Uma proposta teórica e metodológica para o

Uma proposta teórica e metodológica para o aprimoramento dos
mecanismos de coordenação federativa na promoção de boas práticas e
inovações em políticas públicas de saúde
Grégory dos Passos Carvalho*
RESUMO
Diante das demandas de atendimento e desafios de gestão existentes no SUS, o presente
trabalho teve como objetivo apresentar uma proposta teórica e metodológica para o
aprimoramento dos mecanismos de coordenação federativa na promoção de boas
práticas e inovações em políticas públicas de saúde. Para isso, utilizou-se como método
pesquisa bibliográfica de autores do federalismo e descentralização de políticas públicas
e de autores que se inspiram nas teorias de difusão para explicar a adoção de políticas.
No resultado, identificou-se a potencialidade do uso da literatura de difusão de políticas
para explicar a tomada de decisão em políticas públicas de saúde. Ao considerar
aspectos mais amplos do que a literatura de federalismo e descentralização de políticas,
o referencial de difusão permite compreender também, para além do uso de
instrumentos coercitivos, o efeito de mecanismos como: aprendizado entre unidades
(sejam estados e/ou municípios); uso de elementos ideológicos e simbólicos; e, também,
competição entre municípios e/ou estados. Como método para esse tipo de análise,
chama a atenção o uso da técnica Qualitative Comparative Analysis (QCA) –
especificamente seu desdobramento chamado Fuzzy-set/QCA –, método misto com
grande potencial para análises de difusão, especialmente por permitir diferenciar cada
contexto em que dado mecanismo explicativo (coerção, aprendizado, emulação ou
coerção) se aplica, ressaltando a identificação de complexidades causais, que,
notadamente, materializam-se na diversidade, socioeconômica e regional do país. Em
suma, entende-se que a proposta teórica e metodológica discutida possibilita: a
identificação de fatores explicativos para adesão municipal e/ou estadual a uma política
inovadora em saúde; e o monitoramento de processos de descentralização de
programas/projetos em curso.
Palavras-chave: Coordenação federativa; Difusão de políticas; Fuzzy-set/QCA.
*
Mestre em Ciência Política (UnB) e Analista Técnico de Políticas Sociais no Ministério da Saúde,
lotado na Assessoria Parlamentar. Atualmente, tem dedicado os seus estudos acadêmicos para as áreas de
Federalismo e Políticas Públicas (análise de processo decisório e de determinantes da difusão e
descentralização de políticas públicas). Contatos: <[email protected]>.
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1. INTRODUÇÃO
As demandas e os desafios do Sistema Único de Saúde (SUS) estimulam a
necessidade de transferência de conhecimentos sobre boas práticas de gestão e
estratégias inovadoras de atendimento à população.
A vantagem em um processo de troca de conhecimentos em saúde tem como
fundamento a possibilidade de se constituir fontes potenciais para estudos comparativos
que poupam o tempo de gestores e políticos, pois esses se sentem pressionados a mudar,
mas não têm condições para avaliar criticamente modelos ou experiências em políticas
públicas (MARMOR; FREEMAN; OKMA, 2005). Com o estímulo a troca de
conhecimentos entre unidades (como municípios ou estados, por exemplo), a
comparação pode trazer oportunidades de aprendizagem (Ibidem).
Uma eventual propagação de conhecimentos entre municípios ou estados dialoga
com
a
literatura
de
federalismo,
especialmente
no
aspecto
das
relações
intergovernamentais. Contudo, nesse tema, emerge a importância de se conhecer
também e discutir a literatura de difusão de políticas/inovações governamentais da
ciência política. Especialmente no Brasil há poucos estudos sobre processos de difusão
em políticas públicas e, consequentemente, há poucos debates sobre os efeitos e
potencialidades dos processos de difusão e compartilhamento de conhecimentos para as
políticas de saúde.
Dito isso, destaca-se que o presente trabalho tem como objetivo apresentar uma
proposta teórica e metodológica para o aprimoramento dos mecanismos de coordenação
federativa na promoção de boas práticas e inovações em políticas públicas de saúde. Em
suma, o trabalho apresenta uma defesa da importância da literatura de difusão de
políticas e do método Fuzzy-set/QCA em estudos que buscam explicar a tomada de
decisão em políticas públicas inovadoras de saúde por estados e/ou municípios e,
também, em estudos que monitorem processos de descentralização de políticas e
programas, atentando-se à diversidade socioeconômica, política e epidemiológica dos
municípios e estados brasileiros.
Na seção que se segue são apresentados aspectos metodológicos que norteiam
esse trabalho. Em seguida, discutem-se questões mais gerais do federalismo e
descentralização de políticas públicas em saúde no Brasil, abordando o histórico nesse
setor. Por outro lado, em outra seção destaca-se a conexão desses processos de
2
descentralização
com
os
fenômenos
de
difusão
de
políticas,
demandando
consequentemente uma abordagem mais profunda da complementaridade das duas
literaturas. Em seguida, faz-se um debate dos métodos de estudo da difusão de políticas
públicas, o que remete a potencialidade da metodologia Qualitative Comparative
Analysis (QCA), especialmente o seu desdobramento chamado Fuzzy-set/QCA. Isto
posto, esse trabalho discute a união dos conhecimentos da literatura de difusão de
políticas e do método Fuzzy-set/QCA, no intuito de aprimorar os mecanismos de
coordenação federativa para além do uso isolado de instrumentos coercitivos.
2. ASPECTOS METODOLÓGICOS
O presente trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica de autores do
federalismo e descentralização de políticas públicas e de autores que se inspiram nas
teorias de difusão para explicar a adoção de políticas por parte de entes federados e
subnacionais, indo além do que geralmente se observa na literatura do federalismo por
si só. Nesse sentido, foram feitas consultas na base de dados Scientific Electronic
Library Online – SciELO com os termos “política AND SUS”, combinadamente com
conceitos chaves da literatura de federalismo, segundo leitura de Souza (2008) e
Abrucio
(2005):
federalismo,
descentralização,
relações
intergovernamentais,
coordenação federativa. Além disso, foram feitas também pesquisas com termos
“política AND SUS”, “policy AND health” de maneira combinada com os conceitos
mais comuns utilizados na literatura de difusão, conforme Coelho (2012): “policy
diffusion”, “difusão and política”, "difusão política", "difusão de políticas", "difusão das
políticas",
“emulação
and
política”,
“isomorfismo
and
política”,
"policy
harmonization", "policy communities", "external inducement", "policy transfer", "policy
learning", “aprendizagem and política”, "lesson drawing" e "policy convergence".
