Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische
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Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische
Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen – Stand Januar 2015 Tarif PRIMO: für alle außer in den Tarifen PRIMO Bonus (Z)(plus) und PRIMO SB 1 (Z)(plus) versicherte Männer Tarif PRIMO M: für Kinder, Frauen und Männer Für alle anderen Versicherten dieser Tarife gilt bis auf weiteres das bisherige Preis-Leistungsverzeichnis. erstattungsfähig bis zu € Arbeitsvorbereitung 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 Modell Hartgips / Superhartgips / Implantatmodell Modell nach Überabdruck Modell vermessen Modellpaar sockeln Sägemodell / Modell Sägesegment Modellpaar trimmen (okklusionsbezogen) Modellergänzung aus Kunststoff Doublieren eines Modells oder Modellteils Platzhalter einfügen / Hilfsteil in Abdruck Verwendung von Kunststoff Abdruck galvanisieren Set-up je Segment Einzelstumpfmodell Set-up-Modell Dowel-Pin setzen Zahnkranz bearbeiten Zahnkranz sockeln Einstellen in Fixator (OK+UK) Auswerten Registrat Modellmontage in Mittelwertartikulator I Modellmontage in Mittelwertartikulator II Modellmontage indiv. Artikulator I Modellmontage indiv. Artikulator II Modellmontage indiv. Artikulator III Montage Gegenkiefermodell Übertragungslehre für Zweitmontage Einstellen nach Registrat Frontzahnführungsteller individuell Frässockel / Modell / je Kiefer Split Cast an Modell / je Kiefer Modellsegment sägen Kontrollmodell Remontage Modell Modell aus feuerfester Masse Stumpf aus feuerfester Masse Stumpf aus Superhartgips Stumpf aus Kunststoff Ausblocken eines Stumpfes Stumpf vorbereiten Reponieren eines Stumpfes Zweitstumpfübertragung in Arbeitsmodell Dublieren eines Einzelstumpfes Radieren des Abschlussrandes Radieren nach System je Kiefer Abdecken eines Kieferteils je Kiefer Zahnfleischmaske abnehmbar je Kiefer Prothetische Planung Modellanalyse Prothetik Modellanalyse Gnathologie CAD/CAM von Fräszentrum komplett Foto- / Videodokumentation Desinfektion Modell digitalisieren Scannen Stumpf / Modell 8,20 12,20 5,70 22,00 14,90 12,70 18,40 15,50 15,50 15,50 15,50 9,20 12,40 11,40 2,10 7,70 8,10 7,90 6,90 13,70 15,40 15,40 17,10 22,50 8,20 10,20 9,40 17,40 9,80 15,30 5,10 10,00 25,50 10,20 15,30 5,90 12,20 2,90 4,70 6,60 9,30 9,90 7,40 11,30 7,40 22,50 23,90 15,20 34,10 93,80 2,60 5,70 16,90 22,40 Herstellung individueller Hilfsmittel 201 202 Basis für Vorbissnahme Konstruktionsbiss HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 11,70 10,20 203 204 205 205a 206 207 208 209 210 211 212 213 Basis Autopolimerisat Individueller Löffel Funktionslöffel Individualisieren eines konfektionierten Löffels Bissregistrierung Stützstiftregistrierung Kunststoffbasis für Aufstellung Bisswall (Wachs / Kunststoff) je Kiefer Übertragungskappe Kunststoff / Metall Diagnostisches Aufwachsen oder Modellieren, je Kiefer Diagnostisches Aufstellen von Konfektionszähnen, je Zahn Kunststoffbasis für Zentrikregistrat / Spezialbissplatte erstattungsfähig bis zu € 21,50 28,50 27,40 11,50 19,50 19,50 21,20 12,30 22,20 20,90 6,10 30,80 Provisorium 301 Provisorische Krone oder Brückenglied / Stiftzahn / Onlay / Inlay aus Kunststoff 301a Provisorische Krone oder Brückenglied aus Metall 302 Formteil für provisorische Versorgung, je Kiefer 303 Metallarmierung