Antrag beim Strassenverkehrsamt in Mülheim an der Ruhr

Stadt Mülheim an der Ruhr - Der Oberbürgermeister - Straßenverkehrsamt
Geburtsdatum:
Liste-Nr.:
Name, Vorname:
Meine Ausbildung erfolgt durch die
Fahrschule
Geburtsort:
Fahrschule Drive Club
Staatsangehörigkeit:
Anschrift:
Zuständige TÜV-Prüfstelle
TÜV Nord; Region Duisburg
Fahrschulname mit –Nr. 10882
Antrag auf Erteilung / Verlängerung
einer Fahrerlaubnis
Fahrschule Drive Club
Inh. Pierre Meurer
Kleiststr.7a - 45472 Mülheim an der Ruhr
Tel: 0208-37783833 – E-Mail: [email protected]
Ich beantrage:
die Erteilung der Fahrerlaubnis der Klasse/n B
und erkläre, dass ich keine Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat besitze oder beantragt habe.
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die Verlängerung meiner Fahrerlaubnis der Klasse/n ________.
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die Umschreibung meiner gültigen _________________ EU/EWR -Fahrerlaubnis der Klasse/n ________
und verzichte mit Erteilung der deutschen Fahrerlaubnis auf die vorhandene EU/EWR-Fahrerlaubnis.
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die Umschreibung meiner gültigen _________________ Fahrerlaubnis der Klasse/n ________.
die Erweiterung meiner Fahrerlaubnis der Klasse/n B auf die Klasse/n BE
und erkläre, dass ich keine Fahrerlaubnis dieser Klasse/n aus einem EU-/EWR-Staat besitze oder beantragt
habe.
Angaben über meinen Gesundheitszustand:
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Ich trage Augengläser - Kontaktlinsen
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Ich bin körperbehindert bzw. es liegt eine schwere Erkrankung vor (z.B. Kopf-/Gehirnverletzung, Verlust
eines Auges, Amputation von Gliedmaßen, Epilepsie, Geisteskrankheit, Schwerhörigkeit, Diabetes,
Abhängigkeit)
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Zurzeit sind gegen mich keine Ermittlungs- und/oder Strafverfahren anhängig oder eingeleitet.
Mir ist bekannt, dass ich zur Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht verpflichtet bin und dass von Amts wegen
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes weitere Ermittlungen durchgeführt werden können.
Dem Antrag füge ich bei:
[ x ] Personalausweis/Reisepass
[ x ] Lichtbild 35 mm x 45 mm
[ x ] Sehtest / augenärztliches Gutachten
[ x ] Nachweis Sofortmaßnahmen
[ ] Erste -Hilfe Nachweis
[ ] Ärztliche Bescheinigung
[ ] Gültige Fahrerlaubnis
[ ] FS-Übersetzung mit Klassifizierung
[ ] Kopie des Führerscheins
[ ] SFE -Bescheinigung
Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben und weiß, dass falsche
Angaben u.a. die Entziehung der erteilten Fahrerlaubnis rechtfertigen. Ich
betrachte diesen Antrag unter Verfall der entrichteten Gebühren als
gegenstandslos, wenn mir die beantragte Fahrerlaubnis nicht innerhalb von
12 Monaten erteilt worden ist.
Mülheim, den ............................ ................................................................
Unterschrift des Antragstellers
Vfg.
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1.
Die Verwaltungsgebühr wird auf
KBA
KBA
BZR
Auslagen
Summe
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festgesetzt
2.
Wvl. nach einem Monat, Rücklauf KBA und Bundesdruckerei