Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura

REVISÃO / REVIEW PAPER / REVISIÓN
Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura
Periradicular surgery: literature review
Endodoncia cirugía: revisión de la literatura
Moara e Silva Conceição Pinto
Cirurgiã- dentista. Graduada pela Universidade
Estadual do Piauí- UESPI. Especialista em Endodontia
pela Faculdade NOVAFAPI- Teresina-PI. Endodontista
do Centro de Especialidades - CEO- Parnaíba-PI.
e-mail: [email protected]
Maria Ângela Arêa Leão Ferraz
Cirurgiã-dentista. Graduada pela Uuniversidade
Federal do Piauí-UFPI. Especialista em Endodontia
pela UniABO-PI. Mestre em Ciências e Saúde pela
UFPI. Docente Assistente do Curso de Odontologia
UESPI. Professora dos Cursos de Especialização em
Endodontia da UniABO-PI e CIODONTO-PI.
RESUMO
A evolução técnico-científica, aperfeiçoamento instrumental dos equipamentos e o aprimoramento profissional têm favorecido para a redução dos insucessos endodônticos. Quando presentes, os
recursos endodônticos para tratamento são altamente satisfatórios diminuindo consideravelmente
os casos de perda dental. A Cirurgia Parendodôntica constitui uma alternativa na permanência do
dente na cavidade bucal exercendo suas funções sem que este possa provocar danos à saúde do
paciente. O presente trabalho apresentou uma Revisão de Literatura sobre a Cirurgia Periapical, planejamento, indicações e contra-indicações, várias modalidades, instrumentais e equipamentos utilizados, materiais empregados na retrobturação e reparação tecidual perirradicular. Conclui-se que o
MTA é o material de escolha na retrobturação; a curetagem apical associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognóstico do caso; a melhor forma de retropreparo é a realizada com o
ultrassom; o laser constitui um avanço na descontaminação apical e o microscópio um recurso de
ponta na magnificação da imagem operatória.
Descritores: Endodontia. Odontologia. Cavidade bucal.
Carlos Alberto Monteiro Falcão
Cirurgião-dentista. Mestre em Dentística e
Endodontia – FOP/UPE. Doutor em Clínicas
Odontológicas – São Leopoldo Mandic. Professor do
Curso de Odontologia-NOVAFAPI e UESPI.
Francisca Tereza Coelho Matos
Cirurgiã Destista - Graduada pela Universidade
Federal do Piauí. Mestre em Endodontia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutoranda
em Endodontia pela Universidade de Ribeirão Preto
– São Paulo.
Antonione Santos Bezerra Pinto
Cirurgião-dentista. Graduado pela Universidade
Estadual do Piauí - UESPI. Especialista em Radiologia
Odontológica pela São Leopoldo Mandic - FortalezaCE . Mestrando em Radiologia Odontológica
e Estomatologia pela São Leopoldo Mandic Campinas-SP
Submissão:07/02/2011
Aprovação: 05/06/2011
ABSTRACT
The technical-scientific evolution, improvement of equipment and instruments and professional
development have favored the reduction of endodontic failures. When present, the resources for
root canal treatment is highly satisfactory significantly lowering the cases of tooth loss. The periradicular surgery is an alternative for permanent tooth in the oral cavity without exerting its functions
that it can damage the health of the patient. This paper presented a Literature Review on Periapical
surgery, planning, indications and contraindications, various methods, instruments and equipment
used, materials used in retrofilling and periradicular tissue repair. It is concluded that the MTA is the
material of choice in retrofilling; curettage apical associated apicoectomy increase considerably the
prognosis of the case, the best way to retropreparation is performed with ultrasound, the laser is
a step in the apical decontamination and the microscope a feature point in image magnification
operative.
Descriptors: Endodontics. Dentistry. Mouth.
RESUMEN
La evolución técnico-científica, la mejora de equipos e instrumentos y el desarrollo profesional han
favorecido la reducción de los fracasos endodóncicos. Cuando está presente, los recursos para el
tratamiento del conducto radicular es altamente satisfactorio rebajar significativamente los casos de
pérdida de dientes. La cirugía perirradicular es una excelente alternativa para el diente permanente
en la cavidad oral sin ejercer sus funciones que pueden dañar la salud del paciente. Se presenta un
revisión de la literatura sobre cirugía periapical, la planificación, las indicaciones y contraindicaciones, distintos métodos, instrumentos y equipos utilizados, los materiales utilizados en la reparación
de los tejidos perirradiculares y rellenado. Se concluye que el MTA es el material de elección en
el rellenado; curetaje apical asociada aumento apicectomía considerablemente el pronóstico del
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Pinto, M. S. C. ; et al.
caso, la mejor manera retrógrada se realiza com ultrasonido, el laser es um
paso y la punta del microscopio es una característica de la ampliación de
la imagen operativa.
