Koskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä?

Katsaus
Koskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä?
Outi Paija
WHO:n esittämä kipulääkityksen porrastus pysyy edelleen hoitosuositusten perustana
syöpäkivun lääkehoidossa. Kipulääkitys kannattaa aloittaa jo varhaisessa vaiheessa, koska monilla potilailla pelko vaikeasta syöpäkivusta aiheuttaa ahdistusta. Teollistuneissa
maissa morfiinin kulutus on moninkertaistunut viime vuosikymmenen aikana, mutta esimerkiksi Suomessa opioidien käyttö on edelleen vähäisempää kuin muualla Pohjoismaissa ja vastaa Baltian ja Välimeren maiden kulutusta. Lääkkeiden määräämiskynnys on
usein liian korkea, ja määrätyt kipulääkeannokset ovat edelleen turhan pieniä. Voimassa
oleviin hoitosuosituksiin ja käyttökelpoisiin antoreitteihin kannattaa tutustua ja niitä
kannattaa noudattaa. Kaikkien potilaiden hoidossa tavoitteena on hyvä kivunlievitys, ja
tämä on hoitavan lääkärin vastuulla.
K
ipuja esiintyy noin 30 %:lla syöpäpotilaista jo taudin toteamisvaiheessa ja 65–
85 %:lla hoidon loppuvaiheessa (Grond
ym. 1994, Levy 1996). Arviolta 75 % syöpäkivuista on peräisin itse taudista, noin 15 % on
hoitojen ja hoitokomplikaatioiden aiheuttamaa
ja noin 10 % johtuu muista tekijöistä (Kalso ja
Vainio 2002). Kivun mekanismit ovat monimuotoisia. Duodecimin oppikirjassa Kipu (Kalso ja Vainio 2002) ne on esitetty erityisen selkeästi.
Monen tuntema WHO:n klassinen kipuportaikko (kuva) esiteltiin kivun hoidon perustaksi
jo 1986, ja sitä on myöhemmin tarkennettu
(WHO 1990). Sen mukaan kivun voimakkuus
määrää kipulääkityksen valinnan. Kyseessä on
yleisohje, joka ei niinkään määrää yksilöllisiä
lääkevalintoja vaan paremminkin antaa sopivia
vaihtoehtoja. Tehokkaalla hoidolla noin 90 %
syöpäpotilaista saa hyvän kivunlievityksen.
Suomessakaan kipulääkityksen käytännön toteuttaminen ei ole valitettavasti kaikille lääkäreille tuttua, ja vielä 1990-luvulla vain 28 %
kaikista syöpäpotilaista sai Vuorisen ym. (1997)
tutkimuksen mukaan suomalaisessa sairaalassa
opioideja elämänsä viimeisen viikon aikana,
Vaikea kipu
Keskivaikea –
vaikea kipu
Kohtalainen kipu
Lievä kipu
tulehduskipulääke,
parasetamoli
tramadoli,
kodeiinivalmisteet
(+ tulehduskipulääke)
buprenorfiini
(+ tulehduskipulääke)
morfiini
oksikodoni
fentanyyli
metadoni
liitännäislääkkeet
Kuva 1. Kivun hoidon porrastus WHO:n mukaan (Cancer pain relief and palliative care 1990).
Duodecim 2004;120:665–71
665
Taulukko 1. Ohjeita kipulääkityksen toteuttamiseen.
Valitse oikea lääke käyttäen WHO:n porrastusohjeita
Käytä säännöllistä kipulääkitystä
Valitse mahdollisimman yksinkertainen antoreitti, mieluiten
oraalinen
Valitse riittävä annos
Hoida myös läpilyöntikipuja
Hoida haittavaikutuksia heti alusta alkaen
Käytä tarvittaessa liitännäislääkkeitä
Kirjoita hyvät ohjeet potilaalle ja tarvittaessa jatkohoitopaikkaan
Ole tavoitettavissa
vaikka kipuja esiintyy tässä vaiheessa 80 %:lla.
Toisaalta WHO:n Cancer and Palliative Care ja
International Narcotics Control Board seuraavat tarkkaan voimakkaiden kipulääkkeiden
käyttöä maailmanlaajuisesti. Suomi on edelleen
vähiten voimakkaita kipulääkkeitä käyttävä
maa Pohjoismaissa ja sijoittuu Euroopassa Baltian ja Välimeren maiden tasolle (Kalso ym.
