Antrag: Übernahme Beitraege Besuch Tageseinrichtung

Antrag auf Übernahme der Teilnahmebeiträge/gebühren für den Besuch einer Tageseinrichtung
Landratsamt Regensburg
Kreisjugendamt
Altmühlstraße 3
93059 Regensburg
Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Teilnahmebeiträge/gebühren für den Besuch einer / eines
Kinderkrippe
Erstantrag
Kindergarten
Kinderhort
Weitergewährungsantrag
schulischen Mittags-/Nachmittagsbetreuung
erneuter Antrag nach vorheriger Ablehnung
für das/die Kind(er):
Name, Vorname:
ehelich
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
nicht ehelich
Name, Vorname:
ehelich
nicht ehelich
wohnhaft (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort):
Mutter
Vater
Familienname, Vorname:
ggf. Geburtsname:
Geburtsdatum, -ort:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Wohnort:
Telefon, ggf. Fax oder E-Mail:
Sorgeberechtigte(r):
Eltern gemeinsam, bei Nichtverheirateten: Sorgeerklärung vom
(Kopie beifügen)
Mutter
bei Änderung des Sorgerechts: Urteil vom
(Kopie beifügen)
Vater
bei Änderung des Sorgerechts: Urteil vom
(Kopie beifügen)
Das Kind lebt / Die Kinder leben
im gemeinsamen Haushalt der Eltern, die
verheiratet sind
nicht verheiratet sind
beim alleinerziehenden Elternteil
alleinlebend mit eigenem
Haushalt
im gemeinschaftlichen Haushalt mit anderen
Personen
Von der Wohnsitzgemeinde auszufüllen:
Antragsteller ist gemeldet mit
Hauptwohnsitz in
Nebenwohnsitz in
(Ort, Datum)
(c) Landratsamt Regensburg, Altmühlstraße 3, 93059 Regensburg, L11-43-Ri, 19.10.2010/za
(Unterschrift)
Wirtschaftliche Verhältnisse:
Art des Einkommens
Mutter Euro/mtl.
Vater Euro/mtl.
Kind Euro/mtl.
Arbeitgeber (Name und Anschrift):
Gehalt/Lohn/Dienstbezüge/Gewinn (netto):
Gratifikationen (z.B. Weihnachtsgeld):
Urlaubsgeld:
Lohnsteuerjahresausgleich:
Renten/Pensionen:
Abfindungen (innerhalb der letzten 3 Jahre):
Arbeitslosengeld bzw. ALG II/Sozialgeld, Eingliederungshilfe:
Unterhaltsgeld vom Arbeitsamt:
BaFöG/BAB:
Witwen-/Witwer-/Waisenrente:
Kindergeld und evtl. Kinderzuschlag:
Unterhalt:
Unterhaltsvorschuss:
Miet-/Lastenzuschuss:
Eigenheimzulage:
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung:
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Dividenden, Zinsen):
Kinderbetreuungskosten durch das Arbeitsamt:
Elterngeld:
Art der Ausgaben
Mutter Euro/mtl.
Vater Euro/mtl.
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
(bei PKW: Entfernung in km - einfach):
Beiträge zu Berufsverbänden:
Hausratversicherung:
Privathaftpflichtversicherung:
Krankenversicherung:
Unfallversicherung (o. Prämienrückgew.):
Besondere Belastungen:
Kosten der Unterkunft:
bei Mietwohnungen
mtl. in Euro
Kaltmiete (ohne Garagenmiete, Heizkosten und Warmwasser):
Nebenkosten (z.B. Müllabfuhr, Kaminkehrergebühren):
bei Eigenheim und Eigentumswohnungen
Haus- und Grundsteuer:
Brandversicherung:
Gebäudehaftpflichtversicherung:
Kanalgebühren oder Kleineinleiterabgabe:
Müllabfuhrgebühren:
Kaminkehrergebühren:
Wassergeldgebühren (nur Kaltwasser):
Schuldzinsen (ohne Tilgung):
mtl. in Euro
Weitere Personen im Haushalt (ohne oder mit Einkommen):
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Verwandtschaftsverhältnis:
Einkommen, Art:
Einkommen mtl. Euro:
Personen, die außerhalb des Haushalts leben, für die Unterhalt zu zahlen ist:
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Unterhalt mtl. Euro:
Eigenes Einkommen mtl. Euro:
Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden Ausgaben habe
ich in Kopie beigefügt.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind und ich insbesondere alle Einkünfte,
auch der in meiner Hausgemeinschaft lebenden Angehörigen und meiner Unterhaltsberechtigten lückenlos
angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich
verfolgt werden kann (§ 263 StGB) und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss.
Ich bin damit einverstanden, dass ein evtl. bewilligter Zuschuss direkt an die Einrichtung ausbezahlt wird.
Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. SGB I) bin ich unterrichtet worden.
Ich bin ferner darüber informiert, dass ich jede Änderung der Familien- und Einkommensverhältnisse, auch die
von Haushaltsangehörigen und von Unterhaltsberechtigten, unverzüglich und unaufgefordert dem Kreisjugendamt
Regensburg mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder anderweitigen Tätigkeit werde ich vor Eintritt gleicherweise
dem Kreisjugendamt Regensburg anzeigen.
