Antibiotika in der Praxis - Arzneimittelkommission der deutschen

Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
Antibiotika in der Praxis
Werner Handrick
April 2014
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Antibiotika in der Praxis
1. Grundregeln zum Umgang mit Antibiotika
2. Wichtige Antibiotika
3. Häufige Indikationen für Antibiotika
4. Antibiotika-Verbrauch in der Humanmedizin in Deutschland
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Antibiotika in der Praxis
1. Grundregeln zum Umgang mit Antibiotika
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Antibiotika in der Praxis
Wichtige Fragen vor Beginn der Therapie
• Sprechen Anamnese und klinische Symptomatik für eine
Infektion?
• Wenn ja, handelt es sich am ehesten um eine bakterielle,
virale, Pilz- oder Protozoen-Infektion?
• Wenn es sich wahrscheinlich um eine bakterielle Infektion
handelt: Ist eine Antibiotika-Therapie indiziert? Sollte diese
sofort begonnen werden oder kann der mikrobiologische
Befund abgewartet werden?
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Antibiotika in der Praxis
Allgemeine Regeln für die Anwendung
• Verordnung: so oft wie notwendig, so selten wie möglich, es
muss eine klare Indikation vorliegen (Fieber allein ist kein
Grund)
• Wirkspektrum des verordneten Antibiotikums: so schmal wie
möglich und so breit wie notwendig
• Therapie-Dauer: so lange wie notwendig und so kurz wie
möglich
• Abbruch der Therapie: sobald keine Indikation mehr besteht
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Antibiotika in der Praxis
Kriterien für die Auswahl eines Antibiotikums
•
Erreger:
- vermutete bakterielle Spezies
- wahrscheinliche Antibiotika-Empfindlichkeit
(lokale Resistenzsituation)
•
Patient:
- Alter
- Grundkrankheit/Medikamente (Interaktionen)
- Nieren-/Leberfunktion
- Allergie gegen Antibiotika
•
Antibiotikum:
- Wirkspektrum
- Pharmakokinetik
- Verträglichkeit, Interaktionen
- Darreichungsform
•
vorliegende Erfahrungen:
- klinische Studien
- Empfehlung von Fachgremien
•
Kosten:
- Grundsatz: nicht „an“, sondern mit Antibiotika
sparen!
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Antibiotika in der Praxis
Therapie-Dauer
unterschiedlich, je nach:
- Erreger der Infektion
- betroffenem Organ
- Abwehrlage des Patienten
- Schweregrad der Infektion
- Empfehlungen von Fachgremien
• Therapie-Kontrolle
- klinisches Bild
- Temperatur
- sterile Kulturen (Blut, Liquor, Urin)
- CRP, PCT, Blutbild
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Antibiotika in der Praxis
Informationsquellen zum Einsatz von Antibiotika (1)
•
Fachgremien
− AWMF-Leitlinien
− Empfehlungen der KBV/Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
− Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie
•
Bücher
− Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie: DGPI-Handbuch Infektionen bei Kindern und
Jugendlichen, 6. Aufl., 2013, Thieme
− Brodt H-R (Stille): Antibiotika-Therapie – Klinik und Praxis der
Aufl., 2013, Schattauer
antiinfektiösen Behandlung, 12.
− Ackermann G: Antibiotika und Antimykotika, 4. Aufl. 2013, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
− Friese K, Mylonas I, Schulze A (Hrsg.): Infektionserkrankungen der Schwangeren und des
Neugeborenen, 3. Aufl., 2013, Springer
− Schaefer (et al.) (Hrsg.): Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit, 8. Aufl., 2012, Urban &
Fischer
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Informationsquellen zum Einsatz von Antibiotika (2)
• Zeitschriften
– Clinical Infectious Diseases
– Scandinavian Journal of Infectious Diseases
– Infection
– Journal of Infection
– Epidemiologisches Bulletin
07.07.2014
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Antibiotika in der Praxis
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2. Wichtige Antibiotika
• Penicillin
• Aminopenicilline
• Aminopenicillin + BLI
• Cephalosporine
• Cotrimoxazol/Trimethoprim
• Fluorchinolone
• Makrolide
• Doxycyclin
• Nitrofurantoin
• Clindamycin
• Fosfomycin-Trometamol
• Linezolid
07.07.2014
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Orales Penicillin
• Präparate
- Phenoxymethylpenicillin – K (Penicillin V)
- Phenoxymethylpenicillin - Benzathin
• Indikationen
- A-Streptokokken-Infektionen (Tonsillitis, Scharlach, Erysipel)
- dentogene Infektionen
- Prophylaxe (Zustand nach Splenektomie bzw.