1999).
Kipujen jatkumisen ja esiintymisen hoidon aikana on osoitettu vaikuttavan elämänlaatuun,
päivittäiseen selviytymiseen ja jopa taudin etenemiseen (Zaza ja Baine 2002). Kipujen tunnistaminen ja aktiivinen hoitaminen potilaan psykososiaalinen tilanne huomioiden vaikuttavat
hoitotulokseen (Lyne ym. 2002). Syöpäpotilaan
vastaanottokäynnillä lääkärin tulee kysyä, onko
esiintynyt kipuja tai muita oireita, joista potilas
haluaa keskustella. Syöpäkivun laiminlyöminen
ja hoitamatta jättäminen ei ole asianmukaista
toimintaa.
Syöpäkivun luonne ja hoidon
suunnittelu
Syöpäkipu voidaan jakaa nosiseptiiviseen (somaattiseen), viskeraaliseen ja neuropaattiseen
kipuun. Nosiseptiivinen kipu johtuu kasvaimen
välittömästä vaikutuksesta, esimerkiksi puristuksesta, luun syöpymisestä tai kudoksensisäisestä paineesta. Kasvain voi myös erittää kipua
aiheuttavia kemikaaleja, jotka herkistävät (esim.
prostaglandiinit) tai ärsyttävät (esim. sytokiinit)
hermopäätteitä (Kalso ja Vainio 2002). Viskeraalinen kipu aiheutuu usein sisäelinten kapselin kivuliaasta venyttymisestä. Neuropaattista
kipua, joka on usein luonteeltaan jatkuvaa, voimakasta ja sähköiskumaista, esiintyy kasvaimen
aiheuttaessa hermopuristusta tai infiltroituessa
hermoihin. Oleellista on, että neuropaattinen
kipu tunnistetaan jo alkuvaiheessa ja että hoidoksi käytetään niitä lääkkeitä, joista on osoitettu olevan hyötyä neuropaattisessa kivussa
(tramadoli, metadoni, trisykliset masennuskipulääkkeet ja gabapentiini) (Cherny ja Portenoy
1993, Levy 1996, Lucas ja Lipman 2002). Etenkin hermopuristuksesta ja -vauriosta johtuva
neuropaattinen kipu sekä viskeraalinen kipu
ovat liitännäislääkkeiden käyttöaiheita (taulukko 2).
Potilaalla saattaa esiintyä yhtä aikaa kaikkia
kolmea kiputyyppiä. Tuoreissa tutkimusasetelmissa on luustoon paikantuvassa syöpäkivussa
todettu aivan erilaisia neurokemiallisia muutoksia kuin kroonisen tulehduksen tai hermovaurion aiheuttamissa (Clohisy ja Mantyh 2003).
Taulukko 2. Liitännäislääkkeitä syöpäkivun hoidossa.
666
Oire
Liitännäislääke
Hermopuristus, sisäelinkapselin
venytys
glukokortikoidi (prednisoloni tai deksametasoni)
Lisääntynyt kallonsisäinen paine
glukokortikoidi (deksametasoni)
Neuropaattinen kipu
trisyklinen masennuskipulääke
epilepsialääkkeet (gabapentiini, karbamatsepiini)
Ahdistus, univelka
alpratsolaami, loratsepaami, diatsepaami, levomepromatsiini
Pahoinvointi
haloperidoli, deksametasoni
Sekavuus
haloperidoli, midatsolaami
O. Paija
Nämä tutkimuslöydökset voivat edistää uusien
syövän hoitomenetelmien kehittämistä.
Potilaan huolellinen tutkiminen kuuluu aina
kivun selvittämiseen. Muut tutkimusmenetelmät, kuten kuvantamistutkimukset, ohjelmoidaan harkiten potilaan yleistilan ja hoidon luonteen mukaan (Cherny ja Portenoy 1993). Kivun
hoitoa suunniteltaessa pitää huomioida potilaan
ikä, elämäntilanne, taudin vaikeusaste sekä
muut pitkäaikaissairaudet ja -hoidot. Etenkin
vanhuksilla esiintyy usein muiden elintoimintojen heikkenemistä ja lääkityksiä, jotka saattavat
vaikeuttaa hoidon toteuttamista. Myös kognitiivisten toimintojen heikkenemisen myötä saattavat kivun ilmaiseminen ja sen vaikeusasteen
arviointi vaikeutua (Sutton ym. 2003). Lisäksi
kaikkien kipupotilaan hoitojen yhteyteen pitäisi
liittää psykososiaalinen kartoitus ja tukihoito
(Zaza ja Baine 2002). Syöpäkivun hoitoon tarkoitetut lääkkeet kodeiinivalmisteita ja liitännäiskipulääkkeitä lukuun ottamatta ovat erityiskorvattavia. Potilas tarvitsee korvauksen saamiseksi B-lausunnon syöpätaudista.
