Deckungsnote zur Unfallversicherung

Neuantrag
Änderung des bisherigen Versicherungsvertrages Nr.:
HDI Versicherung AG
www.hdi.de
HDI-Kunde?
Unfallversicherung
Name/Firmierung des Vermittlers
ja – eine seiner Versicherungsnummern:
Muss für Anbündelung angegeben werden!
Deckungsnote
Anfrage Angebotsservice
Vermittler-Nr./VP
Vorgangs-Nr. des Vermittlers
Rahmenvertrags-Nr.
Antragsteller
w
m
Name/Vorname
Straße
Haus-Nr.
Geburtsdatum
PLZ
Nationalität
Tag/Monat/Jahr
E-Mail
Länderkennz.
Telefon
Versicherungsumfang
Mobil
Rundum Sorglos
Pakete individuell
je Versicherte
Person wählbar
Tagegeld
Ort
Leistung
Plus
Risiko
Plus
Schutzbrief 3
Leiden Sie oder eine zu versichernde Person an
behandlungsbedürftigen Krankheiten oder Gebrechen
oder werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
(Bagatellerkrankungen und -verletzungen müssen nicht
angegeben werden.)
nein
ja *
Besteht bei der zu versichernden Person ein Behinderungsgrad (GdB) oder ist eine Pflegestufe festgestellt worden?
nein
ja *
Basis Unfall
* Falls ja, bitte auf gesondertem Blatt erläutern.
Zu versichernde Personen
1. Person
Paketauswahl
Name/Vorname
Versicherte Leistungen
Todesfallsumme
Paket Basis
EUR
Paket Leistung Plus
Verbesserte Gliedertaxe
Variante 1
Geburtsdatum
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte 2
Beruf
Invaliditätssumme
EUR
Progression (bzw. Mehrleistung)
Dynamik
keine
3%
5%
mit
ohne Hinterbliebenenrente
Unfallrente
EUR
Form
Paket Risiko Plus
Übergangsleistung
EUR
Paket Rundum Sorglos
Gefahrengruppe
A
B
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4
Kind
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer
Zusatzpakete
Versicherungsbeginn
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
mit
ohne Genesungsgeld
15.
29.
sonstige Luftfahrtrisiken
EUR
Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname
Tagegeld: ab
8.
43. Tag
EUR
Paket Schutzbrief 3
Netto-Jahresbeitrag 1. Person
EUR
Familiennachlass
10 % (2 versicherte Personen)
15 % (ab 3 versicherten Personen)
٪
EUR
Netto-Jahresbeitrag 1. Person inkl. Nachlässe 5
EUR
1
2
3
4
5
Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung.
nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren
keine Abschlussmöglichkeit für Kinder
nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren
Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person
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Zu versichernde Personen
2. Person
Paketauswahl
Name/Vorname
Versicherte Leistungen
Todesfallsumme
Paket Basis
EUR
Paket Leistung Plus
Verbesserte Gliedertaxe
Variante 1
Geburtsdatum
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte 2
Beruf
Invaliditätssumme
EUR
Progression (bzw. Mehrleistung)
Dynamik
keine
3%
5%
mit
ohne Hinterbliebenenrente
Unfallrente
EUR
Form
Paket Risiko Plus
Übergangsleistung
EUR
Paket Rundum Sorglos
Gefahrengruppe
A
B
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4
Kind
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer
Zusatzpakete
Versicherungsbeginn
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
mit
ohne Genesungsgeld
15.
29.
sonstige Luftfahrtrisiken
EUR
Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname
Tagegeld: ab
8.
43. Tag
EUR
Paket Schutzbrief 3
Netto-Jahresbeitrag 2. Person
EUR
Familiennachlass
10 % (2 versicherte Personen)
15 % (ab 3 versicherten Personen)
٪
EUR
Netto-Jahresbeitrag 2. Person inkl. Nachlässe 5
EUR
3. Person
Paketauswahl
Name/Vorname
Versicherte Leistungen
Todesfallsumme
Paket Basis
EUR
Paket Leistung Plus
Verbesserte Gliedertaxe
Variante 1
Geburtsdatum
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte 2
Beruf
Invaliditätssumme
EUR
Progression (bzw. Mehrleistung)
Dynamik
keine
3%
5%
mit
ohne Hinterbliebenenrente
Unfallrente
EUR
Form
Paket Risiko Plus
Übergangsleistung
EUR
Paket Rundum Sorglos
Gefahrengruppe
A
B
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4
Kind
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer
Zusatzpakete
Versicherungsbeginn
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
mit
ohne Genesungsgeld
15.
29.
sonstige Luftfahrtrisiken
EUR
Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname
Tagegeld: ab
8.
