122603 Vollmacht

Form-Solutions
Vollmacht/Einverständniserklärung
zur
Anmeldung
Ummeldung
eines Kraftfahrzeugs sowie Teilnahmeerklärung
am Lastschrifteinzugsverfahren
Stadt Herne
Fachbereich Bürgerdienste
Postfach 10 18 20
44621 Herne
1. Vollmachtgeber/in
Name der juristischen Person
Name / Ansprechpartner/in bei jur. Personen Vorname
Vervielfältigung, Nachahmung, Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
Straße, Hausnummer
Telefon (Angabe freiwillig)
PLZ
Fax (Angabe freiwillig)
Ort
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Bevollmächtigte/r
Name der juristischen Person
Name / Ansprechpartner/in bei jur. Personen Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
3. Kraftfahrzeug
Fahrgestellnummer
Typ/Ausführung
Ggf. amtliches Kennzeichen
4. Teilnahmeerklärung zum Lastschrifteinzugsverfahren (gilt nur für die Kraftfahrzeugsteuer ab dem Tag der KFZ-Zulassung)
Ich/Wir ermächtige/n das zuständige Finanzamt widerruflich, die für das zuzulassende Fahrzeug zu entrichtende Kraftfahrzeugsteuer – frühestens zum jeweiligen Fälligkeitstag – von meinem/unserem Konto einzuziehen. Etwaige Erstattungen der Kraftfahrzeugsteuer für dieses Fahrzeug sollen ebenfalls auf das angegebene Konto erfolgen.
Form-Solutions
E-Mail: [email protected] www.form-solutions.de
Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17
Artikel Nr. 122603
Kontoinhaber/in (sofern abweichend von Halter/in, Ehegatten bzw. gesetzlicher Vertreter)
Kontonummer
Bankleitzahl
Geldinstitut
5. Anlagen (Hinweis: Bei der Vorlage des Reisepasses ist eine zusätzliche Meldebescheinigung, die nicht älter als drei Monate
ist, vorzulegen.)
Personalausweis oder Reisepass des Vollmachtgebers/der Vollmachtgeberin + Handelsregisterauszug bei Firmen
Personalausweis oder Reisepass des/der Bevollmächtigten
Die oben genannte Person ist bevollmächtigt, in meinem Namen die An- bzw. Ummeldung an vorstehendem Kraftfahrzeug zu
beantragen und die Fahrzeugpapiere in Empfang zu nehmen. Ich erkläre mein Einverständnis, dass dem Bevollmächtigten meine
kraftfahrzeugsteuerlichen Verhältnisse bekannt gegeben werden dürfen. Er/Sie darf darüber unterrichtet werden, ob und
ggf. in welcher Höhe rückständige Gebühren und Auslagen aus vorausgegangen Zulassungsvorgängen zu meiner Person
bestehen, die zur Verweigerung der Zulassung führen können. Die Vollmacht umfasst auch die Entgegennahme einer Aufstellung
der Kraftfahrzeugsteuerrückstände.
Ort, Datum
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05916000-0001-0007;
Unterschrift