Kivun lääkehoito WHO:n
porrastuksen mukaan
Syöpäpotilaan kivun hoito kannattaa aloittaa jo
varhaisessa vaiheessa säännöllisellä kivunlievityksellä WHO:n ohjeiden mukaisesti (taulukko
1). Potilas saattaa vastaanotolla vähätellä kipujen esiintymistä, koska hän pelkää sen liittyvän
syövän etenemiseen. Satunnaista kipulääkitystä
käyttävälle potilaalle kannattaa jo varhaisessa
vaiheessa suositella säännöllistä käyttöä, koska
yksittäisen lääkeannoksen vaikutuksen loppuessa kipu palaa voimakkaampana ja sen hoito on
aina hankalampaa. Kivun voimakkuutta ja hoidon vaikutusta suositellaan seurattavaksi kipujanalla, sanallisesti tai numeroin (Levy 1996,
Hänninen 2003). Haittavaikutuksia pitää aktiivisesti etsiä, ehkäistä ja hoitaa heti, ja niistä
kannattaa keskustella potilaan kanssa aina tapaamisten yhteydessä. Opioidilääkityksen tavallisimmat haittavaikutukset on esitetty taulukossa 3.
WHO:n suosituksen mukaisesti alkuvaiheessa, kivun ollessa vielä lievää, aletaan käyttää
tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia. Jos potilaalla on aikaisemmin esiintynyt mahahaavaoireita, kannattaa hoito aloittaa koksibilääkityksellä, johon liittyy vähemmän ylävatsaoireilua (Lucas ja Lipman 2002).
Myöhemmin kipujen lisääntyessä siirrytään
porrastuksen mukaisesti toisen vaiheen kivunhoitoon. Keskivaikeaan kipuun suositellaan
heikkoa opioidia, joko kodeiinia yhdistelmävalmisteessa tai tramadolia, jota voidaan käyttää
yksinään tai yhdessä aikaisemmin käytetyn tulehduskipulääkkeen lisänä. Tämän ryhmän lääkkeistä dekstropropoksifeenia käytetään nykyisin
vähemmän mm. sen hankalien haittavaikutusten johdosta. Yliannokset saattavat aiheuttaa
hengityslamaa, ja yhteisvaikutukset alkoholin
kanssa voivat olla jopa fataaleja.
Kun vaste toisen vaiheen kipulääkkeisiin vähenee ja maksimaalinen vuorokausiannos on jo
käytössä, on aika siirtyä varsinaisten voimak-
Taulukko 3. Opioidien haittavaikutuksia ja suosituksia niiden hoidosta
Haittavaikutus
Hoito
Väsymys ja hallusinaatiot
Pahoinvointi
Ummetus
Suun kuivuminen
Hikoilu
Näköhäiriöt
Huimaus
Virtsaumpi
Lihasnykäykset
Kutina
Hengityslama
haloperidoli, annoksen vähentäminen, opioidin vaihto
haloperidoli / syklitsiini
laksatiivit (pehmentävät)
distigmiini
distigmiini
annoksen vähentäminen, opioidin vaihto
annoksen vähentäminen, opioidin vaihto
haloperidoli, annoksen vähentäminen
haloperidoli, annoksen vähentäminen
antihistamiini
naloksoni
Koskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä?
