und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis
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und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis
Sie haben Fragen zu unseren Produkten? Telefon+49 911 319-8441 Telefax +49 911 319-3868 [email protected] Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung DATEV eG 90329 Nürnberg Telefon+49 911 319-0 Telefax+49 911 319-3196 [email protected] Internet www.datev.de Paumgartnerstraße 6-14 Art.-Nr. 36774 © DATEV eG 2015, alle Rechte vorbehalten Kompaktwissen Gesundheitswesen Ashok Riehm Riehm Ashok DATEV WirtschaftlichkeitsWirtschaftlichkeits- und und Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung in der der Arzt-/Zahnarztpraxis in Arzt-/Zahnarztpraxis Grundlagen, Inhalt, Inhalt, Umfang Umfang und und Durchführung Grundlagen, Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ■ Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten nach§§106a 106a SGB SGB V V ■ Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung nach Abrechnungsauffälligkeiten ■ Abrechnungsauffälligkeiten Ashok Riehm Ashok Riehm ist Vorsitzender des Beirats der RJB GmbH Steuerberatungsgesellschaft in Berlin, die Teil der ETL-Gruppe ist. Die ETL ist die größte Steuerberatungsgruppe Deutschlands mit mehr als 740 Kanzleien. Schwerpunkt seiner Beratung ist die umfassende Betreuung von Medizinalberufen. Dazu gehört die Planung der Existenzgründung, die Gestaltung medizinischer Kooperationen, Praxismanagement, Finanzierung, Praxisbewertungen, Analysen und Nachfolgeplanungen. Daneben ist er geschäftsführender Gesellschafter der RIMED Gruppe und ist Referent und Fachbuchautor. Er hat zahlreiche Artikel zu steuerrechtlichen und betriebswirtschaftlichen Themen veröffentlicht. Kompaktwissen Gesundheitswesen Ko m p ak t w is sen G esund heit swesen Umweltschutz: DATEV engagiert sich seit vielen Jahren für Nachhaltigkeit und Umweltschutz, unter anderem in der Initiative „Pro Recycling-Papier“. Deshalb ist es selbstverständlich, dass dieses Produkt vollständig und ohne vorherige Materialtrennung recycelt werden kann. Ashok Riehm Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis Umfang und und Durchführung Durchführung Grundlagen, Inhalt, Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfung ■ Praxisbesonderheiten nach§§ 106a SGB V ■ Plausibilitätsprüfung nach 106a SGB V Plausibilitätsprüfung ■ Abrechnungsauffälligkeiten DATEV eG, DATEV eG,90329 90329Nürnberg Nürnberg (Verlag) für die dieDATEV DATEV eG, © Lizenzausgabe Lizenzausgabe für eG,Ashok AshokRiehm, Riehm,WirtschaftlichkeitsWirtschaftlichkeits- und und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Heilberufler-/Zahnarztpraxis/Apotheke, HDS-Verlag, Weil HDS-Verlag, Weilim imSchönbuch, Schönbuch, www.hds-verlag.de www.hds-verlag.de Die E-Books E-Bookskönnen können Sie Sieauf aufallen allenPCs PCsund undmobilen mobilenEndgeräten EndgerätenIhrer IhrerBetriebsstätte Betriebsstätte nutzen, nutzen, Sie diese für die Sie diese erworben erworben haben. haben. Eine Weitergabe Weitergabe an an Dritte Dritte ist ist nicht nicht zulässig. zulässig. Im Übrigen gelten die Geschäftsbedingungen Geschäftsbedingungender derDATEV. DATEV. Angaben ohne Gewähr Angaben ohne Gewähr August 2015 Stand: August DATEV-Artikelnummer: 19356 E-Mail: E-Mail: [email protected] [email protected] Editorial Editorial Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen schränken schränken den den HeilbeHeilbeWirtschaftlichkeitsund Plausibilitätsprüfungen rufler in seiner originären Behandlertätigkeit zum maximalen maximalen Wohle des Patienten ein und führen zu einer Gratwanderung. Für den Berater Berater ergeben ergeben sich sichhier hierAnknüpfungspunkte, Anknüpfungspunkte, seinen seinen Mandanten bei einer einer erfolgreichen erfolgreichen und unterstützen, bei und regresslosen regresslosen Praxisführung Praxisführung zu zu unterstützen, oder bei einer Abwehr von Regressen Regressen beiseite beiseite zu zu stehen. Die Komplexität Komplexitätdes desArztmandats Arztmandats nimmt nimmt immer mehr zu. Nicht zuletzt zuletzt forciert durch Gesundheitspolitik, die forciert durch die Gesundheitspolitik, die versuchen versuchen muss muss mit einem System von System von gestern gestern die die Zukunft Zukunft der der sinkenden sinkenden Beitragszahler Beitragszahler und und älter älter werdenden Bevölkerung abzubilden.“ abzubilden." ersten Einblick in die Tiefe der WirtschaftDieses Buch Buch vermittelt vermittelt einen ersten lichkeits- und Plausibilitätsprüfungen und lichkeitsund Plausibilitätsprüfungen und soll als Anstoß verstanden werden, sich werden, sich mit mit dieser dieser spannenden spannenden Materie Materie auseinander auseinander zu zu setzen. setzen. die Unterstützung Unterstützung bei bei diesem diesem Werk Werk bei Martina Ich bedanke mich für die Dreyer und Fechner. Dreyer und Susann Susann Fechner. Berlin, Juli Juli 2015 2015 Berlin, Ashok Riehm 1 2 2 Der Inhalt im Überblick 1 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Wirtschaftlichkeitsgebot 5 5 2 2 Die Einordnung Einordnung der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 77 2.1 2.1 Die Prüfungseinrichtungen Die Prüfungseinrichtungen 77 2.1.1 2.1.1 2.1.2 2.1.2 2.1.3 2.1.3 Die Prüfungsstelle Prüfungsstelle Der Beschwerdeausschuss Der Beschwerdeausschuss Der gerichtliche gerichtliche Instanzenweg Instanzenweg 7 8 2.2 2.2 Der Prüfablauf Prüfablauf der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 8 2.3 2.3 Die Arten Arten der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 9 9 2.3.1 2.3.1 2.3.2 2.3.2 2.3.3 2.3.3 2.3.4 2.3.4 Die Richtgrößenprüfung Die Richtgrößenprüfung Die Durchschnittswertprüfung Die Durchschnittswertprüfung Die Einzelfallprüfung Die Einzelfallprüfung Die Zufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfung 10 15 17 22 2.4 2.4 Checkliste Vorbereitung Vorbereitung auf auf Checkliste die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 25 25 Auswirkungen des des Auswirkungen GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes(GKV-VSG) (GKV-VSG) GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes 27 2.5 2.5 7 2.6Praxisbesonderheiten 2.6 Praxisbesonderheiten 28 28 2.6.1Arzneimittel-Praxisbesonderheiten 2.6.1 Arzneimittel-Praxisbesonderheiten in der Richtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung 2.6.2 Wirkstoffliste Wirkstoffliste –- Indikationsgebiete Indikationsgebiete Wirkstoffliste Wirkstoffliste 2.6.2 2.6.3 Indikationsgebiete als Praxisbesonderheit 2.6.3 Praxisbesonderheit 30 32 32 39 3 33 Die Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung 43 43 3.1 3.1 Die Die Abrechnungsprüfung Abrechnungsprüfung 44 3.2 3.2 Die Die sachlich-rechnerische sachlich-rechnerische Prüfung Prüfung 44 3.3 3.3 Die Die Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung 47 3.3.1 Auffälligkeiten Auffälligkeiten der 50 3.3.1 der Abrechnung Abrechnung zum zum Zeitaufwand Zeitaufwand 3.3.2 Besonderheit 3.3.2 Besonderheit der der Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis)51 (Gemeinschaftspraxis) 51 3.3.3Praxisgemeinschaft 51 3.3.3 Praxisgemeinschaft 51 3.3.4 Angestellte Ärzte 52 3.3.4 Ärzte 3.3.5 Ausübung Ausübung des 52 3.3.5 des Ermessens Ermessens 52 3.3.6 Begründungen für ein ein erhöhtes erhöhtes Zeitaufkommen Zeitaufkommen 52 3.3.6 Begründungen für 52 4Begriffsdefinitionen 4 Begriffsdefinitionen 53 5Musterschreiben 5 Musterschreiben 56 56 5.1 5.1 5.2 5.2 4 Antrag auf auf Vorabprüfung Vorabprüfung der Antrag der Leistungspflicht Leistungspflicht zur Verordnung Verordnung des Arzneimittels außerhalb des der zugelassenen Indikation(Off-Label-Use) (Off-Label-Use) der zugelassenen Indikation 56 56 Berücksichtigung teurer teurer Einzelfälle Einzelfälle bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneiverordnung Arzneiverordnung 60 60 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Teil des Das Wirtschaftlichkeitsgebot Wirtschaftlichkeitsgebot ist ist ein ein wesentlicher Teil des Spannungsfeldes in dem sich die ärztliche Leistungserbringung tagtäglich bewegt. in sich die ärztliche Leistungserbringung Die Basis Basis des Wirtschaftlichkeitsgebots findet insbesondere in Die des Wirtschaftlichkeitsgebots findet sich sich insbesondere SozialgesetzbuchesFünftes FünftesBuch Buch(SGB (SGB V). §§ 12 12 des Sozialgesetzbuches V). Demnach müssen Demnach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig zweckmäßig und und wirtschaftlich sein. Sie dürfen dürfen das Maß des Notwendigen nicht nicht überschreiten. Leistungen, notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Leistungen, die die nicht nicht notwendig oder unwirtschaftlich Versicherte nicht beanspruchen, die Leistungserbringer Versicherte nicht beanspruchen, Leistungserbringer dürfen diese nicht bewirken und schlussendlich die Krankenkassen nicht bewilligen. § liefertnoch nocheine eine weitere weitere wichtige wichtige Information, Information, wie wie die ärzt§ 22 SGB SGB VVliefert „Qualität und lichen Leistungen erbracht erbracht werden werden sollen. sollen. Es Es heißt heißt dort: „Qualität und Wirksamkeit Leistungen haben dem allgemein Wirksamkeit der Leistungen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den den medizinimedizinider medizinischen Erkenntnisse zu zu entsprechen schen Fortschritt zu zu berücksichtigen". berücksichtigen“. Wird noch abschließend abschließend der der §§ 70 SGB V Wird 70 SGB V hinzugezogen, hinzugezogen, findet sich: „Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend „Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und und zweckmäßig Maß des Notwendigen Notwendigen nicht sein, darf das Maß nicht überschreiten überschreiten und und muss muss in in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht erbracht werden". werden“. Diese in der Gesetzgebung genannten Einzelbegriffe sind in sich wenig aussagekräftig und bedürfen einer Konkretisierung: 1. Ausreichende Leistung: 1. Leistung: Dem Dem medizinischen medizinischen Standard folgend, ohne ohne und objektiv ordentlich. mit Mängeln behaftet zu sein und 2. Zweckmäßige Zweckmäßige Leistung: Zweckdienlich, zweckentsprechend 2. Leistung: Zweckdienlich, zweckentsprechend und subjektiv dazu geeignet, das gesetzte Behandlungsziel zu erreichen. 3. Notwendige Sprachjargon auch 3. Notwendige Leistung: Leistung: Im Im modernen modernen Sprachjargon auch als als „alternativlos" zu bezeichnen. Die Leistung muss erforderlich, unvermeidlich, unvermeidlich, tivlos“ zu zwangsläufig und und unentbehrlich sein. 5 Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 Das 4. Fachlich 4. Fachlich gebotene gebotene Qualität: Qualität: Dem Dem aktuellem aktuellem fachlichen Standard der Behandlungserbringung folgend. Behandlungserbringung folgend. 5. Wirtschaftliche Erbringung: Abwägung von von 5. Wirtschaftliche Erbringung: Behandlung Behandlung unter unter Abwägung Kostenaspekten. Kostenaspekten. Während die der Praxis Praxis noch noch einleuchten einleuchten und Während die ersten ersten vier vier Punkte Punkte in der lebbar erscheinen, erscheinen, wirft der der Punkt Punkt „wirtschaftliche „wirtschaftliche Erbringung" Erbringung“ tief tief lebbar gehende Probleme auf. Hier wird vom Vertragsarzt gefordert, gefordert, in jedem Einzelfall unter Kostenaspekten Kostenaspekten Einzelfall abzuwägen, abzuwägen, ob ob eine eine Behandlung Behandlung auch auch unter Sinn macht, macht, oder oder ob ob es es nicht nicht eine eine günstigere günstigere Alternative gäbe. gäbe. Das Das führt führt in der Regel Regel zu zu ethischen ethischen Konflikten Konflikten in in der der Berufsausübung. Berufsausübung. Denkt man Extremfall z. z. B. über End-Stage End-Stage Versorgungen Versorgungen bei Krebspatienten Krebspatienten im Extremfall B. über nach, so stellt sich schnell die Frage, ob 6 Monate Monate Leben Leben eine eine bestimmte bestimmte ist, bzw. wie viele Euro. Summe in Euro wert ist, In der der Praxis Praxis finden finden sich sich häufig häufig Konflikte Konflikte bei bei der der Verordnung Verordnung von von Arznei m itteln. Hier anderem die dieArzneimittelrichtlinie Arzneimittelrichtlinie Arzneimitteln. Hier greift greift unter anderem (AMR) (AMR) nach nach § 92 § 92 SGB V. SGB V.Diese DieseRichtlinie Richtliniehat hat verbindlichen verbindlichen Charakter, sodass ihre Kenntnis Kenntnis für den den Vertragsarzt Vertragsarzt unabdingbar ist. ist. Dies Dies gilt gilt sodass ebenso für die die Heilmittel-Richtlinie, Heilmittel-Richtlinie, die nun gar gar keine keine Abweichungen Abweichungen zulässt. Dies Dies bedeutet natürlich auch, auch, dass dass es es zu zu Abweichungen Abweichungen von der zulässt. bedeutet natürlich der Arzneimittelr ichtlinie kommen kommen darf. darf. Ausschlaggebend Ausschlaggebend ist hier aber eine Arzneimittelrichtlinie genaue Dokumentation Dokumentation und Begründung, warum warum die die Abweichung Abweichung genaue und Begründung, unabdingbar ist. unabdingbar ist. ► Praxistipp Ï Praxistipp Dem Heilberufeberater eröffnet ein neues neues DienstleisDienstleisDem Heilberufeberater eröffnet sich sich hier hier ein tungsspektrum, wenn er er seine seine ärztlichen ärztlichen Mandate Mandate dabei untertungsspektrum, wenn stützt, prüfungssichere prüfungssichere Dokumentationen Dokumentationen zu zu erstellen. erstellen. Hierbei Hierbei stützt, geht es in in erster erster Linie Linie darum, darum, eine eine Organisationsstruktur Organisationsstruktur zu geht zu schaffen, mit der aus aus der der Krankengeschichte Krankengeschichte des des Patienten Patienten herherschaffen, mit der warum die die Abweichung notwendig aus belegt werden werden kann, kann, warum notwendig war. 6 2 2 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Abs. 3 SGB V Die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung ististinin§§ 106 106 Abs. 3 SGB V normiert. normiert. Demnach schließen die Landesverbände der Krankenkassen Krankenkassen mit mit den den jeweilijeweilinach schließen gen Kassenärztlichen Vereinigungen der der Länder Länder eine eine Prüfvereinbarung. Prüfvereinbarung. Diese Prüfvereinbarung Diese Prüfvereinbarung ist ist zwingend einzuhalten. Sie beinhaltet klare Regelungen Regelungen für für die die Einrichtung Einrichtung und Organisation der Prüfungseinrichtungen, tungen, den Ablauf der der Prüfverfahren Prüfverfahren und und der der verschiedenen verschiedenen Prüfarten. Prüfarten. 2.1 Die Prüfungseinrichtungen 2.1 2.1.1 Die DiePrüfungsstelle Prüfungsstelle 2.1.1 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung wird durchgeführt. Die wird mehrinstanzlich durchgeführt. Erste Prüfungsstelle, die von dem Erste Instanz Instanz ist die eigenständig eigenständig agierende Prüfungsstelle, dem Landesverband Krankenkasse mit mit der der Kassenärztlichen Kassenärztlichen VereiniVereiniLandesverband der der Krankenkasse aufgestellt und ausgestattet ausgestattet wird. wird. Die Die Prüfungsstelle Prüfungsstelle gung zusammen aufgestellt erhebt Daten, stellt Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot erhebt Daten, stellt Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot fest fest und und entscheidet entscheidet gleichsam gleichsam über über zu zu treffenden treffenden Maßnahmen. Maßnahmen. 