für provisorische Versorgung, je Kiefer 304 Aufstellen eines fehlenden Zahnes zum Herstellen eines Formteils 305 Metallprovisorium verblenden einfarbig, bis Zahn 6* 306 Metallprovisorium verblenden mehrfarbig, bis Zahn 6* 307 Vorwall 308 Ausarbeiten direktes Provisorium 309 Konfektionsabutment individualisieren 32,10 44,00 22,70 34,70 4,40 31,60 41,20 5,50 16,50 41,30 Kronen / Brücken / Inlays und Implantate 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 Wurzelstift gegossen Wurzelstiftkappe m. Aufbau, Pfeilerkappe Wurzelkappe direkt, ohne Aufbau Wurzelkappe indirekt, ohne Aufbau Stiftaufbau Stiftaufbau in vorhandene Krone einarbeiten Stiftkrone aus Kunststoff Angelieferte Modellation gießen Vorbereiten Krone / Brückenglied Krone / Brückenglied einarbeiten Vollkrone Metall gegossen, gefräst oder erodiert Vollkrone nach Stufenpräparation gegossen, gefräst oder erodiert Teilkrone / Dreiviertelkrone gegossen, gefräst oder erodiert Teilkrone / Dreiviertelkrone gegossen, gefräst oder erodiert zur Keramikverblendung Krone für Kunststoffverblendung Krone gegossen, gefräst oder erodiert für Keramik, Polymer-Glas-Teilverblendung Krone gegossen, gefräst oder erodiert für Keramik, Polymer-Glas-Vollverblendung Anker gegossen, gefräst oder erodiert für Klebebrücke 34,70 66,10 47,80 48,50 54,00 17,90 65,30 20,20 14,20 22,60 73,70 78,80 78,80 71,10 70,50 70,50 68,20 69,60 10.14 Seite 1 von 5 419 419a 419b 419c 419d 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 430a 430b 430c 430d Galvanokrone für Verblendung Zirkonkrone / Brückenglied Zirkonkrone / Brückenglied inkl. Material Zirkonkrone / Brückenglied inkl. Verblendung Zirkonkrone / Brückenglied inkl. Verblendung und Material Krone aus Presskeramik Teilkrone aus Presskeramik Krone / Teilkrone aus Presskeramik zur Keramikverblendung Krone aus Keramik gefräst (z.B. Cerec) Krone aus Keramik gefräst (z.B. Cerec) zur Keramikverblendung Mantel-(Kinder-)krone Kunststoff / Frontund Seitenzähne, nicht als Provisorien Mantel-(Jacket-)krone Keramik / Front- und Seitenzähne, nicht als Provisorien Brückenglied massiv Brückenglied für Vollverblendung Brückenglied aus Keramik Verbindungsstelle Keramik Krone / Brückenglied aufpassen Zirkoneinheit aufpassen Zirkonpassung Virtuelle Modellation Zirkon erstattungsfähig bis zu € 61,20 121,50 150,00 205,00 erstattungsfähig bis zu € Implantate 464 245,00 153,80 156,00 92,10 165,00 133,50 64,90 157,50 465 62,90 58,90 92,90 13,40 7,40 11,30 18,80 42,80 Inlays Gold 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 Gussinlay indirekt einflächig Gussinlay indirekt zweiflächig Gussinlay indirekt dreiflächig Gussinlay indirekt mehrflächig Gussonlay Inlay galvanisch aufgebaut einflächig Inlay galvanisch aufgebaut zweiflächig Inlay galvanisch aufgebaut dreiflächig Inlay galvanisch aufgebaut mehrflächig Inlaygerüst zur Verblendung einflächig Inlaygerüst zur Verblendung zweiflächig Inlaygerüst zur Verblendung dreiflächig Inlaygerüst zur Verblendung mehrflächig 86,90 97,70 109,40 114,70 124,50 61,20 69,40 80,60 85,70 49,00 59,20 69,40 74,50 Inlays Kunststoff (keine Provisorien) 444 445 446 447 448 Inlay aus Kunststoff einflächig Inlay aus Kunststoff zweiflächig Inlay aus Kunststoff dreiflächig Inlay aus Kunststoff mehrflächig Onlay aus Kunststoff 38,80 51,00 65,30 69,40 69,40 Inlays Keramik (frei geschichtet) 449 450 451 452 