Cirurgia Bariátrica no idoso: um Novo Paradigma

Denis Pajecki, Marco Aurélio Santo –
Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica,
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo,
Departamento de Gastroenterologia, Hospital das
Clínicas - FMUSP.
população brasileira está
envelhecendo - A expectativa de vida da população
brasileira aumentou significativamente na última década (1). Com
isso, a proporção de idosos também
aumentou, como mostram as pirâmides populacionais brasileiras dos
sensos de 1990 e 2010 (Figuras 1 e
2). Segundo a Organização Mundial
de Saúde (OMS), idoso é o individuo com 65 anos ou mais nos países desenvolvidos e com 60 anos ou
mais nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil (2).
A população brasileira está
“engordando” - Segundo dados do
IBGE, a prevalência de obesidade
aumentou em praticamente todas as
faixas etárias, em ambos os sexos, nas
últimas duas décadas. Na população
acima de 65 anos, 16,7% das mulheres e 8,1% dos homens são obesos (1). Uma fração desses pacientes apresenta graus mais avançados
Pirâmide Populacional Brasileira,
1991
Pirâmide Populacional Brasileira,
2010
A
de obesidade. Os dados oficiais são
imprecisos em relação à prevalência
de obesidade mórbida na população
idosa, mas o afluxo de pacientes nesta condição aos consultórios e serviços especializados é cada vez maior.
Levantamento realizado no ambulatório de cirurgia bariátrica do Hospital das Clínicas da FMUSP mostrou que 13,5% dos pacientes em
espera para cirurgia tinham 60 anos
ou mais (média de 65 anos), apresentavam em média três comorbidades e 1/5 deles eram superobesos.
Os objetivos do tratamento da
obesidade podem variar segundo os
grupos etários: enquanto em jovens
a prevenção de complicações sistêmicas e diminuição de risco de mortalidade podem ser primordiais, em
idosos, o foco está no aumento da
sobrevida livre de incapacidade e na
melhora da qualidade de vida. Assim sendo, é importante avaliar nesses pacientes as comorbidades e seu
perfil de dependência funcional.
Dietoterapia, atividade física e programas de modificação de estilo de
vida são os pilares desse tratamento.
Na utilização de medicação específica para obesidade deve ser observado
o risco de interação medicamentosa,
junho 2012 – ABESO 57 – 7
Artigo
Cirurgia Bariátrica
no Idoso: um
Novo Paradigma
dado o uso frequente de polifarmácia entre idosos (3).
Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico
da obesidade foram estabelecidos em 1991 por meio
de reunião de consenso patrocinada pelo Instituto Nacional de Saúde norte americano (NIH). Neste documento, foi estabelecida a idade de 65 anos como limite para que um paciente fosse operado, mas deixando
para cada cirurgião ou equipe a possibilidade de avaliar
individualmente pacientes mais velhos, considerando a
relação risco/benefício caso a caso (4). Os mesmos critérios foram adotados no Brasil e regulamentados por
documentos do Ministério da Saúde (5) e Conselho
Federal de Medicina (6), que limitaram a indicação
inicialmente aos 60 anos e, porteriormente, aos 65
anos. Segundo as regras brasileiras, pacientes com
idade superior também precisam ser avaliados
caso a caso em relação ao seu “risco/benefício”.
Nos últimos anos, inúmeras publicações
baseadas em análises retrospectivas de séries
de casos têm relatado os resultados do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
em pacientes com mais de 65 anos. Um
levantamento em banco de dados americanos, que analisou 25.428 cirurgias bariátricas, revelou mortalidade de 3,2%
nessa população, contra 0,2 a 0,7% na
população mais jovem, e efeitos adversos em 32,3%, contra 21,6% nos mais
jovens (7). Nelson et al. (8) relataram
mortalidade de 4% e índice de complicações cirúrgicas em até 20% dos pacientes. Mais recentemente, O´Keefe
et al. (9) analisaram 157 pacientes com
mais de 65 anos, submetidos a derivação
gastro-jejunal em Y de Roux vídeo-laparoscópica (Bypass gástrico) realizadas em
centros especializados de alto volume cirúrgico nos Estados Unidos (“centros de excelência”), e relataram mortalidade de 1,3%; complicações maiores (obstrução intestinal, fístula
digestiva, hemorragia digestiva, insuficiência respiratória, pneumonia, infarto do miocárdio, tromboembolismo pulmonar) em 7%; e complicações menores (estenose de anastomose, ulcera marginal, infecção
de ferida, hematoma de ferida, hematoma intra-abdominal) em 33,1%. Em comparação, população mais jovem submetida à mesma técnica cirúrgica nos mesmos
centros mostrou índice de complicações semelhante,
8 – ABESO 57 – junho 2012
mas mortalidade bem menor (1,3%
contra 0 a 0,4%). Apesar disso, o estudo considerou o procedimento seguro e eficaz para os pacientes com
mais de 65 anos e sugere que a idade não deveria ser uma barreira para
os pacientes portadores de obesidade
grave e que desejassem submeter-se
ao tratamento cirúrgico.