2.1.2 Der DerBeschwerdeausschuss Beschwerdeausschuss 2.1.2 Von dem Hauptakteure des des GesundheitsGesundheitsVon dem Prüfverfahren Prüfverfahren sind sind alle drei Hauptakteure systems betroffen betroffen und beteiligt. Daher Daher steht es dem dem Vertragsarzt, Vertragsarzt, der der systems und beteiligt. steht es Kassenärztlichen Vereinigung Vereinigung und und der Krankenkasse offen, gegen die Entscheidung Widerspruch einzu Entscheidung der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle vorzugehen vorzugehen und und Widerspruch einzulegen. Der Der Widerspruch Widerspruch muss muss innerhalb innerhalb eines Monats nach nach Bekanntgabe § 77 SGG gesetzliche (§ 80b (—>§ 80bVwGO; VwGO; § 77 SGG gesetzlicheFrist Fristfür fürden denRechtsbehelf Rechtsbehelf gegen gegen einen Verwaltungsakt, der wenn er nicht nicht oder oder erfolglos erfolglos eingelegt wird, für die die Beteiligten Beteiligten in Sache bindend Gesetz für in der der Sache bindend wird, wird, soweit soweit durch durch das das Gesetz nichts Prüfbescheids bei der Prüfungsstelle Prüfungsstelle nichts anderes bestimmt ist) des Prüfbescheids zur Niederschrift Niederschrift eingereicht eingereicht erfolgen. erfolgen. und stichhaltig schriftlich oder zur begründet werden. werden. Über Über diesen Widerspruch hat dann dann der der BeschwerdeBeschwerde begründet ausschuss Beschwerdeausschuss Beschwerdeausschuss nach Verhandlung, zu ausschuss nach mündlicher mündlicher Verhandlung, zu der der 7 7 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die die Verfahren Beteiligten, Beteiligten, also betreffende Arzt, geladen geladen die am Verfahren also auch auch der betreffende werden, zu zu entscheiden. entscheiden. Über Über die die Entscheidungen Entscheidungen des des BeschwerdeausBeschwerdeauswerden, Bescheide erteilt. Der Der Beschwerdeausschuss Beschwerdeausschuss ist schusses werden Bescheide ist mit gung paritätisch Vertretern der Kassen und und der Kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereini Vereinigung paritätisch Hinzu kommt kommt ein ein unabhängiger unabhängigerVorsitzender, Vorsitzender, dessen Stimme Stimme besetzt. Hinzu im Zweifelsfall den Ausschlag gibt. 2.1.3 Der Dergerichtliche gerichtliche Instanzenweg Instanzenweg 2.1.3 Führt der Widerspruchsbescheid Widerspruchsbescheid des des Beschwerdeausschusses Beschwerdeausschusses für eine Führt der für eine der beteiligten Parteien zu keinem keinem befriedigenden befriedigenden Ergebnis, Ergebnis, so bleibt bleibt der Gang Gang in die die gerichtlichen gerichtlichen Instanzen Instanzen vor vor dem dem Sozialgericht Sozialgericht dem Landes sozialgericht, oder Landessozialgericht, oder dem dem Bundessozialgericht, die die der Reihe nach nach in Anspruch genommen werden können. Ï ► Praxistipp Dabei Dabei ist ist zu zu beachten, beachten, dass dass nur nur vor dem dem Sozialgericht Sozialgericht und und dem dem Landessozialgericht eine vollständige Prüfung der SachLandessozialgericht eine vollständige Prüfung der Sach- und und Rechtslage Rechtslage vorgenommen vorgenommen wird wird und und die Gerichte lediglich ein eingeschränktes Die Aussichten Aussichten einer eingeschränktes Prüfungsrecht Prüfungsrecht haben. Die Klage sorgfältig zu Klage sind sind vor vor Anrufung Anrufung der der nächsten nächsten Instanz sorgfältig prüfen, da hierdurch zusätzliche Kosten entstehen. prüfen, da hierdurch zusätzliche Kosten entstehen. 2.2Der DerPrüfablauf Prüfablauf der der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2.2 Der Ablauf Ablauf der der Prüfung Prüfung findet bei bei der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle nach erster Aktenlage ggf. ggf. unter unter Anforderung Anforderung einer einer Stellungnahme Stellungnahme des des Arztes Arztes statt. statt. 8 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die URTEIL Nein Klage/SG? UMSETZUNG des des Ergebnisses Ergebnisses Widerspruchsbescheid Bekanntgabe an Bekanntgabe an Verfahrensbeteiligte Beschwerdeverfahren vor Beschwerdeausschuss vor Beschwerdeausschuss Maßnahmen Ja Nein Widerspruch gegen Widerspruch gegen den den Bescheid Bescheid durch durch KV, Kasse Arzt, KV, Kasse Entscheidung Prüfstelle Entscheidung Prüfstelle Maßnahme,Beratung, Beratung, Regress nach Aktenlage, ggf. ggf. Stellungnahme Stellungnahme des des Arztes Arztes keine -keine Maßnahme, oder Honorarkürzung Honorarkürzung Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen, Zufälligkeit oder oder auf Antrag Zufälligkeit 2.3Die DieArten Artender der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 2.3 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach nach §§ 106 Abs. 2 SGB VV umfasst Die 106 Abs. 2 SGB umfasst die Überprüfung der ärztlich ärztlich erbrachten und ärztlich ärztlich verordneten Leistungen Überprüfung Überschreitung der derRichtgrößenvolumina Richtgrößenvoluminagemäß gemäߧ § 84 SGB V. bei Überschreitung 84 SGB V. Diese Auffälligkeitsprüfung zielt zielt aber aber in in erster erster Linie Linie auf die ärztlichen ärztlichen VerordVerordAuffälligkeitsprüfung nungen ab. Im Im Rahmen Rahmen der der Zufälligkeitsprüfung, Zufälligkeitsprüfung, der mindestens mindestens 22 % % der Ärzte pro Quartal unterzogen werden, ärztliche werden, wird wird nicht nicht nur die ärztliche Verordnungsweise, sondern Verordnungsweise, sondern auch auch die die Behandlungsweise Behandlungsweise überprüft. überprüft. 9 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Prinzipiell sind sind folgende Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung möglich: Prinzipiell Richtgrößenprüfung vonAmts Amtswegen wegenab ab15 15 % bzw. 25 25 % Richtgrößenprüfung von % bzw. % Überschreitung des des Richtgrößenvolumens Richtgrößenvolumens nach nach §§ 84 SGB V Arzneimittel 84 SGB V im Arzneimittelbereich und Heilmittelbereich. Stichprobenprüfung/Zufälligkeitsprüfung Stichprobenprüfung/Zufälligkeitsprüfung und Amts wegen. wegen. und von von Amts Überprüft werden mindestens 22 % % der Ärzte je Quartal hinsichtlich ärztlichen und und ärztlich ärztlichverordneten verordneten Leistungen. Leistungen. Der Der Umfang Umfang ihrer ärztlichen erstreckt sich sich auf auf Honorarabrechnung, Honorarabrechnung, Arzneimittelverordnungen, Arzneimittelverordnungen, Heilmittelverordnungen, Krankenhauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen Leistungen. Basis sind keitsbescheinigungen und andere veranlasste Leistungen. arztbezogene Daten. versichertenbezogene und und arztbezogene Von Von Amts Amts wegen wegenkann kann als als Ersatz für die Richtgrößenprüfung ebenfalls die erfolgen. falls die statistische statistische Durchschnittsprüfung Durchschnittsprüfung erfolgen. Auf Antrag Antrag erfolgen erfolgen Einzelfallprüfungen. Einzelfallprüfungen. 2.3.1 Die DieRichtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung 2.3.1 Die Richtgrößenprüfung das die die VerVerDie Richtgrößenprüfung ist ein mächtiges Prüfverfahren, das ordnungen des Vertragsarztes hinsichtlich Arzneimittel und Heilmittel Heilmittel umfasst. Dabei werden werden der der Sprechstundenbedarf Sprechstundenbedarf und und Verbandmittel Verbandmittel umfasst. Dabei hinzugerechnet, inder derRegel Regel die Impfstoffe hinzugerechnet, in Impfstoffe und und die die anerkannten anerkannten Praxis Praxisbesonderheiten außen außen vor vor gelassen. gelassen. besonderheiten Dabei ist Richtgröße als fallbezogener Geldbetrag Dabei ist die Richtgröße als fallbezogener Geldbetrag zu zu sehen, sehen, der zur Verfügung steht, um eine Ärzten einer Fachgruppe durchschnittlich durchschnittlich zur Versichertengruppe zu zu versorgen. versorgen. Die Die Versichertengruppen Versichertengruppen bestimmte Versichertengruppe unterscheiden sich in Mitglieder nebst Familienangehörige und Rentner. unterscheiden sich Die Ermittlung Richtgröße erfolgt erfolgt dabei rekursiv. rekursiv. Dabei Dabei wird die Die Ermittlung der Richtgröße festgelegte Gesamtheit, festgelegte Gesamtheit, die die sogenannte sogenannte Richtgrößensumme Richtgrößensumme anhand anhand des des bisherigen Verordnungsvolumens anteilsmäßig auf einzelne Fachgruppen (Urologie, Allgemein, etc.) jeweili(Urologie, Allgemein, etc.)verteilt. verteilt.Sodann Sodannwird wird innerhalb innerhalb der jeweiliArztgruppe auf auf die dieVersichertengruppen Versichertengruppen Mitglieder/FamilienanMitglieder/Familienangen Arztgruppe gehörige und Rentner aufgeteilt. aufgeteilt. Dieser Dieser Anteil Anteil pro pro Versichertengruppe Versichertengruppe gehörige und Rentner Folge durch wird in der Folge durch die Anzahl der Fallzahlen geteilt und ergibt die entsprechende Richtgröße pro pro Versichertengruppe. Versichertengruppe. entsprechende Richtgröße 10 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Wird nun die Anzahl der Behandlungsfälle aus der Abrechnung mit der Richtgröße sich das das Richtgrößenvolumen. Richtgrößenvolumen. Im Im VerVerRichtgröße multipliziert, ergibt sich und dem dem Volumen Volumen der Ausgaben gleich zwischen Richtgrößenvolumen und des des Vertragsarztes Vertragsarztes entscheidet entscheidet sich, sich, ob ob eine eine genaue genaue Richtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung angezeigt ist. Möglich wird Vergleich dadurch, nach Ablauf Ablauf des des KalenderKalenderMöglich wird dieser dieser Vergleich dadurch, dass dass nach jahres der Prüfstelle Prüfstelle die die notwendigen notwendigen VerordnungsVerordnungsjahres die Krankenkasse der daten der Vertragsärzte Vertragsärzte liefert. liefert. Die Die zuständige KV steuert daten der zuständige KV steuert von von sich sich aus aus Behandlungsfälle kurativ-ambulanter Behandlungsfälle kurativ-ambulanter Art Art bei. bei. Der Prüfungsstelle obum offensichtliche offensichtliche Fehler zu liegt es, diese Daten Daten zusammenzuführen, zusammenzuführen, um bereinigen und und auch Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten herauszurechnen. herauszurechnen. Der Datensatz enthält folgende folgende Angaben: Angaben: Der Datensatz der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle enthält Krankenkasse, Versichertenstatus (Mitglieder/Familienangehörige oder Rentner), Verordnungsdatum, Verordnungsdatum, Leistung (bei Arzneimitteln die Pharmazentralnummer, Pharmazentralnummer, bei Heilmitteln den Heilmittelschlüssel), Anzahl Anzahl der verordneten verordneten Leistungen Leistungen (Anzahl (Anzahl der Packungen Packungen bei Behandlungseinheiten bei bei Heilmitteln), Arzneimitteln, Anzahl der Behandlungseinheiten Summe Summe der der Kosten Kosten der der Verordnung Verordnung (sowohl (sowohl Brutto-, NettoBrutto-, als als auch auch Nettokosten). kosten). C) Hinweis ÎHinweis im gängigen gängigen Microsoft Microsoft Die Prüfungsstelle Prüfungsstelle erstellt den Datensatz im Excel Excel Format. Format. Der Der Datensatz Datensatz sollte sollteunbedingt unbedingt bei der Prüfungsstelle angefordert werden, um ihn mit der eigenen eigenen Praxissoftware Praxissoftware zu vergleichen. vergleichen. Dies Dies ist die die bewährteste bewährteste Vorgehensweise, Vorgehensweise, um eine eigene Kontrolle Kontrolleund und Aufbereitung Aufbereitung vornehmen vornehmen zu zu können. 11 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Der Gesetzgeber Kriterien aufgestellt, Der Gesetzgeber hat hat dabei dabei klare klare Kriterien aufgestellt, so so soll soll es es erst einer Überschreitung Überschreitung von von 15 15 % ab einer % zu zu einer einer Richtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung kommen und dürfen maximal maximal 55 % und es dürfen % der der Vertragsärzte Vertragsärzte einer einer Fachgruppe Fachgruppe einbezogen einbezogen werden. Ebenfalls müssen gesetzlich normiert die Richtgrößenprüfungen innerhalb von von 22 Jahren abgeschlossen sein sein (2-Jahres-Ausschlussfrist). (2-Jahres-Ausschlussfrist). innerhalb Jahren abgeschlossen Dabei löst Überschreitung bis zu zu 15 15 % Richtgröße kein PrüDabei löst eine Überschreitung % der Richtgröße aus. In In der der Bandbreite Bandbreite zwischen zwischen15 15 % und 25 25 % Überfungsverfahren aus. % und % Überschreitung ist ist das das sogenannte sogenannte Beratungsgespräch Beratungsgespräch vorgesehen. vorgesehen. Ab Ab einer schreitung einer Überschreitung von von mehr mehr als als 25 25 % Überschreitung % ist ist der der den den Kassen Kassen entstandene entstandene Mehraufwand zu zu erstatten erstatten (Regress), (Regress), sofern sofern der der Vertragsarzt Vertragsarzt nicht nicht weitere weitere aufwand Praxisbesonderheiten anführenkann kann Abs. 5a SGB V). Praxisbesonderheiten anführen (§(§ 106 106 Abs. 5a S.S. 1, 3 1, 3 SGB V). Dabei Dabei auch die die Möglichkeit, Möglichkeit, mit der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle einen einenVergleich Vergleich gibt es auch um bis bis zu zu 20 20 % abzuschließen. Der Regressbetrag Regressbetrag kann kann dann dann um % gesenkt werden. Der Vergleich werden. Vergleichist istaber abernur nurdann dannanzuraten, anzuraten, wenn wenn die Schuldfrage des und eben eben keine keine weiteren weiteren Praxisbesonderheiten des Arztes Arztes unstrittig unstrittig ist und angeführt werden werden können, können, oder oder aber aber das das von von der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle aufbeaufbeangeführt reitete Datenmaterial angezweifelt angezweifelt werden werden kann. kann. In der Praxis eher selten genutzt, kann kann auch auch eine eine arztindividuelle arztindividuelle Richtgröße Richtgröße vereinbart vereinbart werden, werden, genutzt, der alle allePraxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten berücksichtigt berücksichtigt werden. werden. Allerdings Allerdings in der ist diese diese individuelle individuelle Richtgrößenvereinbarung Richtgrößenvereinbarung ein ein zweischneidiges zweischneidiges ist Schwert. Denn gleichzeitig wird der Vertragsarzt vertraglich verpflichtet, bei einer einer Überschreitung Überschreitung dieser dieser individuellen individuellen Richtgröße, Richtgröße, den überbei den überschießenden Betrag Betrag den den Kassen Kassen zu zu erstatten. erstatten. Er Er unterwirft unterwirft sich damit einer Regressierung, ohne echte Steuerungsmöglichkeiten, einer automatisierten automatisierten Regressierung, ohne echte Steuerungsmöglichkeiten, wenn es zu veränderten Rahmenbedingungen käme. Auffällige Praxen im Rahmen Rahmen einer einer VorausVorausAuffällige Praxen werden werden im im ersten Schritt im Beteiligung der Kassen, Kassen, der KV KV und Prüfungsstelle wahl unter Beteiligung und der Prüfungsstelle ermittelt. über diesen diesen Pool Pool an an Praxen Praxen ein ein Konsens Konsens erzielt erzielt worden, worden, ermittelt. Ist Ist über daraus aus. aus. Zu diesem wählt die Prüfungsstelle die zu prüfenden prüfenden Praxen daraus der Praxisinhaber Praxisinhaber erstmals, erstmals, dass dass eine eine RichtgrößenRichtgrößenZeitpunkt erfährt der prüfung bei ihm ihm eingeleitet eingeleitet wird, gleichzeitig prüfung gleichzeitig wird wird er er zur zur Stellungnahme aufgefordert. Das Verfahren anhand folgender folgender Checkliste Checkliste für die die RichtRicht Das Verfahren sollte sollte dann dann anhand größenprüfung bearbeitet werden. 12 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Checkliste Checkliste Richtgrößenprüfung Geprüft Geprüft Ja/Nein Im Prüfverfahren unbedingt unbedingt Stellung nehmen! Beim Eingang Eingang des des Prüfantrages Prüfantrages der Prüfungsstelle sofort mitteilen, ,,ausführliche Stellungnahme" Stellungnahme“ folgt, folgt, mitteilen, dass dass eine „ausführliche wenn die gesetzte Frist nicht eingehalten werden kann. kann. und dessen dessen Berater Berater Zeit, sich mit Damit gewinnt der Arzt und der Situation Situation professionell professionellauseinanderzusetzen. auseinanderzusetzen. gelieferte Daten-CD Daten-CD auf Mit dem dem Prüfantrag Prüfantrag gelieferte auf Vollständigkeit prüfen. Falls diese Daten fehlen, müssen sie von der prüfen. Prüfungsstelle angefordert werden. werden. Prüfungsstelle angefordert Stimmt die Gesamtverordnungssumme mit anderen überein (eigener (eigener PC, PC, Frühinfo, Frühinfo, ...)? …)? Statistiken überein Stammen alle Verordnungen von der Arztpraxis (häufig (häufig Fehlbuchungen)? Stammen die Verordnungen Verordnungen aus aus dem dem zu zu prüfenden Kalenderjahr? Sind Privatrezepte oder Verordnungen aus aus integrierter Versorgung/Selektivverträgen zu Unrecht hineingerechnet? Hat der Apotheker im im Rahmen Rahmen der geltenden Bestimmungen Bestimmungen das das abgegeben, was der Arzt verordnet hat? Fallzahlen mit mit denen denen der derKV-Abrechnung KV-Abrechnung Stimmen die Fallzahlen überein? überein? Sind auf den Rezepten möglicherweise auch Hilfsmittel oder oder Impfstoffe Impfstoffe verordnet verordnet worden, worden, die die nicht nicht Gegenstand Gegenstand der sind? Diese der Richtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung sind? Diese sind sind herauszurechnen! herauszurechnen! Sind aus aus der der Verordnungssumme Verordnungssumme die die Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten nach Anlage 22 der der Prüfvereinbarung Prüfvereinbarung vor der der Prüfung Prüfung vollständig beziehungsweise beziehungsweise anteilmäßig anteilmäßig herausgerechnet herausgerechnet worden? worden? 13 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Checkliste Checkliste Richtgrößenprüfung Analysieren Sie Sie das das Patientengut Patientengut hinsichtlich: hinsichtlich: Altersverteilung (hoher Rentneranteil, freiwillig Versicherte im Rentenalter), Problemfälle (Patienten kostenintensiver Therapie), Therapie), (Patienten mit mit besonders besonders kostenintensiver besondere, für die Fachgruppe nicht nicht typische typische Krankheitsbilder –- Spezialausrichtung, Fremdfälle durch Ausfall von Ärzten. Gibt Gibt es es sonstige sonstige Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten (außerhalb der 99iger 99iger Nummern)?: (außerhalb der hohe Kosten bei der Therapie von di Migräne, ■ Osteoporose, Osteoporose, ■ Asthma, außerPEG, PEG, Ernährung außer ■ enteraler Ernährung Thromboseprophylaxe, ' Thromboseprophylaxe, spezielle Rheumatherapie unter Angabe der Verordnungssummen pro Arzneimittelgruppe mit beispielhaften Fällen. Prüfen Prüfen Sie den den Prüfbescheid Prüfbescheid darauf, darauf, ob: ■ die 2-Jahres-Frist 2-Jahres-Frist eingehalten eingehalten wurde, Berechnungen in in sich sich schlüssig ■ die die dort dort ausgeführten ausgeführten Berechnungen schlüssig und widerspruchsfrei sind, die behaupteten Einsparpotenziale durch Generika-Verordnungen Generika-Verordnungen zum zum Zeitpunkt der Verordnung tatsächlich möglich waren. Kompensationsmöglichkeiten Kompensationsmöglichkeiten angeben angeben (besonders (besonders wichtig, wenn wenn der der Fall Fall vor dem Sozialgericht landet). 