Antragsvordruck mehrtägige Klassenfahrten

Kommunales Jobcenter, Teichweg 1, 59075 Hamm (
)
Eingangsstempel
50/ 500 5 Amt für Soziales, Wohnen und Pflege,
Gustav-Heinemann-Straße 10, 59065 Hamm
Antrag auf Kostenübernahme einer mehrtägigen Fahrt
der Schule oder Kindertageseinrichtung im Rahmen des Bildungs- und Teilhabepakets
Erziehungsberechtigte/r:
Geburtsdatum:
Anschrift:
,
Ich erhalte:
Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) vom Kommunalen Jobcenter
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 28 Abs. 6 SGB II/ Zuständigkeit: Kommunales Jobcenter)
Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) vom Amt für Soziales, Wohnen und Pflege
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 34 Abs. 6 SGB XII
Zuständigkeit: Amt für Soziales, Wohnen und Pflege )
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 2 AsylbLG i.V.m. § 34 Abs. 6 SGB XII
Zuständigkeit: Amt für Soziales, Wohnen und Pflege)
Leistungen nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKGG) von der Familienkasse
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKGG)
Zuständigkeit: Amt für Soziales, Wohnen und Pflege)
Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (WoGG)von der Wohngeldstelle
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKGG)
Zuständigkeit: Amt für Soziales, Wohnen und Pflege)
Ich beantrage für meinen Sohn/ meine Tochter die Übernahme der Kosten einer mehrtägigen
Fahrt der Schule oder Kindertageseinrichtung:
Familienname des Kindes
Vorname
Geburtsdatum
Name der Schule/ der Kindertageseinrichtung
Klasse
Anschrift der Schule/Einrichtung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
,
Die Fahrt findet vom ________________bis_______________
statt.
Die Kosten der Fahrt wurden von mir bereits gezahlt (bitte Nachweise einreichen)
Die Kosten der Fahrt sind noch nicht gezahlt worden.
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Hamm, ___________
Datum
_____________________________________________________
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in
Bitte fügen Sie Ihren vollständigen Leistungsbescheid in Kopie dem Antrag bei und
lassen Sie die nächste Seite durch die Schule/ die Kindertageseinrichtung ausfüllen!
(bei Anträgen für Klassenfahrten, die im Folgeschuljahr stattfinden (ab 01.08.), ist zusätzlich das Abschlusszeugnis mit
Versetzungsvermerk einzureichen)
Von der Schule/ der Kindertageseinrichtung auszufüllen!
Ich bescheinige, dass das folgende Kind unsere Einrichtung/ Schule besucht und
an einer mehrtägigen Fahrt in der Zeit von __________ bis ___________
teilnehmen soll. Ziel der Fahrt: ___________________________________
Familienname, Vorname des Kindes
Die Kosten je Teilnehmer ohne Taschengeld (das Taschengeld für die persönlichen
Ausgaben ist nicht Bestandteil der bezuschussfähigen Kosten und darf nicht
berücksichtigt werden) errechnen sich wie folgt:
Fahrkosten
_____________________€
Unterkunft und Verpflegung
_____________________€
Nebenausgaben für gemeinsame Ausflüge, Eintritte etc.
_____________________€
Gesamtkosten
_____________________€
Abzüglich sonstiger Zuschüsse
./.
_____________________€
_____________________€
Teilnehmerbeitrag
Der Zuschuss ist zu überweisen an die Kindertageseinrichtung/ Schule.
Bezeichnung des Kontoinhabers
Anschrift
Bezeichnung des Geldinstituts
Bankleitzahl
IBAN
BIC
Konto-Nummer
Falls das Kind nicht an der Fahrt teilnimmt, wird der bewilligte Betrag an das
Amt für Soziales, Wohnen und Pflege/ Kommunale Jobcenter zurücküberwiesen.
Das Gleiche gilt für nicht verbrauchte Zuschüsse.
Hamm, ___________
Datum
__________________________________________________
Stempel der Einrichtung/ Schule/ Unterschrift
Hinweis zum Sozialgeheimnis:
Die Daten unterliegen dem Sozialdatenschutz. Ihre Angaben werden aufgrund §§ 60 bis 65 Erstes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und §§ 67 a bis 67 c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nur für
die o. g. Leistungen nach dem SGB II bzw. SGB XII erhoben.