Fallbesprechungen und kontroverse Standpunkte

Alters – Medizin
Fallbesprechungen Ernährung
19. Engadiner Fortbildungstage 2013
[email protected]
Besonderheiten im hohen Alter
 Feminisierung
 Singularisierung
 Institutionalisierung
 Funktionsverluste
 Multimorbidität
 Multimedikation
Klinik für Innere Medizin – Kantonsspital Winterthur
Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert
Regulation der Nahrungsaufnahme
 Altersveränderungen
• Geschmack- und Geruchsempfinden • „Altersanorexie“: Appetit • Fehlender Ausgleich der Nahrungsmenge nach Phasen
erniedrigter Zufuhr
Körperzusammensetzung
 Altersveränderungen
• Fettfreie Körpermasse  Körperwasser, Knochenmasse, Innere Organe, Muskelmasse
• Körperfett  Umverteilung
Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert
Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert
Wasserhaushalt
 Altersveränderungen
• Durstempfinden • Konzentrierungsfähigkeit der Niere • Körperwassergehalt Obstipation
 Altersveränderungen
• Prävalenz 25 – 50% der älteren Bevölkerung
• Defäkationsreflex
 Abnahme der Sensibilität im Rektum
 Geschwächte Muskulatur
 Exsikkose-Risiko • Obstipation Divertikulose Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert
Divertikulitis
Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert
Fr. R.M. 89 jährig
 Einweisungsgrund
• Stürze bei chronischem Schwindel
 Persönliche Anamnese
• 1996 Hysterektomie und Radiotherapie, seit Jahren
 Fröhlich
 Aufgestellt
 Immer zufrieden
 Erzählt gern
Schwindel
 Soziales
• Wohnt alleine, 2 Töchter, Spitex 2x pro Tag
 Einfache Visiten
Messen was man messen kann
Screening
Verschlechterung des Ernährungszustandes
Keine Verschlechterung
Grad 1 (leicht)
Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten
oder
Hat während der letzten Woche etwas weniger
gegessen (50-75%)
 61.2 kg
 156 cm
 BMI 25.1 kg/m2
Grad 2 (mässig)
Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten
oder
BMI 18.5 bis 20.5 + reduzierter AZ
oder
Hat während der letzten Woche weniger als die
Hälfte gegessen (25-50%)
Grad 3 (schwer)
Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat
oder
BMI < 18.5 + reduzierter AZ
oder
Hat während der letzten Woche praktisch
nicht gegessen (0-25%)
Schwere der Erkrankung (Stressmetabolimus)
0 Kein Stressmetabolismus
Grad 1 (leicht)
Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: z.B. Zirrhose, COPD
Chronische Hämodialyse, Diabetes,
1 maligne Tumoren
Grad 2 (mässig)
Grosse Bauchoperationen
Cerebrovaskuläre Insulte
2 Schwere Pneumonie, Hämoblastosen
3 Intensivstationspatienten (APACHE > 10)
Vertieftes Assessment
 Ausser Elektrolytstörungen (K
, Na ) und einer
Niereninsuffizienz mit Clearance von 45 keine
Laborveränderungen
 Detaillierte Anamnese ergab deutliche kognitive
• MMS 15 von 30
2
Grad 3 (schwer)
Schädel - Hirn - Trauma
Knochenmarkstransplantation
Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003;22:415-421.
Störungen
1
1
Alter > 70 j. : + 1 Punkt
Ernährungsmässig
alles in Ordnung?
0
3
Uhrentest
Demenzabklärung und Sturzabklärung
 Vitamin B12:
 Homocystein:
 25-(OH)-D3:
39 (kontr. 43) pmol/L (150 – 660)
44 μmol/L (5-13.5)
10 μmol/L (10-42)
 Timed Up & Go Test: 32 Sekunden
COOH 3N
C
COO-
H
H 3N
CH2
H2
C
S
METHIONIN
H2
Vit. B12
C
S
H3
HOMOCYSTEIN