14 Geprüft Geprüft Ja/Nein Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.3.2 2.3.2 Die DieDurchschnittswertprüfung Durchschnittswertprüfung Bis zum Bis zum Jahr 2003 2003 war war die die Prüfung Prüfung nach nach Durchschnittswerten Durchschnittswerten eine der definierten „Muss-Prüfungsarten". „Muss-Prüfungsarten“. Seitdem ist sie eine „Kann-Prüfungsart“, „Kann-Prüfungsart", die zwischen den Vertragspartnern in der jeweiligen jeweiligen Prüfungsordnung Prüfungsordnung vereinbart werden kann. Regel wird In der Regel wird die die Prüfung Prüfung nach nach statistischen Durchschnittswerten quartalsweise durchgeführt. Dabei wird angenommen, angenommen, dass innerhalb der der Fachgruppe vergleichbare vergleichbare Patienten Patienten behandelt behandelt werden, werden, sodass von der durchschnittlichen LeistungserbringungRückschlüsse Rückschlüsse auf auf die die Wirtdurchschnittlichen Leistungserbringung schaftlichkeit des zu betrachtenden betrachtenden Vertragsarztes Vertragsarztes gezogen gezogen werden werden schaftlichkeit des zu kann. Im Im Grunde Grunde soll soll ein einVergleich Vergleich vorgenommen vorgenommen werden, werden, ohne sich den den Aufwand Aufwand zu zu machen, machen, konkrete konkrete und und detaillierte detaillierte Einzelbetrachtungen Einzelbetrachtungen vornehmen zu zu müssen. müssen. Diese Diese Methode Methode bietet bietet Anlass Kritik, da da sie sie vornehmen Anlass zur zur Kritik, Anwendung nur und allerhöchstens allerhöchstens Indizien Indizien bei strenger Anwendung nur ungenau ist und eine anzunehmende anzunehmende Unwirtschaftlichkeit Unwirtschaftlichkeit liefern für eine liefern kann. Daher ist es es auch vorgesehen, vorgesehen, dass dass neben neben einer einer rein rein statistischen statistischen Prüfung Prüfung schon zu erfolgen erfolgen hat. Damit ist im ersten Schritt eine intellektuelle Prüfung zu gemeint, dass gleich zu Beginn Beginn Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten und besondere gemeint, dass gleich und besondere Behandlungsweisen berücksichtigt berücksichtigt werden werden sollen. sollen. Behandlungsweisen Daher wird wird bei bei der der Prüfung Prüfung nach nach statistischen Durchschnittswerten mit einer recht breiten breiten Range Range der Die normale einer recht der Streuung Streuung gearbeitet. gearbeitet. Die normale Streubreite Streubreite wird bei einer wird einer Überschreitung Überschreitung von 20-30 % 20-30 %des desFachgruppendurchschnitts Fachgruppendurchschnitts 30 % gesehen. Der Bereich jenseits der 30 % bis 50 % 50 %Überschreitung Überschreitung wird wird als Übergangszone gesehen. Übergangszone gesehen. Innerhalb Innerhalb der der Übergangszone Übergangszonekann kann nur nur dann dann gesicherten Unwirtschaftlichkeit Unwirtschaftlichkeit durch die Prüfungsstelle Prüfungsstelle von einer gesicherten gesprochen werden, Prüfungsstelle zusätzlich höhere gesprochen werden, wenn wenn die die Prüfungsstelle zusätzlich eine höhere Anzahl an an Einzelfällen Einzelfällen ausgewertet ausgewertet hat, die die geeignet geeignet sind, sind, die die UnwirtUnwirtschaftlichkeit zu schaftlichkeit zu belegen. belegen. Das Das bedeutet, bedeutet, die die Prüfungsstelle Prüfungsstelle ist ist in in der die Unwirtschaftlichkeit Unwirtschaftlichkeit nachweisen nachweisen zu zu müssen. müssen. Pflicht, dem Vertragsarzt die Diese Beweislast Diese Beweislastkehrt kehrt sich sich allerdings allerdings ab ab einer einer Überschreitung Überschreitung von von mehr mehr 50 % als 50 % um. um. Bei Beieiner einerÜberschreitung Überschreitung dieser dieser Größenordnung Größenordnung handelt es sich um ein offensichtliches Missverhältnis. Der betroffene um ein betroffene Vertragsarzt Vertragsarzt kann kann hier nur noch noch durch durch akribische akribische Dokumentation Dokumentation und fundierter fundierter Stellungnahme Stellungnahme einschließlich einschließlich weiterer weiterer Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten einen einen Regress abwenden. abwenden. 15 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Es Es bleibt bleibt aber aber zu zu beachten, beachten, dass dass der Begriff offensichtliches offensichtliches Missverhältnis Missverhältnis nur ein ein unbestimmter unbestimmter Rechtsbegriff Rechtsbegriff ist. ist. Gleichzeitig Gleichzeitig sind die prozenprozen tualen nur Richtwerte, die tualen Angaben nur die durchaus durchaus schwanken schwanken können. können. Hierfür Hierfür ausschlaggebend ist die Zusammensetzung Zusammensetzungder derzum zumVergleich Vergleich gebildeten ausschlaggebend Fachgruppe. Vergleichsgruppe ist Fachgruppe. Je Je größer größer die Vergleichsgruppe ist und und je homogener diese zusammengesetztist, ist, desto desto niedriger niedriger kann kannnach nachAuffassung Auffassung des des Bundeszusammengesetzt sozialgerichts (BSG) (BSG) die sozialgerichts die Schranke Schranke gesetzt gesetzt werden. werden. Vergleichswerte von Ärzten der der (modifizierten) (modifizierten) Fachgruppe im AbrechFachgruppe im Abrechnungsbereich nungsbereich der der KV KV Behandlungs- und/oder und/oder Verordnungskosten Verordnungskosten des geprüften Arztes Arztes Fallkostendifferenz Prozentuale Überschreitung Überschreitung Prozentuale 1 r 0 % – 20 % 0%-20% % –- 30 % 20 % 30 /40 /40 % % > 30/40 30/40 % J Keine oder Keine oder Einzelfallprüfung Unwirtschaftlichkeit nicht geklärt Prüfgremium muss Unwirtschaftlichkeit beweisen: beweisen: genügende F genügende Anzahl beleuchteter beleuchteter Fälle 16 Unwirtschaftliche Behandlungs- oder oder VerordVerordBehandlungsnungsweise wird wird vermutet; vermutet; nungsweise ,,Anscheinsbeweis“ „Anscheinsbeweis" Arzt muss Wirtschaftlichkeit beweisen: beweisen: Praxisbesonderheiten Kompensatorischer Kompensatorischer Minderaufwand Einsparungen Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.3.3 Einzelfallprüfung 2.3.3 Die Die Einzelfallprüfung 2.3.3.1 Allgemeines Allgemeines 2.3.3.1 Nur Nur auf auf Antrag Antrag eines eines der der Vertragspartner Vertragspartner auf auf Landesebene Landesebene kann kann es es zur zur Einleitung eines eines Verfahrens Einleitung Verfahrens der Einzelprüfung Einzelprüfung eines eines Vertragsarztes Vertragsarztes kommen. Dabei bedarf es schon im Vorfeld Vorfeld einer einer umfassenden umfassenden Begründung des Antragstellers, Antragstellers, warum die einzelnen einzelnen erbrachten erbrachten Leistungen Leistungen und Verordnungen eines Vertragsarztes Vertragsarztes einer einer Einzelprüfung Einzelprüfung unterzogen werden sollen. Der Antragsteller ist verpflichtet: neben der Begründung neben der Begründung auch auch den Prüfungsgegenstand, den Prüfungszeitraum und die dem Antrag Antrag zugrunde zugrunde liegenden Daten Daten genau genau zu zu benennen. benennen. Bei der erbrachten ärztlichen Leistungen besteht die Bei der Überprüfung Überprüfung der der erbrachten ärztlichen Leistungen besteht die die ärztliche ärztliche Dokumentation Dokumentation Gegenstand der große Hürde darin, dass die Prüfung ist. Damit kommt ihr nur sehr eingeschränkte eingeschränkte Beweiskraft Beweiskraft zu. dass eigentlich gesonderte Untersuchungen des Patienten, Dies führt führt dazu, dazu, dass objektivierte Befundungen bildgebende Verfahren Verfahren herangezogen herangezogen objektivierte Befundungen und und bildgebende zu gewährleisten. gewährleisten. Dabei hat die werden müssen, um eine Überprüfung zu jeweilige jeweilige Prüfungsstelle Prüfungsstelle keinen keinen Ermessensspielraum, Ermessensspielraum, um um eine ärztliche Leistung Leistung als als wirtschaftlich oder unwirtschaftlich einzustufen. In der Praxis führt dies dies dazu, dazu, dass dass die die Einzelfallprüfung Einzelfallprüfung von von ärztlichen ärztlichen LeisLeistungserbringungen keine Relevanz Relevanz hat, hat, da da im im strittigen strittigen Fall Fall das tungserbringungen keine das angeruangerufene Sozialgericht Sozialgericht über über jeden jeden Einzelfall Einzelfall zu zu entscheiden entscheiden hat. hat. Ein anderes Bild Bild ergibt der vertragsvertragsEin gänzlich gänzlich anderes ergibt sich sich bei bei der der Überprüfung Überprüfung der ärztlichen Verordnungen. Verordnungen. Da den Krankenkassen in erster Linie nur die ärztlichen Rezepte Krankenversicherten vorliegen vorliegen sowie sowie die die PatienPatienRezepte der der gesetzlich gesetzlich Krankenversicherten tenbzw. Behandlungsdaten, neigen diese dazu, in einem überzogenen ten- bzw. Behandlungsdaten, neigen diese dazu, in einem überzogenen Maße, pauschal die vertragsärztliche vertragsärztliche Verordnung Verordnung als Maße, pauschal die als unwirtschaftlich unwirtschaftlich zu bezweifeln. 17 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Auslöser ist ist dabei dabei häufig: häufig: Auslöser Verordnung Verordnung von Originalpräparaten und/oder und/oder Analogpräparaten Analogpräparaten von Originalpräparaten statt Generika, Off-Label Off-LabelVerordnungen, Verordnungen,d. h. d. h.Verordnungen Verordnungenaußerhalb außerhalb der der Zulassung Zulassung des Arzneimittels, Vermeintliche Verstöße Verstöße gegen gegen die die Arzneimittelrichtlinie, Arzneimittelrichtlinie, Vermeintliche Verstöße Verstöße gegen gegen die die Heilmitterichtlinie. Heilmitterichtlinie. ÎHinweis C) Hinweis Da höchstrichterliche Rechtsprechung Rechtsprechung dieser dieser VerfahrensVerfahrensDa die höchstrichterliche weise leider keinen Riegel Riegel vorgeschoben weise leider noch noch keinen vorgeschoben hat, hat, bleibt bleibt es es an an dem Vertragsarzt Vertragsarzt bzw. Berater anhand dessen dessen PatienPatienbzw. dessen Berater tendokumentation zu beweisen, beweisen, dass dass die die Verordnung Verordnung nicht tendokumentation zu nicht ununwirtschaftlich war. war. Dies gilt wirtschaftlich gilt für für jeden jeden beanstandeten beanstandeten Einzelfall. Klassischer Verschreibung eines Originalpräparats Klassischer Fall Fall ist ist die die Verschreibung eines Originalpräparats anstelle eines Generikas. Generikas. Hier Hier muss aus der der Dokumentation Dokumentation anstelle schon hervorgehen, hervorgehen, warum warum dieses dieses Mittel Mittel dem schon dem Generika Generika in in eben eben diesem notwendig und wirtwirtdiesem Einzelfall Einzelfall überlegen überlegen und und daher notwendig schaftlich in in der der Verschreibung Verschreibung gewesen gewesen ist. schaftlich ist. In der Praxis hat sich gezeigt, gezeigt, dass dass bei bei Arzneimittelverordnungen Arzneimittelverordnungen häufig auf folgende Sachverhalte Sachverhalte abgestellt abgestellt wird: wird: Überschreitung Überschreitung von von Dosierungen Dosierungen bei Asthma Asthma Sprays, Sprays, Life-Style Life-Style Mittel, Mittel, Nicht verschreibungspflichtige verschreibungspflichtige Mittel Mittel ohne ohne Ausnahmeindikation, Ausnahmeindikation, Schlafmittel und Tranquilizer über längere Zeiträume, Arzneimittel bei geringfügigen geringfügigen Erkältungskrankheiten, Erkältungskrankheiten, Verschreibungspflichtige Verschreibungspflichtige Arzneimittel, verschreiArzneimittel,für für die die auch nicht verschreibungspflichtige Alternativen existieren, die genauso genauso zweckmäßig zweckmäßig sind, 18 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Verordnungen von Rezepturen, Rezepturen, für für die die es es auch auch Fertigarzneimittel Fertigarzneimittel gibt, gibt, Verordnung Verordnung von Insulin von Blutzuckerteststreifen, Blutzuckerteststreifen,ohne ohne dass dass es es eine Insulintherapie gibt. Bei vermeintlichen Verstößen gegen Bei vermeintlichen Verstößen gegen die Heilmittelrichtlinie sollte immer mer überprüft überprüft werden, ob der der Heilmitteltherapeut Heilmitteltherapeut seiner seiner PrüfungsfunkPrüfungsfunktion gerecht geworden die Leistung Leistung hätte erbringen tion gerecht geworden ist ist und und überhaupt überhaupt die hätte erbringen dürfen dürfen. Nach der der Rechtsprechung Rechtsprechung des des Bundessozialgerichts Bundessozialgerichts 11 dürfen dürfen. Nach Heilmitteltherapeuten vertragsärztliche Heilmitteltherapeuten vertragsärztliche Verordnungen Verordnungen nur nur umsetzen, umsetzen, wenn diese Verordnungen alle alle für für eine eine notwendige notwendige und und wirtschaftliche wenn der der HeilmittelHeilmittelHeilmitteltherapie ärztlichen Angaben enthält. Nur wenn therapeut therapeut diese Voraussetzungen einer einer Positivprüfung Positivprüfung unterzieht, unterzieht, erlangt erlangt er er auch auch selber selber einen einen Vergütungsanspruch Vergütungsanspruch gegenüber gegenüber den den Krankenkassen. Krankenkassen. Wird also dem Vertragsarzt Vertragsarzt im Rahmen Rahmen der Einzelfallprüfung Einzelfallprüfung der Wird Vorwurf gemacht, unwirtschaftlich gehandelt gehandelt und gegen die die Vorwurf gemacht, er er hätte hätte unwirtschaftlich und gegen Heilmittelrichtlinie verstoßen, verstoßen, so so sollte sollte als als erstes erstes überprüft überprüft werden, ob der Heilmitteltherapeut dies der Heilmitteltherapeut dies hätte hätte erkennen erkennen müssen. müssen. Denn Denn dann dann hätte hätte er ausführendürfen. dürfen.Die Die Folge Folge wäre, er die die Leistung Leistung nicht nicht ausführen wäre, dass dass der Regress dem wäre. dem Vertragsarzt Vertragsarzt gegenüber gegenüber unangebracht unangebracht wäre. Für Verordnungen ist Für den Prüfbereich der Verordnungen ist ebenfalls ebenfalls zu zu beachten, dass seit 2008 2008 die Möglichkeit des Vertragsarzt nicht nicht seit die Möglichkeit des Widerspruchs Widerspruchs für für den den Vertragsarzt mehr besteht. Nach Nach §§ 106 Abs. Abs. 5 Satz Satz 8 SGB SGB VV entfällt Rahmen mehr besteht. 106 entfällt im im Rahmen der Einzelfallprüfung Einzelfallprüfung wegen unzulässiger unzulässiger Verordnungen Verordnungen das WiderWiderPrüfung erforderlich erforderlich ist spruchsverfahren, sofern nicht eine inhaltliche Prüfung (z. B. Off-Label-Use). Hält (z. B. bei bei Regress Regress wegen wegen unzulässigem unzulässigem Off-Label-Use). Hält ein ein Arzt Arzt den den von der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle festgesetzten Regress Regress für für unberechtigt, unberechtigt, muss muss er er unmittelbar Klage vor vor dem dem Sozialgericht Sozialgericht erheben, wobei für für diese diese Klage Klage unmittelbar Klage erheben, wobei kein kein Anwaltszwang Anwaltszwang besteht. besteht. BSG, BSG,Urteil Urteilvom vom13.09.2011, 13.09.2011,BB 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 109, 116 1 KR 23/10 R, BSGE 1 1 19 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.3.3.2 2.3.3.2 Checkliste Checklisterationale rationaleArzneimittelverordnung Arzneimittelverordnung Checkliste Checkliste Rationale Arzneimittelverordnung Liegen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nach Abs. 1 SGB VVvor, nach §§ 34 34 Abs. 1 SGB vor,die dienicht nichtauf auf Kassenrezept Kassenrezept werden können? können? Folge: Folge: Kein ausgestellt werden Kein Anspruch Anspruch auf Versorgung Versorgung mit mit apothekenpflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Eine Ausnahme gilt nur nur für: Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, Jugendliche bis zum zum vollendeten 18. Lebensjahr Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen, für Kinder Kinder und Jugendliche beachten, ■ Einschränkungen Einschränkungen für ■ OTC-Ausnahme-Liste OTC-Ausnahme-Listeoder oderSatzungsleistung Satzungsleistung der jeweiligen Krankenkasse. Krankenkasse. —›Schriftliche SchriftlicheBegründung Begründung Ausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel Arzneimittel nach Abs. 11 SGB V nach §§ 34 34 Abs. SGB Vbeachten: beachten:Nicht Nichtverordnungsfähig verordnungsfähig für Versicherte über dem 18. 18. Lebensjahr sind folgende folgende für Versicherte über dem Lebensjahr sind Medikamente: Medikamente: Arzneimittel bei Erkältungskrankheiten Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten, ■ Mund- und und Rachentherapeutika, ■ Abführmittel, ■ Arzneimittel gegen Reisekrankheit. -3 Arztgestützte Selbstmedikation 20 Geprüft Geprüft Ja/Nein Ja/Nein Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Checkliste Checkliste Rationale Arzneimittelverordnung Geprüft Geprüft Ja/Nein Arzneimitteln zur zur Erhöhung Erhöhung der Keine Verordnung von Arzneimitteln mit der Folge, dass kein Anspruch Anspruch auf auf VerVerLebensqualität mit sorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln besteht bei: Behandlung der erektilen Dysfunktion, — Anreizung Anreizung sowie sowie Steigerung Steigerung der der sexuellen sexuellen Potenz, Potenz, ■ Raucherentwöhnung, ■ Abmagerung, Zügelung des Appetits, ■ Zügelung des Appetits, ■ Regulierung des Körpergewichts, Verbesserungdes des Haarwuchses. Haarwuchses. "Verbesserung —›Im ImEinzelnen Einzelnengeregelt: geregelt:Arztmittelrichtlinien Arztmittelrichtlinien Vorzug nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel: Nicht Nicht verschreibungspflichtige verschreibungspflichtige Arzneimittel Arzneimittel sind sind zulasten zulasten des Versicherten Versicherten zu zu verordnen, verordnen, wenn wenn sie sie zur zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. —›InIndiesen diesenFällen Fällenkann kann die die Verordnung Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein. Negativliste nach nach §§ 34 Abs. 3 SGB V Negativliste 34 Abs. 3 SGB V Arzneimittelrichtlinien strikt beachten, denn eine nicht zugelassene Abweichung führt zum zum Regress: Regress: Es Es ist ist unbedingt unbedingt eine exakte exakte Dokumentation Dokumentation bei bei der Verordnung erforderlich. Therapiehinweise nach Anlage IV der Arzneimittelrichtlinien beachten. Exakte Diagnostik, gezielte Therapie und lückenlose Dokumentation und lückenlose Dokumentation beachten. beachten. 