Abstract-Bandes

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Band 5, Supplement 2,
April 2007
ISSN 1860-6024
Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Journal of the German Society of Dermatology
JDDG
JDDG
Organ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der
Band 5 (Supplement 2) 2007
Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV)
Fortbildung
Weiterbildung
S1–S260
ABSTRAKTBAND
anlässlich der
44. Tagung der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Vereinigung Deutschsprachiger Dermatologen e. V.
in Dresden vom 25. bis 28. April 2007
Blackwell
Online version via
www.jddg.de · www.blackwell-synergy.com
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Band 5, Supplement 2,
April 2007
ISSN 1860-6024
Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Journal of the German Society of Dermatology
JDDG
JDDG
Organ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der
Band 5 (Supplement 2) 2007
Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV)
Fortbildung
Weiterbildung
S1–S260
ABSTRAKTBAND
anlässlich der
44. Tagung der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Vereinigung Deutschsprachiger Dermatologen e. V.
in Dresden vom 25. bis 28. April 2007
Blackwell
Online version via
www.jddg.de · www.blackwell-synergy.com
Indexed in MEDLINE
Inhalt
JDDG
Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Journal of the German Society of Dermatology
Abstraktband
anläßlich der
44. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Vereinigung Deutschsprachiger Dermatologen e. V.
in Dresden vom 25. bis 28. April 2007
Vorträge
Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften (AKS)
S1
Internationale Gesellschaften (IG)
S35
Therapieforen (TF)
S36
Kontroversen (KO)
S39
Symposien (S)
S40
Kurse – Theorie und Praxis (K)
S66
Workshops (WS)
S99
Frühstücksseminare (FS)
S118
Mittagsseminare (MS)
S121
Satellitensymposien (SatS)
S135
Freie Vorträge (FV)
S141
Poster
Akademische Lehre
S173
Allergologie
S174
Andrologie
S183
Ästhetische Dermatologie
S184
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
I
II
Inhalt
Berufsdermatologie
S186
Dermatoendokrinologie
S187
Dermatohistologie
S187
Dermatoimmunologie
S188
Epidemiologie
S191
Genodermatosen
S192
Geschichte und Ethik der Dermatologie
S197
Gesundheitspolitik
S198
Haarerkrankungen
S200
Klinische Studien
S201
Venerologie/STI
S204
Lehrreiche Fälle (Diagnostik)
S204
Lehrreiche Fälle (Therapie)
S217
Mikrobiologie
S225
Nagelerkrankungen
S227
Onkologie
S227
Operative Dermatologie
S237
Pädiatrische Dermatologie
S240
Phlebologie
S241
Phototherapie/-diagnostik
S242
Physiologie und Biochemie der Haut
S243
Prävention
S243
Schleimhauterkrankungen
S244
Teledermatologie
S245
Wundmanagement
S245
Diaklinik – Interessante Fälle aus der Welt der DDG
S247
Autorenindex
S253
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Editors
JDDG
JDDG wird herausgegeben von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)
(Vereinigung Deutschsprachiger Dermatologen e. V.)
JDDG ist offizielles Organ der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)
und der
Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV)
Schriftleitung/Editor
W. Sterry, Berlin
Stellvertretende Schriftleitung/Associate Editor
W. H. C. Burgdorf, Tutzing
Herausgeber/Assistant Editors
U. Amon, Hersbruck/Nürnberg • M. Berneburg, Tübingen •
U. Blume-Peytavi, Berlin • N. Brockmeyer, Bochum •
E.-B. Bröcker, Würzburg • R. Dummer, Zürich • P. Fritsch, Innsbruck •
P. J. Frosch, Dortmund • S. Goerdt, Mannheim • P. Itin, Basel •
R. Kaufmann, Frankfurt • H. Kerl, Graz • M. Kerscher, Hamburg •
P. K. Kohl, Berlin • H. C. Korting, München • T. Krieg, Köln •
C. Oster-Schmidt, Altenkirchen • M. Röcken, Tübingen •
R. Rompel, Kassel • T. Schwarz, Kiel • J. C. Simon, Leipzig •
G. Stingl, Wien • F. Trautinger, Wien
Beirat/Advisory Board
J. Barker, London • M. Detmar, Zürich • L. Dubertret, Paris •
G. Girolomoni, Verona • S. Karpati, Budapest • S. I. Katz, Bethesda •
S. Majewski, Warschau • R. Marks, Melbourne • T. Nishikawa, Tokyo •
A. Ranki, Helsinki • J. Uitto, Philadelphia • P. van de Kerkhof, Nijmegen
Zeitschrift der/Official Journal of
Norddeutsche Dermatologische Gesellschaft
Vereinigung Rheinisch-Westfälischer Dermatologen
Vereinigung Südwestdeutscher Dermatologen
Vereinigung Operative Dermatologie
Gesellschaft für Dermopharmazie
Arbeitsgemeinschaft für Dermato-Onkologie
Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Histologie
Arbeitsgemeinschaft für Geschichte der Dermatovenerologie
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Dermatologie
Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
III
IV
Impressum
JDDG – Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
JDDG – Journal of the German Society of Dermatology
Begründet 1946 als Zeitschrift für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Deutsche Dermatologische Gesellschaft
Robert-Koch-Platz 7
D-10115 Berlin
Tel.: +49-30-24 62 53-0
Fax.: +49-30-24 62 53-29
E-Mail: [email protected]
Schriftleitung
Prof. Dr. med. Wolfram Sterry
JDDG – Editorial Office
c/o DDG Geschäftsstelle
Maria-Anna Bergmann
Robert-Koch-Platz 7
D-10115 Berlin
Tel.: +49-30-28 04 39-90
Fax: +49-30-28 04 39-92
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www.jddg.de
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D-64242 Darmstadt
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Fax: +49-61 51-59 56 17
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Satz
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Druck
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Papier von Papierherstellern, die eine
nachhaltige Forstnutzung betreiben.
Das Papierherstellungsverfahren ist säureund chlorfrei. Der Blackwell Verlag
versichert, dass das verwendete Papier
den geltenden Umweltstandards
entspricht.
Erscheinungsweise 2007
Der 5. Jahrgang erscheint in
12 Einzelausgaben.
Papier-Ausgabe: ISSN 1610-0379
Online-Ausgabe: ISSN 1610-0387
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Jahresabonnementspreis 2007
inkl. Versandkosten:
(i) Standard (Printversion plus BasisOnline-Zugang): Institutionen £ 320,–
(Europa), £ 342,– (Rest der Welt); Privatpersonen € 290,– (Europa), £ 212,–
(Rest der Welt);
(ii) Premium (Printversion plus
Premium Online-Zugang):
Institutionen £ 363,– (Europa), £ 376,–
(Rest der Welt);
Zielsetzung und Zielgruppen
Das JDDG veröffentlicht Beiträge aus einem breiten Spektrum
von Fachgebieten, wie Dermatovenerologie, Allergologie, Phlebologie, Dermatochirurgie, Dermatoonkologie und Dermatohistopathologie.
Das JDDG bietet:
• State of the Art: Reviews und Originalarbeiten
• Praxisrelevante Inhalte: Fallberichte, Diagnosequiz und Fortund Weiterbildung
• Forum der Deutschen Dermatologie: Leitlinien, aktuelle Berichte aus Fach und Gesellschaft und Kongresskalender
• Blackwell Synergy, die Online-Plattform des Blackwell Verlages: schnelle Such- und ausführliche Linking-Möglichkeiten,
Volltextzugriff auf HTML-Dokumente und PDF-Dateien und
freier Zugriff auf Abstracts
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VINITY: The Abstract Journal
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ISSN 1610-0379) is published monthly.
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Aims and Scope
The JDDG publishes papers from a wide range of disciplines,
such as dermatovenerology, allergology, phlebology, dermatosurgery, dermatooncology, and dermatohistopathology.
The JDDG offers:
• State of the Art: Reviews and original articles
• Practical Assistance: Case reports, medical training and continuing education, and diagnosis quiz
• A Forum for German Dermatology: Guidelines,current reports
from the field, society news, and a calendar of events
• Blackwell Synergy, the web platform of Blackwell Publishing:
comprehensive search functions, extensive linking within
the service and to external databases,full-text articles in HTML
and PDF formats, and free access to abstracts
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Vorträge
Arbeitsgemeinschaften und assoziierte
Gesellschaften
AKS01 – Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation in der
Dermatologie (AReD): Neuigkeiten aus der Sozialmedizin und Sozialgesetzgebung
AKS01/01
Das Sozialsystem in Deutschland seit 2005 – Bedeutung für den
praktischen Dermatologen
Nürnberg W1
1
Ostseeklinik Kühlungsborn, Dermatologie, Kühlungsborn, Germany
Für die Frage, ob eine Rehabilitation indiziert ist, sind die individuellen
Auswirkungen einer Krankheit im Alltag sowie die Faktoren, die darauf
Einfluss nehmen, maßgeblich. Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) stellt ein gutes Instrument dar, um eine Differenzierung der jeweiligen Schädigungen und
eine Zusammenfassung oder Trennung von Aktivitäten und Teilhabe
vorzunehmen. Zudem bildet sie äußere und innere Einflüsse auf die
Funktionsfähigkeit und Behinderung ab. Basierend auf dieser Klassifikation und der damit verbunden Denkweise wurden 2004 die Indikationen und Prozesse zur Einleitung einer rehabilitativen Maßnahme neu
festgelegt.Dies betrifft nicht nur die klassische dermatologische Rehabilitation, sondern auch die Mutter/Vater oder Mutter/Vater-Kind-Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Basierend auf den aktuellen sozialen und demographischen Entwicklungen wurde durch den
Gesetzgeber im Jahr 2006 initiiert, das medizinische Versorgungsangebot für Mütter und Väter sowie deren Kinder erheblich zu verbessern.
Die Stärkung der klassischen Mutter/Vater-Kind-Kuren durch Einführung eines entsprechenden Anspruchs im Sinne einer Regel- oder
Pflichtleistung wird erhebliche Auswirkungen auf die rehabilitativen
Versorgungsstrukturen in Deutschland haben. Entsprechend gilt es, vor
dem Hintergrund der ICF, die gesetzlich vorgegebenen Inhalte und Behandlungsangebote der dermatologischen Rehabilitation im Vergleich
zu den Strukturen und Schwerpunkten einer Mutter/Vater-Kind-Kur zu
kennen, um eine effiziente Steuerung der Patientenversorgung vornehmen zu können.
AKS01/02
Versorgungssysteme für dermatologische Patienten
Buhles N1; 1 Asklepios Nordseeklinik Westerland (Sylt), Klinik für Dermatologie u. Allergologie, Westerland, Germany
Die meisten staatlichen oder durch die Krankenkassen geförderten „Versorgungsforschungs-Projekte” gehen an der Dermatologie vorbei, weil
die Palette der Versorgungsmöglichkeiten dermatologischer Patienten
(und hier insbesondere chronisch Kranker) aus der Fachgesellschaft heraus in der Vergangenheit stets ergänzt und patientenbezogen erweitert
worden ist. So gilt es für jeden einzelnen Dermatologen, die geeignete
„Versorgungsform” seiner Patienten selbst zu finden und bestens geeignete „Versorgungsverfahren” einzuleiten.
Im Allgemeinen macht es den niedergelassenen Kollegen keinerlei Probleme, den zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandelnden chronisch kranken Ekzematiker von dem Patienten mit Gewerbedermatosen (zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung/
gewerbliche Berufsgenossenschaft zu therapierenden) sozialmedizinisch zu unterscheiden.
Bei allen Rehabilitationsmaßnahmen sind im Wesentlichen gleiche Voraussetzungen vorab zu prüfen: Versicherungsanspruch? Reha-Bedarf?
Reha-Fähigkeit (körperlich/mental)? (möglichst positive) Reha-Prognose? In den Reha-Zielen gibt es kostenträgerabhängig unterschiedliche Richtungen: Vorsorgemaßnahmen und Maßnahmen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit (in der Regel GKV), Erhaltung der
Erwerbsfähigkeit (DRV), Vermeidung der Entstehung oder der Verschlimmerung einer Berufskrankheit (gesetzliche GUV/BG), Sicherstel-
lung der Teilhabe am Arbeitsleben (DRV/BG/GUV), Anschlussheilbehandlung nach schweren Akutleiden/ Krebserkrankungen (DRV/PKV)
sowie vereinzelt ambulante/teilstationäre dermatologische Rehamaßnahmen (GKV/DRV).
Eilt-Heilverfahren sind für Neurodermitis und Psoriasis seit Jahren mit
der Deutschen Rentenversicherung (DRV) implementiert (Buhles: Strukturelle Blockade aus sozialmedizinischer Sicht. Dt. Dermatologe 4/2005,
S. 228 ff.)
Jede Rehamaßnahme muss beantragt werden. Die aus dem Internet zu
ladenden Anträge orientieren sich heute an den Zielen der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit
(ICF der WHO), deren relevanten Anteile in Formularanträgen abgefragt
werden.
Jeder Arzt kann einen Reha-Antrag bei der Rentenversicherung durch
seinen ärztlichen Befundbericht komplettieren und initiieren. Anträge
zu Lasten der GKV können ab dem 31.03.07 nur noch initiiert werden
(Formular-Muster 60), aber ohne entsprechende sozial-medizinische
Qualifikation nicht mehr verordnet werden. Gem. § 9 SGB IX hat der Versicherte jetzt ein verstärktes “Mitbestimmungs-Recht”im Rahmen seiner
Rehabilitation (z. B.: Ort der Reha-Maßnahme).
Internet: www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Æ Formulare Æ Rehabilitation www.kbv.de/rechtsquellen Æ Formulare (Muster 60 und 61)
Hilfe: E-Mail: [email protected]
AKS01/03
Die sozialmedizinische Begutachtung von dermatologischen und
psychosomatischen Patienten
Wehrmann J1
1
Rothaarklinik, Fachklinik für Psychosomatik, Psychotherapie und
psychiatrische Rehabilitation, Abt. für psychosomatische Dermatologie,
Bad Berleburg, Germany
Sozialmedizinische Fragestellungen sind dem Dermatologen aus dem
Bereich der Unfallversicherung (Berufskrankheiten) gut vertraut. Durch
das überarbeitete Hautarztverfahren
(1) und spezielle Rehabilitationskonzepte
(2) soll die sekundäre Rehabilitation und damit der Verbleib im Beruf
noch mehr gefördert werden.
In der jetzigen wirtschaftlichen Situation ist dies für den Versicherten
meist auch Erfolg versprechender, als ein unsicherer Neubeginn nach einer Umschulungsmaßnahme.
Zahlenmäßig mindestens so bedeutsam sind Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der Rentenversicherung bei chronischen Hautkrankheiten (meist atopisches Ekzem oder Psoriasis). Hier überlagern sich oft dermatologische und psychosomatische Fragestellungen. Für die
Einschätzung des gesamten Leistungsbildes (Begutachtung) und die
daraus folgenden therapeutischen bzw. rehabilitativen Empfehlungen
ist eine differenzierte Beschreibung nach ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001) und Bewertung
beider Aspekte unter Beachtung der Sozialgesetzgebung erforderlich
(3).
Literatur:
1) Dickel H, John SM, Kuss O, Schwanitz HJ (2004) Das neue Hautarztverfahren. Hautarzt 55:10-21
2) Diepgen TL, Radulescu M, Bock M, Weisshaar E (2005) Rehabilitation
von berufsbedingten Hauterkrankungen. Hautarzt 56:637-643
3) Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (2003) Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. 6.
Auflage, Springer, Berlin
AKS01/04
Sinn und Unsinn der neuen Rehabilitationsrichtlinien
Gudat W; Silberberg-Klinik Bodenmais
AKS01/05
Qualitätssicherung in der dermatologischen Rehabilitation
Breuer K1, John SM2
1
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg, Dermatologie, Hamburg, Germany, 2Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie, Osnabrück, Germany
Qualitätssicherungsprogramme in der Rehabilitation dienen einer bedarfsgerechten, qualitativ hochwertigen und ökonomisch rationellen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S1
S2
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
rehabilitativen Versorgung. Rehabilitationseinrichtungen in der Bundesrepublik stehen unter unterschiedlicher Trägerschaft und werden von
Renten-, Kranken- und Unfallversicherungsträgern belegt. Rentenversicherungseigene und von den Rentenversicherungsträgern federführend in Anspruch genommene Rehabilitationseinrichtungen werden seit Mitte der 90er Jahre durch ein Qualitätssicherungsprogramm
überprüft. Bewertet werden Merkmale der Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität, diese Bewertung erfolgt u.a. anhand eines Peer-Reviews der
Entlassberichte, der Dichte und der Auswahl der am Rehabilitanden erbrachten therapeutischen Leistungen, einer Erhebung der Patientenzufriedenheit und dem Ergebnis regelmäßiger Visitationen der Einrichtung. Von Seiten der Krankenkassen existiert der “QS-Bericht Reha”, hier
werden in Analogie zu den Beurteilungskriterien der Rentenversicherungsträger Daten zur Qualitätssicherung erhoben. Die in regelmäßigen
Abständen erfolgenden Rückmeldungen der Kostenträger helfen den
Einrichtungen, die Effizienz stetig zu verbessern. Mithilfe klinikinterner
Qualitätszirkel können die Vorgaben der Kostenträger im Sinne eines Total Quality Management in der Einrichtung umgesetzt werden. Personelle, apparativ-technische und räumliche Voraussetzungen für die Rehabilitation von Patienten mit Hauterkrankungen sind Merkmale der
Strukturqualität und Gegenstand einer Leitlinie zur stationären dermatologischen Rehabilitation, die sich an gesetzlichen Vorgaben und an
den Vorgaben der Kostenträger orientiert. Darüber hinaus existieren
Leitlinien zur Rehabilitation der Neurodermitis; eine Leitlinie zur Rehabilitation der Psoriasis ist auf Initiative der Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation in der Dermatologie (AReD) in der DDG in Vorbereitung.
Hauterkrankungen verursachen hohe Kosten für Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation sowie erhebliche volkswirtschaftliche Folgekosten.
Durch gezielte Rehabilitationsmaßnahmen können Patienten mit
schweren Berufsdermatosen häufig am Arbeitsplatz gehalten werden.
Maßnahmen der Tertiären Individualprävention (“Osnabrücker Modell”), welche den Versicherten der Berufsgenossenschaften an spezialisierten Zentren angeboten werden, kombinieren im Rahmen eines modifizierten stationären Heilverfahrens eine intensive Dermatotherapie
mit edukativen Elementen. Die mehrwöchige nachstationäre, ambulante Weiterbetreuung der Patienten erfolgt durch den niedergelassenen Hautarzt im Rahmen eines BG-Heilverfahrens. 66% der behandelten
Versicherten, bei denen der berufliche Aufgabezwang zum Teil unmittelbar bevorstand, konnten auf diese Weise am Arbeitsplatz verbleiben
(n=763 von 1162; follow-up 1 Jahr). Zur Zeit wird im Rahmen des multizentrischen Projektes “Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren
Haut – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens” des
Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) die
Effizienz des Verfahrens durch eine Langzeituntersuchung evaluiert.
Darüber hinaus sollen Behandlungsstandards für schwere Berufsdermatosen festgelegt werden.
AKS01/06
Indikations- und Antragsstellung einer dermatologischen Rehabilitation
Elsner J1, Weyergraf A1
1
Fachklinik Bad Bentheim, Klinik für Dermatologie & Allergologie, Bad
Bentheim, Germany
Die Rehabilitation von Hauterkrankungen ist an das biopsychosoziale
Modell von Funktionsfähigkeit und Beeinträchtigung, das sich nach der
internationalen WHO-Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF-Klassifikation) richtet, angelehnt. Übergeordnetes Ziel der Rehabilitation ist die Bewältigung und Verminderung der
Beeinträchtigungen von Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivität und
Teilhabe mit dem Ziel einer realistischen Verbesserung der Integration
des Patienten in das Berufs- und Privatleben.
Die Indikation für eine Rehabilitation von Hauterkrankungen kann aus
dem stationären oder ambulanten Bereich gestellt werden. Dabei ist zu
beachten, dass neben der Feststellung einer Rehabilitationsbedürftigkeit auch eine Rehabilitationsfähigkeit gewährleistet sein muss, die Rehabilitationsziele sollten klar abgesteckt werden und es wird eine Aussage über die Rehabilitationsprognose verlangt. Ein Antrag auf
Rehabilitation kann auf Grundlage der aktuellen Gesetzeslage sowohl
als Anschluss-Rehabilitationsverfahren – insbesondere bei schweren
Krankheitsverläufen nach einem akut-stationären Krankenhausaufenthalt oder bei bösartigen Neubildungen der Haut innerhalb einer Einjahresfrist nach Entfernung des Primärtumors – oder als Rehabilitation aus
dem ambulanten Sektor gestellt werden. Die Rehabilitations-Maßnahme selbst kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Eine Rehabilitationsbedürftigkeit bei Erkrankungen der Haut liegt nach
den geltenden Rehabilitationsrichtlinien, den aktuellen Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, den aktuellen Begutachtungs-Richtlinien „Vorsorge und Rehabilitation” des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen und den
„Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Haut”
der Deutschen Rentenversicherung Bund vor, wenn :
1. eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung alltagsrelevanter
Aktivitäten und Teilhabe an bedeutenden Lebensbereichen droht
oder bereits vorliegt,
2. die bisher durchgeführten fachdermatologischen kurativen (ambulanten und/oder stationären) Versorgungsmaßnahmen ausgeschöpft und/oder nicht ausreichend sind respektive keinen ausreichenden Erfolg hatten,
3. ein langfristiges rezidivfreies Intervall der chronischen Hauterkrankung nur durch den koordinierten interdisziplinären bio-psycho-sozialen Behandlungsansatz der Rehabilitation zu erzielen ist,
4. eine bösartige Neubildung der Haut vorliegt,
5. eine chronisch-rezidivierende Verlaufsformen mit nur kürzeren
symptomfreien Intervallen vorliegt,
6. die Ausdehnung einer Hauterkrankung über eine größere Körperoberfläche und/oder Lokalisation im sichtbaren Körperbereich vorliegt,
7. ein therapeutischer Effekt oder eine Optimierung der Behandlung
bei zeitintensivem Aufwand mit dem Ziel der möglichst vollständigen Rückbildung erreicht werden soll, der nur mit den Mitteln der
Rehabilitation möglich ist,
8. eine schwere Verlaufsform einer Hauterkrankung im zeitlichen Zusammenhang nach einer Krankenhausbehandlung vorliegt, für die
infolge einer schweren körperlichen Beeinträchtigung und konsekutiver ausgeprägter Funktionsstörung sowie Teilhabe eine besondere Rehabilitationsbedürftigkeit besteht.
Sollten aus gesundheitlichen Gründen Leistungen zur Rehabilitation
medizinisch dringend erforderlich sein, kann eine Rehabilitation bei Vorliegen einer Rehabilitations-Bedürftigkeit und gleichzeitiger positiver
Rehabilitations-Prognose auch vor Ablauf von vier Jahren erfolgen. Die
häufigsten Erkrankungen in der dermatologischen Rehabilitation sind
zurzeit die Psoriasis und atopische Dermatitis. Aufgrund der neuen Definitionen der Rehabilitations-Bedürftigkeit können ebenso andere chronische Hauterkrankungen wie chronische Ulzera der Haut, Prurigo-Erkrankungen und bösartigen Neubildungen der Haut, in den
dermatologischen Rehabilitations-Einrichtungen auch im Rahmen einer
Anschluss-Rehabilitation behandelt werden.
AKS02 – 15. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft
Pädiatrische Dermatologie in der DDG
AKS02/01
Kasuistiken Pädiatrische Dermatologie
AKS02/02
Melanozytäre Tumoren bei Kindern
Garbe C
Universitäts-Hautklinik, Tübingen
AKS02/03
Nävus-Netzwerk: aktueller Stand
Krengel S1
1
Dermatologische Gemeinschaftspraxis, Lübeck, Germany
Große kongenitale melanozytäre Nävi sowie das assoziierte Krankheitsbild der neurokutanen Melanose sind seltene Erkrankungen. In Bezug
auf Pathogenese, Therapiemöglichkeiten, Entartungsrisiko und Prognose stellen sich eine Vielzahl von Fragen, die Pädiatrie, Dermatologie,
plastische Chirurgie und andere Gebiete berühren. Das Nävus-Netzwerk
als Initiative innerhalb der Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Dermatologie der DDG ist eine internetbasierte Anlaufstelle für Fragen zum
Thema angeborener Pigmentmale. Die deutschsprachige Homepage
(www.naevus-netzwerk.de) richtet sich an Patienten bzw. deren Eltern
sowie an Ärzte verschiedener Fachrichtungen und sieht ihre Hauptaufgabe in der Bereitstellung wissenschaftlich fundierter Informationen.
Serono_Raptiva_Druck.qxd
3/2/07
5:24 AM
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Ihr Haut-Biologic.
Langfristige Hilfe*
bei Plaque-Psoriasis.
Bezeichnung:
Raptiva® 100 mg/ml Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Wirkstoff: Efalizumab. Pharmazeutischer Unternehmer:
Serono Europe Ltd., 56 Marsh Wall, London E14 9TP, Vereinigtes
Königreich. Vertrieb in Deutschland: Serono GmbH, Freisinger
Straße 5, D-85716 Unterschleißheim
Zusammensetzung: Entnehmbare Menge pro Durchstechflasche:
125 mg Efalizumab. Rekonstitution mit dem Lösungsmittel ergibt
eine Lösung, die 100 mg Efalizumab pro ml enthält. Sonstige
Bestandteile: Polysorbat 20, Histidin, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Sucrose; Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. - Eine Packung enthält 4 Durchstechflaschen. Anwendungsgebiete: Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ, bei denen andere systemische Therapien
einschließlich Cyclosporin, Methotrexat und PUVA nicht angesprochen haben, kontraindiziert sind oder nicht vertragen wurden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Efalizumab oder einen
der sonstigen Bestandteile; Maligne Erkrankungen; Aktive Tuberkulose und andere schwere Infektionen; Spezielle Formen der Psoriasis
wie Psoriasis guttata, erythrodermatica oder pustulosa als einzige
oder vorherrschende Form der Psoriasis; Immunschwächen. Wechselwirkungen: Bisher wurden keine gezielten Untersuchungen zu
Wechselwirkungen durchgeführt. Über die Wirkung von Impfungen
bei Patienten, die mit Raptiva® behandelt wurden oder über Sekundärübertragung von Infektionen durch Kontakt mit Personen, die
eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff erhalten haben, liegen
keine Informationen vor. Während einer Raptiva®-Behandlung dürfen weder azelluläre Impfstoffe noch Lebendimpfstoffe oder abgeschwächte Lebendimpfstoffe appliziert werden. Wegen des Wirkmechanismus von Efalizumab könnte seine Wirkung auf das Immunsystem durch systemische Immunsuppressiva, die üblicherweise zur
Behandlung der Psoriasis eingesetzt werden, potenziert werden. In
Verbindung mit topischen Kortikosteroiden traten keine unerwünschten Wirkungen auf, und es war kein signifikanter Nutzen der
Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie mit Efalizumab zu erkennen. Nebenwirkungen: Sehr häufig (>1/10): Leukozytose und Lymphozytose, grippeähnliche Symptome, einschließlich
Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Übelkeit und Muskelschmerzen; im Laufe der Behandlung nahm die Häufigkeit der grippeähnlichen Symptome ab. Nach der dritten und den folgenden wöchent-
lichen Injektionen
traten sie mit vergleichbarer
Häufigkeit in der Verum- und Placebo-Gruppe
auf. Häufig (>1/100, <1/10): Psoriasis, Arthralgie, PsoriasisArthritis (Exazerbation/Schub), Überempfindlichkeitsreaktionen,
Rückenschmerzen, Asthenie, Anstieg der alkalischen Phosphatase,
Anstieg von ALAT; gelegentlich (>1/1000, <1/100): Thrombozytopenie, Urtikaria, Reaktionen an der Injektionsstelle. Für die folgende
Nebenwirkung, die nach der Zulassung beobachtet wurde, kann
keine genaue Aussage zur Häufigkeit gemacht werden: Aseptische
Meningitis. Es liegen noch keine Sicherheitsdaten für die Zielpopulation vor, die über 12 Wochen hinaus gehen. Infektionen: Andere
Behandlungen, welche die T-Lymphozytenfunktion beeinflussen,
werden mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung schwerer
Infektionen in Zusammenhang gebracht. In placebokontrollierten
klinischen Studien lagen die Infektionsraten bei den mit Raptiva®
behandelten Patienten bei ungefähr 27,3% gegenüber 24,0% bei
den mit Placebo behandelten Patienten. Bei der in Europa durchgeführten Studie lag die Infektionsrate bei den mit Raptiva® behandelten Patienten bei ungefähr 25,7% gegenüber 22,3% bei den mit
Placebo behandelten Patienten. Bei Studien mit und ohne Kontrollgruppe lag die Gesamthäufigkeit einer stationären Aufnahme
aufgrund einer Infektion bei 1,6 pro 100 Patientenjahren bei mit
Raptiva® behandelten Patienten im Vergleich zu 1,2 pro 100 Patientenjahren bei placebobehandelten Patienten. Die häufigsten schweren Infektionen waren Pneumonie, Zellulitis, nicht weiter spezifizierte Infektionen und Sepsis. Tumorerkrankungen (gutartige und
bösartige): Behandlungen, die die Aktivität des Immunsystems
beeinflussen, werden mit einer höheren Malignitätsrate in Zusammenhang gebracht. Die Erfahrungen mit Raptiva® erbrachten
keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko zur Ausbildung maligner
Tumoren, das über das Risiko der Gruppe an Psoriasis Erkrankter
hinausgeht. Verschreibungspflichtig.
Stand: September 2005
*
Bei Respondern nach
12-wöchiger Initialphase
• Effiziente Symptombehandlung*
• Stabilisierung des Therapieeffektes*
• Spezifischer Wirkansatz in der Haut
• Sicherheit und Verträglichkeit
S4
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS 03 – Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK): Die richtige
Pflege der Haut – Beratung des Patienten
ein Reinigungsmittel dem individuellen Hauttyp und dem augenblicklichen Hautzustand gerecht werden muss.
Prinzipiell irritieren alkalische Seifen stärker als saure Syndets, die dem
physiologischen pH-Wert der Hautoberfläche entsprechen. Darüber
hinaus kann die Toleranz einer Waschlösung durch die Formulierung gesteuert werden. Vergleichende Untersuchungen zum irritativen Potential einer Waschlösung sind nur möglich, wenn die Prüfformulierungen
auf identische Reinigungsaktivität eingestellt worden sind.
Rückfettung durch Waschung ist schwierig. Zur Erhaltung einer reinigenden Wirkung muss ein Tensidüberschuss gegeben sein, der unabhängig von rückfettenden Inhaltsstoffen zu den für Tenside üblichen irritativen Auswirkungen führt. Diese globale Aussage gilt für tensidische
Waschlösungen, emulgierende Badeöle und Duschöle. Keine irritierende Tensidwirkung kommt bei spreitenden Ölbädern zum Tragen.
Aufgrund der irritativen Auswirkung von tensidischen Waschlösungen
müssen bei der Auswahl eines Reinigungsmittels sowohl im kosmetischen als auch im medizinischen Bereich dem Hauttyp und dem augenblicklichen Zustand Beachtung geschenkt werden.
AKS03/02
Hauttypen und Hautpflege
Worret W-I1
1
Dermatologische Klinik der TU-München, München, Germany
AKS03/06
Haarpflege
Hoffmann R1
1
Dermaticum, Praxis für Dermatologie, Freiburg, Germany
Die Haut als lebendes Organ kann ihre physikalischen und chemischen
Eigenschaften laufend ändern und sich so den Einflüssen der Umgebung anpassen. Diese Reaktionen beachtete man in früheren Zeiten
kaum, was sich besonders in einer recht starren Hautpflegeberatung
niederschlug. Durch genauere Befunde, die man in den letzten Jahren in
der Hautphysiologie erhalten hat, ist es möglich geworden, Hautpflegepläne dynamischer zu entwickeln und so die Gesundheit der Haut zu
optimieren.Es ist bekannt, dass neben der Vererbung (z.B.Anlage zur Sebostase, Seborrhoe oder Akne) auch innere Faktoren, wie hormonale
Störungen (auch die „Pille”), Stress oder Rauchen, und äußere Faktoren,
wie Wärme, Kälte, Meerwasser, entfettende Seifen oder Lösungsmittel,
den Hautzustand entscheidend beeinflussen und verändern können.
Auch die Jahreszeiten, Menstruation, Raumklima oder Krankheiten haben eine Auswirkung auf die Haut.
Ein sehr wichtiger Aspekt, der auch in Lehrbüchern oft durcheinandergeworfen wird, ist, dass der Gegensatz von fett nicht trocken, sondern
fettarm ist. Der Gegensatz von trocken ist aber feucht.
Dementsprechend muss sich die Hautpflegeberatung sich immer
streng an das Erscheinungsbild und der Hautbeschaffenheit jedes einzelnen Patienten orientieren, also individueller sein muss als die allgemeinen Werbeaussagen der Kosmetikfirmen. Der Patient muss auch lernen, oder dazu angeleitet werden, die Bedürfnisse seiner Haut besser zu
verstehen und zu beurteilen, damit er auf Änderungen von extrinsischen oder intrinsischen Einflüssen schneller und richtiger reagieren
kann.
Sehr viele Patienten leiden unter einer übermäßigen Schuppenbildung,
fettiger Kopfhaut, oder einem gereizten Haarboden, was selbst durch
eine regelmäßige Haarwäsche kaum oder mitunter gar nicht zu behandeln ist. Diese Schuppenbildung kann das Zeichen einer Hautkrankheit
oder aber ein lediglich kosmetisch störendes Phänomen sein. Inhaltlich
wird auch über die gewöhnlichen Kopfschuppen (Pityriasis simplex capitis) berichtet. Diese sind nicht als Hautkrankheit aufzufassen. Kopfschuppen entstehen in diesem Fall durch eine beschleunigte Proliferation der Epidermiszellen. Diese Überproduktion wird meist ausgelöst
durch eine konstitutionelle Seborrhoe und kleine Entzündungsherde
der Kopfhaut. Deren Ursache ist eine vermehrte Keimbesiedelung mit
Malassezia globosa. Es werden irritative Lipide freigesetzt welche eine
Entzündung fördern. Durch die Entzündung reifen die Hornzellen nur
unvollständig aus, so dass sie verfrüht als Schuppen abschilfern. Diese
Schuppen begünstigen wiederum das Wachstum von M. globosa, wodurch eine Art Kreislauf entsteht. Starke Schuppenbildung führt meist
auch zu einer erhöhten Empfindlichkeit der Kopfhaut. Quälender
Juckreiz und Rötung sind häufig die Folge. Dieses Vollbild zeigt sich
dann als seborrhoisches Ekzem der Kopfhaut. Die Pityriasis simplex capitis kann mit einem anlagebedingten Haarausfall (Alopecia androgenetica) zusammen auftreten, sie ist jedoch nicht die Ursache dieser Veränderungen. Haarverlust wird allerdings oft durch ein seborrhoisches
Ekzem verstärkt. Es sollte daher eine sorgfältige dermatologische Abklärung erfolgen und im Referat werden weiterhin mögliche Differentialdiagnosen zusammengefasst, die Therapie besprochen und prophylaktische Maßnahmen aufgezeigt. Wichtig ist generell dass oft eine Art
Erhaltungs- bzw. Dauertherapie durchgeführt werden muss. Der Patient
sollte daher die für sich geringste, aber immer noch ausreichend wirksame Anwendungshäufigkeit selbst herausfinden. Wichtig ist die Wahl
des Therapeutikums mit dem geringst möglichen irritativen Potential.
Wichtiger Bestandteil der Internetplattform ist ein Register zur Erhebung von Patientendaten, das als Basis für eine langfristige Verlaufsbeobachtung dient. Der Vortrag beinhaltet eine Darstellung der Aktivitäten des Nävus-Netzwerks sowie zusammenfassende Ergebnisse von
zwei internationalen Fachkonferenzen, die sich 2006 ausschließlich dem
Thema angeborener Pigmentmale widmeten.
AKS02/04
Lichtschutz bei Kindern
Hadshiew I
Hautklinik Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
AKS03/03
Pflege der fetten Haut
Bayerl C
Klinik für Dermatologie und Venerologie HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken
GmbH Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
AKS03/04
Pflege der fettarmen Haut
Fluhr J
Leiter Hautphysiologie Klinik für Dermatologie und Allergologie Friedrich-Schiller-Universität, Jena
AKS03/05
Seifen, Dusch- und Badezusätze
Gehring W1
1
Hautklinik Karlsruhe, Karlsruhe, Germany
Jeder Waschvorgang führt zu einer Austrocknung und zu einer Schädigung der epidermalen Barrierfunktion, die als Verlust von Hornschichtfeuchtigkeit und durch einen Anstieg des transepidermalen Wasserverlustes messtechnisch dokumentierbar sind. Dieser Punkt muss bei
reduzierter epidermaler Barriefunktion berücksichtigt werden, so dass
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
AKS03/07
Intervallpflege bei Neurodermitis
Schnopp N
Dermatologische Klinik TU-München
AKS03/08
Intervallpflege bei Psoriasis
Steiner C1
1
Hochgebirgsklinik Davos, Dermatologie/ Allergologie, Davos – Wolfgang,
Switzerland
Chronisch nicht heilbare Dermatosen wie die Psoriasis vulgaris erfordern langfristige stabilisierende und phasengerechte Lokaltherapien.
Basistherapeutische Hautpflege im Rahmen der Intervallpflege wird zunehmend in der Dermatologie als prophylaktische Massnahme gegen
erneute weitere Erkrankungsschübe verstanden. Die Psoriasis ist eine,
vom klinischen Bild her, charakteristische, durch erythematosquamöse
Herde gekennzeichnete, teils durch ein exanthematisch geprägtes Bild
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
verlaufende Krankheit. Im Vordergrund der Erkrankung steht eine komplexe cutane Dysregulation.
Entzündungsreaktion kann extern stimuliert werden, z. B. durch epidermale Traumen (die eine erhöhte Zytokin – Produktion nach sich ziehen).
Physikalische oder chemische Reizung der Haut im Sinne einer Provokation (Köbner Phänomen) sowie endogene Noxen (Stress, bestimmte
Arzneimittel, Schwangerschaft, Infektionen, Herz-/ Kreislauferkrankungen, HIV – Erkrankungen) provozieren Psoriasisschübe.
Bei chronisch – stationärer Psoriasis ist neben der spezifischen topischen Therapie in hauterscheinungsfreien Intervallen eine therapiebegleitende, schonende und konsequente Hautpflege ausserordentlich
wichtig. Diese wird jedoch sehr häufig vernachlässigt. Zu Beginn der Intervall- bzw. Basispflege steht bei dem Psoriatiker die Reduktion der
Schuppenlast sowie die Pflege der Körperfalten bzw. der Kopfhaut. Bei
der Reinigung der psoriatischen Haut in Form von Waschen und Duschen sollte unter allen Umständen darauf geachtet werden, dass der
physiologisch – schwach saure pH – Wert der Haut erhalten bleibt. Der
Gebrauch von Seifen ist zu meiden, ebenso äussere Reize wie kalte Luft
und Heizungsluft, übermässiger Wasserkontakt, kratzende reibende
Kleidung.
Ein wichtiger Bestandteil der Psoriasistherapie ist die Balneotherapie,
wobei als wichtige Basistherapeutika Ölbäder zu nennen sind, welche
oft Salbenanwendungen einsparen. Die Psoriatikerhaut bedarf einer Basistherapie durch rückfettende, die Feuchtigkeit der Haut erhaltende Externa.
Bei Psoriasis capitis kann ein kürzerer Haarschnitt die Intervalltherapie
erleichtern. Der Befall der Intertrignes, Achselhöhlen, Leisten, Analfalte
spielt bei der Psoriasiserkrankung eine erhebliche Rolle: Als erster Schritt
ist das sorgältige Austrocknen nach der Reinigung anzuraten. Weiterhin
empfiehlt sich die Anwendung antiseptikahaltiger Externa. Der Zusatz
von Duft- und Konservierungsstoffen sollte möglichst vermieden werden.
Eine weitere Möglichkeit der Intervalltherapie stellt die Licht- und Klimatherapie dar. Zusammenfassend ist zu sagen, dass sich die Aufgaben der
Basis- bzw. Intervalltherapie beim Psoriatiker folgender Massen gestalten:
Hautreinigung mit keratoytisch wirkenden Externa
Schuppenreduktion und damit zur Zelllastreduzierung
Erhalt der Epidermis und ihrer Barrierefunktion
Ausgleich der reduzierten Feuchthaltesubstanzen
Zusatz von Lipiden des Säuremantels und der Hornhaut
Reduktion des transepidermalen Wasserverlustes (TEWL) bzw. Rehydratation mit Gegenwirken von Keimbesiedlung insbesondere
im Bereich der Intertrigines
Vermeiden von kontaktsensibilisierenden Substanzen.
AKS04 – Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie und Tropendermatologie (ADI-TD) i.G.
Teil A: Bakterielle und virale Infektionen
AKS04/02
Detection of Bartonella henselae DNA in blood of a patient with
cat scratch disease
Schäd SG1, Gross GE1, Arvand M2
1
Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Rostock, Germany, 2Universität Rostock, Institut für Medizinische
Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Rostock, Germany
Objective: One of the most common causes of subacute or chronic lymphadenitis among children and adolescents is cat scratch disease (CSD).
B. henselae is the causative agent of CSD. The microbiological diagnosis
for CSD includes search for Bartonella specific antibodies in serum and
detection of Bartonella DNA in the affected tissue. However, serology for
B. henselae has a low sensitivity and extirpation of the lymph node for
PCR analysis is invasive. Detection of Bartonella DNA in peripheral blood
of CSD patients would represent a valuable diagnostic tool.We report on
a 5-years old girl presenting with unilateral cervical lymphadenitis and
an atrophic skin lesion on the right cheek 2 1/2 months after a cat
scratch injury. Sequential blood specimens were evaluated for the presence of Bartonella DNA and for Bartonella specific IgM and IgG-antibodies.
Methods: DNA was extracted from plasma and applied to semi-nested
PCR for the detection of Bartonella htrA gene. Serology was performed
by indirect immunfluorescence assay using a commercial test kit.
Results: Our patient was tested positive for Bartonella-specific IgG-antibodies with an initial titer of 1:2056, IgM antibodies were not detectable.
B. henselae DNA was detected in two different blood samples obtained
at 10 and 14 weeks after the cat scratch injury. The patient was treated
with erythromycin for three weeks. The clinical and sonographic findings improved steadily. Bartonella DNA was cleared from peripheral
blood at 5 weeks after completion of the antimicrobial therapy and the
titer of IgG-antibodies decreased significantly.
Conclusion: Bartonella DNA can be detected by PCR in blood samples
of patients with CSD for several weeks. Detection of Bartonella DNA by
PCR in peripheral blood represents an additional tool for the diagnosis
of CSD, which is less invasive than lymph node biopsy. Further investigation is required to determine the sensitivity and specificity of this test.
AKS04/03
Die dermatologische Relevanz des
Immunrekonstitutionssyndroms
Esser S1
1
Universitätsklinikum Essen, Dermatologie und Venerologie, Essen,
Germany
Unter einer effektiven antiretroviralen Therapien (ART) wird die HI-Virusreplikation gehemmt, was zur klinisch relevanten Immunrekonstitution
und zur Rückbildung HIV-bedingter Symptome führt. Innerhalb weniger
Tage bis zu 3 Monaten nach Einleitung einer effektiven ART tritt vor allem bei immunologisch fortgeschrittenen HIV-Infizierten mit weniger
als 200 CD4-Zellen/!l und hoher HI-Viruslast in bis zu 25 % der Fälle ein
Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) auf, welches sich häufig an Haut
und Schleimhaut manifestiert. Neben der Aktivierung der zellulären Immunantwort scheinen auch Veränderungen des Zytokin-Netzwerkes an
der Pathogenese des IRIS beteiligt zu sein. Latente subklinische Infektionen können sich bei der Immunrekonstitution demaskieren. An Haut
und Schleimhaut wurde vor allem das Auftreten opportunistischer Infektionen wie Herpes zoster, mukokutane Herpes simplex-Infektionen,
Mykobakteriosen, und Leishmaniosen aber auch eosinophile Follikulitiden, Fremdkörpergranulome, kutane Sarkoidosen, akute Porphyrien
und Exazerbationen präexistenter Dermatosen beobachtet. HHV (Humanes Herpesvirus) – 8 assoziierte Kaposi-Sarkome können sich vorübergehend während eines IRIS verschlechtern. Ebenso wurden Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, Sweet- und ReiterSyndrom im Rahmen eines IRIS beschrieben. Untypische klinische Verläufe der zuvor genannten Erkrankungen erschweren zudem die Diagnostik bei einem IRIS. Bei Exanthemen stellt die Abgrenzung eines Immunrekonstitutionssyndroms gegenüber einer Arzneimittelreaktion,
einer Syphilis oder Virusexanthemen ebenso wie die Identifizierung der
verursachenden Substanz bei meistens mit vielen verschiedenen Medikamenten gleichzeitig behandelten HIV-Patienten eine differentialdiagnostische Herausforderung dar. Ein IRIS bedeutet jedoch nicht das Versagen einer ART und geht meistens mit einer guten Prognose einher,
weshalb die ART möglichst fortgeführt werden sollte. Engmaschige klinische Kontrollen nach Einführung einer ART und der rechtzeitige Einsatz von Antiseptika, erregerspezifischen Antiinfektiva sowie steroidalen
und/oder nicht steroidalen Antiphlogistika, je nach klinischer Ausprägung des IRIS lindert die Symptome und mindert die Wahrscheinlichkeit
bleibender Schäden.
AKS04/04
Kaposi-Sarkom; Pathogenese und Therapie
Brockmeyer NH1, Potthoff A1
1
St. Josef Hospital, Dermatologie, Bochum, Germany
Vor Beginn der AIDS-Epidemie war das Kaposi-Sarkom ein seltener Tumor der (unteren) Extremitäten, der endemisch vor allem bei älteren
Männern auftrat. In der Regel verlief die Erkankung nur langsam progredient und führte nur in seltenen Fällen zum Tode. Einzelne Fälle wurden
auch bei immunsuppressiv behandelten Patienten beobachtet. Anfang
der 80ger Jahre des letzten Jahrhunderts wurden deutlich aggressivere
Verläufe und ungewöhnliche Lokalisationen von Kaposi-Sarkomen bei
jungen HIV-positiven Patienten beschrieben.
1994 wurde HHV8 aus einem Kaposi-Sarkom bei einem HIV positivem
Patienten isoliert. Es konnte in Endothel- und Spindelzellen von Kaposi-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S5
S6
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Sarkomen sequenziert und kultiviert werden. Weitere Kofaktoren begünstigen die Entstehung des Kaposi-Sarkoms. Zu diesen gehören bei
HIV-infizierten das HIV-tat-Protein, Zytokine (z. B. IL 1b, IL 6, TNF-alpha
und Interferon-gamma), Androgene und Glukokortikoide.
Therapeutisch steht beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom die antiretrovirale Therapie in Kombination mit Chemotherapie (liposomales Doxorubicin) im Vordergrund. Immunsupressiva sollten beim iatrogenen
Kaposi-Sarkom nach Möglichkeit reduziert oder abgesetzt werden. Das
klassische Kaposi-Sarkom schreitet in der Regel nur langsam fort und
muß nicht immer chemotherapeutisch behandelt werden.
Als Lokaltherapeutika stehen die Exzision, Kryochirugie und Radiatio zur
Verfügung. Beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom ist zudem Alitretinoin
Gel zugelassen. Rezidive sind jedoch häufig. Interferon alpha führt bei
immunkompetenten Patienten zu bis zu 60% Remissionen. Chemotherapeutika, insbesondere liposomales Doxorubicin (20 mg/m2), werden
bei Beteiligung innerer Organe und sehr ausgedehntem Hautbefall insbesondere des Gesichtes eingesetzt. Second-line Chemotherapien wie
Paclitaxel (100 mg/m2) oder Irinotecan haben ein deutlich ungünstigeres Nebenwirkungsprofil.
Neue Therapieansätze bieten z. B. Matrixmetalloproteinase-Inhibitoren
und G- Protein gekoppelte Rezeptoren.
Obwohl das klassische Kaposi-Sarkom nicht geheilt werden kann, werden doch sehr lang anhaltende Remissionen oder stabile Verläufe gesehen. Nach Immunrekonstitution kommt es beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom häufig zu kompletten Remissionen.
AKS04/05
Mollusca contagiosa: Aktuelles zur Therapie (Kaliumhydroxid und
Imiquimod)
Varwig D1, Henke U1, Schöfer H1
1
J.W. Goethe-Universität Frankfurt/M, Zentrum der Dermatologie und
Venerologie, Frankfurt/M, Germany
Mollusca contagiosa sind eine benigne Virusdermatose durch Poxvirus
mollusci, die überwiegend Kinder mit atopischer Diathese/Neurodermitis betrifft. Im Erwachsenenalter kommt es gelegentlich zur sexuellen
Übertragung mit Manifestation gedellter Papeln im Genitoanalbereich.
Extragenitale Mollusken bei Erwachsenen sind auffällig und ein starker
Hinweis auf eine hereditäre oder erworbene Immundefizienz. Mangels
spezifischer antiviraler Medikamente wurden Mollusken bis vor wenigen Jahren nahezu ausschließlich operativ mittels Kürette oder Eihautpinzette abgetragen. Wir berichten über Erfahrungen mit neuen topischen Therapieformen.
Seit 1999 benutzen wir 5% Imiquimod Creme zur Therapie ausgedehnter Mollusken (Erwachsene mit HIV-Infektion, atopische Kinder; Off label
use). Bei 3x wöchentlicher Anwendung kommt es innerhalb von 2-3 Wochen zu einer entzündlichen Reaktion der Mollusken mit nachfolgender
kompletter, narbenfreier Remission.
Neu ist die topische Therapie mit einer im November 2006 eingeführten
5% Kaliumhydroxid (KOH)-Lösung. Nach 2x täglicher Anwendung führt
diese kaustische Behandlung bei ca. 2/3 der Patienten innerhalb von 1-2
Wochen zu einer entzündlichen Reaktion der Dellwarzen.Mit Einsetzen der
Entzündung wird die Therapie beendet. Die Mollusken heilen danach innerhalb weiterer 2-3 Wochen ab. Über erste Erfahrungen (Effektivität, Verträglichkeit, unerwünschte Wirkungen) mit dieser Therapie wird berichtet.
AKS04/06
Neues zum Impfen – Was ist für den Dermatologen relevant?
Czaja-Harder C1
1
ifi-Institut für interdisziplinäre Medizin,Hamburg,Germany
Einleitung: 2006 wurden durch die Europäische Arzneimittelbehörde
(EMEA) zwei neue Impfstoffe europaweit zugelassen, die für den Dermatologen von hoher Relevanz sind. Im Mai ‘06 erhielt ein Lebendimpfstoff
gegen Herpes Zoster und die gefürchtete Postherpetische Neuralgie die
offizielle Zulassung (Zostavax®). Im September ‘06 wurde weltweit der
erste Impfstoff gegen Humane Papillomaviren (HPV) zugelassen und ist
seit Oktober `06 in Deutschland im Handel erhältlich. Er ist gezielt zur
Prophylaxe des Cervixcarcinoms und dessen Vorstufen enwickelt worden (Gardasil®).
Ergebnisse: Der monovalente Impfstoff gegen Herpes Zoster ist für Personen ab dem 60sten Lebensjahr indiziert und senkt gemäß einer groß
angelegten, placebokontrollierten Phase-III-Studie mit mehr als 38.500
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Frauen und Männern ab einem Alter von 60 Jahren die Zosterinzidenz
um 51,3%, das Auftreten einer Postherpetischen Neuralgie um 67% und
führt zur Reduktion der Qualität des Zosterschmerzes um 61%. Der quadrivalente, rekombinante Impfstoff gegen Humane Papillomaviren ist
für Kinder und Jugendliche zwischen 9 – 15 Jahren, sowie Frauen zwischen 16 und 26 Jahren zugelassen. Eine protektive Wirksamkeit bei
Männern wurde nicht untersucht. Die nahezu 100prozentige Wirksamkeit dieses Impfstoffes gegen die HPV-Typen 16 und 18, als “high-risk”
Papillomaviren bezeichnete Erreger von 70% aller auftretenden Cervixcarcinome, sowie gegen die HPV-Typen 6 und 11, Erreger von 90% aller
Condylomata acuminata Erkrankungen, wurde in einer placebokontrollierten Phase-III-Studie mit mehr als 25.000 Probandinnen belegt.
Diskussion: Die relativ hohen Kosten beider Impfungen werden zunächst
einer breiten Akzeptanz unter der betreffenden Klientel entgegenstehen.
Allerdings haben einige Krankenkassen in Deutschland schon vor der bereits angekündigten Stellungnahme des Robert-Koch-Instituts zur HPVImpfung die freiwillige Kostenübernahme für eine Grundimmunisierung
mit dem HPV-Impfstoff im Dezember 2006 bekannt gegeben. Ob und
wann sinnvollerweise auch junge Männer in entsprechende Impfempfehlungen aufgenommen werden, muss abgewartet werden.
AKS04/07
Kutane Infektion durch Mycobacterium abscessus bei einer
immunkompetenten Frau
Nenoff P1, Uhlemann R2, Grünewald T3, Nenning H4, Grunewald S5,
Paasch U5
1
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Partnerschaft Dr. J.
Herrmann & Prof. P. Nenoff, Mölbis, Germany, 2Laboratorium für
medizinische Mikrobiologie,Waldenburg,Germany, 3St.Georg-Krankenhaus
Leipzig, Klinik für Infektionsmedizin, Leipzig, Germany, 4Institut für
Pathologie, Leipzig, Germany, 5Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für
Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Leipzig, Germany
Nichttuberkulöse Mykobakterien kommen ubiquitär in der Umwelt vor.
Sie sind in der Lage, nicht nur respiratorische (Bronchitis, Pneumonitis),
meist nosokomiale Infektionen zu verursachen,sondern im Einzelfall auch
chronisch verlaufende kutan-subkutane Infektionen. Unter den schnell
wachsenden nichttuberkulösen Mykobakterien kommt dem Mycobacterium (M.) chelonae-Komplex – welcher drei eng verwandte Arten,nämlich
M. chelonae, M. abscessus und die neu beschriebene Spezies M. immunogenum miteinander vereinigt – zunehmende Bedeutung zu.Ein Reservoir
für den M. chelonae-Komplex ist übrigens z. B. das Sputum von Patienten
mit zystischer Fibrose (Mukoviszidose). M. abscessus und M. chelonae gelten als „emerging pathogens”. In der Umwelt vorkommend, u. a. im Boden
(-staub), Wasser, Haus- und Wildtieren, Milchprodukten, Früchten, sind Infektionen der Lungen, Knochen (Osteomyelitis), Gelenke, des Zentralnervensystems, der Augen und zunehmend auch der Haut- und Weichteile
beschrieben worden. M. abscessus hat von allen schnell-wachsenden Mykobakterien-Arten die höchste Pathogenität und ist resistent gegenüber
den meisten tuberkulostatischen Chemotherapeutika. Medizinische Bedeutung hat dieses nichttuberkulöse Mykobakterium wegen der Kontamination traumatischer Wunden und als Erreger von Haut- und Weichteilinfektionen nach chirurgischen Eingriffen.
Eine 60jährige, nicht immunsupprimierte Patientin litt an chronischen
Ulzerationen und Abszedierungen an Fersen und Malleoli beider Füße.
Histologisch war eine granulomatöse Entzündung mit Darstellung säurefester Stäbchen, jedoch ohne fibrinoide Nekrosen erkennbar. Der wiederholte Nachweis von atypischen Mykobakterien, letztlich differenziert
als M. abscessus, führte zur Diagnose einer atypischen Mykobakteriose
der Haut. Im Antibiogramm war das Isolat komplett resistent, das betraf
im E-Test Sparfloxacin und Clarithromycin. Darüber hinaus waren Isoniazid, Streptomycin, Ethambutol, Rifampicin, Rifabutin, Pyrazinamid, P-aminosalicylsäure, Cycloserin, Capreomycin, Thiosemicarbacon, Ethionamid/PTH und Chinolone (Ciprofloxaxin/Ofloxacin) in vitro resistent.
Dessen ungeachtet war die Behandlung der Patientin zunächst mit Clarithromycin und Rifabutin, später mit der Kombination von Ethambutol,
Minocyclin, Clofazimin und Azithromycin erfolgreich.
Clofazimin (Lampren®) ist indiziert und zugelassen zur Behandlung der
Lepra und des Erythema leprosum. Bekannt ist, dass darüber hinaus u. a.
das Pyoderma gangraenosum und die Cheilitits granulomatosa auf diesen Wirkstoff ansprechen. Hier wurde Clofazimin erfolgreich zur Behandlung einer atypischen Mykobakteriose durch M. abscessus eingesetzt.
Letztlich handelt es sich um einen „Off-Label”-Gebrauch. Es sei erwähnt,
dass sich die WHO, von der man den Wirkstoff kostenlos beziehen kann,
Astellas_A4_Protopic_Master.qxd
3/26/07
4:47 AM
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S8
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
gegen einen solchen „Off-Label”-Gebrauch bei Infektionen durch Mykobakterien, außer M. leprae, ausspricht. Chronische, nicht heilende Wunden, insbesondere Ulzerationen an Füßen und Unterschenkeln, stellen
aufgrund des sehr breiten diffentialdiagnostischen Spektrums eine diagnostische und letztlich vor allem therapeutische Herausforderung dar.
Eine sehr seltene Differentialdiagnose sind Infektionen der Haut durch
atypische Mykobakterien, hier die schnell-wachsende Spezies M. abscessus. Betroffen sind häufig nicht nur immunsupprimierte, sondern auch
immunkompetente Patienten. Schwierig ist die Entscheidung, ob es sich
beim Nachweis dieses Mikroorganismus um eine bloße Kontamination
oder um einen Infektionserreger handelt. Unbedingt auszuschließen ist
eine über den Hautbefall hinausgehende systemische Beteiligung. Die
Zusammenarbeit mit Internisten und Infektiologen ist anzuraten, nicht
zuletzt auch bei der in der Regel kombinierten antimikrobiellen bzw. tuberkulostatischen Therapie, welche oft unabhängig von den Ergebnissen
der In vitro-Empfindlichkeitstestung durchgeführt werden muss.
AKS04/08
Kutane Penicillinum marneffei Infektion (Kasuistik)
Esser S1, Hillen U1
1
Universitätsklinikum Essen, Dermatologie und Venerologie, Essen,
Germany
Ein 30-jähriger, aus Thailand stammender Patient wird im Juli 2006 mit der
Erstdiagnose einer HIV-Infektion im Stadium CDC WHO C3 und weit fortgeschrittenem Immundefekt (CD4 T-Lymphozyten: 14/µl) aufgrund einer
CMV-Colitis und einer Soorösophagitis als AIDS definierende Erkrankungen in deutlich reduziertem Allgemeinzustand stationär aufgenommen.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich zusätzlich disseminierte,
Mollusca-contagiosa ähnliche, zentral genabelte Papeln und Tumore mit
einem knötchenförmigen Randsaum und zentraler flacher Einsenkung.
Histologisch und kulturell konnte eine kutane Penicillium marneffei Mykose
nachgewiesen werden. Penicillium marneffei ist ein dimorpher Pilz, der bei
Körpertemperatur ein hefepilzartiges Wachstum entwickelt. Unter einer
systemischen antimykotischen Therapie mit Amphotericin B 0,6 mg/kg
KG/d i.v. für 14 Tage heilte der Befund weitgehend ab. Anschließend erfolgte eine ambulante Behandlung mit Itraconazol 200 mg/d.Während kutane Penicillium marneffei Mykosen in Europa selten sind, werden diese in
Südostasien vor allem bei HIV-Patienten häufig beobachtet.
Teil B: Mykosen und Epizoonosen
AKS04/09
Der Mensch und seine Tiere – Mykosen durch Haus- und Nutztiere
Czaika VA1, Ossadnik K2, Wruck U1, Tietz H-J3
1
HELIOS Klinikum Bad Saarow, Zentrum für Innere Medizin, Bad Saarow,
Germany, 2Humboldt-Universität Berlin, Charité-Universitätsmedizin,
Berlin, Germany, 3Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie, Berlin,
Germany
Von verschiedenen Begleitfaktoren unterstützt erleben zoophile Dermatomykosen seit einigen Jahren eine epidemiologiche Renaissance. Stellte
anfänglich der zunehmende Tourismus in mediterane Endemiegebiete die
wichtigste Infektionsquelle dar, erlangen inzwischen einheimische Erregerreservoire zunehmende Bedeutung. Hier sind Microsporum canis und
Trichophyton mentagrophytes var. granulosum die wichtigsten Erreger.
Entsprechend der Vernachlässigung der konsequenten Immunisierung
von Viehbeständen gegen Rindertrichophytie durch Trichophyton verrucosum und der fehlenden Meldepflicht kam es zu einem Anstieg der diesbezüglichen Erkrankungszahlen auch beim Menschen.Zoophile Dermatophytosen zeigen im Unterschied zu den antropophilen Dermatophyteninfektionen akute und hochentzündliche Verläufe. Die Infektion
mit den teils obligat pathogenen Erregern tritt besonders häufig
bei Kindern als sogenannte „Kuscheltierdermatose” nach innigem Kontakt
mit den infizierten aber klinisch meistens asymptomatischen streunenden,
Haus- oder Nutztieren auf.Besonders problematisch ist die inadäquat oder
zu spät diagnostizierte Tinea capitis mit der Gefahr der irreversiblen narbigen Alopezie. Nur für isolierte Läsionen der Tinea corporis ist topische antimykotische Behandlung ausreichend.In aller Regel besteht bei zoophilen
Dermatomykosen und insbesondere bei Trichophytie eine dringende Indikation zur systemischen antimykotischen Therapie. Terbinafin und Fluconazol stellen entsprechend guter Wirksamkeit und Verträglichkeit in der
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Langzeitbehandlung Mittel der Wahl dar.Die Kombination einer topischen
Lokaltherapie z. B. mit Ciclopiroxolamin im Sinne eines dualen Wirkungssynergismus ist wesentlich. Die Therapie sollte bis zum Nachweis der mikrobiologischen Heilung durch Kulturnegativität fortgeführt werden. Kontaktpersonen müssen untersucht und ggf. therapiert werden.
AKS04/10
Häufige Mykosen im Kindeslater – Wie behandeln?
Effendy I1
1
Hautklinik, Städtische Kliniken Bielefeld-Rosenhöhe, Bielefeld,
Germany
Pilzinfektionen im Kindesalter werden häufig durch pilzbefallene Haustiere (z. B. Katze, Goldhamster, Meerschweinchen) übertragen. Im Vordergrund stehen Mikrosporie und Tinea capitis.
Die Mikrosporie ist eine kontagiöse Pilzinfektion der lanugobehaarten
Haut einschließlich des Gesichts. Der Erreger Microsporum (M.) canis
wird meist durch – eher freilaufende – Katzen übertragen. Liegt eine solitäre mykotische Läsion vor – wie es zu Anfang der Infektion oft der Fall
ist, kann eine alleinige topische Behandlung mit einem Antimykotikum
anerkannter Wirkstoffklasse versucht werden. Hat sich die Mikrosporie
hingegen bereits an mehreren Körperregionen ausgebreitet, ist eine
systemische Therapie durchaus indiziert.
Kinder können gelegentlich auch an Tinea corporis erkranken, als Erreger können fast alle Dermatophyten in Frage kommen, wie T. rubrum, T.
mentagrophytes, E. floccosum. Bei einer solchen oberflächlichen Tinea
ist eine konsequente topische Behandlung in der Regel ausreichend.
Die Tinea capitis ist eine kontagiöse Dermatophytose der behaarten
Kopfhaut. In Mitteleuropa gilt M. canis als der häufigste Erreger. Die Infektion gilt sowohl topisch als auch systemisch zu behandeln, wobei die
Therapie notwendigerweise suffizient lang durchzuführen ist.
Der Einsatz von topischen Antimykotika ist bei Kindern eher unproblematisch, z. B. durch Azole (Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Bifonazol, Sertaconazol, Tioconazol), Hydroxypyridonen (Ciclopiroxolamin); Allylamine
(Naftifin, Terbinafin); Morpholine (Amorolfin). Eine systemische antimykotische Therapie hingegen ist bei Kindern nicht uneingeschränkt. Für Kinder besteht in Deutschland derzeit eine Zulassung lediglich für Griseofulvin: 10 mg/kg KG in ein bis zwei Einzeldosen täglich nach dem Essen über
4-12 Wochen – bis die Pilzkulturen negativ sind.Bei Fehlen einer therapeutischen Alternative ist Fluconazol für Kinder ab dem 1.Lebensjahr zugelassen. Der Einsatz der neuen Antimykotika bei Kindern ist daher derzeit immer noch im Rahmen eines individuellen Heilversuches möglich.
AKS04/11
Skabiesmilben – viel Leben in der Haut
Mehlhorn H
Institut für Zoomorphologie, Zellbiologie und Parasitologie
Heinrich-Heine-Universität , Düsseldorf
AKS04/12
Permethrinresistenz bei Kopfläusen
Sunderkötter C1
1
Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Münster, Münster,
Germany
Das Versagen einer Therapie von Kopf- oder Filzläuse geht oft auf Resistenz gegenüber Pedikuloziden zurück. Die Zahl der Therapie- und damit auch Permethrin-resistenten Läuse nimmt in manchen Länden
deutlich zu. Die Resistenz von Kopfläusen gegenüber Permethrin hängt
offenbar zusammen mit zwei Mutationen (T9291-L932F) im Gen für den
Spannungs-abhängigen (Voltage-sensitiven) Natrium Kanal.
Die Entwicklung von Resistenzen ist auch geknüpft an die Länge des Zeitraumes über den das jeweilige Mittel eingesetzt wird.Daher ist die Resistenz
gegenüber Lindan oft verbreiteter als gegenüber Permethrin, während die
mancherorts geringe Resistenz gegenüber Malathion mit dessen erst kurzfristiger Zulassung (z.B.in den USA) zusammenhängen kann.
Um die Verbreitung weiterer Resistenzen hinauszuzögern, muss die Indikation für den Einsatz von Mitteln gegen Läuse, sowie auch gegen andere Parasiten streng und umsichtig gestellt werden.
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Teil C: Tropendermatologie
AKS04/13
Tropical paediatric dermatology
Seneviratne J1
1
Lady Ridgeway hospital for children, Colombo, Sri Lanka
Paediatric Dermatology is an important subdivision of Dermatology.
Bacterial infections are commonly encountered clinical situations in paediatric dermatology.
Among unique bacterial infections encountered in children of Sri Lanka
include Noma neonatorum caused by Pseudomonas and a number of
conditions caused by mycobacteria.these include different clinical types
of Leprosy, different forms of cutaneous tuberculosis, and a variety of
skin lesions caused by Mycobacteria.
AKS04/14
Teil C: Tropendermatologie: Larva migrans
Hofmann H.
Klinikum am Biederstein Klinik und Poliklinik für Dermatologie,
München
AKS04/15
Cutaneous Leishmaniasis – Sri Lankan experience
Sirimanna G1
1
National Hospital of Sri Lanka, Colombo, Sri Lanka
Over the past two decades cutaneous leishmaniasis has become a significant dermatological problem in Sri Lanka. Initially it was found in the
workers returning from Middle East. First locally transmitted case was reported in 1992.
Approximately 750 patients are recorded as having cutaneous leishmaniasis. Majority are male military personnel and agricultural workers of 20-40
year age group, working in the jungle areas of the North and North Central
provinces. Most of them presented with a single asymptomatic nodule or
plaque in an exposed area. Unusual presentations were seen in few.
Smears were positive for amastigotes in 80%. Histological evidence of parasite was found in 50%.Cultures were positive in 40%.Cultures from same
of the patients revealed the causative species to be L. donovani MON 37.
Cryotherapy is inexpensive,available and is the most frequently used form
of therapy. Depigmentation is an undesirable effect. Intralesional Sodium
Stibogluconate is the next line of therapy.Intramuscular Sodium Stibogluconate, used in selected few did not cause any major adverse effects.
Improved diagnostic facilities and availability of more easily administered drugs are desirable in managing cutaneous leishmaniasis. It will be
further enhanced by increased awareness among the public and healthcare personnel.
AKS05 – Vereinigung Dermatologischer Chefärzte
AKS05/01
Anwendung und Erfahrungen mit den AEP-Kriterien bei der Indikation
zur stationären Behandlung von verschiedenen Dermatosen.
Berichte aus den einzelnen Regionen und Kliniken
AKS05/02
Erfahrungen mit dem MDK – Überprüfung der Notwendigkeit der
stationären Behandlung bei
A) Operativen Indikationen
B) Konservativen Indikationen
AKS05/03
Chancen und Grenzen dar Behandlung in Tagesklinik-Einheiten.
Aktuelle Entwicklungen, Zukunftsperspektiven
AKS05/04
Obere und untere Grenzverweildauer bei verschiedenen Indikationen: Zuverlässige Indikatoren oder unsinnige Parameter?
AKS06 – Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Angiologie (ADA): Das schmerzende Bein
AKS06/01
Was ist Schmerz?
Kahle B1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Dermatologie,
Lübeck, Germany
Schmerz ist eine komplexe Sinnesempfindung, die oft mit einer starken
psychischen Komponente einhergeht. Differenziert wird Schmerzwahrnehmung durch entsprechende Schmerzrezeptoren, Nervenschmerz,
zentraler Schmerz und psychosomatischer Schmerz.Bei der Entstehung
des Schmerzes spielen zahlreiche Mediatoren, allen voran das Enzym
Cyclooxygenase, eine bedeutende Rolle. Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch Nozizeptioren und induzieren dadurch über die Freisetzung von NGF und CGRP den “neurogenen Reflex”.
Vorangig werden zwei Schmerzarten unterschieden: Der nozizeptive
Schmerz ist ein physiologischer Schmerz, der als Warnsignal für Körperfunktionen verstanden werden kann. Dagegen ist der neuropathische
Schmerz auf eine Schädigung von Nerven zurückzuführen. Für die Therapieplanung ist die Kenntnis über die jeweils bestehende Schmerzart
von entscheidender Bedeutung. Schmerzen können aber auch infolge
reversibler funktioneller Störungen auftreten – so auch bei Störungen
der Makro- oder Mikrozirkulation – was ebenfalls in die Therapieplanung
miteinbezogen werden sollte.
Die vom Patienten erlebten Schmerzqualitäten können sehr unterschiedlich
sein und lassen nicht immer auf eine zugrundeliegende Ursache schließen.
Oft führen chronische Schmerzen – vornehmlich im Bereich der unteren Extremität zum Arzt, häufig direkt zum Phlebologen. Da der Schmerz bei dermatologischen sowie phlebologischen und angiologischen Erkrankungen
eine große Rolle spielt, ist es wichtig, die vorliegenden Schmerzarten zu erkennen und eine adäquate Schmerztherapie einzuleiten.
AKS06/02
Das schmerzende Bein- Was steckt mikroangiopathisch dahinter?
Zutt M1
1
Universität Göttingen, Dermatologie, Göttingen, Germany
Die Differentialdiagnose des „schmerzenden Beins” umfasst neben traumatischen, infektiösen oder makroangiopathischen Ursachen eine
große Palette an mikroangiopathischen Veränderungen.
Es werden verschiedene Erkrankungen aus dem Formenkreis der Vaskulitiden, okkludierenden Vaskulopathien und entzündlichen Veränderungen dargestellt, die alle mit dem Symptom „schmerzendes Bein” einhergehen können. Dabei wird auf die Pathogenese, Differentialdiagnose,
Diagnostik und Therapie systematisch eingegangen.
AKS06/03
Arterielle Aspekte beim schmerzenden Bein
Gallenkemper G1
1
Praxis für Gefässmedizin, Krefeld, Germany
Die arterielle Durchblutungsstörung muß als Ursache eines Beinschmerzes mit in Betracht gezogen werden. Unterschieden wird hierbei
einerseits in die chronische kritische Extremitätenischämie und andererseits in das akute periphere Ischämiesyndrom. Beide Entitäten unterscheiden sich wesentlich durch die Ursachen, den Verlauf, die pathophysiologischen Vorgänge und die klinische Symptomatik. Im Vortag wird
zunächst auf die pathophysiologischen Abläufe eingegangen, insbesondere unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Schmerzarten
und Schmerzursachen inklusive der Schmerzmediatoren. Es folgt die Besprechung der unterschiedlichen klinischen Symptome. Auf Klassifikationen wie die des klinischen Schweregrades einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) nach Fontaine und die Stadieneinteilung
der akuten Ischämie wird gesondert eingegangen.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S9
S10
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS06/04
Lymphologische Aspekte beim schmerzenden Bein
Miller A1
1
Polikum Friedenau, Dermatologie, Berlin, Germany
Neben primären Lymphangiopathien werden viele Dermatosen und
vaskuläre Erkrankungen von einem Ödem begleitet. Das Ödem entsteht
dabei entweder durch verstärktes Proteinfiltrat mit relativer lymphodynamischer Insuffizienz oder ein Ultrafiltratüberschuss. Orthostase verstärkt die Ödemneigung am Bein. Die resultierende Spannung im Gewebe und Gelenken wird meist als schmerzhaft empfunden.
Die Kontraktionsfrequenz und damit die Transportkapazität von Lymphgefäßen zeigt eine neurohumorale Abhängigkeit. Schmerz bewirkt eine
Relaxation der Lymphgefäße und ist damit ödemsteigernd. Somit ist
Schmerztherapie Teil der Ödembehandlung. Bei sekundären Ödemen
steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Eine wirksame adjuvante manuelle Lymphdrainage und Kompression sollten
schmerzfrei erfolgen.
AKS06/05
Varikose und schmerzendes Bein
Pannier-Fischer F
Universitäts-Hautklinik , Bonn
AKS06/06
Schmerzen beim Lipödem
Schmeller W1, Arbeitskreis Lipödem der Deutschen Gesellschaft für
Lymphologie
1
Hanse-Klinik, Lübeck, Germany
Angaben zu Schmerzen beim Lipödem sind in den klassischen
“Schmerzbüchern” nicht zu finden. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass
bei dieser Erkrankung eine kausale Therapie durch Entstauung möglich
ist und daher eine symptomatische Linderung bzw. Beseitigung der
Schmerzen durch Analgetika nicht notwendig erscheint.
Bei der charakteristischen Druckempfindlichkeit handelt es sich um eine
Kombination von Oberflächen- und Tiefenschmerz. Durch Ödembeseitigung mittels KPE (Kombinierte Physikalische Entstauung) können die
Beschwerden praktisch immer beseitigt werden. Ob nach Entstauung
immer noch eine erhöhte lokale Empfindlichkeit besteht, ist unklar.
Die Betroffenen geben an, nach Liposuktion – neben einer Verminderung der pathologisch vermehrten Fettvolumina subkutan – auch eine
Verminderung der Schwellneigung zu bemerken. Damit einher geht
eine Reduzierung der Spontan- und Druckschmerzen. Der Pathomechanismus dieses Phänomens ist nicht geklärt. Möglicherweise kann der
durch die Fettreduzierung verkleinerte epifasziale Raum postoperativ
nicht mehr so viel Flüssigkeitsvolumen aufnehmen wie präoperativ.
AKS06/07
Das schmerzende Bein: Thrombose und Thrombophlebitis
Schumann H1
1
Universitäts-Hautklinik, Freiburg, Germany
Unter einer tiefen Bein-Beckenvenenthrombose versteht man eine partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und Muskelvenen durch Gerinnsel, die appositionell wachsen können und zur Embolisation in die
Lunge neigen. Die tiefe Venenthrombose (TVT) hat eine Inzidenz von
1:1000 in der Normalbevölkerung und bis zu 5:1000 bei Patienten über
80 Jahre. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit symptomatischer
Thrombose entwickelt sich eine Lungenembolie.
Die Thrombophlebitis superficialis kann bei einer Ausbreitung der
Thromben in die Krosse Lungenembolien verursachen und muss in diesen Fällen entsprechend einer TVT behandelt werden. Eine frühzeitige
Differenzierung zwischen langstreckigen bzw. Krossen nahen Formen
und kurzstreckigen distalen Thrombophlebitiden ist notwendig, da sich
die Therapien deutlich unterscheiden.
Das Leitsymptom, das in der Regel zur Vorstellung führt, ist bei der TVT
und der Thrombophlebitis das schmerzende Bein. Der Schmerz selber,
aber auch die klinischen Zeichen einer TVT wie z. B. das Ödem, die livide
Farbe der Extremität und die speziellen klinischen Schmerzpunkte können aber auch fehlen, bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit kann
trotzdem eine Thromboseausschlussdiagnostik notwendig sein. Bei
dem Verdacht auf eine TVT hat sich eine Anpassung der Diagnostik an
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
das klinische Risikoprofil bewährt, da es sich bei der Kompressionssonographie bzw. der Phlebographie um eine ressourcenintensive und für
den Patienten belastende Diagnostik handelt.
Nach Wells kann die klinische Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose in
Kategorien mit geringem, mittlerem und hohem Risiko eingeteilt werden. Zusammen mit der D-Dimere Bestimmung als einfachem und
schnellem Screeningparamter kann ein differenzierter Algorithmus für
den Diagnoseablauf entsprechend dem Risiko abgeleitet werden. Dieses Vorgehen wird in der Leitlinie zur TVT der Deutschen Gesellschaft für
Phlebologie vorgestellt.
In Bezug auf die Therapie und Dauer der Behandlung bei der TVT richtet
sich die Empfehlung nach der Lokalisation, der Ausdehnung, dem Rezidivverhalten und den persistierenden Risikofaktoren.
Um die Risikofaktoren abzuklären ist eine rationelle Thrombophiliediagnostik mit einem Basisscreening auf die häufigen thrombophilen Faktoren wie der APC Resistenz und der Faktor II Mutation sinnvoll. Darüber
hinaus kann z. B. bei primärer TVT und jungen Patienten ein erweitertes
Screening durchgeführt werden.
AKS07 – Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie:
Der Mensch hinter dem Haarausfall
AKS07/01
Die Attraktivität von Haar
Gass S1
1
Fachklinik Allgäu, Dermatologie, Pfronten, Germany
Durch die aktuellen Medien wird uns täglich vermittelt, dass schönes
Haar ein wichtiges Attribut von Schönheit und sexueller Attraktivität ist.
Welche subjektive Bedeutung hat aber schönes Haar tatsächlich?
Anhand von zwei Fallbeispielen soll aufgezeigt werden, wie schönes
Haar im Partnerschaftskonflikt zur Verhinderung von Partnerschaft oder
aber bei unerfüllter Partnerschaft symptomatisch werden kann. Für
beide Patientinnen trägt schönes Haar wesentlich zu ihrer subjektiven
sexuellen Attraktivität bei. Eine Patientin kann eine Bindung die sie nicht
möchte, dies aber offiziell nicht sagen kann, nicht eingehen, da sie vermeintlich ihre schönen Haare verloren hat. Die andere Patientin kann
sich aus der langjährigen Ehe nicht lösen um eine neue, prickelnde Partnerschaft einzugehen. Daraufhin erleidet sie starke Symptome am Ort,
an dem sie bislang immer ihre sexuelle Attraktivität gesehen hat: dem
behaarten Kopf.
AKS07/02
Alopecie und psychische Probleme – wie gehen Menschen mit
Haarsausfall damit um, was kann der Dermatologe dazu sagen
Gieler U1, Niemeier V2, Kupfer J3
1
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Giessen, Germany,
2
Univ.-Hautklinik, Giessen, Germany, 3Inst. für Med. Psychologie,
Giessen, Germany
Hautpatienten mit Alopecie berichten sehr häufig über psychologische
Probleme und die Erwartung an die Hautärzte ist, sich auch hier kompetent beraten zu lassen.Die Betroffenen erfinden Ausreden, um nicht auszugehen, vernachlässigen ihren Freundeskreis, kapseln sich vom Partner
ab. Depressionen, Selbstmordgedanken und Verzweiflung sind dabei
Ausdruck von Trauer und Ohnmacht. Besonders schwer haben es
Frauen, die erst kurzzeitig betroffen sind und solche, bei denen die Erkrankung schubweise verläuft. So werden die Hoffnungen auf eine erneute Haarpracht immer wieder genährt. Auch Patienten mit androgenetischem Haarausfall kommen schlechter mit dem Verlust klar: Durch
den schleichenden Prozess verleugnen sie den Haarausfall über viele
Jahre erfolgreich; werden sie darauf angesprochen, bricht mitunter eine
Welt zusammen. Der Hautarzt, der Friseur und der Psychotherapeut haben oft mit Menschen zu tun, die Schwierigkeiten mit ihren Haaren haben. Sei es, dass scheinbar zu viele Haare ausfallen, ohne dass ein medizinischer Grund vorliegt, oder dass eine regelrechte Haarerkrankung
besteht, die eine große Bedeutung für das Wohlbefinden und die psychische Stabilität hat. Gerade jüngere Männer und Frauen in der Menopause kommen mit der durch den Haarausfall verursachten psychischen Belastung nicht zurecht. Sie fühlen sich als entstellt. Die
psychosomatische Forschung hat längst bewiesen, dass vor allem die
bewusste und nicht übertriebene Auseinandersetzung mit einer Erkran-
LEO
®
© LEO Februar 2007 ALLE GENANNTEN LEO MARKEN GEHÖREN DER LEO GROUP
75337 anz a4 daivo
21.02.2007
14:16 Uhr
Seite 1
Daivobet® 50 Mikrogramm/g + 0,5 mg/g Salbe;
Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 g Salbe enth. 50 Mikrogramm Calcipotriol (als Hydrat) u. 0,5 mg Betamethason (als Dipropionat). Sonst. Bestandt.: dickfl. Paraffin, a-Hydro-w-octadecyl-oxypoly(oxypropylen)-15,
a-Tocopherol, weißes Vaselin. Anwend.: Behandl. einer chron.-stationären Psoriasis vulg. v. Plaque-Typ,
wenn äußerl. Behandl. angez. Gegenanz.: Bek. Überempfindl. ggü. Calcipotriol, Betamethasondipropionat
od. einem d. sonst. Bestandt.; bek. Stör. d. Kalziumstoffwechsels; virusbed. Hautschäd. (z. B. Herpes,
Windpocken); pilzbed./bakt. Hautinfekt.; durch Parasiten hervorger. Infekt.; Hauterkr. als Folge v. Tuberkulose od. Syphilis; Rotfinne; Hautentzünd. i. d. Umgeb.
d. Mundes; Akne; Gewebeschwund/Streifenbild./Verhornungsstör. d. Haut; erh. Brüchigkeit d. Hautgefäße; Geschwüre; Wunden; Juckreiz im Anal-/Genitalbereich; Psoriasis guttata, Psoriasis erythrodermatica,
pustulöse Psoriasis; schw. Nieren-/Lebererkr.; Anwend. auf Kopfhaut, Gesicht, Mund, Augen, auf größeren verletzten Hautfl./unter Verbänden/auf
Schleimh./in Hautfalten. Gesicht/Genitalber. m.
schwäch. Kortikosteroiden behandeln. Anw. auf 30%
d. Gesamthautfl. begrenzen. Nach Anw. Hände waschen. Bei Überdos. Erhöh. Serumkalziumspiegel
mögl. Kein anderes Kortikosteroid gleichz. anw. B. längerfrist. Anwend. erh. Risiko lok./system. Kortikosteroidnebenw. B. Kortikosteroidnebenw. Behandl. beend.
B. Absetzen nach längerfrist. Anwend. Wiederaufflammen d. Sympt. mögl. Keine Erf. m. gleichz. Beh. m. anderen Antipsoriatika od. Phototherapie. Kinder u. Jugendl. <18 Jahren wg. fehlender Erfahr. b. dieser Patientengruppe. Schwangersch.: Keine Daten, Anwend.
nur nach sorgfält. Abwäg. d. Nutzen-Risiko-Verhältn.
Stillz.: Betamethason geht i. Mutterm. über. Nebenwirk. b. Säugling unwahrscheinl. Keine Daten z. Überg.
v. Calcipotriol i. Mutterm. Währ. Stillperiode nicht auf
Brust auftr. Nebenw.: Häufig: Juckreiz, Hautausschlag,
Brennen. Gelegentl.: Hautentzünd., Hautirrit., Schmerzen, Hautröt., Verschl. d. Schuppenflechte, Entzünd. d.
Haarfollikel u. Veränd. d. Hautpigmentierung a. beh.
Stellen. Selten: Schuppenflechte m. Pustelbild. (z. T.
wg. Calcipotriol a. d. Anwendungsstl. mögl.: wie auch
trock. Haut, Ekzeme, Lichtempf., Überempfindlichkeitsreakt., einschl. Gesichts- od. Quincke-Ödem (sehr
selt.). Sehr selten: Erh. Kalziumspiegel i. Blut u. gesteigerte Kalziumausscheid. i. Urin. Wg. Betamethasondipropionat währ. Langzeitanwend. mögl.: lokale
Hautreakt., wie Gewebeschwund d. Haut, Erweit.
kleinster Hautblutgefäße, Streifenbild., Entzünd. d.
Haarfollikel, Vermehr. d. Körperbehaarung, Hautentzünd. i. d. Umgeb. d. Mundöffnung, allerg. Kontaktdermatitis, örtl. Pigmentschwund, Papeln od. Bläschen,
ausgebreitete pustulöse Psoriasis. System. Auswirk.
nach äußerl. Kortikosteroid-Anwend. selten, können
jed. schwerw. sein. Insbes. nach Langzeitbehandl.
Hemmung d. Nebennierenrindenfunktion, grauer Star,
Infektionen, erh. Augeninnendruck mögl. System. Effekte vermehrt b. Anwend. unter luftdichtem Abschluss
(unter Plastikfolie, in Hautfalten) u. auf großen Hautflächen. Verschreibungspflichtig.
Pharmazeutischer Unternehmer: LEO Pharmaceutical
Products Ltd. A/S, Industriparken 55, DK-2750
Ballerup. Vertrieb: LEO Pharma GmbH, Frankfurter
Straße 233, A3, D-63263 Neu-Isenburg,
Telefon: 06102/201-0, Telefax: 06102/201-200,
www.leo-pharma.de.
Darreichungsformen, Packungsgrößen:
Tuben mit 30 g (N 1), 60 g (N 2), 120 g (N 3) Salbe
Stand: Januar 2006
LEO Pharma GmbH
Frankfurter Straße 233, A3 · D-63263 Neu-Isenburg
Telefon: (0 61 02) 201-0 · Telefax: (0 61 02) 201-200
www.leo-pharma.de
Schnelle und langanhaltende
Psoriasis Therapie
S12
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
kung fast immer den Umgang mit der Krankheit verbessert, wenn nicht
sogar die Symptome reduzieren können.
Literatur:
Harth W, Gieler U.Psychosomatische Dermatologie.Springer Verlag 2006
Latz J. Das Glück beginnt im Kopf. Pendo Verlag Zürich 2003
Trüeb R, Lier D. Hauptsache Haar – Das Haar im Spiegel von Medizin und
Psychologie. Rüffer & Rub Verlag Zürich 2002
AKS07/03
Der Mensch hinter den Haaren
Höring C-M1
1
Praxis, Stuttgart, Germany
,,Und was Sehen Sie?” CM Höring Berichtet wird über eine ,,schwierige”
Patientin mit betonter Körperbehaarung und körperdysmorpher
Störung. Im Vortrag werden detailliert Gesprächsführungstechniken
und therapeutische Interventionen dargestellt, die es möglich machten,
zu einem vertieften Therapiebündnis zu kommen. Dadurch ließ sich die
biographisch begründbare Problematik und die strukturelle Störung
neu bearbeiten. Die Patientin konnte sich entscheiden, wieder mehr am
sozialen Leben nteilzunehmen und dadurch an Lebensqualität zu gewinnen.
Trichopsychosoziale Störungen.W. Harth Haare als hautanhangsgebilde
können das gesamte Spektrum psychodermatologischer Krankheitsbilder abbilden. Zu den primär psychischen Erkrankungen gehören die somatoformen Störungen, besonders die körperdysmorphe Störung und
daspsychogene Effluvium, wobei die Überbewertung eines normwertigen Haarausfalls vorliegt. Eine primär psychische Störung ist weiterhin
die Trichotillomanie, mit Störung der Impulskontrolle, auch im Sinne einer Artefakterkrankung, Sekundäre reaktive psychosoziale Störungen
finden sich häufig bei der Alopecia areata, wobei eine komplexe Entstellungsproblematik mit depressiven Symptomen und Ängsten einschließlich sozialem Rückzug einhergehén kann. Drittens müssen psychische
Komorbiditäten beachtet werden, die eine bewältigung von Haarausfall erschweren können. Eine frühe diffrentialdiagnstische Einordnung ist entscheidend zur Festlegung der therapiestrategien mit psychosomtischer grundversorgung, maßnahmen zur Stärkung der Krankheitsbewältigung, Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Therapie
oder medikamentöser behandlung mitPsychopharmaka. Insgesamt bestehen zum Thema biopsychoszialer Haarausfall immer noch strittige
Aspekte der diagnostischen Zuordnungen und Behandlungsstrategien,
welche im rahmen des Expertenworkshops diskutiert werden
AKS07/04
Trichopsychosoziale Störungen. Der Mensch hinter dem Haarausfall
Harth W1
1
Vivantes Klinikum Berlin Friedrichshain, Dermatologie und
Phlebologie, Berlin, Germany
Haare als Hautanhangsgebilde können das gesamte Spektrum psychodermatologischer Krankheitsbilder abbilden.
Zu den primär psychischen Erkrankungen gehören die somatoformen
Störungen, besonders die körperdysmorphe Störungen im Sinne eines
psychogenen Effluviums, wobei eine Überbewertung eines normwertigen physiologischen Haarausfalls vorliegt.
Zur Gruppe primär psychischer Störungen gehört weiterhin die Trichotillomanie mit Störung der Impulskontrolle oder im Sinne einer ArtefaktErkrankung.
Sekundäre/ reaktive psychosoziale Störungen finden sich häufig bei der
Alopecia areata, wobei eine komplexe Entstellungsproblematik, meist
mit depressiven Symptomen und Ängsten einschließlich sozialem Rückzug einhergeht. Drittens müssen psychische Komorbiditäten beachtet
werden, die eine Bewältigung von Haarausfall erschweren kann.
Eine frühe differentialdiagnostische Einordnung ist entscheidend zur
Festlegung der Therapiestrategien mit psychosomatischer Grundversorgung, Maßnahmen zur Stärkung der Krankheitsbewältigung, Verhaltsentherapie, tiefenpsychologsiche Psychotherapie oder medikamentöser Behandlung mit Psychopharmaka wie beispielsweise Neuroleptika,
Antidepressiva oder Anxiolytika.
Insgesamt bestehen zum Thema biopsychosozialem Haarausfall immer
noch strittige Aspekte der diagnostischen Zuordnungen und daraus folgender psychodermatologischen Behandlungsstrategien, welche im
Rahmen des Expertenworkshops diskutiert werden.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
AKS07/05
Dermatologische und psychosomatische Kriterien bei Patienten
mit Haarausfall
Taube K-M1
1
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany
Einleitung: Die Körperbehaarung hat keine physiologische Bedeutung
mehr für den Menschen, wohl aber eine wichtige Rolle für das äußere Erscheinungsbild und somit für das Selbstwertgefühl. Es bestehen starke
Vorurteile in der Bevölkerung (Mann mit androgenetischer Alopezie:
wenig durchsetzungsfähig; Alopecia totalis: fragliche stattgehabte Chemotherapie)
Material und Methode: In der Einteilung der Alopezieformen gibt es
sowohl psychosomatische als auch somatopsychische Einflußfaktoren,
während die Alopecia areata eine multifaktorielle (somatisch und psychisch) Genese hat. Anhand der Nomenklatur der psychosomatischen
Dermatologie wird eine Zuordnung der verschiedenen Formen des
Haarausfalls vorgenommen.
Ergebnisse: Fallbeispiele belegen die unterschiedlichen klinischen
Alopezieformen. Nach der nosologischen Zuordnung werden Therapieansätze und Prinzipien vorgestellt. Diskussion und Zusammenfassung.
Über die reaktiven Auswirkungen mit Depression/Ängsten der Alopezie
gibt es weitgehend Konsens. Weniger einheitlich werden psychische
und psychosomatische Ursachen diskutiert. Die vorgestellte Einteilung
erlaubt praxisorientierte Therapiestategien.
Literatur:
1. Wolff, H, Kunte, C: Diagnostik und Therapie von Haarkrankheiten,
Uni-Med Verl.2006
2. Beard, H: Social and psychological implications of alopecia areata, J
Am Acad Dermatol 14 (1986) 697-700
AKS08 – Arbeitsgemeinschaft Andrologie (AAD):
Diagnostik und Therapie bei Fehlendem Nachweis
von Spermatozoen
AKS08/01
Ursachen für Azoospermie
Haidl G1; 1Universität Bonn, Klinik und Poliklinik für Dermatologie,
Andrologie, Bonn, Germany
Azoospermie bedeutet das vollständige Fehlen von Spermatozoen im
Ejakulat und sollte von einer Aspermie, bedingt durch Ejakulationsstörungen, abgegrenzt werden. Bei dem Befund einer Azoospermie
muss zunächst einmal zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver
Azoospermie unterschieden werden. Eine Verschlussazoospermie kann
bedingt sein durch Abflusshindernisse im testikulären Bereich, hier
meist auf Höhe des Rete testis, im Nebenhoden und den Samenleitern,
oder sie kann hervorgerufen sein durch einen hohen, urethranahen Verschluss. Die Ursachen hierfür sind meist entzündlicher Natur oder iatrogen bedingt als Zustand nach Vasektomie, versehentlicher Durchtrennung des Samenleiters bei Herniotomien, besonders im Kindesalter,
Samenleiterschädigung durch Vasographie oder Zustand nach erfolglosen Refertilisierungsoperationen und/oder versehentlicher Nebenhodenverletzung. Neben den erworbenen Formen einer Verschlussazoospermie sind noch genetisch bedingte Ursachen wie die kongenitale
Aplasie oder partielle Aplasie von Nebenhoden und Samenleitern abzugrenzen. Die nicht-obstruktive Azoospermie kann auf Testesschäden
infolge genetischer Defekte (z. B. Mikrodeletionen des Y-Chromosoms,
Klinefelter-Syndrom), kongenitaler Störungen (z. B. Hodenhochstand),
vaskulärer Störungen (Varikozele, Hodentorsion), Entzündungsreaktionen (Orchitis) und medikamentöser oder oder toxischer Einflüsse
zurückzuführen sein. Auch ein Hodentumor kann Ursache einer nichtobstruktiven Azoospermie sein.
AKS08/02
Hodenhistologie für Dermatologen
Schuppe H-C1, Bergmann M2, Köhn F-M3, Jung A1
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität,
Giessen, Germany, 2Institut für Veterinäranatomie, -histologie
und -embryologie, Justus-Liebig-Universität, Giessen, Germany,
3
Andrologicum München, München, Germany
Die Hodenbiopsie liefert detaillierte Informationen über den Zustand
des Hodengewebes, die mittels nicht-invasiver diagnostischer Verfahren
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
nicht zu erhalten sind. Die Indikationen haben sich allerdings mit Einführung der assistierten Fertilisation erheblich gewandelt.Während Hodenbiopsien früher vor allem bei Diskrepanzen zwischen klinischen,
endokrinologischen und spermatologischen Befunden, zur
Diagnosesicherung sowie Klärung möglicher Therapieoptionen bei Fertilitätsstörungen durchgeführt wurden, steht heute die Differentialdiagnose der Azoospermie und der therapeutische Aspekt der testikulären
Spermienextraktion (TESE) im Vordergrund. Primär diagnostische Hodenbiopsien werden z. B. bei auffälligen sonographischen Befunden erforderlich, sollten jedoch grundsätzlich mit der Möglichkeit einer Kryokonservierung von Gewebsproben bzw. extrahierten Spermien
verbunden sein.
Zur Erfassung seitendifferenter sowie innerhalb eines Organs heterogener Befunde werden nach Möglichkeit beide Hoden multilokulär biopsiert. Sowohl im Hinblick auf die Histopathologie als auch auf die Ergebnisse der Spermienisolierung sind offene Biopsien der perkutanen
Aspiration durch blinde Punktion des Hodens überlegen. Unmittelbar
nach der Entnahme muß das Gewebe in ein geeignetes Fixiermedium
gebracht werden (z. B. Bouin´sche Lösung). Für die weitere Bearbeitung
eignet sich eine Paraffineinbettung, die den Einsatz moderner diagnostischer Verfahren wie Immunhistologie oder in-situ-Hybridisierung und
somit Genexpressionsanalysen erlaubt.
Die histologische Beurteilung konzentriert sich auf die Spermatogenese: Tubuli mit quantitativ und qualitativ normaler Spermatogenese
werden von solchen mit Desorganisation des Keimepithels, Arrest der
Spermatogenese oder vollständigem Verlust der Keimzellen bzw.“Tubulusnarben” differenziert. Häufig kommen unterschiedliche Störungen
nebeneinander vor (“bunte Atrophie”). Zur genaueren Differenzierung
von Tubulusschäden werden zytologische Veränderungen der Spermatogonien, Störungen der Meiose sowie Defekte der Spermatidenreifung
erfaßt. Von großer Bedeutung ist hierbei die Erkennung atypischer
Keimzellen (Carcinoma-in-situ; syn. testikuläre intraepitheliale Neoplasie). Weiterhin sollten Veränderungen des Interstitiums beschrieben
werden, insbesondere Entzündungsreaktionen. Für eine semiquantitative Beurteilung der Spermatogenese wurden verschiedene Scores entwickelt, die mit klinischen und endokrinologischen Parametern der Hodenfunktion korrelieren. Unter reproduktionsmedizinischen Aspekten
erscheint ein vereinfacher “Score count”, der den Anteil der Tubuli mit
elongierten Spermatiden in einem Präparat beschreibt, besonders geeignet.
Auf der Basis der anamnestischen Angaben sowie klinischen und spermatologischen Befunde erlaubt die Hodenhistologie eine Differenzierung zwischen Verschluss-Azoospermie und testikulär bedingter, nichtobstruktiver Azoospermie. Letztere kann auf Testesschäden infolge
genetischer Defekte (z. B. Mikrodeletionen des Y-Chromosoms), kongenitaler Störungen (z. B. Maldescensus testis), vaskulärer Störungen (Varikozele, Torsion), Entzündungsreaktionen (Orchitis) oder toxischer Einflüsse zurückzuführen sein. Auch Kombinationsmöglichkeiten
unterschiedlicher Störungen sind zu beachten. In 40-60% der Fälle findet sich auch bei der testikulär bedingten Azoospermie noch eine fokal
erhaltene Spermatogeneseaktivität.
AKS08/03
Testikuläre Spermatozoenextraktion – prognostische Faktoren
Paasch U1, Grunewald S1, Glander H-J1
1
Universität Leipzig, Andrologisches Ausbildungszentrum der EAA,
Leipzig, Germany
Zielsetzung: In zahlreichen Publikationen finden sich variierende Empfehlungen zur prognostischen Bedeutung der testikulären Spermatozoenextraktion. Kontrovers diskutiert wird die prädiktive Potenz klinischer und histologischer Voruntersuchungen hinsichtlich des
TESE-Resultates und die Forderung nach der Semidünnschnitt-Technik.
Ziel der Studie war es, prädiktiven Wert der Hodenbiopsie von Patienten
mit obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie in der Untersuchung mit konventioneller Histologie als auch mit der SemidünnschnittTechnik unter folgenden Gesichtspunkten zu analysieren:
1. Welcher Johnsen-Score wurde erreicht?
2. Welche intertubuläre Variation des Johnsen-Score war pro Schnitt
erkennbar?
3. Inwieweit korrelierten Hodenvolumen und FSH-Konzentration mit
dem Johnsen-Score?
4. Ist die histologische Technik des Semidünnschnitts unerlässlich?
5. Können die histologischen, endokrinen und klinischen Untersuchungsergebnisse eine erfolgreiche Spermiengewinnung vorhersagen?
Methoden: 42 Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch und obstruktiver oder nicht-obstruktiver Azoospermie unterzogen sich zur Frage der
TESE/ICSI-Chance einer Hodenbiopsie. Die Hodenbioptate wurden sowohl mit konventioneller Histologie als auch mit der SemidünnschnittTechnik untersucht. Die konventionelle Probenaufarbeitung umfasste
die Fixierung in Bouin’scher Lösung, Routine-Paraffineinbettung, Bearbeitung mit dem Mikrom HM 400 der Firma Leica (8 µm Schichtdicke)
und Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Es wurde der Johnsen-Score in jeweils
15 bis 20 Tubuli pro Schnitt beurteilt. Die Spermienpräparation aus den
Gewebeproben wurde mechanisch durchgeführt.Die SemidünnschnittAufarbeitung erfolgte im Institut für Pathologie.
Ergebnisse: Die Spermatogenese in den 42 Hodenbioptaten erreichte
einen Johnsen-Score von 5,9 ± 2,5. Die Standardabweichung des Johnsen-Score im einzelnen Schnitt erstreckte sich von 6 – 52 % des Mittelwertes. Die Korrelationen der histologischen Ergebnisse mit der SerumFSH-Basiskonzentration und dem Hodenvolumen waren mit p < 0,01
signifikant. Eine orientierende Score-Beurteilung war auch mit konventioneller Histologie bei 8 µm Schichtdicke möglich. Eine Korrelation der
histologischen Ergebnisse zur Spermatidengewinnung war gegeben,
wenn der jeweilige maximale Tubulus-Score einer Probe und nicht ihr
Mittelwert zur Berechnung herangezogen wurde.
Schlussfolgerung: Die histologische Beurteilung erfordert immer die
exakte Inspektion mehrerer Gewebsabschnitte und aller Tubuli, um
nicht inselförmige komplette Spermatogeneseabläufe zu übersehen.
Die FSH-Konzentration korrelierte mit dem maximalen Johnsen-Score,
das Hodenvolumen mit dem Score-Mittelwert. Unter der Voraussetzung
einer optimalen Schnittdicke kann die konventionelle Histologie-Technik den Anforderungen der klinischen Praxis genügen. Wird jeweils der
maximale Johnsen-Score einer Probe der Berechnung zugrunde gelegt,
besteht eine signifikante Korrelation der histologischen Strukturen zur
Spermatidengewinnung.
AKS08/04
Kryokonservierung ejakulerter und testikulärer Spermatozoen
Krause W1
1
Philipps-Universität Marburg, Marburg, Germany
Spermatozoen des Ejakulats und Spermatozoen aus anderen Abschnitten des Genitaltrakts (Testis, Epididymis) können erfolgreich in flüssigem Stickstoff kryokonserviert werden. Üblicherweise werden die Samenzellen vor der Kryokonservierung mit einem Kryoprotektans
gemisch, um die Schäden zu minimieren. Dann erfolgt meist programmgesteuert die Kühlung auf eine Temperatur nahe dem Gefrierpunkt und
schließlich die weitere Kühlung und Lagerung bei –196° in flüssigem
Stickstoff. Die Kühlungsraten sollen zwischen 0 und 100° pro Minute betragen. Theoretische Berechnungen zeigen aber, das für menschliche
Spermatozoen eine Rate von 7,000° C/min. optimal ist. Nach dem Auftauen (Auftaugeschwindigkeit 200° pro Minute) in warmen Wasser erhalten die Samenzellen ihre Beweglichkeit und Befruchtungsfähigkeit
wieder. Allerdings sind dies in der Routine nur etwa 50% der Ausgangszellen.
Die Langzeitlagerung (über 3 Monate hinaus) erfolgt aus Sicherheitsgründen bei der Cryo-Bank-Krefeld der Fa. Messer-Griesheim.
Die wichtigste Indikation ist die Kryokonservierung von Samenzellen
vor cytotoxischen (Chemotherapie, Radiatio) Behandlungen, meist bei
Tumorpatienten. Die größten Gruppen von Patienten leiden an HodgkinLymphomen und Hodentumoren. Obwohl dies allen Patienten empfohlen werden sollte, nimmt nur etwa die Hälfte diese Empfehlung wahr.
Von den eingestellten Kryodepots wiederum werden maximal 10% später für eine Befruchtung verwendet. In den meisten Fällen kann darauf
verzichtet werden, weil die Spermatogenese sich nach einer cytotoxischen Therapie wieder erholt hat. Das mutagene Risiko ist gering, nach
cytostatischer Behandlung gezeugte Kinder haben keine erhöhte Rate
von chromosomalen Anomalien oder Missbildungen.
AKS08/05
Therapie der retrograden Ejakulation
Köhn F-M1
1
Andrologicum München, München, Germany
Definition: Emissionsstörung: Ausbleiben des Spermatozoentransports
aus den Nebenhoden zusammen mit den Sekreten der akzessorischen
Geschlechtsdrüsen in die hintere Harnröhre (“trockener” Orgasmus
(Aspermie); retrograde Ejakulation: Ist lediglich der Blasenhalsverschluss
gestört, resultiert eine retrograde Ejakulation in die Blase.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S13
S14
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Ursachen: Rückenmarksverletzungen, Neuropathien bei multipler
Sklerose oder Diabetes mellitus, postoperativ nach retroperitonealer
Lymphadenektomie, Prostataresektionen oder Blasenhalsoperationen,
kongemitale Mißbildungen, Urethralklappen, Urethralstrikturen,
Medikamente (Psychopharmaka, Antihypertensiva)
Klinik: bei Emissionsstörungen fehlendes Ejakulat (Aspermie, Ejaculatio
deficiens,„trockener Orgasmus”, bei retrograder Ejakulation vermindertes Ejakulatvolumen unter 2 ml, Azoospermie, bei partieller retrograder
Ejakulation auch Spermatozoen im Ejakulat, im postejakulatorischen
Urinsediment (1000 x g, 10 – 20 Minuten) Nachweis von Spermatozoen
(z. B. > 5 Mio.)
Therapie: Medikamentös z. B. mit 10 – 15 mg Midodrin (Gutron®) (Kontraindikation: Hypertonie), 25 – 50 mg Imipramin (Tofranil®) per os täglich; alternativ Alkalisierung des Urins (Uralyt-U Granulat®, morgens
und mittags je ein Eßlöffel, abends 2 Eßlöffel für 2 – 3 Tage) und Gewinnung der Spermatozoen aus dem postejakulatorischen Urin (zuvor Osmolarität durch Trinken von ca. 500 ml Mineralwasser auf 280 – 320
mOsm/kg adjustieren; mit einer Verdünung des Urins ist nach 30 – 60
Minuten zu rechnen). Führt die medikamentöse Therapie nicht zum Erfolg, kann eine testikuläre Spermatozoenextraktion mit intrazytoplasmatischer Spermatozoeninjektion angewandt werden.
AKS08/06
Therapie der Azoospermie bei hypogonadotropem Hypogonadismus
Ochsendorf F1
1
Klinikum d. J.W. Goethe-Universität, Zentrum Dermatologie
u. Venerologie, Frankfurt/M, Germany
Bei einem „hypogonadotropem Hypogonadismus” findet man subnormale Serumkonzentrationen von FSH, LH und Testosteron. Die Störungen können im Hypothalamus (Kallmann-Syndrom, idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus, Tumore [Craniopharyngeome,
Meningeome, Metastasen], andere Erkrankungen [Sarkoidose, Histiozytose,Tuberkulose, Hämochromatose], posttraumatisch [Unfall, Radiotherapie], Hemmung der Ausschüttung durch Anabolika) oder in der Hypophyse liegen (Adenome der Hypophyse, granulomatöse Erkrankungen,
Gefäßerkrankungen, Trauma, Radiatio). Diese gestörte gonadale Stimulation führt zur verminderten Spermiogenese bis zur Azoospermie sowie zu klinischen Zeichen des Testosteronmangels.
Je nach Ursache sind kausale Behandlungen (wie Absetzen von Anabolika, Behandlung einer Sarkoidose/eines Prolakinoms) möglich. Die symptomatische Therapie kann bei hypothalamischen Störungen mit einer
pulsatilen GnRH-Stimulation über eine Pumpe (5-20µg/Puls alle 120 Minuten ]) erfolgen. Alternativ sowie bei hypophysären Störungen werden
hCG (1000 – 2500 IE 2x/Woche [ChoragonR, PredalonR] bzw. rekombinantes LH [75 IE; LuverisR]) mit HMG (BravelleR) bzw. hochgereinigtem
HMG (Menogon HPR) oder rekombinantem FSH (Gonal FR, PuregonR)
(150 IE 3x/Woche) kombiniert. Bei fehlendem Kinderwunsch wird eine
reine Testosteron-Substitution (Gel, Injektion) durchgeführt.
Auch wenn die Ejakulatqualität die üblichen Normwerte nicht erreicht,
sind Schwangerschaften auch bei niedrigen Spermienkonzentrationen
möglich. Die symptomatische Therapie wird bis zum Erscheinen von Samenzellen bzw. dem Eintritt einer Schwangerschaft durchgeführt (> 2
Jahre). Danach wird mit einer alleinigen Testosteron-Substitution weiterbehandelt.
AKS08/07
Donogene(heterologe)Insemination
Schreiber G1
1
Universitätshautklinik Jena, Andrologie, Jena, Germany
Die donogene Insemination stellt auch in Deutschland eine therapeutische Alternative zu assistierten Reproduktionstechniken (ART), einer
Adoption oder definitiver Kinderlosigkeit dar. Die Indikationen sind die
männliche Zeugungsunfähigkeit nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten konservativer Therapie oder der ART und das erhöhte genetische Risiko für ein genetisch gemeinsames Kind.Verwendet wird ausschließlich
Spendersamen nach 6monatiger Quarantäne-Konservierung und Infektionsausschluß. Wegen in vielen Bereichen ungeklärter juristischer Fragen empfiehlt sich die exakte andrologische Differenzialdiagnose,
sorgfältige Information an Spender und Empfänger-Paar, die
Dokumentation mit Verwahrungsfrist von 30 Jahren und die Beachtung
aktueller EU-Richtlinien für die Spermakryokonservierung (2004/23/EG,
2006/17/EG, 2006/86/EG). Der Arbeitskreis für Donogene Insemination
e.V. hat Empfehlungen zur Qualitätssicherung formuliert (J. Reprodukti-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
onsmed. Endokrinol. 3/2006/166). Im Arbeitskreis sind z.Zt. 36 Mitglieder
erfaßt; statistische Erhebungen von 27 Zentren in Deutschland belegen
bei einer Schwangerschaftsrate von 22,1%/Zyklus die Geburt von ca.
1000 Kindern pro Jahr.
AKS08/08
Sind Abklärung und Therapie von Patienten mit Azoospermie in
der Praxis wirtschaftlich tragbar?
Habermann B1
1
Praxis für Dermatologie/Andrologie, Frankfurt, Germany
Patienten mit Azoospermie stellen maximal 5 % der andrologischen Patienten in meiner Praxis dar, das sind etwa 40-50 Patienten pro Jahr.
Bei diesen wenigen Patienten wird nach Feststellung einer Azoospermie
in der ersten Ejakulatuntersuchung eine weitergehende Diagnostik
durchgeführt. Dazu zählt zu allererst eine zweite Ejakulatuntersuchung
und eine Hoden-Sonographie. Diese werden in der Praxis durchgeführt.
Es werden aber auch weitere Laborleistungen veranlasst, wie eine Hormonuntersuchung und bei begründetem Verdacht humangenetische
Untersuchungen wie Karyotyp-Bestimmung, AZF- oder CFTR- Gen-Diagnostik.
In den meisten Fällen kann die Ursache der Azoospermie geklärt und
das weitere Vorgehen bestimmt werden. Die Patienten werden dann
über die Möglichkeiten und Risiken von Therapieoptionen aufgeklärt
und beraten.Bei hypogonadotropen Hypogonadismus kann eine Therapie mit FSH/LH-Analoga erfolgen, die hohen Kosten dafür müssen als „
besonderer Fall” an die KV gemeldet werden. Falls assistierte Reproduktionstechniken in Frage kommen, erfolgt eine Überweisung in ein Zentrum, wo eine Hodenbiopsie zur Diagnostik entnommen wird. Gleichzeitig kann die Gewinnung von Spermatozoen aus Hoden oder Nebenhoden versucht werden (MESA, TESE). Bei einer Verschlußazoospermie
kommen auch operative Verfahren zur Wiederherstellung der Samenleiterdurchgängigkeit in Frage. Eine humangenetische Beratung und gegebenenfalls Diagnostik ist vor ICSI-Verfahren vorgeschrieben. Die
Kosten für assistierte Reproduktionstechniken müssen von dem Patienten
zur Hälfte selbst getragen werden. Die Kosten für Kryokonservierung
von Gewebe oder Spermatozoen werden vom Patienten selbst getragen. Die Kosten für die diagnostischen Verfahren bei Azoospermie werden in unserem Honorar-Maßstab abgebildet. Sie bewegen sich für humangenetische Untersuchungen im Rahmen von 300 bis 600 € . Eine
Hormonuntersuchung (FSH, LH, Prolactin und Testosteron) kostet 21,90 €.
Die Beratungsleistung des Andrologen ist bei Patienten mit Azoospermie ausführlicher. Im EBM kann pro 10 min Beratungsleistung eine Ziffer
10220 (235 Punkte) angesetzt werden, jedoch haben Sie pro Patient nur
ein bestimmtes Budget (in Hessen etwa 600 Punkte, Punktwert ist etwa
3,1 Cent). Die Abklärung der Azoospermie benötigt einen erhöhten Zeitund Kostenaufwand von Seiten des in der Praxis tätigen Andrologen.
Dieser Aufwand wird in unserem derzeit gültigen Honorarsystem nicht
entsprechend honoriert. Dieser zusätzliche Kostenaufwand wird im Moment vom Arzt getragen. Bei den wenigen Patienten mit hypogonadotropen Hypogonadismus kann die Therapie in der Praxis durchgeführt werden.Dies ist sowohl mit regelmäßigen aufwändigen Kontrollen
als auch mit erhöhtem bürokratischem Aufwand verbunden. Bei diesen
seltenen Spezialfällen muss die teure medikamentöse Therapie der Patienten dem Aufwand bei assistierten Reproduktionsverfahren gegenübergestellt werden. Die Therapie bei Azoospermie, das heißt, die Erfüllung des Kinderwunsches durch assistierte oder operative Verfahren
wird in den entsprechenden Zentren durchgeführt. Die Kosten dafür
sind festgelegt und gelten auch für andere Indikationen bei assistierter
Reproduktion.
AKS09 – Arbeitskreis Dermato-Endokrinologie der
DDG: Vorschlag für ein neues klinisch und wissenschaftlich interessantes Tätigkeitsgebiet in der
Dermatologie
AKS09/01
Dermatologie und Endokrinologie
Meurer M
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden Klinik und
Poliklinik für Dermatologie, Dresden
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS09/02
Endocrinology and dermatology
Bornstein S1
1
Universitätsklinikum Dresden, Medizinische Klinik III, Dresden,
Germany
AKS09/04
UV-Strahlung, Vitamin D und Hautkrebs: wieviel Sonne braucht der
Mensch?
Reichrath J1
1
Universität des Saarlandes, Hautklinik und Poliklinik, Homburg, Germany
Recent studies have revealed that the human skin represents an independent peripheral endocrine organ, expressing mediators of the classical hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Human skin is able to metabolize hormones in order to activate and inactivate them and thus
regulating skin’s physiological processes. Moreover, skin and its major
cells and organelles, like keratinocytes, hair follicles, cutaneous nerves,
sebaceous glands, melanocytes, fibroblasts and endothelial cells are all
prominent target organs and potent sources of key players along the
classical HPA axis, such as corticotrophin-releasing hormone (CRH), adrenocorticotropic hormone (ACTH), and alpha melanocyte stimulating
hormone (a-MSH). Additionally, skin also produces neurotansmitters
and neuropeptides, having the corresponding receptors and the skin itself is able to fulfil a multidirectional communication between endocrine, immune and central nervous systems as well as other internal
organs. Altogether the CRH/ proopiomelanocorticotropin (POMC)-skin
system comprises locally produced neuro-endocrine mediators that interact with corresponding specific receptors through para- or autocrine
mechanisms.
In summary, in addition to its normal function in preserving body homeostasis as a barrier between the external and internal environments,
the skin expresses an equivalent of the prominent hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis that may act as a cutaneous defence system,
operating as a coordinator and executor of local responses to stress.
Neue Erkenntnisse über den Vitamin-D-Stoffwechsel der humanen Haut
eröffnen weitreichende Perspektiven für die Präventivmedizin. Die Rolle
der UV-B-vermittelten Vitamin D3 Synthese der Haut ist nach neueren
Untersuchungsergebnissen für die Prävention unterschiedlicher Erkrankungen von zunehmendem Interesse. Neben der klassischen Bedeutung für Kalzium- und Knochenstoffwechsel wird Vitamin D3 inzwischen auch eine krebsprotektive Wirkung zugeschrieben. Die
Bedeutung ausreichend hoher 25-Hydroxyvitamin D Serumspiegel zur
Prävention atopischer und allergischer Erkrankungen ist zur Zeit noch
unklar. Zusammengefasst muss nach heutigem wissenschaftlichem
Kenntnisstand aber davon ausgegangen werden, dass bei maßvoller
Sonnenlichtexposition die protektiven Effekte der UV-Strahlung gegenüber den mutagenen überwiegen. Bei Populationen mit einem hohen Risiko einen Vitamin D Mangel zu entwickeln (z. B. bettlägerige
Menschen in Pflegeheimen, Menschen mit Hauttyp I, oder Patienten die
unter immunsuppressiver Behandlung einen konsequenten Sonnenschutz betreiben müssen) sollte der 25-Hydroxyvitamin D Serumspiegel
überwacht werden. Ein Vitamin D Mangel kann auch medikamentös behandelt werden, beispielsweise durch orale Vitamin D Substitution.
Diese Zusammenhänge müssen auch im Rahmen der Sonnenschutzprogramme zur Hautkrebsprävention berücksichtigt werden.
AKS09/03
Aktuelle Aspekte der Therapie von Hauterkrankungen mit
Vitamin D-Analoga
Meurer M1
1
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik für Dermatologie,
Dresden, Germany
In der dermatologischen Praxis wurden bisher nahezu ausschließlich die
antiproliferativen und prodifferenzierenden Effekte von Vitamin D3Analoga (Calcipotriol, Calcitriol, Tacaleitol und Maxacaleitol) auf epidermale Keratinozyten therapeutisch genutzt. Bei der Behandlung milder
Formen der Psoriasis sind topische Vitamin D3-Analoga weiterhin das
Mittel der Wahl. In den letzten Jahren wurden neue immunologische Effekte von Calcitriol (1" 25(OH)2D3) entdeckt, die auf eine therapeutische
Nutzung warten. Immunzellen (Monozyten,T- und B-Lymphozyten, Langerhanszellen) exprimieren nicht nur den Vitamin D-Rezeptor, sondern
sind auch zur autonomen Synthese von Calcitriol aus Calcidiol
(25OHD3) befähigt. Heute wird die Calcitriolsynthese in immunkompetenten Zellen als wesentlicher Faktor für die Regulation und Kontrolle einer Immunantwort angesehen. Erste experimentelle Ergebnisse sprechen dafür, dass Calcitriol und seine Analoga bei der Induktion der
Immuntoleranz in der Haut und auch systemisch eine wichtige Rolle
spielen. Bei Patienten mit atopischer Dermatitis wurde gefunden, dass
diese gegenüber Hautgesunden einen verminderten Vitamin D-Status
(Serumspiegel von 25OHD3) haben. Vor diesem Hintergrund könnten
selektiv wirksame Vitamin D-Analoga Eingang in die Therapie entzündlicher Hauterkrankungen und der allergischen Kontaktdermatitis finden. Darüberhinaus kann die UVB-induzierte Immunsuppression in
Mäusen durch topische Applikation von Calcitriol erheblich reduziert
werden. Interessanterweise wird die UVB-induzierte DNA-Fragmentierung (CPDs) durch Calcitriol signifikant reduziert. Neuerdings gibt es
den überzeugenden Beweis, dass Calcitriol und seine Analoga auf direktem Weg die Genexpression antimikrobieller Peptide ("- und #-Defensin, Cathelizin) heraufreguliert. Aus diesem Grund ist zu vermuten, dass
aktive Vitamin D-Derivate Bedeutung für die Behandlung opportunistischer Infektionen erlangen könnten. Die biologischen Effekte von Calcitriol können durch Kombination mit anderen Arzneimitteln (9c-RA, UVB)
selektiv moduliert werden. Aus therapeutischer Sicht könnte auch die
selektive Hemmung des enzymatischen Abbaus von Calcitriol durch selektiv wirkende Inhibitoren einen interessanten Ansatz zur Verbesserung des Therapieeffektes darstellen.
AKS09/05
Therapeutische Perspektiven von Peptidhormon-Analoga in der
Dermatologie
Böhm M1
1
Universitätsklinikum Münster, Klinik für Dermatologie und Venerologie,
Münster, Germany
Die Neuroendokrinologie der Haut ist ein neues Teilgebiet der experimentellen und klinischen Dermatologie, das sich mit Mediatoren und
deren Rezeptoren in der Haut auseinandersetzt. Zahlreiche Untersuchungen der letzten Jahren konnten dabei verdeutlichen, dass die Haut
nicht nur passives Zielorgan von Peptidhormonen darstellt, sondern
selbst über kutane Nervenfasern und insbesondere über nahezu alle residenten Hautzellen (epidermale und follikuläre Keratinozyten und Melanozyten, fibroblastäre Zellarten, Adipozyten, Mastzellen und Drüsenepithelien) solche Peptide bereitstellt. Diese Peptide wirken in der Haut
autokrin, parakrin oder i. S. eines neuroendokrinen Organs auf andere
periphere Organe sowie das Nervensystem. Die Identifizierung von
Peptid-Rezeptoren auf den verschiedensten Hautzellen und deren funktionelle Charakterisierung versprechen neuartige Zukunftsstrategien
für die Behandlung multipler Hautkrankheiten. Exemplarisch sollen
wegweisende Eigenschaften von MSH-, CRH-, Endorphin- und TRH-Peptiden vorgestellt werden.
AKS09/06
Melatonin als endo- und exogen aktive Substanz in der Dermatologie
Fischer TW1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für
Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Lübeck, Germany
Melatonin, welches 1958 als Indol-Hormon der Glandula pinealis identifiziert wurde, ist mittlerweile unabhängig von seinen hormonellen Eigenschaften als Schlaf-Wach-Rhythmus-Zeitgeber und saisonaler Reproduktions-Modulator eine pluripotente bioaktive Substanz mit
zahlreichen extra-pinealen Synthese- und Wirkorten auf molekularer,
zellulärer und Organebene. Melatonin übt sowohl in physiologischen als
auch pharmakologischen Konzentrationen immunmodulatorische,
wachstumsregulierende, antioxidative und antikarzinogene Eigenschaften aus, welche in zahlreichen Bereichen der Biologie und Medizin beschrieben sind. In der Dermatologie konnten in den letzten Jahren wesentliche Erkenntnise zur Rolle von Melatonin in humaner Haut und
Hautanhangsgebilden gewonnen werden. Im Haarorgankulturmodell
zeigten sich konzentrationsabhängig sowohl proliferationsstimulie-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S15
S16
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
rende als auch -inhibierende Effekte auf den humanen Haarfollikel in
vitro, während klinische Untersuchungen überwiegend stimulierende
Effekte aufwiesen. Der humane Haarfollikel exprimiert Melatoninrezeptoren und ist darüberhinaus fähig, selbst Melatonin zu synthetisieren. In
verschiedenen kutanen Zellpopulationen (Keratinozyten, Melanozyten,
SCC-, BCC- und Melanomzellen) ist ein melatoninerges Enzymsystem
nachweisbar, welches die spezifischen Schlüsselenzyme zur Melatoninsynthese exprimiert. Daß Melatonin in diesen Zellen tatsächlich gebildet
werden kann, wurde kürzlich in humanen Keratinozyten gezeigt, wobei
auch ein zellulärer Melatoninmetabolismus entdeckt wurde, der durch
Exposition mit UV-Licht stimuliert werden kann. In diesen Untersuchungen konnten Melatoninmetabolite (2-OH-Melatonin, 4-OH-Melatonin,
N1-acetyl-N2-formyl-5-methoxykynuramine (AFMK)) identifiziert werden, die selbst starke Antioxidanzien darstellen und somit eine potente
antioxidative Kaskade gegen UV-induzierte Schäden in der Zelle bilden.
Im Zusammenhang mit UV-Licht wurde Melatonin als starkes Antioxidanz bei UV-induzierter Bildung von freien Radikalen identifiziert, was
zu weiteren intensiven Forschungsprojekten im Bereich der Photodermatologie führte. Es konnte gezeigt werden, daß Melatonin durch antiapoptotische Effekte das Überleben von UV-exponierten Zellen und Zellkolonien gewährleisten kann und auf molekularer Ebene die
Aktivierung von Caspasen und Poly(ADP-ribose)-Polymerase (PARP)
hemmt, die Integrität der mitochondrialen Membran aufrechterhält und
gleichzeitig die Rate von fragmentierter DNA reduziert. Damit stellt Melatonin eine potente photoprotektive Substanz in der Dermatologie dar.
In humanen Studien wurde gezeigt, daß topisch appliziertes Melatonin
von der Haut aufgenommen wird, im Stratum corneum ein Depot bildet
und langsam in den Blutkreislauf abgegeben wird. Durch das Zusammenspiel von endogen produziertem und exogen (topisch) appliziertem Melatonin und seinen Metaboliten resultiert das Konzept des melatoninergen antioxidativen Systems (MAS) der Haut, welches einen
potenten innovativen photoprotektiven Schutz der Haut darstellt.
AKS09/07
Antiandrogene Therapie der Akne
Zouboulis CC1
1
Städtisches Klinikum Dessau, Hautklinik und Immunologisches
Zentrum, Dessau, Germany
Zu den wichtigsten Faktoren, die zur Pathogenese der Akne beitragen,
gehört eine erhöhte Talgdrüsenaktivität mit Seborrhoe. Die antiandrogene Therapie zielt auf auf die androgenmetabolisierenden follikulären
Keratinozyten und die Talgdrüse mit primärer sebostatischer Wirkung,
wobei eine Minderung der Talgsyntheserate von 12,5% bis zu 65% erreicht werden kann. Nach ihrem Mechanismus teilt man die Antiandrogene ein in Androgenrezeptorblocker sowie Hemmer der zirkulierenden Androgene durch Wirkung auf das Ovar (orale Kontrazeptiva),
Hemmer der zirkulierenden Androgene durch Wirkung auf die Hypophyse (Gonadotrophin-releasing-Hormon-Agonisten und DopaminAgonisten bei Hyperprolaktinämie), Hemmer der Nebennierenrindenaktivität und Hemmer des peripheren Androgenmetabolismus
(5"-Reduktase-Inhibitoren, Hemmer anderer Enzyme). In dieser Studie
wurden alle in MedLine publizierten Original- und Übersichtsarbeiten
über die Therapie der Akne mit Antiandrogenen sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit Hilfe der Suchbegriffe „acne”,„seborrhea”,
„polycystic ovary syndrome”, „hyperandrog*” und „treatment” ausgesucht und nach ihrer Evidenzebene eingeteilt. Von den zur Verfügung
stehenden therapeutischen Möglichkeiten zeigen die Kombinationen
Cyproteronacetat (2 mg)/Ethinylestradiol (35 µg), Drospirenon (3 mg)/
Ethinylestradiol (30 µg) und das kombiphasische Präparat mit Desogestrel (25 µg)/Ethinylestradiol (40 µg) für 1 Woche gefolgt von Desogestrel (125 µg)/Ethinylestradiol (30 µg) für 2 Wochen die stärkste
Antiakne-Wirkung. Gestagene oder Östrogene jeweils als Monotherapie,
Spironolacton, Flutamid, Gonadotropin-Releasing-Hormone-Antagonisten und Hemmer des peripheren Androgenmetabolismus werden
nach dem heutigen Kenntnisstand nicht empfohlen. Niedrig dosiertes
Prednisolon wird nur bei late-onset kongenitaler adrenaler Hyperplasie
eingesetzt und Dopamin-Agonisten nur bei Hyperprolaktinämie. Die
Therapie mit Antiandrogenen setzt voraus, daß keine entsprechenden
Kontraindikationen vorliegen. Die antiandrogene Therapie ist weiblichen Patienten vorbehalten, die weitere Zeichen eines peripheren Hyperandrogenismus oder einer Hyperandrogenämie aufweisen. Zudem
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
können Frauen mit Acne tarda oder persistierender therapieresistenter
Akne mit gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch mit Antiandrogenen
behandelt werden sowie im Rahmen der Durchführung einer systemischen Isotretinoin-Therapie. Die antiandrogene Therapie ist keine
primäre Monotherapie einer komedogenen und milden entzündlichen
Akne.
AKS09/08
Östrogensubstitution in der Menopause
Schmidt J1
1
Medizinische Universität Wien, Abteilung für Spezielle Dermatologie
und Umweltdermatosen, Wien, Austria
Die Reaktionen auf die Ergebnisse der WHI-Studie im Jahr 2002 haben
positive Veränderungen bewirkt. Ein kritischerer Umgang mit dem Einsatz der Hormonsubstitution (HRT) hat die zuvor oft verwaschenen
Grenzen zwischen Lifestyle-Medizin und Evidence-based Medizin wiederhergestellt. Die Diskussion um die mit einer HRT verbundenen Risiken sind sehr komplex, für eine individuelle Risiko-Nutzen Abwägung
stellt das Arzt-Patientinnen-Gespräch eine entscheidende Grundlage
dar. Mittlerweile hat sich die Auffassung durchgesetzt, dass nur Patientinnen mit starken „Wechselbeschwerden” oder mit speziellem Risikoprofil (z. B.Osteoporosegefahr) eine HRT erhalten sollen. Da sich die verschiedenen Formen der HRT grundlegend voneinander unterscheiden,
muß hier eine differenzierte Indikationssetzung erfolgen. So ist z.B eine
Östrogen – Monotherapie ausschließlich hysterektomierten Patientinnen vorbehalten, da reine Östrogensubstitution sowohl das Risiko von
Endometrium- als langfristig nach 10 Jahren auch von Ovarialkarzinom
erhöht. Immerhin zeigte jedoch die WHI-Studie, daß für hysterektomierte Frauen mit Östrogen-Monotherapie und einem Behandlungsbeginn unter 60 Jahren bis zu 40 prozentige Risikoreduktionen für
Herzinfarkte, für kolorektale Karzinome, Mammakarzinom und
osteoporotische Frakturen festgestellt wurden. Allerdings nimmt unter
ET die mammographische Brustdichte zu, was zu einer erhöhten Rate
falsch positiver Befunde führt. Vor allem für früh peri- und postmenopausale Frauen gilt aber, daß das Risiko für Mammakarzinom nicht
nur nicht erhöht, sondern dass die ER in bestimmten Untergruppen sogar protektiv wirkt. Unter kombinierter Östrogen-Gestagentherapie in
der Menopause kommt es hingegen zu Anstiegen des Brustkrebsrisikos.
Klimakterische Beschwerden wie Hitzewallungen können durch eine
HRT schnell und effektiv behandelt werden. Alternativen wie Phytoöstrogene können hier weder vergleichbare Wirkungen erzielen, noch
liegen Langzeitstudien zu den Risken vor. Osteoporose, eine der
bedeutendsten Volkskrankheiten, tritt bei Frauen 4- bis 5mal häufiger auf
als bei Männern und verursacht enorme Gesamtkosten für medizinische
Betreuung.Die Möglichkeit der Osteoporoseprävention durch kombinierte
Östrogen-Gestagen-Substitution ist seit den 80er Jahren bekannt.
Im Rahmen der Women´s Health Initiative (WHI) konnte in einer
plazebokontrollierten, randomosierten Doppelblindstudie die signifikante
Reduktion osteoporosebedingter Frakturen durch HRT nachgewiesen
werden. Dennoch hat die europäische Zulassungsbehörde die
Zulassung der HRT zur primären Prävention der Osteoporose
beschränkt und sie hier als „second-line treatment” bewertet. Auch in
Bezug auf die kardiovaskuläre Prävention unter HRT zeigen neueste
Daten, dass bei frühzeitigem Behandlungsbeginn eineReduktion
des Risikos für Herzinfarkte bis zu 50 Prozent festgestellt wird. Eine
Sekundärprävention – Risikoreduktion für Reinfarkte – wird hingegen
nicht beobachtet.
Da HRT als Lifestyle – Therapie nach heutigem Wissensstand nicht indiziert ist, scheiden die positiven Wirkungen auf das endogene Hautaltern
als Indikation aus. Eine topische Gabe von Östrogenen oder Gestagenen
ist hingegen bei Beachtung geeigneter Konzentrationen und Applikationsflächen geeignet, die dermatologischen Symptome des Hautalterns
zu reduzieren.
AKS09/09
Haut und Schwangerschaft – Management und Therapie dermatologischer Patientinnen in der Schwangerschaft
Ambros-Rudolph C
Medizinische Universität Graz Abteilung für allgemeine Dermatologie ,Graz
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS10 – Arbeitsgemeinschaft Berufs- und
Umweltdermatologie (ABD): Aktuelle Aspekte
der Berufsdermatologie
AKS10/01
Nichtekzematöse berufsbedingte Hauterkrankungen
Weisshaar E1
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Klinische Sozialmedizin, Heidelberg,
Germany
Über 90% der Berufskrankheiten der Haut sind den Ekzemerkrankungen
zuzuordnen. Dennoch darf nicht vergessen werden, dass auch andere
Dermatosen beruflich ausgelöst oder beruflich verschlimmert sein können. Die Palette dieser Erkrankungen ist groß. Die bekannteste Form einer Kontakturtikaria ist die Latexallergie, die sich in verschiedenen Stadien bis zur systemischen Reaktion mit Kreislaufkollaps manifestieren
kann. Die Proteinkontaktdermatitis kann als chronische Handdermatitis
mit Rötungen und Quaddeln imponieren und kommt bevorzugt in der
Nahrungsmittelindustrie vor. Eine Psoriasis insbesondere der Hände
kann bei hoher mechanischer Belastung und/oder Feuchtarbeit durch
die beruflich Tätigkeit verschlechtert werden. Die Chlorakne ist eine akneiforme Erkrankung, die durch den Kontakt zu halogenierten aromatischen Substanzen hervorgerufen wird. Akneiforme Veränderungen können auch durch Öle wie z. B. Schneidöle in der Industrie verursacht
werden. Akne und Rosazea können durch volatile Berufsstoffe verschlimmert werden. Zementulcera, Haargranulome bei Friseuren und vitiligoartige Depigmentierungen in der Chemischen Industrie zählen zu
den seltenen nicht ekzematösen Erkrankungen der Haut. Zu den von
Tieren auf Menschen übertragene Erkrankungen gehören z. B. Borreliose, Mykosen, Melkerknoten, Erysipeloid. Arsen und Arsenverbindungen führen an der Haut zur sog. „Arsenhaut”, Arsenkeratosen,
Plattenepithelkarzinome und Basaliome. Bei den berufsbedingten
Karzinomen der Haut stehen die durch ionisierende Strahlen hervorgerufenen wie z. B. Plattenepithelkarzinome an zweiter Stelle. Berufe mit
besonderer Insektenstich- bzw. Insektengiftallergie-Gefährdung sind
Imker, Gärtner, Waldarbeiter, Obst- und Kuchenverkäufer. Dabei liegen
die meisten Daten für Imker vor. Systemische Reaktionen auf Bienenstiche sind bei Imkern mit niedrigerer Stichfrequenz deutlich höher als bei
Imkern mit häufigen Bienenstichen.
AKS10/02
Wie gefährlich sind Handschuhe wirklich? Wirkungen
handschuhbedingter Okklusion und Deokklusion auf die
Barrierefunktion der Haut
Schliemann-Willers S
Klinik für Dermatologie u. Allergologie Friedrich-Schiller-Universität, Jena
AKS10/03
Mangement von Handekzemen – Vorstellung der ABD/DDG Leitlinie
Diepgen TL1
1
Universität Heidelberg, Klin. Sozialmedizin, Heidelberg, Germany
Die Bearbeitung der neuen ABD Leitlinie „Management von Handekzemen” steht kurz vor dem Abschluss und wird hier erstmalig vorgestellt
und soll in einer breiten Öffentlichkeit diskutiert werden. Handekzeme
zählen zu den häufigsten Hauterkrankungen (1-Jahresprävalenz bis zu
10%), stellen jedoch keine homogene Krankheitsentität dar und können
sich bezüglich der Ätiologie, Morphe und des Schweregrades sehr stark
unterscheiden. Die jeweilige Ursache, das klinische und morphologische
Erscheinungsbild sowie die Schwere der Erkrankung müssen bei der
Therapie berücksichtigt werden. Die Leitlinie befasst sich daher mit dem
diagnostischen Vorgehen und schlägt zunächst eine für die verschiedenen Krankheitsentitäten praxisrelevante Klassifikation vor. Neben den
allgemeinen Therapieprinzipien werden die zur Verfügung stehenden
spezifischen Therapieansätze (topische und systemische Therapie
einschließlich Phototherapie) unter evidenz-basierten Kriterien bewertet. Grundlage ist ein hierzu erstellter systematischer Review der
Cochrane Collaboration. Desweiteren werden Maßnahmen der Prävention und Rezidivprophylaxe besprochen.
Literatur:
Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ:Therapie von Handekzemen.Was
können wir von publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt
56:224-231 (2005)
AKS10/04
Qualitätsmanagement in der Berufsdermatologie: Luxus oder Notwendigkeit?
Elsner P
Klinik für Dermatologie u. Allergologie Friedrich-Schiller-Universität, Jena
AKS10/05
Effektive dermatologische Frühintervention ohne Budget-Restriktion:
Aktueller Stand des Optimierten Hautarztverfahrens
John SM1
1
Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin, Osnabrück,
Germany
Bei der letzten DDG-Tagung im April 2005 befanden sich einige moderne Präventionsinstrumente wie das optimierte Hautarztverfahren
und das Stufenverfahren Haut noch auf dem Reißbrett; inzwischen sind
sie in beispielhaft kurzer Zeit unter Beteiligung der ABD und des BVDD
Wirklichkeit geworden. Hier wird das Bemühen der gesetzlichen Unfallversicherung um unbürokratische und schnelle Hilfe für Betroffene
deutlich. Dabei ist auch erkannt worden, welchen eminent wichtigen
Beitrag eine sachgerechte berufsdermatologische Prävention sowohl
für die betroffenen Versicherten als auch für die Solidargemeinschaft
(Kostenreduktion durch gezielte und frühzeitige Beratung, Diagnostik
und Therapie) heutzutage leisten kann.
Das Hautarztverfahren ist die für die dermatologische Praxis wichtigste
Regelung in der gesetzlichen Unfallversicherung. Für die Dermatologie
ergibt sich damit gleichzeitig ein Privileg und eine Verpflichtung, nämlich unseren Patienten mit Berufsdermatosen die ihnen gesetzlich zustehenden Präventionsleistungen durch die rasche Meldung und frühzeitige Durchführung ambulanter Heilverfahren auch zuteil werden zu
lassen. Dafür sind nun mit der Modernisierung des Hautarztverfahrens
die Voraussetzungen noch wesentlich verbessert worden; es hat damit
endgültig seine ursprünglich deskriptive Konzeption („Früherkennung”)
verlassen und beinhaltet heute das ganze Spektrum berufsdermatologischer Interventionen von der Diagnostik bis zur modernen Therapie und
Prävention berufsbedingter Hautleiden. Dabei sind keine Budget-Restriktionen wie im Bereich der GKV zu beachten, sondern vielmehr ist
eine berufsbezogene Diagnostik und Therapie „mit allen geeigneten
Mitteln”(§ 3 BKV) im Sinne unserer Patienten möglich.Die kürzlich publizierten Leitlinien (1) runden die Anstrengungen der ABD, dieses wirksame Präventionsinstrument über die erreichten Qualitätsstandards
hinaus weiter zu entwickeln, ab.
(1) John SM, Skudlik C, Römer W, Blome O, Brandenburg S, Diepgen TL,
Harwerth A, Köllner A, Pohrt U, Rogosky E, Schindera I, Stary A,Worm
M (2006) Leitlinie Hautarztverfahren der Arbeitsgemeinschaft für
Berufs- und Umweltdermatologie (ABD). Dermatol Beruf Umwelt /
Occup Dermatol Environ 54: 101 –
AKS10/06
Was tun bei schweren Berufsdermatosen? Modell einer integrierten Versorgung in der Berufsdermatologie
Skudlik C1, John SM1
1Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin und
Gesundheitstheorie, Osnabrück, Germany
Berufsdermatosen erfordern in einer Mehrzahl der Fälle aufgrund ihrer
häufig zu beobachtenden Chronizität und der hiermit verbundenen
psychosozialen Einschränkungen sowie ökonomischen Belastungen intensivierte Anstrengungen von Berufsdermatologen in Klinik und Praxis
sowie der gesetzlichen Unfallversicherung. Zur Optimierung der Versorgung von Patienten mit chronischen, schweren Berufsdermatosen wurden in den letzten Jahren interdisziplinäre, integrierte Versorgungskonzepte etabliert und auf ambulanter und stationärer Ebene mit einander
vernetzt. So wurde mit der Einführung des optimierten Hautarztberichtes eine Plattform eingerichtet, die eine frühzeitige ambulante interdisziplinäre Prävention und einen Informationsfluss zwischen den
verschiedenen Akteuren ermöglicht. Gleichzeitig haben die
Unfallversicherungsträger bundesweit Strukturen geschaffen, welche
eine frühzeitige gesundheitspädagogische Schulung bezüglich adäquaten Hautschutzverhaltens bei Patienten mit berufsbedingten
Hauterkrankungen gewährleistet. Zur Optimierung der Versorgung von
Patienten mit schweren berufsbedingten Hauterkrankungen wurde am
01.05.2005 eine durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften geförderte Multicenterstudie (n=1000; follow-up: 3
Jahre) gestartet. Die interdisziplinäre (berufsdermatologische, gesund-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S17
S18
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
heitspädagogische und –psychologische) Versorgung der Patienten
gliedert sich hierbei in eine dreiwöchige stationäre Phase in den Studienzentren sowie eine mehrmonatige poststationäre Phase. Im Rahmen
der poststationären Phase erfolgt ein ambulantes berufsgenossenschaftliches Heilverfahren durch den betreuenden Hautarzt am
Heimatort ergänzt durch ein follow-up durch die Studienzentren im
Zuge regelmäßiger Wiedervorstellungen über den Studienzeitraum.
Dieses integrierte, ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen
vernetzende und zusätzlich interdisziplinäre Vorgehen fügt sich nahtlos
in die derzeit erfolgende Verbesserung der verwaltungsseitigen Abläufe
innerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung ein; so regelt das kürzlich
eingeführte „Stufenverfahren Haut” ein entsprechend gestuftes, integriertes Vorgehen bei berufsbedingten Hauterkrankungen. Dieses komplexe Präventionsangebot stellt einen wesentlichen Schritt zu einem
zeitgemäßen „disease-management”in der Berufsdermatologie dar und
kann paradigmatisch – auch für weitere chronische Erkrankungen – als
Modell einer – funktionierenden – integrierten Versorgung dienen.
Deutsche Kontaktallergie-Gruppe (DKG) / Informationsverbund
Dermatologischer Kliniken (IVDK): Methoden und Fallbeispiele;
Testverfahren und Allergene
AKS10/07
Nachbarschaftliche Beziehungen bei Epikutantestungen
Brasch J1, DKG / IVDK
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für
Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany
Die Epikutantestung dient dem Nachweis von Kontaktsensibilisierungen. Da bei dieser Diagnostik fast immer eine Vielzahl von Allergenen
berücksichtigt werden muß, werden aus Gründen der Praktikabilität in
der Regel multiple Substanzen synchron getestet. Die ca. 25 wichtigsten
Allergene sind zu diesem Zweck in einer sogenannten Standardserie zusammengefasst, die bei fast jeder Epikutantestung aufgeklebt wird. Dies
führt in der Routine dazu, dass regelmäßig neben einem Epikutantestareal weitere benachbarte Testareale lokalisiert sind, in denen gleichzeitig andere Allergene exponiert werden. Die Frage, welche Beziehungen
zwischen solchen Nachbarn herrschen, ist also von erheblicher praktischer Bedeutung.