Feito isso, foi realizada a leitura dos diversos textos encontrados e
consequentemente de suas referências bibliográficas e outras produções acadêmicas dos
autores lidos, naturalmente, quando pertinentes ao objetivo desse trabalho. Assim, as
próximas seções sistematizam os debates teóricos e metodológicos possíveis dentro do
que se pretende no presente trabalho.
3. A LITERATURA DE FEDERALISMO E DESCENTRALIZAÇÃO POLÍTICA
NA SAÚDE
3
Em geral, no Brasil, os estudos sobre descentralização de políticas têm uma
grande importância para o estudo de políticas sociais, especialmente ao considerarem os
aspectos recentes que modificaram as relações federativas e a execução das políticas na
ponta, incluindo as da saúde. Nos últimos 20 anos cinco atributos foram modificados,
caracterizando o federalismo brasileiro na área da saúde: arranjos institucionais e regras
para decisões no governo federal; conjunto de atores com base territorial; arranjos
jurídico-legais para definir responsabilidades entre níveis de governo; arranjos fiscais
intergovernamentais; arranjos informais entre governos, tanto verticais quanto
horizontais (VIANA; MACHADO, 2009).
Ademais, para melhor compreensão do federalismo brasileiro, é preciso
primeiramente diferenciar os termos que serão discutidos ao longo desse trabalho e que
são conexos aos atributos apontados acima. Federalismo vincula-se a noção de
princípios
normativos
e
mandamentos
constitucionais
sobre
as
relações
intergovernamentais (SOUZA, 2008). Essas relações podem ser entendidas como uma
das várias formas possíveis de articulação de estruturas (esferas governamentais) e
processos (formulação e implementação de políticas públicas). Já descentralização
política pode ser entendida de maneira mais simples, como dispersão ou distribuição de
poder que estava anteriormente concentrado (Ibidem). Envolvendo essas definições,
coordenação federativa pode ser compreendida, dentre outras, como a forma em que um
governo federal, por exemplo, age enquanto coordenador e/ou indutor, pois é comum
em vários países que os governos subnacionais tenham dificuldades financeiras e
administrativas, além da necessidade de atuação conjunta e articulada em políticas
públicas entre os níveis de governo (ABRUCIO, 2005).
Nesse ponto, a situação do sistema federativo brasileiro é objeto de críticas,
demandando um maior esforço de coordenação federativa, pois a transferência de
responsabilidades para municípios, em geral, não foi acompanhada pela preparação e
fortalecimento dos agentes locais (ARAUJO, 2006). Dentre as questões fundamentais
que implicariam em um processo mais saudável de descentralização de políticas
públicas, destaca-se a montagem de boas estruturas administrativas no plano
subnacional e a criação de um ambiente intergovernamental positivo (Ibidem). Após a
promulgação da Constituição Federal de 1988, a exceção da área da saúde, os
municípios assumiram a gestão de modo desorganizado, pois a descentralização tornouse um mero repasse de funções (ABRUCIO, 2005). Essa descoordenação impacta
4
diretamente na vida dos cidadãos e pode ser constatada, por exemplo, ao se avaliar a
desigualdades de gastos em políticas sociais. Na área da saúde, a desigualdade de gasto
é bem reduzida, pois é uma política regulada e fortemente coordenada pela União
(ARRETCHE, 2010). O mesmo não ocorre em outras áreas de políticas públicas,
reforçando o papel que o governo federal exerce para reduzir desigualdades
interjurisdicionais de receita e, por consequência, a desigualdade de acesso dos cidadãos
a serviços públicos no interior de um Estado-nação (Ibidem).
A diferença da saúde em relação às demais áreas de políticas públicas tem
origem ainda nos anos 1990, quando o governo federal adotou iniciativas como o Piso
de Atenção Básica (PAB), que funcionou como incentivo à municipalização dos
serviços de saúde (ABRUCIO, 2005). Parte dos recursos – PAB variável – só era
distribuída na ponta se os governos locais aderissem aos programas nacionais definidos
como prioritários: Saúde da Família-Agentes Comunitários de Saúde, Saúde Bucal,
Assistência Financeira Básica, Combate às Carências Nutricionais, Combate a
Endemias e Vigilância Sanitária (Ibidem).
Registra-se que nesse processo de municipalização dos serviços de saúde, houve
uma flexibilidade do desenho do programa de municipalização, que poderia ter
abrangência parcial, semiplena, ou incipiente (ARRETCHE, 2000). Tratava-se de
distintas modalidades de adesão, o que incorporou as possíveis resistências das
administrações locais, derivadas dos custos financeiros e políticos a serem assumidos.
Isso tudo facilitou a adesão do programa, permitindo uma maior adequação entre custos
de adesão e capacidade local em assumir a gestão (Ibidem). Em alguns casos, os
governos estaduais apoiaram a descentralização para municípios criando incentivos
próprios, para além do que era oferecido pelo governo federal. Nos casos onde não
havia esse incentivo, outros fatores, como porte socioeconômico e capacidade fiscal dos
municípios, possibilitaram uma considerável adesão à municipalização (Ibidem).
Em resumo, o processo de descentralização foi conduzido de forma progressiva
(FLEURY, 2006), transferindo responsabilidades e recursos aos municípios na medida
em que eles aderissem à proposta do nível central e demonstrassem o cumprimento de
exigências técnicas e políticas, pois esse processo envolveu ainda capacitação dos
gestores locais e avaliação dos resultados, fosse pelo sistema federal, ou pelo controle
social ligado aos mecanismos de accountability intrínsecos ao SUS (ABRUCIO, 2006).
Como resultado, em 1992, 22% dos municípios estavam no Sistema Único de Saúde
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(SUS). Já em 1998, quase a totalidade havia aderido ao SUS. (ABRUCIO; FRANZESE,
2008)
Por outro lado, a estratégia de coordenação federativa promovida pelo governo
federal não implicou necessariamente na ampliação da autonomia ou do poder dos
municípios em elaborar seus próprios projetos. Normas infralegais, como portarias,
exerciam a indução da descentralização, na medida em que condicionavam o repasse de
recursos à adesão ao planejado e definido no nível central (CAMPOS, 2006). O
Ministério da Saúde tem autoridade para tomar as decisões mais importantes nesta
política setorial (ARRETCHE, 2004). Com isso, as políticas implementadas pelos
governos locais são fortemente dependentes das transferências federais e das regras
definidas pelo gestor federal, o que possibilitou essa elevada adesão ao sistema, mas
com autonomia no nível subnacional discutível (Ibidem).
Além dessa questão de autonomia, outro tema que também suscitou críticas ao
modelo federativo das políticas de saúde foi a pouca participação dos estados na gestão
das políticas, pois havia uma relação direta entre União e municípios. Ainda no final
dos anos 1990, houve um processo de resgate do papel dos estados (VIANA;
MACHADO, 2009). Buscou-se substituir um embate federalista vertical entre União e
municípios por outro horizontal, interregiões, intermunicípios e interestados (Ibidem),
destacando-se uma atuação relevante dos gestores estaduais na articulação regional e
intermunicipal (LEITE; FONSECA, 2011).
