Realschule Kreuzau - Gymnasium der Gemeinde Kreuzau

Schulstraße 17
52372 Kreuzau
Tel.:02422/94160
Fax:02422/941616
www.gymnasium-kreuzau.de
mail:[email protected]
Antrag auf Fahrtkosten an die Gemeinde Kreuzau
für angefallene Fahrtkosten mit dem eigenen Mofa / Roller / Motorrad während des
Schülerbetriebspraktikums des Gymnasium Kreuzau
Betriebspraktikum vom __________________ bis _______________________ 200___
Name des Schülers:______________________________ Klasse: _________________
Anschrift:
___________________________________________________________
Name des Betriebs: ______________________________________________________
Anschrift:
___________________________________________________________
Es wurde das folgende Fahrzeug benutzt: ____________________________________
Kennzeichen des benutzten Fahrzeugs: ______________________________________
einfache Entfernung Wohnort - Betrieb: _______________km
Bitte nur eine Strecke angeben.
Die Fahrten haben an ____________ Tagen stattgefunden.
Die erstattenden Kosten sollen auf das folgende Girokonto überwiesen werden:
Bankverbindung:
Kontoinhaber: __________________________________________________________
Geldinstitut: ___________________________________________________________
Kto:
__________________ BLZ: ____________________
_______________________________
Unterschrift d. Schülers/in
___________________________________
Unterschrift d. Erziehungsberechtigten