Descriptores: Endodoncia. Odontologia. Boca.
1INTRODUÇÃO
A Endodontia é a especialidade odontológica que se ocupa da prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças ou injúrias da polpa dental,
responsável pelo desenvolvimento do dente. O tratamento do canal radicular é um meio seguro e eficaz de preservar dentes que de outra forma
estariam perdidos (COHEN; HARGREAVES, 2007).
O preparo operatório do conduto endodôntico busca além de dar
forma a esse, saneá-lo pela remoção do conteúdo séptico-necrótico. O tratamento deve seguir princípios científicos e biológicos para que sejam minimizadas as possibilidades de falhas e acidentes, pois além da origem microbiana, os erros podem decorrer de fatores como diagnóstico incorreto,
falhas técnicas e falta de habilidade do profissional (GABARDO et al. 2009).
Contudo, a evolução do conhecimento técnico-científico, aperfeiçoamento instrumental e dos equipamentos e, principalmente o aprimoramento profissional, têm diminuído a incidência dos insucessos endodônticos. Quando presentes, os recursos endodônticos para tratamento
são satisfatórios e os casos de perda dental são reduzidos (BRAMANTE et
al. 2008).
Diante de um fracasso endodôntico, a primeira opção recai sobre
o retratamento, mas quando a tentativa de conter os microrganismos na
porção apical e periapical não for possível ou solucionável com o acesso
coronário, a cirurgia parendodôntica desponta como complemento da terapia (GOMES et al. 2003).
O presente trabalho visa apresentar à classe odontológica um estudo, através de Revisão de Literatura sobre a cirurgia periapical como
indicação diante do insucesso endodôntico, contra-indicações, planejamento, modalidades, diferentes materiais e equipamentos utilizados
na retrobturação e reparação tecidual perirradicular, proporcionando ao
Cirurgião-dentista (CD) a ciência dessa possibilidade de tratamento, indicando casos a um profissional devidamente habilitado; e ao especialista
em Endodontia a buscar avanços na área, a fim de oferecer uma maior
resolubilidade, quando detectadas falhas de ordem técnica ou mesmo
biológica no tratamento de canal radicular.
2
METODOLOGIA
O presente estudo é uma pesquisa bibliográfica de natureza exploratória, realizada por uma ampla busca, constituída principalmente de
livros e artigos científicos.
A busca eletrônica foi realizada em diversos portais de pesquisas,
bibliotecas virtuais, sites de buscas, revistas eletrônicas e base de dados
da Bireme, Pubmed, Google acadêmico, bem como acervo de teses e dissertações da biblioteca da Universidade São Leopoldo Mandic. Foi considerado: artigos de periódicos, textos científicos, anais de congressos,
monografias, dissertações e teses disponíveis.
Após o levantamento bibliográfico, os critérios de inclusão abrangeram a análise dos trabalhos e a classificação dos mesmos por temas
abordados de acordo com os assuntos tratados no texto. Alguns trabalhos
foram catalogados em mais de um tema.
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A pesquisa abrangeu publicações nacionais e internacionais publicadas no período de 1996 a 2009 onde foram utilizados os seguintes descritores: Cirurgia apical; Cirurgia Parendodôntica; Endodontia; Periapical
Surgery; Endodontic; Endodonty.
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Cirurgia parendodôntica - microbiologia associada a insucessos endodônticos
Embora o tratamento não-cirúrgico tenha bom resultado na maioria dos casos, a cirurgia pode ser indicada para dentes com processo patológico perirradicular persistentes que não responderam á abordagem
não-cirúrgica (JOHNSON; WITHERSPOON, 2007), pois segundo Leonardo
(2005), o tratamento de canais radiculares não é apenas um problema técnico, mas sim biológico.
O fator microbiológico (Tabela 1) é apontado como a maior causa
de falhas do tratamento. A porcentagem de casos de insucesso é significativa, sendo que as áreas não atingidas durante o preparo químico-cirúrgico são favoráveis à manutenção de conteúdo séptico-necrótico,
contribuindo para o insucesso da terapia endodôntica (LIN et al. 1992
apud GABARDO et al. 2009).