453 Keramikinlay einflächig Keramikinlay zweiflächig Keramikinlay dreiflächig Keramikinlay mehrflächig Teilkrone / Onlay / Keramik 118,50 127,40 142,40 168,80 176,30 Inlay Presskeramik (z.B. Empress oder Cercon) 454 455 456 457 458 Inlay aus Presskeramik einflächig Inlay aus Presskeramik zweiflächig Inlay aus Presskeramik dreiflächig Inlay aus Presskeramik mehrflächig Onlay aus Presskeramik 93,00 102,00 127,70 130,50 153,80 Inlay aus Keramik gefräst (z.B. Cerec) 459 460 461 462 463 Inlay aus Keramik gefräst einflächig Inlay aus Keramik gefräst zweiflächig Inlay aus Keramik gefräst dreiflächig Inlay aus Keramik gefräst mehrflächig Onlay aus Keramik gefräst HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 111,40 121,50 150,00 156,80 164,30 466 467 468 469 470 471 472 473 Ein Implantat als Basis einer Einzelkrone, inkl. der folgenden Begleitleistungen wie: - 1 x Parallelbohrschablone für Implantat - 1 x Röntgenkugel positionieren - 1 x Implantatkontrollschablone - 1 x Modellimplantat repositionieren - 1 x Implantatpfosten auf Modellimplantat aufschrauben - 1 x Verlängerungshülse für Implantat - 1 x Bearbeiten eines Implantatkopfes - 1 x Drehsicherungsstopp bei Implantaten - 1 x Verschraubung Implantat - 1 x Aufwand bei Suprastruktur auf Implantat - 1 x Aufwand bei Suprastruktur bei verschraubbarem Implantat Zwei Implantate als Basis einer anzufertigenden Deckprothese, inkl. der folgenden Begleitleistungen wie: - 1 x Parallelbohrschablone für Implantat - 2 x Röntgenkugel positionieren - 1 x Implantatkontrollschablone - 2 x Modellimplantat repositionieren - 2 x Implantatpfosten auf Modellimplantat aufschrauben - 2 x Verlängerungshülse für Implantat - 2 x Bearbeiten eines Implantatkopfes - 2 x Drehsicherungsstopp bei Implantaten - 2 x Verschraubung Implantat - 2 x Aufwand bei Suprastruktur auf Implantat - 2 x Aufwand bei Suprastruktur bei verschraubbarem Implantat - 2 x lötfreie Verbindung Primärteil Basis aus Kunststoff auf Implantat Implantatkronen oder Brückenpfeiler herstellen Implantat-Divergenz-Ausgleichskappe gegossen Magnetpaar einarbeiten Implantataufbau Vollguss Implantataufbau für Stegversorgung Implantataufbau für Keramikverblendung aus Zirkon Fräsung Zirkon 251,10 457,80 30,60 74,20 59,20 49,00 74,20 74,20 103,50 35,40 Teleskope / Geschiebe / Stege / Riegel 501 Teleskopkrone, Doppelkrone, Konuskrone primär 502 Teleskopkrone, Doppelkrone, Konuskrone sekundär 502a Teleskopkrone Zirkon komplett (inkl. Fräsung und Modellation) 503 Umlaufende Fräsung 504 Individuelles Geschiebe primär 505 Individuelles Geschiebe sekundär 506 Geschiebefräsung 507 Grundeinheit Individueller Steg / Primär- und Sekundärteil 508 Individueller Steg Längeneinheit 509 Steggeschiebe individuell / Primär- und Sekundärteil 510 Steggeschiebe individuell an Basis 511 Steg abknicken 512 Stegfräsung 513 Konfektionssteg 84,80 111,00 311,30 30,40 77,50 115,50 29,20 82,10 22,90 64,10 34,70 7,20 22,40 53,60 10.14 Seite 2 von 5 514 515 516 517 Konfektionssteg Längeneinheit Konfektionssteglasche an Basis Konfektionssteggeschiebe an Basis Konfektioniertes Friktionselement in Sekundärteil 518 Stift im Inlay zum Pinledge 519 Drehriegel, Schwenkriegel individuell, inkl. Primär-, Sekundärteil und Fräsung 520 Wiederherstellung Drehriegel / Schwenkriegel individuell 521 Konfektionsriegel primär 522 Konfektionsriegel sekundär 523 Konfektionsgeschiebe