Universitätsklinikum Jena – Zentrale Notfallaufnahme

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Universitätsklinikum Jena – Zentrale Notfallaufnahme
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Arbeitsanweisung
Unkomplizierter Harnwegsinfekt
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1. Fakten
Zu Beginn:
Sollte der Patient an die Urologie angebunden werden, bitte vor Antibiotikagabe wegen laufender
Studien Kontakt mit der Urologie aufnehmen. Wenn dies medizinisch nicht vertretbar ist (z.B.
septischer Schock), dann Therapie nach Leitlinien ohne Rücksprache, ebenso bei Patienten, die nicht
in der Urologie vorgestellt werden.
Definition:
Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten
funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine
relevanten
Begleiterkrankungen
vorliegen,
die
eine
Harnwegsinfektion
bzw.
gravierende
Komplikationen begünstigen
Einteilung:
Komplizierende Faktoren:
Anatomische Veränderungen
Kongenitale Veränderungen
 Ureterabgangsstenose
 Obstruktiver, refluxiver Megaureter
 Harnblasendivertikel
 Harnröhrenklappen
Ersteller:
Dr. T. Chaudhary, Dr. C. Hohenstein
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Funktionelle Veränderungen
Funktionelle Veränderungen
 Niereninsuffizienz
 Harntransportstörungen
 Entleerungsstörungen der Harnblase
 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
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Unkomplizierter Harnwegsinfekt
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 Phimose
Erworbene anatomische Veränderungen
 Nierensteine
 Harnleitersteine
 Harnleiterstrikturen
 Harnblasentumore
 Prostatahyperplasie (BPH)
 Urethrastriktur
 Schwangerschaft
 operative Veränderungen
 Veränderungen durch Strahlentherapie
 Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
Störungen der angeborenen oder erworbenen
Immunität, z.B.
 Diabetes mellitus
 Leberinsuffizienz
 HIV
 Medikamentöse Immunsuppression
Intraoperative,postoperative
Immundysregulation
 Fremdkörper,
 Nephrostomie
 Harnleiterschienen
 Harnblasenkatheter
Aus S3 Leitlinie „Akuter Harnwegsinfekt“
2. Symptome
3. Diagnostik:
-
unkomplizierter HWI: Anamnese ausreichend, bei typischer Klinik und fehlenden
komplizierenden Faktoren, Urin-Diagnostik und Ultraschall Nieren nur bei Erstereignis oder V.a.
komplizierende Faktoren notwendig.
-
komplizierter o. therapierefraktärer HWI: Urinkultur mit Erregernachweis und Resistogramm
anstreben, Sonographie der Nieren
Ersteller:
Dr. T. Chaudhary, Dr. C. Hohenstein
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Unkomplizierter Harnwegsinfekt
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-
Sonografie immer bei v.a. Obstruktion, Anomalien oder systemischen Symptomen (Übelkeit,
Erbrechen, Kreislaufinstabilität)
-
Labor:
Urin-Status:
Nitrit, Stoffwechselprodukt typischer HWI-Erreger
Eiweiß und Blut (als Entzündungsmarker);
Leukozyten
-
Blut: Blutbild, CrP (erhöht bei PN)
4. Therapie unkomplizierte Zystitis
-
Ziel: Rasches Abklingen klinischer Symptome
-
Wahrscheinlichkeit für Übergang in Pyelonepritis bei unkompliz. Zystitis ca. 2%
-
Spontane, klinische Heilungsrate ca. 30-50% innerhalb einer Woche
-
Antibiose für schnellere (bis 2 Tage schneller) sowie bessere klinische u. mikrobiologische
Heilung + Vermeidung Reinfektion
Aber: Bei der akuten unkomplizierten Zystitis stellt die alleinige symptomatische Therapie eine
vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar
Auswahl Antibiotikum:
-
Allergien?
-
Vortherapien in letzten 6 Monaten  Resistenzentwicklung möglich!
-
Erreger unkomplizierter HWI: meist E. coli!
-
Resistenzraten von E.coli (wechselt je nach Einzugsgebiet und Zeitpunkt):
-ca. 30% gegen Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrim forte)
-ca. 10% gegen Fluorchinolone (Ciprofloxacin)
-ca. 60% gegen Ampicillin
-
Resistenzrate >10%, dann Risiko für Therapieversagen größer als Therapievorteil
-
Bedenke: Kollateralschäden durch Resistenzentwicklung und Auslösung von antibiotikaassoziierten Enterocolitiden - deshalb bei HWI Antibiotika vermeiden, die für andere Indikationen
wichtig sind (z.B. Fluorchinolone & Cephalosporine).