Tabela 1. Associação microbiana e situação clínica endodôntica
MICRORGANISMOS
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermédia
Porphyromonas gingivalis
Micromonas
Enterococcus faecalis
Propionibacterium acnes
Estreptococos
Enterococos
Lactobacilos
Actinomyces radicidentis
Treponema denticola
Pseudoramibacter
aloctolyticus
Propionibacterium
propionicum
Dialister pneumosintes
Filifactor alocis
SITUAÇÃO CLÍNICA
Flare-ups
ou
reagudizações
Retratamentos
Falhas endodônticas
Periodontite apical
Lesões e Infecções
Apicais
FONTE: GABARDO et al (2009)
3.2
Indicações e contra-indicações
A cirurgia parendodôntica está indicada para a resolução dos problemas não solucionados pelos tratamentos convencionais de canais radiculares (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Entre as indicações da Cirurgia Parendodôntica, segundo Bramante e Berbert (2007), destacam-se:
estabelecimento de drenagem, alívio da dor, complicações anatômicas,
problemas iatrogênicos, traumatismos, necessidade de biópsia; defeitos
endo-periodontais; problemas durante o tratamento, falhas em tratamento previamente realizado ou com presença ou não de núcleo.
Existem contra-indicações gerais e locais (Tabela 2) que impedem
relativa ou absolutamente a execução da cirurgia periapical.
Tabela 2. Contra-Indicações da Cirurgia Parendodôntica
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez. 2011.
Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura
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LOCAIS
Quando o tratamento ou retratamento do Canal
Radicular for a forma mais conveniente e segura para
a cura da lesão
Problemas periodontais severos, determinando
suporte ósseo insatisfatório
Oclusão traumática
Ápices de difícil acesso cirúrgico (2ºs e 3ºs molares
inferiores, raízes palatinas de molares superiores)
Ápices relacinados a reparos anatômicos de risco (seio
maxilar, fossa nasal, canal mandibular, forame
mentoniano)
Raízes muito curtas ou que já sofreram apicectomias
anteriores
Processos patológicos em fase aguda
Dentes que não têm mais condições de serem
restaurados
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GERAIS
Diabetes não compensadas
Alterações sanguíneas
Pacientes sob terapia anticoagulante
Problemas cardio-vasculares
Hipertensão
Infartados recentemente
Portadores de válvulas protéticas
Reumatismo infeccioso
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes que receberam radiação nos maxilares
Pacientes com leucemia ou neutropenia em estado ativo
Pacientes que estão sob algum tipo de medicação
Alergias
Pacientes extremamente apreensivos
FONTE: LEAL; BAMPA; POLISELI-NETO (2005)
As contra-indicações gerais são representadas por um estado de
saúde precário, frente a determinadas doenças e complicações sistêmicas e
muitas contra-indicações locais podem ser contornadas com a experiência
e a desenvoltura clínica do profissional (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005).
3.3
Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória deve levar em consideração o tipo de procedimento planejado e a condição de saúde do paciente. Pacientes saudáveis
toleram muito melhor os procedimentos cirúrgicos que aqueles com comprometimento sistêmico (JOHNSON; WITHERSPOON, 2007).
Leal, Bampa e Poliseli Neto (2005) ressaltam que deve-se fazer o levantamento da queixa principal e avaliar o mais completamente possível o estado
geral do paciente, trocar informações com o médico do paciente, caso apresente algum problema sistêmico não controlado. Inspeciona-se cuidadosamente
todos os aspectos locais, como fístulas, tumefações, áreas de sensibilidade a
percussão ou a palpação.
Na anamnese, constatando que o paciente é portador de discrasia sanguínea, é conveniente solicitar o exame de tempos de coagulação e sangramento (BRAMANTE; BERBERT, 2007).
Exames Radiográficos Periapicais são usados para avaliação detalhada
da região apical, rastreamento de fístulas. Em diferentes angulagens, podem
localizar mais de um canal em uma mesma raiz. Para relacionar ápices com
estruturas anatômicas importantes, o Cirurgião-dentista dispõe de radiografias
oclusais e panorâmicas (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005).
Recentemente, a radiografia digitalizada (radiovisiografia) tem sido utilizada para o diagnóstico de patologias apicais (BRAMANTE; BERBERT, 2007). No
FASE CIRÚRGICA
ANESTESIA
INCISÃO
DIVULSÃO
OSTEOTOMIA
CURETAGEM
SECAGEM
RADIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA
SUTURA
entanto, Vieira (2008) cita o uso da Tomografia Computadorizada, principalmente o Cone-bean tomógrafo, exclusivo para uso odontológico, mostrou-se mais
eficaz na qualidade das imagens.