primär 524 Konfektionsgeschiebe sekundär 524a Konfektionsanker 524b Primär- / Sekundärteil Konfektionsanker 525 Lager für Rillen-Schulter-Geschiebe 526 Lager für Rillen-Schulter-Geschiebe sekundär 527 Rillen-Schulter-Fräsung 528 Umlaufraste für Schubverteilungsarm 529 Schubverteilungsarm 530 Teilfräsung 531 Lager für Ankerbandklammer 532 Ankerbandklammer sekundär 533 Lager für Raste 534 Raste in Lager 535 Bohrung und Fräsung für Friktionsstift / Schraube / Bolzen 536 Einarbeiten Friktionsstift / Schraube / Bolzen 537 Einarbeitung eines Sekundärteils an Metallbasis 538 Tertiärgerüst je Glied 539 Zuschlag für Galvanotechnik 540 Zuschlag für Arbeiten unter Mikroskop erstattungsfähig bis zu € 18,30 26,60 34,70 20,60 15,30 200,90 602 603 604 605 606 Metallverbindung nach keramischem Brand / inklusive Lötmodell Lötfreie Verbindungen / Primärteil je Einheit Lötfreie Verbindungen / Sekundärteil je Einheit Laserschweißen je Kiefer Lötung 1: ohne Vorlötung bei gleichen Legierungen Lötung 2 / 3: mit / ohne Vorlötung bei unterschiedlichen Verbindungen 701a 702 702a 702b 702c 703 704 705 706 707 708 Vestibuläre Verblendung Composite Verblendung Kunststoff, bis Zahn 6*, Teilverblendung Verblendung Kunststoff, bis Zahn 6*, Vollverblendung Verblendung Keramik, bis Zahn 6*, Teilverblendung Verblendung Keramik, bis Zahn 6*, Vollverblendung Verblendung Zirkon Verblendung Zirkon, inkl. Material Zahnfleisch / Wurzelpontik aus Kunststoff, bis Zahn 6* Zahnfleisch / Wurzelpontik aus Keramik, bis Zahn 6* Mehraufwand Rohbrandeinprobe je Kiefer Keramikschulter, bis Zahn 6* Sphärischer Kontakt Glasieren je Einheit HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 712 713 53,50 71,20 78,80 91,70 91,70 61,00 77,50 80,20 29,20 53,90 54,50 18,40 77,50 80,20 14,30 12,50 17,30 42,00 26,90 25,10 29,90 13,70 24,90 13,70 16,10 14,30 18,10 19,40 Veneers / Verblendungen / Zahnfleisch 700 701 710 711 107,30 Metallverbindungen/Metallfreie Verbindungen 601 709 62,90 51,80 67,30 82,60 90,00 94,10 108,80 19,40 33,10 8,20 41,30 7,40 9,80 714 715 716 717 718 719 Individuelles Charakterisieren Keramik, bis Zahn 6* Farbgebung durch Bemalen je Kiefer Individuelles Charakterisieren Kunststoff, bis Zahn 6* Frontzahn nach gnathologischen Kriterien gestaltet in Metall / Keramik Kaufläche nach gnathologischen Kriterien gestaltet in Metall / Keramik, bis Zahn 6* Verblendschale aus Kunststoff Verblendschale aus Keramik Verblendschale aus Presskeramik Verblendschale aus Keramik gefräst Konditionieren / Ätzen / Silanisieren von Metall- / Keramikflächen Infiltrationsbrand Zirkon inkl. Bearbeitung erstattungsfähig bis zu € 20,90 71,40 15,30 20,40 25,00 56,10 189,00 153,00 119,30 9,80 21,00 Metallbasen und gegossene Klammern 801 Metallbasis / OK oder UK / Totale sowie Partielle 802 Einarmige Klammer 803 Inlayklammer 804 Fortlaufende Klammer je Zahn 805 Bonyhardklammer (J-Klammer) 806 Kralle 807 Ney-Stiel 808 Auflage 809 Umgehungsbügel bei Diastema 810 Zweiarmige Klammer 811 Approximalklammer 812 Ringklammer 813 Rücklaufklammer 814 Gegenlager 815 Zwei Zähne umfassende Doppelbogenklammer 816 Zweiarmige Klammer mit Auflage(n) 817 Approximalklammer mit Auflage(n) 818 Ringklammer mit Auflage(n) 819 Rücklaufklammer mit Auflage(n) 820 Bonyhardklammer mit Auflage(n) und Gegenlager 821 Überwurfklammer mit Auflage(n) 822 Bonwillklammer 823 Rückenschutzplatte 