIIIo Congress International Society of Biomechanics
8-13 de julho
Zurich, Switzerland
Laboratorey for Biomechanics
Wagistr. 4
CH-8952 Schlieren
Switzerland
Tel: +41 1 633 61 17
Fax: +41 1 633 11 24
Agosto
erapia Ocupacional do Crefito
-5
Crefito-5
Saúde e Envolvimento Comunitário
17 e 18 de agosto
www.crefito5.com.br
Setembro
21-23 de setembro
Tel: +44 (0) 8451 300 808
Fax: +44 (0) 2380 248 533
isioterapia R
ediatria
Respiratória
28-29 de setembro
Outubro
XV Congresso Brasileiro de FFisioterapia
isioterapia
I Congresso Brasileiro do Século XXI
VIII Congresso PPaulista
isioterapia
IX Expofísio Brasil 2001
10 à 14 de outubro
Pq. Anhembi - São Paulo - SP
Secretaria: R. Carneiro da Cunha, 354
Informações: (11) 5584-8969 ou 5071-0011
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº3, mai/jun 2001 - 133~200)
EDITORIAL
Nasce uma nova especialidade: Osteopatia, Marco Antonio Guimarães da Silva ................... 135
Avaliação cinesiológica das curvaturas lombar e torácica das gestantes
através
do cifolordômetro
e da fotogrametria computadorizada
Fisioterapia
prática
e sua correlação com a dor lombar,
Mário Antonio Baraúna, Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno .......................................... 145
Análise do comportamento da distribuição de pressão plantar em sujeitos normais,
Eliane Fátima Manfio, Nilton Petrone Vilardi Jr, Viviane Mendes Abrunhosa,
Camila de Souza Furtado, Luciana Varandas de Souza ............................................................... 157
Eficácia da atividade física na manutenção do desempenho
funcional do idoso: revisão da literatura,
Laila Daniela dos Santos, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela,
Fernanda de Oliveira Lelis, Melissa Batista Lobo .......................................................................... 169
Lombalgia,
Ave Regina de Azevedo Silva, João Santos Pereira, Marco Antônio Guimarães Silva ............ 178
Estudo microbiológico in vitro do crescimento bacteriano após aplicação
do laser HeNe em úlceras de decúbito com infecção bacteriana,
Paulo de Tarso C. Carvalho, Rodrigo Renato Silva, Reginaldo J. Silva ..................................... 183
Estudo do equilíbrio em idosos através da fotogrametria computadorizada,
Suzi Miziara Barbosa, Juliano Arakaki, Marilete Fernanda da Silva ....................................... 187
Normas de publicação para Fisioterapia Brasil .............................................................................. 197
EVENTOS ............................................................................................................................................. 200
O CD-ROM disponível para nossos assinantes é:
Abordagem Global das Patologias Fêmoro-Patelares
de autoria do dr. José Roberto do Prado Jr.
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Fisioterapia Brasil
Editor científico
Rio de Janeiro
Tel/Fax: (21) 2244-6471
São PPaulo
aulo
Editor executivo
Administração:
Assinaturas
Tel.: (21) 2244-6471 / 2285-0804
isioterapia Brasil
ISSN 1518-9740
Jean-Louis Peytavin
Tel/Fax: (21) 2244-6471
Cel: (21) 9218-0346
[email protected]
(21) 2244-6471 Cel: (21) 9662-9411
Ilustração da capa: El café de Nadie, Ramón Alva de la Canal, 1924, óleo sobre tela, 77,5 x 64,5 cm - México
135
Editorial
Nasce uma nova especialidade:
Osteopatia
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Marco Antonio Guimarães da Silva
Por circunstâncias relacionadas à minha titulação, acabei designado pela Universidade Castelo Branco do Rio de Janeiro (UCB) para avaliar uma parceria proposta pela Escola de Osteopatia de Madri (EOM). À época, em 1997, a EOM propunha que a UCB passasse a organizar academicamente os cursos de osteopatia que
a referida Escola já vinha ministrando no Brasil, com vistas a, no futuro, torná-lo
um curso de pós-graduação.
Realizadas as adaptações que se faziam necessárias, a UCB aprovou, em 2000, o
curso de osteopatia, com uma carga horária de 1050 horas para a titulação de especialização acadêmica, nível Lato Sensu. A resolução do COFITO, que estabelece a
osteopatia como uma especialidade da fisioterapia, levou-nos a propor ao CEPE
da UCB uma complementação de 450 horas, alcançando, assim, as 1.500 horas,
distribuídas ao longo de cinco anos, exigidas pela referida resolução do COFITO.
A introdução desta técnica terapêutica no Brasil pela corrente Européia e a pronta
intervenção do COFITO foram fatores decisivos para nos brindar com mais uma
especialidade. Houvera sido a Osteopatia implantada no Brasil por influência da
escola americana, talvez os rumos tomados fossem outros. Senão, vejamos. Nos
EUA, a osteopatia é normalmente exercida pelo médico, que deve obter sua permissão através do “ National Board of Osteopatic Medical Examiners”, e está
dividida em Sociedades Osteopáticas que se distribuem por todas as modalidades médicas; a saber: “Allergy and Immunology, Anesthesiology, Dermatology
,Emergency Medicine, Internal Medicine, Neurologists and Psychiatrists,
Obstetrics and Gynecology, Occupational and Preventive Medicine,
Ophthalmology and Otolaryngology, Orthopedics Pathology, Pediatrics
Proctology, Radiology, Physical Medicine and Rehabilitation, Rheumatology
Sports Surgery Medicine”.
Com o objetivo de incentivar as linhas de pesquisas na área da osteopatia,
estará sendo criado, durante as III Jornadas Hispano-Lusas de Fisioterapia em
Terapia Manual (Sevilha-Espanha- 5 de outubro de 2001), o Centro Internacional
de Pesquisas em Osteopatia. O referido Centro, dirigido por um fisioterapeuta
brasileiro com Doutorado, terá sua sede na Espanha e manterá núcleos, vinculados a Universidades, na Argentina, no Brasil, na Itália, em Portugal e na Venezuela.
Esperamos, desta forma, ao lado do reconhecimento profissional já oferecido pela
resolução COFITO, dar mais um passo na consolidação acadêmica da nossa mais
nova modalidade terapêutica.
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Valéria Ferreira*,
Ana Cláudia Muniz
Rennó*; Patricia
Driusso* (CO),
Jorge Oishi* (O)
*
Departamento de
Fisioterapia,
**
Departamento de
Estatística, UFSCar, São
Carlos SP. Trabalho
apresentado no Io
Congresso Brasileiro de
pesquisa em
Fisioterapia, São
Carlkos, abril.maio de
2001.
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Efeitos de um programa de atividade física na flexibilidade e
nível de dor de mulheres com osteoporose.
Introdução
A prática de atividade física em indivíduos idosos tem se tornado um objeto cada vez mais freqüente de estudos. Vários trabalhos já comprovaram que a prática regular de exercícios constitui um meio que pode possibilitar a melhora na qualidade de
vida dos indivíduos na terceira idade. A atividade física propicia melhora no funcionamento de vários órgãos e no desempenho das habilidades motoras, auxilia na prevenção e tratamento de varias doenças, contribui para a normalização do estado
emocional e facilita a socialização.
Objetivo
Esse estudo teve por objetivo verificar os efeitos de um programa de atividade física na flexibilidade da coluna e no nível
de dor de um grupo de mulheres com osteoporose.
Material e Método
Foram avaliadas 10 mulheres voluntárias (62 ± 8 anos), com
diagnóstico densitométrico de osteoporose na coluna. Todas as
mulheres foram submetidas a uma avaliação física, constituída
pela medida dos Índices de Schober e Stibor para a avaliação
da mobilidade da coluna e responderam a Escala de Borg para a
Dor (CR 10). Essa escala fornece respostas válidas e de níveis
confiáveis para mensurar a intensidade da dor. Os Índices de
Schober e Schober são realizados com o individuo em posição
ereta e com os calcanhares juntos, marca-se uma linha
demográfica entre as duas espinhas ilíacas póstero-superiores
então com uma fita métrica, marca-se outra linha 10 cm acima;
a distância entre as 2 linhas é chamada de Índice de Schober. O
Índice de Stibor é medido através da distância entre a linha que
liga as duas espinhas íliacas póstero-superiores e o processo
espinhoso da 7a vértebra cervical, fixando-se a extremidade inferior da fita métrica e deixando-se que o paciente faça flexão
137
máxima do tronco. Após a avaliação física descrita acima as
mulheres foram submetidas a um programa de atividade física,
realizado durante 3 meses consecutivos, 3 vezes por semana,
com 1 hora de duração cada sessão. O programa de atividade
física foi constituído por 1 sessão de: 15 minutos de exercícios
de alongamento da musculatura do tronco, dos membros superiores e inferiores; 15 minutos de aquecimento com atividades
aeróbicas de baixa intensidade e 20 de fortalecimento global e
10 minutos de relaxamento, a 2a sessão foi baseada por alongamento e caminhada e a 3a sessão por hidroginástica. Após 3
meses de atividade física as mulheres passaram por uma
reavaliação.
Resultados
Os dados foram analisados estatisticamente através dos testes não paramétricos de Wilcoxon, no pacote estatístico
Statistica. O Índice de Schober demonstrou uma melhora estatisticamente significativa (p < 0,05), de em média 2,5 cm,
passando de 5,8 cm na 1a avaliação para 8,2 cm na 2a avaliação,
considera-se 10 cm como o valor normal; em relação ao Índice
de Stibor não houve diferença estatisticamente significativa, no
entanto houve um aumento médio do grupo em relação à flexibilidade lombossacra de 2 cm, resultado considerado clinicamente significativo. A intensidade de dor apresentou melhora
significativa (p = 0,05) entre as avaliações, considerada no inicio como 7 em media na 1a avaliação, baixando para 5,5 ao término do programa de atividade física.
Conclusão
Os resultados obtidos nesse trabalho permitem concluir que
houve uma melhora significativa na flexibilidade da coluna,
aproximando dos valores considerados normais para indivíduos sadios e diminuição nos níveis de dor nas mulheres observadas. Dessa forma, as evidências sugerem que o programa de atividade física contribuiu para a melhoria da qualidade de vida das mulheres participantes da pesquisa.
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GO Jarussi,, LFM Neto, PU
Koeke, BGD Moreno, EE
Sauro, FP Cirillo, AH
Semençato Jr, NC Soares, G
Ogata
Fisioterapia aplicada à Ortopedia e
traumatologia. Trabalho
apresentado no Io Congresso
Brasileiro de pesquisa em
Fisioterapia, São Carlkos,
abril.maio de 2001.
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Estudo dos efeitos da NMES sobre o tecido adiposo e
muscular do abdômen
Resumo
Com a intenção de amenizar a ptose abdominal, a gordura
localizada e a flacidez, este trabalho vem propor a utilização da
NMES na região abdominal para avaliar os seus efeitos no tecido muscular e adiposo local. Na pesquisa, foram utilizados dois
canais promovendo a eletro -estimulação no abdômen,
posicionados na forma cruzada. A pesquisa envolveu dezesseis
sujeitos, divididos aleatoriamente em quatro grupos distintos,
classificados segundo a freqüência de pulso do aparelho, não
sendo associados exercícios físicos e controle alimentar. Após a
análise dos exames de ultra-sonografia, observou-se que não
houve mudanças significativas no diâmetro dos tecidos musculares e adiposos do abdômen. Portanto, a NMES mostrou-se ineficaz com os parâmetros descritos.
Objetivo
A eletro-estimulação neuro-muscular (NMES) é a aplicação
de uma corrente elétrica visando a um fortalecimento,
hipertrofia e treinamento muscular. A ptose abdominal, a gordura localizada e a flacidez são as principais problemáticas que
140
afligem a população atualmente, principalmente o público feminino, o que leva ao grande aumento na procura por tratamentos proporcionados pela fisioterapia estética que, por esse motivo, vem aumentando também a sua área de atuação e, da mesma maneira, incentivando novos avanços tecnológicos. Levando em consideração a tentativa de amenizar tal problemática,
esse trabalho vem propor a utilização da NMES na região abdominal com o objetivo de avaliar os seus efeitos no tecido muscular e adiposo local.
Os experimentos foram realizados no Centro de Reabilitação
Física Dom Bosco, na cidade de Lins (SP) e na Clínica Densimed,
na cidade de Lins (SP).
Para a realização deste estudo, a amostra experimental foi
composta por 16 sujeitos, voluntárias do sexo feminino com idade variando entre 18 e 21 anos, divididos aleatoriamente em
quatro grupos distintos, classificados segundo a freqüência de
pulso do aparelho. Todos os sujeitos, sedentários, durante o experimento não praticaram nenhuma atividade física associada,
assim como nenhum controle alimentar. Na pesquisa, foram
utilizados dois canais promovendo a eletro-estimulação da musculatura abdominal, posicionados na forma cruzada, obedecendo a os seguintes parâmetros: 2.500Hz de freqüência do aparelho; freqüência de pulso dividida em 30, 50, 80, e 100Hz, com
tempo on de 9s e tempo off de 27s, totalizando quinze minutos
de eletro-estimulação por um período de quinze sessões, utilizando intensidades superiores a 100 Ma respeitado o limiar doloroso de cada indivíduo. Um exame foi selecionado para controle e mensuração do diâmetro do tecido muscular e adiposo
dos sujeitos da pesquisa, sendo usado para tal o ultra-som linear de imagens.
Resultados
Após a análise dos exames de ultra-sonografia, chegou-se aos
seguintes resultados. No grupo de 30 Hz, os tecidos musculares
e adiposos não apresentaram resultados significativos quanto a
mudanças de diâmetro do tecidos. No grupo de 50Hz, o tecido
muscular não apresentou resultados significativos, em relação
ao tecido adiposo. Resultados significativos quanto à diminuição do diâmetro desse tecido pode ser observada com aumento
do peso corpóreo. No grupo de 80 Hz, a musculatura abdominal
não apresentou resultados significativos. Já em relação ao tecido adiposo, notou-se uma diminuição significativa no diâmetro, sem alterações quanto ao aumento do peso corpóreo. O grupo de 100 Hz, em que também observamos os seus efeitos sobre
o tecido muscular abdominal, não demonstrou nenhum resultado significativo, mas o tecido adiposo teve diminuição significativa em seu diâmetro.
141
Conclusões
Após o desenvolvimento do trabalho e dos resultados obtidos, chegamos às seguintes conclusões: a NMES mostra-se
ineficaz pois, na área em que foi estimulada com os parâmetros
descritos, não ocorreram respostas satisfatórias em ambos os
tecidos.
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142
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Carlos Alberto Fornasari*,
Fausto Berzin**
Análise eletromiográfica dos músculos rombóide maior e
menor em movimentos do ombro
*Universidade Metodista de
Piracicaba, **Universidade
Estadual de Campinas - Faculdade
de Odontologia de Piracicaba,
Piracicaba, São Paulo, Congresso
nacional de Fisioterapia, Salvador,
Bahia, 1999
A proposta desse estudo foi analisar eletromiograficamente
os MM. rombóide maior e menor nos movimentos de adução
de 150o a 0o, abdução horizontal de 90o a 0o e abdução horizontal
de 0° a 50o combinando-os com as variações de posições do
úmero: neutra, rotação medial e lateral. Foram estudados oito
homens, 22 e 25 anos, saudáveis, destros, em um eletromiógrafo
Nicolet Viking II, por meio de utilização de eletrodos de fio. A
análise estatística da Raiz Quadrada da Média (RMS) foi realizada por meio dos teste de Friedman e Wilcoxon, com nível de
5% de significância. Os músculos apresentaram sinal EMG em
todos os movimentos estudados, em todas as variações de posição do úmero. Em todos os movimentos foi observado maior
sinal EMG para o M. rombóide maior do que para o M. rombóide
menor. O M. rombóide maior apresentou maior sinal EMG no
movimento de abdução horizontal de 0° a 50o e menor sinal no
movimento de adução de 150o a 0o, com relação a variação de
posição do úmero maior sinal EMG foi verificado na rotação lateral no movimento adução de 150o a 0o. Para o M. rombóide
menor, este apresentou maior sinal EMG no movimento abdução
horizontal de 0° a 50o, que foi maior que o sinal EMG para os
movimentos de abdução horizontal de 90o a 0o e adução de 150o
a 0o. Os resultados indicam que há um recrutamento diferenciado das unidades motoras entre os músculos quando se variam
os movimentos e as posições e que há necessidade de novos
estudos sobre estes músculos.
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LA Lavery, Archives of
Physical Medicine and
Rehabilitation 2001; 82:721724, julho de 2001
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Estímulo elétrico melhora cicatrização de úlceras em pé
diabético
Pesquisadores da University of Texas Health Sciences Center,
em San Antonio, revelam que, em conjunto com medidas
posturais e cuidados locais, a corrente galvânica pulsada e de
alta voltagem parece aumentar a cicatrização de úlceras em pé
diabético. O estudo descreve o Micro-Z , instrumento de 5.5 X 6
cm que libera a corrente elétrica em nível subsensorial via
microcomputador para meia confeccionada em prata e nylon.
143
O Micro-Z difere dos instrumentos tradicionais de estímulo
elétrico transcutâneo, uma vez que oferece corrente de alta freqüência e penetra nos tecidos mais profundamente.
Foram tratados 40 pacientes com úlceras não infectadas já
abordadas com desbridamento, gel de colágeno, medidas antipressão e curativos duas vezes ao dia. Os pacientes foram aleatoriamente alocados para estímulo elétrico ou placebo.
Durante oito horas por noite, o aparelho era programado para
oferecer repetidas doses de 50V, com 80 pulsos monofásicos por
segundo por dez minutos, seguidos de dez minutos de oito pulsos por segundo e então 40 minutos de repouso.
As úlceras cicatrizaram em 13 pacientes tratados com estímulos elétricos e em 7 pacientes tratados com placebo, em período de 12 semanas de observação. A diferença na área seccional
das úlceras foi de 86,2% no grupo tratado e de 71,4% no grupo
controle.
Os autores esclarecem que o estímulo elétrico não acelera a
cicatrização, mas trata proporção maior de úlceras.
O tratamento já vem sendo usado por quatro anos e, segundo
os autores, oferece aos pacientes o estímulo metabólico que talvez faltasse à cicatrização.
Além disso, o tratamento parece ser boa opção para os pacientes com doença vascular e impossibilidade de revascularização por
doença sistêmica grave ou ausência de circulação viável no pé.
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Alinne B. de Lucena, Carla
Franklin da Silva, Mariza F. de
Souza, Olívia Galvão de A.
Lucena, Savana O. Henriques
e Souza, Weruska L. Pessoa,
UFPB, João Pessoa, PB, Congresso
nacional de Fisioterapia, Salvador,
Bahia, 1999
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Um alerta à prevenção de úlceras de decúbito em pacientes
neurológicos
Introdução
As úlceras de decúbito são áreas localizadas de infarto de tecidos moles ocorridas quando a pressão aplicada à pele acima,
por algum tempo, supera a pressão capilar normal, o que reduz
o fluxo sangüíneo que vai para os tecidos, não chegando aos
mesmos, o oxigênio necessário. Proeminências ósseas que suportam peso são mais susceptíveis ao desenvolvimento dessas
lesões, por serem recobertas por pele e pequenas quantidades
de tecido subcutâneo. Elas são uma séria complicação clínica,
sendo considerada uma causa de retardo na reabilitação e podem mesmo levar à morte. Além disso, constitui um dos importantes fatores para o aumento da duração e, conseqüentemente, do custo de estadia hospitalar. De longe a intervenção mais
144
efetiva para a eliminação do desenvolvimento potencial das úlceras de pressão é a prevenção.
Metodologia
Baseou-se no método de pesquisa exploratória teórica, com
suplemento de dados, fazendo a consulta e análise de 26 prontuários, escolhidos de forma aleatória, de pacientes neurológicos internados no HULW (Hospital Universitário Lauro
Wanderley), no período que decorre entre 1996 e 1999, além da
pesquisa bibliográfica.
Resultados
Constatou-se que, dentro da amostra referida, 50% dos pacientes apresentaram úlceras de decúbito, sendo a maioria pacientes idosos, seqüelados de AVC (Acidente Vascular Cerebral);
não havendo um tratamento efetivo de prevenção visto que, na
maioria dos casos, a intervenção só foi dada após a instalação
das úlceras, através do uso de pomadas, debridamentos e, principalmente, realização de curativos.
Conclusão
Baseada na alta incidência, pode-se concluir que há necessidade de ações preventivas com relação às úlceras de
decúbito, pois as mesmas poderiam ser evitadas com medidas simples e de baixo custo, contribuindo para a evolução do
quadro clínico apresentado pelo paciente. A equipe
multidisciplinar, principalmente a fisioterapia preventiva,
mostra-se importante no sentido de evitar ou minimizar as
possíveis lesões tissulares, sabendo-se que a prevenção das
úlceras de decúbito é melhor que sua cura.
145
Artigo original
Avaliação cinesiológica das curvaturas lombar e torácica das
gestantes através do cifolordômetro e da fotogrametria
computadorizada e sua correlação com a dor lombar
Cinesiologic evaluation of lumbar and thoracic curvature of
pregnant woman by cifolordometer and computerized
photogrametry and its correlation with lumbar pain
Mário Antonio Baraúna*, Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno**
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* Doutor em Psicomotricidade, UNIT – Centro Universitário do Triângulo, Coordenador do Núcleo de Pesquisas do
centro de Ciência da Saúde
**
Profa Mestra da CEULP-ULBRA, Professora de Anatomia
Palavras-chave:
Gravidez,
dor lombar,
lordose, postura.
Resumo
A gravidez é um período em que surgem grandes transformações e
queixas causadas por mudanças hormonais. Nota-se que o volume
abdominal e os seios crescem, podendo ocorrer câimbras, enjôos, azia,
dores nas costas, aumento de peso, e problemas circulatórios, respiratórios, músculo-esqueléticos e posturais.
Concomitantemente, almejou-se verificar a correlação dos ângulos
entre si, e entre eles; o peso, a altura do fundo do útero, a circunferência abdominal, a altura e a dor lombar, nas gestantes multíparas e
primíparas.
Foram estudadas 40 gestantes voluntárias sendo 19 primíparas e 21
multíparas, com idade entre 15 a 25 anos, no 4º mês de gestação as
quais passaram por um protocolo de inclusão e exclusão.
As gestantes foram acompanhadas durante o 4º, 6º e o 8º mês de
gestação tendo sido reavaliadas nestes períodos também quanto ao
peso, a estatura, a altura do fundo do útero e a circunferência abdomi-
Mário Antonio Baraúna, Av. Pará, 2040 – 38405-320 Uberlândia MG,
Tel: (34)3232 0069, E-mail: [email protected],
Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno, E-mail: [email protected]
146
nal. Verificou-se também a graduação da concavidade lombar e a
convexidade torácica, sendo esta questionada quanto a dor através de
uma escala visual analógica.
A análise dos resultados obtidos no presente trabalho revelou que
houveram diferenças significativas entre todas as gestantes em relação a medida de peso, as medidas do fundo do útero, as medidas da
circunferência abdominal, em relação ao ângulo de concavidade lombar e o ângulo da convexidade torácica tanto pela fotogrametria como
pelo cifolordômetro em todos os meses de gravidez.
Ao cruzar-se todos os dados com a escala analógica visual de dor não
encontrou-se diferenças significativas. Foram encontradas correlações
significativas entre as medidas da escala visual analógica da dor e as
de fundo do útero no 4º e 6º mês, sendo que no 8º mês esta correlação
inexiste, podendo indicar que houve uma acomodação das estruturas e
da biomecânica.
Foram encontradas correlações positivas significativas entre as medidas dos ângulos da concavidade lombar e da convexidade torácica
quando comparados os dois métodos (cifolordômetro e fotogrametria)
o que levou-nos a concluir que os métodos de avaliação das curvas da
coluna são seguros e eficazes, podendo ser aplicados às gestantes sem
nenhum risco para sua saúde.
Após avaliar os resultados obtidos no presente trabalho pode-se concluir que o aumento do peso durante o desenvolvimento da gestação
propicia no aumento da concavidade lombar e no ângulo da convexidade
torácica. As medidas do fundo do útero e a circunferência abdominal
aumentam gradativamente durante à gravidez, podendo promover o
aumento da concavidade lombar.
O ângulo da concavidade lombar e o ângulo da convexidade torácica
aumentam com o desenvolvimento da gestação.
Concluímos então que o sistema da fotogrametria e o método do
cifolordômetro são precisos para quantificar os ângulos da concavidade
lombar e os da convexidade torácica, e através deles podemos avaliar
as curvas lombar e torácica, pois permitem registrar a imagem em arquivos, possibilitando comparações posteriores e resgate assim que for
necessário, além de não serem invasivos, apresentam-se com baixo custo
e de fácil aplicação.
Key-words:
Pregnancy,
lumbar pain,
lordose,
postural.
147
Abstract
Pregnancy is a period during which great transformations and
complaints appear as a consequence of hormonal changes. The abdominal volume and breasts grow. Cramps, nausea, heartburn, back pain,
weight increase, circulatory, muscle-skeletal and postural problems may
occur.
The correlation of the lumbar concavity and thoracic convexity angles
were also verified. Parameters such as weight, the fund of the uterus
height, abdominal circumference, body stature, and lumbar pain were
taken from primiparas and multiparas.
The subjects were forty volunteer four-month pregnant women, 19
primiparas and 21 multiparas, with age range from 15 to 25 years. They
all went throughout an inclusion and exclusion protocol.
Their body weight and stature, height of the fund of the uterus, and
abdominal circumference were rechecked during the 4th, 6th, and 8th
months of pregnancy. The lumbar concavity and thoracic convexity
angles were verified and questioned about the degree of lumbar pain
through a visual analogical scale.
The data analysis reveled that body weight, measurements of the
fund of the uterus, abdominal circumference, angle of lumbar concavity,
and angle of thoracic convexity were significantly different between all
the subjects in all periods when they were checked. Measurements of
the angle of thoracic convexity and lumbar concavity were significantly
different using the photogrametry or the cifolordometer.
No significant differences were found when the data of degree of
lumbar pain, obtained by a visual analogical scale, was compared
between the subjects. Significant correlation was found between the
measurements of the degree of lumbar pain and the measurements of
the fund of the uterus during the 4th, and 6th months of pregnancy. During
the 8th month, this significant correlation didn’t exist, which might
indicate that there was an adaptation of the structures and biomechanics.
We concluded that the photogrametry system and the cifolordometer
method are precise on and quantifying the lumbar concavity and the
thoracic convexity angles, and on evaluating their curves. They allow
us to register the images in files, which makes posterior comparisons
and image rescues possible. Furthermore, the photogrametry system
and the cifolordometer method are non-invasive, have low cost, and are
easy to apply.
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Introdução
A postura da gestante é influenciada pela
modificação no centro de gravidade, havendo
tendência para o deslocamento para frente,
devido ao crescimento uterino-abdominal e ao
aumento ponderal das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás, promovendo
uma lordose; amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e os ombros dirigem-se para trás, a porção cervical se
condensa e alinha-se para frente [1].
A avaliação fisioterápica determinante do
diagnóstico fisioterápico, ainda é fator de
muita discussão tanto por fisioterapeutas
como para outros profissionais de saúde. Muitas vezes utilizamos os sinais e sintomas clínicos para nortearmos a nossa prática no dia
a dia. Por isso se torna necessário a avaliação
fisioterápica para elegermos nossas condutas
fisioterápicas e tomarmos nossas decisões nos
nossos métodos de tratamento.
Segundo Baraúna [2], a avaliação é um pilar para a tomada de decisões, as quais devem
ser fruto de um planejamento metodizado hierárquico, pelas implicações inerentes, podem
levar o indivíduo a sofrer intercorrências de
grande porte, passando esta a ser de enorme
importância não apenas para o tratamento,
mas também como fator de prevenção de
intercorrências e feedback.
Atualmente existem várias categorias de
ferramentas para avaliação da postura, entre
eles os RXs, o goniômetro, a fita métrica, e
entre outros a fotogrametria e o
cifolordômetro.
Os RXs de pé e na posição lateral, são os
mais conhecidos para avaliar a lordose lombar. Infelizmente, os RXs são métodos
desaconselháveis durante a gravidez, porque
são bem conhecidos os efeitos maléficos da
radiação sobre o produto conceptual em desenvolvimento. MURPHY [3] encontrou um
elevado índice de malformações sobre 625
gestações, cujas pacientes haviam recebido
radiação pélvica terapêutica.
Baseado nestes conceitos elegemos a
fotogrametria computadorizada e o
cifolordômetro para avaliar a concavidade
lombar e a convexidade torácica das gestantes no 4º, 6º e 8º mês de gestação. Que são ins-
trumentos validados, e que tenham a capacidade de reprodutibilidade, fidedignidade e
praticidade.
Objetivos do trabalho
O presente trabalho teve como objetivo
quantificar a concavidade lombar e a
convexidade torácica das gestantes, através da
fotogrametria e do cifolordômetro no 4º, 6º e
8º mês de gestação.
Concomitantemente, almejou-se verificar a
correlação dos ângulos entre si, e entre eles; o
peso, a estatura, a altura do fundo do útero, a
circunferência abdominal, e a dor nas gestantes multíparas e primíparas.
Material e métodos
A amostragem foi composta por 40 gestantes
primíparas e multíparas (Fig.1). Estas apresentavam uma faixa etária entre 15 à 25 anos, da
cidade de Palmas – TO. Foram excluídas do estudo todas as gestantes que apresentaram: seqüela de pólio; membros mais curtos; grandes
escolioses; mastectomizadas; hérnia umbilical.
As gestantes foram acompanhadas durante o 4º, 6º e o 8º mês de gestação tendo sido
reavaliadas nestes períodos também quanto
ao peso, a estatura, a altura do fundo do útero
e a circunferência abdominal. Verificou-se
também a graduação da concavidade lombar
e a convexidade torácica, sendo esta questionada quanto à dor através de uma escala visual analógica. Definida a amostra, passou-se
à coleta dos seguintes dados:
Fig. 1 - Gráfico setorial de distribuição da amostragem.
- Avaliação biométrica: Cada voluntária foi
submetida à verificação de peso e estatura,
através do uso de uma balança antropométrica
da marca Filizola devidamente calibrada e
aferida pelo Inmetro.
- Avaliação da dor: Para avaliar a dor utilizou-se a escala análogo-visual de dor [4].
- Avaliação da altura do fundo do útero: Para
avaliar o fundo do útero utilizou-se o protocolo de Rezende e Montenegro [5].
- Avaliação da circunferência abdominal:
Para avaliar o volume abdominal utilizou-se a
referência do nível da cicatriz umbilical [5].
- Demarcações dos pontos de referências:
Para orientação visual no momento do
mapeamento e fotointerpretação angular das
imagens, cada gestante teve referências das
curvas da coluna demarcadas com um cilindro dotado de esferas nas extremidades
(marcadores) revestidos em material reflexivo. Estes pontos anatômicos foram demarcados ao nível de T1, T12 e S1 conforme os protocolos de Burdett, Brown e Fall [6], Bienfait
[7] e Rebelo [8]. Apropriadamente demarcada,
a gestante foi conduzida à filmagem.
- Avaliação postural
- Avaliação postural pelo método da
fotogrametria:
As gestantes foram submetidas à análise
das curvas lombares e curvas torácicas, foram
filmadas em posição ortostática e perfil, descalças e desnudas, em local previamente estabelecido e demarcadas pelo topógrafo, durante cerca de 30” sem o zoom à uma distância de 2,60m, fixa a um tripé à uma altura de
1,20m do chão, focando em particular as curvas lombares e torácicas. As imagens foram
tratadas por um programa de computador
(ALCimage®).
- Avaliação pelo cifolordômetro:
Foi utilizado o cifolordômetro criado por
Baraúna [2] devidamente patenteado no INPI
sobre o nº PI 9905389 que é um aparelho que
serve para registrar em molde as curvaturas
da coluna no plano sagital através de uma
haste fixa na vertical que sustenta alguns
tarugos dispostos de modo simétrico e que
uma vez aproximados do segmento corporal
avaliado permite o registro das curvaturas
através do molde realizado pelo seu contorno.
149
Resultados
As médias das três medidas dos ângulos de
convexidade,
obtidas
através
do
cifolordômetro foram muito semelhantes, ou
seja: 155,75; 156,28 e 158,20. Quanto às medidas de ângulos de convexidade, obtidas através da fotogrametria, também as médias foram muito semelhantes, ou seja: 154,96; 154,94
e 157,94.
Para a verificação da normalidade, ou não,
da distribuição dos dados, foi feita uma análise através da prova An analysis of variance
test for normality [9].
A análise, inicialmente, foi feita sobre as
medidas de circunferência abdominal obtidas
com as pacientes no quarto mês de gravidez.
O resultado encontrado, valor de w, foi =
0,872 sendo que, para n = 40, o valor crítico de
w = 0,972. O valor de w encontrado, sendo
menor do que o valor crítico, indica que a distribuição é não-normal.
A seguir, foi efetuada a transformação
logarítmica dos dados e aplicada, novamente,
a prova analysis of variance test for normality
e o valor encontrado foi w = 0,900, indicando,
ainda, não-normalidade da distribuição.
Em vista desses resultados, foram aplicados métodos não-paramétricos na análise estatística.
Com o interesse em verificar a existência
ou não de diferenças significantes entre as
medidas de peso, de fundo do útero, de circunferência abdominal, da escala visual
analógica, dos ângulos de concavidade e de
convexidade - obtidas através do
cifolordômetro e da fotogrametria - relativas
a pacientes primíparas e multíparas, quando
nos três diferentes meses de gravidez analisados, foi aplicada a prova U de Mann-Whitney
[10], aos valores combinados dois a dois.
O nível de significância foi estabelecido em
0,05, em uma prova bilateral.
Os resultados estão demonstrados na Tabela 1. De acordo com estes resultados, não foram encontradas diferenças significativas entre as comparações efetuadas.
Com o objetivo de verificar a existência ou
não de diferenças significantes entre as medidas de peso, de circunferência abdominal,
de fundo de útero, da escala visual analógica,
150
dos ângulos de concavidade e de convexidade
- obtidas através do cifolordômetro e da
fotogrametria - relativas a todas as pacientes,
nos três diferentes meses de gravidez analisados, foi aplicada a prova de Friedman [10],
aos dados em questão.
0,05, em uma prova bilateral.
A prova foi aplicada, primeiramente, às
medidas das 40 pacientes. Em seguida, foi
aplicada às medidas das primíparas e, depois,
das multíparas, separadamente. Os resultados
estão demonstrados nas Tabelas 2, 3 e 4.
De acordo com os resultados da Tabela 2,
foram encontradas diferenças significantes
entre todas as medidas comparadas, com exceção da escala visual analógica, sendo que, em
todas as comparações cujos resultados foram
significativos, as medidas do 8º mês foram mais
elevadas do que as obtidas no 6º e estas, mais
elevadas do que as obtidas no 4º mês.
entre todas as medidas comparadas, com exceção da escala visual analógica, sendo que,
em todas as comparações cujos resultados foram significativos, as medidas do 8º mês foram mais elevadas do que as obtidas no 6º e
estas, mais elevadas do que as obtidas no 4º
mês.
entre as medidas de peso, de circunferência
abdominal, de fundo de útero, dos ângulos de
concavidade - obtidas através do
cifolordômetro e da fotogrametria -, sendo que,
em todas elas as medidas do 8º mês foram
mais elevadas do que as obtidas no 6º e estas,
mais elevadas do que as obtidas no 4º mês.
Com o intuito de verificar a existência ou
não de correlações significantes entre as medidas da escala visual analógica, de peso, de
fundo de útero, de circunferência abdominal
e dos ângulos de concavidade e de
convexidade - obtidas através do
cifolordômetro e da fotogrametria - foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de
Spearman [10] às medidas obtidas no 4°, 6° e
8° mês de gravidez, analisadas duas a duas. O
nível de significância foi estabelecido em 0,05,
em uma prova unilateral.
Tabela 1 - Valores de probabilidades obtidos, quando da
aplicação da prova de U de Mann-Whitney, às medidas
relativas ao peso, fundo do útero, circunferência abdominal, escala visual analógica, ângulos de concavidade e de
convexidade - obtidas através do cifolordômetro e da
fotogrametria - relativas a 19 pacientes primíparas e a 21
multíparas, quando no 4º, 6º e 8º mês de gravidez.
Variáveis analisadas
Mês
Probabilidades*
Peso
4º
6º
8º
0,2442
0,9245
0,8390
Fundo do útero
4º
6º
8º
0,3034
0,8074
0,3861
Circunferência abdominal
4º
6º
8º
0,3229
0,5245
0,7761
Escala visual analógica
4º
6º
8º
0,8496
0,8923
0,9568
Ângulo de concavidade
– cifolordômetro
4º
6º
8º
0,9352
0,8496
0,5974
– fotogrametria
4º
6º
8º
0,9784
1,0000
0,4011
Ângulo de convexidade
– cifolordômetro
4º
6º
8º
0,7865
0,7761
0,0696
– fotogrametria
4º
6º
8º
0,6259
0,8709
0,0696
(*) significativas em nível de 0,05.
Tabela 2 - Probabilidades associadas aos valores de c2,
quando da aplicação da prova de Friedman às medidas
obtidas com as 40 pacientes, nos três diferentes meses de
gravidez analisados.
Probabilidades
Peso
Fundo de útero
Ângulo de concavidade – cifolordômetro
Ângulo de convexidade – cifolordômetro
Ângulo de concavidade – fotogrametria
Ângulo de convexidade – fotogrametria
0,0000*
0,0000*
0,0000*
0,4997
0,0000*
0,0252*
0,0000*
0,0108*
151
obtidas com as 19 pacientes primíparas, nos três diferentes meses de gravidez analisados.
Tabela 5 - Valores de rs encontrados, quando da aplicação
do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman às
medidas obtidas com 40 pacientes, nos três diferentes
meses de gravidez analisados.
Probabilidades
Variáveis analisadas Valores de rs
Peso
Fundo de útero
0,0000*
0,0000*
0,0000*
0,7586
0,0001*
0,0176*
0,0000*
0,0120*
4º mês de gravidez
Escala visual analógica x peso
Escala visual analógica x fundo do útero
Escala visual analógica x circunferência abdominal
Escala visual analógica x ângulo de concavidade - cifo
Escala visual analógica x ângulo de concavidade - foto
Escala visual analógica x ângulo de convexidade - cifo
Escala visual analógica x ângulo de convexidade - foto
Escala visual analógica x idade
obtidas com as 21 pacientes multíparas, nos três diferentes meses de gravidez analisados.
Probabilidades
Peso
Fundo de útero
0,0000*
0,0000*
0,0000*
0,6286
0,0000*
0,4724
0,0000*
0,5647
O valor crítico de rs foi de 0,306 para n > 30,
de acordo com a Tabela dos Valores Críticos
de rs [10].
Os resultados estão demonstrados na Tabela 5. De acordo com estes resultados, foram
encontradas correlações positivas significativas apenas entre as medidas da escala visual
analógica e as de fundo de útero, quando as
gestantes estavam no quarto e no sexto mês
de gravidez.
Isto significa que na medida em que os valores de uma das variáveis aumentavam, os
valores da outra variável aumentavam, também; à medida que os valores de uma das variáveis diminuíam, os valores da outra variável diminuíam, também.
ou não de correlações significativas entre as
medidas de estatura e as medidas dos ângulos de concavidade lombar e convexidade
torácica, foi aplicado o coeficiente de correla-
0,0603
0,3761*
0,1003
0,0372
0,0424
-0,1596
-0,1437
-0,1924
0,0965
0,4172*
0,1504
- 0,2372
- 0,2518
0,0721
0,0164
0,0469
0,1728
0,1221
0,2509
- 0,0475
- 0,0388
- 0,1242
- 0,1364
0,0491
(*) significativos em nível de 0,05. cifo = cifolordômetro;
foto = fotogrametria
Valores de rs
Estatura x ângulo de concavidade - cifolordômetro
Estatura x ângulo de concavidade - fotogrametria
Estatura x ângulo de convexidade - cifolordômetro
Estatura x ângulo de convexidade - fotogrametria
- 0,0493
- 0,0071
- 0,1651
- 0,1922
0,0278
- 0,0047
0,1875
- 0,0792
0,0744
0,0391
0,1245
0,0991
152
ção por Postos de Spearman [10] às medidas
obtidas nos três diferentes meses de gravidez,
analisadas duas a duas.
O valor crítico de rs foi de 0,306 para n > 30,
de acordo com a Tabela dos Valores Críticos
de rs [10]. Os resultados estão demonstrados
na Tabela 6.
não foram encontradas correlações positivas
significativas entre as medidas das variáveis
analisadas.
ou não de correlações significantes entre as
medidas dos ângulos de concavidade e de
convexidade, obtidas através dos dois métodos - cifolordômetro e fotogrametria - foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos
de Spearman [10] às medidas obtidas nos três
diferentes meses de gravidez, analisadas duas
a duas.
0,05, em uma prova unilateral. O valor crítico
de rs foi de 0,306 para n > 30, de acordo com a
Tabela dos Valores Críticos de rs [10].
Os resultados estão na Tabela 7. De acordo
com estes resultados, foram encontradas correlações positivas significativas em todas as
análises efetuadas.
ou não de correlações significantes entre as
medidas dos ângulos de concavidade e dos
ângulos de convexidade, tanto as obtidas através do cifolordômetro, quanto às obtidas através da fotogrametria, foi aplicado o Coefici-
(*) significativo em nível de 0,05.
Valores de rs
0,9866*
0,9582*
0,9936*
0,7341*
0,9183*
0,8618*
ente de Correlação por Postos de Spearman
[10] às medidas obtidas nos três diferentes
meses de gravidez, analisadas duas a duas.
0,05, em uma prova unilateral.
Discussão
A análise dos resultados obtidos no presente trabalho revela que houve diferenças significativas entre todas as gestantes em relação às medidas do peso tanto nas multíparas
quanto nas primíparas no 4º, 6º e 8º mês de
gestação, que segundo Kisner e Colby [11] há
um aumento percentual no peso corporal total [12].
Segundo os resultados obtidos no presente
trabalho encontrou-se diferenças significativas entre as gestantes multíparas e primíparas
em relação às medidas do fundo do útero, o
mesmo ocorrendo na circunferência abdominal [11].
Em relação ao ângulo de concavidade lombar e ângulo de convexidade torácica, tanto
na fotogrametria como no cifolordômetro em
todos os meses de gravidez, há diferenças significativas em relação a todas as gestantes.
Isso significa que à medida que a gestação
avança tanto nas multíparas como nas
primíparas, acentuam as curvaturas [12-16].
Ao cruzar-se os dados peso, estatura, fundo
do útero, circunferência abdominal, ângulo de
concavidade e ângulo de convexidade, com a
escala analógica visual não encontraram-se
diferenças significativas, o que não contradiz
toda a bibliografia pesquisada [1,5,12-15]. Estudos indicaram que pode não haver uma correlação entre lombalgia e uma lordose aumentada [17].
Berger (1980) e Withrington e Wynn (1984)
citados por Baraúna [2] dizem em outras palavras que a dor decorre de problemas sensórios e emocionais, que tornam-se de interpretação difícil, pois são exteriorizadas verbalmente, isto é, caracterizam-se como um sintoma subjetivo.
Ainda, apesar da contribuição de muitos
estudiosos de várias áreas das Ciências da
Saúde acerca da dor, Posso [18] relatou a dificuldade de defini-la, avaliá-la e quantificá-la.
Foram encontradas diferenças significati-
153
vas em todas as medidas tomadas - peso, circunferência abdominal, fundo do útero, ângulo de concavidade lombar, ângulo de
convexidade torácica - somente não foram
encontradas diferenças significativas entre as
medidas relativas à escala visual analógica
entre as primíparas. Isso se deve à contenção
do volume abdominal, que segundo Rezende
e Montenegro [5], nas primigestas a musculatura da parede abdominal conserva sua capacidade de contenção, mostrando o útero em
uma boa posição, o que vem de encontro aos
resultados obtidos no presente trabalho.
Outro resultado que nos chamou atenção
foi que, entre as multíparas, só não foram encontradas diferenças significativas entre as
medidas à escala visual analógica e nos ângulos de convexidade obtidos entre os dois métodos.
Foram encontradas correlações significativas entre as medidas da escala visual
analógica e as de fundo do útero no 4° e 6° mês,
sendo que no 8° mês esta correlação inexiste,
podendo indicar que houve uma acomodação.
Conforme Stoppard [19] o útero aumenta de
peso rapidamente durante a primeira metade
da gestação, aumentando o tamanho das fibras musculares devido à função do estrógeno,
e durante a metade da gravidez, a taxa de crescimento diminui. Isso significa que o fundo
do útero e a concavidade crescem de maneira
significativa, e no 8° mês não, porque existe
uma compensação. O sistema músculo esquelético adapta (ou tenta adaptar) sua forma externa e sua arquitetura interna às cargas sobre ele [16].
As medidas de altura não influenciam na
angulação da concavidade lombar e da
convexidade torácica uma vez mensuradas
através da cifolordometria e da fotogrametria.
Não é a altura que vai influenciar nos ângulos
da concavidade lombar e da convexidade
torácica, conforme é possível observarmos.
Em relação à análise da correlação entre as
medidas dos ângulos da concavidade e os da
convexidade quando comparados os dois métodos, foram encontradas correlações positivas significantes em todas as análises
efetuadas, de onde podemos concluir que os
métodos de avaliação das curvas da coluna são
seguros e eficazes, como já houve pesquisas
que nos referenciam que a fotogrametria aparece em trabalhos ligados às áreas de clínica
da coluna vertebral [20,21], avaliação dos movimentos tóraco-abdominais [22], avaliação do
ângulo de Charpy [23], expansibilidade da caixa torácica [24] e avaliação do equilíbrio estático em pacientes diabéticos portadores de
neuropatia autonômica [25] foram encontradas diferenças significativas em seus estudos.
O cifolordômetro também revelou-se ser
um método cientificamente seguro no cálculo angular da concavidade lombar e da
convexidade torácica, e isso pode ser aplicado
às gestantes sem nenhum risco para sua saúde, devido a não ser um método invasivo.
Conclusões
Após analisar os resultados obtidos no presente estudo, conclui-se que:
- Aumento do peso durante o desenvolvimento da gestação tanto nas gestantes
multíparas como nas primíparas pode influenciar no aumento da concavidade lombar e
no ângulo da convexidade torácica.
- As medidas do fundo do útero aumentam
gradativamente durante a gravidez.
- A circunferência abdominal aumenta com
o desenvolvimento da gestação, comprimindo os órgãos externos e acarretando o deslocamento do centro de gravidade na gestante
promovendo o aumento da curvatura lombar
e convexidade torácica.
- Em nosso trabalho não encontramos diferenças significantes em relação à dor.
- A estatura não influencia nas medidas dos
ângulos da concavidade lombar e do ângulo
de convexidade torácica visto que não encontrou-se correlação significativa.
- O ângulo da concavidade lombar e o ângulo da convexidade torácica aumentam com
o desenvolvimento da gravidez, e isso se deve
ao aumento do volume abdominal, o peso também influencia e acentua as curvas.
O sistema da fotogrametria e o
cifolordômetro são suficientemente precisos
para quantificar os ângulos da concavidade
lombar e da convexidade torácica, visto que
apresentaram o mesmo desempenho.
A correlação positiva entre a fotogrametria
e do cifolordômetro aponta para o sucesso da
154
aplicação destes sistemas de avaliação e de
quantificação.
