Hiermit erteile ich - svs

Hiermit erteilen wir (beide Erziehungsberechtigte oder ges. Vormund eintragen),
Vater
Mutter
Nachname, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geburtsdatum
für
unsere/n gemeinsame/n Sohn/Söhne/Tochter/Töchter
Nachname, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geburtsdatum
eine Aufsichts- und Reisevollmacht.
Begleitperson / Verwandtschaftsgrad / Beziehung / Einrichtung
Nachname, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Die Vollmacht berechtigt zur / bezieht sich auf die Aufsicht und Begleitung während eines Aufenthaltes
bei der o. g. Person oder Einrichtung für …
1. … den Verbleib bei der Person in häuslicher Gemeinschaft.
2. … das Alleinlassen auch außerhäuslich bis zu ______ Stunden/Tagen.
3. … gemeinsame Aktivitäten, z. Bsp. Radfahren im öffentlichen Straßenverkehr, Camping,
Schwimmen in Schwimmbädern und offenen Gewässern, Ausflüge in Freizeitparks, Mitfahren in
PKW und auf Motorrädern, Heim- und Gartenarbeit etc.
4. … Reisen, bei denen nationale Landesgrenzen überschritten werden in ganz Europa/weltweit.
5. … Entscheidungen bei Unfallverletzungen oder Krankheiten gegenüber Ärzten, Behandlern und
deren Einrichtungen zu treffen, wenn keine Rücksprache möglich ist.
6. Das Ausgehen mit mindestens _____ minderjährigen Personen wird erlaubt. Die späteste
Rückkehrzeit ist _______ Uhr / Übernachtungen sind auswärts möglich.
7. …Verschiedenes/Sonstiges: ______________________________________________________
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Es bestehen nachstehende Krankheiten/Behinderungen, Allergien, (Lebensmittel-) Unverträglichkeiten,
Medikamenteneinnahme und sonstige Regelungen (evtl. Beiblatt beifügen):
Der Reisepass, die Versichertenkarte (GKV) und das Impfbuch (in Kopie) wurden ausgehändigt.
Die o. g. Person(en) ist/sind über die Eltern krankenversichert, haftpflichtversichert, unfallversichert, und
auslandsreisekrankenversichert. Kopien der elterlichen Pässe sind beigefügt.
Die Vollmacht ist gültig bis: ____________________
. . . . . . . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . . . . .
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© SVS-NRW 2014-07
Links im Internet:
http://www.auswaertiges-amt.de/DE/Infoservice/FAQ/Reisehinweise/11-KindOhneEltern.html?nn=383016
http://www.bundespolizei.de/DE/01Buergerservice/Reiseinformationen/Passrecht/passrecht_node.html
http://de.wikipedia.org/wiki/Reisevollmacht
http://amt24.sachsen.de/ZFinder/lebenslagen.do?action=showdetail&modul=LL&id=294295!0