Fragebogen Energieausweis_c

Angaben zum Erstellen eines Verbrauchsorientierten Energieausweises für
ein Wohngebäude mit bis zu fünf Wohnungen
Werte bitte eintragen, zutreffende Angaben und Aussagen bitte hervorheben/markieren,
ausfüllen, und faxen an: 0 52 61 - 920 48 10
oder per Post an:
Hydro Compact Ingenieure
Bielefelder Straße 155
32657 Lemgo
1. Anschrift Auftraggeber / Rechnungsadresse:
___________________________________
Name
___________________________________
Straße, Nr.
___________________________________
PLZ, Ort
___________________________________
Telefon
___________________________________
ggf. Telefax
___________________________________
ggf. E-Mail-Adresse
Standort des Gebäudes (falls abweichend)
___________________________________
Straße, Nr.
___________________________________
PLZ, Ort
Ggf. Gebäudeteil (nur bei mehreren Gebäudeteilen):____________________________
Baujahr des Gebäudes: ___________________________________________________
Baujahr der Anlagentechnik: _____________________ (ggf. mehrere Angaben möglich)
2. Anlass der Ausstellung:
a) Neubau
b) Vermietung/Verkauf
c) Modernisierung (Änderung/Erweiterung)
c) Sonstiges (freiwillig)
d) zum Aushang (nur bei öffentlichen Gebäuden)
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3. Angaben zum Gebäude:
a1) Freistehendes Einfamilienhaus
a2) Freistehendes Zweifamilienhaus
b) Doppelhaushälfte
c) Reihenendhaus
d) Reihenmittelhaus
e) Mehrfamilienhaus
f) Sonstiges: _________________________________
Keller vorhanden:
a) ja
b) nein
Keller beheizt:
c) teilunterkellert
a) ja
b) nein
Beheizte (Wohn-) Fläche (ohne Flächen im beheizten Keller!):
________ m² (zur Info: Die Wohnfläche dient der Ermittlung der Gebäudenutzfläche AN:
AN = AWohnfläche x 1,35 oder AN = AWohnfläche x 1,2 )
davon dauerhafter Leerstand:
________ m²
oder ________ %
Zeitraum: von ____________ bis ____________
Anzahl der Wohneinheiten:
________ Stück
Brennstoff/Einheit/Sonstige Einheit:
a) Heizöl/Liter/_____________
b) Gas/m³/________________
c) Gas/kWh/_______________
d) Elektrischer Strom/kWh
e) Sonstiges: ______________
4. Energieverbrauch:
Bitte mehrere aufeinanderfolgende ca. einjährige Abrechnungsperioden (jeweils 12
Monate) oder einen zusammenhängenden Zeitraum von mindestens drei Jahren
eintragen (z.B. von den Jahren 2005, 2006 und 2007):
1. Jahr
Heizperiode/Abrechnungszeitraum (z.B. 01.05.04 - 30.04.05): __________________
Jahresverbrauch (Liter, m³, kWh des o.g. Brennstoffs): ________________________
Anteil davon für die Warmwasserbereitung (falls Werte bekannt**): ______________
2. Jahr
Heizperiode/Abrechnungszeitraum (z.B. 01.05.05 - 30.04.06): __________________
Jahresverbrauch (Liter, m³, kWh des o.g. Brennstoffs): ________________________
Anteil davon für die Warmwasserbereitung (falls Werte bekannt**): ______________
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3. Jahr
Heizperiode/Abrechnungszeitraum (z.B. 01.05.06 - 30.04.07): __________________
Jahresverbrauch (Liter, m³, kWh des o.g. Brennstoffs): ________________________
Anteil davon für die Warmwasserbereitung (falls Werte bekannt**): ______________
4. Jahr*
Heizperiode/Abrechnungszeitraum (z.B. 01.05.07 - 30.04.08): __________________
Jahresverbrauch (Liter, m³, kWh des o.g. Brennstoffs): ________________________
Anteil davon für die Warmwasserbereitung (falls Werte bekannt**): ______________
* Hinweis: Das Eintragen einer 4. Abrechnungsperiode ist nur notwendig, wenn die
ersten drei zusammen kürzer als drei Jahre sind.
