Analise das diretrizes internacionais de tratamento da hepatite C

Analise das diretrizes internacionais
de tratamento da hepatite C :
populações especiais
Quando?
Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho
HEPATOAIDS
2014
Hepatite C
Hepatite C
Guidelines e mais guidelines !!!
AASLD – 2009,2011,2014
(fala de produtos já aprovados nos EUA )
#
EASL
-
2011,2013,2014
( fala de produtos que deverão(?) ser
lançados na Europa nos próximos 6 meses )
Iguais nas recomendações,exceto EASL inclue daclatasvir e é
mais abrangente ao discutir situações especiais
Outras sociedades – Espanha, Alemanha,Italia etc
Brasil –
SBH vai publicar recomendações com atualização do
protocolo atual com sinalização do desejo por novas drogas e
promete atualizar as recomendações sempre que houver
lançamento de uma droga.
Hepatite C
Guidelines e mais guidelines !!!
.Os guidelines devem ser guias de boa prática médica com
as melhores e mais bem documentadas recomendações
cientificamente provadas e disponíveis no país.ex AASLD
2014
Especulações com drogas que ainda serão lançadas no país
geram ansiedade, frustação e nesse momento devem ser
considerados com cautela ex EASL 2014
Isto não nos impede de acompanhar a boa literatura
médica e lutar com todos os nossos meios pra termos
em nosso país o que de melhor existe mundialmente
em termos de novos antivirais !
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES *
1 - Co-infectados HIV/HCV
2 - Cirróticos
3 – Pré e pós transplante hepático
4 - Renais cronicos
5 – Hemoglobinopatias
6 – Hepatite aguda
* Populações de mais difícil tratamento devido à gravidade da
doença ou interações medicamentosas ou intolerância a
medicamentos utilizados na terapia
Hepatite C
Aspectos gerais da indicação do tratamento
Todos os pacientes naïves com a doença compensada devido a HCV deve considerarse para todos os pacientes
• O tratamento deve ser iniciado e não adiado para os pacientes com fibrose
significativa (METAVIR F3 aF4)
• Em pacientes com doença menos grave, indicação e a regulação de tempo da
terapia pode ser individualizada
A meta da terapia é exterminar a infecção HCV e previnir a cirrose de fígado, CH C
e a morte. O endpoint da terapia é o RNA HCV não detectável em um ensaio sensível
(<15 IU/ml) 12 e 24 semanas depois do fim de tratamento
• Em pacientes com a cirrose, a erradicação de HCV reduz a taxa de descompensação
e reduz, embora não desapareça cmo risco de CHC . Nestes pacientes profilaxia
permanece recomendada
Hepatite C
EASL/AASLD 2014
Cirrose hepática-
considerações gerais
Os pacientes com cirrose compensada devem ser tratados na ausência
de contra-indicações, para impedir complicações a
curto e médio prazo ( A1)
• Os regimes de combinação IFN-livres devem ser preferidos nos
pacientes com cirrose compensada (B1)
• Se um regime de 12 a 24 semanas com Peg/RBV / DAA se considera
tolerável em pacientes com cirrose compensada ,boa função de fígado e
sem citopenia, estes pacientes podem ser tratados como recomendado
em cima através genótipos ( B1)
• Os pacientes com cirrose devem sofrer regular vigilância de CHC,
independente de RVS ( A1)
Hepatite C
AASLD /EASL 2014
Cirrose hepática
Os pacientes naives com cirrose compensada, inclusive aqueles com o carcinoma
hepatocellular, devem receber o mesmo tratamento pacientes sem cirrose.
Classe I, nível A
Ex´-
Peg/RBV/SFV/12 semanas ou SFV/SMV 12 semanas para gen 1 e
Peg/RBV/SFV/12 semanas para gen 3 ou RBV/SFV por 24 semanas (A2)
Os pacientes com cirrose descompensada ( classe B ou C de Child-Pugh) devem ser
encaminhados a um médico experiente (de maneira ideal a um centro de transplante
de fígado).