Pelo que pode se observar no presente trabalho é possível quantificar ângulos lombares e torácicos no desenvolvimento da gestação, através da fotogrametria ou do
cifolordômetro, aplicando seus resultados às
avaliações das curvas lombares e torácicas
antes e após um programa de prevenção ou
reabilitação nas gestantes.
A fotogrametria computadorizada além de
ser um método fidedigno e conseqüentemente confiável, permite registrar a imagem em
arquivos dos ângulos das curvas da
concavidade lombar e da convexidade
torácica, possibilitando assim comparação
posterior e resgate da angulação sempre que
for necessário, além de acompanhar a evolução do desenvolvimento da gestação.
O cifolordômetro mostrou-se um método
preciso para quantificar os ângulos da
concavidade lombar e convexidade torácica
pois permite traçar a impressão da curvatura
da coluna, servindo como diagnóstico. Possibilita a reprodução do exame, sendo um
reprocessador que facilita ao profissional
reprogramar técnicas sempre que submeter o
paciente ao tratamento, além de ser um método não invasivo, de baixo custo e fácil aplicação.
A avaliação da postura da gestante através
da fotogrametria computadorizada e ou do
cifolordômetro deve ser utilizada, pois permite ao avaliador colher dados fiáveis e importantes para o diagnóstico e a prevenção de instalação de problemas posturais.
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obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma
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fotogrametria computadorizada. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) - Centro
Universitário do Triângulo/UNIT,
Uberlândia, 1999.
157
Artigo original
Análise do comportamento da distribuição de
pressão plantar em sujeitos normais
Analysis of plantar pressure distribution behavior
in normal subjects
Eliane Fátima Manfio, Nilton Petrone Vilardi Jr, Viviane Mendes Abrunhosa, Camila de Souza
Furtado, Luciana Varandas de Souza*
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*Laboratório de Biomecânica (Labbio), Curso de Fisioterapia Universidade Estácio de Sá (Unesa)
Palavras-chave:
Pé, distribuição
de pressão
plantar,
marcha e
equilíbrio.
Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar o comportamento da distribuição de
pressão plantar em sujeitos assintomáticos com diferentes padrões de pé.
A amostra deste estudo foi composta por 111 sujeitos do sexo masculino,
cuja média de idade foi 28,76 (± 9,88) anos. Para a realização da coleta de
dados foi utilizado o sistema F-Scan (sensor flexível-palmilha), para avaliar
a distribuição de pressão plantar na posição em pé equilibrado e durante a
marcha descalça. Os resultados mostram que elevadas pressões embaixo
da parte anterior de um pé normal estão localizadas sob a cabeça dos
metatarsos II e III (central). No pé plano, estão localizadas sob a cabeça dos
metatarsos I e II (medial), e no pé cavo, encontramos padrão central ou
lateral. Este comportamento predomina na posição em pé, equilibrado e na
marcha. Conclui-se, portanto, que não existe um arco transverso funcional
na cabeça dos metatarsos e o comportamento da distribuição de pressão
está relacionado com as características do pé. A trajetória do centro de força durante a marcha mostra que no pé plano ocorre um deslocamento medial
das forças em direção à cabeça do metatarso I, enquanto que no pé normal
esse deslocamento realiza-se centralmente, nas cabeças dos metatarsos II
e III, seguindo em direção ao dedo I. O pé cavo é semelhante ao pé normal,
com um deslocamento mais lateral. Observa-se que na posição em pé, equilibrado, aproximadamente 60% do peso corporal está distribuído no calcanhar, no máximo 5,2% localiza-se no meio do pé, 31% a 38% localiza-se na
cabeça dos metatarsos e no máximo 2% nos dedos.
Endereço para correspondência: Eliane Fátima Manfio, Laboratório de Biomecânica (LABBIO),
Clinica Fisiobarra, Universidade Estácio de Sá (UNESA), Av. Prefeito Dulcídio Cardoso, 2900
Cep: 22631-052 - Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ
FISIOBARRA: (21) 3325-1990 fax: 3325-6876,
LABBIO: (21) 3325-3553 / 3325-2072 ramal 228, E-mail: [email protected]
158
Key-Words:
Foot, foot
pressure
distribution,
gait and
equilibration.
Abstract
The objective of this article is to verify the foot pressure distribution
among no symptomatic subjects with different kind of foot. The sample is
about 111 male subjects whose average age is 28.76 (± 9.88) years old. To
perform the research we used F-Scan System (sensible sensor insole), to
evaluate the foot pressure distribution in stand position and in barefoot
gait. The results shows that high pressure in the anterior foot are localized
under the metatarsal II and III (central), in the flat foot are distributed in
the metatarsal I and II (middle) and in foot deformities we find central and
lateral standard. This behavior is predominant in stand position, equilibrium
and gait. So, we conclude there is no functional transverse arch in the head
of the metatarsal and the behavior of the pressure distribution is in relation
with the kind of foot. The trajectory of the force center, during the gait,
shows that in flat foot happens a forces displacement to the metatarsal I
head, while in the normal foot this deviation is centrally performed in the
head of metatarsal II and III, going through the first finger (hallux). The
deformed foot is similar to the normal foot, with lateral deviation. In stand
position, equilibrated, about 60% of the body weight is distributed in the
calcaneus, maximum 5.2% is localized in the middle of the foot, 31 until
38% in the head of metatarsal, maximum 2% in the fingers.
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Introdução
O esforço para quantificar a distribuição de
pressão começou a ser realizado no final do
século XIX, porém, progressos significativos
no desenvolvimento de sistemas de medição
disponíveis, comercialmente, só foram feitos
a partir de 1980 [1]. O grande interesse na
medida da distribuição de pressão plantar é
demonstrado pelos diferentes métodos que
têm sido projetados e testados. Mais de 40 diferentes sistemas têm sido documentados. Por
causa deste grande número, poucos centros
operam com equipamentos similares e a comparação dos resultados dessas diferentes técnicas de medidas é difícil [2].
Existem diversas técnicas empregadas para
a medição da distribuição de pressão plantar.
Muitas destas técnicas e dos dispositivos empregados, inicialmente, só possibilitavam a
realização de medição estática, sem chegar a
obter dados dinâmicos do movimento, isto é,
do caminhar. Com o avanço da tecnologia, foram desenvolvidos determinados dispositivos
que possibilitaram a medição desta variável,
durante o caminhar. Com isso conseguiu-se
iniciar a análise da marcha humana, através
de, até mesmo, diversos ciclos do caminhar [3].
Essas técnicas são classificadas, segundo
Lord [4], em três abordagens: o registro, a partir da superfície plantar do pé descalço e o solo,
entre a sola do sapato e o solo, e entre a superfície plantar do pé e a palmilha do sapato, sendo que cada método tem as suas vantagens
em certas áreas de estudo. Padrões descalços
são relevantes para avaliar os resultados das
cirurgias realizadas nos pés, enquanto que
com calçado e o pé nas impressões das
palmilhas são apropriados para revelar a
redistribuição de cargas causadas pelo uso de
um tipo particular de calçado ou palmilha.
Através destas diferentes abordagens, muitos estudos foram realizados para definir o
159
comportamento da distribuição de pressão
plantar e também da força de reação do solo,
na posição em pé equilibrado, durante o caminhar e em outras atividades (correndo, saltando, etc). Como o estudo de Cavanagh,
Rodgers & Liboshi [5] que analisa esse comportamento, através da primeira abordagem,
isto é, o sujeito descalço, estando na posição
em pé equilibrado. Os autores colocam que,
em seu estudo, encontraram que não existe
uma relação entre o peso corporal e os picos
de pressão, de tal modo que se pode esperar
que mulheres de pouco peso tenham pressões
plantares tão grandes, quanto homens pesados. Os autores ainda colocam que existe uma
grande variabilidade entre indivíduos na distribuição de pressão plantar, e que os picos de
pressão, sob um pé na posição em pé, são,
aproximadamente, 30% daqueles verificados
durante o caminhar e 16% da pressão plantar
típica durante a corrida.
Conforme coloca Wilson [6], embora assumindo que o desconforto é causado por pressões elevadas embaixo dos pés e que uma distribuição de pressão uniforme seria mais
satisfatória, existem áreas do pé, tais como embaixo do arco plantar, onde, mesmo baixas
pressões, poderiam ser desconfortáveis. Desta maneira Jordan & Barllet [7] relatam que
várias pesquisas têm procurado materiais e
construção de calçados que reduzam a pressão plantar para prevenir danos e para aliviar
a dor em pessoas que sofrem de doenças, tais
como, diabetes mellitus, doença de Hansen e
artrite reumatóide. Afirmam também, que um
elevado número de estudos, na área clínica,
tem relacionado um aumento da pressão plantar com dores do pé e desconforto. Apontam
ainda que as medidas da distribuição de pressão plantar podem ser ferramentas eficientes
para diagnósticos, na identificação de problemas clínicos, bem como as diferenciações entre materiais de palmilhas e calçados.
Segundo Cavanagh et al. [5], a maioria dos
seres humanos passa muitas horas na posição
em pé, e poucas informações atualmente estão disponíveis sobre a função do pé nesta
posição. O conceito do pé como uma estrutura de suporte varia amplamente na literatura.
Do mesmo modo, Hughes et al. [8] relatam
que, clinicamente, a região metatársica apre-
senta mais problemas do que as outras regiões, e, por isso, essa área tem sido examinada,
em primeiro lugar, com a intenção de definir
padrões de distribuição de pressão plantar. Os
autores ainda colocam que, inicialmente acreditava-se, que pressões mais elevadas, na região da cabeça dos metatarsos, deveriam ocorrer sob a cabeça do metatarso I, devido ao seu
tamanho. Entretanto estes conceitos têm diferido muito, desde surgimento das técnicas
de medidas dinâmicas da pressão plantar.
Objetivo deste estudo foi verificar o comportamento da distribuição de pressão plantar em sujeitos assintomáticos com diferentes padrões de pé, na posição em pé equilibrada e durante a marcha. Definiu-se ainda como
objetivos específicos: analisar a predominância da distribuição de pressão plantar com relação à parte anterior do pé, verificar a proporção da distribuição das cargas nas diferentes regiões do pé, e relacionar estas características com os diferentes tipos de pés.
Revisão da literatura
Na posição ereta normal, estando em repouso, o peso do corpo passa da pelve para cada
uma das extremidades, onde o primeiro osso
no pé, que recebe a carga é o talo, que tem por
função distribuir essa força para os pontos de
apoio posteriores e anteriores. Segundo
Viladot [9], existem três concepções diferentes de como se realiza o apoio anterior na região da cabeça dos metatarsos: 1) O pé se apoiaria em três pontos, o calcanhar e as cabeças
dos metatarsos I e V; 2) O antepé se apoiaria
pelas cabeças dos metatarsos centrais; 3) Todas as cabeças dos metatarsianos suportam o
peso, porém, a cabeça do metatarso I recebe
mais força que os restantes. O autor ainda coloca que, através de seus estudos, constatou
que, estando a pessoa em pé, todas as cabeças
metatarsianas realizam sua função no trabalho do antepé e que o metatarso I suporta aproximadamente o dobro do peso que cada um
dos outros metatarsos. Os demais
metatarsianos realizam um trabalho equivalente, não existindo um predomínio da função do quinto metatarsiano. Estas colocações
estão de acordo com Minns & Craxfors [10].
160
Autores como Cavanagh et al. [5] salientam
que, historicamente, um dos tópicos mais discutidos foi a presença ou ausência de um arco
transverso ao nível da cabeça dos metatarsos
na posição em pé. Os autores reafirmam, conforme já citado por Viladot [9], que existem
diferenças de opinião sobre o comportamento da distribuição das cargas na região da cabeça dos metatarsos. Colocam também, que
em seus estudos, os dados mostram claramente que não existe um arco transverso funcional ao nível da cabeça dos metatarsos na posição em pé e a teoria do tripé na distribuição
de cargas não foi comprovada. Enfatizam também que as elevadas pressões embaixo da parte anterior do pé estão geralmente localizadas
sob as cabeças dos metatarsos II e III e não
sob a cabeça do metatarso I. Esta afirmação
está de acordo com os resultados obtidos por
Grieve & Rashdi [11], Hughes et al. [2] e
Manfio, Mota & Avila [12], que encontraram
elevadas pressões na parte anterior de um pé
normal, sob as cabeças dos metatarsos II e III.
Com relação às diferentes proporções das
cargas na região plantar, na posição em pé
equilibrado, descalço, Arcan & Brull [13], medindo a pressão plantar e força de reação do
solo em 5 sujeitos, encontraram que em 4 dos
sujeitos, 45 a 65% do peso do corpo está distribuído sob o calcanhar e 30 a 47% está sob a
parte anterior, com o restante sob o meio do
pé. Segundo Sammarco [14], das porções do
pé que têm contato com o solo, aproximadamente 50% da carga é sustentada pelo calcanhar e 50% é transmitida através das cabeças
metatarsianas. A carga na cabeça do metatarso
I é duas vezes aquela das quatro cabeças
metatarsianas laterais. Durante a fase de apoio
da marcha, o centro de cargas progride rapidamente para frente na direção do halus e no
final da fase de apoio, as cargas aumentadas
tendem a ser transmitidas através da segunda cabeça metatarsiana.
No entanto, nos estudos realizados por
Cavanagh et al. [5], na análise da distribuição
das cargas, com uma amostra de 107 sujeitos
(66 homens e 41 mulheres) na posição em pé
equilibrado, encontraram que 60,5% do peso
está distribuído sob o calcanhar, 7,8% no meio
do pé, 28,1% na parte anterior do pé e 3,6%
nos dedos.
A proporção dos picos de pressão, entre o
calcanhar e a parte anterior do pé, segundo
Betts, Franks & Duckworth [15], estudando
um grupo de 29 crianças normais, na posição
em pé, encontraram que a pressão no calcanhar foi aproximadamente 1,94 vez maior do
que a pressão na parte anterior do pé. Já para
Grieve & Rashdi [11], em estudos similares,
encontraram que a pressão foi de 1,74 vezes
maior no calcanhar, enquanto que Cavanagh
et al. [5] encontraram que os picos de pressão
sob o calcanhar foram cerca de 139 kPa, em
média, 2,6 vezes maior do que na parte anterior, onde foram cerca de 53 kPa.
A média do pico de pressão, na posição em
pé parado, para todo o pé, segundo Cavanagh
et al. [5], foi de 140,5 kPa com um desvio padrão de 30,0 kPa. Os autores ainda colocam
que este valor foi consideravelmente maior do
que o encontrado por Duckworth et al. [16],
que foi de 107,6 kPa, mas similar a 137 kPa,
encontrado por Grieve & Rashdi [11].
Com relação aos padrões de distribuição de
pressão plantar, na região anterior do pé, Wilson [6] definiu 5 grupos principais e um sexto
grupo encontrado em apenas 3 casos. Este trabalho foi realizado com uma amostra de 120
mulheres voluntárias, na idade de 17 a 69 anos,
as quais não apresentavam problemas significativos nos pés. A pressão plantar foi registrada com o sujeito na posição em pé equilibrado,
descalço. Os grupos foram classificados em
padrão medial com elevadas pressões
medialmente; padrão medial/central com
pressões iguais sob as cabeças dos metatarsos
I e II; padrão central com elevadas pressões
centralmente (sob as cabeças dos metatarsos
II e III); padrão central/lateral com elevadas
pressões central e lateral (relativamente baixas
sob a cabeça do metatarso I); padrão igual com
baixas pressões distribuídas, igualmente, sob
toda a área da parte anterior do pé e o padrão
tripé com elevadas pressões em ambas as cabeças metatársicas medial e lateral (cabeça do
metatarso I e V) (Fig.1). O autor ainda coloca que,
analisando algumas relações entre os valores
dos picos de pressão e os parâmetros físicos,
como a idade, o peso e o tamanho do pé, não
foram encontradas tendências significativas.
Os diferentes sistemas usados para a análise da distribuição de pressão plantar e força
161
Fig.1 - Padrões de distribuição de pressão plantar (adaptado de Manfio et al.[12])
de reação do solo e os diferentes métodos para
classificação dos sujeitos nos padrões, dificultam a comparação dos resultados com outros
estudos, mesmo assim, pode-se verificar uma
semelhança nos dados. Isso ocorreu no estudo realizado por Hughes et al. [8], onde foi
analisado o padrão de distribuição de pressão,
no caminhar descalço de 160 sujeitos
assintomáticos, com um parâmetro de idade
de 5 a 78 anos. Os autores realizaram uma comparação entre três métodos para classificação
dos sujeitos nos grupos (padrões). Os resultados são apresentados somente para o pé esquerdo. Através de uma avaliação subjetiva,
encontraram que 25 (16%) dos sujeitos estão
dentro do padrão medial, 23 (14%) estão dentro do padrão medial/central, 85 (53%) no padrão central, 21 (13%) no padrão central/lateral e 6 (4%) não foram definidos. Com um segundo método, através da utilização de um
programa específico utilizado em computador,
para uma classificação objetiva, onde os grupos eram definidos previamente, os resultados foram 25 (16%) dos sujeitos dentro do padrão medial, 23 (14%) dentro do padrão medial/
central, 90 (56%) no padrão central, 16 (10%)
no padrão central/lateral e 6 (4%) não foram
definidos. O terceiro método foi através do
cluster analysis, mas sem padrões pré-defini-
dos para essa classificação, usando o método
de Ward (maximiza a variância entre classes e
minimiza a variância dentro da classe) encontraram 24 (15%) no padrão mais similar ao
medial, 26 (16%) no padrão medial/central, 65
(41%) no padrão central e 45 (28%) no padrão
central/lateral. Os autores colocam que existem padrões clinicamente diferentes e alguns
são mais comuns do que outros. Isto foi confirmado através de cluster analysis, que mostrou 4 grupos, muito similares com os grupos
encontrados subjetivamente, sem uma manipulação prévia dos dados. O cluster analysis
produziu grupos bem distintos, não
correspondendo, entretanto, à classificação
subjetiva. É possível que o uso de diferentes
métodos desta análise possam produzir resultados diferentes. O programa de computador
(o segundo método) classificou em grupos que
melhor correspondem à classificação subjetiva, mas depende ainda de um julgamento subjetivo para pré-definir os padrões.
Outro estudo realizado por Hughes et al.
[2], comparando a distribuição de pressão,
durante o caminhar descalço (velocidade normal) num grupo de 100 adultos, obtida por
meio de dois diferentes sistemas (o EMED F
e o pedobarógrafo dinâmico), também usaram
cluster analysis para classificar os sujeitos em
162
4 grupos, onde cada grupo representa as 5 cabeças metatársicas, da medial até a lateral. Os
grupos encontrados foram similares aos encontrados por Hughes et al. [8]. A percentagem dos sujeitos nos grupos mostrou leves
diferenças. Os resultados do EMED mostraram poucos sujeitos no grupo medial (17 sujeitos EMED e 27 pedobarógrafo) e mais no
grupo medial/central (35 comparando com 19).
O grupo central mostrou mais similaridade (20
comparado com 26) e o grupo central/lateral
continha 28 sujeitos para ambos os sistemas.
Um teste qui quadrado comparando essa percentagem mostrou que a diferença foi estatisticamente significativa a nível de 5%. Os autores colocam que é possível que a origem das
diferenças esteja na técnica usada para isolar
as áreas de interesse do pé, pois ambos os sistemas permitem armazenar os padrões de
pressão no computador e cada um tem seu
software, que permite selecionar as áreas de
interesse para análises.
Os autores ainda salientam que a carga suportada pelos dedos reduz gradualmente a
pressão do dedo I ao dedo V, e que o EMED F
apresenta picos de pressão mais altos que o
pedobarógrafo dinâmico, no calcanhar, nas
quatro cabeças metatarsianas mediais e o dedo
I. Mostra também picos de pressão e tempo
de contato menores, embaixo dos quatro dedos laterais.
De acordo com Betts et al. [17] as medições
estáticas são somente uma fração de informação disponível, a partir do sistema por eles
sugerido e que mais informações poderão resultar da análise da distribuição dinâmica de
pressão e forças, durante um passo completo.
Durante a marcha, ocorre uma variação na
força e na pressão da região plantar, conforme
o aumento da velocidade. Esta assertiva é confirmada pelos estudos de Hughes et al. [18], que
encontraram, durante a marcha, em três velocidades diferentes, numa amostra de 10 sujeitos assintomáticos, que a força total e os picos
de pressão total do pé crescem linearmente
com o aumento da velocidade a marcha. Analisando, do mesmo modo, as diferentes áreas do
pé, os resultados mostram diferenças entre as
áreas, como no calcanhar, na parte anterior do
pé medialmente, e nos 4 dedos mediais. Essas
áreas mostram os mesmos padrões que os re-
sultados totais, isto é, a força e os picos de pressão crescem com o aumento da velocidade. A
parte lateral do meio do pé, a parte anterior e o
dedo V não mostram diferenças significativas,
ocorrendo um decréscimo linear na pressão e
força, com o aumento da velocidade. Do mesmo modo, Hughes et al. [2] encontraram que a
força total e os picos de pressão crescem com o
aumento da velocidade a marcha, mas mostraram que isso não foi verdadeiro para todas as
áreas do pé.
Muitos estudos têm comparado situações
descalço e com calçado, onde salientam que
ocorre uma diferenciação entre as duas situações. Estudos como os de Arcan et al. [13],
usando o método de interferência ótica,
enfatizam que, na comparação dos resultados
de sujeitos descalços e usando os próprios calçados, foi percebida uma significante diferença, sendo que em sujeitos “normais” a carga
do médio pé, no caso descalço, tende a inverter para o antepé, quando com calçado.
Da mesma forma, Nicol & Hennig [19] e
Cavanagh & Michiyoshi [20] salientam que,
durante a marcha descalça, grandes picos de
pressão foram encontrados na região dos dedos, enquanto que, durante o movimento com
calçado, esses não foram encontrados.
Estas diferenças entre a situação descalça
e com calçado também são salientadas por
Cavanagh et al. [21], que encontraram que as
curvas de força são diferentes descalço e com
calçado, porque há um aumento na velocidade e aceleração dos joelhos, tornozelo e calcanhar, quando a pessoa está descalça, e, com
isso a força também aumenta. Tanto a amplitude como o tempo do pico inicial, em condição descalço, é maior e anterior do que com
calçado. Perry [22], estudando a marcha de
um grupo de pacientes diabéticos
neuropáticos, descalça, com sapato e com calçados esportivos com bom amortecimento,
através do sistema EMED, encontrou que,
ambos os tipos de calçados, reduzem os picos
de força da parte anterior e que o calçado esportivo reduziu os picos de pressão na parte
anterior do pé, acima de 35%, quando comparado com o descalço.
Existem diversos problemas, com relação
à precisão das medidas dos sistemas de distribuição de pressão plantar, como no siste-
ma F-Scan, relatado por Müller [23], que salienta diversos fatores que podem influenciar
na precisão, fatores estes como a temperatura, linearidade, comportamento de histerese,
reprodutibilidade. O autor ainda enfatiza que
comparando o sistema F-Scan com a plataforma de força Kistler, as curvas de força total,
primeiramente obtidas em testes, mostraram-se 30 a 40% mais baixas no sistema FScan. Embora a diferença relativa do valor
da medida tenha sido grande, pôde-se verificar uma concordância da forma das curvas
para todos os ensaios. O autor ainda salienta
que a diferença entre a força normal na
Kistler e no F-Scan pode ter uma possível
explicação: no F-Scan, as forças normais não
são mensuradas do solo, mas sim da sola do
sapato, que não é rígida, e também ocorre um
erro de 1% na freqüência do registro de ambos os sistemas.
Outro estudo realizado por Derrick &
Hamill [24] utilizando o sistema F-Scan e a plataforma de força AMTI, numa freqüência de
100Hz, destaca que a força de reação do solo
tem sido geralmente aceita como melhor reflexo de forças experimentadas pelo corpo,
durante uma determinada situação ambiental,
forçada por um calçado esportivo, mas uma
medida mais significativa pode ser a força de
reação dentro do sapato. Os autores concluíram que o método de determinação da força
de reação, dentro do calçado, pode demonstrar-se útil e esclarecedor, mas a precisão da
plataforma de força não é contestada.
Hughes et al. [2], asseguram que a melhor
maneira para avaliar as medidas de distribuição de pressão plantar de um paciente, deveria ser a comparação da distribuição deste
paciente com um grupo de sujeitos normais,
analisados no mesmo sistema. Os resultados
de um sistema não deveriam ser comparados
ao outros sistemas. Ainda assim, o estudo
mostrou que existem importantes similaridades entre os resultados obtidos pelo EMED F
e o pedobarógrafo dinâmico, particularmente
no que se refere à relação da pressão entre
uma área e outra. Os autores ainda colocam
que existem muitas dúvidas sobre a exatidão
das medidas de pressão sob os dedos, usando
ambos os sistemas, e outros estudos são necessários nesta área.
163
A mostra deste estudo foi composta de 111
sujeitos assintomáticos do gênero masculino,
com média de idade de 28,76 ± 9,88 anos, altura 175,37 ± 6,34 cm e peso 73,96 ± 10,18 kg.
Para a realização da coleta de dados foi selecionado o sistema F-Scan, que consiste de
um sensor flexível (palmilhas) para avaliar a
pressão plantar dos sujeitos, descalço e com
calçado (sensor dentro do calçado).
Neste trabalho, foram coletadas pelo sistema F-Scan, a distribuição de pressão plantar e
força de reação do solo na posição em pé, equilibrado, sendo que o sujeito foi instruído a distribuir o peso igualmente sobre os dois pés,
com ambos os pés descalços sobre o sensor.
Esse procedimento foi realizado 3 vezes, durante 1s, numa freqüência de 100 Hz. Durante a marcha foi utilizada uma meia para prender os sensores aos pés. A coleta dos dados foi
realizada 3 vezes, durante 5s, na mesma freqüência. O sujeito foi instruído a caminhar
com velocidade normal. O sistema foi calibrado de acordo com o peso corporal total do sujeito, conforme normas recomendadas pelo
fabricante [25].
O sistema F-Scan
O sistema consiste de 2 sensores
(palmilhas), circuitos de coleta de dados e
software. O sensor é formado, em seu tamanho original, por 960 pontos sensíveis, localizados sobre sua superfície (Fig. 2). Esse caracteriza-se por uma fina grade de linhas e
colunas, formada por deposição de tinta
condutiva à base de prata. Esse sensor
(palmilha) é o coração do sistema e pode ser
cortado para ajustar-se aos diferentes tamanhos de pés e de sapatos. Os circuitos eletrônicos, para medir o sinal do sensor F-Scan,
consistem de dois componentes (cuff - unidades de tornozelo). Estes controlam a varredura da grade do sensor e a conversão A/D
das resistências medidas. Os dados digitais
são então, arranjados de forma serial e transmitidos através de cabos coaxiais ao resto dos
circuitos, localizados em uma placa de expansão em um computador.
164
Fig. 2 - Palmilha do sistema F-Scan
O software do F-Scan é projetado para demonstrar, comparar, armazenar e imprimir os
dados coletados a partir dos sensores. O sistema opera em tempo real, onde a informação
da distribuição de pressão e força aparece na
tela, enquanto o sujeito está sobre o sensor, e
no modo play-back, que apresenta informações
pré-gravadas. Através do sistema F-Scan, podemos selecionar áreas na planta do pé, onde
se monitora a pressão média sobre essas áreas
específicas. A tela mostra ainda o centro de força que é usado para resumir os dados, a partir
de um único ciclo de marcha e gravar os picos
de pressão em cada célula sensora, durante o
período de tempo do passo.
Para interpretarmos os plantigramas gerados pelo sistema F-Scan, os pés foram divididos em cinco regiões distintas: Região do calcanhar, que representa a pressão exercida
principalmente pelo calcâneo; Região do meio
do pé, que representa os apoios exercidos,
geralmente, pela parte externa do arco do pé;
Região anterior do pé, que representa os apoios exercidos, principalmente pelas cabeças
dos cinco metatarsos; Região dos dedos, que
representa o apoio dos dedos. As divisões das
regiões nos plantigramas foram determinadas,
através de inspeção visual sobre os mesmos.
O processamento dos dados fornecidos pelo
sistema F-Scan foi feito, utilizando-se um programa desenvolvido especificamente para
esta finalidade, conforme apresentado por
Manfio et al. [12].
Resultados e Discussão
Observa-se que os valores dos desvios padrão mantêm-se muito alto, mostrando que
ocorre uma dispersão muito grande nos dados obtidos, através do sistema F-Scan, para
todas as regiões. Acreditamos que parte dessas variações é devida às limitações do próprio sistema F-Scan. Mesmo assim, devemos
considerar que existe uma variação muito
grande nas formas de distribuição de pressão
plantar de uma pessoa para a outra.
Quando comparamos pés direitos com pés
esquerdos, observou-se diferenças estatisticamente significativas para os percentuais da
força aplicada sobre a região da cabeça dos
metatarsos (t = 7,10; p = 0,000), e na região do
meio do pé (t = - 4,49; p = 0,000). Na força
aplicada sob os dedos (t = -0,58; p = 0,565) e o
calcanhar (t = 0,60; p = 0,550) não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Com relação à força total sobre o pé
esquerdo e direito, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (t = 3,14; p
= 0,002). Assim, os dados serão tratados, separadamente, em pé esquerdo e pé direito.
Na análise da força de reação do solo, em
relação ao peso corporal (Fig. 3), observa-se
que no pé esquerdo, 61,7% do peso do corpo
concentra-se na região do calcanhar, 31,2% na
região da cabeça dos metatarsos, 5,2% na região do meio do pé (região do arco plantar), e
1,9% na região dos dedos. No pé direito, verifica-se que 57,9% do peso do corpo concentrase na região do calcanhar, 38,2% na região da
cabeça dos metatarsos, 2,4% na região do meio
do pé e 1,5% na região dos dedos.
Fig. 3 - Gráfico relativo à distribuição da força de acordo
com as regiões do pé.
Analisando estes resultados, verifica-se que
são semelhantes aos resultados encontrados
por Cavanagh et al. [5] e Manfio et al. [12], ocorrendo uma pequena diferenciação no
percentual relacionado à parte anterior, meio
do pé e dedos. A origem destas diferenças pode
ser a técnica usada para isolar as áreas de interesse do pé e, também, os diferentes sistemas utilizados para obtenção dos dados.
Observa-se que, na maioria dos casos não
ocorre apoio dos dedos, sendo que a força suportada pelos mesmos não é superior a 2% do
peso corporal. O dedo I é mais freqüentemente
apoiado, chegando a suportar aproximadamente 82% da carga suportada pelos dedos.
Geralmente é apoiado o dedo II ou o dedo III
e o dedo V nunca é apoiado.
165
Na análise da distribuição de pressão plantar, verifica-se que, no pé esquerdo, a pressão
no calcanhar foi 2,0 vezes maior do que na parte
anterior. No pé direito, encontramos que a pressão no calcanhar foi 1,5 vez maior do que na
parte anterior do pé. Estes resultados foram inferiores aos encontrados por Cavanagh et al. [5],
que foram de 2,6 vezes maiores no calcanhar.
Os resultados encontrados para o pé esquerdo
são iguais aos encontrados por Manfio et al. [12],
que foram 2,0 vezes maiores no calcanhar.
A área total média para o pé esquerdo, foi
de 67,34 cm² e para o pé direito, foi de 65,06
cm². Relacionando a área de contato do pé com
o comprimento do pé, observa-se que o comprimento do pé esquerdo é maior, na maioria
dos casos, que o pé direito.
Na classificação subjetiva dos sujeitos, nos
diferentes padrões de distribuição de pressão
plantar, na região anterior, observa-se, que para
ambos os pés, o padrão central foi encontrado
com maior freqüência (Fig. 4). Porém, no pé
esquerdo, o percentual do padrão central é menor, do que no pé direito (30,7% no pé esquerdo e 36,4% no pé direito). Salientamos, também, a diferenciação com relação aos
percentuais dos padrões central-lateral e igual,
onde, para o padrão central-lateral, encontramos, para o pé esquerdo, 23,5% e, para o pé
direito, 13,5%. Para o padrão igual, encontramos um percentual maior para o pé direito
(15,6% direito e 7,2% esquerdo). Parte da amostra possui um pequeno apoio anterior ou picos em vários pontos, não sendo possível a
classificação nos padrões estabelecidos (15,7%
no pé esquerdo e 16,1% no pé direito).
Fig. 4 - Gráficos relativos à classificação nos padrões de distribuição de pressão plantar na parte anterior do pé (cabeça
dos metatarsos).
Pé esquerdo
Pé direito
166
Observou-se baixa incidência para o padrão
tripé, tanto para o pé esquerdo, como para o pé
direito, ocorrendo somente em um caso. Desta
maneira, podemos concluir que não existe um
arco transverso funcional na região da cabeça
dos metatarsos, na posição em pé equilibrado
e que elevadas pressões embaixo da parte anterior do pé estão geralmente localizadas sob a
cabeça dos metatarsos II e III (padrão central).
Comparando estes resultados com outros
estudos, verificou-se uma diferenciação nos
percentuais dos padrões, porém observa-se um
percentual maior no padrão central, estando de
acordo com os resultados encontrados por
Grieve & Rashdi [11], Cavanagh et al. [5],
Hughes et al. [8] e Manfio et al. [12]. Acreditamos que a diferenciação que ocorre na classificação dos diferentes padrões de distribuição de
pressão, na parte anterior do pé, deve-se às diferenças técnicas usadas para isolar as áreas
de interesse do pé e, também, pelos diferentes
sistemas utilizados para a obtenção dos dados.
Salientamos, também, as limitações do sistema de distribuição de pressão, por nós utilizado, que não permite a localização exata das re-
giões, principalmente a cabeça dos metatarsos.
Com relação à distribuição das cargas, nos
diferentes tipos de pés, normais, planos e cavos, observou-se que ocorreu uma diferenciação da distribuição de pressão na superfície
plantar. Para uma análise mais completa do
comportamento dessas diferentes estruturas
de pés, foi necessária uma avaliação da marcha. Para a avaliação dinâmica, durante a
marcha, foram selecionados 8 pés planos,
comprovados radiograficamente, com um
ângulo de Costa-Bartani entre 143º e 170º, 4
pés cavos, com ângulos entre 105 e 115º e pés
normais, com ângulos entre 130º e 135º.
A Fig. 5 mostra os diferentes tipos de pés,
apresentados da esquerda para a direita, pés
planos, pés normais e pés cavos. Observou-se
que, nos pés planos e normais, durante o caminhar (Fig. 5 e 6), ocorrem pressões, na região do meio do pé (arco plantar), enquanto
que, nos pés cavos, não ocorrem pressões nessa região. No pé cavo observou-se pressões
elevadas no calcanhar e na parte anterior, geralmente mais lateralizado. Nos pés planos, as
pressões localizadas na região do meio do pé
são mais elevadas, e com área de contato maior, comparadas com os pés normais.
Fig. 5 - Diferentes tipos de pés.
Pé plano
Pé normal
Pé cavo
167
Fig. 6 - Picos de pressão para o caminhar normal nos três diferentes tipos de pés.
Pé plano
Pé normal
Verifica-se que, na região anterior, ocorre
uma diferenciação muito grande na distribuição de pressão, de uma pessoa para outra, e
nos diferentes tipos de estruturas plantares.
Porém, observa-se que, geralmente, elevadas
pressões concentram-se sob a cabeça dos
metatarsos II e III, para os pés normais. Para
os pés cavos este apoio é mais lateral, na cabeça dos metatarsos II, III, IV e V. Nos pés planos, observa-se que, geralmente, pressões elevadas localizam-se sobre as cabeças dos
metatarsos I e II.
A análise da trajetória do centro de força
mostra que no pé plano ocorre um deslocamento medial das forças, em direção à cabeça
do metatarso I, enquanto que no pé normal
esse deslocamento realiza-se mais centralmente nas cabeças dos metatarsos II e III, seguindo em direção ao dedo I. No pé cavo é semelhante ao pé normal, ocorrendo um deslocamento mais lateral.
Estes resultados estão de acordo com os
resultados observados por Cavanagh [26], porém, para os pés cavos, não observou-se pressões mais elevadas sobre o calcanhar, conforme encontrado pelos autores. A amostra utilizada para o estudo dos pés cavos foi pequena,
sendo que outros estudos devem ser realizados para verificar se realmente ocorre esse
comportamento.
Conclusões
A partir deste estudo podemos observar que
elevadas pressões na parte anterior de um pé
com características normais estão geralmente localizadas sob a cabeça dos metatarsos II
e III (padrão central). Em um pé plano, estão
Pé cavo
geralmente localizadas sob a cabeça dos
metatarsos I e II (padrão medial), e em um pé
cavo, observou-se o padrão central ou lateral.
Este comportamento predomina na posição
em pé, equilibrado e na marcha. Conclui-se,
portanto que não existe um arco transverso
funcional na cabeça dos metatarsos e o comportamento da distribuição de pressão está
relacionado com a característica do pé.
A trajetória do centro do centro de força
mostra que no pé plano ocorre um deslocamento medial das forças, em direção à cabeça
do metatarso I, enquanto que no pé normal
esse deslocamento realiza-se mais centralmente, nas cabeças dos metatarsos II e III,
seguindo em direção ao dedo I. O pé cavo é
semelhante ao pé normal, ocorrendo um deslocamento mais lateral.
Observa-se que aproximadamente 60% do
peso corporal estão distribuídos no calcanhar,
no máximo 5,2% localizam-se no meio do pé,
31% a 38% do peso localiza-se na região da cabeça dos metatarsos e no máximo 2% na região dos dedos.
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169
Este artigo é a segunda parte (revisão bibliográfica) do artigo
“Efeitos de atividades físicas e terapêuticas em adultos
maduros e idosos”, publicado em Fisioterapia Brasil, volume 2,
número 2, páginas 99-106 (março-abril de 2001)
Revisão
Eficácia da atividade física na manutenção do
desempenho funcional do idoso: revisão da literatura
The efficacy of physical activity in maintaining
functional performance in elderly subjects: literature
review
Laila Daniela dos Santos* – Ft, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela**, Fernanda de Oliveira Lelis*,
Melissa Batista Lobo*
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* Fisioterapeuta, **PhD, Universidade Federal de Minas Gerais
Palavras-Chave:
Idoso, atividade
física, qualidade
de vida,
desempenho
funcional.
Resumo
Diante das características de população envelhecida que a sociedade mundial vem assumindo, tornam-se alarmantes as consequências
biopsicossociais do envelhecimento. As alterações fisiológicas relacionadas à idade avançada levam à diminuição da performance funcional e consequente perda de autonomia e independência nos idosos.
Alguns parâmetros, tais como a perda de força muscular, podem ser
reversíveis com a prática de atividades físicas, o que reflete na realização das Atividades de Vida Diária com maior segurança e eficiência. Um programa de atividade física direcionado a idosos deve preencher requisitos específicos para que sejam alcançados os benefícios
físicos e funcionais objetivados. Tais requisitos incluem avaliação física e funcional inicial, frequência mínima de 2 vezes por semana,
intensidade inicial entre 65-75% da Fcmax (frequência cardíaca máxima), exercícios de aquecimento, fortalecimento, aeróbicos e relaxamento divididos durante 1 hora de sessão; além de reavaliações periódicas para a progressão apropriada nos itens anteriormente mencionados. Estudos recentes comprovam a eficácia da atividade física na
manutenção da performance funcional do idoso.
Profa. Dra. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Dpto. de Fisioterapia da UFMG,
Av. Presidente Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha, 31270-010 Belo Horizonte – MG, Tel: (31) 34994782 Fax: (31) 3499-4790, E-mail: [email protected]
170
Key Words:
Elderly, physical
activity, quality of life,
functional
performance.
Abstract
In view of the characteristics of an aging population that the world
society is facing, the biopsychosocial consequences of an aging process
has become alarming. The physiological changes related to the
advanced aging process lead to the decrease of functional performance,
and consequently, the loss of autonomy and independence of seniors.
Some parameters, such as the loss of muscle strength, have been
shown to be reversible with the practice of physical activity, reflected
by the performance of the daily life activities with greater safety and
efficiency. A program of physical activity designed for seniors should
address specific requirements so that the physical and functional
benefits can be objectively reached. Such requirements include initial
physical and functional assessments, a minimum frequency of exercise
at least twice a week, an initial intensity of between 65-75% of
maximum heart rate, a warm-up, strengthening, aerobic and relaxation
exercises. These elements should be carried out within a one-hour
session along with periodic reassessments for appropriate progress.
Recent studies have shown the effectiveness of physical activity for
the maintenance of functional elderly performance.
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Introdução
A população mundial está envelhecendo. O
Brasil, em 2020, terá a sexta população de idosos do planeta [1,2]. A população idosa está
crescendo mais rapidamente que a população
mundial, numa razão de 2,5% ao ano [3].
A cada ano, cerca de 10% da população adulta a partir dos 75 anos perde a independência
em uma ou mais atividades de vida diária
(AVDs). De acordo com dados do governo americano, aproximadamente 20% da população
acima dos 65 anos tem dificuldade em uma
ou mais AVDs. Limitações nos cuidados básicos tais como banhar-se, vestir-se, alimentarse e higiene pessoal aumentam dramaticamente com a idade [4].
O indivíduo idoso apresenta uma fragilidade
característica, ou seja, uma diminuição da reserva fisiológica associada ao declínio da
performance física e independência funcional.
Tal declínio aumenta o risco de quedas, fraturas
e dependência funcional, e pode ser minimizado
com a prática de exercícios físicos [3,5].
A inatividade está entre os fatores mais
importantes que contribuem para o declínio
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da função [6]. A atividade física tem sido comprovada como fator de melhora da saúde e
performance funcional na população idosa [7].
Preconizam-se programas de atividade física com duração mínima de duas vezes por
semana, intensidade de 70 a 80% da frequência
cardíaca máxima (FCmáx); priorizando atividades aeróbicas e exercícios de fortalecimento e alongamento muscular [4,5,6,8]. Os benefícios funcionais e físicos são alcançados através da manutenção e melhora do condicionamento cardiorrespiratório além da redução do
número de quedas, fraturas e acidentes [3,6,7].
Na idade avançada, uma boa performance
funcional indica um grau maior de independência e melhor qualidade de vida [9,10]. O
aumento do contato social, a melhora da saúde física e mental, a redução do risco de doenças crônicas, a manutenção da performance
funcional e consequentemente, a maior independência do idoso constituem argumentos
para encorajar um estilo de vida mais ativo
entre os idosos [11].
Tais ganhos não apenas melhoram a saúde do indivíduo idoso mas, reduzindo a ne-
171
cessidade de cuidados hospitalares, medicamentos e institucionalizações, também contribuem para a diminuição dos custos da sociedade envelhecida [2,3,12].
Com o envelhecimento da população, a manutenção da performance funcional e a prevenção da incapacidade têm-se tornado um dos focos principais em geriatria [3,4]. O incentivo à
atividade física pode ser uma importante medida de prevenção para a diminuição das diversas causas de mortalidade entre os idosos [13].
Diante disto, confirma-se a necessidade de
um embasamento teórico consistente que demonstre a eficácia da atividade física na manutenção da performance funcional do indivíduo idoso. Portanto, os objetivos desse trabalho foram demonstrar a eficácia da atividade física na manutenção da performance funcional do idoso, embasar cientificamente e
propor um programa de exercícios físicos
direcionado a idosos.
do programa de atividade física orientada ministrado no Projeto Vale a Pena Viver.
Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica baseada na literatura nacional e internacional
(língua inglesa) dos últimos dez anos. Além
disto, foram utilizados dados experimentais
Envelhecimento x Atividade física
Aspectos fisiológicos do envelhecimento e
respostas à atividade física
O envelhecimento biológico normal leva à
diminuição das reservas funcionais do organismo. Este efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistemas: circulatório, pulmonar, muscular, ósseo, metabólico e nervoso. Todavia, a velocidade e a extensão deste
declínio variam muito entre os diversos tecidos e funções, e variam também de uma pessoa para outra [14].
Embora as manifestações físicas e mentais
sejam inevitáveis, os sinais de envelhecimento podem ser adiados. Uma intervenção, tal
como a atividade física, pode melhorar e manter a capacidade funcional e diminuir a dependência, além de reverter a perda de força muscular característica da idade [3,15].
A Tabela 1 demonstra características do
envelhecimento e como a atividade física
direcionada dentro de padrões de segurança
e eficiência pode retardá-las.
Tabela 1 - Fisiologia do envelhecimento x Efeitos do exercício sobre os diversos sistemas
Envelhecimento
Efeitos do exercício
Sistema
Musculoesquelético
• ê da força muscular (FM)
• ê da flexibilidade
• Osteoporose è quedas
• é da FM
• é da flexibilidade
• ê de quedas
Sistema Metabólico
• ê do metabolismo basal
• é do colesterol total e LDL
• é tecido adiposo
•é
•ê
•é
•ê
•é
Sistema Nervoso
• ê da velocidade de condução nervosa
• é do tempo de reação è quedas
• depressão
• é da velocidade de condução
nervosa
• preservação do tempo de
reação
• melhora da auto-estima
Sistema Cardiopulmonar
• é da PA sistólica e diastólica
• ê da PA sistólica e diastólica
• melhora do VO2 máximo
do metabolismo basal
do colesterol total e LDL
do HDL
da massa ponderal gorda
da massa ponderal magra
172
Parâmetros de avaliação da performance
funcional
É imprescindível a avaliação precisa,
acurada e sensitiva da função física em idosos hígidos para que sejam identificadas estratégias apropriadas para se prevenir o
declínio [8,16,17].
A avaliação da capacidade funcional na população idosa tem se baseado em questionários de auto-relato e medidas da performance
física [8,10].
Segundo Cress et al 1999 [8], a avaliação da
função física tem mudado do auto-relato das
limitações funcionais para a avaliação baseada na performance em tarefas específicas, nos
últimos tempos. Há autores que defendem a
importância da associação entre os questionários de auto -relato e as medidas da
performance física para se precisar disfunções
e se direcionar a abordagem terapêutica
[4,6,8,10,18].
A Tabela 2 relaciona as vantagens e desvantagens dos questionários de auto-relato e
das medidas de performance física.
Atividade física x Declínio funcional
O exercício é um agente fundamental na
promoção da longevidade associada à saúde.
Apesar disto, a prática de exercícios físicos é
frequentemente subestimada ou ignorada [3].
Atualmente, preocupações econômicas e
sociais em relação à população idosa incluem
lesões ocasionadas por quedas e a perda de
independência [3,6].
Carter e O’Driscoll [3] defendem a inatividade física como causa de parte das alterações
comuns ao envelhecimento além de destacar
a reversibilidade e/ou atraso destas com a prática de atividade física.
Em um estudo de 13 anos com 2761 idosos
acima de 65 anos, Glass et al. [19] determinaram a influência da atividade física sobre a
performance funcional e a longevidade. Os
autores observaram uma diminuição de 15%
na mortalidade e um aumento de 2,5 anos na
longevidade de idosos ativos fisicamente em
relação a idosos sedentários.
Bijnen et al. [13], realizaram um estudo
constituído de atividades físicas avaliadas por
questionários de auto-relato em um período
de 5 anos. Participaram de tal estudo 72 idosos do sexo masculino (idade média: 75 anos)
e comprovou-se uma diminuição nos índices
de mortalidade entre os indivíduos que permaneceram fisicamente ativos.
Chandler et al. [5], objetivaram determinar
a associação entre ganho de FM em membros
inferiores (MMII) e a melhora da performance
física e da inabilidade de idosos não
institucionalizados (média de idade: 77,6 ± 7,6
anos). Após 10 semanas de um programa de
fortalecimento muscular progressivo, com um
grupo controle, os pesquisadores constataram
relação positiva entre o ganho de FM e a
performance na transferência da cadeira para
o ortostatismo, o aumento da velocidade da
marcha e a diminuição no número de quedas.