Faktoren, die hier eine Rolle spielen könnten, sind die Struktur der benachbarten Allergene, der Abstand zwischen ihren Testfeldern, die von
ihnen ausgelösten entzündlichen Reaktionen und Eigenschaften der
getesteten Person. Eine Interaktion zwischen Reaktionen in zwei benachbarten Testfeldern könnte eine Verstärkung oder Abschwächung
von einer oder beiden Testreaktionen bedingen oder diese auch unbeeinflusst lassen. Die Beobachtung, dass synchrone positive Epikutantestreaktionen auf unterschiedliche Allergene häufiger auftreten als bei
völliger Unabhängigkeit zu erwarten ist, lässt testbedingte Zusammenhäge vermuten. In mehreren Studien der DKG und des IVDK wurden einzelne Aspekte dieser Problematik analysiert. Die verblindete randomisierte gleichzeitige Testung von Nickel und Duftstoffmix in
verschiedenen Abständen voneinander hat gezeigt, dass eine negative
Nickeltestung eine Duftstofftestreaktion bei Duftstoffsensibilisierten
nicht wesentlich beeinflusst. Bei Patienten, die auf Nickel und Duftstoff
sensibilisiert waren, gab es zwar Hinweise auf eine marginale Abschwächung einer positiven Testreaktion durch eine andere benachbarte stark positive Testreaktion, jedoch ließ sich dieser Effekt statistisch
nicht sichern. In einer retrospektiven Auswertung von Reaktionen auf
Thiurammix zeigte sich allerdings, dass diese umso häufiger positiv waren, je mehr und je stärkere weitere Epikutantestreaktionen auf andere,
strukturell nicht verwandte Allergene, gleichzeitig auftraten. Dieser Effekt war bei zu Thiurammix unmittelbar benachbart getesteten weiteren Allergenen nicht signifikant größer als bei weiter entfernt getesteten. Es konnte außerdem in mehreren Studien zu verschiedenen
Einzelallergenen festgestellt werden, dass bei Menschen, die bereits
mehrere Sensibilisierungen gegen Kontaktallergene aufweisen (d.h. positive Epikutantestreaktionen auf mehrere Allergene haben), die Wahrscheinlichkeit einer weiteren positiven Epikutantestreaktion signifikant
höher ist als bei Menschen ohne solche positiven Epikutantestreaktionen.
Für die Epikutantestroutine bedeutet dies, dass durchaus multiple Substanzen gleichzeitig mit den bisher üblichen Abständen zueinander getestet werden können. Nicht durch Kopplungs- oder Kreuzreaktivität as-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
soziierte Allergene können dabei beliebig angeordnet werden. Tritt nur
eine positive Reaktion auf, ist dieses Ergebnis aller Wahrscheinlichkeit
nicht durch die weiteren synchronen Testungen beeinflusst.Treten aber
mehrere und vor allem starke Testreaktionen auf, die nicht durch Kreuzreaktivität bedingt sind, so müssen diese bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. Je nach Anamnese und den klinischen
Umständen sollte dann z. B. eine schwach positive Testreaktion auf ein
Allergen mit geringem Sensibilisierungspotential ggf. durch eine spätere Einzeltestung überprüft werden. Generell hat vermutlich hat eine
individuelle Disposition für Polysensibilisierungen einen größeren Einfluß auf die Entwicklung von Epikutantestreaktionen als etwaige Auswirkungen benachbarter Testreaktionen. Menschen mit starken Epikutantestreaktionen auf mehrere strukturell nicht verwandte Allergene
sollten daher auf ihr erhöhtes Risiko zur Kontaktsensibilisierung hingewiesen werden.
AKS10/08
Externe Validierung des Epikutantests mit dem Repeated Open
Application Test (ROAT)
Schnuch A1
1
Universität Göttingen, IVDK, Göttingen, Germany
Der Repeated Open Application Test (ROAT) ist ein diagnostisches Instrument, das eingesetzt wird nach einem initialen Epikutantest mit
fraglichem oder negativen Ergebnis trotz anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf eine Sensibilisierung. Bei einem positiven Ergebnis
im Epikutantest trotz fehlender anamnestischer Hinweise kann er zur
Beurteilung der Relevanz der Patchtest-Reaktion herangezogen werden. In der Regel werden im ROAT Fertigprodukte unverändert oder Zubereitungen, die das Allergen in der Konzentration des Fertigproduktes
enthalten, bis zu 14 Tage in einem definierten Areal (z. B. 3 x 3 cm) 2x täglich appliziert. In Ergänzung zur Individualdiagnostik kann in Konzentrations-Findungsstudien die Konzentration ermittelt werden, die von der
Mehrheit der Patienten vertragen wird, obwohl sie im Epikutantest positiv reagiert hatten. Des Weiteren kann geprüft werden, ob die laut Kosmetikrichtlinie maximal erlaubte Konzentration eines allergenen Inhaltsstoffes für Sensibilisierte ein Risiko darstellt. Schließlich können die
Ergebnisse eines ROAT als externes Kriterium für eine (relevante) Sensibilisierung betrachtet werden, und in Beziehung gesetzt werden zu abschließend durchgeführten Epikutantesten in unterschiedlicher Dosierung. Damit ist es im Falle von positiven ROAT-Ergebnissen möglich, zu
niedrige und zu hohe Epikutantestreaktionen zu erkennen, die im ersten
Fall als „falsch negativ”, im zweiten Fall als „falsch positiv” zu bewerten
wären. Die Testgütekriterien des jeweiligen Epikutantests (Sensitivtät,
Spezifität und positiver prädiktiver Wert) sind zu berechnen. Die Ergebnisse zu geeigneten oder ungeeigneten Konzentrationen können ergänzt werden durch Analyse der Reaktionsprofile der jeweiligen Patchtest-Zubereitung (Reaction Index (RI) und Positivity Ratio (PR)).
Insbesondere „problematische” Zubereitungen mit einem hohen Anteil
an fraglichen/irritativen und nur einfach positiven Reaktionen werden
mit diesen Parametern erkannt. Zusammen mit den Reaktionsprofilen
trägt der ROAT zur Qualitätsverbesserung der Epikutantestung bei.
AKS10/09
Validierungsstudie im Rahmen eines Standardisierungsvorschlags
zum Abriss-Epikutantest
Dickel H1, Geier J2, Kuss O3, Altmeyer P1, Deutsche KontaktallergieGruppe (DKG)
1
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Bochum, Germany, 2Georg-August-Universität Göttingen,
Informationsverbund Dermatologischer Kliniken an der
Universitäts-Hautklinik, Göttingen, Germany, 3Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg, Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie
und Informatik, Halle (Saale), Germany
Hintergrund: Der Abriss-Epikutantest, eine Modifikation des Epikutantests, wird vielerorts angewandt, um
a) bei negativem Epikutantest einen fortbestehenden klinischen Verdacht einer Kontaktallergie abzuklären,
b) expositionsadäquatere Kontaktbedingungen zu schaffen,
c) schlecht permeable Testsubstanzen besser zu testen oder
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
d) einen schwach entwickelten Sensibilisierungsgrad nachweisen zu
können.
Im Gegensatz zum konventionellen Epikutantest [Schnuch A et al.
(2001) Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)
zur Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen. Hautarzt
52:864-866] existiert für den Abriss-Epikutantest noch keine einheitliche
Vorgehensempfehlung. In einer multizentrisch angelegten Pilotstudie
wurde eine erste Methode für eine einheitliche und in der Routine praktikable Durchführung des Abriss-Epikutantests hergeleitet [Dickel H
et al. (2004) The “strip”patch test: results of a multicentre study towards a
standardization. Arch Dermatol Res 296:212-219].
Ziel: In dieser multizentrischen, prospektiv-randomisierten, kontrollierten, einfach verblindeten Studie wird die hergeleitete Abriss-Epikutantestmethode anhand der Standardtestreihensubstanzen Nickel(II)-sulfat,
Kaliumdichromat und Wollwachsalkohole neben der konventionellen
Epikutantestmethode validiert.
Methode: Seit Dezember 2006 werden Patienten in die Studie rekrutiert, die im Rahmen der Routinediagnostik zur Epikutantestung vorstellig werden. Nach Randomisierungsliste erfolgt eine Zuteilung der Epikutantestareale mit bzw. ohne Klebebandabriss zur linken bzw. rechten
oberen Rückenhälfte. Die nach Testmethode verblindet (Arzt) abgelesenen Hautreaktionen (obligat nach 24 h und 72 h) auf Nickel(II)-sulfat, Kaliumdichromat und Wollwachsalkohole im Abriss-Epikutantest wie im
konventionellen Epikutantest werden gegen das definierte und vor
Testung in jedem Einzelfall bestimmte Außenkriterium (Goldstandard)
„Anamnestisch vorliegende Sensibilisierung: Ja/Nein” kontrolliert. Nach
3 Wochen wird der Patient abschließend telefonisch kontaktiert und
nach zwischenzeitlich neu aufgetretenen Hautreaktionen in den beiden
Testarealen befragt.
Ergebnisse: Es werden 700 Patienten in die Studie eingeschlossen. Der
Fallzahlplanung liegt die Annahme zugrunde, dass die Sensitivität
(Hauptzielkriterium; Spezifität, positiv und negativ prädiktiver Wert sind
Nebenzielkriterien) des konventionellen Epikutantests bei 73% liegt
und dass durch den Abriss-Epikutantest eine klinisch relevante Erhöhung der Sensitivität um 10% erreicht werden kann. Im Weiteren
wurde im Rahmen der Fallzahlplanung von einer Prävalenz an Nickel(II)sulfat-Sensibilisierungen von 15% ausgegangen. Es erfolgt eine erste
deskriptive Darstellung der soweit bei beiden Testmethoden abgelesenen Hautreaktionen auf Nickel(II)-sulfat, Kaliumdichromat und Wollwachsalkohole hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz.
Schlussfolgerungen: Über das herkömmliche Design einer Validierungsstudie mit einem diagnostischen Test und einem Außenkriterium
(Goldstandard) hinaus, erfolgt in dieser Studie eine Verallgemeinerung
zu einem Vergleich von zwei diagnostischen Tests gegen ein Außenkriterium – „Anamnestisch vorliegende Sensibilisierung: Ja/Nein”. Als medizinischer Nutzen darf erwartet werden, dass nach Validierung des in der
Pilotstudie hergeleiteten Vorschlags zur Durchführung des Abriss-Epikutantests erstmalig eine einheitlich durchführbare und praxistaugliche
Abriss-Epikutantestmethode zur Verfügung steht. Testzuverlässigkeit
und -aussagekraft wären nicht länger zu hinterfragen, da Testergebnisse
reproduzierbar und vergleichbar wären.
AKS10/10
Gold-Allergie – Fakt oder Fiktion?
Geier J1, Lessmann H1
1
IVDK, University of Göttingen, Göttingen, Germany
Gold wurde im American Journal of Contact Dermatitis zum Kontaktallergen des Jahres 2001 erhoben [1]. Die Deutsche KontaktallergieGruppe (DKG) führte Anfang der 1990er Jahre Untersuchungen zur
Goldallergie durch und kam zu dem Ergebnis, dass bei der Epikutantestung mit Goldsalzen wahrscheinlich mit zahlreichen falsch-positiven
Reaktionen gerechnet werden muss [2]. Andere Studien mit konsekutiver Testung oder Untersuchungen an größeren Patientengruppen mit
Gold(I)natriumthiosulfat (GNTS) ergaben bis zu 10 % positive Reaktionen, wobei die klinische Relevanz dieser Befunde in der Mehrzahl der
Fälle unklar blieb. Die Testung von GNTS 0,25 % Vas. im Rahmen der
DKG-Testreihe „Dentalmetalle”erbrachte in den Jahren 2001 bis 2005 im
IVDK bei 6,1 % von 739 getesteten Patienten eine positive Reaktion.
Auch hier blieb jedoch die klinische Relevanz in den meisten Fällen unklar.Vor diesem Hintergrund wird zusammenfassend dargestellt, was an
gesicherten Fakten zur Kontaktallergie gegen Gold vorliegt:
1.
Aus metallischem Gold oder Goldlegierungen wird – auch mit
künstlichem Schweiß – nur extrem wenig biologisch verfügbares
ionisiertes Gold herausgelöst.
2. In mehreren Studien beobachtete positive Epikutantests auf Goldverbindungen sind fast nie mit positiven Testreaktionen auf elementares Gold gekoppelt. Die allermeisten Patienten mit einer positiven Reaktion auf Goldsalze zeigen keine klinischen Symptome
bei Kontakt mit Goldschmuck. Dennoch wird häufig der Kontakt mit
Goldschmuck als Sensibilisierungsquelle angenommen.
3. In einigen Untersuchungen wurde eine Korrelation zwischen der individuellen Menge goldhaltiger Zahnrestauration und positiver
Epikutantestreaktion auf Goldsalze beobachtet.
4. Unverträglichkeitsreaktionen auf goldene Ohrringe können sich als
granulomatöse Entzündungen äußern. An der Mundschleimhaut
wurden bei Patienten mit positiver Epikutantestreaktion auf GNTS
auch lichenoide Veränderungen gesehen, bedingt durch eine Zahnersatzunverträglichkeit oder galvanische Effekte.
5. Die meist fehlende klinische Relevanz positiver Epikutantestreaktionen auf Goldsalze kann auf falsch-positiven Befunden beruhen,
möglicherweise aber auch auf klinisch stumme Sensibilisierungen
hinweisen.
6. Epikutantestreaktionen auf Goldverbindungen treten zum Teil erst
sehr spät auf und können lange persistieren. Nicht immer sind diese
Reaktion tatsächlich allergischer Natur.
7. Der Lymphozytentransformationstest (LTT) und der Memory Lymphocyte Immunostimulation Assay (MELISA) sind im Hinblick auf
die Klärung der Frage einer etwaigen Goldallergie dem Epikutantest nicht überlegen.
Die Arbeitsgruppe „Haut und Allergie” der MAK-Kommission kam zu
dem Schluss, dass Gold und unlösliche Goldverbindungen keine relevanten hautsensibilisierenden Stoffe sind. Lösliche anorganische Goldverbindungen dagegen, wie z. B. GNTS, wurden als hautsensibilisierend
markiert.
[1] Fowler jr. JF, American Journal of Contact Dermatitis 2001; 12; 1-2
[2] Koch P et al., Hautarzt 1997; 48; 812-816
Arbeitsgemeinschaft Berufs- und Umweltdermatologie (ABD):
Aktuelle Aspekte der Berufsdermatologie
AKS10/11
Klinische Verträglichkeitsprüfung eines Handdesinfektionsmittels
Ladwig A1, Heising S1, Arnold A1, Sippel K1, Haase H1, Kramer A2, Jünger M1
1
Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten,
Greifswald, Germany, 2Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Institut für
Hygiene und Umweltmedizin, Greifswald, Germany
Feuchtarbeit und häufige Hautdesinfektion gehen mit erhöhtem Risiko
für irritativ – toxische Hautekzeme einher. Die Hautverträglichkeit von
Hautdesinfektionsmitteln kann im Repitiven Belastungstest (repeated
human insult test, RHIT ) objektiviert werden.
Methode: Die Inhaltsstoffe von Desinfektionsmitteln werden über 14
Tage täglich 30 Minuten okklusiv exponiert. Die Beurteilung der Testareale erfolgt semiquantitativ keine Reaktion, fraglich positive Reaktion,
eindeutiges Erythem, maximales Erythem, follikuläre Reizung, Ödem/ Infiltrat, kaustische Reaktion: Nekrose, Blase 30 min und 24 h nach jeweiliger Okklusion. Messung des transepidermalen Wasserverlusts (TEWL),
Hautfeuchtigkeit, Laser Doppler Flux (Messung der Hautdurchblutung).
Ergebnisse: Während der Studiendauer traten keine toxischen Reaktionen auf. Im Vergleich der einzelnen Hautdesinfektionsmittel waren die
Hautreaktionen unterschiedlich ausgeprägt mit jedoch stärkeren
Testreaktionen nach Okklusionsende gegenüber Wasser. Irritative Effekte (im Sinne einer entzündlichen Mehrdurchblutung) wurden durch
die Messung des LDF ausgeschlossen. Geringe Austrocknungseffekte
stellten sich klinisch und durch Erhöhung des transepidermalen Wasserverlustes dar.
Folgerung: Der RHIT mit semiquantitativer Bewertung und Messung
der Messung der Hautbarrierefunktoin eignet sich zur Abschätzung des
irritativen Potentials von Hautdesinfektionsmitteln.
Deutsche Kontaktallergie-Gruppe (DKG) / Informationsverbund
Dermatologischer Kliniken (IVDK): Methoden und Fallbeispiele;
Testverfahren und Allergene
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S19
S20
Vorträge – Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS10/12
Händehygiene und Handekzeme
Löffler H1
1
SLK-Kliniken GmbH, Hautklinik, Heilbronn, Germany
Mitarbeiter des Gesundheitsdienstes zählen zu einer klassischen Risikogruppe für die Entwicklung von Handekzemen. Ursächlich dafür sind
zum einen die Feuchtarbeit, die Händehygiene sowie die manchmal
lange andauernde Okklusion durch Tragen von medizinischen Handschuhen. Durch eine prospektive randomisierte Interventionsstudie
konnte gezeigt werden, dass bereits während der Ausbildung durch Vermittlung von Kenntnissen rund um das Thema Hautschutz und Hautpflege eine deutliche Reduktion der irritativen Hautveränderungen erreicht werden konnte. Da Irritationen nicht selten Wegbereiter im
Prozess der Sensibilisierung und der folgenden allergischen Handekzeme sind, dürfte im Ansatz der primären Prävention bereits während
der Ausbildung ein effektives Tool zur Vermeidung irritativer wie allergischer Handekzeme vorhanden sein.
Viele Pflegekräfte sehen in der Händehygiene eine problematische Prozedur. Häufig wird hier die Ursache für Hautveränderungen aller Art gesehen. In einer großen Fragebogenaktion der Deutschen Kontaktallergiegruppe konnte gezeigt werden, dass die alkoholische
Händedesinfektion in der Mehrzahl der Fälle für hautschädlicher angesehen wird, als eine Waschung mit Seife. Nicht selten werden die alkoholischen Produkte sogar für allergische Reaktionen verantwortlich gemacht.
Dem
widersprechen
Ergebnisse
standardisierter
Untersuchungen, in denen den Alkoholen zwar eine austrocknende Wirkung (abnehmende Corneometrie-Werte) nachgewiesen werden
konnte, diese jedoch im Bereich von aqua dest. lag. Detergentien-haltige
Lösungen wiesen immer eine deutlich stärkere Austrocknung auf. Im
Gegensatz zu den Detergentien-Lösungen verursachten die alkoholischen Lösungen jedoch keine relevante Barriereschädigung. In der
Kombination aus Waschung und Desinfektion (wie bei einer chirurgischen Händedesinfektion) vermochten die Alkohole es nicht, die durch
eine Waschung verursachte Barriereschädigung noch weiter zu verstärken. Es kam hingegen durch die der Waschung folgenden Desinfektion
zu einer verminderten Hautschädigung, was auf eine mechanische Entfernung von Detergentien-Resten beruhen dürfte.
In der Konsequenz sollte daher die gute Hautverträglichkeit der alkoholischen Händedesinfektionsprodukte den Pflegekräften verstärkt vermittelt werden. Ein Brennen nach dem Auftragen ist ein Zeichen für eine
geschädigte Haut und hat nichts mit einer Unverträglichkeit gegen Alkohole zu tun. Es setzt sich glücklicherweise in immer mehr Empfehlungen durch, dass auch bei der chirurgischen Händedesinfektion nur zur
Beginn des Tages eine Waschung der Hände erforderlich ist. Später
reicht aus hygienischen wie auch aus dermatologischen Gründen die alkoholische Händedesinfektion.
AKS10/13
Periokuläre Ekzeme: Ursachen und Differenzialdiagnosen. Ergebnisse
aus der Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen und dem
Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK)(1999-2004)
Feser A1, Plaza T1, Geier J2, Mahler V1
1
Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen, Allergieabteilung,
Erlangen, Germany, 2Informationsverbund Dermatologischer Kliniken,
Göttingen, Germany
Hintergrund: Periokuläre Ekzeme sind häufig und erweisen sich oft als
therapieresistent. Aufgrund der exponierten Ekzemlokalisation besteht
bei den betroffenen Patienten meist ein großer Leidensdruck. Zielsetzung und
Methoden: Ziel der Studie war die Analyse der Ursachen periokulärer
Ekzeme im Patientenkollektiv der Hautklinik des Universitätsklinikums
Erlangen (n=88) und des IVDK (n=2035) innerhalb der Jahre 1999 bis
2004. Die beiden Gruppen wurden bezüglich des MOAHLFA-Index charakterisiert und Ursachen der periokulären Ekzeme sowie relevante Kontaktallergene analysiert.
Ergebnisse: Unterschiede in beiden Kollektiven zeigten sich bezüglich
der Häufigkeit beruflich bedingter Hauterkrankungen (5,7% Erlangen,
2,7% IVDK)und atopischer Dermatitis (44,3% Erlangen, 22,9% IVDK). In
beiden Kollektiven konnte als Hauptursache der periokulären Ekzeme
eine allergische Kontaktdermatitis nachgewiesen werden (Erlangen
44%, n=39; IVDK 31%, n=643). Periokuläres atopisches Ekzem (25%,
n=22), aerogene Kontaktdermatitis (10%, n=9), irritative Kontaktderma-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
titis (9%, n=8), periokuläre Rosazea (5%, n=4), Rhinokonjunktivitis allergica (2%, n=2) und Psoriasis (2%, n=2) waren weitere Auslöser der perokulären Hauterscheinungen. Als relevante ursächliche Kontaktallergene
konnten bei 22% der Fälle Eigenprodukte (Gesichtscreme, Lidschatten,
Augentherapeutika) gefunden werden, gefolgt von Duftstoffen (14%),
Perubalsam (8%), Thiomersal (8%) und Neomycinsulfat (8%).
Zusammenfassung: Die aufgeführten Daten betonen die Bedeutung
von Epikutantestungen mit Standardallergenreihen und Patienteneigenprodukten bei der Aufklärung der Auslöser periokulärer Ekzeme.
AKS10/14
Rosazea und Kontaktsensibilisierungen gegenüber Kosmetika und
antimikrobieller Lokaltherapie
Jappe U1, Schnuch A2, Uter W3
1Universitäts-Hautklinik Heidelberg, Heidelberg, Germany,
2
Informationsverbund Dermatologischer Kliniken,
Universitäts-Hautklinik, Göttingen, Germany, 3Universität
Erlangen-Nürnberg, Institut für Medizininformatik, Biometrie und
Epidemiologie, Erlangen, Germany
Rosazea ist eine relativ häufige Erkrankung, die Prävalenz des Auftretens
in der allgemeinen Bevölkerung ist hingegen noch unbekannt. Allgemein akzeptierte Hypothesen hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathomechanismen sind gestörte Gewebsperfusion, Dilatation dermaler
Gefäße, dermale Lymphostasis, Entzündung und fibromatöse Gewebsproliferation. Während pharmakologische Ansätze zur Therapie der
vaskulären Komponente nicht erfolgreich waren, spricht die Entzündung sehr gut auf systemische und topische Antibiotika an. Im Verlauf
ihrer Erkrankung beobachten Rosazea-Patienten oft eine unerklärliche
Verschlechterung des Erythems, der Schuppung sowie auch des Juckreizes. Weitere allgemein beklagte Beschwerden, welche die Rosazea begleiten können, sind sensorische Reizung der Haut mit Brennen und Stechen. Rosazea-Patienten sind sehr empfänglich für Nebenwirkungen
äußerlich aufgetragener Präparate, seien es Pflegeprodukte/Kosmetika
oder therapeutische Rezepturen, was sowohl für die Patienten als auch
für die betreuenden Dermatologen ein Problem darstellt, da die Wahl
der Lokalbehandlung und die Empfehlung von Pflegeprodukten dann
schwierig ist. Darüber hinaus kann eine empfindliche und entzündete
Haut möglicherweise leichter eine Kontaktallergie entwickeln. Die Koexistenz beider Phänomene bei Rosazea-Patienten ist wahrscheinlich
häufiger, als bisher angenommen. So kann die Rosazea selbst durch eine
schwere Kontaktdermatitis des Gesichtes getriggert werden. In einer retrospektiven IVDK-Studie hatten Rosazea-Patienten nach einer altersund geschlechtadjustierten Analyse ein signifikant höheres Risiko, eine
Kontaktallergie auf Propolis zu entwickeln, als die übrigen Patienten. Bei
Lyral wurde eine nicht-signifikante Risikoerhöhung festgestellt. Nur
2/329 Rosazea-Patienten waren gegenüber Neomycinsulfat, nur 1/100
gegenüber Gentamycin-Sulfat sensibilisiert. Unter den 118 mit ihren eigenen Produkten getesteten Rosazea-Patienten fanden sich 3, welche
auch auf Metronidazol getestet worden waren, wobei lediglich einer positiv reagiert hatte. Die zurzeit durchgeführte prospektive Studie mit
Rosazea-Patienten schließt neben der DKG-Standardreihe, der Konservierungsmittel und Duftstoff-Reihe und den Antibiotika auch die
Patienten-eigenen Substanzen ein. Für die 49 bislang rekrutierten
Rosazea-Patienten zeigte sich folgendes: Nickel-II-Sulfat ist das am
häufigsten positiv getestete Allergen, gefolgt von Duftstoff-Mix und
Perubalsam, dann Framycetinsulfat und Lyral. Es finden sich allerdings
auch Patienten, die positiv sind auf Gentamycinsulfat, Isoeugenol,
Kolophonium, tertiäres Butylhydrochinon, Eichenmoos absolue und
Duftstoff-Mix II.Demgegenüber wurden bislang keine Sensibilisierungen
gegenüber Metronidazol, Erythromycin, Tetracyclin und Clindamycin
verzeichnet.Während die Mehrzahl der positiv getesteten Kontaktallergene
unabhängig von dem Krankheitsbild der Rosazea sind und das
Allergenspektrum des betreffenen Alters- und Geschlechtssegments
widerspiegeln, sind doch Allergene wie die Duftstoffe ernster zu
nehmen, da diese auch Bestandteil der Kosmetika und Pflegeprodukte,
gelegentlich auch der Therapeutika sein können.
Allergische wie auch irritative Kontaktdermatitiden können bei RosazeaPatienten parallel entstehen, wobei einige der Allergene krankheitsassoziiert sein und somit eine potentielle klinische Relevanz aufweisen
können. Daher empfehlen wir, in Zweifelsfällen bei Patienten mit Rosazea differenzierte allergologische Tests durchzuführen, insbesondere
unter Einbeziehung der tatsächlich verwendeten Therapeutika, Kosmetika und weiterer Pflegeprodukte. Die Meidung von Kontaktallergenen
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS12 – AG Wundheilung
Kompressionsmaßnahmen ist der Nichtkompression wirtschaftlich
überlegen. Für die „Head to Head” -Betrachtung moderner Wundbehandlungsprinzipien fehlen noch zuverlässige Daten.
Ökonomisch wichtige Maßnahmen der Wundtherapie sind eine frühzeitige und qualifizierte Diagnosestellung, die umgehende Mitbehandlung
von Kausalfaktoren, die interdisziplinäre Versorgung der Patienten sowie die Optimierung der Follow-up’s und Langzeitbetreuung.
Für umfassende, differenzierte Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der
Wundtherapie wären Patientenregister mit mehr Langzeitverläufen und
hohen Patientenzahlen notwendig.
AKS12/01
Sinn und Unsinn des Wundberaters
Wollina U1
1
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Dresden, Germany
AKS12/03
Häufigkeit von Varikose und Basaliom am Unterschenkel
Ruzicka H.
Klinik für Dermatologie und Venerologie Universitätsklinikum der Heinrich-Heine-Universität , Düsseldorf
kann der Entwicklung einer Kontaktdermatitis zusätzlich zur Rosazea
vorbeugen und das Ansprechen auf topische Therapien verbessern.
AKS11 – AG Dermatologische Histologie
(ADH) – Schnittseminar
Wundmanagement ist eine interdisziplinäre Tätigkeit sowohl in der Abklärung der Ursachen für chronische Wunden als auch in ihrer Therapie.
Dabei sind sowohl die Schnittstellen zwischen dem ambulanten und
stationären (und rehabilitativen) Sektor zu überwinden als auch unterschiedliche ärztlichen und pflegerischen Fachgebiete in angemessener
Weise zu beteiligen, um eine optimale Sitation für den individuellen Patienten zu ermöglichen und letztlich eine Kostenoptimierung ohne Verlust an Qualität zu erreichen. Die Weiterbildung auf diesem Gebiet mit
dem Ziel einer geprüften und zertifizierten Qualifikation für Pflegekräfte
ist positiv zu bewerten. Entsprechende Curricula werden u.a. von der
Swiss Association for Wound Healing u.a.m. angeboten. Ärzte sollten
diese Qualifikationen unterstützen. Am Krankenhaus Friedrichstadt haben wir durchweg positive Erfahrungen in der Teamarbeit mit speziell
qalifizierten Schwestern und Pflegern gemacht. Diese bauen auch auf
den seit vielen Jahren gewachsenen guten Erfahrungen mit StomaSchwestern/-Pflegern auf. Nachteilig wird die Funktion eines “Wundexperten”dort, wo vordergründiges Produktplacement erfolgt und der behandelnden Arzt überhaupt nicht mehr in die Behandlung einbezogen
wird. Ein solches Herangehen ist weder ethisch, noch medizinisch zu begründen oder gar Kosten optimiert.
Unnötige “Versorgung” von Wunden mit hochpreisigen Wundauflagen
teils über Monate bis zu Jahren, ist dann leider zu beobachten. Die Folge
sind nicht allein unnötige Ausgaben sondern auch eine Verzögerung
der Diagnosestellung. Typische Fehlbehandlungen sind die Applikation
von modernen Wundauflagen bei primär vaskulitischen Ulzera, bei
venösen Kompressionssyndrom, bei unbehandeltem Lymphödem, bei
malignen Ulcera oder Kalziphylaxie.Wundbehandlung bleibt eine ärztliche Aufgabe. Wundberater sind kein Arzt-Ersatz.
AKS12/02
Gesundheitsökonomie in der Wundbehandlung
Augustin M1
1
CVderm/CeDeF Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Klinik für
Dermatologie und Venerologie, Hamburg, Germany
Chronische Wunden stellen aufgrund ihrer Häufigkeit, der oft erheblich
protrahierten Verläufe sowie der hohen Komorbidität eine volkswirtschaftlich bedeutsame Erkrankungsgruppe dar. Die Datenlage für eine
gesundheitsökonomische Analyse der chronischen Wunden ist noch
unzureichend.
Für die Makroebene können folgende Daten angenommen werden: Die
Häufigkeit des Ulcus Cruris liegt bei ca. 500.000 Erkrankten pro Jahr, die
Häufigkeit aller chronischen Wunden im Bereich von -konservativ geschätzt- 1-2 Millionen. Die jährlichen Kosten der chronischen Wunden
bewegen sich im Bereich von 2-5 Milliarden Euro, die jährlichen mittleren Kosten eines Patienten mit Ulcus Cruris liegen bei 5000-12000 Euro,
für den diabetischen Fuß bei 10000-15000 Euro, für die Decubitalulcera
je nach Einsatz zwischen 10000-20000 Euro. Eine erste Versorgungsstudie für das Ulcus Cruris in Deutschland weist auf erhebliche Potentiale
einer Kostenoptimierung durch bessere Vernetzung, Behandlungspfade,
Nutzung der Möglichkeiten einer modernen Wundtherapie sowie
Einführung von Behandlungsstandards hin.
Auf der Mikroebene stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit einzelner
Behandlungsverfahren. Hier konnte in ersten Kosten –Nutzenstudien
gezeigt werden, dass das Prinzip der feuchten Wundbehandlung mit
modernen Wundauflagen den früheren Behandlungsverfahren des Ulcus Cruris überlegen ist. Auch die Therapie des Ulcus Cruris Venosum mit
AKS12/04
Therapie bei Nachweis von MRSA
Dissemond J1
1
Universitätsklinikum Essen, Klinik für Dermatologie,
Venerologie und Allergologie, Essen, Germany
Seit mehreren Jahrzehnten wird über die weltweite Zunahme des Vorkommens von Methicillin resistentem Staphylococcus aureus (MRSA)
insbesondere bei Patienten mit chronischen Wunden berichtet. Auch
wenn bei den meisten der Betroffenen keine klinisch relevante systemische Infektion vorliegt, ist es sowohl für den Patienten als auch für die
behandelnde medizinische Institution ein möglich rasch anzustrebendes Ziel MRSA vollständig zu eradizieren.
Das Therapeutikum der ersten Wahl für die Nasenschleimhaut ist weiterhin Mupirocin. Für die anderen Körperregionen stehen verschiedene
Antispetika zur Verfügung. Insbesondere für den Einsatz in chronischen
Wunden ist jedoch auf den Einsatz nicht-zytotoxischer Antiseptika zu
achten. Hier haben sich in den letzten Jahren beispielsweise Polihexanid, Octenidin und Silber bewährt. Alternativen in der Wundtherapie
sind beispielsweise die Biochirurgie oder physikalische Maßnahmen wie
Behandlungen mit Ultraschall oder Hydrochirurgie. Sollte auch eine
systemische Infektion vorliegen, existieren neben Vancomycin
zunehmend weitere Alternativen wie beispielsweise Linezolid,
Quinupristin/Dalfopristin oder Daptomycin. Durch die Isolierung und
Einhaltung der Hygienestandards verursacht die Behandlung der Patienten mit MRSA erhebliche Kosten. Zumindest für die stationäre Behandlung der Patienten ist im DRG-System seit mit U80.0 eine neue ICDNummer, die relevant für den Schwergrad des Falles ist und mit 8-987
ein neuer OPS-Code für Prozeduren, die der Umsetzung entsprechender
Hygienerichtlinien entsprechen, ergänzt worden.
AKS12/05
Kompressionstherapie des Ulcus cruris venosum mit Schwerpunkt
Vierlagenverband
Stücker M1
1
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Bochum, Germany
Fragestellung: Die Kompressionstherapie bildet die Basis der Behandlung des Ulcus cruris venosum. Zur Verfügung stehen unterschiedliche
Verbandssysteme mit hoher Kompression: elastische Verbände mit
Langzugbin-den, unelastische Verbände mit Kurzzugbinden und Mehrlagenverbände. Letztere haben in der Regel 3 bis 4 Lagen und kombinieren – bei jeweils anderen Komponenten – oft elastische Binden und
kohäsive unelastische Binden Berücksichtigt man den Wirkmechanismus unelastischer Verbände, dürften sie eher für mobile Patienten als
für immobile Patienten geeignet sein, da sich bei letzteren nur seltener
relevante Arbeitsdrucke entfalten als bei aktiven Patienten. Es stellt sich
die Frage, inwieweit sich die verschiedenen Zusammensetzungen der
Verbandssysteme auf die Abheilung des Ulcus cruris venosum auswirken.
Methodik: Ausgewertet wurden Chochrane Analysen, MEDLINE gelistete
und per Hand gesuchte Publikationen zum Thema der Kompressionstherapie.
Ergebnisse: Folgende Aussagen sind durch Studien zu belegen:
1) Unter Kompressionstherapie heilen Ulcera crurum venosa schneller
ab als unter alleiniger Wundbehandlung.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S21
S22
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
2)
3)
Mehrlagensystem sind effektiver als Einlagenverbände
Mehrlagenverbände unter Verwendung elastischer Verbände sind
wirksamer als Mehrlagenverbände mit unelastischen Verbänden
4) Die Studienergebnisse zum Vergleich von Mehrlagenverbänden
und Kurzzugbinden in modifizierter Anlegetechnik nach Pütter sind
heterogen: teils zeigt sich eine Überlegenheit der Mehrlagenverbände, teils sind sie gleichwertig mit den Kurzzugbinden-Verbänden. Ein wesentlicher Unter-schied zwischen Mehrlagenverbänden
und Kurzzugbinden-Verbänden liegt darin, dass innerhalb von 24 h
der Kompressionsdruck von Kurzzugbinden und unelastischen Binden ganz wesentlich abfällt, während er bei Mehrlagenverbänden
unter Verwendung elastischer Bandagen weitgehend konstant
bleibt.
Schlussfolgerung: Mehrlagenverbände sind eine wesentliche Bereicherung der Kompressionsstherapie des Ulcus cruris venosum. Sie reduzieren bei Patienten mit Ulcus cruris venosum tiefe venöse Refluxe ähnlich wie unelastische Bandagen, entfalten aber über einen längeren
Zeitraum höhere Kompressionsdrucke, so dass die Abheilungsdauer
verkürzt wird.
AKS12/06
Pathogenese und Therapie des Pyoderma gangraenosum
Eming S.
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie Universität zu Köln
AKS13 – Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Onkologie (ADO)
AKS13/01
Molekulare Zielstrukturen und zielgerichtete Therapie kutaner
Lymphome
Dummer R1
1
UniversitätsSpital Zürich, Dermatologische Klinik, Zürich, Switzerland
Fortschritte in der Immunologie und der Molekularbiologie haben das
Verständnis der Pathophysiologie der kutanen Lymphome in den letzten Jahren entscheidend verbessert. Wir gehen heute davon aus, dass
diese Erkrankungen im komplexen Mikroenvironment der Haut entstehen. Verschiedene Faktoren für das Überleben der Tumorzell-Populationen wurden identifiziert. Diese Faktoren können jetzt in spezifischen
molekularen Interventionen z. B. mit monoklonalen Antikörpern oder
Kinaseinhibitoren zielgerichtet angegriffen werden.Wesentlich ist dabei
auch die Berücksichtigung der lokalen immunologischen Faktoren.
Wenn die lokale Immunsuppression durch therapeutische Massnahmen, wie z. B. den Einsatz von Toll-Rezeptor stimulierenden Substanzen
oder auch Zytokinen bzw. Vitamin A-Derivaten wie Bexarotene verändert wird, kommt es zu Regressionsphänomenen. Oberflächenmoleküle
auf den Tumorzellen haben sich als weitere Erfolg versprechende
molekulare Zielstrukturen gezeigt.
AKS13/02
Epitheliale Hauttumoren: Mechanismen der Tumorentwicklung
und Progression
Boukamp P1
1
DKFZ, Genetik der Hautcarcinogenese, Heidelberg, Germany
UV-bedingte Hautcarcinome sind weltweit bereits jetzt die häufigsten
Tumore und ihre Zahl steigt stetig. Speziell in immunsupprimierten
Transplantationspatienten treten vermehrt Plattenepithelcarcinome
(SCCs) auf. Um verstehen zu lernen, welche genetischen Veränderungen
essentiell sind und wie diese zur Entwicklung und Progression beitragen, haben wir Keratoakanthome – als potentielle Frühstadien – und
Haut SCCs – als maligne Varianten – verglichen. Mit diesen Studien können wir nun zeigen, dass mit wenigen Ausnahmen vergleichbare chromosomale Aberrationen (Chromosomen Zugewinne (+) und Verluste
(-)) wie 3p-, 4q-, and 9p- als auch 11q+, 7q+, 8q+, oder 17q+ sowohl in KAs
als auch SCCs zu finden sind. Der essentielle Unterschied ist jedoch, dass
KAs nur jeweils eine oder wenige dieser Aberrationen aufweisen,
während sie in SCCs generell in komplexen Kombinationen vorliegen.
Zusätzlich können wir zeigen, dass p53 Expression (wahrscheinlich mutationsbedingt) als höchstwahrscheinlich initiales Ereignis häufig in bei-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
den Tumortypen zu finden ist.Gleichermaßen ist Cyclin D1 bereits in KAs
stark hochreguliert und führt neben einer leichten Proliferationssteigerung auch zu einer gestörten Gewebshomöostase. Interessanterweise
finden wir eine starke Expression des Zellzyklus Inhibitors p16 in KAs
während in SCCs p16 nicht mehr nachweisbar, also offensichtlich abgeschaltet ist. Ein weiteres spätes Ereignis ist der Verlust der Expression des
Angiogeneseinhibitors Thrombospondin 1 und korreliert so mit der
Notwendigkeit, dass für die maligne Konversion (Invasion der Tumorzellen
in das umliegende Stroma) eine verstärkte Angiogenese erforderlich ist.
Während p53 Mutationen höchstwahrscheinlich UVB-bedingt sind,
scheinen manche der genannten Aberrationen durch chromosomale
Veränderungen reguliert zu werden. Wir haben nun erste Evidenzen,
dass UVA Strahlung in der Lage ist, DNA Strangbrüche zu induzieren und
die spontan immortalisierten HaCaT Keratinozyten maligne zu transformieren. Da dies mit neuen chromosomalen Aberrationen korreliert,
postulieren wir,dass UVA Strahlung ein wichtiger Induktor von Chromosomenschäden ist. D.h. UVA und UVB Strahlung tragen offensichtlich in unterschiedlicher Weise zur Tumorenstehung und Progression bei.
Während UVB direkt die DNA schädigt und so Mutationen im z. B. p53
Gen bewirkt, kommt es durch UVA Strahlung zu oxidativem Stress und
chromosomalen Aberrationen also zur Kompexität des Genotyps.
AKS13/03
Neue Entwicklungen in der Therapie von epithelialen Hauttumoren
Szeimies R-M1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Klinikum der Universität
Regensburg, Regensburg, Germany
Epitheliale Tumoren der Haut, wie das Basalzellkarzinom oder das Plattenepithelkarzinom sind die häufigsten malignen Tumorentitäten des
Menschen mit steigender Inzidenz. Daher ist die Entwicklung von neuen
therapeutischen Strategien mit maximaler Effektivität und geringer Nebenwirkungsrate von größtem Interesse. Für viele Jahre dominierten
konventionelle chirurgische Verfahren wie Kürettage und Elektrodesikkation, Exzision oder, in Bezug auf den höchsten Erfolg hinsichtlich der
Remissionsrate, die mikrographisch kontrollierte Chirurgie (Moh’sVerfahren). Andere gerne eingesetzte ablative Verfahren sind die Kryochirurgie, die Radiotherapie und die Verwendung von Lasern (Er:YAG, CO2).
Alle diese oben genannten Verfahren haben gemein, daß sie unspezifisch sind und nicht gezielt auf den Tumor selbst oder seine unmittelbare Versorgung gerichtet sind. Die Folge sind neben mangelnder Effektivität unerwünschte Nebenwirkungen wie Narbenbildung oder andere
kosmetisch störende Effekte. Deshalb ist die Entwicklung neuer, sich
stärker an der Pathogenese epithelialer Tumoren orientierender Therapieverfahren von Bedeutung. Zu den aktuellen Entwicklungen, die genau diese Erkenntnisse berücksichtigen, gehören neue Retinoid-Moleküle, Cyclooxigenase-Inhibitoren, topische Immunmodulatoren wie
die Imidazoquinolone, die photodynamische Therapie, die auf der spezifischen Induktion photosensibilisierender Porphyrine in Tumorzellen
beruht, und spezifische Inhibitoren des „sonic-hedgehog”-Signaltransduktionsweges, der vor allem beim Basalzellkarzinom eine Rolle spielt.
Aber auch Proteinkinaseinhibitoren oder antiangiogenetische Wirkstoffe scheinen nicht nur bei malignem Melanom effektiv zu sein, entsprechende erste Einsätze erfolgten mittlerweile auch als Mono- oder
Kombinationstherapie bei Patienten mit metastasierenden epithelialen
Tumoren.
AKS13/04
Deutsches Zentralregister für Merkel-Zell-Karzinome
Papavassilis C
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Würzburg
AKS13/05
Proteomic Profiling beim malignen Melanom
Ugurel S1
1
Universitätsklinikum Mannheim / Deutsches Krebsforschungszentrum,
Abteilung für Dermatologie,Mannheim,Germany
Für das maligne Melanom existieren aktuell nur wenige Biomarker, die
eine Voraussage bezüglich des individuellen Metastasierungsverhaltens, des therapeutischen Erfolgs sowie des Gesamtüberlebens betrof-
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
fener Patienten ermöglichen. Der aktuell im klinischen Einsatz weit etablierte serologische Marker S100B korreliert streng mit der Tumorlast,
und ist daher für klinisch tumorfreie Patienten ohne prognostische Relevanz. Zahlreiche adjuvant-therapeutische Strategien sind auf die Verhinderung einer Metastasierung ausgerichtet und werden stadiengerecht,
jedoch ohne Kenntnis der realen Metastasierungswahrscheinlichkeit
des einzelnen Patienten angewandt. Für fernmetastasierte Patienten
werden Therapieschemata ohne Berücksichtigung ihres individuellen
molekularen Profils ausgewählt und eingesetzt. Die Suche nach neuen
prognostischen und prädiktiven Biomarkern für das maligne Melanom
ist daher von besonderer Bedeutung, und kann über die Analyse des zellulären oder serologischen Proteoms durchgeführt werden. Methoden
wie die 2D-Gelelektrophorese, das Tissue Microarray Verfahren, sowie
das Serum Proteomic Profiling bieten die Möglichkeit, aus einer Vielzahl
von klinischen Proben prognostisch und/oder prädiktiv relevante
Proteinexpressionsmuster zu erkennen, und in der Folge einzelne
Biomarker-Proteine zu identifizieren. Derartige neue Markerproteine
könnten nach Evaluation an grösseren Patientenkollektiven zur Etablierung
einer neuen molekularen Klassifikation anstelle der aktuell bestehenden
morphologischen Klassifikation des malignen Melanoms führen.
AKS13/06
Molekular-basierte Therapie kutaner Melanome
Becker JC1
1
Universitätsklinikum Würzburg, Dermatologie, Allergologie und
Venerologie, Würzburg, Germany
Es steht außer Frage, dass sich die Behandlung des Melanoms in den
nächsten Jahren deutlich verändern wird. Durch grundlagenwissenschaftlich erzielte Erkenntnisse wie z. B. das detaillierte Verständnis der
konstitutiven Aktivierung von Signaltransduktionswegen, der Charakterisierung von anti-apoptotischen Mechanismen und anderen für das
Überleben der Tumorzelle erforderlichen molekularen Strukturen oder
die Identifikation tumorspezifischer Oberflächenmoleküle, ermöglichen
erstmals eine spezifische Behandlung dieser Tumorerkrankung.
Die bisherige‚ Standard’-Therapie des inoperablen, metastasierten Melanoms basiert im Wesentlichen auf zytotoxischen und zytostatischen
Substanzen. Diese Substanzen, die – relativ unselektiv – auf alle proliferierenden Zellen wirken, haben zwar die Heilungs- und Überlebensraten
einiger maligner Erkrankungen wesentlich verbessert, in der Behandlung des Melanoms aber weitgehend enttäuscht. Die zunehmende Aufklärung der molekularen Pathogenese maligner Erkrankungen und differenzierte Analysen der verschiedenen Signal- und Regulationswege
innerhalb und außerhalb der malignen Zelle sowie Untersuchung der
an der Tumorentstehung beteiligten Strukturen brachte neue, relativ
spezifische Ansatzpunkte, um in den malignen Prozeß einzugreifen.
Diese Interventionen zielen auf einzelne Moleküle ab, welche mit der
malignen Grunderkrankung assoziiert sind oder sie sogar induzieren,
weshalb diese Interventionen auch als targeted therapy bezeichnet
werden. Für diesen Zweck wurden neben sogenannten small molecule
Inhibitoren auch monoklonale Antikörper und rekombinante, lösliche
Rezeptoren entwickelt. Diese neuen Therapeutika geben – trotz der Tatsache, daß mit ihnen in der Monotherapie oder in Kombination mit klassischen zytotoxischen Substanzen bisher keine bahnbrechende Erfolge
erzielt werden konnten – Anlass zu der Hoffnung, daß durch ihren gezielten und kombinierten Einsatz eine Verbesserung der Prognose des
Melanoms erreicht werden kann.
AKS13/07
Nachsorge des Melanoms: Untersuchungen zur Früherkennung
von Tumorrezidiven
Leiter UMB1, Weichenthal M2, Figl A3, Eigentler T1, Kähler K2, Fink W3,
Schadendorf D3, Hauschild A2, Garbe C1
1
Universitätshautklinik Tübingen, Dermatologische Onkologie,
Tübingen, Germany, 2Christian-Albrechts-Universität Kiel, Hautklinik, Kiel,
Germany, 3Universitätshautklinik Mannheim, klin. Kooperationseinheit
am DKFZ, Mannheim, Germany
Hintergrund: Ziel der ersten monozentrischen Studie war es, das bestehende Nachsorgeprogramm zu überprüfen. Diese Ergebnisse resultierten in einem neuen Nachsorgeschema mit einer Reduktion bildgebender Verfahren in den frühen Stadien des Melanoms. In der zweiten
zentrumsrandomisierten Studie wurde das reduzierte Konzept (Univer-
sitätshautklinik Tübingen, Gruppe 1) mit der bisherigen Nachsorgestrategie (Universitätshautkliniken Kiel und Mannheim, Gruppe 2 ) verglichen.
Methode: Beide Studien wurden über einen Zeitraum von 2 Jahren bei
Melanompatienten in den Stadien I-III durchgeführt, alle Nachsorgeuntersuchungen wurden dokumentiert. Primärer Endpunkt war die frühe
Rezidiverkennung mit der Möglichkeit einer R0 Resektion.
Ergebnisse: In der ersten Studie wurden die Untersuchungen bei 2008
Patienten ausgewertet. Hieraus resultierte, dass eine Reduktion klinischer und technischer Untersuchungen in frühen Stadien des Melanoms möglich ist und sich, bestätigt in der Folgestudie mit 3833 Patienten, nicht negativ auf die Früherkennung der Rezidive auswirkt.
Lokoregionäre Rezidive wurden am häufigsten durch klinische Untersuchung sowie durch Lymphknotensonographie erkannt und wurden in
Gruppe 1 signifikant früher entdeckt. Dies ist auf die Lymphknotensonographie als Routinemassnahme bei Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko zurückzuführen. Kein Unterschied zeigte sich in der Früherkennung
von Fernmetastasen, hier hatten die gezielte Computertomographie sowie erhöhte S100 Werte den größten Stellenwert in der Diagnostik.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der beiden Studien legen eine Änderung der Nachsorgestrategie beim malignen Melanom nahe:
(a) Reduktion der Untersuchungstermine und Verzicht auf technische
Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren im Stadium I (£1,0 mm),
(b) Durchführen von Lymphknotensonographien bei Melanomen >
1.0 mm,
(c) Intensivierung der Nachsorgeuntersuchungen mit bildgebenden
Verfahren im Stadium III. Eine Ausweitung des neuen Nachsorgekonzeptes ist auf ganz Deutschland und evtl. auch darüber hinaus
vertretbar.
AKS13/08
Standards und Neuentwicklungen der Therapie des metastasierten Augenmelanoms
Keilholz U
Universitätsklinikum Benjamin Franklin Hämatologie, Onkologie und
Transfusionsmedizin, Berlin
AKS13/09
Interdisziplinäre Behandlung von Hirnmetastasen eines Melanoms
Weller M1
1
Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung Allgemeine Neurologie,
Tübingen, Germany
Kaum ein maligner Tumor zeigt eine vergleichbar hohe Inzidenz der Entwicklung von Hirnmetastasen wie das maligne Melanom. Die Hirnmetastasen maligner Melanome sind häufig multipel, zeigen eine Tendenz zu
Einblutungen und sind eine wesentliche Ursache der Beeinträchtigung
der Lebensqualität von Patienten mit malignen Melanomen. Die neurochirurgische Therapie kommt vor allem bei einzelnen oder wenigen,
raumfordernden Metastasen zum Einsatz. Insbesondere bei multiplen
Metastasen ist die Radiochirurgie eine therapeutische Alternative.
Während diese aufgrund der hohen Einzeldosis zu einer guten lokalen
Tumorkontrolle führt, besitzt die Ganzhirnbestrahlung, die eine Dosierung von 40 Gy nicht übersteigen kann, eine geringere Wirksamkeit.
Spezifische Optionen der Chemotherapie für Hirnmetastasen fehlen.
Hier kommen die Substanzen bzw. Schemata zum Einsatz, u.a. Nitrosoharnstoffe und Temozolomid, die auch in der systemischen Chemotherapie einen gewissen Stellenwert besitzen. Die kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid führte in einer randomisierten Studie
gegenüber der alleinigen Radiotherapie zu einer Reduktion der Mortalität aufgrund der Hirnmetastasen von 69% auf 41%. Schließlich entwickeln Patienten mit malignen Melanomen auch häufiger eine meningeale Tumorzellaussaat (Meningeosis melanomatosa), die in aller Regel
eine sehr schlechte Prognose hat.
AKS14 – Arbeitskreis Pruritusforschung:
Interdisziplinäre Aspekte von Pruritus
AKS14/01
Neue Juckreizfasern
Schmelz M
Institut für Anästesiologie Klinische Medizin Mannheim Universität Heidelberg, Mannheim
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S23
S24
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS14/02
Signifikante Unterschiede in der zentralen Bildgebung von
Histamin-induziertem Juckreiz zwischen atopischer Dermatitis
und Gesunden*
Schneider G1, Ständer S2, Burgmer M1, Driesch G1, Heuft G1,Weckesser M3
1
Universitätsklinikum Münster (UKM), Klinik und Poliklinik für
Psychosomatik und Psychotherapie, Münster, Germany, 2UKM, Klinik
und Poliklinik für Hautkrankheiten, Münster, Germany, 3UKM, Klinik
und Poliklinik für Nuklearmedizin, Münster, Germany
Ziel dieser Studie war ein Vergleich der zentralen Bildgebung von Histamin-induziertem Juckreiz zwischen Patienten mit atopischer Dermatitis
und Gesunden.
Methodik: 8 Rechtshänder mit atopischer Dermatitis (AD) and 6 gesunde Rechtshänder(G) wurden 1% Histamin-Dihydrochlorid-Iontophorese der linken Hand unterzogen. Die Juckreizstärke wurde mit einer numerischen Ratingskala erfasst, es erfolgten 6 H20-15-PET-Scans, 3mal als
Baseline-Messung und 3mal unter Stimulation.
Ergebnisse: Obwohl es in der wahrgenommenen Juckreizstärke keinen
signifikanten Unterschied zwischen AD und G gab, gab es signifikante
Unterschiede in den PET-Scans der Stimulationsbedingungen in beiden
Gruppen. Diskutiert werden die klinischen Implikationen.
* gefördert vom Institut für Innovative Medizinische Forschung (IMF)
des UKM
AKS14/03
Inflammation bei Pruritus innerer Erkrankungen
Mettang T1
1
Deutsche Klinik für Diagnostik, Nephrologie, Wiesbaden, Germany
Many systemic diseases like kidney failure or liver diseases are associated with pruritus. The pathophysiology of pruritus in these circumstances is mainly unknown. It has been speculated that an imbalance in
the opioid system or a subclinical “microinflammation” might be the underlying cause of pruritus in most of the cases. Inflammation is present
in many skin diseases associated with pruritus induced by an increased
secretion of proinflammatory cytokines and an upregulation of
Th-1-lymphocyte expression and can be overcome by specifically
calming down Th1-activation.
For systemic diseases only scarce data show that microinflammation
might be involved in the pathogenesis of pruritus. Especially in uremic
pruritus, a number of studies is supporting the hypothesis that inflammation is driving the symptom. Evidence comes from therapeutical intervention where immunosuppressive therapy led to amelioration of pruritus in uremia and from data showing a close relation between
pruritus and markers of inflammation.
At present microinflammation as a pathogenetic mechanism of pruritus
in systemic disease is hypothetical awaiting confirmation in clinical trials
to come.
AKS14/04
Evidenzbasierte Medizin und Pruritus?
Weisshaar E1
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Klinische Sozialmedizin, Berufs- und
Umweltdermatologie, Heidelberg, Germany
Auch wenn persönliche klinische Erfahrungen einen unschätzbaren
Wert in der Versorgung und Behandlung von Patienten darstellen, kann
das alleinige Verlassen darauf zu Fallstricken insbesondere in der Therapie führen.In den letzten Jahren hat die Evidenzbasierte Medizin auch in
der Dermatologie versucht, klinische Forschung und klinische Praxis zu
verbinden und zu integrieren. Dabei sollte es im Idealfall möglich sein,
die Ergebnisse klinischer Forschung in die Praxis zu integrieren und im
Gegenzug sollten offene klinische Fragen zu klinischen Studien führen
und dadurch beantwortet werden. Auch die beste Evidenz hat Grenzen
bezüglich der optimalen Versorgung des individuellen Patienten, insbesondere bei komplexen und multifaktoriellen Symptomen wie „Pruritus”
und der sich dahinter verbergenden Erkrankungen. An einigen ausgewählten Formen von Pruritus wie z. B. dem urämischen Pruritus, Pruritus
bei HIV, Pruritus im Alter, Medikamenten-induzierter Pruritus wird gezeigt, dass eine Annäherung der evidenzbasierten Medizin auch bei die-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
sem schwierigen Symptom möglich sein kann und wo die diesbezüglichen derzeitigen Schwächen und Grenzen liegen.
AKS14/05
Epidemiologische Untersuchungen zu Ursachen von chronischem
Pruritus
Sommer F1, Hensen P1, Böckenholt B1, Metze D1, Luger T1, Ständer S1
1
Universität Münster, Hautklinik, Klinische Neurodermatologie, Münster,
Germany
Chronischer Pruritus ist ein Symptom vieler Erkrankungen mit fehlenden Studien zur Inzidenz und Prävalenz. Gemäß einer Norwegischen
Fragebogen-Studie wird die Prävalenz von chronischem Pruritus derzeit
auf ca. 8% (nur Erwachsene) geschätzt. Jedoch liegen nur wenige Daten
über die Prävalenzraten von Pruritus bei einzelnen Erkrankungen wie
der Psoriasis (ca. 80% der Patienten), bei Niereninsuffizienz (22%) oder
Primäre Biliärer Zirrhose (60%) vor.Ziel unserer Untersuchung war es daher
in einem definierten Kollektiv mit chronischem Pruritus die zugrunde
liegenden Erkrankungen zu charakterisieren. In einer retrospektiven
Analyse wurden bei 263 Patienten (110 Männer, 153 Frauen; 8 bis 95
Jahre; Mittelwert 55,9 Jahre), die sich in einer 3-Jahres-Periode in der
Klinik vorstellten,folgende Parameter gesammelt:Anamnese,Hautstatus,
Labor-, histologische und radiologische Untersuchungen. Bei 42% der
Patienten war eine zugrunde liegende Dermatose, bei 13% der Patienten
eine systemische Erkrankung einschließlich 5 neu erkannter Lymphome
und bei 0,5% eine neurologische Störung die Ursache für das Symptom.
Bei 44,5% der Patienten konnte keine ursächliche Erkrankung identifiziert
werden.In dieser Gruppe fanden sich zu 55,6% über 65-jährige-Patienten
mit multiplen Erkrankungen und Medikationen, so dass über eine
Untergruppe mit „multifaktorieller” Ursache von Pruritus spekuliert
werden kann. Die Analyse der Art und Verteilung der sekundären
Kratzläsionen erlaubt keinen Rückschluss auf die zugrunde liegende
Erkrankung.Zusammenfassend kann festgestellt werden,dass Patienten mit
chronischem Pruritus ein nicht homogenes Kollektiv mit unterschiedlicher
zugrunde liegender Erkrankung einschließlich Neoplasien darstellt,
welches eine umfangreiche und vollständige Untersuchung erfordert.
Weitere epidemiologische Untersuchungen sind dringend erforderlich,
um Prävalenz-basierte Leitlinien zur Versorgung von Patienten mit
chronischem Pruritus aufzustellen.
AKS15 – Arbeitsgemeinschaft Geschichte der
Dermatologie (AGDV): Der dermatologische
Patient – gestern und heute
AKS15/01
Der Patient in der Dermatologie – Wandel vom Objekt zum Subjekt
Scholz A1
1
Technische Universität Dresden, Institut für Geschichte der Medizin,
Dresden, Germany
Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient hat sich in den vergangenen
100 Jahren von einer vorwiegend patriarchalischen Beziehung hin zu
einem partnerschaftlichen Verhältnis gewandelt. Diese Entwicklung
betraf alle Fachgebiete. In der Gründungsphase der Dermatologie
demonstrierte der Facharzt sein Wissen und seine Fähigkeiten in
beherrschender Weise gegenüber dem Patienten. Der Kranke hatte in
passiver Weise die Entscheidungen des Behandlers zu akzeptieren. Es
entstanden Rituale, die befolgt werden mußten: Totale Nacktheit bei Visiten und Demonstrationen, Mittagsvorstellungen mit Vorführeffekt, Akzeptanz von Farbstoffbehandlungen, gemeinschaftliche Behandlungsräume für externe Therapiemaßnahmen, Tragen spezifischer
Krankenhauskleidung. Das Modell von Beinkliniken mit Gruppendiagnostik und Gruppentherapie wird erläutert. Der hohe Anteil venerologischer Erkrankungen verschärfte die “Duldungsbereitschaft”: spezielle
Stationen für Patienten mit Geschlechtskrankheiten = “Ritterburgen”,
teilweise mit gefängnisartigen Bedingungen, Gemeinschaftsbehandlungen bei Urethralspülungen.
Die Ambivalenz von Patientendemonstrationen zwischen Notwendigkeit für die Ausbildung von Studenten und Assistenten und der Selbst-
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
achtung der Patienten wird diskutiert. Durch den Wandel zu einer farbstofffreien Therapie verlor sich die soziale Stigmatisierung der Hautkranken. Der Dermatologe begleitet heute den Patienten auf seinem Weg
mit einer chronischen Dermatose im gemeinschaftlichen Abwägen von
Diagnostik und Therapie.
AKS15/02
Wie gehen wir mit dem Schamgefühl unserer Patienten um? – Ansichten
gestern und heute
Taube K-M1
1
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany
Der Mensch war zunächst nackt und empfand dabei keine Scham.
Nacktheit, Sexualität, Defäkation, Körpergeräusche, Körpergeruch waren
öffentlicher und daher ungleich weniger mit Scham besetzt. Während
vorher die gesellschaftliche Kontrolle der “tierischen” Natur des Menschen verhältnismäßig gering war, hatten es die Europäer vor allem seit
dem 16.Jahundert unternommen, nach und nach alles das zurückzudrängen, was sie an sich selbst als “tierische Charaktere” empfanden.
Nach dem sich das Abendland schließlich sich selbst zivilisierte, ging es
daran, auch den fremden Völkern die frohe Botschaft der Zivilisation zu
verkünden. Der gesellschaftliche Wandel bedingt auch einen permanenten Wandel der Einstellung zu Nacktheit und als Folge ein Wandel
des Schamgefühls. Für den Dermatologen ist das Schamgefühl besonders zu finden bei sichtbaren Hauterkrankungen(Gesicht, Hände), bei
entstellenden Dermatosen (Narben, Lupus erythematodes), bei körperdysmorphen Patienten, bei tiefenpsychologischen Konflikten (Ambivalenz: Schuld-Scham), Tumorpatienten. Fallbeispiele werden vorgestellt.
Der Dermatologe sollte um Einflüsse auf das Schamgefühl seiner Patienten wissen, um adäquat darauf reagieren zu können, und er verbessert
damit das Verständnis und die Compliance zu den Patienten.
Literatur:
1. Levy, A: Haut und Seele, Verl.Könighausen und Neumann, 1999,
2. Duerr, H P: Nacktheit und Scham, Verl.Suhrkamp, 1994
AKS15/03
Farbstoffe in der Dermatologie: Sichtbar wirksam oder sozial
stigmatisierend?
Löser C1
1
Klinikum Ludwigshafen, Hautklinik, Ludwigshafen, Germany
Wer seine Ausbildung in den neunziger Jahren begonnen hat, wird sie
noch vor Augen haben – Patienten mit gefärbter Haut in grün, rot, violett
oder blau. Großflächige Farbstoffanwendungen stammen aus einer Zeit,
in der das Arsenal der topischen Therapie gut verträgliche Antiseptika
oder Hautantibiotika ebensowenig kannte, wie Kortikosteroide und Antimykotika. Heute aus pharmazeutischer Sicht als obsolet eingestuft,
sind die Farbstoffe bis auf einige Grenzindikationen aus vielen Kliniken
weitgehend verschwunden. In der Wundbehandlung haben sie aufgrund nachteiliger Wirkungen ihre Berechtigung sogar völlig verloren.
Auch das Bild der Dermatologie in ihrer Außendarstellung hat sich gewandelt. Erkannten Kollegen anderer Fachrichtungen und Mitpatienten
einen Hautkranken in der Klinik früher oft an seinen Farben, so sehen sie
heute mehr die dermatochirurgischen Patienten mit ihren modernen
Verbänden.
Handelt es sich dabei um eine beklagenswerte Beschneidung des dermatotherapeutischen Spektrums oder ist es eine folgerichtige Entwicklung und medizinischer Fortschritt, der die Farbstofftherapie zu einer
Fußnote der Medizingeschichte werden läßt?
AKS15/04
Leben mit Lepra – in Deutschland vor 100 Jahren
Hundeiker M1, Brömmelhaus H2
1
Universität Münster, Münster, Germany, 2Lepra-Museum,
Münster-Kinderhaus, Münster, Germany
Lepra war in den Deutschen Ländern seit 1712 nicht mehr vorgekommen. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde sie durch ausländische Landarbeiter in die preußischen Kreise Memel und Heydekrug
eingeschleppt. Kleine Endemieherde auf dem Lande blieben anfangs
unbeachtet. Aber 1882 registrierte der Kreisarzt Dr. Rosenthal einen
ersten sicheren Erkrankungsfall. E. Arning, Hamburg, der die Krankheit
zuvor nur bei Patienten aus Übersee beobachtet hatte, reiste eigens
dorthin und berichtete darüber beim 2. Internationalen Dermatologen-
kongreß in Wien 1892.1893 folgte ein eingehenderer Bericht des Memeler praktischen Arztes Dr. Pindikowski in der Deutschen Medizinischen
Wochenschrift. Daraufhin untersuchte Robert Koch im Regierungsauftrag die Situation im Kreise Memel. Er publizierte seine Ergebnisse und
Empfehlungen 1897. Im gleichen Jahr fand die noch von Rudolf Virchow
initiierte erste wissenschaftliche Lepra-Konferenz in Berlin statt. Mit der
Eröffnung des ersten Deutschen Lepra-Krankenheimes bei Memel entsprechend den Anregungen von Koch 1899. dem Reichsseuchengesetz
1900 und der Anweisung des Deutschen Bundesrates zur Bekämpfung
des Aussatzes 1904 waren sehr bald wirksame Voraussetzungen zur Eindämmung der Seuche geschaffen. Der Erreger war schon von Hansen
1873 entdeckt, die Infektionswege waren zumindest seit der Untersuchung Kochs weitgehend geklärt. Auch schon die erst 2006 genetisch
aufgeklärte unterschiedliche Empfänglichkeit verschiedener Menschen
für die Erkrankung war bereits bemerkt worden. Aber eines fehlte noch:
eine sicher wirksame verträgliche Therapie. Lepra war unheilbar.
Das war entscheidend für die besondere damalige Situation Lepröser im
Vergleich z. B. zu Tuberkulosekranken: Die damals sehr häufige Lungentuberkulose war kontagiös, aber nicht entstellend.Die Haut-Tuberkulose
(Lupus vulgaris) war entstellend, aber nicht köntagiös. Die Lepra jedoch
ging durchwegs mit schrecklichen Entstellungen und Verstümmelungen einher und war praktisch immer ansteckend. Deshalb mußten Lepröse damals stets isoliert bleiben, während Lupuskranke mit anderen
zusammen arbeiten und lernen konnten.Lupuskranke konnten dadurch
in ihren oft langjährigen Klinik-Karrieren wichtige Funktionsstellungen
erreichen. Ein Beispiel dafür war Hein, der Privatsekretär und Laborleiter
Albert Neissers. Leprösen musste das alles damals verwehrt bleiben. Entsprechend den auf Norwegische Vorbilder gegründeten Empfehlungen
R. Kochs wurden sie aber nicht zwangsweise asyliert, wenn sie im familiären Umfeld unter Einhaltung der Hygiene- und Desinfektionsvorschriften betreut werden konnten.Wo dies nicht möglich war, akzeptierten Kranke das Heimleben meist, weil es komfortabler war als das Milieu,
in dem sie die Infektion erworben hatten.
Damals, vor einem ganzen Jahrhundert, begann mit der Einführung des
Antileprol (Bayer, 1907) auf der Basis von Hydnocarpus-Ölen in Deutschland die Hoffnung auf eine erfolgreiche medikamentöse Therapie. Vor
einem halben Jahrhundert, mit Entwicklung der bald auch auf Wirkungen gegen andere Mycobacterien untersuchten heutigen Tuberculostatica und Chemotherapeutica, war dies Ziel erreicht. Die Hoffnung auf
völlige Ausrottung des Aussatzes schien damals sehr gut begründet zu
sein. Inzwischen ist jedoch klar, dass der Mensch nicht mehr einziger
Wirt des M. leprae ist und dass offenbar nach WHO-gemäßer KurzzeitMDT symptomarme infektionsfähige Kranke vorkommen. Damit erweist
sich leider die Hoffnung auf baldige Eradikation der Lepra als Illusion.
AKS15/05
Krankheitserleben von Lepra-Patienten in Kambodscha
Bendick C1
1
University of Health Sciences, Phnom Penh, Cambodia
Lepra (M. Hansen, Aussatz) ist eine durch Mycobacterium leprae verursachte Infektionskrankheit, welche vor allem die Haut und die hautnahen Nerven befällt. Ihre klinischen Manifestationen sind durch Makulae,
Plaques, Knoten und Ulzerationen gekennzeichnet. Der üblicherweise
hochchronische Verlauf der Erkrankung kann unterbrochen werden
durch sogenannte Reaktionen, d.h. akuten Exazerbationen des Geschehens, welche u.a. mit Fieber, ausgeprägtem Krankheitsgefühl und einer
schmerzhaften Aktivierung bestehender Läsionen einhergehen.
Langzeitfolgen der un- oder fehlbehandelten Lepra bestehen meist in
Beeinträchtigung und Zerstörung peripherer Nerven, was zu Lähmungen, Einschränkungen der Sensibilität und (durch wiederholte Verletzungen bzw. Entzündungen) zu Gewebsverlust, Sequestration von Knochen und damit Missbildungen vor allem der Hände und Füße führen
kann. Auch ophthalmologische Komplikationen bis hin zur Blindheit sowie männliche Infertilität sind häufige Konsequenzen. Der nicht seltene
Einbruch des Nasenskelettes und der Verlust der Augenbrauen, gepaart
mit wulstartigen Verdickungen der Gesichtshaut, gibt den betroffenen
Patienten ein charakteristisches Aussehen, die facies leonina.
In Kambodscha gilt die Lepra als eliminiert. Nach WHO-Kriterien bedeutet dies, dass die Krankheitsinzidenz weniger als ein Patient auf 10.000
Einwohner beträgt – bei bei einer Population von ca. 14 Mio. wurden im
Jahr 2006 in Kambodscha knapp 300 Neuerkrankungen gesehen. In die
Tausende geht jedoch die Anzahl jener Individuen, welche aufgrund einer durchgemachten und bakteriologisch geheilten Lepra bei gleichzei-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S25
S26
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
tig bestehenden bleibenden Körperschäden und Behinderungen weiterhin der Behandlung, Rehabilitation und Betreuung bedürfen.
Kaum eine andere Krankheit ist von so vielen Vorurteilen und irrationalen Vorstellungen betroffen wie die Lepra. Auch in Zeiten weltweit abnehmender Krankheitszahlen und Aufklärung durch Massenmedien
halten sich diffuse Ängste und Reaktionsweisen im Unterbewusstsein
vieler Menschen. Die Botschaft Lepra ist heilbar! wird zwar
wahrgenommen, aber vielfach nicht verinnerlicht. Medizinisches Fachpersonal ist hiervon nicht ausgeschlossen.Häufig wird Lepra mit Unreinheit in Verbindung gebracht, in religiösem Kontext auch als eine Bestrafung Gottes für vorangegangenes Fehlverhalten interpretiert. Daraus
erwachsen Probleme, die weit über die physischen Beeinträchtigungen
hinausgehen. Gesellschaftliche Ausgrenzung stellt für die Betroffenen
häufig eine größere Beeinträchtigung ihres täglichen Lebens dar als die
akute Erkrankung und ihre Spätfolgen selbst. Stigmatisierung durch das
Umfeld des Patienten und Scham der Betroffenen belasten jedoch nicht
nur das erkrankte Individuum, sondern haben auch einen direkten Einfluss auf die Effizienz von Lepra-Kontrollprogrammen. Dieses Muster
ähnelt sich – bei allen kulturellen Unterschieden – in nahezu sämtlichen
von Lepra betroffenen Populationen weltweit. In allen Stadien ihrer Erkrankung (und oft genug auch noch nach erfolgreicher Therapie – nicht
selten lebenslang) leiden Patienten unter gravierenden Einschränkungen ihrer physischen und sozialen Mobilität, ihrer Freizeit-Aktivitäten
und ihrer Möglichkeiten, an gesellschaftlichen und religiösen Veranstaltungen teilzunehmen. Freundschaften und Eheschließungen unterliegen oftmals ebenso starken Einschränkungen wie die Ausübung der beruflichen Tätigkeit. Kindern wird nicht selten der Schulbesuch und der
Kontakt mit Spielkameraden jahrelang untersagt.
Mit ihrer Kombination aus körperlicher und sozialer Beeinträchtigung
stellt die Lepra einen Sonderfall unter den Krankheiten dar.Von teils ausgeprägter Stigmatisierung sind Patienten auch in Kambodscha betroffen, einem Land, welches durch jahrzehntelangen Bürgerkrieg und eine
hierdurch bedingte weithin unzureichende Infrastruktur in besonderer
Weise benachteiligt ist.
AKS15/06
Der venerologische Patient – Wandel vom Gefangenen zum freien
Menschen
Meigel W
Hautarztpraxis, Hamburg
AKS15/07
Künstler erleben als Patienten die Dermatologie
Geiges ML1
1
Universitätsspital und Universität Zürich, Dermatologische Klinik und
Medizinhistorisches Institut, Zürich, Switzerland
Die Geschichte des medizinischen Spezialfaches der Haut- und Geschlechtskrankheiten wird, wie dies in der allgemeinen Medizingeschichte über viele Jahrzehnte üblich war, vor allem aus ärztlicher und
wissenschaftlicher Perspektive bearbeitet und dargestellt. Als Quellen
dienen dabei in erster Linie wissenschaftliche Fachliteratur sowie biographische und autobiographische Texte meist bekannter, für die Entwicklung des Faches als wichtig angesehener Ärzte und Wissenschaftler.
Diese Darstellungen beleuchten allerdings einseitig die Entwicklung der
akademischen Dermatologie und zeigen nur einen Teilaspekt des medizinischen Umganges mit Hautkrankheiten.
Erst im letzten Jahrzehnt ist der historischen Betrachtung des Patienten
im Sinne einer „Medizingeschichte von unten” vermehrt Aufmerksamkeit gewidmet worden. Schwierigkeiten ergeben sich schon bei der Suche nach Quellen, da persönliche Patientenberichte selten verfasst und
noch viel seltener bewahrt und archiviert werden. Ein möglicher Zugang zum dermatologischen Patienten von früher und heute kann dessen künstlerische Auseinandersetzung mit der eigenen erkrankten Haut
oder mit seinen Erfahrungen mit Personen, Institutionen und Therapien
aus dem Bereiche der Dermatovenerologie darstellen. Streiflichter aus
Literatur und Bildkunst illustrieren diesen Zugang.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
AKS15/08
Das Psoriatiker-Freibad in Wien – Selbsthilfe gegen Ausgrenzung
Scholz S1
1
Schwerpunktkrankenhaus Wiener Neustadt, Abteilung für Dermatologie, Wiener Neustadt, Austria
Patienten mit Psoriasis leiden in Abhängigkeit von der Ausdehung der
Erkrankung an einer mittleren bis starken Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die in weiten Kreisen der Bevölkerung vorhandene Vorstellung
von der Infektiösität von Hauterkrankungen wie z. B. der Psoriasis bedingt häufig eine Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung von Psoriatikern. Selbsthilfegruppen wollen einerseits die Erkrankten bei der
Krankheitsbewältigung unterstützen und andererseits die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit auf die Erkrankung und den Leidensdruck der Betroffenen richten. Der Psoriatiker-Verein PSO-Austria wurde 1981 gegründet und hat derzeit österreichweit ca. 500 Mitglieder. Eine der
Initiativen des Vereins war 1985 die Gründung eines Freibades für Psoriatiker in Wien.Das Bad ist in ruhiger, landschaftlich schöner Lage an der
Alten Donau gelegen. Hier können sich die Psoriatiker mit ihren Angehörigen und Freunden frei bewegen, schwimmen, hilfreiche Sonnenbäder nehmen und finden gegenseitiges Verständnis und Akzeptanz. In
regelmäßigen Abständen wird zu Veranstaltungen und Treffen eingeladen,
die zum regen Vereinsleben gehören.Obwohl das Bad von mehreren öffentlichen Bädern umgeben ist,bevorzugen die Psoriatiker ihre eigene Anlage.
Das Psoriatiker-Freibad in Wien ist die einzige Einrichtung dieser Art in
Österreich und Deutschland. Die Existenz dieses Bades ist nicht nur
Ausdruck der Aktivität der Selbsthilfegruppe PSO-Austria sondern auch
Hinweis auf das noch immer zu geringe Verständnis für Psoriasispatienten
in unserer Gesellschaft.
AKS15/09
Leben mit Psoriasis – gestern und heute
Meise F
Psoriasis-Selbsthilfegruppe , Dresden
AKS15/10
70 Jahre Fotodokumentation an der Universitätshautklinik
Münster – Fotographische Archivierung von 1937 bis 2007
Ständer H1,Wissel P1,Bückmann J1,Luger TA1,Ständer S1
1
Universitätsklinikum Münster,Klinik und Poliklinik für Dermatologie,Münster,
Germany
In der Dermatologie hat die Dokumentation der Effloreszenzen und Verläufe von Erkrankungen einen besonderen Stellenwert. Daher war die
Lehre und Forschung innerhalb des Fachs eng mit der Entwicklung der
bildgebenden Dokumentationsformen verbunden. Bis Ende des 19.
Jahrhunderts wurde dieses durch Moulagen oder Zeichnungen gewährleistet. Danach revolutionierte die Fotographie die medizinische
Bilddokumentation. Umfassende Dokumentationen von Erkrankungen
und Heilungserfolgen waren innerhalb weniger Jahre für die meisten
Kliniken möglich. An den Kliniken wurden die Moulageure durch Fotographen ersetzt.Auch die Qualität der Fotographie hat von der SchwarzWeiß-Fotographie bis zur digitalen Fotographie eine wesentliche Entwicklung durchlaufen und damit die Darstellung dermatologischer
Krankheitsbilder weiter verbessert.Waren zu Beginn der Fotographie bis
zum Ende des 20. Jahrhunderts noch große Archive und Räumlichkeiten
zur Lagerung der Fotoplatten und des Filmmaterials sowie zur Unterbringung der großen Entwicklungssysteme erforderlich, so machte die
moderne digitale Fotographie des 21. Jahrhunderts eine platzsparende
Fotoarchivierung auf digitalen Speichermedien möglich. Die Münsteraner Hautklinik wurde als jüngste Universitätsklinik Deutschlands 1925
gegründet.Ab diesem Zeitpunkt wurden alle bildgebenden Dokumente
archiviert und bestehen noch heute zu großen Teilen in einer umfangreichen Sammlung. Die Fotographischen Dokumente lassen sich bis
zum Jahr 1937 zurückverfolgen. Die abgelichteten Diagnosen umfassen
die gesamte Breite des heutigen Spektrums. Jedoch sind insbesondere
von infektiösen Erkrankungen im Vergleich zur heutigen Zeit schwerere
Verläufe dokumentiert. Die Entwicklung der fotographischen Dokumentation soll anhand von 70 Jahren Münsteraner Fotodokumentation
dargestellt und präsentiert werden.
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS16 – Sektion Photodermatologie in der
Deutschen Gesellschaft für Photobiologie:
Phototherapie – Was ist neu?
AKS16/01
“Targeted” UVB-Phototherapie und Excimer Laser Therapie: Rückblick und Ausblick
Hofer A1
1
Medizinische Universität Graz, Univ. Klinik für Dermatolgie, Graz, Austria
Der positive Effekt einer Lichttherapie im UVB Bereich (280-320nm)
konnte bei zahlreichen Dermatosen wie Psoriasis vulgaris, Neurodermitis,Vitiligo, Parapsoriasis en plaque, Lichen ruber und Prurigo belegt werden. Neben dem therapeutischen Effekt muss aber auch mit einer Zunahme von UV-spezifischen Mutationen gerechnet werden, welche in
weiterer Folge die Entstehung von Hautkrebs begünstigen können. Aus
diesem Grund wurden Lampen entwickelt, die nur geringe Mengen der
stärker karzinogen wirkenden, kurzwelligen Strahlung emittieren, aber
einen hohen Anteil der therapeutisch besonders wirksamen Strahlung
um 311nm abgeben – so genannte Schmalband UVB-311nm Lampen.
Durch die Entwicklung des Xenonchlorid Excimer Lasers, der Licht mit
einer Wellenlänge von 308nm abgibt, wurden weitere Maßstäbe gesetzt. Das Fehlen der risikoreichen, kurzen Wellenlängen ist ebenso nennenswert, wie die Möglichkeit das therapeutisch wirksame Licht, in ausreichend hoher Dosierung, gezielt nur auf die erkrankten
Hautveränderungen zu richten. Durch beide Maßnahmen sollte das karzinogene Risiko der Lichttherapie reduziert werden.Weiters ist durch die
gezielte Lichttherapie eine Anpassung der Dosis auf die jeweils zu behandelnde Läsion möglich. Dies hat sich besonders bei der Therapie der
Psoriasis bewährt, bei welcher durch aggressiver dosierte Therapieregime sowohl die Anzahl der Therapien als auch die kumulative Dosis im
Vergleich zur UVB 311nm Therapie reduziert werden konnten. Die Nebenwirkungen der höher dosierten Excimer Laser Therapie sind
Erytheme, Blasen und postläsionelle Hyperpigmentierungen, welche
ausgeprägter und häufiger sind als bei der UVB 311nm Ganzkörpertherapie, jedoch aufgrund der geringen Ausdehnung von den Patienten
meist gut toleriert werden. Einschränkend ist zu bemerken, dass die Therapie mit Excimer Laser einen höheren Zeitaufwand darstellt und die zu
behandelnden Läsionen daher 20% der Körperfläche nicht überschreiten sollten.
Die Liste möglicher Indikationen des Excimer Lasers umfasst inzwischen
neben der Psoriasis auch Alopezie, Mycosis fungoides, nummuläre Ekzeme, atopische oder psoriatische palmoplantare Dermatosen, den oralen Lichen ruber und Vitiligo. Bei letzterer Diagnose konnte im Vergleich
mit der UVB 311nm Therapie ein früheres Einsetzen der Repigmentierung unter Excimer Therapie gesehen werden und es wird spekuliert,
dass eine Abheilung unter Excimer Laser mit weniger Therapien erreicht
werden könnte.
In den letzten Jahren wurde auch ein UVB Therapiegerät entwickelt, dessen Licht über eine Glasfaser auf erkrankte Hautstellen geleitet werden
kann. Die ersten klinischen Studien mit diesem “targeted” UVB Gerät, für
welches es auch einen speziellen Aufsätze für UVB 311nm Lichttherapie
gibt, sind vielversprechend. In den nächsten Jahren ist daher mit einer
Erweiterung der Indikationen für die gezielte Lichttherapie zu rechnen,
aber auch mit dem Erscheinen aussagekräftiger Vergleichsstudien zwischen der “targeted”UVB Therapie und der Excimer Laser Therapie.Auch bei
der Entwicklung von Kombinationstherapien der gezielten Lichttherapie
mit topisch applizierten Substanzen gibt es bereits interessante Ansätze
zur Behandlung einzelner Erkrankungen wie Psoriasis und Vitiligo.
AKS16/02
Therapie der Akne mit sichtbarem Licht
Borelli C1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der
Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Germany
Der Einsatz von Licht, Lasergeräten und Blitzlampen zur Therapie der
Akne wird in den letzten Jahren vermehrt evaluiert. Als pathogenetischer Hintergrund wird die Zerstörung der Propionibakterien über eine
photodynamische Reaktion, sowie eine unspezifische antientzündliche
Wirkung diskutiert. Während UV-Licht wegen seiner bekannten negativen Wirkungen wie Hautalterung und Hautkrebs als obsolet gilt, wurde
seit den 1990er Jahren und vermehrt seit dem Jahr 2000 über positive
Ergebnisse nach dem Einsatz von sichtbarem Licht, insbesondere Blaulicht auf die Akne berichtet. Relevante oder störende Nebenwirkungen
wurden hierbei in den vorliegenden Studien nicht beschrieben. In neuerer Zeit wurden auch LED’s (Light emitting diodes) in Studien zur Therapie der entzündlichen Akne eingesetzt. Hierbei waren es zum Teil Blaulicht-LED’s, zum Teil auch Kombinationen zwischen Blau- und
Rotlicht-LED’S, die zu positiven Ergebnissen führten. Auch die photodynamische Therapie mit Photosensibilisator und anschließender Blauund Rotlichtbestrahlung wurde in Studien zur Behandlung der entzündlichen Akne eingesetzt. Es zeigten sich nach photodynamischer Therapie mit Aminolaevulinsäure, wie auch mit Methylaminolaevulinsäure
durchweg positive Einflüsse auf den Hautbefund der Aknepatienten,
mit insbesondere Verbesserung der entzündlichen Läsionen, wie Papeln
und Pusteln, allerdings traten auch eine down time, massive Schwellungen und Erytheme bei den Patienten nach den Behandlungen auf. Das
Hauptproblem der photodynamischen Therapie der Akne stellte jedoch
die starke Schmerzhaftigkeit während der Bestrahlung dar. Auch Lasergeräte und Blitzlampen werden in neuerer Zeit für die Verbesserung des
Hautbefundes bei Akne eingesetzt. Hier fehlen jedoch noch aussagekräftige randomiserte, Plazebo-kontrollierte Fall-Kontrollstudien zur abschließenden Einschätzung.
AKS16/03
Balneophototherapie (Photosole) – Quo vadis?
Peter R. U
Gefäß- und Hautzentrum Blaustein, Blaustein/Ulm
AKS16/04
Nebenwirkungsspektrum der PDT. Eine post-Zulassungsanalyse
nach 5000 Behandlungen
Lehmann P1
1
Helios Klinikum Wuppertal, Wuppertal, Germany
Seit dem Jahre 2002 haben wir eine dezidierte Analyse der Nebenwirkungsrate bei der photodynamischen Therapie anhand der Evaluation
von über 3000 Behandlungen durchgeführt.
Indikationen für die PDT waren aktinische Keratosen, oberflächliche Basalzellkarzinome, Morbus Bowen und seltenere andere Indikationen wie
Morbus Paget und Verrucae vulgares.
Am häufigsten trat akut, wie bekannt, die hauptsächliche Nebenwirkung der PDT nämlich der Bestrahlungsschmerz in unterschiedlicher Intensität auf,der bei allen Behandlungen zu vermerken war.Zweithäufigste
Nebenwirkung waren ein Erythem und Ödem (90 %), das 4 bis 7 Tage
anhielt. Schuppung und Juckreiz traten bei 80 % auf und wurde bis zu
2 Wochen nach Therapie beobachtet. Stärkere Verkrustungen fanden sich
bei 26 % der Fälle und hielten sich bis zu 3 Wochen nach der Behandlung. Seltenere, aber für die Patienten und den Behandelnden gravierende Nebenwirkungen sind großflächige Pustulationen, die bis zu
3 Wochen anhalten können. Diese Pustulationen sind steril und beruhen
auf Untergang des Follikelepithels mit Einwanderung von Leukozyten.
Großflächige Erosionen traten in 0,5 % der Fälle auf und waren abhängig von der Lokalisation (meist an Unterarmen, Beinen und Brust) und
der Fläche der Bestrahlung. Hyper- und Hypopigmentierungen waren
die langwierigsten Nebenwirkungen, die bis zu mehreren Monaten anhalten können und in 2 % der Fälle auftraten. Infektionen waren selten
(0,5 %) und betrafen vorwiegend bakterielle Superinfektionen nach der
Behandlung seltener viraler (Herpes simplex)-Infektion
AKS17 – Sektion Dermatologie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI): Spezifische Immuntherapie – aktuelle
Entwicklungen
AKS17/01
Die deutsche Leitlinie zur spezifischen Immuntherapie (SIT):
Harmonisierung oder Polarisierung europäischer Empfehlungen?
Kleine-Tebbe J1
1
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Interdisziplinäre Praxis und
Untersuchungszentrum, Berlin, Germany
Die deutsche Leitlinie zur SIT wurde gemeinsam von den allergologischen Gesellschaften (1) im Konsens mit der Deutschen Dermatologi-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S27
S28
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
schen Gesellschaft (DDG) und anderen Fachverbänden (2) aktualisiert (3).
Sie behandelt die immunologischen Wirkmechanismen, die verfügbaren
Allergenextrakte, die Wirksamkeit in klinischen Studien, Indikationen
und Kontraindikationen, die allergologische Diagnostik, die praktische
Durchführung, differenziert für Inhalations- und Insektengiftallergie
bzw. die subkutane (SCIT) und die sublinguale Applikation (SLIT), und
thematisiert Besonderheiten im Kindesalter, Sicherheitsaspekte und Zukunftsperspektiven.
Während sich bei der Entscheidung zur SCIT kaum etwas geändert hat,
kann die SLIT mittlerweile bei Erwachsenen mit Pollenallergie eingesetzt werden, wenn eine SCIT nicht in Frage kommt. Bei Hausstaubmilbenallergie bzw. beim allergischen Asthma bronchiale stellt die SLIT aufgrund der schwächeren Datenlage keinen Ersatz für eine SCIT dar. Aus
dem gleichen Grund sollten Kinder nicht routinemäßig mit einer SLIT
behandelt werden. Europäische Empfehlungen zur Immuntherapie (4)
sind großzügiger in der Indikationsstellung zur SLIT: Bereits bei Kindern
ab 6 Jahren wird die sublinguale Applikation zur Behandlung allergischer Atemwegserkrankungen befürwortet.
Dieses Beispiel einer heterogenen Einschätzung und Praxis ist trotz europäischer Bemühungen um Harmonisierung nicht ungewöhnlich.
Schließlich wird auch die Allergologie in Europa maßgeblich von länderspezifischen Voraussetzungen geprägt:
Anteil der rezeptfreien Medikation und Häufigkeit der Arztbesuche;
medizinische Versorgung der allergischen Patienten durch Allgemein- oder Fachärzte;
Anteil der Allergologen an der Gesamtzahl der Ärzte; Art und Dauer
der allergologischen Weiterbildung;
Allergologendichte im Verhältnis zur Bevölkerung und Fläche des
Landes.
Im Gegensatz zu Deutschland mit einer relativ großen Zahl allergologisch weitergebildeter Ärzte werden Staaten mit nur wenigen Zentren
andere Lösungen zur Versorgung der Bevölkerung anstreben: Die Rolle
des allgemeinmedizinisch tätigen Arztes, auch für die Indikationsstellung, die Durchführung und das Monitoring der SIT mit Allergenen, ist
hier unbestritten.
Insofern sind auch in Zukunft im innereuropäischen Vergleich durchaus
abweichende Konzepte – z. B. im Hinblick auf den Einsatz der SCIT und
der SLIT – zu erwarten. Dabei gilt es sorgfältig zwischen wissenschaftlicher Evidenz und (berufs)politischen Entscheidungsgrundlagen zu trennen. Die wissenschaftlichen Daten zur SIT sollten zukünftig eine eindeutigere Interpretation ermöglichen und damit weniger Spielraum für
Spekulationen bieten. Schließlich bilden die Ergebnisse kontrollierter
Studien nicht nur die Grundlage für Entscheidungen der europäischen
Zulassungsbehörden (EMEA), sondern auch für die Formulierung von
Leitlinien und das Vorgehen im allergologischen Praxisalltag.
(1) Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie
(DGAKI), Ärzteverband Deutscher Allergologen (ÄDA), Gesellschaft
für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)
(2) Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte (BVHNO), Bundesverband der
Pneumologen (BVP), Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB),
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- u.
Hals-Chirurgie (DGHNOKHC), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP), Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP).
(3) Kleine-Tebbe J et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J
2006; 15; 56-74.
(4) Alvarez-Cuesta E et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61:1-20.
AKS17/02
Regulation der Immunantwort durch spezifische Immuntherapie
Saloga J1
1
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Hautklinik und
Poliklinik, Mainz, Germany
Atopisch/allergischen Krankheiten wie dem Asthma bronchiale, der Rhinitis und Konjunktivitis sowie auch dem atopischen Ekzem liegen, zumindest was ihren allergisch ausgelösten Anteil angeht, überschießende und nicht ausreichend wieder herunterregulierte
Immunantworten gegen ansonsten harmlose Umweltantigene zu
Grunde. Diese Immunantworten sind insbesondere zu Beginn durch ein
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Vorherrschen von T-Helfer Typ 2 (Th2)-Zellen geprägt, die durch die von
ihnen produzierten Zytokine wesentlich auch an der Vermittlung weiterer, für diese Krankheitsbilder gemeinsam typischer, immunologischer
Auffälligkeiten beteiligt sind: erhöhte IgE-Produktion durch Interleukin
(IL)-4 und IL-13 and verstärkte Eosinophilie durch IL-5.
Die spezifische Immuntherapie mit Allergenen (SIT) führt durch die subkutane Injektion ansteigender Allergenmengen (dann als SCIT bezeichnet) zu einer Umorientierung dieser Immunantwort von Th2-Dominanz
zu eher Th1-Dominanz, aber vor allem zur Induktion von regulatorischen T-Zellen, die am ehesten Tr1-Zellen entsprechen, also neben Interferon-y vor allem viel IL-10 produzieren und dadurch die allergische Immunantwort hemmen. Neben IL-10 ist auch transformierender
Wachstumsfaktor (TGF)-ß an der durch SCIT ausgelösten Immunregulation beteiligt. Diese durch SCIT induzierte Immunregulation ähnelt der
Immunantwort von gesunden Nicht-Allergikern. Sekundär wird durch
die SCIT auch die Immunglobulin (Ig)-Produktion beeinflusst hin zu
mehr IgG, vor allem IgG4-Produktion mit weiteren immunologischen
Rückwirkungen.
Bei der sublingualen Form der SIT (SLIT genannt) entsteht wahrscheinlich durch die Allergenpräsentation durch spezielle, IgE-beladene dendritische Zellen in der Mundschleimhaut ebenfalls eine Form der immunologischen Toleranz.
AKS17/03
Insektengifthyposensibilisierung bei Mastozytose: Was ist zu beachten?
Ruëff F1, Przybilla B1
1
Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie, München, Germany
Neben spezifischen Symptomen aufgrund der Mastzellvermehrung bestehen bei Patienten mit Mastozytose häufig wesentliche Beschwerden
aufgrund einer Freisetzung von anaphylaktogenen Mediatoren aus
Mastzellen. Etwa die Hälfte der Patienten leidet an Anaphylaxie, wobei
der häufigste Auslöser Hymenopterengift (HG) ist.
Ein besonderes Risiko besteht aufgrund der sehr schweren Stichreaktionen: von 77 Patienten mit Mastozytose und HG-Allergie hatten 52
(67,5%) einen anaphylaktischen Schock, 8 Patienten (10,4%) mußten
reanimiert werden. Für die Annahme, daß bei Patienten mit Mastozytose
häufig gar keine HG-Allergie, sondern eher pseudo-allergische Stichreaktionen vorliegen, fanden wir im eigenen Patientengut keinen Beleg:
bei 94,7% der vollständig untersuchten Patienten war eine Sensibilisierung gegen HG nachweisbar.
Von 67 Patienten, die sich einer Hyposensibilisierung mit HG unterzogen, entwickelten 10 (14,9%) eine systemische anaphylaktische Reaktion (SAR) während der Einleitung der Behandlung; bei 5 Patienten kam
es im Verlauf der Erhaltungstherapie zu wiederholten SAR, die bei zwei
Patienten so schwer waren, daß die Behandlung schließlich abgebrochen wurde. Von 51 Patienten waren Informationen über eine Stichprovokation verfügbar. 10 Patienten (19,6%) erhielten eine Hyposensibilisierung mit Bienen- und Wespengift, insgesamt 23 Patienten (45,1%)
wurden von vorneherein mit einer erhöhten Erhaltungsdosis (> 100 mg)
therapiert.Insgesamt 10 Patienten (19,6%) entwickelten bei 12 Stichprovokationen SAR, dabei hatten die Patienten in 8 Fällen eine Erhaltungsdosis von lediglich 100 mg erhalten. Bei Patienten mit SAR bei Stichprovokation wurde eine Erhöhung der Erhaltungsdosis vorgenommen. Bei
7 von 9 Patienten konnte dann bei neuerlicher Stichprovokation das Eintreten eines klinischen Schutzes belegt werden.
Zusammengefaßt sind Patienten mit Mastozytose in besonderem Maß
durch eine HG-Allergie gefährdet. In aller Regel gelingt es aber, durch
eine Hyposensibilisierung einen ausreichenden Schutz zu erzeugen.Vor
allem bei Bienengiftallergie oder bei zusätzlichen Risikofaktoren ist eine
von Beginn an erhöhte Erhaltungsdosis angezeigt. Zu beachten ist, daß
bei Patienten mit Mastozytose auch während Erhaltungstherapie SAR
auftreten können, die schwer sein können. Die Behandlung ist daher in
Notfallbereitschaft vorzunehmen. Die kontrollierte Stichprovokation ist
hier besonders wichtig, um die Patienten zu identifizieren, die durch die
bislang vorgenommene Hyposensibilisierung nicht ausreichend geschützt sind, damit sie einer wirksamen Therapie zugeführt werden können. Für alle Patienten mit Mastozytose wird empfohlen, die Therapie lebenslang vorzunehmen.
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
AKS17/04
Wie wirkt die sublinguale Immuntherapie?
Allam J-P1, Bieber T1, Novak N1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Bonn, Germany
Obwohl die klinische Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie
(SLIT) mittlerweile als gesichert angesehen werden kann, ist über den
immunologischen Wirkmechanismus wenig bekannt. Die hohe Frequenz an Allergen- bzw. Antigenkontakt und das relativ seltene Auftreten von allergischen Reaktionen und akuten Entzündungen in der
Mundschleimhaut deuten auf ein besonderes, toleranzinduzierendes
Milieu in dieser Region hin. Es ist davon auszugehen, dass Antigen-präsentierende dendritische Zellen, die in den Oberflächenepithelien zur
Gruppe der Langerhans Zellen (LZ) gehören, eine entscheidende Rolle
spielen. Im Gegensatz zu LZ der Epidermis liegen über LZ der Mundschleimhaut wenige Erkenntnisse vor. In einem detaillierten Vergleich
von LZ der Epidermis (eLZ) mit LZ der oralen Mucosa (oLZ) konnten wir
zeigen, dass beide LZ Typen zwar typische LZ Marker besitzen, sich in
ihrem weiteren Phänotyp und in ihrer Funktion aber deutlich voneinander unterscheiden. So exprimieren oLZ konstitutiv den hochaffinen Rezeptor für IgE (FceRI) in sehr hoher Dichte, der für die Allergenaufnahme
bei der SLIT von Bedeutung sein könnte. Zudem exprimieren oLZ
höhere Mengen an inhibitorischen kostimulatorischen Molekülen der
B7-Reihe, denen eine entscheidende Funktion bei der Toleranzinduktion
zugesprochen wird. Weiterhin besitzen oLZ, die mit einem Birkenpollenallergen beladen wurden eine erniedrigte stimulatorische Kapazität
gegenüber autologen T-Lymphozyten in vitro.Ferner konnte gezeigt
werden, dass es nach Aktivierung von oLZ über FceRI bzw. durch Birkenpollenallergen zur Produktion der immunsuppressiven Zytokine IL-10
und TGF-ß durch oLZ kam. Erste Befunde deuten ebenfalls auf eine Induktion von IL-10 und TGF-ß produzierenden regulatorischen T Zellen
durch oLZ hin. Desweiteren könnten Bestandteile der bakteriellen Standortflora ebenfalls eine Rolle spielen. Insbesondere, da der LPS-Rezeptor/CD14 auf oLZ im Gegensatz zu eLZ nachgewiesen werden konnte.
Dessen Aktivierung führte zu einer verstärkten Abnahme der stimulatorische Kapazität gegenüber T-Lymphozyten und zu einer gesteigerten
Produktion der Allergie-protektiven Th1 Zytokinen IL-2 und Interferongamma. In welchem Ausmaß genau die hier aufgeführten Ergebnisse
bei der Wirksamkeit der SLIT von Bedeutung sind, müssen weitere Untersuchungen zeigen.
AKS17/05
Spezische Immuntherapie der atopischen Dermatitis
Kapp A1, Werfel T1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Hannover, Germany
Neben der symptomatischen Therapie der atopischen Dermatitis mit topischen Calcineurininhibitoren und anderen neuartigen antiinflammatorischen Wirkstoffen sind kausale Therapieprinzipien bzw. Prinzipien,
die auf der Ebene der Trigger- und Schubfaktoren ansetzen, bei dieser
chronisch rezidivierenden Hautkrankheit nach wie vor von besonderem
Interesse.
Die spezifische Immuntherapie (SIT) stellt ein derartiges kausales Therapieprinzip dar, das bei Insektengift- und respiratorischen Allergien
bestens etabliert ist.Die bisherigen Studien zur SIT bei Neurodermitis kranken vor allem an der kleinen Fallzahl, viele sind eher kasuistische Darstellungen. In kürzlich publizierten Übersicht fasst PD Dr. U. Darsow mehrere
kleinere Plazebo¬kontrollierte Untersuchungen zusammen, in denen
die Hyposensibilisierung in immerhin in sechs von neun Studien das Ekzem positiv beeinflusst hat (Allergologie 2005).
Neue Erkenntnisse haben im vergangenen Jahr zwei Studien geliefert.
Insgesamt 45 Patienten mit atopischem Ekzem und einer gleichzeitigen
Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben erhielten randomisiert und
doppelblind ein Jahr lang entweder eine orale Immuntherapie mit einem Milbenextrakt oder Plazebotropfen. Die Wirksamkeit der oralen Immuntherapie lag hier auf Plazeboniveau, immerhin führte die orale Immuntherapie nicht zu einer Exazerbation des Ekzems.
Deutlich erfolgreicher war die subkutane Hyposensibisierung bei der
atopischen Dermatitis in einer aktuellen deutschen Multicenterstudie.
Hier wurden 79 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Neurodermitis, die ebenfalls gegen Hausstaubmilben sensibilisiert waren, in drei
Gruppen eingeteilt. Alle Gruppen erhielten eine wöchentliche spezifische subkutane Immuntherapie mit einem Milbenextrakt, die erste mit
einer Erhaltungsdosis von 20, die zweite mit 2.000 und die dritte mit
20.000 SQ-Einheiten. Die erste Gruppe mit der geringen Allergenkonzentration wurde als „Aktiv-Plazebogruppe” betrachtet und mit den beiden Hochdosisgruppen verglichen. Bereits nach 4 Monaten und bis zum
Ende des einjährigen Studienzeitraums war der SCORAD in den beiden
Hochdosisgruppen signifikant stärker zurückgegangen als in der Vergleichsgruppe. Außerdem wendeten die Patienten in den beiden SITGruppen signifikant weniger topische Glukokortikoide während der Beobachtungsphase von einem Jahr an.
Insgesamt konnten mit beiden Studien Bedenken, dass eine SIT die
Symptome der atopischen Dermatitis verstärkt, für die Therapie mit Milbenextrakt entkräftet werden. Ob die Hyposensibilisierung darüber hinaus eine direkte Option zur Behandlung der atopischen Dermatitis ist,
soll nun an einer Folgestudie mit praxisgängigen Allergenkonzentrationen und Therapieschemata überprüft werden. Die aktuelle Evidenz
reicht noch nicht aus, um eine klare Empfehlung für die alleinige Indikation „atopische Dermatitis” abzugeben. Bei individueller Indikationsstellung kann aber zumindest bei der Symptomkonstellation „allergische
Rhinokonjunktivitis plus atopische Dermatitis” ein Einsatz schon jetzt
versucht werden.
Literatur:
Darsow U, Forer I, Ring J: Spezifische Hyposensibilisierung bei atopischem Ekzem. Allergologie 2005; 28:53-61
Werfel T, Breuer K, Rueff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M, Ruzicka T, Brehler R, Wolf H, Schnitker J, Kapp A.: Usefulness of specific immunotherapy
in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house
dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy
2006; 61:202-205
AKS18 – AG Gesundheitsökonomie der DDG:
Ökonomie zwischen Versorgungsforschung und
Evidenzbasierter Medizin
AKS18/02
Evidenz-basierte Medizin in der Dermatologie: Aktueller Überblick
und Perspektiven
Diepgen TL1
1
Universität Heidelberg, Klin Sozialmedizin Berufs- Umweltdermatologie, Heidelberg, Germany
Das Konzept der evidenzbasierten Medizin hat in den letzten 10 Jahren
zu einem Paradigmenwechsel im ärztlichen Denken und Praktizieren
geführt. Inzwischen ist es modern geworden, von evidenzbasierter Medizin zu sprechen. Leider hat dies auch dazu geführt, dass der Begriff evidenzbasierte Medizin häufig falsch verstanden, nicht richtig angewandt,
ja sogar missbraucht wird. In diesem Vortrag soll daher zunächst versucht werden klarzustellen, was evidenzbasierte Dermatologie ist und
was sie nicht ist. Dabei werden praktische Hinweise zu den vier Kernschritten gegeben, die für ein erfolgreiches Praktizieren evidenzbasierter Dermatologie notwendig sind. Es wird auf die zentrale Rolle systematischer Reviews eingegangen, einige aktuelle Beispiele vorgestellt und
auf die Arbeit der Cochrane Skin Group eingegangen. Ergänzend sollen
aber auch die Limitationen der evidenzbasierten Dermatologie aufgezeigt.
Literatur:
Diepgen TL, Williams HC: Evidenzbasierte Dermatologie und die
Cochrane Skin Group. Hautarzt 56:251-256 (2005)
Williams HC, Bigby M, Diepgen TL, Herxheimer A, Naldi L, Rzany B (2003)
Evidence based dermatology BMJ Publishing Group, London
AKS18/03
Was können wir Dermatologen von der Versorgungsforschung erwarten? Beispiel: OVIS-Studie
Schäfer T1, Waldmann A2, Katalinic A2
1
Institut für Sozialmedizin, Lübeck, Germany, 2Institut für Krebsepidemiologie e.V., Lübeck, Germany
Einleitung: Die OVIS-Studie („Onkologische Versorgung in SchleswigHolstein”) hatte zum Ziel, Variationen in der medizinischen Versorgung
zu identifizieren. Bislang konnten anhand der OVIS-Ergebnisse Fragestellungen aus den Versorgungsforschungsteilgebieten Grundlagenforschung (z. B. Patientenzufriedenheit), Bedarfs- und Inanspruchnahmeforschung (z. B. Reha), Versorgungsepidemiologie (z. B. räumliche
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S29
S30
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Unterschiede) und Qualitätsforschung beantwortet werden [1]. Doch
welche Implikationen ergeben sich aus diesem Versorgungsforschungsprojekt für Dermatologen?
Methoden: In der populationsbezogenen OVIS-Studie (Teilnehmeridentifizierung über das epidemiologische Krebsregister Schleswig-Holstein) wurden u.a. 795 Patienten mit malignem Melanom der Haut zur
medizinischen Versorgung befragt (02/2003-02/2005, mittels postalisch
zugesandten Fragebogens). Die Lebensqualität wurde über den EORTC
QLQ-C30 erhoben [2]. Eine Überprüfung von Reliabilität und Validität
des Fragebogens wurde in zwei Doktorarbeiten realisiert [3,4].
Ergebnisse: Die OVIS-Ergebnisse verdeutlichen, dass Patientenangaben aus den Bereichen Diagnostik, Therapie und Nachsorge valide sind
(Übereinstimmung mit Arzt- und Krebsregisterangaben). Leichte Variationen in der Versorgung wurden beobachtet. Hauptsächliche Determinante der Unterschiede war das Alter der Patienten, wohingegen Wohnort, Geschlecht sowie die Art der Krankenversicherung nur wenig und
die Sozialschicht keinen Einfluss zeigten. Personen mit städtischem
Wohnort erhielten häufiger 2 oder mehr Stagingmaßnahmen (OR: 1,76;
95%CI [1,2; 2,58]) und eine stationäre Reha (OR: 2,61; 95%CI [1,15; 5,93]),
während privat versicherte Personen häufiger dermatoskopiert wurden
(OR: 2,7; 95%CI [1,24; 5,9]). Die Lebensqualität von Patienten mit Z.n. malignem Melanom ist vergleichbar mit der altersadjustierten deutschen
Allgemeinbevölkerung.
Diskussion und Schlussfolgerung: Krebsregisterdaten und –bestände
lassen sich auch in der onkologischen Dermatologie für die Versorgungsforschung nutzen. Entgegen der häufig vertretenen Hypothese,
dass Patientenangaben nicht oder nur bedingt geeignet seien, um Versorgungsforschung zu betreiben, zeigte die Patientenbefragung reliable
und valide Ergebnisse. Die medizinische Versorgung der Melanompatienten variierte nur gering. Die Lebensqualität der befragten Patienten
lag auf dem Niveau der Allgemeinbevölkerung. Ein Vergleich mit den
Entitäten Mamma- und Prostatakarzinom ergab eine geringere Patientenzufriedenheit bei den Patienten mit Z.n. malignem Melanom. Eine
der stärksten Determinanten der Zufriedenheit war die Variable „Diagnose in persönlichem Gespräch erhalten” [5]. Eine praktische Implikation der OVIS-Studie könnte daher lauten, dass bei Exzision von Läsionen mit Malignomverdacht von vornherein ein Termin zur
Wundkontrolle vereinbart werden sollte, bei dem das Ergebnis der
Histologie besprochen werden könnte.
Literatur:
1.) Abschlussbericht OVIS-Studie (Zusammenfassung der Auswertungen bis Sommer 2006)
2.) Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC Quality of Life Group.The EORTC QLQC30 scoring manual (3rd ed). Brussels: European Organization for
Research and Treatment of Cancer, 2001.
3.) Dreckschmidt J (2006): Reliabilität eines Patientenfragebogens zur
Evaluation der onkologischen Versorgung im Rahmen der OVISStudie. Dissertation, IKE e.V., Universität zu Lübeck.
4.) Ritterhoff N (Dissertation in Vorbereitung) Vergleich von Angaben
von Patienten und Ärzten in der OVIS-Studie [Arbeitstitel]. IKE e.V.,
Universität zu Lübeck. 5.) Waldmann A, Pritzkuleit R, Raspe H, Katalinic A (2006): Wie werden Krebspatienten über die Diagnose aufgeklärt und wie stellt sich die Zufriedenheit mit dem Aufklärungsgespräch dar? Ergebnisse der populationsbezogenen OVIS-Studie. In:
Hey M, Maschewsky-Schneider U (Hrsg.): Kursbuch Versorgungsforschung. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin
AKS18/04
Nutzenbewertung und gesundheitsökonomische Analysen nach
der Gesundheitsreform: Was kommt auf uns zu?
Augustin M1
1
Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, CVderm/CeDeF, Hamburg, Germany
Hintergrund: Bereits mit Inkrafttreten des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 01.01.2004 wurden Maßnahmen beschlossen, mit denen die Verordnung und Anwendung von Arzneimitteln in Deutschland einer stärkeren Steuerung unterliegt. Für die
dermatologische Therapie von besonderer Bedeutung sind hier u.a. der
Ausschluß rezeptfreier Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen (sog. OTC-Regelung), die Einführung einer zentralen
Institution zur Nutzenbewertung (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG) sowie die Neuregelung des vor-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
maligen Bundesaussschusses Ärzte und Krankenkassen in den Gemeinsamen Bundesausschuss. Gemeinsames Merkmal dieser Maßnahmen ist
die weitere Verlagerung der Entscheidungshoheit aus der hautärztlichen Praxis in eine zentrale Institution. Die Erfahrungen der letzten
Jahre haben gezeigt, dass in der Folge des GMG wichtige Entscheidungen der zentralen Institutionen zum Nachteil der Versorgung der hautund allergiekranken Patienten getroffen wurden. Mit dem Entwurf des
neuen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes GKV-WSG (Referentenentwurf der Großen Koalition, Drucksache 16/3100 vom 24.10.2006) wird
die Politik der zentralisierten Regelung der Arzneimittelversorgung fortgesetzt.
Zielsetzung: Klärung der Auswirkungen des GKV-WSG auf die dermatologische Arzneimittelversorgung.
Methoden: Deskriptive Analyse des Referentenentwurfes, seiner Änderungen sowie seiner Ausführungsbestimmungen auf dem tagesaktuellsten
Stand.
Ergebnisse: Vorbehaltlich weiterer Änderungen des GKV-WSG vor seiner erwarteten Verabschiedung sind für die dermatologische Therapie
u.a. folgende Passus von Bedeutung:
1) Das IQWiG erhält den ergänzenden Auftrag, eine wirtschaftliche Bewertung des medizinischen Zusatznutzens für Arzneimittel (Kosten-Nutzenbewertung) durchzuführen (§35b, Abs.1). Dabei sollen
der Zusatznutzen für den Patienten berücksichtigt und die international üblichen Standards der evidenzbasierten Medizin angewendet werden. Hieraus ergeben sich zahlreiche methodische Probleme, die zu diskutieren sind.
2) Der Gemeinsame Bundesausschuss wird durch hauptamtlich tätige
Personen gebildet (§91, Abs. 2).
3) Vorgesehen ist die Einführung von Erstattungshöchstbeträgen; bei
Überschreiten dieser Höchstbeträge hat der Patienten den Differenzbetrag zu zahlen, was für sozial schwächere Patienten über die
OTC-Regelung hinaus zu weiteren untragbaren Belastungen führen
kann.
4) Durch die Möglichkeit des Abschlusses von Rabattverträgen zwischen gesetzlichen Kassen und pharmazeutischen Unternehmen
sollen fokussierte Einkaufslisten von Arzneimitteln begünstigt werden, die im dermatologischen Bereich insbesondere bei den Topika
nicht mit der notwendigen Vielfalt an Präparaten kompatibel sind.
5) Die Verordnung besonderer Arzneimittel mit Zweitmeinung (§ 73 d
SGB V) dürfte auch die dermatologische Therapie mit Systemtherapeutika und Innovationen betreffen und sich bürokratisierend und
entscheidungsverlängernd auf die Dermatotherapie auswirken.
6) Der vorgesehene Abschluß individueller Rabattverträge mit Apotheken (§§ 130a Abs. 8 SGB V, 78 Abs. 3 AMG) entzieht sich der
Kenntnis des Dermatologen und führt zu einer Unsicherheit darüber, welche Kosten er mit der Verordnung generiert.
Fazit: Die Neuregelungen in der Arzneimittelverordnung und –steuerung lassen den Bedarf nach einer klaren methodischen Regelung der
Nutzen- und Wirtschaftlichkeitsbewertung von Arzneimitteln erkennen,
wie sie bislang noch nicht annähernd vorliegt. Fachgesellschaften und
Berufsverbände sollten die Definitionen der Methoden mitgestalten.
AKS18/05
Epidemiologie, Klinik und Versorgung der Psoriasis-Arthritis in
Deutschland – Eine prospektive Studie an 1511 Patienten
Reich K1, Krüger K2, Augustin M3
1
Dermatologikum, Hamburg, Germany, 2Rheumatologische Praxis
München, München, Germany, 3Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzentrum
Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany
Hintergrund: Die Prävalenz und das klinische Spektrum der entzündlichen Arthritis bei Patienten mit Psoriasis sind derzeit nicht genau bekannt. Untersuchungsergebnisse variieren aufgrund unterschiedlicher
Methodik und Patientenauswahl. Nur wenige Daten liegen zur Schwere
der Hautsymptome und Lebensqualität bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) vor.
Zielsetzung: Ermittlung der Prävalenz, der klinischen Merkmal und der
Versorgung der PsA in Deutschland.
Methoden: Konsekutive, prospektive Untersuchung an n=1.511 Patienten die sich mit gesicherter Diagnose einer Psoriasis in dermatologischen Praxen oder Ambulanzen vorstellten. Von den Dermatologen
(n=48) wurden die Schwere der Hautsymptome (PASI), die Lebensqualität (DLQI) und das Vorhandensein von Gelenksymptomen (klinische
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Untersuchung, Fragebogen) erfasst. Patienten mit Verdacht auf Gelenksymptome wurden von den teilnehmenden Rheumatologen (n=23) bezüglich definitiver Diagnose und klinischem Muster einer PsA abgeklärt.
Ergebnisse: Die mittlere Erkrankungsdauer der Patienten (42% weiblich, 58% männlich, mittl. Alter 50,5 J.) betrug 17,6 J., 39.3% der Patienten
hatten eine pos. Familienanamnese für Psoriasis. Der mittlere PASI war
12,0. Fast die Hälfte der Patienten hatte eine Nagelpsoriasis (48,1%). Bei
610 Patienten (40,4%) wurde eine Gelenkbeteiligung vermutet, bei 46
Patienten lag bereits eine gesicherte Diagnose PsA vor. Von 432 Patienten die sich zur Abklärung von Gelenkbeschwerden beim Rheumatologen vorstellten ließ sich bei 266 eine PsA sichern, wovon bei 68% >5 Gelenke schmerzhaft und/oder geschwollen waren. Damit hatten
insgesamt 20,6% eine PsA, wobei bei 85% eine Erstdiagnose erfolgte.
Die Mehrzahl der Patienten mit aktiver Arthritis hatten eine Polyarthritis
(58,6%), 41,0% eine DIP-Arthritis, 31,6% eine asymmetrische Oligoarthritis, 23,7% eine Daktylitis und 4,9% eine mutilierende Arthritis. Patienten
mit PsA hatten stärkere Hautsymptome (mittl. PASI 14,1 vs. 11,5 bei Pat.
ohne PsA) und eine niedrigere Lebensqualität (mittl. DLQI 12.0 vs. 7.6).
Trotz der hohen Schweregrade und Einbußen an Lebensqualität war
bislang nur etwa die Hälfte der Patienten mit Systemtherapeutika versorgt worden.
Fazit: Die Studie belegt die hohe Prävalenz einer aktiven PsA in einer definierten Praxispopulation mit Psoriasis und weist die Polyarthritis als
häufigste Manifestation aus. Hinsichtlich Diagnosestellung und immunsuppressiver Therapie sind Defizite in der Versorgung zu erkennen.
AKS18/06
Medizinische Versorgung und direkte Kosten beim atopischen
Ekzem – eine Sekundärdatenanalyse
Schmitt J1, Freyt S1, Mohr A2, Fuchs A2, Schmitt N3, Meurer M1, Kirch W3
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Medizinische Fakultät Carl
Gustav Carus,Technische Universität Dresden, Dresden, Germany, 2Institut
für Klinische Pharmakologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus,
Technische Universität Dresden, Dresden, Germany,
3
Forschungsverbund Public Health Sachsen und Sachsen Anhalt e.V.,
Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Germany
Das atopische Ekzem zählt aufgrund der hohen Prävalenz und der signifikanten Einschränkung der Lebensqualität vieler Patienten zu den
wichtigsten dermatologischen Krankheitsbildern. Dennoch liegen bisher für Deutschland keine generalisierbaren Daten zur derzeitigen medizinischen Versorgung und zu den direkten Erkrankungskosten vor.
Für die Jahre 2003 und 2004 wurden uns von der KV Sachsen, Regierungsbezirk Dresden, u.a. soziodemographische Daten der behandelten
Patienten, Diagnosedaten (ICD-10), Leistungs- und Abrechnungsdaten
sowie Informationen zum Leistungserbringer (behandelnder Arzt) zur
Verfügung gestellt. Zusätzlich liegen uns für Patienten, die bei der AOK
Sachsen versichert waren, die Verordnungsdaten für den gleichen Zeitraum vor. Die Verknüpfung der beiden Datensätze erfolgte mittels der
Versicherungsnummer der Patienten als eindeutigen Identifizierungsschlüssel.
Im Untersuchungszeitraum waren insgesamt 134.648 GKV versicherte
Patienten wegen eines atopischen Ekzems (ICD-10: L20) vorstellig, darunter 52.897 AOK Versicherte. 22.020 Patienten (16,4 %) waren bei Erstvorstellung im Untersuchungszeitraum < 5 Jahre alt, 55.151 Patienten
(41,0%) waren jünger als 18 Jahre. Entgegen der allgemeinen Darstellung des atopischen Ekzems als vornehmlich Kinder und Jugendliche
betreffendes Krankheitsbild war die Mehrzahl der behandelten Patienten (n= 79.495; 59,0%) volljährig. Die Diagnose atopisches Ekzem wurde
häufiger bei weiblichen Versicherten gestellt (n= 80.620; 60,0%). 48,7%
der Patienten waren während der 2-jährigen Untersuchungsperiode nur
einmalig (bzw. während nur eines Quartals) vorstellig, während 16,6%
der Betroffenen mindestens fünfmal beim Arzt waren. In dermatologischer Behandlung waren insgesamt 69.353 der eingeschlossenen Patienten (51,5%), wobei Dermatologen 2004 signifikant seltener konsultiert wurden als im Jahr 2003 (39.081 Patienten in 2004 vs. 47.337
Patienten in 2003). Möglicherweise hängt die Einführung der Praxisgebühr im ersten Quartal 2004 mit dieser Entwicklung zusammen.
Neben weiteren Daten zur medizinischen Versorgung werden Analysen
zu direkten Kosten, zum Verordnungsverhalten der unterschiedlichen
Fachgruppen und zur Komorbidität präsentiert.
AKS18/07
Versorgungssituation von Schulkindern mit atopischem Ekzem in
Schleswig-Holstein
Fölster-Holst R1, Praus K1, Schäfer I2, Harde V1, Lohe C1, Zimmer L2,
Augustin M2
1
Universitäts-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Dermatologie,
Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany, 2Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzentrum
Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany
Hintergrund: Atopische Erkrankungen weisen bei Kindern im Kleinkindes- wie im Schulalter eine steigende Prävalenz auf. Angesichts dieser
Häufigkeit, der meist chronischen Verläufe sowie der hohen Krankheitsbelastungen bei für Kinder und Eltern sind die atopischen Erkrankungen
auch für die Versorgungsforschung von großer Bedeutung. Nur wenig
ist jedoch über die Versorgung der Kinder mit manifesten atopischen Erkrankungen oder atopischer Diathese in Deutschland bekannt.
Zielsetzung: Erhebung der Versorgungssituation von Schulkindern mit
atopischem Ekzem in Schleswig-Holstein am Beispiel der Landeshauptstadt Kiel.
Methoden: Prospektive Kohortenstudie in zwei Erhebungsstufen.
1) In einem ersten Screening wurde eine randomisierte Stichprobe
von n=2.079 Kindern der 5. – 10. Klassen aller Schultypen (6 Schulen) auf das Vorliegen atopischer Merkmale und Risikofaktoren gescreent. Der eigens dafür entwickelte Fragebogen sowie weitere Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität und Schulleistungen
wurden von Eltern und Kindern zu Hause ausgefüllt.
2) Aufgrund von a priori festgelegten Kriterien wurden Kinder mit Risiko- oder Verdachtsmomenten für eine atopische Erkrankung zu
einer dermatologischen Untersuchung einbestellt. Hier wurde die
Diagnosen atopischer Erkrankungen durch Anamnese und Befund
nach den internationalen Standards gestellt bzw. verworfen. Des
Weiteren wurden bisherige Maßnahmen der Diagnostik, Prävention
und Therapie der Erkrankung abgefragt. Bei Kindern mit bekanntem atopischen Ekzem wurden die Vorkenntnisse zur Erkrankung
sowie die Zufriedenheit mit der Versorgung erhoben.
Ergebnisse: Von den 2.079 ausgegebenen Fragebögen wurden 1.020
zurückgegeben, davon 812 vollständig ausgefüllt. Von diesen 812 Kindern wiesen n=543 (66,9%) Verdachtsmerkmale einer atopischen Erkrankung auf, wovon wiederum 310 Kinder (57,1%) in den Schulen dermatologisch untersucht werden konnten. Bei 150 (48,4%) dieser Kinder
wurde ein (meist anamnestisch vorbestehendes) atopisches Ekzem diagnostiziert, bei 32 von ihnen (10,3%) bestand zum Zeitpunkt der Untersuchung ein manifestes atopisches Ekzem.
Unter den untersuchten Schulkindern der 5. – 10. Klasse leidet somit nahezu jedes 5. Kind (18,5%) unter einem atopischen Ekzem. Die Versorgungsstrukturen und die Versorgungsqualität sind durchweg uneinheitlich, wobei Einzelheiten derzeit in einer detaillierten Analyse geprüft
werden.
Schlussfolgerung: Das atopische Ekzem ist in Kiel im Kindesalter häufig, seine Versorgungsqualität im Schulalter äußerst unterschiedlich.
Diese bedarf einer weiteren Klärung auch in anderen Regionen
Deutschlands.
AKS18/08
Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Duac Gel bei Akne vulgaris
Augustin M1, Reich C2, Reinhardt W3, Eicke C4, Radtke M1, Rustenbach SJ1,
Zschocke I2
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, CVdermCompetenzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie,
Hamburg, Germany, 2SCIderm GmbH, Hamburg, Germany, 3Stiefel AG,
Offenbach, Germany, 4CE, Bad Vilbel, Germany
Hintergrund: Die Verbesserung der Lebensqualität und die Generierung von Patientennutzen sind die wichtigsten Ziele der Aknebehandlung. Daneben ist die Wirtschaftlichkeit der Akne-Therapie von großer
Bedeutung. DUAC Gel ist eine neue topische Aknezubereitung mit 5%
Benzoylperoxid und 1% Clindamycin. Erste Daten aus kontrollierten klinischen Studien zeigen, dass DUAC Gel bei leichter bis mittelschwerer
Akne vulgaris effektiv ist und von den Patienten gut vertragen wird.
Zielsetzung: Erhebung des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von
DUAC Gel bei Akne vulgaris.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S31
S32
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Methoden: 1) Die Nutzenbewertung erfolgte im Zuge einer offenen,
nicht kontrollierten Beobachtungsstudie an n=906 Patienten, die bundesweit von insgesamt 205 Dermatologen behandelt wurden. Meßzeitpunkte waren der Therapiebeginn sowie Follow-ups nach 3-5 (im Mittel:4)
Wochen und sowie nach 10-12 Wochen. Klinische Zielparameter waren der „lesion count” aller Akneläsionen sowie die Globalurteile von
Arzt und Patient. Die Lebensqualität wurde mit dem „acne disability index”ermittelt, die patientenseitigen Nutzen mit dem “patient benefit index”(PBI), der spezifisch für die Erfassung patientendefinierter Nutzen in
der Aknebehandlung entwickelt wurde. 2) Die Wirtschaftlichkeitsanalyse erfolgte als Entscheidungsbaummodell (decision-analytic model)
auf dem Boden einer vorpublizierten randomisiert-kontrollierten klinischen Studie im Vergleich zur Therapie mit Adapalen-Gel. Die Robustheit des Modells wurde mit Sensitivitätsanalysen überprüft.
Ergebnisse: ad 1) In allen klinische Outcomes fanden sich in der Beobachtungsstudie unter DUAC Gel nach 4 wie auch nach 10-12 Wochen
signifikante Besserungen (p<0.01) bei guter subjektiver Verträglichkeit.
Die Lebensqualität verbesserte sich ebenfalls signifikant. Die Patienten
äußerten vor Therapie ein breites Spektrum an bedeutsamen Therapiezielen. Der Anteil an Patienten mit relevanten definierten Nutzen (PBI
>1) durch die Therapie lag nach 4 Wochen bereits bei 90,2%, nach 10-12
Wochen bei 93,0%. Ad 2) In der Wirtschaftlichkeitsanalyse erwies sich
DUAC Gel sowohl nach 2 Wochen wie auch nach 4,8 und 12 Wochen dem
Adapalen Gel hinsichtlich Kosteneffektivität als überlegen.So betrugen die
durchschnittlichen Kosten für die Abheilung eines Patienten nach 2 Wochen Therapie bei DUAC Gel € 16,67 pro Patient, bei Adapalen € 24,81.
Fazit: DUAC Gel ist eine effektive, gut verträgliche und wirtschaftliche
Therapieoption der leichten und mittelschweren Akne vulgaris. Die Behandlung geht bei einem Großteil der Patienten mit relevanten Verbesserungen des Patienten-definierten Nutzens einher.
AKS18/09
Patient benefit index – ein neuer Ansatz zur quantitativen
Nutzenbewertung in der Dermatologie
Schäfer I1,Wasilewski J1, Zschocke I2, Reich C2, Rustenbach SJ1, Augustin M1
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany,
2
SCIderm GmbH, Hamburg, Germany
Hintergrund: In der Ökonomie wie auch in der aktuellen Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuß und das IQWiG ist der
patientenseitige Nutzen von zentraler Bedeutung. Als Parameter des patientenseitigen Nutzens werden in den Methodenpapieren Mortalität,
Morbidität und Lebensqualität (LQ) genannt, ohne dass hierfür Wichtungen und Validierungen aus Patientensicht („patienten-definierte Nutzen”) eingeholt wurden. Bislang gab es in der Dermatologie national wie
international keine validen methodischen Ansätze zur Erfassung des patientendefinierten Nutzens.
Zielsetzung: Entwicklung, Validierung und klinische Anwendung einer
Methodik, mit der die vom Gesetzgeber geforderte Nutzenbewertung
im Bereich der Dermatologie durchgeführt werden kann.
Methodik:
1) Offene Befragung an n=100 Patienten mit Hauterkrankungen zur
Erstellung eines Item-Pools von Nutzengrößen durch Experten unter Patientenbeteiligung.
2) Hieraus Entwicklung eines Pilot-Fragebogens gemäß den internationalen Kriterien der Testentwicklung. Prinzip des Fragebogens: Jeder Patient definiert vor Therapie anhand einer Auswahlliste die für
ihn persönlich wichtigen Therapieziele („Patient needs questionnaire”), welche dann bei Therapieende oder im Verlauf auf ihre
Erreichung überprüft werden („Patient benefit questionnaire”). Aus
den Gewichtungen vor Therapie und den erreichten Zielen wird
nun itemweise ein Index gebildet, der „patient benefit index” (PBI),
welcher Werte von „0” (kein definierter Nutzen) bis „4” (maximale Erreichung des definierten Nutzens) annehmen kann. Mit dem PBI
können Verteilungskurven von patienten-definierten Nutzen erstellt und zwischen verschiedenen Patientengruppen oder Therapiearmen verglichen werden.
3) In einer Validierungsstudie wurde der PBI bei n=500 Patienten mit
10 dermatologischen Diagnosen (à 50) auf Reliabilität und Validität
(konvergent gegen FLQA und DLQI) getestet.
4) Prüfung des klinischen Einsatzes des Fragebogens im Zuge einer bundesweiten Studie zur Nutzenbewertung der Vakuumtherapie bei
n=176 Patienten mit akuten und chronischen Wunden sowie einer Beobachtungsstudie zur topischen Aknetherapie an n=906 Patienten.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
5)
Untersuchung der Praktikabilität einer Internet-gestützten Variante
des PBI bei n=250 Patienten mit Rosazea in einem Internet-Portal.
6) Weitere krankheitsspezifische Module des PBI wurden entwickelt
für: Chronisch-entzündliche Hauterkrankungen, Handekzeme, Vitiligo, Genitalerkrankungen, Haarerkrankungen, „trockene, irritierte
Haut”, Venenerkrankungen.
Ergebnisse:
1) Patientendefinierte Nutzgrößen können mit validen Meßmethoden
erfasst werden.
2) Die Patienten mit Hauterkrankungen äußern ein breites Spektrum
an angestrebten Therapienutzen, wie es bislang in klinischen Studien nicht erfasst worden ist. Das „Pattern” der Nutzenbewertung
korreliert eng mit der Diagnose, jedoch weniger stark mit anderen
klinischen Parametern oder der LQ.
3) In der Validierungsstudie an n=500 Patienten erwies sich der Nutzen-Fragebogen PBI als valide (hohe diskriminante und konvergente Validität, p<0,001) und reliabel (gute Itemtrennschärfen).
4) In der Studie zur Nutzenbewertung der Vakuumtherapie von Wunden zeigte sich eine gute Praktikabilität des PBI-w (Wund-spezifischen Variante) unter Praxisbedingungen sowie eine hohe Sensitivität für therapiebedingte Effekte. Gleiche Resultate fanden sich in
der Beobachtungsstudie zur Akne vulgaris.
5) Die Internet-gestützte Version des Fragebogens FBT wurde gut akzeptiert, war effizient auswertbar und wies im Vergleich zur direkten
Befragung mittels gedruckter Fragebögen vergleichbare Ergebnisse auf (Pearson-Korrelation r=0,74, p<0,001).
Schlussfolgerungen: Die vom Gesetzgeber geforderte Nutzenbewertung aus Patientensicht kann mit dem PBI bei Hautkrankheiten auf
wissenschaftlich fundierter Grundlage mit validen und praktikablen
Methoden erbracht werden. Krankheitsspezifische Unterschiede in
der Nutzenbewertung machen eine Adaptation an die jeweiligen
Indikation erforderlich.
AKS18/10
Beeinflusst der Klimawandel das Auftreten von Haut- und Allergiekrankheiten in Deutschland?
Augustin J1, Schommer A1, Zimmer L1, Rustenbach SJ1, Kappas M2
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzentrum
Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany,
2
Georg-August Universität Göttingen, Institut für Geographie, Göttingen,
Germany
Hintergrund: Mehrere aktuelle Klimamodelle weisen mit hoher wissenschaftlicher Zuverlässigkeit darauf hin, dass es in den nächsten Jahrzehnten zu einem relevanten Klimawandel kommen wird, dessen Folgen auch die Morbidität der Bevölkerung betreffen könnten. Aufgrund
ihrer hohen und z.T. weiter steigenden Prävalenz haben die Haut- und
Allergiekrankheiten in Deutschland eine große sozioökonomische Bedeutung. Nur wenig Beachtung hat bisher der zukünftige Einfluss des
Klimawandels auf diese Erkrankungen gefunden.
Zielsetzung: Klärung der Studienlage zum potentiellen Einfluss des Klimawandels auf die Prävalenz von Haut- und Allergieerkrankungen in
Deutschland.
Methoden: Für die möglichen Effekte wurde zunächst ein theoretisches
Modell der Einflussfaktoren gebildet. Anschließend erfolgte eine systematische Online- und manuelle Literaturrecherche nach modellgeleiteten Schlüsselwörtern. Die relevanten Publikationen wurden nach a priori-Kriterien selektiert und bewertet.
Ergebnisse: Aus n=25.304 Treffern in den medizinischen und geographisch-klimatologischen Online-Datenbanken verblieben zur Auswertung n=320 passende Publikationen. Als wesentliche klimatologische
Einflussfaktoren auf die Prävalenz von Haut- und Allergieerkrankungen
lassen sich Veränderungen der folgenden Parameter formulieren: Temperatur, UV-Strahlung, Niederschlag/Luftfeuchtigkeit, Bewölkung, Wetterlagen.
Insgesamt wurde die Frage der Klimaeffekte auf Haut- und Allergieerkrankungen nur in wenigen Originalarbeiten behandelt. Mehrere betreffen die Phänologie, insbesondere den Pollenflug. Andere Untersuchungen wurden zur UV-Strahlung bzw. zum Ozon(-loch) publiziert.
Quantitative Aussagen, Prognosemodelle und Klimaszenarien wurden
für den deutschen Raum in Hinblick auf Hautkrankheiten bisher nicht
veröffentlicht.
Fazit: Die bislang publizierten wissenschaftlichen Arbeiten zum Zusammenhang zwischen Klimawandel und Prävalenz bzw. Inzidenz von
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
Hauterkrankungen sind allenfalls deskriptiv und erlauben keine verlässliche,
datengestützte Aussage über die zukünftige Entwicklung. Die Prognose
dieser Prävalenzentwicklung bedarf einer weiteren Abklärung unter
Verwendung publizierter Klimamodelle.
AKS19 – Deutschsprachige Mykologische
Gesellschaft (DMykG e.V.): Aktuelle Aspekte der
Dermatomykologie
AKS18/11
Verbessern Biologika die Lebensqualität? Evidenz-basierte Metaanalyse als Tool der Versorgungsforschung
Rustenbach SJ1, Schäfer I1, Radtke M1, Augustin M1
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzentrum
Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany
AKS19/01
Neue molekularbiologische Diagnostik von dermatophyten
Gräser Y
Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Berlin
Hintergrund: Biologika haben in der second-line-Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris sowie der Psoriasis Arthritis
einen hohen Stellenwert erworben. Kriterien der Indikationsstellung
sind insbesondere der klinische Schweregrad (PASI, BSA) sowie die Lebensqualität der Patienten. Während die klinischen Outcomes Gegenstand zahlreicher Originalarbeiten sowie mehrerer systematischer Analysen waren, wurden zur Frage der Effekte von Biologika auf die
Lebensqualität bislang keine umfassenden Analysen publiziert.
Fragestellungen:
1. Welche Evidenz besteht zu den Effekten von Efalizumab und anderen Biologika auf die krankheitsspezifische Lebensqualität von Patienten mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris und Psoriasis Arthritis?
2. Lassen sich auch Auswirkungen auf die generische Lebensqualität
erkennen?
Methoden: Die Fragestellungen wurden gemäß den internationalen
Standards der Evidenz-basierten Medizin in zwei Stufen geklärt:
1) Systematische Literatursuche und –analyse gemäß den CochraneKriterien,
2) Metaanalyse der eingeschlossenen Publikationen. Für die Literaturrechereche wurde vorab eine feste Suchstrategie aufgestellt. Literatureinschlüsse und –bewertungen wurden nach a priori-Kriterien
vorgenommen.Vergleichsintervention zu den Biologika war jeweils
die Plazebo-Kontrolle. Als Parameter der Lebensqualität wurden der
DLQI-Gesamtscore (krankheitsspezifisch) und der SF-36-Gesamtscore
eingeschlossen.
Ergebnisse:
1) In der systematischen Literaturrecherche fanden sich unter Anwendung des Rechereche- und des Einschlußprotokolls n=9 klinische
Studien zur Wirksamkeit der Biologika auf die krankheitsspezifische
Lebensqualität an insgesamt n=4.415 Patienten. Die Wirksamkeit
speziell von Efalizumab wurde an n=2.585 Patienten geprüft. In den
einzelnen Studien wiesen die Biologika hinsichtlich der Wirksamkeit jeweils eine Überlegenheit gegenüber Plazebo auf.
2) Metaanalyse: Lediglich eine Publikation wies Daten in genügender
Berichtsqualität zur Übernahme in die Metaanalyse auf. In den anderen 8 Studien mussten die Daten durch Extrapolationen und Abschätzungen ergänzt und nachfolgend über sensitivitätsanalytische Modellierungen analysiert werden. Hierzu wurden folgende
Verfahren eingesetzt: Stichprobengrößenschätzung, Mittelwertsrekonstruktionen sowie Streuungsschätzungen über gewichtete
multiple Regressionen. Abhängigen Effekten wurde über Selektions- und Adjustierungsverfahren begegnet. Die Metaanalysen wurden über Random-Effects- und Mixed-Models vorgenommen. In
den abschließenden Metaanalysen zeigten die Biologika insgesamt
hinsichtlich einer Verbesserung der LQ eine signifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo (SMD=1.10, p < .001, n=4415 Patienten,
n=11 Studien). Dies gilt auch für Efalizumab (SMD=0.88, p < .001,
n=2585 Patienten, n=5 Studien).
Schlussfolgerung: Die Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis mit Efalizumab und mit anderen Biologika führt zu signifikanten
Verbesserungen der krankheitsspezifischen und generischen Lebensqualität. Die vorgelegte „best available Evidenz” zeigt sich unter sensitivitätsanalytischer Modellierung recht robust, kann jedoch nicht den Evidenzgrad erreichen, der bei vollständig publizierten Ergebnissen
möglich gewesen wäre.
AKS19/02
Oberflächliche Mykosen bei immunsupprimierten Patienten
Schaller M1
1
Universitäts-Hautklinik, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen,
Germany
In der täglichen klinischen Praxis sind Dermatophytosen bei vielen Patienten nachzuweisen. Häufig ist dort die Diagnose schon klinisch relativ
einfach zustellen und mittels einer topischen Therapie erfolgreich zu behandeln. Bei immunsupprimierten Patienten sind ungewöhnliche Verläufe und Ausprägungen dieser Mykosen zu sehen die Schwierigkeiten
bei der Diagnostik und Therapie verursachen. Klinisch sind Dermatophytosen bei diesen Patienten über große Bereiche der Haut ausgedehnt und zeigen oft tief in der Haut liegende Granulome, die eine
systemische Therapie notwendig machen.
Therapeutisch stehen dem behandelnden Arzt zur oralen Behandlung
neben Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol zur Verfügung. Obgleich
all diese Medikamente Dermatophytosen effektiv behandeln, bestehen
große Unterschiede in ihrem antifungalen Wirkmechanismus und in der
möglichen Interaktion mit anderen Medikamenten. Nach Auswertung
der vorhanden Daten in der Literatur, die sich häufig auf Kasuistiken und
kleine Pilotstudienbeziehen, sind alle drei Medikamente bezüglich ihres
direkten Nebenwirkungspotential vergleichbar. Bezüglich möglicher
Medikamenten-interaktionen ist Terbinafin im Vergleich zu den Azolen
als sicherer einzustufen, was es zur Therapie der ersten Wahl für ein solches Patientengut macht
AKS19/03
Malassezia-Hefen – was gibt es Neues?
Mayser P1
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Giessen, Germany
Malassezia-Hefen sind ubiquitäre Hautkeime, die zur physiologischen
Hautflora des Menschen gehören. Gleichzeitig sind sie als Erreger verschiedener Hautkrankheiten bekannt, darunter als häufigste die Pityriasis versicolor; Ferner sind sie auch mit dem seborrhoischen Ekzem, den
Kopfschuppen und der Malassezia-Follikulitis assoziiert. In letzter Zeit
rücken Malassezia Hefen als Triggerfaktor der Neurodermitis im KopfHals-Bereich immer mehr in den Blickpunkt. Die Rolle der MalasseziaHefen bei den verschiedenen Krankheiten wurde in der Vergangenheit
und wird auch heute noch kontrovers diskutiert, bedingt auch durch die
Schwierigkeit der Isolierung, Kultur und Differenzierung der einzelnen
Spezies. Mittels molekularbiologischen Techniken lassen sich heutzutage 10 verschiedene Spezies unterscheiden. Eine gesicherte Beziehung
einer Spezies zu einer Erkrankung besteht derzeit jedoch nicht. Bei der
Pityriasis versicolor wird M. globosa als wichtigstes Agens vermutet, jedoch werden die Farbvarianzen und die Fluoreszenz der Läsionen nicht
erklärt. Ein neues Modell zur Pathogenese der Pityriasis versicolor stellt
hingegen die Tryptophan-abhängige Pigmentsynthese von M. furfur
dar. Eine Reihe von auch pharmakologisch interessanten Indol-Alkaloiden ließ sich bisher nachweisen, mit UV-protektiven, antiinflammatorischen und die Pigment-Synthese beeinflussenden Eigenschaften (u.a.
Pityriarubin, Pityriacitrin, Malassezin). Da auch mittlerweile bei einigen
anderen Brandpilzen wie Ustilago maydis Trp-abhängige Pigmentsynthese nachgewiesen werden konnte, ergeben sich hieraus neue fachübergreifende Ansätze, auch die Pigmentsynthese und ihre Steuerung
auch auf molekulargenetischer Ebene zu analysieren. Ferner wurde ein
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S33
S34
Vorträge – Arbeitsgemeinschaften und assoziierte Gesellschaften
in-vitro Modell der Pityriasis versicolor basierend auf einem Kunsthautmodell (RHE) entwickelt.
AKS19/04
Dermatophytosen bei nicht-immunsupprimierten Patienten
Brasch J1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany
Dermatophytosen (Tineaerkrankungen) sind durch Dermatophyten
hervorgerufene Hautinfektionen. Im Gegensatz zu den meisten anderen
Pilzen sind Dermatophyten als hochspezialisierte Hyphomyceten
grundsätzlich in der Lage, gesunde Menschen zu infizieren. Die hohe
Durchseuchung mit Fußmykosen in der Allgemeinbevölkerung und insbesondere bei Sportlern sowie Mikrosporieepidemien bei Kindern sind
bekannte Beispiele.