Für Bezieher von Wohngeld, Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld nach dem SGB II:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den entsprechenden Bewilligungsstellen eingeholt
werden können.
Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge mit Belegen bearbeitet werden!
(Unterschrift des/der Sorgeberechtigten)
(Ort, Datum)
Urschriftlich zurück an
Landratsamt Regensburg
Kreisjugendamt
Altmühlstraße 3
93059 Regensburg
Bei Rückfragen:
Tel.: 09 41 / 40 09-
Zi.Nr.:
A - Gm
Frau Woller
446
039 Dienstgebäude I
Gn - Kp
Frau Gruber
334
028 Dienstgebäude I
Kq - R
Frau Bablick
233
8.04 Dienstgebäude III
S-Z
Frau Bründl
445
8.03 Dienstgebäude III
Fax-Nr.:
09 41 / 40 09 - 4 27
E-Mail:
[email protected]
Öffnungszeiten:
Mo - Fr: 08.00 - 12.00 Uhr
Mo, Di:
13.00 - 15.30 Uhr
Do:
13.00 - 17.30 UIhr
Wichtige Hinweise
zum Antrag auf Übernahme der Kosten zum Besuch
der Kinderkrippe/des Kindergartens/des Kinderhorts nach dem BayKiBiG
Das Kreisjugendamt Regensburg ist bemüht, Ihre Anträge zügig zu bearbeiten. Dazu ist Ihre Mithilfe
erforderlich.
Bitte beachten Sie folgende Punkte und legen Sie die entsprechenden Unterlagen vollständig und in
Fotokopie vor:
-
Formblatt genau und vollständig ausfüllen.
Das ausgefüllte Formular von der Wohnsitzgemeinde oder Verwaltungsgemeinschaft bestätigen
lassen.
Bestätigung der Einrichtung
Dem Antrag sind zu sämtlichen Angaben Belege in Kopie beizufügen z.B.:
Einkommen:
-
Verdienstbescheinigung bzw. Gehalt/Lohnabrechnungen der letzten 12 Monate (brutto und
netto)
Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit/Krankenkasse
aktueller Einkommenssteuerbescheid
bei Landwirten: Einheitswertbescheid mit Vergleichszahl sowie sämtliche Pachtverträge
bei Selbständigen: Aktuelle Bilanz nebst Gewinn-/Verlustrechnung, Einnahmen-/Überschussrechnung gem. § 4 Abs. 3 EstG des Steuerberaters sowie Nachweis über die Entwicklung des
Anlagevermögens, Einkommenssteuererklärung und -bescheid der letzten 2 Jahre
Bescheid über den Bezug von ALG II bzw. Sozialgeld
Wohngeld- bzw. Lastenzuschussbescheid
Kindergeldnachweis (Kontoauszug) bzw. Nachweis über Kinderzuschlag
Nachweis über Kindes- bzw. Ehegattenunterhalt (Kontoauszug, Urteile, Urkunden, Bescheid
über Unterhaltsvorschuss bzw. Nachweis über die Nachverfolgung des Unterhalts)
Bescheid über die Höhe des gewährten Elterngeldes
Aufwendungen:
-
Mietvertrag mit Nebenkostenaufstellung oder Mietbescheinigung
bei Eigenheim: Nachweis der Bank bzw. Bausparkasse über die aktuelle monatliche Zinsbelastung
Beitragsrechnungen zu sämtlichen aufgeführten Versicherungen
Bescheide über obengenannte Abgaben
evtl. Übergabevertrag
Urteile oder Urkunden bzw. Kontoauszüge über zu leistende Unterhaltsverpflichtungen
Bestätigung
zum Antrag auf Übernahme der Kosten zum Besuch
der Kinderkrippe/des Kindergartens/des Kinderhorts/schulischer Betreuungsangebote
für das Antragsjahr
/
Geburtsdatum:
Name, Vorname des Kindes:
Besucht von/bis (Monat/Jahr):
von/bis (Uhrzeit):
Stundenzahl tgl.:
Tagen die Woche
an
die Kinderkrippe
Name, Ort der Einrichtung:
den Kindergarten
Name, Ort der Einrichtung:
den Kinderhort
Name, Ort der Einrichtung:
Klasse
Mittags-/Nachmittagsbetreuung in Grund-/Hauptschule, in (Ort):
Klasse
Folgende Kosten fallen monatlich an:
Elternbeitrag im Eintrittsmonat:
€
(z. B. bei Eintritt während des Monats bzw. Eingewöhnung)
Grundbesuchsgebühr:
€
Getränke- und Spielgeld:
€
Essensgeld:
€
abzgl. Zuschuss gem. Art. 23 Abs. 3 BayKiBiG
(für Vorschulkinder)
€
abzgl. Geschwisterermäßigung
€
Monatlicher Elternbeitrag:
€
Im Monat August fällt ein Betrag an.
Im Monat August fällt kein Betrag an.
Träger der Einrichtung:
Bankverbindung des
Trägers oder der
Einrichtung
Bank:
IBAN:
BIC:
Datum
(Unterschrift und Stempel der Tageseinrichtung)