Classe I, nível C
Para pacientes com qualquer genótipo HCV que têm a cirrose descompensada ( classe
B ou C de Child-Pugh ) que podem ou não ser candidatos ao transplante de fígado,
inclusive aqueles com a carcinoma hepatocellular , o regime recomendado consiste de
sofosbuvir diário (400 mgs) mais RBV baseado no peso (com consideração ao nivel
de creatinina e de hemoglobina) durante até 48 semanas
Classe IIb, nível B
O seguinte regime não se recomenda para pacientes com a cirrose descompensada
(Child-Pugh B /C):Qualquer terapia baseada em IFN
Classe III ,nivel A
Hepatite C
Brasil
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Cirrose hepática
• Pacientes com cirrose compensada deve ser tratado na ausencia
de contraindicações, para prevenir complicações a médio
e curto prazo
Drogas utilizadas : gen 1 – Peg/RBV/TPV ou BCP -48 semanas
gen 2/3- Peg/RBV por 48 semanas
• Monitorização e manejo dos efeitos colaterais, especialmente
em pacientes com hipertensão porta , baixa contagem de plaquetas
e albumina sérica , deve ser feita cuidadosamente .(Albumina < 3g% e Plaquetas
<100.000/mm3 indicam complicações ) Fatores de crescimento podem
ser úteis neste grupo
• Pacientes cirróticos devem realizar vigilância regular para CHC independente de
RVS
E no futuro ? ABT /combo por 12 semanas – 90-100%
ABT-450: HCV NS3/4a protease inhibitor
Ombitasvir: NS5A inhibitor
Dasabuvir: NS5B RNA polymerase inhibitor
EASL /AASLD 2014
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE
PACIENTES
Hepatite C
Pré Transplante hepático
Pacientes que esperam transplante de fígado, a terapia antiviral está indicada , porque previne a
infecção de enxerto se o RNA HCV tenha sido não detectável pelo menos 30 dias antes da
transplantação (A1)
• Pacientes com função de fígado conservada (Child-Pugh A) em quem a indicação do transplante é
CHC deve ser tratado com ribavirina baseado no peso diário (1000 ou 1200 mg em pacientes com
<75quilogramas ou ≥75 quilogramas, respectivamente),e sofosbuvir diário (400 mgs) até o
transplante de fígado ( A1)
• Pacientes com função hepática conservada (Child Pugh A) em quem a indicação da transplante é
CHC também pode ser tratado com uma combinação de IFN-α peguilado e ribavirina baseado no peso
diário (1000 ou 1200 mg em pacientes com <75 quilogramas ou ≥75 quilogramas, respectivamente),
e sofosbuvir diário (400 mgs)/ 12 semanas /
classe I nivel A
• Em pacientes com função de fígado conservada (Child -Pugh A) em quem a indicação d0
transplante é HCC, a adição de outra droga antiviral direta provavelmente melhora a prevenção da
recidiva HCV pós-transplante. Por isso, pacientes que esperam fígado com o genótipo 1 - 4 podem
ser tratados com ribavirina mais sofosbuvir (400 mgs) e daclatasvir diário (60 mgs) 12 semanas antes
do transplante (B1)
somente EASL
. Pacientes com cirrose descompensada com qualquer genótipo podem ser tratados por
medicos experientes enquanto aguardam o transplante com sofosbuvir/ribavirina por
até 48 semanas EASL( B1) /AASLD classe II b nivel B
Hepatite C
Brasil
Pré transplante hepático
Recomendações
• Em pacientes aguardando transplante, terapia antiviral, quando for possível, impede a
reinfecção do enxerto se um SVR é alcançado
• Terapia antiviral pode ser iniciado enquanto se aguarda o TH , com o objetivo de alcançar
uma RVS ou com o objetivo de alcançar uma RVS ou pelo menos RNA HCV negativo
antes do TH
• Em pacientes com cirrose de Child-Pugh B, terapia antiviral é oferecido de forma
individual em centros experientes, preferencialmente em pacientes com preditores
de boa resposta
• Pacientes com cirrose de Child-Pugh C não devem ser tratados com os regimes antivirais