In verschiedenen geographischen Gebieten sind unterschiedliche Dermatophytenarten am häufigsten anzutreffen. Diese regional verschiedenen Erregerspektren unterliegen jedoch langsamen zeitlichen Änderungen. Auch durch die zunehmende Mobilität der Menschen ist heute
in Deutschland immer öfter mit Species zu rechnen, die überwiegend in
anderen Ländern beheimatet sind wie z. B. Trichophyton (T.) tonsurans,
T.violaceum und T. rubrum var. raubitschekii. Dermatophyten verfügen
über Enzyme, die Keratin, weitere Proteine, Kohlehydrate und Fette
spalten können. Die nährsubstratabhängige Sekretion dieser Enzyme
spielt bei der Infektion eine wichtige Rolle. Inwieweit außerdem andere,
von bestimmten Dermatophytenarten gebildete Substanzen (Toxine,
Hämolysine, CAMP-Faktoren) als Pathogenitätsfaktoren betrachtet
werden müssen, ist derzeit noch unklar.
Jeder Mensch besitzt mit seiner intakten Epidermis eine zumindest bis
zu einem gewissen Grade auch gegen Dermatophyten wirksame Abwehrbarriere. Vermutlich spielen für die nicht-immunologische Dermatophytenabwehr epidermale Faktoren wie bestimmte Lipide,Transferrin
und antimikrobielle Peptide eine Rolle. Bei einer Tinea wird die epidermale Barriere allerdings erheblich gestört. Die epidermale Proliferation
steigt signifikant an, die Proteine des „cornified envelope”(Involucrin, Loricrin) werden reduziert, die extrazellulären Lipidschichten disintegrieren und das differenzierungsabhängige epidermale Keratinmuster ändert sich. Außerdem wird humanes beta-Defensin-2 intraepidermal
exprimiert. Makrophagen und neutrophile Abwehrzellen werden durch
leukotaktische Faktoren wie Komplementspaltprodukte und lipidartige
Chemotaxine zum Infektionsherd gelockt und aktiviert.
Bei immunkompetenten Patienten entwickelt sich im Laufe einer Dermatophyteninfektion außerdem eine spezifische immunologische Abwehr. Sowohl zelluläre Mechanismen als auch eine Antikörperbildung
werden aktiviert. In Tinealäsionen sind vermehrt Langerhanszellen
nachweisbar und es finden sich in befallener Haut Infiltrate aktivierter
T-Zellen. Antikörper gegen Dermatophytenkeratinasen wurden in situ
und auch im Patientenblut zirkulierend nachgewiesen. Es gibt Hinweise
darauf, dass Mannane bestimmter Dermatophytenarten eine gewisse
lokale Immunsuppression bedingen können. Letztlich ist vermutlich die
T-Zell-vermittelte zelluläre Immunreaktion für die Erregerelimination
entscheidend.
Noch sehr wenig wurde bislang untersucht, warum bestimmte Dermatophytenarten oder -varianten bevorzugt bestimmte Patientengruppen (z.
B. Männer, Frauen, Kinder) oder Körperregionen infizieren. Einige Daten
sprechen dafür, dass sowohl spezifische Patienteneigenschaften (z. B. Alter, Geschlecht), Besonderheiten von Hautregionen (z. B. mit oder ohne
Terminalhaarfollikel) und auch spezielle Fähigkeiten bestimmter Dermatophytenarten (z. B. Enzymfreisetzung, Steroidmetabolismus, Mannanbildung) hierfür eine Rolle spielen. Zur Behandlung von Dermatophyteninfektionen werden heute in erster Linie topische Präparate mit Azolen,
Allylaminen und Morpholinen und als systemisch verabreichbare Medikamente anstelle des lange bekannten Griseofulvins meist Azole oder
Terbinafin eingesetzt. Resistenzen spielen in der täglichen Praxis bislang
keine nennenswerte Rolle. Dennoch gibt es auch bei immunkompetenten Patienten „Dauerinfektionen” durch die Persistenz von Pilzen in für
Abwehrsysteme und Medikamente nicht erreichbaren ökologischen Nischen; vor allem unter bestimmten Bedingungen in Nägeln.
AKS19/05
Biofunktionelle Textilien – antimykotische und antibakterielle Eigenschaften und ihre Testungen
Hipler U-C1, Elsner P1
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
1
Klinik für Dermatologie und dermatologische Allergologie, Labor, Jena,
Germany
Einleitung: Die Haut stellt eines der wichtigsten Bindeglieder zwischen
Haut und Umwelt dar. Jeder Hauttyp hat eine spezifische Hautphysiologie und kann sich mehr oder weniger gut an die multiplen Stressfaktoren anpassen. Textilien sind auf der anderen Seite das Material mit dem
längsten Kontakt zur Haut und spielen deshalb eine wichtige Rolle insbesondere bei speziellen Hautbedingungen mit einer ansteigenden
Rate an bakteriellen und Pilzinfektionen. Der zunehmenden Forderung
nach “intelligenten” und “bioaktiven”Textilien Rechnung tragend wurde
die neue Cellulosefaser SeaCell® Active als Träger aktiven Silbers entwickelt (SeaCell GmbH Schwarza-Rudolstadt). Ziel der vorliegenden Arbeit war es, deren antimykotische und antibakterielle Aktivität zu testen.
Methodik: SeaCell®Active wurde in einem In-vitro Testsystem gegenüber Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida
tropicalis, Candida krusei und Malassezia pachydermatis hinsichtlich seiner antimykotischen Wirksamkeit untersucht. Der Nachweis erfolgte mit
Hilfe der Zellzahlbestimmung in einer Neubauer-Zählkammer sowie zusätzlicher Färbungen mit FUN-1®.
Darüber hinaus wurde die antibakterielle Aktivität von SeaCell®Active
Fasern dosisabhängig gegenüber Staphylococcus aureus und Escherichia coli mit Hilfe des Agardiffusionstestes und mit Hilfe eines Mikroplattennephelometers (BMG LABTECH GmbH) durchgeführt.
Ergebnisse: Mit der vorliegende Studie konnte die antimykotische
Wirksamkeit von SeaCell® Active in einem standardisierten In-vitro Testsystem eindeutig gezeigt werden. In den durchgeführten In-vitro-Testungen konnte die Wirkung von SeaCell® Active gegenüber den Bakterienstämmen Staphylococcus aureus und Escherichia coli eindeutig
nachgewiesen werden. Diese antibakterielle Wirkung zeigte sich in Abhängigkeit von der Dosierung und war bei einem Gehalt von 100% SeaCell® Active am höchsten. Eine mittlere Wirkung wurde in einem Mischgewebe mit 5% SeaCell® Active und eine hohe Aktivität bei einem Anteil
von 10% bis 20% SeaCell® Active beobachtet.
Schlussfolgerung: In den Untersuchungen konnte gezeigt werden,
dass unterschiedliche Verfahren wie die Agardiffusion und die Mikroplattennephelometrie zu den gleichen Ergebnissen führen. SeaCell®Active kann somit als Grundlage für bioaktive Textilien dienen, die besonders für solche Körperregionen und Hautbedingungen mit hoher
Suszeptibilität bakterieller und Pilzinfektionen eingesetzt werden können.
AKS20 – Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Prävention e.V. (ADP)
AKS21 – Arbeitsgemeinschaft Frauen in der Dermatologie
AKS21/01
Durch Mentoring an die Spitze! Frauen (und Männer) fördern Frauen
– Das Beispiel „MediMent” am Essener Universitätsklinikum –
Petersen R1
1
Universität Duisburg-Essen, Zentrum für Hochschul- und
Qualitätsentwicklung, Duisburg, Germany
Im April 2005 startete das erste Essener Mentoring-Programm MediMent für promovierte Wissenschaftlerinnen in der Medizin. Nachdem
der Anteil bei unteren und mittleren akademischen Ausbildungsgraden
und besetzten Positionen in diesem Wissenschaftsfeld zwar der Zielvorgabe von 50 % entspricht, verringert sich die Beteiligung von Frauen an
Habilitationen und Führungspositionen deutlich. An dieser Stelle setzt
das Mentoring-Programm ein. Es richtet sich an Postdoktorandinnen,
die eine wissenschaftliche Karriere in der Klinik und/oder Grundlagenforschung anstreben.
Habilitierte Wissenschaftlerinnen und Professorinnen des Essener Universitätsklinikums begleiten Nachwuchswissenschaftlerinnen aus verschiedenen Bereichen der Medizinischen Fakultät auf den weiteren
Schritten in Richtung ihrer Habilitation oder Facharztausbildung. Sie geben im Verlauf von 1 1/2 Jahren ihr Erfahrungswissen auf informellem
Wege weiter, unterstützen die Laufbahnplanung durch qualifizierte Beratung und erleichtern den Zugang zu wichtigen Netzwerken.
Im Mentoring-Prozess entwickeln die Beteiligten durch die intensive
Vorträge – Internationale Dermatologie
Auseinandersetzung mit geschlechtsspezifischen Fragen eines wissenschaftlichen Aufstiegs gleichzeitig eine Sensibilität für subtile Diskriminierungsmechanismen. Günstigstenfalls entsteht hierdurch die Motivation, einen Beitrag zu ihrer Aufhebung leisten zu wollen. Insbesondere
Fragen zur Lebensplanung, die an den Normen männlicher Arbeitskultur im Wissenschaftsfeld orientiert sind und die Entgrenzung von Privatem und Beruflichen betreffen, finden hierdurch verstärkt Eingang in
den Mainstream. Insofern beinhaltet diese Strategie eine Perspektive,
von der beide Geschlechter gleichermaßen profitieren können.
Der Vortrag gibt einen Einblick in die Entstehung und Organisationsstruktur des Projektes vor dem Hintergrund der Situation am Essener
Universitätsklinikum. Dargestellt wird das Konzept Mentoring mit den
drei Modulen ‚Mentoring’, ‚Seminarprogramm’ und ‚Networking’. Details
zur Auswahl der Mentorinnen und Mentees, der Bildung der MentoringTandems und Informationen zu den prozessbegleitenden Veranstaltungen (Einführungsseminare, Auftakt, Zwischenauswertung, Abschluss)
sollen das Verfahren transparent machen. Das speziell für die Gruppe
der Mentees konzipierte Seminar- und Vortragsprogramm (sechs Veranstaltungen) dient der akademischen Personalentwicklung und vermittelt wichtiges Handlungswissen für künftige Aufgaben und neue Herausforderungen. Ausgewählte Angebote nehmen Mentees und
Mentorinnen gemeinsam wahr und können durch den Wechsel der
jeweiligen Perspektive unterschiedliche hierarchische Positionen
betrachten.
Die Pilotphase des Projekts ist abgeschlossen, so dass erste Ergebnisse
der externen Evaluation vorgestellt werden können. Ein zweiter MediMent-Durchlauf startet im Frühjahr 2007. Erstmalig werden männliche
Führungskräfte als Mentoren zur Teilnahme eingeladen. Mittelfristig sind
Kooperationen mit anderen deutschen Universitätskliniken und medizinischen Hochschulstandorten des europäischen Auslands angestrebt.
AKS22 – Deutsche STD-Gesellschaft
AKS22/02
HPV-Impfstoffe – eine neue Dimension der Tumorprävention
Ikenberg H
Zylogisches und Molekulares Einsendelabor Bortsch, Frankfurt/M.
AKS22/03
Impfungen gegen HPV: Zervixkarzinomprävention, Prävention genitaler Warzen und anderer anogenitaler HPV-assoziierter Krankheitsbilder
Gross G
Klinik und Poliklinik für Dermatologie u. Venerologie, Rostock
AKS22/04
Pragmatismus versus „gründliches” Procedere bei STDs
Wienecke R
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der
LMU-München
AKS22/05
Ungewöhnliche klinische Manifestationen der Syphilis
Hofmann H
Klinikum am Biederstein Klinik und Poliklinik für Dermatologie,
München
AKS22/06
Stationäre Syphilistherapie unter DRG- Maßstäben
Meyer J
Gera
AKS22/07
Erregerübertragung durch Kryosperma
Schreiber G
Klinik für Dermatologie u. Allergologie Friedrich-Schiller-Universität, Jena
AKS22/08
Interdisziplinäre Diagnostik von HIV-koinfizierten Patienten mit
Syphilis
Spornraft-Ragaller P
Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universitäts-Klinikum, Dresden
AKS22/09
Histologische Veränderungen bei der Lues
Schliep S
Hautklink des Universitätsklinikums Erlangen
AKS22/10
Von HIV bis Skabies – Versorgung von Patienten mit sexuell übertragbaren Erkrankungen in der größten STD-Ambulanz Deutschlands
Esser S1
1
Universitätsklinikum Essen, Dermatologie und Venerologie, Essen,
Germany
In der interdisziplinären STD-Ambulanz der Hautklinik des Universitätsklinikums Essen werden neben mehr als 900 regelmäßig betreuten HIVInfizierten, alle Patienten mit akuten oder chronischen venerologischen
Erkrankungen versorgt, was zu mehr als 15000 ambulanten PatientenKontakten pro Jahr führt. Als Grund für die Vorstellung der nicht HIV-positiven Patienten in der STD Ambulanz stehen an erster Stelle symptomatische genitoanale HPV-Infektionen, gefolgt von den verschiedenen
Stadien der Syphilis vor allen sonstigen STDs. Mit der High Resolution
Anoscopy in Verbindung mit der Zytologie können vom proktologisch
tätigen Venerologen schon früh Vorstufen eines HPV-induzierten AnalKarzinoms diagnostiziert werden. Präventiv werden bei jungen noch
nicht HPV-infizierten Frauen bi- oder quadrivalente HPV-Vaccine eingesetzt.In der Essener STD-Ambulanz läuft zur zeit eine Studie mit der quadrivalenten HPV-Vaccine für noch nicht HPV-infizierte MSM. Seit vielen
Jahren besteht als Teil des Essener Modells ein Netzwerk mit niedergelassenen Kollegen verschiedener Fachrichtungen und anderen Kliniken
sowie mit Selbsthilfe- und Beratungsinstitutionen wie der AIDS-Hilfe
und Caritas, ferner mit der Krisenhilfe, Arbeiterwohlfahrt, den Bewährungshilfen und vor allem mit den Gesundheitsämtern in Essen und
den umgebenden Städten. Hierdurch ist ein interdisziplinäres, interinstitutionelles Betreuungssystem für STD-Patienten entstanden. Die Venerologie ist wesentlicher Bestandteil der Infektiologie. Kaum eine andere
Fachgruppe hat soviel klinische Erfahrungen mit STDs wie Dermatologen. Deshalb sollte Dermatologen auch der Erwerb der Zusatzbezeichnung Infektiologie ermöglicht werden. Nur so lässt sich sicherstellen,
dass venerologische Erkrankungen auch in Zukunft durch Dermatologen behandelt werden.
Internationale Dermatologie
IG01 – Jahrestagung der Israelisch-Deutschen-Dermatologischen Gesellschaft
IG02 – Arbeitstreffen der Deutsch-Chinesischen
Dermatologischen Gesellschaft
IG03 – Arbeitstreffen der Deutsch-Ungarischen
Dermatologischen Gesellschaft
IG03/01
Sister Mary Joseph´s Nodule
Vajda A1, Lévay B2, Tamás R2, Baló-Banga JM3
1
Central Hospital of the Hungarian Defense Forces, Dept. of
Dermatology, Budapest, Hungary, 2Central Hospital of the Hungarian
Defense Forces, Dept. of Plastic Surgery, Budapest, Hungary, 3Central
Military Hospital, Dept.of Dermatology, Budapest, Hungary
Sister Mary Joseph (1856-1939) observed that patients with intraabdominal or pelvic malignancy often had an umbilical nodule. The English
surgeon H. Bailey coined the term „Sister Joseph’s nodule” for umbilical
metastases in 1949. It is usually a firm nodule measuring 0,5-2 cm in size.
Tumour may spread to the umbilicus through lymph ducts, blood vessels, contiguous extension and embryologic remnants. The nodule can
be the first manifestation of a malignancy or an indication of a recurrancy. The most common origin of Sister Mary Joseph’s nodule in wo-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S35
S36
Vorträge – Therapieforen
men is ovarian carcinoma and in men gastric carcinoma. The prognosis
is poor, the average survival time has been reported to be 11 months.
Two patients are presented. One of them is a 48 year-old woman in
whom the umbilical metastasis was the first sign of malignant disease.
The histological examintaion of the nodule revealed signet ring carcinoma. In the time of the diagnosis there were several metastases in the
retroperitoneum. After three months, another nodule appeared in the
umbilical region in parallelism with bad breathing and coughing, due to
multiple metastases in the lungs. The patient died 5 months after, the
first diagnosis had been established.The other young women of 31 year
age developed a rapidly growing livid nodule in her umbilicus 3 months
ago. Her previous history revealed significant weight loss over the past
two years. Otherwise she was healthy. The nodule has slightly changed
its size following monthly periodicity. Abdominal pain was almost absent. Ultrasound diagnostic pictures brought umbilical herniation into
focus. Finally the 2 x 1,5 cm nodule was excised and the histological picture has revealed an ectopic endometrosis.The patient was referred to a
gynecologist and is presently symptomfree.
The two extreme cases point to the difficulty of differentiating umbilical
dermatoses. Recent literature described even the combination of the
above two clinical conditions in the same patient.
IG03/02
Gene and protein expression profiles in COP1 silenced human keratinocytes after UVB irradiation
Kinyo A1, Kiss-Laszlo Z1, Polyanka H1, Bata-Csörgö Z1, Szell M1, Nagy F2,
Kemeny L1
1
University of Szeged, Szeged, Hungary, 2Biological Research Center of
the Hungarian Academy of Sciences, Szeged, Hungary
UVB irradiation has been indicated to trigger the broadest range of gene
expression responses in human cells. However, factors governing these
events are still not well understood. Human COP1 has been shown as a
tumor-suppressor p53 interacting protein increasing p53 turnover in an
ubiquitin–dependent fashion. Moreover, COP1 serves as an E3 ubiquitin
ligase for p53 and inhibits p53 dependent transcription and apoptosis.
The aim of our work was to elucidate whether COP1 protein has any function(s) in UVB response of human keratinocytes. For that we used a vector-based RNA silencing approach. One silencing constructs were made
for the COP1 (siCOP1) and one silencing construct (sip53) was made for
the p53 transcript. These constructs were transfected to human keratinocytes by nucleofection. Real-time RT-PCR experiments revealed successful COP1 and p53 gene specific silencing and by using Western blot
we could demonstrate a substantial p53 protein up-regulation upon
COP1 silencing. Transfected cells were than irradiated with increasing
doses of UVB and gene expression changes were followed. UVB downregulated COP1 expression in all of the irradiated cells. Reduction of
COP1 mRNA level occurred earlier than the increase of p53 mRNA level
in keratinocytes upon UVB induction, it suggests that the down-regulation of COP1 precedes the up-regulation of p53. We found antiparallel
pattern of mRNA expression of COP1 and p53 in p53- and COP1-silenced
cells that suggests a mutual regulation of p53 and COP1 gene expression. Moreover, upon UVB irradiation, reduction of p53 expression resulted in smaller degree of COP1 mRNA expression decrease that further
confirms the hypothesis of mutual regulation of p53 and COP1. Silencing of COP1 further up-regulated p53 protein expression upon UVB irradiation that foreshadowed a negative regulatory role of COP1 in UV response.
factor " = TNF") play a role in the pathogenesis of venous leg ulcer. We
found an SNP located in the 3’ untranslated region (UTR) of FGFR2
(2451AÆG; 900 bp downstream from the ORF), which showed a significant difference in the distribution of the mutant allele between venous
leg ulcer patients and leg ulcer free controls {p=0.0103, odds ratio (OR)
[95% confidence interval (CI)] = 1.94 (1.0978$3.4324)}. We hypothetise
that the abnormal functioning of the FGFR2 gene in leg ulcer contributes to the pathogenesis of the disease: the 3’UTR SNP might alter the stability of the mRNA, resulting in decreased amount of FGFR2 protein and
receptor disfunction.We also detected a significant difference in the genotypic distribution of the mutant allele of -308 TNF" SNP between
obese leg ulcer patients (BMI>25 kg/m2) and non-obese controls
(BMI<25 kg/m2) {p=0.0273, odds ratio (OR) [95% confidence interval
(CI)] = 1.88 (0.9533 $3.6877)}, but not between non-obese leg ulcer patients (BMI<25 kg/m2) and non-obese healthy controls (BMI<25 kg/m2).
When we compared the genotype data of the -308 TNF" SNP between leg
ulcer patients and healthy controls without considering the BMI, we
could not detect a significant difference. In case of the -308 TNF" SNP, we
conclude that this SNP is primarily associated with obesity and its association with venous leg ulcer is secondary. Our results further support
the multifactorial nature of venous leg ulcer development, in which genetic abnormalities of genes involved in normal wound healing and in
susceptibility for obesity both contribute to the pathogenesis of this
chronic, sometimes diabilitating disorder.
IG03/04
Poikilodermatous mycosis fungoides – three-decade-follow-up
Farkas B1, Szász O2, Kereskai L3, Zombai E2
1
Central Hospital of Hungarian Railways, Department of Dermatology,
Budapest, Hungary, 2Univ.Pécs, Dept. of Dermatology, Pécs, Hungary,
3Univ.Pécs, Dept. of Pathology, Pécs, Hungary
Introduction: Poikilodermatous variant of mycosis fungoides is characteriesed by widespread poikiloderma rather than plaques and nodules
accompanied by the histological changes of early cutaneous T-cell lymphoma.The 28-year follow-up of a patient with the poikilodermatous variant of mycosis fungoides is presented.
Case: A 62-year-old man manifested an unusual development of poikilodermatous mycosis fungoides. His skin lesions started at the age of 35
years as large-plaque-type parapsoriasis with the histological findngs of
early-stage infiltrative mycosis fungoides. Between 1979 and 1984, he
was treated with corticosteroid, levamisole and methotrexate, which
yielded short, symptom-free periods followed by recurrences in the
form of patches and plaques. When phototherapy became possible in
our department, the patient was treated by PUVA. 21 years after the beginning of his disease, large poikilodermatous atrophic plaques were
manifested. Histological and immunohistochemical investigations showed the characteristic picture of poikilodermatous mycosis fungoides.
Chronic etretinate or PUVA/Re-PUVA therapy was successfull, the active
skin symptoms regressed, and only the skin atrophy remained. Investigation of T-cell receptor (TCR) gene rearragements in biopsy materials
from 1979 (retrospectively) and 2000 were performed as a diagnostic
tool for cutaneous T-cell lymphoma, an early mycosis fungoides.
Conclusion: The long-term (three-decade) follow up has been accompanied by effective treatment (the patient has a good quality of life), and
by improvements in the diagnostic (e.g.TCR gene rearrangement) and
therapeutic tools of cutaneous T-cell lymphoma.
Therapieforen
IG03/03
Investigations of polymorphisms of genes contributing to normal
wound healing – their possible role in venous leg ulcer
Nagy N1, Bata-Csörgö Z1, Szolnoky G1, Szabad G1, Dobozy A1, Kemény L1,
Széll M2
1
University of Szeged, Hungary, Szeged, Hungary, 2Dermatological
Research Group of the Hungarian Academy of Sciences and the University of Szeged, Szeged, Hungary
Gene polymorphism-disease association studies have increasing importance in the discovery of genetic background of multifactorial disorders,
such as venous leg ulcer. The aim of our study was to investigate
whether genes involved in normal wound healing (fibroblast growth
factor receptor 2 = FGFR2) and susceptibility for obesity (tumor necrosis
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
TF01 – Therapieforum Dermatologische Onkologie
TF01/02
Kutane Lymphome – aktuell
Stadler R1
1
Klinikum Minden, Hautklinik, Minden, Germany
Kutane Lymphome repräsentieren eine klonale Proliferation neoplastischer T- oder B-Lymphozyten, die die Haut primär und sekundär befallen
können. Die primären kutanen Lymphome zählen zu den häufigsten extranodalen Lymphomen und zeigen ein unterschiedliches klinisches
Vorträge – Therapieforen
Verhalten mit differenter Prognose und erfordern daher einen unterschiedlichen therapeutischen Ansatz. In ihrem biologischen Verhalten
zeigen sie spezifische Translokationen, Expressionen von Onkogenen,
viralen Sequenzen und Antigenen, z.B. Ebstein-Barr-Virus-Antigen und
Lymphozyten-Homing-Rezeptoren.
Die aktuelle Klassifikation kutaner Lymphome (Willemze et al., Blood
2005) stellt einen Konsens dar zwischen EORTC und WHO unter Berücksichtigung der organspezifischen Besonderheiten primärer kutaner
Lymphome. Neben den reifzelligen kutanen T-Zell-Lymphomen werden
die primär kutanen CD30-positiven lymphoproliferativen Erkrankungen
definiert sowie seltene Entitäten mit häufig aggressivem Verlauf wie z.B.
das subkutane Panniculitis-artige T-Zell-Lymphom als auch die Untergruppe primär kutaner peripherer T-Zell-Lymphome unspezifiziert. Unter den kutanen B-Zell-Lymphomen ist das kutane diffuse großzellige BZell-Lymphom vom Beintyp als eigene Entität anerkannt.
Die Behandlung kutaner Lymphome beruht auf dem Einsatz hautgerichteter als auch systemischer Therapien. Gemeinsames Ziel ist die Inhibition der T-Zell-Proliferation, die Induktion der Apoptose sowie Signaltransduktionswege der Lymphozyten zu blockieren. Hierzu stehen
bewährte als auch zahlreichere neuere Substanzen zur Verfügung, wie
Interferon alpha,Bexaroten,die Gruppe der Histon-Deacetylase-Inhibitoren,
Fusionsproteine sowie verschiedene Antikörper. Die zukünftigen
therapeutischen Ansätze können damit auf eine sehr breite Basis
gestellt werden mit deutlich erweiterten Möglichkeiten in der Behandlung
der Hautlymphome.
TF01/03
Melanomtherapie im Umbruch: Von der Chemotherapie zur
targeted therapy
Schuler G
Dermatologische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Erlangen
TF01/04
Therapie epithelialer Tumoren: Die Qual der Wahl
Dummer R1
1
UniversitätsSpital Zürich, Dermatologische Klinik, Zürich, Switzerland
Der Dermatologe in Klinik und Praxis wird täglich mit einer Vielzahl von
epithelialen Hauttumoren konfrontiert. Neben der traditionellen Chirurgie und der mikrographisch kontrollierten Chirurgie stehen heute eine
ganze Reihe weiterer Therapiemassnahmen, wie die oberflächliche
Röntgentherapie, die photodynamische Therapie, die Kryotherapie oder
die lokale Chemotherapie mit 5-Fluoro-Uracil oder die lokale Immuntherapie mit Imiquimod zur Verfügung.Weitere therapeutische Optionen beinhalten die Anwendung von Diclofenac lokal oder evtl. auch
die Applikation von Alpha-Interferon bei Basalzellkarzinomen. Die Entscheidung zu treffen, welcher Therapie-Option den Vorzug zu geben ist,
ist häufig sehr schwierig. Der Vortrag soll die Stärken und Schwächen
der einzelnen Methoden gegenüberstellen und als praktische Hilfe für
die tägliche Arbeit bei Patienten mit epithelialen Hauttumoren dienen.
TF01/05
Merkelzellkarzinom: Mehr als nur schneiden?
Becker JC1
1
University of Würzburg, Dermatologie, Allergologie und Venerologie,
Würzburg, Germany
Das Merkel-Zell-Karzinom (kutanes neuroendokrines Karzinom) ist eines der aggressivsten Malignome der Haut. Es zeichnet sich durch eine
hohe Rate an Lokalrezidiven (25 bis 77%), regionären Lymphknoten- (20
bis 52%) und Fernmetastasen (bis zu 50%) aus. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 30–74%. Die heterogenen Angaben zum Krankheitsverlauf
sind auf kleine Patientenkollektive (bei einer Inzidenz von 0,1 bis 0,3 pro
100.000 Einwohner/Jahr) aus bislang publizierten Studien zurückzuführen. Das Merkel-Zell-Karzinom entwickelt sich in der Regel als derber,
schnell wachsender Knoten. Die Diagnose wird mikroskopisch gesichert: Histologisch finden sich monomorphe runde Zellen mit schmalem Zytoplasmasaum und Kernatypien; immunhistologisch ist der
Nachweis von Zytokeratin 20 mit einem typischen globulären Verteilungsmuster charakteristisch. Bei Merkel-Zell-Primärtumoren ist die
chirurgische Exzision mit 3 cm Sicherheitsabstand als Basistherapie anzusehen. Aufgrund der ausgesprochen hohen Strahlensensibilität sollte
die Strahlentherapie bei jedem Patienten und in allen Erkrankungssta-
dien berücksichtigt werden. Bei Fernmetastasen sollte zunächst die
Möglichkeit einer operativen und/oder strahlentherapeutischen Intervention evaluiert werden, oft ist aber nur eine palliative systemische
Therapie möglich. Chemotherapeutische Ansätze lehnen sich an die Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms an und erzielen respektable Remissionsraten von allerdings lediglich kurzer Dauer. Bei oft hoher Toxizität bewirkt dieser Ansatz daher nur selten eine relevante
Überlebensverbesserung. Basierend auf den Erfahrungen mit Imatinib
in der Therapie des Dermatofibrosarcoma protuberans wecken Möglichkeiten zur gezielten therapeutischen Intervention von im Tumor
fehlgeleiteten Signaltransduktionkaskaden, fehlender Zellzykluskontrolle oder aberranter Genexpression Hoffnungen für die Behandlung
des Merkelzellkarzinoms. Ebenso erscheinen immunologische Ansätze
als eine sinnvolle und Erfolg versprechende Ergänzung der bisherigen
therapeutischen Möglichkeiten.
TF02 – Wundheilung: Die chronische Wunde
TF02/01
Therapie und deren Grundlagen beim therapierefraktären Ulcus
cruris venosum – Bewährtes und Neues
Scharffetter-Kochanek K
Universitätsklinik u. Poliklinik für Dermatologie und Allergologie
Universitätsklinikum Ulm
TF02/02
Die Rolle der Entzündungsreaktion in der Pathophysiologie von
Wundheilungs-störungen: therapeutische Konsequenzen
Eming SA1
1
University of Cologne, Dermatology, Cologne, Germany
Die normale Wundheilung der Haut ist ein hervorragend kontrollierter,
für jeden Organismus essentieller Vorgang. Initial kommt es zu einer
ausgeprägten entzündlichen Reaktion, gefolgt von der Induktion der
dermalen Gewebebildung und der Epithelialisierung. Nach dem Wundschluss folgen der narbige Umbau und die Anpassung des Ersatzgewebes an die biomechanischen Erfordernisse. Das Zusammenspiel zwischen einer Vielzahl von Zytokinen, unterschiedlichen Zellen und dem
sie umgebenden Bindegewebe garantiert den kontrollierten Ablauf der
einzelnen Phasen der normalen Wundheilung. Im Rahmen unterschiedlicher Grunderkrankungen kann es zu Störungen dieser komplexen
Wechselwirkungen kommen. Häufige Grunderkrankungen, die mit
chronischen Wundheilungsstörungen einhergehen sind die chronisch
venöse Insuffizienz und der Diabetes mellitus. Es ist jedoch wichtig darauf zu achten, dass eine Reihe von differentialdiagnostischen Erkrankungen als Ursache für das Symptom „schlecht heilende Wunde” in Betracht gezogen werden müssen. So z.B das Pyoderma gangraenosum,
die Calciphylaxie oder hämatologische Grunderkrankungen. Im Rahmen dieser Grunderkrankung und den Folgen des sich entwickelnden
chronisch-feindlichen Mikromilieus der Wunde kann es zur verstärkten
und persistierenden Aktivierung der entzündlichen Phase kommen, ein
Prozess der nachfolgende Reparaturmechanismen verhindert. Durch
Grundlagen- und klinische Forschung sind in den letzten Jahren neue
Erkenntnisse im Bezug auf die Mechanismen der verstärkten Aktivierung der Entzündungsphase und ihrer pathogenetischen Folgen für die
Gewebereparatur gewonnen worden. Aus diesen Erkenntnissen lassen
sich neue kausale Therapieansätze für die chronische Wunde ableiten
und werden im Vortrag diskutiert.
TF03 – Systemtherapie entzündlicher Hauterkrankungen
TF03/01
Glukokortikoide und Glukokortikoid-Kombinationstherapien
Simon J1
1
Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie, Leipzig, Germany
Die Systemtherapie mit Glukokortikoiden stellt seit vielen Jahren eine
wichtige Säule in der Therapie schwerer entzündlicher Hautkrankheiten
oder Autoimmundermatosen dar. Mit diesem Übersichtsvortrag soll die
Wirkungsweise der Glukokortikoide auf subzellulärer Ebene, die sowohl
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S37
S38
Vorträge – Therapieforen
für Wirkung als auch Nebenwirkung verantwortlich ist, dargestellt werden. Danach soll auf die Wirkung exogen zugefügter Glukokortikoide
auf den endogenen Glukokortikoidstoffwechsel eingegangen werden.
Schließlich sollen praktische Hinweise über die Anwendung systemischer Glukokortikoide, entweder als Monotherapie, Kurzzeit- versus
Langzeittherapie oder in Kombination mit anderen Systemtherapeutika
dargestellt werden.
TF03/02
Systemtherapie mit Immunsuppressiva: Leitliniengerechte
Standards und neue Entwicklungen
Volc-Platzer B1
1
Donauspital SMZ Ost Wien, Dermatologische Abteilung, Wien, Austria
Aufgrund des Wandels einer morphologisch-deskriptiven Dermatologie
zur Erfassung funktioneller Zusammenhänge biochemischer und molekularer Natur und der bahnbrechenden Entwicklungen der Pharmaindustrie hat die differenzierte systemische Behandlung von Hauterkrankungen in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen.
Orientierungshilfen für therapeutische Entscheidungen sind für die Psoriasis und Neurodermitis bereits in Leitlinien enthalten. Eigene, aktuelle
Leitlinien existieren für die Therapie mit Fumarsäureestern und Cyclosporin A in der Dermatologie, für die Antikörper Infliximab und Efalizumab und das Fusionsprotein Etanercept zur Behandlung der Psoriasis.
Im Zentrum der systemischen Therapie mit Immunsuppressiva stehen
die Glukokortikoide. Die wichtigsten Indikationen sind allergische Erkrankungen mit Systembeteiligung, entzündliche Dermatosen, Autoimmunerkrankungen und granulomatöse Erkrankungen. Systemische Glukokortikoide werden als Akuttherapie in Form der Krisenintervention
bei schweren allergischen Reaktionen aber auch in der Einleitungstherapie von Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Vorwiegend für die
Kombination mit Glukokortikoiden werden Immunsuppressiva aus der
Gruppe der Zytostatika verwendet, vor allem in niedrigerer Dosierung
wie Methotrexat bei der Psoriasis oder Cyclophosphamid bei Vaskulitiden, Lupus erythematodes oder Pemphigus. Cyclophosphamid und
Chlorambucil sind alkylierende Substanzen, die die S-Phase der Zellteilung nachhaltig stören. Methotrexat (MTX) und Azathioprin sind Antimetabolite, Strukturanaloga natürlich vorkommender zellulärer Bausteine oder für die Zellvermehrung notwendiger Kofaktoren. MTX wird
standardmäßig zur Behandlung der schweren Psoriasis und der psoriatischen Arthropathie eingesetzt, bei M. Reiter oder bei steroidresistenter
Sarkoidose. Das Purinanalogon Azathioprin hemmt DNA- und RNA-Synthese und wird bei Pemphigus vulgaris, den Pemphigoiden, bei Vaskulitiden, Lupus erythematodes und Dermatomyositis, jeweils zusammen
mit Glukokortikoiden eingesetzt. Aus der Gruppe der Calcineurininhibitoren ist Cyclosporin A bei schweren Verlaufsformen der Psoriasis und
bei schwerem atopischem Ekzem geeignet, bei Pyoderma gangränosum, M. Behcet, systemischem Lupus erythematodes, aktinischem Retikuloid, generalisiertem Lichen ruber und bei Pemphigus. Für den systemischen Einsatz von Tacrolimus, Pimecrolimus oder Rapamycin
(Sirolimus) gibt es derzeit noch keine Zulassung für dermatologische Indikationen. Mycophenolat Mofetil mit einer spezifischen, nicht kompetitiven, reversiblen Hemmung der DNA- und RNA-Biosynthese ist Teil der
Therapie bullöser Autoimmundermatosen. Fumarsäureester werden erfolgreich bei schwerer, rezidivierender Psoriasis, trotz initialer Nebenwirkungen wie Flush und Hitzegefühl, eingesetzt, Leflunomid für die Therapie der psoriatischen Arthropathie. Thalidomid ist für die Behandlung
des Erythema nodosum leprosum zugelassen, ist auch sehr wirksam bei
kutanem Lupus erythematodes, M. Behcet oder Prurigoerkrankungen.
Heute stehen uns durch die Möglichkeit der synthetischen Herstellung
von Interferonen, Antikörpern oder Substanzen, die Rezeptoren blockieren oder Zytokine im Plasma binden weitere Substanzgruppen zur Verfügung. Interferon alpha erweist sich als wirksame Therapie der Augenbeteiligung bei M.Behcet. Hochdosierte intravenöse Immunglobuline
sind zugelassen für Kawasaki-Syndrom, Guillain-Barre-Syndrom und Autoimmunthrombozytopenie, werden aufgrund ihrer immunmodulierenden Wirkung aber auch bei Dermatomyositis und bullösen Autoimmundermatosen sowie bei toxischer epidermaler Nekrolyse eingesetzt.
Die TNF alpha Blocker Infliximab, Adalimumab und Etanercept sind für
die mittelschwere und schwere Psoriasis/Psoriasisarthropathie nach
Versagen zumindest einer Basistherapie zugelassen, der gegen LFA-1-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
gerichtete monoklonale Antikörper Efalizumab für die Behandlung der
mittelschweren und schweren Psoriasis.
TF03/03
Systemtherapie mit Fumarsäurederivaten: Wirkungsmechanismus
und Möglichkeiten
Ghoreschi K1
1
Universitätsklinikum Tübingen,Universitäts-Hautklinik,Tübingen,Germany
„Heilung von Psoriasis vulgaris”, so lautete der Titel der Publikation von
Walter Schweckendiek aus dem Jahre 1959 mit der er die Wirksamkeit
von Fumarsäure bei der Schuppenflechte beschreibt. Die ursprüngliche
Hypothese, dass die Psoriasis eine Stoffwechselerkrankung sei, ist heute
weitgehend verlassen, die therapeutische Wirksamkeit der Fumarsäurederivate erlebt jedoch eine Renaissance. Die Wirkmechanismen der Fumarsäurederivate waren lange Zeit unbekannt. Neue Untersuchungen
erlauben jedoch Einblicke in zelluläre und molekulare Zusammenhänge. In Deutschland zählen Fumarsäureester zu den wichtigsten
systemischen Therapien der Psoriasis, einer chronisch entzündlichen
Erkrankung der Haut, die zu den Autoimmunkrankheiten gezählt wird.
Verantwortlich für die Psoriasis scheint eine durch CD4 positive T Helferzellen gesteuerte pro-entzündliche Immunantwort zu sein. Die therapeutisch wirksamen Fumarsäureester sind Dimethylfumarat und
Methylhydrogenfumarat. Im Blut von Patienten, die mit Fumarsäurederivaten behandelt werden, können die Wirksubstanzen nicht nachgewiesen werden. Daher wird ein rascher Metabolismus der Wirksubstanzen
angenommen. Insbesondere Dimethylfumarat kann aufgrund seiner lipophilen Eigenschaft die Zellwand rasch überwinden und intrazellulär
mit Sulfhydryl-Gruppen von Cystein-reichen Peptiden wie Glutathion
reagieren. Durch Bildung von Konjugaten können diese „small molecules”in intrazelluläre Stoffwechselvorgänge eingreifen.Die intrazellulären
Einflüsse von Dimethylfumarat erstrecken sich auf Proliferation, Zellzyklus und Apoptose, sowie Transkriptionsfaktoren wie NF-B. Prinzipiell
können unterschiedliche Gewebezellen durch Fumarsäurederivate beeinflusst werden. Primär scheinen Fumarsäureester jedoch mit dem Immunsystem zu interagieren und bessern durch ihre immunregulatorischen Eigenschaften die Psoriasis. So sind Veränderungen der
Zytokinexpression von Lymphozyten durch Fumarsäureester beschrieben worden, aber auch Einflüsse auf die Expression von Adhäsionsmolekülen von Keratinozyten und Endothelien. Die Induktion einer „protektiven” Immunantwort durch Unterdrückung von inflammatorischen
Zytokinen wie Interleukin 12 oder Interferon " einerseits und die gesteigerte Expression von Interleukin 4 und Interleukin 5 andererseits,
scheint hierbei eine herausragende Rolle zu spielen. Dieser Wirkmechanismus ist nicht nur bedeutend für die Therapie der Psoriasis, sondern
auch für andere T Zell-vermittelte Autoimmunkrankheiten. So existieren
neben experimentellen Hinweisen auch erste klinische Hinweise für die
Wirksamkeit von Dimethylfumarat bei der multiplen Sklerose. Weiterentwicklungen der Fumarsäureesterpräparate haben nicht nur die Verträglichkeit gesteigert, sondern auch die Nebenwirkungen reduziert.
Trotzdem ist bei der Anwendung auf mögliche Nebenwirkungen wie
eine Leukopenie, Lymphopenie, Eosinophilie oder ein Anstieg der Lebertransaminasen zu achten. Viele Patienten entwickeln während der
Therapieeinleitung Durchfälle, Magen-Darm-Schmerzen und eine FlushSymptomatik.Wichtig ist die Findung einer individuellen Dosis, da Wirksamkeit und Verträglichkeit bei dem Einzelnen sehr unterschiedlich
sind. In ersten Studien wurde Dimethylfumarat als Monopräparat für die
Psoriasis eingesetzt. In der Dermatologie ist die Psoriasis nach wie vor
die Hauptindikation für den Einsatz von Fumarsäureestern.Weitere klinische Erfahrungen für die Anwendung von Fumarsäurederivaten sind für
Patienten mit Granuloma anulare, Necrobiosis lipoidica und Sarkoidose
beschrieben.
TF03/04
Biologicals und „small molecules”
Röcken M1
1
Universitäts-Hautklinik, Tübingen, Germany
Seit den 90er Jahren hat die dermatologische Therapie einen großen
Strukturwandel erfahren. Mit der Einführung neuer immunmodulieren-
Vorträge – Kontroversen
der Medikamente und der Biologics haben sich die Behandlung von
Psoriasis, Sarcoidose und klassischer Autoimmunkrankheiten wie Lupus
erythematodes, Sklerodermie oder bullöse Autoimmunkrankheiten
grundlegend geändert. Im Bereich der „small molecules”sind es Medikamente, wie Mycophenolat Mophetil und Fumarsäurederivate, im Bereich
der Biologics Antagonisten des „Tumornekrosefaktors”, Antikörper gegen Adhäsionsmoleküle oder Antikörper, die gezielt einzelne Zellpopulationen depletieren, wie Anti-B-Zell-Antikörper. Diese neuen Therapien
eröffnen sehr wirksame Behandlungsmöglichkeiten für schwerkranke
Menschen. Sie erlauben einerseits wesentlich wirksamere Therapien, die
oftmals auch besser verträglich sind und die Menschen vor bedrohlichen Narben und Verstümmelungen schützen. Andererseits sind die
Medikamente auch mit neuen Gefahren assoziiert, die eine besondere
Indikationsstellung und Überwachung erfordern. Hier werden die
Grundlagen der modernen, phasengerechten Systemtherapie, wichtige
krankheitsübergreifende und krankheitsspezifische Behandlungsprinzipien sowie das Behandlungsmanagement 2007 dargestellt.
Kontroversen
KO1 – Hautkrebstherapie aus der Tube vs.
Operation
KO1
Hautkrebstherapie aus der Tube vs. Operation
Bröcker E-B1
1
Universitätsklinikum, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Würzburg, Germany
„Die Therapie der Wahl bei einem Hauttumor ist dessen vollständige
operative Entfernung!”Diesem Satz möchte jeder Dermatologe voll und
ganz zustimmen. Ob eine Operation in jedem Fall sinnvoll ist, welche Alternativen es gibt und wo die Vorteile und Grenzen operativer bzw. konservativer Behandlungsverfahren bei Hautkrebs liegen, wird von zwei
Experten besprochen. Wir freuen uns auf eine informative Kontroverse
und deren lebhafte Diskussion.
KO2 – Laserbehandlung vs. Exzision von Naevi
KO2
Pro – Laserbehandlung von Naevi
Fritz K1
1
Hautärzte und Laserzentrum, Landau, Germany
.... lautete der Titel als ich bereit war die Position „pro Laserbehandlung”
zu übernehmen. Im aktuellen Programm wird jedoch nur von Naevuszellnaevi gesprochen. Ein pro für die Behandlung von Naevuszellnaevi
muss jedoch entfallen, da diese mangels histologischer Sicherung nach
den Leitlinien Lasertherapie und pigmentierte Naevi nicht mittels Laser
behandelt werden können.Nicht untersucht ist allerdings, ob depigmentierende Systeme risikoarm und erfolgreich sein können.Eine ganz
andere Situation ergibt sich für die große Gruppe der übrigen Naevi.
Hier stehen für überwiegend gefäßreiche Malformationen insbesondere der gepulste Farbstofflaser, für tiefere und dunklere Strukturen der
langgepulste NdYag (1064 nm) und für oberflächliche Strukturen die
IPL-Technologie zur Verfügung, weitere Techniken wie KTP, Kupferbromid, Argon, etc. können diskutiert werden.
Ähnliches gilt für hereditäre pigmentierte Naevi wie den Naevus Ota, bei
dem nach histologischer Sicherung und unter strenger Kontrolle ein frequenzverdoppelter NdYag, ggf. auch Alexandrit oder Rubinlaser eingesetzt werden sowie eine Ablation an bestimmten Stellen erfolgen kann.
Wenige naevoide Formationen die keinen Verdacht auf Malignität beinhalten, können ebenfalls abladiert werden, wenn durch ausreichende
dermatologische Erfahrung die Läsion sicher klassifiziert werden kann
oder im Zweifel einer histologischen Probeuntersuchung unterzogen
wurde. Im Endeffekt bedeutet dies, dass jede naevoide Struktur
zunächst fachdermatologisch untersucht werden muss und je nach
Ausgang der klinischen Entscheidung ggf. die Notwendigkeit einer histologischen Zusatzuntersuchung festgestellt wird. Erst dann wird eine
Entscheidung gefällt werden können, ob im individuellen Fall eine naevoide Struktur einer Laserbehandlung zugängig ist.
Zusätzlich zur dermatologisch-klinischen Fachkompetenz muss allerdings auch eine Kompetenz in Lasertherapie vorliegen, weil es sonst unmöglich ist, für die oft sehr komplexen Strukturen jene Technologien zur
Behandlung richtig auszuwählen, die erfolgreich und auch noch gesundheitsökonomisch sinnvoll sind.
KO3 – Atopisches Ekzem. Barrieredefekt oder
Immundefekt
KO3
Atopisches Ekzem: Barrieredefekt, Immundefekt und Umwelt
Bieber T1
1
Rheinische Friedrich-Wilhelms Universität, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Bonn, Germany
Eine der grundsätzlichen Fragen, die die Forschung und die Klinik der
atopischen Dermatitis (AD) seit über 30 Jahre beschäftigt, besteht in der
Klärung des primum movens in der chronischen Entzündungsreaktion
bei der AD. Hier stehen sich seit Jahren zwei offensichtlich widersprechende Theorien gegenüber: die dermatologische Doktrine, bei der das
ursächliche Problem dieser Erkrankungen in einem intrinsischen Defekt
der epidermalen Barriere besteht während im Gegensatz hierzu, die immunologische Doktrine primär einen Defekt im Immunsystem postuliert. Interessanterweise, findet die erste Theorie überwiegend Unterstützung bei unseren amerikanischen Kollegen, während in den
meisten europäischen dermatologischen Schulen, die immunologische/allergologische Hypothese im Vordergrund steht.
Die genetische Forschung hat in den letzten Jahren einen wichtigen Beitrag zur Klärung der genetischen Hintergründe geleistet.Dabei, konnten
sowohl strukturelle Gene, die für epidermale Barriere Funktion (z.B. Filaggrin) wichtig sind als auch immunologisch relevante Gene (Interleukine oder Chemokine) als potentielle Kandidat-Gene identifiziert
werden. Die neuesten Untersuchungen geben einen klaren Hinweis auf
einen genetischen Hintergrund sowohl für einen oder mehrere mögliche intrinsische Defekte in der Epidermis als auch für immunologisch relevante Strukturen, die für die hohe Neigung zur Sensibilisierung und
IgE-Produktion eine Rolle spielen. Diese Untersuchungen geben den
seit Jahren nachgewiesenen Defekten der epidermalen Barriere-Funktion und den bekannten immunologischen Störungen im Kontext der
AD wichtige genetische Korrelate.
Zusammenfassend kann man also sagen, dass die Ursache der AD nicht
nur in der Haut oder nur im Immunsystem zu findet ist, sondern eine
komplexe Konstellation von genetisch bedingten Störungen sowohl der
Hautbarriere als auch des Immunsystems verbunden mit Umweltfaktoren zur Auslösung und Chronizität der Erkrankung führen.
KO4 – Nahrungsmitteldiät bei Atopie: Ja oder nein?
KO4
Nahrungsmitteldiät bei Atopie: Ja
Werfel T1
1
Hautklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany
Es besteht kein Zweifel, dass eine gezielte Eliminationsdiät bei gesicherter
IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp die wichtigste
sinnvolle Therapiemaßnahme darstellt. Kontrovers wird dagegen die
Rolle von Diäten bei der atopischen Dermatitis diskutiert. Eine generell
wirksame „Neurodermitisdiät” existiert nicht.
Präventiv kann aber in „Risikofamilien” (d.h. beide Eltern sind Atopiker
bzw. ein Geschwister ist bereits an Neurodermitis erkrankt) eine allergenarme Diät während der ersten vier Lebensmonate und ein „vorsichtiger”, stufenweiser Kostaufbau danach empfohlen werden (awmf Leitlinien 061/10 und 061/16).
Bei bereits erkrankten Kindern empfiehlt sich eine gezielte Diagnostik
auf eine möglicherweise vorhandene Nahrungsmittelallergie (die sich
auch als Ekzemverschlechterung nach gezielter oraler Provokation manifestieren kann) bei persistierender und rezidivierender moderater bis
schwerer Neurodermitis. Auch jugendliche und erwachsene Patienten
mit atopischer Dermatitis können in Einzelfällen von einer Eliminations-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S39
S40
Vorträge – Symposien
diät profitieren, wobei hier zu Inhalationsallergenen kreuzreaktive Nahrungsmittel im Vordergrund stehen.
KO4
Nahrungsmitteldiät bei Atopie: Ja oder nein?
Brehler R1
1
UKM, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Münster, Germany
Patienten mit atopischen Erkrankungen, insbesondere dem atopischen
Ekzem werden unterschiedlichste Diäten empfohlen. Die Empfehlungen umfassen beispielsweise:
•
Meidung von Nahrungsmitteln, gegen die eine individuelle Soforttyp Allergie besteht
•
Meidung von Nahrungsmitteln, die häufiger für Nahrungsmittelallergien verantwortlich sein können
•
Nahrungsmittel, die Zusatzstoffe wie Konservierung- und Farbstoffe
enthalten
•
Meidung von tierischen Eiweißen
•
Meidung von Süßigkeiten, Zitrusfrüchten und Alkoholika
Die individuelle Überprüfung der Wirksamkeit dieser Diätformen bleibt
vielfach aus. Die atopische Dermatitis verläuft in der Regel schubhaft
und für Patienten bleibt vielfach unklar, ob Nahrungsmittel oder Nahrungsmittelzusatzstoffe die Erkrankung tatsächlich beeinflussen. Langfristige Diäten bergen das Risiko einer Fehlernährung, die Überprüfung
der Versorgung mit Mineralstoffen, Vitaminen, etc. unterbleibt meist.
Auch wenn bei einzelnen Patienten die atopische Erkrankung durch
eine Diät beeinflusst werden kann überwiegt dennoch einerseits das Risiko einer möglichen Fehlernährung, andererseits kann die Lebensqualität des Patienten durch Einschränkungen in den Ernährungsgewohnheiten stark beeinträchtigt werden, was wiederum zu einer Verstärkung
eines atopischen Ekzems führen kann. Standardmäßig durchgeführte
und insbesondere langfristig angelegte Diäten bei Patienten mit atopischen Erkrankungen richten vielfach mehr Schaden an, als dass sie helfen.
Symposien
S01 – Autoimmunerkrankungen von Haut- und Bindegewebe
S01/02
Erkrankungen der Basalmembranzone
Bruckner-Tuderman L
Universitäts- Hautklinik Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg
S01/03
Lupus erythematodes
Kuhn A1
1
Universitätsklinikum Düsseldorf, Hautklinik, Düsseldorf, Germany
Der Lupus erythematodes (LE) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit einem breiten Spektrum von klinischen Manifestationen und einem variablen Verlauf. Die Ätiologie und Pathogenese ist
noch nicht hinreichend aufgeklärt. In zahlreichen Arbeiten konnte zwar
gezeigt werden, dass exogene Faktoren, insbesondere ultraviolettes
Licht und Medikamente, die Entstehung dieser Erkrankung begünstigen. Bisher können jedoch nicht alle klinischen Aspekte erklärt werden,
so dass die Pathophysiologie des LE Gegenstand intensiver Forschung
ist. Beim systemischen LE, der multiple Organe befallen kann, kommt es
bei 72-85% der Patienten unabhängig von der Aktivität und dem Stadium der Erkrankung zum Auftreten von kutanen Manifestationen. Das
vielfältige Spektrum der Hautläsionen wird aufgrund histopathologischer Kriterien in LE-unspezifische und LE-spezifische Manifestationen
eingeteilt. Als LE-unspezifische kutane Manifestationen, die zwar häufig
mit einem systemischen LE, aber auch mit anderen Erkrankungen assoziiert sind, gelten insbesondere vaskuläre Hautveränderungen, wie z. B.
periunguale Teleangiektasien und Veränderungen an den Akren in Form
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
einer okklusiven Vaskulopathie. Die LE-spezifischen Hautveränderungen umfassen hingegen die verschiedenen Subtypen des kutanen LE,
die aufgrund von Prognose und Verlauf sowie anhand genetischer, klinischer, histopathologischer und immunserologischer Befunde in den
akut kutanen LE (ACLE), subakut kutanen LE (SCLE) und chronisch kutanen LE (CCLE) klassifiziert werden. Kürzlich wurde diese Klassifikation
um den intermittierend kutanen LE (ICLE) erweitert. Die Subtypen des
kutanen LE bedürfen einer gezielten klinisch-morphologischen Beurteilung der Hautläsionen, die durch eine histopathologische Untersuchung ergänzt werden sollte. Die direkte Immunfluoreszenz und serologische Analysen sind diagnostisch hinweisend und werden im Kontext
aller vorliegenden Befunde evaluiert. Eine Photoprovokationstestung
kann zur Evaluierung der anamnestischen Photosensitivität beitragen
und die Diagnose des kutanen LE unterstützen. Zusätzlich ist eine weitere symptomorientierte Diagnostik bei Hinweis auf eine systemische
Organbeteiligung zu empfehlen. Zur Beurteilung der Aktivität der Hautläsionen des LE wurde kürzlich ein Punktwertsystem entwickelt, das sowohl die anatomische Region als auch die Morphe der einzelnen kutanen Manifestationen berücksichtigt. Weiterhin soll ein spezifischer
Fragebogen, der zur Zeit in verschiedenen europäischen Zentren evaluiert wird, zur Entwicklung von diagnostischen und therapeutischen
Leitlinien des kutanen LE beitragen.Die Therapie des kutanen und systemischen LE richtet sich nach der Aktivität und Ausprägung der klinischen Manifestationen und erfordert ein multimodales therapeutisches
Management, das unter Berücksichtigung der systemischen Krankheitsaktivität Konzepte zur Prävention und Behandlung beinhaltet. Bei Befall
einzelner Hautareale ist ein therapeutisches Vorgehen primär durch topisch angewandte Medikamente indiziert, aber nicht selten ist zusätzlich eine systemische Therapie, z. B. mit Antimalariamitteln, notwendig.
Ein Schwerpunkt in der Behandlung von kutanen Manifestationen des
LE ist weiterhin die Prophylaxe vor der Entstehung neuer Hautläsionen.
Einen besonderen Stellenwert hat hierbei der konsequente Lichtschutz
durch Tragen von lichtundurchlässiger Kleidung und durch die Anwendung von Lichtschutzpräparaten mit hochpotenten UVA- und UVBLichtschutzfiltern. Bedeutende Fortschritte in der Biotechnologie führten zwar in den letzten Jahren zur Entwicklung von zahlreichen neuen
Substanzen und Strategien für die Therapie von Autoimmunerkrankungen, die aber nur vereinzelt beim LE in kontrollierten Studien evaluiert
werden. Ein dringender Bedarf besteht weiterhin für eine spezifische immunologische Behandlung, insbesondere für Patienten, die nicht auf
eine standardisierte Therapie ansprechen und schwerwiegende klinische Manifestationen aufweisen.
S01/04
Systemische Sklerodermie
Hunzelmann N1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität
zu Köln, Köln, Germany
Die systemische Sklerodermie ist eine chronische, entzündliche Erkrankung des Bindegewebes der Haut und der beteiligten inneren Organe
wie Gastrointestinaltrakt, Lunge, Herz und Niere in abnehmender Häufigkeit. Die Pathogenese der systemischen Sklerodermie ist gekennzeichnet durch pathologische Veränderungen des Gefäßsystems und
des Immunsystems, die letztlich in einer Fibrose der beteiligten Organe
resultieren. Derzeit werden im Wesentlichen die Unterformen der limitierten, diffusen Sklerodermie und sogenannte „Overlap-Syndrome” unterschieden. Aufgrund der Vielzahl der Organbeteiligung und der Heterogenität des Krankheitsverlaufs ist in der Regel in der Diagnostik und
Therapie dieser Erkrankung eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Spezialgebieten der inneren Medizin und der Dermatologie
notwendig, um den Patienten eine optimale Betreuung bieten zu können. Nicht zuletzt durch Therapieverbesserungen für Teilaspekte der
verschiedenen Organbeteiligungen hat sich die Lebenserwartung dieser Patienten deutlich verbessert. Das Register des Deutschen Netzwerks für systemische Sklerodermie (www. Sklerodermie.info) in dem inzwischen über 1600 Patienten mit Daten zur Organbeteiligung und
einzelnen therapeutischen Aspekten erfasst sind, stellt eine wesentliche
Voraussetzung für die Erarbeitung einheitlicher diagnostischer und therapeutischer Empfehlungen dar. Der aktuelle Stand zur Diagnostik und
Vorträge – Symposien
Therapie der verschiedenen von dieser Erkrankung betroffenen Organsysteme soll dargestellt werden.
S02 – Bullöse Autoimmunerkrankungen
S02/01
Neues zum Pemphigus
Hertl M
Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH Klinik für Dermatologie und Allergologie , Marburg
S02/02
Neues zum Pemphigoid
Zillikens D
Klinik für Dermatologie und Venerologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck
S02/03
Neues zur Therapie bullöser Dermatosen
Beissert S1
1
Hautklinik des Universitätsklinikums Münster, Münster, Germany
Pemphigus und bullöses Pemphigoid sind seltene erworbene blasenbildende Autoimmundermatosen. Gemeinsam ist beiden Erkrankungen,
dass Autoantikörper wesentlich an der Pathogenese mitbeteiligt sind.
Zusätzlich konnten auch autoreaktive T-Zellen, deren T-Zellrezeptor gegen das Autoantigen des Pemphigus vulgaris (Desmoglein 3) oder des
bullösen Pemphigoids (z. B. bullöses Pemphigoid-Antigen 1) gerichtet
ist, in den entsprechenden Patienten nachgewiesen werden. Der Krankheitsverlauf des bullösen Pemphigoids ist in der Regel milder im Vergleich zum Pemphigus vulgaris, der unbehandelt bei ca. 2/3 der Patienten zum Tode führen kann. Bei der Behandlung beider Erkrankungen
werden überwiegend Immunsuppressiva, einzeln oder in Kombinationen, verwendet. Besonders durch den Einsatz von Cortikosteroiden
konnte die Mortalität des Pemphigus auf unter 10% gesenkt werden.
Die Mortalität steigt jedoch in den letzten Jahren wieder an, aufgrund
von Nebenwirkungen langfristiger systemischer Immunsuppression.
Daher ist die Entwicklung von neuen, wirksamen Therapien mit geringeren Nebenwirkungsprofilen erstrebenswert. Im Folgenden wird der Einsatz von Mycophenolatmofetil (MMF) bei der Behandlung des Pemphigus sowie des bullösen Pemphigoids eingehend aufgezeigt. Es werden
die Vor- und Nachteile der Therapien mit MMF im Vergleich zu anderen
Immunsuppressiva diskutiert. Weiterhin werden einzelne Daten einer
nationalen und internationalen multicentrischen Untersuchung zur Effektivität von MMF bei der Behandlung bullöser Autoimmundermatosen dargestellt. Ebenfalls soll die Behandlung von bullösen Dermatosen
mit blockierende anti-TNF Antikörper aufgezeigt und diskutiert werden.
S03 – Dermatochirurgie
S03/01
Für Sie gelesen – Neues aus der Literatur
Podda M1
1
Klinikum der J.W.Goethe-Universität, Zentrum der Dermatologie,
Frankfurt am Main, Germany
In der Routine der täglichen dermatochirurgischen Eingriffe, hat sich in
den vergangenen Jahrzehnten sowohl bezüglich der Techniken als auch
bei den dabei verwendeten Instrumenten oft nur wenig verändert. Dem
gegenüber können allein in Medline mit steigender Tendenz jährlich
mehr als 3000 Publikationen unter den Stichworten „skin and surgery”
gefunden werden. Diese große Zahl macht es für den Einzelnen sehr
schwer neue und interessante Informationen herauszufiltern und insbesondere deren tatsächlichen Nutzen festzustellen. Dies ist sicher zum
Teil der Grund dafür, dass in der Literatur mitgeteilte alternative Verfahren, obwohl innovativ und nützlich, nur eine geringe oder schleppende
Verbreitung finden. Wir haben deshalb in den vergangenen Jahren versucht, möglichst vollständig die Literatur nach besonders nützlichen, interessanten oder innovativen Erkenntnissen und Techniken der Derma-
tochirurgie zu erfassen und soweit möglich zu evaluieren. Einzelne sollen unter den Themen allgemeine dermatochirurgische Techniken, Tumorchirurgie, ästhetische Chirurgie, Wundheilung und Komplikationen
vorgestellt werden. Als Dermatologen haben wir dabei nicht nur die
Möglichkeit solche neuen Erkenntnisse und Techniken anzuwenden
und zu validieren, sondern sie neben alternativen chirurgischen auch
mit konservativen Verfahren zu vergleichen und dabei sowohl die therapeutischen als auch die ökonomischen Aspekte mit einzubeziehen.
S03/02
Aktuelle Tipps und Tricks
Löser C1
1
Klinikum Ludwigshafen, Hautklinik, Ludwigshafen, Germany
Die operative Dermatologie ist weit mehr als bloßes Handwerk. Dennoch wird das funktionelle und ästhetische Resultat nach einem dermatochirurgischen Eingriff von der Operationstechnik und dem manuellen
Geschick des Operateurs maßgeblich beeinflußt. Grundlegende Schnittund Nahttechniken werden während der Ausbildung und in OP-Kursen,
beispielsweise auf VOD-Kongressen, vermittelt. Daneben gibt es aber
eine Vielzahl von Kniffen, die dem operierenden Dermatologen das Leben erleichtern können und so letztlich dem Patienten zugute kommen.
Diese Kunstgriffe gibt es zu allen Bereichen und reichen von geeigneten
Lagerungen, über spezielle OP-Techniken bis hin zu besonderen Wundverbänden.Sie sind meist einfach und so originell, dass sie im angloamerikanischen Sprachraum als „surgical pearls” gehandelt werden. Dieser
Vortrag präsentiert ein buntes Potpourri praxisnaher Tipps und Tricks
aus der Dermatochirurgie.
S03/03
Neues zum Wundmanagement
Dill-Mueller D1
1
Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Homburg /Saar, Germany
In den westlichen Industrienationen leiden ca. 1 – 2 % der Bevölkerung
unter einer chronischen Wunde. Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter
und erreicht 4 – 5 % bei den über 80-Jährigen. Das pathogenetische
Spektrum ist facettenreich.Circa 60% der chronischen Wunden entfallen
auf das Ulcus cruris, ca. 25% auf einen Dekubitus und 10% treten als
Folge eines Diabetes mellitus auf. Die diagnostische Abklärung und kausal orientierte Behandlungskonzepte erfordern oft eine interdisziplinäre
Kooperation. Nach adäquatem Debridement (chirurgisch, autolytisch,
enzymatisch, ultraschallassistiert, mit Wasserstrahlskalpell oder biochirurgisch) wird eine moderne, in der Regel feuchte und phasenorientierte
Wundtherapie angestrebt. Eine besondere Herausforderung ist die zunehmende Verbreitung von methicillinresistenten Staphylokokkus aureus bei Patienten mit chronischen Wunden, die ein sorgfältiges Screening potentieller Träger, adäquate Lokal- und Systemtherapie und die
konsequente Einhaltung von Hygienemaßnahmen erfordern.
Die Palette moderner Wundbehandlungsprodukte umfasst neben Klassikern wie Aktivkohlevliese, Alginate, Hydrogele, Hydrokolloide, Nasstherapeutika, semipermeable Wundfolien und neuere Entwicklungen wie
Hyaluronsäure, Hydrofasern, imprägnierte Gazen, Kollagen, Schaumstoffpolymere, die in der richtigen Indikation eingesetzt ein heilungsunterstützendes Wundmilieu schaffen.
Für kritisch kolonisierte oder infizierte Wunden werden mit Silberionen
imprägnierte Wundauflagen neben einer ggf. indizierten systemischen
Antibiotikumtherapie propagiert. Neue Erkenntnisse zur Zellalterung
von Fibroblasten weisen auf verstärkte Expression proinflammatorischer und wundheilungshemmender Mediatoren hin. Die kombinierte
Behandlung mit Zytokinen, Wachstums- oder Gerinnungsfaktoren, topischen Analgetika und komplexen Hautersatzprodukten bleibt speziellen Wundtypen vorbehalten. Die Vakuumtherapie ist in der Dermatologie zu einem etablierten Werkzeug bei schwierigen Wunden avanciert
und wird zunehmend auch in der ambulanten Versorgung von den Kostenträgern erstattet. Insgesamt geben nur wenige vergleichende Studien eine kritische Bewertung des therapeutischen Nutzens auf höherem Evidenz-Level.
Die qualifizierte Ausbildung in der Wundtherapie findet ab 2007 eine interdisziplinäre und interprofessionelle Grundlage: unter Federführung
der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung (DGfW) wurde ein umfangreiches Curriculum im „Zertifizierungsverfahren für die Weiterbil-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S41
S42
Vorträge – Symposien
dung in der Wundbehandlung/Wundheilung” (Wundtherapeut/WT
cert®) erarbeitet.
S03/04
Neues aus der Ästhetischen Dermatochirurgie
Schuller-Petrovic S
VENEX-Zentrum, Wien
S03/05
Mehrzeitiges Operieren unter DRG
Rompel R1
1
Hautklinik, Klinikum Kassel, Kassel, Germany
Mit Einführung der Diagnosis related groups (DRG) im Jahr 2003 hat sich
in der Bundesrepublik ein grundlegender Systemwandel in der Krankenhausfinanzierung vollzogen. Grundlage des DRG-Systems ist die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG, d.h. selbst wenn der Patient im Rahmen seines stationären Verlaufes in unterschiedlichen
Fachabteilungen behandelt wurde, steht am Ende selbst komplizierter
Behandlungsabläufe und interdisziplinärer Behandlungen nur eine einzige DRG für den gesamten Fall.
Die Einflußfaktoren für die Eingruppierung eines Falles sind insbesondere die Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren nach OPS-Schlüssel,
Alter und Geschlecht. Nach einem computerassistierten Algorithmus erfolgt die Zuordnung in die Basis-DRGs, die durch Co-morbiditäten und
Komplexitäten noch weiter aufgesplittet werden.
Neben der Hauptdiagnose spielen in der operativen Dermatologie die
Prozedur bzw. die einzelnen Prozeduren bei mehrzeitigen Eingriffen die
wesentliche Rolle. Bei den meisten DRGs wird neben der Hauptdiagnose
nur eine Hauptprozedur zur Eingruppierung herangezogen. Die Nebendiagnosen führen dann zur Schweregradermittlung. Ausnahmen sind
gegeben bei komplexitätssteigernden Eingriffen, wie z. B. Lymphknotendissektionen bei malignen Tumoren. In der Regel gilt aber für mehrzeitige Operationen, dass nur eine Prozedur zur Eingruppierung wirksam wird.
In der onkologischen operativen Dermatologie sind mehrzeitige Operationen jedoch die Regel. Dies gilt z. B. für das maligne Melanom, bei dem
sich die einzelnen Eingriffe in diagnostische Exzision, sentinel-Lymphonodektomie, prognoseadaptierte weite Exzision, Defektdeckung und
ggf. radikale Lymphknotendissektion jeweils in mehrzeitigen Sitzungen
unterteilen können. Bei malignen epithelialen Tumoren, insbesondere
dem Basalzellkarzinom und dem Plattenepithelkarzinom der Haut, gilt
in Problemlokalisationen die mikrographische Chirurgie als Therapie
der Wahl und somit als operativer Standard. Nach der radikalen Exzision
mit passagerer Wundabdeckung können eine oder mehrere Nachexzisionen erforderlich sein, schließlich folgt dann die Defektdeckung als
letzter Schritt. Je nach Art der zugrunde liegenden Diagnose und der
Prozedur erfolgt die Zuordnung in unterschiedliche DRGs der MDC 09.
Insbesondere die unterschiedlichen Kodierungen der plastischen Rekonstruktion sowie einer etwaigen Lymphknotendissektion können zu
einer veränderten Eingruppierung führen. Unter DRG-Bedingungen erfährt die Kosteneffektivität der stationären Behandlung eine neue Bedeutung. Mehrzeitige Eingriffe erfordern naturgemäß einen höheren
Aufwand und in der Regel auch eine längere Verweildauer. Die Verlagerung wenig komplexer Behandlungsfälle in den ambulanten Bereich
führt zu einer starken Zunahme insbesondere hochkomplexer Fälle mit
aufwendigen und multiplen Prozeduren. Nur durch eine optimale Abfolge der einzelnen Abläufe in den Kliniken lassen sich die mehrzeitigen
und komplexen Fälle kostendeckend behandeln. Erforderlich sind
hierzu kurze Wege (z. B. von Station zum OP), kurze Wartezeiten (z. B. auf
histologische Befunde u.a.), ein erfahrenes OP-Team und ein eingespieltes Stationsmanagement. Eine optimale vorstationäre Planung bietet
meist die Grundlage für einen reibungslosen stationären Verlauf. In der
nachstationären Phase können die Nachbehandlung der Wundheilung,
eine intermittierende Wundkonditionierung und weitere Planungen
übernommen werden. Auch die Kombination von ambulanter und stationärer Versorgung bietet sich beim mehrzeitigen Operieren an. Grundlage der Prozeßplanung sollten dabei jedoch stets die Bedürfnisse und
krankheitsbezogenen Erfordernisse des Patienten sein, und nicht etwa
erlösoptimiertes Handeln.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S03/06
Fehler und Fallstricke bei der Lasertherapie
Hohenleutner U1
1
Univ. Regensburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Regensburg,
Germany
Komplikationsmöglichkeiten und Fallstricke in der dermatologischen
Lasertherapie können sich auf mehreren Ebenen ergeben: Fehlerhafte
Indikationsstellung, Wahl des ungeeigneten Lasergerätes oder fehlerhafter Bestrahlungsparameter, unzureichende Berücksichtigung von
patienten- bzw. diagnose-spezifischen Besonderheiten sowie spezifische Komplikationen bei den einzelnen Indikationen. Komplikationsmöglichkeiten, die ähnlich wie bei operativen Eingriffen grundsätzlich
bei jeder Art von Lasertherapie auftreten können, beinhalten die Narbenbildung, die Hyper- und Hypopigmentierung und die Superinfektion. Je nach Lasergerät muss hierauf bei der Aufklärung hingewiesen
werden; besondere Faktoren des Patienten (Bräunung, Hauttyp etc.)
sind hierbei zu berücksichtigen. Bei Wahl ungeeigneter Therapieparameter (zu hohe Leistung, zu lange Pulslänge etc.) oder nicht idealer Lasergeräte für die spezifische Indikation (z. B. Er:YAG- statt CO2-Laser, gepulster Nd:YAG statt FPDL) die Gefahr der Narbenbildung und ähnlicher
Komplikationen weiter ansteigt. Auch eine nicht optimale Behandlungstechnik (zu wenig oder zu viel Pulsüberlappung, zu tiefe Abtragung etc.)
kann zu unschönen Ergebnissen führen.
Darüberhinaus existieren laserspezifische Komplikationen, welche zwar
selten sind, jedoch bekannt sein sollten, da auch hierüber aufgeklärt
werden muss (Farbumschlag bei Tätowierungen, Dunkelfärbung bei
Goldsalz-behandelten Patienten, Explosionsgefahr bei Pulvereinsprengungen...). Wichtig ist nicht zuletzt die Einhaltung der Laserschutzbestimmungen für Patient und Personal (geeignete Schutzmaßnahmen
besonders für die Augen). Bei Behandlung in Narkose oder Sedierung,
wenn Sauerstoff-angereicherte Atemluft zum Einsatz gelangt, ist die
hieraus resultierende, nicht unerhebliche Brand- bzw. Entzündungsgefahr zu beachten.
S04 – Dermatologische Onkologie: Epitheliale,
fibrohistiozytäre Neoplasien
S04/02
Diagnostik epithelialer Neoplasien – ein Spaziergang oder
Kreuzgang?
Zelger B1
1
Medizinische Universität Innsbruck, Abteilung für Dermatologie und
Venerologie, Innsbruck, Austria
Epitheliale Neoplasien der Haut umfassen benigne und maligne Neoplasien des Plattenepithels ebenso wie der Adnexe. Erstere umfassen im
wesentlichen Verrucae seborrhoicae sowie Plattenepithelkarzinome in
all ihren Varianten, liegen oberflächlich und sind einer Diagnostik vergleichsweise leicht zugänglich; letztere eine Fülle von benignen und
malignen Adnextumoren, deren bedeutendster zweifelsfrei das Basaliom ist, und liegen üblicherweise etwas tiefer, was die definitive (&
frühe) Diagnose bei einer Vielzahl von Adnextumoren oft erschwert. Malignitätshinweise ergeben sich durch Asymmetrie in Form, Inhomogenität in Konsistenz, Begrenzung und Farbe, destruktives Wachstum mit
Exulzeration, Deletion präexistenter Gewebe, Infiltration von Nerven mit
entsprechender Symptomatik und Erosion von knorpelig-knöchernen
und vaskulären Strukturen. Bei der Unterscheidung der verschiedenen
Entitäten helfen zum einen Differenzierungskriterien, zum anderen die
häufig stereotype Präsentation der einzelnen Entitäten (sowie ihrer Varianten). So ist der klinische Nachweis von Keratin/Horn charakteristisch
für keratogene Differenzierung; sebazäre Läsionen zeigen sich zumeist
gelappt, gelblich-rötlich, und mäßig weich; apokrin und ekkrine Läsionen fleischig-rötlich, manchmal zystisch und dann variabel livide; sowie
follikuläre Läsionen hautfarben bis leicht rötlich, mäßig fest bis hart, gelegentlich mit (abortiven) Haaren. Nicht immer ist eine Zuordnung jedoch klinisch eindeutig, die definitive Diagnose erfolgt dann mittels (Exzisions-)Biopsie in der Histologie, fakultativ unterstützt durch
Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie (wie Nachweis epithe-
Vorträge – Symposien
lialer Marker in dedifferenzierten Karzinomen oder neuroendokriner
Granula in Merkelzellkarzinom). Neben solitären Neoplasien gibt es eine
Reihe von seltenen, aber sehr charakteristischen Syndromen wie HowelEvans-Syndrom, Basalzellnävussyndrom, Spiegler-Brooke-Syndrome,
Gardner-Syndrom, Oldfield-Syndrom,Turcot-Syndrom, Muir-Torre-Syndrom,
Cowden-Syndrom oder Birt-Hogg-Dube-Syndrom. Diese Gruppe
genetischer Erkrankungen ist zumeist autosomal-dominant vererbt und
zeigt charakteristische Läsionen der Haut, die einen wichtigen frühen
Hinweis auf die Gefahr der Entwicklung innerer Neoplasien darstellen.
Die modernen Labortechniken haben in den letzten Jahren bei diesen
„cancer-associated genodermatoses”wichtige neue Einblicke in die molekulare Genetik eröffnet, die weit über den Horizont dieser sehr seltenen Erkrankungen hinaus Einblicke in die Kanzerogenese und mögliche
Therapieansätze eröffnet haben.
S04/03
Therapieoptionen von Frühformen von Basalzell- und
Plattenepithelkarzinomen
Szeimies R-M1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Klinikum der Universität
Regensburg, Regensburg, Germany
Hauttumoren sind hinsichtlich ihrer Inzidenz die am rasantesten zunehmende Gruppe unter den Krebserkrankungen in der westlichen Welt. Insofern ist die Evaluierung und evidenzbasierte Beurteilung sowohl herkömmlicher als auch neuer Therapieverfahren in der Behandlung von
aktinischen Keratosen, dem Morbus Bowen, spinozellulären Karzinomen
und Basalzellkarzinomen nicht nur für Patienten und medizinisches
Fachpersonal von Bedeutung, sondern auch für die Gesundheitssysteme allgemein in Zeiten knapper Ressourcen.
Im vorliegenden Beitrag werden die Standardtherapien (Chirurgie,
Kryotherapie, 5-Fluorouracil, Photodynamische Therapie, Imiquimod,
Diclofenac/Hyaluronsäure) bei oben genannten Erkrankungen
bezüglich Effektivität und Nebenwirkungsprofil auf der Basis allgemein
zugänglicher Information verglichen.
S04/04
Therapieoptionen von Spätformen von Basalzellkarzinomen und
Plattenepithelkarzinomen
Leverkus M1
1
Klinik für Dermatologie und Venerologie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg, Magdeburg, Germany
Stachelzell- und Basalzell-Karzinome der Haut sind die häufigsten bösartigen Tumoren in der westlichen Welt. Wegen der auch weiter steigenden Exposition der Bevölkerung zum karzinogenen UV-Licht und der
zunehmenden Lebenserwartung muss darüber hinaus von einem weiteren Anstieg der Inzidenz dieser Neoplasien ausgegangen werden. Bislang erfolgreich eingesetzte Therapieverfahren manifester Tumoren
oder der häufig multipel auftretenden Präneoplasien umfassen überwiegend operative und destruierende Verfahren sowie topische “immune response modifier” aus der Gruppe der Imidazoquinoline (z. B.
Imiquimod). Im Gegensatz dazu sind die derzeit zugelassenen Therapieoptionen bei lokaler Inoperabilität aufgrund fortgeschrittenen Tumorwachstums bei Basalzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen
oder bei lymphogener oder hämatogener Metastasierung von Plattenepithelkarzinomen sehr limitiert und lehnen sich zumeist an Therapieoptionen für nicht-kutane Plattenepithelkarzinome an.
Der Vortrag beleuchtet kritisch die derzeitig verfügbaren therapeutischen Optionen, beschreibt Fortschritte beim Verständnis der molekularen Pathogenese maligner epithelialer Tumoren und stellt daraus
resultierende zukünftige Mechanismus-basierte innovative Therapiekonzepte vor. Diese Behandlungsstrategien könnten aufgrund der molekularen Besonderheiten von malignen epithelialen Zellen potentiell
eine höhere Tumor-Selektivität als herkömmliche Behandlungsstrategien aufweisen. Solche Therapieoptionen umfassen z. B. die Reaktivierung von Tumorsuppressorproteinen wie p53, die Blockade des Sonic
Hedgehog- oder des „Epidermal growth factor”-Signalweges. Die spezifische Blockade bzw.Reaktivierung dieser Tumor-spezifisch modulierten
Signalwege könnten vielversprechende neue Ansätze zur Behandlung
fortgeschrittener Stadien von Basalzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen darstellen.
S04/05
Neue Therapieansätze fibrohistiozytärer Läsionen
Schmuth M1
1
Medizinische Universität Innsbruck, Dermatologie und Venerologie,
Innsbruck, Austria
Fibrohistiozytäre Läsionen umfassen ein Spektrum zellulärer Differenzierungen mesenchymaler Herkunft. Die Therapie erfolgt überwiegend
mittels chirurgischer Excision. In den letzten Jahren ist die molekulare
Ursache einzelner Entitäten bekannt geworden, wodurch in Fällen unzureichender chirurgischer Therapie molekulare Ansätze denkbar wurden. Beispielsweise liegt dem Dermatofibrosarcoma protuberans oftmals eine Genfusion aus COL1A1-PDGFB zugrunde, deren
Konsequenzen auf die Zellproliferation durch den Tyrosinkinaseinhibitor Imitinab entgegengewirkt werden kann. Für fibrohistiozytäre Entitäten, deren molekulare Ursache nocht nicht aufgeklärt werden konnte,
kommen Therapieansätze in Frage, welche sich an histologischen Kriterien und der zellulären Differenzierung orientieren. So sprechen Läsionen mit inflammatorischer Komponente auf Interferone an, schaumzellreiche Läsionen können einer Therapie mit gewebsgängigen
Lipidsenkern zugänglich sein. Für diese neuen therapeutischen Ansätze
steht allerdings die evidenzbasierte Validiering in größeren Patientenkollektiven noch aus.
S05 – Infektionserkrankungen der Haut
S05/01
Pityrosporon – Klinik und Immundefekt
Esser S1
1
Universitätsklinikum Essen,Dermatologie und Venerologie,Essen,Germany
Mit molekularbiologischen Techniken werden zur Zeit 11 verschiedene
lipophile Hefen der Gattung Malassezia (früher Pityrosporum) aus der
Familie der Filobasidiaceae differenziert. Nur wenige Studien haben bisher die Unterschiede der einzelnen Spezies hinsichtlich ihrer Häufigkeit
und Verteilung auf gesunder und erkrankter Haut untersucht. Infolge ihrer Lipiddependenz finden sich Malassezia-Hefen (M.) vornehmlich in
seborrhoischen Arealen als Bestandteil der residenten humanen Mikroflora. Einzig die nicht obligat lipophile, tierpathogene Spezies M. pachydermatis kommt beim Menschen nur transient vor. Pathophysiologisch
spielen M. eine wichtige ursächliche, jedoch weitgehend ungeklärte
Rolle bei Erkrankungen wie dem seborrhischen Ekzem (SE), der Pityriasis
versicolor (PV), der vermehrten Schuppung der Kopfhaut, der Malassezia Follikulitis und systemischen Infektionen (Pneumonie, Peritonitis und
Sepsis z. B. auf Intensivstationen) sowie als Triggerfaktor durch Antigene
von M. bei der atopischen Dermatitis. Obwohl die Kolonisationsrate mit
M. auf erkrankter Haut höher ist, scheinen noch andere Ursachen an der
Ätiologie beteiligt zu sein. M. haben durch ihre Interaktion mit Melanozyten, Fibroblasten, Keratinozyten und dendritischen Zellen der Haut
das Potential die Immunantwort gegen sich selbst zu modulieren. Toxische freie Fettsäuren Metabolite von M. verursachen in Abhängigkeit
von der individuellen Empfindlichkeit Entzündungen und Irritationen
der Haut. Die PV ist die häufigste durch M. verursachte Hauterkrankung
und kann sowohl mit Hperpigmentierungen (PV nigra) als auch mit
Hypo- oder Depigmentierungen (PV alba) einhergehen. Typisch ist die
feinlamelläre, kleieförmige Schuppung. Das SE wird durch leicht entzündlich infiltrierte, fettig schuppende Erytheme gekennzeichnet. Eine
Immundefizienz ist ein Prädispositionsfaktor. Bei HIV-Infektion gilt das
SE als Frühsymptom und seine Prävalenz korreliert mit den Erkrankungsstadien. Die M. Follikulitis geht mit kleinen follikulär gebundenen,
häufig juckenden Papulopusteln einher. Der Nachweis von M. erfolgt
meistens direkt durch Tesastreifen-Abrisspräparate oder durch die Entnahme von Schuppenmaterial aus dem Randbereich der Hautläsion
und der Erstellung eines Kali-Laugenpräparates unter Anfärbung mit
Methylen-Blau oder Parker-Tinte und anschließender Mikroskopie bei
400-facher Vergrößerung oder eines Calcofluor- bzw. Blankophor-Präparates für Fluoreszenzmikroskopie. Bei Wood-Licht-Untersuchungen (UVLicht der Wellenlänge von 365 nm) ist die gelblich-grüne Fluoreszenz
der betroffenen Hautareale richtungsweisend. Neben der Möglichkeit
der histologischen Untersuchung einer Probebiopsie mittels HE, PAS
oder Grocott-Färbung stehen Kulturmedien mit langkettigen Fettsäu-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S43
S44
Vorträge – Symposien
ren, konventionelle Differenzierungsmethoden wie der Tween-Test und
molekularbiologische Verfahren zum Nachweis von M. zur Verfügung.
Verschiedene topische und systemische Antimykotika werden bei ausreichend langer Therapie effektiv und sicher zur Eradikation von M. bei
entsprechenden Hauterkrankungen eingesetzt. Immunmodulatoren
wie Tacrolimus und Pimecrolimus zeigen neben ihrer antiinflammatorischen in vitro auch eine antimykotische Wirkung. Eine Reduktion der
Seborrhoe und besonders bei der PV eine Ganzkörperbehandlung
einschließlich der Kopfhaut mit Antimykotika senken die Rezidvrate.
Meistens ist eine topische Therapie ausreichend.
S05/02
Demodex -Diagnose und Stellenwert
Hartmann M1
1
Universität, Hautklinik, Heidelberg, Germany
Weltweit wurden bislang 65 Demodex-Arten beschrieben. Die Haarbalgmilben Demodex follikulorum und Demodex brevis sind die häufigsten Ektoparasiten beim Menschen. Demodex follikulorum lebt im Follikelausführungsgang, Demodex brevis in der Tiefe der Talgdrüse. Der
Kopf von Demodex follikulorum ist praktisch immer nach unten ausgerichtet, die Milben ernähren sich von Zellen des Follikelepithels. Die pathogenetische Bedeutung ist immer noch unklar. Beim Hautgesunden
wird in 25% bis 90% Demodex nachgewiesen. Beschriebene Krankheitsbilder sind die Roscea-ähnliche Demodikose, die Blepharitis und die granulomatöse Demodikose. Der Demodex-Nachweis geht am leichtesten
mit Biopsiematerial der Hautoberfläche mit Hilfe von rasch härtenden
Polymeren wie Zyanoacrylat (“Sekundenkleber”) auf einem Objektträger. Am Glas haften die äußersten Hornschichtlagen, zahlreiche Vellushaare und die Follikelfilamente der Talgdrüsenfollikel.Wenn Milben vorhanden sind, haften sie an den Spitzen der Vellushaare und
Follikelfilamente. Ihre Bewegungen, insbesondere die ihrer kurzen
Stummelbeine auf jeder Körperseite, helfen sie zu identifizieren. Der
Nachweis von mehr als 5 Milben ist hinweisend auf eine Demodikose.
Therapeutisch sind lokale Therapien mit Lindan oder Permethrin und
systemische Therapien mit Retinoiden oder Ivermectin erfolgreich.
S05/03
Skabies: Mikrokosmos und Epidemiologie
Ginter-Hanselmayer GE1, Propst E1
1
Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie, 1. Allgemeine
Abteilung, Graz, Austria
Die Skabies ist eine weltweit vorkommende Ektoparasitose, zu deren
Prävalenz sich in der Literatur nur lückenhafte, vornehmlich geographisch gebundene Angaben finden. In einer retrospektiven Analyse
wird versucht, die epidemiologische Situation der Infestation durch Sarcoptes scabiei variatio hominis im südostösterreichischen Raum im Zeitraum von 20 Jahren (1985 – 2004) zu erfassen und mit internationalen
Literaturangaben zu vergleichen.
Methodik und Patienten: Diagnostiziert mittels Anamnese, klinischem
Erscheinungsbild und direktem Erregernachweis wurden die betroffenen Personen in den Handbüchern des Mikrobiologischen Labors der
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie Graz handschriftlich erfasst. Die Daten der Jahre 1985 – 2004 wurden herangezogen, um
Unterschiede der Manifestation der Skabies bezüglich Prävalenz, Geschlechtsverteilung, betroffener Körperstellen und saisonaler Unterschiede zu treffen, die Altersverteilung ließ sich nur für eine Dekade
(1994 – 2004) erfassen.
Ergebnisse: Eine Infestation mit Sarcoptes scabiei variatio hominis
wurde bei 1383 Personen im Zeitraum vom 1.1.1985 – 31.12.2004 festgestellt. Betroffen waren 561 Frauen und 822 Männer, 60% davon in den
ersten drei Lebensdezennien. Als typische Prädilektionsstelle für die Läsionen fanden sich die oberen Extremitäten, der Stamm und die Genitalregion, wobei zwischen den betroffenen Lokalisationen und dem Lebensalter ein signifikanter Zusammenhang besteht.
Schlussfolgerungen: Sarcoptes scabiei variatio hominis als ubiqitär
vorkommender Ekoparasit stellt nach wie vor auch heute eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Als besonderes epidemiologisches Charakteristikum der Skabies ist ein undulierender zykli-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
scher Langzeitverlauf zu vermerken. Die hohe Prävalenz in den ersten 3
Lebensdekaden unterstreicht die Bedeutung der Transmission im Kindes- und Jugendalter sowie die fakultative Stellung als mögliche sexuell
übertragbare Infektion (STD).
Die epidemiologischen Ausführungen werden durch mikroskopischmorphologische Aufnahmen sowie einen Kurzfilm mit “Lifeszenen” aus
dem Leben des Parasiten komplettiert.
S05/04
Borrelia burgdorferi: Dissemination, Persistenz, Potenz. Wie lassen
sich die verschiedenen Krankheitsbilder einstufen
Aberer E1
1
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische
Universität Graz, Graz, Austria
Die Lyme Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit der nördlichen Hemisphäre. Bedingt durch die unterschiedliche geographische Verteilung der Genospecies von B. burgdorferi sensu lato werden in den USA und Europa unterschiedliche
Krankheitsverläufe beobachtet. Die Haut ist das von allen Species betroffene Organ. Die antibiotische Therapie des Erythema migrans führt
meist zur Ausheilung der Infektion, obwohl eine Persistenz der Erreger
in der Haut auch nach Abheilung möglich ist. Spätmanifestationen sind
aber danach nur selten. Es gibt toxigene B. burgdorferi Stämme, die zu
einer frühen Dissemination führen. Die Elimination von B. burgdorferi
geschieht über die Komplement vermittelte Lyse. B. burgdorferi kann
sich vor der humoralen Immunantwort durch Bindung an Proteoglycane mittels Decorin in Gelenken und Haut schützen. Die Potenz von B.
afzelii, der in Europa am häufigsten isolierten Genospecies, liegt in der
Induktion einer benigen und malignen B-Zell – Proliferation sowie von
Fibrosierungen. Schwierigkeiten in der Diagnostik liegen aber in der unterschiedlich hohen Seropositivität Gesunder, der Persistenz der Antikörper nach Therapie oder dem Ausbleiben einer humoralen Immunantwort beim Erythema migrans.
S05/05
Warzenviren, Viruswarzen und kutane Karzinome: neue therapeutische Optionen?
Höpfl R1
1
Medizinische Universität Innsbruck, Dermatologie und Venerologie,
Innsbruck, Austria
Nach aktueller Zulassung des ersten HPV-Impfstoffes (“virus-like”Kapsid
Partikel Typ 6, 11, 16, 18) ist die Eliminierung genitoanaler Schleimhautkarzinome durch ein prophylaktisches Impfprogramm ein erreichbares
Ziel. Auch kutane Malignome wie Vulva- bzw. Analrandkarzinom, extragenitaler Morbus Bowen und evtl. auch die häufigen „Non Melanoma
Skin Cancers” (assoziiert mit Epidermodysplasia verruciformis-HPV Typen) könnten durch HPV-spezifische Strategien vermieden oder, weil
Jahrzehnte lang noch nötig, behandelt werden. Logische Ziele eines immunologischen Therapieansatzes sind bei den Schleimhaut HPV-Typen
die viralen Onkoproteine HPV-E6/E7, da in der Regel die natürliche Immunität z. B. gegen HPV16/E7 zur spontanen Abheilung von Läsionen
führt (Höpfl et al 2000). Die angeborene Immunität kann durch die bereits erfolgreich eingesetzten „Immune Response Modifiers” aktiviert
werden, es werden aber auch spezifische therapeutische Impfstoffe gegen E6 und E7 in Phase II Studien getestet: Sowohl zytotoxische als auch
T-Helfer-Zellen müssen induziert werden. Behandelt werden in den Studien Zervixkarzinome oder mehr Erfolg versprechend bereits Läsionen
in situ (zervikale intraepitheliale Neoplasien).Die Firma Transgene untersucht ein Vakzinia Virus mit Interleukin 12 als Adjuvans, MGI Pharma eine
DNA Vakzine, Stressgen ein Fusionsprotein von E7 mit dem Heat-Shock
Protein, und Medigene ein chimäres “Virus-like-partikle” aus dem Kapsidprotein L1 mit E7. Letzteres Konzept wurde in Australien von Ian Frazer – unterstützt von Merk – auch für Kondylome angewandt. In einer
Phase I Studie untersucht in Arkansas Alessandro Santin – gefördert
durch das “National Cancer Institute” – eine Impfung mit E7 beladenen
dendritischen Zellen gegen frühinvasive Zervixkarzinome.
Schlussfolgerung: Die Entwicklung von therapeutischen HPV-Impfstoffen kann aufgrund der hervorragend charakterisierten viralen Tu-
Vorträge – Symposien
morantigene und der gut beobachtbaren präinvasiven Vorstadien als
ein Modellbeispiel für andere Tumorimpfungen fungieren und somit
auch neue Möglichkeiten gegen den “weißen” Hautkrebs bahnen. Weitere für die Pipeline denkbare Strategien gegen mit HPV assoziierte Erkrankungen sind antivirale Medikamente (Cidofovir), Polyphenone oder
Eingriffe in die Kinase Signaltransduktion, da die „Epidermal Growth Faktor” Rezeptoren durch HPV aktiviert werden (Baltaci et al, 2005).
Literatur: Höpfl R, et al (2000). Spontaneous regression of CIN and delayed-type hypersensitivity to the human papillomavirus type 16 oncoprotein E7. Lancet 356:1985-1986.
Mehmet Baltaci, Peter Fritsch, Alexandar Tzankov, Florian Weber, Reinhard Höpfl (2005). Treatment with gefitinib (ZD 1839) in a patient with
advanced cutaneous squamous cell carcinoma.Brit.J Dermatol.153:234236
S06 – Urlaubs- und Tropendermatosen
S06/01
Aufbau einer dermatologischen Grundversorgung in einem Land
der Dritten Welt am Beispiel Kambodscha
Bendick C1
1
University of Health Sciences, Phnom Penh, Cambodia
Kambodscha gehört in medizinischer Hinsicht zu den am wenigsten
entwickelten Ländern Asiens. Wesentliche Ursachen hierfür sind Armut,
Korruption, Defizite in der schulischen und universitären Ausbildung sowie anhaltende politische Instabilität und Unberechenbarkeit.
Eine kurzfristige Periode der wirtschaftlichen und politischen Prosperität nach der Unabhängigkeit von Frankreich 1953 wurde in den späten
60er Jahren abgelöst von innenpolitischen Turbulenzen sowie einer zunehmenden Involvierung in den Indochina-Konflikt, welche 1975 zum
Sieg der von Pol Pot angeführten ultra-maoistischen Roten Khmer führten. Unter dem steinzeitkommunistischen Regime des Demokratischen
Kampuchea zwischen 1975 und 1979 wurde im Rahmen einer
beispiellosen Umgestaltung aller gesellschaftlichen, wirtschaftlichen
und politischen Strukturen auch das herkömmliche Gesundheitswesen
zerschlagen. Hochschulen und Krankenhäuser wurden geschlossen,
Privatpraxen annulliert und Ärzte sowie medizinisches Hilfspersonal
wurden großenteils ermordet oder fachfremder Arbeit zugeteilt.
Mehr schlecht als recht aufrecht erhalten wurde die medizinische
Grundversorgung durch Barfußärzte mit einfachsten fachlichen Kenntnissen.
Unter der vietnamesischen Besatzung der 1980er Jahre wurden erste
Schritte unternommen, das Medizinwesen wieder aufzubauen.
Erst nach den durch die UNTAC-Mission ermöglichten freien
Wahlen 1993 wurde eine umfassende Rekonstruktion der medizinischen Infrastruktur, größtenteils mit finanzieller und personeller Hilfe
ausländischer Geber, massiv vorangetrieben.
Im Bereich Dermatologie und Venerologie blieb die Lage jedoch weiterhin kritisch. Trotz mancherlei Unterstützung und Förderung auf Unterund Postgraduierten-Niveau ist die fachspezifische Versorgung, vor allem in den Provinzen außerhalb der Hauptstadt Phnom Penh, unzureichend geblieben. Daher entwickelte die University of Health Sciences
in Phnom Penh im Jahr 2004 Pläne zur Realisierung eines Lehrgangs
“Haut- und Geschlechtskrankheiten” für 10 postgraduierte Teilnehmer,
welcher erstmals 2005-2006 mit deutscher und französischer Hilfe abgehalten werden konnte.Die aus diesem Kurs hervorgehenden Absolventen
stellen die erste in Kambodscha ausgebildete Ärztegeneration mit
dermatologischer Kompetenz dar. Ihre Aufgabe wird es sein, vor allem in
Provinz- und Distriktkrankenhäusern dermatologische Ambulanzen
aufzubauen, in denen der Großteil der Haut- und Geschlechtskranken
behandelt werden kann.
Darüberhinaus gilt es, auf zentraler Ebene Strukturen zu schaffen, welche Forschung und Lehre an der Universität und an ausgewählten Kliniken ermöglichen. Gefördert wird dies durch den Aufbau einer zeitgemäßen dermatologischen Abteilung in einem der großen
Krankenhäuser Phnom Penhs, welche sowohl in der Patientenversorgung wie auch in der Ausbildung von Medizinstudenten und Postgraduierten Modellcharakter haben soll.
Um die geschaffenen Strukturen sowohl auf zentraler wie auch Provinzebene auf administrativem und medizinisch adäquatem Niveau zu halten, sind Aktivitäten auf dem Gebiet der Qualitätskontrolle unumgänglich. Deren Realisierung ist derzeit allerdings noch verbesserungsfähig:
Es geht zunächst einmal darum, bei den zuständigen Entscheidungsträ-
gern das erforderliche Bewusstsein zu wecken – erst dann können die
notwendigen Schritte unternommen werden.
Konsequente und stadiengerechte Entwicklung von:
Forschung und Lehre auf zentraler Ebene,
dermatologisch-venerologischer Versorgung vor allem auf Provinzebene und
Kriterien des Qualitätsmanagements sowie deren Implementierung geben Anlass zu der Hoffnung, dass Kambodscha nach Jahren
der Mangelversorgung den Anschluss an das dermatologische Niveau seiner Nachbarn im ASEAN-Staatenverbund in absehbarer
Zeit gelingen kann.
S06/02
An overview of skin diseases in Sri Lanka
Perera WDH1
1
Sri Lanka College of Dermatologists, Colombo, Sri Lanka
Sri Lanka is an Island nation with a tropical climate and a population of
20 million. A number of studies on the pattern of skin diseases in skin clinics are available from the country. Recently population surveys were
conducted in urban and semi urban settings to note the prevalence of
skin diseases. Skin diseases were common and ranged from 33% to 48%
of the population.
The type and the pattern of diseases is typical of a tropical developing
country. In the clinics the Dermatitis group is the largest. Superficial Fungal diseases, Bacterial infections, Viral infections, Pigment disorders and
Psoriasis are the other common conditions seen. Parasitic infestations
show a healthy downward trend due to better socio economic conditions.
Leprosy although present is no longer considered a major health problem. Sri Lanka has been successful in reaching the eliminating target of
less than one case per 10,000 population some years ago due to an aggressive social marketing program and the use of multi drug therapy.
However some problems of diagnosis, treatment and reactions still remain.
Traditionally Sri Lanka is an agricultural country with rice, tea and rubber
being the main crops. Recent establishment of trade zones has seen the
setting up of a large number of varied industries. As a result the pattern
of contact dermatitis has seen changes over the years. Plant dermatitis
remains an interesting field as the population is exposed to an exotic variety of plants in the country.
Subcutaneous fungal infections like Chromomycosis and Mycetoma are
seen which pose problems of management.
S06/04
A case of primary systemic amyloidosis associated with myeloma
Dissanayake M1, Gunasekare MHI1
1
Sri Lanka College of Dermatologists, Colombo, Sri Lanka
Amyloidosis associated with the monoclonal production of light chains
rarely diagnosed by cutaneous findings.
We report a case of primary systemic amyloidosis in a 65-year- old female who presented with a purpuric rash around periorbial area, anterior neck, around neck and chest for 2 years.There was marked periorbital purpura and oedema, which worsened on straining. Serum
electrophoresis showed monoclonal gammopathy. Bone marrow
biopsy confirmed the diagnosis of myeloma. Rareness of the condition
prompted us to report this case.
S06/05
Lymphatische Filariosen – ein langer Weg zur sicheren Diagnose
Fischer M1
1
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Fachbereich Tropenmedizin, Hamburg, Germany
Weltweit leiden in den Tropen ca. 80-110 Millionen Menschen an lymphatischen Filariosen. Filariosen gehören nicht zu den tropischen Infektionskrankheiten, die von Touristen innerhalb weniger Wochen
während eines Kurzzeitaufenthaltes in einem Endemiegebiet erworben
werden. Meist bedarf es einer über Jahre bestehenden Exposition. Dennoch werden lymphatische Filariosen an den Tropeninstituten bei Migranten und Tropenrückkehrern nach vorausgegangenen Langzeitaufenthalten immer wieder diagnostiziert. Da der Erkrankungsbeginn und
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S45
S46
Vorträge – Symposien
die initialen Symptome schleichend und uncharakteristisch verlaufen,
wird die Diagnose einer lymphatischen Filariasis oft erst nach einigen
diagnostischen Umwegen gestellt. Filarien gehören als Rundwürmer zu
den Nematoden. Menschen sind mit Ausnahme weniger Stämme das
einzige Reservoir. Allen humanpathogenen Erreger der lymphatischen
Filariosen wie Wuchereria bancrofti, Brugia malayi und Brugia timori ist
gemeinsam, dass ihre infektiösen Stadien durch Insekten bei der Blutmahlzeit auf den Menschen übertragen werden. Ihre Reifung zu den geschlechtsreifen adulten Stadien dauert mehrere Monate und findet im
Bindegewebe oder in den Lymphgefäßen statt. Die Weibchen setzen
nach wenigen Monaten etwa 6 Jahre lang Mikrofilarien ab, deren Lebensdauer ca.1 Jahr beträgt. Im Gegensatz zur Onchozerkose
(Flußblindkrankheit), bei der die Mikrofilarien das eigentlich pathogene
Agens darstellen, sind bei den lymphatischen Filariosen die Krankheitszeichen Folge der in Lymphknoten oder Lymphgefäßen reifenden adulten Filarien. Neben Lymphangitiden und Lymphadenopathien entwickeln sich zunehmend durch Obstruktion Lymphödeme, die an allen
Körperstellen auftreten können und häufig mit intermittierenden Fieberschüben einher gehen. Anfänglich kommt es noch zur Spontanremission, daher werden diese Symptome von Patineten oft nur anamnestisch angegeben und sind bei der körperlichen Untersuchung nicht
verifizierbar. Gerade daher stellt das Frühstadium der Erkrankung eine
diagnostische Herausforderung dar. Hilfreich ist der Direktnachweis der
nachtaktiven Mikrofilarien unter Hilfe von Anreicherungsverfahren
durch Filtrier- und Zentrifugationstechniken.
S06/06
Primary subcutaneous mucormycosis presenting as mutilating facial lesion in an immunocompetent adult – a case report
Gunasekera C1, Amaratunga DM1
1
Sri Lanka College of Dermatologists, Colombo, Sri Lanka
A case of Mucormycosis presenting as mutilating facial lesion is described.The case is of a 47 years old male from North Western Province of Sri
Lanka. He initially presented to an ophthalmology unit as tearing of the
right eye, where he was diagnosed to have eye infection. In the course of
next two years, there was progressive swelling and induration of central
face with an area of necrotic skin close to the right eye.He was otherwise
well expect for hypertension treated with Nifidepine retard 20 mg bd.
Histopathological examination revealed non caseating granulomatous
inflammation with fungal hyphae branching at right angles. Culture yielded Cunninghamlla species. Routine haematological, biochemical and
immunological investigations were negative including HIV. He has been
treated with intermittent course of liposomal amphotericin B with transient improvement. Posoaconozole is a new triazole antifungal that has
been used in resistant Zygomycosis successfully. Now the patient is on
oral Posoaconozol 400 mg bd for 6 weeks with some initial response.
S06/07
The history and update of Leprosy in Ceylon (Sri Lanka)
Ranasinghe L1
1
Sri Lanka Association of Dermatologists, Colombo, Sri Lanka
Leprosy has been recognized as a major disease in Sri Lanka since more
than 2500 years ago. The Anti – Leprosy Campaign (ANC) was commenced in 1954 as a permanent (health) departmental project of the Ministry of Health of the government. Social marketing has enabled prevention and therapy with remarkable impact since 1990, and 2881 new
cases, – the highest ever – were detected in 1991. By 1995 the incidence
of the disease was impressively reduced to 1.0 per 10,000 population, of
which 22.4 % had multi-bacillary disease; 43.3 % of the cases detected
were in the Western Province (of the nine Provinces in the country), and
11.8 % were under 14 years of age.
The Update will convey the current status of the leprosy in Sri Lanka.
S07/02
Hautmanifestationen von Diabetes
Schaller M1
1
Universitäts-Hautklinik, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen,
Germany
Diabetes mellitus ist eine sehr häufige Stoffwechselerkrankung an der in
Deutschland 8 Millionen Menschen leiden.Vier von fünf Diabetikern klagen über Hautprobleme. Dermatosen bei Diabetes mellitus umfassen
Infektionserkrankungen, Hauterkrankungen mit überhäufiger Assoziation zu Diabetes mellitus, Erkrankungen die durch diabetische Komplikationen bedingt sind und kutane Nebenwirkungen einer antidiabetischen Therapie.
Am häufigsten ist sicher die Hauttrockenheit oftmals begleitet von einem unerträglichen Juckreiz. Ursache dafür ist, dass die Haut bei erhöhtem Blutzucker durch häufiges Wasserlassen dehydriert. Die Haut bekommt das typisch welke, faltige Aussehen. Schweiß- und Talgdrüsen
funktionieren aufgrund der Polyneuropathie bei Diabetikern oft nur eingeschränkt. Trockene, schuppige Haut ist nicht nur ein unschönes, kosmetisches Problem, sondern birgt vor allem gesundheitliche Risiken: Der
natürliche Säureschutzmantel ist zerstört, durch winzige Verletzungen
können Pilze und Bakterien leichter in die Haut eindringen und zu komplikationsreichen Infektionen führen. Um es erst gar nicht zum Entstehen solcher massiver Veränderungen kommen zu lassen, sollten vor allem die Füße der Diabetiker einer ständigen Kontrolle unterzogen
werden.
Eine intensive Zusammenarbeit in der Betreuung diabetischer Patienten
durch Dermatologen und Diabetologen ist sinnvoll um frühzeitig Risikoerkrankungen der Haut erkennen und behandeln zu können.
S07/03
Hautmanifestationen von rheumatologischen Krankheiten
Trüeb RM1
1
Universitätsspital Zürich, Dermatologische Klinik, Zürich, Switzerland
Dermatologie und Rheumatologie haben gemeinsam, dass viele rheumatologische Krankheiten sich augenfällig an der Haut abspielen. Da
die Haut der direkten klinischen Untersuchung und Biopsie zugänglich
ist, wissen die Rheumatologen den Rat des klinisch und pathologischmorphologisch erfahrenen Dermatologen einzuholen. Obwohl die Medizin zunehmend zum organbezogenen Partikularismus des Spezialistentums tendiert, bemüht sich die ihrem Wesen nach interdisziplinär
angelegte Dermatologie um eine fächerübergreifende Kommunikation.
Durch die Zusammenfassung und Klassifikation autoimmunologisch
bedingter, chronisch-entzündlicher Systemkrankheiten unter den Kollagenosen gelang schon früh der synoptischen Betrachtungsweise dieser
Erkrankungen ein entscheidender Fortschritt. Diese Krankheiten haben
einen entzündlichen Gewebeschaden, Neigung zu Chronizität mit akuten Exazerbationen und Ansprechen auf hochdosierte Kortikosteroide
und/oder Immunsuppressiva gemeinsam. Sie umfassen: Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Systemsklerose, ihre Kombination (Mischkollagenose) und die Systemvaskulitiden. Ihre Heterogenität schlägt
sich als Vielfalt der klinischen Erscheinungsbilder nieder, auch an der
Haut. Der Haut kommt dabei eine wichtige Markerfunktion sowohl für
die Diagnose als auch für die Prognose zu.Dies ist am besten am Beispiel
des Lupus erythematodes zu veranschaulichen, der wohl die vielfältigsten klinischen Facetten aufweist, wobei den Hautmanifestationen seit
jeher eine führende klinische Bedeutung zukam. Speziell bei den limitierten Formen rheumatologischer Krankheiten stellt sich die
grundsätzliche Frage nach der Prognose und der damit verbundenen
Aggressivität der einzuschlagenden Therapie. Als Orientierungshilfe hat
sich das Konzept der Subklassifizierung entsprechender Krankheitsbilder und Entitäten durchgesetzt, bei der eine Korrelation zwischen klinischer Manifestationsform, insbesondere an der Haut, immunserologischem Profil, Verlauf und Prognose gelingt.
S07 – Haut und Innere Medizin
S07/01
Hautmanifestationen von Hepatitis und Lebererkrankungen
Voigtländer V
Direktor der Hautklinik Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S07/04
Hautmanifestationen von Vaskulitis
Sepp N
Universitäts-Klinik für Dermatologie und Venerologie LKI , Innsbruck
Vorträge – Symposien
S07/05
Hautmanifestationen von hämatoonkologische Krankheiten
French LE1, Voigtländer V2
1
UniversitätsSpital Zürich, Dermatogisches Klinik, Zürich, Switzerland,
2
Klinikum der Stadt Ludwigshafen, Hautklinik, Ludwigshafen, Germany
Die Haut ist oft ein Fenster zu systemischen Erkrankungen. Die Erkennung kutaner Manifestationen von systemischen Erkrankungen hilft
dem Dermatologen sich für die richtige Diagnose,Therapie, oder Ueberweisung an einen Internisten zu entscheiden. In diesem Symposium
werden hervorragende Dozenten präzise und übersichtliche Berichte
von dermatologischen Manifestationen und kutanen Krankheiten die
im Zusammenhang mit gewissen Subspezialisierung der Internen Medizin präsentieren. In besonderem Masse werden wir uns mit folgenden
Themen befassen:„Hautmanifestationen von Hepatitis und Leberkrankungen” (Prof. V. Voigtländer, Ludwigshafen); Diabetis (Dr. M. Schaller, Tübingen); rheumatologische Krankheiten (Prof. R.Trueb, Zürich); Vaskulitis
(Prof. N. Sepp, Innsbruck); und hematoonkologische Krankheiten (Prof. L.
E. French, Zürich).
S08 – Kinderdermatologie
S08/01
Differentialdiagnosen vaskulärer Hauttumoren bei Säuglingen
und Kleinkindern
Höger P1
1
Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Pädiatrische Dermatologie,
Hamburg, Germany
Mit einer Prävalenz von 10% zählen Hämangiome zu den häufigsten
Tumoren des Kindesalters. Charakteristisch ist ihre Manifestation in den
ersten Lebenswochen, die Expression von GLUT-1 und ihr charakteristischer Wachstumsverlauf; in 85-90% kommt es zur Spontanregression.
Demgegenüber stehen Tumoren, die meist klinisch nicht von den klassischen Säuglingshämangiomen zu unterscheiden sind, jedoch eines
oder mehrere der genannten Charakteristika nicht aufweisen. Hierzu
zählen kongenitale Hämangiome (NICH und RICH), Hämangiomatosen,
syndromale Hämangiome (PHACES, PELVIS-Syndrom), vaskuläre Malformationen und (überwiegend spätmanifeste) Gefäßtumoren wie Glomangiome und “tufted angioma”. Neben Anamnese und Verlauf liefern
(Doppler-) Sonographie und (Immun-) Histologie wichtige Abgrenzungskriterien.
S08/02
Genodermatosen mit Hand und Fuß
Hamm H1
1
Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Würzburg, Germany
Die häufigste Genodermatose, die ausschließlich Hände und Füße betrifft, ist die autosomal dominant vererbte Palmoplantarkeratose vom
Typ Vörner. Sie war auch die erste Palmoplantarkeratose, deren genetische Ursache-Mutationen in den Keratingenen 1 und 9-vor erst 13
Jahren aufgeklärt wurde. Histologisch ist sie durch eine epidermolytische Hyperkeratose gekennzeichnet, die aber nicht pathognomonisch
ist, sondern auch bei fokalen Palmoplantarkeratosen wie den „hereditary painful callosities” vorkommen kann. Mit Innenohrschwerhörigkeit assoziierte palmoplantare Keratosen weisen auf einen Connexin26-Defekt hin; sie können sich sowohl diffus wie das durch
honigwabenartige Hyperkeratosen und Ainhum-ähnliche Einschnürungen von Fingern und Zehen charakterisierte Vohwinkel-Syndrom als
auch fokal manifestieren. Umschriebene Hyperkeratosen an druckbelasteten Stellen in Assoziation mit Wollhaar und einer arrhythmogenen
rechtsventrikulären Kardiomyopathie sind typisch für die Naxos-Krankheit und das Carvajal-Syndrom, die durch Mutationen im Plakoglobinbzw. Desmoplakin-Gen hervorgerufen werden. In schweren Fällen können diese Erkrankungen bereits im Kindesalter zum plötzlichen Herztod
führen. Mit verminderter Lebenserwartung geht auch das mit einer
Skleroatrophie der Hände und Füße verbundene Huriez-Syndrom einher:
Auf der straff-atrophen Haut können sich hochmaligne, schnell metastasierende Stachelzellkarzinome entwickeln. Harmlos, aber lästig ist hin-
gegen die Ablösung der Hornschicht an Händen und Füßen nach längerem Wasserkontakt oder mechanischer Irritation beim akralen PeelingSkin-Syndrom. Als dessen Ursache wurden kürzlich Mutationen im
Transglutaminase-5-Gen identifiziert. Hiervon zu unterscheiden ist die
hereditäre papulotransluzente Akrokeratodermie, bei der die Hyperkeratose ebenfalls durch Wasserkontakt stärker in Erscheinung tritt. Eine
weitere, wenig bekannte Genodermatose ist die autosomal dominante
Pachydermoperiostose (Touraine-Solente-Solé-Syndom), die sich u.a. in
einer progredienten Verdickung der Hände und Füße,Trommelschlegelfingern mit Uhrglasnägeln und palmoplantarer Hyperhidrose manifestiert. Im Gegensatz zur sekundären Pachydermoperiostose sind keine
endokrinen oder kardiopulmonalen Störungen assoziiert. Wie einige
der genannten Beispiele zeigen, können genetische Erkrankungen mit
kutaner Hauptsymptomatik an Händen und Füßen aber durchaus mit
schwerwiegenden Krankheitsmerkmalen verknüpft sein. Der Dermatologe sollte sie kennen, um eine frühzeitige Diagnostik und Therapie zu
ermöglichen.
S08/03
Photodermatosen im Kindesalter-von der Dermatitis solaris bis
zum Xeroderma pigmentosum
Fölster-Holst R1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Dermatologie,
Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany
Der angemessene Umgang mit der Sonne ist gerade im Kindesalter zu
beachten, da unsere Haut in diesem Lebensabschnitt bereits mit 80%
der UV-Belastung des gesamten Lebens konfrontiert wird und schwere
Sonnenbrände in der Kindheit mit der Entstehung von Hautkrebs einhergehen.
Die Dermatitis solaris zählt mit den primären Photodermatosen der
polymorphen Lichtdermatose und phototoxischen Dermatitis zu den
häufigsten Photodermatosen im Kindesalter. Während die Dermatitis
solaris auf eine übermäßige UVB-Exposition (Dosis abhängig vom Hauttyp)zurückzuführen ist, handelt es sich bei der polymorphen Lichtdermatose um eine idiopathische Photodermatose, bei der in 90% der Fälle
UVA verantwortlich gemacht werden kann. Unter den phototoxischen
Dermatitiden, die bei KIndern im Vergleich zu den photoallergischen
Dermatitiden wesentlich häufiger auftreten, kommt den phytophototoxischen Dermatitiden durch Furocumarine (u.a. Herkulesstaude)die
größte Bedeutung zu, weiterhin sind systemische und topische Arzneimittel wie u.a. Tetrazykline, Phytopharmaka und nichtsteroidale Antiphlogistika sowie Duftstoffe und chemische Lichtschutzfaktoren als
Auslöser zu bedenken. Den primären werden die selteneren sekundären
Photodermatosen gegenübergestellt, die Stoffwechselerkrankungen
(Porphyrien, Pseudoporphyrien, Pellagra), Autoimmunerkrankungen
(Lupus erythematodes) und Genodermatosen (Xeroderma pigmentosum)beinhalten. Differentialdiagnostisch sind sie zu bedenken, zumal
die frühzeitige Diagnose und damit rechtzeitige Therapie die Prognose
verbessern kann.
Während spezielle diagnostische Maßnahmen (Porphyrinbestimmung,
DNA-Reparaturstörungen der Fibroblasten)bei den sekundären Photodermatosen im Mittelpunkt stehen, beinhaltet die Diagnostik primärer
Photodermatosen im wesentlichen Photoprovokationstestungen. Bei
allen Photodermatosen ist therapeutsch bzw. prophylaktisch auf konsequenten Lichtschutz zu achten. Das erfordert eine detaillierte Aufklärung der Eltern und älterer betroffener Kinder.
S08/04
Psoriasis im Kindesalter – ein Überblick
Traupe H1
1
Universitäts-Hautklinik, Münster, Germany
Die Psoriasis vulgaris wird aufgrund ihrer HLA-Assoziation und des damit verbundenen Erkrankungsalter klassischerweise in zwei biologisch
und klinisch distinkte Formen, den „Frühtyp” – Erkrankung vor dem 14.
Lebensjahr – und den „Spättyp” – Erkrankung nach dem 14. Lebensjahr
eingeteilt. Nicht berücksichtigt dabei wird die Tatsache, dass ca. 30% aller Psoriasispatienten angeben, die ersten Erscheinungen vor dem 17.
Lebensjahr entwickelt zu haben. Kinderdermatologen haben deshalb
vorgeschlagen, eine „Pediatric onset psoriasis (POP)” sowohl vom klassischen Frühtyp als auch vom Spättyp zu unterscheiden.In der Tat verläuft
die Psoriasis im Kindesalter häufig klinisch etwas anders als die der adul-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S47
S48
Vorträge – Symposien
ten Psoriasisformen.Viele POP-Patienten geben an, dass die Erkrankung
durch ein Pharyngitis getriggert wurde und auch das Köbner-Phänomen kommt bei der POP etwas häufiger vor. Bei vielen Kindern imponieren zudem erythematöse Läsionen mit ausgesprochen dünn oder gar
nicht vorhandenen Hyperkeratosen und auch das Gesicht ist sehr oft
befallen. POP-Fälle können sich auch unter der Differenzialdiagnose eines seborrhoischen Säuglingsekzems verbergen. Die pädiatrischen Verlaufsformen der Pityriasis rubra pilaris werden heute gleichfalls der POP
zugerechnet. Molekulare Daten legen eine Assoziation der POP mit dem
bekannten Hauptgen der Psoriasis (PSORS1) als auch mit Nebengenen,
wie PSORS6 (19p locus) nahe. Therapeutisch ergeben sich bei der POP
Besonderheiten, da man die UV-Therapie wegen der Befürchtung langfristiger karzinogener Folgen besonders zurückhaltend anwendet.
S08/05
Stellenwert der diagnostischen Histologie in der pädiatrischen
Dermatologie
Marsch W
Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie
Martin Luther- Universität, Halle/Saale
S08/06
Antoimmunphänomene an der Haut bei Kindern
Blume-Peytavi U1
1
Charitè-Universitätsmedizin Berlin, Department for Dermatology,
Berlin, Germany
Autoimmunphänomene (AIP) der Haut stellen insbesondere im Kindesalter einen wichtigen Hinweis für die frühzeitige Diagnostik von zugrunde liegenden Grunderkrankungen dar. Hierbei stellt die Haut einen
Spiegel für zirkulierende mütterliche Antikörper dar, kann aber auch
Hinweis auf systemische Grunderkrankungen geben. Die Haut kann
aber auch Zielorgan für Antigen-/Antikörperreaktionen oder Ausdruck
für ein infektallergisches Geschehen sein. Es können unterschiedliche
Zielstrukturen der Epidermis, Dermis oder der Hautanhangsgebilde sowie des Fettgewebes oder die Gefäße betroffen sein. Man unterscheidet
bei den AIP zwischen transienten/passageren Manifestationen (NLE,
Vaskulitis) oder rezidivierend auftretenden AIP (chronisch bullöse Dermatose, Alopecia areata) und permanenten/strukturverändernden AIP
(Sklerodermie, GvHD, Dermatomyositis, Panikulitiden). Entscheidend ist
hier aber auch die passive oder die aktive Ausbildung von Autoimmunphänomenen. Die passive Ausbildung beruht auf Transfer maternaler
Antikörper, wohingegen bei der aktiven Ausbildung durch das Neugeborene selbst Autoantikörper gegen verschiedene Gewebe, gegen
Strukturproteine der Haut oder Melanozytenantigene oder auch zirkulierende Immunkomplexe ausgebildet werden. Die größte klinische Bedeutung in der Neugeborenenperiode hat das neonatale Lupus erythematodes-Syndrom (NLE) vor allem durch die passiv diaplazentar
übertragenen Antikörper der Mutter, die eine hohe Affinität zum fetalen
Herzgewebe haben. In der Kleinkindperiode sind hingegen vor allem
die bullösen Erkrankungen, Vitiligo und Graft-versus-Host-Disease von
Bedeutung. Vom Kleinkind bis zum Schulkind und auch beim Jugendlichen spielt dann sowohl die Alopecia areata als auch die Graft-versusHost Reaktion, aber vor allem auch die Morphea vom multilokulären Typ
oder auch vom en coup de sabre Typ, eine zentrale Rolle mit unterschiedlich starker Ausprägung.
Im Kindesalter als häufigste infektallergisch assoziierten Ursachen sind
die durch zirkulierende Immunkomplexe entstehende nodöse Vaskulitis
und die Purpura Schönlein Hennoch zu nennen.
Autoimmunphänomene an der Haut des Kindes sollten als Frühwarnzeichen helfen eine rechtzeitige Diagnosestellung und effektive Behandlung der kleinen Patienten zu ermöglichen.
S09 – Schleimhauterkrankungen
S09/01
Papeln und Plaques
Braun-Falco M1
1
Universitätsklinikum Freiburg, Hautklinik, Freiburg, Germany
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Papeln und Plaques im Schleimhautbereich im speziellen im Genitalbereich bereiten immer wieder sowohl diagnostische als auch therapeutische Schwierigkeiten. Die unter dem bereits von Hippokrates verwendeten Begriff „Lichen” zusammenfassbaren Erkrankungen zeigen initial
Papeln, bei Konfluenz Plaques und im Schleimhautbereich gerne Übergänge zu Erosionen. Das Initialsymptom ist meist Juckreiz. Nach Ausschluss infektiöser Auslöser umfasst das differentialdiagnostische Spektrum unter anderem Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus, Lichen
chronicus vidal, Lichen nitidus, bei Erosionen auch autoimmunbullöse
Dermatosen. Führt eine potente lokale Glukokortikosteroidbehandlung
nicht in wenigen Wochen zum Abheilen der Erscheinungen oder treten
gehäuft Rezidive auf, kann der weitere Verlauf von wiederholten Therapieresistenzen und/oder bakteriellen oder mykotischen Superinfektionen erschwert und unvorhersehbar sein. Trotz der zumeist lokal umschriebenen
Veränderungen
müssen
dann
systemische
Immunsuppressiva wie Cyclosporin A eingesetzt werden. Führen auch
diese zu keiner klinischen Verbesserung, bahnt sich schnell ein schwerer
Leidensweg für die Patienten an.
S09/02
Erosionen und Ulcerationen
Bauer J
Landesklinik für Dermatologie, Salzburg
S09/03
Infektionen
Tschachler E
Universitätsklinik für Dermatologie Allgem. Krankenhaus, Wien
S09/04
Lichen sclerosus
Hagedorn M1
1
Klinikum Darmstadt, Hautklinik, Alsbach, Germany
Die häufigste entzündliche, nicht infektiöse Vulvaerkrankung ist der Lichen sclerosus, mit einer Inzidenz von 14/ 100 000 / Jahr, wobei alle Altersklassen betroffen sind. Klinisch und pathologisch – anatomisch bestehen eindeutige Charakteristika, so dass beim Vollbild des Lichen
sclerosus keine diagnostische Schwierigkeiten bestehen.
Immunhistologische – Befunde weisen auf eine Autoimmunerkrankung
hin, wobei das Matrixprotein ECM 1 als Antigen in Frage kommt. Als weiterer Hinweis ist das häufige Auftreten mit anderen Autoimmunerkrankungen zu werten. Eine genetische Disposition ist ebenfalls nachgewiesen worden, während hormonelle Faktoren wohl keine Rolle spielen.
Die Therapie der Wahl sind topische Kortikosteroide, alternativ hat sich
auch Tacrolimus bewährt. Daneben werden in der Literatur aber eine
Vielzahl von Therapiemöglichkeiten angeboten, deren Effektivität ganz
unterschiedlich bewertet werden. Auch die Wahl der Pflegeprodukte ist
von großer Bedeutung. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit dem Produkt Tymuskin sclerodiskret gemacht. Die Frage der Präcancerose wird
überwiegend verneint, dennoch ist in 3-5% ein Vulvakarzinom beobachtet worden.
S09/05
Erkrankungen der Mund – und Genitalschleimhaut – Pigmentierte
Läsionen
Wolf IH1
1
Univ.-Klinik für Dermatologie, Medizinische Universität Graz,
Allgemeine Dermatologie, Graz, Austria
Pigmentierte Veränderungen an der Mund- und Genitalschleimhaut betreffen ein weites Spektrum von Erkrankungen (Systemerkrankungen,
Pigmentierungen durch chemische Substanzen, Fehlbildungen und
Neoplasien). Insbesonders die Diagnose von Schleimhaut-Melanosen
(Lentigo) und melanozytären Proliferationen (melanozytärer Naevus
einschließlich sog. Pseudomelanom und malignes Melanom) ist in den
Vordergrund zu stellen. Die meist schwierige Beurteilung erfolgt durch
klinisch-histopathologische Korrelation unter Einbeziehung dermato-
Vorträge – Symposien
skopischer Kriterien. Spezielle therapeutische Probleme ergeben sich
vor allem bei multilokulärer Loaklisation der pigmentierten Läsionen.
S10 – Urtikaria
S10/01
Pathophysiologie der Mastzelle
Maurer M1
1
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie,
Allergie-Centrum-Charité, Berlin, Germany
Grundlage der Entstehung urtikarieller Hautveränderungen ist die Aktivierung kutaner Mastzellen (MZ). Die Erforschung der Pathophysiologie
der MZ ist deshalb entscheidend für die Verbesserung unseres Verständnisses der Ätiopathogenese der Urtikaria. In den vergangenen Jahren
haben zahlreiche Arbeiten neue Mechanismen der Aktivierung und Effekte von MZ aufgedeckt und charakterisiert. In Folge dieser Ergebnisse
konnte für mehrere Unterformen der chronischen Urtikaria (CU) geklärt
werden, welche MZ-aktivierenden Signale relevant sind, und welche
Prozesse für die Entstehung dieser Signale verantwortlich sind. Aufgrund dieser Arbeiten ist es seit kurzem möglich und sinnvoll, die CU auf
der Basis des jeweils zugrunde liegenden spezifischen Pathomechanismus zu klassifizieren. Die Zuordnung zu den fünf Unterformen der CU
erfolgt hierbei durch den Nachweis der An- oder Abwesenheit spezifischer MZ-aktivierender Signale, Auslöser und/oder zugrunde liegender
Ursachen. In 2 von 3 Fällen lässt sich eine CU so als Infekturtikaria, Intoleranzurtikaria oder autoreaktive Urtikaria charakterisieren. Seltener liegt
die Unterform CU anderer Ursache vor oder eine chronisch idiopathische Urtikaria, bei der weder ein spezifisches MZ-aktivierendes Signal
oder Auslöser noch eine zugrunde liegende Ursache nachgewiesen
werden können. Diese aktuelle Klassifikation der CU ermöglicht ein gezieltes diagnostisches Vorgehen und in vielen Fällen die Einleitung einer
spezifischen und kurativen Therapie. Sie weist darüber hinaus aus, für
welche CU-Unterformen weiterhin nach relevanten MZ-aktivierenden
Signalen gesucht werden muss. Auch für die Zukunft ist deshalb zu erwarten, dass Untersuchungen zur Pathophysiologie der MZ zu einem
besseren Verständnis MZ-vermittelter Erkrankungen einschließlich der
Urtikaria führen werden.
S10/02
Infektionen: Trigger oder Ursache? Was sind die Mechanismen bei
Urtikaria?
Wedi B1, Kapp A1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Venerologie, Hannover, Germany
Die Pathogenese der spontanen akuten und chronischen Urtikaria ist
multifaktoriell. Eine spezifische Therapie wurde bisher nicht entwickelt.
Obwohl per Definition jede chronische Urtikaria als akute Urtikaria begonnen hat und die akute Urtikaria vor allem infektassoziiert auftritt, ist
die Datenlage hinsichtlich der infektiösen Triggerung der chronischen
Urtikaria nicht eindeutig. Deutliche Hinweise existieren hinsichtlich
chronisch persistierender bakterieller Infekte, vor allem mit Helicobacter
pylori. Es ist unstrittig, dass Infekte bei chronischer Urtikaria nicht häufiger vorkommen als in der altersentsprechenden Bevölkerung. Patienten
mit chronischer Urtikaria scheinen aber eine andere Immunantwort auf
Infekte bzw. infekt-induzierte autoreaktive/autoimmune Mechanismen
zu entwickeln. Dies führte zur Hypothese der molekularen Mimikry von
Epitopen als möglichem Pathomechanismus der chronischen Urtikaria.
In dieses Konzept passt nicht nur die signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für vorhandene Schilddrüsenautoantikörper bei chronischer
Urtikaria, sondern auch die oft (transiente) Suszeptibilität für
nicht-immunologische Überempfindlichkeitsreaktionen, z.B.gegenüber
Pseudoallergenen. Derzeit berücksichtigt das empfohlene, diagnostische Standardprogramm bei chronischer Urtikaria persistierende, meist
subklinische Infekte (vor allem mit Helicobacter pylori, Streptokokken,
Staphylokokken, Yersinien), Autoreaktivität (autologer Serumtest,
Schilddrüsen-Autoantikörper, ev. Antinukleäre Antikörper) und die Neigung zu nicht-allergischen (pseudoallergischen) Überempfindlichkeitsreaktionen (vor allem gegenüber Acetylsalicylsäure und anderen nichtsteroidalen Antirheumatika, in Einzelfällen auch gegenüber
Nahrungsmitteladditiva). In den letzten Jahren sind interessante Unter-
suchungen zum Pathomechanismus extragastraler immunologischer
Effekte von H. pylori erschienen. So konnte z. B. H. pylori-spezifisches IgE
nachgewiesen werden. Kasuistische Proteom-Analysen von H. pylori
zeigten bei Rosacea und chronischer Urtikaria im Gegensatz zu Patienten mit duodenalen Ulcera ohne Hautveränderungen unterschiedliche
IgA- bzw. IgE-vermittelte Immunantworten auf H. pylori-Antigene. Nur
bei den Dermatosen kam es hierbei zu einer Immunantwort auf antioxidative bakterielle Proteine, zum Teil auf gemeinsame Antigene, zum Teil
auch dermatosen-spezifisch. Die Autoren diskutierten, dass in der Haut
ebenso wie in der Magenschleimhaut, wo die Immunantwort nicht in
der Lage ist, das Bakterium zu eradizieren und eine chronische Entzündungsreaktion folgt, Phänomene auftreten, die die Dermatose unterhalten. Zukünftige Untersuchungen werden zeigen müssen, ob und wie H.
pylori oder andere Erreger pathophysiologisch in der Lage sind, die Entstehung einer Urtikaria zu beeinflussen. Zusammenfassend unterstützen zahlreiche klinische Daten die Rolle von Infekten in der Pathogenese
der Urtikaria, ein Beweis für eine ausschließliche Infektpathogenese
steht aber aus. In diesem Zusammenhang muss berücksichtigt werden,
dass es sich bei der Urtikaria um ein Reaktionsmuster auf zahlreiche interne und externe Faktoren handelt. Das Reaktionsmuster ist einheitlich
und meist per Blick diagnostizierbar, die Trigger sind aber vielfältig und
multipel. Es werden weitere randomisierte, doppel-blinde und placebokontrollierte Studien unter Einschluss bestens charakterisierter Patienten, adäquater Diagnostik und Therapieschemata, Untersuchung auf Behandlungserfolg und geeigneter Kontrollgruppen benötigt, um die
Rolle von Infekten im Detail zu beleuchten. Der erhebliche Aufwand und
die Komplexität solcher Studien könnten durch die Entwicklung einer
bis heute immer noch fehlenden spezifischen und effizienten Therapie
gerade der spontanen chronischen Urtikaria belohnt werden.
S10/03
Neue therapeutische Ansätze bei Urtikaria
Zuberbier T1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Allergie-Centrum-Charité, Klinik
für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Berlin, Germany
Die Urtikaria ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Für die Therapie besteht eine aktuelle EAACI / GALEN / EDF Leitlinie.
Aufgrund der hohen Variabilität der Erkrankungsschwere ist eine individuelle Herangehensweise unumgänglich. Falls es nicht möglich ist, die
auslösenden Faktoren zu entdecken und zu behandeln, ist eine symptomatische pharmakologische Behandlung notwendig. Die erste Stufe
stellen Antihistaminika der neuen Generation dar mit einem sehr niedrigen Potential von Nebenwirkungen. Bei fehlendem Ansprechen sollte
zunächst die Dosierung bis zu vierfachen Dosis erhöht werden unter
Aufklärung des Patienten über mögliche dosisabhängige Nebenwirkungen. Alternative therapeutische Optionen sollten zunächst als Add-on
Therapie hinzugefügt werden. Insbesondere Kortikosteroide sollten in
der Langzeittherapie vermieden werden, da Nebenwirkungen in diesem
Fall obligat sind.
Bewertet man die Datenlage zu den Alternativtherapien, ist die Add-on
Therapie mit Cyclosporin A die erste Wahl. Andererseits ist es wichtig, die
Kosten und die Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Aus dieser Überlegung heraus ist es durchaus sinnvoll, zunächst einen Kombinationstherapieversuch mit einem Leukotrienantagonisten (Montelakast), Dapson
evtl. in Kombination mit Pentoxyphylin oder Markumar (Warfarin)
durchzuführen.
S10/04
Aktuelle Therapie des hereditären Angioödems
Bork K1
1
Univ.-Hautklinik Mainz, Mainz, Germany
Bis vor kurzem wurde angenommen, dass die genetische Basis des hereditären Angioödems ausschließlich und bei allen Patienten ein genetischer Defekt im C1-Inhibitor-Gen ist, sowohl beim Typ 1 als auch beim
Typ 2 der Krankheit. Inzwischen wurden Familien mit einem hereditären
Angioödem gefunden, bei denen kein Mangel an C1-Inhibitor nachweisbar ist (hereditäres Angioödem Typ 3). Kürzlich wurden bei den Betroffenen aus 6 Familien Mutationen im Gen des Gerinnungsfaktor XII
als Ursache der Krankheit gefunden (Dewald G, Bork K. Biochem Biophys
Res Com 2006; 343:1286-1289), während Patienten anderer Familien mit
einem hereditären Angioödem und normalem C1-Inhibitor diese Muta-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S49
S50
Vorträge – Symposien
tionen nicht aufwiesen. Dies bedeutet, dass das hereditäre Angioödem
eine Gruppe heterogener Krankheiten mit verschiedenen Therapieformen darstellt. Die Behandlung des hereditären Angioödems gliedert
sich in eine Behandlung der akuten Ödemattacken und in eine Langzeitbehandlung zur Vermeidung oder Abschwächung von Ödemattacken.
Zur Therapie der akuten Ödemattacken beim hereditären Angioödem
durch C1-Inhibitor-Mangel steht ein C1-Inhibitor-Konzentrat aus humanem Plasma zur Verfügung, das sehr wirksam ist und mit dem Erfahrungen seit mehr als 30 Jahren vorliegen. In Kürze wird eine weitere Therapieform für akute Attacken verfügbar sein, Icatibant, ein
Bradykinin-Rezeptor-Antagonist, der sich ebenfalls als gut wirksam erwiesen hat und subkutan appliziert werden kann. Zur Langzeitbehandlung bei Patienten mit vielen Ödemattacken werden attenuierte Androgene wie Danazol, Stanozolol oder Oxandrolone verwendet. Sie sind
meist gut wirksam, jedoch nicht bei allen Patienten einsetzbar. Zahlreiche unerwünschte Wirkungen, harmlose und gravierende, sind möglich
und erfordern ein sorgfältige Überwachung. Bislang liegen noch wenig
Erfahrungen zur Behandlung des hereditären Angioödems Typ 3 vor.
S10/05
Welche “Notfallapotheke für wen?”
Przybilla B1, Rueff F1
1
Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Der Schweregard systemischer Überempfindlichkeitsreaktionen mit
den Symptomen einer Soforttypallergie (Anaphylaxie) ist unterschiedlich und reicht von ausschießlichen Hautreaktionen bis zu tödlichen respiratorischen und/oder kardiovaskulären Reaktionen. Ist eine Anaphylaxie aufgetreten, so besteht für den Patienten das Risiko weiterer
solcher Ereignisse, der Schweregrad einer früheren Reaktion gibt dabei
keinen sicheren Hinweis auf den Schweregrad späterer Reaktionen. Basis der Versorgung ist die Meidung des durch allergologische Diagnostik
zuverlässig identifizierten Allergens, eine Allergen-spezifische Therapie
ist bei Insektenstichanaphylaxie erforderlich (Hyposensibilisierung) und
kann manchmal bei Nahrungsmittelallergie durchgeführt werden (Toleranzinduktion). Jeder Patient benötigt weiterhin eine „Notfallapotheke”
zur Selbstbehandlung bei erneuter Allergenexposition oder Anaphylaxie. Diese enthält ein H1-blockierendes Antihistaminikum, ein Glukokortikoidpräparat sowie Adrenalin. Die individuelle Verordnung hat das Lebensalter des Patienten, die Meidbarkeit des Anaphylaxieauslösers,
Comorbiditäten (z. B. erhöhtes Risiko bei Asthma, Mastozytose, bestimmten Begleitmedikationen), den Grad der Sensibilisierung, den Zugang zu notärztlicher Versorgung, die Compliance des Patienten und bei
Insektengiftallergie den Behandlungserfolg der Hyposensibilisierung zu
berücksichtigen.Variablen sind insbesondere die Zubereitungsform des
Arzneistoffes (z. B. Suppositorium, Lösung oder Tablette; Adrenalin zur
Inhalation oder als Autoinjektor zur intramuskulären Injektion), die Wahl
des Antihistaminikums (bevorzugt eine Substanz mit belegter Wirksamkeit bei Anaphylaxie) und der Zeitpunkt zu dem die Arzneistoffe der
„Notfallapotheke” angewandt werden sollen. Die Wirksamkeit einer Anwendung der „Notfallapotheke” ist allerdings nicht durch kontrollierte
Studien belegt, die Empfehlungen beruhen auf Expertenmeinung.
Grundlegend für die Vermeidung erneuter schwerer Anaphylaxie ist die
sorgfältige Aufklärung des Patienten über Karenzmaßnahmen, Risikofaktoren, allgemeines Verhalten im Notfall (Lagerung, Anfordern von
Hilfe) und über die korrekte Anwendung der „Notfallapotheke”.
S10/06
Ist die Urtikaria-Diagnostik sinnvoll standardisierbar in Klinik und
Praxis?
Staubach P1
1
Johannes Gutenberg Universität Mainz, Hautklinik, Mainz, Germany
Die Urtikaria ist eine sehr häufige entzündliche Dermatose, die aufgrund
ihrer typischen Effloreszenzen wie Quaddeln und Angioödeme gut zu
diagnostizieren ist. Obwohl die Urtikaria ein homogenes Erscheinungsbild zeigt, empfiehlt sich eine Einteilung nach Dauer, Art des Auftretens
(spontan/induziert) und nach Auslösemechanismen. Bereits die Anamnese erlaubt häufig die Klassifikation in eine der Subgruppen (spontan/physikalisch/andere Urtikariaformen). Die größte diagnostische
Herausforderung jedoch stellt sich mit der Frage nach den zugrunde liegenden Ursachen einer Urtikaria. Hier ist das Vorgehen bei den sponta-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
nen Formen (akute und chronische Urtikaria), bei den physikalischen
Subgruppen (z. B. Kälte, Wärme, Licht)und den anderen Urtikariaformen
(z. B. cholinergische Urtikaria) grundsätzlich verschieden. Eine weitgehend standardiserte Urtikaria-Diagnostik ist bei den meisten Patienten
sinnvoll, zeitsparend und somit auch wirtschaftlich. Diagnostik bei akuter Urtikaria
Häufigster Auslöser einer spontanen akuten Urtikaria sind Infekte oder
allergische Geschehen. Bei Vorliegen einer akuten Urtikaria ist eine Ursachensuche, die über die Anamnese und körperliche Untersuchung hinausgeht, meist nicht erforderlich. Eine Ausnahme ergibt sich, wenn individuell der Verdacht auf ein Typ-I-allergisches Geschehen besteht, dem
mit entsprechender allergologischer Diagnostik nachgegangen werden
sollte. Diagnostik bei chronischer Urtikaria Bei einer spontanen
chronischen Urtikaria (CU) empfiehlt sich eine Ursachensuche, um so
gezielt kausal und kurativ zu therapieren. Es besteht diagnostisch die
Möglichkeit bei den meisten CU-Patienten die zugrunde liegende
Ursache zu ermitteln (z. B. Infekt, Intoleranz, Autoreaktivität). Sinnvoll
ist die Ursachensuche nach Häufigkeit der vermeintlichen Auslöser.
Infektquellen sind oft „symptomlose Infekte”wie chronische entzündliche
Nasennebenhöhlenentzündungen, insuffiziente Wurzelfüllungen der
Zähne oder Helicobacter pylori im Magenbereich. Als häufige
Triggerfaktoren einer CU werden die Pseudoallergene genannt. Erst
eine mind. 3-wöchige konservierungs- und farbstoffarme Diät als
diagnostisches Mittel kann Klarheit darüber verschaffen, ob diese
Pseudoallergene als relevante Ursache einer Urtikaria in Frage kommen.
Die chronische autoreaktive Urtikaria ist die dritte große Untergruppe
der CU – hier wird mittels eines autologen Serumtests mit dem eigenen
Patientenserum eine intracutan-Testung durchgeführt – bei positivem
Ausfall sollte eine weitergehende Diagnostik in Richtung assoziierter
Autoimmunerkrankungen wie z. B. Thyreoiditis erfolgen.
Diagnostik bei physikalischer Urtikaria und anderen Urtikariaformen.