rheumatischem Fieber, rezidivierendes Erysipel)
07.07.2014
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Penicillin-Empfindlichkeit/Resistenz
bei häufig vorkommenden grampositiven Kokken
• S. aureus:
60 - 80 % resistent (Penicillinase)
• Pneumokokken:
8 – 12 % vermindert empfindlich,
< 1 % resistent
• A-, B-Streptokokken:
07.07.2014
es gibt keine resistenten Stämme
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Aminopenicilline
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• Präparate
- Amoxicillin (p. o., i. v.)
- Ampicillin (i. v. )
• Indikationen
- akute Otitis media
- akute Sinusitis
- (akute Bronchitis)
Pneumokokken
H. influenzae (3 - 5 % resistent)
Streptokokken
- Pneumonie
- Harnwegsinfektionen
Enterococcus faecalis
E. coli (30 – 40% resistent)
- Borreliose (Stadium 1)
07.07.2014
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Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (1)
•
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Präparate
- Amoxicillin-Clavulansäure
- Ampicillin-Sulbactam / Sultamicillin
•
Wirkspektrum
erweitert auf Betalaktamase-bildende Stämme von
- S. aureus
- M. catarrhalis
- H. influenzae
- Bacteroides spp.
- E. coli u.a. Enterobakterien
07.07.2014
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Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (2)
• Indikationen
wie Aminopenicilline, aber auch
- Aspirationspneumonie
- Haut-Weichgewebe-Infektionen,
Lymphadenitis
- infizierte Bisswunden (Mittel der Wahl)
oft Mischinfektionen
(1 Komponente
ist ein ß-LaktamaseBildner)
- chronische Sinusitis
07.07.2014
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Cephalosporine
• Orale
− Gr. 1:
Cefalexin
Cefadroxil
Cefaclor
− Gr. 2:
Cefuroxim-Axetil
− Gr. 3:
Cefpodoxim-Proxetil
Cefixim
Ceftibuten
• Parenterale
07.07.2014
− Gr. 1:
Cefazolin
− Gr. 2:
Cefuroxim
− Gr. 3a:
Cefotaxim, Ceftriaxon
− Gr. 3b:
Ceftazidim
− Gr. 4:
Cefepim
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Cephalosporine
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Cephalosporine sind unwirksam gegenüber:
• Mykoplasmen
• Chlamydien
• Legionellen
• Bordetellen
• MRSA
• Enterokokken (Gefahr der Selektion durch häufigen Einsatz)
• B. fragilis, Cl. difficile
• P. aeruginosa (außer Ceftazidim)
• Listerien
07.07.2014
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Oralcephalosporine Gruppe 1
•
Präparate
- Cefalexin
- Cefadroxil, lange HWZ, 2 ED/d
- Cefaclor, gegen H. influenzae nur eingeschränkt wirksam
•
Wirkspektrum
- gute Aktivität gegen A-Streptokokken und S. aureus
- mäßige bzw. geringe Wirksamkeit gegen gramnegative
Stäbchenbakterien (z. B. H. influenzae)
• Indikationen
- Haut-Weichgewebe-Infektionen
- A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis (z. B. Cefadroxil)
07.07.2014
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Oralcephalosporine Gruppe 2
• Präparate
- Cefuroximaxetil
• Wirkspektrum relativ breit:
- gute Aktivität gegen grampositive Kokken und wichtige
gramnegative Stäbchen (im Unterschied zur Gr. 1)
•
Indikationen
- respiratorische Infektionen (Pneumokokken, Streptokokken,
M. catarrhalis, H. influenzae)
- Haut-Weichgewebe-Infektionen (S. aureus, A-Streptokokken u. a.)
