- Deutsche Musiktherapeutische Gesellschaft

Gerhard Kupski
Borderlinestörung und Musiktherapie im Kontext
der Dialektisch-Behavioralen Therapie
Borderline Disorder and Music Therapy in the Context of DialecticalBehavioral Treatment (DBT)
Summary
The author sets out his dual function as music therapist and skills trainer in a general psychiatric ward with focus on borderline personality disorder. The treatment concept used on the
ward is Dialectical-Behavioral Therapy after Marsha Linehan. As part of the in-patient concept
and in engagement with DBT, specifically music therapy aims and interventions are developed
and documented in the form of case studies.
Zusammenfassung
Der Autor skizziert seine Doppelfunktion als Musiktherapeut und »Skilltrainer« auf einer allgemeinpsychiatrischen Station mit Behandlungsschwerpunkt für Borderline-Persönlichkeitsstörung. Das Behandlungskonzept der Station ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach
Marsha Linehan. Als Teil des stationären Konzepts und in Auseinandersetzung mit der DBT
werden spezifisch musiktherapeutische Ziele und Interventionen entwickelt und in Form von
Fallstudien dokumentiert.
Keywords
Music therapy – Dialectical-Behavioral Treatment – borderline personality disorder
Die Prävalenzrate der Borderline-Persönlichkeitsstörung (im Folgenden die Abkürzung BPS) bei stationär behandelten psychiatrischen Patienten wird auf bis zu
20% geschätzt. Fehlende therapeutische Kontinuität, d.h. häufige Therapieabbrüche, Wiederaufnahmen und Therapeutenwechsel, sind charakteristisch für den
Behandlungsverlauf der überwiegend weiblichen Patienten (daher im Folgenden
die weibliche Form). Etwa 15% des gesamten Budgets der psychiatrischen Versorgung, ca. 3 Milliarden Euro jährlich, wird von BPS-Patientinnen beansprucht.
Die Behandlung gilt allgemein als außerordentlich belastend und unbefriedigend, sowohl für den einzelnen Therapeuten als auch für das Team und seinen
Zusammenhalt, dabei fehlen vielfach für alle Beteiligten verbindliche Konzepte.
Vor diesem Hintergrund hat in den letzten Jahren im deutschsprachigen Raum
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Gerhard Kupski
die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderlinestörung (im Folgenden die
Abkürzung DBT) zunehmend Verbreitung und Anerkennung gefunden, nachdem klinische Studien ihre Wirksamkeit belegen konnten. Die DBT wurde in den
1980er Jahren von der amerikanischen Psychologin Marsha Linehan entwickelt
und basiert weitgehend auf kognitiv-behavioralen Methoden, integriert jedoch
auch Strategien und Techniken anderer therapeutischer Schulen. »Achtsamkeit«
und »Akzeptanz« sind Begriffe, in denen der Einfluss fernöstlicher Denkschulen,
vor allem des Zen erkennbar werden (Bohus, 2002; Linehan, 1996a; Lammers u.
Stiglmayr, 2004).
Die Hans-Prinzhorn-Klinik in Hemer (Leitung Prof. Dr. U. Trenckmann) ist
ein psychiatrisches Landeskrankenhaus für Erwachsene, mit angeschlossener Tagesklinik und Ambulanz. Die »C9« ist eine allgemeinpsychiatrische Station mit
psychotherapeutischem Schwerpunkt, auf der ich als an der DBT orientierter
Musiktherapeut arbeite. Von den 28 Betten der Station sind max. 8 Betten für Patientinnen mit BPS vorbehalten, die 12 Wochen am stationären DBT-Programm
teilnehmen und anschließend ambulant weiterbetreut werden. Therapeutisches
Team und Pflegepersonal sind in DBT fortgebildet und entsprechend zertifiziert,
wobei für die verschiedenen Berufsgruppen des Teams unterschiedliche Aufgaben vorgesehen sind..
