história do diagnóstico clínico

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história do diagnóstico clínico
HISTÓRIA DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Paulo Tubino
Elaine Alves
Do Dicionário Michaellis, 2000: semeion = sinal; logos = estudo. Semiologia: ciência dos sinais
e arte de empregá-los.
Em medicina: ramo da medicina que trata dos sintomas; sintomatologia. Do Dicionário Médico
Manuila, 9.ª edição, 2003: semiologia – parte da medicina que estuda os sintomas e os sinais
manifestados pela lesão de um órgão ou pelos distúrbios de uma função.
Com o conhecimento científico crescente, a facilidade de acesso às informações científicas e a
tecnologia atual para diagnóstico e tratamento, fica difícil resistir à tentação de “economizar tempo”. No
entanto, sempre será fundamental a presença do médico de “carne e osso” e alma. O médico, com sua
capacidade de pensar, perguntar, ouvir, sentir, olhar, tocar e examinar o paciente, é o instrumento
diagnóstico mais poderoso que temos (e, algumas vezes, já terapêutico...).
A tecnologia avançada possibilita informações importantes e decisivas, mas só válidas se usadas
com inteligência e sensibilidade. Os aparelhos não avaliam uma parte fundamental de nossos pacientes:
os fenômenos da mente que tanto influenciam o corpo. O exame físico, ou melhor, o exame do paciente
continua indispensável: método clínico.
A medicina, na sua pré-história, teve origens em práticas mágicas e religiosas. Desde os
primeiros tempos houve a tentativa do ser humano para lutar contra a doença. O temor da morte e das
enfermidades fez o homem se interessar, desde os primórdios da sua história, pela natureza da vida
propriamente dita. Sem nada poder fazer, observou seus semelhantes serem destruídos por forças de
origem desconhecida.
Havia a convicção de que a morte e as doenças eram obras do demônio e que as coisas boas e
prazerosas eram advindas de divindades gentis e generosas. Eram associados ao demônio outros
fenômenos como tempestades, escuridão, noites sem lua, etc. Apareceram feiticeiros que tinham
conhecimento sobre estrelas, propriedades curativas de ervas e venenos, que acalmariam os demônios.
Assim, o início da medicina foi de magia e suas práticas eram instintivas e empíricas.
MESOPOTÂMIA
A civilização suméria floresceu há 6.000 anos em Ur, na Mesopotâmia, e é de onde temos a mais
antiga manifestação médica conhecida. Era baseada na astrologia e os distúrbios do corpo eram regidos
pela relação entre os movimentos das estrelas e as estações.
A medicina entre os assírios e babilônios era prerrogativa dos sacerdotes, que tinham
responsabilidades perante Deus. Os cirurgiões respondiam ao Estado pelo que faziam. O grande rei
Hamurabi (1948-1905 a.C.), com seu código, foi o primeiro a definir a responsabilidade civil e criminal
das profissões.
Código de Hamurabi
Artigo 215: “Se o médico faz uma operação grande ou cura um olho doente, ele receberá dez
shekels de prata. Se o paciente é um homem livre, ele pagará cinco shekels. Se ele é um escravo, então
seu proprietário pagará dois shekels em seu benefício. Mas se o paciente perder sua vida ou um olho na
operação, então as mãos do médico serão cortadas.”
Os sintomas eram descritos em peças de argila. Descrição de tuberculose pulmonar: “O paciente
tosse muito, sua saliva algumas vezes tem sangue, sua respiração soa como uma flauta. Sua pele é fria e
úmida, mas seus pés são quentes. Ele transpira muito e seu coração tem ruídos tumultuados.”
Havia a crença de que o fígado era o centro da vida e a sede da alma (Figura 1).
Figura 1 – Modelo em barro de fígado de carneiro, com
inscrições, usado na Babilônia, para adivinhações e prognóstico
de doenças (séculos XIX a XVIII a.C.). British Museum,
Londres.
EGITO
Em papiros médicos (1553 – 1550 a.C.) foram encontrados escritos de Imhotep, considerado o
Asclépio dos egípcios. Os egípcios achavam que a respiração era a função vital mais importante.
Consideravam que o coração era o centro da circulação, mas dependente da respiração.
Todas as curas eram atribuídas a deuses e codificadas por Toth, conhecido pelos gregos por
Hermes Trimegistus. Toth teria inventado as ciências e as artes.
