Caso Clínico - Inpeo Educacional

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Caso Clínico - Inpeo Educacional
Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso
Medium Dermoid cyst with Extra-oral Boarding Clinical
Case Report
André Luis Fernandes da SILVA¹, Carlos Rodrigo Barros de SIQUEIRA¹, Rodrigo Pires da ROCHA1,
Heber da Silva VICTAL¹, João Milanez MOREIRA JÚNIOR², Wissem KHALIL³.
Resumo
O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico derivado principalmente do epitélio germinativo embrionário, mas que,
em alguns casos, também contém estruturas de outras camadas germinativas, classificando-o como cisto de
desenvolvimento. Quanto à etiologia, autores relatam que este cisto deriva do aprisionamento do epitélio no fechamento
dos arcos branquiais. Sua localização mais comum é o assoalho de boca e a região sub-mandibular. O acesso extra-oral
está bem indicado para remoção das lesões sub-mandibulares. Este trabalho tem como objetivo informar os aspectos
clínicos e histopatológicos do cisto dermóide, bem como relatar um caso clínico de cisto dermóide mediano em região
submandibular com abordagem cirúrgica por via extra-oral.
Palavras-chave
Cisto de desenvolvimento – Cisto Dermóide Mediano – Patologia oral e maxilofacial.
Abstract
The dermoid cyst is a form of teratoma cystic derivative mainly of the embryonic germinativo epitélio, but that, in some
cases also it contains structures of other germinativas layers, classifying it as development cyst. How much to the etiology,
authors tell that to this cyst drift of the capture of the epitélio in the closing of the branchial arcs. Its more common
localization is the wooden floor of mouth and the sub-mandibular region. The extra-verbal access well is indicated for
for saw extra-oral.
Keywords
Cyst of development – Medium Dermoid Cyst – Oral and maxilofacial Pathology.
1- Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT.
2- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital dos Servidores – RJ; Professor da Residência em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT; Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da
Universidade de Cuiabá-UNIC / MT;
3- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT.
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Caso Clínico
removal of the sub-mandibular injuries. This work has as objective to inform the clinical and histopatológicos aspects of the
dermoid cyst, as well as telling a clinical case of medium dermoid cyst in region to submandibular with surgical boarding
Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso
Introdução
assoalho da boca. Apesar de seu aparecimento ocorrer
O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico
algumas vezes já no nascimento ou em idosos, a maioria
derivado principalmente do epitélio germinativo
acontece entre as idades de 15 e 35 anos, igualmente
embrionário, mas que, em alguns casos, também
distribuídas entre homens e mulheres18. Seward14 (1965)
contém estruturas de outras camadas germinativas10.
sugeriu, de forma não muito segura, que o local mais
New & Erich10 (1937) relataram 103 casos na região de
provável para a origem do cisto dermóide no assoalho
cabeça e pescoço e observaram que as localizações
de boca está anteriormente entre as projeções dos arcos
mais comuns eram o assoalho de boca e as áreas
mandibulares para a língua15. A respeito do cisto
submandibulares. Quanto à etiologia, autores relatam
dermóide lateral, ele acredita que localização anatômica
que este cisto deriva do aprisionamento de epitélio no
indica sua origem no final da face ventral da primeira
fechamento dos arcos branquiais.
bolsa faríngea ou do extremo ventral da primeira fenda
Por vezes alguma confusão é feita entre os cistos
branquial. O problema dessa postulação é que isso
dermóide e epidermóide, dado a sua semelhança clínica
implica uma derivação endodérmica, o que não é
e histopatológica. O cisto dermóide é um cisto de
compatível com as estruturas que contêm anexos da
desenvolvimento constituído por uma parede fibrosa
pele, visto que outros folhetos embrionários não
revestida interiormente por epitélio estratificado e
estariam envolvidos na gênese desse cisto. Para Shear17
contendo anexos dermais, como folículos pilosos,
(1999), esses cistos são provavelmente derivados de
18
glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas . Os
restos epiteliais retidos na linha média durante o
epidermóides, por sua vez, são revestidos pelo epitélio
fechamento dos arcos branquiais mandibular e hióideo,
da epiderme, contudo não possuem anexos cutâneos
já que algumas destas células são blastômeros
em sua parede, sendo, portanto, duas entidades
totipotentes, pode-se compreender a existência de
17
15
(1974) chamam a
estruturas não epiteliais. Ambos os cistos, dermóide e
atenção para a importância de cortes seriados para a
epidermóide, são revestidos por epitélio queratinizado18.