In der DBT werden Problemverhalten wie Suizidversuche, Selbstverletzungen,
Fremdaggressivität, Drogenkosum etc. als Versuch verstanden, um plötzlich einschießende, äußerst aversiv erlebte Spannungszustände, für die zwischenmenschliche oder emotionale Krisen, aber auch belanglos erscheinende Alltagssituationen Auslöser sein können, zu beenden. Im »Skilltraining«, einem von mehreren
Bausteinen des Behandlungsprogramms, werden mit den Patientinnen in Form
des Gruppenunterrichts praxisnah Fertigkeiten/Skills erarbeitet und geübt, die
helfen sollen, solche stressbehafteten, belastenden Situationen durchzustehen
und zu ertragen, ohne dass es zum Problemverhalten kommt. Neben der »Stresstoleranz« sind der »Umgang mit Gefühlen«, die Arbeit an »zwischenmenschlichen Fertigkeiten« sowie die Achtsamkeitspraxis weitere Module des Manuals, mit dem gearbeitet wird (Linehan 1996b). Alle Berufsgruppen sind für die
Durchführung dieser Skillgruppen zuständig, so auch der Musiktherapeut, der
auf unserer Station also in doppelter Funktion in Erscheinung tritt. Neben Sozialarbeit, Kunst- und Arbeitstherapie hat sich auf unserer Station die Musiktherapie
als fester Bestandteil des DBT-Programms etablieren können, sodass praktisch
alle BPS-Patientinnen, die störungsspezifisch behandelt werden, auch zur Musiktherapie angemeldet werden und Musiktherapie im Einzel- und/oder Gruppensetting erhalten.
In der DBT werden die eingangs geschilderten diagnostisch relevanten Symptome der BPS als Folge einer Affektregulationsstörung gesehen. Die Ursache
dafür wird einerseits in einer neurobiologischen Disposition, andererseits im
invalidierenden Umfeld vermutet, in dem die Betreffenden aufgewachsen sind.
Das invalidierende Umfeld ist im schlimmsten Fall durch anhaltende Gewalterfahrung, sexuellen Missbrauch und/oder seelische bzw. körperliche Vernach© Vandenhoeck & Ruprecht, 2007, ISSN 0172-5505
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lässigung durch wichtige Bezugspersonen geprägt. Gemäss der DBT-Hierarchie
stehen bei allen BPS-Patientinnen unserer Station zum Zeitpunkt ihrers Klinikaufenthaltes Suizidalität, Selbstverletzungen, Dissoziationsneigung usw. im Behandlungsfokus. An oberster Stelle der therapeutischen Zielhierarchie der DBT
steht die Stabilisierung der extrem labilen und verwundbaren Patientinnen, sodass die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen in dieser frühen Behandlungsphase auch für die Musiktherapie kein Arbeitsinhalt ist.
Nonverbale Therapien sind in der DBT als Modul ursprünglich nicht vorgesehen, doch ist die DBT für die Integration gerade erfahrungs- und erlebnisorientierter Arbeitsansätze offen. So ist im Team um Martin Bohus, der die DBT in
den deutschsprachigen Raum eingeführt hat, die Körpertherapie (I. Brokuslaus)
seit langem zu einem festen Bestandteil geworden. Auf die nonverbale Dimension in der therapeutischen Arbeitsbeziehung weist Marsha Linehan wiederholt
hin, so auch im Zusammenhang mit den Validierungsstrategien für Emotionen
(Linehan, 1996a, S.167ff). Als Musiktherapeut vertrete ich die schöpferische Musiktherapie nach P. Nordoff und C. Robbins. Eine gemeinsame Improvisation,
ein von Therapeut und Patientin gemeinsam gesungenes Lied, oder eine CD, die
gemeinsam gehört wird, kann als eine Form von Validierung sprachlich nicht artikulierbarer Gefühle und Affekte durch den Therapeuten verstanden und erlebt
werden (Aldridge, 1999, S. 146; Bruscia, 1998, S. 70). Das Medium Musik kann
somit einen Erfahrungs- und Erprobungsraum eröffnen, der den Kontext verhaltenstherapeutischer Verfahren erweitert (Mastnak, 1994). In meiner musiktherapeutischen Praxis fällt mir auf, dass Musik von BPS-Patientinnen im Vergleich
zu anderen Patientengruppen durchweg mit hoher emotionaler Intensität erlebt
wird, Musik im Alltag einen ausgesprochen hohen Stellenwert hat. Einerseits zeigen sich hier überaus wirksame Möglichkeiten zur Affektregulation, andererseits
offenbart der Umgang mit Musik häufig hohe emotionale Vulnerabilität, dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensweisen. Die Musik scheint die zentrale
Problematik der Borderlinestörung, die gestörte Affektregulation, unmittelbar zu
berühren. Insofern ergeben sich für die Musiktherapie spezifische Aufgaben. In
Auseinandersetzung mit dem Behandlungskonzept der DBT und eingebettet in
ein entsprechendes Setting kann die Musiktherapie einen wesentlichen Beitrag
für das »Skilltraining« leisten. Fallbeispiele sollen dies dokumentieren und zeigen, welche musiktherapeutischen Interventionen, Ziele und Lösungen sich daraus ergeben können (vgl. Aldridge 1999 S.125 ff u. S.163 ff).