Vit. B6
CYSTATHIONIN
Cyst.-Synth.
MethioninSynth(et)ase
THF
H
CH2
CH3
CH3
C
Serin
5-MethylTHF
 Einfaches Mobilitätsscreening mittels Timed Up & Go Test (nach
5,10-MTHF-Reduktase*
5,10-MethylentetrahydroFOLSÄURE
Podsiadlo, 1991).
*Mutation 10-15%
 Sekundenmessung von Aufstehen, 3 m Vor- und Zurückgehen,
Hinsetzen (bei normalem komfortablem Tempo): < 14 s: gute
Gangsicherheit; < 20 s: unabhängig mobil.
Nach: Prof. Reto Kressig
Massnahmen?
 Ernährung
• 89 jährige Patientin mit kognitiver Störung / Demenz
 Bewegung / Beweglichkeit
• Deutlich eingeschränkt: 32 Sekunden im Gehtest
• Stürzt
 Vitamin D Mangel
 Vitamin B12 Mangel
Lebens-, Gesundheits- und
Versorgungssituation älterer Menschen
Zuhause
Eigene Küche
selbständig
gesund
Mahlzeitendienst
gebrechlich
hilfsbedürftig
Im Heim
chronisch krank
verwirrt
pflegebedürftig
akut krank
Im Spital
 Aktuel Ernahrungsmed 2013;38: e1–e48
Heimverpflegung
Spitalverpflegung
Demenz und Ernährung
 Functional Assessment Staging Scale von Reisberg
• Leichte Demenz
 Hilfe bei komplexen Aufgaben
• Mässige Demenz
  60 konsentierte Empfehlungen hinsichtlich grundlegender Prinzipien klinischer
Ernährung und
  relevanter Indikationen
 Hilfe bei der Auswahl sauberer Kleidung
• Mässig schwere Demenz
  allgemeine Indikation, Mangelernährung
 Hilfe beim Anziehen und beim Toilettengang
  Gebrechlichkeit, Dysphagie
 Patienten beginnen inkontinent zu werden
  Depression, Demenz, Delir
  Dekubitus, Hüftfrakturen
Demenz und Ernährung
 Functional Assessment Staging Scale von Reisberg
• Schwere und fortgeschrittene Demenz
 Patienten können nicht mehr ohne Hilfe gehen
 Patienten kommunizieren schlecht mit weniger als 7 Worten
 Entscheidung unter Berücksichtigung des
Schweregrades der Demenz und der bisherigen
Entwicklung
Sondenernährung bei Demenz
 Kulturelle und regionale Einflussfaktoren
 Haltung der Pflegefachpersonen
 ABER
• Derzeit gibt es keine einzige prospektive randomisiertkontrollierte Studie, die Sondenernährung bei Demenzpatienten mit alternativen Ernährungsmethoden
vergleicht
Trinknahrung bei Demenz
 7 randomisierte und 1 nicht randomisierte Studie
• Gewichtszunahme
• Tricepshautfaltendicke • Infektionshäufigkeit, Krankheitstage im Bett • Kein Effekt auf funktionellen Status
 Körperliche und geistige Funktion
Studienpopulation
 24 Männer, 38 Frauen;
80.1 jährig
 Spezial-Aquarien auf
Augenhöhe, 76 x 50 cm
 8 hell leuchtende Fische
in jedem Teich
Frau mit Fieber, Schüttelfrost und
Bauchweh
75 j
•  T 39.5°; Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen
•  Schmerzen im rechten Oberbauch
•  Quadrantenperitonitis rechter Oberbauch
•  GOT 125 (<40 U/L); GPT 93 (<40 U/L)
•  γGT 335 (<50 U/L), aP 520 (<300 U/L)
•  Albumin 25 (<35 g/L)
Resultate
 Nahrungsaufnahme 21.1%  Körpergewicht 0.75 kg in wenigen Wochen
 Nahrungssupplemente / Zusatztrinknahrung  Kosten Anthropometrie bei Eintritt
Verlauf im Spital
Behandlung
Körpergewicht 53 kg, 156 cm, BMI ?
•  ERCP erfolgreich
•  konservative Therapie
•  13 Tage hospitalisiert
53
kg
=
BMI =
m2
•  Austritt: KG 50 kg, 156 cm, BMI 20.5
= 21.7
•  Cholecystektomie à froid in 3 Monaten
1.562
Ernährungszustand bei Austritt
Herausforderung
Der Gewichtsverlust im Spital ist ein häufiges
Phänomen. Folgende Feststellungen sind richtig:
 