3.4
Técnica operatória
A cirurgia Parendodôntica pode receber outras denominações, tais
como: Cirurgia Radicular, Cirurgia Endodôntica, Cirurgia Apical, Cirurgia Periapical e Cirurgia Perirradicular (WALTON, 2000).
Bramante e Berbert (2007) declaram que após a obtenção dos exames,
há necessidade de planejamento da realização da cirurgia. Serão avaliados a
área a operar, se superior ou inferior, anterior ou posterior; estruturas anatômicas
próximas à área, incluindo fossa nasal, seio maxilar, orifício mentoniano, orifício
palatino anterior, freios, bridas; presença e local de lesão.
A sequência operatória (Tabela 3) engloba desde a anestesia, incisão,
divulsão, osteotomia, curetagem, secagem, radiografia trans-operatória e sutura
e é a mesma para todas as modalidades cirúrgicas (BRAMANTE; BERBERT, 2007).
Uma incisão bem planejada, indicada para cada caso (Tabela 4) e realizada adequadamente, preservando as papilas, com uma sutura mais adequada
e bem adaptada, aproximando os rebordos, sem traumatizar a região, além de
uma sutura atraumática com fio 6.0 de nylon, uma vez que evita o acúmulo de
placa é fundamental para a cicatrização correta e estética, diminuindo as chances de recessão gengival pós-cirurgia parendodôntica (VELVART; PETERS, 2005).
Os princípios que orientam os retalhos cirúrgicos são: a incisão deve ser
em bizel, traçado firme e constante, não devem passar sobre defeitos ósseos,
sempre que possível em gengiva inserida, estender-se um dente a mais para
frente e para trás, o ângulo de incisão no espaço interproximal e a base do retalho deve ser maior que na gengiva livre (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005).
Tabela 3. Sequência cirúrgica da Cirurgia Parendodôntica
CONSIDERAÇÕES
A anestesia deve ser efetiva. É a melhor condição para termos o paciente calmo e relaxado durante a realização do procedimento.
Na maxila deverá ser a infiltrativa por vestibular e palatina e na mandíbula o bloqueio regional complementado por infiltrativas é o
indicado. O tipo de anestésico deve ser adequado a problemas sistêmicos e ao tempo de duração da cirurgia.
Corte afiado dos tecidos de modo a dar acesso aos planos anatômicos mais profundos.
Normalmente composta de um traçado horizontal e dois verticais.
Afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados a fim de permitir um bom acesso ósseo. Elevador periósteo de Seldin nº 23,
descolador de Molt ou extremidade + larga de uma espátula nº 7.
Corte e remoção de osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice e às estruturas adjacentes. É feito inicialmente com cinzel
goivo bem afiado com pressão manual, podendo ser complementado com brocas de aço.
Remoção cirúrgica do tecido patológico existente em uma lesão ao nível apical de um dente. Feita com limas especiais e curetas
periodontais. Deve ser acompanhada de uma plastia apical, ou seja, um alisamento cuidadoso do ápice radicular.
Realizada com pontas de aspiração complementadas com papel absorvente.
O Raio X final deve ser feito sempre antes da sutura para nos certificarmos que não existe nenhum resíduo na cavidade cirúrgica
que possa ter escapado de nossa observação visual.
Rx com retalho posicionado para a detecção de qualquer objeto estranho na cavidade ou aderido ao retalho e também para
confirmar a profundidade e a homogeneidade da retrobturação.
Sutura deve ser simples, com pontos interrompidos.
FONTE: LEAL; BAMPA; POLISELI-NETO (2005).
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez. 2011.
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Pinto, M. S. C. ; et al.
parendodôntica, deve-se realizar a apicectomia, já que ao se negligenciar
esta fase de cirurgia apical estariam sendo deixados para trás os agentes
causadores das lesões apicais que se encontram nos deltas apicais, nos
canais secundários e nas possíveis iatrogenias, causadas pelo endodontista, as quais se encontram na maioria das vezes na porção apical das raízes
medindo aproximadamente três milímetros.
Tabela 4 . Incisões em Cirurgias Periapicais
Walton (2000) enfatizou a possibilidade de se conseguir o reparo
apical de lesões persistentes pós-endodontia com uma simples curetagem apical, nos casos de material extravasado além ápice ou instrumentos fraturados nesta região apresentando sintomatologia dolorosa ou ausência do reparo apical. Porém, Cunha Filho (2003) não corrobora com o
mesmo, afirmando que sempre que se optar pela modalidade de cirurgia
TIPOS DE RETALHOS
CONCEITO
INCISÃO DE NEUMANN
OU RETANGULAR
Formada por duas incisões verticais relaxantes e se unindo por uma incisão
sulcular horizontal.