Musik und Spannungsreduktion
Die Bezugsschwester von Herrn A. fragt mich, ob ich nicht kurzfristig eine Extrasitzung einplanen könne. Herr A. befände sich die letzten Tage über praktisch
dauerhaft in einem dissoziativen Zustand, höre Stimmen, würde die Umwelt optisch verzerrt wahrnehmen, spüre kaum mehr seinen Körper, was sich auch in der
Motorik zeige. Nichts könne ihm z.Zt. helfen, das Trommeln mit mir habe ihm in
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vergleichbaren Situationen jedoch immer gut getan. Kurz nachdem Herr A. den
Musikraum betreten hat, scheint sich die ganze Anspannung auf dem Schlagzeug
zu entladen. Das Spiel ist von teilweise extremer Lautstärke, wirkt chaotisch, musikalische Strukturen, auf die ich Bezug nehmen könnte, sind entweder kaum auzumachen oder werden nicht aufrecht gehalten. Ebenfalls an Trommeln und Becken
bin ich bemüht, die Qualität dieses Trommelns in mein Spiel aufzunehmen, zu spiegeln, ohne Einfluß darauf nehmen zu wollen oder eine Veränderung zu intendieren.
Nach etwa einer halben Stunde lässt die Intensität nach, beginnt sich das Spiel zu
beruhigen und in einem gemeinsamen Grundschlag zu stabilisieren. Wir sind beide
ins Schwitzen gekommen und müssen lachen. Herr A. ist spürbar erleichtert, die
eingangs geschilderten Stresssymptome seien »einfach weg«.
P. Hoffmann hat in seiner Arbeit mit Patienten, die an chronischen Schmerzsymptomen leiden, festgestellt, dass das (subjektive) Schmerzerleben für die Dauer der
Musiktherapie nachlassen kann oder gar völlig verschwindet, wenn die Aufmerksamkeit in einer musikalischen Aktivität gebunden werden kann (Hoffmann,
1997). Immer wieder scheinen BPS-Patientinnen insofern vergleichbare Erfahrungen zu machen, als sie merken, dass sie sich während der Teilnahme an der
Musiktherapie ablenken und beruhigen können, der Grad der Anspannung bzw.
die Intensität der Stresssymptome deutlich nachlassen kann. Musik wird von vielen Patientinnen als ein außerordentlich wirksamer »Skill« bei der Stresstoleranz
erlebt. Unter Berücksichtigung individuell sehr unterschiedlicher musikalischer
Biografien und Vorlieben und zum Teil sehr wechselhafter Behandlungsverläufe
sind die musiktherapeutischen Interventionen allerdings sehr unterschiedlich.
Für einen Großteil der Patientinnen scheint es bei hoher Anspannung und entsprechend geringer Belastbarkeit eher hilfreich zu sein, wenn sich die Aufmerksamkeit in der Musik nicht auf innere Prozesse, sondern nach »außen«, auf ganz
konkrete Handlungsabläufe, auf Spielvorgaben richten kann und dadurch gebunden wird (Lammers u. Stiglmayr, 2004). Das kann das Üben von Rhythmen oder
Schlagtechniken am Drum-Set, das gemeinsame Erarbeiten eines Arrangements,
das »Spielen nach Noten«, oder das Singen von Liedern u.v.m. sein.
Bei der Stabilisierung traumatisierter Menschen, also auch im Skilltraining
gehört es zu den vorrangigen Zielen, bereits vorhandene Ressourcen ins Bewusstsein zu holen, zu verstärken und zu helfen, sie aktiv in den Lebensalltag zu
integrieren (Linehan, 1996a, S. 245ff.; Reddemann, 2005, S. 27ff.). Einige BPSPatientinnen berichten, dass ihnen die Mitgliedschaft in einem Chor oder in einer Band, das Spielen eines Instruments etc. einmal sehr gut getan habe, sie psychisch habe stabilisieren können. Mit dem Ziel, Fertigkeiten der Affektregulation
zu stärken, kann die Aktivierung solcher musikalischer Ressourcen ins Zentrum
der musiktherapeutischen Arbeit rücken.
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Umgang mit Musik und Gefühlen – 1
Das Selbstbild von BPS-Patientinnen ist in der Regel geprägt von Selbstinvalidierung, einer Neigung, vorhandene Fähigkeiten abzuwerten oder zu bagatellisieren.