- Erythema migrans
- Harnwegsinfektionen (E. coli, Proteus, Klebsiellen)
07.07.2014
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Oralcephalosporine Gruppe 3
• Präparate
- Cefpodoximproxetil
- Cefixim
- Ceftibuten, gilt als „Spezialcephalosporin für HWI“,
Pneumokokken und GBS sind weniger empfindlich
07.07.2014
•
Wirkspektrum
im Vergleich zur Gr. 2
- höhere Aktivität und breiteres Spektrum gegen
Gramnegative (aber nicht P. aeruginosa u. a.)
- geringere Aktivität gegen Grampositive (insbes. Ceftibuten)
•
Indikationen
- Harnwegsinfektionen
- Gonorrhoe (insbes. Cefixim)
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Trimethoprim-Sulfonamid (1)
(Cotrimoxazol)
•
Indikationen bei nachgewiesener Empfindlichkeit
Infektionen durch:
- E. coli (oft > 20% Resistenz)
• unkomplizierte HWI, Reinfektionsprophylaxe
• Prostatitis
- ETEC (Reisediarrhoe)
- Salmonellen
- Yersinien
- Shigellen
- MRSA (insbes. CA-MRSA) können empfindlich sein
• weitere Indikationen
Infektionen durch:
- Pneumocystis jiroveci (auch Prophylaxe), Mittel der Wahl
- St. maltophilia, Mittel der Wahl
- B. cepacia
07.07.2014
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Trimethoprim-Sulfonamid (2)
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• Weitere mögliche Indikationen
Infektionen durch:
- Listerien (Alternative) i. v.
- B. pertussis (Alternative zu Makroliden)
- Nokardien
- Brucellen
• Kontraindikationen
- respiratorische Infektionen durch übliche bakterielle Erreger
(unzureichende Aktivität gegenüber Streptokokken)
• Nebenwirkungen
- bei primär Gesunden relativ selten, häufig bei AIDS-Patienten
- Nebenwirkungsrate nimmt mit dem Alter zu
• Fazit
- abnehmende Bedeutung (ansteigende Resistenzraten, Nebenwirkungen)
07.07.2014
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Trimethoprim
• Wirksamkeit
- wirkt in vitro schwächer als Cotrimoxazol
- viele Erreger sind resistent
• Indikationen
- Therapie unkomplizierter HWI (Zystitis)
- Reinfektionsprophylaxe
• Nebenwirkungen
- seltener als bei Cotrimoxazol
- Interaktionen mit verschiedenen Pharmaka
07.07.2014
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Fluorchinolone
07.07.2014
24
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Fluorchinolone
Probleme
• Zunahme der Resistenzraten in den letzten Jahren
• zahlreiche Nebenwirkungen (Darm, Haut, ZNS, Sehnen)
• Interaktionen mit verschiedenen Medikamenten (Antazida,
Antiarrhythmika, Ciclosporin, Eisen-Präparate)
07.07.2014
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Norfloxacin
• Wirkspektrum
- umfasst im Wesentlichen Enterobacteriaceae
- keine Wirkung gegen grampositive und atypische Erreger
• Indikationen
- in Deutschland zur Therapie von Zystitis, Enteritis und Prostatitis
zugelassen
• Fazit
- veraltet, suboptimal
07.07.2014
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Ciprofloxacin (1)
• Wirkspektrum
- wirkt gegen viele aerobe gramnegative und grampositive
Bakterien (stärker auf Gramnegative als auf Grampositive)
- in den letzten Jahren Anstieg der Resistenzen bei
Gramnegativen (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiellen, Enterobacter,
C. jejuni), aber auch bei Staphylokokken und Gonokokken
- resistent sind z. T. St. maltophilia-, B. cepacia-, Serratia-,
Acinetobacter-, Clostridien- und Bacteroides-Stämme
• Pharmakokinetik
- gute Gewebspenetration
- geringe Liquordiffusion
- HWZ 3 – 5 h
07.07.2014
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Ciprofloxacin (2)
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• Indikationen
- nur noch eingeschränktes Standardmittel bei HWI, Gallenwegsund Darm-Infektionen
- bei respiratorischen Infektionen nur in Ausnahmefällen (z. B. CF)
- spezielle Indikationen: Infektionen durch Ps. aeruginosa (bei
Empfindlichkeit), Legionellen, Salmonellen, ETEC u. a.
