Ärztliche Leichenschau

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MEDIZIN
Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart
Punkte
cme
Burkhard Madea, Markus Rothschild
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Leichenschau ist der letzte Dienst des Arztes
am Patienten. Mit ihr sind der Rechtssicherheit und dem öffentlichen Interesse dienende Aufgaben verbunden. Zu ihr gehören die Feststellung des Todes, Angaben zur Todesursache
und die Frage, ob der Tod durch eine natürliche oder nichtnatürliche Ursache eingetreten ist (Qualifikation der Todesart).
Methoden: Selektive Literaturrecherche und Literaturaufarbeitung von Daten zur Todesursachenstatistik, zu Rechtsgrundlagen und zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau mit Schwerpunkt Feststellung der Todesursache und
Qualifikation der Todesart.
Ergebnisse und Diskussion: Bei dem im Rahmen der Leichenschau zu bewältigenden Aufgabenkanon ist die Kenntnis der
Anamnese des Patienten von großer Bedeutung; daher ist im
Prinzip der behandelnde Arzt zur Durchführung der Leichenschau am besten geeignet. In der Mehrzahl der Todesfälle –
geschätzt etwa 60 bis 70 Prozent – dürfte dem behandelnden
Arzt unter Berücksichtigung von Anamnese und Umständen
des Todeseintritts eine verlässliche Angabe von Grundleiden
und Todesursache möglich sein. Probleme ergeben sich bei
unerwarteten Todesfällen, bei denen sich die Leichenschau
als Instrument der Todesursachenfeststellung als nicht ausreichend erweist. Wenn sich die Todesursache nicht ermitteln
lässt, ist dies entsprechend zu dokumentieren (Qualifikation
der Todesart: nicht geklärt). Die Obduktionsquote ist in
Deutschland mit unter 5 Prozent aller Toten sehr niedrig.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575–88
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0575
Institut für Rechtsmedizin, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Madea
Institut für Rechtsmedizin, Universitätsklinikum Köln: Prof. Dr. med. Rothschild
3
rägnant formulierte bereits die Königlich-Bayrische Instruktion für die Leichenbeschauer vom
6. August 1839 die Aufgaben bei der ärztlichen Leichenschau: „Zweck der Leichenschau ist, die Beerdigung Scheintoter, dann die Verheimlichung gewaltsamer Todesarten und medizinischer Pfuschereien zu hindern, sowie zur Ausmittlung kontagiöser und epidemischer Krankheiten, dann zur Herstellung genauer Sterbelisten geeignet mitzuwirken.“ Dieser Aufgabenkanon
gilt mit Feststellung des Todes, der Todesursache, der
Todeszeit, Qualifikation der Todesart und Angabe, ob
übertragbare Erkrankungen gemäß Infektionsschutzgesetz vorliegen, unverändert bis heute (1, 2).
Dem Arzt obliegt im Rahmen der Leichenschau die
Meldepflicht als zulässige Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht, etwa bei:
● nichtnatürlicher/nicht geklärter Todesart
● unbekannter Identität
● gemäß Infektionsschutzgesetz.
Seit Jahrzehnten ist die Qualität der ärztlichen Leichenschau in der Kritik. Dabei steht unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten die Fehlqualifikation der Todesart (natürlich
statt nichtnatürlich beziehungsweise nicht geklärt) im Zentrum der Kritik, die nach Einschätzung der Ermittlungsbehörden eine sichere Feststellung nichtnatürlicher Todesfälle nicht gewährleistet. Es gibt eine Vielzahl struktureller
Probleme bei der ärztlichen Leichenschau, zum Beispiel:
● für bestimmte Fallgruppierungen objektive Überforderung des Leichenschauers ohne flexible Lösungsmöglichkeiten
● fehlende Vorbildung in der Handhabung von Problemfällen
● fehlende Verwaltungssektionen bei durch die Leichenschau nicht zu klärender Todesursache
● Verquickung ärztlicher mit kriminalistischen Aufgaben
● mögliche Interessenkonflikte – gerade bei niedergelassenen Ärzten, die zugleich behandelnde Ärzte der Familienangehörigen sind
P
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Entbindung der Schweigepflicht bei der
ärztlichen Leichenschau bei:
• nichtnatürlicher/nicht geklärter Todesart
• unbekannter Identität
• gemäß Infektionsschutzgesetz
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010
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MEDIZIN
KASTEN 1
Diskrepanzen zwischen klinisch und autoptisch
festgestellter Todesursache*1
● Hauptfehler 1 („major mistake, class 1“)
– klinisch nicht erkannte Diagnose, die sich während der Obduktion als
Grundleiden und/oder ein Hauptgrund für den Tod des Patienten erweist.
Wäre also die Diagnose rechtzeitig erkannt worden, so hätte das Leben des
Patienten zumindest zeitweilig verlängert werden können.
● Hauptfehler 2 („major mistake, class 2“)
– klinisch nicht erkannte Diagnose, die, wäre sie ante-mortem gestellt worden, keine Auswirkungen auf die Behandlung und den Verlauf gehabt hätte.
● Nebenfehler („minor mistake“)
– während der Obduktion erkannte Krankheiten beziehungsweise medizinische Sachverhalte, die zum Verlauf der Grunderkrankung beziehungsweise
zu der Todesursache keine direkte kausale Verbindung haben.
*1 modifiziert nach (20)
●
●
Fokussierung meldepflichtiger Todesfälle auf diejenigen, bei denen ein Fremdverschulden in Betracht kommt
Systemfehler des Todesursachenermittlungssystems mit fehlender Zwischeninstanz zwischen
Arzt und Ermittlungsbehörden analog dem Coroner-System in England und Wales (Überprüfung
von Todesfällen unabhängig von einer Verdachtslage auf Fremdverschulden) (2–5).
Lernziele
Dieser Beitrag soll:
● basierend auf grundlegenden Daten zu Sterbefällen in Deutschland die im Zentrum der Leichenschau stehenden Aufgaben der Feststellung der
Todesursache und Qualifikation der Todesart verdeutlichen
● Hinweise für die Aufdeckung nichtnatürlicher Todesursachen geben
● einen Überblick über die rechtlichen Aufgaben
und Verpflichtungen des Arztes bei der Durchführung der ärztlichen Leichenschau vermitteln.
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zu den Sterbeorten fehlen bundeseinheitliche Daten,
mehr als 50 Prozent der Sterbefälle ereignen sich allerdings heute in Krankenhäusern (nach eigenen Daten)
circa 25 Prozent zu Hause und etwa 15 Prozent im Pflegeheim. Die übrigen 10 Prozent vereilen sich auf Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle etc.
Im Jahr 2007 entfielen bei 17 178 573 stationären
Aufnahmen 6 092 198 auf das Fachgebiet Innere Medizin. Die zweithäufigsten stationären Aufnahmen waren
in der Chirurgie mit 3 592 386 Patienten zu verzeichnen. Innerhalb der Inneren Medizin entfallen wiederum
die meisten Sterbefälle auf die Kardiologie, gefolgt von
Gastroenterologie, Hämatologie und Geriatrie (eTabelle, eGrafik). Bei insgesamt 818 271 Sterbefällen im
Jahr 2007 entfallen 258 684 auf Krankheiten des Kreislaufsystems, wobei die ischämischen Herzerkrankungen mit 148 641 Todesfällen die häufigste Ursache ist.
Zweithäufigste Todesursachengruppe sind die bösartigen Neubildungen mit 211 765 Todesfällen. Hierbei ist
jedoch zu berücksichtigen, dass die Sterbefälle nach
Krankheitsgruppen für die verschiedenen Altersgruppen erheblich variieren.
Bis etwa zum 40. Lebensjahr stehen hinsichtlich der
Häufigkeit nichtnatürliche Todesfälle vor Todesfällen
aus innerer krankhafter Ursache, erst jenseits des 40.
Lebensjahres treten hinsichtlich der Häufigkeit bösartige Neubildungen und Krankheiten des Kreislaufsystems zahlenmäßig hervor.