Oft fällt es außerordentlich schwer, positive Erfahrungen anzunehmen und gelten zu lassen (Janis, Veague, Driver-Linn, 2006). Das Ausblenden und Vermeiden
von emotionalen Erfahrungen, die so genannte »Gefühlsphobie«, ist das eine Extrem, in dem sich die hohe emotionale Vulnerabilität und mangelnde Fähigkeit
zur Integration von Gefühlen zeigt, die für BPS-Patientinnen charakteristisch ist
(Linehan, 1996a, S. 33ff. u. S. 51ff.). Keimen Gefühle wie Freude oder auch Wut
in der Musik auf, kann das BPS-Patientinnen in einen schwer bewältigbaren seelischen Konflikt stürzen und zu einer belastenden Erfahrung mit Anstieg der als
invasiv erlebten Anspannung führen. Die Musik bietet zwar »Gelegenheit zum
Äußern von Emotionen«, doch ist das Betreten dieses Terrains für manche Patientinnen nur möglich, wenn Halt gebende Strukturen vorhanden sind, in Mitpatienten bzw. im Therapeuten Vorbilder existieren und/oder kognitive Modelle
zur Verfügung stehen, die die Existenz der eigenen primär wahrgenommenen
Gefühle rechtfertigen und validieren helfen (Linehan, 1996a, S. 169ff.).
Frau B. gehört zu den Patientinnen, die ein Musikinstrument auf vergleichsweise
hohem Niveau erlernt haben, Blockflöte und Klavier, hat die Instrumente aber seit
eineinhalb Jahren nicht mehr angefasst, obwohl sie von sich sagt, dass ihr »die Musik einmal das Leben gerettet hat«. Sie erzählt, dass sie sich beim Hören englischsprachiger Songs auf die Texte konzentriere, sie beim Hören ins Deutsche übersetze,
bei klassischen Kompositionen die formale Struktur mitverfolge und sie analysiere.
Den emotionalen Anteil der Musik hingegen könne sie oftmals kaum ertragen und
an sich heranlassen. Wenn überhaupt, so nähert sie sich also der Musik aus einer
gleichsam intellektuellen Perspektive und konzentriert sich in erster Linie auf deren kognitive Aspekte. In der Musiktherapie ist sie zunächst sehr angespannt und
wortkarg, entwickelt aber ein Interesse für das Vibraphon, das sie sehr dezent mit
Pedal spielt. Von mir am Klavier angebotene Harmoniemuster nimmt sie mit dem
ersten Ton exakt ins Spiel auf und setzt mit Melodien ein, die in sich absolut stimmig sind und wie vorkomponiert scheinen, bei mir jedoch auch den Eindruck von
Starre hinterlassen. Diese Spielweise versuche ich über meine Art der Begleitung zu
stützen und mitzutragen, nur geringfügige Temposchwankungen oder harmonische
Änderungen in meinem Spiel irritieren und belasten sie sehr, »jeden falschen Ton
erlebe ich als körperlichen Schmerz«. Im Gespräch über unser Spiel sagt sie, dass sie
etwas Ähnliches schon einmal gemacht habe und zeigt mir am Klavier eigene Harmonieschemata, die zur Grundlage für gemeinsame Improvisationen werden. Auf
diese Weise geraten wir in einen eher sachlich gehaltenen Austausch über unterschiedliche Harmoniemuster und formale Abläufe, mit denen wir experimentieren
und finden so eine Basis fürs aktive Musizieren. Allmählich wird Frau B. im Kontakt gelöster, offener, zeigt sogar Humor und Musiktherapie wird auf der von allen
Patientinnen täglich zu führenden »diary card« als positive Erfahrung festgehalten.
