Therapieformen - Elterninitiative diabetischer Kinder und
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Therapieformen - Elterninitiative diabetischer Kinder und
Therapieformen, neue Insuline, Spritztechniken Welche Behandlung gibt es Diät ? Tabletten ? Insulin Insulinpumpe Künstliche Bauchspeicheldrüse Bauchspeicheldrüsentransplantation Inselzelltransplantation Immuntherapie Ernährung Diät Ein Typ1-Diabetiker muß keine „Diät“ einhalten. Ein Diabetiker sollte mit dem Kopf und nicht mit dem Bauch essen! Ernährung Bestandteile unserer Nahrung Makronährstoffe ( liefern Energie) Kohlenhydrate Fett Eiweiß Mikronährstoffe Vitamine Mineralstoffe Spurenelemente Ernährung Kohlenhydrate sind die Nährstoffe, die den Blutzucker erhöhen Getreide, Kartoffeln, Nudeln, Reis, Obst, Säfte, Süßigkeiten Fette und Eiweiß haben so gut wie keinen Einfluß auf den Blutzucker Fette: Öl, Butter, Käse, Fleisch, usw. Eiweiß (Protein): Fleisch, Fisch, Eier, Käse, Quark, Hülsenfrüchte Ernährung Heute wird offiziell der Begriff KE = Kohlenhydrateinheit = 10 gr KH benutzt Früher meist BE = Brot- oder Berechnungseinheit = 12 gr KH Man kennt noch den glykämischen Index Hat im Alltag bei einer ausgewogenen Mischkost keine wirklich therapeutische Bedeutung Wann kann GI wichtig sein ? Ernährung Diät Fruktose, ein Einfachzucker, kommt in Früchten und Honig vor (Saccharose, unser Haushaltzucker, besteht aus Glucose und Fruktose Fruktose wird passiv aus Darm aufgenommen, Glucose aktiv Durch Fruktose steigt BZ langsamer als durch Glucose Fruktose dient als Süßungsmittel in diätetischen Lebensmittel, das ist nicht sinnvoll, da Fruktose den Fettspiegel im Blut erhöht! Tabletten Bei Typ-1-Diabetikern bisher kein Thema. Inkretin-Mimetika und DPP-IV-Hemmer bisher auch nur bei Typ 2 zugelassen, führen im Tierversuch zur Regeneration der ß-Zelle!! In Amerika wurde übergewichtigen Jugendlichen mit einer Insulinresistenz trotz Typ 1-Diabetes Metformin zusätzlich gegeben, damit konnte ein verbessertes Ansprechen auf Insulin erreicht werden. Langzeitergebnisse stehen aus!!!!! SGLT-2-Hemmer: In der Niere wird für vermehrte Ausscheidung von Glucose gesorgt, Zulassung erfolgt wahrscheinlich bald, eher für Typ-2-Diabetiker Insulintherapie Insulin Derzeit noch die einzig mögliche Therapie des Typ-1-Diabetikers Insulin ist lebensnotwendig Der Insulinbedarf ist individuell sehr unterschiedlich, insbesondere bei Kindern Insulinbedarf Gesamttagesdosis Präpubertär: ca. 0,8 - 1 IE / kg KG Pubertär: ca. 1 – 1,4 IE/ kg KG Erwachsene: ca. 1 IE / kg KG Bolus nach Gewicht 2 – 1 – 1,5 IE pro KE 2 – 1 – 1,5 IE pro KE Korrektur Präpubertär: Pubertär: Erwachsene: Präpubertär: Pubertär: Erwachsene: 1 : 100 – 1 : 150 1 : 50 – 1:70 – 1:60 1:30 – 1:50 – 1:30 Basal Präpubertär: Pubertär: Erwachsene: 0,35 IE / kg KG 0,4 IE / kg KG 0,5 IE / kg KG hoher Bedarf 21.00 – 0.00; niedrig 4.00 – 9.00 hoher Bedarf 21.00 – 0.00 und 3.00 – 9.00 niedrig vormittags und mittags, 0.00 – 3.00 Insulinbedarf BE-Faktor: <20 kg: 20-40 kg: >40 kg: 0,2-0,5 IE/KE 0,5-1,0 IE/KE 1-2,5 IE/KE BE-Faktor bis 5 BE anwendbar, über 5 BE etwas niedriger als berechnet wählen BZ soll 1-2 h pp ca. 30-40 mg höher liegen, nach 4 h im Ausgangsbereich Insulinsorten Schnelle Insuline Normalinsulin: Huminsulin Normal; Actrapid; Insuman rapid; Berlinsulin normal usw. Analoga: Humalog; Liprolog; Novorapid; Apidra Langsame Insuline NPH: Huminsulin basal; Protaphane; Insuman basal; Berlinsulin basal; usw. Langsame Analoga: Levemir; Lantus; (Degludec) Mischinsuline: Normalinsulin-Mix: HP; Actraphane Analog-Mix: Humalog Mix; NovoMix Insulinsorten Neue Insuline Analoginsuline: ( kurz wirksame Analoga dürfen seit dem 9.5 08 bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18.LJ auch weiterhin verordnet