Diese Daten des Statistischen Bundesamtes beruhen
auf einer Verschlüsselung der Angaben zu Grundleiden
und Todesursache im Leichenschauschein, wobei nur
das Grundleiden in die Todesursachenstatistik einfließt.
Bei den statistischen Landesämtern werden hingegen
die Eintragungen zum Grundleiden nicht blind für die
Todesursachenstatistik übernommen, sondern Kodierer
überprüfen die einzelnen Angaben, ermitteln das
Grundleiden und verschlüsseln dieses Grundleiden unter Beachtung des Regelwerkes der ICD. Vor dem Hintergrund zunehmend multifaktorieller Sterbeprozesse
entspricht allerdings die monokausale Darstellung der
Sterbefälle nur noch bedingt den Anforderungen an eine Todesursachenstatistik und den daraus ableitbaren
Daten zu Gesundheitsindikatoren (6, 7).
Todesursachen laut Todesursachenstatistik
Übereinstimmung zwischen Leichenschaudiagnose zur Todesursache und Obduktion
Im Jahr 2007 waren in Deutschland 818 271 Todesfälle
zu verzeichnen, laut Statistischem Bundesamt lagen in
784 962 Fällen natürliche Todesursachen vor. Bereits
Es liegen zahlreiche Untersuchungen zur Validität der
klinischen Todesursachendiagnostik im Vergleich zum
pathologisch-anatomischen Befund vor. Die Görlitzer
Todesursachenstatistik
50 Prozent der Sterbefälle ereignen sich in Krankenhäusern, circa 25 Prozent zu Hause und etwa
15 Prozent im Pflegeheim. Die übrigen 10 Prozent
vereilen sich auf Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle
etc.
Häufigkeit von Todesursachen
Bis zum 40. Lebensjahr stehen nichtnatürliche Todesfälle vor Todesfällen aus innerer krankhafter
Ursache, erst jenseits des 40. Lebensjahres treten
bösartige Neubildungen und Krankheiten des
Kreislaufsystems zahlenmäßig hervor.
MEDIZIN
KASTEN 2
Definition menschliche Leiche und beim Tod eines Menschen zu beachtende Fristen
● Eine menschliche Leiche ist
– der Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang infolge Fäulnis noch nicht aufgehoben ist
– der Körper eines verstorbenen Neugeborenen (unabhängig vom Körpergewicht), soweit es vollständig den Mutterleib verlassen hat und soweit
es nach dem Verlassen eines der drei Lebenszeichen (Herzschlag, Pulsation der Nabelschnur, Atmung) zeigte
– eine Totgeburt (Totgeborenes mit einem Körpergewicht von ≥ 500 g)
– der Kopf oder Rumpf als abgetrennte Teile des Körpers, die nicht zusammengeführt werden können
● Keine Leichen sind
– Skelette oder Skelettteile
– Fehlgeburten (Totgeburten mit einem Geburtsgewicht < 500 g; keine Anzeigepflicht)
● Maßnahmen und Fristen
– Die Durchführung der Leichenschau sollte unverzüglich nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall erfolgen.
– Die Überführung in eine Leichenhalle muss spätestens nach 36 Stunden, jedoch nicht vor Durchführung der Leichenschau und Ausstellung der
Todesbescheinigung erfolgen.
– Die Anzeige beim Standesamt muss spätestens am ersten Werktag nach Todeseintritt geschehen.
– Die Bestattungsfristen sind: frühestens nach 48 Stunden, spätestens nach acht Tagen.
Studie (1986/1987) mit einer nahezu 100-prozentigen
Obduktionsquote (1 060 Verstorbene, von denen
1 023 obduziert werden konnten) ergab insgesamt in
45 Prozent der Männer und 48,8 Prozent der Frauen
keine Übereinstimmung zwischen Leichenschau- und
Obduktionsdiagnose. Bei in der Klinik Verstorbenen
fand sich hinsichtlich des Grundleidens bei 42,9 Prozent der Männer und 44 Prozent der Frauen keine
Übereinstimmung, bei im Heim Verstorbenen in 63,2
Prozent der Männer und 57,8 Prozent der Frauen, bei
andernorts (zu Hause, in der Öffentlichkeit etc.) Verstorbenen in 41,3 Prozent der Männer und 50,7 Prozent der Frauen (8, 1). Bei iatrogenen Todesfällen findet sich gar in 72 Prozent der Fälle keine Übereinstimmung zwischen klinisch angenommenem und autoptisch festgestelltem Grundleiden, hinsichtlich der unmittelbaren Todesursache in 45,8 Prozent keine Übereinstimmung (5).
Zahlreiche Untersuchungen haben die Diskrepanzen
zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache differenziert und operationalisiert (Hauptfehler
1, Hauptfehler 2, Nebenfehler) (Kasten 1). Nach verschiedenen Statistiken zeigen sich dabei Hauptfehler 1
mit Folgen für Therapie und Überleben des Patienten in
11 bis 25 Prozent der Todesfälle, Hauptfehler 2 ohne
Konsequenzen für Therapie und Überleben in 17 bis 40
Prozent der Todesfälle (9).
Nach einer Metaanalyse von Shojania et al. haben
die Hauptfehler 1 zwar in den letzten vier Jahrzehnten
abgenommen, sie finden sich aber immer noch bei etwa
8 bis 10 Prozent der Todesfälle (10, 11). Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Rate der Übereinstimmung beziehungsweise Nichtübereinstimmung
zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache von zahlreichen Variablen abhängig ist, etwa:
● der Definition der Todesursache
● der ausgewerteten Krankheitsklasse
● dem Lebensalter
● dem untersuchten Patientengut (ambulant, stationär, spezialisiertes Krankenhaus)
● der Dauer des Klinikaufenthaltes
● der Vorhersehbarkeit des Ablebens (erwarteter,
nicht erwarteter Todesfall)
● der Obduktionsrate (1, 3, 9, 12, 13).
Ein Vergleich zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache, der diese Variablen differenziert erfasst, liegt bislang nicht vor und ist bei den
rechtlichen Rahmenbedingungen zur Durchführung
Eine menschliche Leiche ist/sind
• Körper eines Verstorbenen, (Knochen und Gewebe)
Keine Leichen sind
• Skelette oder Skelettteile
• Körper eines verstorbenen Neugeborenen, das
nach Verlassen des Mutterleibs ein Lebenszeichen zeigte; eine Totgeburt (≥ 500 g)
• Fehlgeburten (Totgeburten mit einem Geburtsgewicht < 500 g; keine Anzeigepflicht)
• Kopf oder Rumpf als abgetrennte Teile des Körpers
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MEDIZIN
KASTEN 3
Allgemeine Grundlagen und Pflichten bei der
ärztlichen Leichenschau*1
● Rechtsgrundlagen der Leichenschau:
– Bestattungsgesetze und Leichenschauverordnungen der Bundesländer
● Wer darf?
– Arzt/Ärztin
● Wer darf nicht?
●
●
●
●
●
●
●
●
●
– Arzt/Ärztin als Angehörige einer gestorbenen Person (Erlass des Bundesministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales vom 8. Juni 2009)
Wer muss?
– jeder niedergelassene Arzt im Bereich der Niederlassung
– Krankenhausärzte im Krankenhaus
In welcher Zeit?
– unverzüglich
Durchführung
– sorgfältig am entkleideten Leichnam
Sanktionen
– Ordnungswidrigkeit bei unsorgfältiger Leichenschau; gegebenenfalls werden auch Straftatbestände verwirklicht, wenn durch unsorgfältige Leichenschau Lebende zu Schaden kommen (zum Beispiel Übersehen einer COIntoxikation mit Schädigung weiterer Personen)
Vorläufige Todesbescheinigung
– für Notärzte
Todesart und assoziierte Feststellungen
– (Anhaltspunkte für) nichtnatürlichen Tod, nicht geklärte Todesart
Verständigung der Polizei
– bei nichtnatürlichem Tod, nicht geklärter Todesart, Leiche eines Unbekannten
Verständigung des Gesundheitsamtes
– Meldepflichten gemäß Infektionsschutzgesetz
Auskunftspflicht vorbehandelnder Ärzte
– ja
von klinischen Sektionen für die Bundesrepublik
Deutschland nicht zu erwarten. Dies gilt insbesondere
für ambulante Todesfälle, die kaum jemals einer außergerichtlichen Obduktion zugeführt werden.