Das wichtigste diagnostische Werkzeug hier ist die Anamnese. Das
Führen eines Tagebuches kann hilfreich sein. Die Diagnostik erfolgt
durch Provokation mit den physikalischen Stimuli wie Kälte, Wärme,
Druck, Reibung und Licht, da Überlappungen möglich sind. Weiterhin
kann man damit den Erfolg der Therapie (z. B. Schwellentemperatur bei
Kälteurtikaria) dokumentieren und demonstrieren. Die zugrunde liegenden Ursachen physikalischer Urtikariaerkrankungen sind nach wie
vor weitgehend unbekannt. Deshalb ist eine weiterführende Diagnostik
zur Ursachensuche nur dann sinnvoll, wenn sich hierfür individuell aus
der Anamnese Hinweise ergeben. Die Gruppe der anderen Urtikariaformen ist sehr heterogen. Auch hier ist der eigentliche Auslöser wie z. B.
der Anstieg der Körperkerntemperatur bei der cholinergischen Urtikaria
oder bestimmte Triggerfaktoren wie z. B. die Kartoffel bei der Kontakturtikaria oft bekannt. Fazit: Die Urtikaria-Diagnostik ist sinnvoll standardisierbar in Klinik und Praxis.
S11 – Dermatologische Onkologie: Lymphome
S11/01
Klassifikation kutaner Lymphome: Klinik der häufigsten kutanen
T- und B-Zell Lymphome
Massone C1
1
Medical University of Graz, Department of Dermatology, Graz, Austria
Die neue WHO/EORTC-Klassifikation der kutanen Lymphomen (KL) unterscheidet „reife T-Zell und NK-Zell-Neoplasien”, „reife B-Zell-Neoplasien” und „unreife hämatopoietische Neoplasien” (CD4+/CD56+ hematodermische Neoplasie) mit deren Varianten und Untergruppen. Neben
der Mycosis fungoides und deren Varianten, die das häufigste KL repräsentiert, werden verschiedene Gruppen aufgelistet (T-Zell-Lymphome
(TZL): Sézary-Syndrom, CD-30+ lymphoproliferative Erkrankungen, subkutanes TZL, andere TZL “nos” – not otherwise specified; B-Zell-Lymphome (BZL): follikuläres BZL, Marginalzonenlymphom, diffuses großzelliges BZL). Die klinische Präsentation ist mit den unterschiedlichen
Entitäten korreliert. Das häufigste klinische Bild ist charakterisiert durch
unterschiedlich große Patches und Plaques (Mycosis fungoides). Selbstheilende Papeln und Knötchen werden bei der lymphomatoiden Papulose beobachtet. Kutane Tumoren können bei allen Lymphomtypen beobachtet werden. Typisch für das follikuläre BZL am Rücken sind große
Tumoren, welche von Papeln und Erythemen umgeben sind. Eine genaue Diagnose wird nach genauer klinisch-pathologischer Korrelation
Vorträge – Symposien
bzw. nach Anwendung immunhistochemischer und molekularer Methoden gestellt.
S11/02
Pathogenesis of cutaneous T cell lymphomas
Klemke C-D1
1
Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie, Mannheim, Germany
Cutaneous T-cell lymphomas (CTCL) are extra-nodal non-Hodgkin lymphomas of mature T-cells.These tumour cells home to and persist in the
skin, thereby causing a variety of distinct clinical entities, which have
been recently classified by the WHO and EORTC. Early studies regarding
the pathogenesis of CTCL focused on the characteristic epidermotropism of the disease. Although several tumour antigens have been investigated, it was not possible until today to identify a specific CTCL tumour cell antigen. Genetic studies using microarray techniques could
demonstrate various gene profiles allowing a clear distinction between
patients with Sézary syndrome and mycosis fungoides. However, the set
of genes characterizing Sézary syndrome differed between the investigated patient cohorts. Several studies show that there is a defect in
apoptosis of CTCL cells including increased expression of antiapoptotic
markers in CTCL skin lesions, splice variants of the CD95 death receptor,
and resistance to activation induced cell death. Advanced CTCL patients
often show features of immunosuppression with a fatal outcome due to
an increased susceptibility to various infections. This immunosuppression could be explained by either a replacement of CD4+ and CD8+ cells
by the tumour or by an immunosuppressive nature of the tumour. It was
suggested by in vitro experiments that CTCL is a malignant proliferation
of regulatory T cells (Treg). We have observed a marked reduction of
Treg in patients with Sézary syndrome in vivo. Recent results of basic research on tumour biology and tumour immunology as well as molecular
genetics of cutaneous lymphomas will enable the development of new
therapeutic approaches.
S11/03
Pathogenese kutaner B-Zell-Lymphome
Becker JC1
1
Universitätsklinikum Würzburg, Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Würzburg, Germany
Primär-kutane B-Zell-Lymphome sind maligne lymphoidzellige Proliferationen der Haut, bei denen sich weder bei Diagnosestellung noch im
weiteren Verlauf von mindestens 6 Monaten Evidenzen für eine systemische Beteiligung ergeben. Es besteht also eine Expansion hämatopoietischer Zellen im speziellen Mikromilieu der Haut. Die auslösenden Ursachen für kutane B-Zell-Lymphome oder die Mechanismen ihrer
Entstehung sind bis heute nicht vollständig geklärt. Erkenntnisse in der
Biologie der Lymphozyten und des kutanen Hautmilieus haben aber das
Verständnis für diese Erkrankung über die letzten Jahre erweitert.Zur Erklärung der Lymphomgenese wird derzeit die Hypothese der Immundysregulation bei chronischer Infektion favorisiert; die anhaltende Aktivierung des Immunsystems führt zu Stimulation von B- und
T-Lymphozyten, wobei auch fehlerhafte Prozesse auftreten können.
Diese Ereignisse führen zur Entkopplung von Wachstum und stimulierenden/inhibierenden Signalen, zur Apoptoseresistenz und zunehmenden genetischen Instabilität und damit zur onkogenen Transformation.
Fortschritte in der B-Zell-Immunologie ermöglichten ein detailliertes
Verständnis der Entwicklung von normalen B-Zellen und insbesondere
der Keimzentrumsreaktion. Da die Tumorzellen in einem B-Zell-Lymphom einer Population entarteter B-Lymphozyten entspricht, weisen sie
alle gleiche genetische Merkmale wie die Ursprungszelle auf. Anhand
dieser Merkmale kann also auch festgestellt werden, welchem physiologischen Entwicklungsstand der Tumor-B-Zelle entspricht. Molekularbiologische Techniken erlauben die Untersuchung der Expression von vielen Einzelgenen, die zu charakteristischen Mustern zusammengefasst
werden können. So zeichnen sich diffus grosszellige B-Zell-Lymphome
durch ein Expressionsprofil aus, das aktivierten B-Lymphozyten entspricht, während Marginalzonenlymphome ein Expressionsprofil von
Keimzentrums-B-Zellen aufweisen.Weiterhin konnten für die jeweiligen
Profile immunhistologische Marker identifiziert werden; die Expression
von MUM-1 entspricht z. B. dem Profil aktivierter B-Lymphozyten,
während der immunhistologischem Nachweis von BCL-6 ein Marker für
die Keimzentrumsreaktion ist.
S11/04
Neues zur Therapie kutaner Lymphome
Assaf C
Klinik u. Hochschulambulanz f. Dermatologie Charité-Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin, Berlin
S12 – HIV und sexuell übertragbare Infektionen
S12/01
Infektions-Pathogenese und Therapie des Kaposi-Sarkoms
Tschachler E
Universitätsklinik für Dermatologie Allgem. Krankenhaus , Wien
S12/02
Sexually Transmitted Infections: Marker für HIV?
Stary A1
1
Ambulatorium für Pilzinfektionen und andere infektöse venero-dermatologische Erkrankungen, Wien, Austria
Zu den klassischen Geschlechtskrankheiten (Venerea), die ausschließlich durch Sexualkontakte übertragen werden, zählen die Syphilis und
Gonorrhoe sowie das selten im europäischen Raum beobachtete Ulcus
molle und Lymphogranuloma venereum (LGV).
In den letzten Jahren wurde in Österreich bis zum Jahre 2003 eine rasante Zunahme der Inzidenz der beiden klassischen Geschlechtskrankheiten Syphilis und Gonorrhoe beobachtet. Seit 1993, dem Jahr mit der
niedrigsten Zahl an gemeldeten Syphilis-Fällen (124), ist die Inzidenz auf
das mehr als Dreifache im Jahr 2002 gestiegen (420). Gründe dafür liegen in erster Linie in einer wieder zunehmenden Sorglosigkeit beim Sexualkontakt durch ungeschützten Geschlechtsverkehr mit wechselnden
Partnern. Diese Tatsache wird besonders durch den raschen Anstieg von
syphilitischen Neuinfektionen bei Homosexuellen untermauert.
Aufmerksamkeit erregte in Europa und in den USA in den letzten
wenigen Jahren das plötzliche Auftreten von Lymphogranuloma
venereum-Infektionen im Rektalbereich. Diese Infektionen imponieren
klinisch als rektale Ulzerationen und werden ausschließlich bei MSM
(men having sex with men) beobachtet. Ein überwiegend großer Anteil
der LGV-2-Erkrankten ist bereits mit HIV-infiziert. Es besteht kein Zweifel,
dass Interaktionen zwischen STI und HIV Infektionen zu beobachten
sind. Bei HIV-positiven Personen kann eine höhere Reaktivierung genitaler Infektionen im Vergleich zu einer HIV-negativen Gruppe festgestellt
werden. So konnte eine erhöhte Zahl von HPV-Infektionen molekularbiologisch bei HIV-positiven Personen diagnostiziert werden. Weiters
stellt das Vorliegen einer STI, insbesondere der Syphilis und anderen genitalen Ulzerationen, ein erhöhtes Risiko für die Transmission von HIV
dar. Der Zunahme einer HIV-Infektion geht meist ein Anstieg von STI in
Risikogruppen wie etwa Prostitutierten oder MSM voran. Daten im asiatischen und osteuropäischen Raum zeigen den engen Zusammenhang
eines Anstiegs von STI und einem gehäuften Auftreten von HIV-Infektionen auf. Diese Korellation widerspiegelt das zunehmende Risikoverhalten hinsichtlich eines ungeschützten Sexualkontaktes mit häufigem
Partnerwechsel und die damit verbundene drohende Gefahr, sich mit einer lebensbedrohlichen Infektion anzustecken. Allerdings hat die Angst
der unmittelbaren Lebensbedrohung durch den besseren Therapiezugang der HIV-Infektion besonders in STI-Risikogruppen abgenommen.
Beobachtungen der epidemiologischen Entwicklung von STI im europäischen Bereich haben zeigt, dass ein permanenter Informationsaustausch, Aufklärungkampagnen und regelmäßige Untersuchungen sowie die Beibehaltung des Meldesystems für die Kontrolle der Venerea
und die Kontrolle der HIV-Infektion von eminenter Bedeutung sind.
S12/03
HIV: Therapiestrategien
Esser S1
1
Universitätsklinikum Essen, Dermatologie und Venerologie, Essen,
Germany
Die Verfügbarkeit und Anwendung von wirksamen antiretroviralen Therapieregimen haben die Mortalität und Morbidität der HIV-Infektion
dramatisch gesenkt. Die weitestgehende Hemmung der Virusreplikation durch eine antiretrovirale Therapie (ART) verhindert die Krankheitsprogression sowie die Resistenzentwicklung und führt sowohl zur Rück-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S51
S52
Vorträge – Symposien
bildung HIV-bedingter Symptome als auch zur klinisch relevanten Immunrekonstitution. Mittlerweile sind über 20 antiretrovirale Substanzen in
vier Medikamentenklassen zugelassen. Die Infektion ist dadurch besser
behandelbar, die ART ist jedoch schwieriger geworden. Eine Vielzahl von
Kombinationen ist denkbar, von denen nur eine geringe Zahl sinnvoll
ist. Indikationsstellung, Auswahl der individuell am besten geeigneten
Therapie, Beratung des Patienten und Therapiemonitoring erfordern ein
hohes Maß an Erfahrung im Umgang mit HIV-infizierten Patienten. Unter den modernen Therapieregimen wird beim adhärenten Patienten
nur noch selten ein virologisches Versagen beobachtet. Die Indikation
zur Einleitung einer ART wird heute in Deutschland gestellt, sobald HIV-assoziierte klinische Symptome oder AIDS-definierende Erkrankungen auftreten oder wenn die absolute CD4-T-Helferlymphozytenzahl
unter 350 Zellen/ !l fällt, oder der relative Anteil der CD4-Zellen an
der Gesamtlymphozytenpopulation unter 15-20% sinkt. Für die
Initialtherapie werden in Deutschland überwiegend zwei nukleosidale
Reverse Transkriptase Inhibitoren (NRTI´s),als Rückrat der ART (Backbone),
entweder mit einem nicht nukleosidalen Reverse Transkriptase Inhibitor
(NNRTI) oder einem geboosterten Proteaseinhibitor (PI) kombiniert
eingesetzt. Unter der so genannten „Boosterung” vor allem von PI`s wird
die zusätzliche Gabe von Ritonavir (RTV) in einer niedrigen nicht mehr
antiretroviral wirksamen Dosierung zwischen 100 und 400 mg ein oder
zweimal täglich (sogenannte Ritonavir Baby-dose (rtv)) zu einer ART
verstanden. Mit RTV wird das Cytochrom p450-Isoenzym 3A4 gehemmt
und so der Abbau entsprechender Substanzen verlangsamt. Bessere und
gleichmäßigere Medikamentenspiegel, seltenere Einnahmezeitpunkte
unabhängig von Diätvorschriften, weniger Tabletten und damit eine
höhere Effektivität sind die Folgen. Eine fehlende oder unvollständige
Replikationshemmung unter ART führt rasch zur Selektion von resist
enten Virusmutanten bzw. zum virologischen Therapieversagen mit
daraus resultierender Gefahr einer klinischen Progression. Umfangreich
vortherapierte Patienten mit zahlreichen Resistenzen und virologischem
Versagen bleiben trotz aller Fortschritte in der ART ein ungelöstes
therapeutisches Problem. Nach einem Therapieversagen sollte
grundsätzlich versucht werden entsprechend der Ergebnisse aus der
Resistenzanalyse beim Umsetzen der ART mindestens zwei voll
wirksame Substanzen neu einzuführen. Gerade in den letzten Jahren
werden gezielt für diese Patienten sowohl neue Substanzen bekannter
Substanzklassen mit anderen Resistenzprofilen gegenüber den bisher
verfügbaren Präparaten als auch vollkommen neue Substanzklassen
entwickelt. Multiresistente HIV-Patienten haben eine höhere Mortalität
und Morbidität.Resistenzen werden nicht nur lebenslang in langlebigen
Zellen des Betroffenen archiviert, sondern bei ungeschütztem Sex auch
auf andere übertragen. Deshalb hat sowohl der Arzt als auch der Patient
eine besondere Verantwortung beim strategischen Einsatz antiretroviral
wirksamer Substanzen. Trotz aller Guidelines bleibt die individualisierte
ART der Goldstandard in der HIV-Therapie.
S12/04
Dermatologische Nebenwirkungen der antiretroviralen
Therapie – wie behandeln?
Hartmann M1
1
Universität, Hautklinik, Heidelberg, Germany
Während zu Beginn der antiretroviralen Therapie dermatologische
Komplikationen des Immundefektes im Vordergrund standen, sind
diese durch die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) selten geworden. Häufig treten unter Therapie jedoch dermatologische Nebenwirkungen auf. Die HAART besteht in der Regel aus der Kombination
von zwei nukleosidalen reverse Transkriptaseinhibitoren (NRTI) mit einem nicht nukleosidalen reverse Transkriptaseinhibitor (NNRTI) oder einem Proteinaseinhibitor (PI). Dieser wird mit Ritonavir (einem PI) in subtherapeutischer Dosis (Hemmung der Cytochrom-P450-Systeme)
kombiniert. Dermatologische Nebenwirkungen der NRTIs sind überwiegend durch die mitochondrale Toxizität bedingt: Bei dem Patient tritt
eine Lipodystrophie auf; der Bauchumfang nimmt zu, Arm- und Beinumfang nehmen ab. Bei Verwendung der neueren NRTIs (z. B. FTC) werden
diese Veränderungen seltener gesehen. Bei Abacavir, einem NRTI, tritt in
bis zu 5% ein Hypersensitivitäts-Syndrom auf. Hierbei bestehen neben
einem Arzneimittelexanthem Fieber und respiratorische Symptome, die
einem grippalem Infekt ähnlich sind. Ein Absetzen bewirkt einen sehr raschen Rückgang der Symptomatik.Typische Nebenwirkungen der NNRTIs sind stammbetonte makulöse Arzneimittelexantheme, die gelegentlich in ein Stevens-Johnson Syndrom (SJS) oder selten in eine toxisch
epidermale Nekrolyse (TEN) übergehen können. Nach Absetzen bessert
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
sich die Symptomatik.Während den PIs selten dermatologische Komplikationen beobachtet werden, sind beim Einsatz von T20, einem Fusionsinhibitor (FI), entzündliche Reaktionen an der Injektionstelle nicht selten
(„injection site reaction”). Durch Massage der betroffenen Stelle kann
diese Nebenwirkung vermindert werden.
S12/05
Klinik von ausgewählten STDs bei HIV Koinfektion
Brockmeyer NH1, Potthoff AV1, Kompetenznetz HIV/AIDS
1
St. Josef Hospital, Dermatologie, Bochum, Germany
Unter „safer sex” subsummierte Sexualpraktiken wie Oralverkehr ohne
Ejakulation oder oral-anale Kontakte reduzieren zwar das HIV-Übertragungsrisiko, nicht aber die Übertragung bakterieller Infektionen wie Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien. Jede mit Ulzerationen einhergehende sexuell übertragene Erkrankung erhöht wiederum das Risiko
einer HIV-Infektion, da die epidermale Barriere durchbrochen und eine
Viruspenetration erleichtert wird.Für die Syphilis ist bekannt, dass die im
Ulkus durum vorhandenen mononukleären Zellen leicht durch HIV zu
infizieren sind und dass Treponema pallidum die Expression von CCR5,
dem Korezeptor für eine HIV-Infektion auf Makrophagen, in syphilitischen Herden steigert. Bei der Therapie von HIV/Syphilis Koinfizierten
sind einige Besonderheiten bei Diagnostik und Therapie zu beachten.
Da die Labordiagnostik unzuverlässig sein kann, muß der erfahrene Behandler die Klinik besonders berücksichtigen. Man findet atypische und
schwere Verläufe mit rascher Progredienz und häufiger ZNS-Beteiligung. Die Therapie erfordert besondere Sorgfalt. Rund 15% der Patienten mit Syphilis haben gleichzeitig eine HIV-Infektion, bis zu 80% der
HIV-Infizierten haben Syphilis-Antikörper. Ein regelmäßiges Screening
aller HIV-Patienten wird daher empfohlen. Lange Zeit lief die epidemiologische Entwicklung beider Erkrankungen nahezu parallel . Die erhebliche Zunahme der Syphilisinfektion in den letzten Jahren wird als Ausdruck eines veränderten Risikoverhaltens gesehen.
2005 wurden vermehrt Fälle des Lymphogranuloma venerum (LGV) bei
Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben beobachtet. 82% davon
waren gleichzeitig HIV-infiziert. Das LGV gilt als gesichert, wenn L1, L2
oder L3 als Genotyp (z. B. mittels PCR) festgestellt wird. Dies erfolgt nur
in wenigen Speziallaboren. Zu beachten ist, dass die kommerziell erhältlichen Testkits bisher nur zur Diagnostik von Cervixabstrichen bzw. urethralen Abstrichen validiert sind und bei pharyngealen oder analen
Chlamydieninfektionen trotz der geringeren Sensitivität eine Kultur angelegt werden sollte.
HPV Infektionen gehören zu den häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen weltweit. Bei HIV infizierten Patienten kann in bis zu 86%
eine anale HPV-Infektion nachgewiesen werden, anale intraepitheliale
Neoplasien können fast ebenso häufig bei HIV positiven MSM gefunden
werden. Es sollten regelmäßig proktoskopische Kontrollen erfolgen.
Da HIV und AIDS bei besserer Behandelbarkeit an Schrecken verloren
haben, kommt es wieder vermehrt zu Risikokontakten. Somit ist in den
nächsten Jahren von einer weiteren Zunahme der Inzidenz der HIV-Neuinfektionen auszugehen.
S13 – Psoriasis und Psoriasis-Arthritis
S13/01
Qualitätssicherung und Versorgung der Psoriasis in Deutschland:
Aktuelle Analyse und Vorstellung des Deutschen PsoriasisRegisters “PsoBest”
Augustin M1
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, CVderm-Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie, Hamburg, Germany
Hintergrund: Innovationen sind für die moderne Medizin von großer
Bedeutung und gewährleisten die stetige Verbesserung der Versorgung. Der hohe Aufwand für Forschung und Entwicklung reflektiert sich
in höheren initialen Kosten, die in der aktuellen Finanzierungssituation
der GKV eine gerechte und gezielte Allokation der Ressourcen verlangt.
Die Verteilung beruht auch in der Dermatologie auf der Kenntnis der
realen Versorgungssituation. Fundierte Daten hierzu werden von der
Versorgungsforschung bereitgestellt, die vom Sachverständigenrat und
allen Beteiligten im Gesundheitswesen übereinstimmend eine hohe Priorität erhalten hat. Neben der Darstellung der Versorgungssituation ist
für den Einsatz der innovativen Arzneimittel eine strukturierte Qualitätssicherung unerläßlich. Diese Maßnahmen werden derzeit in der Psoria-
Vorträge – Symposien
sistherapie bundesweit verstärkt, insbesondere durch Entwicklung der
S3-Leitlinie, Durchführung von Versorgungsstudien und das PsoriasisRegister „PsoBest”.
Zielsetzung:
a) Darstellung der aktuellsten Daten zur Versorgung der Psoriasis,
b) Ableitung der notwendigen Maßnahmen zur Sicherung einer hohen Versorgungsqualität.
Methoden: Übersichtsarbeit aus Literaturanalyse und Versorgungsdaten.
Ergebnisse:
a) Folgende Eckdaten sind aktuell zur Versorgung der Psoriasis (Pso)
bekannt:
1. Die Prävalenz beträgt unter den werktätigen Erwachsenen in
Deutschland 2,1% (Prävalenzstudie an 50.000 Personen).
2. Die Prävalenz der Pso-Arthritis liegt unter den Patienten in
dermatologischer Behandlung bei 20,6% (Studie an 1.511
Pso-Patienten).
3. Die mittelschwere und schwere Pso haben unter den Patienten
in dermatologischer Behandlung einen Anteil von ca. 40%, die
schwerste Form (PASI>20) darin 17%.
4. Etwa 34% der Patienten mit Pso und 60% der Patienten mit PsA
weisen höchste Einbußen der Lebensqualität auf (DLQI>10).
5. Die Gesamtkosten der mittelschweren bis schweren Pso liegen
pro Patient und Jahr bei € 6.700, bei „High-need”-Patienten bei
€ 8900.
6. Nur etwa 33% der Patienten mit Pso und 45% mit schwerer Pso
haben Systemtherapeutika erhalten. Letzere weisen signifikant
höhere Schweregrade, Einbußen an Lebensqualität, stationäre
Krankenhausaufenthalte und Fehltage am Arbeitsplatz auf.
b) Für die moderne Psoriasistherapie steht in D ein breites Spektrum an
Topika, UV-Therapie, Systemtherapeutika und Biologika zur Verfügung.Weitere Entwicklungen in allen Bereichen werden in den nächsten Jahren folgen. Die Kenntnisse über den effizienten Einsatz dieser Therapeutika sind nach den vorliegenden Daten bisher
unzureichend, ihr Einsatz heterogen. Notwendig ist insbesondere
bei den hochpreisigen Therapeutika die Klärung der Wirksamkeit
unter Alltagsbedingungen („effectiveness”) und im Langzeitverlauf,
die optimalen Erhaltungsdosierungen und Anwendungszeiträume,
„best practice” der Anwendung, patientenseitige Nutzen und
Sicherheit unter Praxisbedingungen, Prädiktoren für das Ansprechen
(„Responder”), Nutzen und Wirksamkeiten von Kombinationstherapien
oder alternierenden Anwendungen sowie die Klärung der
Wirtschaftlichkeit bei verschiedenen Subgruppen.Diese Informationen
werden zukünftig durch das Deutsche Psoriasis-Register „PsoBest”
gewonnen, welches die 5-Jahres-Verläufe von n=3.500 Patienten
mit Psoriasis vulgaris (auch mit Arthritis) nach Einstellung auf
Systemtherapeutika oder Biologika prospektiv erfasst. PsoBest beruht
auf Ersteinschluß und regelmäßigen Meldungen bundesweit durch
die Dermatologen in Praxen und Kliniken. Das Register ist in
enger methodischer Abstimmung mit anderen europäischen
Psoriasis-Registern sowie mit dem Biologika-Register zur rheumat.
Arthritis entwickelt worden. Die Koordination liegt beim CVderm,
die Supervision in einem Beirat von DDG und BVDD. Neben der
Gewinnung von Daten aus PsoBest ist die Verbesserung und
Vereinheitlichung der Psoriasistherapie gemäß den Standards der
S3-Leitlinie von vorrangiger Bedeutung. Hierzu werden im laufenden
Jahr Versorgungs- und Implementierungsstudien durchgeführt.
S13/02
Co-Morbidität der Psoriasis 1: Psoriasis und koronare Herzkrankheit
Boehncke W-H1
1
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Dermatologie und
Venerologie, Frankfurt, Germany
Die Psoriasis wird derzeit zur Gruppe Immun-vermittelter inflammatorischer ERkrankungen (IMIDs) gezählt. Epidemiologische Studien belegen
eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Dies könnte
als Hinweis auf den systemischen Charakter der psoriatischen
Entzündungsreaktion interpretiert werden, wodurch Atherosklerose
begünstigt würde.
Im Rahmen eigener Studien untersuchten wir Prävalenz und Ausprägung koronarer arterieller Kalzifikation (CAC) als Indikator für Athero-
sklerose und Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit. Dazu untersuchten wir insgesamt 32 Patienten mit mittelschwerer
bis schwerer Psoriasis.Die CAC wurde mit Hilfe eienr Computertomographie und anschließender Quantifizierung nach Agatston dokumentiert.
32 nicht an Psoriasis leidender Probanden dienten als Kontrolle. Diese
Paarbildung erfolgte auf Basis von Alter, Geschlecht und bekantnen Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit (LIpidprofil, Körpergewicht etc.).
Die Psoriasis-Patienten wiesen gegenüber den Kontrollen eine deutlich
höhere Inzidenz einer CAC auf (59% versus 28%, p = 0,015). Auch die
Schwere der CAC war mit einem Agatston-Wert von 3,7 gegenüber 0,0
statistisch signifikant erhöht (p = 0,019). Mittels multipler linearer Regressionsberechnungen konnte die Psoriasis als unabhängiger Risikofaktor für CAC gesichert werden.
Diese Beobachtungen weisen auf den systemischen Charakter der psoriatischen Entzündungsreaktion hin, die somit als schwere systemerkrankung aufgefaßt werden sollte. Untersuchungen zur Pathogenese
der arteriellen Kalizifikation bei Psoriasis sowie anderer systemischer
Auswitrkungen derselben sind derzeit im Gange.
S13/03
Die Antigenspezifität der psoriatischen Immunantwort
Prinz JC1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Universität
München, München, Germany
In den letzten Jahren hat ein Paradigmenwechsel im Verständnis der
Psoriasis-Pathogenese stattgefunden. Psoriasis wird nun als eine in weiten Bereichen T-Zell-vermittelte Hautentzündung angesehen. Hierbei
wirken genetische Prädisposition und mikrobielle Umwelt bei der Aktivierung antigenpräsentierender Zellen in der Haut zusammen. Gemeinsam führt dies zur Auslösung einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion,
welche entsprechend dem immunologischen Gedächtnis oft lebenslang persistiert. Vor allem Analysen des T-Zell-Rezeptor-Repertoires in
den psoriatischen Hautläsionen belegen durch den Nachweis klonal expandierter T-Zell-Populationen, dass die die psoriatische Immunantwort
antigenspezifisch ist und über längere Zeiträume durch dieselben
T-Zell-Klone vermittelt wird beziehungsweise gegen dieselben dominanten Antigene gerichtet ist. Die Bedeutung verschiedener durch
molekulare Mimikry mit Streptokokkenantigenen identifizierter Keratinozytenproteine als potentielle psoriatische Autoantigene wird durch die
antigenspezifische Selektion von T-Zellen mit einem konservierten
CDR3ß-Motiv unterstrichen.
S13/04
Co-Morbidität der Psoriasis 2: Co-Medikation von Psoriasis-Patienten
Gerdes S1, Zahl V1, Mrowietz U1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Dermatologie, Kiel, Germany
Psoriasis ist eine häufige chronisch-entzündliche Hauterkrankung. Es
konnte gezeigt werden, dass eine Reihe von anderen Erkrankungen
überzufällig häufig bei Patienten mit Psoriasis auftreten. Hierzu zählen
neben der Psoriasis-Arthritis auch Erkrankungen wie beispielsweise arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus und Herzerkrankungen. Diese
Co-Morbiditäten können die Morbidität und Mortalität der Patienten
beeinflussen und haben Einfluss auf das Patientenmanagement. Viele
dieser Erkrankungen müssen mit entsprechenden medikamentösen
Therapien behandelt werden, welche Einfluss auf die Psoriasis selbst haben, oder zu Wechselwirkungen bei einer durchzuführenden Psoriasistherapie führen können. In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung von 1203 schwer betroffenen Patienten mit Psoriasis wurde eine
Analyse der Co-Medikation durchgeführt. Hierbei wurden alle regelmäßig eingenommenen systemischen Medikamente der Patienten zum
Zeitpunkt ihrer stationären Aufnahme in eine von neun dermatologischen Kliniken in Deutschland untersucht.
Die Ergebnisse zeigen ein Durchschnittsalter der Patienten von 50 Jahren (55,9% Männer und 44,1% Frauen), der Durchschnitts-PASI lag bei
26. Die Mehrzahl der Patienten gab an, mindestens ein anderes Medikament einzunehmen, mehr als 40% der Patienten haben zwei oder mehr
Medikamente eingenommen. Die am häufigsten eingenommen Präparate waren den blutdrucksenkenden Mitteln zuzuordnen, hierbei haben
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S53
S54
Vorträge – Symposien
mehr als 28% der Männer und 36% der Frauen mindestens ein Medikament dieser Gruppe konsumiert. Betablocker waren bei insgesamt 8%
der untersuchten Patienten als Dauermedikation zu finden. Antidiabetika, orale Antikoagulanzien, Schilddrüsenpräparate und Lipidsenker
waren weitere sehr häufig eingenommene Medikamentengruppen. Das
steigende Bewusstsein über die Häufung von anderen Erkrankungen
bei Patienten mit Psoriasis sollte gleichzeitig die Aufmerksamkeit auf
eine vermehrte Einnahme von Medikamenten durch dieses Patientenkollektiv lenken. Medikamente, die eine Psoriasis auslösen oder verschlechtern können, sollten durch den behandelnden Dermatologen
identifiziert und möglicherweise ab- oder umgesetzt werden. Bei Einleitung einer systemischen Psoriasistherapie sollten mögliche Wechselwirkungen berücksichtigt werden. Co-Morbidität und die daraus resultierende Co-Medikation besonders bei schwer betroffenen Patienten mit
Psoriasis beeinflussen Behandlung und Versorgung und bedürfen einer
erhöhten Aufmerksamkeit im dermatologischen Alltag.
S13/04
Co-Morbidität der Psoriasis 2: Co-Medikation von Psoriasis-Patienten
Gerdes S
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
S13/05
Ein neuer genetischer Marker im TNF Gen für die Psoriasis Arthritis
Reich K1, Hüffmeier U2, König IR3, Lascorz J2, Lohmann J4, Wendler J5,
Traupe H6, Küster W7, Mössner R8, Reis A2, Burkhardt H9
1
Dermatologikum Hamburg, Hamburg, Germany, 2Universität
Erlangen-Nürnberg, Institut für Humangenetik, Erlangen, Germany,
3
Universität zu Lübeck, Institut für Medizinische Biometrie und
Statistik, Lübeck, Germany, 4Rehabilitationsklinik, Bad Bentheim,
Germany, 5Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Erlangen, Germany,
6
Universität Münster, Hautklinik, Münster, Germany, 7Tomesa Klinik,
Bad Salzschlirf, Germany, 8Universität Göttingen, Hautklinik, Göttingen,
Germany, 9Universität Frankfurt am Main, Abteilung Rheumatologie,
Frankfurt/Main, Germany
Verschiedene genetische Risikofaktoren der Psoriasis sind identifiziert,
darunter eine Region auf Chromosom 6p21, genannt PSORS1. Auch für
Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) des Gens für TNF-", eines
Schlüsselzytokins bei Psoriais, konnten Assoziation mit Psoriasis und
auch Psoriasis Arthritis (PsA) gezeigt werden. Die Interpretation dieser
Befunde wird durch den Umstand erschwert, dass über weite Regionen
von Chr 6p21 ein Kopplungsungleichgewicht zwischen polymorphen
Loci besteht. Zur weiteren Klärung der Frage ob sich genetische
Faktoren identifizieren lassen, die speziell mit der PsA assoziiert sind,
wurden SNPs der Gene für TNF-", Lymphotoxin (TNF-") und der TNF
Rezeptoren Typ I und II bei 375 Patienten mit Psoriasis, 375 Patienten mit
PsA und 376 Kontrollpersonen untersucht. Über eine Bestimmung des
tryptophan-tryptophan-cysteine-cysteine Haplotyps des CCHCR1 Gens
(CCHCR1*WWCC) wurde eine Abschätzung der Trägerschaft des PSORS1
Risikoallels vorgenommen. Die Assoziation zwischen Psoriasis und dem
-238*A Alleles des TNF-Promoters wurde bestätigt, erwies sich aber als
abhängig von PSORS1. Bei Patienten mit PsA, aber nicht bei Patienten
mit Psoriasis ohne Arthritis fand sich eine Assoziation mit dem TNF*857T Allel (OR=1.956, 95% CI 1.33-2.88; pcorr=0.0019) und zwar auch bei
solchen Individuen, die negativ für das Risikoallel PSORS1 waren. Diese
Befunde deuten auf genetische Unterschiede bei Patienten mit Psoriasis
mit und ohne Gelenkbeteiligung. Während die beschriebene
Assoziation zwischen Psoriasis und TNF*-238 vor allem auf ein
Kopplungsungleichgewicht mit PSORS1 zurückzuführen zu sein scheint,
könnte TNF*-857T sich als Risikofaktor für PsA unabhängig von PSORS1
erweisen.
S13/06
Mechanismen der Leukozytenrekrutierung in der Pathogenese der
Psoriasis vulgaris
Homey B1
1
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Hautklinik, Düsseldorf, Germany
Psoriasis repräsentiert eine chronische oder chronisch-rezidivierende
Autoimmunerkrankung der Haut und/oder der Gelenke. Die Rekrutie-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
rung von distinkten Leukozytenpopulationen an den Ort der Entzündung spielt in der Immunpathogenese eine entscheidende Rolle. In den
letzten Jahren konnten zahlreiche Einblicke in das komplexe Zusammenspiel von Adhäsionsmolekülen und chemotaktischen Proteinen,
sog. Chemokinen, während der Entstehung psoriatischer Läsionen generiert werden. In diesem Beitrag werden aktuelle Ergebnisse dargestellt und interessante Ziele für die Entwicklung neuer Therapiestrategien diskutiert.
Obwohl in den letzten Jahren einige neue immunsuppressive Medikamente Einzug in die Therapie gehalten haben, gibt es jedoch immer
noch eine große Nachfrage nach Therapeutika, die eine Langzeitbehandlung von Patienten mit schweren chronisch rezidivierenden entzündlichen und autoimmunen Erkrankungen ermöglichen. Die Unterdrückung und das Verhindern neuer Krankheitsintervalle stellt eine sehr
schwierige und bisher meist ungelöste Aufgabe dar. Gerade hier könnten Therapeutika, die die Rekrutierung von pathogenetisch relevanten
Leukozytenpopulationen unterdrücken, eine Weg weisende Erweiterung der Optionen bewirken.
S14 – Ekzem und Kontaktdermatitis
S14/01
Hilft das Verständnis der Pathogenese des allergischen Kontaktekzems uns im klinischen Alltag?
Becker D1
1
Universitäts-Hautklinik, Mainz, Germany
Die Pathogenese des allergischen Kontaktekzems wurde in den vergangenen drei Jahrzehnten in vielen Details aufgeklärt. Ziel dieses Beitrags
ist es, klinische Beobachtungen und Erfahrungen zum allergischen Kontaktekzem auf der Ebene zellulärer und molekularer Abläufe verständlich zu machen.
Die Frage, warum eine Substanz als Kontaktallergen vom Immunsystem
erkannt wird und ein allergisches Ekzem auslöst, lässt sich heute an
Hand chemischer Eigenschaften, der Kopplung an bestimmte molekulare Strukturen und der Auslösung von Aktivierungsprozessen in Immunzellen erklären und mit gewisser Wahrscheinlichkeit auch für neue
Substanzen vorhersagen.
Das deutlich höhere Risiko für die Entwicklung einer Sensibilisierung auf
dem Boden eines vor-bestehenden Ekzems wird durch die hierdurch
bereits ausgelöste Aktivierung von Teilen des Immunsystem, die für den
Vorgang der Sensibilisierung entscheidend sind, erklärbar. Die sensibilisierenden und irritierenden Eigenschaften von Kontaktallergenen sind
in ihrer Wirkung auf das Immunsystem nur zum Teil unterscheidbar. Dies
zeigt sich vor allem bei dem häufigen Problem falsch positiver Reaktionen im Epikutantest bei Testung während oder kurz nach Ekzemreaktionen. Die aus klinischer Beobachtung entstandene Zurückhaltung gegenüber solchen diagnostischen Ergebnissen wird durch das Wissen um
die Regulation bestimmter Zytokine und Chemokine auch aus immunologischer Sicht gestützt. In letzter Zeit wird immer deutlicher, das bei
ausbleibender Reaktion gegen ein Kontaktallergen hierfür nicht immer
unzureichender Kontakt zu dem Stoff in der Vorgeschichte verantwortlich ist, sondern dies auch Ausdruck einer Toleranzentwicklung sein
kann. Die Regulation der Sensibilisierung und die Wege, die zur Toleranz
gegen ein Allergen führen, sind Gegenstand laufender Untersuchungen. Es ist zu hoffen, dass hieraus auch neue Therapieansätze abgeleitet
werden können, durch die Toleranz bei bestehender Sensibilisierung erzeugt werden kann.
Bei der Auslösung des allergischen Ekzems sind Phänomene wie Aufflammreaktionen vorerkrankter Areale unter einer Epikutantestung und
deutlich niedrigerer Auslöseschwellen dieser Bereiche im Vergleich zur
bisher nicht betroffenen Haut lange bekannt. Als wahrscheinliche Ursache konnte mittlerweile ein Persistieren spezifischer T-Zellen im Gewebe noch mehrere Wochen nach Abheilung einer allergischen Kontaktreaktion nachgewiesen werden.
Nicht nur unspezifische Reaktionen auf Kontaktallergene mit höherem
Irritationspotential werden durch Entzündungsprozesse verschiedenster Art begünstigt, sondern auch die Auslöseschwelle bei bestehender
Kontaktallergie gesenkt. Hierfür ist die verstärkte Rekrutierung spezifischer T-Zellen im Rahmen der sonst unspezifischen Infiltration des Gewebes mitverantwortlich. Welche Signale hierfür entscheidend sind,
wird zunehmend besser verstanden. Das Verständnis der Pathophysiologie des allergischen Kontaktekzems kann daher die lange Tradition
Vorträge – Symposien
der klinischen Erfahrungen untermauern und damit helfen die Beachtung bestimmter Prinzipien sowohl im klinischen Alltag als auch bei versicherungsrechtlichen Problemen durchzusetzen. Neue Impulse für die
Prävention und Therapie der Kontaktallergie sind speziell aus dem
Verständnis der Regulation von Toleranz versus Sensibilisierung zu
erwarten.
S14/02
Das hämatogene Kontaktekzem
Schnuch A1
1
IVDK / Universität Göttingen, Göttingen, Germany
Bei bestehender Sensibilisierung, die regelhaft über unmittelbaren
Hautkontakt erfolgt, kann eine erneute Allergen-Exposition zu einer
systemischen Kontaktdermatitis (SKD; syn.: ‘haematogenes´ Kontaktekzem) führen, wobei das Kontaktallergen auf dem Blutwege in die Haut
gelangt. Die SKD ist meist generalisiert, kann sich aber auch beschränken auf die Lokalisation früherer Ekzeme oder positiver Patchtest-Reaktionen (flare up). Das dyshidrotische Ekzem, eine Vasculitis (Purpura)
oder das „Baboon Syndrom”können weitere Manifestationsformen sein.
Das Allergen kann auf verschiedenen Wegen in den Organismus (und
damit ins Blut) gelangen
a) Das Allergen kann über die Haut in den Organismus permeieren.
b) Eine orale Allergen-aufnahme ist möglich über die Nahrung, oder
über die Aufnahme von Medikamenten. Orale Provokationstests
wurden eingesetzt, um die Relevanz dieser Expositionsform für die
Dermatose zu ermitteln, und zwar mit Nickel, Chromat, Cobalt , Parabene, und Perubalsam.
c) Prinzipiell kommen auch die Atemwege als möglicher Aufnahmeweg in den Organismus in Betracht. Eine SKD wurde beschrieben
nach der Inhalation von Duftstoffen oder Gewürzen, Terpentinöl,
Penicillin- und Chlorpromazin, Quecksilberdämpfen, Nickelstäuben
oder Chromat-haltigen Rauchs. Eindeutig belegt wurde die Relevanz dieses Expositionsweges nach experimenteller Applikation
von Terpentin über die Nase, und nach Inhalation eines CorticoidAntiasthmaticums oder eines Duftstoffes mit nachfolgenden Reaktivierungen alter Ekzemherde. („flare up”).
Nach der Diagnostik mit dem Epikutantest ist für die Prävention entscheidend, dass bei einer SKD an die unterschiedlichen Expositionswege überhaupt gedacht wird.
S14/03
Moderne Ekzemtherapie
Aberer W
Universitäts-Hautklinik Graz, Graz
S14/04
Diagnostische Herausforderungen beim allergischen Kontaktekzem
Brasch J1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für
Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany
Die Diagnose eines allergischen Kontaktekzems erfolgt stets in mehreren
Schritten, die sinnvoll aufeinander abgestimmt sein müssen. In der täglichen Praxis sind damit verschiedene Herausforderungen verbunden.
Die erste diagnostische Herausforderung liegt in der Erkennung seltener und atypischer klinischer Manifestationsformen als Ausdruck einer
Kontaktallergie. Aerogene Kontaktekzeme, photoallergische Reaktionen, hämatogen streuende sowie systemisch ausgelöste allergische
Kontaktekzeme und die in jüngster Zeit häufiger beschriebenen granulomatösen kontaktallergischen Reaktionen bedürfen eines besonders
geschulten Blickes, um als solche erkannt zu werden. Die zweite große
diagnostische Herausforderung ist die Erhebung einer zielführenden
Anamnese. Nur eine gute Anamnese kann den Verdacht auf ein kontaktallergisches Ekzem erhärten oder ausräumen. Dazu muß die Erkrankung in ihrem zeitlichen Verlauf mit der Einwirkung exogener Faktoren
korreliert werden. Wichtig ist vor allem die Berücksichtigung ungewöhnlicher und verborgener Allergenquellen, die gezielt erfragt werden müssen. Neben speziellen berufsdermatologischen Kenntnissen ist
hier zweifellos eine gewisse Phantasie hilfreich, um unorthodoxe Allergenkontakte und noch nicht beschriebene Allergene aufzuspüren. Die
Entdeckung neuer Allergene ist eine besonders spannende Herausforderung!
Die dritte Herausforderung besteht in der Planung und Durchführung
einer aussagekräftigen Testung. Anamnesegeleitet wird das Spektrum
der zu testenden Substanzen festgelegt und geprüft, welche Testverfahren zweckmäßig sind. Anders als Standardallergene erfordern Testungen patienteneigener Substanzen (z. B. Materialien vom Arbeitsplatz)
eine individuelle Planung. Hier gilt es, unter Berücksichtigung von Toxizität, Sensibilisierungspotential und chemischen Eigenschaften der
Substanzen geeignete Testzubereitungen und geeignete Testmethoden (klassischer Epikutantest, offener Epikutantest, Expositionstest,
ROAT etc.) zu finden. Die vierte Herausforderung ergibt sich bei der Ablesung von Epikutantestreaktionen. Nicht immer zeigt ein Testareal eine
typische initiale Ekzemmorphe.Vielfach sind Rötungen und palpable Infiltrate bei schwachen Reaktionen schwer zu interpretieren oder
Epithelschäden sowie vesikuläre Reaktionen nicht eindeutig einer allergischen Genese zuzuordnen. Dies trifft vor allem wiederum auf Testungen mit nicht standardisierten Materialien zu. Außerdem muß der mögliche Einfluß weiterer synchroner Testreaktionen berücksichtigt werden.
Wer diese Hürden gemeistert hat, muß schließlich noch eine fünfte Herausforderung bestehen. Ein als allergische Reaktion abgelesener Epikutantest ist noch kein Beweis für die klinische Relevanz dieser Kontaktsensibilisierung in Bezug auf das beobachtete klinische Bild. Erst eine
erneute Anamnese, bei der nun ganz gezielt nach der tatsächlichen Exposition gefahndet wird, kann letztlich Klarheit über den ursächlichen
Zusammenhang schaffen.
Neben diesen diagnostischen Herausforderungen in der täglichen Praxis gibt es auch wissenschaftliche Herausforderungen bei der Diagnostik kontaktallergischer Ekzeme. Dazu gehört die Verbesserung der Testsubstanzen und -verfahren, um eine höhere Trennschärfe zwischen
allergischen und irritativen Reaktionen bei höchstmöglicher Sicherheit,
Sensitivität und Spezifität zu erzielen. Das bedeutet für jedes einzelne
Allergen einen langwierigen Optimierungsprozeß. Die größte wissenschaftliche Herausforderung liegt schließlich darin, den Epikutantest
überflüssig zu machen. Dieses über 100 Jahre alte Verfahren stellt im
Grunde nichts anderes dar als eine Expositionstestung, bei der Patienten
unter kontrollierten Bedingungen Kontaktallergenen ausgesetzt werden. Damit sind Unbequemlichkeiten und auch gewisse Risiken für den
Patienten verbunden. Um diese Belastungen zu vermeiden, gilt es also,
in Zukunft eine zuverlässige Labordiagnostik für Kontaktallergien zu
entwickeln.
S14/05
Zukünftige Therapieoptionen beim atopischen Ekzem
Werfel T1
1
Hautklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover,
Germany
Zukünftige Therapieoptionen umfassen kausale und symptomatische Ansätze. Zur Zeit noch nicht direkt therapeutisch angehbar sind die bekannten polymorphen Strukturen,die im Zusammenhang mit dem Barrieredefekt bei atopischer Dermatitis stehen können (z. B. Profillagrin, LEKTI).
Auch die z.T. genetisch determinierte „TH2”Polarisierung bei extrinsischer
atopischer Dermatitis ist mit einer Reihe von theoretisch adressierbaren
Zielstrukturen als zukünftige Therapieoptionen assoziiert.
Die Behandlung individuell relevanter Schubfaktoren mittels für das
atopische Ekzem optimierter Hyposensibilisierungsprotokolle (Inhalationsallergene) oder verbesserter Diagnose- und Eliminationsstrategien
(Nahrungsmittel) stellt eine praktische Therapieoption dar, die zur Zeit
intensiv untersucht wird.
Die symptomatische, stadiengerechte lokale (oder systemische) Behandlung wird ständig um neue Optionen erweitert. So werden derzeit
Phosphodiesterase-4-Inhibitoren auf ihre klinische Wirksamkeit untersucht. Gezielte Inhibitoren der in der akuten Phase „TH2”und in der chronischen Phase „TH1” polarisierten kutanen Entzündung stellen theoretisch attraktive Therpieoptionen für die Zukunft dar.
S15 – Krank durch Aeroallergene
S15/01
Welche Bedeutung haben Aeroallergene für die Auslösung einer
Nahrungsmittelallergie?
Gutzmer R1, Werfel T1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Hannover, Germany
Eine Allergie gegen Nahrungsmittel (NM) geht mit klinischen Beschwerden im Sinne eines oralen Allergie Syndrom (OAS, lokale Reizerschei-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S55
S56
Vorträge – Symposien
nungen im Mund-Rachen-Bereich während oder nach dem Verzehr des
NM), rhinokonjunktivalen, gastrointestinalen oder asthmatischen Beschwerden bzw. einer Verschlechterung einer Neurodermitis einher. Diesen Beschwerden liegt eine Sensibilisierung gegen das NM zugrunde,
wobei sich häufig auch IgE-Antikörper gegen diese NM nachweisen lassen.
Eine NM-Allergie entwickelt sich entweder aus einer direkten Sensibilisierung oder sekundär als Kreuzallergie. Im Kleinkindalter sind direkte
Sensibilisierungen auf NM häufiger, während ab dem Schulkindalter
NM-Allergien häufig assoziiert sind mit Allergien gegen Aeroallergene.
Dabei spielt die Assoziation mit Pollen (insbesondere Birkenpollen, seltener Beifusspollen und Gräserpollen) die grösste Rolle. Daneben kommen auch Kreuzreaktionen zwischen Hausstaubmilbe und Krustenbzw. Weichtieren, Vogelfedern und Hühnerprodukten (Vogel-Ei-Syndrom) und Latex und bestimmten Obstsorten (Latex-Frucht-Syndrom)
vor.
Die Kreuzreaktion ist in der Regel auf IgE-Antikörper zurückzuführen, die
mit homologen Strukturen in NM und Aeroallergenen reagieren. Dabei
kann die Aminosäuresequenz-Identität von zwei Allergenen weniger als
50% betragen (Beispiel Api g 1 (Sellerie) zu Bet v 1 (Birkenpollen) Sequenzidentität <40%) und Kreuzreaktionen können zwischen Proteinen
gleicher Funktion zwischen Organismen mit nur geringer phylogenetischer Verwandtschaft auftreten. So stammen Birkenpollen-assoziierte
NM aus verschiedenen botanischen Familien wie Solanaceae, Betulaceae, Rosaceae und Umbelliferae.
Die Antigene dieser kreuzreaktiven IgE-Antiköper sind beim Birkenpollen-Nuss-Obst-Syndrom besonders gut untersucht. Das Majorallergen
Bet v 1 gehört zu der Gruppe der Pathogenesis-related-proteins (PRP)
und reagiert kreuz mit dem Apfelallergen Mal d 1 und dem Sellerieantigen Api g 1. Es wird als Majorallergen bezeichnet, da das Vorliegen von
IgE-Antikörpern gegen Bet v 1 häufig mit klinischen Symptomen einhergeht. Das Minorallergen Bet v 2 ist ein Profilin und führt häufig zu klinisch stummer Sensibilisierung. Kreuzreagierende Allergene finden sich
z.B. bei der Birne (Pyr c 4), der Kirsche (Pru av 4) und dem Sellerie (Api g 4).
Die Kenntnis von Kreuzreaktionen ist wichtig für die gezielte Anamnese
und weitergehende Abklärung pollenassoziierter NM-Allergien. Dazu
gehören Hauttests, der Nachweis von spezifischem IgE im RAST und evtl.
die diagnostische Eliminiationsdiät und anschliessende Provokationstestung. Dabei ist insbesondere darauf zu achten, dass sich bei Neurodermitikern Allergien gegen NM oder Aeroallergene auch verzögert in einer Ekzemverschlechterung bemerkbar machen können. Für einzelne
NM, gegen die eine Allergie nachgewiesen wurde, kann dann eine gezielte therapeutische Eliminationsdiät erwogen werden. Bei respiratorischer Symptomatik durch Aeroallergene kann auch eine spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) gegen die Aeroallergene
durchgeführt werden, die bei etwa 50% der Patienten zu einer klinischen Besserung der kreuzreagierenden NM-Allergie führt.
S15/02
Atopisches Ekzem (AE) und Allergie
Darsow U1, Ring J2
1
TU München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie
am Biederstein und KKG GSF/TUM, München, Germany, 2TU München,
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein,
München, Germany
Aeroallergene sind als relevante Auslösefaktoren der allergischen Rhinokonjunktivitis und des allergischen Asthma bronchiale anerkannt, sie
können aber auch Triggerfaktoren bei AE sein. Obwohl IgE-vermittelte
Sensibilisierungen im Prick-Test (PT) oder in vitro durch Bestimmung allergenspezifischer IgE-Antikörper (sIgE) bei AE sehr häufig nachgewiesen werden, zeigen diese Routineverfahren bei Patienten mit AE eine
niedrige Spezifität für das Bestehen einer dermatologisch relevanten
Allergie. Im Hinblick auf die allergenspezifische Anamnese lag die Spezifität der Diagnostik in drei unterschiedlichen Studien zwischen 33-85%
(PT), 33-85 (sIgE) und 64-91% (Atopie-Patch-Test, APT). Eine höhere
Spezifität kann also mit dem APT erzielt werden. Eine europäische
Multicenter-Studie mit bzgl. Majorallergengehalt definierten
APT-Aeroallergenextrakten,durchgeführt an 324 Patienten und Kontrollen
nach der ETFAD-Methodik, zeigte bei Patienten mit AE in 39% positive
APT-Reaktionen (Kontrollen negativ). Bei 17% der Patienten wurde ein
eindeutig positiver APT ohne den Nachweis einer korrespondierenden
Sensibilisierung in PT oder sIgE diagnostiziert. Bei einzelnen dieser Fälle
wurde spezifisches IgG4 gegen Hausstaubmilbenallergen nachgewiesen. Indikationen zur APT-Testung, Informationen über Allergenauswahl
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
und Testmaterialien und angewendete Techniken verschiedener
Arbeitsgruppen wurden kürzlich in einem Positionspapier der Sektionen
Dermatologie und Pädiatrie der EAACI zusammengefasst.Die Möglichkeit
einer europaweiten Standardisierung des APT erleichtert den Vergleich
von Studiendaten und die Bewertungen von individuellen APT-Resultaten.
Der Einsatz der Hyposensibilisierung (SIT) zur allergenspezifischen Therapie wie bei den respiratorischen atopischen Erkrankungen ist für Patienten mit AE bisher umstritten, Ergebnisse von Pilotstudien deuten jedoch auf ein Potential der SIT für die Therapie des AE hin. Sieben von 10
kontrollierten Studien und 11 von 12 publizierten klinischen Beobachtungen beschreiben einen positiven Therapieeffekt. In der placebokontrollierten Studie von Kaufman & Roth (1974) besserte sich der Krankheitsverlauf bei 13 von 16 mit subkutaner SIT behandelten Patienten (vs.
4 von 10 in der Placebogruppe). Mastandrea et al. (2000) beschrieben
72% Remission unter sublingualer SIT bei 35 Patienten. Werfel et al.
(2006) wiesen bei sensibilisierten Patienten eine dosisabhängige Besserung des AE unter einjähriger subkutaner Hausstaubmilbenhyposensibilisierung nach (n=51). Eine eigene, multizentrische randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie zur oralen SIT bei AE an 46
Patienten mit Hausstaubmilbensensibilisierung zeigte keinen Vorteil für
die aktiv behandelte Gruppe. Eine hohe Placeboresponderrate fiel sowohl bei dieser als auch bei mehreren anderen publizierten Studien auf.
In ausgewählten Fällen kann die SIT eine Behandlungsoption für das AE
sein. Größere klinische Studien mit längerer Laufzeit sind zur Evaluation
von Sicherheit und Effizienz erforderlich.
S15/03
Nicht immunologische Therapie der allergischen Rhinokonjunktivitis
Buhles N1
1
Asklepios Nordseeklinik Westerland (Sylt), Dermatologie, Westerland,
Germany
Die allergische Rhinitis ist keine „Befindlichkeitsstörung”, sondern kann
schwere Spätfolgen im Sinne des Etagenwechsels (Asthma bronchiale),
aber auch der Verschlechterung von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit haben. Weitere Komorbiditäten können entstehen (Stichwort: Horizontaler Etagenwechsel).
Nicht nur deshalb ist die Auseinandersetzung mit der Therapie der allergischen Rhinitis wichtig. Dabei sind die klinischen Unterformen der
serösen und der obstruktiven nasalen Erkrankungen von rhinitischen
Beschwerden anderer Genese (mikrobiell/anatomisch usw.) pathogenetisch zu unterscheiden.
Liegt durch die allergische Rhinitis erst einmal eine obstruktive Situation
vor, wirken „topische” Rhinologika aufgrund der reduzierten Verfügbarkeit vor Ort kaum mehr. Systemtherapeutika (im wesentlichen Antihistaminika, nur ganz selten auch Corticosteroide oder andere Immunsupressiva) sind angezeigt. Die Entscheidung zur systemischen
Immun-therapie (SIT) muss auf einer fundierten Diagnostik, verbunden
mit der Berücksichtigung einer Prognose für die Hyposensibilisierung
(weil allergenabhängig), basieren.
In jedem Fall ist der Versuch der Allergenkarenz angezeigt. Aber auch in
geoklimatologisch bevorzugten Regionen (Nordsee-Insel oder Hochgebirge) mit relativer Allergenarmut, sind in einem Stufenschema der Symptomatik angepasst, topisch oder systemisch u. a. Antihistaminika
und/oder Cortico-steroide indiziert. Aber auch ortsgebundene Heilmittel (Sole-/Meerwasser-Inhalation) können helfen.
Es ist bekannt, dass selbst Patienten mit Rhinokonjunktivitis allergika
(bspw. bedingt durch den gestörten Nachtschlaf ) am Tag Konzentrationsstörungen und/oder Ablenkungen durch Niesattacken oder Kribbeln in der Nase plagen und so bspw. im Straßenverkehr ein erhöhtes
Unfallrisiko darstellen.
Gerade deshalb und vor dem Hintergrund der möglichen Folgeerkrankungen ist in diesen Fällen der Patient so zu führen, dass er seine Erkrankung erkennt und akzeptiert sowie die verschiedenen Therapiemöglichkeiten (phasengerecht und in geeigneter Kombination) einzusetzen
weiss.
Zur Verwirklichung dieses Ziels kann auf präventive, psychoedukative
und rehabilitative Elemente zurückgegriffen werden.
S15/04
Neue Aeroallergene: Bedeutung von Ambrosia artemisiifolia
Behrendt H
ZAUM Zentrum für Allergologie und Umwelt, München
Vorträge – Symposien
S16 – Klinisch-Dermatohistologische Konferenz
S16/01
Von der Biopsie zur Diagnose – Fallstricke in der Dermatohistologie
Metze D1
1
Universitätsklinik, Dermatologie, Münster, Germany
Grundkenntnisse der Dermatohistologie sind unabdingbare Voraussetzungen für das Verständnis der Klinik, Pathophysiologie und Therapie
von Hauterkrankungen, vor allem aber für die Diagnose schwieriger
oder komplexer Erkrankungen. In der neuen Fachausbildungsordnung
werden daher Kenntnisse der Indikationsstellung zu und Befundbewertung von histologischen Untersuchungen gefordert.
Die histologische Diagnostik beginnt und endet beim Kliniker. Der
Kliniker stellt die Indikation zur Probebiopsie, führt die Biopsie in fachgerechter Weise durch und versendet die Probe mit klinischer Begleitinformation. Der Kliniker veranlasst auch mikrobiologische, immunfluoreszenzoptische oder molekularbiologische Zusatzuntersuchungen.
Das Histologische Labor ist lediglich für die Aufarbeitung, mikroskopische Begutachtung und Befundung zuständig. Für die Befundinterpretation und endgültige Diagnosestellung ist der Kliniker verantwortlich.
Die etablierte zweijährige Zusatzweiterbildung für Dermatohistologie
kann daher nur in Abhängigkeit vom Ausbildungsniveau der klinisch
tätigen Kollegen die Qualität der dermatologischen Diagnostik beeinflussen.
In der klinisch-dermatohistologischen Konferenz wird diese Problematik anhand von zahlreichen Beispielen aus Klinik und Praxis erläutert.
S16/02
Dermatohistologische Diagnostik von Inneren Erkrankungen
Sander C. A
ASKLEPIOS Klinik St. Georg Eduard-Arning-Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Hamburg
S16/03
Molekularpathologische Diagnostik von Infektionserkrankungen
in der Hautbiopsie
Kutzner H1
1
Dermatopathologische Gemeinschaftspraxis, Friedrichshafen, Germany
Moderne molekulare Methoden (PCR, Sequenzierung) haben sich innerhalb weniger Jahre als unverzichtbare Verfahren in der dermatopathologischen Diagnostik formalin-fixierter paraffin-eingebetteter (FFPE) Gewebeproben etabliert. Der spezifische Erregernachweis zahlreicher
wichtiger Infektionserkrankungen kann auch in der FFPE Routinebiopsie mittels PCR und nachfolgender Sequenzierung schnell und kostengünstig durchgeführt werden. Auf methodische Fallstricke, falsch-positive und –negative Ergebnisse sowie den sinnvollen Einsatz molekularer
Methoden in Assoziation mit immunhistochemischen Erregerfärbungen, in-situ Hybridisierungsverfahren und traditionellen histochemischen Färbungen wird gezielt hingewiesen.Neue methodische Entwicklungen (z. B. Nachweis von Pilz-DNA und RNA-Viren) werden vorgestellt.
Paradigmatische klinische Fälle werden anhand detaillierter klinisch-pathologisch-molekularer Korrelation diskutiert.
S16/04
Die klinisch-pathologische Korrelation bei kutanen Lymphomen
Kempf W1
1
Universitätsspital Zürich, Dermatologische Klinik, Zürich, Switzerland
Die primär kutanen Lymphome (CL) bilden eine heterogene Gruppe
neoplastischer Erkrankungen mit einem weiten Spektrum klinischer
und histologischer Manifestationen.In der WHO-EORTC Klassifkation kutaner Lymphome, welche im Jahr 2005 veröffentlicht wurde, werden die
einzelnen Lmyphomentitäten aufgrund klinischer, histologischer und
immunphänotypischer bzw. molekulargenetischer Merkmale definiert.
CL gleicher Zytomorphologie unterscheiden sich zum Teil erheblich bezüglich ihrer klinischen Manifestation, ihrer Prognose und dem therapeutischen Ansprechen. Die Diagnose von CL hat daher auf einer integrativen Synopsis der klinisch-pathologischen Befunde unter Einbezug
der Resultate von Phäno- und Genotypisierung zu beruhen. Anhand von
Beispielen wird die klinisch-pathologische Korrelation in der Diagnostik
kutaner Lymphome illustriert und mögliche diagnostische Fallstricke
aufgezeigt.
S16/05
Histologische Diagnostik und Klassifikation der melanozytären
Tumoren
Tronnier M1
1
Klinikum Hildesheim, Dermatologie, Hildesheim, Germany
Die Dermatohistopathologie stellt in der Diagnostik von melanozytären
Tumoren den Goldstandard dar. Dabei ist die klinisch-pathologische
Korrelation für eine exakte und qualitativ hochwertige Beurteilung von
großer Bedeutung. Die genaue Körperlokalisation des Tumors, das Patientenalter, Informationen zur Anamnese und zu möglichen Begleiterkrankungen sollten bei der histologischen Untersuchung zugänglich
sein. In Einzelfällen kann bei schwierigen Fragestellungen auch die
(elektronische) Übermittlung des klinischen Bildes zum Histopathologen sinnvoll sein. Neben meist typischen und gängigen Erscheinungsbildern der melanozytären Tumoren, deren diagnostische Einordnung
durch morphologische Kriterien in der Regel problemlos und zweifelsfrei möglich ist, gilt es in der differentialdiagnoischen Erwägung vor allem auch die sog.“Simulatoren”zu erkennen und in ihrer Dignität richtig
einzuschätzen. Melanome, die morphologisch an melanozytäre Nävi erinnern, sind selten und durch eine sorgsame Untersuchung der Zytologie des Tumors meist zu erkennen. Dagegen stellen die “Melanomsimulatoren” eine große inhomogene Gruppe oft schwierig zu
klassifizierender Tumoren dar. Morphologische Auffälligkeiten, die auch
bei Melanomen beobachtet werden, finden sich insbesondere bei Nävi
in bestimmter Körperregionen, bei Patienten verschiedener Altersgruppen und nach unterschiedlichen exogenen Einflüssen. Immunhistologische Zusatzuntersuchungen helfen in der differentialdiagnostischen
Einordnung schwieriger Grenzfälle oft nicht wesentlich weiter, einzelne
molekulare Untersuchungsverfahren zeigen zum Teil vielversprechende
Ergebnisse, sind aber für die Routinediagnostik bislang nicht geeignet.
Sowohl den Histopathologen als auch den Klinikern sollten die den Simulatoren zugrundeliegenden Faktoren kennen, um in gegenseitiger
Kooperation und mit zielgerichteter Information zur korrekten Diagnose zu gelangen.
S16/06
Schnittrandkontrollierte Chirurgie – Voraussetzungen, Techniken
und Grenzen
Weyers W
Zentrum für Dermapathologie, Freiburg
S17 – Phlebologie und Angiologie
S17/01
Risikofaktoren für die Entwicklung von Varikose und chronischer
venöser Insuffizienz – Ergebnisse der Bonner Venenstudie
Rabe E
Klinik und Poliklinik für Dermatologie Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität Bonn
S17/02
Neue Entwicklungen in der Lasertherapie vaskulärer Hautveränderungen
Karsai S1, Raulin C1
1
Laserklinik Karlsruhe, Karlsruhe, Germany
Die Behandlung von oberflächlichen vaskulären Hautveränderungen
mit dem gepulsten Farbstofflaser (585 – 595 nm) gilt seit langem als einfache und sichere Methode. Da als Begleitreaktion je nach Stärke der Behandlung die für den Patienten teilweise lästige Purpura auftritt, wird in
der Literatur zunehmend die Effektivität der Behandlung unterhalb der
Purpuraschwelle diskutiert. In einigen Studien konnte zudem gezeigt
werden, dass sich die Absorptionseigenschaften von Blut im Rahmen
der (sub-purpurischen) Photokoagulation durch den gepulsten Farbstofflaser verändern. Black et al. führten dies auf die Entstehung von
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S57
S58
Vorträge – Symposien
Methämoglobin (Met-Hb) zurück, das im Vergleich zu Hämoglobin
Wellenlängen im Infrarotbereich 3-5 mal stärker absorbiert.
Wenige Jahre später machten Mordon et al. bei der Behandlung der Besenreiservarikosis mit einem 1064 nm Nd:YAG Laser eine ähnliche Beobachtung: Während bei gleichförmigen (uniform) Pulsabfolgen identische Impulse appliziert wurden, konnten bei ungleichmäßigen
Pulsfolgen (non-uniform) die Energiedichte reduziert werden. Die Autoren machten auch hier das Met-Hb verantwortlich, das sich im Gefäß
durch die Wärmeeinwirkung gebildet und die Strahlung stärker absorbiert hat.Wie jedes neue Konzept, so bedarf auch dieser neue Ansatz bei
der Behandlung vaskulärer Hautveränderungen einer strengen Validierung. Ziel des Vortrages ist es, zuerst einen Überblick über neue theoretische Ansätze bei der Behandlung vaskulärer Hautveränderungen zu
geben. Im Anschluß soll die Frage diskutiert werden, welche technischen Neuerungen diese neuen Konzepte nach sich ziehen.
S17/03
Ergebnisse und Nebenwirkungen endovenöser Laserverfahren
Pannier-Fischer F
Universitäts-Hautklinik, Bonn
S17/04
Sklerosierung der Varikose mit Schaum
Jünger M1, Breu F-X2
1
Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten,
Greifswald, Germany, 2Spezialpraxis für Angiologie und Phlebologie,
Rottach-Egern, Germany
Die Wirksamkeit der Sklerosierungstherapie zur nachhaltigen Ausschaltung von extrafaszialen Varizen wurde durch das Aufschäumen des Verödungsmittels Polidocanol (Aethoxysklerol®) oder Sodium Tetradecylsulphat gesteigert. Dies zeigen Verlaufsstudien bis zu einer
Nachbeobachtungszeit von derzeit etwa 5 Jahre. Das Aufschäumen erscheint besonders in Zusammenhang mit der Verödung eher großlumiger Varizen sinnvoll,Varizen < 1mm Durchmesser eignen sich eher nicht
für die Schaumsklerosierung. Es kommen Polidocanol-Konzentrationen
zwischen 1% und 3% je nach anatomischer Lokalisation und Kaliber der
Varize zur Anwendung. Das Verhältnis flüssiges Verödungsmittel zu Luft
beträgt in der Regel 1:4 oder 1:5, zur Herstellung des Schaums wird das
Tessari/Doppel-Spritzen-System empfohlen. Die Applikation eines möglichst steifen Schaums, maximal 10 ml/Behandlungssitzung, in großlumige Varizen, Stamm- und große Seitenastvarizen, über Nadel oder Katheter sollte mindestens 10 cm distal von Einmündungsstellen in das
tiefe Venensystem erfolgen. Bei nicht eindeutiger Lokalisation mittels
klinischer Untersuchung ist ein Ultraschallschnittbildverfahren während
der Punktion insbesondere im Bereich der Leiste und der Fossa poplitea
anzuwenden. Im Anschluß an die Sklerosierung sollte eine Kompressionstherapie z. B. in Form der exzentrischen Kompressionsverbände
durchgeführt werden. Zu den unerwünschten Begleiterscheinungen
gehören die Hyperpigmentierung und Entzündung, vorübergehende
neurologische Symptome, vorübergehende Sehstörungen und Migraine. Relative Kontraindikationen sind das offene Foramen ovale, die
abgelaufene Phlebothrombose, eine bekannte Thrombophilie, als absolute Kontraindikation wird ein offenes Foramen ovale mit bekanntem
neurologischen Ereignis bei einer früheren Sklerosierung angesehen.
Diese Erfahrungen wurden in mehreren international besetzten Consensus Konferenzen unter der Leitung von F.X. Breu mit Unterstützung
der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zusammengetragen und
publiziert.
S17/05
Venous distensibility and it´s relation to structural changes of the
vein wall
Jeanneret-Gris C1, Baldi T2, Biedermann B3
1
Medizinische Universitätsklinik, Angiologie, Basel Bruderholz,
Switzerland, 2Medizinische Klinik, Innere Medizin, Winterthur,
Switzerland, 3Medizinische Universitätsklinik, Basel Bruderholz, Switzerland
Background: Varicose veins are more distensible than healthy veins.
The goal of our study was to correlate the venous wall properties assessed in vivo by duplexsonography to histo-morphological changes investigated in the same vein segment in vitro.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Methods: 27 patients (mean age 47.6 years, range 27 – 72) and 6 control
subjects (mean age 70 years, range 58 to 83). The male/female ratio was
7/19 in the varicose patients, and 4/2 in the control subjects.The patients
and subjects were clinically (using the CEAP classification) and duplexsonographically investigated. Reflux time and the diameter of the great
saphenous vein during a standardised Valsalva-manoeuvre were measured (distensibility of the veins). The duplexsonographically investigated vein segment (1 cm proximal to the saphenofemoral junction) was
collected during varicose vein surgery. The same procedure was performed in the control subjects, undergoing venous bypass-operation because of arterial occlusion in limb arteries. For the measurement of venous diameters, wall thickness and thickness of the different layers
(intima, media, adventitia) in vitro, rings of veins were formalin-fixed, paraffin-embedded and stained with Haematoxylin-Eosin and Elastica-van
Gieson. Paraffin blocks were then used for constructing tissue micro arrays, on which immunohistochemical stainings were applied (for
smooth muscle cell-actin, elastin, and collagens I and III). A scoring system was established, based on the amount, the order and the organization of the different components, and carried out by three blinded investigators.
Results: The diameters of non-varicose veins were significantly smaller
in histological preparations compared with varicose veins (p < 0.05), but
correlated well with the in vivo measured diameters in each group. Elastin loss in the adventitia (p = 0.010) and reduction of type III collagen in
the intima and media (p = 0.004) were observed in varicose veins.No significant differences for collagen I and actin content could be detected
with the methods mentioned above. Elastin loss however correlated negatively with vein diameter at rest (p = 0.005), whereas loss of type III
collagen in the intima correlated negatively with the increase in vein
diameter during the Valsalva manoeuvre (p < 0.001).
Conclusions: Venous wall diameters assessed with duplexsonography
correlate well with histological measured vein diameters in varicose and
healthy veins. Loss of elastin and type III collagen occurs in varicose
veins and can be assessed with ultrasonography in vivo by measuring
vein diameter and distensibility.
S17/06
Ist die kutane Calciphylaxie eine Folge von arterieller Hypertonie
und Diabetes?
Hafner J
Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich
S18 – Lichtschutz und lichtbedingte
Hauterkrankungen
S18/01
Sonnenschutz – Gegenwart und Zukunft
Hönigsmann H
Universitätsklinik für Dermatologie Allgemeines Krankenhaus der Stadt
Wien
S18/02
Das Sonnengedächtnis der Haut
Krutmann J
Institut für umweltmedziinische Forschung, Düsseldorf
S18/03
Neue Erkenntnisse zur Pathogenese der „idiopathischen”
Lichtdermatosen
Hoelzle E1
1
Klinikum Oldenburg, Dermatologie und Allergologie, Oldenburg,
Germany
Als Mechanismus der Lichturtikaria wird eine allergische Typ-I-Reaktion
angenommen, wobei spezifisches IGE gegen ein unbekanntes Photoallergen in der Haut und bei vielen Patienten auch im Serum gebildet wird.
Die Natur des Photoallergens ist weitgehend unbekannt, allerdings bestehen gewisse Bezüge zwischen Aktionsspektrum und Molekulargewicht des vermutlichen Photoallergens.
Vorträge – Symposien
Als initiierende Schritte in der Pathogenese der polymorphen Lichtdermatose werden durch UV-A induzierte photooxidative Prozesse mit der
Bildung von Singulett-Sauerstoff angenommen. Dies induziert pro-inflammatorisches ICAM-I an Keratinozyten.Weiter ergeben sich Hinweise
auf eine verminderte epidermale Expression von TNF-", IL-4 und IL-10
mit der Folge einer eingeschränkten UV-B-induzierten Immunsuppression. Letztere kann auch in klinisch experimentellen Untersuchuingen
an der Haut von PLD-Patienten nachgewiesen werden. Aufgrund dieser
reduzierten Immunsuppression könnten unter Sonneneinwirkung entstehende natürliche Photoprodukte als Allergen wirken und die Hauterscheinungen der polymorphen Lichtdermatose würden dann eine
Immunreaktion vom verzögerten Typ gegen diese Antigene darstellen.Die
Erkenntnis, dass Östrogene die Freisetzung von IL-10 aus Keratinozyten
erniedrigen und dadurch die UV-induzierte Immunsuppression zusätzlich hemmen, erklärt möglicherweise die stark erhöhte Prävalenz der
PLD bei Frauen. Klinische Studien zeigen ferner, dass Patienten mit polymorpher Lichtdermatose, möglicherweise aufgrund der geringeren Immunsuppression durch UV-Strahlung, ein erniedrigtes Hautkrebsrisiko
aufweisen.
Die Hydroa vacciniformia wird meist als eine Extremvariante der polymorphen Lichtdermatose aufgefaßt. Möglicherweise besteht eine pathogenetische Assoziation mit einer latenten Infektion durch das Epstein-Barr-Virus. Zumindest bei Patienten aus Asien und Lateinamerika
wurden Übergänge einer schweren Variante der Hydroa vacciniformia
mit Epstein-Barr-Virus-assoziierten NK/T-Zell-Lymphomen beschrieben.
Als pathogenetische Grundlage der aktinischen Prurigo wird eine UV-induzierte Autoimmunerkrankung mit Bildung von Antikörpern gegen
Proteine der Haut postuliert. Daneben spielen eine Resistenz der
Langerhans-Zellen nach UV-Belastung der Haut und eine starke Freisetzung
von TNF-" eine Rolle. Zunächst wurde bei amerikanischen Indianern,
später auch bei Patienten aus Asien und Europa, eine gemeinsame HLAAssoziation mit dem Typ DR4B1*0407 beschrieben. Damit handeln es
sich wahrscheinlich um eine genetisch definierte Entität mit unterschiedlicher Ausprägung zu.
Die Pathogenese der chronischen aktinischen Dermatitis ist nicht gesichert, jedoch scheint ein endogenes Photoallergen eine Immunreaktion
vom verzögerten Typ auszulösen. Ein mögliches Antigen wäre UV-geschädigte DNS. Ein Zustand der hoch regulierten Immunreaktion in der
Haut aufgrund lange vorbesthender entzündlicher Erkrankungen, wie
photoallergisches, kontaktallergisches oder atopisches Ekzem, könnte
die Entstehung der Autoreaktion fördern. Zusätzlich könnte eine
Schwächung der UV-induzierten Immunsuppression in der photogealterten Haut die Entstehung von Autoreaktivität auf körpereigene Photoprodukte begünstigen.
S18/04
Diagnostische Schritte bei Lichtdermatosen
Lehmann P1
1
Helios Klinikum Wuppertal, Wuppertal, Germany
Phototestverfahren zur Diagnostik von Photodermatosen sollten
schrittweise zunächst die Schwellendosen für Erythem und Pigmentierung umfassen. Konsekutiv erfolgen provokative Phototestungen zur
Reproduktion der Dermatosen sowie die Photopatchtestungen und
systemische Photoprovokationen zur Identifikation von Photosensibilisatoren und somit zur endgültigen Diagnostik einer Photokontaktallergie
oder einer systemischen Photoallergie.
Während die Schwellentestungen, außer bei der chronisch aktinischen
Dermatitis, kaum diagostische Bedeutung aufweisen, kommen der Photoprovokationstestungen bei geeigneter Methodik entscheidende Bedeutung für die letztliche Diagnostik von Photodermatosen zu. Durch
Photoprovokationstestungen lassen sich nicht nur die Aktionsspektren
für die Photodermatosen ermitteln, sondern es kann auch die therapeutische Effizienz von verschiedenen Behandlungsmethoden überprüft
werden.
S18/05
Management von Lichtdermatosen
Tanew A1
1
Medizinische Universität Wien, Abteilung für Spezielle Dermatologie
und Umweltdermatosen, Wien, Austria
Es gibt eine große Anzahl von heterogenen Hauterkrankungen, die
durch natürliches Sonnenlicht oder artefizielle ultraviolette Strahlung
hervorgerufen oder exazerbiert werden können. Zu den Lichtdermatosen im engeren Sinn (idiopathische Photodermatosen) werden die polymorphe Lichtdermatose, Hydroa vacciniforme, aktinische Prurigo, solare
Urticaria und chronische aktinische Dermatitis/aktinisches Retikuloid
gezählt. Gemeinsamer Nenner dieser Erkrankungen ist eine immunologisch mediierte abnorme Reaktion auf ultraviolettes und teilweise auch
sichtbares Licht.
Voraussetzung eines rationalen Managements der Lichtdermatosen ist
die Bestimmung des auslösenden Lichtspektrums (Aktionsspektrum),
welches durch photodiagnostische Testverfahren ermittelt werden
kann. Dabei ist nicht nur die Kenntnis der jeweiligen spektralen Photosensitivität, sondern auch das quantitative Ausmaß der individuellen
Lichtempfindlichkeit von Bedeutung. Patienten mit einer breiten, in den
sichtbaren Lichtbereich hingehenden Photosensitivität und einer sehr
hohen Lichtempfindlichkeit (Auslösung der Lichtdermatose durch geringste Dosen des Aktionsspektrums) stellen bisweilen eine enorme
therapeutische Herausforderung dar. In dem Vortrag wird ein schematischer Abriß über die möglichen präventiven und therapeutischen Interventionen bei den idiopathischen Photodermatosen gegeben.
S19 – Spektrum der Vaskulitiden
S19/01
Update im Management anhand von Fällen aus der Praxis für die
Praxis
Sepp N
Universitäts-Klinik für Dermatologie und Venerologie LKI, Innsbruck
S19/02
Behcet-Vaskulitis – Fälle aus der Praxis für die Praxis
Sticherling M1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Hautklinik, Erlangen, Germany
Innerhalb der Gruppe der Vaskulitiden stellt der Morbus BehcetAdamantiades eine wichtige Differentialdiagnose dar.Angesichts einer hohen Inzidenz im vorderen Orient und hoher Migrantenzahlen muss mit
dieser Erkrankung auch im deutschen klinischen Alltag gerechnet werden. Die typischen aphthösen Schleimhautveränderungen im Bereich
der Mundhöhle und der Genitalien sind gegen Infektionskrankheiten
und habituelle Aphthen, aber auch Kollagenosen abzugrenzen. In diesem Zusammenhang ist insbesondere nach klinischen Begleitsymptomen einer Hypopyon-Iritis, Meningo-Enzephalitiden, Gelenkschwellungen und nodösen und multiformen Erythemen zu suchen. Die
letztgenannten Symptome zeigen sich jedoch auch bei anderen Erkrankungen, insbesondere aus dem chronisch-entzündlichen rheumatischen Formenkreis. Angesichts der beschriebenen Symptome und der
destruierenden Veränderungen des Morbus Behcet ist eine frühzeitige
Diagnose und adaptierte systemische immunsuppressive Therapie
wichtig. Das Erkennen und die Einordnung dermatologischer Symptome in eine komplexe Systemerkrankung ist dabei essentiell. Anhand
von kasuistischen Beispielen sollen die verschiedenen Differentialdiagnosen herausgearbeitet werden, um den klinischen Blick und die Aufmerksamkeit für diese Erkrankung zu schärfen.
S19/03
Vaskulitis und systemische Infektionen
Sunderkötter C1
1
Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Münster, Münster, Germany
Eine Vaskulitis kann direkt oder indirekt durch Infektionserreger ausgelöst sein.
I) Eine direkte Entzündung der Gefäßwand verursachen infektiöse Mikroben durch Infektion der Gefäßwand bzw. des Endothels. Zum
Bespiel kann eine Entzündung der Aorta durch Treponema pallidum
erfolgen (Mesaortitis luetica), während Rickettsien kleinere Gefäße
befallen (Fleckfieber-Gruppe der Rickettsiosen, z. B. durch R. rickettsii, R. africae, R. conorii).
II) Indirekt kann eine systemische Infektion über mehrere Wege eine
Vaskulitis bedingen:
- i) indem Antikörper an die Erreger oder ihre Produkte binden
und mit ihnen größere Immunkomplexe bilden welche sich
anschließend an der Wand postkapillärer Venolen ablagern
(häufigste Form der Infektions-assoziierten Vaskulitis);
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S59
S60
Vorträge – Symposien
- ii) indem im Rahmen einer Bakterämie oder Sepsis Bestandteile
von Bakterien (z. B. LPS) das Endothel aktivieren und dadurch
thrombotisch-vaskulitische Reaktionen hervorrufen;
- iii) eventuell auch, indem Infektionserreger ANCA-positive
Vaskulitiden induzieren.
Bestimmte klinische und laborchemische Zeichen können auf die Assoziation einer Vaskulitis mit einer systemischen Infektion hindeuten.Sie ermöglichen dann die rechtzeitige Erkennung ernster Erkrankungen (Endokarditis, Bakteriämie) oder auch die kausale Therapie einer Vaskulitis.
S20 – Akne und Rosazea
S20/01
Hyperandrogenismus, Polyzystische Ovarien und
Akne – Ergebnisse der Essener Studie
Janßen OE1, Hahn S2, Tan S1, Kramer K1, Dietz T1, Mann K1, Jansen T3,
Grabbe S3, Schmidt M4, Kimmig R4
1
Universitätsklinikum Essen, Klinik für Endokrinologie, Essen, Germany,
2
Endokrinologikum Ruhr, Bochum, Germany, 3Universitätsklinikum
Essen, Klinik für Dermatologie, Essen, Germany, 4Universitätsklinikum
Essen, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Essen, Germany
Das Syndrom der Polyzystischen Ovarien (PCOS) ist durch Zyklusstörung, Hyperandrogenismus und die typischen polyzystischen Ovarien charakterisiert. Mit einer Prävalenz von über 6 % ist es eine der häufigsten Erkrankungen geschlechtsreifer Frauen. Die betroffenen
Patientinnen leiden häufig an Hirsutismus, Akne, Alopezie und Adipositas. Die Veränderungen im äußeren Erscheinungsbild haben deutliche
Auswirkungen auf psychosozialer Ebene mit massiven Einschränkungen im Bereich der Lebensqualität, der Lebenszufriedenheit und der Sexualität. Aufgrund der anovulatorischen Zyklen leiden viele Patientinnen außerdem unter einem unerfüllten Kinderwunsch und haben ein
erhöhtes Risiko an einem Endometriumkarzinom zu erkranken. Bei fast
allen Patientinnen besteht eine Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie,
die das PCOS mit dem Metabolischen Syndrom verbindet.
Die bisherigen Therapieansätze des PCOS zielen auf die Verbesserung
der kosmetischen Beeinträchtigung durch Hirsutismus, Akne und
Alopezie, die Zyklusunregelmäßigkeit mit erhöhtem Endometriumkarzinomrisiko. Therapiemöglichkeiten sind orale Kontrazeptiva, ggf. unter
Zugabe von Antiandrogenen. Bei Akne kommen zudem entfettende,
bzw. ggf. rückfettende Waschlotionen, Vitamin-A-Säure, Isotretinoin,
Benzylperoxid und Azelainsäure sowie lokal angewandte Antibiotika
wie Erythromycin,Tetrazyklin und Clindamyzin zum Einsatz. Bei Adipositas ist eine Life-Style Modifikationen anzustreben, bei unerfülltem Kinderwunsch erfolgt eine Therapie mit Clomiphen, Gonadotropinen oder
IVF.
Diese bewährten Therapieoptionen werden durch Metformin in hervorragender Weise ergänzt, aufgrund der fehlenden Zulassung jedoch nur
im Rahmen eines individuellen Heilversuchs oder in klinischen Studien.
In der Essener PCOS-Studie wurde eine Verbesserung des Zyklus bei
90 % aller Patientinnen, ein erfüllter Kinderwunsch bei etwa der Hälfte
der Patientinnen bei gleichzeitig sehr niedriger Abortrate und bei
adipösen Patientinnen eine Gewichtsabnahme von im Mittel 6–10 kg
dokumentiert.
Seit etwa drei Jahren wird in der Essener PCOS-Studie auch die Akne genaueruntersucht.Von den bisher charakterisierten 524 Patientinnen hatten 224 (43%) eine Akne. Patientinnen mit oder ohne Akne unterschieden sich nicht bzgl. des Alters, des Körpergewichtes, des BMI, des
Körperfettgehaltes, verschiedener Indikatoren der Hyperandrogenämie
oder verschiedener Insulinresistenzmarker, einschließlich der Häufigkeit
einer Akanthosis nigricans. Akne Patientinnen hatten häufiger polyzystische Ovarien, dieser Unterschied war jedoch nach Bonferoni-Korrektur
nicht mehr signifikant.
Bei 88 PCOS Patientinnen mit Akne, die sonst keine Akne-spezifische
Therapie erhielten, wurde der Verlauf unter sechsmonatiger Behandlung mit Metformin untersucht. Die Klassifikation des Aknegrades erfolgte nach Plewig und Klingmann (2000). Initial hatten 50 Patientinnen
(56%) Grad I, 34 Patientinnen (39%) Grad II, vier Patientinnen (5%)
Grad III und keine Patientin Grad IV. Die Metformintherapie erfolgte
gewichtsadaptiert mit 1500–2550 mg pro Tag. Nach sechsmonatiger
Therapie hatte sich der Aknegrad bei 25 Patientinnen (36%) nicht
verändert, 37 Patientinnen (42%) zeigten eine Verbesserung um einen
Aknegrad und 5 Patientinnen (6%) sogar um zwei Aknegrade. Bei 2
Patientinnen (3%) zeigte sich eine Verschlechterung um einen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Aknegrad. Insgesamt verbesserte sich die Akne damit bei 61% der
davon betroffenen PCOS Patientinnen.
Möglicherweise stellt Metformin bei PCOS Patientinnen mit Akne eine
zusätzliche Therapieoption dar, die die bewährten topischen und systemischen Behandlungsverfahren ergänzt. Allerdings muß die Wirksamkeit von Metformin in weiteren Studien, möglichst randomisiert gegen
Placebo oder gegen andere Therapeutika, verifiziert werden.
Weiter Infos zum PCOS unter: www.pco-syndrom.de
S20/02
Der richtige Umgang mit Isotretinoin: Stand der Empfehlungen
2007
Jansen T1
1
Universität Essen, Hautklinik, Essen, Germany
Die Systemtherapie mit Isotretinoin hat die Heilungsaussichten der
Akne, insbesondere ihrer schweren Verlaufsformen, dramatisch verbessert. Isotretinoin beeinflußt als einzige Substanz alle wesentlichen pathogenetischen Faktoren der Akne. Es wirkt stark sebosuppressiv, normalisiert die follikuläre Hyperkeratose, wirkt indirekt antimikrobiell und
hat antiinflammatorische Eigenschaften. Langzeitremissionen bis hin
zur völligen Abheilung werden in bis zu 70–89 % der Fälle beobachtet.
Die Zulassung beschränkte sich zunächst auf schwere Fälle von Acne
conglobata und Acne fulminans. Im Laufe der Jahre wurden jedoch immer mehr auch mittelschwere Akneformen behandelt, um der Tendenz
zur Vernarbung frühzeitig entgegenzuwirken. Mittlerweile werden auch
leichte Akneformen als Therapieindikation angesehen, wenn eine starke
psychosoziale Belastung des Patienten besteht. Über die Akne hinaus
hat sich Isotretinoin auch in der Therapie schwerer Rosazeaformen, diffuser Talgdrüsenhyperplasien und der Gram-negativen Follikulitis bewährt. Die übliche Tagesdosis in der Aknetherapie beträgt 0,5–1,0
mg/kg Körpergewicht, die Therapiedauer liegt bei 16–24 Wochen. Eine
kumulative Gesamtdosis von 120–150 mg/kg Körpergewicht sollte
erreicht werden, um die Rezidivquote signifikant zu reduzieren. Unter
Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten ist Isotretinoin bei den schweren und
mittelschweren Akneformen anderen Therapieverfahren, insbesondere
Antibiotika, im Langzeitverlauf eindeutig überlegen. Das Nebenwirkungsprofil ist nach mehr als 20 Jahren Therapieerfahrung gut bekannt
und entspricht weitgehend einer Hypervitaminose A. Isotretinoin ist,
wie alle übrigen Retinoide, in therapeutischen Dosen teratogen. Insgesamt ist Isotretinoin nach wie vor das effektivste Medikament zur Therapie entzündlicher und nicht-entzündlicher Akneformen, dessen Handling jedoch der Kompetenz eines Dermatologen bedarf und dessen
Erfolg untrennbar mit einer guten Patientenführung verbunden ist.
S20/03
Niedrig dosierte Doxyzyklintherapie: Was ist neu an diesem Konzept?
Schaller M1
1
Universitäts-Hautklinik, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen,
Germany
Systemische Antibiotika haben eine große praktische Bedeutung bei
der Behandlung der Akne. Rationale für den Einsatz von Antibiotika bei
der Akne war ursprünglich ihre Wirkung auf Propionibacterium acnes (P.
acnes). Eine Assoziation von P. acnes mit entzündlicher Akne scheint weniger abhängig von seiner Konzentration zu sein als von seiner Fähigkeit
Entzündungen zu aktivieren. Gerade Tetrazykline besitzen aber auch
antientzündliche Eigenschaften. So wurden neben der Hemmung der
Mitose von Lymphozyten und der Phagozytose auch eine verminderte
Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine und eine Zunahme der
Sekretion entzündungs-hemmender Zytokine beschrieben. Da antientzündliche Wirkungen auch im subantimikrobiellen Bereich zu erwarten
sind wurden in einer placebokontrollierten Studie 40 Patienten randomisiert mit Doxyzyklin 2 x 20 mg täglich über 6 Monate behandelt.In der
Auswertung war in der Doxyzyklin-Gruppe die Zahl entzündlicher Läsionen signifikant um 50,4 % reduziert gegenüber 30,2 % in der PlaceboGruppe. Ebenfalls signifikant kam es zu einer Reduktion der Komedonen
(53,6% weniger vs 10.6% weniger. Die ärztliche Einschätzung des klinischen Verlaufs besserte sich aber nur um 0,4 auf einer sieben Punkte
Skala. Leider gibt es keine Informationen über das Rekrutierungsverfahren. Auffällig ist das nach der Rekrutierung doppelt so viele männliche
Patienten in der Placebogruppe waren als in der Behandlungsgruppe.
Vorträge – Symposien
Da Androgene einen wesentlicher Faktor für den Ausprägungsgrad der
Akne sind, könnte dies die besseren Ergebnisse in der behandelten
Gruppe mitbeeinflusst haben.
Die Idee einer subantimikrobiellen Therapie der Akne ist ein interessantes Konzept. Die Wirksamkeit dieser Therapie muss aber erst durch weitere Studien bestätigt werden.
S20/04
Neues zur Pathophysiologie der Rosazea
Steinhoff M1
1
Universitätsklinik Münster, Zentrum für Dermatologie, Münster,
Germany
Das Verständnis der Pathomechanismen, die zur Initiation und Progression der Rosazea führen, stellen weiterhin eine Herausforderung für
Grundlagen- und klinische Forschung dar. Neuere Untersuchungen legen eine Bedeutung neuroimmunologischer Mechanismen vor allem
für die Entstehung des “flush Phänomens”und die Rekrutierung von Entzündungszellen nahe.Hier werden verschiedene Moleküle wie Zytokine,
aber auch Neuropeptide oder Proteasen als Triggerfaktoren für eine
“neurogene Entzündung” diskutiert. Bekannt ist z. B., dass Neuropeptide
wie CGRP oder PACAP (pituitary andenylate cyclase activating paptide)
über die Aktivierung hochspezifischer Rezeptoren auf Endothelzellen
Vasodilatation (flush, Erythem), Plasmaextravsation (Ödembildung) beeinflußen, und Angiogenese oder Immunzellen regulieren können. Gegenwärtige Untersuchungen analysieren, inwieweit Neuropeptidrezeptoren über Dysfunktion oder Überstimulation an vaskulären Reaktionen
bei der Rosazea beteiligt sind. Weitere interessante Modulatoren einer
neurogenen Entzündung sind Endopeptidasen, die als transmembrane
Rezeptoren über die Inaktivierung von Neuropeptiden die Stimulation
von Neuropeptidrezeptoren beeinflußen. Beispiele sind hier die neutrale Endopeptidase (NEP) oder das Endothelin-converting enzyme
(ECE). Diese werden z. B. von Endothelzellen exprimiert. Eine Herunterregulation dieser Peptidasen im Rahmen von Entzündungen könnte zu einer intensivierten neurogenen Entzündung führen. Dies könnte ein
neuer Ansatzpunkt zur Behandlung vaskulärer Reaktionen bei der Rosazea sein. Drittens ist bekannt, dass Proteasen von Milben oder Entzündungszellen vaskuläre Entzündungsprozesse oder auch Angiogenese
beeinflußen können. Proteasen können bei Entzündungen von Keratinozyten, Endothelzellen, Leukozyten oder auch Milben generiert werden. Da Rezeptoren für Serinproteasen (Proteinase-aktivierte Rezeptoren, PARs) in verschiedenen Stadien der Rosazea hochreguliert werden,
könnte die Protease/PAR-Achse durch Steuerung von Mechanismen wie
neurogener Entzündung, Angiogenese, Fibrosierung, Rekrutierung und
Transmigration von Leukozyten eine wichtige Bedeutung in der Pathophysiologie der Rosazea spielen. Ein tieferes Verständnis der Moleküle
und Rezeptoren die zur Initiation und Perpetuation neurogener Entzündungsvorgänge führt, bildet die Grundlage für neue therapeutische Ansatzpunkte zur Behandlung dieser häufigen chronischen Hauterkrankung.
S20/05
Antibiotikaresistenzen in der Aknetherapie
Holzer G1
1
Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik f. Dermatologie Abteilung
für spezielle Dermatologie und Umweltdermatosen, Wien, Austria
Die lokale und orale Antibiotikatherapie stellt nach wie vor eine
Grundsäule der Aknetherapie dar. Ihre Wirkung beruht nach heutigen
Erkenntnissen nicht nur auf ihren antimikrobiellen Eigenschaften, vielmehr sollen ihre antientzündlichen Wirkungen wesentlich an der Abheilung der Akneffloreszenzen beteiligt sein.
Die Entstehung antibiotikaresistenter Keime hat in den letzten Jahrzehnten zu einem kritischeren Umgang mit Antibiotika in der medizinischen Praxis geführt. Auch in der Aknetherapie hat die Erkenntnis, dass
es seit der ersten Dokumentation 1976 in den USA und Europa zu einem
kontinuierlichen Anstieg antibiotiakresistenter Keime gekommen ist, zu
einem kritischeren Umgang in der Verschreibung von Antibiotika geführt. Die Monotherapie mit Antibiotika bei Akne gilt als weitgehend
überholt.
Die Prävalenz von Antibiotiakresistenzen von P.acnes gegen die bei
Akne eingesetzten Antibiotika Erythromycin, Dalacin und Tetrazykline
zeigt europaweit unterschiedlich starke Ausprägung. Rezente Ergeb-
nisse aus Österrreich zeigen dem gesamteuropäischen Trend folgend,
wenn auch weniger stark ausgeprägt die höchste Prävalenz von Resistenzen gegen Erythromycin (23%); anders als in Spanien und Großbritannien, doch ähnlich wie im benachbarten Ungarn weit geringere
Prävalenz von Resistenzen gegen Clindamycin (10%). Starke europaweite Schwankungen zeigt die Prävalenz von Resistenzen gegen Tetrazykline: sie konnten bisher in Österreich, Ungarn und Italien nicht nachgewiesen werden, in relativ hoher Prävalenz aber z. B. in Großbritannien.
Vereinzelt konnten bisher Zusammenhänge zwischen Resistenzmustern und unterschiedlichen Verschreibungsverhalten von Antibiotika
erhoben werden.
Unbestritten effektiv bleibt die Wirkung der genannten Antibiotika, die
vor allem auf antientzündlicher Ebene zu suchen ist. Dennoch stellt die
Zunahme antibiotikaresistenter Keime auch durch die Übertragung von
Resistenzen auf Keime von höherer Pathogenität ein generelles medizinisches Problem dar. Durch Befolgung bestimmter Maßnahmen bei der
Antibiotikaverschreibung kann die Gefahr von Resistenzbildungen jedoch minimiert werden.
S20/06
Azelainsäure und Metronidazol bei Rosazea: Was internationale
Studien zeigen
Melnik B1
1
Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin und
Gesundheitstheorie, Gütersloh, Germany
Unter Berücksichtigung der Datenlage jüngster internationaler Studien
ist festzustellen, dass Metronidazol (15% Gel) und Azelainsäure (20%
Creme) eine vergleichbare klinische Wirksamkeit bei Rosacea papulopustulosa aufweisen. Beide Substanzen führen zur Verminderung inflammatorischer Läsionen und des Schweregrads des Erythems, haben aber
keinen Einfluss auf die Bildung von Teleangiektasien. Die antiinflammatorische Wirkung wird der verminderten Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) neutrophiler Granulozyten zugeschrieben. Die Verminderung der ROS durch Metronidazol ist an die Anwesenheit von
Palmitoleinsäure (C16:1%7) gebunden, die ausreichend im Sebum vorkommt. Durch Karboxylierung der %7-Doppelbindung entsteht Azelainsäure. Ob Metronidazol hier als Katalysator der Palmitoleinsäurespaltung wirkt, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Azelainsäure ist
ein bekannter kompetitiver Inhibitor der Enzymkomplexe I, II und III der
mitochondrialen Atmungskette. Im Vordergrund des “respiratory burst”
der Leukozyten steht aber nicht die mitochondriale ROS-Bildung, sondern die Bereitstellung von Sauerstoffsuperoxidanion (O2-) durch die
membranständige NADPH-Oxidase, die die gleichen Redoxguppen
(FAD und Häm b) wie die Succinatdehydrogenase (Enzymkomplex II der
mitochondrialen Atmungskette) verwendet. NADPH-Oxidase-generierte ROS sind an der Regulation der Neutrophilen-Apoptose maßgeblich beteiligt. Es ist zu erwarten, dass Azelainsäure neben den Redoxgruppen-haltigen Enzymen der Atmungskette auch die verwandte
NADPH-Oxidase hemmt und in dessen Folge zu einer beschleunigten
Neutrophilen-Apoptose beiträgt. Somit hätten Azelainsäure und vermutlich auch Metronidazol (via Palmitoleinsäure-Spaltung) nicht nur einen hemmenden Einfluss auf die Bildung gewebsschädigender ROS
(O2-, OH., H2O2), sondern auch auf die zelluläre Komposition des perifollikulären und perivaskulären Infiltrats bei Rosacea papulopustulosa.
S21 – Atopische Dermatitis
S21/01
Auf der Suche nach den Genen der Atopischen Dermatitis
Weidinger S1
1
Technische Universität München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Atopische Erkrankungen (Asthma, Heuschnupfen, atopische Dermatitis)
sind komplexe genetische Störungen (polygen-multifaktoriell), an deren Entstehung sowohl eine starke genetische Prädisposition als auch
Triggerfaktoren aus der Umwelt beteiligt sind. Anders als monogene Erkrankungen folgen sie keinem klassischen Erbgang. Die genetische Prädisposition für atopische Erkrankungen besteht vielmehr in einer Kombination von Veränderungen unterschiedlicher Gene und deren
Interaktion mit Umweltfaktoren. Dabei zeigen neuere genetische und
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S61
S62
Vorträge – Symposien
immunologische Untersuchungen, dass es einerseits gemeinsame genetische Determinanten atopischer Erkrankungen, andererseits organspezifische Faktoren gibt. Aufgrund der Ergebnisse aus Analysen
von Genen, die zur Aufrechterhaltung der Barrierefunktion und Struktur
der Zielorgane, sowie zur Regulation des Immunsystems beitragen, ist
davon auszugehen, dass der atopischen Dermatitis eine genetisch-bedingte Störung sowohl der epidermalen als auch der immunologischen
Barrierefunktion der Haut zugrunde liegt. Dabei konnte mit der Identifikation von Nullmutationen im Filaggrin-Gen (FLG), welches ein Schlüsselprotein bei der terminalen Differenzierung der Epidermis kodiert, als
ursächliche Faktoren der monogenen Verhornungsstörung Ichthyosis
vulgaris und zugleich als stärkste bislang bekannte Prädispositionsfaktoren für die atopische Dermatitis, in jüngster Zeit ein Durchbruch in der
Entschlüsselung der Genetik der atopischen Dermatitis erzielt werden.
Im Rahmen dieses Vortrags werden einige der wichtigsten Kandidatengene für Atopie und die atopische Dermatitis beschrieben, und ein
Überblick über aktuelle Erkenntnisse und zukünftige Strategien der Ekzemgenetik gegeben.
S21/02
Die Bedeutung der natürlichen Immunität für die Pathogenese
und Therapie der atopischen Dermatitis
Biedermann T1
1
Universitäts-Hautklinik, Tübingen, Germany
Die Funktionen der großen Grenzflächenorgane des Menschen, Haut,
Lunge und Darm, haben sich in der Evolution unter dem Druck und in
ständiger Kommunikation mit der Umwelt entwickelt. Die Reaktionsmöglichkeiten dieser Organe auf Signale der Umwelt umfassen ein fein
reguliertes System balancierter molekularer und zellulärer Antworten.
Dieses System schließt die aktive Toleranz gesunder Haut gegenüber einer normalen mikrobiellen Flora ein und eine frühzeitige spezifische
Entzündungsreaktion gegenüber pathogenen Erregern. Interessanter
Weise geht die Signalwirkung und Steuerung dieser Immunreaktionsformen nicht ausschließlich vom adaptiven Immunsystem der B- und TLymphozyten aus, sondern wird wesentlich auch von einem bereits vorbestehenden Teil des Immunsystems übernommen. In den letzten zehn
Jahren hat das Verständnis zu dieser sogenannten natürlichen Immunität rasant zugenommen. Wir wissen heute, dass eine Vielzahl von Rezeptoren auf residenten Zellen der Haut als auch auf eingewanderten
hämatopoetischen Zellen, wie dendritischen Zellen oder Mastzellen, auf
Signale der Grenzflächenflora reagieren. Diese Reaktionen der Haut
können von unterschiedlicher Qualität sein. Gegenüber pathogenen Erregern wird in diesen Zellen der Haut eine die Abwehr organisierende
Entzündungsreaktion eingeleitet. Dagegen reagiert das natürliche Immunsystem auf mikrobielle Bestandteile der normalen Hautflora mit
Signalen, die eine „Ruhigstellung” befehlen. Es gibt sogar zunehmend
Hinweise darauf, dass eine normale Hautflora zur Stabilisierung der immunologischen Barriere einen aktiven Beitrag liefert. Bei Patienten mit
atopischer Dermatitis sind einige Funktionen der natürlichen Immunität
fehlgesteuert und haben ihren Anteil an der Pathogenese der atopischen Dermatitis (AD). So sind verschiedene antimikrobielle Peptide bei
AD nur niedrig exprimiert. Das Fehlen dieser Abwehrfunktion und die
gestörte Barriere der Haut erlauben eine extensive Kolonisierung der
Haut bespielsweise mit Staphylokokken, Mallasseziahefen, Herpesviren
oder Molluscum contagiosum Virus.„Pattern recognition receptors” auf
Zellen der Haut reagieren spezfisch auf Liganden dieser Erreger und lösen die Entzündung der AD aus. Dabei entwickelt sich eine überschießende aber gegen die Keime wenig wirksame Entzündungsreaktion. An dieser überschießenden Immunreaktion ist das natürliche
Immunsystem wesentlich beteiligt.
Um diesem Trigger der AD wirksam zu begegnen ist die Erregereradikation ein fester Bestandteil der topischen oder auch systemischen Therapie der AD. Neu sind präventive Therapiestrategien. Diese zielen darauf
ab, eine mikrobielle Stabilisierung der Haut-Barriere zu erreichen wie sie
eine normale Hautflora herstellt. Mögliche sind hier eine medikamentöse Hemmung der pro-entzündlichen Signalkaskade oder Induktion der tolerogenen Wirkung der natürlichen Immunität. Ein weiterreichender Therapieansatz stellt die Applikation von nicht-pathogenen
Keimen oder daraus gewonnenen Substanzen dar. Dieser Therapieansatz könnte beides erreichen, die Expression anti-mikrobieller Peptide
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
und die Balancierung der Immunitätslage, und stellt daher derzeit den
vielversprechendsten neuen Therapieansatz bei AD dar.
S21/03
Virale Komplikationen der Atopischen Dermatitis
Novak N1
1
Universität Bonn, Dermatologie, Bonn, Germany
Bei der Atopischen Dermatitis (AD) handelt sich um eine komplexe Erkrankung, bei der genetische Faktoren zusammen mit einer Reihe von
Umweltfaktoren zur Manifestation des Krankheitsbildes beitragen. Der
Verlauf der Erkrankung wird bei einem Teil der Patienten durch kutane
Virusinfektionen erschwert. Insbesondere das Herpes simplex Virus
kann bei einer Subgruppe der Patienten mit AD zur Ausbildung einer
oder mehrerer Episoden einer disseminierten Herpes simplex Virus Infektion, die Eczema herpeticatum genannt wird, führen. Aber auch das
Risiko im Rahmen von Impfungen mit einem Eczema vaccinatum zu reagieren ist bei AD Patienten erhöht. Es konnte gezeigt werden, dass als
Ursache für die reduzierte Abwehr gegenüber Virusinfektionen Defizite
auf Ebene des angeborenen als auch des erworbenen Immunsystems
verantwortlich sind, die bei einem Teil der AD Patienten besonders ausgeprägt sind. Insgesamt scheinen Patienten mit stark Th2 dominierter
Immunitätslage hier besonders für virale Infektionen prädispositioniert
zu sein, da ein Th2 dominiertes Mikromilieu eine Reihe antiviraler Mechanismen antagonisieren kann. Einen wesentlichen Faktor dabei stellt
der Mangel antimikrobieller Peptide dar, die die virale Replikation mindern können, aber in der Haut von AD Patienten zum Teil nur in geringen
Mengen nachweisbar sind. Zudem könnten quantitative sowie qualitative Veränderungen auf Ebene der plasmazytoiden dendritischen Zellen, die bei Patienten mit AD vorliegen eine weitere Ursache für die defiziente Virusabwehr auf zellulärer Ebene sein. Die Beleuchtung dieser
Risikofaktoren ist vor allem daher wichtig, da auf diese Weise frühzeitig
prophylaktische Maßnahmen bei der Subgruppe von AD Patienten mit
hoher Anfälligkeit für virale Infektionen eingesetzt werden könnten. Zudem wären Kenntnisse, die eine fundierte Nutzen-Risiko Abwägung bei
der zur Zeit 3-30% der Gesamtbevölkerung einnehmenden Gruppe von
AD Patienten erlauben würden auch in Hinblick auf die immer wieder im
Raum stehende Diskussion zur Notwendigkeit flächendeckender Impfmaßnahmen zur Eindämmung von Virusinfektionen hilfreich.
S21/04
Symptomatische Therapie der schweren atopischen Dermatitis der
Erwachsenen
Werfel T1
1
Hautklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany
Bei der symptomatischen Therapie der schweren atopischen Dermatitis
bei Erwachsenen ist zwischen einer kurzfristigen Interventionstherapie
und einer längerfristigen Therapie zu unterscheiden.
Zur Unterbrechung eines schweren Schubes können zeitlich kurz befristet systemische Kortikosteroide eingesetzt werden. Auch die Phototherapie stellt eine mögliche Interventionsbehandlung bei Neurodermitis
für Jugendliche und Erwachsene dar. Aufgrund der vorhandenen Evidenzen kann geschlossen werden, dass UVB Bestrahlung (sowohl
Schmalband als auch Breitband), UVA1 Bestrahlung und auch eine Balneophototherapie wirksame Therapieoptionen bei der Neurodermitis
sein können.
Bei persistierender atopischer Dermatitis kann die systemische Behandlung mit dem Immunsuppressivum Ciclosporin als wirksame Therapieoption erwogen werden.Das Immunsuppressivum Azathioprin zeigte in
zwei kontrollierten Studien ebenfalls eine klinische Wirksamkeit, ist allerdings bei der Indikation „atopische Dermatitis” off label einzusetzen.
Für das Immunsuppressivum Mycophenolat Mofetil gibt es lediglich offene Studien, die auf eine klinische Wirksamkeit hinweisen. Für Leukotrienantagonisten gibt es widersprüchliche Studienergebnisse, sie sind allenfalls als zusätzliches Systemtherapeutikum bei schwerer atopischer
Dermatitis einzusetzen. Biologics, die bei der Psoriasis erfolgreich eingesetzt werden, haben bei Patienten mit atopischer Dermatitis nur in Einzelfällen eine positive Wirkung. Anti-IgE, das bei allergischem Asthma
eingesetzt werden kann, könnte dagegen bei einer Untergruppe von
Vorträge – Symposien
Patienten mit atopischer Dermatitis eine neue therapeutische Option zu
sein.
Die Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen – auch wohnortfern ! –
sollte bei schwerer atopischer Dermatitis nicht unterschätzt werden.
S21/05
Biologics in der Therapie der Atopischen Dermatitis: Möglichkeiten
und Grenzen
Hertl M
Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH Klinik für Dermatologie und Allergologie, Marburg
S21/06
Eine neue Vision des natürlichen Verlaufes der atopischen Dermatitis
Bieber T1
1
Rheinische Friedrich-Wilhelms Universität, Bonn, Klinik und Poliklinik
für Dermatologie und Allergologie, Bonn, Germany
Vor dem Hintergrund neuerer Entwicklungen in der Epidemiologie, Genetik und Immunologie der AD bietet sich eine völlig neue Betrachtungsweise des natürlichen Verlaufes der AD an, die in 3 Phasen ablaufen würde. Die Krankheit würde auf der genetischen Grundlage einer
intrinsischen epidermalen Störung (organbezogene Gene) in der frühen
Kindheit als nicht atopische Form beginnen. Ob in dieser ersten Phase
weitere noch unbekannte und nicht IgE-vermittelte allergische Reaktionen (z. B. auf Nahrungsmittel) eine Rolle spielen bleibt noch zu klären.
Bei mangelnder Kontrolle des Krankheitsbildes (z. B. durch nicht ausreichender anti-entzündlicher Therapie), könnte die persistierende Entzündungsreaktion, vor dem Hintergrund einer genetisch bedingten Grundlage (immunologisch relevanten Gene), systemisch mit einer
Sensibilisierung einhergehen. Somit würde der Übergang der nicht atopischen Dermatitis in die AD stattfinden. Im weiteren Verlauf, und hervorgerufen durch die Kratz-bedingten Zellschädigung der Keratinozyten sowie das molecular mimmicry, erweitert sich die
IgE-Sensibilisierung auf epidermale Strukturproteine. In diesen beiden
Phasen nehmen die Fc&RI-exprimierenden epidermalen dendritischen
Zellen eine wichtige Rolle ein, da sie für die IgE-vermittelte Aufnahme
und anschließenden Präsentation der Umwelt- und der Autoallergene
an T Zellen zuständig sind. Welche Rolle nun diese Mechanismen bei
dem sog. atopischen Marsch, d.h. den Übergang von der AD in atopischen Erkrankungen der Atemwege (Rhinitis oder/und Asthma) spielen,
ist noch unklar. Falls sich dieses Konzept weiter bestätigen lässt, würde
es weit reichende klinische und wissenschaftliche Konsequenzen mit
sich tragen. Eine Identifizierung der für die Sensibilisierung verantwortlichen Gene würde die Möglichkeit einer frühen Prognose über die potentielle Entstehung einer Sensibilisierung in der frühen (nicht atopischen) Phase der Erkrankung ermöglichen. Auch die Notwendigkeit von
Präventionsmaßnahmen könnte besser überprüft werden. Darüber hinaus, bekommt die Sinnhaftigkeit einer geeigneten Hautpflege einen
wichtigen wissenschaftlichen Beleg und könnte die Diskussion um eine
Erstattung von Pflegepräparaten für die AD in ein neues Licht bringen.In
jedem Fall, scheint eine effiziente Kontrolle der kutanen Entzündung
durch eine konsequente und langzeitige anti-entzündliche Therapie
von besonderer Bedeutung zu sein. Dies könnte z. B. durch den intermittierenden Einsatz (1 bis 2x/Woche) von topischen Steroiden oder Calcineurin-Inhibitoren erfolgen. Diese Strategie hat bereits bewiesen, dass
sie zumindest die Häufigkeit der Rezidive vermindert und mittelfristig
zu einer besseren Kontrolle des Krankheitsbildes führen kann. Es bleibt
noch zu beweisen, dass sie auch im Falle eines sehr frühen Einsatzes,
eine spätere Sensibilisierung gegenüber Umwelt- oder Autoallergene
verhindern kann. Schließlich, könnte diese konsequente Vorgehensweise auch den weiteren Verlauf einer atopischen Karriere verhindern.
S22 – Arzneimittelbedingte Hauterkrankungen
telreaktionen haben der Penicillin-Allergie wieder eine besondere Rolle
in Untersuchungen zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie allergischer Reaktionen gegeben. Ziel der allergologischen Testung bei Patienten mit Verdacht auf eine Arzneimittelallergie ist die Beschreibung
des Risikos des Patienten bei wiederholter Exposition mit der fraglichen
Substanz oder chemisch ähnlichen Substanzen – z. B. Frage nach Kreuzreaktionen zwischen Penicillinen untereinander sowie Penicillin und Cephalosporinen – zu bewerten und Empfehlungen aussprechen zu können bezüglich einer uneingeschränkten Reexposition, graduierte
Exposition oder Hyposensibilisierung. Unter Nutzung von vorgegebenen Leitlinien der ENDA (European Network of Drug Allergy) konnte die
Bedeutung von Prick- und Intracutanteste für diese Aussagen bei
ß-Lactamantibiotika erarbeitet werden. Tierexperimentelle Modelle,
aber auch neue In-vitro-Modelle sind gegenwärtig in Entwicklung, um
immuntoxikologische Profile einschließlich möglicher Sensibilisierungsgefährdungen durch neue Medikamente möglichst frühzeitig zu erfassen.
Literatur:
Merk HF: Allergische Arzneimittelreaktionen der Haut: Epidemiologie,
Klinik und Pathogenese Allergo J. 15 (2006) 476-492
Merk HF, Baron JM, Neis MM, Höller Obrigkeit D, Karlberg AT Skin: major
target organ of allergic reactions to small molecular weight compounds.
Tox.appl.Pharm. 2007, im Druck
S22/02
Genetische Marker für schwere arzneimittelinduzierte
Hautreaktionen
Mockenhaupt M1
1
Universitäts-Hautklinik, Dokumentationszentrum schwerer
Hautreaktionen (dZh), Freiburg, Germany
Zu den schweren arzneimittelinduzierten Hautreaktionen gehören u.a.
das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), die Toxisch epidermale Nekrolyse
(TEN) und das Hypersensitivitätssyndrom, welches auch als „Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms” (DRESS) bezeichnet
wird. Einerseits wird ein veränderter Arzneimittelmetabolismus für die
Auslösung dieser Reaktionen verantwortlich gemacht, wobei zytotoxische T-Zellen, vor allem bei SJS und TEN eine herausragende Rolle spielen. Andererseits suchte man nach genetischen Markern, vor allem auf
dem HLA-Genlocus.
Bereits 1987 war HLA-B12 als Marker für TEN erkannt worden, während
2002 eine Assoziation zwischen HLA-B*5701, HLA-DR7 und HLA-DQ3
und der sogenannten Abacavir-Hypersensitivitätsreaktion festgestellt
wurde. In einer Untersuchung aus Taiwan konnte 2004 HLA-B*1502 als
eindeutiger Marker für Carbamazepin-induzierte Fälle von SJS bei HanChinesen identifiziert werden.
In einer großen europäischen Studie hatten alle Patienten mit Carbamazepin-induziertem SJS bzw.TEN, die dieses Allel aufwiesen, ostasiatische
Vorfahren.Während der Supertyp B62 nur bei Patienten mit HLA-B*1502
zu finden war, trat B44 etwa bei der Hälfte der Patienten ohne HLAB*1502 auf.
HLA-B*5801 wurde als Marker für Allopurinol-induzierte Fälle von
SJS/TEN und DRESS in Taiwan, aber auch von SJS/TEN in Europa erkannt.
Für andere, als häufige Auslöser von SJS und TEN bekannte Substanzen
wie Lamotrigin, nicht-steroidale Antirheumatika vom O-xicam-Typ und
antibakterielle Sulfonamide konnte in der europäischen Studie hingegen keine signifikante Assoziation mit bestimmten HLA-Allelen festgestellt werden.
Diese Ergebnisse sprechen für einen arzneimittelspezifischen Geneffekt,
wobei ethnische Faktoren eine größere Rolle spielen als zunächst angenommen. Dabei scheint HLA-B die Fähigkeit zu besitzen, arzneimittelspezifischen T-Zellen das auslösende Agens zu präsentieren und die Immunantwort zu initiieren. Man könnte annehmen, dass seltene und
schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen von selten auftretenden HLA-Allelen abhängen, die jeweils an ein spezifisches Arzneimittel
binden können.
S22/01
Aktuelle Entwicklungen in der Diagnostik und zur Pathogenese allergischer Hautreaktionen
Merk H1
1
Univ.-Hautklinik/ RWTH Aachen, Aachen, Germany
S22/03
Diagnostik und Pathogenese von Arzneimittel-Intoleranzreaktionen der Haut
Brockow K1, Ring J1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein,
Technische Universität München, München, Germany
Die MSDR-Problematik sowie die Zunahme der Syphilis-Infektionen,
aber auch ihre Modellfunktion für IgE-abhängige allergische Arzneimit-
Arzneimittel-Unverträglichkeiten sind krankmachende, unerwünschte
Reaktionen auf Arzneistoffe in Dosierungen, die üblicherweise einge-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S63
S64
Vorträge – Symposien
setzt werden. Während viele Reaktionen („Typ A-Reaktionen”) aufgrund
der pharmakologischen Toxizität der Substanzen vorhersehbar sind,
sollten alle nicht vorhersehbaren, das normale Maß überscheitenden individuellen Reaktionen auf Arzneimittel (Überempfindlichkeiten,Typ BReaktionen) allergologisch abgeklärt werden.
Die Diagnostik erfolgt entsprechend dem vermuteten Pathomechanismus. Dazu liefert die Anamnese Basisdaten zur Prädisposition, dem zeitlichen Ablauf, den Umständen der Reaktion und ermöglicht so eine vorläufige klinische Klassifikation. Der Pathomechanismus von
Arzneimittel-Überempfindlichkeiten wird nach der Klassifikation von
Gell und Coombs in Klassen I-IV angegeben. Eine Erweiterung in sechs
verschiedene Klassen und eine Unterteilung der lymphozytären Reaktion in vier Subtypen wurden vorgeschlagen. Arzneimittel werden entweder direkt oder nach Metabolisierung an MHC-Moleküle gebunden
und dadurch spezifischen Immunzellen präsentiert. Hochreaktiven intermediären Arzneimittel-Metaboliten kommt in manchen Fällen erhebliche Bedeutung zu.Daneben gibt es jedoch auch Hinweise für pharmakologische Interaktionen von Arzneimitteln mit Immunrezeptoren
ohne kovalente Bindung und ohne Prozessierung durch Antigen-präsentierende Zellen.
Hauttestungen sollten bei allen Reaktionen mit allergischen Symptomen erfolgen; jedoch treten Hauttestreaktionen nur bei einem Teil der
Patienten auf. Insbesondere bei Betalaktamantibiotika hat sich die Hauttestung bewährt. Leider wurde kürzlich der vielfach verwendete
PPL/MDM-Testkit vom Markt genommen. Eine erhältliche Alternative ist
noch nicht in Deutschland zugelassen. Insofern stehen zurzeit für Betalaktam-Antibiotika, wie für viele andere Arzneimittel, nur wenige hauttestgeeignete Zubereitungen (z. B. Injektionslösungen) zur Verfügung.
Diese müssen oft zur Vermeidung irritativer Reaktionen entsprechend
verdünnt eingesetzt werden. Pricktestung, Intrakutantestung und Epikutantestung werden je nach zeitlichem Ablauf der Reaktion und vermutetem Pathomechanismus angewendet. Selbst für viele zunächst
nicht als allergisch angesehene Reaktionen, z. B. gegen Röntgenkontrastmittel, wurden spezifische positive Hauttestreaktionen nachgewiesen.
Ausreichend standardisierte in-vitro Verfahren stehen mit Bestimmung
spezifischer IgE-Antikörper nur für wenige Arzneistoffe zur Verfügung.
Jedoch können neue Verfahren, wie der Basophilen-Aktivierungstest,
Lymphozyten-Transformationstest oder CAST in vielen Fällen hilfreich
sein.
Werden die Auslöser einer Arzneimittel-Überempfindlichkeit durch
Anamnese, Hauttest und In-vitro-Untersuchungen nicht identifiziert,
sind Provokationstestungen notwendig.Bei Reaktionen auf Arzneimittel
mit Kreuzreaktivitäten ist es sinnvoll Ausweichpräparate mitzutesten.
Eine ärztliche Überwachung für die gesamte Dauer der Testung ist notwendig. Ein Provokationstest schließt bei negativem Ausfall eine
Überempfindlichkeit nicht mit Sicherheit aus. Dennoch gelingt es durch
allergologische Testung in der Mehrzahl der Fälle, den Auslöser zu identifizieren.
S22/04
Arzneimittel-induzierte Autoimmunerkrankungen der Haut
Rappersberger K1
1
Krankenanstalt Rudolfstiftung, Dermatologische Abteilung,Wien, Austria
Als Arzneimittel gelten in offiziellen Listen registrierte Medikamente.
Daneben aber werden seit einigen Jahren „Naturheilmittel” und
insbesondere„Therapeutika”aus dem asiatischen Raum (z.B.Traditionelle
Chinesische Medizin) propagiert und ergänzend oder alternativ
eingesetzt. Alle diese „“Heilmittel” können zu unerwarteten und nicht
erwünschten Nebenwirkungen am Hautorgan führen. Die Pathogenese
und das zugrundeliegende pathobiologische Reaktionsmuster der
meisten medikamentös-toxisch induzierten Hautveränderungen blieb
bislang meist ungeklärt. Dennoch entwickeln sich gelegentlich
Haut und Schleimhautläsionen, die definierten (idiopathischen)
Autoimmun-Krankheiten entsprechen. Zwischen 1967 und 2007
findet man in der „pub med” 302 Publikationen über medikamentös
ausgelöste kutane Autoimmunerkrankungen. Weitaus am häufigsten
(22 Publikationen) wird auf die verschiedenen klinischen Varianten des
Lupus erythematosus hingewiesen, die einerseits induziert oder
verschlechtert werden; sehr häufig sind Berichte über kutane Vasculitiden
und seltener Berichte über klassische bullöse Autoimmunerkrankungen
wie Pemphigus- und Pemphigoid-Varianten oder die lineäre IgA
Dermatose des Erwachsenen und des Kinde. Nur wenige Medikamente
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
sind mit bestimmten Krankheitsbildern assoziiert z. B. Penicillamin und
Pemphigus vulgaris/foliaceus und Fludarabin mit paraneoplastischem
Pemphigus; Diuretika und PUVA mit Pemphigoid; Vancomycin mit der
lineären IgA Dermatose; Terninafin und andere mit LE. Besondere
Bedeutung wird in Zukunft den Biologika zuteil werden, insbesondere
den TNF-"-Antagonisten, welche bei solchen Erkrankungen einerseits
therapeutisch eingesetzt werden andererseits aber manche dieser
klassischen Dermatosen auslösen können.
S22/05
Arzneimittelreaktionen der Haut bei Kindern: Besondere Aspekte
in Diagnostik und Therapie
Ott H1
1
Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Aachen, Germany
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) besitzen in der Pädiatrie
nicht nur aus medizinischer sondern auch aus gesundheitsökonomischer Sicht eine hohe Relevanz, da sie bei bis zu 10% hospitalisierter Kinder auftreten und eine wichtige Ursache iatrogener Morbidität und
Mortalität darstellen. Bis zu 12% betroffener Patienten zeigen fatale
oder lebensbedrohliche UAW, die jedoch nur in einer Minderheit der
Fälle immunologisch vermittelt sind. Zwar stehen evidenzbasierte, pharmakoepidemiologische Angaben zum Anteil genuiner Arzneimittelallergien an allen UAW des Kindesalters aufgrund fehlender populationsbezogener Untersuchungen nicht zur Verfügung, dennoch muss unter
Berücksichtigung der bisher publizierten Daten von einer ähnlichen relativen Häufigkeit wie bei Erwachsenen (20%) ausgegangen werden.
Kutane Arzneimittelreaktionen sind gerade im Kindes- und
Jugendalter schwer von parainfektiösen Exanthemen abzugrenzen
(“drug or bug”). Auch spezifisch-pädiatrische Erkrankungen wie z. B. das
Kawasaki-Syndrom bereiten differentialdiagnostische Probleme.
Weitere arzneimittelassoziierte Hautreaktionen zeigen einen Häufigkeitsgipfel in der pädiatrischen Altersgruppe (z. B. Naproxen-induzierte
Pseudoporphyrie, Amoxicillin-assoziiertes Exanthem bei EBV-Infektion),
während andere Arzneimittelreaktionen auch im Kindesalter sehr
selten beobachtet werden (z. B. toxisch epidermale Nekrolyse,
DRESS-Syndrom).
Das allergologische Vorgehen bei V. a. das Vorliegen einer Arzneimittelallergie im Kindes- und Jugendalter unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der diagnostischen Abklärung im Erwachsenenalter. Allerdings
müssen spezifisch pädiatrische Aspekte berücksichtigt werden. So sollte
die Indikation zu schmerzhaften Prozeduren (v. a. Intrakutantestungen)
streng gestellt und die Zahl der Testungen auf das Notwendige
beschränkt werden. Zusätzlich wird der Einsatz bestimmter in
vitro-Techniken, v. a. des Lymphozytentransformationstests sowie in
geringerem Maße des Basophilen-Aktivierungstests,durch das erforderliche
Blutprobenvolumen altersabhängig deutlich eingeschränkt.
S23 – Ästhetische Dermatologie und Anti-Aging
S23/01
Photorejuvenation – neue Trends
Kautz G1, Kautz I1
1
Hautarztpraxis, Konz, Germany
Die Licht- und Lasertechnik bietet ein immer breiteres Anwendungsfeld
auch in der ästhetischhen Dermatologie. Seit längerem geht dabei bei
der Behandlung der allgemeine Trend glücklicherweise weg von der Behandlung solitärer Befunde wie z. B. einzelner Altersflecke hin zum Therapiekonzept großflächiger Hautareale und ganzer kosmetischer Einheiten. Ziel ist neben der Entfernung einzelner unerwünschter solitärer
Befunde gleichzeitig noch im Behandlungsareal eine allgemeine
Hautstrukturverbesserung zu erreichen. So werden z. B. bei der Therapie
von chronischen Lichtschäden immer mehrere Zielstrukturen wie
Gefäße,Pigment,Kollagen,Talgdrüsen etc.durch eine Therapie behandelt.
Dieses Behandlungskonzept der Haut wird als Photorejuvenation
bezeichnet.
Eine weitere Entwicklung beim Photorejuvenation ist die Kombination
der Laser- und Lichttechniken mit photosensibilisierenden Substanzen
(z. B. ALA, MAOP) als photodynamische Therapie. Zudem hat sich der
Einsatz durchblutungsföderner Externa direkt vor Photorejuvenation als
Vorträge – Symposien
sehr effektiv erweisen. Die Kombination von Methoden der Photorejuvenation nach ablativen Lasereingriffen hat sich ebenso bewährt wie
der gemeinsame Einsatz zusammen mit Botulinumtoxin. Es wird somit
immer wichtiger, nicht nur einzelne Therapien durchzuführen, sondern
unter Kenntnis aller medikamentöser und auch operativer Möglichkeiten sinnvolle Therapiekonzepte und Behandlungspläne zu erstellen.
S23/02
Therma-Lifting: Lifting auf die sanfte Tour
Buxmeyer B1
1
Rosenparkklinik Darmstadt, Ästhetische Dermatologie, Darmstadt,
Germany
Therma-Lifting ist ein innovatives und erfolgreich getestetes Verfahren
zur Haut-straffung aus den USA. Die Methode wird dort seit 2001 angewendet und hat überragende Erfolge erzielt. In einer Reihe von lang angelegten Versuchen und über 100 publizierten, medizinischen Studien,
ist die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode
erwiesen worden. Das ThermaCool-System® besitzt seit Juni 2004 die
FDA-Zulassung für die Faltentherapie im gesamten Gesicht. Über 2.000
Ärzte arbeiten mit dem System und weltweit wurden bereits über
250.000 Patienten erfolgreich behandelt. Das Verfahren basiert auf einer
einzigartigen patentierten Hochfrequenz-Technologie der Firma Thermage. Das ThermaCool-System® dient zur Abgabe von RadiofrequenzEnergie bis zu 5 mm in die Hautschichten und das darunter liegende Gewebe, was zu einer unmittelbaren Kollagenkontraktion führt. Die
Energie wird sicher und genau kontrolliert ins Zielgebiet geleitet. Im Verlauf von 2 bis 6 Monaten kommt es zu einer Kollagenneumodellierung
und weiteren Straffung. Das ThermaCool TC® Handstück verarbeitet Informationen über Hauttemperatur und Hautkontakt, Behandlungsstärke auf der Haut, Kühlsystemfunktion und andere wichtige Daten. Es
enthält ein Präzisionsventil für die Dosierung des Kühlsprays, welches
die Hautoberfläche kühlt und schützt. Das hoch entwickelte Tip mit patentierter Kopplungselektrode wandelt Hochfrequenzenergie in eine
kontrollierte Gewebeerhitzung mit gleichzeitiger Oberflächenkühlung
um. Die Anwendungsbereiche sind, die Straffung der Augenpartie, Straffung und Reduzierung von Haut und Gewebepartien am Hals, Kinnreduzierung und Kinnlinienkorrektur, Glättung der Nasen-Kinnfalte sowie die
Kombination der einzelnen Areale. Je nach Größe des behandelten Areals dauert die Anwendung zwischen 30 und 90 Minuten. Der Patient ist
sofort wieder gesellschaftsfähig. Lediglich ein leichtes Erythem oder
Ödem ist nach der Behandlung zu sehen. Besonders entscheidend für
den Behandlungserfolg ist die Patientenauswahl und Patientenaufklärung. Der ideale Patient hat milde bis moderate Laxheit der Haut, eine
leichte bis moderate Nasolabialfalte, eine wenig sonnen geschädigte
Haut, und eine realistische Erwartung das Behandlungsergebnis betreffend. In einem ausführlichen Beratungsgespräch muss mit dem Patienten die Erwartung für den Grad der Verbesserung festgesetzt werden.
Möglich sind moderate Straffung und Veränderung der Kontur mit einer
Verbesserung der Kollagenstruktur, maßvolle Anhebung der Augenbrauen, natürliche Verbesserung von Nasolabialfalten und “MarionettenLinien”sowie Akzentuierung oder Definition der Kinnlinie und Straffung
der Wangen. Patienten mit der Erwartung eines straffenden Effekts und
Verbesserung der Kollagenstruktur sind sehr zufrieden.Therma-Lifting ist
kein Ersatz für eine Hals-Wangenstraffung bei fortgeschrittenen
Alterserscheinungen. Patienten, die ein Resultat wie bei einem Facelift
erwarten, sind eher unzufrieden. Jüngere Patienten zeigen eine stärkere
Verbesserung als ältere Patienten. Alle Behandlungsergebnisse sind individuelle Einzelergebnisse und nicht übertragbar. Während sich bei einem Teil der Patienten sofort nach dem letzten Behandlungsdurchgang
eine sichtbare Straffung oder Konturierung zeigt, erfolgt eine zusätzliche Straffung innerhalb von 4–8 Wochen. Einige Patienten haben eine
verspätete Reaktion innerhalb von 4–6 Monaten nach der Behandlung.
Gelegentlich ist die Kombination mehrerer verjüngender Maßnahmen
notwendig um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Therma-Lifting kann mit
chirurgischen Eingriffen wie Facelift, Blepharoplastik, Augenbrauen-Lift
sowie einer Hals-Liposuktion hervorragend kombiniert werden. Aber
auch in Verbindung mit Injectables wie Botulinumtoxin, Eigenfett, Hyaluronsäure, oder Poly L-Milchsäure ist die Therma-Lifting Behandlung
ein wichtiger Baustein im Gesamtkonzept der Gesichtsverjüngung.
S23/03
Liqiuid lifting mit Polymilchsäure- Indikationen, Grenzen und Risiken
Walker T1
1
Klinikum der Stadt Wiesbaden, Hautklinik, Ludwigshafen, Germany
Die Faltenbehandlung mit Füllmaterialien hat einen hohen Stellenwert
zur Hautverjüngung. Es stehen zahlreiche Füllmaterialien wie z. B. Kollagen und Hyaluronsäuren zur Verfügung. Die Polymilchsäure (Sculptra)
ist ein synthetisches Füllmaterial, welches zum Volumenaufbau bei Lipodystrophien z.B in Frankreich zugelasen ist. Auch tiefere Falten (Nasolabialfalten) und Weichteildefekte können hiermit behandelt weren. Hierbei unterscheidet es sich jedoch in der Anwendung anderer Filler. Oft ist
eine direkte Unterspritzung der Falten nicht sinnvoll, sondern es sollte
das gesamte Gesicht behandelt und therapiert werden, so dass z.B die
Nasolabialfalte verstreicht, wenn eine Wangenaugmentation erfolgt.
Dieses Verfahren des “Liquid lifting” ermöglicht einen Volumenaufbau
des gesamten Gesichtes. Neben Indikation werden aber auch Risiken,
insbesondere die Granulombildung besprochen und Studienergebnisse vorgestellt.
Durch die richtige Technik und Indikationsstellung lassen sich aber
diese Risiken minimieren. In der Hand des erfahrenen Anwenders ist Polymilchsäure eine sichere Substanz, die gute und vor allem langanhaltende Ergebnisse liefert.
S23/04
Restylane SubQ® als Liftingalternative
Worret W-I1
1
Dermatologische Klinik der TU-München, München, Germany
Es wird das neue Präparat Restylane SubQ® vorgestellt, welches ein
hochvisköses Hyaluronsäuregel ist und, wie die Eigenfettinjektionen, zur
tiefen Gewebsaugmentation indiziert ist. Die Vorteile sind der vorhersagbare Korrekturgrad, die sofortigen Ergebnisse und das minimal invasive Verfahren. Im Gegensatz zur Eigenfettaugmentation müssen keine
Zentrifugier- und Waschvorgänge an dem Filler vorgenommen werden,
denn das Präparat liegt als Fertigspritze bereits vor. Aufgrund der Dicke
der Kanüle und deren Stumpfheit muss diese durch eine Hautinzision
subkutan vorgeschoben werden, was eine Lokalanästhesie erforderlich
macht. Die Behandlung ist jedoch einfach anzuwenden, stellt eine Alternative zum Facelifting dar und ist zur Augmentation des Kinns und der
oberen Wangenregion zugelassen. Gute Ergebnisse wurden auch beim
Angleichen der tiefen Nasolabialfalten erreicht und bei der Augmentation von eingesunkenen, atrophischen Hautarealen, z. B. bei Narben
oder der Sklerodermie en coup de sabre. Der Filler hält sich etwa 1 Jahr
in der Haut, bevor er langsam abgebaut wird.
S23/05
Schaumsklerosierung
Jokisch R1
1
Rosenparkklinik, Darmstadt, Germany
Farbduplexsonographie und die Renaissance der Schaumsklerosierung
mit Detergentien waren entscheidende Innovationen der Phlebotherapie. Seit Beginn der 90er Jahre hat deshalb neben den minimalinvasivphlebochirurgischen Verfahren auch die konservative Behandlung der
primären Varikose neue Impulse erfahren ( z. B. Echosklerotherapie nach
Schadeck). Wesentliche Behandlungsrichtlinien wurden auf der Tegernseer Konsensuskonferenz zur Schaumsklerotherapie 2003 erarbeitet.
Die Konsistenz des Schaumes wird von der Art des Herstellungsprozessses
bestimmt (Monfreux, Tessari, DSS, automatisierte DSS-Technik). Entscheidend für die Wirkungsintensität ist die Kontaktzeit zwischen Gefäßendothel und Agens. Diese erhöht sich in der Reihenfolge flüssiges
Detergens, flüssiger Schaum, visköser Schaum. Visköse Schäume sind
deshalb für die Sklerotherapie von Besenreisern ungeeignet. Dagegen
ist die Rezidivvarikose in ihren verschiedenen Spielarten (Krossenrezidiv, belassene Stammvenen, tiefliegende Seitenastvarizen) eine ideale
Indikation der Schaumechosklerotherapie.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S65
S66
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
S23/06
Neues zur Tattooentfernung
Karsai S1, Raulin C1
1
Laserklinik Karlsruhe, Karlsruhe, Germany
In westlichen Gesellschaften sind 3-5% der Bevölkerung tätowiert, wobei die Tendenz weiterhin steigend ist. Beweggründe ein Tattoo entfernen zu lassen sind u.a. das Vorliegen von sozial diskreditierenden Motiven, Druck der Familie und eine Verbesserung der beruflichen Karriere.
So bereuen ca. 28% der Tätowierten den Schritt zur Tätowierung bereits
einen Monat danach und nach durchschnittlich 14 Jahren beginnen
diese Patienten dann mit der Entfernung. Die Technologien zur TattooEntfernung sind in den letzten Jahren zunehmend verfeinert und verbessert worden. Erst die Selektive Photothermolyse ermöglichte es, Tattoos fast narbenfrei zu entfernen. Dabei kommt es zu einer selektiven
und schnellen Aufheizung (>1000º C) der absorbierenden Pigmentpartikel, die durch sog. „Schockwellen” und schnelle thermische Expansion
ihre Integrität verlieren. Eine Impulsdauer im Nanosekundenbereich
beim gütegeschalteten Nd:YAG-, Rubin- und Alexandrit-Laser erfüllt
diese Voraussetzung. Trotz der technischen Fortschritte werden Laserspezialisten im Alltag immer wieder mit dem Problem therapie-resistenter Tätowierungen konfrontiert. Dieser Vortrag vermittelt dem Zuhörer
eine Übersicht über aktuelle Lasersysteme zur Entfernung von Tätowierungen. Im Anschluss werden Perspektiven (insbesondere die Entwicklung von nanosekunden Lasern) und Therapiestrategien bei der Behandlung thearpie-resistenter Tätowierungen diskutiert. Dem Zuhörer
werden zudem, Komplikation und Probleme bei der Lasertherapie dekorativer Tätowierungen aufgezeigt.
S24 – Dermatologische Onkologie: Melanom
ein.Bereits am Ende des 19ten Jahrhunderts hatte Paul Ehrlich die Vision
Antikörper als „Zauberkugeln” einzusetzen, die Krankheitserreger und
Krebszellen anhand unverwechselbarer Merkmale erkennen und vernichten, ohne den gesunden Zellen des Körpers zu schaden. Jedoch erst
1979, als Köhler und Milstein die Generierung von mAb beschrieben,
konnten diese für Grundlagenforschung und klinische Forschung eingesetzt werden. Der therapeutische Einsatz von murinen mAb ist jedoch
aufgrund deren rasche Inaktivierung durch das Immunsystem des
Patienten, d.h. die Bildung von neutralisierenden humanen
Anti-Maus-Antikörpern, beschränkt. Erst die in der letzten Dekade
durchgeführten genetischen und biochemischen Modifikationen von
mAb ermöglichten den in der Onkologie mittlerweile weit getesteten
Ansatz von Antikörper-basierten Therapien. Dabei lassen sich diese
Therapieformen danach unterteilen, ob ihr Effekt direkt durch den
Antikörper selbst vermittelt wird, oder der Antikörper im Wesentlichen
als „targeting device”für eine therapeutisch wirksame Substanz fungiert.
Die Mehrzahl der bisher zugelassenen therapeutischen Antikörper
vermitteln über eine Reihe von Mechanismen ihre Funktion direkt:
(i) als Rezeptor-Agonist oder -Antagonist,
(ii) durch Neutralisation von Zielmolekülen wie Zytokine oder Toxine
und
(iii) durch Markierung von Zellen für eine nachfolgende Zerstörung.
Letzteres erfolgt über den Mechanismus der Antikörper-vermittelten
zellulären oder der Komplement-abhängigen Zytotoxizität. Monoklonale Antikörper haben sich zu einem wichtigen Therapeutikum bei einer
Reihe von Tumoren entwickelt; sie werden generell gut vertragen und
besitzen die nötige Wirksamkeit. Für solide Tumore sind bereits ermutigende Ergebnisse beobachtet worden, was das Potenzial von mAb, das
therapeutische Arsenal im Kampf gegen das Melanom zu erweitern, verdeutlicht. Oftmals erfolgt der Einsatz von mAb wegen der zu erzielenden synergistischen Effekte in Kombination mit anderen Therapieansätzen wie Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie.
S24/01
Analyse der DNA-Kopienzahl bei der Diagnose des Melanoms
Bauer J1, Bastian BC1
1
UCSF, Departments of Dermatology and Pathology, and the University
of California at San Francisco Comprehensive Cancer, San Francisco, CA,
United States of America
S24/04
Perspektiven der Immuntherapie
Schuler G
Dermatologische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Erlangen,
Erlangen
Krebs geht bei vielen Tumoren mit einem Verlust der Kontrolle über die
genomische Stabilität einher und resultiert in einem veränderten Genom der Krebszellen. Die komparative genomische Hybridisierung
(CGH) ist eine Methode, mit der das gesamte Genom von aus fixiertem
Gewebe extrahierter DNA auf Veränderungen der Kopienzahl untersucht werden kann. Mittels CGH konnte gezeigt werden, dass sich Melanome von melanozytären Nävi durch häufige chromosomale Aberrationen unterscheiden. Die weitere Analyse häufiger Aberrationen erlaubte
es, relevante neue Gene in melanozytären Tumoren zu identifizieren. Benigne melanozytäre Tumoren weisen üblicherweise keine oder limitierte chromosomale Veränderungen auf, die nicht denen in Melanomen ähneln. Diese deutlichen Unterschiede der Aberrationmuster
stellen ein wichtiges Hilfsmittel für die Diagnose histologisch nicht eindeutig klassifizierbaren melanozytären Tumoren dar. Derzeit wird eine
Studie zur Validierung mittels CGH und Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
(FISH) diagnostizierter chromosomaler Veränderungen durchgeführt
und mit dem Erkrankungsverlauf der Patienten korreliert.