Formada por uma incisão vertical na mesial do dente, extendendo-se pela
sulcular até a distal de dois dentes a frente, formando um triângulo,
ANGULADA OU
TRIANGULAR
OCHSENBEIN – LUEBKE
OU RETALHO EM
CONCHA
(RETALHO
SUBMARGINAL
RETANGULAR OU
RETANGULAR COM
INCISÃO
MUCOGENGIVAL
WASSMUND
(TRAPEZOIDAL)
PARTSCH OU
SEMILUNAR
INDICAÇÕES, VANTAGENS E DESVANTAGENS
Preferível para dentes anteriores. Vantagens: permite total acesso e visibilidade, menor sangramento, cobre
possíveis defeitos ósseos, tem bom suprimento sanguíneo na borda livre do retalho e permite a execução dos
procedimentos periodontais. Principal desvantagem: possível retração gengival.
Indicada para dentes posteriores da maxila e mandíbula.
A incisão deve ser feita de modo a obter um retalho mucoperiosteal total.
É obtido com uma incisão horizontal com pequenas curvaturas feitas na
gengiva inserida a 3 ou 4mm do sulco gengival e complementada com duas
incisões verticais.
Oferece bom acesso e visualização e é de fácil reposição. A vantagem está no fato de preservar a gengiva
marginal. Além disso, é um retalho fácil de incisar, de divulsionar e de suturar e o paciente consegue manter
boa higienização, também provoca mínimo sangramento. Sua principal desvantagem é não poder ser
utilizado quando existem bolsas periodontais ou uma faixa de gengiva inserida muito estreita.
Formada por duas incisões verticais e se unindo com uma submarginal
horizontal.
Eventualmente, pode ser usada em substituição ao de Oschsenbein-Luebke. Pode causar alguma recessão
gengival.
Mucoperiosteal limitado em forma de curva horizontal.
Menos usado, pois possui inúmeras desvantagens, como limitação de trabalho.
FONTE: BRAMANTE.; BERBERT (2007); LEAL; BAMPA.; POLISELI-NETO (2005).
Vale ressaltar que a sequência cirúrgica se inicia e prossegue seguindo princípios de assepsia, visando um adequado controle de infecção
cruzada e evitar levar outros microrganismos para as regiões apicais e periapicais. A assepsia cirúrgica consiste no preparo do paciente e de todo o
material a ser utilizado durante a cirurgia. É o conjunto de meios utilizados
para evitar a penetração de microrganismos em uma determinada área,
podendo ser feita por meio da desinfecção e esterilização (BRAMANTE;
BERBERT, 2007).
Portanto, faz-se todos os cuidados necessários para evitar risco
de contaminação cruzada, com os princípios assépticos utilizados, como
colocação dos instrumentais e luvas esterilizados e campos cirúrgicos, lavagem e degermação das mãos do operador, antissepsia intra-oral com
solução iodada ou com bochecho de digluconato de clorexidina a 0,12%
por um minuto antes da sequência operatória.
MODALIDADES CIRÚRGICAS
APICECTOMIA
CIRURGIA COM OBTURAÇÃO SIMULTÂNEA
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
RETROINSTRUMENTAÇÃO COM
RETROBTURAÇÃO
CONCEITO
INDICAÇÕES
3.5
Modalidades cirúrgicas
Várias são as modalidades operatórias (Tabela 5) como a curetagem com alisamento ou plastia apical, apicectomia, apicectomia com ou
sem obturação retrógrada, apicectomia com instrumentação e retrobturação e obturação do canal radicular simultânea ao ato cirúrgico (XAVIER;
ZAMBRANO, 2001).
Historicamente, o corte apical vem sendo realizado em 30º e 45º,
mas, atualmente, com o advento dos microscópios cirúrgicos e pontas de
ultrassom, este ângulo vem sendo reduzido para 90º (BROWN, 1995 apud
XAVIER; ZAMBRANO, 2001). Guimarães et al. (2006) ressalta que o corte
apical em 90º e o uso do ultrassom, com pontas anguladas, permite a confecção de cavidade retrógrada com três mm de profundidade. Esta técnica
remove o extremo apical em todas as suas faces, gerando uma menor infiltração quando comparada com um ângulo de ressecção apical inclinado.