Conta a mitologia que Horus vingou o assassinato de seu pai Osiris, lutando contra Seth, o
criminoso. Na luta Horus perde um olho que lhe é reposto por Toth, deus da saúde e da sabedoria,
reconhecendo a devoção filial de Horus. O olho esquerdo de Horus lembra a letra R e por isto o R é
escrito no início de toda receita, quando o médico invoca a proteção e a inspiração divinas para a
prescrição (Figura 2).
Figura 2 – Olho de Hórus
HEBREUS
Para os antigos hebreus a doença representava a cólera de Deus contra os pecados dos homens. A
saúde jamais seria perdida se os dez mandamentos fossem obedecidos. Constava de seu código de saúde:
− Durante a menstruação as mulheres eram consideradas impuras e não podiam ir aos templos.
− Pessoas portadoras de doenças infecciosas, como gonorréia e lepra, eram consideradas impuras
assim como as pessoas que com elas tivessem contato.
Já tinham isolamentos. Operavam: fístulas; ânus imperfurado; luxações e fraturas; circuncisões;
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faziam cesarianas.
ÍNDIA
Era forte em cirurgia, mas fraca em anatomia pela proibição religiosa de cortar com uma faca. O
maior médico hindu, Susruta, aconselhava os médicos a mergulharem os corpos nos rios dentro de uma
cesta; após sete dias de decomposição, o estudo das vísceras podia ser feito sem incisões, apenas
abrindo-se as cavidades manualmente.
Cirurgia plástica: reconstrução do nariz (cortado nos casos de adultério).
Técnica diagnóstica aprimorada: inspeção; palpação; ausculta (coração, pulmões e abdome);
exame da pele e da língua.
Doenças: desequilíbrio entre três humores físicos (espírito, bile e fleugma) e humores morais.
Primeiro reconhecimento das doenças psicossomáticas.
CHINA
Lenda taoísta (pa kua): após o caos a ordem foi estabelecida baseada em dois pólos opostos: Yin
e Yang. A medicina se baseava nestes dois princípios, juntamente com o sangue. A doença era o
desequilíbrio dos dois princípios e a morte sobrevinha quando paravam de circular.
A dissecção dos mortos era proibida uma vez que somente com o corpo íntegro era possível se
juntar aos ancestrais. Mas os imperadores podiam conduzir investigações anatômicas.
Não aprofundavam a história clínica. Não faziam um exame físico completo. Concentravam-se
no exame do pulso, que era tomado de diferentes maneiras, levando a uma longa lista de variações.
Pulso: união de Yin e Yang com o sangue.
Para o exame físico das mulheres eram usadas bonecas de marfim.
Hua T’o, mais famoso cirurgião chinês, era especialista na castração: eunucos para proteger as
concubinas imperiais.
GRÉCIA
Ilíada de Homero: a mais antiga fonte de informações sobre a medicina grega, que não era
baseada em magia. Era independente e praticada por experts que retiravam flechas, dardos, paravam
hemorragias, faziam curativos com bálsamos e usavam medicamentos extraídos de ervas.
Após Homero: influência oriental com aparecimento de encantos, demônios, adivinhos e
augúrios. Muitos deuses gregos passaram a se identificar com a cura. O culto de Asclépio se
desenvolveu com seu símbolo, a serpente − antiga representação de forças do submundo, sinal sagrado
do deus da cura entre as tribos semíticas da Ásia Menor.
Na mitologia grega Asclépio (Esculápio), filho de Apolo e da ninfa Coronis, foi criado pelo
centauro Quiron que lhe ensinou o uso de plantas medicinais. Médico famoso, além de curar enfermos,
começou a ressuscitar os que ele já encontrava mortos e, ultrapassando os limites de medicina, foi
fulminado com um raio por Zeus. Após sua morte foi cultuado como deus da Medicina tanto na Grécia
como no Império Romano. É sempre representado segurando um bastão com uma serpente em volta.
Higéia (deusa da saúde) era filha de Esculápio; daí a palavra higiene. Julgava-se que curava todas
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as doenças. Panacéia (deusa da farmácia) era sua irmã.
O tratamento nos templos de Esculápio se baseava em banhos e dietas.
Hipócrates
Nasceu, aproximadamente, em 460 a.C. na ilha de Cós e morreu em torno de 370 a.C. em Larissa,
na Tessália. Impressionava pela aparência: rosto de nobre e corpo elegante.
Escritos de Hipócrates: Corpo Hipocrático ou Coleção Hipocrática; Escola Hipocrática.
Sistematizou o método clínico: inspeção e palpação apenas; observação objetiva dos fatos e rigor
moral. O médico devia se abster de qualquer especulação e se inspirar apenas no exame do paciente e de
suas condições de vida. A aparência do paciente era observada detalhadamente.