 
 
 
Ernährungszustand bei Austritt ist normal
Nur wenig Gewicht verloren = belanglos
Wird sich daheim schnell erholen
Cave: Hinweis für Unterernährung
Schnittstellen - Management
Zuhause – Praxis – Spital – Pflegeheim –
etc.
Sind 5% in 13 Tagen viel?
Mess
age
•  Dynamik des Gewichtsverlustes
chtsverlustes
ch
inheit
nheit
h it
•  % Verlust pro Zeiteinheit
50
aktuelles KG
% Verlust =
X 100
letztes KG
=
X 100 = 94.3%
 
 
 
 
Nein
Bezogen auf BMI belanglos
Ja
Bei Cholecystitis normal
53
Konsultation 3 Wochen vor Operation
  Keine Schmerzen, Appetit etwas vermindert
  Fühlt sich relativ wohl, Angst vor Operation
  Abdomen weich, keine Resistenzen
  GOT 45, GPT 51 γGT 45, aP 235
  Hb 12.3, INR 1.0
  Albumin 34
  47.5 kg, 156 cm, BMI 19.5
Was tun Sie nun?
 
 
 
 
Sieht gut aus, ad OP wie geplant
Mache eine Abdomensonographie
Verordne ein Anxiolytikum
Ernährungsassessment und Beratung
z.B. Ergänzungsnahrung
Mess
age
 Schön, kreativ servieren
•  Dynamik des Gewichtsverlustes
w
wichtsverlustes
i einheit
iteinheit
•  % Verlust pro Zeiteinheit
47.5
aktuelles KG
% Verlust =
X 100
letztes KG
=
X 100 = 89.6%
53
Basiszutaten der Zusatztrinknahrung
 
 
 
 
 