Tabela 5. Modalidades Operatórias
CONTRA-INDICAÇÕES
Remoção cirúrgica da porção apical de um dente.
Indicada em inúmeras situações Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, canal deficientemente obturado.
O corte apical em 90º com três mm de terço apical ou clínicas, tais como lesões periapicais
o mínimo corte possível.
persistentes
ao
tratamento
convencional,
perfurações,
instrumentos fraturados, remoção
de deltas apicais, presença de
reabsorção externa, inacessibilidade
ao ápice por calcificações, curvaturas
e degraus em dentes portadores de
lesões
apicais,
desvio
de
instrumentação,
conveniência
cirúrgica.
É o procedimento pelo qual o canal é obturado Canal difícil de secar, Ápice Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, inacessibilidade ao canal.
durante o ato cirúrgico.
arrombado, Material extravasado,
Rizogênese incompleta, Canais
inacessíveis, Próteses com pino,
Perfurações,
Instrumentos
fraturados, Dens in dente.
Consiste no corte da raiz em bizel, preparo de uma Canais inacessíveis por calcificação, Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, raiz muito fina, conformações anatômicas apicais
cavidade na luz do canal e sua obturação.
curvatura, degrau em dentes que complexas, curvaturas radiculares acentuadas para palatino.
apresentem lesão apical.
Dentes com prótese a pino,
perfurações,
instrumentos
fraturados, dens in dente.
É a instrumentação com retrobturação do canal com Dentes portadores de prótese Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, canais atresiados.
guta-percha por meio de acesso apical.
suportada por pino, instrumentos
fraturados na região apical.
FONTE: BRAMANTE; BERBERT (2007).
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Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura
A cirurgia com obturação simultânea promove um bom vedamento radicular e, quando associadas à remoção de todo tecido infectado do
periápice e do osso, permitem o estabelecimento de condições favoráveis
para neoformação óssea (GUIMARÃES et al. 2006).
vidro foi proposto pelas suas propriedades de adesão a dentina, baixa solubilidade e biocompatibilidade tecidual. Possui nível de infiltração marginal semelhante ao verniz mais amálgama. As desvantagens são a falta
de radiopacidade e sensibilidade à umidade durante o período de presa.
3.6 Materiais Empregados
3.7 Uso do microscópio, ultrassom e laser
O material utilizado na retrobturação é um fator determinante do
sucesso na cirurgia parendodôntica. Dessa forma, muitos materiais têm
sido propostos e utilizados, com o objetivo de encontrar um material ideal para ser utilizado em substituição ao amálgama. O material ideal deve
oferecer aderência, promover selamento hermético, ser biocompatível,
radiopaco, de fácil manipulação e possibilitar um ambiente propício para
regeneração tecidual (TORABINEJAD; PITT FORD, 1996 apud HELLWIG et
al. 2007).
Entre os materiais empregados em obturação retrógrada, destacam-se: amálgama, óxido de zinco e eugenol (Material Restaurador Intermediário – IRM), ionômero de vidro, guta-percha, N- Rickert, Sealer 26,
EBA, Super EBA e o MTA.
O amálgama de prata foi considerado, durante muitos anos, como
o material retrobturador de primeira escolha por estar sendo utilizado por
séculos e ser bem tolerado pelos tecidos periapicais (XAVIER; ZAMBRANO,
2001). Entretanto, Bramante e Berbert (2007) atribuem ao amálgama uma
série de desvantagens como precária adaptação à parede da cavidade,
expansão tardia, oxidação, corrosão e tatuagem da mucosa pelos íons
metálicos.
O Super EBA possui vantagens em relação ao IRM, como apresentar
superfície mais lisa e regular, devido menor liberação de eugenol. É mais
solúvel possuindo menor resistência à compressão, o super EBA pode ser
colocado em camadas e trabalhando em meio úmido enquanto IRM necessita de campo seco. A radiopacidade é igual nos dois materiais (ABBAS,
2005).
Andrade (2008) declara que o Mineral Trióxido Agregado (MTA) é
um material desenvolvido para o uso odontológico que possui propriedades satisfatórias para seu emprego na Endodontia como material retrobturador e foi desenvolvido com o intuito de selar as áreas de comunicação do interior do dente com o exterior, uma vez que Leonardo (2005)
define o MTA como um pó constituído por finas partículas hidrófilas. Tem
como principais componentes o silicato tricálcio, alumínio tricálcio, óxido
tricálcio, óxido de silicato e óxido de bismuto, que confere certo grau de
radiopacidade ao agregado.