Concomitantemente, não foi observada associação entre o ganho de FM e a inabilidade, a
resistência e o equilíbrio.
Além de proporcionar o ganho de FM, a
prática de exercícios também previne ou retarda o declínio intelectual através de uma
melhora no humor, na memória, na função
psicológica, e através de uma redução no
Tabela 2 - Questionários de auto – relato x Testes de performance física
Questionários de auto – relato
Testes de Performance Física
Vantagens
• Fácil aplicação
• Baixo custo
• Rápida administração
• Tarefas cotidianas
• Menos influenciados por limitações
cognitivas e nível educacional
• Maior sensibilidade em detectar
alterações no nível funcional
Desvantagens
• Falta de sensibilidade em detecta
pequenas alterações no nível funcional
• Risco de erro devido ao fato dos idosos
subestimarem sua capacidade ou
minimizarem suas limitações
• Ambiente artificial
• Administração demorada
173
stress e na depressão, com consequente manutenção do bem-estar. Outros benefícios da
atividade física incluem a diminuição do risco de quedas pelo aumento do equilíbrio, da
FM e da flexibilidade. Desta forma, a segurança adquirida com um programa de exercícios
faz com que os idosos realizem suas AVD’s de
forma satisfatória [3].
Dados do Projeto Vale A Pena Viver, financiado pela Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em
parceria com a Igreja Batista do Barro Preto,
coletados após 22 sessões completadas por 20
participantes do programa de condicionamento físico demonstraram melhoras significativas em todas as medidas de habilidade funcional e de qualidade de vida administradas.
Dentre as medidas de habilidade funcional
e de qualidade de vida foram utilizadas, neste
projeto, velocidade da marcha (m/s), subir escadas, descer escadas, além do Perfil de Atividade Humana (PAH) e Perfil de Saúde de
Nottinghan (PSN) - questionários auto administrados.
Segundo conclusões deste projeto e como
demonstrado por Luukinen et al. [20], a capacidade física parece estar intimamente relacionada com os aspectos psicossociais. À proporção em que há melhora na velocidade da
marcha, por exemplo, o idoso terá maior autonomia para atravessar uma rua com segurança, realizar sua tarefas do dia-a-dia e ampliar sua rede de convívio social sendo assim,
independente e alcançando uma vida mais
saudável.
embasada cientificamente, respeitando os
princípios da ética profissional [8].
Programa de atividade física direcionada
a idosos hígidos - Bases científicas
Ao se prescrever uma atividade física, devem ser considerados, dentro de bases científicas, fatores básicos: o tipo de exercício, a
frequência, a duração de cada sessão, a intensidade e a progressão [15,21,22]. A combinação da intensidade, frequência, duração e tipo
de atividade, determinará o sucesso do programa de treinamento [15].
Cabe ao fisioterapeuta a escolha da avaliação que melhor se adequa à população de idosos a ser beneficiada pelo programa de atividade física [14]. Esta escolha deve ser
Proposta de um programa de atividade física para idosos
• Avaliação física inicial convencional
• Avaliação da performance funcional
• Teste de performance física ou escala contínua – Teste de performance física [23].
Estes são testes preconizados pela literatura internacional, porém, deve-se utilizar preferencialmente instrumentos validados e adaptados culturalmente à população avaliada.
• Questionário de auto - relato (Perfil de
Saúde de Nottingham e Perfil de Atividade Humana)
• Testes físicos
• Velocidade da marcha
• Força muscular
• Flexibilidade
• Equilíbrio
• Programa de treinamento
• Intensidade inicial: 65 a 75% da FCmáx
A faixa de intensidade sofre variações de
acordo com diferentes estudos, como pode ser
notado na figura 1.
• Frequência: no mínimo 2 vezes por semana.
A figura 2 caracteriza os ganhos percentuais
de FM no estudo de Westcott e Baechle [22],
comprovando a eficiência de uma frequência
de 2 vezes.
• Duração: 60 minutos.
• Progressão: Reavaliações periódicas (após
média de 20 sessões) para aumentar a intensidade para 75 a 85% da FCmáx.
• Tipo de exercício: 10 minutos de aqueciFig. 1 - Variação da intensidade de treinamento de
174
Fig. 2 - Comparação da freqüência de treinamento com o
ganho percentual de FM (Adaptado de Westcott &
Baechle [22])
mento (alongamentos, exercícios de coordenação), 10 minutos de fortalecimento muscular, 30 minutos de exercícios
aeróbicos e 10 minutos de relaxamento.
• Tempo de duração do programa: mínimo
de 10 semanas, para que mudanças
significantes sejam alcançadas.
Discussão
Testes de performance funcional x questionários de auto – Relato
A avaliação da função é particularmente
importante em idosos, devido à alta
prevalência de déficits funcionais que caracteriza o envelhecimento [18]. Diversos estudos têm sido realizados no intuito de constatar a eficácia dos questionários de auto-relato
e os testes de performance física para a avaliação da performance funcional.
Cress et al. [24] fizeram um estudo comparando a relação entre a performance física e a
autopercepção da função física. O trabalho foi
realizado com 417 idosos da comunidade e 200
residentes em asilos, com idade entre 62 e 98
anos. O estudo demonstrou que tanto os questionários de auto-relato quanto os testes de
performance física são bons indicadores da
função em uma larga amplitude de habilidades, e que a velocidade da marcha é preditor
primário da autopercepção da função. Entretanto, determinantes externos, tais como depressão, função cognitiva, status marital, entre outros, afetam a autopercepção da função.
Concluiu-se que a autopercepção da função e
a performance física estão significantemente
associadas.
Kivinen et al. [10] encontraram resultados
semelhantes em estudo realizado com 470
homens entre 70 e 89 anos, comparando questionários de auto -relato e testes de
performance física, na avaliação da
performance funcional. Foi constatada uma
forte associação entre os testes de
performance física e os questionários de autorelato, pois a maioria dos participantes com
boa performance física obteve boa pontuação
nos questionários. Apesar disto, 18% dos idosos não mostraram bons resultados nos testes físicos mas obtiveram boa pontuação nos
questionários sobre as AVDs. Esta diferença
foi explicada pela presença de fatores associados como demência e depressão, também
avaliados neste estudo, que, segundo os autores, podem causar discrepância entre os resultados dos dois tipos de avaliação funcional.
O Projeto Vale a Pena Viver baseou sua avaliação em dois questionários de auto-relato
auto-administrados e em testes físicos como
velocidade da marcha e capacidade para subir e descer escadas. Foram detectadas melhoras significativas em todos os parâmetros avaliados revelando uma íntima relação entre a
capacidade física e os aspectos psicossociais,
diante do ganho substancial na percepção dos
participantes de sua própria saúde.
A capacidade em se detectar alterações na
função e reserva física é significante na formulação de estratégias que devem ser utilizadas na prevenção do declínio funcional [8].
A avaliação funcional baseada em questionários de auto–relato fornece uma boa estimativa da incapacidade dos idosos. Por outro lado,
os testes de performance física, tais como o
Teste de Performance Física ou Escala Contínua – Teste de Performance Física - são mais
sensíveis para detectar limitações funcionais
antes mesmo que estas se tornem
mensuráveis pelos questionários de auto –
relato [8,10,24,25].
Uma das desvantagens dos testes de
performance física é a mensuração da capacidade funcional em um ambiente artificial, não
refletindo a adaptação do indivíduo às tarefas
diárias [17]. Diante disto, é preconizado que
175
os questionários de auto – relato e os testes de
performance física complementam um ao outro e ambos são relevantes para a detecção de
alterações que comprometem a performance
funcional do idoso [10,18,24].
nais, intensidade entre 70 a 85% da FCmáx e
duração de 60 minutos cada sessão.
No entanto, sugere-se a realização de um
estudo envolvendo treinamento de força muscular e condicionamento cardiorrespiratório,
comparando as frequências de 2 e 3 vezes por
semana, com intensidade entre 65 e 85% da
FCmáx, para que seja comprovada a eficácia
de um treinamento com frequência de 2 vezes por semana.
Intensidade x freqüência de treinamento
Existe na literatura um consenso de que,
para se atingir um bom condicionamento físico, deve-se trabalhar com intensidades entre
60 e 90% da FCmáx (como mostrado na figura
I) [6,8,15,21,23,26].
A importância da faixa de FCmáx atingida
nos ganhos obtidos através de exercícios
aeróbios e de fortalecimento muscular foi ressaltada pela maioria dos estudos utilizados
nesta revisão bibliográfica [6,8,15,21,23].
Mesmo as modalidades de exercícios nãoconvencionais como o TaiChiChuan, quando
atingem a intensidade preconizada, são tão
eficientes quanto às atividades convencionais
[26]. Vale ressaltar, entretanto, que o tempo de
treinamento equivalente a aproximadamente
11 anos neste estudo supera o tempo médio
de 10 semanas utilizado pelos demais protocolos e pelo Projeto Vale a Pena Viver .
Em estudo realizado em 1996, Westcott et
al. [22] constataram ganho de massa muscular e perda ponderal em indivíduos submetidos a treino de fortalecimento, 2 vezes por semana com intensidade de 90%. Em estudos
realizados por Chandler et al. [5], Cress et al.
[8] e King et al. [6] constatou-se efeitos positivos do treinamento cardiorrespiratório sobre
a performance funcional de idosos, com um
programa com frequência de 3 vezes por semana e intensidade entre 60 e 80 % da FCmáx.
Entretanto, os dados experimentais do Projeto Vale a Pena Viver comprovaram a eficácia
da atividade física priorizando o condicionamento cardiorrespiratório, realizada 2 vezes
por semana, com intensidade entre 65 e 85%
da FCmáx, com 20 idosos saudáveis, em uma
média de 22 sessões.
Diante da literatura consultada e dos dados experimentais do Projeto Vale a Pena Viver, torna-se possível inferir quanto à eficácia
de um treinamento incluindo condicionamento cardiorrespiratório e fortalecimento muscular em frequência mínima de 2 vezes sema-
Prevenção x melhora da performance
funcional
Idosos independentes podem se beneficiar
funcionalmente após longos períodos de treinamento físico. A importância da atividade
física no âmbito da saúde pública estende-se
da prevenção à melhora da função física [8].
Além disto, a redução dos custos sociais e hospitalares com a população idosa é relevante
diante dos ganhos alcançados com programas
de atividade física [3].
A manutenção da força muscular proporcionada pelo exercício físico tem importante
correlação com a qualidade de vida do idoso,
estendendo o período de vida independente
em até 20 anos. Na medida em que os idosos
apresentam ganho de FM, principalmente de
musculatura de MMII, ocorre aumento da velocidade da marcha e, consequentemente,
maior independência funcional [27].
Como comprovado pelos ganhos funcionais
associados aos ganhos físicos constatados pelos dados do Projeto Vale a Pena Viver, os idosos que possuem uma maior velocidade da
marcha, apresentam maior segurança para
atravessarem uma rua, o que amplia a rede
de convívio social e confere a responsabilidade da vida pessoal e econômica aos mesmos
proporcionando uma melhor auto-estima desta população.
Conclusão
Um programa de exercícios físicos
direcionado a idosos independentes, visa a
manutenção e/ou melhora do condicionamento cardio-respiratório, além do funcionamento adequado do sistema musculoesquelético
em conjunto com os demais sistemas do orga-
176
nismo.
Uma vez realizada da forma correta, com
supervisão adequada e respeitando os padrões
de segurança e eficiência preconizados pela
literatura, a atividade física será um fator
determinante da melhora funcional da população idosa.
Através desta revisão bibliográfica ficou
demonstrado que o exercício físico, além de
proporcionar o aumento do contato social, a
diminuição do risco de doenças crônicas, a
melhora da saúde física e mental, garante a
melhora da performance funcional e,
consequentemente, a maior independência,
autonomia e qualidade de vida do idoso.
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178
Revisão
Lombalgia
Lumbar pain
Ave Regina de Azevedo Silva *, João Santos Pereira **, Marco Antônio Guimarães Silva***
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*Mestre em Motricidade Humana - PROCIHM/ Universidade Castelo Branco, R.J, Profa. Adjunta da Universidade
Católica de Petrópolis - Escola de Reabilitação, R.J ** Doutor em Medicina pela UNIFESP, Professor do PROCIHM/
UCB-RJ *** Dr. Med. Sci. Professor do PROCIHM/UCB-RJ
Palavras-Chave:
Lombalgia,
fisioterapia, cirurgia,
tratamento
alternativo
Resumo
Através deste estudo realizamos uma revisão dos principais aspectos terapêuticos não medicamentosos da dor lombar. Assim, além do
uso de medicamentos outras alternativas podem ser utilizadas não só
para alivio dos sintomas álgicos na fase aguda, como também para
preveni-los ou evita-los. Destacamos a crioterapia, o calor superficial,
o calor profundo, a tração lombar, a manipulação na área dolorosa, os
exercícios de alongamento e reforço muscular, a educação ergonômica,
principalmente para trabalhadores com lombalgia. Embora a intervenção cirúrgica se faça muitas vezes necessária, a manutenção do
tratamento fisioterápico é importante.
Key-Words:
low back pain,
physiotherapy,
surgery, alternative
treatment
Abstract
Through his study we have done a review of the main low back
pain therapeutic aspects without using medication. Thus, besides
medication, other alternatives can be utilized not only for relieving
algesia during acute phase, but also for preventing symptoms. We
highlight cryotherapy, superficial heat, deep heat, low back traction,
manipulation of the painful area, stretching exercises and muscular
strengthening, and ergonomic education, specially for workers with
low back pain. Although surgical intervention may at times be
recommended, maintenance of physiotherapeutic treatment is
important.
Ave Regina de Azevedo Silva, Rua General Osório, 57 apto. 303 - Centro
25620-160 Petrópolis RJ, E-mail: [email protected]
179
Lombalgia significa dor na região lombar e
ciatalgia, dor irradiada para um ou ambos os
membros inferiores, por comprometimento do
nervo ciático. Podem ser consideradas agudas,
sub-agudas ou crônicas. A prevalência atinge
está em torno de 60 a 80% [1]. Em entrevista
realizada em Petrópolis, com 100 pessoas idosas, entre 60 e 86 anos, de ambos os sexos, 77%
referiam dor na região lombar que influenciava a execução de suas atividades diárias [2].
O alto número de indivíduos incapacitados
por dor lombar e ciatalgia está relacionado
com lesões discais traumáticas e
degenerativas, tais como: discopatias, discos
dolorosos, discartroses, hérnias discais,
espondilartroses, pseudo-espondilolísteses,
seqüelas cirúrgicas da coluna lombar, tumores e infecções, não se devendo esquecer da
influência de fatores psíquicos, tais como depressão e ansiedade [3].
Nos Estados Unidos, calcula-se que cerca
de 7 milhões de pessoas estão afastadas do trabalho, mantendo-se por benefício do estado
devido à dor lombar. Os custos com estes pacientes são superiores a 56 bilhões por ano [4].
te as sessões de fisioterapia, é importante instruir os pacientes sobre as modificações dos
hábitos posturais agressores da coluna e a
manutenção de uma boa postura, em benefício à coluna lombar.
A escola da coluna, um programa educacional e de treinamento para ensinar as pessoas a prevenir e a conviver com os problemas
da coluna vertebral, iniciou-se em 1970, com
o programa de treinamento desenvolvido no
Hospital Dandery, na Suécia, denominado
Back School e com a criação, por Hamilton
Hall da Canadian Back Education Unit em
1974. Atualmente, oferece possibilidades
multidisciplinares de reeducação postural,
incluindo avaliação e orientação médica,
nutricional, social, psicológica e diversas atividades teóricas práticas, inclusive atividades
físicas [5]. Segundo a definição de David
Fardon, “a escola da coluna coloca o paciente
como guardião de sua própria saúde” desviando a responsabilidade do empresário, médico e terapeuta [6].
Estudo comparativo, efetivado por
Kankaanpaa et al [7], conclui que o programa
de tratamento ativo obteve mais êxito, reduzindo a dor e melhorando a resistência lombar, em relação ao passivo.
A utilização de dispositivos de correção que
aplicam compressão abdominal e lombar ajuda a manter tanto a curva lombar quanto à curva torácica em alinhamento correto. Os suspensórios farão com que a curva cervical também
tente se alinhar. A redução da compressão entre as vértebras, diminuirá a probabilidade de
lesões da coluna, como a hérnia de discos [8].
A termoterapia, a eletroterapia, a
massoterapia, a tração lombar motorizada são
empregadas a fim de reduzir as algias. Em
relação ao ultra-som, deve-se ter atentar para
o acoplamento escolhido e a aferição rotineira dos equipamentos, já que, conforme revisão da literatura mundial sobre o assunto,
apresentaram um decréscimo de energia emitida [9]. Experiências em ratos, com ultra-som,
mostraram que ocorre estímulo no crescimento de tumores, quando se usa intensidade alta
contínua, e redução com intensidade menor e
intermitente [10].
Os exercícios estimulam os hormônios
adrenocorticotrópico (ACTH), tiroxina, beta-
O tratamento da dor lombar pode ser
conservador ou cirúrgico
Conservador
Neste caso considera-se o tratamento
medicamentoso, o fisioterápico e os alternativos, como acupuntura e tai-chi-chuan.
• Medicamentoso
O
emprego
de
analgésicos
e
antiinflamatórios pode ser efetuado por via
oral, retal, endovenoso ou intramuscular. Através da anestesia paravertebral, consegue-se
reduzir a sensibilidade dos componentes
neurais, na região do forâmen-articular e do
segmento motor lombar. Em tal região o círculo vicioso da dor, decorrente da postura inadequada e da tensão muscular, pode ser interrompido, afastando a dor crônica.
• Fisioterapêutico
Deve-se conduzir bem o tratamento para
torná-lo adequado aos pacientes, sendo importante para isto, caracterizar o tipo de dor lombar baseando-se nos sinais e sintomas. Duran-
180
endorfinas e esteróides no controle da dor,
condicionando a musculatura na obtenção de
melhor estabilização da coluna vertebral. O
conceito clínico do enrijecimento da coluna
vertebral fornece uma base para se aplicar à
manipulação nessa região [11].
Os exercícios de alongamento realizam-se
de maneira estática, balística, passiva e por facilitação neuro-muscular proprioceptiva; são
considerados como preferidas à estática e à facilitação neuro-muscular proprioceptiva [12].
O tempo eficaz para sustentar o alongamento estático na flexibilização dos músculos
hamstring é de 30 segundos uma vez ao dia,
não ocorrendo nenhum aumento quando esta
duração passa para 60 segundos três vezes ao
dia [13].
Nos exercícios aquáticos terapêuticos, onde
há união dos exercícios aquáticos com a terapia física, cada programa é organizado levando-se em consideração os componentes específicos: aquecimento, alongamento, resistência, força muscular e relaxamento.
Cholewicki; Polzhofer; Radebold [14] desenvolveram um método para se quantificar o
controle da postura da região lombar na posição sentada instável. O aparelho foi equipado
com suportes de perna e pé para isolar o controle da lombar e do tronco dos ajustes das
articulações da parte inferior do corpo. Hemisférios de resina de poliéster com diâmetros
decrescentes foram fixados, presos, amarrados à parte inferior do assento para se obter
nível crescentes de dificuldade de tarefas. O
assento foi colocado sobre uma placa na borda de uma mesa e os participantes foram instruídos a manter o equilíbrio enquanto permaneciam sentados. Coordenadas do centro
de pressão foram registradas e quantificadas
com estatística. O movimento das coordenadas do centro de pressão aumentou significativamente com o aumento da instabilidade do
assento (dificuldade de tarefa). Já Harms,
Innes, Bader [15], criaram um sofá específico
para mobilização com a finalidade de medir e
caracterizar as forças aplicadas à coluna lombar, durante a manipulação. Registraram-se
forças de 164 a 168N, as menores no grupo da
3a idade em relação ao grupo mais jovem.
Segundo Arakoski [16], os exercícios simples são efetivos para ativar os músculos
paravertebrais lombares, como comprovado
através da eletromiografia, sendo que os exercícios de fortalecimento da musculatura
extensora utilizando os membros inferiores e
mantendo-se a coluna vertebral isométrica,
demonstraram atividade assimétrica dos músculos tronco, reduzindo as cargas nos ligamentos de L4-L5 [17].
A reeducação postural global trabalha as
cadeias de tensão muscular, através de posturas de alongamento, em lugar de exercícios
de repetição. No caso, nenhum músculo se
move sozinho, trabalham globalmente, com a
finalidade de ir do sintoma à causa das lesões,
levando ao relaxamento das cadeias musculares encurtadas, ao desbloqueio respiratório
e ao equilíbrio do tônus postural [18].
• Outros tratamentos alternativos
Existem vários tratamentos para a dor lombar, advindos das mais distintas culturas. Entre eles, a acupuntura e o tai-chi-chuan.
A acupuntura, com origem na antiga medicina oriental, chegou ao ocidente como um
método de tratamento e/ou prevenção da dor
das mais diversas etiologias. Sua aplicação é
caracterizada pela inserção de pequenas agulhas sólidas e finas na pele, tecidos subcutâneo e muscular em regiões chamadas de
meridianos. O ângulo e a profundidade da inserção são variáveis. O método conta várias
técnicas, por exemplo a de rotação, que gira a
agulha inserida, pressionando-a para baixo; e
a que aplica e queima uma bola de ervas na
base chamada artemísia.
A medicina chinesa considera a boa saúde
como um estado de equilíbrio energético dentro do corpo; acredita que a energia da vida,
denominada de chi, consiste num equilíbrio
harmonioso entre os opostos yin e yang. Vêse o yin como negativo, frio, escuro, passivo,
fechado, feminino e sólido, enquanto o yang
é positivo, quente, claro, ativo, aberto, masculino e vazio. Ambos são extremidades opostas
não um ponto definitivo entre eles. Este tipo
de visão pretende corrigir qualquer
desequilíbrio entre essas forças [11].
O tai-chi-chuan surgido há alguns milhares
de anos na China, é um conjunto de movimen-
181
tos praticados por monges taóistas, movimentos estes, através dos quais exercitavam-se a
suavidade, a flexibilidade e a atenção. Pela prática constante, os movimentos, antes tosco e
quadrado, passa a se expressar de forma suave
e graciosa. A respiração torna-se profunda e a
base firme. Mantendo-se atento ao eixo alcança-se o centro. Da permanência no centro nasce a serenidade e, a partir da serenidade, conquista-se a meditação. Meditação e
autoconsciência são alguns dos tesouros do
adepto de tai-chi-chuan: tesouros a serem guardados com cuidado e carinho - guardados no
sentido de cuidá-los, olhá-los, velar por eles,
mantê-los, iluminá-los ou ser por eles iluminado. Os movimentos do tai-chi, sejam interiores
ou exteriores passam a ser uma coisa só. Não
existe mais corpo, mente, espírito, bom ou mal,
branco ou preto. Não existem mais divisões,
apenas um ser inteiro sem divisões harmônico
e equilibrado, uma ferramenta de equilíbrio no
meio da agitação interior e exterior do dia a dia.
Pesquisa realizada por Lan et al [19], constata
aumento na flexibilidade tóraco-lombar graças
ao treinamento de tai-chi-chuan.
Os exercícios e a atividade física de lazer
regular, não só ocasionam um retardo no processo de envelhecimento motor, mas também
contribuem para um estilo de vida mais saudável e independente, além de aumentar a
capacidade funcional e a qualidade de vida da
população [20].
a fim de vaporizar uma pequena porção do
disco herniado, aliviando assim a pressão do
nervo periférico. Através da micro discectomia videoendoscópica, utiliza-se uma
câmera de vídeo, uma TV e uma microcâmera
colocada no local da hérnia; tal processo permite, com precisão, identificar e retirar a hérnia discal, com mínima manipulação das estruturas ósseas e nervosas da coluna vertebral.
Emprega-se a anestesia peridural, tendo o
paciente uma recuperação pós- operatória
mais rápida permanecendo no hospital num
período entre 24 e 48 horas [21].
Investigação em biomecânica in vitro efetua múltiplos níveis de fenestrações e
discectomias aplicando um sistema (Instron
1341, Instron Limited, High Wycombe,
England) e o sistema tridimensional (BTS,
Milano, Itália). Observa-se no resultado, instabilidade da coluna lombar na flexão, não
interferindo na inclinação e rotação [22].
Na estenose ocasionada por alterações
degenerativas de um único segmento vertebral,
é indicada a descompressão de um nível com a
laminectomia. Obtiveram-se respostas
satisfatórias no estudo que analisou a efetividade
da cirurgia, no ancião e no jovem [23].
Cirúrgico
A cirurgia de hérnia discal lombar, pelo
método da discectomia percutânea
automatizada, consiste em uma abordagem
percutânea objetivando uma rápida remoção
do núcleo pulposo do disco lombar; apresenta
alívio imediato dos sintomas causados pela
hérnia, ressecando e aspirando o núcleo
pulposo num único tempo. Difere da cirurgia
convencional, porque não há corte, dissecção
muscular, remoção óssea, manipulação nervosa ou fibrose pós-operatória. É realizada com
anestesia local assistida, ambulatorial e a alta
hospitalar acontece em 24 horas.
A discectomia percutânea a laser é um outro procedimento ambulatorial simples, feito
com anestesia local. Utiliza um Nd. YAG laser
Conclusão
Como podemos observar, existem diversas condutas na abordagem da lombalgia.
Entretanto, o direcionamento do tratamento
requer não só habilidade, mas conhecimento
da etiologia para que o mesmo seja eficaz. O
perfil do indivíduo com dor lombar deve ser
sempre levado em consideração, já que o equilíbrio entre os fatores psíquicos, os aspectos
sócio-culturais e porque não os econômicos,
se traduzem pela boa resposta terapêutica.
Embora a indicação do método a ser empregado dependa do profissional, os aspectos
multifatoriais da lombalgia devem ser considerados. Sendo um sintoma decorrente de
patologias distintas, devemos sempre procurar definir sua etiologia através de uma avaliação cuidadosa, tendo em mente um tratamento multidisciplinar. A melhora clínica vai depender do profissional que a orienta.
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183
Artigo original
Estudo microbiológico in vitro do crescimento
bacteriano após aplicação do laser HeNe em úlceras de
decúbito com infecção bacteriana
Microbiological study in vitro of the bacterial growth
after application of the HeNe laser in ulcers of decubitus
with bacterial infection
Paulo de Tarso C. Carvalho*, Rodrigo Renato Silva**, Reginaldo J. Silva***
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* Fisioterapeuta Mestrando em Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC-USP/SP, Docente do Curso de Fisioterapia UNIDERP/MS; ** Fisioterapeuta Docente do Departamento de Fisioterapia - UNIBAN/ SP; *** Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Desportiva - Andradina/SP
Palavraschave:
Fisioterapia, laser
de baixa
intensidade,
úlcera de
decúbito, úlcera
infectada
Resumo
Objetivo: Este estudo foi conduzido com o objetivo de verificar as alterações provocadas pela irradiação laser em culturas bacterianas in vitro.
Materiais e Métodos: Foram coletadas amostras provenientes de úlceras
de decúbitos infectadas. O material clínico foi semeado em tubos de ensaio contendo meio de cultura líquido –TSB - e em placas de Petri com
meio ágar enriquecido-TSA. Ambas as amostras foram submetidas à radiação laser com 4 joules cm². Todas as amostras foram incubadas em
estufa bacteriológica. Após este período, foi realizada a contagem de bactérias em placas pelo método de diluição. Este processo foi realizado por
dez dias consecutivos. Foram efetuadas duas coletas distintas de material clínico para estudo no decorrer da pesquisa. Paralelamente eram realizados esfregaços das colônias crescidas em ágar e coloridas pelo método de Gram, para identificação morfotintorial. Resultados: Ao final do
Endereço para Correspondência:
Prof. Paulo de Tarso C. Carvalho, Departamento de Fisioterapia UNIDERP,
Av. Alexandre Herculano, 4000, Bairro Parque dos Poderes – 79037-280, Campo Grande - MS,
Tel: (67) 726 3676, E-mail: [email protected]
184
estudo observou-se redução média de aproximadamente 48% do crescimento bacteriano das culturas submetidas à radiação laser em relação
ao grupo. Conclusão: Após os exames microbiológicos in vitro concluiuse que as amostras submetidas à radiação laser apresentaram crescimento
bacteriano menor que o grupo controle.
Key-words:
Physiotherapy,
Laser HeNe,
Infected Ulcer,
Decubitus Ulcer
Abstract
Objective: This study bacterianas In was lead with the objective to
verify the alterations provoked for the laser irradiation in vitro cultures.
Materials and Methods: Samples had been collected from infected
decubitus ulcers. The clinical material was sown in assay tubes contends
half of liquid culture - TSB - and in Petri dishes with half enriched-TSA
agar. Both the samples had been submitted to the laser radiation with 4
joules/cm². All the samples had been in incubation in bacteriological
environment. After this period, was realized the bacteria numeration in
dishes by dilution method. This process was carried through per ten days.
Has effected two distinct collections of clinical material during the study.
In parallel the colonies grown in agar were scratched and tinted by the
method of Gram, for identification. Results: To the end of the study
average reduction of 48% of the bacterial growth of the cultures submitted
to the laser radiation in relation to the group was observed approximately.
Conclusion: After the microbiological examinations in vitro concluded
that the samples submitted to the laser radiation had presented lesser
bacterial growth that the group has controlled..
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Introdução
Úlceras de decúbito, escaras do leito,
escaras por pressão e úlceras por pressão são
simplesmente nomes diferentes para uma
complicação clínica penetrante e persistente
que afeta pessoas com mobilidade restrita. A
permanência em posição deitada ou sentada
por muito tempo são normalmente os fatores
causais.
A úlcera de decúbito é uma lesão isquêmica
causada pela compressão do entrelaçamento
arterial dos tecidos comprimidos entre dois
planos duros, podendo estes ser uma superfície óssea e o plano do leito. Podem se desenvolver em qualquer parte do corpo que esteja
irritada de modo persistente, criando condições para destruição da epiderme. Podendo ela
variar de uma área de eritema até uma ulceração profunda que expões o osso
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São causadas por uma combinação de dois
fatores, os intrínsecos e os extrínsecos. Dentre os intrínsecos o mais importante é a perda
da sensibilidade dolorosa que faz com que o
paciente mude de posição quando a pressão
sobre um ponto torna-se excessiva, já os
extrínsecos o mais relevante é a pressão local
que não deve ultrapassar 30 mmHg.
A evolução desta úlcera se dá pela infecção
bacteriana. Os tecidos necrosados se infectam
obrigatoriamente por estarem num meio propicio ao crescimento e sob condições favoráveis de cultivo. As bactérias crescem e se multiplicam a cada meia hora o que permite a destruição do tecido infectado rapidamente
Entre os tratamentos utilizados nas úlceras de decúbitos está em lugar destacado a
laser terapia que pode auxiliar na resolução
do processo inflamatório estimulando a libe-
185
ração de substâncias pré-formadas como a
histamina, serotonina e inibindo a formação
de bradicinina atuando similarmente as drogas antiinflamatórias.
Ao mesmo tempo atua na cicatrização através da reepitelização a partir de restos basais,
melhora a tróficidade tissular a partir do estimulo da produção de ATP. Secundariamente
proporciona estímulo da microcirculação através de mediadores químicos.
A laserterapia seria o recurso de primeira
opção vista os benefícios acima enumerados
se não contasse com a contra-indicação absoluta de não poder ser realizada em processos
bacterianos sem cobertura previa de terapia
antibiótica. Entretanto não é raro o fisioterapeuta receber em sua clínica pacientes que
poderiam ser tratados com o laser porem os
mesmos não fazem ou não podem fazer uso
da antibioterapia.
Esta questão motivou o estudo mais
aprofundado do crescimento bacteriano em
úlceras após a aplicação do laser.
Todas as amostras foram incubadas em estufa bacteriológica em temperatura de 37ºC
por vinte e quatro horas.
Após este período, foi realizada a contagem
de bactérias em placas pelo método de diluição. O grupo controle também foi submetido
a contagem. Este processo foi realizado por dez
dias consecutivos, isto é irradiação, incubação
e contagem das unidades formadoras de colônias -UFC.
Foram efetuadas duas coletas distintas de
material clínico para estudo no decorrer da pesquisa, sendo que, estas duas amostras passaram
pelo mesmo processo descrito acima. Assim foram divididas: amostras I e amostras II.
Paralelamente eram realizados esfregaços
das colônias crescidas em ágar e coloridas pelo
método de Gram, para identificação
morfotintorial.
Metodologia
Para dar cumprimento ao trabalho foram
selecionados paciente do Centro de Reabilitação Física Dom Bosco mantido pelas faculdades Salesianas de Lins.
Para ser selecionado o paciente teve que
preencher o seguinte critério: ter úlcera de
decúbito nível 4 em escala de 1 à 5, devendo a
mesma estar infectada após comprovação por
cultura microbiológica e não estar fazendo uso
de droga antibiótica.
Após a seleção de pacientes que cumpriam
os requisitos foram coletadas amostras provenientes de úlceras de decúbitos infectadas,
com swab. Este material clínico foi semeado
em tubos de ensaio contendo meio de cultura
liquido - TSB - e em placas de Petri com meio
ágar enriquecido - TSA.
As semeaduras foram realizadas em quatro amostras, duas liquidas e duas sólidas para
se fazer um estudo comparativo.
Aleatoriamente foi pego um dos tubos que
foi submetido a dois picos de radiação laser,
sendo a forma de aplicação por pontos, enquanto que em uma das placas foi aplicado laser na
forma de varredura estas amostras foram denominadas respectivamente I a e I b.
Equipamento laser
Foi utilizado um aparelho emissor de laser
HeNe da marca KLD Biossistemas, modelo
PLASMAX LHN 879, com os seguintes
parâmetros: Saída de 3mW, comprimento de
onda 632,8 nm, feixe de luz único de cor vermelho, emissão continua e direta.
Contagem microbiológica
Foi utilizado o método de diluição Pour
Plates onde foi pipetado 0,1 ml da cultura de
cada recipiente de meio liquido e colocado em
um tubo com 0,9 ml de solução de cloreto de
sódio, realizando assim a diluição em 1:10. Em
seguida, foi pipetados 0,1 ml da diluição 1:10
em um tubo com 0,9 mi de cloreto de sódio
realizando diluição 1:100. Continuo-se diluindo até alcançar a diluição 1:1010, método Pour
Plates. Semeou-se 0,1 de cada recipiente de
diferentes diluição em placas de Petri; em seguida, adicionou-se o meio de cultura liquefeito e resfriado a uma temperatura aproximada de 45º C.
Do conjunto de placas incubadas, foram escolhidas as melhores dentro de uma diluição,
sendo que as melhores foram entre 1:105 à
1:1010. Foi realizada a contagem de cada placa,
com e sem radiação laser, tirou-se a média da
colônia e multiplicou-se pelo fator de diluição.
As placas de Petri foram observadas
macroscopicamente, para avaliação do cresci-
186
mento bacteriano e as colônias foram
transferidas para meio de cultura liquido, incubadas e contadas. Este procedimento foi
realizado diariamente durante o decorrer da
pesquisa.
Grupo controle
As amostras bacterianas foram divididas
em dois grupos: grupo 1, amostras com radiação laser, grupo 2, amostras sem radiação laser.
O grupo sem radiação laser serviu de controle comparativo da evolução bacteriana. O grupo controle de amostras sem radiação laser foi
submetido, diariamente, aos mesmos procedimentos microbiológicos que os realizados no
grupo laser.
Resultados
Constatou-se, após os exames microbiológicos in vitro (tabela 1) que as amostras submetidas à radiação laser apresentava crescimento bacteriano menor que o grupo controle:
Amostra grupo I
Meio sólido com radiação laser 3.446 UFC;
meio sólido grupo controle 5.134 UFC; meio
liquido com radiação laser 3.485 UFC; meio
liquido grupo controle 5.125 UFC. Perfazendo
no meio sólido 49% de redução e no meio liquido 47% de redução do crescimento
bacteriano (Fig.1).
Amostra grupo II
Meio sólido com radiação laser 3.997 UFC;
meio sólido grupo controle 5.993 UFC: meio
liquido com radiação laser 4.193 UFC; meio
liquido controle 6.081 UFC. Perfazendo no
meio sólido uma redução de 50% no crescimento bacteriano e no meio liquido 45% de
redução do crescimento bacteriano (Fig. 2).
Os dados apresentados neste estudo apontam para resultado satisfatório da terapia laser
em úlceras de decúbito mesmo estas não estando sob cobertura antibiótica, divergindo
dos resultados descritos na literatura de
referencia.
Tabela 1 -Dados descritivos da pesquisa
Amostra
UFC Meio Sólido
C/Laser
UFC Meio Liquido
C/ Laser
UFC Meio Sólido
Controle
UFC Meio Liquido
Controle
Média
Redução
GRUPO I
GRUPO II
3.446*
3.997*
3.485*
4.193*
5.134*
5.993*
5.125*
6.081*
48%
47,5%
Unidades Formadoras de Colônias 107
187
de bactérias principalmente logo após o termino dos 10 dias propostos para a aplicação
do laser
Na análise dos dados percebe-se uma diferença entre os resultados entre os meio sólido
e líquido. Diferenças essas podem estar relacionadas com a absorção da energia laser por
materiais muito brilhantes como o meio liquido, isto devido a reflexão da luz
Quanto a bacterioscopia realizada foi detectado predomínio de Staphylococcus e bacilos
Gram negativos.
Discussão e Conclusões
Após os exames microbiológicos in vitro
conclui-se que as amostras submetidas à radiação laser apresentaram crescimento
bacteriano menor que o grupo controle. Isto
foi observado diariamente tanto na avaliação
macroscópica quanto na contagem de bactérias por método de diluição.
Ao final dos estudos constatou-se redução
média de aproximadamente 48% do crescimento bacteriano das culturas submetidas à
radiação laser em relação ao grupo controle
que mostrou crescimento e números de bactérias mais abundantes.
Referências
Entretanto deve-se ressaltar que o estudo
realizado in vitro pode apresentar resultados
diferentes dos estudos in vivo pois neste ultimo existe uma serie de fatores a serem considerados tais como: resposta imunológica do
hospedeiro, barreiras, entre outras. Também
se percebeu que alterações na dosimetria e
tempo de exposição alteram o resultado levando a um crescimento acentuado das colônias
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189
Artigo original
Estudo do equilíbrio em idosos através da fotogrametria
computadorizada
Elderly subjects equilibrium study through
computerized photogrametry
Suzi Miziara Barbosa*, Juliano Arakaki**, Marilete Fernanda da Silva***
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* Fisioterapeuta, Mestranda em Traumato-Ortopedia UNIT/MG, Professora do Curso de Fisioterapia da
Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal-MS
** Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP-MS
*** Acadêmica de Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da UNIDERP-MS
Palavras-chave:
Idosos, oscilação,
fotogrametria
computadorizada
Resumo
O processo do envelhecimento é decorrente de uma série de alterações no ser humano, englobando aspectos biológicos e patológicos que
levam eventualmente a perda de autonomia e da independência. A queda é considerada como um dos principais problemas do esqueleto do
idoso, sendo um importante fator de mudança em virtude das restrições
decorrentes e problemas a esta associados. A identificação do idoso com
tendência a queda é um fator fundamental no processo preventivo ante
a ocorrência do fato. Este estudo teve por objetivo verificar a correlação
entre as oscilações do corpo no plano frontal com a presença ou não de
quedas. Participaram deste estudo quarenta mulheres na faixa etária de
65 a 84 anos (72,5 ± 5,3) sem histórico clínico de patologias neurológicas,
utilização de órteses ou implantes metálicos em membros inferiores. Foi
aplicado o Teste de Romberg adaptado, estando o voluntário com os pés
descalços, permanecendo nesta posição durante dois minutos. O instrumento utilizado foi a fotogrametria computadorizada, sendo a recolha
das imagens do movimento do corpo no plano frontal realizada por uma
câmera filmadora. A quantificação das imagens e cálculo angular foi executada pelo software ALCimage® versão 2000. No delineamento estatís-
Profª Suzi Rosa Miziara Barbosa, Departamento de Fisioterapia, UNIDERP,
Av. Alexandre Herculano 4000, Parque dos Poderes, 79037-280, Campo Grande – MS,
Tel: (67) 326 3676, E-mail: [email protected]
190
tico foram consideradas as variáveis: idade (I); atividade física (AF);
índice de massa corpórea (IMC); uso de medicamentos (M) e graus de
oscilação corporal (Aº). A interação entre essas variáveis foi detalhada para verificar a interferência destas em presença ou não quedas.
Verificou-se não existir associação estatística em relação a AF (p =
0,884); IMC (p < 0,721) e associação estatística em relação a I (p =
0,003); M (p = 0,017 ) e Aº (p < 0,001). Este estudo piloto nos sinaliza a
possibilidade de correlacionar quedas com o grau de oscilação do corpo no plano frontal. Entretanto, estudos futuros são necessários para
quantificar as oscilações em outros planos do corpo.
Key-words:
Elderly subjects,
oscillation,
computerized
photogrametry
Abstract
Biological and pathological changes in the human being which
take to the loss of autonomy and of the independence is the ageing
process. To fall down is a main problem for the senior’s skeleton. It is
due to the changes caused by the current restrictions and problems
to these associated. To be able to identify the senior’s with tendency
to fall down is a fundamental factor in the preventive process. This
study had for objective to verify the correlation among the oscillations
of the body in the front plan with the presence or not of falls.
Participated of this study forty women in the age group of 65 to 94
years (72,5 ± 5,3) without clinical history of neurological pathologies,
use or metallic implant in inferior members. The Test of Romberg
was applied, being the volunteer barefoot still for two minutes. The
computerized photogrametry was the used instrument. The images
of the movement of the body in the front plan accomplished by a
webcam. The software ALCimage version 2000 executed the
quantification of the images and angle calculation. To the statistical
details the variables were considered: age (I); physical activity (AF);
index of mass corporeal (IMC); use of medications (M) and degrees of
corporal oscillation (Aº). The interaction among those was verified to
measure the interference of these in presence or not of falls. Verified
not exist statistical association in relation to AF (p=0,884), IMC (p <
0,721) and to exist statistical association in relation to I (p=0,003); M
(p=0,017) and Aº (p<0,001). This pilot study signalises to the possibility
to correlate falls with the degree of oscillation of the body in the front
plan. However, further studies are necessary to quantify the oscillation
in another plans of the body.
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191
Introdução
O envelhecimento populacional tem sido a
mais importante mudança demográfica observada na maioria dos países do mundo [1]. Segundo a World Heath Statistics Annuals, até o
ano 2025, o Brasil ocupará o sexto lugar em
número de gerontes, traduzindo-se numa população de trinta e dois milhões acima dos
sessenta e cinco anos.
O envelhecimento é um fenômeno natural,
sendo o processo de envelhecimento definido
como um sistema integrado envolvendo fatores biológicos que se somam aos ambientais e
aos psicológicos [2]. O início do envelhecimento é difícil de ser precisado, pois não se conhece plenamente os mecanismos
moleculares atuantes, entretanto, autores afirmam tratar-se de um fenômeno fisiológico
progressivo, afetando os vários sistemas e órgãos do corpo, com velocidades diferentes,
variando de indivíduo para indivíduo, dependendo de alguns fatores como hábito de vida
e herança genética entre outros [2,3].
Neste processo, ao se analisar as habilidades de integração sensorial em idade avançada, constata-se uma deterioração ou falência
dos mecanismos de equilíbrio decorrentes de
redução e/ou conflito de informações sensoriais associadas a patologias, ao envelhecimento normal ou ambos. Essas alterações interferem diretamente no controle dos movimentos, que responderão de maneira lenta e inadequada provocando desequilíbrios e aumento da freqüência de quedas em idosos. A obtenção da medida da eficiência mecânica do
sentido cinestésico, bem como do equilíbrio
muscular e da coordenação neuro-muscular
do corpo são imprescindíveis na detecção dessas alterações para que sejam evitadas ante a
ocorrência do evento.
A queda é definida como um evento não
esperado, no qual a pessoa cai ao chão de um
mesmo nível ou de um nível superior [4]. É
decorrente da perda total do equilíbrio
postural, relacionando-se a insuficiência dos
mecanismos neurais e osteo-articulares envolvidos na manutenção da postura. Tem sido
considerado um dos principais problemas do
idoso, devido ao fato de ser um importante
fator de mudança da qualidade de vida dos
idosos [5,8] promovendo dependência funcio-
nal, institucionalização precoce que geram
altos custos sociais e aumento nos índices de
morbidade e mortalidade [4,9,10]. Sua
prevalência é no sexo feminino [4,5,6,8,9,12],
sendo constatado que a incidência de queda
aumenta [8-10] exponencialmente com o avanço da idade e relacionando-se diretamente ao
número de patologias apresentadas.
Os fatores relacionados às quedas são múltiplos e complexos [4,5], sendo classificados em
intrínsecos ou patológicos relacionados às condições físicas do indivíduo associados às modificações sofridas nos vários sistemas do corpo, e em extrínsecos ou ambientais sendo estes responsáveis por 44% das quedas
registradas [4,5,11]. A natureza multifatorial
[5,9,10] do problema, (saúde precária; medicação com redução da eficiência das funções; alterações nos sistemas neurológico, sensorial e
musculo-esquelético, redução da densidade
dos ossos), sinalizam a dificuldade na identificação das causas e de pessoas com tendência a
queda, ante a ocorrência do fato. Estas são classificadas em leves, moderadas e graves, sendo
os fatores limitantes divididos em físicos, sociais, econômicos e psicológicos [2,8], restringindo o indivíduo nas atividades da vida diária e
alterando sua qualidade de vida.
A redução do número de quedas entre os
idosos pode ser conseguida com programas
preventivos multifatoriais que incluem desde visitas periódicas ao médico objetivando
identificação dos fatores de risco para as quedas (hipotensão postural, acuidade visual,
marcha, cognição, estado emocional, medicação utilizada, ambiente e exercícios físicos) [8],
até mensurações das oscilações posturais sofridas pelo corpo, podendo estas ser realizadas por métodos qualitativos ou quantitativos
[11]. As análises qualitativas simples incluem
a Avaliação de Tinnetti [12]; Berg Balance
Scale [13,14,17], Timed Get Up & Go Test [1517], Romberg [18,19], The 6-minute Walk Test
[20], entre outros. Apesar dos referidos testes
possuírem seu grau de efetividade, análises
quantitativas sofisticadas, que utilizam sistemas computadorizados de rastreamento automático do movimento, plataformas de força
associadas a computadores [7,10,21-24], registro de imagens por meio de vídeo ou filmes
[18,19,25-28], tendem a apresentar maior
192
confiabilidade, devido ser possível comparar
e repetir as avaliações quantas vezes se fizer
necessário, captando dados extremamente
precisos e impossíveis de serem percebidos ou
registrados de outra forma. Assim, a questão
é quantificar as oscilações sofridas pelo corpo
no plano frontal através da fotogrametria
computadorizada e verificar se existe correlação entre o grau das oscilações corporais com
a presença ou não de quedas.
Material e métodos
Participaram deste estudo quarenta voluntárias, residentes na cidade de Campo Grande/MS, não institucionalizadas, com idade
variando de 65 a 84 anos, todas destras. As
voluntárias foram avaliadas pelo examinador
a fim de confirmar a ausência de patologias
neurológicas, astasias, implantes metálicos
em membros inferiores ou uso de órteses para
locomoção. Foram selecionadas as que não
apresentavam as características referidas anteriormente, devido esses fatores interferirem
diretamente no equilíbrio tanto estático quanto dinâmico. Todas as voluntárias assinaram
o Termo de Consentimento para participação
nesse estudo.