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Auf der anderen Seite löst das primäre Gefühl der Freude über das Spiel massive
Schuldgefühle und invalidierende Gedanken aus (»das hast Du nicht verdient, das
steht Dir nicht zu«), verursacht damit starke Anspannung und Schneidedruck, der
erst nach Stunden nachlässt, wird also äußerst ambivalent erlebt. Die kontrollierte
Spielweise bleibt im Verlauf des Aufenthalts unverändert. Ich erlebe sie als eine in
der Musik selbst liegende Möglichkeit, über die die Emotionalität der Musik einerseits kontrollierbar bleibt und auf Distanz gehalten wird, andererseits aber grundsätzlich zugelassen werden kann. Trotz der Belastung, die der aktive Umgang mit
Musik darstellt, findet sie den Mut, nach langer Zeit wieder ihre Flöte auszupacken,
sie reparieren zu lassen und mit in die Musiktherapie zu nehmen. Sie stellt fest,
dass es ihr fast unmöglich ist, etwa am Wochenende, für sich alleine zu spielen, weil
sie sich dann schutzlos den erwähnten negativen Gedanken und dem dadurch ausgelösten Spannungsanstieg und Schneidedruck ausgesetzt sieht. Hingegen sei es ihr
eine Hilfe, wenn sie mit jemand anderem zusammen musiziere, wenn also ich oder
die Mitpatienten in der Gruppe die musikalische Erfahrung teilen und sie »sehen
(könne), dass Sie und die anderen Spaß dran haben«: Die Mitspieler sind also Modelle, die ihr Gelegenheit bieten, sich der eigenen in der Musik erfahrenen Gefühle
zu vergewissern und sie zu rechtfertigen. Der Konflikt zwischen der Anerkennung
von Wünschen und positiven Gefühlen einerseits und starken Schuldgefühlen und
Selbstinvalidierung andererseits zeigt sich auch in anderen Bereichen und wird in
einer von Kunsttherapeutin und Psychologen entwickelten Metapher aufgegriffen, in
der sich ein Richter und eine Anwältin, die die Rechte der Patientin vertritt, gegenüberstehen. Auf dieses Bild, also ein kognitives Modell zur Integrierung und Validierung positiver Erfahrungen, bezieht sich Frau B. als sie mich am Ende der Therapie
um ein Schreiben für die Anwältin bittet, in dem ich sie als Musiktherapeut und
»Fachmann« beim aktiven Musizieren unterstütze. Monate nach ihrer Entlassung
teilt sie mir in einem Brief mit, dass sie sich stabilisiert habe und die Musik und das
Musikmachen ihr »wieder Freude mache, wieder einen festen Platz in ihrem Leben
gefunden habe«.
Umgang mit Musik und Gefühlen – 2
Die musikalische Erfahrung, an die ich meine Arbeit anknüpfe, ist, wenn nicht
ausschließlich, so doch in hohem Maße durch die Vermittlung elektronischer
Medien geprägt. Die meisten Patientinnen, die zu uns auf die Station kommen,
haben eine mehr oder weniger große CD-Sammlung mit im Gepäck. »Musikhören« ist einer der am häufigsten genannten Skills bei der Spannungsregulation.
Dabei fällt die oft starke Fixierung auf einzelne Interpreten oder Stilrichtungen
auf, ein Hinweis auf das Identität stiftende Potenzial von Popgruppen und deren
Lieder (Ruud, 1998, S. 31ff. u..S. 55ff.; Haffa-Schmidt, 1999, S. 26ff.). Die Patienten hören Musik, weil sie intensiv erleben, wie ein bestimmtes Stück, ein Song
ihre Gefühle widerspiegeln, ausdrücken und artikulieren kann (Bruscia, 1998,
S. 62). »Es ist als ob die Sängerin mich genau kennen würde, in mein Innerstes
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sehen könnte«, Aussagen wie diese sind häufig. Songs werden immer und immer
wieder gehört, mitgesungen, mantraartig wiederholt, machen Mut und haben
vielfach mitgeholfen, Krisen zu überstehen (»Steh auf, wenn Du am Boden bist«
von den »Toten Hosen«). Songs und deren Texte können im emotionalen Gedächtnis positive Halte- oder Orientierungspunkte sein (Ruud, 1998, S. 39) und
für die Arbeit mit traumatisierten Menschen zu stabilisierenden Fixpunkten werden (Punkanen, 2006; Reddemann, 2005, S. 27ff.). Das Hören von CDs bietet die
Möglichkeit, sich seiner eigenen unsicheren Gefühle und Identität zu vergewissern, die Patientinnen machen die Erfahrung, angenommen und verstanden zu
werden, das tief liegende Grundgefühl von Einsamkeit kann in der Beziehung zu
einem virtuellen Gegenüber zumindest für eine kurze Zeit durchbrochen werden.
Für mich als Musiktherapeuten stellt das »Musikhören« eine wichtige Ressource
dar, die ich zu verstärken suche. Lieder sind Modelle, sowohl für die Gestaltung
und Artikulation, als auch für die Kommunikation von Gefühlen (Nordoff u.
Robbins, 1971, S. 21ff.). Vielfach sind sie der Ausgangspunkt für die Auseinandersetzung mit therapeutisch relevanten Themen.