Wasser
1100 kcal
Milcheiweiss, Sojaeiweiss
Pflanzenöle
Maisstärke
Vitamine, Mineralstoffe,
Spurenelemente
K
Massgeschneiderte vollbilanzierte Trinknahrung
Delmi M. Lancet 1990;335:1013-16.
ONS
Was ist das Ziel?
  Appetit
  Gewicht
  Muskelmasse
  Muskelkraft
  Energie
  Freude, Abwechslung
Ernährungsunterstützung
normale Ernährung - individuelle Zusammenstellung
Anreicherungen (nat. + Spez.produkte)
Ergänzungs-/Zusatztrinknahrung
Enterale Ernährung
Parenterale Ernährung
Individuell angepasst
an Indikation, Ziel, Bedürfnisse
Tipps und Tricks
Ideen zur Appetitförderung
Gerüche
 Information = Motivation
 Essen appetitlich gestalten
• Mit Gewürzen und Zutaten das Aroma verstärken
 Petersilie, Basilikum, Schnittlauch, Curry, Muskat, Pfeffer
• Mahlzeiten nicht zu heiss
• Variation der Konsistenz
 Ganz, flüssig, gemixt
 Gesellschaft, Familie, Freunde, Wohngemeinschaft
Selbständigkeit
Fingerfood
Zwischenmahlzeitenschale
frisch gelüftet
gutes Essen
Sauberkeit
Kräuter, Gewürze
Ätherische Öle/Essenzen
Präsentation
P
Dekoration
Garnitur
angemessene Portionen
farbenfroh
frisch
abwechslungsreich
Atmosphäre
Ruhe
Keine Hektik
Musik
Genügend Zeit
Angenehme Gesellschaft
Licht
Farben
Auswahl
„Rituale
Lieblingsspeisen
Traditionelle Menüs
Auswahlmöglichkeiten
Menükarte mit Bildern
Tee/Kaffee nach dem Essen
Zvieri zum Tee/Kaffee
Dessert
Fr. A.R. 88 jährig
 Jetziges Leiden (aus KG übernommen)
•  A.R., die schon jahrelang an diversen
Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Kohl, Salat, einige
Obstsorten..fettarme Diät) mit Blähungen, Übelkeit und Magenbrennen leidet, habe seit ca. 3 Jahren eine chron. Hyperaziditätsproblematik und Stuhlinkontinenz, die sich seit Oktober 2007
verschlechtert habe. Zudem sind dem Hausarzt noch eine
progrediente hepatopankreatische Insuffizienz und eine Verarmung
der Mimik aufgefallen. Vor 2-3 Wochen ist es nun zu einem
Rektumprolaps gekommen, so dass die Patientin nun zur
Abklärung eines möglichen CREST-Syndroms eingewiesen wurde.
 Einweisungsgrund
• Abklärung eines möglichen CREST-Syndromes
 Persönliche Anamnese
• Essentielle Hypertonie, Schlaganfall 2005,
Handoperation 2005, Cholecystektomie 1960
 Soziales
• Ledig, keine Kinder, lebt allein zuhause, fährt Auto,
 Labor
• Na 132, Glukose 7.2 (um 13.31 Uhr), sonst alles o.B.
kommt gut zurecht
Screening
Verschlechterung des Ernährungszustandes
Keine Verschlechterung
Grad 1 (leicht)
Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten
oder
Hat während der letzten Woche etwas weniger
gegessen (50-75%)
Schwere der Erkrankung (Stressmetabolimus)
0 Kein Stressmetabolismus
Grad 1 (leicht)
Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: z.B. Zirrhose, COPD
Chronische Hämodialyse, Diabetes,
1 maligne Tumoren
Grad 2 (mässig)
Grad 2 (mässig)
Grosse
Bauchoperationen
Gewichtsverlust > 5% in 2KG
Monaten
46.4 kg bei Eintritt bei 160
cm (BMI
= 18 kg/m2)
oder
Cerebrovaskuläre Insulte
Im Oktober
2007 noch 56 kg gewogen
BMI 18.5 bis 20.5 + reduzierter
AZ
oder
= 17% weniger
Gewichtsverlust
in 6 Monaten
Hat während der letzten Woche
als die
2 Schwere Pneumonie, Hämoblastosen
Hälfte gegessen (25-50%)
Grad 3 (schwer)
Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat
oder
BMI < 18.5 + reduzierter AZ
oder
Hat während der letzten Woche praktisch
nicht gegessen (0-25%)
1
5
2
Grad 3 (schwer)
Schädel - Hirn - Trauma
