Wohnungsgenossenschaft „Carl Zeiss“ eG

Wohnungsgenossenschaft „Carl Zeiss“ eG
Emil-Wölk-Straße 13
Leutragraben 1
07747 Jena
07743 Jena
Mieterselbstauskunft
Bitte nehmen Sie sich Zeit, diese Selbstauskunft auszufüllen. Ihre Angaben werden der
Entscheidung über den Abschluss des Nutzungsvertrages / Mietvertrages zugrunde gelegt. Sie
werden streng vertraulich behandelt. Sollte kein Nutzungs- / Mietvertrag zustande kommen,
erhalten Sie selbstverständlich auf Wunsch Ihre Unterlagen zurück. Bitte lassen Sie keine
Angaben aus!
Der / die Mietinteressent(en) ____________________________________________________
erteilen dem Vermieter
Wohnungsgenossenschaft „Carl Zeiss“ eG, 07747 Jena, Emil-Wölk-Straße 13
Hiermit folgende freiwillige und wahrheitsgemäße Selbstauskunft:
Mietinteressent
Ehegatte / Mitmieter
Name / Vorname
Geburtsdatum
Geburtsname
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
(ledig, verheiratet, Partnerschaft)
bisherige Anschrift
(Straße, PLZ, Ort)
Telefon privat oder Handy
Telefon geschäftlich
bisheriger Vermieter
(Anschrift und Telefon)
beschäftigt in ungekündigter
Stellung seit?
befristet beschäftigt seit?
derzeitiger Arbeitgeber
derzeit ausgeübter Beruf
Formular „Mieterselbstauskunft“ IMMO, aktualisiert 10.01.2007
1
Wohnungsgenossenschaft „Carl Zeiss“ eG
Emil-Wölk-Straße 13
Leutragraben 1
07747 Jena
07743 Jena
aktuelles Gesamteinkommen
Euro / Monat:
erzielt aus: (bitte benennen)
z.B. Arbeitseinkommen, Kindergeld, Unterhalt, Sozialleistung,
Unterstützung Eltern u.a.
Transferleistungen
(bitte Nachweise beifügen)
Verbindlichkeiten aus:
Teilzahlungsgeschäften
Darlehensverpflichtungen
Bürgschaften
sonstige Verpflichtungen
Summe der Verpflichtungen in
Euro
monatliche Belastung in Euro
Bankverbindung
Konto-Nr.
Bankleitzahl (BLZ)
Zum Haushalt gehörende Kinder, Verwandte oder sonstige Mitbewohner:
Name
Vorname
Verwandtschaftsgrad Alter derzeitiger Beruf
eigenes
Einkommen?
ja / nein
ja / nein
ja / nein
ja / nein
ja / nein
Formular „Mieterselbstauskunft“ IMMO, aktualisiert 10.01.2007
2
Wohnungsgenossenschaft „Carl Zeiss“ eG
Emil-Wölk-Straße 13
Leutragraben 1
07747 Jena
07743 Jena
Ich / Wir erkläre(n) hiermit der Wahrheit entsprechend folgendes:
-
Die Wohnung wird für ___________ Personen benötigt.
-
Es bestehen keinerlei Absichten oder Gründe, weitere Personen in die
Wohnung mit aufzunehmen oder eine Wohngemeinschaft zu gründen.
Ja
nein
o
o
-
Ich / wir habe(n) Haustiere. Wenn ja, welche? (auch Kleintiere)
…………………………………………………………………………….
o
o
-
Die Wohnung wird nicht gewerblich genutzt.
o
o
-
Ich / wir spiele(n) Musikinstrumente. Wenn ja, welche?
……………………………………………………………………………
o
o
-
Mein / unser derzeitiges Mietverhältnis besteht seit ……………………...
-
Mein / unser derzeitiges Mietverhältnis wurde gekündigt seitens des
o Mieters
o Vermieters
Grund des Wohnungswechsels / der Kündigung
……………………………………………………………………………
-
Über die Räumung meiner / unserer Wohnung war / ist ein Räumungsstreit anhängig.
o
o
Mahnbescheide, eidesstattliche Versicherungen („Offenbarungseid“),
Zwangsvollstreckungsmaßnahmen haben mich / uns als Schuldner
betroffen.
o
o
Über mein / unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren ein Konkurs-,
Vergleichs- oder Insolvenzverfahren eröffnet, bzw. die Eröffnung wurde
mangels Masse abgewiesen oder solche Verfahren sind derzeit anhängig.
o
o
Ich / wir bin / sind in der Lage, die erforderlichen Geschäftsanteile lt.
Satzung zu leisten und die geforderte Miete laufend zu bezahlen.
o
o
-
-
-
Ich / wir gestatten die telefonische Referenzabfrage bei
Name (z.B. Vorvermieter, _________________________________
Schufa-Auskunft)
Rufnummer
_________________________________
-
Ich / wir sind mit einer Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Vermieters im Sinne des
Bundesdatenschutzgesetzes einverstanden.
Achtung, wichtiger Hinweis !
Ein etwaiger Vertrag kommt nur unter der Bedingung zustande, dass die Angaben der Wahrheit
entsprechen. Sollte sich nach Abschluss des Mietvertrages herausstellen, dass einzelne Angaben
falsch sind, ist / sind der / die Mieter zur sofortigen Räumung und der Herausgabe des Mietobjektes
verpflichtet und hat / haben dem Vermieter jeden mittelbaren und unmittelbaren Schaden zu
ersetzen.
……………………………
Ort, Datum
………………………………….
Unterschrift Mietinteressent
Formular „Mieterselbstauskunft“ IMMO, aktualisiert 10.01.2007
…………………………………..
Unterschrift(en) künftige Mieter
3