baseados em INF atuais devido a um alto risco de complicações fatais
• O tratamento pode ser iniciado com baixas doses de PEG INF e ribavirina
, ou em dose completa. Neste último caso, reduções da dose e interrupções
do tratamento são necessários em mais de 50% dos casos
,
Hepatite C
EASL/AASLD 2014
Recorrência pós transplante hepático
Os pacientes com recidiva pós-transplante da infecção HCV devem ser considerados para a
terapia. A fibrose significativa ou a hipertensão porta um ano depois da transplante predizem
progressão rápida de doença e a perda de enxerto, e indicam o tratamento antiviral mais
urgente ( B2)
• Os pacientes com o genótipo HCV 2 devem ser tratados com ribavirina baseado no peso
(1000 ou 1200 mg, diários e sofosbuvir diário (400 mgs), por 12 a 24 semanas, esperando mais
dados nesta população ( B1)
• Pacientes com o genótipos HCV 1, 3, 4, 5 ou 6 podem ser tratados com sofosbuvir (400
mgs) e daclatasvir diário (60 mgs), 12 a 24 semanas, com ou sem ribavirina , esperando-se
mais dados nesta população EASL (B1) ou sofosbuvir com simeprevir 150 mg por 12 a 24
semanas
AASLD classe II b nivel C
• Os pacientes com os genótipos HCV 1 ou 4 podem ser tratados com sofosbuvir (400
mgs), e simeprevir (150 mg), por 12 a 24 semanas, com ou sem ribavirina , esperandose mais dados nesta população ( B1) EASL opção 2
• Nenhum ajuste de dose se necessita para tacrolimus ou ciclosporina com nenhuma
destas combinações. Cuidadosa monitorização é contudo importante pela ausência de
dados de segurança nestes pacientes ( B1)
Hepatite C
Brasil
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Tratamento pós transplante hepático
Pacientes com recorrência pós-transplante da infecção por HCV
devem ser considerados para terapia uma vez hepatite cronica é
estabelecida e comprovada histologicamente ( B2).
Fibrose significativa ou hipertensão porta um ano após o
transplante prevê perda do enxerto e de rápida progressão da
doença e indica mais urgente tratamento antiviral ( B2)
Para pacientes com HCV genótipo 1 infecção, terapia com Ips
(PEG/RBV/TPV ou BOC ) pode ser usada, mas freqüentes
monitorizações e ajuste da dose de tacrolimus e a ciclosporina
são necessárias ( B1)
Rejeição de enxerto é raro mas pode ocorrer durante o
tratamento de IFN-α (C2).
Uma biópsia do fígado deverá ser efetuada sempre que testes
hepáticos agravarem -se durante o tratamento antiviral ( C2)
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
1 - Pacientes com co-infecção HIV/HCV
Esquema recomendado(s) para o tratamento de pacientes co-infectados HIV/HCVnaives e recidivantes com o genótipo 1 que são elegíveis para receber
INTERFERON:
Sofosbuvir (400 mg uma vez ao dia) + RBV (1.000 mg [ <75 kg] e 1.200 mg
[≥75 kg] diariamente) + PEG semanalmente por 12 semanas é recomendado
para pacientes IFN-elegíveis com HCV genótipo 1 , independentemente do subtipo.
AASLD Classificação: Classe I, Nível B
EASL A1
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
1- Os pacientes com co-infecção HIV/HCV NR Peg
Esquema terapêutico(s) recomendado para o tratamento de pacientes com
hepatite C com genótipo 1, com um histórico de não resposta ao PEG/RBV ,
independentemente de IFN elegibilidade
Sofosbuvir (400 mg uma vez ao dia) plus Simeprevir (150 mg uma vez ao
dia) com ou sem peso e com base RBV (1.000 mg [ <75 kg] para 1.200 mg
[≥75 kg] diariamente) para 12 semanas é recomendado para PEG/RBV não
respondedores, HIV/HCV-pacientes co-infectados com o genótipo 1 i
Simeprevir só deve ser utilizado com drogas anti-retrovirais com o qual ele
não tem interações significativas: raltegravir, rilpivirine, maraviroc,
enfuvirtide, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, abacavir.