Autoren wie Crowe (2004) und Nathanson (1994) vertreten die Auffassung,
dass das Selbstbild und Erleben von BPS-Patientinnen in erster Linie durch ein
umfassendes, chronifiziertes Gefühl von Scham gekennzeichnet ist. Erfahrungen
aus der Musiktherapie bestätigen diesen Eindruck. Es fällt auf, dass sich BPSPatientinnen oft der Gefühle schämen, die sie in der Musik erleben und zum
Ausdruck bringen, Angst haben, beim Hören beobachtet zu werden, für die
Leidenschaft für eine bestimmte Musikrichtung verspottet oder bestraft zu werden. Musik wird oft nur im »Verborgenen« gehört und erlebt. Das Hören mit
Walkman und Kopfhörer kommt dem Bedürfnis nach Schutz vor emotionalen
Verletzungen entgegen, ermöglicht Anonymität, Distanz und Isoliertheit. Schon
das gemeinsame Hören einer »Lieblings«-CD kann für eine Patientin zu einer
Herausforderung werden, weil sie dem Therapeuten damit Einblick in einen sehr
privaten Bereich gewährt. Eine Instrumentalimprovisation wird oft als schutzloser (musikalischer) Raum erlebt. Aktives Musizieren bedeutet (ob einzeln oder
in der Gruppe), dass man sich seiner selbst gewahr wird, sich selbst körperlich
und emotional zu spüren beginnt und auf dieser relativ intimen Ebene auch von
seinen Mitspielern, seinem Therapeuten erlebbar wird, gehört und gesehen werden kann. Insofern kann die Teilnahme an einer Instrumentalimprovisation als
entblößend erlebt werden und von lähmenden Schamgefühlen begleitet sein.
Auch die häufig starke Abwertung des eigenen Spiels kann als Ausdruck intensiver Scham gesehen werden. Viele BPS-Patientinne neigen dazu, belastende Situation »auszusitzen«, da das Eingeständnis der Belastung schambesetzt ist und
vermieden wird. Das Ausmaß der Anspannung, eine sich abzeichnende Dissoziation verrät sich dann erst in der Spielweise der Patientin. Die Patientin erscheint
im musikalischen Kontakt nicht mehr erreichbar, scheint auf eine musikalische
Interaktion nicht eingehen zu können, wirkt entweder wie erstarrt in der Wiederholung immer gleicher Motive oder in der Gestaltung ihres Spiels chaotisch
und zerfahren, motorisch unkoordiniert. Auch verursachen Klänge einzelner In© Vandenhoeck & Ruprecht, 2007, ISSN 0172-5505
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strumente oder Spielbewegungen bei Patientinnen nicht selten ein vages Unbehagen, unbestimmte Gefühle, die nicht eingeordnet werden können, möglicherweise traumassoziiert sind, so dass mit der Gefahr von Flashbacks ein weiterer
Belastungsfaktor ins Spiel kommen kann (Rüegg, 2004). Die Validierung der
Probleme, detaillierte Abmachungen und Erläuterungen zum Ablauf, sowie der
Rückgriff auf feste musikalische Formen, die der Patientin vertraut sind (im folgenden Beispiel ein Song), können, wie bei einer graduierten Schamexposition,
Kontrolle und Überschaubarkeit vermitteln und damit ein Fundament darstellen,
auf dem die Patientin Veränderungen im Verhalten und neue emotionale Erfahrungen zulassen kann.
Frau C. möchte nach einem kurzen Erstgespräch gleich an der Gruppe teilnehmen,
in der zu diesem Zeitpunkt viel getrommelt wird, sie selbst habe einmal Schlagzeugunterricht gehabt. Dort wirkt sie jedoch sehr angespannt und ängstlich, lässt sich
dann aber, ermutigt durch die anderen, darauf ein, mitzutrommeln. Gleich nachdem
sie begonnen hat, entgleitet ihr völlig die Kontrolle, sie gerät außer sich und schlägt
wild und ungesteuert auf das Instrument ein. Laut schreiend verlässt sie den Raum
und kann auf der Station durch einen Pfleger nur mit Mühe aus einem dissoziativen Zustand geholt werden. Im Anschluss daran vereinbaren wir Einzelsitzungen,
Schlaginstrumente sollen vorerst nicht gespielt werden. Stattdessen stellt mir Frau
C. ihre Lieblings-CD von der Gruppe »Subway to Sally« vor. Die Tatsache, dass ich
mich für ihre Musik interessiere, überrascht sie, »das finden Sie sicher fürchterlich,
ich weiß nicht, was Sie von mir halten, wenn Sie das hören«. Meinerseits ist es ein
Versuch, über das Interesse an der CD, die Gefühlswelt der Patientin zu validieren
und ernst zu nehmen. Beim gemeinsamen Hören wird deutlich, welchen Stellenwert
diese CD, besonders ein Song daraus für sie hat. Lebhaft weist sie auf die für sie
besonders eindrücklichen Stellen hin und hebt den Text hervor, den sie auswendig
zitieren kann und durch den sie sich zutiefst verstanden fühlt. Sie könne den Song
immer wieder hören und sich damit immer wieder deutlich beruhigen, sie würde
auch dazu singen, vorausgesetzt, dass sie wirklich niemand dabei hören oder beobachten könne, denn »meine Stimme ist schrecklich und wenn mich jemand dabei
sehen könnte, würde ich im Boden versinken«. Die CD wird zur Basis und zum
Ausgangspunkt fürs aktive Musizieren, in diesem Fall fürs Singen, was für Frau C.
