Anmeldeformular für den Polenaustausch (Kepno) 2013 Termin: 11

Anmeldeformular für den Polenaustausch (Kepno) 2013
Termin: 11. - 20.04.2013: Glashoff und Bollmeyer
Name: ___________________________________ Klasse (Kurs):________
Geburtsdatum: ________________________
Wohnort( mit PLZ): _______________________________________
Straße: __________________________________________________
Telefonnummer: __________________________________________
E-Mail Adresse: __________________________________________
Krankenversicherung: ______________________________________
In Notfällen zu benachrichtigen:______________________________
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Medikamenteneinnahme: ja □ nein □
(Bei positiver Antwort bitte Rücksprache mit uns halten)
Allergien: ja □ / nein □ Welche? _______________________________
Reiseübelkeit: ja
/ nein
Hobbys und Interessen: ___________________________________________________
Kontodaten: Raiffeisen – Volksbank Aurich
BLZ 28562297
KTO 42 64 91 608 Kontoinhaberin : Ida Fangmeyer
Polen-Austauschfahrt
Einverständniserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten
Ich bin damit einverstanden, dass meine Tochter / mein Sohn
_____________________________ am Schüleraustausch mit Polen
teilnimmt, und bin bereit, die vereinbarten Kosten (ca. 180.-€) zu zahlen.
Von dieser Summe sollen 100.-€ bis zum 29.02.2013 angezahlt werden.
Die Restsumme sollte vor Anbruch der Fahrt bis zum 11.03.2013 beglichen
werden.
Wir sind bereit, sofern das noch nicht geschehen ist, einen polnischen Gast im
September 2013 zum Gegenbesuch in unserer Familie aufzunehmen.
Bei schweren Verstößen gegen die vereinbarten Regeln bin ich damit
einverstanden, dass meine Tochter/ mein Sohn auf eigene Kosten allein nach
Hause geschickt wird.
Ich erlaube meiner Tochter/meinem Sohn, sich bei Ausflügen in Kleingruppen
frei zu bewegen. Mein Kind darf gegebenenfalls schwimmen gehen.
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Datum und Unterschrift