Fig.1. Exportação das imagens armazenadas em fitas de
vídeo cassete para o computador equipado com placa de
aquisição de imagem.
PC com placa
de aquisição de
imagem
Fonte: Ferreira [25].
Os voluntários foram submetidos a
anamnese, onde foram colhidos dados sobre
peso, altura, IMC, atividades da vida diária,
uso ou não de medicação diária, presença ou
não de quedas e execução de atividades físicas semanais.
Tabela 1. Dados antropométricos das voluntárias estudadas
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (kg/m2)
72,5 ± 5,3
59,4 ±8,3
1,51 ± 0,05
25,9 ± 3,2
Instrumentação
Para a recolha das imagens das oscilações
do corpo no plano frontal, foi utilizada uma
câmera filmadora – marca Gradiente GCP - 195
fixada sobre um tripé marca Vanguard PT –
11168, permanecendo a 1,65 cm de altura do
chão sendo a mesma posicionada à frente do
voluntário a 1,0 m de distância. Posteriormente ao voluntário fixado um fio de prumo pendendo do teto e posterior à este um quadro
posturométrico (fixado na parede) que serviram como parâmetros para a quantificação do
afastamento do corpo da linha média.
Foi utilizado um capacete de PVC, acoplado
a cabeça do voluntário, pesando 12 g, com um
antena anterior, servindo esta como marco
referencial quando da recolha das imagens.
A seleção das imagens necessárias ao cálculo angular foi realizada utilizando-se um
videocassete JVC acoplado a um computador
equipado com uma placa de imagem LGV –
5446 TV (LG International Corp),
esquematizado na figura 1. O cálculo angular
das imagens procedeu-se com a utilização do
software ALCimage® versão 2000.
Procedimento experimental
O posicionamento da câmera e altura do
tripé foram conferidas diariamente. As voluntárias foram posicionadas 20 cm à frente do
fio de prumo em posição ortoestática, descalços, com distância entre os pés de 4cm [24],
sendo acoplado à cabeça da voluntária um
capacete com antena anterior alinhado com a
labela. Foi marcado no fio de prumo um ponto
na altura da ponta da antena e outro 10 cm
acima. As voluntárias foram então instruídas
a permanecerem em posição orto-estática, e
com os olhos fechados durante dois minutos,
sendo este registrado por cronômetro. As imagens foram registradas e armazenadas em fitas de vídeo cassete de 8mm, sendo a seguir
exportadas através de um vídeo cassete para
a tela do computador equipado com uma pla-
193
ca de imagens, que possibilitaram a seleção
da maior oscilação do corpo para posterior
fotointerpretação angular. As imagens
selecionadas foram gravadas em discos flexíveis como arquivos de “bitmap” (*.bmp).
O processo de fotointerpretação angular das
imagens foi executado pelo programa
ALCimage® versão 2000, tendo o mesmo por
base operacional o cálculo de um ângulo, selecionado a partir da marcação de três pontos
seqüências. O resultado obtido apresenta precisão de três casas decimais.
quadrado para verificar a existência de associação entre duas variáveis. Considerou-se que
duas variáveis estavam associadas quando a
probabilidade de significância (valor p) foi inferior ao nível de significância de 5%. O coeficiente de correlação linear de Pearson foi aplicado para verificar a correlação entre o número de quedas e graus de oscilação.
Fig. 2. Representação esquemática da metodologia
utilizada no estudo – aquisição dos dados cinemáticos.
Resultados
Tabela 2. Resultado da distribuição da freqüência e
percentual do número de quedas em função das variáveis
Variáveis
Idade
Índice de massa corpórea
Atividade física
Medicamentos
Graus de oscilação
Quedas
Análise estatística
p = 0,003
p < 0,721
p = 0,084
p = 0,017
p < 0.001
S
NS
NS
S
S
NS: não significativo
S: significativo.
Comparando-se o grau de oscilação em função do número de queda, observa-se uma correlação linear positiva, onde constata-se um
aumento do ângulo (graus) à medida em que
constata-se aumento do número de quedas. O
coeficiente linear de Pearson calculado para
estas duas variáveis foi ρ = 0,96.
Método estatístico
Foram utilizadas na amostra quarenta indivíduos do
sexo feminino, sendo consideradas as variáveis idade (I);
atividade física (AF); índice
de massa corpórea (IMC); uso
de medicamentos (M) e graus
de oscilação corporal (Aº). A
interação entre essas variáveis foi detalhada para verificar a interferência destas em
presença ou não quedas, sendo utilizado o teste do qui-
Discussão
Este estudo teve por finalidade mensurar
o limite de estabilidade das oscilações corporais no plano frontal, objetivando sua correlação com quedas, de uma população idosa do
sexo feminino, em ortostatismo durante dois
Fig. 3. Gráfico do ângulo (em graus) em função do número de quedas.
194
minutos, utilizando-se como instrumento a
fotogrametria computadorizada. Devido às
investigações nessa área utilizarem tradicionalmente plataformas de força [15,21,24,31] ou
sistemas de rastreamento automático, a discussão a seguir baseou-se nos resultados obtidos pela análise estatística e em protocolos
apenas parecidos com os nossos.
sica para melhorar a força muscular [29-32],
atuando na prevenção de quedas. Contrariamente a maioria dos resultados observados na
literatura, nosso estudo não detectou associação estatística entre atividade física e quedas,
sendo o percentual de mulheres que não praticavam atividade física 58,8% contra 56,5%
para as que praticavam.
Idade relacionada com número de quedas
Neste estudo os resultados obtidos a partir
da observação das variáveis idade e quedas,
demonstraram que das mulheres pertencentes à faixa etária de 65 a 70 anos, 16,7% relataram quedas; na faixa etária entre 70 e 75 anos,
76,9% relatam quedas e mulheres com idade
igual ou superior a 75 anos o percentual de
queda foi de 73,3%, indicando um aumento
exponencialmente de quedas com o avanço da
idade. Resultados semelhantes foram relatados em vários estudos que utilizavam como
instrumento para a análise quantitativa plataformas
de
força
[7,10,21,24,31],
dinamômetros de mão [16].
Uso de medicamentos e quedas
Outro fator que contribui para a ocorrência
de quedas sendo relatado em vários estudos
[4,8,12,24] é a correlação existente entre ao
ingestão de medicamentos e a ocorrência do
evento. Este fato foi confirmado nesse estudo
que constatou que 72,0% das mulheres que sofreram quedas relataram o uso de medicamentos. O motivo pelo qual certos medicamentos
levam às quedas nem sempre é bem esclarecido [4]. Entretanto sabe-se o uso de quatro ou
mais drogas associadas, leva a um maior risco
de quedas em idosos [24] e que muitas dessas
medicações possuem propriedades específicas
[12] podendo levar a confusão, sedação,
hipocalcemia, deficiência de acetilcolina entre
outras, sendo estes fatores determinantes no
evento. Essas afirmações discordam das descritas por Graafmans et al. [5], quando estes
relatam que o uso de medicação não revelou
uma correlação estaticamente significante com
quedas ou com a recorrência destas.
Índice de massa corpórea e quedas
Esse aspecto não foi relatado pelos diferentes autores que descrevem sobre os fatores
relacionados à queda. Nesse estudo, apesar da
investigação realizada, não foi verificada uma
associação estatisticamente significante entre
essas duas variáveis, apesar do pressuposto
do estado nutricional ser um fator causador
do evento queda. Sendo assim, os dados colhidos foram insuficientes para serem discutidos, necessitando-se maiores investigações
a respeito.
Atividade física e quedas
Ao revisarmos sobre esse aspecto na literatura, nos deparamos com diversas opiniões
relatadas pelos autores. Estas, variaram desde afirmações sobre a obscuridade [33] de uma
provável relação direta entre o estado funcional do indivíduo e seu risco de quedas [4], passando a exposição de situações que estimulavam o idoso na realização de exercícios que
poderiam levar idosos a sofrer quedas, também a análise do sedentarismo do idoso tornando-o fragilizado e inseguro, favorecendo
quedas [12], até os benefícios da atividade fí-
Oscilações corporais (Aº) e número de quedas
Mensurações de equilíbrio realizadas por
plataformas de força, relacionadas com limites de estabilidade são realizadas através da
distância máxima que um indivíduo pode inclinar-se sem perder o equilíbrio. Sob esse
prisma estudos confirmam [18,19,31] alterações nos graus de oscilações corporais em função de diferentes patologias apresentadas. Em
conformidade com os estudos acima, o resultado desse estudo foi a detecção de uma correlação linear positiva ao analisarmos os graus
de oscilação e o número de quedas, onde verifica-se um aumento do ângulo à medida em
que aumenta o número de quedas.
Limitações do estudo
Apesar do questionário aplicado conter
195
itens relacionados à ingestão de medicamentos, desenvolvimento de atividades da vida
diária e físicas, doenças conjuntas, número de
quedas, insegurança no pós-queda, constatamos a dificuldade na coleta das respostas devido notadamente a omissão destas, principalmente quanto ao aspecto queda e a
quantificação destas por parte das voluntárias. Essas mesmas colocações são relatadas por
diversos autores [8,15].
by logistic regression modeling of the
variables which increase the relative risk
of elderly women falling compared to
elderly men. Journal of Clinical
Epidemilogy 1990;43(12):1415-1420.
7. Lichtenstein MJ, Shields S et at. Clinical
determinants of Biomechanics Platform
Measures of Balance in Aged Women.
Journal of the American Geriatrics Society
1988;36:996-1002.
8. Rodrigues RAP, Casagrande LRD. As idosas e as situações que as levaram a sofrer
quedas. Gerontologia 1996;4(1):07-13.
9. Lord SR, Ward JA et al. Physiological
factors associated with falls in older
community-dwelling women Journal of the
American Geriatrics Society 1994;42:11101117.
10. Baloh RW, Corona S et al. A prospective
study of posturography in normal older
people. Journal of the American Geriatrics
Society 1998;46: 438-443.
11. Means KM. The obstacle course: a tool for
the assessment of functional balance and
mobility in the elderly. Journal of
Reabilitation Resarch and Development
1996;33 (4):413-428.
12. King MB, Tinetti, ME. Falls in communitydwelling older persons. Journal of the
American Geriatrics Society 1995;43:11461154.
13. Lunding-Oslson L et al. Attention, frailty,
and falls: the effect if a manual task on
basic mobility. Journal of the American
Geriatrics Society 1998;46:758-761.
14. Riddle DL Stratford PW. Interpreting
validity indexes for diagnostic tests: an
illustration using the Berg Balance Test.
Physical Therapy 1999;79:939-948.
15. Gill-Body KM Beninato M et al.
Relationship among balance impairments,
functional performance, and disability in
people with peripheral vestibular
hypofunction
Physical
Therapy
2000;80:748-758.
16. Daubney ME, Culham EG. Lowerextremity muscle force and a balance
performance in adults aged 65 years and
older. Physical Therapy 1999;79:1177-1185.
17. Rose DJ. Clark S. Can the control of bodily
orientation be significantly improved in a
Conclusão
Os resultados deste estudo piloto nessas
condições experimentais, nos indicam a possibilidade de quantificar em graus através da
fotogrametria computadorizada, as oscilações
do corpo no plano frontal, sendo dessa forma
possível correlacionar o grau de oscilação corporal no plano frontal em presença ou não de
quedas. Das cinco variáveis analisadas somente duas delas (AF,IMC), não tiveram correlação estatisticamente significante.O trabalho
sugere ainda ser a fotogrametria
computadorizada um recurso eficaz na análise quantitativa das oscilações corporais. Dessa forma poderá contribuir nos processos de
detecção com posterior intervenção para prevenir ou diminuir a incidência de quedas em
idosos. Porém consideramos essencial a realização de novos trabalhos com um amostragem
maior e ainda a observação das oscilações em
outros planos do corpo.
Referências
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idoso. Gerontologia 1999;7(2):36-36.
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Gerontologia 1998;6(2):81-88.
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idosos: fatores de riscos associados.
Gerontologia 1999;7(2):15-21.
5. Graafmans WC, Ooms ME. et al. Falls in
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cinemáticos da execução motora humana
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segmentar tridimensional. 1998. 172f. Tese
(Doutorado em Motricidade Humana) Universidade Técnica de Lisboa, Lisboa.
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a avaliação do tórax de crianças asmáticas
e não asmáticas, através do cálculo do ângulo de Charpy pela fotogrametria
computadorizada. 1999.123f. Tese
(Mestrado em Fisioterapia) Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia.
27. Magazoni VS. Estudo correlacional entre
a expansibilidade da caixa torácica e a capacidade vital pulmonar nos indivíduos
portadores e não portadores de espondilite
anquilosante. 2000, 129f. Tese (Mestrado
em Fisioterapia) Centro Universitário do
Triângulo, Uberlândia.
28. Ricieri DV. Validação de um protocolo de
fotogrametria computadorizada e
quantificação angular do movimento
tóraco-abdominal durante a ventilação
tranqüila. 2000. 220f. Tese (Mestrado em
Fisioterapia) Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia.
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12-week functional exercise programme
for institutionalised elderly people.
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program for older persons: effect on balance, strenght, neuromuscular control, and
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stroke using force platform biofeedback..
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effect of multidimensional exercises on
balance, mobility, and fall risk in
community-dwelling older adults. Physical
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33. Krebs DE, Jette AM et al. Moderate
exercises improves gait stability in
disabled elders. Arch Physician Medicine
Rehabilitation 1998;79:1489-95.
197
Normas para publicação
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4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que
os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive
realizar comentários a trabalhos já editados
198
na revista, com condições de argumentação
mais extensa que na seção de cartas do leitor.
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Bibliografia: São aconselháveis no máximo
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Nesta seção serão publicados resumos de
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3. Autoria
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ou a revisão crítica de uma parte importante
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199
te na obtenção de recursos ou na coleta de
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Livros - Número de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em
grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract,
Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
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O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados
(amostragem, metodologia, análise)
- Descobertas principais do estudo (dados
concretos e estatísticos)
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão
utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject
Headings – MeSH do Index Medicus ou, no
caso de termos recentes que não figurem no
MeSH, os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem ser
numeradas e relacionadas em ordem na qual
aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In:
Laragh
JH,
editor.
Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do
volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou
itálicos.
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé –
Prevenção e tratamento do pé diabético. Diabetes Clínica 2000; 4:137-144.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
tel: (21) 2244 6471
200
Agosto
erapia Ocupacional do Crefito
-5
Crefito-5
Saúde e Envolvimento Comunitário
17 e 18 de agosto
www.crefito5.com.br
Setembro
21-23 de setembro
Tel: +44 (0) 8451 300 808
Fax: +44 (0) 2380 248 533
isioterapia R
ediatria
Respiratória
28-29 de setembro
Outubro
XV Congresso Brasileiro de FFisioterapia
isioterapia
I Congresso Brasileiro do Século XXI
VIII Congresso PPaulista
isioterapia
IX Expofísio Brasil 2001
10 à 14 de outubro
Pq. Anhembi - São Paulo - SP
Secretaria: R. Carneiro da Cunha, 354
Informações: (11) 5584-8969 ou 5071-0011
CREFIT
O-5
CREFITO
5-6 de outubro
Porto Alegre – RS
Novembro
Io Congresso brasileiro de TTerapias
erapias manuais
7-10 de novembro
Fortaleza, Ceará
Informações: www.terapiamanual.fst.br
201
Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº4, jul/ago 2001 - 201~268)
EDITORIAL
Tratar e prevenir a dor nas costas: será possível?, Marco Antonio Guimarães da Silva ......... 203
FORMAÇÃO PROFISSIONAL .......................................................................................................... 205
A FISIOTERAPIA NA IMPRENSA .................................................................................................. 209
Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades - Parte 1
Maria Cristina Sandoval Ortiz, Patricia Michelassi Carrinho, Alexandre A. Stuart
dos Santos, Raquel Calvo Gonçalves, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................ 221
Os efeitos do laser de baixa intensidade em feridas cutâneas induzidas em ratos
com diabetes mellitus experimental, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho,
Nilton Mazzer, Adalberto Vieira Corazza, Rene Mariano Raduam ............................................. 241
Fisioterapia em grupo utilizando técnicas de relaxamento: influência no grau de
independência funcional de pacientes com seqüelas de acidente vascular cerebral, Sara
Cristina Freitas de Oliveira, Jandira Railson Meira, Neide Maria Gomes Lucena ................. 247
Abordagem
cinesiológica e aspectos clínicos no movimento de ataque
na prática do voleibol, André Faria Russo, Demóstenes Moreira,
Sérgio Tadeu Bandeira, Marcelino Vizeu Calvo ............................................................................. 253
Caso clínico: Estudo sobre o pé eqüino, Mariana Huet de Salvo Souza .................................... 259
EVENTOS ............................................................................................................................................. 268
Prezado assinante, você esta recebendo junto com esta edição o CD-Rom:
Abordagem Global das Patologias Fêmoro-Patelares
de autoria do dr. José Roberto Prado Jr.
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202
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG – RJ)
Rio de Janeiro
Tel/Fax: (21) 2244-6471
São PPaulo
aulo
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ISSN 1518-9740
Jean-Louis Peytavin
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Cel: (21) 9366-7088
[email protected]
(21) 2244-6471 Cel: (21) 9662-9411
Ilustração da capa: Jesus Santos, Turistas, 1993, liquitex sobre tela, 0,80x0,80m, São Luís, MA
203
Editorial
Tratar e prevenir a dor nas costas:
será possível?
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Marco Antonio Guimarães da Silva
O primeiro registro de algia vertebral (AV) na historia, relatado pelo Dr.
Inhotep, ocorreu em um trabalhador que construía uma pirâmide em
Sakara, no antigo Egito, em 2748 AC (Hagberg, 1993). Desde então, as AV
integram-se, ao longo dos séculos, à historia da Medicina através de inúmeras contribuições literárias e científicas: Hipócrates (460-377, AC), Galenus
(130-200), Vesalius (1555), Cotugno (1764), Valleix (1847), Lasegue (1864),
Bernhardt (1895), Lindsetd (1920), Lortat, Jacob y Sobareanu (1904), Petrén
(1908), Dejerine (1914), Sicard (1918), Heuman (1920), Danforth y Wilson
(1925), Putti (1927), Ghormley (1933), Pette y Becker (1938). Atualmente, as
algias vertebrais podem ser consideradas como um desastre médico, pois
assumiram um perfil de distribuição verdadeiramente epidêmico e, a despeito de sua antiguidade, ainda são, sob ponto de vista etiológico, um grande mistério.
Os nossos conhecimentos atuais na área de anatomo-fisiologia nos permitem observar que a série de vértebras dos discos intervertebrais, dos
músculos e dos tendões, dos ligamentos, dos vasos e dos vários tipos de
nervos, acabam por formar o conjunto de estruturas que compõem as nossas costas. Todas estas estruturas suportam o nosso peso, protegem o nosso
sistema nervoso e nos permitem, ainda, conviver, paradoxalmente, com um
sistema biomecânico que evita a telescopagem e nos possibilita uma locomoção eficiente. Nobre e importante função desempenham as nossas costas, ao nos oferecer tantas coisas, desde que, segundo a teoria evolucionista,
adotamos a postura bípede. Mas e nós, o que fazemos por elas? As preservamos de cargas compressivas intra discais que, via de regra, extrapolam
os limites máximos permitidos? Adotamos hábitos posturais que permitem o equilíbrio entre os segmentos corporais e solicitam harmonicamente
o sistema músculo articular? Trabalhamos em um local que nos poupe das
204
agressões ambientais? Controlamos nossas emoções e sentimentos o suficiente para não somatizarmos em nossas costas quaisquer evidências de nossos transtornos psicológicos? Conseguimos viver, sem aborrecimentos, em
uma sociedade que longe de ser justa e igualitária, ainda permite que os
cinismos e as hipocrisias se associem a providenciais omissões para indultar
gente mais esperta e sabida do que nós?
Ao prefaciar o livro “The Back pain revolution”, de Gordon Waddell,
(Churchill Livinstone ed., 1998), Red Phillips parece definir muito claramente o que realmente temos feito pelas nossas costas, quando afirma: “We have
stretched our backs. We have twisted and curled our backs. We have cooked our
backs. We have frozen our backs. We have stimuled our backs with electric
currents of various sorts, and with ultrasound waves, infrared waves, magnetic
waves and X-rays waves. We have rubbed our backs with liniments, spirits,
gels, perfumes and poultices”. Na verdade, somos obrigados a tratar o sintoma e não a doença.
È bem possível que neste novo século os avanços na área da psico-neuroendocrinologia, da fisiologia e genética da dor, possam finalmente descobrir o
que realmente causa a dor nas costas. Até lá, devemos aceitar o desafio de
combater e prevenir esse velho mal que, como o vampiro do romance de Bran
Stoker, resiste a todos os ataques e insiste em ser imortal. A diferença entre os
casos de mortos retornando para aterrorizar, atacar e matar durante a noite,
tão bem descritos no século XII pelo historiador inglês William de Newburgh,
e a dor nas costas está no fato de que esta não seleciona como vítima apenas
lindas jovens e tampouco restringe seus ataques a períodos noturnos. Ainda
no campo das analogias, podemos afirmar, na atualidade, que, se o relacionamento entre vampiro e vítima estava cheio de conotações psico-sexuais, a
relação dor nas costas/ paciente interage sob ação de fortes componentes
psico-sociogênicos. Não há, portanto, como negligenciar, seja qual for a nossa
conduta terapêutica para a dor nas costas, o modelo proposto por Waddel (1992),
que considera o paciente como resultado de uma série de conjunções fortemente influenciadas pelo seu entorno social, cultural e psicológico.
De qualquer forma, ainda que essa dor nas costas possa, às vezes, ser
minimizada por condutas médicas ou atenuada por protocolos fisioterapêuticos,
o seu equacionamento total ainda está longe de tornar-se uma realidade, enquanto a sua verdadeira etiologia permanecer desconhecida.
205
Formação profissional
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João Marinonio Aveiro Carneiro*
* Mestre, Doutor e Livre-Docente,
UFRJ; Ph.D em Religious Studies,
FICU, Mercedes, Cal., USA; Mestre
em Educação, UFRJ; Mestre em
Filosofia, UGF;Mestre em Teologia,
EPOE. Terapeuta Ocupacional,
FRASCE; Fisioterapeuta, CEUAM;
Psicólogo, Bacharel em Ciências
Jurídicas e Sociais, UFRJ.
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Centro de recuperação biopsicossocial: Uma nomenclatura
contemporânea
No momento em que nos aproximamos do limiar de um próximo milênio e centrado nos ganhos obtidos pela Fisioterapia e
pela Terapia Ocupacional, quer no campo internacional como,
principalmente no nacional, a Fisioterapia, como ciência aplicada, voltada aos estudos sobre o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas
suas alterações patológicas, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, com o objetivo de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistema ou função e a
Terapia Ocupacional enquanto ciência aplicada tem como objeto de estudos a cinética do homem e sua relação com as atividades ocupacionais, em todas as suas formas de expressão, quer
nos seus desvios patológicos, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, tendo como meta restaurar a capacidade físico-mental do indivíduo.
Ocorre que ainda acorrentados a um processo histórico que
não tem mais repercussão social, insistem uns desavisados, a
utilizar terminologia ultrapassada e que se perpetua como uma
distorção, ao utilizarem-se do termo Reabilitação como algo próprio da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional.
Reabilitação não é área de conhecimento próprio da Terapia
Ocupacional, mormente da Fisioterapia, vez que conforme
acórdãos de tribunais superiores e em Parecer da Comissão de
Trabalho, de Administração e Serviço Público da Câmara dos
Deputados, no PL 1053-A, de 1991 ,que se pretendia criar o exercício da profissão do Técnico em Reabilitação Física de Nível
Médio, o relator do referido PL, Deputado Sergio Cury, RJ, nos
brindou, um parecer em que nos diz:
“ A Reabilitação não se caracteriza como uma área profissional específica inserta no campo da Saúde, com são: A medicina,
a psicologia, a fisioterapia, a terapia ocupacional, a enfermagem,
a odontologia, etc, não cabendo portanto em regulamentação
própria.
A Reabilitação é pois um conjunto de ações terapêuticas, cobrando, quando necessário, a interferência de Médicos, Fisioterapeutas, Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais, Odontólogos,
206
Nutricionistas, Fonoaudiólogos, Assistentes Sociais, Enfermeiros, Farmacêuticos, Biólogos, etc...
É de fácil percepção que a Reabilitação não pode ser entendida como campo de atuação ocupacional especial, com
metodologia e técnicas próprias que necessitem de regulamentação e controle, fazendo parte da Saúde em geral, prescindindo destarte, de atividade específica.
Ademais, as profissões envolvidas na Reabilitação, devido a
complexidade técnica de que se revestem, não podem ser acometidas a profissional de nível médio.” (in verbis)
Tal parecer foi acolhido pela referida comissão que rejeitou o PL em questão tendo sido arquivado em razão de sua
“inoportunidade e inconveniência” (in verbis).
Assim sendo fica bastante claro que Reabilitação não é área do
conhecimento nem atividade própria de um profissional, mas que,
na verdade, trata-se de um processo multiprofissional, em que
participam o assistente social, o cirurgião-dentista, o enfermeiro,
o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o médico, o pedagogo voltado à
educação especial, o psicólogo dentre outros profissionais.
De outro lado a Constituição Federal de 1988, no capitulo da
saúde, art 196, fala-nos em promoção, proteção e recuperação,
não aparecendo a referida expressão em nenhum de seus artigos. Para reforçar tal posicionamento temos que a Lei 8.080 , de
19/09/90, em sua ementa , “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências” (grifamos).
Desta maneira Reabilitação nada acresce à Terapia
Ocupacional ou a Fisioterapia, por ser uma ação indefinida, (grifamos);
Mas as distorções não param aí.
Alguns ainda persistem em denominar de Centro ou Serviço
de Medicina Física e Reabilitação desconhecendo que tal terminologia, foi em muito boa hora, extinta quando a Portaria SAS/
MS nº 42, de 17 de março de 1994, publicada no D.O .U. nº 54 de
21/03/94, foi retificada pela Portaria nº 81, de 02/05/94, publicada
no D.O.U. nº 81 de 02/05/94, Sec. I, p. 6479, em que no item B NORMAS ESPECÍFICAS nº 10; onde se lê, na letra f, a expressão “ Medicina Física e Reabilitação” , letra f, que nos aponta
“leia-se f) Fisioterapia” (grifamos).
Cumprindo as determinações legais e fazendo eco as nossas
indicações o Hospital de Guarnição da Vila Militar, no Rio de
Janeiro, adotou a nomenclatura de Centro Integrado de Recuperação Biopsicosocial (CIRB) (Revista do COFFITO, 2001; 11,
p. 5)
Desta maneira concitamos aos senhores Fisioterapeutas e
Terapeutas Ocupacionais que esposem da sugestão aqui apresentada e que se informem de que caso estejam exercendo suas
profissões nos chamados Centros de Medicina e Reabilitação
passem a ter conhecimento de que estão participando de uma
distorção perniciosa e deletéria às próprias profissões.
207
As diretrizes curriculares e a revisão da nomenclatura das
disciplinas
A Fisioterapia e a Terapia Ocupacional, em nosso país, ocorrem de maneira formal, a partir da criação de seu primeiro curso superior, ou seja, a partir da existência do Curso de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional, na Escola de Reabilitação do Rio
de Janeiro – ERRJ, mantida pela Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação – ABBR.
A ABBR foi fundada em 05 de agosto de 1954, sendo que a
Escola foi reconhecida, pelo Egrégio Conselho Federal de Educação – CFE, em 26 de novembro de 1965, pelo Decreto Federal
nº 57.353 (DOU de 02/12/65).
Daquele momento, até a presente data, o então Conselho Federal de Educação vinha apresentando no Currículo Mínimo
voltado a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional uma relação de
matérias componentes (Parecer nº 362/63, Portaria Ministerial
nº 511/64; Parecer nº 622/82 e a Resolução nº 4 de 28/02/83) e que
deveriam ser desdobradas em disciplinas, pelas Instituições de
Ensino Superior - IES.
Ocorre que tal relação refere-se aos conteúdos das denominadas, naquele primeiro momento, de “Fisioterapia e/ou Terapia Ocupacional Aplicada” o que, na realidade, é de todo incoerente.
As até então denominadas Fisioterapias e/ou Terapias
Ocupacionais Aplicadas não definem de forma plena, objetiva,
operacional e exaustiva o que se deve ensinar e o que deve ser
apreendido pelo aluno, ou seja, sob que enfoque deve ser ministrado o ensino.
Se no entanto, pretendermos que a ênfase do que deve ser
ensinado, estudado e aprendido pelo aluno seja de natureza
fisioterapêutica a denominação mais correta e moderna é, por
exemplo, fisioterapia traumato-ortopédica funcional, já que o objetivo final do conhecimento levado pelas disciplinas ministradas nos cursos de fisioterapia é de como proceder para buscarmos a restauração funcional de função que se apresenta alterada ou diminuída em razão de seqüela tida ou havida pelo paciente.
As ações decorrentes destes ensinamentos são indicativas como
próprias próprias do fisioterapeuta/terapeuta ocupacional não se
confundindo com nenhuma outra abordagem terapêutica.
Não existem fisioterapias e/ou terapias ocupacionais aplicadas, por exemplo, Fisioterapia Aplicada à Pediatria e sim “fisioterapia voltada aos pacientes pediátricos portadores de alguma
patologia e que lhes sejam indicados aportes fisioterapêuticos”.
Desta maneira demandam dos conhecimentos da fisioterapia e/ ou terapia ocupacional, a fim de ter minimizado suas limitações funcionais, em razão de seqüela, por esta ou aquela
causa.
O momento atual da fisioterapia e da terapia ocupacional
brasileira não mais aceita, o uso de uma terminologia indicativa
208
de disciplinas, como componentes curriculares de cursos de fisioterapia ou de terapia ocupacional, com um desenho curricular,
mera cópia, e incorreta de um passado, cientificamente ultrapassado.
Ao ingressarmos num novo momento do binômio ensinoaprendizagem, pela aprovação pelo Egrégio Conselho Nacional
de Educação das Diretrizes Curriculares da Fisioterapia e da
Terapia Ocupacional, torna-se necessário e imperioso, que os
colegiados de cursos comecem a pensar, seriamente, por uma
nova postura técnico-científica fugindo de colocações distorcidas
e ultrapassadas.
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Errata
A Tabela 1 do artigo Eficácia da atividade física na manutenção do desempenho funcional do idoso: revisão da literatura,
de Laila Daniela dos Santos et al., publicado em Fisioterapia Brasil, vol.2, número 3, pg 169-177 (maio/junho de 2001), foi
editado com erros, devidos a problemas de transmissão eletrônica dos dados. Aqui uma versão corrigida, que substitui a
Tabela da página 171.
Tabela 1 - Fisiologia do envelhecimento x Efeitos do exercício sobre os diversos sistemas
Envelhecimento
Efeitos do exercício
Sistema
Musculoesquelético
• ↓ da força muscular (FM)
• ↓ da flexibilidade
• Osteoporose → quedas
• ↑ da FM
• ↑ da flexibilidade
• ↓ de quedas
Sistema Metabólico
• ↓ do metabolismo basal
• ↑ do colesterol total e LDL
• ↑ tecido adiposo
• ↑ do metabolismo basal
• ↓ do colesterol total e LDL
• ↑ do HDL
• ↓ da massa ponderal gorda
• ↑ da massa ponderal magra
Sistema Nervoso
• ↓ da velocidade de condução nervosa
• ↑ do tempo de reação →quedas
• depressão
• ↑ da velocidade de condução
nervosa
• preservação do tempo de
reação
• melhora da auto-estima
Sistema Cardiopulmonar
• ↑ da PA sistólica e diastólica
• ↓ da PA sistólica e diastólica
• melhora do VO2 máximo
209
A fisioterapia na imprensa
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Fisioterapia ocular: Só vendo para crer
Isto é, 6 de agosto de 2001
Fixe o olho no centro de uma página. Sem desviar a vista,
note que é possível enxergar parte do que estiver em volta da
folha. Agora, observe se você consegue ler mais do que uma
palavra de cada vez dentro da área escolhida. Provavelmente, a
resposta será negativa. Mas a Escola Técnicas Americanas, de
São Paulo, garante que somos capazes de captar até 12 vocábulos ao mesmo tempo. Essa performance é obtida por meio de
um treinamento especial que permite ler as seis palavras que
vêm antes e as seis que vêm depois do ponto selecionado. A
explicação é do diretor da instituição, Francisco Durante. “Trata-se de uma fisioterapia ocular. Se conseguimos enxergar mais
de uma palavra, também podemos ler mais do que uma”, diz.
Durante afirma que na alfabetização aprendemos a ler letra por
letra, depois palavra por palavra e paramos aí.
A técnica difere da já conhecida leitura dinâmica, que consiste em entender o texto sem ler todas as palavras. Com o novo
método, o aluno capta as palavras por inteiro. Ele usa exercícios
específicos de atenção e mobilização ocular (os olhos ficam fixos num ponto e a folha de leitura é movimentada, por exemplo). De acordo com Durante, o método foi criado pela Nasa
(agência espacial americana), em 1957. Ela também teria desenvolvido uma régua para auxiliar os treinos. O curso é orientado por pedagogos e dura seis meses. São dadas aulas semanais de uma hora para verificar se o aluno atingiu a meta de
palavras por minuto, estabelecida por etapa. Os exercícios são
feitos em casa três vezes ao dia, com duração de dez minutos
cada. “No final do curso, os alunos estão lendo pelo menos duas
mil palavras por minuto, com 100% de compreensão”, assegura
Durante. Para se ter uma idéia do que isso representa, vale dizer que uma pessoa normal consegue captar entre 120 e 220
palavras por minuto. Durante sabe que o ceticismo é o que mais
afasta as pessoas do curso, mas ele acrescenta que sua melhor
propaganda são os alunos que toparam o desafio inicial e hoje
espalham aos quatro ventos os truques da leitura rápida.
O sucesso da escola, aberta há dez meses, entretanto, não
empolga médicos e especialistas em ensino. Eles desconfiam
da eficácia do método. O neurologista Paulo Caramelli, do Hos-
210
pital das Clínicas de São Paulo, desconhece trabalhos científicos que tratem de fisioterapia ocular. “Não há dúvidas de que é
possível treinar as pessoas a ler rápido, mas nunca ouvi falar
desse método”, afirma. Rogério Tuma, neurologista do Hospital
Sírio Libanês, de São Paulo, acredita na capacidade de leitura
rápida, mas garante que é praticamente impossível que ela aumente a compreensão do texto. O oftalmologista Ricardo Uras,
da Universidade Federal de São Paulo, vai além no ceticismo:
“Se a técnica é tão fantástica, por que não está nas universidades?”
Mas quem faz o curso não se preocupa com esse tipo de argumento. O representante comercial Sílvio Luís Abad, 36 anos,
está no nono módulo e lê 1.700 palavras por minuto. Ele reduziu
pela metade o tempo de leitura do jornal diário. Para o professor Francisco Moura, autor de livros de redação e gramática, esse
feito não traz vantagem. “Ler um livro aplicando uma técnica
dessas é como devorar um prato de comida. A ingestão de calorias pode ser a mesma, mas, se você degustar o alimento vagarosamente, com certeza, terá muito mais prazer”, compara.
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Wall Street Journal Américas,
26 de julho de 2001
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Um analgésico na palma da mão
Contratar um massagista pode soar como esbanjamento ou
frescura. Mas um novo estudo mostra que massagens regulares
podem ser um tratamento efetivo e duradouro para as dores
nas costas.
Um dos primeiros estudos com rigor científico sobre massagem, feito nos EUA recentemente, acompanhou 262 pacientes
que sofriam com dores nas costas por pelo menos seis semanas
- 60% do grupo tinha o problema por mais de um ano.
Os pesquisadores usaram um questionário para medir o grau
de incapacitação e dor entre os pacientes. Depois de dez semanas, o grupo tratado com massagens registrou melhora de 47%,
enquanto o grupo que usou acupuntura teve melhora de 38% e
os que se auto-medicaram, 27%.
O estudo, financiado por empresas de seguro-saúde e verba
federal, não compara os tratamentos alternativos com terapias
convencionais, como a fisioterapia. Mesmo assim, ele mostra
que os benefícios da massagem duraram bem mais que o período imediatamente após o tratamento. No grupo estudado, os
benefícios foram registrados até um ano depois da pesquisa.
Embora a massagem seja amplamente reconhecida como uma
forma de reduzir a dor, os médicos discordam sobre a razão pela
qual ela é eficiente. Músculos tensos liberam químicos e toxinas que causam dor, então o relaxamento trazido pela massa-
211
gem pode quebrar esse ciclo. A pressão da massagem também
pode estimular uma reação física de bloqueio da “entrada” de
receptores da dor. Mas acima de tudo, os médicos acreditam que
massagens profundas promovem a circulação sangüínea em
discos e nervos. Há médicos que acreditam ainda que os pacientes melhoram simplesmente porque estão sendo tocados por
outro ser humano.
O fato de que pessoas normalmente têm problemas de discos em épocas de grande estresse é uma prova de que “a saúde
emocional afeta a saúde das costas”, diz Vijay Vad, especialista
em medicina esportiva de Nova York.
Se você está inclinado a experimentar a massagem, peça a
seu médico que recomende um massagista confiável. Cardíacos e pessoas com vasos entupidos não são bons candidatos à
terapia. Além disso, alguns tipos de massagens mais vigorosas
não são recomendados para quem tem problema nas costas.
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O corpo alinhado com a mente
Gazeta Mercantil, 28 de julho de
2001
A cada época, alguma forma de exercitar o corpo se torna
moda. Do dia para noite, academias e especialistas transformam
boxe em aeróbica, massagem esotérica em resolução. As soluções parecem perfeitas: maior perda de calorias ou dores indo
embora rapidamente. No entanto, desde o século passado, algumas técnicas propõem mais do que condicionamento físico e
alívio para dores localizadas. Segundo os princípios de três técnicas que ganham popularidade – Pilates, cadeias musculares e
método Rolf, o corpo e a mente não se separam. Ao contrário, é
fundamental que se interliguem, para resultados mais eficientes.
(...) O método Pilates se desenvolveu a partir de 1890, pelas
idéias de Joseph H. Pilates. O método que concebeu era simples: condicionamento físico e mental que ele mesmo chamava
de “arte do controle”. Na descrição de Inélia Garcia, representante do Pilates Studio no Brasil, a teoria continua simples: o
Pilates trabalha com o fortalecimento e o alongamento dos
músculos. Embora seja praticado há mais de 70 anos, os benefícios do Pilates estão intimamente ligados às demandas atuais.
(...) As cadeias musculares foram definidas no início da década de 60 por Godelieve Denys-Struf, que unificou antigas observações sobre como os músculos são integrados. No Brasil o
método começou a ser difundido pelo coreógrafo Ivaldo Bertazzo
na década de 70, aplicado à dança e ao conhecimento do corpo.
Desde 1994, existe o Centro Brasileiro de cadeias Musculares e
Técnicas GDS, sob orientação de Bertazzo.
212
(...) Como as duas outras técnicas, o método Rolf também foi
desenvolvido por uma única pessoa, Ida Rolf (1896-1979), bioquímica americana. Foi ela que criou o Método de Integração
Estrutural. Segundo sua crença, a evolução humana não está
completa e o homem tem dificuldade com sua condição de
bípede. “O equilíbrio é muito importante. Para viver bem, usando o campo da gravidade para nos dar firmeza e solidez na terra, precisamos ter um corpo bem alinhado”, diz Nice Silveira,
piscólogia e adepta do método Rolf. “A ideia do método é manipular o corpo ensinando a melhor maneira de se organizar para
usar a gravidade”, afirma ela (...).
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Popovic MR, Curt A, Keller T,
Dietz V. Automatic Control
Laboratory, Swiss Federal
Institute of Technology Zurich,
ETH Zurich, Switzerland, Spinal
Cord 2001;39(8):403-412,
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Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic
DM, Hunter TB. Department of
Physical Medicine and
Rehabilitation, Clinical Center of
the University of Sarajevo,
Bosnia and Herzegovina,
Arthritis Rheumatology
2001;45(4):392-397,
agosto de 2001
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Estimulação elétrica funcional para marcha e força da mão:
indicações e limitações
Durante o período de reabilitação precoce, os sistemas de
Estimulação Funcional Elétrica (EFE) com eletrodos de
estimulação de superfície são empregados para ajudar ao exercício dos movimentos da mão e da perna dos pacientes portadores de lesões da medula espinhal (SCI). Nossos estudos clínicos
mostraram que vários pacientes portadores de lesões da medula espinhal com diminuição das funções da marcha e de força
da mão poderiam melhorar usando um sistema adaptado de
EFE, até o ponto que eles não precisam usar o EFE para efetuar
essas funções. Outros pacientes agudos, que não recuperaram
a função desejada, eram capazes de andar e apertar a mão com
a assistência do sistema EFE. Acreditamos que os indivíduos
que podem andar com a ajuda do EFE, e que usam ainda o neuroprótese 6 meses após o treinamento com o sistema EFE, consideram o sistema EFE come um sistema protético nas atividades diárias. Apesar do que substanciais progressos foram realizados na área do EFE nos últimos 10 ou 15 anos, existe um consenso geral sobre o fato que esses sistemas não são suficientes
e que precisam de novos desenvolvimentos. A aceitação limitada da tecnologia EFE pode ser explicada em parte pelo fato que
ela não é completamente pronta e que os pacientes necessitam
ainda uma assistência diária para usas tais sistemas. Todavia,
os tratamentos EFE atuais combinados com fisioterapia e terapia ocupacional são ainda as mais promissoras direções para a
reabilitação de pacientes SCI.
agosto de 2001
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Fisioterapia e exercício para o tratamento da mão
reumatóide
Objetivo
Avaliar os efeitos a curto prazo da fisioterapia (massagem com
gelo ou wax packs, águas termais, e banhos farádicos de mãos)
e da terapia por exercícios sobra a mão reumatóide.
Métodos
O efeito de programas de fisioterapia individual e do exercício
foi avaliado em 50 pacientes artríticos randomizados (38 mulhe-
214
res e 12 homens). A idade média era 47,94 ± 11,22 anos, e a duração média da doença 5,04 ± 4,80 anos. O grupo controle consistiu
em 50 pacientes randomizados (37 mulheres e 13 homens; idade
média 48,46 ± 10,65 anos, duração média da doença 5,23 ± 4,89
anos), que durante o tempo doa investigação não efetuaram nenhum programa de fisioterapia ou exercício. Os índices clínicos
usados para a avaliação da inflamação incluíram a taxa de sedimentação dos eritrócitos, a intensidade da dor, o tamanho da articulação proximal interfalangiana, e o índice articular de Ritchie.
A força da mão, o ponta-a-ponta palmar, a força da pinça dos dedos, a mobilidade dos dedos e as atividades da vida diária foram
os parâmetros usados para avaliar o status funcional da mão. Este
de três semanas estudo foi cego-único.
Resultados
No grupo tratado por fisioterapia, foi observada uma melhora da maioria dos índices dos parâmetros inícios que atingiram
uma significância estatística (P < 0,01 and P < 0,005) após o
estudo de três semanas. A velocidade de sedimentação e o tamanho da articulação melhoraram clinicamente mas não atingiram uma diferença significativa. Os pacientes notaram uma
melhora significativamente maior da dor das mãos, da mobilidade das articulações e do escore das atividades diárias (P <
0,005) do que da taxa de movimentação (P < 0,01). Todos os
parâmetros do grupo controle foram deteriorados durante o
período de estudo.
Conclusão
Pelos menos a curto prazo, a fisioterapia e especialmente o
exercício, produzem um aumento favorável do status funcional da mão reumatóide.
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Kasseroller RG, Schrauzer GN,
Medical Department, Wittlinger’s
Therapy Center, WalchseeAlpenbad GmbH, Walchsee,
Austria, Am J Ther 2001;7(4):273279, agosto de 2001
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Tratamento do linfedema secundário do braço com
fisioterapia descongestiva e selenito de sódio
O linfedema secundário nas extremidades proximais desenvolve-se com freqüência relativamente elevada em pacientes
portadores de cânceres após ablação de tumor, obliteração de
linfonodo, e/ou irradiação pós-operativa. A fisioterapia combinada com drenagem manual e mecânico e bandagens
compressivos fornece alivio sintomático mas não previna a progressão das alterações degenerativas nos tecidos. Os estudos
bioquímicos ligaram essas mudanças à produção excessiva de
radicais de oxigênio nos tecidos e a terapia do linfedema tem
por objetivo a eliminação da produção de radical oxigênio. O
selênio é um elemento funcional das enzimas antioxidantes, tem
propriedades antiinflamatórias, e reduz a expressão das molé-
215
culas de adesão à célula endotelial, e por isso seu efeito foi investigado em pacientes pós-mastectomia com linfedema no braço. O selenito de sódio administrado via oral em solução isotônica
(selenase) com dosagem de 800 microg Se/dia nos dia 1 a 4 e 500
microg Se/dia nos dias 5 a 28 produziu ume diminuição espontânea no volume do linfedema e normalizou os parâmetros sanguíneos de uma maneira consistente com a diminuição de produção de radical oxigênio. Em um estudo duplo-cego, controlado, randomizado em pacientes pós-mastectomia portadoras de
linfedema secundário e tratadas por fisioterapia descongestiva,
o selenito na mesma dosagem aumentou a eficácia da fisioterapia e melhorou a mobilidade e a tolerância ao calor da extremidade. Os pacientes receberam 1000 microg de Se/dia, por via
oral, durante a primeira semana, 300 microg Se/dia durante as
segundas e terceiras semanas, e uma dose de 100 microg Se/dia
durante os três seguintes de acompanhamento. Nenhuma paciente apresentou erisipela durante as três semanas de tratamento nem os três meses de seguimento. Baseada nas evidências
disponíveis, a suplementação de selenito de sódio em solução
isotônica é um complemento seguro e eficaz da fisioterapia
descongestiva do linfedema secundário.
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Janice J Eng, Stephen M Levins,
Andrea F Townson, Dianna MahJones, Joy Bremner, Grant
Huston. Physical Therapy
2001;81:1392-1399,
agosto de 2001
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Uso da estação em pé prolongada por indivíduos com lesões
da medula espinhal
Introdução
A estação em pé prolongada em pacientes portadores de lesões da medula espinhal (Spinal Cord Injuries - SCI) tem o potencial de alterar inúmeras áreas relacionadas à saúde tais como
atividade reflexa, mobilidade das articulações ou bem-estar. O
objetivo deste estudo era avaliar os modelos de uso da estação
em pé prolongada e os seus efeitos percebidos em indivíduos
portadores de SCI.
Material
Os pacientes eram 152 adultos portadores de SCI (103 homens, 49 mulheres, idade média = 34 anos, DP = 8, intervalo =
18-55), que devolveram questionários enviados por correio
Métodos
Um questionário de 17 itens foi enviado aos 463 membros de
uma organização de ajuda a portadores de lesões da medula
espinhal.
Resultados
As respostas de 26 dos 152 respondedores foram eliminadas
da análise, porque apresentavam conseqüências mínimas de suas
216
lesões e não precisavam da estaço em pé prolongada como atividade complementaria. Dos 126 outros respondedores, 38 (30%)
reportaram que submeteram-se a estação em pé prolongada por
uma média de 40 minutos por sessão, 3 ou 4 vezes por semana,
como método para melhorar ou sustentar o estado de saúde. Os
benefícios percebidos incluíram melhoras em várias áreas relacionadas à saúde, tais como bem-estar, circulação, integridade da
pele, atividade reflexa, função intestinal e urinária, digestão, sono,
dor e cansaço. A razão a mais comum que impedia os
respondedores de fazer o exercício era o custo do equipamento.