S24/05
Aktuelle Studien
Hauschild A
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel, Kiel
S24/02
Prognosefaktoren
Schadendorf D
Klinische Kooperationseinheit für Dermatologie Univ.-Klinikum Mannheim
S24/03
Neue therapeutische Konzepte zur Behandlung des
Melanoms – monoklonale Antikörper (mAb)
Becker JC1
1
Universitätsklinikum Würzburg, Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Würzburg, Germany
In der onkologischen Forschung nehmen Therapiekonzepte, die auf
monoklonalen Antikörpern basieren, einen zunehmenden Stellenwert
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S24/06
Kooperative Nachsorge
Garbe C
Universitäts-Hautklinik , Tübingen
Kurse – Theorie und Praxis
K01 – Ultraschall in der Dermatologie (DEGUM-Kurs)
K01/01
Physikalisch-technisches Repetitorium der Grundlagen der
Ultraschalldiagnostik
Freitag M1
1
Hautarztpraxis, Ennepetal, Germany
In diesem Repetitorium werden die physikalischen sowie technischen
Grundlagen des diagnostischen Ultraschalls aus medizinischer Sicht erläutert. Hierbei wird u.a. auf nachfolgende Begriffe und Themen eingegangen: Ultraschall, Wechseldruckwelle, Frequenz, Wellenlänge, Schallgeschwindigkeit, Transducer, piezoelektrischer Effekt, Schallkopf,
Puls-Echo-Verfahren, akustische Impedanz, Reflexion, Brechung, Streuung, Absorption, Interferenz, axiale und laterale Auflösung, Mittenfrequenz, Bandbreite, Pulsdauer, Schallfeldgeometrie, Fokus, Abtastverfahren (z. B. linear), Kopplungsmedien, Signalverarbeitung, A/D-Wandler,
Abtastrate, Demodulation,Tiefenausgleich, Falschfarbenkodierung, Dar-
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
stellungsarten (z. B. A, B, C, M-Scan), technische Merkmale hochauflösender Ultraschallgeräte in der Hautsonographie. Die Bedeutung dieser
Grundlagen für die praktische Arbeit wird veranschaulicht. Zudem erfolgt eine kurze Einführung in die Doppler-Sonographie.
K01/02
Gesetzliche Grundlagen und Dokumentation nach den KBVVorschriften
Schwürzer-Voit M1
1
Hautarztpraxis, Dermatologie, Venerologie, Phlebologie, Hemau, Germany
Die Ausbildungsmöglichkeiten in der Ultraschalldiagnostik ist in der Ultraschallvereinbarung der KBV geregelt. Dies hat zunächst nichts mit der
geforderten sonographischen Ausbildung in der Weiterbildungsordnung im Fach Dermatologie und den dort geforderten Ultraschalluntersuchungen zu tun. Die KV Qualifikation kann innerhalb der Facharztweiterbildung erworben werden. Dazu müssen 200 Patienten untersucht
werden und eine entsprechende Qualifikation des Ausbilders vorliegen.
Außerhalb der Facharztweiterbildung kann die KV-Qualifikation in einer
4-monatigen ständigen oder in einer 18-monatigen begleitenden Tätigkeit erworben werden. Hier ist ebenso wie in der folgenden Möglichkeit
eine Prüfung vor der KV-Sonographiekomission abzulegen. Die dritte
Möglichkeit beinhaltet die erfolgreiche Teilnahme an Grund-, Aufbauund Abschlusskurs nebst Dokumentation von 200 untersuchten Patienten. Daneben werden an die apparative sonographische Ausstattung
der Praxis Anforderungen gestellt, die jedoch von allen derzeit angebotenen Geräten zur Sonographie der Haut/Subcutis oder Lymphknoten
erfüllt werden. In jedem Falle muss in der dermatologischen Praxis ein
20 MHz Sonographiegerät zur Sonographie vorhanden sein. Die Dokumentation der sonographischen Untersuchungen muss so erfolgen,
dass alle Befunde nachvollzogen werden können und natürlich auch
dem jeweiligen Patienten zugeordnet werden können. Die Dokumention kann je nach Ausstattung des Gerätes mittels Drucker, Videoband
oder mittels EDV erfolgen.
K01/03
Sonographie der Lymphknoten (incl. Duplex-Sonographie)
Schwürzer-Voit M1
1
Hautarztpraxis, Dermatologie, Venerologie, Phlebologie, Hemau, Germany
Zusätzlich zum 20 MHz-Ultraschall in der Diagnostik des Primärtumors
gibt der 7,5-14 MHz Ultraschall wertvolle Informationen über Lokalisation, benachbarte anatomische Strukturen, Lymphknotendiagnostik
und exakte Größenausmaße der Raumforderung in drei Ebenen und
den Abstand von der Hautoberfläche. Im Falle einer Erstvorstellung mit
noch nicht exzidiertem Primärtumor oder klinisch eventuell nicht
primär als Melanom einzustufendem Tumor kann der farbkodierte Ultraschall zusätzliche Information über Morphologie, Vaskularisation
undGefäßanbindung geben Ebenso zeigt sich oft bereits sonographisch
der Verdacht auf einen befallenen Sentinel node. Die eigentliche Aufgabe des 7,5- 14 Mhz Utlraschalls liegt in der Nachsorge des Melanoms
zur Frühdiagnostik möglicher Lymphknotenfiliae. Hier ist der Ultraschall
der klinischen Untersuchung weit überlegen. In Studien konnte durch
die LK-Sonographie eine signifikante Verbesserung der Gesamtüberlebensrate erreicht werden. Der nicht vergrößerte (ruhende) Lymphknoten lässt sich in der Sonographie aufgrund seines zum umgebenden
Fettgewebe echoidentischen Verhaltens in der Regel nicht darstellen.
Führen entsprechende Veränderungen, wie z. B. Entzündungen oder
malignes Wachstum, zu einer Vergrößerung des Lymphknoten, entstehen differente Echobilder, die eine Differentialdiagnose ermöglichen. Es
handelt sich in der Regel um längsovale Raumforderungen, die einen
schmalen echoarmen Randsaum (Lymphknotenkortex) und ein echoreiches Zentrum (Markzone) aufweisen (sog. Kokardenphänomen) . Die
Abgrenzung zur Umgebung kann unscharf bis scharf sein. Der Quotient
aus dem größten Längs- und dem größten Querdurchmesser (VasalloIndex) misst in der Regel größer als 2 . Nicht selten lässt sich der Lymphknotenhilus als schmale echoreiche Brücke darstellen. Die Perfusion ist
meist zentral. Die genannten Kriterien sind typisch für regressiv entzündlich veränderte Lymphknoten und sprechen im Sonogramm gegen Malignität. Unter manchen Gegebenheiten wie Entzündung, Aktivierung, aber auch unter Interferontherapie kann die Perfusion sehr
stark gesteigert sein, bleibt aber bei Darstellung im Powermode stets
zentral und sich von dort aus verzweigend . Im Vergleich zum regressiv
veränderten Lymphknoten findet sich als Zeichen der Aktivierung im
aktivierten, reaktiv veränderten Lymphknoten zunächst ein verbreiteter
echoarmer Randsaum, mitunter finden sich aber auch fast echoleere
Lymphknoten, die dann differentialdiagnostisch Schwierigkeiten bereiten können.
Lymphknotenmetastasen sind fast ausschließlich rund bis rundoval. Der
Vasallo-Index ist meist kleiner als 2. Die Abgrenzbarkeit zur Umgebung
ist scharf. Die bei den regressiv entzündlichen Lymphknoten zu beobachtende Kokardenstruktur ist meist aufgehoben. Es stellen sich überwiegend echoarme bis echofreie Herde dar, die nicht selten eine dorsale
Schallverstärkung auslösen. In der farbkodierten Duplexsonographie
findet sich meist ein peripheres Perfusionsmuster. Hilusgefäße lassen
sich fast nie darstellen. Schwierigkeiten bereitet die Differenzierung zwischen entzündlich veränderten Lymphknoten und solchen mit einer beginnenden Metastasierung. Herde mit einem asymmetrisch verbreitertem
Randsaum oder zentral echoarmen Arealen sind metastasenverdächtig.
Solche Herde lassen sich ultraschallgestützt sehr gut punktieren
und können dann zytologisch oder molekularbiologisch weiter
diagnostiziert werden. Die Echoarmut von Lymphknotenmetastasen ist
nicht spezifisch für Melanommetastasen. Auch Metastasen von
Mammakarzinomen/anderen malignen epidermalen Tumoren
(Plattenepithelca, Merkelzellca) stellen sich echoarm dar, sind aber oft
etwas echoreicher als Melanommetastasen. Eine genaue histologische
Diagnose ist sonographisch nicht möglich. Daher sollten auffällige Lk
einer Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) zugeführt werden. Bei
fehlender Möglichkeit zur FNAC und bestehenden metastasenverdächtigen
Veränderungen sollten die auffälligen LK histologisch rasch gesichert
werden.
K01/04
Live-Demontration der Sonoanatomie: Axillarregion
Voit C1
1
Charité, Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany
Die Axilla ist der von Muskeln begrenzte Bindegewebsraum zwischen
seitlicher Brustwand und Oberarm. Durch die Achselhöhle werden Gefäße und Nerven aus dem seitlichen Halsdreieck als Gefäß-, Nervenstrang zum Arm geleitet ohne Bewegungen des Schultergürtels zu beeinträchtigen oder durch diese Bewegungen beeinträchtigt zu werden.
Die Axilla ist somit eine vierseitige Pyramide mit Spitze in der Mitte der
Clavicula und der Basis laterocaudal gelegen, die von Fascia axillaris gebildet wird. Der Untersuchungsgang der sonographischen Untersuchung in der Axilla wird zunächst theoretisch, dann live demonstriert.
Weiteres Bildmaterial wiederholt die Anatomie, die wichtigsten Leitstrukturen (Gefäße, Muskelgruppen etc.) und strukturiert die verschiedenen Lymphknotengruppen in der Axilla (nodi lymphatici axillares superficiales und profundi mit ihren Subeinheiten) und den Lymphknoten
der umliegenden Regionen.Weiterhin wird gezeigt, welche der genannten Strukturen darstellbar sind (u.a. Hautschichten, echoarmes Fettgewebe mit echoreichen bindegewebigen Septen, A. und V. axillaris (Leitstrukturen!), Muskeln: M.pectorales major et minor, M.latissimus dorsi,
M.serratus ant. etc.) und wo man sie regelhaft finden kann, was im Kurssystem später selbst geübt werden kann.
Axilläre Lymphknoten sind oft irregulär geformt, haben einen großen
Fetthilus, eine schmale Rinde und fallen deswegen einem nicht routinierten Untersucher vor dem Hintergrund des septierten axillären
Binde- und Fettgewebes oft nicht gleich ins Auge. Sie können eine beachtliche Größe erreichen, sind häufig lipomatös und können manchmal durch Hinzunahme des Randschattenphänomens oder Hinzunahme des Powermodes besser in ihrer Abgrenzung erkannt werden.
K01/05
Sonographische Untersuchung der Leistenregion
Schäfer-Hesterberg G1
1
Universitätsklinikum Charité, Klinik für Dermatologie, Allergologie und
Venerologie, Berlin, Germany
Für die Untersuchung der regionären Lymphknoten der Leistenregion
wird der Patient in Rückenlage auf der Untersuchungsliege platziert. Es
ist anzuraten, dass der Patient sich hierfür in der Region komplett ent-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S67
S68
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
kleidet. Nach Eingabe aller Patientendaten, wird die Untersuchung mit
einer Frequenz von 7-9 Mhz begonnen.
Es erfolgt die Darstellung der großen Beingefäße an der Crosse, dem
sog.Venenstern, an dem sich die tiefen Femoralvenen mit der V. saphena
magna, den Vv. pudendae und der V. epigastrica superficialis vereinigen.
Anatomisch teilen wir die Region in die oberflächlichen und die tiefen
Leistenlymphknoten ein (Nodi lymphatici inguinales superficiales /-profundi). Weiter unterschieden wir zwischen den Lymphknoten entlang
des Leistenbandes mit ihren medialen und lateralen Anteilen (Nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales /-superolaterales) und
den distaleren Lymphknoten (Nodi lymphatici inguinales superficiales
inferiores), die entlang der V. saphena magna oftmals die ersten Lymphknoten der oberflächlichen Lymphbahn der Haut darstellen. Dieses ist
für die Wächterlymphknotensituation von großer Bedeutung.
Die Sonomorphologie von Lymphknoten in der Leiste zeigt viel konstanter einen klassischen, kokardenartigen Aufbau als z. B. in der Halsoder Axillarregion. Die Lymphknoten sind in einer Tiefe von etwa 1-2 cm
zu erwarten. Es findet sich im Powermode meist ein zuführendes, mehr
oder minder perfundiertes Hilusgefäß und eine zentrale Durchblutung.
Von großer Wichtigkeit ist die Darstellung in zwei Ebenen, da gerade in
der Leistenregion oft längsovale Lymphknoten vorkommen, die in nur
einer Ebene gemessen, fast balloniert imponieren.
rium nimmt im Alter insbesondere in lichtexponierten Arealen deutlich
ab.Vom Liegen zum Stehen nimmt die Hautdicke zu und die Echodichte
ab.
Die Hautdicke nimmt im Tagesverlauf geringfügig zu. Die Echodichte
wird insbesondere bei älteren Menschen nachmittags niedriger. Bei
Frauen schwanken Hautdicke und -dichte während des Menstruationszyklus in Abhängigkeit vom Östrogenlevel. Zum Ende einer Schwangerschaft ist die Haut deutlich dicker und echoärmer als nach der Entbindung.
Körperliche Anstrengung führt zu einer Verminderung der Dermisdicke
bei gleichzeitiger Zunahme der Echogenität. Bei Flüssigkeitszufuhr (z. B.
Infusion) sind die Veränderungen genau umgekehrt: die Dermisdicke
nimmt zu und die -dichte ab.
Um diese vielfältigen Einflussmöglichkeiten, die insbesondere bei
Verlaufsuntersuchungen problematisch sind, zu minimieren, sollten
standardisierte Untersuchungsbedingungen eingehalten werden. Zur
Vergleichbarkeit von Messungen sollte mit dem selben Gerät mit
konstanten Einstellungen (z. B. Tiefenverstärkung) gearbeitet werden.
Die Untersuchungen sollten vom selben Untersucher mit einem jeweils
identischen Untersuchungsgang in exakter Position des Probanden (z.B.
nach 20 Minuten im Liegen) zur gleichen Tageszeit erfolgen.
K01/06
Untersuchungstechnik und Systematik der Untersuchungsschritte
zur Sonographie der Haut
Stücker M1
1
Klinik für Dermatologie, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Germany
K01/08
Differentialdiagnosen echoreicher und echoarmer Raumforderungen in der 7.5 MHz-Sonographie
Ulrich J1
1
Klinikum Dorothea Christiane Erxleben Quedlinburg, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Quedlinburg, Germany
Während der Untersuchung sollte der Patient liegen. Bei Verlaufskontrollen, z. B. von entzündlichen Dermatosen, ist eine definierte Lage des
Patienten von besonderer Bedeutung, da eine unterschiedliche Hautspannung zu unterschiedlicher Echodichte des Gewebes führen kann.
Die untersuchten Strukturen sollten in zwei senkrecht zueinander stehenden Schnittebenen untersucht werden. Bei der Bilderzeugung sollte
das Ultraschallgerät so eingestellt sein, dass der Nahbereich gerade zu
erkennen ist. Im Gegensatz zur Lymphknotensonographie wird bei der
20-MHz-Hautsonographie mit einer Farbkodierung statt einer Graukodierung gearbeitet, um auch feinere Gewebestrukturen besser auflösen
zu können. Ähnlich wie bei der Beurteilung von histologischen Präparaten der Haut werden auch Sonogramme von der Oberfläche zur Tiefe
hin fortschreitend beurteilt. Wesentlich ist dabei die Unterscheidung
von echoreichen und echoarmen Strukturen. Als echoarm werden
Strukturen bezeichnet, die weniger Echos als das koriale Bindegewebe
aufweisen, echoreiche Strukturen, die eine Echogenität wie oder stärker
als das koriale Bindegewebe haben. Echoarme Strukturen sind: Flüssigkeit (Wasser, Zysteninhalt, Ödem), zelluläres Infiltrat (Neoplasien, Entzündungsinfiltrat), amorphes Material (aktinische Elastose). Echoreiche
Strukturen sind: Lufteinschlüsse, Kollagen (koriales Bindegewebe, subkutane Septen, Muskelfaszie), Kalk (Calcinosis cutis) und Knochen.
Bei der Untersuchung von Hauttumoren sollte man die Echogenität und
die Morphe beschreiben und dabei auf die Tumorform, die Tumorbegrenzung und das dorsale Schallverhalten eingehen. Ferner sollte die
Dicke des Tumors in Millimetern sowie relativ in Bezug zur Dicke des Korium angegeben werden. Typische Artefakte sind Schallschatten, dorsale Schallverstärkungen, Zystenrandschatten und Wiederholungsechos.
K01/07
20 MHz-Sonographie der Haut: Abhängigkeit von Lokalisation, Belastung und Biorhythmik
Welzel J1
1
Klinikum Augsburg Süd, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Augsburg, Germany
Dicke und Echodichte der Haut im Ultraschallbild sind abhängig von
zahlreichen Faktoren: Es gibt Lokalisationen mit dünner Haut, wie beispielsweise am Hals und an den Augenlidern, sowie Areale mit dicker
Haut (Bauch, Rücken). Die Echotextur hängt von der Hautspannung ab.
An den Handrücken ist die Echodichte der Dermis beispielsweise erheblich höher als am Bauch. Männer haben im Mittel etwas dickere Haut als
Frauen.
Die Hautdicke nimmt im Kindesalter zu und im höheren Alter (deutlich
erst ab dem 70. Lebensjahr) wieder ab. Die Echogenität im oberen Ko-
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Die sonograpische Untersuchung der Haut und subkutaner Veränderungen mit Geräten, die bei Frequenzen zwischen 7,5 und 15 MHz arbeiten, ermöglicht neben einer exakten bildlichen Darstellung in beschränktem Umfang aufgrund unterschiedlicher akustischer
Eigenschaften verschiedener Gewebe eine sonographische Differentialdiagnose. Neben der Lage, der Größe sowie der anatomischen Nachbarschaftsbeziehungen entstehen durch unterschiedliche akustische Impedanzen reproduzierbare Reflexionsmuster, die eine gewisse
Differentialdiagnose erlauben. Reflexionsartefakte, wie dorsale Schallüberhöhung oder Schallauslöschung geben zusätzlich wichtige diagnostische Hinweise. Im Allgemeinen weisen solide Tumoren mit einem hohen Anteil an Tumorparenchym ein echoarmes bis echoleeres
Schallmuster auf. Je größer der Anteil an Tumorstroma als akustische
Grenzfläche wird, umso echoreicher stellen sich die Veränderungen dar.
Typische Beispiele für echoarme Tumoren sind Lymphknotenmetastasen und subkutane Metastasen. Auch Zysten stellen sich je nach Inhalt
echoarm bis echoleer dar. Diagnoseweisend kann hier die starke dorsale
Schallverstärkung sein. Im Gegensatz dazu existieren eine Reihe von
Veränderungen, die sich echoreich darstellen. Dazu gehören neben reaktiven Lymphknotenschwellungen vor allem Lipome, Fibrome, Lipofibrome und in Regression befindliche Hämangiome. Für die einzelnen
Entitäten existieren keine tumorspezifischen, aber tumortypische sonographische Muster. Die differentialdiagnostische Beurteilung sollte insofern immer als Synopsis aus klinischer und sonographischer Untersuchung erfolgen.
K01/09
Tumoren der Haut in der 20 MHz-Sonographie
Hoffmann K
Universitäts-Hautklinik Bochum
K01/10
Die Beurteilung von Bindegewebserkrankungen mit der 20 MHzSonographie
Gottlöber P1
1
Gemeinschaftspraxis Dres. Gottlöber / Bezold, Fachärzte für Dermatologie, Neu-Ulm, Germany
Zielsetzung: Die 20 MHz-Sonographie hat sich als nichtinvasive Methode in der Dermatologie zur reproduzierbaren Hautdicken- und Hautdichtemessung vor und während der Behandlung von sklerosierenden
Erkrankungen bewährt.
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Methode: Es wird die 20 MHz-Sonographie (Gerät DUB 20 der Firma taberna pro medicum) bei unterschiedlichen Erkrankungen des Bindegewebes angewandet.
Ergebnisse: Weit verbreitet ist der Einsatz der hochfrequenten Sonographie zur Beurteilung der Hautdicke bei Patienten mit zirkumskripter
Sklerodermie. Der sonographische Befund der Sklerodermie zeigt im
entzündlichen Stadium ein verbreitertes und echovermindertes Korium. Gelegentlich können vermehrt echoreiche Bindegewebsstränge
in der Subkutis auftreten. Im Unterschied dazu stellt sich im sklerotischen Stadium der Sklerodermie ein sehr echoreiches und verbreitertes
Korium dar. Bei Faszienbeteiligung erkennt man eine Zunahme der Fasziendicke. Hautdickenmessungen sind sehr hilfreich bei der objektiven
Beurteilung von Therapieverläufen z. B. unter einer PUVA Therapie. Ähnlich wie bei der Sklerodermie sieht man bei sklerodermiformen Veränderungen der chronischen GvHD ein sehr echoreiches und deutlich verbreitertes Korium. Die Strahlenfibrose ist gekennzeichnet durch ein
deutlich verbreitertes und sehr echoreiches Korium.Teilweise ist die gesamte Subkutis von Bindegewebssträngen durchzogen, so dass die Abgrenzung Korium/Subkutis nicht mehr möglich ist. Die 20 MHz-Sonographie hat sich bewährt zur Therapiekontrolle z. B.
mit
Gamma–Interferon. Bei der eosinophilen Fasziitis erkennt man im Sonogramm eine deutlich verbreiterte und echoverminderte Muskelfaszie.
Das Sonogramm bei Patienten mit einem chronisch diskoiden Lupus
Erythematodes weist ein deutlich verbreitertes echoreiches Eingangsecho und eine Echominderung im oberen Koriumsanteil auf. Bei der Dermatomyositis zeigen sich im Frühstadium in der 20 MHz-Sonographie
ein echoreiches inhomogenes Eingangsecho sowie ein verbreiteres teilweise echovermindertes Korium mit teilweise unscharfem Übergang
zur Subkutis. Das Echo der Muskelfaszie ist unterbrochen. Die Echogenität des Koriums und der Muskelfaszie nimmt im Spätstadium zu.
Die aktinische Elastose stellt sich als echoarmes Band im oberen Koriumsanteil dar. Die Dicke dieses Bandes erlaubt Rückschlüsse auf das
Ausmaß der aktinischen Schädigung. Ferner findet man ein echoarmes
Band im oberen Korium bei Ekzemen, Psoriasis vulgaris und Lichen ruber planus. Die Tiefe von Ulzerationen, die Beurteilung des Ulkusrandes
und die Echogenität des unter dem Ulkus gelegenen Koriums erlauben
Rückschlüsse über den Heilungsverlauf.
Frische Narben stellen sich in der 20 MHz-Sonographie als echoarme
Strukturen dar. Im weiteren Heilungsverlauf nehmen sie an Echogenität
zu. Die Beurteilung der Dicke der echoarmen bis echoreichen hypertrophen Narben erlaubt die Kontrolle des Therapieverlaufs. Keloide stellen
sich als echoarme teilweise zur Tiefe nur noch schlecht abgrenzbare
Strukturen dar.
Schlussfolgerung: Die sonographische Beurteilung der Hautdicke und
Hautdichte ermöglicht eine objektive Dokumentation der Arzneimittelwirkung und -nebenwirkung (z. B. Hautatrophie), was besonders im Rahmen von wissenschaftlichen Studien von Interesse ist. Ferner bietet die
20 MHz-Sonographie eine beliebig oft reproduzierbare Möglichkeit der
Beurteilung der Hautdicke bei sklerosierenden Erkrankungen vor Therapiebeginn und im Therapieverlauf.
K01/11
Live-Demonstration der Sonoanatomie: Zervikalregion
Blum A1
1
Hautarztpraxis, Konstanz, Germany
In der Live-Demonstration der Sonoanatomie wird die Zervikalregion
mit ihren Strukturen dargestellt: Parotis, Halsgefäßscheide mit dem
schützenden M. sternocleidomastoideus und den Arterien und Venen,
der Glandula submandibularis, dem Mundboden und dem distalen
Aneil des Halses mit der Schilddrüse. Beide Seiten des Halses sollte jeweils untersucht werden und dies wird den Teilnehmern entsprechend
demonstriert. Fallstricke während der Untersuchung werden dargestellt.
K01/12
Signalverstärkte farbkodierte Duplexsonographie in der Diagnostik regionärer Lymphknoten
Schmid-Wendtner M-H1
1
Universitätsklinikum Bonn, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Bonn, Germany
Routinemäßig werden in der Nachsorge von Patienten mit potenziell
metastasierenden Hauttumoren sonographische Untersuchungen der
regionären Lymphknotenstationen und der Lymphabstromgebiete
durchgeführt. Insbesondere für Patienten mit malignen Melanomen ist
diese Untersuchung von großer Bedeutung, da hier bei frühzeitiger sonographischer Diagnostik und operativer Therapie von Lymphknotenmetastasen eine Prognoseverbesserung im klinischen Stadium IIIb belegt werden konnte. Neben der B-Mode-Sonographie zur Beurteilung
morphologischer Lymphknotenkriterien wird die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) zur Darstellung der Architektur von Lymphknotengefäßen eingesetzt. Bei kleinen Lymphknoten mit einem Durchmesser
von weniger als 1 cm kann die Darstellung der Gefäße jedoch oftmals
problematisch sein. Hier kann der Einsatz eines Ultraschallsignalverstärkers, zum Beispiel basierend auf D-Galaktose und wasserhaltigen Mikropartikeln (LevovistR),zur Diagnostik der Mikrogefäßsituation von Lymphknoten in bestimmten klinischen Situationen hilfreich sein. Nachdem
im Rahmen einer Pilotuntersuchung die intravenöse Applikation von
LevovistR vielversprechende Ergebnisse lieferte, konnten weiterführende Untersuchungen [1] den besonderen Stellenwert dieser Untersuchungsmethode genauer definieren. Das Prinzip der signalverstärkten farbkodierten Duplexsonographie beruht auf der verstärkten
Reflexion des Ultraschalls an kleinsten Bläschen der mikrokristallinen
Signalverstärkersuspension. Bei benignen Lymphknoten sind damit
meist zentrale Vaskularisationsmuster darstellbar während Lymphknotenmetastasen häufig eine randständige Gefäßversorgung aufwiesen.
Der Einsatz eines Signalverstärkers ist insbesondere bei der Beurteilung
kleiner Lymphknotenstrukturen zu erwägen, wenn nicht bereits durch
die native FKDS typische Vaskularisationsmuster detektiert werden [1].
Damit können bei Vorliegen von benignen sonographischen Befunden
unnötige Lymphknotenextirpationen vermieden werden.
1. Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D, Baumert J, Wagner A, Eberle J,
Tilgen W, Plewig G. Lymph node metastases in patients with cutaneous melanoma: Improvements in diagnosis by signal-enhanced
color Doppler sonography. Melanoma Res 2004; 14: 269-276.
K01/13
Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) in der Melanomnachsorge
Voit C1, Schoengen A2
1
Charité Universitätsmedizin Berlin, Dermatologie, Berlin, Germany,
2
Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Hämatologie, Onkologie, Ulm, Germany
Hintergrund: Die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) findet zur Abklärung suspekter Raumforderungen in der Melanomnachsorge wenig
Anwendung. Untersucht werden soll der Stellenwert von Ultraschall
(US)und FNAC in der Nachsorge von Melanompatienten.
Methode: An Patienten der Routinenachsorge wurden ultraschallgesteuerte Punktionen unklarer Raumforderungen durchgeführt. Die
Aspirate wurden zytomorphologisch evaluiert und die Ergebnisse mit
Histopathologie/ klinischem Verlauf verglichen.
Ergebnisse: Bislang wurden 1558 FNACs an insgesamt 765 Melanompatienten durchgeführt (Stand 3/2006). 368 der Patienten waren weiblich. Bei 292 Patienten wurde eine einzeitige Mehrfach-FNAC durchgeführt, bei 500 Patienten waren mehrzeitige Mehrfach-FNACs im Rahmen
der Nachsorgebesuche notwendig. Hierbei wurde akribisch auf eventuelle Stichkanal-metastasierungen geachtet und derartige immer wieder
angeschuldigten und potentiell denkbaren Nebenwirkungen im Verlauf
des Follow-up kontrolliert. 1285 Aspirate waren uneingeschränkt aussagefähig (mindestens 100 vitale Zellen auf mindestens 2 OT), 228 waren
eingeschränkt aussagekräftig (weniger als 100 Zellen oder nur 1 OT)
und 45 waren nicht aussagekräftig, da sie nur Blut, Fett, Nekrose oder
seröse Flüssigkeit enthielten. Die Sensitivität (SN)dieser kombinierten
Methode betrug 98,1%, die Spezifität (Sp) 99,9%, der positive Vorhersagewert 99,9% und der negative Vorhersagewert 96,3% (Tab. 1). Selbst
Raumforderungen unter 6 mm waren problemlos punktierbar.Wenn die
FNAC ein malignes Ergebnis lieferte, wurden entsprechendes Staging
bzw. adequate Therapien – in der Regel eine operative Entfernung – eingeleitet. Falls das Aspirat “nicht-diagnostisch” ausfiel, erfolgte eine Wiederholung der sonogesteuerten FNAC. Ein zytologisch als benigne oder
fraglich benigne eingestufter Befund wurde klinisch und sonographisch
nachkontrolliert. Die Punktionsergebnisse wurden entweder durch Histologie oder durch klinische und sonographische Verlaufsbeobachtungen über mind. 6 Mon. überprüft. Fokussiert man auf die kleinen Raumforderungen, die aufgrund ihrer geringen Größe und ihrer
anatomischen Lokalisation der Palpation leichter entgehen können, so
fanden sich 123 Raumforderungen < 6 mm mit einer Sensitivität von
96,6%, einem negativen Vorhersagewert von 92,3% und einer Spezifität
von 100% diagnostiziert werden. Die Sensitivität (SN) im Zeitraum ohne
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S69
S70
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
US in der Nachsorge (n=401)(1984-1994) betrug 98.2% bei einer SP von
100%, im Zeitraum mit US (n=775)(1994-2002) 97.5% bzw. 99.5%.
In einer prospektiven US-Studie wurden bei 242 (90.6%) von 267 Patienten Rezidive durch klinische Untersuchung (PE) oder US festgestellt. Die
SNs der Methoden unterschieden sich signifikant (p=0.001). PE entdeckte Metastasen bei 61 von 242 Fällen (25.2%, 95%CI: 19.9-31.2%), wobei US 240 Rezidive (99.2%, 95%CI: 97.3-99.6%) aufdeckte. Die SP betrug
98.4% (95%CI: 97.8-98.8%) bzw. 98.3% (95%CI: 97.7-98.7%). Der negative
Vorhersagewert (NPV) war 93.8% (95%CI: 92.8-94.6%) für PE und 99.9%
(95%CI: 99.6-100%) für US. Der PPV war 57.5% (95%CI: 47.5-66.9%) für PE
und 83.3% (95%CI: 78.5-87.4%) für US. Das Überleben von 103 Patienten,
die sich erstmalig mit einem neu aufgetretenen Lymphknotenrezidiv
präsentierten, wurde prospektiv analysiert. Das Gesamtüberleben
wurde beeinflusst vom Durchmesser der größten Läsion (p=0.001) und
der Anzahl der Metastasen (p=0.012).
Diskussion: Die ultraschallgesteuerte FNAC erlaubt zur Abklärung suspekter Raumforderungen in der Melanomnachsorge eine sichere Diagnosestellung und die Einsparung unnötiger Exzisionen. Aufgrund der
fehlenden “side effects” und des vernachlässigbaren Risikos einer Stichkanalmetastasierung im Promillebereich sollte diese Diagnostik Aufnahme in die Empfehlungen der Leitlinien “Malignes Melanom” finden.
K01/14
Weiterentwicklungen in der hochfrequenten Sonographie
(100 MHz)
El Gammal S
Dermatologische Klinik, Freudenberg
K01/15
Bildgebende Verfahren in der Dermatologie
Hoffmann K
Universitäts-Hautklinik Bochum
K02 – OP-Kurs (pig foot-Training)
Brodersen J P
Klinikum Hannover Hautklinik Linden, Hannover
Hohenleutner S
Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universität Regensburg
Hohenleutner U
Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universität Regensburg
Pappai D
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Allgemeine Dermatologie und
Venerologie, Münster
K03 – Dermato-Histologie I (Grundlagen)
Flaig M
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Ludwig-MaximiliansUniversität,München
Rose C
Klinik für Dermatologie und Venerologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
K04 – Methodik und Probleme der
Hyposensibilisierung
K04/01
Mechanismen der spezifischen Immuntherapie
Siegmund K1, Schmidt-Weber C1, Akdis CA1
1
Schweizerisches Institut für Allergie- und Asthmaforschung, Davos
Platz, Switzerland
Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die einzige kurative Therapie
von IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Sie hat insbesondere
bei der Behandlung der Insektengiftallergie und der allergischen Rhinitis eine gute klinische Wirksamkeit. Die SIT führt zu einer Allergen-spezi-
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fischen, persistierenden Immuntoleranz. Die zugrunde liegenden immunologischen Wirkmechanismen der SIT konnten zwar noch nicht vollständig aufgeklärt werden, sind jedoch von besonderem Interesse hinsichtlich unseres Verständnisses der Pathomechanismen und der
Weiterentwicklung therapeutischer Strategien.
Es ist bekannt, dass Zellen des angeborenen sowie des erworbenen Immunsystems im Verlauf der SIT moduliert werden. Die SIT verändert die
Allergen-spezifische Antwort von T- und B-Zellen, Antigen-präsentierenden Zellen (APC), sowie von Effektorzellen der Allergie (Mastzellen
und Eosionophile) und rekonstituiert somit die Toleranz gegenüber Allergenen. Wichtig für die Rekonstitution der Allergen-Toleranz, ist die Induktion immunregulatorischer Zytokine, wie Interleukin-10 (IL-10) und
TGF-beta. Diese Zytokine supprimieren direkt die Funktion von Mastzellen und Eosinophilen und haben damit in der frühen Phase der SIT eine
anti-inflammatorische Wirkung.Ausserdem modulieren sie die Allergenspezifische Antikörper-Produktion. Zu späteren Zeitpunkten in der Immuntherapie wird eine Reduktion des Allergen-spezifischen IgE und ein
Anstieg des anti-inflammatorischen IgG4, beobachtet. Interessanter
Weise induzieren IL-10 und TGF-beta die Differenzierung von T-Zellen zu
regulatorischen T-Zellen (Tregs).
Allergen-spezifische Tregs sind von entscheidender Bedeutung für die
Allergen-Toleranz im gesunden Individuum und bei der Rekonstitution
der Allergen-Toleranz durch die SIT.
Tregs kommt durch ihre inhibierende Interaktion mit T-Zellen, B-Zellen
sowie APCs eine wichtige anti-inflammatorische Rolle bei allergischen
Erkrankungen zu. Sie inhibieren zum einen die Induktion einer Immunantwort im Lymphknoten, zum anderen supprimieren sie Th1- und Th2Zellen auch direkt im Gewebe. Diese Suppression erfolgt im direkten
Zell-Zell-Kontakt und ist Allergen-spezifisch. Durch die Induktion von
Tregs führt die spezifische Immuntherapie zu einer Suppression von
pro-allergischen Th2- und Th1-Zellen und somit zur Toleranz gegenüber
dem Allergen. Zukünftige Behandlungsstrategien zielen auf die Unterstützung der Tregs ab, um somit die endogenen anti-inflammatorischen
Fähigkeiten des Immunsystems zu unterstützen.
K04/02
Diagnostik und Therapie der Hymenopterengiftallergie – aktuelle
Entwicklungen
Ruëff F1, Przybilla B1
1
Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie, München, Germany
Seit etwa 25 Jahren stehen Giftzubereitungen für Diagnostik und spezifische Immuntherapie der Hymenopterengiftallergie (HGA) zur Verfügung. Patienten mit HGA können durch eine Hyposensibilisierung fast
immer vor weiteren Reaktionen geschützt werden. Keine andere akut lebensbedrohliche Erkrankung kann so zuverlässig und relativ risikoarm
behandelt werden. In Bezug auf die Diagnostik ist vor allem die Beurteilung von Patienten mit Vorgeschichte einer Anaphylaxie, jedoch ohne
Nachweis einer Sensibilisierung, ein großes Problem.Hier können ergänzende zelluläre Tests (Histamin- oder Leukotrien-Freisetzung oder der
Basophilen-Aktivierungstest von Insektengift-stimulierten basophilen
Granulozyten) hilfreich sein. Diese Tests sind allerdings aufwendig und
nur an einigen Zentren verfügbar.
Was die praktische Durchführung der Hyposensibilisierung anbetrifft, so
gibt es eine Reihe unterschiedlicher Therapieprotokolle, nach denen in
der Steigerungsphase die übliche Erhaltungsdosis von 100 !g Insektengift
erreicht werden kann. Depotpräparate sind gegenüber wässrigen
Präparaten sowohl in Bezug auf verstärkte örtliche Reaktionen wie auch
SAR besser verträglich. Ist ein rascher Wirkungseintritt nötig, so ist auch
weiter die stationäre Schnellhyposensibilisierung mit einem wäßrigen
Präparat die Methode der ersten Wahl. Zu empfehlen ist dazu die stationär über 3 bis 4 Tage durchgeführte Schnellhyposensibilisierung. Bei
einer Ultra-Rush-Behandlung wird die Erhaltungsdosis bereits binnen
weniger Stunden oder maximal zweier Tage erreicht. Solche Protokolle
erscheinen für die Behandlung von bienengiftallergischen Patienten als
ungünstig, da ein höheres Risiko systemischer Nebenwirkungen besteht.
Mit systemischen Reaktionen ist vor allem in der Einleitungsphase zu
rechnen. Kürzlich wurde aber gezeigt, dass bei Patienten mit erhöhter
Serumtryptase oder Mastozytose ein erhöhtes Risiko für systemische
Reaktionen auch im Rahmen der Erhaltungstherapie besteht. Eine Begleitbehandlung mit Antihistaminika kann die Häufigkeit von verstärkten örtlichen Reaktionen wie auch von leichten systemischen Reaktio-
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
nen während der Dosissteigerung vermindern. Offensichtlich ist nicht
zu befürchten, dass Antihistaminika die Wirkung der Hyposensibilisierung beeinträchtigen könnten. Bisher existiert auch weiter kein Hautoder Labortest, mit dem die Wirksamkeit der Hyposensibilisierung sicher festgestellt werden kann. Ein Versagen der Therapie läßt sich nur
am Wiederauftreten einer systemischen Reaktion bei erneutem Stich
feststellen.Verläßlicher als ein vertragener „Feldstich”ist die kontrollierte
Stichprovokation mit dem krankheitsursächlichen Insekt. Durch Erhöhung der Dosis auf 200 !g (ggf. auch höher) kann ein Therapieerfolg
in nahezu 100 % erreicht werden.
Bei vielen Patienten kann die Hyposensibilisierung nach mindestens 3bis 5jähriger Dauer beendet werden, sofern sowohl die Erhaltungstherapie als auch ein erneuter Insektenstich ohne systemische anaphylaktische Reaktion vertragen wurden. Es kann davon ausgegangen werden,
dass bei Beachtung dieser Empfehlungen die überwiegende Mehrzahl
auch nach Beendigung der Therapie vor anaphylaktischen Stichreaktionen geschützt ist. Bei besonderem Risiko (z. B. erhöhte Exposition, Vorgeschichte sehr schwerer Stichreaktionen, Mastozytose oder erhöhter
basaler Serumtryptasespiegel) soll die Behandlung jedoch lebenslang
durchgeführt werden.
K04/03
Praktische Probleme der allergenspezifischen Immuntherapie
Fuchs T1
1
Universität Göttingen, Dermatologie, Göttingen, Germany
Die allergenspezifische Immuntherapie (SIT) ist „keine Therapie zwischen Tür und Angel”(Brede et al. 1977). Deshalb hat die Indikationsstellung zur Hyposensibilisierung sowie die Behandlung selbst nur durch allergologisch weitergebildete bzw. allergologisch erfahrene Ärzte
(Lüderitz-Püchel et al. 2001) zu erfolgen (siehe Warnhinweis des PaulEhrlich-Institutes). Das Für und Wider einer allergenspezifischen Immuntherapie sowie ihrer unterschiedlichen Applikationsformen (beispielsweise subkutan versus sublingual, Kurzzeit versus Langzeit) sind in
jedem Einzelfall sorgfältig abzuwägen und ausführlich mit dem Patienten zu erörtern.
Eine erfolgreiche Hyposensibilisierung ist nur bei Beachten der Indikationen und Kontraindikationen, hervorragender Compliance sowie einer korrekten Diagnose zu erwarten. Das bedeutet die Kenntnis des verursachenden Allergens sowie des gesamten Allergenspektrums und des
jeweiligen Krankheitsstadiums. Abgesehen von einer unvollständigen
und fehlerhaften Diagnostik reicht es nur selten, sich ausschließlich mit
einer hinweisenden Anamnese und einem positiven Hauttest zu begnügen. Ein positiver serologischer Befund (z. B. Cap-FEIA) allein rechtfertigt
keine Indikationsstellung zur SIT. In Zweifelsfällen muss bei einer vermuteten Inhalationsallergie die „Aktualität” bzw.„Relevanz” eines Allergens
durch organbezogene Provokationsteste, d.h. durch konjunktivale
und/oder nasale Tests erwiesen sein. Dies gilt besonders dann, wenn
sich die Allergene expositionell überschneiden und daher die Anamnese zwangsläufig versagen muss. Die Indikation zur Therapie bei einer
Tierallergie ist zurückhaltend zu stellen. IgE vermittelte anaphylaktische
Reaktionen nach Hymenopterenstichen stellen meist eine absolute Indikation zur SIT dar. Sie ist die einzige Erfolg versprechende Maßnahme.
Kenntnisse über eine möglicherweise zusätzlich bestehende Mastozytose sollten vorhanden sein. Alternative Heilverfahren (Bioresonanz,Tragen von Amuletten o. ä.) sind keine Hilfe und daher obsolet.Von asthmatischen Patienten müssen die Ergebnisse von Lungenfunktionstesten
bekannt sein. Bei signifikant eingeschränkter Sekundenkapazität ist auf
die SIT zu verzichten. Die Vorteile einer früh- und damit rechtzeitig
durchgeführten SIT gegenüber ausschließlich bzw. nur unregelmäßig
erfolgten symptomatischen Maßnahmen sind darin zu sehen, dass es
sich bei der Hyposensibilisierung um einen kausalen Ansatz handelt. Ein
signifikanter Behandlungserfolg tritt hierbei in vielen Fällen schon im
ersten Jahr nach Therapiebeginn ein und hält nach einer etwa dreijährigen Behandlung ca. 8 Jahre an. Nur so und nicht mit einem symptomatischen Behandlungsansatz lassen sich Asthma und neue Sensibilisierungen vermeiden.
Fazit: Eine lege artis, frühzeitig durchgeführte allergenspezifische SIT ist
anderen therapeutischen Maßnahmen eindeutig überlegen.
K04/04
Aktueller Stellenwert und neue Entwicklungen zur sublingualen
Immuntherapie (SLIT)
Kleine-Tebbe J1, Herold DA1, Kunkel G1
1
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Interdisziplinäre Praxis und
Untersuchungszentrum, Berlin, Germany
Der Stellenwert der sublingualen Immuntherapie (SLIT) mit Allergenen
unterliegt einem kontinuierlichen Wandel in Deutschland und Europa,
der auf diversen Faktoren beruht:
Suche nach Alternativen zur subkutanen Immuntherapie (SCIT), die
derzeit in Europa nur für eine Minderheit der Allergiker eingesetzt
wird und ein gewisses, wenn auch niedrig zu erachtendes Risiko unerwünschter systemischer Reaktionen in sich birgt;
Potentielle Absatzmärkte für neue Allergenprodukte zur spezifischen Immuntherapie bei einfacherer Durchführung besonders angesichts der epidemiologischen Trends wachsender Allergikerpopulationen;
Zunehmend mehr Produkte und wissenschaftliche Studien zur SLIT
mit Anwendung der Allergene außerhalb der ärztlichen Praxis;
Neue Applikationen (z. B. Allergentabletten) und Behandlungsformen (rasche oder fehlende Steigerungsphase, ausschließlich saisonale Behandlung).
Empfehlungen zum praktischen Einsatz orientieren sich an der wissenschaftlichen Dokumentation von Wirksamkeit und Sicherheit und sind
in den Leitlinien der allergologischen Fachgesellschaften zur spezifischen Immuntherapie formuliert (1): Derzeit wird in Deutschland die
SLIT bei Erwachsenen mit Pollenallergie befürwortet, wenn eine SCIT
nicht in Frage kommt. Bei Hausstaubmilbenallergie bzw. beim allergischen Asthma bronchiale stellt sie aufgrund der bisher schwächeren Datenlage keinen Ersatz für eine SCIT dar. Aus dem gleichen Grund sollten
Kinder nicht routinemäßig mit einer SLIT behandelt werden. Kürzlich
veröffentlichte europäische Empfehlungen zur Immuntherapie (2) sind
großzügiger in der Indikationsstellung zur SLIT: Bereits bei Kindern ab 6
Jahren wird die sublinguale Applikation zur Behandlung allergischer
Atemwegserkrankungen befürwortet. Aus der Sicht der Autoren spiegeln die uneinheitlichen Positionen den Spielraum bei der Interpretation bisher publizierter Studiendaten wider.
Allergenhaltige Tabletten zur SLIT wurden von zwei Allergenherstellern
(ALK-Abelló, Dänemark; Stallergenes, Frankreich) unabhängig voneinander zur Therapie der Gräserpollenallergie entwickelt. Das Präparat Grasax® (GX) aus Dänemark ist seit 2006 bereits europaweit zugelassen und
rezeptierbar; das Produkt Oralair® (OR) aus Frankreich befindet sich
noch im Zulassungsverfahren. Im Gegensatz zu OR, das als Tablette zur
Erhaltungstherapie nach einer Steigerung mit Flüssigallergenen angewandt werden soll, wird GX von Beginn mit voller Dosierung sublingual
appliziert. Beide Produkte verfügen über eine umfangreiche klinische
Dokumentation, die weit über den bisher üblichen Umfang von Studien
zur (sublingualen) Immuntherapie hinausgeht. Offene Fragen zum
Langzeiteffekt, zur Anwendung bei Kindern und zum präventiven Effekt
auf die Asthmaentwicklung und die Zahl der Neusensibilisierungen
werden in kontrollierten Studien derzeit untersucht. In der Entwicklung
sind Allergentabletten für andere häufige Indikationen wie die Birkenpollen- oder Hausstaubmilben-Allergie, so dass zukünftig möglicherweise mehr betroffene Allergiker von einer spezifischen Immuntherapie
profitieren können.
1) Kleine-Tebbe J et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J
2006; 15; 56-74.
2) Alvarez-Cuesta E et al (EAACI, Immunotherapy Task Force). Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy.
2006;61(Suppl 82):1-20.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S71
S72
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K05 – Teledermatologie
K05/01
Teledermatologie aus der Sicht des niedergelassenen Dermatologen
Strasser W1, Laaff H2, Sander C3
1
Hautzentrum Freiburg, Dermatologische Praxis, Freiburg, Germany,
2
Dermatohistologisches Labor, Forschung und Fortbildung, Freiburg,
Germany, 3Asklepios Klinik St. Georg, Eduard-Arning-Klinik für
Dermatologie und Allergologie, Hamburg, Germany
-
Teledermatologie ist Bild- und Datenübertragung am PC mit digitalisierten Befunden. Dabei werden i.d.R. Bilder von Hautkrankheiten
an einen Empfänger gesendet, der als Spezialist über ein bestimmtes Problem um seine Meinung befragt wird oder ein weiterbehandelnder Kollege wird über ein Krankheitsbild vorab informiert.
Patienten können Bilder des Verlaufs ihrer Krankheit an den behandelnden Arzt schicken, z. B. postoperativ.
Ärzte halten online ein Konsil oder führen eine Fortbildung durch
(Videokonferenz).
Teledermatologie setzt spezifisches Interesse, Erfahrung bei der Fotodokumentation, technisches Verständnis und routinierten Umgang mit der
Informationstechnologie voraus und weist dadurch auf eine Erweiterung ärztlicher Kompetenz hin.
Eine allgemein akzeptierte und bekannte Technik wird für Praxis und
Fortbildung genutzt. Von Ärzten wird erwartet, dass sie im Umgang mit
den modernen Methoden der IT sicher, routiniert, praxisnah, innovativ
und schnell sind.
Die Möglichkeiten, die sich uns auf dem Gebiet der Telemedizin bieten
sind mannigfach: Gegenseitige kollegiale und konsiliare Konsultation
erweitert die Bereitschaft zur Kooperation.
Im Zweifelsfall ist ein rascher „second look” von einem spezialisierten
Kollegen möglich. Besonders geeignet ist die Befundübermittlung an
den Dermato-Histopathologen, für den das Bild des klinischen Befundes
die mikroskopische Beurteilung hilfreich unterstützen kann. Fachübergreifende Kooperation bringt neue Aspekte in der Interpretation eines
Krankheitsgeschehens. Die Frage an den Spezialisten ist mit Bilddokumenten wesentlich besser möglich, Befunde, die fotodokumentiert worden sind, lassen sich ohne viel Aufwand an den Arzt am neuen Wohnort
eines Patienten übermitteln. Gerade in einer Studentenstadt wie in Freiburg ist dies ein häufiger Vorgang.
Praktischer Nutzen: Das Stellen der Diagnose kann eventuell deutlich
beschleunigt werden und damit die weitere Indikation und Planung der
Behandlungsstrategie.
Eine e-Sprechstunde für Patienten anzubieten muss jedem einzelnen
Kollegen eingeräumt werden. Patienten in aktueller Behandlung können auf diese Weise mit größerer Sicherheit z. B. auf eine Reise gehen
wenn sie die Möglichkeit haben, Befundänderungen als Bilddatei an
ihren behandelnden Arzt zu schicken.
Die Telemedizin hat sicherlich eine große Zukunft. Termine bei spezialisierten Ärzten werden immer schwieriger zu bekommen sein. Die Telemedizin wird es möglich machen, dass rasch zwischen wichtig und unwichtig zu unterscheiden sein wird, z. B. bei der Hautkrebsdiagnostik
aber auch bei Differentialdiagnose wie Herpes zoster oder Pityrisis rosea. Und es gibt eine große Zahl von Diagnosen, die nicht immer von
Nichtspezialisten auf Anhieb unterschieden werden können. Die
schwindende Mobilität der alternden Bevölkerung wird es nötig machen, dass spezielle Fragen an Spezialisten, die wenig oder keine Hausbesuche machen können, über telemedizinische Konsile geklärt werden. Es gibt jetzt schon Modelle, wo Patienten über Videokameras und
Internet-Verbindungen überwacht werden können.
Die Grenzen des Verfahrens liegen zuerst in der Bildqualität und sehr
ausgefallene Befunde sind naturgemäß genauso schwierig auf einem
Bild zu erkennen, wie direkt auf der Haut des Patienten. Weitergehende,
spezifische und individuelle Informationen aus Anamnese, Grundkrankheiten, begleitende und Vortherapien, sind nicht immer verfügbar. Auch
der fehlende Gesamteindruck eines Patienten kann die Interpretation
eines Befundes begrenzen und naturgemäß, die Tatsache, dass der Patient nicht direkt befragt werden kann.
Es werden Beispiele aus allen Bereichen der aktuellen Teledermatologie
aus der Alltagspraxis gezeigt.
Während der Präsentation wird eine Live-Videokonferenz zur Demonstration abgehalten.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
K05/02
Ökonomische Aspekte der telemedizinischen Behandlung von
Ulcera cruris
Hofmann-Wellenhof R1, Binder B1, Okcu A1, Salmhofer W1, Soyer HP1
1
Medizinische Universität Graz, Abteilung für Allgemeine Dermatologie,
Graz, Austria
Chronische Ulcera cruris sind ein häufiges und oft langwieriges Krankheitsbild. Regelmäßige Kontrollen des lokalen Wundstatus und wiederholte Anpassungen der Behandlung sind erforderlich. In der Steiermark
mit circa. 1,2 Millionen Einwohnern leiden ungefähr 12,000 Patienten an
einem Ulcus cruris. Exakte Behandlungskosten des Ulcus cruris lassen
sich nicht erheben, doch bewegen sich die Schätzungen zwischen 200
und 500€ pro Monat. Da in der Steiermark nur wenige spezialisierte
Wundheilungsinstitutionen vorhanden sind, wird die Behandlung häufig durch zusätzliche hohe Transportkosten verteuert (0,65€ 1,26€ per
Kilometer). Die Lebensqualität der Patienten/Innen ist nicht nur durch
die Erkrankung selbst, sondern auch durch die finanziellen Belastungen,
wie zum Beispiel bei der Behandlung durch die Hauskrankenpflege und
den großen Zeitaufwand stark eingeschränkt.
An der Hautklinik Graz wurde in Zusammenarbeit mit dem Roten Kreuz
Deutschlandsberg eine Pilotstudie durchgeführt. Ziel dieser Pilotstudie
war es, die Machbarkeit und Akzeptanz eines teledermatologischen
Wundmanagements bei Patienten, die durch die Hauskrankenpflege
betreut werden zu untersuchen.
Bei 16 Patienten mit insgesamt 45 chronischen Beinulcera wurden insgesamt 470 teledermatologische Konsultationen durchgeführt. Die teledermatologische Beratung erfolgte jeweils 3 Monate lang. Insgesamt
wurden über 700 Bilder gemeinsam mit klinischen Daten von den
Diplomkrankenpflegerinnen der Hauskrankenpflege des Roten Kreuzes
Deutschlandsberg über eine sichere Web-Applikation (www.teleulcus.at)
zu den Experten/Innen der Wundheilungsambulanz der Hautklinik
transferiert, die eine unabhängige teledermatologische Beurteilung des
Ulcus sowie seine Behandlungsempfehlungen abgaben.
Die Qualität der Bilder war in 89% der Fälle für eine teledermatologische
Beurteilung ausreichend. In 34% der Konsultationen wurde die Therapie
umgestellt beziehungsweise angepasst. Ein Besuch der Wundambulanz
der Hautklinik wurde in keinem Fall von den Experten/In für notwenig
erachtet, jedoch wurde 3mal eine mechanische Wundreinigung beim
niedergelassenen Hautarzt empfohlen. Die Akzeptanz der teledermatologischen Betreuung war sowohl bei allen Patienten als auch bei den Diplomkrankenschwestern in hohem Maße gegeben. Ein Vergleich der
Transportkosten drei Monate vor Einschluss in die Studie mit den Transportkosten während der drei Studienmonate zeigte eine Reduktion von
über 67%.
Die Anzahl der Besuche bei dem praktischen Arzt/Ärztin oder im Wundheilungszentrum in den drei Monaten vor Studieneinschluss betrug insgesamt 64 und konnte durch die teledermatologische Betreuung in den
drei Monaten der Studie auf 9 reduziert werden.
Diese Resultate lassen ein großes Potential der Telemedizin für das
zukünftige Wundmanagement erkennen. Durch die Reduktion der Zahl
der Besuche in einer speziellen Wundheilungsambulanz könnte das Gesundheitsbudget entlastet und gleichzeitig die Lebensqualität der Patienten erhöht werden.
K05/03
Mobile teledermatology
Soyer HP1
1
Univ.-Hautklinik Graz, Graz, Austria
Mobile telemedicine is becoming more and more important in the 21st
century. As a visual profession dermatology provides perfect conditions
for using telemedicine tools in general and mobile devices in particular.
In 2005, colleagues from the Department of Dermatology in Graz, Austria, demonstrated the feasibility for teleconsultations using cellular
phones. 95 Patients from the outpatient service of the Department of
Dermatology, Medical University of Graz (Austria) have been photographed with the built-in camera of a cellular phone. In addition, photos of
the skin conditions of 87 patients were taken with the built-in camera of
a PDA. Images of the cases have been sent to three teleconsultants with
different experience in dermatology via a virtual private network
(www.telederm.org) based on a store-and-forward system. The teleconsultants reviewed the cases independently.The three teleconsultants reviewing photographs taken with a celluar phone obtained a score of
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
correct telediagnosis of 73%, 68% and 68%, respectively, with a global
average of 70%. The degree of concordance between face-to-face diagnoses and teledermatology with images shot with a PDA was 90%, 83%
and 66%, respectively, with an average of 80%.
In the future mobile teledermatology using cellular phones with highresolution cameras might become a filtering or triage system allowing a
more rational approach to the management of individuals with skin diseases. The use of cellular phones by individuals with skin diseases for
documentation and teleconsulting purposes is currently at its beginning and might have a major impact on the classical referral chain in the
future. Teledermatolgoy accelerates the empowerment of individuals
with skin diseases and pigmented skin lesions representing a citizencentered approach in accordance with the European ehealth policy and
beyond.
K05/04
Teledermatologie aus standespolitischer Sicht
Rauch HJ1
1
Praxis, Wien, Austria
Aus standespolitischer Sicht ergeben sich zum Thema Teledermatologie
berufsrechtliche, haftungsrechtliche, patientenrechtliche und datenschutzrechtliche Aspekte, sowie Fragen eines Kooperationsvertrages.
Zusätzlich muss bei jeder teledermatologischen Behandlung nach dem
State of the art zu fragen sein.
Prinzipiell muss betont werden, dass Teledermatologie nicht als völlige
Neuheit behandelt werden muss. Schon früher war es üblich, bzw. möglich, dass ein Arzt einen anderen Spezialisten um rat gefragt hat und ihm
zu diesem Zweck etwa Patientenunterlagen per Post übermittelt hat.
Dies war bisher auf Einzelfälle beschränkt und wird nun durch die technologischen Fortschritte in Zukunft sicherlich vermehrt in Anspruch genommen werden können.
Aus dem Ärztegesetz ist zu entnehmen, dass gemäß § 22/2 ein Arzt seinen Beruf nur persönlich und unmittelbar ausüben darf, allenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Ärzten. Aus dem letzten Halbsatz ergibt sich
völlig unproblematisch eine Möglichkeit und Zulässigkeit einer Konsultation eines anderen Kollegen. Aus dem Gebot der Unmittelbarkeit der
Behandlung wird unter anderem das Verbot von Distanzbehandlungen
abgeleitet. Unter Distanzbehandlung versteht man eine ausschließliche
Behandlung auf brieflichen oder telefonischen Weg was bei der Teledermatologie zu beachten ist.
Die Teledermatologie als Konsultation eines anderen Arztes durch einen
Arzt ist sicherlich juridisch kein Problem. Schwieriger wird der Fall wenn
kein Arzt eingeschaltet wird, also wenn der Patient, oder ein nicht ärztlicher Heilberuf sich per Teledermatologie an einen Arzt wendet. Dies ist
nach derzeitiger Gesetzeslage als Distanzbehandlung verboten. Es muss
das Anliegen des Gesetzgebers, dass der Patient einen Arzt als unmittelbaren Ansprechpartner hat, gewahrt bleiben.
Eine Aufweichung dieser strengen Regel könnte es nur dann geben,
wenn nach den Regeln der Kunst es zulässig ist, nur aufgrund eines Bildes eine umfassende Diagnostik durchführen zu können. Haftungsrechtlich haften immer diejenigen Ärzte, die mittels Teledermatologie
gewonnen Erkenntnisse beim Patienten umsetzen, bzw. umsetzen lassen.
Der telekonsultierte Arzt haftet allerdings für einen allfällig falschen,
oder unrichtig erteilten Rat. Dies ist oft äußerst problematisch wenn der
telekonsultierte Arzt nicht im gleichen Land sitzt. Hierzu sind internationale Übereinkommen notwendig, da es sich um eine Frage des internationalen Privatrechtes handelt. Auch abgeklärt muss das Problem der
Verschwiegenheitspflicht, hierzu muss nämlich festgehalten werden,
dass sie auch unter Ärzten gilt. Eine Zustimmung zur Weitergabe der Information über einen Gesundheitszustand muss durch den Patienten
erfolgen.
Bei der Teledermatologie ist es nicht automatisch so, dass der Patient
von vornherein damit rechnen muss. Der Patient hat informiert zu werden auf welche Art und zu welchem Zweck eine Telekonsultation durchgeführt wird. Stimmt der Patient der Telekonsultation zu, bereitet auch
die Verschwiegenheitspflicht kein Problem mehr. In diesem Zusammenhang muss erwähnt werden, dass die Telekonsultation und deren Ergebnisse zu dokumentieren sind. Falls die Ergebnisse von Telekonsultationen wissenschaftlichen Zwecken zugeführt werden ist eine
Anonymisierung der Krankenunterlagen auf jeden Fall notwendig. Falls
nicht nur eine Telekonsultation in Einzelfällen durchgeführt wird, sollte
man aus Gründen der Qualitätssicherung einen Zusammenarbeitsvertrag über die Telekonsultation schriftlich abschließen. Dieser Vertrag soll
regeln wie die Zusammenarbeit abläuft, wie die Kommunikation läuft,
welche technischen Mittel zu fordern sind und dass nicht unbefugte
Dritte sich an der Telekonsultation einschalten oder sogar Fälschungen,
Manipulationen etc. durchführen können.
Die Honorierung ist derzeit überhaupt noch nicht geklärt.
K05/05
Teledermatologische Vernetzung zwischen Praxis und Klinik im
Rahmen der integrierten Versorgung
Tittelbach J1, Norgauer J1, Elsner P1
1
Universitätshautklinik Jena, Jena, Germany
Einleitung: In den vergangenen Jahren hat die Teledermatologie einen
wichtigen Beitrag zur Evaluierung der Frage nach technischen Anforderungen und Voraussetzungen zum Austausch medizinischer Informationen geleistet. Dabei konnte in verschiedenen Anwendungsszenarien
bewiesen werden, dass die zur Verfügung stehenden Technologien die
Anforderungen mit guten Ergebnissen befriedigen können.
Dies hat dazu geführt, dass teledermatologische Verfahren, zum Teil
auch ohne als solche deklariert zu sein, eine zunehmende Verbreitung
und Akzeptanz gefunden haben.
Dabei ist jedoch wichtig, dass die zur Verfügung stehenden Methoden
und Verfahren nicht eine vom klinischen Alltag losgelöste Technik darstellen, sondern eine enge Integration in klinische Abläufe und Behandlungsstrategien erfahren.
Methoden: Mit dem Schritt von der Erprobung von teledermatologischen Verfahren zur Anwendung in der Praxis erfolgt in der Teledermatologie eine wichtige Weiterentwicklung. Die Etablierung klinischer
Pfade unter Einbeziehung telemedizinischer Verfahren und Netzwerke
stellt einen weiteren Schritt zur rationellen und rationalen Therapie von
Erkrankungen dar. Wir stellen ein Projekt vor, welches primär im Bereich
Thüringen eine Infrastruktur zur vernetzten Diagnostik und Therapie
verschiedener Dermatosen zur Verfügung stellt. Dabei steht insbesondere auch der Gedanke der Vernetzung zwischen ambulanter und stationärer Therapie im Vordergrund.
Dieses Netzwerk bietet Web-basiert die Möglichkeit einer patientenbezogenen Dokumentation von Diagnosen, Befunden, Untersuchungsergebnissen, u.a.. In zusätzlichen Funktionen besteht für teilnehmende
Ärzte die Möglichkeit, sich über das Spektrum von diagnostischen und
therapeutischen Verfahren der beteiligten Partner zu informieren um
den Patienten zielgerichtet weiterleiten zu können. Weiterhin bietet die
Netzwerk-Software für spezielle Krankheitbilder vordefinierte Fragebögen und Score-Systeme an, die angelehnt an die Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft therapeutische und diagnostische Maßnahmen vorschlägt.
Sollte sich im Rahmen der Betreuung des Patienten eine stationäre Behandlungsindikation ergeben, so können durch die vorhandenen Vorinformationen die stationären Behandlungspfade besser geplant und damit zeitlich gestrafft werden.Mögliche Zusatzuntersuchungen aufgrund
fehlender Vorbefunde bzw. dem fehlenden Wissen um bereits erfolgte
Untersuchungen bzw.Therapieversuche werden minimiert.
Nach Abschluss einer etwaigen stationären Therapie wird der Patient
durch den ambulanten Dermatologen weiterbetreut, der über die Netzwerk-Plattform einen direkten Zugriff auf die Informationen erhält, die
im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes angefallen sind. Dadurch können mögliche Lücken im Informationsfluss vermieden werden.
Diskussion: Die Inhalte teledermatologischer Entwicklungen werden
sich in Zukunft immer weniger mit der Betrachtung technischer Erfordernisse und der Frage nach technischer Eignung beschäftigen. Stattdessen wird Teledermatologie die Frage nach dem Zusatznutzen für den
Anwender beantworten müssen. In diesem Zusammenhang besteht die
Notwendigkeit der engen Integration in medizinische Abläufe (Clinical
pathways) sowie der Vernetzung und dem Informationsaustausch zwischen verschiedenen Anbietern im Gesundheitsmarkt.
K05/06
Zukunft der Tele-Education in der Dermatologie
Elsner P
Klinik für Dermatologie u. Allergologie Friedrich-Schiller-Universität,
Jena
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S73
S74
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K06
Photodermatologische Diagnostik
K06/01
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Photoallergie
Tanew A1
1
Medizinische Universität Wien, Abteilung für Spezielle Dermatologie
und Umweltdermatosen, Wien, Austria
Unter dem Begriff der Photosensitivität werden phototoxische und photoallergische Reaktionen zusammengefaßt, wobei primär zwischen lokalen und systemischen Reaktionen zu unterscheiden ist. Generell gilt,
dass photoallergische Reaktionen wesentlich seltener als phototoxische
Reaktionen auftreten.
Lokale photoallergische Reaktionen (Photokontaktallergien) werden
durch den Photopatch Test abgeklärt. Dabei werden die Testsubstanzen
im Duplikat wie beim herkömmlichen Epicutantest auf dem Rücken der
Patienten appliziert. Nach einem Tag wird eine Testserie mit langwelligem ultraviolettem Licht bestrahlt, die zweite Testserie dient als unbelichtete Kontrolle zur Unterscheidung zwischen kontaktallergischen
und photokontaktallergischen Reaktionen. Die Ablesungen beider Testserien erfolgt bis zu 72 h nach der Bestrahlung. Die wesentlichste
Gruppe von Photokontaktallergenen sind heutzutage chemische Lichtschutzfilter. Systemische photoallergische Reaktionen sind zumeist auf
Medikamente zurückzuführen, wobei die Unterscheidung zwischen
phototoxischen und photoallergischen Reaktionen oft nicht einfach
durchzuführen ist. Als diagnostische Maßnahme kann ebenfalls der
Photopatchtest angewendet werden, jedoch ist dessen Sensitivität in
dieser Indikation gering.Dies kann unter anderem auf die ungenügende
perkutane Penetration des inkriminierten Medikamentes oder auf die
fehlende Metabolisierung des Arzneimittels in der Haut zurückzuführen
sein. Bei negativem Photopatchtest und starkem Verdacht auf das Vorliegen einer medikamentös induzierten systemischen Photoallergie
können zusätzlich der Photoprick- und Photoscratch Test oder eine
systemische Photoprovokation zur Anwendung kommen.
K06/02
Wie diagnostiziere ich eine Photodematose
Lehmann P1
1
Helios Klinikum Wuppertal, Wuppertal, Germany
Die Lokalisation einer Dermatose in UV-exponierten Arealen und das
Auftreten oder die Verschlechterung nach Sonnenexposition lenken
den Verdacht auf eine Photodermatose. Für die exakte diagnostische
Einordnung sind sodann die Morphologie, die Dauer der Effloreszen sowie anamnestische Angaben wichtig, weiterhin in welchem Lebensalter
die Beschwerden erstmalig aufgetreten sind, welche Substanzen innerlich oder äußerlich zur Anwendung gelangt sind, und ob die Beschwerden auch hinter Fensterglas auftreten.
Während Anamnese, klinisches Bild und Histopathologie bei Photodermatosen und lichtprovozierbaren Hauterkrankungen im dermatologischen Schrifttum gut dokumentiert sind, mangelt es bis heute an einheitlichen und allgemein akzeptierten Regeln für die Reproduktion
mittels Photoprovokationstestung. Da bei Lichtdermatosen Labortests
kaum Bedeutung haben, gewinnen photodiagnostische Testverfahren
eine besondere Bedeutung, zumal häufig sich die Patienten ohne jegliche aktuelle Symptomatikvorstellen, da Photodermatosen passager
sind, so dass der Arzt auf die anamnestischen Angaben des Patienten
angewiesen ist.
Bei der Untersuchung UV-provozierbarer Dermatosen sollte schrittweise zunächst die Schwellendosis für Erythem (MED-UVB) und Pigmentierung (minimale sofortige und verzögerte Pigmentierungsdosis)
bestimmt werden. Danach erfolgen provokative Phototestungen zur
Reproduktion der Dermatosen und schließlich Photopatchtestungen
und systemische Photoprovokationen zur Identifikation von Photosensibilisatoren.Während die Schwellentestungen für UVB und UVA bei der
chronisch aktinischen Dermatitis erniedrigte Werte zeigen, weisen die
anderen Photodermatosen für diese Parameter Normwerte auf.
Demgegenüber zeigt sich, dass bei geeigneter Methodik Photoprovokationstestungen in der Diagnostik von Photodermatosen einen hohen
Stellenwert erlangen können. Weiterhin kann auch das Aktionsspektrum der verschiedenen Dermatosen ermittelt werden. Dies ist nicht nur
von wissenschaftlichem Interesse, sondern hat auch eine praktische Be-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
deutung für die Betreuung des Patienten, zum Beispiel bei der Auswahl
geeigneter Lichtschutzfilter.
Entscheidend für eine erfolgreiche Reproduktion einer Photodermatose
ist, dass für jede einzelne Photodermatose ein speziell entwickeltes Testprotokoll angewandt werden sollte.
K06/03
Photosensitivität bei gestörter DNS Reparatur
Berneburg M1
1
Universitäts-Hautklinik Eberhard Karls Universität, Tübingen, Germany
Ultraviolette Strahlung führt neben anderen Wirkungen zur Induktion
von sogenannten Photoprodukten die später in Mutationen der DNS
übergehen können. Zu den häufigsten DNS-Läsionen gehören Cyclobutylpyrimidindimere (CPD) und 6-4 Photoprodukte (6-4PP), die
hauptsächlich durch UV-Strahlung aus dem UVB-Bereich (280-320 nm)
hervorgerufen werden. Mittlerweile ist aber auch bekannt, dass Wellenlängen aus dem UVA-Bereich (320-400nm) über die Generation von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) indirekt zu Mutationen der DNS führen
können. Zur Reparatur von UV-induzierten DNS Läsionen hat der Organismus ein System von hochkonservierten Mechanismen entwickelt, die
vor mutagenen Veränderungen im Erbmaterial schützen. In der Reparatur UV-induzierter Photoprodukte wie CPD, 6-4-PP und von ROS-induzierten Schäden ist die sogenannte Nukleotid-Exzisionsreparatur (NER)
von besonderer Bedeutung. Dies zeigt sich daran, dass Erkrankungen
mit erblichem Defekt der NER eine abnorm gesteigerte Photosensitivität aufweisen. Zu den drei Erkrankungen mit NER-Defizienz gehören
Xeroderma pigmentosum (XP), Trichothiodystrophie (TTD) und das
Cockayne Syndrom (CS). Diese drei Erkrankungen weisen einen Defekt
in NER auf, sind alle durch starke Photosensitivität gekennzeichnet aber
zeigen doch sehr unterschiedliche klinische Charakteristika auf. Die unterschiedliche Klinik von XP, TTD und CS, die bekannten zugrunde liegenden molekularen Mechanismen werde in diesem Beitrag besprochen. Ebenfalls wird besprochen, welche Bedeutung Erkenntnisse, die
aus diesen seltenen Erkrankungen gewonnen wurden für die normale
Bevölkerung im täglichen Leben haben.
K06/04
Porphyriediagnostik in der Praxis
Frank J
Afdeling Dermatologie Academisch Ziekenhuis Maastricht
K06/05
Neues zu Theorie und Praxis der Fluoreszenzdiagnostik
Bäumler W1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universität Regensburg, Regensburg, Germany
Die Fluoreszenzdiagnostik (FD) ist ein vielversprechendes Verfahren zur
in-vivo-Diagnostik von dysplastischem Gewebe und oberflächlichen
epithelialen Tumoren. Analog zur Photodynamischen Therapie (PDT)
wird ein Farbstoff (Photosensibilisator) lokal oder systemisch verabreicht, der sich selektiv in Tumorzellen anreichert. Durch die nachfolgende Anleuchtung mit Licht werden die Farbstoffmoleküle zum fluoreszieren gebracht. Dieses Fluoreszenzlicht kann durch ein optisches
System detektiert und der Tumor somit lokalisiert werden.
Die zur Verfügung stehenden Photosensibilisatoren unterscheiden sich
aufgrund ihrer pharmakologischen (Applikationsform, Anreicherungsund Abbauverhalten, Plasmahalbwertszeit, Metabolismus, Nebenwirkungen) und physikalischen Eigenschaften (Absorptions- und Emissionsspektrum, Fluoreszenzquantenausbeute). Wegen seiner hohen Selektivität und guten Verträglichkeit wird in der Dermatologie zur FD
nahezu ausschließlich Protoporphyrin IX (Pp IX), das nach topischer
Gabe von 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) oder ihrem Methylester (MAL,
Metvix®) im Rahmen der Häm-Biosynthese entsteht, als Farbstoff verwendet. Unter physiologischen Bedingungen wird die Bildung von 5ALA aus Glycin und Succinyl-CoA in den Mitochondrien durch die ALASynthase reguliert. Führt man ALA oder MAL exogen zu, wird der
Feedbackmechanismus umgangen und es kommt zur Anreicherung
von Porphyrinen, insbesondere Pp IX. Die klinische Nutzbarkeit der Porphyrinpräkursor-induzierten Fluoreszenz konnte erstmals in der Urologie gezeigt werden. Inzwischen wird die FD erfolgreich auch in anderen
Disziplinen eingesetzt. So konnte sowohl in der Urologie als auch der
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Gastroenterologie nachgewiesen werden, dass bei Entnahme von Gewebeproben mit Hilfe der FD eine signifikant höhere Sensitivität verglichen mit konventioneller Zytoskopie oder gastrointestinaler Endoskopie erzielt werden kann.
Erste Fallbeschreibungen in der Dermatologie belegen, dass die Fluoreszenz ALA- oder MAL-induzierter Porphyrine auch hier ein nützliches
Hilfsmittel zur Hervorhebung und Abgrenzung oberflächlicher Tumoren
bei Resektionen oder zur Biopsieentnahme sein kann. Ziel dieses Vortrags ist es, Indikationen der FD in der Dermatologie aufzuzeigen sowie
grundlegende Mechanismen hinsichtlich der Selektivität und Fluoreszenzdetektion zu erläutern.
K06/06
Der chronische Lichtschaden der Haut – diagnostische
Maßnahmen zur Bestimmung des Alterungsprofiles der Haut
Medve-Koenigs K1
1
Institut für umweltmedizinische Forschung an der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf gGmbH, Molekulare Alternsforschung,
Düsseldorf, Germany
Der Prozess der Hautalterung unterliegt sowohl endogenen (intrinsischen, genetischen) als auch exogenen (extrinsischen) Faktoren. Neben
einer Vielzahl exogener Faktoren, wie Rauchen, Ernährung oder berufliche Exposition zählt die Belastung durch Sonnenlicht zur Hauptursache
der extrinsischen Hautalterung. Daher finden sich hier auch die meisten
Synonyme der vorzeitigen Hautalterung wieder, wie z. B. das Photoaging, die aktinische Hautalterung oder auch die chronische Lichtschädigung. Neben dem Photoaging durch UV-Exposition besteht zusätzlich
auch immer die Gefahr der Entwicklung prämaligner oder maligner
Neoplasien durch Sonnenlicht und so kann es auch aus prophylaktischen Gründen sinnvoll sein, die Diagnose einer chronischen Lichtschädigung der Haut stellen zu können.Welche diagnostischen Maßnahmen
können weiterhelfen? Die Messung der molekularen Mechanismen der
Photoalterung ist möglich, aber für den Praxisalltag unrealistisch. Neben
der klassischen Histologie ergibt natürlich auch die klinische Inspektion
der Haut wichtige Informationen zum Hautalterungsprofil. Hierbei sollten die verschiedenen Zeichen der Hautalterung richtig zugeordnet
werden können, um die Unterscheidung der intrinsischen Hautalterung
vom Photoaging zu ermöglichen. Dabei können Scoring-Systeme hilfreich sein. Neuere Messmethoden aus der kosmetischen Dermatologie
oder auch der Hautultraschall bieten weitere Möglichkeiten, bestimmte
Texturveränderungen der Haut, wie z. B. Hautelastizität, Fett- und Feuchtigkeitsgehalt der Haut oder auch Hautdicke oder Hautdichte direkt in
vivo zu messen. Da der chronische Lichtschaden der Haut ebenfalls mit
einer Veränderung der Hauttextur einhergeht, können diese Messverfahren auch zur Bestimmung der chronisch lichtgeschädigten Haut eingesetzt werden und ermöglichen damit eine Darstellung des Hautalterungsprofiles.
K07 – Andrologie
K07/01
Altershypogonadismus – Diagnostik in der Praxis
Schreiber G1
1
Universitätshautklinik Jena, Andrologie, Jena, Germany
Der Altershypogonadismus ist definiert als klinisches und biochemisches Syndrom, das mit fortschreitendem Alterungsprozeß assoziiert ist
und durch typische Symptome und einen Mangel an Serumtestosteron
charakterisiert wird; es kann zu signifikanten Veränderungen der Lebensqualität führen und die Funktion zahlreicher Organsysteme negativ
beeinflussen. Erste Symptome, die zu einer Vorstellung beim Arzt Anlaß
geben, sind: verminderte Libido und Erektionsfähigkeit, Abnahme von
Muskelkraft, Abgeschlagenheit und Energielosigkeit, vermehrte (intraabdominelle) Fettansammlungen und Neigung zu Knochenbrüchen,
des weiteren Veränderungen der Stimmunslage und der Kognition, allgemeine Reizbarkeit, Vergesslichkeit, Angstzustände, Schlafstörungen,
Schweißausbrüche und Hitzewallungen sowie Unwohlsein, Anämie,
Bluthochdruck, Rückgang der Körperbehaarung und Zeichen von
Hautatrophie und Hautalterung. Erleichtert wird die Erfassung mit Hilfe
validierter Fragebögen. Die Aging Male’s Symptoms Scala (AMS) stellt
ein 17 Items umfassendes Instrument dar, das „Altersbeschwerden” auf
einer Fünf-Punkte-Skala bewertet und Veränderungen im Sinne von
Progredienz, aber auch therapiebedingter Besserungen erfasst. Der Verdacht auf den Altershypogonadismus muss dann durch die entsprechende Labordiagnostik verifiziert werden. Dazu sollte – eine Blutabnahme zwischen 7.00 und 11.00 Uhr vormittags erfolgen zur
Bestimmung des Gesamt-Serumtestosterons und des freien Testosterons, berechnet aus dem gemessenen Gesamttestosteron und SHBG
oder analysiert mit Hilfe einer zuverlässigen Dialyse-Methode für freies
Testosteron. Zum Ausschluß intraindividueller Schwankungen empfiehlt sich eine Mehrfachbestimmung an unterschiedlichen Abnahmetagen, evtl. mit gleichzeitiger Bestimmung von LH und Prolaktin zur
näheren Charakterisierung grenzwertiger Testosteronbefunde.
K07/02
Therapie des Altershypogonadismus: IGEL oder Kassenleistung?
Glander H-J1
1
Universitätshautklinik Leipzig, Andrologie, Leipzig, Germany
Die neue Bundesweiterbildungsordnung hat u. a. die führungsfähige
Zusatzbezeichnung „Andrologie”für Ärzte der Gebietsbezeichnung Dermatologie und Urologie eingeführt und damit den Dermatologen ein
wichtiges zukunftsträchtiges Betreuungsgebiet, die Seneszenz des
Mannes, eröffnet. Deshalb ist künftig damit zu rechnen, dass dermatologische Patienten im höheren Lebensalter ihren Hautarzt zu Problemen
der Diagnostik und Therapie des Altershypogonadismus (AHg) konsultieren. Der AHg betrifft etwa 10% der Männer im 40. und 30% der Männer im 80. Lebensjahr und ist durch eine langsame Abnahme der körperlichen und mentalen Leistungsfähigkeit charakterisiert. Der
schleichende Verlauf bedingt eine hohe Dunkelziffer und geringes Problembewusstsein. Der diagnostische Algorithmus des AHg umfasst
anamnestische Angaben, klinische Androgenmangelsymptome sowie
Laboruntersuchungen, insbesondere Testosteron- und LH-Bestimmungen.
Die Androgensubstitution kann oral, transdermal oder als Injektionen
im 3-Wochen- oder 3-Monats-Abstand erfolgen. Die bisherigen weltweiten Studien schließen die Induktion eines Prostata-Karzinoms durch die
Androgentherapie aus, nur seine Aktivierung ist vorstellbar. Eine Übersicht über die praktische Betreuung von Patienten mit AHg einschließlich Therapie-Monitoring wird den Teilnehmern des Kurses ausgehändigt. Grundsätzlich ist die Substitutionstherapie eines Androgendefizits
eine zweifelsfreie Leistung der GKV bei schwerem angeborenen oder erworbenen Androgendefizit, z. B. Klinefelter-Syndrom, Orchiektomie, Prolaktinom u. a. Sie ist eine mögliche Leistung der GKV bei verminderter
Knochendichte und leicht subnormalen Testosteronkonzentrationen
und eine zweifelsfreie individuelle Gesundheitsleistung (IGEL)
außerhalb der GKV falls „body-shaping”, Antriebsschwäche, Störungen der
Befindlichkeit, Sexualstörungen u. ä. Anlass der Androgensubstitution
sind.
K07/03
Hat die Spermaqualität in den letzten 50 Jahren abgenommen?
Paasch U1, Grunewald S1, Stucke J1, Glander H-J1
1
Universität Leipzig, Andrologisches Ausbildungszentrum der EAA,
Leipzig, Germany
Zielsetzung: Retrospektive Analysen der Konzentration sowie der absoluten Anzahl humaner Spermatozoen im Ejakulat über die letzten 50
Jahre zeigten eine signifikant negative Korrelation zum Geburtsjahr.
Weltweit ist dieser Trend jedoch nur lokoregionär bestätigt worden. Zudem besteht eine negative Korrelation der männlichen Fertilität zum
Körperfettanteil bei globaler Zunahme der Adipositas insbesondere im
Jugendalter. Derzeit haben 71 % der männlichen Infertilitätspatienten
einen BMI > 24. Ziel der Studie war es, anhand einer Stichprobenuntersuchung mit einem Abstand von 5 Jahren zu den Voruntersuchungen
den derzeitigen Trend zu evaluieren und Einflussfaktoren zu identifizieren.
Methoden: Samenproben von 497 freiwilligen Männern im Alter von
18-22 Jahren wurden nach den Empfehlungen der WHO untersucht. Zudem wurden der BMI, die klinisch-andrologischen Befunde und das Hodenvolumen erhoben sowie das Serumtestosteron ermittelt. Potentielle
Einflussfaktoren auf die Entwicklung der Gonaden in utero wie Rauchen,
Alkohol und Stoffwechselerkrankung sowie das Ausmaß der aktuellen
Belastung durch diese Faktoren wurden mittels eines Fragebogens erfasst.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S75
S76
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Ergebnisse: Die Ejakulate junger Männer Sachsens (BMI 22,1 ± 2,8, Hodenvolumen 13,9 ± 4,5 ml) weisen durchschnittlich 65 ± 57 Mio/ml
Spermatozoen in 2,7 ± 1,5 ml Ejakulat (absolute Anzahl Spermatozoen:
166 ± 166 Mio) mit 8,3 ± 4,8 Mio normomorphen Spermatozoen auf. Davon wurden 77 ± 19 Mio Spermatozoen als motil eingestuft. Das Serumtestosteron war mit 23,6 ± 10,5 nmol/l im physiologischen Bereich. Ein
Kryptorchismus lag in 6,2 % der untersuchten Probanden vor.
Schlussfolgerung: Die in der vorliegenden Studie ermittelten Spermiogrammparameter Konzentration und absolute Anzahl humaner Spermatozoen pro Ejakulat zeigen im Vergleich zur Voruntersuchung eine
leichte Erholung. Potentiell wichtige Einflussfaktoren auf die männliche
Fertilität sind Zigarettenrauchbelastung in utero, Kryptorchismus bei
der Geburt, sowie Hodengröße, Rauchen und Adipositas zum Zeitpunkt
der Untersuchung des Ejakulates.
K07/04
Übergewicht und männliche Fertilität
Pflieger-Bruss S1, Wember F2, Bödeker R-H3, Schill W-B2, Schuppe H-C2
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Universität Giessen, MDK
Rheinland-Pfalz, Trier, Germany, 2Zentrum für Dermatologie und
Andrologie, Universität Giessen, Giessen, Germany, 3Institut für
Medizinsche Informatik, Universität Giessen, Giessen, Germany
Einleitung: Umweltfaktoren ebenso wie die sich veränderten Lebensgewohnheiten können die männliche Reproduktion beeinflussen. Im
Rahmen der seit Jahren geführten kontroversen Diskussion hinsichlich
der Ursachen für die vermeintlich abnehmenden Spermatozoendichten
sollten neben den hormonartige Umweltschadstoffe, die abnehmende
Bewegung bei gleichzeitigem Nahrungsmittelüberschuss und dem
hieraus resultierenden Übergewicht als mögliche Mitursachen in Betracht gezogen werden. In den westlichen Ländern wird ein rasanter Anstieg der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas verzeichnet. Der Effekt eines erhöhten Body Mass Index (BMI) auf die weibliche Fertilität
konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, wohingegen die Datenlagen hinsichtlich einer möglichen Beeinflussung der männlichen Fertilität durch Übergewicht bislang spärlich ist. Daher war das Ziel der vorliegenden Untersuchung zu überprüfen, inwieweit dem Übergewicht
bei Männern eine fertilitätsmindernde Eigenschaft beigemessen werden kann.
Methoden: Retrospektiv wurden die Daten von 496 Männer im Alter
zwischen 18 und 50 Jahren ausgewertet, bei denen mehr als 12 Monate
Kinderwunsch bestand und die die definierten Ein- und Ausschlusskriterien im erfassten Zeitraum erfüllten. Eingeschlossen wurden Männer mit
einem BMI >18.5 kg/m2, unauffälligem genitalem Untersuchungsbefund und fehlender Vorgeschichte zu Genitalinfektionen, Kryptorchismus, Hodendystrophie/-atrophie, Varikozele, Systemerkrankungen,
Malignomen, Alkohol, Drogen, Anabolika und regelmäßiger
Medikamenteneinnahme. Die Standardejakulatparameter wurden
gemäß WHO Kriterien bestimmt ergänzt durch biochemische Marker
und die mikrobiologische Untersuchung. Zusätzlich wurden die Hormonparameter Testosteron, LH und FSH zur Auswertung herangezogen.
Zur statistischen Auswertung erfolgte die Kategorisierung der Patienten
unter Berücksichtigung ihres BMI und möglicher Störfaktoren wie positvem Bakteriennachweis im Ejakulat und Nikotinkonsum.
Ergebnisse: In dem erfassten Kollektiv waren 209 Männer normalgewichtig (BMI <25 kg/m2) und 287 übergewichtig (BMI >25 kg/m2). Verglichen mit der bundesdeutschen Bevölkerung waren 61% der 25- bis 29Jährigen (Normalbevölkerung 40%) und 62% der 30- bis 34-Jährigen
(Normalbevölkerung 48%) übergewichtig. 35.4% der Normalgewichtigen wiesen eine Normozoospermie in der Ejakulatuntersuchung auf im
Gegensatz zu 25.4% in der Gruppe der Übergewichtigen. Eine statistische Signifikanz ergab sich hieraus nicht. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der Störfaktoren Nikotinkonsum und/oder positivem Bakteriennachweis im Ejakulat ergaben sich ebenfalls keine statistischen
Signifikanzen. Eine signifikant negative Korrelation fand sich hingegen
zwischen BMI und Testosteronwerten.Zwischen den untersuchten
Gruppen konnte bei den FSH- und LH-Werte kein signifikanter Unterschied erfasst werden.
Diskussion: Die vorliegende Untersuchung bestätigte den Zusammenhang zwischen zunehmendem BMI und abnehmendem Testosteronwert. Die erhöhte Prävalenz des Übergewichtes in dem untersuchten
Kollektiv mit unerfülltem Kinderwunsch läßt die Hypothese zu, dass
Übergewicht und/oder Adipositas als Ko-Faktor bei Subfertilität eine
Rolle spielen kann, obgleich die vorliegenden Daten keine signifikanten
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Unterschiede der Standardejakulatparameter zwischen den Normalgewichtigen und Übergewichtigen ergaben. In Anbetracht der alarmierenden Zunahme von Übergewicht und/oder Adipositas bei Kindern und
Jugendlichen könnte die Berücksichtigung des BMI im Rahmen der Abklärung von männlicher Subfertilität zukünftig ein wichtiger und beachtenswerter Faktor in der klinischen Andrologie darstellen.
K07/05
Umweltnoxen und männliche Fertilität
Schuppe H-C1, Pflieger-Bruss S1, Haidl G2, Köhn F-M3, Jung A1
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität,
Giessen, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Sektion
Andrologie, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn, Germany,
3
Andrologicum München, München, Germany
Die Erfassung und Beurteilung von Umwelteinflüssen stellt im Rahmen
der andrologischen Untersuchung eine besondere Herausforderung
dar. Verschiedenste Noxen können die Fertilität des Mannes bis hin zur
Azoospermie beeinträchtigen. Zu den als gesichert geltenden Noxen
gehören physikalische Faktoren wie ionisierende Strahlung und Hitze,
Bleiverbindungen, Pestizide wie z. B. Dibromchlorpropan, sowie bestimmte organische Lösungsmittel. Zahlreiche weitere Berufsstoffe und
Umweltchemikalien stehen zumindest im Verdacht, ein reproduktionstoxisches Potential zu entfalten. Die Übertragbarkeit tierexperimenteller oder in vitro erhobener Befunde muss in diesem Zusammenhang
allerdings als begrenzt angesehen werden. Darüber hinaus können
Pharmaka einschließlich Lifestyle-Medikamenten wie anabol-androgenen Steroiden und Genussgifte die reproduktiven Funktionen des Mannes nachhaltig schädigen. Angesichts der komplexen Entwicklung und
Regulation des männlichen Reproduktionssystems ergeben sich sehr
unterschiedliche Angriffspunkte und erhebliche intra- und interindividuelle, nicht zuletzt altersabhängige Schwankungen in der Empfindlichkeit gegenüber exogenen Noxen. Zusätzlich ist die häufig multifaktorielle Genese der männlichen Infertilität zu berücksichtigen. Bei einer
vorbestehenden Schädigung der Reproduktionsorgane kann es erst
durch Einwirkung zusätzlicher exogener Noxen zu einer klinisch manifesten Fertilitätsstörung kommen. Weder die Betrachtung einzelner Zielparameter einer möglichst umfassenden andrologischen Diagnostik
nach WHO-Standards noch die Gesamtbeurteilung diagnostizierter
Störungen läßt jedoch direkte Rückschlüsse auf eine spezifische Noxe
zu.In der andrologischen Praxis hat deshalb nach wie vor die anamnestische Erfassung möglicher Expositionsrisiken den höchsten Stellenwert.
Hier erlaubt die konsequente Elimination relevanter exogener Noxen
z.T. beachtliche Verbesserungen der Ejakulatqualität, auch wenn diese
Noxen lediglich als Co-Faktoren einer Infertilität in Verdacht stehen. Unter arbeits- und umweltmedizinischen Gesichtspunkten sind wesentlich
mehr systematische Datenerhebungen bei exponierten und nicht exponierten Männern unter Einbeziehung eines Biomonitoring erforderlich,
um potentielle Reproduktionstoxine identifizieren zu können.
K07/06
Alkohol und Nikotin
Haidl G1
1
Universität Bonn, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Andrologie,
Bonn, Germany
Die Auswirkungen von “Lifestyle”-Gewohnheiten wie Alkoholkonsum
und Zigarettenrauchen auf die männliche Fertilität sind oftmals bearbeitet worden. Mäßiger Alkoholgenuss hat keinen schädlichen Einfluss
auf die männliche Fertilität, während exzessives Trinken zu ausgeprägten testikulären und endokrinologischen Schäden führen kann. Chronischer Alkoholismus kann die Zeitspanne bis zum Eintreten einer
Schwangerschaft signifikant verlängern. Neuere Untersuchungen zeigten eine vermehrte Aneuploidierate in Spermatozoen (XY-Disomie) von
Alkoholkonsumenten im Vergleich zu Nicht-Trinkern. Darüberhinaus
gibt es Hinweise, dass vermehrtes Trinken des Mannes zu erhöhten
Abortraten und zu einer verminderten Lebendgeburtrate bei IVF-Behandlungen führen kann. Die Dosis und Zeitdauer des Alkoholkonsums,
die zu irreversiblen Hodenschäden führt, ist nicht bekannt. Die offensichtlich heterogenen Effekte des Alkohols auf die Spermaqualität können u.a. auf genetisch determinierte individuelle Dispositionsunterschiede zurückgeführt werden. Zigarettenrauchen wird mit
geringfügigen Einschränkungen der klassischen Spermaparameter in
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Verbindung gebracht. Zusätzlich wurde auch über Beeinträchtigungen
wichtiger Spermatozoenfunktionen wie der Akrosinaktivität und der
Akrosomreaktion berichtet. Regelmässig werden bei Rauchern vermehrte Entzündungsreaktionen im Ejakulat beobachtet, wodurch es zu
oxidativen DNS-Schäden in den Spermatozoen kommen kann. Schliesslich wurden bei Rauchern gehäuft Aneuploidien in den Spermien gefunden. Die Zeit bis zum Eintritt einer Schwangerschaft auf natürlichem
Weg fand sich im Falle väterlichen Rauchens von mehr als 15 Zigaretten
signifikant verlängert, die Ergebnisse einer IVF- oder ICSI-Therapie waren bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern signifikant schlechter.
Daher sollte die Anamnese immer die Fragen nach den Rauch- und
Trinkgewohnheiten umfassen und eine entsprechende Beratung auf
das Einstellen des Zigarettenrauchens und ggf. eine Reduktion des Alkoholkonsums abzielen.
K07/07
Wärmeexposition
Jung A1, Schuppe H-C1
1
Justus-Liebig-Universität Gießen, Zentrum für Dermatologie und
Andrologie, Gießen, Germany
Für einen ungestörten Ablauf der Spermatogenese beim Menschen ist
eine Hodentemperatur erforderlich, die 1-2-°C unterhalb der Körperkerntemperatur liegt. Als zugrunde liegender molekularer Mechanismus wir eine temperaturabhängige Induktion des mitochondrialen
Apoptosewegs durch Aktivierung des Bax-Proteins vermutet. Neben einer genitalen Temperaturbelastung durch Fieber, heiße Bäder, Saunabesuche oder isolierende Genitalbekleidung wurde in den letzten Jahren
besonders der Einfluss fehlender körperlicher Aktivität auf die Skrotaltemperatur und damit indirekt auf die Hodentemperatur untersucht.
Beim Nachtschlaf liegt die Skrotaltemperatur häufig oberhalb von 36°C.
Tagsüber finden sich während längerer Sitzphasen (auf in Mitteleuropa
üblichen Sitzen) ähnlich hohe Werte wie beim Nachtschlaf. In Kontrast
hierzu liegen die Skrotaltemperaturen beim so genannten „saddle chair”,
der den perigenitalen Luftaustausch wenig behindert deutlich unterhalb von 36°C. Die hohen Skrotaltemperaturen während einer langdauernden Autofahrt können durch Benutzung einer Sitzheizung zusätzlich
um circa 0,5-0,6°C in den Bereich der Körperkerntemperatur angehoben
werden. In ähnlicher Weise wirkt sich die Arbeit mit einem Laptop bei
dessen Platzierung in sitzender Position auf den Oberschenkeln aus. In
klinischen Studien konnte eine negative Korrelation zwischen Skrotaltemperatur und Samenqualität hergestellt werden. Die darüber hinaus
erwartete negative Korrelation zwischen der Länge der täglichen Sitzphasen (beruflich oder privat) und der Samenqualität konnte bisher jedoch nicht bestätigt werden.
K07/08
Folgen des Androgenabusus
Schill W-B1, Jung A1, Schuppe H-C1
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität,
Giessen, Germany
Die wichtigste Indikation für die Gabe von Testosteronpräparaten ist der
Hypogonadismus des Mannes. Mit Blick auf die anabole Wirkung von
Testosteron und anderen Androgenen sind z. B. auch konsumierende
Erkrankungen und Störungen des Knochenstoffwechsels als klinische
Anwendungsgebiete in der Diskussion. Ohne medizinische Indikation
werden anabol-androgene Steroide (AAS) eingenommen, um die
Leistungsfähigkeit im Sport zu steigern (“Doping”) oder dem Wunsch
nach Veränderung der Körperproportionen entsprechend Muskelmasse
aufzubauen.
Zumeist erfolgt ein exzessiver Missbrauch mit Überschreiten therapeutischer Dosierungen um das 10-100fache und entsprechend gravierenden Gesundheitsrisiken. In der andrologischen Praxis ist vor allem die
Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse mit herabgesetzter endogener Testosteronproduktion sowie Hemmung der Spermatogenese bis hin zur Hodenatrophie zu berücksichtigen. Die genannten Nebenwirkungen der AAS gelten nach Absetzen als reversibel,
allerdings kann die Erholung der Spermatogenese mehr als 12 Monate
betragen, auch irreversible Schädigungen wurden beschrieben. Neben
der Infertilität werden infolge des AAS-bedingten Hypogonadismus
häufig Libidoverlust und Erektionsstörungen sowie eine Gynäkomastie
beobachtet.Eine Hepatotoxizität ist vor allem mit der Anwendung 17
-alkylierter AAS assoziiert. Darüber hinaus sind Veränderungen im Lipidstoffwechsel und der Hämatopoese mit der Gefahr thrombembolischer
und kardiovaskulärer Komplikationen, Myokardhypertrophie sowie psychische Störungen mit erhöhter Aggressivität oder Depression erwähnenswert. An der Haut stellt die Akne Leitsymptom des AAS-Abusus dar.
Zusammenfassend ist die Anwendung von AAS ohne medizinische Indikation strikt abzulehnen. Angesichts der Häufigkeit und der Nebenwirkungen sind die frühzeitige Erkennung des AAS-Abusus anhand klinischer Verdachtsmomente sowie die Primärprävention nicht zuletzt bei
Jugendlichen als dringende ärztliche Aufgaben anzusehen.
K07/09
Psychologische Faktoren bei männlichen Fertilitätsstörungen
Pook M1, Krause W2
1
Staatsinstitut für Schulqualität und Bildungsforschung Bayern,
München, Germany, 2Philipps-Universität Marburg, Marburg, Germany
Psychologische Belastungen von Männern (Stress) sind nicht per se mit
einem pathologischen Ejakulatbefund assoziiert. Hingegen lassen sich
lassen sich personen- und situationsspezifische Faktoren identifizieren,
die zu einer Abnahme der Ejakulatqualität führen können.So ist das subjektive Belastungsempfinden des Betroffenen ein eindeutig personenabhängiger Faktor. Hingegen ist die Chronizität eines Stressors situativ
bedeutsam.Über den Mechanismus,mit dem Stress auf die die Spermotogenese einwirken könnte, lassen sich gegenwärtig kaum Aussagen
machen. Es ist auch unklar, in welchem Ausmaß eine stressbedingte Einschränkung der Ejakulatqualität tatsächlich die Fertilität beeinträchtigt.
Neben den möglichen Einwirkungen von Stress auf die Spermatogenese mit der Folge veränderter Ejakulatparameter können aber auch
Einschränkungen der Lebensqualität eine Belastung für die Fertilität
sein, wenn etwa Behandlungsmöglichkeiten möglicherweise nur eingeschränkt in Anspruch genommen werden oder dass Einflüsse auf die
partnerschaftliche Sexualität die Konzeptionschancen vermindern. Zur
Messung der Belastungsniveaus haben wir die Infertilitätsbelastungsskala (IBS) entwickelt. Die Skala besteht aus acht Items. Die Stabilität der
Skalenwerte ist auch bei einem Untersuchungsintervall von 2 Jahren
sehr hoch. Es zeigten sich nur niedrige Korrelationen mit Depressionsskalen. Da die IBS ein faktorstabiles, reliables und valides Instrument ist,
ist sie für einen Einsatz in der klinischen Praxis wie auch in der Forschung
bestens geeignet ist.
Mit dieser Methode wurde festgestellt, dass die Belastung während der
Diagnostikphase erhöht ist, dass sich aber der diagnostische Befund
nicht auf die Belastung auswirkt. Insgesamt zeigten die Patienten eine
Abnahme von aktivem Copingverhalten und eine Zunahme der Akzeptanz der Infertilität.
Bei stark belasteten Patienten sollten evaluierte Interventionen zur
Stressreduktion Anwendung finden.
K07/10
Maligne Erkrankungen
Ochsendorf F1
1
Klinikum d. J.W. Goethe-Universität, Zentrum Dermatologie u.
Venerologie, Frankfurt/M, Germany
Bösartige Erkrankungen oder deren Therapie können die Hodenfunktion schädigen. In deisem Zusammenhang sind folgende Aspekte von
andrologischer Relevanz: 1. Fertilitätsproblem als Hinweis auf eine maligne Grunderkrankung, 2. Kryokonservierung vor der Tumortherpie
als Fertilitätsreserve und 3. Beratung des Paars nach erfolgreicher
Tumortherapie.
Ad 1) Schwere Allgemeinerkrankungen und inbesondere Tumorerkrankungen können die Spermiogenese schädigen. So ist die Inzidenz von Hodentumoren in einer andrologischen Sprechstunde höher als in der Allgemeinbevölkerung. Ähnliche
Zusammenhänge wurden von Patienten mit M Hodgkin, NonHodgkin Lymphomen und Leukämien berichtet. Hieran ist bei
der andrologischen Untersuchung zu denken.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S77
S78
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Ad 2) Viele Erkrankungen im reproduktionsfähigen Alter sind durch
eine Polychemotherapie und/oder eine Strahlentherapie heilbar.
Diese Behandlungen können aber, je nach Präparat, Dosis und
Dauer der Behandlung sowie der individuellen Empfindlichkeit
des Patienten eine mehr oder minder starke, vorübergehende
oder dauerhafte Spermatogenesestörung bedingen. Das Ausmaß dieser Fertilitätsminderung ist nicht vorhersehbar. Viele der
betroffenen Patienten haben zum Zeitpunkt der Tumorerkrankung noch keinen Kinderwunsch. Deshalb ist eine Kryokonservierung von Spermien vor Behandlungsbeginn zu empfehlen,
um dem Patienten eine spätere Fortpflanzung zu ermöglichen.
Ad 3) Hier ist zwischen dem genetischen Risiko, das die Tumorerkrankung bzw. die Behandlung mit sich bringen, sowie dem Risiko der
gewählten assistierten Reproduktionsmaßnahme zu unterscheiden. Bezüglich des letztgenannten Aspekts konnte bisher bei onkologischen Patienten kein erhöhtes genetisches Risiko bei Verwendung kryokonservierter Spermien nachgewiesen werden.
K07/11
Lebensalter und Fertilität
Köhn F-M1
1
Andrologicum München, München, Germany
Die Bevölkerung in Deutschland hat in den letzten 50 Jahren einen
grundlegenden Wandel der Altersstruktur erlebt. Betrug der Anteil der
unter 20jährigen Menschen 1950 noch 30.4%, so lag er 1998 nur noch
bei 21.4%. Gleichzeitig nahm der Anteil der über 60jährigen Bevölkerung innerhalb dieser 50 Jahre von 14.6% auf 22.4% zu. Im Jahre 2000
lebten in Deutschland 13.7 Millionen Menschen über 65 Jahre.
Die zunehmende Lebenserwartung von Männern führt natürlich auch
zu Änderungen bezüglich der Einstellung zu Vaterschaften im höheren
Lebensalter.
Erwerbstätigkeit beider Partner, berufliche Karrieren, hohe Kinderkosten
und z.T. auch konsumorientierte Lebensstile haben darüber hinaus dazu
geführt, dass das Alter der Eltern immer weiter ansteigt. Innerhalb von
weniger als 10 Jahren erhöhte sich das Alter der Frauen bei Geburt ihres
ersten Kindes von 26.9 Jahre (1991) auf 28.7 Jahre (1998).Es fällt auf, dass
Männer bei Heirat 1991 im Durchschnitt noch 28.5 Jahre alt waren,
während ihr Alter 2000 schon 31.2 Jahre betrug.
Im Gegensatz zu Frauen verlieren Männer im Verlaufe der Alterungsprozesse nicht zwangsläufig ihre Fähigkeit zur Reproduktion. Holstein
(1986) fand in seinen histologischen Untersuchungen an Hoden von
200 Männern zwischen 65 und 93 Jahren noch in 90% eine Produktion
reifer Spermatiden, obwohl altersassoziierte morphologische Veränderungen der Tubuli seminiferi nachweisbar waren.
Vergleiche zwischen männlichen Populationen im 3. und 5. Lebensjahrzehnt zeigen Reduktionen von Ejakulatvolumen, Motilität und normaler
Morphologie zwischen 3% und 37%.Wesentlich schwieriger ist die Beurteilung bezüglich einer Assoziation zwischen väterlichem Alter und
Schwangerschaftsraten bzw. „time to pregnancy”. Die meisten Studien
berücksichtigten hierbei nicht wesentliche maternale Einflußgrößen
wie z. B. Alter der Partnerinnen. Die wenigen aussagekräftigen Untersuchungen deuten auf eine verlängerte „time to pregnancy” und reduzierte Schwangerschaftsraten bei älteren Vätern hin. Haidl et al. verglichen
Spermatozoenfunktionen
wie
akrosomale
Reaktion,
Akrosinaktivität und Chromatinkondensation von älteren Vätern (45-69
Jahre) mit den entsprechenden Ergebnissen bei jüngeren Vätern (26-35
Jahre). Hierbei ergaben sich keine Unterschiede der Parameter. Somit ist
auch erklärbar, warum die Schwangerschaftsraten nach IVF oder ICSI mit
zunehmendem väterlichen Alter nicht abzunehmen scheinen. Bei der
Beratung älterer Männer vor Anwendung von Methoden der assistierten Reproduktion ist aber zu berücksichtigen, dass mit steigendem paternalen Alter die Abortraten z. B. nach IVF zunehmen. So stieg die Abortrate von 5% bei unter 31jährigen Männern auf ca. 27% bei über
51jährigen Männern. Ein Anstieg der Abortraten ist aber auch nach
spontaner Konzeption besonders dann zu beobachten, wenn mütterliches und väterliches Alter > 35 Jahre bzw. > 45 Jahre betragen.
Das Risiko für autosomal-dominante Mutationen bei Kindern von älteren Männern steigt von 0.22/1000 Entbindungen bei <29jährigen Vätern auf 3.70/1000 Entbindungen bei >45jährigen Vätern. Untersuchungen an Spermatozoen älterer Männer zeigen aber, dass die
Aneuploidie-Raten sich nicht von denen jüngerer Männer unterscheiden.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
K08 – Allergologie in vitro und in vivo
K08/01
Neue Erkenntnisse in der Immunologie als Basis für die allergologische Diagnostik
Mempel M1
1
Technische Universität München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie am Biederstein, München, Germany
Das Verständnis der molekularen immunologischen Vorgänge bei der
Sensibilisierungs- und Effektorphase allergologischer Erkrankung ist zur
wichtigen Voraussetzung für eine gezielte Diagnostik und umfassende
Therapie allergologischer Krankheitsbilder geworden. Dieses Grundlagenwissen ist jedoch einem raschem Wandel unterworfen so dass es
kaum möglich ist, mit der gesamten Entwicklung im Fachgebiet Schritt
zu halten. Der Vortrag wird versuchen, neueste Entwicklungen der TZellsubtypen-Analyse (T-reg, TH-17), des B-Zell-Repertoires (long living
plasma cells), aber auch die Fortschritte in der Herstellung rekombinanter Allergene zu diskutieren und ihre praktischen Anwendungen an Beispielen darzustellen.
K08/02
Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie
Ollert M
Klinik und Poliklinik für Dermatologie u. Allergologie am Biederstein
Technische Universität München
K08/03
Bedeutung der Mikro-Array Technologie in der allergologischen
Diagnostik
Baron JM1
1
RWTH Aachen, Hautklinik, Aachen, Germany
Microarrays gewinnen derzeit aufgrund ihrer vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten in den unterschiedlichsten Gebieten der Forschung und
Entwicklung wie auch der allergologischen Diagnostik an Bedeutung.
Microarrays sind plane Träger, auf deren Oberfläche eine Vielzahl unterschiedlicher, aber in ihrer Position bekannter und adressierbarer DNAMoleküle, Oligonukleotide oder Proteine immobilisiert sind. Seit wenigen Jahren steht zum Nachweis der Transkripte aktivierter Gene die
cDNA- und Oligonukleotid-Array- und zum Nachweis der Proteine aktivierter Gene die Antikörper-Array-Technologie zur Verfügung. Da die
molekularen Mechanismen der Pathogenese von allergischen Reaktionen in vielen Aspekten ungeklärt sind, bieten neue Array-Technologien
die Möglichkeit der Identifizierung von Markergenen und ermöglichen
so die Entwicklung von neuen Therapiestrategien sowie von Prognoseund Diagnosesystemen. Antigen- oder Allergenarrays bieten die Möglichkeit der semiquantitativen Analyse von Immunglobulinen wie IgE
oder IgG aus humanen Serumproben und werden bereits in der allergologischen Diagnostik eingesetzt. Vorteile dieser Techniken sind die geringe Menge an benötigtem Serum, deshalb können diese Analysen
auch mit kapillar entnommenen Blutproben durchgeführt werden. Probleme dieser neuen Technologien bestehen noch bei der Standardisierung, außerdem ermöglichen die Untersuchungen keine absoluten
Quantifizierungen. Die Nutzung der Mikroarrays im klinischen Einsatz
wird sich aber wahrscheinlich nur dann durchsetzen, wenn es gelingt,
kostengünstige stabile Systeme zu etablieren, deren Qualitätsstandards
in allen Aspekten vergleichbar mit den bereits etablierten Technologien
sind. Im Bereich der Grundlagenforschung sind Mikroarrays bereits ein
essentielles Standardwerkzeug.
K08/04
Nahrungsmittelallergien – aktuelle Erkenntnisse für Diagnostik
und Therapie
Ott H1
1
Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Aachen, Germany
Nahrungsmittelallergien werden bei ca. 1 % der Erwachsenen, ca. 8 % aller Kinder sowie bei bis zu 35 % der Patienten mit Atopischem Ekzem be-
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
obachtet. In der pädiatrischen Altersgruppe stellen sie die häufigste Ursache anaphylaktischer Reaktionen dar und sind mit einer erheblichen
Morbidität sowie einem klinisch relevanten Mortalitätsrisiko assoziiert.
Ihrer sicheren Erkennung und adäquaten Therapie kommt daher eine
herausragende Bedeutung zu.
In vitro ist es mit Hilfe der etablierten Fluoreszenz-Enzymimmunoassays
(FEIA) in den vergangenen Jahren gelungen, allergenspezifische IgE-Antikörpertiter (sog.clinical decision points, CDP) zu ermitteln, die mit einer
bis zu 99%igen Wahrscheinlichkeit positive Ergebnisse kontrollierter
Nahrungsmittelprovokationen vorherzusagen vermögen. Allerdings
schränken altersabhängig unterschiedliche cut-off-Werte sowie fehlende Daten zu wichtigen Nahrungsmittelallergenen (z. B. Weizenproteine) die Anwendung der CDP im klinischen Alltag deutlich ein.
Molekularbiologische Techniken der Genomik und Proteomik haben in
den vergangenen Jahren die in vitro-Diagnostik sowohl im Bereich der
allergologisch-immunologischen Grundlagenforschung als auch der klinischen Betreuung nahrungsmittelallergischer Patienten grundlegend
verändert.
So gelang neben der Isolation hochgereinigter, natürlicher Allergenkomponenten die Expression rekombinanter Allergenmoleküle, die im
Gegensatz zu herkömmlichen Extrakten die Detektion spezifischer IgEAntikörper gegen krankheitsauslösende Nahrungsmittelproteine unterschiedlicher Allergenquellen erlauben. In Kombination mit moderner
Biochip-Technologie (Allergen-Microarrays) ermöglichen sie in Form der
sogenannten „component-resolved diagnosis” (CRD) die Erstellung exakter IgE-Profile betroffener Patienten und könnten somit in Zukunft die
Grundlage einer spezifischen Immuntherapie sowie einer optimierten
Eliminationsdiät bilden.
In vivo-diagnostisch stellt der Atopy Patchtest (APT) ein vergleichsweise
neues Instrument zur Identifikation nahrungsmittelallergischer Patienten dar.Während er dem Haut-Pricktest sowie FEIA-basierten Methoden
hinsichtlich der Test-Spezifität überlegen ist, zeigt der APT eine geringe
Sensitivität und vermag auch in Kombination mit o. g. Methoden nicht,
Nahrungsmittelprovokationen als diagnostischen Goldstandard zu ersetzen.
K08/05
Praktisches diagnostisches Vorgehen: Allergologische
Fallbeispiele
Kleine-Tebbe J1, Herold DA1, Kunkel G1, Allergie- und Asthma-Zentrum
Westend, Berlin
1
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin, Interdisziplinäre
Praxis und Untersuchungszentrum, Berlin, Germany
Beim Verdacht einer IgE-vermittelten allergischen Atemwegserkrankung stehen eine Reihe von diagnostischen Verfahren zur Verfügung,
die eine Sensibilisierung anzeigen:
Hautests (vorwiegend Pricktests, seltener Intrakutantests, Reiboder Scratchtests);
spezifische IgE Bestimmung (Einzelbestimmungen, Sammeltests);
zelluläre Tests mit basophilen Leukozyten (CAST-ELISA, CD63,
CD203c).
Häufig werden nach der Anamnese zunächst Pricktests mit kommerziell
verfügbaren Inhalationsallergenen durchgeführt. Die wichtigsten Allergenquellen sind Pollen, Hausstaubmilben,Tierepithelien und Schimmelpilze. Pädiater verwenden gerne einen Paneltest mit bis zu 20 IgE-Bestimmungen gegen die wichtigsten Soforttyp-Allergene, um kleineren
Kindern den Hauttest zu ersparen.
Weitere Gründe für eine primäre IgE-Bestimmung wurden in Leitlinien
zur In-vitro-Diagnostik formuliert1,2:
verminderte Belastbarkeit des Patienten;
Durchführung und Interpretation von Hauttests erschwert (Hautveränderungen im Testbereich, Urtikaria factitia, schwere Dermatose, Einnahme von Antihistaminika);
Testung von Allergenen, die im Hauttest nicht verfügbar sind;
Gefährdung des Patienten durch einen Hauttest (u. a. Z. n. Anaphylaxie, hochgradige Sensibilisierung, interferierende Medikamente).
Im deutschsprachigen Raum wird das spezifische IgE3 in aller Regel als
sekundäre diagnostische Methode nach dem Pricktest bestimmt, z. B.
um Widersprüche zwischen Hauttest und Anamnese zu klären, den Sensibilisierungsgrad besser einzuschätzen oder im Einzelfall eine geplante
Provokation, Karenzmaßnahme oder spezifische Immuntherapie zu begründen und vorzubereiten.
Zelluläre Tests mit Expression von Aktivierungsmarkern (CD63, CD203c)
auf oder Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene im CASTELISA) aus basophilen Leukozyten 3,4 zum indirekten Nachweis von zellulär gebundenem spezifischen IgE sind analytisch außerordentlich sensitiv, andererseits aufwendig, komplex und kostenintensiv. Sie spielen
für die Routinediagnostik mit Inhalationsallergenen meistens keine
Rolle, sondern sind der spezialisierten Allergiediagnostik mit ausgewählten Soforttyp-Allergenen (z. B. Insektengift, Medikamente, Berufsallergene) vorbehalten, vor allem dann, wenn das spezifische IgE aufgrund
niedriger Gesamt-IgE-Konzentrationen (<10 kU/l) falsch negativ ausgefallen ist und ein weiterer Sensibilisierungsnachweis benötigt wird 4.
Bei der Interpretation der Testergebnisse – obligater Bestandteil einer
vollständigen Allergiediagnostik – ist zu berücksichtigen, dass eine
nachgewiesene Sensibilisierung Grundlage von früheren, gegenwärtigen oder zukünftigen Allergiesymptomen sein kann. Ein positives
Testergebnis (Hauttest, IgE-Bestimmung oder zellulärer Test) entspricht
einer allergischen Sensibilisierung (=erhöhte Allergiebereitschaft), die nur
bei korrespondierenden Symptomen aktuelle klinische Relevanz besitzt. Typische Beispiele aus der allergologischen Praxis verdeutlichen,
dass auch bei diagnostischen Empfehlungen zum Vorgehen bei Verdacht auf eine Soforttyp-Allergie genügend Spielraum bleiben muss,
um im Interesse des Patienten individuelle diagnostische Entscheidungen treffen zu können.
Literatur:
1. Kleine-Tebbe J, Werfel T, Jäger L et al. In-vitro-Diagnostik bei Nahrungsmittelallergien. Allergo J 2001; 10:333-339.
2. Renz H, Becker W-M, Bufe A, Kleine-Tebbe J et al. In-vitroAllergiediagnostik. Allergo J 2002;11:492-506.
3. Kleine-Tebbe J, Herold DA, Kunkel G. Serologische und zelluläre
Tests zwischen Wunsch und Wirklichkeit. Notfall Hausarztmedizin
2006; 32:80-5.
4. Kleine-Tebbe J, Erdmann S, Knol EF, MacGlashan DW Jr et al. Diagnostic Tests based on Human Basophils: Potentials, Pitfalls and Perspectives. Int Arch Allergy Immunol 2006;141:79.
K08/06
Wertigkeit des Flow-Cast in der Diagnostik von Arzneimittelallergien
Ambach A1
1
Otto-von-Guericke-Universität, Klinik für Dermatologie und Venerologie, Magdeburg, Germany
Bei Arzneimittelreaktionen ist der Nachweis des auslösenden Agens oft
schwierig.
Für Reaktionen vom Soforttyp und vom verzögerten Typ steht mit
dem Flow-Cast seit kurzem ein zusätzliches In-vitro-Testverfahren
zur Verfügung, das auf der durchflusszytometrischen Quantifizierung
von Allergen-induzierten Aktivierungsantigenen auf der Oberfläche basophiler Granulozyten basiert.
In diesem Vortrag wird die aktuelle Literatur zur Verwendung des FlowCAST in der Diagnostik von Arzneimittelreaktionen als auch eigene Anwendungserfahrungen zusammengefasst. Die Möglichkeiten und Limitationen des Testverfahrens als auch seine Wertigkeit im Spektrum des
diagnostischen Armentariums wird diskutiert.
K09 – Dermato-Histologie II (Spezielle)
K09/01
Dermato-Histologie II “Spezielle Dermatohistopathologie”
Krahl D1, Schaller J2, Winzer M3, Tronnier M4
1
Praxis Dermatohistologie, Heidelberg, Germany, 2St.Barbara-Hospital,
Hautklinik, Duisburg, Germany, 3Praxis, Westerstede, Germany, 4Klinikum
Hildesheim, Dermatologie, Hildesheim, Germany
Ausgesuchte Fälle aus der Routinehistologie werden gemeinsam mikroskopiert und die charakteristischen histologischen Merkmale diskutiert.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S79
S80
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Eine besondere Beachtung finden die möglichen Differentialdiagnosen
und Fallstricke bei der Beurteilung.
K10 – DRG’s – das Neueste für die Klinik
K10/01
Deutsche DRGs –wo stehen wir?
Roeder N1
1
Westf. Wilhelms-Universität Münster, DRG-Research-Group, Münster,
Germany
logie neue Möglichkeiten, komplexe Leistungen, die über die Standardversorgung hinausgehen, besser abbilden zu können. Darüber hinaus
sind für das Jahr 2007 im Bereich der Zusatzentgelte zahlreiche Medikamente aus dem Fallpauschalenbereich extrahiert worden, die Finanzierungsdisparitäten zwischen Leistungserbringern unterschiedlicher Versorgungsstufe bei hochkostigen Leistungen abfedern werden.
K10/03
DRG Einführung in Deutschland: Deutsche DRGEvaluationsprojekt Dermatologie: Ein Zwischenbericht
Wenke A1, Roeder N1
1
DRG-Research-Group, Münster, Germany
Wie in den Vorjahren konnten sich die Selbstverwaltungspartner bereits
zum dritten Mal in Folge einvernehmlich auf einen Fallpauschalenkatalog und die begleitenden Abrechnungsregelungen einigen und das GDRG-System 2007 fristgerecht der Fachöffentlichkeit vorstellen. Erneut
sind umfassende Änderungen gegenüber den Vorversionen auszumachen, die vor allem hinsichtlich der hochspezialisierten Versorgung eine
zunehmend bessere Abbildung von Krankenhausleistungen im DRGund Zusatzentgeltsystem bedeuten. Die Qualität der Kostenkalkulationsdaten ist nochmals deutlich angestiegen. Insgesamt standen rund
2,8 Mio. Behandlungsfälle von 225 Kalkulationshäusern für die Kalkulation des Systems 2007 zur Verfügung. Die Gesamtzahl von 1082 Fallpauschalen (Hauptabteilungen) setzt sich aus 1035 bewerteten und 42 unbewerteten DRGs sowie 5 DRGs zur Abrechnung teilstationärer
Leistungen zusammen. Ebenso hat sich die Anzahl der Zusatzentgelte
von 83 auf 105 erhöht. Überwiegend wurden hochkostige Medikamente in den Zusatzentgeltbereich überführt. Die wesentlichen Merkmale der Systementwicklung lagen in diesem Jahr vor allem in den Bereichen der Weiterentwicklung der CCL-Matrix und der besseren
Abbildung der Intensivmedizin, der Pädiatrie, der Schlaganfallbehandlung, der Behandlung der Sepsis, von HIV und multiresistenter Erreger
sowie von Extremkostenfällen und Fällen mit Mehrfacheingriffen. Insgesamt kommt der Entwicklungsprozess von einem Budget- zu einem
Preissystem auf Basis von DRG-Fallgruppen und Zusatzentgelten schrittweise voran. Die Entwicklung des ordnungspolitischen Rahmens für die
Zeit nach dem Ablauf der Konvergenzphase ist zwar noch nicht abzusehen, wichtige Eckpunkte werden bereits jedoch diskutiert. Die Tatsache,
dass der Gesetzgeber die Entwicklung ergänzender Regelungen (Extremkostenfälle) fordert, lässt darauf hoffen, dass auch nach Abschluss
der Konvergenzphase Mechanismen zur Verfügung stehen werden, die
Kostenstrukturen zu optimieren und die Qualität der Versorgung nicht
zu gefährden.
Mit der mittlerweile flächendeckenden Einführung der deutschen DRGFallpauschalen für die Erlösermittlung von stationären Krankenhausfällen sind alle Kliniken der somatischen Fachbereiche zur Abrechnung im
DRG-System verpflichtet. Ausschlaggebend für die Sachgerechtigkeit
der Vergütung sind hier die adäquate Berücksichtigung des eigenen
Fachgebietes und der eigenen Versorgungsstufe in diesem System.
Durch Einbindung externen Sachverstandes in die jährlichen Veränderungen des DRG-Systems ist gewährleistet, dass u.a. Fachgesellschaften
berechtigte Verbesserungen vorschlagen und diese dann in der Struktur
nachfolgender Systemwechsel berücksichtigt werden können. Durch
die zunehmende Komplexität des Systems ist die Analyse derartiger Änderungsnotwendigkeiten oftmals an aufwändige Untersuchungen
großer Datenmengen gebunden. Zur Überprüfung der Sachgerechtigkeit für den Bereich der dermatologischen Leistungen haben sich daher
unter der Leitung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft mehr
als 50 bundesdeutsche Kliniken zu einem DRG-Evaluationsprojekt mit
der DRG-Research-Group Münster (Prof. Dr. med. N. Roeder) zusammengeschlossen. In diesem Projekt wird anhand bereinigter DRGDatensätze der Jahre 2005 und 2006 untersucht,inwieweit die Komplexität
dermatologischer Fälle bereits im gegenwärtigen DRG-System berücksichtigt wird, und in welcher Form systematische Änderungen an den
Fallzuordnungsalgorithmen zu den DRG-Fallpauschalen hier noch einmal zu einer Verbesserung führen können.Die hierfür erforderlichen Untersuchungen werden anhand der DRG-Datensätze sowohl kumulativ
als auch für jede Klinik separat durchgeführt, so dass für jede teilnehmende Einrichtung auch ein anonymisierter Vergleich mit anderen Kliniken möglich wird. Der Vortrag soll einen Zwischenstand des Projektes
darstellen und über erste Ergebnisse der Analyse sowie bereits identifizierte Abbildungsprobleme berichten.
K10/02
DRGs in der Dermatologie: Was gibt es Neues?
Hensen P1
1
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Klinik und Poliklinik für
Hautkrankheiten, Münster, Germany
K10/04
Block II – DRGs in der praktischen Anwendung:
Diagnosekodierung: Besonderheiten und Fallstrick in der Dermatologie
Weichenthal M
Universitäts- Hautklinik Kiel Arbeitsgruppe Epidemiologie und Statistik,
Kiel
Mit Blick auf die Abbildung dermatologischer Leistungen und die Weiterentwicklung der Vergütungskomponenten ist festzustellen, dass kalkulationsbasiert keine tief greifenden Veränderungen notwendig waren. Einschneidende Neuerungen der Vorgängerversion wie die
Sortierung der Fallgruppen nach Aufwandsbewertungen innerhalb einzelner Hauptdiagnosekategorien wurden weiter verfeinert, gleichzeitig
aber auch die ökonomisch geleitete Komplexierung von Fallgruppen im
Bereich der konservativen Dermatologie weiter gefördert. Wie bereits
im Vorjahr ist auch im DRG-Fallpauschalenkatalog 2007 eine geringere
Bewertung dermatologisch relevanter DRGs zu verzeichnen. Die Tatsache, dass die Bewertungsrelationen im Bereich zahlreicher Standardleistungen zurückgehen, ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass
im Rahmen der Weiterentwicklung aufwändige Leistungen zunehmend
höher und insgesamt sachgerechter bewertet werden und weniger aufwändige Leistungen, deren Aufwands- und Kostenstruktur systemimmanent bereits abgebildet sind, entsprechend geringer bewertet
werden. Ebenso ist auch der anhaltende Trend, die Verweildauer konservativ dermatologischer Leistungen in Krankenhäusern zu reduzieren,
ein erheblicher Faktor, der die Bewertung dermatologischer Leistungen
im DRG-System rückläufig beeinflusst. Zahlreiche Veränderungen im
DRG-System, die in verschiedenen Hauptdiagnosenkategorien für 2007
umgesetzt wurden, wie z. B. die Abbildung mehrzeitiger Eingriffe oder
die Isolierungsbehandlung von MRSA-Patienten bieten für die Dermato-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
K10/05
Prozedurenkodierung: Operative und konservative Verfahren in
der Dermatologie
Hermes B1
1
Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Klinik für Dermatologie und Phlebologie, Berlin, Germany
Die Prozedurenkodierung besitzt eine wachsende Bewertungsrelevanz
im Vergleich zum Gewicht von Komorbiditäten und Komplikationen, das
im DRG-Katalog 2007 rückläufig ist. Klassische Prozeduren sind Operationen, die fast die Hälfte der Fälle in dermatologischen Kliniken ausmachen. Verbesserungen der Leistungsabbildung sind durch Kodierung
problematischer Lokalisationen und Angabe multipler oder bilateraler
Prozeduren möglich. Die für 2007 neue Möglichkeit der Kodierung komplexer und mehrzeitiger Eingriffe lässt sich nur auf wenige dermatologische Operationen anwenden. Relevant ist jedoch eine neue DRG, in die
die Prozedurenkodierung aufwendiger Vakuumtherapie mündet. Wenigstens 4 Maßnahmen mit Anlage oder Wechsel der Vakuumversiegelung in mindestens eintägigen Abständen müssen erfolgt sein. Ebenso
führt die Kodierung der Komplexbehandlung multiresistenter Erreger in
neu geschaffene, hoch bewertete DRGs. Bedingung ist die Dokumenta-
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
tion des entstandenen Mehraufwandes von mindestens 2 Stunden täglich. Aufwändige diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die
Spezialeinrichtungen oder spezielle Ausbildung erfordern, lassen sich
als Prozeduren abbilden wie Sonographie, Proktoskopie, Licht- und Chemotherapie, außerdem Handlungen mit Eingriffsrisiko, z. B. allergologische Diagnostik mit Provokationstestungen. Besonders spezialisierte
und kostspielige Verfahren wie teure Medikamente, extrakorporale Photopherese, Immunadsorption werden durch Zusatzentgelte abgegolten, die zum Teil krankenhausindividuell zu vereinbaren sind. Für 2007
sind weitere für die Dermatologie relevante Medikamente in den Katalog aufgenommen worden. Die Abrechnung erfolgt nach real erbrachter Leistungsmenge. Z. T. sind Schwellendosen definiert, so dass eine
sorgfältige Prozedurenkodierung unerlässlich ist. Die Zusatzentgelte
stellen keine zusätzlichen Mittel außerhalb des Gesamtbudgets dar, sondern werden durch Absenken des Kostengewichts der betroffenen
DRGs finanziert. Die aktuelle Entwicklung zeigt eine zunehmende Differenzierung und berücksichtigt vermehrt teure Spezialleistungen zugunsten universitärer Hochleistungsmedizin, die über verbesserte Abrechnungsmöglichkeiten komplexer Prozeduren und Zusatzentgelte
vergütet werden. Auch zukünftig gilt, dass erbrachte Leistungen vollständig und korrekt kodiert werden sollten. So genanntes strategisches
Kodieren überdeckt Mängel des Systems und erschwert Verbesserungen entsprechend den Eingaben der Fachgesellschaft.
K10/06
Versorgungsforschung in der Dermatologie: bundesweite Längsschnitt-Auswertung dermatologischer DRG-Daten der Jahre 2003
bis 2006
Müller M1, Hensen P2
1
Universitätsklinikum Freiburg, Universitäts-Hautklinik, Freiburg,
Germany, 2Universitätsklinikum Münster, Universitäts-Hautklinik,
Münster, Germany
Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) nach dem australischen Vorbild in der Bundesrepublik Deutschland haben sich zum
Teil erhebliche Neuerungen im klinischen Alltag der Behandlung stationärer und auch ambulanter Patienten ergeben. Aktuell lassen sich
DRG-Daten aus mehr als drei Jahren auswerten und miteinander vergleichen. Dies erlaubt, Rückschlüsse auf die Versorgungssituation und
die Veränderungen der Behandlungswirklichkeit zu ziehen. Mit Unterstützung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der DRGResearch-Group konnte eine quantitative Studie initiiert werden, welche die Daten der Jahre 2003 bis 2006 aus mehr als 30
dermatologischen Kliniken in der Bundesrepublik Deutschland auswertet und vergleicht. Dabei werden Trends in der Entwicklung des Casemix
Index, der Fallzahlen, Verweildauern, dem Verhältnis chirurgischer zu
konservativen Behandlungen sowie der Zusammensetzung und Charakteristika bestimmter Fallgruppen ausgewertet und deren Abhängigkeit von geographischen und institutionellen Besonderheiten sowie
weiteren Faktoren dargestellt. Im Vorfeld wurden bereits die Daten aus
den Universitätsklinika Münster und Freiburg ausgewertet. Hier zeigte
sich, dass der Casemix Index stabil blieb bei einer deutlichen Steigerung
der Fallzahlen und Reduktion der Verweildauern. Es lässt sich weiterhin
beobachten, dass die konservative Dermatologie, besonders die dermatologische Onkologie, deutlich an Bedeutung gewinnt. Die Studie zeigt
auch, dass besonders komplexe und damit hochpreisige Leistungen im
Verlaufe der Weiterentwicklung des DRG-Systems deutlich besser repräsentiert werden. Inwieweit sich diese vorläufigen Erkenntnisse im der
gesamtdeutschen Analyse wieder finden, ist Teil der aktuell durchgeführten Analyse. Diese Auswertungen sind noch im Gange, die Resultate
werden im Kurs “DRG’s – das Neueste für die Klinik” vorgestellt.
K10/07
DRGs und G-AEP: Erfahrungen aus der Praxis
Hund M1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Berlin, Germany
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben Anfang 2004 die „Gemeinsamen Empfehlungen
zum Prüfverfahren nach §17c KHG” (Gesetz zur wirtschaftlichen der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze = Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) herausgegeben und sich dabei auf
einen gemeinsamen Katalog von Kriterien (German Appropriateness
Evaluation Protocol = G-AEP) für das Verfahren von Stichprobenprüfungen nach § 17 c KHG geeinigt. Die Kriterien sind im einzelnen in einer Art
„Checkliste” niedergelegt, die vom aufnehmenden Krankenhausarzt
auszufüllen ist und wie ein „exante Gutachten” zur Begründung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bewertet wird. Die Kriterien
sollen mit anderen Worten „Transparenz darüber schaffen, wann eine
stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich ist.” Erste Erfahrungen, Ergebnisse und eventuelle
Verbesserungsmöglichkeiten der G-AEP im Krankenhausalltag sollen im
Vortrag präsentiert und aufgezeigt werden.
K11 – Gekonnte Gesprächsführung mit Patienten
und Mitarbeitern – Kommunikationstraining für
Ärzte
K11/01
Gekonnte Gesprächsführung mit Patienten und Mitarbeitern –
Kommunikationstraining für Ärzte
Brumm G1, Volkenandt M2, Brumm R1
1
Dr. Brumm Concept GmbH, Dassendorf, Germany, 2Dermatologische
Klinik der Universität München, München, Germany
Laut einer Umfrage bei Dermatologen werden folgende Situationen als
besonders unangenehm empfunden:
Diskussionen über Preise und GOÄ-Rechnungen
(über-)kritische, (über-)informierte Patienten mit ihren Bemerkungen und Behauptungen
verbale Angriffe und Unhöflichkeit.
Eine weitere Herausforderung sind Gespräche mit Patienten mit bösartigen Erkrankungen. Die Art und Weise, wie mit Patienten (und deren Angehörigen) kommuniziert wird, ist häufig ausschlaggebend dafür, wie
groß das Vertrauen in die medizinische Kompetenz eines Arztes ist.
Die gekonnte Kommunikation mit Mitarbeitern und Pflegenden gehört
zu den ureigenen Aufgaben einer guten Führungskraft und wird laut
Umfragen von Mitarbeitern als Motivationsinstrument Nr. 1 empfunden.
Dieser Kursus zeigt anhand von praktischen Beispielen auf, wie mit solchen Situationen souverän und professionell umgegangen werden
kann.
1. Mit unangenehmen Gesprächssituationen professionell umgehen
- Reden über Geld und Preise
- So geht man mit kritischen Bemerkungen und Behauptungen,
Unhöflichkeit, verbale Angriffe – souverän um.
- Stolpersteine in der Kommunikation – Das verunsichert
und verärgert Patienten/Mitarbeiter und führt zu unnötigen
Diskussionen.
2. Gesprächsführung mit Patienten mit bösartigen Erkrankungen
- Wie kommuniziert man die Diagnose einer bösartigen Erkrankung?
- Wie motiviert man Patienten zum Durchhalten einer langwierigen, unangenehmen Therapie?
- Welches sind die typischen Fragen und Einwände von Patienten und wie geht man damit um? – Welche Verhaltensweisen
sind unbedingt zu vermeiden?
3. Mitarbeitergespräche als Führungs- und Motivationsinstrument
- Führung
- Was ist Führung?
- Aufgaben und Eigenschaften einer Führungskraft Führungsfehler
- Motivation
- Was motiviert?
- Stellenwert von Geld in der Motivation
- Mitarbeitergespräche
- Lob & Kritik
- Mitarbeiterbesprechungen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S81
S82
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K12 – Laser – Neues in der Dermatologie und
Ästhetischen Medizin
K12/01
Besenreiser-Laser, IPL oder Sklerotherapie?
Kaudewitz P1
1
LMU München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Laser- und IPL-Geräte werden nach wie vor zur Behandlung von Besenreisern angeboten, ihre Rolle bei dieser Indikation bleibt gegenüber
dem Standardverfahren Sklerotherapie umstritten. Fast sämtliche vaskulären Laser wurden zunächst erprobt, die Ergebnisse fielen völlig uneinheitlich aus. Biophysikalische Untersuchungen und mathematische
Modellberechnungen zur Bedeutung von Wellenlänge, Impulsdauer
und Energiedichte liefern inzwischen ein theoretisches Grundgerüst für
die lasergestützte Behandlung von Besenreisern und für eine näherungsweise Einschätzung der zu erwartenden Wirksamkeit. Dennoch erschwert es die anatomische und physiologische Heterogenität der Besenreiser
(Unterschiede
bei
Gefäßdurchmesser,
Lage,
Oxygenierungsgrad und hydrostatischem Druck) allgemein gültige
Standardbehandlungsparameter zu definieren. Eine letztendliche Beurteilung der Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsverfahren sollte
deshalb die Ergebnisse klinischer Studien mit einbeziehen.
Trotz hoher HbO2-Absorption ihrer Wellenlängen erreichen KTP-und
Farbstofflaser sowie IPL-Geräte auf Grund ihrer geringen Eindringtiefe
nur kleinere Gefäße bis etwa 0,7 mm Tiefe und Durchmesser.Derartige
Lasergeräte werden bei kleinkalibrigen roten Besenreisern als wirksam
beschrieben. Besser geeignet sind die längeren Wellenlängen im NaheInfrarotbereich des Alexandrit-, Dioden- und vor allem Nd:YAG-Lasers.
Mit dem Nd:YAG-Laser werden Rückbildungsraten (Anteil der behandelten Patienten mit Gefäßrückbildung > 75%) von 64-100% erreicht, der
Diodenlaser mit 940 nm erzielt etwa 80-85%. Im unmittelbaren Vergleich am selben Patienten wurden für den Nd:YAG-Laser 90%, für den
Diodenlase 940 nm 70% ermittelt. Multiple Impulse mit der gleichen
Wellenlänge oder aus der Kombination Farbstoff- und Nd:YAG-Laser sollen den Methämoglobingehalt der Zielgefäße erhöhen und so deren
Absorptionsverhalten verbessern. Klinische Studien hierzu werden zur
Zeit durchgeführt. Ein unmittelbarer Vergleich von Sklerosierung und
Laserbehandlung ergibt gleiche Wirksamkeit für beide Verfahren. Unerwünschte Wirkungen insbesondere Schmerzen sind besonders bei der
Behandlung größerer Gefäße und Verwendung größerer Laserspors mit
dem Nd:YAG ausgeprägt.Zwar werden diese durch die verfügbaren
Kühlsysteme gemildert, können aber je nach individueller Empfindlichkeit die Patientenkompliance erheblich beeinträchtigen. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen, die zum Teil auch über Monate
bestehen werden ebenfalls nach Nd:YAG-Laserbehandlung beobachtet.Selten dagegen ist ein Matting, wie es nach Sklerosierung auftreten
kann.
Die Laserbehandlung von Besenreisern hat inzwischen einen der Sklerotherapie vergleichbaren Wirkungsgrad. Empfohlen wird beide Verfahren
zu kombinieren und deren jeweilige Vorteile den patientenspezifischen
Gegebenheiten entsprechend zu nutzen.
K12/02
Neue biophysikalische Aspekte in der Lasertherapie
Bäumler W1, Landthaler M1
1
Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Regensburg, Germany
Die Lasertherapie hat in den letzten Jahrzehnten eine enorme Entwicklung durchlaufen und ist ein fester Bestandteil der dermatologischen
Therapie geworden. Auch nach vielen Jahren der experimentellen und
klinischen Forschung ergeben sich immer wieder neue Aspekte hinsichtlich der Wirkung des Lasers auf Gewebe.
Zum besseren Verständnis der Interaktion von Laserlicht mit unterschiedlichen Zielstrukturen wie Blutgefäße wäre es sinnvoll, diesen Vorgang während der Bestrahlung sichtbar zu machen. Aufgrund der kurzen Impulsdauern der Laser und der thermischen Effekte auf engstem
Raum von wenigen Mikrometern ist dies derzeit leider unmöglich. Deswegen wurden in den letzten Jahren neue Computermodelle entwickelt, die die Verteilung des Laserlichts im Gewebe anhand eines vertikalen, zwei-dimensionalen Schnittbild, vergleichbar dem Bild eines
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
histologischen Schnitts, berechnen und visualisieren können. In Abhängigkeit der verwendeten Wellenlänge, Pulsdauer und Energiedichte
können die photothermischen Effekte in Blutgefäßen anhand der ermittelten Temperatur im Gewebe abgeschätzt werden. Zur Validierung der
Computermodelle wurden die Simulationsergebnisse mit in-vivo Untersuchungen verglichen. Diese Untersuchungen konnten die Ergebnisse
der Simulationen nicht nur bestätigen, sondern auch neue Erkenntnisse
erbringen.
Auch die Laserbehandlung von Tätowierungen konnte durch Experimente an häufig verwendeten Farbpigmenten untersucht werden. Ein
neues Extraktionsverfahren ermöglichte es, die Menge an Pigment in
der Haut festzustellen.Dies ist nicht nur für die Wechselwirkung mit dem
Laserlicht, sondern auch für eine Risikoabschätzung hinsichtlich einer
möglichen Gesundheitsgefährdung von Bedeutung.
K12/03
Fraktionierte Photothermolyse: Effizienz und Einsatzgebiete
Raulin C1, Hammes S1
1
Laserklinik Karlsruhe, Karlsruhe, Germany
Die Therapie mit ablativen Lasersystemen (CO2/Er:YAG) ist eine wirkungsvolle und etablierte Methode der Hautverjüngung. Der Wunsch
nach Vermeidung der ausgeprägten Nebenwirkungen der ablativen
Systeme führte zur Entwicklung verschiedenster nicht-ablativer Verfahren.
Durch diese konnten die Begleiterscheinungen reduziert werden, jedoch auf Kosten der Effektivität.
Beim Konzept der fraktionierten Photothermolyse werden eine Vielzahl
mikroskopisch kleiner, vertikal bis in die Dermis reichender Wunden definierter Ausmaße erzeugt, ohne das umgebende Gewebe zu verletzen.
Aus diesem vitalen Gewebe können Keratinozyten rasch in den Wundbereich einwandern und zu einer schnellen Heilung führen. Eine Krustenbildung tritt nicht auf, da das Stratum corneum intakt bleibt. Hierdurch sind die Ausfallzeiten minimal und das Nebenwirkungsspektrum
schmal. Zumeist treten nur ein Erythem und mildes Ödem auf, welche
nach Stunden wieder verschwinden. Wie bei anderen nicht-ablativen
Verfahren sind mehrfache Behandlungen notwendig, je nach Indikation
4-6.
Die fraktionierte Photothermolyse ist eine nebenwirkungsarme, effektive Alternative für die Behandlung von Falten, lichtgealterter Haut, Aknenarben und sonstiger Narben. Die Therapie des Chloasmas ist hiermit
erstmals erfolgreich möglich. Weitere Indikationen sowie die Langzeitwirkungen müssen in weitergehenden Studien evaluiert werden.