• Nebenwirkungen
- diese betreffen Magen-Darm-Trakt, ZNS, Haut, Herz-Kreislauf,
Gelenke, Sehnen, Leber
- auf Interaktionen mit verschiedenen Pharmaka ist zu achten
Fazit: Keine Anwendung als „Universalmittel“
07.07.2014
28
Fluorchinolone
Einsatz bei Kindern
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DGPI-Handbuch, 6. Aufl., 2013:
„Daher können in Übereinstimmung mit mehreren medizinischen
Fachgesellschaften Chinolone – auch wenn ein geringes Risiko für
irreversible Arthropathien und für Tendopathien immer noch nicht
ganz ausgeschlossen werden kann – bei Kindern und Jugendlichen
angewendet werden, wenn es für die indizierte Therapie keine
Alternative gibt und wenn Eltern und in der Regel ab dem 14.
Lebensjahr auch der Patient ausreichend aufgeklärt worden sind
(Dokumentation).“
07.07.2014
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Levofloxacin (1)
• Gereinigtes und höher dosiertes Ofloxacin
• Wirkspektrum
- viele gramnegative und grampositive Bakterien einschl.
Pneumokokken u. a. Erreger respiratorischer Infektionen
- bei Gramnegativen schlechter als Cipro- und besser als
Moxifloxacin
- bei Grampositiven besser als Cipro- und schlechter als
Moxifloxacin
- einige Pneumokokken- und Enterokokken-Stämme sind resistent
•
07.07.2014
Pharmakokinetik
- HWZ: 7 – 8 h
- gute Gewebsdiffusion
- ungenügende Diffusion in den Liquor
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Levofloxacin (2)
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•
Indikationen
- Pneumonie, COPD-Schub
- komplizierte HWI
- Haut-Weichgewebe-Infektionen
- bei Empfindlichkeit: Infektionen durch Gonokokken, Chlamydien,
Mykoplasmen, Legionellen, Salmonellen
•
Applikation, Dosierung
- i. v., p. o.
- breite Dosierungsspanne: 0,25 – 1g 1-2 x tgl. je nach Infektion
•
Nebenwirkungen, Interaktionen
- Nebenwirkungen betreffen Magen-Darm-Trakt, ZNS, Herz, Leber,
Haut, Gelenke, Sehnen
- es kann zu Interaktionen mit verschiedenen Pharmaka kommen
Fazit: keine unkritische, breit gestreute Anwendung als Universalmittel
07.07.2014
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Moxifloxacin (1)
•
Wirkspektrum
- starke Aktivität gegen fast alle bakteriellen Erreger
respiratorischer Infektionen: Pneumokokken, H. influenzae,
M. catarrhalis, S. aureus, Chlamydien, Mykoplasmen,
Legionellen
- gute Wirksamkeit gegen Anaerobier
- gegen Enterobakterien schlechter wirksam als Ciprofloxacin
- z. T. resistent: MRSA, Enterokokken
- weitgehend resistent: P. aeruginosa, einige Serratia- und
Acinetobacter-Arten
•
Pharmakokinetik
- HWZ: 12 (-15) h
- Bioverfügbarkeit: 86%
07.07.2014
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Moxifloxacin (2)
•
Indikationen
- ambulant erworbene Pneumonie, COPD-Schub, bakterielle Sinusitis
- Haut-Weichgewebe-Infektionen
- intraabdominelle Infektionen
•
Applikation Dosierung
- i. v., p. o., 1 x tgl. 400 mg
•
Nebenwirkungen
- Nebenwirkungen betreffen Magen-Darm-Trakt, ZNS, Herz, Leber,
Muskeln
- infolge einzelner Fälle von fulminanter Hepatitis, Stevens-JohnsonSyndrom sowie TEN erfolgte 2008 eine Beschränkung der oralen
Anwendung bei COPD bzw. bakterieller Sinusitis
- Interaktionen mit verschiedenen Pharmaka
Fazit: keine unkritische, breit gestreute Anwendung als Universalmittel
07.07.2014
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Makrolide (1)
• Bakteriostatische Wirkung, hohe intrazelluläre Konzentrationen
• Präparate
−
−
−
−
Clarithromycin, p. o., i. v. (i. v. ab 13 J.)