diferenciação entre cistos epidermóides e dermóides, já
Alguns casos podem apresentar áreas de epitélio
que quando o patologista lança mão de poucos cortes
pseudoestratificado colunar ciliado, mas os cistos no
pode conter para o estudo áreas não representativas de
assoalho da boca, revestidos por epitélio secretor,
toda a lesão, como por exemplo áreas que não
provavelmente, têm origem a partir de ductos salivares13.
contenham os anexos cutâneos que por ventura estejam
Os cistos dermóides são caracterizados pela
presentes, causando erro no diagnóstico16. Uma
presença de um ou mais anexos cutâneos, tais como
distintas” . Sewerin & Praetorius
9
descrição desses cistos foi feita por Meyer (1955) e
Seward
14
(1965), que identificaram 1.495 cistos
folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas
sebáceas.
dermóides diagnosticados na população adulta, num
Os pêlos são raramente encontrados. O lúmen é
período de 25 anos9,2,6. Destes, 24 (1,6%) ocorreram no
quase sempre preenchido por queratina. Numa série de
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André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha;
Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil
231 casos em crianças, ao redor de ¾ estavam
assemelhar clinicamente a um cisto dermóide: rânula,
localizados acima dos ombros11. As regiões orbital e peri-
bloqueio uni ou bilateral dos ductos de Wharton, cisto do
orbital foram as regiões do corpo mais freqüentemente
trato tireoglosso, higroma cístico, cisto da fenda
3
envolvidas, com 87 casos (37%). Bloom et al. (2002)
branquial, infecção ou celulite aguda do assoalho de
descreveram um interessante caso de cisto dermóide
boca, infecção das glândulas submandibular e
em um neonatal, presente no assoalho de boca e se
sublingual, tumores benignos e malignos do assoalho
estendendo até a linha média do pescoço, para o qual a
da boca e das glândulas salivares adjacentes e massa
3
conduta escolhida foi a remoção cirúrgica. Matheus et
de gordura normal na área submentoniana. Louis et al.7
al.8 (2001) relatam um caso de cisto dermóide em
(2002) citam que uma completa história, seguida por
assoalho de boca, assim como Santos-Briz14 et al. (2000)
exame detalhado da cabeça e pescoço, geralmente
e Alessandrini1 et al. (2001). Muitos cistos dermóides do
limitam o diagnóstico diferencial, e a imagem
assoalho de boca ocorrem na linha média e são referidos
radiográfica pode prover ao cirurgião as respostas para
como dermóides medianos. Eles produzem tumefação
as possíveis causas.
do assoalho de boca e no pescoço. A tumefação
Relato do Caso
intrabucal provoca elevação da língua, dificuldade de
Paciente W.F.B, 24 anos de idade, masculino,
fala, mastigação e deglutição; já a tumefação no
feoderma, foi atendido no Serviço de Cirurgia e
pescoço dá ao paciente uma aparência de queixo duplo.
Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral
Os cistos dermóides laterais são muito raros e em
Universitário de Cuiabá, referindo ter um “caroço
geral produzem uma tumefação menor que os
embaixo da língua”, com tempo de evolução de 11 anos,
medianos, cistos desta natureza tendem a ser pequenos
crescimento lento e constante, indolor, causando
12
na infância e de acordo com Regezi & Sciubba (1999)
assimetria facial, disfagia e disfonia.
são pouco dolorosos e de baixo crescimento. As lesões
Ao exame físico evidenciou-se aumento
são geralmente menores que 2 cm em diâmetro, no
volumétrico bem delimitado em região submandibular,
entanto, exemplos extremos podem ser de 8 a 12cm.
de consistência fibrosa à palpação e ausência de
Issa & Davies6 (1971) relataram um excepcional
linfoadenopatia (Figura1 e 2).
exemplo de cisto dermóide no processo coronóide da
mandíbula, em uma mulher de 26 anos. Craig et al.
4
(1980) relataram um outro cisto dermóide intra-ósseo na
linha média da mandíbula, em um homem de 28 anos,
concluindo que o cisto dermóide intra-ósseo deve ser
considerado diagnóstico diferencial de lesões císticas
na linha média da mandíbula. Meyer9 (1955) chama a
atenção para algumas entidades que podem se
Figura 1 - Perfil direito.