Na tentativa de diminuir os custos, muitos trabalhos têm comparado a eficiência do MTA com o Cimento Portland (cimento de construção
civil). A composição, ação antimicrobiana e o pH entre o MTA e o Cimento
Portland são semelhantes com exceção de que o Cimento Portland não
apresentava óxido de bismuto, que é radiopacificador do MTA (ESTRELA
et al. 2000).
O MTA posssui muitas vantagens, como melhor selamento apical,
menor infiltração bacteriana, sofre pouca influência do sangue e da umidade, não apresenta citoxicidade, apresenta boa resistência à compressão,
adequada radiopacidade, além de apresentar efeito antimicrobiano com
capacidade osteoindutora quando comparado aos outros materiais, o que
torna um material extremamente promissor em obturações retrógradas
(LEONARDO, 2005), mas a única desvantagem seria o longo tempo de presa (TORABINEJAD et al. 1993 apud XAVIER; ZAMBRANO, 2001).
No entanto, Abbas (2005) afirma que o cimento de ionômero de
O fracasso na cirurgia parendodôntica se deve a impossibilidade
de observar detalhes no pequeno campo operatório durante o procedimento cirúrgico e as estruturas anatômicas. O microscópio operatório
contribuiu muito permitindo diferenciar o tecido sadio do patológico, possuindo uma configuração básica de cinco etapas de magnificação, lentes
oculares, objetiva de 200 ou 250 mm e fonte de iluminação halógena (LEONARDO, 2005).
O ultrassom tem se mostrado bastante útil nas Cirurgias Parendodônticas, devido a sua rapidez e eficácia. As pontas de ultrassom devem
ser empregadas após a apicectomia radicular com a finalidade e confecção de retro-preparos não muito profundos com mínimo ou nenhum
bisel, visando seu preenchimento por uma obturação retrógrada como
complemento apical de uma obturação radiograficamente satisfatória já
presente no canal radicular. Esta limitação deve-se ao fato destes insertos
apresentarem uma ponta ativa de no máximo três milímetros (BRAMANTE;
BERBERT, 2007).
Com o ultrassom, Vieira (2008) observa que o preparo retroapical
é oblíquo, em direção bucal-lingual e com a utilização do microscópio cirúrgico, o preparo pode ser visto incluindo a extensão necessária do canal,
o que caracteriza a importância do uso do microscópio e do ultrassom
nas cirurgias parendodônticas e de materiais com capacidade seladoras
superiores ao amálgama.
Negrão (2001) acrescenta que o laser ER:YAG tem se mostrado uma
excelente ferramenta coadjuvante no tratamento endodôntico tradicional
não só como auxiliar direto no procedimento operatório, reduzindo a níveis bem próximos a zero o número de bactérias do conduto, bem como
nas apicectomias, curetagens apicais e desinfecção apical, mas Sousa,
Amorim e Marques (2006) lembram que o efeito da irradiação com laser
de diodo no que tange o selamento apical, não é eficaz em retrobturações
com MTA.
A cirurgia parendodôntica mostra-se um procedimento eficaz e
com um elevado índice de sucesso, quando bem realizada e indicada,
demonstrando ser um complemento aos tratamentos endodônticos convencionais que apresentaram falhas no processo de cura e que não obtiveram resultados satisfatórios com retratamentos (VIEIRA, 2008).
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez. 2011.
3.8 Cuidados pós-operatórios
O paciente deve ser informado no sentido de cuidar da área operada, o que lhe trará maior conforto, um pós-operatório mais tranquilo e
uma cicatrização melhor e mais rápida (BRAMANTE; BERBERT, 2007).
As orientações devem ser dadas por escrito e baseiam-se na aplicação térmica de gelo na face, sobre a região operada, prescrição de anti-inflamatórios por um período de três a quatro dias, manter a cabeça em um
plano mais alto ao deitar, repouso por dois ou três dias, evitar exposição
ao sol, alimentação líquida/pastosa, ter cuidado com a ferida operatória,
evitando levantar o lábio pra tocá-la, evitar escovar diretamente sobre a
região e uso de bochechos de clorexidina após 24 horas (LEAL; BAMPA;
POLISELI NETO, 2005).