Roxithromycin, p. o.
Azithromycin, p. o., i. v. ( i. v. ab 13 J.)
Erythromycin, p. o.
• Wirkspektrum: relativ breit
− nur mäßige Wirkung gegen S. aureus und H. influenzae
− durch häufigen Einsatz erhöhte Resistenzraten bei Pneumokokken
(15 – 25%), A-Streptokokken (10 – 12 %), S. aureus, GBS
− weitgehende Kreuzresistenz zwischen den Makroliden
07.07.2014
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Makrolide (2)
• Indikationen: Infektionen durch
- Mykoplasmen
- Chlamydien
- Legionellen
- Bordetellen
- Helicobacter pylori (Resistenzen)
- atypische Mykobakterien
- Bartonella henselae
- Campylobacter (resistente Stämme kommen vor)
• zurückhaltender Einsatz bei Borreliose (wenn Betalaktame bzw.
Doxycyclin nicht in Betracht kommen)
• Interaktionen mit zahlreichen Medikamenten (Theophyllin,
Carbamazepin, Ciclosporin u. a.)
07.07.2014
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Doxycyclin
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• Indikationen
- Infektionen durch
• Mycoplasma pneumoniae, M. hominis
• Chlamydien
• Borrelia burgdorferi (Erythema migrans)
• Yersinia enterocolitica
• (Treponema pallidum)
- Akne, Rosacea (Propionibakterien)
• zu beachten
- nicht bei Kindern < 9 Jahren
- nicht bei Schwangeren
- S. aureus, Streptokokken, Pneumokokken evtl. resistent
- zahlreiche Nebenwirkungen
07.07.2014
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Nitrofurantoin (1)
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• Wirkspektrum, Pharmakokinetik
- schwache Wirksamkeit gegenüber üblichen HWI-Erregern
(E. coli, Klebsiellen, Enterobacter), aber auch gegen
grampositive Kokken (S. saprophyticus, Enterokokken u. a.)
- Proteus, P. aeruginosa, Acinetobacter sind meist resistent
- keine wirksamen Serum- und Gewebskonzentrationen
•
07.07.2014
Indikationen
- Reinfektionsprophylaxe Harnwege
- unkomplizierte Zystitis
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Nitrofurantoin (2)
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• Nebenwirkungen
- hauptsächlich bei älteren Menschen
- 1 – 2 Wo nach Beginn der Behandlung oder erst nach
Langzeitgabe (nach Monaten oder Jahren)
- verschiedene Organe können betroffen sein: Lunge
(Akutreaktion, Fibrose), Haut (allergische Reaktionen), Leber
(Cholestase, Hepatitis), Blut (Leukozytopenie,
Thrombozytopenie, aplastische Anämie), Magen-Darm-Trakt
(Übelkeit, Erbrechen), ZNS (Polyneuropathie)
- Interaktionen mit verschiedenen Pharmaka und Labortests
wurden beschrieben
• Fazit
- Harnwegsantiseptikum mit abnehmender Bedeutung
07.07.2014
38
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Clindamycin (Sobelin°)
• Wirkspektrum
- S. aureus: MSSA (in 5 – 10 % resistent), MRSA (CA-MRSA oft
empfindlich, HA-MRSA meist resistent)
- A-Streptokokken, Pneumokokken (in ca. 5 % resistent)
- Anaerobier (Cl. difficile resistent, B. fragilis in 10 – 20 % resistent)
• Indikationen
- Infektionen durch Streptokokken, Staphylokokken (bei PenicillinResistenz bzw. –Unverträglichkeit) und Anaerobier, z. B. HautWeichgewebe-Infektionen, Muskel-, Knochen-, Gelenk-,
Zahninfektionen, Toxic-Shock-Syndrome
- Infektionsprophylaxe:
• Endokarditis-Prophylaxe (bei Patienten mit HautWeichgewebe-Infektionen, bei HNO- bzw. Zahn-Eingriffen und
Penicillin-Allergie)
• peripartale GBS-Prophylaxe bei Penicillin-Allergie
07.07.2014
39
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Fosfomycin-Trometamol
• Durch Kombination mit Trometamol wird enterale Resorption
möglich
• Indikation: Einmaltherapie (1 x 3g) unkomplizierter HWI der
Frau, erfasst die meisten Zystitis-Erreger (auch ESBL-Bildner),
aber nicht Pseudomonas aeruginosa
• Kontraindikationen: Schwangere, Kinder, Niereninsuffizienz
• gastrointestinale Nebenwirkungen
07.07.2014
40
Linezolid
•
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Oxazolidinon, nicht mit anderen Antibiotika verwandt, d. h. keine
Kreuzresistenzen bzw. –allergien, Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese, bakterizide oder bakteriostatische Wirkung (je nach Spezies)
• Wirkspektrum, Pharmakokinetik
- zahlreiche grampositive Erreger (inkl. MRSA, MRSE, GISA, VRE,
Penicillin-resistente Pneumokokken), Mykobakterien (auch MDR-Tbk)
- Bioverfügbarkeit fast 100%
- gute Diffusion in verschiedene Organe
• Indikationen
- Infektionen durch multiresistente grampositive Erreger (insbesondere
bei Glykopeptid-Resistenz bzw. Unverträglichkeit)
• Applikation: i. v., p. o., Sequenztherapie!