Dem Hauptfehler 1 würde der Begriff Fehldiagnose
entsprechen, von dem auszugehen ist, wenn aufgrund
abgeschlossener diagnostischer Entscheidungsprozesse
eine Erkrankung bei einem Patienten definitiv angenommen wird, die sich später als unrichtig erweist und
Zeitpunkt der Leichenschau
Eine Leichenschau ist immer bei Auffindung eines
menschlichen Leichnams und unverzüglich nach
Erhalt der Anzeige über den Todesfall durchzuführen.
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wenn eine Behandlung eingeleitet wurde, die dem später erkannten Krankheitsbild nicht gerecht wird und
sich durch das Nichterkennen der tatsächlich vorliegenden Erkrankung die Prognose des betreffenden Patienten verschlechtert (1, 3, 12).
Praktisches Vorgehen
Eine Leichenschau ist immer bei Auffindung eines
menschlichen Leichnams (Kasten 2) und unverzüglich
nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall durchzuführen. Allgemeine Pflichten bei der ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 3 zusammengefasst. Den sicheren Tod festzustellen, ist nicht problematisch. Mit
Hilfe der folgenden Faktoren, lässt sich der Ausfall der
Vitalfunktionen sicher diagnostizieren:
● das Vorliegen sicherer Todeszeichen (Livores, Rigor, fortgeschrittene Leichenerscheinungen) beziehungsweise
● vergebliche Reanimation von circa 30 Minuten
Dauer, gesichert durch ein etwa 30-minütiges
Null-Linien-EKG trotz adäquater Maßnahmen bei
Ausschluss einer allgemeinen Unterkühlung beziehungsweise Intoxikation mit zentral dämpfenden Medikamenten
● Hirntod (nur unter klinischen Bedingungen bei assistierter Beatmung feststellbar)
● mit dem Leben nicht zu vereinbarende Körperzerstörungen.
Bei den Angaben zur Todeszeit ist je nach Fallkonstellation zu verfahren (Kasten 4).
Feststellung der Todesursache
Im vertraulichen Teil der Leichenschauformulare ist
unter der Rubrik „Todesursache“ der Krankheitsverlauf
in einer Kausalkette zu dokumentieren (Abbildung).
Dabei sind in der Zeile Ia die unmittelbare Todesursache anzugeben und in den Zeilen Ib und Ic die vorangegangenen Ursachen – Krankheiten, die die unmittelbare Todesursache unter Ia herbeigeführt haben, mit der
ursprünglichen Ursache (Grundleiden) an letzter Stelle.
Schließlich sind in Zeile II andere wesentliche, mit zum
Tode führende Krankheiten ohne Zusammenhang mit
dem Grundleiden aufzuführen.
Das Grundleiden ist vor allem von statistischer Bedeutung: Wie viele Menschen sterben an einer bestimmten Erkrankung; dem gegenüber gibt die letztendliche Todesursache Auskunft darüber, woran Menschen, die an einer bestimmten Krankheit leiden, sterben (7, 14–16).
Todesfeststellung
Die Feststellung des Todes erfolgt, in dem man die
Irreversibilität des Ausfalls der Vitalfunktionen
diagnostiziert.
MEDIZIN
Auch nach Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes ist – sollte nichts Genaues bekannt sein – die Angabe „Todesursache unbekannt“ einer vagen Spekulation vorzuziehen. Keinesfalls sollen in die Todesursachenkaskade vom Grundleiden zur letztendlichen Todesursache funktionelle Endzustände, die konstitutiver
Bestandteil jedes Sterbeprozesses sind, eingetragen
werden wie Herzstillstand, Atemstillstand, elektromechanische Entkopplung.
Weiterhin ist in der rechten Spalte jeweils anzugeben
der Zeitraum der Erkrankung, wobei Ausgangspunkt
der geschätzte Krankheitsbeginn und nicht der Zeitpunkt der Feststellung ist. Die Angaben zu den Zeiträumen dienen auch der Plausibilitätskontrolle der Todesursachenkaskade.
Wenn die Todesursache unter Ia keine Folge weiterer
Komplikationen oder anamnestisch bekannter Grundleiden ist, bedarf es keiner weiteren Eintragungen, zum
Beispiel:
Ia: Schädel-Hirn-Durchschuss
Letzte mittelbare Todesursachen können differenziert werden in organgebundene und nicht organgebundene (17) (Tabelle 1).
Bei den vorstrukturierten Eintragungen zu Grundleiden und Todesursache im Leichenschauschein, entsprechend den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation,
sollte sich der Arzt die gesamte Krankheitsgeschichte
seines Patienten nochmals vor Augen halten. Insbesondere sollte er sich auch fragen, ob eine finale Morbidität
vorlag, die das Ableben des Patienten zum gegebenen
Zeitpunkt und unter den gegebenen Umständen erwarten ließ. Dabei sind harte von weichen Todesursachen
zu unterscheiden: Harte Todesursachen liegen vor,
wenn Grundleiden und unmittelbare Todesursache eng
miteinander verbunden sind, sie in kurzer zeitlicher
Aufeinanderfolge eintreten und ein enger Kausalzusammenhang besteht, etwa bei einem klinisch diagnostizierten Myokardinfarkt, der über eine Herzruptur zur
Herzbeuteltamponade führt. Hier liegen Grundleiden
und Todesursache in einem Organsystem vor (linearer
Sterbenstyp).
Weiche Diagnosen liegen schließlich vor, wenn der
Patient an mehreren Grunderkrankungen leidet, von denen sich keine a priori als Todesursache anbietet, die
Todesursache letztlich multifaktoriell bleibt.
Bei der Bewertung von Krankheitszuständen hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität ist eine Orientierung an einer Befundeinteilung hilfreich, wie sie
in der Rechtsmedizin seit mehr als 90 Jahren üblich ist.
Todesursache unbekannt
Die Angabe „Todesursache unbekannt“ ist einer
vagen Spekulation vorzuziehen.
KASTEN 4
Feststellung der Todeszeit
● bei Tod unter ärztlicher Überwachung
●
●
●
– Protokollierung des Zeitpunktes des beobachteten Herz- oder Kreislaufstillstandes
bei Totauffindungen
– Eingrenzung des Todeszeitintervalls durch folgende Angaben:
– zuletzt lebend gesehen am…
– tot aufgefunden am…beziehungsweise
– Schätzung der Liegezeit aus dem Fortschreitungsgrad von Leichenerscheinungen
bei durch Zeugen beobachtetem Todeseintritt mit kurzer Agonie
– Todeszeitpunkt nach Angaben von Angehörigen, Zeugen etc.
Vorsicht bei quasi gleichzeitigem Tod naher Angehöriger
(etwa kinderloses Ehepaar)
– gute Dokumentation wegen möglicher erbrechtlicher Konsequenzen
●
Gruppe 1: Befunde, die aufgrund ihres Schweregrades und ihrer Lokalisation für sich allein und
ohne Einschränkung den Tod eines Menschen erklären, zum Beispiel rupturiertes Hirnbasisaneurysma mit tödlicher Subarachnoidalblutung
● Gruppe 2: Organveränderungen, die den Tod erklären, aber nicht die Akuität des Todeseintritts.
Ein Beispiel wäre die akute Koronarinsuffizienz.
Ihr morphologisches Substrat, die schwere Aterosklerose, bestand zweifellos auch bereits am
Tag davor, eine äußere Belastung wie körperliche
Arbeit bei schwülem Wetter ist jedoch das hinzutretende äußere Ereignis für den Todeseintritt zum
gegebenen Zeitpunkt.
● Gruppe 3: Todesfälle, bei denen trotz sorgsamster
Untersuchung keine Todesursache aufzufinden ist.