werden) Humalog: NovoRapid: Apidra: Levemir: Lantus: Degludec: Für Kinder zugelassen Für Kinder ab 2 Jahre Ab 6. LJ Ab 6. LJ Ab 6. LJ Bisher noch nicht zugelassen, noch in Studien Insulinsorten Was sind Analoginsuline Die normalen schnellen Insuline werden gentechnisch hergestellt. Bakterien wird hierbei das Gen für die Insulinbildung eingefügt und sie bilden dann dem menschlichen Insulin identisches Insulin. Analoga sind in der Struktur etwas abgewandelte menschliche Insuline, die dadurch im Wirkeintritt verändert sind (siehe Bilder). Humalog: 2 Aminosäuren sind vertauscht, dadurch zerfällt Humalog nach s.c.-Gabe schneller in seine Bestandteile NovoRapid: 1 Aminosäure wurde ausgetauscht Apidra: 2 Aminosäuren sind vertauscht Neu Firma Halozyme entwickelt Zusatz zu schnellen Analoga Enzym PH20 Das Insulin kann durch den Zusatz schneller aus dem Gewebe zu den Gefäßen gelangen, BZ-Anstieg nach dem Essen ist geringer, Hypogefahr auch etwas geringer Enzym kann entweder dem Insulin direkt zugesetzt werden oder wird zuvor an geplante Katheterstelle bei Insulinpumpentherapie injiziert Neu Firma Biodel hat 4 Substanzen entwickelt, die derzeit in Studien untersucht werden, 2 davon ( BIOD-105 und -107) sind schon wieder ausgeschieden, BIOD-123 und -125 werden weiter untersucht Aktuell setzt Wirkung dtl. schneller ein, hält aber, komischerweise, auch länger an , als bei anderen schnellen Analoga Insulinsorten Was sind Analoginsuline Levemir: Lantus: Degludec: Eine Aminosäure durch eine Fettsäure ersetzt, dadurch klebt Levemir an Albumin im Blut und wird nur langsam freigelassen 2 Aminosäuren zusätzlich und eine ausgetauscht. 1 Aminosäure ausgetauscht, eine Fettsäure angehängt, dadurch bildet Molekül nach Injektion Hexamere und wird nur langsam freigesetzt Neu Degludec (Tresiba®) Neues ultralanges Basalinsulin für Typ 2 und Typ 1 Gleichmäßige , flache Wirkung Geringere Hypo-Gefahr Gabe alle 8-40 Stunden möglich ohne Beeinflussung des Blutspiegels, dadurch mehr Flexibilität Bisher noch keine offizielle Zulassung (vermutlich aber noch 2012) und keine Daten bei Kindern Neu Von Lilly neues langes Insulin, eine PEG (Polyethylenglycol) Gruppe wird an Humalog gehängt, dadurch langsamer Wirkeintritt. 1 x tgl. Gabe Wurde bisher nur bei Typ 2 untersucht, weniger Hypos in der Nacht, Gewicht ging eher runter Im Blut stiegen aber Fette und Leberwerte an, da die Ausscheidung der abgebauten PEG-Gruppe über die Leber erfolgt Insulinstrukturen im Vergleich A-Kette Asn Gly 5 10 15 20Asn 5 10 15 20 B-Kette Insulin lispro Insulin glargin 25 ProLysThr LysPro (HUmalog) Insulin aspart Asp ( NovoRapid) Lys Insulinglulisin Glu ( Apidra) Insulin glargin ThrArgArg ( Lantus ) Insulindetemir ( Levemir ) Lys Fettsäure Wirkprofile der einzelnen Insuline Apidra® Insuman® Rapid Insuman® Comb 50 Seruminsulinspiegel Insuman® Comb 25 Insuman® Basal Lantus® 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Wirkdauer (h) Schematische Darstellung von sanofi-aventis Insuline Wirkeintritt und Wirkdauer Insulin Wirkeintritt Humalog 10-20 min Wirkdauer 2-5 h NovoRapid 10-20 min 3-5 h Apidra 5-20 min 2-4 h Levemir 1-3 h 14-20 h Lantus 1-3 h 24 h Tresiba Bis zu 40h Insuline VORTEILE schnelle Analoga: Gabe auch pp möglich Geringerer pp-BZ-Anstieg Weniger Hypos ZM kann weggelassen werden Insuline NACHTEILE schnelle Analoga: Kein Humaninsulin Evtl. 3. Basalgabe Begrenzte Langzeiterfahrung Insuline VORTEILE langsame Analoga: Nur 1-2 Injektionen Gleichmäßigere Wirkung Kein Schütteln Insuline NACHTEILE langsame Analoga: Kein Humaninsulin Gleichmäßigere Wirkung Bei Lantus Diskussion über Krebserregung, dazu gibt es bisher keine Beweise Insulin generell über bestimmte Rezeptoren cancerogen, aber klinisch nicht relevant Diabetiker, besonders Typ 2 