• verschiedene, z. T. erhebliche Nebenwirkungen (ZNS, Knochenmark
u. a.) und Kontraindikationen
07.07.2014
41
Antibiotika in der Praxis
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3. Einige wichtige Indikationen für Antibiotika
• Otitis media
• Tonsillopharyngitis
• Harnwegsinfektionen
• Enteritis
• Infizierte Bissverletzung
• Konjunktivitis
• Borreliose
07.07.2014
42
Akute Otitis media
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Antibiotika-Therapie (1)
Therapie-Beginn
• sofort
- Säuglinge im Alter von < 6 Mo
- Kinder im Alter von 6 Mo – 2 Jahren mit beidseitiger Otitis media
- Kinder mit Otorrhoe
- Kinder mit Immunschwäche
•
07.07.2014
Erst nach 24 – 28 h Beobachtung
- alle anderen Kinder, wenn nach dieser Zeit keine Besserung
eingetreten ist
43
Akute Otitits media
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Antibiotika-Therapie (2)
• Antibiotikum
fast alle Studien kamen zu dem Ergebnis, dass Amoxcillin
(50 mg/kg KG) das Mittel der Wahl ist
•
07.07.2014
Therapiedauer
7-10 d (das Risiko eines Therapie-Versagens ist gering höher
bei einer Therapie-Dauer von < 7 d im Vergleich zu > 7 d)
44
Akute Otitits media
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Antibiotika-Therapie (3)
Ausbleibende Besserung nach 48 – 72 h Amoxcillin sowie bei rekurrenter
AOM
•
•
•
07.07.2014
Hohe Amoxcillin-Dosis (90mg/kg KG), oder
Amoxcillin-Clavulansäure (90mg/kg KG), oder
Ceftriaxon (1-3 Gaben)
45
Akute Otitits media
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Antibiotika-Therapie (4)
Kinder mit Penicillin-Allergie
• Keine Sofortreaktion auf Penicillin
- Cefuroxim-Axetil 30 mg/kg KG/d (max.1 g/d), oder
- Cefpodoxim-Proxetil 10 mg/kg KG/d (max. 800 mg/d) jeweils auf
2 ED
•
07.07.2014
Sofortreaktion auf Penicillin
- Clarithromycin 15 mg/kg KG/d (max. 1 g/d) für 5 d, oder
- Azithromycin 10 mg/kg KG/d in 1 ED (max. 500 mg/d) für 3 d
46
A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis
•
•
•
•
07.07.2014
Institut für
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Überwiegend Kinder >3 Jahre, meist Schulkinder
Klinische Symptome
- akuter Beginn
- schnell ansteigendes, meist hohes Fieber
- Halsschmerzen, Schluckbeschwerden
- deutliches Krankheitsgefühl
Klinische Befunde
- Rachen gerötet
- Tonsillen gerötet, geschwollen, oft Exsudat
- vergrößerte, schmerzhafte Lymphknoten an den
Kieferwinkeln
Fehlen von Symptomen und Befunden, die auf eine Virusinfektion
hindeuten (Husten, Schnupfen, Heiserkeit)
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A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis
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Antibiotika-Therapie
•
Mittel der Wahl
- Penicillin V p. o.: 100 000 IE/kg KG tgl. auf 3 ED für 10 Tage
(max. 2 Mio. IE, bei Erwachsenen 3 Mio. IE tgl.), evtl.
