Laden Sie den Fragebogen hier runter.

CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V.
(“CDTC”)
At the Curaçao Sea Aquarium Park
ANMELDEFORMULAR
Special Swim/Special Encounter im CDTC
Sie oder Ihr Kind möchten an einem special swim/special encounter
teilnehmen. Um diesen Ablauf so gut wie möglich verlaufen zu lassen, möchten
wir Sie bitten, diesen Fragebogen auszufüllen. Wir können dann einschätzen,
wie wir Ihnen am besten helfen können. Eine Zusage fuer ein Special
Swim/Special encounter kann nur gegeben werden, wenn CDTC verfügbaren
Platz frei hat.
Vollständiger Name:
Geburtsdatum :
Vorname:
Alter:
M/W
Familienname:
Gewicht:
Grösse:
Adresse:
Straße + Hausnummer:
Postleitzahl + Ort:
Telefonnummer:
Handy:
E-Mail:
Diagnose:
Was für eine Behinderung haben Sie/hat Ihr Kind:
Verwenden Sie/ Ihr Kind Medikamente (z.B. Blutverdünner)?
CDTC 11/2013
CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V.
(“CDTC”)
At the Curaçao Sea Aquarium Park
Verwenden Sie? Ihr Kind Hilfsmittel (Hörgerät, Prothesen,
Braces)?:
Können Sie/ Ihr Kind laufen?
ja/nein
Können Sie/ Ihr Kind Treppen steigen?
ja/nein
Verwenden Sie/ Ihr Kind Krücken/Laufgestell?
ja/nein
Verwenden Sie/ Ihr Kind einen Rollstuhl?
ja/nein
Wenn ja, können Sie sich/ Ihr Kindsich selber auf den Boden
setzen?
ja, selbstständig
nein, mit Unterstützung
nein, nur mit kompletter Unterstützung
Wer ist der behandelnde Arzt?
Epilepsie:
ja/nein
Osteoporose:
ja/nein
Tracheotomie:
ja/nein
Wichtige Informationen:
Angst vor Wasser: ja/nein
Angst vor Tieren: ja/nein
Sind Sie/ Ihr Kind sich der Umwelt bewusst?
ja/nein
Können Sie/ Ihr Kind schwimmen?
ja/ nein
Wenn nein: teilweise Unterstützung/komplette Unterstützung
CDTC 11/2013
CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V.
(“CDTC”)
At the Curaçao Sea Aquarium Park
Physische Information:
Treppe runter:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Schwimmen:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Hören:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Sehen:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Laufen:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Kopfkontrolle:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Arme strecken:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Beine strecken:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Objekte greifen:
gut/ mit Unterstützung/ nicht möglich
Wo verbleiben Sie auf Curacao?
Anfang- und Ende Datum Ihrer Verbleib auf Curacao indem wir der
Swim planen können?
Der Unterzeichner bestätigt mit seiner Unterschrift für sich oder
als Vormund, dass er die Anmeldung wahrheitsgemäß ausgefuellt
hat und dass ihm die allgemeinen Geschäftsbedingungen des CDTC
bekannt sind.
Name:
Curaçao, Datum:
Eltern/Vormund:
Unterschrift:
CDTC 11/2013