K12/04
Qualitätssicherung in der Laser und IPL-Technologie
Kimmig W1
1
Universität Hamburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
Die Dermatologische Lasertherapie hat in den vergangenen Jahren
durch die Neuentwicklung unterschiedlicher Lasersysteme eine rasanten Aufschwung genommen. Basierend auf einer Grundlagenforschung,
die von Dermatologen in aller Welt geleistet wurde, lassen sich heute
krankhafte oder entstellende Hautveränderungen spezifisch behandeln, für die es bis vor wenigen Jahren überhaupt keine Behandlungsmöglichkeiten gab. Zu jeder medizinischen Indikation, bei der einzelne
Lasergeräte eingesetzt werden, gibt es immer auch ästhetisch-kosmetische Indikationen, die mit den gleichen Geräten behandelt werden können. Insofern sind die modernen Laser nicht nur segensreich medizinisch einsetzbar, sondern auch in der IGeL-Sprechstunde wirtschaftlich
von höchstem Interesse für die Dermatologen in Klinik und Praxis. Zusammengefasst gibt es heute fünf große Bereiche, in denen mittels Laser oder hochenergetischen Blitzlampen (IPL-Technoloigie) Hautveränderungen behandelt werden können: Gefäßveränderungen der Haut,
Pigmentierte Hautveränderungen, Abtragungslaser / „Faltenlaser”, Permanentepilation und die Laserfototherapie.
Auch in der ästhetischen Anwendung aller oben beschriebenen Therapieprinzipien gibt es Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Komplikationen und Kunstfehler. So hat jedes Lasersystem und jedes IPL Gerät
sein spezifisches Risikoprofil, das der Anwender genau kennen muss.Typische Komplikationen sind Pigmentstörungen (Hyper- und Hypopigmentierungen) und Verbrennungen mit Rötungen und Blasenbildung
bis hin zu bleibenden Vernarbungen. Ein schwerwiegender Kunstfehler
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
ist das unkritische „Wegbrennen” von melanozytären Nävi mit Abtragungslasern, eine obsolete Behandlung, die immer häufiger zu Kunstfehlerprozessen führt. Auch im ästhetischen Bereich sollten nur speziell
ausgebildete Ärzte bzw. Dermatologen die Lasertherapie an der Haut
durchführen. Die Strahlenschutzkommission (SSK) empfiehlt dazu in ihrer Stellungnahme „Gefahren der Laseranwendung an der menschlichen Haut” Zitat: ... dass auch die kosmetisch begründete Behandlung
von Hautveränderungen mit Lasern nur von speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt wird. Laseranwendern in Haarstudios, Schönheitssalons usw. fehlt in der Regel das erforderliche Fachwissen. (www.ssk.de,
Empfehlungen 2000). Ein großes Problem stellt die unreglementierte
Zunahme der Behandlungen mit hochenergetischen Blitzlampen durch
Kosmetikerinnen und anderen medizinischen Laien dar, die immer häufiger zu den gleichen Komplikationen wie oben bei der Laseranwendung beschrieben führen. Hier sind gesetzliche Regelungen notwendig,
um die Bevölkerung von Gesundheitsschäden zu bewahren. Ein Vorschlag zur Sicherheit bei der IPL-Anwendung wurde von der schweizerischen dermatologischen Gesellschaft in speziellen Richtlinien vorgelegt. (s. auch unter www.ddl.de ) Hinzuweisen ist auch auf die
aktualisierten Leitlinien Dermatologische Lasertherapie, die neben vielen anderen wichtigen Informationen auf der Webseite der Deutschen
Dermatologischen Lasergesellschaft www.ddl.de zu finden sind.Ein ausgezeichneter Weg sich als Arzt im Bereich der ästhetischen Laseranwendung zu qualifizieren ist das Weiterbildungsstudium Diploma in Aesthetic Laser Medicine, ein viersemestriges Fernstudium mit Praxismodulen
der Universität Greifswald, das nach Abschluss zu dem akademischen
Grad D.A.L.M. führt. (www.laserstudium.de )
K12/05
Excimer-Laser – Chancen und Risiken
Ockenfels H-M1
1
Klinikum Stadt Hanau, Haut- und Allergieklinik, Hanau, Germany
Der Begriff Excimer-Laser ist nicht nur in der Ophthalmologie, sondern
bei Laserspezialisten auch in der Dermatologie seit Ende der 80er Jahre
ein Begriff. Da jedoch nur der ablative Effekt des 308 nm UVB ExcimerLasers der Dermatologie und nicht der fototherapeutische Effekt untersucht wurde, verschwand der Excimer-Laser für unser Fachgebiet bis
zum Jahre 2000, während in der Ophthalmologie die ablative Wirkung
des 193 nm Excimer-Lasers sich insbesondere unter dem Begriff „Lasik”
durchsetzte. Seit dem Jahr 2000 werden von insgesamt 3 Firmen Excimer 308 nm UVB-Laser für die Dermatologie hergestellt. Bei diesem Laser wird direkt die gewünschte UVB-Dosis auf die betroffene Haut aufgetragen („gezielte Lichttherapie”). Über 100 Publikationen weltweit zur
UVB-Lichttherapie mittels Excimer-Laser sind seitdem erschienen, dabei
ist eine kurative Wirkung insbesondere für die Diagnosen Psoriasis und
Vitiligo beschrieben worden.
Für Psoriasis ist im Herbst 2006 die UVB 308 nm Excimer-Fototherapie
zur Behandlung der kleinflächigen Psoriasis in die S3-Leitlinie zur Behandlung der Psoriasis in Deutschland aufgenommen worden. Im Vergleich zur herkömmlichen UVB-Fototherapie beschreiben die verschiedenen Studien übereinstimmend eine sehr, sehr schnelle Abheilung der
psoriatischen Plaques innerhalb 10 – 12 Behandlungssitzungen und
eine lange Remissionszeit von bis zu einem Jahr. Immunhistologisch zeigen sich die von herkömmlichen UVB-Bestrahlungen bekannten
Apoptoseparameter von T-Zellen bereits kurze Zeit nach der Bestrahlung ,und es wird derzeit spekuliert, dass die unwahrscheinlich kurze
Eindringzeit einer therapeutischen UVB-Dosis (1 Joule entspricht ca. 6 –
8 Sekunden Bestrahlung) oft ursächlich für die beobachtete biologische
Wirkung wäre. Neben Psoriasis gilt der größte Augenmerk derzeit der
Pigmentinduktion, wie sie bei Vitiligo, hypopigmentierten Narben,
Striae, artifiziellen Hypopigmentierungen gewünscht ist. Prinzipiell wird
derzeit eine gezielte UVB 308 Excimer-Bestrahlung für alle lichtempfindlichen umschriebenen chronischen Dermatosen getestet und publiziert. Da gerade in diesen Untersuchungen nicht die gleichen Qualitätsstandards wie bei bislang großen publizierten Studien mit Fallzahlen
von über 150 Patienten angewendet werden, sondern lediglich oft nur
weniger als 10 Patienten zugeführt werden, unterschiedliche Behandlungsdosen und Zeitintervalle benutzt werden, sind die Ergebnisse
nicht alle repräsentativ. So geistern schon Begriffe durch die Literatur
wie „Mediumdosis”,„optimale wöchentliche Behandlung”etc., die jedoch
keinen wissenschaftlich haltbaren Boden haben. Für die Behandlung
anderer chronischer Dermatosen könnte man sich an die bestehenden,
bei großen Patientenzahlen publizierten prospektiven randomisierten
Studien halten, so z. B. allgemeine Benutzung der optimalen Startdosis
MEDI® u. a. Da hier ein Laser zur Durchführung einer Lichttherapie verwendet wird, gelten umso mehr die notwendigen Kriterien einer sachgerechten und kritischen Laseranwendung.
K12/06
Sequentielle Kombination aus gepulstem Farbstofflaser und
Nd:Yag-Laser – eine neue Therapieoption?
Fuchs M
Hautarztpraxis, Kamp-Lintfort
K13
Magistralrezepturen: wenn, wie und wann?
K13/02
Externagrundlagen – Einfluss der Galenik bei der Therapie von
Hautkrankheiten
Daniels R1
1
Universität Tübingen, Lehrstuhl für Pharmazeutische Technologie, Tübingen, Germany
Die Wirksamkeit, Verträglichkeit sowie die anwendungstechnischen Eigenschaften von Dermatika sind zweifelsfrei an die verwendete Grundlage geknüpft. Wechselwirkungen zwischen Grundlage, Haut und Wirkstoff beeinflussen die Wirkung der Zubereitung und die
Wirkstofffreisetzung. Um darüber hinaus eine an den aktuellen Hautzustand angepasste Therapie zu ermöglichen steht eine Vielzahl unterschiedlichster Vehikel zur Verfügung. Die in der Praxis hierfür üblichen
Bezeichnungen erfolgen nach sehr unterschiedlichen Kriterien und machen die Orientierung häufig sehr schwer bis nahezu unmöglich. Eine
Untergliederung nach galenischen Gesichtspunkten folgt den Vorgaben des Europäischen Arzneibuchs und umfasst als Kriterien die rheologischen Eigenschaften (flüssig oder streichfähig), die Polarität (hydrophil
oder
hydrophob/lipophil)
sowie
physiko-chemische
Gesichtspunkte (ein- oder mehrphasig). Die Eigenwirkung eines Vehikels kann sich auf rein physikalische Effekte beschränken, wie Kühlung
oder Abdeckung. Darüber hinaus können Externagrundlagen – je nach
Zusammensetzung – eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Wechselwirkung mit der Haut eingehen und dadurch insbesondere die Barriereeigenschaften positiv oder negativ beeinflussen.
Bei der Anwendung an der erkrankten Haut entscheidet die Akuität der
Dermatose, wenn es ansonsten keine vorrangigen Kriterien zu erfüllen
gilt, über den bevorzugt zu verwendenden Grundlagentypus. Dabei gilt
ganz grob das Prinzip:“feucht auf feucht”.
Berücksichtigt man den Applikationsort, so hängt hier die Auswahl insbesondere von Kriterien wie Verteilbarkeit und Abwaschbarkeit ab. An
stark behaarter Haut ist daher in jedem Fall einer hydophilen Salbe, einem Hydrogel oder einer hydrophilen Lösung oder Schüttelmixtur der
Vorrang zu geben.
Wirkstoffhaltige Dermatika können lokale, regionale oder systemische
Effekte bewirken. Beim Wirkstofftransport lassen sich vier Teilschritte definieren: Liberation, Penetration, Permeation und Resorption.
Bei der Therapie von Hautkrankheiten ist eine Resorption wegen der damit verbundenen systemischen Nebenwirkungen im Allgemeinen unerwünscht.
Ausmaß und Geschwindigkeit der Aufnahme von Wirkstoffen in und
durch die Haut werden durch die Eigenschaften des Vehikels, des Wirkstoffs und deren wechselseitiger Beeinflussung bestimmt. Aufgrund der
ausgezeichneten Barriereeigenschaften der Epidermis ist es häufig notwendig, um therapeutische Konzentrationen zu erzielen, den Transport
zu fördern.
Primär gilt es eine möglichst hohe Aktivität (gelöster Anteil) des Wirkstoffs in der Grundlage zu erreichen. Die Penetration wird hierdurch verbessert ohne in die Struktur des Stratum corneums einzugreifen.
Die einfachste Maßnahme, um die Penetration der meisten Wirkstoffe zu
verbessern, die auf einer Beeinflussung der Barriere beruht, ist eine vermehrte Hydratation des Stratum corneums. Die Wassereinlagerung
lockert die kompakte Struktur der Hornschicht auf und macht sie permeabler. Besonders effizient lässt sich dies durch das Auftragen von
(teil-)okklusiven Zubereitungen erreichen.
Außerdem sind verschiedene Hilfsstoffe in Externagrundlagen aufgrund
vielfältiger Mechanismen in der Lage, den Wirkstofftransport durch die
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S83
S84
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Hautbarriere zu fördern. Beispielsweise treten Salicylsäure und Harnstoff mit dem Keratin der Corneozyten in Wechselwirkung. Hierdurch
wird die feste Proteinstruktur gelockert und die Diffusionsgeschwindigkeit steigt.
Die Auswahl einer geeigneten Externagrundlage bietet somit bei der
Therapie von Hautkrankheiten die Möglichkeit den therapeutischen Erfolg zu optimieren. Eine rationale Nutzung der hierdurch gegebenen
Möglichkeiten setzt jedoch umfassende Kenntnis der Eigenschaften der
verschiedenen Vehikel voraus. Dies gilt in mindestens gleichem Unfang
für magistrale Rezepturen insbesondere wenn mehrere Grundlagen
und/oder Wirkstoffe kombiniert werden. Probleme vor allem in diesem
Bereich lassen sich meist durch einen Dialog zwischen Dermatologen
und Apothekern vermeiden.
K13/03
Praxisorientierte Informationen für externe dermatologische Rezepturen zur Vermeidung von Inkompatibilitäten
Eifler-Bollen R1
1
Pharmazeutisches Laboratorium des NRF, Eschborn, Germany
Weicht die Rezeptur wegen physikalischer und/oder chemischer Wechselwirkung unter Rezepturbestandteilen unzulässig von der vorgesehenen Qualität ab, spricht man üblicherweise von galenischer Unverträglichkeit oder Inkompatibilität. Bei der sogenannten manifesten
Inkompatibilität kommt es bereits bei der Herstellung in der Apotheke
oder bei Aufbewahrung der Rezeptur zu einem erkennbaren Qualitätsmangel. Beispiele für das Erscheinungsbild sind, z. B. Brechen der Emulsion, verursacht durch Ionenreaktion zwischen entgegengesetzt geladenen Wirk- und Hilfsstoffen (Kation-Anion-Reaktion), Störungen des
Hydrophilie/Lipophilie-Gleichgewichtes eines Emulsionssystems oder
Mischbarkeit unterschiedlicher Emulsionstypen. Ausfällungen und Auskristallisation in Hautspiritus-Rezepturen können durch die begrenzte
Wirkstofflöslichkeit hervorgerufen werden.
Problematischer ist die larvierte Inkompatibilität als ein visuell nicht erkennbarer Qualitätsmangel, der aber dennoch die Stabilität und Wirksamkeit der Rezeptur gefährden kann. Häufig verwendete Zusätze, wie
Harnstoff, Zinkoxid und Salicylsäure, können die Zersetzung bestimmter
Kortikosteroide, Antimykotika oder Antbiotika erheblich beschleunigen.
Hier beurteilt der Apotheker, ob die Stabilität zumindest über einen begrenzten Anwendungszeitraum bei angepasster kleiner Verordnungsmenge gewährleistet werden kann oder ob die getrennte Herstellung
zweier Rezepturen unumgänglich ist. Die Kombination von zwei oder
mehr Wirkstoffen sollte deshalb die begründete Ausnahme bleiben. Es
ist wichtig, dass der Apotheker im beiderseitigen Interesse und auch in
dem des Patienten, über auftretende Schwierigkeiten und mögliche
Problemlösungen informiert. Nur so lassen sich Wiederholungen problematischer Rezepturen durch Folgeverordnungen vermeiden.
K13/04
Überholte Traditionen des dermatologischen Rezeptierens
Garbe C
Universitäts-Hautklinik, Tübingen
K13/05
Farbstoffe – Stellenwert in der Dermatotherapie und kritische Anmerkungen
Fluhr J
Klinik für Dermatologie und Allergologie Friedrich-Schiller-Universität,
Jena
K13/06
Konservierung und Haltbarkeit von Rezepturen
Reimann H1
1
Govi-Verlag, Neues Rezeptur-Formularium, Eschborn, Germany
Die vorgesehene Anwendungsdauer eines Rezepturarzneimittels sollte
mit der verordneten Menge und der Haltbarkeit im Einklang stehen. Die
Haltbarkeit wird begrenzt, wenn die pharmazeutische Qualität chemisch, physikalisch und/oder mikrobiologisch unzulässig gemindert ist.
Z. T. ist die Haltbarkeit kürzer, wenn das Arzneimittel angebrochen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
und/oder verwendet wird, zur Unterscheidung von der Laufzeit spricht
man von der Aufbrauchsfrist. Deren Enddatum kann vor, aber nicht nach
dem Verfalldatum liegen. Bei Dermatika-Rezepturen im Mehrdosenbehältnis ist daher die Aufbrauchsfrist wesentlich (Kennzeichnung:
„Nicht mehr anwenden nach dem ...”). Anders ist es z. B. bei Sterilprodukten oder mikrobiell anfälligen Rezepturen, die zunächst tiefgefroren
werden (Kennzeichnung:„Verwendbar bis ...”, nach Anbruch ... haltbar”).
Muss eine Rezeptur steril angewendet werden, wird sie als Einzeldosis
abgepackt und hat praktisch keine Aufbrauchsfrist. Unsterile Dermatika
dürfen während der gesamten Aufbrauchsfrist nicht mehr als 100 Keime
pro Gramm enthalten. Die Verkeimungsgeschwindigkeit anfälliger Rezepturen hängt von der Temperatur und der Zubereitung ab: Flüssige
Arzneimittel sind mehr gefährdet als halbfeste, O/W-Systeme mehr als
W/O-Systeme, anionische Emulsionen mehr als nichtionische. Konservierungsstoffe verhindern das Wachstum der schon bei Herstellung eingebrachten Keime und töten solche aus Sekundarkontaminationen ab.
Konservierte Rezepturen werden nicht im Kühlschrank aufbewahrt. Soweit der Arzt dies nicht ausdrücklich in der Verschreibung ausschließt,
konserviert der Apotheker ansonsten anfällige Rezepturen in geeigneter Weise ohne Rückspräche. Er soll mikrobiell stabile Rezepturen nicht
konservieren, nur ein Konservierungsmittel verwenden, dieses nach Anwendungsort, pH,Wirksamkeit und Kompatibilität mit der Rezeptur auswählen und es kennzeichnen.Neben wasserfreien Rezepturen sind auch
solche nicht anfällig, die breit antimikrobiell wirkende Bestandteile in relevanter Konzentration enthalten. Hierzu gehören neben einigen Wirkstoffen auch Bestandteile des Arzneiträgers, insbesondere Ethanol, 2Propanol, das u. a. in Basiscreme DAC enthaltene Propylenglycol und
andere Glycole. Eine größere Rolle als bei den Fertigarzneimitteln spielt
in der Rezeptur die nur im Sauren wirksame Sorbinsäure (bzw. Kaliumsorbat), mit der auch die meisten vorgefertigten Rezepturgrundlagen
(Gele, Emulsionen und Cremes) vorkonserviert sind. Neben der Mischung von Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat
und anderen Phenolen (Chlorocresol,Triclosan) werden vor allem Chlorhexidin-Salze und Alkohole (Benzylalkohol und Phenoxyethanol) verwendet. Die Beschränkung auf eine überschaubare Anzahl gut bekannter Konservierungsstoffe erleichtert den richtigen und effektiven
Einsatz. Bisher nur in kosmetischen Mitteln zulässige, in zugelassenen
Arzneimitteln jedoch noch nicht enthaltene Konservierungsstoffe (u. a.
Dehydracetsäure, Methylchlorisothiazolinon/Methylisothiazolinon, Methydibromglutaronitril) sollen auch in Rezepturen nicht verschrieben
oder verwendet werden. Unbeabsichtigt besteht dieses Risiko bei Verordnung kosmetischer Mittel als Rezepturgrundlage. Da der Apotheker
die Verantwortung für die mikrobiologische Qualität hat und die Aufbrauchsfrist u. U. auf wenige Tage festsetzen muss, falls der Arzt jegliche
Konservierung ausschließt, sollen bei bekannten Überempfindlichkeiten zunächst auch Konservierungsmittelalternativen geprüft werden.
Solche kann der Apotheker auf Anfrage vorschlagen oder hinsichtlich
der pharmazeutischen Eignung bewerten.
K13/07
Standardisierte Rezepturen – das NRF und mögliche Variationen
Eifler-Bollen R1
1
Pharmazeutisches Laboratorium des NRF, Eschborn, Germany
Individualrezepturen, mit denen der Dermatologe in bester Absicht ein
bestimmtes Therapieziel verfolgt, sind besonders schwierig in ihrer Qualität zu sichern. Standardisierte Rezepturen gewährleisten dagegen Reproduzierbarkeit und gleichbleibende Qualität. Mit diesem Anspruch
werden dermatologische Rezepturen von der Arzneimittelkommission
der Deutschen Apotheker und dem Pharmazeutischen Laboratorium
des Neuen Rezeptur-Formulariums (NRF) überprüft und Herstellungsvorschriften im NRF zusammengefasst. Diese Vorschriftensammlung mit
derzeit etwa 130 Dermatika-Rezepturen ist in jeder Apotheke vorhanden und gilt als Fundament der qualitätsgesicherten Rezeptur. Sie
führen zwar von der freien Rezeptur weg, lassen aber durchaus noch Variationen hinsichtlich Konzentration, Art der Konservierung und Wirkstoffkombination zu. Es wird deshalb in vielen Fällen möglich sein, bei
Bedarf eine NRF-Rezeptur als Basis zu rezeptieren und unter Plausibilitätsprüfung durch den Apotheker mit einem zusätzlichen Wirkstoff zu
kombinieren.
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K13/08
Wirtschaftlichkeitsbetrachtung der Rezeptur
Staubach P1
1
Johannes Gutenberg Universität Mainz, Hautklinik, Mainz, Germany
Dermatologische Rezepturen ermöglichen eine individuelle Dermatotherapie. Der Arzt erstellt ein therapeutisches Konzept, das sich aus der
Diagnose, dem individuellen Hautzustand und dem Ausmaß der betroffenen Hautveränderungen ergibt. Eine gute Zusammenarbeit in der
Dermopharmazie setzt voraus, dass der Apotheker das therapeutische
Ziel des Arztes erkennt und unterstützt, was das Vertrauen und die Compliance des Patienten in beiden Richtungen fördert. Unter dermatologischen, pharmazeutischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten sollten
dermatologische Rezepturen auch heute noch einen Stellenwert in der
Therapie besitzen. Die individuelle meist zeitaufwendige dermatologische Therapie mündet bei guter Compliance immer in einen Therapieerfolg und ist damit in die Wirtschaftlichkeitsbetrachtung der Rezeptur
miteinzubeziehen.
K14 – Medizinisch-Dermatologische Kosmetologie
(Aufbaukurs I): Behandlung mimischer Gesichtsfalten
mit Botulinumtoxin A
K14/01
Botox®/Vistabel®, Dysport®, Xeomin®: Wirksamkeit und Sicherheit
zu Indikationen der Ästhetischen Medizin
Rzany B1
1
Charité-Universitätsmedizin, dEBM, Klinik für Dermatologie, Berlin, Germany
Zurzeit teilen sich drei Botulinumtoxin A Präparate (Botox®/Vistabel®,
Dysport® und Xeomin®) den deutschen Markt. Zwei der Präparate Vistabel® und Dysport® sind für die Behandlung mimischer Falten der Glabella zugelassen. Die Zulassung gilt jedoch in Deutschland im Unterschied zu anderen Ländern nur ‚wenn diese Falten eine erhebliche
psychologische Belastung für den Patienten darstellen’. Xeomin®, das
deutsche Botulinumtoxin A Präparat, ist bisher nur für neurologische
und ophtalmologische Indikationen zugelassen. Die Studien aus dem
Bereich der Ophtalmologie und der Neurologie lassen für Xeomin® eine
vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit zu Botox® vermuten (Equipotenz). Studien aus dem Bereich der Ästhetischen Medizin fehlen zurzeit
noch. Im Gegensatz zu anderen in der Ästhetischen Medizin eingesetzten Präparaten, wie den injizierbaren Füllmaterialien, liegen für Botox®/Vistabel® und Dysport® mittlerweile mehrere Placebo-kontrollierte klinische Studien vor, die es erlauben die Wirksamkeit und
Sicherheit der beiden Produkte für die am häufigsten verwendeten Indikationen im Bereich des oberen Gesichtsdrittels zu beurteilen. Gute Vergleichstudien der beiden Präparate liegen für Ästhetische Indikationen
nicht vor. Deshalb sollten Aussagen zur Überlegenheit des einen oder
anderen Präparates mit Vorsicht begegnet werden. Besonderes Augenmerk sollte hier auch immer der verwendeten Dosis und des Injektionsvolumens gelten.
K14/02
Klassische Behandlung des oberen Gesichtsdrittels
Fratila AAM1
1
Jungbrunnen-Klinik, Bonn, Germany
Begnügten sich Patienten noch vor einigen Jahren mit dem Effekt der
Glättung isolierter mimischer Faltenbildung durch die komplette Ausschaltung einzelner Muskelgruppen, so sind Experten und anspruchsvolle Patienten heute einig: Ein lebendiger Gesichtsausdruck und eine
natürliche Mimik sollen so weit wie möglich erhalten bleiben. Diesen
hohen Ansprüchen kann selbst ein erfahrener ästhetisch tätiger Arzt
nicht immer gleich bei der ersten Behandlung gerecht werden. Was hat
dieser also zu beachten? Die verschiedenen Behandlungsschemata sind
immer individuell auf die Patientenwünsche und die spezifischen anatomischen Besonderheiten anzupassen. Ebenso müssen Asymmetrien erkannt und mitkorrigiert werden. Es wird ein gemeinsames Behandlungsziel definiert, das mit dem Beruf des Patienten harmonisiert.
Zudem muss erklärt werden, welche Falten mit Botulinumtoxin A (BTX-
A) erfolgreich behandelt werden können bzw. welche alternative oder
komplementäre Behandlungsmethoden sinnvoll sind.
In über 70 % der Fälle reicht eine alleinige BTX-A Behandlung zum Glätten der Glabellafalten aus. Für ein optimales Ergebnis ist es durchaus
sinnvoll, die Glabellafalten nach zwei Wochen zusätzlich z. B. mit Hyaluronsäure aufzupolstern oder Krähenfüsse, die nach der BTX-A Behandlung in Ruhe immer noch deutlich sichtbar sind, mittels eines Laser Skin
Resurfacing zu behandeln. Der Autor zeichnet vor der Behandlung die
Injektionspunkte bei angespannter Muskulatur mit einem Marker ein.
Injiziert wird in die entspannte Muskulatur und bei guten Lichtverhältnissen, um eine intravasale Injektion weitestgehend zu vermeiden. Die
BTX-A Gesamtdosis muss an den Befund angepasst werden. Männer
benötigen für die Glabella- bzw. Stirnfalten häufig mehr Substanz als
Frauen. Bei der Kombinationsbehandlung der Glabella,- und Stirnfalten
ist die Augenbrauenform zu analysieren und ein individuell angepasstes
Vorgehen zu empfehlen, um z. B. die weibliche Augenbraue bogenförmig zu belassen bzw. die horizontale Lage bei einem Mann so weit wie
möglich aufrecht zu erhalten. Die Höhe der Augenbraue muss sorgfältig
bestimmt werden, denn es darf auf keinen Fall eine Brauen- oder Oberlidptosis entstehen.
Um ein Lifting der lateralen Augenbrauenpartie zu erzielen, dürfen
Frauen nicht zu weit lateral der Mediopupillarlinie gespritzt werden. Ggf.
sollte eine Nachbehandlung zwei Wochen später erfolgen, falls eine
Mephisto-Augenbraue aufgetreten ist. Bei Frauen, älteren Patienten und
Patienten mit Augenbrauenptosis sollten auch die Brauendepressoren
gleichzeitig mitbehandelt werden. Bei der Behandlung der Stirnfalten
ist eine rein subkutane Injektion zu empfehlen. Dasselbe gilt für den M.
orbicularis, der sehr dünn ist und unmittelbar unter der Haut liegt. Gerade bei den periorbitalen Falten ist eine gute Fotodokumentation mit
und ohne Lachen – am besten durch eine Videoaufnahme – und eine
Kontrolluntersuchung nach zwei Wochen eine wichtige Empfehlung,
um Patienten von einer Fortsetzung der Behandlung zu überzeugen
bzw. abzuraten. Der Autor empfehlt alle sechs bis acht Monate eine Behandlung der kompletten oberen Gesichtspartie (Stirn,- Glabella und
periorbitale Falten). Zwischendurch, nach ca. drei Monaten, ist eine Wiederholungsbehandlung der periorbitalen Falten sinnvoll, da hier die Wirkung frühzeitiger wieder nachlässt. Auch wenn die Augenuntersuchung
ohne Befund ist, können Pseudotränensäcke (Prolaps der präaponeurotischen Fettkörper) durch Ruhigstellung der periorbitalen Muskulatur
und ggf. sogar Lymphödeme infraorbital auftreten. Solchen vorbelasteten Patienten sollte man von der weiteren Behandlung abraten.
K14/03
,,Mittelgesicht und unteres Gesichtsdrittel (Lachfalten und Zahnfleischlächeln)”
Ruetter A1
1
Universítät Münster, Ästhetische Dermatologie und Lasermedizin,
Münster, Germany
Botulinumtoxin A (BT-A) hat sich als konstanter Bestandteil in der Ästhetischen Medizin etabliert. Behandlungserfolge, zunehmende Erfahrung
der Anwender sowie eine große Zufriedenheit seitens der Patienten begründen das immer größer werdende Interesse an dieser Substanz.
Die Wirksamkeit und Sicherheit von BT-A sind – im Gegensatz zu anderen in der Ästhetischen Medizin angewandten Präparaten – in zahlreichen klinischen Studien beurteilt und gut belegt. Botulinumtoxin ist ein
natürlich vorkommendes Protein, welches von Clostridium botulinum
unter obligat anaeroben Bedingungen produziert wird. BT-A hemmt selektiv die Fusion der Actylcholin (Ach)vesikel mit der Plasmamembran in
den Synapsen der motorischen Endplatten. Es folgt eine Chemodenervation, die zur Blockade der Impulsweiterleitung vom peripheren Nerven zum Muskel führt. Dies führt zu einer reversiblen Erschlaffung der
behandelten Muskulatur mit einer Latenz von 48 bis 72 Stunden.
Der Effekt erreicht sein Wirkmaximum nach 12 bis 14 Tagen und hält
über einen Zeitraum von 3-4 (bis zu 6) Monaten an, dann tritt ein Wirkverlust ein, und die Behandlung kann wiederholt werden. Das Behandlungziel in der ästhetischen Medizin ist nicht die Parese, sondern eine
definierte Entspannung der mimischen Muskulatur mit dem Ziel der
Haut- (Falten)glättung.
Erfahrene Anwender erzielen durch exakte und individuell adaptierte
Dosierung und Platzierung des BT-A einen vorhersehbaren Effekt, der in
einer Harmonisierung der Gesichtszüge mit resultierender positiver
Ausstrahlung resultieren kann.
Während die Anwendung von BT-A im oberen Gesichtsdrittel zu den
standardisierten Indikationen zählt, sind Behandlungen im mittleren
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S85
S86
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
und unteren Gesichtsdrittels noch nicht gleichermaßen etabliert. Dennoch sollten sie zur kontinuierlichen Erweiterung des Kenntnisstandes
bei Anwendern gehören, die regelmäßig BT-A in der ästhetischen Medizin einsetzen. Die individuelle Muskelmasse und –kontraktilität, sowie
Hautbeschaffenheit erfordern auch hier eine Einzelbewertung und die
Erstellung eines individuellen Behandlungsplans für jeden Patienten.
Nebenwirkungen, die bei der BT-A Therapie insgesamt selten und
selbstlimitiert sind, beruhen im dieser Region in der Regel auf Injektionsu./o. Dosierungsfehlern. Besonders im dieser Gesichtsregion sind BT-A
Behandlungen gut kombinierbar mit Falten- u./o. Volumenaugmentationen mit Füllsubstanzen, wie Hyaluronsäure, Eigenfett etc. im Rahmen
einer nicht-invasiven Rejuvenationsbehandlung. Der Kursteilnehmer
soll die Indikationen von BT-A im mittleren und unteren Gesichtsdrittel
kennenlernen und eine Anleitung für die sichere Anwendung bekommen.
K15 – Konservative Phlebologie
K15/02
Bochumer Studien I-IV: Vom Vorläufer zur manifesten Varikose.
Individuelle Verlaufsentwicklungen von Refluxen und Varizen von
der Kindheit bis ins Erwachsenenalter
Schultz-Ehrenburg U1, Stücker M2, Reich S2, Altmeyer P2, Weindorf N3
1
Gesundheitshäuser Weißensee, Hautarztpraxis, Berlin, Germany,
2
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Bochum, Germany, 3St. Elisabeth-Hospital, Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Oberhausen, Germany
Hintergrund: Die Bochumer Studie (BO) ist eine longitudinale epidemiologische Venenstudie, die die Entwicklung aller morphologischen
Venenveränderungen der unteren Extremität wie auch der präklinischen Venenrefluxe von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter prospektiv erforscht. Die Erhebungen sollen dazu beitragen, die frühen Anfänge
der Krampfaderentstehung besser zu verstehen.
Methoden: Schulkinder einer Altersstufe wurden bis ins Erwachsenenalter wiederholten Follow-up-Untersuchungen unterzogen: 10-12 Jahre
(BOI, n=740), 14-16 Jahre (BOII, n=518), 18-20 Jahre (BOIII, n=459) und
29-31 Jahre (BOIV, n=136). In dem hier berichteten Erhebungsteil werden Inzidenz und Progression der einzelnen Formen von Varizen (varicose veins = VV), retikulären Venen und Besenreisern (venous abnormalities = VA) sowie venösen Refluxen (VR) wiedergegeben.
Die Häufigkeitsentwicklung der Befunde im Gesamtkollektiv wird anhand von Querschnittsstatistiken der vier Studiendurchgänge aufgeschlüsselt. Darüber hinaus wird an dem Kernkollektiv, das den gesamten
Beobachtungszeitraum durchlaufen hat, die longitudinale individuelle
Verlaufsentwicklung aufgezeigt. b>
Ergebnisse: In BOI fanden sich keine VV, aber bereits vereinzelte präklinische VR (Refluxe der VSM oder VSP ohne sichtbare Varikose). Bei den
VA fanden sich keine Besenreiser, wohingegen frühe retikuläre Venen
bereits vorkamen.
In BOII waren erstmals alle Formen von VV (Stammvarizen der VSM und
VSP, Seitenastvarizen, inkompetente Perforansvenen) und auch alle Formen von VA (retikuläre Venen und Besenreiser) vertreten. Mit zunehmendem Alter nahm die Prävalenz aller Befunde stetig zu. In BOIV fanden sich VV in 35% (Stammvarikose der VSM 11%, Stammvarikose der
VSP 1,5%, Seitenastvarizen 17,7%, inkompetente Perforansvenen 25,7%)
und VA in 80,9% (retikuläre Venen 74,3%, Besenreiser 50,0%).
Die Häufigkeit der VR stieg im Laufe der Studie ebenfalls steil an und
eilte dabei der Prävalenz der Stammvarizen im Gesamtkollektiv immer
voraus. In den meisten Fällen ging der jeweilige VR früher oder später
mit einer sichtbaren Varikose einher. Speziell für die VSM lässt sich an
den Einzelverläufen aufzeigen,dass in zwei Dritteln der Fälle zunächst ein
präklinischer VR und erst bei einer späteren Follow-up-Untersuchung
eine sichtbare Stammvarikose auftrat.
Diskussion: Während im späteren Leben das Alter als wirksamster Risikofaktor für die Varikogenese gilt, spielen in jungen Jahren Wachstum
und Reifung die entscheidende Rolle. Alle Formen der VV (wie auch die
Besenreiser) kommen erstmals während der Pubertät zur Beobachtung,
die retikulären Venen vielleicht schon etwas früher. Auch die übergroße
Mehrzahl der VR war nachweislich nicht von Geburt an vorhanden, sondern trat erstmals in oder vielleicht kurz vor der Pubertät auf.Unsere Studie ist der Beweis dafür, dass der Entstehung der Stammvarizen in vielen,
wenn nicht in allen Fällen Refluxe vorausgehen. Diese präklinischen Sa-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
phenarefluxe stellen ein präzises Vorläuferzeichen dar, das Risikopatienten auf individueller Basis identifizieren lässt.
K15/03
Sport und phlebologische Erkrankungen
Strölin A1, Geyer A1
1
Universitäts-Hautklinik, Angiologie, Tübingen, Germany
Venenerkrankungen wie die primäre Varikose aber auch die akute tiefe
Beinvenenthrombose können einerseits durch Sport positiv beeinflusst,
andererseits aber auch getriggert werden. Eine Vielzahl von Hinweisen
in der Literatur zeigt, dass bestimmte Sportarten die Verschlechterung
einer bestehenden Varikose bewirken können bzw. sogar thrombembolische Komplikationen herbeiführen können. Die Bewegung an sich ist
sicherlich ein wichtiger Bestandteil der venösen Hämodynamik. Durch
die Muskelarbeit der Wadenmuskulatur wird die Muskelsprunggelenkpumpe aktiviert, daneben wird beim Sport durch die vertiefte Atmung
eine forcierte Pump-Saugwirkung erreicht. Bei der Empfehlung von
Sportarten ist die individuelle Beratung der Patienten entscheidend. Es
gibt prinzipiell venenfreundliche Sportarten, die altersunabhängig
durchgeführt werden können. Hierzu gehören das Schwimmen, das
Aquajogging, das Walking oder Nordic Walking, das Wandern, Radfahren
(bei aufrechter Sitzhaltung), Langlauf, Golf und Tanzen. Joggen auf geeignetem Boden, möglichst weicher Waldboden oder aber Sand, stellt
eine geeignete Sportart dar. Sportarten, die einerseits mit einem hohen
Verletzungsrisiko im Bereich der unteren Extremität verbunden sind (z.
B. Fußball) oder auch Aktivitäten mit schnellen Stop and Go-Bewegungen (Squash, Badminton), sollten eher vermieden werden. Sportarten,
die mit einem hohen Druckaufbau im Bauchraum verbunden sind wie z.
B. das Gewichtheben oder aber auch das Rudern sowie Aktivitäten, bei
denen das Sprunggelenk durch die Sportbekleidung fixiert wird wie
beim alpinen Skifahren, Snowboarden, Inlineskaten sind ebenfalls eher
schädlich. Allerdings sollten alle sportlichen Aktivitäten bis auf das
Schwimmen bzw. Aquajogging bei nachgewiesener Klappeninsuffizienz, vor allem der Perforansvenen, nur in Kombination mit einer Kompressionsstrumpfversorgung durchgeführt werden.
K15/04
Thrombosebehandlung – ambulant oder stationär
Rabe E
Klinik und Poliklinik für Dermatologie Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität Bonn
K15/05
Therapie des Ulcus cruris venosum – Was gibt es Neues?
Zabel M1
1
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Akad. Lehrkrankenhaus der
Ruhr-Universität Bochum, Hautklinik Recklinghausen, Recklinghausen,
Germany
Beinulcera kommen bei 1% der erwachsenen Bevölkerung vor. Sie werden zu 90% durch chronisch venöse Insuffizienz, periphere arterielle
Verschlusskrankheit oder Neuropathie verursacht. Die Behandlung des
venösen Ulcus cruris ist nicht immer einfach und häufig sehr kostenintensiv. In den letzten Jahren hat sich allerdings sehr viel getan, da wir
wichtige Erkenntnisse über den Ablauf der Wundheilung erhalten haben. Trotzdem steht im Vordergrund der Therapie immer noch die persönliche Erfahrung, da es wenig evidenzbasierte Studien gibt. Die Zahl
der Wundtherapeutika auf dem Deutschen Markt ist sehr groß, so dass
ein Überblick schwer fällt.
Entscheidend für den Einsatz von Wundauflagen ist der Zustand des Ulcus cruris venosum. In der letzten Zeit werden zunehmend Wundauflagen mit Silber in Form von Silberionen, elementarem Silber, nanokristalinem Silber oder anorganischen Silberkomplexen eingesetzt. Diese
können mit aktivkohlehaltigen Wundauflagen kombiniert werden.
Diese Therapeutika sind besonders bei stark besiedelten, infizierten
Wunden angezeigt. Neu ist auch, dass eine Wundauflage den schmerzlindernden NSAD-Wirkstoff Ibuprofen enthält. Geeignet ist gerade dieser Verband für stark schmerzende, exsudierende Wunden. Häufig angewandt wird inzwischen auch die Vakuumtherapie. Sie beeinflusst
sowohl die Keimzahl wie die Granulation und regt die Mikrozirkulation
an. Bei stark belegten Ulcera crurum ist immer ein Wunddebriment notwendig. Hier sind neue Verfahren mit Applikation eines Wasserstrahles
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
auf dem Markt. Zur Anregung der Wundheilung wird neuerdings auch
der Einsatz von elektrischen Strömen sowie wassergefiltertem Infrarot-A
empfohlen.
Die moderne Wundtherapie entwickelt sich derzeit immer weiter. Allerdings wird heute die Behandlung eines Ulcus fast nur unter ökonomischen Gesichtspunkten gesehen. In der Zukunft sind deshalb auch im
Hinblick auf die Kosten evidenzbasierte Studien zu verschiedenen
Wundtherapeutika notwendig.
K15/06
Flüssige oder Schaumverödung – Welche Sklerosierung bei
welcher Indikation?
Stücker M1
1
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Bochum, Germany
Die Sklerosierungstherapie stellt ein bewährtes Verfahren zur Behandlung von Varizen dar. Das Verfahren erfordert wenig technischen und
zeitlichen Aufwand und ist auch aufgrund der wenigen und selten auftretenden Komplikationen ambulant gut durchführbar. Durch die neue
Technik der Schaumsklerosierung ist die Effektivität dieser Methode
deutlich gesteigert mit einer höheren Rate an Sofortverschlüssen der
Gefäße als auch an langfristigen Gefäßverschlüssen als bei der
Flüssigsklerosierung.
Das Sklerosierungsmittel schädigt das Gefäßendothel der Venen, in welches das Mittel injiziert worden ist. In aufgeschäumter Zubereitung entsteht ein intensiverer Kontakt zwischen dem Verödungsmittel und der
Venenwand als bei der Verwendung der flüssigen Zubereitungsform.
Aus der Schädigung der Gefäßwand bildet sich oft ein stark adhärenter
Thrombus heraus, der in einen bindegewebigen Strang umgewandelt
wird. Um die Thrombusbildung so gering wie möglich zu halten, ist eine
Kompression des Gefäßes sinnvoll.
Die Technik der Verödung mit Schaum ist der mit flüssigen Verödungsmitteln sehr ähnlich. Da der Schaum leichter als Blut ist, und damit nach
oben steigt, sollte das Bein in geeigneter Weise gelagert werden, so dass
der Schaum nicht rasch in das tiefe Venensystem übertritt, sondern
zunächst in den extrafaszialen Venen verbleibt. Unabhängig von der
Konzentration des verwendeten Sklerosierungsmittels sollte eine
Gesamtschaummenge von 6 ml – 8 ml pro Sitzung (DSS und TessariMethode) bzw. 4 ml pro Sitzung bei der Monfreux-Methode nicht
überschritten werden.
Bei der Herstellung von Verödungsschaum nach Tessari wird 1 Spritze
mit 1 Anteil Aethoxysklerol® gefüllt, eine andere Spritze mit 4 Teilen Luft,
beide über einen Dreiwegehahn verbunden und durch mehrmaliges
hin und her Spritzen ein homogener weißlicher Verödungsschaum hergestellt. Bei der DSS-Methode werden eine Spritze mit einem Gummistempel und 1 Spritze ohne Gummidichtung durch einen Konnektor
miteinander verbunden.
K15/07
Besenreiservarikosis – eine Lasertherapie-Option?
Rietschel F1
1
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Akad. Lehrkrankenhaus
der Ruhr-Universität Bochum, Hautklinik Recklinghausen, Recklinghausen, Germany
Primäre und sekundäre Besenreiser stellen ein ästhetisches Problem dar,
von dem nahezu jede zweite über 50-jährige Frau kaukasischen Hauttyps betroffen ist, werden phlebologisch tätige Ärzte häufig mit dem
Wunsch einer Lasersklerosierung konfrontiert.
Methodik: Die aktuelle Literatur wurde kritisch ausgewertet und unter
Einbeziehung eigener klinischer Erfahrungen und Ergebnisse diskutiert.
Die Ergebnisse und Komplikationen wurden mit der als Goldstandard
geltenden konventionellen Sklerosierungstherapie verglichen.
Ergebnisse: Die publizierten Daten sind aufgrund verschiedener Klassifikationen, verschiedener Parameter der eingesetzten monochromatischen und polychromatischen Lichtquellen sowie Problemen der objektiven Erfassung des klinischen Ergebnisses eingeschränkt. Eine
phlebologische Basisdiagnostik vor Therapiebeginn wurde nur unregelmäßig durchgeführt. Nahezu sämtliche verfügbare Laser und hochenergetische Blitzlampen (IPL)-Systeme wurden zur Therapie eingesetzt. Bei
sekundären Besenreisern ist eine 3-Schritt-Therapie (Operation vor konventioneller Sklerosierung vor Laser/IPL-Therapie) logisch, sinnvoll und
kosteneffizient. Ein bimodaler Ansatz mit kürzeren Wellenlängen für
feine, oberflächliche Gefäße und längeren Wellenlängen für dickere und
tiefer gelegene Gefäße scheint bei der Laser/IPL-Sklerosierung sinnvoll
zu sein. Die kosmetischen Ergebnisse und Komplikationen sind bei korrekter Auswahl von Wellenlänge und Behandlungsparametern der konventionellen Sklerosierungstherapie vergleichbar. Postoperativ wurde
nur selten eine Kompressionstherapie durchgeführt.
Schlussfolgerung: Die Therapie von Besenreisern mit Laser/IPL-Systemen ist eine Ergänzung der konventionellen Therapiemöglichkeiten mit
guten kosmetischen Ergebnissen. Sie hängen wesentlich von der Erfahrung des Therapeuten ab. Eine begleitende Epidermiskühlung ist essentiell. Weitere Studien sind zur Optimierung und Untermauerung der Behandlungsergebnisse erforderlich.
K15/08
Was gibt es Neues in der Pharmakotherapie von Venenerkrankungen ?
Ramelet A-A1
1
Praxis für Dermatologie und Angiologie, Lausanne, Switzerland
Die Behandlung der chronischen Venenkrankheit (CVK) besteht aus
physikalischer (inklusive Kompression), medikamentöser, Sklerosierungs- und operativer Therapie.
Nur wenige wissenschaftliche Studien gemäß den Regeln der evidence
based medicine wurden bis jetzt in diesem Gebiet veröffentlicht, und erstaunlicherweise sind die meisten dieser Studien zum Thema Ödemprotektiva.
Venenpharmaka werden trotzdem regelmäßig kritisiert und ihre Wirksamkeit angezweifelt. Wir brauchen deshalb weitere kritischen Studien,
Metaanalysen und Beurteilungen.
Zwei Cochrane Studien wurden diesem Thema gewidmet. Die erste Studie ist für Rosskastanien-Extrakte (Aescin) relativ günstig. Die zweite ist
für alle anderen Oedemprotektiva relativ negativ. Sie zeugt aber von
mittelmässigen phlebologischen Kenntnissen.
Betreffend Abheilung und symptomatischer Linderung des venösen Ulkus wurden mehrere Medikamente mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus eingesetzt: Pentoxifyllin, Acetylsalicylsäure, Prostaglandine, Mesoglycan, micronisierte Flavonoidfraktion.
Zwei Konsensuskonferenzen fanden 2004 (Paphos) und 2005 (Siena)
statt, um eine umfangreichere und objektivere Beurteilung der Effekte,
Grenzen und möglichen Bedeutung der Venenpharmaka zu ermöglichen.
Venenpharmaka beeinflussen den Spontanverlauf der CVK nicht. Sie
können aber die Symptomatik (auch bei Patienten mit Ulcera) und die
Schwellung bei CVK reduzieren. Dieser Effekt wird noch verstärkt, wenn
die Ödemprotektiva in Verbindung mit der Kompressionstherapie angewendet werden.
K16 – Auflichtmikroskopie I
K16/03
Differentialdiagnose nicht melanozytärer Hautveränderungen
Braun R1
1
Universitätsklinik Genf, Abteilung für Dermatologie, Genf, Switzerland
In der Konsensuskonferenz der Dermoskopie in 2001 hat man sich auf
ein Vorgehen in 2 Schritten geeinigt.Im ersten Schritt wird zwischen melanozytären und nicht melanozytären Läsionen unterschieden und im 2
Schritt wird untersucht ob eine melanozytäre Läsion gutartig, verdächtig oder bösartig ist.
Für den ersten Schritt ist die genaue Kenntnis der spezifischen morphologischen Kriterien der nicht melanozytären Hautveränderungen besonders wichtig:
Seborrhoische Keratosen: multiple Pseudohornzysten, komedoartige
Offnungen, Gyri und Sulci, haarnadelartige Blutgefässe, schrfe Randbegrenzung, mottenfrassartiger Rand, hellbraune fingerabdruckartige
Strukturen, Netzwerkartige Strukturen
Pigmentierte Basalionme: baumartige Gefässe, blattartige Strukturen,
grosse blau graue ovoide Nester, blau graue Globuli, radspeichenartige
Strukturen, Ulzeration
Vaskuläre Läsionen (Angiome Angiokeratome) rote bis blau schwarze
Lakunen, rotschwarze bis rötlich blaue homogene (strukturlose) Areale.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S87
S88
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K16/04
Differentialdiagnose melanozytärer Hautveränderungen
Blum A1
1
Hautarztpraxis, Konstanz, Germany
Die Differentialdiagnosen melanozytärer Hautveränderungen sind sehr
vielfältig und sind ein wichtiger Bestandteil im Rahmen der Dermatoskopie.
Für den Anfänger ist ein Algorithmus zur Differenzierung zwischen den
melanozytären und nicht-melanozytären Hauttumoren hilfreich und
maligne Melanome können hiermit auch sehr gut entdeckt werden.
Die ganze Bandbreite der melanozytären Hauttumoren sowie die der initialen Melanome werden in diesem Kursabschnitt dargestellt. Lehrreiche Grenzfälle sollen diese Lerneinheit abrunden.
K16/05
Meine fünf wichtigsten Kriterien in der Melanomdiagnostik
Stolz W
Städtisches Klinikum München Klinikum Schwabing Abt. f. Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin, München
K16/06
Sequentielle Dermatoskopie – Wiener – Erfahrungen
Kittler H
Universitätsklinik für Dermatologie Medizinische Universität Wien
K16/07
Sequentielle Dermatoskopie –Göttinger ErfahrungenHaenssle H1, Krueger U1, Vente C1, Thoms K-M1, Bertsch HP1, Zutt M1,
Rosenberger A2, Neumann C1, Emmert S1
1
Georg-August-Universität Göttingen, Dermatologie und Venerologie,
Goettingen, Germany, 2Georg-August-Universität Göttingen, Abteilung
Genetische Epidemiologie, Goettingen, Germany
Für Patienten mit einer hohen Anzahl atypischer Naevi sowie einer positiven Eigen- und/oder Familienanamnese für Melanome liegt ein deutlich erhöhtes Melanomerkrankungsrisiko vor. Um die Bedeutung der sequentiellen digitalen Auflichtmikroskopie für die langfristige Kontrolle
atypischer Pigmentläsionen zu bestimmen, wurden im Rahmen einer
Studie 530 Patienten anhand von Anzahl/Phänotyp der Naevi und der
Eigen- und Familienanamnese für Melanome in Risikogruppen eingeteilt und in regelmäßigen Abständen (alle 3-12 Monate) klinisch, auflichtmikroskopisch und digital-auflichtmikroskopisch untersucht. Der
durchschnittliche Beobachtungszeitraum betrugt 32,2 Monate. 7001
Pigmentläsionen wurden in regelmäßigen Intervallen digital-auflichtmikroskopisch überwacht. Während des Beobachtungszeitraumes
konnten 53 Melanome (25 invasive Melanome, 28 in situ Melanoma) unter den 637 exzidierten Pigmentläsionen identifiziert werden. 18 der
Melanome des Beobachtungszeitraumes wurden ausschließlich aufgrund der Analyse der digitalen auflichtmikroskopischen Verlaufsbilder
entdeckt. In diesen Fällen wurden geringgradige Verlaufsveränderungen der atypischen Naevi festgestellt, ohne dass nach Analyse mittels
etablierter diagnostischer Algorithmen für Auflichtmikroskopie der Verdacht für ein Melanom vorlag. Die sequentielle digitale Dermatoskopie
ermöglicht somit durch die Identifizierung zusätzlicher Melanome die
Steigerung der Sensitivität der konventionellen Auflichtmikroskopie.
Dies gilt insbesondere für Patienten mit stark erhöhtem Melanomrisiko
(Dysplastisches Nävussyndrom, FAMMM Syndrom). Der Vortrag soll
Grundkenntnisse für den erfolgreichen Einsatz der sequentiellen Dermatoskopie vermitteln, und die möglichen Fallstricke dieser Technik bewusst machen.
K17 – Dermatologische Mykologie I
K17/01
Onychomykose: Update 2007 (Erregerspektrum, Diagnostik und
Therapie)
Effendy I1
1
Hautklinik, Städtische Kliniken Bielefeld-Rosenhöhe, Bielefeld,
Germany
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Onychomykose ist eine chronische, nicht selbstheilende, die Nagelplatte, die Nagelmatrix und das Nagelbett zerstörende PilzInfektion der
Finger- und/oder Zehennägel, die vor allem in den westlichen Ländern
weit verbreitet ist. Der häufigste Erreger ist Trichophyton (T.) rubrum, er
macht über 80% der Dermatophytenisolate aus, gefolgt von T. interdigitale (mentagrophytes). Nur selten können Hefepilze (z. B. Candida parapsilosis) bzw. Schimmelpilze (z. B. Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus
spp.) eine Nagelpilzerkrankung verursachen. In den Tropen kommen ferner dimorphe Pilze (Dematiaceae), vor allem Scytalidium (S.) dimidiatum
bzw. S. hyalinum, als Erreger der Onychomykose vor, die als besonders
therapierefraktär gelten.
Für die Labordiagnostik ist eine korrekte Materialentnahme von enormer Bedeutung, da sonst ein Nachweis von Pilzelementen aus dem ungeeigneten Material von vornherein nicht zu erwarten ist. Die RoutineDiagnostik besteht im Direktnachweis mittels Nativpräparat (KOH,
TEAH-Lösung) sowie Erregeridentifizierung anhand Pilzkultur (Sabouraud-Glucose-Agar, Kimmig-Agar ,Mykosel-Agar). Bei klinischem Verdacht auf eine Nagelmykose, aber negativem Nativpräparat und negativer Kultur, kann eine histologische Nageluntersuchung (PAS-Färbung)
erfolgen. Bei besonderen Fragestellungen und nicht ausreichenden Kulturergebnissen sind prinzipiell Methoden zum Nachweis von Gensequenzen (z. B. PCR) einsetzbar.
Die Behandlung der Onychomykosen kann auf drei Wegen erfolgen: topisch, systemisch und kombiniert (topisch + systemisch). Im Rahmen einer internationalen Konsensus-Konferenz empfehlen Lecha et al. (2005),
die topische Monotherapie bei einem Befallsgrad < 50% ohne Matrixbefall anzuwenden. Zur Auswahl stehen: Amorolfin (Loceryl® Naggelack),
Ciclopirox (Nagel Batrafen®) und Bifonazol-Harnstoff (Canesten® Extra
Nagelset).
Zur oralen Therapie stehen derzeit 4 orale Antimykotika zur Verfügung:
Griseofulvin, Itraconazol, Fluconazol und Terbinafin. Während Griseofulvin bei Nagelmykosen der Erwachsenen heute kaum mehr zum Einsatz
kommt, gilt Terbinafin aufgrund der Studienergebnisse als besser als
Itraconazol. Ist eine orale antimykotische Therapie bei einem Patienten
indiziert, kann eine zusätzliche topische Behandlung mit Amorolfin (Loceryl® Naggelack) bzw. Ciclopirox (Nagel Batrafen®) die mykologische
Heilung signifikant steigern. Die Kombinationsbehandlung wird neuerdings als effektiver und letztlich auch kostengünstiger als die Monotherapie empfohlen.
K17/02
Tinea der freien Haut und des behaarten Kopfes, Update 2007 (Erregerspektrum, Diagnostik, Therapie)
Tietz H-J1
1
Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie, Berlin, Germany
Das Spektrum der Erkrankungen der Mykosen der freien Haut umfasst
die Tinea, die Candidosis intertriginosa sowie die Pityriasis versicolor.
Entsprechend umfangreich ist das Erregerarsenal. Hierzu zählen anthropophile (T. rubrum, T. interdigitale, T. tonsurans, E. floccosum), zoophile
(M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum) und geophile Dermatophyten (M. gypseum), verschiedene Candida-Arten (C. albicans, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. africana) sowie M. furfur, der wichtigste Vertreter
der Gattung Malassezia. Die Tinea capitis wird durch Dermatophyten
hervorgerufen, die das Haar entweder endo- oder ektotrich befallen. Der
häufigste Erreger sind M. canis, T. mentagrophytes und T. verrucosum.
Dahinter rangiert mit T. tonsurans der erste anthrophile Dermatophyt.
Die danach folgenden Erreger machen den Erregerwandel in der Dermatologie deutlich: M. audouinii, T. violaceum, T. soudanense und T.
schoenleinii. Dabei handelt es sich um einst ekdemische bzw. eradizierte
Arten, die durch Migration nach Deutschland wieder das Erregerspektrum bereichern.
Die Therapie der Dermatomykosen der freien Haut und der Tinea capitis
ist weitgehend abhängig von der Erregerart, der Akuität der Infektion
und deren Extension. Topisch stehen Präparate mit einem breiten Wirkspektrum (Bifonazol, Ciclopiroxolamin) zur Verfügung. Ciclopiroxolamin
wirkt zudem sporozid.Je nach klinischer Notwendigkeit kommen die Topika als Gel, Creme, Puder oder Shampoo zur Anwendung.
Die Tinea capitis und ausgedehnte Mykosen der freien Haut sind stets
eine Indikationen für die systemische Therapie. In Abhängigkeit von der
Art bzw. Gattungszugehörigkeit der Erreger kommen folgende Antimykotika in Betracht: Griseofulvin (Dermatophyten), Terbinafin (Dermatophyten), Fluconazol (Dermatophyten, Hefen) und Itraconazol (Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze). Da es einige artspezifische
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Wirksamkeitslücken gibt, ist die exakte Speziesbestimmung in vielen
Fällen unabdingbar. Der praktische Teil des Themas widmet sich daher
der Speziesidentifikation. Diese ist ebenso bedeutend im Hinblick auf
gezielte antiepidemische Maßnahmen.
K18 – Auflichtmikroskopie II
K18/01
Kongenitale melanozytäre Nävi
Hofmann-Wellenhof R1
1
Medizinische Universität Graz, Abteilung für Allgemeine Dermatologie,
Graz, Austria
Kongenitale melanozytäre Naevi sind eine heterogen Gruppe von gutartigen melanozytären Läsionen, die definitionsgemäß bei der Geburt
oder in den ersten Lebenswochen zu beobachten sind. Oft werden Nävi,
die klinisch das Bild eines kongenitalen Nävus zeigen sich jedoch erst
später entwickelt haben als kongenital-ähnliche Nävi bezeichnet. Die
Häufigkeit dieser beiden Nävusarten liegt zwischen 1% und 6%. Die
kongenitalen Nävi werden nach ihrer Größe in kleine (<1,5cm Durchmesser), mittlere (1,5-19,9cm) und große Nävi (>20cm eingeteilt. Auflichtmikroskopisch zeigen kongenitale Nävi sehr verschiedene Strukturen. Am häufigsten finden sich globuläre und homogene globale
auflichtmikroskopische Muster. Oft sind die Globuli groß und engstehend und zeigen ein kopfsteinartiges Bild. Seltener ist ein retikuläres
Muster vorherrschend. Sämtliche Kombinationen der oben genannten
globalen auflichtmikroskopischen Muster sind möglich. Entscheidend
für die Beurteilung sind die Anordnung der verschiedenen Komponenten, die Anzahl der verschiedenen Farbtöne und die Verteilung in der Läsion. Häufige zusätzlich auflichtmikroskopische Merkmale kongenitaler
Nävi sind Terminalhaare mit perifollikulärere Hypo- oder seltener Hyperpigmentierung, Milien-artige Zysten und Blutgefäße.
Die Operationsindikation für kongenitale Nävi sollte großzügig gestellt
werden, da sie ein gewisses Entartungsrisiko haben. Kongenitale Nävi,
die ein regelmäßiges auflichtmikroskopisches Bild zeigen, können jedoch auch klinisch und auflichtmikroskopisch kontrolliert werden, wobei eine genaue Fotodokumentation zu fordern ist.
K18/02
Spitz Nävi – Reed Nävi
Soyer HP1
1
Univ.-Hautklinik, Graz, Austria
Eighty-three cases of Spitz/Reed nvi were independently reviewed by
three histopathologists and preliminarily classified into classical/desmoplastic Spitz nevus (11 cases), pigmented Spitz nevus (14 cases), Reed
nevus (16 cases), atypical Spitz nevus (14 cases); the remaining 28 cases
were a posteriori placed into an intermediate category (pigmented
Spitz/Reed nevus) because an unanimous diagnosis of neither pigmented Spitz nevi nor Reed nevi has been reached.
Overlapping clinical, dermoscopic and histopathologic findings were
observed among pigmented Spitz nevus, Reed nevus, and pigmented
Spitz7Reed nevus, thereby justifying their inclusion into a single diagnostic category called pigmented Spitz/Reed nevus . Asymmetry was the
most frequent indicator of histopathologic atypia in Spitz nevi (78.5% of
atypical Spitz nevi) and, only in four cases, dermoscopic asymmetry showed no histopathologic counterpart, probably due to an artefact of the
gross sampling technique carried out with no attention to the dermoscopic features.
Among Spitz/Reed nevi, histopathologic distinction between pigmented Spitz nevus and Reed nevus is difficult, not reproducible, and maybe
clinically useless. A simple clinicopathologic classification of these neoplasms could be therefore structured into classical/desmoplastic Spitz
nevus, pigmented Spitz/Reed nevus, and atypical Spitz nevus. Asymmetry should be assessed using both dermoscopy and histopathology, and
reliability in histopathologic diagnosis may be enhanced by the simultaneous evaluation of the corresponding dermoscopic images.
K18/03
Vaskuläre Muster
Kreusch J1
1
Hautarztpraxis, Lübeck, Germany
Einleitung: Gefässmuster liefern die wesentlichen diagnostischen Befunde pigmentfreier Haut-tumoren. Sie werden um so besser sichtbar, je
weniger Pigment ein Tumor enthält. Entscheidend für die Daignosestellung sind die Bereitschaft, auch nicht-pigmentierte Gebilde dermoskopisch zu untersuchen sowie korrekte Untersuchungstechnik. Es gibt nur
wenige leicht erlernbare Gefässmuster, aus denen sich Diagnosen ableiten oder wichtige Differentialdiagnosen ausschliessen lassen.
Methodik: Druck beeinflusst Sichtbarkeit und Morphologie der Gefässe. Druckarme Untersuchung ist daher erforderlich, um verwertbare
Befunde zu erhalten. Dies geschieht entweder durch Einsatz von Ultraschall-Gel bei Instrumenten mit gläserner Kontak-tscheibe oder von Instrumenten, die mit polarisiertem Licht beleuchten. In Tumoren lassen
sich fünf typische Muster erkennen, diese sind leicht von Gefässen der
umgebenden Haut abgrenzbar. Zusätzlich zur Form müssen Anordnung
der Gefässe und wenige Zusatzbefunde bekannt sein, um eine Diagnose
abzuleiten. Vorteilhaft ist der Umstand, dass bestimmte pigmentarme
Gebilde wie dermale Nävi oder Basalzellkarzinome häufig sind und zum
Erlernen wichtiger Befunde dienen können.
Ergebnisse: Die Ableitung einer Diagnose aus Gefässbefunden lässt
sich für die allermeisten nicht-pigmentierten Tumoren einschliesslich
des amelanotischen Melanoms mit fünnf plus zwei Fragen erzielen.Aber
ohne die Bereitschaft, auch nicht-pigmentierten Tu-moren dermoskopisch zu untersuchen, entgehen z. B. amelanotische Melanome einer
frühzeitigen Diagnose. Der Anteil pigmentarmer Tumoren an den Fällen
der dermatologischen Praxis und die Stadien der Diagnose verschieben
sich bei Beachtung der Gefässmuster ganz erheblich. Dies beeinflusst
auch die klinische Sichtweise ganz erheblich.
K18/04
Besonderheiten der Auflichtmikroskopie im Gesicht
Schiffner R1
1
Praxis, Berlin, Germany
Im Gesicht unterscheiden sich die dermatoskopischen Kriterien zur Diagnostik pigmentierter Basaliome (z. B. blattartige Strukturen, schiefergraue Pigmentierung hauptsächlich im Randbereich, astartig über die
Läsion sich verzweigende Gefäße, ovoide Pigmentschollen, zentrale Ulzeration), seborrhoischer Keratosen (z. B. fingerabdruckartige Strukturen, Pseudohornzysten, pseudofollikuläre Öffnungen, „Gyri und Sulci”
entsprechend der „Sicht auf eine Großhirnoberfläche”) oder Lentigines
seniles (z. B. homogene hellbraune Areale unter Aussparung der Follikelöffnungen, hellbraune symmetrisch pigmentierte Follikelöffnungen)
nicht von den Kriterien, die auch am übrigen Integument verwendet
werden können. Zur Erkennung von Frühzeichen malignen Wachstums
im Sinne einer Lentigo maligna allerdings müssen gesichtsspezifische
dermatoskopische Merkmale, die nicht in den gängigen Diagnosealgorithmen oder -regeln wie der ABCD-Regel der Dermatoskopie integriert
sind, verwendet werden: dunkelbraune oder schwarze asymmetrisch
pigmentierte Follikelöffnungen, dunkelbraune oder schwarze rhomboidale Strukturen, graublaue Punkte und graublaue Schollen. Basierend
auf diesen Kriterien wurde ein „Wachstumsmodell” zur Diagnoseunterstützung entwickelt. Auch wenn diese dermatoskopischen Kriterien zur
Diagnostik einer Lentigo maligna keine 100%ige Sicherheit bei der
Frühdiagnose im Gesicht bringen können, so unterstützt die Kenntnis
dieser dermatoskopischen Kriterien den Dermatologen in der Auswahl
eines möglichen Biopsieortes zur histologischen Sicherung der Verdachtsdiagnose. Unserer Erfahrung nach ist die Wahrscheinlichkeit eine
Lentigo maligna histologisch nachweisen zu können dort am größten,
wo dermatoskopisch die oben genannten Kriterien zu erkennen sind.
Entsprechende Untersuchungen zur Korrelation von dermatoskopischem (z.B. asymmetrisch pigmentierte Follikelöffnungen) und histopathologischem Erscheinungsbild zeigten demnach auch Melanomzellen
entlang der Follikel in die Tiefe wachsend im Falle asymmetrisch pigmentierter Follikelöffnungen. Im Vortrag werden entsprechende Fallbei-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S89
S90
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
spiele gezeigt und das Wachstumsmodell für die Lentigo maligna vorgestellt.
K18/06
Subunguale Pigmentierungen und weitere Anwendungen
Kreusch J1
1
Hautarztpraxis, Lübeck, Germany
Einleitung: Dermoskopisch lassen sich ausser Tumoren auch Gefässe,
Hautanhangsgebilde, Fremdkörper und Parasiten der Haut untersuchen. In der dermatologischen Praxis hilft die Dermoskopie somit bei
vielen klinischen Fragestellungen.
Methodik: Nagelpigmentierunen können verschiedenen Ursprungs
sein (artifiziell, mikrobiell, Blut, Melanin). Das Erkennen melaninbedingter Pigmentierung und die Abgrenzung sonstiger Verfärbungen ist Voraussetzung für das Erkennen subungualer Melanome. Für Pilzinfektionen der Nägel lassen sich auflichtmikroskopisch rasch erlernbare
Hinweise erkennen. Dermoskopische Befunde an Haaren sind oft augenfällig, ersparen zeitraubende klinische Methoden wie Trichogramme
oder aufwändige (elektronen)optische Verfahren, z. B. bei Pili torti et
canaliculi. Auch die digitale Auswertungen von Haarbefunden sind diagnostisch hilfreich. Eine wesentliche Vereinfachung und Beschleunigung der Diagnostik von Skabies und Pediculosis capitis lässt sich dermoskopisch erzielen, auch bei seltenen Parasitosen wie der Tungiasis.
Die dermoskopische Auffindung von Fremdkörpern erleichtert deren
gezielte Entfernung.
Ergebnisse: Dermoskopie trägt zur Lösung in der Praxis wichtiger und
häufiger Probleme bei. Dermoskopische Diagnostik ist nicht nur für Patienten von Nutzen, sie führt auch zur Kostenersparnis in Diagnostik und
Therapie.
K18/07
Digitale Dermatoskopie – Risiken und Chancen
Binder M1, Dreiseitl PhD S2
1
Medizinische Universität Wien, Abt. f. allg. Dermatologie, Wien, Austria,
2
FH Hagenberg, Abt. f. Softwareengeneering, Hagenberg, Austria
Die Dermatoskopie hat sich mittlerweile zum anerkannten Standard in
der Beurteilung pigmentierter Hautläsionen (PSL) entwickelt. Mittels digitaler Technologie können PSL inzwischen in großem Umfang gespeichert und für Vergleichsuntersuchungen herangezogen werden. Dieser
dynamische Vergleich scheint besonders bei Patienten mit zahlreichen
Nävi von besonderem Vorteil zu sein, da nicht dringend notwendige Exzisionen vermieden werden ohne das Risiko des Patienten zu vergrößern. Welche administrativen und apparativen Voraussetzungen
werden dafür benötigt? Über welche speziellen Kenntnisse soll ein Untersucher verfügen?
Die digitale Dermatoskopie bietet sich zusätzlich als Entwicklungsfeld
automatischer bzw. halbautomatischer Diagnoseverfahren an. Wie gut
bzw. treffsicher soll ein Computersystem klassifizieren? Wie sicher ist die
computerunterstützte Diagnostik von PSL? Werden computerunterstützte Systeme den Experten / die Expertin verdrängen?
Digitale Aufnahmen von PSL stellen die Grundlage für telemedizinische
Konsultationen dar.Welche Voraussetzungen aus technischer und medizinischer Sicht müssen erfüllt werden um Telemedizin der pigmentierten Hautläsionen sicher und effektiv zu gestalten?
K19 – Dermatologische Mykologie II
K19/01
Hefediagnostik – update 2007
Mayser P1
1
Zentrum für Dermatologie und Andrologie, Giessen, Germany
Hefen sind opportunistische Krankheitserreger, die bestimmter Prädispositonsfaktoren bedürfen, um Erkrankungen auszulösen. Betroffen von
Hefepilzinfektionen sind daher vor allem abwehrgeschwächte Menschen („very young, very old, very sick”). Bedeutsame Erreger für den
Menschen sind Mitglieder der Gattungen Candida (insbesondere C. albicans), Malassezia, Trichosporon und Cryptococcus. Im Kurs werden für
die tägliche Praxis geeignete Differenzierungsmethoden vorgestellt.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Hierzu zählen chromogene Nährböden (Chromagar, Candiselect 4
Agar), der Keimschlauchtest und die Differenzierung auf Reisextraktagar. Verschiedene Hefen werden auf diesem Medium mikroskopiert
werden und anhand klinischer Beispiele näher erläutert. Hierzu steht
auch ein Script zur Verfügung. Die klinische Relevanz der Differenzierungsmethoden begründet sich auch im Auftreten resistenter meist
non-ablicans Stämme, bei denen eine therapie mit einigen Azolen problematisch sein kann.
Die Therapie der opportunistischen Infektionen durch Hefen der Gattung Candida stützt sich auf
1) das Ausschalten von Prädispositionsfaktoren
2) die topische antimykotische Therapie
3) ggf eine systemische antimykotische Therapie Candida-Infektionen
der Haut können in den meisten Fällen topisch erfolgreich behandelt werden.
Als wirksame Substanzklassen bei Candida-Infektionen kommen die Polyene sowie Azole in Frage, weiterhin Pyridone (Ciclopiroxolamin), Allylamine (Terbinafin, Naftifin), und Morpholine (Amorolfin). Griseofulvin sowie Tolciclat/Tolnaftat sind bei Hefen nicht wirksam. Dabei wird
entsprechend der Lokalisation die geeigneteste Grundlage gewählt:
Cremes und Salben (v.a. Haut an Körperstamm und Extremitäten), Pasten (v.a. Intertrigines), Lacke (Nägel), Suppositorien (Vaginal), Lutschtabletten und Suspensionen (Mundschleimhaut). Bei stark entzündlichen
Verläufen kann eine kurzfristige Kombinationstherapie mit topischen
Steroiden in Erwägung gezogen werden. Auf die Grenzen und Möglichkeiten der systemischen Therapie insbesondere mit neueren AzolAntimykotika wird gesondert eingegangen.
K19/02
Dermatomykosen und Allergien durch Schimmelpilze:
Erregerspektrum, Diagnostik & Therapie
Hipler U-C1, Nenoff P2
1
Klinik für Dermatologie und dermatologische Allergologie, Labor, Jena,
Germany, 2Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Partnerschaft
Dr. J. Herrmann & Prof. Dr. P. Nenoff, Labor, Mölbis, Germany
Schimmelpilze können sich auf verschiedene Weise gesundheitlich auswirken, neben der allergenen Wirkung sind toxische und infektiöse Effekte bekannt. Schimmelpilze besitzen eine nahezu ubiquitäre Verbreitung in der Umwelt und haben eine große Artenvielfalt (ca. 100 000
Arten). Schimmelpilze haben in der Natur die Aufgabe, organische Substanzen abzubauen und in Form von Erdboden den Pflanzen als Nährstoffquelle zugänglich zu machen. Der Mensch ist deshalb an ein Vorkommen von Schimmelpilzen in seiner Umgebung angepasst. Klinisch
relevante Infektionen auf inhalativem Wege sind denkbar, wenn sich die
Schimmelpilzexposition quantitativ oder qualitativ stark von der Hintergrundexposition unterscheidet, oder der Mensch in seiner Abwehrfähigkeit geschwächt ist. Im Allgemeinen können alle Schimmelpilze Allergien vom Typ I, III und IV verursachen. Der kulturelle Nachweis eines
Schimmelpilzes aus klinischen Materialien, u. a. Hautabstrichen, Hautschuppen, Nagelspänen oder Haaren, hat fast nie klinische Bedeutung.
Nahezu immer handelt es sich um eine Kontamination durch Schimmelpilzsporen, die auf krankhaft veränderter Haut oder Hautanhangsgebilden als sog. Anflugkeim vorkommen und nach Entnahme des Materials
zur mikrobiologischen Untersuchung mit auf die entsprechenden Pilznährböden gelangen. Daneben ist auch an Kontaminationen im Labor
oder der Praxis beim Beimpfen der Nährböden zu denken, insbesondere
wenn keine Laminar-Air-Box (Sicherheitsbox) für den Ansatz der Kulturen verwendet wird.
Daneben kann es jedoch – wenngleich insgesamt selten – zu kutanen
und subkutanen Infektionen durch Schimmelpilze kommen. In der angloamerikanischen Literatur spricht man von den „emerging pathogens”
bzw. den neuen opportunistischen Erregern, die vorzugsweise, jedoch
nicht nur, bei immunsupprimierten Patienten schwer zu behandelnde,
gelegentlich letal endende Infektionen der Haut verursachen. Diese kutanen Mykosen können primär als sog. Inokulationsmykose auftreten,
daneben ist der endogene Infektionsweg im Rahmen einer von der
Lunge oder anderen Organen ausgehenden disseminierten Mykose mit
sekundärer hämatogener Streuung in die Haut möglich.
Infektionen der Haut, Schleimhaut und Nägel durch Schimmelpilze sind
selten. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten müssen kutane Schimmelpilzinfektionen jedoch zunehmend in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Neben Aspergillus spp. werden mehr und
mehr weitere Schimmelpilzarten als ätiologisches Agens isoliert. Das
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
sind neben Fusarium spp. vor allem Schwärzepilze, an erster Stelle Alternaria, aber auch Pseudallescheria boydii (Anamorph von Scedosporium
apiospermum), darüber hinaus auch Zygomyzeten, u. a. Mucor oder Rhizopus. Eine Patientin mit einer kutanen Aspergillose wird vorgestellt,
und die Charakteristika des entsprechenden Schimmelpilzes werden
diskutiert. Auf Alternaria, sowohl Verursacher von IgE-vermittelten Erkrankungen als auch Ursache einer kutanen Alternariose, wird ausführlich eingegangen. Alternaria ist als Saprophyt oder Parasit ubiquitär vorhanden. Bezüglich der Pathogenese wird eine endogene Form, bei der
es nach Sporeninhalation durch Erregeraussaat zur Hautbeteiligung
kommt, von einer exogenen Variante, die nach traumatischer Erregerinokulation auftritt, unterschieden. Auch bei Onychomykosen kann im
Einzelfall ein Schimmelpilz als Ursache der Nagelveränderung isoliert
werden, meist Scopulariopsis brevicaulis, aber auch verschiedene Aspergillus-Arten. Man geht davon aus, dass Schimmelpilze bei 2-3 % der Onychomykosen Ursache der Nagelerkrankung sind.
Nicht zu vergessen sind Otomykosen, meist durch Aspergillus niger,
manchmal durch Aspergillus flavus oder Aspergillus fumigatus verursacht. Bei Immigranten aus tropischen Ländern sind Eumyzetome in die
Differentialdiagnose von knotigen Veränderungen an den unteren Extremitäten einzubeziehen.
K19/03
Mykosen durch Schimmelpilze, Update 2007 (Erregerspektrum,
Diagnostik, Therapie): Systemmykosen in der Dermatologie
Nenoff P
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Bakteriologie, Mykologie,
Virologie & Infektionsserologie, Mölbis
K20 – Medizinisch-Dermatologische Kosmetologie
(Aufbaukurs II): Filler
K20/01
Wirksamkeit und Sicherheit von injizierbaren Füllmaterialien
Rzany B1
1
Charité-Universitätsmedizin, dEBM, Klinik für Dermatologie, Berlin, Germany
Injizierbare Füllmaterialien sind eine der Säulen der Ästhetischen Medizin. Als zertifizierte Medizinprodukte ist ihre Wirksamkeit und Sicherheit
jedoch nur in wenigen Fällen durch klinisch kontrollierte Studien abgesichert. Da jedoch von vielen Herstellern mittlerweile eine Zulassung
auch auf dem US Markt angestrebt wird hat sich die Zahl der klinisch
kontrollierten Studien in den letzten zwei Jahren erfreulich erhöht. So
stehen mittlerweile nicht nur für resorbierbare Materialien wie RESTYLANE, RESTYLANE Perlane, JUVEDERM 24HV, 30HV und 30, HYLAFORM,
EVOLENCE und ZYPLAST sondern auch für nicht resorbierbare Materialien wie Artecoll/ArteFill klinisch kontrollierte Studien zur Verfügung.
Vor allem bei den nicht resorbierbaren Produkten wie Artecoll/ArteFill
ist jedoch nicht nur die Wirksamkeit und Kurzzeitsicherheit von Bedeutung sondern auch die Langzeitsicherheit, da es bei den nicht resorbierbaren Präparaten auch nach Jahren zu Unverträglichkeitsreaktionen
kommen kann.
Diese Unverträglichkeitsreaktionen dürfem nicht vergessen sondern
müssen dokumentiert werden. In Deutschland erfolgt die Erfassung
zentral durch das BfArM. Spontan werden dem BfArM jedoch nur wenige Patienten gemeldet. Durch die Berliner Injectable-Filler-Safety Studie (www.derma-filler.de), in der bisher über 90 Patienten erfasst wurden, konnten weitere Patienten mit unerwünschten Wirkungen
dokumentiert werden, die uns helfen das Wissen zu diesen seltenen,
aber teilweise sehr schwerwiegenden Reaktionen zu vermehren.
Dies sind jedoch erst erste Schritte um die Evidenzlage zu den injzierbaren Füllmaterialien und damit die Sicherheit für den Patient und den
behandelnden Arzt weiter zu verbessern.
K20/02
Neue und alte Hyaluronsäurepräparate sowie alte und neue Polymilchsäure
Fratila A
Jungbrunnenklinik, Bonn
K20/03
,,Präparate aus Rinderkollagen”
Ruetter A1
1
Universítät Münster, Ästhetische Dermatologie und Lasermedizin,
Münster, Germany
In der Ästhetischen Medizin und Gesichtschirurgie werden seit Jahrzehnten Füllsubstanzen zur Augmentation verwendet, um altersbedingte Gesichtsfalten, aber auch erworbene Narben oder angeborene
Substanzdefekte zu behandeln. Diese Substanzen sollen ein möglichst
geringes Nebenwirkungsprofil aufweisen bzw. keine langfristigen Schädigungen hervorrufen. Aktuell stehen viele alloplastische, allogene oder
xenogene Produkte zur Verfügung, die z.T. ein signifikantes Risiko der
Langzeitschädigung aufweisen. Insbesondere Acrylate, Metacrylate
oder Silikonöl können massive, chronische und therapeutisch schwer
beherrschbare Komplikationen hervorrufen. Hierzu zählt vor allem die
Fremkörpergranulombildung. In Europa und Deutschland finden vor allem diverse Hyaluronsäurepräparate und Kollagen neben Eigenfett und
Poymilchsäure eine breite Anwendung, die ein vergleichsweise geringes
Nebenwirkungsprofil aufweisen, bzw. statistisch betrachtet kein signifikantes Langzeitrisiko bergen.
In den USA stehen Kollagenpräparate mit an erster Stelle der verwendeten Füllmaterialien. Die Verwendung von hochgereinigtem bovinem
Kollagen repräsentiert seit über 15 Jahren den sog. Goldstandard. Im
Rahmen spezifischer Purifikationsprozesse werden diese Kollagenpräparationen nicht nur gereinigt, sondern immunologisch auch in ihrer
potentiell sensibilisierenden Proteinlast reduziert. Bevor ein bovines
Kollagenpräparat zur Faltenaugmentation eingesetzt werden darf ist
die Durchführung eines intrakutanen Hauttestes am volaren Unterarm
jedoch obligat.Bei negativem Testergebnis kann eine Augmentation daher frühestens nach 4 Wochen erfolgen. Bei zweifelhaftem Testergebnis
muss dieser wiederholt werden. Ein vor einigen Jahren diskutiertes Risiko einer möglichen Infektionsgefahr (BSE) hat sich nicht bestätigt.
In der Beziehung Produkt, Prozedur und Patient hat jede Gruppe Risikofaktoren und Fehlerquellen, die zu einer Granulombildung führen können. Der Kursteilnehmer soll über die Besonderheiten bei der Verwendung von Rinderkollagen bei der Falten- und Volumenaugmentation
geschult werden, die zu einer sicheren Anwendung im Bereich der
ästhetischen Medizin beitragen.
K20/04
EVOLENCE – ein neues Kollagen
Rzany B1
1
Charité-Universitätsmedizin, dEBM, Klinik für Dermatologie, Berlin, Germany
Seit Ende 2004 gibt es mit EVOLENCE ein neues CE zertifiziertes Kollagen auf dem europäischen Markt. Bei diesem Kollagen handelt es sich
um ein porcines Kollagen, d.h. ein Schweinekollagen. Mittlerweile gibt
es zwei Darreichungsformen des Präparates: EVOLENCE und EVOLENCE
Breeze. EVOLENCE wird mit einer 27 Gauge Nadel, EVOLENCE Breeze mit
einer 30 Gauge Nadel injiziert. Was unterscheidet EVOLENCE von den
Rinderkollagenen? Vor allem zwei Dinge:
(1) die geringere Allergenität – dies zeigt sich u.a. auch, dass für EVOLENCE keine Hauttestung erforderlich ist – und
(2) die Stabilisierung des Präparates. E
VOLENCE ist durch eine neue Technologie stabilisiert die GLYMATRIX
Technologie, eine auf Zuckern beruhende Methode. EVOLENCE ist darüber hinaus einer der wenigen injizierbaren Füllmaterialien, deren Wirk-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S91
S92
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
samkeit und Sicherheit durch gute klinisch kontrollierte Studien belegt
ist. Bisher liegen vier Studien vor: Eine Fallserie an mehreren hundert Patienten zur Allergenität, eine kleinere klinisch kontrollierte Studie im
Vergleich zu Zyplast und zwei klinisch kontrollierte Studien im Vergleich
zu RESTYLANE, einem Hyaluronsäurepräparat. In der Fallserie zur Allergenität des Präparates, die 530 Patienten umfasst, kam es in keinem Fall
zu einer Hautreaktion. Die klinische kontrollierte Studie im Vergleich zu
Zyplast, die an 11 Patienten im Bereich der Nasolabialfalten durchgeführt wurde, zeigte eine Überlegenheit von EVOLENCE in einem Gesamtzeitraum von 15 Monaten. Die Auswertung der anderen beiden klinisch kontrollierten Studien ist noch nicht abgeschlossen.
Damit steht in der Ästhetischen Medizin ein neues nicht auf Hyaluronsäure basierendes temporäres Präparat zur Verfügung, das basierend auf Kollagenbasis eine natürliche Rekonstruierung der altersbedingten Falten und Volumendefekte ermöglicht.
K21 – Operative und interventionelle Phlebologie
K21/02
Crossektomie, Stripping und Miniphlebektomie: der operative
Goldstandard
Hartmann K1, Hartmann M1
1
Gemeinschaftspraxis Hartmann & Partner, Phlebologie, Freiburg, Germany
Genaue operative Planung durch gute präoperative Diagnostik, Kenntnis der Komplikationsmöglichkeiten, sowie der anatomischen Variationsbreite und Beachtung der topographischen Beziehungen der Leitungsbahnen, sind Vorraussetung für eine optimale Varizenchirurgie.
Die operative Behandlung der primären Varikose besteht in der Ausschaltung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems und
deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Crossektomie,
Stripping, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen
insuffizienter Vv. perforantes. Die Resektion der V.saphena magna oder
parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder
komplett durchgeführt werden. Gesunde Venensegmente sollten nicht
entfernt werden. Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell
zu strippen, wenn der distale Anteil der Stammvene insuffizient ist. Das
geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von Sensibilitätsstörungen.
Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder
Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der
Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer
Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z. B.
Varikophlebitis, sekundäre Leitveneninsuffizienz, arthrogenes Stauungssyndrom, Varizenblutung). Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann.
Durch die Kombination von chirurgischen Verfahren und Sklerosierung
hat die Operation an Radikalität verloren. Sie beschränkt sich auf die
Ausschaltung der Insuffizienzpunkte und Eliminierung großkalibriger,
varikös veränderter Venenabschnitte. Restliche Varizen lassen sich mittels Sklerosierung und / oder Miniphlebektomie beseitigen. Mittels intraoperativ durchgeführter Schaumsklerosierung kann das „Outcome”z.
B. bei Rezidiv-Operationen verbessert werden.
Neben der Befreiung von Beschwerden, Reduzierung schon vorhandener Zeichen der chronischen Veneninsuffizienz, erwartet der Patient
auch ein kosmetisch ansprechendes Ergebnis.
K21/03
Die aszendierende Thrombophlebitis der Vena saphena magna erfordert dringlichen phlebochirurgischen Handlungsbedarf
Boettjer J1
1
Hautklinik Minden, Hautklinik, Minden, Germany
Die Thrombophlebitis der Vena saphena magna wird vermeintlich als
einfaches, komplikationsloses Krankheitsbild eingestuft, welches mit
konservativen Maßnahmen ausreichend therapierbar erscheint.
Tatsächlich birgt eine Thrombophlebitis der Vena saphena magna in
durchschnittlich 20 % das Risiko einer TVT und dementsprechend die
Gefahr einer konsekutiven Lungenembolie.
Das Diagnostikum der Wahl zur Abschätzung der Akuität und des Ausmaßes der Thrombophlebitis und einer eventuellen Mitbeteiligung der
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
tiefen Venen ist die farbkodierte Duplexsonographie. Als dringliche OPIndikation gilt die aszendierende Thrombophlebitis insbesondere am
proximalen Oberschenkel, die Mitbeteiligung der Crossenregion und
ein eventuell frei flottierender Thrombus in das Lumen der V. femoralis
hineinragend. Als OP-Kontraindikation gilt die zusätzliche tiefe Beinvenenthrombose. Der phlebochirurgische Eingriff sollte in Intubationsnarkose mit PEEP-Beatmung und Anti-Trendelenburglagerung zur Senkung des Risikos einer intraoperativen Lungenembolie erfolgen.
Zunächst Leistenschnitt und vorsichtige Präperation der thrombosierten VSM, Anschlingen mittels Gummiband-Loop und Längsinzision der
Venenwand. Nachfolgend Absaugen thrombotischen Materials aus der
Crossenregion bis ein freier Blutfluß aus der V. femoralis gewährleistet ist
und bündige Ligatur der saphenofemoralen Junktion sowie der Seitenäste. Nun von proximal Vorschieben eine Babcocksonde entlang der VSM
bis malleolär. Abschließend herkömmliche Exhairese der VSM mittels
Babcockstripping und Thrombektomien. Der Patient ist unter Low-doseHeparintherapie innerhalb 1 bis 3 Tagen entlassungsfähig.
Moderne endoluminale, minimal-invasive phlebochirurgische Maßnahmen wie die Laser- oder Radiofrequenztherapie sind kontraindiziert wegen der Gefahr des Vorschiebens thrombotischen Materials via VSM und
Crossenregion in das tiefe Venensystem.
K21/04
Kathetergestützte Schaumsklerosierung großer Gefäße in Theorie
und Praxis
Brodersen JP1, Quindel J1, Blum R1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany
Die Sklerotherapie mit Polidocanolschaum hat in den letzten Jahren
eine zunehmende Verbreitung erfahren.Dabei werden die Stammvenen
ebenso wie die Perforansinsuffizienzen, vornehmlich bei ulcus crurisPatienten, erfolgreich behandelt. Mit der Häufigkeit des Schaumeinsatzens mehren sich aber auch die Berichte über Nebenwirkungen, welche
unter der Therapie beobachtet wurden. Zur Reduktion dieser möglichen
Nebenwirkungen verwenden wir einen zweilumigen Ballonkatheter
(KAVS-Katheter), um bei der Sklerotherapie der Stammvenen eine gezielte Sklerosierung des Gefäßes und eine anschließende Aspiration des
überschüssigen Schaums zu erreichen. Dadurch kommt es zu einer Reduktion der systemischen Belastung mit Sklerosierungsmittel und Luft.
Ob die Häufigkeit und/oder die Schwere der möglichen Nebenwirkungen allerdings hierdurch reduziert werden kann wird sich erst durch
weitere Studien beweisen lassen, die bisherigen Untersuchungen zeigen bislang keine schweren Nebenwirkung wie Thrombosen, Embolien
oder cerebrale Symptome bei der Anwendung des KAVS- Katheters.
Der zweilumige KAVS- Katheter besteht aus einem Ballon an der Katheterspitze (erstes Lumen, Ballonkanal) und einigen Austrittsöffnungen direkt unterhalb des Ballons (zweites Lumen, Arbeitskanal). Der Katheter
ist in der Stärke Ch4 (1,3mm Durchmesser, 60cm Länge) und Ch7
(2,1mm Durchmesser, 100cm Länge) erhältlich und wird über eine
Schleuse oder unter Sicht (nach venae sectio) eingeführt und etwa 23cm unterhalb der Krosse duplexsonografisch kontrolliert positioniert.
Nun wird der Ballon des Katheters mit Kochsalzlösung befüllt, um den
Blutstrom im Gefäß zu unterbrechen. Anschließend wird Polidocanolschaum durch den Arbeitskanal appliziert und die Schaumverteilung
duplexsonografisch kontrolliert. Nach entsprechender Kontaktzeit zwischen Sklerosierungsagens und Gefäßendothel wird der überschüssige
Schaum durch den Arbeitskanal wieder aspiriert. Erst nach vollständiger
Aspiration aller Schaumreste wird der Ballon wieder entleert und der
Blutstrom dadurch wieder freigegeben. Abschließend wird der Patient
mit einem exzentrischen Kompressionsverband (Schaumstoffband
oberhalb des Saphenabettes und Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse 2) versorgt. Weitere Informationen sind unter www.kavs.info
erhältlich.
K21/05
VNUS-Closure versus Crossektomie und Stripping: 5 Jahre EVOLVeS Studie
Schuller-Petrovic S1, EVOLVeS Studiengruppe
1
VENEX – Venenzentrum, Wien, Austria
Die endovenöse Obliteration von Stammvarizen mit dem Radiofrequenzkatheter wird seit 1998 erfolgreich angewendet. Die insuffiziente
Stammvene wird unter FCDS Kontrolle mit dem VNUS-Closure Katheter
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
(bei ca. 85°C) selektiv obliteriert. Da keine chirurgische Crossektomie
durchgeführt wird, wurde die Effektivität und Rezidivfreiheit lange in
Frage gestellt. Internationale Studien belegen aber sowohl den guten
Effekt (ca.90% Verschlussrate) als auch die geringe Rezidivrate. Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Multizenterstudie untersuchte die
Ergebnisse nach Radiowellen Obliteration im direkten Vergleich zum
klassischen Stripping und Krossektomie (EVOLVeS – Studie). Es wurde
die Verschluss- und Rezidivrate, sowie die Neovaskularisation Untersucht. Die Untersuchungen in den ersten 4 Monaten zeigten einen signifikanten Vorteil der Radiofrequenztherapie im Bereich der postoperativen Beschwerdefreiheit und der Lebensqualität. Der Behandlungserfolg
(Reflux = 0) war in den beiden Gruppen gleich gut. Nach 2 Jahren zeigte
sich kein signifikanter Unterschied bezüglich Refluxrate und Neovaskularisation. Die 5 Jahres Ergebnisse zeigen eine konstant bleibende Verschlussrate und deutich weniger Rezidive in der RF Gruppe. Die endovenöse Obliteration mit RF zeigt somit nicht nur eine sehr gute
Erfolgsrate in der frühen Nachbeobachtungsphase sondern auch nach 5
Jahren ein konstantes Ergebniss und einen deutlichen Vorteil gegenüber dem klassischen Stripping.
K21/06
Endoluminale Lasertherapie der Stammvarikose
Vago B1
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Hautklinik, Heidelberg, Germany
In den letzten fünf Jahren haben die endovasalen thermischen Verfahren zur Obliteration der Vena saphena magna deutlich an Bedeutung
zugenommen. Neben der Radiofrequenzobliteraion kommt vor allem
die endoluminale Lasertherapie zum Einsatz. Die Behandlung erfolgt
überwiegend ambulant in örtlicher Betäubung (Tumeszenlokalanästhesie), ist minimal invasiv und nebenwirkungsarm. Dabei wird die
gesamte insuffiziente Venenstrecke ausgeschaltet.
Eine genaue Ultraschallkontrolle während der gesamten Behandlung,
steril am Arbeitsplatz, dient der Anwendungssicherheit und ist aus heutiger Sicht als Mindeststandard zu betrachten. Fluoroskopische Kontrollverfahren müssen als obsolet betrachtet werden.
Die heute verwendeten Wellenlängen sind 810nm, 940nm, 980nm,
1064nm, 1320nm und 1470nm mit Leistungen zwischen 5 und 30 Watt.
Wichtigster Faktor für den primären Erfolg der endoluminalsen Lasertherapie ist eine ausreichende Energiedosierung. Nachdem man anfangs
von einer Energiedosis von 60-80J/cm (lineare endovenöse Energiedichte (LEED)) ausgegangen ist, gibt es mittlerweile Anhaltspunkte für
eine Venedurchmesserabhängige Energiedosierung von 7J/mm Durchmesser und cm Venenlänge.
(Proebstle et al., J Vasc Surg. 2006 Oct;44(4):834-9)).
K21/07
Aktuelle technische Fortschritte: Therapie von Perforanten und
Closure Fast
Proebstle T M
Hautklinik Universitätsklinikum Heidelberg
K21/08
Dystrophe Kalzifikation des Ulkus cruris – eine Analyse operativ
versorgter Ulzera der Jahre 2005-2006 an der Klinik für Dermatologie des Städtischen Klinikums Dresden Friedrichstadt
Hasenöhrl K1, Köstler E1, Schönlebe J2, Wollina U1
1
Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Klinik für Dermatologie
und Allergologie, Dresden, Germany, 2Städtisches Klinikum
Dresden-Friedrichstadt, Institut für Pathologie, Dresden, Germany
Chronisch venöse Ulzera der unteren Extremitäten sind häufig.In den Industrieländern leiden ca. 0,8% der Bevölkerung an einem chronisch
venösen Ulkus cruris. Eine Vielzahl der Wunden heilt unter konservativer
Standardtherapie ab. Andere heilen gar nicht, heilen verzögert oder rezidivieren. Neben der venösen Hypertension mit nachfolgender Sklerose
des Gewebes kann die dystrophe Kalzifikation des Ulkusgrundes Ursache dieser Entwicklung sein. In der Literatur schwankt deren Häufigkeit
zwischen 10-50%.
Unsere Klinik führt pro Jahr ca. 150 Operationen an Patienten mit chronisch venösen Ulzera durch. In Allgemein- oder Tumeszenslokalanästhesie
werden die Ulzera shaveexzidiert und in gleicher Sitzung mit einem
Meshgrafttransplantat versorgt. Routinemäßig erfolgt eine histologische Aufarbeitung des Materials. Unsere retrospektive Analyse aller operierten Ulzera der Jahre 2005-2006 läßt eine genaue Aussage zur
Kalzifikation von Ulzera unseres Patientengutes zu.
Kutane Kalzifikation wird in vier Kategorien unterteilt: dystroph, metastatisch, idiopathisch und iatrogen. Die dystrophe Kalzifikation entsteht
durch lokale Gewebsverletzung oder persistierende unphysiologische
Bedingungen wie einer chronischen Wunde. Anders als bei der metastatischen Variante sind Kalzium- und Phosphatwerte im Serum normwertig. Es wird vermutet, dass in nekrotische Zellen unkontrolliert Kalziumionen einströmen. Das Lösungsprodukt von Ca++ und PO4 wird
erreicht und die Ausfällung durch niedrige pH-Werte verstärkt. Die Kalziumsalze erscheinen als feste Körnchen in Dermis und Subcutis; können
aber auch ossifizieren und Knochenspangen bzw. -platten unter Einbeziehung der Muskelfaszie bilden. Eine suffiziente Wundheilung ist dadurch ausgeschlossen. Die Therapie der Wahl aus unserer Sicht ist die
Shaveexzision bis in die intakte Subcutis unter teilweiser Faszieektomie
und konsequenter Entfernung verkalkter bzw. verknöcherter Areale.
K21/09
Die Behandlung von Besenreisern mittels eines Diodenlaser –
praktische Therapieerfahrungen, Effektivität und Nebenwirkungsspektrum
Sander P1, Heinrich C2
1
Helios Klinik Oberwald, Gefäßchirurgie, Grebenhain, Germany, 2Helios
Research Center, Med. Informatik, Berlin, Germany
Zielsetzung: Die zur Zeit eingesetzten Lasersysteme zur Behandlung
von Besenreisern sind Nd:Yag, KTP, Alexandrit , Farbstoff- und Diodenlaser. In einer retrospektiven Beobachtung wurden bei mittels eines 940
nm Diodenlasers behandelten Patienten die Effizienz der Behandlungsmethode als auch die auftretenden Nebenwirkungen untersucht.
Methoden: Untersucht wurden je nach Gefäßgröße – und farbe u.a. die
Anzahl der notwendigen Sitzungen, die verwendeten Energiedichten,
um eine Reduktion der Besenreiser um mindestens 90 % zu erzielen. Des
weiteren wurden je nach Gefäßgröße – und farbe das Auftreten von Nebenwirkungen wie Hyperpigmentierungen und Reströtungen untersucht. Schließlich erfolgte auch eine Analyse der Patientenzufriedenheit
mit der Lasertherapie gegenüber der klassischen Sklerosierungstherapie.
Ergebnisse: Untersucht wurden 148 Patienten mit n = 275 durchgeführten Lasersitzungen. Es gab bzgl. der Farbe und dem Ausgangsdurchmesser keinen Unterschied im Endergebnis der behandelten Besenreiser. Es wurden für die Behandlung der blauen Besenreiser
(größere Durchmesser) tendenziell geringere Energiedichten als für die
Behandlung der roten Besenreisern benötigt. Die Patienten mit blauen
Besenreisern zeigten jedoch eine höhere Anzahl an Hyperpigmentierungen (40,5 %) als Patienten mit roten Besenreiser (16,8 %). Bei roten
Besenreisern traten häufiger Reströtungen (40 %) als bei blauen Besenreisern (7,5 %) auf. Die Lasertherapie wurde von den Patienten schmerzhafter als die Sklerosierungstherapie empfunden (73 %), aber sie waren
mit den Ergebnissen deutlich zufriedener (76,4 %).
Schlussfolgerung: Die Lasertherapie mittels eines 940 nm Diodenlasers ist eine sehr erfolgreiche Therapieoption zur Behandlung von Besenreisern. Sie komplettiert die klassischen Behandlungsmethoden. Allerdings haben Gefäßdurchmesser und – farbe Einfluss auf die Wahl der
zu verwendenden Energiedichten und auf die Wahrscheinlichkeit des
Auftretens unterschiedlicher Nebenwirkungen.
K22 – Proktologie: Pruritus ani
K22/01
Klinische Neurophysiologie des Juckreizes
Schmelz M
Institut für Anästesiologie Klinische Medizin Mannheim Universität Heidelberg
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S93
S94
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K22/02
Diagnostik und moderne Therapieansätze bei Pruritus ani
Ständer S1
1
Universität Münster, Hautklinik, Klinische Neurodermatologie, Münster,
Germany
Lokalisierte Pruritusformen insbesondere im Genito-Anal-Bereich stellen den Kliniker vor eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung.Hierbei muss eine große Anzahl von Dermatosen, Neoplasien sowie physikalisch-komprimierende Ursachen in Betracht gezogen
werden. Das Kollektiv der an genitoanalem oder an rein analem Pruritus
leidenden Patienten umfasst in der Pruritusambulanz in Münster ca. 5%
aller Patienten mit einer Geschlechterverteilung von 1:2 (m:f ). Die Symptomatik wurde in den meisten Fällen mit Jucken, Brennen oder Stechen beschrieben. Zusätzlich gaben viele Patienten eine Verstärkung
der Symptomatik bei Druck an. Bei denjenigen, die zusätzlich eine
Schwellung nach Druckbelastung bemerkten, konnte eine Urtikaria factitia gesichert werden, die selten ausschließlich genitoanal lokalisiert
sein kann. Alle Patienten beklagen Schlafstörungen und eine starke Einschränkungen der Lebensqualität. In der Literatur werden als Ursache
vorwiegend entzündlich-dermatologische Ursachen wie Infektionen
(Candidose, Herpes simplex, STD wie Syphilis), die Atopische Dermatitis,
Psoriasis, Kontaktdermatitis, der LSA oder Lichen planus diskutiert. Auch
die Mycosis fungoides kann in seltenen Fällen genitoanal erstmanifestiert sein. Analer Pruritus kann ferner bei Condylomata acuminata oder
malignen Neoplasien wie Plattenepithelkarzinomen, dem extramammären Paget, Prostata-Karzinom oder Analkarzinom entstehen. Weitere
Differentialdiagnosen sind die häufigen Hämorrhoiden und die anale
Manifestation systemischer Erkrankungen wie z. B. des M. Crohn. In seltenen Fällen wurde bei uns eine Kompression des N. pudendus in der
Magnetresonanztomographie (MR) oder eine Lactoseintoleranz als Ursache gesichert. Der Diabetes mellitus oder Eisenmangel wird in der Literatur oft als systemische Ursache des analen Pruritus benannt, erscheint aber aufgrund unserer Erfahrungen überbewertet zu sein. Die
Diagnostik des analen Pruritus sollte daher zunächst eine genaue Inspektion inklusive der angrenzenden Schleimhäute umfassen. Liegen
Hautveränderungen vor, ist die ggf. bioptische Abgrenzung zu sekundären Kratzläsionen wichtig, da durch permanentes Scheuern sekundär
ein Lichen simplex entstehen kann. Die weitere Diagnostik sollte adaptiert an die Symptom erfolgen und Abstriche, eine allergologische Diagnostik (Epikutantestung, Pricktest, Drucktest), einen Hämoccult, eine
Rektoskopie, Laboruntersuchungen (z. B. Gesamt-IgE, PSA), Ultraschall
der Prostata, gynäkologische Untersuchung, MR des Steißbeins oder einen Laktoseintoleranz-Test umfassen. Wichtig sind ebenfalls die Abklärung der Hygiene- und Waschgewohnheiten, die einerseits eine Kontaktdermatitis, andererseits eine weiteren Störung der Hautbarriere
oder Verstärkung inflammatorischer Prozesse durch starkes Reiben fördern. Bei genitoanalem Pruritus sollte daher auch eine Beratung hinsichtlich möglichst milder Waschsyndets erfolgen. Topische Therapien
umfassen bei stark inflammtorischen Prozessen Kortikosteroide (kurzfristig), die sehr gut antipruritisch wirksamen Calcineurininhibitoren und
Cannabinoidagonisten. Harnstoff und Capsaicin sind aufgrund des potentiellen Brennens weniger gut geeignet. Systemisch kommen neben
Antihistaminika, die bei Urtikaria factitia in hoher Dosis sehr gut wirksam sind, Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) zum Einsatz.
K22/03
Pruritus ani bei proktologischen Erkrankungen
Lenhard BH1
1
Enddarmpraxis Heidelberg, Heidelberg, Germany
Zahlreiche proktologische Krankheitsverläufe führen sekundär zu perianalen Hautirritationen mit konsekutivem pruritus ani. Solche Symptome
geben häufig den ersten Hinweis auf einen pathologischen Verlauf im
Bereich der anorektalen Übergangszone oder im Rektum.
Ursächlich ist dabei der Übertritt von fäkulentem Sekret in den Perianalraum mit Provokation von irritativ-toxischen Hautreizungen. Sensorischen und muskulären Kontinenzeinschränkungen kommen besondere
Bedeutung zu. Auch eine direkte Sekretion in den intertriginösen, anogenitalen Bereich, unter Umgehung des Kontinenzorgans, ist bei einigen proktologischen Erkrankungen zu beobachten.
Entzündliche, juckende Hautveränderungen in dieser Lokalisation fordern stets die sorgfältige Untersuchung der gesamten Enddarmstrecke,
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
einschließlich des Rektums, zum Ausschluß höher gelegener, auslösender Krankheitsprozesse.
K22/04
Pruritus ani bei entzündlichen Dermatosen der Analregion
Weyandt G1
1
Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Würzburg, Germany
Der Pruritus ani ist eines der häufigsten proktologischen Symptome, die
den Patienten in die proktologische Sprechstunde führen. Er kann in
Folge einer proktologischen Erkrankung, einer Neoplasie, aber auch
durch die perianale Manifestation einer Dermatose auftreten. Neben
seltenen Genodermatosen wie dem Morbus Darier und dem Morbus
Hailey Hailey können parasitäre Erkrankungen und Infektionen sich perianal manifestieren und mit Pruritus einhergehen. Bei den entzündlichen Dermatosen findet sich neben der Psoriasis, dem Lichen ruber,
dem Lichen sclerosus et atrophicus am häufigsten ein Ekzem. Entsprechend der Ätiologie sollte die atopische oder kontaktallergische Genese
vom irritativ-toxischen Ekzem abgrenzt werden, wobei vielfach eine gemischte Genese unterschiedlicher Gewichtung gefunden wird. Die Psoriasis inversa kann auch ohne weitere Stigmanta am Integument rein
monolokulär perianal auftreten. Sie stellt sich als scharf begrenzte, hochrote z.T. erosive Dermatitis dar, wobei meist eine mittelständige Rhagade in die Rima ani ausläuft. Bei klassischer Manifestation in Form livider polygonaler Papeln mit milchig-weißer Zeichnung an den
Prädilektionsstellen lässt sich der Lichen ruber planus leicht diagnostizieren. Das klinische Erscheinungsbild kann allerdings bis hin zur flächigen Erosion sehr variabel sein und sich auf einzelne Lokalisationen beschränken. Der Lichen sclerosus et atrophicus zeigt sich einerseits in
einem initial endzündlichen Stadium mit primär kreisrunden erythematösen Papeln später entwickeln sich weißlich-atrophe Läsionen. Da
der Pruritus ani zunächst eine Domäne der Selbstmedikation ist, kann es
über einen jahrelangen Verlauf zu therapiebedingten unspezifischen
Sekundärveränderungen kommen. Diese können dann therapieresistenter sein als die zum Pruritus ani führende Erkrankung. Frühzeitige
konsequente Diagnostik und Therapie sind angezeigt um einen chronischen Verlauf und z.t. eine maligne Entartung zu vermeiden.
K22/05
Pruritus ani bei Präkanzerosen des Perianums.
Hartschuh W1
1
Univ.-Hautklinik Heidelberg, Heidelberg, Germany
Analer Juckreiz kann durch eine Vielzahl von benignen Dermatosen verursacht werden aber auch durch mehrere prämaligne und maligne Erkrankungen, die z.T., auch im Hinblick auf ihre Symptomatik, Phänokopien entzündlicher Hauterkrankungen darstellen, wie z. B. der
extramammäre M.Paget, das Basaliom, die Mykosis fungoides, die Histiocytosis X, der M.Bowen und die bowenoide Papulose. Die beiden letzten
Entitäten werden heute, obgleich klinisch unterschiedlich aber histologisch nicht zu unterscheiden, unter dem Begriff der analen intraepithelialen Neoplasie (AIN) zusammengefaßt. Es ist leider allgemeine klinische Erfahrung, dass häufig die Diagnose sehr spät, beim M. Paget sogar
oft erst nach vielen Jahren oder gar Jahrzehnten gestellt wird, weil keine
rechtzeitige histologische Abklärung erfolgte. Auch der anogenitale Lichen ruber und Lichen sclerosus et atrophicus sind durch starken
Juckreiz gekennzeichnet und können nach längerer Bestandsdauer in
bis 5% der Fälle in ein Plattenepithelkarziom übergehen. Somit müssen
beide Entitäten an diesen Lokalisationen als eine fakultätive Präkanzerose angesehen werden. Es ist bisher übigens nicht geklärt und sollte
Gegenstand zukünftiger wissenschaftlicher Untersuchungen sein,
warum der genitale Lichen ruber und Lichen sclerosus et atrophicus bei
der Frau meist zu quälendem Juckreiz führen, nicht aber beim Mann.
Auch der schwer zu behandelnde anale Lichen simplex chronicus als
isolierte Form eines atopischen Ekzems, ist durch quälenden Juckreiz
gekennzeichnet und kann ohne adäquate Therapie, die neben einer
konsequenten kausalen Therapie einer proktologischen Grunderkrankung auch den Einsatz von hochpotenten Kortikosteroiden und Tacrolimus-/Pimecrolimus-haltigen Externa miteinbezieht, über eine stetig
fortschreitende Epithelhyperplasie in ein Carcinoma in situ und später in
ein invasiv wachsendes, zumeist hoch differenziertes Plattenepithelkarzinom übergehen.
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
Daher ist es wichtig, bei juckenden analen Dermatosen zielstrebig zu einer diagnostischen Abklärung zu kommen, die häufig auch eine histologische Untersuchung durch einen in der Dermatohistopathologie Erfahrenen einschliesst. Dies betrifft vor allem therapierefraktäre, unklare
Krankheitsbilder oder auch Befundänderungen, wie z. B. Indurationen
oder Ulzerationen.
Darüberhinaus kann Pruritus ani auch ohne klinisches Substrat der
Anal/Perianalhaut auf ein Malignom hinweisen, wie z. B. auf ein Colonkarzinom.
Die Abklärung bei Pruritus ani muss daher neben einer Vielzahl von benignen, teils erregerdingten Dermatosen auch eine Reihe von prämalignen und malignen Dermatosen berücksichtigen.
K23 – Medizinisch-Dermatologische Kosmetologie
(Aufbaukurs III): Peelings
K23/01
Sedierung bei Peelings: Keine, Lokalanästhesie versus Analgosedierung
Fratila A
Jungbrunnenklinik, Bonn
K23/02
“Oberflächliche Peelings(Fruchtsäure, Salicylsäure) mit Vor- u.
Nachbehandlung”
Ruetter A1
1
Universítät Münster, Ästhetische Dermatologie und Lasermedizin,
Münster, Germany
Die Applikation chemischer Substanzen zur Hautrejuvenation ist historisch betrachtet seit über 3000 Jahren bekannt. Zu den Indikationen des
Chemical Peeling gehören die Hautverjüngung mit Verbesserung der
Hauttextur, Behandlung von Lentigines solares und Pigmentstörungen.
Insbesondere zum Chemical Peeling mit Trichloressigsäure und Alphahydroxysäuren existieren zahlreiche wissenschaftliche Publikationen. An zahlreichen biochemischen Untersuchungsreihen an der Mäusehaut konnte eine Reorganisation und Neoformation der kollagenen
und elastischen Fasern, sowie eine Verbreiterung der Epidermis und
Dermis in unterschiedlicher Ausprägung bei den diversen Peelingverfahren nachgewiesen werden. Klinisch führt das Chemical Peeling zu einer Verfeinerung der Hautstruktur und –textur, zu einer Verbesserung
des Hautkolorits oder einer Reduktion von Pigmentierung und einer Reduktion der Faltentiefe in unterschiedlicher Ausprägung. Man unterscheidet oberflächliche, mitteltiefe und tiefe Chemical Peelings. Für ein
oberflächliches Peeling, das seine Wirkung in epidermalen und Strukturen der papillären Dermis enfaltet werden hauptsächlich Fruchtsäuren
(Glycolsäure) und Salizylsäure eingesetzt.
Besonders bei der Behandlung der Akne vulgaris hat sich das Salizylsäurepeeling etabliert wegen seiner antiinflammatorischen und antikomedogenen Wirkung. Die Domäne der Fruchtsäurepeelings ist der Einsatz
im Rahmen von Rejuvenationsmethoden. Oberflächliche Peelings mit
Salizylsäure oder Fruchtsäuren sollten in mehreren Behandlungssitzungen bzw. regelmäßig durchgeführt werden, um einen individuell optimalen Effekt zu erzielen. Insbesondere vor Fruchtsäurepeelings sollte
die Haut zwischen 2 und 4 Wochen vorbereitet werden. In aller Regel erfolgt dies mit topischen Fruchtsäurepräparationen.Die Nach- oder Intervallbehandlung besteht in der Anwendung ausreichend hoher Lichtschutzpräparate und spezifischen Präparationen, die zur Prophylaxe
oder Behandlung der Hautalterung dienen können. Ziel des Workshops
ist es, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten des oberflächlichen Chemical Peelings mit Fruchtsäure und Salicylsäure aufzuzeigen,
sowie die jeweiligen Besonderheiten der Vor- und Nachbereitungsphase zu erläutern.
K23/03
Trichloressigsäurepeeling und neue Peeling Methoden
Fratila A
Jungbrunnenklinik, Bonn
K24 – Trichologie
K24/02
Neues und Bewährtes bei der androgenetischen Alopezie
Wolff H1
1
Dermatologische Klinik der LMU, München, Germany
Etwa 50% aller Männer und 10-20 % aller Frauen entwickeln eine androgenetische Alopezie. Der Erbgang ist polygen.
Eines der relevanten Gene ist der Androgen-Rezeptor, genetisch kodiert
auf dem X-Chromosom. Evidenz-gesicherte, gut wirksame Therapien
sind die Finasterid 1 mg Tablette und die 5%ige Minoxidillösung für
Männer und die 2%ige Minoxidillösung für Frauen.Wahrscheinlich wirksam sind bei Frauen auch orale Antiandrogene und Östrogene.
Neu sind positive Erfahrungsberichte über individuelle Heilversuche mit
Kombinationen oraler Antiandrogene und 2,5 mg Finasterid bei Frauen.
K24/03
Alopecia areata
Freyschmidt-Paul P1
1
Praxis für Dermatologie und Allergologie, Schwalmstadt, Germany
Die Alopecia areata stellt vor allem in ihren rasch progredienten oder
chronisch-therapierefraktären Verlaufsformen wegen der starken psychosozialen Belastung der Patienten eine große therapeutische Herausforderung in der dermatologischen Praxis dar. Wegen des plötzlichen
Auftretens und des unvorhersehbaren Verlaufes haben die Patienten ein
hohes Bedürfnis nach Information über Ursachen und Auslöser der Erkrankung. Daher soll in diesem Kursbeitrag der aktuelle Kenntnisstand
zur immunologischen und genetischen Pathogenese der Alopecia
areata dargestellt werden. Die Diagnose der Alopecia areata ist im Allgemeinen klinisch zu stellen, nur selten bereiten besondere Verlaufsformen anderer Alopezien differentialdiagnostische Schwierigkeiten, die
an einigen Beispielen erläutert werden sollen. Da die Kenntnis auch seltener Nagelveränderungen bei Alopecia areata hier sehr hilfreich sein
kann, wird das Spektrum der Nagelveränderungen eingehend beleuchtet. Die wenigen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen haben zur
Suche nach neuen Ansätzen in der Behandlung der Alopecia areata geführt. Die Kenntnis über die T-Zellvermittelte Autoimmunpathogenese
eröffnet verschiedene Ansatzpunkte zum Einsatz moderner Immunmodulatoren (Biologics). Der aktuelle Stand klinischer Studien zum Einsatz
von Biologics in der Behandlung der Alopecia areata wird im Rahmen
dieses Beitrags ebenso dargestellt wie der Stand der Lasertherapie der
Alopecia areata. Anschließend soll diskutiert werden, ob die Behandlung mit Kontaktallergenen wie Diphenylcyclopropenon (DCP) oder
Quadratsäure immer noch den Goldstandard der Therapie der ausgeprägten Alopecia areata darstellt und inwieweit sie in der Praxis durchführbar sind.
K24/04
Haarerkrankungen bei Kindern
Garcia Bartels N1
1
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Berlin, Germany
Haarausfall im Kindesalter umfasst eine breite Differentialdiagnose und
stellt häufig eine diagnostische und therapeutische Herausforderung
für den behandelnden Dermatologen und Kinderarzt dar. Die korrekte
Einordnung der Haarerkrankung, insbesondere bei Stoffwechselstörungen und genetischen oder endokrinologischen Erkrankungen ist häufig
eine wichtige Voraussetzung für eine normale körperliche und seelische
Entwicklung der kleinen Patienten. Bei Auftreten des Symptoms Haarausfalls im Kindesalter sollte zwischen physiologischem und krankhaftem Haarausfall, besonders zwischen angeborenem und erworbenen
Haarausfall unterschieden werden. Das klinische Bild, das Auftreten assoziierter Symptome sind für die Klassifikation entscheidend. Daher ist
die Einteilung von Haarausfall im Kindesalter nach klinischen Zeichen,
Erstmanifestationsalter, assoziierten Symptomen für die Diagnostik von
Haarausfall und Alopezien sinnvoll.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S95
S96
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K24/05
Hypertrichose und Hirsutismus
Blume-Peytavi U1
1
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Berlin, Germany
Eine vermehrte Körperbehaarung bei Frauen entweder disseminiert als
Hypertrichose oder mit männlichem Behaarungsmuster als Hirsutismus
stellen beide eine wichtige diagnostische und therapuetische Aufgabe
dar. Sie können darüber hinaus auch zu einer starken psychologischen
Belastung mit einem sozialen Rückzug der Betroffenen führen. Das Auftreten eines Hirsutismus bei der Frau steht in enger Beziehung zum Androgen-Metabolismus. Dieser hängt ab von der glandulären Produktion
(Ovar, Nebennierenrinde, Hypophyse), dem Transport (steroidhormonbindende Proteine), der extraglandulären Produktion (Aromatase, 5-alpha Reduktase) und der zellulären Antwort auf androgene Stimuli. Neben endokrinen Formen des Hirsutismus (ovariell, adrenal, hypophysär,
Tumore) lassen sich die nicht-endokrinen Formen (medikamentös und
idiopathisch) abgrenzen. Der Hirsutismus tritt bei 2 bis 10 % der Frauen
im Alter von 18 bis 45 Jahren auf. Ca. doppelt so viele Frauen sind von einer Hypertrichose betroffen. Das klinische Spektrum ist breit gefächert
und zeigt aus dermatologischer Sicht häufig nicht nur eine verstärkte
Behaarung sondern auch als Ausdruck einer peripheren Hyperandrogenämie Manifestationen wie Akne, Seborrhöe und Alopezie. Ein Hirsutismus kann aber auch medikamentös ausgelöst sein. Als häufigste Medikamente sind hier Phenytoin, Minoxidil, Diaxozid, Steroide und
Cyclosporin A zu nennen. Vor Einleitung eines effektiven Behandlungskonzeptes sollte immer eine endokrinologische Störung oder ein medikamentös bedingter Hirsutismus ausgeschlossen werden. Neuere Untersuchungen an hirsuten Frauen zeigten, dass die Ursache für die
Androgenisierung zu 82 % durch ein polyzystisches Ovarsyndrom und
nur zu 0,2 % durch Androgen-produzierende Tumoren bedingt ist. Ein
idiopathischer Hirsutismus tritt in 7 % der Fälle auf, alle weiteren Ursachen sind nur sehr selten anzutreffen (HAIR-AN-Syndrom, andrenale Hyperplasie o. ä.). Wichtig zu beachten ist, dass auch bei anamnestisch regelmäßiger Menses bei 40 % der Frauen ein endokrinologisch bedingter
Hirsutismus mit anovulatorischen Zyklen vorliegen kann.
Die Behandlung des androgen bedingten Hirsutismus richtet sich nach
der zugrunde liegenden Störung, wobei die exakte Diagnose für den
Therapieerfolg entscheidend ist. Abklärung und Behandlung des endokrinen Hirsutismus sollte gemeinsam von Dermatologen und Gynäkologen/Endokrinologen erfolgen.
Liegt eine pathologische Hyperandrogenämie vor steht die endokrinologische Therapie im Vordergrund. Bei ethnisch und idiopathisch bedingtem Hirsutismus zeigen systemische Behandlungen nur einen geringen Erfolg. Hier stehen Fotoepilation und topische Enzymhemmer
wie Eflornitin im Vordergrund. Letztere Verfahren können auch zusätzlich zur Basistherapie bei endokrinologisch bedingtem Hirsutismus eingesetzt werden.
K24/06
Laser-Epilation
Kopera D1
1
Medizinische Universität Graz, Dermatologie, Graz, Austria
Das klinische Bild dieses primären Hirsutismus zeigt vermehrte Behaarung vor allem im Gesicht und am Hals, aber auch perimammillär, inguinal und an den Beinen ohne Änderung der Hormonspiegel im Serum.
Abgesehen von mechanischen und chemischen Haar-Reduktionsmethoden hat sich in den letzten Jahren die Anwendung verschiedener Laser und non-laser Lichtsysteme (IPL=intensive pulsed light) etabliert.
Licht im Wellenlängenbereich von etwa 700nm bis 1100 nm wird spezifisch von pigmentierten Haarwurzeln absorbiert, in thermische Energie
umgewandelt und führt zur Schädigung des Haarfollikels ohne wesentliche Irritation der Umgebung. Ziel ist die bestmögliche Reduktion des
Haarwachstums in möglichst großen Hautarealen. Beispiel aus der Klinik: In 4 Jahren führten wir an 242 Patienten 703 Epilationen mit einem
800nm Dioden-Laser durch und behandelten pro Patient durchschnittlich 1,44 übermäßig behaarte Hautareale. Nach durchschnittlich 2 Behandlungsdurchgängen im Abstand von 5 Wochen wurde eine zufriedenstellende Haarreduktion für die Dauer von 8 Monaten erreicht. In
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
dieser Zeit regenerierte ein Teil der Haarfollikel und neue, wenn auch
dünnere und weichere Haare wuchsen nach. Neuerliche Laser-Epilation
führte zu weiterer Reduktion des Haarwachstums.
Realistische Erwartungshaltung nach entsprechender Patienteninformation machen die Haar-Reduktion mit verschiedenen Lasersystemen
aber auch mit IPL-Geräten zu einer effizienten Methode mit hohem Zufriedenheitspotential.
K24/07
Neues und Bewährtes bei Haartransplantationen
Hoffmann R1
1
Dermaticum, Praxis für Dermatologie, Freiburg, Germany
Die therapeutischen medikamentösen Möglichkeiten bei fortgeschrittener androgenetischer Alopezie sind beschränkt und nicht selten
bleibt eine Eigenhaarverpflanzung als letztes Verfahren zur Haarverdichtung. In dem Referat wird über die Indikation und Technik der heutigen Haartransplantation berichtet. Es wird eingegangen auf die spezielle Situation bei Frauen und bei vernarbender Alopezie. Des weiteren
werden neue mögliche Ansätze einer Haarstammzelltherapie aufgezeigt und erläutert.
K25 – Wundmanagement
K25/01
Situation der Wundheilung im deutschsprachigen Raum
Peter R U
Gefäß- und Hautzentrum Blaustei, Blaustein/Ulm
K25/02
Genese und Differentialdiagnose chronischer Wunden
Schumann H1
1
Universitäts-Hautklinik, Freiburg, Germany
In der Pathogenese chronischer Wunden stehen die vaskulären Ursachen an erster Stelle. Mit ca. 60% sind venöse Ulcera am häufigsten, gefolgt von arteriellen und gemischt arterio-venösen Wunden. Daneben
sind es vor allem Dekubitalulcera und Diabetes mellitus assoziierte
Wunden. Das differentialdiagnostische Spektrum umfasst z. B. auch seltenere Ursachen wie neoplastische, hämatologische, Medikamenten induzierte, infektiöse und genetische Wunden.
Um die Ursachen der chronischen Wunden zu erfassen, muss neben der
Anamnese zu Ursachen und Kofaktoren, dem klinischen Status, in der
Regel ein Gefäßstatus erfolgen. Eine Wundrandbiopsie zur histologischen und immunfluoreszensmikroskopischen Beurteilung ist oftmals
indiziert.
Chronische Schmerzen der Wundpatienten und die eingeschränkte Mobilität und Lebensqualität führen zu einem erheblichen Leidensdruck.
Um ein schnelles, effektives und ökonomisch verantwortliches Therapiekonzept zu entwickeln, muss die Behandlung der kausalen Faktoren von
Anfang an angestrebt werden.
Ein interdisziplinäres Patientenmanagement ist eine Voraussetzung für
eine effektive kausale Therapie. Die Kernkompetenzen in den Bereichen
Diagnosefindung, Wundversorgung und phlebologischer Intervention
werden von der Dermatologie abgedeckt. Daneben müssen immer
auch andere Disziplinen wie Gefäßchirurgie, interventionelle Angiologie, Diabetologie, Rheumatologie, Physiotherapie und die Experten der
Hilfsmittelversorgung beteiligt sein. Am Beispiel der Kompressionstherapie wird eine häufige Alltagsproblematik deutlich. Während sie eine
zentrale Therapiesäule venöser Ulcera darstellt, ist sie bei höhergradigen
arteriellen Verschlusserkrankungen kontraindiziert. Bei gemischt arterio-venöser Problematik muss eine sichere Abgrenzung zwischen pathogenetisch relevanter arterieller Komponente und einem für die Wundentstehung nicht relevantem Stadium der pAVK erfolgen. In manchen
Fällen muss ein Stufenschema zur Behandlung verschiedener kausal relevanter Faktoren „abgearbeitet” werden. Anhand von Fallbeispielen aus
einer dermatologischen Wundambulanz wird der Algorithmus zur Abklärung der Wundursachen und die Behandlungsschritte vorgestellt.
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
K25/03
Wundmanagement – Diagnostik des Ulcus cruris
Stücker M1, Reich S1
1
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Bochum, Germany
Das Ulcus cruris ist lediglich als ein Substanzdefekt des Unterschenkels
definiert. Erst durch die Anamnese und weitere Untersuchungen lässt
sich die Pathogenese klären. Neben der chronischen Veneninsuffizienz
als der häufigsten Ursache kommen außer der arteriellen Verschlusskrankheit eine große Vielzahl weiterer Grunderkrankungen in Betracht.
Diese umfassen
1. Vaskuläre Ursachen
a. Chronisch venöse Insuffizienz
b. periphere arterielle Verschlusskrankheit, isoliert oder in Kombination mit einer Chronischen Venösen Insuffizienz
c. Angiodysplasie
d. Lymphabflussstörungen
2. Vaskulitiden
a. Begleitvaskulitis bei Autoimmunerkrankungen wie Kollagenosen
b. Livedovaskulitis / – vaskulopathie
c. Periarteritis nodosa
d. Pyoderma gangraenosum
e. Kutane leukozytoklastische Vaskulitis
3. Vaskulopathie / Mikrozirkulationsstörung
a. Diabetische Mikroangiopathie
b. Kryoglobulinämie
c. Nekrobiosis lipoidica
d. Ulcus hypertonicum Martorell
e. Cholesterinembolien
f. Calciphylaxie
4. Hämatologische Ursachen
a. Sichelzellanämie
b. Sphärozytose
c. Thalassämie
d. Sideroachrestische Anämie
5. Myeloproliferative Erkrankungen
a. Polycythämia vera
b. Thrombozythämie
c. Morbus Werlhof
6. Neuropathische Ursachen und Infektionen
a. Mykosen
b. Bakterielle Infektionen
c. Infektionen durch Protozoen
d. Virale Infektionen
7. Metabolische Ursachen
a. Arzneimittel
b. Hydoxyurea-Therapie
c. Amyloidose
d. Gicht
e. Diabetes mellitus
8. Ulzerierte Hauttumoren
9. Chemische/Physikalische Ursachen
10. Artefakte
Häufig erlaubt die Lokalisation bereits eine erste Abschätzung möglicher Ursachen. Ulzera im Bereich des Innenknöchels sind meist bedingt
durch eine chronische venöse Insuffizienz. Ulzera an den Fußsohlen, an
Druckpunkten unter dem Ballen oder an den Zehengrundgelenken, haben meist eine polyneuropathische Genese wie z. B. beim Diabetes mellitus. Finden sich chronische Wunden an den Akren oder an der Außenseite des Knöchels, sind häufig Defizite in der arteriellen Versorgung zu
finden. Ulzera im Bereich der Fersen oder sakral sind – insbesondere bei
bettlägerigen oder hochgradig immobilen Patienten – bedingt durch
Druck und/ oder Fehlbelastungen. Bei Patienten mit Unterschenkelulzerationen sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
1) Prüfung der Gelenkbeweglichkeit des oberen Sprunggelenkes
2) Direktionaler Ultraschalldoppler oder Duplexsonographie der Beinvenen
3) Überprüfung der venösen Hämodynamik z. B. mittels Photopletysmographie
4) Arterieller Verschlussdruck (Knöchel-Arm-Index)
5) orientierende neurologische Diagnostik (Berührungssensibilität)
6) Bakteriologie des Ulkus (MRSA?)
7)
Fakultativ weitere Diagnostik je nach Untersuchungsbefunden, z. B.
Probeexzision, Labor
K25/04
Modernes Wundmanagement
Dissemond J1
1
Universitätsklinikum Essen, Klinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Essen, Germany
Als Wegbereiter der heute propagierten modernen feuchten Wundtherapie wird meist Georg Winter beschrieben, der 1962 zeigen konnte,
dass artefizielle Wunden bei Schweinen durch die Applikation eines okklusiven Folienverbandes beschleunigt abheilen. Vor über 30 Jahren
wurden mit den Film- und den Hydrokolloidverbänden die ersten noch
heute in Verwendung befindlichen semiokklusiven modernen Wundauflagen auf dem Markt eingeführt. Es dauerte über ein Jahrzehnt bis
die feuchte Wundbehandlung zumindest in entsprechenden Zentren
weltweite Akzeptanz fand. Es konnte mittlerweile dokumentiert werden, dass nach Einleitung einer adäquaten modernen feuchten
Wundtherapie in Abhängigkeit von der Genese bei mindestens 50% aller Patienten mit einer chronischen Wunde innerhalb von 3 Monaten
und bei über 70% nach einem Jahr eine vollständige Abheilung erzielt
werden kann. Obwohl ein Pflegedienst durchschnittlich lediglich 17 Minuten für die Durchführung eines modernen Wundverbandes benötigt,
wird geschätzt, dass heute nur 10-20% der Patienten mit einer chronischen Wunde in Deutschland ein modernes Wundmanagement erhalten.
Es wird ein Überblick über die unterschiedlichen Behandlungsoptionen
chronischer Wunden orientiert an den Phasen Wundreinigung, Granulationsförderung und Reepithelisation vorgestellt.
K25/05
Moderne Wundauflagen
Horn T1
1
Klinikum Krefeld, Dermatologische Klinik, Krefeld, Germany
„Moderne Wundauflagen” subsummieren Produkte, die eine „feuchte
Wundbehandlung” ermöglichen. Darunter versteht man die Möglichkeit, überschüssiges Wundsekret von der Wunde zu entfernen und
gleichzeitig ein feuchtes, wundheilungsförderndes Mikromilieu zu
schaffen. Zugrunde liegt die Erkenntnis, dass Wunden unter feuchten
Bedingungen deutlich schneller abheilen. Dies führte in den vergangenen zwanzig Jahren zur Entwicklung von zahlreichen Wundauflagesystemen. Verwirrend ist die Vielzahl der angebotenen Möglichkeiten, es
wird daher eine Übersicht über die zurzeit zur Verfügung stehenden lokalen Wundauflagen gegeben. Dabei ist die trockene Wundtherapie
nicht obsolet geworden, sondern es ist wichtig die unterschiedlichen
Einsatzbereiche zu unterscheiden.
Primärer chirurgischer Wundverschluss
Unkomplizierte Bagatellwunde
Unkomplizierte Wunde in der Epithelialisierungsphase
Trockene Nekrose bei ausgeprägter nicht besserbarer pAVK
Chronische Wunde
Sekundär heilende Wunde
Nekrotisch belegte oder Fibrin-belegte Wunde
Großflächig unverschlossenes Granulationsgewebe
Wir unterscheiden „inaktive (passive) Wundauflagen”, sie sind Sekretdurchlässig ohne Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikromilieus. Sie eigenen sich auch zur “trockenen Wundtherapie”.
Gaze
Mullkompressen
Vliesstoff-Auflage
„Interaktive Wundauflagen” schaffen ein wundheilungsbeschleunigenden Mikromilieus. Es handelt sich um eine sehr heterogene Produkt-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S97
S98
Vorträge – Kurse – Theorie und Praxis
gruppe, die die Behandlung unterschiedlichster Wundzustände ermöglicht.
Hydrokolloide
Hydropolymere
Alginate
K26/02
Diagnostik und Differentialdiagnostik: Erosive und ulzeröse genitoanale Befunde
Schöfer H
Zentrum der Dermatologie und Venerologie Klinikum der J.W. GoetheUniversität , Frankfurt/M.
Hydrofaser
Hydrogel
Aktivkohle
Enzymatische Wundauflage
Transparentverband (Film)
Wundauflage mit antiseptischen Zusätzen
Sonstige Produkte
„Aktive Wundauflagen” funktionieren mit einem definiertem Wirkungsmechanismus im Sinne einer physiologischen Substitution oder Suppression von Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen.
Protease-modulierende Matrix-Produkte
Wachstumsfaktoren
Hyaluronsäure
Zur „modernen Wundtherapie” steht eine breite Palette sehr unterschiedlicher Wundprodukte zur Verfügung. Bei Kenntnis der Materialeigenschaften kann durch eine adäquate Anwendung eine deutliche Verbesserung der Abheilungssituation für zahlreiche Wunden erreicht
werden. Die Produkte haben daher einen festen Platz in der heutigen
Wundtherapie. Eine ideale Wundauflage für alle Situationen gibt es
nicht.
Es existiert zurzeit keine „intelligente Wundauflage”, die sich automatisch
an die jeweilige Wundheilungsphase anpasst. Indikatoren für einen
Wundzustand sind bisher nicht entwickelt. In der Praxis lassen sich viele
der auf dem Markt vorhandenen Produkte hervorragend einsetzen und
erlauben somit eine Optimierung der „endogenen Wundheilung”. Die
wissenschaftliche Datenlage im Sinne einer „evidence based medicine”
bedarf aber dringend einer Verbesserung. Aktive Wundauflagen sind ein
erster Schritt zu spezifischen Therapien, sie sind aber noch wesentlich
verbesserungsbedürftig und erfordern weitere Forschung und Validierung durch entsprechende Studien.
K25/06
Kurs Wundmanagement: Praktisches Vorgehen
Körber A1
1
Universitätsklinikum Essen, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Essen, Germany
Im Rahmen eines modernen Wundmanagements stellt die interdisziplinäre, interprofessionelle und transsektorale Zusammenarbeit eine
enorme Herausforderung an alle an der Therapie beteiligten Personen
dar. Neben dem nahezu unüberschaubaren Markt der verschiedenen
Wundauflagen in Deutschland sind insbesondere ein mangelnder bzw.
fehlender Algorithmus in Diagnostik und Therapie Hauptgründe für die
überwiegend vorherrschende Unterversorgung von Patienten mit chronischen Wunden. Anhand von Fallbeispielen wird ein teleologischer und
praxisnaher Algorithmus der zuvor referierten Themen aus Ätiologie,
Diagnostik und Therapie vorgestellt und interaktiv phasenadaptierte
Lösungsstrategien herausgearbeitet. Des Weiteren werden Möglichkeiten zur Optimierung des Spannungsfeldes von ambulanter und stationärer Patientenversorgung besprochen und Ansätze zur Vernetzung
dieser Sektoren exemplarisch demonstriert.
K26 – STD-Kurs der DSTDG: Neue und bewährte
Diagnostik sexuell übertragbarer Infektionen
K26/01
Fluordiagnostik
Kohl P K
Klinik für Dermatologie u. Venerologie Klinikum Neukölln, Berlin
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
K26/03
Diagnostik und Differentialdiagnostik: Papulöse und tumoröse genitoanale Befunde
Gross G1
1
University of Rostock, Department of Dermatology and Venereology,
Rostock, Germany
Die Morphologie bietet einen elementaren und einfachen Zugang zur
Diagnostik und Differentialdiagnostik sexuell übertragbarer Krankheiten.
Papulöse und tumoröse sexuell übertragbare Krankheitsbilder sind sehr
häufig und z. T. schwierig zu diagnostizieren bzw. gegeneinander und
gegenüber anderen anogenital lokalisierten, nicht sexuell übertragbaren Krankheiten abzugrenzen.
Papeln und Tumore können rötlich, weißlich, (grau) bräunlich, bläulich
oder schwarz imponieren. Eine weitere morphologische Charakterisierung ist mit der Beschreibung der Oberfläche der Läsionen möglich. Es
werden glattbegrenzte, papillomatöse, verruköse und erodierte bzw.
exulzerierte papulöse und tumoröse Läsionen unterschieden. Im Rahmen des Kurses K 26/03 wird auf die Differenzierung sexuell übertragbarer Krankheiten (STDs) mit papulöser und tumoröser Ausprägung eingegangen. Besonders werden dabei die folgenden Differentialdiagnosen
und nötigen diagnostischen Hilfsmittel (Histologie, Mikrobiologische
Diagnostik, Molekularbiologie u. a.) erwähnt. Im Einzelnen werden anatomische Varianten wie Talgdrüsen, die Papillae coronae glandis (Hirsuties) und die (Mikro) Papillomatosis vulvae von gutartigen papulösen
und tumorösen Hautveränderungen sowie entzündlichen Genitaldermatosen (Fibrome, Naevuszellnävi, seborrhoische Warzen, Lichen ruber
planus, Lichen sclerosus et atrophicus, Psoriasis vulgaris, Morbus Darier,
Acanthosis nigricans, perianale Marisken und Lymphangiome) abgegrenzt. Besonders wird auf die eigentlichen sehr häufigen papulösen
STDs wie Genitalwarzen, Condylomata lata und Mollusca contagiosa
eingegangen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen stellen maligne
epitheliale Tumore dar (Plattenepithelkarzinom, Malignes Melanom, Basaliom), wobei insbesondere die Karzinom-Vorstadien oft makulös und
plaqueförmig sind, wie der Morbus Bowen, die bowenoide Papulose, die
Erythroplasia de Queyrat. Diese intraepithelialen Neoplasien können an
der Vulva (VIN) am Penis (PIN), an der perianalen Haut (PAIN) oder im
Analkanal (AIN) lokalisiert sein.
K26/04
HPV- Impfung
Gross G1
1
University of Rostock, Department of Dermatology and Venereology,
Rostock, Germany
Die Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) gilt weltweit als Ursache
für Gebärmutterhalskrebs. Die Erforschung des HPV Genoms hat zur
Entwicklung von zwei prophylaktischen Impfstoffen geführt, die in der
Lage sind, bei geimpften Frauen zu einem 100-prozentigen Schutz vor
der persistierenden HPV- Infektion und Vorstadien des Gebärmutterhalskrebses (cervicale intraepitheliale Neoplasie = CIN) zu führen. Der
Impfstoff von Merck (Gardasil®), im Juni 2006 von der FDA zugelassen
und der von GlaxoSmithKline (Cervarix®), der 2006/2007 zur FDA-Zulassung eingereicht wird, sind VLP*- Impfstoffe, die gegen HPV 16 und 18
schützen sollen.HPV 16 und 18 sind so genannte Hochrisiko HPV- Typen,
die ca. 70% aller Gebärmutterhalskarzinome verursachen. Gardasil® ist
ein quadrivalenter Impfstoff, der zusätzlich auch vor HPV 6, 11 – assoziierten Genitalwarzen (ca. 90% aller Genitalwarzen) schützen soll. Diese
Impfstoffe sind sehr immunogen und weisen ein exzellentes Sicherheitsprofil auf. Die Ergebnisse sind viel versprechend. Dennoch gibt es zahlreiche ungelöste Fragen z. B. wer soll geimpft werden, wie lange schützt
die Impfung, wie wird die Impfung von der Öffentlichkeit und von der
Ärzteschaft akzeptiert, welche Möglichkeiten bestehen, dass diese Impfung weltweit eingesetzt werden kann.
* VLP – Virus-like particle
Vorträge – Workshops
Workshops
gibilität und Entzündungsreaktion, die neue und viel versprechende
Therapieoptionen bei der atopischen Dermatitis darstellen.
WS01 – Live-OP-Workshop Dermatochirurgie
WS03/03
Neurogene Entzündungsreaktionen der Haut – Rolle und Relevanz
kutaner Mastzellen
Maurer M1
1
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, AllergieCentrum-Charité, Berlin, Germany
Dill-Müller D1, Hacker G2, Stein, A2, Haneke, E3
1
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum des Saarlandes , Homburg/Saar, 2Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, 3Dermatologische Privatpraxis, Freiburg/Breisgau
WS02 – Live-OP-Workshop Dermatochirurgie
Dill-Müller D1, Hacker G2, Stein, A2, Haneke, E3
1
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum des Saarlandes , Homburg/Saar, 2Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, 3Dermatologische Privatpraxis, Freiburg/Breisgau
WS03 – Hautnerven und Entzündung
WS03/01
Neurobiologie der Merkelzelle
Brandner J M
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf , Hamburg
WS03/02
Eosinophile Granulozyten und Nervenfasern: Neue Aspekte der
neuroimmunen Interaktion bei der atopischen Dermatitis
Raap U1, Kapp A1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Venerologie, Hannover, Germany
Neue Studien belegen, dass neuroimmune Interaktionen in der Haut
eine wesentliche Rolle bei der kutanen Entzündungsreaktion und kutanen Hyperreagibilität einnehmen. Das klinische Korrelat für die Hyperreagibilität von Nervenfasern in der Haut äußert sich unter anderem im
Juckempfinden. Dieses wird häufig durch den einfachen Trageversuch
eines Wollpullovers bei Patienten mit atopischer Dermatitis deutlich, die
– im Rahmen ihrer neuronalen Hyperreagibilität- durch die Reibung der
Wollfasern auf der Haut sofort ein Juckempfinden entwickeln. Warum
die sensorischen Nervenfasern gerade bei der atopischen Dermatitis
hyperreagibel sind ist noch nicht gänzlich geklärt. Es ist aber mittlerweile bekannt, dass die allergische Entzündungsreaktion eine Veränderungen an der Zielstruktur und somit eine neuronale Dysfunktion über
Strukturveränderungen triggern kann. Darüber hinaus spielen Mediatoren, die in der Lage sind die Funktion von Nervenfasern aber auch von
Immunzellen zu modulieren, eine wesentliche Rolle in der neuronalen
Hyperreagibilität. So genannte Neuromediatoren werden unter anderem von Neurotrophinen repräsentiert. Sie spielen eine Hauptrolle bei
dieser bidirektionalen Interaktion zwischen Immunzellen und Nervenfasern. Bislang wurden vier verschiedene Neurotrophine wie Nerve
growth factor (NGF), Brain-derived neurotrophic factor (BDNF), Neurotrophin(NT)-3 und 4 beschrieben. Neurotrophine werden von Nervenzellen
aber auch von Immunzellen wie den eosinophilen Granulozyten, die als
potente Zieleffektorzellen bei der atopischen Dermatitis gelten, produziert. Interessant ist in diesem Zusammenhang, das eosinophile Granulozyten, die vorwiegend im Gewebe der Haut nachweislich sind, in direktem Kontakt zu peripheren Nervenfasern stehen. Ähnlich wie beim
Asthma bronchiale können die eosinophilen Granulozyten kutane Nervenfasern direkt aktivieren, in dem sie neuronale Botenstoffe, wie Neurotrophine und Neuropeptide freisetzen. Erst kürzlich konnten wir zeigen, dass die funktionelle Aktivität eosinophiler Granulozyten
wesentlich durch das Neurotrophin BDNF mit Inhibition der Apoptose
und Induktion der Chemotaxis bei der atopischen Dermatitis beeinflusst
wird. Dies unterstreicht, dass die Interaktion beider Zielstrukturen, der
Nervenfasern und eosinophilen Granulozyten bidirektional gerichtet ist,
so dass hier von einer neuroimmunen Interaktion gesprochen werden
kann.