Já fazia a ausculta pulmonar diretamente com o ouvido no tórax do paciente. Já fazia exame
vaginal e de outros orifícios do corpo com espéculos. Usava a palpação para observar a temperatura,
assim como outras características das regiões corporais. O pulso era verificado, mas ainda não era
considerado importante. Usava o cheiro do paciente como dado para complementar a observação de suas
condições.
Seus escritos eram livres de explicações religiosas e sobrenaturais.
Princípios do método hipocrático: observe tudo; estude o paciente mais do que a doença; avalie
com honestidade; observe e ajude a natureza.
Hipócrates descreveu o baqueteamento dos dedos como sinal de doenças crônicas.
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Foi com Hipócrates, portanto, que nasceu a observação clínica, incluindo a história da doença
que leva o doente a procurar o médico, e o exame físico detalhado do paciente em busca de dados para a
formulação do diagnóstico e do prognóstico. O exame físico que preconizava, como já mencionado,
incluía a inspeção e a palpação. Mas há referências, em seus relatos, a ruídos ouvidos no tórax.
No século XVIII o exame físico foi enriquecido pela descoberta do médico austríaco Josef
Leopold Auenbrugger (1722-1809). Em 1754, quando ainda era médico voluntário, ele idealizou o
método da percussão do tórax para saber a condição dos órgãos intratorácicos pela variação dos sons.
Auenbrugger era músico e seus conhecimentos musicais colaboraram com sua descoberta.
Escreveu o libreto para uma ópera cômica de Antonio Salieri em 1781. Quando criança, percutia os
barris de vinho da adega de seu pai para saber o quão cheios estavam. Em 1761 publicou o livro
Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi
(Uma nova descoberta que habilita o médico a partir da percussão do tórax humano a detectar doenças
escondidas dentro do tórax), reeditado em 1763 e 1775. Em 1843 foi feita a primeira tradução para o
alemão, em Viena. Descreveu o sinal de Auenbrugger: abaulamento da região epigástrica em casos de
efusão pericárdica extensa.
Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821), cardiologista e médico pessoal de Napoleão, traduziu o livro
de Auenbrugger e adotou sua técnica. Certa vez olhando um quadro disse: “Se o pintor estiver certo, este
homem na pintura morreu de doença cardíaca”. Corvisart tinha razão. Napoleão concedeu-lhe o título de
barão.
René Theophile Hyacinthe Laennec, discípulo mais importante de Corvisart, foi o inventor do
estetoscópio e o primeiro a criar um sistema completo para o diagnóstico das afecções pulmonares e
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cardíacas. Até então a técnica de ausculta era encostar o ouvido no tórax do paciente.
Em 1816, Laennec, ainda jovem, examinava uma paciente com todos os sinais de doença
cardíaca. Diante da paciente, um pouco gorda, ficou inibido e enrolou uma folha de papel como se fosse
um tubo e a usou para a ausculta. Para sua surpresa conseguiu auscultar perfeitamente o coração.
Decidiu-se depois por um tubo cilíndrico de 3,5 cm de diâmetro e 25 cm de comprimento. Era o
estetoscópio. Em 1819 publicou sua obra De la auscultation médiate.
Pulso: a palpação dos pulsos, especialmente do pulso radial, é um dos procedimentos clínicos
mais antigos da prática médica. Merece registro o conteúdo simbólico do gesto, com freqüência o
primeiro contato físico entre o médico e o paciente.
Termômetro: Galileu Galilei, em 1593, idealizou um termômetro rudimentar de água, que
permitia observar apenas as variações da temperatura. Até o começo do século XVII não havia como
quantificar a temperatura corporal. Os primeiros termômetros, chamados termoscópios, foram
idealizados por vários inventores, mas o italiano Santorio Santorio foi o primeiro a colocar uma escala
no instrumento.
Santorio Santorio formou-se em medicina na Universidade de Pádua em 1582, aos 21 anos. Em
1611 foi escolhido para a cátedra de medicina teórica nesta mesma Universidade. Em 1614 propôs o
termômetro para a medida da temperatura corporal.
Os mais famosos experimentos de Santorio Santorio foram sobre o peso corporal. Observou que
a maior parte do alimento e líquidos que consumia era perdida por poros de corpo, o que chamou de
perspiração insensível (perspiratio insensibilis). Determinou, em sua balança, que a variação diária da
massa corporal era de, aproximadamente, 1250 g.
Daniel Gabriel Fahrenheit (1686-1736), físico alemão, inventou o termômetro a álcool (1709).