Dando continuidade a esse processo, o Pacto pela Saúde 2006 estimulou a
coordenação em nível estadual, enfatizando as Comissões Intergestores Bipartite (CIBs)
(DOURADO; ELIAS, 2011). A cooperação também se reforça nos Colegiados de
Gestão Regional (CGRs), estimulando os processos decisórios compartilhados entre
estados e municípios de uma dada região de saúde (Ibidem). Como resultado desse
processo, em alguns estados a adesão ao pacto pelos municípios foi elevada ainda no
ano de 2007, em outros o processo foi mais demorado e com baixa adesão cinco anos
mais tarde (LIMA, 2012). De toda a maneira, também tiveram situações em que a
adesão efetiva, com efeitos práticos, não teria acontecido, pois em alguns CGRs não se
consumou o desenvolvimento de parcerias e a resolução de conflitos federativos, o que
pode ser explicado ainda por problemas de ordem estrutural como as desigualdades
territoriais entre os entes federativos (Ibidem).
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Outra tentativa de resolução de problemas federativos foi por meio da
constituição de consórcios públicos, destacando-se inclusive que, na saúde, em
comparação com outras áreas de políticas públicas, tem-se um elevado número de
consórcios constituídos, mas concentrado em algumas unidades da federação
(MACHADO; PALOTTI, 2015). Além disso, em 2000, nenhuma capital fazia parte dos
consórcios estaduais da saúde existentes na época (ABRUCIO, 2005). E, ainda nos anos
seguintes, constata-se que o número de consórcios da saúde com participação dos
estados caiu drasticamente de 2005 a 2011 (GERIGK; PESSALI, 2014).
Ainda nesse processo de desafios frente à resolução de conflitos federativos e
regionalização do SUS, recentemente, surgiu o debate sobre o Contrato Organizativo de
Ação Pública (COAP), que consistiria numa medida a ser definida entre gestores
estaduais e municiais para melhora de desempenho na prestação dos serviços de saúde e
definição de obrigações, responsabilidades, financiamento, metas, indicadores,
avaliações, penalidades e outras condições (SANTOS; ANDRADE, 2011). Essa seria
uma forma mais assertiva para assegurar a efetivação das regiões de saúde (SANTOS;
CAMPOS, 2015), destacando novamente a importância de que os estados assumam de
fato um papel de intermediário nas relações interfederativas (PINAFO; CARVALHO;
NUNES, 2016). Contudo, ao final do ano de 2015, das mais de 400 regiões de saúde
existentes no país, em somente 26 regiões os contratos organizativos foram assinados,
concentrando-se nos estados do Ceará e Mato Grosso do Sul (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2016). As dificuldades para ampla adesão, dentre outras, seriam
majoritariamente as seguintes: cultura de centralização, hierarquização e verticalismo
dentro do SUS, dependência da vontade política entre os entes federados, e a baixa
capacidade político-administrativa e técnica de alguns estados e municípios (Ibidem).
Ainda sobre aspectos ligados à regionalização, pondera-se, como exemplo, que a
experiência com a regionalização da saúde na Espanha trouxe novos problemas
federativos, especialmente no que diz respeito à coordenação de ações. O arranjo
intergovernamental não favoreceu o estabelecimento de relações articuladas quando
dependentes de coordenação do governo central. No caso espanhol teria havido uma
maximização da autonomia dos governos subnacionais, desfavorecendo a cooperação
intergovernamental em alguns casos (PEREIRA, 2015).
Por fim, embora seja pouco explorado no debate sobre relações interfederativas,
pode-se destacar uma outra forma de articulação em políticas de saúde. A literatura de
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difusão de inovações governamentais da ciência política apresentaria a possibilidade de
ações interconectadas em que unidades subnacionais ou nações podem se relacionar
para adoção de novos programas e políticas públicas coordenadas ou não, podendo essa
temática contribuir nas discussões acerca da coordenação intergovernamental em saúde
(MACHADO; PALOTTI, 2015). Por outro lado, a ocorrência de processos de difusão
de inovações em saúde no país teria dificuldades em decorrência do próprio modelo de
descentralização do SUS nas últimas décadas. A ausência de um contexto favorável de
articulação regional ao longo dos anos 1990 não gerou estímulos para que houvesse o
compartilhamento de práticas inovadoras de gestão e organização da atenção à saúde
entre os municípios brasileiros, limitando a capacidade de difusão de inovações
(OUVERNEY, 2014).
Nesse ponto, o desafio no Brasil seria de estimular a criação de redes,
especialmente apoiando-se nos estados e na regionalização do SUS (FLEURY, 2014).
Essas redes podem garantir a conectividade entre seus membros, facilitando a difusão
de informações por meio da visibilidade e persuasão, o que seria mais sustentável do
que a distribuição de incentivos pelo nível central (Ibidem). Soma-se a isso a
importância de se reforçar o papel dos governos estaduais e da regionalização, pois não
há no Brasil difusão de inovações em caráter regional (FLEURY; OUVERNEY;
KRONEMBERGER; ZANI, 2014), o que ofereceria a vantagem de se compartilhar
práticas inovadoras e conhecimentos adequados às diversas realidades regionais e
socioeconômicas do país.
Para melhor compreensão do que se trata esse fenômeno chamado de difusão de
políticas/inovações governamentais, a próxima seção fará um debate mais profundo
sobre seus conceitos e aplicações nos estudos e gestão de políticas públicas de saúde.
4. A LITERATURA DE DIFUSÃO DE POLÍTICAS E INOVAÇÕES
GOVERNAMENTAIS
Primeiramente, a difusão/transferência de políticas pode ser entendida como o
processo pelo qual o conhecimento sobre políticas, arranjos administrativos, instituições
e ideias em um sistema político (passado ou presente) é usado no desenvolvimento de
políticas, medidas administrativas, instituições e ideias em outro sistema político
(DOLOWITZ; MARSH, 2000).