59
Pinto, M. S. C. ; et al.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da Literatura abordada, considera-se que: a Cirurgia Parendodôntica constitui uma alternativa viável na permanência do dente na
cavidade bucal; o planejamento adequado, observando as indicações,
está intimamente ligado ao sucesso do caso clínico; a curetagem apical
associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognóstico do
caso; o MTA é o material de escolha na retrobturação; a melhor forma de
retropreparo é a realizada com o uso do aparelho e insertos de ultrassom;
o laser constitui um avanço técnológico na descontaminação da área apical e o uso do microscópio um auxiliar de ponta na visualização da área
operada. Assim, torna-se necessária mais pesquisa sobre o tema a fim de
tornar a Cirurgia Parendodôntica cada vez mais uma possibilidade de sucesso no tratamento de canais radiculares.
REFERÊNCIAS
ABBAS, S. A. A. Cirurgia Parendodôntica: Quando, como e quais materiais utilizar em enxertos nas cavidades ósseas cirúrgicas. Campinas: São
Leopoldo Mandic. 2005.
Hellwig, I. et al. Análise comparativa da microinfiltração marginal em
retrobturações com MTA e cimento ionômero de vidro. Stomatos, v.13,
n.25, p. 103 -112, jul.-dez. 2007.
ANDRADE, L. F. Utilização do MTA em retrobturação cirúrgica. 39
f. Monografia (Especialização em Endodontia) – Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas, 2008.
JOHNSON, B. R.; WITHERSPOON, D. E. Cirurgia Perirradicular. In: COHEN, S.;
HARGREAVES, K.M. Caminhos da Polpa. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2007. p. 724 – 785.
BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A.; Cirurgia Parendodôntica. São Paulo:
Editora Santos, 2007.
LEAL, J. M.; BAMPA, J. U.; POLISELI-NETO, A. Cirurgias Parendodônticas: indicações, contraindicações, modalidades cirúrgicas. In: LEONARDO, M.R.
Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e
biológicos. São Paulo: Artes Médicas, 2005 p.1263-1344.
BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A.; Acidentes e Complicações no Tratamento Endodôntico – Soluções Clínicas. 2. ed. São Paulo: Editora
Santos, 2008.
COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos da Polpa. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2007.
CUNHA FILHO, J.J. Estudo comparativo in vitro da morfologia
das raízes dentárias submetidas a apicetomia com fresas cirúrgicas e diferentes tipos de lasers. 168 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia, PUCRS Porto Alegre, 2003.
ESTRELA, C; et al. Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland cement, calcium hidroxyde paste, sealapex and dycal. Braz Dent J. v.11,
n.1, p. 3 - 9, 2000.
GABARDO, M. C. L. et al. Microbiologia do insucesso do tratamento endodôntico. Revista Gestão & Saúde. Curitiba, v. 1, n. 1, p. 11-17, 2009.
GOMES, A. C. A. et al. Conduta terapêutica em dente com lesão refratária
ao tratamento endodôntico convencional e cirúrgico – caso clínico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Pernambuco, v.3, n.1, p. 23 – 29, jan.-mar, 2003.
GUIMARÃES, K. B. et al. Cirurgia parendodôntica com obturação simultânea dos canais radiculares: relato de caso clínico. Revista Ciências
Médicas Biológicas Salvador. Salvador, v. 5, n. 2, p. 188-194, maio/
ago. 2006.
60
LEONARDO, M. R. Endodontia: tratamento de canais radiculares:
princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
NEGRÃO, J. A. S. Efeitos do Er: YAG na Cirurgia Periapical – Microscopia
eletrônica de varredura. 61 p. Dissertação (Mestrado Profissionalizante de
Laser em Odontologia) – IPEN - Autarquia Associada à Universidade de
São Paulo, São Paulo, 2001.
SOUSA, E. B. ; AMORIM, C. V. G; MARQUES, J. L. L. Efeito da irradiação de
laser diodo no selamento apical em retrobturações com MTA. Brasilian
Oral Research, v. 20, n. 3, p. 231-234, set. 2006.
VELVART P.; PETERS, C. Soft tissue management in endodontic surgery.
Journal Endodontic. v.31, n.1, p. 4 -16, Jan. 2005.
VIEIRA, M. C. Cirurgia Paraendodôntica X Retratamento Endodôntico. Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic. (Monografia
de Especialização em Endodontia). Campinas, 43 f., 2008.
WALTON, R. E. Princípios da Cirurgia Endodôntica. In: Peterson LJ et al. Cirurgia Oral Maxilofacial Contemporânea. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000. p. 426-448.
XAVIER, C. B. ZAMBRANO, C. B. B. Avaliação da resseção apical e indicação
de materiais retrobturadors em cirurgias parendodônticas no Brasil – Estudo de Campo. BCI, Curitiba, v. 8, n. 32, p. 335-342, out.-dez, 2001.
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez. 2011.