21 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Checkliste Checkliste Rationale Arzneimittelverordnung Geprüft Geprüft Ja/Nein schützt nicht nicht vor vor Regress Verordnung von Generika schützt (auch Generika-Verordnungen Generika-Verordnungenkönnen können unwirtschaftlich unwirtschaftlich sein). Wunschverordnungen strikt vermeiden. —›arztgestützte arztgestützteSelbstmedikation Selbstmedikation oder oder Verordnung Verordnung auf Privatrezept. Privatrezept. (Vermerk: Erstattung durch durchdie dieGKV) GKV) (Vermerk: nicht nicht zur Erstattung Überprüfung des Sprechstundenbedarfs. Preisunterschiede bei qualitativ qualitativ vergleichbaren vergleichbaren Preisunterschiede bei Verbandstoffen je nach Hersteller bzw. Bezugsquelle beachten. beachten. Vorverordnungen durch den Krankenhausarzt überprüfen Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten dokumentieren dokumentieren (außerhalb der 99er 99er Nummern) (außerhalb der Nummern) Medizinisch indizierter Off-Label-Use: Off-Label-Use: Vorher die Vorher die Genehmigung Genehmigung der der Krankenkasse Krankenkasse einholen. 2.3.4 Die DieZufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfung 2.3.4 Als Ergänzung zur Richtgrößenprüfung ist vorgesehen, vorgesehen, dass quartals Als quartalsweise Stichproben Stichproben gezogen gezogen werden, werden, um um die die wirtschaftliche wirtschaftliche HandlungsHandlungsweise der Vertragsärzte Vertragsärzte zu zu überprüfen. überprüfen. Gegenstand der Prüfung ist dabei Quartal der der Stichprobe Stichprobe und und die die drei drei Vorquartale. Vorquartale. Rechtlich Rechtlich immer das Quartal die Zufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfunginin§§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V gefasst ist die 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V und wird wird in in den den Richtlinien Richtlinien über über die die Zufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfung mit einem verbindlichen Rahmen rechts verbindlichen Rahmen ausgestattet. ausgestattet. Ziel Ziel der der Richtlinie Richtlinie ist ist es, es, rechtsWirtschaftlichkeitsprüfung der derVertragsVertragssichere Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und Psychotherapeuten, Psychotherapeuten, den Krankenkassen Krankenkassen und und der der KassenärztKassenärztärzte und lichen Vereinigungen zu schaffen. 22 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Die Zufälligkeitsprüfung ist nur nur statthaft, statthaft, wenn wennder der Vertragsarzt Vertragsarzt oder Die Zufälligkeitsprüfung ist oder Psychotherapeut: Psychotherapeut: Im Prüfzeitraum 4 Quartale tätig war. Im Im Prüfzeitraum Prüfzeitraum mindestens mindestens 100 100 Behandlungsfälle Behandlungsfälle pro Quartal pro Quartal Bei Psychotherapeuten Psychotherapeuten sowohl abgerechnet hat. Bei sowohl ärztlicher ärztlicher als auch psychologischer Natur psychologischer Natur sowie sowie KinderKinder- und und Jugendpsychotherapeuten Jugendpsychotherapeuten müssen mindestens 10 Behandlungsfälle abgerechnet müssen mindestens 10 Behandlungsfälle abgerechnet sein. sein. Nicht Nicht schon schon der der Richtgrößenprüfung Richtgrößenprüfung oder oder der der Prüfung Prüfung nach nach statistischen Durchschnittswerten im Prüfzeitraum unterliegt. Interessant sind nach der der Richtlinie Richtlinie vorgesehenen vorgesehenen Prüfungskriterien, Prüfungskriterien, Interessant sind die die nach die nach nach Verfügbarkeit Verfügbarkeit ausgewertet die ausgewertet werden werden können: können: Häufigkeit Häufigkeit der GO-Ziffern je der abgerechneten GO-Ziffern je Behandlungsfall Behandlungsfall im Zusammenhang mit festzulegenden Diagnosen Diagnosen oder oder DiagnoseDiagnose Zusammenhang mit festzulegenden bei einem einemLeistungserbringer Leistungserbringer (Vertragsarzt/Psychotherapeut) (Vertragsarzt/Psychotherapeut) gruppen bei der der Stichprobe Stichprobe und und ggf. ggf. bei bei dem dem Durchschnitt. Durchschnitt. Zahl/Anteil Zahl/Anteil von Abrechnungsfällen mit Abrechnung der von Abrechnungsfällen mit alleiniger Abrechnung Ordinationsgebühr. Zahl/Anteil Zahl/Anteil von Abrechnungsfällen mit Abrechnung der von Abrechnungsfällen mit alleiniger Abrechnung Ordinationsgebühr über mehrere Quartale. Diagnosen mit alleiniger Abrechnung der Ordinationsgebühr. Anzahl und und Anteil Anteil der Behandlungsfälle, Behandlungsfälle, die die quartalsüberschreitend quartalsüberschreitend abgerechnet werden, den gesamten gesamten Behandlungsfällen Behandlungsfällen eines eines abgerechnet werden, an den Leistungserbringers oder einer ärztlich geleiteten Einrichtung. Anteil Anteil der Behandlungsfallzahlen Behandlungsfallzahlen mit veranlasster veranlasster KrankenhausKrankenhaus einweisung. Anteil der Kurzlieger, Kurzlieger, Diagnosen Diagnosen der der Behandlungsfälle Behandlungsfälle mit mit veranlasster veranlasster Krankenhauseinweisung. Ambulante Behandlungsdokumentationen Behandlungsdokumentationen der der Kurzliegerfälle. Kurzliegerfälle. 23 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Anteil Anteil der Behandlungsfallzahl Behandlungsfallzahl mit veranlasster veranlasster Überweisung Überweisung im Vertragsarztbereich. Vertragsarztbereich. Anzahl und und Anteil Anteil der der Behandlungsfälle, Behandlungsfälle, denen eine eine ArbeitsunfäArbeitsunfähigkeit bescheinigt wird, an allen Behandlungsfällen und die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit je Behandlungsfall. schnittliche Arzneimittelverschreibungen unter unter Berücksichtigung Berücksichtigung der der VersicherVersichertensowie der der jeweiligen jeweiligen Arztgruppe ten- und und Versorgungsstruktur Versorgungsstruktur sowie Arztgruppe in in der der Region Region und und nach Wirkstoffgruppen. Als weitere der Daten weitere Kriterien Kriterien können bei bei Verfügbarkeit Verfügbarkeit der Daten gemäß §§ 297 297 Abs. 2 und V noch noch in in Betracht kommen: kommen: Abs. 2 und 33 SGB SGB V Die Vollständigkeit gemäßEBM. EBM. Vollständigkeit der der Behandlungsdokumentation Behandlungsdokumentation gemäß Die Die Diagnose Bezug auf abgerechnete abgerechnete Diagnose bzw. bzw. Diagnosegruppe Diagnosegruppe in in Bezug erbrachte und veranlasste Leistungen sowie die Häufigkeit von erbrachte und veranlasste Leistungen sowie die Häufigkeit von Multimorbiditäten. Spektrum Spektrum und und Häufigkeit Häufigkeit der der abgerechneten abgerechneten Leistungen: Leistungen: –– Medizinisch-technische Medizinisch-technischeLeistungen Leistungen(MRT, (MRT, CT), CT), –– Leistungen, die die außerhalb außerhalb der der regulären regulären Sprechstundenzeiten Sprechstundenzeiten erbracht erbracht worden sind Notfalldienste), worden sind (unvorhergesehene (unvorhergesehene Inanspruchnahme, Inanspruchnahme, Notfalldienste), –– Gesprächs-, Gesprächs-, BeratungsBeratungs- und und Erörterungsleistungen, Erörterungsleistungen, –– Bei Bei Psychotherapeuten Psychotherapeuten das Verhältnis von probatorischen zu das Verhältnis von probatorischen Leistungen der Richtlinienpsychotherapie. BehandlungsBehandlungs- und kostenintensive Fälle. Fälle. und kostenintensive 24 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.4Checkliste ChecklisteVorbereitung Vorbereitung auf auf 2.4 die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung die Checkliste Vorbereitung auf Vorbereitung auf die die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung Geprüft Ja/Nein Ja/Nein Fristen Ist die Frist von von zwei zwei Jahren Jahren (Richtgrößenprüfung) (Richtgrößenprüfung) bzw. von von vier vier Jahren Jahren (alle (alle anderen anderen Prüfarten) Prüfarten) zwischen Abschluss des Abschluss des geprüften geprüften Verordnungszeitraumes Verordnungszeitraumes und und Erlass eines Prüfbescheides eingehalten? Erlass eines Prüfbescheides eingehalten? Wurde die Stellungnahme (zwei (zwei Monate) Monate) oder Wurde die Frist Frist zur zur Stellungnahme oder Widerspruchsfrist/Klagefrist (ein (ein Monat) Monat) eingehalten? Widerspruchsfrist/Klagefrist Datenplausibilität Datenplausibilität Sind die im Prüfverfahren Prüfverfahren vorgelegten Daten plausibel und vollständig vollständig (Vergleich mit mit eigener Dokumentation, Dokumentation, Frühinfo)? Stimmt die mit den den Vorjahren Vorjahren überein? überein? Stimmt die Größenordnung Größenordnung mit Eigenvergleich Bei der Bei der quartalsbezogenen quartalsbezogenen Durchschnittswertprüfung: Durchschnittswertprüfung: Vergleich der Vergleich der KV-Unterlagen KV-Unterlagendes desbetreffenden betreffenden Quartals Quartals mit mit drei drei Vorquartalen Vorquartalen und und zwei Folgequartalen Folgequartalen (Trend erkennbar?) Besondere Patientengruppen/Praxisbesonderheiten Besondere Patientengruppen/Praxisbesonderheiten Wurden die die Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten nach nach Anlage Anlage 22 Wurden Prüfvereinbarung aus dem dem Verordnungsvolumen Verordnungsvolumen Prüfvereinbarung aus herausgerechnet? Wurden diese diese in in vollem vollem Umfang Umfang oder herausgerechnet? Wurden oder nur nur anteilig berücksichtigt? Unterscheidet sich von dem Unterscheidet sich das das Patientenklientel Patientenklientel von dem der der Fachgruppe, Anzahl besonders kostenintensiver Patienten bekannt? 25 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Checkliste Checkliste Vorbereitung auf Vorbereitung auf die die Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung Medikation Medikation der der besonders besonders teuren teuren Patienten Patienten bekannt bekannt?? Selbst Von Facharzt Selbst veranlasst veranlasst?? Von Facharzt oder oder Klinik Klinik veranlasst veranlasst?? Vorgeschichte? Altersstruktur der der Rentner Rentner bekannt? Altersstruktur bekannt? Begründbare Besonderheiten in in der der Verordnung? Verordnung? Begründbare Besonderheiten Zum Beispiel BeispielIndividualrezepturen Individualrezepturen statt Fertigarzneimittel, Einzeldosen statt Mehrfachentnahme, Injektionen statt orale Applikationen Besondere Qualifikationen des Arztes rechtfertigt hohe Zahl von Patienten Patienten mit mit bestimmten bestimmten Krankheitsbildern (Schmerztherapie, Rheuma, Rheuma, Onkologie), Ermittlung soweit keine keine Richtgröße/Vergleichsgruppe Richtgröße/Vergleichsgruppe existiert existiert Gibt Gibt es es Patienten Patienten mit mit extrem extrem seltenen seltenen Erkrankungen Erkrankungen (seltene (seltene Infektionen, Infektionen, Wachstumsstörungen, Wachstumsstörungen, Immundefekt…)? Immundefekt...)? Schwerpunktpraxis Schwerpunktpraxis für besondere Indiktionen Indiktionen -+ Häufigkeitsstatistik Häufigkeitsstatistik der der Honorarabrechnung Honorarabrechnung mit Medikation Aus der Patientenhistorie Patientenhistorie begründbare Umstellung Innovationen ? auf wirksamere Innovationen? —›Krankenakte Krankenakteheranziehen, heranziehen, Benennung Benennung der Gesamtkosten Gesamtkosten mit mit beispielhafter beispielhafter Patientenvorstellung 26 Geprüft Geprüft Ja/Nein Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.5 Auswirkungen Auswirkungen des 2.5 GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes(GKV-VSG) (GKV-VSG) GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes Stärkung der der VersorVersorAm 11.06.2015 11.06.2015hat hatder der Bundestag Bundestag das das Gesetz Gesetz zur Stärkung in der derGesetzlichen GesetzlichenKrankenversicherung Krankenversicherung(GKV-VSG) (GKV-VSG) in gung in in zweiter und dritter dritter Lesung Lesung verabschiedet. verabschiedet. Dieses Dieses Gesetz bringt bringt auch auch VerändeVeränderungen bei der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung mit sich, die noch der der rungen bei mit sich, die aber aber noch Regelung und genauen Regelung und Umsetzung bedürfen. Die Richtgrößenprüfung Form mit ihren festen Die Richtgrößenprüfung wird wird in in unveränderter Form Grenzen 15 15 % 25 % bis 2016 % Beratung Beratung und 25 % Regress bis 2016 einschließlich bestehen bleiben. Ab dem 01.01.2017 wird die Richtgrößenprüfung bestehen bleiben. Ab dem 01.01.2017 wird die Richtgrößenprüfung nicht mehr zwingend zwingend als als Regelprüfmethode Regelprüfmethode vorgeschrieben. Unter engen Vorgaben der Regelungskompetenz auf auf die die regioregioVorgaben der Bundesebene Bundesebene soll soll die die Regelungskompetenz nalen Prüfebenen übergehen. steht es es den den Beteiligten Beteiligten frei frei bis bis zum zum31.12.2016 31.12.2016 eine Auf regionaler Ebene steht eine Regelung Regelung zu zu vereinbaren. vereinbaren. Vereinbaren Vereinbaren sie sie bis bis dahin dahin nichts, bleibt die Richtgrößenprüfung bestehen. Ebenso kann die Vereinbarung dahindahinRichtgrößenprüfung bestehen. Ebenso kann die Vereinbarung getroffen werden, weiter gehend getroffen werden, die Richtgrößenprüfung unverändert weiter anzuwenden. Eine Eine Lücke Lücke wird dabei nicht bleiben; bleiben; kommt auf Landesanzuwenden. ebene keine Regelung bis zum zum 31.12.2016 31.12.2016 zustande, zustande, gelten die bisherigen Regelungen weiter. Im Bereich Bereich der ärztlichen Leistungen Leistungen wird wird eine eine Zufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfung von mindestens 2 % aller Vertragsärzte bundesweit von mindestens 2 % aller Vertragsärzte bundesweit vorgeschrieben. vorgeschrieben. Zufälligkeitsprüfungen werden ärztliche Zufälligkeitsprüfungen werdenzukünftig zukünftignur nur noch noch für ärztliche Leistungen erfolgen. Sie Sie beziehen beziehen sich sich nicht nicht mehr mehr auf KrankenhauseinKrankenhauseinweisungen und ärztlich ärztlich verordnete verordnete Leistungen. Leistungen. Das weisungen Das heißt aber nicht, dass auch für für ärztlich ärztlich verordnete verordnete Leistungen Leistungen keine keine Zufälligkeitsprüfungen dass auch Zufälligkeitsprüfungen mehr möglich möglich sind. Die Die Vertragspartner Vertragspartner können auf können dies nämlich auf Landesebene weiterhin vereinbaren. Landesebene weiterhin vereinbaren. 27 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.6 Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten 2.6 Aus Sicht wenn jedwede jedwede Aus Sichteiner einerPrüfungsinstanz Prüfungsinstanz wäre wäre es es wünschenswert, wünschenswert, wenn Praxis oder ärztlich geleitete Einrichtung vollends vollends identisch identisch und und damit eine idealtypische Vergleichbarkeit Vergleichbarkeit gewährleistet in eine idealtypische gewährleistetwäre. wäre. Dass Dass dem dem in der Realität Realität nicht so ist, versteht sich von selbst. Allein Allein schon bedingt durch verschiedene und besondere Patientenstrukturen Patientenstrukturen ergeben ergeben sich sich durch verschiedene und besondere zwangsläufig Abweichungen, besondere Ausrichtung Ausrichtung der zwangsläufig Abweichungen,die die eine eine besondere Praxis notwendig machen kann. durchaus zur zur Folge Folge haben, dass bestimmte bestimmte mögliche Leistungen Das kann durchaus gar nicht nicht erbracht erbracht werden, werden, oder oder der der betrachtete betrachtete Vertragsarzt Vertragsarzt aufgrund aufgrund gar Qualifikation Leistungen der Regel Regel eine seiner Qualifikation Leistungen selber selber erbringt, erbringt, die die in der Überweisung zu zu einem einem entsprechenden entsprechenden Facharzt auslösen auslösen würden. würden. Wichtig ist, dass dass die Ermittlung von Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten nicht erst im Wichtig ist, Falle einer einer Regressierung Regressierung des des Vertragsarztes Vertragsarztes vorgenommen vorgenommen wird wird und und im Rahmen der notwendigen Stellungnahme, dann dann aus aus einer einer DefensivposiDefensivposition heraus, vorgetragen wird. wird. Denn Denn grundsätzlich grundsätzlich ist die Ermittlung der Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten durch den zugelassenen Leistungserbringer eine der der Hauptanwendungsgebiete Hauptanwendungsgebiete der Mitwirkungspflicht des Vertragsarztes. Von vornherein aussichtslos hingegen hingegen ist ist jegliche jegliche Geltendmachung Geltendmachung Von vornherein aussichtslos von Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten aufgrund aufgrund einer breiten Leistungspalette oder Argumentationen einer qualitativ hochwertigen hochwertigen Argumentationen einer besonders besonders guten und qualitativ Behandlung. Hingegen kann die Analyse Analyse der Patientenstruktur Patientenstruktur wertvolle wertvolle Hinweise Hinweise Hingegen auf eine Praxisbesonderheit geben. Diese Analyse Analyse sollte sollte nicht nicht nur nur einmalig durchgeführt werden, werden, weil die Patienten mit dem Alter der Praxis ja mitaltern. Allein Allein dadurch zu Verschiebungen Verschiebungen in ja auch auch mitaltern. dadurch kann kann es zu in der Struktur kommen kommen und und es es bildet bildet sich mit der Zeit eine höhere Anzahl Struktur Anzahl an Rentnern Allgemein kann festgestellt werden, Rentnern heraus. Allgemein kann festgestellt werden, dass dass nach nach dem 54. Arzneimitteltherapien stark ansteigt. 