Discussão e conclusão
Considerando os vários benefícios reportados da estação
em pé, esta atividade pode ser útil para pacientes portadores
de SCI. Este estudo identificou inúmeras funções corporais
que poderiam ser investigados em eventuais estudos clínicos
utilizando a estação prolongada em pré em pacientes portadores de SCI.
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Maura D Iversen, Jeffrey N Katz.
Physical Therapy 2001;81:12961306, julho de 2001
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Dados clínicos e auto-observação da capacidade de marcha
em pacientes portadores de estenose espinhal lombar
Introdução
A estenose espinhal é uma doença bastante comum resultando da compressão da cauda eqüina e das raízes nervosas.
Este estudo foi desenhado para: 1) caracterizar as diminuições
funcionais dos pacientes portadores de estenose espinhal lombar (LSS) e 2) identificar os fatores de prognóstico da capacidade de andar auto reportados.
Sujeitos
43 pacientes com LSS sintomática, provenientes de três consultórios especializados, foram avaliados. 28 sujeitos (65%) eram
mulheres. A idade média era 73,9 anos (média = 72,4, DP = 10,3,
intervalo = 45,7 – 90,7), e a duração média da dor lombar era 24
meses (média = 36,6, DP = 41,6, intervalo = 0-216).
Métodos
Os dados demográficos, o histórico medical e a informação
sobre a dor lombar e os sintomas (entorpecimento, formigamento e fraqueza das extremidades dos membros inferiores) foram
coletados usando um questionário padronizado e um exame clínico.
Resultados
22 sujeitos (51%) apresentavam uma fraqueza das extremi-
217
dades, em primeiro do músculo extensor longo do hálux. 35 sujeitos (81%) apresentavam respostas neuro-sensoriais negativas
ou diminuídas (agulha, vibração, reflexos), e 28 sujeitos (66%)
reportaram que eram incapazes andar mais de dois quarteirões.
As mulheres reportaram mais dificuldades na marcha do que
os homens, e outros reportaram escores anormais no teste de
Romberg ou dores maiores durante a caminhada.
Dor e problemas de equilíbrio aparecem ser os primeiros
fatores de limitação da marcha em indivíduos portadores de
LSS.
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Valma J Robertson and Kerry G
Baker, Physical Therapy
2001;81:1339-1350,
julho 2001
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Revisão de estudos sobre a eficácia do ultra-som
terapêutico
Introdução e objetivo
O ultra-som terapêutico é um dos agentes eletrofísicos mais
empregados. Apesar do uso clínico durante 60 anos, a eficácia
do ultra-som para o tratamento da dor, das lesões músculoesqueleticas e das lesões dos tecidos moles não é ainda confirmada. Este artigo faz uma revisão sistemática dos estudos
randomizados controlados nos quais o ultra-som foi usado para
curar esse tipo de lesões. Cada estudo foi desenhado para investigar as contribuições do ultra-som e do placebo.
Métodos
35 estudos em inglês foram publicados entre1975 e 1999. Cada
estudo identificado foi avaliado em função dos resultados em
pacientes e dos métodos empregados.
Resultados
10 dentre os 35 estudos foram julgados aceitáveis no que se
refere aos critérios e métodos usados. Os resultados de 2 estudos sugerem que o ultra-som terapêutico é mais eficaz para tratar problemas clínicos (tipo síndrome do canal cárpico, ou
tendinite calcificada do ombro) do que o placebo, e os resultados de 8 estudos sugerem o contrario.
Existe poucas evidências que o ultra-som terapêutico seria
mais eficaz do que placebo para aliviar dor ou tratar lesões
dos tecidos músculo-esqueléticos ou outros. Os poucos estudos com métodos adequados examinaram uma grande variedade de doenças. As doses utilizadas nesses estudos foram
muito variáveis, sem explicação suficiente.
218
Kerry G Baker, Valma J
Robertson, and Francis A Duck
Physical Therapy 2001;81:13511358, julho de 2001
Ultra-som terapêutico: efeitos biofísicos
Há quase duas décadas, foi demonstrado que os fisioterapeutas tinham tendência a negligênciar a base científica do uso do
ultra-som terapêutico. O objetivo dessa revisão é avaliar a literatura no que se refere aos efeitos biofísicos do ultra-som
terapêutico para determinar se esses efeitos podem ser considerados suficientes para recomendar o uso em pacientes com
dores ou lesões dos tecidos moles. Os efeitos biofísicos
freqüentemente descritos não ocorrem nas condições terapêuticas, ou não foi comprovado que eles têm efeitos clínicas nessas condições. Há atualmente evidência biofísica insuficiente
para fornecer uma base científica para o uso clínico do ultrasom terapêutico para o tratamento de pacientes portadores de
dor ou lesões dos tecidos moles.
221
Revisão
Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades - Parte 1
Low intensity laser: principles and generalities -Part 1
Maria Cristina Sandoval Ortiz*, Patricia Michelassi Carrinho**, Alexandre A. Stuart Dos
Santos***, Raquel Calvo Gonçalves***, Nivaldo Antonio Parizotto****
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*Mestranda em Fisioterapia Universidade Federal de São Carlos, **Fisioterapeuta - Estagiária Laboratório de
Eletrotermofototerapia, Universidade Federal de São Carlos, ***Fisioterapeuta UFSCar, ****Professor Doutor
Adjunto do Departamento de Fisioterapia da UFSCar e do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia UFSCar
Palavras-chave:
Laser de baixa
intensidade,
bioestimulação,
teoria fotoquímica,
monocromaticidade.
Resumo
O laser é um dos meios físicos que o fisioterapeuta conta para o
tratamento de seus pacientes, mas por ser uma tecnologia relativamente nova, ainda se encontra em fase de determinação de seus
reais efeitos, aplicações efetivas e limitações. O objetivo desta revisão é fazer uma compilação e organização dos artigos sobre laser
por tópicos, mostrando o estado atual e os resultados das pesquisas desta área, que sirva como um guia para o fisioterapeuta clínico. Foi dividida em duas partes, apresentando na primeira as generalidades do laser e na segunda os trabalhos feitos in vitro, em animais e em humanos, em patologias específicas. A primeira parte
compreende uma pequena história, as características e parâmetros
que identificam o laser, incluindo as controvérsias surgidas em torno deste assunto, os efeitos fisiológicos, assim como as teorias que
as suportam, enfatizando em especial a teoria fotoquímica, que
acreditamos ter o melhor embasamento científico para explicar a
interação do laser com tecidos biológicos.
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia – UFSCar,
Rodovia Washington Luiz, km 235, CP 676, 13565-905 – São Carlos SP, Tel: (16) 260-8341 ramal 8704,
222
Key-words:
Low Level Laser
Therapy,
Biostimulation,
Phothochemistry
Theory,
Monochromaticity.
Abstract
Laser is one of the tools with which the physical therapist can
treat his patients. However, due to it being a relatively new
technology, its long-term effects and limitations are still to be
determined. The purpose of this review is to compile and organize
articles on laser by topics, showing the current state of the field
along with results of research done in the area, so as to serve as a
guide for the clinical physical therapist. It has been divided in two
parts: the first presenting general facts on clinical lasers, the second
presenting the work done in vitro, on animals and humans with
specific pathologies. The section on general facts includes a short
history, a listing of characteristics and parameters that define laser,
including controversies that have arisen from them. Also to be
presented in this section are the physiological effects of laser, along
with the supporting theories, putting special emphasis on the
photochemical theory, which has the most solid cientific basis for
explain the interaction of laser with biological tissue.
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Um pouco de história
A palavra Laser é um acrônimo para
amplifição da luz por emissão estimulada de
radiação, sendo este o princípio em que foi
baseada sua criação [1-8].
A luz vermelha foi usada na medicina ainda em tempos antigos, criando a “síndrome
da luz vermelha” bem conhecida no último século, sendo também um dos métodos de cura
usados por Finsen, o pai da fototerapia contemporânea [9].
O fenômeno físico da emissão estimulada foi
postulado por Albert Einstein em 1916. Baseados neste princípio, em 1950, Townes, Gordon
e Zeiger constroem o MASER ou amplificador
de microondas por emissão estimulada de radiação, criando portanto, a possibilidade de trabalhar na região visível de radiação [1-5].
Em 1958, Townes e Schawlow propõem um
modelo para o desenvolvimento de um laser
propriamente dito, trabalho este que constituiu o ímpeto para o descobrimento dos diferentes tipos de laser. Simultaneamente, na
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antiga União Soviética, os cientistas Basov e
Projorov também demostram esta possibilidade, por cujo trabalho ganharam, em 1964, o
Prêmio Nobel [10].
Em 1960, Theodore H. Maiman produz o
primeiro laser de material sólido utilizando o
rubi. Em meados dos anos setenta, Javan,
Bennett e Herriott construíram o laser de
Hélio–Neônio, apoiados no descobrimento do
laser vermelho visível feito por White e
Rigden. Esta é a primeira fonte comercialmente disponível de luz coerente recebendo inicialmente o nome de laser frio ou laser suave
[4,6,8,9].
Este fato gerou interesse em um laser na
faixa infravermelha, fora do alcance da emissão visível, aparecendo somente no final da
década de setenta os primeiros laseres de GaAs e de GaAlAs [1-5,8,11].
O trabalho inicial da terapia laser começou
na Europa Oriental, sendo fortemente baseado no trabalho do professor Endre Mester, de
Budapest, chamado o pai da bioestimulação
223
laser. Desde então o laser chegou a ser uma
modalidade de tratamento popular, principalmente na União Soviética e no oriente próximo, onde aconteceu um número grande de
aplicações [11,12].
Por tais razões, historicamente a maioria
dos trabalhos iniciais com laser de baixa intensidade começou na Europa Oriental e na
União Soviética. Portanto, os primeiros relatos entusiastas de que o laser induzia alterações na função de células e tecidos, apareceram em jornais inacessíveis e indecifráveis
(diferentes línguas), além disso, quando traduzidos, freqüentemente geravam descrença,
porque apresentavam falhas metodológicas,
descrições incompletas, cegos limitados e controles não existentes [13].
Posteriormente, em 1988, o tratamento com
laser recebeu o nome de terapia laser de baixo nível (LLLT), dado por Oshiro e Calderhead
[4,13].
No Ocidente, um dos primeiros trabalhos foi
o do Dr. Friedrich Plog, do Canadá, que estudou o uso do laser na acupuntura, em 1973 [4,6].
A partir daí se inicia a aplicação do laser
terapêutico em diversas doenças, como também em pesquisas e experimentações, obtendo desta maneira, avanços a respeito dos efeitos fisiológicos, mecanismos de produção e no
aperfeiçoamento do aparelho.
[1,2,5]. O primeiro emite comprimentos de
onda de 904 nm, com uma potência (de pico)
entre 10 –15 Watts (W) de saída, é invisível,
pulsado e, segundo Tuner e Hode [8], possui
uma penetração de 30 a 50 mm. O Ga-Al-As
emite comprimentos de onda entre 780 e 870
nm, sendo geralmente usados comprimentos
de 820 nm e 830 nm na banda infravermelha,
portanto invisível e suas potências de pico
variam entre 20 e 100 mW. São contínuos em
seu método de operação, mas podem chegar a
ser pulsados. Os laseres Ga-Al-As são seguros
e têm sido eficientes pelo menos num estudo
bem controlado [14].
Em geral os laseres semicondutores tem
depósito energético pouco absorvível pelo componente aquoso e hemoglobina [15], e por isso,
a profundidade de penetração alcança entre 2
e 3 cm [8]. Uma vantagem da aplicação da radiação infravermelha próxima é sua maior penetração nos tecidos, comparada com a radiação
do He-Ne, e sua alta confiabilidade [16].
O laser de Hélio–Neônio emite uma luz visível, vermelha, com um comprimento de
onda de 632,8 nm. A descarga excita os átomos de hélio, os quais transferem sua energia
aos de neônio e estes emitem então a luz vermelha [1]. Sua potência é limitada, praticamente 30 mW a 50 mW, sendo este último valor raras vezes atingido. A penetração da luz
de hélio- neônio no tecido humano é de 0,8
mm sem divergência e até 15 mm com alguma divergência [5,17]. Este tipo de laser é altamente colimado, gerando portanto, um maior risco ocular [4,8].
Como se faz um laser
A produção do laser resulta de um elétron
ou uma molécula, que sofre um salto quântico
quando previamente estimulado, passando de
um baixo a um alto estado de energia, passando a emitir ondas na mesma freqüência, comprimento de onda e direção, originando o feixe laser que possui mais potência que outras
radiações ópticas não modificadas ou estimuladas [6].
O tipo de laser é determinado pelo comprimento de onda usado e, logicamente, pelo
meio usado para produzi-lo [6]. Os dois comprimentos de onda utilizados nos laseres
terapêuticos estão na faixa do visível e do
infravermelho. O laser infravermelho emite
comprimentos de onda a partir de 770 nm até
1550 nm. Estão constituídos fundamentalmente pelo cristal de arseneto de gálio (Ga-As), e
pelo arseneto de gálio e alumínio (Ga-Al-As)
Em quê o laser difere da luz comum?
As características que identificam e diferenciam a luz laser das outras ondas luminosas
são: a monocromaticidade, a colimação, a coerência e a polarização [4,6-8].
A monocromaticidade indica que cada meio
que gera laser vai corresponder a um único
comprimento de onda. Esta característica é
considerada o atributo mais importante da luz
laser porque determina quais biomoléculas
absorverão a radiação incidente, e portanto, a
interação fotobiológica e os efeitos
terapêuticos específicos [4,7].
A colimação refere-se ao alto grau de
paralelismo do feixe laser, mantendo um pe-
224
queno tamanho da saída do feixe numa distância relativamente grande. Esta característica é fortemente responsável pelos perigos
oculares gerados pelo laser [4].
A coerência é a sincronicidade das ondas
de luz que pode ser temporal, quando estas se
encontrarem em fase, ou espacial, quando os
fótons estão ajustados em planos espaciais
paralelos entre sí e, portanto, são assim mantidos sobre grandes distâncias [4,7,8].
A polarização acontece quando as ondas de
luz estão todas orientadas num só plano, assim, as vibrações em seus campos elétricos
acontecem numa só direção [4]. A polarização
pode ser linear ou circular [8].
Há dúvidas se todas as características são
necessárias para criar uma reação
fotobiológica em um organismo ou se a
monocromaticidade somente é suficiente para
produzir tais reações [17]. Inicialmente os efeitos observados do laser foram atribuídos a alta
coerência da radiação por hélio–neônio, embora atualmente não existam bases físicas que
expliquem tal conclusão [9].
No entanto, existem autores que consideram que a coerência, a monocromaticidade e
a polarização são muito importantes nos tecidos vivos como células alvo, pois são justamente estas características as que assegurariam a penetração [11,18].
Tuner e Hode [8] consideram que a coerência é diminuida no caso de reflexão difusa, mas
não cai até zero, além do que a luz não coerente é menos eficiente e provavelmente só atua
nas estruturas superficiais. Em seu trabalho,
Labbe [19] mostrou que as absorbâncias são
extremamente baixas, e isto poderia explicar a
necessidade para uma luz relativamente coerente, de alta potência, introduzir energia suficiente para obter a conversão de um fóton iniciador em energia bioquímica, gerando compostos como o ATP, de alto teor de energia.
Para a interação radiação – matéria, a alta
coerência, ambas espacial e temporal, da luz
são necessárias, mas não condição suficiente.
Foi demostrado que os efeitos coerentes da luz
aconteciam acima de intensidades como 2 X
1015 W.m-2, mas levando-se em conta que as
intensidades de luz laser típicas usadas na
prática clínica estão entre 10 – 102 W.m-2, a absorção de luz de baixa intensidade por siste-
mas biológicos é de uma natureza não coerente sob condições normais, portanto esta característica é perdida nos primeiros micrômetros
da superfície da pele [4,9,20].
Segundo Karu [9], para se conseguir o efeito desejado não importa se a luz é coerente ou
não, pois as duas têm demostrado ser igualmente efetivas.
Por ser uma radiação óptica, o laser faz parte do espectro eletromagnético. A parte do
espectro mais comumente usada na prática da
laserterapia de baixa intensidade, está entre
os comprimentos de onda de 630 nm a 1300
nm. Este por sua vez, inclui a luz visível e parte próxima do espectro infravermelho [6] e é
chamada de janela espectral para tecidos biológicos.
Parâmetros de irradiação de um laser
Os parâmetros que descrevem o laser são o
tipo e o comprimento de onda, a potência
média e a potência pico ou potência radiante,
a área irradiada e o tipo (forma) do feixe, o qual
pode ser contínuo ou pulsado [6,8]. Outros
autores também incluem como parâmetros a
densidade de potência ou irradiância e a densidade de energia também chamada de fluência ou exposição radiante [4,7].
Os laseres terapêuticos operam em potência de saída ou potência radiante inferior a 1
W, mas este parâmetro não é considerado tão
importante para avaliar o potencial biológico
e os efeitos clínicos do laser [4]. Tuner e Hode
estão em desacordo sobre tal afirmação, pois
consideram que com uma alta potência de saída é possível obter uma alta densidade de
potência [8]. Trelles [8] observou que os efeitos do Hélio – Neônio sobre mastócitos foram
mais rápidos a 50 mW do que a 4 mW, sendo os
dois grupos de células irradiadas com 2,4 J,
concluindo que altas densidades de potência
com tempos curtos de irradiação poderiam ser
mais eficientes na liberação do laser.
Eventualmente um ponto de saturação causado pela absorção de energia pode ser alcançado [17]. Deve ter-se em conta que dois laseres
da mesma potência, mas com áreas de feixe
diferentes, têm efeitos similares com tempos
de aplicações diferentes e mais, a quantidade
de energia total não será a mesma [21].
Oshiro observou que potências inferiores
225
a 60 mW com comprimentos de onda entre 790
e 904 nm diminuem a dor de forma efetiva e a
reação microvascular. A 100 mW foram observados efeitos quase termais como por exemplo exacerbação da dor, espasmo muscular
involuntário e síncope nervosa, e por isso ele
concluíu que a potência ideal era 60 mW [11].
Apesar disso, não existem dados conclusivos
a esse respeito, dando margem a especulações
sobre a potência ideal a ser usada.
A densidade de potência ou irradiância e a
potência de saída da luz por área de irradiação é dada em W.cm-2 [6,23]. Em experimentos
com culturas celulares este parâmetro é considerado o mais importante, inclusive mais do
que a dose total [20].
A fluência ou densidade de energia ou dose
é a energia total transmitida por um feixe laser
por unidade de área e é dada em J.m-2 (sistema MKS] ou J.cm-2 no caso específico da fisioterapia ou das aplicações biomédicas [6,8,23].
A dosimetria ótima para terapia laser é ainda desconhecida sendo portanto, uma questão controversa. A dose de laser depende da
distância entre a pele e o aparelho laser, do
sistema óptico do aparelho (sistemas de lentes ou espelhos), do tipo de fonte de laser, da
divergência do feixe laser, da reflexão, transmissão, dispersão, absorção e da profundidade do tecido tratado entre outros fatores [24].
Também outros parâmetros, tais como, comprimento de onda, duração do tratamento,
densidade de energia, número de tratamentos e modo de liberação podem ser críticos [25].
Há autores que consideram que a resposta
fisiológica é dose-dependente, algo que tem
sido conferido em alguns trabalhos [26,27].
Karu [19,20] concluiu em seus estudos in
vitro, pela avaliação do crescimento celular,
que na maior parte das curvas dose-resposta
aparecia geralmente um limiar, um máximo e
uma fase de declive, apresentando portanto
uma dependência da dose. Embora este formato de resposta não aparecia em todos os
casos estudados, já que apresentava uma segunda fase, observada nas culturas, que dependia do tempo de exposição.
Kubasova [28] refere-se à saturação dos efeitos bioestimulativos induzidos pela luz polarizada acontecendo a 4 J.cm-2, onde as células
estão incapacitadas para absorver mais ener-
gia acima deste nível. Também doses superiores a 4 J.cm-2 têm sido usadas no tratamento
de artrite reumatóide com a finalidade de utilizar as capacidades inibitórias do laser para
limitar o processo reumatoideo [17].
Danos em ratos albinos irradiados não foram evidentes na retina até que a dose tenha
alcançado 2.8 J.ms-1 e os danos maiores requeriam uma dose maior de 4-6 J/ms-1 resultando
em mudanças, chegando a precatarata e alterações submicroscópicas. Como os autores
utilizaram um laser pulsado, preferiram colocar a dose expressa pelo tempo, que aparentemente foi um fator diferencial no trabalho.
A dose baixa de laser aumentou a produção
de material intercelular através do aumento
na síntese de RNA no pigmento do epitélio. A
análise quantitativa revelou que o aumento de
um marcador no pigmento do epitélio foi mais
significante 4 horas depois da irradiação laser.
Um segundo aumento foi evidente 24 horas
depois [26].
O efeito da estimulação da divisão de E. Coli
foi ampliado com o aumento da dose em 540
J.m-2, embora no intervalo entre 540 e 900
J.m-2 o crescimento desta bacteria foi praticamente constante (190%) utilizando uma radiação contínua a 1300 nm [16].
O trabalho de Schaffer [29] mostrou resultados sobre os efeitos biomodulativos que
acontecem com fluências superiores a 10
J.cm-2, no entanto as irradiâncias variaram de
10 a 150 mW. cm-2 .
A fagocitose de leucócitos foi consideravelmente aumentada por uma densidade de energia incidente de 0.05 J.cm-2 e inibida utilizando-se de 2-4 J.cm-2. Foi provado que pequenas
densidades de energia incidente aplicadas em
séries a leucócitos nativos, acumulavam-se e
atuavam no sentido de inibir a fagocitose, como
se houvesse aplicado grandes energias, em conformidade com a Lei de Arnd – Schultz [27].
A atividade da catalase nos leucócitos irradiados com laser foi aumentada a partir da
dose de 0,05 J.cm-2, elevando-se particularmente com 5 J.cm-2 e a mesma foi diminuída
por 50 J.cm-2 [27].
Em experimentos com monocamadas celulares, as doses ótimas nas regiões vermelha e
vermelha distante do espectro, foram encontradas perto de 102 J.m-2. Embora deve ter-se
226
em conta que nos tecidos reais há muita perda pela reflexão e dispersão, e por isso, Karu
sugere doses aproximadamente 400 vezes
mais altas [20].
A experiência norte-americana sugere que
a dose total numa sessão de tratamento não
deva exceder 8 J.cm-2 a 9 J.cm-2 [22].
A efetividade clínica depende das doses de
energia adequadas, aplicadas corretamente e
usadas gradual e regularmente. Doses baixas
ou ainda sobredosificação podem não produzir efeitos ou ainda gerar prejuizos. Segundo
Simunovic, a dose ótima aplicada diretamente na área afetada é mais importante que o
comprimento de onda do laser [30,31] .
Deve se ter em conta também que os resultados da exposição à terapia laser são cumulativos, como tem sido demonstrado em vários trabalhos [11,32].
Outros autores consideram que o comprimento de onda é o fator determinante nos efeitos fisiológicos.
A máxima estimulação de macrófagos foi
obtida com luz não coerente de 660 nm, luz
coerente e polarizada de 820 nm e luz não coerente de 870 nm, embora esta última gerando
estimulação em menor extensão. Em oposição,
a luz não coerente de 880 nm teve um efeito
inibitório sobre a proliferação de fibroblastos.
Assim, este processo foi dependente do comprimento de onda usado. Os efeitos da luz sobre a proliferação de macrófagos com 660 nm,
820 nm, 870 nm e 880 nm foram apresentados
36 horas depois da irradiação, visto que num
tempo inferior não apresentou diferenças, o
que permite concluir que a luz induz mudanças na capacidade das células individualmante
sintetizar e secretar fatores de crescimento, não
sendo dependente das mudanças induzidas
pela luz no número de células disponíveis [33].
Segundo Karu [20] os comprimentos de onda
ótimos estão próximos a 760 nm e de 810 a 840
nm uma vez que nestas regiões os cromóforos
superficiais têm uma absorção débil havendo
portanto, máxima penetração da luz na pele.
Os resultados de alguns trabalhos
demostraram que a duração e a freqüência do
pulso são parâmetros importantes da fonte de
radiação [16].
O feixe pulsado ou contínuo depende da
fonte de material e configuração do sistema
de produção o laser. As taxas de repetição dos
pulsos variam de 2 Hz a 500 KHz. Apesar da
baixa potência média dos laseres, a potência
de pico do laser pulsátil pode ser alta, sendo
na ordem de W ou superior a mW [6].
A radiação caracterizada com baixa repetição do pulso (26 Hz) e longa duração do pulso
(31,1 ms) atuou sobre a divisão da E. Coli. No
caso de altas taxas de repetição do pulso (5000
Hz) e curta duração do pulso (0.16 ms) a curva
dose-dependência teve um limiar, um máximo de estimulação próximo a 1,2x105 J.m-2,
uma fase de inclinação próxima à doses de
3x105 J.m-2, chegando a inibição. Estes resultados indicaram a possibilidade de existir mais
de um mecanismo envolvido. No caso de se
ter uma potência média, dose constante e a
duração e freqüência do pulso variáveis, existe um ponto onde os efeitos são similares ao
grupo controle e este ponto está próximo dos
1000 Hz. A partir desta freqüência e com durações de pulso muito pequenas os efeitos
mudam de sinal e passam a ser inibitórios [16].
Portanto, quando se irradiam células com laser
pulsátil, existe dependência em relação a várias doses de irradiação, além da taxa de repetição do pulso e da duração do pulso [20].
Foram feitos estudos comparativos entre
laser contínuo e pulsado utilizando o mesmo
comprimento de onda e dose. Foi encontrado
que com o uso do laser contínuo não foi apresentada mudança significativa no modelo usado, no entanto quando utilizou-se o laser pulsado gerou-se efeitos inibitórios que foram
dependentes da duração e taxa de repetição
do pulso e do intervalo interpulsátil [20].
Sobre a freqüência ótima de tratamento não
há um consenso, mas Karu [9] e Mester [27] consideram que o tratamento a cada dois dias ou
duas vezes por semana se conseguem as respostas mais positivas [27,17]. Trabalhos sugerem
que doses de irradiação baixas repetidas com
um intervalo semanal induzem melhores efeitos comparados com altas doses de energia aplicadas em curto espaço de tempo [30,31].
Os efeitos da freqüência de tratamento são
avaliados no trabalho de Kubasova [28] onde a
irradiação simples de fibroblastos de embrião
humano com laser de hélio – neônio de 1 J.cm2
não afetou as superfícies celulares. A mesma
dose repetida 4 vezes com intervalos de 24 ho-
227
ras causou mudanças funcionais das membranas celulares porém, não micromorfológicas.
O fenômeno foi considerado como sendo um
resultado direto ou indireto da alteração da
membrana celular induzida pelo laser, assim
por exemplo os sítios de ligações foram menos
acessíveis ou sua afinidade diminuiu. Também
foi usada uma dose de 5 J.cm-2, mas as conseqüências não variaram significativamente, portanto a relação dose-efeito não foi observada.
A potência usada sempre foi de 5 mW. Portanto, o efeito da irradiação laser sobre vários sistemas de membrana celular pode ter um importante papel na duração total da resposta
celular fisiológica.
potência do aparelho, assim como também
pelos fenômenos de dispersão e de absorção
[4,8,11,17,22].
Acredita-se que o pico da penetração no tecido acontece no intervalo espectral do
infravermelho próximo, entre comprimentos
de onda de 600 nm a 1200 nm, devido à fraca
absorção pela água. Assim, a absorção tecidual
será determinada pelas características de absorção pelas moléculas orgânicas, gerando
uma janela ótima de penetração que acontece
nos comprimentos de onda entre 820 nm a 840
nm. [4,17,35].
Na região do espectro onde a absorção da
luz pelo tecido é baixa (600 – 1200 nm) a dispersão predomina [4]. Assim, se um laser apresenta uma penetração profunda, sua energia
é absorvida diferenciadamente pelos tecidos.
Se um laser tiver boa absorção nas camadas
iniciais ele não penetrará profundamente [17].
Comprimentos de onda curtos dispersam
muito mais do que os longos e penetram menos profundamente, alcançando penetração
profunda só em tecido mole [17,35,36]. Portanto, comprimentos de onda curtos, no intervalo do visível, podem ser mais apropriados para
o tratamento de lesões superficiais e comprimentos de onda longos, no intervalo do
infravermelho próximo, podem ser mais úteis
para o tratamento de lesões profundas [22].
Goldman et al. [32] e Laakso [17] indicam
que para fontes laser entre 300 nm a 1000 nm,
cerca de 99 % da radiação penetrante na pele
será absorvida nos primeiros 3,6 mm de tecido. Laseres da região infravermelha penetram
mais de 15 mm no tecido vivo, no entanto,
laseres de comprimento de onda ultravioleta
penetram minimamente nos tecidos biológicos [6,17,37].
A luz visível é mais absorvida que comprimentos de onda infravermelhos, mas devido
à refração, reflexão e posterior dispersão, os
diferentes comprimentos de onda tornam-se
difíceis de se localizar nas áreas restritas de
tecido irradiado [22].
A especificidade do pigmento pode afetar
a penetração e a absorção [17]. Assim, as
biomoléculas contidas num tecido irradiado
com laser diferenciam-se de outras em seu
espectro de absorção e, portanto, nos comprimentos de onda que elas podem absorver [4].
Como a luz penetra nos tecidos?
A primeira interação da luz com a pele acontece na superfície do estrato córneo, onde cerca
de 5 a 7% de radiação incidente é refletida [35].
A luz, uma vez dirigida ao tecido, pode ser
além de refletida, transmitida, dispersada ou
absorvida. A reflexão interna múltipla pode
acontecer como resultado da não
homogeneidade da pele e dos tecidos profundos. A medida que a luz visível é absorvida e
dispersada pelos tecidos do corpo, há uma queda no efeito da radiação atenuando a luz a diferentes freqüências e em diferentes graus [6,11].
A distribuição gaussiana permite fazer
um cálculo da atenuação do laser que tem um
caráter exponencial, assim a profundidade na
qual a intensidade do feixe é 36% da intensidade original incidente é chamada de profundidade de penetração. Quando esta intensidade
de penetração alcança o dobro da distância,
determina-se que o feixe está a 13% da intensidade incidente, e ao chegar a triplice distância
tem-se 4,5 % da intensidade original [4]. Assim,
pode-se fazer um cálculo aproximado em relação aos tecidos corporais irradiados.
Apesar disso, a extensão da ação
fotoquímica permite atuar indiretamente, afetando estruturas tão profundas como a 5 cm
[17]. Isso devido aos processos químicos que
podem ser iniciados nos níveis mais superficiais, ampliando os efeitos aos níveis mais
profundos [6].
A penetração da luz laser dentro do tecido
é determinada principalmente pelo comprimento de onda e de maneira secundária, pela
228
Segundo Karu, mais importante que a alta
monocromaticidade da luz, é o comprimento
da onda que deve estar no espectro de absorção da molécula fotorreceptora, o qual tem
mostrado ser uma estreita faixa de radiação
[20]. Logo, os pigmentos são altamente específicos, e isto pode ser visto no caso da luz laser
visível de comprimento de onda curto, entre
400 nm e 700 nm, que é altamente absorvida
pela melanina, hemoglobina e mioglobina [17].
Isto foi comprovado durante a avaliação das
doses de energia inicial, uma vez que a potência inicial do feixe laser é parcialmente perdida devido à absorção pela hemoglobina e pela
melanina, por exemplo no caso de pele altamente pigmentada [30,31].
São assinaladas como moléculas responsáveis pela absorção da luz os aminoácidos e
ácidos nucleicos, assim como os cromóforos.
Os aminoácidos têm alta absorção na faixa
intermediária do espectro ultravioleta e também nos comprimentos de onda menores do
UV, os ácidos nucleicos tem seu espectro de
absorção nas mesmas faixas dos aminoácidos,
além da região infravermelha, e os cromóforos,
tais como a hemoglobina e a melanina absorvem luz na região visível do espectro [4].
O valor da profundidade de penetração
óptica do sangue, comparado com outros tecidos, mostra a necessidade de considerar o efeito da sua presença nos tecidos durante os tratamentos na região espectral vermelha e
infravermelha próxima [36]. Se para atingir o
tecido alvo, há tecidos bem irrigados no caminho óptico do feixe de laser, devemos utilizar
doses superiores para compensar este fato.
Outros pesquisadores consideram que os
comprimentos de onda infravermelhos têm
pouca especificidade pelo pigmento e os primeiros meios absorventes são as proteínas e
a água [22].
A penetração e absorção da luz laser podem
também ser afetadas pela potência de saída
dos aparelhos laser. A penetração da luz laser
depende da potência média de saída do laser
e não da potência pico. Quanto maior o número de fótons que penetram num tecido de uma
só vez, maior o número de fótons que estarão
presentes em alguma profundidade. Assim, se
a potência do laser é relativamente alta, mais
de 15 a 60 mW, então o mesmo número de pa-
cotes de energia pode ser aportado num curto
período de tempo [17].
A penetração profunda poderia também
estar afetada pelas dimensões do feixe referido como ótimo aos 4 mm quando calculado
usando o modelo Monte Carlo [4].
Que efeitos produzem os laseres nos
tecidos?
Os quantuns ou fótons interagem com as
biomoléculas de uma maneira precisa, dependendo de seu conteúdo de energia. Uma vez
absorvida, a energia nas faixas ultravioleta e
visível do espectro, pode fazer com que as
moléculas específicas alcancem um estado de
excitação eletrônica, onde são capazes de sofrer reações químicas como oxidação, redução,
isomerização, ruptura de ligações covalentes
ou interações com outras moléculas [38].
No aspecto molecular podem acontecer três
situações [4,9,39]:
• Excitação das cadeias de elétrons nas
mitocôndrias, gerada pelo espectro visível e
infravermelho próximo. Isto pode resultar na
ruptura de algumas moléculas relativamente
grandes ou inclusive mudanças na cadeia de
carbonos. Estas mudanças podem ser reversíveis ou irreversíveis dependendo da intensidade da radiação. As moléculas excitadas
têm um maior potencial para gerar reações
químicas levando a um efeito observável em
nível biológico.
• Vibrações moleculares, que consistem em
estiramento e batimento de ligações que causam deslocamentos dos núcleos atômicos, mas
não afetando suas posições de equilíbrio. Estas vibrações são geradas pelo espectro
infravermelho.
• A rotação da biomolécula total, ou partes
da biomolécula ao redor de um eixo, gerada
pelo campo eletromagnético criado pela luz
incidente, o que poderia levar a um pequeno
aumento da temperatura que ainda não se
conhece claramente se acontece em nível celular ou subcelular.
As radiações ópticas são não ionizantes, sua
ação pode ser fotoquímica como para as radiações ultravioletas de comprimentos de onda
elevados ou termal como para a faixa
infravermelha do espectro. A região visível
permanece entre estes dois extremos, sendo
229
considerada uma região de transição caracterizada pelos dois efeitos: termais e
fotoquímicos [6].
A terapia laser de baixa energia acontece
em intensidades tão baixas, que não se tem
certeza se alguns efeitos biológicos que ocorrem são devidos a efeitos diretos da radiação
ou como resultado do aquecimento. Basford
[13] reportou aumentos de temperatura tão
pequenos como 0,1 a 0,5 graus Celsius, Karu
[16] usando 3 W.m-2 de intensidade encontrou
aumento da temperatura média de 10-3 graus
C. Um aumento na temperatura de 0,4 a 0,6
graus C, na pele irradiada por um diodo laser
GaAs de 850 nm e 70 mW, também foi referido
por Boussignac et al. [16]. No trabalho de
Ricevuti confirma-se que os efeitos da irradiação laser são termais e não correlacionados
com as modificações da estrutura da
glicoproteína de membrana que possui funções receptivas [39].
Em contraposição, outros autores afirmam
que os efeitos do LLLT (do inglês, Low Level
Laser Therapy) são baseados em mecanismos
não termais, os quais não geram um aumento
significante da temperatura dos tecidos
[4,7,40,41].
Um exemplo disto é o trabalho de Rochkind
onde a medida da temperatura indicou uma
mudança de não mais que 0,1 grau centígrado, a qual é bem baixa para o mínimo precisado para influenciar a atividade celular [43].
Braverman [43] encontrou que a temperatura subcutânea da pele não mudou significativamente durante ou depois da irradiação com
laser no lado que foi exposto durante 50 minutos em coelhos, recebendo doses de 1,65 J.cm-2
de HeNe, ou 8,25 J.cm-2 de infravermelho e
combinadas ambas doses e aparelhos. O comprimento de onda e a saída de energia do laser
podem ter um efeito significante sobre a quantidade de radiação laser a ser convertida em
vibração termal. Porém, o efeito bioestimulante
pode não ser dependente de um efeito termal
mensurável mas, possivelmente é uma reação
fotoquímica com um componente receptivo em
nível celular.
Finalmente, Hall [44] afirma que as saídas
de baixa potência dos LLLT não produzem
apreciável mudança de temperatura nos tecidos tratados, portanto alguns benefícios de-
vem ser atribuídos a um processo não termal
resultante da interação ou absorção nos tecidos específicos. Este efeito fotoquímico é dependente do comprimento de onda e da freqüência, que podem causar modulação
bioestimulatória.
Concluindo, durante os estados de excitação eletrônica, uma notável fração de energia
excitada é convertida em calor, a qual gera
aumento local na temperatura dos cromóforos
absorventes, o que vem a ser um possível
mecanismo da ação do laser. Deve-se levar em
conta que o aquecimento local e transitório das
moléculas absorventes é muito diferente da
média de aquecimento da célula total, o qual
não é observado nas doses e intensidades usadas em experimentos com culturas celulares
[45]. Portanto, em tecidos, não se consegue
detectar mudanças significativas na temperatura local.
O quê é o efeito biomodulatório?
25 anos atrás, vários autores postularam os
efeitos bioestimulativos da terapia laser. A
biostimulação ou reações laser catalisadas referem-se à aplicação de energia eletromagnética pelo laser de baixo nível aos tecidos do
corpo, o qual pode influenciar as funções celulares, tais como, estimulação ou inibição de
atividades bioquímicas, fisiológicas e
proliferativas. Porém, devido a estimulação e
a inibição serem possíveis de ocorrerem, o termo biomodulação deveria ser usado tendo em
conta os dois efeitos. A magnitude do efeito é
referida sendo dependente do comprimento
de onda, das doses e da dose-intensidade do
laser [24,46].
Segundo Karu [9] existem razões para achar
que o fenômeno de biomodulação é de uma
natureza fotobiológica, isto porque de acordo
com seus estudos, a inibição que acontece é
um resultado direto da fotodestruição de um
ou mais citocromos da cadeia respiratória. As
doses pequenas cumulativas em aplicações
repetidas também resultam num efeito inibitório [27]. Em suma, pode-se dizer que a irradiação de baixo nível resulta numa modulação das atividades celulares [29].
O efeito bioestimulante do laser sofreu tentativas de explicação através de várias teorias. A primeira delas foi o princípio de Arndt–
230
Schultz, o qual propõe que os tecidos reagem
à quantidade de energia absorvida por unidade de tempo de tal forma que estímulos fracos excitam a atividade fisiológica, enquanto
aqueles muito fortes vão anulá-la [4,5].
Kleinkort e Foley [5] postulam uma segunda teoria para explicar este efeito, dizendo que
o laser de baixa potência pode estimular a formação de ATP como depósito de energia. O ATP
estimulará a atividade enzimática para obter a
restauração dos processos fisiológicos normais
em nível celular e do organismo em geral.
É bem conhecido que as células são sensitivas a comprimentos de onda específicos. As
células em culturas podem comunicar-se entre si por energia eletromagnética, a qual influencia os processos celulares metabólicos e
catabólicos. Foi proposto no caso de uma alteração que o estado de energia da célula seja
mudado, alterando conseqüentemente a comunicação celular a qual vai ser influenciada
diretamente pela terapia laser [24].
Há também uma hipótese que fala que os
componentes celulares podem ser
reorientados por polarização linear do laser, e
como resultado seu metabolismo chega a ser
ativado [40].
Finalmente a teoria fotoquímica é a mais
estudada e oferece uma explicação para a sensibilidade das células à luz laser, dizendo que a
energia
eletromagnética
estimula
fotoreceptores ou cromóforos os quais só vão
responder a uma faixa de luz específica, realizando assim, a conversão de energia
fotoquímica. Estes cromóforos são um grupo
de moléculas inter-relacionadas que podem ser
enzimas, membranas moleculares ou qualquer
outra substância extracelular, que estão capacitados para absorver a luz e apresentam algumas etapas comuns na realização de efeitos
causados pelas diferentes faixas de luz [20,24].
Também os cromóforos têm sido definidos
como componentes dos pigmentos da cadeia
respiratória, de diferentes tamanhos e formas,
os quais vão atuar ou ressonar com uma
estimulação específica ou energia de radiação.
Eles podem transferir a estimulação funcionalmente para os diferentes processos e componentes da célula envolvida na cadeia respiratória mitocondrial. Dependendo de seu comprimento de onda, a radiação eletromagnéti-
ca na forma de luz pode estimular
macromoléculas, iniciar a conformação de
mudanças em proteínas e transferir energia
aos elétrons [41].
Baxter considera os cromóforos como estruturas moleculares que absorvem luz no
espectro visível e são derivadas das porfirinas,
e que no homem os cromóforos seriam a
hemoglobina e a melanina [4].
Esta teoria é colocada em dúvida por Young
[33] pois não houve significante absorção por
esses cromóforos nos comprimentos de onda
usados de 660 e 880 nm .
Estão sendo propostos alguns elementos
como fotoreceptores primários. Um deles é a
melanina, considerada como o cromóforo mais
protetivo para comprimentos de onda superiores a 300 nm, mostrando uma ligeira diminuição da absorção para comprimentos de
onda maiores que 1200 nm [38].
Gamaleya [47] postulou que nos níveis
subcelulares as unidades estruturais mais sensíveis à irradiação laser devem ser as estruturas membranosas da célula, primariamente o
retículo endoplasmático e as membranas, que
constituem uma parte considerável do
citoplasma e as membranas das organelas, que
formam os limites de fase intracelular.
Em outro trabalho, o citocromo a-a3 ou
citocromo-oxidase é considerado como o
fotorreceptor primário para o intervalo
espectral infravermelho próximo entre os l de
700 e 900 nm. Karu também acredita que este
citocromo é o candidato para fotorreceptor
primário nas regiões infravermelhas próxima
e visível do espectro. Mas esta função não pode
ser realizada quando o citocromo encontra-se
totalmente oxidado ou totalmente reduzido,
mas somente quando ele adquire uma forma
intermediária [20,29,45].
Concordando com Labbe [19] que acredita
que tanto os citocromos do sistema de
fosforilação como os citocromos a-a3 e o complexo de Cooper, ou citocromo-oxidase, que
formam um componente funcional do sistema de transporte de elétrons terminais, poderiam constituir uma série de cromóforos que
absorvem luz no amplo intervalo espectral
onde tem se reportado que a bioestimulação
acontece.
Karu [20,45] também refere que as molécu-
231
las fotorreceptoras primárias poderiam ser ferro de baixa rotação, componentes derivados de
porfirinas da cadeia respiratória, tendo uma
absorção perto de 950 e 1300 nm ou também
algumas outras moléculas que tem absorção
nesta região espectral. Demostra também como
as oxidases terminais e as flavoproteínas, como
fotossensibilizadores endógenos, absorvem
quanta de luz na região espectral do violeta ao
azul, sendo estes responsáveis pela geração de
oxigênio molecular [20,48].
A cadeia respiratória é, portanto, um receptor da luz visível monocromática de baixa intensidade. Isto explica satisfatoriamente a
dependência da dose e do comprimento de
onda no efeito estimulativo de tal radiação [9].
A hemoglobina, presente nas células
sangüíneas vermelhas, pode também atuar
como um cromóforo, tomando parte na absorção de fotoirradiações de comprimentos de
onda entre 600 a 700 nm, porque ela amplifica
os efeitos da irradiação laser sobre as culturas de linfócitos. Uma possível justificativa
para tal afirmação é que se o metabolismo
oxidativo das células é melhorado pela formação de radicais livres, na interação do laser de
baixa intensidade de 660 nm com a
hemoglobina, que serve como um cromóforo,
ativaria o organismo intacto a responder com
mecanismos de defesa para eliminar os
metabólitos oxidativos danificados. Um componente deste mecanismo antioxidante
multinível é a enzima SOD [superóxidodismutase], a qual elimina os superóxidos em
excesso. Isto ficou demostrado quando foi feita
a irradiação do sangue total a 660 nm a uma
fluência de 5,0 J.cm-2, aumentando a atividade da SOD na amostra irradiada, indicando
que ela tem um papel nos efeitos
bioestimulatórios da irradiação laser neste
comprimento de onda [49].
Como os efeitos de biomodulação têm um
amplo intervalo espectral, assume-se que devem ser diferentes cromóforos os alvos
fotorreceptores, e isto poderia depender de
cada orgão, ou da concentração e localização
dos fotorreceptores, o que, por sua vez, vai
diferir entre células normais e patológicas [34].
Uma vez absorvida a luz, acredita-se que os
eventos primários fotoquímicos e fotofísicos
acontecem na mitocôndria, no caso das células
eucariotas e na membrana citoplasmática na E.
coli. A partir deste momento, devem diferenciar-se dois tipos de reações. A primeira são as
reações induzidas pela luz que envolvem as
moléculas fotorreceptoras, e a segunda são as
consequentes reações bioquímicas e/ou
biofísicas, tais como transdução da fotossinal e
amplificação ao núcleo por uma cascata de reações no citoplasma e na membrana celular, as
quais acontecem minutos ou horas após a irradiação. No primeiro caso, estes mecanismos não
são conhecidos mas se propõem quatro possíveis reações geradas pelos fotoreceptores em
resposta à luz: mudanças no estado redox e aceleração na transferência de elétrons; alterações
na atividade bioquímica e estrutural pelo aquecimento transitório dos cromóforos; aumento da
produção de superóxido e, finalmente, a geração de oxigênio molecular. Também é
hipotetizada como reação intermediária entre
as duas etapas, a possível existência de uma
cadeia de transdução de fótons para uma resposta celular, na qual é feita a absorção da luz
pela mitocôndria, podendo gerar os eventos da
segunda etapa no núcleo, tais como, mudanças
na taxa de síntese de DNA e RNA para aumentar a proliferação celular [9,20,45,50].
Pode-se sugerir que a intensidade de fluxo
dos íons através da membrana celular depende da intensidade do sinal recebido do
fotorreceptor, o qual por sua vez depende das
reações primárias acontecendo nos
fotorreceptores durante a irradiação com luz
sob diferentes comprimentos de onda. Esta é
uma reação em cadeia, que acontece nas diferentes etapas de transporte do fotossinal. A
irradiação com luz monocromática visível e
infravermelha próxima leva ao melhoramento da adesão celular, a qual depende das condições da irradiação, tais como dose ou comprimento de onda, também como do tempo
passado após a irradiação [50].
A fotossensitividade das células não é um
fenômeno do tipo “tudo ou nada”, e as células
podem responder aos estímulos da luz em vários graus. A magnitude da fotorresposta depende do estado fisiológico prévio à irradiação,
o qual é condicionado no caso de cultura celular, por exemplo, pela quantidade de nutrientes disponíveis e a idade da cultura, a baixa
concentração de oxigênio e pH, ou seja, há uma
232
Fig. 1: Esboço esquemático sobre a teoría fotoquímica
de ação do laser de baixa intensidade.
forte dependência do efeito da irradiação sobre o estado redox celular no momento da irradiação. Assim, a resposta celular será fraca ou
ausente quando o potencial redox é ótimo, e
forte quando está alterado [9,20,45]. De tal maneira que esta experiência clínica e experimental mostrou que o laser tem seus maiores efeitos sobre orgãos e tecidos afetados por uma
condição deteriorada, tais como quando o paciente sofre algum tipo de desordem funcional
ou lesão tecidual [8]. Finalmente uma alteração do estado redox para oxidação está
correlacionada com estimulação, enquanto a
redução relaciona-se com inibição [9,20,45].