Weiterhin sollte man sich an Sterbenstypen orientieren,
die als thanatologische Brücke zwischen Grundleiden und
Todesursache bezeichnet werden (18, 19) (Grafik 1)
● linearer Sterbenstyp: Grundleiden und Todesursache liegen in einem Organsystem
● divergierender Sterbenstyp: organspezifisches
Grundleiden, jedoch organunspezifische Todesursache
● konvergierender Sterbenstyp: in verschiedenen
Organsystemen gelegene Grundleiden führen
Eintragung zur Todesursache
Der Arzt sollte sich bei der Eintragung zur Todesursache die gesamte Krankheitsgeschichte seines
Patienten vor Augen halten und sich fragen, ob eine Morbidität vorlag, die zum Tod führte.
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MEDIZIN
Abbildung:
Internationales
Formblatt der
Ärztlichen
Todesbescheinigung
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über eine gemeinsame pathogenetische Endstrecke zum Tod
● komplexer Sterbenstyp: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden mit mehreren organunspezifischen Todesursachen
Bleibt bei völlig unerwarteten Todesfällen organgesunder Personen die Todesursache durch die Leichenschau unklar, sollte dies im Leichenschauschein auch
so vermerkt werden. Empfehlungen des Statistischen
Bundesamtes zur Angabe der Todesursache und wichtige Begriffe finden sich in Tabelle 2 (20).
Besondere Probleme ergeben sich schließlich bei
Todesfällen im Alter sowie im Zusammenhang mit
ärztlichen Maßnahmen. „Altersschwäche“ ist keine
Todesursache. Retrospektive Untersuchungen von Todesfällen über 85-Jähriger beziehungsweise über
100-Jähriger ergaben, dass jeweils morphologisch
fassbare Grundleiden und Todesursachen vorlagen
(6). Gegebenenfalls sind die diagnostizierten und zum
Todeseintritt beitragenden Krankheiten im Sinne
eines multifaktoriellen, konvergierenden Sterbenstypus deskriptiv aufzulisten, um „Verlegenheitsdiagnosen“ zu vermeiden.
Hinsichtlich der auf medizinische Maßnahmen zurückzuführenden Todesfälle fällt zunächst die erhebliche Diskrepanz zwischen den in der Bundesstatistik erfassten Sterbefällen durch Komplikationen bei der medizinischen und chirurgischen Behandlung und der aus
der epidemiologischen Forschung abgeleiteten Todesfällen durch Behandlungsfehler auf.
In der epidemiologischen Forschung werden für
Deutschland 17 500 Todesfälle pro Jahr in Folge von
Behandlungsfehlern vermutet (21) – diese Daten stehen
im Einklang mit der internationalen Datenlage – während das Statistische Bundesamt für 2007 lediglich 399
Todesfälle als Komplikationen der medizinischen und
chirurgischen Behandlung angibt (4, 22). Hier besteht
offensichtlich ein erhebliche Dunkelziffer. Das wirft
die Frage auf, ob in entsprechend gelagerten Fällen der
behandelnde Arzt auch die Leichenschau vornehmen
Weiche Diagnosen
Weiche Diagnosen liegen vor, wenn der Patient an
mehreren Grunderkrankungen leidet, von denen
sich keine a priori als Todesursache anbietet.
Orientierung bei weichen Diagnosen
Hier kann die Berücksichtigung des Sterbetypus
hilfreich sein. Sterbenstypen werden als die thanatologische Brücke zwischen Grundleiden und
Todesursache bezeichnet.
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oder unabhängig von einer Verdachtslage eine behördliche Überprüfung derartiger Fälle erfolgen sollte.
Todesart
Laut Todesursachenstatistik handelt es sich bei etwa
4 Prozent aller Todesfälle um nichtnatürliche Todesursachen (Grafik 2) (20). Dabei entfallen jährlich etwa
10 000 Fälle auf Suizide, 6 000 Todesfälle auf häusliche Unfälle, knapp 6 000 Todesfälle auf Verkehrsunfälle, 526 Todesfälle auf tätliche Angriffe.
Nach retrospektiven Analysen von Leichenschauscheinen mit autoptischer Kontrolle der Angaben zu
Todesart und Todesursache ist davon auszugehen,
dass der nichtnatürliche Tod um 33 bis 50 Prozent
häufiger auftritt als die Bundesstatistik widerspiegelt
und mit etwa 81 000 nichtnatürlichen Todesfällen pro
Jahr zu rechnen ist (1, 23, e2). Unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten besonders gravierend ist die
Dunkelziffer der durch die ärztliche Leichenschau
nicht entdeckten Tötungsdelikte; nach einer multizentrischen Studie ist davon auszugehen, dass circa
1 200 Tötungsdelikte pro Jahr in der Bundesrepublik
Deutschland durch die Leichenschau nicht erkannt
werden (23). Diese hohe Dunkelziffer findet immer
wieder ihre Bestätigung durch Zufallsentdeckungen
von Tötungsdelikten beziehungsweise sogar Serientötungen (auch in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern). 6 Prozent der Klinikärzte attestieren regelmäßig ausschließlich einen natürlichen Tod; 30 Prozent kreuzen auch bei Gewalteinwirkung, Vergiftung,
Suizid oder ärztlichem Eingriff einen natürlichen Tod
an (e3). Mit der Qualifikation der Todesart entscheidet der leichenschauende Arzt darüber, ob ein Todesfall überhaupt den Ermittlungsbehörden zur Kenntnis
gelangt. Die Qualifikation der Todesart ist also eine
außerordentlich verantwortungsvolle Aufgabe nicht
nur hinsichtlich strafrechtlicher Aspekte (Aufdeckung von Tötungsdelikten), sondern auch im Hinblick auf Interessen der Hinterbliebenen (etwa Versorgungsanspruch nach einem tödlichen Unfall).
„Natürlich“ ist ein Tod aus innerer, krankhafter Ursache, bei dem der Verstorbene an einer bestimmt zu
bezeichnenden Erkrankung gelitten hat und mit dem
Ableben zu rechnen war; der Tod trat völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren ein.
Voraussetzung für die Attestierung eines natürlichen
Todes ist daher das Vorliegen eines anamnestisch bekannten todesursächlichen Grundleidens mit „quoad
vitam“ schlechter Prognose.
Problemfall „Tod im Alter“
„Altersschwäche“ ist keine Todesursache. Es liegen jeweils morphologisch fassbare Grundleiden
und Todesursachen vor.
TABELLE 1
Letzte mittelbare Todesursachen*1
organgebundene Todesursachen
vonseiten der Atmungsorgane
Pneumonie, Lungengangrän, Pleuritis,
Pleuraempyem, Pneumothorax,
Pyopneumothorax, Infarkt
vonseiten der Kreislauforgane
Koronarthrombose, Herzbeuteltamponade, Koronarinsuffizienz, Myokarditis,
Myokardinfarkt
bei organischen Erkrankungen des
Herzens: z. B. Endokarditis, Hypertonikerherz, Herzhypertrophie bei Mesaortitis,
Cor pulmonale, Concretio cordis, Herzinsuffizienz
vonseiten des Zentralnervensystems:
zerebraler Tod
Hirnblutung, Hirnerweichung, Hirnerschütterung, Hirnquetschung, Hirnschwellung, Hirnödem, Enzephalitis,
Status epilepticus, Leptomeningitis,
Pachymeningitis, subdurales Hämatom,
epidurales Hämatom
vonseiten des Gastrointestinaltraktes
Ileus, Peritonitis. Bei Kindern: Gastroenteritis, Enterokolitis, Intoxikation,
Dyspepsie, Dystrophie, Atrophie
vonseiten der Leber
Coma hepaticum
vonseiten der Bauchspeicheldrüse
Coma diabeticum, hypoglykämisches
Koma, hämorrhagische Pankreasnekrose
vonseiten der Nieren
Urämie, Urosepsis
nicht organgebundene Todesursachen
tödliche Embolien
Thrombembolien, insbesondere Pulmonalembolie, Fettembolie, Luftembolie
Verblutung, innere und äußere, z. B.