667
kaampien opioidien käyttöön. Suomalaisessa
kirjallisuudessa on omalle hoitoportaalleen asetettu voimakas opioidi buprenorfiini, jota käytetään kielen alla liukenevana tablettina tai lihaksensisäisenä injektiona, jolloin se kulkeutuu
nopeasti verenkiertoon. Vaikutus alkaa nopeasti
ja vaikutusaika kerta-annoksen jälkeen on noin
6–8 tuntia. Buprenorfiini on vain osittainen opioidiagonisti, eli sillä on myös reseptoriantagonistin ominaisuuksia. Annosta suurennettaessa
(korkeintaan annokseen 4,6 mg/vrk) vaikutuksen katto tulee vastaan, minkä jälkeen vaikutus
on antagonisoiva. Tämän johdosta buprenorfiinin yhteiskäyttöä muiden opioidien kanssa pitäisi välttää. Lisäksi haittavaikutustilanteissa
opioidiantagonistilla (naloksoni) ei aina pystytä
kumoamaan buprenorfiinin vaikutuksia.
Vaikean kivun tehokas hoito
Uusia lääkeaineita ei ole viime vuosina tuotu
markkinoille, mutta voimakkaiden opioidien
käyttö on muuttunut uusien antoreittien kehittymisen myötä. Tämän johdosta myös Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys (EAPC) on
vuonna 2001 päivittänyt hoitosuosituksiaan
(Hanks ym. 2001).
Lääkevalinnassa pitää huomioida potilaan
yksilölliset tarpeet ja elämäntilanne. Luustokivuissa tulehduskipulääke kannattaa pitää edelleen peruslääkkeenä, vaikka hoitoon lisätään
voimakkaita opioideja. Vaikeissa kivuissa voidaan vahva opioidi valita erityistilanteissa jo ensimmäiseksi kipulääkkeeksi. Vahvan opioidilääkityksen aloitus onnistuu parhaiten muutaman
vuorokauden pituisen osastohoidon yhteydessä,
jolloin kipulääkkeen yksilöllinen tarve voidaan
kartoittaa, saavuttaa hyvä hoitotasapaino sekä
havaita ja hoitaa haittavaikutukset. Usein alussa esiintyvät haittavaikutukset, kuten väsymys,
tokkuraisuus ja pahoinvointi, lieventyvät ja tasoittuvat muutamassa päivässä, kun lääkeannos
saadaan tasapainotetuksi.
Joissakin tapauksissa voidaan opioidin käyttö aloittaa poliklinikassa. Määrättäessä kipulääkkeitä polikliinisesti voidaan lääkityksen tarvetta arvioida muutamaksi päiväksi eteenpäin.
Tarvetta täytyy tällöin seurata henkilökohtaises668
ti ainakin puhelimitse tai kotikäynnein muutaman vuorokauden välein. Näin toimittaessa
ovat kotisairaanhoidon tuki, kotikäynnit ja hoitohenkilökunnan aktiivisuus lääkehoidon seurannassa ehdottomasti suositeltavia. Lääkärin
pitäisi olla ainakin puhelimitse tavoitettavissa
lääkevaihdon alkuvaiheessa.
Vaikean syöpäkivun hoidossa ensisijainen valinta on morfiini tai oksikodoni (Hanks ym.
2001). Lyhytaikaisesti voidaan hoito aloittaa lihaksensisäisillä ruiskeilla, mutta ensisijaisesti
suositellaan oraalista lääkitystä, jos se on potilaalle sopiva. Suomessa on käytössä pitkävaikutteinen, kahdesti vuorokaudessa annettava
morfiinihydrokloridi. Sen hyötyosuus oraalisessa käytössä on vain noin 20–30 %, ja kun lisäksi yksilölliset erot lääkemetaboliassa ovat suuria, saattaa hoitovasteessa ilmetä suuriakin vaihteluita ja yllätyksiä. Yleensä aloitusannos on
noin 30–60 mg x 2/vrk, vanhuksilla ehdottomasti pienempi. Annoksen pitää olla riittävä
suhteutettuna kivun voimakkuuteen, ja annosta
pitää arvioida ja suurentaa 25–50 % vuorokauden kuluttua (Hanks ym. 2001). Tässä tilanteessa kannattaa huomioida aikaisemmin määrätty kipulääkitys ja sen voimakkuus. Lääkeannoksia tasapainotettaessa suositellaan kivun päivittäistä seurantaa.
Toleranssin kehittyminen saattaa pitkäaikaisessa hoidossa koitua ongelmalliseksi. Elimistö
tottuu vaikuttavaan aineeseen, tauti mahdollisesti etenee, syöpäkipu lisääntyy ja annosta joudutaan jatkuvasti suurentamaan, jotta lääkkeen
kipua lievittävä vaikutus pysyisi entisellään.
