Antrag beim Strassenverkehrsamt in Mülheim an der Ruhr
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Antrag beim Strassenverkehrsamt in Mülheim an der Ruhr
Stadt Mülheim an der Ruhr - Der Oberbürgermeister - Straßenverkehrsamt Geburtsdatum: Liste-Nr.: Name, Vorname: Meine Ausbildung erfolgt durch die Fahrschule Geburtsort: Fahrschule Drive Club Staatsangehörigkeit: Anschrift: Zuständige TÜV-Prüfstelle TÜV Nord; Region Duisburg Fahrschulname mit –Nr. 10882 Antrag auf Erteilung / Verlängerung einer Fahrerlaubnis Fahrschule Drive Club Inh. Pierre Meurer Kleiststr.7a - 45472 Mülheim an der Ruhr Tel: 0208-37783833 – E-Mail: [email protected] Ich beantrage: die Erteilung der Fahrerlaubnis der Klasse/n B und erkläre, dass ich keine Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat besitze oder beantragt habe. [ ] [ ] [ ] die Verlängerung meiner Fahrerlaubnis der Klasse/n ________. [ ] die Umschreibung meiner gültigen _________________ EU/EWR -Fahrerlaubnis der Klasse/n ________ und verzichte mit Erteilung der deutschen Fahrerlaubnis auf die vorhandene EU/EWR-Fahrerlaubnis. [ ] die Umschreibung meiner gültigen _________________ Fahrerlaubnis der Klasse/n ________. die Erweiterung meiner Fahrerlaubnis der Klasse/n B auf die Klasse/n BE und erkläre, dass ich keine Fahrerlaubnis dieser Klasse/n aus einem EU-/EWR-Staat besitze oder beantragt habe. Angaben über meinen Gesundheitszustand: [ ] Ich trage Augengläser - Kontaktlinsen [ ] Ich bin körperbehindert bzw. es liegt eine schwere Erkrankung vor (z.B. Kopf-/Gehirnverletzung, Verlust eines Auges, Amputation von Gliedmaßen, Epilepsie, Geisteskrankheit, Schwerhörigkeit, Diabetes, Abhängigkeit) [ ] Zurzeit sind gegen mich keine Ermittlungs- und/oder Strafverfahren anhängig oder eingeleitet. Mir ist bekannt, dass ich zur Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht verpflichtet bin und dass von Amts wegen im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes weitere Ermittlungen durchgeführt werden können. Dem Antrag füge ich bei: [ x ] Personalausweis/Reisepass [ x ] Lichtbild 35 mm x 45 mm [ x ] Sehtest / augenärztliches Gutachten [ x ] Nachweis Sofortmaßnahmen [ ] Erste -Hilfe Nachweis [ ] Ärztliche Bescheinigung [ ] Gültige Fahrerlaubnis [ ] FS-Übersetzung mit Klassifizierung [ ] Kopie des Führerscheins [ ] SFE -Bescheinigung Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben und weiß, dass falsche Angaben u.a. die Entziehung der erteilten Fahrerlaubnis rechtfertigen. Ich betrachte diesen Antrag unter Verfall der entrichteten Gebühren als gegenstandslos, wenn mir die beantragte Fahrerlaubnis nicht innerhalb von 12 Monaten erteilt worden ist. Mülheim, den ............................ ................................................................ Unterschrift des Antragstellers Vfg. € € € € € € 1. Die Verwaltungsgebühr wird auf KBA KBA BZR Auslagen Summe ______ ______ ______ ______ ______ ______ festgesetzt 2. Wvl. nach einem Monat, Rücklauf KBA und Bundesdruckerei