erkranken, vermutlich durch Übergewicht eher an Krebs Insuline Welches war das erste Analoginsulin? Schweineinsulin !!!!! Insuline Inhalierbares Insulin: Exubera: ist wieder vom Markt Insuline Orales Insulin: 2 Firmen sind derzeit in der Entwicklung. Ein Problem ist nicht die Magensäure allein, sondern eher die schlechte Aufnahme des Insulins aus dem Magen und der starke Einfluß der Aufnahme durch eine Mahlzeit! Spritztechniken Worauf sollte bei der Injektion geachtet werden Trübes Insulin mischen Spritzstellen wechseln Falte bei dünnem Bauch Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin ) Bis 10 zählen Welche Nadel: 4 - 6 mm : Kinder 6-8 mm : Schlanke 8-10 mm : Normal 12 mm: Übergewicht Nadelwechsel nach jeder Injektion ?: Nadel mit Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich weniger wird, daher eher jedes mal wechseln, zumindest jeden Tag UMGANG mit INSULIN Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 auf dem Markt Trübes Insulin: Vor Gebrauch schütteln Klares Insulin : muss nicht geschüttelt werden Lagerung: Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4 Wochen Vorrat bei 2-8° bis zum Datum auf der Packung Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr tiefe Temperaturen auftreten können Pen nicht in den Kühlschrank Mischung NPH: mischbar mit Altinsulin Lantus nicht mischbar Levemir wegen möglicher Wirkprofiländerungen nicht mischen Spritztechniken Alternative Spritzstellen Alternative Spritzstellen • • • • Welcher Injektionsort (Schnelligkeit) Bauch OA OS Gesäß Alternative Spritzstellen Probleme OA: OS: Gesäß: oft wenig Fett Falte ist schwierig (Stuhllehne!) auch eher wenig Fett nicht so gut für schnelles Insulin evtl. für i.m.-Gabe brennt oft schlecht zu sehen Falte auch schwierig Einstellungskriterien BZ-Kontrolle gesund gut mäßig Schlecht Evtl. etwas ändern Etwas ändern Nü oder vor dem Essen 65-100 90-145 >145 >162 Nach dem Essen 80-126 90-180 180-250 >250 Nachts 65-100 80-162 <75 oder >162 <70 oder >200 HbA1c <6,05 <7,5 7,5-9,0 >9,0 CT 2-3 x tgl. Mischinsulin Vorteile: Einfache Handhabung Feste Dosis Nachteile: Keine Anpassung an Nahrung Ernährung muss stabil sein Eher viel NPH unphysiologisch Konventionelle Therapie CT 8 12 16 20 24 4 8 Konventionelle Therapie CT Für Typ-1-Diabetiker nicht mehr zeitgemäß ! ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) 3 – X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder langsamem Analogon Vorteile: Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und BE An physiologischen Bedarf besser angepaßt Nachteile: Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und Insulingabe Gute Schulung zwingend notwendig Relativ kompliziert Gewicht kann Probleme machen Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Normal- und NPH-Insulin 8 12 16 20 24 4 8 Differenzierung des Tagesinsulinbedarfs in den basalen und prandialen Anteil Tagesinsulinbedarf Bolusinsulin Basalinsulin 50% Erwachsene 0,7 E /kg KG 50% 45% Jugendliche 0,8 E /kg KG 55% 35% Kinder 65% 1,0 E /kg KG Bestimmung des Mahlzeiten-Bolus Der Mahlzeiten-Bolus richtet sich in erster Linie nach: Art und Menge an Kohlenhydraten (BE oder KHE) Individuellem Verhältnis von Insulin pro BE (oder KHE) Zusammensetzung der Nahrung (größere Mengen Eiweiß oder Fett können die Resorption und den Insulinbedarf verändern) Tageszeit Richtwerte: morgens 1,5 bis 3,0 E / BE BE = Broteinheit / Berechnungseinheit KHE = Kohlenhydrateinheit mittags 0,5 bis 1,5 E / BE abends 1,0 bis 2,0 E / BE Korrektur des Basalinsulins Beurteilung der abendlichen/spätabendlichen Basaldosis: Der Blutzuckerwert frühmorgens (7 Uhr) sollte dem vom Vorabend (22 Uhr) entsprechen (Cave: Somogy-Effekt, DAWN-Phänomen) Regeln: Änderung nicht mehr als 10 % Blutzucker über 240 mg/dl