Tipos de efeitos produzidos pelo laser
de baixa intensidade
O laser de baixa intensidade gera efeitos
fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circundantes [8].
Os efeitos fotobiológicos podem convencionalmente ser divididos em curto prazo ou
direto e longo prazo ou respostas indiretas à
radiação [20].
As respostas a curto prazo são aquelas em
que o efeito pode ser observado uns poucos
segundos ou minutos depois da irradiação. Os
efeitos a longo prazo são observados horas ou
ainda dias depois do final
da irradiação, e, usualmente
envolvem
nova
biossíntese. Entre as repostas a curto prazo está a
fotoestimulação da taxa
respiratória e a síntese de
ATP [20].
Em um dos experimentos de Karu [9], a irradiação
causou uma ativação considerável dos componentes
da cadeia respiratória
NADH e citocromo Coxidase. A atividade da
superóxido-dismutase
citosólica permaneceu praticamente no nível controle e a atividade da fosfataseácida diminuiu. Este estudo
mostra
que
a
estimulação do crescimento está acompanhada pelo aumento da atividade respiratória celular.
No transporte de elétrons mitocondriais,
vão ser produzidos o radical livre como
superóxido O·2 e H2O2 e sua taxa de produção
depende primariamente do estado metabólico da mitocôndria. Pela ativação do fluxo de
elétrons na cadeia respiratória das células irradiadas com laser, pode-se esperar um aumento na produção de oxigênio. A mitocôndria
possui um mecanismo para a reabsorção de
oxigênio e este pode ser uma fonte de elétrons
para a fosforilização oxidativa de ADP sob condições fisiológicas [45].
Há uma proposta que as mudanças nas propriedades químicas e físicas das membranas
mitocondriais externas induzidas pelo laser,
resultam em fusão preferencial de membranas mitocôndriais que estão localizadas uma
ao lado das outras, constituindo assim, uma
mitocôndria gigante. A mitocôndria gigante é
uma estrutura capaz de proporcionar altos
níveis de respiração e energia de reposição,
ao passo que numa mitocôndria pequena a
transferência de energia acumulada e a diferença nos potenciais eletroquímicos dos
prótons são ineficientes. Uma mitocôndria
gigante é capaz de transferir energia ao longo
das membranas mitocondriais, conectando
233
regiões remotas a nível externo dos gradientes dos componentes de energia produzida e
de energia consumida. Portanto, a formação
de mitocôndrias gigantes nos linfócitos pelo
laser fornece energia para os processos
necessarios para as reativações do núcleo [51].
Esta afirmação foi demonstrada pelas análises tridimensionais dos linfócitos humanos
irradiados com 632,8 nm que revelaram uma
diminuição aproximada de 4 vezes no número total de mitocôndrias e presença de algumas mitocôndrias gigantes uma hora depois
da irradiação. A diminuição no número total
de mitocôndrias foi acompanhada por aproximadamente 20% de aumento no número de
perfis mitocondriais [51].
O aumento do ATP foi encontrado ao fazer
irradiação com hélio-neônio, a qual gerou um
potencial eletroquímico e causou aumento na
síntese de ATP. A irradiação de mitocôndria de
fígado isolado in vitro por laser hélio – neônio
de baixa potência causou aumento no potencial de membrana mitocondrial e gradiente do
próton gerando aumento do ATP mitocondrial.
Este evento parece estar estritamente
correlacionado com a transferência da cadeia
de elétrons mitocondriais. Portanto, um potencial extra eletroquímico, gerado através de
um mecanismo atualmente desconhecido, é
finalizado como síntese de ATP. Além disso,
aconteceu uma não inibição da cadeia respiratória mitocondrial pela radiação laser [52].
Entre os efeitos fisiológicos do LLLT a longo prazo estão o aumento da mitose e divisão
celular. A irradiação de fibroblastos humanos
com um laser de hélio - neônio aumentou significativamente o número de células em comparação com seus respectivos controles não
irradiados. Um possível mecanismo é que a
irradiação causa uma recolocação no metabolismo celular com a luz tendo o papel de
controlador de disparo. Mudanças no nível de
AMPc sugerem que os quanta de luz podem
atuar como um estímulo proliferativo porque
o AMPc está programado para estimular um
evento desconhecido ou eventos que levam à
síntese de DNA numa ampla variedade de células e possivelmente estes eventos poderiam
gerar um aumento da mitose [9].
A irradiação pulsada de 904 nm com uma
densidade de potência média de 0,003 W.cm-2
teve um efeito proliferativo sobre culturas de
fibroblastos, apresentando uma perfeita relação entre o aumento do número de
fibroblastos e a atividade de DNA [18].
Um significante aumento do índice
mitótico das células normais foi observado
depois da aplicação de 4 J.cm-2. Contrariamente, numa fluência de 20 J.cm-2 determinou uma
ligeira diminuição do índice mitótico para células normais. Portanto a um baixo nível de
irradiação promove um efeito estimulante,
enquanto efeito inibitório aparece induzido
por um alto nível de irradiação. Schaffer et al.
observaram efeitos estimulantes ou inibitórios 6, 18 e 24 horas depois da irradiação. A ausência de influência significante da irradiância
de 10 a 150 mW.cm-2 sobre as alterações do índice mitótico foram notadas usando irradiação com luz homogênea. Por outro lado, a síntese de DNA não foi dependente da irradiância
aplicada 24 horas depois da irradiação, comparada aos controles que não foram irradiados. Isto indica que a irradiação não teve influência sobre a taxa de síntese de DNA [29].
Contrariamente, em outro experimento, a
irradiação com laser de baixa intensidade em
culturas de fibroblastos estimulou a síntese
de DNA e aumentou a proliferação celular utilizando como parâmetros de exposição 0.45
J.cm-2 e 812 nm sendo estes efeitos dependentes da exposição radiante e do tempo de exposição, ou seja, certos comprimentos de onda
podem estimular a proliferação celular, porém
quando combinados certos parâmetros de exposição. Em altas fluências de energia e
irradiância diminuiu a proliferação de
fibroblastos e a produção de colágeno. Estas
observações parecem indicar que os efeitos
iniciais e a curto prazo da radiação laser de
baixa potência não são uma estimulação direta da produção de ATP. Segundo Karu, a síntese de DNA e RNA é aumentada ao máximo
nos comprimentos de onda de 400, 630, 680,
760 e 820 nm [53].
No trabalho de Hallman [54] nota-se que a
irradiação com laser de baixa energia (0,9 mW)
alterou a proliferação de culturas de
fibroblastos humanos. A razão mais evidente
é que a irradiação laser de baixa energia não
teve um efeito significante sobre a função celular, mas sim, sobre a proliferação. Este efei-
234
to proliferativo do laser tem aplicação nos processos de cicatrização de tecidos, obtendo assim, bons resultados [5, 55-61].
Outro efeito fisiológico a longo prazo que
deve ser levado em consideração é a
reversibilidade da hiperpolarização da membrana celular depois da estimulação laser. Esta
hiperpolarização poderia depender de um fechamento seletivo dos canais de sódio, relacionados com a ativação da lipoproteína de
membrana. O efeito é determinado pelo tempo, intensidade e freqüência dos impulsos da
irradiação. Isto é conseguido pela inibição do
movimento celular pelo laser porque este ataca a área do centrossoma celular que determina modificações da morfologia celular. Depois de alguns minutos de irradiação e no período pós-irradiação, a motilidade celular chega a ser incoordenada e perde a capacidade
para ela mesma dirigir-se para o fator
quimiotático, o que gera desorganização de
microtúbulos. Depois de uns poucos minutos
os microtúbulos se organizam, mas os
centríolos aparecem danificados. A irregularidade da motilidade está correlacionada ao
dano dos centríolos. O sistema de membrana
NADPH permanece intacto, o que explica os
dados normais de produção e liberação de radicais livres. Em resumo, os efeitos biológicos induzidos pelo laser estão correlacionados
a uma ação sobre a polarização da membrana
e a um efeito sobre o centrossoma [39].
Também tem sido referido que o laser de
baixa intensidade tem um efeito anti- inflamatório e a evidência clínica e de laboratório
pode ser compreensivamente revisada em
vários estudos, embora não se conheça claramente o mecanismo, além disso os resultados
são controversos.
Evidências acumuladas também indicam
que a fotoestimulação com laser de baixa intensidade intermedia os processos de inflamação por modular os níveis de várias
prostaglandinas [62], embora o estudo de Hall
não concorde com este mecanismo [44].
Goats também chegou à conclusão que o
laser de baixa potência combinado com
fototerapia infravermelha não modifica a
performance do sistema imune [63].
A impressão obtida por Mester [27] foi que
sob uma condição dada, o feixe laser não esti-
mula diretamente o metabolismo dos
linfócitos, pois influencia um ou mais dos fatores que induzem estimulação.
Moskalik [47] determinou a atividade
fagocítica e as frações de soro sangüíneo em
ratos albinos com melanomas sendo irradiados com laser de Neodímio, encontrando aumento no número de fagócitos e no índice
fagocítico 24 horas depois da irradiação.
No trabalho de Honmura [64], num modelo
experimental de inflamação provocada, usando laser Ga-Al-As (780 nm) a 10 mW e densidade de potência 31,8 W.cm-2, a irradiação realizada imediatamente antes ou logo após a
inflamação não foi diferente do efeito da irradiação laser usada 3 horas depois. Isto indica
que a irradiação feita imediatamente antes e
depois da lesão foi efetiva em diminuir o volume de exsudato influenciando a
permeabilidade vascular. Nos grupos tratados
para diminuir o edema não foram observadas
mudanças significativas e a irradiação laser
foi considerada não efetiva. A efetividade do
laser também não melhorou pelo aumento da
freqüência do tratamento.
Portanto, Honmura [64] considera que o
efeito inibitório do laser sobre a inflamação
pode envolver os seguintes processos no seu
mecanismo inibitório: a) Uma possibilidade é
que o laser possa inibir a emergência de fatores quimiotáticos nas primeiras etapas da lesão. b) Outra possibilidade é que laser de baixa potência possa interferir com os efeitos dos
mediadores químicos ou superóxidos induzidos pela inflamação. Isto sugere que diferentes mecanismos possam estar envolvidos nos
efeitos inibitórios do laser de baixa potência
sobre a permeabilidade vascular da água e as
proteínas do plasma.
A inflamação crônica está caracterizada por
glicólise aeróbica continuada e por uma mudança redox, mensurada como a proporção
NAD+/NADH, para um estado reduzido. O PO2
do fluido sinovial reumatoide, por exemplo,
diminuí até 0 mm Hg. A hipóxia local é considerada uma das primeiras causas de reumatismo. Nestes casos, o feixe laser foi mais efetivo que quando foram tratadas lesões iniciais que não tinham muitas alterações no estado redox [20].
Os referidos dados mostram que a irradiação
235
laser inibe in vivo e in vitro a quimiotaxia tendo assim um efeito antiinflamatório global e facilitando o processo de cicatrização. Tais modificações determinam um aumento da
fibroplasia, útil no tratamento de úlceras de pele
e outras doenças inflamatórias crônicas [39].
Solokova e Boiko [47] usaram He-Ne para
irradiar coelhos nos quais a inflamação tinha
sido produzida pela injeção subcutânea de
turpentina. Os autores observaram piora do
processo inflamatório e reatividade imunitária
reduzida dos animais irradiados.
Os efeitos antiinflamatórios do laser têm
sido avaliados clinicamente em lesões inflamatórias músculo-esqueléticas e na síndrome
miofascial, encontrando divergências nos resultados. Alguns trabalhos mostraram alívio
da dor de forma duradoura [65-69,38, 30,70,71].
Diferentemente do que ocorre com outros trabalhos que afirmam não encontrar diferenças
significativas entre os grupos de tratamento
e controle [47,72-78].
Situação semelhante se apresenta na área
de reumatologia, onde ultimamente se encontra no auge o tratamento de diferentes enfermidades com o laser, levando recentemente a
um aumento no número de estudos nestes
pacientes. Os resultados são contraditórios,
porque alguns deles concluem que a irradiação é segura mas não efetiva no tratamento
destas doenças [25,60], diferente de outros que
afirmam bons resultados relacionados diretamente com a etapa da enfermidade e a proporção das lesões [14,80, 81].
Estudos sobre o efeito do laser de baixa intensidade nos processos inflamatórios estão
ainda numa etapa inicial, havendo necessidade de mais estudos experimentais e clínicos
bem controlados para confirmar se as ações
são pró ou antiinflamatórias [64].
Um importante efeito do laser de baixa intensidade é o analgésico. Ele atua sobre diferentes sítios com um número amplo de mecanismos, que do ponto de vista científico não
estão claramente definidos. Algumas das explicações dos efeitos mediados pelo LLLT são:
• Aumento dos níveis de β-endorfina no fluido espinal [82,83].
• Aumento da excreção urinária de
glicocorticóides que é um inibidor da síntese
de β-endorfina.
• Aumento no limiar da dor através de um
complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico
das fibras nervosas. A permeabilidade da
membrana das células nervosas para Na e K é
diminuída, causando hiperpolarização.
• Aumento dos níveis de serotonina na
excreção urinária, um potente inibidor no sistema nervoso central.
• Diminuição da liberação de substâncias
algogênicas tais como bradicinina, histamina
e acetilcolina.
• Aumento na produção de ATP, o qual pode
resultar no relaxamento muscular.
• Aumento da microcirculação local resolvendo a isquemia dos tecidos e facilitando a
remoção de substâncias algogênicas da área
local.
• Aumento do fluxo linfático, diminuindo o
edema [30,31].
Outros autores também têm proposto como
possíveis explicações uma interferência na
mensagem elétrica da dor [1,2], ou pelo aumento da latência sensorial [84].
Os estudos clínicos utilizados para avaliar
os efeitos do laser sobre a dor têm abordado
estas possíveis explicações para suportar os
resultados
favoráveis
encontrados
[85,66,15,67,83,86,68,70].
O efeito de um feixe laser não está limitado só ao lugar de difusão óptica. Por meio dos
mediadores metabólicos, o efeito pode chegar
a áreas mais distantes do corpo gerando efeitos a nível sistêmico, mas poucos estudos os
tem controlado. Uma possível explicação para
este efeito é o fato do tecido submetido ao laser
produzir substâncias que após a irradiação vão
circular nos vasos sangüíneos e no sistema linfático [8,11].
De acordo com Braverman, os fatores
teciduais liberados na circulação podem ter
um efeito sobre o lado oposto não irradiado
de uma ferida, o que pode explicar o porquê
de alguns estudos terem falhado mostrando
efeitos não significantes comparativamente
com o lado submetido a laser no lado oposto
de um mesmo animal [43].
Em vários estudos, o laser tem sido avaliado considerando seus efeitos sobre a atividade da doença como foi medido por vários índices laboratoriais. Palmgren [44] mostrou que
a velocidade de hemossedimentação (VHS)
236
caiu significativamente no grupo tratado com
laser depois de 12 tratamentos, mas não foram notadas mudanças na hemoglobina.
Um estudo das mudanças dinâmicas nas frações do soro de proteínas de pacientes com inflamação uterina durante a terapia laser, mostrou uma restauração gradual do espectro
protêico normal sangüíneo, correspondendo ao
desaparecimento das manifestações clínicas da
doença [47].
A determinação das frações de proteína no
soro no 14o dia após a irradiação com laser de
Neodímio em ratos albinos com melanomas,
mostrou mudanças nas porcentagens relativas das frações: uma significativa diminuição
das albuminas e um aumento nas a e gglobulinas [47].
Análises de amostras de sangue mostraram
que indicadores de patología sistêmica, tais
como número de plaquetas, VHS e proteína C
reativa, diminuíram ligeiramente no curso do
experimento no grupo de tratamento ativo. Os
níveis de hemoglobina permaneceram sem
mudança durante o presente estudo. A dose
utilizada foi de 8,1 J.cm-2 por 240 s, 5 KHz e
80% de ciclo de trabalho (duty cycle] [63].
Parâmetros imunológicos alterados em pacientes tratados com laser que apresentam
artrites reumatóide têm sido referidos tais
como diminuição do nível de IgG por
Yakovenko et al. (citado por Cieslar), diminuição do nível de complexo imune e diminuição
do fator reumatóide [86].
O laser de baixa potência contínuo de Hélio – Neônio gerou efeitos sistêmicos pronunciados sobre a pele e nos tecidos subjacentes,
assim como sobre os nervos periféricos severamente lesados e as regiões correspondentes na medula espinhal. O principal resultado
foi o melhoramento e aceleração da recuperação morfológica e funcional dos tecidos severamente lesados. Os efeitos persistiram durante bastante tempo depois que a irradiação laser
terminou [87].
Há também estudos que não obtiveram
efeitos sistêmicos, como no trabalho de
Amano [88]. Também não foram encontradas
mudanças nos testes laboratoriais, tais como,
taxa de sedimentação, hemoglobina, contagem de leucócitos e plaquetas por Bliddal [80].
Oddinets [47] tratou 30 pacientes com
poliartrite reumática, mas no decorrer de seu
tratamento não foram encontradas mudanças
significativas na morfologia sangüínea ou nas
frações protêicas do soro.
Em pacientes com AR, avaliadas a
hemoglobina, a taxa de sedimentação
eritrocítica, a contagem diferencial de células
brancas e a proteína C reativa, não houve
mudanças significativas [14]. Não foram encontradas diferenças significativas no fator
reumatóide, anticorpos antinucleares, precipitados de polietileno glicol ou as taxas de sedimentação de Westergren [32].
Análise conclusiva
O laser de baixa intensidade é um recurso
terapêutico relativamente novo, mas se encontra num processo de avaliação de seus reais
efeitos, que em situações in vitro está bem
demonstrada sua efetividade, mas em experimentação animal e clínica ainda dependem de
um número maior de estudos, para confirmar
mecanismos de ação e determinar os
parâmetros ideais de aplicação. Além disso, se
faz necessário uma melhor definição das enfermidades realmente sucetíveis de tratamento eficaz pelo laser.
Apesar de haver vários resultados negativos em trabalhos realizados, há disparidades
importantes detectadas por Tuner e Hode [8]
que indicam que os parâmetros utilizados não
atingiram valores limiares de estimulação, e
seus autores acabaram tirando conclusões precipitadas, dificultando inclusive o uso destas
referências como embasamento para trabalhos posteriores.
Esta revisão é a parte inicial de um trabalho, que daremos continuidade no próximo
número, onde serão discutidos os mecanismos
de atuação do laser de baixa intensidade nos
diferentes tecidos corporais.
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241
Artigo original
Os efeitos do laser de baixa intensidade em feridas
cutâneas induzidas em ratos com diabetes mellitus
experimental
The effects of low level laser therapy on cutaneous
wounds in rats with experimental diabetes mellitus
Paulo de Tarso Camillo de Carvalho*,**, Nilton Mazzer*, Adalberto Vieira Corazza***, Rene
Mariano Raduam***
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Departamento de Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC-USP/SP, **Departamento de Fisioterapia UNIDERP/
MS, ***Faculdades Salesianas de Lins/SP
*
Palavras-chave:
Laser de baixa
intensidade, feridas
cutâneas, diabetes
aloxânico,
regeneração
tecidual.
Resumo
O presente trabalho propõe-se a realização de um estudo sobre os
efeitos da terapia laser na regeneração tecidual de feridas cutâneas
induzidas em ratos diabéticos e não diabéticos e sua relação com a
reparação tecidual. No estudo foram utilizados 15 ratos Wistar, machos. O diabetes foi induzido por injeção intravenosa (veia dorsal do
pênis de Aloxana (2, 4, 5, 6 - Tetraoxypyrimidina; 5 – 6 Dioxyuracila)
SIGMA, 0,1ml de solução a cada 100 g de peso corporal. Para dar cumprimento ao trabalho foi realizada uma lesão no terço médio do
quadríceps dos animais sendo estes divididos em grupo A diabético
tratado, B não diabético tratado, C não diabético não tratado. Os animais dos grupos A e B foram tratados com Laser HeNe com uma dosagem de 4 J/cm2 por 36 s. Destes um de cada grupo foi sacrificado no 3º
dia após a lesão e o restante no 7º dia e retiradas as amostras que
foram emblocadas em parafina, coradas com H.E. e Tricrômico de
Endereço para Correspondência: Prof. Paulo de Tarso C. Carvalho,
Departamento de Fisioterapia UNIDERP, Av. Alexandre Herculano, 4000,
Bairro Parque dos Poderes – 79037-280, Campo Grande - MS,
Tel: (67) 326-9972, E-mail: [email protected]
242
Masson e realizada a análise histológica. Das 6 lesões, 3 foram analisadas 72 horas após a sua realização, em um animal de cada grupo. Observou-se através de microscopia de luz que as reações inflamatórias
foram idênticas, independendo do grupo. As lâminas apresentaram
área de exsudato inflamatório agudo, com intensa migração de
neutrófilos. As 3 lâminas obtidas sete dias após a indução, apresentavam inflamação crônica de duração prolongada, marcada pelas tentativas de reparação do tecido. Nas lâminas do grupo A e B observou-se:
tecido de granulação exuberante com presença de fibras colágenas;
intensa proliferação fibroblástica; e células inflamatórias
mononucleadas, principalmente linfócitos e macrófagos; neoformação
de vasos sugerindo reposição de tecido conjuntivo por um processo envolvendo angiogenêse e fibroblastos. No grupo controle as lâminas apresentavam um intenso exsudato, células inflamatórias, exacerbação de
vasos incompletos e fibroblastos. Os resultados indicam que aplicação
da laserterapia se mostrou muito eficaz equilibrando e acelerando o
processo de reparação das feridas cutâneas em ratos diabéticos.
Key words:
Low Level Laser Therapy,
Cutaneous Wounds,
Diabetes Aloxânico,
Tecidual Regeneration.
Abstract
The present work studies on the effect of the laser therapy in
tecidual regeneration of induced cutaneous wounds in diabetic and
not diabetic rats and its relation with the tecidual repairing. In this
study, 15 Wistar rats males had been used. Diabetes was induced for
intravenous injection (dorsal vein of the penis of Aloxane (2.4.5.6tetraoxypyrimidine; 5 - 6 dioxyuracil) SIGMA, 0.1ml of solution to each
100 g. of corporal weight. To give fulfillment to the work an injury in
quadriceps of the animals was carried through. These animals were
divided in group A treated diabetic, B treated not diabetic, C not treated
not diabetic. To these one had been dealt with HeNe Laser with a 4
dosages of J/cm2 for 36 each group was sacrificed in 3º day after the
injury and the remainder in 7º day and withdrawals the samples that
had been embrocates in paraffin, coradas with H.E. and Tricrômico de
Masson and carried through the histological analysis. Of 6 injuries.3
72 hours had been analyzed in an animal of each group. It was observed
through light microscopy that the inflammatory reactions had been
identical, independents of the group. The blades had presented area
of acute inflammatory exsudato, with intense migration of neutrófilos.
The 3 gotten blades seven days after the induction, presented chronic
inflammation of duration drawn out, marked for the attempts of
repairing of the fabric. In the blades of the group and the B it was
observed: fabric of exuberant granulation with colágenas staple fiber
presence; intense fibroblástica proliferation; e mononucleadas
inflammatory cells, mainly lymphocytes and macrophages;
neoformação of vases suggesting conjunctive fabric replacement for
a process involving angiogenese and fibroblasts. In the group it has
controlled the blades presented an intense exsudato, inflammatory
cells, exacerbação of incomplete and fibroblasts vases. The results
indicate that application of the laserterapia if showed very efficient
balancing and speeding up the process of repairing of the cutaneous
wounds in rats day.
243
Introdução
Metodologia
Apesar dos princípios físicos sobre os
quais se apóia a amplificação da luz pela
emissão estimulada da radiação terem sido
demonstrados e comprovados em 1917 por
Albert Einstein, somente na década de sessenta o primeiro feixe de luz laser foi produzido por Maiman [1], entretanto, sua utilização tornou-se mais difundida nos últimos
dez anos.
Atualmente o uso do laser encontrou
aplicabilidade na aceleração seletiva de diversos processos e funções celulares [2], entre os
quais a cicatrização e o reparo de feridas. São
vários os autores que se reportam ao tema
[3,4,5], entretanto ao nível nacional as pesquisas caminham lentamente. As pesquisas dos
efeitos biológicos e fisiológicos do laser abrangem três áreas principais que são: pesquisa
celular; estudos em animais e estudos controlados em humanos.
Mester [6] no início dos anos setenta foi o
primeiro a utilizar o laser de baixa intensidade na cicatrização e reparo de feridas em humanos. Com base nestes estudos principalmente pela velocidade aumentada da cicatrização, esta modalidade tornou-se popular, contudo, diante do fato de que em muitos estudos publicados até agora os resultados não são
exclusivamente positivos [7], justifica-se a realização de novos estudos referentes à cicatrização de feridas.
O tema cicatrização de feridas se torna
mais agravante quando nos referimos a diabéticos, devido às alterações neurotróficas e
na morfologia dos vasos sanguíneos [8] que
dificultam o reparo tecidual principalmente
na segunda fase do processo denominada
proliferação, onde a fase inflamatória é seguida pela formação de tecidos de granulação,
sendo este formado por um conjunto celular
contendo macrófagos, fibroblastos, células
endoteliais e uma matriz de tecido conjuntivo [9].
Considerando estas premissas, o presente
estudo teve como objetivo verificar a correlação entre a regeneração tecidual de feridas
cutâneas induzidas em ratos diabéticos e não
diabéticos, submetidos à radiação do laser de
baixa intensidade.
Para dar cumprimento a pesquisa o modelo animal escolhido foi o rato da raça
Wistar pelas seguintes razões: sua ampla
utilização em pesquisas biomédicas, facilidade de manutenção, manuseio e padrão
estabelecido das características que o animal apresenta ao diabetes induzido pelo
Aloxana. A amostra foi composta de 15 animais machos, sendo que houve a morte de 9
devido à anestesia pela inalação de Éter
etílico e hiperglicemia. Os pesos corpóreos
variaram de 200 a 300 gramas, mantidos em
fotoperíodo de 12 horas, ficando sob observação por um período de dois dias, antes da
utilização dos mesmos no experimento. Os
animais foram alimentados antes e durante
todo o experimento com ração sólida e água
à vontade, Os níveis de glicemia e variações
de peso corpóreo foram monitorados ao longo de todas as etapas do experimento. O diabetes foi induzido em oito animais, mediante a injeção de Aloxana. Dos animais induzidos somente 4 atingiram o nível ideal
de glicemia para o diabetes. Em uma etapa
posterior, foi realizada ulceração do terço
médio do quadríceps. Vinte e quatro horas
após a cirurgia iniciou-se a aplicação do laser
Hélio Neônio com dosagem de 4 joules por
centímetro quadrado por 7 dias consecutivos. Ao final do tratamento convencionado,
os animais foram sacrificados com inalação
de Éter etílico e colhidas amostras de tecido
epitelial ulcerado e normal em cunha, respeitando a extensão e profundidade das feridas e colocado em recipiente contendo solução de Formal a 10%, sendo enviado para
análise histológica. Para o estudo anátomopatológico, os fragmentos foram emblocados
em parafina e corados com H.E. e Tricrômico
de Masson.
Equipamento laser utilizado
O aparelho foi o Laser HeNe plasmax IV,
LHN 9709 da marca KLD Biossistemas com
potência contínua máxima de 5 mW comprimento de onda de 632,8nm visível.
244
Indução do diabetes aloxânico
Indução das feridas cutâneas
Os animais ficaram em jejum prévio por 24
horas, pois nestas condições tornavam-se mais
susceptíveis ao diabetes. Após anestesia por inalação de Éter etílico, eram contidos em decúbito
dorsal, para receber uma injeção intravenosa –
veia dorsal do pênis de Aloxana (2, 4, 5, 6, Tetraoxypyyrimidina; 5 – 6 – Diioxyuracila) –
SIGMA. De uma solução estoque de 50mg de
Aloxana e 0,8 ml de soro fisiológico preparada
no momento da sua utilização, aplicava-se 0,1
ml de solução a cada 100 gramas de peso corporal, resultando em dose final de 62,5 mg de
Aloxana/kg de peso [11]. Decorrida 6 horas após
a injeção, os animais foram tratados com glicose
adicionada à água, para evitar convulsões e
morte comuns na fase hipoglicêmica. Após 24
horas foi retirada a glicose da água. Para constatar o diabetes utilizou-se o seguinte padrão de
monitoramento glicêmico: Verificação da
glicemia antes da indução ao diabetes, verificação da glicemia 72 horas após a indução ao diabetes, sendo que os animais que não apresentaram valores iguais ou superior a 250 miligramas
por decilitro de sangue foram descartados, verificação da glicemia no quinto dia do tratamento
para confirmação da permanência do diabetes
e finalmente verificação do diabetes no dia do
sacrifício para avaliar qualquer processo de reversão do diabetes. As verificações foram feitas
retirando-se sangue da veia da cauda sendo colocada uma gota sobre fitas reagentes da marca
Advantageâ e a leitura feita em um Glucometer.
Foi utilizado anestésico Quetamina, sendo
que para cada 100 gramas de peso corporal foi
utilizado 0,2 ml de anestésico [10]. O tempo de
anestesia proporcionado pelo anestésico foi de
55 minutos sem alteração nos parâmetros fisiológicos e demais funções gerais.
Assim foi realizado um procedimento cirúrgico com bisturi nº 20 promovendo uma lesão com diâmetro de 2 cm e 0,5 de profundidade no terço médio do quadríceps. Os animais que morreram foram substituídos para
dar continuidade à pesquisa.
Fig.1
Caso
D.T 1 – 72 horas
D.T 2 – 07 dias
N.D.T 3 – 72 horas
N.D.T 4 – 07 dias
N.D.N 5 – 72 horas
N.D.N 6 – 07 dias
L
+++
++
+++
++
+
++++
V
B
F
+
++
+
++
+
+++
++++
+
++++
+
-
+
+
-
Dados Microscópicos; L = Neutrófilos; V = Números de Vasos;
F= Fibrose; B= Número de Fibroblastos
D.T.: Diabético Tratado; N.D.T: Não Diabético Tratado; N.D.N:
Não Diabético Não Tratado
* Leitura em escala semi-quantitativa
(-) = Mínimo ou Ausente; + = Discreto; ++ = Moderado;
+++ = Intenso; ++++ = Muito Intenso.
Tratamento
Os animais foram divididos em três grupos
distintos A, B, C contendo dois animais em
cada grupo, sendo que cada animal recebeu
uma designação como: Grupo A Cobaias I e
II diabéticas Tratadas; Grupo B Cobaias III e
IV não diabéticas tratadas; Grupo C Cobaias
V e VI não diabéticas, não tratadas.
Cada animal do grupo A e B foi tratado com
Laser HeNe com dosagem de 4j/cm2 em uma
área de 3 cm2, durante 36 segundos em cada
lesão. O grupo C foi adotado como grupo controle comparativo para o resultado da análise
Fig.2 - Gráfico Comparativo das amostras analisadas
245
macroscópica e microscópica na remodelação
epitelial das lesões. Os animais I e III receberam três aplicações de laser, assim após 72
horas estes animais mais a cobaia V foram
sacrificados por inalação de Éter etílico e foram retiradas as amostras e conservadas em
Formol a 10%. Este procedimento foi adotado
para analisar quais são os benefícios da
laserterapia na fase inflamatória e na fase inicial da proliferação.
Os animais II e IV receberam sete aplicações de laser e no término do tratamento foram sacrificados, mais a cobaia VI, sendo adotado o mesmo procedimento já descrito anteriormente.
va-se através da microscopia, que as reações
inflamatórias apresentadas pelos animais I e
III foram idênticas, independendo do grupo
ser diabético ou não. Os eventos da inflamação aguda ocorrem com a mesma intensidade. Já o animal V, sua análise foi prejudicada,
devido a falhas técnicas. Observa-se que tanto o animal I como o III apresentam área de
exsudato inflamatório agudo, com intensa
migração de neutrófilos, não existindo ainda
nesta fase o aparecimento de fibroblastos e
evidentemente tecido fibroso. Observa-se também a existência de alguns poucos vasos
neoformados. As três lâminas seguintes obtidas sete dias após a indução da lesão, foram
divididas em animal II cobaia diabética tratada através do laser, animal IV cobaia não diabética tratada por laser e animal VI não diabético e não tratado. Todas as cobaias em questão apresentaram inflamação crônica de duração prolongada, marcada pelas tentativas de
reparação do tecido. Na análise histológica dos
tecidos do animal II, há presença de tecido de
granulação exuberante com presença evidenciada de fibras colágenas e intensa proliferação fibroblástica, existindo ainda, um número moderado de células inflamatórias
mononucleadas, principalmente linfócitos e
macrófagos. Observa-se ainda um número de
moderado para intenso de neoformações de
vasos, sugerindo reposição de tecido conjuntivo por processo envolvendo angiogênese e
fibroblastos. Durante a análise dos tecidos do
animal IV, observa-se a mesma reação citada
anteriormente em número e grau, levando-nos
a acreditar que a aplicação da laserterapia se
mostrou muito eficaz equilibrando e acelerando o processo de reparação nas cobaias diabéticas. Os resultados alcançados diferem dos
estudos existentes [12], pois as amostras deveriam apresentar um retardo no processo de
reposição tecidual. Quando os tecidos analisados anteriormente são comparados com o
animal controle denominado VI, os achados
se tornam ainda mais claros, visto que este por
não ser tratado, apresentava um intenso
exsudato difuso, comprometendo todas as estruturas do órgão denominado fleigmão ou
celulite. Observa-se, ainda, exacerbação do
número de vasos e fibroblastos, sendo que os
primeiros apresentavam-se incompletos. Um
Resultados
Todos os dados colhidos são descritos na
Fig.1 em escala semiquantitativa e plotados
na Fig.2, onde o eixo das ordenadas representa o os valores de zero a quatro de intensidade
das ocorrências na escala semi-quantitativa,
o eixo das abscissas representa os achados da
microscopia .
Os valores amostrais dividiram-se basicamente em três grupos, constando o período
da retirada da amostra, se foi tratada ou não e
ainda se eram diabéticas.
Discussão e Conclusões
Segundo Robbins [12], a inflamação é a reação do tecido vivo vascularizado a uma lesão
local, esta pode ser causada por infecções
bacterianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecidos necróticos e por reações
imunológicas. O papel da inflamação é conter
e
isolar
a
lesão,
destruindo
os
microorganismos invasores, atingindo a cura
e o reparo, entretanto, a inflamação e o reparo
provocam reações de hipersensibilidade, lesão
progressiva do órgão e fibrose. Os tecidos objeto de estudo desta pesquisa não diferentemente do que foi citado acima passaram por
todas estas etapas que serão discutidas a seguir. Das seis lesões em questão, três foram
analisadas 72 horas após a sua realização, sendo que a primeira foi desenvolvida em cobaias diabética, a terceira em uma cobaia não diabética e a quinta no grupo controle. Obser-
246
outro fator que marca estes tecidos é o achado de número intenso de neutrófilos. O que
nos leva a afirmar que o tecido em questão
apresentava uma fase inflamatória crônica
com reação aguda.
Diante do que foi evidenciado na pesquisa,
apesar da literatura demonstrar que o diabetes retarda e dificulta o processo de reparação
tecidual, observou-se que a utilização do laser
na reparação de feridas cutâneas, apresenta
grande eficiência, demonstrando resultados
semelhantes em número e grau, tanto em cobaias diabéticas quanto nas não diabéticas,
proporcionando em ambos os casos grande
presença de tecido de granulação, com fibras
colágenas, intensa proliferação de fibroblastos
e neoformação de vasos sangüíneos o que
sugere uma aceleração na reparação tissular.
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successful treatment by low – intensity
laser therapy. Dermatology.1999;3: 314-316.
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efeitos da estimulação ultrasônica de baixa intesidade na consolidação óssea em ratos submetidos ao diabetes aloxânico. Dissertação Escola de Engenharia de São
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247
Artigo original
Fisioterapia em grupo utilizando técnicas de relaxamento:
influência no grau de independência funcional de pacientes
com seqüelas de acidente vascular cerebral
Influence of physiotherapeutic treatment in group using
techniques of relaxation in the degree of functional
independence in patients with sequels of cerebral vascular
accident
Sara Cristina Freitas de Oliveira*, Jandira Railson Meira**, Neide Maria Gomes Lucena***
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*Fisioterapeuta e mestranda em engenharia de produção (núcleo de ergonomia e segurança do trabalho) - UFPB, **Fisioterapeuta, ***Fisioterapeuta, Profª. Adjunta do Departamento de Fisioterapia da
UFPB, Doutora em “Nuevas Perspectivas en la Investigación de Ciencias del Deporte” Universidade de
Granada, Espanha
Palavras-chave:
AVC, técnicas de
relaxamento,
consciência
corporal,
independência
funcional.
Resumo
O objetivo deste estudo foi de avaliar a influência das técnicas
de relaxamento de Jacobson e Eutonia, aplicadas em grupo, na independência funcional de pacientes com seqüelas de AVC. A amostra consistiu de 4 sujeitos, avaliados em 2 momentos: antes e após a
intervenção com o programa de relaxamento. Foram realizadas
anamnese, exame físico e aplicação de escalas de avaliação do equilíbrio e da marcha (Escala de Tinetti) e Atividades Básicas da Vida
Diária - ABVD‘s (Índice de Barthel). Os resultados demonstraram
um incremento de todas as variáveis com relação ao início do programa, mas na análise estatística feita através do programa SPSS
detectou uma diferença significativa no que diz respeito à variável
marcha (p = 0,03), bem como uma correlação entre as variáveis equilíbrio e marcha (r = 0,723). Estes dados nos levaram a concluir que
o programa de relaxamento baseado na consciência corporal e no
reequilíbrio do tônus influenciaram de forma significativa no desempenho funcional destes indivíduos.
Sara Cristina Freitas de Oliveira, Condominio Parque dos Ipês I, B l21,
Bairro dos Ipês, João Pessoa, 58028-700 Paraíba, E-mail: [email protected]
248
Key-words:
CVA, Relaxation
Techniques,
Functional
Independence.
Abstract
The objective of this study was to evaluate influence of the
Jacobson and Eutonia relaxation techniques, applied in group, in
patients functional independence with sequels of CVA. The sample
consisted of 4 subjects, evaluated on 2 moments: before and after
the intervention with the relaxation program. Anamnesis, physical
exam and application of evaluation scales of equilibrium and gait
(Scale of Tinetti) and Basic Activities of the Daily Life - BADL’s (Index
of Barthel) were realized. The results demonstrated a significant
improvement of these variables, with a gain on the average of 1,25
scores in BADL’s; 3,25 in equilibrium and 1,75 in gait. We conclude
that the relaxation program based on the corporal conscience and
in tonus normalization improved the functional acting of these
individuals.
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Na atualidade, tem se difundido a utilização
de técnicas de relaxamento, destacando sua
influência e eficácia no organismo humano,
tanto na esfera psíquica como física, dirigida
na maioria das vezes a uma população considerada “normal”. O trabalho de investigação
que descreveremos a seguir, ressalta a importância de introduzir nos programas de reabilitação, técnicas que favoreçam ao indivíduo com
necessidades especiais, especialmente a população objeto deste estudo (indivíduos com seqüelas de AVC) a possibilidade de despertar
uma maior consciência corporal, auto-conhecimento e conseqüentemente maior independência funcional e integração social.
Conforme Sullivan [1], o acidente vascular
cerebral (AVC) resulta da restrição na irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas. O quadro clínico compõe-se por diversas alterações
incluindo danos sensitivos, motores, mentais,
perceptivos e da linguagem. Os distúrbios
motores se caracterizam por hemiparesia ou
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hemiplegia no lado do corpo oposto ao local
da lesão. Hemiplegia é um termo geralmente
usado para se referir a uma grande variedade
de problemas decorrentes do AVC. Downie [2]
afirma ser a causa mais comum de disfunção
neurológica na população adulta.
Para Umphred [3], as incapacidades resultantes de um AVC são uma agressão em massa à auto-percepção da pessoa que se depara
drasticamente com um corpo totalmente novo.
No caso de uma pessoa cronicamente incapacitada, é importante que ela aprenda como
mudar a imagem corporal previamente aceita para uma que permita e encoraje uma função mais normal. O hemiplégico geralmente
fica deprimido, perde o interesse por atividades sociais e os sentimentos de rejeição e humilhação podem interferir com sua interação
com outras pessoas.
Sullivan [1] escreve que a imagem corporal (memória visual e mental do corpo do indivíduo, incluindo sentimentos acerca do seu
corpo, especialmente em relação à saúde-do-
249
ença) e o esquema corporal (modelo postural
do corpo, o relacionamento das partes corporais e a relação do corpo com o ambiente) geralmente estão distorcidos nas pessoas que
sofreram um AVC. A conscientização do esquema corporal é considerada um dos fundamentos essenciais para o desempenho de todo o
comportamento motor significativo, esta consciência deriva da integração de sensações tácteis, proprioceptivas e interoceptivas, além dos
sentimentos subjetivos acerca do seu corpo.
Baseado no fato de que o AVC acarreta um
grave comprometimento do tônus, da imagem
e do esquema corporal, julga-se eficaz a utilização de técnicas de relaxamento, aplicadas
em grupo, numa proposta de enriquecimento
do esquema corporal e regularização do tônus,
através de atividades de sensibilização e
conscientização, explorando e desenvolvendo
dessa forma as potencialidades funcionais do
indivíduo e, através do contato consigo, mesmo promover o auto-conhecimento e, conseqüentemente, maior autonomia pessoal e
integração social.
De acordo com La Pierre [5], o trabalho em
grupo irá atuar como uma estimulação
exteroceptiva, onde os membros que compõem o grupo estarão funcionando como “espelho” uns para os outros, visando também
influenciar diretamente no grau de interação,
sociabilização, depressão e motivação destas
pessoas.
Dos métodos existentes que abordam o relaxamento, escolhemos para esta investigação
dois deles: Relaxamento Progressivo de
Jacobson (adaptado) e Eutonia de Gerda
Alexander. Alguns trabalhos científicos ressaltam a eficácia destas técnicas em populações
similares, principalmente nos resultados obtidos por Gomes de Lucena [6], Cautela e
Groden [7].
La Pierre [5] descreve a técnica de Jacobson
como sendo um método fundamentado na
percepção de relaxamento que se segue a uma
contração ou tensão muscular localizada. A
educação dessa percepção permite sentir e
realizar o relaxamento total de cada grupo
muscular e em seguida do corpo inteiro. Permite também, no plano somático, identificar
as tensões mais sutis e mais localizadas. Do
ponto de vista neuromotor, realiza uma edu-
cação progressiva da qualidade das percepções proprioceptivas. Do ponto de vista
psicomotor, favorece a concentração mental na
sensação proprioceptiva localizada. O indivíduo parte para descoberta do seu corpo “pelo
interior”, resultando no enriquecimento considerável do esquema corporal.
De acordo com Linares [8], o relaxamento
muscular leva automaticamente a um relaxamento do Sistema nervoso autônomo e do Sistema nervoso central.
Em relação a Eutonia (do grego eu = bom,
tônus = tensão) de Gerda Alexander, Berta
Vishnivetz [4], a define como educação
psicofísica, pois sustenta as experiências psicológicas e ou físicas ficam impressas na memória do corpo. É um método que visa o
reequilíbrio do tônus muscular e da energia,
adequando-os para cada situação do seu cotidiano. No âmbito psicológico, a eutonia propicia um auto-conhecimento através da observação dos processos corporais pessoais. A flexibilidade do tônus é o tema principal de
eutonia. Daí a importância da criação de condições que tornem o corpo mais sensível para
perceber e sentir conscientemente as várias
sensações que nele ocorrem e também aprender a reagir adequadamente a diferentes estímulos externos. Este processo se dá pela autoobservação vivenciadas dos movimentos, do
ritmo respiratório, da circulação e do tônus.
Ribeiro e Magalhães [9]afirmam que a
eutonia prepara o indivíduo para desenvolver
a sensibilidade tátil superficial e profunda,
resgatando a presença da pele e desenvolver
a consciência do espaço corporal.
A Eutonia, de acordo com Linares [8], apresenta 3 componentes corporais: Unidade: um
movimento pode ser transmitido para todo o
corpo; Consciência: percepção do próprio corpo; Liberdade: bem estar e vivência do corpo.
Neste estudo utilizamos os princípios de
Eutonia descritos por Vishnivetz [4] :
• O inventário: em diferentes posições, orienta-se a pessoa a dirigir gradualmente sua
atenção para cada parte de seu corpo, observando o apoio que as diferentes superfícies
proporcionam ao corpo, a posição de um segmento em relação ao outro.
• O Contato: Intercâmbio ativo e conscien-
250
te que se estabelece consigo mesmo, com um
objeto (bastão ou bola) ou com outra pessoa.
• Os Movimentos eutônicos: Estiramento
Vital que é uma reação natural de todo o corpo
depois que ele ficou imóvel por algum tempo,
onde predominam tanto movimentos de torção
como de rotação (espreguiçar). Os Movimentos de Controle, de ritmo lento e contínuo, controlam a inervação dos músculos, sua força,
extensão e a flexibilidade das articulações.
dronizada para a avaliação das Atividades Funcionais; Escala de Tinetti adaptada [11] ara
Avaliação do Equilíbrio e da Marcha.
Foi realizado o pré-teste destes instrumentos em pacientes que não foram incluídos na
amostra, porém apresentavam características
similares. A parte experimental foi constituída de um Programa de Relaxamento realizado na Clínica Escola de Fisioterapia, do CCS/
UFPB; de 28/10/1999 a 08/02/2000. A programação propriamente dita, constou de 18 sessões;
a razão de duas sessões semanais, com duração de 1 hora cada.
O programa de intervenção foi fundamentado nas técnicas de relaxamento de Jacobson
(Método de Relaxamento Progressivo- adaptado) e Eutonia de Gerda Alexander aplicadas
em grupo aos sujeitos da amostra. Houve um
treinamento prévio para a aplicação destas, no
qual foram feitas adaptações de alguns padrões de movimentos para atender as necessidades e limitações dos pacientes.
Os dados foram analisados estatisticamente utilizando-se o programa SPSS (Statistical
Package for Social Sciences), versão 8.0 para
Windows. Foi realizada comparação de médias através do Teste de Amostras Emparelhadas; também foi feita uma análise de correlação simples entre as variáveis equilíbrio e
marcha, a um nível de significância de 0,05%,
foi feito o cálculo do coeficiente (r) de Pearson,
estabelecendo-se a hipótese alternativa de que
existe correlação entre estas duas variáveis.
De ambos os métodos (Jacobson e Eutonia),
extraiu-se o essencial para adaptar o programa às características e necessidades especiais dos membros do grupo. Todos os exercícios são associados com a respiração, bem como
com a conscientização dos movimentos, para
obtenção do controle e harmonia destes.
Material e método
A pesquisa foi realizada segundo um delineamento descritivo, observacional, com abordagem mista (quantitativa e qualitativa), consistindo de um plano experimental de um
único grupo, com dois momentos de medida
(pré e pós-tratamento).