Myös opioidien haittavaikutukset saattavat olla
hankalia (taulukko 3). Molemmissa tapauksissa
kannattaa kokeilla toista opioidilääkettä. Lääkkeiden mahdollisesti erilainen antoreitti, metabolia ja siten myös erityyppiset haittavaikutukset saattavat helpottaa lääkehoidon hallintaa
(Elsner ym. 1999, Rosenberg ym. 1999). Jos
opioidi vaihdetaan toiseen riittämättömän tehon
tai haittavaikutusten johdosta, pitää ekvianalgeettiset annoserot huomioida ja vähentää uuden lääkkeen vuorokausiannosta noin 30–50 %.
Opioideja käytettäessä on vanhempien potilaiden osalta aina huomioitava fysiologisesti
muuttunut lääkemetabolia. Opioidien hyötyO. Paija
osuus saattaa lisääntyä tai niiden konjugoitumi- kutukset kuin muilla opioideilla (taulukko 3),
nen ja erittyminen heikentyä (Sutton ym. 2003). joskin ummetusta ja väsymystä on raportoitu
Verenkierron sekä maksan ja munuaisten toi- esiintyvän vähemmän kuin morfiinijohdoksia
minnan heikkeneminen voivat johtaa kipulääk- käytettäessä (Payne ym. 1998, Radbruch ym.
keen kumulaatioon. Yleensä pitää vanhuksille 2000). Lääke vaikuttaa pitkään laastarin poismäärätä pienempiä morfiiniannoksia, pidentää tamisen jälkeenkin, koska lääkevarasto on ihosantoväliä ja välttää esimerkiksi pitkän puoliin- sa ja sen puoliintumisaika on pitkä (13–22 tuntumisajan omaavien lääkkeiden (kuten metado- tia). Vakavien haittatapahtumien yhteydessä poni) käyttöä (Sutton ym. 2003).
tilasta pitää seurata riittävän pitkään.
Morfiinihydrokloridin sijasta voidaan lääkMetadonin käyttö on uudelleen lisääntymäskeeksi valita esimerkiksi oksikodonihydroklori- sä. Metadonitabletti imeytyy suun kautta hyvin.
di tai fentanyyli. Oksikodoni on morfiinin kal- Sen käyttöä rajaavat lyhyt vaikutusaika ja erittainen opioidiagonisti, jonka biologinen hyöty- täin vaihteleva, pitkä puoliintumisaika (15–190
osuus on 60–80 %. Suomessa on käytössä yllä- tuntia) ja kumulaatiosta johtuvat haittavaikupitohoitoon tarkoitettu hitaasti imeytyvä tablet- tukset. Metadonin vaikutukset N-metyyli-d-asti, jonka aloitusannos on 10–20 mg kahdesti partaatti- eli NMDA-reseptorin salpaajana mahvuorokaudessa. Lisäksi oksikodonia on saata- dollisesti lisäävät analgesiaa ja estävät opioidivilla lyhytvaikutteisena kapselina, nieltävänä liu- resistenssiä, mikä saattaa olla hyödyllistä etenoksena ja ruiskeina.
kin neuropaattisissa kiputiloissa (Parsons 2001,
Sekä morfiinia että oksikodonia käytetään ki- Lucas ja Lipman 2002). Metadonihoito olisi
pupumpuissa, jotka antavat tasaisen lääkepitoi- vaativuutensa vuoksi suositeltavaa aloittaa siisuuden. Pumpun avulla potilas voi lisäksi ottaa hen perehtyneessä yksikössä.
itse tarvitsemansa lisäannokset läpilyöntikipuihin. Ihonalainen infuusio tulee kysymykseen sil- Läpilyöntikivut
loin, kun potilas ei voi ottaa kipulääkettä suun
kautta esimerkiksi pahoinvoinnin, suolitukok- Hyvästä säännöllisestä kipulääkityksestä huolisen tai nielemisvaikeuksien johdosta. Infuusion matta osalla potilaista (jopa 40–86 %:lla) esiinyhteydessä voidaan antaa myös tarvittavia lii- tyy voimakkaita läpilyöntikipuja (Zeppetella
tännäislääkkeitä.
ym. 2000). Ne ovat yllättäviä, usein lyhyitä (alle
Ihon kautta imeytyvä pitkävaikutteinen fen- 30 minuutin kestoisia) ja luonteeltaan yhtä aitanyylilaastari on lisännyt huomattavasti kivun kaa nosiseptiivisiä, viskeraalisia ja neuropaattihoidon tasaisuutta ja mukavuutta nuorilla ja sia. Läpilyöntikipuihin ovat käytettävissä Suomyös vanhemmilla potilailla (Menten ym. messa morfiini (ex tempore -reseptillä) ja oksi2002). Se on korvannut osittain
kipupumppuhoitoa.