54. Lebensjahr Lebensjahr der der Bedarf Bedarf an Arzneimitteltherapien stark ansteigt. dass Frauen im Durchschnitt Durchschnitt 20 20 % Hinzu kommt, dass % mehr an Arzneimittel benötigen als Männer. Da Da Frauen Frauen eine eine höhere höhere Lebenserwartung haben als Männer, Männer, kann sich schnell schnell eine eine doppelte doppelte Verschiebung Verschiebung ergeben. ergeben. Aber Aber als kann sich betrachtet kann eine eine erhöhte erhöhte Anzahl an Rentnern Rentnern oder oder auch einzeln betrachtet 28 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die eine eine große große Anzahl Anzahl an an Frauen Frauen im im Patientenstamm Patientenstamm für für sich sich genommen genommen zu zu einer wäre. einer Praxisbesonderheit Praxisbesonderheit führen, führen, die die anzuerkennen anzuerkennen wäre. Aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat im Aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat sich sich im Laufe Laufe der der Zeit Zeit eine eine Liste Liste entwickelt, entwickelt, die die mögliche mögliche Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten abbildet: abbildet: Praxisbesonderheit Beispiel Beispiel Praxisbesonderheit Urteil BSG BSG Urteil Hoher Rentneranteil 50 %. vom 09.11.1982 09.11.1982 Ab 30 % 30 % bis bis über über 50 %. 6 RKa 24/83 24/83 vom Ältere Multimorbitäten vom 27.02.1987 27.02.1987 6 RKa 16/86 vom Ältere Multimorbitäten vom 28.10.1992 28.10.1992 sind gegeben, dadurch dadurch 6 RKa 3/92 3/92 vom kommt kommt es es zu zu Mehraufwand. Mehraufwand. Hoher Ausländeranteil Kann zu einer AnerkenB 6 KA KA 25/99 25/99 R vom vom 10.05.2000 nung führen, wenn der 10.05.2000 überdurchschnittliche Ausländeranteil verbunden verbunden ist, ist, mit mit schwerwiegenderen schwerwiegenderen Erkrankungen als bei den deutschen Patienten. Schwere Fälle Können mehr als 1/3 der vom 09.05.1985 09.05.1985 6 RKa 8/84 8/84 vom Patienten als schwere schwere Fälle Fälle Patienten als nachgewiesen werden, ist eine Anerkennung möglich. Anfängerpraxis Geringe Fallzahlen und höhere Aufwendungen durch neue Patienten. 6 RKa 23/86 23/86 vom 02.06.1987 6 RKa 19/87 vom 15.12.1987 6 RKa 25/96 25/96 vom 14.05.1997 6 RKa 21/97 vom 03.12.1997 Viele Überweisungsfälle Viele Überweisungsfälle vom 19.11.1985 19.11.1985 6 RKa 13/84 13/84 vom Außergewöhnlichkeiten z. B. z. B. Notfalldienste 6 RKa 2/85 2/85 vom 11.06.1986 66 RKa 8/87 vom 02.09.1987 02.09.1987 66 RKa 8/87 vom 6 RKa 15/93 vom 24.08.1994 Außergewöhnliches Krankengut mit besonderem Aufwand Z. B. Z. B. gegeben gegeben bei Drogenpatienten, HIV HIV etc. patienten, etc. 6 RKa 17/82 vom 23.05.1984 RKa 35/94 vom 21.06.1995 21.06.1995 66 RKa 35/94 vom Unterversorgung am Praxisstandort Entweder Entweder bisher bisher noch noch nicht versorgter Bereich oder ungünstig ungünstig gelegenes Gebiet bedingt bedingt erhöhte erhöhte Besuchstätigkeit. 6 RKa 25/81 vom 22.04.1983 29 2 Die Die Einordnung Einordnung der 2 der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung Praxisbesonderheit Beispiel Praxisbesonderheit Beispiel Spezialisierung oder oder Unterspezialisierung Urteil BSG BSG Urteil Einschränkend: Landarztpraxis alleine reicht nicht, wenn die Region eben ländlich geprägt ist. ländlich geprägt ist. B 6 KA KA24/99 24/99 R vom vom 06.09.2000 06.09.2000 Abweichende PraxisausPraxisausrichtung durch Führen einer Zusatzbezeichnung führt führt auch zum Anspruch auf eine eine eigene eigene VergleichsVergleichsauf gruppe. 6 RKa 37/84 37/84 vom vom 09.05.1984 B 66 KA B KA 69/96 69/96 R R vom vom 28.01.1998 28.01.1998 B 6 KA KA 1/02 1/02 R vom 11.12.2002 RKa 18/92 vom 09.03.1994 09.03.1994 66 RKa 18/92 vom 6RKa 45/95 vom 08.05.1996 08.05.1996 6RKa 45/95 vom Untergrenze von 9 Ärzten 6 RKa 16/83 vom 22.05.1984 Operative Tätigkeit 6 RKa 16/83 vom 22.05.1984 Phlebologie Phlebologie RKa 2/85 vom 11.06.1986 11.06.1986 66 RKa 2/85 vom Chemotherapie Chemotherapie RKa 35/94 vom 21.06.1995 21.06.1995 66 RKa 35/94 vom Sterilitätsbehandlung Sterilitätsbehandlung RKa 52/96 vom 18.06.1997 18.06.1997 66 RKa 52/96 vom Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die vertragsärztlich und vertragszahnärztlich zugelassen sind. sind. B 6 KA KA 43/00 43/00 R vom 27.06.2001 2.6.1 Arzneimittel-Praxisbesonderheiten Arzneimittel-Praxisbesonderheiten 2.6.1 in der der Richtgrößenprüfung in Richtgrößenprüfung Die Verordnung Verordnung bestimmter bestimmter Wirkstoffe bzw. Arzneimittel in komplexen Therapien zumeist bei sehr schwerwiegenden Erkrankungen verursacht hohe Kosten. Kosten. Dabei Dabei kann es es leicht leicht zu zu signifikanten signifikanten ÜberschreiÜberschreisehr hohe tungen der Richtgröße Richtgröße kommen, kommen, obwohl obwohl der dieser Mittel Mittel tungen der der Einsatz dieser wirtschaftlich geboten war. Der Der Vertragsarzt Vertragsarzt wird wird trotz trotz Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auffällig und kommt dann dann leicht leicht in den Fokus Wirtschaftlichkeitsgebots einer genauen Überprüfung. 30 30 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Ï ► Praxistipp Es Es empfiehlt empfiehlt sich sich daher, daher, dass dass der der Berater Berater die die Verordnungen Verordnungen des des dahingehend auswertet. auswertet.Die Die Schwierigkeit dabei Vertragsarztes dahingehend ist, dass dass die die Krankenkassen Krankenkassen und und die die Kassenärztliche Kassenärztliche BundesBundesist, vereinigung zwar sich vereinigung zwar diesen diesen Umstand Umstand erkannt erkannt haben haben und sich auf einen Gesamtkatalog von Wirkstoffen geeinigt haben, die auf einen Gesamtkatalog von Wirkstoffen geeinigt haben, die nicht Gegenstand der Richtgrößenprüfung sein sollen, dieser Katalog jedoch Katalog jedoch nicht nicht für für das das gesamte gesamte Bundesgebiet Bundesgebiet einheitlich einheitlich Geltung hat. Die Auswahl aus diesem Katalog Katalog unterliegt unterliegt jedoch der regionalen Umsetzung und wird höchst unterschiedlich der regionalen Umsetzung und wird höchst unterschiedlich in in Kassenärztlichen Vereinigungen Vereinigungen gehandhabt. gehandhabt. den jeweiligen Kassenärztlichen vermeintliche Auffälligkeiten, Auffälligkeiten, weil Kommt es bei bei einem einem Vertragsarzt zu vermeintliche er in diesen Indikationsgebieten oder mit den den Mitteln Mitteln der Wirkstoffliste diese nicht nicht in inder derjeweiligen jeweiligen regionalen regionalen PrüfungsvereinPrüfungsverein arbeitet und diese aufgenommen worden worden sind, so lässt sich sich argumentativ argumentativ schon barung aufgenommen die Frage nach stellen, um Regress doch noch die Frage nach der Begründung stellen, um einen Regress abzuwenden. 31 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die 2.6.2 2.6.2 Wirkstoffliste Wirkstoffliste-–Indikationsgebiete Indikationsgebiete Wirkstoffliste Wirkstoffliste Die nachfolgenden PrüfDie nachfolgenden Medikamente Medikamentesind sind teilweise teilweiseauf auf den den für für das Prüfverfahren relevanten Anlagen in den den Prüfvereinbarungen Prüfvereinbarungen auf regionaler Ebene Ebene gelistet. gelistet. Keine Keine regionale regionale Liste Liste enthält enthält jedoch jedoch sämtliche sämtliche der der hier hier dargestellten Wirkstoffe. 0-9 0-9 4-Aminomethylbenzoesäure A Abacavir Abatacept Abatacept Aclarubicin ACTH Agalsidase alfa, alfa, beta beta Aldesleukin Alemtuzumab Alfentanyl nur nur parenterale Anwendung Alglucosidase alfa alfa All-trans-Retinsäure Alpha-Dihydroergocryptin Amantadin nur Indikation Morbus Parkinson Ambrisentan Amifostin Aminoglutethimid Aminomethylbenzoesäure Amsacrin Anastrozol Anistreplase Anti-Human-TLymphozytenImmunglobuline Antithrombin Alprostadil Alprostadil Argipressin nur parenterale Anwendung Alteplas Asparaginase Altretamin Atazanavir Atovaquon Azathioprin 32 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die B Bacillus Calmette-Guérin Bacillus Calmette-Gu6rin nur zur intravesikalen Instillation Buserelin nur als Diagnostikum Busulfan Baclofen nur Baclofen nur intrathekal intrathekal Barbexaclon Barbexaclon C C Bendamustin Bendamustin Carbergolin Carbergolin nur Indikation Morbus Parkinson Benzatropin Carbimazol Bevacizumab Carboplatin Carboplatin Bicalutamid Capecitabin Capecitabin Bienengift Carmustin Carmustin Biperiden Cetuximab Cetuximab Bleomycin Chlorambucil Blutgerinnungsfaktor bei Hemmkörperhämophilie (FEIBA) (FEIBA)Blutgerinnungsfaktoren Blutgerinnungsfaktoren I, II, VII, VIII, IX, X, XIII Chlorotrianisen Bornaprin Cisplatin Cisplatin Bortezomib Cladribin Cladribin Bosentan Clodronsäure Clodronsäure Botulinumtoxin A A + B Botulinumtoxin +B Clofarabin Bromocriptin nur Indikation Morbus Parkinson Clonazepam Clonazepam Basiliximab Budipin Buprenorphin Ciclosporin Ciclosporin Cidofovir Cidofovir Corticorelin Corticorelin nur als Diagnostikum Cyclophosphamid Cyclophosphamid Cytarabin Cytarabin 33 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die D Entecapon Entecapon Entecavir Entecavir Dacarbazin Dacarbazin Epirubicin Daclizumab Erlotinib Dactinomycin Estramustin Dapson Ethambutol Ethambutol Darunavir Ethinylestradiol Dasatinib Ethosuximid Daunorubicin Daunorubicin Etoposid Desfluran Everolimus Desmopressin Desmopressin nur parenterale Anwendung Exemestan Diazoxid Didanosin F Dihydrotachysterol Dihydrotachysterol Felbamat Felbamat Docetaxel Fenoterol nur parenterale Anwendung Doxorubicin E Fentanyl nur parenterale Anwendung, Pflaster Efavirenz Filgrastim (G -CSF) -CSF) Filgrastim (G Emtricitabin Fludarabin Enfluran Fluorouracil Fluorouracil Enflurvirtid Flutamid Enfuvirtid Formestan Formestan Entacapon Fomivirsen Entacapon + Levodopa Entacapon + Levodopa + Carbidopa + Carbidopa Foscarnet Foscarnet 34 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Fosfestrol Fosfestrol Iloprost Iloprost Fulvestrant Imatinib Furosemid 250 mg Furosemidnur nur≥250 Imiglucerase Imiglucerase Imiquimod Ganciclovir Immunglobuline, spezifische vom Menschen mit Antikörper CMV Hepatitis A gegen: CMV Hepatitis A Hepatitis B Rhesus (D) Hepatitis B Masern Rhesus (D) Röteln Röteln Tetanus Tetanus Tollwut Varizellen Gemcitabin Indinavir Gestonoron Gestonoron Insuline Glucagon Irinotecan Irinotecan Gonadorelin (LHRH) (LHRH) nur nur nasale nasale Anwendung bei Kindern Isofluran G G Gabapentin Gabapentin Galsulfase Goserelin nur als Diagnostikum Isoniazid K Isoniazid K Kaliumbromidnur nur≥ 850 mg 850 mg Kaliumbromid H H L L Hydrocortison nur Hydrocortison nur≥ 500 mg 500 mg Lamivudin Hydromorphon Lamotrigin Hydroxycarbamid Laronidase Laronidase Lenalidomid II Lenograstim Ibandronsäure Ibandronsäure Lepirudin Idarubicin Letrozol Letrozol Idursulfase Idursulfase Leuporelin nur als Diagnostikum Ifosfamid 35 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Levetiracetam Levetiracetam Levodopa Levodopa Levodopa ++ Benserazid Benserazid Levodopa plus Carbidopa Liposomales Liposomales Lisurid nur bei Indikation Morbus Parkinson Lomustin Methylprednisolon nur nur ≥ 250 mg 250 mg Methylthiouracil Metixen Miltefosin Mitomycin Mitoxantron Molgramostim Lopinavir Monoklonale Antikörper (Mab 17 – 1A) (Mab 17 - 1A) Lymphozyten –- Globuline Morphin Lypressin nur parenterale Anwendung Muromonab – CD Muromonab - CD 3 M N Maraviroc Nelarabin Medrogeston nur Medrogeston nur≥ 25 mg 25 mg Nelfinavir Medroxyprogesteron nur nur ≥ 100 mg 100 mg Nevirapin Megestrol Nitisinon Mycophenolatmofetil Mycophenolatmofetil Nimustin Melphalan Mercaptamin O 0 Mercaptopurin Octreotid Octreotid Mesna Omalizumab Mesuximid Ornipressin nur parenterale Anwendung Methotrexat 36 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Oxaliplatin Oxcarbarzepin Oxycodon Oxycodon Oxytocin plus Methylergometrin Prednisolon nur nur >> 250 mg 250 mg Pridinol Primidon Procarbazin Procyclidin P P Paclitaxel Pamidronsäure Pamidronsäure Pegaptanib Propylthiouracil Protionamid Pyrazinamid Pyrimethamin Pegaspargase Pegaspargase Pegfilgastrim R Pegyliertes Pegyliertes Ranibizumab Pentamidin Remifentanil Pentostatin Pentostatin Reteplase Reteplase Perchlorat Rifabutin Pergolid Rifampicin Pethidin Riluzol Phenobarbital Phenobarbital Ritodrin Ritodrin Phenprocoumon Ritonavir Phenytoin Ropinirol Piritramid Rituximab Polyestradiol Polyestradiol Porfimer Pramipexol 37 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die S S Tenotovir Saquinavir Saquinavir Teriparatin Selegilin Terizidon Sevofluran Sevofluran Terlipressin nur parenterale Anwendung Sildenafil Sirolismus Sitaxentan Somatorelin nur als Diagnostikum Testolacton Thiamazol Thioguanin Thiotepa Thiotepa Sorafenib Sorafenib Thymoglobulin Stavudin Tiagabin Streptokinase Streptokinase Tiaprid Streptomycin Tipranavir Sufentanil Sufentanil Tolcapon Sultiam Topiramat Sunitinib Sunitinib Topotecan Torasemid Torasemidnur nur≥ 200 mg 200 mg T Tacrolimus Tamoxifen Tegafur Tegafur Telbivudin Temoporfin Temozolomid Teniposid Teniposid 38 Toremifen Trabectidin Trabectidin Tranexamsäure Trastuzumab Trastuzumab Treosulfan Trepostinil Tretinoin nur nur systemische Anwendung Triamcinolon Triamcinolonnur nur≥ 40 mg 40 mg Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Trihexyphenidyl Vinblastin Trimethadion Vincristin Triptorelin nur als Diagnostikum Vindesin Vinorelbin Trofosfamid W W U U Warfarin Uracil Wespengift Urokinase Z V Zalcitabin Valganciclovir Ziconotid Ziconotid Valproinsäure Zidovudin Vasopressin nur parenterale Anwendung Zalcitabin Zalcitabin Vigabatrin Zoledronsäure Zoledronsäure Zidovudin 2.6.3 Indikationsgebiete Indikationsgebieteals alsPraxisbesonderheit Praxisbesonderheit 2.6.3 Es gibt gibt eine Sammlung die regional Es Sammlung von Indikationsgebieten, Indikationsgebieten, die regional sehr unterschiedlich unterschiedlich als Praxisbesonderheit anerkannt anerkannt werden können: Multiple Sklerose. Immunsupressive Behandlung nach Organtransplantationen. Immunsupressive Immunsupressive Behandlung Kollagenosen, entzündlichen Behandlung nach Kollagenosen, Erkrankungen Autoimmunerkrankungen aus rheumatiErkrankungen oder Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Morbus Morbus Crohn. Crohn. Psoriasis. Psoriasis. 39 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Psoriasis-Arthritis. • Colitis Colitis ulcerosa. ulcerosa. ■ Hepatitis B und Hepatitis C. ■ Pulmonal arterielle Hypertonie. ■ Präterminale und terminale Niereninsuffizienz. Erythropoetinbehandlung bei renaler renaler Anämie. Erythropoetinbehandlung bei Insuline zur zur Behandlung Behandlung der der insulinpflichtigen insulinpflichtigen Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus einschließlich einschließlich der dafür verordneten Teststreifen. Prostavasin bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit. Antithrombotische Antithrombotische Mittel Mittel (Heparin Heparinoide; parenteral). (Heparin und und Heparinoide; parenteral). Bisphosphonate Bisphosphonate und selektive selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteoporose oder bei Knochenmetastasen. Knochenmetastasen. Parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten. Indikationsbezogene Arzneimittel-Therapie bei Tumorpatienten Indikationsbezogene Arzneimittel-Therapie bei Tumorpatienten unter unter Strahlentherapie. ■ Zytostatikaerbrechen. bei) HIV-Infektionen. HIV-Infektionen. ■ (Begleiterkrankungen (Begleiterkrankungen bei) ■ Antiepileptika. Antidementiva. Morbus Parkinson. Neuroleptische chronischer Tic-Störungen. Tic-Störungen. Neuroleptische Behandlung Behandlung chronischer Schizophrenie. ■ Amyotrophe Lateralsklerose. - 5HT 1 - Agonisten (Triptane). ■ Selektive Serotonin – 5HT 1 – Schmerztherapie mit Opioiden und ■ Schmerztherapie und mit mit den den dazugehörigen dazugehörigen Laxantien. Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger Opiatabhängiger nach nachNUB-Richtlinien. NUB-Richtlinien. ■ Substitutionsbehandlung Substitution von Plasmafaktoren bei bei Faktormangelkrankheiten. Faktormangelkrankheiten. Alpha Alpha 1-Proteinase-Inhibitor 1-Proteinase-Inhibitor zur entsprechendem zur Substitution Substitution bei entsprechendem Mangel. 