AASLD Classificação: classe IIa, nível C
Pacientes que não respondem a um regime contendo simeprevir, telaprevir or
boceprevir podem ser retratados com uma combinação de sofosbuvir e daclatasvir
EASL (B1)
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
1- Os pacientes com co-infecção HIV/HCV
EASL
- Recomenda que o tratamento seja semelhante aos
pacientes monoinfectados (A1)
- Recomenda que regimes a base de cobicistat,efavirenz,
etravirina,nevirapina,ritonavir (isolado ou em booster) não
devam ser utilizados com simeprevir .(A1)
-A dose diária de daclatasvir deve ser ajustada para 30mg/dia
nos pacientes recebendo atazanavir/ritonavir e para 90 mg /dia naqueles
recebendo efavirenz (B2)
- Não há interação entre sofosbuvir e drogas antiretro virais (A2)
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
1- Os pacientes com co-infecção HIV/HCV
EASL
Esquemas para tratamento da hepatite C genótipo 1
1- PegInf/RBV/SFV
2 – PEG/RBV/SMV (12)
3 – Peg/RBV/DCV (12 - 24)
4 - SFV/RBV-(intoler INF) 5 – SFV/SMV/+/-RBV
12 semanas
24 ou 48 semanas (NR)
24 ou 36 semanas24 semanas
12 semanas
gen 1a/1b
pref gen 1b
só gen 1b
sub ótimo
poucos estudos
Futuro – Eradicate trial -50 pts SFV/LDV- 12 semanas – 100% não cirróticos
gen 1a/1b
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
1- Os pacientes com co-infecção HIV/HCV
Esquema recomendado(s) para o tratamento de naives e experimentados coinfectados com o genótipo 2 e 3
O s pacientes com
genótipo 2
devem utilizar o mesmos esquema que é
recomendado para pessoas com HCV monoinfecção :
Sofosbuvir (400 mg uma
vez ao dia) e RBV por Kg de peso (1.000 mg [ <75 kg] para 1.200 mg [≥75 kg]
diariamente) para 12 semanas .
Pacientes que são prévios não respondedores e cirróticos devem prolongar o
tratamento para 16 semanas
AASLD Classificação classe I nivel B
Pacientes com genótipo 3 : Sofosbuvir (400 mg uma vez ao dia) e RBV por Kg
de peso 1.000 mg [ <75 kg] para 1.200 mg [≥75 kg] diariamente) por 24 semanas,
é recomendada para o tratamento de naives e de experimentados
AASLD
Classificação: Classe I, Nível B
Regime recomenndado para tratamento de pacientes coinfectados naives e experimentados
com genótipos 4, 5, or 6 do HCV:
Tratar como recomendado para pessoas com monoinfecção .
EASL 2014
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Renal crônico em hemodiálise
Os pacientes em hemodiálise, em particular aqueles que são
candidatos a transplante renal, devem ser considerados para
terapia antiviral ( B1)
• Os pacientes em hemodiálise devem receber um regime IFNlivre, e se possível ribavirin-livre. Contudo, nenhum dado de
segurança de eficácia e doses estão disponíveis nesta população,
e a necessidade de ajustes de dose de sofosbuvir, simeprevir e
daclatasvir são desconhecidos.