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Figura 2 - Vista ínfero-superior.
Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso
À oroscopia apresentou aumento volumétrico em
circunscrita e bem delimitada, medindo 6,3 x 4,3 X 3,0
região sub-lingual com elevação da língua, mucosas
cm, com seu maior diâmetro no sentido ântero-posterior
íntegras e normocoradas, salivação com fluxo e aspecto
(Figura 4 e 5).
normais (Figura - 3).
Optou-se pela biópsia excisional com acesso
extra-oral, uma vez que a lesão apresentava seu maior
diâmetro no sentido ântero-posterior e localizava-se
entre os músculos milo-hióideo e gênio-hióideo, anterior
ao músculo hioglosso.
Foi realizada a enucleação da lesão em centro
cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasotraqueal. Foram demarcados os pontos de referência
como corpo e ângulos mandibulares, linha média submandibular e região de osso hióideo (Figura 6). Com
Figura 3 - Assoalho Oral.
uma incisão mediana no trígono submentual e
Foi então realizado punção aspirativa com
resultado negativo, sugerindo lesão de conteúdo sólido.
Os exames de imagem solicitados formam
dissecção por planos, acessamos a lesão que
apresentava-se bem delimitada, inserida e com um
grande suprimento vascular (Figura 7 e 8).
radiografia panorâmica e oclusal de mandíbula,
No pós-operatório imediato o paciente evoluiu
tomografia computadorizada com janela para tecido
com melhora significativa na deglutição e fonação.
mole do 1/3 inferior da face e ultra-sonografia da região
Nenhum sinal de recidiva tem sido observado em 18
de soalho bucal. O resultado foi uma lesão radiolúcida,
meses de pós-operatório (Figura 9).
Figura 4 - Tomografia computadorizada(corte coronal)lesão em região
submandíbular.
Figura 5 - Tomografia computadorizada (corte axial). Lesão em região
submandibular.
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André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha;
Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil
acesso extra-oral pode ser minimizada, realizando a
incisão em linha média sub-mandibular e suturado por
planos, deixando a camada epitelial sem tensão. A
literatura relata alternativas de tratamento visando
minimizar a formação de cicatriz, como laserterapia2,5,7 e
aplicação local de corticóides2.
Figura 6 - Pontos de Referência
e delimitação do acesso.
Figura 7 - Ressecção da Lesão.
Conclusão
O cisto dermóide minúsculo é um cisto de
desenvolvimento e necessita de remoção cirúrgica
como forma de tratamento, que geralmente não há
recidiva18. A escolha pela abordagem intra ou extra-oral,
quando acomete a região de soalho bucal ou região
Figura 8 - Macroscopia.
Figura 9 - Aspecto Final
submandibular, depende da localização da lesão, bem
como do seu tamanho. A tomografia computadorizada e
Discussão
a ultra-sonografia são necessárias para a determinação
A realização da biópsia excisional como
da localização da lesão. Apesar da formação de cicatriz
tratamento para cisto dermóide é bem indicada na
em face o acesso extra-oral, além de preservar
literatura. O acesso extra-oral para a exérese desta lesão
estruturas nobres do assoalho bucal, provê melhor
pode ser discutido. Suas vantagens incluem melhor
visualização e maior área de trabalho ao cirurgião,
visualização do campo operatório, controle da
facilitando o procedimento cirúrgico. A recuperação
hemostasia e preservação das estruturas nobres do
pós-operatória do paciente também é um fator a ser
assoalho bucal, e como desvantagem podemos citar
considerado. A presença de incisão e sutura em soalho
presença de cicatriz na face. Por se tratar de uma lesão
bucal é um fator de desconforto ao paciente e com o
inserida em musculatura com um grande suprimento
acesso extra-oral, ele pode alimentar-se normalmente no
vascular, confirma-se o acesso extra-oral como a melhor
pós-operatório imediato.
escolha para o procedimento, pois teríamos muitas
dificuldades em remover a lesão e obter hemostasia
adequada com acesso intra-oral, pela dificuldade de
afastamento e, conseqüentemente, de visualização,
causado principalmente pela barreira física que o corpo
mandibular oferece. A cicatriz formada na face pelo
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Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso
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Endereço para correspondência
André Luis Fernandes da Silva
Residencial Bela Marina, Q. 03, C.15 - Coxipó
Cuiabá - MT - CEP.: 78070-730
Telefone: (65) 8121-8828
E-mail: [email protected]
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