Hämoptoe, Melaena, Hämothorax,
Hämaskos (Blutung in das Peritoneum)
Sepsis
infolge Phlegmone und dergleichen,
Pyämie, allgemeine Miliartuberkulose,
Urosepsis, siehe auch Urämie
Tumoren
Tumorkachexie, Tumoranämie
besondere letzte mittelbare Todesursachen
mit dem Leben unvereinbare
Missbildungen
z. B. Aplasie des Gehirns, Anenzephalus
besondere Todesursachen der Frucht und intrauterine Asphyxie mit/ohne Aspiration
des Neugeborenen
von Fruchtwasser, Chorioamnionitis,
dystrophes Frühgeborenes
Nichtnatürliche Todesfälle
Etwa 4 Prozent aller Todesfälle haben eine nichtnatürliche Ursache.
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MEDIZIN
●
●
●
●
GRAFIK 1
Sterbenstypen nach Leis (9). Beispiel für a) linearen Sterbenstypus (75 Jahre alter Mann bei
Kreislauferkrankung und kardialer Todesursache), b) divergierenden Sterbenstypus (45 Jahre
alte Frau bei metastasierendem Geschwulstleiden und organunspezifischer Todesursache),
c) konvergierenden Sterbenstypus (79 Jahre alter Mann bei Kreislauf-, Magen- und Lungenerkrankung und kardialer Todesursache) und d) komplexen Sterbenstypus (63 Jahre alter
Mann bei Kreislauf- und Lungenerkrankung sowie zerebraler und pulmonaler Todesursache.
„Nichtnatürlich“ ist demgegenüber ein Todesfall, der
auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist, unabhängig davon, ob dieses selbst- oder fremdverschuldet ist. Nichtnatürliche Todesfälle sind daher:
● Gewalteinwirkungen
● Unfälle (unabhängig davon ob selbst- oder fremdverschuldet)
● Tötungsdelikte
Hohe Dunkelziffer
Nach einer multizentrischen Studie ist davon auszugehen, dass etwa 1 200 Tötungsdelikte pro Jahr
in der Bundesrepublik Deutschland durch die Leichenschau nicht erkannt werden.
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Vergiftungen
Suizide
Behandlungsfehler
tödlich verlaufende Folgezustände der ersten vier
genannten Punkte.
Das Intervall zwischen einem am Anfang der zum
Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis und dem Todeseintritt kann dabei beliebig lang (unter Umständen Jahre betragen) sein. Kann die Todesursache durch die Leichenschau nicht geklärt werden,
bleibt dementsprechend auch die Todesart unklar.
Verschiedene Leichenschauverordnungen der Bundesländer sowie ein Musterentwurf für eine bundeseinheitliche Leichenschau der Bundesärztekammer
sehen explizit vor, dass die Attestierung eines natürlichen Todes die Untersuchung des unbekleideten
Leichnams voraussetzt (e4). So heißt es beispielhaft
in § 3 der Bayerischen Bestattungsverordnung: „[…]
die Feststellung eines natürlichen Todes setzt in jedem
Fall die Durchführung der Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche voraus. Die Leichenschau
an der vollständig entkleideten Leiche erfolgt unter
Einbeziehung aller Körperregionen einschließlich aller Körperöffnungen, des Rückens und der behaarten
Kopfhaut.“
So sinnvoll diese Forderung ist, unterliegt es einerseits keinem Zweifel, dass sie nahezu regelhaft nicht
beachtet wird. Unterschreitet der Arzt allerdings den
geforderten Sorgfaltsmaßstab, begeht er bereits eine
Ordnungswidrigkeit. Andererseits kann nicht verkannt werden, dass die vollständige Entkleidung des
Leichnams bei erwarteten Todesfällen im Krankenhaus keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn bringt beziehungsweise den Leichenschauer vor objektive Probleme stellen kann (zum Beispiel bei voll eingetretener Totenstarre, wenn kein Hilfspersonal vorhanden
ist). Weiterhin wird bei dieser Forderung nicht zwischen erwarteten und nicht erwarteten Todesfällen unterschieden. Die Todesart ist nicht geklärt, wenn die
Todesursache durch die Leichenschau auch unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar ist. Die
Attestierung eines natürlichen Todes setzt immer die
Benennung einer klaren Todesursache voraus. Bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass etwa 50
bis 70 Prozent der Ärzte bei Todesfällen nach Oberschenkelhalsfraktur, 20 Prozent bei Tod unter Injektion und 30 bis 40 Prozent bei Tod während einer Operation, „Mors in tabula“ einen natürlichen Tod bescheinigen (24).
Definition „natürliche Todesursache“
Tod aus innerer, krankhafter Ursache, bei dem der
Verstorbene an einer Erkrankung gelitten hat und
mit dem Ableben zu rechnen war; der Tod trat völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren ein.
MEDIZIN
Sind auf der einen Seite nichtnatürliche Todesfälle
in der amtlichen Statistik deutlich unterrepräsentiert,
wird andererseits sowohl von niedergelassenen als
auch Notärzten von Beeinflussungsversuchen der
Polizei auf Attestierung eines natürlichen Todes berichtet, obwohl keine Todesursache erkennbar ist
und damit die Todesart zumindest als nicht geklärt
qualifiziert werden müsste. So berichten bei einer
anonymen Befragung zufällig ausgewählter Ärzte
aus dem Bereich der Ärztekammer Westfalen-Lippe
41 Prozent der niedergelassenen Ärzte und 47 Prozent der Notärzte von derartigen Beeinflussungsversuchen (24). Hintergrund dieser Beeinflussungsversuche ist, dass Ermittlungsbehörden den Begriff des
nichtnatürlichen Todes teleologisch verengt auffassen als Tod, bei dem das Vorliegen eines Fremdverschuldens infrage kommt. Bei Attestierung eines natürlichen Todes entfällt der Ermittlungsbedarf. Indizien mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen
Tod können sich aus Anamnese und Befunden ergeben: zum Beispiel plötzlicher Tod ohne bekannte
Vorerkrankung, auf den ersten Blick „prima facie“
erkennbare Unfälle und Suizide, Abschiedsbrief etc.
Befunde mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen Tod sind Stauungsblutungen, auffällige Farbe
der Totenflecke, Tablettenreste im Mundbereich,
Verletzungszeichen.
Untaugliche Kriterien für Hinweise auf einen natürlichen Tod sind das Alter, insbesondere wenn keine lebensbedrohlichen Vorerkrankungen bekannt sind, und
fehlende sichtbare Traumen.
Bei Todesfällen im Krankenhaus, insbesondere
wenn der Patient hinreichend lange in ärztlicher Behandlung stand, sollte die Fehlerquote ebenfalls relativ
gering sein; Problembereiche sind hier verkannte Kausalzusammenhänge zu am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden Traumen und Todesfälle
im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen. Aus
dem stationären Bereich werden zudem gelegentlichprimär nicht erkannte Tötungsserien durch Ärzte oder
Pflegepersonal berichtet.
Die Gefahr von Fehlern und Täuschungsmöglichkeiten sind sicher am größten bei Durchführung der Leichenschau durch niedergelassene Ärzte in der Wohnung;
typische Fehler in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind:
● Unerfahrenheit
● Sorglosigkeit
● unsorgfältige Durchführung der Leichenschau
● Rücksichtnahme auf Angehörige.
Todesart nicht geklärt
Die Todesart ist nicht geklärt, wenn die Todesursache durch die Leichenschau auch unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar ist.
GRAFIK 2
Anteil der nichtnatürlichen Todesursachen an den Sterbefällen 2007 in Deutschland
(Quelle: Statistisches Bundesamt [20])
Hinzu kommen gegebenenfalls jedoch auch ungünstige äußere Bedingungen, schlechte Beleuchtung sowie
schlichte Überforderung, ohne dass flexible Lösungsmöglichkeiten mit Herbeiziehung eines qualifizierten
Leichenschauers gegeben wären. Gerade niedergelassene Ärzte können sich hier in einer Interessenkollision
befinden, da sie als behandelnde Ärzte auch der Angehörigen des Verstorbenen bei Attestierung eines nichtgeklärten Todes Ermittlungen auslösen mit der Gefahr,
die Angehörigen als Patienten zu verlieren. Gegenüber
dem niedergelassenen Arzt befindet sich der Kliniker in
einer geschützten Position (Tod im ärztlich dominierten
Umfeld des Krankenhauses statt im privaten Umfeld).