A população consistiu de pacientes
hemiplégicos atendidos no ambulatório de
Fisioterapia do Hospital Universitário Lauro
Wanderley (HULW) da Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) e do Centro de Reabilitação do Instituto de Previdência do Estado da
Paraíba (IPEP) da cidade de João Pessoa – PB.
A amostra foi constituída por 4 sujeitos selecionados a partir dos seguintes critérios: apresentar hemiparesia decorrente de um AVC e
que este tenha ocorrido há pelo menos 1 ano;
o sujeito não apresentar afasia nem comprometimento mental e intelectual; ser capaz de
caminhar ao menos 50 metros sem ajuda de
outra pessoa, mas podendo utilizar auxílios
(muletas e bengala), aceitarem participar da
investigação caracterizando desta forma uma
amostragem por acessibilidade, que de acordo com Gil [10], “constitui o menos rigoroso de
todos os tipos de amostragem; por isso é destituída de qualquer rigor para com a
representatividade estatística”.
Como instrumentos de medida, utilizamos:
Índice de Barthel (IB) para a Estimação das
Atividades Básicas da vida diária; Ficha pa-
Resultados
Somente 4 pacientes foram incluídos no
estudo pelos critérios estabelecidos.
A descrição da amostra (N = 4), quanto às
variáveis sexo, idade, tempo decorrido do AVC
(em anos), lado hemiparético e seu grau de
espasticidade, antecedentes pessoais, está apresentada na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 65,25 anos. A Tabela 2 diz respeito a evolução do grau de independência funcional do grupo em estudo, levando em consideração as variáveis: atividades básicas da vida
diária (ABVD’s); equilíbrio e marcha. Realizouse uma análise dos resultados obtidos em 2 momentos da investigação: pré-tratamento (antes
da intervenção com o programa de relaxamento) e pós-tratamento (depois da intervenção).
251
A média da soma dos escores obtidos com
a Estimação das (ABVD’s): Índice de Barthel
no pré-tratamento, foi de 72,5 e no pós-tratamento de 73,5, valor classificado como dependência leve. Sendo que a pontuação máxima
do I.B. é de 85 escores. Na avaliação do equilíbrio (Escala de Tinetti adaptada), a média dos
escores registrados no pré-tratamento foi de
11 e no pós-tratamento de 14,25. A pontuação
máxima dessa escala é de 16 escores. A análise da marcha (Tinetti) apresentou média inicial de 3,75 e final de 5,5. O valor máximo dessa escala é de 8 escores. Através da análise
estatística verificou-se que houve diferença
significativa em relação ao início do programa no que diz respeito à variável marcha (p <
0,05). Também pode-se observar uma associação significante entre os escores da escala de
equilíbrio e da marcha, sendo essa correlação
positiva e de moderada magnitude (Tabela 3).
Discussão
Os resultados encontrados neste estudo
podem ser interpretados como significativos,
devido ao incremento das ABVD’s, equilíbrio
e marcha como pode ser visto no gráfico1, bem
Gráfico 1 - Evolução da variáveis ABVD’s, Equilíbrio e
Marcha. Obtida através dos dois momentos de medida,
pré e pós tratamento.
Tabela I - Distribuição das características dos sujeitos da amostra, segundo sexo, idade, lado hemiparético, grau de
espasticidade e antecedentes pessoais (diabetes e hipertensão).
Hipertensão
1
2
3
4
sexo
idade
tempo
decorrido
do AVC
(em anos)
Grau
de espasticidade
lado
hemiparético
Diabético
Hipertensão
M
M
M
F
66
58
66
71
17
7
1
2
moderada
leve
grave
ausente
D
E
D
E
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
Tabela II - Índice das variáveis: Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD’s); Equilíbrio e marcha nos dois momentos de
medidas, pré-tratamento (PRÉ) e pós-tratamento (PÓS)dos sujeitos da amostra.
sujeito 1
Abvd’s 1
Equil. 2
Marcha 3
Pré
70
12
2
Pós
70
13
4
sujeito2
Pré
85
11
5
Pós
85
16
8
sujeito3
Pré
60
7
2
Pós
65
14
3
sujeito4
Pré
75
14
6
Pós
75
14
7
média
Pré
72,5
11
3,75
média
Pós
73,75
14,25
5,5
Diferença
entre
as médias
1,25
3,25
1,75
p
0,391
0,144
0,035*
1: escores do Índice de Barthel; 2: escores da escala de Tinetti referentes ao equilíbrio; 3: escores da escala de Tinetti referente à marcha.
p: nível de significância. (*)p<0,05.
Tabela III - Coeficientes de correlação entre as variáveis marcha e equilíbrio
Coeficiente de correlação de Pearson
Equilíbrio Pré-tratamento - Marcha Pré-tratamento
r = 0,659
Equilíbrio Pós-tratamento- Marcha Pós-tratamento
r = 0,723
252
como da integração social. A este respeito concordamos com Gomes de Lucena [12] uando
afirma que o relaxamento é indispensável para
qualquer tipo de trabalho corporal, como via
para facilitar a sintonia com o próprio corpo,
tornando-o mais aberto e receptivo para outras atividades.
Esta evolução também pôde ser constatada, através da observação sistematizada, com
uma crescente melhora no grau de
sociabilização e interação entre os componentes do grupo e que a evolução de um dos componentes era motivo de satisfação para todos,
comprovando a afirmação de Davis [13], de que
o trabalho em grupo facilita a produtividade e
que a simples presença do outro representa
fonte de apoio. A cada sessão os movimentos
eram realizados com maior coordenação e controle. As mudanças de postura (p. ex.: de
decúbito dorsal para de pé e vice-versa) que
nas sessões iniciais eram realizadas com dificuldade, passaram a ser desempenhadas com
maior facilidade e independência.
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Gerontologia Social: Universidade de Granada, 1986.
12. Gomes de Lucena NM. Análisis de un programa de intervención motriz (expresión
coprporal) como factor de desarrollo motor e eficacia laboral en un centro especial
de empleo de trabajadores con retraso
mental. Tesis doctoral: Universidad de Granada-España, 1998.
13. Davis JH. Produção do Grupo. São Paulo:
Editora Edgard Blücher Ltda, 1973.
Conclusão
Confrontando os resultados com a bibliografia consultada, concordamos que técnicas
de relaxamento de Jacobson e Eutonia, aplicadas adequadamente, podem ser incluídas
nos programas de reabilitação de pacientes
hemiparéticos, constituindo uma ferramenta
eficaz, possibilitando um maior auto-conhecimento no que diz respeito a conhecer, ajustar e ativar novas áreas de sua mente e de seu
corpo, repercutindo de forma significativa em
uma maior independência funcional. Entretanto destacamos a necessidade de continuar
investigando sobre este tema.
253
Artigo original
Abordagem cinesiológica e aspectos clínicos no
movimento de ataque na prática do voleibol
Kinesiological approach and clinical aspects in the
movement of attack in volleyball practice
André Faria Russo*, Demóstenes Moreira**, Sérgio Tadeu Bandeira***, Marcelino Vizeu Calvo****
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*Fisioterapeuta graduado pela FARPLAC, Auxiliar da disciplina de Cinesiologia, Pós-graduando do
Curso de Especialização em Traumato-Ortopedia pela Universidade Castelo Branco
**Filiado à Confederação Brasileira de Voleibol-CBV, Fisioterapeuta da Equipe de voleibol da Força Olímpica,
Mestre em Ciências da Saúde, Docente da FARPLAC e Faculdade Alvorada, Doutorando em Ciências da
Saúde pela Universidade de Brasília, Docente e Coordenador do Curso de Fisioterapia da UNIP-Objetivo/DF
***Mestre e Doutor em Anatomia, Docente da Universidade de Brasília, Consultor de Anatomia da
FARPLAC e Faculdade Alvorada
****Fisioterapeuta formado pela FARPLAC, Atleta de voleibol
Palavras-chave:
voleibol, ombro,
músculos.
Resumo
O presente trabalho visa abordar os aspectos cinesiológicos que
envolvem o complexo do ombro durante o fundamento de ataque
na prática do voleibol. Durante o movimento de ataque a articulação glenoumeral é muito solicitada devido a forma com que se executa o gesto para a realização do movimento. Por ser uma articulação rasa e muito instável (devida a própria disposição anatômica) a
articulação do ombro necessita de músculos bem fortalecidos e com
boa flexibilidade para que estes possam manter a cabeça do úmero
estável dentro da cavidade glenoide, favorecendo uma melhor funcionalidade e estabilidade articular para os atletas durante o fundamento de ataque.
André Faria Russo, QI-06 bloco T, apto 114, Guará 1 – 71010-204 Brasília – DF,
Tel (61) 3821529/9380190, E-Mail: [email protected]
254
Key-words:
volleyball,
shoulder,
muscle.
Abstract
The following study has the intention to approach the
kinesiological aspects that comprehend the shoulder complex
during the volleyball attack movement. During the attack
movement the gleno-humeral joint is very requested because the
way that the movement is done. The shoulder is a unstable and not
deep joint (because of this anatomic disposition) and because of
that, the shoulder joint needs very strong and flexibles muscles to
keep the head of the humero bone stable inside of the glenoid cavity,
improving the joint function and stability during the attack
movement.
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Introdução
O voleibol, como prática desportiva, foi introduzido em Hollyoke, Massachusetts, Estados Unidos, em 1895, por William C. Morgan.
Inicialmente chamado “minonette”, passou a
ser denominado “volleyball” pelo Sr. Halstead,
de Springfield, Massachusetts, porque o objetivo principal do jogo era atirar a bola de um
lado para o outro (volley), por cima da rede
[9,15]. No ano de 2001 a seleção brasileira masculina sagrou-se campeã da Liga Mundial,
com a fase final sendo realizado na Polônia.
Na prática do voleibol, o fundamento de
ataque é um dos mais utilizados pelo atleta,
fazendo com que a articulação do ombro seja
bastante exigida e com isso gerando um desgaste natural desta articulação.
Considerações anatômicas e cinesiológicas
O ombro, articulação proximal do membro
superior, não comporta apenas uma articulação, mas sete, que formam o complexo articular do ombro ou cintura escapular, porém va-
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mos nos deter na “articulação verdadeira no
sentido anatômico”, ou glenoumeral sendo a
mais importante, constituída basicamente
pela: 1) Cabeça umeral, orientada para o alto,
para dentro e para trás (na realidade, esta esfera está bem longe de ser regular, já que seu
diâmetro vertical é maior em 3 a 4 mm que
seu diâmetro ântero-posterior) articulando-se
com a cavidade glenóide da escápula [5]. Próximo da cabeça estão os tubérculos maior e
menor para inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do ombro;
2) A cavidade glenóide da escápula, localizada no ângulo súpero-externo do corpo da
escápula, ela está orientada para fora, para
frente e ligeiramente para o alto [2]. É côncava nos dois sentidos (vertical e transversal),
mas sua concavidade é irregular e menos acentuada que a concavidade da cabeça umeral,
sendo menos extensa do que a cabeça umeral
e; 3) O lábio glenoidiano, é uma fibrocartilagem anular colocada sobre o rebordo
glenoidiano, aumenta ligeiramente a sua su-
255
perfície da cavidade glenóide, mas sobretudo
aumenta sua concavidade e restabelece assim
a congruência das superfícies articulares; 4)
ligamentos: 4a) Córaco-umeral, estendido da
apófise coracóide até o tubérculo maior, onde
se insere o músculo supra-espinhoso e, até o
tubérculo menor onde se insere o músculo
subescapular - ambos são estirados na flexão
e extensão respectivamente. E o 4b) ligamento gleno-umeral com seus três feixes: superior, médio e inferior, estando os três feixes
extendidos durante o movimento de rotação
externa do ombro e relaxados na rotação interna do ombro. Durante a abdução, nota-se
que os feixes médio e inferir do ligamento
gleno-umeral se tensionam, enquanto o feixe
superior e o ligamento coraco-umeral se afrouxam [2,5-8,11].
Por ser a articulação mais móvel dentre todas as do corpo humano, a articulação
glenoumeral possui três graus de movimento, o que lhe permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço,
graças a três eixos principais: 1) Eixo transversal, contido no plano frontal autoriza os
movimentos de flexão e extensão executados
dentro de um plano sagital; 2) Eixo ânteroposterior, contido no plano sagital permite os
movimentos de abdução e adução efetuados
no plano frontal; 3) Eixo longitudinal, determinado pela intersecção do plano sagital e do
plano frontal permite as rotações interna/externa do membro superior. E por último temos
um quarto movimento que é a combinação de
todos os movimentos em torno dos três eixos:
a circundução [2,5-7].
A relação de movimento entre a cintura
escapular e a articulação glenoumeral é
estabelecida pelo ritmo escápulo-umeral. Os
primeiros 30º de movimento da articulação
glenoumeral ocorrem de maneira pura, entretanto, após este movimento inicial têm-se que
para cada 2º de flexão ou abdução do ombro, a
escápula sofrerá uma rotação para cima de 1º.
Esta proporção de 2:1 é conhecida como ritmo escápulo-umeral [8].
Quatro músculos escapulares (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e
subescapular) formam uma bainha ou
manguito rotador musculotendíneo para a
estabilização da articulação da glenoumeral,
recebendo o auxílio do tendão da cabeça longa do bíceps durante sua ação. O tendão da
cabeça longa do bíceps aderido, ao tubérculo
supra glenoidiano, favorece a estabilização da
cabeça umeral dentro da cavidade glenoidal.
Os músculos que participam da bainha rotatória, funcionam como verdadeiros ligamentos ativos da articulação glenoumeral, pois
asseguram a coaptação das superfícies articulares fixando a cabeça umeral dentro da cavidade glenoide e permitindo o máximo de funcionalidade. Existem bolsas (subacromial e
subdeltóidea) ao redor do ombro que reduzem
o atrito dos tendões que passam sobre ossos
ou outras áreas de resistência [2,5.8].
Outros músculos agem sobre o complexo
do ombro estabilizando-o em seus diferentes
graus de movimento, são eles: 1) Trapézio, dividido em três porções, cujas ações são diferentes: 1a) Feixe superior que eleva a cintura
escapular; 1b) Feixe médio leva a cintura
escapular para trás e aproxima de 2 a 3 cm a
borda interna da escápula à linha das apófises
espinhosas; 1c) Feixe inferior puxa a escápula
para baixo e para dentro. A contração simultânea dos três feixes do trapézio leva a
escápula para dentro e para trás, permitindo
com que ela gire para alto (20°): Papel modesto na abdução, mas importante no transporte
de cargas pesadas, impedindo o deslocamento da escápula e a queda do braço. 2)
Rombóide, puxa o ângulo inferior para o alto
e para dentro, portanto eleva a escápula, fixa
o ângulo inferior contra as costelas aduzindoa, e roda a escápula para baixo orientando a
cavidade glenoide também para baixo. 3) Elevador da escápula, atrai o ângulo súpero-interno para o alto e para dentro em 2 a 3 cm
(ação de elevar os ombros). 4) Subclávio, tem
a função de abaixar a clavícula e conseqüentemente a cintura escapular, além de colocar
a extremidade interna da clavícula contra o
manúbrio esternal, sendo então coaptador da
complexo esterno-costo-clavicular. 5) Serrátil
Anterior, 5a) Sua porção superior atrai a
escápula para frente e para fora em 12 a 15 cm
e a impede de recuar quando se empurra um
objeto pesado para frente; 5b) Sua porção inferior faz bascular a escápula para cima: A
cavidade glenoide tende a dirigir-se para cima,
essa ação intervém na flexão, na abdução, no
256
porte de cargas, mas somente quando a
abdução do braço ultrapassa 30°. 6) Peitoral
Maior, como um todo aduz, roda medialmente
o úmero e aduz horizontalmente; sua porção
clavicular auxilia na flexão do ombro, enquanto que sua porção esternal auxilia na extensão - ambos com uma linha de ação em aproximadamente 90º. 7) Peitoral Menor, estabiliza a escápula deslocando-a para fora, para
baixo e para frente contra a parede torácica,
inclinando assim a cavidade glenoide para
baixo. 8) Grande Dorsal, hiperestende, aduz e
roda medialmente o úmero, aproximando o
braço em direção ao tronco. 9) Deltóide, 9a)
Porção anterior flete e roda medialmente o
ombro, 9b) Porção média abduz o ombro e 9c)
Porção posterior estende e roda lateralmente
o ombro.10) Supra-espinhoso, abduz o ombro
e fixa a cabeça do úmero na cavidade glenoide.
11) Infra-espinhoso, roda lateralmente o braço, auxilia na extensão do ombro, aduz e fixa
a cabeça do úmero na cavidade glenoide. 12)
Redondo Menor, roda lateralmente o braço,
ajuda na adução e extensão do ombro e fixa a
cabeça do úmero na cavidade glenoide. 13)
Redondo Maior, roda medialmente o braço,
auxilia na adução e extensão do ombro, sendo
considerado por alguns autores como “pequeno salvador” por permitir todos os movimentos que o grande dorsal realiza, exceto a
hiperextensão. 14) Subescapular, roda
medialmente o braço e o aduz (auxilia), além
de fixar a cabeça do úmero na cavidade
glenoide. 15) Coracobraquial, ajuda a fletir e
aduzir o ombro, além de participar de sua es-
tabilização. 16) Bíceps braquial, 16a) A porção
longa flexiona o ombro, auxilia na abdução
com rotação a externa do úmero e fixa a cabeça do úmero na cavidade glenoide, 16b) Porção curta, apesar de ter sua ação primária na
flexão do cotovelo e supinação do antebraço,
pode auxiliar na flexão e adução do ombro. 17)
Tríceps Braquial, sua porção longa auxilia na
adução e extensão do ombro, enquanto suas
cabeças lateral e média não interferem diretamente na ação do ombro [2-6,8,10,11,13].
Fig. 1 - Fase 1
Fig. 3 - Fase 2b
Fig. 2 - Fase 2a
Análise cinesiológica do fundamento de
ataque no voleibol
O movimento de ataque pode ser dividido
basicamente em 3 fases distintas:
Fase 1 - Hiperextensão do ombro, realizado
pelos músculos grande dorsal, redondo maior, cabeça longa do tríceps, fibras posteriores
do deltóide, trapézio médio, inferior e
rombóides representados nas ilustrações que
seguem (Fig. 1).
Fase 2 - Flexão associada a uma rotação
externa do ombro, fragmentando-se em 3 subfases: 2a) Flexão de 0º a 60º, sendo os principais músculos motores: O feixe anterior,
clavicular, do deltóide, o coracobraquial e o
feixe superior, clavicular, do peitoral maior,
sendo esta flexão limitada pela resistência dos
músculos redondo menor, redondo maior,
infraespinhoso e pela tensão do ligamento
córaco-umeral (Fig. 2); 2b) Flexão de 60º a 120º,
ocorrendo uma rotação de 60º da escápula por
um movimento pendular, que orienta a cavidade glenoide para o alto e para frente, assoFig. 4 - Fase 2c
257
ciada a uma rotação lateral com a participação do trapézio, serrátil anterior e supra-espinhoso, sendo limitada pela resistência do
músculo grande dorsal e do feixe esternal do
peitoral maior (Fig. 3); 2c) Flexão de 120º a
180º, estando limitado o movimento de flexão
na articulação glenoumeral e na articulação
escapulotoracica, é necessária a intervenção
da coluna vertebral (com a ação dos músculos
para-vertebrais lombares), gerando uma
escoliose funcional para o lado oposto da
flexão do ombro (sendo a flexão do ombro
unilateral), para compensar a flexão e abdução
máxima realizadas pela cintura escapular, com
o objetivo de manter o centro de gravidade em
equilíbrio (Fig. 4).
Fase 3 (a,b,c,d) - Extensão associada a rotação interna sendo os principais músculos
motores: redondo maior, subescapular, peitoral menor, feixe postero-anterior do deltóide,
grande dorsal, rombóide e trapézio médio (Fig.
5,6,7 e 8).
Vale lembrar que quando os músculos
agonistas do movimento de ataque, estão em
contração concêntrica, os músculos antagonistas estão em contração excêntrica, necessitando também de um reforço muscular
(musculação), para evitar um desequilíbrio da
musculatura escapular.
ta algumas particularidades, como as zonas
críticas avasculares: localizadas na porção longa do bíceps e no tendão do supra-espinhoso
predispondo a processos inflamatórios, o
estreitamento do arco coraco-acromial ou
corredeira do supra-espinhoso (formado pelo
espaço entre o supra-espinhoso, espinha da
escápula e acrômio e ligamento coracoacromial e processo coracóide), pelo tipo de
acrômio (reto, curvo ou em gancho), luxação
da articulação gleno-umeral devido a um
desequilíbrio de força muscular e pelo uso
excessivo no movimento de ataque, gerando
estresse muscular com acúmulo de ácido
lático, resultando em edema, dor e diminuição da amplitude de movimento [3,4,7,10-14].
Estes sintomas são característicos da
síndrome do impacto, descrito em jogadores
de voleibol, nadadores, jogadores de tênis,
lançadores de baseball e praticantes de
musculação, causando ruptura do tendão do
supra-espinhoso, podendo progredir para uma
bursite subacromial ou subdeltóidea [3,4,7,1014]. É válido ressaltar que as lesões decorrentes da prática do voleibol, ocorrem na maioria
das vezes por overuse ou overtraining.
Principais patologias
A resposta imunológica nos tecidos que
compõe o complexo do ombro não difere dos
demais tecidos do corpo em relação aos processos traumáticos, porém o ombro apresenFig. 5 - Fase 3a
Fig. 6 - Fase 3b
Conclusões
Diante das considerações levantadas no
presente estudo e mediante observações feitas através do convívio diário na prática de
voleibol, conclui-se:
1 - Devido às novas regras implantadas pela
FIVB, acredita-se que as lesões durante as
partidas devam ser minimizadas, beneficianFig. 7- Fase 3c
Fig. 8 – Fase 3d
258
do conseqüentemente a integridade das estruturas que compõem o complexo do ombro;
2 - Os profissionais da área desportiva que
se dispõe a trabalhar com atletas de voleibol,
devem ter o conhecimento voltado para os
princípios de anatomia, fisiologia, cinesiologia
e biomecânica, visando conhecer os principais
fundamentos deste esporte;
3 - Medidas preventivas devem ser adotadas
na rotina diária de treinamento, visando
minimizar as possíveis lesões decorrentes
desta prática desportiva, principalmente durante o movimento de ataque, já que este é
um dos principais fundamentos do voleibol;
4 - Ressalta-se a importância da integridade dos músculos do manguito rotador na prática do voleibol, principalmente no fundamento de ataque, porém, não devemos esquecer
dos demais músculos do complexo do ombro;
5 - Acredita-se que o presente trabalho não
abrange de forma completa o assunto, entretanto, novos estudos nesta área podem servir
para que haja uma discussão mais abrangente
nesta área de conhecimento.
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1995;6(9).
Agradecimentos:
À equipe de voleibol feminino da Petrobrás/CEB/
Força Olímpica na pessoa de Ivan Rogêdo.
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Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5oed.
259
Caso clínico
Estudo sobre o pé eqüino
Case study on equine foot
Mariana Huet de Salvo Souza
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Fisioterapeuta, especialista em Reeducação Postural Global (RPG) e Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva - Kabat
Palavras-chave:
Pé eqüino, RPG,
Kabat,
quadrúpedes.
Key-words:
Equine foot, RPG,
PNF, quadrupeds.
Resumo
Apresentação de caso clínico contando as seqüelas de uma obstrução arterial nos membros inferiores. Após longo tempo em coma,
o paciente sofreu uma amputação do membro inferior direito com
desarticulação do femur. O déficit circulatório e o desequilíbrio
muscular levaram a um severo bloqueio em eqüino de pé esquerdo. O estudo faz uma análise da biomecânica do pé eqüino e do
tratamento realizado com as técnicas fisioterápicas de RPG e Kabat,
e procura comparar este bloqueio com a posição des pés dos
quadrúpedes.
Abstract
Study on an amputee patient with equine foot, treated with both
RPG (Philippe Souchard) and PNF (Kabat–Knott–Voss) physical
therapy techniques. Biomechanical analysis of the relationship
between bipeds and quadrupeds.
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Mariana Huet de Salvo Souza, Rua do Catete, 311, sala 906 – 22220-001 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21) 2205-4173, E-mail: [email protected]
260
Histórico
A paciente S.N.M., 67 anos, fisioterapeuta,
vinha apresentando claudicação intermitente, sendo tratada com medicamentos quando,
em 2 de janeiro de 1998, sofreu um infarto do
miocárdio com agravamento da isquemia nos
membros inferiores. O tratamento do infarto
indicou a necessidade de uma angioplastia,
que foi realizada em 3 de março de 1998.
No mesmo dia e em seguida à angioplastia,
sofreu outro infarto acompanhado de choque
cardiogênico grave com falência de múltiplos
órgãos. A situação foi agravada por obstrução
arterial aguda nos membros inferiores acompanhada de necrose isquêmica, levando à
amputação ao nível da coxa direita, seguida
de desarticulação do membro inferior direito.
O membro inferior esquerdo, por sua vez, sofreu um comprometimento vascular nas artérias tibial e fibular. A paciente ficou dois meses em coma, tratada por métodos conservadores devido à gravidade do quadro clínico –
sepsis (infecção generalizada) e falência cardíaca.
para a Associação Brasileira Beneficente de
Reabilitação - ABBR - seguindo um amplo
programa de reabilitação, quando se adaptou,
paulatinamente, à independência em cadeira
de rodas.
Durante os quinze meses de internação, o
bloqueio em eqüino do pé pouco cedeu ao tratamento cinesioterápico, nem mesmo ao
estiramento forçado realizado na tábua
ortostática, onde a deformidade levava ao
apoio sobre as cabeças dos metatarsianos. A
paciente garante que o joelho e a bacia permaneciam em posição adequada, fixados por
faixas (splints), mas lembra-se do extremo
desconforto gerado nessa postura, onde ficava por vinte minutos, duas vezes por dia, cinco dias por semana.
Ainda na ABBR, a sugestão de alongamento cirúrgico do tendão calcâneo (Aquiles) foi
contra indicada pelo cirurgião, devido à precariedade do sistema vascular.
A paciente voltou para sua casa em outubro de 1999, após quase dois anos de
internação em diversos hospitais.
Em meados de novembro, a paciente procurou-me para tratar do seu bloqueio de pé.
Recobrada a lucidez, a paciente relata o seguinte quadro:
• Amputação por desarticulação do membro inferior direito;
• Plegia e paresia do membro inferior esquerdo abaixo do joelho, com posição do pé
em equino, sem nenhum grau de flexão dorsal
ou de movimentos laterais de tornozelo;
• Déficit de força com atrofia importante
nos membros superiores, no membro inferior
e no tronco.
No próprio hospital recuperou boa parte dos
movimentos de membros superiores com
cinesioterapia. O desequilíbrio muscular era
generalizado, pois a paciente relata uma
distensão aguda dos músculos adutores e
rotadores mediais de coxo femoral esquerda,
sem se recordar das razões dessa lesão. Uma
causa possível para a distensão seriam os movimentos no leito para higiene, por exemplo.
A obstrução arterial do membro inferior
esquerdo levou à necessidade de bypass axilo
femoral esquerdo, realizado após estabilização
do quadro clínico.
Em junho de 1998, a paciente foi transferida
Tratamento adotado a partir de novembro
de 1999
Avaliação do pé
Pé em eqüino irredutível, dedos em garra.
Movimentos dos pododáctilos com arco de
movimento limitado. Parestesia do terço médio da perna até os pododáctilos. Análise das
retrações, seguindo a visão biomecânica da
Reeducação Postural Global - RPG, do fisioterapeuta francês Philippe Souchard (ver Fig. 1
e 2 e Foto 1, com permissão da paciente):
• Músculos vencedores, cujo encurtamento mantém o eqüino do calcâneo: solear; gêmeos
• Músculos transmissores, partindo da deformidade em eqüino do calcâneo, alteram o
alinhamento dos ossos do tarso e do metatarso,
que saem da sua posição fisiológica em arco
horizontal para uma posição praticamente
vertical:
- tibial posterior
- flexor comum de dedos
- flexor próprio do grande dedo
- lumbricais
- quadrado plantar
- interósseos
- curto flexor plantar
• Músculos vencidos,
tão distendidos pela deformação da articulação
tíbio-talar em eqüino que
ficaram sem possibilidade de ação:
- tibial anterior
- longo fibular (peroneiro) lateral
- curto fibular lateral
• Músculos aproveitadores, que usam as deformidades anteriores
para se fortalecerem:
- longo extensor comum de dedos
- longo extensor próprio do grande dedo
Avaliação do joelho e
do quadril
• Encurtamento dos
músculos isquiotibiais e
adutores de coxo femoral,
com ligeira restrição do
arco de movimento e de
força muscular dos antigravitários.
Não foi possível avaliação em pé.
Preferência de posturas para o tratamento, na
visão da RPG:
• Fechamento de ângulo coxo femoral - para
alongamento do tríceps
sural, plantares de pé e
dedos, isquiotibiais.
• Em abertura de ângulo coxo femoral – para
alongamento
dos
extensores de dedos,
tibial anterior, fibulares e
adutores de coxo femoral.
261
Figura 1 - Músculos das articulações do pé
D - supinação (elevação do
bordo interno do pé)
1
5
1
2
3
4
4
2
3
5
2
3
1
6
3
4
2
1
C - pronação (elevação
do bordo do pé)
A - extensão (flexão
dorsal)
B - flexão
(flexão plantar)
Músculos das articulações do pé
Classificação segundo a função (A-D)
Na flexão dorsal (A) participam os músculos tibial anterior (1), extensor comum de dedos
(2), e extensor próprio do grande dedo (3).
A flexão plantar(B) é feita pelos músculos tríceps sural (1), longo peroneiro lateral (2), curto
peroneiro lateral (3), longo flexor próprio do grande dedo (4), longo flexor comum de
dedos (5) e tibial posterior (6).
Os responsáveis pela pronação (C) são os músculos longo peroneiro lateral (1), curto
peroneiro lateral (2), extensor comum de dedos (3) e peroneiro anterior (4)
Na supinação (D) participam os músculos tríceps sural (1), tibial posterior (2), longo flexor
próprio do grande dedo (3), longo flexor comum de dedos (4) e tibial anterior (5).
As setas indicam a importância dos diversos músculos na execução de cada movimento,
na ordem dos números.
262
Tratamento segundo a RPG - Manobras de
relaxamento para o pé
Músculos extensores de dedos (decúbito
dorsal, joelho estendido)
• Decoaptação dos dedos, posição mais excêntrica possível, contração isométrica dos
extensores, juntamente com massagem longitudinal nos tendões dorsais do pé.
• Decoaptação dos dedos, posição mais excêntrica possível, com leve desvio em
supinação (ênfase no músculo longo extensor
comum de dedos e ativação dos músculos vencidos, fibulares laterais), contração isométrica
juntamente com massagem.
• Decoaptação dos dedos, posição mais excêntrica possível, com leve desvio em
pronação (ênfase no músculo longo extensor
próprio do grande dedo e ativação do músculo vencido tibial anterior), contração
isométrica juntamente com massagem.
• Decoaptação de dedos, posição mais excêntrica para os músculos plantares de pé e
dedos, leve desvio em pronação para alongamento da musculatura interna de panturrilha.
Contração isométrica com massagem.
dedos, leve desvio em supinação para alongamento da musculatura externa de panturrilha.
Contração isométrica com massagem.
Músculos plantares de pé e dedos (decúbito
dorsal, joelho fletido):
dedos, contração isométrica, juntamente com
massagem longitudinal na região plantar.
Fig. 2 - Esquema das compensações; estudo muscular do
bloqueio em eqüino com garra dos pododáctilos.
3
4
Ossos:
“a” tíbia e fíbula;
“b” calcâneo e tarso;
“c” metatarso – falangianos.
Músculos:
“1” vencedores;
“2” transmissores;
“3” vencidos;
“4” aproveitadores.
Músculos:
1) Vencedores: gêmeos, solear;
2) Transmissores: tibial posterior, flexor
comum de dedos, flexor próprio do grande
dedo, lumbricais, interósseos, quadrado
plantar,curto flexor plantar;
3) Vencidos: tibial anterior, fibulares
(peroneiros) laterais;
4) Aproveitadores: longo extensor comum
de dedos,longo extensor próprio do grande
dedo.
Tratamento segundo Kabat para
alongamento do membro inferior
Na mesma sessão, após as manobras de pé
descritas acima durante cerca de dez minutos, foi usada a técnica específica “contrair/
relaxar” com os seguintes padrões de membro inferior:
• 1° padrão: Posição de partida em flexão,
adução, rotação externa (lateral) de coxo
femoral com joelho estendido, dorsiflexão e
supinação do pé. Contração isométrica em posição excêntrica dos seguintes músculos principais: glúteos mínimo e médio, bíceps crural,
gêmeo externo e plantares do pé e dedos, resistindo durante seis a oito segundos, seguida
de relaxamento mantendo a posição e pequeno alongamento dessa cadeia de músculos. Três
a quatro repetições por sessão (ver Fig. 3).
• 2° padrão: Posição de partida em flexão,
abdução, rotação interna (medial) de coxo
femoral com joelho estendido, dorsiflexão e
pronação do pé. Contração isométrica em posição excêntrica dos seguintes músculos prinFig. 3 - Primeiro Padrão de Kabat, contração isométrica
em “a”.
Reprodução de Knott, Voss, Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva, p. 127
cipais: grande glúteo, semitendinoso e
semimembranoso, gêmeo interno e plantares
de pé e dedos, com os mesmos procedimentos do primeiro padrão (ver Fig. 4).
As sessões duravam em média quarenta
minutos, em duas ou três sessões por semana.
263
Fig. 4 – Segundo padrão de Kabat, contração isométrica
em “a”.
Evolução do tratamento
A associação das manobras de RPG com os
padrões e técnicas de Kabat fez com que, em
três semanas, a paciente apoiasse o calcâneo
sobre calços de três centímetros, sentada, com
os dedos levemente fletidos.
Sendo uma fisioterapeuta experiente, a
paciente fazia cinesioterapia diariamente por
duas a três horas para fortalecimento dos
membros superiores, do membro inferior esquerdo e do tronco, acelerando o processo de
tratamento, assim como colaborava com muitas discussões que foram úteis para a compreensão do caso.
Em dezembro de 1999, passado um mês, a
paciente conseguiu ficar em ortostase, apoiando o membro inferior esquerdo no chão sobre um calço de três centímetros para o calcanhar, dedos plantados, com o ilíaco direito
apoiado sobre uma mesa com almofada, sem
qualquer desconforto.
A partir dessa conquista, o tratamento evoFoto 1 - Bloqueio em eqüino do pé.
Foto 2 - Ortostase.
Ibidem, p. 145
luiu dos padrões em decúbito para a “postura
da bailarina” da RPG com os braços apoiados
na janela, calço de três centímetros sob o
calcâneo, bacia e tronco em flexão, visando ao
alongamento dos músculos posteriores de
coxa, panturrilha e plantares de pé, mantendo o mesmo ritmo de três sessões de quarenta minutos por semana. Com as manobras para
o pé e a postura da bailarina, o calcâneo foi
gradativamente chegando ao chão, não havendo mais necessidade do alongamento com os
padrões de Kabat.
Foto 3 - A postura da bailarina.
264
Devido às dificuldades de locomoção, o tratamento foi, desde o início, realizado na casa
da paciente, com algumas improvisações,
como o apoio na janela e o uso de andador em
lugar das barras paralelas.
No final de dezembro, a paciente iniciou o
treino para o uso de um andador, somente em
ortostatismo, trabalhando o equilíbrio, o fortalecimento de tronco, dos membros superiores e do membro inferior esquerdo, sempre
apoiado sobre calços.
Em fevereiro de 2000 já dava os primeiros
passos com ajuda do andador, fazendo apoio
unipodal, pé calçado com sandália de salto
“Anabela” com um centímetro e meio de altura. No final do mês andava dentro de casa por
cerca de dezoito metros, sem demonstrar cansaço ou alteração do pulso arterial.
No mês de junho submeteu-se a exames clínicos: ecodoppler arterial para membro inferior esquerdo, que mostrou oclusão da artéria
tibial anterior e peroneira; ecodoppler de
carótidas, que revelou ateromatose carotídea
com placa obstrutiva no bulbo esquerdo, 60%
de luz no vaso; raio X de tórax, mostrando pulmões normais e placa calcificada de ateroma
na croça da aorta; teste de esforço induzido
por medicamento, com resultado compatível
com o histórico da paciente.
Uma periartrite escapulo-umeral direita, somada ao retorno de uma tendinite antiga, tornou impossível o apoio sobre o braço direito.
Queixava-se de dor aguda ao apoiar-se no
andador e nas transferências da cama para a
cadeira de rodas.
Suspendendo a marcha, foi mantido o tratamento com as manobras de pé, a postura da
bailarina e o ortostatismo com apoio na janela.
Gradativamente foi possível a retirada dos calços até o apoio total do calcâneo no chão (ver
fotos 2/3).
Um tratamento de acupuntura foi feito em
paralelo1, entre os meses de julho e novembro
de 2000, fazendo regredir a periartrite e, assim,
a paciente pôde voltar à marcha com andador.
Fig. 5 - Posturas dos pés de animais.
calcâneo
Membros posteriores do urso, do cão e do cavalo (da esquerda
para a direita) ilustrando posturas plantígrada, digitígrada e
ungulígrada. Reprodução de Dyce, Sack, Wensing: Tratado de
Anatomia Veterinária, p. 63 e 64
Reavaliação em janeiro de 2001
Avaliação do pé
Todos os movimentos presentes, força muscular regular/boa; equinismo com redução ativa até noventa graus, dedos em posição fisiológica tanto em ortostase como na posição de
bailarina.
Aumento de massa muscular importante na
coxa e na perna.
O relevo dos vasos sanguíneos do dorso e
das laterais do pé, que estava praticamente
abolido, voltou a se delinear.
Persiste a parestesia do terço médio da perna até os pododáctilos.
Joelho e coxo femoral à esquerda
Sem limitações e com força muscular boa/
normal.
Prótese em estudo. Na prótese para desarticulação do fêmur, o ísquio, muito em evidência, faria um apoio traumático sobre o tecido
muscular e epitelial insuficiente, com risco de
ferimentos e desconforto.
Metas a partir de janeiro de 2001
Independência total em cadeira de rodas
para ambientes interno e externo.
Maior resistência à permanência em posição sentada.
Marcha com andador em ambientes internos, sem supervisão.
Volta à atividade profissional da paciente,
como fisioterapeuta e professora.
Hipótese em estudo
O bloqueio em eqüino da paciente foi exaustivamente trabalhado com cinesioterapia por
uma equipe competente na ABBR, durante
quinze meses, tempo suficiente para se obter
um bom resultado, o que não ocorreu.
1
Carmen Jardim, fisioterapeuta e acupunturista.
265
Por quê, então, uma evolução tão rápida em
apenas três semanas de trabalho com RPG e
Kabat? Teria sido a soma das técnicas? Não
me parece que seja essa a explicação.
Na avaliação inicial sob a ótica da RPG a
análise das retrações mostrou a ação dos
aproveitadores, músculos extensores de dedos, formando uma garra com as falanges (ver
Fig. 2). A meu ver, foi o alongamento desse
grupo, paralelamente ao alongamento dos
músculos vencedores (panturrilha), que levaram o trabalho a bom termo.
Tentando entender melhor o caso e observando as patas da minha cachorrinha Betsy,
notei uma grande diferença em relação à anatomia humana, sentindo dificuldade em localizar os metatarsos, calcâneo e joelho.
Procurei entender a biomecânica e a anatomia dos quadrúpedes, estudando no “Tratado de Anatomia Veterinária”, de Dyce, Sack e
Wensing 2 . A pesquisa mostrou que o
quadrúpede anda com os ossos do carpo/
metacarpo, do tarso/metatarso erguidos, apoiando os membros sobre as falanges (ver Fig.
5). Em alguns casos, as falanges são flexíveis
(cães e gatos), em outros são rígidas (eqüinos).
No caso dos cavalos, o mecanismo passivo de
sustentação prolongada do membro posterior
(ver Fig. 6) se faz da seguinte maneira:
• A torção entre o fêmur e a tíbia leva à trava do joelho em extensão, deixando a patela
relaxada;
• A trava em extensão do joelho traciona o
ligamento gastrocnêmico, faixa fibrosa entre
o fêmur e o calcâneo que mantém o jarrete
(tornozelo) fixo em extensão (flexão plantar do
bípede);
• Juntando-se aos interósseos plantares a
partir do calcâneo, o músculo flexor de dedo
(um só dedo), em cocontração com o músculo
longo extensor de dedo sustentam o boleto
(antepé), formando a base para apoio dos
membros posteriores no chão, sustentando as
falanges alinhadas em sentido vertical.
O mecanismo distal de sustentação
antigravitária dos membros dos quadrúpedes
tem como músculos fundamentais o longo
extensor de dedos, o flexor de dedos e os
interósseos plantares.
Sob essa ótica voltei à história da paciente,
que ao sair do coma viu-se imobilizada pelo
pé bloqueado e pela fraqueza geral. Ao recuperar as forças adaptando-se dentro das suas
limitações às atividades da vida diária, usava
certamente o membro inferior como pivô no
apoio para as transferências cama-cadeira de
rodas e nas atividades de vestuário e higiene
sobre o leito. Uma vez que o bloqueio não deixou qualquer chance de movimentos de tornozelo e antepé, as falanges, em garra, fortaleceram-se num apoio semelhante ao do
quadrúpede, somando a contração dos músculos extensores de dedos à contração dos
músculos flexores plantares de dedos, em
adaptação à situação suspensa fixa do
2
Capítulo 2 página 70 e capítulo 24, página 486.
Fig. 6 - O pé humano em equino e o membro posterior
dos eqüinos.
A : Aparelho de sustentação do membro posterior (pélvico)
esquerdo, vista lateral.
B: Articulação do joelho esquerdo, vista cranial. C-E: Extremidade distal do fêmur esquerdo vista distalmente: em D posição
da patela em eqüino estático no plano; em E o joelho está
travado.
1’- 1’’ - 1’’’: ligamentos patelares medial, intermédio e lateral;
2: patela; 3: fibrocartilagem parapatelar; 4: faixa fibrosa
associada ao gastrocnêmio; 5: tendão társico do semitendíneo;
6: tendão társico do bíceps; 7: fibular terceiro; 8: flexor
profundo do dedo; 9: flexor superficial do dedo; 10: ligamento
plantar longo; 11: interósseo; 12: extensor longo do dedo; 13:
ligamentos sesamóideos; 14: fíbula; 15: crista troclear lateral;
17: tubérculo proximal da crista troclear medial; 18: superfície
de apoio proximal da tróclea; 19: côndilo lateral; 20: côndilo
medial (segundo Schmaltz, 1911). Nota: ibdem p. 487.
266
calcâneo. As falanges em garra formaram um
apoio para todas as atividades da vida diária.
Referências
Conclusão
Havia, portanto, dois bloqueios, um
postural e outro funcional. No tratamento inicial, ao alongar somente o tríceps, assim que
a paciente fazia apoio com o pé no chão, para
voltar à cadeira de rodas, por exemplo, a garra dos dedos retomava a posição funcional,
levando o calcâneo à flexão plantar. No tratamento na tábua ortostática, o apoio era mantido sem problemas pela garra funcional de
dedos, por um curto período, sobrevindo o
cansaço e mal estar pelo tempo prolongado de
esforço.
A redução do bloqueio em eqüino da paciente estaria, no caso descrito, no alongamento paralelo dos músculos vencedores,
aproveitadores, transmissores e na volta à atividade muscular normal dos músculos vencidos, restabelecendo sua função normal de
antagonismo e complementaridade.
Generalizar esse comportamento para outros casos de pé eqüino parece-me prematuro, mas ele merece pesquisa. Trata-se de um
caso onde a adaptação em relação à amputação foi atrasada pelo bloqueio do pé, impedindo o ortostatismo. Ao mesmo tempo, o uso do
pé nas atividades da vida diária, mesmo em
posição sentada, agravava o bloqueio, formando um círculo vicioso.
Souchard PE. Ginástica Postural Global,
São Paulo: Martins Fontes, 1984.
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Bienfait M. Fisiologia da Terapia Manual,
São Paulo: Summus, 1989.
I
Congresso Brasileiro de Terapia Manual
Congresso Brasileiro On-Line
267
7 à 10 de novembro 2001
Centro de Convenções, Fortaleza - CE
Informações: Prática Eventos - Tel.: (85) 224-0638 / 261-3531 / 261-9667
Programação confirmada
Data
07
07
07
07
07
07
07
Horário
8:30
11:15
14:00
14:30
15:00
15:30
16:10
Palestrante
Tema
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Fisiologia da globalidade da função locomotora
Maria Luiza Nogueira
Respiração no trabalho postural
Regina Coeli V. Gomes
Facilitação neuromuscular proprioceptiva
Rubia Marcia Benatti Fuchs Influência do desiquilíbrios da pelve na patelo-femural
Isidro Marques
Terapia manual sub-aquática
Ângela Santos
Diagnóstico postural clínico - Ponto de partida
para todas as abordagens em terapia manual
Afonso Salgado
Medicina ortopédica de Cyriax
07
17:10
08
8:30
08
08
08
08
08
08
08
9:00
9:30
10:00
10:35
11:30
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15:20
08
08
16:20
17:10
09
09
09
09
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8:30
9:00
9:30
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10:30
09
09
09
09
09
09
11:25
14:30
15:10
15:50
16:30
17:25
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10
10
10
10
10
10
10
10
10
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ombro e da crepitação escapular
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Michael Dufresne
O conceito Mulligan
268
Setembro
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-2
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Informações: (21) 2568-8060 / 2569-9588
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Tel: +44 (0) 8451 300 808
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5-6 de outubro
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XVo Congresso Brasileiro de FFisioterapia
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VIIIo Congresso PPaulista
IXo Expofisio Brasil 2001
10 a 14 de outubro
Pq Anhembi, São Paulo – SP
Secretaria: Rua Carneiro da Cunha, 354
Informações: (11) 5584-8969 ou 5071-0011
Annual Congress of the Chartered Society of Physiotherapy
19-21 de outubro
International Convention Centre, Birmingham, UK
informações: www.csphysio.org.br
Novembro
Io Búzios in fitness
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Informações: MetA Produções e Eventos
(21) 3707-0189 / 7840-8617
Io Congresso brasileiro de TTerapia
erapia manual
7-10 de novembro
Fortaleza, Ceará
Informações: (85)224-0638
IVo Simpósio da SOFIT
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SOFITOERJ
10 e 11 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
Informações: (21) 2451 1043
isioterapia Ciência em Movimento
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isioterapia
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Io Encontro de Ex
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Infs.: (21) 2288-5079
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2002
Junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American Physical
Therapy Association
5-8 de junho
Cincinnati, Ohio, EUA
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Fisioterapia
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.2, nº5 set/out 2001 - 269~328)
EDITORIAL
Um ano de muitos trabalhos, os editores ......................................................................................... 271
Fisioterapia
Avaliação
de prática
crianças com fibrose cística após 12 meses de fisioterapia respiratória,
Juliana de F. Fracon, Maria J. J. Sologuren, Ada C. Gastaldi, Mário Antônio Baraúna ......... 289
Estudo sobre a realização da preensão palmar com a utilização do dinamômetro:
Considerações anatômicas e cinesiológicas, Demóstenes Moreira,
José Roberto Pimenta de Godoy, Watercides Silva Junior ............................................................ 295
A importância dos músculos isquiorretais no posicionamento do quadril, sob uma
visão anatômica, José Antônio SFA Pinna Cabral, Fernando Pinna Cabral, Renato
Guimarães Loffi, Robson Ines Moreira da Rocha, Renata Carolina de Pinna Cabral ............. 301
A importância da avaliação multidisciplinar da articulação temporomandibular
em uma faixa etária de 10 a 12 anos,
Marcus Vinícius de Mello Pinto, Giselle Oliveira de Souza, Marcelly Pedroni ......................... 309
Ginástica
Laborativa
Caso
clínico:
Reabilitação vestibular em duas pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna, André Luís Santos Silva, Silmar Silva Teixeira,
João Soares Moreira, Simone Fernandes .......................................................................................... 313
Normas de publicação ......................................................................................................................... 324
EVENTOS ............................................................................................................................................. 328
A equipe editorial da Fisioterapia Brasil parabeniza seus leitores
pelo dia do Fisioterapeuta.