Fazit für die Praxis: Neuroimmune Interaktionen gewinnen insbesondere bei der atopischen Dermatitis zunehmend an Bedeutung. Sie repräsentieren neue Ansatzmöglichkeiten zur Modulation der Hyperrea-
Die Aktivierung sensorischer Nerven (SN) der Haut führt zur Freisetzung
pro-inflammatorischer und Mastzell-aktivierender Neuropeptide. Deshalb werden Mastzellen (MZ) häufig als Effektorzellen neurogener Entzündungsreaktionen angesehen. Nach wie vor ist jedoch weitgehend
unklar, welche Rolle und Relevanz MZ bei der Auslösung neurogener
Entzündung zukommen. Dagegen zeigen mehrere neuere Arbeiten,
dass MZ Neuropeptid-vermittelte Entzündungsreaktionen kontrollieren
und im Rahmen der neurogenen Entzündung anti-inflammatorisch wirken können. Ein bisher zu wenig untersuchter und verstandener Mechanismus dieser anti-entzündlichen Effekte von MZ ist deren Produktion
und Freisetzung von Proteasen, z. B. Tryptase, Chymase und Carboxypeptidase. MZ-Proteasen können Neuropeptide wie Endothelin-1 degradieren und so deren Konzentration im Gewebe reduzieren und deren
Bioaktivität limitieren. Im Gegenzug kommen Nerven und neurogenen
Signalen nicht nur eine pro-inflammatorische Rolle in der Auslösung
MZ-abhängiger allergischer Reaktionen zu, sondern auch modulierende
Effekte in deren Regulation. Diese und andere wichtige neue Erkenntnisse zu den Grundlagen der Kooperation von Haut-MZ und SN weisen
breite klinische Bezüge auf, die bei zahlreichen entzündlichen Hauterkrankungen von Bedeutung sind.
WS03/04
Stress, Neuromediatoren und deren Einfluss auf die Physiologie
der Haut
Peters EMJ1
1
Universitätsmedizin Charité, Campus Virchow Klinikum,
Biomedizinsches Forschungszentrum, Kutane Psychoneuroimmunologie, Medizinische Kliniken, Psychosomatik, Berlin, Germany
Ein Zusammenhang zwischen psychischen Belastungen und insbesondere entzündlichen Erkrankungen der Haut wird seit langem diskutiert.
Schlagrichtungen waren dabei vorwiegend der Einfluss, den eine entstellende und unangenehme Sensationen hervorrufende Erkrankung
der Haut auf die psychische Gesundheit nehmen kann, die Auslösung
von Hauterkrankungen durch besondere psychische Belastung, und die
Rolle der psychischen Gesundheit für die Behandlungscompliance und
Lebensqualität der Betroffenen. Die physiologische Umsetzung psychodermatologischer Interaktionen blieb dabei meist Außen vor und damit
als Ansatzpunkt therapeutischer Intervention unberücksichtigt. Mit der
Etablierung einer neuen Forschungsrichtung, der Psychoneuroimmunologie und der Zusammenschau psychosomatischer, neuroendokriner
und immunologischer Faktoren von spezifischen Hauterkrankungen erfährt diese Diskussion eine Schwerpunktverschiebung und Neudefinition. Zentral wird hierbei die Analyse der Stressreaktionen entlang der
Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden Achse, der sympatischen Aktivierung und nicht zuletzt der Freisetzung neuronaler Mediatoren wie z. B. des Neuropeptids Substanz P oder des Neurotrophins
Nerve Growth Factor, die erst in jüngerer Zeit als Stressmediatoren anerkannt werden. Entlang dieser letzten Achse erreicht Stress die Haut über
die Hautinnervation, die enge Kontakte zu hautständigen Immunzellen
wie Mastzellen oder antigenpräsentierenden Zellen unterhält. Neuropeptide und Neurotrophine können hier Stress-abhängig vor Ort die innerte aber auch die spezifische Immunantwort mit dem Ziel optimalen
Gewebeschutzes modifizieren. Eine Imbalance zwischen aktivierenden
und terminierenden Elementen bzw. in der T-Helferzellantwort jedoch
hat pathogenetische Relevanz für eine Vielzahl von dermatologischen
Erkrankungen. Am Beispiel von Haarerkrankungen und allergischer Dermatitis werden diese Interaktionen detailliert dargestellt und diskutiert.
Dabei liegt der Schwerpunkt des Interesses auf der Erkundung und Evaluierung von Behandlungsstrategien, die unser breites psychosomatisches, dermatologisches und neurodendokrines Wissen integrieren.
Anhand einer spezifischen pathogenetischen Herleitung krankheitsrelevanter Faktoren soll so gezielt eine Stabilisierung häufig frustraner
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S99
S100
Vorträge – Workshops
chronisch entzündlicher dermatologischer Krankheitsbilder skizziert
werden.
WS03/05
Mediatoren von Juckreiz, Hyperalgesie und neurogener
Entzündung
Schmelz M
Institut für Anästesiologie Klinische Medizin Mannheim Universität Heidelberg, Mannheim
WS03/06
Neurogene Mechanismen in der Pathogenese entzündlicher Atemwegserkrankungen
Braun A1
1
Fraunhofer Institut für Toxikologie und Expermentelle Medizin, Immunologie, Allergologie und Immuntoxikologie, Hannover, Germany
Durch die beim allergischen Asthma bestehende Atemwegshyperreagibilität kommt es schon bei kleineren Belastungen, bei Kaltluftexposition
und anderen unspezifischen Reizen zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik der Patienten. In den letzten Jahren zeigte sich deutlich,
dass hieran strukturelle und funktionelle Veränderungen der sensorischen Neuronen der Lunge maßgeblich beteiligt sind. Die pathologisch
veränderte Interaktion des Nervensystems mit dem Immunsystem wird
als einer der wesentlichen Mechanismen für die Entstehung der Atemwegshyperreagibilität angesehen. Die dendritische Zellen (DC) spielen
eine zentrale Rolle in der Induktion und Aufrechterhaltung der allergischen Atemwegsentzündung. Die bronchiale Hyperreagibilität, ein
Hauptmnerkmal des allergischen Asthmas, wird zum Teil durch eine Hyperaktivität der Neuropeptid-produzierenden sensorischen Nervenfasern erklärt. Unsere Hypothese ist daher, dass Neuropeptide wie z. B. das
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und Substance-P (SP) DC in die
Atemwegsschleimhaut locken und ihre Aktivität in vitro steuern. Um
den Einfluß von Neuronen auf die Aktivität auf DC besser zu verstehen
untersuchten wir ihre räumliche Interaktion während der allergischen
Entzündung. CD11c-EYFP+ MHCII+ DC stellen einen Netzwerk zwischen
dem Epithel und der glatten Muskulatur der Atemwege dar. Die DC befinden sich in engem Kontakt mit CGRP+ SP+ sensorischen Fasern und
PGP9.5+ CGRP+ Neuroepithelzellen. In Ovalbumin (OVA)-sensibilisierten Tieren nahm die Grad der Kolokalisierung zwischen sensorischen
Nerven und DC 24h nach der letzten inhalativen Allergenprovokation
zu, im Vergleich mit den nichtsensibilisieren Kontrolltieren. Mittels Freisetzung von Nervenwachstumsfaktoren (Neurotrophinen) können wiederum die Immunzellen die Funktion des Nervensystems modulieren.
Unsere Untersuchungen zeigen, dass Neurotrophine nach Allergenkontakt sowohl in einem murinen Asthmamodell, als auch bei Patienten mit
allergischem Asthma bronchiale vermehrt freigesetzt werden. Weil sowohl sensorische Neurone als auch Immunzellen funktionell aktive Neurotrophinrezeptoren exprimieren, stellen die Neurotrophine ein
womöglich bedeutendes Bindeglied zwischen dem Nerven- und Immunsystem dar. Die Blockade von Neurotrophinen oder deren Signale
mittels Antikörpern, Decoys oder knock-out Strategien führt zu einer
klaren Verbesserung der Asthmasymptomatik während eine Überexpression von NGF in den Atemwegen zu einer verstärkten Atemwegsentzündung führt. Die Fehlregulation der neuroimmunen Interaktion
leistet einen wesentlichen Beitrag zur Entwicklung als auch zur Chronifizierung des Asthmas.
WS04 – Diagnostik und Therapie von Juckreiz
WS04/01
Interleukin-31: Eine neue Verbindung zwischen T-Zellen und
Juckreiz
Homey B1
1
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Hautklinik, Düsseldorf,
Germany
Juckreiz ist ein wesentliches Symptom der atopischen Dermatitis und
beeinflußt in erheblichem Maße die Lebensqualität betroffener Patienten. Trotz aktueller Fortschritte in der Aufklärung der Immunpathogenese der atopischen Dermatitis bleiben die Mechanismen, die dem
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Juckreiz zugrundliegenden weitestgehend unklar. Kürzlich wurde gezeigt, dass Interleukin-31 (IL-31), ein neues T-zellassoziiertes Zytokin,
starken Juckreiz und eine ausgeprägte Dermatitis in transgenen Mäusen induziert. Seine biologische Wirkung vermittelt IL-31 über einen heterodimeren Rezeptor, der sich aus Interleukin-31-Rezeptor A (IL-31RA)
und dem Oncostatin-M-Rezeptor zusammensetzt. IL-31 ist signifikant
stärker in juckenden, atopischen Hautläsionen als in wenig- bzw. nichtjuckenden, psoriatischen Hautveränderungen ausgeprägt.Die höchsten
IL-31 Werte konnten in Prurigo nodularis, einer Erkrankung, die mit massivem Juckreiz einhergeht, festgestellt werden. In vivo, induzierte epikutanes Staphylokokken-Superantigen eine rapide Expression von IL-31 in
der Haut von Atopikern. In vitro, erwies sich das Superantien Staphylokoccal Enterotoxin B, im Gegensatz zu Viren und TH1,2 Zytokinen, als
starker Induktor der IL-31 Expression in Leukozyten. Aktivierte Leukozyten atopischer Patienten zeigen eine signifikant höhere IL-31 Expression im Vergleich zu nicht-atopischen Kontrollprobanden. IL-31RA wird
am stärksten in Hinterwurzelganglien, dem Ort der Ansammlung der
Zellkörper afferenter sensorischer Neurone, ausgeprägt. Diese Ergebnisse stellen eine neue Verbindung zwischen Staphylokokken-Besiedelung, anschließender T-Zellrekrutierung/-aktivierung und Pruritusinduktion bei Patienten mit atopischer Dermatitis her.
WS04/02
Pruritus-Leitlinie – update
Weisshaar E1
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Klinische Sozialmedizin, Berufs- und
Umweltdermatologie, Heidelberg, Germany
Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um dem in Klinik
und Praxis tätigen Arzt bei Entscheidungen über die angemessene Versorgung des Patienten im Kontext spezifischer klinischer Situationen zu
unterstützen. Leitlinien gelten für “Standardsituationen” und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Das interdisziplinäre Symptom „Pruritus” stellt eine große diagnostische und
therapeutische Herausforderung für alle Fachdisziplinen dar. Dabei ist
der Dermatologe besonders gefordert, da dieser zumeist als erstes von
den betroffenen Patienten konsultiert wird und hier eine wichtige Bahnung bezüglich der Einstufung dieses wichtigen Leitsymptoms und des
weiteren Vorgehens erfolgt. Hier sollten die notwendigen Untersuchungen und Therapien veranlasst werden. Im Jahre 2005 wurde die Leitlinie
„Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei chronischem Pruritus und chronischer Prurigo” von einer deutschsprachigen Autorengruppe erstellt. Das Ziel dieser Leitlinie ist, das Vorgehen, die Diagnostik
und Therapie bei unklarem Pruritus bzw. bei Prurigo zu definieren und
zu standardisieren. Da Leitlinien der ständigen Überprüfung und gegebenenfalls der Änderung auf dem Boden der neuen wissenschaftlichen
Erkenntnisse sowie der Durchführbarkeit im klinischen Alltag bedürfen,
erfolgt nun eine Aktualisierung, die es ermöglichen soll, diese Leitlinie
weiterhin auf hohem Niveau zu erhalten.
WS04/03
Giardia lamblia-Infektion als Ursache für chronischen Pruritus und
Urtikaria
Nenoff P1, Willing U2, Wichmann K2, Herzfeld I2, Herrmann J1
1
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Mölbis, Germany,
2
Hautarztpraxis, Leipzig, Germany
Bei sechs Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria und einem
Patienten mit Pruritus wurden bei der mikrobiologischen Stuhluntersuchung vegetative Formen des Darmparasiten Giardia lamblia sowie die
hochinfektiösen Lamblienzysten gefunden. Eine Behandlung der asymptomatischen intestinalen Lamblien-Manifestation mit Metronidazol
per os bzw. Tinidazol per os war erfolgreich und führte zur Heilung der
Hauterkrankung, bei dem Patienten mit Pruritus kam es zu einer deutlichen Besserung der Symptome. Giardia lamblia (Lamblien) ist ein begeißeltes Protozoon mit weltweitem Vorkommen, jedoch mit Schwerpunkt in tropischen und subtropischen Ländern. Dessen ungeachtet
ist auch in Deutschland mit diesem einzelligen Darmparasiten
zu rechnen. So wurden dem Robert-Koch-Institut in Berlin für das
Jahr 2005 insgesamt 4517 Patienten mit Giardia lamblia-Infektion
(Enteritis) gemeldet. Eine beträchtliche Dunkelziffer ist unbedingt zu
berücksichtigen.
Vorträge – Workshops
Lamblien (Giardia lamblia/Giardia intestinalis) verursachen in der Regel
eine akute oder chronische Diarrhoe. Kutane Manifestationen sind selten, wenn, dann treten sie als Folge eines infektallergischen Geschehens
im Sinne einer Urtikaria, von Pruritus und auch eines atopischen Ekzems,
im Einzelfall auch als chronisches Analekzem auf. Eine Studie aus dem
Jahr 1997 von Di Prisco et al. [Di Prisco MC, Hagel I, Lynch NR, Barrios RM,
Alvarez N, Lopez R (1997) Possible association between giardiasis and allergy in Venezuelan children. Australas J Dermatol 38 (Suppl 2) 105] belegt den möglichen Zusammenhang zwischen Giardia lamblia und allergischen Symptomen. So ist es wahrscheinlich, dass eine derartige
Protozoeninfektion die Sensitivität gegenüber Nahrungsallergenen verstärkt, was letztlich auf einer Steigerung der Antigenpenetration durch
die Lamblien-geschädigte Darmschleimhaut beruht.
Auf einen kausalen Zusammenhang zwischen intestinaler Parasitose
und urtikariellen bzw. pruritischen Symptomen muss aufgrund des mikroskopischen Nachweises von Lamblienzysten sowie von Giardia lamblia-Antigen im Stuhl mittels Elisa und ex juvantibus wegen des Therapieerfolges mit Metronidazol bzw.Tinidazol geschlossen werden.
Für die Praxis ergibt sich, dass bei chronisch-rezidivierender Urtikaria, jedoch auch bei Pruritus (sine materiae) viel häufiger, als derzeit üblich,
nach mikrobiellen, und dabei insbesondere parasitologischen Auslösern
gefahndet werden sollte. Die eingesetzten Methoden, Stuhlpräparate
mittels Lugolfärbung und MIFC (Merthiolate-Iodine-FormaldehydeConcentration)-Methode, ggf. der Antigen-Elisa, sind wenig aufwendig
sowie preiswert und ermöglichen für die betroffenen Patienten eine gezielte und erfolgreiche Therapie.
WS04/04
Brachioradialer Pruritus: eine unterdiagnostizierte neuropathische
Juckreizform
Schürmeyer-Horst F1, Raap U2, Ständer S1
1
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Klinische Neurodermatologie,
Universitätsklinikum Münster, Germany, 2Klinik und Poliklinik für
Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Hannover, Germany
Pruritus unklarer Ursache stellt eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung an den Kliniker dar.Insbesondere umschriebene
Pruritusformen sollten an eine lokale physikalische Ursache denken lassen, welches wir anhand des brachioradialen Pruritus verdeutlichen
möchten. Der brachioradiale Pruritus ist eine seit 1968 bekannte, meist
auf die Unterarme (Gebiet über dem M. brachioradialis) begrenzte Pruritusform mit neuropathischer Komponente. In der Literatur wird er als
selten angegeben. In unserer Pruritusambulanz stellten sich in den letzten 1,5 Jahren 28 Patienten (17 w, 11 m; 27 bis 79 Jahre, Mittelwert: 59,4
Jahre) mit diesem Symptom vor. Der Pruritus bestand 3 bis 25 Jahre (Mittelwert: 56,2 Monate). Klinisch fand sich bei 6 Patienten Papeln und Knoten, bei 10 Patienten eine Lichenifizierung und bei 2 lineare Erosionen
im Sinne von sekundären Kratzläsionen; 10 Patienten hatten keine Hautveränderungen.Anamnestisch gaben 7/28 Patienten HWS-Probleme an.
Wir konnten bei 26/28 Patienten Befunde der Magnetresonanztomographie (MR) der Halswirbelsäule (HWS) erheben. Bei allen Patienten
(26/26) zeigten sich hierbei Pathologika: bei 13 Patienten bestanden
osteophytäre Einengungen der Neuroforamina (C4-7), bei 8 Patienten
eine Nervenwurzelkompression C5-6, bei weiteren 4 Personen Spondylophyten, Uncovertebralarthrosen und bei 1 Patienten eine Skoliose.
Eine Halsrippe wurde im Röntgen Thorax bei 28/28 Patienten ausgeschlossen. Bei 1/28 Patienten bestand ein Diabetes mellitus. 20/28 Patienten erhielten eine Behandlung mit Gabapentin (n=18) bzw. Pregabalin (n=2). Darunter kam es bei 19 Patienten innerhalb von 4-6 Wochen zu
einem Sistieren des Pruritus mit Abheilung vorhandener Hautveränderungen. 5/28 Patienten erhielten eine kombinierte Hochdosis-Antihistaminikatherapie unter der sie Beschwerdefreiheit zeigten. 3/28 Patienten
wünschten keine systemische Therapie und behandelten symptomatisch mit Pruritus lindernden Externa. Mit den vorliegenden Fällen
möchten wir verdeutlichen, das komprimierende Ursachen im zentralen
Nervensystem zu einem lokalisierten Pruritus führen können. Hinweisend ist hier auch die Qualität des Symptoms: die verursachten
Dysästhesien werden klinisch als Überlappungssensationen mit
Pruritus, Schmerz, Brennen und Stechen wahrgenommen.
WS04/05
Diagnostik von Psychogenem Pruritus in der dermatologischen
Praxis
Gieler U
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Gießen
WS04/06
Akupunktur: eine neue Möglichkeit zur Pruritustherapie?
Darsow U1, Pfab F1, Hammes M2, Bäcker M3, Huss-Marp J1, Athanasiadis
GI4, Tölle TR2, Behrendt H5, Ring J4
1
TU München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie
am Biederstein und KKG GSF/TUM, München, Germany, 2TU München,
Neurologische Klinik und Poliklinik, München, Germany, 3Kliniken Essen
Mitte, Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin, Essen,
Germany, 4TU München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und
Allergologie am Biederstein, München, Germany, 5TU München, KKG
GSF/TUM, München, Germany
Juckreiz ist eine komplexe, unangenehme Empfindung, die das Bedürfnis zu Kratzen hervorruft. Hinweise auf eine Wirksamkeit von Akupunktur auf experimentellen Juckreiz ergaben sich aus 3 kontrollierten Studien an insgesamt 67 Probanden:
Belgrade et al. zeigten bei der Behandlung von Histamin-induziertem
Juckreiz im Vergleich mit einer Pseudo-Akupunktur bei der Verumpunkt-Akupunktur eine signifikante Verminderung von Juckreiz und
Erythemdurchmesser, jedoch keinen Einfluss auf die Quaddelgrösse.
Lundeberg et al. erzielten in einem ähnlichen Design ein vergleichbares
Ergebnis. Kesting et al. zeigten einen Punkt- und Seiten-spezifischen Effekt von Ohrakupunktur auf experimentell induzierten Juckreiz.
Wir untersuchten den prophylaktischen Einfluss von Akupunktur auf experimentellen Juckreiz. Ein evaluierter 1% Histaminstimulus wurde an
10 gesunden Probanden nach jeweils folgenden Bedingungen appliziert: Akupunktur an Punkt Quchi (A1, dominanter Arm),„Placebopunkt”Akupunktur (A2, dominanter Arm) bzw. keine Akupunktur (NA). Die
Juckreizintensität wurde mittels EDV-gestützter Visual-Analog-Skala
(VAS) in 20s Intervallen aufgezeichnet. Nach 10 Minuten wurden Quaddel- und Erythemgrösse am Stimulusort bestimmt und der hinsichtlich
quantitativer und qualitativer Juckreizerfassung evaluierte Eppendorfer
Juckreizfragebogen (EJF) von den Probanden ausgefüllt.
Alle Probanden berichteten über Juckreiz ohne Schmerz 40s nach Histaminapplikation. Die Gesamtfläche der Juckreizintensität war in A1
(18600%s±6900%s) im Vergleich zu NA (23500%s±9500%s, p=0,02) und
A2 (22100%s±9400%s, p=0,05) signifikant niedriger. Messzeitpunkte
über der Kratzschwelle waren in A1 (9/30) im Vergleich zu A2 (27/30,
p<0,001) und NA (23/30, p<0,001) signifikant seltener.Die Häufigkeit hoher emotionaler EJF-Items war in A1 signifikant niedriger als sowohl in
NA (p<0,001) als auch A2 (p=0,018).
Prophylaktisch durchgeführte Akupunktur zeigte somit einen
punktspezifisch lindernden Effekt auf experimentell induzierten histaminvermittelten Juckreiz.
Der klinische Effekt auf allergeninduzierten Juckreiz wird derzeit in einer
Studie an Patienten mit atopischem Ekzem (n=30) untersucht.
WS04/07
Aktuelle Therapiestandards bei chronischem Pruritus
Ständer S1
1
Universität Münster, Hautklinik, Klinische Neurodermatologie, Münster,
Germany
Chronischer Pruritus ist eine schwer therapierbare Begleiterscheinung
zahlreicher Dermatosen und innerer Erkrankungen. Die Ätiologie des
Pruritus ist bei vielen Formen, wie z.B. dem renalen Pruritus nicht geklärt
und daher sind interventionelle Therapien derzeit noch nicht möglich.
Zudem sind konventionelle Therapien in vielen Fällen unwirksam und
prolongieren den Pruritus. Dadurch entstehen dem Gesundheitssystem
nicht unerhebliche Kosten, die durch ein verbessertes Therapiekonzept
deutlich gesenkt werden können. In den letzten Jahren wurden bei den
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S101
S102
Vorträge – Workshops
symptomatischen Therapieformen große Fortschritte gemacht. Aufgrund eines besseren Verständnisses der Neurobiologie von Pruritus
kommen nun Therapien zum Einsatz, die direkt im peripheren und zentralen Nervensystem wirken und Pruritus wirksam unterdrücken.Derzeit
stehen Therapieformen zur Verfügung, die die kutane Pruritusentstehung blockieren (z. B. Leukotrienrezeptor-Antagonisten, Cannabinoidagonisten, Calcineurininhibitoren) bzw. in zentrale Effekte eingreifen,
wie die Hemmung der Weiterleitung von Pruritus auf spinaler Ebene
(z. B. Naltrexon, Gabapentin, Pregabalin) oder die Unterdrückung der
zerebralen Juckempfindung (z. B. Antidepressiva wie SerotoninWiederaufnahmehemmer, Neuroleptika). Zumeist ist eine Kombination
verschiedener Therapieprinzipien notwendig, um chronischen Pruritus
nachhaltig zu unterdrücken. Um hier ökonomisch vorzugehen
empfiehlt es sich schrittweise unter Einhaltung der Möglichkeit der
kassenärztlichen Rezeptierbarkeit zu behandeln.
WS05 – Berufsdermatosen
WS05/01
Chancen für die berufsdermatologische Prävention im Rahmen der
Hautkampagne 2007/2008 der BGen und der GKV
Elsner P1
1
Dermatologische Klinik der FSU Jena, jena, Germany
Unter dem Motto„ Deine Haut – die wichtigsten zwei Quadratmeter Deines Lebens” steht eine zweijährigen Kampagne des Hauptverbands der
gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), die gesetzliche Krankenund Unfallversicherung, der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung
(LSV), des Bundesverbands der Unfallkassen (BUK), des Bundesverband
der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK-BV) und des Bundesverband
der Betriebskrankenkassen (BKK BV).
Sozialversicherungsträger-übergreifend soll dabei auf die Möglichkeiten der Prävention von Hautkrankheiten, insbesondere der Berufsdermatosen, aber auch des UV-induzierten Hautkrebses, hingewiesen werden.
Für die Dermatologie besteht dabei die Chance, die Nutzung der vorhandenen Instrumente zur sekundären und tertiären Prävention von
Berufsdermatosen qualitativ und quantitativ zu verbessern. Das optimierte Hautarztverfahren bietet die Möglichkeit, Maßnahmen nach Par.
3 der Berufskrankheitenverordnung einzuleiten. Dazu zählen neben der
Hautarztbehandlung die Schulung in spezialisierten Hautschutzzentren
und Hautschutzseminaren und tertiäre stationäre Rehabilitationsprogramme. Am Anfang aller Maßnahmen steht der Hautarztbericht, der
deshalb in jedem Fall erstellt werden sollte, wenn die Entstehung einer
beruflichen Hauterkrankung auch nur möglich ist.
Literatur:
Schliemann, S., Elsner, P.: Skin protection. Karger, Basel New York, 2007
WS05/02
Berufsdermatosen – was ist neu?
Diepgen TL1
1
Universität Heidelberg, Klin. Sozialmedizin, Heidelberg, Germany
Auf dem Gebiet der Berufsdermatologie hat sich in den letzten Jahren
sehr viel getan, so dass in diesem Vortrag nicht alle neueren Entwicklungen der letzten 2 Jahre vertieft werden können. Nach einem kurzen
Überblick soll daher auf zwei mir wichtig erscheinenden, unterschiedlichen Themengebiete eingegangen werden: 1. Durch berufliche UVLicht Belastung induzierter Hautkrebs. Hierzu gibt es neue Daten zur beruflichen Exposition, die das fehlende Glied zur Etablierung einer neuen
Listenerkrankung möglich erscheinen lassen. 2. Das Bamberger Merkblatt ist noch keine 3 Jahre alt und schon haben einige Sozialgerichtsurteile und andere aktuelle Entwicklungen eine Überarbeitung notwendig erscheinen lassen. Diese ist bereits im vollen Gange und wird
vermutlich noch dieses Jahr abgeschlossen werden können. Die wichtigen, zu überarbeitenden Punkte werden vorgestellt und zur Diskussion
gestellt.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
WS05/03
Neues aus der Rechtsprechung
Brandenburg S1
1
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege,
Geschäftsführung, Hamburg, Germany
Es werden aktuelle Urteile aus der sozialgerichtlichen Rechtsprechung
vorgestellt und erörtert:
1) BSG, Urt. v. 22.06.2004 – B 2 U 14/03 R – BSGE 93, 63-69 = HVBG-Info
2004, 774-788 (Heilungsbewährung)
2) SG Gelsenkirchen, Urt. v. 22.05.2006 – S 10 U 136/05 [nicht rechtskräftig; LSG Nordrhein-Westfalen – L 15 U 154/06S] – Juris; E-SGB unter: www.sozialgerichtsbarkeit.de (BK 5102 – § 48 SGB X – Heilungsbewährung)
3) SG Dortmund, Urt. v. 08.06.2005 – S 36 U 155/03 – Juris; E-SGB unter:
www.sozialgerichtsbarkeit.de (BK 5101 – BK 5102 – UV-Strahlung –
Haut-krebs – Schweißer)
4) LSG für das Saarland, Urt. v. 16.11.2005 – L 2 U 165/02 – Juris (BK
5101 – Rente – MdE)
5) LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 28.09.2005 – L 17 U 2/04 – UVR (vormals: HVBG-Info) 2006, 55-63 (BK 5101 – Friseurin – Unterlassungszwang – PUVA-Badbehandlung)
WS05/04
10 Jahre später – Prognose von Berufsdermatosen
Mahler V1
1
Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen, Erlangen, Germany
Hintergrund: Zum Langzeitverlauf des weiteren Gesundheitszustands
und des beruflichen Werdegangs von Versicherten mit beruflich bedingten Hauterkrankungen, insbesondere dem Erfolg rehabilitativer
Maßnahmen oder Berufswechsel, existieren allgemein wenig Informationen.
Die Epidemiologie berufsbedingter Hauterkrankungen, die Bedeutung
von Spättypallergien, Irritation und atopischer Hautdiathese in hautgefährdenden Berufsordnungsgruppen in Nordbayern waren für den Zeitraum 1990-1999 prospektiv in Form des „Nord-Bayern Registers” erfasst
und ausgewertet worden, die Ergebnisse bereits in mehreren Publikationen mitgeteilt. Ziel eines 2005/2006 durchgeführten Kooperationsprojekts zwischen Gewerbeaufsichtsamt Nürnberg, Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen und Inst. für Klinische Sozialmedizin
Heidelberg war die Erfassung der Langzeit-Prognose von Berufsdermatosen durch Nachbeobachtung der im Nordbayern Register erfassten
Versicherten mit beruflich bedingten Hauterkrankungen.
Methoden: Im Rahmen der 2005/2006 durchgeführten Nachbeobachtung wurde eine anonymisierte Stichprobe von 600 Versicherten verschiedener Berufsfelder (Heilberufe, Friseure, Metallberufe, Bauberufe,
Reinigungsdienst) aus dem Nord-Bayern Register angeschrieben und
mittels Fragebogen zu ihrem weiteren gesundheitlichen und beruflichen Verlauf nach Diagnose einer beruflich bedingten Hauterkrankung
befragt.
Ergebnisse: Die Prognose von Berufsdermatosen im Hinblick auf den
weiteren Hautzustand, Krankenstand, Erwerbstätigkeit/Arbeitslosigkeit
bei Berufsaufgabe versus Verbleib im Beruf und Rehabilitationsmassnahmen wird anhand des auswertbaren Kollektivs der Nachbeobachtung von n=426 Versicherten des Nord-Bayern Registers vorgestellt.
WS05/05
Prognose von Handekzemen in der Automobilindustrie (PACO II –
10-Jahres-Follow-up)
Radulescu M1, Apfelbacher CJ1, Funke U2, Bruckner T1, Bock M1, Diepgen
TL1
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Klinische Sozialmedizin,
Berufs-und Umweltdermatologie, Heidelberg, Germany, 2AUDI AG
Ingolstadt, Gesundheitswesen, Ingolstadt, Germany
Zielsetzung: Ziel der PACO (Prospective Audi COhort) follow up-Studie
war es, durch eine langfristige Nachbeobachtung ehemaliger Auszubil-
Vorträge – Workshops
dender Daten zu Häufigkeit und Prognose von Handekzemen in der Automobilindustrie zu gewinnen.
Methoden: Nachverfolgt wurden alle ehemaligen Auszubildenden der
Ausbildungsjahrgänge 1990–1994, die zwischen 1990 und 1998 an den
Untersuchungen der ersten PACO-Studie teilgenommen hatten (n =
1909). Alle Teilnehmer wurden von einem Dermatologen befragt und
auf das Vorhandensein von Handekzemen untersucht. Nach definierten
Kriterien erfolgten weitere dermatologische Befunderhebungen und
eine detaillierte Expositionsanamnese bezüglich Arbeitsplatz und Freizeit. Ausgeschiedene Audi-Mitarbeiter der zu untersuchenden Kohorte
wurden telefonisch kontaktiert.
Ergebnisse: 78,3% der Teilnahmeberechtigten (1495/1909) konnten
nach-beobachtet werden. Die Punktprävalenz von Handekzemen lag
bei 9,2%, die Periodenprävalenz in der Nachbeobachtungsphase bei
19,7% (95% CI 17.8-21.9). Daraus ergibt sich eine kumulative Inzidenz
von 28.5% (26.2-30.8) während des gesamten Studienzeitraumes von 16
Jahren. Für die zum Untersuchungszeitpunkt vorliegenden Handekzeme wurden die Verdachtsdiagnosen atopisches Handekzem (28%), irritatives Kontaktekzem (27%), genuin dyshidrosiformes Handekzem
(5%), allergisches Kontaktekzem (1%), sebostatisches Handekzem (1%)
und Mischformen (37%) gestellt. Nach Ende der Ausbildung persistierte
das Handekzem bei 37,1% der Teilnehmer, während 17,3% der Teilnehmer erst nach der Ausbildung, in der Nachbeobachtungsphase, ein Handekzem entwickelten. In einer in die Kohorte eingebetteten FallKontroll-Studie wurde die atopische Hautdiathese als der wichtigste
prädiktive Faktor identifiziert. Eine Berufsaufgabe aufgrund von
Handekzemen kam bei den nachbeobachteten Studienteilnehmern
nicht vor.
Schlussfolgerung: Trotz der relativ hohen Anzahl (28,5%) der Teilnehmer, die im Studienzeitraum ein Handekzem entwickelten, ist die Langzeitprognose erstaunlich gut. Berufsbedingte allergische Kontaktekzeme spielten in der untersuchten Kohorte keine nennenswerte Rolle.
Bezüglich der Prognose von Handekzemen in diesem beruflichen Umfeld zeigen anlagebedingte Faktoren eine herausragende Bedeutung,
während einzelne exogene Hautbelastungen eine untergeordnete Rolle
spielen.
WS05/06
Neue Perspektiven für die Berufsdermatologische
Sekundärprävention: Hautarztverfahren und Stufenverfahren
Haut
John SM1
1
Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin,
Gesundheitstheorie, Osnabrück, Germany
Das 1972 ins Leben gerufene Hautarztverfahren (HAV) verkörpert wie
keine andere Einrichtung in der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV)
den Präventionsgedanken und die unbürokratische Umsetzung schneller Hilfe im Vorfeld einer Berufskrankheit mit dem Ziel des Arbeitsplatzerhaltes. Es wurde mit Wirkung vom 1.1.2006 modernisiert und damit
von seiner ursprünglich deskriptiven Konzeption („Verfahren zur
Früherkennung berufsbedingter Hautkrankheiten”) zu einem universellen Frühinterventionsinstrument erweitert, das das ganze Spektrum berufsdermatologischer Interventionen von der Diagnostik bis zur modernen Therapie und Prävention berufsbedingter Hautleiden umfasst.
Dabei ist eine berufsbezogene Diagnostik und Therapie „mit allen geeigneten Mitteln”(§ 3 BKV) im Sinne unserer Patienten möglich (keine Budgetierung).
Parallel und komplementär zum neuen HAV ist im Dezember 2005 verwaltungsseitig das so genannte „Stufenverfahren Haut” eingeführt werden. Das Stufenverfahren hat eine neue Herangehensweise der GUV an
berufsbedingte Hauterkrankungen zum Ziel. Systematischer und vor allem wesentlich früher als bisher sollen die nach den Erfordernissen des
jeweiligen Einzelfalls sinnvoll gestuften präventiven Maßnahmen durch
die BG-Verwaltungen veranlasst und damit die rasche Umsetzung des
gesetzlichen Anspruchs der Versicherten auf präventive Maßnahmen
zur Verhinderung des Arbeitsplatzverlustes in jedem Einzelfall sichergestellt werden. Im Vordergrund wird die rasche Ermöglichung dermatologischer Betreuung (ambulantes Heilverfahren), ergänzt ggf. durch edukative Angebote (gesundheitspädagogische Schulungen) stehen. Der
optimierte Hautarztbericht ist in diesem Konzept ein essenzieller Mosaikstein, weil er eine an operationalen Kriterien orientierte, rasche Entscheidung der Verwaltungen ermöglicht. Dies allerdings nur, wenn die
Berichte sachgerecht und vollständig ausgefüllt sind. Ein Grund mehr,
dies zu tun.
Die intensivierten Präventionsanstrengungen der GUV im Bereich der
Hautkrankheiten zeigen, dass erkannt wurde, welchen eminent wichtigen Beitrag eine sachgerechte berufsdermatologische Prävention sowohl für die betroffenen Versicherten als auch für die Solidargemeinschaft (Kostenreduktion durch gezielte und frühzeitige Beratung,
Diagnostik und Therapie) heutzutage leisten kann. Die „Präventionskampagne Haut 2007-2008” der gesetzlichen Unfall- und Krankenversicherung wird die Öffentlichkeit hierauf aufmerksam machen und die
Nachfrage nach modernen Präventionsangeboten weiter steigern. Die
Berufsdermatologie ist hier durch ein zunehmend breiter (und interdisziplinärer) werdendes Spektrum moderner Präventionsleistungen gut
aufgestellt.
WS05/07
Auf dem Weg zur integrierten Versorgung: Stand der
HVBG-Multicenter-Studie zur Optimierung des Heilverfahrens
Skudlik C1, John SM1, Elsner P2, Weisshaar E3, Scheidt R3, Schliemann S2,
Diepgen TL3
1
Universität Osnabrück, Dermatologie, Umweltmedizin und
Gesundheitstheorie, Osnabrück, Germany, 2Klinik für Dermatologie der
Universität Jena, Jena, Germany, 3Universitätsklinikum Heidelberg,
Klinische Sozialmedizin, Berufs- und Umweltdermatologie, Heidelberg,
Germany
Zur Optimierung der Versorgung von Patienten mit schweren berufsbedingten Hauterkrankungen wurde am 01.05.2005 eine durch den
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften geförderte
Multicenterstudie (n=1000; follow-up: 3 Jahre) gestartet. Beteiligte Studienzentren sind die Universitäten Osnabrück und Heidelberg sowie die
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bad Reichenhall und Falkenstein,
letztere in Kooperation mit der Klinik für Dermatologie der Universität
Jena. Die interdisziplinäre (berufsdermatologische, gesundheitspädagogische und –psychologische) Versorgung der Patienten gliedert sich
hierbei in eine dreiwöchige stationäre Phase in den Studienzentren sowie eine mehrmonatige poststationäre Phase. Während der poststationären Phase erfolgt ein ambulantes Heilverfahren durch den betreuenden Hautarzt am Heimatort im Rahmen des §3 BKV ergänzt durch
eine Nachbeobachtung im Zuge regelmäßiger Wiedervorstellungen in
den beteiligten Zentren. Dieses integrierte und zusätzlich interdisziplinäre Vorgehen stellt einen wesentlichen Schritt zu einem DiseaseManagement-Programm in der Berufsdermatologie dar. Das komplexe
Präventionsangebot fügt sich nahtlos in die derzeit erfolgende Straffung der verwaltungsseitigen Abläufe innerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung ein: das kürzlich eingeführte „Stufenverfahren Haut” regelt ein befundangemessen-gestuftes, integriertes Vorgehen seitens
der Berufsgenossenschaften bei berufsbedingten Hauterkrankungen.
Es werden erste Zwischenergebnisse der bis zum 31.10.2011 konzipierten, ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen vernetzenden
Multicenter-Studie präsentiert.
WS06 – Nahrungsmitteldiäten in der Dermatologie
WS06/01
Präventionsmöglichkeiten atopischer Krankheiten durch Diäten –
aktueller Stand der Studienlage
Reese I1
1
Ernährungsberatung, Allergologie, München, Germany
In Deutschland wird allen Müttern als zentrale Maßnahme der Allergieprävention das ausschließliche Stillen über vier – möglichst sechs – Monate mit guter Evidenzlage empfohlen. Dabei ist es unerheblich, ob in
der Familie ein Allergierisiko vorliegt oder nicht. Vorbeugende diätetische Einschränkungen, wie sie häufig für die wichtigsten Nahrungsmittelallergene im Kindesalter (Kuhmilch, Hühnerei, Soja, Weizen) und für
Fisch ausgesprochen werden, lassen sich weder während der Schwangerschaft, noch für die stillende Mutter, noch für den allergiegefährdeten Säugling mit ausreichender Literatur rechtfertigen. Vor dem Hintergrund einer möglichen Mangelernährung bei Mutter und Kind müssen
diese aus Vorsicht ausgesprochenen Empfehlungen sehr kritisch be-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S103
S104
Vorträge – Workshops
trachtet werden. Die prophylaktische Meidung von Soja bei Risikokindern im ersten Lebensjahr als Alternative zu Kuhmilch wird durch aktuelle Studien nach den ersten 6 Lebensmonaten stark in Frage gestellt.
Übertragen auf andere potente Allergene im Kindesalter beschränkt
sich damit der Zeitraum der diätetischen Präventionsmöglichkeiten auf
das erste Lebenshalbjahr.Im zweiten Lebenshalbjahr unterscheiden sich
damit die Empfehlungen für Kinder mit und ohne Allergierisiko nur
noch unwesentlich. Lediglich die Meidung von Nüssen und Erdnüssen,
wie sie in vielen englischsprachigen Ländern offiziell empfohlen wird,
kann im Einzelfall für Stillende und Kinder mit Allergierisiko erwogen
werden, zumal eine Meidung in der Regel ohne das Risiko einer unzureichenden Bedarfsdeckung durchzuführen ist. Andere Maßnahmen wie z.
B. die gezielte Einnahme von Pre- und Probiotika sind nicht ausreichend
untersucht, um allgemeingültige Präventionsempfehlungen auszusprechen.
Schlussfolgerung: Ernährungsstrategien zur Allergieprävention sollten
sinnvoll, aber auch umsetzbar sein. Sie sollten nur dann ausgesprochen
werden, wenn eine ausreichende Bedarfsdeckung sichergestellt werden
kann und der resultierende Leidensdruck durch die Diät niedriger ist, als
die Sorgen um die mögliche Manifestation einer allergischen Erkrankung.
WS06/02
Neues zur In-Vitro-Diagnostik von Nahrungsmittelallergien
Saloga J1
1
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Hautklinik und Poliklinik, Mainz, Germany
Die Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten stellt ein sehr
komplexes Feld dar wegen zahlreicher differenzialdiagnostischer Möglichkeiten, nahrungsmittelunabhängiger Aggravationsfaktoren, aber
auch wegen der Vielgestaltigkeit der Mechanismen von Intoleranzreaktionen auf Nahrungsmittel selbst. Von einer Nahrungsmittelallergie
spricht man nur bei einer spezifisch immunologisch vermittelten Reaktion auf Nahrungsmittel bzw. deren einzelne Komponenten. Solche Reaktionen werden durch die spezifischen, hoch polymorphen Erkennungselemente des Immunsystems vermittelt: Antikörper oder
T-Zellrezeptoren. Entsprechend fußt auch die In-Vitro-Diagnostik auf
dem Nachweis des Vorhandenseins dieser Elemente oberhalb der
Schwelle des Vorkommens bei gesunden, nicht allergischen Personen.
Leider gibt es hier einen erheblichen Überlappungsbereich, der eventuell durch eine detailliertere Analyse dieser Elemente, wie z. B. Affinität
oder Valenz, oder Funktionstests verringert werden kann. So wurden bezüglich des Nachweises von T-Zellen mit dem passenden Rezeptor für
bestimmte Nahrungsmittelbestandteile neben der Proliferation auch
die Produktion bestimmter Zytokine und die Hochregulation verschiedener Aktivierungsmarker in Betracht gezogen. Bei den Aktivierungstests von Basophilen ist umstritten, ob hier tatsächlich aussagekräftige
Testsysteme für nicht IgE-vermittelte Reaktionen gefunden werden
konnten. Auf jeden Fall lassen sich mit Basophilen-Aktivierungstests
(Hochregulation von Oberflächenmarkern, Mediatorfreisetzung) in der
Regel IgE-vermittelte Reaktionen mit hoher Sensitivität nachweisen,
was insbesondere bei sehr niedrigen IgE-Spiegeln von Wert ist. Bezüglich des Nachweises von spezifischen Antikörpern bleibt nach wie vor
festzuhalten, dass der Nachweis von spezifischen IgG oder Subklassen
von IgG kaum gesicherte Rückschlüsse erlaubt. Die spezifische IgE-Diagnostik wurde durch weitere Allergene und insbesondere Einzelallergene, z.T. rekombinant hergestellt, deutlich erweitert und erlaubt damit
differenziertere Schlussfolgerungen. Auch die Analyse der Kreuzreaktivität von Antikörpern durch Kohlenhydratseitenketten wurde verbessert.
WS06/03
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Verdacht auf
Nahrungsmittelallergie bei der atopischen Dermatitis einschließlich Provokationstests
Breuer K1, Ottens S2, Kapp A2, Werfel T2
1
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg, Dermatologie,
Hamburg, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und
Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Hannover, Germany
Der Verzehr von Nahrungsmitteln kann bei Patienten mit atopischer
Dermatitis neben klassischen Reaktionen vom Soforttyp auch zu einer
Verschlechterung des Ekzems im Sinne einer Spätreaktion führen.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Indikationen für die allergologische Abklärung einer Nahrungsmittelallergie als Provokationsfaktor der Neurodermitis sind insbesondere
schwere Verlaufsformen, inadäquates Ansprechen auf eine antiinflammatorische Therapie und entsprechende anamnestische Hinweise. Wir
haben die Ergebnisse von 268 doppelblinden, plazebokontrollierten
oralen Provokationen mit Grundnahrungsmitteln bei 151 Kindern mit
atopischer Dermatitis im Alter von 1–10 Jahren retrospektiv evaluiert. Bei
37% der Provokationen zeigte sich eine klinische Reaktion auf Kuhmilch,
Hühnereiweiß, Sojabohne oder Weizen, wobei berücksichtigt werden
muss, dass es sich hier um ein durch die Anamnese und allergologische
Testungen präselektiertes Patientenkollektiv handelte. Bei nahezu der
Hälfte dieser Reaktionen zeigte sich eine Ekzemverschlechterung. Diese
manifestierte sich 6-24 Stunden nach Verzehr des entsprechenden Nahrungsmittels und äußerte sich in der Mehrheit der Fälle als Flare-up vorbestehender Ekzeme. Ähnlich fanden wir bei einer Untergruppe von jugendlichen und erwachsenen Neurodermitispatienten mit einer
Birkenpollensensibilisierung eine Verschlechterung des Ekzems durch
den Verzehr Birkenpollen-assoziierter Nahrungsmittel; hier reagierten
33% der Patienten mit einer klinischen Reaktion auf orale Provokation
mit Apfel, Karotte, Sellerie und / oder Haselnuss, wobei 44% der Reaktionen mit einer Exazerbation der Neurodermitis assoziiert waren. Isolierte
Ekzemverschlechterungen zeigten sich bei 22% der positiven Reaktionen. Reaktionen auf Birkenpollenassoziierte Nahrungsmittel traten bei
Kindern mit atopischer Dermatitis weitaus seltener auf als bei erwachsenen Patienten. Verläßliche Marker für die Identifizierung von Patienten
mit oral provozierbarer atopischer Dermatitis existieren bislang nicht.
Anamnestische Angaben hinsichtlich einer Ekzemverschlechterung
durch den Verzehr von Nahrungsmitteln sind häufig nicht verlässlich. Da
auch in-vitro- und Hauttestungen hinsichtlich ekzematöser Spätreaktionen nicht hinreichend sensitiv und spezifisch sind und lediglich Hinweise auf eine Nahrungsmittelallergie geben können, sind häufig doppelblinde,
plazebokontrollierte
Nahrungsmittelprovokationen
erforderlich, um die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie bei Patienten mit atopischer Dermatitis zuverlässig sichern oder ausschließen zu
können.
Nach Diagnosestellung einer Nahrungsmittelallergie ist die Karenz des
auslösenden Allergens die Therapie der Wahl. Insbesondere im Kindesalter sollte eine qualifizierte Beratung durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen, um durch Supplementierung von Nährstoffen eine Mangelernährung zu verhindern. Im Kindesalter entwickelt sich häufig eine
Toleranz gegenüber vormals nicht vertragenen Nahrungsmitteln. Daher
sollte die Indikationsstellung für eine Eliminationsdiät nach einem definierten zeitlichen Intervall überprüft werden. Eine spezifische Immuntherapie kann bei Vorliegen eines oralen Allergiesyndroms auf Birkenpollen-assoziierte Nahrungsmittel zu einer Linderung der
Beschwerden führen, sie ist allerdings nur dann indiziert, wenn gleichzeitig eine respiratorische Allergie vorliegt.
WS06/04
Diäten bei Nahrungsmittelintoleranzen: Beispiele zur Histaminintoleranz und chronischer Urtikaria
Hompes S1, Worm M1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Allergie-Centrum Charité, Klinik
für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Berlin, Germany
Bei den Nahrungsmittelunverträglichkeiten werden IgE-vermittelte und
nicht-IgE-vermittelte Reaktionen, auch als Pseudoallergie bezeichnet,
unterschieden. Im Erwachsenenalter treten IgE-vermittelte Allergien zumeist als pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien auf. Hierbei handelt
es sich vor allem um Allergien auf Obst – und Gemüsesorten wie Äpfel,
Karotten, Sellerie und Nüsse. Dagegen werden nicht IgE-vermittelte Unverträglichkeitsreaktionen im Sinne einer Nahrungsmittelintoleranz
durch Additiva wie z. B. Konservierungsstoffe, Farbstoffe, Antioxidantien
und Geschmacksverstärker oder durch natürlich vorkommende Inhaltsstoffe wie biogene Amine, natürliche Aromastoffe und Salicylate hervorgerufen. Die beiden Letzteren sind in relevanter Menge in Gewürzen,
Kräutern, Gemüse und Obst z. B. in Himbeeren und Johannisbeeren enthalten. Ein klassischer Vertreter der biogenen Amine ist Histamin, das
durch mikrobielle Prozesse in Nahrungsmitteln angereichert werden
kann. Daher ist Histamin vor allem in vergorenen und nicht mehr frischen Nahrungsmitteln enthalten. Besonders histaminhaltig sind Rotwein, Sauerkraut, Fischkonserven und langreifende Käse- und Rohwurstsorten, wie z. B. Emmentaler und Salami. Darüber hinaus können einige
Nahrungsmittel wie z. B. Tomate oder Kakao als Histaminliberatoren
wirksam werden und unspezifisch Histamin im Körper freisetzen.
Vorträge – Workshops
Die Symptome nicht-IgE-vermittelter Unverträglichkeitsreaktionen sind
denen einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie sehr ähnlich und
reichen von gastrointestinalen Symptomen über Hautmanifestationen
mit Urtikaria und Angioödemen hin bis zu Atemwegsobstruktionen und
Kreislaufreaktionen.
Da Nahrungsmittelintoleranzen einschließlich der Histaminintolernaz
nicht über Haut- und Labortests nachweisbar sind, ist zur Diagnosestellung die Durchführung einer pseudoallergenarmen Diät (PAAD) bzw.
histaminarmen Diät (HAD) mit anschließender doppelblinden-plazebokontrollierten Provokationstestung (DBPCFC) unerlässlich. Unter der
PAAD werden jegliche Zusatzstoffe, natürliche Aromastoffe, Salicylate
und Histamin gemieden, indem verarbeitete Nahrungsmittel, Obst und
Fisch gänzlich, Gemüse, Kräuter und Gewürze teilweise vom Speiseplan
gestrichen werden. Unter der HAD wird allein auf histaminreiche Nahrungsmittel verzichtet. Während der Diätphase sollte immer ein
Ernährungstagebuch geführt werden, in dem neben den verzehrten
Nahrungsmitteln die auftretenden Symptome sowie eingenommene
Medikamente und weitere äußere Einflüsse aufgeführt werden. Dies
dient zum einen der Überprüfung möglicher Diätfehler sowie als Hilfestellung zur Identifizierung weiterer Einflussfaktoren neben der
Ernährung. Kommt es unter einer korrekt durchgeführten Eliminationsdiät nicht zur Besserung der Symptome, ist ein Nahrungsmittelzusammenhang sehr unwahrscheinlich. Führt die Diät zur Remission der Symptome, wird eine stationäre orale Provokationstestung mit
Zusatzstoffen bzw. Histamin durchgeführt. Die Provokation erfolgt in
Kapselform, hierbei ist die DBPCFC der Goldstandard. Histamin wird in
Form von Histamindihydrochlorid mit einer Menge von 100 mg verabreicht. Die Mengen der provozierten Zusatzstoffe reichen von 5 mg bis
zu 500 mg abhängig vom jeweiligen Zusatzstoff, z.B. wird von dem Farbstoff Gelborange S 5 mg und von dem Konservierungsstoff Sorbinsäure
500 mg verwendet. In Einzelfällen ist die titrierte Provokation von Einzelstoffen möglich.
Werden definierte Inhaltsstoffe als Auslöser identifiziert, müssen diese
zukünftig konsequent vermieden werden. Durch einen Kostaufbau mit
stufenweiser Einführung der unter Diät gemiedenen und in der Testung
als unbedenklich erwiesenen Nahrungsmittel kann das Nahrungsmittelspektrum sukzessiv erweitert werden.
Bei der chronischen Urtikaria ist die Durchführung der PAAD mit anschließender Provokationstestung ein Standardvorgehen, da diese Erkrankung mit nicht-IgE-vermittelten Unverträglichkeitsreaktionen und auch
der Histaminintoleranz assoziiert sein kann.
WS06/06
Sinn und Unsinn von Diäten bei Psoriasis, Akne, Rosazea ...
Heratizadeh A1, Werfel T1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Hannover, Germany
WS06/05
Diätetische Implikationen bei Kontaktsensibilisierungen
Worm M1
1
Allergie-Centrum-Charité, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany
WS07 – Topische Therapie versus Systemtherapie
bei Psoriais und atopischem Ekzem
Die allergische Kontaktdermatitis gehört zu den häufigsten Hauterkrankungen und kann durch zahlreiche Typ-IV Allergene ausgelöst werden.
Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass Nickel auch heute noch
häufigster Auslöser ist. Die Häufigkeit der Nickelsensibilisierung beträgt
je nach Untersuchungskollektiv 10-20% in der Allgemeinbevölkerung.
Da über eine orale Aufnahme prinzipiell auch eine hämatogene Auslösung eines Kontaktekzems möglich ist, kann es insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Sensibilisierung sinnvoll sein, vorübergehend diätetische Maßnahmen, gefolgt von Provokationstestungen im Rahmen
der Therapie einzusetzen.
Nickelreiche Nahrungsmittel sind beispielsweise Kakao- und Schokoladenprodukte, aber auch Nüsse oder Getreide wie Hafer. Die durchschnittliche Nickelaufnahme im Rahmen einer normalen Mischkost beträgt 100-600 µg pro Tag und kann im Rahmen einer nickelarmen Diät
reduziert werden. Die eingesetzten Mengen für Nickel im Rahmen der
oralen Provokationstestungen liegen zwischen 1 mg und 10 mg. In der
Literatur sind zahlreiche Untersuchungen beschrieben die zeigen, dass
nach Exposition mit Nickel-II-Sulfat eine Verschlechterung des Ekzemzustandes auftrat. Wenn mittels einer positiven Provokationstestung eine
klinische Relevanz von oral aufgenommenem Nickel nachgewiesen
wurde, so ist die Durchführung einer nickelarmen Diät sinnvoll und eine
Ernährungsberatung für die Patienten hilfreich. Weitere Maßnahmen
umfassen küchentechnische Aspekte wie die Verwendung von bestimmtem Kochgeschirr, der Verzicht auf eine Kaffeemaschine und konservierte Nahrungsmittel sowie der Verzehr von ausschließlich geschältem Obst und Gemüse.
Eine Reihe von dermatologischen Erkrankungen wie beispielsweise die
Akrodermatitis enteropathica oder die ichthyosiforme Xerose sind mit
einer Mangelernährung assoziiert.
Für die tägliche intravenöse Gabe von Omega-3-Fettsäuren für 14 Tage
wurde in einer Multicenterstudie eine Abnahme des PASI beschrieben.
Die Ergebnisse der peroralen Gabe von Omgea-3-Fettsäuren-reichem
Fischöl in mehreren kontrollierten Studien mit Psoriasis-Patienten waren dagegen enttäuschend.
Für die Psoriasis wird weiterhin – ähnlich wie für die rheumatoide Arthritis – ein positiver Effekt durch eine energiereduzierte Kost diskutiert.Von
Nutzen soll hierbei eine gesenkte Aufnahme von Arachidonsäure sein,
was zu einer reduzierten Leukotrien B4 (LTB4)-Produktion führen würde.
Gegen diese Annahme spricht allerdings, dass LTB4-Antagonisten in der
Behandlung der Psoriasis keinen Nutzen gezeigt haben. In kontrollierten Studien bleibt der Effekt von „low-energy” Diäten für Psoriasis-Patienten weiter zu prüfen.
Ob Psoriasis-Patienten mit latenter Glutensensitivität und positivem
Anti-Gliadin-Antikörper Nachweis von einer glutenfreien Kost profitieren könnten, muss ebenfalls noch weiter untersucht werden: In einer
Vergleichsstudie profitierten Psoriasis-Patienten mit positivem AntiGliadin-Antikörper Nachweis (n=30) im Vergleich zu einer allerdings nur
sechs Patienten umfassenden Kontrollgruppe mit negativem Antikörper-Nachweis von einer solchen Diät. Für akneiforme Eruptionen wird
bisher lediglich in Fallberichten beschrieben, dass die Aufnahme von Vitamin B2, B6 und B12 in hohen Dosen als Schubfaktor für eine fulminante Verlaufsform in Frage kommen könnte. In zwei retrospektiven Studien wird ferner eine positive Assoziation zwischen Milchkonsum und
dem Risiko für das Auftreten einer Akne bei weiblichen Teenagern angenommen: Kontrollierte Studien fehlen auch hier. Für die Rosazea werden
seit vielen Jahrzehnten diätetische Einflussfaktoren (Alkohol, scharfe gewürzte Speisen) diskutiert, ohne dass hierfür gesicherte Studiendaten
vorliegen.
Insgesamt reichen die bisherigen Studiendaten nicht aus, um diätetische Maßnahmen bei bestehender Psoriasis, Akne und Rosazea rechtfertigen zu können.
WS07/02
Proaktive und reaktive Behandlungsansätze der Neurodermitis
mit differenten Externa
Wollenberg A1
1
Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Das atopische Ekzem ist eine im Vollbild leicht zu diagnostizierende, jedoch schwer zu behandelnde chronisch-entzündliche Hauterkrankung
von großer sozialmedizinischer Bedeutung und ist mit einem hohem
Leidensdruck der Patienten verbunden. Viele Langzeit-Therapiekonzepte basieren auf einer permanenten Basisbehandlung des gesamten
Integuments mit indifferenten Externa und einer symptombezogenen,
reaktiven Ergänzung aus Glukokortikosteroidexterna und Kalzineurininhibitoren. Diese Konzepte sind gut etabliert, weitgehend akzeptiert und
stellen auch die Basis der Zulassung aller topischen Kalzineurininhibitoren dar.
In den letzten Jahren hat sich in der täglichen hautfachärztlichen Praxis
ein zweites Behandlungskonzept etabliert: Hier wird mit klassischer, intensiver externer Therapie zunächst bis zur weitestgehenden Abheilung
behandelt und dann in den zuvor befallenen Arealen auf eine niedrigdosierte, intermittierende Therapie umgestellt, die unbefallene Haut in
üblicher Art indifferent behandelt. Die Langzeiterfolge sind sowohl mit
Glukokortikosteroidexterna wie Fluticasonpropionat als auch mit Kalzineurininhibitoren wie Tacrolimus und Pimecrolimus bemerkenswert –
bei einigen Präparaten reicht eine zweimal wöchentliche Anwendung
für eine langanhaltende Rezidivfreiheit aus.
Dem klinisch gut belegbaren Nutzen eines solchen proaktiven Therapie-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S105
S106
Vorträge – Workshops
regimes, das je nach Schweregrad der Erkrankung sogar mit einem insgesamt geringeren Medikamentenverbrauch einhergehen kann, stehen
eher theoretische Bedenken bezüglich unerwünschter Wirkungen einer
differenten Medikamentenanwendung auf klinisch unbefallener Haut
sowie medizinrechtliche Bedenken wegen einer Anwendung außerhalb
der gegenwärtigen Zulassung entgegen. Diese müssen in jedem Einzelfall gegeneinander abgewogen werden.
WS07/03
Wie viele Innovationen lässt unser reguliertes Gesundheitssystem
noch zu?
Augustin M1
1
CVderm/CeDeF Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Klinik für
Dermatologie und Venerologie, Hamburg, Germany
Die moderne dermatologische Forschung ist durch ein hohes Wachstum an wissenschaftlichen Erkenntnissen und daraus folgend einer hohen Rate an nutzbaren Innovationen gekennzeichnet. Parallel zu dieser
Entwicklung hat sich im deutschen Gesundheitssystem ein Finanzierungsproblem eingestellt, dass eine Deckelung der Ausgaben erforderlich macht. Wenngleich die Innovationen in der Medizin nur zu einem
kleinen Teil zum Finanzierungsproblem beigetragen haben, sind sie von
den Restriktionen der Gesundheitsausgaben besonders betroffen.
Grund hierfür ist die fehlende Bereitschaft der Entscheidungsorgane
des Gesundheitssystems, für die Innovationen eine differenzierte
Kosten-Nutzen-Abschätzung auf der Basis robuster Daten durchzuführen.
Stattdessen beruhen die Allokationsentscheidungen im Wesentlichen
auf einer pauschalen Blockadeentscheidung, die keine Evidenzbasierung aufweist. Des Weiteren wird die Allokationsentscheidung nicht
durch rationale Wirtschaftlichkeitsprüfungen, sondern durch die Verschiebung des wirtschaftlichen Risikos auf die Verordner eher vorgenommen. Ergebnis dieser Regulation ist eine vergleichsweise teure, in
der Qualität geminderte Listenmedizin, bei der die individuellen therapeutischen Entscheidungen oftmals weniger medizinisch begründet,
als den Rahmenbedingungen geschuldet sind. Notwendige Maßnahmen für einen verbesserten Zugang zu Innovationen:
1. Stärkung der Verordnungskompetenz der fachärztlich-dermatologischen Behandlung.
2. Einführung von Qualitätsstandards für die Behandlung mit Innovationen durch die Fachgesellschaft.
3. Minderung des wirtschaftlichen Verordnungsrisikos für die niedergelassenen Dermatologen.
4. Förderung von Patientenregistern und vergleichenden Beobachtungsstudien für die differenziertere Bewertung der Wirtschaftlichkeit und Innovationen.
5. bessere Vergütung der Behandlung komplexer Behandlungsfälle
durch den Hautarzt, dabei auch Vergütung der Maßnahmen zur
Qualitätsicherung (z. B. erhöhter Dokumentationsaufwand).
WS07/04
Antimikrobielle Peptide: Forschungsansätze für neue Therapien?
Gläser R1
1
Universitäts-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Kiel, Germany
Die Bedeutung antimikrobieller Peptide (AMP) als wichtiger Bestandteil
der angeborenen Immunabwehr gegen Mikroorganismen wurde erst in
den letzten Jahren erkannt und ist heute im Fokus intensiver Forschungsaktivitäten.
Da Patienten mit Psoriasis signifikant seltener Hautinfektionen aufweisen, wurde in Psoriasisschuppen-Extrakten gezielt nach neuen Molekülen mit antimikrobieller Aktivität gesucht. Durch diesen Ansatz
konnten die ersten AMP der Haut isoliert werden: die humanen Beta-Defensine (hBD) -2 und -3. Weitere „hautrelevante” AMP wurden später aus
Stratum corneum-Extrakten, Schweiß und aus neutrophilen Granulozyten isoliert. Neben der Gruppe der Defensine sind in der Haut RNase 7,
das S100-Protein Psoriasin sowie Dermcidin und das Cathelicidin LL-37
als AMP in der Erregerabwehr von wesentlicher Bedeutung.Welche weitere Funktion diesen Peptiden neben der antimikrobiellen Aktivität
auch in der Ätiologie und Pathogenese verschiedener Hauterkrankungen zukommt, ist bisher noch ungeklärt.
Nach heutigem Kenntnisstand kommt es bei Psoriasis zu einer verstärkten Expression epidermaler AMP, während diese Induktion bei Patienten
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
mit atopischer Dermatitis (AD) nicht nachweisbar ist. Häufige Superinfektionen (v.a. mit Staphylococcus aureus) komplizieren bei
AD-Patienten häufig den Krankheitsverlauf. Eine innovative Therapie mit
antimikrobiellen Peptiden wäre im Rahmen der zunehmenden Resistenzentwicklung gegenüber herkömmlichen Antibiotika in Zukunft
daher eine interessante Option.
WS07/05
Hyposensibilisierung bei atopischem Ekzem- genug Evidenz?
Novak N1
1
Universität Bonn, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Bonn,
Germany
Aeroallergene wie Hausstaubmilbenallergene, Birken- oder Gräserpollen aber auch Tierepithelien spielen eine wichtige Rolle als Triggerfaktoren des atopischen Ekzems (AE).Von besonderer Relevanz ist dabei, dass
Aeroallergene bei AE Patienten sowohl allergische Reaktionen vom Soforttyp, als auch allergische Immunantworten vom verzögerten Typ auslösen können, die zur Ausbildung einer Ekzemreaktion führen.Insbesondere Hausstaubmilbenallergene haben hierbei einen wichtigen
Stellenwert, da sie über ihre hohe enzymatische Aktivität die reduzierte
epidermale Hautbarriere der AE Patienten passieren und sowohl allergische als auch unspezifische Entzündungsreaktionen auslösen können.
Encasing Strategien haben sich zwar als effektive Maßnahmen zur Reduktion der Hausstaubmilbenallergenbelastung bewährt, jedoch ist die
konsequente Durchführung dieser Maßnahmen aufgrund der breiten
Präsenz der Hausstaubmilbenallergene nicht nur im häuslichen Umfeld
sondern auch in Kindertagesstätten, Schulen oder dem Arbeitsplatz
schwer zu kontrollieren, so dass das Encasing als alleinige Maßnahme
nicht ausreicht. Die subkutane allergen-spezifische Immuntherapie
(SCIT) hat sich zur Langzeitbehandlung von Sensibilisierungen bei Patienten mit allergischer Rhinitis und mildem Asthma in der täglichen Praxis bereits als attraktive therapeutische Option bewährt. Die Behandlung von Patienten mit AE ist hier jedoch nach wie vor nicht im
Indikationsspektrum der SCIT miterfaßt. Das liegt hauptsächlich daran,
dass systematische Studien zur Beurteilung der Effektivität der SCIT
beim AE sowie zur Erstellung einer fundierten Nutzen-Risiko-Analyse
fehlen. Zudem gibt es bislang noch unzureichende Daten zum klinischen Effekt und Veränderungen auf serologischer und immunologischer Ebene unter SCIT bei Patienten mit AE.Wünschenswert wäre auch,
Subgruppen von Patienten mit AE identifizieren zu können, die in besonderem Maße von einer SCIT profitieren würden. In unserem Beitrag
möchten wir daher eine Übersicht zur aktuellen Studienlage zur Behandlung des AE mit SCIT geben sowie erste Daten eines eigenen Pilotprojektes zur Untersuchung von Veränderung klinischer, serologischer
und immunologischer Parameter bei AE Patienten unter SCIT vorstellen.
Abschließend sollen die möglichen Vor- und Nachteile der SCIT als therapeutische Option beim AE und die Anforderungen an doppel-blind
placebokontrollierte Studien zur Beantwortung der Frage, ob die SCIT
eine zukünftige therapeutische Option beim AE darstellen könnte, diskutiert werden.
WS07/06
Klinische Wertigkeit der Biologicals – ein offener unabhängiger
Vergleich
Thaci D1
1
Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Zentrum der Dermatologie und Venerologie, Frankfurt am Main, Germany
Die Psoriasis zählt zu den chronisch-entzündlichen, immunvermittelten
Dermatosen. Etwa ein Drittel der Patienten weist eine mittelschwere bis
schwere Ausprägung des Krankheitsbildes auf und bedarf einer systemischen Therapie, um eine adäquate Krankheitskontrolle zu erreichen.
Vor der Ära der Biologics standen mit Retinoiden, Methotrexat, Ciclosporin, Fumarsäure-Estern und der Phototherapie (PUVA) systemische Therapiemodalitäten mit nicht immer befriedigenden Wirkungen und nicht
zu vernachlässigenden Nebenwirkungsprofilen zur Verfügung.
Das zunehmende Verständnis der (Immun-)pathogenese der Psoriasis
und die Erfindung neuer gentechnologischer Verfahren ging mit der
Entwicklung neuer, die Pathogenese berücksichtigender, Therapieansätze Hand in Hand. Ziel der Biologic-Therapie ist eine selektive, immunologische Modulation spezifischer molekularer Mechanismen von
T-Zell-vermittelter Entzündung, sowie Zell-Zell-Interaktionen – beides
Vorträge – Workshops
für die Pathogenese der Psoriasis relevante Schritte. In Deutschland sind
derzeit Etanercept, Infliximab und Efalizumab zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis für Erwachsene bei Therapieversagen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation anderer systemischer
Therapien wie z. B. CsA, MTX, PUVA zugelassen. Im Weiteren weisen TNFalpha-Blocker auch bei der Psoriasisarthritis eine gute Wirksamkeit auf,
für deren Progredienz bislang kaum Therapieoptionen zur Verfügung
standen. Derzeit ist zur Behandlung der Psoriasisarthritis neben Infliximab und Enbrel auch Adalimumab nach Versagen herkömmlicher Basistherapeutika zugelassen.
Die Sicherheit und Wirksamkeit der verschiedenen Biologics wurden in
zahlreichen klinischen Studien belegt. Ein Therapieerfolg wird in Studien meist am PASI Score (Psoriasis Area and Severity Index) gemessen.
Um die Wirkpotenz eines Therapeutikums mit anderen Medikamenten
vergleichen zu können, wurde der PASI 75 (75%-ige Reduktion des Ausgangs-PASI) eingeführt. Jedoch auch andere Aspekte, wie die Auswirkungen auf die Lebensqualität, Pharmako-Ökonomie, sowie die Beeinflussung der Komorbiditäten müssen Beachtung finden. Hohe
Therapiekosten und zulassungsrelevante Einschränkungen führen
dazu, dass Biologics heute erst als letzte Therapieoption zum Einsatz
kommen. Trotz allem sind Biologics erfreulicherweise auf dem besten
Weg, sich als fester Bestandteil der Psoriasistherapie zu etablieren.
WS07/07
Unkonventionelle Therapieverfahren – alternativ oder
komplementär?
Niggemann B1
1
Universitätskinderklinik Charite, Pädiatrie m.S. Pneumologie und Immunologie, Berlin, Germany
Unkonventionelle Methoden werden zunehmend in Anspruch genommen – komplementär oder alternativ zu naturwissenschaftlichen Verfahren. Die Reihe der eingesetzten Verfahren für Diagnostik und Therapie ist unüberschaubar groß. Schulmediziner und Alternative nutzen
dabei als Heiler in unterschiedlichem Maße pharmakologische Wirkungen, Plazebo-Effekte, den “Droge Arzt” – Einfluss und Spontanverläufe.
Weitere Einflussfaktoren für den Heilungserfolg sind die Zeit mit dem
Patienten, das Charisma des Heilers, Sachargumente, evtl. Titel und die
“richtige” Ideologie.
Es gibt genügend gute Gründe, warum sich Patienten mit chronischen
allergischen Erkrankungen alternativen Methoden zuwenden (z. B. Arzt
hat keine Zeit, benutzt “scharfe” Medikamente, behandelt nur ein Organ). Patienten und Eltern sind dabei hin- und her gerissen zwischen
Heilserwartung und Beeinflussung durch Waschzettel und Freunde, zwischen Allmachtsglaube an Medikamente und der Angst vor Nebenwirkungen, zwischen dem Gehorsam vor dem “Gott in Weiß” und dem Vorurteil “Der will nur verdienen”.Verwirrend für den Patienten ist weiterhin,
dass den Allergiker “die Natur” und nicht “die Chemie” krank macht.
Während der Patient jedoch „seinen” Arzt loslässt und sich von ihm abwendet, wenn er sich nicht gut aufgehoben fühlt, scheuen sich viele
Ärzte jedoch, dies zu tun, halten stattdessen den Patienten fest, oder
drohen sogar, wenn der Patient nicht „compliant” ist. Möglicherweise
kommt aber eine Besserung oder Heilung nur zustande, wenn der „richtige” Patient auf den „richtigen” Patienten trifft (und vice versa).
Mittlerweile sind einige alternative Verfahren kontrolliert studiert worden: dabei kann man solche unterscheiden, die potentiell gefährlich
sind (z. B. Frischzelltherapie, Eigenblut), bewiesener weise unwirksam (z.
B. Bioresonanz, Ionisatoren), nicht bewiesen wirksam (z. B. Homöopathie), möglicherweise wirksam, aber nicht nötig sind (z. B. Akupunktur),
möglicherweise wirksam, aber auch potentielle Nebenwirkungen beinhalten (z. B. Heilkräuter) und solche, die sinnvoll ergänzt werden können
(z. B. Autogenes Training,Yoga).
Dem Patienten kann geholfen werden, indem Kennzeichen seriöser Heiler vermittelt werden, die Kritikfähigkeit gegenüber allen Verfahren
geübt wird, das Kausalitätsbedürfnis abgebaut wird, möglicherweise
Restsymptome ertragen gelernt wird und auf Ideologie – auch von Seiten der naturwissenschaftlichen Mediziner – verzichtet wird.
WS07/08
Arzneimittel und off-label-use – so begutachtet der MDK
Zimmermann K1
1
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern, Schweinfurt,
Germany
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern) berät die Gesetzliche Kranken- und die Soziale Pflegeversicherung
in Bayern in allen medizinischen Fragen von sozialmedizinischer und
pflegerischer Relevanz. Die gesetzlichen Grundlagen für die Tätigkeit
des MDK im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind
im Sozialgesetzbuch (SGB) V § 275ff geregelt. Der MDK Bayern ist selbstständig organisiert, fachlich unabhängig und anbieterneutral.
Die Begutachtung von Arzneimittelfragen aus der Dermatologie umfasst sowohl Begutachtungsaufgaben im Einzelfall als auch Beratungsaufgaben in Grundsatzfragen.
Der MDK trifft selbst keine Leistungsentscheidung. Die nach Beauftragung durch gesetzliche Krankenkassen erstellten Gutachten bilden vielmehr die sozialmedizinische Basis für eine sachgerechte Leistungsentscheidung der Kostenträger.
Sozialrechtliche Grundlagen für die Begutachtung von Arzneimitteln
stellen das SGB V sowie das Arzneimittelgesetz (AMG) dar. Konkretisiert
werden diese gesetzlichen Vorgaben in den Arzneimittelrichtlinien
(AMR) als untergesetzliche Norm sowie durch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) und des Bundesverfassungsgerichtes (BVerfG).
Im AMG wird der Begriff Arzneimittel ebenso definiert wie dessen Verkehrsfähigkeit geregelt. Vorgaben zur Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit finden sich im SGB V.
Was bedeutet eigentlich off-label-use?
Dieser Begriff beschreibt die Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der arzneimittelrechtlich zugelassenen Indikationen,
Kontraindikationen, Applikationsart, Dosierung und Behandlungsdauer.
Das AMG enthält zum off-label-use weder Regelungen noch Verbote.
Am 19.03.2002 hat das BSG ein Grundsatzurteil (Az.: B 1 KR 37/00 R) zum
zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln (off-label-use)
gefällt, das die Basis für die Begutachtung derartiger Fragen durch den
MDK bildet.
Nachfolgende Bedingungen für einen off-label-use werden vom BSG in
diesem Urteil aufgestellt:
1. Es handelt sich um eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder
die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung, bei der
2. keine andere Therapie verfügbar ist und
3. auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit
dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder
palliativ) zu erzielen ist.
Das Letztere bedeutet: Es müssen Forschungsergebnisse vorliegen,
die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation
zugelassen werden kann. Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder
•
die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen
bei vertretbarem Risiken belegen oder
•
außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse
veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und auf Grund deren in
den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht.
Ob und, wenn ja, welchen Einfluss der Beschluss des BVerfG vom
06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) bzgl. einer Behandlungsmethode bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung auf die
Arzneimittelbegutachtung haben wird, bleibt abzuwarten.
Gegenstand des Vortrages ist eine aktuelle und übersichtliche Darstellung dieser an sich komplexen sozialmedizinischen Grundlagen und
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S107
S108
Vorträge – Workshops
Rahmenbedingungen für die Begutachtung von Arzneimittel im
off-label-use durch den MDK.
tiven Psychotherapie sowie der Gabe anaboler Steroide, Progesteron,
Psychostimulantien oder auch Antidepressiva. Die dazu vorliegenden
Studienergebnisse sind jedoch inkonsistent und lassen somit noch
keine allgemeinen Behandlungsempfehlungen zu.
WS08 – Palliativmedizin in der Dermatologie
WS08/01
Palliativmedizin – mehr als Symptomkontrolle
Volkenandt M
Universitäts-Hautklinik LMU München, München
WS08/02
Palliativmedizin: Organisationsformen und Zusammenarbeit von
Klinik und Praxis
Schubert B
St. Joseph Stift Palliativstation, Dresden
WS08/03
Schmerzprofil einer Hautklinik
Nashan D
Universitäts- Hautklinik Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg
WS08/04
Symposium Palliativmedizin in der Dermatologie Schmerztherapie
und Symptomkontrolle
Gralow I1
1
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Münster, Schmerzambulanz und Tagesklinik,
Münster, Germany
Schmerztherapie und Symptomkontrolle Bei Patienten mit einer fortschreitenden Tumorerkrankung werden Schmerzen, Dyspnoe, Übelkeit
mit Erbrechen sowie Obstipation am häufigsten beklagt, neben weiteren Symptomen wie Schwäche, Appetitlosigkeit und Schlafstörungen.
Die Lebensqualität ist dadurch oft entscheidend beeinträchtigt.
Für eine suffiziente Behandlung sowohl der Schmerzen als auch der
krankeitsassoziierten Symptome ist eine differenzierte Kenntnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie entscheidend. Dies ermöglicht eine
individuelle Therapieplanung, in der Regel in interdisziplinärer Kooperation der onkologisch beteiligten Disziplinen. Die Behandlung sollte immer die gesamte physische wie auch psychische Situation des Patienten
mit berücksichtigen. Die pharmakologischen Möglichkeiten zur
Schmerz- und Symptomlinderung werden diskutiert.
WS08/05
Fatigue-Syndrom: Was können wir tun?
Ulrich J1
1
Klinikum Dorothea Christiane Erxleben Quedlinburg, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Quedlinburg, Germany
Fatigue wird als ein krankheitswertiges, unüberwindliches, anhaltendes
und ganzkörperliches Gefühl einer emotionalen, mentalen und physischen Erschöpfung definiert, das durch eine verminderte Kapazität für
körperliche und geistige Betätigung gekennzeichnet ist. Dabei besteht
ein Missverhältnis zwischen der unmittelbaren Belastung und dem Erschöpfungsgefühl, das sich durch Schlaf nicht aufheben lässt. Fatigue
wird zunehmend als ein gleichermaßen häufiger wie unbeachteter Beschwerdenkomplex mit wesentlichem Einfluss auf die Lebensqualität
von Tumorpatienten herausgestellt. Etwa 30% der Krebskranken klagen
über entsprechende Symptome, unter einer Chemo- oder Strahlentherapie sind es mehr als 80% der Patienten. Die genaue Ursache der Entstehung von Fatigue bei Krebspatienten ist derzeit noch nicht geklärt.
Eine klare Verbindung zwischen tumor-und/oder therapie-bedingter
Anämie scheint gesichert. Aber auch metabolische, endokrine und neurophysiologische Veränderungen lassen sich nachweisen.Therapeutisch
kommt der Therapie einer möglichen Anämie eine zentrale Rolle zu. Vor
allem die Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren ist mit einem
signifikanten Anstieg der Lebensqualität korreliert. Ein zweiter wichtiger
Ansatz besteht in einer individuell dosierten, körperlichen Belastung.
Auch hierdurch konnte inzwischen ein Anstieg der Lebensqualität nachgewiesen werden. Weitere Therapieoptionen bestehen in einer suppor-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
WS09 – Patientenmonitoring bei Verabreichung systemischer Immunsuppressiva
WS09/02
Patientenmonitoring bei Verabreichung systemischer Glukokortikoide
Wohlrab J1
1
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie, Halle, Germany
Systemisch verabreichte Glukokortikoide alleine oder in Kombination
mit anderen Immunsuppressiva werden bei einer Vielzahl entzündlicher
Dermatosen erfolgreich eingesetzt. Ihre immunsuppressive Wirkung
entfalten Glukokortikoide durch mehrere Einzeleffekte, zu denen die
Hemmung proinflammatorischer Zytokine, eine Verminderung der NO-,
Prostaglandin- und Leukotriensynthese sowie der Migration von Leukozyten und der Makrophagenfunktion, die Stabilisierung von Membranen und die Induktion von Apoptose von Lymphozyten gerechnet werden. Die verschiedenen Substanzen unterscheiden sich in ihren
relativen Wirkungsstärken sowie ihrer biologischen Halbwertszeit und
in geringem Umfang in ihrer mineralokortikoiden Potenz. Die Dosierung
der Einzelsubstanzen sollte prinzipiell an die individuelle Situation angepasst sein. Wegen der supprimierenden Wirkung auf den endogenen
Regelkreis, der nach längerfristiger Anwendung zur Atrophie der Nebennierenrinde und übergeordneter Zentren führen kann, sind beim
Absetzen bzw. in Stresssituationen besondere Regeln zu beachten. Interaktionen mit anderen Arzneistoffen können das pharmakokinetische
Profil von Glukokortikoiden beeinflussen und zu einer Wirkungsabschwächung bzw. –steigerung führen. Zudem können Glukokortikoiden
vielfältige unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingen, die in der
Regel dosisabhängig sind und einer starken interindividuellen Prägung
unterliegen. Die Anwendung von Glukokortikoiden gilt vielfach ungerechtfertigt als angstbesetzte Therapieform. Der verantwortungsvolle
Umgang mit dieser segensreichen Präparategruppe sowie die Individualisierung der Anwendung und sorgfältige Adaptation an die Krankheitsdynamik sind deshalb Grundlage einer nebenwirkungsarmen und
wirksamen Therapie.
WS09/03
Methotrexat
Prinz JC1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Universität
München, München, Germany
Die systemische Therapie der Psoriasis vulgaris und der Psoriasisarthritis
mit Methotrexat ist trotz vergleichsweise schlechter Studienlage zu Wirkung und Nebenwirkungen seit langem klinisch etabliert. Die Gabe erfolgt hierbei zumeist nach dem Weinstein-Schema mit der Applikation
der Methotrexat-Wochendosis in drei Einzeldosen innerhalb von 24
Stunden. Hierbei werden insgesamt zwischen 7,5mg bis 22,5 mg Methotrexat pro Woche s.c., per os oder i.v. verabreicht. Eine Kombination
mit einer Phototherapie ist möglich.
An Nebenwirkungen müssen insbesondere akute Hepatotoxizität und
chronische Leberfibrose, Knochenmarkssuppression und Pneumonitis/Alveolitis berücksichtigt werden. Wegen der Gefahr einer Alveolitis
sollte vor Therapiebeginn mit Methotrexat mittels Röntgen-Thorax ein
Ausgangsbefund erhoben werden, der dann als Referenzwert für die Erkennung der röntgenologisch okkulten Veränderungen herangezogen
werden kann. Regelmäßige Blutbild- und Leberwertkontrollen sind vor
allem in den ersten Monaten der Therapie unabdinglich. Die intermittierende Gabe von Folsäure kann die Methotrexat-vermittelten Nebenwirkungen, möglicherweise aber auch seine Wirksamkeit vermindern.
Überdosierungen infolge von Ausscheidungsstörungen und Medikamenten-Interferenzen sollten ausgeschlossen und nutritive hepatotoxischen Belastungen vermieden werden.
Die Durchführung von Leberbiopsien zum Ausschluss einer Leberfibrose sollte ab einer kumulativen Dosis von 1,5 bis 2 Gramm Methotre-
Vorträge – Workshops
xat mit einem Hepatologen diskutiert werden. Alternativ kann die
Bestimmung des Propeptids von Prokollagen III im Serum zur
Abschätzung eines potentiellen, klinisch inapparenten Leberschadens
eingesetzt werden.
WS09/04
Azathioprin, Mycophenolat, intravenöse Immunglobuline
Sticherling M1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Hautklinik, Erlangen, Germany
Zur Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen sind neben
systemischen Kortikosteroiden immunsuppressive Medikamente etabliert, meist aber nicht im Rahmen von Studien evaluiert. Das wohl am
häufigsten eingesetzte Immunsuppressivum stellt Azathioprin (AZA)
dar. Sein aktiver Metabolit Mercaptopurin inhibiert verschiedene Enzyme des Nukleotidstoffwechsels und damit die Proliferation von sowohl B- als auch T-Lymphozyten. In der üblichen Dosis von 1.5-2.5 mg
/kg KG treten Effekte meist erst verzögert nach mehreren Wochen ein.
Entweder sollte eine einschleichende Therapie mit Dosissteigerung entsprechend der Leukozytenzahl oder nach Aktivitätsbestimmung der
Thiopurin-Methyltransferase erfolgen. Wesentliche Nebenwirkungen
zeigen sich im Leberstoffwechsel und Knochenmark, weswegen initial
entsprechende Laboruntersuchungen alle zwei Wochen durchgeführt
werden sollten. Verglichen mit AZA zeichnet sich Mycophenolat durch
eine bessere Verträglichkeit bei ähnlicher, meist jedoch etwas geringerer Wirksamkeit aus, was möglicherweise durch die gezielte Inhibierung
der de novo Guanin-Nukleotid-Synthese zu erklären ist. Interessanterweise ist Mycophenolat nicht mutagen und hat einen deutlichen antitumoralen Effekt. Insgesamt stellt es eine gute Alternative zu AZA bei Unverträglichkeit dar, ist jedoch derzeit nur in der Transplantationsmedizin
zugelassen. Intravenöse Immunglobuline finden supportiv und in Kombination Einsatz bei mangelnder Wirksamkeit oder Verträglichkeit etablierter Therapieoptionen. Ihre immunmodulatorische Wirkung beruht
auf pleiotropen Effekten auf humorale wie zelluläre Paremeter des Entzündungsgeschehens. In Gegensatz zu der Substitutionstherapie ist
eine höhere Dosis von (0.1-) 0.5 bis 2 g /kg KG alle vier Wochen etabliert.
Nach drei Zyklen sollte über eine Fortsetzung der Therapie abhängig
vom klinischen Erfolg entschieden werden. Zu den wenigen Kontraindikationen gehören ein IgA-Mangel und eine schwere Niereninsuffizienz.
Der guten Verträglichkeit stehen jedoch hohe Kosten und das Problem
des off-Label Einsatzes gegenüber. Insgesamt stellen die genannten drei
Präparate adjuvante Therapieansätze dar, geeignet, die initial häufig
nötige Kortikosteroidtherapie in Dauer und Dosis und damit das Nebenwirkungsspektrum zu begrenzen.
WS09/05
Ciclosporin/Tacrolimus
Mrowietz U1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Abt. Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Kiel, Germany
Von den Calcineurin-Phosphatase Inhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus wird in der systemischen dermatologischen Therapie vornehmlich
Ciclosporin verwendet, während Tacrolimus topisch zur Behandlung der
atopischen Dermatitis etabliert ist.
Ciclosporin ist zugelassen zur Therapie schwerer Formen der Psoriasis
und der atopischen Dermatitis. Jedoch findet das Medikament weite
Verbreitung auch für andere Indikationen wie Lichen ruber, Pyoderma
gangraenosum und bei Autoimmunerkrankungen der Haut.
Grundsätzlich sollte mit Ciclosporin eher kurzfristig (< 6 Monate) behandelt werden, eine Dauertherapie nur in ausgewählten Fällen erwogen
werden. Die Dosierung sollte mit 3-5 mg/kg/KG/Tag beginnen und dann
in Abhängigkeit des klinischen Befundes auf eine individuelle Erhaltungsdosis angepasst werden.
Bekannte Nebenwirkungen sind insbesondere Bluthochdruck und eine
Einschränkung der Nierenfunktion sowie Magen-Darm-Beschwerden,
Müdigkeit, Kopfschmerzen und Neigung zu Unterschenkelödemen.
Für das klinische Monitoring sind besonders eine komplette Inspektion
des gesamten Integumentes und der Schleimhäute sowie die Kontrolle
des Blutdruckes wichtig. Laborparameter schließen Nieren- und Leberfunktionswerte, Blutbild und Urinstatus ein.
Für systemisch verabreichtes Tacrolimus gelten prinzipiell gleiche Empfehlungen, jedoch ist die Anwendung in der Dermatologie bisher Einzelfällen vorbehalten.
In dem Vortrag werden die für die Therapie mit Ciclosporin und Tacrolimus wichtigen Aspekte auf der Grundlage der Evidenz-basierten wissenschaftlichen Literatur vorgestellt.
WS09/06
Dapson, Leflunomid, Clofazimin
Wozel G
Klinik und Poliklinik für Dermatologie des Universitätsklinikum Carl
Gustav Cavus Dresden, Dresden
WS09/07
Rituximab
Zillikens D
Klinik für Dermatologie und Venerologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck
WS09/08
Chloroquin/Hydroxychloroquin/Cyclophosphamid
Marsch W
Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie Martin Luther- Universität, Halle/Saale
WS10 – Differentialdiagnose der chronischen Wunde
WS10/02
Vaskulitiden als Ursachen chronischer Wunden – zu häufig oder zu
selten diagnostiziert?
Stücker M1
1
Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Bochum, Germany
Eine Vaskulitis ist definiert durch eine primäre entzündliche Schädigung
der Gefäßwand. Hiervon abzugrenzen sind entzündliche Veränderungen der Gefäßwände in unmittelbarer Nähe einer Ulzeration bzw. einer
Nekrobiose, die sekundär auf die Gefäßwand übergegriffen haben. Das
histologische Bild einer vaskulitisch induzierten Ulzeration unterscheidet sich unmittelbar im Ulkusgrund oft nicht eindeutig von den Veränderungen in einem Ulcus cruris bei chronischer Veneninsuffzienz, so
dass zur Diagnostik Probebiopsien am Ulkusrand bzw. in nicht ulzerierten Hautveränderungen der Ulkusumgebung entnommen werden sollten.
Die gängige Klassifikation der Vaskulitiden unterteilt nach dem Durchmesser der befallenen Gefäße in Vaskulitiden der kleinen, mittleren und
großen Gefäße. Eine weitere Differenzierung erfolgt dann mittels serologischer und immunhistologischer Parameter. Abgegrenzt werden sekundäre Vaskulitiden im Rahmen anderer Grunderkrankungen wie Infekten, Arzneimittelreaktionen und Kollagenosen.
Zu dem häufigsten histologischen Substrat gehört die leukozytoklastische Vaskulitis der kleinen Gefäße. Auch wenn der Begriff häufig nahezu
synonym mit der Vasculitis allergica oder der Purpura SchoenleinHenoch gebraucht wird, kann sich dieses histologische Substrat auch bei
Systemerkrankungen wie dem systemischen Lupus erythematodes, der
rheumatoiden Arthritis oder dem Morbus Behcet finden. Ulzerationen
im Rahmen einer leukozytoklastischen Vaskulitis treten meist multipel
auf.
Gegenüber dem klar definierten histologischen Bild der leukozytoklastischen Vaskulitis fehlen beim Pyoderma gangraenosum sowohl eindeutige histologische als auch serologische Parameter. Gefäßveränderungen werden hier nur als sekundäres Phänomen beobachtet. Nach einem
eher selten durch den Arzt beobachteten pustulösem Frühstadium entwickeln sich asymmetrische bizarr geformte Ulzeration mit lividrotem
Randsaum, oft in für venös, arteriell oder polyneuropathisch bedingten
Unterschenkelulzerationen atypischen Lokalisationen in weitgehend
unauffälliger Wundumgebung. Die Diagnose wird nach Ausschluss anderer Ursachen aufgrund des klinischen Bildes gestellt. Insbesondere
bei Grunderkrankungen wie myeloproliferativen Erkrankungen und Paraproteinämien, Rheumatoider Arthritis, Hepatitis oder entzündlichen
Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn ist an ein Pyoderma gangraenosum zu denken. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind insbesondere Koagulopathien wie die Livedovaskulopathie
oder das Antiphopholipidantikörper-Syndrom. Wie bei diesen Erkrankungen ist auch bei der Abgrenzung von malignen Tumoren oder Lym-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S109
S110
Vorträge – Workshops
phomen und bei Infektionen die histologische Untersuchung wegweisend. Hier ist eine eliptische Exzisionsbiospie gegenüber der Stanzbiopsie zu bevorzugen. Sie sollte den entzündlichen Rand wie auch Randbereiche der Ulzeration mit ausreichend subkutanem Fettgewebe
umfassen.
Mittelgroße Gefäße werden bei der Polyarteriitis nodosa befallen. Ulzerationen bei dieser Grunderkrankungen treten oft multipel auf und sind
oft mit einer Livedo racemosa kombiniert.Betroffen sind die Arterien am
Übergang des Korium zum subkutanen Fettgewebe und in den oberflächlichen subkutanen Septen, so dass auch hier eine ausreichend tiefe
Biopsie von Bedeutung ist. Die klinischen Symptome variieren in Abhängigkeit von dem Befallsmuster der Organe mit Fieber, allgemeinem
Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Arthralgien.
Um bei chronischen Unterschenkelulzerationen einerseits Vaskulitiden
nicht zu übersehen, andererseits aber auch nicht überzudiagnostizieren
ist bei einem klinischen Verdacht auf eine Vaskulitis als Ulkusursache ein
standardisiertes Untersuchungsprogramm durchzuführen: Dies sollte
zumindest die Bestimmung des arteriellen Knöchel-Arm-Index und eine
Doppler/Duplexsonographie zum Ausschluß einer Gefäßerkrankung,
eine ausreichend dimensionierte Probebiopsie, und Laboruntersuchungen und ggf. Darmuntersuchungen umfassen.
WS10/03
Ulcus hypertonicum Martorell und andere chronische Wunden bei
Mikrozirkulationsstörungen – gibt es das wirklich?
Kahle B1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Dermatologie, Lübeck, Germany
Fernado Martorell beschrieb 1945 sehr schmerzhafte supramalleoläre
Ulzerationen, die er auf eine “arteriolitis de las grandes hipertensas”
zurückführte. In den gängigen Datenbanken finden sich etliche Fallberichte zu diesem Thema, allerdings kaum Arbeiten mit größeren Patientenzahlen (mehr als 20 Patienten). Angesichts der hohen Prävalenz der
arteriellen Hypertonie erscheint die Prävalenz von hypertensiven Ulzerationen erstaunlich gering. Das Ulkus hypertonicum Martorell ist tritt
definitionsgemäß ausschließlich als Folge einer jahrelang unbehandelten arteriellen Hypertonie ohne begleitende Makroangiopathien auf.
Bestehen zusätzlich noch andere vaskuläre Erkrankungen wie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder eine venöse Insuffizienz, wird
nicht mehr von einem Ulkus hypertonicum Martorell gesprochen. Die
Diagnose wird rein klinisch gestellt. Es bestehen in der Regel flache, sehr
schmerzhaft Ulzerationen, meist symmetrisch im Bereich der Malleoli laterales oder an den lateralen Waden. Für die Erkrankung spezifische
histologische Veränderungen finden sich nicht. Es wird zwar diskutiert,
dass es im Rahmen der chronischen Hypertension zu Lumeneinengungen in den Arteriolen kommt – als Folge von reaktiven Hyalineinlagerungen und/oder einer subendothelialen Intimafibrose. Dadurch
könnte eine pathogenetische relevante Ischämie der Haut induziert
werden, was auch die enorme Schmerzhaftigkeit der Ulzera erklären
würde. Die Eigenständigkeit der Erkrankung wird immer wieder kritisch
diskutiert – allerdings ist es durchaus vorstellbar, dass eine chronische
arterielle Hypertonie hämodynamisch relevante Störungen in der Mirkozirkulation bedingen kann, und somit als kausal für ein chronisches
Ulkus gesehen werden kann.
Was chronische Wunden aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen angeht, gibt es einige typische Erkrankungen. Dazu gehören die Livedovaskulopathie mit schmerzhaften Ulzerationen, die in Folge von Okklusionen der Arteriolen, Kapillaren und Venolen auftreten. Es handelt sich
dabei um typische ischämische Veränderungen an der Haut – vergleichbar einem Infarkt. Ähnlich kann der Pathomechanismus bei Ulzerationen im Rahmen einer Kalziphylaxie oder bei Cholesterinembolien gesehen werden. Bei Diabetes führen metabolische Veränderungen zur einer
toxischen Schädigung des Myosinstoffwechsels, was die reflektorische
Kontraktibilität der Gefäße, insbesondere der präkapillären Sphinkteren
negativ beeinflusst. Fazit: Es gibt einen klaren Zusammenhang zwischen
Mikrozirkulationsstörungen und chronischen Wunden an der Haut, insbesondere chronischen Ulzera an der unteren Extremität. Allerdings
müssen die jeweiligen Störungen in der Endstrombahn im Zusammenhang mit einer wahrscheinlich zugrunde liegenden systemischen Grund-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
erkrankung gesehen werden. Eine jahrelang bestehende unbehandelte
arterielle Hypertonie kann Veränderungen der Endstrombahn induzieren, die letztlich für die Entstehung eines ischämiebedingten Ulkus hypertonicum Relevanz besitzen. Ob das Ulkus hypertonicum Martorell
ein eigenständiges Krankheitsbild oder ein Symptom darstellt, bleibt offen. Interessant ist, dass diese Ulzera operativ gut therapierbar sind.
WS10/04
Tropendermatosen und andere Infekte als Ursache chronischer
Wunden
Welzel J1
1
Klinikum Augsburg Süd, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Augsburg, Germany
Zur Differenzialdiagnostik chronischer Wunden gehört die Abklärung
infektiöser Ursachen. Aufgrund klimatischer Verhältnisse kommen viele
Infektionserkrankungen der Haut in den Tropen häufiger vor oder verlaufen chronischer als in gemäßigten Klimazonen. Neben der Art des Erregers haben Wirtsfaktoren wie die Barrierefunktion, Abwehrschwäche
oder Grunderkrankungen einen großen Einfluss auf den Verlauf einer Infektionserkrankung. So führen lang dauernde Infektionen, die einen Gewebeuntergang verursachen, in Kombination mit Durchblutungsstörungen oder kleinen Verletzungen nicht selten zu
Wundheilungsstörungen. Dabei können Infektionen mit unterschiedlichen Erregern das klinische Bild eines Ulkus hervorrufen. Bakterien, zumeist Mischinfektionen, resultieren in Ekthymata und Pyodermien, die
bei feuchtwarmem Klima einen chronischen Verlauf nehmen und in sogenannte tropische Ulzera münden. Eine Mykobakterieninfektion der
Haut in Form eines Lupus vulgaris oder einer atypischen Mykobakteriose kann ebenfalls ulzerieren. Bei Pilzinfektionen stehen häufiger chronisch-fistulierende Krankheitsbilder im Vordergrund. Viruserkrankungen, insbesondere durch Viren der Herpesgruppe, können bei
Abwehrschwäche zu ausgedehnten, oft polyzyklischen Ulzera führen.
Eine Leishmaniose zeigt sich klassischerweise in einem oft über Monate
bestehenden Ulkus. Die Diagnosestellung erfolgt in erster Linie durch
mikrobiologischen Erregernachweis. Dieser kann durch verschiedene
Kulturverfahren oder direkten Nachweis mittels PCR erfolgen. Dabei ist
das Labor auf möglichst genaue Angaben der Anamnese, des klinischen
Bildes und der Verdachtsdiagnose angewiesen, um die Methodik darauf
abzustimmen. Ein genereller Suchtest auf Erreger existiert nicht. In vielen Fällen ist zusätzlich die Histologie richtungweisend. Typische Gewebeveränderungen sind oft der Weg zu einer korrekten Diagnose, denn
ein Erregernachweis auf einem Ulkus muss nicht zwangsläufig einer Infektion gleichkommen, sondern entspricht oft einer Kolonisation ohne
Krankheitswert. Ein serologischer Nachweis von Antikörpern als Immunantwort rundet die Diagnostik ab.
WS10/05
Chronische Wunden durch Neuropathien, chemische und physikalische Noxen sowie metabolische Störungen
Dissemond J1
1
Universitätsklinikum Essen, Klinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Essen, Germany
Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf etwa 2 Millionen geschätzt. Neben dem am häufigsten
vorkommenden Ulcus cruris sind es überwiegend Patienten mit einem
diabetischen Fußsyndrom oder einem Dekubitus, die an einer solchen
chronischen Wunde leiden. Je nach Lokalisation sind unterschiedliche
Ursachen in der Genese zu bedenken. Sind es bei einem Dekubitus insbesondere die Immobilität und bei einem Diabetischen Fußsyndrom die
Makroangiopathie und Polyneuropathie des Diabetikers müssen bei einem Ulcus cruris die vasculäre Ursachen in Betracht gezogen werden.
Bei etwa 10% der Patienten sind es jedoch seltenere Ursachen, die für
die Entstehung und Persistenz einer chronischen Wunde zu bedenken
sind. Im Rahmen der differentialdiagnostischen Überlegungen werden
als Übersichtsbeitrag chronische Wunden durch Neuropathien, chemische und physikalische Noxen sowie metabolische Störungen vorgestellt und therapeutische Ansätze diskutiert.
Vorträge – Workshops
WS11 – Hormone und Haut
WS11/02
Adrenal gland: Key regulator in chronic disease and inflammation
Mrowietz H1, Zielger C2, Kanczkowski W2, Bornstein SR2
1
University of Dresden, Microcirculation and Vascular Endothelium,
Dresden, Germany, 2University of Dresden, Medical Department,
Dresden, Germany
The adrenal gland, as the main effector organ of the HPA axis, is also crucially involved in chronic diseases and inflammation. As a major site for
both the synthesis and the action of numerous inflammatory cytokines,
like IL-1, IL-6, TNF" and IL-18 the adrenal gland fulfils a key role in immuno-adreno-cortical communication, during physiological as well as
pathological situations. Especially during inflammatory and autoimmune disorders including sepsis, inflammatory bowel disease and rheumatoid arthritis, this crosstalk becomes more critical in maintaining an
adequate adrenal stress response. Only previously, we have demonstrated a novel link between the innate immune system and the endocrine
stress response, involving Toll-like receptors (TLRs). In our studies, we
have shown that TLR-2 and TLR-4 are expressed in human and mice adrenals.TLR-2/4 deficiency was associated with an impaired adrenal corticosterone response in these knockout mice, in addition to marked cellular alterations in adrenocortical tissue. Furthermore, TLR-2 and TLR-4
deficient mice have an impaired stress response following inflammatory
stress, induced by bacterial cell wall compounds. This defect appears to
be associated by a decrease in systemic and intraadrenal cytokine expression and release.
In conclusion, the adrenal gland fulfils a key function in chronic and inflammatory diseases, mediated by Toll-like receptors. Furthermore, low
grade inflammatory states with an activated HPA axis form the basis of
most modern health problems including obesity, diabetes, allergies, depression and cardiovascular disease. Therefore, TLR antagonists may become a powerful medication for a great variety of indications in the future.
WS11/03
Sexualhormone und Hautkrankheiten beim Kind und Heranwachsenden
Schmidt J1
1
Medizinische Universität Wien, abteilung für Spezielle Deramtologie
und Umweltdermatosen, Wien, Austria
Zunehmend suchen adipöse präpuberträre und pubertäre weibliche Jugendliche die dermato-endokrinologischen Spezialeinrichtungen mit
Symptomen wie Hirsutismus – oft auch in Kombination mit Akne und
gelegentlich mit Striae distensae, auf. Männliche Adoleszente mit Striae
distensae und Mammahyperplasie sind ebenfalls häufiger zu sehen.
Diese Symptomenkombinationen müssen Anlaß zu endokrinologischen Abklärungen geben, da sie auch im präpubertären und pubertären Alter Hinweis auf zugrunde liegende Endokrinopathien geben.
Das dermatologische Leitsymptom des Hirsutismus ist bei den heranwachsenden Jugendlichen in Assoziation mit Oligomenorrhoe, meist
mit starker Gewichtszunahme in der Pubertät und daneben oft auch mit
Akne, charakteristisch für ein PCO-Syndrom. Nach rezentem Wissensstand wird dieses als heterogenes Krankheitsbild mit Überproduktion
von Androgenen, sowie Insulinresistenz, reduzierter Glucosetoleranz
und diabetogener Komponente angesehen. Essentiell ist die zeitgerechte Diagnostik, da eine entsprechende Therapie die Langzeitfolgen
von Hyperlipidaemie und Diabetes verhindern kann (1).
Insulin und Androgene interagieren.Veränderungen in der Insulinsensitivität können für die verstärkte adrenale Androgenproduktion von der
Prä- bis zur Spätpubertät, verantwortlich sein (1).
Das Insulin-Resistenz Syndrom (Syndrom X) stellt ein großes gesundheitliches Problem auch unter Heranwachsenden dar. Neben der drastischen Gewichtszunahme in der Pubertät gibt eine prämature Pubarche
Hinweis darauf. Dermatologische Leitkriterien sind die charakteristische
Acanthosis nigricans, die der Prädiktor der Insulinresistenz ist, dazu
Striae und Gynäkomastie (2). Intern besteht Hypertriglyzeridämie, Steatosis hepatis, prämature Atherosklerose, Hypertension, PCO und ab der
Adoleszenz fokale Glomerulonephritis. Bei diesen Fällen besteht ab der
frühen Pubertät Diabetes Typ II. Acanthosis nigricans erweist sich aber
auch als Prognoseparameter für intern ungünstigere Verlaufsformen
des Syndrom X.
Dermatologische Symptome wie Hirsutismus, abdominellen Striae,
Akne, Gewichtszunahme in der Präpubertät können aber bei Jugendlichen auch Hinweis auf andere Endokrinopathien sein. Beim Morbus
Cushing kommen Wuchshemmung, Rundgesicht, Amenorrhoe und Hypertension hinzu.
Interessant und kontroversiell sind auch die Befunde bei Anorexia nervosa (AN), bei Jugendlichen, die klinisch ein breites Spektrum von Symptomen bietet. Xerose, Lanugobehaarung, Telogeneffluvium, Akne, seborrhoische Dermatitis und Hyperpigmentierung könnten – abgesehen
von den anderen Teilsymptomen – Hinweis auf Endokrinopathien geben. Eine hypothalamische Amenorrhoe geht dem Gewichtsverlust
voran. Überwiegend werden die hormonellen Veränderungen jedoch
als sekundär und reversibel angesehen.
Der Nachweis von Androgenrezeptoren bei einzelnen Hautveränderungen – wie Becker Naevus und bei Keloiden – kann auf eine androgene
Genese derselben sein.
1) Bridger T et al; Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 241-6
1) Guercio G et al, J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1389 – 93
2) Dundar B et al, J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18: 929-34
WS11/04
Neues zum Thema Haut und Vitamin D
Reichrath J1
1
Universität des Saarlandes, Hautklinik und Poliklinik, Homburg,
Germany
Neue Erkenntnisse über den Vitamin-D-Stoffwechsel der humanen Haut
eröffnen weitreichende Perspektiven für die Therapie verschiedener
Hauterkrankungen und für die Präventivmedizin. So stellen neue Vitamin D Analoga mit selektiver immunmodulierender Wirkung aussichtsreiche Substanzen zur Therapie von entzündlichen Hauterkrankungen
dar und aktuelle Untersuchungsergebnisse identifizieren Sebozyten als
Zielzellen einer therapeutischen Vitamin D-Wirkung, was mögliche neue
therapeutische Optionen zur Behandlung der Akne vulgaris und anderer Talgdrüsenerkrankungen aufzeigt. Neben der klassischen Bedeutung für Kalzium- und Knochenstoffwechsel wird der UV-B-vermittelten
Vitamin D3 Synthese der Haut inzwischen eine wichtige Rolle für die
Prävention einer Vielzahl von unterschiedlichen Erkrankungen, wie
Krebserkrankungen und Infektionskrankheiten, zugeschrieben. Die Bedeutung ausreichend hoher 25-Hydroxyvitamin D Serumspiegel zur
Prävention atopischer und allergischer Erkrankungen ist zur Zeit noch
unklar. Zusammengefasst muß nach heutigem wissenschaftlichen
Kenntnisstand davon ausgegangen werden, dass bei maßvoller Sonnenlichtexposition die protektiven Effekte der UV-Strahlung gegenüber
den mutagenen überwiegen. Bei Populationen mit einem hohen Risiko
einen Vitamin D Mangel zu entwickeln (z. B. bettlägerige Menschen in
Pflegeheimen, Menschen mit Hauttyp I, oder Patienten die unter immunsuppressiver Behandlung einen konsequenten Sonnenschutz betreiben müssen) sollte der 25-Hydroxyvitamin D Serumspiegel überwacht werden. Ein Vitamin D Mangel kann auch medikamentös
behandelt werden, beispielsweise durch orale Vitamin D Substitution.
Diese Zusammenhänge müssen auch im Rahmen der Sonnenschutzprogramme zur Hautkrebsprävention berücksichtigt werden.
WS11/05
Haarausfall und Hormone – jenseits des Androgenhorizontes
Trüeb RM1
1
Universitätsspital Zürich, Dermatologische Klinik, Zürich, Switzerland
Die androgenetische Alopezie (AGA) und ihre Beziehung zum Androgenstoffwechsel stellt derzeitig die Haarausfallsursache dar, von der
ätiopathogenetisch am meisten verstanden wird. Entsprechend sind erfolgreiche Therapiekonzepte entwickelt worden, die gezielt in pathogenetisch bedeutsame Besonderheiten des Androgenmetabolismus eingreifen. Ein Zusammenhang zwischen Haarwachstum, Haarausfall und
Hormonen ist aufgrund einer Reihe klinischer Beobachtungen auch für
Hormone jenseits des Androgenhorizontes erkennbar: Wachstumshormon (GH), Prolactin, Östrogene, Thyroxin, Melatonin. Beim LaronSyndrom (primäre GH-Resistenz mit IGF-1 Defizienz) besteht bereits in
früher Kindheit spärliches und dünnes Haar. Umgekehrt kann Akrome-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S111
S112
Vorträge – Workshops
galie Ursache einer Hypertrichose sein. Prolactin kann direkt und über
komplexe Wechselwirkungen mit dem Sexualhormonstoffwechsel zu
Haarausfall, aber auch zum endokrinen Hirsutismus, führen. Klinische
Beispiele sind das Prolaktinom (Forbes-Albright-Syndrom), die postpartale Hyperprolaktinämie (Chiari-Frommel-Syndrom), die idiopathische
Hyperprolaktinämie (Argonz-Ahumada-del-Castillo-Syndrom) und sekundäre Hyperprolaktinämien durch medikamentöse Hemmung des
Prolactin inhibierenden Faktors PIF (Neuroleptika) oder durch Erhöhung
der endogenen Prolactinstimulation via TRH (bei Hypothyreose oder
Stress). Eine Synchronisierung des Haarwachstums in einer verlängerten
Anagenphase in der Spätschwangerschaft weist auf einen Einfluss der
Östrogene hin, Aromatase-Hemmer zur Behandlung des Mammakarzinoms führen umgekehrt zu Haarausfall. Es besteht wiederum eine enge
Wechselwirkung mit dem Androgenstoffwechsel. Effluvium im Kausalzusammenhang mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung ist gut bekannt: Hypothyreose führt zu diffusem Ausfall von Kopf- und Körperhaaren. Typisch für die Hyperthyreose ist eine Verminderung der
Axillarbehaarung, während hier Haarausfall wahrscheinlich häufiger auf
eine unerwünschte Medikamentenwirkung von Thyreostatika zurückzuführen ist. Auch andere Medikamente können über Beeinflussung des
Thyroxinstoffwechsels zu Haarausfall führen, z. B. Amiodaron und
Lithium.Die Expression des Thyroxinrezepterors beta 1 wurde im Haarfollikel nachgewiesen sowie eine unter Trijodthyronin verlängerte Überlebenszeit humaner Haarfollikelkeratinozyten in vitro. Komplexe Krankheitsbilder mit Endokrinopathie und Haarwuchsstörungen sind das
Autoimmun-Polyendokrinopathie-Syndrom (Alopecia areata) und das
POEMS-Syndrom (Hypertrichose). Was schliesslich das Haar im Alter angeht, betrifft die senile Involutionsalopezie, die mit der AGA die histologische Haarfollikelregression gemeinsam hat, im Unterschied die Gesamtheit des Kapillitiums diffus und weist eine erniedrigte 5alphaReduktase-Aktivität auf.Im Rahmen von Anti-Aging-Programmen beruht
eine Hormontherapie auf der Hypothese, dass zwischen der Alters-assoziierten Reduktion zirkulierender Hormone und einer Funktionseinbusse ein kausaler Zusammenhang besteht. Neben der Substitution von
Sexualhormonen nehmen GH, Dehydroepiandrosteron (DHEA) und Melatonin einen besonderen Stellenwert ein. Zitierte Literatur bezieht sich
aber auf Patienten mit GH-Mangel oder auf Erfahrungsberichte, die
nicht auf Placebo-kontrollierte Studien beruhen. Auf die Haare bezogen,
zeigten z. B. Untersuchungen im “Palm Springs Life Extension Institute”
bei 38 Prozent der Patienten unter GH eine Verbesserung des Haarzustandes. DHEA kann demgegenüber als Androgenvorstufe vermutlich
Dosis-abhängig zur Exazerbation einer AGA und damit zu Haarausfall
führen. Die Rolle von Melatonin für das Haarwachstum ist noch unklar,
obwohl im Haarfollikel sowohl die Synthese von Melatonin als auch die
Expression von Melatonin-Rezeptoren nachgewiesen wurde. Derzeitig
ist Melatonin als topisches Haarwuchsmittel und Anti-Aging Substanz in
Erprobung.
WS11/06
Perspektiven von MSH-Peptiden in der klinischen Dermatologie
Böhm M1
1
Universitätsklinikum Münster, Klinik für Dermatologie und Venerologie, Münster, Germany
Alpha-Melanozyten-stimulierendes Hormon (alpha-MSH) wurde ursprünglich als Pigmenthormon der Hypophyse charakterisiert. In den
letzten Jahren haben jedoch zahlreiche Untersuchungen gezeigt, dass
alpha-MSH pleiotrope Effekte nicht nur auf Pigmentzellen, sondern
auch auf nahezu alle anderen Zelltypen der Haut besitzt.Hierzu gehören
insbesondere die anti-inflammatorischen und antibakteriellen Wirkungen, die zytoprotektiven Effekte und antifibrogenen Eigenschaften von
alpha-MSH, die interessanterweise von bestimmten alpha-MSH-PeptidFragmenten und Derivaten ebenso vermittelt werden. Die topische Applikation von MSH-Peptiden/Derivaten oder deren systemische Applikation, z. B. durch parenterale Gabe von Depot-Präparaten, stellt somit eine
neue Zukunftstherapie zahlreicher entzündlicher Dermatosen dar, aber
auch solcher, die mit Fibrose, Apoptose und Infektion einhergehen.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
WS11/07
Hauterkrankungen bei Diabetes mellitus
Wohlrab J1
1
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Halle, Germany
Unter Diabetes mellitus wird eine Stoffwechselstörung unterschiedlicher Ätiologie verstanden, die durch eine dauerhafte Erhöhung der Blutglukose (Hyperglykämie) oder durch eine zeitlich inadäquate Verwertung zugeführter Glukose gekennzeichnet ist. Es wird geschätzt, dass bis
zu 70% aller Diabetiker pathologische Hautveränderungen entwickeln.
Diese können bereits bei Patienten mit einer prädiabetischen Stoffwechsellage auftreten. Neben der Erkennung und Behandlung der Diabetes-assoziierten Dermatosen, kann den dermatologischen Symptomen ebenfalls eine Bedeutung bei der Erstdiagnose eines Diabetes
mellitus zukommen.
Die Einteilung der Hautveränderungen die im direkten oder indirekten
Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus gesehen werden erfolgt in:
1. überhäufig mit Diabetes-assoziierte Dermatosen
2. kutane Infektionen bei Diabetes-induzierter Immundefizienz
3. kutane Komplikationen der diabetischen Angio- und Neuropathie
4. unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf Antidiabetika
Für den Diabetes mellitus spezifische Dermatosen gibt es nicht. Gleichwohl wird deutlich, dass eine Vielzahl von, für den Diabetiker typische
Dermatosen existieren, die den Dermatologen als zentralen Akteur in
der Betreuung von Diabetikern erfordern und fordert.
WS11/08
Hormone, Stammzellen und Prävention von Hautkrankheiten im
Alter: Klinische Relevanz
Zouboulis CC1
1
Städtisches Klinikum Dessau, Hautklinik und Immunologisches
Zentrum, Dessau, Germany
Die intrinsische Hautalterung spiegelt Abbauprozesse wider, die auch in
den anderen Körperorganen stattfinden. Hormone sind maßgeblich am
Prozess der intrinsischen Alterung beteiligt, der mit einer verminderten
Sekretion hypophysärer, adrenaler und gonadaler Hormone einhergeht.
Man verbringt aktuell ein Drittel des Lebens (Frauen – Menopause) bzw.
mindestens 20 Jahre (Männer – PADAM) unter Östrogen- bzw. Androgenmangel. Weitere Hormone, die mit zunehmendem Alter abnehmen
sind Melatonin, Wachstumshormon (GH), Dehydroepiandrosteron und
Insulin-like-Growth-Factor-l (IGF-I). Bei den Frauen nimmt neben den
Östrogenen auch das Progesteron in der Menopause ab. Da Progesteron
die Androgene kontrolliert, kommt es mit zunehmendem Alter bei den
Frauen zu einem relativen peripheren Hyperandrogenismus. Eine partielle Prävention oder Unterbrechung des intrinsischen Hautalterungsprozesses durch Hormonsubstitution ist nach der aktuellen Datenlage
durch eine Östrogensubstitution in der Menopause realisierbar. Bei der
männlichen Seneszenz sind weitere umfangreiche Untersuchungen
notwendig, bevor der klinische Einsatz einer hormonellen Substitution
empfohlen werden kann. Erste Hinweise sprechen für einen positiven
Einfluss der Testosteron-Substitution bei Männern mit sekundärem Hypogonadismus. Allerdings vermehren sich die Daten darüber, dass GH
und IGF-l die eigentlich vom Testosteron erwartete Rolle beim alternden
Mann übernehmen. IGF-I scheint dabei bei beiden Geschlechtern eine
zentrale Rolle zu spielen. Da die Haut nicht nur eine schützende Funktion für den Organismus hat, sondern auch ein aktives peripheres endokrines Organ ist, das sogar wirksame Hormone im Kreislauf freisetzt,
könnten auch lokale Substitutionswege in der Zukunft interessant werden. Somatische Stammzellen der Haut (Zellen der Bulge-Region, basale
epidermale Keratinozyten, undifferenzierte Sebozyten, Fibroblasten der
dermalen Papilla) spielen für die Hauthomeostase eine wichtige Rolle
und können in der Zukunft experimentell – im Gegensatz zu den embryonalen Stammzellen – bei der Regeneration alternder Haut eingesetzt werden. Das Projekt des deutschen Humangenomprojektes „Molecular etiology of human longevity”hat sich zum Ziel gesetzt, bedeutende
Erkenntnisse über die molekulare Ätiologie der Langlebigkeit und der
Vorträge – Workshops
molekularen Ätiologie und der Prävention alterungaassoziierter Erkrankungen zu erbringen.
WS12 – Neue Systemtherapien (Non biologics) in
der Praxis
WS12/01
Neue Systemtherapeutika bei Infektionskrankheiten
Hengge U R
Hautklinik Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
WS12/02
Neue Systemtherapeutika in der Allergologie
Werfel T1
1
Hautklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover,
Germany
Systemtherapeutika, die in der Praxis bei allergischen Erkrankungen angewendet werden, setzen -je nach Indikation- an ganz unterschiedlichen Zielstrukturen an. So kommen u.a. Antihistaminika, Leukotrienantagonisten, Immunsuppressiva und Immunmodulatoren bei dieser
Krankheitsgruppe zum Einsatz. Im Vortrag, der allerdings die Indikation
„allergisches Asthma bronchiale” nicht adressiert, werden neuere Entwicklungen und Indikationen zu diesen Systemtherapeutika aufgezeigt.
Auch wird auf aktuelle Entwicklungen im Bereich der Hyposensibiliserung eingegangen.
WS12/03
Alitretinoin bei chronischer Handdermatitis
Ruzicka T1
1
Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Polyklinik für
Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Chronische Handdermatitis ist eine häufige Hauterkrankung unterschiedlicher Ätiologien, einschliesslich irritativer oder allergischer Kontaktdermatitis, oft auf atopischem Hintergrund. Bislang konnte keine
eindeutige Beziehung zwischen den verschiedenen klinischen Präsentationen und der Ätiologie der chronischen Handdermatitis gezeigt
werden.
Die ersten Hinweise auf die Wirksamkeit von Alitretinoin in chronischer
Handdermatitis stammen aus einer offenen explorativen Studie an 38
Patienten, bei denen eine Standardtherapie als auch experimentelle
Therapien sich als wirkungslos erwiesen hatten. Orales Alitretinoin in einer Dosierung von 20 oder 40mg führte bei 89% der Patienten zu einem
als „gut” oder „sehr gut” bezeichneten Therapieerfolg (Bollag und Ott,
1999).
Daraufhin wurde eine doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte Phase II Studie an 319 Patienten mit mässiger bis schwerer therapierefraktärer chronischer Handdermatitis durchgeführt. Es konnte für
Alitretinoin eine dosisabhängige Wirksamkeit gezeigt werden
(p<0.001), mit einem vollständigen oder fast vollständigen Abheilen in
bis zu 53% der Patienten, beziehungsweise 45% bezogen auf Patienten
mit schwerem Ausgangsbefund. Die Behandlung mit Alitretinoin war
gut verträglich, mit dosisabhängigen retinoidtypischen Nebenwirkungen wie Kopfschmerz, Flush, mucokutanen Effekten, Hyperlipidämie
und erniedrigten Hämoglobin- und Thyroxinwerten. In einer randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Phase III Studie wird gegenwärtig die Wirksamkeit und Sicherheit von Alitretinoin bei Patienten
mit schwerer chonischer Handdematitis untersucht. Eingeschlossen
wurden 1032 Patienten, die nicht oder nicht adäquat auf potente topische Steroide sowie konventionelle Therapien ansprachen. Alitretinoin
wurde einmal täglich in einer Dosis von 10 oder 30mg für 12 oder 24
Wochen verabreicht. Die Studie steht kurz vor dem Abschluss, erste Ergebnisse werden präsentiert.
WS12/04
Systemische Immunmodulation
Schön MP1
1
Rudolf-Virchow-Zentrum, DFG-Forschungszentrum für Experimentelle
Biomedizin, Würzburg, Germany
Wissenschaftliche Untersuchungen zu protektiven und pathologischen
Immunreaktionen haben in den letzten Jahren Mechanismen aufgeklärt, welche die Pathogenese entzündlicher Erkrankungen vermitteln.
Diese umfassen vielfältige Signalwege und molekulare Interaktionen,
die zentrale Funktionen pathogener Immunzellen wie Aktivierung, Proliferation, Migration und gewebespezifische Rekrutierung bis hin zu Zytokinproduktion und Zytotoxizität regulieren. Folglich sind sowohl Biologika als auch zahlreiche kleinmolekulare Substanzen entwickelt
worden, die spezifisch Schlüsselmoleküle entzündlicher Kaskaden hemmen. Sowohl Signalwege und Zellen des angeborenen („innate”) Immunsystems als auch Komponenten der erworbenen („adaptiven”) Immunität dienen als Zielstrukturen. Naturstoffe aus Bakterien, Pilzen oder
Pflanzen werden ebenso untersucht wie synthetische und semisynthetische Substanzen wie beispielsweise verschiedene Rapamycin-Derivate.
Diese Präsentation ist der Darstellung kleinmolekularer Substanzen und
therapeutischer Prinzipien gewidmet, von denen manche bereits in die
Klinik Einzug gehalten haben, während sich andere noch in der präklinischen Entwicklung befinden:
Die Rekrutierung von Immunzellen zu entzündeten Geweben kann
durch die Hemmung von Zytokinen, Chemokinen oder deren Rezeptoren, wie CCL7, CCR3, CXCR1 oder CXCR2 behindert werden. Auch die
Blockade verschiedener Adhäsionsmoleküle, wie Selektine (E-, P- und LSelektin) und Integrine (z. B. VLA-4 oder LFA-1), führt zu verminderter
Leukozyten-Rekrutierung und damit zur Abschwächung entzündlicher
Reaktionen. Die direkte Hemmung oder die Unterdrückung der Synthese von Lipid-Mediatoren, beispielsweise Prostaglandinen wird gegenwärtig ebenfalls intensiv beforscht.Die Hemmung der Angiogenese,
beispielsweise durch kleine VEGF-Antagonisten, hat in mehreren Modellen entzündlicher Erkrankungen ebenfalls viel versprechende therapeutische Wirkungen gezeigt. Intrazelluläre Signalkaskaden können durch
verschiedene kleinmolekulare Pharmaka zur Therapie entzündlicher Erkrankungen moduliert werden. Zu diesen gehören TNF-induzierte Signale,aber auch die durch diese ausgelösten intrazellulären Signalketten
wie die Aktivierung von NF-kB durch IkB-Kinasen, die Funktion von PI3Kinasen sowie der MAP-Kinasen-Signalweg. In frühen Stadien der Entwicklung befinden sich auch NOS-Inhibitoren oder PDE4-Inhibitoren.
Aus der großen Zahl gegenwärtig verfolgter Strategien können nur einige exemplarisch erwähnt werden.Insgesamt ist die Entwicklung kleinmolekularer Immunmodulatoren und –suppressiva zur Therapie entzündlicher Erkrankungen ein immer noch expandierendes und viel
versprechendes Forschungsfeld. Umgekehrt hat die therapeutische
Wirksamkeit neuer Substanzen unser Verständnis der Pathogenese entzündlicher Erkrankungen in vielen Aspekten gefördert.
WS12/05
CC-10004 bei Psoriasis
Terheyden P1
1
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität
Würzburg, Würzburg, Germany
CC-10004 ist eine neu entwickelte anti-inflammatorische Substanz. Das
Molekül unterdrückt über die Inhibition der Phosphodiesterase-4 Enzymaktivität die Bildung von Tumornekrosefaktor-" und anderen proinflammatorischen Zytokinen. Weiterhin wurden antiangiogenetische
und pro-apoptotische Effekte in vitro nachgewiesen. Aufgrund der hohen oralen Bioverfügbarkeit und der pleiotropen Effekte ist dieser Wirkstoff für die klinische Anwendung sehr attraktiv. CC-10004 wird bei einer
Reihe chronisch entzündlicher Erkrankungen wie Asthma bronchiale
und Psoriasis vulgaris evaluiert.
WS12/06
Neue Systemtherapeutika in der pädiatrischen Dermatologie
Blume-Peytavi U
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Charité Campus Mitte, Berlin
WS12/07
Dermato-Onkologie
Bonnekoh B
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie Otto-vonGuericke-Universität, Magdeburg
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S113
S114
Vorträge – Workshops
WS13 – Qualitätsmanagement und Haftung in Klinik
und Praxis
WS13/02
Risk management aus Sicht der Klinik
Augustin M1
1
CVderm/CeDeF Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Klinik für
Dermatologie und Venerologie, Hamburg, Germany
Hintergrund: Der Begriff „Risk management”stammt aus der Wirtschaft
und bezeichnet ursprünglich den Prozeß der Vermeidung und Erfassung von Risiken in der Unternehmensentwicklung sowie die Entwicklung von Strategien zu deren Bewältigung. Die stetig komplexeren und
anspruchsvolleren Verfahren der medizinischen Diagnostik und Therapie sowie die modernen Organisationsformen der Kliniken stellen hohe
Anforderungen an das Qualitätsmanagement. Hierzu zählt die Regelung der Vermeidung, Erkennung und Bewältigung medizinischer Risiken und Fehler, welche ebenfalls als „risk management” bezeichnet werden.
Zielsetzung: Systematische Darstellung der Grundprinzipien, Einführung und Unterhaltung eines risk managements in der dermatologischen Klinik.
Methoden: Literaturanalyse und Darstellung eigener Erfahrungen mit
dem risk management in der Klinik.
Ergebnisse: Für das risk management von Kliniken im medizinischen
Sinne wurden in den letzten 10 Jahren insbesondere im anglo-amerikanischen Bereich Konzepte erarbeitet und in Anwendung gebracht. In
Deutschland haben sich in den letzten Jahren ebenfalls Ansätze einer
systematischen „Fehlerkultur” entwickelt. Ihre Anwendung wird durch
die Betreibung eines systematischen Qualitätsmanagements erleichtert. Die Konzepte werden in der Übersicht dargestellt und diskutiert.
WS13/03
Riskmanagement aus Sicht der Praxis
Reusch M1
1
Berufsverband der Deutschen Dermatologen e.V., Hamburg, Germany
Zunehmend steigt die Bedeutung des Risiko-Managements in der Behandlung von Patienten in Klinik und Praxis. Es ist letztlich integraler Bestandteil eines umfassenden, qualifizierten Qualitätsmanagements.
Die Einführung eines Risikomanagements hat in der ärztlichen Praxis z.T.
noch mit Akzeptanzproblemen zu kämpfen. Die Notwendigkeit und die
Vorteile für Patienten und Behandelnde werden häufig nicht erkannt.
Der relativ große Aufwand – gerade in Zeiten ökonomischer Verengung
– gilt vielen als Hürde. Dabei wird zum Teil auch missverstanden, dass
das ärztliche Handeln in der Praxis – wenn auch in nicht immer strukturierter Form – viele Aspekte eines “Risikomanagements” immer schon
beinhaltet hat.
Die Beschreibung, Bewertung und Vermeidung von Risiken, die Beurteilung und Abwägung von Risiken und Nutzen in der ärztlichen Behandlung werden in zunehmendem Ausmaß gesellschaftlich eingeforderte
Patientenrechte sein. Für eine erfolgreiche Positionierung in der Zukunft
ist es den einzelnen Praxen anzuraten, trotz der damit verbundenen Belastungen mit diesem Thema offensiv umzugehen. Die Transparenz ärztlichen Handelns und ärztlicher Entscheidungsprozesse stärkt die ArztPatient-Beziehung gerade in dieser gesundheitspolitisch schwierigen
Phase.
WS13/04
Status quo zu Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis
Amon U1, Hörmann B1, Kalb M1
1
PsoriSol-Klinik für Dermatologie & Allergologie, Hersbruck bei Nürnberg, Germany
Hintergrund: Die gesetzlich festgeschriebene Verpflichtung zur Implementierung und Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanagement(QM)-Systems hat nach den Kliniken im Jahr 2000 nun seit dem
GMG 2004 nun auch den Bereich der Vertragspraxen obligat einbezogen. Nach Festlegung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) sind die Ausführungen zur detaillierten Umsetzung für die niedergelassenen Ärzte mit KV-Zulassung zum 1.1.2006 gültig geworden.
Darin wird neben dem Bezug auf einzelne nachzuweisende QM-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Elemente auch der Zeitplan festgeschrieben.Dieser sieht nach einer zweijährigen Orientierungsphase weitere 2 Jahre für die Umsetzung sowie
ein weiteres Jahr für die Überprüfung des Geleisteten vor.Ab dem sechsten Jahr soll der kontinuierliche Verbesserungsprozess im Vordergrund
stehen. Eine Zertifizierung ist nicht verpflichtend vorgesehen. Ein spezifisches QM-System wird nicht vorgeschrieben, die Entwicklung eigener
Modelle ist durchaus möglich.
Methode: Zum Status quo zu QM führten wir im Jahr 2006 eine Untersuchung an 114 Hautkliniken und 1.291 Hautarztpraxen in Deutschland
mittels Fragebogen durch. Die Rücklaufquoten betrugen 69,3 % bzw.
25,4 %. Unter den überregional anerkannten QM-Modellen, die sowohl
in Kliniken als auch in Praxen angewendet werden, dominiert bislang
die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000.Während in Kliniken das KTQModell offensichtlich zunehmend an Bedeutung gewinnt (15 von 82 Kliniken), kristallisiert sich das QEP-Modell der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Hautarztpraxen als mögliche spezifische Alternative
heraus.
Schlussfolgerung: Gegenüber einer im Jahr 2003 durchgeführten Befragung hat die Nutzung von QM-Modellen in Hautkliniken und Hautarztpraxen signifikant zugenommen. Ob dies allein einer gesetzlichen
Verpflichtung oder im wesentlichen auch ökonomischen Zwängen zuzuschreiben ist, bedarf weiterer Untersuchungen.
WS13/05
Die zertifizierte Hautpraxis: Zeitaufwand, Nutzen und Risikoreduktion
Seidel C1
1
Hautarztpraxis, Bayreuth, Germany
Qualitätsmanagement (QM) ist ein betriebswirtschaftliches Instrument
um Strategien unter Kriterien der Sicherheit erarbeiten und implementieren zu können. Ein “integrales, individuelles QM-System” umfaßt die
praxisspezifischen Bedürfnisse und Wünsche aller Beteiligten – also Patienten, Personal und Arzt. Nur wenn wechselseitiger Nutzen und die
dafür notwendigen Zielvorgaben allen Beteiligten transparent gemacht
werden, ist eine optimale Funktionalität des QM-Systems gewährleistet.
Steuerungskriterium ist dabei nicht allein die Prozeßorientierung (Ablauforganisation, Fehler- und Risikominimierung), sondern in Zeiten umfassendster Umwälzungen im Gesundheitssystem v.a. die Nutzenoptimierung und Existenzsicherung. Hierzu gehören die permanente
Definition und Aktualisierung von Produktzielen (z. B. Prozeßsicherheit,
-qualität, Ergonomie und Rationalisierung), Kundenzielen (z. B. neue
strategische Geschäftsfelder), Forschung und Entwicklung (z. B. Innovationen) und Finanzziele (z. B. neue Ressourcen durch Gutachtertätigkeit,
IGeL oder einfach Outsourcing unrentabler Leistungen). Bei strukturierter Implementierungsarbeit ist der initiale Zeitaufwand überschaubar.
Ein lebendiges und zukunftsfähiges QM-System entfaltet aber aufgrund
des notwendigen KVP (kontinuierlicher Verbesserungsprozeß) einen
fortlaufenden Zeitbedarf. Insbesondere kleinere Arbeitsgruppen mit
gutem Team-spirit können leicht den Quantensprung vom QM zum
“Changement” schaffen, d.h. absolute Fähigkeit auf jegliche Art von Veränderungen rasch, adäquat und zukunftsorientiert zu antworten.
WS13/06
Qualitätsmagaement und Riskmanagement aus der Sich der Hautarztpraxis in Österreich
Rauch HJ1
1
Praxis, Wien, Austria
Seit 2006 ist in Österreich die Qualitätssicherung für den niedergelassenen Bereich vorgeschrieben. Bis zum Ende des Jahre 2008 muss die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte
und Gruppenpraxen erstmalig abgeschlossen sein.
Alle Ärzte und Ärztinnen, die eine Praxis in Österreich betreiben, müssen
ihre Ordinationen auf die entsprechende Qualität evaluieren lassen. Seit
Juni 2006 hat die flächendeckende Evaluierung in Österreich begonnen.
Von der Österreichischen Ärztekammer wurde eine eigene Gesellschaft
für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Medizin gegründet, die dieses große Projekt abwickelt. Die Österreichische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie hat für den Bereich der Österreichischen Hautärztinnen und Hautärzte die entsprechenden
Evaluierungsgrundlagen miterarbeiten können. Man hat sich entschlossen für Österreich ein System der Selbstevaluierung zu wählen. Die
Ärzte/Innen müssen Evaluierungsbögen persönlich und verantwor-
Vorträge – Workshops
tungsvoll ausfüllen. Per eingeschriebenen Brief erhalten alle Betroffenen
einen verschlüsselten Zugangscode um mit diesem auf der Homepage
der oben genannten Gesellschaft die für sie gültigen Evaluierungsbögen abfragen zu können. Die Evaluierung kann sowohl in schriftlicher
Papierform, als auch in elektronischer Form durchgeführt werden. Unter
Eingaben des persönlichen Passwortes hat jeder Arzt die Fragen des
Evaluierungsbogens selbst zu beantworten. Die Evaluierungsbögen
werden dann von der Gesellschaft für Qualitätssicherung überprüft und
stichprobenartig Qualitätssicherungsbeauftragte in Ordinationen gesandt, um die Angaben zu verifizieren. Die Selbstevaluierung hat von allen niedergelassenen Ärzten durchgeführt zu werden, unabhängig ob
sie Verträge mit den Sozialversicherungsträgern haben, oder rein auf
privater Basis die Ordinationen betreiben. Wesentlich ist, dass Spitalsärzte die ihre Ordinationen in den Räumlichkeiten eines Krankenhauses
betreiben, ebenso von der Evaluierung betroffen sind und für die Qualität der angemieteten Ordination selbst verantwortlich sind.
Die Fragen betreffen die Strukturqualität, die Patientenversorgung, die
Patientenversorgungserreichbarkeit, die Notfallvorsorge, die Ordinationsräumlichkeiten, die Hygiene, die Notfallausstattung, die Arzneimittelverfügbarkeit- u.Qualität und die Verfügbarkeit und Qualität von Reagenzien, den Ordinationsbedarf, sowie sonstiges medizinisches
Verbrauchsmaterial, die apparative Ausstattung, die fachliche Qualifikation, Fragen zur Prozessqualität, Patientenhistorie und Dokumentation,
Befundverwaltung und Befundweiterleitung, Patientenkommunikation
und Patientenaufklärung, ärztliche Behandlung, interne Kommunikation, unerwünschte Ereignisse, Patientensicherheit, Beschwerdemanagement. Die fachlichen Ausstattungslisten sind jeweils mit den
betroffenen Fachgruppen erarbeitet worden.
Bei der fachlichen Qualifikation wird nach der entsprechenden Fortbildung gefragt. Hierzu sind die Richtlinien des Diplomfortbildungsprogrammes zu erfüllen.
Falls Qualitätskriterien nicht erfüllt werden, wird von der Ärztekammer
eine Frist gesetzt um die geforderte Qualität zu erreichen.
WS13/07
Implementierung eines Qualitätsmanagement-Systems nach ISO
9001:2000 an der Grazer Universitäts-Hautklinik
Aberer E1, Soyer P1
1
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische
Universität Graz, Graz, Austria
Die Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in Graz, eine Klinik mit 174 MitarbeiterInnen, mehreren Ambulanzen, Stationen, Labors,
Sekretariaten und einem OP, hat in einem Zeitraum von 2 1/2 Jahren ein
umfassendes Qualitätsmanagement durchgeführt, das zu einer ISO Zertifizierung geführt hat. Wichtige Projektstrukturmaßnahmen waren die
Bildung eines interdisziplinären QM-Projektteams, sowie eines Teams
aus QM-Bereichsverantwortlichen, das Entscheidungen für die Durchführung von Teilprojekten übernahm. Durchgeführte Maßnahmen waren Schulungen für QM – Methoden, Adonis-Prozessmodell, Content
Management System (CMS), Kennzahlenentwicklung, interne Auditorenausbildung sowie Teamtrainings. Meilensteine der QM – Maßnahmen waren die Leitbildentwicklung, die Entwicklung eines Organigramm mit Festlegung der Verantwortlichkeiten, Erstellen von
Funktionsbeschreibungen, Erfassung der Beauftragten sowie die Durchführung von 74 Verbesserungsprojekten. Zu den Projektstrukturmaßnahmen gehörte auch die Implementierung der Dokumentenlenkung
im CMS sowie ein hauseigenes Informationsblatt „Dermatissimum” .
Schwierigkeiten lagen bei der Herbeiführung von manchen Entscheidungen und Festlegung von Verantwortlichkeiten sowie bei der Etablierung des CMS Systems. Verzögerungen ergaben sich, dass einige Personen die Ernst- und Sinnhaftigkeit des Projektes nicht mitgetragen
haben. Nutzen dieses Projektes war die bessere Transparenz an der Klinik, die Nachvollziehbarkeit der Tätigkeiten und dadurch die Rechtssicherheit. Die Überarbeitung alter Dokumente wie Informationsblätter,
Rezepte, Formulare brachte Klarheit über „alte Gewohnheiten”, die aktualisiert wurden und damit der modernden Entwicklung Rechnung tragen. Eine verbesserte Teamarbeit und Kommunikation interdisziplinär
konnte erreicht werden.
WS14 – Arzneimittel–Nebenwirkungen
WS14/01
Warum Pharmakovigilanz?
Sachs B1
1
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Arzneimittelsicherheit, Bonn, Germany
Pharmakovigilanz kann vereinfachend als Überwachung und Bewertung der Sicherheit von Arzneimitteln nach der Zulassung beschrieben
werden. Sie umfasst alle Aktivitäten, die dazu dienen, die Anwendung eines Arzneimittels so sicher wie möglich zu machen. Pharmakovigilanz
ist notwendig, da die Erkenntnisse über neue Arzneimittel zunächst nur
begrenzt sind. Dies liegt daran, dass in den klinischen Prüfungen vor der
Zulassung nur eine kleine Anzahl ausgewählter Patienten unter kontrollierten Bedingungen mit dem Arzneimittel behandelt wurde. Rechtliche
Grundlage der Pharmakovigilanz sind das Arzneimittelgesetz der Bundesrepublik Deutschland sowie EU-Richtlinien und – Verordnungen.
Diese Vorgaben gelten für alle, auch pflanzliche oder homöopathische
Arzneimittel sowie für Rezepturen. In Deutschland ist das Bundesinstitut
für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Überwachung der
Arzneimittelsicherheit zuständig. Das Spektrum möglicher Maßnahmen
umfasst u. a. die Anordnung von Studien, die Änderung der Produktinformationen (z. B. Aufnahme weiterer Gegenanzeigen und Nebenwirkungen, Einschränkungen des Anwendungsgebietes), die Änderung der
Verschreibungs- oder Apothekenpflicht sowie den Entzug der Zulassung. In diesem Vortrag sollen Abläufe in der Pharmakovigilanz am Beispiel der Calcineurin-Inhibitoren deutlich gemacht werden.
Arzneimittel-Nebenwirkungen
WS14/02
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)
Sidoroff A1, EuroSCAR Study Group
1
Medizinische Universität Innsbruck, Univ.-Klinik für Dermatologie und
Venerologie, Innsbruck, Austria
Die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) ist ein Reaktionsmuster – vorwiegend auf Arzneimittel – welches durch das rasche
Auftreten Dutzender bis Tausender stecknadelkopfgroßer steriler
Pusteln gekennzeichnet ist.Diese bilden sich auf erythematösem Grund,
meist unter Betonung der großen Beugen aus. Zusätzliche Hautsymptome können sowohl ein Gesichtsödem, als auch unspezifische Veränderungen wie Purpura, “atypische” Kokardenläsionen oder Blasen umfassen; eine Schleimhautbeteiligung ist die Ausnahme. Die Histologie
zeigt subkorneale und/oder intraepidermale Pusteln und nicht selten
ein betontes Ödem der papillären Dermis sowie perivaskuläre Infiltrate
von Neutrophilen und gelegentlich Eosinophilen. Begleitet werden die
Hautmanifestationen häufig von Fieber und Leukozytose.