Problemfelder
In der Klinik immer wieder auftretende Problemfelder sind:
● Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen
Maßnahmen sowie
● Todesfälle nach Sturzverletzungen oder sonstigen
Gewalteinwirkungen, bei denen der Kausalzusammenhang zu einer äußeren Gewalteinwirkung
Hinweise auf einen nichtnatürlichen Tod geben
• Stauungsblutungen
• Farbe der Totenflecke
• Tablettenreste im Mundbereich
• Verletzungszeichen
583
MEDIZIN
TABELLE 2
Todesursachen – Beispiele und wichtige Aspekte*1
Pneumonie
― primär, hypostatisch, Aspiration, zugrundeliegende Ursache
― Erreger
― sofern Folge von Immobilität oder Debilität, die Ursache für die Immobilität oder Debilität
Infektion
― primär oder sekundär, Erreger
― sofern primär: bakteriell oder viral
― sofern sekundär: nähere Angaben zum primären Infekt
Harnwegsinfekt
― Lokalisation im Harntrakt, Erreger, zugrundeliegende Ursache
― sofern Folge von Immobilität oder Debilität: die Ursache für die Immobilität oder Debilität
Nierenversagen
― akut, chronisch oder terminal, zugrundeliegende Ursache, z. B. Hypertonie,
Arteriosklerose, Herzerkrankung
― sofern Folge von Immobilität oder Debilität: die Ursache für die Immobilität oder Debilität
Hepatitis
― akut oder chronisch, alkoholbedingt
― sofern viral: Typ (A, B, C, D oder E)
Infarkt
― arteriosklerotisch, durch Thrombose oder Embolie
Thrombose
― arteriell oder venös – mit Gefäßbezeichnung
― intrakranieller Sinus – eitrig, nicht eitrig, venös (welche Vene)
― postoperativ oder bei Immobilisierung – Krankheit, die Anlass für die OP oder die Immobilisierung war
Lungenembolie
― sofern jünger als 75 Jahre: Ursache
― postoperativ: Krankheit, die Anlass für die OP oder die Immobilisierung war
Leukämie
― akut/subakut/chronisch,
― lymphatisch/myeloisch/monozytär
Alkohol/Arzneimittel/Betäubungsmittel
― längerer Abusus oder einfach Gebrauch
― Abhängigkeit
Komplikation eines operativen Eingriffs
― Krankheit, die Anlass für die Operation war
Demenz
― Ursache (z. B. senil, Alzheimer, Multiinfarkt)
Unfalltod
― nähere Umstände (z. B. Radfahrer von Auto erfasst)
― Unfall, suizidal, tätlicher Angriff oder Umstände unbestimmt
― Unfallort (z. B. Straße, Wohnhaus …) und ggf. Tätigkeit zum Zeitpunkt des Todes (Golf,
Kinobesuch, Berufsausübung …)
Tumor
― benigne, maligne, Lokalisation,
Metastasen
*1 modifiziert nach (25); Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes zur Angabe der Todesursache
584
beziehungsweise einem äußeren Ereignis nicht erkannt und fälschlicherweise natürlicher Tod bescheinigt wird.
Bei unerwarteten Todesfällen im Zusammenhang
mit ärztlichen Maßnahmen sollte die Todesart immer
als nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären. Erst auf
dieser Basis kann zur Frage eines Behandlungsfehlers
Stellung genommen werden. Die Qualifizierung der
Todesart als nicht geklärt beziehungsweise nichtnatürlich bedeutet nicht das Eingeständnis eines Behandlungsfehlers.
Für niedergelassene Ärzte ergeben sich Probleme
vor allen Dingen bei Totauffindung, Wohnungsleichen,
Patienten, die unerwartet sterben, sowie bei Todesfällen
alter Menschen.
Wenn sich die Todesursache weder aus Leichenschau noch Befragung vorbehandelnder Ärzte ergibt,
ist dies entsprechend zu dokumentieren mit Qualifika-
Interessenskollision
Der behandelnde Arzt, der auch die Angehörigen
des Verstorbenen behandelt, kann bei Attestierung eines nichtgeklärten Todes Ermittlungen
auslösen mit der Gefahr, die Angehörigen als
Patienten zu verlieren.
Auftretende Problemfelder in der Klinik
• Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sowie
• Todesfälle nach Sturzverletzungen oder sonstigen Gewalteinwirkungen
MEDIZIN
tion der Todesart als nicht geklärt. Bei alten Menschen
ist immer zu fragen, ob Anamnese, Schweregrad der
diagnostizierten Erkrankung, das Hier und Jetzt des
Todeseintritts erklären. Fehler und Gefahren bei der
ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 5 zusammengefasst.
Kann die Todesursache durch die Leichenschau
nicht geklärt werden, sollte sich eine Obduktion anschließen, wie es heute noch in vielen europäischen
Nachbarländern üblich ist. Die Obduktionsquote liegt
jedoch heute in Deutschland bei unter 5 Prozent aller
Toten, wobei insbesondere die klinischen Obduktionen
in den letzten Jahren stark rückläufig sind, während
die gerichtlichen Obduktionen mit 2 Prozent der Toten
relativ stabil bleiben (im Vergleich Obduktionsquoten
von 20 bis 30 Prozent in England und Wales, Schweden und Finnland) (25, e5). Diese im Interesse einer
validen Todesursachenstatistik und eines geplanten
Nationalen Mortalitätsregisters notwendigen Obduktionen müssten allerdings adäquat und kostendeckend
vergütet werden, dies ist derzeit leider nicht der Fall.
Eine umfangreiche Checkliste zur Durchführung der
Leichenschau findet sich unter: www.aerzteblatt.de/v4/
archiv/artikel.asp?src=suche&p=%C4rztliche+Leichen
schau&id=39572 sowie (e6)
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.
KASTEN 5
Fehler und Gefahren bei der ärztlichen
Leichenschau*1
Cave
● keine Todesfeststellung ohne sichere Todeszeichen
● sorgfältige Untersuchung des unbekleideten Leichnams
● Krankheitsgeschichte des Patienten rekapitulieren
●
●
●
●
– welche Diagnose lag vor?
– wie war die Abfolge der zum Tode führenden Ereignisse?
– lassen sich Art und Umstände des Todeseintritts mit den gesicherten
Diagnosen erklären?
– wie sicher sind Diagnosen zu Grundleiden und Todesursache?
Stand am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette ein äußeres Ereignis?
Dann nichtnatürlicher Tod!
bei Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen – Todesart
ungeklärt beziehungsweise nichtnatürlich
ist die Todesursache auch durch Befragung vorbehandelnder Ärzte nicht zu
ermitteln, bleibt sie unklar; gleichzeitig Todesart ungeklärt
keinen Beeinflussungsversuchen nachgeben
Fehler
● funktionelle Endzustände als Todesursache angegeben, ohne sie auf ein
Grundleiden zurückzuführen
● falsche Sequenz von der letztendlichen Todesursache zum Grundleiden
● Zeitintervalle fehlen
● Kausalzusammenhang zu einem am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis (zum Beispiel Trauma) übersehen
Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 1. 6. 2010
LITERATUR
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nd
Durchführung – Problemlösungen. 2 edition. Berlin Heidelberg New
York: Springer 2006.
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Tod in Zusammenhang mit
ärztlichen Maßnahmen
Bei diesen Todesfällen sollte die Todesart immer als
nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren
Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären.
8. Modelmog D, Goertchen R: Der Stellenwert von Obduktionsergebnissen. Dtsch Arztebl 1992; 89(42): A 3434.
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11. Shojania K, Burton E, McDonald K, et al.: The autopsy as an outcome
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number 58 (prepared by the University of California at San FranciscoStandford, Evidence-based practice centre under contract no.