Aloitusannos on noin 25 µg/
YDINASIAT
h.
Fentanyylilaastarihoito
voidaan aloittaa samoilla ai➤ Syöpäpotilaan kipulääkitys kannattaa aloittaa jo varhaisessa
heilla kuin muu opioidilääkivaiheessa.
tys. Sen vaikutus alkaa hi➤ Kivun voimakkuus määrää kipulääkityksen valinnan WHO:n
taasti (noin 12 tunnin kulutsuosituksen mukaisesti.
tua), joten on varauduttava
antamaan lyhytvaikutteista
➤ Opioidi voidaan valita erityistilanteissa vaikean kivun ensimläpilyöntikipulääkettä
tarmäiseksikin lääkkeeksi.
peen mukaan. Seuraava laas➤ Kivun hoito on yhtä tärkeätä kuin mikä tahansa muu syöpäpotari vaihdetaan 72 tunnin kuluttua. Fentanyylilaastarilla
tilaalle annettava hoito.
on samankaltaiset haittavaiKoskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä?
669
kodoni nieltävänä liuoksena, lyhytvaikutteinen
oksikodoni kapselina ja lyhytvaikutteinen fentanyyli-imeskelytabletti. Niillä kaikilla saadaan
kivunlievitys alkamaan nopeasti. Läpilyöntikipuun valitaan annokseksi 1/6–1/8 opioidin kokonaisvuorokausiannoksesta. Uusimpana valmisteena näistä on hiljattain käyttöön tullut
suun limakalvon kautta imeytyvä fentanyyliimeskelytabletti, jonka vaikutus alkaa nopeasti,
yleensä jo 15 minuutissa (Portenoy ym. 1999,
Coluzzi ym. 2001). Lääke on kallis, mutta toisaalta sen hyötynä on nopean tehon lisäksi laaja annoskirjo (Lucas ja Lipman 2002). Alussa
kannattaa paneutua oikean annoksen löytämiseen. Kyseistä lääkettä ei suositella potilaille, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet opioidia
(Coluzzi ym. 2001). Tikkumuotoisen valmisteen
käyttö saattaa olla hankalaa potilaille, joilla
esiintyy suun kuivumista. Jos käytön jälkeen tikkuun jää lääkettä, se pitää liuottaa pois tikusta
juoksevan veden alla. Erityistä varovaisuutta pitää noudattaa lapsiperheissä, ettei tikkukaramellia muistuttava lääkevalmiste joudu lasten käsiin.
Sädehoito
Palliatiivinen eli oireita lievittävä sädehoito vähentää kipuja jopa 80 %:lla syöpäpotilaista,
joilla on luustossa tautimuutoksia (Symonds
2001). Noin puolella niistä, jotka kokevat kivunlievityksen, kipu lievittyy kokonaan (Kvale
ym. 2003, McQuay ym. 2003). Kivun lievittyminen alkaa nopeasti ja tehostuu vielä sädehoidon päätyttyä luustossa tapahtuvan korjaavan
prosessin vuoksi. Taudin loppuvaiheessakin voidaan saada aikaan hyvä kivunlievitys antamalla
sädehoitoa muutama yksittäinen fraktio. Hitaasti etenevissä syöpätaudeissa, kuten rintasyövässä, kannattaa hoitoaikaa pidentää pienemmin
kertafraktioin, jolloin kivunlievitys kestää usein
pitempään. Sädehoitoa voidaan myös käyttää
oireiden lievittämiseen kasvaimen aiheuttamissa
kivuliaissa puristustiloissa ja esimerkiksi pinnallisissa haavaumissa. Radioisotooppihoitoja
(153samarium tai 89strontium) on käytetty tuloksekkaasti laaja-alaisten luuston etäpesäkkeiden
hoidossa (Saarto ym. 2002).