40 Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Carglumsäure Carglumsäure bei N-Acetylglutamatsynthase-Mangel. Hormontherapie zur zur Durchführung Durchführung von Hypophysenstimulationstests. 4-Hydroxybuttersäure 4-Hydroxybuttersäure zur zur Behandlung Behandlungder derKataplexie Kataplexie bei bei Narkolepsie. Linezolid-Therapie Linezolid-Therapie (Fortführung). (Fortführung). Ziconoxid nach vertragenerOpioid-Therapie. Opioid-Therapie. nach nicht nicht ausreichender/nicht ausreichender/nicht vertragener Paroxysmale nächtliche Hämoglubinurie. Alpha 1-Antitrypsinmangel. Morbus Fabry. Morbus Gaucher. Morbus Pompe. Mucopolysaccharidose. Prävention von Respiratory -Syncytial -Virus (RSV)-Erkrankungen. Mukoviszidose. Wachstumshormon-Behandlung Wachstumshormon-Behandlung bei nachgewiesenem bei Kindern Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs. ADS-Kinder. Spezifische Spezifische Immuntherapie Erkrankungen mittels mittels Immuntherapie allergischer allergischer Erkrankungen Hyposensibilisierung. Hormonelle Behandlung bei in-vitro-Fertilisation. Diagnose und Therapie mit Gonadotropin Releasing Hormonen. Wehenhemmende Mittel. Glaukom. Photodynamische Therapie gemäß gemäß Qualitätssicherungs-Vereinbarung Qualitätssicherungs-Vereinbarung Photodynamische Therapie nach Abs. 2 SGB V. nach §§ 135 135 Abs. 2 SGB V. Feuchte AMD. Feuchte AMD. Parenterale Ernährung. Ernährung. Sondennahrung. Bilanzierte Diäten bei angeborenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen. 41 2 DieEinordnung Einordnung der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 Die Beispiel: Beispiel: Ermittlung einer einer arztindividuellen Praxisbesonderheit von KarzinomBesonders kostenintensiv ist immer die Behandlung von die Gruppe Gruppe der der Urologen, Urologen, so ist es leicht patienten. Betrachtet man die der Feststellung Feststellung zu zu kommen, kommen, dass dass Urologen Urologen generell eine hohe zu der Anzahl an Karzinompatienten betreuen. Insbesondere Erkrankungen Erkrankungen Urogenitaltrakts, wie des Urogenitaltrakts, wie z. B. z. B. der der Prostata Prostata sind sind ein sehr typisches Erscheinungsbild. möglich, eine besondere Häufung an diesen BehandTrotzdem ist es möglich, lungsfällen festzustellen und als Praxisbesonderheit geltend zu machen. Vergleich der Der Schlüssel liegt hier im Vergleich der abrechnungsfähigen abrechnungsfähigen ZusatzOnkologie im Fachgruppe. Ist 100 pauschale Onkologie im Verhältnis Verhältnis zur zur Fachgruppe. Ist aus der 100 Fallstatistik der Abrechnung ersichtlich, ersichtlich, dass dass der der Urologe Urologe diese Ziffer Ziffer häufiger abrechnet, als in der Fachgruppe üblich, so kann eine Praxisbesonderheit angenommen werden. ÎPraxistipp C) Praxistipp Empfehlenswert sein, der derHonorarabrechnung Honorarabrechnung Empfehlenswertkann kann es es dann sein, eine Liste der eine Liste der betreffenden betreffenden Patienten Patienten beizufügen, beizufügen, um um die überdurchschnittliche Häufung dieser dieser Fälle Fälle geltend durchschnittliche Häufung geltend zu zu machen machen und und proaktiv einer Prüfungseinleitung vorzubeugen. 42 42 3 3 Die Plausibilitätsprüfung Die Plausibilitätsprüfung Rechtlich verbindlich verbindlichgefasst gefasstininden den Richtlinien Richtlinienzum zum Inhalt Inhalt und und zur Rechtlich Durchführung der der Prüfungen Prüfungengemäß gemäߧ§ 106a Abs.22SGB SGB V Durchführung 106a Abs. V sowie sowie nach nach SGB V GKV-Spitzenverband und Kassen§ 106a Abs. 3 SGB V durch durch den GKV-Spitzenverband und die Kassen2 sollen die die Honorarabrechnungen Honorarabrechnungen der Bundesvereinbarung sollen ärztliche Bundesvereinbarung2 Vertragsärzte durch die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen Vertragsärzte die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen überprüft überprüft werden. Gemäß dieser Prüfungen vorgesehen: vorgesehen: Gemäß dieser Richtlinien Richtlinien sind sind verschiedene verschiedene Prüfungen Die Abrechnungsprüfung. Abrechnungsprüfung. Die Prüfung Prüfung auf sachlich-rechnerische sachlich-rechnerische Richtigkeit. Die Plausibilitätsprüfung. Plausibilitätsprüfung. Die gesetzlichen gesetzlichenGrundlage Grundlagedes des§§ 106a Abs. 2 SGB V folgt: Die 106a Abs. 2 SGB V lautet lautet wie wie folgt: „Die Kassenärztliche sachliche und rechnerische „Die Kassenärztliche Vereinigung Vereinigung stellt stellt die die sachliche und rechnerische Richtigkeit Abrechnungen der Vertragsärzte fest; gehört auch auch Richtigkeit der der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu dazu gehört Plausibilität sowie die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die die Prüfung der der abgerechneten abgerechneten Sachkosten. Sachkosten. Gegenstand Gegenstand der der arztbezogenen arztbezogenen Prüfung Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechnePlausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen Leistungen im des ten im Hinblick Hinblick auf auf den den damit damit verbundenen verbundenen Zeitaufwand Zeitaufwand des Vertragsarztes. Bei Vertragsarztes. Beider derPrüfung Prüfungnach nachSatz 2 Satz 2ist ist ein ein Zeitrahmen Zeitrahmen für für das das pro legen; pro Tag Tag höchstens höchstens abrechenbare abrechenbare Leistungsvolumen Leistungsvolumen zugrunde zugrunde zu zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrundegelegt gelegt werden. werden. Soweit Soweit AngaAngaabrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde ben Zeitaufwandnach nach§§ 87 Abs. 2 Satz 1 ben zum zum Zeitaufwand 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz Halbsatz bestimmt bestimmt sind, sind sind diese diese bei ...“ sind, bei den den Prüfungen Prüfungen nach nach Satz 2 Satz 2 zugrunde zugrunde zu zu legen. legen...." Die Prüfungen Prüfungen sind sind dabei dabei miteinander miteinander verwoben. Das bedeutet, bedeutet, dass dass die die einzelnen Prüfungen Prüfungen bei bei Einreichung Einreichung der Honorarabrechnung regelhaft durchgeführt werden. Dabei finden Prüfungen Prüfungen sowohl sowohl durch durch die die KassenKassendurchgeführt werden. Dabei finden ärztliche Vereinigung, Vereinigung, als Ein für ärztliche als auch auch durch durch die die Krankenkassen Krankenkassen statt. statt. Ein für 22http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V_Plausibilitaetspruefung.pdf http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V Plausibilitaetspruefung.pdf 43 43 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die Prüf- und Verfolgungszwecke Verfolgungszwecke wichtiger wichtiger und verpflichtender Bestandteil der ist daher daher die die Erklärung Erklärung des des Arztes, Arztes, dass dass er er sämtsämtder Honorarabrechnung Honorarabrechnung ist liche Leistungen Leistungen selbst selbst erbracht erbracht hat hat und und die Abrechnung vollständig ist. ist. 3.1 DieAbrechnungsprüfung Abrechnungsprüfung 3.1 Die Die Rechtmäßigkeit Die Rechtmäßigkeit der der Abrechnung Abrechnung ist Gegenstand der Abrechnungsprüfung, dabei wird geprüft, ob die die Sachkosten Sachkosten und und die die erbrachten erbrachten prüfung, dabei wird geprüft, ob Leistungen abgerechnet worden worden sind. Ebenfalls wird Leistungen formal formal richtig richtig abgerechnet geprüft, ob die die Leistungserbringung Leistungserbringung rechtlich rechtlich ordnungsgemäß ordnungsgemäß war. war. geprüft, Diese Prüfung wird sowohl sowohl von den Kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereinigungen, Vereinigungen, Diese als auch von den Krankenkassen vorgenommen. Wenn die Prüfung Prüfung durch durch die dieKassenärztlichen KassenärztlichenVereinigungen Vereinigungen vorgevorgeWenn nommen wird, wird sie durch die sachlich-rechnerische Prüfung, deren Bestandteil die Bestandteil die Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung ist, ist, durchgeführt. durchgeführt. 3.2 Diesachlich-rechnerische sachlich-rechnerische Prüfung 3.2 Die Die Kassenärztliche Honorarabrechnungen der Die Kassenärztliche Vereinigung Vereinigung prüft prüft die Honorarabrechnungen Ärzte und Psychotherapeuten Psychotherapeuten auf auf Ordnungsmäßigkeit Ordnungsmäßigkeit der LeistungsLeistungsÄrzte abrechnung. Ordnungsgemäß die erbrachten erbrachten abrechnung. Ordnungsgemäßbedeutet bedeutet dabei, dabei, dass dass die Leistungen vollen Umfang Leistungen auch auch im im vollen Umfang abgerechnet abgerechnet werden, werden, dass dass die die zur zur Leistungserbringung Leistungserbringung benötigte benötigte Genehmigung Genehmigung vorliegt vorliegt und und dass dass keine Überschreitung des des Fachgebiets Fachgebiets vorliegt. vorliegt. Überschreitung Als rechtlich rechtlich nicht nicht ordnungsgemäß ordnungsgemäß werden § 66 Abs. Abs. 22 der der Als werden nach nach § 3 Richtlinie hingegen hingegen Abrechnungen Abrechnungen angesehen, angesehen, bei bei denen denen folgende folgende Richtlinie3 Punkte auftreten: auftreten: Punkte Fehlende Berechtigung Berechtigung zur zur Leistungsabrechnung. Abrechnung Abrechnung nicht nicht oder oder nicht nicht vollständig vollständig erbrachter erbrachter Leistungen. Leistungen. Abrechnungen, Abrechnungen, die Verstoß der Pflicht zur die unter unter dem Verstoß der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung stehen. Ansatz Ansatz der der falschen falschen Gebührennummer. Gebührennummer. 33http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V_Plausibilitaetspruefung.pdf http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V Plausibilitaetspruefung.pdf 44 44 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung. Fehlende ICDund/oder OPS-Kodierung. Abrechnung fachfremder Tätigkeiten. Fehlen Fehlen der der fachlichen fachlichen und und apparativen apparativen Voraussetzungen Voraussetzungen (einheitliche (einheitliche Qualifikationserfordernisse). Qualifikationserfordernisse). Nichtbeachtung der vertraglich vertraglichvereinbarten vereinbartenAbrechnungsbestimmungen. Abrechnungsbestimmungen. Nichteinhaltung Qualitätsanforderungen, wenn die LeistungsLeistungs Nichteinhaltung der der Qualitätsanforderungen, wenn die erbringung die erfolgreiche Teilnahme an erbringung die an Maßnahmen der Qualitäts Qualitätssicherung voraussetzt. voraussetzt. sicherung Nichteinhaltung Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung. Die Kassenärztliche IT-gestützt routinemäßig Die Kassenärztliche Vereinigung Vereinigung prüft prüft dabei dabei IT-gestützt routinemäßig aufgrund der der Behandlungsscheine, Behandlungsscheine, ob ob die die Kriterien Kriterien der aufgrund der OrdnungsmäßigOrdnungsmäßigkeit der Honorarabrechnung eingehalten eingehalten worden worden sind. sind. Gemäß Gemäß §§ §§ 284 ff. 284 ff. bilden die SGB VVi. V. m. SGB i. V. m.§§ 296 §§ 296, 297 , 297SGB V SGB V bilden dieelektronische elektronischeErfassung Erfassung und und Verarbeitung der Verarbeitung der verordnungsbezogenen verordnungsbezogenen Daten Daten die die Grundlage Grundlage für für die Verordnungsprüfung. Die den Verordnungsblättern Verordnungsblättern enthaltenen enthaltenen Verordnungsprüfung. Die auf auf den EDV eingelesen, Informationen werden per EDV eingelesen,den den einzelnen einzelnen Ärzten über die angegebene Arztnummer zugeordnet und dann dann weiterverarbeitet weiterverarbeitet die angegebene Arztnummer zugeordnet und so für Zwecke Zwecke der der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgewertet. Ergibt Fehlerverdacht bei der Berechnung Berechnung Ergibt sich sich bei bei dieser Prüfung ein Fehlerverdacht des dem geprüften geprüften Arzt Arztzugeordneten zugeordnetenVerordnungsvolumens Verordnungsvolumens oder oder des dem macht geprüfte Arzt Arzt berechtigte berechtigteZweifel Zweifel geltend, die die Richtigkeit Richtigkeit macht der geprüfte der elektronisch ermittelten Ergebnisse Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen, müssen die die Prüfgremien Prüfgremien dem dem nachgehen nachgehen und underforderlichenfalls erforderlichenfalls so müssen 4 Führt diese diese Ermittlung Ermittlung zur weitergehende Ermittlungen anstellen. Führt weitergehende Ermittlungen anstellen.4 Feststellung in entsprechendem entsprechendemUmfang Umfang VerordVerordFeststellung von von Fehlern, Fehlern, so sind in nungsbeträge nungsbeträge in Abzug zu zu bringen. bringen. Bewertungsmaßstab(EBM) (EBM) Der Einheitliche Bewertungsmaßstab Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) (EBM) ist Der einheitliche Bewertungsmaßstab ist die die Gebührenordnung Gebührenordnung der Psychotherapeuten für für Leistungen Leistungen gegenüber gegenüber den den gesetzgesetzder Ärzte Ärzte und und Psychotherapeuten EBM ist lichen Krankenkassen. Der EBM ist dabei dabei abschließend abschließend zu zu verstehen, s.s.SG SGBelin, Belin,Urteil Urteilvom vom06.11.2002, 06.11.2002,SS71 71KA KA174/01, 174/01,BSGE BSGE 95, 199 4 4 45 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die d. h. nicht im im EBM EBM verzeichnet weder d. h. Leistungen, die nicht verzeichnet sind, dürfen weder erbracht noch abgerechnet werden. (EBM) umfasst Der einheitliche Bewertungsmaßstab Bewertungsmaßstab (EBM) umfasst fast alle medizinilichen schen Leistungen, die Ärzte und und Psychotherapeuten Psychotherapeuten mit der gesetz gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen Verzeichnis ist seit Krankenversicherung abrechnen dürfen. dürfen. In In dem Verzeichnis ist seit Gebühren 2009 jeder jeder erlaubten erlaubten ärzlichen Leistung Leistung eine Nummer –- die Gebührenordnungs-Position (GOP) –- sowie Vor 2009 ordnungs-Position (GOP) sowie ein ein Preis Preis zugeordnet. zugeordnet. Vor 2009 wurde wurde statt einem einem Preis Preis ausschließlich verteilt. statt ausschließlich nur nur Punktwerte Punktwerte verteilt. Teil III III des EBM EBM finden abgegrenzte Fachgruppenkapitel, Fachgruppenkapitel, In Teil finden sich sich hart abgegrenzte die klar regeln, was die jeweilige Fachgruppe darf. Kommt es Fachgruppe abrechnen abrechnen darf. Leistungsabrechnungen aus aus einer einer fachfremden fachfremden Gruppe, so ist diese zu Leistungsabrechnungen Leistung Honorarabrechnung zu wird nicht nicht Leistung aus aus der der Honorarabrechnung zu streichen streichen und und wird vergütet. Beispiel: Beispiel: Der Ganzkörperstatus für bestimmte bestimmte Fachgruppen Fachgruppen z. z. B. Der Ganzkörperstatus ist nur für B. für Praktische Fachärzte für Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin über Praktische Ärzte Ärzte und Fachärzte über die Gebührenordnungsnummer (GO-Nr. hausärztliche Gebührenordnungsnummer (GO-Nr. 03311), 03311), für für hausärztliche Intern isten(GO-Nr. (GO-Nr. 03311), 03311), fachärztliche Internisten(GO-Nr. (GO-Nr. 13250) 13250) Internisten fachärztliche Internisten Kinderärzte und undÄrzte Ärztefür fürJugendmedizin Jugendmedizin(GO-Nr. (GO-Nr.04311) 04311) sowie für Kinderärzte abrechnungsfähig. Rechnet ein ein Chirurg Chirurg einen einen Ganzkörperstatus ab, werden diese Abrechnung gestrichen. Chirurgen dürfen werden diese in seiner Abrechnung diese prinzipiell nicht abrechnen. Die Preise Leistungen ergeben ergeben sich 2009 durch Die Preise für für ärztliche Leistungen sich seit seit 2009 durch die Multiplikation des Leistung mit dem sogenannten sogenannten Multiplikation des Punktwertes Punktwertes der der Leistung mit dem Orientierungspunktwert. Der Orientierungspunktwert Orientierungspunktwertwird wirdin inder der Regel Regel Orientierungspunktwert. Der durch den Bewertungsausschuss Bewertungsausschuss bzw. bzw. bei bei Uneinigkeit Uneinigkeit durch den erweierweidurch den durch den terten Bewertungsausschuss festgelegt. festgelegt. Der Bewertungsausschuss Bewertungsausschuss hat terten Bewertungsausschuss nach SGB V nach SGB V die die Aufgaben: Aufgaben: den EBM festzulegen, den EBM festzulegen, Beschlüsse Beschlüsse über über die die Gesamtvergütung Gesamtvergütung herbeizuführen herbeizuführen und Regeln Regeln für für die Honorarverteilung Honorarverteilung festzulegen. Der Bewertungsausschuss Bewertungsausschuss wird durch die die Kassenärztliche Kassenärztliche Der wird paritätisch paritätisch durch Bundesvereinigung und den Spitzenverband der der Krankenkassen Krankenkassen besetzt. besetzt. 46 46 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die betruganfänglich anfänglich3,5001 3,5001 Cent Der Orientierungspunktwert Orientierungspunktwert betrug Cent und und stieg im im Laufe der Zeit Zeit auf auf 3,5363 3,5363 Cent im Jahre Jahre2013. 2013. Zum Zum01.10.2013 01.10.2013 erfolgte Cent im dann ein Wechsel Wechsel des des Systems. Systems. Der Punktwert wurde wurde auf auf 10 10 Cent dann ein Cent einheitlich der Orientierungspunktwert. Orientierungspunktwert.Da Da aber aber gleichgleichheitlich festgesetzt, festgesetzt, ebenso ebenso der zeitig die Leistungen runtergestrichen wurzeitig die Punktwerte der ärztlichen Leistungen den, de facto den, fand fand de facto keine keine Honorarerhöhung Honorarerhöhung statt. statt. 