Caso Clínico - Inpeo Educacional
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Caso Clínico - Inpeo Educacional
Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso Medium Dermoid cyst with Extra-oral Boarding Clinical Case Report André Luis Fernandes da SILVA¹, Carlos Rodrigo Barros de SIQUEIRA¹, Rodrigo Pires da ROCHA1, Heber da Silva VICTAL¹, João Milanez MOREIRA JÚNIOR², Wissem KHALIL³. Resumo O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico derivado principalmente do epitélio germinativo embrionário, mas que, em alguns casos, também contém estruturas de outras camadas germinativas, classificando-o como cisto de desenvolvimento. Quanto à etiologia, autores relatam que este cisto deriva do aprisionamento do epitélio no fechamento dos arcos branquiais. Sua localização mais comum é o assoalho de boca e a região sub-mandibular. O acesso extra-oral está bem indicado para remoção das lesões sub-mandibulares. Este trabalho tem como objetivo informar os aspectos clínicos e histopatológicos do cisto dermóide, bem como relatar um caso clínico de cisto dermóide mediano em região submandibular com abordagem cirúrgica por via extra-oral. Palavras-chave Cisto de desenvolvimento – Cisto Dermóide Mediano – Patologia oral e maxilofacial. Abstract The dermoid cyst is a form of teratoma cystic derivative mainly of the embryonic germinativo epitélio, but that, in some cases also it contains structures of other germinativas layers, classifying it as development cyst. How much to the etiology, authors tell that to this cyst drift of the capture of the epitélio in the closing of the branchial arcs. Its more common localization is the wooden floor of mouth and the sub-mandibular region. The extra-verbal access well is indicated for for saw extra-oral. Keywords Cyst of development – Medium Dermoid Cyst – Oral and maxilofacial Pathology. 1- Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT. 2- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital dos Servidores – RJ; Professor da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT; Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Cuiabá-UNIC / MT; 3- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT. 55 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá – MT v.2 n. 1 p. 1-76 Jan – Jul 2008 Caso Clínico removal of the sub-mandibular injuries. This work has as objective to inform the clinical and histopatológicos aspects of the dermoid cyst, as well as telling a clinical case of medium dermoid cyst in region to submandibular with surgical boarding Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso Introdução assoalho da boca. Apesar de seu aparecimento ocorrer O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico algumas vezes já no nascimento ou em idosos, a maioria derivado principalmente do epitélio germinativo acontece entre as idades de 15 e 35 anos, igualmente embrionário, mas que, em alguns casos, também distribuídas entre homens e mulheres18. Seward14 (1965) contém estruturas de outras camadas germinativas10. sugeriu, de forma não muito segura, que o local mais New & Erich10 (1937) relataram 103 casos na região de provável para a origem do cisto dermóide no assoalho cabeça e pescoço e observaram que as localizações de boca está anteriormente entre as projeções dos arcos mais comuns eram o assoalho de boca e as áreas mandibulares para a língua15. A respeito do cisto submandibulares. Quanto à etiologia, autores relatam dermóide lateral, ele acredita que localização anatômica que este cisto deriva do aprisionamento de epitélio no indica sua origem no final da face ventral da primeira fechamento dos arcos branquiais. bolsa faríngea ou do extremo ventral da primeira fenda Por vezes alguma confusão é feita entre os cistos branquial. O problema dessa postulação é que isso dermóide e epidermóide, dado a sua semelhança clínica implica uma derivação endodérmica, o que não é e histopatológica. O cisto dermóide é um cisto de compatível com as estruturas que contêm anexos da desenvolvimento constituído por uma parede fibrosa pele, visto que outros folhetos embrionários não revestida interiormente por epitélio estratificado e estariam envolvidos na gênese desse cisto. Para Shear17 contendo anexos dermais, como folículos pilosos, (1999), esses cistos são provavelmente derivados de 18 glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas . Os restos epiteliais retidos na linha média durante o epidermóides, por sua vez, são revestidos pelo epitélio fechamento dos arcos branquiais mandibular e hióideo, da epiderme, contudo não possuem anexos