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Um exemplo de processo de transferência de conhecimentos em saúde
reconhecido internacionalmente é o implementado pelo escritório regional europeu da
Organização Mundial de Saúde (OMS) ao longo dos anos 1980. Nesse processo, a
organização supranacional desempenhou um trabalho de consolidação de estruturas
intermediárias (redes) em diversas cidades europeias, que permitiam o diálogo na
sociedade e estimulava a aprendizagem social no campo da saúde, envolvendo atores
não só da área de saúde, mas também autoridades políticas e empresas (KICKBUSCH,
2003). Foi realizado um conjunto de reuniões, consultas, publicações e outros
mecanismos formais e informais, que alavancaram um processo de aprendizagem
internacional para um novo conceito de promoção da saúde. Algumas áreas da saúde
beneficiadas por essa articulação foram a questão do tabaco, a população idosa, políticas
de saúde mental e os cuidados na AIDS (Ibidem). Nesse caso, observa-se que houve
coordenação por organismo internacional, mas sem o uso de instrumentos coercitivos
condicionando a incorporação de inovações nas estratégias de promoção da saúde.
A vantagem em se criar um método para transferência de conhecimentos, boas
práticas ou inovações em políticas de saúde residiria na possibilidade de se promover
plataformas para debates e fontes potenciais para estudos comparativos que poupam o
tempo de gestores e políticos (MARMOR; FREEMAN; OKMA, 2005). Em suma, os
decisores políticos muitas vezes se sentem pressionados a mudar, mas têm pouco ou
nenhum tempo (ou até mesmo vontade) para avaliar criticamente modelos ou
experiências em políticas públicas (Ibidem). Com o estímulo a troca de conhecimentos
entre unidades (no caso do Brasil, unidades subnacionais, por exemplo), a comparação
pode trazer oportunidades de aprendizagem diante de verdadeiros experimentos naturais
do que tem dado certo, do que vale a pena ser incorporado, especialmente quando os
contextos políticos comparados são semelhantes (Ibidem).
Por outro lado, pondera-se desde já que a difusão de conhecimentos em saúde
não pode ser considerada um fim em si mesmo (GREEN et al., 2009). Os seus
benefícios dependem da integração e aplicação pelos utilizadores finais, o que também
irá determinar a relevância e usabilidade de tudo o que é disseminado (Ibidem). Por
isso, é importante avaliar os contextos em que se pretende disseminar algo.
Um exemplo de adoção de boas práticas em políticas de saúde no Brasil que
pode ser explicada pela literatura de difusão é o Programa Saúde da Família (PSF).
Diferentemente do olhar da literatura típica do federalismo e descentralização de
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políticas, os estudos de difusão propiciam observar as conexões horizontais na
disseminação de novas políticas, além de avaliar a interferência de elementos
coercitivos verticais que podem estimular uma transferência de políticas. Em estudo
recente sobre a difusão do PSF, concluiu-se que o programa se difundiu primeiramente
horizontalmente entre municípios e depois gerou pressões em outras esferas de governo
num movimento vertical bottom-up e top-down (COELHO; CAVALCANTE;
TURGEON, 2016), daí motivando as regras coercitivas reconhecidas pela literatura de
descentralização política. Além disso, mesmo com as condicionantes impostas pelo
governo federal, como não houve um processo automático de adesão ao programa pelos
municípios no país, deve-se considerar o que explica de fato a adoção do programa, pois
até hoje ainda há prefeituras que não aderiram ao programa e o processo de adoção por
ampla parte dos municípios demorou anos. Nesse sentido, o trabalho identifica que
fatores políticos como nível de competição política nas disputas eleitorais de prefeituras,
ideologia partidária dos prefeitos, e outros incentivos eleitorais como a implementação
do programa em ano eleitoral, explicam a adoção do programa (Ibidem). Em suma, o
principal fator da adoção do PSF foi a competição política local nos municípios, o que
estimularia que prefeitos buscassem inovações em estratégias de atendimento à saúde.
Além desse, outro resultado importante encontrado foi a ideologia partidária dos
prefeitos como fator indutor entre governantes de esquerda, em contraposição aos
prefeitos dos partidos de centro ou direita. Por fim, nos anos em que ocorreram eleições
municipais foram registradas as maiores taxas de adoção (Ibidem).
Assim, nesse exemplo e considerando os debates da seção anterior, tem-se que a
literatura de federalismo e descentralização de políticas avalia a adoção do PSF pelo
olhar dos incentivos federais. Contudo, a literatura de difusão de política permite
observar o mesmo fenômeno sob um outro olhar, garantindo respostas mais assertivas
do que motivou a adoção do programa por prefeitos dentro e fora do contexto coercitivo
imposto pela União.
Em outro estudo sobre inovações na saúde que comparou especificamente
prefeituras de São Paulo, identificou-se que um fenômeno de competição entre as
prefeituras motivou a adoção de inovações ligadas à eficiência na alocação de recursos,
ampliando a capacidade de serviços ofertados com o volume de recursos disponível
(VARELA; PACHECO, 2012). Um trabalho mais amplo sobre inovações na saúde
identificou padrões de difusão de inovações no âmbito do SUS, porém limitados diante
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do desenho federativo e estratégias de descentralização implementadas, especialmente
nos anos 1990, pois esse não teria gerado nenhum estímulo para que houvesse o
compartilhamento de práticas inovadoras de gestão e organização da atenção à saúde
entre os municípios (FLEURY; OUVERNEY; KRONEMBERGER; ZANI, 2014).
Assim sendo, os três estudos listados acima indicam que a difusão é influenciada
tanto por fatores internos locais das prefeituras, como competição política local, quanto
pelo desempenho de municípios vizinhos na prestação dos serviços na forma de
competição entre prefeituras e, por fim, pelas regras coercitivas da descentralização do
SUS nos anos 1990 que teriam gerado, inclusive, uma certa limitação no processo de
difusão de inovações. Isto posto, faz-se necessário aprofundar o conhecimento acerca da
literatura de difusão e compreender que fatores internos, externos e estruturais podem
ser avaliados nos processos de difusão de boas práticas e inovações na gestão em saúde
e como eles se interagem.
Primeiramente, cabe destacar que os estudos da área de difusão de políticas
apresentam pouca unidade acerca de termos e mecanismos relacionados. Ainda assim,
pesquisadores do campo da ciência política têm se dedicado a avaliar os mais diversos
estudos já realizados a fim de se estabelecer um padrão de mecanismos, termos e
definições cabíveis (GRAHAM; SHIPAN; VOLDEN, 2008). Ao se considerar uma
análise de difusão é importante que ela não apenas remeta a transferência de ideias e
políticas, mas também considere o meio de transmissão. Por isso, nesse estudo, opta-se
pela definição de difusão de Dolowitz e Marsh (2000), que a definem como o processo
pelo qual o conhecimento sobre políticas, arranjos administrativos, instituições e ideias
em um sistema político (passado ou presente) é usado no desenvolvimento de políticas,
medidas administrativas, instituições e ideias em outro sistema político.
Para além da definição básica do que se considera difusão, é importante discutir
também os chamados mecanismos de difusão. Nesse trabalho consideram-se como
mecanismos de difusão de políticas: coerção, emulação, aprendizado e competição.