** Hinweis: Wenn Werte nicht bekannt sind, rechnen wir mit dem vom
Bundesministerium vorgegebenen Prozentsatz von 18 % der Heizenergie.
5. Sonstige Angaben zum Energieverbrauch:
a) Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten
enthalten.
b) Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten nicht
enthalten. (z.B bei dezentraler Warmwasserbereitung mit
Elektroboiler/Durchlauferhitzer, etc).
c) Das Gebäude wird gekühlt (Klimaanlage). Der Energieverbrauch für die Kühlung
ist dabei nicht in den Verbrauchswerten enthalten.
d) Es sind weitere Systeme zur Wärmeerzeugung vorhanden (z.B.
Kachelofen/Kaminofen zum Zuheizen mit Holz etc).
Falls zutreffend, bitte Brennstoffart und Verbrauch über min. 3 Jahre angeben
(Ggf. Raummeter/Schüttraummeter Holz abschätzen): _____________________
6. Bereits getroffene Maßnahmen zur Verbesserung der Energieeffizienz des Gebäude:
a) nachträgliche Dämmung an:
a1) Außenwänden
a2) Dach bzw. oberster Geschossdecke
a3) Kellerdecke
b) Austausch der Fenster, wenn ja in welchem Jahr: ______________________
c) Solaranlage
c1) zur Warmwasserbereitung
c2) zur Heizungsunterstützung
d) Erneuerung der Heizungsanlage
e) Sonstiges: ______________________________________________________
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Wenn ein Energieausweis mit Foto erstellt werden soll, bitte ein aussagekräftiges
Digitalfoto des Gebäudes per E-Mail zuschicken an „[email protected]“
(Foto ist nicht notwendig für die Gültigkeit des Energieausweises)
7. Erneuerbare Energien:
Erneuerbare Energien werden zur Zeit genutzt für:
a) Heizung, z.B. Stückholzkessel, Kaminofen, etc.
b) Warmwasser
c) Beleuchtung
d) Kühlung
e) Lüftung
f) Sonstiges
8. Lüftungskonzept:
a) Fensterlüftung
b) Schachtlüftung
c) Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung
d) Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung
9. Sonstiges:
Darf das Aussehen der Fassade - z.B. durch Außenwanddämmung - verändert werden?
a) ja
b) nein
c) teilweise
Wenn Sie einige Angaben nicht selbst ermitteln können, können auch wir das für Sie tun.
Die Kosten für den erforderlichen Mehraufwand bieten wir Ihnen gerne gesondert an.
Alternativ oder bei fehlenden Verbrauchswerten bieten wir Ihnen einen
bedarfsorientierten Energieausweis an. Der bedarfsorientierte Energieausweis ist
aussagekräftiger.
Die Kosten für den erforderlichen Mehraufwand bieten wir Ihnen gerne gesondert an.
Sie erhalten von uns:
Einen Verbrauchsbezogener Energieausweis für ein Wohngebäude bis max. fünf
Wohnungen mit Modernisierungsempfehlungen in 2-facher Ausführung als
Farblaserausdruck, unterschrieben durch unseren Ausstellungsberechtigten
staatlich anerkannten Sachverständigen für Schall- und Wärmeschutz.
für 49,95 EUR
(inkl. 19% MwSt)
Die Energieausweise werden dem Auftraggeber zusammen mit der Rechnung per Post zugestellt, alle
Nebenkosten für Druck und Versand sind im Rechnungsbetrag bereits enthalten.
Die Ausweise sind 10 Jahre gültig.
Der Energieausweis wird auf Grundlage der vom Auftraggeber gemachten Angaben erstellt.
Der Auftraggeber verpflichtet sich, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß zu
machen.
Bei Rückfragen sind wir unter der Rufnummer 0 52 61-920 48 11 zu erreichen.
Vielen Dank für Ihren Auftrag.
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Ort, Datum
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Unterschrift Auftraggeber
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