eine große Herausforderung und Belastung darstellt. Wir verabreden ein Setting,
das der Patientin ein Maximum an Kontrolle gewähren soll. In einem Raum, der
von außen keine Einsicht zulässt, setze ich mich in eine Ecke ans Klavier und habe
dabei Frau C. den Rücken zugewandt, also keine Möglichkeit, sie zu beobachten
oder Blickkontakt aufzunehmen. Frau C. hingegen sitzt im Abstand von mehreren
Metern in der anderen Ecke des Raumes, hat mich dabei in ihrem Blickfeld und
neben sich den CD-Player. Das ist das Szenario, in dem Frau C. den erwähnten
Song spielt und versucht, in meiner Gegenwart zu singen, während ich am Klavier
sitze und dazu spiele. Das Gerät kann sie so laut stellen, dass ihre Stimme nicht
oder kaum hörbar ist und natürlich die Stoptaste drücken, wenn sie die »Übung«
abbrechen möchte, was im Verlauf nur einmal geschieht. Ich weise auf die Belastung
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hin, der sie sich stellt, aber auch auf den Übeeffekt, der sich einstellen wird, wenn
wir die Situation kontinuierlich immer wieder erproben. Ich bemühe mich, Verlässlichkeit zu vermitteln, indem ich mich in den folgenden 6 bis 7 Wochen peinlichst
genau an das oben geschilderte Arrangement halte. Ich betone immer wieder den
Mut, den die Patientin an den Tag legt, indem sie sich auf diese »Übung« einlässt.
Tatsächlich geht aus der »diary card« hervor, dass sie die Situation anfangs außerordentlich belastet, der Grad der Anspannung jedoch im Laufe der Zeit immer mehr
nachlässt. Schließlich wird der Musiktherapietermin sogar als »positives Ereignis«
vermerkt und Frau C. nimmt noch einen zweiten Song hinzu. Auf der Station
macht Frau C. nun die neue Erfahrung, dass es Spass machen kann, gemeinsam
mit Mitpatientinnen aus der DBT-Gruppe unter der Dusche zu stehen, sich dabei
gegenseitig bei voller Lautstärke CDs vorzuspielen und dazu zu singen. Nun erzählt
mir Frau C., dass sie gerne einmal ihre eigene Stimme hören wolle. Ich ermutige sie
zu einem Experiment, leihe ihr mein Aufnahmegerät, mit dem sie sich alleine oder
auch mit ihren Mitpatientinnen aufnehmen und zuhören kann. Ich sehe darin ein
erstes Bemühen, die eigene Stimme und damit einen Teil von sich anzunehmen, der
zunächst von starker Selbstabwertung geprägt ist. In einem weiteren Schritt kündigt
Frau C. an, dass sie wieder an der Gruppe teilnehmen wolle, nachdem sie zu ihren
Mitpatientinnen Vertrauen gefunden habe. Nun gelingt ihr in der Gruppe mit relativer Selbstverständlichkeit genau das, was zunächst unmöglich schien, nämlich zu
singen und auf der Trommel zu spielen.
Umgang mit Musik und Gefühlen – 3
Die fehlende Fähigkeit, durch Musik ausgelöste Affekte zu regulieren, zeigt sich
auch im Umgang mit CDs. Durchaus nicht selten berichten Patientinnen, dass sie
beim Hören von Musik von ihren Gefühlen überflutet werden und den Zustand
unkrontrollierbar gewordener Emotionen erst durch eine Selbstverletzung oder
in einer Dissoziation beenden können, die frei gewordenen Gefühle mit Alkohol
oder Drogen »wegmachen« oder aber »austicken«, d.h. ihrer Aggressivität nicht
mehr Herr werden können. Die enge Verknüpfung von Musik, den sie begleitenden Gefühlen und biografischem Gedächtnis haben Schulkind et al.(1999)
herausgestellt. Musik kann u.U. auch Problemverhalten verstärken, wenn die gehörte Musik mit Erinnerungen an Selbstverletzungen, Dissoziation etc. in Verbindung gebracht wird. Songtexte gerade aus dem »Gothic«-Bereich unterstützen
und etablieren nicht selten eine »Kultur der Selbstschädigung«. Über vergleichbare Erfahrungen berichtet Tsvia Horesh (2006) in ihrer musiktherapeutischen
Arbeit mit Drogenabhängigen und spricht in diesem Zusammenhang von »dangerous music«. Ihre Aufgabe als Therapeutin vergleicht sie mit der der Kirke, die
Odysseus dazu verhilft, die betörenden Gesänge der Sirenen hören zu können,
ohne an ihnen zu Grunde gehen zu müssen. Die Fesseln, mit denen der Seefahrer an den Mast seines Bootes gebunden ist, während er dem Gesang der Sirenen lauscht, vergleicht sie mit dem stark strukturierten therapeutischen Rahmen,
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in dem die Auseinandersetzung ihrer Patienten mit den »Gefahren« der Musik
stattfindet. Orpheus schließlich sei es gelungen, die Macht der Sirenen durch die
Kraft des eigenen Gesangs zu bannen. Studien belegen, »dass Singen eine wirkungsvolle Methode sein kann, Emotionen zu regulieren, …« (Adamek, 1996).