Em 1724 introduziu a escala de temperatura que hoje leva seu nome. Anders Celsius (1701-1744),
astrônomo sueco, inventou a escala de 100 graus − entre o ponto de congelação (zero) e o ponto de
ebulição (100) da água pura ao nível do mar – em 1742. Atkin (1852) tornou o termômetro de menor
espessura. Thomas Clifford Allbut (1870) fez o termômetro como é hoje.
Ludwig Traube (1818-1876) foi o introdutor do ensino da semiologia. Em 1853 tornou-se chefe
do Departamento de Doenças Torácicas na Clínica Charité. Utilizou as curvas térmicas como rotina no
método clínico e apresentou o primeiro gráfico de uma evolução febril, com o registro simultâneo de
freqüência do pulso e da respiração.
Espaço de Traube: área de projeção do fundo gástrico na parede torácica; espaço em forma de
meia lua na altura do nono espaço intercostal esquerdo, ventralmente à linha axilar anterior, cuja
percussão é timpânica normalmente. O som se torna maciço em casos de esplenomegalia.
Pierre Charles Alexandre Louis francês (1787-1872) foi o introdutor do método estatístico na
medicina. Publicou trabalho comprovando, por método quantitativo, que as sangrias faziam mais mal do
que bem (1835). Descreveu o ângulo de Louis (ângulo do esterno), onde se articula a 2.ª costela.
Joseph Skoda (1805—1881) correlacionou, em 1839, os dados de exame físico do tórax
(percussão e ausculta) com os achados de necropsia. Deu maior importância ao uso da percussão e
preconizava uma descrição objetiva dos sinais clínicos. Em seu livro Abhandlung über Perkussion und
Auskultation (1839), dizia que os fenômenos acústicos produzidos pela percussão não eram específicos
deste ou daquele órgão, mas definidos pela quantidade de ar ou líquido existentes.
Hermann von Helmholtz (1821-1894) introduziu, em 1851-1852, o oftalmoscópio na prática
médica.
Pressão arterial: Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch (1837-1905) idealizou, em 1881, um
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esfigmomanômetro que consistia de uma bolsa com água conectada a um manômetro. Scipione
Riva-Rocci (1863-1937) desenvolveu, em 1896, um esfigmomanômetro de vidro, cheio com mercúrio,
conectado a um manguito insuflável com ar que colocado no braço comprimia a artéria braquial.
Nicolai Korotkoff, usando o estetoscópio, observou diferentes sons durante o enchimento e o
esvaziamento do manguito.
Sons de Korotkoff → cinco fases:
I. Aparecimento dos sons (sistólica).
II. Batimentos com murmúrio.
III. Desaparecimento do murmúrio.
IV. Abafamento dos sons.
V. Desaparecimento dos sons (diastólica).
Exames complementares
Rudolf L. K. Virchow (1821-1902): Die Celularpathologie (1858). Mostrou que era possível o
reconhecimento das afecções hematológicas pelo exame do esfregaço sangüíneo.
Louis Pasteur (1822-1895): microbiologia. Mostrou que microorganismos causam doenças e se
reproduzem, resultando no fim da teoria da geração espontânea. Definiu organismos aeróbios e
anaeróbios.
Wilhelm Konrad Roentgen (1845-1923): descobriu os raios-X em 1895. Recebeu o primeiro
Prêmio Nobel de física. O anúncio da descoberta dos raios-X foi ilustrado com a radiografia da mão da
Sr.ª Roentgen.
Pierre e Marie Curie, em 1898, após a descoberta da radioatividade por Becquerel, criaram as
bases para a aplicação dos radioisótopos na medicina. Irene Curie (filha do casal Curie) e seu marido,
Frédéric Joliot, descobriram a radioatividade artificial em 1931.
Em 1940: primeiros aparelhos para captar o iodo radioativo fixado pela tireóide.
Willem Einthoven (1860-1927), fisiologista holandês, construiu o primeiro eletrocardiógrafo em
1901.
Hans Berger (1873-1941): criou a eletroencefalografia em 1924.
Aforismos de William Osler:
Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.
Make a thorough inspection. Never forget to look at the back of a patient. Always look at the
feet. Looking at a woman’s legs has often saved her life.
To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study
books without patients is not to go to sea at all.
The physician needs a clear head and a kind heart; his work is arduous and complex,
requiring the exercise of the very highest faculties of the mind, while constantly appealing to
the emotions and higher feelings.
“Não vos esqueçais, então, de que se toda a medicina não está na bondade, menos vale separada dela...”
Miguel Couto (1865-1934)
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