bzw. 13,3 mmol/l: kohlenhydratfrei essen Bei nächtlichen Hypoglykämien sofortige Änderung der Insulindosis bzw. Umstellung des Insulins wenn Werte um 22-23 Uhr 90-120 mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l : 1 BE zusätzlich 60- 90 mg/dl bzw. 3,3-5,0 mmol/l : 2 BE zusätzlich CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Insulinpumpentherapie Nur schnelles Insulin wird ständig s.c. injiziert Zu den Mahlzeiten wird ein Bolus über die Pumpe abgerufen Vorteile: Sehr genaue bedarfsgerechte Insulindosisanpassung möglich Dawn-Phänomen kann sehr gut behandelt werden Niedrige Insulindosen können sehr genau verteilt werden Glattere Tagesprofile, besserer HbA1c Weniger Injektionen Motivationsschub?! Nachteile: Abszesse Katheterprobleme Ketoazidose CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Wann ist eine Insulinpumpe sinnvoll Kleine Kinder, Neugeborene und Säuglinge Kinder mit starkem BZ-Anstieg in Morgenstunden (DawnPhänomen Schwere, insbesondere nächtliche Hypos trotz ICT Hba1c außerhalb Ziel trotz ICT Beginnende Folgeschäden Einschränkung der Lebensqualität Kinder mit Nadelphobie Schwangere Jungendliche Leistungssportler Große BZ-Schwankungen trotz ICT CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Einsatz bei Pat. die mit ICT vorbehandelt sind Müssen sehr gut geschult sein KK muß Therapie genehmigen Kosten!!! CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Dosisfindung: Bolus: Wie zuvor bei ICT 2:1:1,5 Überprüfung durch feste BE-Mahlzeiten mit Kontrolle nach ca. 1-1,5 h pp mit Ziel unter 160 mg/dl Basalrate: NPH-Bedarf plus 10 % bei zu hohen BZ-Werten NPH-Bedarf minus 10 % bei niedrigen BZ-Werten Überprüfung durch KH-freien Tag ( nur BR läuft, Pat ißt keine KH und kontrolliert BZ alle 1-2 h) Insulinpumpentherapie Erste Teste mit Pumpen i.v. Anfang der70er Jahre Mitte der 1970er Jahr s.c. Anfang der 1980er Jahre spezielle Insulinpumpen Mit Betatron H programmierbare BR Erste moderne Pumpe H-Tron Neue Pumpen können: Variable BR Einfache Bolusabgabe, verschiedene Bolusoptionen, Boluskalkulator Temporäre BR Geringe Größe und Gewicht Verbindung mit BZ-Gerät Verbindung mit Sensor Fernbedienung Mahlzeitentabellen in Pumpenmenue Katheterlose Pumpen (neu) Insulinpumpentherapie Aktuell 6 Hersteller: ANIMAS: Animas IR 2020 Animas Vibe Medtronic: Paradigm Veo Roche: Accu chek Spirit combo SOOIL: Dana Diabecare R Ypsomed OmniPod Patch Pump Roche/Medingo Pflasterpumpe (2012) aktuelle Messsysteme REAL-TIME-Systeme (Kombi aus Sensor und teilweise Pumpe): Minimed Sensor in Kombination mit Paradigm Veo Pumpe (GuardianRT): Über s.c. plazierten Sensor werden BZ-Werte s.c. im Gewebe genmessen und an Pumpe gesendet. Durch Programmierung von Hypogrenzen kann Pumpe sogar passager ausgeschaltet werden und Alarme abgeben Nachteile: hohe Kosten, s.c. Messung, Kalibrierung notwendig; Mögliche derzeitige Anwendung: Hyponeigung in der Nacht DexCom Seven plus: Nur Sensor mit Sender und Empfänger, keine Kombi mit Pumpe in einem System Freestyle Navigator (Navigator-Therasense Abbott): Sensor am Arm plaziert, übermittelt per Radiowellen Werte an weiteres Gerät am Gürtel, Meßergebnisse werden angezeigt, zusammen mit Trendinfo, alle 60 sec. neuer Wert, bis zu 5 Tage. Sensor wird unter die Haut mit Hilfe eines Applikators gelegt.Keine Kombi mit Pumpe Animas Vibe mit Sensor: Funktionen wie die anderen Kombis PumpeSensor Glucoday: Katheter unter die Haut s.c, Messung über 48 h, Werte direkt auf Display Czesanne-Projekt: kleiner Biosensor als Chip unter die Haut,dieser mißt dann den BZ und gibt ihn nach außen weiter Aktuelle Messsysteme LINK-Systeme ( Messgerät und Pumpe kommunizieren): Contour-Link überträgt als normales BZ-Gerät den BZ direkt an die VEO-Pumpe, die Insulindosis wird