670
Taulukko 4. Invasiiviset menetelmät syöpäkivun hoidossa.
Kipulääkeinfuusiot
Spinaalinen (epiduraalinen ja intratekaalinen) analgesia
Neurolyyttiset salpaukset
Palliatiivinen kirurgia
Neurokirurgia
Bisfosfonaatit
Bisfosfonaatit estävät osteoklastien aiheuttamaa
luun syöpymistä, ja niitä käytetään myelooman
ja luustoon levinneiden syöpätautien hoidossa.
Ne vähentävät luustoon levinneen taudin hoidossa haitallisia luustotapahtumia, kuten murtumia (Pickering ja Mansi 2002, Plunkett ja Rubens 2003, Wellington ja Goa 2003). Tuoreen
systemoidun katsauksen mukaan bisfosfonaatit
saattavat jossain määrin lievittää luustometastaasien aiheuttamaa kipua, ja aiheesta on valmistumassa lähitulevaisuudessa lisätutkimuksia
(Wong ja Wiffen 2003). Käytännön hoidossa
vaihtoehtoja ovat suun kautta otettava klodronaatti ja suoneen annettavat toisen polven bisfosfonaatit pamidronaatti ja tsoledronihappo.
Kirurginen ja anestesiologinen
kivunhoito
Suurin osa syöpäkivuista lievittyy tehokkaalla
lääkityksellä. Kuitenkin noin 10 %:lla potilaista
esiintyy sietämättömiä kipuja, jolloin tarvitaan
anestesiologisia tai neurokirurgisia hoitomenetelmiä. Yleisimmät näistä menetelmistä on esitetty taulukossa 4 (Rosenberg ym. 1999). Spinaalista analgesiaa kannattaa harkita, jos suun
kautta annettava kipulääkitys vaikuttaa tehottomalta. Neuropaattisessa kivussa analgesiaa
voidaan usein tehostaa lisäämällä katetriin paikallispuudutetta tai klonidiinia.
Kirurgiaa saatetaan tarvita muun muassa kivuliaan patologisen murtuman hoidossa. Luun
naulaus kannattaa usein suorittaa ehkäisevästi
ennen varsinaista murtumaa, kun luukudos on
laajalti syöpynyt ja murtumavaara on ilmeinen.
Selkäydinkompression oireena on tunneissa tai
päivissä kehittyvä hermojuurikipu niskassa tai
O. Paija
selässä. Siihen liittyy usein tuntopuutoksia ja
alaraajojen heikkoutta, joka etenee halvaukseksi. Nopeasti etenevät oireet vaativat päivystysluonteista tutkimusta ja yhteydenottoa neurokirurgiin, kirurgiin tai syöpätautien yksikköön.
Varsinainen neurokirurgia, esimerkiksi neuroablatiivinen toimenpide (anterolateraalinen kordotomia), takajuuristimulaatio tai lääkkeen anto
aivokammioon, tulee kroonisen kivun hoidossa
vain harvoin kysymykseen.
Lopuksi
Syöpäkivun hoitoon kannattaa paneutua. Jatkuva ammatillinen koulutus tälläkin alueella on
lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle tarpeen.
Duodecimin julkaisemat oppikirjat Kipu (Kalso
ja Vainio 2002) ja Anestesiologia ja tehohoito
(Rosenberg ym. 1999) sekä Syöpäkivun hoitoopas (Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Suomen Palliatiivisen Hoidon yhdistys ry.) toimivat
hyvinä hakuoppaina kaikkien lääkäriasemien ja
klinikoiden kirjastoissa.
Kivun hoito on yhtä tärkeätä kuin mikä tahansa muu syöpäpotilaalle annettava hoito. Välittömän syöpäkivun tehokkaaseen hoitamiseen
kannattaa uhrata aikaa samalla kun tarkistetaan, että potilaalle annetaan tarvittava psykososiaalinen ja henkinen tuki. Noin 90 %:lla potilaista kipu saadaan hyvin lievittymään, mutta
loput tarvitsevat lisätoimenpiteitä. Yleislääkärille suosittelen herkästi yhteydenottoa lähimpään
sairaalan kipupoliklinikkaan tai syöpätautien
klinikkaan. Sietämätön ja hoitamaton kipu on
tärkeä päivystysluonteisen puhelinkonsultaation
aihe!