Coerção é o processo em que atores centralizados (como um ente federal) podem
influenciar na adoção de políticas ao desempenhar um papel coercitivo, com subvenção,
auxílio, condições, leis de preferência, regimes de sanções, ou uso da força militar
(GRAHAM; SHIPAN; VOLDEN, 2008). Emulação (ou socialização) associa-se a
noção de normas e ideias socialmente construídas, dependentes de aceitação social,
podendo se relacionar a ideologias e comunidades epistêmicas que estimulam a adoção
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de políticas (Ibidem). Aprendizado seria o processo em que a adoção de políticas em
uma unidade é influenciada pelas consequências da adoção de políticas equivalentes em
outras unidades (MAGGETTI; GILARDI, 2015). Essas consequências podem estar
ligadas a um eventual sucesso da política tendo como noção os efeitos dela, os desafios
de sua implementação ou ainda os ganhos em apoiar a política (Ibidem). Por fim,
competição seria a propensão à cópia dentro de uma mesma região em que entes, sob as
mesmas condições econômicas e sociais (o que denota certa equivalência estrutural),
realizariam analogias de que as ações adotadas por um ente gerariam efeitos similares
em outros, estimulando uma competição entre entes vizinhos (BERRY; BERRY, 2007).
Nesse processo, por exemplo, governos que lutam pelos mesmos recursos adotam
posições competitivas por medo de perdas econômicas (BERRY; BERRY 2007;
MESEGUER; GILARDI, 2008). Além disso, num contexto de recursos escassos,
governos competem entre si, podendo ser inclusive nações competindo por
investimentos internacionais (ELKINS; SIMMONS, 2005).
Relacionados a esses mecanismos, têm-se determinantes internos, externos e
estruturais que propiciam a difusão. Assim, cabe aqui também elucidar como os
mecanismos se relacionam com canais de comunicação, na forma de fatores externos, a
partir da leitura de Berry e Berry (2007). Esses autores analisam o que eles consideram
como fatores externos nos processos de difusão sob os seguintes modelos: interação
nacional, regional de difusão, líderes e retardatários, isomorfismo e influência vertical.
O modelo de interação nacional assume a existência de uma rede nacional de
comunicação entre estados (unidades de análise no caso dos Estados Unidos estudado
por esses autores), presumindo que servidores de estados interagem com servidores de
outros estados. A lógica consiste em um sistema social em que há comunicação e
aprendizado (BERRY; BERRY, 2007). Por outro lado, enquanto o modelo de interação
nacional assume que estados interagem com outros em uma base nacional, o modelo
regional considera que estados são influenciados por outros que estejam
geograficamente mais próximos, por meio do aprendizado e da competição, tendo quem
entenda que só há difusão nos casos em que os estados dividam fronteiras (modelos de
vizinhança) ou dentro de regiões (modelo de regiões fixas).
O modelo líderes e retardatários assume a existência de estados pioneiros e
outros que copiam políticas, em que se presume que liderança é algo regional, onde
estados pegam dicas de um ou mais estados pioneiros dentro de uma região geográfica.
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Entretanto, pode-se entender também a possibilidade de que um estado líder adote um
programa, aumentando a possibilidade de outros estados adotarem, independentemente
da localização geográfica (Ibidem). Já o modelo de isomorfismo entende que um estado
é mais propenso a tomar como referência uma inovação de outros estados que sejam
similares, provendo-se assim uma melhor informação sobre a natureza de uma política e
as prováveis consequências de se adotá-la. Isso acaba tendo alguma relação com uma
noção geográfica de região, podendo ter também uma questão de similaridade
ideológica que influencia na adoção de inovações (Ibidem). Por fim, o modelo de
influência vertical pode ocorrer quando um governo nacional assume um papel similar
ao do estado pioneiro, do modelo de líderes e retardatários. Em outros casos, pode-se ter
a situação em que os governos nacionais determinam atividades aos estados ou
incentivem a adoção de uma política (Ibidem). Nesse caso, poderia haver ocorrência do
mecanismo coerção.
Destaca-se, contudo, que Berry e Berry (2007) avaliam os fatores externos
considerando ainda a importância de fatores internos ao unificar as noções de
determinantes externos e internos como condicionantes da difusão. Por exemplo, sobre
as características econômicas e sociais, que seriam fatores internos, os autores apontam
que uma situação fiscal saudável tem um impacto positivo na propensão de o estado
adotar uma nova política. Questões como PIB per capita e nível de urbanização também
afetam a decisão acerca de adotar ou não uma inovação em política pública (Ibidem).
Já sobre características políticas, que seriam outros tipos de fatores internos,
temos que a capacidade governamental dos estados em relação ao perfil do legislativo
local é afetada pela fragmentação partidária, por exemplo. Além disso, incentivos
políticos, como a competição política, gerariam maior probabilidade de replicação
política ocorrer, pois atores competem por votos, prometendo inovações, o que levaria a
crer que unidades com maior competição política copiariam inovações em programas
sociais (Ibidem). Para se ter uma noção do papel da competição política local, Berry e
Berry (2007) destacam a recorrência de os estudos de difusão geralmente apontar como
fatores explicativos: competição política (já apresentada), ideologia e o papel das redes
sociais (Ibidem).
Em se tratando de ideologias, compreende-se que essa pode influenciar atores
políticos, o que pode ser constatado no fato de que políticos com ideologias políticas
distintas diferem nas decisões de emulação (BERRY; BERRY, 2007). Wampler, em
13
análise sobre orçamentos participativos no Brasil, aponta forte motivação ideológica no
início do processo de difusão dos orçamentos participativos, especialmente, por conta
da prevalência de prefeituras do Partido dos Trabalhadores (PT) na etapa inicial
(WAMPLER, 2008). Sugiyama também identifica o efeito de ideologia partidária de
esquerda ao estudar a difusão de programas sociais no Brasil, apontando que ideias e
políticas de ideologia mais a esquerda são transmitidas por meio de redes sociais, o que
leva a um processo de emulação de políticas (SUGIYAMA, 2008).