wieder per Hand angepaßt. Boluskalkulator macht Bolusvorschlag Accu chek combo: Kombination aus Pumpe und dazu passendem BZ-Gerät, übertragt BZ auch an Pumpe, dient gleichzeitige als Fernbedienung für die Pumpe. Boluskalkulator möglich Aktuelle Messsysteme Datenzentrum Accu Chek Smart pix: Daten von BZ-Gerät und Pumpe werden per Schnittstelle auf PC übertragen und können dann gemeinsam interpretiert werden Accu Chek 360°: Software zur umfangreichen Datenanalyse der ermittelten Diabetesdaten auf dem PC Telemonitoring ( z.B. Glucotel: BZ über Bluetooth ans Handy und dann auf Online-Tagebuch, kann dort von autorisierten Personen eingesehen werden Aktuelle Messsysteme WEITERENTWICKLUNGEN Zukunftsmusik: kleinere Pumpen ( Sensile Medical; Nanopump=JewelPump der Firma Debiotech, wird derzeit auf dem EASD in Berlin vorgestellt ) Einwegpumpe der Firma Novo zur Applikation von basalem Insulin geschlossene Systeme, die selbstständig BZ messen und Insulindosis anpassen Therapieformen Künstliche Bauchspeicheldrüse Gibt es bisher nicht! Wie könnte man sich eine künstliche Bauchspeicheldrüse vorstellen? Pumpe plus Sensor plus ganz schnelles Insulin! Müßte vorausschauend auf die nächsten 2-3 Stunden hin arbeiten ! ein Problem stellt derzeit a.e. die Berechnung des Glucosetrends dar, es werden derzeit entsprechende Rechenprogramme entwickelt. Firma ANIMAS hat auf ADA ein erstes System aus Pumpe, CGM und Software vorgestellt, Studien damit folgen Künstliches Pankreas Therapieformen Bauchspeicheldrüsentransplantation Erste OP erfolgte 1966, seither weltweit ca. 30.000 Transplantationen In der Regel in Kombination mit einer Nierentransplantation Nicht in der Frühphase des Diabetes Meist kurz vor Beginn einer evtl. Dialyse Es müssen lebenslang Medikamente genommen werden, die eine Abstoßung verhindern sollen. Diese schwächen aber auch die körpereigene Abwehrfunktion! Die Gefahr einer Abstoßung geht 3 Monate nach OP dtl. zurück Therapieformen Inselzelltransplantation Bisher nur ca. 1200 Inselzelltransplantationen durchgeführt Inselzellen werden im Labor aus der Spenderbauchspeicheldrüse isoliert und gereinigt. Die Übertragung der Inselzellen erfolgt unter örtlicher Betäubung mit Hilfe einer Spritze in die Pfortader, wandern in die Leber, bleiben dort hängen und beginnen mit Insulinproduktion Auch hier ist die Einnahme von Medikamenten notwendig, auf Cortison kann jedoch durch eine besondere Bearbeitung der Zellen verzichtet werden Funktion der Inselzellen läßt aber recht rasch ( nach 1-2 Jahren ) nach, erneute wiederholte TX nicht möglich wegen Spendermangel Insulinbedarf und insbesondere instabile Stoffwechsel werden jedoch oft dauerhaft besser Interventionsmöglichkeiten vor eingetretenem D.m. Typ 1 PRIMÄRPRÄVENTION Immuntherapie bei Nachweis bestimmter Genotypen Bei über 90 % der Typ 1-er unter 14 Jahren bestimmte HLA-Typen nachweisbar (spezielle Zellmerkmale) Aber nicht jeder mit diesen Merkmalen wird auch Diabetiker Es gibt derzeit eine Studie ( Pre-POINT:Primary Oral Insulin Trial): Aufgenommen werden Kinder von 2-7 Jahren mit multiplen erstgradig verwandten Typ 1 ern oder Typ 1-Geschwistern mit gleichen HLA-Merkmalen Erhalten über Zeit von 3 – 18 Monaten tgl. orales Insulin oder Placebo und es wird beobachtet, ob sich typische AK-Bildung verhindern läßt. Immuntherapie bei Verwandten mit nachweisbaren AK Erstgradig Verwandte von Typ 1ern zwischen 4-30 Jahre und zweitgradig Verwandte zwischen 4-20 Jahre mit mind 2 AK erhalten intranasal Insulin oder Placebo 1 x wöchentlich über 12 Monate und werden 5-10 Jahre beobachtet Anscheinend kann die Rate an Ketoazidosen und Rate an Folgeschäden reduziert werden, aber der Diabetes wird dadurch nicht verhindert Weitere Interventionsmöglichkeiten bei bereits eingetretenem