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270
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Dra. Albernice Ma de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Recife)
Dr. José Euclides Poubel e Silva (CREFITO9 – Campo Grande)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. Fernando A. de M. Prati (CREFITO5 – Porto Alegre)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Dr. Hildeberto Lopes do Santos (CREFITO4 – Belo Horizonte)
Dr. Ivan Pinto Varela (CREFITO7 – Salvador)
Rio de Janeiro
Tel/Fax: (21) 2244-6471
São PPaulo
aulo
Editor executivo
Administração:
Assinaturas
Tel.: (21) 2244-6471 / 2285-0804
isioterapia Brasil
ISSN 1518-9740
Jean-Louis Peytavin
Tel/Fax: (21) 2244-6471
Cel: (21) 9366-7088
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(21) 2244-6471 Cel: (21) 9662-9411
Ilustração da capa: Menelau Sete, sem título, acrílico sobre tela, 100x80 cms, 1998
271
Editorial
Um ano de muitos trabalhos
Um ano. Pois é, já estamos fazendo nosso primeiro aniversário e
podemos festejar como um projeto bem sucedido. Uma revista é
sempre uma criança para seus editores, e a cada novo número existe a preocupação de melhora-la em relaçao ao anterior. Como periódico científico o compromisso é de estar trazendo a seus leitores
uma atualização permanente dos trabalhos e pesquisas desenvolvidos no Brasil, o que temos feito como ninguém até hoje na Fisioterapia. E quando falamos do Brasil é porque, por não estarmos
ligados a qualquer instituição, podemos ter uma independência editorial quanto aos trabalhos submetidos sem nos preocuparmos em
privilegiar um ou outro pesquisador, recebendo material de todos
os centros de pesquisa brasileiros. Na seleção do que vai ser publicado é que é feita a peneira com muito critério do conselho científico da Fisioterapia Brasil.
Podemos destacar trabalhos originais de grande importância científica que equipes de fisioterapêutas desenvolveram em centros
de pesquisa reconhecidos nacionalmente, tal como a FIOCRUZ-RJ,
a UFSCAR-SP e UNIT-MG entre outros. Pesquisadores que outrora
somente buscavam publicar em periódicos estrangeiros começaram a mandar seus trabalhos para a Fisioterapia Brasil entendendo
que a revista, embora muito nova, já estava fadada a ser uma referência para o meio acadêmico. Foram mais de 25 artigos publicados
neste primeiro ano.
Agradecemos a todos que neste primeiro ano colaboraram com a
revista e convocamos quem queira colaborar que se apresente, pois
será muito bem vindo. Aproveitamos também para dar nossos parabéns pelo dia 13 de outubro, dia do Fisioterapeuta, que é o motivo
da existência deste periódico.
Boa leitura, parabéns e obrigado por este nosso primeiro aniversário,
Os editores.
272
Resumos do XV Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Trabalhos apresentados no XV Congresso Brasileiro de Fisioterapia, 10 a 14 de outubro de 2001, São Paulo - SP
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Juliana Tieppo*, Eder Marcolin*,
Iara Schneider**, Adriane
Bertotto**, NP Nora***
Condutas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema no
pós-operatório do câncer de mama
*Acadêmica Fisioterapia ULBRACanoas-RS, **Profª.ULBRA-IPA/
POA/RS - Mestra p/UCES-ARG,
***Fisioterapeuta Hospital São
Lucas-PUC- POA/RS
Introdução
Este estudo investiga as mulheres que desenvolveram Edema
Linfático no membro superior ao lado ipsilateral do local da
abordagem cirúrgica do câncer de mama. O objetivo é investigar a eficácia da bandagem compressiva funcional e da drenagem linfática manual na recuperação dessas pacientes.
Metodologia
A pesquisa tem caráter de estudo observacional exploratório
de grupo, tendo sido realizado uma ficha de avaliação e um protocolo de tratamento fisioterapêutico, constando de drenagem
linfática e bandagem compressiva funcional. O método da pesquisa seguiu-se de avaliação inicial e reavaliações semanais
(anamnese, registro fotográfico, mensurações perimétricas);
drenagem linfática manual por 30 minutos e aplicação da
bandagem funcional por 24 horas; freqüência de seis atendimentos semanais, por um período de quatro semanas.
Resultados
Foram atendidas sete pacientes mulheres, com idade entre
46 e 79 anos, sendo que quatro foram submetidas à
quadrantectomia com esvaziamento axilar total e as outras três
à mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar. Todas as pacientes do grupo submeteram-se à radioterapia póscirúrgica. O tempo de instalação do linfedema foi em torno do
sexto mês de pós-cirúrgico nas sete mulheres. Nos resultados
obtidos até o presente, observou-se uma média de redução na
perimetria do antebraço em torno de 1,5 cm, com relatos significativos a respeito da qualidade vida: diminuição da sensação
de peso, melhora na execução das atividades de vida diária, sensação de bem-estar e conforto.
Conclusão
Com isso, concluímos que o tratamento fisioterapêutico colabora de maneira importante na recuperação funcional e na reintegração dessas mulheres ao meio familiar, emocional, social e
cultural, bem como na ajuda de seu reconhecimento pessoal,
resgatando a sua imagem e integridade corporal.
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Waldemar A. das Neves
Jr*,Laís Záu Serpa de Araújo**
A fisioterapia em relação aos pacientes terminais
*Acadêmico do Curso de
Fisioterapia da UNCISAL, Maceió
– AL, **Professora de Bioética da
UNCISAL, Mestre em Patologia
pela UFF
Introdução
Os fisioterapeutas que trabalham nas Unidades de Terapia
Intensiva cotidianamente cuidam de pacientes em condições
clínicas graves, alguns casos, inclusive, em situações de risco
de vida. Por esta razão, é extremamente importante que o profissional esteja preparado, tanto técnica como eticamente para
enfrentar essa difícil tarefa. Este trabalho teve como objetivo
traçar um perfil dos profissionais da fisioterapia e conhecer sua
opinião sobre questões que envolvem os pacientes terminais.
Material e métodos
O universo pesquisado foram os fisioterapeutas que trabalham
em Unidades de Tratamento Intensivo nos Hospitais de Alagoas.
Foi aplicado um questionário para obter informações sobre a formação técnica do profissional e sua opinião sobre pacientes terminais, autonomia do paciente, eutanásia e distanásia.
Resultados
Obtivemos um total de 54 profissionais que atuam no Estado
de Alagoas, sendo 22 que trabalham nas Unidades de Tratamento Intensivo, distribuídos entre os 8 hospitais que oferecem este
tipo de serviço no Estado de Alagoas. Mais de 60% dos profissionais têm herança religiosa católica. Todos entrevistados responderam que explicam os procedimentos aos seus pacientes. Em
relação à eutanásia ativa, 5,5% são a favor e 94,5% são contra.
Eutanásia passiva 73,5% são contra e 26,5% são a favor. Sobre a
autonomia do paciente terminal quando consciente, 58% dos fisioterapeutas responderam que têm autonomia e 42% que não.
Conclusão
É evidente a importância das informações prestadas aos pacientes, mesmo quando na condição terminal; identificou-se a
influência da herança religiosa na opinião dos profissionais
quando se trata de eutanásia; e, a maioria absoluta dos fisioterapeutas entrevistados é contra a eutanásia ativa ou passiva.
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Pantaleão C, Caixeta F,
Fulgêncio G, Sade I, Gouveia J,
Ferraz J, Pires M, Scárdua M,
Malta P, Diniz T, Seabra V,
Abrunhosa A, Campos F, Frigeri
F, UCP, Petrópolis – RJ
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A fisioterapia respiratória em UTI na síndrome de Guillain
Barré
O objetivo deste trabalho é mostrar como a fisioterapia previne
complicações respiratórias na SGB durante a hospitalização do
paciente e facilita a reabilitação pós-ventilação mecânica. Esta
síndrome é uma inflamação das raízes nervosas, levando a alterações da sensibilidade e da motricidade, provocada pela
desmielinização da bainha, que impede os impulsos
274
neuromusculares e o arco reflexo. A principal manifestação clínica é a fraqueza muscular, que evolui com caráter progressivo e
crescente, começando nos pés, podendo progredir para paralisia
motora total com morte, devido à insuficiência respiratória, pelo
acometimento de diafragma e intercostais, em poucos dias. Até a
terceira semana tem-se a máxima evolução, regredindo com melhora dos sintomas ao longo de alguns meses. O fisioterapeuta atua
durante a permanência do paciente sob assistência ventilatória
onde são observadas alterações como a degradação da função
muscular, por redução da força, tônus e trofismo; que são visíveis
quando há insucesso no desmame ventilatório. Uma das técnicas
utilizadas é a aplicação da pressão positiva em dois níveis,
BILEVEL (IPAP – Pressão positiva inspiratória, EPAP - pressão
positiva expiratória) que incrementa a endurance da musculatura
respiratória promovendo melhor performance. Estes níveis
pressóricos quando superior a 10 cm H2O, proporcionam a abertura das vias aéreas reduzindo o trabalho muscular respiratório. A
cinesioterapia respiratória enfatiza as manobras de reexpansão,
desobstrução pulmonar e higienização brônquica, evitando complicações como atelectasias, infecções respiratórias, barotrauma.
O trabalho mostra, portanto, de forma clara e científica, a importância do treinamento muscular respiratório para uma readaptação
progressiva aos esforços e aceleração do processo de desmame.
Continuação
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Layla Bandeira Arruda, Thaís
Amanda Monteiro Nobre
Universidade da Amazônia, Belém –
Pará, Orientação: Prof. Ms Renato
Teixeira, Prof. Mestrando Nelson
Higino de Oliveira Filho
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Análise do músculo tríceps sural em adolescentes que usam
calçado de salto alto
Introdução
O objetivo da pesquisa foi verificar as conseqüências que o
uso do salto alto traz para musculatura tríceps sural.
Método
O estudo foi feito nas dependências de três escolas da rede
particular na cidade de Belém com 50 adolescentes de faixa
etária entre 13 e 18 anos que usam salto alto há pelo menos 5
anos. O instrumento utilizado na pesquisa foi o goniômetro e os
testes musculares foram do tipo passivo nas posições sentado
em decúbito dorsal com pernas estendidas e decúbito ventral
com joelhos fletidos a 90º, segundo preconizado por Palmer.
Resultados
Os resultados revelaram diminuição da amplitude de movimentação de 92,85% dos testes para o gastrocnêmio e em 59,18%
dos testes para o sóleo.
Conclusão
Os dados da pesquisa dentro das condições utilizadas, evidenciaram que a utilização do uso de salto alto traz como uma
conseqüência, a contratura da musculatura tríceps sural, principalmente, dos gastrocnêmios.
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Carla Domingues, Ligia Veronica
Aita, Michele Forgiarini Saccol
Análise postural em atletas femininas de handebol
Universidade Federal de Santa
Maria – UFSM - RS
A prática de esportes pode ser o fator desencadeante de alterações posturais que levam a limitações na amplitude de movimento e que, futuramente, poderão desenvolver dores e desconfortos, além de afetar o desempenho esportivo. O handebol
é um esporte de grande contato corporal, requerendo ações
repetitivas, saltos, corrida e movimentos complexos, além da
solicitação assimétrica da musculatura de tronco e braços. Dessa forma, alterações clínicas no sistema locomotor e na postura
podem ocorrer, sendo necessário uma avaliação fisioterápica
global, identificando assimetrias corporais desencadeadas ao
longo da prática do desporto.
A população alvo deste estudo foram as 22 atletas da Seleção
Brasileira Adulta Feminina de Handebol convocadas para a fase
de treinamentos em Santa Maria (RS), visando os Jogos Olímpicos de Sidney. A ficha de avaliação postural utilizada foi a do
Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Universitário da UFSM,
sendo realizada a análise visual de assimetrias e desequilíbrios
corporais, além do registro fotográfico.
Em 63,6% das atletas a anteversão pélvica pode ser observada,
sendo que 50% dos casos em combinação com a lordose lombar.
Quanto aos desvios na coluna, estes existiam em toda população
sendo a lordose lombar (68,18%) mais comum. As assimetrias no
ombro e escápula também apresentaram frequência elevada com
alterações em 100% das atletas: anteriorização de ombros em
95,4% e 90,9% das escápulas com abdução isolada ou combinações de desvios (abdução e elevação, p.ex).
As assimetrias observadas e aqui relatadas não podem ser
caracterizadas como estruturais, tendo em vista a forma subjetiva da análise. Os desequilíbrios musculares encontrados e a
alta frequência de alterações na coluna revelam a carência de
estudos na área da fisioterapia desportiva, bem como a importância da avaliação e acompanhamento dos atletas por este profissional.
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Anahi F. N. Pereira, Daniela
Costa, Simone M. Macêdo, Solange T. Silva
Centro Universitário do Triângulo,
Uberlândia - MG
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Autismo: Uma abordagem fisioterápica
O autismo é uma inadequação do desenvolvimento que se
manifesta de maneira grave durante toda a vida (Grünspun, 78)
com alterações presentes desde idades muito precoces e que se
caracteriza, sempre, pela presença de desvios nas relações
interpessoais, linguagem/comunicação e comportamento, com
duas características cardinais: isolamento extremo e um desejo
ansiosamente obsessivo de preservação da rotina, e da mesmice
276
(Molfetta, 97). Segundo o livro “Autismo e psicose infantil”, autismo
traduzido literalmente significa viver em termos do próprio eu, ou
seja, uma criança centrada em si mesma (Moreira, 96).
O diagnóstico é baseado no quadro clínico e não poderá, portanto, ser feito puramente com base em testes e algumas escalas de avaliação (Lippi, 99). Com isso, vemos a necessidade de
esclarecer melhor a patologia e seu quadro clínico, facilitando o
diagnóstico para os profissionais da área de saúde bem como os
pais destas crianças, e dando uma abordagem multidisciplinar
com ênfase nos benefícios do tratamento fisioterápico, para que
elas não sejam prejudicadas com um tratamento iatrogênico e
tardio, pois o autismo pode passar desconhecido ou mal diagnosticado por meses ou, em alguns casos, até anos.
Essa pesquisa utiliza revisões bibliográficas, dando ênfase
principalmente no diagnóstico, manifestações clínicas do
Autismo Infantil Precoce, nos permitindo elaborar as possíveis
formas de tratamento fisioterápico.
O estudo nos permitiu facilitar o diagnóstico e traçar um tratamento fisioterápico adequado capaz de atuar dentro de todo
quadro clínico da criança com Autismo Infantil Precoce.
Continuação
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Cristine Hermann Nodari,
Anelise Raupp, Bianca
Ghiraldello, Tania Maria
Zambon, Alexandre Simões Dias,
Marcelo Rieder
Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre ISCMPA e Faculdade de Fisioterapia
do Instituto Porto Alegre – IPA, Porto
Alegre - RS
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Fisioterapia no transplante hepático
Introdução
Cerca de dois terços dos órgãos transplantados são acometidos por pelo menos um episódio de rejeição, muitas vezes pela
decorrência da heterogeneidade da doença hepática. A fisioterapia é medida integrante do suporte terapêutico dos pacientes
transplantados, fornecendo uma contribuição expressiva para
esta parcela da população. O objetivo desse trabalho foi descrever uma série com cinco pacientes que realizaram transplante
hepático e receberam tratamento fisioterapêutico.
Foram incluídos no estudo os pacientes, que realizaram transplante hepático, entre o período de fev/2001 a abril/2001. Verificouse na avaliação, a procedência, idade, sexo, cor, profissão, renda
mensal, o total de dias de internação até o momento da pesquisa,
número de atendimentos prestados pela fisioterapia, complicações
no pós-operatório, medicação utilizada, bem como, as técnicas
aplicadas. Os pacientes receberam 3 atendimentos diários.
Resultados
A média de idade foi de 40,2 anos (± 10,7), sendo 2 pacientes
masculinos, 4 pacientes brancos e 1 pardo. A renda mensal média, foi de 4,04 salários mínimos (± 2,1). As doenças hepáticas
foram: cirrose alcoólica (2 casos), cirrose por vírus hepatite C
(2 casos e 1 fulminante). O período médio de internação foi de
59,4 dias (± 22,9). Os pacientes receberam 429 atendimentos
277
da fisioterapia, sendo que a média foi de 85,8 (± 30,9). As complicações no pós-operatório foram: derrame pleural bilateral e
infecções oportunistas em 4 casos. Ocorreu óbito em 1 caso,
por rejeição aguda. A medicação controle para todos os pacientes foi o Ácido ursodesoxicólico, Ciclosporina A, Omeprazol,
Prednisona e Nistatina. Foram aplicadas manobras manuais
desobstrutivas, exercícios de expansão pulmonar, máscara de
EPAP (Pressão Positiva Expiratória) e recondicionamento físico global.
Continuação
Conclusão
A descrição da série de cinco casos, mostrou-nos que a avaliação geral desse pacientes é satisfatória e importante para a
execução da conduta fisioterapêutica, visando assim, o retorno precoce às atividades de vida diária, buscando uma melhor qualidade de vida.
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Marcelo Pires Prado, Maíra
Andressa Malvezzi Valenzi,
Leandro Siqueira Simões,
Alberto Abussamra Moreira
Mendes, Sérgio Luiz Jeremias
Junior
Centro de Ortopedia e Reabilitação
no Esporte do Hospital do Coração –
CORE - SP
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Reabilitação pós tratamento cirúrgico para lesões condrais
da tróclea do tálus com mosaicoplastia
A lesão condral do tálus é, em sua grande maioria, associada a entorses de tornozelo. O diagnóstico é baseado na interpretação de imagens radiológicas, ressonância magnética e
tomografia computadorizada. A classificação radiológica da
lesão, segundo Bernt e Harty (1959), é a mais utilizada até
hoje. O tratamento cirúrgico é o mais indicado devido a evolução para osteoartrose precoce. Este trabalho reuniu 5 pacientes do sexo masculino com lesão osteocondral do tálus, idade média de 32,7 anos, acometimento lateral em 2 casos, 3
lesões do lado esquerdo e tempo médio de evolução das dores após o trauma inicial de 12,7 meses. A técnica cirúrgica
foi a mosaicoplastia com utilização de enxerto osteocondral
autógeno da crista troclear lateral do joelho. A reabilitação
precoce foi baseada na mobilização passiva e ativa de tornozelo e joelho no pós-operatório imediato, com crioterapia após
os exercícios. Os exercícios foram intensificados após 5-7 dias
com estimulação elétrica para minimizar a atrofia muscular.
A carga foi permitida após 4 semanas nos pacientes com lesão lateral e com lesão medial pura, e após 6 semanas no paciente com lesão dupla. Inicia-se então fortalecimento muscular e exercícios de propriocepção até a reabilitação completa. Todos os pacientes retornaram ao mesmo nível de atividade que tinham antes da lesão, sendo a média de pontuação da AOFAS 94,5. O retorno as AVDs ocorreu após o retorno
da marcha (16 semanas após a cirurgia). A técnica de
mosaicoplastia e um programa de reabilitação baseado na
mobilização e descarga de peso precoce, otimizaram os resultados obtidos.
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Camila M. Chaves, Tânia M.F.
Zambon, Taise C. Tessari,
Cristine H. Nodari, Dr. Isidoro D.
Papadopol
Hospital Nossa Senhora da
Conceição-HNSC- Faculdade de
Fisioterapia do IPA, Porto Alegre RS
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Intervenção da fisioterapia na incontinência urinária e a
repercussão na relação sexual
Introdução
A incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de
urina que representa um problema social e higiênico para o
paciente. O impacto da perda de urina na qualidade de vida
do paciente, restringe-o social e sexualmente, uma vez que
a maioria dos pacientes reclusam-se e afastam-se dos parceiros.
Objetivo
Analisar a intervenção da fisioterapia em pacientes com diagnostico de IU e os resultados da aplicação da escala análogo
visual quanto ao grau de satisfação sexual no início e final do
tratamento fisioterapêutico.
Através do serviço de Urologia do HNSC, foram encaminhadas 58 pacientes ao ambulatório de fisioterapia, (durante o ano
de 2000) para a realização de fisioterapia pélvico-vesicoesfincteriana, Foram submetidas a avaliação, exame físico, explanação anatômica, calendário miccional e aplicação de exercícios fisioterapêuticos. Concomitante ao tratamento (início,
meio e fim), aplicou-se uma escala análogo visual (de 0 a 10)
onde a paciente assinalava o seu grau (de melhora ou não) da
condição sexual.
Resultados
Das 58 pacientes do estudo, 9 (20%) não apresentavam vida
sexual ativa. A média de idade foi de 44,2 anos (25-71), e duração
dos sintomas era de 5,5 anos, onde 24 (53,3%) das pacientes já
realizaram 1 ou mais intervenções para IU. O grau da musculatura pélvica inicial foi de 2,4 (na escala de 0-5) e após 4,3 meses
(em média) atingiu-se um grau de musculatura de 4,14. Usavam em média de 5,6 forros/dia inicialmente e nenhum forro ao
final do tratamento. O grau quanto à melhora da qualidade sexual, inicialmente, era 1,61 (escala de 0-10) e ao final do tratamento foi de 8,25.
Conclusão
Através deste estudo, observamos que a implementação das
atividades fisioterapêuticas, contribuíram para a recuperação
da continência urinária e da melhora considerável quanto à
relação sexual das pacientes. Concluímos que, o reforço da
musculatura do assoalho pélvico e a recuperação da
neuroplasticidade sinérgica vésicoesfincteriana em pacientes
com IU refletem na melhora da qualidade da relação sexual e
auto-estima da paciente
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Camilla Valladão Fernandes,
Evelyn Regina Couto
Unicamp, Campinas - São Paulo
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Fisioterapia respiratória no paciente hospitalizado por
tétano grave: relatos de dois casos
Introdução
O tétano é uma doença infecciosa, não contagiosa,
freqüentemente fatal, causada pela ação do Clostridium tetani
sobre as células do SNC. Devido suas características (hipertonia
da musculatura estriada), observam-se: trismo, opistótono, rigidez abdominal e rigidez de nuca. Os espasmos são violentas
exacerbações paroxísticas da hipertonia e levam o paciente a
um quadro asfíxico, com cianose e parada respiratória. Nem
sempre o uso de drogas músculo-relaxadoras cessam os espasmos, sendo então administrados bloqueadores da junção
mioneural. Neste momento a fisioterapia tem o importante papel de manter as vias aéreas permeas, adequadamente ventiladas e higienizadas através da instituição de manobras terapêuticas e adequação de parâmetros da ventilação mecânica. O presente trabalho tem como objetivo observar a evolução pneumofuncional de pacientes internados com tétano grave, submetidos à ventilação mecânica e tratamento fisioterápico.
Metodologia
Foram observados dois casos de tétano grave internados no
HC-UNICAMP durante 28 dias. Foram realizadas sessões de fisioterapia respiratória durante todos os dias de internação, incluindo técnicas de higiene brônquica, aspiração, reexpansão
pulmonar e adaptação de parâmetros ventilatórios. Durante o
acompanhamento dos pacientes foram avaliados a ausculta pulmonar e os radiogramas de tórax.
Resultados
Durante os 28 dias de tratamento fisioterápico em cada paciente, foram observados: melhora da ausculta pulmonar quanto
ao desaparecimento de ruídos adventícios e aumento na ventilação pulmonar basal no paciente 1 em 71,4% dos dias de atuação fisioterapêutica, e no paciente 2, em 75% dos dias. Quanto
ao acompanhamento do radiograma de tórax, foi observado que,
entre a imagem do 1º dia de internação e do 28º dia, não houve
alteração volumétrica, mantendo-se a expansibilidade.
Conclusão
Através dos resultados obtidos, concluímos que o tratamento fisioterápico foi eficaz na maior parte dos dias de atendimento, perfazendo um total de melhora na ausculta pulmonar pela anamnese em 73,2% dos dias.
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Universidade do Sagrado Coração –
Bauru – São Paulo)
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Ana Clara Bonini Rocha
Centro Universitário Feevale – NH/RS
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Peso corporal e peso do material escolar transportado por
crianças em idade escolar
Cynthia Madrigal, Vanessa Silva
Sales, Alberto de Vitta
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O conhecimento da quantidade de material escolar transportado pelos escolares e relacionando-o ao seu peso corporal é importante para uma atuação preventiva no sentido de impedir ou
minimizar as possíveis alterações na postura e nas estruturas da
coluna vertebral das crianças, além de ampliar a atuação do fisioterapeuta na área escolar. Dessa forma, o objetivo do presente
estudo foi quantificar o peso absoluto do material escolar relacionando-o com o peso corporal dos escolares das escolas particulares de Bauru. Foram sujeitos 116 meninos e 124 meninas, com
idades entre 11 e 14 anos, de 5a e 6a séries da rede de ensino particular de Bauru, no período de outubro de 2000 a março de 2001.
Para a consecução do objetivo proposto foram realizados os seguintes passos: coleta de dados, junto à secretária de educação,
do número de alunos matriculados nas escolas particulares da
cidade de Bauru; identificação das séries escolares em que é
exigida maior quantidade de material escolar; dados específicos
sobre o tipo de equipamento, peso do material transportado e
peso dos sujeitos da amostra. Foram feitas análises estatísticas
descritivas, testes de hipótese (Mann-Whitney), teste Kruskal –
Wallis e de correlação (Pearson). Os resultados indicaram que: 1)
Os escolares do sexo masculino transportam maior quantidade
de material escolar comparados aos do sexo feminino; 2) Os escolares que utilizam “carrinho” como equipamento para transporte do material escolar transportam maior peso comparados
aos que utilizam mochila de fixação escapular e mochila de fixação dorsal; 3) Há relação inversa entre a idade e o peso do material escolar; 4) 30% dos alunos transportam material escolar com
peso igual ou acima de 4kg; 5) 29,5% da amostra transportam
peso acima de 10% do peso corporal e 10% estão acima de 15% do
seu peso corpóreo. Pode-se concluir que os estudantes analisados estão sendo submetidos a peso de material escolar excessivo,
expondo-os a um maior risco de lesões nas estruturas músculoesqueléticas da coluna vertebral.
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Elogio da ação sensível - projeto de extensão em fisioterapia
neurofuncional domiciliar
O Projeto de Extensão em Fisioterapia Neurofuncional Domiciliar acontece no Bairro Canudos, periferia da cidade de Novo
Hamburgo, região do Vale dos Sinos de Porto Alegre, 60.000 habitantes, desde setembro do ano de 1999. Veio propor uma Fisioterapia que vai ao encontro das necessidades dos alunos e da
população, porque se volta para valores de manutenção e de
prevenção da saúde. Seus principais objetivos são de proporcionar ação de qualidade, sensível e técnica, para um recorte
populacional carente e excluído, que desconhece a Fisioterapia
autônoma e científica, e de possibilitar ao agente de saúde, aluno de Fisioterapia, uma ação humanista como valor profissional, o que os conduzirá a um salto em direção a qualidade profissional e para a conquista de uma identidade de ética social. O
egresso terá tido todos os subsídios para produção de conhecimento específico na área da fisico-função da mais alta qualidade técnica e conhecerá os seus compromissos para com a sociedade. Os objetivos específicos são de proporcionar um campo
para produção científica de projetos e trabalhos de conclusão
de curso nas áreas preventiva, recuperativa, curativa, e social;
Proporcionar um olhar para toda a dimensão da saúde que transcende a lógica da doença; Formar profissionais que se diferenciem por sua visão global do ser humano; Popularizar a Fisioterapia. Quer ser uma contribuição para a sociedade, uma intervenção profissional de Fisioterapia e de docência fundamentada nas
relações interpessoais, científicas e fraternas, que
complementem as limitações do conhecimento. A triagem é feita através do preenchimento de Ficha de Inscrição no Posto de
Saúde Municipal, e a avaliação e reavaliação fisioterapêutica
neurofuncional possui critérios da Medida de Independência
Funcional, da Prova de Funcionalidade, da Tabela de Held, e do
Controle Motor (Ashburn). São 30 alunos e 80 pacientes (crianças, adultos e idosos) sendo atendidos em 20 horas semanais
por voluntários, supervisor e assessores de ensino. Desnuda-se
uma demanda até então escondida pela pobreza e pelo isolamento, e que precisa ser atendida em nome da responsabilidade que tem uma ação fisioterapêutica de saúde, fazendo da Fisioterapia do século XXI uma realidade: uma terapia para a vida.
Continuação
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Nadia Fernanda Marconi*,
Maira Lícia Foresti**, Gil Lucio
Almeida*.
*Universidade Estadual de
Campinas, São Paulo e
Universidade de Ribeirão Preto São Paulo, ** Universidade de
Ribeirão Preto -São Paulo
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apontar e sua relação com as forças geradas nas
articulações
Introdução
Para alguns autores a ordem de recrutamento muscular seria função da orientação do braço no espaço. Para outros autores, a ordem de recrutamento muscular obedeceria à demanda
mecânica da tarefa. Neste estudo testamos a hipótese de que a
mudança na ordem de recrutamento seria conseqüência dos
torques de interação, gerados pelo movimento da articulação
focal, na articulação não-focal.
Métodos
Os movimentos do ombro, cotovelo e dedo indicador foram
reconstruídos no espaço, utilizando um sistema óptico de análi-
282
se tridimensional (Optotrak). Os movimentos foram realizados
em cinco orientações espaciais diferentes (180°, 135°, 90°, 45° e
0°). As tarefas realizadas nas orientações espaciais de 180°, 135°
e 90° foram executadas com adução do ombro e as tarefas realizadas nas orientações de 45° e 0° foram executadas com abdução.
Em todas as orientações, o cotovelo sempre moveu em extensão. A partir destes dados, calculamos os torques musculares e
de interação nestas articulações. Simultaneamente, registramos
a atividade eletromiográfica (EMG) de cinco músculos (deltóide
anterior, deltóide posterior, bíceps braquial, braquioradial e
tríceps lateral). Esses dados foram utilizados para o cálculo da
ordem de recrutamento muscular.
Resultados
A ordem de recrutamento muscular muda com a orientação
espacial. Embora o cotovelo tenha movido em extensão em todas as orientações espaciais, o bíceps braquial (antagonista) foi
ativado antes do tríceps braquial (agonista), em duas orientações espaciais em que o braço moveu em adução (180º e 135º).
No entanto, o braquioradial comportou-se como antagonista em
todas as orientações espaciais. Por outro lado, não houve uma
relação entre a ordem de recrutamento da musculatura do membro superior e os torques de interação.
Discussão
Os resultados deste estudo revelam que a mudança na ordem de recrutamento do bíceps, em algumas orientações espaciais, deve ser atribuída à sua atuação bi-articular. Essa mudança na ordem de recrutamento atende à demanda mecânica da
tarefa, em termos da geração de força muscular na articulação
do ombro. Estes achados indicam que devemos ser cautelosos
ao utilizarmos a terminologia agonista-antagonista para descrever a ação da musculatura, em tarefas motoras mais complexas.
Continuação
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Cristina Faria Westphal, Simone
Farhat Moujaes, Nelcy Vera Nunes
Simões, Aguinaldo Gonçalves
A fisioterapia participando da recuperação da corporeidade
e auto-estima de idosos - estudo de caso
Grupo de Saúde Coletiva/
Epidemiologia e Atividade Física –
FEF/Unicamp, Campinas - SP
O envelhecimento representa etapa do desenvolvimento individual, com perdas gradativas da capacidade física e intelectual
e menor expectativa de vida. De posse do conhecimento do método proposto por Kelder (1985), sugerindo cinco exercícios
tibetanos, com finalidade de postergar o envelhecimento, optouse pela aplicação e verificação de seus efeitos numa Instituição
Asilar, na cidade de São Carlos, SP. Os objetivos da presente comunicação consistem em apresentar e descrever estudo de quatro idosos (uma mulher e três homens, 69, 60, 64 e 78 anos respectivamente), submetidos a exercícios da referida técnica, diariamente, durante seis meses consecutivos. Foram realizados antes
e ao final da intervenção, exames laboratoriais (hemograma, dosagens hormonais de T3, T4, TSH), testes complementares
283
(Barthel e “Minimal Memorial Test”), avaliação fisioterápica e
geriátrica. No inicio, observou-se presença de rigidez articular,
referência de dor, déficit de coordenação motora, fadiga, indisposição, pele ressecada, máculas senis e dificuldade de memorização
para todos os exercícios. No final, houve recuperação acentuada
de memória, diminuição da queixa de dores, da rigidez articular,
melhora significativa das manchas senis (40%); as taxas hormonais
elevaram-se em 20% e houve, ainda, melhora na ventilação pulmonar. Registra-se, assim, situação que pessoas da Terceira Idade, podem ganhar condições mais dignas de vida, de imagem
corporal e de bem-estar físico-emocional em procedimentos
terapêuticos que incluam, destacadamente, a Fisioterapia.
Continuação
Referência: Kelder P. A fonte da juventude. Editora Best Seller: São Paulo, 1989.
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Fonocardioamplicador com análise gráfica - um recurso
didático para aulas de ausculta cardíaca
Will Hernane Pereira Costa,
Giane Amorim Ribeiro, Lívia
Ribeiro Borges Lazzarotto,
Juliana Magalhães Machado
Barbosa
Centro Universitário de Belo
Horizonte - UNI-BH – Belo
Horizonte - MG
Introdução
A ausculta cardíaca constitui um dos itens do exame físico
fisioterápico que exige do profissional uma interpretação do som
auscultado com a fisiopatologia do quadro clínico. O aprendizado é difícil e deve ser utilizado ainda na graduação.
Objetivos
Facilitar o aprendizado da ausculta cardíaca de modo a tornar o
estudo mais interessante e agregador. Demonstrar formas de utilização da informática como meio didático simples e de baixo custo.
Metodologia
Através de um estetoscópio comum, que teve sua parte
auricular retirada restando-lhe apenas a campânula e o segmento cilíndrico foi adicionado um microfone capacitivo de eletreto,
componente comum em rádio-gravadores. A cápsula foi soldada ao tubo do estetoscópio com algodão embebido em cola para
evitar perda de som e interferências do ambiente. Através de
fio e plugues apropriados o conjunto foi conectado a uma placa
de som de computador. O sinal recolhido recebe tratamento através de um programa de som como o Cool Edit 96ä ou similar
que possibilita amplificação e análise ondulatória do som.
Resultados
Aumento do interesse dos alunos e da interatividade do grupo. Maior assimilação do conteúdo e maior facilidade de interpretação dos sons cardíacos.
Conclusão
O fonocardioamplificador pode ser usado como mais um
recurso didático nas aulas de ausculta cardíaca por ser um
equipamento de simples montagem, de baixo custo e portátil. Permite a criação de uma fonoteca com diferentes sons
cardíacos, nas mais variadas situações.
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Ana Cristina C. Pons*, Gesilani J.
da Silva*, Joel Steinman**
*Acadêmicas do curso de
Fisioterapia do Centro de Educação
Física, Fisioterapia e Desportos,
Universidade do Estado de Santa
Catarina, Florianópolis SC,
*Médico Pediatra
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Descrição de um projeto de hidroterapia pediátrica em
Florianópolis
O projeto em análise consiste em um programa de
hidroterapia realizado na piscina do Centro de Educação Física,
Fisioterapia e Desportos (CEFID), da Universidade do Estado
de Santa Catarina (UDESC) em uma parceria entre esta instituição de ensino e o Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG)
de Florianópolis. O projeto é coordenado por um médico do
HIJG, e executado por acadêmicos de Fisioterapia da UDESC.
As atividades iniciaram em 1996, atendendo crianças com diversas patologias crônicas, que chegam ao ambulatório do HIJG
com a necessidade da prática de atividade física. O programa é
ministrado através de duas sessões semanais durante o ano letivo da Universidade. O objetivo principal deste estudo é o de
descrever o projeto de hidroterapia pediátrica realizado em parceria com o CEFID-UDESC e o HIJG de Florianópolis. Os dados foram obtidos através de uma análise retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes que participaram deste projeto,
desde março do ano de 1996 até dezembro de 1999. Os pacientes
foram subdivididos conforme suas patologias em 4 grandes grupos: “patologias ortopédicas” (problemas posturais, legg-calvèperthes, osteogênese imperfecta, etc), “neurológicas” (distrofias,
paralisia cerebral, mielomeningocele, etc), “respiratórias” (asma,
bronquite e mucoviscidose) e “outras” (obesidade, baixa estatura, puberdade precoce, etc). No período do estudo, foram atendidas em média 50 crianças, com idades variando entre 3 e 14
anos. Foram classificadas 8 crianças no grupo das patologias
ortopédicas, 20 no grupo das neurológicas, 16 com patologias
respiratórias e 6 com outras doenças. A média de atendimento
diário foi de 20 crianças. Conclui-se que o projeto em questão
atende crianças com as mais diversas doenças, sendo que as
patologias neurológicas, nestes 3 anos, se mostraram em maior
número de ocorrências, seguidas de perto pelas patologias respiratórias. Graças aos efeitos benéficos da água, foram obtidos
grandes resultados no tratamento destas crianças, principalmente no que diz respeito à independência no meio aquático. Pelo
fato de não ter havido nenhuma espécie de acidente na vigência das sessões, verifica-se a segurança do projeto.
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Hospital de Clínicas da
Universidade Estadual de
Campinas, Serviço de Fisioterapia
Pediátrica. Campinas - SP
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Síndrome de Guillain–Barré tipo Aman e fisioterapia: relato
de caso
G. Cecílio, R. Grande
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A Síndrome de Guillain–Barré (neuropatia desmielinizante
inflamatória aguda), é descrita por acometimento de nervos
periféricos e cranianos. Compreende variantes conhecidas em
literatura, sendo o tipo Aman caracterizado pelo envolvimento
axonal sensório–motor agudo, comprometendo adolescentes
entre 10 e 15 anos (aproximadamente), e acometendo região
superior do corpo (cabeça, pescoço, membros superiores, tórax,
e músculos respiratórios). Esta variante é de caráter extremamente rara e de difícil diagnóstico.
W.A.S., 9 anos, sexo masculino, internado por faringite, apresentou insuficiência respiratória aguda grave e paralisia acometendo a região superior do corpo. O diagnóstico de AMAN foi
definido 30 dias após a internação. Evoluiu com ventilação mecânica prolongada (70 dias), fraqueza muscular respiratória e
difícil desmame. Não houve necessidade de traqueostomia.
A fisioterapia proposta deu enfoque à higiene brônquica,
reexpansão pulmonar e treinamento muscular. Iniciou-se o trabalho imediatamente após a internação e evoluiu com acompanhamento intensivo ininterrupto, complementando-se em ambulatório pós alta hospitalar.
As condições atuais do paciente mostram recuperação total
da função respiratória e leve comprometimento postural, ainda
em acompanhamento fisioterapêutico.
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B. Daniela, M. Edna
Fisioterapia respiratória em pós-operatório de cirurgia
cardíaca pediátrica: influência do modo de tratamento com
Sato2 e estabilidade hemodinâmica
Nos últimos anos a Fisioterapia Respiratória tem tido grande
indicação em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, com a
finalidade de prevenir e tratar complicações pulmonares no pósoperatório.
Com o objetivo de avaliar os efeitos de técnicas específicas
de fisioterapia com a Saturação de Oxigênio (SATO2) e a estabilidade hemodinâmica (onde avaliamos a Freqüência Cardíaca
(FC) e a Pressão Arterial média (PAm) e comparar qual das técnicas levou a maior alteração dos parâmetros analisados, este
trabalho foi desenvolvido.
Foi utilizado o monitor SIEMENS SC 6002 para análise da
FC,SATO2 e PAm. As três condutas utilizadas foram:1-Manobras de desobstrução brônquica (MDB) , de Reexpansão Pul-
286
monar (RP)e Posicionamento. 2-MDB,RP. 3-MDB, Posicionamento e Aspiração.
Vinte crianças entre 5 m a 15 a, em pós-operatório de cirurgia
cardíaca, com indicação de fisioterapia foram incluídas. A escolha da conduta a ser aplicada foi baseada nos achados clínicos
(Ausculta Pulmonar (AP) e Rx do dia) e comentários do corpo
de enfermagem. A FC, SATO2 e PAm, foram analisadas antes,
durante e após cada procedimento.
Resultados: Em relação a FC houve diferença estatisticamente significativa entre a FC antes e após nas condutas 1 e 3. Em
relação a SATO2 e PAm não houve diferença estatisticamente
significativa antes e após o procedimento nem entre as três condutas.
Concluímos que condutas que incluem posicionamento e
aspiração de secreções causam maiores alterações na
hemodinâmica em relação a condutas na quais estas técnicas
não estão incluídas.
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B. Daniela, M. Edna
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Fisioterapia respiratória na síndrome deprune belly
A síndrome de Prune Belly ou da “barriga em ameixa seca” é
congênita e se manifesta em recém-nascido do sexo masculino.
Caracteriza-se por paredes abdominais finas e flácidas, de aspecto ruguso com hipoplasia ou agenesia dos musculos da parede abdominal, criptorquidia bilateral e anomalias das vias
urinárias. L.A.S., 6 meses de idade, deu entrada na unidade pacientes graves do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ em
11/05/98, proveniente do lar, com quadro de IRA, anemia, sepse,
diarréia, distúrbio de coagulação, choque e infecção urinária.
Foi intubado, ventilado mecanicamente por 18 dias, sendo 16
dias em VMI e 02 dias em CPAP traqueal. Neste período ocorreu
um episódio de PCR por extubação acidental. O acompanhamento fisioterápico foi de forma descontínua, ora por apresentar labilidade clínica, ora por intolerância às tentativas de desmame, necessitando inclusive de parâmetros agressivos. Após
desmame da prótese ventilatória, o RX imediato do tórax mostrava atelectasia do LSD.A postura do paciente no leito era de
hiperextensão da coluna vertebral, discreta retração do esterno,
elevação das costelas e dos ombros e encurtamento da musculatura do pescoço. O aspecto geral do tórax era de deformidade
em sino (redução do diâmetro apical e aumento do diâmetro
diafragmático. O tratamento fisioterápico instituído incluiu a
colocação de uma cinta abdominal, posicionamento em prono
com retroversão de pelve e foi utilizado o método RTAReequilíbrio Tóraco Abdominal, como terapêutica de primeira
287
escolha e, em seguida, aspiração naso-faríngea. O manuseio incluiu alongamento passivo de toda a musculatura paravertebral
e de cintura escapular, enfatizando o alongamento dos músculos peitorais. O RX de tórax após conduta, mostrou recrutamento alveolar da área comprometida. Concluímos que o apoio adequado da parede abdominal, através do uso da cinta e postura
prona, associado aos alongamentos descritos e maior estabilidade da caixa torácica fez com que houvesse melhora significativa do padrão respiratório com repercussão clínico funcional.
Atualmente o paciente segue acompanhamento sistematizado
de fisioterapia respiratória ambulatorial no IFF- FIOCRUZ .
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Rafaela Mendes, Marcia de
Castro
IFF-FIOCRUZ Rio de Janeiro RJ
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Linfangiectasia pulmonar congênita – serviço de
atendimento domiciliar as crianças cronicamente enfermas
do IFF-Fiocruz
ASO, 1a, masculino, foi encaminhado ao IFF aos 12 dias de
vida com quadro de taquidispnéia e cianose persistentes, esforço respiratório acentuado, ausculta pulmonar com diminuição
do murmúrio vesicular e broncoespasmo. Rx de tórax
inexpressivo. Após biópsia, foi diagnosticado como portador de
Linfangiectasia Pulmonar Congênita, um raro distúrbio congênito caracterizado por dilatação excessiva dos ductos linfáticos
por todo pulmão. Apresentando-se em 03 diferentes tipos quanto
sua extensão e gravidade, a LPC, na maioria dos casos, manifesta um quadro clínico de angústia respiratória com cianose
logo após o nascimento, progredindo com piora do quadro em
geral. Está associada a outras anormalidades em 50% dos casos;
seus estudos de imagem mostram hiperinsuflação e padrão
reticular difuso, e seu diagnóstico é feito através de biópsia pulmonar, apresentando dilatações císticas dos linfáticos nas regiões subpleural e intralobular e nos espaços perivasculares, dando aos pulmões um padrão reticulado subpleural de finas linhas
brancas interconectadas com áreas císticas de aprisionamento
aéreo. Durante o período de admissão, necessitou de O2 suplementar (oxyhood), e suporte pressórico (CPAP-nasal), posteriormente adaptado a um Bipap através de máscara nasal. Atualmente, é dependente de O2 e Bipap noturno. Apresenta uma
frequência respiratória média de repouso entre 35-45 irpm, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído globalmente
e broncoespasmo persistente (faz uso de salbutamol 4/4 h), esforço respiratório moderado com tiragem costal, uso excessivo
de musculatura acessória com consequente abaulamento
torácico, aletas nasais aladas, com padrão radiológico de
hiperinsuflação generalizada. É acompanhado 2 vezes por semana, com a finalidade de minimizar a morbi-mortalidade. Até
288
o momento, o paciente parece responder bem ao tratamento, o
qual consiste em manuseios do método RTA (Reequilíbrio
Tóraco-Abdominal), apresentando melhora na ventilação e na
mecânica respiratória, com diminuição de FR e menor solicitação da musculatura acessória, após terapêutica.
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K. Scaramussa, V.Rech
Universidade Luterana do Brasil,
Canoas - RS
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O vínculo mãe-bebê em prematuros que foram submetidos à
ventilação mecânica e a relação com seu comportamento
motor
Sabemos que o bebê prematuro, que necessita de ventilação
mecânica ao nascimento, sofre uma separação abrupta da mãe
logo após o parto, também observamos que com o advento dos
Centros de Terapia Intensiva Neonatais hoje sobrevivem crianças que anteriormente não teriam possibilidade de vida. Analisando estas questões, surge na área de estudo da Fisioterapia a
necessidade de pesquisarmos mais sobre todas as possibilidades que levem estas crianças a terem maior qualidade de vida.
O objetivo de nossa investigação é relacionar a interação da mãe
com seu bebê prematuro, que foi submetido à ventilação mecânica (VM), com os transtornos de comportamento motor no período de internação hospitalar. A pesquisa foi realizada no Centro de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Conceição da Criança, em Porto Alegre, no ano de1999. A coleta de dados foi realizada através de revisão de prontuários médicos, entrevistas
semi-estruturadas às mães, observações sistemáticas das visitas das mães aos bebês e avaliação do comportamento motor
através da escala de Brazelton. Participaram deste estudo 14
mães e seus bebês. Os dados das entrevistas foram agrupados,
conforme as respostas similares, em categorias e analisados de
forma qualitativa. Os achados das observações foram relacionados com o encontrado no comportamento dos bebês, através
de análise estatística, utilizando o Coeficiente de Correlação de
Pearson. Encontramos várias correlações significativas, destacamos: correlação inversa entre exagero de estimulação da mãe
e maturidade motora do bebê (-0,612), correlação direta entre
calor e emoção maternal com habituação à luz (0,875), entre
verbalização da mãe e habituação à luz (0,704), entre interação
positiv

Fisioterapia_2001 - Faculdade Montenegro

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