824 Metallzahn 825 Metallkaufläche 826 Lösungsknopf für Friktionsprothese / max. 2 je Kiefer 826a Lösungsknopf für Krone / Inlay / abnehmbare Brücke 827 Unterfütterbarer Abschlussrand 828 Zuschlag für einzeln gegossene Klammer(n) 829 Kragenfassung 830 Modellgussteil konditionieren / je Kiefer 831 Metallfläche konditionieren / je Einheit 832 einarmige gegossene Haltevorrichtung 833 zweiarmige gegossene Haltevorrichtung 834 Netz einarbeiten 122,20 10,60 10,30 10,60 10,60 10,60 10,60 10,60 20,90 20,60 20,10 20,10 20,10 20,10 20,10 29,70 29,70 29,70 29,70 29,70 29,70 46,00 37,70 37,70 37,70 15,30 9,80 18,30 20,70 23,80 12,80 8,20 10,30 20,90 54,60 Auf- und Fertigstellung / gebogene Klammern / Schienen 901 902 903 904 904a 905 Aufstellung Grundeinheit je Kiefer Aufstellung Wachsbasis je Zahn Aufstellung auf Metallbasis je Zahn Übertragung einer Aufstellung je Zahn Vorwall und Zähne nach Einprobe über Implantat anpassen Fertigstellung einer Prothese Grundeinheit 44,00 3,70 4,20 4,10 16,00 45,40 10.14 Seite 3 von 5 906 907 908 909 910 911 912 Fertigstellung einer Prothese je Zahn Einarmige Klammer Inlayklammer Interdental-Knopfklammer Approximalklammer Auflage (nicht Kralle) Bonyhardklammer ohne Auflage und Gegenlager 913 Zweiarmige Klammer, auch mit Auflage 914 Bonyhardklammer mit Auflage und Gegenlager 915 Überwurfklammer 916 Doppelbogenklammer (zwei Zähne) 917 Basis aus Weichkunststoff 918 Sonderkunststoff/je Kiefer 919 Herstellung eines Zahnes aus zahnfarb. Kunststoff 920 Remontage Prothese 921 Selektives Einschleifen 922 Reokkludieren einer Prothese 923 Zahnfleischklammer 924 Pelottenklammer 925 Konfektioniertes Metallgitter anpassen und einarbeiten 926 Individuelle Beschwerungseinlage einarbeiten 927 Saugkammer einarbeiten 928 Individuelles Charakterisieren, Konfektionszahn Kunststoff, bis Zahn 6* 929 Individuelles Charakterisieren, Konfektionszahn Keramik, bis Zahn 6* 930 Aufbissschiene 931 Knirscherschiene 932 Bissführungsplatte / komplett 933 Miniplastschiene 934 Retentionsschiene 935 Verband- oder Verschlussplatte 936 Umarbeiten einer Prothese, Aufbissbehelf 936a Semipermanente Schiene je Zahn Kunststoff 936b Semipermanente Schiene je Zahn Metall 937 Festsitz. Schiene adjustierbar je Zahn 938 Abnehmbare Dauerschiene / Metall, adjustiert 939 Medikamententrägerschiene 940 Schienungskappe aus Kunststoff 941 Obturator aus Kunststoff 942 Resektionskloß aus Kunststoff 943 Flexible Zahnfleischepithesen Grundeinheit 944 Flexible Zahnfleischepithesen je Zahn erstattungsfähig bis zu € 4,40 8,40 8,40 8,40 8,40 8,40 8,40 14,90 14,90 14,90 14,90 52,10 52,10 32,70 45,30 31,70 7,90 11,50 18,40 54,60 26,00 6,20 18,40 18,40 112,60 127,30 112,60 66,80 66,80 66,80 48,50 20,40 40,00 9,50 154,10 66,30 17,40 93,90 57,20 102,00 10,20 Kieferorthopädie / Reparaturen 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 KfO-Basis erneuern Basis für Einzelkiefergerät Basis für bimaxilläres Gerät Schiefe Ebene / je Kiefer Vorhofplatte Kinnkappe Aufbiss / je Kieferhälfte oder Frontzahngebiet Abschirmelement Verarbeitung von Weichkunststoff Schraube einarbeiten Spezial-Schraube einarbeiten Trennen einer Basis Labialbogen Labialbogen modifiziert Labialbogen intermaxillär HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 64,30 60,80 108,90 43,10 56,50 47,70 16,60 17,40 29,80 15,50 23,00 8,80 19,80 25,50 31,60 1014a Außenbogen / Innenbogen / Teilbogen 1014b Grundbogen Oberkiefer oder Unterkiefer 1015 Feder, offen 1016 Feder, geschlossen 1017 Verbindungselement intramaxillär 1018 Verbindungs- oder Führungselemente intermaxillär 1019 Verankerungselement / Ankerband 1020 Einzelelement einarbeiten 1021 Metallverbindung 1022 Einarmiges Halte- / Abstützelement je Zahn 1023 Mehrarmiges Halte- / Abstützelement je Zahn 1024 Grundeinheit für Instandsetzung KFO-Basis 1025 Dehn- und / oder Regulierungselement 1026 Remontieren eines Gerätes ohne KunststoffBasis 1027 Facebow anpassen 1028 Häkchen 1029 Lingualbogen 1030 Palatinalbogen 1031 Positioner 1032 Druckfeder, Zugfeder 1033 Lückenhalter 1033a Adamsklammer 1033b Headgear individuell, je Kiefer 1033c Interokklusal Stop 1033d Stop 1033e Zungengitter, je Kieferhälfte oder Frontzahngebiet 1033f Pfeilklammer erstattungsfähig bis zu € 29,70 65,00 8,80 11,00 23,00 25,50 21,10 10,90 15,30 9,50 16,20 25,10 8,30 46,30 13,30 10,20 30,60 38,80 142,80 15,30 18,40 20,60 70,30 11,30 11,30 22,60 19,90 Reparaturen Zahnersatz 1034 Grundeinheit für Instandsetzung Prothese / implantatgetragenen Zahnersatz 1035 Leistungseinheit Sprung 1036 Leistungseinheit Bruch 1037 Leistungseinheit Einarbeiten eines Zahnes 1038 Leistungseinheit Basisteil Kunststoff 1039 Leistungseinheit Halte- / Stützvorrichtung einarbeiten 1040 Leistungseinheit Rückenschutzplatte einarbeiten 1041 Leistungseinheit Kunststoffsattel lösen/wiederbefestigen 1042 Retention, gebogen 1043 Retention, gegossen 1044 Gegossenes Basisteil 1045 Metallverbindung b. Wiederherstellung / Erweiterung 1046 Teilunterfütterung einer Basis 1047 Vollständige Unterfütterung einer Basis 1047a Unterfütterung Provisorium 1047b Reparatur Provisorium 1048 Basis erneuern 1049 Einfaches Auswechseln eines Konfektionsteils 1050 Reparatur einer Krone oder Brückenglied 1051 Einarbeiten einer Modellgussbasis in vorhandene Kunststoffprothese 1052 Instandsetzen Kunststoffverblendung, bis Zahn 6* 1053 Instandsetzen Keramikverblendung, bis Zahn 6* 1054 Aktivieren Teleskopkrone oder Steg geschiebe 1055 Versandkosten 25,40 10,60 10,60 10,60 10,60 10,60 10,70 11,80 41,80 51,20 64,00 21,60 37,30 52,00 14,10 12,40 63,40 13,50 33,80 91,80 17,60 47,10 15,80 6,70 10.14 Seite 4 von 5 erstattungsfähig bis zu € Allgemeines 2001 Zahnfarbenbestimmung pro Patient 2002 Verrechnungseinheit für die Anfertigung aus NEM-Legierung je Einheit 15,30 15,00 Hinweise: Preise gelten zuzüglich der jeweils gültigen Mehrwertsteuer. Lagerhaltungs- und Regiekosten/Depotführung sind nicht erstattungsfähig. Darüber hinaus können Sachkosten nach § 4 Abs. 3 GOZ oder § 10 Abs. 1 GOÄ neben den Gebühren berechnet werden, soweit die Gebührenordnungen eine gesonderte Berechnung ausdrücklich zulassen. Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. * Erläuterungen FDI-Zahnschema Oberkiefer rechts Oberkiefer links 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 WZ WZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ EZ EZ SZ SZ SZ SZ SZ SZ SZ SZ EZ EZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ BZ WZ WZ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Unterkiefer rechts Unterkiefer links Legende: SZ = Schneidezahn EZ = Eckzahn BZ = Backenzahn WZ = Weisheitszahn Frontzahngebiet: Zähne 1-3 Seitenzahngebiet: Zähne 4-8 HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 10.14 Seite 5 von 5