D.m. Typ 1 ( Bei Diabetesentstehung kommt es zu Entzündungsprozess an der ßZelle, man kann also versuchen, dass Entzündungszellen nicht überschießend arbeiten, die gebildeten Stoffe abgefangen werden oder sie Stoffe an der ß-Zelle nicht angreifen können) Immuntherapie bei manifestem D.m. Typ 1 Diamyd-Impfung Kinder 10-18 Jahre, T1D < 3 Monate, erhalten 4 x innerhalb 30 Monaten Diamyd s.c. , ein Impfstoff aus GAD65, eine modulierte GAD, die vom Körper gebildete AK bindet, soll Immunantwort modulieren und die schädliche überschießende Immunreaktion bei T1D „umleiten“. Studie läuft noch, C-Peptid bleibt höher DiaPep 277: Studie bei Erwachsenen mit ähnlichem Ansatz Immuntherapie bei manifestem D.m. Typ 1 ( Gabe von AK gegen schädliche Entzündungszellen) Durch Gabe von Antikörpern (Anti CD3, Teplizumab) wird versucht, die C-Peptidproduktion bei frisch manifestem Diabetes zu erhalten. Untersucht wurden Pat. bei denen Diagnose seit 4-12 Monaten besteht. Die Studie läuft noch. Effekt um so besser, je kürzer Manifestation besteht und auch besser bei Pat. Zwischen 8-14 Jahren. NW war kurze Zytopenie, ansonsten wenig NW Im Tiermodell sorgen CD22-AK gegen Lymphozyten für einen Stillstand des D.m. Typ 1 Da bei T1D Vit D3 erniedrigt war, vermutete man einen Zusammenhang bei der Entstehung des T1D, eine Therapie bei Pat 18-39 J. erbrachte aber keinen Effekt auf das Überleben der ß-Zelle Immuntherapie bei manifestem D.m. Typ 1(Inaktivierung von Entzündungsstoffen oder Verhinderung, dass diese Stoffe an ß-Zelle wirken) AIDA-Studie (Anti-Interleukin-1-in-Diabetes-Action): Anakinra, ein synthetischer IL-1ß-RezeptorAntagonist soll bei T1D das Absterben der ß-Zelle verhindern. Die Pat. ( 18-35J.) erhalten über 9 Monate tgl. 100 mg Anakinra s.c. Studie mit TNF-alpha-Blocker Etanercept bei T1D 3-18 Jahre zeigt guten Erhalt der ßZellfunktion, weitere Studie muß folgen Therapieformen Immunoisolation In Niederlanden derzeit Tierversuche mit mikroverkapselten Betazellen Soll Schutz vor Immunantwort des Körpers bieten Dennoch Insulinabgabe durch Kapsel möglich Leider durch entzündliche Körperreaktion bisher nur Überlebensrate von 4-6 Monaten Evtl. Kombination mit Entzündungshemmern Therapieformen Stammzellen: embryonale Stammzellen: gesetzliche Einschränkungen gewebsspezifische Stammzellen: stammen aus der Bauchspeicheldrüse, im Reagenzglas können daraus Insulin-produzierende Zellen gezüchtet werden. Im Tiermodell schon Transplantation gelungen Nabelschnurblut: kaum NW, aber auch nur kurzfristiger Effekt Effekt Therapieformen Gentherapie Zielt darauf ab, Insulinproduktion in anderen Organen zu ermöglichen Im Tiermodell für den Darm gelungen Mittels eines unschädlich gemachten Virus wird ein Gen, welches Insulinproduktion steuert, in die Zellen eingeschleust Der Hba1c-Wert HbA ist eine Untergruppe des menschlichen Hämoglobins Auch bei Nicht-Diabetikern ist ein Teil des HbA verzuckert: ca. 5 % Je höher der BZ, desto höher der Anteil des HbA1c Spiegelt die mittlere Stoffwechselgüte der letzten 2-3 Monat wider Nicht enzymatische Glykierung von Hämoglobin: Initiale Reaktionsschritte H Hb-NH2 + K+1 O=CH | HC-OH Hb-N=CH | K-1 HC-OH HO-CH | HC-OH | | HC-OH HC-OH | | CH2OH CH2OH K+1 = 0,9 · 10-3 mmol-1 · h-1 K-1 = 0,35 h-1 K2 = 0,0055 h-1 Hb-N-CH2 | C=O | HO-CH | | HC-OH Hämoglobin HbA0 | | | HO-CH K2 Glucose HC-OH | HC-OH | CH2OH Aldimin (Schiff-Base) labiles HbA1c Ketoamin (Amadori-Produkt) = stabiles HbA1c Fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (AGEs) Braunfärbung (Altersflecken) Querverbindungen Landgraf et al. in: Mehnert et al: Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 92, 5. Auflage 2003 Beziehung zwischen Blutglukose und HBA1c HbA1c (%) Mittlere Plasmaglukose (mmol/L) 288 mg/dl 216 mg/dl 