Enquanto os resultados em termos de perda de peso, resolução de
comorbidades e índice de complicações parecem bastante semelhantes quando comparados à população
mais jovem, a mortalidade cirúrgica
nesta faixa etária, como observado,
é superior. Os estudos até agora publicados não foram, portanto, suficientes para que o NIH revisse sua
posição e elevasse o limite de idade
para a cirurgia.
O fato concreto é que cada vez
mais pacientes com mais de 65 anos
e obesidade severa estão buscando
o tratamento cirúrgico. Em outra
situação, pacientes próximos a essa
idade que estão na fila para a cirurgia em serviços públicos podem
ser excluídos por terem passado dos
65 quando chegar a sua vez. Frente a esta situação, algumas questões
devem ser colocadas: 1) Como definir de modo objetivo quem deve
ou não ser operado?; 2) O que significa avaliar risco/benefício?; 3)
Como avaliar o potencial benefício
que a perda grande de peso pode
trazer a um determinado paciente?; 4) Quais as metas em termos
de perda de peso devemos buscar
nessa população (as mesmas buscadas na população mais jovem)?; 5)
Como sistematizar a avaliação pré-operatória?; 6) Que método ou
técnica cirúrgica é mais apropriada
para esta faixa etária?
Em relação à avaliação pré-operatória, deve-se levar em consideração,
nesta população, a perda de funcionalidade, agravada pela obesidade,
associada a deteriorização da qualidade de vida e perda da independência. Para tanto, ferramentas específicas de avaliação funcional, utilizadas
na geriatria e gerontologia, devem
ser empregadas. O quanto a perda
acentuada de peso pode contribuir
na melhora dos aspectos funcionais
deve ser considerada na indicação ou
não da cirurgia bariátrica no idoso.
Não temos respostas ainda para
todas estas perguntas, mas elas nos
dão a ideia da dimensão do problema. Temos uma população crescente
de idosos com obesidade grave, com
número elevado de doenças associadas, que podem se beneficiar de tratamento cirúrgico, mas que enfrentam dificuldades para receber esse
tratamento. As evidências mostram
que os pacientes com idade entre 60
e 65 anos podem ser operados com
risco de morbi-mortalidade igual ao
de pacientes mais jovens. Já os pacientes com mais de 65 anos devem
ser estudados mais profundamente e
avaliados por meio de critérios mais
objetivos, para se acessar o real risco/benefício da cirurgia. Esses pacientes devem ser também tratados
em centros especializados, de elevado movimento cirúrgico e baixos índices de morbidade e mortalidade
cirúrgicas. c
for obesity in the elderly patients.
Drug aging 2010;27(6): 497-506
Yerminlou I, Mc Gory ML, Shekelle PW et al. Appropriateness
criteria for bariatric surgery: beyond the NIH guidelines. Obesity
(2009);17:1621-1627.
Ministério da Saúde. Portaria nº 390
de 06 de julho de 2005.
Resolução CFM nº 1942(2010)
D.O.U de 12 de fevereiro de 2010,
seção I, p72.
Davis MM, Slish K, Chao C et al. Na-
tional trends in bariatric surgery 19962002 Arch Surg 2006;141:71-74.
8. Nelson LG, Lopez PP, Haines K et
al. Outcomes of bariatric surgery in
patients >or =65 years. Surg Obes
Relat Dis. 2006 May-Jun;2(3):384-8.
9. O’Keefe KL, Kemmeter PR, Kemmeter KD et a. Bariatric surgery
outcomes in patients aged 65 years
and older at an American Society
for Metabolic and Bariatric Surgery
Centers of Excellence. Obes Surg.
2010 Sep;20(9):1199-205.
Referências Bibliográficas:
1. Pesquisa de orçamentos familiares
(2008-2009) – Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Ministério
da Saúde e Ministério do Planejamento. IBGE 2010
2. World Health Organization. Obesity and overweight. Disponível em
: http//www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs311/em/print.html
3. Horie NC, Cercato C, Mancini MC
et al. Long term pharmacoterapy
4.
5.
6.
7.
junho 2012 – ABESO 57 – 9