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Totenschein bei alten Menschen
Bei alten Menschen ist immer zu fragen, ob
Anamnese und der Schweregrad der diagnostizierten
Erkrankung das Hier und Jetzt des Todeseintritts
erklären.
585
MEDIZIN
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Content/Statistiken/Gesundheit/Todesursachen/Aktuell,templateId=
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22. Madea B: Autoptisch bestätigte Behandlungsfehler. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung, Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) 2008; 102:
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23. Brinkmann B: Fehlleistungen bei der Leichenschau in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer multizentrischen Studie (I) und (II),
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24. Vennemann B, Du Chesne A, Brinkmann B: Die Praxis der ärztlichen
Leichenschau. DMW 2001; 126: 712–716
25. Brinkmann B, Du Chesne A, Vennemann B: Aktuelle Daten zur Obduktionsfrequenz in Deutschland DMW 2002; 127: 791–5.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Burkhard Madea
Institut für Rechtsmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Stiftsplatz 12, 53111 Bonn
SUMMARY
The Post Mortem Examination—Determination of the Cause and
Manner of Death
Background: The post mortem examination is the final service that a physician can render to a patient. Its purpose is not just to establish medical diagnoses, but to provide facts in the service of the judicial process and the
public interest. Its main tasks are the definitive ascertainment of death, determination of the cause of death and assessment of the manner of death.
Methods: Selective search and review of relevant literature on cause-ofdeath statistics, judicial principles, and the performance of the post mortem
examination, with emphasis on determination of the cause and manner of
death.
Results and discussion: An important duty of the physician performing the
post mortem examination is to know the patient’s history. Thus, in principle,
the treating physician is the most suitable person to perform the post mortem examination. In most cases of death (perhaps 60% to 70%), the treating physician will be able to give reliable information on the patient’s underlying illnesses and the cause of death, based on the patient’s history and
circumstances at the time of death. Problems arise when death is unexpected and the post mortem examination alone does not suffice to establish
the cause of death. If the cause of death cannot be determined, this fact
should be documented, and the manner of death should likewise be documented as undetermined. The autopsy rate in Germany is less than 5% of
all deaths, which is very low.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575–88
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0575
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3310
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eTabelle, Grafik und Kasuistik unter:
www.aerzteblatt.de/10m0575
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende
Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 1. 10. 2010.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 41/2010 an dieser Stelle
veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Therapie der HIV-Infektion“ (Heft 28—29/2010) kann noch bis zum 30. 8. 2010 bearbeitet werden.
Für Heft 37/2010 ist das Thema „Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischen Nierenversagen“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 25/2010:
Halis G, et al.: Diagnose und Therapie der tief-infiltrierenden Endometriose.
Lösungen: 1d, 2e, 3c, 4a, 5d, 6c, 7b, 8d, 9b, 10a
586
MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Eine Leichenschau ist immer beim Auffinden einer menschlichen
Leiche durchzuführen. Was ist in diesem Zusammenhang eine
menschliche Leiche?
a) ein vollständiges Bein
b) ein Skelett (mindestens Rumpf und Schädel)
c) ein Kopf mit nur geringen Fäulniszeichen
d) eine Totgeburt von 250 g Geburtsgewicht
e) eine verweste Leiche auch ohne geweblichen Zusammenhang
vativer Frakturversorgung auf eine Innere Abteilung verlegt. Er stirbt
vier Wochen später auf der internistischen Intensivstation unter den
Zeichen des Leberausfallkomas.
Welches ist die richtige Kausalkette, die auf der Todesbescheinigung anzugeben ist 1) = unmittelbare Todesursache, 2) = als Folge von, 3) = Grundleiden?
a) 1) Coma hepaticum, 2) Tibifraktur 3) Leberzirrhose
b) 1) Coma hepaticum, 2) Leberzirrhose, 3) Alkoholkrankheit
c) 1) Stoffwechselentgleisung, 2) Coma hepaticum, 3) Tibiafraktur
d) 1) Stoffwechselentgleisung,2) Tibiafraktur, 3) Alkoholkrankheit
e) 1) Stoffwechselentgleisung, 2) Alkoholkrankheit, 3) Leberzirrhose
Frage Nr. 2
Was ist ein sicheres Todeszeichen, bei dem auch Wiederbelebungsmaßnahmen nicht mehr indiziert sind?
a) Rigor mortis
b) Atemstillstand
c) Asystolie
d) Areflexie
e) Hypothermie
Frage Nr. 3
Was zählt zu den sogenannten harten Todesursachen?
a) Herzversagen bei Enterokolitis mit Elektrolytverschiebungen
b) zentrales Regulationsversagen bei chronischem Lungenemphysem
c) Urämie bei Kardiomyopathie und Diabetes mellitus Typ 1
d) intrazerebrale Blutung bei rupturiertem Hirnbasisarterienaneurysma
e) Kreislaufversagen bei Bakteriämie und sakral gelegenem Dekubitus
Grad III
Frage Nr. 4
Ein bettlägeriger 54-jähriger Patient mit spastischen Lähmungen und
Schluckstörungen infolge eines schweren Schädel-Hirn-Traumas, das
er sieben Jahre zuvor bei einem Raubüberfall erlitten hatte, stirbt infolge einer Aspirationspneumonie.
Wie lang darf ein Intervall zwischen einem am Anfang der zum
Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis (hier
SHT) und dem letztendlichen Todeseintritt (hier Aspirationspneumonie) sein, damit eine nichtnatürliche Todesart noch attestiert
werden kann?
a) 1 Monat
b) 1 Jahr
c) 5 Jahre
d) 10 Jahre
e) beliebig lang
Frage Nr. 5
Ein 42-jähriger alkoholisierter Mann wird als Fußgänger von einem
Pkw angefahren. Im Krankenhaus werden eine unfallbedingte Tibiafraktur sowie multiple Schürfungen diagnostiziert. Aufgrund einer Leberzirrhose, einer Pankreasfibrose und seines erheblich reduzierten
Allgemeinzustandes bei bekannter Alkoholkrankheit sowie bestehendem Ikterus und diabetischer Stoffwechsellage wird er nach konserDeutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010
Frage Nr. 6
Ein 58-jähriger Mann wird mit typischen Symptomen eines Myokardinfarkts akut in ein Krankenhaus eingeliefert. Mittels EKG sowie
Laboruntersuchungen wird der Myokardinfarkt bestätigt. Auf dem
Weg zum Herzkatheterraum wird der Patient plötzlich bewusstlos.
Die anschließenden Untersuchungen ergeben den Verdacht auf eine
Herzbeuteltamponade. Der Patient wird innerhalb weniger Minuten
asystol, und im Rahmen der Reanimationsmaßnahmen wird reichlich
Blut aus dem Herzbeutel aspiriert. Trotz Reanimationsmaßnahmen
verstirbt der Patient. Anamnestisch sind bei dem im Krankenhaus
bekannten Patienten ein Nikotinabusus, ein arterieller Hypertonus,
eine stenosierende Koronarsklerose mit Z. n. zweifacher Stentimplantation (zuletzt 2 Jahre zuvor), eine Herzhypertrophie sowie eine
Leberverfettung bekannt.
Welches ist die richtige Kausalkette, die auf der Todesbescheinigung anzugeben ist ( 1) = unmittelbare Todesursache, 2) = als
Folge von, 3) = Grundleiden?
a) 1) Herzbeuteltamponade, 2) Koronare Herzerkrankung, 3) Myokardinfarkt
b) 1) Herzbeuteltamponade, 2) Myokardinfarkt, 3) Koronare Herzerkrankung
c) 1) Herzversagen, 2) Myokardinfarkt, 3) Koronare Herzerkrankung
d) 1) Herzversagen, 2) Herzbeuteltamponade, 3) Myokardinfarkt
e) 1) Herzversagen, 2) Myokardinfarkt, 3) Nikotinabusus, art. Hypertonus
Frage Nr. 7
Sie werden als Notarzt zu einem 5 Monate alten Säugling in eine Wohnung alarmiert, der nach Angaben des Vaters beim Füttern plötzlich
kollabiert sei. Bei Ihrem Eintreffen ist das Kind asystol, schlaff und Sie
beginnen mit Reanimationsmaßnahmen, die bis zur Krankenhauseinlieferung fortgeführt werden. Nach Klinikaufnahme: Zeichen des Hirntodes, keine äußeren Verletzungen. Im CCT findet sich ein dünner Blutfilm im Subduralspalt.