10,2718 Cent im Jahr Jahr 2015. 10,2718 Centbeträgt beträgtder der Punktwert Punktwert nunmehr nunmehr im 2015. Für die Praxis Praxis von von Bedeutung Bedeutung ist die die vierjährige vierjährige Ausschlussfrist Ausschlussfrist zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung sachlich-rechnerischen Richtigstellung der der Honorarabrechnung. Honorarabrechnung. Mit Mit der Bekanntgabe des Honorarbescheids beginnt laufen. Das Das Bekanntgabe des Honorarbescheids beginnt diese diese Frist Frist zu zu laufen. hat mit mit vielbeachtetem vielbeachtetemUrteil Urteilvom vom12.12.2012 12.12.2012 55 auch Bundessozialgericht hat definiert, Hinweise auf anhängige Verfahren Verfahren zur HemHemdefiniert, dass schlichte Hinweise mung Verjährung nicht genügen. Stattdessen Stattdessen muss eine wirkwirkmung der Verjährung muss für eine same Hemmung Hemmung zeitnah und umfassend umfassend durch durch die die Kassenärztliche Kassenärztliche same zeitnah und Vereinigung informiert aus welchen welchen Gründen Vereinigung informiert werden, werden, wie wie lange und aus auf die sachlich-rechnerische Richtigstellung in Form eines eines endgültigen endgültigen Honorarbescheids gewartet gewartet werden werden muss. muss. 3.3 DiePlausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung 3.3 Die weiterhin, die HonoHono Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist es weiterhin, rarabrechnungen Vertragsärzte einer einer arztbezogenen arztbezogenen PlausibilisiePlausibilisierarabrechnungen der Vertragsärzte sollen anhand anhand bestimmter Anhaltspunkte rung zu unterziehen. unterziehen. Hierbei sollen und vergleichender Betrachtungen Schlüsse auf die die Fehlerhaftigkeit Fehlerhaftigkeit der und vergleichender Betrachtungen Schlüsse auf der Abrechnung gezogen gezogen werden. werden. Dabei Dabei prüft prüft die die Kassenärztliche Kassenärztliche VereiniVereiniAbrechnung regelhaft. Das bedeutet, dass die die QuartalsabrechQuartalsabrechgung grundsätzlich regelhaft. nungen automatisch anhand anhand eines eines Zeitprofils Zeitprofils abgeglichen abgeglichen werden, werden, ob ob nungen automatisch der Umfang der abgerechneten Leistungen mit dem dafür für notwender Umfang der abgerechneten Leistungen mit dem dafür für notwendig werden konnte. konnte. Ergeben Ergeben sich dig gedachten gedachten Zeitaufwand Zeitaufwand erbracht erbracht werden sich dabei dabei Auffälligkeiten werden EinzelAuffälligkeiten werden ergänzende ergänzende Plausibilitätsprüfungen als Einzelfallprüfungen des des Arztes Arztes vorgenommen. vorgenommen. Ebenso Ebenso unterzieht unterzieht die die KassenKassenfallprüfungen ärztliche Vereinigung Vereinigung im Rahmen Rahmen von von Stichprobenprüfungen Stichprobenprüfungen jeweils jeweils 2 % 2 % der der Vertragsärzte Vertragsärzte einer einer Überprüfung. Überprüfung. Auch Auch hier hier kommt kommt es es dann BSG, BSG, Urteil Urteilvom vom12.12.2012, 12.12.2012,BB 66 KA KA 35/12 R 5 5 47 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die ergänzenden Einzelfallprüfungen, Einzelfallprüfungen, wenn wennAuffälligkeiten Auffälligkeiten festgestellt festgestellt zu ergänzenden werden. Völlig Völlig unabhängig werden. unabhängig von von den den vorgenannten vorgenannten Prüfungsarten der Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung können können auch auch anlassbezogene anlassbezogene Prüfungen Prüfungen stattfinden. stattfinden. Auslöser hierfür Auslöser hierfür sind schriftlich oder persönlich vorgetragene konkrete Hinweise oder oder Verdachtsmomente. die Verwendung Verwendung der o. o. g. hat am am24.11.19936 24.11.1993 6 die Das Bundessozialgericht hat g. Tageszeitprofile als aber bestimmte bestimmte VoraussetVoraussetTageszeitprofile als zulässig zulässig bejaht, bejaht, dafür aber zungen aufgestellt, aufgestellt, unter unter denen denen diese diese Profile Profile ein ein geeignetes geeignetes Beweismittel Beweismittel zungen für die Unrichtigkeit der der Abrechnung Abrechnung darstellen: darstellen: 1. Es gibt keine anderen unmittelbaren unmittelbaren Beweise 1. Es Beweise für für die unrichtige Abrechnung Die Tagesprofile Tagesprofilestellen stelleneinen einenIndizienbeweis Indizienbeweisdar, dar,der dergrundsätzlich grundsätzlich nur nur dann zulässig ist, ist, wenn wenn anderweitige Möglichkeiten zur dann zulässig zur Erbringung des unmittelbaren Beweises nicht unmittelbaren Beweises nicht bestehen. bestehen. 2. Nur Nur Berücksichtigung 2. Berücksichtigung der der eigenen eigenen Leistungen Leistungen des des Arztes Arztes In die Tagesprofile Tagesprofiledürfen dürfen nur nur Leistungen Leistungen einfließen, die ein Tätigwerden des d. h. des Arztes Arztes selbst selbst voraussetzen, voraussetzen, d. h. delegationsfähige Leistungen Leistungen bleiben bleiben bei der Betrachtung außer Betracht. 3. Realistische Realistische Durchschnittszeiten 3. Durchschnittszeiten Die für die die einzelnen einzelnen ärztlichen ärztlichen Leistungen Leistungen zugrunde zu zu legenden legenden Die Durchschnittszeiten sind bemessen, dass auch ein ein erfahrener, erfahrener, Durchschnittszeiten sind so so zu zu bemessen, geübter und zügig arbeitender arbeitender Arzt Arzt die Leistungen im geübter und zügig die Leistungen im Durchschnitt Durchschnitt in in kürzerer Zeit Zeit nicht ordnungsgemäß ordnungsgemäß und vollständig vollständig erbringen erbringen kann. Die Durchschnittszeiten stellen statistische statistische Mittelwerte Mittelwerte dar, dar, die die auf auf ärztDie Durchschnittszeiten stellen ärztlichem Erfahrungswissen Erfahrungswissen beruhen. beruhen. 4. Zeitaufwand ist 4. ist nicht nicht für für jede jede Leistung Leistunganzusetzen anzusetzen Bestimmte Leistungen Bestimmte Leistungen sind sind nebeneinander nebeneinander berechnungsfähig, berechnungsfähig, der der zu zu berücksichtigende Zeitaufwand jede berücksichtigende Zeitaufwandist istin in diesen diesen Fällen Fällen nicht nicht für für jede Leistung Leistung anzusetzen. anzusetzen. BSG, BSG, Urteil Urteil vom vom24.11.1993, 24.11.1993, RKa 70/91 6 6 48 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die 5. Organisationsgrad der der Praxis 5. Organisationsgrad Praxis Der Organisationsgrad Der Organisationsgrad der der Praxis Praxis ist ist bei bei der der Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung durch durch die die Angaben Angaben von von Mindestzeiten Mindestzeiten zu zu berücksichtigen. berücksichtigen. Tipps zur Vermeidung von von Auffälligkeiten Auffälligkeiten bei bei Plausibilitätsprüfungen Plausibilitätsprüfungen Regelmäßige Praxis-EDV) unter Regelmäßige Überwachung der Zeitprofile (per Praxis-EDV) Beachtung von Warnsignalen und Abweichungen. ■ Einhaltung der generellen Dokumentationspflichten. ■ Dokumentation Dokumentation der der besonders besonders zeitaufwändigen zeitaufwändigen Patientenkontakte. Patientenkontakte. Prüfungsverfahren der der Kassenärztlichen Kassenärztlichen ■ Informationen Informationen über über das Prüfungsverfahren Vereinigungen sammeln. sammeln. ■ GGf. GGf.rechtzeitig rechtzeitig Rechtsbeistand Rechtsbeistand von von Spezialisten Spezialisten einholen. Prüfkommission Notwendige schriftliche schriftliche Stellungnahmen Stellungnahmen an die Prüfkommission ■ Notwendige von dafür ausgebildeten Experten erstellen lassen. Anhörungstermine Anhörungstermine stets stets in in Begleitung Begleitung eines Anwalts Anwalts wahrnehmen. wahrnehmen. Die Konsequenzen Konsequenzen aus negativ negativ verlaufenden verlaufenden Plausibilitätsprüfungen Plausibilitätsprüfungen Die können für für den den Vertragsarzt Vertragsarzt gravierend gravierend sein. sein. Häufig Häufig ergibt die negative Plausibilitätsprüfung Verdacht der Unwirtschaftlichkeit, sodass Plausibilitätsprüfung einen einen Verdacht der Unwirtschaftlichkeit, direkt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung (Kapitel (-Kapitel 2) initiiert wird. Außerdem wird wird eine Honorarberichtigung in in Gang gesetzt. gesetzt. Je Je nach nach zuregionaler Kassenärztlicher ständiger regionaler Kassenärztlicher Vereinigung Vereinigungkann kann es es sein, sein, dass ein Disziplinarverfahren gegen den Vertragsarzt Vertragsarzt zwingend eingeleitet eingeleitet werden muss. Voraussetzungen Voraussetzungen und Einzelheiten des Verfahrens Verfahrens sind Satzungen der der jeweiligen jeweiligen Kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereinigung Vereinigung geregelt. in den Satzungen Die von der der Kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereinigung Vereinigung beauftragte Stelle Stelle erlässt, Die ein Pflichtverstoß Pflichtverstoß vorliegt, vorliegt, einen einen Disziplinarbescheid. Disziplinarbescheid. Der Der DisziDiszi wenn ein plinarbescheid kann kann gemäß gemäߧ§ 81 Abs. 5 SGB V in einer Verwarnung, 81 Abs. 5 SGB V Verwarnung, einem Verweis, einer einem Verweis, einer Anordnung Anordnung des des Ruhens Ruhens der der Zulassung Zulassung oder oder der Anordnung einer Geldbuße Geldbuße von bis bis zu zu10.000 10.000 Euro Euro bestehen. bestehen. Gegen Gegen Anordnung den Disziplinarbescheid Disziplinarbescheid kann kannWiderspruch Widersprucheingelegt eingelegtund undggf. ggf.Klage Klage vor 49 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die dem Sozialgericht erhoben das SozialgeSozialgedem Sozialgericht erhoben werden. werden. Örtlich Örtlich zuständig zuständig ist das richt des Ortes, Ortes, an an dem dem die die Kassenärztliche Kassenärztliche Vereinigung Vereinigung ihren Sitz hat richt des ihren Sitz hat bzw., sofern sofern es es sich sich um um Fragen Fragen der der Zulassung Zulassung handelt, handelt, das Sozialgericht des Sitz hat. des Ortes, Ortes, wo wo der der Vertragsarzt Vertragsarzt seinen seinen Sitz hat. Ergeben ein vorsätzliches vorsätzliches Ergeben sich sich durch durch die Prüfung Anhaltspunkte für ein Verhalten des sind die die Kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereinigungen Vereinigungen gegeVerhalten des Arztes, Arztes, so so sind verpflichtet, den Sachverhalt an zuständige StaatsanwaltStaatsanwaltsetzlich verpflichtet, den Sachverhalt an die zuständige zumelden, melden, die die ein einentsprechendes entsprechendesErmittlungsverfahren Ermittlungsverfahren (z.B. (z.B. weschaft zu Abrechnungsbetrugsgemäß gemäߧ§263 263StGB) StGB) einleitet. gen Abrechnungsbetrugs einleitet. Es ist ist also also möglich, dass sich der der Arzt Arzt nach nach dem dem Strafgesetzbuch Strafgesetzbuch (StGB) (StGB) strafbar dass sich strafbar gemacht gemacht hat hat und können Verstöße des und vor die ordentlichen ordentlichen Gerichte kommt. kommt. Außerdem Außerdem können des Arztes auch auch von von dem dem Berufsgericht Berufsgericht geahndet werden. Verfahren Verfahren vor Arztes geahndet werden. vor dem dem nicht eingeleitet eingeleitet werden, wenn wenn bereits bereits ein ein StrafStrafBerufsgericht dürfen dürfen dann dann nicht verfahren gegen gegen den den Arzt Arzt wegen wegen desselben desselben Verdachts Verdachts eingeleitet eingeleitet wurde. wurde. verfahren zuerst vor dem Berufsgericht eingeleitet, Wurde das Verfahren zuerst eingeleitet, muss muss dieses dieses ruhen, bis eine eine Entscheidung Entscheidung im im Strafverfahren Strafverfahren vorliegt. vorliegt. Eine Verurteilung ruhen, bis wegen der gleichen Tat Tat ist ist auch nach der Entscheidung im Strafverfahren nicht möglich. Sofern die Ärztekammer gegen den Arzt eine Rüge ausspricht, ist dagegen der Verwaltungsgericht und vor dem dem BerufsgeBerufsgeder Rechtsweg vor vor dem dem Verwaltungsgericht und nicht vor richt einzuschlagen. werden in in der der Regel Regel Verstöße die die von von beamteten beamteten Ärzten Ärzten begangen begangen werden, werden durch Disziplinargerichte geahndet. 3.3.1 Auffälligkeiten Auffälligkeitender derAbrechnung Abrechnung zum zum Zeitaufwand Zeitaufwand 3.3.1 Zeitaufwände, die im Rahmen eines TagesTagesDie Richtlinie Richtlinie definiert definiert bestimmte bestimmte Zeitaufwände, Rahmen eines zeitprofils und eines Quartalsprofils Quartalsprofils als als plausibel plausibel gelten. gelten. Für Für diese diese Zeitprofile Zeitprofile zeitprofils und eines bleiben in der Ermittlung folgende Punkte Punkte ohne Berücksichtigung: Leistungen im organisierten Notfalldienst. Leistungen der unvorhergesehenen unvorhergesehenen Inanspruchnahme Inanspruchnahme des des Leistungen aus aus der Vertragsa rztes außerhalb der Sprechstundenzeiten. Vertragsarztes Unverzüglich nach dringende Besuche. Besuche. ■ Unverzüglich nach Bestellung Bestellung durchzuführende durchzuführende dringende ■ Bei Belegärzten Belegärzten auch auch Visiten. 50 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die Die Die im Anhang Anhang 33 des des EBM EBM aufgeführten aufgeführten und und gekennzeichneten gekennzeichneten ärztlichen Leistungen Leistungen ohne ohne Anrechnung Anrechnung auf auf das das Tageszeitprofil. Tageszeitprofil. ärztlichen ÎHinweis 10 Hinweis Als auffällig auffällig wird wird ein ein Vertragsarzt Vertragsarzt gesehen, gesehen, der der an an mindestens mindestens drei Tagen Tagen im 12 Stunden im Quartal Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartals780 Stunden zeitprofil mehr mehr als 780 Stunden gearbeitet gearbeitet hat. hat. sollen durch durch die die Kassenärztliche Kassenärztliche Vereinigung Vereinigung Im Rahmen der Prüfung sollen auch folgende folgende Punkte auch Punkte zu zu Gunsten Gunsten des des Arztes Arztes geprüft geprüft und und berücksichtigt berücksichtigt werden: Job-Sharing. Beschäftigung eines eines Assistenten. Vertreterfälle nach Muster 19 Vordruckvereinbarung. 19 Vordruckvereinbarung. 3.3.2 Besonderheit Besonderheitder der Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft 3.3.2 (Gemeinschaftspraxis) (Gemeinschaftspraxis) Bei zwei Vollzeit tätigen Berufsausübungs Bei zwei in Vollzeit tätigen Vertragsärzten Vertragsärzten in einer BerufsausübungsAuffälligkeit im gemeinschaft ist eine Auffälligkeit im Quartalszeitprofil Quartalszeitprofil nicht erst gegeben, wenn 2 x 780 = 1.560 Stunden Arbeitszeit gegeben, wenn 2 x 780 = 1.560 Stunden Arbeitszeitabgerechnet abgerechnet wurden, wurden, sondern, wenn wenn bereits bereits einer einer der der Partner Partner 780 780 Stunden überschreitet. sondern, Stunden überschreitet. Das bedeutet, Partnern keine keine Zeitressourcen Zeitressourcen Das bedeutet, dass dass sich zwischen den Partnern verschieben lassen. verschieben lassen. 3.3.3 Praxisgemeinschaft Praxisgemeinschaft 3.3.3 Bei Praxisgemeinschaften tätigen Bei Praxisgemeinschaftenist ist der der Leitgedanke, Leitgedanke, dass dass die die darin darin tätigen Ärzte dennoch dennoch untereinander untereinander verbunden sind und unplausibel werden, wenn bestimmte bestimmte Grenzen Grenzen des des Anteils wenn Anteils identischer identischer Patienten Patienten überschritten überschritten werden. Solche Auffälligkeiten sind zu vermuten vermuten bei bei 20 20 % werden. % Patientenidentität in versorgungsbereichsidentischen versorgungsbereichsidentischen Praxen Praxen und und30 30 % Patientenidentität in % Patientenidentität tität in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen. Praxen. 51 Die Plausibilitätsprüfung 3 Die 3.3.4 Angestellte Angestellte Ärzte Ärzte 3.3.4 Angestellte Ärzte einem geringeren geringeren Zeitkontingent Zeitkontingent bebeAngestellte Ärzte werden werden mit mit einem dacht. Hier wird angenommen, dass eine eine wöchentliche wöchentliche Arbeitszeit Arbeitszeit von 40 Stunden oder 520 520 Stunden = 31.200 Minuten vorliegt. 40 Stunden oder Stunden = 31.200 Minutenim im Quartal Quartal vorliegt. Aufgrund arbeitsrechtlicher Arbeitszeit des Aufgrund arbeitsrechtlicher Beschränkungen Beschränkungen darf die Arbeitszeit überschreiten. Im Im GegenGegenangestellten Arztes 48 Wochenstunden nicht überschreiten. dazu, wird wird der der freiberufliche freiberufliche Arzt mit 60 60 Wochenstunden satz dazu, Wochenstunden gezählt. Ein 30 Stunden Ein Angestellter Angestellter Arzt Arzt mit mit einer einer Wochenarbeitszeit Wochenarbeitszeit von von über über 30 Stunden zählt Vertragsarztsitz, zählt demnach demnach in in der Bedarfsplanung Bedarfsplanung mit einem vollen Vertragsarztsitz, 30 Stunden einem Dreiviertelsitz, Dreiviertelsitz, bei 20 Stunden bei bis zu 30 Stunden mit einem bei bis zu 20 Stunden Stunden mit einem Viertelsitz. mit einem halben und und bei bei bis bis zu zu 10 10 Stunden 3.3.5 Ausübung Ausübungdes des Ermessens Ermessens 3.3.5 Plausibilitäts Die Kassenärztliche Kassenärztliche Vereinigung hat in der Ausübung der Plausibilitätseinen weiten weiten Ermessensspielraum Ermessensspielraum durch das das BundessozialBundessozial prüfung einen gericht eingeräumt bekommen. Das Schätzungsermessen einer KassenKassen Schätzungsermessen einer ärztlichen Vereinigung Vereinigung im Rahmen von von Plausibilitätsprüfungen Plausibilitätsprüfungen ist ärztlichen im Rahmen muss sich sich auch auch am amGebot Geboteinheitlicher einheitlicher ErmessensausErmessensausbegrenzt und muss übung nach Art. Art. 3 Abs. 11 Grundgesetz übung nach 3 Abs. Grundgesetz messen messen lassen. lassen. So So entschied entschied das das Sozialgericht interessante Fall ermöglicht ermöglicht Sozialgericht Marburg Marburgam am02.07.2014.7 02.07.2014.7 Dieser interessante es nunmehr gegen gegen zu zu hohe hoheRegressforderungen Regressforderungen der Kassenärztlichen Kassenärztlichen es nunmehr Vereinigungen vorzugehen. 