180 mg/dl 144 mg/dl 90 mg/dl mod. nach: Rohlfing et al.: Diabetes Care 2002; 25: 275-278 Verfälschungen des HbA1c-Wertes sind möglich bei: Hämoglobinvarienten (HbS, HbE, HbF, HbC, HbD u.a.) Zustände mit erhöhter oder erniedrigter Lebensdauer der Erythrocyten (hämolytische Anämie, Eisenmangelanämie, Leber- und Nierenerkrankungen) Chemische Modifikation von Hämoglobin (z.B. hochdosierte ASS-Therapie mit acetyliertem Hb) Hemmung der Glykierung (z.B. Dauertherapie mit Vitamin C oder E) Schwangerschaft Praxisleitlinie der DDG aktualisierte Version Okt. 2010 Häufige Ursachen für eine Diskrepanz zwischen HbA1c und Blutglukosewerten (1) Nicht repräsentative Blutglukoseprofile (7-Punkte-Profile) Extreme Blutglukoseschwankungen Missreporting/Manipulation Messgerät- oder Streifenmalfunktion, Bedienungsfehler, abgelaufene oder nicht ordnungsgemäß verwendete Teststreifen Extreme Temperaturen Fehlende Qualitätskontrolle der Messungen Abnormaler Hämatokrit, hohe Vitamin-C-Spiegel Fehler in der HbA1c-Analyse Interferenzen mit anderen Hämoglobinen ( Hb C, Hb S) www. med-diabetes.de; www.diabetes-world.net; Landgraf in: Mehnert et al.; Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 95ff. Häufige Ursachen für eine Diskrepanz zwischen HbA1c und Blutglukosewerten (2) Erniedrigte Werte Nach starkem und chronischen Blutverlust mit rascher Ery-Neubildung Bei hämolytischen Anämien Bei chronischer Niereninsuffizienz und verkürzter Ery-Überlebenszeit Bei Leberzirrhose mit erhöhter Blutungsneigung und verstärktem Abbau von Erythrozyten Erhöhte Werte Eisenmangelanämie mit einem hohen Anteil älterer Erythrocyten Nach Eisensubstitution rascher HbA1c-Abfall Landgraf in: Mehnert et al.; Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 95ff. Neue Maßeinheit Angabe in mmol HbA1c pro mol Hämoglobin HbA1c von 4 – 6 % = 20 – 44 mmol/mol Formel HbA1c mmol/mol = (HbA1c(%) – 2,15) x 10,929 HbA1c-Zielwerte Optimal bei Kindern und Jugendlichen < 7,5 % Mäßig 7,5 – 9,0% Schlecht > 9,0 % Vor Pubertät: 6 – 7 % In Pubertät solche Werte kaum erreichbar Basalratentest BZ sollte bei Testbeginn zwischen 90-140 mg liegen 1. Tag: 2. Tag: 3. Tag: Frühstück ohne KE BZ alle 1-2 h messen Mittagessen und Abendessen wieder normal Mittagessen ohne KE BZ alle 1-2 h messen Frühstück und Abendessen normal Abendessen ohne KE BZ alle 1-2 h messen bis 22.00, dann zusätzlich Nachtwert gegen 3.00 Frühstück und Mittagessen normal Wenn BZ steigt, BR 1-2 h vor Anstieg bis zum stärksten Anstieg erhöhen Wenn BZ fällt, BR 1-2 h vor Abfall bis zum tiefsten Abfall senken KE-Faktor-Test Morgens, mittags oder abends gut abschätzbare KE essen und dafür vermuteten KE-Faktor spritzen BZ sollte nach 1 Stunde um ca. 30-40 mg steigen Ist der BZ-Anstieg höher, müssen die Einheiten pro KE erhöht werden Ist der BZ-Anstieg geringer, müssen die Einheiten pro KE gesenkt werden KF-Test Morgens, mittags oder abends, evtl. auch nachts gegen 1.00 bei BZ über 160 mg 0,1; 0,5 oder 1 IE schnelles Insulin geben und Kontrolle nach ca. 1(-2) Stunde(n) Der BZ-Abfall gibt dann jeweiligen KF an 0,1 / 0,5 / 1 IE senkt BZ um… FPU = Fett-Protein-Unit 10 gr KH = 1 KE 100 kcal Fett und Protein = 1 FPU 1 Insulin-zu-KE-Faktor ~ 1 Insulin-zu-FPUFaktor Abgerufen werden sollte dualer Bolus mit Insulin für KE im Normal-Bolus und Insulin für FPU über verzögerten Verlauf mit Dauer von 3-8 h Beispiel FPU KE-Faktor = 2 = FPU-Faktor Salami-Pizza 813 kcal 84 gr KH = 8,4 KE 37 gr Fett (333kcal) und 36 gr Protein ( 144kcal) = 4,8 FPU Dualer Bolus initialer Bolus 8 x 2 = 16IE verzögerter Bolus 5 x 2 = 10IE Dauer 8 h Umstellung ICT - Pumpe Junge, 12 Jahre alt D.m. Typ 1 seit 3 Jahren Was muß ich wissen Umstellung ICT - Pumpe Junge, 12 Jahre alt D.m. Typ 1 seit 3 Jahren Was muß ich wissen Größe und