cutâneos já que algumas destas células são blastômeros em sua parede, sendo, portanto, duas entidades totipotentes, pode-se compreender a existência de 17 15 (1974) chamam a estruturas não epiteliais. Ambos os cistos, dermóide e atenção para a importância de cortes seriados para a epidermóide, são revestidos por epitélio queratinizado18. diferenciação entre cistos epidermóides e dermóides, já Alguns casos podem apresentar áreas de epitélio que quando o patologista lança mão de poucos cortes pseudoestratificado colunar ciliado, mas os cistos no pode conter para o estudo áreas não representativas de assoalho da boca, revestidos por epitélio secretor, toda a lesão, como por exemplo áreas que não provavelmente, têm origem a partir de ductos salivares13. contenham os anexos cutâneos que por ventura estejam Os cistos dermóides são caracterizados pela presentes, causando erro no diagnóstico16. Uma presença de um ou mais anexos cutâneos, tais como distintas” . Sewerin & Praetorius 9 descrição desses cistos foi feita por Meyer (1955) e Seward 14 (1965), que identificaram 1.495 cistos folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. dermóides diagnosticados na população adulta, num Os pêlos são raramente encontrados. O lúmen é período de 25 anos9,2,6. Destes, 24 (1,6%) ocorreram no quase sempre preenchido por queratina. Numa série de 56 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá – MT v.2 n. 1 p. 1-76 Jan – Jul 2008 André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha; Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil 231 casos em crianças, ao redor de ¾ estavam assemelhar clinicamente a um cisto dermóide: rânula, localizados acima dos ombros11. As regiões orbital e peri- bloqueio uni ou bilateral dos ductos de Wharton, cisto do orbital foram as regiões do corpo mais freqüentemente trato tireoglosso, higroma cístico, cisto da fenda 3 envolvidas, com 87 casos (37%). Bloom et al. (2002) branquial, infecção ou celulite aguda do assoalho de descreveram um interessante caso de cisto dermóide boca, infecção das glândulas submandibular e em um neonatal, presente no assoalho de boca e se sublingual, tumores benignos e malignos do assoalho estendendo até a linha média do pescoço, para o qual a da boca e das glândulas salivares adjacentes e massa 3 conduta escolhida foi a remoção cirúrgica. Matheus et de gordura normal na área submentoniana. Louis et al.7 al.8 (2001) relatam um caso de cisto dermóide em (2002) citam que uma completa história, seguida por assoalho de boca, assim como Santos-Briz14 et al. (2000) exame detalhado da cabeça e pescoço, geralmente e Alessandrini1 et al. (2001). Muitos cistos dermóides do limitam o diagnóstico diferencial, e a imagem assoalho de boca ocorrem na linha média e são referidos radiográfica pode prover ao cirurgião as respostas para como dermóides medianos. Eles produzem tumefação as possíveis causas. do assoalho de boca e no pescoço. A tumefação Relato do Caso intrabucal provoca elevação da língua, dificuldade de Paciente W.F.B, 24 anos de idade, masculino, fala, mastigação e deglutição; já a tumefação no feoderma, foi atendido no Serviço de Cirurgia e pescoço dá ao paciente uma aparência de queixo duplo. Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Os cistos dermóides laterais são muito raros e em Universitário de Cuiabá, referindo ter um “caroço geral produzem uma tumefação menor que os embaixo da língua”, com tempo de evolução de 11 anos, medianos, cistos desta natureza tendem a ser pequenos crescimento lento e constante, indolor, causando 12 na infância e de acordo com Regezi & Sciubba (1999) assimetria facial, disfagia e disfonia. são pouco dolorosos e de baixo crescimento. As lesões Ao exame físico evidenciou-se aumento são geralmente menores que 2 cm em diâmetro, no volumétrico bem delimitado em região submandibular, entanto, exemplos extremos podem ser de 8 a 12cm. de consistência fibrosa à palpação e ausência de Issa & Davies6 (1971) relataram um excepcional linfoadenopatia (Figura1 e 2). exemplo de cisto dermóide no processo coronóide da mandíbula, em uma mulher de 26 anos. Craig et al. 4 (1980) relataram um outro cisto dermóide intra-ósseo na linha média da mandíbula, em um homem de 28 anos, concluindo que o cisto dermóide intra-ósseo deve ser considerado diagnóstico diferencial de lesões císticas na linha média da mandíbula. Meyer9 (1955) chama a atenção para algumas entidades que podem se Figura 1 - Perfil direito. 57 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá – MT v.2 n. 1 p. 1-76 Jan – Jul 2008 Figura 2 - Vista ínfero-superior. Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso À oroscopia apresentou aumento volumétrico em circunscrita e bem delimitada, medindo 6,3 x 4,3 X 3,0 região sub-lingual com elevação da língua, mucosas cm, com seu maior diâmetro no sentido ântero-posterior íntegras e normocoradas, salivação com fluxo e aspecto (Figura 4 e 5). normais (Figura - 3). Optou-se pela biópsia excisional com acesso extra-oral, uma vez que a lesão apresentava seu maior diâmetro no sentido ântero-posterior e localizava-se entre os músculos milo-hióideo e gênio-hióideo, anterior ao músculo hioglosso. Foi realizada a enucleação da lesão em centro cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasotraqueal. Foram demarcados os pontos de referência como corpo e ângulos mandibulares, linha média submandibular e região de osso hióideo (Figura 6). Com Figura 3 - Assoalho Oral. uma incisão mediana no trígono submentual e Foi então realizado punção aspirativa com resultado negativo, sugerindo lesão de conteúdo sólido. Os exames de imagem solicitados formam dissecção por planos, acessamos a lesão que apresentava-se bem delimitada, inserida e com um grande suprimento vascular (Figura 7 e 8). radiografia panorâmica e oclusal de mandíbula, No pós-operatório imediato o paciente evoluiu tomografia computadorizada com janela para tecido com melhora significativa na deglutição e fonação. mole do 1/3 inferior da face e ultra-sonografia da região Nenhum sinal de recidiva tem sido observado em 18 de soalho bucal. O resultado foi uma lesão radiolúcida, meses de pós-operatório (Figura 9). Figura 4 - Tomografia computadorizada(corte coronal)lesão em região submandíbular. Figura 5 - Tomografia computadorizada (corte axial). Lesão em região submandibular. 58 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá – MT v.2 n. 1 p. 1-76 Jan – Jul 2008 André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha; Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil acesso extra-oral pode ser minimizada, realizando a incisão em linha média sub-mandibular e suturado por planos, deixando a camada epitelial sem tensão. A literatura relata alternativas de tratamento visando minimizar a formação de cicatriz, como laserterapia2,5,7 e aplicação local de corticóides2. Figura 6 - Pontos de Referência e delimitação do acesso. Figura 7 - Ressecção da Lesão. Conclusão O cisto dermóide minúsculo é um cisto de desenvolvimento e necessita de remoção cirúrgica como forma de tratamento, que geralmente não há recidiva18. A escolha pela abordagem intra ou extra-oral, quando acomete a região de soalho bucal ou região Figura 8 - Macroscopia. Figura 9 - Aspecto Final submandibular, depende da localização da lesão, bem como do seu tamanho. A tomografia computadorizada e Discussão a ultra-sonografia são necessárias para a determinação A realização da biópsia excisional como da localização da lesão. Apesar da formação de cicatriz tratamento para cisto dermóide é bem indicada na em face o acesso extra-oral, além de preservar literatura. O acesso extra-oral para a exérese desta lesão estruturas nobres do assoalho bucal, provê melhor pode ser discutido. Suas vantagens incluem melhor visualização e maior área de trabalho ao cirurgião, visualização do campo operatório, controle da facilitando o procedimento cirúrgico. A recuperação hemostasia e preservação das estruturas nobres do pós-operatória do paciente também é um fator a ser assoalho bucal, e como desvantagem podemos citar considerado. A presença de incisão e sutura em soalho presença de cicatriz na face. Por se tratar de uma lesão bucal é um fator de desconforto ao paciente e com o inserida em musculatura com um grande suprimento acesso extra-oral, ele pode alimentar-se normalmente no vascular, confirma-se o acesso extra-oral como a melhor pós-operatório imediato. escolha para o procedimento, pois teríamos muitas dificuldades em remover a lesão e obter hemostasia adequada com acesso intra-oral, pela dificuldade de afastamento e, conseqüentemente, de visualização, causado principalmente pela barreira física que o corpo mandibular oferece. A cicatriz formada na face pelo 59 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá – MT v.2 n. 1 p. 1-76 Jan – Jul 2008 Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso Referências 1.Alessandrini et al.: Dermoid cyst of the mouth: case report. Acta Otorhinolaryngol. Ital., 2001; v. 5, p. 316- 319. 2.Alster, T. Laser scar revision: comparison study of 585 nm pulsed dye laser with and without intralesional corticosteroids. Dermatol. 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