Assim, determinantes internos, como ideologia de prefeitos, conectam-se a
fatores externos, em que a promoção ativa de uma política específica pode ser realizada
por um partido político em combinação com uma organização internacional ou uma
organização não governamental, em um contexto onde lideranças partidárias trabalham
em conjunto com redes de políticas públicas que contenham outras organizações que
não sejam partidos (WAMPLER, 2008). Assim, essa discussão se desdobra no papel de
redes sociais que articulam a adoção de políticas. Destaca-se que essas redes podem ser
formais ou informais. De início, podem-se elucidar as redes formais como associações
que através de sistemas de comunicação próprios difundem novas ideias, informações e
sugestões de políticas levando ao processo de adoção de novas políticas (WALKER,
1969). No caso de associações profissionais, por exemplo, notadamente se reflete no
modelo de interação nacional apresentado por Berry e Berry (2007) acima. Além disso,
as redes informais, apesar da dificuldade de mensuração de seus efeitos, também têm
sua importância ao gerarem aprendizado entre estados vizinhos, contribuindo para a
difusão de políticas em âmbito regional (MOONEY, 2001). No geral, estudos aplicados
no Brasil identificaram redes se vinculando a noção de socialização, podendo ligar
indivíduos e encorajá-los a uma maior emulação em políticas públicas como benefícios
de decisões na forma de atalho cognitivo (SUGIYAMA, 2007; COÊLHO, 2012).
Em se tratando de redes, fala-se notadamente do papel de agentes/agências que
promovem a difusão de política. Nesse tema, Evans, por exemplo, oferece a noção de
quais agentes estariam por trás de processos de transferências: políticos, burocratas,
empreendedores políticos, incluindo think-tanks, instituições de conhecimento,
acadêmicos e outros especialistas, grupos de pressão, instituições globais de
financiamento, organizações internacionais e instituições supra-nacionais (EVANS,
2009).
14
Um ponto importante quando se considera o papel de agentes e agências é
igualmente considerar as estruturas que favorecem a atuação de agentes. A importância
da estrutura é abordada por Dolowitz e Marsh (2000) quando consideram o papel dessa
como constrangedora ou facilitadora, situando-a em aspectos como complexidade
política, mídia, políticas anteriores, instituições e regras favoráveis, além de ideologia,
proximidade cultural, tecnologia, economia, burocracia, etc. (DOLOWITZ; MARSH,
2000; MARSH; SHARMAN, 2010). Nesse sentido, deve-se ter a compreensão de que
essas estruturas geram o contexto em que os agentes atuam, constrangendo-os ou
facilitando a sua atuação. Para melhor compreender como agem essas estruturas, podese mencionar Evans que, ao teorizar o processo de difusão entre nações, aponta como
fator estrutural as relações com entidades como a Organização das Nações Unidas
(ONU) (EVANS, 2009). Nesse exemplo, essas relações envolveriam contextos
econômicos, tecnológicos, ideológicos e institucionais com capacidade para restringir,
mas não para determinar o comportamento dos atores estatais, o que dependeria da ação
de agentes internos e externos (Ibidem). Além disso, Lee e Strang consideram como
fator estrutural a proximidade geográfica com uma capital, por exemplo (LEE;
STRANG, 2006).
Como se percebe, a literatura de difusão é complexa quando atribui diversos
fatores, sejam eles internos, externos ou estruturais, combinadamente aos mecanismos
de coerção, aprendizado, emulação e competição, para explicar a adesão a programas ou
políticas inovadoras. Diante disso, a literatura indica a importância de novos métodos
para análise de difusão contemplarem a noção de complexidade causal (MESEGUER;
GILARDI, 2008). Tem-se, por exemplo, ressalvas à questão temporal nos mecanismos
de difusão, partindo-se da noção de que alguns mecanismos são mais pertinentes nos
estágios iniciais da difusão, enquanto outros surgem nas fases posteriores e, também,
alguns governos adotam novas políticas porque eles aprendem a partir da experiência de
outros, enquanto outros governos são condicionados a emular e outros mais propícios
para um ambiente competitivo (Ibidem).
Assim sendo, os novos trabalhos deveriam buscar metodologias que possibilitem
distinguir os diferentes mecanismos de difusão entre as unidades sujeitas a um processo
de difusão de inovações governamentais. Isto posto, a seção que se segue aprofunda na
questão metodológica dos estudos de difusão.
15
5. ASPECTOS METODOLÓGICOS DOS ESTUDOS DE DIFUSÃO DE
POLÍTICAS
Dentro da literatura de difusão, um dos métodos de maior referência para análise
de difusão foi desenvolvido e propagado por Berry e Berry (1990) (GRAHAM;
SHIPAN; VOLDEN, 2008). Seria o método Análise da História do Evento (EHA).
Trata-se de um método de natureza quantitativa com capacidade de prever a
probabilidade em que um determinado tipo de unidade (estado ou nação) vai adotar uma
política durante um período de tempo específico, baseando-se numa noção de risco de
acontecimento de um evento ao longo do tempo (BERRY; BERRY, 1990). A
importância desse modelo de análise tem como vantagem observar anualmente a
interdependência de fatores explicativos entre as unidades adotantes de políticas
(COÊLHO, 2013).
Contudo, o método EHA observa os processos de mudança no tempo,
demandando uma análise temporal (COELHO; CAVALCANTE; TURGEON, 2016).
Além disso, por ser de natureza quantitativa, necessita de um número de casos
considerável (N grande) para que os cálculos estatísticos façam sentido e gerem um
resultado válido. Assim, ressalva-se que algumas análises não podem ser feitas com
uma análise temporal, além de outras demandarem maior profundidade dos casos para
melhor compreensão dos fenômenos em estudo. Nesse ponto, nos métodos quantitativos
em estudos comparados existiriam dificuldades na análise de mecanismos causais
complexos e de especificidades contextuais de cada caso (LANDMANN, 2008), na
hipótese de se avaliar um conjunto de municípios distintos economicamente e
socialmente, por exemplo.
Como solução para isso, na literatura de difusão, há a aplicação de métodos
essencialmente qualitativos e métodos mistos. A abordagem qualitativa pode ser
compreendida, inclusive, como uma técnica mais apropriada para o estudo dos
mecanismos de difusão (STARKE, 2013). Estudos baseados somente em técnicas
qualitativas têm dado resultados positivos, especialmente quando se combina estudo de
casos, process tracing e análise contra factual de casos selecionados (Ibidem).
Complementarmente, para além da noção de estudo de casos, havendo um
número pequeno ou médio de casos (entre 15 e 50 casos), o que contribuiria para
alguma margem de comparação a fim de compreender em que contextos uma dada
16
política inovadora está dando certo ou não, pode-se pensar no uso de métodos mistos
que avaliem a complexidade causal. Com o intuito de contribuir com a necessidade de
se considerar a multiplicidade de fatores explicativos para análise da difusão de uma
mesma política, alguns autores chegam a citar que as futuras análises de difusão
poderiam levar em conta a complexidade causal quantitativa, em técnicas tais como
booleanas probit e logit desenvolvido por Braumoeller (2003), que permitiria a
investigação, inclusive, estatística de múltiplos caminhos causais (MESEGUER;
GILARDI, 2008). Entretanto, destaca-se que alguns autores possuem ressalvas em
relação ao método probit e logit, acreditando que esse não passa de uma tentativa de
imitar o método Qualitative Comparative Analysis (QCA), sendo aquela uma técnica
promissora, mas ainda longe de atender a complexidade já desvendada pelo QCA
(GROFMAN;
SCHNEIDER,
2009).