Gewicht 150 cm 44 kg Bisherige Therapie: Novorapid und Protaphane nach welcher Spritzregel? Aktuelle Befunde: KE-Faktor : 2-1-1,5 KF: 1 : 80 Zielwert: 120 HbA1c 9,7 % TP 187-256-189-278-222-302-203 Spritzstellen dtl. LHT Tagesablauf Schule bis 15.00, fast tgl. 1-2 std. Sport KE-Aufstellung und Insulindosis 6-3-5-3-6-2 Basal 10-0-0-10; NR nach KE, KF meist vergessen Wann wäre eine Pumpe sinnvoll Sehr schwankende BZ-Werte Hohe Morgenwerte Sehr geringer Insulinbedarf Häufige Hypos Motivationsschub … Wie gehe ich jetzt vor? BR: ca. 35-50 % Orientierung an bisherigem Basal, sollte vom Verhältnis aber stimmen Wenn BZ eher hoch: 10 % mehr als bisherige Basaldosis Wenn häufiger Hypos: 10 % weniger als bisherige Basaldosis Zur Überprüfung: BR-Test Basalratentest: Nü-BZ 209 Test nicht starten, da Korrektur notwendig Nü-BZ 123 Nur BR laufen lassen, keinen Bolus geben Frühstücke z.B. Rohkost aus Tomate, Gurke, etwas Paprika und etwas Möhre, Käse auch möglich oder Wurst BZ-Werte alle 1-2 h Nü 7.00: 123, dann stdl.: 146-167-188-143-145 BR ab 7.00(6.00) – 10.00 um 10 % erhöhen Mit Mittag und Abend genau so verfahren Wie gehe ich jetzt vor? Bolus ca. 50-65 %: Orientierung in diesem Alter: 2 – 1 - 1,5 BZ sollte nach 2 h um ca. 20-30- mg gestiegen sein und nach 4 h wieder im Ausgangsbereich Evtl. KE-Test KE-Test BZ nü 154 1 KE Brot, dafür 2 IE abrufen BZ nach 1 h 171 KE-Faktor ist gut Test für mittags und abends wiederholen was ist hier ansonsten auffällig? nü BZ etwas hoch, evtl. BR anpassen Wie gehe ich jetzt vor? KF: morgens mittags abends Zielwert 1:50 1:70 1:60 über Tag 120 vor der Nacht über 140-160 in der Nacht 160 KF-Test: BZ ist 265 1 IE z.B. NR geben , Kontrolle nach 1 Std.(max . Wirkung NR nach ca. 1 h) BZ ist jetzt 190 Was ist jetzt noch wichtig ? Welche Tageszeit KF wäre in diesem Fall 1:75 Es sollte natürlich vor solch einem Test keine besondere körperliche Anstrengung erfolgt sein !!! Wie gehe ich jetzt vor? Beim Sport Vor Sport möglichst nicht unmittelbar Insulin abrufen Vor Sport BZ testen, BZ sollte mind. 120 mg sein, das kann bei jedem anders sein, es muß ausprobiert werden ideal wären Kontrollen dann alle 30-60 min Pro 20 min Sport wird ca. 1 KE verbraucht Muskeleffekt kann bis zu 6 h nach Sport anhalten Beim Sport BR reduzieren, meist mind. 50 % notwendig Pumpe ganz ablegen kann, ein Problem sein, da dann kein Insulin vorhanden ist !! BR auch nach Sport noch red. lassen, evtl. dann nur 20 % notwendig ICT-Ersteinstellung 8-jähriges Mädchen Erstmanifestation War zur Ersteinstellung 2 Wochen in Klinik Jetzt unter normalen Bedingungen zu hause Was muß ich wissen ? Größe, Gewicht Welches Insulin Aktuelle Befunde Tagesablauf Essensplan Wie gehe ich jetzt vor: Gr.130 cm, 20 kg NovoRapid und Protaphane Hba1c war 12,3 % Wie gehe ich jetzt vor: Gr.130 cm, 20 kg NovoRapid und Protaphane Hba1c war 12,3 % Kommt jetzt sicher in Remissionsphase Bedarf geht zurück Ca. 0,5 IE kgKG 10 IE Verteilung : 35 % Basal 3,5 IE Basal, 1,5 morgens mit schnellem Insulin zusammen, 2 abends, ideal wäre 22.00 65 % Normal 6,5 IE NR , ca. 18 KE ca. 0,3 - 0,5 IE pro KE in dem Alter ( 4-2-4-2-4-2 1,5-0,5-1,5-0,5-1,5-0,5 ) Nach Ende der Remission ist Bedarf anders. Wie lange Remission anhält, kann man nicht sagen, zwischen 1-6-12 Monate Bedarf: Remissionsphase: 0,3 – 0,5 IE /kgKG gesamt Postremission: Präpubertär: 0,8 – 1,0 IE/kgKG Pubertät: f: 1,0 – 1,3 IE/kgKG m: 1,1 - 1,5 IE/kgKG Postpupertär: 0,8 – 1,0 IE/kgKG Plan (jetzt in der Remissionsphase): KE-Faktor: 0,3-0,3-0,3 Zielwert: 120 mg, abends 140-160 mg KF: 100-150-100-nachts 150 Basal: 1,5-0-0-2 Basal: ins Bein, NR: in den Bauch In den ersten Tagen zu hause erst mal keinen Sport, da zunächst Dosisfindung notwendig Das sind alles nur Anhaltspunkte und keine Gesetze