Was geben Sie als unmittelbare Todesursache (TU) an und welche
Todesart (TA) attestieren Sie?
a) TU: Zentrales Reagulationsversagen, TA: natürlicher Tod
b) TU: Zentrales Regulationsversagen, TA: nichtnatürlicher Tod
c) TU: Zentrales Regulationsversagen, TA: ungeklärt
d) TU: subdurales Hämatom, TA: natürlicher Tod
e) TU: subdurales Hämatom, TA: nichtnatürlicher Tod
587
MEDIZIN
Frage Nr. 8
60-jähriger Patient, stationäre Aufnahme wegen schwerer pektanginöser Symptomatik. Drei Tage später kommt es zum kardiogenen
Schock und Todeseintritt. Laborchemisch und elektrokardiographisch
finden sich Zeichen des frischen Myokardinfarktes. Anamnestisch ist
bekannt, dass der Patient vor rund einem Jahr bei einem Verkehrsunfall als Pkw-Insasse eine Thoraxprellung mit mehreren Rippenfrakturen erlitten hatte, aber nach wenigen Tagen in unauffälligem
Zustand aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte. Bis zur
jetzigen Aufnahme sei er in der Zwischenzeit nach Angabe der
Angehörigen beschwerdefrei gewesen.
a) TU: Myokardinfarkt, TA: natürlicher Tod
b) TU: Myokardinfarkt, TA: nichtnatürlicher Tod
c) TU: Koronarstenose, TA: natürlicher Tod
d) TU: Koronarstenose, TA: nichtnatürlicher Tod
e) TU: Herzversagen, TA: ungeklärt
Frage Nr. 9
Eine 68-jährige Frau wird tot im Bett ihrer Wohnung von den Angehörigen aufgefunden. Diese berichten Ihnen, als diensthabender Bereitschaftsarzt, der die Verstorbene zu Lebzeiten nicht kannte, von einem
in den letzten zwei Wochen sich erheblich verschlechternden Allgemeinzustand wegen einer schweren Pneumonie. Eine Krankenhauseinweisung habe sie vehement abgelehnt. Sie rufen von der Wohnung
aus den behandelnden Hausarzt an, der Ihnen gegenüber die Angaben
der Angehörigen bestätigt und angibt, die Patientin zwei Tage zuvor
zuletzt zu Hause aufgesucht und weiterhin hochfieberhaft angetroffen
588
zu haben, weshalb er das Antibiotikum gewechselt habe. Er legt dar,
dass er von einer todesursächlichen Pneumonie aus innerer Ursache
ausgehe. Ihre Untersuchung der Leiche: abgesehen von kleineren unterschiedlich alten Hämatomen an beiden Unterschenkelvorderseiten
keine Auffälligkeiten.
a) TU: Atemversagen, TA: natürlicher Tod
b) TU: Atemversagen, TA: ungeklärt
c) TU: Sepsis, TA: nichtnatürlicher Tod
d) TU: Pneumonie, TA: natürlicher Tod
e) TU: Pneumonie, TA: nichtnatürlicher Tod
Frage Nr. 10
Sie werden als Notarzt zur Leiche eines vier Monate alt gewordenen
männlichen Säuglings in eine Wohnung gerufen. Die Eltern geben an,
dass er seit drei Tagen erkältet gewesen sei, weshalb man am Tage
vor dem Tod beim Pädiater gewesen sei. Nach dortiger Einschätzung
habe aber kein besorgniserregender Zustand bestanden. Am Morgen
hätte der Säugling dann tot im Bett gelegen. Ihre Leichenschau: Regelrecht entwickelter Säugling, keine äußerlich erkennbaren Verletzungen
oder Hinweise auf Vernachlässigung.
a) TU: Plötzlicher Säuglingstod (SIDS), TA: natürlicher Tod
b) TU: Respiratorisches Versagen, TA: natürlicher Tod
c) TU: unklar, TA: ungeklärt
d) TU: Hirnblutung, TA: ungeklärt
e) TU: Hirnblutung, TA: nichtnatürlicher Tod
MEDIZIN
eLITERATUR
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e6. AWMF-Leitlinien Register Nr. 054/002 Regeln zur Durchführung
der Ärztlichen Leichenschau
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
15
MEDIZIN
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Die Kasuistik
TABELLE
Kasuistik mit Fehlertypen zur Angabe der Todesursachen – Falldarstellung nach (16)
Ein 75 Jahre alt gewordener
Mann, Raucher, mit einem seit fünf
Jahren bestehenden Lungenemphysem wird aufgrund einer Exazerbation seiner Lungenerkrankung in das
Krankenhaus eingewiesen. Dort
wird die Diagnose HaemophilusInfluenza-Pneumonie gestellt. Unabhängig hiervon besteht seit zehn
Jahren eine koronare Herzerkrankung. Während des stationären Aufenthaltes verschlechtert sich der Zustand, der Mann möchte allerdings
nicht intubiert und künstlich beatmet
werden. Eine Woche nach Krankenhausaufnahme wird er tot im Bett
aufgefunden. Es sind vier verschiedene Alternativen zur Angabe der
Todesursache im Leichenschauschein (A – D) mit Fehlertypen abgebildet.
In diesem Fall ist lediglich die
Alternative D richtig.
Fehlertypen zur Angabe der Todesursache
Zum Tode füh- Befund
rende Krankheit
Ungefähre Zeitspanne
zwischen Beginn der
Krankheit und Tod
Fehlertyp
–
–
A
Teil 1
–
(a)
Atemstillstand
(b)
–
–
–
(c)
–
–
–
Teil 2
koronare Herzerkrankung
–
–
Teil 1
–
–
–
(a)
Emphysem
–
falsche Reihenfolge zwischen
Grundleiden und Todesursache,
fehlende Zeitintervalle
(b)
Pneumonie
–
–
(c)
–
–
–
Teil 2
–
–
Teil 1
–
–
–
(a)
Emphysem
5 Jahre
kausal miteinander nicht verknüpfte
konkurrierende Todesursachen
(b)
10 Jahre
–
Teil 2
–
–
–
Teil 1
–
–
–
(a)
Haemophilus-Influenza-Pneumonie
1 Woche
–
(b) Emphysem
–
5 Jahre
–
(c) –
–
–
–
Teil 2
10 Jahre
–
funktioneller Endzustand angegeben, Zeitspanne zwischen Beginn
der Krankheit und Tod fehlt
B
C
D
16
MEDIZIN
eGRAFIK
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Sterbefälle in den großen Krankheitsgruppen in Abhängigkeit vom Sterbealter laut Todesursachenstatistik 2007 (Quelle: Statistisches Bundesamt). Weitere Gruppen, die insgesamt
111 448 Sterbefälle betreffen, sind in dieser Grafik nicht aufgeführt.
17
MEDIZIN
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
eTABELLE
Patientenbewegungen in Krankenhäusern 2007*1
Fachgebiet
Aufnahmen
Sterbefälle
Chirurgie
3 592 386
59 062
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
1 730 055
4 013
Innere Medizin
6 092 198
276 890
Endokrinologie
37 304
1 105
Gastroenterologie
503 033
21 618
Hämatologie
242 069
16 959
Kardiologie
987 266
31 419
Lungen-und Bronchialheilkunde
246 351
8 571
Nephrologie
109 841
5 829
Rheumatologie
57 066
197
Geriatrie
164 192
12 686
Neurologie
666 859
13 911
*1 nach Angaben des statistischen Bundesamtes
18

Ärztliche Leichenschau

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