A
saber,
a
metodologia
QCA,
mais
especificamente um dos seus desdobramentos, Fuzzy-Set/QCA, é indicada em estudos
que consideram a multiplicidade de fatores explicativos (LEGEWIE, 2013; RAGIN,
2008).
Para melhor compreender o método QCA, deve-se destacar que a técnica foi
proposta pelo pesquisador Ragin (1987) em meados dos anos 1980 e, com as adaptações
que foram sendo feitas e desenvolvimento de softwares gratuitos para operacionalizar
dados, o método vem ganhando adeptos. Inicialmente, o método foi utilizado em
aplicações com número de casos pequeno e médio (entre 15 e 50 casos). Contudo, com
a evolução das técnicas desenvolvidas por Ragin, o mesmo pode ser aplicado para um
número grande de casos (RAGIN, 2008).
No método, combinações lógicas e configurações de fatores causais são
comparadas com resultados por meio de tabelas verdade a partir de técnicas originárias
da álgebra booleana. A questão chave do QCA não é o quão forte é uma variável, mas
como diferentes condições combinadas geram o mesmo resultado e se existe uma única
combinação ou várias diferentes (Ibidem). Observa-se que, no lugar de se trabalhar
somente com variáveis binárias do modelo de álgebra booleano, o desdobramento
Fuzzy-Set/QCA permite inserir valores de associação entre ‘0’ e ‘1’. Assim, condições
causais e resultados pesquisados são tabulados conforme parâmetros definidos pelo
pesquisador em uma escala entre 0 e 1, permitindo verificar associações matemáticas.
Por meio da lógica matemática de conjuntos é possível avaliar graus de suficiência e
necessidade das associações testadas, viabilizando avaliar suposições probabilísticas.
17
Nesse sentido, o método une elementos importantes das metodologias qualitativas e
quantitativas. A análise de graus de suficiência por meio de valores que variam numa
escala entre 0 e 1 permite obter uma precisão matemática das associações estadas.
Complementarmente, qualificando cada condição em estudo e considerando a
conjunção de condições, obtém-se um conhecimento mais aprofundado dos casos
estudados.
No campo da difusão, faltaria uma discussão mais profunda sobre as
consequências metodológicas do QCA, sendo que haveria pouco conhecimento ainda
sobre aplicações empíricas na difusão de políticas (STARKE, 2013). Contudo, já é
possível identificar algumas aplicações empíricas que se utilizam do método QCA para
análises de difusão, tendo inclusive estudos na área da saúde. Em estudo sobre a difusão
de um modelo de programa de saúde e assistência comunitária nos Estados Unidos, que
utiliza da metodologia QCA em conjunto com estudos de caso, identificou-se fatores
que impediram a adoção mais rápida desses programas em cindo estados considerados
retardatários (KITCHENER; BEYNON; HARRINGTON, 2002). Em outro caso,
estudou-se o uso de maconha medicinal nos Estados Unidos, abordando os fatores
internos, externos e estruturais que motivariam os estados a aprovarem leis que
permitam o uso dessa substância. Nesse caso, utilizou-se do método QCA em
combinação com o EHA. Os modelos são rodados com variáveis explicativas diferentes
(com exceção do partido político do governador adotante da política), o que não permite
uma análise comparativa profunda dos dois métodos, mas tão somente complementar. O
interessante da análise é que pelo método EHA um maior risco de adoção da política é
presente em governantes do partido Democrata, enquanto que o método QCA também
identifica essa relação, mas aponta em que condições há possibilidade de adesão à
política em governos do partido Republicano (CRAWFORD, 2013). Assim, a
metodologia QCA amplificou as possibilidades de identificação de mecanismos causais.
Recentemente, ainda que não seja “totalmente” da área de saúde, foi realizada
pesquisa de mestrado objetivando entender a adoção de planos municipais de
saneamento básico por prefeituras no contexto federativo brasileiro (CARVALHO,
2015). O contexto desse estudo é que prefeituras, sob condições distintas, adotaram os
primeiros planos municipais de saneamento básico. Pouco tempo depois, surgiu a lei
federal nº 11.445/2007, instituindo as diretrizes do saneamento básico e incentivando a
adoção de planos de saneamento por meio de regras de validade de contratos de
18
concessão e de acesso a recursos federais. Mas, apesar dos incentivos, não houve um
processo automático de adesão à política. Ao final de 2013, estimava-se que 24% das
prefeituras de todo o país teriam adotado planos, sendo prefeituras dos mais diversos
portes, regiões e contextos socioeconômicos.
Para análise dos fatores explicativos da adoção de planos de saneamento, o
método Fuzzy-set/QCA foi aplicado em uma amostra dentro da totalidade de
municípios. Como resultados, o trabalho identificou que variados fatores explicam a
adoção de planos (Ibidem). O início do processo de adoção, em meados dos anos 2000,
atrela-se a um fenômeno de atuação de movimentos sociais que se articulavam junto ao
Partido dos Trabalhadores (PT). Em alguns estados e regiões, os primeiros planos foram
adotados por prefeitos de partidos ditos de esquerda num processo de emulação. Por
outro lado, com a introdução da lei 11.445/2007, o processo de adoção de planos de
saneamento muda e a elaboração de planos por prefeitos de esquerda torna-se
minoritária. Muitas prefeituras aderiram à política por conta da atuação de agentes
estaduais (companhias estaduais de saneamento e secretarias de governos estaduais),
especialmente ao regularizarem contratos de concessão – isso se aplica majoritariamente
a prefeituras atendidas por companhias estaduais e presentes na região Sul do país e em
São Paulo, sendo inclusive a maioria dos casos. Complementarmente, um maior nível
de desenvolvimento econômico (medido pelo nível de PIB per capita) explica a adoção
de planos no caso de prefeituras atendidas por prestadores privados de serviços de
saneamento e também por prefeituras da região Norte do país.
Como se percebe, a aplicação do método QCA, possibilitou diferenciar fatores
que explicariam a adoção de planos ao longo do tempo e conforme as características
regionais e do perfil do prestador dos serviços.
Assim, tendo as discussões acima como referência, na próxima seção, defendese o uso das teorias de difusão como referencial teórico combinadamente ao uso do
método Fuzzy-set/QCA para aprimoramento dos mecanismos de coordenação federativa
no campo da saúde.