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Dr. T. Chaudhary, Dr. C. Hohenstein
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Unkomplizierter Harnwegsinfekt
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Mittel der ersten Wahl
Fosfomycin-Trometamol
3000mg 1x
1 Tag
Nitrofurantoin
7 Tage
50mg 4xtgl.
Pivmecillinam
400 mg 2 x tgl.
Mittel der zweiten Wahl
Ciprofloxacin
250mg 2xtgl.
3 Tage
3 Tage
Ciprofloxacin ret
500mg 1xtgl.
Norfloxacin
400mg 2xtgl.
Ofloxacin
200mg 2xtgl.
Cotrimoxazol
160/800mg 2xtgl.
Trimethoprim
200mg 2xtgl.
5 Tage
Cefpodoximproxetil
100 mg 2 x tgl.
3 Tage
-
kein Nitrofurantoin, wenn Fosfomycin verfügbar ist
-
wenn lokale E.coli-Resistenzlage<20%, dann auch Mittel der 2. Wahl ok.
-
keine Therapiekontrolle bei sonst gesunden Frauen bei Beschwerdefreiheit erforderlich
-
bei Therapieversagen: Untersuchung des Patienten, Urinkultur & ggf Wechsel der Antibiose
5. Therapie unkomplizierte Pyelonephritis (AUP)
-
stationäre Behandlung erwägen (bei Fieber/Flankenschmerz/Leukozytose & systemischen
Begleiterscheinungen, wie Übelkeit, Erbrechen u. Kreislaufinstabilität)
-
wenn ambulant, dann (nach Urinstatus, Urinkultur und ggf Sono):
Mittel der ersten Wahl
Ciprofloxacin
500-750mg 2x tgl.
7-10 Tage
Ciprofloxacin ret
1000mg 1x tgl.
7-10 Tage
Mittel der zweiten Wahl
Cefpodoximproxetil
200mg 2x tgl.
10 Tage
Ceftibuten
400mg 1x tgl.
10 Tage
6. Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
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bei systemischen Begleiterscheinungen initial parenterale Antibiose mit hohen Dosen empfohlen
-
nach klinischer Besserung ggf. Umstellung auf orale Anitibiose
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Dr. T. Chaudhary, Dr. C. Hohenstein
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Gesamttherapiedauer 1-2 Wochen
Mittel der ersten Wahl
Ciprofloxacin
400mg 2x tgl.
Mittel der zweiten Wahl
Ceftriaxon
1-2g 1x tgl.
7. Therapie der asymptomatischen Bakteriurie (ASB)
-
Therapie nur sinnvoll bei Schwangeren oder Patienten, vor erwartungsgemäß Schleimhauttraumatisierender Intervention im Harntrakt
-
keine Therapie der ASB bei: nicht-schwangeren Frauen; Diabetikerinnen mit stabiler
Stoffwechsellage (HbA1c<7,5%); älteren Personen, die zu Hause o. im Heim leben; Pat. mit
Dauerkatheter in situ; Pat. nach Rückenmarks-Verletzungen
-
Beachte: 25-50% der Altenheimbewohnerinnen haben asymptomatische Bakteriurie (ASB); 100%
der Dauerkatheterpatienten haben ASB --> hat keine therapeutische Konsequenz (es sei denn
Schleimhauttraumatisierender Eingriff geplant)
Merke:
Unterer HWI
Fosfomycin-Trometamol 3000mg 1xGabe
1 Tag
Cotrimoxazol 160/800mg 2xtgl
3 Tage
Oberer HWI
Ciprofloxacin 500-750mg 2xtgl.
7-10 Tage
Komplizierter unterer HWI
Ciprofloxacin 250mg 2xtgl
mind. 3 Tage
Komplizierter oberer HWI
Ciprofloxacin 500-750mg 2xtgl
7-10 Tage
HWI mit systemischen NW
Ciprofloxacin 400mg 2xtgl i.v.
Ceftriaxon 1-2g 1xtgl. i.v.
Komplizierter Infekt: vorher Urinkultur und Resistogramm abnehmen
8. Literatur
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S3 Leitlinie Akuter Harnwegsinfekt
Ersteller:
Dr. T. Chaudhary, Dr. C. Hohenstein
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