Amoxicillin
•
Bei Penicillin-Allergie bzw. Versagen der Penicillin-Therapie
- Cephalosporin p. o. (z. B. Cefadroxil, Cefaclor), aber nicht bei
allergischer Sofortreaktion auf Betalaktame in der Anamnese)
- Makrolid (10 - 12 % resistente Stämme)
- Clindamycin (ca. 5 % resistente Stämme)
ABER
Zunahme der Versagerquote bei Penicillin-Therapie in den letzten Jahren
wird von einigen Autoren festgestellt, von anderen bezweifelt, es gibt aber
keine Penicillin-resistenten A-Streptokokken
07.07.2014
48
Harnwegsinfektionen
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Einteilungen
• Nach der Lokalisation
- Pyelonephritis
- Zystitis
• nach der Symptomatik
- symptomatische HWI
- asymptomatische HWI
• nach komplizierenden Faktoren
- komplizierte HWI
- unkomplizierte HWI
07.07.2014
49
Harnwegsinfektionen
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
Ätiologie
• Erstinfektion
- in etwa 80 % E. coli
• komplizierte HWI/Reinfektion, häufiger:
- P. aeruginosa
- Klebsiella spp.
- Proteus spp.
- Enterokokken
07.07.2014
50
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
Harnwegsinfektionen
Antibiotika-Therapie
•
Wahl des Antibiotikums
bzw. der Antibiotika
•
Mono-/Kombinationstherapie
•
parenteral/oral
•
stationär/ambulant
•
Zeitpunkt des TherapieBeginns
•
Dauer
je nach
• Patient
- Alter
- HWI-Anamnese (wie oft und mit
welchen Antibiotika wurde
behandelt?)
- Dispositionsfaktoren
- Allergie gegen Antibiotika
•
Schweregrad der Erkrankung
•
Erreger (vermutet/nachgewiesen)
•
Erkrankungsort (zu Hause, Klinik)
Bei Verdacht auf Pyelonephritis Therapie-Beginn ohne
Zeitverzögerung und möglichst i. v.
07.07.2014
51
Harnwegsinfektionen
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Orale Antibiotika
•
Cephalosporine
- Ceftibuten
- Cefixim
- Cefpodoxim-Proxetil
- Cefuroxim-Axetil
•
Aminopenicilline
- Amoxicillin
- Amoxicillin-Clavulansäure
•
Cotrimoxazol
•
Ciprofloxacin
•
Nitrofurantoin
Wagenlehner F M E, et al. Unkomplizierte Harnwegsinfektionen. Klinische Leitlinie.
Dtsch Ärzteblatt 2011; 108: 415 - 423
07.07.2014
52
Akute infektiöse Enteritis
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Wichtige Erreger
07.07.2014
•
Viren (60 – 90 %)
- Rotaviren (vor allem in den ersten 2. Lebensjahren)
- Noroviren
- enterale Adenoviren (Serotypen 40 und 41)
- Astroviren
•
Bakterien (10 – 20 %)
- C. jejuni
- Salmonellen
- Y. enterocolitica
- darmpathogene E. coli
- Shigellen (in Deutschland meist Sh. sonnei)
- Cl. difficile
•
Protozoen
- Giardia lamblia
53
Bakterielle Enteritis
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Antibiotika-Therapie
Indikationen
•
•
•
•
•
schwere bakterielle Enteritis (Fieber, blutig-eitriger Durchfall)
Invasive/septische Verläufe, positive Blutkultur
Patienten mit schweren Grundkrankheiten/immunsuppressiver Therapie
Säuglinge und Patienten > 65 Jahre
Nachweis von Shigellen (Kontagiosität)
Antibiotika
•
•
•
•
•
•
•
07.07.2014
Ciprofloxacin (Salmonellen, Yersinien, C. jejuni)
Cotrimoxazol (Salmonellen, Yersinien)
Makrolid/Azithromycin (C. jejuni)
Doxycyclin (Yersinien, C. jejuni)
Rifaximin (ETEC)
Cefotaxim, Ceftriaxon (Yersinien, Salmonellen)
Metronidazol, Vancomycin, Fidaxomicin (Cl. difficile)
54
Infektionen durch Bissverletzungen
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Kalkulierte Antibiotika-Therapie
• Mittel
- Aminopenicillin + BLI (p. o., i. v.)