6. O USO COMBINADO DAS TEORIAS DE DIFUSÃO E DO MÉTODO QCA
PARA O APRIMORAMENTO DA COORDENAÇÃO FEDERATIVA NA
SAÚDE
19
A literatura de difusão, ao considerar aspectos mais amplos do que o referencial
de federalismo e descentralização de políticas, permite compreender que, mesmo em
contextos coercitivos, a exemplo do que ocorreu com o Programa Saúde da Família,
autoridades municipais tinham alguma margem de autonomia para definir se e quando
iriam adotar o programa. Dito isso, identifica-se a potencialidade do uso da literatura de
difusão de políticas para explicar a tomada de decisão em políticas públicas de saúde.
Assim, pode-se imaginar a utilização de outros instrumentos de indução reconhecidos
pela literatura de difusão, mesmo quando se tratar de políticas descentralizadas e
coordenadas pelo governo federal, pois há fatores que explicam a adoção de programas
descentralizados que vão além de regras coercitivas.
Tomando como exemplo o estudo de Carvalho (2015) sobre planejamento em
saneamento básico, tem-se que ampla parte das prefeituras do país ainda não adotou
seus planos de saneamento e os resultados da pesquisa diferenciando variados fatores
explicativos, de acordo com a realidade de cada contexto identificado, podem ajudar a
diversificar as estratégias de indução e descentralização do processo de adoção de
planos pelo governo federal num processo de coordenação federativa. Imagina-se, por
exemplo, o estímulo a constituição de redes informais entre prefeituras administradas
por partidos de esquerda para trocar conhecimentos acerca da inovação política com
base nos elementos simbólicos atinentes a origem do planejamento participativo em
saneamento. Além disso, utilizando-se da noção da importância do desenvolvimento
econômico como explicação para adoção de planos na região Norte, pode-se estimular
também redes informais entre municípios potencialmente similares economicamente
dessa região para aprenderem com prefeituras que já adotaram a política ou competirem
entre si. O mesmo se aplicaria entre prefeituras atendidas por prestadores privados.
Da mesma forma, na área específica da saúde provavelmente não seria diferente.
No caso do PSF, utilizar-se de elementos simbólicos entre prefeitos de partidos de
esquerda para alavancar a adesão ao programa poderia ter acelerado o processo de
descentralização dessa política, pois isso explica parte da adesão a essa política. Além
disso, reconhecendo a importância dos incentivos eleitorais como determinantes da
adoção do programa, poder-se-ia construir um melhor prognóstico e previsão de ritmo
de adesão ao programa descentralizado, contribuindo no monitoramento do processo de
descentralização que estava em curso. Observa-se, contudo, que o trabalho de Coelho,
Cavalcante e Turgeon (2016), ao avaliar a difusão do PSF, utilizou-se do método EHA
20
Nesse sentido, para qualificar o uso das estratégias de indução e monitoramento do
processo de descentralização seria necessário conhecer de maneira mais profunda em
que condições os fatores explicativos fazem a diferença, a exemplo do trabalho sobre
planos de saneamento. E, para isso, o método QCA teria uma boa utilidade.
Dito isso, tendo como referencial a literatura de difusão, percebe-se que os
instrumentos de coordenação federativa podem ir além da coerção, especialmente
quando estimulam: o aprendizado entre unidades (sejam estados e/ou municípios); o uso
de elementos ideológicos e simbólicos como estratégia para emulação; e, também, a
competição entre municípios e/ou estados. Todos esses instrumentos têm condições de
alavancar, combinadamente ou não, a adoção de boas práticas em políticas de saúde nos
estados e municípios, de acordo com as características de cada contexto
socioeconômico, político e epidemiológico.
No que se refere aos aspectos metodológicos, para melhor compreensão da
adoção de uma dada política inovadora ou monitoramento de política descentralizada,
pode ser interessante o uso de métodos de ordem mais qualitativa ou mista que
possibilitem compreender os pormenores que induzem a adoção de uma inovação,
especialmente quando a política inovadora ou programa descentralizado que se pretenda
difundir estiver presente em um número pequeno ou médio de municípios e/ou estados.
Com isso, o método EHA, por sua natureza quantitativa demandar um número grande
de casos e uma necessidade de se considerar o fator tempo (o que envolveria análises de
anos), pode não ser muito aplicável. Além disso, até mesmo diante da diversidade
municipal, socioeconômica e regional do país, isso demanda também um método capaz
de avaliar a complexidade causal e maior conhecimento dos casos em estudo.
Assim, chama a atenção o uso da técnica Fuzzy-set/QCA, método misto que foi
aprimorado ao longo dos últimos anos, possibilitando gerar conhecimento profundo
sobre cada caso em estudo e, também, medir matematicamente os fatores explicativos
de processos de difusão, seja para um número de casos pequeno, médio ou grande. Esse
método é importante especialmente por permitir diferenciar cada contexto em que os
possíveis fatores explicativos para adesão a programas inovadores se aplicam.
Por fim, essa proposta teórica e metodológica teria sua aplicabilidade até mesmo
diante de um atual desafio na coordenação intergovernamental do SUS: o
estabelecimento de contratos organizativos – os chamados COAPs – na estratégia de
21
regionalização. Em suma, tendo noção de que pouco mais de 20 regiões de saúde
aderiram a essa estratégia do governo federal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016),
compreender o que motivou a adesão de estados e municípios nessas regiões e como
isso aconteceu, por meio do referencial de difusão de políticas combinadamente com o
método QCA, pode contribuir na definição mais assertiva de estratégias de indução.
Assim, o uso estratégico de mecanismos como emulação, aprendizado e competição
poderia para alavancar essa importante medida de regionalização do SUS, contribuindo
com a melhoria no atendimento das demandas do sistema.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de tudo que foi discutido, esse trabalho entende que: ao unir os
conhecimentos da literatura de difusão de políticas e do método Fuzzy-set/QCA,
permite-se o aprimoramento dos mecanismos de coordenação federativa para além do
uso isolado de instrumentos coercitivos.
Essa proposta teórica e metodológica possibilita: a identificação de fatores
explicativos para adesão municipal e/ou estadual a uma política inovadora em saúde; e o
monitoramento de processos de descentralização de programas/projetos em curso. Com
isso, tendo conhecimento e precisão sobre a motivação da adoção de boas práticas em
políticas de saúde, podem-se definir estrategicamente prioridades de ações em
coordenação federativa para aprimorar e difundir essas práticas, conforme a realidade e
o contexto de cada estado e/ou município, contribuindo com a melhoria no atendimento
das demandas do SUS.
Contudo, notadamente, trata-se de uma proposta que merece ser mais bem
aprofundada e esse trabalho visou contribuir com discussões iniciais acerca do tema a
fim de se gerar o debate e disseminar esse conhecimento. Com isso, abre-se a
oportunidade para discussões sobre a temática, contribuindo também para futuras
agendas de pesquisa.
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