Zahlreiche Medikamente wurden bereits als Auslöser für eine AGEP
beschrieben, wobei sich Spektrum und zeitliche Dynamik von anderen
kutanen Arzneimittelnebenwirkungen, wie dem Stevens-JohnsonSyndrom unterscheiden.In einer multinationalen pharmakoepidemiologischen Fallkontrollstudie (EuroSCAR-Projekt) zeigten bei insgesamt 97
Fällen folgende Substanzen ein erhöhtes Risiko eine AGEP hervorzurufen:
Pristinamycin (CI 26 – '), Ampicillin/Amoxicillin (CI 10 – '), Quinolone
(CI 8.5 – '), (Hydroxy) Chloroquin (CI 8 – '), antiinfektiöse Sulfonamide
(CI 7.1 – '), Terbinafin (CI 7.1 – ') und Diltiazem (CI 5.0 – ').
Wenngleich die genauen Pathomechanismen der AGEP (Attraktion von
Neutrophilen, Rolle von IL-8, genetischer Hintergrund,...) noch der eingehenderen Erforschung bedürfen, so ist in klinischer Hinsicht das Wissen um das Wesen der AGEP durchaus von Bedeutung, um unnotwendige Therapien (systemische Steroide, Antibiotika, ...) zu vermeiden.
Nach Absetzen des auslösenden Agens bildet sich die AGEP meist rasch
und folgenlos zurück.
WS14/03
DRESS
Kardaun S
University Hospital Department of Dermatology, Groningen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S115
S116
Vorträge – Workshops
WS14/04
Arzneimittelnebenwirkungen unter Therapie mit EGFRTyrosinkinase-Inhibitoren
Homey B1
1
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Hautklinik, Düsseldorf,
Germany
Für die Regulation von Wachstum, Überleben und Differenzierung eukaryotischer Zellen sind Rezeptortyrosinkinasen (RTKs) von fundamentaler Bedeutung. Ein wichtiger Vertreter dieser Gruppe ist der Rezeptor
des epidermalen Wachstumsfaktors (EGFR). Der EGFR ist unter physiologischen Bedingungen in den Zellmembranen nahezu aller Epithel- und
Stromazellen vorhanden und wird darüber hinaus in einer Vielzahl solider Tumoren, wie z. B. dem nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom
(NSCLC) überexprimiert. In der jüngsten Zeit konnten Inhibitoren des
EGFR, wie Erlotinib, Gefitinib oder Cetuximab, als innovative sogenannte
„targeted cancer drugs” erfolgreich in der Therapie EGFR-exprimierender Tumoren etabliert werden. Als häufigste und gravierendste unerwünschter Nebenwirkung dieser Therapien kommt es beim Großteil der
behandelten Patienten zu charakeristischen Hauterscheinungen. So zeigen sich neben einem sogenannten „akneiformen” Exanthem, Xerosis
cutis, Hautatrophie, Juckreiz, entzündlichen Nagelbettveränderungen
und charakteristische Veränderungen der Haare. In diesem Beitrag werden die kutanen Nebenwirkungen unter EGFR-Blockade im Detail dargestellt sowie Therapieoptionen und pathogenetische Grundlagen diskutiert.
WS14/05
Immer aktuell – Klinik & diagnostisches Procedere bei Unverträglichkeit von Lokalanästhetika
Wöhrl S1
1
Medizinische Universität Wien (MUW), Univ.-Klin. f. Dermatologie, Abt.
f. Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, Wien, Austria
1996 wurde von Helmut Gall und Mitarbeitern aus Ulm eine der Referenzarbeiten zum Thema Lokalanästhetika (LA)-Unverträglichkeit publiziert (Gall H. JACI 1996;97:933-7). Bei 2 von 197 Patienten fanden sie
nicht-IgE-mediierte Soforttypreaktionen und bei einem weiteren Patienten eine Spättypreaktion. Sie schrieben damals:„Therefore true allergic reactions caused by local anaesthetics are extremely rare.”Hat sich in
den letzten 10 Jahren etwas geändert? Nach der Einführung von Cocain
als LA durch den fast vergessenen Wiener Augenarzt Carl Koller und dessen später das Fach wechselnden, berühmteren Kollegen Sigmund
Freud 1884 ersetzte das veresterte Procain 1905 das Cocain wegen dessen fehlenden Suchtpotentials. Bereits damals kam es häufig zu kontaktallergischen Reaktionen auf die Paragruppe der Ester-LA, weshalb 1943
die Synthese des ersten Amid-LA Lidocain durch den Schweden Löfgren
ein Meilenstein in der Verwendbarkeit dieser Medikamentenklasse war.
Rezente Neuzugänge waren Articain (1987), Ropivacain 1996 sowie
2000 das L-Enantiomer von Bupivacain (zusammengefasst im exzellenten Review von Zink W. Anaesthesist 2003;52:1102-23.). Das niedrige
(Kontakt)allergene Potential der Amid-LA wird durch eine deutlich
höhere lokale und systemische Toxizität (Met-Hb Bildung) erkauft, was
die verabreichbare Gesamtdosis limitiert. Da lediglich Cocain eine zusätzliche vasokonstriktive Wirkung besitzt, werden die meisten Lokalanästhetika mit Vasokonstriktiva wie Epinephrin oder Felypressin versetzt, um möglichst hohe Lokal- bei niedriger Gesamtdosis zu erzielen.
Mit welchen Zuweisungen muss nun der praktisch tätige Allergologe
bei Verdacht auf LA-Unverträglichkeit rechnen? Lokale Schwellung, Urticaria und Asthma-artige Symptome waren die häufigsten Symptome in
einer dänischen Studie. Mit 52% passierte der Zwischenfall am häufigsten beim Zahnarzt, gefolgt von 18% bei orthopädischen, 9% bei dermatologischen und 7% bei hausärztlichen Behandlungen. Die eigentliche
Ursache ist meist schwer auszumachen. Bei etwa 0,01% aller LA-Anwendungen kommt es zu lokalen wie systemischen toxischen Nebenwirkungen. Echte Typ-1 allergische Reaktionen beschränken sich auf Fallberichte. Durch deren geringe Verwendung haben Typ-4 Reaktionen auf
Ester-LA fast nur noch in der Ophtalmologie Bedeutung. Die mit Abstand häufigste Ursache dürften psychovegetative Reaktionen sein, wobei Synkopen, Erbrechen & Durchfall sowie Tachykardien am häufigsten
berichtet werden. Seltener dürften versehentliche intravasale Applikation Auslöser der Reaktion sein. Latexallergie und Mastozytose sollten
trotz ihrer Seltenheit als Differentialdiagnose ausgeschlossen werden.
Für die diagnostische Abklärung wurden 2005 von den französischen
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Gesellschaft der Anästhesisten gemeinsam mit dem European Network
of Drug Allergy (ENDA) der European Academy of Allergy Asthma and
Clinical Immunology (EAACI) sehr nützliche evidenzbasierte Richtlinien
publiziert (Mertes PM. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15:91-101.)
Für den zunächst durchzuführenden Prick-Test gilt: Ein positiver Test hat
nach 20 Min. mindestens 3 mm mehr Durchmesser als die NaCl-Quaddel
und ist zumindest 1/2 so groß wie die Histamin-Quaddel. Ein positiver
intradermal-Test auf 0.03 bis 0.05 mL i.c. einer verdünnten Präparation
(meist 1:10) hat nach 20 Min. mindestens 8 mm Durchmesser und ist 2x
größer als die NaCl-Quaddel. Nach Vorliegen der negativen Hauttests
wird Folgendes empfohlen: “Test with a local anaesthetic: inject 0.5 to
1.0mL of test solution undiluted and containing no epinephrine subcutaneously. The test is negative if no anaphylactic reaction occurs during the 30 minutes following the injection.”Das Ergebnis muss dem Patienten schriftlich mitgegeben werden. Ziel jeder Provokationstestung
ist die Demonstration der Verträglichkeit für Patient und zuweisenden
Arzt. Einschränkend gilt immer: „Eine negative Provokationstestung
schließt eine erneute unerwünschte Nebenwirkung auf LA nicht aus.”
Literatur beim Autor
WS14/06
Klinische Besonderheiten und Langzeitfolgen von Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN)
Mockenhaupt M1
1
Universitäts-Hautklinik, Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh), Freiburg, Germany
Beim SJS und bei der TEN handelt es sich um schwere, vorwiegend
durch Arzneimittel ausgelöste Haut- und Schleimhautreaktionen, die
mit Fieber und Krankheitsgefühl einhergehen. Man betrachtet die beiden Reaktionsformen als eine Krankheitsentität von unterschiedlichem
Schweregrad, welcher sich im Ausmaß der Hautablösung und in der Prognose quo ad vitam zeigt. Während die Letalität beim SJS unter 10%
liegt, beträgt sie bei der TEN etwa 45%. Patienten, die eine solche
schwere Hautreaktion überleben, leiden nicht selten an verschiedensten Folgeerscheinungen.
Um prognostische Faktoren, langwierige Folgeschäden und die Lebensqualität nach SJS und TEN zu evaluieren, wurde eine große Kohorte von
Patienten mit schweren Hautreaktionen im Rahmen eines europäischen
Kooperationsprojekts untersucht. Follow-up Untersuchungen wurden 8
± 2 Wochen und ein Jahr nach der schweren Hautreaktion durchgeführt.
Bei 360 Patienten wurde die Diagnose SJS bzw.TEN durch ein Expertengremium als wahrscheinlich oder sicher angesehen. 327 dieser 360 Patienten hatten sich bereit erklärt, an der Kohortenstudie teilzunehmen,
bei 304 konnten follow-up Daten nach 8 ± 2 Wochen erhoben werden.
Von 216 überlebenden Patienten bestanden zu diesem Zeitpunkt Hyper- oder Hypopigmentierungen der Haut, etwa die Hälfte der Patienten
hatte die Nägel verloren, etwa ein Drittel die Haare. Am problematischsten sind die Folgeschäden im Rahmen einer Augenbeteiligung. Zu den
häufigsten Beschwerden gehört eine massive Trockenheit der Augen,
gefolgt von erhöhter Lichtempfindlichkeit und Verlust der Wimpern.Trichiasis, Hornhauterosionen und Synechienbildung erfordern z. T. mehrfache Augenoperationen. Viele Patienten sind langfristig (über ein Jahr)
in ihrer Aktivität eingeschränkt und beklagen einen hohen Verlust an Lebensqualität.
Diese Ergebnisse zeigen, dass sowohl in der Akutphase als auch in der
Folgezeit einer schweren Hautreaktion eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung der Patienten notwendig ist.
WS15 – Notfälle in der Dermatologie und Allergologie
WS15/01
Allgemeine Notfälle in der täglichen Praxis
Ständer H1
1
Universitätsklinikum Münster, Klinik für Dermatologie, Münster,
Germany
In der täglichen Praxis oder Klinik sowie im Bereitschaftsdienst kann
auch der Dermatologe mit akuten allgemeinen Notfällen konfrontiert
werden. Dabei stellen internistische Notfälle mit ca. 44% den größten
Anteil dar gefolgt von traumatologischen Notfällen mit ca. 23%. Daher
sind auch für den Dermatologen notfallmedizinische Grundkenntnisse
Vorträge – Workshops
erforderlich, die regelmäßig aufgefrischt werden sollten und es ihm ermöglichen, lebensrettende Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen des
Notarztes zu ergreifen. In dieser Präsentation sollen allgemeine Notfallmaßnahmen aufgeführt und das praktische Vorgehen bei unterschiedlichen Leitsymptomen wie Bewusstseinsstörungen, respiratorischen
Störungen, kardiozirkulatorischen Störungen sowie Traumatisierungen
erörtert werden. Zusätzlich wird die weitere mögliche notfallmedizinische Versorgung mit den in Deutschland zur Verfügung stehenden Rettungsmitteln dargestellt.
WS15/02
Notfälle in der Dermatologie und Allergologie
Ehring E1
1
Hautzentrum-Hiltrup, Hautarztpraxis, Münster, Germany
Abgesehen von traumatischen Hautveränderungen, beispielsweise
durch chemische, thermische, mechanische oder Strahleneinwirkung
und ggf. noch Infektionen, auf die ich nicht weiter eingehen werde, sind
Notfälle in der Dermatologie in der Regel immunologisch/ allergischen
Ursprungs. Diese sog. „Allergologischen Notfälle” sind in der täglichen
Praxis nicht selten, z. B. in Form von Urticaria, Quincke Oedem bis hin zu
allergischen Reaktionen mit Systembeteiligung. Darüber hinaus müssen
wir im Rahmen von Diagnostik und spezifischer Therapie jederzeit auf
unerwünschte Nebenwirkungen mit allergischen Reaktionen und
Schockfragmenten vorbereitet sein, um diesen möglichst frühzeitig und
effektiv entgegenwirken zu können.
Die adäquate Reaktion in der spezifischen Notfallsituation setzt standardisierte Handlungsweisen mit gezieltem therapeutischen Vorgehen voraus. Daher sind Notfallübungen, auch im Praxisteam, in regelmäßigen
Abständen dringend anzuraten.
In dem Vortrag werden, unter Berücksichtigung der sich anschließenden
praktischen Übungen, neben juristischen Gesichtspunkten, mögliche
Ursachen, pathophysiologische Zusammenhänge und gezieltes therapeutisches Vorgehen angesprochen. Darüberhinaus werden notwendige und mögliche prophylaktische Maßnahmen, z. B. Zusammensetzung und Umfang des Notfallsets, Checklisten usw. dargestellt und
diskutiert.
WS15/03
Herz-Lungen-Wiederbelebung und automatische externe
Defibrillation (AED) nach den neuen Leitlinien des European
Resuscitation Council (ERC)
Ständer H1
1
Universitätsklinikum Münster, Klinik für Dermatologie, Münster,
Germany
Über 100.000 Menschen erleiden in Deutschland jährlich einen plötzlichen Herzstillstand, der lediglich in 5–15% der Fälle überlebt wird. Der
plötzliche Herztod stellt damit die häufigste außerklinische Todesursache in Deutschland dar. Einzig die Verkürzung des therapiefreien Intervalls und das Ergreifen von Basismaßnahmen innerhalb von 4 Minuten
können zu einer Steigerung der Überlebensrate führen. Da die Mehrzahl
der Patienten initial ein Kammerflimmern aufweisen, konnten zusätzliche positive Effekte auf die Überlebenswahrscheinlichkeit durch die
möglichst frühzeitige Defibrillation mit automatischen externen Defibrillatoren (AED) erzielt werden. Dabei handelt es sich um kleinere preisgünstigere halbautomatische Defibrillatoren, die auch in der Laienreanimation Anwendung finden und daher auch vermehrt an öffentlichen
Plätzen aufgestellt werden. Aus diesem Grunde sind Kenntnisse in der
Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation sowie über den
sachgemäßen Einsatz von AED sowohl für den Dermatologen als auch
für das medizinische Assistenzpersonal zwingend erforderlich. Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse wurden im Jahre 2005 von
dem European Resuscitation Council (ERC) neue Leitlinien für die kardiopulmonale Reanimation sowie für die automatische externe Defibrillation erstellt. Diese sollen in dem Beitrag vorgestellt und die Neuerungen zu den bisher bekannten Reanimationsmaßnahmen herausgestellt
werden. Im weiteren Verlauf kann die Anwendung dieser neuen ERCLeitlinien praktisch geübt werden.
WS15/04
Spezifische Notfälle in der Allgemeinen Dermatologie und
Allergologie
Ehring E1
1
Hautzentrum-Hiltrup, Hautarztpraxis, Münster, Germany
Abgesehen von traumatischen Hautveränderungen, beispielsweise
durch chemische, thermische, mechanische oder Strahleneinwirkung
und ggf. noch Infektionen, auf die ich nicht weiter eingehen werde, sind
Notfälle in der Dermatologie in der Regel immunologisch/ allergischen
Ursprungs. Diese sog. „Allergologischen Notfälle” sind in der täglichen
Praxis nicht selten, z. B. in Form von Urticaria, Quincke Oedem bis hin zu
allergischen Reaktionen mit Systembeteiligung. Darüberhinaus müssen
wir im Rahmen von Diagnostik und spezifischer Therapie jederzeit auf
unerwünschte Nebenwirkungen mit allergischen Reaktionen und
Schockfragmenten vorbereitet sein, um diesen möglichst frühzeitig und
effektiv entgegenwirken zu können.
Die adäquate Reaktion in der spezifischen Notfallsituation setzt standardisierte Handlungsweisen mit gezieltem therapeutischen Vorgehen voraus. Daher sind Notfallübungen, auch im Praxisteam, in regelmäßigen
Abständen dringend anzuraten.
In dem Vortrag werden, unter Berücksichtigung der sich anschließenden
praktischen Übungen, neben juristischen Gesichtspunkten, mögliche
Ursachen, pathophysiologische Zusammenhänge und gezieltes therapeutisches Vorgehen angesprochen. Darüber hinaus werden notwendige und mögliche prophylaktische Maßnahmen, z. B. Zusammensetzung und Umfang des Notfallsets, Checklisten usw. dargestellt und
diskutiert
WS16 – Evidenz statt Eminenz: Lesen und Beurteilen
von Leitlinien und wissenschaftlichen Texten
WS16/01
Evidenzbasierte Medizin – eine kurze Einführung
Rzany B1
1
Charité-Universitätsmedizin, dEBM, Klinik für Dermatologie, Berlin, Germany
‚Evidenzbasierter Medizin’(EBM) ist nicht auf den ersten Blick ‚offensichtlich’, d.h. keine ‚Alles klar’ Medizin, was die im Deutschen übliche Bedeutung der aus dem Lateinischen entlehnten Worte ‚evident’ nahe legen
könnte. Evidenzbasiert bezieht sich auf das Angelsächsische ‚evidence’,
was mit ‚auf Belegen basierend’ übersetzt wird. Im Mittelpunkt der Evidenzbasierten Medizin (EBM) steht der individuelle Patient, für den es
gilt, die wirksamste und nebenwirkungsärmste Diagnostik bzw. Therapie zu finden. EBM ist der bewusste Verzicht auf unreflektierte Intuition
(also keine aus dem Bauch heraus Medizin) und die Bevorzugung der
Ratio. D.h. Grundlage der medizinischen Entscheidung ist die zum gegenwärtigen Zeitpunkt vorhandene bestmögliche externe Evidenz aus
systematischer Forschung zur Diagnostik und Therapie. Bei diesem Entscheidungsprozess sind jedoch immer auch die eigene klinische Expertise und das Krankheitsverständnis des Patienten miteinzubeziehen und
mit der gefundenen externen Evidenz zu verbinden. EBM beschränkt
sich nicht nur auf den einzelnen Patienten, sondern bringt sich verstärkt
in die Entwicklung von Leitlinien ein und dient damit einer kontinuierlichen Qualitätssicherung.
WS16/02
Das ABC der Leitlinienentwicklung
Nast A1
1
Charité Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie, Division of
Evidence Based Medicine (dEBM), Berlin, Germany
Evidenzbasierte Leitlinien gewinnen in der heutigen Zeit zunehmend
an Bedeutung. Der Prozess zur Erstellung einer solchen Leitlinie ist aufwendig, kostenintensiv und langwierig. Am Beginn dieses Prozesses
steht die Identifikation relevanter medizinischer Fragestellungen, die im
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S117
S118
Vorträge – Frühstücksseminare
Rahmen der Leitlinie beantwortet werden sollen. Mittels systematischer
Literaturrecherche wird die aktuelle Datenlage erfasst und im Folgenden systematisch ausgewertet. Ein formell nominiertes Expertengremium entwirft die Empfehlungen der Leitlinie, welche auf formellen und
repräsentativ zusammengesetzten Konsensuskonferenzen diskutiert
und konsentiert werden. Nach dem Verfassen der Leitlinie folgt der
wichtige Prozess der Disseminierung und Implementierung sowie eine
Evaluation der Leitlinie.
Die Entwicklung von qualitativ hochwertigen Leitlinien ist ein aufwendiger Prozess und sollte von erfahrenen Methodikern begleitet werden.
Maßgebend für die Entwicklung von Leitlinien in Deutschland sind die
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und des ärztlichen Zentrums für
Qualität in der Medizin (ÄZQ). Unter Berücksichtigung der Erfahrungen
aus der Entwicklung der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis
vulgaris werden die Grundlagen der Leitlinienentwicklung in diesem
Workhshop dargestellt.
WS16/03
Das 1x1 der Literaturbewertung: Einführung und praktische Übungen
Weberschock TB1
1
Universitätsklinikum Frankfurt, Zentrum der Dermatologie, Frankfurt,
Germany
Die Menge und Verfügbarkeit an medizinischen Veröffentlichungen
nimmt rapide zu. In dieser Menge an Studien gilt es, relevante und aussagekräftige Daten zu erkennen und im Patientenalltag einzusetzen.
Diesen Prozess unterstützt die Evidenzbasierte Medizin. Sie gibt schrittweise Methoden, um auf Grundlage von konkreten Fragestellungen medizinische Informationen zu bewerten und mit den Patienten in den Behandlungsplan zu integrieren.
Im Rahmen des Workshop „Evidenz statt Eminenz” wird in einer Einführung die Literaturbewertung vorgeführt.Kriterien für die Beurteilung
der Validität und der Relevanz von Studien werden besprochen.
In einem zweiten Teil wird in Kleingruppen selbständig eine Literaturbewertung einer aktuellen dermatologischen Veröffentlichung durchgeführt.
Zusammenfassend werden die Ergebnisse im Kontext mit den klinischen Erfahrungen der Teilnehmer im Spannungsfeld zwischen der medizinischen Studie zur Versorgungsrealität diskutiert.
Die Evidenzbasierte Medizin ist für Mediziner zur Fortbildung entwickelt
worden. Es soll der praktische Nutzen und die Umsetzbarkeit der Evidenzbasierten Medizin für den Dermatologen hautnah demonstriert
werden.
WS16/04
Evidenz-basierte Medizin aus de Sicht des Praktikers
Schlaeger M
Hautarztpraxis, Oldenburg
WS16/05
Evidenz-basierte Medizin aus der Sicht der DDG
Korting HC1
1
Klinikum der Universität München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Die hippokratische Forderung des primum nil nocere weist darauf hin,
dass ärztliches Handeln schon immer zumindest implizit mit Qualitätsmanagement zu tun hatte. Im letzten Jahrzehnt ist das Paradigma
der Evidenz-basierten Medizin in den Mittelpunkt des Interesses beim
Qualitätsmanagement gerückt, in der Medizin allgemein ebenso wie im
Besonderen in der Dermatologie.Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft orientiert sich bei ihrer einschlägigen Arbeit an den Vorgaben der
Dachgesellschaft Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Ein zentrales Werkzeug bei der Erfüllung einschlägiger Aufgaben ist die Erarbeitung von Leitlinien. Zu
den insgesamt circa 900 Leitlinien in der deutschen Medizin hat die Dermatologie entweder allein oder in Zusammenarbeit mit Dritten circa 50
entwickelt – auf allen Qualitätsstufen, also von S1 bis S3. Große Bedeutung kommt der Umsetzung im ärztlichen Alltag zu, der Implementierung. Hier spielt im ambulanten Bereich die Qualitätszirkelarbeit eine
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
große Rolle. Ein wesentlicher Beitrag wird, speziell im Kontext der Laboratoriumsdiagnostik, durch Ringversuche geleistet. Damit die erarbeiteten Prinzipien auch tatsächlich dem einzelnen Patienten mit Hauterkrankung zugute kommen, bedarf es zudem der strukturierten
Fortbildung. Hierzu hat die Deutsche Dermatologische Akademie (DDA)
entscheidende Beiträge geleistet.
Frühstücksseminare
FS01 – Seltene Nagelerkrankungen
FS01/01
Seltene Nagelerkrankungen
Haneke E1, Möhrenschlager M2
1
Dermatologische Privatpraxis, Freiburg, Germany, 2Klinikum rechts der
Isar, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München,
Germany
Fast alle Nagelerkrankungen relativ selten, sieht man von Onychomykosen, Nagelpsoriasis, traumatischen Nagelschädigungen, Ungues incarnati und einigen weiteren Nagelbeteiligungen im Rahmen häufiger
Dermatosen ab. Im gegebenen Rahmen kann aber das breite Spektrum
der verbleibenden Nagelveränderungen nicht abgehandelt werden.
Unter den erworbenen Nagelkrankheiten sind die Nageltumoren als
Gruppe insgesamt relativ häufig, jedoch können sie von allen Geweben
und Zellen, die an der Finger- bzw. Zehenspitze vorkommen, ausgehen.
Allein die zahlreichen verschiedenen Fibrome weisen ein beachtliches
Spektrum auf. Am häufigsten sind die Fibrokeratome, die entweder acquiriert und dann meist als Einzelntumoren oder genetisch bedingt bei
der tuberösen Sklerose Bourneville-Pringle als multiple Tumoren vorkommen. Histiozytome am Nagel sind extrem selten. Matrixfibrome weisen die gleichen Charakteristika wie das Stroma der Onychomatrikome
auf, und tatsächlich sind auch Zwischenformen als „unguioblastische Fibrome” beschrieben worden. Ca. die Hälfte der erst jüngst beschreibenen akralen Myxofibrome entwickeln sich subungual. Die rezidivierende
infantile digitale Fibromatose ruft gelegentlich halbrunde, derbe, rote
und glänzende Tumoren in der Nagelumgebung hervor. Andere benigne mesodermale Tumoren sind Enchondrome, Osteome, verschiedenste Gefäßtumoren, Lipome, Leiomyome, Synovialome etc. Ihre
Kenntnis ist wichtig, doch sind sie im allg. nur histologisch zu diagnostizieren. Glomustumoren müssen schon wegen der charakteristischen
Schmerzen entfernt werden. Fast alle Tumoren können den Nagel deformieren und zu funktionellen Störungen und kosmetischer Beeinträchtigung führen. Eine möglichst ästhetische Entfernung wird daher vom Patienten erwartet. Die Parakeratosis pustulosa ist eine seltene obligate
Paraneoplasie, die fast ausschließlich bei Malignomen des oberen Aerodigestivtraktes auftritt.
Beau-Reilsche Furchen sind Folge einer temporären Wachstumsverlangsamung, die Folge einer Allgemeinkrankheit oder auch eines mehr
lokalen Geschehens sein kann. Leukonychien treten in sehr unterschiedlicher Ausprägung und Form auf. Röhrennägel können unterschiedliche
klinische Bilder verursachen. Am häufigsten ist die genetisch bedingte
Variante, die durch eine Verbreiterung der Basis der knöchernen Endphalanx meist ab dem Altern von ca. 30 Jahren entsteht. Die Onychogrypose ist ein verhältnismäßig häufiger Zustand, der meist bei älteren
Menschen oder bei solchen auftritt, die sich nicht richtig pflegen können. Der bockshornartige Nagel kann erhebliche Beschwerden verursachen, und eine Therapie ist daher oft erforderlich.
FS02 – IGEL – wann, wie und ...?
FS02/01
Igel – wann, wie und ... ?
Klövekorn W1
1
Hautarztpraxis, Gilching, Germany
Die Arztpraxis unterliegt in der heutigen Zeit einem raschen Wandel von
Rahmenbedingungen, die ökonomische Aspekte zusehends mehr an
Bedeutung gewinnen lassen und von den Ärzten die Wahrnehmung der
Rolle eines Wirtschaftsunternehmers abverlangt.
Vorträge – Frühstücksseminare
Die von der Politik inszenierten permanenten Verschlechterungen im
Bereich der GKV wie Honorarverteilungsmaßstab mit einem durchschnittlichen Quartalsbudget unter 20 Euro pro Patient, ArzneimittelBudget und Regressforderungen bei immens wachsendem Verwaltungsaufwand
und
damit
verbundenen
administrativen
Kostensteigerungen erfordern die Eröffnung neuer Wirtschaftssegmente. Eine große Chance bieten die Selbstzahlerleistungen: IGeL. Diese
sind unabhängig von Kassenleistungen, ermöglichen eine optimale und
individuelle Therapie des Patienten auch unter Einbeziehung moderner
und trendmäßiger Behandlungsmethoden, deren Erstattung von den
Krankenversicherungen ausgeschlossen sind, dokumentieren medizinische Innovation und Kompetenz des Arztes und werten den gewöhnlichen Kassenpatienten in seiner Rolle als Leistungsempfänger auf.
Demnach wurden in einer gemeinsamen Studie des wissenschaftlichen
Institutes der AOK (WidO) und der Verbraucherzentrale NRW im Jahre
2005 15.9 Millionen IGeL-Leistungen bei 1 Mrd Euro Umsatz angeboten.
Laut den Studienergebnissen machen sowohl Frauenärzte als auch Augenärzte ihren Patienten im Durchschnitt zehnmal häufiger als Allgemeinmediziner ein IGeL-Angebot. An dritter Stelle liegen die Urologen,
gefolgt von Hautärzten und Orthopäden.
Die Ergänzung und Abrundung des Praxisangebotes bedarf aber besonderer Aufmerksamkeit und gezielter Vorbereitungen.
Grundlage für die erfolgreiche Einrichtung von IGeL-Leistungen sind die
persönliche Einstellung, die Festlegung der Zielgruppe, die Auswahl der
Leistungen sowie die Praxisverträglichkeit und die Rentabilität.
Der Erfolg von Selbstzahlerleistungen steht und fällt mit der Praxisorganisation. Gerade auch gegenüber Kassenpatienten, die die entscheidende Zielgruppe für Zusatzangebote darstellen, ist Serviceorientierung und patientengerechte Kommunikation am Empfang von
elementarer Bedeutung. Zusätzlich besitzen Terminvergabe und Wartezeiten, Erreichbarkeit der Praxis und Freundlichkeit gegenüber den Patienten sehr hohen Stellenwert. Der Einsatz moderner Medien wie Praxisfernsehen oder die Entwicklung einer eigenen Corporate Identity durch
Farben, Logos und Schriftarten führen zu einer verbesserten Angebotspräsentation mit hohem Wiedererkennungswert.
Vor Erbringung von Selbstzahlerleistungen ist immer ein Behandlungsvertrag zu erstellen. Dieser erfasst die vereinbarte Leistung, die Bezifferung der Behandlungskosten nach GOÄ, Hinweis auf persönlichen
Kostenausgleich sowie das ausdrückliche Verlangen des
Zahlungspflichtigen nach erfolgter Aufklärung zur Durchführung der
bezifferten privatärztlichen Behandlungen (Paragraph 1 Absatz 2 Satz 2
GOÄ). Das immer zwingend notwendige Aufklärungsgespräch sollte Indikation, Art und Schwere des Eingriffes, Behandlungsrisiken, vorübergehende oder dauernde Schäden sowie Behandlungsalternativen umfassen.
Gerade die dermatologische Praxis bietet wegen der Struktur des Fachgebietes einen breiten Bereich für Selbstzahlerleistungen. Die Ansprüche des modernen Menschen nach Schönheit und Jugend, der bei
steigender Lebenserwartung und Fitness am gesellschaftlichen Leben
aktiv teilhaben will, sowie der verbreitete Wunsch nach Hightech-Medizin wie Laser – Behandlung oder die computergestützte Diagnostik bei
Hautvorsorgeuntersuchungen oder Hautmessverfahren sind beim
Hautarzt, dem Spezialisten für die Haut, in erfahrenen und vertrauenswürdigen Händen. Igel-Leistungen sind nicht nur für die wirtschaftliche
Basis der Praxis unverzichtbar, sondern bewirken eine Aufwertung der
GKV-Patienten, sind eine sinnvolle Ergänzung für PKV- Patienten, weisen
ein hohes Wachstumspotential auf und sind für Imageaufwertung und
Angebotsoptimierung bestens geeignet.
FS03 – Psoriasis-Schulung
FS03/01
Psoriasis-Schulung im ambulanten und stationären Bereich
Schmid-Ott G1, Zeller M2, Eisenmann A3, Heratizadeh A4
1
Medizinische Hochschule Hannover, Psychosomatik und Psychotherapie,
Hannover, Germany, 2Allergie-und Hautklinik Norderney, Dermatologie,
Norderney, Germany, 3Nordsee-Reha-Klinikum I, Dermatologie, St. Peter
Ording, Germany, 4Medizinische Hochschule Hannover, Dermatologie,
Hannover, Germany
Die Psoriasis vulgaris als chronisch-entzündliche Hauterkrankung ist
häufig mit erheblicher Minderung der Lebensqualität, vor allem durch
ausgeprägte Stigmatisierungsgefühle [1–3] verbunden. Interdiszi-
plinäre Schulungen im ambulanten wie im stationären Setting stellen
einen wichtigen ergänzenden und innovativen Behandlungsansatz im
Management dieser Krankheit dar. Die AG Dermatologische Prävention
(ADP) entwickelte ein Konzept zur ambulanten Psoriasisschulung. Über
den Zeitraum von fünf mal zwei Stunden werden interdisziplinär unter
Mitwirkung von Dermatologen, Psychologen/Psychotherapeuten und
Ökotrophologen zentrale Fragen, die für das Management der Erkrankung wichtig sind bzw. die Patienten beschäftigen, behandelt. Prinzipiell
ist diese Psoriasisschulung auch im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar. Herr Dr. Eisenmann (Nordsee-Reha-Klinikum, St.
Peter-Ording) wird über die konkreten Möglichkeiten referieren, Psoriasispatienten während der stationären Therapie in einer Rehabilitationsklinik zu schulen.
Die bisherigen Ergebnisse mit der ambulanten Schulung von Psoriasispatienten basieren u.a. auf eigenen Erfahrungen mit dem Schulungsmodell der ADP [1] Frau Dr.Heratizadeh (Dermatologische Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover) wird über weitere
konkrete Erfahrungen mit der ambulanten Psoriasisschulung in der klinischen Praxis berichten. – Demnach wird die interdisziplinäre Schulung
von den Betroffenen sehr gut angenommen. In bestimmten Regionen
werden seit dem Jahr 2006 die Kosten für die ambulante Schulung für
Psoriasispatienten von einigen gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Es kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass eine Implementierung der ambulanten Psoriasisschulung nach den Regeln der AG
Dermatologische Prävention in Deutschland auf breiter Basis anzustreben ist.
Literatur:
1. Bonnekoh B, Schmid-Ott G, Herold S, Jodehl S, Dierkes J, Gollnick H
(2006) [der Erst- und der Zweitautor dieser Arbeit sind gleichberechtigt] Interdisziplinäre Psoriasis-Schulung in Blockform für erwachsene Patienten: Ein Halbjahres-Follow-up. „In der Diskussion”
Der Hautarzt 57: 917-22
2. Nast A, Kopp I B, Augustin M, Banditt K-B, Boehncke W-H, Follmann
M, Friedrich M, Huber M, Kahl C, Klaus J, Koza J, Kreiselmaier I, Mohr J,
Mrowietz U, Ockenfels H-M, Orzechowski HD, Prinz J, Reich K, Rosenbach T, Rosumeck S, Schlaeger M, Schmid-Ott G, Sebastian M, Streit
V,Weberschock T, Rzany B (2006) S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. JDDG Supplement 2 (Band 4) S1-S126
3. Schmid-Ott G, Künsebeck HW, Jäger B, Sittig U, Hofste N, Ott R,
Malewski P, Lamprecht F (2005) Significance of the Stigmatization
Experience of Psoriasis Patients: A 1-Year Follow-up of the Illness
and its Psychosocial Consequences in Men and Women. Acta Derm
Venereol (Stockh) 85: 27-32
FS04 – Vitiligo – neues zur Pathogenese, Klinik und
Therapie
FS04/01
Vitiligo-Neues zur Pathogenese, Klinik und Therapie
Schallreuter K1
1
Institut fur Pigmentationsstoringen in Association mit EM Arndt
Universitat Greifswald und University of Bradford, UK, Clincical and
Experimental Dermatology, Bradford, United Kingdom
Vitiligo ist eine Erkrankung , welche durch den erworbenen plötzlichen
Verlust der angeborenen Hautfarbe gekennzeichnet ist. Die Krankheit
betrifft alle Rassen ohne eindeutigen Geschlechterunterschied. Es kann
die gesamte Haut betroffen sein. Vitiligo kann in jedem Lebensalter beginnen, die überwiegende Mehrheit entwickelt die Erkrankung im Kindes- und Adoleszentenalter. In unserem Patientengut findet sich eine
positive Familiennanmnese bei ca 40% aller Betroffenen. Etwa 45% aller
Patienten haben ein positives Köbner-Phänomen. Akute Vitiligo kann
sich durch Pruritus auszeichnen. Die Ursache der Erkrankung ist immer
noch unklar. Vitiligo kann differential – diagnostisch mit einem WoodLicht (UVA 350nm) eindeutig von anderen Leukodermata unterschieden
werden. Bertoffene Patienten sind in der Regel andererseits gesund. In
den letzten Jahren konnte in vivo und in vitro gezeigt werden, dass es in
der Haut dieser Patienten zu einer Ansammlung von Wasserstoffperoxid
(H2O2) in mM Konzentrationen kommt, die in der Folge eine Deaktivierung von entscheidenden Enzymen wie der Katalase, Glutathionreduktase, Thioredoxinreduktase etc. bewirken. Das in der Haut produzierte
H2O2 gelangt auch in die Blutbahn und kann dadurch mehrere Pathways beeinflussen. Es hat sich gezeigt, dass die H2O2 – Redox-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S119
S120
Vorträge – Frühstücksseminare
Homeostase von immenser Bedeutung ist. Auf der einen Seite kann H2O2
ein deletäre Wirkung haben, auf der anderen Seite können gering erhöhte Mengen einen positiven Einfluss auf die Transkription und auf Enzymaktivitäten ausüben. Ein wichtiges Fazit ist daher die Kontrolle des
H2O2-Spiegels. Neuere Labormethoden sind in der Lage, diesen Spiegel
im Vollblut zu verfolgen (Hasse et al 2004). Die topische Applikation einer aktiven Pseudokatalase PC-KUS ist eine effektive Methode, die epidermalen H2O2 – Konzentrationen abzubauen und dadurch ebenso
systemische H2O2 – Konzentrationen zu kontrollieren (Schallreuter et al
1999, 2005, Hasse et al 2004). Weiterhin gelang es, den Einfluss von LPhenylalanin auf die Behandlung der Vitiligo besser zu verstehen. Es hat
sich gezeigt, dass 40% aller Patienten entweder ein verlangsamtes
Phenylalanin-Turnover aufgrund von niedrigen Hydroxylase-Aktivitäten
oder einen verlangsamten Phenylalanin – Uptake haben (Schallreuter
et al 1999; 2005).Daher empfiehlt es sich, vor dem Beginn einer geplanten
PAUVA – Therapie die individuelle Kapazität bestimmen zu lassen, um
enttäuschenede Behandlungsergebnisse zu vehindern. Durch eine vorsichtige Einleitung von UVB (311nm)- Monotherapie kommt es bei einer
stabilen Vitilligo zu einer guten Repigmentierung, weil die durch das
Licht entstehenden H2O2-Konzentrationen eine Hochregulierung von
mehreren wichtigen Parametern bewirken kann. Ein anderes sehr erfolgreiches Behandlungskonzept ist die Klimatherapie am Toten Meer über
den Zeitraum von 21 Tagen (Schallreuter et al 2002). Bei der Betreuung
und Behandlung dieser Patienten empfiehlt sich eine regelmässige Untersuchung der Schilddrüsenparameter sowie der Folsäure- und Vitamin
B12 Spiegel im Blut. Medikamente wie beta-Blocker, Protonenpumpeninhibitoren, Statine und Kalziumantagonisten können eine Vitiligo bei
Prädisposition auslösen oder bei bereits Erkrankten zu einer Verschlechterung führen (Schallreuter 1995, Schallreuter et al 2007).
FS04/02
Vitiligo- Neues zur Pathogenese, Klinik und Therapie
Hartmann A1
1
Universitäts-Hautklinik Erlangen, Erlangen, Germany
Die Lebensqualität von Vitiligo betroffener Menschen ist erheblich eingeschränkt.Eigene Auswertungen anhand des Dermatology Life Quality
Index (DLQI) an Patientengruppen, die jeweils an einer Therapiestudie
teilnahmen, zeigten einen Wert vergleichbar mit demjenigen, der für
das atopische Ekzem erhoben wurde.
Die Vitiligo ist mit einigen Autoimmunerkrankungen assoziiert, deren
Abklärung auf keinen Fall versäumt werden sollte. Am häufigsten mit
der Autoimmunthyreoiditis, die mit einer Prävalenz von 16–30 % angegeben wird. Eine Erhöhung der Schilddrüsen-Autoantikörper findet sich
in eigenem Patientengut in 43 % der Fälle. Andere Erkrankungen wie
atrophe Autoimmungastritis, Perniziöse Anämie oder Diabetes mellitus
sind sehr viel seltener. Vitiligo ist bis heute nicht heilbar. Hierzu wäre die
Kenntnis der genauen Pathogenese wichtig, die bis heute unklar ist. Im
Wesentlichen werden Autoimmun- und autozytotoxische Prozesse angenommen [Ongenae K et al. 2003]. Ersteres wird durch die Assoziation
von Vitiligo mit Autoimmunerkrankungen unterstützt sowie dadurch,
dass die meisten Behandlungsansätze auf einer lokalen oder systemischen Immunsuppression bzw. Immunmodulation beruhen. T-ZellKlone mit besonderer Affinität zu bestimmten Körperregionen scheinen
dabei bedeutsam zu sein. Welche T-Zellen dabei die entscheidende
Rolle spielen ist bis heute nicht bekannt.
Die Behandlung der Vitiligo ist bis heute schwierig. Neben konservativer
Externa-Therapie gibt es Möglichkeiten der Lichtbehandlung, Lasertherapie oder chirurgische Methoden [Hartmann A et al., 2004].
In der Phototherapie der Vitiligo wurden in den letzten Jahren vorzugsweise Schmalband-UVB und 308nm Excimer Laser eingesetzt. Während
bei ersterem das gesamte Integument der Bestrahlung ausgesetzt wird
und gute Effekte meist erst nach längerer Behandlungsdauer erzielbar
sind [Hartmann A et al., 2005 a], ist der Einsatz des Excimer Lasers durch
die ungünstige Kosten-Nutzen-Relation limitiert. Eine Therapiealternative stellt die gezielte Anwendung von gepulstem Licht unter Schonung
der normal pigmentierten Umgebungshaut dar. Im aktuellen Vortrag
wird über eigene erste Ergebnisse einer IPL-UVB-Lichttherapie mit maximaler Emission bei 311nm bei Vitiligo berichtet.
Bei Kindern stellt sich die Therapie der Vitiligo besonders schwierig dar,
da die Langzeitanwendung von Corticosteroiden, Phototherapie und
chirurgische Maßnahmen nebenwirkungsreich bzw. in diesem Alter
nicht empfohlen werden. Kürzlich wurden topische Calcineurininhibitoren als mögliche Therapieoption für die Vitiligo entdeckt und zeigten
eine Wirksamkeit insbesondere bei Kindern. Bei Erwachsenen ließ sich
eine signifikante Repigmentierung außerhalb von Gesicht und Hals je-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
doch nicht erzielen [Grimes PE et al., 2004]. In einer Placebo-kontrollierten klinischen Studie konnten wir kürzlich zeigen, dass Tacrolimus-Salbe
bei zusätzlicher okklusiver Behandlung bei erwachsenen Patienten
auch an den Extremitäten eine sehr gute Repigmentierung erzielen
kann [Hartmann A et al., 2005 b]. Weitere vergleichende klinische Studien sind erforderlich, um diese ersten Ergebnisse zu verifizieren.
Eine stabile, insbesondere fokale Vitiligo ist sehr schwer zu behandeln,
insbesondere Areale, deren Behaarung bereits depigmentiert ist. Das
Melanozytenreservoir im Haarfollikel ist zerstört und eine Repigmentierung konservativ nicht mehr möglich. Hier bietet sich die chirurgische
Therapie an, aktuell die Zelltransplantation, entweder durch die Vermehrung autologer Melanozyten ± Keratinozyten [Olsson MJ et al., 1993],
oder durch reine Melanozyten, eingebettet in eine Matrix. Durch diese
Technik ist es möglich, Patienten mit stabiler Depigmentierung zu transplantieren und darüber hinaus das Melanozytenreservoir des Haarfollikels wieder aufzufüllen. Hierbei ist nur ein kleines Spenderareal notwendig, der Zeitaufwand ist gering im Vergleich zu anderen chirurgischen
Verfahren [Hartmann et al., 2005 c].
FS05 – Schwangerschaftsdermatosen
FS05/01
Haut und Schwangerschaft – Management und Therapie dermatologischer Patientinnen in der Schwangerschaft
Ambros-Rudolph CM1, Müllegger RR2
1
Univ.-Klinik f.Dermatologie und Venerologie,Medizinische Universität Graz,
Graz, Austria, 2Abteilung für Dermatologie, Schwerpunktkrankenhaus
Wiener Neustadt, Wiener Neustadt, Austria
Hautveränderungen in der Schwangerschaft erfordern ein spezifisches
diagnostisches und therapeutisches Procedere. Neben physiologischen
Hautveränderungen, welche meist reversibel sind und keiner Therapie
bedürfen, kann es in der Schwangerschaft zu Veränderungen im Verlauf
präexistenter Dermatosen oder zum Auftreten spezifischer Schwangerschaftsdermatosen kommen. Insbesondere die spezifischen Schwangerschaftsdermatosen, zu denen Pemphigoid gestationis (PG), polymorphe
Schwangerschaftsdermatose (PEP), intrahepatische Schwangerschaftscholestase (ICP) und, nach neuester Klassifikation, auch die atopische Schwangerschaftsdermatose (AEP) zählen, stellen ein wichtiges
diagnostisches Problem dar. Juckreiz ist das Leitsymptom aller vier Erkrankungen und ihr klinisches Erscheinungsbild ist sehr ähnlich.
Während PEP und AEP mit keinerlei Risiko für Mutter und Fetus verbunden sind und eine symptomatische Therapie meist ausreicht, kann es bei
PG und ICP zu einer beträchtlichen Beeinträchtigung der mütterlichen
und fetalen Prognose sowie zu Rezidiven in Folgeschwangerschaften
kommen. Frühzeitige Diagnose, spezifische Therapie und exakte Aufklärung der Patientinnen sind daher unerläßlich. Der Besuch dieses Seminars soll das Management solcher Patientinnen, von der Diagnostik
bis zur Therapie, erleichtern. Neben den spezifischen Schwangerschaftsdermatosen wird auch auf therapeutische Besonderheiten anderer häufiger Dermatosen in der Schwangerschaft eingegangen, wie beispielsweise Akne, Skabies, Varizella zoster Virus Infektionen, Mykosen und
Borreliose.
FS06 – Aktuelles zum Einsatz von
Immunglobulinen in der Dermatologie
FS06/02
Neue Aspekte zum klinischen Einsatz von Immunglobulinen in der
Dermatologie
Enk A1
1
Universitäts-Hautklinik Heidelberg, Heidelberg, Germany
Hochdosierte intravenöse Immunglobuline haben sich in den letzten
Jahren zunehmend zu wertvollen Therapieansätzen in der Behandlung
schwerer Autoimmunerkrankungen entwickelt. V.a. die Datenlagen bei
der Dermatomyositis, dem Pemphigus vulgaris und systemischen Vaskulitiden unterstützen den forcierten Einsatz dieser Therapien auch in
früheren Krankheitsstadien. Dieser Workshop referiert nicht nur die Einsatzgebiete der Immunglobuline in der klinischen Praxis, sondern auch
mögliche Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und neue Indikationsgebiete. Ferner werden die Ergebnisse neuer Studien vorgestellt.
Schließlich soll der Workshop auch die aktuelle Expertenmeinung zur
Vorträge – Mittagsseminare
Sinnhaftigkeit des Einsatzes der Immunglobuline bei schweren Autoimmunerkrankungen widergeben und damit dem praktisch tätigen Arzt
Entscheidungshilfen für den Einsatz dieser Therapieoption vermitteln.
FS06/03
Beispiele für den Einsatz von IVIG in der klinischen Praxis
Meurer M1
1
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik für Dermatologie, Dresden, Germany
Zu den wichtigsten Indikationen für die hochdosierte intravenöse Therapie mit löslichen Immunglobulinen (IVIG) in unserem Fachbereich
gehören die Dermatomyositis, das Lyell-Syndrom, bullöse Autoimmunkrankheiten und Systemvaskulitiden. Während die IVIG-Therapie bei
akuten Verlaufsformen der Dermatomyositis insbesondere mit Paresen
in der proximalen Extremitätenmuskulatur – in Kombination mit Steroiden und/oder Immunsuppressiva – nahezu Standard geworden ist, sind
die Kriterien für IVIG bei den anderen genannten Krankheitsbildern bisher wenig definiert: Primäre Schwere der Krankheitsbilder, nicht ausreichendes Ansprechen der gebräuchlichen hochdosierten Soforttherapie
mit Steroiden und Immunsuppressiva bzw. Kontraindikationen gegen
oder Nebenwirkungen auf diese Therapie können hier genannt werden.
Von Wichtigkeit ist bei den meisten Patienten der frühzeitige Beginn der
IVIG-Therapie, das Monitoring des Therapieeffektes und die Festlegung
der Therapiedauer. Die klinische Erfahrung zeigt hier, dass die Wirksamkeit nach wiederholten IVIG-Zyklen nachlassen kann und wesentlich
von der Art und Dosis der begleitenden Immunsuppressivatherapie mitbestimmt wird. Gelegentlich kann es schwierig sein, den therapieoptimierenden Effekt von IVIG anhand klinischer oder Laborparameter eindeutig festzulegen. Neuere experimentelle Daten zur Wirkung von
hochdosierten löslichen Immunglobulinen auf unterschiedliche Funktionen immunkompetenter Zellen in vitro könnten in Zukunft das klinische Monitoring der IVIG-Therapie verbessern. Trotz der Seltenheit der
infragekommenden Krankheitsbilder, ihrer verschieden ausgeprägten
Schweregrade bzw. Verläufe und der unterschiedlichen Komorbidität
der betroffenen Patienten sind randomisierte, gegen die jeweilige Standardtherapie kontrollierte Studien zum Nachweis der Wirksamkeit der
IVIG-Therapie in der Dermatologie erforderlich.
FS07 – Herpes zoster & Zosterschmerz. Pathogenese,
Komplikationen und Prävention durch Impfung
FS07/01
Akute Zosterneuralgie und postherpetische Neuralgie
Ludwig J1, Baron R1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Neurologie, Sektion für Neurologische Schmerzforschung und Therapie, Kiel,
Germany
Schmerzen in Zusammenhang mit einer Varizella-Zoster-Infektion
(akute Zosterneuralgie und postherpetische Neuralgie) zählen zu den
neuropathischen Schmerzen, da sie durch eine Reaktivierung latenter
Varizella-Zoster-Viren (VZV) in den sensiblen Ganglien zu einer (reversiblen) Dysfunktion des Nervensystems führen. Die Inzidenz einer Herpes
Zoster-Infektion steigt mit zunehmendem Alter. Weitere prädisponierende Faktoren sind Streß und eine Schwäche des Immunsystems. Die
häufigste Komplikation ist die postherpetische Neuralgie (PHN). Diese
liegt vor, wenn 3 Monate nach Abheilen der Zoster-Effloreszenzen weiterhin Schmerzen bestehen. Risikofaktoren für eine PHN sind unter anderem höheres Lebensalter, eine Immunschwäche, die Schwere und Art
der Zostererkrankung sowie eine vorbestehende Polyneuropathie.
Eine frühzeitige Akuttherapie mit antiviralen und analgetischen Substanzen kann die Dauer und Schwere der Gürtelrose beeinflussen, verhindert jedoch nicht in allen Fällen das Auftreten einer PHN. Im Alter der
60-70 Jährigen tritt eine PHN in etwa 50% der Fälle auf. Die PHN ist damit eine der häufigsten Ursachen neuropathischer Schmerzen. Eine adäquate Schmerztherapie zur Besserung der durch die Schmerzen verminderten Lebensqualität ist somit essentiell. Zur Behandlung der PHN
können sogenannte Basistherapeutika, zu denen Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide zählen, angewendet werden. Auch topische
Therapeutika spielen gerade bei der oftmals umschriebenen Schmerzlokalisation eine große Rolle. Nicht-medikamentöse Therapieverfahren
wie beispielsweise die transkutane elektrische Nervenstimulation
(TENS) sind zwar in ihrer Wirksamkeit nicht durch Studien belegt, zeigen
jedoch gute klinische Erfolge. Klinische Studien haben gezeigt, dass eine
Impfung mit einem VZV-Lebendimpfstoff die Morbidität und Krankheitsbelastung des Herpes Zoster und der PHN signifikant reduziert. Die
Bedeutung dieser Präventionsmaßnahme in der Gesundheitsversorgung wird sich zeigen.
FS07/02
Herpes zoster und seine Prävention durch Impfung
Wassilew SW1
1
Klinikum Krefeld, Dermatologische Klinik, Krefeld, Germany
Zoster ist eine neurokutane, endogene Rezidivinfektion mit dem Varizella zoster-Virus. Die Schwere der resultierenden Krankheit ist abhängig vom Immunstatus und Alter des Patienten, der Lokalisation und den
hieraus resultierenden Komplikationen. Akut auftretende Komplikationen sind u. a. Dissemination, Konjunktivitis, Skleritis, Iridozyklitis,
Enzephalitis, Meningitis, Neuritis und Paresen, die zu chronischen Beschwerden führen können, wie Muskellähmung, Glaukom, Harnblasendysfunktion und Schmerzen. Die Häufigste ist die altersabhängige postzosterische Neuralgie, definiert als chronische Schmerzkrankheit mit
erheblicher physischer und psychischer Belastung. Durch rechtzeitige
Behandlung des akuten Zosters mit Virostatika, wie Aciclovir i.v.oder Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir oral, lassen sich akute und chronische
Komplikationen nicht sicher verhindern, selbst wenn Virostatika mit einer aggressiven Schmerztherapie kombiniert werden. Eine Prävention
aller möglichen Komplikationen gelingt nur durch die Verhinderung der
Rezidivinfektion selbst. In einer der größten klinischen Studien in der
Geschichte der Erwachsenenimpfstofe, der “shingle prevention study”
mit 38.546 Menschen im Alter über 60 Jahre, ist ein Zosterimpfstoff randomisiert und doppelblind gegen Plazebo geprüft worden. Der Impfstoff konnte die Inzidenz von Zoster und postzosterischer Neuralgie
signifikant reduzieren, die Zoster-Häufigkeit um 51 %, die der
postzosterischen Neuralgie um 67 %. Dabei wurde der Impfstoff, der relativ große Mengen eines attenuierten Varizella zoster-Virus enthält, gut
vertragen. Daten zu anderen Komplikationen wurden in der Studie nicht
publiziert. Dennoch darf davon ausgegangen werden, dass diese bei einer Zosterreduktion um 50 % ebenfalls um mindestens 50 % reduziert
werden. Die Daten lassen auch erkennen, dass eine frühzeitige Zosterimpfung ab dem 50. Lebensjahr die Zostererkrankung und die daraus
resultierenden Komplikationen noch effizienter verhindern kann.
Mittagsseminare
MS01 – Junge Dermatologen entdecken die
Geschichte ihres Faches
MS01/01
Die Rolle der Frauen in der Dermatologie im 20. Jahrhundert
Rothe B1
1
Institut für Geschichte der Medizin, Weinböhla, Germany
Das Thema des Vortrages wurde am Institut für Geschichte der Medizin
der TU Dresden unter Leitung von Herrn Prof. A. Scholz als Dissertation
bearbeitet.
Einführend wird ein Überblick über den Einstieg der Frauen in die Medizin und damit auch in die Dermatologie gegeben. Die Betrachtung des
Themas erfolgt in Zeitepochen, die durch die deutsche Geschichte diktiert werden. In den Abschnitten Deutsches Kaiserreich,Weimarer Republik, Nationalsozialismus, BRD, DDR und Deutschland nach der Wiedervereinigung wird die Entwicklung des Dermatologinnenanteils
entsprechend der vorhandenen Quellenlage ausgewertet und im Hinblick auf politische Einflüsse bewertet. Der Entwicklung der Mykologie
als Modell widmet sich ein eigenes Kapitel.
Der Vortrag beinhaltet die Ergebnisse der Analyse von Dermatologinnen
in Führungspositionen und ordnet diese in das internationale Feld ein.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S121
S122
Vorträge – Mittagsseminare
MS01/02
Die Sonderdrucksammlung von Felix Pinkus in der Hautklinik der
Charité
Bading D
Universitätsklinikum Charité, Berlin
MS01/03
Die Anfänge der deutschsprachigen Dermatohistologie
Zedelius A1, Braun-Falco M1
1
Universitätsklinikum Freiburg, Hautklinik, Freiburg, Germany
Das Gebiet der mikroskopischen Diagnostik von Hautkrankheiten
wurde lange Zeit aus deutschsprachigem Raum geprägt. Sicherlich
kann der Anfang dieser Entwicklung nicht genau terminiert, schon gar
nicht auf eine einzelne Person konzentriert werden, doch dürfen ab der
Mitte des 18. Jahrhunderts mehrere Persönlichkeiten genannt werden,
deren mikroskopische Beschreibungen einzelner Erkrankungen oder
Zellentypen bis heute ihren Namen tragen wie Ferdinand Hebra, Moriz
Kaposi, Paul Langerhans, Theodor Langhans, Carl Touton, Paul Ehrlich,
Heinrich Auspitz, Max Joseph um nur einige zu nennen. Zudem wurden
die ersten Bücher über Dermatohistologie verfasst wie von Karl Gustav
Simon oder Felix v. Bärensprung. Besondere Anerkennung muss Paul
Gerson Unna gezollt werden, der seine mikroskopischen Beschreibungen auf das gesamte Gebiet der Dermatologie ausbreitete und das erste
ins Englisch übersetzte und dadurch international wahrgenommene
Lehrbuch für Dermatohistologie verfasste. Von dieser Schwerpunktsetzung ausgehend spezialisierten sich zahlreiche Dermatologen in den
kommenden Jahrzehnten auf Dermatohistologie und verbreiteten ihr
Wissen nicht zuletzt aufgrund des NS-Exodus weltweit, so Oskar Gans,
Walter Lever, Alfred Holländer, Felix und Hermann Pinkus.
MS02 – Gesundheitsökonomie: Grundlagen und
Anwendungen in der Dermatologie
MS02/01
Grundlagen und Studientypen ökonomischer Evaluation
Rogalski C1, Simon JC2, Paasch U2
1
Universitätsklinikum Leipzig, MLQM, Leipzig, Germany,
2
Universitätsklinikum Leipzig, Hautklinik, Leipzig, Germany
Im Rahmen knapper werdender Ressourcen des Gesundheitswesens
wird es zunehmend schwieriger, eine adäquate dermatologische Patientenversorgung auf aktuellem, schulmedizinisch gesichertem Niveau zu
gewährleisten. Einerseits könnte es nützlich sein, die wenigen bereits
vorhandenen pharmako-ökonomischen Studien beurteilen und andererseits an ihnen teilnehmen zu können.
Gesundheitsökonomische Studien sollen die Verwendung knapper
Ressourcen bei begrenztem Budget näher untersuchen und zur
Optimierung der Verteilung vorhandener Mittel beitragen.Vornehmlich
kommen hierbei vier Hauptformen ökonomischer Evaluation zur
Anwendung, die sich alle mit den anfallenden Kosten befassen, die sich
jedoch in der Art der Messung und Bewertung von Gesundheitsleistungen
grundlegend unterscheiden. Sie stellen Techniken dar, um erwartete
Kosten und Konsequenzen zu berechnen. Die wirtschaftliche Beurteilung
kann mittels Kosten-Minimierungs-Analyse (Cost-minimisation analysis,
CMA), Kosten-Effektivitäts-Analyse (Cost effectiveness analysis, CEA),
Kosten-Nutzwert-Analyse (Cost utility analysis, CUA) oder KostenNutzen-Analyse (Cost-benefit analysis, CBA) erfolgen, wobei zahlreiche
Unterformen unterschieden werden.
Wichtige Inhalte und Beurteilungskriterien gesundheitsökonomischer
Studien und Hinweise zur Publikation der Ergebnisse werden auf der
Basis der Empfehlungen zur Gesundheitsökonomischen Evaluation
dargestellt.
MS02/02
Ermittlung von Nutzwerten aus der Perspektive der Allgemeinbevölkerung mittels Time Tradeoff Methode für die Krankheitsbilder
atopisches Ekzem und Psoriasis vulgaris
Schmitt J1, Klon M1, Meurer M1, Frick K2
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Medizinische Fakultät Carl
Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Germany,
2
Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health, Baltimore, United States of America
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
Hintergrund und Fragestellung: Zur Durchführung von Kosten-Nutzwert Analysen wird in Deutschland und in den meisten anderen Ländern die Verwendung von Nutzwerten empfohlen, die die Präferenz der
Allgemeinbevölkerung widerspiegeln. Obwohl den Krankheitsbildern
atopisches Ekzem und Psoriasis vulgaris aufgrund der hohen Prävalenz,
den assoziierten direkten und indirekten Kosten und der substanziellen
Lebensqualitätseinschränkung der Betroffenen eine große gesundheitsökonomische und –politische Bedeutung zukommt, wurden Nutzwerte bisher nicht adäquat erhoben. Da für beide Erkrankungen keine
kausale Therapie zur Verfügung steht, wurden Nutzwerte jeweils für die
kontrollierte (wenig Symptome, geringe Krankheitsaktivität, intermittierender Verlauf, moderate Einschränkung der Lebensqualität) und
unkontrollierte (starker Juckreiz, hohe Krankheitsaktivität, chronischpersistierender Verlauf, signifikante Einschränkung der Lebensqualität)
Erkrankungsform ermittelt.
Methodik: Mittels einer für diese Studie eigens programmierten Software wurde bei 70 zufällig ausgewählten Besuchern der Klinik und Poliklinik für Dermatologie, TU Dresden, ein interaktives standardisiertes Interview durchgeführt. Die Probanden wurden nach einer kurzen
Information über die untersuchten Gesundheitszustände (kontrollierte
Psoriasis, unkontrollierte Psoriasis, kontrolliertes atopisches Ekzem, unkontrolliertes atopisches Ekzem) gemäß der Time-Tradeoff Methode zu
ihren Präferenzen befragt. Die Reihenfolge der Gesundheitszustände
wurde zufällig variiert. Zusätzlich wurden soziodemographische Daten
erhoben.
Ergebnisse: Der durchschnittliche Nutzwert für kontrolliertes bzw. unkontrolliertes atopisches Ekzem betrug 0,89 (95%-KI 0,86; 0,93) bzw. 0,59
(95%-KI 0,53; 0,65). Für kontrollierte bzw. unkontrollierte Psoriasis vulgaris betrug der mittlere Nutzwert 0,85 (95%-KI 0,81; 0,90) bzw. 0,52 (95%KI 0,46; 0,58). Es bestand kein signifikanter Zusammenhang zwischen
Präferenz und Alter, Geschlecht bzw. sozioökonomischem Status der
Probanden.
Diskussion: Gemäß unseren Daten schätzt die Allgemeinbevölkerung
unkontrollierte chronisch-entzündliche Dermatosen als ähnlich schwer
ein wie chronische Lumbalgie, Alkoholabhängigkeit und schwere ophthalmologische Erkrankungen. Die ermittelten Nutzwerte ermöglichen
die valide Durchführung von Kosten-Nutzwert Analysen und damit die
Beurteilung der Effizienz der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen beim atopischen Ekzem und der Psoriasis vulgaris.
MS02/03
Health Technology Assessment (HTA) – Prinzipien und Darstellung
der Umsetzung am Beispiel HTA: Therapie der mittelschweren und
schweren Psoriasis
Claes C1
1
Gottfried-Wilhelm Leibniz Universität Hannover, Forschungsstelle für
Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung, Hannover,
Germany
Hintergrund: Vor dem Hintergrund steigender Arzneimittelausgaben
findet die institutionelle Nutzenbewertung von Arzneimitteln als Element der Regulierung und Steuerung des Arzneimittelsektors inzwischen international breite Anwendung. Seit Mitte der 1990er Jahre wird
dabei zur Bewertung des Nutzens medizinischer Technologien zunehmend die Methodik des Health Technology Assessment (HTA) angewendet. Ein HTA ist eine systematische Übersichtsarbeit, in der eine umfassende Bewertung und Beurteilung der klinischen Wirksamkeit
medizinischer Technologien sowie gesundheitsökonomische Fragestellungen erfolgt. Grundlage der medizinischen Bewertung stellen
die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin (EBM) dar, während sich die
gesundheitsökonomische Beurteilung eigener standardisierter Methodiken bedient.
Fragestellung: Der HTA Therapie der mittelschweren und schweren
Psoriasis konzentriert sich auf die Fragestellung, welche Therapien effektiv und kosten-effektiv sind. Spezielle Indikationsstellungen werden
nicht explizit bewertet. Nachfolgende Ausführungen konzentrieren sich
auf gesundheitsökonomische Fragestellungen.
Methodik: Die systematische Recherche wurde in elektronischen Datenbanken, in der HTA-Datenbank und als Handrecherche durchgeführt.
Zudem wurden Pharmaunternehmen angeschrieben mit der Bitte um
bislang unveröffentlichter Literatur. In der Ergebnissynthese wurden die
Ergebnisse der gesundheitsökonomischen Evaluationen durch Kombination in eine ordinale Rangfolge gebracht.
Ergebnisse: Zahlenmäßig bedeutsam beginnt die wissenschaftliche
Auseinandersetzung mit ökonomischen Fragestellungen der Therapie
Vorträge – Mittagsseminare
der mittelschweren und schweren Psoriasis in Form von Publikationen
erst ab Ende der 90er Jahre. Zu nennen sind neben den Wirtschaftlichkeits-Analysen vor allem Krankheitskostenschätzungen und Analysen
der (Behandlungs-)Kosten. Mit Hilfe der Literaturrecherche wurden 15
Publikationen als vollständige gesundheitsökonomische Evaluationen
identifiziert. Hinsichtlich der Methodik und der Verwendung von Primärund Sekundärdaten gaben die eingeschlossenen Publikationen ein
stark gemischtes Bild. Die Therapieoptionen UVB, UVB plus Calcipotriol
und PUVA sind aus ökonomischer Sicht offensichtlich gleichwertig
und dominieren (Überlegenheit im ökonomischen Sinne) BalneoPhototherapie, UVB plus teerhaltige Externa und die Minutentherapie
Dithranol.Das Verhältnis der Monotherapie Calcipotriol zur Minutentherapie
Dithranol ist ambivalent. Methotrexat ist gleichwertig mit UVB sowie
PUVA und dominiert UVB plus teerhaltige Externa als auch Ciclosporin.
Die Fumarate dominieren Ciclosporin und Acitretin. Leider wurde bis
dato das Verhältnis der Fumarate zu Methotrexat noch nicht analysiert.
Die Biologics sind in den gesundheitsökonomischen Evaluationen am
wenigsten kosteneffektiv, so dass sie den Status ultima ratio einnehmen.
Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Übertragbarkeit der
Studienergebnisse aus den identifizierten gesundheitsökonomischen
Evaluationen zur Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis
wird stark durch die Tatsache eingeschränkt, dass bis auf eine Ausnahme
alle Studien nicht auf ein deutsches Setting ausgerichtet waren.Kritisch zu
werten ist, dass die ökonomischen Endpunkte häufig auf Remissionsraten
abstellten und somit die Remissionsdauer bzw. die Rückfallquoten
außen vor ließen.Auch die Berücksichtigung eines kombinierten Outcomes,
verbessertes Hautbild als auch Rückgang der Symptomatik gleichzeitigen
Psoriasis-Arthritis, ist eine zukünftige Herausforderung. Wie im
Therapiemanagement der Psoriasis in der medizinischen Praxis weist
auch die ökonomische Bewertung den Weg eines strategischen
Therapiekonzepts. Ist aus medizinischer Sicht nach einer Primärtherapie
ein Wechsel erforderlich, kommen aus ökonomischer Sicht nachrangige
sekundäre und danach tertiäre Therapieoptionen zum Zuge. Dabei
entspricht die Rangfolge der Primär , Sekundär- und Tertiärtherapien
weitestgehend der medizinischen Praxis.
MS02/04
Grundlagen der Nutzenbewertung von Arzneimitteln – Outcomes
und Validität
Augustin M1
1
CVderm/CeDeF Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Klinik für
Dermatologie und Venerologie, Hamburg, Germany
Die Bewertung des therapeutischen Nutzens von Arzneimitteln ist zu einem zentralen Vorgang in der heutigen regulierten Medizin geworden.
Im Gegensatz zu der früheren individuellen, patientennahen Nutzenbewertung wird heute eine zentrale Nutzenbewertung durch den gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen politisch favorisiert.
Aus methodischer Sicht ist die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit
validen Methoden durchführbar. Allerdings fehlt vom Gesetzgeber und
den beauftragten Institutionen eine klare Definition des Nutzenbegriffes, seiner Operationalisierung sowie der klinisch relevanten Unterschiede. Vor diesem Hintergrund ist für die dermatologische Arzneimitteltherapie eine fachspezifische Systematik der Nutzenbewertung im
Aufbau. Eckpunkte sind folgende:
1. Die Nutzenbewertung erfolgt in erster Linie aus der Perspektive des
Patienten (Methodenpapier IQWIG, gemeinsamer Bundesausschuss)
2. Wichtige Nutzen aus Patientensicht sind Verbesserungen der Morbidität und Mortalität, der Lebensqualität sowie der Therapieumstände.
3. Auch für die individuelle patienten-definierte Nutzenbewertung
gibt es eine valide Methodik (PBI).
4. Für die Darstellung der Wirtschaftlichkeit (Nutzen vs. Kosten) gibt es
in Deutschland keine verbindlichen Standards. Notwendig ist bislang nur eine qualitative, medizinisch begründete Darlegung des
Verhältnisses von Kosten und Nutzen.
5. Nach gängiger Rechtsauffassung gebietet das Sozialrecht einen
Vorrang des Nutzens gegenüber den Kosten.Ein vermehrter Nutzen
kann höhere Kosten unmittelbar rechtfertigen.
Die Methodik der Erfassung patientendefinierter Nutzen, insbesondere
der Lebensqualität, ist in der AWMF-Leitlinie „Erfassung der Lebensqualität bei Hauterkrankungen” festgehalten. Für die Interpretation der Outcomes patientenrelevanten Parametern gibt es in Deutschland bisher
keine konsentierten Schwellenwerte, wohl aber Methoden einer rationalen Schwellenwertbildung.
Gesundheitsökonomie: Grundlagen und Anwendungen in der
Dermatologie
MS02/05
Health economic considerations of follow-up in malignant melanoma
Hengge UR1, Stutzki A2, Kockel N3
1
Heinrich-Heine-Universität, Department of Dermatology, Düsseldorf,
Germany, 2Heinrich-Heine-Universität, Department of Information
Technology and Data Processing, Düsseldorf, Germany,
3
Heinrich-Heine-Universität, Department of Medical Controlling,
Düsseldorf, Germany
Background: Currently, there is no consensus about follow-up in melanoma. Considerable variability exists as to the extent and frequency of
follow-up examinations among individual countries generating significantly different total costs and uncertain benefit.
Patients and methods: We have analyzed the follow-up of melanoma
patients under clinical and economic aspects based on latest recommendations of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the
German Dermatologic Society (GDS) in the Düsseldorf cohort of 526 patients (stage I-III) during a 5-year follow-up period. Outcome measures
were frequency of metastasis detection, identification of the most effective detection method, costs per detected metastasis and cost per quality-adjusted life year.
Results: Structured follow-up detected 17 recurrences in stage I (4.3%),
15 (22.1%) in stage II, and 25 (43.1%) in stage III, respectively. 52.6% recurrences were detected by physical examinations, 17.5% by lymph
node ultrasound, respectively. Physical examination and lymph node ultrasound were the only cost-effective methods at all stages, while laboratory studies were generally not cost-effective. The implementation of
a reduced, yet medically adequate follow-up reducing chest X-rays, abdominal ultrasound examinations and eliminating blood tests in early
stages yielded savings of more than 100.000 € (120.000 $) annually at a
tertiary care university hospital. The cost for staging per qualityadjusted life year accounted for 63.252 € (75.902 $) for the more
intense schedule as opposed to 42.433 € (50.920 $) for the revised, new
follow-up schedule.
Conclusions: The implementation of a reduced follow-up for melanoma
patients seems not only medically justified but also economically
required without adversely affecting patient outcome.
MS02/06
Kosten beim Atopischen Ekzem
Diepgen T L
Klinische Sozialmedizin Berufs- und Umweltdermatologie der Universität Heidelberg
MS03 – Meet the ADF Expert: Juckreiz, Haarausfall,
Hautalterung
MS03/01
Zelluläre und molekulare Pathomechanismen des Juckreizes
Steinhoff M1
1
Universitätsklinikum Münster, Dermatologie, Münster, Germany
Erkenntnisse der letzten Jahre ergeben ein komplexes Bild über die neuroanatomischen, neurophysiologischen und neuroimmunologischen
Zusammenhänge beim Juckreiz. Interessante neuroanatomische Untersuchungen geben neue Einsichten, die – bei der Maus – belegen, dass
das periphere Nervensystem bereits auf der Ebene der Epidermis aufgrund der Expression hochspezifischer Rezeptoren bereits in Mechanosensoren bzw. Chemo-(Temperatur)-Sensoren unterteilt werden kann.
Dies gilt sehr wahrscheinlich auch für den Menschen. In der Haut selbst
sind verschiedene Mediatoren in der Lage, primär afferente Nervenendigungen in der Epidermis oder Dermis zu erzeugen. Bekannt als Erzeuger
eines “Juck-Reizes” sind z. B. das Histamin, Prostaglandine/Leukotriene
oder – indirekt – Neuropeptide. Weniger bekannt ist, dass auch Protea-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S123
S124
Vorträge – Mittagsseminare
sen selbst über die Aktivierung spezifischer Rezeptoren auf Nerven
Juckreiz induzieren können. Hier sind z. B. die Mastzell-Tryptase oder das
Interleukin-31 zu nennen.Interessanterweise wird der Interleukin-31 Rezeptor auch auf sensorischen Nervenfasern der Haut gefunden, und
könnte somit eine wichtige Kommunikationsachse zwischen aktivierten
T-Lymphozyten und den peripheren Nerven darstellen. Auf spinaler
Ebene konnten ebenfalls neue Juckreiz-spezifische Mechanismen und
Signalwege identifiziert werden, die die Phänomene Schmerz und
Juckreiz als zwei miteinander verwobene, aber unabhängige Phänomene nachweisen konnten. Drittens kann das Zentralnervensystem
in der Haut oder auf spinaler Ebene enstandene Reize unterschiedlich
verarbeiten und auch modulieren. Darüber hinaus sind kutane Zellen als
Generatoren von Neuropeptiden, Neuropeptidrezeptoren, Neurotrophinen und Neuropeptid-degradierenden Enzymen selbst massgeblich an
der Modulierung des Juckreizes durch Freisetzung von propruritischen
(z. B. Histamin) oder antipruritischen (z. B. beta Endorphin) Substanzen
beteiligt. Ionenkanäle bzw. Rezeptoren wie die transient receptor potential (TRPs) reagieren auf Änderungen des pH-Wertes, der Temperatur
oder des osmotischen Drucks. Weiterhin beeinflussen neurotrophe Faktoren wie den Nerven-Wachstumsfaktor (NGF) oder Neurotrophine (NT)
Vorgänge, die bei Juckreiz eine Rolle spielen. Zusammenfassend stellen
Agonisten antipruritischer bzw. Antagonisten propruritischer Signalwege zukunftsträchtige Ansatzpunkte zur Behandlung eines der
häufigsten Symptome in der Dermatologie dar.
MS03/02
Alopezie – Was gibt es Neues in der Therapie?
Freyschmidt-Paul P1
1
Praxis für Dermatologie und Allergologie, Schwalmstadt, Germany
Die Behandlung von Haarpatienten stellt wegen des ausgeprägten Informationsbedürfnisses der Patienten eine anspruchsvolle Herausforderung in der dermatologischen Praxis dar. Daher soll in diesem Beitrag
der aktuelle Stand der Haarforschung dargestellt werden und mögliche
neue Therapieansätze aufgezeigt werden. Die Behandlung einer rasch
progredienten oder chronisch therapierefraktären Alopecia areata ist
wegen der wenigen zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen einerseits und der starken psychischen Belastung der Patienten anderererseits eine schwierige Aufgabe, die zur Suche nach neuen Therapieansätzen führte. Aus der T-Zellvermittelten Autoimmunpathogenese
der Alopecia areata lassen sich verschiedene Ansatzpunkte für die Behandlung mit modernen Immunmodulatoren (Biologicals) ableiten.
Diese werden dargestellt und eine Übersicht über den aktuellen Stand
der klinischen Studien zum Einsatz von Biologicals bei Alopecia areata
gegeben.
In der Behandlung der frühen Formen der androgenetischen Alopezie
sind in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt worden. Problematisch bleibt dagegen die Therapie der fortgeschrittenen Stadien. Diesem
Problem widmen sich verschiedene Arbeitsgruppen in ihren Arbeiten
zur Regeneration des Haarfollikels mit dem Ziel neue Therapieoptionen
durch tissue-engineering zu entwickeln. Der aktuelle Stand dieser Arbeiten und ihr möglicher Einsatz in der Behandlung der fortgeschrittenen
androgenetischen Alopezie wird dargestellt.
MS03/03
Hautalterung
Scharffetter-Kochanek K
Universitätsklinik u. Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Universitätsklinikum Ulm
MS04
Modernes Management chronisch-entzündlicher Dermatosen –
Dermatologie und Rheumatologie Hand in Hand
MS04/01
Modernes Management chronisch-entzündlicher Dermatosen –
Dermatologie und Rheumatologie Hand in Hand
Sticherling M1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Hautklinik, Erlangen, Germany
Die jüngsten wissenschaftlichen und klinischen Erkenntnisse haben unseren Zugang zur Psoriasis grundsätzlich verändert. Die Einbeziehung
von Begleiterkrankungen und die Wahrnehmung einer deutlich einge-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
schränkten Lebensqualität der Betroffenen, gleichzeitig aber auch die
Verfügbarkeit effizienter und nebenwirkungsarmer Therapeutika spiegelt diese Entwicklung wider. Bis heute ist der direkte Zusammenhang
der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis nicht geklärt, insbesondere ob beide
Entitäten innerhalb eines Krankheitsspektrums liegen oder eigenständige Erkrankungen mit partiellen Überschneidungen darstellen. In der
Behandlung der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis ist daher die Zusammenarbeit von Dermatologen und Rheumatologen zum Wohle der Patienten wichtig, um Symptome richtig einzuordnen und die Behandlung
individuell anzupassen. Auf dermatologischer Seite ist die klinische Diagnostik und korrekte Zuordnung zu den verschiedenen Psoriasisformen
und die Festlegung der Krankheitsaktivität wichtig, um ein Therapieprotokoll zu ermöglichen, das das Alter des Patienten, Begleiterkrankungen
wie Begleitmedikation sowie seine Lebensumstände mit einbezieht. Auf
diese Weise ist erst eine individuell angepasste, diagnose- und aktivitätsbezogene individuelle Therapie möglich.
MS05 – Eucerin Mittagsseminar: Rosacea-Management in der dermatologischen Praxis
MS05/01
Licochalcone A – ein innovativer Wirkstoff in der
therapiebegleitenden Hautpflege (Eucerin® Anti-Rötungen) beim
fazialen Erythem
Presto S1
1
Beiersdorf AG, Medical Affairs, Hamburg, Germany
Einleitung: Patienten mit fazialem Erythem, Couperose und Rosazea
weisen häufig eine Überempfindlichkeit gegenüber Hautpflegeprodukten auf, die zu einer Zunahme des Erythems und der Reizbarkeit führen
können. Neben der arzneilichen Therapie ist die Wahl einer geeigneten
Hautpflegeserie erforderlich, um die Reizbarkeit nicht weiter zu erhöhen
und nicht mit der Basistherapie zu interagieren. An eine geeignete Hautpflegeserie werden folgende Anforderungen gestellt: eine parfümfreie
Tagespflege mit adäquatem UVA/UVB-Schutz, ausreichender Feuchtigkeitszufuhr und geeigneten Farbpigmenten, um die Rötung effektiv
neutralisieren zu können, und eine beruhigende Nachtpflege. In der traditionellen chinesischen Medizin ist der entzündungshemmende Effekt
der Süßholzpflanze seit langem bekannt. Als Wirkstoff konnte Licochalcone A identifiziert und in die medizinische Hautpflegeserie Eucerin®
Anti-Rötungen eingearbeitet werden. In internationalen dermatologischen und klinischen Studien wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten mit einem milden bis mittelschweren fazialem
Erythem belegt.
Methoden: Die kaschierende Tagespflege mit LSF 15, der kaschierende
Cremestift und die beruhigende Nachtpflege wurden insgesamt in sieben Studien an 238 Probanden und 2352 Patienten mit fazialem
Erythem, Couperose und Rosazea untersucht. Der dermatologische Epikutantest umfasste 125 Probanden, am Stinging-Test nahmen 30 Probanden mit Stingingreaktion teil, die Barrierestärkung und Hautbefeuchtung wurde an 34 Probanden überprüft. Eine dermatologische
Anwendungsstudie umfasste 29 Probanden. Die in den USA durchgeführte klinische Wirksamkeitsstudie bei Rosacea und Erythem umfasste
62 Patienten. Im Rahmen einer europäischen Anwendungsbeobachtung wurden insgesamt 2290 Patienten beurteilt. Die Wirksamkeit der
untersuchten Hautpflegeprodukte wurde anhand der klinischen Symptome flüchtiges Erythem, persistierendes Erythem, Hautspannung,
Hauttrockenheit, Papeln, Pusteln und Ödeme mit einer Fünf-Punkt-Skala
gemessen. Daneben wurde der Einfluss der Hautsymptome auf die Lebensqualität anhand von 11 Fragen überprüft, die Hautverträglichkeit
durch die Patienten und den Dermatologen sowie die Produkteigenschaften erfasst. In einigen Untersuchungen erfolgte zusätzlich eine fotografische Dokumentation.
Ergebnisse: Der dermatologische Epikutantest und die dermatologische Anwendungsstudie zeigten eine ausgezeichnete Hautverträglichkeit. Ein Stinging-Effekt war bei Anwendung der Produkte nicht nachweisbar. Die Barrierstärkung und Hautbefeuchtung durch die
untersuchten Produkte war signifikant. Ebenso ergab die klinische Wirksamkeitstudie in den USA eine signifikante Verbesserung des Hautzustandes und der Lebensqualität. Eine Besserung der Lebensqualität
konnte in 66% der Fälle in der französischen Anwendungsbeobachtung
erzielt werden. In der in Deutschland durchgeführten Anwendungsbeobachtung zeigten die flüchtigen Erytheme einen Rückgang um 68,6%,
Vorträge – Mittagsseminare
die persistierenden Erytheme um 76,4%, die Hautspannung um 86,1%,
die Hauttrockenheit um 82,6%, die Papeln um 71,6%, die Pusteln um
76% und die Ödeme um 80,5%. Mit dieser signifikanten Wirksamkeit der
Hautpflegeserie korrellierte eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität bei gleichzeitig positiver Bewertung der Hautverträglichkeit
und der Produkteigenschaften.
Schlussfolgerungen: Die umfangreichen internationalen Untersuchungen zeigten eine ausgezeichnete Wirksamkeit und Verträglichkeit
der untersuchten Hautpflegeserie Eucerin® Anti-Rötungen bei Patienten mit fazialem Erythem, Couperose und Rosazea. Auch eine therapiebegleitende Gabe bei Metronidazol oder Azelainsäure führte zu einer
Verbesserung des Therapieerfolges. Entsprechend der positiven Effekte
auf die klinischen Symptome verbesserte sich auch die Lebensqualität
der betroffenen Patienten deutlich. Dies zeigt die enorme Bedeutung einer adäquaten Hautpflege im Rahmen eines Behandlungskonzeptes bei
Patienten mit fazialem Erythem, Couperose und Rosazea.
MS05/02
Rosazea: „State of the Art”
Zouboulis CC1
1
Städtisches Klinikum Dessau, Hautklinik und Immunologisches
Zentrum, Dessau, Germany
Rosazea ist eine chronische, progrediente, entzündliche Hauterkrankung, die in erster Linie am zentralen Gesicht manifestiert. Ihr Prävalenz
liegt bei etwa 10% der Weltbevölkerung. Obwohl sie nicht eine lebensbedrohliche Krankheit ist, kann Rosazea eine unübersehbare rezidivierende oder permanente Gesichtsrötung verursachen, wobei in einigen
Patienten auch Papeln, Pusteln und ein fibrosierender Prozess der Nasenhaut (Rhinophym) auftreten können. Die Erkrankung verursacht eine
starke Reduktion der Lebensqualität der Betroffenen. Insbesondere
wirkt ein Rhinophym, das auffälligste Merkmal der fortgeschrittenen Rosazea, oft versehentlich mit Alkoholismus (“Trinkernase”) verbunden, in
der Öffentlichkeit stets stigmatisierend. Eine Studie der Rosazea-Foundation berichtete, dass Rosazea in bis zu 70% der Patienten ihr Selbstbewusstsein und ihr soziales Leben negativ beeinflusst hat. Die genaue
Ätiologie der Rosazea bleibt unbekannt; verschiedene Faktoren wurden
für ihre Beteiligung zur Entwicklung dieses vaskulären Prozesses beschuldigt, nämlich eine chronische, übermäßige Lichtexposition, Matrixdegeneration, emotionaler Stress, hormonaler Einfluss und lokale Infestation. Nach der aktuellen klinischen Klassifikation wird Rosazea, in
einem erythematotelangiektatischen Subtyp, einem papulopustulären
Subtyp, einem phymatösen Subtyp und einem Augensubtyp sowie einer Variante, die granulomatöse Rosazea, unterteilt. Eigene histologische Untersuchungen zeigten, dass alle Rosazea-Subtypen als eine aktinische lymphatische Vaskulopathie beginnen. Diese Befunde bestätigen
Kligman’s Postulat, dass Rosazea als eine UV-induzierte Dermatose betrachtet werden sollte. Andererseits konnten wir zeigen, dass Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH), ein hypothalamisches Neuropeptid, eine
starke Wirkung auf die Hautgefäßwand aufweist und mit Hilfe des UVLichtes die VEGF-Sekretion der Endothelzellen stimulieren und einen
entzündlichen Prozess initiieren kann. Rosacea soll schon in ihren initialen Stadien behandelt werden, um die Fortentwicklung zum chronischen Ödem und irreversibler Fibrose zu reduzieren. Die unbekannte
Ätiologie verursacht, dass die zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen symptomatisch sind. Das initiale Erythem wird mit Vasokonstriktoren, die Telangiektasien mit vaskulären LASER-Geräten, die
Entzündung mit antiiflammatorischen Substanzen und die Papeln und
Pusteln mit Antibiotika, die eine paraantibiotische antientzündliche Wirkung besitzen, behandelt. Die Rosazea antwortet normalerweise zufriedenstellend auf die Behandlung, aber die Verbesserung ist allmählich
und erfordert Geduld und Beharrlichkeit. Vor dem Therapiebeginn sollen eventuelle provozierende Faktoren identifiziert und vermieden werden. Die Therapie soll stets durch eine milde Pflege der Gesichtshaut begleitet werden.
MS06 – Essentials der Wundheilung und des
Narbenmanagements
MS06/01
Essentials der Wundheilung und des Narbenmanagements
Willital G1, Herbst M2
1
Kinder Chirurgisches Forschungszentrum & INI Hannover,
Greven, Germany, 2Dermatologe, Darmstadt, Germany
Fast 70% der bundesdeutschen Bevölkerung hat Narben und diese Zahl
steigt mit jedem Unfall oder Operation. Seit jeher ist daher das Thema
Wundheilung und Narbenmanagement sowohl in der Chirurgie als
auch Dermatologie aktuell. Basis für eine gute Wundheilung sind die gut
geplante Schnittführung entlang der Hautspannungslinien, die Wahl
des passenden Nahtmaterials und der Nahttechnik. Aber auch die stadiengerechte Wundversorgung und das Narbenmanagement sind infolgedessen mit einer guten Wund- und Narbenheilung verbunden. Dabei
richtet sich die präventive Narbenbehandlung immer nach dem Narbentyp. Neben der ultima ratio, nämlich der operativen Narbenentfernung werden verschiedene Therapien und deren Kombinationen zur
positiven Beeinflussung der Narbenbildung vorgestellt. So zählen die
Cortisonbehandlung zwar zur State of the Art-Anwendung, aber auch
bewährte Präparate wie Contractubex® weisen neben einer in mehreren Untersuchungen belegten Wirksamkeit und Verträglichkeit ein
gutes Kosten-/Nutzen-Verhältnis auf. Insbesondere die Kombination mit
physikalischen Applikationsverfahren, wie z.B. die Ultraschallbehandlung zeigen in diesem Zusammenhang gute Ergebnisse.Vorgestellt werden Möglichkeiten, wie das Thema Narbenmanagement attraktiv in
IGeL-Angebote des Dermatologen integriert werden kann. Insbesondere vor dem Hintergrund eines zunehmenden Ästhetikbewußtseins,
steigt bei Patienten die Bereitschaft der Inanspruchnahme dieser selber
finanzierten Angebote.
MS07 – Raptiva® – Therapiemanagement:
Praxisrelevante Antworten auf häufig gestellte Fragen
Dirschka T1, Selenko-Gebauer N2
Hautarztpraxis, Wuppertal, 2Univ. Klinik für Drmatologie Abt.
Immundermatologie u. Infektiöse Hauterkrankungen , Wien
1
MS08 – Hirsutismus: Interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Dermatologen, Endokrinologen
und Psychologen
MS08 – Diagnostik und Therapie von Hirsutismus
Blume-Peytavi U1
1
Clinical Research Center for Hair and Skin Physiology, Charité – Department of Dermatology and Allergy, Berlin, Germany
Das klinische Spektrum von unerwünschtem Haarwachstum reicht von
milder Hypertrichose bis zu ausgeprägtem Hirsutismus mit Behaarung
vom männlichen Verteilungsmuster bei Frauen. Für viele Frauen stellt
das unerwünschte Haarwachstum eine schwerwiegende Beeinträchtigung ihres Wohlbefindens, Selbstvertrauens und ihrer eigenen Femininität dar. Dies führt zu sozialem Rückzug mit Isolation. Unerwünschtes
Haarwachstum ist ein Befund, der sich von der Pubertät bis zum Erwachsenenalter über die Menopause und auch im höheren Lebensalter noch
manifestieren kann. Ausführliche Exploration der allgemeinen Anamnese sowie speziell der gynäkologischen Probleme und eine sorgfältige
medikamentöse Anamnese sollten in der Diagnostik durchgeführt werden. Die häufigste Ursache für Hirsutismus ist das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS), etwas weniger häufig der idiopathische Hirsutismus
(unklare Ursache) gefolgt von medikamentös induziertem Hirsutismus
und als ganz seltene Ursachen androgen sezernierende Tumoren oder
adrenale Hyperplasie.
Die Behandlungsoptionen für Hypertrichose und Hirsutismus reichen
von klassischen Epilationstechniken (Wachs, Rasur, Enthaarungscremes)
über systemische antiandrogene Behandlung bis hin zur Laserepilation.
Heute beinhaltet das moderne Management des unerwünschten Haarwachstums bei zugrunde liegender endokrinologischer Störung eine
differenzierte endokrinologische systemische Therapie begleitet von einer topischen Therapie mit einem Enzyminhibitor zur Hemmung des
Haarwachstums, Eflornithin (Vaniqa®) 2 x täglich). Eflornithin ist ein spezifischer irreversibler Inhibitor des Enzyms Ornithindecarboxylase im
Haarfollikel. Die Ornithindecarboxylase ist ein Schlüsselenzym in der
Synthese von Polyaminen, die in der Proliferation und Zellteilung von
Haarmatrixzellen beteiligt ist. In ausgedehnten klinischen Untersuchungen der Phase II und III konnte eine erfolgreiche Behandlung von unerwünschtem Gesichtshaarwachstum bei 47 % der Patienten nach 6 Monaten und bei 80 % nach 12 Monaten erzielt werden. Weiterhin führte
das reduzierte Haarwachstum zu einer Verbesserung der Lebensqua-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S125
S126
Vorträge – Mittagsseminare
litätsparameter. Die Kombination von topischem Eflornithin mit der Laserepilation im Vergleich zur Laserepilation hat eine deutliche Überlegenheit der Kombination gegenüber der alleinigen Behandlung der Laserepilation von 96 versus 68 % gezeigt.
Eflornithin kann unabhängig von der Haarfarbe eingesetzt werden, so
ist es Mittel der Wahl bei blonder oder roter Hypertrichose/Hirsutismus.
Es ermöglicht darüber hinaus bei Dunkelhaarigen, die eine Laserepilation durchführen, eine verbesserte Lebensqualität im Intervall bis zum
Erzielen des gewünschten Erfolges der Laserepilation. Die moderne Behandlung des Hirsutismus erfolgt heute nach evidenzbasierten Kriterien und erfordert ein differenziertes Management sowohl der zugrunde liegenden Störung als auch der lokalen Behandlung.
MS08/01
Hirsutismus – aus internistischer Sicht
Hahn S1
1
Endokrinologikum Ruhr, Zentrum für Hormon- und
Stoffwechselerkrankungen, Bochum, Germany
Eine vermehrte Körperbehaarung bei Frauen ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern kann auch auf eine benigne oder selten auch
maligne Erkrankung hinweisen. Als benigne Ursachen eines Hirsutismus, der pathologisch vermehrten Körperbehaarung vom männlichen
Verteilungstyp, sind das Polyzystische Ovarsyndrom, das Adrenogenitale Syndrom und der idiopathische Hirsutismus zu nennen. Diese drei
Ursachen machen zusammen über 95% der Hirsutismus Fälle aus. Insbesondere spielt das Polyzystische Ovarsyndrom, mit einer Million betroffener Frauen in Deutschland, eine bedeutende Rolle. Definiert durch die
Kombination aus chronischer Anovulation und Hyperandrogenismus,
imponiert das PCOS klinisch sehr variabel mit unterschiedlich stark ausgeprägter Akne, Hirsutismus, androgenetischer Alopezie, Adipositas und
häufig mit unerfülltem Kinderwunsch. Die für das PCOS charakteristischen Veränderungen im Erscheinungsbild, insbesondere der Hirsutismus – unter dem ca. 70% der PCOS-Patientinnen leiden -, gehen mit einer Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens, des
Selbstbewusstseins und der Sexualität betroffener Frauen einher. Der
Hirsutismus ist daher schon lange nicht mehr nur ein rein medizinisches
oder kosmetisches Problem. Eine den individuellen Bedürfnissen betroffener Frauen angepasste topische und/oder systemische Therapie in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Dermatologen, Gynäkologen und
Internisten/Endokrinologen ist aus diesem Grund unerlässlich. In leichten Fällen ist oft eine alleinige topische Therapie ausreichend. Das seit
2004 zugelassene Eflornithin kommt als topische Substanz im Gesichtsbereich zum Einsatz. Es vermindert das Haarwachstum innerhalb von 8
Wochen bei etwa 60% der Patientinnen durch Hemmung der Ornithindekarboxylase und vermindert sichtbar die lästigen Bartschatten. Eine
Kombination mit einer systemischen Therapie oder einer Laserbehandlung ist möglich. Bei ausgeprägtem Hirsutismus ist der Einsatz systemischer Therapieverfahren erforderlich. Ein häufiger Behandlungsfehler
besteht in der vorzeitigen Beendigung der Therapie unter der Annahme
fehlender Effektivität. Das therapeutische Ansprechen einer systemischen Behandlung des Hirsutismus ist langsam und verlangt i.d.R. 6–12
Monate bis zu ersten Erfolgen. Als zugelassene Therapieoptionen stehen Ovulationshemmer mit antiandrogener Komponente, insbesondere mit Cyproteronacetat zur Verfügung. Cyproteronacetat hemmt an
den zytosolischen Androgenrezeptoren kompetitiv Dihydrotestosteron,
das stärkste Androgen.Weitere effektive Substanzen wie Spironolacton,
Flutamid und Finasterid können aufgrund ihrer fehlenden Zulassung
nur im Off-Label-Use eingesetzt werden. Spironolacton besetzt als Aldosteronantagonist kompetitiv die Androgenrezeptoren und hemmt die
Androgenproduktion der Nebenniere. Flutamid ist ein nicht-steroidales
Antiandrogen, das die Androgenaufnahme hemmt, die Bindung der
Androgene an ihren Zielorganen vermindert und die ovarielle Androgenbiosynthese verringert. Finasterid ist ein 4-Azasteroid, welches das
Enzym Typ II 5-alpha-Reduktase hemmt und so die Umwandlung von
Testosteron in das an der Haut und den Haaren aktivere Dihydrotestosteron verhindert.Die zusätzliche Gabe eines oralen Kontrazeptivums ist
wegen der theoretisch möglichen feminisierenden Wirkung männlicher
Embryonen/Föten bei diesen drei Substanzen notwendig. In Ergänzung
zu den etablierten Therapieoptionen eröffnet die Berücksichtigung der
Insulinresistenz des PCOS ganz neue therapeutische Möglichkeiten. Internationale Studien dokumentieren eine signifikante Senkung der
Androgene, eine Normalisierung des Menstruationszyklus mit Verbesserung der Fertilität sowie eine Verbesserung von Hirsutismus und Akne
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
unter einer Therapie mit dem Insulinsensitizer Metformin. Aufgrund der
in Deutschland fehlenden Zulassung kann Metformin beim Hirsutismus
bzw. PCOS nur im Rahmen eines Heilversuchs, jedoch auch ohne Verhütung, eingesetzt werden. Weitere Infos unter www.pco-syndrom.de
MS08/02
Hirsutismus – Leidensdruck und Patientenmanagement aus psychosomatischer Sicht
Gieler U1
1
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Giessen, Germany
Hirsutismus führt fast immer zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität und psychischer Probleme in der Krankheitsverarbeitung.
Diese psychischen Störungen können – nicht nur selten, sondern häufig
– zu Depression, sozialem Rückzug bis zu ausgeprägter Sozialphobie
und zu körperdysmorphen Störungen führen (Lipton et al 2006). Das
Selbstwertgefühl ist hierbei fast immer beeinträchtigt und muss in der
Erstdiagnostik angesprochen und abgeklärt werden. Die weibliche
Identität wird subjektiv in frage gestellt und durch Reaktionen der Umwelt oft verstärkt. Dies führt zu Problemen in der Partnerfindung bis zu
totalem Rückzug aus sexuellen Aktivitäten bei erhaltener Libido (Hahn
et al 2005). Der behandelnde Dermatologe muss neben der von ihm
selbst durchführbaren psychosomatischen Grundversorgung auch an
ergänzende Psychotherapie denken, die bei schweren psychosozialen
Konflikten auch stationär erfolgen muss. Präventiv könnte in der Pubertät in Schulen das weibliche Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit und
durch Medien geprägt und ohne kosmetische Makel dargestellt wird, reflektierend diskutiert werden. Das Patientenmanagement in der Praxis
sollte neben der somatischen Differentialdiagnostik die genannten psychosomatischen Störungen mit abklären und neben dem „ernst nehmen”des Leidensdruckes auch den Aufbau eines positiven Körperbildes
stärken (Dawber 2005)!
Literatur:
Dawber RP (2005) Guidance for the management of hirsutism. Curr Med
Res Opin 21: 1227- 1234
Hahn S, Janssen OE, Tan S, Pleger K, Mann K, Schedlowski M, Kimmig R,
Benson S, Balamitsa E, Elsenbruch S. (2005) Clinical and psychological
correlates of quality-of- life in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol.153:853-60
Lipton MG, Sherr L, Elford J, Rustin MH, Clayton WJ (2006) Women living
with facial hair: the psychological and behavioral burden. J Psychosom
Res 61: 161-168
MS09 – Hautpflege und Patientenschulung bei
juckenden Dermatosen
MS09/01
Topische Cannabinoidrezeptor-Agonisten – ein neuer Ansatz zur
Hautpflege bei juckenden Dermatosen
Ständer S1
1
Universität Münster, Hautklinik, Klinische Neurodermatologie, Münster,
Germany
Die verminderte Produktion von epidermalen Lipiden und die Störung
der Hautbarriere sind häufige Triggerfaktoren für einen chronischen
Pruritus. Daher ist die Einleitung einer rückfettenden Basistherapie eine
der Empfehlungen in den aktuellen Leitlinien zur Therapie von chronischem Pruritus. Die Kombination der Cremegrundlage mit Substanzen,
die antipruritische Wirksamkeit entfalten ist folglich eine elegante Möglichkeit eine Therapie bei dem Symptom zu initiieren. Aktuelle neuroanatomische und neurophysiologische Untersuchungen liefern eine rationale Basis für den Einsatz Cannabinoidagonisten zur Therapie von
Pruritus.
Cannabinoidrezeptoren wurden auf sensorischen Nervenfasern und
Mastzellen nachgewiesen. Werden sie aktiviert, kommt es zu einer klinisch relevanten Unterdrückung von Pruritus und Brennschmerz. Auch
wenn die genauen molekularen Mechanismen und weitere beteiligte
Zielstrukturen dieser Wirkung noch diskutiert werden, wurde bereits in
verschiedenen klinischen Applikationen die Wirksamkeit einer CremeZubereitung mit N-Palmitoyl-ethanolmin bei juckenden Dermatosen
belegt. So wurde in einer groß angelegten klinischen Untersuchung mit
über 2000 Patienten die Symptomlindernden Effekte bei subakuten und
Vorträge – Mittagsseminare
chronischen Stadien der atopischen Dermatitis gezeigt. Des Weiteren
liegen Erfahrungen mit diesem Endocannabinoid in kleineren Patientenkollektiven bei der Behandlung verschiedener Pruritusformen vor
wie dem renalen Pruritus, dem aquagenen Pruritus, dem brachioradialen Pruritus sowie der Prurigo nodularis. Bislang kann festgestellt werden, dass topische Cannabinoidagonisten in der vorhandenen Formulierung eine effektive Pflege und antipruritische Therapie mit guter
Verträglichkeit bei verschiedenster juckenden Dermatosen darstellt.
MS11 – Aus der Forschung in die Praxis
MS09/02
Die topische Therapie in der Neurodermitis-Schulung – Erfahrung
und Konzepte
Gieler U1, Niemeier V2, Kupfer J3
1
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Giessen, Germany,
2
Universitäts-Hautklinik, Giessen, Germany, 3Inst. für Med. Psychologie,
Giessen, Germany
Die gezielte, auf dem Verständnis der molekularen Grundlagen der Erkrankung beruhende Therapie des Melanoms ist beispielhaft für die
Weiterentwicklung der modernen Medizin. Das Verständnis für die Entstehung dieses Tumors ist durch moderne biochemische und molekulare Techniken wesentlich differenzierter geworden. Die Ergebnisse
grundlagenwissenschaftlicher und translationaler Forschung haben
bahnbrechende Erkenntnisse zu den Ursachen und Mechanismen der
Entwicklung des Melanoms erbracht. Diese Erkenntnisse liefern eine
Reihe von Zielstrukturen zur Behandlung der Melanomerkrankung. Das
Behandlungskonzept von targeted drugs zielt im Gegensatz zu klassischen, gegen den Tumor gerichteten Therapien, die primär die ubiquitären Stoffwechselwege der Nukleinsäuresynthese und Zellteilung
beeinflussen, auf die jeweils für den Tumor spezifischen, onkogenen Veränderungen. Aufgrund der hohen Spezifität molekular-gerichteter Therapieansätze ist neben einer gesteigerten Wirksamkeit auch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zu erhoffen. Allerdings zeigen erste
Ergebnisse, wie z.B. der Einsatz des Multikinaseinhibitors Sorafenib in
Kombination mit zytotoxischen Substanzen als second line Therapie des
Melanoms, dass auch diese molekular-basierten Therapieansätze kritisch überprüft werden müssen. Darüber hinaus machen diese Ergebnisse deutlich, dass in zunehmendem Maße die detaillierte molekulare
Charakterisierung der individuellen Tumore für den rationalen Einsatz
gezielter Therapeutika notwendig wird, und diese voraussichtlich nicht
als Monotherapie, sondern in Kombination eingesetzt werden müssen.
Für molekular-gerichtete Kombinationstherapien können neben den so
genannten smart molecules aus den Gruppen der Kinase-, Deacetylaseund Proteasomeninhibitoren auch monoklonale Antikörper oder klassische Zytostatika zum Einsatz kommen.
Das Ergebnis einer aktuellen randomisierten Multizenter-Studie, in der
sich Betroffene entweder einer multimodalen Neurodermitis-Schulung
unterzogen oder keine derartige Schulung erhielten (Staab et al. British
Medical Journal 2006) zeigte eindeutige Effekte zu gunsten der an der
Schulung teilnehmenden Patienten. Die 823 Teilnehmer des Behandlungs- und des Vergleichsarmes wurden in drei Altersgruppen eingeteilt
und über einen Zeitraum von 12 Monaten nach Ende der Schulung beobachtet. Bei Patienten im Alter von drei Monaten bis sieben Jahren
nahmen die Eltern an der Studie teil, in der Gruppe der Acht- bis Zwölfjährigen Patienten und Eltern gemeinsam, und bei den 13- bis 18-Jährigen nur die Patienten. Das Schulungsprogramm umfasste sechs Mal
zwei Stunden Unterricht zu den Themenblöcken Dermatologie,
Ernährung und psychologische Aspekte. Die Teilnehmer erhielten beispielsweise Informationen zum Krankheitsbild und den Behandlungsoptionen sowie zur Rolle von Nahrungsmittelallergenen und dem Stellenwert von Diäten. Darüber hinaus erlernten sie Entspannungs- und
Bewältigungstechniken, etwa um übermäßiges Kratzen in den Griff zu
bekommen.
Nach zwölf Monaten waren objektive und subjektive Scores für die
Schwere der Ekzeme in den Schulungsgruppen stärker zurückgegangen als in den Vergleichsgruppen. Darüber hinaus hatten sich die Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Kratzproblematik stärker gebessert, ebenso die Lebensqualität der Eltern. Die Ergebnisse waren
überwiegend statistisch signifikant.
Da sich der Arzneimittelverbrauch in den beiden Studienarmen nicht
unterschied, führen wir die beobachteten Effekte auf die Schulung
zurück. Die topische Therapie wird im Rahmen der Schulung den Patienten in Form einer Stufentherapie vermittelt. Entscheidend hierbei ist das
selbstständige Einüben der Behandlung, die Auswahl geeigneter Externa, die verträglich, nebenwirkungsfrei und trotzdem rückfettend und
juckreizlindernd sind (Abeck et al 1997, Kantor et al 1993, Przybilla et al
1994, Ring et al 1996). Die Patienten wissen oft nicht einmal, dass es Kortison in verschiedenen Stärken gibt, dass es eine Stufentherapie, eine
ausschleichende Therapie und eine Intervalltherapie gibt oder wie man
eine Salbe korrekt aufträgt. Hier bringt die Neurodermitisschulung einen enormen Gewinn.
Literatur:
1. Abeck D,Werfel S, Brockow K, Ring J, Die Behandlung des atopischen
Ekzems. Hautarzt (1997); 48: 379-383.
2. Gieler U, Wahn U, Ring J, Neurodermitisschulung. Dt Ärztebl (2001);
98 A: 3202-3209.
3. Kantor I, Milbauer J, Posner M, et al, Efficacy and safety of emollients
as adjunctive agents in atopic dermatitis. Today´s Therapeutic
Trends (1993); 11: 157-167.
4. Przybilla B, Eberlein-König B, Ruëff F, Practical mangement of atopic
eczema. Lancet (1994); 343: 1342-1346.
5. Ring J, Brockow K, Abeck D,The therapeutic concept of `patient management´ in atopic eczema. Allergy (1996); 51: 206-215.
6. Staab D, Diepgen T, Fartasch M, Kupfer J, Lob-Corzilius T, Ring J,
Scheewe S, Scheidt R, Schmid-Ott G, Schnopp C, Szczepanski R,Werfel T, Wittenmeier M, Wahn U, Gieler U. Age-related, structured education programmes improve the management of atopic dermatitis
in children and adolescents: Results of the German Atopic Dermatitis Intervention Study (GADIS); BMJ (2006) 332: 933-938.
MS11/01
Aus der Forschung in die Praxis
Becker J1
1
Universitätsklinikum Würzburg, Dermatologie, Allergologie und
Venerologie, Würzburg, Germany
MS11/02
Mauch C
Universitäts-Hautklinik, Köln
MS11/03
Kann die Bestimmung von Zytokinen zu einer Optimierung der
Therapie bei kutanem Lupus erythematodes führen?
Wittmann M1, Werfel T1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik f. Dermatologie
und Venerologie, Hannover, Germany
Ein Großteil der Patienten, die an einem chronisch diskoidem oder subakut kutanem Lupus erythematodes (LE) leiden erreicht mit konsequentem Lichtschutz, Lokaltherapie und gegebenenfalls Hydroxychloroquin
einen stabilen Hautzustand oder Erscheinungsfreiheit.Dennoch bleiben
eine Reihe von Patienten, bei denen eine weitergehende systemische
Therapie notwendig wird. Für diese Patientengruppe ist es oft schwierig,
den optimale Wirkstoff (oder Wirkstoffkombination) zu finden, auf den
sie gut ansprechen.
Es liegen eine Vielzahl von Untersuchungen vor, die bei Patienten mit LE
Zytokine, insbesondere im Serum, bestimmt haben und darin Hinweise
für Krankheitsaktivität oder auch Therapieansprechen sehen.
Wir haben neben der Bestimmung von Zytokinen wie TNF", IL-18 und
IFNß im Serum ebenfalls die Produktion von Zytokinen durch Keratinozyten der Patienten, die aus epidermalen Stammzellen der äusseren
Haarwurzelscheide gezüchtet wurden, bestimmt. Dabei zeigten sich einige interessante Unterschiede zwischen LE-”Subtypen”. Es soll anhand
eigener und vorliegender Studien diskutiert werden, inwiefern diese
Mediatorbestimmungen zu besserer Therapiefindung bzw. -einstellung
führen kann.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S127
S128
Vorträge – Mittagsseminare
MS12 – Psychosomatische Komorbidität bei
Hautpatienten
2.
MS12/01
Psychopharmakatherapie in der Dermatologie
Harth W1
1
Vivantes Klinikum Berlin Friedrichshain, Dermatologie und Phlebologie,
Berlin, Germany
3.
4.
5.
Primär psychische Störungen mit Hautbezug, sekundär psychische
Störungen aufgrund von Hauterkrankungen und Komorbilitäten sind
Indikationen für den Einsatz von Psychopharmaka in der Dermatologie.
Dabei werden bei psychiatrischen Erkrankungen meist moderne Neuroleptika, bei Depression oder Zwangsstörungen an erster Stelle Antidepressiva sowie bei Angst- und Panikstörungen meist Anxiolytika oder
Tranquillizer eingesetzt. Zur Indikationsstellung der Psychopharmaka
muss die eindeutige Diagnose der psychischen Haupt- und Nebensymptomatik mit Festlegung der primär gewünschten Zielsymptomatik erfolgen. Bereits am Anfang der Therapieplanung müssen dabei mögliche
gewünschte und unerwünschte Nebenwirkungen berücksichtigt werden, wie beispielsweise Stimulation oder Sedation bei Antidepressiva.
Klare Langzeitkonzepte sowie die Durchführung einer Kontrollstrategie
sind aufgrund der oftmals individuellen Dosistitration und des späten
Wirkungseintritts unerlässlich und müssen mit dem Patienten genau
abgesprochen werden. Besonders psychiatrische Krankheitsbilder wie
der Dermatozoenwahn haben aktuell unter einer Niedrigdosis Therapie
mit modernen Neuroleptika (Risperidon) weitgehend den Schrecken
verloren, da sie nun gut behandelbar sind. Bei Prurigo und Depression
ist das trizyklische Antidepressiva Doxepin als ideal anzusehen.
Zusammenfassend können aktuell in der Dermatologie bei sorgfältiger
individueller Indikationsstellung und strukturierter Kontrolle mit der
Psychopharmakatherapie gute Behandlungserfolge erzielt werden.
MS12/02
Von der Emotion zur Läsion
Gieler U1
1
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Giessen, Germany
Zur Erklärung von psychodermatologischen Zusammenhängen stellt
man sich häufig die Frage, wie denn Emotionen und Affekte in die
Hautreaktion überhaupt eingreifen können. In den letzten Jahren sind
hierzu viele Studien publiziert worden, die über psychoimmunologische
aber auch psychoendokrine Wege eine Entzündungsreaktion erklärbar
machen wie auch Dysästhesien der Haut durch die periphere Innervation in der Haut verständlicher werden. Seit mehr als einer Dekade weiß
man, dass es enge Verbindungen des peripheren Nervensystems mit nahezu allen immunologisch kompetenten Zellen der Epidermis und Demis gibt und diese Nervenendigungen auch gleichzeitig bis an die oberste
Epidermis heranreichen können. Diese Nervenendigungen schütten
verschiedenste Mediatoren (u. a. Neuropeptide) aus, die insgesamt bisher noch nicht allzu gut bekannt sind und deren Wechselwirkungen
man bis heute erst beginnt zu verstehen (Ader et al. 1995; Steinhoff et al.
2003). Es ist jedoch evident, dass bestimmte Neuropeptide oder Neurotrophine wie Substanz P (Toyoda et al. 2002),VIP (Vasoactive Intestinal
Peptide), CRGP (Calcitonin Gene-Related Peptide) (Ständer und Steinhoff 2002) und NGF (Nerve Growth Factor) bzw. BDNF (Brain-Derived
Neurotrophic Factor) (Botchkarev et al. 1999) sich dort im Vergleich zu
Hautgesunden vermehrt befinden und auch Aktivität entfalten können.
Vielleicht ist dies der lange gesuchte Verbindungsweg von emotionalen
Belastungen und einer immunologischen Entzündungsreaktion? Neben
den immunologischen Faktoren wird auch eine zentrale (neurogene)
Kompenente des Juckreizes zum Beispiel bei ND angenommen (Ständer
und Steinhoff 2002). Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass
insbesondere bei der Neurodermitis Emotionen über psychoimmunologische Mechanismen, die bereits in vielen Ansätzen gut erklärbar sind,
zu den Entzündungsreaktionen führen.
Literatur:
1. Ader R, Cohen N, Felten D. Psychoneuroimmunology: interactions
between the nervous system and the immune system. Lancet 1995;
345:99-103.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
6.
Botchkarev VA, Metz M, Botchkareva NV, Welker P, Lommatzsch M,
Renz H, Paus R. Brain-derived neurotrophic factor, neurotrophin-3
and neurotrophin-4 act as „epitheliotrophins”in murine skin. Lab Invest 1999; 79:557-572.
Gieler U, Niemeier V, Kupfer J, Lvov A (2006) Is atopic dermatitis a
neurogenic inflammatory reaction? Russian Journal of Skin and Sexually Transmitted Diseases. 4:46-52
Ständer S, Steinhoff M. Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis. An overview. Exp Dermatol 2002. 11:12-24.
Steinhoff M, Stander S, Seeliger S, Ansel JC, Schmelz M, Luger T
(2003) Modern aspects of cutaneous neurogenic inflammation.
Arch Dermatol. 139:1479-88
Toyoda M, Nakamura M, Makino T, Hino T, Kagoura M, Morohashi M.
Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers
of disease activity in atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002; 147:
71-79.
MS12/03
???HILFE??? Ein psychodermatologischer Patient – Fühle ich mich
in meiner Haut wohl?
Mossbacher U1
1
Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Psychotherapeutin,
Wien, Austria
Mindestens bei einem Drittel unserer dermatologischen Patienten liegen psychische Störungen vor. Diese fungieren einerseits als Auslöser
der Erkrankung oder eines Schubs bei chronischen Hautproblemen. Andererseits behindern sie die Krankheitsbewältigung durch ungeeignete
coping – Strategien.
Die Klassifikation der psychodermatologischen Erkrankungen in Dermatosen primär psychischer/psychiatrischer Genese, psychosomatische
Dermatosen und primäre Hautmanifestationen mit sekundär psychischen Störungen erscheint aufgrund der Forschungsergebnisse und
praktischen Erfahrung hilfreich.
Anhand von Fallbeispiele aus dem Allgemeinen Krankenhaus, Praxis
und Literatur werde ich den einfachen und richtigen Umgang mit psychodermatologischen Patienten für nicht psychosomatisch geschulte
Dermatologen erklären. Ein Streifzug durch 20 Jahre psychodermatologische Arbeit. Einfache hilfreiche Ratschläge um den Alltag in Praxis und
Krankenhaus zu erleichtern. Das Erkennen einer psychodermatologischen Problematik, der gelassene Umgang mit klebrigen bedürftigen
Patienten, Ideen zur Überweisung um Frust bei Arzt und Patient zu vermeiden.
Ein kleiner Leitfaden für die Praxis mit Tipps und Tricks!
MS12/04
Psychosomatische Komorbiditäten bei Psoriasis-Patienten
Taube K-M1
1
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany
Einleitung: Komorbiditäten sind bei der (genetisch determinierten)
Psoriasis bekannt.Es gibt exogene und endogene Provokationsfaktoren.
Konzentriert man sich auf psychosomatische Aspekte finden sich “unspezifische” Faktoren( wie HIV, Adipositas, Alkohol, Nikotin, Medikamente, z.B. ß-Blocker, Lithiumsalze) und “spezifische” Faktoren (Frage
nach Stress, Persönlichkeitsstörungen, Coping, Lebensqualität)
Material und Methode: Der Psoriatiker wirkt meist psychisch stabil
(“mein Schuppenpanzer schützt mich”). An Fallbeispielen werden Faktoren und Umstände erhellt, die sich auf die Lebensqualität und die psychosoziale Situation der Patienten auswirken.
Ergebnisse: Daraus lassen sich Standard-Situationen und Krankheitszustände ableiten und in ein Grundraster einteilen. Für die Praxis ergeben
sich Therapieansätze, die sich aus der psychosomatischen Grundversorgung der Hautkranken ableiten lassen. Diskussion und
Zusammenfassung: Werden psychosomatische/psychosoziale Einflußgrößen bei Patienten mit Psoriasis-Formen wahrgenommen, lassen sich
hieraus einfache adjuvante Therapieansätze für die Praxis formulieren.
Diese werden vorgestellt an Beispielen.
Vorträge – Mittagsseminare
Literatur:
1. Gieler, U: MeinSchuppenpanzer schützt mich! Persönlichkeitsbild
und Körperbeschwerden bei Psoriasis-Patienten, Z Hautkr 61 (1986)
572-76,
2. Gollnick, H, Bonnekoh, B: Psoriasis – Pathogenese, Klinik und Therapie, Uni-Med Verl, 2001
MS13 – Atopische Dermatitis: Neues zur Therapie
mit Tacrolimus Salbe?
MS13/01
Atopische Dermatitis: Was haben wir gelernt und welche
Bedeutung hat es für die Praxis?
Bieber T1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Universität
Bonn, Bonn, Germany
Die atopische Dermatitis (AD) ist Gegenstand intensiver Forschung, vor
allem im Bereich der Genetik, der Epidemiologie sowie der Immunoallergologie. Sowohl epidemiologische als genetische Untersuchungen
haben bestätigt, dass das Krankheitsbild zumindest 2 unterschiedliche
Formen erkennt, die für die Definition des Phänotyps von essentieller
Bedeutung sind. Die neue Klassifikation berücksichtigt die vermutete
Dichotomie. Die intrinsische Form (nicht IgE-assoziierte) soll in Zukunft
als „nicht-atopische Dermatitis” bezeichnet werden, während die extrinsische Form (IgE-assoziierte) als „atopische Dermatitis/Ekzem” bezeichnet wird.Große genetische Studien zeigten, dass das die AD und die Psoriasis offensichtlich doch gemeinsame genetische Nenner haben.
Neuere genetische Untersuchungen haben nun gezeigt, dass Polymorphismen im Filaggrin-Gen möglicherweise eine entscheidende Rolle für
die Barrierestörungen bei diesen Patienten in ähnlicher Weise wie bei
der Ichthyosis haben könnte. Die chronische Entzündungsreaktionen,
die bei der AD auch subklinisch vorhanden ist, führt zu einer herunter
Regulation der angeborenen kutanen Immunabwehr und erklärt somit
die starke Besiedlung mit Staphylokokken sowie die höhere Inzidenz an
virusbedingten Erkrankungen diesen Patienten. Schließlich haben epidemiologische Studien auch gezeigt, dass die AD möglicherweise in
mindestens 3 Phasen abläuft:
(1) In der frühen Kindheit handelt es sich sehr oft um eine nicht IgE-assoziierte „Ekzem” Form der Erkrankung,
(2) die dann nach einigen Monaten bis wenigen Jahren im Zusammenhang mit einer zunehmenden Sensibilisierung dann als wahre AD
sich herausstellt.
(3) Darüber hinaus gibt es zunehmende Hinweise, dass aufgrund möglicher Kreuzreaktivitäten zwischen Fremdantigenen und körpereigenen Strukturen eine spezifische IgE Antwort gegenüber körpereigenen Proteinen stattfindet.
Diese Weiterentwicklung würde der AD den Charakter einer Autoimmunerkrankung verleihen. Falls sich dieses Konzept bestätigen sollte,
würde es in Zukunft tiefgreifende Konsequenzen für die Prävention
bzw. für die strategische Intervention und Therapie haben. Dabei könnte
die konsequente Bekämpfung der kutanen Entzündung durch z.B. eine
intermittierenden Therapie zur besseren Kontrolle der Erkrankung und
zur Meidung der atopischen Karriere beitragen.
MS13/02
CONTROL-Studie – proaktive Anwendung von Tacrolimus Salbe
verbessert Hautbefund und Lebensqualität bei atopischer Dermatitis
Wollenberg A1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der LMU, München, Germany
Die etablierten Langzeit-Therapiekonzepte der atopischen Dermatitis
(AD) basieren überwiegend auf einer Basistherapie des gesamten Integuments mit indifferenten Externa und einer reaktiven, symptomgesteuerten Interventionstherapie (RT) aus Glukokortikosteroidexterna
und topischen Kalzineurininhibitoren. Eine Alternative könnte die proaktive Therapie (PT) mit Kalzineurininhibitoren darstellen, wofür letztere
in Deutschland allerdings derzeit nicht zugelassen sind. Beide Behandlungsansätze wurden in einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden Phase III Studie (CONTROL) verglichen.
Die Patienten erhielten zur Dauertherapie zweimal wöchentlich entweder 0,1% Tacrolimus Salbe (PT) oder wirkstofffreie Salbengrundlage
(RT). Ekzemschübe wurde in beiden Gruppen unverblindet zweimal täglich mit 0,1% Tacrolimus Salbe behandelt. Der Schweregrad der AD
wurde mit IGA und EASI, die Lebensqualität mit einem akutspezifischen
(DLQI) und einem allgemeinen (SF-36) Lebensqualitätsindex erfasst. Die
proaktive Anwendung verbesserte den Hautzustand der Patienten in
EASI und IGA bei allen Schweregraden des Ekzems hochsignifikant und
zeigte darüber hinaus sowohl eine bessere hautspezifische als auch allgemeine Lebensqualität als die reaktive Anwendung. Unter proaktiver
Therapie traten auch signifikant weniger Ekzemschübe auf. Der Verbrauch an Tacrolimus Salbe hingegen war insbesondere bei schwerer
betroffenen Patienten unter reaktiver Anwendung deutlich höher als
bei proaktiver Anwendung.
Zusammenfassend kann eine proaktive, zweimal wöchentliche Anwendung von Tacrolimus Salbe Hautzustand und Lebensqualität bei AD
deutlich verbessern.
MS13/03
Einfluss von Tacrolimus Salbe auf die positive Nickel-Epikutantest
Reaktion
Strohal R1, Schiessl C1
1
Universitäres Lehrspital, Abt. für Dermatologie und Venerologie
Landeskrankenhaus Feldkirch, Feldkirch, Austria
Die notwendige Karenz topischer Steroide vor Epikutantestung führt
häufig zu einem Rezidiv des Kontaktekzems und verzögert/verhindert
so über die Gefahr der angry back Reaktion die klinisch notwendige Allergietestung. Die vorliegende Studie untersuchte an insgesamt 19 dokumentiert Nickel pos. Probanden (Studienabschluß durch
14 Probanden: + 1/14, ++ 7/14, +++ 6/14) den Einfluß von Tacrolimus
0,1% Salbe auf die Nickel Epikutantest Reaktion. Dabei wurden die Probanden zu Beginn der Testung angehalten, in einer sogenannten
loading phase eine Unterarminnenseite von der Ellenbeuge
bis zur Handgelenksbeuge 2x tgl. für 7 Tage mit Protopic® 0,1%
Salbe einzucremen. In einer darauffolgenden patch test phase
erfolgte am Unterarm die repetitiv durchgeführte Epikutantestung mit
Nickel-II-sulfat 5% (Hermal, Reinbek, Deutschland) mit Ablesung nach 48
und 72 Stunden. Als primärer Endpunkt der Studie wurde die erste positive Nickelreaktion (Frage : Verzögerung), als sekundärer die Endablesung nach 72h in der zeitlich nicht verzögerten Testgruppe (Frage : Abschwächung) definiert. Schon in der ersten, 12 h nach der 7 tägigen
Anwendung von Protopic®, durchgeführten Epikutantestung waren bei
der Erst- und Endablesung 74,4% (10/14) der Nickelallergiker identifizierbar, wobei in 50% der Ablesungen idente Reaktionsstärken zur
Tacrolimus unbeeinflußten Nickel Ausgangstestung zu beobachten waren. Die weitere, 48 h nach der Ersttestung durchgeführte Applikation
identifizierte dann die 4 restlichen Nickel positiven Probanden. Im Vergleich zu Betametason zeigte die topische Anwendung von Tacrolimus
eine deutlich verminderte Wirkung auf die Epikutantestreaktion (Unterdrückung nach 72h: 65% Betametason vs. 36% Tacrolimus). Zusammenfassend unterstützen unsere Daten die klinisch wichtige Möglichkeit der
Therapie-begleitenden Epikutantestung direkt nach lokaler Tacrolimus
0,1% Salbentherapie. Definiert als klinischer Algorithmus würde der Einsatz von Protopic® als Rezidivprophylaxe nach Steroid-induziertem Abheilen des Kontaktekzems jene 1- wöchige erscheinungsfreie Steroidkarenz ermöglichen, welche für die problemlose Epikutantestung
benötigt wird.
MS14 – Faltenbehandlung – Neueste
Studienergebnisse
MS14/01
Diffusionsverhalten von Neuropeptiden
Kerscher M1
1
Universität Hamburg, Kosmetik und Körperpflege, Hamburg, Germany
Der Einsatz minimal-invasiver Verfahren wie etwa die Behandlung mimischer Falten mit Botulinumtoxin Typ A (BTX-A) oder auch das Auffüllen
von Falten mit Füllsubstanzen stellt eine zentrale Säule der ästhetischen
Dermatologie dar. Das Verhältnis aus Wirksamkeit und Sicherheit beein-
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S129
S130
Vorträge – Mittagsseminare
flusst zum einen die Auswahl des Verfahrens, zum anderen auch der jeweiligen Formulierung. Beim ästhetischen Einsatz von BTX-A kommt der
Diffusion von BTX-A im Gewebe eine entscheidende Bedeutung zu. In
einer Untersuchung wurde daher der Einfluss von Komplexproteinen
auf das Diffusionsverhalten von Neurotoxinen bei 20 Patientinnen mit
symmetrischen, dynamischen Stirnquerfalten untersucht. Nach randomisierter Zuteilung wurde am Beginn der Studie an jeweils 2 Injektionspunkten pro Stirnhälfte mit BTX-A ohne Komplexproteinen sowie mit
BTX-A mit Komplexproteinen behandelt. Klinische Untersuchungen,
standardisierte Photodokumentationen sowie die Bestimmung der
Größe der anhidrotischen Areale als Maß für das Diffusionsverhalten der
Neurotoxine erfolgten vor Behandlung und bis 24 Wochen danach. Alle
Patientinnen sprachen nach 4–6 Tagen auf die Behandlung mit BTX-A
an. Die verblindete Evaluation der klinischen Photographien erbrachte
keinen signifikanten Unterschied in der klinischen Wirkung, der Wirkdauer und in der Größe des Diffusionsareals. Die Diffusion gemessen an
der Größe des anhidrotischen Areals wurde in dieser Untersuchung
nicht von der Anwesenheit von Komplexproteinen beeinflusst. Bei gleicher klinischer Wirksamkeit und geringerer Fremdproteinbelastung bei
BTX-Formulierungen ohne Komplexproteine könnte sich somit ein besserer therapeutischer Index für Komplexprotein-freie BTX-A Neurotoxine ergeben.
MS14/02
Reinmüller J
Klinik am Sonnenberg GmbH, Wiesbaden
MS14/03
Wolters M, Frankfurt/M.
MS16 – Frauen & Haare – Hilfe für die Praxis
MS16/01
Vergleichende klinische Studie Minoxidil 2 % versus Alfatradiol in
der Behandlung der androgenetischen Alopezie der Frau
Blume-Peytavi U1
1
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie,Venerologie
und Allergologie, Berlin, Germany
Die androgenetische Alopezie (AGA) ist die häufigste Form des Haarausfalls, wobei etwas 20 bis 30 % aller Frauen eine unterschiedlich stark ausgeprägte AGA aufweisen. Zur lokalen Behandlung der AGA sind in
Deutschland zwei Medikamente zugelassen: 1. Minoxidil in 2%iger Lösung (Regaine® Frauen) und Alfatradiol (Ell Cranell® alpha, Pantostin®).
In einer klinischen offenen randomisierten Studie wurde der Einfluss
von Minoxidil 2 % auf die androgenetische Alopezie der Frau über 12
Monate im Vergleich zu Alfatradiol (Ell Cranell® alpha) über 6 Monate
mit anschließend über 6 Monate Minoxidil (2%ig, Regaine®) (Gruppe II )
mittels Epilumineszensmikroskopie mit digitaler Bildanalyse (TrichoScan) bestimmt. Als primärer Endpunkt war die Beurteilung der absoluten Haardichte und der kumulativen Haardicke nach 6 Monaten gesetzt.
In die klinische Studie wurden in Gruppe I 52 Patientinnen und in
Gruppe II 51 Patientinnen nach Randomisierung eingeschlossen.
Ergebnisse: Die topische Behandlung mit 2%iger Minoxidil-Lösung
führte in Gruppe I nach 6 Monaten zu einem signifikanten Anstieg der
kumulativen Haardicke (p<0,0001) und der absoluten Haardichte
(p<0,0025) wohingegen bei den über 6 Monate mit Alfatradiollösung
behandelten Patientinnen diese beiden Haarwachstumsparameter nahezu unverändert blieben.
In den Monaten 7 bis 12 konnte in Gruppe I eine zunehmende Stabilisierung beider Parameter beobachtet werden, wohingegen in Gruppe II
nach dem Umstellen von Alfatradiol auf Minoxidil ein signifikanter Zuwachs der kumulativen Haardicke und der absoluten Haardichte mit einem nahezu vergleichbaren Ergebnis wie in Gruppe I erzielt wurde.
Beide Studienpräparate wurden gut vertragen.
Schlussfolgerung: Minoxidil ist in der Lage, eine höhere Haardichte
und eine höhere kumulative Haardicke zu induzierten, wohingegen Alfatradiol den Haarausfall vorwiegend verlangsamt bzw. stabilisieren
kann.
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
MS16/02
Therapie-Compliance: Frauen mit androgenetischer Alopezie und
Therapie mit Minoxidil 2 % Lösung
Kunte C1, Neynaber S1, Wolff H1
1
Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, München, Germany
Ziel: Ziel der Untersuchung ist die Überprüfung der Compliance der Patientinnen mit androgenetischer Alopezie unter Therapie mit Minoxidil
2 % Lösung. Material und
Methoden: In die Untersuchung wurden 40 Patientinnen mit androgenetischer Alopezie, die im vierten Quartal 2004 die Haarsprechstunde
der Klinik besucht haben und bei denen eine Therapie mit Minoxidil 2 %
Lösung begonnen wurde, eingeschlossen. Die Patientinnen wurden telefonisch mit Hilfe eines standardisierten Erhebungsbogens befragt.
Ergebnisse: Etwa 60 % der Patientinnen haben die verordnete Therapie
über 2 Jahre bis zur Befragung kontinuierlich angewendet. Drei Patientinnen haben die Behandlung unterbrochen, aus Sorge vor Nebenwirkungen oder im Urlaub. Nach Verschlechterung des Haarstatus erneutes
Ansetzen der Therapie. 8 Patientinnen haben die Behandlung über 1218 Monate, 4 über 6-9 Monate und 1 kürzer als 3 Monate angewandt.
82,5 % der Patientinnen waren mit der Therapie zufrieden oder sehr zufrieden. Lediglich 12,5 % der Patientinnen waren eher unzufrieden und
5 % ganz unzufrieden. Ursachen für einen Therapieabbruch waren fehlende Wirksamkeit, Juckreiz der Kopfhaut, Sorge vor möglichen Nebenwirkungen oder der Preis der Therapie. Insgesamt haben 72,5 % der Anwenderinnen eine Veränderung des Haarbildes unter der Therapie
bemerkt, nämlich griffigere Haare, geringerer Haarverlust, Zunahme der
Haardichte und -dicke und vermehrter Haarwuchs. Ein Einfluss der Behandlung auf das Selbstwertgefühl, auf eine positivere Reaktion des
Umfeldes oder auf einen größeren Berufserfolg konnte nicht registriert
werden.
Schlussfolgerung: Entscheidend für eine hohe Zufriedenheit von Patientinnen mit der Therapie ihrer androgenetischen Alopezie ist die korrekte Steuerung der Erwartungshaltung (Ziel ist den fortschreitenden
Haarverlust und die zunehmende Haarlichtung zu stoppen) vor Einleitung einer Behandlung.Insbesondere die korrekte und umfassende Aufklärung bezüglich der Wirkung und Wirksamkeit, sowie zu erwartender
Nebenwirkungen ist von besonderer Bedeutung.
MS16/03
Hoffmann R
Dermaticum, Freiburg
MS19 – Neueste Studienergebnisse zur
Behandlung aktinischer Keratose
MS19/01
Nicht- invasive Diagnostik von epithelialen Tumoren mit der konfokalen Lasermikroskopie
Ulrich M1
1
University of Berlin, Charité Berlin, Department of Dermatology, Berlin,
Germany
Die Inzidenz epithelialer Tumoren nimmt weltweit stetig zu und in den
letzten Jahren sind innovative, non-invasive Therapieformen zur Behandlung von aktinischen Keratosen entwickelt worden. Meist erfolgt
die Diagnosestellung klinisch, jedoch kann eine Biopsie mit histologischer Untersuchung in unklaren Fällen die Diagnose sichern.
Die Reflektanz-konfokale Mikroskopie (RCM) erlaubt die Diagnose von
kutanen Veränderungen nicht- invasiv und in- vivo. Prinzipiell ist diese
Methode mit dem Ultraschall vergleichbar. Jedoch ist es möglich, zelluläre Details darzustellen und somit Zellatypien und veränderte Architektur der Epidermis sichtbar zu machen. In vorausgegangenen Studien
wurden bereits Kriterien für die Diagnostik von aktinischen Keratosen
und Basalzellkarzinomen definiert. Zudem konnte bereits eine hohe
Sensitivität von 82,9% und Spezifität von 95,7% dieses Verfahrens zur
Diagnostik von Basalzellkarzinomen nachgewiesen werden.
Im Rahmen unserer Untersuchungen evaluierten wir die bisher definierten Kriterien von aktinischen Keratosen hinsichtlich ihrer Sensitivität
Vorträge – Mittagsseminare
und Spezifität und im Vergleich mit histologischer Untersuchung. Dabei
konnte eine hohe Sensitivität und Spezifität von über 90% für einzelne
Kriterien nachgewiesen werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RCM bei der Evaluierung von
aktinischen Keratosen eine nützliche Alternative zur histologischen Untersuchung darstellen kann. RCM erlaubt eine repetitive Untersuchung
einer oder mehrerer Läsionen über einen längeren Zeitraum. Somit sind
auch Evaluierungen unter und nach Therapie möglich und die konfokale Mikroskopie stellt somit ein optimales Instrument für die Beurteilung des Therapieerfolges von non-invasiven Therapieverfahren dar.
MS19/02
Diclofenac/Hyaluronsäure als effektives Flächentherapeutikum bei
aktinischen Keratosen
Forschner T1
1
Charité, Haut Tumor Centrum, Berlin, Germany
Die aktinische Keratose ist ein Carcinoma in situ und geht in etwa 10
Prozent in ein invasives Plattenepithelkarzinom über – somit ist im Allgemeinen eine Behandlungsindikation gegeben. Da meist eine gesamte Region in multiplen Läsionen transformierte Keratinozyten in verschiedenen Graduierungen, einschließlich subklinischer Läsionen
aufweist, wird der Begriff Feldkanzerisierung oder „field cancerisation”
benutzt. Es stehen unterschiedliche Behandlungsverfahren zur Therapie
der aktinischen Keratosen zur Verfügung. Bisher gibt es keine Untersuchungen zu sequentiellen Behandlungsoptionen, d.h. es können zur
Zeit keine Empfehlungen zu „first” oder „second line” Therapie gegeben
werden. Ebenso fehlen weitestgehend noch Daten über Vergleichsstudien – wenn auch ebensolche aktuell zunehmend durchgeführt werden.
Fokus bei diesem Vortrag ist Diclofenac, welches zur topischen Anwendung bei aktinischen Keratosen als 3-prozentiges Gel mit 2,5 Prozent
Hyaluronsäure als Präparat Solaraze® Gel (Fa. Shire) zur Verfügung steht.
Diclofenac hemmt sowohl die Cyclooxygenase 1 (COX 1) wie auch COX
2. Untersuchungen zur Pathogenese epithelialer, maligner (Haut-)Tumoren zeigten, dass COX 2 durch Förderung der Proliferation und Neoangiogenese sowie Hemmung der Apoptose die Karzinogenese fördern
kann. So ließ sich sowohl nach UV-Lichtexposition in normaler Haut als
auch in Basalzellkarzinomen eine verstärkte COX 2-Expression nachweisen. Hyaluronsäure führt vermutlich zu einer besseren Bioverfügbarkeit
des Wirkstoffes Diclofenac am Wirkort und möglicherweise auch verbesserten Penetration dieses Wirkstoffes durch die obere Epidermis. Die Anwendung erfolgt zweimal täglich über bis zu 90 Tage. Kontrollierte Studien zeigen eine Ansprechrate von etwa 80 Prozent. Als unerwünschte
Wirkungen von Solaraze® Gel sind lokale Irritationen (Pruritus, Rötung,
trockene Haut, Hyp- und Paraesthesie, Typ IV-Sensibilsierungen) bekannt, klar abzugrenzen von einer kontaktallergischen Reaktion sind allerdings high-response Effekte bei einzelnen Patienten.
Zurzeit wird der genaue Wirkmechanismus von Solaraze® Gel bei aktinischen Keratosen und auch der Vergleich von Solaraze® Gel gegenüber
anderen Therapien untersucht. Erste Ergebnisse sollen hier präsentiert
werden.
MS19/03
The efficacy and safety of diclofenac 3% gel treatment of multiple
actinic keratoses in organ transplant patients: a double blind,
randomised, vehicle-controlled study
Ulrich C1, Howorka A1, Hackethal M1, Ulrich M1, Forschner T1, Sterry W1,
Stockfleth E1
1
University of Berlin, Charité Berlin, Department of Dermatology, Berlin,
Germany
Aims: Organ transplant recipients (OTRs) are more susceptible to developing multiple actinic keratoses (AKs) than non-immunosuppressed
patients; the relative risk of squamous cell carcinoma and AKs is 100 and
250 times higher, respectively. Cryotherapy and curettage treatments
are of limited use for the long-term management of multiple AKs. Here
we present efficacy and safety data from a double blind, randomised, vehicle-controlled study in OTRs treated with diclofenac 3% gel.
Methods: Thirty two OTRs were enrolled into the study, of which 28 patients had completed the study.There were 16 kidney, 6 liver and 6 heart
transplant patients with histories of multiple non-melanoma skin cancer
and extensive AKs. Patients were treated with diclofenac 3% gel (n=22)
or vehicle (n=6), applied twice daily, for 16 weeks. Complete and partial
(>75%) clearance of AKs were assessed at 16 weeks and a biopsy of a
pre-identified lesion was performed 4 weeks post-therapy to assess the
histological clearance.
Results: In the diclofenac 3% gel group, complete lesion clearance was
achieved in 38% (5/13), 40% (2/5) and 100% (4/4) of kidney, liver and
heart transplant patients, respectively. The overall complete clearance
rate for the diclofenac 3% gel treatment group was 50% (11/22) compared with 0% (0/6) in the vehicle group. None of the patients in the diclofenac 3% gel group achieved partial clearance compared with 1 out of
6 patients in the vehicle group. Local adverse events in the treatment
area were mostly mild and included erythema and marginal erosion. No
systemic side effects, impaired transplant function or significant creatinine level fluctuations were reported. Immunosuppressant therapy remained unchanged throughout the duration of the study.
Conclusions: This study demonstrated a greater lesion clearance rate of
AKs in organ transplant patients with diclofenac 3% gel than with vehicle.There was also no significant difference between the two groups in
adverse events, suggesting that diclofenac 3% gel is a safe and effective
treatment for multiple AKs in organ transplant patients.
Study supported by an educational grant from Shire Plc.
MS20 – Dermokosmetik in der Anti-Aging-Pflege – was
kann sie heute leisten?
MS20/01
Dermatokosmetische Wirkstoffe – individuelle Abstimmung auf
den Hautalterungstyp
Kerscher M1, Krüger N1
1
Universität Hamburg, Fachbereich Chemie, Hamburg, Germany
Die Anwendung von dermatokosmetischen Wirkstoffen stellt eine zentrale Säule dar im Bestreben, Hautalterungserscheinungen zu verbessern. Ein optimales Verhältnis aus Verträglichkeit und Wirksamkeit sowie
der gezielte und auf den individuellen Hautalterungstyp abgestimmte
Einsatz dermatokosmetischer Wirkstoffe bilden wesentliche Voraussetzungen bei der Auswahl von Wirkstoffen aus dem fast unüberschaubar
gewordenen Angebot.
Basierend auf der Auswertung der Daten von 2776 Teilnehmern des
Centrums Gesunde Haut 2006 lassen sich die klinisch sichtbaren Hautalterungszeichen in vier Kategorien einteilen, die bei der Auswahl der Dermatokosmetika zugrunde gelegt werden können.
Derzeit können dermatokosmetische Wirkstoffe, die die oben genannten Kriterien erfüllen, in drei unterschiedliche Kategorien eingeteilt werden:
1. Vitamine und Coenzyme, die überwiegend antioxidative Wirkungen entfalten.
2. Polypeptide und Wachstumsfaktoren, die direkt in den Kollagenstoffwechsel eingreifen und zu einer gesteigerten Neusynthese von
Kollagen und Glucosaminoglykanen führen.
3. Neurotransmitter-inhibierende Peptide, die die Muskelbewegung
herabsetzen sollen.
Die am besten untersuchte Wirkstoffgruppe stellen Vitamine und Coenzyme dar, die ihre Wirkung im Wesentlichen über eine Downregulation
der Kollagenase entfalten. (Auch zahlreiche „Botanicals”, wie etwa Polyphenole, Cumestane, Lignane oder Isoflavone zeigen in vitro wie in vivo
photoprotektive und auch antioxidative Effekte.) Eine weitere, gut dokumentierte Wirkstoffgruppe stellen die Polypeptide dar, die je nach Wirkmechanismus in Signalpeptide, Carrierpeptide und (in die vergleichsweise wenig untersuchten) Neurotransmitter-inhibierenden Peptide
eingeteilt werden können. Signalpeptide sollen durch für Kollagenoder Prokollagenfragmente typische Aminosäuresequenzen die Fibroblastenaktivität erhöhen. Durch Carrierpeptide können Spurenelemente
besser in die Haut geschleust werden und dort den Kollagenstoffwechsel anregen. Neurotransmitter-inhibierende Peptide hingegen sollen
mit der neuromuskulären Synapse interferieren (und dadurch die Muskelaktivität herabsetzen).
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass durch ausgewählte dermatokosmetische Wirkstoffe in Kombination mit konsequentem Lichtschutz Hautalterungserscheinungen wirksam verbessert werden können. Neben dem gezielten Einsatz von minimal-invasiven Verfahren
(und der systemischen Applikation von Nutriceuticals) stellt eine auf
JDDG | Supplement 2˙2007 (Band 5)
S131
S132
Vorträge – Mittagsseminare
den individuellen Hautalterungstyp des Patienten abgestimmte topische Applikation von Dermatokosmetika eine wertvolle Bereicherung
einer Anti-Aging-Sprechstunde dar.
MS20/02
Dermokosmetik in der Anti-Aging-Pflege – Was kann sie heute leisten?
Meigel E1
1
H