Die Patientin aus dem folgenden Fallbeispiel ist eine von vielen, die das Singen zu
einem ihrer »Skills« gemacht hat, über das Singen Kompetenzen bei der Affektregulation und damit einen Zuwachs an Autonomie erworben hat.
Frau D. erzählt von der Bedeutung, die speziell der Song »My Immortal« von »Evanescence« für sie hat, ein in diesem Zusammenhang immer wieder genannter Titel.
Beim Hören dieses Songs sei der Schneidedruck oft unwiderstehlich, mit dieser Musik im Hintergrund würde zudem die Selbstverletzung zu einer rauschhaft euphorischen Erfahrung. Wir vereinbaren verbindliche Regeln, unter welchen Umständen
dieser Song nicht gehört werden soll, um den Drang nach Selbstverletzung zumindest nicht zu verstärken. In der Musiktherapie entdeckt die Patientin das Singen
für sich, macht die Erfahrung, dass sie sich damit auch bei sehr hoher Anspannung
spürbar entlasten kann. Für die gesamte Dauer des Klinikaufenthaltes beschränken
wir uns in der Musiktherapie fast ausschließlich auf den Song »An Angel« von der
»Kelly Family«, also wieder auf ein »Modell«, das der Patientin vertraut ist und
Überschaubarkeit beeinhaltet. Im Laufe der Zeit gelingt es Frau D. immer besser,
diesen »Skill« in den Alltag zu integrieren und zu erweitern, sie nutzt dazu vor
allem das Computerprogramm »sing star«. Die zuvor täglichen Selbstverletzungen
werden sehr viel seltener und können durch effektive Anwendung von Streßtoleranzskills vermieden werden. Parallel dazu verliert auch der oben erwähnte Song seine
ursprüngliche Funktion, Frau D. gewinnt Distanz und stellt kurz vor der Entlassung
fest, dass sie das Lied hören könne »wie jedes andere Lied auch«.
Schlussbemerkung
»Die Vorstellung von Wahl setzt voraus, dass man die Freiheit hat, sich seiner
Wahl gemäss zu verhalten« und weiter »… das Fehlen einer Verbindung zwischen
der Absicht oder Wahl und der Handlung (ist) das zu lösende Problem. Eine derartige Verbindung muss gelernt werden« (Linehan, 1996a, S. 244). Vor dem Hintergrund der geschilderten Symptomatik kann die Entscheidungsvielfalt einer
musikalischen Improvisation für BPS-Patientinnen zu einer Überforderung ohne
therapeutischen Nutzen werden. Orientierung an Ressourcen, übende Verfahren im Rahmen haltgebender (musikalischer) Strukturen stehen daher zunächst
im Vordergrund der Arbeit eines an der DBT und ihren Grundannahmen ausgerichteten Musiktherapeuten. Seine Rolle könnte man als die eines »Trainers«
beschreiben, der in »dialektischer« Abwägung von »Validierungs- und Veränderungsstrategien« (Linehan, 1996a, S. 147ff.) mit den Patientinnen Fertigkeiten erarbeitet, die einen selbstbestimmten Umgang mit Musik ermöglichen.
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Literatur
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Haffa-Schmidt, U. (1999): Musik und Identität – Die Bedeutung von Musik für Jugendliche.
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Gerhard Kupski, Diplom-Musiktherapeut (Universität Witten/Herdecke), zertifiziert als CoTherapeut für DBT; Hans-Prinzhorn-Klinik Westfälische Klinik Hemer; Psychiatrie, Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin; Frönsberger Str. 71; 58675 Hemer;. E-Mail: Kerstin.
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© Vandenhoeck & Ruprecht, 2007, ISSN 0172-5505