3.3.6 Begründungen Begründungenfür fürein einerhöhtes erhöhtes Zeitaufkommen Zeitaufkommen 3.3.6 Auffälligkeiten in der der Plausibilitätsprüfung Plausibilitätsprüfung lassen sich häufig stichhaltig stichhaltig Auffälligkeiten in erklären. Mögliche Erklärungen Erklärungen sind dabei: — Außerordentlich Außerordentlich gut gut strukturierte strukturierte Praxisabläufe. ■ Hoher Anteil Anteil an an nichtärztlichem nichtärztlichem Personal. ■ Überdurchschnittliche ärztliche Fähigkeiten. ■ Überdurchschnittliche apparative Ausstattung. 12 KA 483/13 SG SG Marburg, Marburg,Urteil Urteilvom vom02.074.2014, 02.074.2014,SS 12 KA 483/13 7 7 52 4 4 Begriffsdefinitionen Die hier angeführten angeführten Begriffsdefinitionen Begriffsdefinitionen richten sich nach der der RichtRicht Die linie über 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V. über die die Zufälligkeitsprüfung Zufälligkeitsprüfungnach nach§ § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen Die Überprüfung den Vertragsarzt Vertragsarzt erbrachten erbrachten Leistungen Leistungen Die Überprüfung der durch den anhandder derGebührennummer Gebührennummerdes desEBM EBM ggf. ggf. aufgrund anhand aufgrund von Sonderverträgen etc. vereinbarten Gebührennummern. Gebührennummern. Arztbezogene Prüfung Prüfung ärztlicher ärztlicher Verordnungen Verordnungen Arztbezogene Überprüfung der der Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher vertragsärztlicher Verordnungen Verordnungen Arzneimitteln und und Verbandmitteln, Verbandmitteln, Heilmitteln, Heilmitteln, ArbeitsunfähigArbeitsunfähigvon Arzneimitteln keitsbescheinigungen und Krankenhauseinweisungen. Arztgruppe Arztgruppe Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten, Vertragspsychotherapeuten, die identischen Vertragsärzte die einen identischen Versorgungsauftrag wahrnehmen. Zugehörigkeit zu Versorgungsauftrag wahrnehmen. Zu Zu der der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Arztgruppe können können Vertragsärzte Vertragsärzte zusammengefasst werden, die zwar verschiedene Gebietsdie zwar verschiedene Gebiets-und undSchwerpunktbezeichnungen Schwerpunktbezeichnungen haben, haben, die aber der Prüfung unterliegende gleiche ärztliche Tätigkeit ausüben, bzw. einen gleichartigen Versorgungsauftrag Versorgungsauftrag innehaben. innehaben. Dabei können Psychotherapeuten gleichen gleichen Fachgebiets Fachgebiets gemeint sein. auch Ärzte und Psychotherapeuten Beurteilungskriteriender der Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeitnach nach§§ 106 Abs. 2a SGB V Beurteilungskriterien 106 Abs. 2a SGB V Eine der Indikation Indikation nach notwendige Leistung, Leistung, die die dem dem therapeutischen therapeutischen und diagnostischen Ziel nach und diagnostischen nach ausreichend ausreichend und und zweckmäßig ist, die die den den Richtlinien gemeinsamen Bundesauschusses Bundesauschusses folgend folgend fachgerecht fachgerecht Richtlinien des gemeinsamen erbracht erbracht wird wird und und wirtschaftlich wirtschaftlich und und kostengünstig ist. 53 Begriffsdefinitionen 4 Begriffsdefinitionen Fachgebiete nach nach §§ 106 Abs. 3 Satz 4, 4, 2. 2. Halbsatz HalbsatzSGB SGB V Fachgebiete 106 Abs. 3 Satz V Basierend auf der Weiterbildungsordnung Weiterbildungsordnung der der Ärzte Ärzte sind sind Fachgebiete Fachgebiete Basierend auf der Arztgruppen oder oder auch auch Teilgruppen. Teilgruppen. Zum Zum Beispiel Beispiel sachlich abgegrenzte Arztgruppen könnte ein Fachgebiet Fachgebiet alle könnte ein alle an an der derhausärztlichen hausärztlichen Versorgung Versorgung teilnehmenteilnehmenden Vertragsärzte sein. Eine Teilgruppe Teilgruppe würde würde dann dann durch das Kriterium bestimmter Zusatzbezeichnung Zusatzbezeichnung gebildet gebildet werden. Hausarzt mit bestimmter Bei ärztlichen und und Psychologischen Psychologischen Psychotherapeuten Psychotherapeuten können können TeilTeilBei z. B. durch das das Kriterium Kriterium gleiche gleiche Therapiemethode Therapiemethode gebildet gebildet gruppen z. B. durch werden. Ebenfalls möglich ist die Bildung durch durch Kriterien wie fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft(BAG) (BAG) oder Berufsausübungsgemeinschaft oder das das Kriterium Kriterium Medizinisches Medizinisches Versorgungszentrum(MVZ). (MVZ). Versorgungszentrum Prüfungsgegenstand Ausgewählte ärztliche der BeurteilungskriteBeurteilungskriteAusgewählte ärztliche Tätigkeiten, Tätigkeiten, die die anhand anhand der der Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeit geeignet geeignet sind, wirtschaftliches wirtschaftliches Verhalten Verhalten rien der von Prüfungskriterien zu überprüfen. überprüfen. Die Die Auswahl Auswahl des Prüanhand von fungsgegenstands wird Vertragspartner auf fungsgegenstands wird durch durch die Vertragspartner auf Landesebene festgelegt. Prüfungskriterien Um die Beurteilungskriterien Beurteilungskriterien der der Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeit (Notwendigkeit, (Notwendigkeit, Um Zweckmäßigkeit, ausreichende Zweckmäßigkeit, ausreichende Leistung, Leistung, Qualitativ Qualitativ ausgeführt, ausgeführt, wirtschaftlich und kostengünstig) im im Rahmen Rahmen des des Prüfungsgegenstands Prüfungsgegenstands schaftlich und kostengünstig) können, müssen müssen Parameter Parameter gefunden werden, die in sich beurteilen zu können, geeignet sind, einen Verstoß gegen geeignet sind, einen Verstoß gegen die dieBeurteilungskriterien Beurteilungskriterien rechtsicher rechtsicher und zweifelsfrei feststellen feststellen zu zu können. 54 Begriffsdefinitionen 4 Begriffsdefinitionen Stichprobe Stichprobe Zufallsauswahl von Überprüfung nach nach Zufallsauswahl von Vertragsärzten, Vertragsärzten, die die einer einer Überprüfung § 106 § 106 Abs. 2 Abs. 2 Satz Satz 11 Nr. 2 Nr. 2 SGB V SGB Vunterzogen unterzogen werden werden sollen. sollen. Stichprobengruppe Stichprobengruppe Aufteilung der Vertragsärzteschaft anhand von geeigneten geeigneten Kriterien, Kriterien, Aufteilung der Vertragsärzteschaft anhand von um einen geeigneten geeigneten Pool Pool für Ziehung der der Stichprobe Stichprobe um einen für die die anschließende anschließende Ziehung zu erzeugen. Sonstige Tätigkeitsmerkmale Tätigkeitsmerkmale Sonstige Veranlasste Leistungen, Leistungen mit Veranlasste Leistungen, Überweisungen, Überweisungen, aufwändige aufwändige Leistungen medizinisch-technischem Großgerät (z. (z. B. MRT), die medizinisch-technischem Großgerät B. MRT), die zu Abrechnungszwecken vorgelegt werden. werden. 55 5 5 Musterschreiben Musterschreiben 5.1 Antragauf aufVorabprüfung Vorabprüfung der der Leistungspflicht 5.1 Antrag Leistungspflicht Verordnung des zur Verordnung des Arzneimittels Arzneimittels außerhalb der zugelassenen Indikation(Off-Label-Use) (Off-Label-Use) der zugelassenen Indikation Vorab per per Fax: Fax: Krankenkasse Datum: Datum: Antrag auf Vorabprüfung Vorabprüfungder derLeistungspflicht Leistungspflicht zur zur Verordnung Verordnungdes des Arzneimittels Arzneimittels zugelassenenIndikation Indikation(Off-Label-Use) (Off-Label-Use) außerhalb der zugelassenen Sehr geehrte Damen und Herren, Patienten der Gesetzlichen Gesetzlichen Krankenversicherung Krankenversicherunghaben habennach nach§§ 2 SGB V 2 SGB V einen Anspruch auf Leistungen, Leistungen, die die dem dem allgemein allgemein anerkannten anerkannten Stand der der medizinischen Erkenntnisse entsprechen müssen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Dieser Dieser Standard Standard kann kann durchaus durchaus außerhalb der zugelassenen Indikation eines Arzneimittels liegen. Daher beabsichtige ich die die Verordnung Verordnung des des oben oben genannten genannten Präparates bei der Indikation: bei Ihrem Versicherten, Frau/Herrn geboren am: 56 56 Versichertennummer: 5 Musterschreiben 5 Musterschreiben Vormedikation: Die Verordnung Die Verordnungerfolgt erfolgtnach nachdem demanerkannten anerkannten Stand Stand der dermedizinischen medizinischen Erkenntnisse. Erkenntnisse. Dieser lässt sich wie folgt belegen belegen (ggf. als als Anlagen beifügen): Um die Off-Label-Use-Problematik auszuschließen, Um die bekannte bekannte Off-Label-Use-Problematik auszuschließen, bitte bitte ich ich sie sie um um kurzfristige schriftliche schriftliche Bestätigung, Bestätigung, dass dass die Verordnung des oben oben genannten genannten Arzneimittels für die angegebene angegebene Indikation Indikation aus aus Ihrer Ihrer Sicht Sicht nicht nicht beanstandet beanstandet und in in Kenntnis Kenntnis der der aktuellen aktuellenBSG-Rechtsprechung BSG-Rechtsprechung nicht zu einem Antrag auf und Festsetzung eines Regresses beziehungsweise der Erstattung Erstattung eines sonstigen Schadens durch durch sie sie führen führen wird. wird. rechtsverbindliche Zusage, Zusage, bzw. im Fall Ohne Ihre rechtsverbindliche Fall einer einer Ablehnung Ablehnung kann kann ich das verordnen, wozu wozu ich ich in diesem Fall Arzneimittel lediglich auf einem Privatrezept verordnen, berechtigt bin. Ihren Versicherten Versicherten habe rechtlichen Aspekte Aspekte eines Ihren habe ich ich über über die die medizinischen medizinischen und und rechtlichen eines Off-Label-use informiert Off-Label-use informiert und und über die Möglichkeit, sich im Falle Falle Ihrer Ihrer Ablehnung direkt um eine Kostenerstattung Kostenerstattung bei bei Ihnen Ihnen bemühen bemühen zu zu können. können. Mit freundlichen freundlichen Grüßen 57 57 5 Musterschreiben 5 Musterschreiben Erklärung der (Krankenkasse) zumOff-Label-Use: Off-Label-Use: (Krankenkasse) zum Versichertennummer: Versicherter: Arzneimittel: Diagnose: unsere Leistungspflicht Leistungspflicht im im vorliegenden vorliegenden Fall an Ja. Wir erkennen unsere und verzichten darauf, im vorangestellten Einzelfall einen Antrag auf Feststellung auf Feststellung eines eines sonstigen sonstigen Schadens Schadens zu zu stellen. stellen. ❑ Nein. Wir erkennen keine Leistungspflicht im vorangestellten Fall an. (Begründung anliegend.) (Begründung anliegend.) Ort, Datum Datum 58 58 Stempel, Unterschrift Unterschrift der der Krankenkasse Krankenkasse 5 Musterschreiben 5 Musterschreiben Erklärung des des Patienten Patienten zum zumOff-Label-Use: Off-Label-Use: Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich von von meinem meinem Arzt Arzt darüber darüber informiert worden bin, dass das oben genannte Arzneimittel außerhalb außerhalb der arzneimittelrechtlichen arzneimittelrechtlichen Zulassung bei mir mir eingesetzt eingesetzt wird und dass ich deshalb deshalb beim eventuellen eventuellen Auftreten unerwünschter Wirkungen nicht nicht mit mit der der Produkthaftung des Herstellers Herstellers Auftreten unerwünschter Wirkungen Produkthaftung des rechnen kann. Ich wurde von meinem meinem Arzt Arzt über über die die medizinischen medizinischen und rechtlichen Aspekte beim Einsatz dieses Arzneimittels in einem persönlichen Gespräch Gespräch umfassend umfassend informiert. Meine Fragen Fragen hierzu hierzu habe ich stellen stellen können; können; diese sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden. worden. beantwortet Daher verzichte ich ich rechtsverbindlich rechtsverbindlich auf die Haftung Haftung meines verordnenden Arztes wegen der der Anwendung Anwendung des des Arzneimittels Arzneimittels außerhalb außerhalb der der Zulassung, Zulassung, sogenannter sogenannter Off-Label-Use. Ich wünsche die Behandlung mit dem Arzneimittel ……………………............................….. außerhalb der der zugelassenen zugelassenen Indikation. Indikation. Sollte Sollte meine Krankenkasse einer Verordnung außerhalb auf einem Rezept Rezept zu zu ihren ihren Lasten Lasten nicht nicht zustimmen, zustimmen, wünsche ich ausdrücklich eine Verordnung auf einem Privatrezept. Ich bin damit einverstanden, dass mein Arzt diesen Antrag mit meinen meinen persönlichen Daten bei meiner meiner Krankenkasse Krankenkasse einreicht. Ort, Datum Unterschrift des Patienten 59 59 5 Musterschreiben 5 Musterschreiben 5.2 Berücksichtigung teurer teurer Einzelfälle bei der 5.2 Berücksichtigung Wirtschaftlichkeitsprüfung der der Arzneiverordnung Wirtschaftlichkeitsprüfung Datum: Prüfungsstelle Prüfungsstelle Arbeitsgemeinschaft Wirtschaftlichkeitsprüfung WirtschaftlichkeitsprüfungBrandenburg BrandenburgGbR GbR Postfach 60 07 07 14 14 Postfach 60 14407 Potsdam Potsdam Berücksichtigung teurer Einzelfälle bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneiverordnung Arztnummer: Quartal/Jahr: Quartal/Jahr: Sehr geehrte Damen und Herren, Abrechnungszeitraum hatte hatte ich ich die im Folgenden genannten im oben genannten Abrechnungszeitraum genannten kostenintensiven Therapiemaßnahmen durchzuführen, durchzuführen,die diedie die Kosten Kosten fachgruppenAlle Behandlungen typischer Behandlung erheblich übersteigen. Alle Behandlungen waren waren medizinisch medizinisch gesichert indiziert indiziert und und unabweisbar notwendig. Praxisschwerpunkte sind vor vor allem: Praxisschwerpunkte sind Osteoporosetherapie Osteoporosetherapie (Fälle/Euro) (Fälle/Euro) Asthmatherapie (Fälle/Euro) Kostenintensive Migräneanfälle (Fälle/Euro) Thromboseprophylaxe Thromboseprophylaxe (Euro) (Euro) und und einige einige Enterale Ernährungsfälle außerhalbder derPEG-Sonde PEG-Sonde Ernährungsfälle außerhalb Sonstige Arzneimittelgruppen: Anliegend stelle ich zu zu diesen Verordnungsfällen beispielhaft Einzelfälle dar. Preisgünstigere Alternativtherapien waren nicht möglich, beziehungsweise beziehungsweise hatten sich als nicht ausreichend wirksam erwiesen. Ich bitte Sie, Sie, die die genannten genannten Kosten Kosten bei bei einer einer eventuellen eventuellen Überprüfung Überprüfung der Wirtschaftlichkeit meiner Verordnungsweise Verordnungsweise als als Praxisbesonderheit Praxisbesonderheit zu zu berücksichtigen. Mit freundlichen freundlichen Grüßen Anlage 60 60 5 Musterschreiben 5 Musterschreiben An die Praxisstelle für die Wirtschaftlichkeit Der vertragsärztlichen vertragsärztlichen Versorgung (Straße/Postfach) (Straße/Postfach) (PLZ) (Ort) (Ort) Betrifft: Arztnummer Arztnummer Widerspruch gegen den den Bescheid der der Prüfungsstelle Prüfungsstelle vom Verordnungsbereich Verordnungsbereich Prüfzeitraum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit lege ich fristgerecht Widerspruch gegen o. g. o. g. Maßnahme Maßnahme ein. Meine Widerspruchsbegründung werde ich nachreichen. Entsprechend SGB XXbitte Entsprechend §§ 25 25 SGB bitteich ichzunächst zunächst um um Akteneinsicht. Akteneinsicht. Teilen Sie mir mir bitte einen Termin mit, an dem ich alle Unterlagen, Unterlagen, die die zur zur o. o. g. g.Maßnahme Maßnahme geführt geführt haben, zur Vorbereitung meiner kann. Nach einer zur meiner Widerspruchsbegründung Widerspruchsbegründung einsehen kann. Entscheidung des LSG LSG Hessen Entscheidung des Hessen habe habe ich Anspruch Anspruch auf Vorlage Vorlageder dersogenannten sogenannten ,,erweiterten Arzneimittelstatistik" Arzneimittelstatistik“nach nachAnlage Anlage66Bundesmantelvertrag Bundesmantelvertrag(L (L44KA KA 34/06). „erweiterten Bitte senden Bitte senden Sie Siemir mirdiese dieseStatistik Statistikfür füreine einefundierte fundierte Stellungnahme Stellungnahme zu. zu. Bitte teilen teilen Sie Siemir mirdarüber darüber hinaus hinaus mit, mit, welche welche Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten Sie berücksichtigt berücksichtigt und deshalb vorgenommen haben. haben. und welche wertmäßigen wertmäßigen Korrekturen Korrekturen am am Fallwert Fallwert Sie deshalb Außerdem bitte ich um um Einsicht Einsicht in in die die elektronisch elektronisch übermittelten übermittelten Verordnungsdaten/ Original-Verordnungsblätter bzw. Printimages ** sowie die Anforderungen Anforderungen des Praxisbedarfes Praxisbedarfes für für das das o. g. o. g. Quartal/Jahr. Quartal/Jahr. ausreichen, um um mich mich von jeglichen Sollte meine meine inhaltliche inhaltliche Stellungnahme nicht ausreichen, Ersatzverpflichtungen zubefreien, befreien,verweise verweiseich ichauf auf§§ 106 Abs. 5e SGB V Ersatzverpflichtungen zu 106 Abs. 5e SGB V und und mache ,,Beratung vor vor Regress" Regress“ Gebrauch. vom Grundsatz Grundsatz „Beratung Mit freundlichen freundlichen Grüßen nicht zutreffendes zutreffendes bitte bitte streichen streichen * nicht 61 61