Knochenmarkstransplantation
3 Intensivstationspatienten (APACHE > 10)
Alter > 70 j. : + 1 Punkt
Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003;22:415-421.
0
3
Was tun?
Praktische Aspekte
Ursachen
  Messen was man messen kann
  Zweimal pro Jahr
•  Gewicht und Grösse
  Leichte Kleidung, ohne Schuhe
  Zirkadiane Varianz: 2kg
  Gewicht notieren als %Veränderung
Die 9 D‘s
Disease
Dementia
Dysphagia
Dentition
Dysfunction
1
Depression
Diarrhea
Dysgeusia
Drugs
Don‘t know1
gehört nicht zur Originalpublikation
Robbins LJ. Geriatrics 1989;44:31-37.
Abklärung
 First: verify!
Abklärung
 Anamnese
 Klinische Untersuchung
 Ca. 50% hatten keinen
keinen Gewichtsverlust
Marton KI. Ann Intern Med 1981;95:568-574.
Teste
 Komplettes Blutbild
 Na, K, GOT, GPT, γ-GT, alk. Phos
 Albumin
 Glukose, Kalzium, Kreatinin, TSH
 Urinstatus, Urinsediment
 Hämoccult Test im Stuhl (?)
 Thoraxröntgen
Bringt die initiale Abklärung nichts
Watchful waiting
ABER: sie sollte essen
Ernährungsintervention
120
10
13
5
in % des Bedarfs
100
80
17
40
ONS
Snacks
60
Anreicherungen
70
79
73
Mahlzeiten
56
20
0
ET-G Baseline
ET-G Messpunkt 1
S-G Baseline
S-G Messpunkt 1
Rüfenacht U et al. Nutrition 2010:26:53–60
Gesund oder krank?
Roberts SB. Physiol Rev 2006;86:651-67.
Physiologisches Modell
der Anorexie im Alter
Gewichtsverlust im Alter?
Gewichtsverlust im Alter ist für welche der
folgenden Zustände prädiktiv?
  Hüftfrakturen
  Institutionalisierung
  Mortalität
Wie führt Gewichtsverlust zum Tod?
  Protein-Energie-Mangelernährung / Unterernährung
  Okkulte Karzinome
  adipöse Sarkopenie
  Lipolyse mit akzelerierter Arteriosklerose
  Fett- und Eiweissverlust
•  Veränderung der Pharmakokinetik
  Medikamententoxizität
Sarkopenie
  Atrophie der Skelettmuskulatur
•  Muskelmasse, Körperzellmasse   Muskelkraft   Knochendichte   Sturz-, Frakturrisiko Sarkopenie im Alter
Adipöse Sarkopenie
  Verringerung der Muskelmasse
•  10%
bis zum 60. Lebensjahr
•  30% - 40%
bis zum 80. Lebensjahr
•  bis zu 30%
zwischen dem 80. und 90. Lebensjahr
  Verringerung der Muskelstärke (> 60 j)
•  3% Verlust pro Jahr bei Männern
•  4% Verlust pro Jahr bei Frauen
nach: Roth E. Stimulation der Proteinsynthese. edi 2007, Berlin
Baumgartner MN et al. Obes Res 2004;12:1995-2004.
Therapieansätze
Mess
age
  Anorexie
•  Grundleiden, Antidepressiva,
•  Ernährungsberatung
•  Orexigene: Megestrol, Cannabis, Dronabinol
  Sarkopenie
•  Widerstandstraining
  Verhindern der adipösen Sarkopenie
•  Testosteron, anabole Steroide umstritten
  Die negativen Auswirkungen des Gewichtsverlustes
können auftreten bei initial
•  Untergewichtigen
•  Normalgewichtigen
•  Übergewichtigen
Informationsmaterial für die Praxis
Informationsma
Mess
age
  Klinische Bedeutung
•  Gewichtsverlust bei Älteren bedeutet
  Morbidität, Behinderung, Institutionalisierung, Tod
•  Die 4 wichtigsten Gründe für Gewichtsverlust bei Älteren
  Anorexie, Sarkopenie, Kachexie, Dehydratation
•  Denke bei Älteren an die Depression
•  Management
  Grundkrankheit, Ernährung (Supplemente), evtl. Orexigene
Mangelernährung
trotz Überfluss?!
  Broschüren auf deutsch, französisch, italienisch. Bestellen bei:
  Vereinigung Diät, Fachgruppe Medizinische Ernährung, Elfenstr.19,
Postfach 1009, 3000 Bern 6.
Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz www.geskes.ch
  Zertifikatskurs
  Kongresse & Kurse
  Heimernährung