Estas drogas devem ser usadas com prudência extrema e
sofosbuvir não deve ser administrada a pacientes com um CCR <
30ml/min/1.73m2 ou em fase final de doença renal até que mais
dados estejam disponíveis ( B2)
Brasil
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Renal crônico em hemodiálise
Recomendações (semelhante a EASL 2013)
• Pacientes em hemodiálise, particularmente aqueles que são
candidatos à transplante renal, devem ser considerados para
terapia antiviral (A2)
• Tratamento antiviral deve utilizar PEG IFN-α em doses
reduzidas apropiadas ( A1)
• Ribavirina pode ser usada em muito baixas doses e com
cautela (B2)
• BOC e TVR podem ser usados com cautela em pacientes com
clearance de creatinina reduzido e ajuste da dose é
desnecessária ( C1)
EASL 2014
Hepatite C
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Transplantados de orgãos sólidos não hepáticos
Em recipientes de transplante de órgão sólidos não –hepáticos , os pacientes indicação de
terapia anti-HCV devem receber um regime IFN-livre ( A2)
• Os pacientes com genótipo HCV 2 infecção devem ser tratados com ribavirina baseado no peso
(1000 a 1200 mg/dia ) e sofosbuvir diário (400 mgs), por 12 a 24 semanas, esperando mais
dados nesta população ( B1)
• Pacientes com os genótipos HCV 1, 3, 4, 5 ou 6 infecção podem ser tratados com sofosbuvir
diário (400 mg) e daclatasvir diário (60 mg), por 12 a 24 semanas, com ou sem ribavirina
baseado no peso diário (1000 ou 1200 mgs ), esperando se mais dados de segurança em
nesta população ( B1)
• Os pacientes com os genótipo HCV 1 ou 4 infecção podem ser tratados com sofosbuvir diário
(400 mg) e simeprevir diário (150 mg), por 12 a 24 semanas, com ou sem ribavirina baseado no
peso diário (1000 ou 1200 mg) , esperando se mais dados nesta população (B1)
• Nenhum ajuste de dose se necessita para tacrolimus ou ciclosporina com alguma destas
combinações. Cuidadosa monitorização é contudo importante na ausência de dados de
segurança nesta população ( B1)
Não há recomendações específicas da AASLD 2014
EASL 2014
Hepatite C
Tratamento da hepatite C nas hemoglobinopatias
As indicações da terapia anti HCV são as mesmas que em pacientes com e sem
hemoglobinopatias (A1)
• Considerando que ambas as drogas causam anemia, o uso de IFN peguilado -α e
ribavirina deve ser evitado em pacientes com hemoglobinopatias, quando possível.
Quando o uso de ribavirina for necessário, recomenda-se a monitorização cuidadosa,
transfusões de sangue podem ser necessárias (A2)
Pacientes com hemoglobinopaties com o genótipo HCV 2 infecção devem ser tratados
com ribavirina baseado no peso (1000 ou 1200 mg diários) e sofosbuvir (400 mg diários ),
por 12 a 24 semanas (esperando mais dados nesta população) (B2)
Pacientes com genótipos 1,3,4,5 ou 6 podem ser tratados com uma combinação livre
de interferon com sofosbuvir 400 mg e daclatasvir 60 mg diários por 12 semanas em
naives e 24 semanas em pacientes experimentados
Pacientes com hemoglobinopatias com infecção pelo genotipo 1 or 4 podem ser
tratados com um esquema interferon-free utilizando sofosbuvir (400 mg diários ), e
simeprevir (150 mg diários ) por 12 weeks ( B2)
Hepatite C
EASL 2014
POPULAÇÕES ESPECIAIS DE PACIENTES
Hepatite aguda C
Monoterapia com IFN-α peguilado por 24 semanas pode ser usados em pacientes com a
hepatite aguda C, com RVS em até 90% de casos ( A1)
• IFN-αPegylated associado a ribavirina na dose de 1000 ou 1200 mg durante
24 semanas em pacientes com hepatite C aguda nos co- infectados com HIV (B1)
• Embora nenhum dado esteja ainda disponível , os regimes IFN-livres podem
teoricamente ser usados nestes pacientes e espera-se altas taxas de RVS . As mesmas
doses e durações como nos pacientes com hepatite C crônica devem ser usadas , até que
novos dados indiquem se o tratamento pode ser mais curto . (B1)
Hepatite C
Analise das diretrizes internacionais
de tratamento da hepatite C :
populações especiais
Conclusões
a) Há recomendação de tratar imediatamente a fibrose avançada com o
melhor tratamento disponível
b) Há uma tendencia clara para escolha de tratamentos com INF/RBV/DAAs
de curta duração e principalmente a progressiva implementação de
tratamentos livres de interferon (combinação de DAAs)
c) Diversas condições especiais anteriormente não contempladas com o
tratamento deverão ser incluidas na terapia antiviral tais como
hemoglobinopatias, cirroticos mais avançados , transplantados de orgãos
sólidos , individuos em pré transplante hepático etc
d) Necessitamos urgentemente das novas drogas para os pacientes mais
graves e para aqueles em condições especiais (intolerantes ou não
candidatos ao interferon )