43. Tag
EUR
Paket Schutzbrief 3
Netto-Jahresbeitrag 3. Person
EUR
Familiennachlass
10 % (2 versicherte Personen)
15 % (ab 3 versicherten Personen)
٪
EUR
Netto-Jahresbeitrag 3. Person inkl. Nachlässe 5
EUR
1
2
3
4
5
Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung.
nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren
keine Abschlussmöglichkeit für Kinder
nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren
Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person
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4. Person
Zu versichernde Personen
Paketauswahl
Name/Vorname
Versicherte Leistungen
Todesfallsumme
Paket Basis
EUR
Paket Leistung Plus
Verbesserte Gliedertaxe
Variante 1
Geburtsdatum
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte 2
Beruf
Invaliditätssumme
EUR
Progression (bzw. Mehrleistung)
Dynamik
keine
3%
5%
mit
ohne Hinterbliebenenrente
Unfallrente
EUR
Form
Paket Risiko Plus
Übergangsleistung
EUR
Paket Rundum Sorglos
Gefahrengruppe
A
B
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4
Kind
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer
Zusatzpakete
Versicherungsbeginn
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
mit
ohne Genesungsgeld
15.
29.
sonstige Luftfahrtrisiken
EUR
Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname
Tagegeld: ab
8.
43. Tag
EUR
Netto-Jahresbeitrag 4. Person
Paket Schutzbrief 3
EUR
Familiennachlass
10 % (2 versicherte Personen)
٪
15 % (ab 3 versicherten Personen)
Netto-Jahresbeitrag 4. Person inkl.
EUR
Nachlässe 5
EUR
5. Person
Paketauswahl
Name/Vorname
Versicherte Leistungen
Todesfallsumme
Paket Basis
EUR
Paket Leistung Plus
Verbesserte Gliedertaxe
Variante 1
Geburtsdatum
1
2
3
Ärzte/Zahnärzte 2
Beruf
Invaliditätssumme
EUR
Progression (bzw. Mehrleistung)
Dynamik
keine
3%
5%
mit
ohne Hinterbliebenenrente
Unfallrente
EUR
Form
Paket Risiko Plus
Übergangsleistung
EUR
Paket Rundum Sorglos
Gefahrengruppe
A
B
Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4
Kind
Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer
Zusatzpakete
Versicherungsbeginn
Paket Tagegeld
Krankenhaustagegeld:
mit
ohne Genesungsgeld
15.
29.
sonstige Luftfahrtrisiken
EUR
Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname
Tagegeld: ab
8.
43. Tag
EUR
Paket Schutzbrief 3
Netto-Jahresbeitrag 5. Person
EUR
Familiennachlass
10 % (2 versicherte Personen)
٪
15 % (ab 3 versicherten Personen)
Netto-Jahresbeitrag 5. Person inkl. Nachlässe
EUR
5
EUR
Netto-Jahresbeitrag:
EUR
Bündelnachlass
%
inkl. Kraftfahrt, Versicherungsnummer
EUR
zuzüglich gesetzl. Versicherungssteuer:
EUR
Gesamt-Jahresbeitrag:
EUR
1
2
3
4
5
Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung.
nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren
keine Abschlussmöglichkeit für Kinder
nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren
Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person
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Vorversicherung/
Vorschäden
Bestehen oder bestanden zu der beantragten Versicherungsart Verträge bei uns oder anderen Gesellschaften oder wurden Anträge bei anderen Gesellschaften gestellt?
nein
ja, bei
Wurden Ihnen schon Anträge zur beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren abgelehnt oder bestehende Versicherungen gekündigt?
nein
ja, bei
Sind zu der beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren Schäden angefallen? Falls ja: Versicherte Gefahr/Schadenart/Schadendatum/Schadenhöhe/ersetzt von
(ggf. Beiblatt benutzen)
nein
Beitragszahlung/
Vertragslaufzeit
ja:
Versicherungsbeginn
Versicherungsablauf
0 Uhr
0 Uhr
Beitragszahlungsweise (Mindestbeitrag 5 € netto je Zahlungsweise)
jährlich
1/2-jährlich
monatlich (nur bei Lastschriftmandat)
1/4-jährlich
Zahlungsart
Geldinstitut
per Rechnung
IBAN
per Lastschrift
BIC
SEPA-Mandat beifügen!
Wichtige
Hinweise/
Unterschriften
Ich bestätige, dass ich als Makler dem Kunden alle relevanten Informationen und Unterlagen gemäß § 7 VVG i. V. m. VVG-InfoV rechtzeitig vor Abgabe seiner Vertragserklärung in Textform ausgehändigt sowie auf die besonderen Hinweise und Regelungen zum Datenschutz (inklusive Code of Conduct) hingewiesen habe.
Außerdem bestätige ich, dass mir ein von dem Kunden unterzeichnetes SEPA-Mandat vorliegt.
Ort/Datum
Unterschrift
Vertriebspartner/
Vermittler
Zum Unterschreiben bitte ausdrucken
Bitte senden Sie die Deckungsnote/Anfrage an: HDI Kundenservice AG, Postfach 2142, 30021 Hannover, E-Mail: [email protected]
HDI Versicherung AG
HDI-Platz 1, 30659 Hannover
Telefon 0511 645-0
www.hdi.de
HDI 7002021153_201610_U_DKN_A4_fin.docx
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Jan Wicke
Vorstände: Dr. Christoph Wetzel (Vorsitzender),
Wolfgang Hanssmann, Markus Rehle,
Barbara Riebeling
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Sitz der Gesellschaft: Hannover
HR Hannover B 58934
USt.-ID: DE 813596664
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