- Piperacillin-Tazobactam (i. v.)
- Carbapenem (i. v.)
- evtl. Cipro-/Moxifloxacin + Clindamycin (bei Penicillin-Allergie)
- keine Monotherapie mit Flucloxacillin, 1.-Gen.-Cephalosporin,
Erythromycin, Clindamycin
• Applikation
- i. v./ p. o. (evtl. Sequenz-Therapie)
- stationär/ambulant
• Dauer
- 1 – 4 Wo (je nach Schwere der Infektion und Verlauf)
07.07.2014
55
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Bakterielle Konjunktivitis
Antibiotika-Therapie
• Die bakterielle Konjunktivitis hat eine hohe Spontanheilungsrate,
nicht jeder Patient muss antibiotisch behandelt werden
• eventuell wird die Entscheidung für oder gegen Antibiotika erst nach
einer Beobachtungszeit von 1 – 3 Tagen gefällt
• meist handelt es sich um eine kalkulierte lokale Antibiotika-Therapie
• übliche Resistenztestungen sind wenig aussagekräftig
• großzügiger Einsatz trägt zum Anstieg der Resistenzraten bei
• Tendenz geht zu neueren Chinolonen (geringerer Selektionsdruck,
bessere Wirksamkeit gegen Grampositive) mit 3 – 4 Anwendungen
pro Tag (bessere Compliance), Einsatz aber nur in speziellen Fällen
07.07.2014
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Medizinische
Diagnostik
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Lyme-Borreliose
Diagnostik
Hinweise zur Interpretation serologischer Befunde
• Im Frühstadium kann die Antikörper-Produktion schwach sein
oder fehlen
• eine frühe Antibiotika-Therapie kann die Serokonversion
verhindern
• nach erfolgter Serokonversion können die Antikörper über viele
Monate bis Jahre nachweisbar bleiben (auch nach erfolgreicher
Therapie)
• auch ein positiver Immunoblot beweist nicht das Vorliegen einer
Borreliose, sondern er erhöht die Sicherheit, dass die
nachgewiesenen Antikörper gegen B. burgdorferi gerichtet sind
07.07.2014
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Lyme-Borreliose
Antibiotika-Therapie der frühen Manifestationen
• > 9 Jahre
- Doxycyclin: 2 – 4 mg/kg KG/d, max. 200 mg/d, in
1 – 2 ED für 10 – 14 (-21) d
• < 9 Jahre
- Amoxicillin: 50 mg/kg KG/d, max. 2 g/d, in 3 ED für
10 – 14 (-21) d
- Cefuroxim-Axetil: 30 mg/kg KG in 2 ED für 10 – 14 (-21) d
• Bei Unverträglichkeit der üblichen Antibiotika können
Clarithromycin oder Azithromycin eingesetzt werden
07.07.2014
58
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
4. Antibiotika-Verbrauch in der
Humanmedizin in Deutschland
07.07.2014
59
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
M.Kresken
07.07.2014
60
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
Greifswald
M.Kresken
07.07.2014
61
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Antibiotika-Verordnungen (DDD) nach ausgewählten
Facharztgruppen (Wldo, 2007)
07.07.2014
62
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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M.Kresken
Augustin J, et al.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland,
Antibiotika-Verordnungen im Jahr 2010 im regionalen Vergleich
07.07.2014
63
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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07.07.2014
64
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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M.Kresken
07.07.2014
65
Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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07.07.2014
Augustin J, et al.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland,
Antibiotika-Verordnungen im Jahr 2010 im regionalen Vergleich
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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Augustin J, et al.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland,
Antibiotika-Verordnungen im Jahr 2010 im regionalen Vergleich
07.07.2014
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Institut für
Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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M.Kresken
07.07.2014
68
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Medizinische
Diagnostik
Oderland &
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07.07.2014
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