Kirjallisuutta
Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Cancer 1993;72:3393–
415.
Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain. Cancer 2003;97(3Suppl):866–
73.
Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy Jr. JD, ym. Breakthrough cancer
pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl
citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release (MSIR).
Pain 2001;9:123–30.
Elsner F, Radbruch L, Sabatowski R, Brunsch-Radbruch A, Loick G, Grond
S. Switching opioids to transdermal fentanyl in a clinical setting.
Schmerz 1999;13(4):273–8.
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and patterns of
symptoms in patients with cancer pain. A prospective evaluation
of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom
Manage 1994;9:372–82.
Hanks GW, de Conno F, Cherny N, ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EACP recommendations. Br J Cancer 2001;
84:587–93.
Hänninen J, toim. Saattopotilaan oireiden hoito. Jyväskylä: Kustannus
Oy Duodecim, 2003.
Kalso E, Paakkari I, Stenberg, toim. Opioidit kroonisen, muusta kuin
syövästä johtuvan kivun hoidossa. Lääkelaitos 1999.
Kalso E, Vainio A, toim. Kipu. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002.
Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care. Chest 2003;123:284S–
311S.
Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;
335:1124–32.
Lucas LK, Lipman AG. Recent advances in pharmacotherapy for cancer
pain management. Cancer Pract 2002;10:14–20.
Lyne ME, Coyne PJ, Watson AC. Pain management issues for cancer
survivors. Cancer Pract 2002;10:27–32.
McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of bone metastases (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Menten J, Desmedt M, Lossignol D, Mullie A. Longitudinal follow-up of
TTS-Fentanyl use in patients with cancer-related pain: results of a
compassinate-use study with special focus on elderly patients.
Curr Med Res Opin 2002;18:488–98.
Parsons CG. NMDA receptors as targets for drug action in neuropathic
pain. Eur J Pharmacol 2001;429:71–8.
Payne R, Mathias SD, Pasta DJ, Wanke LA, Williams R, Mahmoud R.
Quality of life and cancer pain: satisfaction and side-effects with
transdermal versus oral morphine. J Clin Oncol 1998;16:1588–93.
Pickering LM, Mansi JL. The role of bisphosphonates in breast cancer
management: review article. Curr Med Res Opin 2002;18:284–95.
Plunkett TA, Rubens RD. Bisphosphonate therapy for patients with
breast carcinoma. Cancer 2003;97(3 Suppl):854–8.
Portenoy RK, Payne R, Cluzzi P, ym. Oral transmucosal fentanyl citrate
(OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients:
a controlled dose titration study. Pain 1999;79:303–12.
Radbruch L, Sabatowski R, Loick G, ym. Constipation and the use of
laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral
morphine. Palliat Med 2000;14(2):111–9.
Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J, toim. Anestesiologia ja
tehohoito. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1999.
Saarto T, Janes R, Tenhunen M, Kouri M. Palliative radiotherapy in the
treatment of skeletal metastases. Eur J Pain 2002;6:323–30.
Sutton LM, Demark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal
cancer in elderly patients. Lancet Oncol 2003;4:149–57.
Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Suomen Palliatiivisen Hoidon yhdistys ry. Syöpäkivun hoito-opas.
Symonds RP. Radiotherapy. Clinical review. BMJ 2001;323:1107–10.
Vuorinen E, Vainio A, Reponen A. Backlash in the treatment of cancer
pain: use of opoid analgesics in a Finnish general hospital in
1987, 1991 and 1994. J Pain Symptom Manage 1997;14:286–91.
Wellington K, Goa KL. Zoledronic acid: a review of its use in the management of bone metastases and hypercalcaemia of malignancy.
Drugs 2003;63:417–37.
WHO Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert
committee. Geneva: World Health Organ Tech Rep Ser 1990;
804:1–75.
Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to
bone metastases (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue
1, 2003.
Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors. J Pain Symptom
Manage 2002;24:526–42.
Zeppetella G, O`Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of
breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice.
J Pain Symptom Manage 2000;20:87–92.
OUTI PAIJA, LT, erikoislääkäri
[email protected]
TYKS:n syöpätautien klinikka
Savitehtaankatu 1
20520 Turku
Koskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä?
671